Диабетическая полинейропатия нижних конечностей лечение препараты: Комплексное лечение пациентов с полинейропатией различной этиологии с применением препарата Тиоктацид®

Содержание

лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете

лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете

лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете

>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>

Что такое лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете?

В настоящее время проблема такого заболевания, как сахарный диабет, остается по-настоящему актуальной. Все больше людей во всем мире в достаточно молодом возрасте страдают от высокого сахара в крови, тяжелых осложнений и частых приступов. Глюминал от диабета создан европейскими специалистами для того, чтобы быстро улучшить состояние пациента, стабилизировать работу поджелудочной железы, избавиться от ежедневных уколов и таблеток.

Эффект от применения лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете

В свое время скачки сахара в крови меня изрядно замучили. Старался соблюдать все предписания врачей, но как-то не особо мне легче становилось. Каким-то чудом жена отыскала для меня в сети информацию о препарате Глюминал. Заказал упаковку, теперь жду не дождусь своей посылки. Верю, что этот препарат мне точно поможет! Если у вас тоже обнаружились симптомы диабета – ни в коем случае не откладывайте лечение! Заказывайте препарат, пока его весь не раскупили!

Мнение специалиста

В отличие от других лекарственных средств, эти капсулы не содержат в составе химических ингредиентов. Поэтому противопоказаний у Глюминала нет. Единственное, о чем предупреждает производитель, он может вызывать аллергические реакции. Поэтому, при наличии непереносимости хотя бы 1 компонента, принимать его нежелательно.

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Тая

Варя

Принимая Глюминал курсом, у каждого есть шанс снова почувствовать себя абсолютно здоровым, жить полноценной активной жизнью.

Состав данного средства включает в себя только природные компоненты, поэтому негативное воздействие на организм исключено. Глюминал демонстрирует быстрый положительный эффект, удобен для применения в домашних условиях. Где купить лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете? В отличие от других лекарственных средств, эти капсулы не содержат в составе химических ингредиентов. Поэтому противопоказаний у Глюминала нет. Единственное, о чем предупреждает производитель, он может вызывать аллергические реакции. Поэтому, при наличии непереносимости хотя бы 1 компонента, принимать его нежелательно.

Полинейропатия диабетическая — симптомы и лечение. . Вовлечение верхних конечностей отмечается на более поздних стадиях. . При сахарном диабете и развитии диабетической полинейропатии в первую очередь необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови пациента. Наблюдается сильнейшая боль в нижних конечностях, которая может возникать даже в . Главная причина возникновения полинейропатии при сахарном диабете — это . При полинейропатии боль может возникать в начале лечения диабета. Когда уровень сахара в крови нормализуется. Диффузные нейропатии Диабетическая сенсомоторная полинейропатия . 11-13]. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (при подозрении на . Наличие сахарного диабета и признаков полинейропатии не означает автоматически наличие диабетической полинейропатии. Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия (ДПН) — самый частый вариант диабетической нейропатии, который выявляется более чем у 50% больных с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа. Симптоматика начинается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наиболее длинными . Гипогликемическая полиневропатия Причиной сенсомоторной и вегетативной полиневропатии при сахарном диабете могут быть также повторные эпизоды тяжелой длительной. Полинейропатии, возникающие на фоне первичных и вторичных метаболических нарушений (сахарного диабета, хронической . Критерием исключения являлась ишемия нижних конечностей (по данным ультразвуковой допплерографии). Диабетическая невропатия: диагностика, лечение. Обследование голеностопного сустава. . При нефропатии первыми повреждаются лодыжки. Диабетик должен проверять состояние лодыжки не реже одного раза в год, а если диагностируется периферическая невропатия – еще чаще. Диабетическая нейропатия — одно из осложнений сахарного диабета. . В лечении диабетической нейропатии важна последовательность и этапность. . При сахарном диабете 2 типа заболевание может длительное время вызывать лишь незначительно выраженные жалобы, на которые пациент может. Патогенетическое лечение нейропатии — курсовое применение препаратов . Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учеб.пособие . Левин О.С. Неврологические осложнения сахарного диабета и их лечение // Фарматека: международный медицинский журнал.- патологию нервной системы в клинической или субклинической стадии, которая наблюдается при сахарном диабете (СД) в . Отмечен заметный и быстрый регресс (уже на 6-й день лечения) чувства онемения и покалывания нижних конечностей. Несколько дольше регрессировали.
http://www.okna-dvere-online.cz/media/upload/upload/novoe_v_lechenii_sakharnogo_diabeta8443.xml
http://fizjolech.pl/userfiles/sakharnyi_diabet_simptomy_profilaktika2825.xml
http://gzbidding.cn/userfiles/tabletki_diogen_ot_diabeta_otzyvy_tsena9316.xml
http://kitchensofdiablo.com/upload/lechenie_nefropatii_pri_sakharnom_diabete_2_tipa5464.xml
http://www.veldhuizenbv.nl/userfiles/narodnaia_meditsina_pri_diabete_2_tipa3178.xml
В свое время скачки сахара в крови меня изрядно замучили. Старался соблюдать все предписания врачей, но как-то не особо мне легче становилось. Каким-то чудом жена отыскала для меня в сети информацию о препарате Глюминал. Заказал упаковку, теперь жду не дождусь своей посылки. Верю, что этот препарат мне точно поможет! Если у вас тоже обнаружились симптомы диабета – ни в коем случае не откладывайте лечение! Заказывайте препарат, пока его весь не раскупили!
лечение полинейропатии нижних конечностей при сахарном диабете
В настоящее время проблема такого заболевания, как сахарный диабет, остается по-настоящему актуальной. Все больше людей во всем мире в достаточно молодом возрасте страдают от высокого сахара в крови, тяжелых осложнений и частых приступов. Глюминал от диабета создан европейскими специалистами для того, чтобы быстро улучшить состояние пациента, стабилизировать работу поджелудочной железы, избавиться от ежедневных уколов и таблеток.
Что такое сахарный диабет? Классификация популярных препаратов для снижения сахара в крови. . Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин. Препараты этой группы назначают при диабете 2-го типа, когда уровень гликированного гемоглобина составляет выше 6,5 %. Как правило, к ним обращаются при отсутствии или недостаточном ответе на лечение метформином. Диабет 2-го типа является наиболее распространенным типом заболевания, на его долю приходится около 90% всех диабетиков. . Но очень сложно сразу подобрать лучшие таблетки от сахарного диабета, важно определить все факторы, влияющие на болезнь, сопутствующие патологии и. Сахарный диабет типа 2 — хроническое прогрессирующее заболевание, которое сопровождается . В отличие от сахарного диабета типа 1, при котором основным методом лечения . Все лекарственные средства выпускаются в форме таблеток. Лечение осложнений сахарного диабета. Сахарный диабет 2 типа часто сопровождается артериальной гипертензией, нарушениями жирового обмена и другими осложнениями, которые тоже требуют обязательной коррекции и внимания врача. Лечение осложнений сахарного диабета. Когда принимать лекарства от диабета? Люди с диабетом 2 типа часто задаются . Нежелание принимать таблетки может быть следствием того, что умеренно . На последнем этапе лечения сахарного диабета 2 типа применяется инсулинотерапия. Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа. Сахарный диабет (СД) – группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих факторов. На сегодняшний день. Причины сахарного диабета второго типа. Как выбрать таблетки от сахарного диабета. . Назначают средство людям с диабетом 2 типа (в том числе тем, у кого есть лишний вес). Препарат подходит тем, кому не помогает коррекция образа жизни. Сиофор применяется как монотерапия, так и в. Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая . Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет (СД) 2 типа. Лечение сахарного диабета II типа начинается с диетотерапии и адекватных физических нагрузок. У многих пациентов, особенно на начальных стадиях заболевания, удается достигнуть целевых уровней глюкозы в крови только за счет.

Заместительная гормональная терапия и течение дистальной диабетической полинейропатии у женщин в постменопаузе | Зеленина

Аннотация

Цель. Оценка влияния препаратов эстрогенов в сочетании с прогестагенами на течение диабетической полинейропатии у женщин в постменопаузе. Материалы и методы. Обследовали 51 женщину с СД 1 и 2 типа (24 и 27 человек соответственно) в постменопаузе c длительностью СД от 4 до 34 лет. Жалобы пациенток на неприятные ощущения в нижних конечностях оценивали при помощи шкалы общего симптоматического счета (TSS). Клинико-неврологическое обследование включало оценку порогов вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а также ахилловых и коленных рефлексов с применением шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS). Выполняли ЭНМГ чувствительных и двигательных нервных волокон нижних и верхних конечностей. Определяли уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина в сыворотке. Результаты. Спустя 12 мес лечения было отмечено значительное

уменьшение либо исчезновение проявлений патологичес кого климактерия, что сопровождалось снижением уровней гонадотропинов, а также увеличением уровня эстрадиола в сыворотке до величин, характерных для женщин репродуктивного периода. Анализ результатов клинико-неврологического обследования с применением шкалы NDS выявил умеренные сенсомоторные нарушения у большинства пациенток (в среднем 10,4?1,22 баллов у больных СД 1 и 8,9?0,76 баллов у больных СД 2). Результаты ЭНМГ инструментально подтвердили поражение чувствительных нервных волокон нижних и верхних конечностей у женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе. Заключение. У женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе, применение эстрадиола валерата в сочетании с диеногестом не только устраняет нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома, но и уменьшает клинические проявления ДП. Заместительная эстроген-прогестагенная терапия оказывает нейротрофическое влияние на периферические нервные волокна у женщин, страдающих ДП в постменопаузе, что подтверждено результатами ЭНМГ.

Диабетическая полинейропатия (ДП) является одним из наиболее распространенных поздних осложнений сахарного диабета (CД) [5]. Клинические или субклинические проявления ДП встречаются у всех больных СД со стажем заболевания более 10 лет [8]. В 65–75% случаев поражение периферической нервной системы лежит в основе развития синдрома диабетической стопы – основной причины ампутаций нижних конечностей и ранней инвалидизации больных СД [13, 18]. Только в России ежегодно выполняется 12 000 ампутаций нижних конечностей [5].

Несомненный интерес для лечения ДП представляет использование препаратов половых стероидов. Известно, что эстрогены способствуют процессам репарации при лечении трофических язв у больных СД, а также оказывают антиатерогенное действие, улучшают микроциркуляторный кровоток и нормализуют функцию эндотелия у женщин с СД в период пери- и постменопаузы [12, 15].

В настоящем исследовании оценивали влияние препаратов эстрогенов в сочетании с прогестагенами на течение ДП у женщин в постменопаузе.

Объект и методы исследования

Обследовали 51 женщину с СД 1 и 2 типа (24 и 27 человек соответственно) в постменопаузе (средний возраст 51,4±0,6 лет) c длительностью СД от 4 до 34 лет. Все пациентки страдали ДП, диагностированной на основании жалоб больных, результатов клинико-неврологического обследования и электронейромиографического исследования (ЭНМГ).

У всех пациенток исходно имелись нейровегетативные и психоэмоциональные проявления патологического климактерия, с целью устранения которых больные получали ежедневно пероральную заместительную терапию эстрадиолом валератом (2 мг) в сочетании с аналогом прогестерона – диеногестом (2 мг) на протяжении 12 мес. Все исследования проводились до и после лечения. Контрольную группу составили 15 практически здоровых женщин аналогичного возраста в постменопаузальном периоде.

Жалобы пациенток на неприятные ощущения в нижних конечностях оценивали при помощи шкалы общего симптоматического счета (TSS). Клинико-неврологическое обследование включало оценку порогов вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а также ахилловых и коленных рефлексов с применением шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS).

ЭНМГ чувствительных и двигательных нервных волокон нижних и верхних конечностей выполняли на электронейромиографе «Nicolet Vicing IV» фирмы «Nicolet Biomedical».

Определение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина в сыворотке выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа на аппарате «Stat Fax – 2100» (USA).

Липидный спектр сыворотки исследовали ферментативным колориметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi – 902» наборами фирмы «Hoffmann La Roche».

Содержание конечных продуктов перекисного окисления липидов и растворимых антиоксидантов крови определяли на спектрофотометре «Cormay Multi» (Италия) наборами фирмы «Randox».

Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов. Уровень значимости рассматривался при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

У больных СД 1 исходно индекс массы тела (ИМТ) (25,9±1,16) и ОТ/ОБ (0,72±0,03) не отличались от контрольной группы. У пациенток с СД 2 ИМТ в начале исследования составил в среднем 30,5±1,09, а соотношение ОТ/ОБ – 0,82±0,02, что было выше, чем у здоровых женщин, и свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения [4, 10]. Уровень HbA1c на момент включения в исследование в среднем составил 8,5±0,23% и 8,0±0,29% у больных СД 1 и 2 соответственно.

Спустя 12 мес заместительной эстроген-прогестагенной терапии уровень НbА1с достоверно не отличался от исходных значений (8,7±0,18% у больных СД 1 и 8,2±0,37% у больных СД 2). Не было выявлено существенных изменений ИМТ и соотношения ОТ/ОБ после лечения, что со­гласуется с данными о минимальном влиянии терапии эстрогенами в сочетании с производными 19-норстероидов на углеводный обмен у женщин, больных СД [14].

Все больные исходно предъявляли жалобы нейровегетативного и психоэмоционального характера, относящиеся к патологическому климактерию. Ранние проявления климактерического синдрома у обследованных пациенток с СД были более выражены, чем у здоровых женщин аналогичного возраста в постменопаузе.

Спустя 12 мес лечения было отмечено значительное уменьшение либо исчезновение проявлений патологичес­кого климактерия, что сопровождалось снижением уровней гонадотропинов, а также увеличением уровня эстрадиола в сыворотке до величин, характерных для женщин репродуктивного периода. Проводимое лечение не отразилось на исходно нормальных концентрациях тестостерона и пролактина в сыворотке крови больных (см. таблицу).

В начале исследования все пациентки предъявляли жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях, выраженность которых по шкале TSS составила в среднем 7,9±0,76 и 7,3±0,41 баллов у больных СД 1 и 2 соответственно.

Анализ результатов клинико-неврологического обследования с применением шкалы NDS выявил умеренные сенсомоторные нарушения у большинства пациенток (в среднем 10,4±1,22 баллов у больных СД 1 и 8,9±0,76 баллов у больных СД 2).

После лечения выраженность жалоб в целом уменьшилась на 49,4% у больных СД 1 и на 46,5% у женщин, страдающих СД 2 . Анализ данных клинико-неврологического обследования подтвердил снижение выраженности сенсомоторных расстройств в среднем на 26% в группе больных СД 1 и на 20% у больных СД 2.

Результаты ЭНМГ инструментально подтвердили поражение чувствительных нервных волокон нижних и верхних конечностей у женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе. На нижних конечностях при исследовании двигательных нервных волокон также зарегистрировано снижение скорости проведения нервного импульса (СПИ) и амплитуды М-ответов по сравнению с контрольной группой. Сочетанное снижение СПИ и амплитуды М-ответа у больных СД свидетельствует о смешанном невральном и мышечном характере повреждения [3, 11]. Вместе с тем мышечные атрофии при СД могут быть вторичными по отношению к поражению нервов [1, 9].

Заместительная эстроген-прогестагенная терапия сопровождалась значительным приростом амплитуды чувствительного нервного импульса и увеличением СПИ (см. рис. 1, 2), что указывает на процессы ремиелинизации нервных волокон [2, 7].

Наряду с улучшением показателей проведения сенсорного нервного импульса у леченых пациенток зарегистрировано увеличение амплитуды М-ответов двигательных нервных волокон, что свидетельствует об увеличении числа задействованных в нервно-мышечном проведении двигательных единиц и, следовательно, о нейротрофическом влиянии эстроген-гестагенной терапии [1, 7].

Исходные показатели липидного обмена у женщин c СД 1 не отличались от контроля. Однако у больных СД 2 в начале исследования были выявлены повышенные концентрации общего холестерина (среднее значение 7,0±0,38 ммоль/л), главным образом за счет увеличения содержания холестерина ЛПНП (5,2±0,20 ммоль/л), и тенденция к снижению холестерина ЛПВП, что свидетельствует о проатерогенных изменениях в липидном спектре [6].

Спустя 12 мес лечения у пациенток c СД 2 зарегистрировано снижение общего холестерина в сыворотке крови в среднем на 12% и уменьшение содержания холестерина ЛПНП на 20%. Сдвиги в показателях липидного обмена у больных СД 2 привели к снижению на 19% коэффициента атерогенности. Лечение не отразилось на содержании триглицеридов в сыворотке.

Известно, что у больных СД имеется дисбаланс между активностью процессов перекисного окисления и антиоксидантной защиты, что приводит к развитию окислительного стресса [6, 16]. У всех больных исходные уровни конеч­ных продуктов перекисного окисления липидов в плазме были выше, чем у здоровых женщин аналогичного возраста, а у больных СД 1 выявлено также снижение содержания общих антиоксидантов в плазме крови.

Спустя 12 мес заместительной эстроген-прогестагенной терапии наблюдалось снижение уровней продуктов перекисного окисления липидов в плазме у всех пациенток. Кроме того, у больных СД 1 зарегистрирован прирост в среднем на 18% содержания общих антиоксидантов, что указывает на антиоксидантный эффект лечения.

При сопоставлении полученных результатов выяснилось, что исходные параметры функционального состояния периферических нервных волокон у женщин с СД 1 и 2 в постменопаузе определялись, с одной стороны, содержанием атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке (r=0,64; div<0,05), а с другой активностью перекисного окисления липидов (r=0,88; div<0,05).

Выводы

1. У женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе, применение эстрадиола валерата в сочетании с диеногестом не только устраняет нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома, но и уменьшает клинические проявления ДП.

2. Заместительная эстроген-прогестагенная терапия оказывает нейротрофическое влияние на периферические нервные волокна у женщин, страдающих ДП в постменопаузе, что подтверждено результатами ЭНМГ.

3. Улучшение функционального состояния периферических нервов у больных с ДП под влиянием заместительной терапии эстрадиолом валератом в сочетании с диеногестом сопровождалось и могло быть обусловлено, отчасти, благоприятными изменениями параметров липидного обмена и антиоксидантной защиты.

1. Бадалян Л О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. — М., 1986. — 368 с.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.И., Креминская В.М. Лечение сахарного диа — бета и его осложнений: руководство для врачей. — М., 2005. — С. 272-382.

3. Гехт Б. М., Ильина Н. А. Нервно-мышечные болезни. — М., 1982. — 352 с.

4. Григорян О. Р. Гормональная заместительная терапия и контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в период перименопаузы: дис. … докт. мед. наук. — М., 2004.

5. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические аспекты сахарного диабета в России — Сахарный диабет. — 2000. — № 3.

6. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. — М., 2005. — 197 с.

7. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей. — М., 2004. — 488 с.

8. Котов С.В., Калинина А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. — М.: «Медицина», 2000. — 232 c.

9. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика). — М.: Научный мир. — 2003. — 328 с.

10. Мельниченко Г.А., Чазова Т.Е., Катхурия Ю.Б. Сахарный диабет и менопауза — Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа/ Под ред. Дедова И.И. — М., 2000. — С. 97-101.

11. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (клиника, патогенез, лечение). — М.: Медицина. — 1973. — 200 с.

12. Сметник В.П. Состояние сердечно-сосудистой системы в климактерии и ее реакция на заместительную терапию. //Возможности заместительной гормональной терапии при сердечно — сосудистых заболеваниях у женщин/Сметник В.П., Горбаченков А.А., Попков С.А., Шестакова И. Г. — М., 2001. — C. 3-18.

13. Токмакова А. Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия: патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии. Полинейропатия — комплексная проблема современной медицины. Материалы конференции. — М., 2001. — С. 20-32.

14. Чазова Т. Е. Сердечно-сосудистая система у женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в период менопаузы: Дис. … докт. мед. наук. — М., 2002.

15. Ashcroft G. S., Mills S. J., Lei K. et al. Estrogen modulates cutaneous wound healing by downregulating macrophage migration inhibitory factor// J Clin Invest — 2003. — Vol. 11199. — P.1309-1318.

16. Cotter M. A., Cameron N. E. Effect of the NAD(P)H oxidase inhibitor, apocynin, on peripheral nerve perfusion and function in diabetic rats//Life Sci. — 2003. — Vol. 73. — P. 1813-1824.

17. Sites K. C., L Hommedieu G. D., Toth M. J. et al. The effect of hormone replacement therapy on body composition, body fat distribution, and insulin sensitivity in menopausal women: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial//J Clin Met. — 2005. — Vol. 90(5). — P. 2701-2707.

18. Trautner C., Haastert B., Spraul M., Giani G., Berger M. Unchanged incidence of lower-limb amputations in a German City, 1990-1998// Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24(5). — P. 855-859.


Современные подходы к лечению диабетической полинейропатии | Умерова А.Р., Дорфман И.П., Орлова Е.А.

В ствтье приведены современные подходы к лечению диабетической полинейропатии

Для цитирования. Умерова А.Р., Дорфман И.П., Орлова Е.А. Современные подходы к лечению диабетической полинейропатии // РМЖ. 2015. № 26. С. 1538–1542.

