КАРТОЧКА КУРСАНТА

 

 

1.    Сроки проведения первичной специализации, сертификационного цикла

( подчеркнуть)___________________________________________________________________

2.      Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Год рождения_________________________________________________________________

4. Домашний адрес, почтовый индекс, телефон _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Окончил(а) в______году.(наименование ВУЗа и факультета)_________________________

_______________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому_____________________________________________________

7. Диплом:  серия______N ___________  Дата выдачи________________________________

8. Ученая степень_______________________________________________________________

9. Ученое звание ________________________________________________________________

10. Занимаемая должность в настоящее время и стаж работы в ней ______________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

11. Стаж работы по специальности_________________________________________________

12. Общий стаж врачебной работы_________________________________________________

13.Врачебная категория, год присвоения ___________________________________________

по специальности_______________________________________________________________

 

 

14. Место основной работы (название учреждения министерства или ведомства по подчиненности, структурного подразделения, адрес, рабочий телефон) ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

15. Окончил(а) интернатуру (да. нет) в_____ году, клиническую ординатуру (да, нет) по специальности ___________________________________________в_________году

16. Окончил(а) аспирантуру (да. нет), по специальности ____________________. Год

окончания ______________, место обучения_______________________________________

17. Сертификат по специальности ______________________________получен , год получения ____________________________________________________________________

 

18. Прохождение повышения квалификации

 

 

Дата_________________________________

 

Подпись______________________________