К наследственным (врожденным) коагулопатиям от­носятся моногенные коагулопатии, которые вызваны дефицитом плазменных белков, участвующих в гемо­стазе [23]. Наиболее распространенным заболеванием в этой группе является гемофилия, редкие наследст­венные коагулопатии включают дефицит FI, FII, FV, FVII, FX, FXI, FXII. Причиной их развития является, как правило, рецессивное наследование уникального или редких нуклеотидных изменений в генах, коди­рующих коагуляционные факторы, или в белках, не­обходимых для посттрансляционных модификаций данных факторов. Эти заболевания наиболее распро­странены в этнических группах, в которых приняты близкородственные браки, вследствие вероятности го­мозиготного носительства дефекта гена [23]. До недав­него времени описания редких когулопатий состояли из исследований случай-контроль или малочисленных когортных исследований. Однако в последние годы появилось несколько специфических регистров. К ним можно отнести регистр Европейской сети редких ге­моррагических заболеваний (European Network of the Rare Bleeding Disorders) [24], североамериканский регистр [25], английский (UKHDCO, www.ukhdco.org), итальянский (http://www.aiceonline.it), швейцар­ский (www.aekreg.ch), бразильский и международ­ный (htttp://www.factorxi.org) регистры [26, 27]. Ин­цидентность этих редких врожденных коагулопатий колеблется от 1 : 500 000 до 1 : 2 000 000 населения [26]. Даже среди остальных врожденных коагулопа- тий редкие нарушения свертывания крови встреча­ются нечасто. По данным итальянского регистра [28], в который в 2016 г. было включено 10 300 больных орфанными нарушениями свертывания крови, а именно гемофилией, болезнью Виллебранда и дефицитом от­дельных факторов свертывания, больные с дефицитом отдельных факторов составляли всего 2093 человека, или 20,2 %.

В настоящей работе разработан алгоритм диагно­стики дефицита FV, FVII, FXI, FXII.

При тяжелой форме дефицита FV (болезнь Оврена) у больных обнаруживают удлинение ПВ и АЧТВ. Уд­линение времени в обоих тестах связано с тем, что FV входит в состав протромбиназного комплекса общего пути свертывания, который катализирует превраще­ние тромбина из протромбина. Диапазон нормальных значений плазменной активности FVII составляет 70­120 % [22, 29, 30].

При дефиците FVII, или гипопроконвертинемии, спон­танные кровотечения встречаются редко. Заболевание у мужчин часто протекает бессимптомно, у женщин проявляется обильными менометроррагиями, гемор­рагический синдром может проявиться при травме или хирургических вмешательствах [29]. Диагностика основана на результатах определения плазменной ак­тивности FVII, диапазон нормальных значений кото­рой составляет 70-120 %. При гипопроконвертинемии выраженность клинических проявлений слабо корре­лирует с выраженностью дефицита FVII [31], а при про­ведении заместительной терапии rFVIIa лабораторные тесты (АЧТВ, ПВ, плазменная активность FVII) не кор­релируют с его гемостатическим эффектом [32].

При дефиците FVIII (гемофилии А) отмечается сниже­ние плазменной активности FVIII и удлинение АЧТВ при сохранении других показателей в пределах нор­мальных значений. Для тяжелой формы гемофилии А характерно снижение активности FVIII менее 1 %, для средней степени тяжести 1—5 %, для легкой степе­ни тяжести >5 % [23].

При дефиците FIХ (гемофилии В) отмечается сниже­ние плазменной активности FIX и удлинение АЧТВ. Диапазон нормальных значений плазменной актив­ности FK составляет 50—120 %. Для тяжелой формы гемофилии В характерно снижение активности FIX менее 1 %, для средней степени тяжести 1—5 %, для лег­кой степени тяжести >5 % [23].

При дефиците FXI (гемофилия С) геморрагический синдром редко возникает спонтанно, как правило, по­сле хирургических манипуляций, травм. Диапазон нормальных значений плазменной активности FXI составляет 70—120 %. Диагноз устанавливается на ос­новании удлинения АЧТВ и сниженной плазменной активности FXI [29].

FXII (фактор Хагемана) активирует FXI, который затем триггирует фактор IX и приводит к тромбин-опосредованному образованиюю фибрина [33]. Од­нако ведущая физиологическая роль FXII — участие в процессах фибринолиза. Поэтому дефицит FXII рассматривается как протромботическое состояние. В то время как геморрагические проявления случа­ются редко, обычно при инвазивных вмешательствах или операциях, нарушения гемостаза часто обнаружи­вают случайно при предоперационном скрининге. Ди­апазон нормальных значений плазменной активности FXI составляет 70—120 % [29]. Удлинение АЧТВ реги­стрируется при снижении активности FXII в плазме крови ниже 42,5 % [34].

В основу методов определения активности факторов свертывания крови положено проведение тестов (FII, FV, FVII, FX) и/или АЧТВ (FVIII, FIX, FXI, FXII)

в разбавленном исследуемом образце. При этом сниже­ние активности факторов свертывания компенсируют внесением в инкубационную среду субстратной плаз­мы, не содержащей соответствующего фактора, но име­ющей полноценную активность других факторов свер­тывания. Таким образом, активность анализируемых факторов в исследуемом образце оказывается единст­венной неизвестной величиной, определяющей скорость процесса свертывания. Количественное определение активности факторов проводят по калибровочному гра­фику разведений плазмы-калибратора с аттестованной активностью соответствующего фактора [35].

Распространенным способом определения дефицита факторов свертывания является одностадийный клоттинговый метод исследования с использованием суб­стратных (дефицитных) образцов плазмы, лишенных одного из факторов свертывания крови [36]. Прин­цип метода заключается в определении промежутка времени после добавления стартового реактива, за­пускающего каскад свертывания плазмы по внутрен­нему или внешнему пути, в смесь субстратной (дефи­цитной) плазмы, в которой отсутствует исследуемый фактор, и исследуемой плазмы больного. Степень кор­рекции зависит от активности исследуемого фактора свертывания, поскольку активность других факторов свертывания в этой системе в норме. Активность де­фицитного фактора в исследуемой плазме определяют по кривой разведения.

Двухстадийный клоттинговый метод определения активности факторов свертывания крови не требу­ет использования субстратной дефицитной плазмы и не зависит от наличия активированного фактора свертывания в исследуемом образце [37]

Хромогенный метод определения активности фак­торов свертывания крови рекомендуется использо­вать только как ориентировочный и предпочтитель­но для оценки концентратов факторов свертывания, а не с диагностическими целями [35].

Концентрация факторов может также определяться иммуноферментным методом.

С помощью линейной регрессии показано [24], что имеется сильная ассоциация между выраженно­стью геморрагического синдрома и сниженной актив­ностью FI и слабая ассоциация между выраженностью дефицита FV и FVII и клиническими проявлениями кровоточивости. Минимальная концентрация фак­торов, ниже которой у больных возникал геморра­гический синдром, составила для фибриногена 1 г/л, для FV — 12 ед/дл, FVII — 25 ед/дл, FXI — 26 ед/дл, FXII — 31 ед/дл, а концентрация факторов в плазме крови, которая соответствует выраженному геморра­гическому синдрому, составляет <10 ед/дл для FVII, <25 ед/дл для FХI, а для факторов свертывания FI, FV и FXII выраженный геморрагический синдром возни­кает, когда их концентрация в крови не определяется вообще [24].

Более того, ни один из вышеперечисленных методов нельзя отнести к методам point-of-care. Во многих ста­ционарах нет условий, оборудования и специалистов для исследования активности факторов свертывания. В результате при выявлении нарушений в системе ге­мостаза, особенно если до обследования не известен диагноз, отменяются или откладываются инвазивные вмешательства либо лечение проводится без установ­ленного диагноза и может оказаться неэффективным [38]. В то же время согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской по­мощи взрослому населению по профилю “анестези­ология и реаниматология”» в стандарт оснащения отделения анестезиологии-реанимации с палатами ре­анимации и интенсивной терапии входит тромбоэластограф или тромбоэластометр. В литературе описаны попытки использовать глобальные тесты исследования гемостаза для диагностики дефицита отдельных факто­ров свертывания [30]. Но большинство из них относится к применению теста генерации тромбина [39—41] и лишь единичные — к применению тромбоэластометрии [42].

Белорусские исследователи [43] изучили параметры тромбоэластометрии во время операции транспланта­ции печени, при которых отмечались изменения в кро­ви содержания факторов свертывания (фибриногена, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII). Авторы [43] отметили, что наибольшей диагностической эффек­тивностью обладали следующие параметры: ЕХТЕМ_СТ >80 с и КТЕМ_ст >240 с. Чувствительность изменения ЕХТЕМ_ст составила всего 19 %, т.е. по данным тром- боэластометрии восполнение дефицита факторов бу­дет проводиться лишь в каждом пятом случае, когда имеются показания согласно общепринятым рекомен­дациям (МНО >2,0). Чувствительность изменения КТЕМ_ст >составила 51 %. Однако авторы [43] не пы­тались по параметрам РОТЭМ дифференцировать де­фицит отдельных факторов крови, а лишь оценивали их изменения в совокупности. Кроме того, в этом ис­следовании дефицит факторов был невыраженный, минимально факторы снижались через 15 минут по­сле реперфузии (медианы FII 44 %, FV 17 %, FVII 29 %, FIX 59 %, FX 39 %, FXI 56 %, FXII 66 %), т.е. их содержание было значительно больше, чем у больных с врожденным дефицитом, чем можно объяснить низ­кую чувствительность тестов.

Оценить возможность использования РОТЭМ для диагностики дефицита FV попытались Т. Haas и соавт. [44]. Авторы смешивали плазму, дефицитную по FV, с нормальной человеческой плазмой (актив­ность FV 96 %) в разных пропорциях, чтобы получить плазму с активностью фактора 0, 10, 16, 25, 50 и 100 %. Затем исследовали каждое из разведений плазмы на Rotem, чтобы оценить влияние разного количест­ва фактора на СТ. Низкая активность FV ассоцииро­валась с удлинением СТ. Уменьшение активности FV со 100 до 25 % сопровождалось удлинением СТ лишь с 50 до 65 с, но при уменьшении активности FV менее 10 % период СТ удлинялся до 140 с и более.

Эти данные согласуются с результатами, получен­ными нами в настоящем исследовании: при смеши­вании цельной крови больного с дефицитом FV с де­фицитной по FV плазмой сохранялось удлинение СТ, а при смешивании с нормальной плазмой происходила нормализация СТ.

