Метронидазол в гинекологии таблетки для чего: Аналоги Метронидазол — инструкции по применению заменителей Метронидазол

Содержание

От чего в гинекологии применяются таблетки «Метронидазол»?

Инфекционные воспаления половых органов чаще беспокоят население в возрасте от 18 до 45 лет. Это время активной половой жизни, модного периода с желанием выделиться из толпы и показать свои достоинства в лучшем виде, забывая о здоровье и благоразумии. Подхватить инфекцию легко не только при половом акте, но и во время медицинских обследований. Но болезнь быстро прогрессирует и развивается только у тех, кто имеет ослабленный иммунитет и плохое здоровье.

Любые воспалительные процессы требуют срочного вмешательства медицины. Если не соблюдать это правило, можно заработать уйму разных осложнений, включая бесплодие, переход в хроническую форму и пр. Победить недуг на ранней стадии гораздо проще, чем лечить уже запущенный процесс, поэтому специалисты рекомендуют не затягивать с диагностикой и началом терапии.

От чего в гинекологии применяются таблетки «Метронидазол»?

Лекарственное средство и препараты на его основе созданы для победы над многими видами бактерий и микробов. Комплексный подход к терапии болезней различного генеза (происхождения) обеспечивает быструю победу над недугом. Средство эффективно в борьбе с большинством бактерий и микробов, но совершенно бесполезно против вирусов и грибков.

В гинекологии «Метронидазол» применяется с целью вылечить

  • инфекционные болезни, передающиеся половым путем или при постороннем вмешательстве (гинекологическое обследование, роды, забор биоматериала на анализы)
  • заражение паразитами
  • всевозможные заболевания матки (эндометрит, воспаление слизистых оболочек, пр.)
  • воспалительные процессы в яичниках и влагалище
  • циститы, уретриты
  • заболевания, связанные с нарушением микрофлоры влагалища

Часто гинеколог назначает лекарственный препарат перед хирургическим вмешательством или после такового.

Таблетки «Метронидазол»: дозировка

Женщинам следует уяснить, что назначить данный препарат может только специалист. Он выяснит причину недуга, подберет нужную дозировку и опередит длительность лечения. Следующее, о чем нужно помнить: применять лекарство можно лишь в том случае, если у женщины нет постоянного партнера. Если женщина замужем и у нее только один мужчина, лечиться придется обоим. Часто таблетки назначаются в дозировке 0,5-1 мг в сутки, для усиления эффекта может проводиться «терапия сопровождения» (когда назначается комплекс витаминов, другие противовоспалительные средства, пр.).

Если «Метронидазол» назначается с профилактической целью до или после хирургических вмешательств, дозировка препарата часто составляет до 500 мг в сутки, а длительность приема составляет от трех до пяти дней. Врач может изменить форму лекарственного средства, его дозировку и срок применения на свое усмотрение, если результаты повторного обследования покажут отсутствие улучшения или болезнь окажется в слишком запущенной стадии.

Наши продукты | Acino

Гайномакс

Тинидазол-Тиоконазол
INN
Тинидазол-Тиоконазол
WHO ATC Index
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний
Drug Class
Комбинированное противомикробное средство
Galenic Form
Вагинальные овули
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеванийКомбинированное противомикробное средствоВагинальные овули

Индинол Форто®

Индолкарбинол
INN
Индолкарбинол
WHO ATC Index
G03XC
Drug Class
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
Galenic Form
Капсулы
G03XCСелективные модуляторы эстрогеновых рецепторовКапсулы

Нео-Пенотран

Метронидазол-Миконазол
INN
Метронидазол-Миконазол
WHO ATC Index
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний
Drug Class
Комбинированное противомикробное средство
Galenic Form
Вагинальные овули
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеванийКомбинированное противомикробное средствоВагинальные овули

Нео-Пенотран Форте

Метронидазол-Миконазол
INN
Метронидазол-Миконазол
WHO ATC Index
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний
Drug Class
Комбинированное противомикробное средство
Galenic Form
Вагинальные овули
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеванийКомбинированное противомикробное средствоВагинальные овули

Нео-Пенотран Форте Л

Метронидазол-Миконазол-Лидокаин
INN
Метронидазол-Миконазол-Лидокаин
WHO ATC Index
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний
Drug Class
Комбинированное противомикробное средство
Galenic Form
Вагинальные овули
Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеванийКомбинированное противомикробное средствоВагинальные овули

Постеризан

INN
WHO ATC Index
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного применения
Drug Class
Противогеморроидальные препараты для местного применения
Galenic Form
Ректальные суппозитории
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного примененияПротивогеморроидальные препараты для местного примененияРектальные суппозитории

Постеризан

INN
WHO ATC Index
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного применения
Drug Class
Противогеморроидальные препараты для местного применения
Galenic Form
Мазь для ректального и наружного применения
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного примененияПротивогеморроидальные препараты для местного примененияМазь для ректального и наружного применения

Постеризан Форте

INN
WHO ATC Index
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного применения
Drug Class
Противогеморроидальные препараты для местного применения
Galenic Form
Мазь для ректального и наружного применения
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного примененияПротивогеморроидальные препараты для местного примененияМазь для ректального и наружного применения

Постеризан Форте

INN
WHO ATC Index
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного применения
Drug Class
Противогеморроидальные препараты для местного применения
Galenic Form
Ректальные суппозитории
Прочие препараты для лечения геморроя и анальных трещин для местного примененияПротивогеморроидальные препараты для местного примененияРектальные суппозитории

Ферретаб

INN
WHO ATC Index
Железа фумарат в комбинации с фолиевой кислотой
Drug Class
Железа препарат+витамин
Galenic Form
Капсулы пролонгированного действия
Железа фумарат в комбинации с фолиевой кислотойЖелеза препарат+витаминКапсулы пролонгированного действия

Цервикон®-ДИМ

Дииндолилметан
INN
Дииндолилметан
WHO ATC Index
L01XX
Drug Class
Прочие противоопухолевые препараты
Galenic Form
Cуппозитории вагинальные
L01XXПрочие противоопухолевые препаратыCуппозитории вагинальные

Экофомурал

Фосфомицин
INN
Фосфомицин
WHO ATC Index
J01XX01 антибактериальные препараты
Drug Class
Антибиотик группы производных фосфоновой кислоты
Galenic Form
Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
J01XX01 антибактериальные препаратыАнтибиотик группы производных фосфоновой кислотыГранулы для приготовления раствора для приема внутрь

Эстрокад

Эстриол
INN
Эстриол
WHO ATC Index
G03CA04 Препараты для лечения заболеваний мочеполовой системы и половые гормоны / Половые гормоны и модуляторы половой системы / Эстрогены / Природные и полусинтетические эстрогены / Эстриол
Drug Class
Эстроген
Galenic Form
Вагинальные суппозитории
G03CA04 Препараты для лечения заболеваний мочеполовой системы и половые гормоны / Половые гормоны и модуляторы половой системы / Эстрогены / Природные и полусинтетические эстрогены / ЭстриолЭстрогенВагинальные суппозитории

особенности применения в 1, 2 и 3 триместрах

Препарат Метронидазол во время беременности может быть назначен женщине только ее лечащим врачом. При этом оцениваются все возможные риски негативного воздействия на плод и оправданность лечения. Перед применением лекарства обязательно проводится дополнительное обследование и сдаются анализы для уточнения диагноза. Ни в коем случае беременным нельзя принимать Метронидазол без предписания врача.

Метронидазол: общее описание препарата

Метронидазол – антисептический препарат широкого спектра действия, который эффективно борется с большим количеством патогенных микроорганизмов (не включая грибковые поражения). Лекарство назначают при лечении гинекологических, легочных заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта. Благодаря стойкому антибактериальному действию препарат прекрасно справляется с трихомонадными, бактероидными и дизентерийными инфекциями.

Действие Метронидазола основано на проникновении активного компонента — химического производного нитромидазолового вещества — в структуру патогенной бактерии. При этом он препятствует синтезу нуклеиновой кислоты, разрушая микроорганизм.

Показания и противопоказания при беременности

При беременности иммунитет женщины понижается, это становится благоприятным условием для проникновения в организм болезнетворных организмов, а также обострения застарелых инфекционно-воспалительных заболеваний. Одним из препаратов, который поможет беременной женщине справиться с этими проблемами, является Метронидазол.

Метронидазол при беременности назначается для лечения урогенитального трихомониаза и неспецифического вагиноза. При выявлении этих заболеваний на раннем сроке лечение откладывается на более поздний период — начало второго триместра.

Также препарат назначают беременным при следующих заболеваниях:


  • заболевания легких, а также плевры;
  • инфекционные заболевания органов пищеварения и брюшной полости;
  • некоторые гинекологические патологии;
  • челюстно-лицевые инфекционные заболевания;
  • лямблиоз;
  • остеомиелит;
  • тромбофлебит;
  • язва, присутствие бактерий хеликобактер пилори в организме.

При назначении этого медикамента нужно учесть список противопоказаний, который довольно обширен. Наличие следующих заболеваний делает невозможным прием Метронидазола:

  • эпилепсия, патологии центральной нервной системы;
  • лейкопенийные состояния организма;
  • аллергия и другие.

Недопустимо применение Метронидазола женщиной в период вскармливания ребенка грудным молоком. При назначении препарата обязательно учитываются наличие индивидуальной непереносимости активного вещества и вспомогательных компонентов. В первом триместре Метронидазол запрещен.

Особенности приема в разных триместрах беременности

Применение препарата в первом триместре беременности запрещено. Как известно, на ранних сроках происходит закладка всех органов и систем будущего ребенка, и прием медикаментозных средств может повлечь за собой непредсказуемые последствия.

Во втором триместре при лечении инфекционных и других заболеваний допускается возможность назначать Метронидазол, так как нанесенный вред от не вылеченных вовремя болезней гораздо выше вреда, который препарат может причинить плоду. Более того, при соблюдении всех предписаний доктора и точной дозировки тератогенный и фетотоксический эффект от приема Метронидазола отсутствует.

На последних неделях беременности прием препарата в любой форме считается наиболее безопасным. Более быстрый лечебный эффект достигается, если пить таблетки, но стоит учесть побочное действие на ЖКТ женщины при оральном применении.

Инструкция по применению

Назначение Метронидазола во время беременности осуществляет врач, учитывая возраст и массу тела пациентки, а также срок гестации. Метронидазол в таблетках можно принимать независимо от приема пищи, но, чтобы снизить нежелательное воздействие на ЖКТ, лучше употребить лекарство сразу после еды, запив водой или молоком. Суточная доза делится на 2-3 приема, чтобы уменьшить нежелательное воздействие на пищеварительную систему будущей матери.

В зависимости от заболевания доза может изменяться, например:

  • При трихомониазе – два раза в день по одной таблетке курсом продолжительностью 10 дней. Острая форма предполагает увеличение дозы до 400 мл (курс — 8 дней) параллельно с применением вагинальных свечей.
  • При дизентерии терапевтический курс длится 6-10 дней. Необходимо принимать 2,25 г лекарства в сутки, распределив дозу на несколько приемов в течение дня.
  • При лямблиозе прописывают недельный курс Метронидозола по 0,75-1 г в сутки.
  • При стоматите с наличием язв во рту курс лечения составляет 5 дней по две пилюли два раза в сутки.

Лечение трихомониаза и вагинита сопровождается вагинальным применением препарата 1 раз в день в течение недели или 10 суток, в зависимости от назначения акушера-гинеколога. Обязательным считается параллельная санация полового партнера и исключение интимной близости на период приема препарата. Максимально допустимая длительность лечения Метронидазолом составляет 10 дней. Возможно проведение 3 курсов в год, не более.

Раствор Метронидазола для внутривенного введения применяют только в стационарных условиях — в первый день лечения вводят 100 мл, а в последующие 3 суток по 1 г в день. Если у пациентки существуют проблемы с почками, следует увеличить время между капельницами до 12 часов.

Наравне с вагинальными суппозиториями и таблетками используется препарат в форме геля. Перед применением нужно очистить или хорошо промыть слизистую и равномерным слоем нанести на нее гель размером с горошину. Курс лечения длится 10 дней, по 2 раза в сутки. Этой формой препарата проводится эффективное лечение себореи, экземы, геморроидальных трещин, язв.

Побочные эффекты

Несоблюдение схемы приема Метронидазола и превышение длительности рекомендуемого курса приводят к нежелательным побочным эффектам со стороны практически всех органов и систем человеческого организма.

Так, со стороны пищеварительной системы характерны следующие нежелательные проявления:

  • тошнота, рвота, жидкий стул;
  • воспалительные проявления во рту;
  • изменение вкусовых ощущений;
  • металлический вкус во рту, сухость в этой области;
  • болевые ощущения в брюшной полости.

Реакция на кожных покровах:

  • ангионевротический отек;
  • зуд, крапивница;
  • гиперемия, эритема.

Влияние на нервную систему:

  • мигрень;
  • временные проблемы со зрением, слухом;
  • сонное состояние;
  • эпилепсия.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Метронидазол, применяемый интравагинально, столь же эффективен, как и пероральный, при лечении бактериального вагиноза, но вызывает значительно меньше побочных эффектов

Цель: Метронидазол является препаратом выбора для лечения бактериального вагиноза (БВ). Однако до сих пор пероральное введение не сравнивалось клинически с интравагинальным применением в отношении эффективности, побочных эффектов и удовлетворенности пациентов научно обоснованным образом.

Дизайн исследования: Таким образом, это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование было разработано для демонстрации не меньшей эффективности кратковременного интравагинального (в/в) применения метронидазола (2 пессария по 1000 мг с интервалом 24 часа) по сравнению с однократным пероральным введением ( перорально) метронидазола (1 таблетка по 2000 мг) у 263 пациентов с БВ (двойной макет). Срок наблюдения составил 12 недель.Кроме того, сравнивали количество и тип нежелательных явлений, вызванных двумя схемами, исходя из предположения о лучшей переносимости интравагинального применения.

