Билирубин связанный норма: что показывает, норма и отклонения, подготовка к сдаче анализа на билирубин

Содержание

Билирубин прямой

Билирубин прямой (связанный) – разновидность билирубина, которая может растворяться в воде и в норме выводится из организма преимущественно вместе с желчью.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод.

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Билирубин – оранжево-желтый пигмент, обнаруживаемый в желчи и придающий ей характерный цвет. В норме эритроциты циркулируют в крови около 120 дней, а затем разрушаются. Во время их разрушения содержащийся в них гемоглобин (красный пигмент, который переносит кислород от легких к тканям) превращается в непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билирубин.

Непрямой билирубин доставляется в печень, где к нему присоединяется сахаросодержащее вещество, что делает его растворимым в воде. Именно такой билирубин называется прямым (связанным, конъюгированным).

В норме прямой билирубин почти не содержится в крови.

Для чего используется исследование?

Чтобы выяснить, связано ли повышение общего билирубина с закупоркой желчных протоков (из-за камней, сужения желчевыводящих путей или опухоли) или заболеванием печени, таким как гепатит или цирроз.

Что означают результаты?

 

Референсные значения (норма прямого билирубина): 0 — 5 мкмоль/л.

Причины повышения уровня прямого билирубина

  • Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха — возникает из-за затруднения его оттока (либо внутри печени, либо в других местах по ходу желчевыводящих путей).
  • Печеночная (паренхиматозная) желтуха – повышение билирубина из-за повреждения печени.

Причины понижения уровня прямого билирубина

  • Прием алкоголя, барбитуратов, кофеина, преднизолона, пенициллина.

Что может влиять на результат?

  • Прием жирной пищи, а также голодание могут повышать показатели данного анализа.
  • Многие лекарственные препараты, включая нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, противогрибковые средства, оральные контрацептивы, антидепрессанты и барбитураты, приводят к повышению прямого билирубина.

Билирубин в крови: разновидности, норма общего, прямого и непрямого

Билирубин является конечным продуктом разложения гемоглобина в крови. Как именно это происходит? Состарившиеся эритроциты распадаются и из них высвобождается гемоглобин. Гемоглобин вне эритроцитов является токсичным соединением для организма и, соответственно, организм будет пытаться от него избавиться. Но выведение гемоглобина из организма процесс не простой, так как гемоглобин является сложным соединением, требующим разложения на более простые составляющие, и в состав гемоглобина входят железо и белок глобин, которые еще пригодятся в организме, поэтому их необходимо сохранить, а не выводить наружу. Именно поэтому гемоглобин сначала разлагается на составляющие: глобин и гем. Далее гем окисляется в крови до гемина. Гемин (под действием гемоксигеназы в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенки и костного мозга) превращается в биливердин, который под действием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Билирубин в воде малорастворим, поэтому для его транспортировки и поступления в печень (для последующей переработки и выведения из организма) происходит его связывание с альбумином. Билирубин в связанном состоянии с альбумином называется непрямой (свободный) билирубин. Далее непрямой билирубин попадает с кровотоком в печень, где происходит поглощение билирубина паренхиматозными клетками печени. В клетках печени происходит соединение билирубина с глюкуроновой кислотой, т.е. конъюгация билирубина. Далее конъюгированный билирубин секретируется гепатоцитами в желчь и выводится через желчные протоки в желчный пузырь.

Определение уровня билирубина в крови входит в показатели биохимического анализа крови.

Разновидности билирубина

Общее количество билирубина в крови называется общий билирубин и состоит из прямого и непрямого билирубина.

Непрямой билирубин, называемый также свободный билирубин, представляет собой соединение билирубина с альбумином. Непрямым он называется, потому что в лаборатории он определяется не напрямую, а только после переведения его в водорастворимую форму. Создается также впечатление некоторой путаницы в терминах: вроде бы непрямой билирубин связан с альбумином и тем не менее он почему-то он называется свободный. Просто непрямой билирубин связан с альбумином временно (в отличии от прямого билирубина, который связан в глюкуроновой кислотой), поэтому такой билирубин называется свободный. На долю непрямого билирубина в норме приходится 75% от нормы общего количества билирубина.

Прямой билирубин, или связанный билирубин, образуется в результате конъюгации, т.е. присоединения глюкуроновой кислоты к билирубину. В таком состоянии он выводится с желчью в желчный пузырь. В норме на долю прямого билирубина в крови приходится не более 25% от нормы общего билирубина в крови.

Норма билирубина в крови

Норма билирубина в крови у доношенных новорожденных на 3-4 сутки составляет до 256 мкмоль/л и до 171 мкмоль/л у недоношенных новорожденных. Повышенный уровень билирубина в крови у новорожденных обусловлен тем, что у них в первые дни жизни идет усиленная замена фетального гемоглобина на обычный гемоглобин, в связи с чем фетальный гемоглобин разрушается и превращается в билирубин. Также повышению билирубина в крови способствует низкое содержание альбумина в крови, который необходим для усвоения непрямого билирубина печенью. Да и сама печень, а также ферменты участвующие в переходе непрямого билирубина в прямой билирубин, недостаточно развиты. У детей старше 1 месяца нормальный уровень билирубина в крови соответствует норме билирубина у взрослых.

Норма общего билирубина у взрослых и детей старше 1 месяца составляет 8,5-20,5 мкмоль/л. Из них на долю непрямого билирубина приходится до 75%, т.е. до 15,4 мкмоль/л, а на долю прямого билирубина приходится до 25%, т.е. до 5,1 мкмоль/л.

Норма билирубина в крови у беременных соответствуют обычным нормам содержания билирубина в крови для взрослых. Хотя в третьем триместре беременности может наблюдаться увеличение билирубина в крови за счет изгиба желчного протока и, соответственно, нарушения оттока желчи от печени.

У новорожденных детей помимо физиологической желтухи новорожденных, вследствие усиленно распада плодного гемоглобина, образуется патологическая желтуха новорожденных.

ЭТО ВАЖНО!

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. По всем медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Билирубин общий и прямой (связанный), кровь

Описание исследования

Подготовка к исследованию: Кровь из вены забирают утром натощак. Исследуемый материал: Взятие крови

При распаде гемоглобина образуется пигмент — билирубин, токсичный и нерастворимый в воде. Прямой (связанный) билирубин образуется из непрямого билирубина в печеных клетках. Прямой билирубин нетоксичен, расворим в воде и выделяется в желчные канальца.Концентрацию общего и прямого билирубина в крови.

Метод

Наиболее распространенным методом определения концентрации билируюина в крови является метод Ендрассика-Грофа. В результате взаимодействия билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой образуется окрашенное соединение — азопигмент. Концентрацию вещества определяют в фотометре.

Референсные значения — норма


(Билирубин общий и прямой (связанный), кровь)

Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

Норма:

Общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, доля прямого билирубина около 25% или меньше 3,4 мкмоль/л.

Показания

1. Оценка нарушений пигментного обмена

2. Дифференциальный диагноз желтух

3. Оценка функций печени

Повышение значений (положительный результат)

Повышение концентрации общего билирубина происходит при:

1. Остром гепатите

2. Хроническом гепатите

3. Непроходимости желчевыводящих путей

4. При интоксикации различными препаратами

Повышение концентрации прямого билирубина происходит при: 

1. Циррозе печени

2. Холецистите

3. Холангите

3. Холестазе

4. Раке печени

5. Синдроме Дабина-Джонсона

6. Синдроме Ротора

7. Абсцессе печени

8. Хроническом панкреатите

Где сдать анализ

Найдите этот анализ в другом населенном пункте

Повышенный билирубин.Часть 1. Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Начало: Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена Краткие сведения о билирубине Норма билирубина Как правильно интерпретировать результат анализа Причина повышенного билирубина может находиться как в печени, так и за её пределами Классификация причин повышения билирубина Предварительная диагностика

«У Вас повышен билирубин» — фраза, которую часто приходится слышать на приеме у терапевта, на самом деле почти лишена конкретного смысла, поскольку перечень причин, способных вызвать повышение билирубина, слишком широк и разнообразен.

Анализ на билирубин в крови принято относить к «печёночным». Действительно, это большей частью (но далеко не всегда) справедливо в отношении прямого билирубина. А вот причину повышения непрямого билирубина нередко следует искать далеко за пределами печени.

Сузить и точнее очертить круг заболеваний, из-за которых билирубин повышен в конкретном случае, поможет знание некоторых особенностей обмена билирубина в организме, а также привлечение нескольких несложных и доступных в каждой поликлинике дополнительных обследований — общий анализ крови, аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), активность щелочной фосфатазы, тимоловая проба, иногда некоторые другие. Обычно биохимический анализ крови включает их наряду с билирубином.

Краткие сведения о билирубине

Схема 1. Обмен билирубина в организме. Билирубин проходит в организме длинный путь (на схеме он предельно упрощен), и причина расстройства его выведения может находиться на любом его участке — в кровеносной системе, в печеночных клетках, в жёлчевыводящих путях.

Детально о путях образования билирубина, а также об отличиях и взаимосвязи непрямого и прямого билирубина можно узнать в статье «Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена». Для более полного понимания материала этой статьи настоятельно рекомендуется её прочесть.

Билирубин представляет собой продукт переработки гемоглобина крови. Он постоянно вырабатывается в организме во многих органах и тканях.

Ведущую роль в образовании билирубина играет печень.

В организме билирубин присутствует в виде двух основных форм:

  • непрямой билирубин, или свободный
  • прямой билирубин, или связанный

Билирубин общий как таковой не существует, а отражает суммарное количество прямого и непрямого билирубина крови.

На этой схеме в предельно упрощенном виде представлен обмен билирубина.

Первоначально в процессе утилизации гемоглобина производится непрямой билирубин. Это происходит в ретикуло-эндотелиальной системе, большая часть которой размещена в печени. После этого непрямой билирубин поступает в кровяное русло, затем в печеночных клетках трансформируется в прямой билирубин и в этой форме через жёлчные протоки выводится в кишечник.

Повышенный билирубин крови называется гипербилирубинемия, наличие билирубина в моче — билирубинурия.

Значительное накопление билирубина в организме приводит к желтухе.

Билирубин — норма

Прежде чем говорить о повышенном билирубине, следует определиться, каковы же его нормальные показатели.

