Эхо кг с нагрузочными пробами: Стресс-эхокардиография (Стресс ЭхоКГ)

Содержание

Стресс-эхоКГ сердца: цены на стресс-эхокардиографию (эхоКГ)

Цель стресс-эхокардиографии

Основная цель исследования — определение ранних проявлений ишемической болезни. Они проявляются во время физических, фармакологических и других нагрузок. В состоянии покоя какие-либо симптомы могут отсутствовать.

Порядок проведения стресс-эхоКГ

Нагрузочный тест должен проводиться в первой половине дня ( желательно), через 1-2 часа после легкого завтрака. Не рекомендуется проводить тест после забора крови из вены. За 2-3 часа до нагрузочного тестирования пациент не должен курить.

Стресс-эхоКГ проводится в специально оборудованном кабинете в присутствии врача-кардиолога. Так как во время стимуляции провоцируется приступ ишемии сердца, кабинет, где проводится исследование, оборудован для реанимации, и во время пробы врач постоянно контролирует самочувствие пациента.
На первом этапе проводится эхоКГ без нагрузки, чтобы оценить исходное состояние миокарда. Данные сохраняются в компьютере врача. Затем пациенту дается нагрузка: это может быть работа в течение нескольких минут на велотренажере или беговой дорожке, электростимуляция, в том числе через пищевод, холодовое воздействие в течение нескольких минут, введение препаратов и т.д. Под действием этих факторов характер сердечных сокращений у пациента меняется, и при сравнении с эхоКГ, сделанной в покое, врач может сделать вывод о характере изменений в сердце.

Процедура прекращается, если пациент жалуется на ухудшение самочувствия, боли, головокружение, тошноту и т.д.
В результате обследования врач может констатировать наличие или отсутствие ИБС, отметить нарушения ритма, измерить фракцию выброса (при ИБС она уменьшается), гипертрофию желудочков и т.д.

Показания к проведению стрессовой эхоКГ

Основными показаниями к проведению стрессовой эхоКГ является

подозрение на ИБС и необходимость провести точную диагностику. Среди других показаний:

  • наличие шумов в сердце;
  • изменения на ЭКГ, которые свидетельствуют о поражениях миокарда;
  • гипертония;
  • поражение аорты;
  • приобретенные пороки сердца, протезированный клапан сердца;
  • профессиональные занятия спортом;
  • необходимость обследовать женщину во время беременности;
  • необходимость обследовать миокард, чтобы выяснить степень его жизнеспособности;
  • предоперационное обследование и т.д.

Виды нагрузок при проведении исследования

Существует несколько видов нагрузки, используемых при стресс-эхокардиографии. Среди них:

  • Физическая: бег на тредмиле, вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, работа на ручном эргометре, изометрическая нагрузка;
  • Фармакологическая: проводятся пробы с дипиридамолом, АТФ, добутамином и другими лекарственными препаратами;
  • Чреспищевая: оказывается прямая электростимуляция предсердий;
  • Прочите виды: холодовая, ментальная, проба с гипервентиляцией.

Выбирать, какой вид нагрузки будет применен при стресс-эхокардиографии, будет врач. У пациентов, имеющих высокий риск проявлений ишемической болезни сердца, применяют велоэргометрию или пробы с добутамином.

Особенности подготовки и проведения процедуры

Серьезной подготовки эхоКГ не требует. Достаточно придерживаться следующих правил:

  • За несколько дней до процедуры следует отказаться от приема лекарственных препаратов, влияющих на деятельность сердечно-сосудистой системы;
  • За сутки откажитесь от спиртного, курения и употребления кофе;
  • Если у вас гипертония, нормализуйте давления. При высоком показании процедура не проводится;
  • В день исследования минимизируйте любые нагрузки;
  • За 3 часа откажитесь от еды;

Приходить на стресс-эхокардиографию нужно в удобной одежде и обуви. С собой рекомендуется взять свои заключения о прошлых ЭКГ, ЭХО-КГ.

Преимущества и недостатки

Среди весомых преимуществ стресс-эхокардиографии можно выделить:

  • Возможность визуализировать каждый сегмент левого желудочка;
  • Большой выбор ЭхоКГ-показателей сократительной функции сердца;
  • Оценка результатов исследования в реальном времени;
  • Большая мобильность аппаратуры;
  • Не доставляет пациенту никакого дискомфорта;
  • Низкая стоимость затрат для проведения исследования;
  • Безопасность и неинвазивность процедуры;
  • Отсутствие побочных эффектов.

Благодаря исследованию врач сможет определить пациентов с низким и высоким риском сердечно-сосудистых патологий. Также это помогает подобрать эффективную схему лечения. Несмотря на это, стресс-ЭхоКГ обладает недостатками:

  • Высокие требования к квалификации врача;
  • Большое значение субъективизма при интерпретации результатов;
  • Длительность процедуры — от получаса до нескольких часов;
  • Невозможность проведения у пациентов с плохой визуализацией структур сердца.

Противопоказания к проведению стрессовой эхоКГ

Стрессовую эхоКГ нельзя проводить пациентам с острым инфарктом миокарда, печеночной, дыхательной, почечной, сердечной недостаточностью, тромбоэмболией, острым миокардитом, перикардитом. Нельзя делать исследование при неконтролируемом нарушении сердечного ритма и проводимости сердца. Кроме того, врач всегда предварительно оценивает, какую именно нагрузку сможет нормально перенести пациент,  а в каких случаях нагрузку давать не следует. Пациентам с большой степенью ожирения исследование не проводят из-за его низкой информативности. Значительно повышенное исходное артериальное давление, тахикардия и наличие аневризм является относительным противопоказанием.

Расшифровка результатов

Сразу после проведения стресс-эхокардиографии врач-кардиолог приступает к расшифровке полученных данных. Он оценивает состояние стенок сердца, определяет количество пораженных участков левого желудочка, способность различных сегментов к сокращению. Результат исследования пациент в тот же день, врач подробно описывает клиническую картину и дает заключение.

 

Записаться на прием

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭХО) — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Эхокардиография  — метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Стресс-эхокардиография, представляет собой сочетание двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. В качестве нагрузочных тестов могут быть использованы велоэргометрия (на горизонтальном или вертикальном тренажере), тредмил-тест, транспищеводная электростимуляция, фармпрепараты. При ишемии нарушения сократительной способности миокарда возникают раньше, чем типичные изменения ЭКГ, поэтому стресс-эхокардиография является более чувствительным методом выявления ишемии миокарда, подтверждения диагноза ИБС (стенокардии), чем нагрузочные тесты с использованием электрокардиографии.

Метод позволяет:

  • детализировать ишемию миокарда;
  • определять бассейн стенозированной коронарной артерии;
  • выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения;
  • оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка.

Показания к проведению:

  • диагностика ибс;
  • неинформативные результаты нагрузочного электрокардиографического теста (велоэргометрия, тредмил) или неспособность пациента к выполнению нагрузки;
  • для определения ишемического ответа до и после интервенционной или оперативной реваскуляризации у пациентов с ибс;
  • для выявления области ишемии у пациентов с ибс;
  • определение степени риска и прогноза у пациентов перед большим хирургическим вмешательством, у больных с ибс, с гипертонией, с некоронарогенными заболеваниями миокарда;
  • определение жизнеспособности миокарда;
  • определение степени аортального стеноза у пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка.

Подготовка к исследованию:

  • исследование не требует специальной подготовки пациента.

Сделать стресс ЭХОКГ сердца в Москве

Для выявления изменений в работе сердца разработаны множество методик. Сегодня одной из самых действенных считается стресс-эхокардиография. Цель проведения диагностики – определение проявлений ишемической болезни.

Развитие сердечной патологии и нарушение кровоснабжения сердечной мышцы вызывают ишемию. Как следствие – инфаркты, стенокардия и сердечная недостаточность. Особенно остро патологические процессы проявляют себя, когда организм работает с физической нагрузкой.

Стресс-ЭХОКГ сочетает исследование ультразвуком и тщательно рассчитанную нагрузку, как то:

  • Лекарственные препараты (доубитамин)
  • Использование тренажера (тредмил тест)
  • Воздействие электрического тока
  • Холодные компрессы
  • Учащенное дыхание

В результате происходит усугубление патологических проявлений, которые отчетливо просматриваются на экране диагностического оборудования.

Преимущества метода

Исследование при помощи стресс ЭХО КГ отличает:

  • Способность выявить патологию на более ранних стадиях ее развития, чем это позволяет сделать кардиография
  • Точность и высокая информативность
  • Отсутствие облучения и безболезненность

Показания к проведению исследования следующие:

  • Оперативное вмешательство в работу сердца
  • Необходимость оценки его работы в период восстановления после инфаркта
  • Показатели ЭКГ, отеки и отдышка
  • Неудовлетворительные итоги применения нагрузки
  • Ишемическая болезнь в хронической стадии
  • Анализ результативности терапии
  • Прогноз развития патологии
  • Предполагаемая стенокардия
  • Анализ трудоспособности
  • Плановое обследование профессиональных спортсменов

Недостатки методики:

  • Требуются специально подготовленные специалисты
  • Могут возникнуть осложнения
  • Имеются противопоказания

Противопоказанием для диагностики являются:

  • Инфаркт
  • Тромбофлебит
  • Ожирение
  • Деформация сердечных сосудов
  • Болезни щитовидной железы
  • Беременность
  • Психические отклонения
  • Развитие инфекции в острой форме
  • Частый пульс
  • Гипертония

Как проводится обследование?

Стресс ЭХО не связано со специальной подготовкой, но определенные правила следует соблюдать:

  • Одежда должна быть свободной и удобной
  • За два часа до процедуры нужно немного поесть и выпить воды, отказаться от кофе за сутки
  • Не курить перед процедурой
  • Любые физические нагрузки следует исключить
  • Следует поговорить с врачом о необходимости временной отмены принимаемых препаратов

Процедура проходит в несколько этапов:

  • Проводится эхокардиография, измеряется давление и пульс в обычном состоянии
  • Подается нагрузка для провокации отклонений
  • Снимаются показания ЭКГ снова
  • Полученные данные анализируются

В случае появления неблагоприятных реакций проведение диагностики может быть прервано.

Если ишемические изменения отсутствуют, то риск сердечно-сосудистых осложнений оценивается как низкий, в то время как выявление таких отклонений показывает повышенный риск развития осложнений.

Где сделать стресс ЭХО?

Приглашаем на обследование в ЦКБ РАН в Москве. Исследование – платное, но цена его проведения – доступная, и позволяет получить объективную информацию о состояние сердца. Проводят процедуру в специально оборудованном кабинете с реанимационной аппаратурой. Выполняют диагностику квалифицированные специалисты. Узнать больше о стоимости процедуры или записаться на стресс ЭХО КГ можно по телефону (499) 400-47-33.

Ультразвуковое исследование сердца, эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. ЭхоКГ – наиболее используемый визуализирующий метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

2D- и 3D-ЭхоКГ позволяет в режиме реального времени детально исследовать морфологию сердца с очень высоким пространственным (‹1 мм) и временным (>100 кадров/с) разрешением. Кроме того, допплерография и методика отслеживания дифракционных пятен (“speckle tracking”) предоставляют возможность определения скорости кровотока и движения миокарда в любой точке сердца, позволяя оценивать кровоток при клапанных (стенозе или регургитации) и врожденных пороках, а также движение и деформацию миокарда, что способствует выявлению функциональных нарушений, например при ишемии или кардиомиопатиях.

ЭхоКГ неинвазивна и не связана с воздействием ионизирующего излучения; эхокардиографическое оборудование портативно и дает возможность выполнения исследования у постели больного. По особым показаниям выполняют “полуинвазивное” (чреспищеводное) или инвазивное (внутрисосудистое) УЗИ. Последние достижения в ЭхоКГ – ее использование при нагрузочных пробах, особенно для выявления ишемии миокарда, и при контрастировании правых и левых камер сердца. Благодаря повсеместной доступности, отсутствию вредного воздействия, относительно низкой стоимости в сочетании с высокой диагностической ценностью ЭхоКГ стоит первой в ряду визуализирующих методик в кардиологии и показана практически при любом ССЗ.

ЭхоКГ (эхокардиография) трансторакальная
Допплерэхокардиография
3D-ЭхоКГ (трехмерная эхокардиография) трансторакальная
ЧПЭхоКГ (чреспищеводная эхокардиография)
3D-ЧПЭхоКГ (трехмерная чреспищеводная эхокардиография)
ЧПЭхоКГ с функцией MVQ (mitral valve quatfification)

ЭхоКГ (эхокардиография) трансторакальная

В повседневной практике ЭхоКГ выполняют трансторакально. Исследователь сидит справа или слева от пациента, одной рукой держит датчик, другой – управляет настройками прибора, сосредоточиваясь при этом на изображении на экране монитора. Место локации и положение датчика определяют получаемое изображение. Качество получаемых ЭхоКГ-изображений зависит как от квалификации исследователя, так и от особенностей пациента. Трудно проводить исследование у больных с эмфиземой легких (например, страдающих ХОБЛ или находящихся на искусственной вентиляции легких), деформацией грудной клетки или выраженным ожирением, хотя практически у любого пациента можно найти, по крайней мере, один доступ с приемлемой визуализацией.

Продолжительность исследования зависит от трудности получения изображений и имеющейся патологии. Последние Европейские рекомендации отводят в среднем 30 мин на одно исследование, включая написание заключения. Каждое ЭхоКГ сохраняется на цифровом носителе (предпочтительно) или видеопленке, на которых должны быть представлены все полученные сечения.

Допплерэхокардиография

Помимо отображения морфологии структур сердца, ЭхоКГ дает информацию об их движении и производных параметрах. Допплеровское исследование скорости кровотока дает чрезвычайно важную информацию о клапанных и врожденных пороках, наполнении ЛЖ. В основе допплеровских измерений лежит расчет скорости движения объекта по изменению частоты отраженного сигнала. Обычно допплеровский сдвиг частот находится в пределах воспринимаемого человеческим ухом диапазона и может быть воспроизведен эхокардиографом в виде звука.

Допплеровские режимы:

1. Импульсный допплеровский режим позволяет оценить кровоток в определенной области посредством размещения в ней контрольного объема.

2. Постоянноволновой допплеровский режим дает возможность определить любую величину скорости кровотока, однако он не позволяет точно установить место на протяжении ультразвукового пучка, в котором измеряется максимальная скорость. Таким образом, постоянноволновой и импульсный допплеровские режимы дополняют друг друга: первый дает возможность обнаружения очень высоких скоростей без уточнения их локализации; с помощью последнего, напротив, возможно установление локализации скоростей, но нельзя оценивать высокоскоростные потоки.

3. Цветное допплеровское картирование – режим, при котором скорости кровотока кодируются различными цветами, а цветовая карта накладывается на 2D- или 3D-изображение. Обычно красным цветом кодируют скорости кровотока, направленного к датчику, синим – от датчика. Определение скоростей, которые затем кодируются определенным цветом, происходит путем множественных измерений в режиме, напоминающем импульсную допплерографию, с использованием метода упрощенного анализа, называемого автокорреляцией.

Допплеровский анализ высокоамплитудных низкоскоростных ультразвуковых импульсов от тканей сердца носит название тканевой допплерографии. Ее применяют главным образом для оценки функций миокарда. Измерение продольных (от верхушки к основанию) скоростей базальных сегментов ЛЖ дает информацию о его общей систолической и диастолической функции. Кроме того, по пространственному градиенту скоростей можно рассчитать скорость региональной деформации (“strain rate”), измеряемую в с-1, или герцах, а интегрирование скорости деформации по времени позволяет вычислять собственно деформацию (“strain”), измеряемую в процентах. Деформация представляет собой укорочение и удлинение миокарда в продольном направлении в верхушечных сечениях, а также утолщение или истончение по короткой оси в парастернальных сечениях. Преимущество оценки деформации – ее истинно локальный характер, в то время как на скорость движения миокарда всегда оказывает влияние движение соседних сегментов (“tethering” или “привязывание”) и всего сердца в целом. Недавно появилась возможность оценки деформации с помощью методики отслеживания дифракционных пятен, которая не является допплеровской и, следовательно, не зависит от угла сканирования. Этот метод позволяет измерять региональные тканевые скорости, деформацию и скорость деформации в любых направлениях. Тканевые скорости, деформация и скорость деформации могут быть представлены на экране в 2D-цветном режиме и в графическом виде (изменение скорости во времени).

Трехмерная эхокардиография (3D-ЭхоКГ) трансторакальная

В настоящее время существует три варианта получения трехмерного изображения сердца: «живая» трехмерная ЭхоКГ (Live 3D) – в объеме усеченного конуса с углом сектора 30º, трехмерная ЭхоКГ в полном объеме (Full-volume) – с более широким углом лоцирования (пирамида 80º) и трехмерное цветное картирование (3D Color).

При обычном эхокардиографическом исследовании со стандартным обеспечением не представляется возможным получить множество параллельных срезов желудочка по короткой оси, и свое реальное воплощение эта идея получила только с появлением метода трехмерного моделирования ультразвукового изображения. Главное преимущество метода трехмерной реконструкции – возможность отказа от геометрических допущений и измерение объемов желудочка с учетом его конкретной формы.

Трехмерное изображение позволяет не только измерить объемы и фракцию выброса желудочка с измененной геометрией, но также определить локализацию и измерить объем аневризмы левого желудочка, что имеет несомненное значение в кардиохирургии.

Трехмерная эхокардиография в масштабе реального времени и контрастные вещества нового поколения также дают возможность оценки миокардиальной перфузии. Ультразвуковая визуализация дефектов накопления контрастного вещества в миокарде позволяет установить локализацию и распространенность зон ишемии или рубцовых изменений, а также установить взаимосвязь этих зон с поражением соответствующих коронарных артерий.

Практически значимое применение трехмерная эхокардиография находит в получении дополнительной информации о таких врожденных пороках, как: дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), аномалии атриовентрикулярных и полулунных клапанов, аномалии выносящего тракта желудочков.

Источник:
Машина Т.В. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011

Стресс-эхокардиография в Колпино — запись на прием к врачу

Стресс-эхокардиография (ЭхоКГ с нагрузкой) в Колпино.

Стресс-эхокардиография — один из самых современных методов функциональной диагностики, целью которого является определение ишемии миокарда. Данный метод широко используется кардиологами всего мира, так как позволяет им с высокой точностью судить о наличии ИБС у пациента. Его достоинство заключается не только в том, что он помогает своевременно выявить опасную болезнь сердца, но и в том, что после проведения стресс-ЭхоКГ многие пациенты избавляются от ложного диагноза ишемии миокарда, а также избегают необходимости проведения коронарографии — сложного и дорогостоящего инвазивного метода диагностики.

Суть стресс-ЭхоКГ заключается в проведении двух УЗИ миокарда: до и после нагрузочной пробы и в сравнении их результатов. В случае, когда коронарные артерии не поражены атеросклерозом, они справляются с обеспечением миокарда необходимым объёмом кровотока и состояния ишемии у пациента не возникает. В противном случае, при поражении коронарных артерий, сужении их просвета, необходимого сердечной мышце увеличения кровотока не происходит и возникают признаки ишемии. Пациент может ощутить боль в левой половине грудной клетки, сердцебиение или другие симптомы, а врач на УЗИ после нагрузочной пробы зафиксирует признаки изменения сократимости миокарда, что и является первыми признаками ишемической болезни сердца.

Наиболее результативной считается стресс-эхокардиография с физической нагрузкой — велоэргометрией или тредмил-тестом.

В кардиологическом центре «Мир Здоровья» используется наиболее современный и комфортный для пациентов тредмил-тест, который заключается в выполнении ими нагрузки на специализированной движущейся дорожке. Исследование проводится специалистами под эхо- и ЭКГ-контролем. Физическая нагрузка рассчитывается строго индивидуально на основе изучения параметров пациента. В нашем кардиоцентре исследование проводится на новейшем медицинском оборудовании экспертного класса: УЗИ-сканере с высокой разрешающей способностью Medison SonoAce-X8 (Корея) 2010 года и комплексной стресс-системе фирмы Cardioline (Италия) 2011 года.

Стресс-эхокардиографию проводит врач высшей квалификационной категории Кудрявцева Наталья Михайловна, которая прошла курс подготовки по стресс-ЭхоКГ в Санкт-Петербургском НИИ кардиологии им В. А. Алмазова.

В Колпинском районе стресс-ЭхоКГ выполняется только в кардиологическом центре «Мир Здоровья».

 

Сравнение результатов электрокардиографической нагрузочной пробы и стресс-эхокардиографии в диагностике стабильной ишемической болезни сердца у пациентов в возрасте 70 лет и старше | Козлов

1. Montalescot G, Sechtem W, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013;34(38):2949-3003. DOI: 10.1093/eurheartj/eht296

2. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/ STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(24):e44-164. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.07.013

3. Newman KP, Phillips JH. Graded Exercise Testing for Diagnosis of Coronary Artery Disease in Elderly Patients: Southern Medical Journal. 1988;81(4):430-2. DOI: 10.1097/00007611-198804000-00004

4. Gentile R, Vitarelli A, Schillaci O, Lagana B, Gianni C, Rossi-Fanelli F et al. Diagnostic accuracy and prognostic implications of stress testing for coronary artery disease in the elderly. Italian Heart Journal: Official Journal of the Italian Federation of Cardiology. 2001;2(7):539-45. PMID: 11501963

5. Sumanen M, Mattila K. A Negative Finding in an Exercise Test Is Reliable among Elderly People: A Follow-Up Study. Gerontology. 2007;53(3):159-64. DOI: 10.1159/000098230

6. Gurunathan S, Ahmed A, Pabla J, Karogiannis N, Hua A, Young G et al. The clinical efficacy and long-term prognostic value of stress echocardiography in octogenarians. Heart. 2017;103(7):517-23. DOI: 10.1136/heartjnl-2016-310026

7. Diamond GA. A clinically relevant classification of chest discomfort. Journal of the American College of Cardiology. 1983;1(2):574-5. DOI: 10.1016/S0735-1097(83)80093-X

8. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54(3):522-3. PMID: 947585

9. Rosenthal RL. The 50% Coronary Stenosis. The American Journal of Cardiology. 2015;115(8):1162-5. DOI: 10.1016/j.amj-card.2015.01.553

10. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA et al. Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873-934. DOI: 10.1161/CIR.0b013e31829b5b44

11. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. Journal of the American College of Cardiology. 2001;37(1):153-6. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)01054-8

12. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). European Journal of Echocardiography. 2008;9(4):415-37. DOI: 10.1093/ejecho-card/jen175

13. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. 1989;2(5):358-67. PMID: 2698218

14. Jaeschke R. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1994;271(9):703-7. DOI: 10.1001/jama.271.9.703

15. Whiting PF, Weswood ME, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PN, Kleijnen J. Evaluation of QUADAS, a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. BMC Medical Research Methodology. 2006;6(1):9. DOI: 10.1186/1471-2288-6-9

16. Smeeth L, Skinner JS, Ashcroft J, Hemingway H, Timmis A. NICE clinical guideline: chest pain of recent onset. British Journal of General Practice. 2010;60(577):607-10. DOI: 10.3399/bjg-p10X515124

17. O’Keefe JH, Barnhart CS, Bateman TM. Comparison of stress echocardiography and stress myocardial perfusion scintigraphy for diagnosing coronary artery disease and assessing its severity. The American Journal of Cardiology. 1995;75(11):25D-34D. PMID: 7726110

18. Fleischmann KE, Hunink MGM, Kuntz KM, Douglas PS. Exercise Echocardiography or Exercise SPECT Imaging?: A Meta-analysis of Diagnostic Test Performance. JAMA. 1998;280(10):913. DOI: 10.1001/jama.280.10.913

19. de Albuquerque Fonseca L, Picano E. Comparison of dipyridamole and exercise stress echocardiography for detection of coronary artery disease (a meta-analysis). The American Journal of Cardiology. 2001;87(10):1193-6. DOI: 10.1016/S0002-9149(01)01493-X

20. Noguchi Y, Nagata-Kobayashi S, Stahl JE, Wong JB. A meta-analytic comparison of echocardiographic stressors. The International Journal of Cardiovascular Imaging. 2005;21(2-3):189-207. DOI: 10.1007/s10554-004-5808-x

21. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, Saraste A, Kolh P, Rutjes AWS et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. European Heart Journal. 2018;39(35):3322-30. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy267

22. Detrano R, Gianrossi R, Froelicher V. The diagnostic accuracy of the exercise electrocardiogram: a meta-analysis of 22 years of research.A. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography. The American Journal of Medicine. 1984;77(1):64-71. DOI: 10.1016/0002-9343(84)90437-6

24. Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ. 1994;309(6947):102-102. DOI: 10.1136/bmj.309.6947.102

25. Deeks JJ, Altman DG. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ. 2004;329(7458):168-9. DOI: 10.1136/bmj.329.7458.168

26. Guyatt G, Rennie D, Cook D, Meade M. Users’ Guides to the Medical Literature. Essentials of Evidence-Based Clinical Practice. Second edition. -New York, USA: McGraw-Hill Professional Publishing; 2008. — 383p. ISBN 978-0-07-159039-6

27. Banerjee A, Newman DR, Van den Bruel A, Heneghan C. Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies: Exercise stress testing and coronary artery disease. International Journal of Clinical Practice. 2012;66(5):477-92. DOI: 10.1111/j.1742-1241.2012.02900.x

28. Fagan TJ. Nomogram for Bayes’s Theorem. New England Journal of Medicine. 1975;293(5):257-257. DOI: 10.1056/NEJM197507312930513

Медицинский центр «Консультант» — Функциональная диагностика

Одним из современных и эффективных методов оценки состояния сердца является стресс-эхокардиография. В медицинском центре «Консультант» исследование проводится амбулаторно с использованием горизонтального велоэргометра. На сегодняшний день это наиболее эффективный и безопасный способ провокации и выявления ишемии.