Полученные результаты: После постановки диагноза БВ в общей сложности 129 женщин (средний возраст 36,2 года) лечили перорально однократной дозой 2 г метронидазола, тогда как в общей сложности 134 пациенткам (средний возраст 35,5 лет) вводили интравагинально 1 г метронидазола каждый день в течение двух дней подряд. и включены в анализ по протоколу.Неполноценность i.vag. применение по сравнению с p.o. введение было статистически значимым в отношении эффективности: после интравагинального применения частота излечения, оцененная на 8-й день после начала лечения, составила 92,5% по сравнению с 89,9% после перорального введения. Тошнота была наиболее частым побочным эффектом, о котором сообщалось у 10,2% пациентов с внутривенным вагинальным введением. против 30,4% п.о. из всех случаев (р<0,001), боль в животе в 16,8% и.ваг. против 31,9% п.о. (р<0,01), «металлический привкус» у 8,8% и.в.ж. против 17,9% п.о. (р<0.05). Женщины лечили и.ваг. были очень довольны лечением и более удовлетворены по сравнению с женщинами, получавшими пероральное лечение. с метронидазолом (p<0,05, анализ намерения лечить).

Вывод: В этом клиническом испытании интравагинальное применение было столь же эффективным, как пероральное введение метронидазола при лечении БВ. Однако после кратковременного интравагинального применения сообщалось о значительно меньшем количестве нежелательных явлений по сравнению с пероральным применением (p=0.023) и, вероятно, привело к лучшему соблюдению пациентом режима лечения.

Многоцентровое, двойное слепое, двойное фиктивное, рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее секнидазол и Метронидазол

Цель . Пероральная терапия многократными дозами метронидазола в настоящее время является эталонным методом лечения бактериального вагиноза (БВ). В этом двойном слепом, двойном фиктивном исследовании не меньшей эффективности сравнивали эффективность секнидазола, другого нитроимидазола, фармакокинетика которого допускает режим однократной дозы, с этим стандартным лечением. Методы . В общей сложности 577 пациентов были рандомизированы для получения метронидазола (500 мг, два раза в день в течение семи дней) или секнидазола (2 мг, однократно). Терапевтическое излечение на 28-й день определяли по исчезновению выделений из влагалища, положительному тесту на запах KOH, pH влагалища и шкале Nugent для окрашенной по Граму вагинальной жидкости.
Результаты
. В соответствии с этой первичной конечной точкой было показано, что однократный прием секнидазола по меньшей мере так же эффективен, как и многократный прием метронидазола. % вылеченных женщин по сравнению с % , 95% доверительный интервал с пределом не меньшей эффективности 10%: ).Профили безопасности были сопоставимы в обеих группах. Заключение . Изучаемый режим секнидазола представляет собой эффективную и удобную терапевтическую альтернативу, которую клиницисты должны учитывать в своей повседневной практике.

1. Введение

Бактериальный вагиноз (БВ) является частой причиной выделений из влагалища, встречающихся у 30% женщин [1]. Это связано со сложным изменением вагинальной флоры, включая снижение нормального количества Lactobacillus spp. и увеличение Gardnerella vaginalis и анаэробов [1, 2].

В основном характеризующийся рыбным запахом, жидкими, сероватыми выделениями из влагалища [2], БВ клинически диагностируется с использованием критериев Амселя, включающих четыре параметра: наличие типичных выделений, рН влагалища 4,5, положительный нюховой тест (аминный запах после добавления 10% гидроксида калия к вагинальному секрету) и наличие «ключевых клеток» (эпителиальных клеток с прилипшими бактериями) при микроскопическом исследовании. Должны присутствовать как минимум три из этих четырех критериев [2]. Диагноз может быть подтвержден оценкой по шкале Ньюджента, равной или выше семи, при бактериологическом анализе вагинальных образцов.

Помимо неприятного для пациенток появления симптомов выделений и запаха, БВ связан с повышенным риском ряда патологических гинекологических состояний, а также с серьезными неблагоприятными исходами во время беременности. Подсчитано, что БВ связан с двукратным увеличением риска преждевременных родов (отношение шансов: 2,4; 95% ДИ: 1,2–4,8) и шестикратным повышением риска выкидыша (отношение шансов: 6,6; 95% ДИ: 2.1–20.9) [3].

Несмотря на то, что патогенез БВ до сих пор не совсем ясен, а этиологическая роль, которую играют микроорганизмы, замещающие нормальную аэробную вагинальную флору, остается неопределенной, антибиотики с хорошей активностью в отношении анаэробов, но не влияющие на Lactobacillus spp.составляют основу терапии БВ [2]. Метронидазол, назначаемый перорально или местно в соответствии с многократными дозами, давно зарекомендовал себя как стандартное лечение БВ [4–6]. Однако недостатком этих схем является необходимость их применения в течение нескольких дней, что потенциально снижает риск неполного излечения и рецидива БВ [7].

Секнидазол представляет собой новый 5-нитроимидазоловый препарат второго поколения с широким спектром действия против анаэробных бактерий и более длительным периодом полувыведения, чем у метронидазола, что делает его подходящим для однократной терапии и, следовательно, потенциально дает преимущество перед многократными дозами. схемы метронидазола.В нескольких исследованиях последовательно предлагались его клинические преимущества при лечении БВ [8–10]. Однако их методология была несколько сомнительной, и возникла необходимость изучить эффективность секнидазола в хорошо спланированном исследовании, отвечающем самым последним рекомендациям, подобным этим, выпущенным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).

2. Материалы и методы

Это было национальное, многоцентровое, проспективное, рандомизированное, сравнительное, двойное слепое, двойное плацебо, Фаза III, исследование не меньшей эффективности, в котором сравнивалась эффективность секнидазола и метронидазола у пациентов с бактериальным вагинозом.В исследование подходили небеременные женщины в возрасте 18–65 лет с клиническими признаками бактериального вагиноза, у которых во время визита перед включением был взят вагинальный образец. Клинический диагноз БВ был установлен на основании следующих трех критериев Амселя: гомогенные, жидкие, серовато-белые выделения из влагалища, положительные результаты пробы с гидроксидом калия и рН влагалища выше 4,5 [11]. Диагноз БВ позже был подтвержден оценкой Nugent выше семи при бактериологическом анализе вагинальных образцов перед включением.Пациентов исключали из исследования, если они получали антибиотики или противогрибковые препараты в течение последних 14 дней. Исследование было одобрено Этическим комитетом больницы Кремлев-Бисетр (Франция), и все женщины перед началом исследования дали письменное информированное согласие.

2.1. Дизайн исследования

После исходного скрининга пациенты были рандомизированы в группы метронидазола (эталонное лечение) или секнидазола (исследуемое лечение) в соотношении 1 : 1. Рандомизация была стратифицирована по клиническому центру; список рандомизации был сгенерирован компьютером (программное обеспечение SAS) с размером блоков четыре (два секнидазола, два метронидазола).Исследователи и пациенты были слепы к изучению методов лечения.

После рандомизации пациенты получали либо однократную дозу секнидазола 2  г, либо референтное лечение, то есть семидневный курс метронидазола по 500 мг два раза в день. Ввиду различий в лекарственной форме и режиме введения между метронидазолом (капсулы, многократная доза) и секнидазолом (саше, однократная доза) исследование было разработано как двойное фиктивное исследование. В соответствии с графиком рандомизации пациенты получали либо исследуемое лечение и плацебо эталонного лечения, либо эталонное лечение и плацебо исследуемого препарата (один пакетик в 1-й день и две капсулы в день с 1-го по 7-й день).Пациенты посетили два контрольных визита: на 14-й день (D14) 2 дня и на 28-й день (D28) 2 дня. При каждом посещении проводилось клиническое обследование и брались вагинальные пробы.

2.2. Конечные точки

В соответствии с текущими рекомендациями FDA, первичной конечной точкой эффективности был терапевтический успех, то есть сочетание клинического и бактериологического излечения на 28-й день [12]. Клиническое излечение определяли как нормализацию трех критериев Amsel, а бактериологическое излечение определяли как балл Nugent ниже или равный трем.Вторичными критериями эффективности были терапевтический успех на 14-й день, клиническое излечение на 14-й и 28-й день, бактериологическое излечение на 14-й и 28-й день, среднее время до исчезновения симптомов и безопасность. Пациентки должны были ежедневно заполнять анкету с Д1 по Д14, фиксируя интенсивность любых выделений из влагалища (сильные, умеренные или отсутствующие) и наличие неприятного запаха (да/нет). Безопасность оценивали на основании сообщений о нежелательных явлениях.

2.3. Популяции

Первичная конечная точка эффективности была проанализирована в популяции, начавшей лечение (ITT), включая всех рандомизированных пациентов, получивших хотя бы одну дозу лечения, в модифицированной популяции ITT (mITT), определенной как все пациенты из группы популяция ITT, у которой диагноз БВ был подтвержден после бактериологического исследования, и популяция по протоколу (PP), включающая всех пациентов, включенных в популяцию mITT, которые выполнили протокол исследования без каких-либо серьезных отклонений и подлежали оценке во время всех визитов в рамках исследования.Основной популяцией была популяция mITT, но ожидались согласованные результаты между популяциями mITT и PP из-за не меньшей эффективности дизайна исследования. Пациенты, не подлежащие оценке на 28-й день, были зарегистрированы как «терапевтические неудачи» в популяциях ITT и mITT. Анализы безопасности проводились на ITT-популяции.

2.4. Размер выборки и статистический анализ

Исследование было разработано с мощностью 90% для проверки гипотезы о том, что однократная доза секнидазола не уступает семидневному курсу метронидазола.Согласно опубликованным исследованиям, показатель излечения при использовании эталонного лечения оценивается примерно в 87% [13]. При такой частоте излечения, пределе не меньшей эффективности, зафиксированном на уровне 10%, и аналогичной частоте отсева в двух группах, для определения не меньшей эффективности с мощностью 80% и альфа-ошибкой 2,5 потребовалась выборка из 432 пациентов (216 в группе). % (односторонний тест). Постулируя, что 25% набранных пациентов не поддаются оценке по первичным критериям, целевым набором было 287 пациентов на группу.

Не меньшую эффективность тестировали с использованием подхода доверительного интервала (ДИ): первичные и вторичные конечные точки эффективности анализировали путем расчета двустороннего (двустороннего) 95% ДИ разницы в показателях «группа секнидазола-группа метронидазола». Нижний предел ДИ сравнивали с % пределом не меньшей эффективности. Среднее время до исчезновения симптомов сравнивали между двумя группами с использованием критерия логарифмического ранга. Данные по безопасности анализировали с использованием критерия хи-квадрат (Пирсона или Фишера).

3. Результаты и обсуждение
3.1. Результаты

Исследование проводилось с марта 2007 г. по июль 2008 г. на 27 объектах во Франции. В общей сложности 577 женщин (средний возраст: 36 лет в обеих группах) были включены и рандомизированы для получения секнидазола (ITT, = 287) или метронидазола (ITT, ) (рис. 1). Приблизительно 28% пациентов (секнидазол: 27,2%; метронидазол: 28,6%) перенесли хотя бы один эпизод БВ в течение двух лет, предшествующих включению в исследование. После бактериологического исследования диагноз БВ был подтвержден у 237 больных (81.7%) в группе метронидазола и 243 пациента (84,7%) в группе секнидазола (популяция mITT). В ходе исследования было зарегистрировано 16 случаев преждевременного прекращения приема (метронидазол, секнидазол, , ), основными причинами которых были названы «личные удобства» (метронидазол, , секнидазол, ) и «потеря наблюдения» (метронидазол, ). В конце исследования серьезные отклонения от протокола, чаще всего несоблюдение запланированных посещений, невозможность оценить первичную конечную точку эффективности и сопутствующее лечение антибиотиками, были зарегистрированы у 35 пациентов в группе метронидазола и у 27 пациентов в группе секнидазола (таблица 1). ).«Несоблюдение режима лечения» было зарегистрировано у семи пациентов в группе метронидазола и у четырех пациентов в группе секнидазола. В целом, 202 пациента в группе метронидазола и 216 пациентов в группе секнидазола были включены в популяцию PP.

(11) 6 Невальветность первичной эффективности конечной точки 6 Сопутствующее антибиотическое лечение 6 Unoffect за соответствие 6 Ошибка в Randomisation 6 Лечение инициировано более 3 дней после рандодвижимости 6 Непроизведение критериев включения

Метронидазол секнидазол
% () % ()

Nonrespect запланированных визитов 4.9 (14) 3.8 (11)
4,5 (13) 1.7 (5)
3.5 (10) 2.1 (6)
2.4 (7) 1.4 (4)
1.4 (4) 1.4 (4)
1.4 (4) 1.4 (4)
1.0 (3) 0 (0)
0.3 (1) 0.7 (2)
лечение Вагинальный 0 (0) 0.7 (2)
Nonrespect критериев исключения 0 (0) 0.3 (1)


3.1.1. Первичная конечная точка эффективности: терапевтический успех на 28-й день

В популяции mITT терапевтический успех (как клиническое, так и бактериологическое излечение) на 28-й день был достигнут у одинакового процента пациентов в обеих группах: 59,5% (141/237) в группе метронидазола и 60,1 % (146/243) в группе секнидазола (таблица 2). Нижняя граница 95% доверительного интервала разницы «секнидазол-метронидазол» была выше % ([; 0,094]), подтверждая не меньшую эффективность секнидазола по сравнению с метронидазолом.Показатели терапевтического успеха в популяциях PP и ITT подтвердили не меньшую эффективность секнидазола по сравнению с метронидазолом (таблица 2).

