Энтеропатии: новый взгляд на диагностику и лечение болезней тонкой кишки uMEDp

Содержание

новый взгляд на диагностику и лечение болезней тонкой кишки uMEDp

В статье приведены классификация энтеропатий, методы лабораторно-инструментальной диагностики и алгоритм дифференциальной диагностики. Изложены принципы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Рис. 1. Микрофотография. Коллагеновая спру (пласт коллагеновых волокон под базальной мембраной. Окраска по Ван Гизону): а – поверхностный эпителий, б – пласт коллагеновых волокон, в – крипта

Таблица 1. Наиболее известные ЭП

Рис. 2. Микрофото. Болезнь Уиппла. Отечная ворсинка слизистой оболочки тонкой кишки с PAS-включениями. PAS-реакция

Рис. 3. Болезнь Крона тонкой кишки: афты СОТК

Рис. 4. Микрофото. Лимфангиэктазия. Окраска гематоксилином и эозином

Рис. 5. Диагностика ЭП

Рис. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики ЭП

Таблица 2.Терапия ЭП

Энтеропатии (ЭП) – общее название болезней, объединяемых патологическими (воспалительными, геморрагическими эрозивно-язвенными и атрофическими) изменениями тонкой кишки. Современные методы исследования позволяют получить информацию о патоморфологических и функциональных изменениях кишки, однако из-за их сходства при многих нозологических формах дифференциальная диагностика ЭП остается одной из сложных в клинике внутренних болезней. В таблице 1 представлены наиболее известные ЭП и вызывающие их этиологические факторы. Из таблицы 1 видно, что ЭП могут быть известной и неизвестной этиологии, первичными и вторичными, связанными с патологией других органов и систем, острыми (инфекционными, токсическими, аллергическими) и хроническими. К ЭП известной этиологии (специфические) относятся глютенчувствительная целиакия (ГЦ), ЭП, вызываемые бактериями, вирусами, грибами и паразитами, лекарствами (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, антибиотики и др.), пищевыми аллергенами. ЭП могут вызывать физические факторы (радиация, токсины), аномалии развития и приобретенные нарушения проходимости артериовенозных и лимфатических сосудов (мальформации), васкулиты, болезни печени, почек, крови, соединительной ткани, эндокринной и иммунной системы. Правильно установленный нозологический диагноз при ЭП известной этиологии позволяет добиться выздоровления с восстановлением структуры слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) или глубокой клинико-морфологической ремиссии при условии исключения влияния этиологического фактора и выполнения оптимальной программы лечения [1]. Наиболее тяжелыми и прогностически сомнительными являются ЭП неизвестной этиологии, то есть неспецифические. К ним относятся целиакия, нечувствительная к глютену (рефрактерная), гипогаммаглобулинемическая спру (ГГГС), коллагеновая спру, аутоиммунная ЭП с образованием антител к энтероцитам, гранулематозный энтерит (болезнь Крона), идиопатический негранулематозный еюноилеит, эозинофильный гастроэнтерит, ЭП, развивающаяся при реакции «трансплантат против хозяина». Хотя причины этих ЭП остаются неизвестными, механизмы понимания патологического процесса находятся на молекулярном уровне, а биологическая терапия настолько эффективна в подавлении воспаления, что конечной точкой ремиссии может быть достижение полного восстановления структуры и функции тонкой кишки.
Патоморфология
Патоморфология ЭП не имеет строго патогномоничных нозологических критериев. Тем не менее патогистологическая картина ГЦ, болезни Уиппла, ГГГС, коллагеновой спру, гранулематозного илеита Крона и некоторых других позволяет установить точный нозологический диагноз. Для ГЦ характерно снижение высоты ворсинок (атрофия), углубление (гиперплазия) крипт, инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами собственной пластинки и эпителиоцитов (межэпителиальные лимфоциты – МЭЛ). Исключение из пищевого рациона растительного белка глютена, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене, приводит к постепенному восстановлению СОТК. Если лечение не оказывает заметного влияния на СОТК, то речь должна идти о рефрактерной форме целиакии. Различают 2 типа рефрактерной целиакии. При 1-м типе СОТК инфильтрирована нормальным лимфоплазмоцитарным фенотипом. При 2-м типе МЭЛ представлены аберрантным клоном лимфоцитов, предрасположенных к развитию Т-клеточной лимфомы. При ГГГС структура СОТК сходна с таковой при ГЦ, но отличается почти полным отсутствием в инфильтрате плазматических клеток, продуцирующих основные классы иммуноглобулинов (Ig). При коллагеновой спру СОТК также атрофирована, а под базальной мембраной энтероцитов образуется слой коллагена, существенно нарушающий пищеварительно-транспортную функцию тонкой кишки (рис. 1). Лечение больных ГГГС и коллагеновой спру аглютеновой диетой (АГД) не оказывает влияния на СОТК. К редким формам относится аутоиммунная ЭП. Для нее характерны хроническая диарея, тяжелый синдром нарушенного всасывания, сходная с целиакией атрофия ворсинок и гиперплазия крипт, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОТК с повышенным количеством МЭЛ. У некоторых снижен IgА. Патогенез аутоиммунной ЭП связан с появлением антител к собственным энтероцитам. Больные не отвечают на лечение АГД, течение болезни отличается плохим прогнозом. При болезни Уиппла в макрофагах собственной пластинки СОТК поселяются бактерии Уиппла (Tropheryma whippelii). Скопления макрофагов, заполненных PAS-положительными гранулами бактериального происхождения, служат диагностическими маркерами болезни Уиппла (рис. 2). Их находят также в лимфатических сосудах тонкой кишки и других органов у пациентов с нарушенной функцией макрофагов, не отвечающих на присутствие бактерий выработкой специфических антител. В результате развивается синдром экссудативной ЭП, поражение суставов, нервной системы и других органов. Болезнь Крона (БК) характеризуется развитием воспаления стенки кишки с формированием гранулем в подслизистом слое, содержащих гигантские эпителиоидные клетки Пирогова – Лангханса. Уже на ранней стадии появляются поверхностные язвы (афты) (рис. 3), которые не являются специфическими и отражают лишь тяжесть воспалительной реакции и ее длительность. В редких случаях язвенный еюнит (илеит) развивается без гранулематозного воспаления и классифицируется как негранулематозный еюноилеит неизвестной этиологии. Экссудативная ЭП может быть первичной (вследствие аномалии развития) и вторичной. Вторичный синдром экссудативной ЭП развивается в результате механической или функциональной блокады лимфатического аппарата кишечника воспалительной или опухолевой природы. Он может сопутствовать болезни Уиппла, васкулитам, правожелудочковой сердечной недостаточности. Гистологическими признаками экссудативной ЭП служат ворсинки, заполненные лимфой. В собственной пластинке СОТК видны расширенные лимфатические сосуды, приобретающие вид лимфатических «озер» (рис. 4).
Клиническая картина
Клиническая картина ЭП характеризуется хронической диареей, симптомами мальабсорбции и аутоиммунными нарушениями. Болевой синдром отсутствует или незначителен, но при нарушении проходимости тонкой кишки может стать ведущим в клинической картине. При инфекционной ЭП диарея водянистая, является следствием избыточной секреции воды и электролитов в просвет кишки. Основные активаторы секреции – бактериальные токсины, вирусы, лекарства и биологически активные вещества. В механизме диареи при мальабсорбции ведущую роль играет повышение осмотического давления неабсорбированного химуса, вызывающего задержку воды в просвете кишки. Стул становится обильным с большим количеством продуктов гидролитического расщепления нутриентов. При исследовании крови часто выявляется микроцитарная, или В12-дефицитная, анемия, вызванная снижением всасывания железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. Уменьшение в сыворотке крови ионов калия, кальция, магния и хлора, белка и холестерина указывает на их плохое всасывание в тонкой кишке. В патогенезе диареи при БК, инфекционных и других энтеропатий с повреждением СОТК, а также вследствие гамартий (синдромы Пейтца – Егерса и Кронкайта – Канада) преобладает экссудация воды, электролитов и белка в просвет кишки. Стул жидкий, часто с кровью и гноем. Характерны боли в животе, лихорадка, анорексия, похудение и отеки. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов, повышение С-реактивного белка, фекального кальпротектина, гипоальбуминемия и гипопротеинемия. БК характеризуется прогрессирующим течением. Различают три фенотипа или формы БК – воспалительную (люминальную), cтенозирующую и пенетрирующую (экстралюминальную), осложняющуюся межкишечными и иными свищами, абсцессами и инфильтратами в брюшной полости. В отличие от БК негранулематозный неспецифический еюноилеит не имеет склонности к стенозам и экстралюминальным осложнениям. Основным проявлением ЭП, ассоциированной с артериовенозными мальформациями кровеносных и лимфатических сосудов, могут быть рецидивирующие кровотечения, источником которых служат повреждения (изъязвления) артериовенозных ангиэктазий. При лимфангиэктазиях возникает избыточная потеря белка в просвет кишки.
Диагноз и дифференциальная диагностика
Нозологическая диагностика болезней тонкой кишки улучшается по мере усовершенствования иммунологических, рентгенологических и особенно эндоскопических методов [2]. На рисунке 5 показаны возможности каждого из них в распознавании ЭП. Основное значение для установления нозологического диагноза целиакии, коллагеновой и тропической спру, болезни Уиппла, ГГГС, эозинофильного гастроэнтерита имеет гистологическое исследование биоптатов СОТК, полученных из дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Тем не менее надо иметь в виду, что сходная с целиакией атрофия ворсинок слизистой оболочки вблизи луковицы двенадцатиперстной кишки развивается у ряда больных кислотозависимыми заболеваниями вследствие влияния на нее пептического фактора. Диагностике ГЦ в этих случаях помогают иммунологические исследования на антитела к тканевой трансглутаминазе (АТтТГ) и антитела к диамидированному пептиду глиадина (АТДПГ), которые отсутствуют при пептических дуоденитах [3]. Атрофию ворсинок, напоминающую таковую при ГЦ, можно наблюдать и у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом, особенно при наличии симптомов мальабсорбции. В этом случае речь идет о ГГГС [1]. Для эозинофильного гастроэнтерита характерна эозинофильная инфильтрация стенки кишки, не имеющая отношения к аллергии пищевого или паразитарного происхождения.

Сложности диагностики ГЦ объясняются также тем, что:

  • атрофия ворсинок распределяется неравномерно, поэтому требуется исследовать не менее 3–5 биоптатов из дуоденальной слизистой оболочки; 
  • АТтТГ, характерные для ГЦ, на момент постановки диагноза могут отсутствовать [4];
  • иногда СОТК восстанавливается под влиянием АГД очень медленно; 
  • у некоторых больных рефрактерной целиакией 2-го типа с клональной экспансией МЭЛ с аберрантным фенотипом, не отвечающих на лечение АГД, развивается Т-клеточная лимфома, ассоциированная с ЭП. 
Правильный диагноз в этих случаях устанавливают при гистохимическом исследовании биоптатов, полученных из патологически измененной СОТК, а также с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ответ на АГД является тестом на целиакию, хотя некоторое клиническое улучшение может наблюдаться и при ЭП, не связанной с глютеном [5]. Поэтому данный симптом следует оценивать с осторожностью как диагностический признак. У больных с незначительным повышением АТтТГ IgА и АТДПГ рекомендуется проводить тест на HLA-DQ2/DQ8. Диагностика целиакии с использованием генотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 основана на тесной связи между ГЦ и определенными типами HLA: более чем у 95% больных определяются DQ2, а почти у всех остальных – DQ8. К ЭП, не связанной с глютеном, относится аутоиммунная форма. Диагноз аутоиммунной ЭП правомочен, если пациент с клинической картиной целиакии и аутоиммунными манифестациями не отвечает на АГД. Диагностике помогают первоначальные результаты серологических тестов на ГЦ, определение антител к энтероцитам или бокаловидным клеткам, HLA-DQ2/DQ8-тестирование, повторная биопсия и сравнение гистологической картины с ранее выполненной биопсией СОТК. Современные методы хотя и расширили возможности распознавания ЭП, но не решили многих проблем дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что патоморфологические признаки ЭП (изменения слизистой оболочки, формы и высоты складок, просвета кишки, ее тонуса) не являются специфическими при ЭП у больных с НПВП-ассоциированной энтеропатией и другими заболеваниями тонкой кишки. Эндоскопический, рентгенологический и ультразвуковой методы при визуализации пораженного участка кишки дополняют друг друга. Глубокая эндоскопия тонкой кишки и капсульная эндоскопия обладают высокой чувствительностью и специфичностью к обнаружению воспалительных проявлений СОТК. Более глубокие слои кишечной стенки доступны оценке при изображении кишки в поперечном сечении, позволяющем обнаружить стриктуры, свищи и абсцессы. Поэтому при БК одинаково важное значение имеет как осмотр поверхности кишки, позволяющий увидеть афты, изменение рельефа и диаметра просвета кишки, доступные эндоскопическому методу, так и оценка толщины всей стенки кишки с помощью УЗИ, КТ и МРТ, особенно с использованием контрастных растворов, введенных внутривенно. Особые трудности представляет распознавание ЭП, причиной которой служит випома, гастринома, карциноид и другие нейроэндокринные опухоли (НЭО). Основным клиническим проявлением ЭП при НЭО является хроническая диарея, преимущественно водянистая, резистентная к терапии. При диффузном типе распределения нейроэндокринных опухолевых клеток в СОТК постановка диагноза особенно трудна и основана на выявлении в крови повышенной концентрации соответствующего гастроинтестинального гормона (гастрина, вазоактивного интестинального пептида, серотонина и др.), а также хромогранина А – высокочувствительного и специфичного маркера НЭО [6] с последующей верификацией самой опухоли в кишечнике или поджелудочной железе. На рисунке 6 показан алгоритм дифференциальной диагностики ЭП, созданный нами, на основе предложенного K. Pallav и соавт. алгоритма диагностики нецелиакальной ЭП [7]. Больному с патогистологическими признаками ЭП проводят серологические тесты на целиакию. Повышенный уровень АТтТГ и/или АТДПГ позволяет установить ГЦ и назначить лечение с обязательным соблюдением АГД. Положительный ответ на лечение, наступающий обычно уже через 10–15 дней, подтверждает диагноз ГЦ, и больному пожизненно назначается АГД. При отсутствии улучшения необходимо провести генетическое исследование на HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Положительные результаты типирования у пациента с атрофией ворсинок и гиперплазией крипт дают основание для диагностики целиакии, не связанной с глютеном, то есть рефрактерной спру. У больного, не имеющего гаплотипов DQ2 или DQ8, необходимо оценить иммунный статус. При снижении IgA нужно провести тест на антитела к ДПГ и при положительных значениях антител можно подтвердить у больного ГЦ, а при их отсутствии – ЭП, не связанную с глютеном. Окончательный диагноз устанавливают после повторной оценки гистологических препаратов с целью исключения коллагеновой спру, тропической спру, болезни Уиппла, эозинофильного гастроэнтерита и аутоиммунной ЭП. Обследование больных рефрактерной целиакией следует проводить, памятуя о высоком риске развития у них Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с ЭП. При выявлении у больного с атрофией ворсинок СОТК общего вариабельного иммунодефицита и нормальном уровне альбуминов правомерен диагноз ГГГС. Дифференциальную диагностику со специфическими ЭП инфекционной этиологии осуществляют с применением бактериологических исследований. ЭП, связанную с дефицитом лактазы или других ферментов тонкой кишки, верифицируют с помощью биохимических тестов с определением их в биоптатах СОТК.

В заключение отметим, что только после исключения всех форм ЭП у пациента с хронической диареей допустимо устанавливать функциональное нарушение кишечника – функциональную диарею или синдром раздраженного кишечника при наличии соответствующих клинических критериев и отсутствии других клинических синдромов, указанных на рис. 5.

Терапия больных ЭП может быть этиотропной, патогенетической и симптоматической. В таблице 2 приведены принципы терапии. Этиотропная терапия. В основе этиотропной терапии ГЦ лежит строгая пожизненная приверженность АГД. Соблюдение этого принципа наряду с безусловно положительными влияниями несет в себе много проблем. Они связаны с ограничениями социальных и бытовых условий жизни больного. Исключение из рациона пшеницы, ржи и ячменя существенно сужает качественный состав пищевого рациона, затрудняет его обеспечение, тем более что многие из продуктов (мясные, кисломолочные и др.) содержат глютен, делает его более дорогим. В большинстве развитых стран налажена маркировка продуктов на содержание глютена. Больные получают денежные дотации. Специалисты в области пищевой промышленности работают над созданием генетически модифицированных сортов пшеницы, лишенных иммуногенных антигенных детерминант. Фармацевтическая промышленность приступила к созданию ферментных препаратов, способных расщеплять глиадин: проходит клинические испытания пролилэндопептидаза. Исследуются агенты типа октапептида АТ-1001, которые блокируют рецепторы зонулина и тем самым уменьшают проницаемость межэпителиальных соединений и приток глютена в собственную пластинку СОТК.  Больным аллергическим гастроэнтеритом из рациона исключают пищевые аллергены. При болезни Уиппла применяют диету, бедную длинноцепочечными и обогащенную среднецепочечными триглицеридами, которые содержатся в продуктах энтерального питания (нутризон, портаген, энтритион, изокал и др.). Пациентам с нарушением всасывания назначают диету с повышенным количеством белка (до 130 г/сут). Основным методом устранения гипопротеинемии является длительное внутривенное введение белоксодержащих растворов, в первую очередь альбумина и гамма-глобулина. Всем больным показаны препараты калия, кальция, железа. Дважды в год назначают курсы лечения витаминами.

Пациентам с ЭП инфекционной этиологии назначают антибиотики.