L. Spiezia и соавт. [42] исследовали возможность ис­пользования РОТЭМ для выявления нарушений гемо­стаза у 9 больных с дефицитом FV, используя для это­го их цельную кровь и бедную тромбоцитами плазму. При постановке тестов с цельной кровью они выявили значимое удлинение СТ в трех стандартных тестах (INTEM, EXT EM, FIBTEM), в то время как показа­тель CFT был удлинен только в тесте INTEM и был неизмеряемым в тесте FIBTEM. При исследованиях in vitro с плазмой больных с дефицитом FV, бедной тром­боцитами, авторы выявили удлинение СТ и укорочение MCF в тестах INTEM, EXTEM и FIBTEM по сравне­нию с аналогичными показателями, выполненными с бедной тромбоцитами плазмой здоровых людей. До­бавление при пробоподготовке к обоим образцам бед­ной тромбоцитами плазмы тромбоцитов больных либо тромбоцитов здоровых людей приводило к укорочению СТ, которое было более выражено при использовании тромбоцитов здоровых людей, причем СТ больше со­кращался в EXTEM, чем в INTEM. Полученный эф­фект связан с тем, что 20 % всего пула FV хранится в α-гранулах тромбоцитов в частично активированной форме [45]. Аналогичные изменения на РОТЭМ зафик­сировано было и в настоящей работе после трансфузии СЗП и концентрата тромбоцитов у больной с дефици­том фактора V при установке порт-системы.

Однако в работах по изучению влияния дефицита FV на показатели РОТЭМ исследователи не предла­гали непосредственно методику диагностики дефи­цита фактора на основе РОТЭМ и не использовали ее для оценки эффективности и безопасности терапии. Особенностью представленного в настоящей работе клинического примера лечения больной дефицитом FV являлось то, что у больной в анамнезе были эпизо­ды венозных тромбозов после трансфузии свежезамо­роженной плазмы. Поэтому основной задачей лечения было компенсировать гипокоагуляцию таким образом, чтобы избежать гиперкоагуляции, сохраняя умерен­ную гипокоагуляцию, которая позволила бы выпол­нить оперативное вмешательство.

В нашем исследовании РОТЭМ использовали для ди­агностики и контроля за гемостатической терапией rFVIIa во время оперативного вмешательства у боль­ной гипопроконвертинемией. В литературе мало со­общений об использовании вискоэластичных методов у больных гипопроконвертинемией. H.T.T. Tran и соавт. [46] обследовали с помощью модифицированных тестов РОТЭМ 12 больных с плазменной активностью FVII <1 %. Как и в нашем исследовании, они выявили двукратное удлинение СТ в тесте с тканевым факто­ром (аналог теста EXTEM) по сравнению со здоровым контролем, при этом параметр MCF между группами не различался.

Описаны изменения РОТЭМ у больных гемофилией А и В [47], причем изменения параметров INTEM кор­релируют с тяжестью гемофилии и выраженностью дефицита FVIII. Более того, отмечается, что использо­вание вискоэластичных методов позволяет подобрать индивидуально дозы дефицитных факторов [47].

Данные по влиянию дефицита FXI фактора на INTEM были получены D. Dirkmann и соавт. [48]. Авторы использовали ROTEM для оценки влияния дефицита FXI на коагуляцию у пятилетней девочки с врожденным тяжелым дефицитом FXI, у которой от­мечалось удлинение АЧТВ до 65-99 с, МНО состави­ло 0,98, концентрация фибриногена плазмы — 3,5 г/л, плазменная активность FXI — 2 %. При обследовании с помощью РОТЭМ у нее были нормальные значения EXTEM_ct и более чем в три раза увеличен показатель INTEM (776 c). При добавлении in vitro rFVIIa к про­бе крови в концентрациях от 0,25 до 1 мкг/мл, что соот­ветствует концентрации препарата в крови при внутри­венном введении в дозе 15-70 мкг/кг массы тела. Было показано, что доза концентрации в крови 0,5 мкг/мл (что соответствует внутривенному введению rFVIIa в дозе 30 мкг/кг массы тела) столь же эффективно нор­мализовала параметр INTEM_ct, как и концентрация 1 мкг/мл [49]. Имеется сообщение об использовании ROTEM для мониторинга терапии малыми дозами rFVIIa у больных с тяжелым дефицитом FXI при хи­рургических вмешательствах [49]. В нашем исследова­нии дефицит FXI проявлялся удлинением INTEM , которое компенсировалось при добавлении стандарт­ной плазмы в пробирку.

В литературе имеются лишь единичные сообще­ния о применении тромбоэластографии для диагно­стики изолированного дефицита FXII и мониторин­га проводимой терапии у людей [50, 51]и животных [52]. Помимо того что при этом заболевании выяв­ляется гипокоагуляция, дефицит FXII рассматрива­ется как протромботическое состояние, ввиду того что FXII участвует в процессах фибринолиза. Преи­мущество использования РОТЭМ заключается в том, что, не измеряя непосредственно активности факто­ров, метод позволяет не только диагностировать нару­шения гемостаза, но и контролировать эффективность и безопасность гемостатической терапии. Он позволя­ет дозировать гемостатическую терапию таким обра­зом, чтобы удерживаться в «терапевтическом окне», в котором достигается приемлемый гемостаз, и в то же время не возникает гиперкоагуляция. Переход из со­стояния гипокоагуляции в гиперкогуляцию не всегда соответствует концентрации фактора в плазме, и луч­ше оценивать его функционально, с помощью РОТЭМ.

Ограничения исследования. Одним из ограничений исследования является небольшая выборка больных, поскольку это редко встречающиеся нарушения свер­тывания крови.

Другим ограничением метода может явиться соче­танный дефицит нескольких факторов, и хотя он так­же встречается крайне редко, для его диагностики бу­дет необходимо усложнить алгоритм обследования.

Наконец, третьим ограничением может явиться на­личие ингибиторов к факторам свертывания, когда представленный алгоритм не будет работать, посколь­ку в этих условиях добавление стандартной плазмы не приведет к нормализации активности факторов свертывания.

Таким образом, с помощью РОТЭМ возможно опре­деление дефицита отдельных факторов свертывания крови. После выявления удлинения СТ в EXTEM и/или INTEM, исключения действия гепарина и гипофибриногенемии, необходимо выполнить смешивание исследуемой свежей цитратной крови в соотношении 2:1 со стандартной плазмой и с дефицитной по одно­му из исследуемых факторов плазмой. Нормализация показателей РОТЭМ в пробе со стандартной плазмой и сохранение гипокоагуляции в пробе с дефицитной по фактору плазмой позволяет подтвердить дефицит фактора свертывания крови.

1. Saner F.H., Kirchner C. Monitoring and Treatment of Coagulation Disorders in End-Stage Liver Disease. Visc Med. 2016; 32(4): 241–8.

2. Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гончарова А.В. Технологии point of care в клинике неотложных состояний. Клиническая лабораторная диагностика. 2013; (7): 5–10.

3. Lang T., Bauters A., Braun S.L. et al. Multi-centre investigation on reference ranges for ROTEM thromboelastometry. Blood coagulation & fi brinolysis: Int. J Haemost Thromb. 2005; 16(4): 301–10.

4. Butwick A.J., Goodnough L.T. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28(3): 275–84.

5. Allard S., Green L., Hunt B.J. How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage. Br J Haematol. 2014; 164(2): 177–88.

6. Guasch E., Gilsanz F. Massive obstetric hemorrhage: Current approach to management. Med Intensiva. 2016; 40(5): 298–310.

7. Kander T., Larsson A., Taune V. et al. Assessment of Haemostasis in Disseminated Intravascular Coagulation by Use of Point-of-Care Assays and Routine Coagulation Tests, in Critically Ill Patients; A Prospective Observational Study. PloS One. 2016; 11(3): e0151202.

8. Wikkelsø A., Wetterslev J., Møller A.M., Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; 72(4): 519–31. DOI: 10.1111/anae.13765

9. Meybohm P., Zacharowski K., Weber C.F. Point-of-care coagulation management in intensive care medicine. Crit care. 2013; 17(2): 218.

10. Curry N.S., Davenport R., Pavord S. et al. The use of viscoelastic haemostatic assays in the management of major bleeding. Br J Haematol. 2018; 182(6): 789–806.

11. Korpallova B., Samos M., Bolek T. et al. Role of Thromboelastography and Rotational Thromboelastometry in the Management of Cardiovascular Diseases. Clin Appl Thromb Hemos. 2018; 24(8): 1199–207.

12. Zaky A. Thromboelastometry Versus Rotational Thromboelastography in Cardiac Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2017; 21(3): 206–11.

13. Weber C.F., Görlinger K., Meininger D. et al. Point-of-Care Testing. Anesthesiology. 2012; 117(3): 531–47.

14. Görlinger K., Jambor C., Hanke A.A. et al. Perioperative Coagulation Management and Control of Platelet Transfusion by Point-of-Care Platelet Function Analysis. Transfus Med Hemother. 2007; 34(6): 396–411. DOI: 10.1159/000109642

15. Rugeri L., Levrat A., David J.S. et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb Haemost. 2007; 5(2): 289–95.

16. Rizoli S., Min A., Perez Sanchez A. et al. In Trauma, Conventional ROTEM and TEG Results Are Not Interchangeable But Are Similar in Clinical Applicability. Mil Med. 2016; 181(5S): 117–26.

17. da Luz L.T., Nascimento B., Rizoli S. Thrombelastography (TEG®): practical considerations on its clinical use in trauma resuscitation. Scand J Trauma, Resusc Emerg Med. 2013; 21(1): 29.

18. Gonzalez E., Moore E.E., Moore H.B. Management of Trauma-Induced Coagulopathy with Thrombelastography. Crit Care Clin. 2017; 33(1): 119–34.

19. Abuelkasem E., Lu S., Tanaka K. et al. Comparison between thrombelastography and thromboelastometry in hyperfi brinolysis detection during adult liver transplantation. Br J Anaesth. 2016; 116(4): 507–12.

20. Roullet S., Labrouche S., Mouton C. et al. Lysis Timer: a new sensitive tool to diagnose hyperfi brinolysis in liver transplantation. J Clin Pathol. 2019; 72(1): 58–65.

21. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 апреля 2011 г. № 315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению».

22. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 3-е изд. М.: Ньюдиамед, 2008; 292.

23. Зозуля Н.И., Свирин П.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению редких коагулопатий: Наследственный дефицит факторов свертывания крови II, VII, X. НГО. 2014; 35: 19.

24. Peyvandi F., Palla R., Menegatti M. et al. Coagulation factor activity and clinical bleeding severity in rare bleeding disorders: Results from the European Network of Rare Bleeding Disorders. J Thromb Haemost. 2012; 10(4): 615–21.

25. Acharya S.S., Coughlin A., Dimichele D.M., North American Rare Bleeding Disorder Stud Group. Rare Bleeding Disorder Registry: defi ciencies of factors II, V, VII, X, XIII, fi brinogen and dysfi brinogenemias. J Thromb Haemost. 2004; 2: 248–56.

26. Peyvandi F., Spreafi co M. National and international registries of rare bleeding disorders. Blood Transfus. 2008; 6(Suppl. 2): 45–8.

27. Rezende S.M., Rodrigues S.H.L., Brito K.N.P. et al. Evaluation of a webbased registry of inherited bleeding disorders: A descriptive study of the Brazilian experience with HEMOVIDAweb Coagulopatias. Orphanet J Rare Dis. 2017; 12(1): 1–7.

28. Abbonizio F., Hassan H.J., Riccioni R. et al. New data from the Italian National Register of Congenital Coagulopathies, 2016 Annual Survey. Blood Transfus. 2019; 1–8.

29. Мамаев А.Н. Коагулопатии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; 260.

30. Palla R., Peyvandi F., Shapiro A.D. Rare bleeding disorders: Diagnosis and treatment. Blood. 2015; 125(13): 2052–61.

31. Herrmann F.H., Wulff K., Auberger K. et al. Molecular biology and clinical manifestation of hereditary factor VII defi ciency. Semin Thromb Hemost. 2000; 26(4): 393–400.

32. Martinowitz U., Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli multidisciplinary rFVIIa task force. J Thromb Haemost. 2005; 3(4): 640–8.

33. Simão F., Feener E.P. The effects of the contact activation system on hemorrhage. Front Med. 2017; 4: 1–10.

34. Bachler M., Niederwanger C., Hell T. et al. Infl uence of factor XII defi ciency on activated partial thromboplastin time (aPTT) in critically ill patients. J Thromb Thrombolysis. 2019. DOI: 10.1007/s11239-019-01879-w

35. Долгов В., Свирин ПВ. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.–Тверь: Триада; 2005: 227.

36. Langdell R., Wagner R., Brinkhous K. Effect of antihemophilic factor on onestage clotting tests; a presumptive test for hemophilia and a simple one-stage antihemophilic factor assy procedure. J Lab Clin Med. 1953; 41(4): 637–47.

37. Biggs R., Eveling J., Richards G. The Assay of Antihaemophilic-Globulin Activity. Br J Haematol. 1955; 1(1): 20–34.

38. Лубнин А.Ю., Коновалов А.Н., Ласунин Н.В. и др. Тяжелые послеоперационные интракраниальные геморрагические осложнения у нейрохирургического больного с не диагностированной до операции болезнью Виллебранда (клиническое наблюдение и обзор литературы). Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018; 82(3): 56–65. DOI: 10.17116/neiro201882356

39. Rugeri L., Quélin F., Chatard B. et al. Thrombin generation in patients with factor XI defi ciency and clinical bleeding risk. Haemophilia. 2010; 16(5): 771–7.

40. Hemker H., Giansily M., Peyvandi F. et al. The Thrombogram in Rare Inherited Coagulation Disorders: Its Relation to Clinical Bleeding. Thromb Haemost. 2018; 88(10): 576–82.

41. Van Geffen M., Menegatti M., Loof A. et al. Retrospective evaluation of bleeding tendency and simultaneous thrombin and plasmin generation in patients with rare bleeding disorders. Haemophilia. 2012; 18(4): 630–8.

42. Spiezia L., Radu C., Campello E. et al. Whole blood rotation thromboelastometry (ROTEM®) in nine severe factor V defi cient patients and evaluation of the role of intraplatelets factor V. Haemophilia. 2012; 18(3): 463–8.

43. Минов А.Ф., Дзядзько А.М., Руммо О.О. Тромбоэластометрические критерии коррекции нарушений гемостаза при трансплантации печени. Анестезиология и реаниматология. 2012; 57(2): 35–41.

44. Haas T., Cushing M.M., Asmis L.M. Infl uence of Factor V Defi ciency on ROTEM® Clotting Time. Blood. 2014; 124(21): 5039.

45. Chakri G., Yates S.G., Rambally S., Sarode R. Transfusion management of factor V defi ciency: three case reports and review of the literature. Transfusion. 2016; 56(7): 1745–9.

46. Tran H.T.T., Tjønnfjord G.E., Holme P.A. Use of thromboelastography and thrombin generation assay to predict clinical phenotype in patients with severe FVII defi ciency. Haemophilia. 2013; 20(1): 141–6.

47. Nogami K. The utility of thromboelastography in inherited and acquired bleeding disorders. Br J Haematol. 2016; 174(4): 503–14.

48. Dirkmann D., Hanke A.A., Görlinger K., Peters J. Perioperative use of modifi ed thrombelastography in factor XI defi ciency: A helpful method to assess drug effects. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(5): 640–3. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2007.01284.x

49. Riddell A., Abdul-Kadir R., Pollard D. et al. Monitoring low dose recombinant factor VIIa therapy in patients with severe factor XI defi ciency undergoing surgery. Thromb Haemost. 2011; 106(9): 521–7.

50. Pivalizza E.G. Perioperative use of the Thrombelastograph® in patients with inherited bleeding disorders. J Clin Anesth. 2003; 15(5): 366–70.

51. Pluthero F.G., Ryan C., Williams S. et al. Decreased in vitro thrombin generation and clot stability in human FXII-null blood and plasma. Br J Haematol. 2011; 152(1): 111–2.

52. Blois S.L., Holowaychuk M.K., Wood R.D. Evaluation of thromboelastography in two factor XII-defi cient cats. JFMS Open Rep. 2015; 1(1): 205511691558502. DOI: 10.1177/2055116915585025

Фибриноген повышен при беременности: что значит, норма, таблица

Беременная женщина проходит множество различных обследований и сдает немалое количество разнообразных анализов. Среди этого многообразия коагулограмма иногда проходит незамеченной. А ведь в действительности тест на свертываемость крови, как по другому называется этот анализ — один из важнейших показателей для беременной женщины. От количества фибриногена зависит, насколько кровь способна сворачиваться, останавливаться: это необходимое качество для благополучного исхода родов. Но слишком высокие показатели содержания этого компонента столь же нежелательны, как и его недостаток. В статье рассмотрим, чем грозит повышенный фибриноген при беременности, и узнаем, что предпринять в таком случае.

Значение фибриногена

Фибриноген — это белок в крови специфического назначения. Он играет исключительную роль для вынашивания и благополучного развития плода, важен и для самих родов. Ничего удивительного, что для этого компонента крови создали отдельный вид анализа. Фибриноген синтезируется клетками печени, откуда затем попадает в кровеносную систему. С помощью него вырабатывается, так называемый, фибрин — белок, обеспечивающий свертываемость крови. Этот белок не растворяется, поэтому представляет собой основу для кровяного сгустка — тромба. Как вы понимаете, именно с помощью этой «затычки» кровь прекращает течь из раны.

Естественное повышение уровня фибриногена во время беременности вызвано необходимостью перестройки организма, и подготовки его к предстоящим родам. В процессе родов, в среднем, женщина теряет около 300 мл крови, а если кесарево сечение — то и все 750 мл. И это при нормальном исходе. Но бывают и патологические роды, с осложнениями — в этом случае количество кровопотерь может идти уже на литры. Поэтому без повышенной свертываемости никуда — иначе есть риск, что женщина просто истечет кровью во время родов.

Фибриноген, расщепляясь, образует белок фибрин, который является непременным составляющим кровяного тромба. Такова естественная защита организма от кровопотерь. Конечно, это необходимейшее качество, особенно для беременной женщины. Но если фибриноген повышен в крови, особенно при беременности — это чревато множеством опасных последствий, которых необходимо избежать.

Если кровь слишком быстро образует тромб, это чревато появлением плотных «затычек» в кровеносных сосудах — в том числе и там, где не надо.

В результате этих препятствий кровь хуже циркулирует, кислород и питание не могут в достаточном количестве поступать к жизненно важным органам как матери, так и плода. Если дать продолжать фибриногену повышаться, и не предпринимать мер по борьбе с этим явлением, нормальное развитие плода становится маловероятным.

Нормы

Во время беременности нормальным показателем считается следующее содержание фибриногена — 3-6 г/л. Тогда как в обычном состоянии человек имеет показатель 2-4 г/л. Нормы фибриногена у женщины при беременности должны быть выше, чем в обычном состоянии, это нормально. Причем показатель растет на протяжении всей беременности, резко повышаясь к дате родов. Но этот уровень не должен быть больше допустимых пределов, так как в этом случае уже можно говорить об опасности для здоровья.

Таблица с показателями нормы фибриногена при беременности по триместрам

Содержание фибриногена начинает расти с третьего триместра и максимальное значение имеет непосредственно перед родами. Что и понятно: именно во время родов женщина больше всего нуждается в отличной свертываемости крови. Если в начале беременности, в среднем, женщина имеет показатель этого белка — 2,98 г/л, то к сороковой неделе — уже от 5 до 6 г/л. Если уровень фибриногена именно таков к концу беременности, значит, организм полностью настроен на предстоящие роды, и готов к этому.

Замечание: тест на свертываемость назначают беременным каждый триместр. То есть за весь период ожидания малыша нужно будет сдать этот анализ три раза.

Как сдавать тест на свертываемость

К сдаче крови на плазму по клаусу необходим правильный подход. Только в этом случае показания будут достоверными и точно отразят реальное положение дел. Главные требования:

1. Сдавать кровь необходимо на пустой желудок. Причем последний раз пища должна поступить в организм не меньше чем за 12 часов до сдачи анализа.
2. За 1-2 часа до сдачи крови не заниматься спортом, и исключить все физические нагрузки.
3. Если вы курите, то нужно воздержаться от этой привычки в течение 40 минут перед анализом.

Примечание: кровь берется только из вены и в специальной лаборатории.

Опасность повышенного фибриногена

Если этот компонент в крови женщины, ждущей ребенка, отклонился в любую из сторон: хоть понижения, хоть повышения, это значит, что в организме происходят воспалительные процессы. Если запустить ситуацию, не проводить лечения, то возможен и некроз (отмирание) тканей.

Необходимо заметить, что часто высокий фибриноген в крови беременной женщины вызывают различные вирусы и инфекции, особенно — перенесенные грипп или пневмония.

Последствия

Если уровень фибриногена будет высоким, проблемы могут быть следующего характера:

• выкидыш;
• последующее бесплодие;
• замирание плода;
• отслойка плаценты;
• тромбоз сосудистой системы пуповины;
• развитие тромбофлебита у мамы.

Наивысший показатель фибриногена приводит к тромбозу легочной артерии и немедленной смерти.

Как вы видите, список последствий достаточно серьезный, чтобы можно было с легкостью махнуть рукой на этот показатель, и не приводить его в норму.

Причины

Почему у некоторых женщин во время беременности уровень фибриногена оказывается повышенным. На это могут повлиять следующие факторы:

• инфекционные заболевания в острой форме;
• воспаления, в том числе и пневмония;
• онкология;
• ожоги;
• инсульты и инфаркты;
• пневмония;
• эстрогеновая гормональная терапия;
• перенесенные операции;
• гипотериоз;
• некроз и пр.

Если женщина незадолго до беременности принимала оральные контрацептивы на гормональной основе, это тоже могло довести нормальный уровень фибриногена до повышенного.

Кроме перечисленного, у некоторых женщин кровь повышенной густоты — физиологическая особенность. Мало кто знает об этом до зачатия.

Лечение

Медикаментозная терапия, направленная на понижение уровня фибриногена, включает прием витаминов группы В, разжижающих препаратов — Аспирин, Курантил. Чаще всего вместо таблеток применяются инъекции лекарств. Кстати, уколы делаются непосредственно в живот — пусть вас это не пугает. В идеале, лечение должен назначить работающий в клинике гематолог. Этот специалист занимается проблемами крови, и знает о ее составе все.

Рекомендации

Если тест выявил повышенный уровень фибриногена, ни в коем случае не впадайте в панику: современные медикаменты творят чудеса, и при грамотном и своевременном лечении все показатели можно привести в норму. Не занимайтесь самостоятельным понижением уровня белка. Будет хорошо, если подобное лечение окажется бесполезным, но ведь оно может и повредить.

Меню при повышенном фибриногене

Если лечиться самостоятельно лучше не пробовать, то включить в состав своего рациона продукты, разжижающие кровь, можно вполне. Такая помощь не повредит, а, наоборот, придется кстати. Как снизить фибриноген при беременности, используя продукты, узнаем. Итак, продукты, помогающие разжижать кровь, это:

• свекла;
• земляника;
• гранат.
• морепродукты и морская капуста;
• помидоры и огурцы;
• чеснок;
• сок красного винограда;
• семечки подсолнуха;
• грейпфрут и лимон;
• зеленый чай и клюквенный морс.

Корни пиона и каштана, заваренные кипятком, тоже помогут сделать кровь более жидкой. Включите перечисленные продукты в свое ежедневное меню, учитывая, конечно, возможную аллергическую реакцию на некоторые из них.

Мы выяснили, чем чреват при беременности повышенный фибриноген. Как вы видите, опасность для здоровья здесь, действительно, имеется — и серьезная. Поэтому обязательно примите меры, направленные на понижение уровня фибриногена — конечно, под контролем врача.

Если вовремя понизить уровень белка до приемлемого, можно с большей уверенность ожидать благополучных родов, и появления на свет здорового малыша.

Тромбоэластометрические критерии коррекции нарушений гемостаза при трансплантации печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

26. BharadwajL., PrasadK. Mechanism of hydroxyl radical-induced modulation of vascular tone. Free Radic. Biol. Med. 1997; 22: 381—390.

27. Goode H. F., Webster N. R., Howdle R. D. et al. Reperfusion injury, antioxidants and hemodynamics during orthotopic liver transplantation. Hepatology 1994; 19: 354—359.

28. Figueras J., Llado L., Ramos E. et al. Temporary portacaval shunt during liver transplantation with vena cava preservation. Results of a prospective randomized study. Liver Transplant. 2001; 7: 904—911.

29. Daniela K., Michael Z., Florian I. et al. Influence of retrograde flushing via the caval vein on the post-reperfusion syndrome in liver transplantation. Clin Transplant. 2004; 18 (6): 638—641.

30. Fukuzawa K, Schwartz M. E., Acarli K. et al. Flushing with autologous blood improves intraoperative hemodynamic stability and early graft function in clinical hepatic transplantation. J. Am. Coll. Surg. 1994; 178 (6): 541—547.

31. GruttadauriaS., CintorinoD., MusumeciA. et al. Comparison of two different techniques of reperfusion in adult orthotopic liver transplantation. Clin. Transplant. 2006; 20: 159—162.

32. Mills M. J., Melinek J., Csete M. et al. Randomized controlled trial to evaluate flush and reperfusion techniques in liver transplantation. Transplantation 1997; 63: 397—403.

33. Conti A., Scala S., D’Agostino P. et al. Wide gene expression profiling of ischemia-reperfusion injury in human liver transplantation. Liver Transplant. 2007; 13: 99—113.

34. TsungA., ZhengN., Jeyabalan G. et al. Increasing numbers of hepatic dendritic cells promote HMGB1-mediated ischemia-reperfusion injury. J. Leukoc. Biol. 2007; 81: 119—128.

35. Tsung A., Zheng N., Jeyabalan G. et al. Hepatic ischemia/reperftision injury involves functional TLR4 signaling in nonparenchymal cells. The J. Immunol. 2005; 175: 7661—7668.

36. BamboatM. Z., Balachandran V. P., Ocuin L. M. et al. Conventional DCs reduce liver ischemia/reperfusion injury in mice via IL-10 secretion. J. Clin. Invest. 2010; 120 (2): 559—569.

37. Bamboat M. Z., Balachandran V. P., Ocuin L. M. et al. Toll-like receptor 9 inhibition confers protection from Liver ischemia-reperfu-sion injury. Hepatology 2010; 51: 621—632.

38. Quireze C., MonteroE. F., LeitaoR. M. et al. Ischemic preconditioning prevents apoptotic cell death and necrosis in early and intermediate phases of liver ischemia-reperfusion injury in rat. J. Invest. Surg. 2006; 19: 229—236.

39. Sun K., Liu Z. S., Sun Q. Role of mitochondria in cell apoptosis during hepatic ischemia-reperfusion injury and protective effect of ischemic postconditioning. Wld J. Gastroenterol. 2004; 10: 1934—1938.

40. Teixeira A. F., Molan N. T., Kubrusly M. S. et al. Postconditioning ameliorates lipid peroxidation in liver ischemia-reperfusion injury in rats. Acta Cir. Bras. 2009; 24 (1): 52—56.

Поступила 12.11.11

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.36-089.843-06:616.151.5]-08

А. Ф. Минов, А. М. Дзядзько, О. О. Руммо

ТРОМБОЭЛАСТОМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

УЗ 9-я городская клиническая больница, Минск

Цель исследования. Оптимальная коррекция нарушений гемостаза остается одной из нерешенных задач в анестезиологическом обеспечении трансплантации печени. Современные методы мониторинга коагуляции (тромбоэластография, тромбоэластометрия) позволяют дифференцировать причины повышенной кровоточивости. До настоящего времени не выработаны четкие критерии назначения компонентов крови по данным этих методов. Целью настоящей работы было определить тромбоэластометрические критерии коррекции нарушений гемостаза при трансплантации печени. Материал и методы. В исследование были включены все пациенты, которым выполнялась трансплантация печени в нашей клинике с января 2009 по декабрь 2010 г. В определенные интервалы времени проводился забор проб крови для исследования гемостаза, включавшее ко-агулограмму, тромбоэластометрию, определение активности факторов свертывания и естественных антикоагулянтов. Результаты. Между результатами стандартных коагуляционных тестов и данными тромбо-эластометрии отсутствует значимая корреляция. Основываясь на международных рекомендациях коррекции нарушений гемостаза, при помощи ROC-анализа был произведен поиск показателей тромбоэластометрии, которые указывали бы на необходимость данной терапии. В отношении дефицита факторов свертывания (MHO > 2, АЧТВ-соотношение > 1,5) значение СТ-ЕХТЕМ > 80 обладает чувствительностью 19% и специфичностью 97%, a CT-INTEM > 240 — чувствительностью 51% и специфичностью 96%. При использовании параметра A10-FIBTEM для диагностики дефицита фибриногена, A10-FIBTEM < 9 имеет чувствительность 95% и специфичность 63%. Одновременное увеличение CFT-EXTEM и CFT-INTEM более 300 обладает чувствительностью 96% и специфичностью 81% в отношении диагностики тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 50 000 в 1 мм3). Заключение. Коррекция дефицита факторов свертывания показана при СТ-ЕХТЕМ > 80 или СТ-ШТЕМ > 240, гипофибриногенемии — при A10-FIBTEM < 9, тромбоцитопении — при одновременном увеличении CFT-EXTEM и CFT-ШТЕМ более 300.

Ключевые слова: трансплантация печени, гемостаз, тромбоэластометрия, коррекция нарушений коагуляции

THE THROMBOELASTOMETRIC CRITERIA OF HEMOSTASIS DISORDERS CORRECTION DURING LIVER TRANSPLANTATION

Minov A.F., Dzyadzko A.M., Rummo O.O.

The purpose of the study. Optimum correction of hemostasis remains one of the unsolved problems in anesthesia maintenance during liver transplantation. Modern methods of coagulation monitoring (thromboelastography, thromboelastometry) allows to differ the increased bleeding reason. The clear criteria for the appointment of the blood

components according to these methods have not developed so far. The aim of this study was to determine the criteria of hemostasis disorders correction during liver transplantation

Materials and methods. The study included all patients undergoing a liver transplantation in our clinic from January 2009 to December 2010. In certain intervals of time an intake of blood samples for the hemostasis study, including koagulogramm, determination of the clotting factors and natural anticoagulants activity was performed. Results. There is no significant correlation between the results of the standard coagulation tests and thromboelastometry. Based on the international hemostasis correction recommendations, with the help of ROC-analysis the search for thromboelastometry data, which would have pointed to the need for this therapy, was made. Concerning coagulation factors deficiency (INR>2, APTT>1.5) CT-EXTEM>80 has a sensitivity of 17% and a specificity of 97%, and CT-INTEM>240 has sensitivity of 51% and specificity of 96%. Use of A10-FIBTEM for fibrinogen deficiency diagnosis, A10-FIBTEM <9 has sensitivity of 95% and specificity of 63%.

A simultaneous increase of CT-EXTEM >80 and CT-INTEM more than 300 has a sensitivity of 96% and a specificity 81% in relation to diagnose thrombocytopenia (platelet count less than 50,000 per mcl)

Conclusion. Correction of coagulation factors deficiency indicated when CT-EXTEM>80 and CT-INTEM> 240, hypofibrinogenemia when A10-FIBTEM <9, thrombocytopenia when of CT-EXTEM >80 and CT-INTEM increase simultaneously more than 300.

Key words: liver transplantation, hemostasis, coagulation disorders correction, thromboelastometry

Введение. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) — единственный метод лечения конечной стадии заболеваний печени. Данное оперативное вмешательство часто сопровождается значительной кровопотерей и большой потребностью в трансфузии [14]. При этом ни тяжесть состояния пациента до операции, оцениваемая по шкале MELD, ни предоперационные коагуляционные тесты не позволяют спрогнозировать объем кровопотери и потребность в трансфузии компонентов крови [16]. Оптимальная коррекция нарушений гемостаза в периопера-ционном периоде до сих пор остается одной из важнейших и нерешенных задач в анестезиологическом обеспечении ОТП. В последних исследованиях было показано, что трансфузия компонентов крови является независимым фактором, влияющим на выживаемость трансплантата и реципиента, и ассоциирована с худшим прогнозом [2]. Однако отказ от использования компонентов крови не должен являться самоцелью, важно их рациональное применение. В последнее время были приведены убедительные доказательства того, что нарушения гемостаза при заболеваниях печени затрагивают про- и антикоагулянтную системы, при этом сохраняется определенный баланс между ними, однако он легко смещается в сторону гипо- или гиперкоагуляции [15]. Терапия нарушений коагуляции по результатам стандартных тестов не является оптимальной, поскольку эти тесты не отражают все сложные комплексные изменения в системе гемостаза, имеющиеся у пациентов с циррозом печени [9]. Современные методы прикроватного мониторинга коагуляции, основанные на изучении вязкоэ-ластических свойств цельной крови (тромбоэластография, тромбоэластометрия), лишены целого ряда существенных недостатков, присущих рутинным тестам, и позволяют дифференцировать причины повышенной кровоточивости [5]. Исходя из этого терапия нарушений гемостаза, основанная на этих методах диагностики, является более рациональной. Тем не менее до настоящего времени не выработаны четкие критерии назначения компонентов крови по данным тромбоэластометрии.

Цель настоящей работы — определить тромбоэласто-метрические критерии коррекции нарушений гемостаза при трансплантации печени.

Материал и методы. В проспективное исследование были включены все пациенты УЗ 9-я городская клиническая больница, которым выполнялась ОТП в период с января 2009 по декабрь 2010 г. Протокол анестезиологического обеспечения, включая

Информация для контакта. «Pentapharm GmbH», Германия), после чего ее центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин для получения бестромбоцитарной плазмы. Плазма использовалась для вытолнения стандартных коагуляционных тестов, оставшаяся ее часть замораживалась при температуре -70oC для проведения в последующем более углубленного исследования системы гемостаза.

Рутинные коагуляционные тесты вытолняли на автоматическом анализаторе гемостаза ACL 10000 Elite PRO («Instrumentation Laboratory», США) и включали определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (MHO), тромбинового времени (ТВ), уровня фибриногена по Клауссу. Углубленное исследование гемостаза проводилось на этом же анализаторе и заключалось в определении активности факторов свертывания (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII), антитромбина III, протеинов С и S, фактора Виллебранда, плазминогена и а2-антиплазмина. Активность фактора XIII измерялась с применением хромогенных субстратов.

Исследование цельной крови на тромбоэластометре включало 4 стандартизованных теста: EXTEM, INTEM, FIBTEM, АРТЕМ. Процесс свертывания крови активировался либо тканевым фактором из мозга кролика (тест ЕХТЕМ), либо эллагиевой кислотой (тест INTEM). В тесте FIBTEM вклад тромбоцитов в свертывание ингибировался реагентом цитохолазином D. В тесте АРТЕМ добавлялся апротинин для подавления фибринолиза. В каждом из 4 тестов анализировались следующие параметры: СТ — время свертывания, CFT — время образования сгустка, А10 — амплитуда плотности сгустка на 10-й минуте, MCF — максимальная плотность сгустка (рис. 1). Продолжительность проведения каждого теста составляла не менее 45 мин. Тесты, в которых выявлялся гиперфибринолиз, исключались из дальнейшего исследования.

Статистический анализ включал определение медианы и межквартильного интервала изучаемых признаков. Корреляционный анализ Спирмена использовался для оценки взаимосвязи между активностью факторов свертывания, параметрами рутинных тестов и тромбоэластометрии. Для выработки критериев для трансфузии компонентов крови на основании данных тром-боэластометрии определялись операционные характеристики (ROC-анализ) исследуемых диагностических тестов (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата — ПЦПР, прогностическая ценность отрицательного результата — ПЦОР) и строилась кривая с выиисле-нием площади под этой кривой. При проведении ROC-анализа

CT

—

Ä

« * СП-

Таблица 1

Характеристика пациентов

Рис. 1. Основные параметры, определяемые при выполнении тром-боэластометрии. СТ — время свертывания, CFT — время образования сгустка, А10 — амплитуда плотности сгустка на 10-й минуте, MCF — максимальная плотность сгустка.

программа для статистической обработки данных автоматически определяла значение параметра, обладающего наибольшей диагностической эффективностью (наилучшим соотношением между чувствительностью и специфичностью). Полученные таким образом числовые выражения параметров тромбоэластоме-трии являлись отправной точкой для их оптимизации. Показатели максимальной чувствительности использовали для критериев коррекции дефицита факторов свертывания, а максимальной специфичности — для критериев коррекции дефицита фибриногена и тромбоцитопении.

Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения MedCalc® Version 10.2.0.0 («MedCalc Software», Бельгия).

Результаты исследования и их обсуждение. Всего в исследование были включены 55 пациентов. Из заплани-

Параметр

Значение

Возраст, годы 47 (33—54)

Пол, м/ж 31/24

Шкала MELD 17 (13—25) Чайлд-Пью:

А 10

В 29

С 16 Этиология цирроза:

алкогольный 6

аутоиммунный 5

вирусный гепатит В 6

вирусный гепатит С 19

гепатоцеллюлярная карцинома 4

первичный билиарный цирроз 12

фульминантная печеночная недостаточ- 3

рованных 330 проб проанализированы 314. 16 проб были исключены по причине гиперфибринолиза. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Интраоперационная кровопотеря составила 2275 (1180—2800) мл, объем интраоперационной инфузионной терапии 8100 (6600—9700) мл, в том числе кристаллоиды 1000 (700—1300) мл, коллоиды 1600 (1000—2500) мл, 10% раствор альбумина 400 (100—500) мл, свежезаморо-

Таблица 2

Динамика гематологических и коагуляционных показателей

Параметр

Гемоглобин, г/л 106 (89- -122) 90 (81-102) 79 (68-84) 93 (83-98)

Тромбоциты, 109/л 98 (61- -183) 88 (68-163) 79 (50-134) 67 (43-104)

АЧТВ-соотношение 1,2 (1,1- -1,5) 1,3 (1,2-1,7) 1,7 (1,5-2,2) 1,2 (1,1-1,3)

MHO 1,6 (1,3- -2,2) 1,8 (1,6-2,6) 2,3 (1,9-2,9) 1,9 (1,6-2,3)

Фибриноген, г/л 1,9 (1,4- -2,2) 1,6 (1,1-2,0) 1,3 (0,8-1,8) 2,3 (1,9-2,8)

Фактор II * 60 (42- 85) 50 (33-60) 44 (28-53) 56 (45-62)

Фактор V 53 (33- -76) 24 (14-37) 17 (7-23) 28 (18-42)

Фактор VII 47 (27- -84) 32 (24-51) 29 (19-39) 28 (15-43)

Фактор IX | % 55(39- -73) 64 (46-86) 59 (44-84) 83 (70-103)

Фактор X 62 (49- -82) 45 (34-63) 39 (28-51) 50 (37-59)

Фактор XI 55 (43- -75) 51 (42-75) 56 (45-81) 58 (49-84)

Фактор XII 1 86 (70- 104) 77 (60-92) 66 (55-83) 75 (64-95)

Антитромбин III 56 (47- 87) 46 (36-68) 40 (34-55) 60 (53-72)

СТ-ЕХТЕМ | 56 (45- 66) 54 (48-63) 54 (48-61) 67 (63-78)

CFT-EXTEM 1 129(73- 213) 159 (89-192) 189 (106-295) 163 (123-184)

А10-ЕХТЕМ, мм 42 (33- 53) 39 (35-48) 36 (28-47) 40 (36-44)

CT-INTEM, с 181 (158- -210) 203 (164-223) 199 (178-230) 200 (182-218)

CFT-INTEM, с 127 (62- 189) 153 (80-197) 212 (11200342) 160 (130-220)

A10-FIBTEM, мм 10 (8- 15) 9 (7-12) 9 (7-11) 14 (11-16)

Примечание. Т0—Т5 — пояснение в тексте. Данные представлены в виде медианы признака, в скобках указан межквартиль-ный интервал.

Т

Т

Т

Т

Таблица

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) между активностью факторов свертывания, АЧТВ, МНО и параметрами тромбоэластометрии

Показатель АЧТВ MHO Фактор

II V VII IX X XI

CT-EXTEM

г s 0,17* 0,18* -0,26* -0,19* -0,28* -0,13* -0,26* -0,23*

CT-INTEM

г s 0,37* 0,23* -0,40* -0,35* -0,35* -0,15* -0,41* -0,22*

* р < 0,05.

Таблица 4

Данные КОС-анализа по определению тромбоэластометрических критериев коррекции дефицита факторов свертывания

Параметр

Чувствительность, %

Специфичность, %

ПЦПР, %

ПЦОР, %

0,753 0,753

0,794 0,794

МНО > 2,0

СТ-ЕХТЕМ > 67 55 (16—32) 82 (92—99) 59 81

CT- ЕХТЕМ > 80 19 (11—92) 97 (94—99) 74 73

АЧТВ-соотношение > 1,5

CT-INTEM > 205 89 (78—94) 75 (69—81) 31 97

CT-INTEM > 240 27 (21—33) 96 (93—99) 48 90

Примечание. Здесь и в табл. 5 в скобках указан 95% доверительный интервал

женная плазма (СЗП) 3200 (2000—4200) мл, эритроцитар-ная масса (ЭМ) 1450 (943—2020) мл, криопреципитат 12 (0—20) доз, тромбоконцентрат 100 (0—200) мл.

Динамика параметров гемостаза и гематологических показателей по временным интервалам представлена в табл. 2.

Коррекция дефицита факторов свертывания. Согласно рекомендациям Рабочей группы Американского общества анестезиологов от 2006 г. [10], восполнение дефици-

3 та факторов свертывания показано при увеличении АЧТВ более чем в 1,5 раза от контроля (т. е. АЧТВ-соотношение > 1,5) или MHO выше 2,0. СТ на тромбо-эластограмме — это время от начала старта реакции (добавления активатора) до начала свертывания. Данный параметр можно считать аналогом АЧТВ или протромбинового времени (ПВ), так как в тесте ЕХТЕМ используется такой же активатор, что и при определении MHO, а в тесте INTEM — такой же активатор, что и при определении АЧТВ, то можно предположить наличие связи между СТ-ЕХТЕМ и MHO, и между CT-INTEM и АЧТВ. Однако проведенный нами корреляционный анализ не выявил какой-либо значимой связи между активностью факторов свертывания, АЧТВ, MHO и этими параметрами тромбоэластометрии (табл. 3).

По данным ROC-анализа наибольшей диагностической эффективностью обладает значение СТ-ЕХТЕМ > 67 (табл. 4). Учитывая, что это значение входит в диапазон нормы для данного параметра (норма 38—79), то в качестве критерия для коррекции дефицита факторов свертывания логично выбрать CT-EXTEM > 80 (рис. 2), который обладает чувствительностью 19%, т. е. по данным тромбоэластометрии восполнение дефицита факторов будет проводиться лишь в 19 % случаев, когда имеются показания согласно общепринятым рекомендациям (MHO > 2,0). Для практического применения гораздо важнее его специфичность равная 97%, что означает низкую вероятность коррекции дефицита факторов свертывания по данным тромбоэластометрии в тех случаях, когда это не показано (MHO < 2,0).

Площадь под ROC-кривой

СТ-ЕХТЕМ

CT-INTEM

20 —

0 —

«Г

«Г

«Г

20 40 60 Специфичность, %

80 100

АЧТВ-соотношение > 1,5 (AUC=0,794)

20 40 60 80 Специфичность, %

100

Рис. 2. Характеристическая кривая для СТ-ЕХТЕМ в отношении Рис. 3. Характеристическая кривая для CT-INTEM в отношении про-

диагностики дефицита факторов свертывания.

гнозирования дефицита факторов свертывания.

Сходный результат был получен нами при проведении ЯОС-анализа в отношении СТ-ШТЕМ в качестве критерия для коррекции дефицита факторов свертывания. Так, наибольшей диагностической эффективностью обладает СТ-ЮТЕМ > 205 (см. табл. 4), но это значение находится в диапазоне нормы (норма 100—240). Поэтому в качестве критерия выбрано значение СТ-Г№ГЕМ > 240 (рис. 3). Чувствительность его составляет 51%, а специфичность — 96%, т. е. вероятность проведения коррекции дефицита факторов, основываясь на данных тромбоэласто-метрии, когда это не показано (АЧТВ-соотношение < 1,5), составляет 4%.

Таким образом, восполнение дефицита факторов свертывания показано при увеличении СТ-ЕХТЕМ более 80 или СТ-ГЫТЕМ более 240.

Коррекция дефицита фибриногена. Согласно рекомендациям Британского комитета по стандартам в гематологии от 2004 г. [4] и рекомендациям Рабочей группы Американского общества анестезиологов от 2006 г. [10], восполнение дефицита фибриногена показано при снижении его концентрации в плазме менее 1 г/л. Среди стандартизованных тестов тромбоэластометрии имеется специфический тест для оценки качественных и количественных характеристик фибриногена (тест БГБТЕМ). Он отличается от теста ЕХТЕМ тем, что дополнительно добавляется цитохолазин Б — вещество, блокирующее тромбоциты, поэтому амплитуда плотности сгустка на 10-й минуте в этом тесте обусловлена

Таблица 5

Данные КОС-анализа по определению тромбоэластометрических критериев коррекции дефицита фибриногена и тромбоцитопении

Рис. 5. Характеристическая кривая для А10-РГБТЕМ в отношении прогнозирования гипофибриногенемии.

Параметр Чувствительность, % Специфичность, % ПЦПР, % ПЦОР, % Площадь под ЯОС-кривой

Фибриноген < 1 г/л

А10-ПБТЕМ < 8 89 (82—94) 76 (70—82) 45 96 0,877

А10-ПБТЕМ < 9 95 (90—99) 63 (56—69) 39 99 0,877

Тромбоциты < 50 • 109

А10-ЕХТЕМ < 36 и А10-ПБТЕМ > 8 54 (43—64) 78 (72—84) 19 95 0,781

СЕТ-ЕХТЕМ > 300 88 (75—93) 82 (77—87) 38 97 0,895

СЕТ-ШТЕМ > 300 92 (85—98) 81 (75—85) 31 99 0,909

СЕТ-ЕХТЕМ > 300 и СЕТ-ШТЕМ > 300 96 (91—99) 81 (75—85) 31 99 0,917

исключительно количеством фибриногена и его свойствами. = 0,677 (рис. 4).

Проведенный нами ЯОС-анализ в отношении использования А10-Р1БТЕМ в качестве критерия для коррекции дефицита фибриногена показал, что наибольшую диагностическую эффективность имеет критерий АШ-РГВТЕМ < 8, но при этом его чувствительность не столь высока — 89% (табл. 5). Это означает, что вероятность ошибочного решения не восполнять дефицит фибриногена, когда это необходимо (концентрация фибриногена в плазме менее 1 г/л), составляет 11%. Критерий АЮ-БГБТЕМ < 9 обладает большей чувствительностью — 95% (рис. 5), т. е. вероятность ошибочного решения не превышает 5%. Несмотря на то что значение этого критерия является нижней границей нормы для параметра А10-Р1БТЕМ (норма 9—24), на наш взгляд, именно его следует использовать в качестве диагностического критерия. Таким образом, коррекция дефицита фибриногена показана при значении АЮ-БГБТЕМ < 9.

Коррекция тромбоцитопении. Согласно рекомендациям Британского комитета по стандартам в гематологии от 2003 г. [7] и рекомендациям Рабочей группы Американского общества анестезиологов от 2006 г. [10], восполнение дефицита тромбоцитов показано при снижении их числа менее 50 • 109/л-1. Среди стандартизованных тестов тромбоэластометрии нет специального теста для оценки количества и качества тромбоцитов. О количестве тромбоцитов можно косвенно судить, сравнивая между собой амплитуды плотности сгустка в тестах ЕХТЕМ и БГБТЕМ. Снижение амплитуды плотности сгустка в тесте ЕХТЕМ при нормальной амплитуде плотности сгустка в тесте БГБТЕМ свидетельствует об умень-

Таблица 6

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) между количеством тромбоцитов, концентрацией фибри ногена и параметрами тромбоэластометрии

Показатель CFT-EXTEM A10-EXTEM CFT-INTEM

Тромбоциты -0,752* 0,744* -0,788*

Фибриноген -0,406* 0,459* -0,384*

* р < 0,0001.

шении количества тромбоцитов. У пациентов с циррозом печени снижен синтез фибриногена, в связи с этим амплитуда плотности сгустка в тесте FIBTEM ниже нормы, поэтому такой подход к диагностике тромбоцитопении в большинстве случаев невозможен. Нами был проведен корреляционный анализ для выявления показателей тром-боэластометрии, которые максимально коррелировали с количеством тромбоцитов, для последующего использования этих показателей в ROC-анализе для определения критериев коррекции тромбоцитопении. Корреляционный анализ показал, что rs между CFT в тестах ЕХТЕМ и INTEM и количеством тромбоцитов был значительно выше, чем между этими параметрами и уровнем фибриногена (табл. 6). Таким образом, значение этих показателей тромбоэластометрии в большей степени определяется количеством тромбоцитов, чем концентрацией фибриногена. Исходя из этого, они были использованы нами при проведении ROC-анализа.

ROC-анализ показал, что использование снижения параметра A10-EXTEM на фоне нормального значения A10-FIBTEM в качестве критерия для диагностики тром-боцитопении нецелесообразно, так как чувствительность этого параметра составляет всего 54% (см. табл. 5), т. е. в 46% случаев будет произведена трансфузия тромбокон-центрата, когда количество тромбоцитов более 50 • 109/л-1. Значительно большей чувствительностью обладают критерии CFT-EXTEM > 300 и CFT-INTEM > 300. При этом максимальная чувствительность, равная 96%, достигается при одновременном их выполнении (см. рис. 6). Поэтому одновременное увеличение CFT в тестах ЕХТЕМ и INTEM более 300 является показанием для коррекции тромбоцитопении.

Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии значимой корреляции между стандартными коагуля-ционными тестами и тромбоэластометрией, за исключением наличия умеренной связи концентрации фибриногена плазмы с амплитудой плотности сгустка в тесте FIBTEM (специальном тесте для оценки качественных и количественных характеристик фибриногена). Эти результаты сходны с имеющимися в литературе данными [3, 13].

Проведенный нами ROC-анализ в отношении использования параметров тромбоэластометрии в качестве критериев для коррекции коагуляционных нарушений показал, что по данным тромбоэластометрии необходимость в коррекции дефицита факторов свертывания возникает значительно реже, чем на основании АЧТВ или MHO. Это связано не с низкой чувствительностью метода тромбоэластометрии в диагностике гипокоагуляционных состояний, а с низкой специфичностью и гипердиагностикой этих состояний по данным рутинных тестов. Этому есть несколько причин, и все они обусловлены теми недостатками, которые заложены в самой методике проведения стандартных коа-гуляционных тестов [8]. Эти тесты были разработаны для мониторинга адекватности проводимой антикоагулянтной терапии, вызывающей селективные изменения коагуляции. Нарушения коагуляции при кровотечении затрагивают все звенья системы гемостаза, и поэтому не могут быть в полном объеме диагностированы при помощи рутинных те-

CFT-EXTEM >300 и CFT-INTEM>300

Специфичность, %

Рис. 6. Характеристическая кривая для СРТ-БХТБМ и СБТ-МТЕМ в отношении диагностики тромбоцитопении.

стов. В организме реакции плазменного звена коагуляции происходят на поверхности активированных тромбоцитов и клеток, продуцирующих тканевый фактор. Также не стоит забывать и о важной роли эритроцитов в гемостазе [11]. Поэтому стандартные коагуляционные тесты, выполняемые на плазме, не содержащей эритроциты и тромбоциты, не учитывают сложные межклеточные взаимоотношения, происходящие в процессе свертывания крови. Тромбо-эластометрия, лишенная существенных недостатков, присущих рутинным тестам, дает более точную, адекватную оценку нарушений системы гемостаза. В связи с этим тромбоэластометрические критерии коррекции дефицита факторов свертывания были выбраны таким образом, чтобы свести к минимуму вероятность проведения терапии, когда это не показано.

Плотность сгустка на тромбоэластограмме отражает не только количество, но и качество фибриногена, его взаимодействие с клеточными элементами крови. Этим объясняется более высокая частота гипофибриногенемии, выявляемая по данным тромбоэластометрии по сравнению со стандартными коагуляционными тестами. В клиническом аспекте важнее знать не концентрацию фибриногена в плазме, а прочность и стабильность образующегося сгустка. Именно эту информацию мы и получаем при помощи такого параметра тромбоэластометрии, как амплитуда плотности сгустка. Широко используемые в современной анестезиологической практике, в том числе и при ОТП, коллоидные растворы в той или иной степени нарушают процессы полимеризации фибрина, что никак не отражается на концентрации фибриногена, но влияет на прочность формирующегося сгустка. Эти изменения на тромбоэластограмме проявляются снижением амплитуды плотности сгустка. В настоящий момент имеются убедительные данные, что в присутствии коллоидных растворов концентрация фибриногена в плазме, измеренная кинетическим методом по Клауссу, оказывается ложно завышенной на 20—100% [1]. Учитывая вероятность ложного завышения концентрации и наличия его функциональных нарушений, коррекция дефицита фибриногена должна проводиться ранее, чем концентрация в плазме снизится до 1 г/л [12]. В связи с этим тромбоэластометри-

ческие критерии коррекции гипофибриногенемии были выбраны таким образом, чтобы не допустить снижение его концентрация менее 1 г/л.

Наибольшая сложность была связана с определением тромбоэластометрических критериев коррекции тромбо-цитопении, что обусловлено отсутствием специального теста для оценки качества и количества тромбоцитов. Ряд авторов предлагают использовать снижение амплитуды плотности сгустка в тесте ЕХТЕМ на фоне нормальной амплитуды плотности сгустка в тесте FIBTEM в качестве такого критерия [6, 13]. Такой подход в большинстве случаев неприменим, так как для пациентов с циррозом печени характерно снижение синтеза фибриногена, в связи с чем амплитуда плотности сгустка в тесте FIBTEM ниже нормы. Статистический анализ, проведенный в ходе нашей работы, показал, что CFT является тем параметром тромбоэластометрии, который лучше других отражает динамику количества тромбоцитов, обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики тромбоци-топении и может быть использован в качестве критерия для ее коррекции.

Заключение

Метод тромбоэластометрии позволяет дифференцировать причины гипокоагуляции и проводить целенаправленную ее коррекцию. Между результатами стандартных коагуляционных тестов и данными тромбоэластометрии отсутствует значимая корреляция. Показаниями к трансфузии компонентов крови, основанными на результатах тромбоэластометрии, являются: а) для восполнения дефицита факторов свертывания — CT-EXTEM > 80 или СТ-INTEM > 240; б) для возмещения дефицита фибриногена — A10-FIBTEM < 0; в) для коррекции тромбоцито-пении — одновременное увеличение CFT-EXTeM > 300 и CFT-INTEM > 300.

ЛИТЕРАТУРА

1. Adam S., Karger R., Kretschmer V. Photo-optical methods can lead to clinically relevant overestimation of fibrinogen concentration in plasma diluted with hydroxyethyl starch. Clin. Appl. Thromb. He-most. 2010; 16: 461—471.

2. Boer M. T., Christensen M. C., Asmussen M. et al. The impact of intraoperative transfusion of platelets and red blood cells on survival after liver transplantation. Anesth. Analg. 2008; 106: 32—44.

3. Coakley M., Reddy K., Mackie I., Mallett S. Transfusion triggers in orthotopic liver transplantation: a comparison of the thromboelas-tometry analyzer, the thromboelastogram and conventional coagulation tests. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2006; 20: 548—553.

4. Duguid J., O’Shaughnessy D. F., Atterbury C. et al. Guidelines tor the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br. J. Haematol. 2004; 126: 11—28.

5. Gamer M. T., Hofer C. K. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth. Analg. 2008; 106: 1366—1375.

6. Goerlinger K., Dirkmann D., Hanke A. et al. ROTEM-based algorithm for point-of-care coagulation management in visceral surgery and liver transplantation. Liver Tranplant. 2008; 14 (Suppl. 1): 203—204.

7. Kelsey P., Murphy M. F., Brown M. et al. Guidelines for the use of platelet transfusion. Br. J. Haematol. 2003; 122: 10—23.

8. Kitchens C. S. To bleed or not to bleed? Is that the question for the PTT? J. Thromb. Haemost. 2005; 3: 2607—2611.

9. Lisman T, Porte R. J. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood 2010; 116: 878—885.

10. NuttallA. G., BrostB. C., Connis R. T. et al. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies // Anesthesiology 2006; 105: 198—208.

11. Peyrou V., Lormeau J. C., Herault J. P. et al. Contribution of erythrocytes to thrombin generation in whole bloody. Thromb. Haemost. 1999; 81: 400—406.

12. Rossaint R., Bouillon В., Cerny V. et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit. Care 2010; 14 (2): R52.

13. RoulleS., Pillot J., Freyburger G. et al. Rotation thromboelastometry detects thrombocytopenia and hypofibrinogenemia during orthotopic liver transplantation. Br. J. Anaesth. 2010; 104: 422—428.

14. ShroederR. A., Johnson L. B., Plotkin J. S. et al. Total blood transfusion and mortality after orthotopic liver transplantation. Anesthesiol-ogy. 1999; 91: 329—330.

15. Senzolo M., Burra P., Cholongitas E., Burroughs A. K. New insights into the coagulopathy of liver disease and liver transplantation. Wld J. Gastroenterol. 2006; 12: 7725—7736.

16. Steib A., Freys G., Lehmann C. et al. Intraoperative blood losses and transfusion requirements during adult liver transplantation remain difficult to predict. Can. J. Anesth. 2001; 48: 1075—1079.

nocrynnïïa 20.10.11

ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011

УДК 616.94-06:616.155.394]-07:616.151.5

Г. М. Галстян, А. В. Кречетова, С. А. Васильев, Е. Б. Орел, Л. А. Пустовойт, Е. О. Егорова, Э. Ю. Сариди, Э. Г. Гемджян, В. М. Городецкий

СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА ПРИ СЕПСИСЕ У БОЛЬНЫХ В СОСТОЯНИИ МИЕЛОТОКСИЧЕСКОГО АГРАНУЛОЦИТОЗА

ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Нарушения гемостаза являются патогенетическим звеном развития полиорганной недостаточности (ПОН) при сепсисе. Цель исследования — оценить параметры фибринолитической системы у больных сепсисом. Материал и методы. В исследование включены 55 онкогематологических больных: 45 больных сепсисом и 10 больных контрольной группы без признаков инфекции. Больные сепсисом были разделены на сепсис без ПОН (22) и сепсис с ПОН и септический шок (СШ) (23). Анализировали концентрацию в сыворотке параметров воспаления (С-реактивный белок — С-РБ, прокальцитонин — ПКТ, интерлейкин-6 — ИЛ-6), а также параметры фибринолиза — плазменную активность плазминогена, ингибитора плазмина, I-РА, РА1-1, концентрацию

Определение фибриногена по Клаусу: оценка взаимозаменяемости международных и коммерческих стандартов и образцы для контроля качества

Фон: Многие клинические лаборатории используют анализ скорости свертывания по Клаусу для определения фибриногена в цитратной плазме. Цель настоящего исследования заключалась в оценке взаимозаменяемости действующего Международного стандарта на фибриноген (код 09/264), трех коммерческих стандартов фибриногена и 10 контрольных образцов лиофилизированной плазмы из различных источников.

Методы: Анализ скорости свертывания по Клаусу выполняли на трех автоматических приборах (Sysmex CA1500, STA-Rack Evolution и ACL-Top 700) с использованием трех коммерческих реагентов тромбина (Siemens, Stago и Instrumentation Laboratory). Взаимосвязь между результатами, полученными с помощью трех инструментов, была определена с использованием 25 образцов свежезамороженной плазмы, полученных от пациентов.Отклонения результатов анализа, полученных для лиофилизированных образцов, сравнивали с отклонениями, полученными для свежезамороженных образцов, в соответствии с утвержденным руководством CLSI C53A.

Полученные результаты: Замораживание и оттаивание не влияли на результаты анализа. Существовали значительные различия в средних результатах анализа (фибриноген, г/л) для образцов свежезамороженной плазмы между тремя автоматическими приборами: 2.51 (STA-Rack Evolution), 2,25 (ACL-Top 700) и 2,20 (Sysmex CA1500). Аналогичные различия наблюдались для нескольких образцов лиофилизированной плазмы. Некоторые образцы лиофилизированной плазмы, включая образцы международного стандарта, выходили за пределы 95% доверительного интервала взаимосвязи между STA-Rack Evolution и Sysmex CA1500.

Выводы: Некоторые виды лиофилизированной плазмы, включая международный стандарт фибриногена, не могут быть заменены автоматическими приборами для определения скорости свертывания фибриногена по Клаусу.Наши результаты имеют последствия для всех заинтересованных сторон в цепочке прослеживаемости (ВОЗ, промышленность, схемы внешней оценки качества, клинические лаборатории).

Ключевые слова: анализ Клауса; коммутативность; внешняя оценка качества; фибриноген.

Разработка и валидация нового качественного теста на фибриноген в плазме с использованием анализа формы волны сгустка

Демографические данные пациентов

В течение периода исследования использовались образцы плазмы от 1044 пациентов, распределенные по обучающей и проверочной когортам без какого-либо совпадения образцов между двумя когортами .Блок-схема исследования, описывающая пациентов и образцы, использованные в обучающих и проверочных когортах, показана на рис. 1.

Блок-схема исследования. Изучите блок-схемы обучающей когорты ( a ) и проверочной когорты ( b ). Пороговое значение (*) для исключения участников с более низким соотношением Ac/Ag использовалось в соответствии с предыдущим предложением ³⁰ . ROC, рабочая характеристика приемника; CWA, анализ кривой сгустка.

С июня 2020 г. по июль 2020 г. было случайным образом собрано и исследовано на фибриноген Ac и Ag в общей сложности 530 образцов.Два участника (выборки) были исключены из-за низкого соотношения Ac/Ag при отсутствии ранее подтвержденного диагноза врожденной (гипо)дисфибриногенемии (ВК). После исключения перекрывающихся участников 504 образца были зарегистрированы как нормальная группа, представляющая нормальное соотношение Ac/Ag, и окончательное число участников составило 519 после включения 15 образцов от 15 пациентов с целиакией в обучающую когорту. Кроме того, с августа 2020 г. по октябрь 2020 г. было случайным образом собрано в общей сложности 558 образцов плазмы.После исключения дополнительных образцов от тех же людей 509 образцов были зачислены в качестве контрольной группы. Образцы плазмы от 14 пациентов с диагнозом БК также были включены и случайным образом распределены среди образцов. Всего в эту проверочную когорту было включено 523 участника.

Характеристики участников и выборки для двух исследуемых когорт представлены в таблице 1. Средний возраст обучающей когорты составлял 65 лет (диапазон 0–93 лет), и 42,9% составляли женщины. Медиана фибриногена Ac составила 2.79 с использованием Thrombocheck FibL (TCFibL) и 2,72 г/л с использованием реактива Dade Thrombin (Dade), а Ag составил 2,53 г/л. В проверочной когорте 509 образцов были смешаны с 14 образцами плазмы от пациентов с БК, и в итоге было зачислено 523 участника. Средний возраст для когорты проверки был 62 (диапазон 1–101), и 50,1% были женщинами. Медиана фибриногена Ac составила 2,94 (TCFibL) и 2,82 г/л (Dade), а Ag — 2,64 г/л. Между обучающей и проверочной когортами не наблюдалось существенных различий по возрасту или полу.

Аналитическая точность

Сначала мы исследовали аналитическую точность нашего недавно разработанного анализа фибриногена с использованием CWA. При использовании TCFibL точность измерения Ас фибриногена составляла 2,6% (N в контрольной плазме [CPN]) или 3,9% (P в контрольной плазме [CPP]), тогда как точность измерения eAg составляла 2,1% (CPN) или 4,7% (CPP). . Используя Dade, точность Ac составила 2,6% (CPN) или 4,0% (CPP), а для eAg — 2.5% (CPN) или 2,6% (CPP). С другой стороны, точность определения антигена фибриногена составила 3,1% для нормального уровня и 3,7% для низкого уровня.

Обучение соотношению Ac/eAg

Отношение Ac/eAg оценивали как альтернативный показатель, позволяющий отличить качественные отклонения от количественных отклонений фибриногена плазмы. Результаты анализа рабочих характеристик приемника (ROC) показаны в таблице 2. При использовании TCFibL площадь под ROC-кривой (AUROC) отношения Ac/eAg для отличия CD от контроля равнялась 0.9661 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,9018–1,000), а оптимальное пороговое значение было предсказано как 0,62–0,66. Чувствительность и специфичность составляли 0,9286 (95% ДИ 0,6853–0,9963) и 1,000 (95% ДИ 0,9925–1,000) соответственно. Положительное отношение правдоподобия (+LR) равнялось бесконечности, а отрицательное отношение правдоподобия (-LR) равнялось 0,071 (95% ДИ 0,01–0,5). При использовании Dade значение AUROC составляло 0,9962 (95% ДИ 0,9890–1,000), а прогнозируемое пороговое значение отношения Ac/eAg составляло 0,60–0,68. Чувствительность, специфичность,  + LR и − LR составляли 0,9333 (95% ДИ 0,95%).7018–0,9960), 1,000 (95% ДИ 0,9925–1,000), бесконечность и 0,067 (95% ДИ 0,01–0,4) соответственно.

Валидация прогностической эффективности отношения Ac/eAg

Оптимальные пороговые значения, выявленные в обучающей когорте, использовались для оценки прогностической эффективности отношения Ac/eAg. Мы использовали предложенное пороговое значение 0,65 для обоих реагентов и обнаружили, что БК можно четко различить с высокой чувствительностью и специфичностью (рис.2А). При использовании TCFibL чувствительность и специфичность составляли 1,000 (95% ДИ 0,7847–1,000) и 1,000 (95% ДИ 0,9925–1,000) соответственно, а положительная прогностическая ценность (PPV) и отрицательная прогностическая ценность (NPV) составляли 1,00 (табл. 3). При использовании Dade чувствительность, специфичность, PPV и NPV составляли 1,000 (95% ДИ 0,7847–1,000), 0,9961 (95% ДИ 0,9858–0,9993), 0,933 и 0,988 соответственно.

Сравнение соотношения Ac/eAg и Ac/Ag в контрольной когорте. Диаграмма рассеяния для соотношения Ac/eAg ( и ) и отношения Ac/Ag ( b ), проанализированных в когорте проверки.В левой области показаны результаты, полученные с реагентом Thrombocheck FibL (TCFibL, синий), а в правой области показаны результаты, полученные с реагентом Dade Thrombin Reagent (Dade, розовый). Пунктирная линия показывает прогнозируемое пороговое значение 0,65 ( a ) или ранее предложенное пороговое значение 0,70 ( b ). Столбцы показывают медиану с межквартильным диапазоном. CD, врожденная (гипо)дисфибриногенемия.

Мы также подтвердили пороговое значение 0,70 для отношения Ac/Ag с помощью ROC-анализа и обнаружили, что чувствительность и специфичность составляли 1,000 (95% ДИ 0,7847–1,000) и 0,9941 (95% ДИ 0,9828–0,9984) для TCFibL и 1,000 ( 95% ДИ 0,7847–1,000) и 0,9961 (95% ДИ 0,9858–0,9993) для Dade соответственно. PPV составлял 0,875, а NPV составлял 0,996 как для TCFibL, так и для Dade в сочетании с реагентом FactorAuto Fibrinogen (FAFbg). С другой стороны, пороговое значение отношения Ac/Ag, равное 0,70, обычно использовалось для скрининга качественных аномалий фибриногена, хотя надлежащая проверка не проводилась ¹² .Поэтому мы провели ROC-анализ проверочной когорты, чтобы выявить оптимальное пороговое значение отношения Ac/Ag, что дало оптимальное пороговое значение 0,55 для отношения Ac/Ag. Это пороговое значение 0,55 дает чувствительность 1,000 (95% ДИ 0,7847–1,000) и специфичность 0,9980 (95% ДИ 0,9890–0,9999) для обоих реагентов. PPV и NPV составляли 0,933 и 0,998 соответственно при использовании любого из реагентов. 13 или для анализа несбалансированных наборов данных ¹⁴ . Мы сравнили кривую PR и площадь под кривой PR (AUPRC) между отношением Ac/eAg и соотношением Ac/Ag. На рисунке 3A показаны кривые PR для отношения Ac/Ag и отношения Ac/eAg в когорте проверки при использовании TCFibL. Оба показали отличные кривые PR, и AUPRC составил 0,981 (95% ДИ 0,528–1,000) для Ac/Ag и 1,000 (95% ДИ 1,000–1,000) для Ac/eAg. Кривые PR при использовании Dade показаны на рис. 3B и также были хорошими. AUPRC составлял 0,998 (95% ДИ 0,0109–1,000) для Ac/Ag и 0,984 (95% ДИ 0,485–1,000) для отношения Ac/eAg.

Анализ кривых точности–отзыва. Кривые точности-отзыва (PR) в реагентах TCFibL ( a ) и Dade ( b ). Ось X представляет отзыв (чувствительность), а ось Y представляет точность (положительное прогностическое значение [PPV]). Синяя сплошная линия показывает результаты для соотношения Ac/Ag, а розовая линия показывает результаты для соотношения Ac/eAg. Число представляет собой площадь под кривой PR (AUPRC) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Выбросы

Как показано на рис.2, два образца (от двух разных людей) были распознаны как выбросы в контрольной группе, демонстрирующие более низкое отношение Ac/(e)Ag, чем предсказанные пороговые значения. Два разных человека, названные здесь пациентами C1 и C2, стали исключениями в когорте валидации, и один представил противоречивый результат при использовании другого реагента.

Пациент С1 был 80-летним мужчиной с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) вследствие аневризмы грудной аорты (ТАА). Он показал высокий уровень D-димера (75.0 мкг/мл), комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) (56,0 нг/мл) и комплекс плазмин-α2-ингибитор плазмина (PIC) (19,32 мкг/мл), что указывает на гиперкоагуляцию, гиперфибринолитическое состояние. Он показал снижение фибриногена Ac (0,49 по TCFibL, 0,54 г/л по Dade) и умеренное снижение Ag (1,16 г/л) и, следовательно, низкое соотношение Ac/Ag (0,42 по TCFibL, 0,46 по Dade). При использовании Dade соотношение фибриногена eAg и Ac/eAg составляло 1,06 г/л и 0,51 соответственно, что совместимо с соотношением Ac/Ag. При использовании TCFibL фибриноген eAg был равен 0.70 г/л, а соотношение Ac/eAg составляло 0,69, что выше прогнозируемого порогового значения и, таким образом, показывает противоречивые результаты между различными реагентами.

Пациент С2, 76 лет, также страдал хроническим ДВС-синдромом вследствие ТАА. D-димер плазмы составлял 62,3 мкг/мл, продукты деградации фибрина/фибриногена (FDP) составляли 190,3 мкг/мл, TAT составлял 51,5 нг/мл, а PIC составлял 12,12 мкг/мл. Ас фибриногена составлял 1,23 с TCFibL и 1,22 г/л с Dade, а отношения Ac/eAg составляли 0,79 (TCFibL) и 0,73 (Dade) в пределах нормы. Фибриноген Ag был 1.82 г/л, а соотношение Ac/Ag составляло 0,68 для TCFibL и 0,67 для Dade, что немного ниже предполагаемого порогового значения. Наблюдался противоречивый результат между соотношением Ac/Ag и Ac/eAg, используемым для классификации, но, с другой стороны, когда использовалось пороговое значение 0,55, пациент C2 не был классифицирован как выброс и согласовывался с результатами для Ac/eAg. соотношение eAg.

Остановка кровотечения с помощью концентрата фибриногена, направленного на достижение нормального уровня фибриногена в плазме: пилотное исследование

Исходная информация

Кровоточащий диатез после операции на аортальном клапане и замены восходящего отдела аорты (AV-AA) лечится свежезамороженной плазмой (СЗП) и концентратами тромбоцитов. Цель состояла в том, чтобы сравнить гемостатические эффекты обычного трансфузии и введения концентрата фибриногена под контролем FIBTEM (тромбоэластометрический тест).

Методы

Алгоритм переливания продуктов крови был разработан с использованием ретроспективных данных 42 плановых пациентов (группа А).Две единицы концентрата тромбоцитов были перелиты после искусственного кровообращения, затем 4 ед СЗП, если кровотечение сохранялось, если количество тромбоцитов было ≤100×10 ³ мкл ^-1 при снятии аортального зажима и наоборот , если тромбоциты счет был >100×10 ³ мкл ^-1 . Триггером для каждого этапа терапии было поглощение ≥60 г крови из области раны средостения сухими тампонами за 5 мин. Распределение в две проспективные группы не было ни рандомизированным, ни слепым; Группа B ( n =5) получала лечение в соответствии с алгоритмом, группа C ( n =10) получала концентрат фибриногена (Haemocomplettan ^® P/Riastap, CSL Behring, Марбург, Германия) до терапии на основе алгоритма .

Результаты

В среднем 5,7 (0,7) г концентрата фибриногена снижали кровопотерю до уровня ниже триггерного уровня для переливания у всех пациентов группы С. В группе C было меньше трансфузий [в среднем 0,7 (диапазон 0-4) ед. против 8,5 (5,3) в группе A и 8,2 (2,3) в группе B] и снижение послеоперационного кровотечения [366 (199) мл против 793 (560 ) в группе А и 716 (219) в группе В].

Выводы

В этом пилотном исследовании введение концентрата фибриногена под контролем FIBTEM ассоциировалось со снижением потребности в переливании и 24-часовым послеоперационным кровотечением у пациентов, перенесших АВ-АА.

кровь, коагуляция

методы измерения, тромбэластограф

хирургия сердечно-сосудистая

переливание крови

Рекомендуемые статьи

Copyright © 2009 The Author(s). Опубликовано Elsevier Ltd. Все права защищены.

Драпкина оксана михайловнаПатенты | ПатентГуру