(166/287) 6 95% CI Secnidazole-Metronidazole

Население
ITT MITT ПП

секнидазол 58,3% 60,1% 63,4%
(169/290) (146/243) (137/216)
Метронидазол 57.8% 59,5% 62,9%
(141/237) (127/202)
[; 0,085] [; 0,094] [; 0,098]

NS: не значимо.
3.1.2. Терапевтический успех на 14-й день

На 14-й день терапевтический успех в популяции mITT наблюдался у 66 человек.2% (157/237) пациентов в группе метронидазола

по сравнению с 65% (158/243) пациентов в группе секнидазола (таблица 3). Не меньшую эффективность секнидазола подтверждали пределы 95% ДИ для разницы «секнидазол-метронидазол» (95% ДИ: [; 0,073]). В популяции PP процент пациентов, достигших терапевтического успеха, был одинаковым в двух группах лечения (таблица 3), что подтверждает не меньшую эффективность секнидазола. В ITT-популяции нижняя граница 95% ДИ была чуть ниже %, но разница между группами не была статистически значимой.

9 Metronidazole

Население
ITT MITT PPD14 *

секнидазол 62,4% 65,0% 68,7%
(191/290) (191/290) (158/243) (147/214)
65,2% 66,2% 69,0%
(187/287) (157/237) (149/216)
95% ДИ Секнидазол-Метронидазол
[; 0.051] [; 0,073] [; 0,085]

*PPD14 (группа согласно протоколу на 14-й день): пациенты, поддающиеся оценке и не имеющие серьезных отклонений от протокола на 14-й день (214 пациентов в группе метронидазола и 216 пациентов в группе секнидазола).
3.1.3. Клиническое и бактериологическое излечение оценивались отдельно

На 28-й день клиническое излечение было достигнуто у 77% пациентов в группе секнидазола, а бактериологическое излечение — у 70.3%, что выше процента терапевтического успеха (60%), поскольку некоторые пациенты достигли клинического излечения, но не бактериологического излечения, и наоборот. Аналогичные результаты были получены с метронидазолом (табл. 4). Принимая во внимание клиническое излечение не только за счет бактериологического излечения, но и за счет бактериологического улучшения (оценка Nugent между тремя и семью баллами), процент ответивших на лечение пациентов увеличился примерно до 70% в обеих группах (таблица 5). Анализ популяций PP и ITT дал сходные результаты с небольшой разницей между группами секнидазола и метронидазола (данные не показаны).

0

6 Metronidazole () 6 95% CI Secnidazole-Metronidazole

Клиническое выздоровление (%) Бактериологическое лечения (%)
D14 D28 D14 D28

секнидазол 79,7% 77% 77% 77,5% 77,5% 70,3% 70081
() () () () ()
77.9% 79,3% 79,3% 77,3% 71,4% 71,4%
() () () () ()
[; 0,093] [; 0,052] [; 0,079] [; 0,072]

NS: не значимо.

7 или улучшение * (%)


6 Secnidazole 6 () 6 Metronidazole 6 ()

7 Терапевтический успех (%)

Клиническое лечение с бактериологическим лечением
(I.e., Клиниково-бактериологическое лечение)
D28 D14 D28
65,0% 60,1% 60,1% 72% 69% 69%
(158/243) (146/243) () ()
66,2% 59,5% 72% 67% 67%
(157/237) (141/237) () ()
95% CI Secnidazole-Metronidazole [; 0.073] [; 0,094]

*Бактериологическое улучшение определяется как нугентный балл от 3 до 7.
3.1.4. Среднее время до исчезновения симптомов

Среди пациентов группы mITT, заполнявших дневник самооценки, более трех четвертей сообщили об исчезновении симптомов БВ в среднем в течение 7,12 дней в группе метронидазола и 6 дней.83 дня в группе секнидазола (таблица 6). Аналогичные результаты наблюдались в популяциях PP и ITT (данные не показаны).

7 6

6 () 6 Metronidazole ()

Пациенты заполнении пациентов отчетности Время симптом исчезновения
опросник симптом исчезновения (нет. Дней)
% () % () Среднее SD Медиана SD

Секнидазол 84.4% 82,4% 82,4%
(205) (169) (169)
86,9% (206) 79,6% (164) 7

*Разница между группами лечения не является статистически значимой.
3.1.5. Безопасность

Безопасность оценивали у всех рандомизированных пациентов, принявших хотя бы одну дозу исследуемого препарата.В двух группах лечения одинаковая доля пациентов испытала по крайней мере одно нежелательное явление (НЯ): 109 (38%) в группе метронидазола и 113 (39%) в группе секнидазола. Различий в частоте НЯ, классифицированных по системе органов, не наблюдалось, за исключением головных болей, более частых, хотя и редких, в группе секнидазола (по сравнению с группой метронидазола). Разница в частоте пациентов, сообщивших об ожидаемом НЯ, между группой метронидазола (<9,4%) и группой секнидазола (<5.5%) был на пределе проверки статистической значимости. Процент субъектов, сообщивших по крайней мере об одном НЯ, связанном с лекарственным средством, был одинаковым в двух группах лечения: 22,7% () в группе метронидазола и 22,4% () в группе секнидазола, причем большинство этих НЯ были легкими по интенсивности (66,2% в группе секнидазола). в группе метронидазола и 67,7% в группе секнидазола) и связаны с полным выздоровлением к концу периода наблюдения (28 дней) (49,2% пациентов в группе метронидазола и 53,9% пациентов в группе секнидазола).Наиболее частые неразрешенные явления (вагинит и патологические выделения из половых органов) можно рассматривать как неэффективность лечения.

3.2. Обсуждение

Это большое, рандомизированное, двойное слепое, двойное фиктивное клиническое исследование фазы III, разработанное в соответствии с последними рекомендациями FDA [12], подтвердило эффективность и безопасность однократного приема секнидазола по сравнению со стандартным многократным приемом. режим метронидазола.

Во всех популяциях пациентов (ITT, mITT и PP) около 60% пациентов в обеих группах лечения достигли как бактериологического, так и клинического излечения на D28.Время до исчезновения симптомов также было одинаковым в обеих группах. Наблюдаемый уровень терапевтического успеха был ниже, чем в предыдущих исследованиях перорального приема метронидазола по этому показанию. В систематическом обзоре лечения БВ метронидазолом, опубликованном в 1992 г., четыре исследования, оценивающие метронидазол в дозе 500 мг два раза в день в течение семи дней, сообщили о начальной частоте излечения в течение четырех недель в диапазоне от 83% до 97% [13]. В недавно опубликованном Кокрейновском обзоре, оценивающем эффективность противомикробных препаратов, используемых для лечения БВ у небеременных женщин, эти четыре исследования были исключены, поскольку методы, используемые для диагностики БВ, были сочтены сомнительными, но были выбраны семь других подобных исследований, в основном проведенных в конце 1980-х и начале 1980-х гг. 1990-е [2, 14–20].И снова сообщаемые показатели излечения в диапазоне от 78% до 96% были значительно выше, чем зарегистрированные в нашем исследовании (60%).

Можно предположить несколько объяснений этого несоответствия. Во-первых, тогда как в нашем исследовании диагноз и лечение определялись в соответствии со строгими определениями, данными в руководстве FDA [12], с учетом как бактериологических, так и клинических критериев, в большинстве предыдущих исследований использовались менее строгие конечные точки, часто основанные только на клинических критериях. Интересно, что частота клинического излечения, достигнутая на 28-й день (вторичная конечная точка) в нашей группе пациентов с метронидазолом (77%), близка к показателям, о которых сообщалось в этих предыдущих исследованиях.Во-вторых, в этих более старых исследованиях, некоторые из которых были открытыми, участвовало меньше пациентов. Наконец, терапевтическое излечение иногда оценивали после слишком короткого периода времени после лечения, и это является важным ограничением, поскольку известно, что оценка БВ до одного месяца лечения является неточной [21].

Принимая во внимание только два предыдущих рандомизированных двойных слепых контролируемых исследования, включавших не менее 100 пациентов, «показатели клинического излечения», зарегистрированные на 28-й день после лечения метронидазолом, были ниже [17, 19].В обоих этих исследованиях метронидазол перорально (500 мг два раза в день в течение семи дней) сравнивали с вагинальным введением клиндамицина примерно у 400 пациентов. В одном исследовании излечение БВ, определяемое как рН 4,5, отсутствие запаха амина после добавления гидроксида калия и отсутствие ключевых клеток, наблюдалось у 54% пациентов в группе метронидазола через один месяц после терапии [17]. Излечение или улучшение (требующие двух критериев, определяющих излечение) были достигнуты у 78% пациентов. В другом исследовании общий показатель излечения, определенный на основе отсутствия ключевых клеток и запаха амина, достиг 76.3% при втором контрольном посещении, запланированном между 28 и 42 днями после начала лечения [19]. Интересно, что эти показатели того же порядка, что и уровень клинического излечения, достигнутый на 28-й день (вторичная конечная точка) в нашей группе метронидазола: 77%.

Аналогичным образом, в недавнем обзоре, пересчитывающем четырехнедельный показатель излечения для перорального приема метронидазола на основе результатов опубликованных плацебо-контролируемых исследований, указан ожидаемый средний показатель излечения в 66%, что соответствует нашему показателю терапевтического успеха [22]. .

В предыдущих исследованиях, оценивающих эффективность однократной пероральной дозы 2  г секнидазола для лечения БВ, зарегистрированные показатели излечения (72% и 93%) также были выше, чем показатель терапевтического успеха, наблюдаемый на 28-й день приема секнидазола. леченных больных (60%), вероятно, по тем же методологическим причинам [8, 10].

Анализ вторичных конечных точек показал, что показатели терапевтического успеха на 14-й день были несколько выше, чем на 28-й день, как в группе секнидазола (62.4% против 58,3%) и в группе метронидазола (65,2% против 57,8%), свидетельствующие либо о рецидиве, либо о рецидиве, вероятно, из-за сохранения исходного дисбаланса вагинальной флоры. Наблюдаемая разница в показателях успешности на 14-й и 28-й день была одного порядка в каждой группе лечения. Имеющиеся данные показывают, что повторное появление БВ, скорее всего, связано с реактивацией, а не с новой инфекцией [22]. Этот результат подчеркивает актуальность оценки эффективности лечения на 28 день, как это рекомендовано в рекомендациях FDA.

В течение последних 20 лет секнидазол широко использовался для лечения различных паразитарных заболеваний, включая трихомониаз, и его хороший профиль безопасности хорошо известен. Ни доклинические исследования токсичности, ни накопленный постмаркетинговый опыт применения секнидазола по утвержденным показаниям не свидетельствуют о риске нежелательных явлений при применении секнидазола во время беременности. Это исследование подтвердило, что секнидазол хорошо переносится, зарегистрированы нежелательные явления легкой степени тяжести и преимущественно те, которые, как известно, связаны с производными имидазола в целом.Взаимосвязь нежелательных явлений с секнидазолом в этом исследовании было трудно оценить, так как возникновение нежелательных явлений оценивали через три недели после введения однократной дозы препарата.

4. Заключение

В заключение, эти результаты важны в той мере, в какой это рандомизированное, двойное слепое, двойное фиктивное клиническое исследование является первым, в котором оценивается эффективность эталонного лечения пероральным метронидазолом в большой популяции пациентам с бактериальным вагинозом в соответствии со строгой методологией, соответствующей последним рекомендациям FDA.Секнидазол был по крайней мере столь же эффективен, как метронидазол, с таким же благоприятным профилем безопасности. С его более удобной дозировкой, т. е. однократной дозой по сравнению с режимом приема два раза в день в течение семи дней с референтным препаратом, секнидазол представляет собой привлекательный терапевтический вариант, который следует рассматривать в рутинной практике, особенно у женщин, чья приверженность сомнительно или у бессимптомных женщин, которые сомневаются в необходимости лечения в течение нескольких дней [22].

Роль источника финансирования/Политика раскрытия информации

Это исследование спонсировалось лабораториями IPRAD, участвовавшими в планировании исследования, разработке протокола, а также сборе, обзоре и анализе данных.Главный исследователь имел полный доступ ко всем данным исследования и нес окончательную ответственность за решение о представлении результатов для публикации.

Результаты исследования показывают, что метронидазол и клиндамицин по-разному действуют на микробы у женщин с бактериальным вагинозом

1 ноября 2004 г.

В первом исследовании, посвященном прямому сравнению возникновения резистентности к антибиотикам после местного лечения между двумя антибиотиками, обычно назначаемыми для лечения распространенной вагинальной инфекции, исследователи из Научно-исследовательского института Маги-Женщины обнаружили, что устойчивые к антибиотикам бактерии с большей вероятностью разовьются при применении препарата клиндамицин, чем метронидазол.

Исследование публикуется в октябрьском выпуске Американского журнала акушерства и гинекологии.

Исследователи наблюдали за 99 женщинами в возрасте от 18 до 45 лет, которые лечились от бактериального вагиноза (БВ) — распространенной гинекологической жалобы, от которой в некоторых группах населения страдают до 50 процентов женщин. БВ характеризуется повышением щелочности влагалища и замещением некоторых полезных бактерий, особенно тех, которые производят перекись водорода, более токсичными бактериями.Среди наиболее заметных симптомов инфекции — мутные выделения с неприятным запахом.

«Симптомы выделений — одна из наиболее частых причин, по которой женщины посещают гинеколога», — говорит Шэрон Хиллиер, доктор философии, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, а также молекулярной генетики и биохимии Школы медицины Университета Питтсбурга. Медицина и старший автор исследования. «В течение многих лет клиницисты считали инфекцию БВ незначительной проблемой, но исследования показали, что женщины с БВ чаще заражаются герпесом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, включая ВИЧ.»