При болезни Уиппла и ЭП, ассоциированной с лимфангиэктазиями, лечение начинают с введения цефтриаксона по 1 г в/в или в/м каждые 24 часа в течение 2 недель. Затем назначают антибиотики, которые способны проникать через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относится сочетание триметоприма по 160 мг/сут с сульфаметоксазолом по 1,6 г/сут внутрь. Лечение обычно продолжается от 1 до 2 лет и прекращается только после исчезновения РАS-положительных макрофагов в СОТК. Пациентам с тропической спру и инфекционными гастроэнтеритами обычно назначают антибиотики из группы хинолонов II поколения (ципрофлоксацин) и нитрофураны (фуразолидон и др.). К препаратам с этиотропным механизмом также относятся антибиотики местного действия и кишечные антисептики, предотвращающие избыточный рост микрофлоры в тонкой кишке. В последние годы предпочтение отдается более современному и безопасному рифаксимину. Рифаксимин-альфа (Альфа Нормикс, Alfa Wassermann (Италия)) имеет широкий спектр антибактериальной активности, воздействуя на большинство грамположительных и грамотрицательных как аэробных, так и анаэробных бактерий. Рифаксимин-альфа демонстрирует практически полное отсутствие всасывания в желудочно-кишечном тракте. Это было убедительно доказано в экспериментальных исследованиях у животных, а затем в клинических исследованиях у здоровых добровольцев и пациентов с заболеваниями кишечника. Всасыванию рифаксимина-альфа препятствует наличие в его молекуле пиридоимидазо-группы, электрический заряд и ароматическое кольцо которой препятствуют прохождению через эпителий кишечника. Установлено, что при пероральном приеме рифаксимина-альфа натощак в крови обнаруживается не более 0,4% от принятой дозы. Минимальное всасывание действующего вещества в плазму крови снижает риск возникновения системных побочных эффектов, внекишечных лекарственных взаимодействий с другими препаратами, а у пациентов с заболеваниями печени и почек нет необходимости в коррекции дозы. В последние десятилетия эффективность рифаксимина-альфа активно изучалась в зарубежных и российских плацебоконтролируемых исследованиях. Рекомендуется следующая схема приема препарата: 800–1200 мг/сут (2 таблетки по 200 мг 2–3 раза в день) в течение 7 дней, ежемесячно с проведением повторных курсов через 20–40 дней по мере необходимости. Патогенетическая терапия. В лечении ЭП неизвестной этиологии (БК, аутоиммунная ЭП, коллагеновая спру, рефрактерная спру, ГГГС ) применяют системные и топические глюкокортикостероиды (будесонид), препараты 5-аминосалициловой кислоты (Пентаса), иммунодепрессанты (азатиоприн и др.), ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб). В ЦНИИГ нами успешно применяется трансплантация аллогенных мезенхимальных стволовых стромальных клеток [8]. В случае осложнения рефрактерной целиакии развитием Т-клеточной лимфомы можно добиться полной ремиссии заболевания с помощью высокодозной полихимиотерапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток [9]. В механизмах развития любой ЭП одно из ведущих мест занимает нарушение кишечного пищеварения и всасывания и, как следствие, предрасположенность к избыточному росту микробной флоры в тонкой кишке. Поэтому при обострениях любой ЭП показана антибактериальная терапия (рифаксимин-альфа или кишечные антисептики). С целью восстановления структуры и пищеварительно-транспортной функции СОТК применяются энтеропротекторы. Энтеропротектор Энтеросан зарегистрирован в России в 1998 г. как оригинальное лекарственное средство, содержащее природную смесь полимеризированного секрета мышечного отдела желудка птиц. Он содержит гликопротеины, полисахариды, гликозаминогликаны, сиаломуцины, регуляторные пептиды, желчные и нуклеиновые кислоты, протеолитические ферменты. Каждый из компонентов влияет на морфологию и функцию эпителиоцитов СОТК. Энтеросан способен повышать барьерную функцию кишечника, улучшать активность и синтез пищеварительных ферментов тонкой кишки. Препарат способствует улучшению всасывания, восстановлению нормальной кишечной микрофлоры, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Энтеросан назначают по 1-й капсуле (0,3 г) 3 раза в день за 15 минут до еды. Курс лечения –  3 недели [10]. К препаратам с патогенетическим механизмом, направленным на улучшение структуры и функции кишечника, относятся также пробиотики. Вырабатываемые симбионтной микрофлорой короткоцепочечные жирные кислоты оказывают разностороннее действие на клеточную дифференциацию, пролиферацию и апоптоз эпителиоцитов кишечника, индукцию продукции антимикробных пептидов, нейротрансмиттеров, гормонов, подвижность кишечника, иммунитет, межклеточные взаимоотношения и т.д. [11]. Поэтому пробиотики (Бифиформ, Пробифор и др.), пребиотики (Инулин, лактулоза, Лизоцим и др.) или их комбинации (Бактистатин) находят все большее распространение в терапии болезней кишечника. Длительность приема 2–3 недели. Симптоматическая терапия. Симптоматические средства используются при лечении всех ЭП. Для улучшения кишечного пищеварения показаны ферментные препараты, улучшающие кишечное пищеварение (Креон, Лактаза), энтеросорбенты (Смекта, лигнин гидролизный), регуляторы моторики кишечника (тримебутин, лоперамид), регуляторы кишечной секреции (соматостатин).

Нозологическая диагностика ЭП остается одной из сложных в клинике внутренних болезней. Особенно трудными для распознавания являются формы целиакии, нечувствительные к глютену (рефрактерная, коллагеновая и ГГГС), и аутоиммунные ЭП. Большие сложности представляет дифференциальная диагностика гранулематозных и негранулематозных ЭП, эрозивно-язвенных поражений СОТК различной этиологии. Тем не менее существующие лабораторно-инструментальные методы исследования и предложенный алгоритм позволяют у значительного числа больных установить причину ЭП, назначить этиотропное лечение и добиться выздоровления.

Диагностика и лечение энтеропатий | Парфенов А.И.

Энтеропатии – общее название болезней тонкой кишки различного происхождения, объединяемых развитием воспалительных изменений слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), нередко заканчивающихся атрофией ворсинок и эрозивно-язвенными поражениями. В таблице 1 представлены наиболее известные энтеропатии и вызывающие их этиологические факторы.

Этиология
Этиология большинства энтеропатий достаточно хорошо известна [1]. Примерами служат глютенчувствительная целиакия (ГЦ), энтеропатии, вызываемые бактериями, вирусами, грибами и паразитами, лекарствами (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибиотики), пищевыми аллергенами. Энтеропатию могут вызывать физические факторы (радиация, токсины), аномалии развития артериовенозных и лимфатических сосудов (мальформации), гастрэктомия и хронические заболевания кровеносных сосудов, крови, почек, соединительной ткани, эндокринной и иммунной системы. Правильно установленный нозологический диагноз при перечисленных выше заболеваниях тонкой кишки дает возможность добиться выздоровления с восстановлением структуры СОТК или клинико-морфологической ремиссии при условии исключения влияния этиологического фактора и оптимального лечения основного заболевания.
Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными являются энтеропатии, причину которых установить не удается. К ним относятся аутоиммунная энтеропатия с образованием антител к энтероцитам, коллагеновая спру, рефрактерная спру, гипогаммаглобулинемическая спру, гранулематозный регионарный энтерит (болезнь Крона), идиопатический негранулематозный илеит, эозинофильный гастроэнтерит, энтеропатия, развивающаяся при синдроме «трансплантат против хозяина», а также энтеропатия с потерей (экссудацией) белка в просвет кишки.
Экссудативная энтеропатия не является отдельной нозологической формой. Она может быть первичной (вследствие аномалии развития) и вторичной лимфангиоэктазией. Вторичные формы возникают в результате механической или функциональной блокады лимфатического аппарата кишечника воспалительной или опухолевой природы. Синдром экссудативной энтеропатии развивается при болезни Уиппла, заболеваниях сосудов, правожелудочковой недостаточности различной этиологии. 
Патоморфология
Патоморфология большинства энтеропатий не имеет строго патогномоничных нозологических критериев. Исключение составляют целиакия, болезнь Уиппла, гипогаммаглобулинемическая спру, коллагеновая спру, болезнь Крона, при которых патогистологическая картина позволяет установить точный нозологический диагноз. Для целиакии характерны атрофия ворсинок, углубление крипт, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и энтероцитов.
При гипогаммаглобулинемической спру структура СОТК сходна с целиакией, но отличается почти полным отсутствием в инфильтрате плазматических клеток.
При коллагеновой спру под базальной мембраной энтероцитов образуется слой коллагена. Для болезни Уиппла характерно наличие РАS-положительных макрофагов в собственной пластинке СОТК.
Болезнь Крона характеризуется развитием гранулематозного воспаления стенки кишки с наличием в ней гранулем, содержащих гигантские клетки Пирогова–Лангханса (рис. 1), которые можно обнаружить только в операционном материале вследствие локализации их в подслизистом слое кишки.
При остальных видах энтеропатий патогистологические изменения менее специфичны или вовсе не являются специфическими для конкретной формы (инфекционной, радиационной и др.) энтеропатии.
Многие энтеропатии характеризуются образованием небольших интестинальных язв. Примером могут служить энтеропатии, ассоциированные с артериовенозными и лимфатическими мальформациями СОТК. При повреждении (изъязвлении) этих сосудистых образований появляются оккультные кровотечения.
В редких случаях язвенный еюнит может быть проявлением негранулематозного хронического энтероколита неизвестной этиологии. Аутоиммунная энтеропатия – жизнеугрожающее заболевание преимущественно у детей раннего возраста и почти исключительно у мужчин. Она характеризуется образованием антител к собственным энтероцитам СОТК. Биопсия СОТК показывает частичную или полную атрофию ворсинок и гиперплазию крипт, инфильтрацию мононуклеарами собственной пластинки и поверхностного эпителия. Некоторые из этих пациентов имеют дефицит иммуноглобулина (ИГ) А. Аутоиммунная энтеропатия часто имеет рефрактерное течение с плохим прогнозом.
Клинические особенности
Клиническая картина энтеропатий в общих чертах характеризуется сочетанием хронической диареи и синдрома нарушенного всасывания. Болевой синдром отсутствует или незначительный, но при нарушении проходимости тонкой кишки может быть ведущим в клинической картине.
При исследовании крови часто выявляется микроцитарная или В12-дефицитная анемия, причиной которой является снижение всасывания железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), фекального кальпротектина (ФКП) свидетельствуют о воспалительном происхождении заболевания тонкой кишки. Снижение в сыворотке крови содержания ионов калия, кальция, магния и хлора, белка, холестерина указывает на плохое всасывание их в тонкой кишке, а снижение ИГ является одним из признаков гипогаммаглобулинемической спру.
Хронический негранулематозный идиопатический энтерит протекает с болями в животе, анорексией, похудением, лихорадкой, поносом, стеатореей, гипоальбуминемией и гипопротеинемией. Воспалительные изменения СОТК могут сочетаться с неспецифическими дуодено-еюнальными язвами. Основным симптомом энтеропатии, ассоциированной с артериовенозными мальформациями СОТК, могут быть кровотечения, источником которых служат повреждения (изъязвления) артериовенозных ангиоэктазий. При лимфангиоэктазиях возникает избыточная потеря белка в просвет кишки.
Экссудативная энтеропатия может появиться и у больного ГЦ. Если гипопротеинемия и гипопротеинемические отеки прогрессируют на фоне строгого соблюдения аглютеновой диеты (АГД) и парентерального вливания белковых препаратов, то можно с большой долей вероятности предположить развитие энтеропатии, ассоциированной с Т-клеточной лимфомой (АЭТЛ). Диагноз АЭТЛ подтверждается гистохимическим исследованием СОТК. Если прогрессирующее ухудшение состояния наступает у больного с только что выявленной ГЦ и не улучшается на фоне соблюдения АГД, то требуется дифференциальный диагноз как с лимфомой, так и с рефрактерной и неклассифицированной формами целиакии.
Диагностика
Нозологическая характеристика энтеропатий улучшалась по мере усовершенствования иммунологических, эндоскопических и рентгенологических методов диагностики тонкой кишки [2]. На схеме 1 показаны возможности каждого из них. Ведущую роль в дифференциальной диагностике ГЦ с энтеропатиями, не связанными с целиакией, играет биопсия СОТК. Диагностика может быть сложной, т.к. у некоторых пациентов с целиакией антител к тканевой трансглютаминазе (АТтТГ) может не быть на момент постановки диагноза [3], а восстановление СОТК может быть очень медленным, несмотря на строгое соблюдение АГД [4].
Изменения СОТК, сходные с целиакией, могут быть и при других заболеваниях. Например, похожая атрофия слизистой оболочки проксимального отдела двенадцатиперстной кишки наблюдается у некоторых больных кислотозависимыми заболеваниями под влиянием пептического фактора. Дифференциальной диагностике в этих случаях помогают отрицательные результаты иммунологических исследований на АТтТГ и антитела к диамидированному пептиду глиадина (АТДПГ) [5]. Атрофию ворсинок, напоминающую таковую при ГЦ, можно также увидеть у больных с общим вариабельным иммунодефицитом, особенно при наличии симптомов мальабсорбции [6]. В этом случае должна быть исключена гипогаммаглобулинемическая спру [1].
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются второй наиболее распространенной причиной атрофии ворсинок после ГЦ [7]. Ответ на АГД является тестом на целиакию, хотя улучшение может наблюдаться и при энтеропатии, не связанной с глютеном [8]. Поэтому этот симптом следует оценивать с осторожностью, как диагностический признак. У больных с незначительным повышением АТтТГ и субэпителиальных депозитов (СЭД) ИГА АТтТГ рекомендуется проводить тест на HLADQ2/DQ8. Диагностика целиакии с использованием генотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 основана на тесной связи между ГЦ и определенными типами HLA: более чем у 95% больных – DQ2-положительные, а почти все остальные – DQ8-положительные.
Наиболее распространенной энтеропатией, не связанной с глютеном, является аутоиммунная энтеропатия. Она напоминает целиакию гистологически, а клинически похожа на другие болезни иммунной системы. Иммунная энтеропатия может быть причиной тяжелого синдрома нарушенного всасывания. Истинная эпидемиология и патогенез этого заболевания неизвестны и требуют дальнейшего изучения.
Диагноз аутоиммунной энтеропатии является оправданным, когда пациент не отвечает на терапию АГД при нетипичной клинической картине ГЦ. Диагностике помогают первоначальные результаты серологических тестов на целиакию, определение антител к энтероцитам, HLA DQ2/DQ8 тестирование, повторная биопсия и сравнение гистологической картины с ранее выполненной биопсией СОТК.
Дифференциальная диагностика энтеропатий
Современные эндоскопические методы хотя и повысили уровень диагностики заболеваний тонкой кишки, но не решили многих проблем. Это связано с тем, что патоморфологические проявления энтеропатий имеют много общего и в большинстве случаев отличаются лишь глубиной и протяженностью поражения СОТК. Характерными признаками энтеропатии являются изменения слизистой оболочки, формы и высоты складок, просвета кишки, ее тонуса, а также эрозии и язвы. Все эти признаки не являются специфическими для конкретной нозологической формы. Так, показанные на рисунке 2 афты СОТК, обнаруженные у больного гранулематозным илеитом Крона, можно наблюдать и у больных с НПВП-ассоциированной энтеропатией. Более точные данные для нозологического диагноза можно получить при гистологическом исследовании биоптатов, благодаря которым можно установить целиакию, болезнь Уиппла, гипогаммаглобулинемическую спру.
О трудностях дифференциальной диагностики энтеропатий можно судить по следующему клиническому наблюдению.

Больной Т., 45 лет на протяжении 2-х лет безуспешно лечился по поводу постоянных болей в мышцах, причину которых установить не удавалось. Боли в мышцах становились все более сильными, и больной потерял трудоспособность. В связи с безуспешностью лечения в 2004 г. направлен в Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. В отделении патологии кишечника института больному провели глубокую еюноскопию и видеокапсульную энтероскопию.
При капсульной видеоэндоскопии (рис. 3) и глубокой эндоскопии (рис. 4) у больного обнаружены воспалительные изменения тонкой кишки с характерными для болезни Крона эрозиями и щелевидными язвами.
Установлен диагноз: гранулематозный еюнит (болезнь Крона) с внекишечными проявлениями в виде тяжелой миалгии. Назначено лечение месалазином и преднизолоном. Наступило выздоровление. Тем не менее аутоиммунный патогенез миалгий и отсутствие в последующие годы рецидивов заболевания не позволяют полностью исключить возможности аутоиммунной энтеропатии, протекавшей без клинических кишечных симптомов.

Ультразвуковые и рентгенологические методы исследования тонкой кишки также помогают обнаружить признаки энтеропатии, но на более продвинутой стадии, когда появляются глубокие язвы, сужения и свищи, особенно характерные для гранулематозного воспаления при болезни Крона.
Применение компьютерной томографии (КТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно с контрастным исследованием тонкой кишки, позволило вывести рентгенологический метод на новый уровень, т.к. стало возможным визуализировать всю стенку кишки и оценивать степень и глубину поражения.
На схеме 2 показан алгоритм дифференциальной диагностики энтеропатий.