Стресс-эхокардиография – это ультразвуковое исследование сердца, которое проводится до и на фоне увеличивающейся физической нагрузки. Физическая нагрузка является естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность компенсаторно-приспособительных  механизмов организма, выявить скрытую патологию (коронарную недостаточность и т.д.). 


Оценивая нарушения региональной сократимости миокарда, возникающие при ишемии, стресс-ЭхоКГ позволяет предположить бассейн стенозированной артерии, выявить жизнеспособный миокард в зоне постинфарктного поражения, определить  резерв сократимости левого желудочка, а также оценить эффективность проведенного лечения. 

Стресс-ЭхоКГ является более чувствительным и точным методом выявления скрытой коронарной недостаточности по сравнению с нагрузочной ЭКГ-пробой. Во время исследования оценивается физическая работоспособность, реакция АД на нагрузку, есть/нет нарушения ритма сердца и другие показатели. 
 В целях предосторожности и безопасности при проведении теста постоянно регистрируются и оцениваются эхокардиограмма, электрокардиограмма, частота пульса и артериальное давление.

Полученная с помощью стресс-эхокардиографии информация помогает врачу-кардиологу правильно планировать дальнейшее обследование и лечение пациента. Очень важно, что результаты стресс-эхокардиографии позволяют выделить группу лиц, которым показана коронарография (рентгенологическое исследование сосудов сердца) и которым, возможно, потребуется хирургическое лечение – стентирование или другие виды операций на коронарных артериях.

Подготовка к исследованию

Стрессэхокардиография проводится только по назначению врача-кардиолога.

В день проведения исследования пациент принимает пищу за 2 часа до нагрузочной пробы. В этот день должны отсутствовать интенсивные физические нагрузки, по возможности необходимо исключить эмоциональное перенапряжение, употребление кофеинсодержащих напитков (крепкий чай, кофе), курение сигарет.

Прием лекарственных препаратов должен быть согласован с лечащим врачом-кардиологом, т.к. стрессэхокардиография может проводиться как на фоне терапии, так и без нее.

На процедуру необходимо взять с собой спортивную одежду и сменную обувь (уличная обувь и бахилы, а также тапочки, шлепанцы не допускаются).

С собой на исследование пациент берет заключение врача, направившего больного на стрессэхокардиографию, и ЭКГ, результаты ЭХО-КГ, а также при необходимости холтеровского мониторирования (если эти исследования лечащий врач считает обязательными). Общая длительность исследования составляет в среднем 40-45 мин.

Стресс-эхокардиография — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Стресс-эхокардиография представляет собой комбинацию двухмерной эхокардиографии с физической, фармакологической или реже электрической стимуляцией. У некоторых пациентов стресс может усиливаться ишемии или привести к новым или ухудшенным нарушениям движения стенки. Стресс-эхокардиография играет важную роль в выявлении аномалий движения стенки при оценке ишемической болезни сердца.Он также используется для оценки систолической и диастолической сердечной недостаточности, патологий клапанов, неишемической кардиомиопатии, легочной гипертензии и врожденных пороков сердца. В этом упражнении рассматривается стресс-эхокардиография, ее показания и роль межпрофессиональной бригады в оценке пациентов с сердечными заболеваниями.

Цели:

  • Определите показания для стресс-эхокардиографии.

  • Описать методы проведения стресс-эхокардиографии.

  • Обзор клинической значимости стресс-эхокардиографии.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной бригадой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся стресс-эхокардиографии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Стресс-эхокардиография сочетает двухмерную эхокардиографию с физической, фармакологической или, реже, электрической нагрузкой с предсердной стимуляцией.[1] Стресс-индуцированная ишемия вызывает новые или ухудшающиеся нарушения движения стенок в сегменте, кровоснабжаемом стенозированной коронарной артерией.[2] Стресс-эхокардиография играет важную роль в выявлении этих аномалий движения стенок при оценке ишемической болезни сердца, а также играет жизненно важную роль в оценке систолической или диастолической сердечной недостаточности, патологий клапанов, неишемической кардиомиопатии, легочной гипертензии и врожденных пороков сердца. [3]

Анатомия и физиология

Анатомия включает изучение различных аномалий движения стенки и понимание сосудистых территорий, связанных с различными сегментами.Сегменты изучают в шести проекциях: парастернальная длинная ось, парастернальная короткая ось на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушка, апикальная четырехкамерная, апикальная двухкамерная. Система оценки основана на том, является ли движение стенки нормальным, гипокинетическим, акинетическим или дискинетическим. На основании движения стенки присваивается оценка от 1 до 4. Американское общество эхокардиографии использует 17-сегментную модель аномалий движения стенок. [4]

Парастернальная длинная ось (PLAX)

Сегменты, видимые в парастернальной проекции по длинной оси:

  1. Базальный передне-перегородочный и средний передне-перегородочный сегменты на перегородке: кровоснабжаются левой передней нисходящей артерией артерия

Апикальный четырехкамерный вид (A4C)

Сегменты в апикальной четырехкамерной проекции:

  1. Апикальный колпачок: кровоснабжается левой передней нисходящей артерией, левой огибающей артерией

  2. Апикальная перегородка, середина нижней перегородки: кровоснабжается левой передней нисходящей артерией

    1

  3. 5

  4. Базально-нижне-перегородочный: кровоснабжается правой коронарной артерией

  5. Верхушечный латеральный, средний переднебоковой, базально-переднебоковой: кровоснабжается левой огибающей артерией

Апикальный двухкамерный (A2C) вид

Сегменты, распиленные в апикальной двухкамерной проекции:

  1. Нижний базальный, средний нижний: кровоснабжается правой коронарной артерией

  2. Передний верхушечный: кровоснабжается правой коронарной артерией или левой передней нижней нисходящей артерией

  3. 4 90 , базальный передний, средний передний: кровоснабжается левой передней нисходящей артерией

Парастернальная проекция по короткой оси (SAX)

Сегменты, видимые в парастернальной проекции по короткой оси на уровне папиллярных мышц:

  1. Средние передне-перегородочные, средне-передние, кровоснабжаются левой передней нисходящей артерией

  2. Средняя нижняя часть: кровоснабжается правой коронарной артерией

Показания 8]

  • Диагноз заболеваний коронарных артерий

  • для оценки адекватности до и после реваскуляризации

  • стратификация риска в известных коронарных заболеваниях

  • Определение местоположения ишемии

  • Предоперационная оценка риска

  • Оценка сердечной этиологии одышки при физической нагрузке 9000 5

  • для оценки заболевания клапана

  • левый пучок ветвенного блока

  • Противопоказания

    Противопоказания к упражнению / фармакологическому стрессу эхокардиография: [9], [10]

    ABLUTE

    • Острый инфаркт миокарда в течение 48 ЧАСЫ

    • Острый перикардит / миокардит

    • 1

      Симптоматический серьезный аортыный стеноз

    • Неконтролируемые аритмии, вызывающие симптомы или нестабильность

    • Острая аортальное распределение

    • Нестабильная ангина высокого риска

      4

    • деколексированный или нестабильный Сердечная недостаточность с фракцией выброса левого желудочка (LVEF) менее 35%

    • Острая болезнь легочной эмболии или легочной инфаркции

    относительный

    • левый основной сумтеноз артерии

    • высокая степень атриовентрикулярного (A V) блок

    • тяжелая гипертония

    • (более 180/100 мм Hg)

    • электролитные аномалии

      1

      психические или физические инвалидности

    • Tachycardia или Bradyarrhythmia

    • умеренные стенотические клапаны сердца

    Конкретные противопоказания к стресс-эхокардиографии с дипиридамолом (или аденозином) и добутамином включают тяжелые нарушения проводимости (АВ-блокада высокой степени без кардиостимулятора), активный бронхоспазм, синдром слабости синусового узла без кардиостимулятора, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. фибрилляция.

    Оборудование

    Техническое оборудование для стрессовых эхокардиографии включает в себя:

    • Ультразвуковая машина

    • зонды: 3,5 МГц, 5 МГц

    • Цифровая система приобретения цифровых изображений

    • Манжета для кровяных давлений и стетоскоп

    • Эхо-кровати, рабочие места, эргономичное кресло для врача-сонографа

    • Аппарат для перемешивания контраста/контраст для определения границ аспиратор, шприцы, иглы, внутривенные трубки

    Оборудование для стресс-эхокардиографии учитывает М-режим, двумерную, цветную и спектральную (как потоковую, так и тканевую) допплеровскую визуализацию для оценки ишемической болезни сердца.

    Контрастные вещества используются по показаниям у пациентов, у которых плохо визуализируются как минимум два участка стенки эндокарда.

    Техника

    Гармоническая визуализация тканей показана при стресс-эхокардиографии. Он улучшает разрешение, уменьшает артефакты, улучшает отношение сигнал/шум, увеличивает глубину проникновения и улучшает сигналы миокарда. Тканевая гармоническая визуализация повышает чувствительность стресс-эхокардиографии, поскольку улучшает контурирование эндокарда благодаря улучшенному разрешению.[7][11][12][13]

    Внутривенные контрастные вещества в сочетании с гармонической визуализацией повышают точность процедуры. Увеличение количества аномалий движения сегментов стенки может быть изучено при использовании контрастных веществ.

    Методы стресс-тестирования:

    Стресс-тест с физической нагрузкой: показан пациентам, которые могут выполнять физические упражнения. Для упражнений можно использовать беговую дорожку или велосипед.

    • Стресс-эхокардиография на беговой дорожке: Протокол Брюса чаще всего используется для эхокардиографии с нагрузкой на беговой дорожке.Толерантность к физическим нагрузкам выражается в расчетных метаболических эквивалентах задачи (МЕТ). Визуализирующие исследования выполняются в состоянии покоя и сразу после завершения упражнений и сравниваются для оценки аномалий движения стенок.

    • Велосипедная стресс-эхокардиография. В Северной Америке используется реже, чем стресс-тест на беговой дорожке. Может выполняться с помощью велоэргометрии в положении лежа или стоя. Обычно велосипедный протокол начинается с рабочей нагрузки 25 Вт и увеличивается на 25 Вт каждые три минуты, пока не будет достигнута конечная точка.Он тише, позволяет проводить чувствительные прекардиальные измерения без значительных артефактов движения. Упражнения на велосипеде предоставляют доплеровскую информацию в дополнение к оценке региональных аномалий движения стенок.

    Фармакологическое стресс-тестирование: показано пациентам, которые не могут заниматься физическими упражнениями. Добутамин и вазодилататоры используются для оценки регионарных аномалий движения стенок. [10], [14]

    • Эхокардиография с добутамином. Стандартом для стресс-тесты с добутамином.[8] Во время эхокардиографии с добутамином изображения получают до начала инфузии, в конце каждого этапа и во время восстановления. Важность этапов с низкой дозой играет роль в распознавании жизнеспособности и ишемии в сегментах с аномальной функцией в состоянии покоя, даже если оценка жизнеспособности не является основной целью теста. Конечными точками являются достижение целевой частоты сердечных сокращений (определяемой как 85% от прогнозируемой по возрасту максимальной частоты сердечных сокращений), новые или ухудшающиеся нарушения движения стенки средней степени, выраженные аритмии и непереносимые симптомы.Для достижения целевой частоты сердечных сокращений атропин можно использовать в разделенных дозах от 0,25 мг до 0,5 мг до общей дозы 2 мг. Атропин повышает чувствительность эхокардиографии с добутамином у пациентов, получающих бета-блокаторы, и у пациентов с однососудистым поражением.
    • Стресс-тест с сосудорасширяющими средствами: аденозин и дипиридамол можно использовать при стресс-эхокардиографии. [15] Дипиридамол вводят в дозе до 0,84 мг/кг в виде двух отдельных инфузий: 0,56 мг/кг в течение четырех минут, затем в течение четырех минут не вводят дозу и, если адекватный физиологический ответ не достигается, затем дополнительно 0.28 мг/кг вводят в течение двух минут. [16] Атропин используется для повышения чувствительности теста. Кроме того, добавление рукоятки во время пиковой инфузии повышает чувствительность. Продолжительность действия аденозина короче, чем у дипиридамола. Аденозиновый стресс используется для оценки перфузии миокарда с помощью контрастной эхокардиографии, но не получил широкого клинического применения.
    • Нагрузочное тестирование кардиостимуляции: показано пациентам с постоянным кардиостимулятором. Целевая частота сердечных сокращений может быть достигнута за счет увеличения стимуляции.Это показано пациентам, которые не могут заниматься физическими упражнениями. Протокол кардиостимуляции состоит из двухминутных стадий и увеличения стимулируемой частоты сердечных сокращений до уровней 85% и 100% соответственно для получения информации о предпиковом и пиковом стрессе. [10] Изображения получены в состоянии покоя, на первом этапе, а также при предпиковой и пиковой частоте сердечных сокращений. Прекращение нагрузочного теста происходит при достижении прогнозируемой возрастом максимальной частоты сердечных сокращений, новых или усугубляющихся умеренных региональных нарушениях движения стенки, горизонтальной или нисходящей депрессии ST более 2 мм или при наличии непереносимых симптомов.[10]

    Интерпретация:

    Изображения, полученные в состоянии покоя и в фазе стресса, сравнивают для интерпретации размера, формы и функции левого желудочка (ЛЖ). Нормальная реакция во время стресса заключается в том, что размер ЛЖ становится меньше по сравнению с состоянием покоя, в то время как форма сохраняется, а также увеличивается экскурсия эндокарда наряду с систолическим утолщением стенки.

    У больного с множественными сосудистыми заболеваниями при ЭхоКГ с нагрузкой определяется расширение полости ЛЖ с изменением формы и уменьшением систолического утолщения перегородки, передней и нижней стенок.Длительное систолическое утолщение стенки также может указывать на тяжелую болезнь коронарных артерий.

    Коронарное артериографическое отсечение стеноза диаметра просвета, при котором возникают аномалии утолщения стенки, составляет 54% для физической нагрузки, 58% для добутамина и 60% для дипиридамола. Чувствительность для выявления ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 85%, 80% и 78% со специфичностью 77%, 86% и 91% для результатов физической нагрузки, добутамина и дипиридамола. [9] Однако точность диагностики варьируется в зависимости от претестовой вероятности ИБС у тестируемого пациента.

    Осложнения

    Стресс-эхокардиография с добутамином. Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми побочными эффектами, связанными с добутамином, являются стенокардия, гипотензия и сердечные аритмии. [17] Мерцательная аритмия и неустойчивые желудочковые аритмии встречаются примерно у 3% пациентов. [18], [19] Устойчивая желудочковая тахикардия встречается нечасто. Добутамин также может вызывать обструкцию средней полости левого желудочка и обструкции выходного тракта. Частые преждевременные сокращения предсердий или желудочков возникают примерно в 10% случаев.[20]

    Вазодилататорная стресс-эхокардиография: основные побочные реакции включают инфаркт миокарда, асистолию и желудочковую тахикардию. [21] Могут возникнуть гипотензия и брадикардия, но их можно лечить аминофиллином.

    Стресс-эхокардиография с электрокардиостимуляцией: может возникнуть блокада сердца Венкебаха второй степени, требующая введения атропина. [22]

    Клиническая значимость

    С точки зрения клинической значимости и диагностической точности стресс-эхокардиография имеет преимущество с точки зрения специфичности по сравнению со стандартной электрокардиографией с нагрузкой.По сравнению с исследованиями ядерной перфузии стресс-эхокардиография имеет аналогичную точность с умеренным разрывом в чувствительности, который хорошо уравновешивается более высокой специфичностью. Как дипиридамол, так и добутамин в целом хорошо переносятся и выполнимы. Выбор одного теста над другим зависит от клинических характеристик пациентов и предпочтений врача. На точность диагностики может существенно повлиять антиангинальная медикаментозная терапия, особенно бета-блокаторы, поэтому рекомендуется воздержаться от медикаментозной терапии во время тестирования, чтобы избежать ложноотрицательного результата.

    Повышение эффективности медицинских работников

    Медицинские работники, включая практикующих медсестер, часто сталкиваются с пациентами с сердечными заболеваниями. Одним из способов исследования таких больных является стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография представляет собой комбинацию двумерной эхокардиографии с физической, фармакологической или, реже, электрической нагрузкой с предсердной стимуляцией. Стресс-индуцированная ишемия вызывает новые или ухудшающиеся нарушения движения стенок в сегменте, кровоснабжаемом стенозированной коронарной артерией.Стресс-эхокардиография играет важную роль в выявлении этих аномалий движения стенок при оценке ишемической болезни сердца, а также играет жизненно важную роль в оценке систолической или диастолической сердечной недостаточности, патологий клапанов, неишемической кардиомиопатии, легочной гипертензии и врожденных пороков сердца.

    Рисунок

    Разница между нагрузочным электрокардиографическим стресс-тестом и стресс-эхокардиографией. Предоставлено StatPearls

    Рисунок

    Приведенные выше изображения получены в фазе покоя и в фазе постнагрузки, которые затем сравниваются для интерпретации размера, формы и функции левого желудочка.Предоставлено Ateet Kosaraju. Курр Фарм Дез. 2005;11(17):2137-49. [PubMed: 16026284]

    2.
    Гиллам Л.Д., Маркофф Л. Стресс-эхокардиография. Циркулярная кардиоваскулярная визуализация. 2019 июн;12(6):e009319. [PubMed: 31203671]
    3.
    Sicari R, Cortigiani L. Клиническое использование стресс-эхокардиографии при ишемической болезни сердца.Кардиоваскулярное УЗИ. 2017 21 марта; 15 (1): 7. [Бесплатная статья PMC: PMC5361820] [PubMed: 28327159]
    4.
    Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG., Американское общество эхокардиографии. Рекомендации Американского общества эхокардиографии по выполнению, интерпретации и применению стресс-эхокардиографии. J Am Soc Эхокардиогр. 2007 сен; 20 (9): 1021-41. [PubMed: 17765820]
    5.
    Агостон Г., Морваи-Иллес Б., Палинкас А., Варга А. Роль стресс-эхокардиографии при сердечно-сосудистых заболеваниях.Кардиол Пол. 2019 22 ноября; 77 (11): 1011-1019. [PubMed: 31647477]
    6.
    Пелликка П.А., Роджер В.Л., О Дж.К., Миллер Ф.А., Сьюард Дж.Б., Таджик А.Дж. Стресс-эхокардиография. Часть II. Стресс-эхокардиография с добутамином: методы, реализация, клиническое применение и корреляции. Мэйо Клин Proc. 1995 г., январь; 70 (1): 16–27. [PubMed: 7808046]
    7.
    Aggeli C, Polytarchou K, Varvarousis D, Kastellanos S, Tousoulis D. Стресс-ЭХО за пределами ишемической болезни сердца. Святой Грааль сердечно-сосудистой визуализации? Клин Кардиол.2018 Декабрь;41(12):16:00-16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC6489791] [PubMed: 30315566]
    8.
    Kossaify A, Bassil E, Kossaify M. Стресс-эхокардиография: концепция и критерии, структура и шаги, препятствия и результаты, целенаправленное обновление и обзор. Кардиол рез. 2020 апр;11(2):89-96. [Бесплатная статья PMC: PMC70] [PubMed: 32256915]
    9.
    Плоньска-Гошциняк Э., Гацковски А., Кукульский Т., Каспржак Д.Д., Шишка А., Браксатор В., Гонсиор З., Лиходзикардиография П., Пехокардия П., St. Pychodziejewszka B.Часть I: Стресс-эхокардиография при ишемической болезни сердца. Джей Ультрасон. 2019;19(76):45-48. [Бесплатная статья PMC: PMC6750176] [PubMed: 31088010]
    10.
    Mulvagh SL, Rakowski H, Vannan MA, Abdelmoneim SS, Becher H, Bierig SM, Burns PN, Castello R, Coon PD, Hagen ME, Jollis JG , Кимбалл Т. Р., Китцман Д. В., Кронзон И., Лабовиц А. Дж., Ланг Р. М., Мэтью Дж., Мойр В. С., Нагуэх С. Ф., Перлман А. С., Перес Дж. Э., Портер Т. Р., Розенблум Дж., Страчан Г. М., Танигарадж С., Вей К., Ву А., Ю EH, Zoghbi WA., Американское общество эхокардиографии.Заявление о консенсусе Американского общества эхокардиографии по клиническому применению ультразвуковых контрастных веществ в эхокардиографии. J Am Soc Эхокардиогр. 21 ноября 2008 г. (11): 1179-201; викторина 1281. [PubMed: 189]
    11.
    Ntoskas T, Ahmad F, Woodmansey P. Безопасность и эффективность стресс-эхокардиографии с добутамином под руководством физиолога: опыт третичного кардиологического центра. Эхо Рес Практ. 01 сентября 2018 г .; 5 (3): 105–112. [Бесплатная статья PMC: PMC6074818] [PubMed: 30303679]
    12.
    Badiani S, Waddingham P, Lloyd G, Bhattacharyya S. Стресс-эхокардиография при пороках сердца. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2018 ноябрь;16(11):795-804. [PubMed: 30286667]
    13.
    Picano E, Ciampi Q, Wierzbowska-Drabik K, Urluescu ML, Morrone D, Carpeggiani C. Новый клинический стандарт интегрированной четырехкратной стресс-эхокардиографии с протоколом ABCD. Кардиоваскулярное УЗИ. 2018 Октябрь 02;16(1):22. [Бесплатная статья PMC: PMC6167852] [PubMed: 30285774]
    14.
    Бербари Р.Ф., Диб Э., Ахмад М. Стресс-эхокардиография с использованием трехмерной визуализации в реальном времени. Эхокардиография. 2018 авг; 35 (8): 1196-1203. [PubMed: 30133883]
    15.
    Picano E, Sicari R, Varga A. Дипиридамоловая стресс-эхокардиография. Кардиол клин. 1999 Aug;17(3):481-99, viii. [PubMed: 10453294]
    16.
    Имран М.Б., Палинкас А., Пикано Э. Прямое сравнение дипиридамоловой эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии с нагрузкой для выявления ишемической болезни сердца: метаанализ.Сравнение стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии. Int J Cardiovasc Imaging. 2003 Февраль; 19 (1): 23-8. [PubMed: 12602478]
    17.
    Bigi R. Осложнения фармакологической стресс-эхокардиографии при ишемической болезни сердца. Клин Кардиол. 1996 окт; 19 (10): 776-80. [PubMed: 8896909]
    18.
    Mansencal N, Mustafic H, Haugel-Moreau M, Lannou S, Szymanski C, Dubourg O. Возникновение мерцательной аритмии во время стресс-эхокардиографии с добутамином. Ам Джей Кардиол. 2019 15 апреля; 123 (8): 1277-1282.[PubMed: 30745020]
    19.
    Пинтон Р., Лемке В., Гарсия Л.Г. [Симптомы, осложнения и гемодинамические изменения, связанные со стресс-эхокардиографией с добутамином]. Arq Bras Кардиол. 1997 г., сен; 69 (3): 161-4. [PubMed: 9595726]
    20.
    Geleijnse ML, Krenning BJ, Nemes A, van Dalen BM, Soliman OI, Ten Cate FJ, Schinkel AF, Boersma E, Simoons ML. Частота, патофизиология и лечение осложнений во время стресс-эхокардиографии с добутамином и атропином. Тираж. 20 апреля 2010 г.; 121(15):1756-67.[PubMed: 20404267]
    21.
    Хирано Ю., Ямамото Т., Уэхара Х., Накамура Х., Вуфуер М., Ямада С., Икава Х., Исикава К. [Осложнения стресс-эхокардиографии]. Дж Кардиол. 2001 г., август; 38 (2): 73–80. [PubMed: 11525112]
    22.
    Пикано Э., Алаймо А., Чубучный В., Плонска Э., Бальдо В., Бальдини Ю., Паулетти М., Пертикуччи Р., Фонсека Л., Вильяррага Х.Р., Эмануэлли С., Миракапилло Г., Хоффманн Э., Де Нес М. Неинвазивная стресс-эхокардиография с кардиостимулятором для диагностики ишемической болезни сердца: многоцентровое исследование.J Am Coll Кардиол. 2002 02 октября; 40 (7): 1305-10. [PubMed: 12383579]

    ЭКГ и стресс-тесты с физической нагрузкой

    Когда они вам нужны, а когда нет

    ЭКГ и стресс-тесты — это тесты, которые могут помочь вашему врачу увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце. ЭКГ или электрокардиограмма измеряет активность вашего сердца. В нагрузочном тесте у вас снимается ЭКГ во время ходьбы или бега на беговой дорожке.

