Для чего дают элькар новорожденным: Элькар Левокарнитин 20% раствор | отзывы

Содержание

75 отзывов, инструкция по применению

Элькар (левокарнитин) — лекарственное средство, улучшающее обмен веществ и способствующее обеспечению тканей энергией. Нормальное протекание метаболических процессов в человеческом организме находится под постоянной угрозой. Стрессы, избыточная физическая и ментальная нагрузка, беременность, период грудного вскармливания, погрешности в диете, оперативные вмешательства, побочные эффекты некоторых лекарственных средств – все эти факторы могут оказывать негативное влияние на обмен веществ. Левокарнитин (L-карнитин) – вещество, которое может обеспечить нормальный метаболизм и восполнить дефицит энергии. В некоторых источниках его называют витамином Вт или В11, но это не совсем верно, т.к. в отличие от истинных витаминов он может синтезироваться в организме. Его биологическая роль состоит в обеспечении энергией тканей, испытывающих наибольшие физиологические нагрузки – скелетные мышцы, мозг, печень и особенно сердце (недостаток левокарнитина может спровоцировать кардиомиопатию). L-карнитин выполняет функцию переносчика жирных кислот к «энергетическим печам» организма – клеточным митохондриям, где происходит их утилизация с выделением большого количества энергии. Нехватка этого вещества проявляется быстро развивающейся усталостью, ослаблением иммунитета, диспепсическими расстройствами, реакциями гиперчувствительности. В стрессовых ситуациях отмечается повышенная элиминация L-карнитина из организма, вследствие чего необходимо его поступление извне. В 2000 году фармтехнологи отечественной компании «Пик-Фарма» создали лекарственный препарат Элькар, ключевым активным ингредиентом в котором выступает биологический «пассионарий» – активный L-изомер карнитина. При условии соблюдения рекомендованного режима дозирования этот препарат способен полностью закрыть «карнитиновое окно», создаваемое при дефиците этого соединения. Хорошая переносимость и благоприятный профиль безопасности делают препарат доступным даже для новорожденных детей и пациентов преклонного возраста – самых незащищенных групп населения в части подверженности метаболическим расстройствам и побочным эффектам от применения лекарственных средств.

Соответствие стандартам эффективности и безопасности препарата подтверждено клиническими исследованиями и без малого двадцатилетним опытом его использования для лечения заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ и энергообмена у детей дошкольного и школьного возраста, беременных и кормящих женщин, спортсменов, пациентов зрелого и преклонного возраста, которые больше всего нуждаются в левокарнитине. Элькар оказывает комплексное действие на организм, в т.ч:

• укрепляет иммунный статус;

• повышает выносливость, психоэмоциональную устойчивость, физическую работоспособность за счет активной утилизации жирных кислот с выделением доступной для использования организмом энергии;

• устраняет повышенную утомляемость, слабость мышц;

• нормализует энергообмен и метаболизм;

• изменяет композицию тела: увеличивает долю мышечной ткани за счет снижения доли жировой ткани;

• помогает бороться со стрессами;

• нормализует работу внутренних органов – сердца, печени, почек, а также ЦНС;

• стимулирует умственное и физическое развитие у детей;

• тормозит процессы естественного биологического старения организма.

Элькар незаменим в весеннее время, когда с первыми ясными и насыщенными солнечным ультрафиолетом днями приходят гиповитаминозы, обостряются всевозможные хронические заболевания. В это время особенно важно привести организм в тонус и поддерживать его в этом состоянии, с чем с честью справится Элькар: за 1-2 месяца регулярного приема он восполнит недостаток левокарнитина, вернет на прежний уровень трудоспособность, защитит от болезней и стрессов. Очень востребован и жиросжигающий эффект Элькара: при соблюдении режима питания и регулярных физических нагрузках препарат позволяет эффективно избавляться от лишних килограммов и делать фигуру стройной и подтянутой.

Элькар предназначен для перорального применения. Конкретную дозу и продолжительность терапевтического курса устанавливает врач в индивидуальном порядке. Анаболические средства потенцируют эффекты препарата. Глюкокортикостероиды способствуют аккумуляции левокарнитина в тканях (за исключением печеночной).

Элькар для новорожденных

Элькар для новорожденных

Опубликовано 15 Февраль 2013 | Автор: my pregnancy

Элькар для новорожденных — карнитин для детей. Карнитин — вещество, которое необходимо для образования энергии. Больше всего энергии образуется при расщеплении жиров. Однако без карнитина этот процесс невозможен. Чем меньше жиров расщепляется, тем ниже энергетический потенциал организма. Может даже наступить энергетическое голодание.

Карнитин — витаминизированное вещество, которое очень близко по составу к витаминам группы В. Особую роль он играет в жизни новорожденного, так как необходим для развития мышечной, нервной систем. Когда же назначают Элькар для новорожденных?

Элькар для новорожденных

Элькар для новорожденных назначают в ряде случаев, рассмотрим их. Новорожденный ребенок перенес родовую травму или асфиксию — Элькар способствует повышению энергетического потенциала мозга, компенсирует органические поражения нервной системы.

Если у новорожденного слабые сосательные рефлексы, то Элькар назначают для стимулирования пищевых рефлексов. Если ребенок родился преждевременно, у него маленькая масса тела, он плохо кушает, не набирает вес, то Элькар поможет повысить аппетит, он способствует прибавке массы тела.

Если у ребенка гипотрофия, гипотония, адинамия, в этом случае Элькар для новорожденных поможет — повысит общий тонус. Если новорожденный проходит курс лечения кожных заболеваний — Элькар назначается в комплексной терапии при лечении псориаза, себорейной экземы и др. кожных заболеваниях.

Если новорожденный часто простужается, у него слабый иммунитет, то Элькар поможет стабилизировать энергетический обмен, повышает тем самым общий иммунитет. Если ребенок проходит курс восстановления после хирургического вмешательства, только готовится к ней, то Элькар стимулирует образование эритроцитов, повышает их жизнеспособность, компенсирует потерю крови, которая сопровождает любую операцию. Элькар способствует улучшению текучести крови, препятствует образованию тромбов.

Если ребенок перенес операцию, отстает в психическом или физическом развитии, тяжело переболел, он истощен, быстро устает, плохо ест, то врач может вполне прописать ему Элькар. Если педиатр прописывает вам лекарство из-за того, что малыш весит мало, то можно и задуматься. Так как этот не является показанием к применению Элькара. Необходимо брать во внимание общее самочувствие, развитие ребенка, если он нормально есть, спокойно спит, весел, улыбается, его ничего не беспокоит, недобор веса в определенных рамках — не повод для беспокойства, приема Элькара.

Также следует учесть, насколько он активен, возбудим, так как Элькар способствует повышению тонуса, вовсе может не пойти на пользу.

Элькар для новорожденных — дозировка

Элькар для новорожденных назначают следующим образом — новорожденным детям по 4-10 капель 2 раза в сутки. Перед употреблением 1 мл 20% раствора Элькара разводят в 40 мл 5% раствора глюкозы. Полученный раствор, а именно 1 мл равен 5 мг дают ребенку в разовой дозе от 6 до 15 мл 2 раза в день за 30 минут до кормления. Назначают с первого дня жизни, на пятый день (новорожденным, перенесшим родовую травму и асфиксию). Далее — в течение 2-6 недель в период пребывания ребенка в стационаре, в домашних условиях.

Грудничкам назначают по 10 капель 3 раза в сутки, можно добавлять в сок, компот, кисель. Курс лечения составляет 1 месяц. Элькар для новорожденных принимают внутрь за 30 минут до еды, разбавляют жидкостью, такой режим обеспечивает полное его всасывание из желудочно-кишечного тракта в кровь. Ребенку лекарство давать утром и днем. Для того, чтобы достичь максимально выраженного эффекта, необходимо принимать препарат до 6 месяцев.

После перерыва в 1-2 месяца можно провести повторный курс лечения. Эффект от применения Элькара для новорожденных проявиться не за один день, здесь все индивидуально. Эффект обычно наступает через 2-4 недели, иногда позже. Иногда необходимо увеличить дозировку, это может решать только врач. Если у ребенка дисбактериоз кишечника, реактивный панкреатит, синдром раздраженного кишечника, другие заболевания желудочно-кишечного тракта, тогда Элькар необходимо применять в комплексе с ферментными препаратами. Если же вы применяете Элькар больше месяца, но не видите результатов, сообщите врачу.

Элькар для новорожденных — противопоказания

Среди противопоказаний Элькара значится индивидуальная непереносимость. Детям до 3 лет его дают под наблюдением врача. Один из побочных эффектов — нарушение деятельности пищеварительной системы, появление ощущения дискомфорта, болей в области желудка, развитие аллергических реакций, мышечная слабость.

Элькар для новорожденных приобрел славу эффективного препарата, в том числе и в плане воздействия на детский организм.

У новорожденных редко появляются отрицательные симптомы от применения Элькара, очень редко снижается аппетит, происходит подавление настояния, появляются боли в животе. Если вашему ребенку прописали Элькар, то необходимо наблюдать за ребенком.

В случае появления нежелательных изменений, необходимо сразу же сообщить об этом врачу. В некоторых случаях достаточно просто изменить ребенку дозировку. Некоторые мамочки очень сильно переживают на счет дозировки Элькара. Если у новорожденного происходит перенасыщение Элькаром, то моча приобретает специфический неприятный запах. В таком случае дозировку необходимо сразу же уменьшить. Но все корректировки дозировки Элькара для новорожденных необходимо согласовать с лечащим врачом.

  • Коньюктивит у новорожденного (0)
    Коньюктивит — воспаление слизистой оболочки глаза, в частности поверхности самого глазного яблока, внутренней поверхности века. Коньюктивит у новорожденно…
  • Как обрабатывать пупок новорожденного (0)
    Уход за новорожденным после родов в роддоме проводят медработники. Пока молодая мама после родов еще не может подняться с кровати — детский врач, другие м…
  • Икота у новорожденных (0)
    Икота возникает и у здоровых детей. Это безобидное явление, которое проходит само по себе. Но иногда появление икоты служит сигналом о каком-то серьезном заболе…
  • Температура у новорожденного (1)
    Повышение температуры у новорожденного очень сильно пугает каждую маму. У новорожденных детей очень слабая иммунная система, лечить их нужно осторожно. Нормальн…
  • Лактобактерин для новорожденных (0)
    Система пищеварения новорожденного ребенка формируется постепенно. Вместе с ростом и развитием появляются необходимые кишечнику новорожденного ферменты, иммунит…
  • Альбуцид для новорожденных (0)
    Иногда для новорожденных приходится использовать весьма серьезные лекарственные средства. Новоиспеченная мама пребывает в растерянности, особенно если ее ненагл…
  • Бифиформ для новорожденных (0)
    Нормальная микрофлора кишечника у новорожденных формируется на первом году жизни при регулярном естественном вскармливании. Для того, чтобы предупредить развити…

Понравилась статья? Поделись ею:

Рубрика: Грудничок

Элькар детям

Состав элькара

Главный компонент, составляющий основу элькара — карнитин. Благодаря карнитину происходит расщепление жиров – важнейшего источника энергии для человеческого организма. Карнитин по своему составу близок к витаминам группы В. Воздействие некоторых факторов может вызывать нехватку карнитина в организме любого человека. Особенно пагубно дефицит карнитина отражается на жизнедеятельности ребенка, ведь без него просто невозможны развитие и рост мышечной и нервной системы. Вследствие нехватки карнитина нарушается жировой обмен, может наступить истощение. Восполнить запасы карнитина и наладить обмен веществ поможет элькар.