Лечение
В таблице 2 приведены принципы терапии энтеропатий.
Лечение энтеропатий может быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Этиотропное лечение применимо к болезням с известной этиологией. Больным ГЦ назначают пожизненно АГД. При болезни Уиппла показана длительная (до 1 года и более) антибактериальная терапия, при тропической спру и инфекционных гастроэнтеритах – обычный курс лечения антибиотиком или кишечным антисептиком. У больных аллергическим гастроэнтеритом выздоровлению способствуют исключение из рациона пищевых аллергенов и антигистаминные средства.
В остальных случаях назначают диету, бедную длинноцепочечными и обогащенную среднецепочечными триглицеридами, которые содержатся в пищевых смесях, предназначенных для энтерального питания (нутризон, портаген, энтритион, изокал и др.). Диета должна содержать повышенное количество белка (до 130 г/сут.). Основным методом устранения гипопротеинемии является длительное внутривенное введение белоксодержащих растворов, в первую очередь альбумина и γ-глобулина. Всем больным показаны препараты кальция, железа. Дважды в год всем больным с мальабсорцией назначают курсы лечения витаминами.
Патогенетические средства применяют для лечения энтеропатий неизвестной этиологии (болезнь Крона, аутоиммунная энтеропатия, коллагеновая спру, рефрактерная спру, гипогаммаглобулинемическая спру). Они направлены на устранение воспалительного процесса. При болезни Крона и других аутоиммунных заболеваниях применяют системные и топические кортикостероиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), иммуносупрессанты, ингибиторы фактора некроза опухоли-α. В ЦНИИГ с успехом применяется терапия ВЗК аллогенными мезенхимальными стволовыми стромальными клетками [9].
Симптоматическая терапия применяется при лечении всех энтеропатий. Для улучшения кишечного пищеварения назначают панкреатические ферменты. Одним из них является Эрмиталь.
Эрмиталь содержит стандартный высокоактивный панкреатин, полученный из поджелудочной железы свиньи в виде микротаблеток, резистентных к воздействию желудочного сока. Входящие в состав ферменты  липаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, нормализуют процессы пищеварения.
Дозировка 10 000 ЕД: 1 капсула с резистентными к желудочному соку микротаблетками содержит 87,28–112,9 мг панкреатина из поджелудочной железы свиньи, что соответствует активности липазы 10 000 ЕД, амилазы 9 000 ЕД, протеаз 500 ЕД.
Дозировка 25 000 ЕД: 1 капсула с резистентными к желудочному соку микротаблетками содержит 218,2–282,4 мг панкреатина из поджелудочной железы свиньи, что соответствует активности липазы 25 000 ЕД, амилазы 22 500 ЕД, протеаз 1 250 ЕД.
Дозировка 36 000 ЕД: 1 капсула с резистентными к желудочному соку микротаблетками содержит 272,02–316,68 мг панкреатина из поджелудочной железы свиньи, что соответствует активности липазы 36 000 ЕД, амилазы 18 000 ЕД, протеаз 1 200 ЕД.
Эрмиталь проглатывают целиком во время приема пищи, запивая большим количеством жидкости (вода, соки). Размельчение или разжевывание микротаблеток или добавление их к пище с pН<5,5 приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока. Рекомендуемая доза составляет 2–4 капс. препарата Эрмиталь 10 000 ЕД, или 1–2 капс. по 25 000 ЕД, или 1 капс. по 36 000 ЕД во время каждого приема пищи.
С целью уменьшения бродильных и гнилостных процессов в кишечнике назначают противодиарейные средства: энтеросорбенты, регуляторы моторики (прокинетики) и кишечной секреции (соматостатин), а также энтеропротекторы, стимулирующие репаративные процессы в СОТК [10].
Схема лечения пациентов с энтеропатиями: сначала назначают препараты для подавления синдрома избыточного бактериального роста, назначают кишечные антисептики в течение 6–7 дней, затем – пробиотики и пребиотики – продукты метаболизма нормальных микроорганизмов и субстраты, способствующие поддержанию жизнедеятельности полезных микробов. Дополнение пищевого рациона пребиотиками увеличивает концентрацию короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике и тем самым улучшает его анатомическую структуру и моторно-эвакуаторную функцию. Пребиотики можно доставлять в организм в составе синбиотиков, включающих живые пробиотические бактерии и комплексные добавки, используемые микробиотой в качестве источника энергии и роста.
Интересен Бактистатин, сочетающий в себе свойства пробиотика, пребиотика и энтеросорбента, который с успехом применяется при данной патологии. Бактистатин представляет собой комбинацию стерилизованной культуральной жидкости Bacillus subtilis 3: бактериоцины, лизоцим, каталазы, подавляющие рост условно-патогенных микроорганизмов (пробиотическая составляющая), цеолита (сорбент) и соевой муки (пребиотическая составляющая).
Антибиотикоподобные вещества и ферменты, продуцируемые бактериями Bacillus subtilis, стимулируют рост и активность собственной симбионтной микрофлоры. Вырабатываемые в процессе ферментации бактериями аминокислоты, антигены, полипептиды и другие биологически активные вещества обладают иммуномодулирующим действием за счет стимуляции синтеза эндогенного интерферона и активации макрофагов. Таким образом, пребиотические соединения в составе Бактистатина обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника, повышают неспецифическую резистентность организма, способствуют полноценному пищеварению.
Цеолит – природный сорбент, обладающий ионообменными свойствами, проявляет сорбционные свойства преимущественно по отношению к соединениям с низкой молекулярной массой (метан, сероводород, аммиак и другие токсические вещества). Цеолит улучшает процессы пищеварения за счет увеличения площади биохимических реакций в кишечнике, сорбции низкомолекулярных метаболитов и нормализации состояния кишечной микрофлоры, нормализует перистальтику, ускоряя продвижение содержимого кишечника по пищеварительному тракту. Гидролизат соевой муки является естественным источником полноценного белка и аминокислот, обеспечивает максимально благоприятные условия для бесконкурентного роста нормальной микрофлоры кишечника и восстановления микробного пейзажа организма. Установлено, что Бактистатин является эффективным средством для коррекции внутриполостной кишечной среды, что выражается изменением профиля метаболитов микрофлоры, в частности короткоцепочечных жирных кислот, значениями анаэробного индекса, характеризующего окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды [11]. Бактистатин назначают внутрь по 1–2 капс. 2 раза в сутки во время еды. Длительность приема – 2–3 нед.
Заключение
Нозологическая диагностика энтеропатий – одна из сложнейших задач в клинике внутренних болезней. Особенно трудными для распознавания являются формы целиакии, нечувствительные к глютену (рефрактерная, коллагеновая и гипогаммаглобулинемическая спру, аутоиммунные энтеропатии). Значительные сложности возникают при дифференциальной диагностике энтеропатий с эрозивно-язвенными поражениями СОТК. Тем не менее существующие лабораторно-инструментальные методы исследования позволяют у значительного числа больных установить причину энтеропатии, назначить этиотропное лечение и добиться выздоровления.







Литература
1. Парфенов А.И. Энтерология: руководство для врачей. Изд. 2-е М.: МИА, 2009.
2. Щербаков П.Л. Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней тонкой кишки // Тер. арх. 2013. № 85 (2). С. 93–95.
3. Leffler D.A., Schuppan D. Update on serologic testing in celiac disease // Am J Gastroenterol. 2010. Vol. 105. Р.  2520–2524.
4. Rubio-Tapia A., Rahim M.W., See J.A. et al. Mucosal recovery and mortality in adults with celiac disease after treatment with a gluten-free diet // Am J Gastroenterol. 2010. Vol. 105. Р.  1412–1420.
5. Гудкова Р.Б., Парфенов А.И., Сабельникова Е.А. Значимость антител к диамидированному пептиду глиадина при целиакии взрослых: Сб. тезисов XXXIX сессии ЦНИИГ «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам». М., 2013. С. 98-99.
6. Malamut G., Verkarre V., Suarez F. et al. The enteropathy associated with common variable immunodeficiency: the delineated frontiers with celiac disease // Am J Gastroenterol. 2010. Vol. 105. Р. 2262–2275.
7. Ludvigsson J.F., Brandt L., Montgomery S.M. et al. Validation study of villous atrophy and small intestinal inflammation in Swedish biopsy registers // BMC Gastroenterol. 2009. Vol. 9. Р. 19.
8. Biesiekierski J.R., Newnham E.D., Irving P.M. et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial // Am J Gastroenterol. 2011. Vol. 106. Р.  508–514.
9. Князев О.В., Ручкина И.Н., Парфенов А.И. и др. Эффективность аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга у больных с рефрактерной формой болезни Крона. 5 лет наблюдения: Сб. тезисов XXXIX сессии ЦНИИГ «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам». М., 2013. С. 98–99.
10. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Энтеросан – перспективный лекарственный препарат для лечения больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 102–104.
11. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Синдром избыточного бактериального роста: определение, современные подходы к диагностике и лечебной коррекции. Сonsilium medicum (приложение Гастроэнтерология) 2012; 2 : 72–76.

.

Энтеропатии

Кишечные энтеропатии — общее название не воспалительных хронических заболевании кишечника, развивающихся в результате ферментопатии (энзимопатии) или врожденных аномалий строения кишечной стенки.

Ферментопатия или энзимопатия общее название болезней или патологических состояний, развивающихся вследствие отсутствия или нарушения активности какихлибо ферментов (энзимов).

Различают врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) энтеропатии, связанные со снижением активности ключевых ферментов, обеспечивающих пищеварение и всасывание нутриентов (компонентов пищи).

Приобретенные (вторичные) энзимопатии развиваются на фоне воспалительных или дегенеративных изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

•Классификация врожденных энтеропатий

•Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом ферментов.

•Врожденный дефицит дисахаридаз.

Дисахаридазная недостаточность – это нарушение переваривания и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы, трегалозы, мальтозы и изомальтозы), обусловленное дефицитом соответствующих кишечных ферментов (лактазы, сахаразы, трегалазы, мальтазы и изомальтазы).

Дисахаридазная недостаточность развивается при патологии тонкой кишки и связана со снижением активности ферментов, вырабатываемых энтероцитами. Кишечные дисахаридазы расщепляют дисахариды пищи до моносахаридов, всасывающихся в кровь. Нарушение мембранного гидролиза приводит к образованию в полости кишки большого количества нерасщепленных и неадсорбировавшихся веществ, которые способствуют повышению осмотического давления в просвете кишки. Повышенное осмотическое давление, в свою очередь, увеличивает секрецию жидкости и моторную активность кишечника, обусловливая появление основного клинического симптома всех ферментопатий – диареи.

Клинические проявления различных типов дисахаридазной недостаточности практически не отличаются. Различие состоит только в том, какие пищевые продукты вызывают симптомы заболевания. Выраженность клинических проявлений ферментопатий и тяжесть мальабсорбции находятся в зависимости от степени дефицита фермента и содержания гидролизируемых им углеводов в принимаемом продукте питания.

•Врожденный дефицит лактазы .

•Врожденный дефицит сахаразы (изомальтазы) .

•Врожденный дефицит трегалазы .

•Врожденный дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы).

•Врожденный дефицит пептидаз — Глютеновая энтеропатия (целиакия) .

•Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом транспортных переносчиков. Встречаются исключительно редко.

•Синдром мальабсорбции моносахаридов.

Недостаточность всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы и фруктозы) обусловлено дефектами транспортных систем – белков-переносчиков щеточной каймы эпителиальных клеток тонкой кишки. В большинстве случаев эти дефекты врожденные (первичная мальабсорбция моносахаридов) и наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Процесс всасывания глюкозы и галактозы происходит с участием одних и тех же белков-переносчиков, поэтому при наличии их дефекта, возникает мальабсорбция обоих моносахаридов.

При расстройствах всасывания фруктозы отмечается дефект другой транспортной системы, поэтому первичная мальабсорбция фруктозы развивается независимо от наличия или отсутствия нарушений всасывания глюкозы и галактозы.

При тяжелых поражениях тонкой кишки (хронические энтериты, глютеновая энтеропатия) может развиваться вторичная (приобретенная) недостаточность всасывания моносахаридов.

•Непереносимость глюкозы и галактозы .

•Непереносимость фруктозы.

•Синдром мальабсорбции аминокислот – врожденные нарушения всасывания:

•Мальабсорбция триптофана – болезнь Хартнупа.

•Мальабсорбция метионина.

•Синдром Лоу.

•Цистинурия, лизинурия, иммуноглицинурия и др.

•Синдром мальабсорбции липидов:

•Абеталипопротеинемия.

•Мальабсорбция желчных кислот.

•Синдром нарушенного всасывания витаминов:

•Нарушение всасывания витамина В 12 .

•Нарушение всасывания фолиевой кислоты.

•Синдром нарушенного всасывания минеральных веществ:

•Акродерматит энтеропатический.

•Первичная гипомагниемия.

•Синдром Менкеса.

•Первичный гемохроматоз.

•Семейный гипофосфатемический рахит.

•Синдром нарушенного всасывания электролитов:

•Врожденная хлоридорея.

•Летальная семейная диарея.

•Классификация вторичных нарушений всасывания

•Нарушений всасывания на фоне заболеваний воспалительного характера:

•Острые и хронические энтериты.

•Болезнь Крона .

•Дивертикулиты . Амилоидоз тонкой кишки.

•Резекция тонкой кишки .

•Хирургические анастомозы тонкой кишки.

•Нарушений всасывания вследствие ишемической болезни органов пищеварения.

•Нарушений всасывания вследствие заболеваний системы кроветворения:

Клинические проявления целиакии

ØТипичная («классическая”) форма – развивается в любом возрасте, манифестирует

тяжелой диареей с полифекалией, стеатореей, анемией, синдромом мальабсорбции с нарушением обмена веществ, присущим синдрому нарушенного всасывания II-III степени тяжести. Встречается на сегодняшний день нечасто – в 10-30% всех случаев целиакии.

ØАтипичная форма (наиболее частая) – характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания внекишечных проявлений (например – геморрагического синдрома, анемий, эндокринных нарушений) без или при слабой выраженности клинических проявлений поражения ЖКТ; выявляется у лиц с ассоциированной патологией, в группах

риска.

ØЛатентная.форма — протекает субклинически (в 5-10% всех случав заболевания), выявляется случайно. Характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания при — возможно – повышенных титрах специфических для целиакии антител у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью. Слизистая оболочка тонкой кишки еще, как правило, морфологически не изменена. Атрофия и клинические проявления заболевания могут возникнуть в ответ на интенсивную нагрузку глютеном.

Типичными клиническими проявлениями «классической» целиакии являются:

Øдиарея (с частотой до десятком раз в сутки) и изменение его характера – жидкий, кашицеобразный различных оттенков (чаще – зеленоватый) полифекалия, стеаторея, зловонный, пенистый

Øмальабсорбция

Øболи в животе (нечетко локализованные), выраженное вздутие, ощущение дискомфорта

Øснижение аппетита вплоть до анорексии

Øснижение массы тела

Øпоражение слизистой оболочки ротовой полости – афты, глосситы

Золотой стандарт в диагностике целиакии — эндоскопия с биопсией и серодиагностика: антиглиадиновые антитела, IgA-антитела к эндомизию, антиретикулиновые антитела[3]

Мальабсорбция — (от лат. malus — плохой и лат. absorptio — поглощение) — потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью

их всасывания в тонком кишечнике.

1.Первичная развивается при генетически обусловленной энзимопатии: непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная непереносимость, нарушение абсорбции многих аминокислот (болезнь Хартнупа), нарушение всасывания витамина В12 или фолиевой кислоты.

2.Вторичная возникает при таких болезнях, как панкреатит, гепатит, гастрит, энтерит, целиакия, колит и некоторых заболеваниях щитовидной железы. Встречается значительно чаще первичной мальабсорбции[2].

3.Иногда развивается на фоне ферментативной недостаточности, дисбактериоза, прогрессирующего истощения (анорексия, булимия), гиповитаминоза, малокровия (анемия), остеопороза и повышенной моторной функции кишечника.

Симптомы мальабсорбции являются отражением расстройств обмена веществ: белкового, жирового углеводного, минерального, водно-солевого, а также нарушения метаболизма витаминов.

Характеризуется поносом, который в течение ряда лет может быть нерегулярным, но затем становится постоянным. Нередко встречаются малосимптомные формы, при которых временно возникает учащенный стул, выраженный метеоризм с выделением зловонных газов. Сопутствующие признаки включают: жажду, сонливость, быструю утомляемость, апатию, мышечную слабость, снижение веса. Кожный покров становится сухим, в области органов полости рта отмечаются явления глоссита и стоматита. Язык обычно ярко-красного цвета со сглаженными сосочками[3].

В выраженных случаях наблюдается полифекалия — суточное количество испражнений превышает 200 грамм и может достигать 2500 грамм. Стул неоформлен, кашицеобразный или водянистый с резким

неприятным запахом, может быть учащен до 6 раз в сутки.

Постоянным признаком является стеаторея (недостаточное всасывание и вывод жиров). Дефицит минеральных веществ приводит к костным изменениям, в тяжелых случаях к остеомаляции (размягчение и деформация костей). Кроме того, возникают отеки, анемия, ярко проявляются трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирует атрофия мышц. В печени развивается жировая и белковая дистрофия, в последующем сменяющаяся атрофией паренхемы органа[4]. Уменьшение массы тела может доходить до степени кахексии.

Диагностика

Включает функциональные абсорсбционные тесты. При копроскопии обнаруживаются остатки непереваренной пищи, в анализе крови — гипопротеинемия[5].

Синдром недостаточного переваривания (мальдигестии) представляет собой ряд признаков, характеризующих нарушение полостного или пристеночного пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Могут встречаться и смешанные формы нарушения переваривания пищи.

при этом отмечается неполноценное расщепление пищевых ингредиентов (в зависимости от уровня поражения пищеварительного канала), бурное размножение бактериальных ассоциаций с заселением флорой не только дистальных, но и проксимальных отделов тонкого кишечника. Развивается дисбактериоз.

Бактериальная флора значительно активнее, чем в норме, участвует в ферментации непереварившихся нутриентов, что приводит к образованию ряда токсичных веществ (индол, скатол, аммиак, низкомолекулярные жирные кислоты и т.д.).

Токсичные продукты бактериальной ферментации раздражающе влияют на слизистую оболочку тонкой кишки, вызывая усиление перистальтики. После всасывания и поступления в кровь они приводят к общей интоксикации организма.

Пациенты с кишечной недостаточностью переваривания пищи предъявляют

жалобы на ощущение урчания и переливания в кишечнике, вздутие живота, выраженный метеоризм, поносы с обильным выделением непереваренных каловых масс с кислым или гнилостным запахом.

При нарушениях полостного пищеварения в диагностике большое значение имеют копрологические методы исследования. Обычно выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить уровень поражения — желудок или кишечник, причем в последнем случае отмечается ускорение продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке.

С целью уточнения причины развития синдрома мальдигестии используют определение экзокринной функции поджелудочной железы, энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке, аспирационную биопсию слизистой тонкой кишки.

Степень нарушения полостного пищеварения выявляется при исследовании гликемической кривой с нагрузочным тестом с применением крахмальной взвеси, а также с помощью радиоизотопного метода с триолеатглицерином, подсолнечным или оливковым маслом.

При бактериологическом исследовании кала необходимо выявлять степень и характер дисбактериоза.

Диагноз нарушений пристеночного пищеварения определяется путем исследования ферментативной активности амилазы и липазы в гомогенатах слизистой оболочки тонкого кишечника. Их получают при аспирационной энтеробиопсии, а ферменты выделяют с помощью последовательной десорбции.

Специфические особенности гликемической кривой, полученной после пищевых нагрузок моно- и дисахарами, характеризуют отличия синдрома мальдигестии при

нарушениях пристеночного пищеварения от заболеваний, связанных с нарушением всасывания пищевых ингредиентов стенкой тонкой кишки (синдром мальабсорбции).