    Эти тесты могут понадобиться вам, если у вас есть симптомы болезни сердца, например, боль в груди.Или они могут вам понадобиться, если у вас уже есть сердечные заболевания или
    у вас высокий риск сердечных заболеваний. Эти тесты могут помочь вашему врачу оценить, как работает ваше сердце, и решить, как лечить любые проблемы.

    Но в других случаях следует дважды подумать, прежде чем проходить эти тесты. Вот почему:

    Обычно эти тесты не нужны, если у вас нет симптомов.

    Тесты бесполезны для людей, у которых нет симптомов болезни сердца, таких как боль в груди.Тем не менее, многие люди без симптомов проходят ЭКГ в рамках плановых осмотров.

    Например, было опрошено 1200 взрослых в возрасте от 40 до 60 лет. У этих людей не было анамнеза или симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, почти половине из них за последние пять лет делали ЭКГ. И почти каждый десятый прошел стресс-тест с физической нагрузкой.

    Существуют более эффективные и менее дорогостоящие способы предотвращения сердечных заболеваний, чем ЭКГ и тесты с физической нагрузкой.

    Эти тесты могут привести к повторным тестам и лечению, которые вам не нужны.

    ЭКГ и нагрузочные тесты не повредят вам. Но результаты могут быть неясными. Это может привести к другим тестам и методам лечения, которые действительно сопряжены с риском.

    Например, если результаты ЭКГ неясны, врач может назначить коронарографию. Это может подвергнуть вас такому же облучению, как от 600 до 800 рентген грудной клетки. Радиация имеет эффекты, которые могут суммироваться, поэтому лучше избегать ее, когда можете.

    ЭКГ

    и тесты с физической нагрузкой также могут привести к ненужному лечению.Вам могут дать лекарства, которые вам не нужны. Или у вас может быть процедура, называемая ангиопластикой, чтобы принудительно открыть артерии в вашем сердце. Это может помочь некоторым людям, но для многих изменения образа жизни и лекарства так же хороши. Ангиопластика вызывает сердечный приступ у одного-двух из каждых 100 пациентов.

    Тесты могут быть пустой тратой денег.

    ЭКГ стоит около 50 долларов, а нагрузочный тест стоит 175 долларов или больше. Зачем тратить деньги на тесты, которые вам не нужны? И если они приведут к дополнительным тестам и лечению, это может стоить тысячи долларов.

    Когда необходимы ЭКГ и тесты с физической нагрузкой?

    В некоторых случаях может быть важно пройти эти тесты. Вам, вероятно, следует пройти ЭКГ и стресс-тест с физической нагрузкой, если у вас есть симптомы болезни сердца, такие как боль в груди, одышка, нерегулярное сердцебиение или сильное сердцебиение. Вам также могут понадобиться тесты, если у вас есть история болезни сердца. И вам могут понадобиться эти тесты, если у вас диабет или другие риски. Ваш врач может также порекомендовать вам сделать ЭКГ перед началом программы упражнений, если вы подвержены риску сердечных заболеваний.

    Этот отчет предназначен для использования при разговоре со своим лечащим врачом. Это не замена медицинской консультации и лечению. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

    © Consumer Reports, 2016 г. Разработан в сотрудничестве с Американской академией семейных врачей.

    04/2012

    Стресс-тест против стресс-эхо

    ЧТО ТАКОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТЕСТИРОВАНИЮ?

    К ним относятся тяжелая неконтролируемая гипертензия, тяжелая гипертрофия левого желудочка, тяжелый аортальный стеноз и, что наиболее важно, неспособность выполнять физические упражнения.

    КАК ЭТО СООТВЕТСТВУЕТ КЛИНИЧЕСКИ?

    Тесты наиболее точны у пациентов с промежуточной претестовой вероятностью ИБС (10-90%). Это пациенты, у которых тест изменит стратификацию риска, то есть: на низкий или высокий риск. Точность тестов зависит от тестируемой популяции. Другими словами, пациенты с более низким риском с большей вероятностью дадут ложноположительный результат (например, 20-летняя женщина с аномальным стресс-тестом, скорее всего, даст ложноположительный результат). Чем выше предтестовая вероятность ИБС, тем ниже риск ложноположительного результата (например, 65-летний курильщик с диабетом с аномальным результатом, скорее всего, будет истинно положительным).СТРЕСС-ЭХО ИМЕЕТ МЕНЬШЕ ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПО ВСЕМ СПЕКТРАМ И ОПРЕДЕЛЕННО СТАНОВИТСЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИСПЫТАНИЙ СРЕДИ КАРДИОЛОГОВ и ВОП. Пациентам с высоким риском и хорошей историей ИБС следует рассмотреть вопрос о проведении ангиографии. Если есть какие-либо опасения, рекомендуется предварительная консультация или беседа с кардиологом.

    ДАЕТ ЛИ СТРЕСС-ЭХО ТУ ЖЕ ИНФОРМАЦИЮ, КАК СТАНДАРТНАЯ ЭХОКАРДИОГРАММА?

    Абсолютно нет. Стресс-эхо включает только краткий опрос клапанов и сердечной структуры, но не дает полной оценки.Если требуется полная оценка клапанов (на предмет регургитации и стеноза), то следует сделать отдельный запрос на трансторакальную эхокардиограмму. Разумно попросить сделать эхокардиограмму, а также стресс-эхокардиограмму/стресс-тест.

    ЧТО СКАЗАТЬ ПАЦИЕНТУ?

    Перед нагрузочным тестом вашему пациенту будет подключена ЭКГ в 12 отведениях, и будет выполнена запись исходной ЭКГ. Если проводится стресс-эхокардиограмма, также будет выполнена краткая исходная эхокардиограмма для оценки структуры и функции сердца.Стресс-тест включает ходьбу по беговой дорожке. Беговая дорожка запускается с небольшим уклоном на низкой скорости и обычно увеличивает наклон или скорость каждые 2–3 минуты. При стресс-эхокардиографии выполняется исходная эхокардиограмма, затем проводится стресс-тест, за которым следует эхокардиограмма сразу после стресса. Очень важно делать изображения после стресса быстро, поскольку частота сердечных сокращений обычно быстро восстанавливается (максимальное время в стандартном протоколе визуализации составляет всего 90 секунд).По этой причине команда, выполняющая тест, будет поощрять пациента быстро переходить с беговой дорожки на кровать. Это может быть более сложным для пожилых или тревожных людей, и в этом случае стресс-тест может быть менее пугающим.

    КАК РАБОТАЕТ ТЕСТ?

    Нагрузочное тестирование сердца работает по принципу демонстрации индуцируемой ишемии по мере увеличения рабочей нагрузки (Стресс-ЭКГ выявляет ишемию, если депрессия сегмента ST в горизонтальном или наклонном направлении ≥1 мм при скорости 80 м/с после индуцирования точки J с помощью физической нагрузки.

    Стресс-эхокардиография позволяет оценить реакцию ЭКГ на стресс, а также получить эхокардиограмму сразу после стресса для оценки индуцируемых нарушений движения стенки в качестве маркера ишемии. Кардиолог проанализирует пре- и пост-изображения, чтобы оценить изменения движения стенок на основе стандартной модели с 17 сегментами стенок.

    ЧТО ОЗНАЧАЮТ РЕЗУЛЬТАТЫ?

    Отчет должен содержать указание на проведение теста. Результаты должны описывать используемый протокол упражнений, переносимость упражнений с точки зрения времени и достигнутой рабочей нагрузки (уровень протокола, рабочая нагрузка в ваттах или достигнутый метаболический эквивалент [МЕТ]), гемодинамический ответ на стресс (исходный уровень и максимальное артериальное давление), при котором частота сердечных сокращений и при каком проценте от максимальной частоты сердечных сокращений тест был прекращен, по какой причине тест был прекращен, наличие гипертрофии левого желудочка или индуцируемой ишемии (с точки зрения смещения сегмента ST или нарушений движения стенок на эхокардиографии), наличие или отсутствие аритмия и частота сердечных сокращений во время восстановления.В отчете также могут содержаться комментарии о хронотропной недостаточности и насыщении кислородом во время теста. Метаболический эквивалент кратен базальному потреблению кислорода, который составляет 3,5 мл2/кг/мин, и является наиболее надежной оценкой переносимости физической нагрузки, поскольку он является стандартным для различных форм стресса и используемых протоколов. Существует очень низкий риск сердечного приступа (<1% в год), если достигнуто семь MET для мужчин или пять для женщин. Отчет о стресс-эхокардиограмме может дополнительно прокомментировать влияние физических упражнений на клапанную функцию (например,степень стеноза или регургитации), давление в легочной артерии, индуцибельность градиентов тракта оттока (обструкция) и шунтирование сердца.

    КАКОВЫ ДАЛЬНЕЙШИЕ ШАГИ?

    В зависимости от клинического сценария положительный результат EST или ESE может быть показанием для направления к кардиологу для рассмотрения вопроса о коронарной ангиографии или оптимизации медикаментозной терапии ишемической болезни сердца

    КАКОВЫ РАСХОДЫ?

    Все исследования, включая нагрузочные тесты и стресс-эхокардиограммы, оплачиваются оптом во всех клиниках Peninsula Cardiology.

    Фармакологический стресс-тест — обзор

    4 Стресс-эхокардиография

    Фармакологический стресс-тест показан пациентам, которые не могут адекватно заниматься спортом из-за ревматологических, ортопедических, сосудистых или легочных заболеваний.

    Существуют различные способы оценки CFR у таких пациентов, среди которых трансторакальная стресс-эхокардиография с дипиридамолом является простым, неинвазивным и недорогим методом (Gaibazzi et al., 2010; Chiribiri et al., 2013; Наказато и др., 2013). CFR оценивается в дистальном отделе левой передней нисходящей коронарной артерии и определяется как отношение пиковой диастолической скорости во время нагрузки и исходно (рис. 8.2 и 8.3). Это высокочувствительный (> 90%) диагностический маркер ИБС (Caiati et al., 1999; Hozumi et al., 1998), а при анализе регионарного движения стенок он также высокоспецифичен (Rigo et al., 2003). Было показано, что значение CFR <2 точно предсказывает наличие коронарного стеноза (Hozumi et al., 1998). При отсутствии эпикардиального коронарного стеноза отклонение от нормы КС может отражать нарушение коронарной микроциркуляции у больных с реперфузированным инфарктом миокарда, артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка или без нее, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, синдромом Х, гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями (Dimitrow, 2002). CFR также имеет прогностическое значение, поскольку сниженный CFR коррелирует с негативным прогнозом (Rigo et al., 2006), и было показано, что не только бинарный (нормальный/ненормальный) ответ CFR, но и непрерывный спектр CFR является сильным независимым прогностическим предиктором у пациентов с известной или предполагаемой ИБС (Cortigiani et al., 2010).

    Рисунок 8.2. Цветной допплеровский сигнал в дистальном отделе левой передней нисходящей коронарной артерии.

    Рисунок 8.3. Пример доплеровского сигнала коронарного кровотока во время индуцированной дипиридамолом гиперемии.

    D , диастолический поток; S , систолический поток.

    Хирата и др. (2007) обнаружили значительное снижение CFR у женщин с СКВ в пременопаузе по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола и пришли к выводу, что микрососудистые нарушения при СКВ могут быть объяснены функциональным эндотелиальным изменением, ответственным за снижение вазодилатации в ответ на фармакологический стресс. .Туриэль и соавт. (2009a,b) у 25 нелеченных пациентов с ранним РА (длительность заболевания <1 года и отсутствие противоревматической терапии) выявили значительное снижение ЦЧ: снижение ЦЧ при отсутствии нарушений движения стенок в покое и при фармакологическом стрессе свидетельствовало о том, что вовлечение коронарной микроциркуляции присутствует при раннем РА (ERA) и связан с эндотелиальной дисфункцией. CFR не может различать микро- и макроваскулярные заболевания коронарных артерий, но важно оценить его дополнительную диагностическую ценность по сравнению с обычным анализом движения стенок.

    Ciftci et al. (2008) показали, что у пациентов с РА повышена ТИМ и снижена CFR. Чанг и др. обнаружили, что у пациентов с длительно текущим РА более высокая распространенность более тяжелой кальцификации коронарных артерий, чем у пациентов с ЭРА, и Del Rincon et al. (2007) продемонстрировали, что у них также больше шансов иметь САР, чем у здоровых людей из контрольной группы. Важность выявления и лечения пациентов на ранних стадиях РА обусловлена ​​риском того, что активное заболевание может привести к прогрессирующему поражению суставов и сердечно-сосудистых заболеваний.Туриэль и др. (2010) изучали 25 пациентов с ЭРА до и после лечения противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание (БМАРП), и 25 здоровых добровольцев без анамнеза или текущих признаков ИБС или других традиционных факторов риска. CFR оценивали с помощью трансторакальной стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, а IMT общих сонных артерий — с помощью ультрасонографии сонных артерий; Также были измерены уровни ADMA. CFR был значительно снижен у пациентов с ERA (шесть из которых имели CFR <2, что согласуется с потенциально опасной коронарной недостаточностью), у которых также была более высокая ТИМ и более высокие уровни ADMA в плазме.Когда CFR пациентов был измерен снова после 18 месяцев лечения DMARD, он значительно улучшился, вероятно, из-за противовоспалительного действия препаратов. Пациенты с РА подвержены более высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем население в целом, и неинвазивная эхо-допплеровская оценка CFR может использоваться для выявления раннего функционального повреждения (Sitia et al., 2010; Kerekes et al., 2012). Следовательно, тщательный скрининг нарушений коронарной микроциркуляции необходим с самых ранних стадий РА, даже при отсутствии каких-либо признаков или симптомов вовлечения сердечно-сосудистых заболеваний (Turiel et al., 2000).

    В ряде опубликованных исследований показано, что у пациентов с ПсА без традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания наблюдается эндотелиальная дисфункция и более высокая распространенность увеличения ТИМ сонных артерий, чем в контрольной группе (Kimhi et al., 2007), и это было обнаружено субклинически. поражение сердца в группе из 22 амбулаторных пациентов, удовлетворяющих классификационным критериям псориатического АРтрита исследовательской группы для псориатического артрита без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, которых сравнивали с 35 контрольными пациентами (Atzeni et al., 2011а,б). Хотя у пациентов не было никаких признаков или факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; у них был более высокий уровень ADMA и значительно сниженный CFR. Значительная корреляция между сниженным CFR и повышенным уровнем ADMA может свидетельствовать об эндотелиальной дисфункции и нарушении коронарной микроциркуляции и подтверждать, что активный ПсА является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, как недавно продемонстрировали Wakkee and de Jong (2013).

    Ahlehoff et al. (2010) провели когортное исследование всего датского населения, включая 34 371 пациента с легким псориазом, 2621 с тяжелым заболеванием и 607 с ПсА.Сердечно-сосудистые события были более частыми у пациентов с псориазом, и их частота увеличивалась с тяжестью заболевания и снижалась с возрастом на момент начала заболевания. Риск был одинаковым у пациентов только с тяжелым поражением кожи и у пациентов с ПсА. Учитывая высокую сердечно-сосудистую нагрузку, в основном связанную с эндотелиальной дисфункцией и АТС, ранняя диагностика явно имеет основополагающее значение для пациентов с ПсА (Atzeni et al., 2011a,b).

    Системный склероз (СС) — это мультисистемное заболевание, характеризующееся васкулопатией, обычно поражающей мелкие сосуды, хотя также было продемонстрировано поражение макрососудов, и до сих пор существуют разногласия относительно преобладающего механизма (Veale et al., 1995). В 2003 г. Монтиши и соавт. использовали новый неинвазивный метод трансторакальной допплер-эхокардиографии с усилением контраста (Levovist) во время инфузии аденозина у 27 пациентов с СС без каких-либо признаков ишемической болезни сердца и у 23 контрольных пациентов и обнаружили, что CFR LAD был сильно снижен у 14 пациентов.

    Туриэль и др. (2013) недавно зарегистрировали 20 пациентов, соответствующих критериям Американского колледжа ревматологов для ССД без каких-либо признаков или истории болезни коронарных артерий, и 20 здоровых добровольцев, всем из которых была проведена дипиридамоловая эхокардиография и расчет CFR.Пациенты с ССД имели значительно более низкий CFR, чем контрольная группа, что, по-видимому, подтверждает гипотезу о субклиническом вовлечении сердечно-сосудистых заболеваний у субъектов с диффузным ССД.

    Наконец, Vacca et al. (2013) подтвердили эти данные в группе из 41 пациента с ССД, у которых не было симптомов ИБС, с помощью трансторакальной допплер-эхокардиографии с инфузией аденозина для изучения микроциркуляции и стресс-эхокардиографии с добутамином для поиска аномалий движения стенки ЛЖ. CFR был снижен у 19 пациентов с ССД, а у 16 ​​были обнаружены аномалии движения стенок.

    Все полученные ранее данные подтверждают важность использования неинвазивных методов для выявления нарушений коронарной микроциркуляции на субклинической стадии. CFR может быть полезным маркером субклинического поражения сердца у пациентов с SAD и позволяет на раннем этапе выявить любое доклиническое поражение коронарного микроциркуляторного русла.

    В заключение, поскольку пациенты с САР имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем население в целом, важно выявить эндотелиальную дисфункцию и нарушение коронарной микроциркуляции, особенно у бессимптомных пациентов.Коронарография остается золотым стандартом диагностики коронарного стеноза, но в клиническую практику внедряются новые, неинвазивные и более надежные методы диагностики для выявления субклинических нарушений микроциркуляции. Эхокардиография и ее многочисленные параметры (включая CFR), по-видимому, являются наиболее подходящим методом скрининга, поскольку они неинвазивны, надежны, чувствительны и специфически идентифицируют доклиническое поражение сердца у пациентов с SAD. ТИМ общей сонной артерии, измеренная с помощью УЗИ сонных артерий, может предоставить дополнительную информацию, полезную для стратификации сердечно-сосудистого риска у пациентов с СТР, но повышенная ТИМ отражает более позднюю стадию атеросклеротического процесса, когда анатомические изменения уже произошли, в то время как снижение ССР является более ранним маркером, идентифицирующим функциональное повреждение.Поэтому важно подчеркнуть, что функциональная травма потенциально обратима, и это позволяет использовать лучшую стратегию профилактики, чем более поздний диагноз, поставленный после возникновения анатомических аномалий. Его относительно низкая стоимость означает, что измерение CFR можно считать современным золотым стандартом для выявления и контроля АТС у пациентов с СТР даже в это время экономических ограничений.

    Практическое руководство по выполнению стресс-эхокардиографии

  • Пелликка П.А., Нагуех С.Ф., Эльхенди А.А., и соавт.Рекомендации Американского общества эхокардиографии по выполнению, интерпретации и применению стресс-эхокардиографии. J Am Soc Эхокардиогр. 2007; 20:1021–41.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ланчеллотти П., Пелликка П.А., Бадтс В. и др. Клиническое использование стресс-эхокардиографии при неишемической болезни сердца: рекомендации Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации и Американского общества эхокардиографии.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(11):1191–1229.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Schinkel A, Bax JJ, Geleijnse ML, et al. Неинвазивная оценка ишемической болезни сердца: визуализация перфузии миокарда или стресс-эхокардиография? Европейское сердце Дж. 2003; 24: 789–800.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Хансен Дж. Э. Инструменты для упражнений, схемы и протоколы для оценки пациента с одышкой.Ам преподобный Респир Дис. 1984; 129 (дополнение): S25–7.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Майерс Дж., Арена Р., Франклин Б. и др. Рекомендации для лабораторий клинических упражнений: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2009; 119:3144–61.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Cheitlin MD, et al. Обновление рекомендаций ACC/AHA/ASE 2003 г. по клиническому применению эхокардиографии: сводная статья: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет ACC/AHA/ASE по обновлению рекомендаций 1997 г. по клиническому применению эхокардиографии). Применение эхокардиографии).Тираж. 2003; 108:1146–62.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Банерджи А., Ньюман Д.Р., Ван ден Брюэль А. и др. Диагностическая точность проб с физической нагрузкой при ишемической болезни сердца: систематический обзор и метаанализ проспективных исследований. Int J Clin Pract. 2012;66:477–92.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • de Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ и др.Диагностическая эффективность стрессовой визуализации перфузии миокарда при ишемической болезни сердца: систематический обзор и метаанализ. Евро Радиол. 2012; 22:1881–95.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Heijenbrok-Kal MH, Fleischmann KE, Hunink MG. Стресс-эхокардиография, стресс-однофотонная эмиссионная компьютерная томография и электронно-лучевая компьютерная томография для оценки ишемической болезни сердца: метаанализ диагностической эффективности.Am Heart J. 2007; 154 (3): 415–23.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мец Л.Д., Битти М., Хом Р. и др. Прогностическое значение визуализации перфузии миокарда при нормальной нагрузке и эхокардиографии с нагрузкой: метаанализ. J Am Coll Кардиол. 2007; 49: 227–37.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Роджер В.Л., Пелликка П.А., Белл М.Р. и др. Смещение верификации пола и теста: влияние на диагностическую ценность эхокардиографии с нагрузкой.Тираж. 1997; 95: 405–10.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Арруда А., Дас Ф., Роджер Р. и др. Прогностическое значение эхокардиографии с физической нагрузкой у 2632 пациентов в возрасте 65 лет. J Am Coll Кардиол. 2001; 37: 1036–41.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Гарридо И.П., Петеиро Дж., Гарсия-Лара Дж. и др. Прогностическое значение эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов с сахарным диабетом и известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца.Ам Джей Кардиол. 2005;96:9–12.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Элхенди А., Махони Д.В., Бургер К.Н. и др. Прогностическое значение эхокардиографии с физической нагрузкой у больных классической стенокардией. Ам Джей Кардиол. 2004; 94: 559–63.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Райан Т., Армстронг В.Ф., О’Доннел Дж.А. и др. Стратификация риска после острого инфаркта миокарда при двухмерной эхокардиографии с нагрузкой.Am Heart J. 1987; 14: 1305–16.