Для исследования устойчивости к антибиотикам исследователи отслеживали частоту и медианные концентрации вагинальных микробов у женщин с БВ до и после лечения вагинальными препаратами клиндамицина или метронидазола, по словам Ричарда Бейджи, доктора медицины, бывшего научного сотрудника отделения акушерства, гинекологии и репродуктивных наук в Медицинской школе Университета Питтсбурга, которая сейчас работает в Медицинском центре MetroHealth в Кливленде и является первым автором исследования. Др.Beigi был частью программы Magee, когда исследование устойчивости к антибиотикам было завершено. Образцы из влагалища собирали до начала лечения и сравнивали с образцами, собранными во время трех последовательных визитов. Также было проведено тестирование на устойчивость к антибиотикам.

Специально исследованы 10 групп бактерий, включая Lactobacillus spp, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli, Enterococcus spp, Prevotella bivia, Prevotella spp (пигментированные и непигментированные) и Porphyromonas spp.По его словам, в анализ были включены данные о женщинах, у которых терапия не удалась, а также о тех, чья инфекция была вылечена.

Хотя концентрация некоторых бактерий снизилась в обеих группах, у женщин, получавших клиндамицин, наблюдалось более частое увеличение концентрации бактерий E. coli, чем у женщин, получавших метронидазол. Кроме того, у женщин, получавших метронидазол, наблюдалось более значительное снижение концентрации других бактерий, таких как P. bivia, пигментированные виды Prevotella и U.urealyticum по сравнению с лечением клиндамицином.

«Менее 1 процента протестированных нами образцов бактерий продемонстрировали устойчивость к метронидазолу, — сказал д-р Бейги. «Напротив, 12 процентов продемонстрировали исходную устойчивость к клиндамицину, а 53 процента продемонстрировали устойчивость к клиндамицину после терапии».

Кроме того, у женщин, получавших клиндамицин (но не метронидазол), были обнаружены устойчивые к клиндамицину бактерии, которые сохранялись в течение 90 дней после лечения с частотой до 80 процентов, Dr.— сказал Беги.

Терапия метронидазолом привела к увеличению колонизации защитными видами Lactobacillus в течение недели после терапии по сравнению с женщинами, получавшими клиндамицин.

Тестирование пигментированных Prevotella spp. и P. bivia также выявило значительную резистентность – 75% и 57% соответственно – к клиндамицину после терапии. Резистентность к метронидазолу встречалась гораздо реже (0,5%) и не увеличивалась после лечения.

«Результаты исследования показывают, что метронидазол и клиндамицин по-разному воздействуют на микробы у женщин с БВ», — сказал д-р.Беги. «Повышенная бактериальная резистентность после лечения клиндамицином может быть причиной персистенции некоторых патогенов после терапии».

Доктор Хиллиер считает, что результаты этих исследований могут значительно повлиять на стандартное лечение БВ. «Я думаю, что каждый раз, когда вы узнаете, что использование антибиотика приводит к огромной устойчивости к антибиотикам, это важно», — сказала она. Однако решения о лечении остаются прерогативой отдельных врачей и пациентов, добавил доктор Хиллиер.

В дополнение к Drs.Beigi и Hillier, другие авторы исследования включают Michele Austin, BS; Лесли Мейн, MS; и Мариян Крон, доктор философии, все из Университета Питтсбурга. Исследование финансировалось за счет неограниченного гранта от 3M Pharmaceuticals, производителя MetroGel-Vaginal, препарата для лечения бактериального вагиноза, содержащего метронидазол, и Национального института аллергии и инфекционных заболеваний Национального института здравоохранения.

Влияние пероральных цефалексина и метронидазола после кесарева сечения на инфекцию в области хирургического вмешательства у женщин с ожирением: рандомизированное клиническое исследование | Инфекционные болезни | ДЖАМА

Ключевые моменты

Вопрос Снижает ли пероральный послеродовой профилактический прием цефалексина и метронидазола частоту инфицирования области хирургического вмешательства среди женщин с ожирением, получающих стандартную предоперационную антимикробную профилактику и перенесших кесарево сечение?

Выводы В этом рандомизированном клиническом исследовании среди 403 женщин с ожирением частота инфекций в области хирургического вмешательства в течение 30 дней после кесарева сечения составила 6% при пероральном приеме цефалексина и метронидазола и 15% при приеме плацебо, т. е. значительная разница.

Значение У женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение, профилактический пероральный прием цефалексина и метронидазола может быть оправдан для предотвращения инфекции области хирургического вмешательства.

Важность Уровень ожирения среди женщин в США увеличивается, и ожирение связано с повышенным риском инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после кесарева сечения. Оптимальный периоперационный режим антибиотикопрофилактики в этой популяции высокого риска, перенесшей кесарево сечение, неизвестен.

Цель Определить частоту ИОХВ среди женщин с ожирением, получающих профилактический пероральный прием цефалексина и метронидазола по сравнению с плацебо в течение 48 часов после кесарева сечения.

Дизайн, сеттинг и участники Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, сравнивающее пероральный цефалексин и метронидазол с плацебо в течение 48 часов после кесарева сечения для профилактики ИОХВ у женщин с ожирением (ИМТ до беременности ≥30), которые получали стандартную внутривенную предоперационную профилактику цефалоспорином.Рандомизация была стратифицирована по интактным и разрывным плодным оболочкам до родов. Исследование проводилось в Медицинском центре Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, в академической и городской среде, с октября 2010 г. по декабрь 2015 г., с окончательным последующим наблюдением до февраля 2016 г.

Вмешательства Участников рандомизировали для приема перорального цефалексина, 500 мг, и метронидазола, 500 мг (n = 202 участника) против идентичного плацебо (n = 201 участник) каждые 8 ​​часов в общей сложности 48 часов после кесарева сечения.

Основные результаты и показатели Первичной конечной точкой была ИОХВ, определяемая как любая поверхностная или глубокая инфекция или инфекции органов/пространства в течение 30 дней после кесарева сечения.

Результаты Среди 403 рандомизированных участников, которые были включены (средний возраст 28 [СО, 6] лет; средний ИМТ, 39,7 [СО, 7,8]), 382 (94,6%) завершили исследование. Общая частота ИОХВ составила 10,9% (95% ДИ, 7,9%-14,0%). Инфекция области хирургического вмешательства была диагностирована у 13 женщин (6.4%) в группе цефалексина-метронидазола по сравнению с 31 женщиной (15,4%) в группе плацебо (разница 9,0% [95% ДИ, 2,9%-15,0%]; относительный риск, 0,41 [95% ДИ, 0,22-0,77] ; P  = .01). Серьезных нежелательных явлений, включая аллергические реакции, не было зарегистрировано ни в группе антибиотиков, ни в группе плацебо.

Выводы и актуальность Среди женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение, получавших стандартную предоперационную цефалоспориновую профилактику, послеоперационный 48-часовой курс перорального приема цефалексина и метронидазола по сравнению с плацебо снижал частоту ИОХВ в течение 30 дней после родов.Для профилактики ИОХВ у женщин с ожирением после кесарева сечения может быть оправдан профилактический пероральный прием цефалексина и метронидазола.

Пробная регистрация Clinictrials.gov Идентификатор: NCT01194115

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются наиболее частыми осложнениями стационарного лечения и приводят к значительным затратам на здравоохранение, заболеваемости и смертности пациентов. Эти инфекции затронули около 2 миллионов человек в 2014 году на основе национальных данных из больниц неотложной помощи и длительного пребывания и реабилитационных центров. 1 Из 51,4 миллиона стационарных операций, ежегодно проводимых в США в 2010 году, кесарево сечение является наиболее часто выполняемой операцией, на которую приходится 1,3 миллиона случаев. 2 Исследования в различных популяциях, охватившие примерно 9000 кесаревых сечений с 2007 по 2011 г., показали, что примерно от 3% до 12% всех кесаревых сечений осложнялись инфекцией области хирургического вмешательства (ИОХВ), а риск ИОХВ увеличивался с увеличением веса матери. 3 -6 Wloch et al 6 продемонстрировали, что женщины с избыточным весом (индекс массы тела [ИМТ] 25-30; рассчитывается как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате) имели повышенную частоту ИОХВ (отношение шансов [ ИЛИ], 1.6; 95% ДИ, 1,2–2,2) с прогрессирующим риском, связанным с увеличением ИМТ (30–35: ОШ, 2,4 [95% ДИ, 1,7–3,4]; >35: ОШ, 3,7 [95% ДИ, 2,6–5,2]) .

Было показано, что рутинное предоперационное применение цефалоспориновых антибиотиков снижает риск ИОХВ и считается стандартом лечения. 7 ,8 Ожирение является независимым фактором риска ИОХВ, несмотря на рекомендуемые предоперационные схемы антибиотикотерапии. 9 Ограниченные исследования посвящены оптимальным схемам антибиотикотерапии для профилактики ИОХВ у женщин с ожирением.Предоперационная коррекция дозы цефазолина (2 г против 3 г) продемонстрировала более высокие концентрации антибиотика в тканях, но не продемонстрировала клинического улучшения частоты ИОХВ. 10 -13 Различные комбинации послеродовых антибиотиков и их продолжительность были изучены с противоречивой эффективностью, но ни одно исследование не проводилось специально для пациентов с ожирением. 14 ,15

Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить влияние дополнительного 48-часового послеоперационного профилактического перорального курса цефалексина плюс метронидазол по сравнению с текущим стандартным предоперационным внутривенным введением только цефалоспорина на ИОХВ у женщин с ожирением после кесарева сечения.

Это исследование представляло собой одноцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, проведенное для определения эффективности послеоперационного профилактического перорального приема цефалексина плюс метронидазол по сравнению с плацебо в течение 48 часов после кесарева сечения для предотвращения ИОХВ среди женщин с ожирением, получавших стандартный предоперационный Цефазолин для профилактики. Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Университета Цинциннати.Письменное информированное согласие участников исследования было получено до операции или в течение 8 часов после кесарева сечения с последующей немедленной рандомизацией. Поскольку кесарево сечение было стандартизировано для исследования, главный исследователь установил заранее определенный крайний срок включения в исследование, чтобы избежать потенциальных изменений в практике, которые могут произойти при увеличении продолжительности исследования. Полный протокол исследования доступен в Приложении 1.

Кесарево сечение было стандартизировано в исследовательском учреждении до начала этого исследования в соответствии с доказательной практикой на момент зачатия исследования. 16 Все участники получали препарат для кожи с хлоргексидином, за исключением случаев документально подтвержденной аллергии, в этом случае применялся повидон-йод. Была выполнена стандартная стерильная драпировка участников. Перед разрезом кожи вводили внутривенно цефазолин (2 г). Разрез по Пфанненштилю был предпочтительным разрезом кожи. Однако решения относительно типа разреза кожи были оставлены на усмотрение основных хирургов и индивидуализированы для участников.

Кесарево сечение было выполнено в соответствии со стандартной принятой практикой, и фасция была закрыта монофиламентным швом в виде непрерывных стежков. 17 Подкожный слой повторно аппроксимировали полиглактином 3-0 непрерывным или узловым швом, если его глубина составляла 2 см или более. Разрезы кожи закрывали с помощью полиглактина 4-0 или полиглекапрона подкожно, если только главный хирург не считал, что кожные скобы лучше подходят для отдельного случая. Отклонения от изложенного стандартизированного хирургического протокола регистрировались и анализировались. Хирургические повязки удаляли через 24-36 часов после операции. Разрезы ежедневно осматривались в больнице бригадами врачей родовспоможения.

Отбор пациентов и рандомизация

Для участия в исследовании были предложены женщины с ИМТ 30 или выше до беременности, с окончательным планом кесарева сечения и в возрасте не менее 13 лет, которые были госпитализированы в родильное отделение для родов. Зачисление в исследование происходило в период с октября 2010 г. по декабрь 2015 г., а за участниками наблюдали до февраля 2016 г.Критерии исключения включали известные синдромы иммунодефицита, незнание английского языка, известные аллергии на цефалоспорины или метронидазол или запланированное назначение антибиотиков в послеродовом периоде по любым медицинским или акушерским показаниям.

Исследователи, врачи, родовспоможение и послеродовой персонал, а также участники оставались слепыми в отношении назначения лечения на протяжении всего исследования. Все участники исследования получали стандартный внутривенный цефазолин (2 г) перед хирургическим разрезом.После предоставления информированного согласия на участие в исследовании женщины были рандомизированы для получения либо профилактического 48-часового курса перорального цефалексина, 500 мг, и перорального метронидазола, 500 мг, либо плацебо идентичного вида каждые 8 ​​часов, в общей сложности 6 доз каждого антибиотика. Первую дозу исследуемых препаратов планировалось ввести через 8 часов после внутривенного введения цефазолина. Сообщалось об отклонениях от исследуемого препарата, включая прием исследуемого препарата более чем через 12 часов после введения предоперационных внутривенных антибиотиков, пропущенную(ые) дозу(ы) исследуемого препарата, введение исследуемого препарата более чем через 1 час после запланированного времени введения и добровольный отказ пациента от приема. исследование до последней запланированной дозы.

Схема рандомизации была стратифицирована по состоянию плодных оболочек до родов (целые плодные оболочки в сравнении с разрывом плодных оболочек [ROM]). Медицинский центр Университета Цинциннати, Управление клинических исследований, Исследовательская фармация подготовили отдельные схемы рандомизации для участников исследования с интактными мембранами и ROM с использованием генератора случайных чисел Wichmann-Hill с блоками по 10. 18 Исследуемые препараты и препараты плацебо инкапсуляция в темно-зеленых непрозрачных капсулах размера 00.В капсулы добавляли небольшое количество порошка лактозы, чтобы свести к минимуму любое движение внутри капсулы.