Определение гликемической кривой при нагрузке полисахаридами (крахмальная взвесь) позволяет дифференцировать нарушения полостного и пристеночного пищеварения.

При аспирационной биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются разнообразные атрофические или дистрофические изменения ворсин, микроворсинок, нарушения кровообращения в подслизистом слое.

Течение и лечение зависят от основного заболевания. В целях симптоматической терапии применяют ферментные и вяжущие препараты перорально. Кишечные антисептики. Эти препараты оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся Интетрикс, Эрсефурил, Нитроксолин, Фуразолидон и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства.

Пробиотики. Наибольшее распространение получили пробиотики: Линекс, Бифидумбактерин, Пробифор. Курс лечения должен длиться 1–2 месяца.

Энтеросорбенты. Эта группа препаратов не угнетает нормальную микрофлору кишечника. Их недостатком является неизбирательная сорбция условно патогенной микрофлоры и ее токсинов. Препараты назначаются короткими курсами от 5 до 10 дней. Энтеросорбенты применяются только в виде монотерапии, т.к. могут инактивировать действие других препаратов. К ним относятся: Фильтрум, Лактофильтрум (по 1 таблетке 3–4 раза в сутки), Энтеросгель (по 1 ст. л., растворив в 1/4 стакана воды, 3 раза в сутки).

Стимуляторы реактивности организма. Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять Гепон, Тималин, Тимоген, Иммунал, Иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 недели. Одновременно назначают витамины.

Экссудативная энтеропатия у детей: причины, диагностика и терапия | Камалова

1. Braamskamp M.J., Dolman K.M., Tabbers M.M. Clinical Practice Protein-losing enteropathy in children. Eur J Pediatr 2010; 169: 1179–1185. DOI: 10.1007/s00431-010-1235-2

2. Feldt R.H., Driscoll D.J., Offord K.P., Cha R.H., Perrault J., Schaff H.V. et al. Protein-losing enteropathy after the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 672–680.

3. Mertens L., Hagler D.J., Sauer U. Somerville J., Gewillig M. Protein-losing enteropathy after the Fontan operation: an international multicenter study. PLE study group. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115 (5):1063–1073.

4. Proujansky R. Protein-losing enteropathy. In: J. Walker (ed). Pediatric gastrointestinal disease. BC Becker, Hamilton, 2000; 89–95.

5. Waldmann T.A., Steinfeld J.L., Dutcher T.F., Davidson J.D., Gordon R.S. The role of the gastrointestinal system in «idiopathic hypoproteinemia». Gastroenterology 1961; 41: 197– 207.

6. Парфенов А.И. Диагностика и лечение энтеропатий. РМЖ 2013; 13: 731. [Parfenov A.I. Diagnosis and treatment of enteropathy. RMZh 2013; 13: 731. (in Russ)]

7. Парфенов А.И. Энтеропатии: новый взгляд на диагностику и лечение болезней тонкой кишки. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология 2014; Спецвыпуск №1 (7): 32–38. [Parfenov A.I. Enteropathies: novel view on diagnostics and treatment of small intestine diseases Jeffektivnaja farmakoterapija. Gastrojenterologija 2014; 1 (7): 32– 38. (in Russ)]

8. Бордий Т. Экссудативная энтеропатия у детей. http://extempore.info/9-joornal/166- ekssudativnaya-enteropatiyau-detej.html (ссылка активна на 15.07.2017) [Bordij T. Exudative enteropathy in children. http://extempore.info/9-joornal/166-ekssudativnaya- enteropatiya-u-detej.html (accessed 15.07.2017). (in Russ)]

9. Takeda H., Ishihama K., Fukui T., Fujishima S., Orii T., Nakazawa Y. et al. Significance of rapid turnover proteins in protein-losing gastroenteropathy. Hepatogastroenterol 2003; 50: 1963–1965.

10. Cakir M., Ersoz S., Akbulut U.E. Disseminated cytomegalovirus infection and protein losing enteropathy as presenting feature of pediatric patient with Crohn’s disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2015; 18 (1): 60–65. DOI: 10.5223/pghn.2015.18.1.60

11. Gökçe I., Gökçe S., Kiliç A., Bozlar U., Kocaoğlu M., Ongürü O. et al. Familial Mediteranean fever with protein-losing enteropathy due to constrictive pericarditis. World J Pediatr 2011; 7 (4): 365–367. DOI: 10.1007/s12519-011-0255-y

12. Rabinowitz S.S., Epstein J. A. Pediatric Protein-Losing Enteropathy Clinical Presentation. http://emedicine.medscape. com/ article/931647-clinical#showall (accessed 15.07.2017).

13. Magdo H.S., Stillwell T.L., Greenhawt M.J., Stringer K.A., Yu S., Fifer C.G. et al. Immune Abnormalities in Fontan Protein-Losing Enteropathy: A Case-Control Study. J Pediatr 2015; 167 (2): 331–337. DOI: 10.1016/j.jpeds.2015.04.061.

14. Patel J.K., Loomes K.M., Goldberg D.J., Mercer-Rosa L., Dodds K., Rychik J. Early Impact of Fontan Operation on Enteric Protein Loss. Ann Thorac Surg 2016; 101 (3): 1025– 1030. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.09.036.

15. Baert D., Wulfrank D., Burvenich P., Lagae J. Lymph loss in the bowel and severe nutritional disturbances in Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol 1999; 29: 277–279.

16. Bennish M.L., Salam M.A., Wahed M.A. Enteric protein loss during Shigellosis. Am J Gastroenterol 1993; 88 (1): 53–57.

17. Sutton D.L., Kamath K.R. Giardiasis with protein-losing enteropathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4:6–59.

18. Iwasa T., Matsubayashi N. Protein-losing enteropathy associated with Rotavirus infection in an infant. World J Gastroenterol 2008; 14 (10): 1630–1632.

19. Blackstone M., Mittal M. The edematous toddler. Ped Emerg Care 2008; 24 (10): 682– 684. DOI: 10.1097/PEC.0b013e3181887e89

20. Cohen H., Shapiro R.P., Frydman M., Varsano I. Childhood protein-losing enteropathy associated with Helicobacter pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 13: 201– 203.

21. Megged O., Schlesinger Y. Cytomegalovirus-associated protein- losing gastropathy in childhood. Eur J Pediatr 2008; 167:1217–1220. DOI: 10.1007/s00431-008-0791-1.

22. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Новик Г.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока. М, 2015; 28. [Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Haitov R.M., Il’ina N.I., Kurbacheva O.M., Novik G.A. et al. Federal Clinical Recommendations for the Provision of Medical Care to Children with Allergies to Cow Milk Proteins. Moscow 2015; 28. (in Russ)]

23. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Новик Г.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией. М, 2015; 27. (Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Haitov R.M., Il’ina N.I., Kurbacheva O.M., Novik G.A. et al. Federal clinical recommendations for the provision of medical care for children with food allergies. Moscow, 2015; 27. (in Russ)]

24. Higuchi R., Booka M., Suzuki H. Tsuno H. Protein-losing enteropathy and erythema caused by egg allergy in a breastfed infant. Pediatr Int 2016; 58 (5): 422–424. DOI: 10.1111/ped.12824

25. Strygler B., Nicor M.J., Santagelo W.C., Porter J.L., Fordtran J.S. alpha-1-antitrypsin excretion in stool in normal subjects and in patients with gastrointestinal disorders. Gastroenterol 1990; 99: 1380–1387.

26. Liu N.F., Lu Q., Wang C.G., Zhou J.G. Magnetic resonance imaging as a new method to diagnose protein-losing enteropathy. Lymphology 2008; 41 (3): 111–115.

27. Desai A., Guvenc B., Carachi R. Evidence for medium chain triglycerides in the treatment of primary intestinal lymphangiectasia. Eur J Ped Surg 2009; 19: 241–245. DOI: 10.1055/s-0029-1216389.

28. Ozeki M., Hori T., Kanda K., Kawamoto N., Ibuka T., Miyazaki T. et al. Everolimus for Primary Intestinal Lymphangiectasia With Protein-Losing Enteropathy. Pediatrics 2016; 137 (3): 1-5. DOI: 10.1542/peds.2015–2562.

29. Landzberg B.R., Pochapin M.B. Protein-losing enteropathy and gastropathy. Curr Treat Options Gastroenterol 2001; 4: 39–49.

30. Schumacher K.R., Cools M., Goldstein B.H., Ioffe-Dahan V., King K., Gaffney D. et al. Oral budesonide treatment for protein- losing enteropathy in Fontan-palliated patients. Pediatr Cardiol 2011; 32 (7): 966–971. DOI: 10.1007/s00246-011-0029-2

31. Fuller C.E., Williams G.T. Gastrointestinal manifestations of type 1 neurofibromatosis ( von Recklinghausen’s disease). Histopathology 1991; 19 (1): 1–11.

32. Petersen J.M., Ferguson D.R. Gastrointestinal neurofibromatosis. J Clin Gastroenterol 1984; 6 (6): 529–534.

33. Rastogi R. Gastric Outlet Obstruction Due to Neurofibromatosis: An Unusual Case. Saudi J Gastroenterol 2009; 15 (1): 59–61. DOI: 10.4103/1319-3767.45063

34. Halkic N., Henchoz L., Gintzburger D., Bonard E., Vuilleumier H. Gastric neurofibroma in a patient with von Recklinghausen’s disease: A cause of upper gastrointestinal hemorrhage. Chir Ital 2000; 52: 79–81.

35. Levy A.D., Patel N., Dow N. Abbott R.M., Miettinen M., Sobin L.H. Abdominal neoplasms in patients with neurofibromatosis type 1: Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2005; 25: 455–480. DOI:org/10.1148/rg.252045176

36. Bakker J.R., Haber M.M., Garcia F.U. Gastrointestinal neurofibromatosis: An unusual cause of gastric outlet obstruction. Am Surg 2005; 71: 100–105.

37. Cosgrove J.M., Ficher M.G. Gastrointestinal neurofibroma in a patient with von Recklinghausen’s disease. Surgery 1988; 103: 701–703.

Первичная экссудативная энтеропатия: клиническое наблюдение | Стаценко

Введение

Первичная экссудативная энтеропатия (болезнь Вальдмана, гиперкатаболическая гипопротеинемия, кишечная лимфангиоэктазия, синдром Гордона) — орфанное заболевание, связанное с формированием аномалий лимфатических сосудов разного калибра в стенке кишечника с развитием патологического тока лимфы в просвет кишки, потерей плазменных белков с калом, и последующей гипопротеинемией [1][2][3][4]. Впервые в 1961 г. заболевание описали Вальдман и соавт., назвав его «идиопатической гиперкатаболической гипопротеинемией» [5]. Впоследствии заболевание получило название «первичная экссудативная энтеропатия» (ПЭЭ). На сегодняшний день в литературе описано всего 200 случаев ПЭЭ [6]. Важную роль в этиологии заболевания играют наследственные факторы, а также пороки развития лимфатической системы. Патогенез ПЭЭ характеризуется повышенной потерей как белка, поступающего с пищей, так и белков плазмы крови вследствие аномалии строения лимфатических сосудов в виде множественных кавернозных образований, располагающихся в подслизистом слое кишки. ПЭЭ чаще развивается в детском возрасте, реже у молодых людей. Клинически ПЭЭ проявляется развитием отечного синдрома вследствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии вследствие потери белка плазмы с калом и снижения онкотического давления в плазме. Отёки при ПЭЭ двусторонние и симметричные. Часто при ПЭЭ диагностируется выпот в серозные оболочки (в плевральную, перикардиальную, брюшную полости). Для ПЭЭ также характерны гипотрофия, тошнота, метеоризм, упорная диарея, стеаторея. Потеря белка приводит к снижению содержания в плазме не только альбумина, но и липидов, иммуноглобулинов, церулоплазмина, трансферрина. Из-за развития синдрома мальабсорбции с потерей микроэлементов развиваются анемия и гиповитаминоз.

Диагноз ПЭЭ устанавливается на основании гистологического исследования ткани тонкого кишечника. Ворсинки тонкой кишки приобретают грушевидную форму, отёчны и утолщены вследствие лимфангиоэктазии [7]. Гистологическая картина участков двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки представлена расширенными лимфатическими сосудами слизистой и подслизистой оболочки с нормальными поликлональными плазматическими клетками. Стенки мезентериальных лимфатических сосудов утолщены, их мышечный слой гипертрофирован. Лимфатические сосуды ворсинок часто дилатированы, признаки атрофии в них отсутствуют. В расширенных лимфатических сосудах слизистой и серозной оболочек, подслизистого слоя, брыжейки и в синусах мезентериальных лимфатических узлов встречаются пенистые клетки [1][3].

В лабораторных данных при ПЭЭ выявляются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия, лимфопения.

При компьютерной томографии (КТ) и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ ОБП) при ПЭЭ выявляется дилатация петель тонкой кишки, отечность и диффузное утолщение ее стенок.

Дифференциальный диагноз ПЭЭ проводят с нефротическим синдромом, заболеваниями печени с нарушением её белково-синтетической функции. Также проводится диагностический поиск заболеваний, сопровождающихся вторичной экссудативной энтеропатией с развитием лимфостаза в сосудах брыжейки (болезнь Уиппла, целиакия, болезнь Менетрие, лимфосаркома, болезнь Крона, язвенный колит, муковисцидоз, правожелудочковая сердечная недостаточность) [4][8].

Лечение ПЭЭ включает назначение диеты с низким содержанием жиров и увеличенным количеством среднецепочечных триглицеридов. Значительное содержание жира в пище приводит к переполнению лимфатических сосудов тонкого кишечника, в результате чего происходит их разрыв с потерей белка. Триглицериды, абсорбируясь в воротную вену, позволяют избежать перегрузки лимфатических сосудов кишечника и препятствуют их разрыву. Соблюдение диеты позволяет значительно уменьшить проявления ПЭЭ. Заместительная терапия заключается в коррекции полидефицитных состояний [9]. Оправдано применение синтетических аналогов соматостатина, которые обладают способностью к кратковременной вазоконстрикции сосудов внутренних органов и подавлению абсорбции триглицеридов. Хирургические методы лечения с резекцией участка измененной тонкой кишки применяются при локальной форме ПЭЭ [10].

Клинический случай

Больной Б., 18 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение (ГЭО) ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» (ВОКБ 1) 23.10.2017 г. с жалобами на отёки нижних конечностей, умеренную слабость, сонливость.

Анамнез заболевания: первые симптомы заболевания отметил с февраля 2017 г., когда на фоне редкого употребления мясной пищи в рационе питания стали периодически возникать отёки нижних конечностей.

Анамнез жизни: рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Заболеваниями желудочно-кишечного тракта в детском возрасте не страдал, непереносимости глютена не отмечено. Пациент не придерживался специальных диет с ограничением количества белка в пище, не голодал. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет (со слов). Травм и операций не было. Аллерго-анамнез благоприятный. Гемотрансфузий не было.

В связи с нарастанием отеков обратился за медицинской помощью и наблюдался в нефрологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 1 им. С.З. Фишера» г. Волжский с диагнозом: «Эссенциальная гипопротеинемия» с 16.10.2017 г. по 23.10.2017 г. При обследовании в лабораторных данных были выявлены следующие изменения: в общем анализе крови (ОАК) — снижение уровня гемоглобина до 111 г/л, снижение уровня общего белка до 42,1 г/л, уменьшение альбуминовой фракции до 21,6%, снижение уровня общего холестерина до 1,9 ммоль/л. В общем анализе мочи (ОАМ): незначительная протеинурия 0,09 г/л, лейкоциты 0 – 1 в п/з, эритроциты 0 – 1 в п/з, суточная протеинурия 0,031 г/л. При УЗИ ОБП и почек выявлены признаки асцита. Эхокардиография (ЭХОКГ) — недостаточность аортального клапана, пролапс митрального клапана (МК) 1 ст. с формированием недостаточности МК. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — очаговый гастродуоденит, H. pylori отрицательный. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: визуализация затруднена из-за отёков, признаков венозной недостаточности нет, признаки несостоятельности сафено-феморального соустья слева, патологии артерий нет.

С учётом проведённых обследований данных за диффузное заболевание почек выявлено не было, пациент был направлен в ВОКБ №1 г. Волгограда. При осмотре общее состояние удовлетворительное, выявляются отёки стоп, голеней, в остальном без заметной патологии. Температура тела в норме. При объективном исследовании (пальпация, перкуссия, аускультация) грубой патологии не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При пальпации печени — её нижний край эластической консистенции. Перкуторно размеры печени в пределах нормы.

При исследовании ОАК в динамике выявлены анемия (эритроциты 1,9 – 2,5 × 1012/л, гемоглобин 69 – 93 г/л) и тромбоцитопения (тромбоциты 70 – 96 х 109/л).

Сывороточное железо крови в норме. Трансферрин и витамин В12 не исследовались.

Коагулограмма в динамике: отмечено удлинение протромбинового времени (24,7 – 29,4 сек.), уменьшение протромбина по Квику (50,9 – 42,3%), снижение уровня фибриногена (1,69 – 1,35 г/л), увеличение МНО (1,89 – 2,33). Исследование микроэлементов крови в динамике показало снижение уровня кальция сыворотки (1,58 – 1,64 ммоль/л). Уровень остальных микроэлементов крови в норме. При исследовании гормонов щитовидной железы отмечено увеличение уровня паратиреоидного гормона до 133,9 пг/мл.

Оценка функции почек. В ОАМ без патологии. При исследовании суточной протеинурии уровень белка в моче составлял 0,12 г/сут — верхний предел нормы для суточной протеинурии (референсные значения: 0,00-0,14 г/сут). В анализе мочи по Зимницкому отмечена олигурия: дневной диурез 370 мл, ночной диурез 300 мл, общий диурез 670 мл, удельный вес мочи в норме. Креатинин крови в норме.

В копрограмме обращала на себя внимание незначительная стеаторея.

Оценка функции печени. Отмечено выраженное снижение уровня общего белка сыворотки крови в динамике (31,4 – 37,2 г/л). Сывороточный альбумин не исследовался. При исследовании печеночных проб уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в норме. Отмечено снижение уровня общего холестерина (ОХ) крови до 1,7 ммоль\л.