У взрослых и детей
старше 1 месяца
У детей до 1 месяца
Общий билирубин 8,5 — 20,5 мкмоль/л при рождении 51-60 мкмоль/л, со 2 дня и до конца первой недели может нарастать до 256 мкмоль/л за счёт непрямого (у недоношенных до 170 мкмоль/л). К концу 3 недели приближается к показателю для взрослых
Непрямой билирубин до 15,4 мкмоль/л
(75% от общего)
в пиковый период
не менее 90 % от общего
Прямой билирубин до 5,1 мкмоль/л
(25% от общего)
в пиковый период
не более 10 % от обшего

Столь высокий билирубин у новорожденных именуется «физиологической желтухой». Она обусловлена наличием у новорожденного особой разновидности гемоглобина, т. н. фетального гемоглобина, который подлежит быстрой замене на обычный, «взрослый» гемоглобин. Определенное влияние оказывает и незрелость у новорожденных младенцев ферментных систем печени, призванных трансформировать непрямой билирубин в прямой.

Показатели нормального билирубина можут незначительно отличаться в зависимости от принятой в конкретной лаборатории методики его определения.

Как правильно интерпретировать результат анализа

Диаграмма 1. Результат анализа на билирубин: непрямой — 19.3 мкмоль/л, прямой — 10.2 мкмоль/л. Можно сделать поверхностный вывод, что преобладает повышение непрямого билирубина.

Очень важна правильная интерпретация, или расшифровка результата анализа на билирубин.

Для примера возьмём такой результат (см. диаграмму 1):

  • — общий билирубин — 29.5 мкмоль/л
  • — непрямой — 19.3 мкмоль/л
  • — прямой — 10.2 мкмоль/л
Диаграмма 2. Расшифровка анализа на билирубин. При сопоставлении результатов с нормой очевидно, что непрямой билирубин повышен только на четверть, а прямой — вдвое.

На первый взгляд может показаться, что непрямой билирубин повышен в значительно большей степени, чем прямой.

Но если сопоставить эти результаты с нормой, то можно увидеть истинную картину (см. диаграмму 2) — непрямой билирубин повышен по сравнению с нормой на 25%, в то время как прямой — на целых 100%.

Данный результат характерен для внутрипечёночного холестаза, т. е. нарушения выработки жёлчи в печени и её оттока по внутрипеченочным жёлчным путям, что бывает при хронических гепатитах токсического, лекарственного, алкогольного, вирусного происхождения. Более подробно об этом читайте в третьей части статьи «Повышенный билирубин» — «Заболевания, при которых повышен прямой билирубин».

Впрочем, легко впасть в ошибку, делая заключение по одному анализу. Всегда необходима комплексная оценка всех доступных лабораторных исследований (трансаминазы, щёлочная фосфатаза, осадочные пробы и др.), а прежде всего клинических данных.

Причина повышенного билирубина может находиться как в печени, так и за её пределами

В общем виде причина повышения билирубина состоит в нарушении равновесия между скоростью его образования и скоростью выведения.

К нарушению этого равновесия и накоплению билирубина в организме может привести:

  • с одной стороны, его повышенное образование при некоторых заболеваниях, вследствие чего даже здоровая печень не может справиться с функцией выведения;
  • с другой — препятствие для выведения билирубина, которое может возникнуть как в печени, так и во внепечёночных желчных путях.

Как мы можем видеть на приведенной выше схеме 1, билирубин в организме преодолевает длинный и сложный путь. При этом большая его часть дважды проходит через печень.

Ключевым пунктом на этом пути является печеночная клетка, точнее — её особые образования, т. н. микросомы. Здесь происходит превращение непрямого билирубина в прямой.

Результат всех нарушений обмена билирубина, происходящих до этого момента — повышеный билирубин непрямой, и наоборот, после него — повышенный билирубин прямой.

Классификация причин повышения билирубина

Причины повышения билирубина, как и желтухи, традиционно делят на три группы: «надпечёночные», «печёночные» и «подпечёночныё». Такая классификация имеет существенный недостаток — в категорию «печёночные» отнесены слишком разнородные заболевания. Так, заболевания печени, сопровождающиеся повышенным непрямым билирубином, имеют преимущественно наследственное происхождение. А вот прямой билирубин повышен чаще всего при заболеваниях печени воспалительного и токсического характера. И проявления, и диагностические подходы при этих заболеваниях совершенно разные. Сведение их в одну общую категорию только затрудняет диагностику.

Схема 2. Все причины, по которых может быть билирубин повышенный, целесообразно делить на 4 группы.

Наиболее приемлемой для практики является классификация, разделяющая причины повышения билирубина на четыре группы. В основу деления положены два главных критерия:

  • какой билирубин повышенный — непрямой или прямой
  • где находится причина, по которой билирубин повышен — в печени или за её пределами

По этим двум критериям различают четыре группы причин повышения билирубина , соответственно основным этапам его обмена (см. схему 2):

  1. Внепечёночное повышение непрямого билирубина, вызванное повышенным образованием непрямого билирубина, вследствие чего даже здоровая печень не в состоянии справиться с функцией по его выведению.
  2. Печёночное повышение непрямого билирубина, вызванное нарушением преобразования в печёночных клетках непрямого билирубина в прямой.
  3. Печёночное повышение прямого билирубина, вызванное нарушением образования жёлчи печёночными клетками и её оттока во внутрипечёночных жёлчных протоках.
  4. Внепечёночное повышение прямого билирубина, вызванное нарушением оттока жёлчи во внепечёночных жёлчных протоках.

Предварительная диагностика

Итак, в предыдущем параграфе проведено условное разделение всех возможных причин, вызвавших высокий билирубин крови, на четыре основные группы.

Каждой из четырех групп причин присущи свои отличительные черты. Благодаря этому уже на этом этапе возможно провести предварительную диагностику и наметить перечень необходимых дополнительных анализов. Впрочем, многие из них принято делать совместно с исследованием билирубина. Неоходимо принять во внимание и некоторые клинические симптомы, выявить которые несложно:

Внепечёночное повышение непрямого билирубина
Печёночное повышение непрямого билирубина
Печёночное повышение прямого билирубина
Внепечёночное повышение прямого билирубина
общая характеристика обусловлено повышенным образованием непрямого билирубина, превышающим возможности печени по его выведению обусловлено нарушением в печени процесса трансформации непрямого билирубина в прямой обусловлено нарушением образования жёлчи и ее оттока во внутрипеченочных жёлчных путях обусловлено нарушением оттока жёлчи во внепеченочных жёлчных протоках
клинические признаки анемии (малокровия) — бледность, общая слабость есть нет нет нет
увеличение селезенки (по результатам УЗИ) есть нет нет нет
обесцвечивание кала нет нет может быть полное или частичное есть
непрямой билирубин повышен повышен в норме или несколько повышен норма
прямой билирубин норма норма повышен повышен
гемоглобин снижен норма норма норма
ретикулоциты в крови повышены норма норма норма
тимоловая проба отрицательная отрицательная положительная отрицательная
аминотрансферазы (АЛТ, АСТ) норма норма повышены норма
активность печёночной фракции щёлочной фосфатазы в норме или снижена в норме в норме или умеренно повышена резко повышена
билирубин в моче нет нет может присутствовать есть
уробилиноген в моче ++++ ++ +++ (но может отсутствовать при синдроме холестаза) +—
Читайте продолжение: Заболевания, при которых повышен непрямой билирубин

Билирубин непрямой: сдать анализ крови в Ростове-на-Дону

Непрямой (свободный) билирубин – одна из двух форм билирубина, продукт распада гемоглобина и некоторых других железосодержащих белков. Циркулирует в плазме крови, преимущественно в связи с альбумином. 

Свободный билирубин токсичен. Реакцией детоксикации является объединение его с глюкуроновой кислотой в печени, откуда связанный (прямой) билирубин с желчью поступает в кишечник, и, подвергаясь дальнейшей трансформации (в уробилиноген – стеркобилиноген — стеркобилин), выводится с калом, придавая ему специфическую окраску. Часть уробилиногена из кишечника всасывается в кровь, фильтруется почками и выводится в виде желтого пигмента уробилина с мочой.

Свое название непрямой билирубин получил по характеру лабораторного исследования.

Свободный непрямой билирубин плохо растворяется в воде и для определения требует сложной, «непрямой» реакции. Прямой билирубин, наоборот, легко вступает во взаимодействие с реактивами и дает «прямую» реакцию.

Большинство случаев повышения количества непрямого билирубина связаны с усиленным распадом гемоглобина при:

  1. Массивном разрушении эритроцитов в случаях болезней системы крови (гемолитическая, сидеробластная и пернициозная анемия),
  2. Иммунной агрессии к эритроцитам (гемолитическая болезнь новорожденных),
  3. Конфликте групп крови матери и новорожденного,
  4. Отравлении химическими веществами,
  5. Наличии крупных гематом после травм.

Увеличение непрямой формы билирубина может быть связано с патологией печени, когда нарушается захват свободного билирубина гепатоцитами из кровотока. Например, при гепатитах, алкогольной болезни печени, циррозе.

Избыток непрямого билирубина часто наблюдается у младенцев в первые 2-3 дня жизни. Такое состояние именуется физиологической желтухой новорожденных и обусловлено повышенным разрушением эритроцитов, содержащих фетальный (плодный) гемоглобин и незрелостью ферментных систем печени.

Лекарственные препараты: никотиновая кислота, атазанавир способствуют повышению непрямого билирубина.

Показания к анализу на непрямой билирубин

  • уточнение этиологии желтухи;
  • уточнение диагноза физиологической желтухи новорожденных;
  • диагностика и контроль за лечением гемолитической анемии;
  • повышение общего билирубина в биохимическом анализе крови;
  • оценка функции печени.

Анализ на непрямой билирубин включает определение общего и прямого билирубина.

Как сдать кровь на непрямой билирубин

Специальной подготовки не требуется. Кровь можно сдавать в течение всего дня после 3х-часового голода. Накануне рекомендовано исключить прием алкоголя.

Нормы непрямого билирубина: 1.7-17.6 мкмоль/л

Подробно о билирубине можно почитать в СТАТЬЕ.

Билирубин. Норма и отклонения

Билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы (которые имеются в костном мозге, печени, селезенке) при распаде гемоглобина.

Содержание билирубина в крови. Нормы

Показатель Английская аббревиатураНормальные величины
(мкмоль/л)
Единицы СИ
общий билирубинBIL-T 8,5-20,5 0,5-1,2 мг%.
свободный билирубин, непрямой билирубинID-BIL 4,5 – 17,1
(75% от общего билирубина)
0,5 мг%.
билирубин прямой, связанный билирубинD-BIL 0,86 – 5,1

Желтушное окрашивание кожи появляется при повышении уровня билирубина более 34 мкмоль/л.