Первичным результатом исследования было развитие ИОХВ в течение 30 дней после родов. Инфекция в области хирургического вмешательства определялась в соответствии с Национальной сетью безопасности здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний и включала поверхностные и глубокие раневые инфекции или инфекции органов/пространств (определения исходов см. в Таблице 1 в Приложении 2). 19 Заранее определенные вторичные исходы включали любую болезненность разреза, определяемую как любой дефект целостности разреза с наличием инфекции или без нее, включая целлюлит, эндометрит и разделение раны. Дополнительные вторичные исходы включали эндометрит, целлюлит, лихорадку неизвестной этиологии (любая температура выше 38,3 °C без указания причины) и расслоение раны. Целлюлит был определен как инфекция кожи, подлежащих мягких тканей или обоих, требующая антибиотиков для лечения.Разделение раны включало любой дефект в разрезе кожи не менее 1 см.

Участники вернулись для послеоперационного обследования через 2 и 6 недель после родов. Послеродовые диагнозы ИОХВ были поставлены лечащими врачами и проверены путем просмотра медицинских карт или обсуждения с врачами, проводившими диагностику, главными исследователями или медсестрами, зарегистрированными в исследованиях, которые не знали о назначении исследовательской группы. Последующие визиты для осмотра включали подробный анамнез и обзор систем для скрининга инфекций и побочных эффектов лекарств после родов.При осмотре ран пациентов выявляли признаки расслоения раны, эритемы, уплотнения или признаки раневого абсцесса. Были измерены жизненные показатели участников и проведен анализ мочи в месте оказания медицинской помощи для оценки наличия инфекции мочевыводящих путей. Лица, не явившиеся ни на 2-, ни на 6-недельный послеродовой осмотр, были вызваны медсестрой или исследователем для проведения минимальной оценки по телефону, переназначены для последующего визита или того и другого. Участников опросили относительно боли в месте разреза, дренажа из разреза, симптомов лихорадки, разделения разреза, введения антибиотиков после выписки из больницы и дополнительных посещений любого медицинского учреждения в связи с проблемами после разреза или потенциальными проблемами, связанными с лекарствами.

Сбор данных и ослепление

Медсестры, зарегистрированные в исследовании, и исследователи, проводившие исследование, получили демографический и медицинский анамнез и результаты последующего наблюдения во время регистрации, после родов и после родов. Данные исследования были собраны 3 соисследователями, не имеющими представления о назначении исследовательской группы (A.M.V., S.R. и C.R.W.) и управлялись с помощью инструментов электронного сбора данных Research Electronic Data Capture (REDCap), размещенных в Медицинском центре детской больницы Цинциннати. 20 REDCap — это безопасное веб-приложение, предназначенное для поддержки сбора данных для научных исследований.

Были собраны данные, относящиеся к другим потенциальным факторам риска ИОХВ, включая расовую/этническую принадлежность, хроническую гипертензию и диабет. Материнская раса / этническая принадлежность была предоставлена ​​​​самостоятельно в виде открытого вопроса при сборе демографической информации во время зачисления и подтверждена данными, извлеченными из электронной медицинской карты.Анализ расы/этнической принадлежности был включен, поскольку предыдущие исследования продемонстрировали более высокие показатели ИОХВ среди чернокожих женщин. 21 Данные были проанализированы и перепроверены на точность C.R.W. до анализа данных. Статистический анализ был выполнен Э. Д., который не знал о назначении исследовательской группы и не участвовал в наборе участников для исследования или сборе данных. Данные продолжали ослеплять до тех пор, пока не были завершены все статистические анализы.

Размер выборки был рассчитан для отражения клинически и статистически значимой разницы в частоте ИОХВ между всеми женщинами с ожирением, получавшими антибиотики после кесарева сечения, и женщинами, получавшими плацебо.До разработки исследования частота ИОХВ составляла 20% среди женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение в нашем учреждении. При анализе мощности учитывались следующие допущения: относительное снижение ИОХВ на 50 %, исходная частота ИОХВ 20 %, частота послеродовых потерь для последующего наблюдения 10 %, двусторонний α = 0,05, мощность 80 % и 1:1. отношение экспонированного к неэкспонированному. Снижение относительного риска на 50% было выбрано с учетом исследований, доступных во время планирования исследования, которые продемонстрировали аналогичное снижение при профилактике антибиотиками, снижение, которое считалось клинически значимым и потенциально могло перевешивать риски расширенного использования антибиотиков. 22 ,23 Общий размер выборки для выявления клинически значимого и умеренно большого эффекта уменьшения ИОХВ составил 438 участников.

Первичный результат был представлен как разница в доле SSI между группой цефалексин-метронидазол и группой плацебо. Для количественной оценки влияния антибиотиков на дихотомические исходы ИОХВ и других раневых заболеваний использовалась логарифмическая модель, обобщенная линейная модель с логарифмической связью. Анализ проводился по принципу намерения лечить, включая участников, выбывших из-под наблюдения после родов или с любыми отклонениями в исследовании.Рассчитывали количество, необходимое для лечения, чтобы предотвратить 1 ИОХВ.

Приблизительно у 5% пациентов отсутствовала последующая информация о первичном исходе ИОХВ. Чтобы учесть потенциальное влияние отсутствующих данных об исходах на оценки риска, был проведен анализ чувствительности множественного вменения. Было использовано множественное вменение с использованием многомерного нормального распределения с 10 вменениями, достигающее 99% относительной эффективности и обеспечивающее значения в диапазоне. Для каждого набора импутированных данных был проведен регрессионный анализ, который объединяет результаты с использованием подхода средневзвешенного значения, учитывающего различия между наборами импутированных данных.

Вторичные исходы были проанализированы на исследовательской основе, сравнивая частоты и различия в доле исходов между группами цефалексина-метронидазола и плацебо с соответствующими 95% доверительными интервалами.

Хотя рандомизация была стратифицирована по статусу мембраны, расчеты размера выборки не были предопределены для сравнения подгрупп. Таким образом, для расчета частот, различий и 95% доверительных интервалов первичных и вторичных исходов среди участников был проведен ретроспективный анализ, сравнивающий частоту ИОХВ между женщинами, получавшими цефалексин-метронидазол, и женщинами, получавшими плацебо в каждой подгруппе (неповрежденные плодные оболочки или ПЗУ). в группе цефалексина-метронидазола по сравнению с участниками, получавшими плацебо.Тест на взаимодействие был проведен для анализа взаимодействия между состоянием мембраны и первичным результатом.

Сравнения с двусторонним P <0,05 или 95% доверительным интервалом без включения нуля считались статистически значимыми. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения Stata, выпуск 12 (Stata Corp).

Из 1002 женщин, которые соответствовали требованиям по ИМТ для участия в исследовании, 149 (14.9%) соответствовали как минимум 1 критерию исключения, 378 (37,7%) отказались от участия в исследовании, а к 71 (7,1%) не обращались из-за недоступности персонала исследования для включения пациента и получения информированного согласия или беспокойства по поводу способности пациента предоставить информированное согласие или последующее наблюдение за послеродовым уходом (рисунок).

Всего было зачислено 404 участника исследования, и 1 участник был исключен из анализа, поскольку невозможно было определить ее принадлежность к исследовательской группе. Регистрация была прекращена до достижения целевого числа участников после достижения заранее определенного срока исследования, который был установлен главным исследователем и одобрен институциональным наблюдательным советом.Запланированный размер выборки не был достигнут в основном из-за более высокой, чем ожидалось, потребности в продолжении приема антибиотиков по медицинским показаниям, таким как хориоамнионит, среди участников с ROM.

участника исследования были рандомизированы для получения послеоперационного цефалексина-метронидазола (n = 202 участника) или идентичного плацебо (n = 201 участник). Материнские демографические, медицинские и хирургические характеристики исследуемой популяции обобщены в таблице 1.

Из 404 рандомизированных участников 382 (94.6%) завершили исследование, 357 (88,1%) завершили курс лечения без отклонений, 12 (3,0%) добровольно выбыли из исследования до первого введения препарата или до завершения запланированного режима, а 43 (10,6%) 1 и более отклонений в назначении лекарств. Из отклонений в приеме лекарств 22 (51,2%) были связаны с тем, что участники пропустили последнюю дозу исследуемого препарата из-за выписки из больницы. С 21 (5,2%) из 404 участников можно было связаться только по телефону, и они не были обследованы во время последующего наблюдения.Группы цефалексина-метронидазола и плацебо имели сходные показатели выбытия из наблюдения (5,0% против 5,9% соответственно; разница 0,5%; 95% ДИ от -3,8% до 4,9%; P  = 0,81).

Общая частота ИОХВ, основного исхода, составила 10,9% (95% ДИ, 7,9%-14,0%) в исследуемой популяции и наблюдалась у 13 (6,4%) из 202 женщин, получавших послеоперационный курс цефалексина-метронидазола по сравнению с 31 (15,4%) из 201 женщины в группе плацебо (разница 9.0%; 95% ДИ, 2,9%-15,0%; P  = .01). Относительный риск (ОР) ИОХВ в группе антибиотиков по сравнению с группой плацебо составил 0,41 (95% ДИ, 0,22–0,77) (таблица 2). Учитывая влияние отсутствующих данных, анализ множественного вменения основного исхода показал, что абсолютная межгрупповая разница в частоте ИОХВ при применении антибиотиков по сравнению с плацебо составила 10,9% (95% ДИ, 6,1–15,7%) и ОР 0,36 (95%). % ДИ, 0,23-0,57), что соответствовало исходному анализу. Число женщин, нуждающихся в лечении для предотвращения 1 ИОХВ, у всех женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение, составило 12 (95% ДИ, 6.7-33.8).

Предварительно заданные вторичные исходы также показаны в таблице 2. Целлюлит был единственным вторичным исходом со значительным снижением при профилактическом назначении антибиотиков, возникшим у 12 из 202 (5,9%; 95% ДИ, 2,7–9,2%) участников, получавших метронидазол-цефалексин. по сравнению с 27 из 201 (13,4%; 95% ДИ, 8,9% = 18,2%), получавших плацебо (средняя разница, 7,5% [95% ДИ, 1,7–13,0%]; ОР 0,44 [95% ДИ, 0,23–13,0%]. 0,84]). Не было выявлено существенных различий между цефалексином-метронидазолом и плацебо в отношении других предварительно определенных вторичных исходов, включая частоту послеоперационных осложнений, лихорадку неизвестной этиологии, расслоение раны или эндометрит.

Серьезных нежелательных явлений или аллергических реакций на цефалексин или метронидазол не зарегистрировано. Двенадцать пациентов добровольно отказались от участия, 4 (2%) в группе антибиотиков и 8 (4%) в группе плацебо, и тошнота была наиболее часто сообщаемой причиной прекращения исследования.

Было проведено

апостериорных анализа подгрупп среди пациентов с ROM и без него (таблица 3). Рандомизированные участники с ROM составили 31,5% (63/203) группы цефалексина-метронидазола и 31.3% (63/201) группы плацебо (разница, 0,2%; 95% ДИ, от -8,9% до 9,3%; P  = ,97). Среди участников с ПЗУ до родов группы цефалексина-метронидазола и плацебо не продемонстрировали существенной разницы, соответственно, в продолжительности ПЗУ (медиана 11 [межквартильный диапазон, 5-18] часов против 6 [межквартильный диапазон, 4-15] часов; P  = ,69) или по частоте внутреннего мониторинга (электрод скальпа плода: 59,4% против 47,4%; разница 3,2% [95% ДИ, от -14,3% до 20.7%]; P  = .80; внутриматочный катетер давления: 60,9% против 66,7%; разница 6,3% [95% ДИ, от -10,7% до 23,4%]; P  = .50; и амниоинфузия: 12,5% против 14,3%; разница 1,6% [95% ДИ, от -10,6% до 13,7%]; P  = .77).

Частота ИОХВ составила 19,8% среди женщин с ПЗУ и 6,9% среди женщин с интактными плодными оболочками [разница 13,9%; 95% ДИ, 12,8%-26,9%; P  < .001). Post hoc анализ показал, что среди участниц с ПЗУ до кесарева сечения ИОХВ произошла в 6 (9.5%) из 60 в группе цефалексина-метронидазола и 19 (30,2%) из 58 в группе плацебо (разница, 22,8%; 95% ДИ, 8,3–37,2%; P  = .008). Среди участников с интактными мембранами ИОХВ возникла у 7 (5,0%) из 132 в группе цефалексина-метронидазола по сравнению с 12 (8,7%) из 132 в группе плацебо (разница 3,8%; 95% ДИ, от -2,5% до 10,1). %; P  = .47). Тестирование взаимодействия проводилось между исследовательскими группами (цефалексин-метронидазол по сравнению с плацебо) и по состоянию мембраны (интактный по сравнению с ПЗУ) (таблица 2 в Приложении 2).Частота ИОХВ была самой высокой у пациентов с ПЗУ, получавших плацебо (30,2%), и самой низкой у пациентов с интактными мембранами, получавших антибиотики (5,0%), но тест на взаимодействие не показал статистической значимости при P  = .30.

В этом клиническом исследовании с участием женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение после стандартной внутривенной предоперационной профилактики цефазолином, 48-часовой послеоперационный курс перорального цефалексина-метронидазола по сравнению с плацебо значительно снизил частоту ИОХВ в течение 30 дней после родов.Среди измеряемых вторичных исходов у пациентов, получавших цефалексин-метронидазол, была более низкая частота целлюлита, но не было значительного снижения других вторичных исходов, включая частоту послеоперационных осложнений, лихорадку неизвестной этиологии, расслоение раны или эндометрит.