По данным УЗИ, ОБП размеры и структура печени без патологии. Но в малом тазу с обеих сторон визуализировалось небольшое количество жидкости толщиной до 2,0 см.

Морфологического исследования ткани печени не проводилось.

Для исключения лимфопролиферативного процесса в связи с выявлением анемии и тромбоцитопении пациенту проведена стернальная пункция. Согласно заключению стернальной пункции онкогематологический процесс был исключен.

При исследовании уровня витамина В12 в сыворотке отмечено его снижение.

Консультирован гематологом, выставлен диагноз: «В12-дефицитная анемия с гемолитическим компонентом (субкомпенсированная)».

Заключение ЭГДС: в антральном отделе желудка по большой кривизне единичные острые поверхностные эрозии до 4 мм с чистым дном.

Рентгенография желудка с пассажем по тонкому кишечнику: рентгенологические признаки гастрита, ускоренная эвакуация контраста из тонкого кишечника в толстый.

Пациент осмотрен диетологом, назначено усиленное белковое питание (стол № 11).

Пациент обследован психиатром и психологом для исключения диагноза: «Неврогенная анорексия». Данных о неврогенной анорексии не выявлено.

Заключение врачебного консилиума: с учётом наличия отечного синдрома, гипохолестеринемии, гипопротеинемии, электролитных нарушений, В12-дефицитной анемии не исключается идиопатическая экссудативная энтеропатия. Рекомендовано оказание специализированной медицинской помощи на уровне федерального центра.

Проведено лечение: диетстол №11, фуросемид, раствор альбумина 10% 100,0 в/в капельно, раствор нутрифлекс 1,25 л 1 раз в день в/в капельно, преднизолон 90 мг/сут в/м с последующей отменой, витамин В12 1000 мкг/сут в/м, глюконат кальция 10,0 в/в струйно, переливалась свежезамороженная плазма, прием фолиевой кислоты в дозе 0,1 г/сут, полиферментные препараты по 10 000 Ед 3 р/день.

В результате проведённой терапии у пациента улучшились показатели красной крови, повысился уровень общего белка. Но, несмотря на проводимую терапию и усиленное белковое питание, на фоне гипопротеинемии продолжали сохраняться отёки нижних конечностей. Пациент выписан с диагнозом «Идиопатическая экссудативная энтеропатия с преимущественной гипопротеинемией, дефицитом витамина В12, кальция. Эрозивный гастрит. В12-дефицитная анемия с гемолитическим компонентом, субкомпенсированная».

Рекомендовано продолжить усиленное белковое питание, введение витамина В12, гемостатических средств, витамина D с их последующим контролем. По месту жительства рекомендован контроль общего белка, красной крови, коагулограммы, паратиреоидного гормона. Пациент дважды, в периоды с 19.12.2017 г. по 29.12.2017 г. и с 05.01.2018 г. по 23.01.2018 г., в связи с ухудшением состояния (появлением отёков ног и рук, наличием полуоформленного стула с примесью непереваренной пищи, слабостью) проходил курсы стационарного лечения в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова (г. Москва).

При осмотре общее состояние средней тяжести, отёки нижних конечностей до колена, пастозность верхних конечностей, объективное исследование патологии не выявило.

В ОАК в динамике продолжала отмечаться анемия (эритроциты 1,93 – 2,74 × 1012 /л, гемоглобин 6,8 – 9 г/дл), увеличение числа ретикулоцитов до 6,02%, тромбоцитопения (тромбоциты 74 – 130 × 109/л), умеренные гиперхромия, анизоцитоз.

Исследование микроэлементов крови вновь выявило снижение уровня сывороточного кальция до 1,63 ммоль/л. Железо сыворотки ниже нормы (9,7 мкмоль/л).

Выявлено повышение в четыре раза уровня С-реактивного белка — до 19,92 мг/л.

Электрофорез белков крови: диспротеинемия с ростом альфа1-глобулинов (3,1%) и гаммаглобулинов (23,8%), а также снижением альфа2глобулинов (5,7%) и бета1-глобулинов (4,3%).

В биохимических исследованиях в динамике вновь отмечен низкий уровень общего белка сыворотки крови (38,9 г/л), и низкий уровень альбумина (18,7 г/л). Уровни ГГТП и альфа-амилазы были снижены до 2,0 Ед/л и 8 Ед/л соответственно. Уровни ЩФ и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) были также снижены до 93,1 Ед/л и 40,8 Ед/л соответственно.

Маркеры вирусных гепатитов В, С — отрицательные.

Обнаружено снижение уровня церулоплазмина до 12,6 мг/дл (норма: 20,0 – 60,0 мг/дл).

ОАМ без патологии. Анализ мочи по Нечипоренко без патологии. Уровни креатинина и мочевины крови ниже нормы (61,0 мкмоль/л и 2,08 ммоль/л соответственно).

В копрограмме выявлялась слабоположительная реакция на скрытую кровь, небольшое количество лейкоцитов и единичные эритроциты.

Уровень кальпротектина значительно повышен до 1171 мкг/г (норма 0 – 100 мкг/г).

Исследование кала с помощью иммунохроматографических полосок выявило наличие в кале белка (за счет альбумина) 0,3 г/л, лейкоцитов 500/мкл, эритроцитов 10/мкл, уробилиногена 140 мкмоль/л, реакция кала резко щелочная.

Исследование гормонов щитовидной железы показало снижение уровня трийодтиронина (Т3) до 58,8 нг/дл, снижение уровня тироксина (Т4) (2,9 мкг/дл). Вновь было выявлено умеренное увеличение уровня паратиреоидного гормона — 84,9 пг/мл. Аутоиммунная природа гемолитической анемии не подтверждена: прямая проба Кумбса отрицательная (в крови не обнаружены антитела, связанные с эритроцитами).

Иммунологическое исследование: анализ на антитела к антигенам цитоплазмы нейтрофилов, используемый для диагностики первичных системных васкулитов, показал положительный результат на большинство исследованных антител (положительные антитела к миелопероксидазе, антитела к лизоциму, антитела к катепсину G, антитела к протеиназе-3, антитела к нейтрофильной эластазе). На антитела к белку BPI получен сомнительный результат. Антитела к лактоферрину отрицательные.

Описание миелограммы: гранулоцитарный росток сужен, созревание нейтрофилов задержано, эритроидный росток расширен. Тип кроветворения — мегалобластоидный. Гемоглобинизация не нарушена. Мегакариоциты с зернистостью. Отшнуровка тромбоцитов частично сохранена.

Заключение исследования костного мозга: препараты клеточные. Дисэритропоэз: межъядерные цитоплазматические мостики, многоядерность. Дисгранулоцитопоэз: неравномерная гиперсегментация, гипо/агрануляция особенно в зрелых клетках. Дисмегакариоцитопоэз: микромегакариоциты, гиполобулярные ядра, многоядерность, часть мегакариоцитов не содержит в цитоплазме зернистость.

Пациент консультирован гематологом. Диагноз: «Микроцитарная гиперхромная анемия с умеренным снижением сывороточного железа, без признаков гемолиза».

Заключение магнитно-резонансной (МР) томографии гипофиза с контрастированием: МР картина формирующегося синдрома «пустого» турецкого седла.

Заключение КТ грудной полости без контрастирования: данных о наличии свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не получено.

Заключение КТ ОБП с контрастированием: данных о наличии свежих очаговых и инфильтративных изменений в органах брюшной полости нет. Минимальное количество жидкости в полости малого таза. КТ данных о лимфопролиферативном заболевании нет.

УЗИ ОБП и почек — увеличение лимфоузлов по ходу гепатико-дуоденальной связки.

Фиброэластометрия печени — эластичность 4,4 кРа, стадия фиброза F0 по шкале METAVIR. Заключение: фиброз отсутствует.

Пациент консультирован зав. гепатологическим отделением ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова. Заключение: патология печени с нарушением её белково-синтетической функции, за счёт которой можно было бы пояснить стойкую, резистентную к лечению гипопротеинэмию, исключена.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 91 уд. в мин. Синусовая аритмия.

Заключение ЭХОКГ: аорта уплотнена, не расширена. Створки аортального и митрального клапанов с элементами дисплазии, раскрытие створок достаточное. Камеры сердца не расширены. Систолическая функция ЛЖ не снижена. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Жидкости в полости перикарда нет.

На ЭГДС с биопсией выявлены хронический гастрит, хроническая эрозия антрального отдела желудка. Заключение морфологического исследования биоптата: хроническая эрозия желудка. Хронический дуоденит низкой степени активности. Морфологических данных, характерных для целиакии и болезни Уиппла, не получено.

Проведена ректосигмоколоноскопия с бипсией. Морфологическое заключение исследованных фрагментов слизистой толстой кишки: морфологических данных, характерных для целиакии, болезни Уиппла, амилоидоза, в исследованном материале нет.

Проведена капсульная эндоскопия. Заключение: поверхностный гастрит. Эрозии желудка. Множественные флебэктазии тощей кишки. Лимфоангиоэктазии тонкой кишки. Мелкоточечные эрозии толстой кишки.

Заключение консилиума: на основании анализа клинической картины и лабораторноинструментальных исследований, в том числе данных видеокапсульной энтероскопии (обнаружены мальформации в виде множественных флебэктазий), исследования кала с помощью иммунохроматографичеких полосок, наличия в кале белка (за счёт альбумина), лейкоцитов, эритроцитов, уробилиногена, анализа кала на фекальный кальпротектин 1171 мкг/г больному выставлен диагноз «Первичная экссудативная энтеропатия с потерей белка, с множественными мальформациями (лимфоангиоэктазии и флебэктазии), резистентной гипопротеинемией, гипоальбуминемией, отёками нижних конечностей. Гипокальциемия. Правосторонний колит с эрозиями в стадии минимальной активности. Язва тела желудка, впервые выявленная, в стадии обострения. Хроническая анемия смешанного генеза (В12 и железодефицитная), средней степени тяжести. Вторичная коагулопатия (тромбоцитопения, гипопротеинемия). Вторичный гипопаратиреоз».

При выписке рекомендована диета с повышенным содержанием белка, энтеральное питание. Рекомендовано использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), ингибиторы протонной помпы (ИПП), препараты железа, препараты кальция, полиферментные препараты, пробиотики, фолиевую кислоту.

Осенью 2019 г. пациент был вновь госпитализирован в ГЭО ВОКБ №1 г. Волгограда, где находился с 14.10.2019 г. по 01.11.2019 г. с жалобами на отеки конечностей, метеоризм, послабление стула, слабость. При осмотре выявлены отеки ног до бёедра, отёчность спины, передней брюшной стенки, трофические изменения голеней.

Данные ОАК: анемия и тромбоцитопения (эритроциты 1,9 × 1012/л, гемоглобин 71 г/л, тромбоциты 59 × 109/л), умеренный анизоцитоз, макроанизоцитоз.

Снижены показатели липидного профиля: ОХ — 1,01 ммоль/л, триглицериды (ТГ) — 0,77 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) — 0,28 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) — 0,38 ммоль/л.

Микроэлементы крови: снижение кальция сыворотки до 1,72 ммоль/л.

Выявлено снижение уровня общего белка до 39,6 г/л, снижение альбумина до 16,8 г/л. В печёночных пробах выявлено значительное снижение уровня ЩФ до 16,5 Ед/л. Снижение активности ЩФ у пациента можно связать с наличием у него анемии, а также ранее диагностированным снижением функции щитовидной железы.

Коагулограмма в норме. Общий анализ мочи в норме.

В копрограмме вновь выявлена стеаторея. В остальном копрограмма без патологии.

УЗИ ОБП: утолщение подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, нижних отделов туловища с признаками умеренного лимфостаза, свободная жидкость в нижних отделах брюшной полости толщиной слоя до 6,4 см гомогенной структуры. Слева в плевральной полости жидкость толщиной слоя до 1,3 см.

КТ ОБП: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки диффузного отека подкожно-жировой клетчатки. Асцит.

ЭГДС: эрозивный рефлюкс-эзофагит, поверхностный антральный гастрит.

Колоноскопия: смешанный колит. Заключение биопсии: морфология соответствует хроническому неспецифическому колиту, окраска на амилоидоз отрицательная.

Пациент консультирован генетиком. Диагноз: «Экссудативная энтеропатия. Кишечная ферментопатия. Синдром мальабсорбции. Персистирующие отеки».

Проведено лечение: диетстол №7, препараты железа 100 мг 2 р/день, этамзилат 12,5% 4,0 2р/день в/в струйно, альбумин 20% 100,0 в/в капельно 1 р/день, переливание свежезамороженной плазмы, ИПП, полиферментные препараты.

Пациент был выписан с некоторым улучшением в стабильном состоянии. Общий белок и альбумин крови при выписке незначительно повысились, уменьшился отёчный синдром, уменьшилась общая слабость, улучшился аппетит.

Диагноз при выписке: «Идиопатическая экссудативная энтеропатия с выраженной потерей белка за счёт альбуминовой фракции, множественными мальформациями слизистой тонкой кишки (лимфоангиэктазии и флебэктазии). Резистентная гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастробульбит. Хронический смешанный колит. Хроническая анемия средней степени тяжести. Коагулопатия. Тромбоцитопения».

Выводы

Представленный клинический случай интересен сложностью диагностики первичной экссудативной энтеропатии как орфанного заболевания. Дифференциальная диагностика ПЭЭ с другими заболеваниями требует применения высокотехнологичных методов исследований. Клинический случай ПЭЭ отличается упорным течением болезни, резистентностью к проводимой терапии.

(PDF) Междисциплинарная характеристика редких форм энтеропатии новорожденнных

69

«Педиатрия. Восточная Европа» № 1 (09), 2015

ЛИТЕРАТУРА

1. Zdravohranenie v respublike Belarus: o cialnui statisticheskii spravochnik za 2013г. – Минск: ГУ РНМБ,

2014. – 280. Public health in the republic of Belarus. An o cial statistics collection, 2013p. 35

2. GouletO. (2010) Intestinal failure in childhood. S Afr J Clin Nutr 23(1) Supplement:S03-S07.

3. Sherman PM, Mitchell DJ, Cutz E.(2004) Neonatal enteropathies: de ning the causes of protracted diarrhea

of infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jan;38(1):16–26.

4. S. Serra, P.A. Jani (2006) An approach to duodenal biopsie. J Clin Pathol. Nov 2006; 59(11): 1133–1150

5. Minimal standart terminology for gastrointestinal endoscopy. OMED committee for standartisation and

terminology. Copyright 2008Organization Mondiale Endoscopia Digestive (OMED). http://www.worldendo.

org/assets/downloads/pdf/resources/mst/mst30.pdf acccess 31.01.2015

6. Olivier Goulet, Julie Salomon, Frank Ruemmele, et all (2007) Intestinal epithelial dysplasia (tufting

enteropathy) Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:20doi:10.1186/1750–1172–2-20

7. Reifen RM, Cutz E, Gri ths AM, Ngan BY, Sherman PM (1994): Tufting enteropathy: a newly recognized

clinicopathological entity associated with refractory diarrhea in infants. J Pediatr Gastro- enterol Nutr,

18:379–385.

8. Goulet O, Brousse N, Canioni D, et al (1998) Syndrome of intractable diarrhoea with persistent villous atrophy

in early childhood : A clinicopatological survey of 47cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr;26:151–161)

9. Schmitz J, Ginies JL, Arnaud-Battandier F, et al. (1982)Congenital microvillous atrophy a rare couse of

neonatal intractable diarrhea. Peaditr Res.16:104.

10. Goulet O, Sauvat F, Ruemmele F, Caldari D, Damotte D, Cezard JP, Lacaille F, Canioni D, Hugot JP, Berebi D,

Sarnacki S, Colomb V, Jan D, Aigrain Y, RevillonY. (2005)Results of the Paris program: ten years of pediatric

intestinal transplantation. Transplant Proc;37:1667–70.

11. Mod Pathol. (2014) Pediatric autoimmune enteropathy: an entity frequently associated with

immunode ciency disorders. Singhi AD, Goyal A, Davison JM, Regueiro MD3, Roche RL, Ranganathan S.

Apr;27(4):543–53. doi: 10.1038/modpathol.2013.150.

12. Powell B, Buist N, Stenzel P. (1982)An X-linked syndrome of diarrhea, polyen- docrinopathy, and fatal

infection in infancy. J Pediatr;100(5):731e7.

13. Ruemmele FM, Moes N, de Serre NP, Rieux-Laucat F, Goulet O. (2008) Clinical and molecular aspects of

autoimmune enteropathy and immune dysregulation, polyendocrinopathy autoimmune enteropathy

X-linked syndrome. Curr Opin Gastroenterol.;24:742–8.

14. M. Kato, Y. Shimizu, S. Nakagava, J. Yamamoto, M. Asak a (2005)Usefulness of magnifying endoscopy in upper

gastrointestinal tract:histological and recent study. Digestive Endoscopy; 17(Suppl), S5- S10).

15. R. Singh, G. Nind, G. Tucker , N. Nguyen, R. Holloway, J. Bate, M. Shetti, B.George, W. Tam ( 2010) Narrow-

band imaging in the evaluation of villous morphology: a feasibility study assessing a simpli ed classi cation

and observer agreement. Endoscopy; 42(11):889–894

16. BeliavskayaS., MarakhouskiK., GorgunJ. et all (2011) Intestinal atrophy: evaluation scoring by magnifying or

high resolution endoscopy with NBI. Endoscopy 43(Suppl I) A112

17. Gasbarrini A1, Ojetti V, Cuoco L, et all. (2003) Lack of endoscopic visualization of intestinal villi with the

“immersion technique” in overt atrophic celiac disease. Gastrointest Endosc. Mar;57(3):348–51.

18. K.Marakhouski. ( 2014 )Ultra thin endoscope with narrow band imaging (NBI) in diagnostic of gluten

dependent and independent small intestinal atrophy in infants and up to 36mounth age children. UEG

journal October , Volume 2, Supplement 1P0696ISSN 2050–6406(Print) : ISSN 2050–6414(Online)

19. Crenn P, Vahedi K, Lavergne-Slove et all. (2003) Plasma citrulline: A marker of enterocyte mass in villous

atrophy-associated small bowel disease. Gastroenterology May;124(5):1210–9

20. Marakhouski J., Gorgun J., Marakhouski K. (2014) Sposob ocenki sostoyania slizistoi obolochki tonkogo

kishechnika po biomarkeram.[Biomarker evaluation method of intestinal mucosa.] Innovation tehnology

medicine. #1(02) pp.