Различают прямой и непрямой билирубин. На долю непрямого билирубина приходится 75-80% общего билирубина. Разделение билирубина на фракции основано на том, что он дает цветную реакцию со специальным реактивом (диазореактивом) сразу при прибавлении реактива к сыворотке (прямая реакция) или через длительный промежуток времени (непрямая реакция). Билирубин, образовавшийся в клетках ретикулоэндотелиальной системы, поступает в кровеносное русло. Он связан с белком и дает непрямую реакцию с диазореактивом — непрямой билирубин.

В печени билирубин образует растворимые соединения, легко проникает в желчные пути и через почечный барьер. Он дает прямую реакцию с диазореактивом — прямой билирубин.

Билирубин выше нормы

Увеличение содержания билирубина в крови (гипербилирубинемия) происходит в результате:

• увеличения интенсивности гемолиза — распада эритроцитов;

• поражения паренхимы (ткани) печени;

• нарушения оттока желчи из печени и желчных путей в кишечник.

Увеличение интенсивности гемолиза наблюдается при гемолитических анемиях (малокровии вследствие повышенного распада эритроцитов), малярии, массивных кровоизлияниях в ткани (гемолизу подвергается излившаяся кровь), инфаркте легкого, синдроме размозжения тканей.

Паренхиматозное поражение печени возникает при острых и хронических гепатитах, циррозе, других заболеваниях печени: рак, паразитарное поражение печени (эхинококкоз), абсцесс (гнойник).

Нарушение оттока желчи является следствием механической закупорки желчных протоков камнем или опухолью.

В соответствии с указанными причинами повышения уровня билирубина различают три вида желтух: гемолитическую, паренхиматозную, механическую. Иногда желтуха может быть смешанной по происхождению. Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) нарушается и функция печеночных клеток, возникает паренхиматозная желтуха.

Определение билирубина и его фракций способствует дифференциальной диагностике желтух.

При гемолитических желтухах в крови определяется преимущественно непрямой билирубин.

При паренхиматозных желтухах нарушается функция печеночных клеток, в крови появляется преимущественно прямой билирубин, но в особенно тяжелых случаях увеличивается уровень и непрямого билирубина. При вирусных гепатитах (болезни Боткина) степень гипербилирубинемии коррелирует с тяжестью заболевания. Значительное повышение содержания непрямого билирубина (свыше 34 мкмоль/л) у больных с паренхиматозной желтухой свидетельствует о тяжелом поражении печени и является плохим прогностическим признаком.

Механическая желтуха характеризуется увеличением содержания прямого билирубина; позднее, с присоединением поражения ткани печени увеличивается содержание непрямого билирубина. Содержание непрямого билирубина тем выше, чем тяжелее нарушение функции клеток печени.

норма и отклонение 🚩 билирубин свободный норма 🚩 Здоровье и медицина 🚩 Другое

Билирубин — это желчный пигмент, который является одним из промежуточных продуктов распада гемоглобина. Молекулярная масса билирубина 584,68. Билирубин не растворим в воде, в чистом виде представляет из себя кристаллы коричневого цвета. В организме человека билирубин присутствует в двух формах – прямой (связанный) и непрямой (свободный). Из них около 96% билирубина в крови человека представлено непрямым билирубином, который образует комплексы с альбумином. А 4% билирубина в крови человека составляет прямой билирубин, который связан с различными полярными молекулами. Прямой билирубин растворим в воде. Общий билирубин выявляют суммируя прямой и непрямой, в чистом виде общего билирубина не существует.

Поврежденные и старые эритроциты разрушаются макрофагами в ретикуло-эндотелиальной системе селезенки или в костном мозге, или в печени. При разрушении из эритроцита высвобождается гемоглобин, который распадается на молекулу гема и глобиновые цепи. Гем под действием ферментов превращается в свободный (непрямой) билирубин. Связываясь с белками крови он транспортируется в печень. Непрямой билирубин очень ядовит для организма, поэтому в печени он связывается с глюкуроновой кислотой и образуется прямой (связанный) билирубин. Прямой билирубин растворим в воде и экскретируется в желчь. Далее вместе с желчью он поступает в тонкую кишку, где от него отщепляется глюкуроновая кислота и он восстанавливается до уробилиногена. Часть образовавшегося уробилиногена повторно идет по воротной вене в печень, а часть идет в толстую кишку, где превращается в стеркобилиноген. Часть стеркобилиногена окисляется к кишечнике до стеркобилина, который выводится с калом и придает калу характерный коричневый цвет. А небольшая часть стеркобилиногена всасывается в кровь и выводится с мочой.

Для определения уровень билирубина проводят биохимический анализа крови (анализ крови на билирубин). Сдавать анализ крови рекомендуется в утренние часы и натощак (то есть ничего не есть перед сдачей анализа крови на билирубин около 8 часов). Кровь для анализа берется из вены.

Норма билирубина общего (прямых и непрямых фракций), содержащегося в сыворотке крови, составляет от 8,5 до 20,5 мкмоль/л. Норма билирубина непрямого составляет не более 17,1 мкмоль/л, в сыворотке крови. Норма билирубина прямого — до 4,3 мкмоль/л.

Повышенное содержание билирубина в крови называется — гипербилирубинемией. Это состояние встречается при нарушении естественной функции печени, замедлении оттока желчи или ускорением разрушения эритроцитов. Функция печени может быть нарушена при таких заболеваниях как: гепатит, цирроз, злокачественная опухоль печени. Отток желчи нарушается при желчнокаменной болезни, опухоли головки поджелудочной железы, синдроме Жильбера. Эритроциты разрушаются при гемолитической анемии.

При вышесказанных заболеваниях происходит снижение интенсивности окрашивания кала. Каловые массы при этом могут становиться практически белыми. При этом моча становится более темного цвета, иногда коричневого.

Пониженное содержание билирубина встречается редко. Оно может быть у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также низкий уровень билирубина может быть связан с нарушением правил при сдаче биохимического анализа.

Физиология, Билирубин — StatPearls — NCBI Bookshelf

Введение

Билирубин является важным метаболитом гема (ферропротопорфирин IX), координационным комплексом, который служит для координации железа в различных белках. Это потенциально токсичное вещество. Однако в организме выработаны механизмы его безопасной детоксикации и утилизации. Билирубин и его метаболиты также придают характерный желтый цвет желчи и стулу и, в меньшей степени, моче. В этой статье будет обобщен механизм метаболизма гема и синтеза билирубина.[1][2][3]

Образование билирубина

Билирубин получают из двух основных источников. Примерно 80% билирубина образуется в результате распада гемоглобина в стареющих эритроцитах и ​​преждевременно разрушенных эритроидных клеток в костном мозге. Остальная часть образуется в результате оборота различных гемсодержащих белков, обнаруженных в других тканях, прежде всего в печени и мышцах. Эти белки включают миоглобин, цитохромы, каталазу, пероксидазу и триптофанпирролазу.[4][5] Ежедневно вырабатывается около 4 мг/кг массы тела билирубина.

Сотовая связь

Метаболизм клеточного гема

Гем представляет собой кольцо из четырех пирролов, соединенных углеродными мостиками и центральным атомом железа. Билирубин образуется в результате двухстадийной последовательной каталитической реакции деградации, которая в основном происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, особенно в селезенке. Другие клетки включают фагоциты и клетки Купфера печени. Гем поглощается Эти клетки поглощают гем, и на них действует фермент гемоксигеназа.Фермент высвобождает хелатное железо, катализируя окисление альфа-углеродного мостика. В результате этой реакции образуется эквимолярное количество окиси углерода, которая выделяется легкими и приводит к образованию зеленого пигмента биливердина. На этот зеленый пигмент дополнительно воздействует зависимый от никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН) фермент, биливердинредуктаза. Этот процесс высвобождает оранжево-желтый пигмент, известный как билирубин. Гемоксигеназа, как упоминалось выше, присутствует в высоких концентрациях в клетках Купфера печени и клетках ретикулоэндотелиальной системы.Гемоксигеназа является фактором, ограничивающим скорость образования билирубина.

Окончательная структура сильно уплотнена водородными связями, что делает молекулу практически нерастворимой в водных растворах при нейтральном pH. Полностью связанная структура билирубина обозначается как билирубин IX-альфа-ZZ. Билирубин, будучи нерастворимым в водном растворе, переносится в кровотоке в связи с альбумином, что представляет собой обратимую и ковалентную связь.

Развитие

Метаболизм билирубина

  • Связывание с альбумином: Как только билирубин попадает в плазму, он поглощается альбумином, который служит его переносчиком по всему телу.Сродство связывания альбумина с билирубином чрезвычайно велико, и в идеальных условиях в плазме не наблюдается свободного (несвязанного с альбумином) неконъюгированного билирубина. В меньшей степени, особенно при состояниях гипоальбуминемии, связывание также происходит с липопротеинами высокой плотности. Связывание альбумина ограничивает выход билирубина из сосудистого пространства, сводит к минимуму клубочковую фильтрацию и препятствует его преципитации и отложению в тканях. Когда альбумин-билирубиновый комплекс достигает печени, высокопроницаемая печеночная циркуляция позволяет комплексу достичь синусоидальной поверхности гепатоцита.Это позволяет пигменту отделиться от альбумина и попасть в печень. Этот процесс относительно неэффективен, так как клиренс билирубина при первом прохождении составляет примерно 20%. Этот неэффективный процесс позволяет всегда иметь возможность измерить концентрацию неконъюгированного билирубина, связанного с альбумином, в венозном кровотоке. Связывание альбумина с билирубином обратимо.

  • Механизмы печеночного транспорта: билирубин попадает в гепатоциты из синусоидов печени двумя различными механизмами: пассивной диффузией и рецептор-опосредованным эндоцитозом.Процесс пассивной диффузии не требует больших затрат энергии и, как следствие, следует градиенту концентрации, что делает поток двунаправленным. Активный перенос неконъюгированного билирубина из печеночных синусоидов опосредуется белками-переносчиками, которые недостаточно изучены. Большая часть неконъюгированного билирубина, поступающего в гепатоциты, экстрагируется в перипортальной области. Часть конъюгированного и неконъюгированного билирубина в гепатоците транспортируется обратно в синусоидальное пространство, и эта фракция снова поднимается вниз по течению в синусоидальный поток.Поглощение опосредовано членами 1A и 1B семейства полипептидов, переносящих органические анионы (OATP). Эти полипептиды кодируются генами: SLCO1B1 и SLCO1B3 . Связанный билирубин, который избегает обратного захвата гепатоцитами, выводится с мочой. Связывание билирубина с глутатион-S-трансферазами, которое само по себе увеличивает чистое поглощение, минимизирует отток интернализованного билирубина.