     Периферическая нейропатия характеризуется диффузным повреждением периферических нервных волокон. Самой распространенной причиной данной патологии является сахарный диабет (СД). Так, 30–90% пациентов с СД имеют данное осложнение [22, 30]. При впервые выявленном СД 2-го типа диабетическая нейропатия диагностируется у 14–20% больных, а при длительности СД более 15 лет – в 50–70% случаев [14]. 
     Сенсомоторная диабетическая полинейропатия является наиболее распространенным типом диабетической нейропатии и имеет наибольшую медицинскую и социальную значимость. В популяции больных СД, проживающих в Москве, она отмечается более чем у 50% [4]. 16–34% пациентов с СД жалуются на симптомы нейропатической боли, чаще это больные СД 2-го типа, женщины и жители Южной Азии [16, 30, 32]. Симптомы болевой диабетической нейропатии могут быть мучительными, вызывать нарушения сна, беспокойство и нарушать обычный образ жизни пациента [24]. Диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни пациентов и является одной из главных причин инвалидизации больных, тем самым приводя к увеличению расходов на здравоохранение [30]. Установлено, что от 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных СД, поэтому крайне важно вовремя диагностировать нейропатию и принять соответствующие меры профилактики и лечения [3]. 
     Лечение пациентов с диабетической полинейропатией базируется на 3 основных принципах: контроль уровня глюкозы, других метаболических нарушений и коррекция факторов риска, патогенетическая терапия и симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия направлена на лежащие в основе патофизиологические процессы для предотвращения повреждения нервных волокон и замедления прогрессирования диабетической полинейропатии. Симптоматическое лечение используется для купирования болевого синдрома и нормализации физического и психологического состояния [1, 30].
     Патогенез диабетической полинейропатии сложен и является результатом взаимодействия многих факторов, к которым относятся различные метаболические, сосудистые, аутоиммунные, генетические и другие нарушения [8]. 
     В настоящее время модель развития диабетической нейропатии представляет собой многостадийный процесс, включающий целый каскад патогенетических механизмов: 
     1. Активизация полиолового пути превращения глюкозы с помощью фермента альдозоредуктазы, снижение активности Na+/K+-АТФазы. Повышение активности альдозоредуктазы сопровождается увеличением образования и накоплением в клетке осмотически активных субстратов, таких как сорбитол и фруктоза [5, 14]. Полиоловый путь активируется только в условиях гипергликемии. Сорбитол, являясь мощным осморегулятором, накапливается в тканях, в т. ч. в шванновских клетках, вызывая их отек, набухание и гибель. Активизация полиолового пути трансформации глюкозы может влиять на состояние интраневрального кровотока, приводя к его снижению, развитию хронической гипоксии и, как следствие, к структурным изменениям нервов, что ведет к нарушению нейрональных функций [8]. 
     Накопление сорбитола также приводит к уменьшению содержания мио-инозитола и тиамина в нерве, снижению активности мембранной Na+/K+-АТФазы [4]. Снижение активности Na+/K+-АТФазы вызывает задержку натрия и жидкости, отек миелиновой оболочки, снижение числа глиальных клеток аксонов и дегенерацию периферических нервов. Уменьшение уровня мио-инозитола приводит к снижению синтеза фосфоинозитола (компонента мембран нервных клеток), что способствует в конечном итоге снижению энергетического обмена и нарушению проведения нервного импульса [10, 11].
     Повышение активности альдозоредуктазы препятствует образованию NO, что приводит к нарушению кровоснабжения нервов. Помимо сорбитола и оксида азота в развитии диабетической нейропатии участвуют простагландины, нарушение метаболизма которых вызывает нарастание тканевой гипоксии. Снижение синтеза простагландинов, являющихся сильными вазодилататорами, приводит к сужению интраневральных сосудов, агрегации тромбоцитов, нарастанию микроваскулярной ишемии и эндоневральной гипоксии. Кроме того, некоторые простагландины снижают ноцицептивный порог и участвуют в генерации болевого импульса [8].
     2. Неэнзиматическое гликирование белков. В основе данной теории патогенеза диабетической нейропатии лежит способность глюкозы, фруктозы и галактозы вступать в реакции гликозилирования с аминогруппами белков, липидными структурами и нуклеиновыми кислотами [14]. Такое взаимодействие приводит к образованию конечных продуктов избыточного гликирования (advanced glycation end products, AGEs). Ключевой характеристикой AGEs является их способность взаимодействовать с белками цитоскелета нейронов, базальных мембран, миелина и ряда других клеточных структур, что ведет к демиелинизации, эндоневральной гипоксии, нарушению регенерации нейронов, аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта и, наконец, к дегенерации нейронов.
     Надо отметить, что повышение уровня конечных продуктов гликирования происходит экзогенным и эндогенным путем. В первом случае – с пищей, подвергшейся высокотемпературной кулинарной обработке, а также вследствие курения. Эндогенный путь образования AGEs связан с гипергликемией [4]. 
     3. Нарушение обмена жирных кислот. Характерны нарушение обмена гамма-линоленовой и арахидоновой кислот и, как следствие, изменение метаболизма вазоактивных субстанций, ведущее к снижению эндоневрального кровотока.
     4. Нейротрофические нарушения. Нарушение синтеза нейротрофных факторов и/или их рецепторов [14].
     5. Оксидативный стресс. Состояние хронической гипергликемии приводит к избыточному образованию свободных радикалов, повреждению белковых и липидных структур нейронов, нарушению энергетического обмена нейронов, развитию хронической эндоневральной гипоксии и снижению проводимости. Избыточное образование продуктов перекисного окисления оказывает повреждающее действие на уровне нейронов непосредственно или опосредованно через нарушение интраневрального кровотока, поскольку эндотелий сосудов особенно чувствителен к их действию. Увеличение продукции свободных радикалов сопровождается снижением эффективности эндогенных антиоксидантных защитных систем. Патологические нарушения формируют замкнутый круг. Эндоневральная микроангиопатия и аксональная гипоксия ведут к усилению окислительного стресса, который в свою очередь может индуцировать нейроваскулярные дефекты. Условиями для избыточного образования свободных радикалов являются: гипоксия, снижение антиоксидантной защиты, аутоокисление глюкозы, активизация полиолового шунта [14, 15].
     Формирующиеся метаболические нарушения ведут к функциональным изменениям и нейрофизиологическим отклонениям. Прогресс процесса выражается в развитии структурных изменений нейронов и нейрональном апоптозе [5]. 
     Многофакторный характер патогенеза диабетической нейропатии делает обоснованными различные подходы к лечению этой патологии. Основное проявление СД – хроническая гипергликемия, которая индуцирует цепь метаболических нарушений в органах и тканях, поэтому первостепенное значение в лечении осложнений СД, в т. ч. диабетической нейропатии, имеет коррекция углеводного обмена. В случаях острой гипергликемической болевой полинейропатии восстановление эугликемического состояния приводило к регрессу неврологической симптоматики [8]. Связь между хронической гипергликемией и диабетической нейропатией была установлена в нескольких наблюдательных исследованиях [29, 30]. 
     Результаты мультицентрового рандомизированного исследования (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT), а также проспективного исследования больных СД в Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) показали роль хронической гипергликемии в развитии поздних осложнений этого заболевания. По данным DCCT, интенсивная инсулинотерапия снижает риск развития клинических проявлений нейропатии у больных СД 1-го типа на 64% через 5 лет от начала строгого метаболического контроля [8]. Точно так же Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications продемонстрировало снижение частоты нейропатии у больных СД 1-го типа, получавших интенсивную инсулинотерапию [17, 30]. У пациентов с СД 2-го типа роль активизации контроля гликемии в предотвращении и лечении диабетической нейропатии представляется менее ясно, т. к. исследования показывают противоречивые результаты. 
     Недавний метаанализ рандомизированных контролируемых исследований не обнаружил значительную пользу интенсивного контроля гликемии в снижении нейропатии у пациентов с СД 2-го типа [20, 30]. Этот вывод был поддержан данными Кохрановского обзора, который не продемонстрировал значительного улучшения нейропатии у пациентов с СД 2-го типа за счет интенсивного контроля гликемии [23, 30]. Тем не менее большинство исследований, проведенных у больных с СД 2–го типа, не были специально разработаны для исследования эффекта интенсивного контроля гликемии на диабетическую полинейропатию и включали только элементарную оценку нейропатии [30].
     Не всегда удается достигать и поддерживать целевые значения гликемии. Жесткий контроль показателей углеводного обмена у многих пациентов недостижим, т. к. сопровождается увеличением частоты гипогликемических состояний, которые, в свою очередь, могут стать причиной развития нейропатии. Потому также необходима коррекция патобиохимических процессов, индуцированных гипергликемией [4, 8]. 
     С учетом важного значения в патогенезе диабетичес-кой нейропатии активизации полиолового пути превращения глюкозы с помощью фермента альдозоредуктазы для предотвращения данного осложнения были предложены ингибиторы этого фермента. Ряд этих препаратов были исследованы, но большинство из них показали значительные побочные эффекты и ограниченную эффективность [19, 28]. Ингибитор альдозоредуктазы эпалрестат показал улучшение нейропатических симптомов у пациентов с приемлемым профилем безопасности. Трех-летнее рандомизированное исследование подтвердило превентивную роль эпалрестата в развитии диабетической нейропатии [26, 30].
     В последнее время накоплено много данных о важной роли AGEs в этиологии диабетической периферической нейропатии. В условиях гипергликемии конечные продукты гликирования аккумулируются в периферических нервах пациентов, страдающих СД. Применение препаратов, способствующих снижению образования AGEs, улучшает нервную проводимость и восстанавливает нейрональное кровоснабжение. Доказано, что образованию AGEs препятствует тиаминзависимый фермент транскетолаза – энзим, редуцирующий пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы. Введение тиамина позволяет значительно увеличить активность этого фермента и направить глюкозу по пентозофосфатному пути, тем самым предотвратить ее поступление в пути альтернативного метаболизма и, следовательно, избежать поражения нейронов [4, 7, 12]. 
     Кроме этого, тиамин (витамин В1), в организме человека в результате процессов фосфорилирования превращаясь в кокарбоксилазу, которая является коферментом, участвует во многих ферментных реакциях, играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах [11]. Тиамин уменьшает дегенеративные процессы в нервном волокне, улучшает кровоток в тканях, увеличивает количество АТФ [2]. Кроме тиамина для лечения диабетической полинейропатии используются также и другие витамины. У диабетиков риск развития гиповитаминоза намного выше, чем у людей без данного заболевания. Причиной этого служит контроль уровня глюкозы крови, требующий постоянного строжайшего соблюдения диеты, что может приводить к несбалансированному поступлению витаминов [5]. При СД имеется дефицит многих витаминов и микроэлементов, однако для лечения диабетической полинейропатии наиболее важную роль играет устранение дефицита витаминов группы В, которые также называют нейротропными. Данные витамины являются коферментами, участвующими в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликирования белков [11]. Кроме тиамина к нейротропным витаминам также относят пиридоксин и цианокобаламин.
     Пиридоксин (витамин В6) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Он является кофактором более чем для 100 ферментов, а благодаря способности регулировать метаболизм аминокислот нормализует белковый обмен, имеет антиоксидантное действие, увеличивает внутриклеточные запасы магния, также играющего важную роль в обменных процессах нервной системы, поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах. Также участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов, таких как допамин, норадреналин, адреналин, гистамин и γ-аминомасляная кислота. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде «покалывания иголками» [11, 12].
     Цианокобаламин (витамин В12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, также участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма: в переносе метильных групп (и других одноуглеродистых фрагментов), в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов. Оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе (синтез нуклеиновых кислот и липидный состав цереброзидов и фосфолипидов). Коферментные формы цианокобаламина – метилкобаламин и аденозилкобаламин необходимы для репликации и роста клеток [11]. В процессе профилактики и лечения диабетической полинейропатии важно учитывать также особенности (фармакологические свойства и побочные эффекты) основной терапии СД. Так, на фоне длительного приема метформина в случае лечения СД 2-го типа важно помнить о возможности развития гиповитаминоза В12, что определяет обоснованность профилактики В12-дефицита с помощью цианокобаламина в терапевтических дозах [6]. 
     Для достижения лучшего терапевтического эффекта у больных СД целесообразно применение длительной витаминотерапии. Необходимо, чтобы витаминотерапия носила комплексный характер и максимально учитывала особенности взаимодействия всех витаминов [5].
     Однако отдельное применение каждого из витаминов группы В добавляет к лечению еще несколько инъекций или таблеток, что крайне неудобно для пациентов и уменьшает их комплаентность [11]. В связи с этим целесообразно использовать сбалансированные поливитаминные комплексы, где учитываются рациональные взаимодействия витаминов. Одним из таких поливитаминных препаратов для инъекционного применения является Витаксон. Препарат выпускается в инъекционной форме (раствор для в/м инъекций в ампулах по 2 мл, в упаковках по 5 или 10 штук). 1 мл раствора содержит тиамина гидрохлорида – 50 мг, пиридоксина гидрохлорида – 50 мг, цианокобаламина – 0,5 мг. Еще раз необходимо подчеркнуть, что все витамины, входящие в состав данного препарата, являются нейротропными, обеспечивают физиологическую структуру и функцию нервных клеток и препятствуют их повреждению при соматических заболеваниях, в т. ч. и при СД. Также оказывают дополнительное обезболивающее действие. По мнению Е.В. Ших, нейротропный комплекс является эффективным при диабетической нейропатии в отношении не только симптомов, но и функционального состояния нервных волокон [9,15]. Таким образом, Витаксон является эффективной комбинацией витаминов группы В, его можно использовать для профилактики и лечения диабетической полинейропатии. Препарат вводят, соблюдая стандартные рекомендации для в/м инъекций. В целях быстрого достижения высоких плазменных концентраций при тяжелых и острых болевых состояниях в течение первых дней вводят по 2 мл 1 р./сут. При легких формах патологии или после уменьшения болевого синдрома прием препарата можно сократить до 2 мл, вводимых внутримышечно 2–3 р./нед. [9,15].
     Еще одним важным звеном патогенеза диабетической полинейропатии является оксидативный стресс. Поэтому назначение препаратов с антиоксидантными свойствами необходимо для лечения таких пациентов. Они уменьшают продукцию свободных радикалов, ограничивая тем самым их повреждающее действие и предупреждая развитие патологического каскада реакций [15]. К препаратам, применяемым с этой целью, в первую очередь относят альфа-липоевую кислоту (АЛК). АЛК при внутривенном назначении является единственным средством патогенетической терапии с подтвержденной эффективностью в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и в метаанализе (уровень рекомендаций А) [13]. 
     АЛК, также известная как тиоктовая кислота, – это вещество природного происхождения, необходимое для функции различных ферментов окислительного метаболизма. АЛК была обнаружена в 1937 г. Snell, но только в 1951 г. выделена Reed. Первое клиническое применение АЛК было описано в Германии в 1959 г. для лечения острого отравления бледной поганкой. Вскоре после этого те же авторы (Bock E., Schneeweiss J.) описали положительный результат от применения АЛК в лечении нейропатии [25].
     Кроме антиоксидантого эффекта АЛК или ее восстановленная форма – дигидролипоевая кислота обладает следующими биологическими свойствами:
– улучшение трансмембранного транспорта глюкозы с активацией процессов окисления глюкозы;
– снижение интенсивности процессов гликозилирования белка;
– снижение концентрации жирных кислот в плазме;
– снижение содержания общего холестерина и его эфиров в крови;
– повышение устойчивости клеток к гипоксии;
– предупреждение ингибирования активности NO;
– уменьшение окисленных форм других антиоксидантов, таких как витамины С, Е и глутатион;
– уменьшение эндотелиальной дисфункции [8, 25].
     Благодаря указанным эффектам АЛК может одновременно воздействовать на несколько звеньев патогенеза диабетической полинейропатии [8].
     Результаты крупных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных в Европе и США, показали высокую эффективность АЛК [27]. Крупное исследование SYDNEY продемонстрировало эффективность АЛК при в/в введении: у пациентов с диабетической полинейропатией отмечалось быстрое и значимое уменьшение выраженности нейропатических симптомов [6, 18]. Внутривенная терапия АЛК способствует не только регрессу клинической симптоматики, но и улучшает объективные показатели функции периферической нервной системы [13]. Ряд исследований продемонстрировали улучшение антиоксидантного статуса при добавлении АЛК к терапии СД даже у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии [6]. 
     Одним из представителей АЛК является препарат Нейролипон. Препарат вводится в/в медленно в дозе 600 мг, смешанной с 50–250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 1 р./сут. В тяжелых случаях можно вводить до 1200 мг. Инфузионные растворы следует защищать от света, прикрывая их светозащитными экранами (в комплектацию Нейролипона входит светофильтр.) Курс лечения – от 2 до 4 нед. После этого переходят на поддерживающую терапию лекарственными формами АЛК для перорального приема на протяжении 1–3 мес. [9]. При пероральной терапии диабетической нейропатии используются различные схемы и режимы назначения АЛК. В большинстве случаев пероральная суточная доза АЛК составляет 600–1800 мг. Обычно больные хорошо переносят препараты АЛК. Тем не менее у некоторых пациентов могут отмечаться различные нежелательные явления, затрудняющие соблюдение предписанной схемы лечения (изжога, тошнота). Чаще нежелательные побочные реакции наблюдаются при однократном приеме больших доз АЛК. В подобной ситуации для улучшения переносимости АЛК суточную дозу препарата обычно делят на 2–3 приема [13]. Для закрепления эффекта лечения курс терапии АЛК рекомендуется проводить 2 р./год. Для повышения эффективности проводимой терапии препараты АЛК можно сочетать с нейротропными витаминами, которые также эффективно устраняют оксидативный стресс [9]. АЛК и витамины группы В при применении их в терапевтических дозах с учетом описанных механизмов действия, экспериментальных данных и результатов клинических наблюдений могут быть использованы при лечении полинейропатий, как в составе патогенетической терапии, направленной на коррекцию основных механизмов, приводящих к развитию болезни, так и в составе симптоматической и восстановительной терапии. Включение этих препаратов в терапию полинейропатий способствует повышению эффективности и безопасности проводимого лечения [15].
     В качестве симптоматической терапии для лечения болевой формы диабетической полинейропатии рекомендуются [6, 21, 31]:
     1. Антиконвульсанты: прегабалин (уровень доказательности А), габапентин, вальпроат натрия (уровень доказательности В). Роль топирамата продолжает обсуждаться, т. к. недостаточно данных, подтверждающих его эффективность.
     2. Антидепрессанты: трициклический антидепрессант – амитриптилин, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин и дулоксетин (уровень доказательности В). Применение амитриптилина может быть ограничено в связи с его возможными побочными эффектами. Рекомендуется проводить постепенную титрацию дозы амитриптилина для снижения вероятности развития побочных эффектов. Обсуждается эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По результатам ряда исследований пароксетин и циталопрам могут быть эффективны в облегчении боли. Флуоксетин не показал своей эффективности при лечении болевой диабетической полинейропатии. 
     3. Опиоид трамадол (уровень доказательности В).
     4. Нестероидные противовоспалительные препараты (уровень доказательности В).
     5. Топические препараты: капсаицин, лидокаин [6, 30]. 
     Монотерапию антиконвульсантами и антидепрессантами следует рассматривать как терапию первой линии, а при недостаточной эффективности возможно назначение их комбинаций или сочетание с препаратами второй линии (трамадол, пластырь с лидокаином и др.) [13].
     Назначение опиатов при нейропатических болях и сегодня остается предметом дискуссии. У части пациентов с такими болями применение опиатов может обеспечить оптимальное соотношение анальгетической активности и побочных эффектов терапии. Например, пожилые больные переносят опиаты лучше, чем трициклические антидепрессанты и многие антиконвульсанты. Однако при лечении нейропатических болей опиаты не могут быть препаратами первого выбора; при наличии показаний можно временно рекомендовать лишь трамадол [14].
     Для лечения болевого синдрома также могут использоваться местные формы капсаицина или лидокаина. Капсаицин представляет собой активное вещество, содержащееся в красном жгучем чилийском перце, которое истощает запасы субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Применяется местно в виде кремов и гелей, содержащих ряд дополнительных компонентов (вытяжка кайенского перца, охлаждающие добавки), 3–4 р./сут. На фоне использования капсаицина возможно временное усиление болевой симптоматики с постепенным ослаблением к концу 2–3 нед. лечения. Помимо капсаицина можно применять 2,5% и 5% гели лидокаина [14].
      Делая выводы, можно сказать, что только комплексное лечение, включающее в себя контроль метаболических нарушений, патогенетическую терапию и симптоматическую терапию болевого синдрома, будет способствовать замедлению прогрессирования диабетической полинейропатии и улучшению качества жизни пациентов.

.

Боль при диабетической нейропатии — психосоматические аспекты | Галстян

Диабетическая нейропатия (ДН) — одно из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета (СД). Большинство клинических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что превалирующая ее форма — дистальная симметричная, поражает около 30% больных диабетом [42]. Основным клиническим проявлением этой формы ДН является снижение (вплоть до полной утраты) чувствительности, которое либо не распознается больным, либо воспринимается как онемение, потеря каких бы то ни было ощущений в нижних конечностях. В то же время у относительного меньшинства пациентов ведущим симптомом в клинике ДН является боль, которая, достигая в ряде случаев высокой интенсивности, нарушает трудоспособность, повседневную активность, сон [13, 24].

Болевой синдром связывают с повреждением в условиях длительной гипергликемии периферических нервов, обеспечивающих болевую чувствительность ноцицептивных нейронов дорзальных (корешковых) ганглиев [31]. В этом случае спонтанно генерируется болевой сигнал, чрезмерно стимулирующий все структуры нервной системы, вовлеченные в процесс восприятия боли, что и способствует появлению этой крайне тягостной симптоматики [14, 19].

Задача эффективной терапии болевого синдрома при ДН предусматривает, прежде всего, подавление первичного болевого сигнала и повышение активности нисходящих антиноцицептивных систем. Первая из двух указанных возможностей достигается за счет снижения экспрессии натриевых, калиевых и кальциевых каналов клеточных мембран ноцицептивных нейронов дорзальных ганглиев или так называемых NMDA-рецепторов [45, 49]. Вторая связана с активизацией различных «антиноцицептивных» медиаторов, среди которых ведущую роль играют эндогенные опиоиды, такие как р-эн- дорфин и динорфин, а также норадреналин и серотонин. Указанные терапевтические цели обусловливают возможность применения для лечения болевого синдрома при ДН широкого круга препаратов: антидепрессантов, антиконвульсантов (нор- мотимиков), опиоидных анальгетиков, местных анестетиков, антиаритмических препаратов. На практике наиболее интенсивно используются первые 2 группы медикаментозных средств: нормоти- мики1 (карбамазепин, габапентин, прегабалин, топирамат, ламотригин), а также тимолептики или антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, дезипрамин, венлафаксин, милнаципран, дулоксетин, миртазапин, траза- дон, сертралин, пароксетин, флуоксетин) [22, 27, 30, 44, 51].

Несомненный интерес вызывает то обстоятельство, что перечисленные препараты применяются и для лечения аффективных расстройств. Это позволяет высказать в порядке рабочей гипотезы предположение о том, что боли при ДН, по крайней мере, отчасти, могут иметь психосоматический характер. Для оценки валидности этой гипотезы целесообразно прежде всего обратиться к обширной литературе, посвященной болевой ДН. На этом пути встречаются существенные затруднения, так как в современной литературе практически не представлены исследования, изучающие клинические особенности телесных ощущений у пациентов с болевой ДН и их патогенез.

Значительное большинство публикаций (некоторые из которых датированы серединой прошлого века) посвящено анализу эффективности применения различных нормотимиков и антидепрессантов для лечения боли при ДН. Так, сообщается о терапевтической эффективности карбамазепина в дозе 200 мг/сут (обследовано 40 пациентов) [52], габапентина в дозе 900—3600 мг/сут (обследовано 165 больных) [4], прегабалина в дозе 300 мг/сут (обследовано 146 пациентов) [36], топирамата в дозе 400 мг/сут (обследовано 323 больных) [34], фенитоина в дозе 300 мг/сут (обследовано 60 пациентов) [12], вальпроевой кислоты в дозе 1200 мг/сут [29].

Аналогичным образом показана эффективность сертралина [22], амитриптилина и мапротилина [50], пароксетина и мелипрамина [39].

К сожалению, методика перечисленных исследований не предоставляет возможностей для уточнения особенностей психического состояния пациентов. В ходе таких работ сопоставляется терапевтическая активность препарата с плацебо (или двух препаратов между собой) в отношении боли, выраженность которой оценивается по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале или иным шкалам. Соответственно оценка психического состояния пациента оказывается вне фокуса научного анализа. И, тем не менее, даже в этих исследованиях, казалось бы, весьма далеких от рассматриваемой психосоматической гипотезы происхождения болей при ДН, можно встретить некоторые данные, косвенным образом ее подтверждающие. В этом контексте рассмотрим имеющиеся сведения о комбинированном использовании психотропных препаратов при ДН. Если исходить из чисто соматического происхождения болей, то наиболее оправданным с точки зрения воздействия на болевой синдром может быть сочетанное использование нормотимиков и антидепрессантов, однако в большинстве исследований используются совсем иные комбинации [11]. Так, показано, что эффективность терапии можно повысить за счет сочетания амитриптилина с нейролептиком флуфенази- ном [6, 15], трициклических антидепрессантов (имипрамин или амитриптилин до 150 мг/сут) — с нейролептиком фенотиазином или транквилизатором клоназепамом [53].

Если обратиться к литературе, так или иначе затрагивающей проблему патогенеза болевой ДН, то можно выделить 2 направления. В рамках первого из них постулируется соматическое происхождение боли. Аргументируя свою позицию, авторы, разделяющие указанную концепцию, упоминают о самостоятельном антиноцицептивном действии антидепрессантов, которое наступает раньше остальных эффектов [21] и достигается на фоне меньших доз. Подчеркивается также, что в значительном большинстве исследований, посвященных болевой ДН, используются специальные методики для «отсечения» больных с психическими расстройствами (в частности, с депрессиями).

Рассмотрим последовательно эти аргументы. Прежде всего, напомним, что так называемый самостоятельный анальгетический эффект антидепрессантов связан с активацией антиноцицептив- ных серотонинергических и норадренергических систем. Между тем, современные представления о механизме действия антидепрессантов также ассоциируются с увеличением концентрации серотонина и норадреналина в определенных структурах головного мозга. Существует большое число публикаций, в которых прямо указывается, что значительная эффективность антидепрессантов при лечении хронических болей подтверждает патогенетическую общность этих симптомов с депрессией [40]. Что касается нормотимиков, то и тут антино- цицептивное действие реализуется по тем же механизмам, что и в случае их использования в качестве стабилизаторов настроения [41].

Аргумент, связанный с более быстрым наступлением самостоятельного антиноцицептивного действия психотропных препаратов, также не вполне состоятелен. Для примера обратимся к исследованиям, посвященным клиническим эффектам современного антидепрессанта «двойного действия» — дулоксетина. Так, установлено, что воздействие этого тимоаналептика на симптомы депрессии и тревоги выявляется уже на 1-й неделе терапии (рис. 1—3). Практически в те же сроки начинается редукция тревоги и алгий.

Таблица 1

Эффективность различных антиконвульсантов при лечении болевой ДН полииейропатии [49]

Нормотимик

Количество больных

Доза, мг/сут

Время наступления эффекта

Карбамазепин

16

600

2-я неделя

Габапентин

165

900-3600

2-я неделя

Прегабалин

76

300

1-я неделя

Фенитоин

40

300

48-96 ч

Ламотригин

59

200-400

6-я неделя

Топирамат

214

400

Нет данных

Вальпроевая кислота

52

1200

То же

Интересно, что нормотимики, по всей видимости, оказывают (за редким исключением) эффект по сравнению с антидепрессантами еще позднее — на 2-ю неделю терапии (табл. 1).

Наконец, обращает на себя внимание тот факт, что для лечения боли при ДН применяются те же дозы, что и при лечении некоторых психических расстройств [38] (табл. 2).

Обратимся теперь к последнему аргументу авторов, настаивающих на чисто соматогенном происхождении болей при ДН. Как уже упоминалось выше, при изучении этого феномена традиционно пытаются исключить из анализируемого контингента больных лиц с психическими расстройствами и в первую очередь с депрессией. Так, в некоторых исследованиях на основании клинических критериев исключают пациентов с большим депрессивным расстройством и дистимией [21]. В других исследованиях того же эффекта пытаются добиться, применив шкалированные оценки [23]. Очевидно, однако, что такой подход вовсе не исключает «проникновения” в выборку депрессий иной нозологической природы. Действительно, в первом случае (основанном на клинических критериях) нельзя исключить того, что в исследование будут включены больные с нозогенными, соматогенными, психогенными депрессивными состояниями. Между тем, доля этих депрессий в структуре заболеваемости аффективными расстройствами, наблюдающимися у больных СД, по данным некоторых исследований весьма велика. В частности, в недавно проведенной работе показано, что нозогенные, соматогенные и психогенные расстройства наблюдаются почти в половине (49,5%) всех случаев депрессивных состояний [2] (рис. 4).

Таблица 2

Сравнительная характеристика суточных доз антидепрессантов, применяющихся для лечения ДН и аффективных расстройств [38]

Препарат

Доза (в мг/сут) при лечении ДН

Доза (в мг/сут) при лечении аффективных расстройств

Антидепрессанты:

амитриптилин

150-300

100-300

мелипрамин

150-300

100-300

доксспин

25-300

150-300

дулоксетин

20-120

60-120

венлафаксин

150-300

75-300

флуоксетин

20

20-60

пароксетин

20

20-60

сертралин

150

50-200

тразодон

100

100-300

Нормотимики:

карбамазепин

100-1200

200-400

габапентин

300-3600

900-1800

ламотригин

100-700

100-400

Соматогенные [ | Психогенные

Рис. 4. Соотношение депрессий различной нозологической природы у 97 больных СД.

Еще более сомнительными представляются попытки исключить из выборки больных депрессией при помощи шкал. Достаточно указать, что, если судить по сумме баллов, которую использовали в некоторых исследованиях для «отсечения” пациентов с депрессивными состояниями, то рассматриваемый показатель вовсе не способствует этому [22]. Напротив, весьма вероятно, что среди обследованных оказалось значительное число лиц с легкими депрессиями. Между тем известны исследования, в которых прямо указывается на то, что у больных СД преобладают именно легкие депрессии. Так, S. Friedman с соавт. сообщают о значительном превалировании невротических депрессий (41,4%) над эндогенными (4,8%) у рассматриваемого контингента пациентов [18]. Более того, именно при этих депрессиях чаще всего отмечаются боли: при легких, так называемых соматизиро- ванных или маскированных депрессиях встречаемость болевого синдрома достигает 54% [1].

Переходя к рассмотрению второй точки зрения, подчеркнем, что она по своей сути противоположна первой. Действительно, авторы, придерживающиеся этой гипотезы, считают, что боли у пациентов с ДН представляют собой симптомы психического расстройства и чаще всего депрессии [43]. Так, W. Turkington на основании обследования 59 больных с болевой ДН и результатов их лечения в течение 10 нед трициклическими антидепрессантами (амитриптилином или имипрамином) пришел к выводу, что во всех случаях больные страдали депрессией, скрывавшейся «под маской» болевой ДН [47]. Некоторые авторы на аналогичных основаниях рассматривают боли при ДН в пределах сомато- формных расстройств [17].

Однако очевидно, что и этот подход не лишен недостатков, связанных с игнорированием результатов исследований, обнаруживающих нейрофизиологические и морфологические особенности болевой ДН.

Так, R. Young и соавт. сообщают, что пациенты с болевой ДН характеризуются более высоким соотношением: автономные (зтаП-АЬеО/электрофи- зиологические (large-fiber) нарушения [54]. Авторы считают, что преобладающее поражение определенного типа нервных волокон (индуцированное различными этиопатогенетическими механизмами) обусловливает клиническую форму ДН. Концепцию существования различных форм: болевой и безболевой ДН поддерживают С. Tsigos и соавт. [46].

В недавней работе С. Quattrini и соавт. исследовали опосредованную симпатической нервной системой периферическую вазоконстрикцию у 5 здоровых лиц, 10 больных СД без ДН, 10 больных с безболевой ДН и 8 — с болевой ДН. Обнаружено значительное нарушение периферического симпатического ответа в последней группе [33]. Авторы предполагают, что местная симпатическая дисфункция может приводить к развитию кожных шунтов и нарушать кровоток, а последующая гипоксия служит триггерным механизмом в возникновении симптомов болевой ДН. Подтверждением такого мнения является облегчение болевого синдрома (хотя и очень умеренное) при местном применении изосорбида динитрата и глицерил тринитрата [35, 55].

Нельзя также не упомянуть о неоднозначных результатах применения патогенетической терапии ДН — воздействии на механизмы развития повреждений периферических нервов. Полученные в многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях данные по применению тиоктовой кислоты [56, 57], рубокситаурина [28] показали возможность краткосрочного облегчения болевой симптоматики. С другой стороны, в исследованиях по оценке эффективности ингибиторов альдозоре- дуктазы, несмотря на отмеченное улучшение нейрофизиологических параметров (скорость распространения возбуждения по нервам) значимой динамики в плане облегчения боли не отмечено [25]. Все это является еще одним подтверждением гетерогенности причин, лежащих в основе развития и формирования нейропатической боли при СД.

В целом очевидно, что при оценке патогенеза болей при ДН следует избегать крайностей. Возможной альтернативой двум представленным подходам является точка зрения, рассматривающая болевой синдром, формирующийся на фоне указанной соматической патологии, в качестве психосоматического расстройства. Во всяком случае, эта точка зрения позволяет объяснить большое число клинических наблюдений. В частности, становятся понятными черты очевидного клинического сходства между болями, наблюдающимися у больных ДН и психическими расстройствами. Так, боли при ДН весьма разнообразны: «жгучие», «подобные воздействию электричества», «режущие», «сдавливающие», «сжимающие» [10]. Заслуживает внимания и то обстоятельство, что боли сопровождаются иными телесными сенсациями, которые представляют собой достаточно сложные клинические феномены, выходящие за рамки алгической симптоматики. Характерны пульсация, ощущения «ползания мурашек», впечатление хождения по гальке, мраморной поверхности, «песка в носках», а также судороги [10], «прострелы» [37]. Локализация симптомов обычно соответствует «зоне чулок», иногда распространяется на верхние конечности [42]. Отмечаются явления аллодинии1 [10]. Наконец, обращает на себя внимание, что боли при ДН часто усиливаются ночью [13] и сопровождаются ощущением беспокойства и нарушением сна [32]. Продолжительность болей может быть очень значительной: сообщается о сохранении болевого синдрома в течение 3,5 года и даже 5 лет наблюдения [7, 9].

Между тем указанные описания во многом напоминают разнообразные патологические телесные ощущения, возникающие у больных с депрессиями. Как правило, при депрессиях появляются ноющие, пульсирующие, сверлящие, одно- или двухсторонние, чаще мигрирующие боли [3]. Описаны различные их оттенки: колющие, ломящие, давящие, распирающие, зудящие, с ощущениями щекотания, жжения, сверления, одеревенения [1]. Длительность таких патологических телесных сенсаций может достигать нескольких месяцев. Существуют данные, что при тяжелой депрессии (большом депрессивном расстройстве) болевой синдром может персистировать годами [16, 20].

Сходство алгических проявлений при ДН и депрессии распространяется на так называемый синдром беспокойных ног [48]. Этот синдром, характеризующийся неприятными ощущениями в ногах, возникающими в состоянии покоя, чаще ночью, и уменьшающимися при движении, наблюдается почти у 50% больных депрессией [8].

Обнаруживаются определенные аналогии между патологическими телесными сенсациями при ДН и конверсионными расстройствами. Для последних, в частности, характерны нарушения чувствительности по типу анестезии в виде чулок или перчаток, гипо- и гиперестезии, ощущения «свинцовой тяжести» в конечностях. Весьма типичны для конверсионного расстройства и такие аномальные кожные ощущения, как жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.

В свете рассматриваемого подхода становится ясна выявленная в некоторых исследованиях связь между наличием депрессии и возрастанием интенсивности боли при ДН [26]. Так, Т. Tolle и соавт. соотносят выраженность болей у пациентов с ДН (140 наблюдений) с проявлениями имеющейся у них депрессии (43%) [44]. Аналогичным образом в другом исследовании указывается, что наибольшая

‘Аллодиния (allodynia; греч. alios — иной, другой; odyne — боль) — извращенное восприятие (вид дизестезии), когда любое неболсвое раздражение воспринимается как болевое. выраженность болевого синдрома (оценку производили по визуальной аналоговой шкале) отмечается у больных с депрессиями (28%, оценку производили по госпитальной шкале тревоги и депрессии — HADS-D) по сравнению с пациентами с ДН без аффективной патологии [24].

Очевидно, что представленные данные носят предварительный характер и нуждаются в уточнении. Проявления болевой ДН и алгии при психопатологических расстройствах имеют много общего, в условиях повседневной практики их порой непросто дифференцировать. В связи с этим представляется необходимым проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение клинических и патогенетических особенностей алгий у пациентов с болевой ДН. Такие исследования, бесспорно, должны носить междисциплинарный характер, объединяя усилия эндокринологов, неврологов, психиатров.

1. Бобров А. С. Эндогенная депрессия. — Иркутск, 2001.

2. Захарчук Т. А. Депрессивные состояния у больных сахарным диабетом (клиника, психосоматические соотношения, лечение): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007.

3. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. — М., 2005.