Врач может порекомендовать прием капель элькар детям до года если:

  • малыш получил в родах травму или перенес асфиксию – для компенсации органических повреждений нервной системы;
  • малыш плохо сосет грудь – для стимуляции пищевых рефлексов;
  • у малыша понижен общий тонус тела;
  • малыш недоношен или родился с низкой массой тела, малыми темпами набирает вес – для стимуляции аппетита;
  • малыш перенес или же ему только предстоит хирургическая операция – для стимуляции выработки эритроцитов и повышения их жизнеспособности, улучшения текучести крови и препятствования образованию тромбов.

Родителям стоит помнить, что одна только пониженная масса тела не является прямой предпосылкой назначению элькара для грудных детей. Врач должен комплексно оценить состояние ребенка, его аппетит, поведение. Малыш не проявляет излишнего беспокойства, хорошо кушает, регулярно опорожняется, крепко спит, а врач рекомендует пропить элькар? В таком случае стоит спросить мнение еще одного специалиста.

Как и в какой дозировке нужно принимать элькар детям?

Суточную дозу препарата делят на два-три приема. Перед приемом капли разводят водой и дают ребенку за 30 минут перед приемом пищи. Это улучшит всасывание препарата и сделает эффект от его приема наиболее сильным.

Дозировка элькара детям

  • новорожденным детям элькар дают 2 раза в сутки не более 4-10 капель за раз;
  • малыши до года получают по 10 капель 3 раза в сутки;
  • дети от года до 6 лет принимают элькар 2-3 раза в сутки не более 14 капель;
  • дети в возрасте 6-12 лет принимают элькар 2-3 раза в сутки не более ¼ чайной ложки за раз.

Как давать ребенку элькар?

  • перед приемом элькара новорожденными следует развести капли в следующей пропорции: 3 мл 20%-го препарата на 200 мл 5%-го раствора глюкозы. Получившийся раствор дают по 10-25 мл за полчаса перед кормлением;
  • малышам до года препарат лучше добавить в сладкие напитки – соки, компоты, кисели;
  • для получения максимального результата лечение каплями элькар детям следует проводить курсами по шесть месяцев. Между курсами необходимо делать разрыв в 4-8 недель.

Давая капли элькар детям сразу же ждать эффекта не стоит. Скорее всего, первые результаты проявят себя в срок от 2 недель до месяца. Вследствие этого очень важно, чтобы врач осуществлял непрерывный контроль за приемом элькара детьми, а особенно малышами до года. Родители также должны внимательно наблюдать за переменами в поведении ребенка.

Противопоказание к приему элькару только одно — индивидуальная непереносимость препарата. Обычно капли элькар переносятся для детей хорошо, но есть вероятность, что ваш ребенок воспримет прием элькара отрицательно — станет раздражительным, плаксивым, чересчур возбудимым. Могут появиться боли в животике, пропадет аппетит. Моча может приобрести резкий специфический запах. Как только родители заметят подобные изменения у ребенка, они должны обратиться по поводу частичной или полной отмены элькара к врачу.

 

Элькар при желтухе у новорожденных: показания, побочные эффекты

Популярным препаратом в педиатрической практике при желтухе у новорожденных является препарат «Элькар». Данное лекарственное средство имеет в своем составе в качестве действующего компонента – левокарнитин, который является природным веществом, нормализующим процессы обмена в организме. Прежде чем давать лекарство новорожденным, необходимо проконсультироваться с врачом. Заниматься самолечением категорически запрещено, так как «Элькар», как и остальные медикаменты, имеет свои противопоказания и побочные эффекты.

«Элькар» часто прописывают при желтухе у новорожденных как нормализующий обменные процессы печени препарат.

Общие сведения

Лекарственный препарат на основе природного вещества левокарнитина используется как для детей, так и для взрослых для нормализации обменного процесса в организме. При правильном использовании лекарства улучшается жировой и белковый обмены, снижается жировая масса в мышцах, повышается секреция кишечного и желудочного соков. Препарат принимает участие в переработке пищи и угнетении синтеза кетокислот. В составе «Элькара», помимо активного компонента, имеются и вспомогательные:

  • пропилпарагидроксибензоат;
  • очищенная вода;
  • моногидрат лимонной кислоты;
  • метилпарагидроксибензоат.

Лекарственная жидкость «Элькара» имеет специфический запах, на цвет может быть слегка окрашенной, но в большинстве случаев раствор бесцветный или прозрачный. Выпускается во флаконах, которые предназначены для капельниц, по 25, 50 и 100 мл. Флакончик изготовлен из темного стекла и помещен в картонную упаковку, укомплектованную мерным стаканчиком или ложкой.

Вернуться к оглавлению

Механизм действия

Действие «Элькара» направлено на нормализацию здорового клеточного деления во всём организме.

Медпрепарат «Элькар» принимает участие в процессе обмена веществ новорожденного, выполняя трансформирующую функцию для передачи в митохондрии алифатических кислот, которые проходят свой путь через мембраны клеток. В митохондриях происходит процесс расщепления кислот и благодаря «Элькару» осуществляется коррекция обмена веществ, стимуляция выработки пищеварительного сока и нормализация усвоения пищи. Составляющие препарата позволяют увеличивать физическую выносливость и препятствовать развитию лактацидемии. Лекарство «Элькар» стимулирует процесс образования новых тканей и клеток в организме и восстанавливает естественный метаболизм при гиперфункции щитовидной железы.

Вернуться к оглавлению

Показания к применению новорожденным

Врачи назначают лекарственный препарат «Элькар» новорожденным, если у них присутствует родовая травма, асфиксия при рождении или недостаточный рефлекс сосания. Также принимать лекарство необходимо недоношенным деткам, при плохом аппетите и низкой массе тела. Если у новорожденного гипотрофия, адинамия или гипотония, то ему также следует употреблять «Элькар». На усмотрение педиатра, лекарственное средство может быть назначено деткам, которые часто болеют, имеют отставание в развитии и после тяжелого недуга. Также препарат пьют в качестве подготовки к оперативному вмешательству и как дополнительное средство для улучшения работы печени, в том числе и при желтухе у новорожденных.

Вернуться к оглавлению

Для чего назначают Элькар новорожденным при желтушке?

Распространенным явлением у новорожденных является желтушка. Назвать эту патологию болезнью сложно, так как она является результатом конфликта резус-фактора или группы крови матери и ребенка. При появлении желтушки в первые сутки врачи начинают принимать меры по увеличению детоксикационной функции печени новорожденного, помочь в этом может лекарственное средство «Элькар».

Вернуться к оглавлению

Дозировка и способ применения

Медпрепарат назначается индивидуально, так как дозировка и длительность лечения зависят от возраста пациента и его анамнеза. Таким образом, новорожденным лекарство дают по 4 или 10 капелек дважды в день. Годовалым малышам назначают «Элькар» утром и вечером по десять капель, деткам до шести лет – два-три раза в сутки по 14 капель. Подросткам до 12 лет лекарство следует пить по ¼ мерной ложке два-три раза в день. Продолжать прием медикамента необходимо месяц и только на усмотрение врача курс лечения может быть продолжен. Препарат следует давать до приема пищи за 30 минут и разбавлять его в пятипроцентном растворе глюкозы.

Вернуться к оглавлению

Побочные эффекты

Негативным последствием лечения «Элькаром» может стать расстройство стула, раздражительность.

В некоторых случаях после приема лекарственного средства «Элькар» у маленького пациента могут быть следующие побочные эффекты:

  • резкое появление гипертонуса;
  • болезненные ощущения в животе;
  • ухудшение настроения;
  • чрезмерная нервная возбудимость;
  • расстройства пищеварения.

При первых появлениях побочных эффектов у новорожденного необходимо прекратить дальнейший прием препарата и сообщить об этом врачу. Педиатр на свое усмотрение может изменить дозировку или отменить вовсе лечение данным лекарством.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Медпрепарат «Элькар» следует принимать исключительно по назначению врача и под его контролем. Противопоказано лекарство при индивидуальной непереносимости компонентов «Элькара». Если пренебречь этим, то у малыша могут возникнуть негативные последствия в виде аллергии, снижения аппетита и других побочных эффектов.

Вернуться к оглавлению

Лекарственное взаимодействие

Прежде чем принимать препарат «Элькар», необходимо в обязательном порядке проконсультироваться с врачом, так как это средство имеет не только противопоказания к применению и «побочки», а еще и возможность изменять действие других медикаментов. Поэтому, используя «Элькар» для новорожденных при лечении желтухи, необходимо учитывать его способность увеличивать накопление в тканях карнитина, что возможно при одновременном приеме левокарнитина с глюкокортикостероидами.

«Элькар» нельзя комбинировать с анаболиками и глюкокортикостироидами.

Не следует лечиться и анаболитическими препаратами, так как они усиливают действие «Элькара». Принимая это лекарство вместе с ноотропами, можно избавиться от гипервозбудимости, поэтому если данного заболевания у маленького пациента нет, то такой «тандем» медпрепаратов противопоказан. Чтобы улучшить состояние больного и повысить аппетит, врачи назначают малышам вместе с «Элькаром» пить витамин Д и «Креон 10000».

Вернуться к оглавлению

Аналоги

При необходимо улучшить аппетит у малыша и повысить его массу тела, педиатры могут назначать аналоги лекарства «Элькар». Однако они, также как и все медпрепараты, имеют противопоказания и побочные эффекты, которые следует учитывать при подборе лекарства. Это могут быть следующие лекарственные средства, встречаемые на полках аптек:

  • «Глицин». Не назначается при повышенной чувствительности к компонентам лекарства и имеет побочные эффекты в виде аллергической реакции.
  • «Инозин-Эском». Раствор для внутривенного введения не назначается при гиперчувствительности к составляющим препарата и при высоком содержании в крови мочевой кислоты. При появлении аллергической реакции следует отменить дальнейший прием.
  • «Карнитен». Противопоказания – гиперчувствительность к составляющим лекарства, побочные эффекты – аллергическая реакция.
  • «Корилип». Не рекомендуется при проктите, ректальном кровотечении и при повышенной чувствительности к компонентам медпрепарата. Из побочных эффектов наблюдается только аллергическая реакция.
  • «Рибоксин». Из побочных эффектов выделяют аллергию и увеличение концентрации мочевой кислоты. Не назначают «Рибоксин» при гиперурикемии и гиперчувствительности к лекарству.
  • «Пантогам». Противопоказан при обострении тяжелых заболеваний почек и при повышенной чувствительности к составляющим лекарственного средства. Из побочных эффектов наблюдается аллергическая реакция.

Лекарства для детей с гастро-эзофагеальным рефлюксом

Вопрос обзора

Симптомы рефлюкса у большинства младенцев постепенно прекращаются к тому времени, как они начинают есть твердую пищу и проводить больше времени в вертикальном положении, а также по мере роста длины пищевода, но помогают ли лекарства сделать этот период [наличия симптомов] более комфортным?У детей старшего возраста может быть изжога, так же как и у взрослых.Какой вид лечения [симптомов] работает лучше всего в таких ситуациях?

Актуальность

Гастро-эзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс происходит, когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод.Это может быть вариантом нормы («функциональный рефлюкс»), но у некоторых детей и у многих младенцев он [рефлюкс] может происходить очень часто, или может вызывать такие симптомы, как боль, потеря веса или другие проблемы (например,инфекции уха, кашель, и даже остановки (паузы) в дыхании).Если это происходит, такое состояние может быть расценено как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Иногда пищевод становится воспаленным — состояние, известное как «эзофагит».