Конъюгация гепатоцитов

Конъюгация обязательна, чтобы сделать билирубин растворимым в воде и облегчить его секрецию через канальцевую мембрану и экскрецию с желчью.Билирубин конъюгируется в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой с помощью семейства ферментов, называемых уридин-дифосфоглюкуроновой глюкуронозилтрансферазой (УДФГТ). Процесс глюкуронирования является одним из многих важнейших механизмов детоксикации организма человека. Существует множество различных изоформ UDPGT, но физиологически важной изоформой для глюкуронирования билирубина является UDPGT1A1. Фермент этерифицирует два фрагмента глюкуронида с боковыми цепями пропионовой кислоты билирубина. В нормальных условиях преобладающей синтезируемой молекулой является диглюкуронид билирубина.Однако, если система конъюгации перегружена в условиях избыточного синтеза билирубина, большая часть билирубина может быть конъюгирована в виде моноглюкуронида билирубина. Соотношение моноконъюгированного пигмента к дисконъюгированному в желчи составляет 1:4. Конъюгация билирубина в водорастворимую форму включает разрушение водородных связей, что является важным процессом для его выведения печенью и почками. Это достигается путем конъюгации глюкуроновой кислотой боковых цепей пропионовой кислоты билирубина.

  • Экскреция конъюгированной желчи: Конъюгированный билирубин и другие вещества, предназначенные для экскреции с желчью, активно транспортируются через мембрану желчных канальцев гепатоцита. Градиент концентрации очень высок и может достигать 1:1000. Известно по крайней мере четыре канальцевых транспортера, которые участвуют в экскреции конъюгированного билирубина. Тем не менее, белок 2, ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2), по-видимому, играет доминирующую роль в канальцевой секреции конъюгированного билирубина.Часть конъюгированного билирубина транспортируется в синусоиды и портальное кровообращение с помощью MRP3, который может подвергаться обратному захвату гепатоцитами через синусоидальные белки, белки транспорта органических анионов 1B1 и 1B3 (OATP1B1 и OATP1B3). Таким образом, некоторое количество конъюгированного и неконъюгированного билирубина может выходить из цитозоля гепатоцитов в плазму, где он связывается с альбумином и транспортируется по всему телу. Однако в желчь может поступать только конъюгированный билирубин. Затем конъюгированный билирубин активно секретируется в канальцевую желчь и стекает в тонкую кишку.Ступенью, ограничивающей скорость выделения билирубина, является экскреторная способность печени по конъюгированному билирубину. Часть конъюгированного билирубина может накапливаться в сыворотке крови при нарушении печеночной экскреции конъюгированного билирубина, например, при длительной билиарной обструкции или внутрипеченочном холестазе. Эта фракция конъюгированного билирубина ковалентно связывается с альбумином и называется дельта-билирубином или дельта-фракцией или билипротеином. Поскольку дельта-билирубин связан с альбумином, его выведение из сыворотки занимает около 12-14 дней (что соответствует периоду полувыведения альбумина) в отличие от обычных 2-4 часов (период полувыведения билирубина).

Процесс конъюгации изменяет физико-химические свойства билирубина, придавая ему множество особых свойств. Самое главное, он делает молекулу водорастворимой, что позволяет ей транспортироваться в желчи без белкового носителя. Конъюгация также увеличивает размер молекулы. Конъюгация предотвращает пассивную реабсорбцию билирубина слизистой оболочкой кишечника из-за его гидрофильности и большого молекулярного размера. Таким образом, конъюгация способствует элиминации потенциально токсичных продуктов метаболизма.Кроме того, конъюгация незначительно снижает сродство билирубина к альбумину.

  • Разложение в пищеварительном тракте: Конъюгированный билирубин не реабсорбируется из проксимального отдела кишечника, как указано выше; для сравнения, неконъюгированный билирубин частично реабсорбируется через липидную мембрану эпителия тонкой кишки и подвергается энтерогепатической циркуляции. В проксимальном отделе тонкой кишки не происходит дополнительного метаболизма билирубина и происходит очень небольшая деконъюгация.Напротив, когда конъюгированный билирубин достигает дистального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, он быстро восстанавливается и деконъюгируется кишечной флорой до ряда молекул, называемых уробилиногеном. Основные уробилиноиды, обнаруживаемые в стуле, известны как уробилиноген и стеркобилиноген, природа и относительная пропорция которых будут зависеть от наличия и состава кишечной бактериальной флоры. Эти вещества бесцветны, но после окисления до уробилина становятся оранжево-желтыми, что придает калу характерный цвет.

Родственные испытания

Измерение сывороточного билирубина

Билирубин в сыворотке измеряется спектрофотометрически, когда молекула подвергается реакции с диазореагентами, вызывающей расщепление тетрапиррола на два азодипиррола. Эта реакция получила название реакции Ван ден Берга. Неконъюгированный билирубин медленно реагирует с диазореагентом, поскольку центральный углеродный мостик билирубина скрыт внутри водородных связей. Напротив, в конъюгированном билирубине эти водородные связи отсутствуют, и реакция протекает быстро даже в отсутствие ускорителей.Добавление ускорителей, таких как кофеин или метанол, разрушает водородные связи, и реакция быстро завершается, давая значение общего билирубина. Неконъюгированный билирубин измеряется путем вычитания доли прямой реакции из общего билирубина. Потенциальные источники ошибок включают липиды плазмы, такие лекарства, как пропранолол и некоторые другие эндогенные вещества. Они мешают диазоанализу и потенциально могут дать ненадежный результат.

Клиническое значение

Поскольку неконъюгированный билирубин всегда связан с альбумином в сыворотке, он не может фильтроваться клубочками (при отсутствии гломерулярного заболевания).Таким образом, несвязанный билирубин никогда не обнаруживается в моче, даже если уровень несвязанного билирубина в крови повышен. Желтуха, возникающая при неконъюгированной гипербилирубинемии, называется ахолурической, поскольку моча не темнеет. Однако темная моча возникает при экскреции избытка водорастворимого конъюгированного билирубина. Это наблюдается при конъюгированной гипербилирубинемии и указывает на наличие заболевания печени или желчевыводящих путей. Таким образом, присутствие билирубина в моче поможет идентифицировать тонкую гепатобилиарную дисфункцию, ведущую к конъюгированной гипербилирубинемии, даже если измеренная концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке лишь незначительно повышена.Исключением из этого правила является отсутствие билирубинурии у больного с длительным холестазом и выраженной желтухой. Это связано с образованием дельта-билирубина или конъюгированного билирубина, который прочно связан с сывороточным альбумином. Отсутствие билирубинурии у таких пациентов не должно вызывать каких-либо трудностей при диагностике конъюгированной гипербилирубинемии, поскольку у пациента явно выражена желтуха, а уровень конъюгированного билирубина в сыворотке в таких случаях заметно повышен.[6][7][8][9][2].

Рисунок

Метаболический путь билирубина в гепатоците.Билирубин-G соответствует глюкуронату билирубина, где донором является уридиндифосфат глюкуроновая кислота (УДФ-ГК). Это катализируется ферментом уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой (UGT1A1). Гилберт (подробнее…)

Литература

1.
Космачевская О.В., Топунов А.Ф. Альтернативные и дополнительные функции гемоглобина эритроцитов. Биохимия (Москва). 2018 дек;83(12):1575-1593. [PubMed: 30878032]
2.
Дош А.Р., Имагава Д.К., Ютрик З. Метаболизм желчи и литогенез: обновление.Surg Clin North Am. 2019 апр;99(2):215-229. [PubMed: 30846031]
3.
Shen H, Zeng C, Wu X, Liu S, Chen X. Прогностическое значение общего билирубина у пациентов с острым инфарктом миокарда: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2019 Янв;98(3):e13920. [Бесплатная статья PMC: PMC6370131] [PubMed: 30653097]
4.
Hinds TD, Stec DE. Билирубин, кардиометаболическая сигнальная молекула. Гипертония. 2018 окт; 72 (4): 788-795. [Бесплатная статья PMC: PMC6205727] [PubMed: 30354722]
5.
Нгашангва Л., Бачу В., Госвами П. Разработка новых методов определения билирубина. Джей Фарм Биомед Анал. 2019 05 января; 162: 272-285. [PubMed: 30273817]
6.
Бенешич А. [Лекарственное поражение печени (ЛПП)]. MMW Fortschr Med. 2019 май; 161(8):57-62. [PubMed: 31037662]
7.
Patel SP, Vasavda C, Ho B, Meixiong J, Dong X, Kwatra SG. Холестатический зуд: новые механизмы и методы лечения. J Am Acad Дерматол. 2019 дек;81(6):1371-1378. [Бесплатная статья PMC: PMC7825249] [PubMed: 31009666]
8.
Куке Э.М., Акбар Х., Кахлун А., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 28 сентября 2021 г. Непроходимость желчевыводящих путей. [PubMed: 30969520]
9.
Снайдер Э., Кашьяп С., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты. [PubMed: 30969603]

Связывание билирубина — обзор

Нейропатологические и нейрорадиологические изменения при билирубиновой энцефалопатии

Нейропатологические данные при ядерной желтухе, соответствующие клиническим признакам, включают повреждение базальных ганглиев, а также пораженных ядер мозжечка и ствола мозга в тонусе туловища и позе.В 1903 году Schmorl обнаружил, что поражения при ядерной желтухе в основном поражают бледный шар, субталамическое ядро, аммонийный рог, зубчатое ядро, нижние оливы, червь, клочок и ядра черепных нервов, находящиеся в дне четвертого желудочка. Он также отметил, что кора поражается редко и, в отличие от случаев état marbré , хвостатое ядро ​​вовлекается редко, а скорлупа повреждается менее сильно. Только в 1952 году Джеррард задокументировал, что скорлупа и хвостатое тело также поражены.Он также обнаружил, что вестибулярные ядра поражаются так же часто, как и ядра улитки.