    Артикул Google ученый

  • Quintana M, Lindvall K, Ryden L, et al. Прогностическое значение эхокардиографии с физической нагрузкой перед выпиской после острого инфаркта миокарда. Ам Джей Кардиол. 1995;76:1115–21.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Peteiro J, Monserrat L, Vazquez E, et al. Сравнение эхокардиографии с нагрузкой с электрокардиографией с нагрузкой в ​​сочетании с эхокардиографией в покое для стратификации риска после неосложненного острого инфаркта миокарда.Ам Джей Кардиол. 2003; 92: 373–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Арруда А., Маккалли Р., О Дж. и др. Прогностическое значение эхокардиографии с физической нагрузкой у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. Ам Джей Кардиол. 2001; 87: 1069–73.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Шоу Л.Дж., Игл К.А., Герш Б.Дж. и др. Метаанализ внутривенной визуализации дипиридамола-таллия-201 (1985–1994) и эхокардиографии с добутамином (1991–1994) для стратификации риска перед визуализацией сосудов.J Am Coll Кардиол. 1996; 27: 787–98.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Лалка С.Г., Савада С.Г., Далсинг М.С. и др. Стресс-эхокардиография с добутамином как предиктор сердечных событий, связанных с операцией на аорте. J Vasc Surg. 1992; 15: 831–42.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Лейн Р.Т., Савада С.Г., Сегар Д.С. и др. Стресс-эхокардиография с добутамином для оценки сердечного риска перед внесердечной операцией.Ам Джей Кардиол. 1991; 68: 976–7.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Eichelberger JP, Schwarz KQ, Black ER и др. Прогностическое значение эхокардиографии с добутамином непосредственно перед внесердечной сосудистой хирургией. Ам Джей Кардиол. 1993; 72: 602–7.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Hecht H, DeBord L, Shaw R, et al. Полезность стресс-эхокардиографии на велосипеде в положении лежа для выявления рестеноза после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.Ам Джей Кардиол. 1993; 71: 293–296.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Kafka H, ​​Leach A, Fitzgibbon G. Эхокардиография с физической нагрузкой после коронарного шунтирования: корреляция с коронарной ангиографией. J Am Coll Кардиол. 1995; 25:1019–23.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Hecht HS, DeBord L, Sotomayor N, et al. Стресс-эхокардиография на велотренажере в положении лежа: визуализация на пике нагрузки превосходит визуализацию после нагрузки.J Am Soc Эхокардиогр. 1993; 6: 265–71.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Pierard LA, De Landsheere CM, Berthe C, et al. Выявление жизнеспособного миокарда с помощью эхокардиографии во время инфузии добутамина у больных с инфарктом миокарда после тромболитической терапии: сравнение с позитронно-эмиссионной томографией. J Am Coll Кардиол. 1990; 15:1021–31.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Applegate RJ, Dell’Italia LJ, Crawford MH.Полезность двухмерной эхокардиографии во время нагрузочного теста низкого уровня в ранние сроки после неосложненного инфаркта миокарда. Ам Джей Кардиол. 1987; 60:10–4.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Ланчеллотти П., Хоффер Э.П., Пьерар Л.А. Обнаружение и клиническая значимость двухфазного ответа при эхокардиографии с нагрузкой в ​​ранние сроки после инфаркта миокарда. J Am Coll Кардиол. 2003;41:1142–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бержерон С., Оммен С., Бейли К. и др.Результаты эхокардиографии с физической нагрузкой и результаты лечения пациентов, направленных для оценки одышки. J Am Coll Кардиол. 2004;43:2242–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, et al. Легочное артериальное давление в покое и при физической нагрузке у здоровых людей: систематический обзор. Eur Respir J. 2009; 34:888–94.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Voci P, Testa G, Plaustro G и др.Изменение интенсивности коронарного допплера во время рукопожатия: новый метод определения коронарного вазомоторного тонуса при ишемической болезни сердца. J Am Coll Кардиол. 1999; 34: 428–34.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Kivowitz C, Parmley WW, Donoso R, et al. Влияние изометрических упражнений на работу сердца. Тест на сцепление. Тираж. 1971; 41: 994–1002.

    Артикул Google ученый

  • Кербер Р.Э., Миллер Р.А., Наджар С.М.Миокардиоишемические эффекты изометрических, динамических и комбинированных физических упражнений при ишемической болезни сердца. Грудь. 1975; 67: 388–94.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Tawa CB, Baker WB, Kleiman NS, et al. Сравнение аденозиновой эхокардиографии с изометрическим захватом руки и без нее с эхокардиографией с физической нагрузкой при выявлении ишемии у пациентов с ишемической болезнью сердца. J Am Soc Эхокардиогр. 1996; 9: 33–43.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Рё К., Танака Х., Канеко А. и др. Эффективность продольной деформации спекл-трекинга в сочетании с изометрическим стресс-тестом рукоятки для обнаружения ишемизированных сегментов миокарда. Эхокардиография. 2012;29:411–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Хирано Ю., Одзаса Ю., Ямамото Т. и др. Гипервентиляция и холодовая прессорная стресс-эхокардиография для неинвазивной диагностики спазма коронарных артерий.J Am Soc Эхокардиогр. 2001; 14: 626–33.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Поццоли М., Траверси Э., Чоффи Г. и др. Нагрузочные манипуляции улучшают прогностическую ценность допплеровской оценки митрального кровотока у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Тираж. 1997; 95: 1222–30.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Исидзу Т., Сео Ю., Кавано С. и др.Стратификация нарушений паттернов релаксационного наполнения при пассивном подъеме ноги у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Сердечная недостаточность Eur J. 2008; 10:1094–101.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ямада Х., Оки Т., Табата Т. и др. Различия в картине скорости трансмитрального потока при увеличении преднагрузки у пациентов с аномальной релаксацией левого желудочка. Кардиология. 1998; 89: 152–8.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Ямада Х., Кусуносе К., Нисио С. и др.Преднагрузочная стресс-эхокардиография для прогнозирования прогноза при легкой сердечной недостаточности. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7:641–97.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ланг Р.М., Бадано Л.П., Мор-Ави В. и др. Рекомендации по количественному определению камер сердца с помощью эхокардиографии у взрослых: обновленная информация Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации. J Am Soc Эхокардиогр. 2015;28(1):1–39.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Броше Э., Задержанный Д., Фондар О. и др. Ранние гемодинамические изменения по сравнению с пиковыми значениями: что более полезно для прогнозирования возникновения одышки при стресс-эхокардиографии у пациентов с бессимптомным митральным стенозом? J Am Soc Эхокардиогр. 2011; 24:392–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Магне Дж., Ланчелотти П., Пьерар Л.А.Изменения, вызванные физической нагрузкой, при дегенеративной митральной регургитации. J Am Coll Кардиол. 2010;56:300–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ланселлотти П., Магне Дж. Стресс-эхокардиография при регургитации клапана. Циркулярная кардиоваскулярная визуализация. 2013;6:840–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Магне Дж., Ланчелотти П., Пьерар Л.А. Легочная гипертензия с физической нагрузкой при бессимптомной дегенеративной митральной недостаточности.Тираж. 2010; 122:33–41.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Халушка Б.А., Шорт Л., Марвик Т.Х. Связь продольной функции желудочков с сократительным резервом у больных с митральной недостаточностью. Am Heart J. 2003; 146: 183–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Магне Дж., Махджуб Х., Дулгеру Р. и др. Резерв сократимости левого желудочка при бессимптомной первичной митральной недостаточности.Европейское сердце J. 2014; 35: 1608–16.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Кусуносе К., Попович З.Б., Мотоки Х. и др. Прогностическое значение дисфункции правого желудочка, вызванной физической нагрузкой, при бессимптомной дегенеративной митральной регургитации. Циркулярная кардиоваскулярная визуализация. 2013; 6: 167–76.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ланчелотти П., Лебуа Ф., Саймон М. и др.Прогностическое значение количественной допплер-эхокардиографии с физической нагрузкой при бессимптомном клапанном аортальном стенозе. Тираж. 2005; 112:I377–82.

    ПабМед Google ученый

  • Ланчелотти П., Лебуа Ф., Саймон М. и др. Детерминанты и прогностическое значение легочной гипертензии с физической нагрузкой при бессимптомном тяжелом аортальном стенозе. Тираж. 2012; 126:851–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бонов Р.О., Лакатос Э., Марон Б.Дж. и др.Серийная долгосрочная оценка естественного течения бессимптомных пациентов с хронической аортальной регургитацией и нормальной систолической функцией левого желудочка. Тираж. 1991; 84: 1625–35.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Ли К., Даймон М., Кувабара Ю. и др. Прогноз ответа на терапию бета-блокаторами у пациентов с дилатационной кардиомиопатией: сравнение сцинтиграфии с 123I-MIBG и стресс-эхокардиографии с низкими дозами добутамина.J Эхокардиогр. 2009; 7: 74–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Скрутинио Д., Наполи В., Пассантино А. и др. Реакция на низкие дозы добутамина при идиопатической дилатационной кардиомиопатии: связь с переносимостью физических нагрузок и клиническим исходом. Европейское сердце, Дж. 2000; 21:927–34.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Мацумото К., Танака Х., Канеко А. и др.Сократительный резерв, оцениваемый с помощью трехмерной глобальной окружной деформации, как предиктор сердечно-сосудистых событий у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. J Am Soc Эхокардиогр. 2012;25:1299–308.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ланчелотти П., Лебрен Ф., Пьерар Л.А. Детерминанты изменений митральной недостаточности, вызванных физической нагрузкой, у больных с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка.J Am Coll Кардиол. 2003; 42:1921–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Lancellotti P, Magne J, Dulgheru R, et al. Клиническое значение легочной гипертензии с физической нагрузкой при вторичной митральной недостаточности. Ам Джей Кардиол. 2015; 115:1454–61.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ипенбург С., Сидерс А., Бликер Г.Б. и др. Сократительный резерв миокарда предсказывает улучшение функции левого желудочка после сердечной ресинхронизирующей терапии.Am Heart J. 2007; 154:1160–5.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. Руководство ESC 2014 г. по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии: рабочая группа по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии Европейского общества кардиологов (ESC). Европейское сердце J. 2014; 35: 2733–79.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Peteiro J, Bouzas-Mosquera A, Fernandez X, et al.Прогностическое значение эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с гипертрофической кардиомиопатией. J Am Soc Эхокардиогр. 2012; 25:182–189.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ю Э.Х., Омран А.С., Вигле Э.Д. и др. Митральная регургитация при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии: связь с обструкцией и облегчение при миэктомии. J Am Coll Кардиол. 2000;36:2219–25.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al.Рекомендации по оценке диастолической функции левого желудочка с помощью эхокардиографии: обновленная информация Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации. J Am Soc Эхокардиогр. 2016;29:277–314.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Боссон Э., Д’Андреа А., Д’Альто М. и др. Эхокардиография при легочной артериальной гипертензии: от диагноза к прогнозу. J Am Soc Эхокардиогр.2013; 26:1–14.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Наэйдже Р., Вандерпул Р., Дхакал Б.П. и др. Легочная гипертензия, вызванная физической нагрузкой: физиологические основы и методологические проблемы. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187: 576–83.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Арджиенто П., Чеслер Н., Муле М., Д’Альто М., Боссоне Э., Унгер П., Наейе Р.Нагрузочная эхокардиография для исследования малого круга кровообращения. Eur Respir J. 2010; 35:1273–8.

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Kane GC, Hepinstall MJ, Kidd GM и др. Безопасность стресс-эхокардиографии под наблюдением дипломированных медицинских сестер: результаты 2-летнего аудита 15 404 пациентов. J Am Soc Эхокардиогр. 2008; 21: 337–41.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Geleijnse ML, Krenning BJ, Nemes A, et al.Частота, патофизиология и лечение осложнений во время стресс-эхокардиографии с добутамином и атропином. Тираж. 2010; 121:1756–67.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Нисимура Р.А., Отто К.М., Бонов Р.О. и др. Руководство AHA/ACC 2014 года по ведению пациентов с пороками клапанов сердца: краткое изложение доклада Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Тираж. 2014; 129:e521–643.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Пибаро П., Жан Г., Дюмениль Дж. Г. Новые концепции клапанной гемодинамики: значение для диагностики и лечения аортального стеноза. Может Джей Кардиол. 2007; 23:40Б–7Б.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Исход после замены аортального клапана по поводу низкопотокового/низкоградиентного аортального стеноза без сократительного резерва по данным стресс-эхокардиографии с добутамином.J Am Coll Кардиол. 2009; 53:1865–73.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Dobutamine стресс эхокардиография: обзор и обновление

    Лорен серый Gilstrap, 1 R Sacha Bhatia, 2 Rory B Wiiner, 3 David M Dudzinski 3

    1 Отдел кардиологии, Бригам и Женская больница, Бостон, Массачусетс, США; 2 Институт решений для систем здравоохранения, Больница женского колледжа, Торонто, Онтарио, Канада; 3 Кардиологическое отделение Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

    Резюме: Стресс-эхокардиография — это неинвазивный сердечно-сосудистый диагностический тест, который предоставляет функциональную и гемодинамическую информацию при оценке ряда сердечных заболеваний.Выполнение стресс-эхокардиографии с фармакологическим агентом, таким как добутамин, позволяет моделировать учащенное сердцебиение и повышенные физиологические потребности миокарда у пациентов, которые могут быть не в состоянии выполнять физические упражнения из-за сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата или легких. Стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) с добутамином, как и эхокардиография с нагрузкой, нашла свое основное применение при ишемической болезни сердца с ролью в выявлении обструктивной эпикардиальной болезни коронарных артерий, выявлении жизнеспособного миокарда и оценке эффективности антиишемической медикаментозной терапии у пациентов. с известной ишемической болезнью сердца.DSE занимает видное место в оценке и лечении клапанных пороков сердца, помогая оценить последствия митрального и аортального стеноза, а также специально использовать для дифференциации истинного тяжелого клапанного аортального стеноза от псевдостеноза, который может возникнуть на фоне систолической дисфункции левого желудочка. . DSE обычно хорошо переносится, а его побочные эффекты и противопоказания обычно связаны с последствиями избыточной инотропной и/или хронотропной стимуляции сердца. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, преимуществ, недостатков и рисков DSE.

    Ключевые слова: стресс-эхокардиография, добутамин, ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда

    Введение

    Стресс-эхокардиография — это процедура, которая позволяет динамическую оценку структуры и функции сердца во время физической нагрузки или фармакологическую симуляцию физической нагрузки по увеличению частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и потребности миокарда в кислороде. В то время как эхокардиография с физической нагрузкой предоставляет физиологическую информацию, эхокардиографическая визуализация в фармакологических нагрузочных тестах облегчается отсутствием связанного с физической нагрузкой движения грудной клетки и учащенного дыхания. 1 Стресс-эхокардиографические методы визуализации можно использовать для оценки ишемии миокарда, его жизнеспособности и клапанной дисфункции.

    Преимущество фармакологической стресс-эхокардиографии по сравнению с традиционной радионуклидной визуализацией состоит в том, что она не требует специальных радиофармпрепаратов или оборудования для радионуклидной визуализации. В отличие от радионуклидной визуализации, эхокардиографические изображения можно получить в любом месте континуума от покоя до пика физиологического стресса. Стресс-эхокардиография с добутамином (DSE) позволяет избежать облучения и обладает относительно высокой чувствительностью и специфичностью для нескольких типов патофизиологии сердечно-сосудистой системы.По этим причинам его полезность и применимость в клинической практике возрастают.

    В этом документе рассматриваются принципы, процедура и техника DSE, а также обсуждаются показания, противопоказания, преимущества и недостатки этого метода визуализации сердечно-сосудистой системы.

    Принципы фармакологически индуцированного стресса

    Физиологический стресс, индуцированный физическими упражнениями, предпочтителен, поскольку позволяет определить функциональные возможности пациента и воспроизвести симптомы.Все основные руководства по эхокардиографии рекомендуют эхокардиографию с нагрузкой при физической нагрузке, а не фармакологическую стресс-эхокардиографию, поскольку физическая нагрузка обеспечивает одновременную физиологическую оценку функциональной способности и появления симптомов. Однако многие кардиологические пациенты не могут заниматься на беговой дорожке или велосипеде из-за сопутствующих ортопедических, ревматологических или легочных заболеваний. Для этих пациентов следует проводить фармакологический стресс. 2 Обычно используемые фармакологические стрессоры включают вазодилататоры, такие как аденозин и дипиридамол, или инотропы, такие как добутамин.

    Добутамин — адреномиметик, традиционно используемый в отделениях интенсивной терапии или при сердечной недостаточности на конечной стадии. Добутамин воздействует на β1-адренорецепторы, повышая сократимость сердца и частоту сердечных сокращений, и на β2-адренорецепторы, вызывая расширение периферических сосудов. Он также оказывает мягкое влияние на α1-адренорецепторы, что вызывает вазоконстрикцию, но этот эффект перевешивается более сильным β2-опосредованным расширением сосудов. Начало действия добутамина составляет 1–2 минуты, а период полувыведения из плазмы крови составляет примерно 2 минуты. 3

    Целью DSE является выявление ишемии миокарда на ранних стадиях прогрессирования коронарной болезни путем определения регионарных нарушений движения стенки 4 в условиях фармакологического стресса. На фоне стресс-эхокардиографии добутамин временно увеличивает потребление кислорода миокардом и тем самым может спровоцировать ишемию. Ограничение коронарного кровотока первоначально вызывает диастолическую дисфункцию, поскольку лузитропия является энергоемким процессом. Диастолическая дисфункция часто предшествует другим проявлениям ишемии, в том числе визуализации систолической дисфункции.

    Проведение DSE

    Процедура и методика

    Протокол стандартного исследования DSE был определен в рекомендациях Американского общества эхокардиографии (ASE) 2007 г.2 Инфузия добутамина с постепенной дозировкой обычно проводится в начальной дозе 5 мкг/кг. в минуту. Целью инфузии добутамина является достижение частоты сердечных сокращений 85% от максимальной прогнозируемой частоты сердечных сокращений для данного возраста пациента. Соответственно дозу добутамина увеличивают каждые 3–5 мин до доз 10, 20, 30 и, наконец, до 40 мкг/кг в минуту.

    Добутамин метаболизируется в печени и в периферических тканях, но для пациентов с печеночной или почечной дисфункцией не установлено снижение дозы. Также нет установленного снижения у гериатрических пациентов, хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует «осторожное» дозирование для пожилых людей. 5 Каждая лаборатория эхокардиографии может указать местный протокол минимальных и максимальных доз и стадий. 6

    Стадия низкой дозы добутамина оптимальна для выявления ишемии и оценки жизнеспособности путем поиска «двухфазного ответа», когда участок миокарда усиливает свое сокращение при низкой дозе инотропа, но позже становится гипокинетическим или акинетическим при более высокой дозе добутамина дозы.Поэтому, если основной целью является оценка жизнеспособности, начальную дозу часто снижают до 2,5 мкг/кг в минуту.

    Если целевая частота сердечных сокращений не достигается одной инфузией добутамина, можно добавить атропин (максимальная общая доза 2 мг, обычно разделенная на четыре дозы по 0,5 мг), 7 , который повышает чувствительность стресс-эхокардиографии у пациентов с однократным заболевание сосудов 8 или те, кто постоянно принимает бета-блокаторы. 9 Некоторые практикующие врачи также рассматривают возможность пробного применения увеличенной дозы добутамина (50 мкг/кг в минуту), если пациент очень близок к достижению 85% максимальной прогнозируемой частоты сердечных сокращений.В некоторых лабораториях мягкие упражнения для рук, рук или ног также используются для хронотропной аугментации, когда частота сердечных сокращений близка к целевой, при условии, что эти движения не мешают эхокардиографическому исследованию, записи электрокардиографии (ЭКГ) или мониторингу артериального давления, и пациент способен их выполнять.

    Конечные точки протокола DSE включают достижение целевой частоты сердечных сокращений, обнаружение умеренных нарушений сократимости стенок по крайней мере в двух зонах, симптоматические или устойчивые аритмии, гипотензию или тяжелую гипертензию (обычно систолическое давление >220–240 мм рт.ст. или диастолическое давление >220–240 мм рт. 120 мм рт. ст.) или неспособность пациента переносить тест.В некоторых случаях реверсию аномалий движения стенок оценивают при добавлении постстрессовых бета-блокаторов (обычно 1–5 мг метопролола внутривенно). Бета-блокаторы, назначаемые при выздоровлении, могут, как это ни парадоксально, усиливать ишемию, обращая вспять вызванную добутамином вазодилатацию и резко вызывая вазоконстрикцию (через механизм β1-, а также β2-антагонизма с относительно беспрепятственной α1-опосредованной вазоконстрикцией). 10,11 Кроме того, дополнительные бета-блокаторы в период выздоровления могут лучше выявить аномалии движения субэндокардиальной стенки, которые трудно отличить от гипердинамических сокращений среднего и эпикардиального слоев. 10,11 Аналогичным образом, при оценке жизнеспособности чувствительность можно повысить, используя протокол бета-блокаторов для подсчета аномалий движения стенки в фазе восстановления. 12

    Чувствительность DSE для выявления ишемии миокарда может снижаться при длительном применении бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов. 13,14 Однако, когда пациент постоянно принимает один из этих антиишемических препаратов, положительный тест на ишемию имеет большее значение, хотя отрицательный тест может быть менее полезным.Многие практикующие врачи предпочитают тестировать пациентов с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) на их антиишемическом режиме, чтобы выяснить наличие ишемии и оценить, была ли оптимизирована антиишемическая медикаментозная терапия.

    Процедура тестирования

    Пациенты обычно голодают в течение 4 часов перед тестом. Все препараты с отрицательным хронотропным действием и нитраты следует отменять за 8–12 часов до DSE, за исключением случаев, когда целью является оценка эффективности антиишемического режима лечения, как описано выше.Тестирование должно проводиться в аккредитованной лаборатории стресс-эхокардиографии, оснащенной соответствующим эхокардиографическим оборудованием и медикаментами. Руководящие принципы качества ASE предписывают, чтобы устройства для ультразвуковой диагностики сердца имели возможность инициировать получение изображения на основе ЭКГ, а также предлагают использовать в лаборатории машины с разделенным экраном и четырехэкранным дисплеем для облегчения одновременного сравнения изображений в состоянии покоя, пика и после стресса. . 6

    Штат должен включать врача, медсестру и специалиста по УЗИ.Данные подтверждают безопасность стресс-эхокардиографии под наблюдением дипломированной медсестры вместе с врачом УЗИ и специалистом по ЭКГ, которые работают вместе с врачом в лаборатории эхокардиографии. 15 Во время стрессовой процедуры сонографист получает эхокардиографические изображения, применяя датчик для получения изображений в парастернальной (или апикальной) длинной оси, парастернальной короткой оси (на уровне митрального клапана, средней части желудочка и верхушке) и апикальных четырехкамерных и двухкамерные окна.Контрастное усиление следует рассматривать для увеличения четкости эндокарда, когда два или более смежных эндокардиальных сегмента левого желудочка не могут быть визуализированы в состоянии покоя; в руководстве ASE отмечается, что это происходит примерно в <10% стресс-эхокардиограмм. 6 Во время DSE изображения левого желудочка в каждом эхокардиографическом окне получают в состоянии покоя, низких дозах добутамина, пиковых дозах добутамина и после стресса. . Необходимо уделить внимание профилированию точно такой же эхокардиографической плоскости (и на той же глубине) во время стресс-визуализации, чтобы облегчить сравнение с исходными изображениями и обеспечить точную идентификацию аномалии движения стенки.