Существующие лекарства (например,Гевискон Инфант; Gaviscon Infant ® ) направлены на сгущение содержимого желудка, нейтрализацию кислоты желудка (ранитидин, омепразол, лансопразол) или способствуют более быстрому опорожнению желудка (домперидон).Мы рассмотрели все доступные исследования, чтобы попытаться выяснить, может ли помочь какое-либо из существующих лекарств младенцам и детям с рефлюксом.Мы хотели узнать, улучшают ли эти лекарства самочувствие у младенцев и детей, или улучшаются ли результаты обследования (например, заживление слизистой оболочки пищевода, оцениваемое с помощью эндоскопии (маленькой камеры, проходящей вниз по пищеводу) или снижение кислотности в пищеводе, оцениваемое с помощью рН зонда в течение 24 часов), когда дети принимают эти лекарства.

Характеристика исследований

Мы включили все исследования (рандомизированные контролируемые испытания), сравнивающие один тип лекарства против другого или против неактивного лекарства (плацебо).Мы тщательно рассмотрели результаты исследований и попытались оценить те, которые были бы важны для врачей, медсестер и родителей.Мы обнаружили: множество различий между исследованиями, и небольшое число детей, включенных в эти исследования, короткий период наблюдения и отличающиеся исходы, — всё это затруднило объединение данных (мета-анализ).

Основные результаты

В целом, из-за небольшого числа детей, включенных в эти исследования, мы не можем быть уверены, что эти лекарства улучшают [подавляют] симптомы.Мы нашли мало свидетельств того, что лекарства работают [действуют] у детей в возрасте до одного года, особенно при функциональном рефлюксе; смешанные свидетельства были найдены в отношении того, помогает ли Гевискон Инфант ® , и что у детей с рефлюксной болезнью (изменения при исследовании рН или на эндоскопии) лекарства, такие как омепразол и лансопразол, вероятно, помогают.У детей старшего возраста ингибиторы протонной помпы и антагонисты гистамина работают лучше в отношении улучшения симптомов, эндоскопических проявлений и результатов измерения рН, но мы не смогли выполнить мета-анализ, или оценить, превосходит ли одно лекарство другое.

Качество доказательств

В целом имеющиеся доказательства были от умеренного до низкого качества, в зависимости от изучаемого лекарства.Мы внесли предложения, как будущие исследования могли бы быть разработаны, чтобы получить лучшие ответы на вопрос, какое лечение является лучшим для младенцев и детей с рефлюксом или рефлюксной болезнью.

Левокарнитин в детской практике | Калинина М.А., Козловская Г.В., Кремнева Л.Ф.

В статье представлен обзор данных о современных подходах к использованию энерготропной терапии в психиатрии взрослого и детского возраста. К одним из самых известных медикаментозных средств этого направления относятся препараты левокарнитина (L-карнитина). Основанием для применения этих препаратов, в особенности в детской практике, является их прямое воздействие на метаболические процессы, связанные с выработкой энергии в митохондриях клеток человеческого организма. Представлены данные о суточной потребности в левокарнитине, возрастной динамике выработки левокарнитина и нарушениях, возникающих при его дефиците в организме детей и взрослых. Современные методы исследования позволили выявить зависимость между метаболическими нарушениями на генном уровне (мутации гена SLC22A5), обусловливающими недостаточное усвоение карнитина, что приводит к нарушениям психического развития детей и, в ряде случаев, к возникновению регрессивного аутизма. Профилактика отмеченных нарушений, как оказывается, возможна уже в пренатальном периоде. Основным методом терапии подобных нарушений служит прием препаратов левокарнитина. Доказано положительное действие левокарнитина в разных сферах нервно-психического реагирования за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переключаемости и регуляции.

Ключевые слова: левокарнитин, митохондриальная недостаточность, психомоторное развитие, ранний возраст.

Для цитирования: Калинина М.А., Козловская Г.В., Кремнева Л.Ф. Левокарнитин в детской практике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(10):40-44.


M.A. Kalinina, G.V. Kozlovskaya, L.F. Kremneva

Center for Mental Health, Moscow

The article is devoted to a review of the literature data of the study of modern approaches to the use of energy-tropic therapy in adult and child psychiatry. Levocarnitine (L-carnitine) preparations are one of the most well-known drugs in this area. The basis for the use of these drugs, especially in pediatric practice, is their direct effect on the metabolic processes associated with the production of energy in the mitochondria of human cells. The data on the daily need for levocarnitine, on the age dynamics of levocarnitine production and disorders arising from its deficiency in the body of children and adults, are presented. Modern research methods have revealed a relationship between metabolic disorders at the gene level (mutations of the SLC22A5 gene), causing insufficient carnitine absorption, which leads to the impaired mental development of children and, in some cases, the occurrence of regressive autism. Prevention of these disorders, as it turns out, is possible already in the prenatal period. The main method of treatment of such disorders is the use of drugs of levocarnitine. The positive effect of levocarnitine in various areas of neuropsychiatric response by improving neurodynamic processes, their activation, switching, and regulation has been proven.

Key words: levocarnitine, mitochondrial insufficiency, psychomotor development, infant age.
For citation: Kalinina M.A., Kozlovskaya G.V., Kremneva L.F. Levocarnitine in pediatric practice // RMJ. Medical Review. 2018. № 10. P. 40–44.

В статье представлен обзор данных о современных подходах к использованию энерготропной терапии, при помощи препаратов левокарнитина, в психиатрии детского возраста.

    Введение
   В настоящее время в педиатрии и педопсихиатрии идет неустанный поиск адекватных методов лечения и профилактики нарушений нервно-психического здоровья детей, особенно в раннем возрасте. В частности, к таким методам терапии относится применение эрготропных препаратов, действующим началом которых является левокарнитин (L-карнитин), родственный витаминам группы В.
    Как представлено в обзорах И.Л. Брина, В.М. Кузина [1] 
и других авторов, карнитин был открыт в 1905 г. российскими учеными В.С. Гулевичем и Р. Кринбергом [2], обнаружившими его в тканях поперечнополосатых мышц млекопитающих, а в 1950-е гг. установлено его витаминоподобное действие. Впервые карнитин был синтезирован в 1960 г. Позже было установлено, что метаболические функции карнитина связаны с транспортом длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю 
мембрану митохондрий, их последующим окислением и выделением энергии АТФ, модуляцией внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий, дезинтоксикацией избытка уксусной и ряда других органических кислот, а также участием в процессе гликолиза, обмене кетоновых тел и холина. Столь важное значение в метаболизме жиров, глюкозы, аминокислот и в энергообразовании позволяет отнести карнитин к незаменимым веществам.
    Одна из главных функций карнитина заключается в транспорте жирных кислот через мембраны внутриклеточных органелл, в которых происходит их окисление с образованием энергии и «строительных материалов», необходимых для развития нервной системы растущего организма, особенно плода. В бедной кислородом и глюкозой среде, где развивается плод, жирные кислоты являются главным источником энергии, т. к., в отличие от глюкозы, они могут окисляться при низких значениях кислорода в крови, но требуют большого количества карнитина. Поэтому синтез и потребность в карнитине в организме плода наблюдаются в нарастающей прогрессии [3].
    Значение карнитина для роста и развития ребенка
    В работах О.А. Баранова и Т.Ю. Савировой [4] также подчеркивается большое значение карнитина для организма ребенка во внутриутробном периоде и в первые годы жизни. С его участием формируется головной и спинной мозг, продолжается их рост, совершенствуется взаимодействие всех отделов нервной системы, ответственных за движения и взаимодействие мышц. Чем сильнее будет выражена карнитиновая недостаточность, т. е. нарушен синтез и транспорт карнитина в целом и в пораженную область мозга в частности, тем грубее будут двигательные расстройства (от паралича до гиперкинезов).
    Недостаточность карнитина может вызываться генетическими нарушениями (первичная недостаточность, 1 случай на 40–100 тыс. человек) или некоторыми медицинскими состояниями (вторичная недостаточность, в частности, при хронической болезни почек или при терапии некоторыми антибиотиками). В организме человека и животных левокарнитин синтезируется из γ-бутиробетаина под действием фермента γ-бутиробетаингидроксилазы (диоксигеназы) в печени и почках, из которых транспортируется в другие ткани и органы. У детей раннего возраста эндогенный синтез карнитина практически не осуществляется, поскольку активность γ-бутиробетаингидроксилазы у новорожденных составляет всего 12,0% от ее уровня у взрослых; а последний достигается лишь к 15 годам жизни. Это делает младенцев более уязвимыми к дефициту экзогенного поступления карнитина с продуктами питания (особенно животного белка), которые покрывают потребности в карнитине в лучшем случае наполовину. Все это обусловливает необходимость использования дополнительных источников этого вещества. Первичный системный дефицит карнитина (дефицит транспортера карнитина) — наследственная патология, характеризующаяся выраженными расстройствами метаболизма, обусловленными нарушением процессов усвоения карнитина, поступающего с пищей. Клиника заболевания описана в 1975 г. Карпати. Механизм наследования заболевания — аутосомно-рецессивный, патология с одинаковой частотой отмечается как у мужчин, так и у женщин. В 1998 г. удалось установить, что первичный системный дефицит карнитина обусловлен мутациями гена SLC22A5, который расположен на 5-й хромосоме. Он кодирует последовательность белка OCTN2, являющегося транспортером карнитина, в результате чего поступающий с пищей карнитин не усваивается организмом. Иными словами, наступает энергетический голод тканей и органов, в которых происходят бурные биохимические процессы [5, 6].
    Клинические проявления карнитиновой недостаточности зависят от формы патологии — у больных могут обнаруживаться нарушения аппетита, гепатомегалия, поражения центральной нервной системы (ЦНС) и сердца. Выделяют две основные клинические формы первичного системного дефицита карнитина — метаболическую и кардиомиопатическую. При метаболической разновидности первые симптомы заболевания проявляются очень рано — обычно на протяжении первых двух лет жизни ребенка, до этого момента регистрируется повышенная частота инфекционных поражений верхних дыхательных путей. Затем пациент с первичным системным дефицитом карнитина теряет аппетит, становится апатичным, отстает от сверстников в физическом развитии. Нередко наблюдаются рвота и одышка при физической нагрузке (обусловленная как кардиомиопатией, так и мышечной слабостью). Со временем у больного возникают фобии и другие психические нарушения. При рентгенологических или ультразвуковых исследованиях внутренних органов у больных с метаболической формой первичного системного дефицита карнитина часто выявляют гепатомегалию и кардиомиопатию. При отсутствии лечения в конечном итоге развиваются гипогликемическая кома и смерть. Спровоцировать внезапный летальный исход способны вирусные или бактериальные инфекции, голодание, психоэмоциональные стрессы. Кардиомиопатическая форма первичного системного дефицита карнитина характеризуется более доброкачественным течением, чаще развивается у лиц старше 50 лет. При этой форме заболевания присутствуют только признаки поражения миокарда — кардиомегалия или дилатационная кардиомиопатия.
   

Профилактика первичного системного дефицита карнитина возможна лишь в рамках пренатальной диагностики данного состояния. Методы современной генетики позволяют проводить прямое автоматическое секвенирование последовательности гена SLC22A5, которое определяет наличие или отсутствие мутаций у близких родственников или у будущего ребенка. Терапия пациентов как с метаболической, так и с кардиомиопатической формой сводится к пероральному приему препаратов карнитина для восполнения его дефицита, а при развитии осложнений или при его поздней диагностике показано симптоматическое лечение [6].
Потребность в карнитине индивидуальна. В среднем она составляет 200–500 мг/сут для взрослого человека, но значительно повышается (в 4–20 раз) при умственных, физических и эмоциональных нагрузках. Особенно важно поступление карнитина в необходимых количествах при особых функциональных состояниях, таких как стресс, беременность, кормление грудью, спорт. Эндогенный синтез у взрослого человека обеспечивает только 10% потребности организма в карнитине и при этом требует участия витаминов С, почти всей группы В, фолиевой кислоты, железа, аминокислот лизина, метионина и ряда ферментов. При дефиците хотя бы одного из перечисленных компонентов развивается недостаточность карнитина с ее многообразными системными проявлениями.
    Возможности применения карнитина в неврологии и психиатрии
    В серии экспериментов на животных был установлен нейрозащитный эффект левокарнитина, препятствующий апоптозу клеток, обусловленному ингибированием синтеза церамидов (промоутеров клеточного апоптоза) и активности каспаз (ключевых медиаторов апоптоза). Терапевтическую эффективность, безопасность и переносимость ацетил-L-карнитина изучали в лаборатории и клинике профессора С.И. Гавриловой в исследованиях с участием пациентов с мягкой (начальной) деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, и сосудистой деменцией. Терапевтический эффект в 2,8 раза превышал таковой при использовании плацебо. Исследование подтвердило необходимость применения ацетил-L-карнитина у больных с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией на начальных стадиях заболевания [7, 8].
    В комплексе с нейропротекторной терапией карнитин применяется при лечении ишемического инсульта и постинсультной депрессии. Результаты исследований представлены в работах М.А. Савиной [9, 10]. В исследованиях Б.Д. Цыганкова и соавт. показано, что карнитин является одним из препаратов, способных замедлить, а возможно, и предотвратить процесс деградации мозга при корсаковском синдроме алкогольного генеза, хроническом алкоголизме, черепно-мозговой травме, абстинентном синдроме, алкогольной энцефалопатии и повышенной эпилептиформной активности [11–13].
    К наиболее отчетливым клиническим проявлениям дефицита карнитина в организме относятся нарушения функций сердечно-сосудистой системы (ССС) — миокардиопатии с различной степенью недостаточности кровообращения и аритмии. Показано, что при использовании левокарнитина восстанавливается содержание АТФ и креатинфосфата, снижаются частота аритмий и потребление кислорода митохондриями, увеличивается сократительная способность миокарда без повышения давления в левом желудочке. Это явилось основанием для применения препаратов карнитина у больных с инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма с отчетливым положительным эффектом [5].
    Обращаясь к детской практике, следует отметить, что с периода новорожденности детям показано применение карнитина. Младенчество отличается напряжением и дефицитарностью энергетического обмена. У практически здоровых новорожденных первой недели жизни отмечено выраженное снижение активности митохондриальных ферментов. Доказано, что в неонатальном периоде митохондриальная недостаточность отмечается при различных патологических состояниях: малая масса тела (ниже 1000–1500 г), гипотрофия и задержка внутриутробного развития, а также недоношенность без признаков органического поражения ЦНС (30–36 гестационных недель). При данных патологических состояниях наряду с симптоматической терапией и адекватным вскармливанием рекомендуется назначать левокарнитин в высокой дозировке в течение 2 мес. На фоне применения левокарнитина отмечается улучшение физического и психомоторного развития ребенка. При подтвержденной кардиоинтервалографией функциональной незрелости ССС, которая отмечается до конца первого года жизни, введение в комплекс терапии эрготропного препарата (левокарнитина) оказывает положительное влияние на функциональное состояние ССС и способствует улучшению показателей вегетативной реактивности. Высокая эффективность левокарнитина показана и при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, при тяжелых послеродовых повреждениях нервной системы.
    Митохондриальные заболевания в детском возрасте достаточно распространены. Примерно у 15% детей с нарушениями нервно-психического развития отмечается сочетание мышечной слабости (гипотонии), судорог, повторной рвоты. Первичная и вторичная митохондриальная недостаточность выявлена у 49% детей с недифференцированными формами задержки нервно-психического и физического развития при моногенных болезнях соединительной ткани (генетические синдромы Марфана и Элерса — Данлоса), синдроме Ретта, симптоматических эпилепсиях и др. Появился опыт применения левокарнитина в детской эпилептологии — при включении его в комплексную терапию различных форм эпилепсии [14, 15].
    По мнению R. Kelly et al. из Института Кеннеди — Кригера в США, митохондриальные дисфункции предшествуют развитию большого числа случаев регрессивного аутизма. Однако генетическая дисфункция еще не означает обязательного развития патологии. Для развития заболевания, как предполагается, должны подействовать и другие факторы, усиливающие дисбаланс этой системы. В их числе рассматриваются иммунные нарушения в виде заболевания детскими инфекциями, вакцинации, в особенности вакцины против кори, краснухи, паротита. Важное значение могут иметь и факторы питания. В последнее время в рационе населения западных стран произошел опасный сдвиг — ограничение животных жиров и увеличение количества растительных масел. Наблюдается рост потребления младенцами и маленькими детьми омега-6 жирных кислот, которые поддерживают системное воспаление, чем можно частично объяснить рост числа случаев регрессивного аутизма [16].
    В наших исследованиях и в работе И.Э. Брина прослежено психофизическое развитие большого числа детей разного возраста (от первых месяцев жизни до 5–10 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различной патологией нервной системы и психики, которые получали левокарнитин в дополнение к комплексной терапии. 
Нозологические формы и патологические состояния были представлены перинатальной энцефалопатией у детей первого года жизни, ДЦП и другими органическими поражениями ЦНС вследствие нейроинфекций, травм и пороков развития, диэнцефальной дисфункцией, в т. ч. синдромами вегетодистонии, неврозоподобными реакциями и состояниями, гипердинамическим синдромом, в т. ч. с дефицитом внимания, атипичным аутизмом и другими состояниями с аутистическими проявлениями, патохарактерологическими формированием личности и реакциями. Положительное действие левокарнитина проявлялось достаточно быстро, в ряде случаев — уже на первой неделе приема лекарства. При этом отмечены повышение физической выносливости, эмоциональная устойчивость к микросоциальным стрессам, а также выравнивание двигательного развития. У детей с астено-невротическими реакциями уменьшились эмоциональная нестабильность, депрессивные проявления; улучшились психический тонус и социализация у пациентов с аутистическим синдромом, неврозоподобными, тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами. Дети с гипердинамическим синдромом демонстрировали улучшение тормозно-регуляторных процессов. У больных с диэнцефальной дисфункцией отмечено уменьшение вегетативных сбоев, головных болей, метеочувствительности; наметилась тенденция к нормализации веса и сна, терморегуляции. По данным ЭЭГ, в результате лечения уменьшились ирритативные процессы на корковом и стволовом уровнях, повысился порог судорожной готовности, отмечена тенденция к оптимизации работы левого полушария мозга [1, 17–18].
    Особый интерес вызывает применение карнитина у детей с расстройствами аутистического спектра. Наш опыт свидетельствует о достоверном уменьшении аутизации: дети начинали смотреть в глаза, участвовать в игре и занятиях. Игра в любом периоде раннего возраста, начиная с младенчества, становилась более содержательной в соответствии с возрастными нормативами. Расширялся словесный лексикон, улучшалась коммуникативная функция речи. Лучше становилось общее соматическое состояние, повышался аппетит, улучшался сон. В отдельных случаях требовалась регулировка дозы препарата или даже его отмена в связи с проявлениями обострения основного заболевания в виде инфантильного психоза с аутистическим поведением.
    Т.А. Белогорова и соавт., Н.К. Сухотина [19, 20] выявили достоверную эффективность левокарнитина при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в комплексной терапии с применением препаратов метаболического и ноотропного ряда и атомоксетина в возрастных дозировках (без антидепрессантов, анксиолитиков и нейролептиков). Вместе с тем в отдельных случаях наблюдалась избыточная активация (кратковременное усиление головной боли, психомоторное возбуждение), уменьшающаяся при снижении дозы и нормализации режима нагрузок, что требует индивидуального подхода к лечению карнитином, определению его дозировок. Положительный эффект применения карнитина выявлен и при лечении нервной анорексии. По данным Е.Е. Балакиревой и соавт., при назначении карнитина физическое восстановление больных проходило в 2 раза быстрее, улучшался энергетический метаболизм миокарда [18].
    Заключение
    Таким образом, обнаружено положительное действие левокарнитина в разных сферах нервно-психического реагирования за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переключаемости и регуляции. 
    Важно отметить, что экономический фактор оказывает значительное влияние на приверженность пациентов лечению. Недостатком ряда препаратов является высокая стоимость курсовой терапии, особенно при необходимости длительного лечения, что негативно влияет на комплаентность пациентов — нередки случаи отказа от терапии или ее прекращения. Отечественный препарат Левокарнил, выпускаемый компанией «Эвалар», выгодно отличается по стоимости от представленных на российском фармацевтическом рынке аналогов. Действие препарата Левокарнил (левокарнитин) проявляется при различных патологических состояниях нервной системы и психики. Эффекты имеют дозозависимый характер, что требует индивидуального подбора дозировок и длительности курсов лечения.

Литература

1. Брин И.Л. Элькар в педиатрии. Научный обзор. М., 2004. 18 с. [Brin I.L. El’kar v pediatrii. Nauchnyy obzor. M., 2004. 18 s. (in Russian)].
2. Gulewitsch W.I. Krimberg R. Zur Kenntnis der Extraktivstoffe der Muskeln. II. Mitteilung. Über das Carnitin // Biological Chemistry. 2009. Vol. 45 (3−4). DOI: 10.1515/bchm2.1905.45.3-4.326.
3. Eichler K., Kleber H. L(-)-Carnitine and its precursor, gamma-butyrobetaine // Nutraceuticals in Health and Disease Prevention. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001. Р. 217–256.
4. Савирова Т.Ю., Баранова О.А., Логовинская М.Л., Пупынина Т.И. Опыт применения L-карнитина у недоношенных новорожденных с постгипоксическими нарушениями адаптации сердечно-сосудистой системы: Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002. 194 c. [Savirova T.YU., Baranova O.A., Logovinskaya M.L., Pupynina T.I. Opyt primeneniya L-karnitina u nedonoshennykh novorozhdennykh s postgipoksicheskimi narusheniyami privedeniya serdechno-sosudistoy sistemy: I Vserossiyskiy kongress «Sovremennyye tekhnologii v pediatrii i detskoy khirurgii». M., 2002. 194 s. (in Russian)].
5. Кузин В.М. Карнитина хлорид (25 лет в клинической практике) // РМЖ. 2003. № 10(182). C. 609–610 [Kuzin V.M. Karnitina khlorid (25 let v klinicheskoy praktike) // RMZH. 2003. № 10(182). C. 609−610 (in Russian)].
6. Системный первичный дефицит [Sistemnyy pervichnyy defitsit (in Russian)]. [Электронный ресурс]. URL: https://www.orpha.net/data/patho/RU/Systemic-primary-carnitine-deficiency-RUrusAbs158_.pdf (дата обращения: 30.10.2018).
7. Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Колыхалов И.В. и др. Ацетил -L- карнитин (карнитин) в лечении начальных стадий болезни Альцгеймера и сосудистой деменции // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011. Т. 111(9). С. 16–22 [Gavrilova S.I., Kalyn Ya.B., Kolykhalov I.V., i dr. Atsetil -L- karnitin (karnitin) v lechenii nachal’nykh stadiy bolezni Al’tsgeymera i sosudistoy dementsii // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. T.111(9). S. 16−22 (in Russian)].
8. Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Колыхалов И.В. и др. Карницетин в лечении пожилых пациентов с начальной деменцией при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции: Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2011. С. 304 [Gavrilova S.I., Kalyn YA.B., Kolykhalov I.V. i dr. Kartinetin v lechenii pozhilykh patsiyentov s nachal’noy dementsiyey pri bolezni Al’tsgeymera i sosudistoy dementsii: Materialy XVIII Rossiyskiy natsional’nyy kongress «Chelovek i lekarstvo».. M., 2011. S. 304. (in Russian)].
9. Савина М.А. Постинсультные депрессии: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2006. 189 с. [Savina M.A. Postinsul’tnyye depressii. Diss. … kand. med. nauk. M., 2006. 189 s. (in Russian)].
10. Бодыхов М.К., Стаховская Л.В., Салимов К.А., Сун Чер. И. Оценка безопасности и эффективности препарата Элькар (левокарнитин) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе // РМЖ. Неврология, психиатрия. 2011. № 9. С. 588–591 [Bodykhov M.K., Stakhovskaya L.V., Salimov K.A., Sun Cher I. Otsenka bezopasnosti i effektivnosti preparata El’kar (levokarnitin) u patsiyentov v ostrom i ishemicheskom insul’ta v karotidnoy sisteme // RMZH. Nevrologiya, psikhiatriya. 2011. № 9. S. 588−591 (in Russian)].
11. Москаль И.В., Шамов С.А., Цыганков Б.Д. и др. Эффективность препарата карнитин в комплексной терапии больных с корсаковским синдромом алкогольного генеза: Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002. C. 306 [Moskal’ I.V., Shamov S.A., Tsygankov B.D. i dr. Effektivnost’ preparata karnitin v kompleksnoy terapii bol’nykh s korsakovskim sindromom alkogol’nogo geneza: Materialy IX Rossiyskiy natsional’nyy kongress «Chelovek i lekarstvo». M., 2002. S. 306 (in Russian)].
12. Шамов С.А., Москаль И.В., Цыганков Б.Д. и др. Антисудорожный эффект карнитина у больных алкогольным абстинентным синдромом: Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002. C. 511 [Shamov S.A., Moskal’ I.V., Tsygankov B.D. i dr. Antisudorozhnyy effekt karnitina u bol’nykh alkogol’nym abstinentnym sindromom: Materialy IX Rossiyskiy natsional’nyy kongress «Chelovek i lekarstvo». M., 2002. S. 511 (in Russian)].
13. Шамов С.А., Москаль И.В., Цыганков Б.Д., и др. Терапия карнитином больных алкоголизмом, сочетающимся с ЧМТ в анамнезе: Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002. С. 510–511 [Shamov S.A., Moskal’ I.V., Tsygankov B.D. i dr. Terapiya karnitinom bol’nykh alkogolizmom, sochetayushchimsya s CHMT v anamneze: Materialy IX Rossiyskiy natsional’nyy kongress «Chelovek i lekarstvo». M., 2002. S. 510−511 (in Russian)].
14. Харабадзе М.Н., Улас В.Ю., Добрынина Э.В., Митоходриальная недостаточность при синдроме Ретта и опыт ее лекарственной коррекции: Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002. C. 481 [Kharabadze M.N., Ulas V.Yu., Dobrynina E.V.,. Mitokhodrial’naya nedostatochnost’ pri sindrome Retta i opyt yeye lekarstvennoy korrektsii: Materialy IX Rossiyskiy natsional’nyy kongress «Chelovek i lekarstvo». M., 2002. S. 481 (in Russian)].
15. Митохондриальная дисфункция и аутизм [Mitokhondrial’naya disfunktsiya i autizm (in Russian)]. (Электронный ресурс). URL: http://www.autismwny.org/downloads/Frye%20Buffalo%20NY%202013%20Part%202.pdf. (дата обращения: 30.10.2018).
16. Узунова А.Н., Назарова М.В. Влияние эрготропной терапии на показатели вариабельности сердечного ритма у детей с церебральной ишемией // Педиатрия. 2015. № 5. С. 51–57 [Uzunova A.N., Nazarova M.V. Vliyaniye ergotropnoy terapii na pokazateli variabel’nosti serdechnogo ritma u detey s tserebral’noy ishemiyey // Pediatriya. 2015. № 5. S. 51−57 (in Russian)].
17. Кремнева Л.Ф. Система «мать — дитя» и психопатология раннего детского возраста // Психиатрия. 2007. № 5(29). C. 43−46 [Kremneva L.F. Sistema «mat’ — ditya» i psikhopatologiya rannego detskogo vozrasta // Psikhiatriya. 2007. № 5(29). C. 43−46 (in Russian)].
18. Балакирева Е.Е., Козлова И.А., Симашкова Н.В., Якупова Л.П. Подходы к терапии при синдроме нервной анорексии: Материалы I межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». Новосибирск, 2008. С. 89–90 [Balakireva Ye.Ye., Kozlova I.A., Simashkova N.V., Yakupova L.P. Podkhody k terapii pri sindrome nervnoy anoreksii: Materialy I mezhregional’noy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Psikhosomaticheskiye i pogranichnyye nervno-psikhicheskiye rasstroystva v detskom i podrostkovom vozraste». Novosibirsk, 2008. S. 89−90 (in Russian)].
19. Белогорова Т.А., Долгих В.В., Михнович В.И. Сравнительный анализ эффективности различных способов лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей: Материалы I межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». Новосибирск, 2008. С. 79–80 [Belogorova T.A., Dolgikh V.V., Mikhnovich V.I.. Sravnitel’nyy analiz effektivnosti razlichnykh sposobov lecheniya sindroma defitsita vnimaniya s giperaktivnost’yu u detey: Materialy I mezhregional’noy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Psikhosomaticheskiye i pogranichnyye nervno-psikhicheskiye rasstroystva v detskom i podrostkovom vozraste». Novosibirsk, 2008. S. 79−80 (in Russian)].
20. Сухотина Н.К., Красова А.В. Современные подходы к терапии гиперкинетических расстройств у детей // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. № 2. C. 44–46 [Sukhotina N.K., Krasova A.V. Sovremennyye podkhody k terapii giperkineticheskikh rasstroystv u detey // Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2006. № 2. S. 44−46 (in Russian)].



Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Сахароза (перорально) для процедурного обезболивания у младенцев

Введение

Сахароза для перорального применения — это безопасный и эффективный мягкий анальгетик, эффективно уменьшающий кратковременную боль и дистресс во время незначительных процедур. Небольшое количество сладких растворов (сахароза для приема внутрь) помещается на язык младенца, чтобы уменьшить боль во время процедуры. Грудное вскармливание (обеспечение комфорта, отвлечения и материнского контакт) следует использовать там, где это возможно, для облегчения процедурной боли. Применение поддерживающих мер, таких как; Перед пероральным введением сахарозы следует проводить метод кенгуру, облегчение подворачивания, пеленания, согревания, NNS и отвлечения внимания (у детей более старшего возраста).Пероральное введение сахарозы клинически показано для уменьшения процедурной боли и дистресса у младенцев в возрасте 0-18 месяцев в RCH.

Цель

Предоставить информацию о безопасном и эффективном пероральном введении сахарозы новорожденным и младенцам перед болезненными процедурами. Поддерживая оптимальное процедурное обезболивание, сахарозу перорально следует вводить с поддерживающими вмешательствами, изложенными в этом руководстве. Персонал, управляющий устным сахарозы необходимо соблюдать рекомендации для групп пациентов, выявлять риски и осложнения.

Определение терминов

  • Сахароза для перорального применения для процедурного обезболивания — это сладкий раствор, уменьшающий боль у новорожденных и младенцев. Обеспечивая вкусовую стимуляцию рецепторов клеточных мембран в головном мозге, в которых расположена эндогенная опиоидная система, сладкий раствор может быть эффективным при уменьшение боли.
  • Боль  – это субъективное ощущение, описанное в формальном определении: «Неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» ( www.iasp-pain.org). Примечание. Неспособность общаться вербально не исключает возможности того, что человек испытывает боль и нуждается в соответствующем обезболивающем лечении.
  • Уход кенгуру относится к новорожденному, лежащему на голой коже матери или отца, в вертикальном положении под углом 40-60 градусов и накрытом рубашкой/халатом родителя с дополнительным одеялом, если требуется.
  • Облегченное складывание относится к удержанию тела новорожденного таким образом, чтобы конечности находились в непосредственной близости от туловища.Новорожденного удерживают лежащим на боку в согнутом положении, эта техника включает в себя прикосновение и позиционирование и способствует ощущению контроля над новорожденный.
  • Непищевое сосание (NNS) относится к использованию пустышки для стимулирования сосания без грудного молока или детской смеси.
  • EBM- Сцеженное грудное молоко

Оценка

Показания

Пероральная сахароза является мягким анальгетиком и должна использоваться только в клинических условиях для уменьшения боли во время незначительных процедур.Механизм представляет собой перорально опосредованное увеличение эндогенного опиоида. Обезболивающий эффект длится 5-8 минут, что делает его идеальной стратегией для лечения кратковременной боли.

Пероральный прием сахарозы наиболее эффективен для недоношенных и доношенных новорожденных (в возрасте до 28 дней), и преимущества продемонстрированы у детей более старшего возраста при увеличении дозы. Были продемонстрированы доказательства и эффективность перорального применения сахарозы у новорожденных до 12-месячного возраста. Группы пациентов, такие как новорожденные < 32 недель и младенцы > 12 месяцев требуют дальнейшего обследования.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пероральный прием сахарозы у детей старше 12 месяцев может продолжать оказывать некоторое обезболивающее и успокаивающее действие. Пероральный прием сахарозы рекомендуется в ЦРБ для младенцев в возрасте до 18 месяцев, так как сообщалось, что она обладает некоторым обезболивающим и успокаивающий эффект до 18 месяцев жизни. Также рекомендуется оценка эффективности перорального приема сахарозы с использованием соответствующего инструмента оценки боли RCH.

Руководство по медицинскому обслуживанию RCH: оценка боли новорожденного.

Процедуры, которые, как известно, вызывают боль и/или дистресс у младенцев, могут включать:

  • Анализы крови — уколы из пятки, венепункции или артериального прокола
  • IVC и линейная вставка
  • Люмбальная пункция
  • Повязки для ран/стомы/снятие лейкопластыря и швов
  • Лечение внутривенной экстравазации, раздражения или повреждения кожи
  • Вставка IDC и NGT
  • В/м, подкожно/ Инсуфлон
  • Проверка зрения
  • Введение NPT / уход за трахеостомой
  • Вымывание кишечника
  • Присоединение и удаление ЭЭГ/ЭХО
  • Эндотрахеальная (ЭТТ) перетяжка* ( используйте дозирование NBM)

Пероральный прием сахарозы можно рассматривать в качестве дополнения к сильным анальгетикам и местным анестетикам местного действия во время инвазивных или неприятных процедур, таких как установка дренажа грудной клетки, лазерная терапия, исследование ROP и обрезание.
Сахароза для перорального приема не подходит для лечения продолжающейся боли или дистресса. Его можно использовать в качестве моста для обследования младенцев, находящихся в бедственном положении, и для оценки причины безутешности. Однако меры поддержки должны предшествовать пероральному введению сахарозы.