Неконъюгированный билирубин имеет высокое сродство к двум участкам сывороточного альбумина человека (Ostrow et al., 2003). Билирубина в свободном состоянии в кровотоке очень мало, и он быстро связывается с альбумином. Билирубин может быть вытеснен из альбумина несколькими соединениями, такими как ионы водорода, свободные жирные кислоты, фуросемид, бензилпенициллин и фенобарбитал (Kirk, 2008). В условиях ацидоза связывание неконъюгированного билирубина с альбумином снижается, вызывая повышение уровня неконъюгированного билирубина (Brodersen, 1980; Ostrow et al., 1994, 2003). Следовательно, ацидоз и повышение уровня неконъюгированного билирубина являются важными факторами риска повреждения нейронов билирубином. Когда билирубинсвязывающая способность крови превышена или когда другие вещества конкурируют за места связывания билирубина с альбумином, неконъюгированный билирубин может проникать в ткани головного мозга. Другие факторы восприимчивости, влияющие на риск развития ядерной желтухи, включают снижение гестационного возраста, инфекцию или сепсис и гемолиз. Те факторы, которые специфически влияют на сродство альбумина к связыванию билирубина, включают недоношенность, сепсис и другие воспалительные состояния новорожденных (Shapiro, 2005).Эти состояния также могут вызывать нарушение гематоэнцефалического барьера, который в нормальных условиях защищает мозг от билирубиновой токсичности за счет поддержания градиента концентрации неконъюгированного билирубина между плазмой и спинномозговой жидкостью.

В настоящее время известно, что апоптоз и некроз являются механизмами повреждения клеток головного мозга билирубином (Ostrow et al., 2003; Shapiro, 2003). Время билирубиновой токсичности важно для определения предрасположенности к гибели клеток. Исследования с использованием крысят Gunn с желтухой показали, что нейроны, которые подвергаются дифференцировке во время воздействия билирубина, подвергаются более высокому риску гибели клеток по сравнению с нейронами, которые были немного более или менее зрелыми (Conlee and Shapiro, 1997).Эти механизмы приводят к постоянной потере нейронов и последующему глиозу в пораженных участках.

Области и структуры, избирательно поражаемые при ядерной желтухе, включают наружный и внутренний бледный шар, субталамическое ядро, вестибулярное и глазодвигательное ядра и мозжечок. В большинстве случаев бледный шар и субталамическое ядро ​​являются структурами, которые демонстрируют наибольшее повреждение, включая потерю нейронов, демиелинизацию и фибриллярный глиоз (Shapiro, 2003). Эти патологические данные коррелируют с результатами МРТ, которые демонстрируют двустороннее повреждение, особенно задне-медиальной границы бледного шара (Yokochi, 1995).

Дальнейшее изучение изменений, наблюдаемых на МРТ, показало, что существуют различия между острой и хронической билирубиновой энцефалопатией. Govaert и коллеги (2003) сообщили, что гиперинтенсивность T1 в бледном шаре наблюдалась на ранних стадиях острой билирубиновой энцефалопатии. Незначительные гиперинтенсивные изменения T2 были очевидны более чем через 2 недели после появления симптомов, а гиперинтенсивность T2 сохранялась с позднего неонатального периода до раннего детства при хронической билирубиновой энцефалопатии.Эти результаты были повторно продемонстрированы Coskun и коллегами (2005), которые обнаружили, что бледный шар был гиперинтенсивным на Т1-взвешенной МРТ у восьми из 13 новорожденных с острой билирубиновой энцефалопатией. Чаще МРТ в хронической фазе в норме. Okumura и коллеги (2006) после исследования недоношенных детей с ядерной желтухой пришли к выводу, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), выполненная в раннем детстве, полезна для диагностики ядерной желтухи, когда МРТ не демонстрирует явных отклонений, особенно когда есть признаки гипоперфузии на СПЕКТ.Более позднее исследование показало, что симметричное поражение бледного шара с гиперинтенсивным сигналом на Т1-взвешенной МРТ указывает на тяжесть гипербилирубинемии и является характерным признаком острой билирубиновой энцефалопатии (Mao et al., 2007). Эта группа также отметила, что переключение гиперинтенсивности с Т1- на Т2-взвешенные изображения свидетельствует о плохом исходе. Такие данные МРТ позволяют отличить билирубиновую энцефалопатию от гипоксически-ишемической энцефалопатии, при которой чаще поражаются хвостатое ядро ​​и скорлупа.

Несколько групп предположили, почему при ядерной желтухе избирательно поражаются бледный шар и субталамические ядра, а не хвостатое ядро ​​и скорлупа. Одна из теорий состоит в том, что относительно высокая активность нейронов в состоянии покоя в этих структурах делает их более уязвимыми к окислительному стрессу и подострой недостаточности энергии из-за токсичности билирубина. И наоборот, в случаях тяжелой асфиксии бледный шар может быть относительно щадящим из-за его более низкой активности в состоянии покоя (Johnston and Hoon, 2000).

Билирубин — обзор | ScienceDirect Topics

Поступление билирубина в мозг

Считается, что билирубин проникает в мозг посредством нескольких механизмов.К ним относятся: (1) продукция билирубина, превышающая нормальную буферную способность крови и тканей; (2) изменения билирубинсвязывающей способности альбумина и других белков, приводящие к присутствию неконъюгированного билирубина в кровотоке; (3) повышение проницаемости ЦНС для билирубина вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера; и (4) другие факторы, которые могут влиять на ранее упомянутые или действовать через новые независимые механизмы.

Неконъюгированный билирубин неполярен и растворим в липидах, а его водная растворимость в воде плазмы чрезвычайно мала, что обуславливает его связывание в плазме крови в первую очередь с альбумином.Связывание с другими компонентами крови (β-глобулином, мембранами эритроцитов и тромбоцитами) также может происходить при превышении способности связывания альбумина для билирубина. Долгое время считалось, что билирубиновая токсичность возникает, когда способность связывания альбумина для билирубина становится насыщенной, а концентрация несвязанного или «свободного» билирубина (билирубина в водной фазе) повышается в крови. Является ли это на самом деле основным патофизиологическим механизмом ядерной желтухи, остается нерешенным.

Молекула альбумина человека способна связывать по крайней мере две молекулы билирубина, причем первая молекула связывается более прочно, чем вторая.Дополнительные классы сайтов связывания, если они функционируют in vivo, имеют гораздо более низкую аффинность, чем первые два. При молярном соотношении 1 каждый грамм человеческого альбумина связывает 8,2 мг билирубина. Таким образом, при средней концентрации альбумина 3 г/дл первый сайт связывания должен быть способен связывать 25 мг билирубина/дл сыворотки или плазмы. Второй сайт связывания должен быть способен связывать дополнительно 25 мг/дл при общей связывающей способности 50 мг/дл.

Для измерения связывания билирубина с альбумином были предложены различные методы, но их применение и интерпретация в клиническом ведении не являются общепринятыми.Методы связывания красителя с использованием 2-(4′-гидроксибензолазо)бензойной кислоты и прямого желтого-7 основаны на измерении резервных участков связывания на молекуле альбумина и должны указывать на надвигающийся риск. Методы колоночной хроматографии (Sephadex G-25), спектрофотометрический метод замещения салицилата (индекс насыщения), метод захвата эритроцитов и метод окисления (метод пероксидазы) должны быть способны обнаруживать небольшое увеличение несвязанного билирубина или «слабо связанного» билирубина. билирубин, что теоретически указывает на повышенный риск развития ядерной желтухи. 3,4 Тем не менее, текущих лабораторных и клинических данных по-прежнему недостаточно, чтобы рекомендовать использование либо одного метода, либо комбинации методов для руководства клиническим ведением новорожденных с неонатальной неконъюгированной гипербилирубинемией. Кроме того, может быть ложно обнадеживающим предположение, что способность к связыванию in vitro будет оставаться надежно статической в ​​системе in vivo, которая так динамично меняется в течение первых постнатальных дней.

билируб

билируб

ли-11-1 БИЛИРУБИН МЕТАБОЛИЗМ     Др.Э. Орфей


 

Физиология и патология

1-Билирубин производство.

2-Транспорт в кровь.

3-гепатоцеллюлярный поглощение.

4-внутриклеточный транспорта в гепатоцитах.

5-сопряжение с глюкуроновая кислота.

6-Выделение в желчные протоки.

7- Кишечник метаболизм.

8- Почечная экскреция билирубина

9- Почечная экскреция о уробилиноген

 

 

1-БИЛИРУБИН ПРОИЗВОДСТВО

Билирубин – это конечный продукт метаболизма гема.Гем присутствует в гемоглобине и других окислительные соединения, такие как митохондриальные и микросомальные цитохромы печени (Р-450). Таким образом, билирубин плазмы является частично эритропоэтическим и частично неэритропоэтическим. Приблизительно 85 % эритропоэтических и 15 % неэритропоэтических.

Эритропоэтин фракция происходит из двух источников: циркулирующих нормальных стареющих эритроцитов и незрелые дефектные эритроциты костного мозга. Ежедневное производство билирубин 250-350 мг.

Шунтирующий билирубин называется той частью, которая не происходит из стареющих циркулирующих эритроцитов но происходит из незрелых и дефектных эритроцитов (7%) и из негемоглобиновых соединения гема, особенно из печеночных цитохромов и из миоглобина. Эти две фракции были обнаружены при мечении гемоглобина радиоактивным глицином, и наблюдая, что одна часть (78%) билирубина выделяется с калом в 120 дней, а другая фракция выводится за 10 дней или меньше.Первый был назывался поздний помечен билирубин , второй назывался ранний маркированный билирубин или шунтирующий билирубин . Шунтирующий билирубин может быть значительно повышен при некоторых патологических состояниях: сидеробластная анемия, мегалобластная анемия, эритролейкемия, отравление свинцом и врожденное заболевание под названием «идиопатический дизэритропоэтическая желтуха ». Пациенты, страдающие этим заболеванием, не имеют гемолиза. У них гипербилирубинемия и желтуха.То Гипрбилирубинемия обусловлена ​​шунтированием билирубина .

Билирубин из эритропоэтический гем продуцируется моноцитарными макрофагами, ретикулоэндотелием, во всех органах, но особенно в селезенке, печени и костном мозге в порядке значение.. Билирубин из неэритропоэтического печеночного гема вырабатывается в гепатоциты.

Тетрапирроль кольцо гема разрывается оксигеназой по альфа-мостику, связь между двумя атомами углерода напротив гамма-мостика, который находится между двумя атомы углерода, несущие две пропионовые кислоты.Молекула тетрапиррола из кольца превращается в тетрапиррольную цепь без железа.

 

ГЕМ

+ Гем оксигеназа = ОКСИ-ГЕМ ( закрытое тетрапиррольное кольцо с железом)

ОКСИ-ГЕМ

+ геморедуктаза = БИЛИВЕРДИН ( открытое тетрапиррольное кольцо без железа)

БИЛИВЕРДИН

+ биливердинредуктаза = БИЛИРУБИН (неконъюгированный)

Патология продукции билирубина

Гипербилирубинимия

при желтухе происходит усиленное разрушение эритроцитов а именно: гемолиз. Встречается при 1) врожденных нарушениях эритроцитов (серповидноклеточная анемия, талассемия, сфероцитоз), 2) иммунный гемолиз (эритробластоз плода, 3) приобретенный заболевания эритроцитов (дисэритропоэз) и др.