Терапия цефалексином-метронидазолом имеет широкий спектр действия антибиотиков и продемонстрировала эффективность при лечении интраабдоминальных инфекций у неакушерских пациенток, а также снижение посткесарева сечения при предоперационном применении. 15 ,24 Ожирение связано с сопутствующими заболеваниями, анатомическими факторами (т. е. кожными складками и повышенным тканевым давлением) и биоактивной жировой тканью, которые повышают риск ИОХВ. 25 Жировая ткань обладает высокой активностью и секретирует широкий спектр гормональных факторов, хемокинов и, что особенно важно, цитокинов, регулирующих воспаление и окислительный стресс. 26 В дополнение к большему анаэробному охвату метронидазол обладает противовоспалительными свойствами и антимикробной активностью гидроксиметаболитов метронидазола в отношении распространенных изолятов, связанных с посткесаревыми инфекциями, включая виды Mycoplasma , Ureaplasma и Gardnerella . 14 , 27 , 28

Цефалексин и метронидазол обладают высокой биодоступностью при пероральном приеме и фармакоэкономическими преимуществами и, как правило, хорошо переносятся, что поддерживает выбор комбинации препаратов для послеродовой профилактики. 29 48-часовой курс профилактики был выбран с учетом биологических стадий заживления раны. После начальной 1-2-дневной гемостатической и воспалительной фаз заживления наступает период пролиферации, включающий эпителизацию, ангиогенез и образование грануляционной ткани.Этот период имеет решающее значение для правильного отложения фибробластов, организации базальной мембраны и образования коллагена. 30 Поскольку регуляция этой воспалительной фазы важна для периодов ремоделирования при заживлении, мы выбрали 48-часовой профилактический курс антибиотиков, чтобы обеспечить покрытие, пока происходит реэпителизация. Это исследование было первым, насколько нам известно, для оценки использования профилактического курса цефалексина-метронидазола после кесарева сечения для профилактики ИОХВ у пациентов с ожирением.

Целлюлит был наиболее частым послеродовым послеоперационным заболеванием, наблюдавшимся в исследовании, и у участников, получавших послеродовую антибиотикотерапию, наблюдалось улучшение частоты ИОХВ. Вторичные исходы не позволяли определить статистически значимую разницу между участниками, получавшими цефалексин-метронидазол, и участниками, получавшими плацебо. Таким образом, это исследование не может сделать вывод о том, что послеродовой прием цефалексина-метронидазола снижает другие индивидуальные вторичные исходы. Разрыв плодных оболочек был связан с ИОХВ.Тем не менее, тесты на взаимодействие между подгруппами интактных плодных оболочек и ROM и послеродового цефалексина-метронидазола не отличались статистически и не должны интерпретироваться как демонстрирующие разницу в значимости или величине эффекта между подгруппами с ROM и без ROM.

До рутинного использования предоперационной профилактической антибиотикотерапии Elliott and Flaherty 31 продемонстрировали, что длительный курс цефалоспорина снижает риск эндометрита по сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики.Предыдущие исследования, сравнивающие длительное введение антибиотиков с коротким или предоперационным курсом антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения, не показали снижения инфекционных осложнений после родов. 32 ,33 Однако в эти исследования были включены женщины со всеми категориями ИМТ, они проводились в регионах с низким уровнем ресурсов, имели более высокую долю участников с ослабленным иммунитетом, были недостаточными и были осложнены серьезными проблемами с питанием, которые не поддаются обобщению нашим исследованиям. Население.

Было показано, что использование дополнительных антибиотиков широкого спектра действия снижает ИОХВ у женщин во всех категориях ИМТ, перенесших кесарево сечение. Tita et al. 5 продемонстрировали снижение (ОР, 0,51; 95% ДИ, 0,38-0,68; P  < ,001) посткесарева сечения ИОХВ за счет расширения предоперационного спектра противомикробных препаратов с помощью азитромицина среди рожениц и женщин с ПЗУ, но не особенно среди женщин с ожирением. Эти результаты исследования были опубликованы в последний год текущего периода включения в исследование, и азитромицин был выбран для увеличения охвата изолятов Mycoplasma .Хотя это исследование было направлено на ожирение до беременности, а исследование Консорциума C/SOAP было сосредоточено на роженицах как на когорте высокого риска, 5 наблюдается значительное совпадение популяций, и оба исследования продемонстрировали сходное и значительное снижение частоты инфекций в месте хирургического вмешательства.

Ожирение во время беременности связано с многочисленными неблагоприятными исходами для матери и плода, такими как макросомия, кесарево сечение и церебральный паралич. 34 -36 Кроме того, женщины с ожирением, у которых есть медицинские или перинатальные осложнения, с меньшей вероятностью начнут или преждевременно прекратят грудное вскармливание. 37 Хотя и цефалексин, и метронидазол обнаруживаются в грудном молоке в низких концентрациях, предыдущие исследования не продемонстрировали каких-либо серьезных побочных эффектов при применении цефалексина или метронидазола в качестве монотерапии или комбинированной терапии. 38 -40 Отдаленные исходы в детстве или неблагоприятные неонатальные исходы, специфичные для воздействия цефалексина-метронидазола, не могут быть определены, поскольку показатели исхода не оценивались для данного протокола исследования. Признавая преимущества грудного вскармливания для матери и новорожденного, отсутствие известных нежелательных эффектов для новорожденных и снижение материнского риска ИОХВ, польза от этого режима антибиотикотерапии, вероятно, перевешивает теоретические риски воздействия грудного молока на людей с ожирением.

У этого исследования есть несколько сильных сторон. Во-первых, в исследовании использовался рандомизированный слепой дизайн; включала представление разнообразной популяции пациентов с высоким риском; и включал относительно большую когорту участников с ожирением. Во-вторых, основной исход, представляющий интерес, — это серьезная инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, которая является распространенной и предотвратимой. Хотя предыдущие исследования продемонстрировали, что роды до родов значительно увеличивают послеоперационные инфекции после кесарева сечения среди всех категорий ИМТ, эти исследования не были сосредоточены на популяции с ожирением и не были стратифицированы по состоянию плодных оболочек до родов. 3 ,21 В-третьих, величина снижения ИОХВ при родах после кесарева сечения, связанная с антибиотикопрофилактикой в ​​этой популяции (ОР 0,41; 95% ДИ 0,22–0,77), является как статистически значимой, так и клинически значимой.

Это исследование также имеет несколько ограничений. Во-первых, исследование проводилось в одном месте с высокой распространенностью ожирения, что не может быть распространено на все акушерские практики. Во-вторых, женщины с диагнозом хориоамнионита были исключены из участия в исследовании, поскольку они представляют собой отдельную группу риска.Текущий дизайн исследования не позволял оценить эффективность среди этой популяции. В-третьих, анализы не учитывали множественные сравнения и взаимодействия подгрупп, поэтому все вторичные исходы и результаты, основанные на стратификации интактных или поврежденных плодных оболочек, следует рассматривать как исследовательские и генерирующие гипотезы. В-четвертых, это исследование не имело достаточной мощности, чтобы определить значительное снижение частоты инфекций в месте хирургического вмешательства в подгруппе женщин с интактными плодными оболочками. У большинства женщин с неповрежденными плодными оболочками было запланировано кесарево сечение, и у них не было схваток, приводящих к изменению шейки матки, и только 7% женщин в этом исследовании рожали с неповрежденными плодными оболочками до кесарева сечения.Таким образом, эффективность профилактических послеродовых антибиотиков в этой подгруппе не может быть определена на основе текущего исследования, но полученные результаты поддерживают дальнейшее изучение этой подгруппы участников. В-пятых, это исследование включало очень специфическую популяцию женщин с ожирением до беременности, перенесших кесарево сечение, и результаты не следует экстраполировать на другие популяции или другие хирургические процедуры. В-шестых, набор был прекращен до того, как был достигнут целевой набор (план: n = 438; факт: n = 404) вторично по отношению к заранее установленной дате прекращения; однако наблюдался более низкий уровень отсева (10% прогнозируемых; 5% фактических).В-седьмых, неблагоприятные события отслеживались в соответствии с протоколом институционального наблюдательного совета, но данные о более конкретных незначительных побочных эффектах не собирались, если только участники не сообщали об этом.

Среди женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение и получавших стандартную предоперационную профилактику цефалоспоринами, послеоперационный 48-часовой курс цефалексина-метронидазола по сравнению с плацебо снижал частоту ИОХВ в течение 30 дней после родов. Для профилактики ИОХВ у женщин с ожирением после кесарева сечения может быть оправдан профилактический пероральный прием цефалексина и метронидазола.

Автор, ответственный за переписку: Карри Р. Уоршак, доктор медицинских наук, Медицинский колледж Университета Цинциннати, отделение акушерства и гинекологии, 231 Albert Sabin Way, HPB 157, ML 0526, Cincinnati, OH 45267-0526 ([email protected] образование).

Принято к публикации: 16 августа 2017 г.

Исправление: Эта статья была исправлена ​​14 ноября 2017 г. в связи с незначительными ошибками в данных.

Вклад авторов: Д-р Варшак имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Хьюстон, ДеФранко, Эванс, Уоршак.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Valent, DeArmond, Reddy, Masters, Gold, Boldt, DeFranco, Evans, Warshak.

Составление рукописи: Валент, ДеАрмонд, Мастерс, ДеФранко, Уоршак.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Валент, Хьюстон, Редди, Голд, Болдт, ДеФранко, Эванс, Уоршак.

Статистический анализ: ДеФранко.

Получено финансирование: Варшак.

Административная, техническая или материальная поддержка: Valent, Houston, Masters, Gold, DeFranco, Warshak.

Надзор: Валент, ДеФранко, Эванс, Уоршак.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и представили форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни об одном из них не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Это исследование спонсировалось отделением акушерства и гинекологии Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо.

Роль спонсора/спонсора: Кафедра акушерства и гинекологии Университета Цинциннати не участвовала в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; или решение представить рукопись для публикации.

3.Аланис МС, Виллерс магистр права TL, Стедман ЭМ, Робинсон СиДжей.Осложнения кесарева сечения у рожениц с массивным ожирением.  Am J Obstet Gynecol . 2010;203(3):271.e1-271.e7.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Leth РА, Ульдбьерг Н, Норгаард М, Меллер Дж. К., Томсен РВ. Ожирение, диабет и риск инфекций, диагностированных в больнице, и инфекции после выписки после кесарева сечения: проспективное когортное исследование.  Acta Obstet Gynecol Scand . 2011;90(5):501-509.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Тита А.Т., Шиховский Дж. М., Боггесс К, и другие; Консорциум испытаний C/SOAP. Дополнительная профилактика азитромицином при кесаревом сечении. N Engl J Med . 2016;375(13):1231-1241.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Wloch С, Уилсон Дж, Ламаньи Т, Харрингтон П, Шарлетт А, Шеридан E. Факторы риска инфекции в области хирургического вмешательства после кесарева сечения в Англии: результаты многоцентрового когортного исследования.  БЙОГ .2012;119(11):1324-1333.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Mackeen АД, Паккард RE, Ота Э, Бергелла В., Бакстер Дж.К. Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение.  Кокрановская система базы данных, ред. . 2014;(12):CD009516.PubMedGoogle Scholar8.Witt А, Донер М, Петричевич л, и другие. Антибиотикопрофилактика перед операцией и после пережатия пуповины при плановом кесаревом сечении: двойное слепое, проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование. Арка Сург . 2011;146(12):1404-1409.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Peppard WJ, Эберле ДГ, Куглер СЗ, Мабри ДМ, Вайгельт Дж.А. Связь между предоперационной дозой цефазолина и инфекцией в области хирургического вмешательства у пациентов с ожирением.  Surg Infect (Larchmt) . 2017;18(4):485-490.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Ahmadzia ХК, Патель ЭМ, Джоши Д, и другие. Акушерские инфекции области хирургического вмешательства: 2 грамма по сравнению с 3 граммами цефазолина у женщин с морбидным ожирением. Акушерство Гинекол . 2015;126(4):708-715.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Swank МЛ, Крыло Д.А., Николау ДП, Макналти Дж.А. Увеличение дозы цефазолина на 3 г для профилактики кесарева сечения у женщин с ожирением.  Am J Obstet Gynecol . 2015;213(3):415.e1-415.e8.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Maggio Л, Николау ДП, ДаКоста М, Роуз диджей, Хьюз БЛ. Профилактика цефазолином у женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство Гинекол . 2015;125(5):1205-1210.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Andrews WW, Хаут Джей Си, Кливер ИП, Дикарь К, Гольденберг РЛ. Рандомизированное клиническое исследование профилактического применения антибиотиков расширенного спектра с охватом Ureaplasma urealyticum для уменьшения эндометрита после кесарева сечения. Акушерство Гинекол . 2003;101(6):1183-1189.PubMedGoogle Scholar15.Meyer NL, чулочно-носочные изделия КВ, Скотт К, Липскомб ГХ.Цефазолин против цефазолина плюс метронидазол для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении. Южный Мед J . 2003;96(10):992-995.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Berghella В., Бакстер Дж. К., Чаухан СП. Доказательная хирургия кесарева сечения.  Am J Obstet Gynecol . 2005;193(5):1607-1617.PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Dahlke JD, Мендес-Фигероа Х, Роуз DJ, Бергелла В., Бакстер Дж. К., Чаухан СП.Доказательная хирургия кесарева сечения: обновленный систематический обзор.  Am J Obstet Gynecol . 2013;209(4):294-306.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Harris Пенсильвания, Тейлор Р, Тильке Р, Пейн Дж., Гонсалес Н, Конде Дж. Г. Сбор электронных данных исследований (REDCap): основанная на метаданных методология и рабочий процесс для обеспечения поддержки трансляционной исследовательской информатики. Ж Биомед Информ . 2009;42(2):377-381.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Стамилио ДМ, Скифрес СМ. Экстремальное ожирение и осложнения у матери после кесарева сечения. Акушерство Гинекол . 2014;124(2 Pt 1):227-232.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Kaimal Эй Джей, Златник МГ, Ченг ЮВ, и другие. Влияние изменения политики в отношении сроков профилактического назначения антибиотиков на частоту послеоперационных инфекций после кесарева сечения.  Am J Obstet Gynecol . 2008;199(3):310.e1-310.e5.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Smaill FM, Гит ГМ.Антибиотикопрофилактика против отсутствия профилактики для предотвращения инфекции после кесарева сечения.  Кокрановская система базы данных, ред. . 2010;(1):CD007482.PubMedGoogle Scholar24.Nicolau ДП, Патель КБ, Квинтилиани Р, Соловей Ч. Комбинация цефалоспорин-метронидазол в лечении интраабдоминальных инфекций. Диагностика Microbiol Infect Dis . 1995;22(1-2):189-194.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Pierpont ЮН, Динь ТП, Салас РЭ, и другие.Ожирение и заживление хирургических ран: текущий обзор.  ISRN Obes . 2014;2014:638936.PubMedGoogle Scholar26.Eming С.А., Мартин P, Томик-Каник М. Восстановление и регенерация ран: механизмы, сигнализация и трансляция.  Научный перевод Med . 2014;6(265):265sr6.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Roberts С, Маккато М, Фару С, Пинелл П. Микробиология послеоперационной раневой заболеваемости. Акушерство Гинекол . 1993;81(3):383-386.PubMedGoogle Scholar28.Остин Миннесота, Беги РХ, Мейн Лос-Анджелес, Хиллер Сл. Микробиологический ответ на лечение бактериального вагиноза местным применением клиндамицина или метронидазола. J Clin Microbiol . 2005;43(9):4492-4497.PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Elliott JP, Флаэрти Дж.Ф. Сравнение лаважа или внутривенного введения антибиотиков при кесаревом сечении. Акушерство Гинекол . 1986;67(1):29-32.PubMedGoogle Scholar32.Westen ЭХ, Колк PR, ван Вельзен КЛ, и другие.Однократная доза по сравнению с многодневной антибиотикопрофилактикой при кесаревом сечении в условиях ограниченных ресурсов: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности.  Acta Obstet Gynecol Scand . 2015;94(1):43-49.PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Lyimo FM, Массинд А.Н., Киденья BR, Конье Е, Мшана ЮВ. Эффективность однократной дозы гентамицина в сочетании с метронидазолом по сравнению с многократными дозами для профилактики инфекции после кесарева сечения: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования.  Испытания . 2012;13:89.PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Tyrrell Дж, Ричмонд Р.С., Палмер ТМ, и другие; Консорциум генетики раннего роста. Генетические доказательства причинно-следственной связи между материнскими чертами, связанными с ожирением, и массой тела при рождении.  ДЖАМА . 2016;315(11):1129-1140.PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Villamor Э, Тедрофф К, Петерсон М, и другие. Связь между индексом массы тела матери на ранних сроках беременности и заболеваемостью церебральным параличом.  ДЖАМА . 2017;317(9):925-936.PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Goldstein РФ, Абелл Словакия, Ранасинья С, и другие. Связь гестационного увеличения веса с материнскими и младенческими исходами: систематический обзор и метаанализ.  ДЖАМА . 2017;317(21):2207-2225.PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Kitsantas П, Павлоски ЛР. Материнское ожирение, состояние здоровья во время беременности, начало и продолжительность грудного вскармливания. J Matern Fetal Neonatal Med .2010;23(2):135-141.PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Passmore СМ, МакЭлней Джей Си, Рейни ЭА, Д’Арси ПФ. Экскреция метронидазола в грудное молоко и его влияние на грудного ребенка. Br J Clin Pharmacol . 1988;26(1):45-51.PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Matsuda S. Попадание антибиотиков в материнское молоко.  Биол Рез Беременность Перинатол . 1984;5(2):57-60.PubMedGoogle Scholar40.Benyamini Л, Мерлоб П, Шталь Б, и другие.Безопасность амоксициллина/клавулановой кислоты и цефуроксима в период лактации.  Мониторинг лекарств . 2005;27(4):499-502.PubMedGoogle ScholarCrossref