    Интерпретация результатов тестирования

    В каждом отчете о стрессе должны содержаться комментарии относительно адекватности стресса (достижение целевого сердечного ритма или расчетной рабочей нагрузки), симптомов, реакции артериального давления и любых электрокардиографических (ишемических или аритмических) и эхокардиографических изменений. Типичный отчет о стресс-эхокардиографии должен комментировать как общую функцию левого желудочка, так и региональную функцию левого желудочка, а также обобщающий комментарий о значимости результатов. В соответствии с рекомендациями ASE региональные аномалии движения стенок оцениваются на основе 16-сегментной модели левого желудочка.В других кардиологических руководствах, в том числе для визуализации перфузии миокарда, используется 17-сегментная модель, включающая апикальный колпачок, но поскольку нормальный кончик апекса может не двигаться, подвижность стенок обычно не оценивается при эхокардиографии. При стресс-эхокардиографии ишемический ответ обычно определяется как уменьшение утолщения стенки по крайней мере в одном сегменте. Однако при интерпретации ишемии читатели должны знать о возможных ложноположительных показаниях в отдельных сегментах, таких как нижний базальный сегмент в проекции по короткой оси, и пытаться подтвердить одну и ту же аномалию движения стенки в одном и том же сегменте в нескольких проекциях, когда это возможно.Для некоторых апикальных сегментов может быть невозможно получить несколько изображений, и, таким образом, ишемия, основанная на одном аномальном сегменте, является разумной. В отличие от жизнеспособности, которая требует двух эхокардиографических сегментов, рекомендации ASE не предусматривают, что для документирования ишемии требуется более одного ишемического сегмента. Основание ишемии на одном сегменте приведет к тому, что протокол теста будет очень чувствительным к ишемии, но за счет возможных ложноположительных результатов; необходимость двух или более сегментов снизит чувствительность, но повысит специфичность диагностики ИБС.В общем, мы бы диагностировали ишемию при стресс-эхокардиографии на основании уменьшения утолщения стенки в двух или более смежных сегментах (за исключением апикальных сегментов), возникающего при пиковой дозе; наше предпочтение двух смежных сегментов отражает стремление сохранить высокую специфичность теста. Экстраполируя Критерии надлежащего использования 2011 г., указание № 202 16 , дает соответствующую оценку использованию агентов для затемнения левого желудочка, когда два или более смежных сегмента визуализируются плохо, тем самым подчеркивая необходимость визуализации смежных сегментов для диагностики ишемии.Для тех исследований, которые предназначены для оценки сердечно-сосудистых параметров помимо ишемии, отчет может потребоваться для обсуждения результатов жизнеспособности миокарда, наличия аритмий, степени клапанного стеноза или регургитации, оценки систолического давления в правом желудочке или диастологии. 17,18 Каждая лаборатория должна ввести в действие местную политику, документирующую критические значения, которые требуют срочного сообщения запрашивающему врачу и/или перевода в учреждение для постоянного лечения; некоторые из этих признаков высокого риска могут включать значительную индуцируемую ишемию, связанную с ишемической дилатацией и/или гипотензией, подъемом сегмента ST, желудочковой тахикардией или другими серьезными осложнениями.Общение с запрашивающим врачом в этих случаях должно быть задокументировано в отчете DSE.

    Противопоказания к DSE

    Противопоказания к DSE связаны с введением добутамина и включают желудочковые аритмии, недавно перенесенный инфаркт миокарда (в течение 3 дней), нестабильную стенокардию, выраженную обструкцию оттока левого желудочка (например, позднесистолический пиковый градиент давления в покое). ≥30 мм рт.ст., хотя в нашей лаборатории мы используем ≥50 мм рт.ст. у отдельных пациентов), расслоение аорты и тяжелая (систолическое артериальное давление в покое >180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление >100 мм рт.ст.) или симптоматическая гипертензия. 2 Практикующий врач также должен быть осведомлен о других сердечных патологиях, на которые может отрицательно повлиять увеличение частоты сердечных сокращений и/или артериального давления, включая аневризмы аорты, 19 болезнь сонных артерий, сердечную недостаточность и кардиомиопатию, внутричерепные аневризмы, 20 инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе. Даже при наличии известных аневризм брюшной аорты (≥4 см) и внутричерепных аневризм DSE представляется безопасным методом для стратификации кардиального риска, хотя практикующий врач может разумно заменить стресс-модификацию сосудорасширяющими средствами у таких пациентов. 20,21

    Осложнения

    Данные 26 исследований в метаанализе сообщают о частоте потенциально опасных для жизни осложнений DSE на уровне <0,01%, 21 , как подробно описано в Таблице 1. Осложнения, такие как желудочковые аритмии, чаще встречается у пациентов с ишемической болезнью высокой степени, у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <35%) и может возникать чаще при использовании более высоких доз добутамина. Несмотря на этот относительно безопасный профиль, примерно у половины пациентов возникают некоторые реакции на инфузию добутамина, включая тошноту, приливы, головную боль и пульсацию в шее/груди, парестезии, неотложные позывы к мочеиспусканию, сердцебиение или одышку.Атропин относительно безопасен, но из-за его антихолинергических свойств он может вызывать задержку мочи, повышение внутриглазного давления, делирий, гиперемию, запор и задержку опорожнения желудка, тошноту, сухость во рту и слабость.

    Таблица 1 Частота, механизм и лечение осложнений стресс-эхокардиографии с добутамином
    Примечания: данные Geleijnse et al. Частота, патофизиология и лечение осложнений во время стресс-эхокардиографии с добутамином и атропином. Тираж . 2010; 121:1756–1767. 93
    Сокращения: ACLS, расширенная поддержка сердечной деятельности; AFib, мерцательная аритмия; АД, артериальное давление; ФВ, фракция выброса; АГ, гипертония; в/в, внутривенно; МРТ, магнитно-резонансная томография; PAC, преждевременное сокращение предсердий; SVR, системное сосудистое сопротивление; СВТ, наджелудочковая тахикардия; ФЖ, фибрилляция желудочков.

    Клиническая польза и показания для DSE

    Как правило, DSE используется для оценки наличия и/или степени ИБС, но есть и другие конкретные показания, подробно описанные в рекомендациях ASE 2007 г. (таблица 2). 2 К ним относятся стратификация риска ишемической болезни сердца, пороки клапанов, легочная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, оценка одышки, оценка перед трансплантацией и оценка «гибернирующего» миокарда. Кроме того, в 2011 году несколькими профессиональными обществами были совместно опубликованы Критерии надлежащего использования эхокардиографии. Критерии надлежащего использования освещают распространенные клинические сценарии, описывающие надлежащее и ненадлежащее использование стресс-эхокардиографии, 16 , и по возможности отражают практические рекомендации.

    Таблица 2 Показания к стресс-эхокардиографии с добутамином
    Примечания: Данные: Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, et al. Рекомендации Американского общества эхокардиографии по выполнению, интерпретации и применению стресс-эхокардиографии. J Am Soc Эхокардиогр . 2007; 20:1021–1041. 2

    Оценка ишемии

    Наиболее частым показанием для стресс-эхокардиографии является оценка ишемии миокарда. 23,24 Основным принципом является идентификация и локализация зон ишемии путем выявления новых или прогрессирующих нарушений движения стенки. Стресс-эхокардиографию можно использовать для оценки ишемии у пациентов с предшествующим диагнозом ИБС или без него. У пациентов без предварительного диагноза ИБС стресс-эхокардиография может быть использована для выявления индуцируемой ишемии. 25,26 У пациентов с ИБС в анамнезе можно использовать стресс-эхокардиографию для оценки степени и тяжести ишемии. 27,28

    Стресс-эхокардиография имеет самую высокую специфичность (88%) среди ишемических тестов, включая традиционное тестирование ЭКГ с нагрузкой, визуализацию перфузии с таллием, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). 29 Учитывая разницу в стоимости, стресс-эхокардиография кажется более эффективной, чем ОФЭКТ. Дополнительный коэффициент экономической эффективности для ОФЭКТ составляет 75 000 долларов США за год жизни с поправкой на качество больше, чем при стресс-эхокардиографии, а дополнительный коэффициент экономической эффективности для ПЭТ составляет 640 000 долларов США за год жизни с поправкой на качество больше, чем ОФЭКТ. 30 Другой метаанализ, в котором непосредственно сравнивали стресс-эхокардиографию и ОФЭКТ для выявления ИБС, не показал различий в чувствительности, но значительно более высокую специфичность стресс-эхокардиографии с нагрузкой (77%) по сравнению с визуализацией ОФЭКТ (64%). 30

    Благодаря своей высокой специфичности стресс-эхокардиография обладает надежной отрицательной прогностической ценностью как для инфаркта миокарда, так и для сердечной смерти. Большой метаанализ, изучающий стресс-эхокардиографию с физической нагрузкой, показал отрицательное прогностическое значение 98.4% за 33-месячное наблюдение. 31 Нет данных о половых различиях в диагностической или прогностической ценности стресс-эхокардиографии (см. раздел DSE у женщин). 32 Крупное многоцентровое 5-летнее исследование 4234 женщин и 6898 мужчин, которым проводилась стресс-эхокардиография для стратификации риска ИБС, показало, что эхокардиографические показатели индуцируемых нарушений движения стенки, а также глобальной и регионарной функции левого желудочка позволяют прогнозировать долгосрочные исходы для обоих мужчин и женщины. 32

    Более свежие данные свидетельствуют о том, что у пациентов с гипертрофией левого желудочка стресс-эхокардиография может быть тестом выбора при оценке ишемии. 33 Нарушения реполяризации ЭКГ, вызванные гипертрофией левого желудочка, даже при отсутствии исходных отклонений ЭКГ часто снижают точность диагностики ЭКГ с нагрузкой. Кроме того, неоднородное поглощение радионуклидов из-за гипертрофии левого желудочка может привести к более высокому уровню ложноположительных результатов тестов визуализации перфузии, но это ограничение не применимо к стресс-эхокардиографии.

    Жизнеспособность миокарда

    Определение жизнеспособности миокарда является одним из наиболее клинически полезных применений DSE. «Гибернирующий» миокард относится к жизнеспособной, но недостаточно перфузируемой ткани миокарда, которая восстанавливает функциональность после реваскуляризации. 34,35 Спасение гибернирующего миокарда путем реваскуляризации проявляется улучшением функции левого желудочка за счет рекрутирования пораженного участка. 36–38 DSE стала неинвазивным инструментом для выявления гибернирующего миокарда и, таким образом, выявления пациентов, которым реваскуляризация больше всего подходит в бесчисленном множестве клинических сценариев. 39

    При низких дозах добутамина гибернирующий миокард увеличивается за счет инотропной стимуляции (например, проявление сократительного резерва). При постепенном повышении дозы добутамина в гибернирующем сегменте может наблюдаться аномальное движение стенки из-за нарушения коронарного кровотока, недостаточного для удовлетворения повышенных метаболических потребностей. Этот паттерн движения стенок называется «двухфазным» ответом, и он, по-видимому, является наиболее прогностическим фактором жизнеспособности после реваскуляризации (по сравнению с паттернами «однофазного» ухудшения или устойчивого улучшения движения стенок). 40,41 Руководящие принципы ASE рекомендуют, чтобы оценка жизнеспособности как минимум включала улучшение по крайней мере двух эхокардиографических сегментов левого желудочка.2 Четыре или более сегментов из общего числа 16, демонстрирующих двухфазный ответ, показали специфичность 81% для прогнозирования ≥ Увеличение фракции выброса после реваскуляризации на 5% при среднем 14-месячном наблюдении за хронической ишемической кардиомиопатией с чувствительностью 83%, если фракция выброса >35%, и 92%, если фракция выброса ≤35%. 41 Другое исследование 133 пациентов с хронической ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <40% показало, что выявление шести сегментов с двухфазным ответом имело наибольшую прогностическую силу для предсказания свободы от сердечных событий после реваскуляризации, чем меньшее число, например, два до пяти двухфазных сегментов. 42

    DSE, выполненная через неделю после инфаркта миокарда, которая документирует наличие ишемического или двухфазного ответа, имеет чувствительность 82% и специфичность 80% для выявления остаточного стеноза, подстилающего область гибернирующего миокарда. 43 Наличие жизнеспособности миокарда в ранние сроки после инфаркта миокарда является единственным лучшим предиктором рецидивирующей внутрибольничной ишемии и нестабильной стенокардии после выписки. У пациентов с жизнеспособностью миокарда, выявленной при DSE, вероятность рецидива внутрибольничной ишемии составляет 20 %, а у пациентов без жизнеспособного миокарда — 7 %. 44 Хотя этот результат предполагает, что наличие жизнеспособного миокарда вопреки здравому смыслу предвещает неблагоприятный прогноз, важно также отметить, что наличие жизнеспособного миокарда после инфаркта миокарда также связано с лучшим восстановлением функции левого желудочка и более низкой долгосрочной смертностью. 45

    Жизнеспособность миокарда, определенная с помощью стресс-эхокардиографии, связана с улучшением выживаемости после реваскуляризации у пациентов с ИБС 46 и ишемической кардиомиопатией. 47 В частности, у пациентов с ишемической кардиомиопатией DSE помогает выявить пациентов, у которых, скорее всего, улучшилась выживаемость в результате чрескожной реваскуляризации или аортокоронарного шунтирования. Для пациентов со стабильной ИБС двухфазный ответ на DSE полезен для прогнозирования окончательного восстановления левого желудочка после реваскуляризации. 48 Кроме того, было показано, что нитроглицерин полезен для повышения чувствительности DSE для обнаружения жизнеспособного миокарда на животных моделях; 49 однако его клиническая эффективность у людей остается спорной. В исследовании 32 пациентов комбинированная стресс-эхокардиограмма с нитроглицерином и добутамином имела самую высокую специфичность (83%), но однопротонная эмиссионная томография с перераспределением таллия в покое имела самую высокую чувствительность (95%) для обнаружения жизнеспособного миокарда.

    Пороки клапанов

    Стресс-эхокардиография позволяет всесторонне оценить функцию клапанов как в покое, так и при нагрузке, а также косвенно оценить гемодинамику в режиме реального времени.Стеноз и регургитацию всех клапанов можно оценить с помощью стресс-эхокардиографии, хотя чаще всего стресс-эхокардиограмма применяется при левосторонних стенозирующих поражениях. Эхокардиография с физической нагрузкой является общим методом оценки клапанных пороков, за исключением аортального стеноза с дисфункцией левого желудочка. Имеются ограниченные данные для оценки аортальной и митральной недостаточности с помощью DSE, так как есть опасения, что свойства добутамина снижать постнагрузку уменьшат степень клапанной недостаточности. 50 Мониторинг скорости трикуспидальной регургитации обычно проводится с целью оценки давления в легочной артерии, что связано с оценкой тяжести левосторонних клапанных поражений.

    Митральный стеноз

    В рекомендациях ASE 2007 г. рекомендуется стресс-эхокардиография для обследования бессимптомных пациентов с эхокардиографически тяжелым митральным стенозом и пациентов с симптомами, непропорциональными их эхокардиографическому заболеванию. Важно отметить, что стресс-эхокардиография по-прежнему не рекомендуется для рутинной оценки митрального стеноза при отсутствии тяжелых симптомов, тяжелого стеноза по данным эхокардиографии в покое или клинически значимого несоответствия симптомов и результатов эхокардиографии. 51

    Возможность оценить как клапанную функцию, так и динамические трансклапанные градиенты особенно полезна у пациентов с более тяжелыми симптомами, чем можно было бы предположить по их эхокардиографической оценке в покое. 1 Многофакторный анализ пациентов с ревматическим митральным стенозом определил средний трансмитральный градиент ≥18 мм рт. ст. при DSE как «высокий риск» и лучший предиктор будущих клинических событий (например, сердечная недостаточность, связанная с митральным стенозом, хирургическим или баллонным вмешательством, гемодинамически значимая аритмия или смерть) с чувствительностью 90% и специфичностью 87%. 52 Эти пациенты с высоким риском, вероятно, нуждаются в более агрессивной клинической помощи и рассмотрении более ранних более агрессивных вмешательств.

    Аортальный стеноз

    Стресс-эхокардиография противопоказана пациентам с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом. 47 У кажущихся бессимптомными пациентов, даже с эхокардиографически тяжелым аортальным стенозом, низкоинтенсивная эхокардиография с физической нагрузкой может подтвердить их бессимптомный статус и исключить возможность того, что пациенты минимизируют свои симптомы путем скрытого снижения уровня активности, чтобы не ощущать симптомов.

    Пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка (<35–40%) и низким средним трансклапанным градиентом (<30–40 мм рт. ст.), так называемым «низкоградиентным аортальным стенозом», представляют собой диагностическую дилемму. 52 Это одна из клинических ситуаций, когда DSE оказывается исключительно полезным. У этих пациентов часто бывает очень трудно определить, есть ли у них истинный клапанный стеноз, и поэтому следует рассмотреть вопрос о замене клапана, или вместо этого у них есть «псевдостеноз», а именно сократительная дисфункция левого желудочка, которая делает аортальный клапан стенозированным, но несет в себе высокий риск смерти при замене клапана.DSE может быть уникально полезен для дифференциации этих пациентов и определения того, кому может быть полезно хирургическое вмешательство.

    В частности, у пациентов с псевдостенозом аортального клапана может увеличиваться площадь аортального клапана и снижаться трансаортальный градиент в ответ на влияние добутамина на сократительную способность сердца и увеличение сердечного выброса. 53,54 Напротив, у пациентов с истинным аортальным стенозом площадь клапана не увеличивается в ответ на увеличение сердечного выброса, и вместо этого увеличивается трансклапанный градиент. 54,55 DSE также можно использовать для стратификации риска у пациентов с аортальным стенозом и прогнозирования отдаленных исходов, связанных с клапанами. Для пациентов с низкоградиентным аортальным стенозом операция наиболее эффективна для пациентов с документально подтвержденным сократительным резервом левого желудочка. Сократительный резерв определяется как увеличение ударного объема на 20% (по оценке интеграла времени от скорости выходного тракта левого желудочка) или относительное увеличение фракции выброса на 20%. 56 Послеоперационные результаты у пациентов с низкоградиентным аортальным стенозом и без сократительного резерва плохие (отношение шансов периоперационной смерти 10.9; 95% доверительный интервал 2,6–43,4). 57,58

    Специальная транскатетерная замена аортального клапана

    DSE особенно полезна при определении подходящих кандидатов на транскатетерную замену аортального клапана. 59 Текущие рекомендации определяют «тяжелый аортальный стеноз» как площадь аортального клапана ≤1 см 2 или средний градиент аортального клапана ≥40 мм рт.ст. 52 В исследовании PARTNER (размещение аортального транскатетерного клапана) использовалась площадь клапана <0.8 см 2 , пиковая трансклапанная скорость ≥4 м/с или средний градиент ≥40 мм рт. ст. для определения «критического аортального стеноза» и выбора пациентов, подходящих для рассмотрения вопроса о транскатетерной замене аортального клапана. 60 Пациенты с небольшой площадью клапана, но низким градиентом представляют диагностическую проблему. DSE очень полезна для различения истинно тяжелого аортального стеноза и псевдостеноза, вторичного по отношению к сниженной систолической функции левого желудочка. Это особенно полезно для оценки сократительного резерва и выбора подходящей терапии. 55 Кроме того, для пациентов с низкими градиентами, нормальной систолической функцией и аортальным стенозом с низким потоком DSE может быть полезна для определения проецируемой площади клапана при нормальных состояниях потока и помощи при проведении соответствующих терапевтических вмешательств. 61

    Митральная регургитация

    Доплеровский анализ позволяет количественно оценить тяжесть регургитационного поражения, при этом многие эхокардиографические параметры способствуют градации тяжести. Влияние митральной регургитации на давление в легочной артерии и функцию правого желудочка во время физической нагрузки является часто оцениваемым показателем.Во время физической нагрузки преувеличенное повышение легочного давления свидетельствует о более тяжелом поражении митрального клапана, чем на это указывает только эхокардиографическая картина в покое. 62 На сегодняшний день имеются ограниченные данные, описывающие полезность DSE для оценки легочного давления и функции правого желудочка при митральной регургитации, отчасти из-за эффекта снижения постнагрузки добутамином. 51

    Легочная гипертензия

    Допплеровская оценка скорости регургитации трехстворчатого клапана используется для оценки систолического давления в правом желудочке с выводом уравнения Бернулли (систолическое давление в правом желудочке и систолическое давление в легочной артерии будут равны, за исключением случаев оттока из правого желудочка обструкция путей и легочный стеноз).Эта допплеровская оценка возможна как в состоянии покоя 63–65 , так и при стрессе и может быть полезна для количественной оценки тяжести легочной гипертензии, а также для выявления скрытой легочной гипертензии или легочной гипертензии, вызванной физической нагрузкой. 63,66 Скорость регургитации трикуспидального клапана ≤2,5 м/с в покое соответствует систолическому давлению в легочной артерии ≤35 мм рт.ст. (при условии давления в правом предсердии 10 мм рт.ст.) и определяет верхнюю границу нормы в покое. 64–66 DSE можно использовать для выявления легочной гипертензии, вторичной по отношению к порокам левосторонних клапанов, таким как митральная регургитация и аортальный стеноз, хотя физическая нагрузка предпочтительнее DSE, если пациент может выполнять физические упражнения, а также для регургитации поражений.Обнаружение повышенного давления в легочной артерии во время стресса является прогностическим признаком более неблагоприятных исходов у этих пациентов и должно подтолкнуть к рассмотрению вопроса о более агрессивном клапанном вмешательстве. 58,59,66

    Оценка перед трансплантацией

    Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности подвержены повышенному риску ИБС, а сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти после трансплантации почки. Таким образом, точная оценка степени и тяжести ИБС до трансплантации почки имеет важное значение.Точность DSE для выявления ИБС у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности была различной (чувствительность 37–95% и специфичность 71–95%). 67 Недавний большой Кокрановский анализ методов визуализации сердца перед трансплантацией показал, что DSE превосходит перфузионную сцинтиграфию миокарда для выявления ИБС у пациентов с преренальной трансплантацией. 68 Стресс-эхокардиография также является предтрансплантационным предиктором смертности. В недавнем исследовании 485 пациентов с прогрессирующим заболеванием почек (зависимым от гемодиализа или уровнем креатинина в сыворотке >3 мг/дл) количество ишемических сегментов, визуализируемых при DSE, независимо предсказывало смертность после трансплантации. 69 Примечательно, что отсутствие ИБС на предоперационной визуализации не обязательно коррелирует с выживаемостью без сердечных событий после трансплантации. 69 DSE также часто выполняется как часть предоперационной оценки трансплантации печени; его общая чувствительность к ИБС низкая, но тест имеет разумную отрицательную прогностическую ценность в этой популяции, что делает его полезным для исключения ИБС и периоперационных событий. 70–72 DSE как эхокардиографический метод также дает возможность оценки систолического давления в правом желудочке, что может быть важно, учитывая возможность портопульмональной гипертензии.

    ДГЭ у женщин

    Женщины часто обращаются с симптомами, считающимися нетипичными для ИБС, и с большей вероятностью их не диагностируют и не лечат. Стресс-эхокардиография дает прогностическую информацию даже после контроля клинических и лабораторных данных у женщин с известной или подозреваемой ИБС. 73 Когда ЭКГ с нагрузкой непосредственно сравнивали с эхокардиографией с нагрузкой у женщин, эхокардиография с нагрузкой имела более высокую чувствительность (81% против 77%) и специфичность (80% против 56%) для выявления ИБС.Эхокардиография с физической нагрузкой также обеспечила «наилучший баланс» между точностью и стоимостью для диагностики ИБС у женщин. 74 При прямом сравнении эхокардиографии со стресс-тестом с таллием-201 ОФЭКТ не было выявлено различий в диагностической точности. Считается, что эти преимущества эхокардиографии с физической нагрузкой присущи и DSE, но физические упражнения остаются предпочтительным методом стресса, если пациент в состоянии выполнять физические упражнения. Для женщин молодого и среднего возраста стресс-эхокардиография позволяет избежать долгосрочного риска радиационно-индуцированного канцерогенеза в других аналогичных методах визуализации сердца на основе радионуклидов.DSE может точно перераспределить женщин с промежуточной претестовой вероятностью ИБС в группу низкого риска 75 и отличить нормальное состояние от аномального, чтобы ограничить ненужную катетеризацию сердца. 76

    Особенности обследования

    Плохие акустические окна

    Все виды эхокардиографии зависят от получения ультразвуковых изображений. Для пациентов с крупным телосложением, хронической обструктивной болезнью легких, грудными имплантатами или асцитом качество ультразвуковых изображений может быть снижено, а диагностическая точность теста снижена.Перед нагрузочным тестированием практикующий врач должен рассмотреть для каждого пациента, какой тест является наиболее подходящим и даст наиболее ценную информацию о рисках, связанных с процедурой. Кроме того, как обсуждалось выше, в некоторых случаях можно использовать контраст для улучшения видимости эндокарда и повышения диагностической ценности. Практикующий врач может разумно отказаться от нагрузочного теста после невозможности получить диагностические эхокардиографические окна в состоянии покоя.

    Блокада левой ножки пучка Гиса

    Для пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса в обновленных рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации 2009 г. определено, что чувствительность и специфичность теста на беговой дорожке с нагрузкой и визуализации перфузии миокарда при нагрузке были недостаточными из-за побочных эффектов повышенной хронотропии и повышенной инотропии при ухудшении парадоксального движения перегородки.Тем не менее, стресс-эхокардиография по-прежнему ценна для оценки ИБС у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, с более высокой специфичностью, чем визуализация перфузии миокарда, хотя в целом несколько сниженная чувствительность при наличии аномалий движения стенки перегородки при эхокардиографии в покое. 77,78 Выбор метода стресса между физической нагрузкой и фармакологическим тестированием частично зависит от специфических для пациента факторов и противопоказаний к конкретному методу воздействия стрессора. Таким образом, эхокардиография с физической нагрузкой, вероятно, в целом предпочтительнее DSE, поскольку добутамин увеличивает хронотропию и инотропию, тем самым способствуя парадоксальному смещению перегородки.В случае блокады левой ножки пучка Гиса у пациентов, неспособных к физическим нагрузкам, рекомендуется вазодилататорная визуализация перфузии миокарда. 79 Тем не менее, был проведен предварительный анализ количественных показателей, таких как продольная систолическая деформация и скорость деформации, оцениваемые с помощью визуализации вектора скорости во время DSE у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса. 80

    Гипертоническая реакция на физическую нагрузку

    У пациентов с гипертензивной реакцией при стресс-эхокардиографии (обычно систолическое артериальное давление >220 мм рт. те, у кого нет гипертензивного ответа на стресс-эхокардиографию. 81 У этих пациентов следует рассмотреть альтернативные методы стресса для последующего тестирования (например, аденозин) или можно рассмотреть более раннее введение атропина в протоколе. 82

    Перенесенный инфаркт миокарда

    Чувствительность стресс-эхокардиографии выше у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с теми, у кого не было инфаркта миокарда (95% против 82%). Однако специфичность DSE у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда намного ниже, чем у пациентов без предшествующего инфаркта миокарда (44% против 84%), вероятно, из-за сложности интерпретации исследования при наличии исходных аномалий движения стенки. .Когда размер инфаркта небольшой или ишемическое событие было отдаленным, специфичность DSE повышалась (84% для небольшого инфаркта против 33% для большого инфаркта). 83

    ИБС левого главного и тройного сосуда

    Заболевание левого главного и/или тройного сосуда являются серьезными опасными для жизни фенотипами ИБС. Их обнаружение часто изменяет клиническую помощь, способствуя оценке операции аортокоронарного шунтирования. Метаанализ 32 исследований, сравнивающих стресс-эхокардиографию и визуализацию перфузии миокарда в прямом направлении, показал, что стресс-эхокардиография является предпочтительным методом тестирования для выявления поражения проксимального отдела левой главной артерии или заболевания тройного сосуда.Стресс-эхокардиография имела более высокую совокупную чувствительность (94% против 75%) и более низкое отрицательное отношение правдоподобия (0,21 против 0,27) по сравнению с визуализацией перфузии миокарда. Интересно, что не было существенной разницы в специфичности двух тестов (40% для стресс-эхокардиографии и 48% для визуализации перфузии). 84

    Сравнение с другими модальностями стресса

    Для выявления и оценки ИБС доступно несколько модальностей. Каждый предлагает уникальные преимущества и недостатки.Решение о том, какой метод является оптимальным, зависит от конкретного пациента, его профиля риска, а также местных ресурсов и опыта, особенно с учетом того, что интерпретация стресс-эхокардиографии в значительной степени зависит от оператора. Как и при любой процедуре, центры, выполняющие большое количество процедур DSE, имеют наивысшую диагностическую ценность и наименьший уровень осложнений. 85 Когда это возможно, все стандартные руководства рекомендуют нагрузочные тесты, а стресс-эхокардиография и ОФЭКТ являются хорошо зарекомендовавшими себя тестами.Новые методы визуализации включают ПЭТ, компьютерную томографию сердца и МРТ сердца. ПЭТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но ее широкое использование ограничено стоимостью и проблемами, связанными с получением радионуклидов. Компьютерная томография сердца позволяет проводить скрининг коронарного кальция, но не дает функциональной информации. Это требует, чтобы пациент лежал ровно и сотрудничал с длительными задержками дыхания (до 20 секунд) для обследования. Точно так же МРТ сердца предлагает наиболее полное обследование сердца, но, как и компьютерная томография, требует, чтобы пациент был достаточно стабилен, чтобы лежать в МРТ-сканере примерно час и сотрудничать с более сложными задержками дыхания, необходимыми для получения оптимального изображения.Требования к стоимости и инфраструктуре ограничивают широкое использование этих трех новых методов. 86

    Характеристики теста

    На точность диагностических тестов сердечно-сосудистой системы влияет множество факторов (таблица 3). Различные исследования сообщают о чувствительности для общего выявления ИБС с помощью DSE в диапазоне от 61% до 96% и специфичности в диапазоне от 70% до 100%. 87 Для сравнения, большой метаанализ эхокардиографии с нагрузкой показал чувствительность 85% и специфичность 77% для выявления ИБС. 31 Изучение 62 исследований с 1991 по 2006 год, включавших более 6800 пациентов, показало, что чувствительность DSE была связана с включением пациентов с предшествующим инфарктом миокарда. Специфичность была ниже у пациентов с ранее существовавшими эхокардиографическими нарушениями движения стенки. Кроме того, систематическая ошибка направления снижала специфичность DSE. В конечном счете, фактическая специфичность DSE может быть ниже, чем ожидалось, из-за включения пациентов с предшествующим инфарктом миокарда (из-за определения положительного теста) и негативных последствий систематической ошибки направления. 21

    Таблица 3 Чувствительность и специфичность различных методов ишемического тестирования
    Примечания: Адаптировано из Garber and Solomon. Экономическая эффективность альтернативных стратегий диагностики ишемической болезни сердца. Энн Интерн Мед . 1999: 130 (90): 719–728. 29
    Сокращения: ЭКГ, электрокардиограмма; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография; rMPI, радионуклидная визуализация перфузии миокарда; ОФЭКТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

    В дополнение к специфическим характеристикам пациента, значительное влияние на чувствительность и специфичность DSE оказывает факт достижения максимальной прогнозируемой по возрасту частоты сердечных сокращений. Мета-анализ более 11 500 пациентов показал, что пациенты, которые не достигают своей максимальной частоты сердечных сокращений, прогнозируемой по возрасту (как при эхокардиографии с нагрузкой, так и при DSE), но имеют нормальную стресс-эхокардиограмму, имеют более высокую частоту сердечно-сосудистых событий (несмертельный инфаркт миокарда и сердечная смерть). ) и реваскуляризации, чем у тех, кто достиг максимальной прогнозируемой по возрасту частоты сердечных сокращений.Риск был почти в три раза выше для пациентов с аномальной стресс-эхокардиографией и субмаксимальной реакцией сердечного ритма по сравнению с пациентами с нормальной стресс-эхокардиографией и субмаксимальной реакцией сердечного ритма. 88

    Заключение

    С момента внедрения в клиническую практику в 1979 г. стресс-эхокардиография играет важную роль в оценке подозреваемой и известной ИБС. Добутамин позволяет проводить эхокардиографический нагрузочный тест у пациентов, которые в противном случае не могли бы выполнять физические упражнения.Этот метод развивался на протяжении многих лет с технологическими достижениями, включая разработку контрастной эхокардиографии для определения эндокарда. Контраст также можно использовать для анализа перфузии миокарда. 89 Контрастное усиление повысило точность тестирования и увеличило количество подходящих пациентов. 90 Последние данные свидетельствуют о том, что стресс-эхокардиография полезна для прогнозирования исходов у пациентов с различными уровнями систолической дисфункции, диастолическими аномалиями и пороками клапанов сердца.Кроме того, возрастает роль стресс-эхокардиографии при оценке вспомогательных устройств левого желудочка и при оценке потенциальных доноров трансплантата сердца. 91 Недавние исследования также начали изучать механику миокарда в условиях стресс-эхокардиографии. 92 Предстоит еще многое изучить, включая дополнительную ценность оценки деформации желудочков, тканевой допплерографии и трехмерных данных в режиме реального времени при DSE, роль и целесообразность контрастирования миокарда, применение резерва коронарного кровотока и применение методов перфузии миокарда. 2,86 Стресс-эхокардиография является универсальным и хорошо проверенным методом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и, вероятно, в ближайшие годы продолжит служить мощным прогностическим инструментом.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


    Ссылки

    1.

    Cheitlin MD. Стресс-эхокардиография при митральном стенозе: когда она полезна? J Am Coll Cardiol .2004; 43: 402–404.

    2.

    Пелликка П.А., Нагуех С.Ф., Элхенди А.А. и др. Рекомендации Американского общества эхокардиографии по выполнению, интерпретации и применению стресс-эхокардиографии. J Am Soc Эхокардиогр . 2007; 20:1021–1041.

    3.

    Hays JT, Mahmarian JJ, Cochran AJ, Verani MS. Томография с добутамином и таллием-201 для оценки пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, которые не могут пройти нагрузочное тестирование с физической нагрузкой или сосудорасширяющими фармакологическими препаратами. J Am Coll Cardiol . 1993; 21: 1583–1590.

    4.

    Несто Р.В., Ковальчук Г.Я. Ишемический каскад: временная последовательность гемодинамических, электрокардиографических и симптоматических проявлений ишемии. Ам Дж Кардиол . 1987; 59: 23C–30C.

    5.

    Трокмортон, округ Колумбия. Пакет разрешений для заявки № NDA 17-820/S-037. Письмо Эли Лилли и компании от 23 июля 2002 г.Доступно по адресу: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2002/17-820_dobutrex_approv.pdf. По состоянию на 28 октября 2013 г.

    6.

    Picard MH, Adams D, Bierig SM, et al. Рекомендации Американского общества эхокардиографии по качеству лабораторных эхокардиографических операций. J Am Soc Эхокардиогр . 2011; 24:1–10.

    7.

    Ling LH, Pellikka PA, Mahoney DW, et al.Увеличение дозы атропина при стресс-эхокардиографии с добутамином: роль и дополнительное значение в условиях клинической практики. J Am Coll Cardiol . 1996; 28: 551–557.

    8.

    McNeill AJ, Fioretti PM, el-Said SM, Salustri A, Forster T, Roelandt JR. Повышенная чувствительность для выявления ишемической болезни сердца за счет добавления атропина к стресс-эхокардиографии с добутамином. Ам Дж Кардиол . 1992; 70:41–46.

    9.

    Fioretti PM, Poldermans D, Salustri A, et al. Атропин повышает точность стресс-эхокардиографии с добутамином у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы. Евро Сердце J . 1994; 15: 355–360.

    10.

    Karagiannis SE, Bax JJ, Elhendy A, et al. Повышенная чувствительность стресс-эхокардиографии с добутамином за счет наблюдения аномалий движения стенок во время фазы восстановления после острого введения бета-блокаторов. Ам Дж Кардиол .2006; 97: 462–465.

    11.

    Матиас В., Цуцуи Дж.М., Андраде Дж.Л. и др. Значение быстрого введения бета-блокатора на пиковой добутамино-атропиновой стресс-эхокардиографии для выявления ишемической болезни сердца. J Am Coll Cardiol . 2003; 41: 1583–1589.

    12.

    Karagiannis SE, Feringa HH, Bax JJ, et al. Оценка жизнеспособности миокарда в восстановительной фазе стресс-эхокардиографии после острого введения бета-блокаторов. Евро J Сердечная недостаточность . 2007; 9: 403–408.

    13.

    Shehata AR, Gillam LD, Mascitelli VA, et al. Влияние острого введения пропранолола на ишемию миокарда, вызванную добутамином, по оценке перфузии миокарда и эхокардиографии. Ам Дж Кардиол . 1997; 80: 268–272.

    14.

    Сикари Р., Кортиджани Л., Биги Р. и др.; Международная совместная исследовательская группа Echo-Dobutamine.На прогностическое значение фармакологической стресс-эхокардиографии влияет сопутствующая антиишемическая терапия на момент обследования. Тираж . 2004; 109: 2428–2431.

    15.

    Kane GC, Hepinstall MJ, Kidd GM, et al. Безопасность стресс-эхокардиографии под наблюдением дипломированных медицинских сестер: результаты 2-летнего аудита 15 404 пациентов. J Am Soc Эхокардиогр . 2008; 21: 337–341.

    16.

    Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. 2011 соответствующие критерии использования для эхокардиографии. J Am Coll Cardiol . 2011;57:1126–1166.

    17.

    Накадзима Ю., Кейн Г.К., Маккалли Р.Б., Оммен С.Р., Пелликка П.А. Диастолическое давление наполнения левого желудочка во время стресс-эхокардиографии с добутамином: связь с симптомами и ишемией. J Am Soc Эхокардиогр . 2009; 22: 947–953.

    18.

    Ha JW, Oh JK, Pellikka PA, et al. Диастолическая стресс-эхокардиография: новый неинвазивный диагностический тест для диастолической дисфункции с использованием допплеровской эхокардиографии с нагрузкой на велосипеде в положении лежа. J Am Soc Эхокардиогр . 2005; 18:63–68.

    19.

    Пелликка П.А., Роджер В.Л., О Дж.К., Сьюард Дж.Б., Таджик А.Дж. Безопасность проведения стресс-эхокардиографии с добутамином у пациентов с аневризмой брюшной аорты > или = 4 см в диаметре. Ам Дж Кардиол . 1996; 77: 413–416.

    20.

    Тахтехчян Д.С., Новаро Г.М., Барнетт Г., Гриффин Б.П., Пелликка П.А. Безопасность стресс-эхокардиографии с добутамином у пациентов с неразорвавшимися внутричерепными аневризмами. J Am Soc Эхокардиогр . 2002; 15:1401–1404.

    21.

    Geleijnse ML, Krenning BJ, van Dalen BM, et al. Факторы, влияющие на чувствительность и специфичность диагностических тестов: стресс-эхокардиография с добутамином. J Am Soc Эхокардиогр . 2009; 22:1199–1208.

    22.

    Вутиваропас П., Вист Дж.А., Маккалли Р.Б., Кейн Г.К., Скотт К.Г., Пелликка П.А. Нейропсихиатрические симптомы в течение 24 часов после стресс-теста с добутамином и атропином: проспективное исследование у 1006 пациентов. J Am Soc Эхокардиогр . 2011; 24:367–373.

    23.

    Верани МС. Визуализация перфузии миокарда при фармакологическом стрессе. Курс Пробл Кардиол . 1993; 18: 481–525.

    24.

    Искандриан А.С., Верани М.С., Хео Дж. Фармакологические стресс-тесты: механизм действия, гемодинамические реакции и результаты выявления ишемической болезни сердца. Дж Нукл Кардиол . 1994; 1: 94–111.

    25.

    Райан Т., Фейгенбаум Х. Эхокардиография с нагрузкой. Ам Дж Кардиол . 1992;69:82H–89H.

    26.

    Камаран М., Тиг С.М., Финкельхор Р.С., Доусон Н., Бахлер Р.С. Прогностическое значение стресс-эхокардиографии с добутамином у пациентов, направленных в связи с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Ам Дж Кардиол . 1995; 76: 887–891.

    27.

    Райан Т., Сегар Д.С., Савада С.Г. и др. Выявление ишемической болезни сердца с помощью эхокардиографии с велоэргометром. J Am Soc Эхокардиогр . 1993; 6: 186–197.

    28.

    Hecht HS, DeBord L, Shaw R, et al. Цифровая стресс-эхокардиография на велосипеде в положении лежа: новый метод оценки ишемической болезни сердца. J Am Coll Cardiol . 1993; 21: 950–956.

    29.

    Гарбер А.М., Соломон Н.А. Экономическая эффективность альтернативных стратегий тестирования для диагностики ишемической болезни сердца. Энн Интерн Мед . 1999; 130:719–728.

    30.

    Флейшманн К.Е., Хунинк М.Г., Кунц К.М., Дуглас П.С.Эхокардиография с физической нагрузкой или визуализация с физической нагрузкой? Метаанализ эффективности диагностических тестов. J Am Med Assoc . 1998; 280:913–920.

    31.

    Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE. Прогностическое значение визуализации перфузии миокарда при нормальной нагрузке и эхокардиографии с нагрузкой: метаанализ. J Am Coll Cardiol . 2007; 49: 227–237.

    32.

    Шоу Л.Дж., Васи С., Савада С., Риммерман С., Марвик Т.Х.Влияние пола на стратификацию риска с помощью физической нагрузки и стресс-эхокардиографии с добутамином: долгосрочная смертность у 4234 женщин и 6898 мужчин. Евро Сердце J . 2005; 26: 447–456.

    33.

    Marwick T, D’Hondt AM, Baudhuin T, et al. Оптимальное использование стресса добутамином для выявления и оценки ишемической болезни сердца: сочетание с эхокардиографией или сцинтиграфией, или с обоими? J Am Coll Cardiol . 1993; 22: 159–167.

    34.

    Олдерман Э.Л., Фишер Л.Д., Литвин П. и др. Результаты операций на коронарных артериях у пациентов с плохой функцией левого желудочка (CASS). Тираж . 1983; 68: 785–795.

    35.

    Пиготт Д.Д., Кушукос Н.Т., Оберман А., Каттер Г.Р. Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения больных с ишемической болезнью сердца и угнетением функции левого желудочка. J Am Coll Cardiol .1985; 5: 1036–1045.

    36.

    Рис Г., Бристоу Д.Д., Кремкау Э.Л., и др. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на работу левого желудочка. Новый Английский J Med . 1971; 284:1116–1120.

    37.

    Chatterjee K, Swan HJ, Parmley WW, Sustaita H, Marcus HS, Matloff J. Влияние прямой реваскуляризации миокарда на асинергию и функцию левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердцаС и без предшествующего инфаркта миокарда. Тираж . 1973; 47: 276–286.

    38.

    Brundage BH, Massie BM, Botvinick EH. Улучшение функции регионарных желудочков после успешной хирургической реваскуляризации. J Am Coll Cardiol . 1984; 3: 902–908.

    39.

    Чейриф Дж., Мурго Дж.П. Оценка жизнеспособности миокарда с помощью эхокардиографии с добутамином. Коронарная артерия Dis .1995; 6: 600–605.

    40.

    Cornel JH, Bax JJ, Elhendy A, et al. Двухфазный ответ на добутамин предсказывает улучшение общей функции левого желудочка после хирургической реваскуляризации у пациентов со стабильной болезнью коронарной артерии: влияние времени выздоровления на точность диагностики. J Am Coll Cardiol . 1998; 31:1002–1010.

    41.

    Gamici PG, Prasad SK, Rimoldi OE.Оглушение, гибернация и оценка жизнеспособности миокарда. Тираж. 2008; 117:103–114.

    42.

    Мелузин Ю., Черны Ю., Фрелих М. и др. Прогностическое значение количества нефункционального, но жизнеспособного миокарда у реваскуляризированных больных с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка. J Am Coll Cardiol . 1998; 32: 912–920.

    43.

    Smart SC, Knickelbine T, Stoiber TR, Carlos M, Wynsen JC, Sagar KB.Безопасность и точность стресс-эхокардиографии с добутамином и атропином для выявления остаточного стеноза инфаркт-зависимой артерии и многососудистого поражения в течение первой недели после острого инфаркта миокарда. Тираж . 1997; 95: 1394–1401.

    44.

    Ниджланд Ф., Камп О., Верхорст П.М., де Фогт В.Г., Виссер К.А. Госпитальное и отдаленное прогностическое значение жизнеспособного миокарда, выявляемого при эхокардиографии с добутамином в ранние сроки после острого инфаркта миокарда, и его связь с показателями систолической дисфункции левого желудочка. Ам Дж Кардиол . 2001; 88: 949–955.

    45.

    Picano E, Sicari R, Landi P, et al. Прогностическое значение жизнеспособности миокарда у пациентов с глобальной дисфункцией левого желудочка, получавших медикаментозное лечение, в ранние сроки после острого неосложненного инфаркта миокарда: стресс-эхокардиографическое исследование с добутамином. Тираж . 1998; 98: 1078–1084.

    46.

    Африди И., Грейберн П.А., Панза Дж.А., О.Дж.К., Зогби В.А., Марвик Т.Х.Жизнеспособность миокарда во время эхокардиографии с добутамином предсказывает выживаемость у пациентов с ишемической болезнью сердца и тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка. J Am Coll Cardiol . 1998; 32: 921–926.

    47.

    Савада С.Г., Льюис С.Дж., Фольц Дж. и др. Полезность показателей покоя и низких доз добутамина для прогнозирования выживаемости и пользы от реваскуляризации у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Ам Дж Кардиол .2002; 89: 811–816.

    48.

    Африди И., Клейман Н.С., Райзнер А.Е., Зохби В.А. Эхокардиография с добутамином при гибернации миокарда. Оптимальная доза и точность прогнозирования восстановления функции желудочков после коронарной ангиопластики. Тираж . 1995; 91: 663–670.

    49.

    Ma L, Chen L, Gillam L, Waters DD, Chen C. Нитроглицерин повышает способность стресс-эхокардиографии с добутамином обнаруживать гибернирующий миокард. Тираж . 1997; 96:3992–4001.

    50.

    Пьерард Л.А., Ланчеллотти П. Стресс-тестирование при заболеваниях клапанов. Сердце . 2007; 93: 766–772.

    51.

    Бонов Р.О., Карабелло Б.А., Чаттерджи К. и др. Целевое обновление 2008 г. Включено в Руководство ACC/AHA 2006 г. по ведению пациентов с пороками клапанов сердца. Тираж . 2008; 118: e523–e661.

    52.

    Рейс Г., Мотта М.С., Барбоза М.М., Эстевес В.А., Соуза С.Ф., Бокки Э.А. Стресс-эхокардиография с добутамином для неинвазивной оценки и стратификации риска у пациентов с ревматическим митральным стенозом. J Am Coll Cardiol . 2004; 43: 393–401.