21. K. Marakhouski, I. Pauk, S. Kletski, A. Portianko, D. Bulyga,T. Gnedzko, O. Popova, Z. Kuvaeva. (2014) Can

blood citrulline level in infants, with gluten independent enteropathy, screening test for small intestine

mucosa atrophy? UEG journal October Volume 2: Supplement 1, P1130, ISSN 2050–6406(Print) : ISSN 2050–

6414(Online)

22. Gianluca Terrin, Rossella Tomaiuolo, Annalisa Passariello, Ausilia Elce, Felice Amato, Margherita Di Costanzo,

Giuseppe Castaldo, Roberto Berni Canani ( 2012) Congenital Diarrheal Disorders: An Updated Diagnostic

Approach Int. J. Mol. Sci. 13, 4168–4185; doi:10.3390/ijms13044168

_________________________________

Поступила в редакцию 02.02.2015

Контакты: [email protected]

Оригинальные исследования

Энтеропатии с потерей белка у соба – статья о лечении животных ИВЦ МВА

Ветер Д.С. – руководитель терапевтического отделения ИВЦ МВА, ветеринарный врач, специалист визуальной диагностики.

Бобровский М.А. – ветеринарный врач-терапевт ИВЦ МВА  соискатель кафедры ветеринарной хирургии.

Масимов Эдуард Нусратович — ветеринарный врач ИВЦ МВА , дерматолог, эндокринолог, терапевт, кандидат биологических наук.

Энтеропатии с потерей белка (PLE) — это синдром, характеризующийся хронической потерей белка в просвет желудочно-кишечного тракта животных. PLE достаточно редко встречается у человека, однако это довольно распространенное осложнение, встречающееся у собак и намного реже у кошек. Наиболее подверженными к данному синдрому породами собак являются: йоркширские терьеры, ротвейлеры, немецкие овчарки, норвежские лундехаунды, золотистые ретриверы, басенджи, боксеры, ирландские сеттеры, пудели, мальтезы  и шарпеи.

 Авторы статьи не выявили достоверной корреляции PLE с определенным полом и возрастом животных. Однако в одном исследовании сообщалось, что в 61% случаев PLE у йоркширских терьеров, это были самки; средний возраст животных составлял 7.7 ±  3.0 лет.

Как правило, данный синдром может развиться на фоне первичных воспалительных заболеваний кишечника (лифоцитарно-плазмоцитарного, эозинофильного энтерита и д.р.), лимфангиэктазии, лимфомы кишечника, грибкового поражения (гистоплазмоза), острого бактериального или вирусного энтеритов, аутоиммунных заболеваний кишечника и некоторых других патологических процессах. При этом клиническая картина может выглядеть несколько вариабельно, в зависимости от этиологии заболевания.  Среди общих клинических признаков, отражающих наличие PLE, можно выделить следующее:

  • Хроническую, реже острую, диарею.
  • Разной степени выраженности кахексию.
  • Хроническую рвоту. (Рвота — достаточно частый симптом. Однако она может отсутствовать у некоторого процента пациентов или присутствовать на сравнительно поздних этапах  заболевания).
  • Ухудшение или полное отсутствие аппетита.
  • Периферические отеки конечностей.
  • Наличие асцита, в более редких случаях гидроторакса.

Последние два симптома, обусловлены снижением онкотического давления крови, вследствие гипоальбуминемии (15-25 г/л). Животные с хронической диареей и рвотой, при несвоевременном обращении владельцев, могут поступать с симптомами анемии (от умеренной до ярко выраженной), дегидратации, гиповолемии/гиповолемического шока. Одышка и признаки дыхательной недостаточности могут наблюдаться у пациентов со скоплением значительного количества жидкости в грудной полости. Пальпация может выявить от умеренной до выраженной болезненность брюшной стенки, признаки флуктуации, объемные образования. В ходе проведения аускультации, возможно выявление признаков гидроторакса в виде приглушения звуков сокращения сердца. Следует отметить, что не у всех собак с PLE, присутствует выраженные клинические признаки; единственными симптомами могут быть снижение веса и гипоальбуминемия.

Во всех случаях гипоальбуминемии, с характерными для PLE клиническими признаками, проводимая диагностика должна быть достаточно агрессивной т.к. этиология синдрома разнообразна, а детальная проработка и исключение каждого заболевания по отдельности, а также оценка результативности эмпирически-назначенной терапии может занять достаточно много времени. Первой диагностической задачей, является установление причины потери белка. Исследование кожи необходимо для исключения поражений, способных привести к потере белка. Как правило, поражения кожи способные вызвать гипоальбуминемию, достаточно очевидны при первичном осмотре (например ожоги большой площади). Быстрый осмотр позволяет выяснить, действительно ли кожа является причиной гипоальбуминемии.

Следующим этапом диагностики является исключение нарушения синтеза альбумина печенью и потеря белка с мочой, вследствие нефропатий. Необходимо получить образцы мочи для проведения общего клинического анализа и оценки соотношения белок-креатинин, с целью установления факта протеинурии. В случае наличия серьезной нефропатии, у собак может наблюдаться разной степени выраженности азотемия. Исследование функции печени, должно включать определение уровня желчных кислот. 

Концентрация аминотрансфераз зачастую возрастает при разрушении гепатоцитов, однако интерпретация значений активности АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ, должны проводиться с осторожностью, так как у некоторых собак с тяжелыми, хроническими заболеваниями печени, не отмечается высокого уровня гепатоцеллюлярных ферментов. Уровень глобулинов может сохранятся на нормальном уровне или быть незначительно повышен например в случае гистоплазмоза. Абсолютная гипопротеинэмия встречается реже, в основном на поздних стадиях заболевания.

Гиперхолестеринемия в сочетании с гипоальбуминемией, более характерна для PLE (вторично к хронической мальабсорбции) или печеночной недостаточности. В тоже время гиперхолестеринемия в в сочетании с гипоальбуминемией, наводит на мысли о потери белка вследствие нефропатии. Снижение уровня сывороточного кальция (общего и ионизированного) имеет многофакторную этиологию, ассоциированную со снижением альбумина как основного транспортного белка, снижением усвоения витамина D и нарушением усвоения магния. В клиническом анализе крови может наблюдаться лимфопения, особенно в случаях лимфангиэктазии; достаточно часто можно встретить признаки регенераторной, анемии, вследствие снижения усвоения железа и цианокобаламина.

Рис 1. Биохимический анализ крови

Рис 2. Клинический анализ крови

После исключения нарушений функций печени или заболеваний почек, при концентрации альбумина 15-25≤ г/л, PLE является разумным первичным диагнозом. Измерение ингибитора α1-антитрипсина (α1-протеазы) в образцах кала, может использоваться для дальнейшего подтверждения PLE. α1-антитрипсин имеет молекулярный вес, сходный с альбумином. Этот белок находиться в сосудистом и интерстициальном пространстве, в лимфе. В отличие от альбумина и других белков плазмы, α1-антитрипсин способен противостоять разложению кишечными и бактериальными протеазами.  При PLE, могут наблюдаться потери α1-антитрипсина в просвет кишечника и выведение его с калом, что может быть определено методом иммуноферментного анализа. Данный тест достаточно трудоемок в плане соблюдения точной методологии забора, хранения и транспортировки образцов. Определение α1-антитрипсина в кале, является полезным исследованием как для непосредственной диагностики PLE, так и для уточнения диагноза в случае сочетанного течения PLE с печеночной недостаточностью или нефропатией. Однако интерпретация результатов данного исследования может вызвать определенные сложности. В целом этот тест редко используется в клинической практике. На территории РФ, данное исследование не проводится.

“Золотым стандартом” PLE, является определение количества меченого изотопом хром-51 альбумина в кале, после его внутривенного введения. Практическое применений данного теста, также ограничено.

Последующая диагностика должна быть направлена на выявление этиологии текущей энтеропатии. Проведение рентгенологических исследований, в том числе рентгеноконтрастных исследований ЖКТ, как правило являются мало информативными. Ультразвуковая диагностика является полезным исследованием для обнаружения специфических изменения кишечной стенки. Например утолщение стенки кишечника и наличие гиперэхогенных полос в подслизистом слое может свидетельствовать о наличии лимфангиэктазии. Еще более выражено эти признаки наблюдаются в случае приема жирной пищи накануне исследования, что приводит к большему расширению лимфатических сосудов стенки кишечника. Ультразвуковая диагностика может выявить очаговые изменения, не доступные для эндоскопической визуализации.

Исследование кала может выявить наличие яиц паразитов или простейших. Судановое окрашивание кала используется для определения стеатореи, что указывает на плохое усвоение жиров. Цитологическое исследование мазков фекалий может выявить гифы  грибов.

Окончательный диагноз устанавливается после забора биоптатов для проведения гистологического исследования. Биопсия может быть выполнена посредством ЭГДС, лапаротомии или эндоскопически-ассистированной лапаротомии. Выбор того или иного метода забора биопсии зависит от многих факторов,таких как наличие эндоскопических навыков, наличие данных о вероятной локализации патологического очага, наличия необходимого эндоскопического оборудования и д.р.. Из преимуществ проведения лапаротомии, можно выделить возможность полнослойного забора биоптата а также возможность забора материала из нескольких сегментов кишечника, недоступных в случае применения гибкой эндоскопии. Однако понятие “полнослойный материал” не является синонимом “диагностически значимый”. Большое внимание должно быть уделено наложению серозно-мышечных швов, которые в случае PLE, могут представлять угрозу из-за длительной регенерации, и угрозы несостоятельности шва. 

Во многих случаях очаги поражения невозможно увидеть со стороны серозной оболочки а т.к. некоторые причины PLE могут быть локально расположены в разных отделах кишечника, важно иметь возможность визуализировать их со стороны слизистой оболочки. В случае же забора материала во время проведения  гибкой эндоскопии, возможно выявить характерные изменения слизистой оболочки кишечника и провести точечный забор материала. Забор материала нужно осуществлять из нескольких отделов кишечника, стараясь взять не менее 5-6 образцов из двенадцатиперстной и подвздошной кишки (по данным Willard, M., статистически, данный отдел кишечника наиболее часто вовлекается в патологический процесс приводящий к развитию PLE). Несмотря на то, что окончательный диагноз будет поставлен на основании патоморфологии,  в некоторых случаях можно поставить предварительный диагноз (как в случае лимфангиэктазии) опираясь на характерные изменения слизистой оболочки, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании (многочисленные, диффузные, расширенные лимфатические сосуды, могут быть визуализированы как большие белые везикулы на слизистой оболочке). Признаки дилатации лимфатических сосудов, лучше визуализируются при скармливании жирной пищи перед проведением исследования.

Стратегия лечения PLE основывается на выборе адекватной нутрицептивной терапии и контроле уровня воспаления. В случае постановки диагноза на ранних стадиях диагностики, при выявлении очевидных патогенетических факторов (наличие в образцах кала простейших, яиц гельминтов или выявление возбудителей парво/  коронавирусного энтеритов в ректальных смывах), необходимо сосредоточить внимание на лечении выявленной патологий согласно действующим рекомендациям.

Животные  поступившие с нестабильными показателями гемодинамики, в состоянии шока, нуждаются в проведении интенсивной терапии. Классический подход к проведению интенсивной терапии животным  с гиповолемическим шоком (особенно в случае наличия выпота в анатомические полости или периферическими отеками мягких тканей, свидетельствующих о возможном низком онкотическом давлении), будет отличаться тем, что быстрое введение больших объемов кристаллоидов до введения коллоидов может быть необоснованным из-за низкого онкотического давления и неспособности вследствие этого удержать вводимый объем жидкости.

Болюсное введение кристаллоидов, в начале терапии, должно быть скорректировано в сторону уменьшения объемов и увеличения времени введения или должно проводиться максимально аккуратно при наличии лабораторно подтвержденных сведений о концентрации альбумина. Коллоидным раствором выбора, может являться волювен в дозировке 3мл/кг или альбумин 0.5-1г/кг в/в. В последующей терапии, также может потребоваться дополнительное введение альбумина, для поддержания онкотического давления крови. Многие пациенты поступают в состоянии от умеренной до выраженной дегидратации вследствие острой/хронической диареи и/или рвоты, и поэтому им, параллельно со стабилизацией гемодинамики, должна быть проведена адекватная инфузионная терапиия, направленная на регидратацию.

Проведение торакоцентеза, и удаление жидкости из грудной полости целесообразно в тех случаях, когда скопление ее значительных объемов, могут приводить к развитию дыхательной недостаточности. Назначение фуросемида в таких случаях нецелесообразно и может привести к усугублению дегидратации и снижению ОЦК. В некоторых случаях сильной анемии (RBC 2-3 х 1012/л<; HCT 20%<; HGB 100 g/l<), может потребоваться проведение гемотрансфузии.

Во всех случаях неустановленной или не до диагностированной PLE, целесообразным считается назначение эмпирической терапии. В значительном количестве случаев, такая терапия может привести к нивелированию острых симптомов заболевания и стабилизировать общее состояние животного. Однако, важно не останавливаться в поисках этиологических факторов, удовлетворившись положительной динамикой лечения. В случае некоторых энтеропатий, особенно ВЗК, целесообразным является назначение антибактериальных препаратов (например сочетание метронидазола 15мг/кг каждые 12ч и амоксициллина 7,0 мг/кг с клавулановой кислотой 1,75мг/кг, п/к каждые 24ч; энрофлоксацина 5мг/кг, п/к, в/м каждые 12ч). В случае ВЗК, целесообразно назначение стероидных противовоспалительных препаратов — преднизолон 1-2мг/кг каждые 12-24 часа. Однако решение о назначение иммуносупрессивной терапии, должно приниматься с осторожностью. Купирование рвоты можно осуществлять введением маропитанта — 1мг/кг, п/к. Животным с PLE, необходимо дополнительное введение цианокобаламина, из-за нарушения его синтеза и усвоения вследствие мальабсорбции. Дополнительное введение цианокобаламина, будет способствовать коррекции легкой и умеренной анемии. Рекомендуемая суточная доза цианокобаламина – 250-500 мкг, в/м каждые 24 часа.

Нутрицептивная терапия заключается в назначении легкоусвояемых кормов с низким содержанием жира для предотвращения дальнейшей лимфангиэктазии. Рекомендовано назначение высококалорийных кормов с большим количеством легкоусвояемых белков и низким содержанием сырой клетчатки. У собак с IBD, многими специалистами отмечена положительная динамика при назначении кормов, содержащих гидролизованные белки. В случае отсутствия аппетита более 72 часов, необходимо произвести установку назоэзофагогастрального зонда или сформировать эзофагостому, для обеспечения энтерального питания. Назначение правильного, диетического питания является очень важным в терапии PLE! В некоторых случаях легкой и умеренной PLE, нутрицептивная терапия позволила стабилизировать состояние пациентов, без назначения фармакотерапии.

Список используемой литературы:

  1. “Canine Protein Losing Enteropathies” — Willard, M.; Texas A&M University, Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Texas, USA.
  2. “Diagnosis and Management of Chronic Enteropathies in Dogs” — Kenneth W. Simpson BVM&S, PhD, DipACVIM, DipECVIM-CA; College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY.
  3. “Protein losing enteropathy in dogs — the beginning of end?” — Frédéric Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM and DECVIM-CA; Dept. of Veterinary Clinical Sciences, Louisiana State University School of Veterinary Medicine.
  4. “Diagnosis and management of protein-losing enteropathy” — Stanley L. Marks, BVSc, PhD, DACVIM (Internal Medicine, Oncology), DACVN Professor of Small Animal Medicine, Associate Director of the Small Animal Clinic University of California, Davis, School of Veterinary Medicine, Davis, CA, USA/
  5. “Protein losing enteropathy in Yorkshire Terriers – Retrospective study in 31 dogs” — D. BOTA1, A. LECOINDRE2, A. POUJADE3, M. CHEVALIER4, P. LECOINDRE2, F. BAPTISTA5, E. GOMES1, J. HERNANDEZ1*; 1 Centre Hospitalier Vétérinaire Fregis, 43 av. Aristide Briand, 94110 Arcueil, France; 2 Clinique des Cerisioz, Route de Saint-Symphorien-d’Ozon 69800 Saint-Priest France; 3 Laboratoire d‘Anatomie Pathologique Vétérinaire du Sud-Ouest, 129, route de Blagnac 31201 Toulouse cedex 2, France; 4 Laboratoire Biomnis, 17/19 avenue Tony Garnier, 69007 Lyon, France; 5 StemCell2Max Biocant Park Nucleo 04, Lote 02 3060-197 Cantanhede Portugal.
  6. “Medical and nutritional management of protein-losing enteropathy” — Jane Armstrong, DVM, MS, MBA, DACVIM; University of Minnesota St. Paul, MN

 

 

 

Вернуться к списку

Энтеропатия с потерей белка (для родителей) — Nemours KidsHealth

Что такое энтеропатия с потерей белка?

Энтеропатия с потерей белка — это когда слишком много белка попадает в кишечник (кишечник). Часто это происходит из-за хронического (длительного) состояния здоровья.

В зависимости от причины врачи обычно могут лечить энтеропатию с потерей белка.

Что происходит при энтеропатии с потерей белка?

Энтеропатия с потерей белка (en-teh-ROP-uh-thee) возникает, когда есть проблемы с оттоком лимфы.Лимфа — это прозрачная жидкость, которая несет белки и жиры, борется с микробами и поддерживает нормальный уровень жидкости в организме. При энтеропатии с потерей белка слишком много

Лимфа (и содержащийся в ней белок) попадает в кишечник.

Каковы признаки и симптомы энтеропатии с потерей белка?

Симптомы энтеропатии с потерей белка могут быть легкими или тяжелыми, в зависимости от того, что их вызывает. У ребенка может быть:

  • опухшие ноги и руки (отек)
  • Накопление жидкости в животе, вокруг сердца или вокруг легких
  • понос
  • Проблемы с перевариванием пищи и набором веса
  • борьба с инфекциями

Что вызывает энтеропатию с потерей белка?

