Антибиотик для легких и бронхов: Антибиотики при пневмонии купить эффективные препараты в таблетках, уколы. Цены на лекарства в Украине

Содержание

Лечение пневмонии амбулаторно на дому

Причины развития пневмонии

Основная причина прогрессирования болезни — патогенные микроорганизмы:

  • пневмококки, стафилококки, стрептококки;
  • вирус гриппа, парагриппа, коронавирус/COVID-19;
  • энтеробактерии, кишечная палочка;
  • грибковые инфекции;

Но не любой человек, столкнувшийся с этими патогенными микроорганизмами, заболевает пневмонией. Многие из возбудителей, вызывающих воспалительный процесс в легких, заселяют микрофлору слизистой бронхов и только при стечении неблагоприятных обстоятельств провоцируют появление симптомов пневмонии.

В группу риска входят люди, которые курят и употребляют спиртные напитки, ослабленные старики, онкобольные, пациенты, страдающие хроническими заболеваниями дыхательного аппарата (бронхитами, пороками развития легких, бронхиальной астмой). Все эти неблагоприятные факторы постоянно травмируют слизистую бронхов, держат ее в состоянии хронического воспаления, создавая благоприятные условия для внедрения большого количества вирусов и микробов.

Инфекционные агенты проникают в легкие через кровь, бронхи и лимфу, вызывая развитие воспалительного процесса в альвеолах и провоцируя появление пневмонии. Способствует этому местное снижение защитной реакции. При этом нарушается кровоснабжение структур легочной ткани, повышается риск развития дыхательной недостаточности.

Медицинская помощь при появлении начальных признаков пневмонии должна быть оказана своевременно. Первые симптомы могут быть незаметны, но вы должны сохранять бдительность и при подозрениях на развитие болезни обращаться к специалистам. Мы располагаем современными условиями для профессиональной диагностики и лечения пневмонии. Инновационные методы обследования позволяют своевременно выявлять первые признаки пневмонии, составлять максимально эффективные схемы лечения и дальнейшей профилактики случаев рецидивов болезни.

Профилактика и лечение пневмонии

Пневмония – острое воспалительное заболевание, которое поражает практически все отделы легких, только плевра вовлекается в этот процесс не всегда. Относительно недавно от пневмонии умирало до половины больных, а если течение заболевания было тяжелым – до 80 % заболевших! Появление антибиотиков произвело революцию в лечении: смертность от пневмоний значительно снизилась. Но в последнее время она опять стала расти, как в мире, так и в нашей стране.

Надеемся, что информация, предоставленная заведующим пульмонологическим отделением ФГБУЗ КБ №172 ФМБА России Юрием Васильевичем Ригой, не пройдет мимо вашего внимания.

Пневмония не щадит ни юных, ни пожилых больных

К сожалению, смертность от пневмоний снова растет. Например, в США среди госпитализированных пациентов смертность около 5%, а среди пневмоний, возникших в больнице, то есть осложняющих другие заболевания – 20-30%. В Российской Федерации за последние десять лет смертность от пневмоний удвоилась.

Причин этому много. Одна из них – увеличение продолжительности жизни. У нас все больше становится людей старших возрастных групп. К сожалению, у них, в отличие от граждан молодого и среднего возраста иммунитет работает не так хорошо, как хотелось бы: он угасает. А самое главное у пожилых людей исчезает запас органов и систем на нагрузку. Другими словами, у молодого человека сердце способно перенести большую нагрузку, а для человека в возрасте часто даже небольшая нагрузка становится непосильной. Аналогичная ситуация с печенью, почками и другими органами.

Под ударом находятся и дети, в первую очередь первых месяцев и лет жизни, потому что у ребенка еще не полностью «настроен» организм, у него не все защитные механизмы развиты и взаимодействие между ними не как у созревшего организма.

Еще одна причина – прекращение массовых прививок. Еще несколько десятков лет назад прививали до 70 % населения. Почему это важно? Потому что пневмония напрямую связана с эпидемией вирусных инфекций.

Среди причин смертности также позднее обращение больных в медицинские учреждения, к специалистам.

Следующая причина — прогрессирующая алкоголизация населения. И большое количество случаев заболевания ВИЧ.

Как известно, у этих категорий людей иммунитет ослаблен и зачастую они прибегают к медицинской помощи слишком поздно. Какова типичная смерть от пневмонии у пьющего человека? Как правило, все начинается с запоя, который длится от трех недель до трех месяцев. Во время запоя возникает пневмония, но человек считает, что появившиеся проблемы со здоровьем с похмелья, и продолжает похмеляться, пока не появятся трудности с передвижением. А эти трудности – следствие развивающегося инфекционно-токсического шока. Но он об этом не знает и продолжает пить. И только, когда больной совсем сляжет, его окружение начинает бить тревогу, обращается к медикам. В ряде случаев и позднего обращения не бывает.

Как правило, если больной или его родственники обращаются за медицинской помощью в первый день инфекционно-токсического шока, эффект от лечения хороший. Если позже, то тогда шок, как правило, на второй-третий день, приводит к снижению кровотока: органам не хватает кислорода. Из-за гипоксии наступает полиорганная недостаточность: отказывают почки, печень, сердце.

Факторы риска

Причиной пневмонии может быть переохлаждение. Например, человек был одет не по погоде, долго стоял на остановке или попал под дождь и промок, в результате простыл. Дети, кстати, чаще  перегреваются-переохлаждаются и заболевают: они  играют на улице до пота, возятся в снегу …

Но основная причина, все-таки, не переохлаждение, а вирусная инфекция и не соблюдение при этом постельного режима.

Надо понимать, что пневмонию вызывает пневмококк или  гемофильная палочка. Они в норме живут во рту человека. Заболевают потому, что вирусная инфекция приводит к ослаблению организма, поражению систем местной защиты в бронхах или где-то еще, куда садится микроб. Повторюсь, это самая частая причина пневмоний.

В США регистрируется от 3 до 6 миллионов пневмоний в год. 900 тысяч больных госпитализируются. Умирает 60-90 тысяч человек с острыми пневмониями. Кроме того, пневмония является причиной смерти примерно 50 тысяч пациентов, находящихся в стационарах по другому поводу (травмы, инсульты, операции и т.д.).

В Российской Федерации ежегодно регистрируется примерно 900 тысяч случаев. По данным ведущих отечественных экспертов в нашей стране диагностируется не более 60% пневмоний. Это происходит по разным причинам. В первую очередь, потому что люди не обращаются в медицинские учреждения. Не обращаются по разным причинам. Не делают этого, например, люди, ведущие асоциальный образ жизни. Вторая категория – трудоспособное население, которое боится из-за болезни потерять работу или в заработной плате.

Многолетние исследования показывают, что количество и виды пневмоний опосредовано через вирусные инфекции зависят также от климата, района проживания, образа жизни, наследственности.

Приведенная статистика показывает, что смертность от пневмоний очень высокая. Надо отметить, что в мире вообще смертность от заболеваний органов дыхания растет. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2001 года, предполагалось, что смертность от заболеваний органов дыхания должна выйти на третье место к 2020 году. Это случилось намного раньше – в 2013 году. И смертность растет не только от острой пневмонии, но и хронических заболеваний легких (ХОБЛ), в первую очередь в силу старения населения.

Диагностировать пневмонию можно только с помощью рентгеновского метода. Поэтому, когда врач направляет на флюорографию или рентген, как бы вы плохо себя не чувствовали, идти надо! Затягивать с диагнозом рискованно, поскольку на второй-третий день всякой вирусной инфекции появляется осложнение пневмонии. Еще раз повторяю: другими способами пневмонию не поставить. Наличие или отсутствие хрипов диагноз пневмонии не подтверждают и не отрицают. Если направили на флюорографии, сходите, обязательно!

Пневмонии по форме бывают разные. Есть плевропневмонии, которые вовлекают  плевру и протекают с болями, а есть очаговые пневмонии. Очаговые пневмонии чаще всего  разрешаются полностью: не остается никаких последствий, остаточных явлений. С плевропневмонией ситуация несколько иная: при этом диагнозе заболевание рентгенологически разрешается до трех-четырех месяцев. Не понимая этой особенности, иногда пациенты придерживаются мнения, что их якобы не долечили. На самом деле пациента не «не долечили», просто происходит естественное течение данной формы пневмонии:  за счет проведенного лечения микробы убиты, но в отдел легкого настолько много иммунных клеток набилось (инфильтрировалось), что организм просто не в состоянии за короткое время такое количество разрушить и всосать. Поэтому этот процесс длится до трех-четырех месяцев. Что это значит — человек не здоров? Здоров! Он может работать и делать все остальное. Единственное, что у него есть дефект, который приводит к тому, что он в эти месяцы легче заболевает. Просто в этот период ему надо беречься.

Лечение

О лечении. Единственное без чего никогда нельзя обойтись при лечении пневмоний – это антибиотики! Повторюсь: с появлением антибиотиков летальность уменьшилась многократно. И достаточно давно среди причин смертности пневмония давно не в лидерах.

При лечении пневмоний используют разные антибиотики, их много. И врачи знают, какие назначать. Пациентам про антибиотики нужно знать одно – они безопасны для организма (не обладают токсическим действием на органы, например, на печень, на почки), воздействую только на микробы! Да, иногда могут вызывать раздражающий эффект на кишечник, но пугаться этого не надо: надо обращаться к врачам. Почему я на этом моменте остановился? У нас широко распространена легенда о том, что при приеме антибиотиков надо применять пробиотики. Но если уж такая вера в пробиотики существует и у вас лишние деньги, логичнее применять их после окончания лечения.

Также вредна вера в капельницу. В уважаемой пациентской среде бытует устойчивое мнение, что «капельница промоет» и т.д. Многие больные, проходящие лечение в стационаре спрашивают — почему соседа по палате «лечат капельницами, а меня не лечат»? Капельницы при лечении используют тогда, когда требуется вводить медикаменты, которые нельзя ввести в мышцу, а вводится только в вену и вводится медленно. Только в этих случаях! Сейчас с целью детоксикации капельница практически не применятся. Медицинская наука и практика не стоит на месте: в последние годы произошло уточнение учения о растворах и их распределения в организме. Установлено, например, что при пневмонии жидкость итак вызывает нагрузку на сердце и все остальные органы, а если еще без показаний (по желанию пациента) нагружать организм обильно лекарственными препаратами в жидкой форме, то мы усиливаем нагрузку на сердце больного, что провоцирует дополнительные риски.

Да, иногда, при осложненной пневмонии, мы применяем капельницы, и много можем капать, но делаем это осознанно, то есть, зная, на что мы действуем и, осознавая, что это наносит меньше вреда, чем приносит пользы.

К сожалению, в век информационных технологий, когда зайдя в интернет можно найти любой совет, часть граждан предпочитает самолечение, чем, как правило, усугубляют свое положение. Так вот, самолечение при пневмонии недопустимо!  В частности, следует избегать самостоятельных решений по использованию горчичников, банок, любых физиотерапевтических процедур! Зачастую прогревания ведут к гнойным осложнениям легкого с разрушением его части. Поэтому к физиотерапии можно прибегать только по назначению лечащего врача, потому, что он знает ваше состояние и назначая определенную процедуру, оценивает риски и эффект от него. Повторюсь: самим заниматься прогреванием не надо!

Пневмония дает множество различных осложнений. Самое тяжелое из них — инфекционно-токсический шок. Он развивается при многих болезнях, но при пневмонии является достаточно частым. Мало того, количество тяжелых шоков потихонечку увеличивается. Не в силу того, что пневмония сильно изменилась, а в силу того, что стало больше людей старших возрастных групп, которые зачастую живут с хроническими болезнями, то есть с ослабленным иммунитетом. Самый простой пример: за последние десятилетия удалось снизить смертность от инфарктов. Но надо понимать, что эти люди живут с сердечной недостаточностью в той или иной степени, соответственно в той или иной степени у них застой в легких, в той или иной степени возникают застойные пневмонии. А поскольку иммунитет слабый, запаса прочности органов мало или нет, у таких людей чаще развивается шок. Нельзя сбрасывать со счетов и рост алкоголизации населения, о чем я уже говорил ранее.

Следующие частое осложнение, увеличивающее время лечения пневмоний – плеврит. Он бывает вплоть до нагноения и лечится хирургическим методом.

Пневмония – это болезнь, в которую сильно вовлечен иммунный механизм. Иммунитет при пневмонии истощается. Часто люди, начитавший в интернете, или наслушавшись кого-либо, применяют иммунные средства. Но стимулировать истощенный иммунитет, еще, чем попало, не зная какое звено истощено, нельзя!

К чему приводит истощение иммунной системы? Статистика ВОЗ девяностых годов прошлого столетия сообщала — каждый третий, перенесший пневмонию, в течение месяца заболевает одной из болезней органов дыхания, чаще всего это ОРЗ. Почему это происходит? Потому что  система местной защиты человека восстанавливается только через 40-45 дней после перенесенной пневмонии.

То есть, клиническое излечение от пневмонии, восстановление легочной ткани и убивание микроба не означает полной реабилитации организма. Окончательно иммунитет восстанавливается  через шесть месяцев. Потому что есть еще вторая волна снижения иммунитета, которая наступает через несколько месяцев и может вызвать простудные заболевания.  И только потом организм полностью восстанавливается.

Надо отметить, что при заболевании страдает не только иммунитет, полностью разрушается регуляция организма. По этой причине после пневмоний он долго не работает согласованно: наблюдаются слабость, потливость, при ходьбе может быть нехватка воздуха. Такое состояние длится до месяца. В этой ситуации каких-то особых мер принимать не надо, достаточно вести обычный образ жизни, потихоньку повышать нагрузки, и в течение месяца организм придет в порядок.

Профилактика

Поскольку самая частая причина пневмоний — осложнение вирусной инфекции, то соответственно лучший метод профилактики – это обычные прививки против гриппа. Они помогают как против пневмоний, так и против обострения хронических заболеваний органов дыхания, и уменьшают тяжесть гриппа.

Мы можем подтвердить это на собственной практике. Когда был так называемый «свиной грипп», пульмонологическое отделение переводили на лечение постгрипозных пневмоний – стационар расширялся до 60 коек. Так вот, тяжелого течения пневмонии у привитых против гриппа пациентов не было. Это особенности иммунитета.

Важно также прививаться против пневмококка. Это прививка внесена в Национальный календарь прививок, она проводится бесплатно для определенных групп населения в прививочных кабинетах поликлиник.

Кому следует прививаться против пневмококка? В первую очередь тем людям, у кого есть заболевания, вызываемые тем же пневмококком, что и пневмония. Так большая часть пневмоний – это пневмококк. Большая часть гайморитов – это пневмококк. Большая часть отитов – это пневмококк. Соответственно если есть гаймориты, особенно повторные, отиты или повторные пневмонии прививаться надлежит обязательно.

Кому еще надо прививаться? Тем, у кого есть хронические болезни, в первую очередь, легких – это хронический бронхит, это астма. У таких граждан организм ослаблен, из-за этого вероятность возникновения пневмоний у них больше, а само заболевание может принять тяжелый характер. В аналогичной ситуации находятся и лица, которые длительно курят, в первую очередь, если стаж курения пачка в день или 30 лет и более. Таким гражданам тоже надо прививаться.

К сожалению, у нас распространено негативное отношение к прививкам. Есть лица, которые не за что не отвечают, просто рассуждают, на мой взгляд, делают это безответственно. Помнится в конце восьмидесятых годов прошлого века, благодаря активности таких граждан была организована кампания по отказу от прививок против дифтерии. В результате это уже в девяностые годы привело к большой беде: начали регистрировать смерти от заболевания среди молодых людей – военнослужащих, студентов, проживающих в общежитиях, чего в нашей стране прежде не было несколько десятилетий. По данным Минздрава России за два года было около двух тысяч дополнительных смертей. И не один из антипрививочников не понес наказания. Да и сейчас не несут.

На что еще хотелось бы обратить ваше внимание?

При заболевании вирусной инфекцией, появлении недомогания, наверное, не следует идти на работу. Лучше обратиться к специалистам – в поликлинику по месту жительства. Если есть высокая температура, интоксикация, головная боль, насморк, першение в горле, лихорадка, следует вызвать врача на дом.

В этот период очень важно все ваши срочные, неотложные дела отложить на время и полежать два-три дня. Вы должны строго соблюдать рекомендации врача, принимать медикаменты, которые он назначил, обильно пить, и лежать. Такое поведение является прекрасной профилактикой осложнений от гриппа и, как правило, при этом гораздо меньше пневмоний. Еще раз: возможный риск от не сделанных дел  гораздо ниже, чем риск ущерба здоровью.

Ни в коем случае не следует самим принимать антибиотики. К сожалению, встречаются граждане, игнорирующие такой совет, и начинают лечить себя при любых проявлениях вирусных инфекций. Антибиотики должен назначать специалист!

На сегодня, из-за широкого, зачастую бездумного применения, антибиотиков, микробы выработали к ряду медикаментов иммунитет. Так, например, около 96% возбудителей пневмонии теперь не чувствительны к тетрациклину. Полностью отсутствует чувствительность к бисептолу, между тем больные при самолечении продолжают его принимать. Да, было время, этот препарат использовался, но сейчас, повторюсь, он не эффективен.

В связи с этим, еще раз хочу подчеркнуть: не надо принимать антибиотики без показаний. Но уж если врач назначил, надо принимать именно то, что назначили и в тех дозах, какие рекомендовали. И в одно, и тоже время, это тоже важно. Кому назначили в таблетках, советую использовать будильник в сотовом телефоне, который будет напоминать время приема лекарства. Пропуск приводит к снижению вероятности,  что микробы будут подавлены и повышению количества устойчивых микробов. Поэтому пропускать прием антибиотиков нежелательно.

Надеюсь, что вы, уважаемые читатели внимательно прочитали статью и сделали для себя необходимые выводы.

Берегите себя! Будьте здоровы!

Диагностика, лечение и профилактика пневмонии

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии направлено на подавление инфекции и предотвращение осложнений. Людей с внебольничной пневмонией обычно можно лечить в домашних условиях с помощью лекарств. Большинство симптомов пропадает через несколько дней или недель, чувство усталости может сохраняться в течение месяца или более.

Конкретные методы лечения зависят от типа возбудителя и тяжести пневмонии, возраста и общего состояния здоровья пациента. Варианты включают в себя:

Антибиотики. Эти лекарства используются для лечения бактериальной пневмонии. Обычно до получения результатов микробиологического обследования назначают антибиотик широкого спектра действия. Может потребоваться время, чтобы определить тип бактерий, вызывающих пневмонию, и выбрать подходящий антибиотик для лечения. Если состояние пациента не улучшается, обычно в течение 2-3 дней, производится смена антибиотика.

Лекарства от кашля. Поскольку кашель помогает выводить мокроту из легких, не стоит полностью избавляться от кашля. Кроме того, вы должны знать, что очень мало исследований посвящено эффективности отпускаемых без рецепта лекарств от кашля. Если вы решите принимать средство от кашля, то используйте минимально возможную дозу, которая поможет вам отдохнуть. Отдельно следует упомянуть отхаркивающее препараты, которые облегчают отхождение мокроты, не угнетают кашлевой рефлекс.

Жаропонижающие/Обезболивающие. Вы можете принимать их по мере необходимости для снижения высокой температуры и уменьшения дискомфорта в грудной клетке при плевральной боли. К ним относятся такие препараты, как парацетамол, аспирин, Ибупрофен и другие противовоспалительные препараты.

Госпитализация при пневмонии

Может потребоваться госпитализация, если:

  • Пациент старше 65 лет
  • Снизилась функция почек (мало мочи)
  • Систолическое артериальное давление ниже 90
  • Диастолическое артериальное давление 60 мм или ниже
  • Учащенное дыхание (30 или более вдохов в минуту)
  • Есть признаки нарушения сознания
  • Температура тела ниже нормы
  • пульс в покое ниже 50 или выше 100

Госпитализация осуществляется либо в терапевтические отделения,  либо в отделения интенсивной терапии, если необходима коррекция жизненных функций.

Дети могут быть госпитализированы, если:

  • Они моложе 2 месяцев
  • Они вялые или чрезмерно сонливы
  • У них проблемы с дыханием
  • У них низкий уровень кислорода в крови
  • Они кажутся обезвоженными

Образ жизни и домашние средства

Эти советы помогут вам быстрее восстановиться и снизить риск осложнений:

Уделите отдыху больше времени. Не возвращайтесь на учебу или на работу, пока температура не станет нормальной и не прекратится кашель с мокротой. Будьте осторожны, даже когда вы начинаете чувствовать себя лучше:  поскольку пневмония может рецидивировать, лучше не возвращаться к повседневной работе, до полного восстановления. Во всех действиях советуйтесь с лечащим врачом.

Пейте много жидкости, особенно воды.

Принимайте препараты, как это предписано лечащим врачом. До полного выздоровления.

Подготовка к визиту врача

Следует начать с посещения терапевта или вызова врача скорой помощи. Эти специалисты могут направить к инфекционисту или пульмонологу при необходимости.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече и узнать, чего ожидать.

Что ты можешь сделать:

  • Ведите учет любых симптомов, в том числе вашей температуры
  • Запишите особенности вашего здоровья, включая недавние госпитализации
  • Запишите ключевую личную информацию, в том числе информацию о лучевой нагрузке, воздействии химических веществ или токсинов или о недавних поездках
  • Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете, особенно антибиотиков, поскольку это может привести к лекарственно-устойчивой пневмонии
  • Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно
  • Запишите вопросы, чтобы спросить доктора

Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу:

  • Чем, вероятно, вызваны мои симптомы?
  • Какие анализы мне нужны?
  • Какое лечение вы рекомендуете?
  • Нужна ли мне госпитализация?
  • У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как повлияет на них моя пневмония?
  • Есть ли какие-то ограничения?
  • Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать ваш врач:

  • Когда у вас появились первые симптомы?
  • У вас была пневмония раньше? Если да, то в каком легком?
  • Ваши симптомы были постоянными или периодическими?
  • Вы путешествовали или подвергались воздействию химикатов или токсичных веществ?
  • Были ли у вас больные люди дома, в школе или на работе?
  • Вы когда-нибудь курили?
  • Сколько алкоголя вы потребляете в неделю?
  • Ставили ли вы вакцины против гриппа или пневмонии?

Для профилактики пневмонии:

  • Не курите
  • Пейте много жидкости
  • Правильно питайтесь
  • Отдыхайте
  • Занимайтесь физкультурой
  • Будьте оптимистом

Обострение хронической обструктивной болезни легких — Подход к ведению

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии COVID-19 смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Общая цель терапии – облегчить симптомы одышки у пациента, стабилизировать и улучшить состояние дыхания, и, где это возможно, устранить провоцирующий фактор. Многие пациенты с обострением ХОБЛ достаточно стабильны, чтобы лечиться в амбулаторных условиях. Ключевыми в медикаментозной терапии являются бронходилататоры, системные кортикостероиды и антибиотики. Также может потребоваться кислород. Пациентам с более тяжелыми обострениями может потребоваться госпитализация и вентиляционная поддержка.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Всемирная организация здравоохранения определила минимальный комплекс вмешательств для лечения обострений ХОБЛ.[142]WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care.

Условия лечения

Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны. Некоторые пациенты с легкими обострениями могут лечить свои симптомами дома, используя свой план самоконтроля. И если большинство аспектов лечения регламентированы клиническими протоколами, то выбор тех, кому нужна госпитализация, тех, кому поможет легочная реабилитация, или тех, у кого менее тяжелое и более тяжелое обострение, будет зависит от сопутствующих заболеваний и других характеристик каждого отдельного пациента.

Госпитализацию следует рассмотреть для людей, у которых:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

  • Внезапное усиление одышки в состоянии покоя

  • Высокая частота дыхания (> 30 вд./мин)

  • Острая дыхательная недостаточность

  • Сниженная сатурация кислородом (SaO₂): SaO₂ <90% на воздухе или ухудшение SaO₂ у пациентов с известной гипоксией (то есть у тех, кто находится на длительной кислородной терапии)[143]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115

  • Спутанность сознания или сонливость

  • Изменение или появление новых признаков, таких как цианоз или усиление периферических отеков

  • Отсутствие ответа на начальное лечение

  • Серьезные сопутствующие состояния, которые могут повлиять на выздоровление или лечение, например сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или другие сердечно-респираторные состояния

  • Недостаточная поддержка дома или в амбулаторных условиях.

Необходимо провести повторную оценку пациента, если его состояние быстро или значительно ухудшается. В частности, врачи должны быть внимательны к симптомам и признакам пневмонии, кардиореспираторной недостаточности и сепсиса.[144]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng114

Пациенты, которые соответствуют любому из следующих критериев, требуют немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или отделение пульмонологии, оборудованное для выявления и лечения острой дыхательной недостаточности:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

  • Сильная одышка, не отвечающая на начальное лечение

  • Изменения психического состояния (например, спутанность сознания, летаргия, кома)

  • Сохраняющаяся или усиливающаяся гипоксия (парциальное давление кислорода [PaO2] <5,3 кПа или <40 мм рт. ст.) и/или тяжелый или ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородную терапию через назальные канюли или же неинвазивную вентиляцию

  • Необходимость инвазивной искусственной вентиляции легких

  • Гемодинамическая нестабильность (необходимость в вазопрессорах).

Также рассмотреть вопрос о госпитализации в ОИТ следует у тех, кому впервые требуется неинвазивная вентиляция легких и/или у кого наблюдается острый респираторный ацидоз; это может зависеть от ресурсов и политики местной больницы.

Бронходилататоры короткого действия

Бронходилататоры короткого действия включают бета-2-агонисты (SABA) и антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия (SAMA). SABA и SAMA уменьшают симптомы одышки, а также улучшают воздушный поток, возможно, за счет уменьшения гиперинфляции.[145]Stevenson NJ, Walker PP, Costello RW, et al. Lung mechanics and dyspnea during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Dec 15;172(12):1510-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16166620?tool=bestpractice.com Эти препараты считаются лечением первой линии и вводятся либо с помощью небулайзеров, либо с помощью дозированного ингалятора (MDI).[146]Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med. 2001 Apr 3;134(7):600-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11281745?tool=bestpractice.com [147]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200504-595OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com [148]Turner MO, Patel A, Ginsburg S, et al. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1997 Aug 11-25;157(15):1736-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9250235?tool=bestpractice.com SABA и SAMA могут обеспечить улучшение в течение 15 и 30 мин соответственно. Оптимальная доза бронходилататоров при обострении ХОЗЛ все еще не определена; в то же время, клинические руководства в целом рекомендуют увеличивать дозу или частоту использования, если у пациента сохраняются симптомы. После клинического улучшения, при условии переносимости, время между дозами можно увеличивать.

Предпочтение обычно отдают SABA, поскольку они начинают действовать быстрее, чем SAMA. Международные руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендуют для лечения обострения ХОБЛ в качестве начальных бронходилататоров SABA с или без SAMA.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf Начальная терапия SABA может привести к транзиторному снижению PaO2.[149]Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, et al. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990 Oct;98(4):835-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2145136?tool=bestpractice.com Если начальная доза SABA не дает должного эффекта, увеличивают частоту применения, и, возможно, добавляют SAMA.[150]Emerman CL, Cydulka RK. Effect of different albuterol dosing regimens in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med. 1997 Apr;29(4):474-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9095007?tool=bestpractice.com [147]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200504-595OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com Ипратропий в небулах (a SAMA) могут применять в сочетании с сальбутамолом в небулах (a SABA). Ипратропий можно применять вместо сальбутамола у пациентов со значительными побочными эффектами вследствие применения SABA. Вместо рацемического сальбутамола, если таковой имеется, также могут использовать левосальбутамол, и можно обеспечить назначение левосальбутамола пациентам с обострениями реже, чем рацемического сальбутамола. Левосальбутамол лучше всего подходит для пациентов, у которых есть побочные сердечно-сосудистые эффекты от сальбутамола (например, тахикардия/тахиаритмия).[151]Donohue JF, Hanania NA, Ciubotaru RL, et al. Comparison of levalbuterol and racemic albuterol in hospitalized patients with acute asthma or COPD: a 2-week, multicenter, randomized, open-label study. Clin Ther. 2008 Jan 1;30:989-1002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18640474?tool=bestpractice.com

Неясно, производит ли дополнительный эффект сочетание SABA с SAMA.[152]Moayyedi P, Congleton J, Page RL, et al. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995 Aug;50(8):834-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC474895 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7570433?tool=bestpractice.com [153]Patrick DM, Dales RE, Stark RM, et al. Severe exacerbations of COPD and asthma: incremental benefit of adding ipratropium to usual therapy. Chest. 1990 Aug;98(2):295-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2142915?tool=bestpractice.com [147]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200504-595OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com Хотя и не существует точных доказательств того, что сочетание улучшает результаты, пациенты могут получать симптоматическую помощь плюс дополнительную бронходилатацию, поскольку эти препараты имеют разный механизм действия. Вообще комбинированная терапия рекомендована пациентам, у которых не наступает быстрого улучшения при монотерапии SABA.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Один систематический обзор литературы не выявил существенных различий в ОФВ1 в случае применения бронходилататоров короткого действия через небулайзер по сравнению с MDI (со спейсером или без него) у пациентов с обострением ХОБЛ.[154]van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, et al. Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 29;(8):CD011826. https://core.ac.uk/reader/148309559?utm_source=linkout http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27569680?tool=bestpractice.com Пациентам с тяжелой одышкой и низким воздушным потоком может быть трудно правильно пользоваться MDI; таким пациентам проще пользоваться небулайзером. Нужно соблюдать технику применения MDI и использовать спейсер.

Руководства GOLD рекомендуют пациентам не использовать небулайзеры непрерывно, а вместо этого делать 1–2 распыления каждый час из MDI (плюс спейсер) для двух или трех доз, а затем каждые 2–4 часа зависимо от ответа.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf Если для введения ингалируемых препаратов используют небулайзер, то он должен приводиться в действие воздухом, а не кислородом, чтобы избежать риска ухудшения гиперкапнии, которая может быть вызвана распылением, осуществимым с помощью кислорода.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [143]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115

Нет клинических испытаний, четко определяющих, нужно ли продолжать прием бронходилататоров длительного действий во время обострений. Известно, что отмена поддерживающей терапии потенциально может привести к усилению симптомов и/или ухудшению функции легких, в то же время, постоянное частое применение бронходилататоров короткого действия вместе с бронходилататорами длительного действия одного и того же класса препаратов потенциально усиливает побочные эффекты, такие как аритмия, задержка мочи и запор. В текущем отчете GOLD рекомендует во время обострения продолжать использовать ингаляционные бронходилататоры длительного действия или начинать их применение как можно раньше перед выпиской из больницы.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf Клиническая оценка должна определить, следует ли во время острых госпитализаций вследствие ХОБЛ, когда пациенты получают бронходилататоры короткого действия четыре и более раз в день, продолжать лечение бронходилататорами длительного действия. Следует рассмотреть вопрос о необходимости корректирования схем приема препаратов перед госпитализацией на основе рекомендаций по пошаговой эскалационной терапии для снижения риска обострений в будущем.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Системные кортикостероиды

Системные (пероральные или внутривенные) кортикостероиды следует рассмотреть после начального лечения ингаляционными бронходилататорами короткого действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf Если пациент в состоянии принимать лекарства внутрь, то нет значительных преимуществ во внутривенном введении кортикостероидов по сравнению с пероральным их приемом.[155]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 1;(9):CD001288. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com [156]de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007 Dec;132(6):1741-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646228?tool=bestpractice.com [157]Zheng J, Lin J, Zhou X, et al. Nebulized budesonide in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD): a randomized, double blind, double dummy, parallel controlled, multicenter trial. Chest. 2011 Oct 23;140(4):526A.[158]Alía I, de la Cal MA, Esteban A, et al. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Arch Intern Med. 2011 Nov 28;171(21):1939-46. https://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1106041 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22123804?tool=bestpractice.com Однако некоторым пациентам, если они не переносят перорального лечения (например, если у них рвота), может потребоваться внутривенное введение.

Системные кортикостероиды уменьшают воспаление в дыхательных путях и с успехом используются у пациентов с обострениями ХОБЛ.[155]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 1;(9):CD001288. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com [156]de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007 Dec;132(6):1741-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646228?tool=bestpractice.com [159]Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Apr 17;146(8):545-55. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-146-8-200704170-00152?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310045?tool=bestpractice.com [160]Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999 Jun 24;340(25):1941-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10379017?tool=bestpractice.com [161]Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005374. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034972?tool=bestpractice.com Они связаны с быстрым (в течение 3-х дней) улучшением ОФВ1, улучшают оксигенацию, ускоряют время восстановления, снижают продолжительность госпитализации, и снижают частоту неудач лечения и рецидива заболевания.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [155]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 1;(9):CD001288. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com [159]Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Apr 17;146(8):545-55. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-146-8-200704170-00152?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310045?tool=bestpractice.com [160]Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999 Jun 24;340(25):1941-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10379017?tool=bestpractice.com [161]Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005374. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034972?tool=bestpractice.com В то же время, нет доказательств того, что применение кортикостероидов влияет на уровень смертности.[161]Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005374. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034972?tool=bestpractice.com Кроме того, кортикостероиды ассоциируются с повышенным риском пневмонии, сепсиса и смерти.[162]Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ. 2017 Apr 12;357:j1415. https://www.doi.org/10.1136/bmj.j1415 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28404617?tool=bestpractice.com Их следует использовать только у пациентов со значительными обострениями.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Исследования показали, что системные кортикостероиды в первую очередь нужно назначать людям, которые находятся в отделениях неотложной помощи, а также госпитализированным пациентам, а также использовались разные дозы и продолжительность лечения.

В предшествующих национальных и международных клинических рекомендациях преднизолон, или же эквивалент, назначали на 7–14 дней.[147]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200504-595OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com [163]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. Dec 2014 [internet publication]. http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp Неизвестно, имеет ли какие-либо клинические преимущества постепенная отмена системных кортикостероидов, кроме вероятного предотвращения недостаточности надпочечников. В одном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что лечение преднизолоном в течение 5-ти дней имело не худший эффект в отношении риска обострений в течение следующих 6 месяцев, чем 14-дневный курс лечения.[164]Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2223-31. https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1688035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23695200?tool=bestpractice.com Один Кокрановский систематический обзор сделал вывод, что пяти дней перорального приема кортикостероидов, вероятно, достаточно при обострении ХОБЛ, и маловероятно, что более короткие курсы системных кортикостероидов (около пяти дней) приведут к худшим результатам, чем более длительные курсы (от 10 до 14 дней).[165]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 19;(3):CD006897. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006897.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29553157?tool=bestpractice.com [ ] How does longer corticosteroid treatment (>7 days) compare with shorter (≤7 days) in people with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.853/fullПоказать ответ Эта 5-дневная схема рекомендована клиническими руководствами GOLD.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf Управление по делам ветеранов рекомендует преднизолон в течение 5–7 дней.[163]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. Dec 2014 [internet publication]. http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp Можно назначить эквивалентную пероральную дозу метилпреднизолона. Совместные руководства European Respiratory Society и American Thoracic Society рекомендуют для амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ короткий курс (≤14 дней) пероральных кортикостероидов.[166]Wedzicha JA Ers Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017 Mar 15;49(3):1600791. https://erj.ersjournals.com/content/49/3/1600791.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28298398?tool=bestpractice.com

Также неясно соотношение риска и пользы применения кортикостероидов у лиц с менее выраженными обострениями. Подсчет числа эозинофилов может оказаться полезным при определении того, кто должен получать кортикостероиды при обострениях ХОБЛ; системные кортикостероиды могут быть менее эффективными при обострениях ХОБЛ у пациентов с более низким уровнем эозинофилов в крови.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [119]Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3400995 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22447964?tool=bestpractice.com [22]Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0909883#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843247?tool=bestpractice.com [120]Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Sep 15;184(6):662-71. https://www.doi.org/10.1164/rccm.201104-0597OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21680942?tool=bestpractice.com [121]Sivapalan P, Lapperre TS, Janner J, et al. Eosinophil-guided corticosteroid therapy in patients admitted to hospital with COPD exacerbation (CORTICO-COP): a multicentre, randomised, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet Respir Med. 2019 Aug;7(8):699-709. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31122894?tool=bestpractice.com

Польза от применения кортикостероидов у людей с обострениями ХОБЛ, у которых есть дыхательная недостаточность и которым показана механическая вентиляция легких, также неизвестна. В одном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в отделениях интенсивной терапии, не было выявлено разницы между смертностью, продолжительностью механической вентиляции либо продолжительностью пребывания в отделении между пациентами, принимающими преднизолон и контрольной группой, не получавшей преднизолон, за исключением того, что пациенты, получавшие преднизолон, имели более высокий риск гипергликемии.[167]Abroug F, Ouanes-Besbes L, Fkih-Hassen M, et al. Prednisone in COPD exacerbation requiring ventilatory support: an open-label randomised evaluation. Eur Respir J. 2014 Mar;43(3):717-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23794465?tool=bestpractice.com

Наличие пневмонии как причины дыхательной декомпенсации у пациента с ХОБЛ еще не означает наличия обострения ХОБЛ как такового (то есть, усиление ограничения воздушного потока, вызванного воспалением дыхательных путей и/или бронхоконстрикцией), поэтому нужно принять взвешенное решение относительно того, показаны ли данному пациенту кортикостероиды.

У пациентов с ХОБЛ часто встречается диабет, и если пациент получает системные кортикостероиды, то чаще возникает потребность в лечении гипергликемии.[155]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 1;(9):CD001288. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com [160]Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999 Jun 24;340(25):1941-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10379017?tool=bestpractice.com

Кортикостероиды в небулах применялись с некоторым успехом, но их польза и относительная эффективность при обострениях ХОБЛ по сравнению с системными кортикостероидами до конца не ясна.[127]British Thoracic Society. BTS Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. Oct 2017 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients [168]Gaude GS, Nadagouda S. Nebulized corticosteroids in the management of acute exacerbation of COPD. Lung India. 2010 Oct;27(4):230-5. https://www.lungindia.com/article.asp?issn=0970-2113;year=2010;volume=27;issue=4;spage=230;epage=235;aulast=Gaude http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21139721?tool=bestpractice.com Для некоторых пациентов может быть подходящим небулизированный будесонид, обеспечивая клинические результаты, аналогичные внутривенному метилпреднизолону, хотя местные цены и доступность могут отличаться.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [169]Ding Z, Li X, Lu Y, et al. A randomized, controlled multicentric study of inhaled budesonide and intravenous methylprednisolone in the treatment on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2016 Dec;121:39-47. https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2016.10.013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27888990?tool=bestpractice.com

Кортикостероиды могут представлять собой риск развития и/или ухудшения трахеобронхомаляции, которая может имитировать обострения ХОБЛ.[170]Husta BC, Raoof S, Erzurum S, et al. Tracheobronchopathy from inhaled corticosteroids. Chest. 2017 Dec;152(6):1296-1305. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026226 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28864055?tool=bestpractice.com

Техники очистки дыхательных путей

Отдельные техники очищения дыхательных путей, такие как механическая вибрация и не осцилляторное положительное давление на выдохе, могут помочь очищению от мокроты некоторым пациентам с обильными выделениями или сопутствующими бронхоэктазами, а также могут незначительно уменьшить краткосрочный риск потребности в механической дыхательной поддержке.[171]Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, et al. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3):CD008328. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008328.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419331?tool=bestpractice.com [ ] What is the impact of airway clearance techniques when treating acute exacerbations of COPD?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.248/fullПоказать ответ Однако они помогают не всем.[172]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014 Feb;69(2):137-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com Другие техники клиренса, такие как ручная перкуссия стенок грудной клетки, также или помогают не всем, или даже приносят вред.[173]Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2010 Mar;96(1):1-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113757?tool=bestpractice.com [174]Hill K, Patman S, Brooks D. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Chron Respir Dis. 2010 Oct 9;7(1):9-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19819912?tool=bestpractice.com [175]Cross J, Elender F, Barton G, et al. A randomised controlled equivalence trial to determine the effectiveness and cost-utility of manual chest physiotherapy techniques in the management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (MATREX). Health Technol Assess. 2010 May;14(23):1-147, iii-iv. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta14230/#/full-report http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20487638?tool=bestpractice.com Пока что не существует доказательств преимуществ применения техник очищения дыхательных путей относительно длительного воздействия на обострение ХОБЛ, речь идет о снижении риска последующих обострений.[171]Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, et al. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3):CD008328. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008328.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419331?tool=bestpractice.com [ ] What is the impact of airway clearance techniques when treating acute exacerbations of COPD?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.248/fullПоказать ответ

Кислород

Кислородная терапия показана пациентам с обострением, которые имеют гипоксию (PaO2 <60 мм рт. ст., сатурация кислородом <90%). Кислород нужно применять с осторожностью, чтобы предотвратить дальнейшую гиперкапнию. С целью гарантировать удовлетворительную оксигенацию и проверить задержку углекислого газа и/или респираторный ацидоз, проверять газы артериальной крови и проводить пульсоксиметрию следует при поступлении, а затем через 30–60 мин.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [127]British Thoracic Society. BTS Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. Oct 2017 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients Контролируемый кислород следует титровать до целевой сатурации от 88 до 92%, поскольку пациенты с ХОБЛ считаются подверженными риску гиперкапнической (тип 2) дыхательной недостаточности.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [127]British Thoracic Society. BTS Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. Oct 2017 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients Нужно тщательно титровать дополнительный кислород, в том числе на догоспитальном этапе (например, по дороге в больницу), чтобы предупредить ухудшение респираторного ацидоза, который может повышать смертность.[176]Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2010 Oct 18;341:c5462. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2957540 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20959284?tool=bestpractice.com

Кислород лучше назначать контролируемо, через высоко поточную маску Вентури, которая подает 24% или 28% кислород.[127]British Thoracic Society. BTS Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. Oct 2017 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients

Чрезмерная оксигенотерапия может усилить гиперкапнию, ацидоз и дыхательную недостаточность путем нарушения соотношения V/Q (вентиляции/перфузии) и снижения способности оксигенированных эритроцитов переносить СО2 (эффект Холдейна). По этой причине лучше выбирать подачу кислорода через высоко поточную маску Вентури, чем через назальные канюли, поскольку назальные канюли не так точны, и подают большую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [177]Agusti AG, Carrera M, Barbe F, et al. Oxygen therapy during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):934-9. https://erj.ersjournals.com/content/erj/14/4/934.full.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573245?tool=bestpractice.com Высокопоточная кислородная терапия (HFO) может быть альтернативой стандартной кислородной терапии либо неинвазивной искусственной вентиляции легких у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf HFO предвидит доставку взрослым через специальные носовые канюли подогретого увлажненного кислорода со скоростью до 60 л/мин.[178]Roca O, Hernández G, Díaz-Lobato S, et al. Current evidence for the effectiveness of heated and humidified high flow nasal cannula supportive therapy in adult patients with respiratory failure. Crit Care. 2016 Apr 28;20(1):109. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4848798 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27121707?tool=bestpractice.com Тем не менее, в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование HFO при острой гипоксемии/гиперкапнической дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Оксигенотерапию можно прекращать, когда пациенты могут самостоятельно поддерживать целевую сатурацию кислородом при дыхании комнатным воздухом.[127]British Thoracic Society. BTS Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. Oct 2017 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients Сатурацию кислородом следует проверять в покое, при нагрузке и во время сна (если возможно) перед выпиской госпитализированных пациентов, чтобы определить, потребуется ли кислородная терапия дома, или необходимы ли изменения ранее назначенного кислорода.

Другие лекарственные средства

Хотя препараты на основе метилксантина, такие как теофиллин или аминофиллин, могут приносить пользу некоторым людям с ХОБЛ, у этого класса препаратов узкое терапевтическое окно, поэтому их не назначают людям с обострениями ХОБЛ.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [179]Ram FS. Use of theophylline in chronic obstructive pulmonary disease: examining the evidence. Curr Opin Pulm Med. 2006 Mar;12(2):132-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16456383?tool=bestpractice.com [180]Zhou Y, Wang X, Zeng X, et al. Positive benefits of theophylline in a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year. Respirology. 2006 Sep;11(5):603-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16916334?tool=bestpractice.com [181]Barr RG, Rowe BH, Camargo CA, Jr. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2003 Sep 20;327(7416):643. https://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=14500434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14500434?tool=bestpractice.com [182]Jenkins CR, Wen FQ, Martin A, et al. The effect of low-dose corticosteroids and theophylline on the risk of acute exacerbations of COPD: the TASCS randomised controlled trial. Eur Respir J. 2021 Jun;57(6):2003338. https://www.doi.org/10.1183/13993003.03338-2020 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33334939?tool=bestpractice.com

Использование муколитиков, отхаркивающих препаратов и/или физических методов освобождения от мокроты не оказывает четкого доказанного эффекта во время обострений, хотя некоторые пациенты действительно испытывают облегчение симптомов.[146]Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med. 2001 Apr 3;134(7):600-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11281745?tool=bestpractice.com [172]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014 Feb;69(2):137-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com

Обострение с подозреваемой бактериальной этиологией

Бактериальные инфекции считаются распространенными провоцирующими факторами обострений.[76]Sethi S, Evans N, Grant BJ, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2002 Aug 15;347(7):465-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12181400?tool=bestpractice.com Также считается, что вызывать обострения или способствовать им могут взаимодействия между факторами хозяина, бактериями, вирусами и изменениями в качестве воздуха.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [71]White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease. 6: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2003 Jan;58(1):73-80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746462 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12511727?tool=bestpractice.com В генезе многих обострений отсутствуют бактериальные инфекции, поэтому они не поддаются лечению антибиотиками.[144]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng114

Множественные рандомизированные плацебо контролируемые исследования показали, что антибиотики помогают в лечении пациентов с обострением ХОБЛ.[77]Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3492164?tool=bestpractice.com [183]Saint S, Bent S, Vittinghoff E, et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA. 1995 Mar 22-29;273(12):957-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7884956?tool=bestpractice.com [184]Llor C, Moragas A, Hernández S, et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):716-23. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201206-0996OC#.Up5bqNLdfSk http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22923662?tool=bestpractice.com Тем не менее, в одном обновленном Кокрановском обзоре сделан вывод о том, что эффекты антибиотиков для пациентов, не госпитализированных в ОИТ, незначительны, противоречивые для некоторых исходов (неэффективность лечения) и отсутствуют для других исходов (смертность и продолжительность пребывания в больнице).[185]Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 29;10(10):CD010257. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30371937?tool=bestpractice.com Когда этот Кокрановский обзор ограничил свой анализ четырьмя испытаниями, в которых оценивали применяемые в настоящее время антибиотики у стационарных пациентов, не госпитализированных в ОИТ, был обнаружен положительный эффект с точки зрения неэффективности лечения, но он не был статистически значимым (отношение рисков 0,65, 95% доверительный интервал от 0,38 до 1,12).[185]Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 29;10(10):CD010257. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30371937?tool=bestpractice.com Для амбулаторных пациентов применяемые в настоящее время антибиотики статистически значимо снижали риск неэффективности лечения (отношение рисков 0,72, 95% доверительный интервал от 0,56 до 0,94).[185]Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 29;10(10):CD010257. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30371937?tool=bestpractice.com

Международные руководства GOLD рекомендуют антибиотики людям с обострениями ХОБЛ и:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

  • увеличение количества гнойной мокроты плюс

  • увеличение объема мокроты и/или

  • усиление одышки.

Некоторые пациенты с ХОБЛ могут держать антибиотики дома для использования их при обострении как часть своего плана самоконтроля.[144]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng114

У пациентов с тяжелым обострением, особенно у тех, кто нуждается в лечении в ОИТ, антибиотикотерапия более эффективна.[77]Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3492164?tool=bestpractice.com [185]Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 29;10(10):CD010257. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30371937?tool=bestpractice.com [ ] How do antibiotics compare with placebo in people admitted to hospital or to the intensive care unit with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2363/fullПоказать ответ Международные руководства GOLD рекомендуют назначать антибиотики пациентам с тяжелым обострением, которые требуют искусственной вентиляции (инвазивной или неинвазивной).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Пациенты, получающие антибиотики, имеют повышенный риск антибиотик-ассоциированной диареи по сравнению с плацебо, хотя разница не является статистически значимой.[185]Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 29;10(10):CD010257. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30371937?tool=bestpractice.com [ ] How do antibiotics compare with placebo in people admitted to hospital or to the intensive care unit with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2363/fullПоказать ответ

Выбор антибиотика и длительность лечения в целом зависят от местной картины резистентности и характеристик пациента, включая любые предыдущие результаты бактериологического исследования у пациента.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [163]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. Dec 2014 [internet publication]. http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp Самые распространенные бактериальные патогены включают: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.[33]Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations.2: aetiology. Thorax. 2006 Mar;61(3):250-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2080749 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517585?tool=bestpractice.com [38]Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections — full version. Clini Microbiol Infect. 2011 Nov;17(Suppl 6):E1-59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128977 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951385?tool=bestpractice.com

Было показано, что у пациентов с легкой и средней степенью обострений короткие курсы (например, 5 дней) антибиотиков так же эффективны, как и более длинные курсы (например, >5 дней).[186]El Moussaoui R, Roede BM, Speelman P, et al. Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies. Thorax. 2008 May;63(5):415-22. http://thorax.bmj.com/content/63/5/415.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18234905?tool=bestpractice.com [187]Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, et al. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2008 Sep;62(3):442-50. https://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/62/3/442 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18467303?tool=bestpractice.com [188]Stolbrink M, Amiry J, Blakey JD. Does antibiotic treatment duration affect the outcomes of exacerbations of asthma and COPD? A systematic review. Chron Respir Dis. 2018 Aug;15(3):225-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6100164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29232988?tool=bestpractice.com При наличии показаний GOLD рекомендует, чтобы продолжительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 7 дней, но при этом следует учитывать местные руководства.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf Согласно более новым рекомендациям Американской коллегии врачей, следует ограничивать лечение антибиотиками до 5-ти дней у пациентов с обострениями ХОБЛ и острым не осложненным бронхитом, у которых наблюдают клинические признаки бактериальной инфекции.[189]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com

При возможности и при условии, что тяжесть обострения не требует внутривенного введения антибиотиков, в качестве первой линии терапии следует назначать пероральные антибиотики.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [144]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng114 Если у пациента уменьшается одышка и/или количество гнойной мокроты, это говорит о том, что антибиотик эффективен.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf В руководствах Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендовано, что при внутривенном введении антибиотиков их следует пересмотреть в течение 48 часов и, по возможности, перейти к пероральным антибиотикам.[144]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng114 Если после лечения антибиотиками симптомы не улучшились и если эти анализы еще не проводили, следует рассмотреть вопрос о наличии устойчивых к антибиотикам бактерий и отправить образец мокроты на микроскопию, бактериологическое исследование и окрашивание по Граму.[144]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng114

Пациентам с меньшим риском неблагоприятного исхода и не тяжелым обострением рекомендовано назначать антибиотики более узкого спектра действия (например, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, цефалоспорины второго поколения, макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол).[163]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. Dec 2014 [internet publication]. http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых изменений в его фоновых исследованиях и анализах (на основании оценивания симптомов, исследования функции легких, газового состава артериальной крови).

Пациенты с более тяжелыми фоновыми ХОБЛ, при которых возникают более тяжелые осложнения, чаще колонизируются такими грамотрицательными бактериями, как Pseudomonas aeruginosa или другими кишечными грамотрицательными организмами и/или Staphylococcus aureus (в том числе резистентным к метициллину Staphylococcus aureus).[38]Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections — full version. Clini Microbiol Infect. 2011 Nov;17(Suppl 6):E1-59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128977 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951385?tool=bestpractice.com [75]Caramori G, Adcock IM, Papi A. Clinical definition of COPD exacerbations and classification of their severity. South Med J. 2009 Mar;102(3):277-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19204646?tool=bestpractice.com Поэтому антибиотики широкого спектра действия, такие как ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин и фторхинолоны, рассматриваются для пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода или с более тяжелым эпизодом.[75]Caramori G, Adcock IM, Papi A. Clinical definition of COPD exacerbations and classification of their severity. South Med J. 2009 Mar;102(3):277-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19204646?tool=bestpractice.com [163]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. Dec 2014 [internet publication]. http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp Также агенты, проявляющие активность против Pseudomonas aeruginosa, показаны для людей, которые подвержены риску возникновения этой инфекции.[38]Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections — full version. Clini Microbiol Infect. 2011 Nov;17(Suppl 6):E1-59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128977 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951385?tool=bestpractice.com При выборе антибиотика также не следует забывать о локальной картине бактериальной резистентности.

Бактериологическое исследование мокроты или эндотрахеальных аспиратов (у интубированных пациентов) рекомендовано для оценки бактериальной инфекции у пациентов с тяжелым нарушением функции легких, с частыми обострениями в анамнезе, и/или пациентам, госпитализированным вследствие обострения ХОБЛ, или нуждающимся в штучной вентиляции легких, поскольку у них могут наблюдаться грамотрицателные бактерии (такие как Pseudomonas species) или резистентные патогены.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [38]Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections — full version. Clini Microbiol Infect. 2011 Nov;17(Suppl 6):E1-59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128977 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951385?tool=bestpractice.com Также можно рассмотреть возможность получения микробиологического исследования мокроты у пациентов с бронхоэктазами и подозрением на инфекционные обострения как признак ХОБЛ.

Факторы риска неблагоприятного исхода включают недавний анамнез использования антибиотиков, более тяжелое базовое ХОБЛ, необходимость госпитализации, безуспешное лечение, предшествующую резистентность к антибиотикам или факторы риска ятрогенных инфекций. Также повышенный риск имеют критически больные пациенты в ОИТ.[75]Caramori G, Adcock IM, Papi A. Clinical definition of COPD exacerbations and classification of their severity. South Med J. 2009 Mar;102(3):277-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19204646?tool=bestpractice.com [163]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. Dec 2014 [internet publication]. http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp

Важными индикаторами более тяжелого обострения являются задействование дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Консультация специалиста может потребоваться в случаях, если симптомы не уменьшаются после повторных курсов антибиотиков, или при бактериальной инфекции, устойчивой к пероральным антибиотикам, или пациентам, которые не могут принимать пероральные лекарственные средства.[144]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng114

Исследования показали, что применение респираторных фторхинолонов, амоксициллина/клавулановой кислоты, цефалоспоринов второго или третьего поколения или макролидов может быть связано с неудачей лечения (что сопровождается лихорадкой) или рецидивирующими обострениями.[190]Wilson R, Allegra L, Huchon G, et al. Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest. 2004 Mar;125(3):953-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15006954?tool=bestpractice.com [191]Wilson R, Schentag JJ, Ball P, et al. A comparison of gemifloxacin and clarithromycin in acute exacerbations of chronic bronchitis and long-term clinical outcomes. Clin Ther. 2002 Apr;24(4):639-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12017408?tool=bestpractice.com [192]Wilson R, Jones P, Schaberg T, et al. Antibiotic treatment and factors influencing short and long term outcomes of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax. 2006 Apr;61(4):337-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449273?tool=bestpractice.com [193]Grossman RF, Ambrusz ME, Fisher AC, et al. Levofloxacin 750 mg QD for five days versus amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg BID for ten days for treatment of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis: a post hoc analysis of data from severely ill patients. Clin Ther. 2006 Aug;28(8):1175-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16982294?tool=bestpractice.com [194]Siempos II, Dimopoulos G, Korbila IP, et al. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur Respir J. 2007 Jun;29(6):1127-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301097?tool=bestpractice.com [195]Dimopoulos G, Siempos, II, Korbila IP, et al. Comparison of first-line with second-line antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2007 Aug;132(2):447-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17573508?tool=bestpractice.com Один метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что с точки зрения успешности лечения и количества нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами, в целом, не было различий между пациентами с обострением хронического бронхита, получающими полусинтетические пенициллины (например, амоксициллин, ампициллин), и пациентами, получавшими схемы на основе триметоприма (например, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол).[196]Korbila IP, Manta KG, Siempos II, et al. Penicillins vs trimethoprim-based regimens for acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis: meta-analysis of randomized controlled trials. Can Fam Physician. 2009 Jan;55(1):60-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2628840 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155372?tool=bestpractice.com Одно рандомизированное контролируемое исследование выявило, что трехмесячный прием азитромицина при инфекционном обострении ХОЗЛ, требующем госпитализации, может уменьшить неэффективность лечения в период наивысшего риска.[197]Vermeersch K, Gabrovska M, Aumann J, et al. Azithromycin during acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbations requiring hospitalization (BACE). A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):857-868. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201901-0094OC?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31046405?tool=bestpractice.com

В ноябре 2018 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) завершило обзор серьезных, лишающих трудоспособности и потенциально необратимых побочных эффектов, связанных с применением системных и ингаляционных антибиотиков фторхинолонового ряда. К этим побочным эффектам относят тендинит, разрыв сухожилий, артралгию, нейропатии, а также другие эффекты, влияющие на скелетно-мышечную и нервную системы. В результате этого обзора EMA теперь рекомендует ограничить применение антибиотиков фторхинолонового ряда только при серьезных, угрожающих жизни бактериальных инфекциях. Более того, рекомендовано не применять фторхинолоны при инфекциях легкой и средней степени тяжести, за исключением специфических инфекций, при которых не могут применять соответствующие антибиотики, а также их не должны применять при нетяжелых, не бактериальных инфекциях или самоизлечивающихся инфекциях. Пациенты старшего возраста с нарушением функции почек, пациенты, которым проводили трансплантацию солидного органа или которые проходили лечение кортикостероидами, находятся в группе высокого риска повреждения сухожилий. Следует при возможности избегать одновременного приема фторхинолонов и кортикостероидов.[198]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании поддерживает эти рекомендации.[199]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило аналогичное сообщение по безопасности в 2016 году, ограничивая использование фторхинолонов при остром синусите, остром бронхите и не осложненных инфекциях мочевыводящих путей.[200]FDA Drug Safety Communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. Dec 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain В дополнение к этим ограничениям FDA было издано предупреждение о повышенном риске возникновения расслоения аорты, значительной гипогликемии и побочного воздействия на психическое здоровье у пациентов, принимающих фторхинолоны.[201]US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [202]US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side Поэтому фторхинолоны следует использовать только тогда, когда это считается нецелесообразным или когда невозможно использовать другие антибактериальные средства, которые обычно рекомендованы для лечения этих инфекций.

В настоящее время существует недостаточно доказательных данных по применению антибиотиков с учетом результатов сывороточного прокальцитонина у пациентов с ХОБЛ.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf Важно, что при обострениях ХОБЛ в ОИТ использование антибиотиков под контролем прокальцитонина не рекомендовано, поскольку это связано с повышенной смертностью.[115]Daubin C, Valette X, Thiollière F, et al. Procalcitonin algorithm to guide initial antibiotic therapy in acute exacerbations of COPD admitted to the ICU: a randomized multicenter study. Intensive Care Med. 2018 Apr;44(4):428-37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5924665 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29663044?tool=bestpractice.com С-реактивный белок (СРБ) также исследуют как потенциальный биомаркер, позволяющий управлять применением антибиотиков во время обострений ХОБЛ. Решение об отказе от использования антибиотиков в месте оказания медицинской помощи, основанное на низком уровне СРБ, было связано с сокращением назначений антибиотиков без ухудшения клинических исходов.[116]Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al. CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J. 2019 May 23;53(5):1802014. https://erj.ersjournals.com/content/53/5/1802014.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30880285?tool=bestpractice.com [117]Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):111-20. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1803185?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31291514?tool=bestpractice.com [118]Francis NA, Gillespie D, White P, et al. C-reactive protein point-of-care testing for safely reducing antibiotics for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the PACE RCT. Health Technol Assess. 2020 Mar;24(15):1-108. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta24150#/s1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32202490?tool=bestpractice.com

Искусственная вентиляция легких

Дыхательная недостаточность часто бывает у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. У пациентов с тяжелыми обострениями, которые недостаточно реагируют на первоначальные вмешательства, следует рассмотреть проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВ). Применение НИВ улучшает газообмен, уменьшает одышку, снижает потребность в эндотрахеальной интубации, снижает частоту таких осложнений, как пневмония, и снижает продолжительность госпитализации и смертность у этих пациентов.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [111]Quon BS, Gan WQ, Sin DD, et al. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2008 Mar;133(3):756-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18321904?tool=bestpractice.com [203]Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, et al. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 13;(7):CD004104. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004104.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28702957?tool=bestpractice.com [204]Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ. 2011 Feb 22;183(3):E195-214. http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/183/3/E195 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21324867?tool=bestpractice.com [205]Barreiro TJ, Gemmel DJ. Noninvasive ventilation. Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):201-22, ix. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368166?tool=bestpractice.com [206]Roberts CM, Brown JL, Reinhardt AK, et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure. Clin Med. 2008 Oct;8(5):517-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18975486?tool=bestpractice.com [207]Smith TA, Davidson PM, Lam LT, et al. The use of non-invasive ventilation for the relief of dyspnoea in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; a systematic review. Respirology. 2012 Feb;17(2):300-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22008176?tool=bestpractice.com [ ] How does non-invasive ventilation compare with usual care in people with acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1820/fullПоказать ответ[Уровень доказательности B]410bc69a-bc64-4964-91f0-9d91f8325c57ccaBСравнение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) и стандартного лечения лиц с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью в связи с обострением хронического обструктивного заболевания легких. По возможности при дыхательной недостаточности, связанной с обострением ХОБЛ, предпочтение следует отдавать НИВ, а не инвазивной искусственной вентиляции легких.

Использование НИВ должно рассматриваться у пациентов с одним и более таких признаков:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

  • Респираторный ацидоз (парциальное давление углекислого газа [PaCO2] ≥6,0 кПа или 45 мм рт. ст. и pH артериальной крови ≤7,35)

  • Тяжелая одышка с признаками, которые указывают на слабость дыхательных мышц или их усиленную работу, или затрудненное дыхание, или же оба эти признака, что проявляется задействованием дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальными движениями живота или ретракцией межреберных промежутков

  • Постоянная гипоксемия несмотря на кислородную терапию.

Уменьшение одышки и улучшение физиологического состояния пациента обычно наблюдаются в течение 1–4 часов.[208]Anton A, Guell R, Gomez J, et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest. 2000 Mar;117(3):828-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10713013?tool=bestpractice.com Отчет GOLD рекомендует прекратить НИВ в случае, если состояние пациента улучшится и он сможет дышать без посторонней помощи на протяжении как минимум 4 часов.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

Однако НИВ помогает не всем пациентам. Чтобы определить желаемый курс лечения, клиницисты должны обсудить с пациентами, получающими НИВ, риски и преимущества искусственной вентиляции легких.

Инвазивная искусственная вентиляция показана пациентам с остановкой дыхания или сердечной деятельности, тем, у кого увеличиваются признаки дыхательной недостаточности несмотря на НИВ, кто имеет нарушения психического состояния или нестабильность сердечно-сосудистой системы, имеет высокий риск аспирации, или тем, кому невозможно выполнить НИВ (например, черепно-лицевая травма, недавнее хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте, обильные выделения, тревожные расстройства, болезненность лица или тяжелые повреждения кожи).[209]Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):169-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368164?tool=bestpractice.com

Физиологические критерии для инвазивной механической вентиляции такие: угрожающая жизни гипоксия у пациента с непереносимостью НИВ, неспособность переносить НИВ или неэффективность НИВ, остановка дыхания или сердечной деятельности, нерегулярное дыхание с удушьем или потеря сознания, массивная аспирация или постоянная рвота, неспособность к очищению дыхательных путей от выделений, частота сердечных сокращений <50 уд./мин с нарушением сознания, тяжелая гемодинамическая нестабильность, которая не поддается лечению или тяжелые желудочковые или наджелудочковые аритмии.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [210]Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:152-159. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3297087 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22016446?tool=bestpractice.com

У людей с тяжелым заболеванием, которым показана механическая вентиляция, значительный риск смерти (от 11% до 49%).[13]Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5: management. Thorax. 2006 Jun;61(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738044?tool=bestpractice.com [211]Breen D, Churches T, Hawker F, et al. Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term follow up study. Thorax. 2002 Jan;57(1):29-33. https://thorax.bmj.com/cgi/content/full/57/1/29 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809986?tool=bestpractice.com Среди осложнений механической вентиляции — вентилятор-ассоциированная пневмония и баротравма. Снять пациента с тяжелым ХОБЛ с механической вентиляции может быть трудно.[209]Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):169-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368164?tool=bestpractice.com Использование НИВ для помощи в снятии с механической вентиляции помогает снизить неудачу при попытке снятия, уменьшить частоту нозокомиальных пневмоний и смертности.[212]McCurdy BR. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(8):1-102. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384377 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074436?tool=bestpractice.com [213]Udwadia ZF, Santis GK, Steven MH, et al. Nasal ventilation to facilitate weaning in patients with chronic respiratory insufficiency. Thorax. 1992 Sep;47(9):715-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1440465?tool=bestpractice.com


Анимированная демонстрация интубации трахеи

Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном

Другие рекомендации

В зависимости от клинического состояния пациента может также потребоваться решение следующего:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

  • Наблюдение и корректировка жидкостного баланса (например, у пациентов с сердечной недостаточностью)

  • Лечение любых сопутствующих патологий (например, рака легких, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии)

  • Профилактика тромбообразования

  • Пищевые добавки

  • Отказ от курения (например, никотиновая заместительная терапия).

Легочная реабилитация и программы по ведению заболевания

У пациентов с частыми обострениями ХОБЛ часто наблюдаются дисфункция скелетных мышц (потенциально из-за ограничения физической активности), нарушения питания, применение кортикостероидов и/или факторы системного воспаления.[216]Man WD, Soliman MG, Nikoletou D, et al. Non-volitional assessment of skeletal muscle strength in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2003 Aug;58(8):665-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12885979?tool=bestpractice.com [217]Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, et al. Muscle force during an acute exacerbation in hospitalised patients with COPD and its relationship with CXCL8 and IGF-I. Thorax. 2003 Sep;58(9):752-6. http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/58/9/752 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12947130?tool=bestpractice.com

В систематическом обзоре, в который вошли 13 рандомизированных контролируемых исследований, отмечали снижение смертности и количества повторных госпитализаций у пациентов, у которых легочную реабилитацию начинали во время госпитализации либо в течение 4-х недель после выписки. Долгосрочное влияние на смертность не было статистически значимым, однако улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, и переносимости физических нагрузок сохранялись в течение минимум 12-ти месяцев.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [218]Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, et al. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2018 Sep 15;18(1):154. https://www.doi.org/10.1186/s12890-018-0718-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30219047?tool=bestpractice.com Эти результаты были подтверждены данными практики, согласно которым легочная реабилитация в течение 90 дней после выписки в значительной мере ассоциировалась с более низким риском смерти и меньшей частотой повторных госпитализаций в течение одного года.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2022 report). Nov 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/11/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf [219]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com [220]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7218499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com

Легочная реабилитация – это мультидисциплинарная программа ухода, которая включает физическую реабилитацию, а также рекомендации по лечению заболевания, питанию и другие вопросы стиля жизни (например, прекращение курения, приверженность к медикаментозному лечению и техники ингаляционного применения медикаментов, применение дополнительного кислорода, поддержание физической активности).[221]Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Oct 1;182(7):890-6. https://www.doi.org/10.1164/rccm.200910-1579OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20075385?tool=bestpractice.com [222]Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8):e13-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811?tool=bestpractice.com Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны, и эффективность дыхательной реабилитации сильно зависит от сопутствующих заболеваний и других характеристик отдельного пациента.

  • Некоторые упражнения реабилитации начинаются уже на этапе госпитализации по поводу обострения ХОБЛ и включают тренировки силы сопротивления и чрескожную электрическую стимуляцию мышц. Они хорошо переносятся, предотвращают ослабление мышц и ускоряют восстановление функционального состояния.[223]Zanotti E, Felicetti G, Maini M, et al. Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest. 2003 Jul;124(1):292-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12853536?tool=bestpractice.com [224]Troosters T, Probst VS, Crul T, et al. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010 May 15;181(10):1072-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20133927?tool=bestpractice.com [225]Reid WD, Yamabayashi C, Goodridge D, et al. Exercise prescription for hospitalized people with chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities: a synthesis of systematic reviews. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012 May;7:297-320. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3363140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22665994?tool=bestpractice.com

  • Легочная реабилитация безопасна и эффективна, и начинается на раннем этапе восстановления после обострения, она улучшает толерантность к физическим нагрузкам, физическую форму, уменьшает симптомы ХОБЛ и улучшает качество жизни.[226]Man WD, Polkey MI, Donaldson N, et al. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ. 2004 Nov 20;329(7476):1209. https://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15504763 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15504763?tool=bestpractice.com [227]Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010 May;65(5):423-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20435864?tool=bestpractice.com [228]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 Jul;17(4):159-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com [229]Clini EM, Crisafulli E, Costi S, et al. Effects of early inpatient rehabilitation after acute exacerbation of COPD. Respir Med. 2009 Oct;103(10):1526-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447015?tool=bestpractice.com [230]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com [231]Langer D, Hendriks E, Burtin C, et al. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clin Rehabil. 2009 May;23(5):445-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19389745?tool=bestpractice.com [232]Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):869-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075206?tool=bestpractice.com [233]Tang CY, Blackstock FC, Clarence M, et al. Early rehabilitation exercise program for inpatients during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2012 May-Jun;32(3):163-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22561417?tool=bestpractice.com

  • Комплексная легочная реабилитация, осуществляемая под контролем в амбулаторных условиях в период после обострения, снижает риск последующей госпитализации.[222]Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8):e13-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811?tool=bestpractice.com [227]Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010 May;65(5):423-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20435864?tool=bestpractice.com [230]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com [234]Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, et al. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality—a systematic review. Respir Res. 2005 Jun 8;6(1):54. https://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15943867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15943867?tool=bestpractice.com Участие в легочной реабилитации на протяжении 90 дней после выписки после госпитализации вследствие обострения ХОБЛ связано со значительным снижением риска смертности.[220]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7218499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com Бесконтрольные домашние упражнения после обострения не оказывают такого благоприятного эффекта.[235]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4086299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Программы контроля заболевания могут помочь. Однако их польза остается сомнительной, поскольку рандомизированное контролируемое исследование были рано остановлены из-за увеличения смертности пациентов в группе, получавшей комплексное лечение, по сравнению с контрольными пациентами, получающими рутинную медицинскую помощь согласно клиническим рекомендациям.[221]Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Oct 1;182(7):890-6. https://www.doi.org/10.1164/rccm.200910-1579OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20075385?tool=bestpractice.com [236]Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med. 2003 Mar 10;163(5):585-91. https://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/5/585 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12622605?tool=bestpractice.com [237]Casas A, Troosters T, Garcia-Aymerich J, et al. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):123-30. https://erj.ersjournals.com/content/28/1/123.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16611656?tool=bestpractice.com [238]Kuo CC, Lin CC, Lin SY, et al. Effects of self-regulation protocol on physiological and psychological measures in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Nurs. 2013 Oct;22(19-20):2800-11. https://www.doi.org/10.1111/jocn.12085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23387383?tool=bestpractice.com [239]Fan VS, Gaziano JM, Lew R, et al. A comprehensive care management program to prevent chronic obstructive pulmonary disease hospitalizations: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2012 May 15;156(10):673-83. https://www.doi.org/10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22586006?tool=bestpractice.com В другом исследовании, касающемся домашних упражнений, которые проводили без контроля после госпитализации вследствие обострения ХОБЛ, также была обнаружена значительная летальность в течение исследуемого времени – 6 месяцев после госпитализации.[235]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4086299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

По некоторым данным, программы «больницы дома» при поддержке пульмонологических медсестер можно применять лишь отдельным людям с обострениями ХОБЛ средней тяжести.[240]Jeppesen E, Brurberg KG, Vist GE, et al. Hospital at home for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;(5):CD003573. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003573.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592692?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of hospital-at-home in adults with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1062/fullПоказать ответ Однако этот подход еще не считается стандартом лечения, и не применим для людей с нестабильными показателями жизненных функций, декомпенсированным газообменом, острым респираторным ацидозом, усилением гипоксемии, изменениями психического состояния или серьезными сопутствующими заболеваниями.[96]OHTAC COPD Collaborative. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) evidentiary framework. Ont Health Technol Assess Ser. 2012 Mar;12(2):1-97. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384372 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074430?tool=bestpractice.com [241]McCurdy BR. Hospital-at-home programs for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012 Mar;12(10):1-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384361 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074420?tool=bestpractice.com

Рандомизированное контролируемое исследование показало, что использование медсестринской телепомощи снижает частоту обострений ХОБЛ и госпитализации. Использование этих программ может сохранить средства.[242]Vitacca M, Bianchi L, Guerra A, et al. Tele-assistance in chronic respiratory failure patients: a randomised clinical trial. Eur Respir J. 2009 Feb;33(2):411-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18799512?tool=bestpractice.com В то же время, другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что телемониторинг, внедренный в систему существующей медицинской помощи, не уменьшает количество госпитализаций и не улучшает качество жизни пациентов.[243]Pinnock H, Hanley J, McCloughan L, et al. Effectiveness of telemonitoring integrated into existing clinical services on hospital admission for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: researcher blind, multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2013 Oct 17;347:f6070. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3805483 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24136634?tool=bestpractice.com

симптомы, признаки, лечение антибиотиками, препаратами

Абсцесс у кошек, собак

Абсцесс – это ограниченный участок нагноения, который приводит к появлению боли, температуры и слабости. Часто воспалению предшествует проникновение бактерий в рану из окружающей среды или вторично через кровь…

Акне: угри у кошек

Наличие акне у кошек – частое явление, которое может осложниться дерматитом, привести к расчесыванию и нагноению. Если вы заметили у своего питомца угри, желательно посетить врача и сделать соскоб, чтобы исключить опасные инфекции и последующие осложнения…

Актиномикоз кошек

Актиномикоз – заболевание у животных, при котором образуются абсцессы (гнойники) преимущественно на шее или нижней челюсти, которые вызывает грибок из рода актиномицетов…

Асцит у кошек: причины, лечение

Асцит – это скопление большого количества жидкости в брюшинной полости, которая сдавливает внутренние органы и мешает их жизнедеятельности…

Герпес у кошек, собак

Герпес – заболевание острого или хронического течения, которое поражает слизистые оболочки у животных и сопровождается системными проявлениями…

Глаукома у собак, кошек

Глаукома – это заболевание, развивающееся на фоне повышения внутриглазного давления, из-за которого сдавливается сетчатка и мутнеет роговица, появляются местные симптомы…

Демодекоз у кошек, собак

Кошки и собаки часто страдают таким заболеванием, как демодекоз. Его вызывают клещи Demodex, которые поражают кожу питомца, вызывают сильное раздражение и выпадение шерсти…

Дерматит у собак, кошек

Дерматит – распространенное заболевание у кошек и у собак. Его провоцируют расстройства различной природы, из-за которых появляется сильный зуд и раздражение кожи…

Блохи у кошки

Блохи – опасные насекомые, которые питаются кровью зараженного животного. Благодаря сплюснутому тельцу и округлой голове они могут быстро перемещаться даже в густой шерсти, а мощные и длинные задние лапки дают им возможность прыгать на дальние дистанции…

Кальцивироз у кошек

асто у домашних кошек появляется такое неприятное заболевание, как кальцивироз. Это вирусная инфекция верхних дыхательных путей, которая может поражать слизистые оболочки полости рта и характеризоваться системными проявлениями…

Катаракта у кошек

Катаракта – опасное заболевание у кошек, которое может привести к слепоте. Патология характеризуется помутнением капсулы хрусталика и нарушением его преломляющей способности…

Кератит у кошек

Кератит часто встречается у кошек – это поражение роговицы, при котором она мутнеет и перестает нормально функционировать…

Конъюнктивит у кошек

Домашние животные часто страдают конъюнктивитом, заболевание встречается и у кошек. Ему подвержены питомцы в любом возрасте – котята, молодые и взрослые особи…

Гепатит у кошек и собак

Гепатит – это поражение печеночных клеток вирусом, который вызывает их гибель. На месте отмерших гепатоцитов разрастается соединительная ткань, которая не может выполнять утраченные функции…

Гастрит у кошек и собак

Гастрит – это воспаление слизистой желудка, которое возникает под действием микробных агентов или в результате употребления некачественной пищи…

Гемобартонеллез у кошек

Гемобартонеллез – это инфекционное заболевание, сопровождающееся анемией. Его вызывают различные вирусы, которые поражают красные кровяные тельца и вызывают их гибель…

Глисты у кошек, собак

Паразитарные заболевания у домашних животных встречаются довольно часто, особенно если питомец свободно гуляет по улице и контактирует с другими особями…

Лишай у кошек

Многим знакомо такое заболевание у животных, как лишай. Инфекция часто встречается у кошек и характеризуется выпадением кожного покрова вплоть до облысения…

Мозжечковая атаксия кошек

Атаксия – это нарушение координации и произвольных движений. Причиной этого состояния является поражение двигательных нейронов головного мозга …

Запах изо рта у кошки

Если у кошки появился неприятный запах изо рта – стоит задуматься о наличии заболеваний. Он может присутствовать постоянно, появляться утром, в обед или вечером…

Рак кишечника у кошки

Злокачественные опухоли кишечника встречаются редко, но протекают тяжело и дают обширные метастазы. Такие новообразования провоцируют мучительные боли…

Рак крови у кошек

Рак крови или лейкоз – это поражение костного мозга ретровирусом FeLV, в результате чего вырабатываются дефектные…

Рак лёгких у кошек

При таком заболевании в легких возникает первичная опухоль – онкология сопровождается одышкой и слабостью, на фоне которой отмечается…

Хламидиоз у кошек

Хламидиоз – это инфекция, поражающая преимущественно конъюнктиву глаза. Ее вызывает внутриклеточный паразит Chlamydophila psittaci…

Цистит у кошек

При переохлаждении или заражении инфекцией у кошек может развиваться цистит – воспаление слизистой мочевого пузыря…

Энтерит у кошек

Одна из разновидностей инфекционных заболеваний у кошек – энтерит. Это вирусное поражение желудочно-кишечного тракта…

Энцефалит у кошек

Энцефалит – это воспаление оболочек головного мозга, данное заболевание сопровождается общей симптоматикой и проявляется…

Лечение эпилепсии у кошек

Эпилепсия у кошек – опасная патология, которая может серьезно навредить животному. Это неврологическое заболевание…

Язва желудка у кошки

В современных условиях животные страдают от заболеваний пищеварительной системы и язва желудка занимает лидирующие позиции…

Угри у собак

Угри или прыщи у собак – не просто косметический дефект, это воспалительные заболевания кожи…

Актиномикоз у собак

Актиномикоз – опасная инфекция, которая часто развивается у собак. Ее провоцируют лучистые грибки-актиномицеты…

Алопеция у собак

Алопеция – это заболевание, при котором выпадает шерсть до полного облысения. Патологические зоны могут быть…

Вывести блох у собаки

Блохи – распространенная неприятность у собак. Кровососущие не только доставляют дискомфорт, но и передают опасных паразитов, которыми животное может заболеть уже при первом укусе…

Кальцивироз у собак

Кальцивироз – патология, которой могут болеть даже домашние собаки, получающие должное внимание от хозяев…

Лечение кератита у собаки

Кератит – заболевание, при котором появляются язвы на роговице, в результате чего отмечается раздражение и воспалительная реакция…

Лечение конъюнктивита у собак

Воспаление конъюнктивы – частая проблема у собак. Эта оболочка выстилает наружную поверхность склеры и глазницу изнутри, формируя…

Ожирение у собак

Лишний вес может доставить серьезные неприятности домашним питомцам, включая осложнения заболеваний сердечно-сосудистой систем и опорно-двигательного…

Панкреатит у собак

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы с развитием клинических признаков, из которых самым выраженным является боль…

Панлейкопения у собак

Панлейкопения – опасное смертельное вирусное заболевание у собак, которое в первую очередь поражает желудочно-кишечный тракт…

Паротит у собаки

Паротит – это воспаление слюнных желез, при котором нарушается процесс жевания и глотания, клиника сопровождается болью и расстройством…

Перикардит у собак

Перикардит – это воспаление околосердечной сумки и опасное заболевание, которое характеризуется тяжелой клиникой…

Пиелонефрит у собак

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы…

Плеврит у собак

Плеврит – это воспаление плевры, оболочки, покрывающей легкие снаружи и грудную клетку изнутри…

Пневмония у собак

Пневмония или воспаление легких – часто встречающееся заболевание у собак, особенно в холодное время года…

Рак челюсти у собак

Рак челюсти – это злокачественная опухоль, склонная к разрастанию и к повреждению окружающих тканей…

Рак груди у собак

Рак груди у собак – опасная патология, которая чаще встречается у сук…

Рак лёгких у собак

Новообразования дыхательной системы считаются одними из самых опасных…

Рак крови у собак

Рак крови или лейкоз – опасная патология у собак, которая часто приводит к гибели животного…

Рак кишечника у собаки

Злокачественные новообразования занимают первые места среди патологий с высокой смертностью у животных…

Ринит у собаки

Ринит – распространенное заболевание верхних дыхательных путей….

Ринотрахеит у собак

Ринотрахеит – простудное заболевание верхних дыхательных путей, которое чаще всего появляется…

Себорея у собак

Себорея – распространенное кожное заболевание у собак, которое может спровоцировать осложнения…

Токсоплазмоз у собак

Токсоплазмоз – тяжелое заболевание, которое вызывает внутриклеточные паразиты Toxoplasma gondii…

Трихофития у собак

Кожные заболевания у собак относятся к одним из самых распространенных, среди них часто встречается трихофития…

Угри у кошек

Наличие угрей у кошек хозяева не сразу замечают, принимая их за перхоть или обычную грязь…

Уретрит у собаки

Болезни мочеполовой системы у животных часто вызывают местные инфекции, среди таких патологий выделяют уретрит…

Фарингит у собак

Фарингит – это воспаление гортани, при котором отекает слизистая оболочка и появляются местные симптомы…

ФИП у собак

ФИП (FIP) – вирусное поражение брюшины (перитонит), которое провоцирует возбудитель из семейства коронавирусов…

Флегмона у собаки

Иногда у питомцев развиваются гнойные процессы, среди которых часто встречается флегмона…

Фурункулёз у собак

Фурункулез – заболевание, характеризующееся появлением на коже волдырей и признаков раздражения…

Хламидиоз у собак

Среди всех инфекций у собак хламидиоз является одной из самых опасных – при этой патологии встречаются системные поражения…

Цистит у собак

Среди всех заболеваний мочеполовой системы цистит у собак встречается довольно часто – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря…

Экзема у собаки

Собаки в силу своей активности и насыщенной жизни подвержены заболеваниям кожи, среди которых встречается экзема…

Энтерит у собаки

Энтерит – это воспаление тонкого кишечника с расстройством его функции…

Энцефалит у собаки

Из всех заболеваний центральной нервной системы энцефалит считается одним из самых опасных и сопровождается тяжелыми осложнениями…

Эпилепсия у собаки

Эпилепсия – неврологическое заболевание, характеризующееся возникновением очага возбуждения в головном мозге, который…

Язва желудка у собаки

Язва желудка – распространенное заболевание у домашних питомцев, от него страдают и собаки…

Ампутация конечностей собаки

Для лечения некоторых серьезных заболеваний рекомендована ампутация конечностей – если ее делает профессиональная ветеринарная служба…

Сдать посев мокроты и трахеобронхиальных смывов на микрофлору с чуствительностью к антибиотикам

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Единицы измерения: КОЕ/тампон. 

Трактовка результатов исследования «Посев мокроты и трахеобронхиальных смывов на микрофлору с определением чувствительности к антимикробным препаратам и микроскопией мазка» 

Форма выдачи результатов 

Результат содержит информацию о наличии или отсутствии роста этиологически значимых микроорганизмов, в т. ч. дрожжевых грибов, их количестве, родовой и/или видовой принадлежности. 

 При выявлении роста этиологически значимых бактерий и условно-патогенных микроорганизмов в диагностическом титре проводят определение чувствительности к обычному спектру антимикробных препаратов. В комментарии описывается микроскопическая картина (только при исследовании мокроты). 

Список АМП определяется видом выявленных возбудителей, со списками можно ознакомиться здесь.  Определение вида грибов и постановка чувствительности к антимикотическим средствам в этот анализ не входит (при подозрении на грибковую инфекцию необходимо заказать тест № 442). 

Мокрота, проходя через верхние дыхательные пути и полость рта, может контаминироваться вегетирующей в них микрофлорой. Это могут быть зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans group), стафилококки (Staphylococcus еpidermidis), непатогенные нейссерии (Neisseria spр.), непатогенные дифтероиды (Corynebacterium sрp.), Lactobacillus spр., Candida spр. и некоторые другие. В это случае на бланке результата исследования указывают род и вид микроорганизма, степень обсемененности и комментарий о принадлежности данных микроорганизмов к сопутствующей флоре; определение чувствительности к антимикробным препаратам не проводится. При полном отсутствии роста выдают результат «роста микрофлоры не выявлено». В случае роста микроорганизмов, для которых отсутствует стандартизованная методика определения чувствительности и критерии оценки, определение чувствительности невозможно, о чем дают соответствующие комментарии. 

Внимание! Дозаказ определения чувствительности к расширенному спектру АМП невозможен, для этой цели предназначен тест № 472КЧА-Р. 

Интерпретация 

Ключевыми возбудителями внебольничной пневмонии (ВП) остаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. 

У пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возрастает этиологическая роль Staphylococcus aureus, энтеробактерий, неферментирующих грамотрицатльных бактерий. 

Говоря об этиологии обострения хронических обструктивных болезней легких (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь), эксперты обращают внимание на тот факт, что в данной клинической ситуации структура возбудителей в значительной степени коррелирует с имеющимися у пациента нарушениями вентиляционной функции легких. Наиболее часто обострение заболевания обусловлено инфицированием новыми штаммами S. pneumoniae, H. influenzae и Branchamella catarrhalis. 

Наличие бронхоэктазов, особенно в сочетании с нарушением вентиляционной функции легких, предшествующий прием антимикробных препаратов ассоциируются с колонизацией бронхиального дерева Pseudomonas aeruginosa. 

В неадекватно взятом материале, в основном представленном слюной, при посеве вырастают сапрофитные или условно-патогенные бактерии в низком титре, при микроскопическом исследовании – эпителиальные клетки в умеренном количестве (более 25 в поле зрения), лейкоциты менее 10 в поле зрения (при увеличении х 100). Выделение зеленящих стрептококков, энтерококков или грибов Candida из мокроты позволяет однозначно исключить их этиологическую значимость в развитии инфекции. 

Отсутствие роста этиологически значимых бактерий при наличии клинических проявлений инфекции может служить показанием для проведения дополнительных исследований, направленных на обнаружение респираторных вирусов, легионеллы, микоплазмы, хламидий. Часто даже при тщательно выполненных исследованиях этиологию большого числа ИНДП установить не удается. 

При полном отсутствии роста исследование рекомендуется повторить, т. к. материал, возможно, был неадекватно собран или собран на фоне приема антибиотиков.

симптомы воспаления легких, как лечить и может ли пройти сама, причины и диагностика, виды пневмонии, внебольничная и вирусная

Этот материал обновлен 01.09.2021

Даниил Давыдов

медицинский журналист

Профиль автора

Пневмония, или воспаление легких, считается одной из самых опасных болезней на Земле.

По данным ВОЗ, на ее долю приходится 15% смертей всех детей до пяти лет. Опасна пневмония и для взрослых. Столкнуться с тяжелыми осложнениями и даже погибнуть рискуют все заболевшие, но особенно — люди старше 65 лет и пациенты с хроническими заболеваниями вроде болезней сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета.

Чтобы было легче разобраться, как правильно действовать при подозрении на пневмонию, давайте сначала посмотрим, как работают легкие.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Как устроены легкие

Легкие — парные органы, живущие в грудной клетке, которые нужны нам для дыхания. Во время вдоха насыщенный кислородом воздух попадает в легкие не сразу. Сначала он поступает в носовую полость, выстланную слизистым эпителием. Эпителий увлажняет и согревает воздух до температуры тела, а еще выделяет слизь, которая улавливает большую часть пыли и микробов.

Из чего состоит дыхательная система — Lumen Learning

Пневмония у взрослых — Uptodate

Затем согретый и очищенный воздух проходит через серию «трубопроводов»: сначала через глотку, а затем через трахею, которая разветвляется на два хода под названием бронхи. Бронхи тоже выстланы эпителием, выделяющим слизь. Эпителий покрыт мелкими ресничками, которые помогают слизи с застрявшей в ней пылью и микробами подниматься по горлу в рот, где ее можно выплюнуть или проглотить.

В легких бронхи начинают ветвиться на более мелкие трубочки — бронхиолы, самая крохотная из которых диаметром всего полмиллиметра. Наименьшие по размеру бронхиолы заканчиваются воздушными мешочками-альвеолами, их оплетают мелкие кровеносные сосуды-капилляры. Альвеолы — конечная остановка для воздуха, который мы вдохнули. Именно в них происходит то, ради чего все затевалось: кровь насыщается кислородом и расстается с углекислым газом.

Альвеолы состоят из клеток, которые выделяют в просвет альвеол слизь, облегчающую их расширение при вдохе. Там же, в легочной ткани, есть иммунные клетки-макрофаги: они патрулируют альвеолы и пожирают вирусы и микробы, проскочившие барьер из слизи.

Путь воздуха начинается в носу и заканчивается в альвеолах легких, где и происходит газообмен. Источник: American Lung Association

Таким образом, у легких есть три эффективные системы защиты от микробов — слизь, реснички и пожиратели-макрофаги. Но иногда защита дает сбой, и в легкие попадают болезнетворные микроорганизмы, с которыми макрофаги справиться не могут. В этой ситуации может развиться инфекция легких, которая способна привести к пневмонии.

Как мы уже знаем, к группе наибольшего риска относятся люди, у которых в силу возраста или других причин возникают проблемы с иммунной защитой: младенцы и маленькие дети, взрослые в возрасте 65 лет и старше, пациенты с серьезными болезнями.

УЧЕБНИК

Как победить выгорание

Курс для тех, кто много работает и устает. Цена открыта — назначаете ее сами

Начать учиться

Что такое пневмония

Пневмония — воспаление одного или обоих легких, которое провоцируют болезнетворные бактерии, вирусы или, значительно реже, патогенные грибки. Как правило, возбудители болезни передаются здоровому человеку при чихании и кашле или если он прикоснется к предмету, на который попали возбудители инфекции.

Что такое пневмония — American Lung Association

Заразна ли пневмония — NHS

Когда возбудители болезни попадают в легкие, организм включает универсальный иммунный ответ, предназначенный для защиты от любых возбудителей инфекции. Вот что происходит:

  1. Температура тела увеличивается свыше +38 °C — при такой жаре вирусам и бактериям тяжело размножаться.
  2. В зону воспаления, то есть в пораженные микробами альвеолы, перемещается множество иммунных клеток: они помогают макрофагам атаковать патогены, но при этом вызывают воспалительную реакцию. Погибая, иммунные клетки остаются в легких и превращаются в гной, придающий мокроте зеленый или желтый оттенок.
  3. В ответ на воспаление в альвеолах выделяется больше слизи — это увеличивает шанс, что микробы увязнут в ней и не распространятся в другие участки легких.

Универсальный иммунный ответ защищает легкие от патогенов. Но он же и вызывает симптомы болезни: лихорадку, кашель, при котором из легких «вылетает» зеленая слизь, и затрудненное дыхание, связанное с тем, что лишняя мокрота в альвеолах мешает нормальному газообмену.

Пневмония или воспаление легких?

«Воспаление легких» — это «народный диагноз», которым обозначают пневмонию. То и другое может быть самостоятельной болезнью или симптомом, например, сердечной недостаточности. Чтобы избежать путаницы, мы использовали только медицинский термин «пневмония».

Причины пневмонии

Чаще всего пневмонию вызывают бактерии или вирусы. Самый «популярный» бактериальный возбудитель пневмонии — это пневмококк. Он живет в носоглотке и распространяется при кашле, так что даже абсолютно здоровые люди могут подхватить его так же просто, как и простуду. А респираторно-синцитиальный вирус — самая частая причина вирусной пневмонии у детей.

Но иногда бактериальная пневмония начинается с вирусного заболевания — простуды, гриппа или коронавирусной болезни. У некоторых людей вирусы настолько ослабляют организм, что он временно утрачивает иммунную защиту. Болезнетворные бактерии, которым в обычных обстоятельствах иммунитет не оставляет ни малейшего шанса, с удовольствием поселяются в беззащитных легких и вызывают пневмонию.

Бактериальные и вирусные пневмонии немного отличаются друг от друга. Например, бактериальная пневмония обычно длится дольше вирусной, а ее симптомы тяжелее. В остальном пневмонии, вызванные разными возбудителями, очень похожи.

Виды пневмонии

Наиболее популярных классификаций пневмонии три. Они помогают подробнее описать заболевание, уточнить диагноз и принять другие важные решения. Например, разобраться, пора ли госпитализировать пациента или можно оставить его болеть дома, и выбрать метод восстановления, который будет оптимален именно для этого человека.

Классификация пневмоний — учебный курс для студентов-медиков и медсестерPDF, 307 КБ

Классификация по месту заражения. Это самая популярная классификация, в которой пневмонии делят на два больших типа: внебольничную и внутрибольничную. Зная, где заразился человек, врач может предположить, какие именно микробы вызвали пневмонию. Такая классификация облегчает диагностику и упрощает выбор подходящего лечения.

Классификация пневмоний — Informed Health Online

Внебольничную пневмонию, как правило, вызывают:

  • респираторные вирусы, например вирусы гриппа А и В;
  • риновирусы, аденовирусы и коронавирусы, такие как возбудитель коронавирусной болезни SARS-CoV-2;
  • типичные бактерии — пневмококк, стрептококк группы А, гемофильная палочка и золотистый стафилококк;
  • атипичные бактерии, которые реагируют только на специально подобранные под них антибиотики, например легионелла, микоплазма и хламидии.

Грибковая инфекция — Medscape

Госпитальная пневмония — Medscape

Иногда внебольничную пневмонию провоцирует грибковая инфекция. Но грибку куда труднее проникнуть в легкие, чем вирусам и бактериям. Так что от грибковой инфекции страдают либо пациенты с ослабленным иммунитетом, например зараженные ВИЧ и не принимающие антиретровирусную терапию, либо люди, постоянно контактирующие с патогенными грибками, такие как фермеры.

Почему пациенты заболевают внутрибольничными инфекциями — Osmosis

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония — болезнь, которой заражаются пациенты, госпитализированные совсем по другому поводу. Чтобы пневмонию можно было считать внутрибольничной, пациент должен заразиться как минимум через двое суток после того, как попал в больницу.

Пневмония, связанная с утоплением — Международный журнал исследований окружающей среды и публичного здравоохранения

Считается, что пациенты больниц более уязвимы, потому что их иммунная система уже ослаблена «основной» болезнью. А еще они подолгу находятся в больничных стенах, то есть дольше контактируют с внутрибольничными патогенами, и им часто ставят катетеры и подвергают другим инвазивным процедурам, из-за которых в организм могут пробраться лекарственно-устойчивые бактерии.

Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. Это вентиляционные пневмонии, которые развиваются через двое-трое суток после интубации трахеи, и пневмонии, которые развиваются у постоянных постояльцев больниц: хронических пациентов и тех, которым проводят диализ и химиотерапию, жителей домов престарелых.

Классификация по анатомическому положению. Пневмония может быть:

  1. долевой — то есть поражать все правое или все левое легкое;
  2. интерстициальной — то есть поражать ткани, окружающие дыхательные пути;
  3. бронхопневмонией — то есть поражать не все легкое, а его отдельные структуры: бронхи, бронхиолы или альвеолы.

Классификация по возбудителям. Эта классификация совпадает с причинами пневмонии: болезнь может быть связана с бактериями, вирусами, грибками и микоплазмами.

Есть еще несколько уточняющих классификаций, которые используют в первую очередь в нашей стране.

Классификация по механизму развития пневмонии. Пневмония может быть:

  1. первичной. Болезнь возникла у человека, который до нее ничем не болел;
  2. вторичной. В этой ситуации пневмония — осложнение какого-то другого заболевания. Например, муковисцидоза, бронхиальной астмы или ишемической болезни сердца;
  3. аспирационной. Болезнь развилась из-за того, что в бронхи попали посторонние частицы — например, крошки или рвотные массы;
  4. посттравматической или послеоперационной. Пневмония возникла в результате травмы или хирургического вмешательства;
  5. связанной с инфарктом кровеносного сосуда. Болезнь возникла, потому что тромб перекрыл сосуд, снабжающий легкие кровью.

Аспирационная пневмония — Medscape

Классификация по характеру течения. Пневмония может быть острой — когда болезнь возникла внезапно, но человек выздоровел достаточно быстро, и хронической, если человек болеет долго, то есть месяцами и годами.

Классификация по степени тяжести. С точки зрения пациента, пневмония может быть:

  1. легкой тяжести (скрытая, бессимптомная) — температура до +37 °C, человек чувствует себя нормально, нет проблем с дыханием, может лечиться дома;
  2. средней степени тяжести — температура до +38 °C, человеку нездоровится, как при тяжелой простуде, нет проблем с дыханием. Как правило, может лечиться дома;
  3. тяжелой — температура тела больше +38 °C, человек чувствует себя очень плохо, ему тяжело дышать. Человек нуждается в срочной госпитализации.

Симптомы пневмонии

Симптомы внебольничных пневмоний разного происхождения обычно похожи.

Большинство людей жалуются на лихорадку — когда температура повышается выше +38° C. Но нужно иметь в виду, что люди старше 65 лет могут болеть пневмонией и без лихорадки.

Лихорадка помогает врачам отличить бактериальную пневмонию от острого вирусного бронхита, который не требует лечения антибиотиками. При бронхите пациенты кашляют 10—20 дней подряд, иногда выплевывая прозрачную, желтую или зеленую слизь. Но лихорадки при этом часто нет.

Острый бронхит у взрослых — Uptodate

Другие частые симптомы пневмонии — учащенное сердцебиение и дыхание, одышка, боль в груди при дыхании, кашель, при котором отплевывается прозрачная, желтая или зеленая мокрота, тошнота, рвота и понос. У некоторых людей возникает озноб и путаница в мыслях.

Если у вас или у ваших близких три-четыре дня держится высокая температура и симптомы, напоминающие простуду, самостоятельно в поликлинику лучше не приходить: при лихорадке безопаснее оставаться в кровати. Вызовите врача на дом. Сделать это можно бесплатно по полису ОМС, а за деньги — позвонив в частную клинику.

Из-за эпидемии коронавирусной болезни врачи из многих частных клиник не выезжают на дом к пациентам с симптомами, напоминающими простуду. А пациентов, которые планируют посетить клинику самостоятельно, могут попросить сначала сдать ПЦР-мазок на COVID-19 или записать на прием только после предварительной консультации по телефону или онлайн.

Стоимость вызова врача на дом в Москве — бесплатно или от 4000 Р.

Большинство пациентов с пневмонией могут поправляться дома. Как правило, госпитализируют только пациентов с пневмонией, которые:

  1. болеют особенно тяжело — с нарушениями сознания, давлением ниже 90 на 60 мм рт. ст. и тахипноэ, то есть с учащенным поверхностным дыханием свыше 30 вдохов в минуту;
  2. рискуют заработать серьезные осложнения, например сепсис, то есть заражение крови, или абсцесс легкого, при котором на месте живой легочной ткани образуется заполненная гноем полость. В группе риска пациенты с хроническими болезнями и люди старше 65 лет.

Диагностика пневмонии

В нашей стране врачи ставят диагноз «пневмония», если соблюдены два условия:

  1. У пациента на рентгеновском снимке видны очаги поражения легочной ткани.
  2. У пациента есть любые два симптома из этого списка: лихорадка с температурой выше +38 °C; кашель с мокротой; в легких прослушиваются хрипы; в общем анализе крови уровень лейкоцитов выше 10 × 109/л; в общем анализе крови больше 10% палочкоядерных лейкоцитов.

Внебольничная пневмония у взрослых — клинические рекомендации Минздрава, 2019 годPDF, 2,16 МБ

Это означает, что для подтверждения диагноза нужно сделать следующее:

  1. Пройти обследование у врача. Доктор должен измерить температуру и послушать дыхание при помощи стетоскопа.
  2. Сделать рентгеновский снимок грудной клетки в передней прямой и в боковой проекциях. Если неизвестно, какое легкое поразило воспаление, снимок делают в правой боковой проекции. О том, какой снимок требуется, нужно спрашивать у врача.
  3. Сдать общий анализ крови.

Сколько стоит диагностика. Сделать рентгеновский снимок и сдать анализ крови можно бесплатно по полису ОМС или в частной клинике за деньги.

Стоимость рентгеновского снимка грудной клетки в двух проекциях в Москве — от 370 Р.

Стоимость общего (клинического) анализа крови вместе со взятием биоматериала в Москве — от 475 Р.

Кроме того, составители российских клинических рекомендаций советуют измерять сатурацию — насыщение крови кислородом — всем пациентам с подозрением на пневмонию. Сатурацию измеряют при помощи пульсоксиметра. Скорее всего, при первом визите это сделает врач. Но если человека не планируют госпитализировать, стоит спросить доктора, имеет ли смысл купить собственный прибор, чтобы наблюдать за состоянием здоровья самостоятельно.

Микробиологические анализы крови или мокроты назначают только госпитализированным пациентам — это помогает точнее подобрать антибиотик. Пациентам, которых оставили выздоравливать дома, микробиологические анализы сдавать не рекомендуется. Результат все равно не повлияет на тактику лечения и не увеличит вероятность выздороветь.

Как лечить пневмонию

Основная цель лечения внебольничной пневмонии — избавиться от инфекции и предотвратить осложнения.

Когда врач ставит диагноз «пневмония», он чаще всего не знает, что ее вызвало — вирусы или бактерии. Зато он может оценить тяжесть симптомов и знает, где и как человек заразился. Это позволяет подобрать лечение, направленное на борьбу с наиболее вероятными патогенами.

Обзор внебольничной пневмонии у взрослых — Uptodate

Как правило, пациентам с внебольничной пневмонией без серьезных заболеваний, которые моложе 65 лет и выздоравливают дома, выписывают рецепт на антибиотики, помогающие против пневмококка и других «популярных» возбудителей. Обычно это амоксициллин, который нужно принимать три раза в день.

Иногда врачи добавляют еще один антибиотик. Например, из класса макролидов — азитромицин или доксициклин. Большинству пациентов достаточно принимать антибиотики в течение пяти дней, но у некоторых людей лихорадка и другие симптомы болезни за это время не проходят. В такой ситуации врач может продлить курс антибиотиков.

Стоимость амоксициллина — от 111 Р, азитромицина — от 150 Р, доксициклина — от 297 Р.

Пациентам с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек или печени, с сахарным диабетом, алкогольной зависимостью или с иммуносупрессией, курильщикам и пациентам, которые принимали антибиотики в течение последних трех месяцев, нужен другой набор антибиотиков — например, амоксициллин с клавулановой кислотой. Цена этого препарата начинается от 96 Р.

При этом бывают люди с аллергией на амоксициллин и индивидуальными противопоказаниями, среди них пациенты, которые принимают лекарства, несовместимые с некоторыми из «базовых» антибиотиков. Потому врачам все равно приходится адаптировать стандартную терапию под конкретного пациента.

Некоторым пациентам, в легких которых образовалась густая вязкая слизь, от которой сложно избавиться вместе с кашлем, врач может назначить муколитик — препарат, разжижающий мокроту. Например, препарат с ацетилцистеином или лекарство на основе бромгексина.

Стоимость препарата с ацетилцистеином — от 132 Р, с бромгексином — от 223 Р.

Промывание носа солевым раствором. Поможет облегчить дыхание и избавиться от соплей. Солевой раствор можно сделать самостоятельно или купить — цена начинается от 50 Р.

Жаропонижающий препарат на основе парацетамола или ибупрофена. Поможет людям, у которых температура перевалила за +39,4 °C и тем, кто плохо переносит лихорадку. Цена начинается от 25,5 Р.

Как лечить лихорадку — Клиника Майо

Комбинированный препарат с парацетамолом, фенилэфрином и фенирамином. Это лекарство — три в одном: работает как жаропонижающее, сосудосуживающее и противоотечное. Людям, которые его выберут, не нужны сосудосуживающие капли и жаропонижающие лекарства. Цена начинается от 178 Р.

Как работают комбинированные препараты — Национальный центр исследований здоровья

Госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией тоже выписывают антибиотики. Обычно применяют комбинированную терапию: назначают и бета-лактам, и антибиотик из класса макролидов. Если у пациента есть аллергия на одно из этих лекарств, назначают антибиотик фторхинолон.

Помимо антибиотиков, пациентам, выздоравливающим в больнице, и тем, у которых развилось очень тяжелое воспаление, могут назначить гормональный препарат — например, глюкокортикоидный гормон преднизолон.

Такое лечение помогает большинству госпитализированных пациентов. Однако у некоторых болезнь не проходит или развиваются осложнения. Таких пациентов переводят в реанимацию, продолжают лечить антибиотиками и обеспечивают им искусственную вентиляцию легких при помощи аппарата ИВЛ, который доставляет кислородную смесь прямо в легкие. Обычно пациента на ИВЛ вводят в медикаментозную кому, чтобы он не чувствовал дискомфорта и боли, а кормят через катетер.

Какие средства бесполезны при пневмонии

Бесполезно принимать противовирусные лекарства вроде римантадина, иммуномодуляторы вроде кагоцела, витамин С в добавках и гомеопатические средства. Римантадин — лекарство от гриппа, которое уже утратило силу. У иммуномодуляторов и высоких доз витамина С мало доказательств эффективности, а гомеопатия в принципе не работает.

Препараты от кашля на основе бутамирата при пневмонии применять тоже не стоит. Кашель — защитная реакция, помогающая выбросить из организма слизь, в которой увязли бактерии и вирусные частицы. Так что безопаснее и полезнее его потерпеть.

Добавки с пробиотиками и пребиотиками. БАДы с полезными кишечными бактериями из групп Lactobacillus и Bifidobacterium часто советуют принимать вместе с антибиотиками, чтобы восполнить утрату полезных кишечных микробов. Однако о пользе такой практики единого мнения нет.

Некоторые специалисты считают, что принимать добавки с пробиотиками и пребиотиками, скорее всего, бесполезно, потому что бактерии из добавок не приживаются в кишечнике.

С другой стороны, члены Всемирной гастроэнтерологической организации утверждают, будто существуют доказательства того, что пробиотики полезны для профилактики диареи, связанной с антибиотиками. А исследователи из Кокрановского сообщества пришли к выводу, что при назначении пробиотиков с антибиотиками риск развития связанной с антибиотиками диареи, вызванной клостридиями, снижается в среднем на 60%.

Ситуация усложняется тем, что добавки заметно различаются и по видовому составу полезных бактерий, и по их концентрации. Поэтому выбор пробиотика имеет смысл обсудить с лечащим врачом.

Профилактика пневмонии

Сделайте прививку от гриппа и пневмококка. Прививку от гриппа ежегодно делают всем гражданам России — по полису ОМС это бесплатно.

Как не заболеть пневмонией — American Lung Association

В нашей стране есть две вакцины от пневмококка: «Превенар 13», защищающий от 13 штаммов, и «Пневмовакс 23», защищающий от 23 штаммов. По полису ОМС прививают только детей в 2, 4,5 и 12 месяцев, призывников и людей старше 65 лет из группы риска.

Эту прививку стали делать детям только в 2014 году, так что у большинства взрослых людей защиты нет. Тем, кого от пневмококка не прививали, стоит задуматься насчет вакцинации в частной клинике за деньги. Стоимость вакцинации от пневмококка в частной клинике в Москве с осмотром у врача — 4700 Р.

Национальный календарь профилактических прививок

«Превенар 13» — официальный справочник Минздрава ГРЛС

«Пневмовакс 23» — официальный справочник Минздрава ГРЛС

Мойте руки. Особенно после улицы, туалета и перед едой. Иначе есть шанс проглотить вирус или бактерию, которые могут спровоцировать болезнь.

Берегите себя, если простудились. Дайте себе время отлежаться — так меньше шанс, что к вирусной инфекции добавится бактериальная и разовьется пневмония.

Постарайтесь бросить курить. Табачный дым повреждает легкие, так что у курильщиков выше риск заболеть пневмонией. Люди, которые продолжают курить, входят в одну из групп высокого риска, которой рекомендуется сделать прививку от пневмококка.

Сколько стоит лечение пневмонии

Назначение Цена в Москве
Вызов врача на дом Бесплатно или от 4000 Р
Общий анализ крови вместе со взятием биоматериала От 475 Р
Солевой раствор, сосудосуживающие капли, жаропонижающее или комбинированный препарат От 400 Р
Рентгеновский снимок грудной клетки в двух проекциях От 370 Р
Азитромицин или доксициклин От 150 Р или от 297 Р
Амоксициллин От 111 Р

Назначение

Цена в Москве

Вызов врача на дом

Бесплатно или от 4000 Р

Общий анализ крови вместе со взятием биоматериала

От 475 Р

Солевой раствор, сосудосуживающие капли, жаропонижающее или комбинированный препарат

От 400 Р

Рентгеновский снимок грудной клетки в двух проекциях

От 370 Р

Азитромицин или доксициклин

От 150 Р или от 297 Р

Амоксициллин

От 111 Р

Антибиотики для лечения инфекций дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Внутренняя медицина

Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко помогают при остром бронхите, обострении астмы и хроническом бронхите, остром фарингите и остром синусите, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях. Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснить своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят разрешение их симптомов, которые часто реагируют на другие лекарства.Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если клиницист расскажет об их проблемах, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.

Более 100 лет назад Вильям Ослер 1 писал: «Желание принять лекарство — это, пожалуй, главная черта, отличающая человека от животных». В настоящее время у людей особый вкус к антибиотикам, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных рецептов в Соединенных Штатах. 2 Среди взрослых почти половина назначений приходится на общие инфекции дыхательных путей — бронхит, фарингит, синусит и инфекции верхних дыхательных путей (иначе не уточненные). 3 При обращении за медицинской помощью по поводу состояний, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже обычная простуда, 3 ,4 От 50% до 70% взрослых получают рецепт на антибиотики, особенно если врач считает, что пациент этого ожидает. 5

Эта предписывающая неразборчивость, которая все чаще включает новые агенты с более широкой противомикробной активностью, чем старые препараты, 2 в значительной степени объясняет эскалацию антибиотикорезистентности распространенных бактериальных респираторных патогенов в обществе. 6 Под избирательным давлением неизбирательного применения противомикробных препаратов погибают чувствительные бактерии; с уменьшением конкуренции за питательные вещества и места обитания на слизистой оболочке резистентные организмы процветают и размножаются. Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в настоящее время широко устойчивы к ампициллину. В некоторых районах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что является наиболее тревожным событием, поскольку существует мало других эффективных агентов.Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов по инфекционным заболеваниям к мрачному предсказанию «постантибиотической» эры; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных агентов, без эффективного лечения многих серьезных бактериальных инфекций. 7 Однако некоторые надежды появляются в результате исследований, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым микроорганизмы нечувствительны, могут привести к повторному появлению чувствительных штаммов в качестве доминирующих изолятов. 8 ,9 В Финляндии, например, кампания по ограничению макролидов привела к снижению резистентности к эритромицину среди стрептококков группы А. 8 Продуманный подход к снижению случаев лекарственной устойчивости заключается в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, когда они явно неэффективны, но и изучали их использование в других дыхательных путях. инфекций, для лечения которых они обычно назначаются. У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит, острый синусит. Эта статья основана на результатах поиска MEDLINE англоязычной литературы по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за период с 1966 по 2000 г. соответствующий материал в Кокрановской библиотеке по состоянию на 2001 г.Основное внимание уделяется данным рандомизированных контролируемых исследований, особенно, когда это возможно, недавним исследованиям, отражающим современные условия.

Клинически острый бронхит представляет собой недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. 10 Обычно проходит от 3 до 4 недель с момента начала, пока пациенты не возобновляют свою обычную повседневную деятельность. 11 Наиболее острый бронхит предположительно вызывают различные вирусы. 12 ,13 Mycoplasma pneumoniae 14 и Chlamydia pneumoniae 15 присутствуют примерно в 5% случаев. 16 -20

Некоторые предполагают, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют изначально вирусное заболевание. 21 Поскольку эти микроорганизмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых, 22 -24 их значение как изолятов неясно. Никакие критерии результатов посева мокроты не отличают невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно имеет место. Таким образом, концепция «бактериального бронхита» от этих микробов остается недоказанной.

Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. 10 ,25 -31 Критерием включения был продуктивный кашель с гноем или без него в течение менее 2 недель.Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и во всех исследованиях участвовали курильщики сигарет, если только у них не было хронического бронхита. Менее 10% имели лихорадку (температура >38°C). 26 ,27,31 Исходы, как правило, включали продолжительность кашля, плохое самочувствие, отсутствие работы, выделение мокроты или гной. В 4 исследованиях антибиотики не давали значительного преимущества. 10 ,28 -30 В 4 испытаниях с предпочтением противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически незначимыми.

Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру. Дефекты включают малое количество участников, 25 ,26,28 ,29 высокие показатели отсева, 25 неполный сбор данных, 25 ,26 клинически бессмысленные критерии исхода от 60 до 5, 25090 регистрировать последовательных пациентов, 28 и несоответствующую статистическую оценку, такую ​​как многочисленные анализы, не скорректированные для множественных сравнений. 26 В трех исследованиях участвовало большое количество участников и применялась разумная методологическая строгость. В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% из которых имели серологические признаки инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимуществ в отношении продолжительности кашля или заложенности грудной клетки, улучшения самочувствия и противокашлевого применения, хотя получавшие антибиотики пропускали работу на 1 день меньше. 27 В другом случае, у 158 пациентов, доксициклин существенно не сокращал продолжительность продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. 31 На фоне приема доксициклина дневной кашель исчезал на 1,5 дня быстрее, хотя сохранялся не менее 12 дней в каждой группе. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, возвращались к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше при введении доксициклина. Эти различия, однако, имели место в подгруппах, определенных после завершения испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов, не скорректированных для множественных сравнений.В самом крупном исследовании приняли участие 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, выделение гнойной мокроты и время «не в настроении» или вне работы. 30 Пневмония встречалась редко (2%), независимо от лечения.

В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов с острым бронхитом получают антибиотики, 16 ,32 ,33 опубликованные исследования не продемонстрировали клинически значимой пользы, даже у пациентов с гнойной мокротой.Четыре систематических обзора, 34 -37 один 37 , включая результаты неопубликованных исследований, сходятся в выводе о том, что применение антибиотиков при остром бронхите нецелесообразно. Вместо назначения антибиотиков клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, иногда дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если только другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не указывают на пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевые средства, такие как декстрометорфан, могут облегчить симптомы, 38 , а ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно при одышке, хрипах или сильном кашле. 39 ,40

Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как снижение потока воздуха, улучшаемое ингаляционными бронхолитиками. Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, часто продуктивного. Некоторые приступы провоцируют микроорганизмы: вирусы не менее чем у 10-55% больных, 41 -44 M pneumoniae менее чем у 5%, 44 ,45 и C pneumoniae у 5% 10%. 46 -48 Исследования не выявили убедительных доказательств респираторных бактерий, таких как S. pneumoniae . 44 В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма — обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или выделения из носа, фарингит и лихорадку. 49 Двадцать семь пациентов с астмой и 12 здоровых людей подверглись транстрахеальным аспиратам для получения незагрязненных выделений из нижних дыхательных путей.Образцы из обеих групп были стерильны или давали лишь скудный рост, преимущественно бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.

Несмотря на отсутствие признаков бактериальной инфекции в период обострения, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, 41 ,50 -52 лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. 53 Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо.Этот антибиотик не улучшал показатели исхода, включая тяжесть кашля, одышку, свистящее дыхание, спирометрически измеренный поток воздуха и продолжительность пребывания в больнице.

В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни получение посевов мокроты, ни назначение антибиотиков нецелесообразно. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для уменьшения воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные руководства США и Великобритании. 54 ,55 Ни один из них не одобряет использование антибиотиков при неосложненных обострениях.

Обострения хронического бронхита

Клинически определяемый хронический бронхит характеризуется выделением мокроты в течение большей части дней в течение как минимум 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. 56 Пациенты обычно курят сигареты в настоящее время или в прошлом. Большинство исследований характеризуют обострения по одному или нескольким из следующих признаков: гнойная мокрота или усиление одышки, кашля или объема мокроты.Исследования показывают, что вирусы вызывают приблизительно от 20% до 50% атак, 57 C pneumoniae примерно в 5% случаев 58 ,59 (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем в 1%. 60 ,61

Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным. В большинстве исследований посев мокроты дает S. pneumoniae и H. influenzae примерно у 30-50% больных во время гнойных обострений. 61 -67 В двух тщательных проспективных исследованиях не было обнаружено значительного увеличения числа пациентов, у которых в мокроте росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, 60 ,61 , а также ни присутствия, ни плотности этих бактерий устойчиво коррелирует с гнойностью мокроты или развитием обострений. 60 ,61,68 ,69 M catarrhalis присутствует примерно в 5–15 % случаев обострений, но обычно с S pneumoniae и H influenzae в чистом виде, а не в виде чистого изолята. 65 -67 Haemophilus parainfluenzae , часто встречается при хроническом бронхите, во время приступов не усиливается. 70 Другие бактерии, идентифицируемые с помощью рутинных результатов посева, могут объяснить небольшое количество эпизодов, если таковые имеются: защищенные образцы щетки при бронхоскопии во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только примерно в 50% случаев, изоляты прежде всего те, которые уже обсуждались. 66 ,67

Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострении хронического бронхита, также не дают убедительных доказательств бактериальной причины. 71 Другой подход к выяснению роли бактерий заключается в изучении двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований 62 -64,72 -79 8 не показали статистически значимой пользы. 63 ,64,72 -74,76 ,78 ,79 К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Метаанализ выявил 6 испытаний, в 2 из которых предпочтение отдавалось противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась пиковая скорость выдоха, и были обнаружены 10 испытаний.На 75 л/мин больше улучшение в группе антибиотиков. 80 Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л/мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что не имеет клинического и физиологического значения. 71

Лучшее исследование, поддерживающее антибактериальную терапию, включало 173 пациента с 362 обострениями 77 , определяемыми усилением одышки, увеличением объема мокроты или гнойностью мокроты. В целом успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%).При обострениях только с 1 признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а при 2 признаках оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков были более успешными (63% против 43%) и меньшим ухудшением (14% против 30%), хотя не установлено, были ли эти различия статистически значимыми. Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимуществ амоксициллина по сравнению с плацебо. 78 Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты неэффективны при легких приступах.Почему эти 2 исследования в остальном расходятся во мнениях, неясно, но возможные объяснения включают различные критерии включения, популяции пациентов, тяжесть заболевания и оценки исходов. Еще одно отличие заключается в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, предпочитающих антибиотики, сообщили о лихорадке. Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку не были получены рентгенограммы грудной клетки, польза от антибиотиков неудивительна.В последнем исследовании также исключались пациенты, принимающие пероральные кортикостероиды, в то время как в одном, в котором предпочтение отдавалось антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозировки или продолжительности. Непропорциональное количество пациентов, получающих эти препараты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.

Проблема кортикостероидов освещает суть лечения обострений: а именно цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не в связи с изменением объема или цвета мокроты, а в связи со снижением переносимости физических нагрузок и усилением одышки. 77 Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее распространенную причину госпитализации, 81 путем уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, устраняя бронхоконстрикцию и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями 82 -84 , так и у амбулаторных пациентов. 85 Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и пиковой скорости выдоха, но и в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации. 85 Когда пациенты принимают системные кортикостероиды по поводу обострений, противомикробные препараты могут не дать дополнительных преимуществ. В крупном исследовании, в котором предпочтение отдавалось антибиотикам в целом, 77 не было выявлено существенной пользы для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом исследовании среди 71 пациента, получавших преднизолон, те, кто был случайно распределен в группу, дополнительно получавшую антибиотики, улучшались не быстрее, чем в группе плацебо. 78 Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.

В заключение, микробиологические исследования не дают убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом преобладание информации указывает на то, что получение культур мокроты и назначение противомикробных препаратов не требуется как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами. Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, чтобы уточнить микробиологические характеристики обострений и определить, приносит ли какая-либо подгруппа, особенно с тяжелым заболеванием, пользу от антимикробной терапии при одновременном назначении системных кортикостероидов.

Инфекция Streptococcus pyogenes вызывает от 5% до 10% фарингитов у взрослых в общей практике 86 -88 и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. 87 ,89 Другие распространенные причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . 88 Заражение Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомное, 90 составляет 1% или менее случаев. 91

Обсуждение фарингита было сосредоточено на лечении Spyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам 89 ,92 ,93 является неточным; даже с поправкой на распространенность заболевания, 94 критерии недостаточно надежны для уверенных управленческих решений. 95 Методы обнаружения S. pyogenes включают получение образцов культуры из глотки у всех или только у лиц с отрицательными результатами экспресс-тестов, демонстрирующих антиген группы А в мазке из зева. 96 Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один — назначать пенициллин во всех случаях, не проводя никаких исследований. 97 Испытания, изучающие этот подход, не продемонстрировали значительных клинических преимуществ. В одном из них, включавшем 528 пациентов, симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. 98 В другом исследовании 716 пациентов были случайным образом распределены по 1 из 3 подходов: немедленная терапия пенициллином, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия — пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня. 99 Не выявлено существенных различий в уменьшении боли в горле, отсутствии времени на учебе или работе или длительности любого симптома, за исключением лихорадки, которая уменьшалась на 1 день раньше при приеме антибиотиков.

Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, посев которых положителен на S pyogenes . Несколько исследований показали, что в этой группе антибиотики мало изменяют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов исчезают примерно на 1 день раньше, чем при применении плацебо. 100 -102 Кроме того, в исследовании, в котором сообщалось об этих исходах, 103 пациентов, получавших противомикробные препараты, не возвращались в школу или на работу быстрее, и в последующие 6 месяцев не наблюдалось снижения числа инфекций дыхательных путей.

Третий подход заключается в лечении пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию. Одно двойное слепое исследование 104 включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали как минимум 3 из следующих 4 критериев 89 : лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, экссудат из глотки и увеличение передней шейной лимфы. узлы.Симптомы разрешились на 1,7 дня раньше при 7-дневной терапии пенициллином, чем при плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу или на работу быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) значительно чаще встречались у реципиентов пенициллина, чем у получавших плацебо (15%), хотя лишь немногие прекратили прием препаратов из-за этих побочных эффектов. Более быстрое исчезновение симптомов происходило у тех, у кого культуры были положительными на S pyogenes или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третью зону инокуляции на культуральной чашке).

Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, в культурах которых специфически не растут стрептококки, 100 ,103 ,105 некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , не чувствительны к пенициллинам, но не чувствительны к макролидам. Однако два испытания эритромицина при отсутствии роста Spyogenes в посевах из горла не показали значительного клинического преимущества перед плацебо. 86 ,106

Аргументом для выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, в том числе иммунологических последствий острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и нагноительных расстройств, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов.Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, 107 , хотя некоторые наблюдения указывают на пользу при эпидемиях стрептококковой пиодермии. 108 В промышленно развитых странах острый постстрептококковый гломерулонефрит встречается довольно редко после стрептококкового фарингита: исследование шотландских детей в 1970-х годах показало, что он возникает примерно в 1 из 17 000 случаев нелеченных пациентов. 109 Это еще реже встречается у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, 110 и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромное количество пациентов нуждалось бы в лечении, чтобы предотвратить 1 случай.

Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также неясна. В исследовании 434 нелеченых пациентов с болью в горле возникла 1 (0,2%). 111 ,112 В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, 104 у 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо, развилось это осложнение. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время вызывают гораздо меньше беспокойства, чем раньше; почти все случаи удовлетворительно поддаются амбулаторной терапии — пункционной аспирации абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия требуются редко. 113

Исследования середины 20-го века, в основном среди военнослужащих, продемонстрировали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, 114 , что обосновало стратегию выявления и лечения стрептококкового фарингита, преобладающую на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций 95 ,115 и большинство экспертов до сих пор одобряют этот подход, исходя из убеждения, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля ОРЛ.Однако некоторые исследователи, 114 ,116 , утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редкость, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, время, потраченное на осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, начиная от незначительных побочных эффектов и заканчивая фатальной анафилаксией, которые, по оценкам, возникают примерно у 1–2 из 100 000 реципиентов пенициллина. 117 Безусловно, во многих странах ОРЛ встречается очень редко.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х вызвали опасения по поводу повторного появления болезни 96 ; хотя имели место очаговые увеличения; однако общенационального подъема не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться 118 ,119 , которая началась до эры антибиотиков, предположительно объясняемая тремя факторами: улучшением общественного здравоохранения, особенно уменьшением размера домохозяйства, что уменьшает распространение стрептококков; введение антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор в последние десятилетия — снижение распространенности «ревматогенных» стрептококковых штаммов, которые могут вызывать ОРЛ. 120

Текущий риск ОРЛ у взрослых после нелеченного стрептококкового фарингита неизвестен, но предполагаемая заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда ее частота равнялась таковой у детей в США, составляла примерно 1 случай на 40 000. 121 даже когда это заболевание было более распространенным, составляло около одной пятой от того, что у детей 122 ,123 и его частота сейчас ниже, чем 2 десятилетия назад, текущая вероятность значительно меньше.Каким бы ни был фактический риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОРЛ, и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОРЛ. 124

В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинству пациентов следует назначить жаропонижающие средства, успокоение и информацию о естественном течении болезни: она длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше. 111 Для тех, кто соответствует по крайней мере 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли скромные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но 1 разумный подход заключается в том, чтобы предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого более тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения встречаются редко, а польза от терапии неясна.

Большинство органов продолжают рекомендовать выявление и лечение стрептококкового фарингита для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Тем не менее, безусловно, у пациентов с ОРЛ в анамнезе, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным для предотвращения повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в местах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики приносят существенную пользу. 125

Диагностика бактериального синусита ненадежна без забора содержимого пазухи хирургическим путем или пункционной аспирации.Компьютерная томография показывает, что почти у 90% пациентов с простудой имеются рентгенологические признаки болезни носовых пазух, которые обычно исчезают или заметно улучшаются в течение 2–3 недель. 126 Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, следует за такими инфекциями, которые закупоривают устья пазух и нарушают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, колонизирующие носоглотку, по-видимому, попадают в стерильные в норме пазухи и, задерживаясь, провоцируют воспаление. 127 Наиболее частыми изолятами из аспирации иглы, составляющими от 60% до 90% извлеченных бактерий, являются S pneumoniae и H influenzae . 127 ,128 Вирусы выявляются с помощью посева примерно в 15%, 127 риновирусы с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в 40%. 129

Клиницисты подозревают острый синусит, когда простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью придаточных пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой и головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклоне вперед. 127 ,130 -133 В 1 исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на обычных рентгенограммах, включали зубную боль в верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, плохую реакцию на деконгестанты и измененные трансиллюминация. 130 Предсказание наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенографии пазух были аномальными у 9% пациентов при отсутствии критерия, у 81% при наличии 4 и у 92% при наличии всех 5 критериев.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих распространенных условиях. Более того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с аномальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты посева при аспирации иглой из синусита. 127

Другие исследования не выявили надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10-15% случаев. 130 ,132 ,134 Несколько исследований 131 -134 также показали, что только у 45–70 % пациентов с клинически подозреваемым синуситом имеются рентгенологические признаки или аспирационная 40% имеют бактериальную инфекцию.

У 60-70% пациентов, у которых нет бактерий при подозрении на острый синусит, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, стимуляция дренирования пазухи путем устранения обструкции устьев может быть более важной, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали эффективность антибиотиков при остром синусите. 131 ,135 -139 Четыре не показали никакой пользы. 131 ,135 ,138 ,139 Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение 3 лучших испытаний — с многочисленными участниками и четко очерченными критериями включения и исхода — проливает свет. Один поддержал антибиотики, 131 2 нет. 135 ,137 Один, используя компьютерно-томографические критерии уровня жидкости или полного помутнения пазухи, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо. 131 Те, кто принимал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы длились в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки на компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но цифры в каждой группе были небольшими. 139 ). амоксициллин или плацебо. 135 Никакой пользы от антибиотикотерапии не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествовавшие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в верхнечелюстной пазухе при наклоне вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя верхнечелюстная боль, зубная боль или боль при жевании). 137 В ходе исследования 192 пациента были рандомизированы в группы плацебо или доксициклина; антибиотик не дал никаких преимуществ.

Одним из возможных объяснений этих противоречивых результатов является то, что компьютерно-томографические критерии в первом исследовании выявили пациентов с большей вероятностью наличия бактериальной инфекции, чем рентгенографические или клинические критерии в двух других исследованиях.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно назначались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой оболочки) и паровые ингаляции, в то время как в первых не требовались назальные деконгестанты и не указывался их тип или частота использования. Поскольку устранение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой оболочки.

Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере у 20–30% пациентов серьезные жалобы появлялись через 7–10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2–3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не развилось серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.

В заключение следует отметить, что у большинства пациентов с предполагаемым острым синуситом нет бактериальной инфекции, а антибиотики бесполезны для большинства пациентов с предполагаемыми симптомами, даже если на рентгенограммах или компьютерных томограммах появляются подозрительные отклонения от нормы. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству больных следует применять назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в сутки.Они должны понимать, что симптомы проходят медленно; для полного разрешения может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих надежно определить пациентов, которым могут быть полезны антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой температурой, системной токсичностью, иммунными дефектами или признаками, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.

Во многих испытаниях осложнения, связанные с применением антибиотиков, гораздо чаще встречались при приеме антибиотиков, как показывают 3 недавних исследования острого синусита.В 1 у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием препарата, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, ни один из них не прекратил прием препарата по этой причине. 137 Во втором исследовании побочные эффекты возникали у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% в группе получавших амоксициллин, 135 и в третьем исследовании они развились у 36% в группе плацебо по сравнению с 56% получавших амоксициллин и 59% получающих пенициллин. 133 Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у лиц, получающих противомикробные препараты. 22 ,31 ,78 ,104 Таким образом, для определения общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей необходимо учитывать симптомы, вызываемые антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы исходного заболевания. Например, в одном исследовании пациентов опрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками. 140 Они предпочли 1,5–2,5 дня проявления симптомов даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).

Антибиотикотерапия и ожидания пациентов

Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией, вызывающей беспокойство английских практикующих врачей, были инфекции дыхательных путей, а наиболее тревожными лекарствами были антибиотики. 141 В этих сложных обстоятельствах ожидания пациентов в основном диктовали, будут ли врачи предоставлять лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто этого не делает, даже когда клиницисты считают лекарства неоправданными. 145 Самый сильный предиктор — не реальное отношение пациентов, а мнение практикующих врачей об их отношении. 5 , 144 , 146 , 146 Врач часто ошибаются, 5 , 144 , 146 Начало препаратам препарата чаще, чем пациенты Henire 142 , 144 -148 или рассмотрите соответствующие. 142 Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики для лечения инфекций дыхательных путей, на самом деле они часто хотят лекарство для облегчения симптомов. 149 Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. 149

Клиницисты могут предположить, что назначение антибиотиков делает пациентов счастливее. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики при инфекциях дыхательных путей, даже когда они этого ожидают, 5 ,99 ,150 , а от того, проявляют ли практикующие врачи личный интерес к их проблемам, 99 им, 151 предоставить и обсудить диагноз, 5 ,151 заверить их в том, что их болезнь не является серьезной, 152 и объяснить лечение. 5 Удовлетворенность кажется терапевтической: пациенты с фарингитом быстрее выздоравливали, когда были удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением того, что клиницисты решили их проблемы. 99

Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем выполнение этих ожиданий, хотя ни в одном исследовании не оценивалось время, затрачиваемое на эти различные стратегии, или оценка пациентами такого поведения. Два исследования фарингита, однако, показали, что те, кто не получал антибиотики, с меньшей вероятностью возвращались для последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были в равной степени удовлетворены. 111 ,153 В этих испытаниях пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они сами справились со своей болезнью. Врачи, которые обучают пациентов таким образом, могут фактически уменьшить свою рабочую нагрузку.

Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубные последствия. Противомикробные препараты уникальны среди лекарственных средств тем, что их чрезмерное использование, особенно с широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное в настоящее время неизбирательное назначение антибиотиков снизило восприимчивость респираторной флоры. 6 Чтобы облегчить эту проблему, клиницисты должны избегать назначения антибиотиков при состояниях, при которых они неэффективны, маргинальны или неэффективны, вместо этого оставляя их для состояний, при которых они оказывают существенное клиническое влияние. За исключением отмеченных случаев, имеющаяся информация указывает на то, что антибиотики приносят небольшую пользу или не дают никакой пользы при рассмотренных здесь заболеваниях, на долю которых приходится почти половина амбулаторного использования антибиотиков взрослыми.Вместо того, чтобы назначать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти заболевания редко бывают серьезными; они самопроизвольно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровления, но часто значительно ухудшают состояние пациентов; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто помогают при одышке, хрипах или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострении астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Также может помочь использование терминологии, предполагающей вирусную причину, 154 , поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующие врачи должны использовать такие диагнозы, как «вирусная боль в горле» и «простуда в груди», а не «острый бронхит». и «синусовый насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер 155 признал, что людям нравится принимать наркотики, но он также сказал в заявлении, замечательно подходящем для антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача — научить массы не принять лекарства.»

Принято к публикации 2 июля 2001 г.

Автор, ответственный за переписку, и оттиски: JV Hirschmann, MD, Medical Service (111), Puget Sound VA Medical Center, 1660 S Columbian Way, Seattle, WA 98108 (электронная почта: [email protected]).

1.Ослер W Последние достижения в медицине. Наука. 1891;17170- 171Google Scholar2.McCaig ЛФХьюз JM Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами, работающими в офисе, в США. ЯМА. 1995;273214- 219Google ScholarCrossref 3.Gonzales РШтайнер JFSande MA Назначение антибиотиков взрослым при простуде, инфекциях верхних дыхательных путей и бронхите врачами амбулаторного лечения. ЯМА. 1997;278901- 904Google ScholarCrossref 4.Mainous АГ IIIХьюстон В. Дж. Кларк JR Антибиотики и инфекции верхних дыхательных путей: некоторые люди думают, что есть лекарство от простуды? J Fam Pract. 1996;42357-361Google Scholar5.Хамм РМХикс Р.Дж.Бембен DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996;4356- 62Google Scholar6.Jacoby GA Механизмы распространенности и резистентности распространенных бактериальных респираторных патогенов.  Clin Infect Dis. 1994;18951- 957Google ScholarCrossref 7.Cohen ML Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для постантимикробной эры. Наука. 1992;2571050-1055Google ScholarCrossref 8.Сеппала Хклаукка ТВуопио-Варкила Дж и другие. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med. 1997;337441- 446Google ScholarCrossref 9.Kristinsson KG Влияние применения противомикробных препаратов и других факторов риска на устойчивость пневмококков к противомикробным препаратам.  Устойчивость к микробам. 1997;3117- 123Google ScholarCrossref 10.Williamson HA Рандомизированное контролируемое исследование доксициклина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1984;19481- 486Google Scholar11.Verheij Терманс Дж. Каптейн Малдер J Острый бронхит: течение симптомов и ограничения в повседневной деятельности пациентов.  Scand J Prim Health Care. 1995;138- 12Google ScholarCrossref 12.Cate TRCouch РБФлит В. Ф. Гриффит WRGerone ПиДжейНайт V. Возникновение трахеобронхита у добровольцев с риновирусом в аэрозоле с мелкими частицами.  Am J Epidemiol. 1965;8195- 105Google Scholar13.Monto АСКавалларо JJ Исследование респираторных заболеваний Tecumseh, II: закономерности возникновения инфекции респираторными патогенами, 1965–1969 гг.  Am J Epidemiol. 1971;94280- 289Google Scholar14.Foy Инфекции HM, вызванные Mycoplasma pneumoniae , и возможное носительство в различных популяциях пациентов.  Clin Infect Dis. 1993;17 ((дополнение 1)) S37– S46Google ScholarCrossref 15.Грейстон JTAldous MBEaston А и другие. Доказательства того, что Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит. J Infect Dis. 1993;1681231- 1235Google ScholarCrossref 16.Boldy ДАРСкидмор SJAyres JG Острый внебольничный бронхит: клинические особенности, инфекционные факторы, изменения функции легких и реактивность бронхов на гистамин. Респир Мед. 1990;84377- 385Google ScholarCrossref 17.Evans А.Саллен VSueltmann Инфекция S Mycoplasma pneumoniae у студентов Университета Висконсина.  Am Rev Respir Dis. 1967;96237- 244Google Scholar18.Thom ДХГрейстон JTWang С.П.Куо CCAltman J Chlamydia pneumoniae штамм TWAR, Mycoplasma pneumoniae и вирусные инфекции при острых респираторных заболеваниях в студенческой поликлинике университета.  Am J Epidemiol. 1990;132248- 256Google Scholar19.Thom ДХГрейстон Дж. Т. Кэмпбелл ЛАКУО CCDiwan ВКВанг SP Респираторная инфекция Chlamydia pneumoniae у амбулаторных пациентов среднего и пожилого возраста.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994;13785- 792Google ScholarCrossref 20.Jonsson Дж.С.Сигурдссон Я.Кристинссон KGГуонадотир М.Магнуссон S Острый бронхит у взрослых: насколько близко мы подходим к его этиологии в общей практике?  Scand J Prim Health Care. 1997;15156- 160Google ScholarCrossref 21.Henry DRuoff ГЕРхуди Дж и другие. Эффективность короткого курса (5 дней) цефуроксима аксетила при лечении вторичных бактериальных инфекций острого бронхита.  Антимикробные агенты Chemother. 1995;392528- 2534Google ScholarCrossref 22.Vaneechoutte М. Вершраген GClaeys Гвайзе Бван ден Абиле AM Частота носительства Moraxella (Branhamella) catarrhalis из дыхательных путей у взрослых и детей и интерпретация выделения M catarrhalis из мокроты. J Clin Microbiol. 1990;282674- 2680Google Scholar23.Hendley ЖОСанде М.А.Стюарт П.М.уолтни ДжМ Jr Распространение Streptococcus pneumoniae в семьях, I: частота носительства и распределение типов. J Infect Dis. 1975;13255- 61Google ScholarCrossref 24.Hirschmann Дж.В. Веретт ED Haemophilus influenzae инфекции у взрослых: отчет о девяти случаях и обзор литературы.  Медицина (Балтимор). 1979;5880- 94Google ScholarCrossref 25.Franks П. Глейнер JA Лечение острого бронхита триметопримом и сульфаметоксазолом. J Fam Pract. 1984;19185- 190Google Scholar26.Dunlay Джей Рейнхардт RRoi LD Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эритромицина у взрослых с острым бронхитом. J Fam Pract. 1987;25137- 141Google Scholar27.King DEWilliams WCBishop ЛШехтер A Эффективность эритромицина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1996;42601- 605Google Scholar28.Brickfield FXCarter WHJohnson RE Эритромицин в лечении острого бронхита в условиях внебольничной практики. J Fam Pract. 1986;23119- 122Google Scholar29.Scherl ЭР Риглер С.Л.Купер JK Доксициклин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое исследование. J Ky Med Assoc. 1987;85539- 541Google Scholar30.Stott NCHWest RR Рандомизированное контролируемое исследование антибиотиков у пациентов с кашлем и гнойной мокротой. БМЖ. 1976;2556- 559Google ScholarCrossref 31.Verheij TJMHermans Джей Малдер JD Эффекты доксициклина у пациентов с острым кашлем и гнойной мокротой: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Gen Pract. 1994;44400- 404Google Scholar32.Hueston WJMainous АГ IIIБрауэр НМеркури J Оценка и лечение респираторных инфекций: имеет ли значение управляемая помощь? J Fam Pract. 1997;44572- 577Google Scholar33.Mainous АГ IIIЗоороб Р. Дж. Хьюстон WJ Текущее лечение острого бронхита в амбулаторных условиях: использование антибиотиков и бронходилататоров. Arch Fam Med. 1996;579- 83Google ScholarCrossref 34.Orr П.Шерер К. Макдональд А. М. Оффатт MEK Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования антибиотиков при остром бронхите: критический обзор литературы. J Fam Pract. 1993;36507- 512Google Scholar35.Маккей DN Лечение острого бронхита у взрослых без основного заболевания легких. J Gen Intern Med. 1996;11557- 562Google ScholarCrossref 36.Bent SСвятой С.Виттингхофф EGrady D Антибиотики при остром бронхите: метаанализ. Am J Med. 1999;10762- 67Google ScholarCrossref 37.Fahey TАкции Н.Томас T Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антибиотики с плацебо при остром кашле у взрослых. БМЖ. 1998;316906- 910Google ScholarCrossref 39.Hueston Альбутерол WJ доставляется с помощью дозированного ингалятора для лечения острого бронхита. J Fam Pract. 1994;39437- 440Google Scholar40.Melby HAasebø UStraume B Симптоматическое действие ингаляционного фенотерола при остром бронхите: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Семейная практика. 1991;8216- 222Google ScholarCrossref 41. Николсон КГКент JИрландия ДК Респираторные вирусы и обострения астмы у взрослых. БМЖ. 1993;307982- 986Google ScholarCrossref 42.Atmar РЛГай EGuntupalli КК и другие. Вирусные инфекции дыхательных путей у взрослых, страдающих астмой в городских районах. Arch Intern Med. 1998;1582453- 2459Google ScholarCrossref 43.Clarke CW Связь бактериальных и вирусных инфекций с обострениями астмы.  Грудная клетка. 1979;34344- 347Google ScholarCrossref 44.Hudgel Д.У.Лэнгстон л JrSelner JCMcIntosh K Вирусные и бактериальные инфекции у взрослых с хронической астмой.  Am Rev Respir Dis. 1979;120393- 397Google Scholar45.Huhti Мокка ТНикоскелайнен ЙХалонен P Ассоциация вирусных и микоплазменных инфекций с обострениями астмы. Энн Аллергия. 1974;33145- 149Google Scholar46.Allegra ЛБласи Центанни С и другие. Острые обострения бронхиальной астмы у взрослых: роль инфекции Chlamydia pneumoniae .  Eur Respir J. 1994;72165-2168Google ScholarCrossref 47.Готовить Пи Джей Дэвис PTunnicliffe Уэйрс Дж.Гониборн DWise R Chlamydia pneumoniae и астма.  Грудная клетка. 1998;53254- 259Google ScholarCrossref 48.Miyashita Н.Кубота YНакадзима Мники ЙКаване ХМацусима T Chlamydia pneumoniae и обострения астмы у взрослых. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80405- 409Google ScholarCrossref 49.Berman С. З. Матисон Д.А.Стивенсон ДДТан Э.М.Вон JH Исследования транстрахеальной аспирации у пациентов с астмой с рецидивом «инфекционной» астмы и у субъектов без респираторных заболеваний. J Allergy Clin Immunol. 1975;56206- 214Google ScholarCrossref 50.Neville Хоскинс GSmith Кларк RA Как врачи общей практики справляются с острыми приступами астмы.  Грудная клетка. 1997;52153- 156Google ScholarCrossref 51.Lahdensuo Ахаахтела Террала Дж и другие. Рандомизированное сравнение управляемого самоконтроля и традиционного лечения астмы в течение одного года. БМЖ. 1996;312748- 752Google ScholarCrossref 52.Фицджеральд Дж. М. Харгрив FE Острая астма: ведение отделения неотложной помощи и проспективная оценка исхода.  CMAJ. 1990;142591- 595Google Scholar53.Graham VALМилтон А.Ф.Кноулз ГКДэвис RJ Обычные антибиотики при лечении острой астмы в стационаре. Ланцет. 1982;1418- 420Google ScholarCrossref 54.

National Institutes of Health, Основные моменты отчета группы экспертов 2: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Bethesda, Md National Institutes of Health2997;1- 50Публикация NIH 97-4051A

55. Британское торакальное общество, Британская педиатрическая ассоциация, Исследовательский отдел Королевского колледжа врачей в Лондоне и др., Руководство по лечению астмы.  Грудная клетка. 1993;48 ((дополнение 2)) S1- S24Google ScholarCrossref 56. Американское торакальное общество, Определения и классификация хронического бронхита, астмы и эмфиземы легких.  Am Rev Respir Dis. 1962;85762- 768Google Scholar57.Бушо РОСахстан ДШульц PSFinch Э.Муфсон MA Инфекции вирусами и Mycoplasma pneumoniae при обострениях хронического бронхита. J Infect Dis. 1978;137377- 383Google ScholarCrossref 58.Beaty CDГрейстон JTWang С.П.Куо CCReto К.С.Мартин TR Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, инфекция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.  Am Rev Respir Dis. 1991;1441408-1410Google ScholarCrossref 59.Blasi ФЛеньяни ДЛомбардо ВМ и другие. Инфекция Chlamydia pneumoniae при обострении ХОБЛ.  Eur Respir J. 1993;619- 22Google Scholar60.Gump DWPhillips CAForsyth BRMcIntosh КЛэмборн KRStouch WH Роль инфекции при хроническом бронхите.  Am Rev Respir Dis. 1976;113465- 474Google Scholar61.McHardy В.У.Инглис Дж. М. Колдер Массачусетс и другие.Изучение инфекционных и других факторов обострений хронического бронхита. Сундук Br J Dis. 1980;74228- 238Google ScholarCrossref 62.Pines АР-Раафат ХГринфилд JSBLinsell WDSolari ME Схемы антибиотикотерапии у больных средней тяжести с гнойными обострениями хронического бронхита. Сундук Br J Dis. 1972;66107- 115Google ScholarCrossref 63.Berry DGFry Дж. Хиндли КП и другие. Обострения хронического бронхита: лечение окситетрациклином. Ланцет. 1960;1137- 139Google ScholarCrossref 64.Elmes PCKing TKCLanglands JHM и другие. Значение ампициллина в стационарном лечении обострений хронического бронхита. БМЖ. 1965;2904- 908Google ScholarCrossref 65.Schreiner А.Бьеркестранд GDigranes Хальворсен Ф.Дж.Коммедаль TM Бактериологические данные в транстрахеальном аспирате от пациентов с острым обострением хронического бронхита.  Инфекция. 1978;654- 56Google ScholarCrossref 66.Monsó ERuiz Джей Розелл А и другие. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких: исследование амбулаторных пациентов в стабильном и обостренном состоянии с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med. 1995;1521316- 1320Google ScholarCrossref 67.Fagon JYChastre JTrouillet Дж.Л. и другие. Характеристика микрофлоры дистальных отделов бронхов при обострении хронического бронхита: применение методики защищенного образца щеткой у 54 больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.  Am Rev Respir Dis. 1990;1421004- 1008Google ScholarCrossref 68.Fisher Махтар Эй Джей Колдер Массачусетс и другие. Пилотное изучение факторов, ассоциированных с обострениями хронического бронхита. БМЖ. 1969;4187- 192Google ScholarCrossref 69.Этаж ПБМорган WKCDiaz Эй Джей Клафф JLSpicer WS Jr Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей: бактериальный и клеточный состав мокроты.  Am Rev Respir Dis. 1964;— 735Google Scholar70.Смит CBGolden КАканнер RERenzetti AD Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae при хронической обструктивной болезни легких. Ланцет. 1976;11253-1255Google ScholarCrossref 72.Elmes ПКФлетчер К.М.Даттон AAC Профилактическое использование окситетрациклина при обострениях хронического бронхита. БМЖ. 1957;21272- 1275Google ScholarCrossref 74.Petersen Э.С.Эсманн Вёнке PMunkner C Контролируемое исследование влияния лечения на хронический бронхит: оценка с использованием тестов функции легких. Acta Med Scand. 1967;182293- 305Google ScholarCrossref 75.Pines АР-Раафат Лучински КГринфилд JSBSolari M Схемы антибиотикотерапии при тяжелых и острых гнойных обострениях хронического бронхита. БМЖ. 1968;2735- 738Google ScholarCrossref 76.Nicotra МБРивера MAwe RJ Антибиотикотерапия острых обострений хронического бронхита: контролируемое исследование с использованием тетрациклина. Энн Стажер Мед. 1982;9718- 21Google ScholarCrossref 77.Антонисен Н.Р.Манфреда Джей Уоррен CPWHershfield ЭШардинг ГКМНельсон NA Антибиотикотерапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Энн Стажер Мед. 1987;106196- 204Google ScholarCrossref 78.Jørgensen А.Ф.Кулидж Дж. Педерсен П.А.Петерсен КПВальдорф СВИДДИНГ E Амоксициллин в лечении острых неосложненных обострений хронического бронхита: двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование в общей практике.  Scand J Prim Health Care. 1992;107- 11Google ScholarCrossref 79.Sachs АПЕКоэтер GHGroenier Хван дер Вааидж DSchiphuis Дж. Мейбум-де Йонг B Изменения симптомов, пиковой скорости выдоха и флоры мокроты при лечении антибиотиками обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в общей практике.  Грудная клетка. 1995;50758- 763Google ScholarCrossref 80.Saint СБент С.Виттингхофф EGrady D Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. ЯМА. 1995;273957- 960Google ScholarCrossref 81. Американское торакальное общество, Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152 ((дополнение)) S77- S120Google Scholar82.Albert РКМартин TRЛьюис SW Контролируемое клиническое исследование метилпреднизолона у пациентов с хроническим бронхитом и острой дыхательной недостаточностью. Энн Стажер Мед. 1980;92753- 758Google ScholarCrossref 83.Нивенер DEЭрбланд MLDeupree Правая сторона и другие. Влияние системных глюкокортикоидов на обострение хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med. 1999;3401941- 1947Google ScholarCrossref 84.Davies Лангус Р.М.Калверли PMA Пероральные кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с обострениями хронической обструктивной болезни легких: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1999;354456- 460Google ScholarCrossref 85.Томпсон WHNielson CPCarvalho Чаран NBCrowley JJ Контролируемое исследование перорального преднизолона у амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154407- 412Google ScholarCrossref 86.Petersen КПФиллипс RSSoukup Дж. Комарофф АЛАронсон M Влияние эритромицина на разрешение симптомов у взрослых с фарингитом, не вызванным стрептококком группы А. J Gen Intern Med. 1997;1295- 101Google ScholarCrossref 87.Clancy CMCentor Р.М.Кэмпбелл М.С.Дальтон HP Рациональное принятие решений на основе анамнеза: ангина у взрослых. J Gen Intern Med. 1988;3213- 217Google ScholarCrossref 88.Huovinen Платонен РЦиглер Т и другие. Фарингит у взрослых: наличие и сосуществование вирусов и бактериальных организмов. Энн Стажер Мед. 1989;110612- 616Google ScholarCrossref 89.Wigton Р.С.Коннор JLCentor RM Переносимость решающего правила для диагностики стрептококкового фарингита. Arch Intern Med. 1986;14681- 83Google ScholarCrossref 90.Weisner П.Дж.Тронка Эбонин П.Педерсен AHBHolmes KK Клинический спектр глоточной гонококковой инфекции. N Engl J Med. 1973;288181- 185Google ScholarCrossref 91.Komaroff АЛАронсон МДПасс Т.М.Эрвин КТ Распространенность гонореи глотки у пациентов общего профиля с ангиной.  Дис. передачи секса. 1980;7116-169Google ScholarCrossref 92.Уолш BTBookheim WWДжонсон RCTompkins РК Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med. 1975;1351493- 1497Google ScholarCrossref 93.Dagnelie CFTouw-Otten FWMMКуйвенховен М.М. Розенберг-Арска М. Де Мелькер РА Бактериальная флора у пациентов с болью в горле в голландской общей практике. Семейная практика. 1993;10371- 377Google ScholarCrossref 94.Poses RMCebul РДКоллинз МФагер SS Важность распространенности заболевания для переноса правил клинического прогнозирования: случай стрептококкового фарингита. Энн Стажер Мед. 1986;105586- 591Google ScholarCrossref 95.Dajani Атобер KFerrieri п и другие. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика острой ревматической лихорадки: заявление для медицинских работников. Педиатрия. 1995;96758- 764Google Scholar96.Bisno AL Стрептококковые инфекции группы А и острая ревматическая лихорадка. N Engl J Med. 1991;325783- 793Google ScholarCrossref 97.Tompkins Р.К.Бернс DCCable WE Анализ экономической эффективности лечения фарингита и профилактики острой ревматической лихорадки. Энн Стажер Мед. 1977;86481- 492Google ScholarCrossref 98.Whitfield М.Дж.Хьюз АО-пенициллин при боли в горле.  Практик. 1981;225234- 239Google Scholar99.Little П.Уильямсон IWarner Гулд CGantley МКинмут AL Открытое рандомизированное исследование стратегий назначения при боли в горле. БМЖ. 1997;314722- 727Google ScholarCrossref 100.Brumfitt WSlater JDH Лечение острой боли в горле пенициллином: контролируемое исследование у молодых солдат. Ланцет. 1957;18– 11Google ScholarCrossref 101.Denny FWWannamaker LWHahn ЭО Сравнительное влияние пенициллина, ауреомицина и террамицина на стрептококковый тонзиллит и фарингит. Педиатрия. 1953;117- 13Google Scholar102.Brink WRRammelkamp CH младшийДенни FWWannamaker LW Влияние пенициллина и ауреомицина на естественное течение стрептококкового тонзиллита и фарингита. Am J Med. 1951;10300- 308Google ScholarCrossref 103.Даньели CFvan der Graaf Ю. Де Мелькер РАТув-Оттен FWMM Помогает ли пенициллин пациентам с болью в горле? рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract. 1996;46589- 593Google Scholar104.Zwart ССах APERuijs GJHMGubbels JWHoes АВде Мельдер Пенициллин РА при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320150- 154Google ScholarCrossref 105. Bennike Т. Брёхнер-Мортенсен ККьер Эскадхауге КТролле E Пенициллин при остром тонзиллите, флегмонозном тонзиллите и язвенном тонзиллите. Acta Med Scand. 1951;139253- 274Google ScholarCrossref 106. McDonald CJTierney WMHui SLФранцузский MLVLeland ДСДжонс RB Контролируемое исследование эритромицина у взрослых с нестрептококковым фарингитом. J Infect Dis. 1985;1521093- 1094Google ScholarCrossref 107.Weinstein ЛЛе Фрок J Изменяет ли противомикробная терапия стрептококкового фарингита или пиодермии риск гломерулонефрита? J Infect Dis. 1971;124229- 231Google ScholarCrossref 108.Johnston FCarapetis ДжПатель М.С.Уоллес Тспиллейн P Оценка использования пенициллина для борьбы со вспышками острого постстрептококкового гломерулонефрита. Педиатр Infect Dis J. 1999;18327- 332Google ScholarCrossref 109.Taylor Дж. Л. Хоуи JGR Антибиотики, боль в горле и острый нефрит. JR Coll Gen Pract. 1983;33783- 786Google Scholar110.Tejani Ингулли E Постстрептококковый гломерулонефрит: современные клинические и патологоанатомические концепции. Нефрон. 1990;551- 5Google ScholarCrossref 111.Little PGould CУильямсон IWarner Гантли МКинмут AL Повторное посещение и осложнения в рандомизированном исследовании стратегий назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. БМЖ. 1997;315350- 352Google ScholarCrossref 112.Little П.Уильямсон IWarner ГМур M Следует соблюдать осторожность при экстраполяции данных [буква]. БМЖ. 2000;3201666Google Scholar113.Stringer С.П. Шефер SDЗакрыть LG Рандомизированное исследование амбулаторного лечения перитонзиллярного абсцесса.  Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114296- 298Google ScholarCrossref 114.Del Mar C Лечение боли в горле: обзор литературы, II: приносят ли антибиотики пользу?  Med J Aust. 1992;156644- 649Google Scholar115.Bisno А.Л.Гербер МАГуолтни ДжМ младший Каплан Э.Л.Шварц RH Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство.  Clin Infect Dis. 1997;25574- 583Google ScholarCrossref 116.Little PSWilliamson I Подходят ли антибиотики при ангине? затраты превышают выгоды. БМЖ. 1994;30

-1011Google ScholarCrossref 118.Taubert К.А.Роули А.Х.Шульман ST Общенациональное исследование болезни Кавасаки и острой ревматической лихорадки. J Педиатр. 1991;119279- 282Google ScholarCrossref 119.Levine ОСШварц B Мониторинг тенденций острой ревматической лихорадки в Соединенных Штатах [письмо]. Pediatr Infect Dis J. 1995;14823-824Google ScholarCrossref 121.Howie JGRFoggo BA Антибиотики, боль в горле и ревматическая лихорадка. JR Coll Gen Pract. 1985;35223- 224Google Scholar122.Gordis ЛЛилиенфельд А. М. Родригес R Общественное исследование острой ревматической лихорадки у взрослых: эпидемиологические и профилактические факторы. ЯМА. 1969;210862- 865Google ScholarCrossref 123.Annegers Дж. Ф. Пиллман Н.Л.Вайдман WHKurland LT Ревматическая лихорадка в Рочестере, Миннесота, 1935–1978 гг.  Mayo Clin Proc. 1982;57753- 757Google Scholar124.Wallace М.Р.Гарст ПД Пападимос ТиДжей Олдфилд ЕС III Возвращение острой ревматической лихорадки у молодых людей. ЯМА. 1989;2622557- 2561Google ScholarCrossref 125.Haight TH Эритромициновая терапия респираторных инфекций, I: контролируемые исследования сравнительной эффективности эритромицина и пенициллина при скарлатине. J Clin Lab Med. 1954;4315- 30Google Scholar126.Gwaltney ДжМ младшийФиллипс CDMiller RDRiker DK Компьютерно-томографическое исследование насморка. N Engl J Med. 1994;33025- 30Google ScholarCrossref 128.Jousimies-Somer HRSavolainen Силикоски JS Бактериологические данные острого гайморита у молодых людей. J Clin Microbiol. 1988;261919- 1925Google Scholar129.Питкяранта Арруда ЭМальмберг Хайден FG Обнаружение риновируса в чистке пазух у пациентов с острым внебольничным синуситом с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. J Clin Microbiol. 1997;351791- 1793Google Scholar130.Williams ДжВ JrSimel Д.Л.Робертс ЛСамса Врач общей практики Клиническая оценка синусита: постановка диагноза на основании анамнеза и физического осмотра. Энн Стажер Мед. 1992;117705- 710Google ScholarCrossref 131.Lindbæk Мььортдал ПЙонсен ULH Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V и амоксициллина при лечении острых инфекций носовых пазух у взрослых. БМЖ. 1996;313325- 329Google ScholarCrossref 132.Hansen Дж. Г. Шмидт Росборг Дж. Лунд E Прогнозирование острого гайморита у пациентов общей практики. БМЖ. 1995;311233- 236Google ScholarCrossref 133.Lindbæk Мььортдал ПЙонсен ULH Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в условиях первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией. Фам Мед. 1996;28183- 188Google Scholar134.Берг ОКаренфельт C Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы верхнечелюстной пазухи. Acta Otolaryngol (Stockh). 1988;105343- 349Google ScholarCrossref 135. Van Buchem ФЛКноттнерус JAShrijnemaekers В.Дж.Питерс MF Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на основе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет. 1997;349683- 687Google ScholarCrossref 136.Gananca М.Трабулси LR Терапевтические эффекты циклациллина при остром синусите: корреляции in vitro и in vivo в плацебо-контролируемом исследовании. Curr Med Res Opin. 1973;1362- 368Google ScholarCrossref 137.Stalman Вван Эссен Г.Аван дер Граф Ю. Де Мелькер RA Прекращение лечения антибиотиками у взрослых с жалобами на острый синусит в общей практике? плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование доксициклина. Br J Gen Pract. 1977;47794- 799Google Scholar138.Rantanen ТАРвиломми H Двойное слепое исследование доксициклина при остром гайморите: клиническое и бактериологическое исследование. Acta Отоларингол. 1973;7658- 62Google ScholarCrossref 139.Lindbæk МДаастад EDolvik СДжонсен ULærum Эйьортдал P Лечение антибиотиками пациентов с утолщением слизистой оболочки придаточных пазух носа и проверка точек отсечения на КТ пазух. Ринология. 1998;367- 11Google Scholar140.Herman JM Готовность пациентов идти на риск при лечении фарингита. J Fam Pract. 1984;19767- 772Google Scholar142.Хамм РМХикс Р.Дж.Бембен DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996;4356- 62Google Scholar143.Virji А.Бриттен N Исследование взаимосвязи между отношением пациентов и назначениями врачей. Семейная практика. 1991;8314- 319Google ScholarCrossref 144.Webb СЛлойд M Назначение и направление в общей практике: исследование ожиданий пациентов и действий врачей. Br J Gen Pract. 1994;44165- 169Google Scholar145.Himmel В.Липперт-Урбанке ЭКочен MM Довольны ли пациенты больше, когда они получают рецепт? влияние ожиданий пациентов на общую практику.  Scand J Prim Health Care. 1997;15118- 122Google ScholarCrossref 146.Macfarlane Дж. Холмс Макфарлейн РБриттен N Влияние ожиданий пациентов на лечение антибиотиками острого заболевания нижних дыхательных путей в общей практике: анкетное исследование. БМЖ. 1997;3151211- 1214Google ScholarCrossref 147.Cockburn JPit S Назначение поведения в клинической практике: ожидания пациентов и восприятие врачами ожиданий пациентов — исследование с анкетированием. БМЖ. 1997;315520- 523Google ScholarCrossref 148. Sanchez-Menegay CStalder H Учитывают ли врачи ожидания пациентов? J Gen Intern Med. 1994;9404- 406Google ScholarCrossref 149.Hong JSPhilbrick LTSchorling JB Лечение инфекций верхних дыхательных путей: действительно ли пациентам нужны антибиотики? Am J Med. 1999;107511- 515Google ScholarCrossref 150.Cowan PF Удовлетворенность пациента посещением офиса по поводу простуды. J Fam Pract. 1987;24412- 413Google Scholar151.Санчес-Менегай Чудес ESКаммингс SR Ожидания и удовлетворенность пациентов медицинской помощью при инфекциях верхних дыхательных путей. J Gen Intern Med. 1992;7432- 434Google ScholarCrossref 152.Braun BLFowles JB Характеристики и опыт родителей и взрослых, которым нужны антибиотики при симптомах простуды. Arch Fam Med. 2000;9589- 595Google ScholarCrossref 153.Herz MJ Антибиотики и боль в горле у взрослых — ненужная церемония. Семейная практика. 1988;5196- 199Google ScholarCrossref 154.Gonzales Р.Уилсон АКран Лос-Анджелес и другие. Что в имени? общественные знания, отношение и опыт применения антибиотиков при остром бронхите. Am J Med. 2000;10883- 85Google ScholarCrossref 155.

Фасоль RBedBean WBed  Сэр Уильям Ослер: Афоризмы из его учений и сочинений у постели больного .Спрингфилд, штат Иллинойс Charles C Thomas1961;105

Пенициллины, Натуральные, Пенициллины, Амино, Цефалоспорины, Первое поколение, Цефалоспорины, Второе поколение, Цефалоспорины, Третье поколение, Макролиды, Анальгетики, Другие, НПВП, Антихолинергические средства, Респираторные, Антигистаминные средства, Первое поколение, Противокашлевые средства, Ненаркотические комбинации, Противокашлевые средства, Опиоидные анальгетики, альфа/бета-адренергические агонисты, кортикостероиды, деконгестанты, системные, деконгестанты, интраназальные

  • [рекомендации] Бисно А.Л., Гербер М.А., Гуолтни Дж.М. младший, Каплан Э.Л., Шварц Р.Х.Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство. Американское общество инфекционистов. Клин Заражение Дис . 1997 г. 25 сентября (3): 574-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клин Заражение Дис .2012 15 ноября. 55(10):1279-82. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Уолд Э.Р., Эпплгейт К.Е., Бордли С., Дэрроу Д.Х., Глод М.П., ​​Марси С.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого бактериального синусита у детей в возрасте от 1 до 18 лет. Педиатрия . 2013 г., июль 132 (1): e262-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Департамент здравоохранения штата Юта, Бюро эпидемиологии. Звуковые файлы коклюша. Департамент здравоохранения штата Юта, Бюро эпидемиологии.Доступно на http://health.utah.gov/epi/diseases/pertussis/pertussis_sounds.htm. Доступ: 29 ноября 2012 г.

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коклюш (коклюш): клинические признаки. Доступно на http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/features.html. Доступ: 27 октября 2013 г.

  • Аховуо-Салоранта А., Борисенко О.В., Кованен Н., Варонен Х., Раутакорпи У.М., Уильямс Дж.В. мл. и др. Антибиотики при остром гайморите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 г., 16 апреля. CD000243. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Клин Заражение Дис . 2012 апр. 54(8):e72-e112. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Чанг Л.П., Уотерер Г.В. Генетическая предрасположенность к респираторным инфекциям и сепсису. Crit Rev Clin Lab Sci . 2011 сент.-дек. 48(5-6):250-68. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Horby P, Nguyen NY, Dunstan SJ, Baillie JK. Роль генетики хозяина в восприимчивости к гриппу: систематический обзор. PLoS Один . 2012. 7(3):e33180. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Juno J, Fowke KR, Keynan Y. Иммуногенетические факторы, связанные с тяжелым респираторным заболеванием, вызванным зоонозными вирусами гриппа h2N1 и H5N1. Клин Дев Иммунол . 2012. 2012:797180. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Мерилуото М., Хедман Л., Таннер Л., Симелл В., Мякинен М., Симелл С. и др. Ассоциация инфекции бокавируса человека 1 с респираторным заболеванием в последующем исследовании у детей, Финляндия. Внезапное заражение Dis . 2012 18 февраля (2): 264-71. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Национальный центр инфекционных заболеваний. Отдел бактериальных и грибковых заболеваний.Гемофильная инфекция серотипа b (Hib). Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/hi-disease/clinicians.html. Доступ: 29 ноября 2012 г.

  • Национальный центр инфекционных заболеваний. Отделение респираторных и кишечных вирусов. Вирусы парагриппа человека (ВПЧ). Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/respiratory/hpivfeat.htm. Доступ: 30 апреля 2009 г.

  • [Рекомендации] Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, et al.Клинические рекомендации: осиплость голоса (дисфония). Отоларингол Head Neck Surg . 2009 г., сентябрь 141 (3 Дополнение 2): S1-S31. [Полный текст].

  • Черри Д.К., Хинг Э., Вудвелл Д.А., Рехтштайнер Э.А. Национальное обследование амбулаторного медицинского обслуживания: резюме 2006 г. 2008. Доступно на http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr003.pdf.

  • Фагнан Л.Дж. Острый синусит: экономически эффективный подход к диагностике и лечению. Семейный врач . 1998 г., 15 ноября.58(8):1795-802, 805-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. По состоянию на 30 апреля 2009 г. Неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей. Доступно на http://www.cdc.gov/drugresistance/community/hcp-info-sheets/adult-nurti.pdf.

  • Исаксон М., Хьюгоссон С. Острый эпиглоттит: эпидемиология и распространение серотипа Streptococcus pneumoniae у взрослых. Ж Ларынгол Отол . 2011 Апрель 125 (4): 390-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коклюш (коклюш) эпиднадзор и отчетность. Доступно на http://www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting.html. Доступ: 12 июня 2012 г.

  • Беттиол С., Ван К., Томпсон М.Дж., Робертс Н.В., Перера Р., Хенеган С.Дж. и др. Симптоматическое лечение кашля при коклюше. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 16 мая. 5:CD003257. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний.Вспышки респираторных заболеваний, ошибочно приписанные коклюшу — Нью-Гемпшир, Массачусетс и Теннесси, 2004–2006 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2007 24 августа. 56 (33): 837-42. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Центры CDC по контролю и профилактике заболеваний. Сезонный грипп (грипп). Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/flu/about/disease/index.htm. Доступ: 12 июня 2012 г.

  • Национальный центр инфекционных заболеваний.Отдел бактериальных и грибковых заболеваний. Вирус Эпштейна-Барр и инфекционный мононуклеоз. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/ebv.htm. Доступ: 30 апреля 2009 г.

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. CDC. Дифтерия. Центры по контролю и профилактике заболеваний. CDC.gov. Доступно на http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/diptheria_t.htm. Доступ: 12 июня 2012 г.

  • Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний.Простуда. Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний. Доступно на http://www.niaid.nih.gov/topics/commoncold/Pages/default.aspx. Доступ: 12 июня 2012 г.

  • Wald ER, Guerra N, Byers C. Инфекции верхних дыхательных путей у детей раннего возраста: продолжительность и частота осложнений. Педиатрия . 1991 фев. 87(2):129-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ЦКЗ. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Сезонный грипп (грипп): госпитализация, связанная с сезонным гриппом, в Соединенных Штатах.Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/flu/about/qa/hospital.htm. Доступ: 29 ноября 2012 г.

  • ЦКЗ. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коклюш (коклюш): клинические осложнения. Доступно на http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/complications.html. Доступ: 12 июня 2012 г.

  • Арола М., Руусканен О., Циглер Т., Мертсола Дж., Нянто-Салонен К., Путто-Лаурила А. и др. Клиническая роль респираторно-вирусной инфекции при остром среднем отите. Педиатрия . 1990, декабрь 86(6):848-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шульман ул. Детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококками (PANDAS): обновление. Curr Opin Pediatr . 2009 г. 21 февраля (1): 127-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний. Простуда: симптомы. Доступно на http://www.niaid.nih.gov/topics/commonCold/Pages/symptoms.aspx. Доступ: 17 октября 2013 г.

  • [Руководство] Отдел профилактики ЗППП, CDC. Гонококковые инфекции. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/gonococcal-infections.htm. Доступ: 29 ноября 2012 г.

  • Винсент М.Т., Селестин Н., Хуссейн А.Н. Фарингит. Семейный врач . 2004 г., 15 марта. 69(6):1465-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ЦКЗ.Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коклюш (коклюш): сбор образцов. Полный текст: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full. Доступно на http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/specimen-collection.html. Доступ: 17 октября 2013 г.

  • Чоу А.В. Острый синусит: современное состояние этиологии, диагностики и лечения. Curr Clin Top Infect Dis . 2001. 21:31-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Ворковски К.А., Берман С.М.Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2006 г. MMWR Recomm Rep . 2006 4 августа. 55:1-94. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • ЦКЗ. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коклюш (коклюш): диагностическое тестирование. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/index.html. Доступ: 29 ноября 2012 г.

  • Эпиглоттит у взрослых: лучшая практика медицины [Интернет-база данных].апрель 2000 г.;

  • Ragosta KG, Orr R, Detweiler MJ. Возвращаясь к эпиглоттиту: протокол – ценность боковых рентгенограмм шеи. Ассоциация остеопатов J Am . 1997 г., апрель 97(4):227-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • MacReady N. AAP выпускает новые принципы для антибиотиков URI. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/814533. Доступ: 26 ноября 2013 г.

  • Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А.Принципы рационального назначения антибиотиков при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии. Педиатрия . 2013 18 ноября. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Литтл П., Мур М., Келли Дж. и др. Стратегии отсроченного назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи: прагматическое, факторное, рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ . 6 марта 2014 г. 348:g1606. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Киссун Н., Митчелл И.Побочные эффекты рацемического адреналина при эпиглоттите. Детская неотложная помощь . 1985 сен. 1 (3): 143-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, Larkin GL, Boczar M, Wilkerson MD, et al. Рандомизированное сравнение гелий-кислородной смеси (Heliox) и рацемического адреналина для лечения умеренного и тяжелого крупа. Педиатрия . 2001 г., июнь 107 (6): E96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К., Буле Л.П., Браман С.С., Брайтлинг К.Е. и др.Диагностика и лечение кашля. Резюме: рекомендации ACCP по клинической практике, основанные на фактических данных. Сундук . 2006 г., янв. 129 (1 доп.): 1S-23S. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Обновление: активность гриппа — США, 28 сентября 2008 г. — 31 января 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2009 13 февраля. 58(5):115-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • van den Aardweg MT, Boonacker CW, Rovers MM, Hoes AW, Schilder AG. Эффективность аденоидэктомии у детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей: открытое рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ . 6 сентября 2011 г. 343: d5154. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Промывание носа физиологическим раствором (соленой водой) при симптомах хронического риносинусита. Кокрановская база данных Syst Rev . 24 января 2007 г. Выпуск 3: [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • Рабаго Д., Згерска А., Мундт М., Барретт Б., Бобула Дж., Маберри Р. Эффективность ежедневного промывания носа гипертоническим солевым раствором у пациентов с синуситом: рандомизированное контролируемое исследование. J Fam Pract . 2002 г., декабрь 51 (12): 1049-55. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Paul IM, Beiler J, McMonagle A, Shaffer ML, Duda L, Berlin CM Jr. Влияние меда, декстрометорфана и отсутствия лечения на ночной кашель и качество сна у кашляющих детей и их родителей. Arch Pediatr Adolesc Med . 2007 г., декабрь 161 (12): 1140-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Шарфштейн Дж. М., Норт М., Сервинт Дж. Р. Без рецепта, но больше не под присмотром — детские лекарства от кашля и простуды. N Английский J Med . 2007 г., 6 декабря. 357(23):2321-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Заявление FDA после объявления CHPA о безрецептурных безрецептурных лекарствах от кашля и простуды у детей. FDA: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01899.html. Доступ: 10 мая 2009 г.

  • Виклунд Л., Стиерна П., Берглунд Р., Вестрин К.М., Тоннессон М. Эффективность оксиметазолина, вводимого с помощью назального сильфонного контейнера в сочетании с пероральным феноксиметилпенициллином при лечении острого верхнечелюстного синусита. Acta Otolaryngol Suppl . 1994. 515:57-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хайден Ф.Г., Даймонд Л., Вуд П.Б., Кортс Д.К., Векер МТ. Эффективность и безопасность интраназального применения ипратропия бромида при простудных заболеваниях. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Интерн Мед . 1996 г., 15 июля. 125(2):89-97. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тернер Р.Б., Спербер С.Дж., Соррентино Дж.В., О’Коннор Р.Р., Роджерс Дж., Батули А.Р. и др. Эффективность клемастина фумарата для лечения ринореи и чихания, связанных с простудой. Клин Заражение Дис . 1997 25 октября (4): 824-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Американская академия педиатрии. Клинические рекомендации: лечение синусита. Педиатрия . 2001 сен. 108 (3): 798-808. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zalmanovici A, Yaphe J. Стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007 г., 18 апреля. CD005149. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Американская академия педиатрии.Использование кодеин- и декстрометорфан-содержащих средств от кашля у детей. Американская академия педиатрии. комитет по наркотикам. Педиатрия . 1997 июнь 99(6):918-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Крыло A, Вилла-Роэл С, Йе Б, Эскин Б, Букингем Дж, Роу Б.Х. Эффективность лечения кортикостероидами при остром фарингите: систематический обзор литературы. Академия скорой медицинской помощи . 2010 май. 17(5):476-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хирт М., Нобель С., Бэррон Э.Назальный гель с цинком для лечения симптомов простуды: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ухо-горло-нос J . 2000 Oct. 79(10):778-80, 782. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. По состоянию на 16 июня 2009 г. Назальные средства Zicam для лечения простуды (назальный гель Cold Remedy, тампоны для носа Cold Remedy и пилы для лечения простуды, детский размер). Консультации MedWatch по общественному здравоохранению. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm166996.хтм.

  • Сингх М., Дас Р.Р. Цинк от простуды. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 февраля. 2: CD001364. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Taylor JA, Weber W, Standish L, Quinn H, Goesling J, McGann M, et al. Эффективность и безопасность эхинацеи при лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА . 2003 3 декабря. 290(21):2824-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Барретт Б., Браун Р., Ракел Д., Мундт М., Боун К., Барлоу С. и другие.Эхинацея для лечения простуды: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2010, 21 декабря. 153(12):769-77. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Brinckmann J, Sigwart H, van Houten Taylor L. Безопасность и эффективность традиционного растительного лекарственного средства (горловой покров) при симптоматическом временном облегчении боли у пациентов с острым фарингитом: многоцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо- контролируемое исследование. J Altern Complement Med . 2003 г. 9 апреля (2): 285-98.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Д’Суза А.Л., Раджкумар С., Кук Дж., Булпитт С.Дж. Пробиотики в профилактике антибиотикоассоциированной диареи: метаанализ. БМЖ . 2002 г., 8 июня. 324 (7350): 1361. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уолш Н.П., Глисон М., Шепард Р.Дж., Глисон М., Вудс Дж.А. и др. Заявление о позиции. Часть первая: Иммунная функция и упражнения. Exerc Immunol Rev . 2011. 17:6-63. [Полный текст].

  • Крецингер К., Бродер К.Р., Кортезе М.М., Джойс М.П., ​​Ортега-Санчес И., Ли Г.М. и др.Профилактика столбняка, дифтерии и коклюша среди взрослых: использование столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточной вакцины против коклюша. , для использования Tdap среди медицинского персонала. MMWR Recomm Rep . 2006 15 декабря. 55:1-37. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Ворковски К.А., Левин В.К.Рекомендации по лечению заболеваний, передающихся половым путем: 2002 г. [Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний]. ММВР . 2002. 51(RR06):1-80. [Полный текст].

  • Американская академия педиатрии. Профилактика коклюша среди подростков: рекомендации по применению столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной (Tdap) вакцины. Педиатрия . 2006 март 117(3):965-78. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [рекомендации] Safer Healthier PeopleCenters for Disease Control and Prevention.Коклюш: Резюме рекомендаций по вакцинам. Более безопасные здоровые люди. Доступно на http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/recs-summary.htm. Дата обращения: 10.02.2011.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Заявление FDA относительно азитромицина (Зитромакс) и риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Доступно на http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm304372.htm. 12 марта 2013 г.; Доступ: 17 февраля 2017 г.

  • Азитромицин при острых инфекциях нижних дыхательных путей

    + + + + 9133 8 9
    15 2496 Коэффициент риска (M-H, случайный, 95% ДИ) 1.09 [0,64, 1,85]
    15 Коэффициент риска (М-Н, случайный, 95% ДИ) подытоги только
    2.1 Острый бронхит Ratio 6 1296 риска (M-H, случайная выборка, 95% ДИ) 0,63 [0,45, 0,88]
    2,2 Острое обострение хронического бронхита 9 808 1,24 [0,46, 3,32]
    2.3 PNEUMONIA 5 5 392 392 392 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 0.93 [0,45, 1.94]
    15 Коэффициент риска (M-H, случайный, 95% CI) субтом
    3.1 Взрослый 12 2112 2112 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.15 [0,60, 2.20]
    3.2 Pediatric 3 384 Отношение риска (M-H, случайное, 95% ДИ) 0.93 [0.45, 1.94]
    12 12 12 2112 Коэффициент риска (M — H, случайные, 95% CI) 1.15 [0,60, 2.20]
    4,1 500 мг один раз в день х 3 8 1631 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.25 [0.55, 2.83]
    4,2 500 мг Одно доза с последующим 250 мг в день 2-5 4 4 481 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 0,95 [0.25, 3.62]
    15 2496 2496 Коэффициент риска (M — H, случайные, 95% CI) 1.09 [0.64, 1.85]
    2 2 291 Соотношение риска (M-H, случайные, 95% CI) 0,41 [0,16, 1.05]
    5.2 AmoxyClav 13 2205 2205 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.28 [0,71, 2.30]
    14 14 1742 1742 Коэффициент риска (M — H, случайные, 95% CI) 1,20 [0,69, 2,09]
    12 2250 Отношение риска (M-H, случайное, 95% ДИ) 1.13 [0.62, 2.03]
    15 2496 Коэффициент риска (M — H, случайные, 95% CI) 1.09 [0.64, 1.85]
    8.1 адекватно скрытые исследования 3 281 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 0,55 [0,25, 1,21]
    81 Неадекватно или неясно скрытые исследования 12 2215 Соотношение риска (M-H, Случайно, 95% ДИ) 1,32 [0,70, 2,49]
    12 961 Отношение риска (M-H, случайное, 95% ДИ)

    8

    895 [0.87, 1.03]

    12 2406 Коэффициент риска (M — H, случайные, 95% CI) 0,76 [0,57, 1,00]

    псевдомонас инфекция | Бронхиальная астма + легкие UK

    Pseudomonas — это тип бактерий, которые могут вызывать легочные инфекции. Это в основном затрагивает людей, у которых уже есть заболевание легких или у которых есть проблемы с их иммунной системой. Он не реагирует на обычно используемые антибиотики, а это означает, что инфекции трудно поддаются лечению.

    Если у вас заболевание легких и повторяющиеся инфекции органов грудной клетки или инфекции органов грудной клетки, которые не проходят при обычном лечении, попросите своего лечащего врача сдать анализ на наличие Pseudomonas в мокроте.

    Если у вас кистозный фиброз или бронхоэктазы, важно начать эффективное лечение антибиотиками, как только будет обнаружен Pseudomonas, чтобы предотвратить его долгосрочное течение.

    На этой странице мы ответим:


    Что такое псевдомонада?

    Pseudomonas — распространенный тип бактерий, обычно встречающийся в почве и воде. Он редко вызывает проблемы у людей со здоровыми легкими.

    Pseudomonas трудно поддается лечению, поскольку она устойчива к широко используемым антибиотикам, таким как пенициллин, доксициклин и эритромицин.Возможно, вам придется принимать другие антибиотики, если у вас Pseudomonas.

    Иногда антибиотики не могут очистить легкие от Pseudomonas. Когда это происходит, вам может потребоваться длительное пероральное или ингаляционное лечение антибиотиками, чтобы поддерживать низкий уровень бактерий.


    Какие инфекции вызывает Pseudomonas?

    Бактерии Pseudomonas могут вызывать различные инфекции, не ограничиваясь инфекциями легких, в том числе:

    • пневмония
    • инфекции мочевыводящих путей
    • раневые инфекции
    • сепсис
    • инфекции желудочно-кишечного тракта

    Иногда люди без легочных заболеваний переносят Pseudomonas в легких, не вызывая инфекции.Это означает, что не всегда требуется лечение.


    Кто подвержен риску инфицирования Pseudomonas?

    Люди с большей вероятностью заражения Pseudomonas включают людей с длительно существующими заболеваниями, такими как:

    Он также может вызывать инфекцию у людей с проблемами иммунной системы.

    Беременные женщины подвергаются большему риску заражения синегнойной инфекцией. Это связано с гормональными изменениями, влияющими на их иммунную систему.


    Как диагностируется синегнойная инфекция?

    Из ваших легких возьмут образец, чтобы определить, присутствует ли Pseudomonas.Обычно это делается с помощью образца мокроты.

    Но иногда у вас может быть бронхоскопия, когда узкая трубка вводится через нос или рот в легкие, пока вы находитесь под действием успокоительного.


    Как лечить синегнойную инфекцию?

    Если у вас синегнойная инфекция, ее обычно можно эффективно лечить антибиотиками. Но иногда от инфекции бывает трудно избавиться полностью.

    Это связано с тем, что многие стандартные антибиотики не действуют на Pseudomonas.Единственным типом таблеток, который работает, является ципрофлоксацин. Другие антибиотики той же группы, названия которых заканчиваются на -флоксацин, также эффективны. Этот вид антибиотиков может иногда вызывать проблемы с сухожилиями — если вы начинаете чувствовать боль в пятке во время его приема, прекратите прием лекарства и немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу.

    Важно закончить курс антибиотиков

    Это потому что:

    • вашу инфекцию становится труднее лечить, поскольку бактерии Pseudomonas могут стать устойчивыми к антибиотикам, которые вы принимали
    • вам может потребоваться больше лекарств
    • вам могут понадобиться инъекции, а также таблетки

    Если ваша инфекция устойчива к этому антибиотику или вы не можете его принимать из-за побочных эффектов, вам может потребоваться внутривенное введение антибиотиков, а для этого может потребоваться госпитализация.

    Если у вас хроническая синегнойная инфекция, которая сохраняется, несмотря на антибиотики, вам может потребоваться регулярный прием антибиотиков. Это делается для того, чтобы сохранить инфекцию на низком уровне и предотвратить обострение ваших симптомов. Обычно это назначается консультантом, и у вас будут регулярные обзоры. Это могут быть таблетки или ингаляционные антибиотики, принимаемые через ингаляторы или небулайзер.

    Pseudomonas растут в слизи, поэтому поддержание чистоты дыхательных путей затрудняет рост бактерий.Попросите своего лечащего врача посетить физиотерапевта, который может порекомендовать методы очистки дыхательных путей.


    Как избежать заражения синегнойной палочкой?

    Главное, что вы можете сделать, это соблюдать правила гигиены:

    • регулярно мойте руки водой с мылом
    • всегда кашлять в салфетку
    • очистить загрязненные поверхности чистящим средством на основе отбеливателя
    • стирать загрязненную одежду и простыни отдельно при максимально возможной температуре.

    Кроме того, если вы курите, важно бросить, так как курение повреждает иммунную защиту легких.

    Загрузите нашу информацию о Pseudomonas (PDF, 130 КБ)

    Лечение бронхоэктатической болезни | Бронхиальная астма + легкие UK

    Лечение бронхоэктатической болезни направлено на предотвращение дальнейшего повреждения и инфицирования легких, а также на уменьшение симптомов.

    Вы получите:

    • индивидуальный план самоконтроля , который поможет вам контролировать свои симптомы
    • методы очистки дыхательных путей (дыхательные упражнения) для очистки от мокроты.Выполняя их регулярно, вы уменьшите количество инфекций, которые вы получаете, и сохраните свое здоровье
    • лечение антибиотиками обострений или инфекций органов грудной клетки
    • ежегодные прививки от гриппа
    • лечение других состояний вызывающих бронхоэктазы – например, проблем с иммунной системой.

    Лечение бронхоэктазов включает в себя знакомство со своим телом и понимание того, что подходит именно вам. Убедитесь, что вы согласовали письменный план самоконтроля со своим лечащим врачом.Это поможет вам справиться с симптомами.

    На этой странице:


    Антибиотики

    Если у вас инфекция грудной клетки или обострение, вы должны пройти курс антибиотиков, часто в течение 14 дней.

    Важно принимать антибиотики в соответствии с указаниями. Это включает в себя полный курс антибиотиков.

    Используемые антибиотики могут различаться в зависимости от того, какие бактерии находятся в вашей мокроте. Таким образом, очень важно сдавать образец мокроты своему врачу не реже одного раза в год, даже если вы чувствуете себя хорошо , и когда вы заметите изменения.Вы начнете курс антибиотиков, не дожидаясь результатов.

    Выбор антибиотиков будет основываться на том, какие бактерии у вас были в прошлом или какие антибиотики лучше всего вам подошли. Если анализ вашей мокроты показывает новые бактерии или бактерии, которые не лечат антибиотики, которые вы начали принимать, ваш врач может назначить другой.

    У людей с бронхоэктазами иногда в мокроте обнаруживаются различные бактерии, которые труднее вывести, например, Pseudomonas aeruginosa и нетуберкулезные микобактерии (НТМ).Если это так, ваш врач обсудит варианты лечения, которые могут включать ингаляционные антибиотики.

    Иногда вам будут вводить антибиотики в вену на руке. Это можно сделать в больнице, или вы можете научиться делать это дома.

    Вам могут быть предложены длительные антибиотики в виде таблеток или ингаляций через небулайзер, если:

    • у вас 3 или более инфекций в год, и
    • вы недавно были осмотрены специалистом-физиотерапевтом, чтобы убедиться, что мокрота выводится из ваших легких как можно лучше.

    Удаление мокроты

    Удаление мокроты из легких очень важно и может уменьшить количество инфекций, которые у вас есть, и облегчить кашель.

    Старайтесь избегать обезвоживания и пейте много воды.

    Обратитесь к респираторному физиотерапевту.

    Они обсудят способы удаления мокроты из легких и найдут методы очистки дыхательных путей, которые вам подходят.

    Ваш физиотерапевт порекомендует, как часто и когда их делать.Обычно они рекомендуют распорядок дня, когда вы чувствуете себя хорошо, и изменения, которые нужно внести, когда вы плохо себя чувствуете. Некоторые физиотерапевтические методы работают лучше всего, когда вы принимаете лекарства.

    Техники включают в себя изменение положения, при котором сила тяжести помогает мокроте выйти из дыхательных путей и легких. Физиотерапевт может постучать по груди, чтобы разжижить мокроту и помочь ей выйти. Некоторым людям помогает дуть в небольшое устройство, чтобы очистить грудь. Примерами являются клапаны трепетания Acapella и Aerobika, а также клапан положительного давления выдоха (PEP) (веб-сайт NHSGGC).Эти устройства не всегда доступны в NHS. Поговорите со специалистом в области здравоохранения, прежде чем покупать его, иначе вы можете столкнуться с чем-то, что вам не подходит.

    Ваш физиотерапевт может рассказать вам о активном цикле дыхательных техник , которые нужно выполнять ежедневно дома. В том числе:

    • контроль дыхания – дышать осторожно, по возможности через нос. Держите плечи расслабленными
    • глубокое дыхание – сделайте долгий, медленный, глубокий вдох через нос, если возможно, задержите дыхание на 2–3 секунды и осторожно выдохните, как вздох
    • пыхтение – выдох через открытый рот вместо кашля.Чтобы выдохнуть, вы быстро выдавливаете воздух из легких через рот и горло, как будто пытаетесь затуманить зеркало.

    Дополнительную информацию об этих методах можно найти на веб-сайте ACPRC.

    Может быть полезно просмотреть видеоролики о методах очистки дыхательных путей (веб-сайт NHSGGC).

    Если ваша мокрота липкая и ее трудно откашлять, или если у вас более 3 обострений в год, ваш лечащий врач может предложить:

    • осмотр у респираторного физиотерапевта
    • муколитик: препарат для разжижения мокроты и облегчения ее выведения из легких
    • небулайзер для вдыхания солевого раствора, называемого физиологическим раствором.Это может помочь, если у вас частые инфекции и вам трудно вывести мокроту из легких с помощью физиотерапии. Соленая вода помогает разбить мокроту и облегчить отхаркивание.

    Как справиться с одышкой

    У некоторых вообще не бывает одышки, у других это основной симптом. Повышенная одышка может быть признаком инфекции грудной клетки. Со временем вы узнаете, какой уровень одышки является для вас нормальным. Ощущение одышки может быть пугающим — обратитесь за медицинской помощью, если вас беспокоит изменение уровня одышки.

    Если у вас перехватывает дыхание, вам может помочь темп вашей деятельности. Поговорите об этом со своим физиотерапевтом.

    Это может быть пугающе, но упражнения также могут помочь при одышке. Мышцы, которые сильнее, используют кислород более эффективно, поэтому ваши легкие должны работать менее интенсивно, когда вы активны.

    А как насчет секса и одышки?

    Как и любая физическая активность, секс может вызывать одышку. Узнайте больше о том, как справиться с сексом и одышкой.

    Если у вас одышка, попросите своего лечащего врача посетить занятия по лечению одышки, называемые легочной реабилитацией или PR.

    PR — это курс продолжительностью от 6 до 8 недель под руководством квалифицированного специалиста по респираторным заболеваниям, который охватывает:

    • программа физических упражнений, разработанная для людей с заболеваниями легких и адаптированная для вас
    • уход за телом и легкими, управление своим состоянием и преодоление одышки

    Уменьшение подтекания мочевого пузыря или недержания мочи при кашле

    Продолжительный кашель оказывает дополнительное давление на мочевой пузырь, кишечник и мышцы тазового дна.Многие люди, живущие с бронхоэктатической болезнью, говорят нам, что у них есть проблемы со стрессовым недержанием мочи — подтеканием мочи (и редко кала) во время резких движений, например, при кашле или смехе. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что упражнения, укрепляющие мышцы, называемые мышцами тазового дна, являются эффективным методом лечения.

    Не смущайтесь, если у вас проблемы с мочевым пузырем или кишечником. Как можно скорее обсудите это со своим лечащим врачом — они привыкли помогать.

    Вам могут дать упражнения и направить к специалисту, который поможет с обучением упражнениям для укрепления мышц тазового дна и другим техникам.

    В этом видео на сайте bronchoectasis.me рассказывается больше о роли медсестры, занимающейся недержанием мочи.


    Прививки

    Делайте прививку от гриппа каждый год. Национальная служба здравоохранения предлагает его бесплатно людям, живущим с такими хроническими заболеваниями, как бронхоэктазы. Ваш врач также должен предложить вам однократную вакцинацию против пневмококковой инфекции — бактериальной инфекции, которая может вызвать пневмонию и другие заболевания.

    Если у вас бронхоэктазы, вы, скорее всего, заболеете, если будете находиться рядом с людьми, у которых простуда или инфекции легких.

     Если у вас есть признаки инфекции в течение более 2 дней, убедитесь, что вы быстро лечите ее, обратившись к своему врачу общей практики или приняв назначенные антибиотики.


    Прочие методы лечения

    Хирургия

    На сегодняшний день хирургическое вмешательство при бронхоэктазах проводится достаточно редко, так как помогает лишь немногим людям. Иногда его рассматривают для людей с бронхоэктазами в ограниченной области одного легкого, которые не ответили на другие виды лечения.

    Эмболизация

    Если вы кашляете кровью, вам может быть назначено сканирование, называемое бронхиальной ангиографией, для осмотра кровеносных сосудов в легких.Если это показывает кровеносные сосуды, которые вызывают кровотечение, процедура, называемая эмболизацией, может блокировать кровеносные сосуды, вызывающие проблемы.

    Трансплантация легких

    Трансплантация легких редко требуется при бронхоэктазах. Это для людей с очень тяжелым заболеванием легких, у которых нет других вариантов лечения.

    Кислород

    Ваш уровень насыщения кислородом будет проверен в рамках ваших дыхательных тестов. Большинству людей с бронхоэктазами не требуется кислород.

    Витамин D

    Имеются некоторые данные о том, что у людей с бронхоэктазами может быть недостаточный уровень витамина D, необходимого для здоровья костей, зубов и мышц.Ваш медицинский работник может проверить уровень витамина D. Согласно текущим правительственным рекомендациям, взрослые должны получать 10 мкг витамина D каждый день.

    Осмотры

    Не реже одного раза в год проверяйте свое лечение у своего лечащего врача. Вы сдадите немного мокроты на анализ и посмотрите, как часто у вас бывают обострения.

    Далее: как справиться с обострениями >

    Загрузите наши бронхоэктазы в формате PDF (108 КБ)

    Грудная инфекция | Симптомы, диагностика, лечение и профилактика

    Симптомы инфекции грудной клетки

    Основные симптомы инфекции грудной клетки:

    • Грудной кашель.
    • Затрудненное дыхание (включая одышку и свистящее дыхание).
    • Боль или стеснение в груди.
    • Высокая температура.
    • Головная боль.
    • Мышечные боли.
    • Очень устал.
    • Учащенное сердцебиение.

    Простуда, которую часто называют инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП), обычно начинается с сочетания заложенности носа и/или насморка и чихания, иногда с легкой высокой температуры (лихорадки). Обычно у вас будет кашель, который часто бывает сухим и резким, но также может звучать так, как будто у вас много мокроты, которую вы можете откашливать.Вы также можете чувствовать усталость и боль, но эти симптомы инфекции грудной клетки обычно довольно легкие, и вы сможете продолжать заниматься повседневными делами.

    Инфекции грудной клетки также могут начинаться с этих симптомов, но вам не нужно обращаться к врачу, если у вас есть только эти симптомы. Единственными исключениями являются люди с хроническими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхоэктазы. Люди с этими условиями более склонны к развитию серьезных осложнений.

    Лечение инфекций грудной клетки

    Хотя большинство инфекций грудной клетки протекают легко и проходят сами по себе, некоторые случаи могут быть очень серьезными и даже опасными для жизни. Приступ инфекции крупных дыхательных путей (бронхов) в легких (острый бронхит) обычно проходит самостоятельно в течение 7-10 дней без каких-либо лекарств . Если вы подозреваете, что у вас тяжелая инфекция легких (пневмония), вам следует обратиться к врачу общей практики.

    Как насчет антибиотиков?

    Антибиотики — это лекарства, используемые при инфекциях, вызванных микробами (бактериями), и не действуют на вирусы.Если у вас нет хронического заболевания грудной клетки, ваш врач вряд ли назначит антибиотики, если ваши симптомы и обследование не предполагают, что у вас может быть пневмония.

    Что я могу сделать для лечения инфекции грудной клетки?

    Если у вас инфекция грудной клетки, вам следует:

    • Много отдыхать.
    • Пейте много , чтобы предотвратить недостаток жидкости в организме (обезвоживание) и чтобы слизь в легких оставалась жидкой и ее было легче отхаркивать.
    • Вдыхать пары пара, возможно, с добавлением ментола.Это может помочь удалить слизь из груди. Никогда не используйте горячую воду для лечения кашля у ребенка, на случай, если он случайно ошпарится
    • Не ложитесь ночью на спину, чтобы защитить грудь от слизи и облегчить дыхание.
    • Принимайте парацетамол, ибупрофен или аспирин, чтобы снизить высокую температуру и облегчить боли и головные боли. ( Примечание : детям младше 16 лет не следует принимать аспирин.)
    • Если вы курите, постарайтесь бросить курить навсегда.Бронхит, инфекции грудной клетки и серьезные легочные заболевания чаще встречаются у курильщиков.
    • Если у вас болит горло от кашля, вы можете облегчить дискомфорт теплым напитком из меда и лимона.

    Как насчет лекарств от простуды и кашля?

    В аптеках можно купить множество средств от простуды и лекарств от кашля. Имеются ограниченные данные о какой-либо пользе от приема средств от простуды и кашля.

    Какие перспективы?

    Инфекция крупных дыхательных путей (бронхов) в легких (острый бронхит) обычно проходит без осложнений.Иногда инфекция перемещается в легочную ткань, вызывая серьезную легочную инфекцию (пневмонию).

    Если у вас пневмония и вы чувствуете себя достаточно хорошо, чтобы за вами ухаживали дома, у вас очень хорошие перспективы. Если за вами нужно ухаживать в больнице, перспективы, как правило, все еще хорошие, но не такие хорошие. Перспективы также не столь хороши для людей, которые также имеют хронические заболевания, такие как болезни легких, сердечная недостаточность или диабет.

    Когда следует обратиться к врачу?

    Инфекция крупных дыхательных путей (бронхов) в легких (острый бронхит) обычно проходит сама по себе, поэтому часто нет необходимости обращаться к врачу общей практики.Если у вас астма или ХОБЛ, вам следует посоветоваться с врачом. Возможно, они порекомендовали вам увеличить количество ингаляторов или принять «спасательный набор» антибиотиков и стероидных таблеток при первых признаках инфекции. Если нет, обратитесь к ним за советом, если у вас появятся симптомы инфекции грудной клетки.

    Существует ряд симптомов инфекции грудной клетки, которые означают, что вам следует обратиться к врачу общей практики, даже если у вас нет других проблем с легкими. Если ваши симптомы ухудшаются, вам следует обратить внимание на эти предупреждающие знаки.К ним относятся:

    • Если лихорадка, хрипы или головная боль ухудшаются или становятся тяжелыми .
    • Если у вас появилось учащенное дыхание, одышка или боли в груди .
    • Если вы кашляете кровью или если ваша мокрота становится темной или ржавой .
    • Если вы стали сонливыми или сбитыми с толку.
    • Если кашель длится дольше 3-4 недель .
    • Если у вас повторяющиеся приступы острого бронхита.
    • При появлении любых других симптомов, которые вас беспокоят.

    Как диагностируется инфекция грудной клетки?

    Ваш врач сможет поставить диагноз инфекции грудной клетки, выслушав вашу историю и осмотрев вас. Они спросят о ваших симптомах и самочувствии. Они также могут спросить о вашей медицинской истории и истории вашей семьи. Им будет интересно, курите ли вы, сколько и как долго.

    Обследование может включать измерение температуры. Иногда врач проверяет, сколько кислорода циркулирует в вашем теле.Это делается с помощью небольшого устройства, которое находится на кончике пальца. Врач прослушает вашу грудь, поэтому он может попросить вас приподнять или снять майку. Если вам нужен сопровождающий во время осмотра, врач его назначит. Если у вас астма, вас могут попросить проверить пикфлоуметрию.

    Часто тесты не нужны, если у вас инфекция крупных дыхательных путей (бронхов) в легких (острый бронхит) и ваши симптомы легкие. Если у вас более серьезные симптомы инфекции грудной клетки и вам необходимо обратиться в больницу, вам могут потребоваться следующие анализы:

    •  Можно сделать рентген грудной клетки, чтобы убедиться в диагнозе и определить, насколько опасна инфекция. .
    • Анализы крови и анализы мокроты (мокроты) могут быть взяты, чтобы определить, какой микроб (бактерия) вызывает серьезную легочную инфекцию (пневмонию). Это помогает решить, какой антибиотик лучше всего использовать. Иногда микроб (бактерия), вызывающий пневмонию, устойчив к первому антибиотику. Иногда требуется переход на другой антибиотик.

    Как предотвратить легочную инфекцию?

    Существуют меры, которые вы можете предпринять, чтобы предотвратить инфекцию грудной клетки и остановить ее распространение среди других.Например, регулярное мытье рук снижает вероятность попадания микробов в организм.

    Вы можете заразить других людей через кашель и чихание. Поэтому, если у вас инфекция грудной клетки, важно прикрывать рот, когда вы кашляете или чихаете, и регулярно мыть руки. Вы должны немедленно выбросить использованные салфетки.

    Что вызывает легочную инфекцию?

    Подавляющее большинство ИВДП вызвано вирусными инфекциями. Ваша иммунная система будет бороться с ними без посторонней помощи в течение нескольких дней.Поскольку ИВДП вызываются вирусами, а не бактериями, антибиотики никоим образом не помогут. См. отдельную брошюру под названием «Антибиотики».

    Инфекции дыхательных путей

    Читайте о синуситах, тонзиллитах, фарингитах, ларингитах, трахеитах, плевритах, бронхитах и ​​пневмониях.

    Иногда инфекция верхних дыхательных путей может распространяться глубже, вызывая инфекцию грудной клетки. Иногда микробы (бактерии), уже живущие в ваших легких, могут размножаться с тем же результатом.

    Существует два основных типа инфекции органов грудной клетки — острый бронхит и пневмония.

    Кто болеет инфекциями легких?

    Инфекции грудной клетки очень распространены, особенно осенью и зимой. Они часто возникают после простуды или гриппа. Любой человек может заразиться инфекцией грудной клетки, но они чаще встречаются в:

    Симптомы и лечение бронхоэктатической болезни — Болезни и состояния

    Поражение легких, связанное с бронхоэктазами, является необратимым, но лечение может помочь предотвратить ухудшение состояния.

    В большинстве случаев лечение включает в себя комбинацию лекарств, упражнений, которым вы можете научиться, и устройств, помогающих очистить дыхательные пути.Хирургическое лечение бронхоэктатической болезни проводится редко.

    Есть ряд способов облегчить симптомы бронхоэктазов и остановить ухудшение состояния, в том числе:

    Упражнения

    Существует ряд упражнений, известных как методы очистки дыхательных путей, которые могут помочь удалить слизь из легких. Это часто может помочь облегчить кашель и одышку у людей с бронхоэктазами.

    Вас могут направить к физиотерапевту, который научит вас этим техникам.

    Активный цикл дыхательных техник (ACBT)

    Наиболее широко используемая техника в Великобритании называется техникой активного цикла дыхания (ACBT).

    ACBT включает в себя повторение цикла, состоящего из нескольких различных шагов. К ним относятся период нормального дыхания, за которым следуют глубокие вдохи, чтобы ослабить слизь и усилить ее; затем выкашливаете мокроту. Затем цикл повторяется в течение 20-30 минут.

    Не пытайтесь выполнять ACBT, если сначала вас не научил шагам физиотерапевт с соответствующей подготовкой, так как неправильное выполнение техники может повредить ваши легкие.

    Если в остальном у вас хорошее здоровье, вам, вероятно, потребуется выполнять ACBT только один или два раза в день. Если у вас развилась инфекция легких, вам может потребоваться более частое выполнение ACBT.

    Постуральный дренаж

    Изменение положения также может облегчить удаление слизи из легких. Это известно как постуральный дренаж.

    Каждая техника может включать в себя несколько сложных шагов, но в большинстве техник вы наклоняетесь или ложитесь, в то время как физиотерапевт или лицо, осуществляющее уход, использует свои руки, чтобы вибрировать определенные участки ваших легких, когда вы проходите через серию «пыхтения» и кашля.

    Устройства

    Существует также ряд портативных устройств, которые могут помочь удалить слизь из легких.

    Хотя эти устройства выглядят по-разному, большинство из них работают одинаково. Как правило, они используют комбинацию вибрации и давления воздуха, чтобы облегчить отхаркивание слизи.

    Примеры таких устройств включают флаттер, радиоуправляемый корнет и акапеллу.

    Однако эти устройства не всегда доступны в NHS, поэтому вам, возможно, придется заплатить за них самостоятельно.Обычно они стоят от 45 до 60 фунтов стерлингов.

    Лекарства

    В некоторых случаях могут быть назначены лекарства для облегчения дыхания или очистки легких. Они обсуждаются ниже.

    Распыляемые лекарства

    Иногда может быть рекомендовано вдыхание лекарства через устройство, называемое небулайзером, чтобы облегчить вам очистку легких.

    Небулайзеры — это устройства, состоящие из лицевой маски или мундштука, камеры для преобразования лекарства в мелкодисперсный туман и компрессора для закачки лекарства в легкие.

    Ряд различных лекарств можно вводить с помощью небулайзера, включая растворы соленой воды. Эти лекарства помогают уменьшить густоту мокроты, чтобы ее было легче откашливать. Небулайзеры также можно использовать для введения антибиотиков, если это необходимо (см. ниже).

    Однако, хотя лекарства, используемые с небулайзером, могут быть предоставлены по рецепту, сам небулайзер не всегда доступен в NHS. В некоторых районах местная респираторная служба может предоставить устройство бесплатно, но если это невозможно, вам, возможно, придется заплатить за устройство.

    Бронходилататоры

    Если у вас особенно сильное обострение симптомов, вам могут прописать бронхолитические препараты на краткосрочной основе.

    Бронходилататоры — это ингаляционные препараты, которые облегчают дыхание за счет расслабления мышц легких. Примеры этого типа лекарств включают агонисты бета2-адренорецепторов, антихолинергические средства и теофиллин.

    Антибиотики

    Если вы испытываете ухудшение симптомов из-за бактериальной инфекции (известное как «инфекционное обострение»), вам необходимо лечиться антибиотиками.

    Будет взят образец мокроты, чтобы определить, какой тип бактерий вызывает инфекцию, хотя сначала вас будут лечить антибиотиком, который, как известно, эффективен против ряда различных бактерий (антибиотик широкого спектра), потому что он может принимать несколько дней, чтобы получить результаты теста.

    В зависимости от результатов анализов вам могут назначить другой антибиотик или, в некоторых случаях, комбинацию антибиотиков, которые, как известно, эффективны против определенных бактерий, вызывающих инфекцию.

    Если вы чувствуете себя достаточно хорошо, чтобы лечиться дома, вам, вероятно, пропишут две-три таблетки антибиотика в день в течение 10–14 дней. Важно закончить курс, даже если вы чувствуете себя лучше, так как преждевременное прекращение курса может привести к быстрому рецидиву инфекции.

    Если ваши симптомы более серьезны (подробное описание см. в разделе «Симптомы бронхоэктатической болезни»), вам может потребоваться госпитализация и лечение с помощью инъекций антибиотиков.

    Профилактическое лечение

    Если у вас было три или более инфекционных обострений в течение одного года или ваши симптомы во время инфекционного обострения были особенно тяжелыми, вам может быть рекомендован длительный прием антибиотиков.Это может помочь предотвратить дальнейшие инфекции и дать вашим легким шанс восстановиться.

    Это может включать прием низких доз антибиотиков в таблетках для сведения к минимуму риска побочных эффектов или использование небулайзера для антибиотиков (дополнительную информацию о небулайзерах см. выше).

    Использование антибиотиков таким образом увеличивает риск того, что у одного или нескольких типов бактерий разовьется устойчивость к антибиотику. Поэтому вас могут попросить регулярно сдавать образцы мокроты для проверки сопротивления.Если у бактерий действительно проявляются признаки развития резистентности, возможно, вам придется сменить антибиотик.

    Хирургия

    Операция обычно рекомендуется только в том случае, если бронхоэктазы поражают только один отдел легкого, ваши симптомы не реагируют на другое лечение и у вас нет основного заболевания, которое может вызвать рецидив бронхоэктазов.

    Легкие состоят из частей, известных как доли: левое легкое состоит из двух долей, а правое легкое — из трех долей.Хирургия очаговых бронхоэктазов обычно включает удаление доли, пораженной бронхоэктазами, в виде операции, известной как лобэктомия.

    Хирургия не будет использоваться, если поражено более одной доли, так как слишком опасно удалять столько легочной ткани.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.