    53.

    deFilippi CR, Willett DL, Brickner ME, et al. Полезность эхокардиографии с добутамином для различения тяжелого и нетяжелого клапанного аортального стеноза у пациентов с угнетенной функцией левого желудочка и низким трансклапанным градиентом. Ам Дж Кардиол . 1995; 75: 191–194.

    54.

    Грейберн Пенсильвания. Оценка низкоградиентного аортального стеноза с помощью добутамина. Тираж . 2006; 113: 604–606.

    55.

    Лин С.С., Роджер В.Л., Паско Р., Сьюард Дж.Б., Пелликка П.А. Стресс-допплеровская гемодинамика с добутамином у пациентов с аортальным стенозом: осуществимость, безопасность и хирургические корреляции. Am Heart J .1998; 136:1010–1016.

    56.

    Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Эхокардиографическая оценка стеноза клапана: рекомендации EAE/ASE для клинической практики. J Am Soc Эхокардиогр . 2009; 22:1–23.

    57.

    Monin JL, Quere JP, Monchi M, et al. Низкоградиентный аортальный стеноз: стратификация операционного риска и предикторы отдаленных результатов: многоцентровое исследование с использованием добутамина при стрессовой гемодинамике. Тираж . 2003; 108: 319–324.

    58.

    О’Коннор К., Ланчелотти П., Донал Э., Пьерард Л.А. Эхокардиография с физической нагрузкой при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе. Arch Cardiovasc Dis . 2010; 103: 262–269.

    59.

    Заморано Дж.Л., Бадано Л.П., Брюс С. и др. Рекомендации EAE/ASE по использованию эхокардиографии при новых транскатетерных вмешательствах при пороках клапанов сердца. Евро J Эхокардиогр . 2011;12:557–584.

    60.

    Леон М.Б., Смит Ч.Р., Мак М. и др. Транскатетерная имплантация аортального клапана при аортальном стенозе у пациентов, которым противопоказана операция. N Английский J Med . 2010; 363:1597–1607.

    61.

    Blais C, Burwash IG, Mundigler G, et al. Проекция площади клапана при нормальной скорости кровотока улучшает оценку тяжести стеноза у пациентов с малопотоковым низкоградиентным аортальным стенозом: многоцентровое исследование TOPAS (истинный или псевдотяжелый аортальный стеноз). Тираж . 2006; 113: 711–721.

    62.

    Химельман Р.Б., Стульбарг М.С., Ли Э., Кюхерер Х.Ф., Шиллер Н.Б. Неинвазивная оценка систолического давления в легочной артерии во время динамической нагрузки с помощью допплер-эхокардиографии с усилением солевого раствора. Am Heart J . 1990; 119: 685–688.

    63.

    Hatle L, Angelsen BA, Tromsdal A. Неинвазивная оценка систолического давления в легочной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии. Br Сердце J . 1981; 45: 157–165.

    64.

    Йок П.Г., Попп Р.Л. Неинвазивная оценка систолического давления в правом желудочке с помощью ультразвуковой допплерографии у пациентов с трикуспидальной регургитацией. Тираж . 1984; 70: 657–662.

    65.

    Химельман РБ, Шиллер НБ. Доплер с физической нагрузкой: функциональная оценка динамики правых отделов сердца. Эхокардиография . 1992; 9: 225–233.

    66.

    Кусуносе К., Попович З.Б., Мотоки Х., Марвик Т.Х. Прогностическое значение дисфункции правого желудочка, вызванной физической нагрузкой, при бессимптомной дегенеративной митральной регургитации. Circ Cardiovasc Imaging . 2013; 6: 167–176.

    67.

    Лентин К.Л., Херст Ф.П., Джиндал Р.М. и др. Оценка сердечно-сосудистого риска среди потенциальных кандидатов на трансплантацию почки: подходы и противоречия. Am J Kidney Dis . 2010;55:152–167.

    68.

    Ван Л.В., Фахим М.А., Хайен А. и др. Кардиотестирование на ишемическую болезнь сердца у потенциальных реципиентов почечного трансплантата. Cochrane Database Syst Rev . 2011;12:CD008691.

    69.

    Bergeron S, Hillis GS, Haugen EN, Oh JK, Bailey KR, Pellikka PA. Прогностическое значение стресс-эхокардиографии с добутамином у пациентов с хронической болезнью почек. Am Heart J . 2007; 153:385–391.

    70.

    Nguyen P, Plotkin J, Fishbein TM, et al. Стресс-эхокардиография с добутамином у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени: объединенный анализ точности, периоперационного и долгосрочного сердечно-сосудистого прогноза. Int J Cardiovasc Imaging . 2013;29:1741–1748.

    71.

    Финдли Дж.Ю., Киган М.Т., Пелликка П.П., Розен К.Б., Плевак Д.Дж.Предоперационная стресс-эхокардиография с добутамином, интраоперационные события и интраоперационное повреждение миокарда при трансплантации печени. Процедура трансплантации . 2005; 37: 2209–2213.

    72.

    Harinstein ME, Flaherty JD, Ansari AH, et al. Прогностическая ценность стресс-эхокардиографии с добутамином для выявления ишемической болезни сердца у кандидатов на трансплантацию печени. Am J Трансплантация . 2008; 8: 1523–1528.

    73.

    Хьюплер С., Мехта Р., Лобо А., Леунг Д., Марвик Т.Х. Прогностические последствия эхокардиографии с физической нагрузкой у женщин с известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца. J Am Coll Cardiol . 1997; 30: 414–420.

    74.

    Marwick TH, Anderson T, Williams MJ, et al. Эхокардиография с физической нагрузкой является точным и экономичным методом выявления ишемической болезни сердца у женщин. J Am Coll Cardiol .1995; 26: 335–341.

    75.

    Давар Д.И., Брюлл Д.Дж., Булугахипития С., Коглан Д.Г., Липкин Д.П., Эванс Т.Р. Прогностическое значение отрицательного стресс-эхо с добутамином у женщин с промежуточной вероятностью ишемической болезни сердца [Аннотация]. Ам Дж Кардиол . 1999;83(1):100–102, A8.

    76.

    Ho YL, Wu CC, Huang PJ, et al. Оценка ишемической болезни сердца у женщин с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином: сравнение со стрессовой однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с таллием-201 и электрокардиографией с нагрузкой. Am Heart J . 1998; 135: 655–662.

    77.

    Cortigiani L, Picano E, Vigna C, et al. Прогностическое значение фармакологической стресс-эхокардиографии у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса. Am J Med . 2001; 110: 361–369.

    78.

    Сикари Р. Стратификация риска с помощью стресс-эхокардиографии помимо анализа движения стенок. JACC Cardiovasc Imaging . 2009; 2: 260–262.

    79.

    Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACCF/AHA, 2009 г. Специальное обновление, посвященное периоперационной бета-блокаде, включено в рекомендации ACC/AHA 2007 г. по периоперационной сердечно-сосудистой оценке и лечению внесердечных хирургических вмешательств. Тираж . 2009; 120: e169–e276.

    80.

    Shan Y, Villarraga HR, Pislaru C, Shah AA, Cha SS, Pellikka PA. Количественная оценка деформации и скорости деформации с помощью визуализации вектора скорости во время стресс-эхокардиографии с добутамином для прогнозирования исхода у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса. J Am Soc Эхокардиогр . 2009; 22:1212–1219.

    81.

    Ha JW, Juracan EM, Mahoney DW, et al. Гипертоническая реакция на физическую нагрузку: потенциальная причина новой аномалии движения стенок при отсутствии ишемической болезни сердца. J Am Coll Cardiol . 2002; 39: 323–327.

    82.

    Lee CY, Pellikka PA, Shub C, Sinak LJ, Seward JB. Гипертоническая реакция во время стресс-эхокардиографии с добутамином. Ам Дж Кардиол . 1997; 80: 970–971.

    83.

    Нисиока Т., Митани Х., Уэхата А. и др. Полезность и ограничения эхокардиографии с нагрузкой на беговой дорожке для выявления значительного коронарного стеноза в артериях, связанных с инфарктом, у пациентов с излеченным инфарктом миокарда. Ам Дж Кардиол . 2002; 89: 159–163.

    84.

    Махаджан Н., Полаварам Л., Ванкаяла Х. и др. Диагностическая точность визуализации перфузии миокарда и стресс-эхокардиографии для диагностики заболевания левой главной и тройной коронарной артерии: сравнительный метаанализ. Сердце . 2010;96:956–966.

    85.

    Сикари Р., Нихояннопулос П., Евангелиста А. и др. Консенсус экспертов по стресс-эхокардиографии: Европейская ассоциация эхокардиографии. Евро J Эхокардиогр . 2008; 9: 415–437.

    86.

    Мастури Р., Савада С.Г., Махентиран Дж. Современные неинвазивные методы визуализации для выявления ишемической болезни сердца. Exp Rev Cardiovasc Ther .2010; 8:77–91.

    87.

    Marwick TH. Стресс-эхокардиография с методами без упражнений: принципы, протоколы, интерпретация и клиническое применение. В: Отто С, редактор. Клиническая практика клинической эхокардиографии . Филадельфия, Пенсильвания, США: Saunders Elsevier; 2007.

    88.

    Макани Х., Бангалор С., Халперн Д., Маквана Х.Г., Чаудри Ф.А. Сердечные исходы при субмаксимальной нормальной стресс-эхокардиографии: метаанализ. J Am Coll Cardiol . 2012;60:1393–1401.

    89.

    Армстронг В.Ф., Райан Т. Стресс-эхокардиография с 1979 г. по настоящее время. J Am Soc Эхокардиогр . 2008; 21:22–28.

    90.

    Кони РП. Эхокардиография: пограничная визуализация в кардиологии. БрДж Радиол . 2011;84 Спецификация № 3:S237–S245.

    91.

    Каллен М.В., Пелликка Пенсильвания.Последние достижения в области стресс-эхокардиографии. Карр Опин Кардиол . 2011; 26: 379–384.

    92.

    Ng AC, Sitges M, Pham PN, et al. Инкрементальное значение двухмерной визуализации деформации с отслеживанием спеклов для анализа движения стенок для выявления ишемической болезни сердца у пациентов, подвергающихся стресс-эхокардиографии с добутамином. Am Heart J . 2009; 158: 836–844.

    93.

    Geleijnse ML, Krenning BJ, Nemes A, et al.Частота, патофизиология и лечение осложнений во время стресс-эхокардиографии с добутамином и атропином. Тираж . 2010; 121:1756–1767.

    Стресс-тест и неинвазивная коронарная визуализация: какой тест лучше всего подходит для моего пациента?

    РЕФЕРАТ

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывает значительную заболеваемость и смертность. Точная неинвазивная оценка важна для облегчения правильной диагностики и лечения. Вездесущий характер ИБС требует, чтобы все практикующие врачи, независимо от их специальности, были знакомы с неинвазивными диагностическими методами.В этой статье рассматриваются доступные в настоящее время тесты, включая их особенности, диагностическую и прогностическую ценность, сильные стороны и ограничения.

    КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
    • Неинвазивная визуализация сердца (нагрузочное тестирование или анатомическая оценка) оправдана у пациентов с симптомами, предположительно сердечными, и у бессимптомных пациентов в клинических сценариях, при которых необходимо оценить или исключить возможную ИБС.

    • Пациенты с симптомами и претестовой вероятностью ИБС от низкой до средней являются идеальными кандидатами на электрокардиографию с нагрузкой, стресс-эхокардиографию или коронарную компьютерную томографию-ангиографию.

    • Визуализация перфузии миокарда особенно полезна у пациентов с известной ИБС для определения наличия ишемии, а стресс-визуализация с помощью позитронно-эмиссионной томографии обеспечивает большую точность у пациентов с ожирением.

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти как мужчин, так и женщин в Соединенных Штатах. 1 Его диагностика и стратификация риска являются важным аспектом медицинской помощи для всех практикующих врачей, независимо от специальности.

    Катетеризация коронарных артерий была техническим стандартом диагностики ИБС и рекомендуемым путем для пациентов с высоким риском или с острым коронарным синдромом. 2,3 Однако, учитывая, что боль в груди и симптомы, эквивалентные стенокардии, часто встречаются у пациентов, поступающих в поликлиники, отделения неотложной помощи и стационарные отделения, многим практикующим врачам необходимы навыки и знания для проведения оценки сердечного риска.

    Неинвазивное тестирование часто используется для классификации пациентов с более низким риском или с некардиальной болью в груди по сравнению с теми, у кого вероятна ишемия или обструктивная ИБС, которым может потребоваться инвазивная катетеризация коронарных артерий для дальнейшего обследования или вмешательства.

    Тестирование на ИБС может быть функциональным или анатомическим (таблица 1). В этой статье мы рассмотрим, что измеряет каждый тест, его особенности, диагностическую и прогностическую ценность, клиническую полезность и ограничения. Эти соображения помогают практикующим врачам выбрать лучший тест для пациента в данных условиях или дать ответы на конкретный клинический вопрос.

    ТАБЛИЦА 1

    Обследование на ИБС

    ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ АРТЕРИЙ

    ИБС — воспалительный патологический процесс, который начинается в виде жировых полосок в интимальных слоях коронарных артерий, затем прогрессирует в необструктивные, а затем обструктивные атеросклеротические бляшки.Процесс обусловлен генетическими и экологическими факторами сердечно-сосудистого риска. 4 Ишемия возникает, когда коронарная атеросклеротическая бляшка становится серьезно стенозированной или обструктивной (как правило, если стеноз составляет ≥ 50 % в левой главной коронарной артерии и ≥ 70 % в других эпикардиальных коронарных артериях), и она может быть связана с симптомами стенокардии или одышка. 4

    Умеренный стеноз (50–70%) может также вызывать ишемию и симптомы, эквивалентные стенокардии, из-за таких характеристик поражения, как расположение и длина бляшки, наличие эндотелиальной дисфункции и наличие микрососудистых заболеваний. 5 Как обструктивный, так и необструктивный коронарный стеноз могут осложняться острым разрывом бляшки и тромбозом, что приводит к острой потере кровотока в миокарде и инфаркту миокарда. 4

    Клинические показатели включают такие переменные, как возраст, пол, сердечно-сосудистые факторы риска (гипертония, гиперлипидемия, диабет, курение в анамнезе, семейный анамнез ИБС), изменения на электрокардиографии (ЭКГ), уровни сердечных ферментов и симптомы. Эти баллы помогают определить, имеют ли пациенты низкую, промежуточную или высокую претестовую вероятность ИБС. 2,3,6

    Боль в груди можно классифицировать как некардиальную, атипичную и типичную стенокардию. У женщин и пациентов с диабетом может отсутствовать боль в груди, но могут быть симптомы, эквивалентные стенокардии, такие как одышка при физической нагрузке или боль в руке, или у них также может быть немая ишемия.

    Пациентам с острым коронарным синдромом, высокой претестовой вероятностью ИБС или имеющими клинические признаки сразу проводят инвазивную коронарографию. Неинвазивная визуализация (нагрузочное тестирование или анатомическая оценка) оправдана у тех, у кого есть симптомы, предположительно связанные с сердцем, особенно если у пациента есть повышенная претестовая вероятность ИБС.

    В таблице 2 перечислены общие показания для нагрузочного тестирования и коронарной компьютерной томографии (КТ) ангиографии. ТАБЛИЦА 2 для оценки боли в груди и подозрения на ИБС. Пациенты с низкой или промежуточной претестовой вероятностью ИБС являются идеальными кандидатами для ЭКГ-тестирования с физической нагрузкой. 11

    Протокол Брюса является наиболее часто используемым форматом. Он запускает пациента на беговой дорожке со скоростью 1,7 мили в час и наклоном 10%. Каждые 3 минуты скорость и угол наклона увеличиваются.

    Используется стандартная ЭКГ в 12 отведениях. Если возникают артефакты движения, может помочь перемещение электродов с конечностей к туловищу и обеспечение хорошего контакта электродов с кожей (например, бритье, если требуется).

    Базовая ЭКГ снимается перед началом. Стресс-тест продолжается до тех пор, пока пациент не устанет и не попросит его прекратить или пока не появятся сердечные симптомы, значительные изменения ЭКГ или другие признаки высокого риска.

    Нагрузочный тест ЭКГ считается диагностическим, если у пациента достигается не менее 85% максимальной частоты сердечных сокращений, прогнозируемой для возраста. Если тест прекращается до достижения этого порога из-за положительных результатов, но результаты соответствуют критериям ЭКГ для ишемии, то результаты по-прежнему считаются положительными для ишемии. Однако, если тест прекращается до достижения 85% прогнозируемой частоты сердечных сокращений и нет изменений ЭКГ, это считается недиагностическим, поскольку неизвестно, произошли бы ишемические изменения, если бы пациент продолжал требуемую нагрузку.

    Диагностические и прогностические признаки

    ЭКГ-нагрузочная проба считается положительной при ишемии, если имеется горизонтальная или наклонная депрессия сегмента ST не менее 1 мм. Восходящая депрессия сегмента ST не считается положительным результатом. Подъем сегмента ST более 1 мм свидетельствует о выраженной ишемии.

    Метаанализ 24 074 пациентов в 147 исследованиях показал, что стресс-тестирование ЭКГ для выявления ИБС имеет чувствительность 68% и специфичность 77%. 12 База данных исследования коронарной хирургии показала, что развитие депрессии сегмента ST и функциональная способность (длительность нагрузки) являются двумя наиболее прогностическими маркерами. 13

    Функциональная работоспособность является самым сильным прогностическим маркером стресс-теста ЭКГ. 7,14 Оценивается метаболическими эквивалентами (МЕТ), которые приблизительно отражают потребление кислорода во время физической нагрузки, где 1 МЕТ соответствует 3,5 мл/кг/мин. Лаборатории оценивают функциональные возможности по продолжительности упражнений в конкретном протоколе упражнений на основе опубликованных номограмм.Прогностические маркеры стресс-теста ЭКГ представлены в таблице 3. 7,13–19

    ТАБЛИЦА 3 риск у пациентов без известной ИБС. Он включает в себя переменные, которые включают степень изменения ST и симптомы, при этом более низкие баллы связаны с более высокой смертностью и повышенной вероятностью значительной ИБС. 20

    Ограничения

    Положительный результат стресс-теста ЭКГ на ишемию обычно имеет депрессию сегмента ST в основном в нижних и прекардиальных отведениях и может не обязательно соответствовать определенным территориям коронарных артерий.

    Нагрузочный тест ЭКГ не следует использовать, если на ЭКГ обнаружены какие-либо из следующих отклонений: полная блокада левой ножки пучка Гиса или стимулированный желудочковый ритм (ограничивает интерпретацию теста), синдром предвозбуждения или более 1 мм депрессия сегмента ST в покое. 21 Выраженная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или применение терапии дигоксином может повлиять на результаты, связанные со стрессом. Пациенты с ограниченной подвижностью, такие как люди с ампутированными конечностями или с тяжелым артритом, могут быть не в состоянии безопасно выполнять упражнения на беговой дорожке или ходить достаточно долго, чтобы пройти диагностический тест.Ложноположительные результаты могут быть более частыми у женщин.

    Многие из этих ограничений можно преодолеть, добавив к нагрузочному тесту визуализирующий компонент или проведя фармакологический нагрузочный тест у тех, кто не может заниматься физическими упражнениями.

    СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

    Характеристики теста

    Стресс-эхокардиография использует визуализацию с эхокардиографией после физической нагрузки или фармакологически индуцированного стресса для выявления коронарных аномалий. Ишемию выявляют, если появляется новое или ухудшающееся региональное нарушение движения стенок, которое обычно коррелирует со стенозом в соответствующем коронарном бассейне.Стресс-эхокардиография чаще всего используется для диагностики ИБС у пациентов, которым стресс-тест ЭКГ противопоказан, не интерпретируется или не имеет диагностического значения, или если их риск ИБС достаточен для того, чтобы гарантировать компонент визуализации для повышения чувствительности и специфичности теста.

    Изображения обычно получают из стандартных проекций, включая парастернальные проекции по длинной и короткой оси, а также апикальные проекции по длинной оси и апикальные 2- и 4-камерные проекции, чтобы показать движение стенок в каждой из стенок ЛЖ до и после нагрузки ( рис. 1).Результаты анализируются и оцениваются с использованием 17-сегментной модели ЛЖ (разделенной на апикальный, средний и базальный сегменты), при этом каждый сегмент оценивается по 4-балльной шкале анализа регионарных движений стенки (нормокинез, гипокинез, дискинез и акинез). 22

    Рисунок 1

    Стресс-эхокардиограмма 54-летней женщины с болью в груди показывает ишемию в области левой передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии. Панели A и B показывают 4-камерный вид до и после стресс-теста.На изображении после стресса (В) стрелки указывают на гипокинез на верхушке и дистальной части перегородки; расширение полости левого желудочка свидетельствует о значительной ишемии. В проекции по длинной оси (C, D) стрелки указывают на гипокинез в области верхушки и дистального отдела перегородки. В 2-камерной проекции (E, F) стрелки указывают на гипокинез на средней и апикальной нижней стенках.

    Внутривенные (в/в) эхоконтрастные вещества можно использовать для улучшения визуализации эндокарда, если качество изображения неоптимальное, особенно у пациентов с крупным телосложением или заболеваниями легких, или если более 2 смежных сегментов миокарда имеют плохое определение эндокарда.Эхоконтрастные вещества не содержат йода и, как было показано, повышают точность оценки объема желудочков и фракции выброса, улучшают распознавание аномалий движения стенок и улучшают воспроизводимость. 23

    Стресс-эхокардиография может быть основана на физической нагрузке на беговой дорожке или велосипеде или на фармакологической основе с инфузией добутамина. Нагрузочные тесты на беговой дорожке чаще всего используют протокол Брюса.

    Важно получить визуализацию после тренировки как можно скорее после прекращения тренировки, так как региональные аномалии движения стенок, сохраняющиеся до восстановления, становятся менее выраженными и исчезают по мере снижения частоты сердечных сокращений. 22 Таким образом, пациента сразу же перемещают с беговой дорожки на кровать для визуализации в положении лежа на левом боку для визуализации после стресса.

    Стресс-эхокардиография с использованием велосипеда (лежа на спине или в вертикальном положении), хотя и реже, но тише, что позволяет проводить точные прекардиальные измерения с меньшим артефактом движения и позволяет визуализировать, когда пациент выполняет упражнения на разных этапах во время стресс-теста. При использовании он часто используется для оценки клапанов или гемодинамики.

    Эхокардиография с физической нагрузкой может позволить оценить гемодинамику в дополнение к оценке ишемии.Допплеровское исследование может быть полезным у пациентов с одышкой и подозрением на вызванную физической нагрузкой диастолическую дисфункцию или легочную гипертензию 24 или у пациентов со стенозом митрального клапана или регургитацией, которые клинически подозреваются более серьезными, чем предполагает эхокардиограмма в покое. Стресс-эхокардиография также позволяет оценить динамическую обструкцию выводного тракта ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии.

    Фармакологическая стресс-эхокардиография позволяет выявить ишемию у пациентов, которые не могут выполнять физические упражнения, или может помочь определить тяжесть аортального стеноза, особенно при подозрении на низкий поток и низкий градиент тяжелого аортального стеноза.Это выполняется преимущественно с помощью инфузии добутамина, хотя для тестирования на ишемию можно использовать дипиридамол или аденозин. Добутамин представляет собой синтетический катехоламин, который стимулирует бета-1-адренорецепторы, вызывая хронотропный эффект (увеличение частоты сердечных сокращений) и инотропный эффект (увеличение сократительной способности миокарда), что приводит к увеличению потребности в кислороде. Типичный стресс-протокол с добутамином состоит из непрерывной внутривенной инфузии добутамина с 3-минутными интервалами, начиная с 5 мг/кг/мин и увеличивая максимально до 40 мг/кг/мин. 25 Добутамин может оказывать аритмогенное или гипертензивное действие и требует постоянного наблюдения. Пациенты с тяжелыми нарушениями проводимости или прогрессирующей астмой или заболеванием дыхательных путей не подвержены влиянию добутамина.

    Диагностические и прогностические характеристики

    Результаты стресс-эхокардиографии представлены описанием движения стенки как нормального, ишемического, жизнеспособного или рубцового миокарда. Нормальный миокард имеет нормальное движение сегментов в покое, а после нагрузки все сегменты демонстрируют либо нормальное движение, либо гиперкинез с общим увеличением фракции выброса.Когда миокард ишемизирован, сократительная функция переходит от нормальной к гипокинетической, акинетической или дискинетической после стресса, по крайней мере, в 2 соседних сегментах, чтобы тест был положительным. 26 При рубцовом миокарде (из-за предшествующего ИМ) дисфункция покоя (гипокинез или акинез) остается фиксированной после стресса.

    Миокард считается жизнеспособным, когда в сегментах с гипокинезом в покое наблюдается либо сохраняющееся улучшение при стрессе (указывающее на наличие «оглушения»), либо улучшение во время ранней фазы стресса с последующим ухудшением сократительной способности на пике (т. е. двухфазный ответ), который предвещает потенциальное улучшение с реваскуляризацией. 27

    Другими признаками, которые могут свидетельствовать о значительной ишемии, являются снижение фракции выброса ЛЖ после нагрузки (вместо увеличения) или увеличение размера полости ЛЖ после нагрузки (ожидается уменьшение в результате повышения сократимости).

    Метаанализ показал, что стресс-эхокардиография с физической нагрузкой, добутамином, дипиридамолом и аденозином имеет чувствительность 83%, 81%, 72% и 79% соответственно и специфичность 84%, 84%, 95 % и 91% соответственно. 28 Стресс-эхокардиография обычно считается более специфичной, чем визуализация ядерной перфузии, хотя визуализация ядерной перфузии считается более чувствительной. 29

    Сила стресс-эхокардиографии заключается в улучшенной диагностической точности по сравнению с одной стресс-ЭКГ без воздействия ионизирующего излучения. Таким образом, это часто предпочтительный тест для женщин среднего возраста, у которых могут быть симптомы и средний риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это также может быть желательно у пациентов с одышкой, у которых можно провести другую гемодинамическую оценку в том же тесте.

    Стресс-эхокардиография имеет прогностическое значение. Нормальный тест без регионарных аномалий движения стенок дает частоту сердечных событий менее 1% в год. Возрастающая тяжесть регионарных аномалий движения стенок после пикового стресса соответствует более высокой частоте клинических событий. 8

    Ограничения

    Как и в случае любой другой визуализации, интерпретация стресс-эхокардиограммы может быть субъективной. Таким образом, важно иметь хорошие протоколы визуализации и качественные снимки вместе с опытными практикующими врачами для интерпретации изображений.Стресс-эхокардиография может пропустить легкую ишемию, вызванную поражением мелких, дистальных или ответвленных сосудов, и считается немного менее чувствительной, чем ядерная визуализация. 30 Пациенты с ожирением или эмфиземой могут иметь плохие акустические окна, что приводит к субоптимальным изображениям.

    NUCLEAR MEDICINE ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА

    Особенности испытаний

    Ядерная перфузионная визуализация миокарда (MPI) может быть выполнена с помощью однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).Как и в случае стресс-эхокардиографии, стресс-тестирование MPI может быть вызвано физическими нагрузками или фармакологически. MPI включает внутривенное введение радиоактивных индикаторов. Гамма-камера регистрирует радиоизлучение трассера, проникающего в миокард. Поглощение трассера зависит от динамики потока, а также от целостности мембраны миоцитов. Цветные изображения перфузии миокарда до и после стресса генерируются по разным осям, что позволяет оценить каждое коронарное распределение. 31

    Радиоизотопы и камеры, используемые в ПЭТ и ОФЭКТ, различаются.ПЭТ обычно использует радионуклиды рубидия или аммиака для визуализации перфузии, а фтордезоксиглюкозу (ФДГ) можно использовать для оценки жизнеспособности миокарда и воспаления. Сканеры ОФЭКТ преимущественно используют технеций 99 (сестамиби) для визуализации перфузии. Таллий был прекращен из-за связанного с ним высокого уровня радиации.

    ПЭТ имеет преимущества перед ОФЭКТ, в том числе превосходное качество изображения благодаря более благоприятным характеристикам индикатора и статистике подсчета. Радиофармпрепараты, излучающие позитроны, используемые в ПЭТ, могут генерировать фотоны с более высокой энергией, чем фотоны, испускаемые радиофармпрепаратами ОФЭКТ, что приводит к меньшему артефакту затухания.ПЭТ также может обнаруживать более мелкие и тонкие дефекты перфузии (обычно 4–7 мм) благодаря более высокому пространственному разрешению, чем ОФЭКТ (обычно 12–15 мм). 32 Другие преимущества ПЭТ по сравнению с ОФЭКТ включают более низкую лучевую нагрузку и более короткое время сканирования.

    MPI при стрессе может быть вызван физической нагрузкой (используя протокол Брюса на беговой дорожке, который имеет дополнительное преимущество в виде предоставления прогностических данных о функциональных возможностях) или фармакологическим средством для тех, кто не может выполнять физические упражнения. Вазодилататоры являются наиболее часто используемыми стрессорными агентами, в первую очередь регаденозон (имеющий более благоприятный профиль) или дипиридамол и аденозин.Вазодилататоры увеличивают коронарный кровоток за счет своего воздействия на аденозиновые рецепторы А2А, что увеличивает скорость кровотока и скорость кровотока в нормальных сосудах по сравнению с меньшей реакцией в стенозированных сосудах, которые уже максимально расширены, тем самым уменьшая субэндокардиальный кровоток в области, снабжаемые больными сосудами. Можно также использовать инфузию добутамина, хотя в практике MPI это редко.

    Диагностические и прогностические характеристики

    MPI позволяет клиницистам оценить физиологическое значение коронарного стеноза путем измерения неоднородности коронарного кровотока.Способность поддерживать максимальный кровоток («резерв коронарного потока») нарушается при стенозе коронарных артерий более 50%. 33 Нормальная перфузия миокарда определяется однородным распределением радиоактивного индикатора как на изображениях в состоянии стресса, так и на изображениях в состоянии покоя. В целом, дефекты перфузии в коронарном бассейне, возникающие после стресса с нормальным кровотоком в покое, указывают на индуцируемую ишемию, тогда как фиксированный дефект перфузии как в покое, так и после стресса в коронарном русле указывает либо на рубцовый миокард (от предшествующего инфаркта миокарда), либо на гибернирующий миокард. миокард (функция которого может улучшиться при реваскуляризации). 34

    О дефектах MPI обычно сообщается со ссылкой на следующее:

    • Размер или протяженность дефекта: небольшой (< 10 % пораженного миокарда ЛЖ), средний (10–20 % пораженного) или большой (более 20 % пораженного) тяжелая)

    • Степень обратимости (обратимая, необратимая)

    • Локализация (на основе 17-сегментной модели ЛЖ и территории коронарной артерии).

    Томограммы также производятся при исследованиях MPI, которые оценивают фракцию выброса ЛЖ. Наличие транзиторной ишемической дилатации является признаком тяжелой ишемии. Это относится к увеличению постнагрузки ЛЖ вместо уменьшения размера полости, как можно было бы ожидать при повышенной сократимости.

    Миокардиальный кровоток и резерв миокардиального кровотока позволяют количественно оценить перфузию миокарда 35 и, в некоторых случаях, могут помочь определить наличие микрососудистых заболеваний.Некоторые центры обычно включают эти показатели в клинические отчеты ПЭТ, и в будущем аналогичные количественные показатели могут быть доступны и для ОФЭКТ.

    В систематическом обзоре сообщается о чувствительности и специфичности ОФЭКТ для диагностики ИБС на уровне 82% и 76%, соответственно, и 91% и 89% для ПЭТ, причем разница объясняется превосходным пространственным разрешением и коррекцией затухания ПЭТ. 36 ОФЭКТ считается более чувствительной, чем стресс-эхокардиография, но менее специфичной.ПЭТ считается наиболее точным неинвазивным функциональным тестом на ишемию.

    MPI предоставляет клинически полезную прогностическую информацию. У пациентов с нормальными результатами MPI 2-летняя частота клинических событий сердечной смерти или инфаркта миокарда составляет менее 1%. 37 Наличие дефектов перфузии является прогностическим признаком инфаркта миокарда и смертности.

    MPI полезен у пациентов с симптомами и подозрением на ИБС, чтобы показать наличие или отсутствие ишемии ( Рисунок 2), а также у пациентов с известной ИБС, чтобы оценить, является ли стеноз функционально значимым.Кроме того, пациенты с нарушенной систолической функцией ЛЖ могут также одновременно оценивать жизнеспособность во время визуализации MPI, особенно с помощью методов ФДГ-ПЭТ, что может помочь принять решение о реваскуляризации. Пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса могут быть подходящими кандидатами для фармакологически индуцированной регаденозоном ОФЭКТ или ПЭТ (поскольку ЭКГ-тест с физической нагрузкой не имеет диагностического значения). Для пациентов с ожирением ПЭТ-МФИ является лучшим методом.

    Рисунок 2

    Однофотонная эмиссионная КТ перфузии миокарда у 62-летнего мужчины с диабетом и одышкой в ​​течение 2 месяцев в анамнезе показывает умеренную ишемию левой передней нисходящей коронарной артерии.Панели A, C и E представляют собой изображения после стресса, на которых видны дефекты перфузии в апексе, апикальной перегородке и апикальной передней стенке (стрелки). Панели B, D и F показывают относительно нормальную перфузию в покое на соответствующих уровнях.

    Ограничения

    Методы MPI связаны с радиационным облучением и должны иметь достаточную клиническую ценность, чтобы оправдать тестирование. ОФЭКТ может быть более склонна к артефактам из-за диафрагмального затухания или рассеяния кишечника, что может привести к ложноположительным результатам, идентифицируемым в нижней стенке ЛЖ, особенно у пациентов с ожирением.С ПЭТ проблем меньше.

    Основными ограничениями для ПЭТ являются более высокая стоимость и ограниченная доступность. Только медицинские учреждения с собственным циклотроном для ежедневного производства изотопов (из-за их короткого периода полураспада) могут предложить ПЭТ-визуализацию. 32

    Наконец, нормальный результат MPI свидетельствует об отсутствии обструктивной ИБС. Тем не менее, это не исключает атеросклероз легкой и средней степени тяжести, который может не вызывать симптомов, но, тем не менее, требует агрессивных профилактических мер.Выявление коронарного кальция на КТ-изображениях перед MPI может помочь выявить наличие субклинического коронарного атеросклероза.

    КОРОНАРНАЯ КТ-АНГИОГРАФИЯ

    Характеристики теста

    Коронарная КТ-ангиография (ККТА) — это анатомический неинвазивный метод, позволяющий выявить и оценить тяжесть ИБС. Он отличается от нагрузочного тестирования тем, что позволяет непосредственно визуализировать коронарные артерии и может количественно определить степень стеноза и оценить характеристики бляшек 90–440 (, рис. 3).Напротив, стресс-тестирование оценивает аномалии движения стенки ЛЖ или дефекты перфузии, чтобы определить наличие обструктивной ИБС.

    Рисунок 3

    Коронарная компьютерная томографическая ангиография у 40-летнего мужчины, который курил и имел семейный анамнез преждевременной болезни коронарных артерий. Панель А представляет собой трехмерное изображение, показывающее стеноз проксимальной левой передней нисходящей (LAD) коронарной артерии (стрелка). Панель B представляет собой многоплоскостную реконструкцию, показывающую проксимальный стеноз коронарной артерии ПНА с преимущественно мягкой (насыщенной липидами) некальцифицированной бляшкой (стрелка).На панели C показано соответствующее поражение ПМЖВ (стрелка) при катетеризации коронарных артерий.

    LCx = левая огибающая артерия; ПКА = правая коронарная артерия

    Для получения высококачественного изображения и повышения точности необходима адекватная подготовка пациента. В идеале частота сердечных сокращений должна быть менее 60 ударов в минуту, хотя на более продвинутых сканерах допускается и менее 70 ударов в минуту. Бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов можно вводить перорально или внутривенно, чтобы помочь достичь целевой частоты сердечных сокращений.

    Нитроглицерин дается сублингвально непосредственно перед сканированием, чтобы способствовать расширению коронарных артерий и улучшить качество изображения. Затем через внутривенный катетер в локтевую ямку вводят йодсодержащее контрастное вещество и получают КТ-изображения со стробированием ЭКГ. Для снижения радиационного облучения предпочтительно использовать проспективный протокол получения данных для сканирования CCTA, при котором изображения получают в точке конечной диастолы (или иногда в конечной систоле), когда сердечные и коронарные движения наименьшие, тем самым уменьшая артефакты движения.

    Диагностические и прогностические признаки

    Изображения реконструируются и анализируются на наличие, степень и локализацию коронарного стеноза. Также сообщается о составе зубного налета (обызвествленном, некальцинированном или смешанном) и особенностях налета высокого риска, если они присутствуют. Общество кардиоваскулярной томографии рекомендует использовать систему отчетов и данных CAD для стандартизации отчетов CCTA. 38 Он классифицирует коронарные сегменты как не имеющие стеноза, с минимальным (0–24%), легким (25–49%), умеренным (50–69%) или тяжелым (70–99%) стенозом, или полная окклюзия (100%). 38

    Признаки бляшек высокого риска включают низкое затухание в единицах Хаунсфилда (указывающее на большее содержание липидов в бляшках), большой объем бляшек, положительное ремоделирование (бляшки выходят наружу от стенки сосуда, а не только в просвет) или точечный кальциноз внутри табличка. Эти особенности предполагают, что бляшка более уязвима для разрыва и, таким образом, пациент имеет большую вероятность клинических событий, таких как инфаркт миокарда. 39 Эти функции обязательны для клинической отчетности в рекомендациях Общества кардиоваскулярной КТ. 38

    Многочисленные мета-анализы подтвердили диагностическую точность КТА, включая сообщения о чувствительности 99% и специфичности 89%. 40 Таким образом, он имеет превосходную отрицательную прогностическую ценность и может точно исключить ИБС. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 г. CCTA присваивается показание класса 1 для оценки (или исключения) ИБС у симптоматических пациентов с сердечно-сосудистым риском от низкого до среднего, а также показание класса IIa, если функциональное тестирование не является диагностическим или сомнительным. 3 Руководство Великобритании рекомендует CCTA в качестве теста первой линии для оценки стабильной боли в груди. 41

    Результаты CCTA являются прогностическими. У пациентов с обструктивной ИБС, выявленной с помощью CCTA, исходы хуже, чем у пациентов с необструктивной ИБС, 42 , у которых, в свою очередь, частота клинических событий выше, чем у пациентов без ИБС. CCTA полезен клинически, так как он может идентифицировать пациентов с необструктивной ИБС (например, 50% стеноз), которую стресс-тест назвал бы нормальной, поскольку необструктивные поражения не ограничивают кровоток.

    Кроме того, выявление необструктивной ИБС с помощью CCTA дает возможность для агрессивной модификации факторов риска, включая терапию статинами. 43 CCTA можно также использовать для оценки проходимости аортокоронарного шунта и отлично подходит для оценки подозреваемых аномальных коронарных артерий.

    Хотя ККТА в основном используется для анатомической оценки коронарных артерий, в настоящее время доступны такие методы, как КТ с фракционным резервом кровотока (FFR-CT) и визуализация стресс-перфузии с помощью КТ для определения функциональной значимости умеренного коронарного поражения (например, 50% до 70% стеноз на КТ ограничивает поток или необструктивен).FFR-CT требует дополнительных затрат, и изображения отправляются за пределы площадки для анализа. Кроме того, КТ-перфузия требует более высоких доз облучения и контраста, а также более длительного времени сканирования, что ограничивает ее широкое распространение.

    Другим достижением являются суррогатные визуализирующие маркеры воспаления, такие как ослабление коронарного периваскулярного жира при КТТА, которые могут предсказывать сердечную смертность и, таким образом, могут играть клиническую роль в профилактике. 44 Ожидается, что ожидаемые разработки в области искусственного интеллекта и радиометрической оценки улучшат автоматизированную оценку изображений и количественную оценку CCTA, а также улучшат рабочий процесс и точность диагностики. 45 Ожидается, что они окажут значительное влияние на клиническую практику.

    Ограничения

    CCTA предполагает воздействие ионизирующего излучения. Для этого требуется йодсодержащее контрастное вещество, которое требует премедикации у пациентов с аллергией на йод. И его использование ограничено у лиц с почечной недостаточностью.

    КТТА, как правило, менее полезен для оценки коронарных стентов из-за размытия артефактов от металлических распорок, что ограничивает его возможности для оценки рестеноза в стенте, если только стент не имеет большого калибра.

    Аритмии, включая мерцательную аритмию и эктопию, затрудняют получение качественного изображения, что требует корректировки протоколов. Более частый сердечный ритм также снижает качество изображения.

    Тяжелая кальцификация может привести к тому, что сегменты не будут интерпретироваться на предмет стеноза, что потенциально ограничивает применимость КТА у пожилых пациентов или пациентов, находящихся на диализе. Пациенты, неспособные адекватно задерживать дыхание, не подходят для КТА.

    ПОКАЗАТЕЛЬ КАЛЬЦИЯ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

    Особенности теста

    Оценка кальция в коронарных артериях (CAC) широко распространена и используется для стратификации риска ИБС у бессимптомных пациентов.Это суррогатный маркер наличия и бремени ИБС, поскольку он количественно определяет коронарную кальцификацию и, следовательно, степень атеросклеротического заболевания. Он включает в себя быстрое получение КТ без контраста, с полем зрения, сфокусированным на сердце. Аксиальные срезы толщиной 3 мм получают проспективно со стробированием ЭКГ в середине и конце диастолы. Оценка CAC Agatston учитывает количество и плотность кальция, при этом для получения числовой оценки необходимо более 130 единиц Хаунсфилда или не менее 3 смежных вокселей. 46

    Диагностические и прогностические характеристики

    Имеются убедительные данные, подтверждающие прогностическую ценность CAC, и она улучшает стратификацию риска, дополнительную к традиционным клиническим сердечно-сосудистым факторам риска. 47 В абсолютном выражении показатель кальция, равный 0, соответствует отличному прогнозу; оценки в категориях от 1 до 99, от 100 до 299 и 300 и выше связаны с соответствующим повышенным риском смертности. 47 Однако прогноз риска часто представляется в виде процентиля с поправкой на возраст, пол и этническую принадлежность.

    Шкала CAC может быть полезна в процессе принятия клинического решения для пациентов с бессимптомным течением пограничного (5–7,5%) или промежуточного (7,5–20%) 10-летнего риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ). ) калькулятор риска, и у кого польза статина под вопросом. 6 В рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации от 2019 г. рекомендуется начинать прием статинов у пациентов с диабетом или в возрасте от 40 до 75 лет с риском АС-ССЗ выше 7.5% в течение 10 лет. 6 В этой последней группе показатель CAC можно использовать для повторной стратификации риска в большую или меньшую сторону и для более точного определения начала приема статинов. Например, пациенту с пограничным или промежуточным риском АСССЗ и индексом CAC, равным 0, не следует начинать лечение статинами. Однако, если показатель CAC был выше 100 (или ≥ 75-го процентиля по возрасту/полу/расе), то риск был бы перераспределен в сторону увеличения, что четко определяло бы пациента, которому будет полезен статин. 6

    Ограничения

    Следует подчеркнуть, что хотя показатель CAC используется для прогнозирования у бессимптомных пациентов, если оцениваются симптомы, эквивалентные стенокардии, то показатель CAC не имеет значения, поскольку он не может определить наличие кальцифицированной коронарной бляшки является стенозом, и необходимо рассмотреть другие тесты.

    Магнитно-резонансная томография сердца при стрессе

    Особенности исследования

    Магнитно-резонансная томография сердца при стрессе (МРТ) является многообещающим методом с такими преимуществами, как хорошее пространственное и временное разрешение, широкое поле зрения и возможность получать изображения в разных плоскостях. 48 В нем используется контраст гадолиния, а не йода, и не используется ионизирующее излучение. МРТ-изображения перфузии можно оценивать на наличие дефектов перфузии ( Рис. 4), точно так же, как это делается при ядерном MPI до и после стресса.Кроме того, киноизображения с МРТ можно оценить на наличие региональных аномалий движения стенок, как это делается при стресс-эхокардиографии. МРТ также предоставляет морфологическую информацию, включая количественную оценку функции желудочков и клапанов. 49 Однако современные технологии ограничивают МРТ-анатомическую оценку коронарных артерий у взрослых визуализацией только проксимальных отделов.

    Рисунок 4

    Магнитно-резонансная томография сердца с нагрузкой у 67-летней женщины с диабетом и болью в груди показывает нормальную перфузию в покое (A).На панели B показано изображение после стресса с дефектом перфузии в нижнем и нижне-перегородочном сегментах (стрелка), что свидетельствует об ишемии в области правой коронарной артерии. Панель C представляет собой отсроченное усиленное гадолинием изображение, показывающее слабое субэндокардиальное усиление (стрелка) в соответствующей области, соответствующее небольшой области рубца.

    Диагностические и прогностические признаки

    Стресс-МРТ сердца выгодно отличается от известных неинвазивных методов с точки зрения точности выявления ИБС.Исследования показывают, что визуализация аномалий движения стенок, вызванных стрессом, с помощью МРТ имеет чувствительность 83% и специфичность 86%. 48 Визуализация перфузии с помощью МРТ имеет чувствительность 91% и специфичность 81%. 48

    Стресс-МРТ сердца с отрицательным результатом на ишемию имеет прогностическое значение и связан с очень низким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда (менее 1% комбинированной частоты в год). 50

    Ограничения

    Стресс-МРТ сердца является относительно новым и наименее часто используемым методом по сравнению с другими обсуждаемыми методами.Его доступность и доступность могут быть ограничены, а практический опыт в большинстве центров еще только зарождается и ограничен. Другие потенциальные ограничения включают стоимость и большую продолжительность сканирования, что может быть невыносимо для людей с выраженной клаустрофобией или неспособностью задерживать дыхание. Он может быть противопоказан тем, у кого есть металлические устройства или протезы, или людям с тяжелой почечной дисфункцией из-за риска нефрогенного системного фиброза. 51

    КРИТЕРИИ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

    Рекомендации по критериям надлежащего использования (AUC) доступны для каждого метода визуализации.Они обобщают доказательства и предоставляют общие рекомендации для данных клинических сценариев посредством категоризации по мере необходимости, могут быть подходящими, неуместными или редко подходящими.

    В 2019 году группа обществ здравоохранения выпустила согласованные рекомендации по AUC для мультимодальной визуализации сердца, включая нагрузочное тестирование, в которых рассматривается уместность выбора тестов в широких категориях. 9 Однако рекомендации AUC 2014 года в большей степени сосредоточены на тестировании на ИБС и содержат более подробный и обширный список сценариев для надлежащего использования, 10 , хотя с тех пор были получены дополнительные данные.Тем не менее, оба руководства полезны для улучшения понимания правильного выбора тестов. В конечном счете, рекомендации AUC не могут определить один лучший тест, и врач должен учитывать всю клиническую картину и особенности теста при выборе.

    ДОМАШНЕЕ СООБЩЕНИЕ

    Нагрузочное тестирование с ЭКГ, эхокардиографией, визуализацией ядерной перфузии и МРТ, а также анатомическая оценка с помощью КТ коронарных артерий предоставляют подробные сведения для оценки ИБС у пациентов из группы риска.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.