ACOG публикует отчет об антимикробной терапии при беременности — специальные медицинские отчеты

специальные медицинские отчеты

 

SHARON SCOTT MOREY

Am Fam Physician.  15 октября 1998 года; 58(6):1477–1482.

Комитет по образовательным бюллетеням Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) выпустил отчет под названием «Антимикробная терапия для акушерских пациенток» (Образовательный бюллетень No.245). В сообщении обобщена современная информация о применении антимикробной терапии при интраамниотической инфекции, эндометрите, бактериальном эндокардите, заболеваниях, передающихся половым путем (хламидиоз, гонорея, сифилис, вагинальный трихомониаз, бактериальный вагиноз и герпес) и инфекциях мочевыводящих путей. Ниже приводится информация из отчета.

Общие рекомендации

В таблице на странице 1478 приведены данные о влиянии часто используемых антибиотиков на мать и плод.В отчете говорится, что во время беременности может потребоваться изменение дозировки из-за увеличения объема материнской крови, увеличения скорости клубочковой фильтрации, увеличения метаболизма в печени и секвестрации препарата внутри плода. Согласно отчету, уровни наркотиков обычно на 10-50 процентов ниже у женщин на поздних сроках беременности и в ближайшем послеродовом периоде, чем у небеременных женщин. Когда препараты выводятся в основном почками, могут потребоваться дозы в верхней части рекомендуемого диапазона.

Широко используемые антибиотики

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Проникновение противомикробных препаратов через плаценту в кровоток плода зависит от продолжительности беременности и способности препарата связываться с белками. В отчете говорится, что больший перенос происходит с увеличением срока беременности и с агентами, которые минимально связаны с белками.Например, ампициллин, который связывается с белками на 20 процентов, достигает высоких уровней у плода, тогда как диклоксациллин, который связывается с белками на 98 процентов, этого не делает.

В отчете признается, что клинических испытаний антибиотикотерапии во время беременности недостаточно, чтобы с уверенностью определить безопасность этих препаратов. Для таких агентов, как азитромицин, ацикловир и более новые цефалоспорины, не существует известных или теоретических рисков для плода. Для других препаратов существует теоретический риск, но о неблагоприятных эффектах у людей не сообщалось.Не сообщалось о том, что сульфаниламиды вызывают ядерную желтуху у новорожденных в результате воздействия на плод в любом гестационном возрасте. Гентамицин и тобрамицин не были связаны с потерей слуха у новорожденных, но сообщалось о потере слуха в связи с канамицином и стрептомицином. Сообщалось, что воздействие нитрофурантоина на плод не вызывает гемолитическую анемию у новорожденных, а метронидазол не был связан с увеличением врожденных дефектов или последующим раком. В отчете говорится, что использование этих агентов может быть разумным, если они предлагают определенные преимущества по сравнению с другими агентами.

Все хинолоновые антибиотики противопоказаны при беременности из-за сообщений об артропатии у молодых животных, получающих эти препараты. В отчете также упоминается, что информации об использовании новых пенициллинов расширенного спектра действия и цефалоспоринов второго, третьего и четвертого поколений во время беременности недостаточно, но вполне вероятно, что эти антибиотики безопасны для беременных женщин.

Инфекции, связанные с беременностью

В отчете говорится, что большинство тазовых инфекций у женщин вызывается смесью аэробных и анаэробных микроорганизмов.К аэробным микроорганизмам относятся стрептококки групп A, B и D, энтерококки, кишечная палочка, виды Klebsiella, виды Proteus, Staphyloccus aureus и Gardnerella vaginalis. Анаэробные патогены включают виды Peptostreptococcus, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Bacteroides fragilis, Porphyromonas asaccharolyticus, виды Fusobacterium, виды Clostridium и виды Mobiluncus. Другие микроорганизмы включают генитальные микоплазмы, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.

  • Внутриамниотическая инфекция.По данным ACOG, наиболее широко изученным режимом лечения амниотической инфекции является комбинация ампициллина по 2 г внутривенно каждые четыре-шесть часов или пенициллина по 5 млн ЕД каждые четыре-шесть часов плюс аминогликозид, такой как гентимицин, по 1,5 мг на кг массы тела. внутривенно каждые восемь часов. Эта комбинация обладает отличной активностью против стрептококков группы В и кишечной палочки.

Если требуется кесарево сечение у пациентки, получавшей ампициллин и гентамицин, сразу после пережатия пуповины рекомендуется добавление клиндамицина по 900 мг внутривенно каждые восемь часов или метронидазола по 500 мг каждые 12 часов.В качестве альтернативы более новые препараты, такие как цефотетан, ампициллин-сульбактам, тикарциллин с клавулановой кислотой или без нее, пиперациллин с тазобактамом или без нее и цефтизоксим обеспечивают хороший охват и могут быть продолжены после кесарева сечения. Терапия должна продолжаться после операции до тех пор, пока у пациента не будет афебрильна и бессимптомна в течение 24-48 часов. После вагинальных родов терапию можно прекратить вскоре после родов.

  • Профилактика послеродового эндометрита.В отчете ACOG указано, что предпочтительным средством для профилактики послеродового эндометрита является цефалоспорин первого поколения, такой как цефазолин, 1 г внутривенно, или ампициллин, 1–2 г внутривенно. Отмечено преимущество цефазолина в виде более длительного периода полувыведения и меньшего риска аллергических реакций, но он может с большей вероятностью способствовать возникновению энтерококков в случаях, когда профилактическая терапия оказалась неэффективной. Если инфекция впоследствии разовьется, средство, используемое для профилактики, не должно использоваться для лечения инфекции.Таким образом, в отчете говорится, что препараты расширенного спектра действия не должны использоваться для профилактики, а вместо этого должны быть зарезервированы для лечения эндометрита.

  • Лечение послеродового эндометрита. Традиционная схема пенициллина плюс аминогликозид обычно эффективна, когда эндометрит развивается после вагинальных родов. По сравнению с эндометритом после кесарева сечения, эндометрит после вагинальных родов гораздо чаще вызывается одним патогеном, таким как стрептококки.В отчете отмечается, что при кесаревом сечении ни одна схема не превосходила стандартную схему гентамицина, 1,5 мг на кг, в смеси с клиндамицином, 900 мг, в том же внутривенном растворе, вводимом каждые восемь часов. Добавление ампициллина может быть оправдано в определенных обстоятельствах, например, у пациентов с признаками септического шока или при подозрении на энтерококковую инфекцию.

  • Бактериальный эндокардит. Профилактика бактериального эндокардита обычно не рекомендуется Американской кардиологической ассоциацией для пациенток со структурными пороками сердца, перенесших кесарево сечение или вагинальные роды.Это может быть вариантом для пациентов с высоким риском. Рекомендуемая схема: ампициллин, 2 г внутримышечно или внутривенно, и гентамицин, 1,5 мг на кг (не более 120 мг) в течение 30 минут после родов, а затем через шесть часов ампициллин, 1 г внутримышечно или внутривенно, или амоксициллин, 1 г. устно.

Распространенные инфекции у беременных

  • Заболевания, передающиеся половым путем. При хламидийной инфекции беременные могут получать одно из следующих средств: эритромицина основание, 500 мг, или эритромицина этилсукцинат, 800 мг, перорально четыре раза в день в течение семи дней; амоксициллин по 500 мг внутрь три раза в день в течение семи дней; или азитромицин, 1 г перорально в виде одной дозы.

Рекомендуемые схемы лечения гонореи включают одну из следующих схем: цефтриаксон, 125 мг внутримышечно однократно; цефиксим, 400 мг перорально однократно; или спектиномицин, 2 г внутримышечно однократно (для пациентов, которые не переносят цефалоспорины). Кроме того, лечение хламидийной инфекции должно быть начато из-за вероятности коинфекции.

При сифилисе следует назначить пенициллинотерапию, соответствующую стадии сифилиса.Больные ранним сифилисом должны получать бензатин пенициллин G по 2,4 млн ЕД внутримышечно. При поздних стадиях сифилиса следует вводить 2,4 млн ЕД внутримышечно один раз в неделю в течение трех недель подряд.

Пациентов с вагинальным трихомониазом можно лечить 2 г метронидазола перорально однократно. Метронидазол не рекомендуется в первом триместре.

В отчете ACOG отмечается, что недавние исследования показывают, что лечение бактериального вагиноза может снизить частоту преждевременных родов у некоторых пациенток из группы высокого риска.В первом триместре симптоматический бактериальный вагиноз можно лечить с помощью 2-процентного крема клиндамицина, одного полного аппликатора (5 г) интравагинально перед сном в течение семи дней или клиндамицина перорально, по 300 мг два раза в день. Крем с клиндамицином рекомендуется вместо пероральной терапии из-за ограниченного воздействия на плод при вагинальном введении. После первого триместра можно использовать метронидазол по 250 мг перорально три раза в день или по 500 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Альтернативная терапия включает 2 г перорального метронидазола в разовой дозе или 300 мг перорального клиндамицина два раза в день в течение семи дней.

В отчете говорится, что в изучении применения ацикловира при инфекции генитального герпеса во время беременности достигнут незначительный прогресс. Решение о применении ацикловира у беременных должно приниматься с учетом индивидуального риска и пользы терапии. Также недостаточно информации об использовании ацикловира при рецидивирующих эпизодах или для подавления на протяжении всей беременности. Этот агент использовался в ближайшем будущем, чтобы предотвратить необходимость кесарева сечения после первого эпизода генитального герпеса.

  • Инфекции мочевыводящих путей. Лечение бессимптомной бактериурии следует рассматривать, когда в образце мочи обнаруживается от 25 000 до 100 000 колониеобразующих единиц одного микроорганизма на мл. Трехдневный курс антибиотикотерапии, такой как триметоприм-сульфаметоксазол, нитрофурантоин или цефалексин, достаточен для большинства женщин. Точно так же симптоматический цистит можно лечить трехдневным курсом антибиотикотерапии.

Эффективные схемы лечения острого пиелонефрита включают одну из следующих схем: ампициллин, 1–2 г каждые шесть часов, плюс гентамицин, 1.5 мг на кг каждые восемь часов; цефтриаксон от 1 до 2 г каждые 24 часа; или триметоприм-сульфаметоксазол по 160/800 мг каждые 12 часов. Внутривенную терапию продолжают до тех пор, пока у пациента не исчезнет лихорадка, а затем следует пероральная терапия для завершения 10-дневного курса терапии.

В отчете отмечается, что женщины, у которых во время беременности развивается пиелонефрит, нуждаются в подавлении антибиотиками и периодическом скрининге до конца беременности. Женщины с другими типами инфекций мочевыводящих путей также нуждаются в периодическом скрининге на наличие инфекции с помощью посевов или анализа мочи на нитриты или лейкоцитарную эстеразу.Если инфекция рецидивирует, следует начать лечение, а пациенту следует назначить супрессивную терапию.

Для получения дополнительной информации об образовательных бюллетенях ACOG и мнениях комитетов обращайтесь в ACOG по телефону 409 12th St., S.W., P.O. Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия, 20090-6920; телефон: 800-762-2264.

Сравнение эффективности и исхода беременности

Распространенность бактериального вагиноза (БВ) в данном исследовании составляет 23% и согласуется с предыдущими локальными исследованиями, в которых отмечалась распространенность бактериального вагиноза среди беременных женщин от 17 лет.от 3% до 64,3% [6,20-22]. Существуют поразительные различия в распространенности среди стран, рас и даже групп в пределах одной страны [5,6,23-28].

Сообщалось, что кумулятивный показатель излечения при семидневном курсе перорального метронидазола через пять-семь дней после завершения лечения составляет от 84% до 96% [11,12,14]. Кумулятивный показатель излечения 87% у пациентов, принимавших метронидазол перорально, также попадает в этот диапазон и, таким образом, сопоставим. Наоборот, кумулятивный показатель излечения 89,6% для перорального клиндамицина в этом исследовании меньше, чем 94%, о котором сообщили Greaves, et al.[19]. В большинстве доступных опубликованных исследований использовались вагинальные препараты клиндамицина [11,12,14,15,29,30]. Поскольку БВ является полимикробным, оценка успеха лечения является сложной задачей, и подходы к этой оценке сильно различались в разных исследованиях. В обзоре опубликованных исследований Ларссона по лечению БВ упоминаются некоторые вопросы, которые усложняют интерпретацию эффективности лечения [30,31]. Это включает; различия в диагностических критериях БВ, критерии исключения для лечения, различия во времени оценки после лечения, различия в лечении половых партнеров и различия в дизайне исследований.Сопоставление результатов, полученных в этом исследовании по частоте излечения пероральным метронидазолом, с результатами, полученными в ранее опубликованных исследованиях, ясно демонстрирует эти различия, выявленные Ларссоном в 1992 г., и может объяснить отмеченные различия [11,12,14,15,29, 30]. Тем не менее, некоторые совпадения между этим исследованием и другими делают результаты сопоставимыми. Но что еще более важно, в этом исследовании нет статистически значимой разницы в кумулятивной частоте излечения от перорального приема метронидазола и перорального клиндамицина (87% против 89.6%; р = 0,639). Джозеф и др. [30,32] пришли к выводу, что необходимо провести дальнейшие исследования с использованием перорального клиндамицина, прежде чем можно будет считать, что он имеет эффективность, равную эффективности других рекомендуемых пероральных и вагинальных препаратов, после того, как они изучили кумулятивную частоту излечения различных схем (пероральный метронидазол, вагинальный крем с клиндамицином и гель с метронидазолом) в нескольких исследованиях и не обнаружили статистически значимой разницы [11,12,14,15,29,30]. Они отметили, что только исследование Greaves et al.[19] в то время использовали пероральный препарат клиндамицина. (Ugwumadu, et al. [33] и Kiss, et al. [34], много лет спустя использовали пероральный клиндамицин). Таким образом, требуется больше информации из исследований с использованием пероральной формы клиндамицина.

Значительные данные показывают, что БВ связан с неблагоприятными исходами беременности, как обсуждалось в обзоре литературы. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендовали лечение БВ, включающее пероральный прием метронидазола по 500 мг два раза в день и пероральный прием клиндамицина по 300 мг два раза в день в течение семи дней [35,36].В этом исследовании были сопоставимы эффективность и исходы беременности для перорального приема клиндамицина и перорального метронидазола. Статистически значимой разницы в частоте возникновения ПРПО, преждевременных родов, детей с низкой массой тела при рождении и перинатальной смерти не было. Это, однако, противоречит тому, что Моренси и Буджолд [37] рекомендовали использовать пероральный клиндамицин в качестве терапии первой линии при лечении БВ во время беременности и пришли к выводу, что следует избегать использования только метронидазола у пациенток с высоким риском или в сочетании с эритромицином, но отметил, что необходимы дополнительные исследования.Различия в двух исследованиях могут быть связаны с профилем риска двух изученных групп населения.

При дальнейшем анализе различий между этим исследованием и исследованием Shennan, et al. [38], оба РКИ, отмечается, что Shennan et al. обнаружили, что 62% исследованных женщин рожали при сроке гестации менее 37 недель. Это резко контрастирует с цифрой 8,3% в этом исследовании. Средний вес при рождении в исследовании Shennan et al. для женщин, получавших пероральный метронидазол, также был значительно ниже по сравнению с этим исследованием.Около половины женщин, изученных Шеннаном и др., родили детей с НМТ по сравнению с 8,3% в этом исследовании. Все это были довольно резко контрастирующие находки. Среди 99 детей женщин, участвовавших в исследовании Shennan et al., было четыре перинатальных смерти (три из 53 женщин, получавших метронидазол, и одна из 46 женщин, получавших плацебо), в то время как две перинатальные смерти произошли среди 120 детей в исследовании. этого исследования (оба от 60 женщин, получавших метронидазол). Сравнение перинатальных смертей в этой популяции исследования также показало высокие цифры в группе метронидазола по сравнению с подгруппой клиндамицина.Хотя это статистически незначимо, существует необходимость в дальнейшем изучении возможной связи между этими смертельными случаями и использованием метронидазола, несмотря на сертифицированный профиль безопасности препарата.

Помимо того факта, что это исследование проводилось в акушерской популяции низкого риска по сравнению с популяцией высокого риска, изученной Shennan, et al. и Моренси и Буджолд, возможные расовые различия в изучаемых популяциях могут быть одним из факторов.

Кроме того, гестационный возраст на момент скрининга и лечения также может быть мешающим фактором.В этих двух исследованиях [37,38] женщин обследовали раньше во втором триместре при гестационном возрасте менее 22 недель, что дает больше времени после лечения для увеличения веса у детей, а также предотвращает изменения шейки матки, которые могут привести к PPROM и преждевременные роды. Младенцы здесь должны иметь более высокий вес при рождении и более низкую частоту преждевременных родов. Для женщин в этих испытаниях, которые прошли скрининг и лечение в начале второго триместра и вылечились, рецидив дисбаланса вагинальной флоры, приводящий к БВ через несколько дней или недель после успешного лечения, также может объяснить результаты.И наоборот, в этом исследовании женщин обследовали в третьем триместре между гестационным возрастом от 28 до 32 недель. Таким образом, время от лечения до родов было короче. Тем не менее, возможно, уместно также учитывать, что это может иметь минимальное влияние на массу тела при рождении, поскольку до родов было меньше времени, что, возможно, не позволяло достаточно времени (по сравнению с началом второго триместра в двух других исследованиях) для влияние лечения на массу тела при рождении. Терапия также проводилась на поздних сроках беременности (по сравнению с двумя другими исследованиями) после того, как уже произошли какие-либо изменения в шейке матки и плодных оболочках, которые могли предрасполагать или привести к PPROM и преждевременным родам.В целом, различные методологии могут быть способствующими факторами. Необходимы дополнительные исследования по этому вопросу с использованием сопоставимых методологий.

Исследование ограничено отсутствием приема лекарств под непосредственным наблюдением, чтобы гарантировать, что все дозы каждого лекарства были приняты каждым субъектом и вовремя, однако пациенты, участвовавшие в исследовании, были хорошо мотивированы к приему лекарств после консультации. побочные эффекты неадекватного лечения.

Это исследование подтверждает тот факт, что пероральный метронидазол и пероральный клиндамицин имеют сравнимую эффективность и сходные исходы беременности при использовании для лечения бактериального вагиноза у бессимптомных беременных женщин с низким риском в общей акушерской популяции.При этом любая из двух пероральных форм препаратов может быть использована в качестве альтернативы при лечении БВ-позитивной акушерской популяции низкого риска. Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки профиля безопасности метронидазола в связи с лечением пациентов с БВ в отношении перинатальной смертности, поскольку аналогичные более высокие показатели наблюдались в других исследованиях.

Результаты исследования поддерживают добавление метронидазола к лечению ВЗОМТ

23 февраля 2020 г.

3 мин чтения

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Согласно исследованию, опубликованному в журнале Clinical Infectious Diseases, у женщин, получавших метронидазол в сочетании с рекомендованной CDC схемой антибиотикотерапии цефтриаксоном и доксициклином при воспалительных заболеваниях органов малого таза или ВЗОМТ, наблюдались лучшие клинические и микробиологические результаты, чем у женщин, получавших только цефтриаксон и доксициклин.

«Текущие рекомендации CDC рекомендуют однократную внутримышечную дозу цефтриаксона и 14 дней доксициклина с добавлением или без добавления метронидазола в течение 14 дней», Гарольд С. Визенфельд, доктор медицинских наук, CM, профессор акушерства, гинекологии и репродуктивных наук в Университет Питтсбурга, сказал Healio. «Результаты этого клинического испытания подтверждают рутинное добавление метронидазола к схеме лечения цефтриаксоном и доксициклином для лечения женщин с острым воспалительным заболеванием органов малого таза.

Wiesenfeld et al. провели рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, в котором сравнивали применение разовой дозы 250 мг цефтриаксона и доксициклина в течение 14 дней с метронидазолом или без него у 233 женщин с острым ВЗОМТ. В целом 116 пациентов получали метронидазол, а 117 — плацебо. Первичным результатом было клиническое улучшение через 3 дня после включения в исследование, с дополнительными результатами через 30 дней, включая клиническое излечение, приверженность, переносимость и наличие анаэробных организмов в эндометрии.

По данным Wiesenfeld et al., нежелательные явления и приверженность лечению были одинаковыми в каждой группе лечения через 30 дней после лечения. Анаэробные микроорганизмы выявлялись в эндометрии реже у женщин в группе метронидазола, чем в группе плацебо (8% против 21%; P <0,05), и цервикальная Mycoplasma genitalium также была снижена в группе метронидазола. группа (4% против 14%; P < 0,05). Болезненность в области таза также была менее распространена среди женщин, получавших метронидазол, чем среди женщин, принимавших плацебо (9% против 0,5%).20%; P < 0,01).

Wiesenfeld отметил, что соблюдение переносимости было сходным между группами метронидазола и плацебо.

«Врачи были обеспокоены тем, что добавление метронидазола вызовет побочные эффекты и приведет к тому, что женщины не завершат курс назначенных пероральных антибиотиков», — сказал Визенфельд. «Результаты этого исследования показывают, что метронидазол хорошо переносится и не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта».

Wiesenfeld подчеркнул, что одним из недостатков исследования было отсутствие информации о долгосрочных результатах.

«Мы не смогли зафиксировать важные отдаленные результаты после лечения ВЗОМТ, такие как бесплодие и внематочная беременность», — сказал Визенфельд. «Исследования, изучающие долгосрочные результаты после лечения PID, сложны для проведения и ограничены отсевом и другими важными ограничениями».

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

В сопроводительной редакционной статье Кэролайн Митчелл, MD, MPH, адъюнкт-профессор акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии и директор программы лечения вульвовагинальных расстройств в Массачусетской больнице общего профиля, говорится, что результаты «поддерживают включение метронидазола в стандартную схему для лечение ВЗОМТ.

«Эти результаты представляют собой шаг вперед в лечении ВЗОМТ и уходе за женщинами, но не обязательно являются поводом для радости», — написал Митчелл.

Она отметила, что рекомендуемая терапия ВЗОМТ «в основном представляет собой синдромальное лечение, предназначенное для лечения [ Neisseria ] gonorrhoeae и [ C hlamydia ] trachomatis , которые являются классически описанными возбудителями ВЗОМТ». Но, как и в других исследованиях, небольшая часть участников текущего испытания дала положительный результат на эти патогены.

«Классические [инфекции, передающиеся половым путем] составляют лишь от 25% до 30% случаев ВЗОМТ, и эти результаты показывают, что мы не учитываем другие причины», — написала она. «Какие дополнительные стратегии скрининга и профилактики необходимы для снижения частоты ВЗОМТ? Как [ Trichomonas ] vaginalis и [ Mycoplasma ] genitalium способствуют ВЗОМТ? Как мы можем улучшить и усилить диагностическое тестирование как для улучшения клинической помощи, так и для лучшей эпидемиологической классификации случаев, особенно когда некоторые выступают за полный отказ от медицинского осмотра?

«В эпоху, когда некоторые области медицины принимают терапевтические решения на основе секвенирования генетических вариантов, синдромальное лечение ВЗОМТ представляет собой яркий пример того, как женское здоровье недооценивается и недостаточно исследуется.Мы должны работать лучше». – по E амон Драйсбах

Раскрытие информации s : Митчелл сообщает о получении личного гонорара от Lupine Pharmaceuticals и Scynexis и финансирования исследований от Merck помимо представленной работы. Визенфельд сообщает, что исследование финансировалось NIH. Пожалуйста, ознакомьтесь с полным исследованием для получения списка соответствующих раскрытий финансовой информации других авторов.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.