4. Backonja М., Beydoun A., Edwards К. R. et al. // J. A. M. А. -199S. — Vol. 2S0. — Р. 1831-1836.

5. Backonja М. М. // Clin. J. Pain. — 2000. — Vol. 16, N 2. -Suppl. — P. S67-S72.

6. Battla H., Silverblatt С W. // South. Med. J. — 1981. -Vol.74, N 4.- P. 417-418.

7. Benbow S. J., Chan A. W., Bowsher D. et al. // Diabet. Med. -1994.-Vol. 11.-P. 17-21.

8. Blattler W., Muhlemann M. // Schweiz. Med. — 1982. — Bd 112, N 4.- S. 115-117.

9. Boulton A. J. M., Armstrong W. D., Scarpello J. H. В., Ward J. D. // Postgrad. Med. J. — 1983. — Vol. 59. — P. 556-559.

10. Boulton A. J. M. // Clin. Diabet. — 2005. — Vol. 23. — P. 9-15.

11. Bruckmann J. U., Hennemann U., Payk T. R. // Pharmacopsychiatr. Neuropsychopharmacol. — 1978. — Vol. 11, N 1 (3). -P. 147.

12. Chadda V. S., Mathur M. S. // J. Assoc. Physicians India. — 1978. — Vol. 26. — P. 403-406.

13. Corbett C. F. // Diabet. Educ. — 2005. — Vol. 31, N 4. -P. 523-524; 526-528; 530.

14. Davies M., Brophy S., Williams Rh. et al. // Diabets Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 1518-1522.

15. Davis J. L., Lewis S. В., Gerich J. E. et al. // J. A. M. A. — 1997.- Vol. 238. N 21. — P. 2291-2292.

16. Ericsson M., Poston W. S., binder J. et al. // Disabil. Rehabil. -2002. — Vol. 24, N 6. — P. 334-340.

17. Fishbain D. A., Cutler R. В., Rosomoff H. L., Rosomoff R. S. // Psychosom. Med. — 1998. — Vol. 60, N 4. — P. 503-509.

18. Friedman S., Vila G., Timsit J. et al. // Eur. Psychiatry. — 1998.- Vol. 13. — P. 295-302.

19. Galer B. S., Gianas A., Jensen M. P. // Diabet. Res. Clin. Pract. — 2000. — Vol. 47, N 2. — P. 123-128.

20. Geerlings S.W, Twisk J. W., Beekman A. T. et al. // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. — 2002. — Vol. 37, N 1. — P. 23-30.

21. Goldstein D. J., Lu Y, Detke M. // Pain. — 2005. — Vol. 116. -P. 109-118.

22. Goodnick P. J., Jimenez L, Kumar A. // Ann. Clin. Psychiatry. -1997. — Vol. 9, N 4. — P. 255-257.

23. Goodnick P. J., Mendosa L., Kumar A. et al. // Psychosom. Med. — 2000. — Vol. 62, N 3. — P. 461-462.

24. Gore M., Brandenburg N. A., Dukes E. et al. // Pain Symptom Manage. — 2005. — Vol. 30, N 4. — P. 374-385.

25. Greene D. A., Bochenek W. J., Haratl Y. // Diabetologia. — 1990. — Vol. 33. — Suppl. — P. A92.

26. Haythomthwaite J. A., Benrud-Larson L. M. // Clin. J. Pain. — 2000. — Vol. 16, N 2. — Suppl. — P. S101-S105.

27. Jaracz J.,. Rybakowski J. // Psychiatr. Pol. — 2005. — Vol. 39, N 5. — P. 937-950.

28. Kempler P. // J. Peripheral Nerv. Syst. — 2003. — Vol. 8. -P. 169-203.

29. Kochar D. K., Jain N.. Agarwal R. P. et al. // Acta Neurol. Scand. — 2002. — Vol. 106. — P. 248-252.

30. Max M. В., Lynch S. A., Muir J. et al. // N. Engl. J. Med. -1992. — Vol. 326, N 19. — P. 1250-1256.

31. Mendell J., Sahenk Z. // N. Engl. J. Med. — 2003. -Vol. 348. — P. 1243-1255.

32. Muller-Felber W. // Internist (Berl.) — 2000. — Bd 41, N 5. -S. 429-433.

33. Quattrini C, Harris N. D., Malik R. A., Tesfaye S. // Diabetes Care. — 2007. — Vol. 30. — P. 655-659.

34. Raskin P., Donofrio P. D., Rosenthal N. R. et al. // Neurology. -2004. — Vol. 63. — P. 865-873.

35. Rayman G., Baker N. R., Krishnan S. T. // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — P. 2697-2698.

36. Rosenstock J., Tuchman M., LaMoreaux L., Sharma U. // Pain. -2004. — Vol. 110. — P. 628-638.

37. Rull J. A., Quibrera R., Gonzalez-Millan H., Lozano Castcneda O. // Diabetologia. — 1969. — Vol. 5. — P. 215-218.

38. Russell D., Stading J. U. S. // Pharmacist. — 2002. — Vol. 27. -P. 56-67.

39. Sindrup S. H., Gram L. F, Brosen K. et al. // Pain. — 1990. — Vol. 42, N 2. — P. 135-144.

40. Stahl S. M. // J. Clin. Psychiatry. — 2002. — Vol. 63, N 4. -P. 273-274.

41. Stahl S. M. // Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. — Cambridge, 2005.

42. Tesfaye S. // The Diabetic. Foot. / Eds A. Veves et al. — Totowa; New Jersey, 2006. — P. 105-129.

43. Theesen K. A., Marsh W. R. // Drug. Interact. Clin. Pharm. — 1989. — Vol. 23, N 7-8. — P. 572-574.

44. Tolle Т., Xu X., Sadosky A. B. // J. Diabet. Compl. — 2006. -Vol. 20, N 1.-P. 26-33.

45. Tremont-Lukats I. W., Megeff C, Backonja M. M. // Drugs. — 2000.- Vol. 60, N 5. — P. 1029-1052.

46. Tsigos C, mite A., Young R. J. // Diabet. Med. — 1992. — Vol. 9. — P. 359-365.

47. Turkington R. W. // J. A. M. A. — 19S0. — Vol. 243, N 11. — P. 1147-1150.

48. Ulfberg J., Nystrom В., Carter N.. Edling С // Mov. Disord. — 2001.- Vol. 16. N 6. — P. 1159-1163.

49. Vinik А. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90, N 8. — P. 4936-4945.

50. Vrethem M., Bolvie J., Arnqvist H. et al. // Clin. J. Pain. — 1997. — Vol. 13, N 4. — P. 313-323.

51. Wilson R. С // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. — 1999. -Vol. 89, N 9. — P. 468-471.

52. Wilton T. D. // S. Afr. Med. J. — 1974. — Vol. 48. — P. 869-872.

53. Young R. J., Clarke B. F. // Diabet. Med. — 1985. — Vol. 2, N 5. — P. 363-366.

54. Young R. J., Zhou Y. Q., Rodrigues E. et al. // Diabetes. — 1986. — Vol. 35. — P. 192-197.

55. Yuen K. C, Baker N. R., Rayman G. // Diabetes Care. — 2002.- Vol. 25. — P. 1699-1703.

56. Ziegler D. // Textbook of Diabetic Neuropathy / Eds F. A. Gries et al. — Stutgart. 2006. — P. 211-224.

57. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 2365-2370.


Препараты витаминов группы в в лечении диабетической полинейропатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ

О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова, О.А. Ганькина

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

МЗ РФ, кафедра неврологии, Москва

E-mail: [email protected]

Диабетическая полинейропатия (ДПН) — одно из самых частых осложнений сахарного диабета (СД), протекающее субклинически или с клиническими признаками поражения периферической нервной системы, снижающее качество жизни пациентов, сопряженное с многочисленными поражениями различных систем органов, ин-валидизацией и смертностью. Лечение этого патологического состояния направлено на нормализацию уровня глюкозы в крови, улучшение функций периферических нервов, уменьшение болевого синдрома и профилактику поздних осложнений СД. В качестве необходимого направления терапевтической стратегии может быть рассмотрена метаболическая коррекция биохимических расстройств у пациентов с ДПН, в частности комбинацией витаминов В1 и В6.

Ключевые слова: диабетическая полинейропатия, сахарный диабет, нейропатическая боль, витамины группы В, «Нейрогамма».

Рост числа страдающих СД пациентов как в РФ, так и во всем мире позволил специалистам назвать это заболевание неинфекционной эпидемией, имеющей серьезные медицинские и социально-экономические последствия, особенно в развивающихся странах. В 2014 г СД был зарегистрирован у 422 млн взрослых человек (8,5 % населения) в сравнении с 108 млн (4,7 %) в 1980 г У представителей европеоидной расы СД регистрируют, по данным разных авторов, с частотой от 3 до 15 %. В 2012 г от осложнений СД умерли 1,5 млн человек. Многие из этих случаев смерти преждевременны — в возрасте до 70 лет [1]. В нашей стране доля больных СД составляет 3 % от общего числа населения [2].

Периферические нейропатии являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений сахарного диабета. В течение жизни хроническая полинейропатия развивается более чем у 30 % больных, а тяжелые ее симптомы наблюдаются более чем у 10 % больных. ДПН условно подразделяются на две группы: соматические

и вегетативные нейропатии. Наиболее частой формой диабетической нейропатии является сенсомоторная дистальная полинейропатия. Хотя почти в 50 % случаев этот синдром протекает бессимптомно, пациенты в связи с утратой болевой чувствительности подвергаются риску повреждения ног с формированием трофических язв, усугубление которых в тяжелых случаях может привести к ампутации конечности [3]. Вегетативная нейропатия может поражать любую функциональную систему организма, при этом повышается смертность, особенно в случае нарушения иннервации сердца. Ввиду этого ранняя диагностика и надлежащее лечение диабетической нейропатии имеют особое значение [4].

Дистальная симметричная полинейропатия проявляется так называемыми позитивными симптомами (постоянная жгучая или пароксиз-мальная пронизывающая боль). Однако более опасными являются негативные симптомы. Из-за снижения или полного отсутствия чувствительности повреждения нижних конечностей остаются незамеченными и приводят к хроническим язвам. Язвы стоп развиваются примерно у 15 % больных диабетом и являются основной причиной госпитализации [5]. Они возникают с частотой 2-6 % в год (их распространенность — 3-8 %), а их заживление занимает длительное время (в среднем 11-14 недель). В течение года 15 % случаев трофического поражения нижних конечностей приводит к ампутации. Таким образом, диабетическая нейропатия служит основной причиной нетравматической ампутации.

Дистальная симметричная полинейропатия является диагнозом исключения — это состояние можно диагностировать только после тщательного клинического обследования и исключения других причин, например хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, дефицита витамина В12, моноклональной гамма-патии, гипотиреоза, уремии [3]. К клиническим методам исследования относятся определение болевой, температурной и вибрационной чувствительности, восприятия давления на дисталь-

о

CN

со

Ol

о сч

со 01

ные части больших пальцев стоп, а также оценка пульса на стопе [5].

Несмотря на то что полинейропатия встречается часто и имеет характерные клинические проявления, она обычно плохо диагностируется, особенно на ранних стадиях заболевания, когда правильный диагноз особенно важен. В крупных исследованиях показано, что правильный диагноз легких или умеренных форм полинейропатии был поставлен лишь одной трети пациентов [6].

Проблема диагностики ДПН включает два аспекта:

1) раннее выявление признаков поражения периферической нервной системы у пациентов с уже установленным диагнозом СД;

2) диагностика СД и установление его этиологической роли у пациента с клинически явной полинейропатией.

Раннее выявление и адекватная терапия ДПН может уменьшать риск тяжелых осложнений и повышать качество жизни больных [2, 7, 8].

У всех больных СД, независимо от наличия характерных жалоб, необходим ежегодный скрининг на полинейропатию, который должен включать:

— исследование болевой чувствительности;

— исследование чувствительности с помощью монофиламента;

— исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона.

Снижение чувствительности при исследовании монофиламентом и камертоном не только помогает в ранней диагностике нейропатии, но и позволяет выявить пациентов, которым угрожает изъязвление стопы [9].

Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся кардиоваскулярные тесты (оценка изменения пульса при глубоком вдохе, после вставания из положения лежа, при пробе Вальсальвы, изменения артериального давления в тесте на сжимание рук и ортостатической пробе). Наиболее чувствительным и простым тестом является исследование дыхательной аритмии: в процессе регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) больной глубоко вздыхает 6 раз за 1 минуту (продолжительность вдоха и выдоха должна составлять 5 секунд). В норме разница между максимальной (вдох) и минимальной (выдох) частотой сердечных сокращений должна быть не менее 10 секунд. С целью скрининга данный тест рекомендуется проводить у больных СД с интервалом в 1-2 года [1, 9].

Для выявления выраженных изменений бывает достаточно регистрации ЭКГ во время одного глубокого вздоха. Если в записи ЭКГ четко выявляется дыхательная аритмия, вегетативная нейро-патия исключается. Диагностика диабетической энтеропатии производится путем исключения возможных причин. В комплекс обследования входят рентгеноскопия с барием, колоноскопия, микробиологическое исследование стула, в неко-

торых случаях — биопсия слизистой кишечника. Во всех случаях нарушения мочеиспускания нужно исключить урологические и гинекологические заболевания. До назначениялечения необходимо измерение объема остаточной мочи. В сложных случаях проводят цистометрию, уроцистоскопию, нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна. При относительно изолированной вегетативной полинейропатии у больного СД следует исключить другие причины вегетативной дисфункции, в том числе амилоидную полинейропатию, первичную вегетативную нейропатию, мультисистемную атрофию, надпочечниковую недостаточность, гипопитуитаризм и другие состояния.

Электрофизиологическое исследование редко необходимо в типичных случаях диабетической полинейропатии и обычно проводится при сомнениях в диагнозе. При электронейромиографии могут выявляться признаки, соответствующие как аксонопатии (снижение амплитуды М-ответа), так и демиелинизации (легкое или умеренное снижение скорости проведения по нервам, увеличение дистальной латенции, изменение Р-волн). Скорость проведения по моторным и сенсорным нервам может проявляться уже на ранней стадии развития нейропатии, но в последующем длительное время остается стабильной, тогда как признаки аксонопатии неуклонно нарастают. Следует учитывать, что легкое снижение скорости проведения по двигательным волокнам может отражать не столько демиелинизацию, сколько значительную утрату крупных аксонов. С другой стороны, выраженные признаки демиелинизации должны побуждать к исключению идиопатической воспалительной нейропатии (особенно хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии), которая может «накладываться» на течение диабетической нейропатии. У больных СД важно исключать и другие возможные причины полинейропатии, связанные с побочным эффектом лекарственных средств, уремией, васкулитами, дефицитом витамина В12, парапро-теинемией и т.д.

В лечении диабетической нейропатии можно выделить два направления — патогенетическое и симптоматическое. Целью патогенетической терапии является замедление, стабилизация или обратное развитие нейропатии. Симптоматическое лечение дистальной симметричной полиней-ропатии направлено в основном на ослабление боли и коррекцию вегетативной недостаточности. Как симптоматические, так и патогенетические методы лечения должны сопровождаться общими мерами. Например, с целью предупреждения образования язв на стопах пациенты должны быть информированы о значении сниженной чувствительности стоп, правилах ухода за ними и выбора удобной обуви. Каждому больному, страдающему диабетом, следует проходить обследование стоп не реже одного раза в год; больные со сниженной

чувствительностью стоп нуждаются в регулярном наблюдении ортопеда.

Поскольку гипергликемия признана фактором повреждения нервной ткани при сахарном диабете, оптимальный контроль гликемии является основным компонентом этиопатогенетической терапии. В исследовании Diabetes Control and Complications Trial замедление прогрессирования ДПН было достигнуто через 6,5 лет интенсивной инсулинотерапии [10]. Этот благоприятный эффект сохранялся на протяжении не менее 8 лет наблюдения после завершения исследования. Положительное влияние строгого контроля уровня глюкозы на микро- и макрососудистые осложнения диабета было подтверждено в исследовании DCCT/EDIC. Целью лечения должно быть достижение уровня гликированного гемоглобина менее 7,0 %.

В исследовании EURODIAB Complications Study была обнаружена тесная связь между развитием и прогрессированием вегетативной нейропатии и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как уровень три-глицеридов, холестерина ЛПНП, его отношение к холестерину ЛПВП, курение [4]. В исследовании STENO-2 многофакторное вмешательство значительно снижало риск вегетативной нейропатии у больных СД 2 типа, однако при этом не изменялся риск развития соматической нейропатии. Несмотря на это, всем больным диабетом следует настоятельно рекомендовать изменить стиль жизни (физическая активность, снижение веса, воздержание от курения), а также применять гиполипидемические средства, так как широко известно влияние этих факторов на смертность вследствие сердечно-сосудистых нарушений.

Строгий контроль уровня глюкозы в крови замедляет прогрессирование микрососудистых осложнений. Однако если контроль уровня глюкозы длительное время был недостаточным, его повреждающее действие может сохраняться в будущем даже после оптимизации уровня глюкозы. В связи с этим новые данные о патогенезе микрососудистых поражений при сахарном диабете требуют разработки специальных методов лечения помимо оптимизации уровня глюкозы. В условиях гипергликемии в клетках, неспособных ослабить трансмембранный транспорт глюкозы, происходят закономерные изменения метаболизма глюкозы.

Тем не менее у пациентов с СД 2 типа даже тщательный гликемический контроль может задержать начало, но не полностью предотвратить прогрессирование ДПН. Специалисты, пришедшие к такому выводу, акцентируют внимание на том, что возможность уменьшить осложнения ДПН заключена в коррекции патологического клеточного метаболизма, поскольку патофизиологические механизмы ДПН включают накопление сорбита и снижение Na+/К+-АТФазы, микрососу-

дистые повреждения и гипоксию, дефицит оксида азота и кислорода, чрезмерное образование свободных радикалов, уменьшение концентрации глутатиона и увеличение — гомоцистеина. Результаты клинических испытаний, выполняемых на протяжении последних двух десятилетий, показали, что некоторые из вышеперечисленных метаболических нарушений могут быть скорри-гированы путем использования биологически активных соединений, таких как а-липоевая (ти-октовая) кислота, комбинация витаминов группы В, метформин, актовегин. Применение указанных компонентов позволяет обеспечить более качественный контроль симптомов ДПН, улучшить показатели кожной чувствительности, кровотока и регенерации нервных волокон.

Одним из возможных подходов к ограничению патологических процессов при диабетической нейропатии является торможение активности альдозоредуктазы. Активность этого фермента повышается при гипергликемии, что ведет к увеличению чувствительности клеток к окислительному стрессу. Считается, что торможение альдозоредуктазы предупреждает снижение окислительно-восстановительного потенциала и тем самым уменьшает поражение нервной ткани. В 1980-х и 1990-х гг. были проведены исследования нескольких новых препаратов, однако их результаты не были обнадеживающими. Метаанализ исследований эффективности ингибиторов альдозоредуктазы при ДПН не обнаружил их существенных преимуществ перед плацебо. Кроме того, несколько препаратов были запрещены к применению у человека в связи с серьезными нежелательными эффектами [3].

Альфа-липоевая кислота (АЛК) успешно применялась с лечебной целью для снижения окислительного стресса, вызванного усилением продукции супероксид-аниона при ДПН. На фоне лечения у больных диабетом происходило подавление перекисного окисления липидов и улучшался кровоток в микрососудах. В 2003 г проведено исследование SYDNEY, оценивавшее эффективность трехнедельного внутривенного введения АЛК по 600 мг (ежедневно 5 дней в неделю — всего до 14 вливаний) у 120 больных с ДПН. Влияние на нейропатию оценивалось с помощью шкалы TSS (Total Symptom Score), показатель которой являлся первичной конечной точкой. Последующий метаанализ четырех рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований у больных с ДПН подтвердил результаты исследования SYDNEY и позволил сделать заключение, что внутривенное введение а-липоевой кислоты по 600 мг в день в течение 3 недель существенно уменьшает позитивные симптомы нейропатиии связанный с ней неврологический дефицит [11, 12]. Для лечения тяжелой диабетической нейропатии в клинической практике предложена следующая схема применения АЛК: внутривенное введение

о

CN

со

OI

о

CN

со

OI

600 мг в течение 5-15 дней (1-3 недели по рабочим дням) с последующим приемом внутрь по 600 мг АЛК.

В качестве патогенетической терапии часто используют препараты тиамина. Механизм действия тиамина связан с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и КПГ, ослабляя тем самым токсический эффект гипергликемии. Тормозя неферментативное гликирование белков, тиамин и его активный метаболит — тиаминпирофосфат — могут блокировать развитие нейропатии и способствовать регрессу уже существующего поражения нервных волокон. За счет активации тиамином транскетолазы блокируются основные пути ги-пергликемического повреждения эндотелия, что приводит к улучшению микроциркуляции. Кроме того, тиамин нивелирует негативное влияние конечных продуктов гликирования на механизмы аксонального транспорта.

Транскетолаза регулирует пентозофосфат-ный путь, который является источником НАДФН (восстановительного потенциала) и таким образом помогает предотвратить окислительный стресс в клетках [13]. Два метаболита гликолиза также являются конечными продуктами пен-тозофосфатного пути — фруктозо-6-фосфат и глицеральдегид-3-фосфат. При высокой концентрации глюкозы ее поток может быть переключен с гликолитического пути на пентозофосфатный путь, однако это возможно лишь при полной активации транскетолазы ее кофактором тиамина пи-рофосфатом. В исследованиях была продемонстрирована способность тиамина блокировать основные пути, приводящие к окислительному стрессу, нарушению функций сосудов и образованию конечных продуктов гликирования.

Ledermann и Wiedey продемонстрировали увеличение порога вибрационной чувствительности при введении бенфотиамина в комбинации с витаминами В6 и В12. В другом исследовании после лечения бенфотиамином в комбинации с другими витаминами В обнаружено снижение порога вибрационной чувствительности на второй пястной кости и повышение скорости проведения по двигательным волокнам малоберцового нерва [14]. В исследовании, проведенном в Венгрии, обнаруживалось снижение порога вибрационной чувствительности и улучшение болевой чувствительности у больных, получавших тиамин. В недавних экспериментах на животных показано положительное влияние тиамина на боль, вызванную воспалением и нейропатией.

Два плацебо-контролируемых исследования у больных с ДПН продемонстрировали положительное влияние жирорастворимой формы тиамина — бенфотиамина на боль и сенсорные симптомы. В исследовании BEDIP у 40 больных, страдающих ДПН, по сравнению с плацебо достоверно снизилась оценка по шкале ТЭЭ и выраженность боли после трех недель лечения.

Наиболее выраженное влияние препарат оказал на боль (p = 0,0414) [15]. Проведенное после этого исследование BENDIP продемонстрировало положительный эффект 6-недельной терапии бенфотиамином (600 мг в день) на оценку по шкале нейропатии NSS (Neuropathy Symptom Score) [16]. В обоих исследованиях эти эффекты были достигнуты без значительных изменений уровня HbA1c и содержания глюкозы в крови. Главным преимуществом тиамина является низкая частота нежелательных явлений.

Витамин В6(пиридоксин) метаболизирует-ся до пиридоксальфосфата, который является кофактором для ферментов, регулирующих белковый и жировой обмен. Экспериментально было показано, что пиридоксин оказывает модулирующее влияние на синтез нейромедиаторов (серотонина, ГАМК), которые контролируют проявления депрессии и восприятие боли.

Экспериментально было показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — главных антино-цицептивных нейромедиаторов, а также оказывает антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты, подавляя ноцицептивную передачу на уровне спинного мозга.

В неврологической практике применяют различные комплексы витаминов группы В. Как правило, в терапевтические схемы включают препараты, содержащие витамины В1, В6 и В12. «Нейрогамма» — современный комбинированный препарат, содержащий 100 мг тиамина гидрохлорида (витамин В1) и 50 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6). Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 1 мл ежедневно.

В последние годы для уменьшения боли у больных с периферической ДПН с успехом применялись антидепрессанты. Их эффективность была доказана у пациентов как при наличии, так и в отсутствие депрессии. Благоприятный эффект трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина, имипрамина, мапротилина) при нейропатии был подтвержден во многих исследованиях, однако их применение ограничивается высокой частотой нежелательных эффектов. В связи с этим в последние годы исследования были сосредоточены на препаратах, обладающих избирательным действием на обратный захват серотонина и норадреналина (например, дулоксетин) [17]. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина значительно ослабляют боль при умеренной частоте нежелательных реакций.

Противоэпилептические препараты, или антиконвульсанты (например, габапентин, пре-габалин, ламотриджин), широко применяются при ДПН — каждый второй пациент в Европе получает один из этих препаратов. Полагают, что их благоприятное действие на боль связано с воздействием на кальциевые и натриевые каналы

Таблица 1

Методы симптоматической терапии болевого синдрома при ДПН

Средства Эффективная доза

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин 10-150 мг однократно на ночь

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Дулоксетин 30-120 мг в 1-2 приема

Антиконвульсанты

Габапентин 900-3600 мг в 3 приема

Прегабалин 150-600 мг в 2 приема

Карбамазепин 200-800 мг в 2-3 приема

Опиоидные анальгетики

Трамадол 50-400 мг в 1-3 приема

Местное лечение

Лидокаиновые пластины 1-3 пластины на 12 часов в сутки

Капсаицин (0,025-0,075 % крем) До 4 раз в день (не более 6-8 недель)

Немедикаментозные методы лечения

Лечебная гимнастика, рефлексотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция, электростимуляция спинного мозга, плацебо, психотерапия

Таблица 2

Лечение вегетативной недостаточности при диабетической нейропатии

Синдром Лечение

Ортостатическая гипотензия Увеличение потребления соли и воды Эластичное бинтование нижних конечностей Приподнимание изголовья постели Отмена препаратов с гипотензивным действием Пиридостигмин, 60-180 мг/сут Флудрокортизон, 0,05-0,2 мг/сут Мидодрин, 5-10 мг 2-3 раза в день (в 1-й половине дня) Октреотид, 25-200 мкг подкожно Эритропоэтин, 50 ЕД/кг 3 раза в неделю 3-10 недель

Кардиальная дисфункция Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в-адреноблокаторы(бисопролол)

Дисфункция мочеполовой системы Антагонисты а1-адренорецепторов* Периодическая катетеризация Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил и др.)*

Дисфункция желудочно-кишечного тракта Диета Метоклопрамид или домперидон, 10 мг 3 раза в день

*C осторожностью при ортостатической гипотензии.

нейронов. Однако доказательства долгосрочной эффективности препаратов всё еще отсутствуют, и применение антиконвульсантов ограничено из-за нежелательных реакций. Другие возможные подходы к лечению болевого синдрома у пациентов с ДПН представлены в табл. 1.

Не менее важное значение имеет коррекция вегетативной недостаточности (табл. 2), а также правильный уход за стопами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Левин О.С. Полиневропатия. — М.: МИА, 2006.

2. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при

диабетической полиневропатии // Неврологический журнал. — 2001. — № 6. — С.47-54.

3. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic neuropathy. A statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care 2005; 28: 956-962.

4. Kempler P (ed). Neuropathies. Pathomecha-nism, clinical presentation, diagnosis, therapy. Budapest: Springer Scientific Publisher, Is-2002. о

5. Boulton AJM, Kirsner RS, Vileikyte L. ™ Neuropathic diabetic footulcers // New Engl со J Med 2004; 351: 48-55. -Ц

6. Herman WH, Kennedy L for the GOAL A1c study. Under diagnosis of peripheral neuropathy in type 2 diabetes // DiabetesCare 2005; 28: 1480-1481.

7. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Подпругина Н.Г и др. Диабетическая автономная ней-ропатия: диагностика и метаболическая нейропатия // Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — № 4-8.

8. Dyck PJ, Karnes JL, O’Brien PC et al. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity // Neurology1992; 42: 1164-70.

9. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S62-S67.

10. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med 1993; 329: 977 — 986.

11. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant а-lipoicacid: a meta-analysis // DiabetMed 2004; 21: 114-121.

12. Haak E, Usadel KH, Kusterer K, Amini P, Frommeyer R, Tritschler HJ, Haak T. Effects of alpha-lipoicacid on microcirculation in patients with peripheral diabetic neuropathy // Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 168-174.

13. Thornalley PJ. The potential role of thiamine (vitamin B1) in diabetic complications // Curr Diabetes Rev 2005; 1: 287-298.

14. Stracke H, Lindemann A, Federlin K. A benfotiamine — vitamin B combination in the treatment of diabetic polyneuropa-thy // Exp Clin Endocrin Metabol 1996; 104: 31 1 — 31 6.

15. Haupt E, Ledermann H. Kopeke W. Benfo-tiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy — a three-week randomized controlled pilot-study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther 2005; 43: 71 -77.

16. Straeke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K, Bretzel RG. Benfotiamine in Diabetic Polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical study // Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116: 600-605.

17. Goldstein DJ, Lu X Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy // Pain 2005; 116: 109-118.

Vitamins B in complex treatment of diabetic polyneuropathy

O.S. Levin, A.Sh. Chimagomedova,

O.A. Gankina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Department of Neurology, Moscow

Diabetic polyneuropathy (DPN) is one of the most common complications of diabetes mellitus (DM) occurring subclinical or with clinical signs of lesions of the peripheral nervous system, which reduces the quality of life of patients in combination with multiple lesions of different organ systems, morbidity and mortality. Treatment of this pathological condition is aimed at normalization of glucose level in blood, improve the functions of the peripheral nerves, reducing pain and prevention of late complications of diabetes. The metabolic correction of biochemical disturbances can be consideredin patients with DPN as therapeutic strategy, in particular the combination

of vitamins B. and B„.