 

У взрослых, даже выраженный гемолиз не приводит к значительному увеличению билирубина в сыворотке крови. если печеночный клиренс билирубина в норме. У новорожденных, однако, выраженный гемолиз будет иметь катастрофические последствия.При уровне 20 мг/дл сыворотки билирубина у младенца будет глубокая желтуха и разовьется ядерная желтуха (ядерная желтуха: тяжелая форма с желтым окрашиванием и дегенерацией внутричерепного серого вещества, особенно чечевицеобразного ядра, аммонова рога и субталамической области).

Фототерапия используется для лечения гипербилирубинемии у новорожденных.

Билирубин является фоторецептором . Синий свет превращает билирубин в бесцветные продукты окисления, которые выделяются с мочой.

Синтетика порфирины, содержащие вместо железа олово или цинк, вызывают снижение образование билирубина, конкурируя за гемоксигеназную активность макрофагов. Эти соединения использовались для лечения гипербилирубинемии у животных. и люди (например, синдром Гилберта) с ограниченным успехом.


 

2-БИЛИРУБИН ТРАНСПОРТ В КРОВИ

Билирубин токсичен к тканям, поэтому транспортируется кровью в связанном с альбумином состоянии.Только незначительное количество в свободной форме присутствует в крови.

Патология транспорта билирубина кровью.

Если свободный фракция увеличивается, билирубин проникает в ткани и повреждает их. Он будет пересекать гематоэнцефалический барьер и вызвать ядерную желтуху у новорожденных. Бесплатно билирубин плазмы может повышаться при следующих патологических состояниях:

-1- перепроизводство.

-2- дефектная конъюгация в гепатоците.

-3- наличие вещества, препятствующие связыванию билирубина с альбумином: сульфаниламиды, длинноцепочечные жирные кислоты грудного молока, салицилаты, контрастные вещества и т. д. Эти вещества конкурируют за сайты связывания альбумина.


 

3-ГЕПАТОКЛЕТОЧНЫЙ ПОГЛОЩЕНИЕ БИЛИРУБИНА.

Билирубин взят вверх гепатоцитами на их синусоидальной поверхности. Связь альбумин-билирубин разрывается. Альбумин остается в плазме.Свободная молекула билирубина поступает гепатоцит. Это поглощение происходит очень быстро.

 

Патология захвата билирубина гепатоцитами.

Обесценение поглощение приведет к неконъюгированной гипербилирубинемии.

Возникновение:

1) Вилка папоротниковая масляная желтуха. Этим маслом лечили ленточного червя. (аспидиум).

3) Егзихте овца.


 

4-ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ТРАНСПОРТ БИЛИРУБИНА В ГЕПАТОЦИТАХ.

В гепатоците билирубин связан с цитоплазматическими белками : лигандинами и Z белок. Лигандины представляют собой группу ферментов, которые составляют 2% цитозольных белки. Z-белки связывают жирные кислоты. Основная функция этих белков – предотвращение рефлюкса свободного билирубина в кровь.Судя по всему, промежуток времени между поглощением билирубина и конъюгацией относительно велик.

Патология внутриклеточного транспорта.

Нет известна гипербилирубинемия и желтуха из-за дефицита лигандинов.


 

5-СОПРЯЖЕНИЕ С ГЛЮКУРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ

Один способ для клеток нейтрализовать нежелательные соединения состоит в том, чтобы конъюгировать их с модифицированный сахар, гликозил.Сахара, используемые для этой реакции, представляют собой ксилозу, глюкоза или глюкуроновая кислота. Глюкоза в норме содержится в клеточном соке, ксилоза и глюкуроновая кислота образуются из глюкозы с помощью UDP-глюкозодегидрогеназы . Ксилозидация преобладает у растений, глюкозидация у бактерий и глюкуронирование у млекопитающих. Неконъюгированный билирубинин является липофильным. Его конъюгация с глюкуроновой кислотой делает его гидрофильным, поэтому его можно элиминируется с желчью.Многие другие агенты устраняются путем конъюгации с глюкуроновая кислота: стероиды, гормоны щитовидной железы, катехоламины, эстрадиол, тестостерон, желчные кислоты, фенолы, морфин, которые могут быть конъюгированы с другими клеток, кроме гепатоцитов.

Глюкуронирование желчи протекает в два этапа: сначала глюкуроновая помощь (GA) синтезируется из цитозольной глюкозы, образующей комплекс с уридиндифосфатом (UDP) ad формирует удпглюкуроновую кислоту (UDPGA ).Из этого соединения глюкуроновая кислота переходит на блирубин. Первая реакция катализируется UP- глюкоза дегидрогенат , вторая реакция катализируется билирубином- ДУГАН- получатели синтезируется микросомами. Любой дефицит эти два фермента приведут к дефектной конъюгации и элиминации билирубин. С другой стороны, введение индукторов микросомальных ферментов, таких как поскольку фенобарбитал, глутетимид и антипирин способствуют конъюгации билирубина и элиминация за счет повышения активности блирубинтрансферазы.Конъюгация происходит в эндоплазматический ретикулум и состоит из образования сложного эфира между глюкуроновой кислоты и одной или обеих пропионовых боковых цепей билирубина. Результат будет образование моно- и диглюкуронидов билирубина . В целом около 80% образуются ди и менее 20% моно. Желчь человека также содержит небольшие количества неконъюгированного билирубина. Итого:

 

 

ГЛЮКОЗА + УДФ-глюкозо-дегидрогеназа = УДФ ГЛЮКУРОНИК КИСЛОТА (УДФГА)

УДПГ + БИЛИРУБИН + Глюкуронилтрансфераза = БИЛИРУБИН МОНО &

ДИ- ГЛЮКУРОНИДЫ.

Патология конъюгации билирубина

ГИЛЬБЕРТСИНДРОМ

Из-за очень легкий дефицит глюкуронилтрансферазы. Это очень частое заболевание. Это поражает от 5 до 7% населения в целом. Чаще встречается у мужчин. Это состоит из легкая флюктуирующая желтуха из-за негемолитической неконъюгированной гипербилирубинемии в диапазоне от 5 до 7 мг/дл или редко выше. Печень морфологически обычный.Состояние здоровья и продолжительность жизни в норме. гемолиз, низкокалорийная диета, никотиновая кислота усилит желтуху. Липидная диета снижает желтуха. Благоприятны фенобарбитал и другие агенты, индуцирующие ферменты. Некоторые лица при этом синдроме при дефекте билирубина

КРИГЛЕР-НАДЖАР СИНДРОМ, ТИП I

Из-за тяжелой дефицит глюкуронилтрансферазы. Глубокая желтуха развивается при рождении, Высокая сывороточная неконъюгированная гипербилирубинемия > 20 мг/дл., не отвечая на фенобарбитал. Отсутствие образования диглюкуронидов. Смерть обычно в первые год или два с ядерной желтухой. Фототерапия, плазмаферез и альбуминообмен выгодны. Трансплантация печени может спасти жизнь. Печень гистологически нормальный. Аналогичное состояние существует у крысы Ганна. К счастью, этот синдром редко. Описано всего 100 или более случаев. Это, по-видимому, наследственный аутосомно-рецессивный признак.

КРИГЛЕР- СИНДРОМ НАЖАРА, ТИП II

Из-за умеренный дефицит глюкуронилтрансферазы.Более мягкий неконъюгированный гипербилирубинемия, реагирующая на препараты, индуцирующие ферменты: фенобарбитал, глтетимид, феназон, хлорпромазин. И моно, и диглюкурониды сформировался. Пациенты развиваются нормально, но у некоторых может развиться билирубиновая энцефалопатия, ядерная желтуха. У них будет непрекращающаяся желтуха на всю жизнь. Это семейное расстройство. Способ генетической передачи не ясен. Этот дефект конъюгации может иметь связанный дефект захвата билирубина гепатоцитами.

ПИЗИЛОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ.

Это связано с очень транзиторная недостаточность глюкуронилтрансферазы. В течение первых нескольких дней жизни наблюдается перепроизводство билирубина и недоразвитие Механизм утилизации билирубина печенью.

Вместе с нарушение конъюгации, продукции билирубина, транспорта кровью, захвата печенью и секреция у всех недостаточная. Иногда существуют внепеченочные факторы, усугубляющие ситуация: инфекции, препараты, конкурирующие за места связывания билирубина и прежде всего грудное вскармливание.Длинные цепи жирных кислот грудного молока вмешиваться в сайты связывания билирубина-альбумина.


 

6- ЖЕЛЧНЫЕ СЕКРЕЦИИ ИЗ ГЕПАТОЦИТОВ

Печень – это эндокринной и экзокринной железы. Он секретирует синтезированные продукты внутрь в кровь через синусоидальную поверхность, такую ​​как белки крови, коагуляция факторов и т.д. и секретирует наружно в желчевыводящие пути и кишечник желчь и многие другие вещества, конечные продукты дезинтоксикационной функции.Механизм этой внешней секреции наименее ясен в физиологии печень. По-видимому, в этом процессе участвуют многие клеточные органеллы: везикулы, комплексы Гольджи, лизосомы, плазматические мембраны, митохондрии, цитоскелет, плазматические мембраны, канальцевые ворсинки. Однако ясно, последствия неисправности этого аппарата особенно в секреции желчи, что приводит к конъюгированной гипербилирубинемии.

 

Патология желчеотделения

ДУБИН-ДЖОНСОН СИНДРОМ.

Синдром состоит из хронических доброкачественных желтуха из-за конъюгированной гипербилирубинемии без зуда

или повышение сывороточной щелочной фосфатазы и гистологические признаки холестаза. Гепатоциты содержат большое количество темно-коричневый пигмент, похожий на меланин. То печень черная, но нормальная. Билирубин сыворотки колеблется от 2 до 20 мг/дл, 60% сопряжено. Желтуха появляется в первые 3 десятилетия жизни и прерывистый.Иногда начало острое, симулирующее гепатит. Прогноз отлично. Заболевание наследуется по аутосомно рецессивный признак. Диагноз ставится по пункционная биопсия. Овцы Corriedale имеют аналогичную болезнь черной печени.

Нажмите на фото увеличить

Рис.11-1-1 Синдром Дубина-Джонсона.

печень буро-черная из-за большого количества коричневатых грубых пигмент хранится в гепатоцитах.Как правило, внутрипеченочных холестаз в этом состоянии. В составе преобладает пигмент. центролобулярная зона.

Рис.11-1-2 Синдром Дубина-Джонсона.

Есть может быть умеренным портальным фиброзом у пожилых пациентов. Пигмент сохраняется. в лизосомах, таких как липофусцин. Желчные канальцы желчи не содержат. Согласно Согласно исследованиям, проведенным на овцах Corriedale, пигмент содержит меланиноподобный компонент и его образование связано с нарушение экскреции метаболитов адреналина.

РОТОР СИНДРОМ.

Это условие похож на Дубина-Джонсона. Имеется перемежающаяся желтуха с конъюгированной гипербилирубинемия, сходное клиническое течение, отличный прогноз, но нет пигмент в ткани печени.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ РЕЦИДИВНЫЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ.

Синдром А характерны повторяющиеся приступы довольно выраженной желтухи.Атаки начинаются обычно до полового созревания, но они могут начаться позже. Им предшествуют 2-4 недели зуда, недомогания, анорексии с последующей

увеличение желтуха без болей или лихорадки и длящаяся в среднем 2-3 месяца во время каждого атака. Это может длиться от двух недель до двух лет.

Тошнота, рвота, в некоторых случаях возникают боли в животе и кожная сыпь. У пострадавшего может быть до 30 приступов в течение жизни. Биохимически у этих пациентов повышены билирубин сыворотки от 10 до 20 мг/дл, в основном конъюгированный, повышенный щелочной фосфатазы и желчных кислот.Альпа-глутамилтрансфераза (ГГТ) повышена. Сыворотка желчные кислоты повышены в 2-30 раз. Трансаминазы иногда заметно повышены. Эти аномалии и клинические симптомы полностью исчезают в безрецидивные периоды. В холестатической фазе имеется ацинарная зона 3. холестаз с желчными пробками и мононуклеарно-клеточной инфильтрацией в холестатическом площадь. В некоторых случаях может наблюдаться легкое поражение гепатоцитов и портальное мононуклеарное поражение. проникнуть. Эти изменения не вызывают фиброза или цирроза печени.Печень биопсии, взятые в ясные промежутки времени, были нормальными. Заболевание довольно редкое и, по-видимому, является семейным с аутосомно-рецессивным характером.

СЕМЕЙНЫЙ РЕЦИДИВНЫЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ.

Это заболевание клинически и биохимически сходен с доброкачественным внутрипеченочным холестазом. Это происходит в третьем триместре беременности, когда уровень эстрогена самый высокий и исчезает после родов.Пострадавшие субъекты, по-видимому, принадлежат семьям с доброкачественным внутрипеченочным холестазом. Гонадные стероиды, по-видимому, играют определяющую роль. роль в возникновении этого синдрома. Гистология печени показывает центролобулярный холестаз, сходный с доброкачественным внутрипеченочным холестазом. Это самое часто встречается в Скандинавии (1/100), Боливии и Чили (1/10). Заболевание безопасно для матери, но не для плода, который будет страдать от преждевременных родов и мертворождений вследствие инфаркта плаценты.У матерей выше заболеваемость желчные камни. Иногда расстройство проявляется только при наличии зуд без желтухи. (Зуд беременных) . Пациенты не тяжелые заболевания, такие как ожирение печени беременных, гепатит, механическая желтуха.

НАРКОТИКИ- ИНДУЦИРОВАННЫЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ.

Многие наркотики производят холестаз. Первые зарегистрированные случаи были связаны с хлопромазином и синтетическими стероиды больше не продаются (Нилавар).Синтетические оральные контрацептивы обладают высоким содержанием список. Оказалось, что они действуют на основе чувствительности и воздействуют только на чувствительные лица. Многие, по-видимому, нарушают секреторную функцию гепатоцитов. А также список увеличивается с появлением новых лекарств. Печень в этих случаях может показать

отмеченный и фатальный некроз.

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ

Это связано к комбинированному эффекту перегрузки билирубином вследствие переливания крови и к дефекту секреторной функции гепатоцитов.Обычно желтуха появляется в через 1-2 дня после операции и исчезает через одну-две недели. Гипербилирубинемия преимущественно конъюгированный с нормальным щелочным

фосфатаза и трансаминазы.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Это форма внутрипеченочный холестаз. Гипербилирубинемия во всех случаях сопряжена. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови в некоторых случаях. гистология печени без много гепатоцеллюлярного повреждения.

Три вида морфологических изменений описано:

1- канальцевый холестаз , самый распространенный, в основном перицентральный без гепатоцеллюлярной повреждать.

2-канальный холестаз, характеризующийся наличием крупных желчных тромбов в желчи протоки и каналы Геринга по периферии портальных полей. Нет желчных пробок в междольковых желчных протоках.

3-Синдром токсического шока вследствие инфицирования золотистым стафилококком, продуцирующим токсический Шоковый синдром Токсин-1 (TSST-1).Этот токсин был произведен этим организмом растет в полиакрилатных тампонах у менструирующих женщин. Печень страдает воспаление внутрипеченочных желчных протоков и канальцев.

с разрывом желчных протоков и микровезикулярный стеатоз. Возникает воспалительная реакция в поля портала с

нейтрофилов, эозинофилы лимфоциты и моноциты. В 50% случаев имеется центролобулярный холестаз. дел.


 

 

7- КИШЕЧНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА

Билирубин в кишечник восстанавливается до уробилинов по следующему каскаду:

БИЛИРУБИН ГЛЮКУРОНИД

+ бактериальный или кишечная бета-глюкуронидаза = СВОБОДНЫЙ БИЛИРУБИН

БИЛИРУБИН СВОБОДНЫЙ + бактериальная дегидрогеназа = УРОБИЛИНОГЕН (бесцветный)

УРОБИЛИНОГЕН + дегидрогеназа = УРОБИЛИН (оранжево-желтый).

Основная часть билирубин, уробилиноген и уробилин выводятся с калом. Небольшие количества билирубин и уробилиноген реабсорбируются в кишечнике и возвращаются в печень. Билирубин реконъюгируется в печени и повторно выводится с калом. Реабсорбированный уробилиноген выводится с мочой в количестве около 4 мг/сут и от 0,1 до 1 мг в произвольной пробе мочи.


 

Патология желчевыделения в кишечник

В КОМПЛЕКТЕ БИЛИАРНАЯ ОБСТРУКЦИЯ.

Желчь не достигают кишечника, поэтому кал ахоличен. Существует спряженных гипербилирубинемия и билирубинурия. Уробилиноген не образуется в кишечнике, в моче уробилиноген отсутствует. потому что так как желчь делает не достигают кишечника, уролиноген не образуется.

ЧАСТИЧНЫЙ БИЛИАРНАЯ ОБСТРУКЦИЯ.

Меньше достигает желчи кишечник. Уробилиноген образуется, но в меньших количествах.Есть меньше конъюгированная гипербилирубинемия, отсутствие билирубинурии и небольшое количество уробилиногена в моче.

ГЕМОЛИЗ.

Гемолиз вызывает неконъюгированный гипербилирубинемия. Билирубинурия отсутствует, так как неконъюгированный билирубин не гидрофилен и не выводится с мочой. Уровни уробилиногена в моче повышены, потому что больше билрубина достигает кишечника и больше уробилиноген образуется реабсорбированным.


 

8- ПОЧЕЧНАЯ ЭКСКРЕТАЦИЯ БИЛИРУБИНА

Только конъюгированный билирубин (прямая фракция) выделяется с мочой при его уровень в плазме повышен выше нормы. Его нет в моче нормальных субъектов и не выводится с мочой в случаях неконъюгированная (непрямая фракция) гипербилирубинемия, например, в случаях гемолиз.

Только

небольшая часть несвязанного с белками билирубина в плазме переходит в моча.Некоторые лекарства и соли желчных кислот, конкурирующие за связывание с белками (салицилаты, софосоксазол) увеличиваются. Период выведения зависит от степени связывание белка, которое варьируется, и его количество в моче не имеет клинических актуальность.

 Сопряженный билирубин может быть продемонстрирован в проксимальных почечных канальцах.

 

 

 

 


 

9-РЕНАЛ ЭКСКРЕЦИЯ УРОБИЛИНОГЕНА

Уробилиноген образуется бактериями в тонком кишечнике и в двоеточие.

Это затем реабсорбируется в тонком и толстом кишечнике и повторно выделяется печень почти целиком попадает в кишечник. Поэтому очень маленькая сумма выводится с мочой: 0-4 мг/сут. Эта сумма будет увеличиваться, когда больше уробилиноген образуется или когда печень больна и не в состоянии повторно его выводить. Это количество уменьшится, когда его образование в кишечнике уменьшится, например. как в случае полной непроходимости желчных протоков, когда желчь не может попасть в кишечник, где уробилиноген образуется специфическими бактериями.То уробилиноген, образованный бактериями в тонком кишечнике, повторно всасывается лучше, чем тот, что образуется в толстой кишке.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ/ К БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЕ

 

 

 

Неонатальная гипербилирубинемия (желтуха)

Желтуха встречается примерно у половины всех новорожденных. Хотя неонатальная гипербилирубинемия обычно является доброкачественным и физиологическим состоянием, очень высокие уровни билирубина возникают при определенных патологических состояниях и потенциально повреждают центральную нервную систему.

Метаболизм билирубина

Билирубин – продукт катаболизма гема. Гемоглобин эритроцитов составляет примерно 85% всего билирубина. У новорожденных нормальный уровень гемоглобина составляет 15-18 мг/дл. Скорость разрушения эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что приводит к большему высвобождению гемоглобина. Чрезмерные кровоподтеки от родовой травмы или аномальные скопления крови, такие как цефалогематома, могут дополнительно увеличить скорость разрушения эритроцитов и образования билирубина.

Гем катаболизируется до неконъюгированного билирубина в ретикулоэндотелиальной системе. Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в плазме и транспортируется связанным с альбумином в печень и конъюгируется с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах; конъюгация катализируется глюкуронилтрансферазой. Связанный билирубин выделяется с желчью и поступает в двенадцатиперстную кишку. В тонком кишечнике часть билирубина гидролизуется с образованием неконъюгированного билирубина и глюкуроновой кислоты. Большая часть неконъюгированного билирубина выводится с калом, но часть реабсорбируется и возвращается в печень для реконъюгации (кишечно-печеночная циркуляция).

Уровень глюкуронилтрансферазы изначально низкий у новорожденных, и любое увеличение скорости образования билирубина может превысить способность к конъюгации, что приводит к повышению уровня билирубина.

Токсичность билирубина

Когда уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке превышает способность связывания альбумина, билирубин диффундирует в центральную нервную систему и может привести к необратимому неврологическому повреждению или смерти (билирубиновая энцефалопатия с ядерной желтухой).

Конъюгированный билирубин растворим в воде и не диффундирует в центральную нервную систему, поэтому он не способен вызывать ядерную желтуху.

Такие факторы, как ацидоз и гипоальбуминемия, могут снижать способность альбумина связываться с конъюгированным билирубином. Конкретный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, приводящий к ядерной желтухе, неизвестен, но для доношенных детей он традиционно определяется как концентрация 20 мг/дл. У младенцев с низкой массой тела при рождении уровень пропорционально ниже.

Дополнительная информация о желтухе

Физиологическая (непатологическая) гипербилирубинемия

Наиболее частой причиной неонатальной желтухи является физиологическая гипербилирубинемия.

У доношенных новорожденных физиологическая гипербилирубинемия появляется примерно в возрасте двух дней, достигает пика на уровне 10–12 мг/дл в течение трех–четырех дней и исчезает к четырем–семи дням. Новорожденные с низкой массой тела при рождении имеют преувеличенную и пролонгированную физиологическую гипербилирубинемию, которая может сохраняться в течение 10–14 дней.

 

Патологическая гипербилирубинемия

Следующие сценарии предполагают патологическую гипербилирубинемию:

  • Клиническая желтуха в первые 24 часа жизни.
  • Общий билирубин сыворотки более 12 мг/дл у доношенного ребенка.
  • Клиническая желтуха, сохраняющаяся более 10 дней у доношенного ребенка.

Патологическая гипербилирубинемия может быть результатом гиперпродукции или недостаточной секреции билирубина, а иногда и комбинации этих двух факторов.

 

тк | вернуться наверх | предыдущая страница | следующая страница

Метаболизм билирубина — Неконъюгированный — Желтуха

Билирубин представляет собой желтый желчный пигмент, образующийся в результате распада эритроцитов, известного как гемолиз. Билирубин метаболизируется до выведения с фекалиями и мочой.

В этой статье мы рассмотрим различные типы билирубина, процесс кишечного метаболизма билирубина и кратко рассмотрим значение билирубина в клинической практике.

Формы билирубина

Билирубин существует в двух формах; неконъюгированные и конъюгированные. Неконъюгированный билирубин является нерастворимым в воде. Это означает, что он может перемещаться в кровотоке только в том случае, если он связан с альбумином, и он не может напрямую выводиться из организма.

Напротив, c конъюгированный билирубин является водорастворимым . Это позволяет ему перемещаться по кровотоку, не требуя транспортных белков, таких как альбумин, а это означает, что он также может выводиться из организма.

В следующем разделе мы более подробно рассмотрим метаболический путь билирубина.

Метаболизм билирубина

1 — Образование билирубина

Ретикулоэндотелиальные клетки представляют собой макрофаги, которые отвечают за поддержание нормального функционирования крови путем разрушения старых или аномальных клеток. Они поглощают эритроциты и расщепляют присутствующий гемоглобин на отдельные компоненты; ч аэм и глобин. Глобин далее расщепляется на аминокислоты, которые затем перерабатываются.

Между тем, гем расщепляется на железо и биливердин, процесс, который катализируется гем-оксигеназой . Железо перерабатывается, а биливердин восстанавливается с образованием неконъюгированного билирубина .

2 — Конъюгация билирубина

В кровотоке неконъюгированный билирубин связывается с альбумином, облегчая его транспортировку в печень. Попав в печень, глюкуроновая кислота присоединяется к неконъюгированному билирубину ферментом глюкуронилтрансферазой .При этом образуется конъюгированный билирубин, который является растворимым. Это позволяет конъюгированному билирубину выделяться в двенадцатиперстную кишку с желчью.

3 — Экскреция билирубина

Попав в толстую кишку, кишечные бактерии деконъюгируют билирубин и превращают его в уробилиноген. Около 80% этого уробилиногена далее окисляется кишечными бактериями и превращается в стеркобилин , а затем выводится с фекалиями. Цвет фекалиям придает стеркобилин.

Около 20 % уробилиногена реабсорбируется в кровоток как часть энтерогепатической циркуляции.Он переносится в печень, где часть перерабатывается для производства желчи, а небольшой процент достигает почек. Здесь он далее окисляется до уробилина и затем выводится с мочой.

Рисунок 1. Метаболизм билирубина

[старт-клинический]

Клиническая значимость

Желтуха

Желтуха описывает изменение цвета склер и/или кожи в желтый цвет в ответ на повышенный уровень билирубина.Причины желтухи можно разделить на предпеченочные, печеночные или постпеченочные;

  • Надпеченочная желтуха вызывается повышенным гемолизом . Это приводит к повышенному содержанию неконъюгированного билирубина в крови, так как печень не может конъюгировать его с одинаковой скоростью. Это вызвано
    • Тропическая болезнь, напр. малярия, желтая лихорадка
    • Генетические нарушения, т.е. серповидноклеточная анемия, синдром Жильбера
    • Гемолитические анемии
  • Печеночная желтуха вызывается поражением печени .Это вызывает снижение способности печени конъюгировать билирубин, что приводит к появлению в крови конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Поражение печени может быть результатом:
    • Вирусный гепатит
    • Гепатотоксические препараты, например передозировка парацетамола, злоупотребление алкоголем
  • Постпеченочная желтуха вызывается закупоркой желчных протоков . Это приводит к обратному току конъюгированного билирубина в кровь, поскольку он не может пройти через препятствие.Непроходимость желчных протоков может быть вызвана:
    • Камни в желчном пузыре
    • Опухоли печени
    • Опухоли поджелудочной железы

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера является наследственным заболеванием, при котором наблюдается гипербилирубинемия (избыток билирубина в кровотоке) из-за сбоя в гене UGT1A1, что приводит к дефициту UDP-глюконорилтрансферазы. Этот неисправный ген приводит к более медленной конъюгации билирубина в печени, поэтому он накапливается в кровотоке, а не выводится через желчные протоки.

В нормальном состоянии пациенты обычно бессимптомны и имеют нормальный уровень билирубина. Однако под действием физиологических стрессоров, таких как болезни, злоупотребление алкоголем и экстремальные физические нагрузки, у пациентов может развиться выраженная желтуха.

[конечный клинический]

Все, что вам нужно знать о билирубине (и функции печени)

Панель функции печени всегда включает тесты на уровень билирубина. Давайте рассмотрим, как билирубин образуется и выводится из организма, и как его измеряют в клинической лаборатории.

 

Как образуется и выводится билирубин?

Билирубин — продукт распада эритроцитов. Билирубин является конечным продуктом метаболизма гема; печень является местом метаболизма билирубина.

Гемоглобин расщепляется на гем, который превращается в биливердин и, наконец, в неконъюгированный билирубин (который не растворяется в воде). В кровотоке неконъюгированный билирубин связывается с белками сыворотки, чаще всего с альбумином.Затем неконъюгированный билирубин поглощается печенью.

Рисунок 1. При распаде гемоглобина высвобождается гем и превращается в биливердин. Биливердин превращается в неконъюгированный билирубин, который транспортируется в кровотоке, связываясь с альбумином, и поглощается печенью.

В печени неконъюгированный билирубин связывается с глюкуронидом ферментом уридин-5′-дифосфоглюкуронозилтрансферазой (УДФ) и превращается в конъюгированный билирубин.Затем конъюгированный билирубин выделяется с желчью.

Рисунок 2. В печени неконъюгированный билирубин связывается с глюкуронидом ферментом уридин 5’-дифосфоглюкуронозилтрансферазой (УДФ). Продукт представляет собой конъюгированный билирубин, который может выделяться с желчью.

В кишечнике бактериальные ферменты гидролизуют конъюгированный билирубин с высвобождением свободного неконъюгированного билирубина, который восстанавливается до уробилиногена. Затем уробилиноген, связанный с альбумином, выделяется с мочой.

Рисунок 3. В кишечнике конъюгированный билирубин гидролизуется бактериальными ферментами с образованием неконъюгированного билирубина и, в конечном счете, уробилиногена, который может выводиться с мочой после связывания с альбумином.

В кишечнике некоторое количество уробилиногена превращается в стеркобилиноген и выводится с калом. Таким образом, в нормальной моче присутствует только уробилиноген; в нормальном стуле присутствует только стеркобилиноген.

Рис. 4. Уробилиноген в кишечнике также может превращаться в стеркобилиноген, который затем выводится с калом.

 

Что происходит с билирубином при холестатической или механической желтухе?

Холестатическая или обструктивная желтуха возникает, когда клетки печени не могут транспортировать билирубин через мембрану печеночно-желчных капилляров из-за повреждения печени. Механическая желтуха также может возникнуть, когда транспорт через желчные пути заблокирован из-за анатомических препятствий, таких как камни в желчном пузыре или рак.

При механической желтухе конъюгированный билирубин срыгивается в кровь. Поскольку он растворим в воде, билирубин выделяется с мочой. Это называется холурией или наличием желчи в моче.

Кроме того, менее связанный билирубин поглощается кишечником при механической желтухе. В результате в стуле обнаруживается меньше стеркобилиногена, и стул становится бледным.

Таблица 1. В норме в моче присутствует только уробилиноген, в кале – стеркобилиноген.При механической желтухе конъюгированный билирубин присутствует в моче (также называемая холурией), а в стуле присутствует меньше стеркобилиногена, что придает стулу бледный вид.

 

 

Как измеряется билирубин в лаборатории и каковы нормальные уровни?

В клинической лаборатории конъюгированный билирубин измеряется как прямой билирубин. Если мы возьмем общий билирубин и вычтем прямой билирубин, то получим концентрацию несвязанного билирубина (также называемого непрямым билирубином).

Рисунок 5. Непрямой или неконъюгированный билирубин можно рассчитать путем вычитания прямого (например, конъюгированного) билирубина из общего билирубина.

На этом мы завершаем наш обзор метаболизма билирубина и способов его измерения в лаборатории. Для справки, вот нормальные значения билирубина у взрослых:

Общий билирубин: 0,3–1,0 мг/дл или 5,1–17 ммоль/л
Прямой билирубин: 0.1–0,3 мг/дл или 1,0–5,1 ммоль/л
Непрямой билирубин: 0,2–0,7 мг/дл или 3,4–11,9 ммоль/л

 

Пока это все. Если вы хотите улучшить свое понимание ключевых концепций медицины и улучшить свои клинические навыки, обязательно зарегистрируйте бесплатную пробную учетную запись, которая предоставит вам доступ к бесплатным видео и загрузкам.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.