Дети с энтеропатией с потерей белка обычно болеют ею из-за проблем со здоровьем.К ним относятся:

Как диагностируется энтеропатия с потерей белка?

Если у ребенка есть признаки заболевания, врачи спрашивают о симптомах, проводят обследование и назначают анализы крови, мочи (мочи) и стула (фекалий).

Другие тесты для определения причины энтеропатии с потерей белка могут включать:

  • визуализационные исследования, такие как рентген, компьютерная томография, ультразвук или МРТ
  • исследований, в которых используется крошечная камера на трубке, чтобы заглянуть внутрь пищеварительного тракта (эндоскопия, энтероскопия, колоноскопия)
  • исследований, в которых можно смотреть видео из проглоченной капсулы (беспроводная капсульная эндоскопия)

Как лечится энтеропатия с потерей белка?

Лечение энтеропатии с потерей белка обычно включает диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием белка; пищевые добавки для улучшения питания; и внутривенные (IV) инфузии белка.Компрессионные чулки, которые мягко сжимают ноги, могут помочь при отеках (ih-DEE-muh), также как и поднятие рук и ног.

В зависимости от того, что вызывает состояние, другие методы лечения могут включать:

  • Операция по удалению новообразования или части кишечника
  • Процедура интервенционного радиолога по исправлению аномального лимфатического сосуда
  • лекарств от инфекции
  • изменения диеты при глютеновой болезни

Чем могут помочь родители?

Если у вашего ребенка энтеропатия с потерей белка, обязательно:

  • Возьмите ребенка на все посещения врача.
  • Помогите своему ребенку внести любые предписанные изменения в диету.
  • Дайте вашему ребенку все предписанные лекарства.
  • Если проблема вызвана хроническим заболеванием, узнайте о нем все, что можно. Обратитесь к врачу за дополнительной информацией и порекомендуйте веб-сайты и группы поддержки (местные или онлайн). Может помочь разговор с другими семьями, переживающими то же самое.

Аутоиммунная энтеропатия у взрослых: Клиника Мэйо, опыт Рочестера

Предпосылки и цели: Аутоиммунная энтеропатия — редкая причина трудноизлечимой диареи, связанной с циркулирующими аутоантителами в кишечнике и предрасположенностью к аутоиммунитету.Это редко наблюдается у взрослых, на сегодняшний день зарегистрировано только 11 случаев.

Методы: Пятнадцать взрослых с аутоиммунной энтеропатией были выявлены в клинике Мэйо, Рочестер, с мая 2001 г. по июнь 2006 г. Демографические, клинические и лечебные данные были взяты из их записей.

Результаты: Исследуемая популяция составляла 87% белых, 47% женщин, средний возраст составлял 55 лет (межквартильный размах, 42-67 лет).У всех пациентов наблюдалась затяжная диарея, потеря веса и недоедание. Глютеновая болезнь была исключена из-за отсутствия реакции на безглютеновую диету или отсутствия генотипов HLA, подверженных глютеновой болезни. Четырнадцать пациентов были протестированы на антитела к эпителиальным клеткам кишечника, и 93% были положительными на антитела против энтероцитов и / или против бокаловидных клеток. Предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям была отмечена в 80%, на что указывают различные циркулирующие аутоантитела. Гистопатологические данные тонкого кишечника включали субтотальную атрофию ворсинок и лимфоплазмоцитарную инфильтрацию в собственной пластинке с относительно небольшим количеством поверхностных интраэпителиальных лимфоцитов.Исследования перестройки генов рецепторов Т-клеток были отрицательными во всех случаях. Иммуносупрессивная терапия потребовалась в 93% случаев. Клиническое улучшение отмечалось у 60% после 1-8 недель стероидной терапии.

Выводы: Аутоиммунная энтеропатия — неоднородное заболевание, и ее следует учитывать при дифференциальной диагностике мальабсорбции и атрофии ворсинок тонкой кишки.Наличие антител к эпителиальным клеткам кишечника может помочь подтвердить диагноз. Ни один агент не является однозначно эффективным для достижения ремиссии, и в большинстве случаев требуется иммуносупрессивная терапия.

Энтеропатия с потерей белка: предпосылки, патофизиология, этиология

  • Lee YT, Sung JJ. Энтеропатия с потерей белка. Гастроинтест Эндоск . 2004 ноябрь 60 (5): 801-2. [Медлайн].

  • Лейн Л., Гарсия Ф., МакГиллиган К. и др.Энтеропатия с потерей белка и гипоальбуминемия при СПИДе. СПИД . 1993 июн. 7 (6): 837-40. [Медлайн].

  • Waldmann TA, Wochner RD, Strober W. Роль желудочно-кишечного тракта в метаболизме белков плазмы. Исследования с 51Cr-альбумином. Ам Дж. Мед. . 1969 Февраль 46 (2): 275-85. [Медлайн].

  • Rybolt AH, Bennett RG, Laughon BE и др. Энтеропатия с потерей белка, связанная с инфекцией Clostridium difficile. Ланцет .17 июня 1989 г. 1 (8651): 1353-5. [Медлайн].

  • Акгун А., Тани Акар Э., Танер М.С. и др. Сцинтиграфический диагноз энтеропатии с потерей белка, вторичной по отношению к амилоидозу. Турок Дж. Гастроэнтерол . 2005 16 марта (1): 41-3. [Медлайн].

  • Cheong JL, Cowan FM, Modi N. Желудочно-кишечные проявления постнатальной цитомегаловирусной инфекции у младенцев, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных в течение пяти лет. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed .2004 июл.89 (4): F367-9. [Медлайн].

  • Pratz KW, Dingli D, Smyrk TC и др. Кишечная лимфангиэктазия с энтеропатией с потерей белка при макроглобулинемии Вальденстрема. Медицина (Балтимор) . 2007 июль 86 (4): 210-4. [Медлайн].

  • Венкатеш Б., Гоф Дж., Ральстон Д. Р. и др. Энтеропатия с потерей белка у взрослых пациентов с ожогами в критическом состоянии: предварительное сообщение. Центр интенсивной терапии . 2004 30 января (1): 162-6. [Медлайн].

  • Citrin Y, Sterling K, Halsted JA. Механизм гипопротеинемии, связанный с гигантской гипертрофией слизистой оболочки желудка. N Engl J Med . 1957, 7 ноября. 257 (19): 906-12. [Медлайн].

  • Overholt BF, Jeffries GH. Гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия с потерей белка. Гастроэнтерология . 1970, январь, 58 (1): 80-7. [Медлайн].

  • Fretzayas A, Moustaki M, Alexopoulou E, Nicolaidou P.Болезнь Менетрие, связанная с Helicobacter pylori: три случая с сонографическими данными и обзор литературы. Энн Троп Педиатр . 2011. 31 (2): 141-7. [Медлайн].

  • Ито Р., Сакагами Дж., Катаока К. и др. Хроническая диарея и гастроэнтеропатия с потерей белка, вызванные Dientamoeba fragilis. Дж Гастроэнтерол . 2004 ноябрь 39 (11): 1117-9. [Медлайн].

  • Мурали А., Нарасимхан Д., Кришнавени Дж., Раджендиран Г. Энтеропатия с потерей белка при системной красной волчанке. Дж. Ассошиэйтед Врачи Индия . 2013 Октябрь 61 (10): 747-9. [Медлайн].

  • Lim DH, Kim YG, Bae SH и др. Факторы, связанные с исходами энтеропатии с потерей белка, связанной с волчанкой. Корейский J Intern Med . 2015 30 ноября (6): 906-12. [Медлайн].

  • Наддеи Р., Орландо Ф, Алож Г., Де Маттеис А., Алессио М. Дифференциальный диагноз гипоальбуминемии в детстве: энтеропатия с потерей белка, связанная с системной красной волчанкой у мальчика. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2020 32 января (1): 127-9. [Медлайн].

  • Вьяс Х, Дрисколл Д. Д., Цетта Ф. и др. Желудочно-кишечное кровотечение и энтеропатия с потерей белка после операции Фонтана. Ам Дж. Кардиол . 2006 Сентябрь 1. 98 (5): 666-7. [Медлайн].

  • Джон А.С., Джонсон Дж. А., Хан М. и др. Клинические результаты и улучшение выживаемости у пациентов с энтеропатией с потерей белка после операции Фонтана. Джам Колл Кардиол .2014 8 июля. 64 (1): 54-62. [Медлайн].

  • Дори Ю., Келлер М.С., Фогель М.А. и др. МРТ лимфатических аномалий после функциональной паллиативной операции на одном желудочке. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2014 Август 203 (2): 426-31. [Медлайн].

  • Аль Балуши А, Маки АС. Энтеропатия с потерей белка после паллиативной терапии по Фонтану. Банка Кардиол . 2019 Декабрь 35 (12): 1857-60. [Медлайн].

  • Патель Дж. К., Лумес К. М., Голдберг Д. Д., Мерсер-Роза Л., Доддс К., Рычик Дж.Раннее влияние операции Фонтана на потерю кишечного белка. Энн Торак Хирургия . 2016 Март 101 (3): 1025-30. [Медлайн].

  • Вальдманн Т.А. Энтеропатия с потерей белка. Гастроэнтерология . 1966 Март, 50 (3): 422-43. [Медлайн].

  • Чау Т.Н., Мок М.Ю., Чан Е.Ю. и др. Оценка эффективности измерения клиренса фекального a (1) -антитрипсина и сцинтиграфии человеческого сывороточного альбумина с технецием-99m при энтеропатии с потерей белка. Пищеварение .2011. 84 (3): 199-206. [Медлайн].

  • Furfaro F, Bezzio C, Maconi G. Энтеропатия с потерей белка при воспалительных заболеваниях кишечника. Минерва Гастроэнтерол Диетол . 2015 декабрь 61 (4): 261-5. [Медлайн].

  • Биндл Л., Будерус С., Биндл С., Ленце М.Дж. Энтеропатия с потерей белка: отчет о четырех случаях и обзор этиологии, диагностическое обследование и лечение. Клинский Падиатр . 2005. 217: 201-10.

  • Florent C, L’Hirondel C, Desmazures C и др.Кишечный клиренс альфа-1-антитрипсина. Чувствительный метод выявления энтеропатии с потерей белка. Гастроэнтерология . 1981 Октябрь 81 (4): 777-80. [Медлайн].

  • Magdo HS, Stillwell TL, Greenhawt MJ, et al. Иммунные нарушения при энтеропатии с потерей белка Фонтана: исследование случай-контроль. Дж. Педиатр . 2015 Август 167 (2): 331-7. [Медлайн].

  • Олбрайт Ф., Барттер ФК, Форбс АП. Судьба человеческого сывороточного альбумина, вводимого внутривенно пациенту с идиопатической гипоальбуминемией и гипопротеинемией. Врачи Trans Assoc Am . 1949. 204: 62.

  • Ферранте М., Де Хертог Г., Пеннинкс Ф. и др. Энтеропатия с потерей белка при болезни Крона. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 3 (6) июня 2005 г .: A25. [Медлайн].

  • Старк М.Э., Батц КП, Александр ГЛ. Белковая энтеропатия с коллагеновым колитом. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1992 июн. 87 (6): 780-3. [Медлайн].

  • Озэки Т., Огасавара Н., Идзава С. и др.Энтеропатия с потерей белка, связанная с коллагеновым колитом, излечивается отменой ингибитора протонной помпы. Медицинский работник . 2013. 52 (11): 1183-7. [Медлайн].

  • Накая Ю., Каку Хосокава С., Катаока Ю. и др. Острый коллагенозный колит, связанный с энтеропатией с потерей белка. Дж. Ген Фам Мед. . 2017 июн. 18 (3): 135-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Jeffries GH, Chapman A, Sleisenger MH. Нежирная диета при кишечной лимфангиэктазии.Его влияние на метаболизм альбумина. N Engl J Med . 1964, 9 апреля. 270: 761-6. [Медлайн].

  • Ли HJ, Rha MY, Cho YY, Kim ER, Chang DK. Случай эффекта протеиновой добавки при энтеропатии с потерей протеина. Клин Нутр Рес . 2012 июл.1 (1): 94-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Йитон П., Фриерсон Х.Ф. мл. Октреотид снижает энтеральные потери белка при болезни Менетрие. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1993, январь 88 (1): 95-8. [Медлайн].

  • Левитт Д.Г., Левитт М.Д. Энтеропатия с потерей белка: всесторонний обзор механистической связи с клиническими и субклиническими состояниями болезни. Клин Экспер Гастроэнтерол . 2017. 10: 147-68. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Килат Р.И., Витте М.Х., Парикмахер Б.Дж., Дори Й., Гишан Ф.К. Разрешение энтеропатии с потерей белка после лечения врожденных пороков сердца путем селективной лимфатической эмболии. Гастроэнтерол Педиатр Hepatol Nutr .2019 22 ноября (6): 594-600. [Медлайн].

  • Энтеропатия с потерей белка (PLE) | Детская больница Филадельфии

    Энтеропатия с потерей белка относится к потере белков сыворотки крови из пищеварительного тракта. Во многих случаях эта потеря белка происходит из-за нарушения лимфатического потока.

    Лимфатическая система играет решающую роль в иммунной функции и в доставке жизненно важных питательных веществ в организм. Функционируя почти как губка, лимфатическая система поглощает лишнюю лимфатическую жидкость — водянистую жидкость, содержащую белок, электролиты, клетки и другие вещества — из органов тела и возвращает ее в кровоток.

    Посмотреть это видео с расшифровкой

    В здоровом организме лимфатические каналы от печени и брыжейки отводятся к грудному протоку, который является основным лимфатическим сосудом, ответственным за отток лимфы. Однако у детей и взрослых с ПЭВ каналы, берущие свое начало в кишечнике или в печени и соединяющиеся с кишечником, начинают течь в противоположном направлении, создавая утечки в стенке кишечника. Двенадцатиперстная кишка (часть тонкой кишки), по-видимому, особенно подвержена этой аномалии.Когда лимфатическая жидкость разливается, организм не может ее поглотить. Эта потеря жидкости приводит к аномально низкому уровню альбумина (белка, вырабатываемого печенью), электролитов, коагулянтов и даже Т-клеток. Это также может привести к диарее и отекам.

    Эксперты Центра лимфатических заболеваний Джилл и Марка Фишман при Детской больнице Филадельфии (CHOP) являются лидерами в области лимфатических исследований, диагностики и лечения.Это исследование меняет представление научного и медицинского сообщества о PLE. ПЭВ может быть вызвано первичными и вторичными заболеваниями. Независимо от причины, наша визуализация показала, что лимфатические утечки локализованы, и при PLE двенадцатиперстная кишка часто является частым местом лимфатических утечек.

    Первичный PLE

    Кишечная лимфангиэктазия
    (Нарушение лимфатического потока)

    • Слабый мезентериальный эфферентный лимфатический поток
    • Слабый печеночный эфферентный лимфатический поток
    • Аберрантные гепатодуоденальные связи
    • Аберрантные брыжеечно-дуоденальные связи

    Нарушения лимфатического канала
    (лимфатические мальформации)

    • РАСопатии
    • Центральная проводящая лимфатическая аномалия (CCLA)
    • Лимфангиоматоз / Генерализованная лимфатическая аномалия (GLA)
    • Капозиформная лимфатическая аномалия (KLA)
    • Болезнь Горама-Стаута (ББС)

    Вторичный PLE

    Механическое препятствие

    • Повышенное центральное венозное давление (ЦВД)
    • Повышенное внутригрудное давление (ИТП)
    • Препятствующие опухоли или новообразования
    • Окклюзия грудного протока

    Нарушение слизистой оболочки

    • Диффузные воспалительные заболевания (системная красная волчанка [СКВ], синдром ЧАПЛА)
    • Локальное нарушение (воспалительное заболевание кишечника, синдром Менетрие, целиакия)

    Некоторые из симптомов, связанных с энтеропатией с потерей белка, включают:

    • Диарея
    • Непереносимость питания (неспособность есть или переваривать пищу, не заболевая)
    • Отек (задержка жидкости или отек, особенно в конечностях)
    • Асцит (задержка жидкости в брюшной полости)
    • Проблемы с заживлением тканей
    • Нарушения свертывания крови
    • Дефицит лимфоцитов (разновидность лейкоцитов)
    • Восприимчивость к инфекциям
    • Гипокальциемия (с низким содержанием кальция)
    • Гипоальбуминемия (низкий альбумин)

    Всемирно известные эксперты Центра лимфатических заболеваний Джилл и Марк Фишман разработали специальный метод визуализации — динамическую контрастную магнитно-резонансную лимфангиографию (DCMRL), который используется для точного определения источника лимфатической утечки.

    Во время этой процедуры контрастное вещество для МРТ (безопасный краситель для инъекций) вводится непосредственно в лимфатическую систему и отслеживается с помощью МРТ.

    Есть три точки доступа, через которые вводится контрастное вещество:

    • Внутринодальные (паховые лимфатические узлы)
    • Внутрипеченочное (печень)
    • Интрамезентерия (брыжейка)

    Каждая точка доступа для DCMRL обеспечивает различное представление лимфатической системы для наиболее полной лимфатической визуализации.Пациенты с PLE получают все три точки доступа, что позволяет нашим врачам четко видеть анатомию лимфатической системы, направление и скорость лимфатического потока и точный источник любых утечек. Это особенно важно при диагностике и лечении PLE, чтобы определить источник потери белка и нацелить вмешательство.

    В некоторых случаях специальный синий краситель, вводимый в лимфатические каналы, может дополнительно способствовать локализации лимфатических утечек.

    В Центре лимфатических заболеваний имени Джилл и Марка Фишман детей и взрослых с ПЭВ лечат самые опытные специалисты в области лимфатической визуализации и вмешательства.Недавно опубликованный алгоритм команды упрощает план лечения того, что в противном случае может оказаться сложным и трудно поддающимся лечению состоянием.

    Лекарства, такие как диуретики и стероиды, которые могут уменьшить воспаление, связанное с PLE, обычно являются первой линией лечения. Если симптомы не исчезнут, ваш врач может порекомендовать комплексную лимфатическую визуализацию и вмешательство — избирательную или целевую эмболизацию, которая закрывает протекающие лимфатические каналы.