Противопоказания

  • Непереносимость сахарозы — Дефицит сахаразы-изомальтазы (CSID)
  • Непереносимость фруктозы
  • Глюкозо-галактозная мальабсорбция
  • Мышечное расслабление новорожденных и младенцев

Внимание! Младенцы в группе риска

  • Недоношенные дети — пероральное введение сахарозы поддерживается с использованием очень низких доз.
  • Новорожденных и младенцев с подозрением на Некротизирующий энтероколит , Нелеченый трахеопищеводный свищ , nil оральный статус, измененный рвотный или глотательный рефлекс должны получить медицинское одобрение до назначения пероральной сахарозы. С медицинского разрешения этим младенцам может быть назначена нулевая доза пероральной сахарозы (NBM) с помощью небольшого тампона непосредственно на язык.
  • Новорожденные и дети грудного возраста с Гипогликемией или Гипергликемия также требует медицинского одобрения для перорального применения сахарозы при процедурной боли.Исследования подтверждают, что сахароза, принимаемая перорально для процедурного обезболивания в пределах рекомендуемой дозировки, не изменяет уровень сахара в крови (BSL). Примечание. Младенцы с гипогликемией могут иметь постоянный заказ в 66% случаев. пероральная сахароза для лечения низкого BSL, убедитесь, что оба заказа ясны в своих целях и одобрены с медицинской точки зрения.
  • Эндотрахеальная (ЭТТ) перемычка — доза NBM пероральной сахарозы может быть нанесена непосредственно на язык младенца с помощью тампона для рта

Менеджмент

Администрация

Весь сестринский, медицинский персонал, смежный медицинский персонал, техники и патологоанатомы могут давать перорально сахарозу.Если младенец находится на стационарном лечении, обсудите с медсестрой, необходима ли процедура, подходит ли пероральная сахароза и кто будет наблюдать и поддерживать младенца. Необходимы консультации в таких областях, как NICU и PICU за счет недоношенных и тяжелобольных детей.

При введении сахарозы непосредственно в желудок через назогастральный зонд обезболивающий эффект отсутствует. Пероральная сахароза более эффективна, если ее давать с пустышкой, так как это способствует непищевому сосанию (NNS), что способствует успокоению.

Как давать перорально сахарозу

  • Проверить наличие противопоказаний или рисков, требующих медицинской консультации 
  • Подготовьте ребенка к процедуре с помощью поддерживающие меры
  • Приготовьте количество пероральной сахарозы – см. дозирование
  • Дозу следует вводить перорально на переднюю часть языка.
  • Дайте 1/4 или меньше (от общего количества) пероральной сахарозы за 2 минуты до начала процедуры
  • Предложите пустышку, если это нормальная часть ухода за младенцем
  • Дайте небольшую сумму в начале и постепенно на протяжении всей процедуры
  • Обезболивающий эффект может длиться 5-8 минут с момента первого введения, наблюдайте и дозируйте до получения эффекта
  • Следуйте рекомендуемой дозировке для пациента и выбросьте пероральный шприц с сахарозой после введения
  • Проконсультируйтесь с медицинской бригадой, если пероральное введение сахарозы неэффективно или если достигнуто рекомендуемое количество, дайте пациенту покой и пересмотрите план обезболивания

Бе сладкое для детей видео

Процедурный Лечение боли

Дозирование

Пероральное введение сахарозы

Группа пациентов

(исправленный возраст)

< 32 недель и NBM  ≥ 32 недель до семестра

Младенцы

0-1 месяц

Младенцы

1-18 месяцев

Предлагаемые дополнительные дозы

 

 Одно событие

Максимальная доза

 0.1 мл

 

0,2 мл

0,1 мл

 

0,2–0,5 мл

0,1 мл

 

0,2–1 мл

 0.25-0,5 мл

 

1-2 мл

Рекомендовано 24 часа

Максимальная доза

1 мл 2,5 мл 5 мл

5 мл

10 мл в течение > 3 месяцев

  • RCH поставляет пероральную сахарозу 33%
  • Расфасованная сахароза для перорального применения TootSweet TM доступна для помещений без холодильника
  • Концентрация перорального сахарозного продукта 24% или 33% не влияет на дозировку
  • 0.05 мл = 1 капля для TooSweet TM
  • Рекомендуемые объемы дозирования рассчитаны для младенцев, находящихся в стационаре, которым требуется не более пяти болезненных процедур в день, если только они не находятся в критическом состоянии и не получают соответствующую сильную анальгезию. Нет данных, позволяющих указать точную дозу или максимальное количество, которое следует вводить за 24 часа. часовой период. Исследования поддерживают небольшие объемы, дозу до эффекта и только повторение как требуется.
  • Если ребенку требуется больше, чем рекомендовано максимум в течение 24 часов обсудите с медсестрами и медицинской бригадой дополнительные дозы пероральной сахарозы или альтернативные варианты обезболивания.
  • Дозировка NBM требует нанесения пероральной сахарозы на язык младенца с помощью тампона изо рта.
  • При использовании тампона для доставки сахарозы убедитесь, что доза отмерена до нанесения на тампон.


Поддерживающие меры

Поскольку пероральный эффект сахарозы кратковременный (5-8 минут), процедурное обезболивание требует дополнительных поддерживающих мер:

  • Подготовьте и расположите ребенка ДО процедуры – в идеале в тепле, спокойствии и контакте с родителями.
  • Избегайте чрезмерной стимуляции до и после процедуры, уменьшите факторы стресса окружающей среды, такие как вредные раздражители, например. Шум, освещение и чрезмерное обращение.
  • Избегайте прерываний после начала процедуры; оставаться с младенцем на протяжении всего перорального введения сахарозы — в идеале два сотрудника для всех процедур и учитывать роль родителей.
  • Грудное вскармливание и кожа к коже там, где это возможно, предпочтительнее – сладкий вкус грудного молока оказывает обезболивающее действие, а контакт с родителями обеспечивает комфорт.
  • Хотя ДМ не столь эффективен для уменьшения боли по сравнению с сахарозой или грудным вскармливанием, его можно рассматривать как альтернативу.
  • NNS — пустышку/пустышку можно использовать только в том случае, если известно, что это нормальная часть ухода за младенцем и когда младенец способен сосать.
  • Рекомендуется полное или частичное пеленание, удерживание, обнимание, гнездование, облегченное укладывание и уход по методу кенгуру. Обеспечение поддержки, сдерживание и сведение к минимуму размахивания конечностями успокаивает младенца и позволяет родителю играть активную роль.
  • Новорожденных лучше всего поддерживать в положении, соответствующем их развитию; колени согнуты, руки прижаты к телу, ладони ко рту.
  • Младенцы старше 6 месяцев (или сидячие) лучше всего поддерживаются в вертикальном положении. Это дает младенцу большее чувство контроля. Отвлечение напр. Зрительные/звуковые игрушки, мыльные пузыри или пение подходят для минимизации стресса у детей старшего возраста.

Документация

Пероральное введение сахарозы требует документации для предотвращения превышения максимальной рекомендуемой дозы в течение 24 часов.Следующий персонал: медсестры, медицинские работники, смежные медицинские работники, техники и патологоанатомы могут заказывать сахарозу в RCH. Для оценки эффективности рекомендуется документирование показателей боли до и после перорального приема сахарозы.

Требование

  • Проверьте предыдущую дозировку на MAR, чтобы убедиться, что рекомендуемая максимальная 24-часовая дозировка не превышена. (См.: таблица дозировки сахарозы для приема внутрь)
  • Задокументируйте процентное содержание сахарозы при пероральном приеме (TootSweet TM 24% или предоставленный RCH 33%), группа пациентов e.грамм. 0-1 месяц, назначенная доза и показания (процедура)

Амбулаторное лечение  

  • Пероральное введение сахарозы может быть задокументировано как лечение, начатое медсестрой
  • RN и медицинский персонал регистрируют пероральное введение сахарозы в MAR как лекарство PRN
  • Allied Health, Technicians and Pathology Collectors документируют пероральное введение сахарозы с помощью RN, если таковой имеется. Если RN недоступен, пероральное введение сахарозы задокументировано в бланке заявки на амбулаторное лечение, которое затем сканируется в EMR.

Стационарное лечение

  • Пероральное введение сахарозы может быть задокументировано как лекарство, инициированное медсестрой
  • RN и медицинский персонал документируют пероральное введение сахарозы в MAR в разделе PRN.

Хранение и доступность

Нет никаких доказательств того, что пероральная сахароза из запечатанной бутылки, хранящаяся в холодильнике с регулируемой температурой, приводит к росту бактерий. Пероральную дозу сахарозы следует вводить в соответствии с рекомендациями и немедленно выбрасывать шприц. Для помещений без охлаждения закажите TooSweet TM

Сахароза для перорального применения в бутылках RCH приобретается в аптеке RCH и хранится в холодильнике (температура в котором должна регулироваться и контролироваться).Срок годности пероральной сахарозы RCH составляет один месяц.

Расфасованная сахароза в RCH — TooSweet TM хранится при комнатной температуре и срок годности 2 года. Чтобы заказать расфасованную сахарозу TootSweet TM , отправьте форму заявки на покупку в отдел материальных ресурсов с номером позиции 1040027-100, название поставщика: JLM Acute Health Care. (100 флаконов в коробке).

Особые соображения 

Нет никаких доказательств того, что пероральная сахароза, используемая для обезболивания во время процедур, влияет на развитие зубов в будущем или имеет какие-либо долгосрочные побочные эффекты.Однако следует строго соблюдать рекомендации по дозировке и максимальные объемы.

Уход за семейным галопом

  • Персонал RCH, принимающий перорально сахарозу для обезболивания процедур, должен убедиться, что родители понимают смысл этого вмешательства.
  • Сотрудникам ЦРБ рекомендуется следовать рекомендациям по оказанию поддерживающих мер и грудному вскармливанию, что способствует контакту с родителями и инклюзивности.
  • Сотрудники ЦРБ должны информировать родителей о том, что пероральная сахароза не подходит для успокоения младенцев и что ее не рекомендуется использовать дома.

Сопутствующие документы

ссылки

Таблица улик

Таблица доказательств сахарозы (перорально) для процедурного обезболивания у новорожденных и младенцев.

ссылки

  • Стивенс.Б, Ямада. Дж., Гиббинс. С, Харрисон. Д, Диана. К., Таддио.А., Макнейр.С., Уиллан. А, Баллантайн. М, Видгер. К, Сидони. С, Истбрукс. С, Синнес. А, Сквайрс. Дж, Виктор. С и Риахи. S. Минимально эффективная доза сахарозы для процедурного обезболивания у новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование, 2018 г., Педиатрия BMC, 18:85
  • Кэмпбелл-Йо. М, Джонстон С., Дишер. Т, Кэдделл. К., Винсер.М., Уокер.К.Д., Латимер.М., Штайнер.Д.Л. и Инглис.Д. Устойчивая эффективность метода кенгуру при повторных болезненных процедурах по сравнению с госпитализацией новорожденных в отделение интенсивной терапии: однократное слепое рандомизированное контролируемое исследование.2019, 160: 2580-2258.
  • Марсо Дж. Р., Мюррей. H, Нанан Р. Эффективность перорального приема сахарозы у младенцев матерей, получающих метадон. 2010, Неонатология. 97. 67-70.
  • Макнейр. C, Кэмпбелл-Йо. М, Джонстон. C и Taddio.A, Нефармакологическое лечение боли во время обычных процедур пункции иглы у младенцев, Данные текущих исследований и практические соображения: обновление, 2019 г., Clin Perinatol 46, 709-730.
  • Комитет по плоду и новорожденному и секция по анестезиологии и обезболиванию.Профилактика и лечение процедурной боли у новорожденных: обновление. Американская академия педиатрии, Pediatric vol 137, 2.
  • Лаго. П, Кавиккиоло. М.Е., Миан Т., Дальсенджио. В, Аллегро. А, Даверио. М, Фриго. A.C. Повторное введение дозы сахарозы для лечения укола у недоношенных неэффективно для уменьшения боли: рандомизированное контролируемое исследование, Eur J peditri, 2020, 179 (2): 293-301
  • .
  • Чанг. Дж, Филотео. Л и Наср. В ВИДЕ. Сравнение обезболивающего эффекта 4 немедикаментозных вмешательств у доношенных новорожденных, подвергающихся прокалыванию пятки — рандомизированное контролируемое исследование, 2020 г., J Perinat Neonat Nurs, том 34 (4), 338–345.
  • Беуно, М., Ямада, Дж., Харрисон, Д., Хан, С., Олссон, А., Адамс-Уэббер, Т., Бейен, Дж., и Стивенс, Б. (2013). Систематический обзор и метаанализ сладких растворов, не содержащих сахарозы, для облегчения боли у новорожденных. Управление исследованиями боли. 2013; 18(3): 151-163.
  • Харрисон, Д. (2008). Пероральная сахароза для обезболивания у младенцев: мифы и заблуждения. Журнал ухода за новорожденными, 14(2): 39-46.
  • Харрисон Д., Стивенс Б., Буэно М., Ямада, Дж., Адамс-Уэббер, Бейен, Дж. и Олссон, А. (2010). Эффективность сладких растворов для обезболивания у детей в возрасте от одного до 12 месяцев: систематический обзор. Архив болезней в детстве, 95 (6): 406-413.
  • Harrison, D., Yamada, J., Adams-Webber, T., Ohlsson, A., Beyene, J., Stevens, B. Растворы со сладким вкусом для уменьшения инъекционной процедурной боли у детей в возрасте от одного до 16 лет. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2015 г., выпуск 5. Ст. Нет.: CD008408.DOI: 10.1002/14651858.CD008408.pub3.
  • Shah, P., Herbozo, C., Aliwalas, L., Shah, V. Грудное вскармливание или грудное молоко при процедурной боли у новорожденных. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2012 г., выпуск 12. Ст. №: CD004950. DOI: 10.1002/14651858.CD004950.pub3.
  • Stevens, B., Yamanda, J., Lee G., & Ohlsson, A. Сахароза для обезболивания новорожденных, подвергающихся болезненным процедурам. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2013 г., выпуск 1, ст. №: CD001069.DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub4
  • Мацуда, Э. (2017) Сахароза как анальгетик у новорожденных, перенесших болезненные процедуры, Cochrane Corner, Advanced Journal of Nursing, Vol 117, No 8.
  • Leng, H.Y, Zheng, X.L, Zhang, X.Y, He, H.Y, Tu, G.F, Fu, Q, Shi, S.N, Yan, L. (2010) Комбинированные немедикаментозные вмешательства для обезболивания новорожденных при двух степенях боли процедуры: рандомизированное клиническое исследование. Европейский журнал боли 989-997.
  • Стивенс.B, Yamada.J, Ohlsson.A, Haliburton.S, июль 2016 г., Сахароза для обезболивания новорожденных, перенесших болезненные процедуры, Кокрановская неонатальная группа, Кокрановская библиотека
  • Банга. С, Датта. В, Рехан. HS и Бхахри. Влияние обезболивания сахарозой при повторных болезненных процедурах на краткосрочные нейроповеденческие исходы у недоношенных новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование. 2016. Журнал тропической педиатрии, 62, 101-106.

Пожалуйста, не забудьте прочитать заявление об отказе от ответственности

Разработку этого руководства по сестринскому делу координировала Элисон Кендрик, преподаватель клинической медсестры отделения Butterfly Ward, и оно было одобрено Комитетом по клинической эффективности сестринского дела.Обновлено в феврале 2021 г.  

Элькар Карроссериеен

Заметьте, была середина октября, но это была Калифорния, и в тот день должно было быть не менее 80 градусов тепла. Мы занимаем свои места и оказываемся прямо над землянкой «А» примерно на 15 ряду выше. Эти места были сладкими. Лояльный счастливый персонал имеет жизненно важное значение для дохода, возможно, это самая важная вещь, о которой нужно заботиться. Большая статья, кстати. Я просто в восторге, когда возникают подобные темы, поскольку у меня есть компьютерная программа в разработке или кодировании, которая делает именно это для определенного сектора промышленности.

Все получится, как задумано, правда, так и будет. Если вы обнаружите, что забыли что-то, кто-нибудь может принести его, и всегда есть чудесный Интернет, где можно заказать и получить доставку до двери, оптом нфл трикотажные изделия из Китая, включая вынос! Ваш ребенок действительно просто нуждается в вас, все остальное — удобства. Дети постарше приспособятся, и ваш очаровательный новорожденный сможет ухаживать за всеми остальными.

Дешевые трикотажные изделия, фарфор ФАЙЛ На этой фотографии из файла, сделанной 17 марта 2020 года, избиратели входят в избирательный участок на президентских праймериз Флориды в Бонита-Спрингс, штат Флорида.Пытаясь решить проблемы с голосованием в условиях пандемии, представители избирательных комиссий от Невады до Флориды сокращают или лишают людей возможности голосовать лично. (AP Photo/Элиз Амендола, файл). Дешевые трикотажные изделия фарфора

Дешевые трикотажные изделия из Китая Боуэнсу позвонили из «Балтимор Ориолс», в первый день, когда команды высшей лиги смогли связаться с незадрафтованными игроками. Он также слышал от Boston Red Sox и Washington Nationals. Там https://www.soccerjerseyscheaper.com была также возможность вернуться в школу для еще одного сезона студенческого бейсбола. Дешевые трикотажные изделия из Китая

дешевых свитеров Рассчитайте количество газирования с помощью калькулятора карбонизации, который будет использовать желаемый объем CO2, температуру холодильника и объем пива, чтобы дать вам надлежащее давление, необходимое для карбонизации вашего домашнего пива. Установите регулятор CO2 на расчетное давление, подключите его и охладите бочонок. Через пару дней ваше пиво начнет газироваться.дешевые трикотажные изделия

Кроме того, есть те, которые можно разобрать, а есть те, которые нужно перевозить, а для других, возможно, потребуются съемные подлокотники. Кресла с электроприводом имеют возможность поднимать сиденье и часто имеют встроенный поддон для энергии. Легкие инвалидные коляски онлайн.

Сколько времени занимает настройка HomePod? Установка занимает всего пару минут. Все, что вам нужно, это подключить HomePod к розетке, а затем поднести к нему совместимый iPhone или iPad.HomePod распознает его и автоматически скопирует данные и настройки вашего Apple ID.

Дешевые трикотажные изделия бесплатная доставка Комбинированный тип шерсти — это шерсть собаки, состоящая из длинных шелковистых волос и коротких гладких волосков. Хорошим примером этого является золотистый ретривер, у которого длинная шерсть на большей части тела, но гладкая короткая шерсть вокруг головы и лица. Австралийская овчарка, папилон и кавалер-кинг-чарльз-спаниель также попадают в эту категорию. Дешевые трикотажные изделия бесплатная доставка

оптовых трикотажных изделий NFL 17 мая GAO отклонил протест Tetra Tech относительно ее предложения о заключении контракта на обслуживание информационных технологий для NSF.Короче говоря, технический подход в предложении Tetra Tech получил неудовлетворительную оценку, поскольку он был на 2 страницы больше заявленного предела. Было ли это недосмотром или из-за какой-то некомпетентности? Я очень сомневаюсь. oптовый трикотажные изделия nfl

трикотажных изделий оптом Ранее в этом году мы начали использовать букву Б в некоторых наших статьях и авторских статьях. Новостные организации (Seattle Times, Los Angeles Times, USA Today и Boston Globe) и среди некоторых читателей.доктор оптом трикотажные изделия

3. Аматерасу миками (): синтоистская богиня солнца и самое важное божество в синтоизме. Существует несколько древних синтоистских мифов о сотворении мира, связанных с ней, и все они перечислены в Кодзики и Нихон Сёки как «доказательство» того, что японская раса произошла от солнца. дешевые нфл трикотажные изделия

трикотажные изделия НФЛ оптом из Китая Этот проект поддерживается грантом сообщества искусства и культуры округа Лакаванна, программой уполномоченных округа Лакаванна Кори Д.О’Брайен, Джим Ванзац и Патрик О’Мэлли. Мероприятие организовано Управлением по вопросам справедливости и разнообразия, Образования для правосудия, Центром иезуитов, Управлением по связям с общественностью и правительством, Департаментом мира и справедливости и Историческим факультетом Университета Скрэнтона .. трикотажные изделия оптом из Китая

трикотажные изделия оптом из Китая Это время, когда происходит перепланировка: старые и неадекватные привычки заменяются новыми, которые лучше приспособлены к миру, в котором сейчас находится организация.Нейтральную зону можно сравнить с зимой, когда корни начинают готовиться к весеннему обновлению. Это как наш ночной сон, когда мы отрываемся от вчерашних забот и готовимся к завтрашнему дню оптом из Китая.

1. ВЫБИРАЙТЕ ФОТОГРАФА РАЗУМНО: Давайте будем честными, большинство клиентов обращают внимание на одну вещь – стоимость! Но основывать свой выбор фотографа только на стоимости — большая ошибка (поверьте мне, я это делал) — стоимость не всегда измеряется в долларах, и ваши драгоценные воспоминания не должны рисковать не тем фотографом.Вы знаете, что они говорят — вы получаете то, за что платите — и это очень часто так. В сегодняшнем занятом мире, где каждый может фотографировать на свой iPhone, профессиональная фотография — это роскошь, а не необходимость. Если вам нужны навыки, опыт и творческое чутье профессионала, а не делать это самостоятельно, то вы хотите быть уверены, что фотографии будут лучше, чем то, что вы можете сделать сами, верно? Так что пока забудьте о цене и ищите наиболее подходящий для вас вариант.

Просмотрите их портфолио или галереи, просмотрите их обзоры, почитайте о них на их веб-сайте — что-то из того, что вы видите, находит отклик у вас? Они кажутся правильными для вас? Фотографы бывают всех форм и размеров, всевозможных жанров и стилей, это не универсальный ремесло, так что ищите тех, с кем вы можете общаться и чувствовать себя комфортно.Звоните им и задавайте вопросы. Вам нужно найти те, которые привлекают вас, и вы чувствуете, что можете работать. Очевидно, что любить их работу жизненно важно, потому что именно такие образы вы, скорее всего, получите от них. Вам также нужно увидеть что-то в их личности, старомодны ли они и сдержанны, они веселы, но профессиональны, причудливы и необычны или что-то среднее, определите, каким человеком вы хотите быть на этих фотографиях, потому что речь идет не только о отличных снимках в конце, частью этого также является опыт, который вы получаете во время съемки, вы хотите, чтобы они выявили в вас лучшее — это будет видно на фотографиях.Затем вы можете начать смотреть на цену, как вы думаете, отражает ли их работа их цену? Чего многие клиенты не понимают, так это того, что фотооборудование высшего класса стоит очень и очень дорого. И хотя камеры не делают фотографии, (люди делают!) Тип оборудования, которое использует профессионал, даст вам гораздо лучшее качество изображения и творческие возможности. Теперь я не предлагаю вам решать только по снаряжению, которое они используют, если на самом деле техническая сторона — это их проблема, а не ваша, но вы можете в значительной степени гарантировать, что, если их цены выше, они используют лучшее снаряжение.Я также не говорю, что вы должны выбрать самого дорогого фотографа, чтобы получить хорошего, НЕТ! Вам просто нужно учитывать все элементы подходящего для вас фотографа, а не только стоимость. Сколько стоит такой предмет роскоши, как фотография? Какую сумму денег вы готовы вложить в сохранение воспоминаний с нужным вам человеком?

2. ЗАБРОНИРОВАТЬ ИДЕАЛЬНОЕ СВИДАНИЕ : Съемка беременных может произойти в любой момент вашего пути к материнству, и на самом деле я предлагаю пакет под названием «Девять месяцев в процессе создания», который документирует все это, узнав, что вы ожидаете вплоть до рождения (Да, фотографии с рождения могут быть УДИВИТЕЛЬНЫМИ и со вкусом) и съемки новорожденного (Открытие, Предвкушение, Прибытие, Новая семья).Но большинство будущих мам, как правило, делают фотосессию между 30-35 неделями беременности. Для этого есть веская причина, в основном вы хотите, чтобы ваш великолепный животик был достаточно большим, чтобы показать, что вы на самом деле беременны, а не просто поправляетесь после обильного приема пищи, и вы не хотите, чтобы это было так поздно во время беременности, что вы можете не занимайте позиции легко, чтобы получить идеальные снимки, о которых вы мечтали. Наконец, вы не хотите оставлять это так поздно, что рискуете родить ребенка в студии и полностью упустить свои фотографии для беременных!

Итак, совет номер 2 — записывайтесь на сеанс в нужный момент беременности.Если это ваша первая беременность, вы можете обнаружить, что вы не «показываете» ее так быстро, как последующие беременности, поэтому оставьте ее ближе к 35-й неделе, но если вы уже мама, вы, скорее всего, проявите себя раньше, поэтому бронируйте больше к 30-й неделе. отметка. В конечном счете, вы хотите, чтобы ваш животик был во всей красе, но при этом ему было достаточно удобно двигаться и позировать.

3. УЗНАЙТЕ СВОЙ СТИЛЬ: Потратьте время, чтобы просмотреть Pintrest и Goggle, чтобы найти те бесподобные изображения, которые вам просто необходимы для фотосессии беременности.Кто-то из вас один, кто-то с мужем или партнером, а кто-то с малышом или пушистым ребенком, если он у вас есть. Эти изображения не означают, что вы получите точно такой же снимок (иногда это невозможно из-за времени года, местоположения и т. д.), но они позволяют вашему фотографу составить «доску настроения», которая дает представление о типах снимков. тебе нравится — твой стиль! Является ли он мягким, плавным и романтичным, более ли это кожа к коже и похабным, более ли это классическим и достойным, будет ли это в помещении, на улице, в вашем доме, в студии и т. д., вы поняли.

4. ЧТО БУДЕТЕ НОСИТЬ: Это часто связывают с пунктом 3 — Стиль. Вам нужно подумать о том, насколько формальными или неформальными вы хотите, чтобы изображения выглядели. Вы можете просто носить свою обычную одежду для беременных, а также струящиеся платья с цветочными коронами или бриллиантами и кристаллами, как принцесса. Вы можете пойти на образ матери-земли или осмелиться быть другим с помощью снимка кожи (можно сделать в нижнем белье и снять позже в фотошопе), как это сделала Деми Мур для обложки Vanity Fare.Я могу обернуть тебя тканью и превратить в богиню, список бесконечен и действительно зависит от тебя и от того, что тебе удобно. Это отличная возможность изучить цвета и текстуры и поэкспериментировать с разными образами. Обычные советы по выбору одежды в отношении цветовой палитры, рисунков и т. д. по-прежнему относятся к съемке беременных, но ваш фотограф может поработать с вашими мечтами и посоветовать, какие фотографии лучше всего подходят, особенно если на кадрах будут другие люди.

5.ЗАБОТА О СЕБЕ ЗАРАНЕЕ ВРЕМЕНИ: Беременность — время заботы о себе, заботы о себе и хорошего самочувствия, так что немного побаловать себя всегда приятно. Отличные фотографии начинаются с отличной темы, а забота о волосах, коже и ногтях станет отличным началом. Главное — ВЛАЖНОСТЬ — для всего — волос, кожи, ногтей, что угодно, включая вашего мужа/партнера. Их руки особенно важны, поскольку они, вероятно, будут изображены на фотографиях вокруг этого драгоценного животика. Чем нежнее и податливее вы будете выглядеть в реальной жизни, тем лучше будут получаться образы.Это не значит, что если у вас появится ужасный прыщ в тот день, когда мы не сможем его отфотошопить, просто я считаю, что всегда лучше сделать все правильно на камеру, где вы можете. Мы хотим запечатлеть вас настоящего, а не пластиковую имитацию.

6. ПОЗИРОВКА: В поисках своего стиля вы, несомненно, найдете позы, которые вам нравятся, и они могут быть включены в вашу съемку вместе с советами по позированию и указаниями от вашего фотографа. Большинство будущих мам не отходят на второй план в качестве супермоделей, и им не показали, как позировать, работа вашего фотографа — помочь вам здесь, чтобы вы были сфотографированы в лучшем виде и наиболее лестно.Найдите кого-то, кто честен, и вы действительно можете доверять.

7. ВАШЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ: Даже если другие будут участвовать в вашей съемке, лучше пригласить их позже, чтобы мы могли полностью сосредоточиться на вас, звезде шоу — будущей маме. Быть рядом с мужем или партнером может быть приятно, но это не обязательно для сольных снимков. Наличие детей и животных (пушнины) всегда должно происходить намного позже, ближе к концу съемки. Студии не предназначены для игровых площадок, и понятно, что детям и животным может быть очень скучно, это не расслабляет вас и не развлекает их.Вот почему лучше спланировать их приход в последний час съемок, когда придет их очередь блистать. Через дорогу от моей студии есть парк с детской площадкой, где ответственный взрослый может присматривать за ними, если это необходимо.

8. ЕДА И НАПИТКИ: Большинство студий не разрешают есть и пить на съемочной площадке из-за рисков и очень дорогого оборудования. Но я призываю будущих мам следить за тем, чтобы они поели перед съемкой, и приносили немного воды в бутылках, чтобы избежать обезвоживания.Ваше здоровье и благополучие всегда являются приоритетом.

9. ПРИЧЁСКА И МАКИЯЖ: Некоторые студии предлагают уходовые услуги, в которые вам также делают причёску и макияж. Я так не делаю, и объясню почему. Мы все уникальны и особенные, и у нас есть свой собственный стиль, который делает вас вами. Кто-то из нас использует много косметики, кто-то вообще не красится, нет правильного или неправильного, есть только ВЫ! Когда вы приглашаете кого-то другого, чтобы сделать вам прическу и макияж, это может стать чем-то вроде циркового макияжа, лично я НИКОГДА не был доволен своим собственным опытом этого, и я чувствовал, что это был не я на изображениях, фактически несколько раз я чувствовал себя похожим на уличную проститутку! Это просто не мое.Я думаю, что ваши образы должны быть вами, возможно, немного более ухоженными и отполированными, но все же вами. Изменение прически или макияжа прямо перед тем, как записать этот образ на всю вечность, может стать катастрофой. Если вы хотите изменить свой образ, то я предлагаю вам найти хорошего парикмахера и визажиста и сначала провести пару «пробных» сеансов, чтобы убедиться, что новый образ вас устроит. Я даю своим клиентам несколько советов по одежде и стилю перед их съемкой, но это больше похоже на общий уход за собой, может быть, немного туши, чтобы подчеркнуть глаза, если вы обычно не пользуетесь макияжем, и о том, чтобы выглядеть аутентично. ты.Вы хотите, чтобы в ближайшие годы ваш ребенок смотрел на вашу беременную фотографию и все еще знал, что это вы, даже если вы одеты как богиня или принцесса!

10. ПОДЕЛИТЕСЬ СВОИМИ ИДЕЯМИ С ФОТОГРАФОМ: Это не ваша работа — придумывать все кадры, позы, освещение и т. д., но ваш фотограф также не умеет читать мысли. Он может быть экспертом, но это не так. внутри твоего сердца и головы. Разговаривая с ними и делясь своими мыслями и идеями, у вас гораздо больше шансов получить те изображения, о которых вы мечтаете.Я люблю спрашивать своих клиентов, если бы у них была только одна фотография с сегодняшнего дня, что бы это было… Это, конечно, не означает, что они получат только одну фотографию, но это заставляет их сузить круг того, что действительно важно в образ, которого они действительно жаждут — это они одни созерцают материнство, это в теплых объятиях с их мужем/партнером, это вся их «семья» — фуркиды и все, что их окружает….. это действительно помогает мне понять, что такое они ценят и чего они хотят от этого вклада в свои воспоминания — поэтому я могу быть уверен, что доставлю это!

Хорошо, я знаю, что сказал 10 баллов, но я должен поставить это как 10.1 — ПРАЗДНУЙТЕ, РАССЛАБЛЯЙТЕСЬ И НАСЛАЖДАЙТЕСЬ. Ваша фотография не должна быть похожа на поход к стоматологу (это не одно из моих любимых занятий — я боюсь этого!). Это драгоценное, радостное время в вашей жизни, и вы должны праздновать сияние материнства во всей его красе — вы делаете удивительную вещь, чудо, приносите новую жизнь в мир — насколько ВЫ прекрасны? Это длится всего лишь мимолетный момент времени, не тратьте его попусту!

]]>

Telcare TELCBGM01 Руководство пользователя Telcheck

Свяжитесь с Telcare

TELCARE, Inc.

66 Beedwealth AVE

Suite 100

Concord, MA 01742

Телефон: (877) 777-4710

Email: [email protected]

Сайт — www.telcare.com

Федеральная комиссия по коммунарии Заявление о помехах

Это оборудование было протестировано и признано соответствующим ограничениям для цифровых устройств класса B,

, в соответствии с частью 15 Правил FCC. Эти ограничения предназначены для обеспечения разумной защиты от вредного воздействия

в жилых помещениях.Данное оборудование генерирует, использует и может излучать энергию радиочастот

и, если оно установлено и используется не в соответствии с инструкциями, может создавать вредные помехи радиосвязи. Однако нет гарантии отсутствия помех

в конкретной установке. Если это оборудование создает вредные помехи для радио- или телевизионного приема

, что можно определить, включив и выключив оборудование, пользователю рекомендуется попробовать

устранить помехи одним из следующих способов:

— Переориентируйте или переместите приемную антенну.

— Увеличьте расстояние между оборудованием и приемником.

— Подключите оборудование к розетке цепи, отличной от той, к которой подключен приемник

.

— Обратитесь за помощью к дилеру или опытному специалисту по радио/телевидению.

• Это устройство соответствует части 15 правил FCC. Эксплуатация регулируется следующими двумя условиями

: (1) Это устройство не должно создавать вредных помех, и (2) это устройство должно принимать любые получаемые помехи

, включая помехи, которые могут вызвать нежелательную работу.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.