1 6

Keywords: diabeticneuropathy, diabetesmellitus, neuropathicpain, Bvitamins, «Neurogamma».

о

CN

со

Ol

Пациент с диагнозом «диабетическая полинейропатия»: проблемы и пути их решения

В настоящее время распространенность сахарного диабета (СД) приняла масштабы всемирной эпидемии. Так, по данным Международной диабетологической федерации [1], в 47 европейских странах проживает 52,8 млн человек, больных СД, в возрасте от 20 до 79 лет. Средняя распространенность СД составляет 8,5-7,0%, однако лидирующие позиции занимают Португалия (12,7%) и Россия (11,5% населения). Наименьшее число больных СД выявлено в Албании (3%) и Азербайджане (2,6%). Однако согласно национальному регистру [2] показатель распространенности СД в РФ составляет 2,55%.

Несмотря на достижения в сфере диагностики и лечения СД типа 1 и 2, развитие и прогрессирование осложнений остаются актуальной проблемой. Так, хроническая периферическая нейропатия развивается более чем у 30% пациентов, а ее тяжелые проявления наблюдаются у 10 % [3]. Важно отметить, что с увеличением стажа СД возрастает частота верификации данного осложнения.

В многочисленных исследованиях доказано, что уже при манифестации СД у 3,5-7,5% пациентов уже имеются признаки диабетической нейропатии. Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5-14,5% больных СД, через 10 лет — у 20-25%, через 15 лет — у 23-27% и через 25 лет — у 55-65% больных [4-13]. Проявления диабетической нейропатии отличаются многообразием (рис. 1).


В настоящие время в России используются 2 направления или подхода в лечении диабетической полинейропатии (ДПН) (в ряде случаев они могут комбинироваться и взаимодополняться): применение патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическое лечение является первой линией выбора, так как снижает не только нейропатические симптомы, но и улучшает нейропатический дефицит, приводящий к развитию диабетической стопы. Лекарства, снимающие нейропатическую боль, являются второй линией терапии — эти средства должны использоваться, если патогенетическое лечение неадекватно снижает невропатическую боль. К сожалению, при лечении ДПН в России в силу различных причин назначают препараты без опоры на доказательную базу и знание патогенетических механизмов [15]. В ряде случаев отсутствие эффективности связано с плохой компенсацией СД у пациента. Какие же средства в настоящее время используются в России для лечения ДПН? На циклах общего или первичного усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО нами было опрошено 93 специалиста (табл. 1).


Существенные различия в выявлении ДПН между специалистами, имеющими клиническую практику по эндокринологии и/или диабетологии, и врачами с минимальным стажем, по всей видимости, обусловлен именно клиническим опытом и владением знаниями и умениями. При анализе назначаемой терапии отмечено, что специалисты в комплекс терапевтического воздействия не включили пероральный сахароснижающие препараты в отличие от врачей с малым стажем работы. По всей видимости, это обусловлено «аксиомным» (для врачей «со стажем») достижением нормогликемии у пациентов с СД.

Патогенетическая терапия:

  • α-липоевая кислота,
  • нейротропные комплексы витаминов группы B,
  • препараты на основе гемодеривата.

Симптоматическая терапия:

  • габапентин,
  • прегабалин,
  • дулоксетин,
  • венлафаксин,
  • трициклические антидепрессанты,
  • карбамазепин.

При выборе препарата следует ориентироваться на следующие аспекты:

1. Степень доказательной базы в отношении безопасности и эффективности препарата (данные международных преклинических, клинических исследований, метаанализов).

2. Национальный опыт, ведущих медицинских центров.

3. Социально-экономичесие аспекты и др.

Однако в реальной клинической практике при выборе лекарственного средства врач-специалист (по данным анкетирования) ранжировал в следующем порядке основные показатели, оказывающие влияние на его выбор:

1. Наличие препарата в аптечной сети или списке льготного обеспечения.

2. Рекомендации ведущих специалистов, в том числе упоминание препаратов в национальных рекомендациях.

3. Собственный опыт и др.

В качестве иллюстрации состояния проблемы ведения пациента с ДПН, представляем историю болезни пациента Д., 74 лет. Диагноз СД типа 2 был верифицирован около 18 лет назад. В табл. 2 приведены данные по сопутствующим заболеваниям и их терапии.

Важно отметить, что на протяжении всего стажа болезни, он был осмотрен различными специалистами:

терапевтом — 3, неврологом — 5, окулистом — 17 раз.

В то же время пациент каждые 3-6 мес наблюдался у хирурга. При обращении пациент предъявлял жалобы на чувство жажды, слабость, потливость, боли в ногах, ощущение «ползанья мурашек». При анализе данных дневника самоконтроля отмечена неудовлетворительная компенсация: гликемия натощак составляла 8,1-10,9 ммоль/л, постпрандиально — 8,9-16,8 ммоль/л. В табл. 3 систематизированы данные об изменениях в лечении СД и его осложнений.


При углубленной обследовании у пациента выявлены — диабетическая нейропатия II стадии (с нарушениями вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности), диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, диабетическая ретинопатия (препролиферативная стадия).

При анализе данных пациента Д. выявлены:

  • отсутствие последовательности в лечении СД — применение меньших, чем необходимо, доз препаратов, с одной стороны, и позднее начало медикаментозного лечения, с другой;
  • социальные проблемы: развод с женой и переезд в деревню, необходимость самостоятельно готовить пищу — все это объясняет достаточно длительную декомпенсацию СД;
  • отсутствие приверженности к общепринятым алгоритмам лечения больных СД типа 2;
  • позднее начало лечения ДПН, возможно связано с тем, что проявления ДПН ошибочно воспринимались как симптомы варикозной болезни вен нижних конечностей.

Таким образом, для лечения пациента Д. принято решение об изменении сахароснижающей терапии.

Принимая во внимание постоянное желание пациента уйти от инсулина, назначена комбинированная терапия — лантус 20 ЕД вечером и таблетированный препарат глимекомб (в одной таблетке содержится гликлазид 40 мг и метформин 500 мг) — 2 таблетки.

Для лечения ДПН назначен препарат Мильгамма композитум (в одном драже — содержится бенфотиа-мин 100 мг и пиридоксина гидрохлорид 100 мг). Выбор этого нейротропного комплекса обусловлен многогранной направленностью действия препарата. Основные и дополнительные эффекты Мильгаммы композитум суммированы в табл. 4.

Пациент повторно прошел обучение в специализированной школе для больных СД.

Таким образом, после изменения терапии и повышения мотивации у пациента отмечена положительная динамика показателей углеводного обмена, что позволило отменить инсулинотерапии и перевести пациента на прием пероральных сахароснижающих препаратов.

В табл. 5 систематизированы показатели углеводного обмена и субъективных ощущений пациента на фоне терапии.


Выраженных гипо- или гипергликемических состояний не зафиксировано. Помимо субъективных ощущений была отмечена положительная динамика при оценке по шкалам TSS NDS. Таким образом, важно отметить, что только комплексное лечение: применение комбинированных (двукомпонентных) сахароснижающих препаратов и лекарственных средств, направленных на лечение и профилактику осложнений сахарного диабета (Мильгамма композитум), может не только способствовать достижению целевых значений гликемии, но и существенно повысить качество жизни пациентов. Пациент с СД типа 2 нуждается не только в комплексном лечении, но и совместном ведении-лечении пациента эндокринологом, подиологом, неврологом, кардиологом, окулистом и другими специалистами.

Сведения об авторе

Елена Валерьевна Доскина — кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии

Место работы: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва

e-mail: [email protected]

Диабетическая полиневропатия при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4) (взрослые, стационар)

МКБ: G63.2

Диабетическая полиневропатия при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4) (взрослые, стационар) — это осложнение сахарного диабета, характеризующееся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию язв стопы. Диабетическая полиневропатия обычно смешанная, но чаще бывает преимущественно сенсорной. Она нередко сопровождается болью и поражает как проксимальные, так и дистальные отделы ног.

Симптомы диабетической полиневропатии при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4) у взрослых 

Среди всех форм диабетической полинейропатии чаще всего встречается хроническая дистальная сенсомоторная полинейропатия (поражение чувствительных и двигательных нервных волокон верхних и/или нижних конечностей). Ее развитие зависит от типа СД: в случае инсулинозависимого сахарного диабета 1 типа симптомы могут развиваться через несколько лет после начала заболевания, тогда как при инсулиннезависимом сахарном диабете 2 типа клинические признаки полинейропатии могут быть первым проявлением СД.

На ранних стадиях развития ДПН больные могут жаловаться на чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек» (парестезии), жгучие, стреляющие, режущие боли в ногах, которые усиливаются во второй половине дня и часто являются причиной нарушения сна.

На более поздних стадиях болезни в патологический процесс вовлекаются тонкие нервные волокна, что проявляется возникновением гипералгезии или аллодинии. Гипералгезия характеризуется повышенной чувствительностью к боли от раздражителей, которые у здорового человека вызывают небольшую болевую реакцию (например, укол тупой иглой). Аллодиния — появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (прикосновение одеяла, кусочка ваты, кисточки).

В случае подтверждения диагноза диабетическая полиневропатия при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4), чтобы узнать как вылечить диабетическую полиневропатию при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4), следует обратиться к врачам, которые указаны в стандарте оказания медицинской помощи.

Лечение диабетической полиневропатии при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4) у взрослых в данном случае подразумевает прием лекарственных препаратов из стандарта оказания медицинской помощи.

 

Информация предоставлена на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1544н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при диабетической полиневропатии»

Biogenom показывает все мероприятия для подтверждения диагноза, которые указаны в стандартах Минздрава РФ.

Точный список мероприятий может определить только Ваш лечащий врач.

Диагностика заболевания

Получите персональную консультацию врача по Вашему состоянию здоровья.

Для диагностики заболевания проводят следующие мероприятия:

Функциональные исследования

  • Мониторирование электрокардиографических данных
  • Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
  • Регистрация электрической активности проводящей системы сердца
  • Регистрация электрокардиограммы
  • Электронейромиография стимуляционная одного нерва
  • Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм
  • Описание и интерпретация рентгенографических изображений
  • Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Компьютерная томография позвоночника (один отдел)
  • Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)
  • Описание и интерпретация компьютерных томограмм
  • Рентгенография голеностопного сустава
  • Рентгенография коленного сустава
  • Рентгенография плюсны и фаланг стопы
  • Рентгенография стопы
  • Рентгенография стопы в двух проекциях
  • Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)
  • Ультразвуковое исследование сустава
  • Электромиография игольчатыми электродами (одна мышца)

Лабораторные исследования

  • Анализ крови биохимический общетерапевтический
  • Анализ мочи общий
  • Исследование уровня глюкозы в крови
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый
  • Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови
  • Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови
  • Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови
  • Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови
  • Оценка гематокрита
  • Проведение реакции Вассермана (RW)
  • Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови
  • Определение основных групп крови (A, B, 0)
  • Определение резус-принадлежности

К каким специалистам следует обращаться

  • Ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара
  • Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача функциональной диагностики первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный
  • Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
  • Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре
  • Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-рефлексотерапевта первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-рефлексотерапевта повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача- сердечно-сосудистого хирурга первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача- сердечно-сосудистого хирурга повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

Лечение заболевания

Для лечения заболевания используются следующие группы лекарственных препаратов:

Витамин B1

  • Тиамин (Витамин В1, Тиамина хлорид-ЭХО, Тиамин-Виал)
  • Бенфотиамин (Бенфогамма 150)

Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12

  • Бенфотиамин + Пиридоксин

Другие витаминные препараты

  • Пиридоксин (Пиридоксин, Пиридоксина гидрохлорид, Пиридоксин-Виал)

Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ

  • Тиоктовая кислота (Берлитион 600, Липоевая кислота, Тиоктацид БВ)

Витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги)

  • Цианокобаламин (В12 Анкерманн, Цианокобаламин буфус, Цикомин-Альтфарм)

Прочие гематологические средства

Производные пурина

  • Пентоксифиллин (Вазонит, Трентал, Флекситал)

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

  • Кеторолак (Долак, Кетанов, Кеторол)
  • Диклофенак (Вольтарен Эмульгель, Диклонат П, Наклофен Дуо)
  • Индометацин (Индоколлир, Индометацин-Биосинтез, Метиндол ретард)

Оксикамы

  • Мелоксикам (Либерум, Ревмарт, Эксен-Сановель)
  • Пироксикам (Пироксикам, Пироксикам-OBL, Финалгель)
  • Лорноксикам (Зорника, Ксефокам, Ксефокам рапид)

Производные пропионовой кислоты

  • Напроксен (Алгезир Ультра, Налгезин, Тералив 275)
  • Кетопрофен (Кетонал Актив, ОКИ АКТ, Фастум)
  • Ибупрофен (Деблок, Нурофен экспресс Леди, Солпафлекс)

Коксибы

  • Целекоксиб (Дилакса, Симкоксиб, Целебрекс)

Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

  • Нимесулид (Найз, Немулекс, Сулайдин)

Анальгетики со смешанным механизмом действия

  • Трамадол (Трамаклосидол, Трамал, Трамолин)

Производные бензодиазепина

  • Клоназепам (Клоназепам)

Производные карбоксамида

  • Карбамазепин (Зептол, Тегретол ЦР, Фимазепсин)

Другие противоэпилептические препараты

  • Габапентин (Нейронтин, Тебантин, Эгипентин)
  • Прегабалин (Альгерика, Лирика, Прегабалин-Рихтер)
  • Топирамат (Топамакс, Тореал, Эпимакс)

Производные бензодиазепина

  • Диазепам (Реланиум, Седуксен, Сибазон)

Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов

  • Амитриптилин (Амитриптилин, Амитриптилин Гриндекс, Амитриптилин-Ферейн)
  • Имипрамин (Имипрамин, Мелипрамин)
  • Кломипрамин (Анафранил, Анафранил СР, Клофранил)

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

  • Пароксетин (Паксил, Плизил Н, Стилиден)
  • Циталопрам (Опра, Ципрамил, Цитол)

Другие антидепрессанты

  • Дулоксетин (Депратал, Дулоксента, Симбалта)
  • Тразодон (Триттико)
  • Венлафаксин (Алвента, Велафакс МВ, Ньювелонг)
  • Агомелатин (Вальдоксан)

Антихолинэстеразные средства

  • Галантамин (Гальнора СР, Нивалин, Реминил)

Антихолинэстеразные средства

  • Ипидакрин (Аксамон, Ипигрикс, Нейромидин)
  • Неостигмина метилсульфат (Прозерин, Прозерин-Дарница)

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы

  • Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин + [Лидокаин]
  • Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота
  • Этилметилгидрок- сипиридина сукцинат

Окончательный перечень функциональных и лабораторных исследований, консультаций врачей, а также лекарственная терапия определяются лечащим врачом.

Профилактика заболевания

  • Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы
  • Групповое занятие при заболеваниях периферической нервной системы
  • Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы
  • Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы
  • Ванны вихревые лечебные
  • Ванны местные (2- 4-камерные) лечебные
  • Ванны радоновые лечебные
  • Воздействие интерференционными токами
  • Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)
  • Воздействие ультразвуковое при заболеваниях периферической нервной системы
  • Гидрокинезотерапия при заболеваниях периферической нервной системы
  • Индивидуальное занятие при заболеваниях периферической нервной системы
  • Массаж при заболеваниях периферической нервной системы
  • Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы

Лечение болезненной диабетической периферической нейропатии: обновленная информация

1. Spallone V, Ласеренца М, Росси А, Сикутери Р, Маркеттини П. Болевая диабетическая полинейропатия: подход к диагностике и лечению. Клин Джей Пейн . 2012;28(8):726–743….

2. Бриль В, Англия Дж, Франклин ГМ, и другие.; Американская академия неврологии; Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины; Американская академия физической медицины и реабилитации.Основанное на доказательствах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии [опубликовано исправление в журнале Neurology. 2011;77(6):603]. Неврология . 2011;76(20):1758–1765.

3. Циглер Д., Фонсека В. От руководства к пациенту: обзор последних рекомендаций по фармакотерапии болевой диабетической невропатии. J Осложнения диабета . 2015;29(1):146–156.

4. Каллаган, Британская Колумбия, Маленький АА, Фельдман Э.Л., Хьюз Р.А.Усиленный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012;(6):CD007543.

5. Мулен Д, Буланже А, Кларк ЭйДжей, и другие.; Канадское общество боли. Фармакологическое лечение хронической нейропатической боли: пересмотренное согласованное заявление Канадского общества боли. Управление обезболиванием . 2014;19(6):328–335.

6. Видег В.В., Вуд М.А., Фернандес А, Битти-Брукс М, Хаснаин М, Пандуранги АК.Проаритмический риск при приеме нейролептиков и антидепрессантов: последствия для пожилых людей. Лекарства от старения . 2009;26(12):997–1012.

7. Холлингсхед Дж., Дюмке РМ, Корнблат ДР. Трамадол при нейропатической боли. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD003726.

8. Финнеруп Н.Б., Аттал Н, Арутунян С, и другие. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Нейрол . 2015;14(2):162–173.

9. Лунн М.П., Хьюз Р.А., Виффен П.Дж. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии, хронической боли или фибромиалгии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014;(1):CD007115.

10. Саарто Т., Виффен П.Дж. Антидепрессанты при нейропатической боли. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (4): CD005454.

11. Аллен Р., Шарма У, Барлас С. Клинический опыт применения десвенлафаксина при лечении боли, связанной с диабетической периферической нейропатией. Дж Обезболивание . 2014;(7):339–351.

12. Макникол Э.Д., Мидбари А, Айзенберг Э. Опиоиды при нейропатической боли. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013;(8):CD006146.

13. Шварц С., Етропольский М, Шапиро Д.Ю., и другие. Безопасность и эффективность тапентадола ER у пациентов с болезненной диабетической периферической нейропатией: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. Curr Med Res Opin .2011;27(1):151–162.

14. Доуэлл Д., Хегерих ТМ, Чоу Р. Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли — США, 2016 г. MMWR Recomm Rep . 2016;65(1):1–49.

15. Грибелер М.Л., Мори-Варгас О.Л., Брито Дж.П., и другие. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: комплексный систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности [опубликованные исправления появляются в Ann Intern Med.2015;162(8):600, и Ann Intern Med. 2015;162(10)739]. Энн Интерн Мед . 2014;161(9):639–649.

16. Лексикомп. online.lexi.com [требуется подписка]. По состоянию на 5 марта 2015 г.

17. Wiffen PJ, Дерри С, Мур Р.А., Калсо Э.А. Карбамазепин при хронической нейропатической боли и фибромиалгии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014;(4):CD005451.

18. Мур Р.А., Дерри С, Алдингтон Д, Коул П, Виффен П.Дж.Амитриптилин при нейропатической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015;(7):CD008242.

19. Хирн Л., Дерри С, Филипс Т, Мур Р.А., Виффен П.Дж. Имипрамин при нейропатической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014;(5):CD010769.

20. Хирн Л., Мур Р.А., Дерри С, Виффен Пи Джей, Филипс Т. Дезипрамин при нейропатической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev .2014;(9):CD011003.

21. Баймастер Ф.П., Дрешфилд-Ахмад LJ, Трелкельд П.Г., и другие. Сравнительное сродство дулоксетина и венлафаксина к переносчикам серотонина и норадреналина in vitro и in vivo, подтипам рецепторов серотонина человека и другим нейрональным рецепторам. Нейропсихофармакология . 2001;25(6):871–880.

22. Таненберг Р.Дж., Ирвинг Г.А., РЦ Риссер, и другие. Дулоксетин, прегабалин и дулоксетин плюс габапентин для лечения диабетической периферической нейропатической боли у пациентов с неадекватным болевым ответом на габапентин: открытое рандомизированное сравнение не меньшей эффективности. Mayo Clin Proc . 2011;86(7):615–626.

23. Скляревский В, Фрайкс EP, Сагман Д, Липсиус С, Хайнлот А.Н., Дуэньяс Тентори Х.Дж. Обзор эффективности и безопасности дулоксетина в дозе от 40 до 60 мг один раз в день у пациентов с диабетической периферической нейропатической болью. Обезболивающее средство . 2012;2012:898347.

24. Rowbotham MC, Голи В, Кунц Н.Р., Лей Д. Пролонгированное высвобождение венлафаксина при лечении болезненной диабетической невропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [опубликовано исправление в Pain.2005;113(1–2): 248]. Боль . 2004;110(3):697–706.

25. Цчентке Т.М., Кристоф Т, Кегель Б, и другие. (-)-(1R,2R)-3-(3-диметиламино-1-этил-2-метилпропил)-фенола гидрохлорид (тапентадол HCl): новый агонист мю-опиоидных рецепторов/ингибитор обратного захвата норадреналина с широким спектром действия обезболивающие свойства. J Pharmacol Exp Ther . 2007;323(1):265–276.

26. Виник А.И., Шапиро Д.Ю., Раушкольб С, и другие.Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с отменой, оценивающее эффективность и переносимость тапентадола пролонгированного действия у пациентов с хронической болезненной диабетической периферической нейропатией. Лечение диабета . 2014;37(8):2302–2309.

27. Вонг М.С., Чанг Дж.В., Вонг ТК. Эффекты лечения симптомов болезненной диабетической невропатии: систематический обзор. БМЖ . 2007;335(7610):87.

28. Барон Р., Майор В, Лейон Г, Биндер А, Штейгервальд I, Серпель М.Лекарственный пластырь с 5% лидокаином по сравнению с прегабалином при постгерпетической невралгии и диабетической полинейропатии: открытое двухэтапное РКИ с не меньшей эффективностью. Curr Med Res Opin . 2009;25(7):1663–1676.

29. Аргофф В.Е. Местные анальгетики в лечении острой и хронической боли. Mayo Clin Proc . 2013;88(2):195–205.

30. Финнеруп Н.Б., Синдруп С.Х., Дженсен ТС. Доказательства фармакологического лечения невропатической боли. Боль . 2010;150(3):573–581.

31. Чоу Р., Фанчиулло Г.Дж., Прекрасная ПГ, и другие.; Группа руководящих принципов опиоидов Американского общества боли и Американской академии медицины боли. Клинические рекомендации по использованию хронической опиоидной терапии при хронической неонкологической боли. Дж Боль . 2009;10(2):113–130.

32. Чан Г, Чен Л, Мао Дж. Толерантность к опиоидам и гипералгезия. Med Clin North Am .2007;91(2):199–211.

33. Гаскелл Х, Мур Р.А., Дерри С, Стэннард С. Оксикодон при нейропатической боли и фибромиалгии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014;(6):CD010692.

34. Вайнтрауб М.И., Херрманн Д.Н., Смит АГ, Баконья ММ, Коул СП. Импульсные электромагнитные поля для уменьшения диабетической нейропатической боли и стимуляции восстановления нейронов: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil .2009;90(7):1102–1109.

35. Галуппо М, Джакоппо С, Браманти П, Мазон Э. Использование природных соединений в лечении диабетической периферической невропатии. Молекулы . 2014;19(3):877–2895.

36. Чен В, Ян Г.Ю., Лю Б, Манхеймер Э, Лю Дж.П. Мануальная акупунктура для лечения диабетической периферической невропатии: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований [опубликованное исправление появляется в PLoS One.2014;9(3):e]. PLoS One . 2013;8(9):e73764.

37. Мейнхаут Г.С., Коллен Б.Дж., Алхалаф А, Клифстра Н, Било ХДж. Альфа-липоевая кислота при симптоматической периферической невропатии у пациентов с диабетом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Endocrinol . 2012;2012:456279.

38. Эванс Д.Д., Джейкобс ТФ, Эванс Э.В. Роль ацетил-L-карнитина в лечении диабетической периферической невропатии. Энн Фармакотер . 2008;42(11):1686–1691.

39. Халат К.М., Деннехи СЕ. Ботанические препараты и пищевые добавки при диабетической периферической невропатии. J Am Board Fam Pract . 2003;16(1):47–57.

40. Дубинский Р.М., Миясаки Дж. Оценка: эффективность чрескожной электрической стимуляции нервов при лечении боли при неврологических расстройствах (доказательный обзор): отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология . 2010;74(2):173–176.

41. Кумар Д., Маршалл ХДж. Диабетическая периферическая невропатия: уменьшение боли при чрескожной электростимуляции. Лечение диабета . 1997; 20 (11): 1702–1705.

42. Форст Т, Нгуен М, Форст С, Диссельхофф Б, Полманн Т, Пфютцнер А. Влияние низкочастотной чрескожной электрической стимуляции нервов на симптоматическую диабетическую невропатию с использованием нового устройства Salutaris. Диабет Нутр Метаб . 2004;17(3):163–168.

43. Линдси Т.Дж., Роджерс БК, Сават В, Хеттингер К. Лечение диабетической периферической нейропатической боли. Семейный врач . 2010;82(2):151–158.

Диабетическая невропатия. Диагностика и лечение

Диагностика

Врач обычно может диагностировать диабетическую невропатию, проводя медицинский осмотр и внимательно изучая ваши симптомы и историю болезни.

Ваш врач проверит:

  • Общая мышечная сила и тонус
  • Сухожильные рефлексы
  • Чувствительность к прикосновению и вибрации

Наряду с физическим осмотром ваш врач может выполнить или назначить определенные тесты для диагностики диабетической невропатии, такие как:

  • Проверка нити. Ваш врач проведет мягкой нейлоновой нитью (монофиламентом) по участкам вашей кожи, чтобы проверить вашу чувствительность к прикосновению.
  • Сенсорное тестирование. Этот неинвазивный тест используется для определения того, как ваши нервы реагируют на вибрацию и изменения температуры.
  • Проверка нервной проводимости. Этот тест измеряет, насколько быстро нервы на руках и ногах проводят электрические сигналы. Его часто используют для диагностики синдрома запястного канала.
  • Тестирование мышечной реакции. Этот тест, называемый электромиографией, часто проводится вместе с исследованиями нервной проводимости. Он измеряет электрические разряды, производимые в ваших мышцах.
  • Вегетативное тестирование. Могут быть проведены специальные тесты, чтобы определить, как изменяется ваше кровяное давление, когда вы находитесь в разных положениях, и нормально ли вы потеете.

Лечение

Диабетическая невропатия неизлечима. Цели лечения:

  • Медленное прогрессирование болезни
  • Облегчить боль
  • Управление осложнениями и восстановление функции

Замедление прогрессирования заболевания

Постоянное поддержание уровня сахара в крови в пределах целевого диапазона является ключом к предотвращению или замедлению повреждения нервов.Хорошее управление уровнем сахара в крови может даже улучшить некоторые из ваших текущих симптомов. Ваш врач определит наилучший целевой диапазон для вас, основываясь на таких факторах, как возраст, длительность диабета и общее состояние здоровья.

Возможно, потребуется индивидуальный подбор уровня сахара в крови. Но в целом Американская диабетическая ассоциация рекомендует следующие целевые уровни сахара в крови для большинства людей с диабетом:

  • От 80 до 130 мг/дл, что составляет от 4,4 до 7,2 миллимолей на литр (ммоль/л) перед едой
  • Менее 180 мг/дл (10.0 ммоль/л) через два часа после еды

Клиника Мэйо рекомендует несколько снизить уровень сахара в крови для большинства молодых людей с диабетом и несколько повысить уровень для пожилых людей, которые могут быть более подвержены риску осложнений низкого уровня сахара в крови. Клиника Майо обычно рекомендует следующие целевые уровни сахара в крови перед едой:

  • Между 80 и 120 мг/дл (4,4 и 6,7 ммоль/л) для людей в возрасте 59 лет и моложе, у которых нет других заболеваний
  • Между 100 и 140 мг/дл (5.6 и 7,8 ммоль/л) для людей в возрасте 60 лет и старше или для тех, у кого есть другие заболевания, включая болезни сердца, легких или почек

Другие важные способы помочь замедлить или предотвратить ухудшение невропатии включают контроль артериального давления, поддержание здорового веса и регулярную физическую активность.

Обезболивающие

Для лечения нервных болей, связанных с диабетом, доступны многие лекарства, отпускаемые по рецепту, но они помогают не всем.При выборе любого лекарства поговорите со своим врачом о преимуществах и возможных побочных эффектах, чтобы найти то, что лучше всего подходит для вас.

Обезболивающие рецептурные препараты могут включать:

  • Противосудорожные препараты. Некоторые лекарства, используемые для лечения судорожных расстройств (эпилепсии), также используются для облегчения нервных болей. Американская диабетическая ассоциация рекомендует начинать с прегабалина (лирика). Габапентин (Gralise, Neurontin) также является вариантом. Побочные эффекты могут включать сонливость, головокружение и отек.
  • Антидепрессанты. Некоторые антидепрессанты облегчают невралгию, даже если у вас нет депрессии. Трициклические антидепрессанты могут помочь при слабой или умеренной нервной боли. Препараты этого класса включают амитриптилин, дезипрамин (Норпрамин) и имипрамин (Тофранил). Побочные эффекты могут быть неприятными и включают сухость во рту и сонливость.

    Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — еще один тип антидепрессантов, которые могут помочь при нервных болях и имеют меньше побочных эффектов.Американская диабетическая ассоциация рекомендует дулоксетин (Cymbalta) в качестве первого лечения. Также можно использовать венлафаксин (Effexor XR). Возможные побочные эффекты включают тошноту, сонливость, головокружение, снижение аппетита и запор.

Иногда антидепрессант можно комбинировать с противосудорожным препаратом. Эти препараты также можно использовать с обезболивающими препаратами, такими как отпускаемые без рецепта лекарства, включая ацетаминофен (Тайленол, другие) или ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие), или кожный пластырь с лидокаином (обезболивающее вещество).

Лечение осложнений и восстановление функции

Для лечения осложнений вам может потребоваться помощь различных специалистов, таких как врач, занимающийся проблемами мочевыводящих путей (уролог), и кардиолог (кардиолог), которые могут помочь предотвратить или лечить осложнения.

Необходимое лечение зависит от того, какое у вас осложнение, связанное с невропатией:

  • Заболевания мочевыводящих путей. Некоторые лекарства влияют на функцию мочевого пузыря, поэтому врач может порекомендовать прекратить прием или заменить лекарства.Строгий график мочеиспускания или мочеиспускание каждые несколько часов (мочеиспускание по времени) с легким давлением на область мочевого пузыря (ниже пупка) может помочь при некоторых проблемах с мочевым пузырем. Для удаления мочи из мочевого пузыря с поврежденным нервом могут потребоваться другие методы, в том числе самостоятельная катетеризация.
  • Проблемы с пищеварением. Для облегчения легких признаков и симптомов гастропареза — несварения желудка, отрыжки, тошноты или рвоты — врачи рекомендуют есть чаще и меньшими порциями. Изменения диеты и лекарства могут помочь облегчить гастропарез, диарею, запор и тошноту.
  • Низкое артериальное давление в положении стоя (ортостатическая гипотензия). Лечение начинается с простых изменений образа жизни, таких как отказ от алкоголя, употребление большого количества воды и изменение положения тела, например медленное сидение или стояние. Сон с поднятым изголовьем на 6-10 дюймов помогает предотвратить перепады артериального давления. Ваш врач может также порекомендовать компрессионную поддержку живота (абдоминальный бандаж). Для лечения ортостатической гипотензии можно использовать несколько лекарств, по отдельности или вместе.
  • Сексуальная дисфункция. Лекарства, принимаемые перорально или в виде инъекций, могут улучшить сексуальную функцию у некоторых мужчин, но не для всех они безопасны и эффективны. Механические вакуумные устройства могут увеличить приток крови к половому члену. Женщинам может помочь вагинальная смазка.

Образ жизни и домашние средства

Эти меры помогут вам чувствовать себя лучше в целом и снизить риск развития диабетической невропатии:

  • Держите артериальное давление под контролем. Если у вас повышенное кровяное давление и диабет, у вас еще больший риск осложнений. Старайтесь поддерживать свое артериальное давление в диапазоне, рекомендованном врачом, и обязательно проверяйте его при каждом посещении врача.
  • Выбирайте здоровую пищу. Соблюдайте сбалансированную диету, включающую разнообразные полезные продукты, особенно овощи, фрукты и цельнозерновые продукты. Ограничьте размер порций, чтобы помочь достичь или поддерживать здоровый вес.
  • Будьте активны каждый день. Упражнения помогают снизить уровень сахара в крови, улучшают кровоток и поддерживают здоровье сердца. Американская диабетическая ассоциация рекомендует 150 минут упражнений средней интенсивности в неделю для большинства взрослых с диабетом. Также неплохо каждые 30 минут делать перерывы в сидячем положении, чтобы получить несколько быстрых всплесков активности.

    Поговорите со своим врачом или физиотерапевтом, прежде чем начать тренироваться. Если у вас снизилась чувствительность ног, некоторые виды упражнений, например ходьба, могут быть безопаснее других.Если у вас есть травма или боль в ноге, придерживайтесь упражнений, не требующих переноса веса на травмированную ногу.

  • Бросьте курить. Употребление табака в любой форме повышает вероятность нарушения кровообращения в ногах. Если вы употребляете табак, поговорите со своим врачом о том, как бросить курить.

Альтернативная медицина

Существует также множество альтернативных методов лечения, которые могут облегчить боль сами по себе или в сочетании с лекарствами.Но проконсультируйтесь с врачом, прежде чем использовать любую альтернативную терапию или пищевую добавку, чтобы избежать возможных взаимодействий. При диабетической невропатии вы можете попробовать:

  • Капсаицин. Крем с капсаицином, нанесенный на кожу, может уменьшить болевые ощущения у некоторых людей. Побочные эффекты могут включать чувство жжения и раздражение кожи.
  • Альфа-липоевая кислота. Этот мощный антиоксидант содержится в некоторых продуктах питания и может помочь облегчить симптомы нервных болей у некоторых людей.
  • Ацетил-L-карнитин. Это питательное вещество естественным образом вырабатывается в организме и доступно в качестве добавки. Это может облегчить нервную боль у некоторых людей.
  • Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Ваш врач может назначить эту терапию, которая может помочь предотвратить попадание болевых сигналов в ваш мозг. TENS доставляет крошечные электрические импульсы к определенным нервным путям через маленькие электроды, размещенные на вашей коже. Несмотря на безопасность и безболезненность, TENS не работает для всех и не для всех типов боли.
  • Акупунктура. Иглоукалывание может облегчить боль при невропатии и, как правило, не имеет побочных эффектов. Имейте в виду, что вы можете не получить немедленного облегчения от иглоукалывания и, вероятно, потребуется более одного сеанса.

Помощь и поддержка

Жизнь с диабетической невропатией может быть сложной и разочаровывающей. Если вы обнаружите, что чувствуете депрессию, может помочь поговорить с консультантом или терапевтом.

Группы поддержки также могут поддержать и посоветовать, как жить с диабетической невропатией. Спросите своего врача, есть ли такие в вашем районе, или попросите направление к терапевту. Американская диабетическая ассоциация предлагает онлайн-поддержку через свой веб-сайт.

Подготовка к приему

Если вы еще не посещаете эндокринолога, вас, скорее всего, направят к нему, если у вас появятся признаки осложнений диабета. Эндокринолог — это врач, который специализируется на лечении нарушений обмена веществ, таких как диабет.Вас также могут направить к неврологу, который специализируется на лечении заболеваний нервной системы.

Чтобы подготовиться к встрече, вы можете:

  • Помните о любых ограничениях перед назначением. Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, ограничить свою диету.
  • Запишите все симптомы, которые у вас есть, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной визита.
  • Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
  • Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете.
  • Запишите свой последний уровень сахара в крови, , если вы проверяете его дома.
  • Попросите члена семьи или друга пойти с вами. Может быть трудно запомнить все, что ваш врач говорит вам во время приема. Кто-то, кто сопровождает вас, может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.

Вы также можете записать вопросы, чтобы задать их своему врачу. Для диабетической невропатии некоторые основные вопросы включают:

  • Является ли диабетическая невропатия наиболее вероятной причиной моих симптомов?
  • Нужны ли мне анализы для подтверждения причины моих симптомов? Как мне подготовиться к этим тестам?
  • Является ли это состояние временным или длительным?
  • Если я буду контролировать уровень сахара в крови, эти симптомы улучшатся или исчезнут?
  • Существуют ли доступные методы лечения и какие вы рекомендуете?
  • Какие виды побочных эффектов можно ожидать от лечения?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.Как я могу лучше всего управлять ими вместе?
  • Могу ли я взять с собой брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?
  • Нужно ли мне посещать других врачей, сертифицированного преподавателя диабета или диетолога?

Чего ожидать от вашего врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов, например:

  • Насколько эффективно ваше лечение диабета?
  • Когда у вас появились симптомы?
  • Всегда ли у вас есть симптомы или они приходят и уходят?
  • Насколько серьезны ваши симптомы?
  • Что-нибудь улучшает ваши симптомы?
  • Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
  • Что сложного в лечении диабета?
  • Что может помочь вам лучше справляться с диабетом?

Вопросы подхода, гликемический контроль, лечение диабетической нейропатической боли

  • Zeng L, Alongkronrusmee D, van Rijn RM.Комплексный взгляд на диабетическую, алкогольную и лекарственную невропатию, этиологию и лечение в США. J Обезболивание . 20 января 2017 г. 10: 219-228. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Бодман М.А., Варакалло М. Периферическая диабетическая невропатия. StatPearls . Январь 2021 г. [Ссылка на QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Кармайкл Дж., Фадави Х., Ишибаши Ф., Шор А.С., Таваколи М. Достижения в области скрининга, ранней диагностики и точного определения стадии диабетической невропатии. Передний эндокринол (Лозанна) . 2021. 12:671257. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Скайлер Дж.С. Диабетические осложнения. Важность контроля уровня глюкозы. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам . 1996 25 июня (2): 243-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Боултон А.Дж., Малик Р.А. Диабетическая невропатия. Med Clin North Am . 1998 г., июль 82(4):909-29. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Юстер-Свитлик К., Смит А.Г.Обновления в области диабетической периферической невропатии. F1000Res . 2016. 5: [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • Бромберг МБ. Периферические нейротоксические расстройства. Нейрол Клин . 2000 авг. 18 (3): 681-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гетц К.Г., Папперт Э.Дж. Учебник клинической неврологии . Филадельфия: WB Saunders Co; 1999.

  • Pourmand R. Диабетическая невропатия. Нейрол Клин . 1997 авг.15(3):569-76. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сугимото К., Муракава Ю., Сима А.А. Диабетическая невропатия — постоянная загадка. Diabetes Metab Res Rev . 2000 ноябрь-декабрь. 16(6):408-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Виник А.И., Парк Т.С., Стансберри К.Б., Питтенгер Г.Л. Диабетические невропатии. Диабетология . 2000 авг. 43(8):957-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уилсон Д.Д. Учебник Уильямса по эндокринологии .9-е изд. Филадельфия: WB Saunders Co; 1998.

  • Зоходное д.в. Диабетическая полинейропатия: обновление. Карр Опин Нейрол . 2008 21 октября (5): 527-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Калькутт Н.А., Данн Дж.С. Боль: ноцицептивные и нейропатические механизмы . Клиники анестезиологии Северной Америки.; 1997.

  • Малик Р.А. Патология и патогенез диабетической невропатии. Отзывы о диабете . 1999.7:253-60.

  • Shigeta H, Yamaguchi M, Nakano K, Obayashi H, Takemura R, Fukui M. Сывороточные аутоантитела против сульфатида и фосфолипида у пациентов с NIDDM с диабетической невропатией. Лечение диабета . 1997 г., 20 (12): 1896–1899 декабря. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tavakkoly-Bazzaz J, Amoli MM, Pravica V, Chandrasecaran R, Boulton AJ, Larijani B. Связь полиморфизма гена VEGF с диабетической невропатией. Мол Биол Респ . 2010 30 марта.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каррингтон А.Л., Личфилд Дж.Э. Путь альдозоредуктазы и неферментативное гликирование в патогенезе диабетической невропатии: критический обзор на конец 20-го века. Отзывы о диабете . 1999. 7:275-99.

  • Грин Д.А., Ареццо Дж.К., Браун М.Б. Влияние ингибирования альдозоредуктазы на нервную проводимость и морфометрию при диабетической невропатии. Исследовательская группа Зенарестат. Неврология .1999, 11 августа. 53(3):580-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ryle C, Donaghy M. Неферментативное гликирование белков периферических нервов у людей с диабетом. J Neurol Sci . 1995 март 129(1):62-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Циглер Д., Аметов А., Баринов А., Дайк П.Я., Гурьева И., Лоу П.А. Пероральное лечение альфа-липоевой кислотой улучшает симптоматическую диабетическую полинейропатию: исследование SYDNEY 2. Лечение диабета . 2006 29 ноября (11): 2365-70.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фигероа-Ромеро К., Садиди М., Фельдман Э.Л. Механизмы болезни: Теория окислительного стресса диабетической невропатии. Rev Endocr Metab Disord . 2008 г. 9 (4): 301–314 декабря. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Циглер Д., Релянович М., Менерт Х., Грис Ф.А. Альфа-липоевая кислота в лечении диабетической полинейропатии в Германии: текущие данные клинических испытаний. Exp Clin Endocrinol Diabetes . 1999.107(7):421-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT и др. Рекомбинантный человеческий фактор роста нервов в лечении диабетической полиневропатии. Исследовательская группа NGF. Неврология . 1998 сен. 51 (3): 695-702. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Крендель Д.А., Захариас А., Младший Д.С. Аутоиммунная диабетическая невропатия. Нейрол Клин . 1997 15 ноября (4): 959-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гастол Дж., Капуста П., Полус А. и др.Эпигенетический механизм в поисках патомеханизма развития диабетической невропатии при сахарном диабете 1 типа (СД1). Эндокринный . 4 января 2020 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Groener JB, Jende JME, Kurz FT и др. Понимание диабетической нейропатии: от субклинических поражений нервов до тяжелого дефицита нервных волокон. Поперечное исследование пациентов с диабетом 2 типа и контрольной группы. Диабет . 11 декабря 2019 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дорси Р.Р., Эберхардт М.С., Грегг Э.В., Гейсс Л.С.Контроль факторов риска у лиц с диагностированным сахарным диабетом по статусу заболевания нижних конечностей. Пред. Хрон. Dis . 2009 г., 6 октября (4): A114. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Исследовательская группа по контролю диабета и осложнениям. Влияние интенсивной терапии сахарного диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений при инсулинозависимом сахарном диабете. Исследовательская группа по контролю диабета и осложнений. N Английский J Med .1993, 30 сентября. 329(14):977-86. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Харати Ю. Диабет и нервная система. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам . 1996 25 июня (2): 325-59. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Руткове С.Б. 52-летняя женщина с инвалидизирующей периферической нейропатией: обзор диабетической полиневропатии. ДЖАМА . 2009 г. 7 октября. 302 (13): 1451-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Финукейн ТЕ. Диабетическая полинейропатия и контроль уровня глюкозы. ДЖАМА . 2010 3 февраля. 303(5):420; ответ автора 420-1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Боултон А.Дж., Малик Р.А. Нейропатия нарушенной толерантности к глюкозе и ее измерение. Лечение диабета . 2010 33 января (1): 207-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Jende JME, Groener JB, Oikonomou D, et al. Диабетическая невропатия различается при диабете 1 и 2 типа. Данные магнитно-резонансной нейрографии. Энн Нейрол .2018 Feb 14. [QxMD MEDLINE Link].

  • Пай Ю.В., Лин Ч., Ли И.Т., Чан М.Х. Вариабельность уровня глюкозы в плазме натощак и риск болевой диабетической периферической невропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабет Метаб . 4 февраля 2018 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Альтаф К.А., Али А., Пия М.К., Раймонд Н.Т., Тахрани А.А. Взаимосвязь между обструктивным апноэ во сне и плотностью интраэпидермальных нервных волокон, активацией PARP и образованием язв стопы у пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета . 2 июня 2016 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, et al. Ассоциация диабета 1 типа и диабета 2 типа, диагностированного в детстве и подростковом возрасте, с осложнениями в подростковом и юношеском возрасте. ДЖАМА . 2017 28 февраля. 317 (8): 825-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. Распространенность по стадиям тяжести различных типов диабетической невропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология . 1993 Апрель 43 (4): 817-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Перкинс Б.А., Олалей Д., Брил В. Синдром запястного канала у пациентов с диабетической полинейропатией. Лечение диабета . 2002 г. 25 марта (3): 565-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Shaw JE, Zimmet PZ. Эпидемиология диабетической невропатии. Отзывы о диабете . 1999. 7:245-52.

  • Сингх Р., Гэмбл Г., Канди Т. Пожизненный риск симптоматического синдрома запястного канала при диабете 1 типа. Диабет Мед . 2005 май. 22(5):625-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Галер Б.С., Джанас А., Дженсен М.П. Болезненная диабетическая полинейропатия: эпидемиология, описание боли и качество жизни. Diabetes Res Clin Pract . 2000 фев. 47(2):123-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дайк П.Дж., О’Брайен П.С. Количественное тестирование ощущений в эпидемиологических и терапевтических исследованиях периферической невропатии. Мышечный нерв . 1999 июнь.22(6):659-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pirart J. Сахарный диабет и его дегенеративные осложнения: проспективное исследование 4400 пациентов, наблюдавшихся между 1947 и 1973 годами. Лечение диабета . 1978. 1:168-188.

  • Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической невропатии в больничных клиниках Соединенного Королевства. Диабетология . 1993 февраль.36(2):150-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пан К., Ли К., Дэн В. и др. Распространенность и факторы риска периферической нейропатии у китайских пациентов с диабетом: многоцентровое перекрестное исследование. Передний эндокринол (Лозанна) . 2018. 9:617. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Мун С.С., Ким Ч., Канг С.М. и др. Статус диабетической нейропатии в Корее: Национальная служба медицинского страхования — когортный анализ национальной выборки (с 2006 по 2015 год). Диабет Метаб J . 2021 Янв. 45 (1): 115-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Ааберг М.Л., Берч Д.М., Худ З.Р., Захариас М.П. Гендерные различия в возникновении диабетической невропатии. J Осложнения диабета . 2008 март-апрель. 22(2):83-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Май Л.М., Кларк А.Дж., Гордон А.С. и др. Долгосрочные результаты лечения болезненной диабетической невропатии. Can J Neurol Sci . 2017 9 января. С. 1–6.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Д’Амато С., Морганти Р., Греко С. и др. Диабетическая периферическая невропатическая боль является более сильным предиктором депрессии, чем другие диабетические осложнения и сопутствующие заболевания. Диаб Васк Дис Рез . 22 июня 2016 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Тесфайе С., Уотт Дж., Бенбоу С.Дж., Панг К.А., Майлз Дж., Макфарлейн И.А. Электрическая стимуляция спинного мозга при болезненной диабетической периферической нейропатии. Ланцет . 1996 21-28 декабря.348 (9043): 1698-701. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джонсон Д.А., Виник А.И. Желудочно-кишечные расстройства. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998.

  • Ziegler D. Сердечно-сосудистая вегетативная невропатия: клинические проявления и оценка. Отзывы о диабете . 1999. 7:342-57.

  • Meijer JW, van Sonderen E, Blaauwwiekel EE, et al. Обследование диабетической невропатии: иерархическая система оценки для диагностики дистальной полинейропатии при диабете. Лечение диабета . 2000 июнь 23 (6): 750-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хоккам EN. Оценка факторов риска диабетических язв стопы и их влияние на исход заболевания. Диабет первичной помощи . 2009 3 ноября (4): 219-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Коппини Д.В., Велмер А., Венг С., Янг П.Дж., Ананд П., Зёнксен П.Х. Естественная история диабетической периферической невропатии определена в 12-летнем проспективном исследовании с использованием порогов восприятия вибрации. J Clin Neurosci . 2001 8 ноября (6): 520-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Перкинс Б.А., Олалей Д., Зинман Б., Бриль В. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике. Лечение диабета . 2001 г. 24 февраля (2): 250-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дайк П.Дж., Тернер Д.В., Дэвис Дж.Л., О’Брайен П.С., Дайк П.Дж., Раск К.А. Электронные формы истории болезни симптомов и нарушений периферической невропатии. Can J Neurol Sci .2002 г. 29 августа (3): 258-66. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Biaggioni I. Постуральная гипотензия. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998. 423-30.

  • Ayad H. Диабетическая невропатия: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Баба С. и др., ред. Сахарный диабет в Азии . Амстердам: Excerpta Medica; 1977. 222-4.

  • Томас П.К. Классификация, дифференциальная диагностика и стадирование диабетической периферической невропатии. Диабет . 1997 Сентябрь 46 Дополнение 2:S54-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Все о диабете. Дата обращения: 30 октября 2008 г. Американская диабетическая ассоциация . [Полный текст].

  • Определение и диагностика сахарного диабета и промежуточной гипергликемии: отчет Всемирной организации здравоохранения и Международной диабетической федерации . Женева, Швейцария: ВОЗ Press; 2006.

  • Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al.Многоцентровое исследование частоты и прогностических факторов риска диабетической нейропатической язвы стопы. Лечение диабета . 1998 г. 21 июля (7): 1071-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ллевелин Дж.Г., Томлинсон Д.Р., Томас П.К. Дайк П.Дж. и Томас П.К. Диабетические нейропатии при периферической нейропатии . Филадельфия: Эльзевир Сондерс; 2005. 1951-91.

  • Lozeron P, Nahum L, Lacroix C, Ropert A, Guglielmi JM, Said G. Симптоматические диабетические и недиабетические невропатии у 100 пациентов с диабетом. Дж Нейрол . 2002 май. 249(5):569-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вальдман SD. Диабетическая невропатия: диагностика и лечение для специалиста по обезболиванию. Текущая реверсивная боль . 2000. 4(5):383-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дэвидсон МБ. Сахарный диабет: диагностика и лечение . 4-е изд. 1998. 297-307.

  • Виник А.И. Новые методы оценки диабетической нейропатии для клинических исследований.60-я научная сессия Американской диабетической ассоциации . Американская диабетическая ассоциация; 2000.

  • Буско М. Общие тесты могут пропустить детскую диабетическую невропатию. Медицинские новости Medscape . 11 апреля 2014 г. [Полный текст].

  • Hirschfeld G, von Glischinski M, Blankenburg M, et al. Скрининг периферических невропатий у детей с диабетом: систематический обзор. Педиатрия . 7 апреля 2014 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Walter-Holiner I, Barbarini DS, Lutschg J, et al. Высокая распространенность и частота диабетической периферической нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: результаты пятилетнего проспективного когортного исследования. Педиатр Нейрол . 13 декабря 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Ткач И., Бриль В. Гликемический контроль связан с электрофизиологической тяжестью диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии. Лечение диабета .1998 21 октября (10): 1749-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бриль В. Электрофизиологическое исследование. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D. Учебник по диабетической нейропатии . Штутгарт, Германия: Thieme Medical Publishers; 2003. 177-84.

  • Хуан К.С., Чен Т.В., Венг М.С., Ли К.Л., Ценг Х.К., Хуан М.Х. Влияние гликемического контроля на электрофизиологические изменения диабетической невропатии у пациентов с диабетом 2 типа. Гаосюн J Med Sci .2005 21 января (1): 15-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Smith AG, Russell J, Feldman EL, et al. Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Лечение диабета . 2006 г. 29 июня (6): 1294-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Апфель, Южная Каролина. Нейротрофические факторы в терапии диабетической невропатии. Am J Med . 1999 г., 30 августа. 107 (2B): 34S-42S. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Апфель, Южная Каролина. Диабетическая полинейропатия. Диабет и клиническое ведение эндокринологии .1999.

  • Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, Bennett GJ, Clark MR, Cole BE, et al. Согласованное руководство: планирование лечения и варианты. Диабетическая периферическая невропатическая боль. Mayo Clin Proc . 2006 Апрель 81 (4 Приложение): S12-25. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Boulton A. Текущие и новые методы лечения диабетической невропатии. Отзывы о диабете . 7:379-86.

  • Словенкай MP. Проблемы со стопами при сахарном диабете. Med Clin North Am . 1998 г., июль 82(4):949-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • О’Брайен С.П., Шведлер М., Керштейн М.Д. Периферические невропатии при сахарном диабете. Surg Clin North Am . 1998 июнь 78(3):393-408. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Martin CL, Albers J, Herman WH, et al. Нейропатия в когорте пациентов с диабетом и его осложнениями через 8 лет после завершения исследования. Лечение диабета . 2006 г. 29 февраля (2): 340-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Самнер С.Дж., Шет С., Гриффин Дж.В. и др. Спектр невропатии при сахарном диабете и нарушениях толерантности к глюкозе. Неврология . 2003 14 января. 60(1):108-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каллаган, Британская Колумбия, Литтл А.А., Фельдман Э.Л., Хьюз Р.А. Усиленный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 13 июня. 6:CD007543. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мур Р.А., Виффен П.Дж., Дерри С., Маккуэй Х.Дж.Габапентин при хронической нейропатической боли и фибромиалгии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 марта. CD007938. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ziegler D. Лечение диабетической невропатии и невропатической боли: как далеко мы продвинулись?. Лечение диабета . 2008 г., 31 февраля, Приложение 2: S255-61. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лунн, член парламента, Хьюз Р.А., Виффен П.Дж. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии или хронической боли. Кокрановская база данных Syst Rev .2009. (4): CD007115. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чоу Р., Карсон С., Чан Б.К. Габапентин по сравнению с трициклическими антидепрессантами при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии: расхождения между прямым и непрямым метаанализом рандомизированных контролируемых исследований. J Gen Intern Med . 2009 г. 24 февраля (2): 178-88. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hayee MA, Mohammad QD, Haque A. Диабетическая невропатия и терапия цинком. Бангладеш Med Res Counc Bull .2005 г. 31 августа (2): 62-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каваи Т., Такей И., Токуи М., Фунаэ О., Миямото К., Табата М. и др. Влияние эпалрестата, ингибитора альдозоредуктазы, на диабетическую периферическую невропатию у пациентов с диабетом 2 типа в связи с подавлением N(варепсилон)-карбоксиметиллизина. J Осложнения диабета . 26 августа 2009 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Шеммель К.Е., Падияра Р.С., Д’Суза Дж.Дж. Ингибиторы альдозоредуктазы в лечении диабетической периферической невропатии: обзор. J Осложнения диабета . 2009, 10 сентября. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Хотта Н., Аканума Ю., Кавамори Р., Мацуока К., Ока Ю., Ситири М. и др. Долгосрочные клинические эффекты эпалрестата, ингибитора альдозоредуктазы, на диабетическую периферическую невропатию: 3-летнее многоцентровое сравнительное исследование ингибиторов альдозоредуктазы и осложнений диабета. Лечение диабета . 2006 г. 29 июля (7): 1538-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Андо Х., Такамура Т., Нагаи Ю., Канеко С.,.Уровень сорбитола в эритроцитах как предиктор эффективности лечения эпалрестатом диабетической периферической полинейропатии. J Осложнения диабета . 2006 ноябрь-декабрь. 20(6):367-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, et al. Сосудистые факторы риска и диабетическая невропатия. N Английский J Med . 2005 г., 27 января. 352(4):341-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Petersen EA, Stauss TG, Scowcroft JA, et al.Эффект высокочастотной (10 кГц) стимуляции спинного мозга у пациентов с болезненной диабетической нейропатией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Нейрол . 2021 1 июня. 78 (6): 687-98. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Дауси С., Бенбоу С.Дж., Макфарлейн И.А. Электростимуляция спинного мозга в длительном лечении хронической болезненной диабетической невропатии. Диабет Мед . 22 апреля 2005 г. (4): 393-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ан А.С., Беннани Т., Фриман Р., Хамди О., Капчук Т.Дж.Два стиля акупунктуры для лечения болезненной диабетической невропатии — экспериментальное рандомизированное контрольное исследование. Акупунктура Мед . 2007 25 июня (1-2): 11-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Миллер РД. Анестезия . 5-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000.

  • Феррейра М.С., Карвалью В.Ф., Камамото Ф., Тума П. мл., Паджаро А.О. Терапия отрицательным давлением (вакуум) для подготовки раневого ложа у больных сахарным диабетом: серия случаев. Сан-Паулу Мед J .2009. 127(3):166-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сустав Крауча Дж. Шарко и двусторонняя невропатия стопы. Практика медицинской сестры . 2005 март 13 (3): 18. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пфайффер М.А., Шумер М. Болезненная или нечувствительная нижняя конечность. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998.

  • Джонсон К.Э., Такемото Дж.К. Обзор полезных низкоинтенсивных упражнений у пациентов с диабетической периферической нейропатией. Дж Фарм Фарм Наука . 2019. 22 (1): 22-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Физическая активность/упражнения и диабет: Заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Лечение диабета . 2016 39 ноября (11): 2065-79. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Сомерс Д.Л., Сомерс М.Ф. Лечение невропатической боли у больного диабетической невропатией методом чрескожной электронейростимуляции кожи поясничной области. Физ Тер . 1999 авг. 79(8):767-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Bril V, England J, Franklin GM, et al. Основанное на доказательствах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. Предварительно опубликовано в Интернете 11 апреля 2011 г. [Полный текст].

  • Таваколи М., Каллиникос П., Икбал А. и др.Конфокальная микроскопия роговицы выявляет улучшение морфологии нервов роговицы с уменьшением факторов риска диабетической невропатии. Диабет Мед . 2011 28 октября (10): 1261-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Possidente CJ, Tandan R. Обзор методов лечения диабетической периферической невропатии. Диабет первичной помощи . 3 ноября 2009 г. (4): 253-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M, et al.Габапентин для симптоматического лечения болевой невропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА . 1998, 2 декабря. 280(21):1831-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bennett GJ, Dworkin RH, Nicholson B. Противосудорожная терапия при лечении нейропатической боли. Обновление лечения неврологии . 2000.

  • Bomholt SF, Mikkelsen JD, Blackburn-Munro G. Антиноцицептивные эффекты антидепрессантов амитриптилина, дулоксетина, миртазапина и циталопрама на животных моделях острой, постоянной и невропатической боли. Нейрофармакология . 2005 фев. 48(2):252-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Циглер Д., Мовсесян Л., Маньковский Б., Гуриева И., Абылайулы З., Строков И. Лечение симптоматической полинейропатии актовегином у больных сахарным диабетом 2 типа. Лечение диабета . 2009 г., 32 августа (8): 1479-84. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Лессер Х., Шарма Ю., Ламоро Л., Пул РМ. Прегабалин облегчает симптомы болезненной диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология . 2004 г., 14 декабря. 63(11):2104-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Huffman CL, Goldenberg JN, Weintraub J, et al. Эффективность и безопасность прегабалина с контролируемым высвобождением один раз в день для лечения пациентов с постгерпетической невралгией: двойное слепое расширенное исследование с рандомизированным прекращением участия в плацебо-контролируемом исследовании. Клин Джей Пейн . 2017 33 июля (7): 569-78. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брил В., Англия Дж., Франклин Г.М., Баконджа М., Коэн Дж., Дель Торо Д. и др.Основанное на доказательствах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология . 11 апреля 2011 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Виффен П.Дж., Дерри С., Мур Р.А., Маккуэй Х.Дж. Карбамазепин при острой и хронической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 19 января. CD005451.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США требует наличия в штучной упаковке предупреждения и стратегии снижения риска для препаратов, содержащих метоклопрамид. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149533.htm. Доступ: 16 мая 2000 г.

  • Лекарства от диабетической невропатии: диагностика и лечение

    Диабетическая невропатия является распространенным осложнением диабета, которое развивается примерно у 50% людей с этим заболеванием.Хронически высокий уровень сахара в крови, связанный с диабетом, может привести к повреждению нервов. Это повреждение нерва может привести к жгучей боли, парестезии (ощущению покалывания), слабости и онемению (потере чувствительности).

    Диабетическая невропатия является хроническим прогрессирующим заболеванием. К счастью, с этим состоянием можно справиться с помощью лекарств и изменения образа жизни. Наиболее эффективными лекарствами являются препараты, которые контролируют ваш диабет, что помогает замедлить прогрессирование этого осложнения.

    В этой статье будет рассмотрено, как диагностируется и лечится диабетическая невропатия, включая наиболее эффективные варианты лечения и лекарства, которых следует избегать.

    Порнпак Хунаторн / iStock / Getty Images Plus

    Типы диабетической нейропатии

    Существует четыре основных типа диабетической невропатии, которые могут развиваться в связи с диабетом: периферическая, вегетативная, проксимальная и фокальная. Некоторые люди могут испытывать только один тип, в то время как у других может развиться несколько типов.

    Периферическая невропатия

    Периферическая невропатия относится к поражению нервов, которые иннервируют (снабжают нервами) части тела, расположенные за пределами головного и спинного мозга. Повреждение этой обширной коммуникационной сети может привести к симптомам слабости, онемения и боли в руках и ногах, хотя также могут быть затронуты пищеварение, мочеиспускание и кровообращение.

    Вегетативная невропатия

    Вегетативная невропатия относится к повреждению нервов, которые обслуживают ваши внутренние органы.Эти органы помогают выполнять повседневные функции, такие как пищеварение, потоотделение и мочеиспускание. Вегетативные нервы контролируют в основном непроизвольные функции тела, выполняемые мочевым пузырем, кишечным трактом и гениталиями, среди других органов. Этот тип невропатии может проявляться дополнительными осложнениями со здоровьем, в том числе:

    Проблемы с пищеварением: Повреждение нервов, обслуживающих кишечник, может задерживать опорожнение желудка (диабетический гастропарез) и нарушать контроль моторики кишечника (прохождение отходов через кишечник).Это может привести к различным симптомам, таким как диарея, запор, вздутие живота, кишечная непроходимость и боль в животе.

    Диабетическая невропатия также может поражать чувствительные нервы кишечника, и в зависимости от того, какие пути задействованы, ваше восприятие сытости или ненасыщенности может усиливаться или ослабляться.

    Сердечно-сосудистые проблемы: Одним из наиболее игнорируемых осложнений диабета является сердечно-сосудистая вегетативная невропатия (КАН), или повреждение вегетативных нервных волокон, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды.Повреждение нервов, обслуживающих сердце, может привести к нарушению контроля сердечного ритма и сосудистой динамики, а также к симптомам головокружения, слабости, учащенного сердцебиения и обморока (потеря сознания из-за падения артериального давления), которые возникают при стоя.

    CAN также представляет собой значительную причину заболеваемости и смертности у пациентов с диабетом, поскольку он связан с высоким риском сердечных аритмий (нерегулярных сердечных сокращений) и внезапной смерти из-за возможности развития тихого сердечного приступа.

    Сексуальные проблемы и проблемы с мочевым пузырем: Повреждение мелких нервов, обслуживающих половые органы у мужчин и женщин, может привести к широкому спектру проблем. Сексуальные проблемы у мужчин с диабетом включают эректильную дисфункцию и ретроградную эякуляцию (это происходит, когда сперма попадает в мочевой пузырь, а не выходит через пенис во время оргазма), в то время как сексуальные проблемы у женщин включают сухость влагалища, болезненный половой акт, снижение либидо и снижение или отсутствие сексуальной активности. отклик.

    Повреждение мелких нервов, обслуживающих мочевой пузырь, может привести к гиперактивности мочевого пузыря, задержке мочи, инфекциям мочевыводящих путей (ИМП) и плохому контролю мышц сфинктера, окружающих уретру.

    Проксимальная невропатия

    Проксимальная невропатия включает повреждение нерва бедра, ягодицы или бедра. Это может вызвать сильную боль и сокращение мышц пораженного участка.

    Очаговая невропатия

    Диабетическая фокальная невропатия, также называемая мононевропатией, включает повреждение одного нерва, обычно в области запястья или стопы. Встречается реже, чем периферическая и вегетативная невропатия. Синдром запястного канала и паралич Белла являются примерами фокальной невропатии.

    Симптомы диабетической нейропатии

    Симптомы диабетической невропатии варьируются в зависимости от типа невропатии, которая у вас есть. Симптомы могут варьироваться от легких до инвалидизирующих.

    Симптомы периферической невропатии включают:

    • Жгучая боль в кистях и стопах
    • Онемение и покалывание
    • Потеря болевой или температурной чувствительности
    • Чувствительность к прикосновению
    • Затруднения при ходьбе из-за проблем с координацией
    • Мышечная слабость из-за неспособности двигаться стопы заметить травму

    Симптомы вегетативной невропатии зависят от пораженного органа.Общие симптомы включают в себя:

    • Быстрое частота сердечных сокращений
    • головокружение или легкое возглавление при смене позиций
    • вздутие живота и тошноты
    • диарея или запор
    • недержание или запор
    • недержание или запор снижение потоотделения
    • Неспособность ощущать признаки низкого уровня сахара в крови
    • Двоение в глазах (одновременное видение двух изображений)

    Проксимальная невропатия может вызвать:

    • Слабость в пораженной области
    • Атрофия мышц бедра, ягодицы и ноги
    • Боль в бедре, ягодице или бедре

    Очаговая невропатия может вызывать покалывание, боль или онемение в области тела рядом с пораженным нервом, обычно в руке, запястье или ноге.

    Причины диабетической нейропатии

    Хотя точная причина диабетической невропатии неизвестна, было показано, что хронически высокий уровень сахара в крови токсичен для нервов по всему телу.

    Диагностика диабетической нейропатии

    Если у вас диабет 1 или 2 типа, крайне важно провериться на предмет повреждения нервов в руках, ступнях и голенях. Ранняя диагностика может облегчить боль, защитить ваши ноги от небольших травм до того, как они станут более серьезными, и мотивировать вас поддерживать уровень сахара в крови (глюкозы) в нормальных пределах.

    Ваша оценка начнется с того, что медицинский работник тщательно соберет анамнез и проверит ваши жизненно важные органы. Затем они проведут медицинский осмотр.

    Физический осмотр, в котором основное внимание уделяется оценке вашей неврологической функции, включая проверку мышечной силы, рефлексов и способности двигаться, является первым шагом в оценке состояния вашего нерва.

    Что такое исследование микрофиламента?

    Исследование микрофиламента часто используется для диагностики диабетической невропатии.В этом экзамене используются нейлоновые нити (тонкие нитевидные волокна), которые помогают определить вашу способность чувствовать давление.

    Вас попросят закрыть глаза, пока медицинский работник прижимает нить к вашей коже. Если вы не чувствуете давления, вызванного нитью, это может указывать на диабетическую невропатию.

    Медицинский работник может также назначить некоторые анализы крови, чтобы исключить другие причины повреждения нервов. Это может включать:

    Если вашу нервную боль нельзя объяснить другими причинами, становится более вероятным, что ваша нервная боль является результатом диабетической невропатии.

    Другие тесты, которые могут быть использованы для подтверждения диагноза, включают тест скорости нервной проводимости (NCV), который измеряет, сколько времени требуется нервам для передачи сигналов, и тесты электромиографии (ЭМГ), которые помогают оценить, насколько хорошо мышцы реагируют на сигналы от нервы. Эти тесты проводятся физиотерапевтом (врачом, прошедшим обучение в области физической медицины и реабилитации).

    Лекарства от диабетической нейропатии

    Диабетическая боль в нервах встречается у 25% всех диабетиков, проходящих лечение в больнице, и примерно у 30–40% всех людей с диабетом.К сожалению, многие люди с этим заболеванием не сообщают о симптомах или не обращаются за помощью в больницу. Поэтому эти цифры, вероятно, сильно занижены.

    Диабетическая невропатия представляет серьезную угрозу для качества жизни больных сахарным диабетом. Было показано, что несколько препаратов из различных классов уменьшают боль при диабетическом нерве и повышают качество жизни.

    В настоящее время противосудорожное средство Lyrica (прегабалин), антидепрессант Cymbalta (дулоксетин) и опиоид Nucynta (тапентадол) являются единственными препаратами, одобренными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения диабетической невропатии.

    Противосудорожные препараты

    • Лирика (прегабалин): Лирика является препаратом первой линии для лечения диабетической невропатии. Лирика ингибирует нейротрансмиттер гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая участвует в нервных болях, но точный механизм ее действия еще не до конца ясен.
    • Трилептал (окскарбазепин): Хотя трилептал использовался для лечения диабетической невропатии, доказательств его эффективности мало.
    • Топамакс (топирамат): Топамакс действует путем блокирования натриевых каналов, которые открываются и закрываются в ответ на определенные уровни заряженных химических веществ и вызывают нервную боль.Это хорошая альтернатива лекарствам от нервных болей, если вы испытываете побочные эффекты или не переносите их.

    Антидепрессанты

    • Cymbalta (дулоксетин): Cymbalta — это препарат первой линии для лечения диабетической невропатии, который восстанавливает химический баланс между серотонином и норадреналином — двумя важными химическими веществами в физиологии и восприятии боли.
    • Эффексор (венлафаксин): Эффексор является достаточно хорошо переносимым антидепрессантом, который, как было установлено, уменьшает симптомы невропатической боли.
    • Трициклические антидепрессанты (ТЦА): Клинические испытания показали, что ТЦА, такие как Памелор (нортриптилин) и Норпрамин (дезипрамин), эффективны в снижении восприятия боли у пациентов с тяжелой диабетической невропатией.

    Другое лекарство от нервных болей

    • Ultram (трамадол): Имеются только доказательства низкого качества, подтверждающие благотворное влияние Ultram, миорелаксанта, на умеренную или сильную невропатическую боль.
    • Nucynta (тапентадол): Nucynta пролонгированного действия в настоящее время является единственным одобренным FDA опиоидом для лечения невропатической боли, связанной с диабетической болью в периферических нервах.
    • Нейронтин (габапентин): Нейронтин часто назначают при лечении диабетической невропатии, но исследования показали, что этот препарат не более эффективен, чем плацебо (фиктивные таблетки, используемые в исследованиях) для лечения диабетической периферической нейропатической боли.

    Другие варианты лечения

    • Ботокс (ботулотоксин): В настоящее время имеются лишь слабые доказательства его эффективности.
    • ProAmatine (мидодрин): Диабетическая невропатия нервов, контролирующих кровяное давление, может вызывать головокружение, когда вы встаете, известное как ортостатическая гипотензия.Проаматин можно использовать для повышения артериального давления у пациентов с диабетом и ортостатической гипотензией.
    • Reglan (метоклопрамид): в настоящее время Reglan является единственным одобренным FDA в США лекарством для лечения гастропареза (замедленное опорожнение желудка). Тем не менее, FDA поместило предупреждение в черный ящик (предупреждая пользователей о серьезных рисках для безопасности) из-за риска связанных побочных эффектов, таких как поздняя дискинезия (неврологическое состояние, характеризующееся повторяющимися непроизвольными движениями, обычно вовлекающими язык или лицо).
    • Препараты для лечения эректильной дисфункции (ЭД): Виагра (силденафил), ингибитор фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ5), представляет собой препарат для лечения эректильной дисфункции, который расширяет кровеносные сосуды и улучшает приток крови к половому члену во время сексуального возбуждения, способствует выздоровлению. повреждения периферических нервов у мышей, но необходимы испытания на людях, чтобы показать его эффективность у людей.
    • Альфа-липоевая кислота (ALA): было показано, что этот антиоксидант уменьшает воспаление и улучшает кровоток.В одном исследовании более 50% пациентов с диабетической невропатией, получавших 600 миллиграммов альфа-липоевой кислоты в течение 40 дней, сообщили о значительном улучшении симптомов и улучшении качества жизни. ALA доступна в виде безрецептурной (OTC) добавки и может использоваться в качестве дополнения к лечению, но проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, прежде чем пытаться.

    Темы

    • Zostrix (капсаицин): результаты исследования показывают, что крем с капсаицином для местного применения с высокой концентрацией (8% пластырь) безопасен и эффективен при лечении болезненной диабетической невропатии.Как правило, Зострикс продается без рецепта для экспресс-использования для уменьшения симптомов нервных болей.
    • Кожный пластырь с лидодермом (лидокаином): отчеты об эффективности кожных пластырей с 5% лидокаином различаются. Некоторые сообщают об использовании этих пластырей при диабетической невропатии легкой и средней степени тяжести, в то время как в других сообщениях утверждается, что нет достоверных доказательств в поддержку использования кожного пластыря с 5% лидокаином для облегчения боли при диабетической невропатии.
    • Cuvposa (гликопирролат): Cuvposa блокирует холинергические мускариновые рецепторы, которые участвуют в диабетическом вкусовом потоотделении (потение лица во время или после еды).

    Препараты, которых следует избегать

    Как правило, опиоиды не помогают при нейропатической боли. Более того, некоторые лекарства показали, что они могут усугубить периферическую невропатию. Следующие антибиотики были включены в предупреждение о безопасности, выпущенное FDA:

    Лечение диабетической нейропатии

    Изменения образа жизни

    Повреждение нервов может уменьшить кровоток по всему телу и нарушить нервные сигналы, влияя на чувствительность и двигательную функцию рук, ног и основных органов тела, что приводит к множеству симптомов, которые могут варьироваться от легкого дискомфорта до сильного изнурения.

    Следующие изменения образа жизни могут помочь уменьшить симптомы диабетической невропатии:

    • Борьба с диабетом : Поддержание здорового уровня сахара в крови и правильный уход за ногами могут уменьшить симптомы невропатии и даже стимулировать регенерацию нервов.
    • Соблюдайте здоровую диету : Соблюдение низкоуглеводной диеты, богатой рыбой, орехами, цельными зернами и свежими продуктами, помогает поддерживать здоровый вес и корректировать дефицит питательных веществ — важный компонент лечения диабета.Здоровая диета может также уменьшить последствия периферической невропатии и улучшить желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея, запор или недержание мочи.
    • Избегайте чрезмерного употребления алкоголя : Алкоголь усугубляет периферическую невропатию, поэтому мужчины и женщины с диабетом должны ограничить употребление алкоголя не более чем одной порцией в день, особенно после 65 лет.
    • Регулярные физические упражнения Регулярный режим упражнений может улучшить мышечную силу, помочь контролировать уровень сахара в крови и предотвратить потерю мышечной массы.

    Профилактика

    Следующие шаги могут помочь вам предотвратить диабетическую невропатию:

    • Поддерживайте уровень глюкозы в крови в пределах нормы. Регулирование потребления углеводов и прием лекарств и инсулина в соответствии с предписаниями являются ключом к поддержанию уровня глюкозы в крови в пределах нормы, что поможет предотвратить развитие повреждения нервов.
    • Проверьте уровень сахара в крови: используйте глюкометр и запланируйте тест гемоглобина A1C (лабораторный тест, который измеряет ваш средний уровень сахара в крови за последние два или три месяца), чтобы убедиться, что вы сможете быстро вернуться в норму, если упадете. выключенный.
    • Защитите свои ноги: используйте лосьон, когда ваша кожа сухая, и по возможности носите теплые носки и обувь.

    Outlook

    Хотя диабетическую невропатию нельзя обратить вспять, вы можете замедлить ее прогрессирование и со временем улучшить свои симптомы. Ваш общий прогноз в конечном итоге зависит от того, насколько хорошо вы контролируете свой диабет.

    Резюме

    Диабетическая невропатия является поздним проявлением неконтролируемого или длительно текущего диабета.Его основным симптомом является невралгия. противосудорожное средство Lyrica, антидепрессант Cymbalta и опиоид Nucynta являются единственными препаратами, одобренными FDA для лечения диабетической невропатии. Однако было показано, что другие лекарства от боли в нервах, такие как нейронтин, уменьшают симптомы боли в нервах и повышают качество жизни.

    Слово из Веривелла 

    Диабетическая невропатия — это состояние, которое хорошо поддается лечению пероральными препаратами, помогающими облегчить боль и восстановить функцию. Тем не менее, лучший способ ограничить симптомы и замедлить прогрессирование вашего заболевания — это строго контролировать диабет.

    Часто задаваемые вопросы

    • Можно ли вылечить невропатию?

      Хотя диабетическую невропатию нельзя обратить вспять, вы можете замедлить ее прогрессирование и улучшить свои симптомы с течением времени, сочетая изменения образа жизни, лекарства и контроль уровня сахара в крови.

    • Какие препараты обычно назначают при невропатии у больных сахарным диабетом?

      Cymbalta (дулоксетин), Neurontin (габапентин) и Lyrica (прегабалин) являются тремя наиболее назначаемыми препаратами при невропатии у пациентов с диабетом.

    • Каковы новейшие методы лечения диабетической невропатии?

      Cymbalta (дулоксетин), Neurontin (габапентин) и Lyrica (прегабалин) являются последними и единственными одобренными FDA препаратами для лечения диабетической невропатии.

    • Какое лекарство лучше всего подходит для тяжелой нейропатии?

      Нет единого мнения о том, какое лекарство лучше всего подходит для лечения тяжелой нейропатии. Вполне вероятно, что наиболее эффективное лечение будет включать в себя сочетание изменений образа жизни, таких как защита ваших ног и предотвращение травм, а также использование лекарств из нескольких классов, начиная с инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов для контроля уровня сахара в крови и нестероидных гормонов. противовоспалительные препараты (НПВП) для снятия боли.

    • Какое лучшее лекарство от диабетической стопы?

      Cymbalta и Lyrica в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые уменьшают боль и снимают воспаление, являются лучшими лекарствами при диабетической боли в стопе.

    Варианты лечения диабетической боли в нервах

    Нервная боль, вызванная диабетом, известная как диабетическая периферическая невропатия, может быть тяжелой, постоянной и трудно поддающейся лечению. Это может начаться как покалывание, сопровождаемое онемением и болью.Но есть два ключевых момента, которые должен знать каждый с диабетом и периферической невропатией:

    • Контроль уровня сахара в крови может предотвратить ухудшение боли и улучшить ваше здоровье.
    • Лекарства могут облегчить невралгию, улучшить ваше самочувствие и качество жизни.

    Начните с уровня сахара в крови

    Если у вас диабет и периферическая невропатия, поговорите со своим врачом о том, как контролировать уровень сахара в крови. Это может означать, что вам нужно принимать инсулин.

    После того, как вы сделаете все возможное, чтобы держать уровень сахара в крови под контролем, включая диету, планирование питания, физические упражнения и прием лекарств, спросите у врача, какое обезболивающее может лучше всего облегчить остальные симптомы.

    Существует множество лекарств, которые могут облегчить невралгию и помочь вам функционировать на уровне, близком к нормальному. Но вам, возможно, придется попробовать несколько разных типов, прежде чем вы найдете тот, который работает лучше всего.

    Безрецептурные обезболивающие средства

    Некоторые люди находят облегчение прямо на полках аптек.Могут помочь обычные обезболивающие и некоторые кремы для кожи. Это зависит от того, насколько сильна ваша боль.

    Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какой-либо продукт. Даже лекарства, отпускаемые без рецепта, могут взаимодействовать с другими препаратами или вызывать серьезные побочные эффекты. Вот несколько вариантов:

    НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) уменьшают воспаление и облегчают боль. Те, которые доступны без рецепта, включают аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин, Нуприн) и напроксен (Напросин).

    Однако известно, что НПВП повышают риск сердечного приступа и инсульта, особенно при приеме в высоких дозах.Они также могут вызывать вредные побочные эффекты, такие как раздражение желудка и кровотечение, если вы принимаете их в течение длительного времени. Они также могут привести к уже существующему повреждению почек или усугубить его, что более вероятно у людей с диабетом.

    Ацетаминофен и другие безрецептурные препараты, содержащие его, облегчают боль, не уменьшая воспаления. Эти лекарства не вызывают раздражения желудка, как НПВП, но прием большего количества, чем рекомендуется, может привести к повреждению печени. Читайте этикетки и проконсультируйтесь с вашим фармацевтом.

    Капсаицин естественным образом содержится в перце чили. Считается, что он контролирует химическое вещество под названием вещество Р, которое помогает посылать болевые сигналы по нервам. Это может помочь в краткосрочной перспективе, но есть опасения по поводу долгосрочного использования. Это потому, что эти же самые нервы играют роль в заживлении ран, что уже является проблемой, если у вас диабет.

    Лидокаин   – это анестетик, вызывающий онемение области, на которую он наносится. Он доступен в виде гелей и кремов, как без рецепта, так и по рецепту.

    Лекарства, отпускаемые по рецепту

    Многие люди вынуждены обращаться к рецептурным лекарствам, чтобы получить облегчение.

    НПВП также отпускаются по рецепту. Это могут быть другие дозы или совсем другие препараты, чем те, что продаются без рецепта. Побочные эффекты — проблемы с желудком и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний — такие же, как и при других формах.

    Антидепрессанты лечат депрессию, но также играют важную роль в облегчении хронической боли.Они могут работать вне зависимости от того, в депрессии вы или нет. Те, которые используются для лечения боли, включают:

    • Трициклические антидепрессанты, которые влияют на уровни норэпинефрина и серотонина в мозгу. Эксперты говорят, что они являются наиболее эффективными антидепрессантами, используемыми при боли. Но они также вызывают побочные эффекты, такие как сонливость, увеличение веса, сухость во рту и сухость глаз. Артериальное давление, проблемы с сердечным ритмом и головокружение также могут возникать при приеме этих препаратов.
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), , действие которых основано на изменении количества химического вещества серотонина в мозге.Они эффективны при депрессии, но менее полезны при боли.
    • Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs) , которые лечат депрессию, повышая уровень серотонина и норадреналина. Они могут иметь меньше побочных эффектов, чем СИОЗС или ТЦА.

    Противосудорожные препараты, используемые для предотвращения эпилептических припадков, также могут облегчить невропатию. Препараты контролируют нервные клетки в головном мозге и других частях тела, таких как ноги и руки, которые передают боль.Но они могут вызвать у вас головокружение или сонливость, особенно в больших дозах.

    Опиоидные препараты. Если у вас серьезная проблема, вам нужно немедленное облегчение. Тогда вам следует обратиться к специалисту по боли. Вам могут понадобиться сильнодействующие лекарства, содержащие слабый опиоид (морфиноподобное вещество). Эти препараты также влияют на химические вещества мозга серотонин и норэпинефрин, подобно антидепрессантам, и уменьшают чувство боли.

    Опиоиды могут стать лучшим средством от «прорывной боли» — боли, которая внезапно усиливается без видимой причины, — чем безрецептурные препараты.

    Специалисты по невропатии избегают сильнодействующих наркотических опиоидных препаратов. Они могут вызвать сильный запор, и есть шанс, что вы можете стать зависимым. Существует также клеймо, связанное с употреблением этого типа наркотиков. И в зависимости от типа работы, которую вы делаете, это может быть проблемой.

    Дополнительные варианты лечения

    Инъекции местных анестетиков, таких как лидокаин, или пластыри, содержащие его, также могут вызвать онемение области.

    Врачи также могут:

    • Хирургически разрушить нервы или снять компрессию нерва, вызывающую боль
    • Имплантировать устройство, облегчающее боль
    • Выполнить электрическую стимуляцию нерва, которая может уменьшить боль.В этом лечении небольшое количество электричества используется для блокирования болевых сигналов, когда они проходят через кожу. Эксперты говорят, что его эффективность является спорной.

    Другие полезные вспомогательные средства для улучшения качества жизни включают:

    • Ортезы для рук или ног, которые могут помочь при мышечной слабости или уменьшить компрессию нервов
    • Ортопедическая обувь, которая может улучшить проблемы с ходьбой и предотвратить травмы стопы Лечение диабетической периферической нейропатии

      Предыстория и цели систематического обзора

      Диабетическая периферическая невропатия

      По оценке Центров по контролю за заболеваниями (CDC), 29.1 миллион человек или 9,3 процента населения США страдают диабетом. 1 По данным нескольких крупных исследований, у 30–50 процентов пациентов с диабетом в конечном итоге развивается невропатия. 2 Диабетическая невропатия является осложнением диабета как 1-го, так и 2-го типа. Клиническая диабетическая невропатия подразделяется на отдельные синдромы в соответствии с неврологическим распределением, но встречается много перекрывающихся синдромов. Фельдман и др. 3 классифицирует диабетическую невропатию по нескольким категориям:

      1. Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия
      2. Вегетативная невропатия
      3. Грудные и поясничные полирадикулопатии, обусловленные поражением нервных корешков
      4. Индивидуальное поражение черепных и периферических нервов, вызывающее фокальные мононевропатии
      5. Асимметричное поражение множественных периферических нервов, приводящее к множественной мононейропатии

      Исследования показали, что периферическая невропатия (которая включает любое заболевание периферической нервной системы, включая перечисленные выше полиневропатию, полирадикулопатию и мононейропатию) встречается примерно у половины диабетиков.В одном исследовании диабетической невропатии более 50% имели дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию, а другие невропатии включали срединные мононевропатии (25%), автономную невропатию (7%) и другие невропатии, включая грудную и поясничную полирадикулопатию и краниальные мононевропатии (3%). ). 4 В недавнем отчете группы экспертов из Исследовательской группы диабетической невропатии Европейской ассоциации по изучению диабета (NEURODIAB) диабетическая полинейропатия определяется как «симметричная, зависящая от длины сенсомоторная полинейропатия, связанная с метаболическими изменениями и изменениями микрососудов в результате хронического Воздействие гипергликемии (диабет) и ковариации сердечно-сосудистого риска». 5 Для целей данного обзора мы будем использовать общеупотребительное значение термина «диабетическая периферическая невропатия» (ДПН), относящегося к «симметричной сенсомоторной полинейропатии» кистей и стоп.

      Признаками диабетической периферической невропатии являются потеря вибрационной чувствительности и изменение проприоцепции, вызванное потерей крупных волокон, а также ухудшение боли, легкого прикосновения и температуры, вызванное потерей мелких волокон. 3 Симптомы ДПН обычно начинаются с пальцев ног и распространяются вверх на ноги и руки.ДПН обычно описывают как распространение онемения, потери чувствительности, парестезии (ненормальное ощущение) и/или боли (стреляющей или колющей). Потеря чувствительности из-за невропатии увеличивает риск травм стопы, запоздалого лечения (поскольку травмы не сразу замечаются пациентом), а также язв и инфекций стоп и голеней. Рецидивирующие язвы и инфекции могут в конечном итоге привести к ампутации нижних конечностей. Измененная проприоцепция вызывает дисбаланс и повышенный риск падений.Болезненная невропатия может привести к снижению способности выполнять повседневные действия и снижению качества жизни. 6

      Вмешательства

      Экспериментальные фармакологические вмешательства, нацеленные на диабетическую периферическую невропатию, оцененные в недавних клинических испытаниях, включают ингибиторы альдозоредуктазы, такие как ранирестат и эпалрестат, антитело к фактору роста нервов фулранумаб, ингибитор протеинкиназы С-бета рубоксистаурин, ганглиозиды и простагландин E1. 7 Эти препараты нацелены на уменьшение влияния окислительного стресса на микрососудистые осложнения, вызванные диабетом.Кокрановский обзор 2007 года, оценивающий эффективность ингибиторов альдозоредуктазы в отношении прогрессирования диабетической невропатии, не обнаружил доказательств эффективности. 8 Текущие Кокрановские протоколы оценивают эффективность нескольких других классов фармакологических агентов. 8-11 Однако все эти экспериментальные вмешательства не были одобрены FDA, не используются в Соединенных Штатах и ​​поэтому не входят в рамки нашего обзора.

      Варианты фармакологического лечения для предотвращения осложнений диабетической периферической невропатии

      Краеугольным камнем фармакологических вмешательств для предотвращения осложнений диабетической периферической невропатии являются лекарства и стратегии, улучшающие контроль уровня глюкозы. 12

      Ключевыми фармакологическими вмешательствами, направленными на лечение сопутствующих заболеваний у пациентов с диабетом, являются статины и антигипертензивные препараты. Эти агенты могут также способствовать предотвращению осложнений ДПН, 13 , поскольку сопутствующее заболевание периферических сосудов может способствовать долгосрочным диабетическим осложнениям, таким как изъязвления стопы. 14 Хотя ДПН не является исходом в исследованиях, посвященных этим сопутствующим заболеваниям, они могут быть описаны как важные сопутствующие заболевания в исследованиях контроля уровня глюкозы, в которых сообщается об исходах диабетической невропатии.Мы не будем включать в этот обзор статины и антигипертензивные препараты, поскольку они назначаются по другим показаниям (гиперхолестеринемия, гипертония и/или заболевания перипериферических сосудов), а не для лечения диабетической периферической невропатии.

      Варианты немедикаментозного лечения для профилактики осложнений диабетической периферической невропатии

      Эти вмешательства включают немедикаментозные вмешательства по контролю уровня глюкозы, такие как диета и физические упражнения, и вмешательства для предотвращения конкретных осложнений, такие как уход за стопами для предотвращения язв стопы, а также упражнения и тренировки равновесия для предотвращения падений.Достижения и технологии для ухода за стопой и управления балансом, которые были предложены, но еще не испытаны в испытаниях (например, микрокомпрессионные насосы в обуви), не будут включены в этот обзор.

      Варианты фармакологического лечения для улучшения симптомов диабетической периферической невропатии

      Для диабетической периферической полинейропатии (ДПН) боль является наиболее часто изучаемым симптомом в литературе, хотя другие симптомы, такие как парестезии, которые реже рассматривались в исследованиях, также важны для пациентов.Были оценены различные фармакологические подходы к уменьшению боли и улучшению качества жизни, связанного со здоровьем, с помощью различных механизмов. К ним относятся препараты, оказывающие прямое воздействие на нейротрансмиттеры и пути торможения или связывающиеся с опиоидными рецепторами. Некоторые препараты одобрены FDA для лечения ДПН (например, прегабалин) или других типов невропатии (например, габапентин, пластыри с лидокаином для лечения опоясывающего герпеса), но большинство из них одобрены для других показаний (например, депрессия, судорожные расстройства) и оцениваются и используются не по прямому назначению при болезненных ощущениях. диабетическая периферическая невропатия.

      Что касается исходов боли, то существует множество исследований фармакологических средств, и недавние систематические обзоры выявили ряд различных средств с подтверждающими доказательствами. Однако многие исследования включают недиабетическую периферическую невропатию или смешанные популяции.

      Варианты немедикаментозного лечения для улучшения симптомов диабетической периферической невропатии

      Эти вмешательства также сосредоточены в основном на лечении боли. Хотя доказательств в этой области меньше, методы, которые были оценены специально для диабетической периферической невропатии и рассмотрены в предыдущих обзорах, включают иглоукалывание, физиотерапию и упражнения, электрическую стимуляцию, 15 и хирургическую декомпрессию.

      Результаты

      В нашем обзоре мы рассматриваем два класса исходов:

      1. Осложнения диабетической периферической невропатии (язвы стопы, ампутации, падения, восприятие риска падения), которые могут повлиять на физическую активность и качество жизни, связанное со здоровьем
      2. Симптомы диабетической периферической невропатии (боль, парестезии, онемение), которые могут повлиять на качество жизни, связанное со здоровьем
      Осложнения диабетической периферической невропатии (язвы стопы, падения и предполагаемый риск падения)

      ДПН приводит к нарушению проприоцепции и отсутствию чувствительности в конечностях.Потеря чувствительности увеличивает риск травмы стопы, задерживает лечение и может привести к изъязвлению стопы и голени и инфекциям. Язвы и инфекции могут в конечном итоге привести к ампутации нижних конечностей. Измененная проприоцепция также может увеличить риск падения и боязнь падения. Все эти осложнения могут повлиять на физическую активность и качество жизни, связанное со здоровьем.

      Симптомы диабетической периферической невропатии (боль, парестезии, онемение)

      Общие симптомы ДПН включают боль, парестезии и онемение, и эти симптомы могут существенно влиять на качество жизни, связанное со здоровьем.Боль чаще всего изучается в литературе; парестезии и онемение более сложны для оценки и обычно не включаются в клинические испытания.

      Имеющиеся доказательства и недостатки

      Профилактика осложнений ДПН (язвы стопы, падения и предполагаемый риск падения)

      Различные фармакологические и немедикаментозные подходы были оценены для предотвращения осложнений диабетической периферической невропатии. Однако осложнения, отличные от язв стопы, не были всесторонне рассмотрены в недавних обзорах или руководствах.Что касается фармакологических вмешательств и вмешательств в образ жизни, предыдущие обзоры в основном касались препаратов для контроля уровня глюкозы [которые были оценены в нескольких обзорах Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), включая недавний и текущий обзор Центра доказательной практики (EPC) по пероральным лекарствам от диабета. которые, как правило, не оценивали невропатию как результат], вмешательства в образ жизни и различные стратегии улучшения качества (например, управление уходом), ранее включенные в обзор AHRQ EPC «Закрытие серии качественных разрывов». 16 Недавний Кокрановский обзор, посвященный профилактике ДПН, включал 17 рандомизированных контролируемых испытаний. 17 В обзоре сообщается о значительно сниженном риске развития клинической полинейропатии среди людей с диабетом 1 типа при интенсивном контроле уровня глюкозы через пять лет наблюдения (годовая разница риска -1,84%), но незначительно сниженный риск -0,58% ( 95% доверительный интервал от 0,01 до -1,17) у людей с диабетом 2 типа и интенсивным контролем уровня глюкозы. Этот обзор в настоящее время обновляется.

      Что касается немедикаментозных вмешательств, некоторые систематические обзоры касались конкретных вмешательств, таких как физические упражнения или улучшение обуви. 18,19 Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) провела систематический обзор для изучения эффективности вмешательств (т. е. вмешательства по уходу, вмешательства по самоконтролю, медицинского вмешательства) для предотвращения первых и повторных язв стопы у людей с диабетом которые находятся в группе риска по язве. 20 В этом обзоре были найдены убедительные доказательства, подтверждающие домашний мониторинг температуры кожи стоп с последующими профилактическими действиями и использованием лечебной обуви с доказанным эффектом снятия давления, которую пациент постоянно носит.Имеются некоторые данные, позволяющие предположить, что профилактика рецидивирующей язвы стопы с помощью комплексного ухода за стопой эффективна. Хирургические вмешательства могут быть эффективными у отдельных пациентов, но доказательств недостаточно. Однако в этом обзоре не рассматривались ампутации.

      Лечение симптомов ДПН (боль, парестезии, онемение)

      Диабетическая периферическая невропатия в последний раз всесторонне охватывалась Американской ассоциацией нейромышечной и электродиагностической медицины, Американской академией неврологии и Американской академией физической медицины и реабилитации 21 систематическим обзором и рекомендациями, опубликованными в 2011 г., с обзором литературы по 2008 г.В этом обзоре рассматривались различные вопросы лечения, но основное внимание уделялось фармакотерапии и исходам боли. Руководство рекомендовало только прегабалин в качестве эффективного лечения, при этом несколько других антидепрессантов и противосудорожных средств, трамадол и капсаицин рекомендовались как вероятно эффективные, а также опиоиды. Для немедикаментозных вмешательств рекомендовалась только чрескожная электронейростимуляция. В обзоре специально не проводился поиск таких вмешательств, как физические упражнения или когнитивно-поведенческая терапия для лечения (в обзоре говорилось, что упражнения неэффективны, но не указывалось, были ли выявлены какие-либо исследования).

      После того, как этот обзор и руководство были завершены, были проведены новые испытания препаратов, оцениваемых в этом обзоре, и родственных препаратов, а также испытания, оценивающие комбинации различных классов фармакологических препаратов. Еще одно средство было одобрено FDA для лечения болезненной невропатии: пластырь с высокой дозой капсаицина. Другие агенты, которые недавно были оценены в исследованиях, включают местный кетамин, 22 клонидин, 23 каннабиноиды, 24 и декстрометорфан/хинидин 25 .

      В более новых обзорах, посвященных фармакологическому лечению болевой невропатии, сообщается об эффективности ряда препаратов, но не рассматривается лечение других симптомов ДНП, таких как онемение и парестезии. 26-31 Самый последний опубликованный обзор (опубликованный в феврале 2015 г.), разработанный NeuPSIG (Специальная группа по нейропатической боли Международной ассоциации по изучению боли) для обновления своих клинических рекомендаций, посвященных всем причинам периферической невропатии. и рекомендовал ряд агентов, а также включал результаты безопасности, определяемые как нежелательные явления и выбывание. 29 В обзоре рассматривается гораздо более широкий спектр фармакотерапии невропатической боли при самых разных состояниях; примерно одна треть была с болезненной диабетической периферической невропатией. В этом обзоре более широкий спектр вмешательств оценивался как доказательства среднего и высокого качества, включая ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в частности, дулоксетин) и габапентин. Хотя в обзоре не сообщалось о результатах конкретно по диабетической периферической невропатии (отдельно от других причин невропатии), исследования, посвященные диабетической периферической невропатии, отмечены в таблицах доказательств.В 2014 г. были опубликованы два всесторонних систематических обзора и метаанализа, посвященных исключительно фармакологическим вмешательствам при болевой диабетической периферической нейропатии, 32 , причем самый последний из них включал статьи, опубликованные до апреля 2014 г. 33 , а не диабет конкретно,26 или касались только определенных классов или конкретных лекарств и вмешательств. 27,28,31,34,35 Ни в одном из этих обзоров не были обобщены данные о парестезиях или качестве жизни, связанном со здоровьем.

      Ни один недавний обзор не охватывал всесторонне немедикаментозные вмешательства. В самом последнем Кокрейновском обзоре данных о декомпрессивной хирургии при симметричной диабетической периферической нейропатии, опубликованном в 2008 г., было обнаружено восемь исследований, но ни одно из них не подходило для включения в обзор. 27

      Обоснование обзора доказательств

      В этом обзоре представлен всесторонний обзор имеющихся данных о фармакологическом и немедикаментозном вмешательстве для профилактики осложнений диабетической периферической невропатии и лечения симптомов диабетической периферической невропатии .

      Результаты этого обзора, вероятно, будут полезны клиницистам и пациентам при принятии решений о наилучших доступных фармакологических и немедикаментозных вариантах лечения для предотвращения осложнений и улучшения симптомов диабетической периферической невропатии. Результаты помогут обеспечить доказательную базу для будущих практических рекомендаций, влияющих на ведение пациентов. Этот обзор также выявит те области, в которых нет достаточных доказательств.

      Ключевые вопросы

      Ключевой вопрос 1a

      Каковы преимущества и недостатки вариантов фармакологического лечения, направленных на снижение уровня глюкозы для предотвращения осложнений диабетической периферической невропатии у взрослых в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 1 или 2 типа?

      Ключевой вопрос 1b

      Каковы преимущества и недостатки немедикаментозных методов лечения (уход за ногами, хирургические вмешательства, диетические стратегии, изменения образа жизни, физические упражнения и тренировки равновесия) для предотвращения осложнений диабетической периферической невропатии у взрослых в возрасте 18 лет и старше с типом 1 или сахарный диабет 2 типа?

      Ключевой вопрос 2a

      Каковы преимущества и недостатки вариантов фармакологического лечения для улучшения симптомов диабетической периферической невропатии и качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 1 или 2 типа?

      Ключевой вопрос 2b

      Каковы преимущества и недостатки немедикаментозных методов лечения (альфа-липоевая кислота, ацетил-L-карнитин, иглоукалывание, физиотерапия и упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, электростимуляция, хирургическая декомпрессия) для улучшения симптомов диабетического периферическая невропатия и качество жизни, связанное со здоровьем, у взрослых в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 1 или 2 типа?

      PICOTS (пациенты, вмешательства, компараторы, исходы, сроки, условия)

      KQ1a и KQ1b:
      Профилактика осложнений диабетической периферической нейропатии

      Население

      Взрослые в возрасте 18 лет и старше с диабетом 1 или 2 типа с периферической полинейропатией

      Вмешательство(я)

      • Фармакологическое лечение, направленное на контроль уровня глюкозы (KQ1a):
        • Стратегии снижения уровня глюкозы (одиночные или комбинированные препараты или подход интенсивного контроля с использованием нескольких препаратов): Исследования с целью контроля уровня глюкозы обычно включают использование нескольких препаратов, их комбинаций и замен, а конкретные препараты не указаны.Поэтому будут включены все стратегии снижения уровня глюкозы.
      • Немедикаментозные и хирургические вмешательства (KQ1b):
        • Уход за стопами (ежедневное измерение температуры кожи стоп и последующие профилактические мероприятия, лечебная обувь, комплексный уход за стопами, обучение пациентов, самопомощь)
        • Хирургические вмешательства при язвах стопы
        • Изменения образа жизни (диета с контролируемым содержанием углеводов, направленная на снижение уровня глюкозы, снижение веса, отказ от курения)
      • Упражнения или тренировки равновесия или методы физиотерапии

      Компаратор(ы)

      Активные вмешательства, а также обычный уход/плацебо

      Результат(ы)

      • Преимущества (KQ1a и KQ1b):
        • Появившаяся или рецидивирующая язва стопы (исключая заживление язвы как исхода)
        • Водопад
        • Воспринимаемый риск падения
        • Ампутация
        • Качество жизни, связанное со здоровьем
        • Уровень физической активности
      • Хармс (KQ1a и KQ1b):
        • Гипогликемия (тяжелая и тотальная)
        • Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, включая тошноту
        • Нейропсихиатрические эффекты (ТОЛЬКО для исследований по прекращению курения, включающих фармакотерапию)
        • Сердечно-сосудистые события
        • Хирургические повреждения
        • Дропауты

      Хронометраж

      Последующее наблюдение за фармакологическими вмешательствами и любое последующее наблюдение за немедикаментозными вмешательствами в течение не менее 3 месяцев

      Дизайн исследования

      Рандомизированные контролируемые исследования, нерандомизированные исследования с параллельной группой сравнения

      Настройка

      Амбулаторная помощь при всех вмешательствах, кроме хирургических

      KQ2a и KQ2b:
      Лечение симптомов диабетической невропатии

      Население(я)

      Взрослые в возрасте 18 лет и старше с диабетом 1 или 2 типа с периферической полинейропатией

      Вмешательства

      Таблица А.Фармакологические вмешательства, направленные на диабетическую невропатию (KQ2a)
      Класс наркотиков Имена
      Комбинации любой из вышеуказанных обработок
      Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин, протиптилин, тримипрамин), ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина антидепрессанты (десвенлафаксин, дулоксетин, левомилнаципран, милнаципран, венлафаксин)
      Противосудорожные препараты прегабалин, габапентин или габапентин пролонгированного действия и энакарбил, другие противоэпилептические средства (карбамазепин, лакосамид, ламотриджин, левирацетам, окскарбазепин, вальпроат натрия, тиагабин, топирамат, зонисамид)
      Анальгетики Опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил, гидроморфон, метадон, оксиморфон), трамадол, тапентадол
      Местные агенты лидокаин, капсаицин, другие местные препараты (клонидин, доксепин, пентоксифиллин)
      Другое Антагонисты N-метил-D-аспартата (NMDA) (кетамин, декстрометорфан), мексилетин, ботулинический токсин А, каннабиноиды
      • Нефармакологические и хирургические вмешательства (KQ2b):
        • Добавки: альфа-липоевая кислота, ацетил-L-карнитин
        • Акупунктура
        • Когнитивно-поведенческая терапия
        • Физиотерапия или упражнения
        • Электрическая стимуляция (чрескожная (или чрескожная) электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) или стимулятор спинного мозга, частотно-модулированная электромагнитная нервная стимуляция, специфическая для пациента электрокожная стимуляция нервов (скрэмблер)
        • Хирургическая декомпрессия

      Компаратор(ы)

      Активные вмешательства, а также лечение/плацебо

      Результат(ы)

      • Преимущества (KQ2a и KQ2b):
        • Боль
        • Парестезии
        • Онемение
        • Качество жизни, связанное со здоровьем (Качество жизни, связанное со здоровьем, определяется как измерение с помощью инструментов, разработанных для этой темы)
      • Хармс (KQ2a и KQ2b):
        • Побочные эффекты зарегистрированы у >10% пациентов и всех выбывших [10% обычно считается порогом для общих побочных эффектов.Побочные эффекты, превышающие 10%, описаны в исследованиях и собраны в систематических обзорах. О серьезных побочных эффектах (включая смерть) сообщается как об отсеве из-за побочных эффектов].

      Хронометраж

      3 недели или более наблюдения

      Дизайн исследования

      Параллельные или перекрестные рандомизированные контролируемые исследования (должны быть двойными слепыми (пациент и исследователь оценивают результаты) для фармакологических исследований и других исследований, где возможно ослепление, таких как акупунктура)

      Настройка

      Амбулаторная помощь

      Аналитическая структура

      Рис. 1.Предварительная аналитическая основа эффективности лечения диабетической периферической невропатии

      Методы

      A. Критерии включения/исключения исследований из обзора

      Критерии включения и исключения приведены в таблице B на основе описанной выше структуры PICOTS.

      Таблица B: Критерии включения/исключения
      Категория Для профилактики осложнений ДПН
      (KQ1a [фармакологическое лечение) и KQ1b (немедикаментозное лечение)
      KQ2a (фармакологическое лечение) и KQ2b (немедикаментозное лечение)
      Для лечения симптомов ДПН
      Дизайн исследования
      • Систематический обзор: мы оценим недавние систематические обзоры и включим обзоры очень высокого качества с обновлениями первичных исследований по мере необходимости.
      • Рандомизированные контролируемые исследования, не менее 10 пациентов, нерандомизированные исследования с параллельной группой сравнения (KQ1a и b)
      • Мы будем исключать перекрестные рандомизированные контролируемые испытания, серии случаев, отчеты о случаях и тезисы собраний
      • Систематический обзор: мы оценим недавние систематические обзоры и включим обзоры очень высокого качества с обновлениями первичных исследований по мере необходимости.
      • Параллельные или перекрестные рандомизированные контролируемые исследования с участием не менее 10 пациентов (для исследований лекарственных средств и других исследований, где возможно ослепление, мы исключаем исследования, если пациенты и исследователи, оценивающие результаты, не ослеплены.)
      • Мы будем исключать нерандомизированные исследования, серии случаев, отчеты о случаях и тезисы совещаний
      Хронометраж Исследования для KQ1a должны иметь период наблюдения не менее 3 месяцев Исследования должны продолжаться 3 недели или более
      Сравнения (фармакологические вмешательства) Мы будем включать сравнения монотерапии и комбинированной терапии (KQ1a и 2a).
      Язык Исследования должны быть опубликованы на английском языке
      ПИКОТ Каждое исследование должно охватывать популяцию, вмешательство, компаратор и исход, перечисленные в PICOT в Разделе II настоящего документа.

      B. Поиск доказательств: стратегии поиска литературы для выявления релевантных исследований для ответа на ключевые вопросы

      Сначала мы будем искать систематические обзоры, а для областей, в которых существуют высококачественные обзоры на английском языке, выявим и оценим качество последних релевантных (последние 5 лет) систематических обзоров с помощью инструмента ROBIS. 36 Мы выбрали 5 лет с тех пор, как в 2011 году были опубликованы рекомендации Американской академии неврологии.Основываясь на этой оценке качества, актуальности и доступности таблиц результатов, мы выберем систематические обзоры в качестве основного источника для этих частей обзора. Мы будем использовать результаты абстракции данных из этого обзора для включенных исследований и дополним абстракцией дополнительных данных для любых результатов, не включенных в систематический обзор. Мы также будем вручную искать другие недавние (последние 5 лет) релевантные обзоры, чтобы найти любые дополнительные статьи.

      Для частей обзора, в которых мы используем предыдущие систематические обзоры, мы обновим поиск, используя стратегию поиска из выявленных SR; наши поиски также будут охватывать год до даты окончания SR.Если ЗП включали неопубликованные данные с веб-сайтов, мы включим эти данные и выполним обновленный поиск на этих веб-сайтах. Мы также исключим любые дополнительные исходы, не включенные в SR (парестезии, качество жизни, связанное со здоровьем).

      Для тех частей обзора, в которых мы не используем предыдущие систематические обзоры, мы будем искать первичные исследования в следующих базах данных: MEDLINE®, Embase® и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. Мы разработаем стратегию поиска для MEDLINE, доступ к которой осуществляется через PubMed, на основе анализа терминов медицинских предметных рубрик (MeSH) для всех потенциально релевантных публикаций и текстовых слов ключевых статей, определенных априори.Мы также рассмотрим списки литературы каждой включенной статьи и соответствующие систематические обзоры. Поиск будет обновляться в процессе рецензирования. Наша предварительная стратегия поиска MEDLINE показана в Приложении A.

      Кроме того, мы проведем поиск по сайту Clinicaltrials.gov для выявления любых соответствующих текущих испытаний. Мы рассмотрим пакеты научной информации, предоставленные производителями устройств (Приложение B). Мы будем использовать DistillerSR (Evidence Partners, 2010) для управления процессом скрининга.DistillerSR — это веб-программа управления базами данных, которая управляет всеми уровнями процесса рецензирования. Все применимые цитаты, определенные стратегиями поиска, загружаются в систему и проверяются следующим образом:

      1. Проверка рефератов : Два рецензента будут независимо рецензировать рефераты, которые будут исключены, если оба рецензента согласятся с тем, что статья соответствует одному или нескольким критериям исключения, перечисленным в Таблице B. Разногласия между рецензентами в отношении приемлемости тезисов будут отслеживаться и разрешаться посредством консенсусное решение.Соответствующие обзоры, в том числе систематические обзоры и метаанализы, будут помечены для поиска в списке литературы.
      2. Полнотекстовая проверка : Цитаты, продвигаемые на основе проверки тезисов, будут проходить еще одну независимую параллельную проверку с использованием полнотекстовых статей для определения приемлемости. Любые разногласия относительно включения в исследование будут отслеживаться и разрешаться на основе консенсуса.

      C. Абстракция данных и управление данными

      Там, где это возможно, мы будем использовать стандартные формы из предыдущих систематических обзоров для извлечения данных.Что касается всех форм (скрининг, оценка и абстракция), мы проведем тестирование форм для выявления любых изменений в инструкциях или формах, необходимых для обеспечения полноты и точности сбора данных.

      Каждая статья будет подвергаться двойной проверке исследователями для извлечения данных. Второй рецензент подтвердит полноту и точность извлеченных данных первого рецензента. Будут сформированы пары рецензентов, включающие персонал, обладающий как клиническими, так и методологическими знаниями. Третий рецензент проверит случайную выборку статей, чтобы обеспечить согласованность абстрагирования данных статей.

      Статьи, относящиеся к одному и тому же исследованию, будут реферированы в единой форме обзора, если сообщаются одни и те же данные, или в отдельных формах, если необходимо, с четкой информацией о том, что результаты следует интерпретировать как результаты одного и того же исследования. При необходимости мы можем связаться с авторами включенных исследований для получения дополнительных данных.

      Для всех исследований рецензенты будут извлекать информацию об общих характеристиках исследования (например, дизайн исследования, период исследования и последующее наблюдение), критериях приемлемости, участниках исследования (например,g., возраст, пол, раса/этническая принадлежность, индекс массы тела, сопутствующие заболевания и т. д.), вмешательства (включая приверженность участников исследования), показатели исхода и метод подтверждения, а также результаты каждого исхода, включая показатели вариабельности. Мы также будем собирать данные об исходах для интересующих подгрупп, включая возраст, пол, расу/этническую принадлежность и ИМТ.

      Мы завершим процесс абстрагирования данных с использованием форм, созданных в Excel (Microsoft, Redmond, WA). Файлы Excel будут использоваться для сохранения данных и создания подробных таблиц доказательств и сводных таблиц.

      D. Оценка методологического риска систематической ошибки отдельных исследований

      Оценка риска систематической ошибки во включенных РКИ лечебных вмешательств будет проводиться независимо и в двух экземплярах с использованием инструмента Кокрановского сотрудничества «Риск систематической ошибки». 37 Для нерандомизированных исследований мы будем использовать Кокрановский инструмент оценки риска систематической ошибки для нерандомизированных исследований вмешательств (ACROBAT-NRSI). 38 Разногласия между рецензентами разрешаются путем принятия решения на основе консенсуса.Как описано в Разделе A, мы будем оценивать систематические обзоры с помощью ROBIS и, по возможности, будем использовать оценку риска систематической ошибки первичных исследований, проведенных этими систематическими обзорами.

      E. Синтез данных

      Для каждого ключевого вопроса мы создадим набор подробных таблиц фактических данных, содержащих всю информацию, извлеченную из подходящих исследований, включая, насколько это возможно, информацию из предыдущих SR. Мы проведем метаанализ, когда будет достаточно данных (не менее трех исследований) и исследования будут достаточно однородными в отношении ключевых переменных (характеристик популяции, продолжительности исследования и вмешательства).Мы рассмотрим результаты отдельных исследований, включенных в предыдущие отчеты, а также результаты недавно выявленных исследований в этом отчете.

      Рандомизированные контролируемые испытания и нерандомизированные исследования будут анализироваться отдельно. Статистическая значимость (будет установлена ​​двусторонняя альфа 0,05). Все исследования, в том числе те, которые не поддаются объединению, будут качественно обобщены.

      Мы будем оценивать статистическую неоднородность среди исследований, используя статистику I2, и предвидеть статистическую неоднородность.Значение более 50% будет считаться существенной статистической неоднородностью. Если мы обнаружим существенную неоднородность, мы попытаемся определить потенциальные причины, проведя мета-регрессию, если доступна ковариатная информация (например, возраст, пол).

      Для метаанализа разреженных данных мы будем использовать метод отношения шансов Пето, когда частота событий составляет менее 1 процента. Когда частота событий находится в пределах 5-10%, существенные различия между N двух рук или когда величина эффекта велика, дихотомические данные будут метаанализированы с использованием метода Мантеля-Хензеля без коррекции непрерывности.Дихотомические данные с нулевыми значениями в обеих группах не будут включены в метаанализ. Все мета-анализы будут проводиться с использованием STATA (College Station, TX). По вопросам и исходам, в которых выявлены новые первичные исследования, мы примем решение о необходимости новых метаанализов в соответствии с Robinson et al. 39

      F. Оценка силы доказательств (SOE) для основных сравнений и результатов

      По завершении нашего обзора два рецензента будут независимо оценивать силу доказательств по ключевым исходам, включая падения, боль и качество жизни, связанное со здоровьем, путем адаптации схемы оценки доказательств, рекомендованной в Руководстве по методам проведения сравнительных обзоров эффективности.Конфликты будут разрешаться путем консенсуса или вынесения решения третьей стороной. Мы рассмотрим пять обязательных областей: ограничения исследования, прямота, согласованность, точность и предвзятость в представлении совокупности доказательств. Дополнительные домены (вероятное смешение, доза-реакция и величина эффекта) будут рассматриваться там, где это применимо.

      Мы разделим доказательства, относящиеся к ключевым вопросам, на четыре категории:

      1. «Высокая» сила доказательств (указывает на высокую достоверность того, что доказательства отражают истинный эффект, и маловероятно, что дальнейшие исследования изменят нашу уверенность в оценке эффекта)
      2. «Умеренная» сила доказательств (указывает на умеренную уверенность в том, что доказательства отражают истинный эффект, но дальнейшие исследования могут изменить нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку)
      3. «Низкая» сила доказательств (указывает на низкую уверенность в том, что доказательства отражают истинный эффект, и дальнейшие исследования, вероятно, изменят нашу уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят оценку)
      4. «Недостаточная» сила доказательств (указывающая на отсутствие доказательств или наличие в совокупности доказательств неприемлемых недостатков, препятствующих достижению вывода).

      По вопросам и исходам, в которых выявлены новые первичные исследования, мы примем решение о необходимости новой классификации доказательств в соответствии с Robinson et al. 39

      G. Оценка применимости

      Мы рассмотрим элементы схемы PICOTS при оценке применимости фактических данных для ответа на наши ключевые вопросы, как это рекомендовано в Руководстве по методам сравнительного анализа эффективности вмешательств. Мы рассмотрим, как важные характеристики населения (возраст, пол, раса, этническая принадлежность, продолжительность и тяжесть диабета) и особенности вмешательства (ко-вмешательства) могут вызывать гетерогенность эффектов лечения и влиять на обобщаемость результатов.

      Каталожные номера

      1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный статистический отчет о диабете: оценки диабета и его бремени в Соединенных Штатах, 2014 г. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2014.
      2. Griebeler ML, Morey-Vargas OL, Brito JP, et al. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: комплексный систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности. Энн Интерн Мед. 2014 4 ноября; 161 (9): 639-49.PMID: 25364885.
      3. Фельдман Э.Л. Клиника и диагностика диабетической полинейропатии. 2015 г. http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-diabetic-polyneuropathy#h2.
      4. PJ D, KM K, JL K, et al. Распространенность по стадиям тяжести различных типов диабетической невропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология. 1993;43(4):817-24.
      5. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, et al.Диабетические невропатии: обновленные определения, диагностические критерии, оценка тяжести и лечение. Уход за диабетом. 2010 г., 33 октября (10): 2285-93. PMID: 20876709.
      6. Abbott CA, Malik RA, van Ross ER, et al. Распространенность и характеристики болезненной диабетической невропатии в большом сообществе больных диабетом в Великобритании Diabetes Care. 2011 г., 34 октября (10): 2220-4. PMID: 21852677.
      7. Бансал Д., Бадхан Ю., Гудала К. и др. Рубоксистаурин для лечения диабетической периферической невропатии: систематический обзор рандомизированных клинических исследований.Диабет Метаб Дж. 2013;37(5):375-84.
      8. Chalk C, Benstead TJ, Moore F. Ингибиторы альдозоредуктазы для лечения диабетической полиневропатии. Кокрановская система базы данных, ред. 2007(4):CD004572. PMID: 17943821.
      9. Мирза Н., Корнблат Д.Р., Хасан С. и др. Альфа-липоевая кислота при диабетической периферической невропатии (Протокол). Кокрановская база данных систематических обзоров. 2005 (4): CD005492.
      10. Mallik S, Kallis C, Lunn MPT, et al. Ганглиозиды для лечения диабетической периферической невропатии (Протокол) Кокрановская база данных систематических обзоров.2014(3):CD011028.
      11. Li Y, Fang D, Tian H и др. Простагландин Е1 при диабетической невропатии (протокол). База данных систематических обзоров. 2006 (2): CD006051.
      12. Martin CL, Albers J, Herman WH, et al. Нейропатия в когорте пациентов с диабетом и его осложнениями через 8 лет после завершения исследования. . Уход за диабетом. 2006; 2006(29):340-40.
      13. Wiggin TD, Sullivan KA, Pop-Busui R, et al. Повышенные триглицериды коррелируют с прогрессированием диабетической невропатии. Уход за диабетом.2009;58(7):1634-40.
      14. Wu S, Cao X, He R, et al. Пагубное влияние гиперлипидемии на периферическую нервную систему: новая цель медицинских эпидемиологических и фундаментальных исследований. Нейронная регенерация Res. 2012 15 февраля; 7 (5): 392-9. PMID: 25774180.
      15. Джулка И.С., Альваро М., Кумар Д. Благотворное влияние электрической стимуляции на невропатические симптомы у больных диабетом. J Foot Хирургия лодыжки. 1998 г., май-июнь; 37(3):191-4. PMID: 9638542.
      16. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, et al.Влияние стратегий улучшения качества при диабете 2 типа на гликемический контроль: мета-регрессионный анализ. ДЖАМА. 2006 г., 26 июля; 296 (4): 427-40. PMID: 16868301.
      17. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, et al. Усиленный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрановская система базы данных, ред. 2012; 6: CD007543. PMID: 22696371.
      18. Streckmann F, Zopf EM, Lehmann HC, et al. Исследования интервенционных упражнений у пациентов с периферической невропатией: систематический обзор.Спорт Мед. 2014 сен; 44 (9): 1289-304. PMID: 24927670.
      19. Hijmans JM, Geertzen JH, Dijkstra PU, et al. Систематический обзор влияния обуви и других приспособлений для голеностопного сустава или стопы на равновесие у пожилых людей и людей с заболеваниями периферической нервной системы. Осанка походки. 2007 февраля; 25 (2): 316-23. PMID: 16687248.
      20. van Netten JJ, Price PE, Lavery LA, et al. Профилактика язв стопы у пациентов с диабетом из группы риска: систематический обзор. Diabetes Metab Res Rev. 2015 Сентябрь 5PMID: 26340966.
      21. Bril V, England JD, Franklin GM, et al. Основанное на доказательствах руководство: лечение болезненной диабетической невропатии — отчет Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американской академии неврологии и Американской академии физической медицины и реабилитации. Мышечный нерв. 2011 июнь;43(6):910-7. PMID: 21484835.
      22. Махони Дж.М., Вардаксис В., Мур Дж.Л. и др. Кетаминовый крем для местного применения при лечении болезненной диабетической невропатии: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое начальное исследование.J Am Podiatr Med Assoc. 2012 г., май-июнь; 102(3):178-83. PMID: 22659759.
      23. Campbell CM, Kipnes MS, Stouch BC, et al. Рандомизированное контрольное исследование местного применения клонидина для лечения болезненной диабетической невропатии. Боль. 2012 сен; 153 (9): 1815-23. PMID: 22683276.
      24. Тот С., Мавани С., Брэди С. и др. Обогащенное участие, рандомизированное прекращение, двойное слепое, плацебо-контролируемое, параллельное исследование эффективности назначения набилона с гибкими дозами в качестве адъюванта при лечении диабетической периферической нейропатической боли.Боль. 2012 Октябрь; 153 (10): 2073-82. PMID: 22
      25. 0.
      26. Shaibani AI, Pope LE, Thisted R, et al. Эффективность и безопасность декстрометорфана/хинидина при двух уровнях дозировки при диабетической нейропатической боли: двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Боль Мед. 2012 Февраль; 13 (2): 243-54. PMID: 22314263.
      27. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Невропатическая боль: фармакологическое лечение невропатической боли у взрослых в неспециализированных условиях. ВЕЛИКОБРИТАНИЯ: ХОРОШО;. 2013.
      28. Чаудри В., Рассел Дж., А.Б. Декомпрессивная хирургия нижних конечностей при симметричной диабетической периферической нейропатии. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2008 (3): CD006152.
      29. Дерри С., Виффен П.Дж., Алдингтон Д. и др. Нортриптилин при нейропатической боли у взрослых. Кокрановская система базы данных, ред. 2015; 1:CD011209. PMID: 25569864.
      30. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутунян С. и др. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Нейрол. 2015 Февраль; 14 (2): 162-73. PMID: 25575710.
      31. Лунн, член парламента, Хьюз Р.А., Виффен П.Дж. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии, хронической боли или фибромиалгии. Кокрановская система базы данных, ред. 2014; 1:CD007115. PMID: 24385423.
      32. Мур Р.А., Штрауб С., Виффен П.Дж. и др. Прегабалин при острой и хронической боли у взрослых. Кокрановская система базы данных, ред. 2009(3): CD007076. PMID: 19588419.
      33. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC, et al. Систематический обзор и метаанализ фармакологических методов лечения болезненной диабетической периферической невропатии.Практика боли. 2014 фев; 14 (2): 167-84. PMID: 23534696.
      34. Griebeler ML, Tsapas A, Brito JP, et al. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: комплексный систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности (протокол). Сист Ред. 2012; 1:61. PMID: 23198755.
      35. Лунн, член парламента, Хьюз Р.А., Виффен П.Дж. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии или хронической боли. Кокрановская система базы данных, ред. 2009(4):CD007115. PMID: 19821395.
      36. Дерри С., Виффен П.Дж., Алдингтон Д. и др.Нортриптилин при нейропатической боли у взрослых. Кокрановская система базы данных, ред. 2015; 1:CD011209. PMID: 25569864.
      37. Уайтинг П., Савович Дж., Хиггинс Дж. П. и др. РОБИС: Был разработан новый инструмент для оценки риска предвзятости в систематических обзорах. Дж. Клин Эпидемиол. 2015 Июн 16PMID: 260

        .
      38. Хиггинс JPT GSe. Кокрановский справочник по системным обзорам вмешательств, версия 5.1.0. Кокрановское сотрудничество. 2011; Оксфорд, Англия; Доступно по адресу: https://www.cochrane.org.
      39. Sterne JAC, Higgins JPT, NRSI RBobotdgfA-.Кокрановский инструмент оценки риска предвзятости: для нерандомизированных исследований вмешательств (ACROBATNRSI), версия 1.0.0, 24 сентября 2014 г. Доступно по адресу https://www.riskofbias.info/ 2014.
      40. .
      41. Робинсон К.А., Чоу Р., Беркман Н.Д. и соавт. Двенадцать рекомендаций по интеграции существующих систематических обзоров в новые обзоры: руководство EPC. Дж. Клин Эпидемиол. 2015 авг 7PMID: 26261004.

      Определение терминов

      Не применимо.

      Краткое изложение поправок к протоколу

      Поправки к протоколу
      Дата Раздел Исходный протокол Пересмотренный протокол Обоснование
      9 мая 2016 г. Ф.Оценка силы доказательств (SOE) для основных сравнений и результатов По завершении нашего обзора два рецензента независимо друг от друга оценят силу доказательств по ключевым исходам, включая падения, боль и качество жизни, связанное со здоровьем. Два дополнительных исхода были определены как критические исходы, подлежащие оценке с точки зрения убедительности доказательств: язва стопы и ампутация На основании отзывов AE и TOO результаты язвы стопы и ампутации были добавлены в качестве критических результатов для ключевого вопроса 1.

      Обзор ключевых вопросов

      AHRQ разместил ключевые вопросы на веб-сайте Effective Health Care для общественного обсуждения. EPC уточнил и доработал ключевые вопросы после изучения комментариев общественности и материалов, полученных от ключевых информаторов и Группы технических экспертов (TEP). Этот ввод предназначен для обеспечения того, чтобы ключевые вопросы были конкретными и актуальными.

      Ключевые информаторы

      Ключевыми источниками информации являются конечные пользователи исследований, в том числе пациенты и лица, осуществляющие уход, практикующие врачи, соответствующие профессиональные и потребительские организации, покупатели медицинских услуг и другие лица, имеющие опыт принятия решений в области здравоохранения.В рамках программы EPC роль ключевого информатора заключается в обеспечении вклада в определение ключевых вопросов для исследования, которые будут способствовать принятию решений в области здравоохранения. EPC запрашивает информацию у ключевых источников информации при разработке вопросов для систематического обзора или при выявлении высокоприоритетных пробелов в исследованиях и необходимых новых исследованиях. Ключевые информаторы не участвуют в анализе доказательств или написании отчета и не рецензировали отчет, за исключением случаев, когда им предоставляется возможность сделать это через механизм коллегиального или общественного обзора.

      Ключевые информаторы должны раскрывать любые финансовые конфликты интересов на сумму более 10 000 долларов США и любые другие соответствующие деловые или профессиональные конфликты интересов. Из-за их роли в качестве конечных пользователей отдельные лица приглашаются в качестве ключевых информаторов, а те, кто присутствует с потенциальными конфликтами, могут быть сохранены. TOO и EPC работают над балансированием, управлением или смягчением любых выявленных потенциальных конфликтов интересов.

      Технические эксперты

      Технические эксперты представляют собой междисциплинарную группу клинических, содержательных и методологических экспертов, которые вносят свой вклад в определение популяций, вмешательств, сравнений или результатов и определяют конкретные исследования или базы данных для поиска.Они выбраны, чтобы предоставить широкий спектр знаний и взглядов, характерных для разрабатываемой темы. Расходящиеся и противоречивые мнения являются обычным явлением и воспринимаются как научный дискурс о здоровье, который приводит к вдумчивому и актуальному систематическому обзору. Поэтому вопросы исследования, дизайн и методологические подходы не обязательно отражают точку зрения отдельных технических экспертов и экспертов по содержанию. Технические эксперты предоставляют EPC информацию для определения стратегий поиска литературы и рекомендуют подходы к конкретным вопросам в соответствии с запросом EPC.Технические эксперты не проводят никакого анализа и не участвуют в написании отчета. Они не рецензировали отчет, за исключением случаев, когда им была предоставлена ​​возможность сделать это через механизм коллегиальной или публичной рецензирования.

      Технические эксперты должны раскрывать любые финансовые конфликты интересов на сумму более 10 000 долларов США и любые другие соответствующие деловые или профессиональные конфликты интересов. Из-за их уникального клинического или контентного опыта отдельные лица приглашаются в качестве технических экспертов, а те, кто представляет потенциальные конфликты, могут быть сохранены.TOO и EPC работают над балансированием, управлением или смягчением любых выявленных потенциальных конфликтов интересов.

      Рецензенты

      Экспертам-рецензентам предлагается представить письменные комментарии к проекту отчета на основе их клинической, содержательной или методологической экспертизы. EPC рассматривает все комментарии рецензентов к проекту отчета при подготовке окончательного отчета. Рецензенты не участвуют в написании или редактировании окончательного отчета или других продуктов. Окончательный отчет не обязательно отражает точку зрения отдельных рецензентов.EPC распорядится всеми комментариями экспертной оценки. Расположение комментариев для систематических обзоров и технических обзоров будет опубликовано через три месяца после публикации отчета о фактических данных.

      Потенциальные рецензенты должны раскрывать любые финансовые конфликты интересов на сумму более 10 000 долларов США и любые другие соответствующие деловые или профессиональные конфликты интересов. Приглашенные рецензенты не должны иметь финансовый конфликт интересов на сумму более 10 000 долларов США. Рецензенты, раскрывающие потенциальные деловые или профессиональные конфликты интересов, могут представить комментарии к проектам отчетов через механизм общественного обсуждения.

      Раскрытие информации для команды EPC

      Члены основной команды EPC должны раскрывать любые финансовые конфликты интересов на сумму более 1000 долларов США и любые другие соответствующие деловые или профессиональные конфликты интересов. Связанные с этим финансовые конфликты интересов, которые в совокупности превышают 1000 долларов США, обычно приводят к дисквалификации следователей основной группы EPC.

      Роль спонсора

      Этот проект финансировался в рамках Контракта № 290-2015-00006I от Агентства по исследованиям и качеству в здравоохранении, У.С. Министерство здравоохранения и социальных служб. Сотрудник по целевому заданию проверил результаты контракта на соответствие контрактным требованиям и качество. Авторы настоящего отчета несут ответственность за его содержание. Заявления в отчете не должны рассматриваться как одобрение Агентством медицинских исследований и качества или Министерством здравоохранения и социальных служб США.

      Приложения

      Приложение A. Стратегия поиска в PubMed

      А. (диабетическая невропатия)

      сахарный диабет [mh] ИЛИ диабет [тиаб]

      И

      заболевания периферической нервной системы [mh] ИЛИ «Заболевания периферических нервов»[tiab] ИЛИ «Заболевания периферических нервов»[tiab] ИЛИ невропатия[tiab] ИЛИ Полиневропатия[tiab] ИЛИ «Заболевания периферических нервов»[tiab] ИЛИ невропатии[tiab] ИЛИ полиневропатии[tiab] ИЛИ «заболевания ПНС»[tiab] ИЛИ «заболевания ПНС»[tiab]

      ИЛИ

      «Диабетическая нейропатия» [MH] ИЛИ невропатия[tiab] ИЛИ «диабетическая полинейропатия» [tiab]

      Б.(Вмешательства для KQ1 и 2)

      «гипогликемические средства»[mh] ИЛИ гипогликемические[tiab] ИЛИ гипогликемические [tiab] ИЛИ антидиабетические[tiab] ИЛИ антигипергликемические[tiab] ИЛИ «инсулиновые инфузионные системы»[Термины MeSH] ИЛИ инсулин [tiab] ИЛИ «гликемический контроль»[tiab ] ИЛИ «гликемический контроль»[tiab] ИЛИ «метформин»[mh] или «тиазолидиндионы»[mh] или «глипизид»[mh] или «глибурид»[mh] ИЛИ «ингибиторы дипептидилпептидазы IV»[mh] ИЛИ » Глюкагоноподобный пептид 1″[mh] ИЛИ бигуанид*[тиаб] ИЛИ метформин[тиаб] ИЛИ тиазолидиндион*[тиаб] или пиоглитазон[тиаб] ИЛИ розиглитазон[тиаб] ИЛИ сульфонилмочевина*[тиаб] или сульфонилмочевина*[тиаб] ИЛИ глипизид [tiab] ИЛИ глибурид[tiab] ИЛИ глимепирид[tiab] ИЛИ глибенкламид[tiab] ИЛИ «стимуляторы секреции инсулина»[tiab] ИЛИ ситаглиптин*[tiab] ИЛИ саксаглиптин*[tiab] ИЛИ dpp-4[tiab]

      ИЛИ(упражнение [mh]) ИЛИ ((упражнение[tiab] или упражнения[tiab]) И (программа[tiab] ИЛИ программы[tiab] ИЛИ вмешательство [tiab] ИЛИ вмешательство [tiab] ИЛИ равновесие [tiab] ИЛИ координация[ tiab] ИЛИ координация[tiab] ИЛИ аэробика[tiab] ИЛИ изометрия[tiab] ИЛИ терапия ИЛИ сила[tiab] ИЛИ выносливость[tiab] ИЛИ выносливость[tiab] ИЛИ бег[tiab] ИЛИ ходьба [tiab] ИЛИ велосипед[tiab] ИЛИ беговая дорожка[tiab] ИЛИ лестница[tiab])))

      ИЛИ физическое напряжение[mh] ИЛИ ((физическое [tiab]) И (деятельность[tiab] ИЛИ деятельность[tiab] ИЛИ фитнес [tiab] ИЛИ терапия[tiab] ИЛИ упражнения[tiab] ИЛИ образование[tiab] ИЛИ обучение[tiab ] ИЛИ усилие[tiab] ИЛИ усилие[tiab] ИЛИ усилие[tiab] ИЛИ усилие[tiab])))

      ИЛИ Реабилитация [mh] ИЛИ Реабилитация [tiab]

      ИЛИ (тренировка [tiab] И (аэробика [tiab] ИЛИ сопротивление[tiab] ИЛИ сила [tiab] ИЛИ баланс [tiab] ИЛИ выносливость[tiab] ИЛИ выносливость[tiab] ИЛИ вес[tiab]))

      Спорт[mh] ИЛИ ((терапия[tiab] ИЛИ терапии[tiab]) И (движение[tiab] ИЛИ спорт[tiab])))

      ИЛИ «Навигация по лестнице»[tiab] ИЛИ постуральный баланс[mh] ИЛИ «постуральная устойчивость»[tiab] ИЛИ осанка[mh] или поза[tiab] ИЛИ позы[tiab] или «контроль осанки» [tiab] ИЛИ мышечная сила[ mh] ИЛИ мышечная сила[tiab] ИЛИ проприоцепция[mh] ИЛИ проприоцепция[tiab] ИЛИ))

      ИЛИ Подшипник [mh] ИЛИ Подшипник [tiab]

      ИЛИ «потеря веса»[mh] ИЛИ «потеря веса»[tiab] ИЛИ «Диета с ограничением углеводов»[mh] ИЛИ диета[tiab] ИЛИ «отказ от курения»[mh] ИЛИ «отказ от курения»[tiab] ИЛИ «вмешательство в образ жизни»[tiab]

      ИЛИ «физиотерапия»[tiab] ИЛИ «Методы физиотерапии»[mh] ИЛИ реабилитация[mh] ИЛИ реабилитация[tiab]

      ИЛИ (Акупунктура [MH])) ИЛИ ((иглоукалывание[tiab]) И (инъекция[tiab] ИЛИ терапия [tiab] точки[tiab] ИЛИ терапия[tiab])))

      ИЛИ («декомпрессия, хирургическая»[mh] ИЛИ «хирургическая декомпрессия»[tiab])) ИЛИ «электростимуляционная терапия»[mh]) ИЛИ (((нервная [tiab] ИЛИ нервная [tiab] ИЛИ терапия[tiab]) ) И стимуляция[тиаб])) ИЛИ «ДЕСЯТКИ»[тиаб])

      ИЛИ (Когнитивная терапия [mh] ИЛИ «Когнитивная терапия» [tiab] ИЛИ «Когнитивно-поведенческая терапия» [tiab] или «когнитивная терапия» [tiab] ИЛИ «когнитивная психотерапия» [tiab] ИЛИ «поведенческая терапия» [tiab] ИЛИ » поведенческая терапия»[tiab] ИЛИ «тиоктовая кислота»[mh] ИЛИ «липоидная кислота»[tiab] ИЛИ «тиоктовая кислота»[tiab] ИЛИ ацетилкарнитин[mh] ИЛИ ацетилкарнитин [tiab] ИЛИ «ацетил-L-карнитин»[tiab ] ИЛИ карнитин [тиаб]))

      Приложение Б

      Список SIP
      Вмешательство Торговая марка (название препарата)/устройство Производитель
      Трициклический антидепрессант Амитриптилин Многие производители
      Анафранил, клофранил (кломипрамин) Новартис
      Нефармакологические Терапевтические стельки TrueContour® ООО «Диапедия»
      Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина Эффексор (венлафиксин) Пфайзер
      Пристик (десвенлафаксин) Пфайзер
      Симбалта (дулоксетин) Эли Лилли и компания
      Фетзима (Левомилнаципран) Forest Laboratories и группа Pierre Fabre
      Противосудорожные препараты Лирика (прегабалин) Пфайзер
      Нейронтин (Габапентин) Пфайзер
      Тегретол (карбамазепин) Новартис
      Вимпат (лакосамид) Union Chimique Belge
      Ламиктал (ламотриджин) ГлаксоСмитКляйн
      Трилептал (окскарбазепин) Новартис
      Топирамат Майлан Фармасьютикалз
      Валпарин (валпроат натрия) Санофи-Авентис
      Местное лечение Ксилокаин (лидокаин) АстраЗенека
      Кутенца (капсаицин) Акорда Терапевтикс, Инк
      Нексиклон (клонидин) Трис Фарма
      Нефармакологические Scrambler Therapy на аппарате Calmare MC5-A Медицинский исследовательский центр биоинженерии
      Medtronic Eclipse+ Dual Channel Tens Unit Модель 7723 Медтроник

      Диабетическая невропатия | Медицина Джона Хопкинса

      Что такое диабетическая невропатия?

      Нейропатия — это осложнение диабета, которое может привести к проблемам во всем организме.Диабет может поражать нервы, которые контролируют движения, ощущения и другие функции.

      Если у вас диабет, у вас могут возникнуть проблемы с нервами в любое время. Иногда невропатия может быть первым признаком диабета. Серьезные проблемы с нервами (клиническая невропатия) могут развиться в течение первых 10 лет после постановки диагноза диабета. Риск развития невропатии увеличивается, чем дольше у вас диабет. Около половины людей с диабетом имеют ту или иную форму невропатии.

      Что вызывает диабетическую невропатию?

      Хотя точные причины диабетической невропатии неизвестны, этому заболеванию могут способствовать несколько факторов, в том числе:

      • Высокий уровень сахара в крови (глюкоза) .Высокий уровень глюкозы в крови вызывает химические изменения в нервах и ухудшает способность нервов передавать сигналы. Он также может повредить кровеносные сосуды, которые несут кислород и питательные вещества к нервам.
      • Метаболические факторы . Помимо уровня глюкозы, высокий уровень триглицеридов и холестерина также связан с повышенным риском нейропатии. Пациенты с избыточным весом или ожирением также подвержены повышенному риску развития невропатии.
      • Унаследованные факторы .Есть некоторые генетические особенности, которые могут сделать некоторых людей более восприимчивыми к нервным заболеваниям, чем других.

      Каковы симптомы и типы диабетической невропатии?

      Симптомы диабетической невропатии зависят от типа невропатии, а также от того, какие и сколько нервов поражены.

      Очаговая невропатия (диабетическая мононейропатия)

      Этот тип диабетической невропатии поражает один нерв за раз, и симптомы зависят от того, какой нерв поражен. Например, он может поражать нервы в груди (грудные нервы) и вызывать онемение и боль в грудной клетке, которые имитируют стенокардию, сердечный приступ или аппендицит.

      Другие типы фокальной невропатии могут вызывать:

      • Боль в бедрах.
      • Сильная боль в пояснице или тазу.
      • Боль в груди, животе или боку.
      • Боль в глазах.
      • Невозможность сфокусировать взгляд.
      • Двоение в глазах.
      • Паралич одной стороны лица.
      • Проблемы со слухом.

      Диабетическая полиневропатия

      Диабетическая полинейропатия (ДПН) поражает множественные периферические чувствительные и двигательные нервы, которые отходят от спинного мозга в руки, кисти, ноги и ступни.Как правило, больше всего поражаются самые длинные нервы — те, что тянутся от позвоночника к стопам.

      ДПН может вызвать:

      • Необычные ощущения (парестезии), такие как покалывание, жжение или покалывание.
      • Онемение и боль в руках, ногах и стопах.
      • Слабость мышц стоп и рук.
      • Острые боли или судороги.
      • Чрезвычайная чувствительность к прикосновениям.
      • Нечувствительность к боли или изменению температуры.
      • Потеря равновесия или координации и трудности при ходьбе по неровным поверхностям.

      Поскольку он подавляет способность чувствовать проблемы, ДПН может подвергнуть человека риску травм стоп и пальцев ног и привести к развитию язв, ран и хронических инфекций стоп.

      Некоторые легкие случаи ДПН могут оставаться незамеченными в течение многих лет, но прогрессирующее повреждение нерва может вызвать сильную боль и сделать самые простые повседневные действия, такие как сон или ходьба, крайне неудобными.

      При отсутствии лечения ДПН может привести к дальнейшему повреждению нервов других частей тела, таких как глаза, пищеварительный тракт и половые органы. Это также является основной причиной ампутаций, в результате чего в Соединенных Штатах происходит почти один случай каждые пять с половиной минут.

      ДПН имеет два различных типа: диабетическая вегетативная невропатия и проксимальная невропатия.

      Диабетическая вегетативная невропатия

      Диабетическая вегетативная нейропатия в первую очередь поражает вегетативные нервы, обслуживающие внутренние органы, отростки и системы сердца, пищеварительной системы, половых органов, мочевыводящих путей и потовых желез.

      Этот вид диабетической полинейропатии может вызывать такие симптомы, как:

      • Постоянная тошнота и рвота.
      • Диарея, запор.
      • Нарушения потоотделения.
      • Сексуальная дисфункция.
      • Проблемы с пищеварением.
      • Низкое артериальное давление.
      • Нарушение восприятия боли.
      • Гипогликемия.
      Проксимальная невропатия (диабетическая амиотрофия)

      Проксимальная невропатия известна под многими названиями и представляет собой относительно редкий тип диабетической нейропатии, встречающийся примерно у 1% пациентов с диабетом 2 типа.Он имеет тенденцию поражать пожилых людей и может поражать людей с недавно диагностированным или хорошо контролируемым диабетом.

      Основным симптомом является нервная боль, которая начинается в верхней части бедра одной ноги и может распространяться на бедро и поясницу. Потеря веса является симптомом примерно у 35% пациентов с проксимальной невропатией, и около 18% испытывают слабость в пораженной области в дополнение к боли. В редких случаях может возникать проксимальная невропатия в руке.

      По мере того, как состояние прогрессирует в течение нескольких месяцев, боль может распространяться на верхнюю и нижнюю части обеих ног.Через несколько месяцев симптомы, как правило, ослабевают, но пациенты могут остаться с длительной инвалидностью, включая отвисание стопы и рецидив симптомов.

      Симптомы диабетической невропатии могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

      Как диагностируется диабетическая невропатия?

      Ранняя диагностика диабетической невропатии дает пациентам наилучшие шансы на эффективное лечение. Но поскольку не всякая боль в ногах или конечностях означает диабетическую невропатию, точный диагноз важен для обеспечения надлежащего лечения.

      Диагноз диабетической невропатии основывается на анамнезе, клиническом обследовании и подтверждающих лабораторных тестах. Ваш врач может:

      • Проверка мышечной силы и рефлексов.
      • Проверьте чувствительность мышц к положению, вибрации, температуре и легким прикосновениям.
      • Запросить дополнительные тесты, например:
        • УЗИ для определения функционирования частей мочевыводящих путей.
        • Электромиография для определения реакции мышц на электрические импульсы.
        • Исследования нервной проводимости для проверки прохождения электрического тока через нерв.
        • Биопсия кожи для оценки иннервации кожных нервов.
        • Биопсия нервов и мышц для гистопатологической оценки.

      Всестороннее обследование, включающее анализ артериального давления, уровня холестерина и уровня глюкозы в крови, в сочетании с более сложным обследованием помогает врачу исключить другие причины и выявить основную проблему.

      Что такое лечение диабетической невропатии?

      Лечение диабетических невропатий состоит из двух этапов: изменение образа жизни и иногда медикаментозное лечение для достижения оптимального диабетического контроля, а также симптоматическое купирование боли и других осложнений.

      Контроль уровня глюкозы в крови

      Контроль уровня глюкозы в крови не может обратить вспять повреждение нерва, но может предотвратить дальнейшее повреждение. Ваш врач поставит вам конкретные цели по уровню сахара в крови.Управление этими уровнями включает в себя здоровое питание с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов. Когда вы едите углеводы, старайтесь выбирать пищу с более высоким содержанием клетчатки, избегая чипсов и газированных напитков.

      Регулярные физические упражнения могут помочь поддерживать управляемый уровень сахара в крови за счет повышения чувствительности к инсулину, а это означает, что вам нужно будет принимать меньше инсулина каждый день. Достаточное количество сна также важно, так как мы часто жаждем продуктов с высоким содержанием углеводов, когда чрезмерно устали.

      Улучшение других факторов риска

      Хотя контроль уровня глюкозы в крови важен, этого может быть недостаточно.Также важно контролировать другие факторы риска, такие как высокий уровень триглицеридов или холестерина, лечить высокое кровяное давление и бросить курить. Доказано, что ежедневные аэробные упражнения защищают нервы и улучшают исходы невропатии. Потеря веса также важна, если пациент страдает ожирением или избыточным весом.

      Лечение боли и других осложнений

      Диабетическая невропатия может вызывать хроническую боль и осложнения, такие как желудочно-кишечные расстройства, головокружение и слабость, а также проблемы с мочеиспусканием или половые расстройства.Существует множество методов лечения, которые могут помочь, в том числе:

      • Обезболивающие.
      • Противосудорожные препараты.
      • Антидепрессанты.
      • Кремы для местного применения.
      • Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС).
      • Гипноз.
      • Тренировка релаксации.
      • Обучение биологической обратной связи.
      • Акупунктура.

      Лечение будет варьироваться в зависимости от ваших конкретных симптомов и тяжести нейропатии.

      Также важно ежедневно проверять свои ноги на наличие таких проблем, как вросшие ногти на ногах, волдыри и язвы, особенно если у вас периферическая невропатия.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.