    Во время лимфатической эмболизации можно использовать несколько различных типов эмболизирующих агентов.Эти вещества, в том числе крошечные металлические спирали или специальный клей, вводятся через катетер, чтобы остановить утечку и закрыть аномальные лимфатические сосуды.

    Для пациентов с многокомпонентной лимфатической недостаточностью или PLE, которые не реагируют на эмболизацию, транскатетер или хирургическая декомпрессия грудного протока является еще одним доступным лечением. Эта процедура снижает постнагрузку грудного протока за счет его декомпрессии в камеру с более низким давлением.

    Передовые методы лечения PLE являются передовыми, и о них можно узнать больше.Команда экспертов Центра лимфатических заболеваний имени Джилла и Марка Фишман вкладывает средства в дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочные перспективы для пациентов с PLE, а также роль лимфатической визуализации и вмешательства в лечении этого состояния.

    Глютен-чувствительный Энтеропатия (целиакия): чаще, чем вы думаете

    1. Ciclitira PJ, Король А.Л., Fraser JS. Технический обзор глютенового литника AGA. Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Гастроэнтерология .2001; 120: 1526–40 ….

    2. Van De Wal Y, Кой Й, Ван Веелен П., Вейдер В, Конинг Ф, Пена С. Глютеновая болезнь: для танго нужны трое! Кишка . 2000; 46: 734–7.

    3. Марш М.Н. Естественная история чувствительности к глютену: определение, уточнение и новое определение. QJM . 1995; 88: 9–13.

    4. Соллид Л.М., Маркуссен Г, Эк Дж, Gjerde H, Вартдал Ф, Торсби Э.Доказательства первичной ассоциации целиакии с конкретным альфа / бета гетеродимером HLA-DQ. J Exp Med . 1989; 169: 345–50.

    5. Коллин П., Салми Дж., Халльстрем О, Реунала Т, Пастернак А. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и целиакия. Eur J Endocrinol . 1994; 130: 137–40.

    6. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: чревный спру. Гастроэнтерология .2001; 120: 1522–25.

    7. Катасси С, Рэтч И.М., Фабиани Э, Россини М, Бордиккья Ф, Кандела Ф, и другие. Целиакия в 2000 году: изучение айсберга. Ланцет . 1994; 343: 200–3.

    8. Фазано А, Катасси К. Современные подходы к диагностике и лечению целиакии: меняющийся спектр. Гастроэнтерология . 2001; 120: 636–51.

    9. Хин Х, Птица G, Фишер П., Махи Н, Джуэлл Д.Целиакия в первичной медико-санитарной помощи: тематическое исследование. BMJ . 1999; 318: 164–7.

    10. Брански Д., Тронконе Р. Целиакия: переоценка. Дж. Педиатр . 1998. 133: 181–187.

    11. Не Т, Хорват К, Hill ID, Партанен Дж., Хаммед А, Magazzu G, и другие. Риск целиакии в США: высокая распространенность антиэндомизиальных антител у здоровых доноров крови. Сканд Дж Гастроэнтерол .1998. 33: 494–8.

    12. Cronin CC, Шанахан Ф. Инсулинозависимый сахарный диабет и глютеновая болезнь. Ланцет . 1997; 349: 1096–7.

    13. Иовино П, Чаччи С, Саббатини Ф, Ациоли DM, Д’Аргенио Дж., Мацзакка Г. Нарушение пищевода при целиакии у взрослых со стеатореей. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1998; 93: 1243–9.

    14. Clemens PC. Целиакия у взрослых с атипичными симптомами [Письмо]. Ланцет . 1996; 347: 1050.

    15. Чаччи С, Чирилло М, Sollazzo R, Савино Г, Саббатини Ф, Мацзакка Г. Пол и клинические проявления целиакии у взрослых. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1995; 30: 1077–81.

    16. Трир JS. Целиакия и тугоплавкий литник. В: Feldman M, Fordtran JS, Sleisenger MH, Scharschmidt BF, ред. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Sleisenger & Fordtran: патофизиология, диагностика, лечение.6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1998: 1557–73.

    17. Штраф KD. Распространенность скрытых желудочно-кишечных кровотечений при чревном спру. N Engl J Med . 1996; 334: 1163–7.

    18. Шер К.С., Mayberry JF. Женская фертильность, акушерско-гинекологический анамнез при целиакии. Исследование случай-контроль. Пищеварение . 1994; 55: 243–6.

    19. Фотулаки М, Нусиа-Арванитакис С, Augoustidou-Savvopoulou P, Канакуди-Цакалидес Ф, Зарамбукас Т, Влахониколис Я.Клиническое применение иммунологических маркеров в качестве тестов для мониторинга целиакии. Dig Dis Sci . 1999; 44: 2133–8.

    20. Troncone R, Maurano F, Росси М, Мицилло М, Греко L, Ауриккио Р, и другие. Антитела IgA к тканевой трансглутаминазе: эффективный диагностический тест на целиакию. Дж. Педиатр . 1999; 134: 166–71.

    21. Витория ЮК, Арриета А, Арранц С, Айеста А, Соджо А, Марури Н, и другие.Антитела к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 1999; 29: 571–4.

    22. Dieterich W, Эхнис Т, Бауэр М, Доннер П., Вольта У, Рикен Э.О., и другие. Идентификация тканевой трансглутаминазы как аутоантигена целиакии. Нат Мед . 1997; 3: 797–801.

    23. Biagi F, Эллис HJ, Yiannakou JY, Бруско G, Swift GL, Смит ПМ, и другие.Антитела к тканевой трансглутаминазе при глютеновой болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1999; 94: 2187–92.

    24. Руссо П.А., Chartrand L J, Зайдман Э. Сравнительный анализ серологических скрининговых тестов для первичной диагностики целиакии. Педиатрия . 1999. 1041 ч. 175–8.

    25. Вальдимарссон Т., Франзен Л, Гродзинский Е, Ског Т, Стром М. Необходима ли биопсия тонкой кишки у взрослых с подозрением на целиакию и антителами IgA к эндомизию? 100% положительная прогностическая ценность целиакии у взрослых. Dig Dis Sci . 1996; 41: 83–7.

    26. Cataldo F, Марьино В, Боттаро Г, Греко П, Вентура А. Целиакия и селективный дефицит иммуноглобулина А. Дж. Педиатр . 1997. 131: 306–8.

    27. Вальдимарссон Т, Лофман О, Бросьте G, Стром М. Устранение остеопении с помощью диеты при целиакии у взрослых. Кишка . 1996; 38: 322–7.

    28. Sategna-Guidetti C, Гроссо С.Б., Гроссо С, Менгоцци Г, Aimo G, Заккария Т, и другие.Влияние одногодичной отмены глютена на костную массу, метаболизм костей и пищевой статус у взрослых пациентов с глютеновой болезнью с впервые выявленным диагнозом. Алимент Фармакол Тер . 2000; 14: 35–43.

    29. Дики В. Эпилепсия, кальцификации головного мозга и целиакия. Ланцет . 1994; 344: 1585–6.

    30. Hadjivassiliou M, Чаттопадхьяй АК, Дэвис-Джонс, Джорджия, Гибсон А, Грюневальд Р.А., Lobo AJ. Нервно-мышечное расстройство как характерный признак целиакии. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1997; 63: 770–5.

    31. Хадживассилиу М, Грюневальд Р.А., Чаттопадхьяй АК, Дэвис-Джонс, Джорджия, Гибсон А, Джарратт Дж. А., и другие. Клинические, радиологические, нейрофизиологические и невропатологические характеристики атаксии глютена. Ланцет . 1998. 352: 1582–5.

    32. Pratesi R, Гандольфи Л, Фридман Х, Фараж L, де Кастро, Калифорния, Катасси К.Антитела IgA в сыворотке крови пациентов с глютеновой болезнью сильно реагируют со структурами кровеносных сосудов головного мозга человека. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1998. 33: 817–21.

    33. Pricolo VE, Манги А.А., Асвад Б, Блэнд К.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта у пациентов с глютеновой спруой. Am J Surg . 1998. 176: 344–7.

    34. Льюис Х.М., Ренаула Т.Л., Гариох JJ, Леонард Дж. Н., Фрай JS, Коллин П., и другие.Защитный эффект безглютеновой диеты от развития лимфомы при герпетиформном дерматите. Br J Dermatol . 1996; 135: 363–7.

    35. Холмс Г.К., Приор П, Переулок MR, Папа D, Аллан Р.Н. Злокачественные новообразования при целиакии — эффект безглютеновой диеты. Кишка . 1989; 30: 333–8.

    36. Хоффенберг Э. Я., Хаас Дж. Дрешер А, Барнхерст Р, Осберг I, Бао Ф, и другие.Испытание овса у детей с недавно диагностированной глютеновой болезнью. Дж. Педиатр . 2000; 137: 361–6.

    37. Janatuinen EK, Пиккарайнен PH, Кемппайнен Т.А., Косма В.М., Ярвинен Р.М., Ууситупа М.И., и другие. Сравнение диет с овсом и без овса у взрослых с глютеновой болезнью. N Engl J Med . 1995; 333: 1033–7.

    Тафтинг-энтеропатия | Бостонская детская больница

    Что такое тафтинг-энтеропатия?

    Тафтинговая энтеропатия — редкое генетическое заболевание кишечника, вызывающее тяжелую диарею и неспособность усваивать питательные вещества.Состояние обычно начинается вскоре после рождения и относится к группе заболеваний, называемых врожденной диареей.

    Тафтинговая энтеропатия возникает, когда поверхностные клетки, выстилающие кишечник, не развиваются нормально, что приводит к неспособности абсорбировать жидкость и питательные вещества, поступающие в кишечник. Младенцы и дети с этим заболеванием обычно нуждаются в специализированном внутривенном питании (парентеральном питании), чтобы нормально расти и избежать обезвоживания.

    Каковы симптомы и причины тафтинговой энтеропатии?

    Признаки тафтинговой энтеропатии обычно проявляются в течение нескольких часов или дней после рождения.Однако иногда симптомы появляются позже (примерно через два месяца после рождения) и менее серьезны.

    Когда у младенцев тяжелая водянистая диарея, которая не проходит, они не могут усваивать питательные вещества, которые они едят. Это может привести к другим серьезным осложнениям, таким как опасное для жизни обезвоживание, требующее госпитализации. У них также могут быть проблемы с набором веса.

    Тафтинговая энтеропатия передается по наследству как аутосомно-рецессивный генетический признак. Это означает, что оба родителя должны нести копию пораженного гена, чтобы передать болезнь своему ребенку.В некоторых семьях поражено более одного ребенка. Идентифицированный ген называется EpCAM.

    Как диагностируется тафтинг-энтеропатия?

    Тестирование на тафтинг-энтеропатию включает в себя несколько этапов. Сначала врачи проведут обследование, чтобы определить тип диареи и то, какие питательные вещества не усваиваются. Если они подозревают врожденную диарею, им нужно будет исследовать образец ткани тонкой кишки. Для этого им потребуется выполнить процедуру, называемую эндоскопией, при которой используется небольшая гибкая смотровая трубка для осмотра кишечника и получения крошечных образцов ткани (биопсии).Получив образец, они рассматривают его как под световым микроскопом, так и с помощью специального микроскопа (электронного микроскопа). С помощью микроскопии врачи могут обнаружить основные признаки тафтинговой энтеропатии, которые представляют собой крошечные, но отчетливые различия в клетках тонкой кишки.

    В дополнение к этим тестам врачи проведут генетическое тестирование, чтобы выяснить, есть ли какие-либо различия в генах, которые, как известно, вызывают тафтинговую энтеропатию и другие врожденные диареи.

    Как лечится тафтинг-энтеропатия?

    В настоящее время не существует лекарств от тафтинговой энтеропатии.Лечение является поддерживающим и включает долгосрочное поддержание питания и гидратации при хроническом парентеральном питании.

    Как мы ухаживаем за тафтинг-энтеропатией

    Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания Бостонской детской больницы специализируется на диагностике и лечении детей со сложными кишечными расстройствами, такими как тафтинг-энтеропатия. Наша команда специалистов по врожденной энтеропатии тесно сотрудничает со многими специалистами, в том числе с Программой парентерального питания на дому, чтобы обеспечить квалифицированную, ориентированную на семью помощь младенцам, детям и подросткам.

    Информация о причинах, диагностике и лечении от Rosenfeld Injury Lawyers LLC

    Спруоподобная энтеропатия включает неожиданную потерю веса и тяжелую диарею, которая может привести к хроническим состояниям желудочно-кишечного тракта, включая атрофию ворсинок, которая может ограничить всасывание питательных веществ из потребляемой пищи . Состояние похоже на другие заболевания, включая целиакию, при которой организм становится очень чувствительным к глютену. Без лечения литниковая энтеропатия может привести к хроническим нарушениям всасывания, которые лишают организм питания.

    В июле 2013 года FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) выпустило предупреждение о том, что некоторые лекарства от артериального давления могут вызывать спру-подобную энтеропатию и другие кишечные проблемы. Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, испытали хроническую тяжелую диарею, обезвоживание и тошноту, что потребовало госпитализации для лечения тяжелых симптомов.

    Кто подвержен риску спру-подобной энтеропатии?

    Состояние было связано с приемом лекарства олмесартана медоксомила, активного ингредиента в Benicar, Benicar HCT, Tribenzor, Azor и всех дженериках.Это лекарство, отпускаемое по рецепту, представляет собой блокатор рецепторов ангиотензина, используемый для лечения высокого кровяного давления путем расслабления и расширения кровеносных сосудов.

    У многих пациентов, принимающих рецептурные лекарства, развиваются симптомы спруоподобной энтеропатии через несколько месяцев или лет после начала приема олмесартана, часто требующих госпитализации. FDA заявило в своем объявлении о безопасности от 3 июля 2013 г., что «если у пациентов, принимающих олмесартан, развиваются симптомы и не обнаруживается никакой другой причины, прием препарата следует прекратить и начать терапию другим антигипертензивным средством.Прекращение приема олмесартана привело к клиническому улучшению симптомов спру-подобной энтеропатии и у всех пациентов ».

    У пациентов, принимающих другие препараты, блокирующие рецепторы ангиотензина, кроме указанных выше, развилась спруоподобная энтеропатия или другие состояния желудочно-кишечного тракта. FDA сделало рекомендации. Пациентам следует немедленно связаться со своим лечащим врачом, если они «принимают продукт, содержащий олмесартан, и испытывают тяжелую диарею, не проходит диарею или значительную потерю веса».»

    Общие симптомы

    Почти все люди, у которых развиваются симптомы, связанные с литниковой энтеропатией, принимали лекарства от высокого кровяного давления, чтобы контролировать свое кровяное давление и улучшить общее состояние здоровья.

    Наиболее распространенные симптомы, связанные с литниковой энтеропатией включают:

    • Усталость

    • Обезвоживание и недоедание

    • Тошнота

    • Рвота

    • Боль в животе

    • Анемия, как правило, из-за дефицита железа 90 Хроническая тяжелая диарея

    • Чрезмерная потеря веса

    • Хронические проблемы с нарушением всасывания питания

    • Атрофия ворсинок, при которой атрофируются кишечные ворсинки (исчезают)

    Многие люди страдают от симптомов w Я начинаю придерживаться безглютеновой диеты, полагая, что симптомы вызваны глютеновой болезнью, когда организм чувствителен к белку глютена, содержащемуся в пище.Однако отсутствие реакции на изменение диеты имеет тенденцию подтверждать диагноз спруоподобной энтеропатии.

    Важно посетить врача, если дискомфорт в области пищеварения или диарея продолжается более двух недель. Медицинское напряжение необходимо, если у пациента объемный стул с неприятным запахом, живот, раздражительность или бледность кожи.

    Осложнения

    Без лечения литниковая энтеропатия может привести к серьезным осложнениям, в том числе:

    • Недоедание — Истощение может быть вызвано повреждением тонкой кишки, которая больше не может поглощать столь необходимые питательные вещества .Обширное недоедание часто приводит к потере веса и анемии. Дети с недостаточным питанием часто становятся низкорослыми из-за медленного роста.

    • Неврологические проблемы — У некоторых людей, страдающих такими проблемами, могут развиться неврологические проблемы, включая периферическую невропатию, поражающую ступни и руки, или судороги.

    • Потеря плотности костей — Нарушение всасывания витамина D и кальция может привести к размягчению костей.Это может привести к рахиту или остеомаляции у детей и остеопорозу (потере плотности костей) у взрослых.

    Диагностика литниковой энтеропатии

    Получение точного диагноза литниковой энтеропатии может быть диагностической проблемой. Диагност проведет комплексное медицинское обследование вместе с историей болезни пациента / пациента, чтобы определить все принимаемые лекарства.

    Врачи часто проводят различные тесты, чтобы исключить другие состояния с похожими симптомами, включая целиакию, общий вариабельный иммунодефицит, аутоиммунную энтеропатию, лямблиоз или другую паразитарную инфекцию, энтеропатию, связанную с вирусом иммунодефицита человека, кишечную лимфому, тропический спру и т. Д. или болезнь Уиппла.Врач, скорее всего, порекомендует:

    • Генетическое тестирование — Этот тест может идентифицировать HLA-DQ2 и HLA-DQ8, два лейкоцитарных антигена человека, которые исключают возможность того, что пациент страдает глютеновой болезнью.

    • Серологическое тестирование — Этот тест определяет повышенный уровень антибиотиков, специальных белков, которые являются иммунологической реакцией на глютен.

    • Процедура эндоскопии — Эта процедура обеспечивает визуальное изображение тонкой кишки и позволяет сделать биопсию (образец небольшой ткани) для анализа или оценки любого повреждения, нанесенного ворсинкам кишечника.

    Некоторые люди предпочитают придерживаться безглютеновой диеты перед тестированием, что может дать ложноотрицательный результат при выполнении вышеуказанных тестов, что заставляет врача полагать, что пациент страдает литниковидной энтеропатией, а не глютеновой болезнью. . FDA посоветовало врачам, подтвердившим диагноз литниковой энтеропатии, сообщать о любых побочных эффектах, от которых страдает пациент.

    Спру-подобная энтеропатия для лечения

    После подтверждения точного диагноза спруоподобной энтеропатии врач обычно дает одну рекомендацию по лечению этого состояния: отменить лекарство от высокого кровяного давления, содержащее олмесартан.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *