Флегмона фурнье это: Ранние и поздние симптомы гангрены Фурнье у женщин и мужчин — клиника «Добробут»

Содержание

Редкие причины острого гнойно-воспалительного поражения параректальной клетчатки и гангрены Фурнье

Цель исследования — анализ отечественной и зарубежной литературы, а также собственных наблюдений редких случаев воспаления параректальной клетчатки некриптогенной этиологии для выявления нерешенных вопросов терминологии и тактики лечения больных.

В настоящее время существует неопределенность в названии гнойно-воспалительного поражения параректальной клетчатки на фоне онкологических и других заболеваний тазовых органов. Согласно современным клиническим рекомендациям по колопроктологии [1], острый парапроктит представляет собой острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез. Однако при анализе литературы встречаются наблюдения некриптогенного возникновения острого парапроктита.

Как обозначить наличие распространения инфекционного процесса при абсцедировании злокачественного новообразования прямой кишки, женских половых органов, предстательной железы на параректальную клетчатку, вопрос спорный.

Локализация воспалительного процесса в области параректальной клетчатки дает основание назвать это явление острым парапроктитом. Представленное определение острого парапроктита и постулаты основной теории патогенеза заболевания диктуют обратное.

Несмотря на это, еще Ю.В. Дульцев и соавт. [2] отмечали, что острый парапроктит возникает в результате проникновения инфекции из просвета прямой кишки через внутреннее отверстие прямокишечного свища, а в редких случаях острый парапроктит развивается путем распространения инфекции с соседних органов или при внесении ее извне. Таким образом, при описанном патологическом состоянии распадающаяся злокачественная опухоль и является тем самым соседним органом, при распаде и абсцедировании которого происходит распространение инфекционно-воспалительного процесса на окружающую прямую кишку жировую клетчатку.

Согласуется с этими данными точка зрения А.В. Демьянова и соавт. [3], которые указывают, что патогенные микроорганизмы при остром парапроктите могут проникать в окружающую прямую кишку клетчатку не только через протоки анальных желез, но и через поврежденную слизистую оболочку прямой кишки посредством переноса по лимфатическим и кровеносным путям, а также из соседних органов, пораженных воспалительным процессом, с последующим развитием гнойного процесса в параректальной клетчатке и клиникой острого парапроктита. Подтверждает это положение точка зрения Б.К. Кадырова [4], который считает, что не все параректальные гнойники имеют криптогландулярный генез. Б.Н. Жуков и соавт. [5] также считают, что возникновение острого парапроктита может быть обусловлено наличием воспалительных заболеваний соседних органов.

В.К. Ан и соавт. [6], описывая обязательную локализацию внутреннего отверстия свища при остром банальном парапроктите на уровне зубчатой линии в прямой кишке, сообщают о том, что внутреннее отверстие парапроктита в более редких случаях, например при распаде раковой опухоли, может локализоваться на разной высоте от ануса. Это подтверждает возможность обозначения вышеописанного патологического состояния, протекающего в параректальной клетчатке на фоне рака прямой кишки, как острого парапроктита и может характеризовать актуальность подобных клинических ситуаций при наблюдении больных неоперабельными злокачественными новообразованиями тазовых органов. Как такового внутреннего отверстия парапроктита при флегмоне параректальной клетчатки на фоне распадающейся и абсцедирующей злокачественной опухоли тазовых органов зачастую может и не быть.

Необходимо отметить, что, согласно номенклатуре Clinical Manual Urology (2006), любой распространенный патологический процесс, сопровождающийся некротическими явлениями тканей в области полового члена, мошонки и промежности, в иностранной литературе носит название гангрены Фурнье. Поэтому в иностранных публикациях и изданиях в рамках гангрены Фурнье зачастую рассматривают в том числе острый парапроктит анаэробной этиологии [7].

Яркой демонстрацией данной проблемы является клиническое наблюдение С.В. Нардина и соавт. [8], в котором авторы описывают формирование анаэробной флегмоны промежности как осложнение злокачественного новообразования прямой кишки у пациента с IV стадией онкологического процесса. Хирургическое лечение этого осложнения авторы выполнили в два этапа. На первом этапе произвели вскрытие и санацию флегмоны промежности, а на втором этапе в связи с появлением признаков острой кишечной непроходимости выполнили лапаротомию, санацию дополнительного гнойника передней брюшной стенки и наложение двуствольной колостомы с одновременной санацией промежностной раны. При этом авторы отметили большой размер злокачественного образования (диаметр 8—9 см), полностью обтурирующего просвет прямой кишки с прорастанием в органы малого таза и элементами распада, на фоне которых и возникла анаэробная флегмона параректальной клетчатки, промежности, в том числе тканей мошонки, в виде синдрома Фурнье.

M. Moslemi и соавт. [9] наблюдали пациента с гангреной Фурнье. В ходе хирургического лечения выявлена обширная аденокарцинома прямой кишки. Больной перенес колостомию, некрэктомию и системную химиотерапию рака прямой кишки.

C. Chan и M. Williams [10] сообщают о случае метастатического низкодифференцированного рака прямой кишки с развитием гангрены Фурнье, большой забрюшинной флегмоны, дренирующейся через промежность. Пациенту выполнены хирургическая обработка раны области мошонки, промежности, биорхиэктомия, колостомия.

P. Gupta [11] описал клиническое наблюдение сочетания ишиоректального парапроктита и флегмоны тканей мошонки на фоне аденокарциномы прямой кишки. Пациент умер на 3-й неделе лечения, несмотря на колостомию и хирургическую обработку гнойно-некротических очагов.

M. Wroński и соавт. [12], M. Oniţa и соавт. [13], A. Hamidian Jahromi и соавт. [14], P. Ossibi и соавт. [15], M. Koyama и соавт. [16] и D. Kobayashi и соавт. [17] описали другие наблюдения флегмон параректальной клетчатки, зоны промежности, мошонки и других смежных анатомических областей на фоне неоперабельного рака прямой кишки. При лечении больных авторы ограничивались консервативной терапией, неоднократной хирургической обработкой гнойного очага и иногда колостомией.

В анализируемой литературе С.Р. Добровольским и соавт. [18] описано клиническое наблюдение возникновения гангрены Фурнье у пациента после выполнения сигмостомии по поводу злокачественного нерезектабельного колоректального новообразования с развитием острой кишечной непроходимости.

Как демонстрируют указанные клинические наблюдения, при выполнении паллиативной операции, направленной на вскрытие и дренирование параректального абсцесса или флегмоны промежности на фоне распадающейся опухоли прямой кишки, первопричина заболевания (в виде ракового новообразования) остается неустраненной. В связи с этим рецидив нагноения параректальной клетчатки возможен у одного и того же пациента и является нередким явлением, особенно на фоне постоянно растущей злокачественной опухоли прямой кишки. Следовательно, хирургическая санация очага воспаления в параректальной клетчатке при абсцедировании злокачественного новообразования позволяет временно купировать гнойный процесс, но не избавляет от рецидива осложнения, так как причиной гнойно-воспалительного поражения параректальной клетчатки является опухоль прямой кишки, а атака воспаления в параректальной клетчатке зачастую повторяется.

Попыткой выхода из такого порочного круга можно считать удаление первичной опухоли, описанное Y. Yoshino и соавт. [19]. У больного после хирургических обработок гнойно-некротического очага и колостомии по поводу острого парапроктита и гангрены промежности на фоне местнораспространенного рака прямой кишки с инвазией в мочевой пузырь и простату T4bN2M0 авторы выполнили тотальную радикальную тазовую эвисцерацию с резекцией крестца. Реконструкцию дефекта мягких тканей промежности произвели с использованием прямой мышцы живота, большой ягодичной мышцы и четырехглавой мышцы бедра. Кроме того, обзор литературы, проведенный авторами, иллюстрирует клинические наблюдения применения в различных иностранных исследованиях брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и тотальной тазовой эвисцерации при установленном раке прямой кишки, осложненном флегмоной параректальной клетчатки, тканей промежности и мошонки.

Примером выполнения таких операций в подобных клинических случаях может служить наблюдение J. Carr [20] пациента с умеренно дифференцированной аденокарциномой прямой кишки T3N1aM1 (метастазы в печень), осложненной развитием флегмоны параректальной клетчатки, промежности, мошонки и ягодичных областей, которому одномоментно с первичной хирургической обработкой гнойного очага выполнили лапаротомию, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с концевой колостомией. После первичной операции пациент перенес повторные хирургические санации и пластику зоны промежности кожным трансплантатом. В послеоперационном периоде получал адъювантную химиотерапию.

Еще один пример выполнения радикальной операции у пациентки с местнораспространенной аденокарциномой прямой кишки pT4bN0M0, осложненной флегмоной промежности, приводят K. Abe и соавт. [21]. Первично пациентке выполнили хирургическую обработку гнойного очага с сигмостомией, а впоследствии — брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с пангистерэктомией и послеоперационной адъювантной химиотерапией.

Под нашим наблюдением (К.И. Сергацкий и соавт., 2016) [22] находились 18 больных с нагноительными заболеваниями параректальной клетчатки на фоне опухолевого процесса прямой кишки. Необходимо отметить, что в 9 случаях больные поступали за период наблюдения неоднократно: 3 пациента 2 раза, 1 больной 3 раза. Все пациенты перенесли экстренные санационные оперативные вмешательства. В 2 случаях кроме первичных санационных операций больным наложена протективная петлевая сигмостома с учетом нарастающей обтурационной толстокишечной непроходимости. В 1 случае пациенту с раком прямой кишки T3N1aM1 (метастазы в печень) и ранее наложенной протективной колостомой после многократных хирургических санаций (3 раза в течение 7 мес) с учетом рецидивов нагноения выполнена обструктивная циторедуктивная низкая передняя резекция прямой кишки. Послеоперационный период прошел гладко. Спустя год после выписки осмотрен — рецидива флегмоны промежности не выявлено. Умер спустя 2 года от раковой кахексии.

В качестве эксклюзивной ситуации возникновения парапроктита на фоне злокачественного новообразования можно привести клиническое наблюдение Л.А. Строковой и соавт. [23]. Авторы описывают случай возникновения острого ретроректального парапроктита как редкого осложнения брахитерапии рака предстательной железы. Пациенту выполнили вскрытие с санацией гнойного очага в параректальной клетчатке. После последующих перевязок произошло излечение от острого парапроктита. Данный клинический пример демонстрирует возникновение острого парапроктита, не вписывающееся в криптогландулярную теорию патогенеза заболевания.

Мы наблюдали случаи развития нагноения параректальной клетчатки и мягких тканей смежных анатомических областей некриптогенного генеза (не связанные с проникновением микроорганизмов в параректальную клетчатку через просвет прямой кишки и анального канала).

Пациентка Г., 28 лет. Поступила с жалобами на распирающую, пульсирующую боль, наличие плотного образования в области ануса и правой большой половой губы, гипертермию до 38,3°С. Больна в течение 3 сут. St. localis: нижнюю треть правой половой губы, зону промежности и перианальную область на 11—12 ч по условному циферблату по отношению к анусу занимает массивный инфильтрат диаметром до 6 см. В преддверии влагалища, в области нижней трети правой половой губы, воспаленная болезненная большая железа преддверия, определяется локальная гипертермия и гиперемия кожи и слизистой оболочки над инфильтратом. При ректальном осмотре отмечено болезненное нависание стенки прямой кишки по передней полуокружности. Таким образом, выявлен абсцесс большой железы преддверия справа, осложненный острым правосторонним парапроктитом. В экстренном порядке произведено вскрытие подкожного абсцесса параректальной клетчатки под внутривенной анестезией. В послеоперационном периоде ежедневные перевязки и антибактериальная терапия. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Пациент Б., 56 лет. Поступил с жалобами на распирающую, пульсирующую боль, наличие плотного образования в области ануса, гипертермию до 37,4°С. Болен в течение 2 нед. St. localis: на 5 ч по условному циферблату по отношению к анусу, в 3 см от края последнего, болезненный инфильтрат диаметром до 7 см. Здесь же отмечается локальная гипертермия тканей и гиперемия кожи. При ректальном осмотре выраженное болезненное нависание левой стенки прямой кишки. Выполнено вскрытие параректального абсцесса линейным кожным разрезом на 3 см от ануса в проекции инфильтрата. При вскрытии получено творожистое гнойное отделяемое, характерное для содержимого атером, также установлено распространение воспалительного процесса на параректальную клетчатку. На завершающем этапе операции иссечена капсула перианальной атеромы, обнаружено, что одной из стенок капсулы атеромы являлась прямая кишка. Диагноз: нагноившаяся атерома кожи перианальной области. Осложнение: острый парапроктит. Назначены ежедневные перевязки и антибиотики. Выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжения перевязок у хирурга амбулаторно.

Под нашим наблюдением также находились 2 пациента с распадом и абсцедированием злокачественной опухоли предстательной железы (pTN0M0G2 в 1 и рТ2bN1M1cG3 во 2 случае), осложненной распространением острого гнойно-воспалительного процесса на параректальную клетчатку. Пациенты в экстренном порядке перенесли вскрытие параканкрозного абсцесса в параректальной клетчатке под внутривенной анестезией. При этом в 1 случае рак предстательной железы выявлен ранее, в другом опухоль верифицирована впервые. В 1 наблюдении основной диагноз установлен 2 года назад. Год назад пациент перенес цистостомию, от радикального оперативного лечения и адъювантной терапии воздерживался. Во 2 наблюдении в результате интраоперационно выполненной биопсии опухоли предстательной железы верифицирована крупноклеточная аденокарцинома. В послеоперационном периоде оба пациента получали перевязки и антибактериальную терапию. Выписаны на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить перевязки у хирурга амбулаторно и получить консультацию онколога областного онкологического диспансера для определения дальнейшей лечебной тактики.

Необычный случай развития гангрены Фурнье приводят N. Yoshida и соавт. [24] — у пациента, получавшего иммунодепрессанты после пересадки печени. При К.Т. выявлены газосодержащие полости в области левой половины мошонки, что авторы расценили как проявления анаэробной флегмоны. После хирургической санации, гипербарической кислородотерапии, мощной антибиотикотерапии наступило выздоровление.

W. Angus и соавт. [25] привели случай развития гангрены Фурнье у пациента с обширными атеромами мошонки. Пациенту, страдающему алкогольной зависимостью и циррозом печени, выполнили хирургическую обработку некротизированных тканей. Рану оставили открытой для заживления вторичным натяжением.

S. Paonam и S. Bag [26] сообщили о наблюдении развития гангрены Фурнье с ишемическим некрозом слизистой оболочки мочевого пузыря на фоне постоянного уретрального катетера.

S. Moore и соавт. [27] описывают случай развития гангрены Фурнье у пациента с абсцессом мошонки и развитием уретерокутанного свища на фоне обструкции нижних мочевыводящих путей. При биопсии установлен инвазивный сквамозный рак. Пациенту выполнено иссечение пораженной кожи, некротизированных тканей с лимфаденэктомией. Проведена также паллиативная химиолучевая терапия. Несмотря на лечение, пациент скончался.

D. Subramaniam и соавт. [28] приводят наблюдение развития гангрены Фурнье по причине лигирования внутренних геморроидальных узлов у пациента с хроническим геморроем.

Под нашим наблюдением также находился больной, перенесший амбулаторное лигирование внутреннего геморроидального узла с развитием гангрены кожи мошонки, перианальной области и острого гнилостного парапроктита. Пациенту выполнены многочисленные хирургические санации очага инфекции с некрэктомией мягких тканей. В качестве хирургической реабилитации сформирована neuscrotum из лоскута кожи, оставшегося у корня полового члена.

Клинический пример развития гангрены Фурнье после пересадки почки приводят G. Papadimitriou и соавт. [29]. При этом интраоперационно была повреждена слепая кишка ввиду теплового воздействия от используемого генератора, что потребовало выполнения лапаротомии и цекостомии. Несколько дней спустя выставлен диагноз «гангрена Фурнье», раны обработаны хирургически. В дальнейшем осуществлено закрытие цекостомы.

Y. Yumura и соавт. [30] описывают случай развития гангрены Фурнье у пациента 83 лет, который перенес в амбулаторных условиях биопсию лимфатических узлов в левой паховой области. Гистологическое заключение: злокачественная лимфома, крупноклеточный тип. Три недели спустя пациент обратился в клинику с гипертермией до 39 °C, некрозом тканей мошонки, промежности. Выполнена некрэктомия, проведены антибиотикотерапия, химиотерапия по поводу лимфомы.

Y. Lee и соавт. [31] сообщают о редком случае развития гангрены Фурнье, причиной которой явилась перфорация двенадцатиперстной кишки. Пациенту выполнили чрескожную чреспеченочную холангиостомию. В послеоперационном периоде развился некроз тканей области мошонки. Дополнительные методы исследования показали распространение гнойного процесса со стороны двенадцатиперстной кишки по забрюшинному пространству справа до области мошонки.

Приводим еще один нестандартный механизм возникновения и развития флегмоны параректальной клетчатки и мягких тканей смежных областей при раке влагалища у двух пациенток, которых мы наблюдали (К.И. Сергацкий и соавт., 2018) [32]. В 1 случае пациентка поступила с жалобами на боль в заднем проходе, гипертермию до гектических цифр, наличие отека в области ануса и на внутренней поверхности левого бедра. Из анамнеза: страдает раком влагалища около 1,5 года. От предлагаемого хирургического лечения воздерживалась, рекомендации онколога не соблюдала. Ухудшение отмечает около 7 дней. При осмотре: анальная воронка умеренно втянута, слева от заднего прохода массивный отек мягких тканей и опухолевидное образование размером 15×8 см, идущее к паховой складке слева и распространяющееся на левую нижнюю конечность по медиальной поверхности бедра до подколенной ямки. Местами кожа в зоне медиальной поверхности бедра с очагами влажного некроза и незначительным серозно-гнойным отделяемым с неприятным запахом. Тонус сфинктера повышен, болезненное нависание стенки прямой кишки слева. Большие половые губы увеличены в размерах, каменистой плотности с разрастанием мягких тканей по типу цветной капусты без четких контуров больше справа. В экстренном порядке выполнено вскрытие гнилостно-некротической флегмоны мягких тканей промежности, параректальной клетчатки и паховой области слева, левого бедра до подколенной ямки. После выполнения операционного доступа произведена некрэктомия, санация раны. После очищения раны наложены первично-отсроченные кожные швы. Основной клинический диагноз: рак влагалища cT2NxM0G2. St. 2. Осложнения: распад и абсцедирование опухоли. Гнилостно-некротическая флегмона промежности, параректальной клетчатки, паховой области слева, медиальной поверхности левого бедра. На 22-е сутки госпитализации больная выписана с рекомендациями продолжить лечение и наблюдение у онкогинеколога в областном онкологическом диспансере, а также у хирурга по месту жительства.

Во 2 наблюдении пациентка перенесла вульвэктомию в 2011 г. по поводу рака влагалища, в 2016 г. — иссечение рецидивной опухоли влагалища с последующими курсами химио- и лучевой терапии. Ухудшение отмечает в течение 2 нед. При осмотре: справа от ануса болезненный инфильтрат диаметром до 4 см, кожа над ним гиперемирована, тонус сфинктера повышен, распространение злокачественной опухоли из области наружных половых органов на переднюю стенку нижнеампулярного отдела прямой кишки. В экстренном порядке выполнено вскрытие флегмоны параректальной клетчатки с некрэктомией мягких тканей, через 3 дня — повторная некрэктомия параректальной клетчатки, санация послеоперационной раны. Основной клинический диагноз: рак влагалища pT1N0M0G1. St. 1. Оперативное лечение в 2011 г. Редидив I в 2016 г. Комбинированное лечение в 2016 г. Рецидив II в 2017 г. Осложнения: распад и абсцедирование рецидивной опухоли влагалища. Гнилостно-некротическая флегмона промежности, параректальной клетчатки. Инвазия рецидивной опухоли влагалища в прямую кишку. После очищения раны пациентка выписана для дальнейшего лечения у хирурга по месту жительства с рекомендациями лечения и наблюдения у онколога в областном онкологическом диспансере.

Таким образом, если время вскрытия и дренирования абсцесса или флегмоны параректальной клетчатки как осложнения рака тазовых органов (прямой кишки, предстательной железы, влагалища, других органов мочеполовой системы) не вызывает сомнений (как и при любом остром парапроктите, санационную операцию следует выполнять сразу после установления диагноза или спустя время, необходимое для стабилизации общего состояния пациента), то вопросы показаний и оптимальных сроков осуществления возможных радикальных либо циторедуктивных операций, направленных на ликвидацию первичной злокачественной опухоли для предотвращения рецидивов воспаления в параректальной клетчатке, в анализируемой литературе не нашли отражения. Тактика лечения острого парапроктита с криптогландулярной этиологией воспалительного процесса хорошо разработана и освещена в современной литературе, однако возникновение воспаления параректальной клетчатки по другим причинам ставит перед хирургом, в том числе колопроктологом, ряд вопросов.

Анализ данных литературы и собственный небольшой практический опыт показывают, что, независимо от этиологии воспаления параректальной клетчатки, в первую очередь показаны вскрытие и санация гнойной полости. В дальнейшем, если позволяет состояние больного, целесообразно выполнение циторедуктивной операции при злокачественном поражении тазовых органов либо санация инициального гнойника (нагноившаяся атерома, абсцесс большой железы преддверия и т. п.).

Таким образом, проблема лечения пациентов с нагноительными заболеваниями параректальной клетчатки и синдромом Фурнье некриптогенного генеза весьма актуальна, а многие направления в лечении таких пациентов далеки от совершенства. Нерешенной остается и проблема определения понятия подобных острых нагноений параректальной клетчатки, мягких тканей промежности и смежных анатомических областей и правомочности их названия «острый парапроктит».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Н., А.К.

Сбор и обработка материала — К.С.

Написание текста — Е.О.

Редактирование — В.Н., А.К., К.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Гангрена Фурнье: современные подходы к лечению (обзор литературы)

Молниеносная гангрена мошонки, более известная как гангрена Фурнье (ГФ), является разновидностью некротизирующего фасциита полимикробной этиологии с преимущественным поражением наружных половых органов и промежности, она характеризуется крайне тяжелым, стремительным и прогредиентным течением [1-3]. Прогноз при ГФ определяется, прежде всего, сроками оказания хирургической помощи. Задержка в проведении лечебных мероприятий сопровождается высокой летальностью, достигающей при лечении 47-80% и заболевания при отсутствии лечения в 100% случаев, вследствие развития септического шока и его осложнений [4, 5]. В связи с этим пациентам с подозрением на ГФ требуется проведение неотложных диагностических и лечебных мероприятий, которые начинаются с экстренного эксплоративного хирургического вмешательства [4, 6]. 

Лечение ГФ – очень сложная задача, даже для специализированных учреждений. В настоящее время подход к лечению ГФ является многоплановым, он включает целый ряд организационных и лечебных мер и требует участия врачей различных специальностей. Несмотря на многообразие и непрерывное совершенствование применяемых методов лечения, прогноз заболевания в тяжелых случаях, по мнению авторитетных авторов, длительное время занимающихся этой проблемой, остается серьезным, а чаще – неутешительным [3, 4, 7, 8]. 

Цель работы: анализ лечебной тактики и обзор современных методов лечения, применяемых при ГФ. 

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГФ 

Лечение пациентов с ГФ осуществляется в специализированных стационарах хирургического профиля, занимающихся лечением гнойно-септических заболеваний мягких тканей. Однако в действительности больные ГФ с ошибочными диагнозами (флегмона мошонки, парапроктит) обычно поступают в стационары урологического и проктологического профиля, в которых проводится полный курс лечения в случае, если состояние пациента не позволяет перевести его в специализированный стационар [7, 9, 10]. 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГФ 

Краеугольным камнем в лечении ГФ является экстренное хирургическое вмешательство в сочетании с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией [3, 4, 11-14]. При высокой степени подозрения на ГФ, по данным клинико-лабораторной и лучевой картины, применяется эксплоративная операция поискового характера, которая на сегодняшний день является «золотым стандартом» диагностики ГФ [1, 5, 6, 13]. При этом под местной анестезией выполняется небольшой разрез кожи мошонки или промежности, при обнаружении подкожного некроза или эмфиземы разрез продолжается до глубоких фасциальных мышечных влагалищ, при этом хирург оценивает степень адгезии фасциальных структур между собой. При наличии некротизирующего фасциита пальцевая диссекция фасциальных листков невозможна, пораженные фасции тесно спаяны между собой и с мягкими тканями, что не позволяет хирургу легко скользить пальцем вдоль них. В противном случае, при отсутствии некротизирующего фасциита, хирургу при пальцевой ревизии раны легко удается отслоить фациальные листки от окружающих тканей [1, 8]. 

В сомнительных случаях пальцевая ревизия раны дополняется экспресс биопсией фасций с целью морфологической и бактериологической верификации некротизирующего фасциита [7, 8, 15]. При очевидных интраоперационных и морфологических признаках ГФ объем эксплоративной операции расширяется до исечения омертвевших тканей с применением широких «лампасных» разрезов уже под общим обезболиванием [13, 14]. Хирургическое иссечение глубокой фасции и подлежащих мышц обычно не требуется, так как они редко поражаются при ГФ [9, 13, 14]. Границы некрэктомии определяются визуально и при пальцевой ревизии – по легкости диссекции тканей, поскольку кожный некроз не является надежным маркером некротизирующего фасциита [9]. Некоторые авторы рекомендуют выполнять радикальное иссечение пораженных тканей с применением электрокоагуляции для уменьшения объема кровопотери [8, 16]. Высока вероятность повторных хирургических вмешательств до полной санации некротизирующей инфекции [9]. После получения результатов микробиологического исследования биоптата фасций проводится, если необходимо, коррекция начатой антибактериальной терапии. 

В ранних публикациях можно встретить рекомендации по выжидательной тактике: в начальной фазе ГФ проводить консервативное лечение, а к некрэктомии прибегать лишь при наличии четкой демаркационной линии, обозначающей зону некроза [13, 17]. В настоящее время выжидательная тактика признана порочной и в литературе уже не обсуждается, она способствуют генерализации гнойнонекротического процесса с развитием сепсиса и летального исхода [9, 14]. На вооружение принята агрессивная хирургическая тактика, включающая широкое иссечение всех некротизированных тканей с применением лампасных разрезов, вскрытие и дренирование флегмон мягких тканей наружных половых органов и промежности, абсцессов паховых лимфатических узлов [11, 14, 17, 18]. Операция должна носить не срочный, а экстренный характер – сразу же при поступлении пациента в стационар, после минимальной необходимой предоперационной подготовки (рис. 1, 2). При этом обращается внимание, что хирургический разрез, будь он даже лампасный, не в состоянии остановить некроз фасции и прогрессирование процесса. Поэтому в план лечения следует включать повторные хирургические вмешательства для дополнительного контроля над инфекционным процессом [13, 14]. 

Рис. 1. Положение пациента с ГФ на операционном столе [25]

Рис. 2. Некрэктомия с применением «лампасных» разрезов при ГФ аноректальной области с гнойными затеками в пах и на бедро [25]

Радикальная ликвидация гнойного очага в оптимальные сроки (3-6 суток от начала ГФ) совместно с противовоспалительной и дезинтоксикационной терапией обычно приводят к выздоровлению большинства больных ГФ [9]. Если же лечебные мероприятия осуществляются в более поздние сроки, то высока вероятность развития сепсиса и полиорганной недостаточности [9, 19, 20]. Даже широкое иссечение всех некротизированных тканей не всегда является гарантией выздоровления, что свидетельствует о системном характере поражений при ГФ [9, 18]. Кроме того, как свидетельствует ретроспективный анализ, на радикализм первичной операции в определенных ситуациях может оказывать влияние психологическая проблема последующего закрытия обширных ран после полного иссечения некротизированных тканей [9, 17, 20]. Вместе с тем недостаточный объем первично выполненной операции может в свою очередь обусловить прогрессирование процесса [9, 11, 15, 16]. Поэтому радикализм и принцип иссечения, а не рассечения омертвевших тканей являются основополагающими в хирургическом лечении ГФ, а сократить сроки заживления ран и длительность стационарного лечения возможно, лишь базируясь на методах пластической хирургии [9, 17, 18]. 

Хирургическую обработку гнойно-некротического очага осуществляют с соблюдением основных принципов гнойной хирургии, создания условий для беспрепятственного оттока раневого отделяемого, для достаточного доступа кислорода к тканям пораженной зоны, что особенно важно при наличии анаэробной инфекции. С этой целью некоторые авторы после широкого иссечения некротизированных тканей края раны выворачивают и подшивают к окружающей здоровой коже в виде манжеты для лучшей аэрации раневой поверхности [8, 10, 15]. 

Спектр неотложных хирургических вмешательств при ГФ может быть самым разнообразным и не ограничиваться лишь некрэктомией, абсцессотомией, вскрытием и дренированием гнойных затеков мягких тканей аногенитальной зоны. Для изучения характера неотложных операций при ГФ был проведен собственный анализ 793 случаев ГФ, представленных в 10-ти крупных клинических исследованиях за последние 10 лет [21-30]. Среди неотложных хирургических вмешательств при ГФ были выполнены некрэктомия, абсцессотомия, вскрытие и дренирование гнойных затеков мягких тканей наружных половых органов, промежности и малого таза, колостомия, эпицистостомия, орхиэктомия, пенэктомия и вазэктомия (рис. 3). 

Рис. 3. Структура неотложных оперативных вмешательств при ГФ (n = 793) 

Некрэктомия мягких тканей наружных половых и промежности при ГФ была выполнена в 789 (99,5%) случаях, среди которых сочетание некрэктомии с вскрытием и дренированием абсцессов, флегмон и гнойных затеков аногенитальной области и малого таза было в 265 (33,6%) случаях. Количество некрэктомий варьировало от 1 до 8 (в среднем, 3,7 ± 1,3), более двух некрэктомий было произведено в 555 (70%) случаях. Наличие взаимосвязи между количеством некрэктомий и показателем летальности при ГФ убедительно не установлено ввиду отсутствия широкомасштабных исследований. В отдельных публикациях показано, что количество некрэктомий в целом не влияет на показатель летальности при ГФ [24, 26, 30]. Однако, по данным других авторов, повторные агрессивные санационные некрэктомии с интервалом 1-2 дня достоверно приводят к снижению летальности [12, 29]. Сроки выполнения некрэктомии являются статистически значимым показателем витального прогноза при ГФ и разногласий не вызывают [24, 25, 30]. Так, в серии наблюдений H.R. Unalp и соавт. (2008), включающей 68 пациентов с ГФ, сроки выполнения первого хирургического вмешательства были почти в 2 раза больше среди умерших пациентов, чем среди выживших: 5,3 (3-8) суток и 2,9 (1-8) суток, соответственно (p = 0,047) [30]. 

Отведение мочи было выполнено у 349 (44,3%) пациентов с ГФ. При этом катетеризация мочевого пузыря осуществлена у 220 (63,3%) и эпицистостомия – у 129 (36,7%) больных ГФ. В зависимости от серии наблюдений процент превентивной катетеризации мочевого пузыря достигает 100, что связано с необходимостью проведения инфузионной терапии. Отведение мочи из мочевого пузыря проводилось путем периодической и перманентной катетеризации, открытой надлобковой или троакарной эпицистостомии. Большинство авторов предпочитает постоянную катетеризацию мочевого пузыря, выполняемую с превентивной целью уже в отделении интенсивной терапии для контроля объема инфузионной терапии [11, 15, 21, 23]. Показания к выполнению эпицистостомии возникают реже: при дисфункции наружного сфинктера уретры, которая развивается при обширном поражении промежности, полового члена или уретры [12, 19, 20]. Сообщений об осложнениях, наблюдающихся при отведении мочи указанными способами у пациентов с ГФ, в литературе не приводится. 

Отведение кала путем традиционной (открытой) колостомии было выполнено у 147 (18,5%) больных ГФ (в отдельных наблюдениях процент колостомий варьировал от 1,4 до 43). Показаниями для колостомии были случаи обширного гнойно-некротического поражения аноректальной области, несостоятельность анального сфинктера в виде недержания кала, опасность загрязнения фекалиями открытой раны промежности и наружных половых органов, перфорация или наружный свищ прямой кишки. Колостомия осуществлялась как с превентивной целью в ходе первичной санационной некрэктомии, так и в отсроченном порядке при повторных хирургических санациях (рис. 4). 

Рис. 4. Временное отведение мочи и кала при помощи постоянного уретрального катетера и трансверзоколостомии при ГФ промежности с гнойными затеками на переднюю брюшную стенку и бедро [25] 

Количество публикаций, специально посвященных вопросу колостомии при ГФ, в литературе не так много [31 – 33]. Показания к колостомии при ГФ активно обсуждаются. Наибольшие разногласия существуют в отношении показаний к превентивной колостомии, так как имеются противоречивые данные по влиянию превентивной колостомии на показатель смертности при ГФ. Так, M. Korkut и соавт. в рандомизированном исследовании, включающем 45 случаев ГФ, показали, что смертность среди пациентов, перенесших превентивную колостомию, была в 5,5 раз выше, чем у пациентов без колостомии: 38% и 7%, соответственно [29]. Противоположные результаты были получены H.R. Unalp и соавт. [30]. Согласно данным этих авторов, в клиническом исследовании, состоящем из 68 больных ГФ, колостомия была выполнена у 22 (32,4%) больных, при этом летальность в группе пациентов без колостомы была в 3 раза выше, чем среди пациентов с колостомой: 13% и 4,5%, соответственно. Было также показано, что у пациентов с превентивной колостомой летальность ниже, чем у пациентов с отстроченной колостомой [32, 33]. A. Akcan и соавт. в серии наблюдений, состоящей из 37 пациентов, при сравнении показателя летальности при превентивной и отстроченной колостомии показали статистически значимое увеличение смертности при выполнении отсроченной колостомии: 29% и 42%, соответственно (p=0,031) [32]. 

Сторонники превентивной колостомии полагают, что она позволяет осуществлять более раннее пероральное питание пациентов с ГФ, значительно уменьшает риск микробной контаминации и способствует более быстрому заживлению раны промежности и мошонки [33]. Противники превентивной колостомии считают, что она не только не спасает от летального исхода, но и наоборот увеличивает вероятность летального исхода из-за ее осложнений [29]. Было показано, что колостомия может сопровождаться наличием осложнений в виде раневой инфекции, ишемии стомы, пролонгированной кишечной непроходимости, эвисцерации [29, 32]. Колостомия дополнительно вызывает физическую и психологическую травму у соматически тяжелого контингента больных, к которому относятся пациенты с ГФ [32, 33]. Несмотря на то, что колостомия не сопровождается увеличением сроков госпитализации, она не исключает необходимость многократных санаций раны и тем самым не приводит к уменьшению количества некрэктомий [29, 32]. Таким образом, на сегодняшний день, принимая во внимание положительные и отрицательные стороны превентивной колостомии, рекомендуется ее выполнение лишь по строгим показаниям [31, 33]. 

В последнее время в качестве альтернативы традиционной колостомии предложена самоудерживающаяся гибкая система для отведения каловых масс в виде силиконового катетера с надувным баллоном (по типу катетера Фолея), которая устанавливается в анальный канал и соединяется с калоприемником [1, 4, 25] (рис. 5). Атравматичная колостома хорошо защищает раневую поверхность от фекальной контаминации и тем самым ускоряет раневой регенераторный процесс, она показана при диарее, ожогах и язвах аноректальной области [1, 4]. Считается, что такая альтернативная колостома помогает избежать осложнений, связанных с выполнением рутинной колостомии, она физически и психологически легче переносится пациентами, а также экономически выгодна [24, 33]. Перед установкой отводящего устройства в прямую кишку рекомендуется провести пальцевое и визуальное исследование прямой кишки на предмет опухолевого заболевания или повреждения. Злокачественные опухоли, перфорация и свищи прямой кишки являются противопоказаниями для установ-ления катетера в прямую кишку [4, 33]. В этих случаях выполняется обычная колостомия. 

Рис. 5. Временное отведение кала при помощи самоудерживающейся системы по типу катетера Фолея [4]

Орхиэктомия была выполнена в 28 (3,5%) случаях (в зависимости от серии наблюдений это количество достигало 30%), пенэктомия и вазэктомия – в 1 (0,1%) случае (в зависимости от серии наблюдений – до 5%). Показанием для этих операций при ГФ было вовлечение в гнойно-некротический процесс полового члена, яичек и семявыносящего протока. Низкий процент орхиэктомии еще раз подтверждает известный факт редкого поражения яичек при ГФ, что объясняется раздельным кровообращением мошонки и яичек [1, 4, 8, 14]. 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГФ 

Рекомендации по антимикробной терапии ГФ основаны на низком уровне доказательности и степени клинических рекомендаций [11, 15, 16]. Антибактериальная терапия должна проводиться сразу после постановки диагноза ГФ одновременно с подготовкой больного к операции. С учетом полимикробной (аэробной и анаэробной) каузативной микрофлоры, лечение ГФ рекомендуется начинать с антибиотиков широкого спектра действия [11, 18, 19]. Предусматривается влияние на основные вероятные возбудители ГФ, включая золотистый стафилококк, стрептококки (в первую очередь Str. руоgenes), анаэробы и энтеробактерии. 

Согласно новым клиническим рекомендациям Американского общества инфекционных болезней (IDSA – 2015) к препаратам выбора при ГФ относится триада: цефтриаксон (цефтазидим) или флоксан (ципрофлоксацин), гентамицин и метронидазол (метрогил) [34]. При молниеносных и быстро прогрессирующих формах ГФ в комплекс антибактериальной терапии включаются антибиотик из класса карбапенов (имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем, фаропенем, биапенем), относящихся к классу βлактамных антибиотиков с широким спектром действий, а также пиперациллина-тазобактам – новый комбинированный антибактериальный препарат, содержащий пиперациллин (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия) и тазобактам (ингибитор большинства β-лактамаз). При непереносимости пенициллинов рекомендуется применять тигерциклин, относящийся к группе макролидов с широким антибактериальным спектром и низкой нефротоксичностью (по сравнению с другими аминогликозидами). При наличии в анамнезе повторных госпитализаций с длительными курсами антибактериальной терапии целесообразно добавить к терапии линезолид или даптомицин, используемые для лечения тяжелых инфекций, вызванных большинством антибиотикорезистентных штаммов грамположительных бактерий (включая стрептококки, устойчивые к ванкомицину, энтерококки и метициллин – резистентный золотистый стафилококк) [4, 34, 35]. 

Предложены также и другие схемы антибактериальной терапии, заслуживающие внимания [36-39]. Для эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия до получения результатов микробиологического анализа можно использовать комбинацию пенициллина G, клиндамицина, ванкомицина, и гентамицина [38]. Пенициллин G обладает значительной активностью в отношении стрептококков и клостридий. Ванкомицин эффективен при метициллин-резистентном золотистом стафилококке. Клиндамицин имеет относительно широкую антиаэробную и антианаэробную активность, уменьшает продукцию α-токсина клостридиальной флоры и суперантигена M стрептококковой флоры. Гентамицин обеспечивает широкое антибактериальное действие на многие грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии [38, 39]. Возможно также применение сочетания цефалоспоринов III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) с метронидазолом [11, 15, 16]; эмпирической монотерапии ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин / клавуланат, тикарциллин / клавуланат) [15, 21, 36]. 

Суточная доза указанных препаратов и продолжительность антибактериальной терапии определяется индивидуально в зависимости от степени распространенности, обширности гнойно-некротического поражения и тяжести состояния больных. Длительность комбинированной антибактериальной терапии составляет в среднем 7-10 суток, максимально – 14 суток [7, 8, 13]. 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГФ 

Осуществляется в специаль-ных палатах отделения интенсивной терапии, крайне тяжелых больных – в режиме искусственной вентиляции легких продолжительностью не менее 3 суток [1, 2, 4, 11, 16]. Лечебные мероприятия направлены на поддержание гемодинамики, прежде всего сердечного выброса, а также проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии с использованием вазопрессорных аминов для обеспечения адекватной тканевой перфузии, снижения концентраций токсических метаболитов и цитокинов [3, 15, 16, 18]. При инфузионной и дезинтоксикационной терапии применяются кристаллоидные растворы, растворы альбумина, плазмареферез и гемосорбция; при обширных кровоточащих раневых поверхностях – плазмозамещающая терапия и гемотрансфузии [13, 14]. 

Строгому контролю подлежат азотовыделительная функция почек и гликемический статус пациента. Следует помнить, что почечная недостаточность, обусловленная тканевой гипоперфузией и массивной эндотоксемией, является одним из наиболее распространенных осложнений ГФ и, в ряде случаев, для коррекции может потребовать применения неотложного гемодиализа [19, 20, 23]. Как правило, ГФ развивается у пациентов с сахарным диабетом, который на фоне сепсиса может легко декомпенсироваться и потребовать применения больших доз инсулина в виде постоянной инсулиновой помпы [3, 4]. 

Немаловажное значение в интенсивном лечении больных ГФ в условиях отделения реанимации придается парентеральному питанию с полным возмещением потерянных калорий (не менее 125% от нормативных показателей, в среднем около 3000 ккал/сут), незаменимых аминокислот (таких как аргинин, цитруллин и глютамин) [25, 26]. Показано, что концентрация L-аргинина существенно снижается в плазме крови на фоне сепсиса и коррелирует с высокой летальностью у пациентов с ГФ [4, 21]. Аргинин принимает участие в процессах заживления ран и иммуногенеза, система аргинин-NO играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить потенциальную полезность добавок с аргинином или глутамином у больных сепсисом [4, 38, 39]. 

Среди адъювантных методов лечения ГФ заслуживает отдельного внимания применение гипербарической оксигенотерапии (ГБОТ), которая официально признана Обществом подводной и гипербарической Медицины США для клинического применения [40-45]. Она осуществляется в условиях инсуфляции кислорода при давлении равном 2,5 абсолютных атмосфер в течение 90 – 120 минут за один сеанс. Экспериментальными исследованиями показано, что ГБОТ приводит к увеличению оксигенации артериальной крови и тканей, активности макрофагов в очаге воспаления, предотвращает дальнейшее распространение некроза тканей и уменьшает общие проявления эндотоксемии [40, 41]. ГБОТ имеет прямой антибактериальный эффект по отношению к клостридиальной флоре путем образования свободных радикалов кислорода; приводит к увеличению внутриклеточного транспорта антибиотиков, повышает эффективность аминогликозидов к синегнойной палочке [41, 43]. ГБОТ играет важную роль в заживлении ран: уменьшает отек за счет вазоконстрикции, стимулирует ангиогенез, синтез фибробластов и образование грануляционной ткани [40-43]. 

К нежелательным эффектам ГБОТ относятся цитотоксические, приводящие к спазмам мелких сосудов легких в виде одышки наподобие высотной болезни; нейротоксические в виде воздействия на центральную нервную систему с развитием судорог; травматические в виде возможной баротравмы среднего уха [45]. В некоторых случаях до начала ГБОТ рекомендуется выполнение превентивной миринготомии (тимпаностомии) или хирургической имплантации временной тимпаностомической трубки [40, 43]. 

Эффективность и целесообразность применения ГБОТ при ГФ остаются спорными. Некоторые авторы сообщают о снижении смертности пациентов с ГФ при использовании ГБОТ [40, 42, 43, 44]. R.S.Jr. Hollabaugh и соавт. при анализе 26 случаев ГФ показали различие в летальности при сравнении двух групп пациентов, получавших сеансы ГБОТ (n = 14) и не получавших их (n = 12). В группе без ГБОТ летальность составила 42% против 7% в группе пациентов, получавших ГБОТ в рамках комплексной терапии [43]. Аналогичная работа была проведена F. Ayan и соавт. : на небольшой группе больных (n = 11) была показана меньшая летальность в случае применения ГБОТ в качестве адъювантной терапии ГФ [42]. Заслуживает внимание работа J.J. Shaw и соавт. из Массачусетского университета (США) [40]. Авторы в 2008 – 2010 гг. на базе 14 лечебных центров США впервые провели широкомасштабное мультицентровое исследование эффективности ГБОТ у 1583 пациентов с некротическим фасциитом разной локализации, включая случаи ГФ. Было показано значительное снижение количества осложнений и летальности в группе пациентов, получавших ГБОТ (соответственно 45% и 66%, 4% и 23% при p< 0,01). При этом прямые затраты на лечение и длительность госпитализации в изучаемой и контрольной группах существенно не различались. Однако, в другом более раннем и меньшем по масштабу ретроспективном исследовании M.E. George и соавт., объединяющем 78 пациентов с ГФ в 2 лечебных центрах США, было установлено, что применение ГБОТ не приводит к значительному снижению летальности, количеству санационных некрэктомий и осложнений, длительности антибактериальной терапии и срокам пребывания в стационаре [41]. 

В настоящее время отсутствует единый протокол ГБОТ при ГФ, что затрудняет разработку официальных рекомендаций по применению ГБОТ в клинической практике в целом [43, 44, 45]. Наличие серьезных побочных реакций ГБОТ пока еще ограничивает рутинное применение метода, прежде всего, у гемодинамически нестабильных пациентов с ГФ [40, 45]. К тому же многие клиники не имеют возможности проведения ГБОТ. В дискуссиях по ГБОТ подчеркивается, что показания к ГБОТ при ГФ должны быть строго обоснованы. Даже при наличии ГБОТ в арсенале клиники, применение данного метода нисколько не должно препятствовать проведению неотложного хирургического лечения (санационной некрэктомии) у пациентов с ГФ [1, 4, 43, 45]. 

УПРАВЛЕНИЕ РАНЕВЫМ ПРОЦЕССОМ. ТРЕБОВАНИЯ К РАНЕВЫМ ПОВЯЗКАМ. УХОД ЗА РАНАМИ И КОНТРОЛЬ БОЛИ 

Управление раневым процессом, учитывая гнойно-некротический характер повреждения мягких тканей наружных половых органов и промежности, которые являются, как известно, рефлексогенными (шокогенными) зонами, относится к важным аспектам раннего послеоперационного периода и начинается уже в операционной [7, 8, 13, 14, 15, 18]. В целом, управление раневым процессом при ГФ определяется множеством факторов, зависящих от конкретного случая, научных воззрений и возможностей клиники. 

Температура в операционной должна быть комфортной, чтобы предотвратить переохлаждение, а перевязочные материалы – в широком ассортименте для перевязки анатомически сложных и загрязненных ран. Раневые повязки накладываются таким образом, чтобы из-бежать негативного воздействия на сухожилия, кости или хрящи и предотвратить их от высыхания. Повязки должны обеспечить визуальный контроль течения раневого процесса, развития раневых осложнений в виде присоединения вторичной инфекции и роста дрожжевой флоры [1, 4, 16]. В протоколе первичной хирургической операции важно документировать локализацию и размеры раны, состояние краев раны и окружающих кожныхпокровов, что также позволяет эффективно контролировать ход раневого процесса и оценить необходимость дальнейшей хирургической обработки раны [1, 5, 11, 15]. Раневые повязки не должны ограничивать физическую активность и мобильность пациента для предотвращения внутрибольничных осложнений, таких как пневмония, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболические осложнения [46-48]. 

В отношении частоты и вида раневых повязок в 1-ой фазе раневого процесса – фазе гидратации в литературе нет единого мнения. Большинство авторов выполняют ежедневные перевязки, некоторые из них с многократной сменой повязок в течение суток [7, 8, 13]. Некоторые авторы отдают предпочтение редким перевязкам с использованием, так называемых, итерационных (от лат. iteratio — повторяю, в данном случае, способность повязки принимать анатомическую форму раневой поверхности) раневых повязок, на основе антимикробного или пенного перевязочного материала [1, 3, 4, 21, 25]. К преимуществам итерационных повязок относятся: возможность изменение формы повязки, что очень важно при покрытии таких анатомически сложных ран, к каким относятся наружные половые органы и промежность; наличие антимикробного слоя; уменьшение частоты смены повязки; сокращение сроков раневого процесса и времени, требующего для ухода за сложными ранами; возможность визуального исследования раневого экссудата непосредственно через повязку [21, 25]. Главными достоинствами итерационных повязок являются возможность визуальной оценки эволюции раневого процесса (не снимая повязки) и активного воздействия на течение раневого процесса путем орошения раны через повязку различными антисептиками. Для повязок используют перекись водорода, бетадин, левомиколь, жировые эмульсии или альгинат кальция (альгостерил) и т.д. Итерационные повязки накладывают в операционной и используют в период проведения поэтапных санационных некрэктомий до полного очищения раны [3, 4, 21, 25, 27]. 

После радикальной хирургической обработки и некрэктомии местную санацию гнойного очага проводят с учетом фазы раневого процесса. В фазе гидратации выполняется туалет раны растворами различных антисептиков (фурацилин, диоксидин, водный раствор хлоргексидина, 0,5% раствор гипохлорита натрия или раствор Дейкина, 3% раствор перекиси водорода) с применением влажно-высыхающих раневых повязок [1, 3, 7, 8]. Указывается на необходимость соблюдения мер предосторожности при использовании раствора перекиси водорода у больных ГФ, получающих одновременно сеансы ГБОТ [11, 15]. При этом возможны взрывоопасные ситуации и тромбоэмболические осложнения при высвобождении свободного кислорода под давлением. Кроме того, при применении раствора перекиси водорода необходимо помнить о развитии искусственной подкожной крепитации, которая может симулировать прогрессирование ГФ [33, 45, 46]. Для улучшения отторжения гнойно-некротических масс у ряда больных при перевязках также используются препараты, обладающие коллагенолитической активностью (ируксол, колладиосорб) и растворы протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин) [7, 9, 18]. Некоторые авторы придают значение применению ферментных санаций раны с использованием липофилизированной коллагеназы, фибринового клея для закрытия дефектов кожи, не имеющих активного бактериального заражения [11, 16, 37]. С целью ускорения процесса очищения раны применяют ультразвуковую кавитацию раны (аппарат УРСК-7н-18, ультразвук низкой частоты) [1, 7, 9]. Перспективными считается лазерное облучение раневой поверхности (гелий-неоновый лазер низкой интенсивности) с помощью аппарата АФЛ-1, орошение ран струей кислорода или озоновоздушной смесью, гидропрессивную обработку озонированным 0,9% раствором NaCl, местное применение комбинированного препарата офлотримол-2 и гемасепта, аппликации сорбционных тампонов-дренажей [25, 29, 38, 48]. 

В фазе дегидратации при перевязках используются водорастворимые мази на полиэтиленоксидной основе («Левомеколь» или «Диоксиколь»), обладающие высокими дегидратирующим и санирующим свойствами [7, 8, 9, 14]. Немало публикаций уделено применению медотерапии при ГФ [1, 3, 4, 49-51]. Природный и необработанный мед используется с хорошими результатами при лечении гнойных ран и трофических язв кожи различного генеза. Антибактериальный эффект меда, как полагают, связан с его гипертоническими свойствами и наличием феноловых кислот [49, 50]. Мед создает кислую среду (рН меда = 3,6), губительную для многих микроорганизмов, а также содержит ферменты, которые переваривают некротические ткани. При применении медотерапии очищение раны достигается быстро: в течение 57 дней [1, 4, 51]. К сожалению, рандомизированные исследования об эффективности меда у пациентов с ГФ в доступной литературе отсутствуют. 

При переходе раневого процесса в фазу пролиферации (регенерации) основной задачей местной санации ран является стимуляция роста созревания соединительной ткани. С этой целью применяют поливалентную системную терапию с использованием топических препаратов местного применения (куриозин), антиоксидантов (токоферол, аевит) и депротеинизированных дериватов крови телят (солкосерил, актовегин) [6-9, 52-54]. Учитывая данные литературы о роли сосудистого фактора в сложном патогенезе ГФ, в комплекс лечения больных старше 40 лет включаются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), ангиопротекторы (трентал, пентоксифиллин) и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (реополиглюкин) [11, 13, 16, 54]. 

Среди новых технологий в качестве местного адъювантного лечения обширных ран у пациентов с ГФ применяется метод локальной вакуумной терапии (ЛВТ) с использованием отрицательного атмосферного давления (около 125 мм. рт. ст.) [55-64]. ЛВТ рекомендуется во 2-й фазе раневого процесса (фазе дегидратации), как правило, после неоднократных операций – некрэктомий, на этапе очищения раны и формирования грануляционной ткани [57, 61]. Система для создания отрицательного атмосферного давления состоит из портативного вакуумного усилителя (устройства переменного тока), гибкого шланга и клейкой полиуретановой пленки, которой герметично закрывают раневую поверхность. Устройство работает циклически, каждый цикл работы включает 5-ти минутное воздействие отрицательного давления на раневую поверхность с последующим 2-х минутным перерывом (рис. 6). 

Рис. 6. Применение итерационной раневой повязки и вакуумной терапии после некрэктомии при ГФ с тотальным некрозом мошонки и кожи полового члена [63] 

Механизмы терапевтического воздействия отрицательного давления на раневой процесс окончательно не изучены. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что метод ЛВТ позволяет уменьшить раневой отек, улучшить микроциркуляцию в ране и формирование грануляционной ткани, оптимизирует процессы фагоцитоза и элиминации бактерий из раны [55, 56, 60, 61, 64]. Кроме того, циклическое применение отрицательного атмосферного давления изменяет «клеточный скелет» раневого ложа, вызывая каскад внутриклеточных сигналов, повышающих скорость деления клеток и последующее формирование грануляционной ткани [61-64]. В итоге, применение ЛВТ позволяет сократить сроки заживления ран и число перевязок, уменьшить количество и объем реконструктивных операций, обеспечивает лучшую приживаемость кожных трансплантатов [62, 64]. Достоинством ЛВТ является также возможность ее использования на анатомически сложных раневых поверхностях, к которым относятся промежность, наружные половые органы и аноректальная область [55, 58]. 

К сожалению, с учетом редкости заболевания, в настоящее время в доступной литературе отсутствуют сообщения о широкомасштабных (мультицентровых) рандомизированных исследованиях, посвященных эффективности ЛВТ при ГФ. Выводы авторов основываются, как правило, на небольшом количестве наблюдений, за исключением, пожалуй, работы R. Czymek и соавт. [55]. Авторы выполнили проспективное исследование 35 пациентов с ГФ, которые после хирургического лечения (некрэктомии) в зависимости от способа местной терапии были разделены на две группы. 1-ая группа пациентов (n = 16) получала традиционное лечение с использованием обычных антисептических перевязок с полигексанидом, во 2-ой группе (n = 19) применялась ЛВТ. По возрасту, соматическому статусу, каузативной микрофлоре и тяжести ГФ пациенты обеих групп не различались. В результате лечения смертность во 2-ой группе пациентов, получающих ЛВТ, была в 7,5 раз ниже смертности в 1-ой группе пациентов (5,3% и 37,5%, соответственно). Однако при этом сроки госпитализации и количество энтеростомий были в 3 и в 2 раза выше во 2-ой группе (27,8 койкодней и 96,8 койко-дней; 43,8% и 89,5%, соответственно в 1-ой и во 2-ой группах), что отчасти объясняется высокой летальностью в 1-ой группе пациентов. Несмотря на эти противоречивые результаты, авторы считают, что ЛВТ является методом выбора при лечении сложных ран (по анатомическому рельефу раневой поверхности и площади) у пациентов с ГФ и позволяет значительно снизить летальность у этого контингента больных. Длительность применения ЛВТ в приведенных публикациях не ограничена и определяется площадью раневой поверхности и индивидуальными сроками течения раневого регенераторного процесса [56, 59, 63, 64]. Через каждые 2-3 суток происходит смена вакуумной раневой повязки [61, 62]. 

ЛВТ хорошо переносится пациентами и в настоящее время широко применяется в лечении сложных хирургических и травматических ран, открытых переломов, пролежней, диабетических и венозных трофических язв конечностей [59]. К возможным недостаткам ЛВТ относятся высокая стоимость лечения и необходимость иммобилизации пациента [60, 64]. 

Учитывая выраженность и обширность гнойно-некротического поражения при ГФ, одной из важных проблем ухода за раной является купирование боли, которую пациенты с ГФ многократно испытывают в ходе заживления раны и реабилитации [7, 8, 13, 14, 38, 65]. Применяются фармакологические и нефармакологические методы купирования болей. Фармакологические методы обезболивания и седации являются основными, нефармакологические методы лечения в виде релаксации, массажа, гипноза относятся к вспомогательным. Для объективной оценки выраженности болей разработаны аналоговые шкалы полуколичественной (балльной) оценки, основанные на мимике и жестах [11, 15, 38]. У пациентов с ГФ выделяют 3 типа болей: фоновые; острые, связанные с физической активностью; и острые, связанные с перевязкой [38, 65]. Каждый тип болей требует дифференцированного подхода для купирования. Фоновые боли являются относительно постоянными и возникают с развитием ГФ. Они могут быть разной степени выраженности: от легкой до умеренной, их лучше всего купировать наркотическими анальгетиками длительного действия, например: метадоном, сохраняющим терапевтическую активность в течение 24-48 часов в зависимости от дозы и индивидуального метаболизма препарата [3, 4, 7, 21]. Острая боль, спровоцированная физической активностью и негативными эмоциями, хорошо купируется применением опиатов короткого действия – морфином или оксикодоном [9, 13, 16, 48]. В качестве дополнения к опиатам применяют препараты синергетического действия – ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства, позволяющие существенно уменьшить дозу наркотических анальгетиков. Острые боли жгучего характера, возникающие во время смены повязки, санации раны или физиолечения, сопровождаются эмоциальной тревогой и хорошо купируются фентанилом в сочетании с морфином или оксикодоном или препаратами анксиолитического действия – мидазоламом или лоразепамом [15, 38]. В некоторых тяжелых случаях пациенты с ГФ продолжают принимать наркотические анальгетики в домашних условиях, вопрос о продолжении анальгетической терапии решается в индивидуальном порядке. В последнее время для уменьшения острой боли используется противоэпилептический препарат габапентин, который показал свою эффективность в небольших рандомизированных клинических исследованиях [3, 38, 65]. Препарат обладает противосудорожным, опиоидным и диуретическим действием и используется для облегчения боли при постгерпетической невралгии, нейропатической боли после крупных хирургических санаций или ампутаций, у больных с ожоговой травмой [4, 65]. 

ИММУНОТЕРАПИЯ ГФ 

Наличие в ране газообразующей флоры является основанием для применения лечебной дозы (150 000 МЕ) поливалентной противогангренозной сыворотки. Некоторые авторы при открытых травмах аногенитальной области применяют противостолбнячную сыворотку [14, 38, 45, 52]. Поливалентную медикаментозную терапию проводят на фоне стимуляции иммунобиологической реактивности организма и репаративных процессов в ране. С этой целью применяются тималин, иммуномакс, переливание эритроцитной массы, нативной и антистафилококковой плазмы, антистафилококковый гамма-глобулин и альбумин [7, 8, 38, 53, 54]. Применение последних трех препаратов при ГФ остается предметом дискуссий, так как нерандомизированными исследованиями выявлена их низкая и сомнительная эффективность при ГФ [38, 53, 54]. Тем не менее, работами некоторых авторов показано, что антистафилококковый гаммаглобулин при внутривенном введении способен связывать и дезактивировать стафилококковый и стрептококковый экзотоксины, а также ограничивать системный воспалительный ответ при ГФ, особенно, у иммунодефицитных больных [3, 4, 38]. 

РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГФ 

Кроме активной хирургической санации, задачами оперативного лечения ГФ являются реконструкция мягких тканей аногенитальной зоны местными тканями и по показаниям – восстановительные операции, направленные на пластическое закрытие дефектов пораженных зон [2, 5, 6, 9, 13, 14]. Реконструктивно-пластические операции проводятся после очищения раны от некротизированных тканей и формирования грануляционной ткани. К этим операциям относятся кожная пластика местными тканями, аутодермопластика расщепленным или перфорированным лоскутом, мышечная пластика, стебельчатая пластика и их комбинации [3, 12]. Пластическим материалом служат паховый лоскут, лоскуты медиальных поверхностей бедер, микрохирургические лоскуты. Они применяются для замещения утраченных тканей мошонки и полового члена, перианальной области с большим дефицитом покровных тканей [1, 4, 11, 13, 14, 18, 25]. Используются также методы дермотензии при помощи временных подкожных экспандеров для закрытия кожных дефектов, которые часто бывают весьма обширными и напоминают последствия глубоких ожогов во второй фазе раневого процесса [7, 8, 15]. 

Для временной пластики больших кожных дефектов у соматически тяжелых и ослабленных пациентов при загрязненной ране в ряде случаев применяют временные заменители кожи (ксенотрансплантаты кожи свиньи и композитные ксенотрансплантаты крупного рогатого скота, кожные трупные аллотрансплантаты, силиконовые перфорированные трансплантаты и т.д.) [25, 50, 51, 53]. Они позволяют быстро и полностью закрыть раневую поверхность, чтобы уменьшить потерю жидкости, белков и электролитов, защитить рану от микробной контаминации, обеспечить менее болезненный уход за раной и раннюю мобилизацию. Через 10-14 суток после улучшения состояния пациента временный трансплантат удаляется и осуществляется окончательный этап дерматопластики одним из указанных выше способом [50, 53, 65]. 

Пластика мошонки при поражении менее 50% ее площади осуществляется местными тканями, учитывая хорошую эластичность мошонки; если площадь поражения мошонки превышает 50%, выполняют пластику мошонки и/или полового члена полнослойным кожным лоскутом [11, 15, 18, 65, 66]. При полном обнажении яичек и/или полового члена самым простым методом является временное перемещение полового члена яичек под кожу лобковой и паховых областей передней брюшной стенки, медиальной поверхности бедер с последующей кожной пластикой полового члена и мошонки через 1-2 месяца (операции Б.А. Вицина; А. Такача) [17, 18, 21]. 

Результаты пластических операций при ГФ хорошие. При обобщенном анализе результатов хирургического лечения 274 больных ГФ (по данным различных авторов за последние 10 лет) в пластическом закрытии обширных дефектов кожи после выполненных некрэктомий нуждались 177 пациентов (64,5% или от 50% до 83,6% больных в зависимости от серии наблюдений) [24, 66-70]. При этом пластика собственными тканями выполнена у 30% больных, свободными лоскутами – у 55% и комбинированные виды пластик – у 10%. В качестве свободных лоскутов использовались мышечно-кожный лоскут нежной мышцы бедра, срамной фасциальнокожный лоскут бедра, бедренные и паховые тонкие (0,016 дюйма) и супертонкие (0,012 дюйма) кожные лоскуты, обширные кожные лоскуты передней брюшной стенки. Удовлетворительные результаты пластических операций были достигнуты в большинстве случаев: в 50 (94,4%) из 53 [24] и в 33 (90,2%) из 40 случаев [67]. 

СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГФ 

ГФ сопровождается длительной госпитализацией: от 2 до 278 койко-дней (для выживших пациентов – 34,8±18,8 койко-дней, для умерших – 61,6±38,9 койко-дней) [21, 27, 33, 70]. При собственном анализе 769 случаев ГФ, представленных в 14 крупных клинических исследованиях за последние 15 лет [21-30, 53, 66, 67, 70], сроки госпитализации варьировали от 1 до 106 койко-дней. Минимальный, средний и максимальный сроки госпитализации пациентов с ГФ составили: 1-8 койко-дней (4,2±2,2 койкодней), 9,2-48,0 койко-дней (25,4 ± 11,2 койко-дней) и 31 – 106 койкодней (55,3 ± 23,8 койко-дней), соответственно. Более чем в 65% случаев средний срок госпитализации при ГФ превышал 20 койко-дней. Длительность лечения была обусловлена соматически тяжелым контингентом пациентов, гнойно-некротическим характером и обширной площадью поражения мягких тканей, септическим течением заболевания, необходимостью проведения хирургического восстановительного лечения по устранению дефектов мягких тканей и нормализации функции наружных половых органов. 

Лечение пациентов с ГФ сопровождается немалыми экономическими затратами. Расходы на лечение одного пациента в среднем составляют 27 646 долларов (для выживших больных – 26 574 долларов, для умерших – 40 871 долларов) [68]. После выписки из стационара нуждаются в постоянном уходе не менее 30% пациентов, в повторных реконструктивно-пластические операциях на наружных половых органах и промежности – более 50% больных, перенесших ГФ [16, 68]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Лечебная тактика при ГФ строится на принципах оказания специализированной медицинской помощи пациентам с некротическими и гнойно-септическими поражениями мягких тканей, лечение начинается с неотложных хирургических мероприятий, прежде всего, с иссечения некротизированных мягких тканей наружных половых органов и промежности (рис. 7). С учетом соматически тяжелого контингента пациентов, лечение ГФ может оказаться непростой задачей, требующей мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов по гнойной, пластической, гравитационной хирургии, реаниматологов, клинических фармакологов, иммунологов, терапевтов, эндокринологов и т.д. Лечение пациентов с ГФ является многоплановым, в зависимости от стадии заболевания и тяжести больного оно включает применение различных хирургических и терапевтических методик. Выбор лечебных мероприятий уточняется в каждом конкретном случае и зависит от объема и характера поражения мягких тканей, фазы раневого процесса, тяжести состояния пациента, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Некоторые аспекты применения различных видов лечения при ГФ (антибактериальная и вакуумная терапия, гипербарическая оксигенотерапия, иммунотерапия, реабилитационное лечение) нуждаются в дальнейшем изучении. 

Рис. 7. Алгоритм лечения больных ГФ ( [25] с дополнениями) 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Temiz M. Fournier’s gangrene. Emerg Med 2014;4(3):1 – 2.

2. Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Медицинский вестник МВД 2013;67(6):2632.

3. Sroczyński M, Sebastian M, Rudnicki J, Sebastian A, Agrawal AK. A comlex approach to the treatment of Fournier’s gangrene. Adv Clin Exp Med 2013;22(1):131-135.

4. Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patiel VS, Shivswamy BS. Fournier’s gangrene: current practices. ISRN Surgery 2012;2012:942437. doi: 10.5402/2012/942437. Epub 2012 Dec 3.

5. Новошинов Г.В., Шереметьева А.А., Старченкова Л.П. Гангрена Фурнье у ребенка 1 месяца. Детская хирургия 2016(1):51-52.

6. Привольнев В.В., Плешков В.Г., Козлов Р.С., Савкин В.А., Голуб А.В. Диагностика и лечение некротических инфекций кожи и мягких тканей на примере гангрены Фурнье. Амбулаторная хирургия 2015;(34):50 – 57.

7. Алиев С.А., Алиев Э.С., Мирзоев Р.А., Мирзоева К.А. Гангрена Фурнье – разновидность клинической модели критических состояний в хирургии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2015;(1):84-89.

8. Алиев С.А., Алиев Э.С. Гангрена Фурнье – актуальные аспекты старой болезни в свете современных представлений о патогенезе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2014;(2):122 – 126.

9. Черепанин А.И., Светлов К.В., Чернов А.Ф., Бармин Е.В. Другой взгляд на «болезнь Фурнье в практике хирурга». Хирургия 2009;(10):47-50.

10. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, Patumanond J, Yodluangfun S, Tantraworasin A. Necrotizing fasciitis: risk factors of mortality. Risk Management and Healthcare Policy 2015;(8):1-7.

11. Егоркин М.А. Современные подходы к лечению острого анаэробного парапроктита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2011;(3):74-79.

12. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Zorba U, Cabioglu N, et al. Fournier’s gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg 2006;30(9):1750-1754. 

13. Алиев С.А., Рафиев С.Ф., Рафиев Ф.С., Алиев Е.С. Болезнь Фурнье в практике хирурга. Хирургия 2008;(11):58-63.

14. Алиев С.А., Алиев Е.С, Зейналов В.М. Болезнь Фурнье в свете современных представлений. Хирургия 2014;(4):34-39.

15. Егоркин М.А. Гангрена Фурнье и анаэробный парапроктит – разные клинические формы одного клинического процесса? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2012;(4):66-72.

16. Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2008;10(1):34-42.

17. Гринев М.В., Сорока И.В., Гринев К.М. Гангрена Фурнье – клиническая разновидность некротизирующего фасциита. Урология 2007;(6):69-73.

18. Ягудаев Д.М., Дербенев В.А., Айвазян Д.Р., Соколов Д.А. Современный взгляд на лечение гнойных ран мошонки (обзор литературы). Лазерная медицина 2015;(2):57-65.

19. Тимербулатов М.В., Тимербулатов В.М., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В. Анаэробный парапроктит. Креативная хирургия и онкология 2011;(3):4-7.

20. Гринев К.М., Гринев М.В. Гангрена Фурнье. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2008;(1):113-116.

21. Altarac S, Katušin D, Crnica S, Papeš D, Rajković Z, Arslani N. Fournier’s gangrene: etiology and outcome analysis of 41 patients. Urol Int 2012;88(3):289-293.

22. Barreda JT, Scheiding MM, Fernandez CS, Campaña CJM, Aguilera JR, Miranda EF, et al. Fournier’s gangrene. A retrospective study of 41 cases. Cir Esp 2010;87(4):218-223.

23. Benjelloun el B, Souiki T, Yakla N, Ousadden A, Mazaz K, Louchi A, et al. Fournier’s gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality. World J Emerg Surg 2013;8(13):1-5.

24. Eskitaşcıoğlu T, Özyazgan I, Coruh A, Günay GK, Altıparmak M, Yontar Y, et al. Experience of 80 cases with Fournier’s gangrene and “trauma” as a trigger factor in the etiopathogenesis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014;20(4):265-274. 

25. Ferreira PC, Reis JC, Amarante JM, Silva AC, Pinho CJ, Oliveira IC, et al. Fournier’s gangrene: a review of 43 reconstructive cases. Plast Reconstr Surg 2007;119(1):175-184.

26. Ghnnam WM. Fournier’s gangrene in Mansoura Egypt: a review of 74 cases. J Postgrad Med 2008;54(2):106-109.

27. Rohan Khandelwal, Chintamani, Megha Tandon, Arjun Saradna A, Deepansh Gupta D, Bhavya Bahl B. Fournier’s gangrene severity index as a predictor of outcome in patients with Fournier’s gangrene: a prospective clinical study at a tertiary care center. J Young Med Res 2013;1(1):1-5.

28. Koukouras D, Kallidonis P, Panagopoulos C, Al-Aown A, Athanasopoulos A, Rigopoulos C, et al. Fournier’s gangrene, a urologic and surgical emergency: presentation of a multiinstitutional experience with 45 cases. Urol Int 2011;86:167-172.

29. Korkut M, Içöz G, Dayangaç M, Akgün E, Yeniay L, Erdoğan O, et al. Outcome analysis in patients with Fournier’s gangrene: report of 45 cases. Dis Colon Rectum 2003;46(5): 649-652.

30. Unalp HR, Kamer E, Derici H, Atahan K, Balci U, Demirdoven C, et al. Fournier’s gangrene: evaluation of 68 patients and analysis of prognostic variables. J Postgrad Med 2008;54(2):102-105.

31. Erol B, Tuncel A, Hanci V, Tokgoz H, Yildiz A, Akduman B, et al. Fournier’s gangrene: overview of prognostic factors and definition of new prognostic parameter. Urology 2010;75(5):1193-1198.

32. Akcan A, Sözüer E, Akyildiz H, Yilmaz N, Küçük C, Ok E. Necessity of preventive colostomy for Fournier’s gangrene of the anorectal region. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(4):342-346.

33. Estrada O, Martinez I, Del Bas M, Salvans S, Hidalgo LA. Rectal diversion without colostomy in Fournier’s gangrene. Tech Coloproctol 2009;13(2):157-159.

34. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2015 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59(2):147-59.

35. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund TE, Cai T, Çek M, Köves B, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2015. 86 p.

36. Бутранова О.И., Рязанова А.Ю. Лекарственная терапия инфекций кожи и мягких тканей. Лекарственный вестник 2011;6(1):27-35.

37. Голуб В.В., Привольнев В.В. Местная антибактериальная терапия хирургических инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях: слагаемые успеха. Раны и раневые инфекции 2014;1(1):33-38.

38. Hakkarainen TW, Kopare NM, Fellow B, Evans HL. Necrotizing soft tissue infections; review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Curr Probl Surg 2014;51(8):344-362.

39. Al Shukry S, Ommen J. Necrotizing fasciitis – report of 10 cases and review of recent literature. J Med Life 2013;6(2):189-194.

40. Shaw JJ, Psoinos Ch, Emboff TA, Shan ShA, Santry HP. Not just full of hot air: hyperbaric oxygen therapy increases survival in cases of necrotizing tissue infections. Surg Infect 2014;15(3):328-335.

41. George ME, Rueth NM, Skarda DE, Chipman JG, Quickel RR, Beilman GJ. Hyperbaric oxygen does not improve outcome in patients with necrotizing soft tissue infection. Surg Infect 2009;10(1):21-28.

42. Ayan F, Sunamak O, Paksoy SM, Polat SS, As A, Sakoglu N, et al. Fournier’s gangrene: a retrospective clinical study on forty-one patients. ANZ J Surg 2005;75(12):1055-1058.

43. Hollabaugh RSJr, Dmochowski RR, Hickerson WT, Cox SE. Fournier’s gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1998;101(1):94-100.

44. Багаев В.Г., Сергеева В.В., Боброва А.А., Мединский П.В., Налбандян Р.Т., Давыдов М.Ю. и др. Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии ран у детей. Раны и раневые инфекции 2014;1(2):31-37.

45. Wróblewska M, Kuzaka B, Borkowski T, Kuzaka P, Kawecki D, Radziszewski P. Fournier’s gangrene – current concepts. Pol J Microbiol 2014;63(3):267-273.

46. Machado NO. Necrotizing fasciitis: The importance of early diagnosis, prompt surgical debridement and adjuvant therapy. North Am J Med Sci 2011;3(3):107-118.

47. Строй А.А., Баныра О.Б., Мицик Ю.О., Лесняк О.М., Шеремета Р.З., Шатинська-Мицик И.С. и др. Молниеносная спонтанная гангрена мошонки: наш опыт лечения. // Экспериментальная и клиническая урология. 2010;(10):53-55. 

48. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В. Гангрена Фурнье. Хирургия 2009;(3):26-28.

49. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab C.W. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Col. Surg 2009;208(2):279-288.

50. Thwaini A, Khan A, Malik A, Cherian J, Barua J, Shergill I, et al. Fournier’s gangrene and its emergency management Postgrad Med J 2006;82(970):516-519.

51. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier’s gangrene. Surgeon 2013;11(4):222-232.

52. Fabri PJ. Necrotizing soft tissue infections. J Am Coll Surg 2014;218(2):302-303.

53. Sabzi Sarvestani A, Zamiri M, Sabouri M. Prognostic factors for Fournier’s gangrene; a 10-year experience in Southeastern Iran. Bull Emerg Trauma 2013;l(3):116-122.

54. Roje Z, Roje Z, Matić D, Librenjak D, Dokuzović S, Varvodić J. Necrotizing fasciitis: literature review of contemporary strategies for diagnosing and management with three case reports: torso, abdominal wall, upper and lower limbs. World J Emerg Surg 2011;6(1):1-17.

55. Czymek R, Schmidt A, Eckmann C, Bouchard R, Wulff B, Laubert T, et al. Fournier’s gangrene: vacuum-assisted closure versus conventional dressings. Am J Surg 2009;197(2):168-176.

56. Ozturk E, Ozguc H, Yilmazlar T. The use of vacuum assisted closure therapy in the management of Fournier’s gangrene. Am J Surg 2009;197(5):660-665.

57. Morykwas MJ, Simpson J, Punger K, Argenta A, Kremers L, Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation. Plast Reconstr Surg 2006;117(7 Suppl):121S-126S.

58. Ye J, Xie T, Wu M, Ni P, Lu S. Negative pressure wound therapy applied before and after split-thickness skin graft helps healing of Fournier gangrene: a case report (CARE-Compliant). Medicine (Baltimore) 2015;94(5):e426.

59. Herlin C. Negative pressure therapy in the loss of perineal substance. Soins 2014;(782):37-38.

60. Yeo ES, Kam MH, Eu KW. Management of Fournier’s gangrene with vacuumassisted closure dressing. Ann Acad Med Singapore 2010;39(10):806-808.

61. Cuccia G, Mucciardi G, Morgia G, Stagno d’Alcontres F, Gali A, et al. Vacuum-assisted closure for the treatment of Fournier’s gangrene. Urol Int 2009;82(4):426-431.

62. Tucci G, Amabile D, Cadeddu F, Milito G. Fournier’s gangrene wound therapy: our experience using VAC device. Langenbecks Arch Surg 2009;394(4):759-760.

63. Zagli G, Cianchi G, Degl’innocenti S, Parodo J, Bonetti L, Prosperi P, et al. Treatment of Fournier’s gangrene with combination of vacuum-assisted closure therapy, hyperbaric oxygen therapy, and protective colostomy. Case Rep Anesthesiol 2011; 2011:430983. doi: 10.1155/2011/430983. Epub 2012 Jan 23.

64. Сергеев К.Н., Жаглин А.В. Использование системы лечения ран отрицательным давлением у пациентов с осложненной костной травмой. Раны и раневые инфекции 2014;1(2):44-50.

65. Agostini T, Mori F, Perello R, Dini M, Russo GL. Successful combined approach to a severe Fournier’s gangrene. Indian J Plast Surg 2014;47(1):132-136.

66. Каштальян М.А., Герасименко О.С., Околец В.П., Масунов К.Л. Хирургическое лечение некротических инфекций мягких тканей. Шпитальна Хiрургiя 2013;(3):96-98.

67. Carvalho JP, Hazan A, Cavalcanti AG, Favorito LA. Relation between the area affected by Fournier’s gangrene and the type of reconstructive surgery used. A study with 80 patients. International Braz J Urol 2007;33(4):510-514.

68. Sorensen MD, Krieger JN, Rivara FP, Klein MB, Wessels H. Fournier’s gangrene: management and mortality predictors in a population based study. J Urol 2009;182(6):2742-2747.

69. Baris Yildiz, Derya Karakoc, Erhan Hamaloglu, Arif Ozdemir, Ahmet Ozenc. What changed in necrotizing fasciitis in twenty-five years? African J of Microbiol Research 2011;5(16):2229-2233.

70. Gӧktas C, Yildirim M, Horuz R, Faydaci G, Akca O, Cetinel CA. Factors affecting the number of debridements in Fournirs’s gangrene: our results in 36 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18(1):43-48. 

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью734.34 кб

Гангрена Фурнье — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гангрена Фурнье ‒ это острая инфекция наружных мужских гениталий с некротизацией мягких тканей. Начальные симптомы включают боль, отек и покраснение генитальной области, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления нарастают, цвет кожи изменяется на темный, появляется гнойное отделяемое и мокнутие, боль из-за усугубления процесса некротизации уменьшается. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) — полимикробный некроз тканей мошонки и пениса. Болезнь впервые была описана 1764 г. немецким врачом Бауреном. В 1883 г. французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения за пятью молодыми людьми, страдающими от быстропрогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемических районов и не зависит от времени года. Типичный портрет больного с гангреной гениталий выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и/или злоупотребляющий алкоголем.

Гангрена Фурнье

Причины

Заболевание мультифакторно. Причины обширного инфекционного процесса гениталий могут быть установлены в 75-95% случаев. Из возбудителей наиболее часто идентифицируют стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, в 43% выделяют кишечную палочку. Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше. Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

  • Травмы гениталий и промежности. При травматизации (ущемление, укус, ожог, ранение, нарушение целостности кожного покрова мошонки в результате дерматологических заболеваний и пр.) появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.
  • Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужского мочеиспускательного канала (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к реакциям воспаления — отеку, инфильтрации, гиперемии, боли. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластику при эректильной дисфункции рассматривают как факторы риска для развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
  • Урогентитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и пр.) — очаги хронической инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем происходит распространение микробов, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. К источникам персистирующей инфекции со стороны кишечника относят парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, ректальные свищи и другие воспалительные процессы.

Патогенез

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Обсеменение патогенами фасций и межфасциальных пространств влечет за собой молниеносное прогрессирование воспаления. В процесс вовлекаются новые зоны, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц. Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Осложнения

Нередко даже социализированные пациенты обращаются за помощью несвоевременно, в тяжелом состоянии. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности. К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностика

Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, истории заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожистым воспалением, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллегиально, больного осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические мероприятия включают:

  • Исследование крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением СОЭ (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септикопиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
  • Рентгенография мягких тканей. Рентгенографию тканей промежности проводят в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно, когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках можно увидеть большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, из-за этого у пациентов в критическом состоянии ее применение ограничено.
  • УЗИ мошонки и промежности. Ультрасонография мошонки используют для определения жидкости или газа, степени выраженности отека. Яички и придатки, как правило, не изменены. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относят необходимость надавливания на мошонку, что усиливает болевой синдром.
  • Биопсия и гистология. Биопсию пораженного участка проводят для дифференциальной диагностики выраженного целлюлита от некротической инфекции. Образец берут из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасцию. При морфологическом исследовании отмечается некроз фасций, фибриноидная коагуляция артериол, полиморфно-ядерная инфильтрация, наличие микроорганизмов внутри вовлеченных тканей.

Лечение гангрены Фурнье

Пациента госпитализируют в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. При тяжелом состоянии нередко требуется помещение больного в условия реанимации. Лечение базируется на трех аспектах: дезинтоксикации, антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций, включая реконструктивные.

  • Антибиотикотерапия. Из антибактериальных препаратов выбирают лекарства с максимальной антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность и дозировка определяются в каждом случае индивидуально.
  • Дезинтоксикационная терапия. Детоксикация подразумевает вливание кристаллоидных растворов, альбумина, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам при почечной недостаточности могут потребоваться сеансы гемодиализа.
  • Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани максимально радикально иссекают, рану раскрывают и выполняют ревизию; флегмоны, абсцессы и гнойные затеки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) выводят колостому, при задержке мочи выполняют эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации состояния проводится серия реконструктивных операций. При обширных кожных дефектах прибегают к дермотензии с применением тканевых экспандеров.
  • Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения выше, а смертность ниже. Результативность обуславливается увеличением оксигенации артериальной крови и активизацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО усиливает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек за счет сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

Прогнозы и профилактика

Летальность при гангрене Фурнье остается высокой и составляет по разным источникам от 47 до 80%. Прогноз для жизни зависит от своевременности оказания медицинской помощи, без лечения смертность достигает 100%. Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа гениталий, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни. При первых симптомах неблагополучия важно обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

Флегмона Фурнье

Н.А. Ефименко, В.В. Привольнев. Гангрена Фурнье

35

Введение

но реже – половых органов женщин. В частно-

 

 

сти, H. Yanar и соавт. сообщают о десяти случаях

В 2006 г. автор ретроспективного анализа док-

данной патологии среди женщин в Турции [10].

тор J. Hirschmann из штата Вашингтон (США) на

Ряд учёных, напротив, считают данную патоло-

основании информации о симптомах, преследовав-

гию исключительно мужской, которая развивается

ших иудейского царя Ирода Великого в последние

после повреждений кожи полового члена, мошон-

годы его жизни, полученной из летописей древних

ки, а также уретры и перианальной зоны.

историков периода Флавия, предположил диагноз

Впервые описал идиопатическую, быстро про-

его заболевания. Ирод страдал от зуда, болей в

грессирующую гангрену мягких тканей мужских

животе, одышки, судорог в конечностях и гангрены

гениталий Baurienne в 1764 г. Однако имя своё

половых органов. По мнению Hirschmann’а, опи-

болезнь получила от более известного парижского

санные симптомы указывают на почечную недос-

венеролога – J.A. Fournier’а. Он практиковал с 1860

таточность и заболевание, известное сегодня как

по 1902 г. и был известен не только клинической

гангрена Фурнье.

работой, но и своими лекциями. В одной из них в

В настоящее время существует множество под-

1883 г. Фурнье представил случай гангрены гени-

час противоречивых мнений относительно этио-

талий у молодого здорового мужчины. Эта лекция,

логии, патогенеза и лечения гангрены Фурнье.

позднее переведённая с французского A. Corman,

Отсутствуют как единое понимание проблемы, так

стала широко известной. В своих трудах Фурнье

и обоснованные рекомендации по оперативному и

дал оценку системным и местным факторам, пред-

медикаментозному лечению, в первую очередь по

располагающим к заболеванию. Одним из них он

антибактериальной терапии. В оригинальном опи-

считал травму гениталий и описал ряд анекдотич-

сании, составленном J.A. Fournier (1832–1915), это

ных случаев. Например, гангрена, развивавшаяся

заболевание поражает здоровых молодых мужчин

вследствие перевязывания гениталий лигатурой

без видимой причины, хотя сейчас имеется множе-

с целью предотвращения ночного энуреза или с

ство фактов о колоректальном и урогенитальном

целью контрацепции. Со времени описания патоло-

генезе заболевания [1–4], а также о гангрене Фурнье

гии доктором Фурнье было получено много новых

как послеоперационном осложнении [5–9].

данных, но в ряде случаев можно по-прежнему

Гангрена Фурнье (син.: болезнь Фурнье; спон-

проследить роль травмы как фактора, создающего

танная гангрена мошонки; субфасциальная флег-

входные ворота для бактериальной инфекции.

мона и гангрена половых органов; эпифасциаль-

В 1992 г. Paty и соавт. составили обзор литера-

ный некроз; гангренозное рожистое воспаление

туры и насчитали приблизительно 500 случаев ган-

мошонки и др.) определяется как некротизирую-

грены Фурнье с момента первого упоминания до

щая инфекция мягких тканей гениталий. С пози-

наших дней. В базе данных Medline только с 1996

ций сегодняшнего дня, гангрена Фурнье – это спе-

по 2005 гг. обнаружено 600 случаев.

цифическая форма некротизирующего фасциита.

Гангрена Фурнье не имеет сезонных колебаний

Термин «некротизирующий фасциит» ввёл Wilson

и эндемичных регионов. Однако I. Vaz указывает на

в 1951 г. для описания инфекций мягких тканей,

более высокую частоту этого заболевания в Африке

вовлекающих глубокую и поверхностную фасции,

[3]. Для иллюстрации приводится один только

независимо от локализации. Первоначально тер-

Maputo Central Hospital в Центральной Африке,

мин «гангрена Фурнье» использовался для назва-

где ежегодно лечатся от 12 до 16 таких пациен-

ния идиопатической гангрены гениталий мужчин,

тов, при этом летальность составляет около 20%.

однако впоследствии он стал применяться и в отно-

Согласно другому исследованию, в странах Африки

шении большинства некротизирующих инфекций,

отношение больных с болезнью Фурнье к общему

независимо от причины начала инфекционного

числу больных с острым парапроктитом составляет

процесса. В настоящее время использование тер-

0,12 % [11].

мина следует ограничить и применять только к

Несмотря на то, что первоначально заболе-

инфекции, первоначально поражающей гениталии,

вание описывалось как идиопатическое, причи-

поскольку широкое употребление термина затруд-

ну гангеры Фурнье можно установить в 95%

няет анализ распространённости этой патологии.

случаев. Чаще всего некротизирующий процесс

Гангрена Фурнье – острая некротизирующая

происходит из инфекций аноректальной облас-

инфекция, поражающая подкожную жировую клет-

ти, урогенитального тракта или кожи гениталий.

чатку наружных половых органов и перианальной

Основными источниками (причинами) инфек-

области мужчин; характеризуется острым некро-

ции могут быть:

зом тканей полового члена и мошонки, значитель-

– аноректальная зона – парапроктит, криптит,

%d1%84%d1%83%d1%80%d0%bd%d1%8c%d0%b5%20%d0%b3%d0%b0%d0%bd%d0%b3%d1%80%d0%b5%d0%bd%d0%b0 — со всех языков на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АймараАйнский языкАлбанскийАлтайскийАрабскийАрмянскийАфрикаансБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийВенгерскийВепсскийВодскийВьетнамскийГаитянскийГалисийскийГреческийГрузинскийДатскийДревнерусский языкИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКитайскийКлингонскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛожбанМайяМакедонскийМалайскийМальтийскийМаориМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийПуштуРумынский, МолдавскийСербскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТамильскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧаморроЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Гангрена Фурнье: симптомы, лечение, фото

Содержание статьи:

Гангрена Фурнье (субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа, болезнь Фурнье, синдром Фурнье, некротический фасциит) – это острый некроз тканей наружных половых органов, обусловленный распространением анаэробной инфекции из параректальной области или мочевыводящих путей. У мужчин в патологический процесс оказываются втянутыми половой член и мошонка, у женщин – малые половые губы, клитор, промежность, лобок и бедра.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием. У женщин данная патология наблюдается крайне редко (не более 1% от всех случаев заболевания).

Причины и факторы риска

К развитию гангрены Фурнье приводит одновременное сочетание нескольких факторов:

  • инфицирование ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
  • снижение общего и местного иммунитета;
  • нарушение кровоснабжения тканей, обусловленное тромбозом кровеносных сосудов;
  • выраженный отек тканей;
  • высокая степень аллергизации организма.
Летальность при гангрене Фурнье высокая даже при своевременно начатом лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

Факторами риска являются:

  • сахарный диабет;
  • анальные трещины;
  • перианальные и периректальные абсцессы;
  • дивертикулит;
  • колоректальный рак;
  • травмы уретры;
  • орхит;
  • эпидидимит;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • плохая гигиена промежности;
  • травмы мошонки и полового члена;
  • инородное тело прямой кишки;
  • лечебные микроклизмы с кортикостероидами;
  • установка имплантата полового члена;
  • инъекции кокаина в половой член;
  • генитальный пирсинг;
  • алкоголизм.

Симптомы

Продромальный период при гангрене Фурнье составляет от 2 до 9 дней. Сначала появляются симптомы общей интоксикации:

  • повышение температуры тела;
  • ознобы;
  • головные и мышечные боли;
  • снижение аппетита.
Для продормального периода гангрены Фурнье характерны общие признаки интоксикации организма

Краснеет и отекает мошонка, появляется интенсивная боль в области промежности.

Отек мошонки стремительно нарастает. При пальпации можно услышать характерный для гангрены звук – крепитацию. Ишемия тканей приводит к появлению на коже очагов черно-багрового цвета, быстро увеличивающихся и сливающихся между собой. В дальнейшем некротические ткани отторгаются.

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

Читайте также:

5 причин обратиться к андрологу

3 основные причины мужского бесплодия

9 советов мужчине, мечтающему о здоровом потомстве

Диагностика

Диагностика гангрены Фурнье на поздних стадиях обычно не вызывает затруднений. В первые дни развития патологического процесса могут возникать диагностические трудности, требующие дифференциальной диагностики с мягким шанкром, сифилисом, гангренозными формами пахового лимфогранулематоза.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием.

Лечение

Пациенты с гангреной Фурнье подлежат срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии хирургического стационара. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбапенемами, ципрофлоксацином, клиндамицином, цефалоспоринами IV поколения) в сочетании с трихополом. Пациента одновременно готовят к оперативному вмешательству: проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Гангрена Фурнье нуждается в срочном лечение и оперативном вмешательстве

Хирургическое вмешательство при гангрене Фурнье заключается в удалении омертвевших тканей и выполнении широких лампасных разрезов. При данной патологии всегда высока вероятность повторных оперативных вмешательств.

Немаловажное значение в терапии гангрены Фурнье имеют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови) и гипербарическая оксигенация (ГБО).

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

После очищения раны и улучшения общего состояния проводят реконструктивные операции (стебельчатую, мышечную пластику, расщепленную аутодермопластику, кожную пластику местными тканями).

Возможные осложнения и последствия

Пациенты, перенесшие гангрену Фурнье, в дальнейшем страдают от болей и выраженных отеков в области наружных половых органов, что обусловлено формированием грубой рубцовой ткани.

Прогноз

Летальность при гангрене Фурнье высокая даже при своевременно начатом лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

Профилактика

Профилактика гангрены Фурнье включает следующие мероприятия:

  • тщательная гигиена половых органов;
  • своевременное выявление и лечение урологических и проктологических заболеваний;
  • коррекция уровня глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Об авторе

Елена Минкина Врач анестезиолог-реаниматолог Об авторе

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Знаете ли вы, что:

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

Человеческие кости крепче бетона в четыре раза.

Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Если бы ваша печень перестала работать, смерть наступила бы в течение суток.

Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

ГАНГРЕНА — Что такое ГАНГРЕНА?

Слово состоит из 8 букв: первая г, вторая а, третья н, четвёртая г, пятая р, шестая е, седьмая н, последняя а,

Слово гангрена английскими буквами(транслитом) — gangrena

Значения слова гангрена. Что такое гангрена?

Гангрена

Гангрена (Necrosis, mortificatio, mumuficatio etc.) — представляет собой омертвение, прекращение жизненных процессов в какой-либо ткани или части тела…

Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. — 1890-1907

Гангрена I Гангре́на (греч. gangraina) одна из форм некроза, при котором омертвевшие ткани мумифицируются или подвергаются гнилостному распаду. Обычно Г. развивается при ишемии тканей в результате нарушения кровоснабжения…

Медицинская эциклопедия

ГАНГРЕНА, массивное омертвление (некроз) тканей живого организма. Причиной развития гангрены могут стать повреждение тканей какими-либо физическими воздействиями (например, глубокое отморожение)…

Энциклопедия Кругосвет

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье (греч. gangraiпа — омертвение, некроз) молниеносная спонтанная гангрена мошонки (острый фасциит) представляет собой гангренозный процесс, чаще всего развивающийся после инфицирования травмированных тканей мошонки и промежности.

ru.wikipedia.org

Гангрена газовая

Гангре́на га́зовая (или анаэробная гангрена, мионекроз) — инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода (анаэробно)…

ru.wikipedia.org

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ -субфасциальная анаэробная инфекция, сопровождающаяся некрозом мышечной ткани и выраженной интоксикацией организма. Заболевание вызывается облигатными анаэробами (Cl. perfringens, Cl. novyi, CI. septicum, Cl. histolyticum)…

med-lib.ru

Газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отёк, антонов огонь, тяжелейшее острое инфекционное заболевание, вызываемое рядом микробов-клостридий (Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oede-matiens, Cl. histolyticum)…

БСЭ. — 1969—1978

Гангрена Газовая (Gas Gangrene)

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ (gas gangrene) — отмирание и разложение поврежденной ткани вследствие ее заражения почвенными бактериями вида Clostridium perfringens.

vocabulary.ru

Гангрена Газовая (Gas Gangrene) — отмирание и разложение поврежденной ткани вследствие ее заражения почвенными бактериями вида Clostridium perfringens.

Медицинские термины от А до Я

Гангрена Газовая (Gas Gangrene) отмирание и разложение поврежденной ткани вследствие ее заражения почвенными бактериями вида Clostridium perfringens. Ядовитые вещества, выделяемые этими бактериями…

Медицинские термины. — 2000

Фурнье гангрена

Фурнье гангрена I Фурнье́ гангрена (J.A. Fournier, франц. дерматовенеролог, 1832—1915) острый некроз тканей полового члена и мошонки, обусловленный внедрением в кожу анаэробной инфекции, — см.

Медицинская эциклопедия

Фурнье гангрена (J. A. Fournier, 1832-1915, франц. дерматовенеролог) острый некроз тканей полового члена и мошонки, обусловленный внедрением в кожу анаэробных микроорганизмов.

Большой медицинский словарь. — 2000

Русский язык

Гангре́н/а.

Морфемно-орфографический словарь. — 2002

Примеры употребления слова гангрена

Чтобы спасти женщине жизнь, врачи ампутировали ей ягодиц, однако после операций на руках и ногах началась гангрена.

Единственным способом сохранить пациентке жизнь стала ампутация ягодиц, но и это не помогло: вскоре у американки началась гангрена конечностей.

Чтобы девушка осталась жива, ей нужно было ампутировать ягодицы, а после операции у нее развилась гангрена, и пришлось врачам ампутировать несчастной пациентке руки и ноги.

Однако у пациентки началась гангрена конечностей, что привело к ампутации рук и ног.


  1. ганглий
  2. ганглиозид
  3. ганглиозный
  4. гангрена
  5. гангренозный
  6. гангский
  7. гангстеризм

Гангрена Фурнье и ее неотложная помощь

Postgrad Med J. 2006 Aug; 82 (970): 516–519.

a thwaini

a thwaini , BARTS и Лондонские больницы NHS Trust, UK

J Cherian , I Shergill , J Barua , Harold Wood Posithal, Лондон, Великобритания

a Khan , A Malik , United Bristol Healthcare Trust, UK

K Mammen , Christian Medical College, Ludhiana, India

Корреспонденция: MrA Thwaini
Отделение урологии, Barts and the Royal London NHS Trusts, St Bartholomew’s Hospital, West Smithfield, London EC1A 7BE, Великобритания; [email protected]

Получено 1 октября 2005 г .; Принято 22 декабря 2005 г.

Abstract

Гангрена Фурнье (ГФ) — редкое, но опасное для жизни заболевание. Хотя первоначально считалось, что это идиопатический процесс, было показано, что ГГ предрасположен к пациентам с диабетом, а также к длительному злоупотреблению алкоголем; тем не менее, он также может поражать пациентов с неочевидным нарушением иммунитета.Очаг обычно локализуется в мочеполовых путях, нижних отделах желудочно-кишечного тракта или коже. ГГ представляет собой смешанную инфекцию, вызываемую как аэробной, так и анаэробной бактериальной флорой. Развитие и прогрессирование гангрены часто молниеносно и может быстро вызвать полиорганную недостаточность и смерть. Из-за возможных осложнений важно как можно раньше диагностировать патологический процесс. Несмотря на то, что антибиотики и агрессивная хирургическая обработка раны широко признаны в качестве стандартного лечения, уровень смертности остается высоким.

Ключевые слова: Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье (ФГ) — молниеносная форма инфекционно-некротического фасцита промежностной, генитальной или перианальной областей, которая чаще поражает мужчин, но может также встречаться у женщин и детей. 1 Несмотря на то, что одноименная клиническая картина приписывается парижскому венерологу Жану-Альфреду Фурнье, который описал ее как молниеносную гангрену полового члена и мошонки у молодых мужчин, 2 Бауриен в 1764 г. и Авиценна в 1877 г. болезнь раньше. 3 На протяжении многих лет для описания этого клинического состояния использовалось множество терминов, включая идиопатическую гангрену мошонки, периуретральный фелгмон, стрептококковую гангрену мошонки, фагедену и синергический некротизирующий целлюлит. 4 ,5

Ранняя хирургическая обработка некротизированных тканей и антибиотики являются основополагающими в лечении ГФ. Несмотря на передовое лечение, смертность остается высокой и составляет в среднем 20–30%. 6

Этиология

Первоначально ГГ определяли как идиопатическую нозологию, но тщательный поиск покажет источник инфекции в подавляющем большинстве случаев, будь то инфекции кожи промежности или половых органов.Аноректальные или урогенитальные и промежностные травмы, включая травмы таза и промежности или тазовые вмешательства, являются другими причинами ГН. 7 Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовой тракт (20–40%) и кожные повреждения (20%). В блоке 1 перечислены наиболее распространенные причины.

Коморбидные системные нарушения выявляются все чаще у пациентов с ГГ, наиболее распространенными из которых являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% пациентов с ФГ 8 , а хронический алкоголизм — у 25–50% пациентов 9 (вставка 2).Распространение ВИЧ в масштабах эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ГГ. 10

Патогенез

При ГГ гнойная бактериальная инфекция приводит к микротромбозу мелких подкожных сосудов, что приводит к развитию гангрены кожи над ними. 11 Культуры из ран обычно показывают полимикробные инфекции аэробами и анаэробами, которые включают колиформы, клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринбактерии.В среднем от каждого диагностированного пациента культивируют не менее трех микроорганизмов. 12 Большинство из них являются нормальными комменсалами в промежности и гениталиях, которые из-за нарушения клеточного иммунитета хозяина становятся вирулентными и действуют синергетически, проникая в ткани и вызывая обширные повреждения. 13 Несмотря на то, что E coli , как сообщается, является наиболее распространенным микроорганизмом, выделяемым из раны, это может быть связано с комменсальной природой этих организмов в области промежности.Анаэробы выделяются реже, чем ожидалось, что может быть связано с техническими ошибками. 12 Редкие сообщения о других организмах, являющихся культурами, включают Candida albicans 11 ,14 и Lactobacillus gasseri . 15 Ослабленные защитные механизмы хозяина помогают инфекции беспрепятственно и с угрожающей скоростью распространяться по лицевым плоскостям. Синергическая активность аэробов и анаэробов приводит к выработке различных экзотоксинов и ферментов, таких как коллагеназа, гепариназа, гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа, которые способствуют разрушению тканей и распространению инфекции.Агрегация тромбоцитов и фиксация комплемента, индуцированные аэробами, и гепариназа и коллагеназа, продуцируемые анаэробами, приводят к тромбозу микрососудов и некрозу кожи. Кроме того, в некротизированной ткани нарушается фагоцитарная активность, что способствует дальнейшему распространению инфекции. 1

Клиническая картина

ФГ характеризуется широкой гетерогенностью клинической картины, от незаметного начала и медленного прогрессирования до быстрого начала и фульминантного течения, последнее является более распространенным проявлением.В отличие от первоначального описания Фурнье, заболевание чаще встречается у пожилых мужчин, 16 , а также у женщин и детей. 18 Инфекция обычно начинается как целлюлит рядом с входными воротами, в зависимости от источника инфекции, обычно в промежности или перианальной области. Местные признаки и симптомы обычно драматичны со значительной болью и отеком. У больного также имеются выраженные системные признаки; обычно непропорциональна местной распространенности болезни.Характерным признаком является крепитация воспаленных тканей из-за присутствия газообразующих организмов. 18 По мере усугубления подкожного воспаления на коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза. 19 Если не проводить агрессивное лечение, у пациента может быстро развиться сепсис с полиорганной недостаточностью, что является частой причиной смерти таких пациентов. 20 Распространение инфекции происходит по лицевым плоскостям и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса в промежности.Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке вплоть до ключицы. 21 Семенники обычно остаются незатронутыми, поскольку их кровоснабжение происходит внутрибрюшно. Вовлечение яичка предполагает забрюшинное происхождение или распространение инфекции. 23 Урогенитальные инфекции распространяются кзади вдоль фасций Бакса и Дартоса, вовлекая фасцию Коллеса, но ограничиваются с анального края прикреплением фасции Коллеса к телу промежности.Напротив, аноректальные источники инфекции обычно начинаются перианально, и эта вариация начальной клинической картины может служить ориентиром для локализации очагов инфекции. 1

Коробка 1 Этиология Gangrene 4

19
  • Уретральная стрипка

  • Находящихся находящихся на катетер

  • Травматическая катетеризация

    Уретральные калькулы

  • Prostatic Biopsy

  • VaseCtome

  • Вставка пенила протезиз

  • TVT процедура

  • Гидроцеле аспирация

    9012

  • внутривенно-впрыскивая кокаин

  • Piercy

  • , Упомянутый выше)

  • Anorectal
    20

    • Ректальная биопсия

    • анальная дилатация

    • Haemorrhoidectomy

    • Rec Tosigmoid Milignationation

    • Appendicitic

    • 2

      1 9002

      Расследования

      Laor et al Разработали систему оценки (индекс серьезности Gangrene Fournier), для количественной оценки тяжести инфекции, используя распространенный жизненно важный знак и лабораторные данные 16 (коробка 3).Эта оценка помогает прогнозировать болезнь и помогает предсказать смертность. При оценке более 9 они обнаружили 75% вероятность смерти, а оценка менее 9 была связана с 78% вероятностью выживания. Chawla et al использовали эту систему оценки в своей серии из 19 пациентов и обнаружили, что индекс тяжести гангрены Фурнье полезен для прогнозирования выживаемости, но не продолжительности пребывания в больнице. 23

      Вставка 2 Коморбидные факторы риска развития гангрены Фурнье

      Несмотря на то, что диагноз ГФ в первую очередь клинический, методы визуализации могут быть полезны в тех случаях, когда клиническая картина нетипична или когда есть сомнения относительно истинной степени болезни.Обычная рентгенография может показать воздух в тканях. УЗИ полезно для дифференциации аномалий внутри мошонки, а также может показать утолщение и отек стенки мошонки с газом внутри. 24 Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография полезны в отдельных случаях для диагностики или исключения забрюшинного или внутрибрюшного патологического процесса. 25 Вставка 4 суммирует дифференциальный диагноз ГГ.

      Лечение

      FG требует агрессивного мультимодального подхода, который включает гемодинамическую стабилизацию, антибиотики широкого спектра действия и хирургическую обработку.Однако следует подчеркнуть, что ранняя хирургическая обработка раны является основным компонентом лечения, и ее отсрочка окажет негативное влияние на прогноз. 26 Вся нежизнеспособная и некротическая ткань должна быть иссечена до тех пор, пока не будет достигнута хорошо кровоснабжаемая жизнеспособная ткань (рис. 1 и 2). Полная степень заболевания может быть не очевидна по областям поражения кожи, которые обычно меньше, чем при поражении подкожной клетчатки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не открыть более глубокие лицевые плоскости, которые изначально не были задействованы.В зависимости от очагов происхождения болезни может потребоваться отведение мочи или кала. 18 Многократная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры. 23 Несмотря на то, что яички обычно сохраняются в процессе ФГ, орхидэктомия при нежизнеспособных яичках в конечном итоге требуется до 21% пациентов. 27

      Рисунок 1  Случай гангрены Фурнье у мужчины 45 лет после трансплантации живой неродственной почки (пересаженная почка видна сквозь некротизированную ткань).

      Рисунок 2  Тот же случай, что и на рисунке 1, после первой обработки: правилом является обширная обработка тканей.

      коробка 3 переменные в индексе серьезности Gangrene Fournier

      • температура

      • сывороточный натрий

      • сывороточный калий

      • Сыворотка Creatinine

      • объем клеток (%)

      • Количество клеток цельной крови

      • Бикарбонат сыворотки

      Различные специалисты использовали различные методы для обеспечения кожного покрытия, включая трансплантацию яичек, свободные кожные трансплантаты, аксиальные паховые лоскуты и кожно-мышечные лоскуты.Кожный трансплантат расщепленной толщины, по-видимому, является методом выбора при лечении дефектов кожи промежности и мошонки. Parkash и соавт. сообщили о своей серии лечения 43 случаев за последние 11 лет. В трех случаях гангрена распространилась за пределы мошонки и полового члена, и покрытие пришлось дополнить трансплантатами из расщепленной кожи. Во всех остальных случаях покрытие обеспечивалось остатками кожи мошонки по краю поражения, а на половом члене — внутренним слоем крайней плоти, который оставался интактным. 28 С другой стороны, Black PC и соавт. сообщили о своей серии нерасширенных кожных трансплантатов расщепленной толщины (STSG) Mesh для дефектов кожи. Они лечили девять пациентов с потерей кожи полового члена в период с марта 2001 г. по январь 2003 г. с помощью сетчатых STSG на половом члене. Основным заболеванием был FG в четырех случаях, хроническая лимфодема в двух, дефицит кожи после предыдущих операций в двух и болезнь Крона в одном. Толщина трансплантата составляла 0,012 или 0,016 дюйма, а сетку выполняли в соотношении 1:1.Сетчатые прорези были ориентированы поперечно без расширения, а место соединения трансплантата располагалось на вентральной поверхности зигзагообразно. Прием трансплантата, внешний вид, половая функция и функция мочеиспускания оценивались после операции. Все девять пациентов имели 100% приживление трансплантата. При среднем наблюдении в течение шести месяцев удовлетворительный косметический результат был зарегистрирован фотографически во всех случаях, кроме одного, связанного с хроническими манипуляциями с половым членом. Эректильная функция и эякуляция сохранялись у потенциальных больных. 29

      С недавним появлением системных повязок с вакуумным закрытием (VAC) наблюдается значительное улучшение с минимизацией дефектов кожи и ускорением заживления тканей.Он просто работает, подвергая рану воздействию давления ниже атмосферного в течение длительного периода, чтобы способствовать санации и заживлению. В ранних исследованиях не предпринималось попыток исследовать физиологические основы наблюдаемых клинических эффектов или определить необходимый оптимальный уровень давления. В основополагающей статье Morykwas et al обе эти проблемы были рассмотрены с помощью серии исследований на животных. Глубокие круглые дефекты диаметром 2,5 см, образовавшиеся на спинах свиней, были покрыты пенополиуретаном с открытыми порами и размером пор от 400 до 600 мкм.В первой серии экспериментов метод лазерной допплерографии использовался для измерения кровотока в подкожной клетчатке и мышцах, окружающих раны, поскольку они подвергались воздействию возрастающих уровней отрицательного давления, прикладываемого как непрерывно, так и периодически. Их результаты показали, что, хотя увеличение кровотока, эквивалентное исходному значению в четыре раза, происходило при отрицательных значениях давления 125  мм рт.Поэтому для использования в последующих исследованиях было выбрано значение отрицательного давления 125  мм рт.ст.

      Коробка 4 дифференциальный диагноз Gangrene 40116

        • Scrotal Abscess

        • Стрептококковочный некротический фашит

          3

        • синдромы окклюзии сосудов

        • 20

        • Гонококковый баланитом и отек

        • пиодермии gangrenousm

        • аллергический васкулит

        • узелковый полиартериит

        • Necrolytic миграционный эритемы

        • Варфарин некроза

        • эктимы гангренозная

        скорость грануляционной ткани производство под отрицательным давлением определяли с использованием той же модели путем измерения уменьшения объема раны с течением времени.По сравнению с контрольными ранами, перевязанными марлей, пропитанной физиологическим раствором, значительно увеличилась скорость образования грануляционной ткани как при постоянном (63,3 (SD 26,1%)), так и при прерывистом (103% (SD 35,3%)) приложении отрицательного давления. Были также предприняты микробиологические исследования, которые включали инокуляцию пункционной биопсии большого количества микроорганизмов. Они показали, что по сравнению с контрольными значениями количество бактерий в тканях обработанных вакуумом ран значительно уменьшилось через четыре дня. 30

        Weinfeld et al лечили четыре последовательных случая, используя повязки с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции мужских половых органов. В этой серии реконструкций последовал один случай удаления опухоли и три случая хирургической обработки абсцессов или ФГ. VAC применяли по окружности полового члена для фиксации кожных трансплантатов либо непосредственно к стволу полового члена, либо для облегчения пересадки кожи на мошонку. Площадь трансплантата варьировалась от 75 см до 250 см. Во всех случаях удалось закрыть рану гениталий; описаны незначительные осложнения. 31

        Антибиотикотерапия должна быть широкого спектра, чтобы эмпирически охватить все возможные микроорганизмы. Обычная комбинация включает пенициллин для стрептококковых видов, цефалоспорин третьего поколения с аминогликазидом или без него для грамотрицательных микроорганизмов и метронидазол для анаэробов. 27 Некоторые средства для местного применения, такие как раствор Дакинса (гипохлорит натрия), перекись водорода или необработанный мед, пытались помочь в отделении некроза и ускорить грануляционную ткань. 32 Если первоначальное окрашивание ткани с использованием гидроксида калия показывает присутствие грибка или если он выращен в культуре, необходимо добавить амфотерцин В.

        Широко распространено мнение, что гипербарическая оксигенация является эффективной дополнительной терапией при лечении ГГ, хотя убедительных доказательств ее эффективности нет. Предполагаемые преимущества гипербарической оксигенации включают нейтрализацию анаэробных организмов, улучшение функции нейтрофилов, увеличение пролиферации фибробластов и ангиогенеза. 33

        Последние достижения в области заживления ран, такие как применение гормонов роста, трофических агентов и использование вакуумной повязки (рис. 2) для ускорения закрытия раны, успешно используются.

        Исход

        Ранние исследования показали высокий уровень смертности около 80%, 34 , но более поздние исследования показывают улучшение с более низкими показателями, как правило, менее 40%. 8 Несмотря на лучшее понимание этиопатогенеза заболевания, доступность противомикробных препаратов более широкого спектра действия и тенденцию к раннему и своевременному хирургическому вмешательству, сохраняющийся высокий уровень смертности отражает потенциально разрушительный характер этого заболевания.Установлено, что факторы, негативно влияющие на выживаемость, включают возраст, первичный аноректальный источник инфекции, задержку в лечении и иммунодефицитное состояние. 35 Пока еще нет убедительных доказательств того, что диабет 36 или количество хирургических операций неблагоприятно влияют на прогноз.

        Долгосрочные осложнения для тех, кто выжил в этом опасном для жизни состоянии, не редкость. Длительная боль не является редкостью после ФГ. Ожидается, что только 50% пациентов избавятся от боли.Половая функция может нарушаться из-за искривления или перекручивания полового члена, а также из-за потери чувствительности кожи полового члена или боли во время эрекции. Некоторые пациенты могут страдать от временного недержания стула. Однако, несмотря на серьезные жалобы на обширные рубцы, большинство пациентов расценивали свой косметический результат, как и качество жизни, как удовлетворительные. 37

        Заключение

        ГФ по-прежнему является опасным для жизни состоянием с неприемлемо высоким уровнем смертности, несмотря на полученные данные о процессе заболевания.Диагноз должен быть быстрым с ранним хирургическим вмешательством, наряду с антибиотиками и хорошей поддерживающей терапией. Рентгенография может быть полезна, когда клиническая картина неоднозначна. Необходима постоянная медицинская помощь в виде мультидисциплинарного подхода, поскольку этим пациентам в будущем могут потребоваться реконструктивные процедуры. Проактивное ведение пациентов с диабетом и иммуносупрессией с инфекциями промежности имеет чрезвычайно важное значение для предотвращения развития заболевания в первую очередь, поскольку это состояние при наличии таких сопутствующих заболеваний связано с высокой смертностью.

        Сноски

        Финансирование: нет.

        Конфликт интересов: нет.

        Ссылки

        1. Smith GL, Bunker CB, Dineeen MD. Гангрена Фурнье. Бр Дж. Урол 199881347–355. [PubMed] [Google Scholar]2. Fournier J-A. Gangrene foudroyante de la Verge. Семен Медикал 18833345–348. [Google Академия]4. Грей Дж. А. Гангрена гениталий, наблюдаемая при распространенной периуретральной экстравазации с флегмоной. Дж. Урол 196084740–745. [PubMed] [Google Scholar]5. Меленей Ф.Л. Гангрена гемолитического стрептококка.Арч Сург 19249317–364. [Google Академия]6. Павловский В., Вронский М., Краснодебский И. В. Гангрена Фурнье. Пол Меркуриуш Лек 2004l1785–87. [PubMed] [Google Scholar]7. Эке Н. Гангрена Фурнье: обзор 1726 случаев. Бр Дж. Сург 200087718–728. [PubMed] [Google Scholar]8. Морпурго Э., Галандюк С. Гангрена Фурнье. Surg Clin N Am 2002821213–1224. [PubMed] [Google Scholar]9. Clayton MD, Fowler JE, Jr, Sharifi R. et al Причины, проявления и выживаемость 57 пациентов с некротизирующим фасциитом мужских гениталий.Surg Gynecol Obstet 19

        49–55. [PubMed] [Google Scholar] 10. Элем Б., Ранджан П. Влияние вируса иммунодефицита (ВИЧ) на гангрену Фурнье: наблюдения в Замбии. Энн Р. Колл Сург Энгл, 199577283–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Johnin K, Nakatoh M, Kadowaki T. et al Гангрена Фурнье, вызванная видами Candida в качестве первичного микроорганизма. Урология 200056153 [PubMed] [Google Scholar]12. Яган Р.Дж., Аль-Джабери Т.М., Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни.Dis Colon Rectum 2000431300–1308. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ротштейн О.Д., Пруэтт Т.Л., Симмонс Р.Л. Механизмы микробной синергии при полимикробных хирургических инфекциях. Преподобный Infect Dis 19857151–170. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рутчик С., Сандерс М. Грибковая гангрена Фурнье. Заразить Урол 20031654–56. [Google Академия] 15. Tleyjeh I M, Routh J, Qutub M O. и др. Lactobacillus gasseri, вызывающие гангрену Фурнье. Scand J Infect Dis 200436501–503. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лаор Э., Палмер Т.С., Толия Б.М. и др. Прогноз исхода у пациентов с гангреной Фурнье. Дж. Урол 199515489–92. [PubMed] [Google Scholar] 17. Adams JR, Jr, Mata JA, Bocchini JA. et al Гангрена Фурнье у детей. Урология 19
      39–441. [PubMed] [Google Scholar] 18. Пэтти Р., Смит А. Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Урол Клин Норт Ам 199219149 [PubMed] [Google Scholar] 19. Laucks S S., гангрена Фурнье II. Surg Clin North Am 1994741339–1352. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сазерленд М.Э., Мейер А.А.Некротические инфекции мягких тканей. Surg Clin North Am 199474591–607. [PubMed] [Google Scholar] 21. Saijo S, Kuramoto Y, Yoshinari M. и др. Чрезвычайно распространенная гангрена Фурнье. Дерматология 19

      228–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Gerber GS, Guss SP, Pielet RW. Гангрена Фурнье, вторичная по отношению к внутрибрюшным процессам. Урология 199444779–782. [PubMed] [Google Scholar] 23. Chawla S N, Gallop C, Mydlo J H. Гангрена Фурнье: анализ повторной хирургической обработки. Евро Урол 200343572–575.[PubMed] [Google Scholar] 24. Kane CJ, Nash P, McAninch JW. Ультрасонографические проявления некротизирующей гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология 199648142–144. [PubMed] [Google Scholar] 25. Амендола М.А., Касильяс Дж., Джозеф Р. и др. Гангрена Фурнье: результаты КТ. Визуализация брюшной полости 199419471–474. [PubMed] [Google Scholar] 26. Эллиот Д., Куфера Дж. А., Майерс Р. А. Микробиология некротизирующих инфекций мягких тканей. Ам Дж. Сург 2000179361–366. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бенизри Э., Фабиани П., Мильори Г. и др. Гангрена промежности. Урология 199647935–939. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паркаш С., Гаджендран В. Хирургическая реконструкция последствий гангрены полового члена и мошонки: призыв к простоте. Бр Дж. Пласт Сург 198437354–357. [PubMed] [Google Scholar] 29. Black P C, Friedrich J B, Engrav L H. et al Сетчатая нерасширенная кожная пластика расщепленной толщины для реконструкции потери кожи полового члена. Дж. Урол 2004172976–979. [PubMed] [Google Scholar] 30. Морыквас М.Дж., Аргента Л.С., Шелтон-Браун Э.И. и др. Вакуумное закрытие: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Энн Пласт Сург 199738553–562. [PubMed] [Google Scholar] 31. Weinfeld AB, Kelley P, Yuksel E. et al Окружная повязка с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции тела полового члена и мошонки. Энн Пласт Сург 200554178–183. [PubMed] [Google Scholar] 32. Hejase M J, Simonin J E, Bihrle R. et al Генитальная гангрена Фурнье: опыт работы с 38 пациентами.Урология 199647734–739. [PubMed] [Google Scholar] 33. Капелли-Шеллпфеффер М., Гербер Г.С. Использование гипербарического кислорода в урологии. Дж. Урол 199

    • 47–654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Stephens BJ, Lathrop JC, Rice WT. et al Гангрена Фурнье: исторические (1764–1978) и современные (1979–1988) различия в этиологии и клинической значимости. Ам Сург 199359149–154. [PubMed] [Google Scholar] 35. Martinelli G, Alessandrino E P, Bernasconi P. et al Гангрена Фурнье: клиническая картина некротизирующего фасциита после трансплантации костного мозга.Трансплантация костного мозга 1998221023–1026. [PubMed] [Google Scholar] 36. Нисбет А.А., Томпсон И.М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология 200260775–779. [PubMed] [Google Scholar] 37. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P. et al Косметический и функциональный долгосрочный результат после операции по поводу гангрены Фурнье. Уролог А 199635338–341. [PubMed] [Google Scholar]

      Гангрена Фурнье: обзор литературы и клинические случаи — полный текст — Urologia Internationalis 2018, Vol.101, № 1

      История болезни: Гангрена Форнье — крайне редкое заболевание половых органов. Это заболевание является следствием инфекций урогенитального тракта, аноректальной области и кожи половых органов, возникающих, как правило, у иммунодефицитных больных с сахарным диабетом, ожирением и злокачественными новообразованиями. Базисное лечение гангрены Фурнье включает экстренное хирургическое вмешательство в сочетании с антибактериальной терапией и дезинтоксикацией. Методы: Был проведен обзор последних статей, включающих исследования и обзоры, опубликованные в 2005–2016 гг.Клинические случаи изучены в отделении гнойной хирургии ЦКБ № 1, где диагностированы и пролечены 7 больных. Результаты: В статье описаны этиология, патогенез, клинико-лабораторная картина, диагностика, лечение и прогноз гангрены Фурнье. Авторами описано несколько клинических случаев у больных с гангреной Фурнье, а также с некротическим целлюлитом и фасциомиозитом передней брюшной стенки, что является проявлением гангрены Фурнье.Учитывая неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по сифилису в России, рост заболеваемости осложненным, атипичным шанкром и, следовательно, необходимость дифференциации гангрены Фурнье с такими проявлениями сифилиса, как некротизирующий, эстиоменозный шанкр, индуративный отек, соответствующие клинические примеры хорошо объяснены в этой статье.

      © 2018 Автор(ы) Издательство S. Karger AG, Basel

      Введение

      Несмотря на относительную редкость, гангрена Фурнье была и остается грозным заболеванием с тяжелыми осложнениями и высоким уровнем летальности.

      Гангрена Фурнье — специфическая форма некротизирующего фасциита, локализующаяся на наружных половых органах, а также в перианальной области, сопровождающаяся тромбозом питающих артерий, приводящая к гангрене кожи и подкожной клетчатки, с проявлениями выраженной интоксикации полиорганная недостаточность [1].

      Несмотря на редкость данного заболевания, неблагоприятный прогноз при этом заболевании во многом зависит от сроков обращения за медицинской помощью. Несвоевременное лечение сопровождается высокой летальностью, достигающей 90%, вследствие развития септического шока и связанных с ним осложнений [2].

      Методы поиска

      В статье собраны литературные исследования и клинические случаи, изученные в клинике хирургического факультета Уральского государственного медицинского университета. Поиск литературы проводился с использованием таких баз данных, как MEDLINE в Pubmed и eLibrary. Термины MeSH, используемые для поиска, были «гангрена Фурнье» и «некротический фасциит» в декабре 2016 года. Были выбраны статьи на английском и русском языках и рассмотрено описание. Также в недавних работах изучались методы дифференциальной диагностики и терапии гангрены Фурнье.

      В отделении гнойной хирургии ЦКБ № 1 г. Екатеринбурга с 2007 по 2016 г. находилось на лечении 7 мужчин с гангреной Фурнье. Больные поступали в тяжелое состояние в сроки с 3-х по 5-е сутки от начала заболевания. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Уральского государственного медицинского университета (протокол № 2 от 16 февраля 2018 г.).

      Все случаи с лихорадкой; в анализах крови больных отмечен лейкоцитоз со сдвигом в молодые формы.Больным под общей анестезией применяли следующие методы лечения: вскрытие, дренирование очагов некроза широкими разрезами в области полового члена, мошонки, промежности, паховой области, боковых поверхностей брюшной стенки и некрэктомию, с выполнением этапной некрэктомии по показаниям.

      Пациенты получали начальную терапию цефалоспоринами третьего поколения с препаратами группы нитроимидазолов, затем с учетом данных культурального метода исследования определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

      Всем пациентам в последующем выполнялась аутодермопластика или наложение вторичных швов. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

      Эпидемиологическая ситуация

      Заболевание носит имя известного французского венеролога Жана Альфреда Фурнье. В 1883 году ученый сделал сообщение о случае гангрены на половых органах молодого человека. Его лекция на эту тему получила широкую известность. Дж.А. Одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию, Фурнье считал травму половых органов и описал гангрену, возникающую вследствие перевязки половых органов с целью профилактики ночного энуреза или с целью контрацепции [2].

      Гангрена Фурнье — крайне редкое заболевание, встречающееся с частотой 1,6 случая на 100 000 мужчин в год, что составляет 0,02–0,09% от общего числа госпитализаций в хирургический стационар. Средний возраст больных 50,9 лет, соотношение мужчин и женщин 10:1 [3]. Сезонные колебания не характерны для заболеваемости гангреной Фурнье; эндемичные регионы не описаны.

      Авторы отмечают, что причину гангрены Фурнье удается установить в 95% случаев; заболевание обычно возникает на фоне инфекционных процессов урогенитального тракта, аноректальной области или кожи половых органов.Гангрена Фурнье обычно развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом, страдающих сахарным диабетом, ожирением и злокачественными новообразованиями. Кинциус и др. [4], проводившие исследование среди больных гангреной Фурнье, выявили высокую долю лиц с сахарным диабетом. Причиной гангрены Фурнье была полимикробная ассоциация, при этом Proteus Mirabilis был наиболее преобладающей бактерией. Взятый и др. [5] описали случай 65 пациентов с гангреной Фурнье за ​​8 лет наблюдения. Авторы также отмечают, что наиболее частой сопутствующей патологией был сахарный диабет; причиной развития отека был перианальный абсцесс.Йошино и др. [6] описали случай анального свища у больного сахарным диабетом 2 типа, повлекшего за собой абсцесс параректальной клетчатки, осложнившийся гангреной Фурнье. Мосаеби и др. [7] описали гангрену Фурнье у новорожденного с острым миелоидным лейкозом. Исида и др. [8] привели клинический случай возникновения гангрены Фурнье у больного, получавшего химиотерапию по поводу рака толстой кишки. Больной принимал бевацизумаб в течение 6 курсов, на фоне чего развилась перфорация кишечника, осложнившаяся гангреной Фурнье [8].Шихи и др. [9] описали редкий случай острого панкреатита как причину гангрены Фурнье. Ванис и др. [10] наблюдали гангрену Фурнье у молодого иммунокомпетентного пациента из-за поздно диагностированного перфоративного аппендицита. Obi [11] приводил случаи пациентов с изолированной гангреной Фурнье полового члена. Среди причин прогрессирования заболевания, помимо идиопатической гангрены Фурнье, автор указывает травму полового члена в результате орального секса и инфекции урогенитального тракта [11].

      Патогенез

      Бактериемию считают пусковым звеном в механизме развития некроза фасций, инициирующим цитокиновый каскад, приводящий к повреждению эндотелия, который в свою очередь активирует с помощью тромбопластина коагуляционный каскад с торможением фибринолиз и формирование диссеминированного микротромбоза сосудов, питающих фасцию. Кроме того, повреждение эндотелия приводит к экстравазации жидкой части крови, отеку тканей, лейкоцитарной инфильтрации, что приводит к ишемическому некрозу фасции [2].

      Болезнь Фурнье клинически протекает с выраженными симптомами интоксикации. Местные проявления включают изъязвление на головке полового члена, крайней плоти, коже полового члена или мошонке. В течение нескольких часов нарастает гиперемия половых органов и происходит некроз тканей. Мочеиспускание становится болезненным и затрудненным. Заболевание длится от 5 до 8 дней [2]. Симптоматика характеризуется распространенным некрозом кожи, подкожной клетчатки, мышц, сопровождающимся развитием сепсиса, полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу.Диагноз может быть установлен несвоевременно в силу ряда причин, в том числе ожирения больного, сокрытия жалоб больного на боли в половых органах.

      Благоприятный прогноз связан с окончанием процесса отторжения тканей, наблюдаются репаративные явления, после которых на месте разорванных тканей образуются рубцы, приводящие к деформации половых органов.

      При лабораторном исследовании в общем анализе крови наблюдают общий лейкоцитоз, или лейкопению, появление молодых форм, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию, лимфопению.Парк и др. [12] при анализе факторов, связанных со смертностью от некротизирующих инфекций мягких тканей, обнаружили, что у пациентов с высоким индексом массы тела или аномальными показателями лейкоцитов, С-реактивного белка и тромбоцитов, отражающими тяжесть инфекционного процесса или нарушением функции почек, неблагоприятный исход.

      Долуоглу и др. [13] при изучении исходов 39 пациентов с гангреной Фурнье обнаружили, что неблагоприятный прогноз достоверно чаще встречался у больных с повышенным уровнем мочевины, низким уровнем альбумина и гематокритом.Сен и др. [14] указывают на необходимость определения гликированного гемоглобина для прогнозирования исхода заболевания, так как у пациентов с высоким уровнем этого показателя в исследовании достоверно чаще был неблагоприятный исход.

      Полуколичественный метод оценки риска развития некротической инфекции (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis – LINEC), основанный на оценке 6 лабораторных параметров, включая количество лейкоцитов и значения гемоглобина, натрия, глюкозы, сыворотки креатинин и С-реактивный белок.В качестве порогового значения для развития гангрены Фурнье был зафиксирован 6 баллов. Кинциус и др. [4] показали, что у больных с благоприятным исходом заболевания медиана LRINEC составила 5 по сравнению с 10 у больных с летальным исходом.

      Диагностика

      Для диагностики гангрены Фурнье используются рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

      При рентгенографии пораженного участка может быть обнаружен газ в глубине мягких тканей, что является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, а также инородное тело, способствующее возникновению заболевания.Для поиска газа и жидкости в глубоких, недоступных для пальпации тканях применяют УЗИ, которое также помогает оценить кровоток и состояние яичек. Следует отметить, что в отличие от большинства урологических заболеваний яички не поражаются при гангрене Фурнье, что обусловлено автономностью их кровоснабжения и независимостью от кровоснабжения мошонки и полового члена [2].

      При гистологическом исследовании выявляют некроз поверхностной и глубокой фасций, фибриноидные сгустки в просвете сосудов, полиморфно-клеточную инфильтрацию тканей, некротический детрит.Патогномоничным является тромбоз сосудов, питающих ткани данной локализации. Однако при значительных патоморфологических изменениях в глубоких тканях кожа длительное время остается интактной.

      Лечение

      Больные с гангреной Фурнье подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. Прогноз заболевания серьезный, летальность достигает 90%. Соренсен и др. [15] выявили меньшую смертность больных гангреной Фурнье в специализированных медицинских учреждениях за счет более рационального лечения и ухода.В ретроспективном когортном исследовании Jerraya et al. [16] выявили следующие прогностические факторы неблагоприятного прогноза гангрены Фурнье: поражение тканей за пределами промежности, тяжелый сепсис и/или септический шок, пульс более 90 в мин, лейкоциты более 20 × 10 9 /л, уровень мочевины. равно 7 ммоль/л.

      Основой терапии гангрены Фурнье является экстренное оперативное вмешательство в сочетании с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

      С учетом полимикробной (аэробной и анаэробной) возбудителя препаратами выбора для антибактериальной терапии гангрены Фурнье считаются цефалоспорины II–III поколения с антибиотиками группы нитроимидазола, фторхинолонов, аминогликозидов.При тяжелых формах заболевания в комплексные процессы антибактериальной терапии включают антибиотики из класса карбапенемов [1].

      Реконструктивное оперативное лечение проводят после образования грануляционной ткани; включает пластику кожи местными тканями, расщепленную аутодермопластику, мышечную пластику, стволовую пластику и комбинированные методы. Во всех случаях требуется реабилитационное лечение и реконструктивные вмешательства.

      Йошино и др. [17] описали клинический случай гангрены Фурнье у больного раком прямой кишки, у которого была наложена трансферностомия, выполнена некротомия промежностной и перианальной клетчатки.Через 50 дней пациентке выполнена радикальная тотальная экзентерация таза с резекцией крестца. Восстановление дефекта мягких тканей осуществляли прямой мышцей, ягодичной мышцей и бедренной мышцей. Послеоперационных осложнений не зарегистрировано, больная выписана. Исследователи отмечают, что сочетание этих заболеваний встречается крайне редко и лечение в таких случаях более сложное [17].

      Изади и др. [18] указывают, что при поражении мошонки менее 50% дефект может быть восстановлен смещенным трансплантатом.Погружение яичек в медиальный бедренный тканевой карман менее эффективно, так как может привести к некрозу семенного канатика. Отколотые кожные лоскуты можно использовать, если влагалище яичка не поражено. Эта операция приводит к хорошему эстетическому результату, как и при использовании лоскута на ноге. При более глубоких дефектах, при отсутствии влагалищной выстилки яичек, применяют мышечные лоскуты, в том числе из прямой мышцы живота, или местные кожно-фасциальные лоскуты, например передне-медиальный лоскут бедра и передне-боковой лоскут бедра.Авторы отмечают, что для успешной борьбы с этим заболеванием необходимо раннее хирургическое лечение в сочетании с применением антибиотиков широкого спектра действия. Тип реконструктивной операции будет зависеть от площади и глубины гранулирующих ран [18].

      Клиническое наблюдение

      Больной К. обратился за медицинской помощью в Центральную больницу № 1 с жалобами на боли и покраснение в области половых органов, повышение температуры тела до 38°С. Из анамнеза известно, что К.считал себя больным на пятые сутки, когда после травмы полового члена появились слабость и лихорадка с ознобом с последующим покраснением мошонки и промежности. До госпитализации лечения не получал. На пятые сутки в связи с сохранением высокой температуры бригадой скорой помощи госпитализирован в ЦКБ № 1. Первоначально диагностирована флегмона полового члена; он был открыт и слит. В последующем высокая температура была купирована, гиперемия и отек распространились на паховые области, на вторые сутки проведена операция.Выполнены следующие мероприятия: иссечение некрозов, вскрытие гнойных очагов, дренирование ранее вскрытых пространств, санация антисептиками (рис. 1). Общая площадь поражения составила 6% поверхности тела. Проведена антибактериальная терапия, состояние больного стабилизировалось. Через 23 дня проведена вторичная хирургическая обработка – пластика раны местными тканями (рис. 2). Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 38-е сутки от начала заболевания.

      Рис. 1.

      Больной с гангреной Фурнье после вскрытия и дренирования очагов мошонки, полового члена, брюшной стенки, бедер, перианальной области.

      Рис. 2.

      Больной после гангрены Фурнье. Пластика мошонки, полового члена, промежности свободным перфорированным кожным лоскутом с бедра.

      Гангрена Фурнье также трактуется именно как частный случай некротизирующего фасциита, сочетающего различные по локализации гнойно-некротические процессы, но с общими патогенетическими механизмами развития, ведущая роль в которых принадлежит поражению фасций и распространению инфекции по фасциальным пространствам .

      Следующий клинический случай наглядно демонстрирует клинико-анамнестические особенности некротизирующего фасциита, частным проявлением которого является гангрена Фурнье, по сравнению с другими инфекциями мягких тканей. Быстрое распространение патологического процесса в глубь тканей по ходу фасций, отставание внешних изменений кожи от очага, отсутствие выраженных субъективных ощущений вследствие поражения поверхностных нервов в подкожной клетчатке привести к недооценке тяжести процесса.Больные поздно обращаются за медицинской помощью. Некротизирующий фасциит характеризуется внезапным острым развитием системной интоксикации и бактериального (септического) шока.

      Больная Т. 56 лет, поступила в отделение реанимации ГКБ № 40 с диагнозом «Рожистое воспаление передней брюшной стенки. Ожирение второй степени. Некротический целлюлит? (рис. 3). При госпитализации наблюдались: лейкоциты 40×10 9 и палочкоядерный сдвиг 28%.Летальный исход через 2 ч после госпитализации. Окончательный диагноз: «Некротизирующий целлюлит, некротизирующий фасциомиозит передней брюшной стенки неуточненной этиологии. Септический шок.» Из анамнеза: неделю назад, вернувшись с садового участка, отметил появление зуда в складке внизу живота «в месте укуса мошки?» Вскоре на месте расчески появилась легкая болезненность, кожу живота не осматривала. Члены семьи не заметили изменений в общем состоянии больного.Через неделю развились симптомы острой интоксикации (больной находился на работе). Пострадавшего на машине скорой помощи доставили в реанимационное отделение.

      Рис. 3.

      Некротический целлюлит, некротический фасциомиозит передней брюшной стенки у мужчины 56 лет.

      Дифференциальная диагностика

      Дифференциальную диагностику на ранних стадиях гангрены Фурнье следует проводить с гангренозным баланитом у диабетиков, а у женщин с гангренозным диабетическим вульвитом, язвенной и гангренозной формами пахового лимфогранулематоза, мягким шанкром, острыми язвами половых органов.

      Учитывая клинические особенности сифилиса в настоящее время, рост случаев осложненных, атипичных солидных шанкров, возникает необходимость дифференцировать такие проявления сифилиса, как некротический, фагаденовый шанкр, индуцируемый отек и эктимоидный сифилид с гангреной Фурнье. 19, 20].

      При некротическом шанкре некроз вначале имеет локализацию твердого шанкра. Фагаденический шанкр характеризуется распространением некротического процесса за пределы шанкра, как на периферию, так и вглубь.Разрушение тканей может привести к кровотечению. Обилие вторичной микрофлоры не помогает в выявлении бледной трепонемы. Серологические реакции имеют решающее значение для успешной диагностики (рис. 4).

      Рис. 4.

      Осложненный твердый шанкр – фагаденизм.

      Индуративный отек, представляющий собой атипичный твердый шанкр, может стать причиной диагностических ошибок при выборе хирургического метода лечения. Индуративный отек — плотный отек, приводящий к значительному увеличению объема участка ткани в участках с богато развитой лимфатической сетью, имитирующий клинику абсцесса.Характерные локализации у мужчин — препуциальный мешок и мошонка; у женщин локализация на больших и малых половых губах. Отсутствие островоспалительных явлений, незначительные субъективные ощущения, длительное течение без динамики клиники (несколько месяцев), регионарный склероденит позволяют заподозрить первичный сифилис (рис. 5).

      Рис. 5.

      Первичный сифилис. Сочетание язвенного шанкра с атипичным шанкром представляет собой индуктивную опухоль больших и малых половых губ слева.

      Одним из факторов, способствующих развитию гангрены Фурнье, является мочеполовая инфекция. Инфекции, передающиеся половым путем, в настоящее время характеризуются полимикробными ассоциациями, в том числе бактериально-вирусными, что приводит к малигнизации [19].

      Заключение

      В связи с развитием и лечением гангрены Фурнье лечащий врач амбулаторно должен уметь дифференцировать проявления венерических заболеваний от начальных стадий гангрены Фурнье с целью профилактики развития этой травматической болезни.

      Исход заболевания зависит от адекватной лечебной тактики, которой придерживается врач.

      Заявление о раскрытии информации

      Работа выполнена в соответствии с планом НИР Уральского государственного медицинского университета. Конфликтов интересов и источников финансирования для декларирования нет.

      Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения.Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

      Гангрена Фурнье: современная практика

      Гангрена Фурнье — это острый, быстро прогрессирующий и потенциально смертельный инфекционный некротизирующий фасциит, поражающий наружные половые органы, промежность или перианальную область, который обычно поражает мужчин, но может также встречаться у женщин и детей. В последнее время наблюдается рост числа случаев. Несмотря на передовые методы лечения, летальность по-прежнему высока и составляет в среднем 20–30%. Ранняя диагностика с использованием лабораторного индикатора риска некротизирующего фасциита и стратификация пациентов в категорию высокого риска с использованием индекса тяжести гангрены Фурнье помогают в раннем начале лечения.Тройной антибиотик в сочетании с радикальной хирургической обработкой является основой лечения. Было достигнуто много успехов в лечении гангрены Фурнье, включая использование вакуумного закрытия и гипербарической оксигенации. С внедрением более новых устройств, таких как Flexi-Seal, можно проводить отведение фекалий, избегая колостомы. Реконструкция дефектов промежности с использованием кожных трансплантатов, лоскутов, а также реконструкция уретры с использованием тонких лоскутов могут снизить заболеваемость, связанную с ФГ, и обеспечить приемлемые функциональные и эстетические результаты.

      1. Введение

      Гангрена Фурнье (ФГ) представляет собой острый, быстро прогрессирующий и потенциально смертельный инфекционный некротизирующий фасциит, поражающий наружные половые органы, промежность или перианальную область, который обычно поражает мужчин, но может также встречаться у женщин и детей [ 1]. В 1764 году Baurienne первоначально описал идиопатический, быстро прогрессирующий процесс некроза мягких тканей, который привел к гангрене мужских гениталий. Однако Жан-Альфред Фурнье, парижский венеролог, чаще связывается с этим заболеванием, которое носит его имя.В одной из клинических лекций Фурнье в 1883 году он представил случай гангрены промежности у здорового в остальном молодого человека. После описания Фурнье последующий опыт показал, что в большинстве случаев гангрена Фурнье имеет идентифицируемую причину и часто проявляется более вяло. На протяжении многих лет к гангрене Фурнье применялось несколько терминов, включая «стрептококковая гангрена», «некротизирующий фасциит», «периуретральная флегмона», «фагеден» и «синергический некротизирующий целлюлит».Ранняя хирургическая обработка (как показано на рис. 1) некротических тканей и антибиотики являются основными в лечении ГГ. Несмотря на передовое лечение, летальность остается высокой и составляет в среднем 20–30% [2]. В обзоре 1726 случаев во всем мире с 1950 по 1999 год, о котором сообщалось в англоязычной литературе, уровень смертности составил 16 процентов. В последующем неопубликованном исследовании 3297 случаев ГФ с 1950 по 2007 г. уровень смертности вырос до 21,1%. И это несмотря на достижения в области технологий и медицинской практики.Парадоксальным образом в обоих исследованиях было отмечено, что смертность в развитых странах Америки, Канады и Европы была выше, чем в слаборазвитых странах [3].


      2. Этиология

      Первоначально ГГ определяли как идиопатическую нозологию, но тщательный поиск покажет источник инфекции в подавляющем большинстве случаев, будь то инфекция кожи промежности или половых органов. Другими причинами ГГ являются аноректальные или урогенитальные и промежностные травмы, включая травмы таза и промежности или тазовые вмешательства (таблица 1).Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовой тракт (20–40%) и кожные повреждения (20%) [3].



      Anorectal
      Травма
      седалищно-прямокишечный, периректальные или анальные абсцессы, аппендицит,
      дивертикулита ободочной кишки Перфорация
      Perianal рассечения свища, перианальные биопсии, ректальная биопсия,
      геморроидэктомии, анальные трещины Иссечение
      стероидных клизм для излучения проктита
      ректального рак
      мочеполового
      Trauma
      уретральных стриктур с недержанием экстравазации
      Катетеризация уретры или инструменты,
      введение имплантатов полового члена, биопсия предстательной железы, вазэктомия,
      аспирация водянки яичка, генитальный пирсинг, внутрикавернозное введение кокаина
      i 9059 инъекции Периуретральная инфекция; хронические инфекции мочевых путей
      Эпидидимит или орхит
      Penile искусственный имплантат, инородное тело
      гемипелвэктомия
      Cancer вторжение внешних гениталий
      септический аборт
      бартолинов проток абсцесс
      7
      Дерматологические источники
      Scrotal Furuncle
      Генитальный туалет (мошонка)
      Blubt внутримышечные инъекции, генитальный пирсинг
      Хирургия промежности или таза/паховая герниография.
      IDiopathic


      Коморбитные Системы другие ассоциации включают крайний возраст, злокачественные новообразования, хроническое употребление стероидов, цитотоксические препараты, лимфопролиферативные заболевания, недоедание и ВИЧ-инфекцию. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% больных ГФ [4] и хронический алкоголизм у 25–50% больных [5].Любое состояние со сниженным клеточным иммунитетом теоретически может предрасполагать к развитию гангрены Фурнье. Распространение ВИЧ в масштабах эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ГГ [6].

      3. Патофизиология

      Инфекция представляет собой дисбаланс между иммунитетом хозяина и вирулентностью возбудителя. Этиологические факторы позволяют микроорганизму проникнуть в промежность. Сниженный иммунитет создает благоприятную среду для инициации инфекции, а вирулентность микроорганизма способствует быстрому распространению болезни.Большинство авторитетов считают, что полимикробная природа гангрены Фурнье необходима для создания синергии продукции ферментов, которая способствует быстрому размножению и распространению инфекции [7]. Эти микроорганизмы являются обычными комменсалами кожи промежности и половых органов и включают Clostridia, Klebsiella, Streptococci, Coliforms, Staphylococci, Bacteriodes и Corynebacteria [8]. Характерно, что при гангрене Фунье существует синергизм только между теоретически малоагрессивными бактериями. Например, один микроорганизм может продуцировать ферменты, необходимые для коагуляции питательных сосудов.Тромбоз этих питательных сосудов снижает местное кровоснабжение. Таким образом, напряжение кислорода в тканях падает. Возникающая в результате тканевая гипоксия способствует росту факультативных анаэробов и микроаэрофильных организмов. Эти последние микроорганизмы, в свою очередь, могут продуцировать ферменты (например, лецитиназу, коллагеназу), которые приводят к перевариванию фасциальных барьеров, способствуя тем самым быстрому распространению инфекции [9]. Наиболее часто выделяемыми аэробными микроорганизмами являются Escherichia coli, Klebsiella pneumonia и Staphylococcus aureus .Наиболее часто выделяемым анаэробным микроорганизмом является Bacteriodes fragilis [10]. На самом деле в тканях присутствуют как аэробы, так и анаэробы, но анаэробы выделяются реже, поскольку эти образцы труднее сохранить. В некоторых сериях от каждого пациента культивируют в среднем четыре разных организма [11]. Редкие сообщения о других организмах, являющихся культурами, включают Candida albicans [12] и Lactobacillus gasseri [13].

      В конечном итоге развивается облитерирующий эндартериит, и последующий кожный и подкожный сосудистый некроз приводит к локализованной ишемии и дальнейшей бактериальной пролиферации.В некоторых сообщениях описаны скорости фасциальной деструкции до 2-3 см/ч [14]. Инфекция поверхностной промежностной фасции (фасция Коллеса) может распространяться на половой член и мошонку через фасцию Бака и Дартоса или на переднюю брюшную стенку через фасцию Скарпа или наоборот. Промежностная фасция прикрепляется к телу промежности и мочеполовой диафрагме сзади и к ветвям лобка сбоку, что ограничивает продвижение в этих направлениях.

      Более глубокая инфекция, которая распространяется ниже лицевых слоев с вовлечением мионекроза, обычно не считается признаком классической гангрены Фурнье, хотя она была описана [15].Вовлечение яичек редко встречается при гангрене Фурнье из-за раздельного кровоснабжения яичек [16]. Аян и др. [17] рассмотрели 41 случай гангрены Фурнье и обнаружили, что двусторонняя орхидэктомия была выполнена у 4 пациентов, а односторонняя орхидэктомия — у 5 пациентов. В своем большом обзоре 1726 пациентов Eke [3] предположил, что когда вовлечение яичек действительно происходит, это указывает на ретроперитонеальный или интраабдоминальный источник инфекции. Поражение полового члена также встречается редко, и тела обычно остаются незатронутыми, в то время как кожа отшелушивается.Однако сообщалось о тромбозе губчатого тела и кавернозного тела [18].

      4. Клинические признаки

      Клинические признаки гангрены Фурнье включают внезапную боль в мошонке, прострацию, бледность и лихорадку. Сначала поражается только мошонка, но если его не остановить, целлюлит распространяется до тех пор, пока не отслоится вся мошонка, оставив яички открытыми, но здоровыми [19]. Представление также может быть коварным, в отличие от классического внезапного начала представления.Одной из подавляющих особенностей презентации является сильный «отталкивающий зловонный запах», который связан с этим состоянием [20]. У пациентов могут проявляться различные признаки и симптомы, включая лихорадку выше 38°C, отек и эритему мошонки, гной или выделения из раны, крепитацию или флюктуляцию [21]. В их случае серия Ferreira et al. [22] обнаружили, что наиболее частыми проявлениями были отек мошонки, лихорадка и боль. Средний интервал между начальными симптомами и поступлением в больницу составил несколько дней.Вовлечение мошонки было обнаружено в 93,3% случаев, полового члена — в 46,5% случаев, а промежности или перианальной области — в 37,2% случаев. Эрсай и др. [23] обнаружили, что наиболее частым проявлением была перианальная/мошоночная боль (78,6%), за которой следовали тахикардия (61,4%), гнойные выделения из промежности (60%), крепитация (54,3%) и лихорадка (41,4%). Крепитация воспаленной ткани является общим признаком заболевания из-за присутствия газообразующих организмов. По мере усугубления подкожного воспаления на коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза [24].Распространение инфекции происходит по лицевым плоскостям и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса в промежности [25]. Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке вплоть до ключицы [26].

      5. Обследования

      Хотя диагноз гангрены Фурнье чаще всего ставится клинически, лабораторные исследования необходимы на ранней стадии, а также для стратификации риска и прогнозирования смертности. Многие методы визуализации также используются для диагностики гангрены Фурнье, а также для выяснения этиологии.

      6. Лабораторные исследования

      Пациентам с гангреной Фурнье показаны следующие исследования. (i) ОАК с дифференциальным подсчетом. (ii) Электролиты, азот мочевины, креатинин, уровни глюкозы в крови: может присутствовать ацидоз с гипергликемией или гипогликемией. Обезвоживание происходит по мере прогрессирования заболевания. (iii) отбор проб ABG для более точной оценки кислотно-щелочного возмущения. (iv) Посевы крови и мочи. (v) Панель диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) (исследования коагуляции, уровни продуктов распада фибриногена/фибрина) для выявления признаков тяжелого сепсиса.(vi) Культуры любой открытой раны или абсцесса.

      Лабораторный индикатор риска некротизирующего фасциита (LINEC) представляет собой надежную шкалу лабораторных измерений, позволяющую определять даже клинически ранние случаи некротизирующего фасциита (таблица 2) [27]. Используя логистический регрессионный анализ независимых переменных из 89 случаев некротизирующего фасциита, факторы были идентифицированы как независимые предикторы. Из когорты из 89 пациентов только у 13 (14,6%) пациентов при поступлении был диагностирован или подозревался некротизирующий фасциит.Поэтому большинство из них было пропущено, что привело к задержке хирургической обработки. Напротив, 80 (89,9%) из этих пациентов имели показатель LINEC ≥6. Согласно Вонгу и соавт. биохимические и гематологические изменения при некротизирующем фасциите развиваются на ранней стадии развития заболевания, и шкала LINEC позволяет разделить пациентов на категории высокого и умеренного риска, даже когда клиническая картина все еще сомнительна. Оценка LINEC ≥6 должна вызвать подозрение на некротизирующий фасциит у пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей, а оценка ≥8 является сильным прогностическим признаком этого заболевания.

      90 591 +
      9059 9

      Переменный, Агрегаты Счет

      С-реактивный белок, мг / л
      <150 0
      ≥150 4 4 9
      <15 0
      15-25 1
      2
      Гемоглобин, г/дл
       >13.5 0 0
      9
      11-13.5990 9
      <11 2
      ≥135 0
      <135 2
      Creatanine, μ Mol / l
      0
      91 2
      ≤ 10 0 0
      > 10 1 1

      В большом ретроспективном исследовании 68 пациентов, Corcoran et al.[28] описали значительные различия между невыжившими и выжившими по лабораторным параметрам при поступлении, таким как высокий уровень креатинина в сыворотке, лактат и кальций или низкий уровень бикарбоната. Повышение содержания кальция в сыворотке крови может быть связано с почечной недостаточностью, бактериемией или применением парентерального питания. Исследование Erol et al. [29] продемонстрировали, что гипомагниемия при поступлении связана с высокой смертностью у пациентов в критическом состоянии. Возможными причинами этого действия являются сниженная кишечная абсорбция, повышенные потери с мочой или внутриклеточный сдвиг.Мониторинг уровня магния в сыворотке у пациентов с гангреной Фурнье может иметь прогностическое и терапевтическое значение и сегодня используется в специализированных группах.

      В исследовании, опубликованном Laor et al. [30] впервые был описан индекс тяжести гангрены Фурнье (FGSI) по аналогии с шкалой оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE II). Они определили несколько прогностических факторов, связанных с худшим прогнозом. В шкале FGSI рассчитывались девять параметров: температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, сывороточный натрий, калий, креатинин, уровни бикарбонатов, гематокрит и лейкоциты.Степень отклонения от нормы оценивается от 0 до 4. Отдельные значения суммируются для получения балла FGSI. Результаты, опубликованные в статьях, показывают, что при балле >9 смертность составляет 75%, а у пациентов с баллом <9 - 78% выживаемости. Другая серия пациентов, проанализированных с тем же баллом, показывает, что FGSI> 10,5 связан с 96% смертей и <10,5 96% выживаемости [31]. Йилмазлар и др. внесли модификацию FGSI с повышенными прогностическими показаниями (табл. 3) [32].

      90 589
      90 923 Физиологический переменная 9059 0 9059
      11
      134 8> 3.5
      17.9 9

      Нормальный
      +4, +3, +2 +1 0 +1 +1 +2 + 3 +4 +4

      Retment (C) > 41 > 39 38.5-
      38.9
      36-38.4 3 34-
      35.9
      33
      33.9
      <31.9 <29.9
      90 | 180
      179
      110-
      139
      70596 70-109 55-
      69
      40-54 <39
      > 50 35-
      49
      25-34 12-24 10-
      11
      6-9 <5
      Na + (MMOL / L) > 180
      160-
      179
      ,
      155-
      159
      150-
      154
      130-149 120-
      129
      111-
      119
      <110
      K + (MMOL / L) > 7 6.9 5.5996 5.5-
      5.9
      3.5-54 3-3.4 2,5-
      9
      2,5-
      2,9
      <2.5
      2-3.4
      1.5- 1.9
      0,6-1,4 <0,6
      Гематокрит (%) > 60
      59,9 50-

      49,9 46-
      30–45.9 20-
      29.9
      <20 <20
      3 / мм 3 ) > 40 20-
      39.9
      15-
      19.9
      3-14.9 3-14.9 1-2.9 <1
      бикарбонат (ммоль / л) > 52 41-
      51.9
      32-
      40.9
      31,9 18–
      21.9
      15-
      15-
      17.9
      <15

      Оценка распространения
      Гангрен Фурнье, ограниченное урогенностью и / или аноректальным регионом, добавить 1
      Gangrene Fournier Регион таза, добавить 2
      4



      Возрастная оценка 91996
      Возраст ≥ 60 лет, добавить 1



      7.Визуализирующие исследования гангрены Фурнье
      7.1. Обычная рентгенография

      При рентгенографии в области над мошонкой или промежностью можно увидеть гиперлюминесценцию, представляющую газ в мягких тканях. Подкожная эмфизема может распространяться от мошонки и промежности до паховой области, передней брюшной стенки и бедер. Однако отсутствие подкожного воздуха в мошонке или промежности не исключает диагноза гангрены Фурнье. Сообщалось, что до 90% пациентов с гангреной Фурнье имеют подкожную эмфизему, так что по крайней мере у 10% этого не наблюдается [33].Рентгенография также может выявить значительный отек мягких тканей мошонки. Глубокий фасциальный газ редко выявляется при рентгенографии, что представляет собой значительную слабость этого метода в диагностике и оценке гангрены Фурнье [34].

      7.2. Ультрасонография

      УЗ-находка при гангрене Фурнье представляет собой утолщенную стенку, содержащую гиперэхогенные очаги, которые демонстрируют артефакты реверберации, вызывающие «грязное» затенение, представляющее собой газ в стенке мошонки. Признаки наличия газа в стенке мошонки можно увидеть до появления клинической крепитации.Также может присутствовать реактивное одностороннее или двустороннее гидроцеле. Если происходит вовлечение яичек, вероятно, имеется интраабдоминальный или ретроперитонеальный источник инфекции. УЗИ также полезно для дифференциации гангрены Фурнье от ущемленной пахово-мошоночной грыжи; в последнем случае газ наблюдается в обструктивном просвете кишки, вдали от стенки мошонки [35].

      7.3. Компьютерная томография

      КТ-признаки гангрены Фурнье включают утолщение и воспаление мягких тканей.КТ может показать асимметричное утолщение фасции, любое сосуществующее скопление жидкости или абсцесс, жировые тяжи вокруг вовлеченных структур и подкожную эмфизему, вторичную по отношению к газообразующим бактериям. Основная причина гангрены Фурнье, такая как перианальный абсцесс, свищевой ход, интраабдоминальный или ретроперитонеальный инфекционный процесс, также может быть выявлена ​​при КТ. При ранней гангрене Фурнье КТ может показать прогрессирующую инфильтрацию мягких тканей, возможно, без признаков подкожной эмфиземы.Поскольку инфекция прогрессирует быстро, ранняя стадия с отсутствием подкожной эмфиземы кратковременна и редко выявляется при КТ [36].

      8. Лечение и ведение больных

      Краеугольным камнем лечения гангрены Фурнье является срочная хирургическая обработка всех некротизированных тканей, а также высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия. Может потребоваться срочная реанимация с использованием жидкостей, а также переливание крови, а также может потребоваться использование альбумина и вазопрессоров у пациентов с шоком для улучшения гемодинамики.

      8.1. Покрытие антибиотиками широкого спектра действия

      Эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия должна быть начата как можно скорее, пока результаты посева не позволят скорректировать терапию. Выбранный режим антибиотикотерапии должен обладать высокой степенью эффективности в отношении стафилококковых и стрептококковых бактерий, грамотрицательных, кишечных палочек, псевдомонад, бактероидов и клостридий. Обычно рекомендуется тройная терапия. Цефалоспорины третьего поколения или аминогликозиды плюс пенициллин и метронидазол.Можно использовать клиндамицин, поскольку показано, что он подавляет продукцию токсинов и модулирует продукцию цитокинов; также использование линезолида, даптомицина и тигециклина оправдано в случаях предыдущих госпитализаций с длительной антибактериальной терапией, которая может привести к резистентным бактероидам [37]. Новые клинические руководства в настоящее время рекомендуют использование карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем) или пиперазилин-тазобактам. Эти более новые препараты имеют более широкое распространение и меньшую почечную токсичность по сравнению с аминогликозидами.Эта новая тенденция предполагает, что классическая тройная терапия может быть заменена при определенных обстоятельствах на использование антибиотиков нового поколения [38].

      8.2. Радикальная хирургическая санация

      Широко рекомендуется санация некротической ткани как можно скорее Laor et al. не обнаружили существенной разницы между временем появления симптомов, ранним хирургическим лечением и смертностью, но другие исследования Kabay et al. [31] и Коркут и соавт. [39] показывают, что этот временной интервал должен быть как можно короче.Дебридмент глубокой фасции и мышц обычно не требуется, так как эти области редко поражаются подобно яичкам. Хирургическую обработку следует прекратить, когда разделение кожи и подкожной клетчатки не выполняется легко, поскольку кожный некроз не является хорошим признаком. Множественная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры [40]. В некоторых сериях орхиэктомия была выполнена из-за наблюдаемой тяжелой инфекции в перитестикулярных тканях, хотя при патологоанатомическом обзоре яички не были обнаружены [8].Можно временно поместить яички в подкожный карман до полного заживления или реконструкции [1].

      8.3. Отведение кала и мочи

      Колостома используется для отведения кала в случаях тяжелого поражения промежности. Обоснованием ректального отведения является уменьшение количества микробов в области промежности и улучшение заживления ран. Основаниями для ее построения являются вовлечение анального сфинктера, недержание кала или продолжающееся фекальное загрязнение краев раны.В нескольких работах процент пациентов с колостомой составляет около 15% в зависимости от серии [8]. В отличие от исследования Corcoran et al. [28], в других сериях сообщалось, что формирование отводящей колостомы было связано с повышенной смертностью [29]. Коркут и др. сообщили о 45 случаях ГФ и показали, что смертность среди пациентов, которым не потребовалась стома, составила 7%, а среди пациентов, которым потребовалась стома, — 38%. Отводящая колостома не устраняет необходимость многократных санаций и не уменьшает количество этих процедур.Однако этот сопутствующий метод может привести к раннему пероральному приему и, таким образом, может помочь улучшить процесс заживления ран за счет лучшего питания и меньшего загрязнения ран. Во всяком случае, были описаны серьезные осложнения, связанные со стомой, такие как раневая инфекция, ишемия стомы и эвисцерация [41].

      Устройство для ректального отведения Система управления фекалиями Flexi-weal (рис. 2) представляет собой силиконовый катетер, предназначенный для отведения фекалий у пациентов с диареей, местными ожогами или кожными язвами. Устройство защищает раны от фекального загрязнения и снижает так же, как колостомия, как риск повреждения кожи, так и повторное заражение толстокишечной флорой.Эстрада и др. [42] показали, что это эффективный способ отведения фекалий и альтернатива колостоме. Перед введением катетера рекомендуется исследовать анальный канал во избежание травм прямой кишки. Это устройство позволяет избежать осложнений, связанных со стомой, включая лучшее психологическое восстановление пациента, а также может иметь экономическую выгоду. Формальным противопоказанием являются новообразования прямой кишки, проникающие ранения прямой кишки или свищи. Отведение мочи становится необходимым при поражении полового члена или уретры, хотя в некоторых случаях может потребоваться цистостомия, во многих случаях может быть достаточно катетеризации мочевого пузыря.


      8.4. Местная терапия

      Были сообщения об использовании меда для ускорения заживления ран. Мед имеет низкий pH 3,6 и содержит ферменты, которые расщепляют некротизированные ткани, а также обладает антибактериальными свойствами благодаря фенольной кислоте. Эти изменения происходят в течение недели после нанесения меда на рану. К сожалению, нет рандомизированного исследования эффективности меда в этих особых ситуациях. Хеггерс и др. [43] показали, что орошение ран гипохлоритом натрия до концентрации 0.025% будут безопасно и эффективно лечить ГГ. Кроме того, было доказано, что эта концентрация не только бактерицидна, но и нетоксична для тканей хозяина. В исследовании Altunoluk et al. [44] было показано, что повязки с раствором Дакина снижают заболеваемость и смертность во время пребывания в стационаре. Применение перекиси водорода оправдано, когда перекись водорода используется в правильных обстоятельствах, но следует соблюдать меры предосторожности при использовании в закрытых помещениях или под давлением, где освобожденный кислород не может выйти, а опасные побочные эффекты описаны как кислородная эмболия крови.Точно так же подкожную крепитацию перекиси водорода можно спутать с типичным прогрессированием заболевания [45].

      Энзиматическая обработка раны с применением лиофилизированной коллагеназы является другим местным лечением, которое показало свою эффективность [46]. Недавно было предложено использовать фибриновый клей при дефектах кожи без активной инфекции [47].

      8.5. Гипербарическая оксигенотерапия

      Гипербарическая оксигенация предполагает помещение пациента в среду с повышенным давлением окружающей среды при дыхании 100% кислородом, что приводит к усилению оксигенации артериальной крови и тканей, а продемонстрированные преимущества гипербарической оксигенации включают адекватную оксигенацию для оптимальной фагоцитарной функции нейтрофилов, ингибирование анаэробного роста, усиление пролиферации фибробластов и ангиогенеза, уменьшение отека за счет вазоконстрикции и усиление внутриклеточного транспорта антибиотиков [48].Гипоксия также может снижать эффективность некоторых антибиотиков (ванкомицин, ципрофлоксацин), в то время как гипероксия может помогать другим. Например, аминогликозиды проникают через клеточную мембрану микроорганизма с помощью кислородозависимого насоса. Кроме того, были описаны некоторые побочные эффекты, такие как токсическая реакция центральной нервной системы и баротравма среднего уха. Использование гиперпарной оксигенотерапии продолжает вызывать споры. Конечно, никаких проспективных контролируемых испытаний для этого состояния не публиковалось.Хотя это лечение подтверждается некоторыми небольшими исследованиями, гипербарическая оксигенация не должна задерживать хирургическую обработку раны [49].

      8.6. Вакуумное закрытие

      С недавним появлением системной вакуумной повязки (VAC) произошло значительное улучшение за счет сведения к минимуму кожных дефектов и ускорения заживления тканей. Он просто работает, подвергая рану воздействию давления ниже атмосферного в течение длительного периода, чтобы способствовать санации и заживлению. Вайнфельд и др. пролечили четыре последовательных случая с использованием повязок с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции мужских половых органов.В этой серии реконструкций последовал один случай удаления опухоли и три случая хирургической обработки абсцессов или ФГ. VAC применяли по окружности полового члена для фиксации кожных трансплантатов либо непосредственно к стволу полового члена, либо для облегчения пересадки кожи на мошонку. Площадь трансплантата колебалась от 75 см до 250 см. Во всех случаях удалось закрыть рану гениталий; описаны незначительные осложнения [50].

      8.7. Пластическая реконструкция

      Различные специалисты использовали различные техники для создания кожного покрова, включая трансплантацию яичек, свободные кожные трансплантаты, аксиальные паховые лоскуты и кожно-мышечные лоскуты.Кожный трансплантат расщепленной толщины, по-видимому, является методом выбора при лечении дефектов кожи промежности и мошонки. Parkash и Gajendran [51] сообщили о своей серии лечения 43 случаев за последние 11 лет. В трех случаях гангрена распространилась за пределы мошонки и полового члена, и покрытие пришлось дополнить расщепленными трансплантатами. Во всех остальных случаях покрытие обеспечивалось остатками кожи мошонки по краю поражения, а на половом члене — внутренним слоем крайней плоти, который оставался интактным.

      С другой стороны, Black et al. [52] сообщили о своей серии нерасширенных кожных трансплантатов с расщепленной толщиной (STSG) с сеткой для дефектов кожи. Они лечили девять пациентов с потерей кожи полового члена в период с марта 2001 г. по январь 2003 г. с помощью сетчатых STSG на половом члене. Основным заболеванием была ГФ в четырех случаях, хронический лимфатический отек в двух, дефицит кожи после предыдущих операций в двух и болезнь Крона в одном. Толщина трансплантата составляла 0,012 или 0,016 дюйма, а формирование сетки производилось в соотношении 1:1.Сетчатые прорези были ориентированы поперечно без расширения, а место соединения трансплантата располагалось на вентральной поверхности зигзагообразно. Прием трансплантата, внешний вид, половая функция и функция мочеиспускания оценивались после операции. Все девять пациентов имели 100% приживление трансплантата. При среднем наблюдении в течение шести месяцев удовлетворительный косметический результат был зарегистрирован фотографически во всех, кроме одного случая, связанных с хроническими манипуляциями с половым членом. Эректильная функция и эякуляция сохранялись у потенциальных больных.

      Кожно-мышечный лоскут в качестве лоскута из тонкой мышцы бедра полезен в некоторых случаях.Пациенты с большим и глубоким дефектом промежности часто нуждаются в этой методике для ликвидации мертвого пространства. Хорошо васкуляризированный мышечный лоскут демонстрирует большую устойчивость к бактериальным инокулятам и в ранах с некоторой степенью загрязнения [53]. Другой альтернативой является половой лоскут бедра. Это кожно-фасциальный лоскут, основанный на терминальных ветвях поверхностной артерии промежности, отходящей от внутренней срамной артерии. Преимуществами этого лоскута являются относительная простота и хорошее кровоснабжение.Донорский участок может быть закрыт в первую очередь без потери мышечной функции.

      Реконструкция уретры с использованием различных методов, включая переднебоковые бедренные лоскуты, свободный лоскут лучевой артерии предплечья и другие простые кожные и слизистые лоскуты. В последнее время пропагандируется использование готовых тонкокожных мышечно-кожных лоскутов для реконструкции длинного сегмента уретры [54].

      Гангрена Фурнье — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

      УЧЕБНИКИ
      Corman ML [ред.]. Кормановская хирургия толстой и прямой кишки. 6-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

      ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
      Shyam DC(1), Rapsang AG. Гангрена Фурнье. Врач хирург. 2013 авг; 11 (4): 222-32.

      Park H(1), Copeland C, Henry S, Barbul A. Сложные раны и их лечение. Surg Clin North Am. 2010 декабрь; 90 (6): 1181-94.

      Мопурго Э., Галандюк С. Гангрена Фурнье. Surg Clin North Am. 2002;1213-24.

      Korhonen K. Гипербарическая оксигенация при острых некротизирующих инфекциях с особым акцентом на влияние на напряжение газов в тканях.Энн Чир Gynaecol Suppl. 2000; 214:7-36.

      Yagham RJ, Al-Jaberi TM, Bani-Hani I. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни. Расстройство прямой кишки. 2000;43:1300-08.

      Эке Н. Гангрена Фурнье: обзор 1726 случаев. Бр Дж Сур. 2000;87:718-28.

      СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
      Korkut M, Icoz G, Dayangac M, et al. Анализ исходов у пациентов с гангреной Фурнье: отчет о 45 случаях. Расстройство прямой кишки. 2003;46:649-52.

      Нортон К.С., Джонсон Л.В., Перри Т. и др.Лечение гангрены Фурнье: одиннадцатилетний ретроспективный анализ раннего распознавания, диагностики и лечения. Am Surg. 2002;68:709-13.

      Xeropotamos NS, Nousias VE, Kappas AM. Гангрена Фурнье: диагностический подход и терапевтическая задача. Евро J Surg. 2002;168:91-95.

      Faucher LD, Morris SE, Edelman LS, Phil M, Saffle JR. Ведение ожогового центра при некротизирующих хирургических инфекциях мягких тканей у пациентов без ожогов. Am J Surg. 2001 г.; 182:563-569.

      Филло Дж., Червенаков И., Лабас П. и др.Гангрена Фурнье: может ли агрессивное лечение спасти жизнь. Инт Урол Нефрол. 2001;33:533-36.

      Нисбет А.А., Томпсон И.М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология. 2000 г.; 60(5):775-779

      Корман Дж.М., Муди Дж.А., Аронсон В.Дж. Гангрена Фурнье в современных хирургических условиях: улучшение выживаемости при агрессивном лечении. БЖУ Интерн. 1999;84:85-88.

      Бурсиага-Альварадо А., Брачо-Рикельме Р.Л., Бетанкур-Вальдивия Х.К. La Gangrena de Fournier: Serie de casos del Hospital General «C» de Durango, SSA.Чируга (Дуранго, Мексика). 1995;4(1):11-17.

      ИНТЕРНЕТ
      Паис В.М., Сантора Т., Руксталис Д.Б. Фурнье Грангрен. Медскейп. Последнее обновление 07 мая 2019 г. . Доступно по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview По состоянию на 23 апреля 2020 г.

      Гангрена Фурнье: Семь лет опыта работы в службе неотложной помощи висцеральной хирургии в Больничном центре Университета Ибн Рохда

      https:// doi.org/10.1016/j.amsu.2021.102821Получить права и содержание

      Основные моменты

      Гангрена Фурнье — редкое, но тяжелое заболевание.

      Задержка диагностики и лечения и расширение поражений увеличивают смертность.

      Лечение многопрофильное.

      Ранняя диагностика и лечение улучшают прогноз.

      Предполагается, что табачная интоксикация является фактором риска.

      Резюме

      Введение

      Целью данной работы является описание и обсуждение эпидемиологических, клинических, терапевтических и эволюционных аспектов гангрены Фурнье.

      Материалы и методы

      Серия случаев с ретроспективным сбором данных пациентов, пролеченных по поводу гангрены Фурнье в период с января 2010 г. по март 2017 г. Проанализированы основные этиологии, факторы риска, исходы послеоперационных осложнений и отдаленные результаты наблюдения.

      Результаты

      Было набрано восемь четыре (84) пациента. Средний возраст наших пациентов составил 49 лет (с пределами 20–76), в нашей серии преобладает мужской пол (83,33%) с соотношением полов 5 М/1Ж, наиболее часто встречающимся фактором риска был сахарный диабет (37% ).Наиболее частой этиологией были анальные абсцессы (32%). Среднее время до консультации составило 8 дней (лимиты варьируются от 3 до 30 дней). Все пациенты поступили в стадии некроза (100%). Анемия выявлена ​​в 85% случаев. Низкие тромбоциты отмечены в 44,03% случаев. Гипоальбуминемия выявлена ​​в 93% случаев. Всем больным (100%) исходно была оказана реанимация и антибиотикотерапия при поступлении. Им была проведена экстренная хирургическая обработка с наложением стомы. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 13 дней, осложнения возникли в 33% случаев.Смертность составила 7,14%.

      Заключение

      Гангрена Фурнье является медико-хирургическим неотложным состоянием с высокой заболеваемостью и смертностью. Ранняя диагностика, а также антибактериальная терапия и качество хирургической обработки спасают пациентов.

      Ключевые слова

      Гангрена Фурнье

      Чистота стомы

      Антибиотикотерапия

      Некросэктомия

      Рекомендуемые статьи

      © 2021 GroupS Ltd. Опубликовано Elsevier Ltd.

      Гангрена Фурнье Статья


      Непрерывное образование

      Гангрена Фурнье — быстро прогрессирующий, опасный для жизни инфекционный процесс, поражающий гениталии и промежность. Заболевание является одним из немногих урологических неотложных состояний и требует немедленной хирургической обработки, а также антибактериальной терапии. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение, а также подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Цели:

      • Определите этиологию гангрены Фурнье.
      • Опишите общие проявления пациентов, страдающих гангреной Фурнье.
      • Определить лечение и лечение гангрены Фурнье.
      • Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для прогрессирования гангрены Фурнье и улучшения результатов.

      Введение

      Гангрена Фурнье, форма некротизирующего фасциита, представляет собой быстро прогрессирующее заболевание, поражающее глубокие и поверхностные слои промежности и половых органов. Названный в честь доктора Альфреда Фурнье, французского дерматолога и венеролога, он был первоначально описан в 1883 году как некротический фасциит наружных половых органов, промежности и перианальной области у пяти пациентов доктора Фурнье. Подобно другим формам некротизирующего фасциита, это заболевание включает распространение воспаления вдоль фасциальных плоскостей и прилегающих мягких тканей; поэтому заболевание часто остается незамеченным, так как отсутствуют кожные проявления.Распространение воспаления и инфекции приводит к тромбозу сосудов, что в свою очередь приводит к ишемии и некрозу прилежащих мягких тканей и фасций. Кроме того, инфекционно-воспалительный процесс распространяется по фасциальной мясистой кости, фасции Колле и фасции Скарпа, что позволяет вовлечь брюшную стенку. Из-за начального вовлечения фасции и подкожной клетчатки клиницисты могут пропустить это заболевание, потому что лежащие поверх него мягкие ткани часто могут выглядеть ничем не примечательными. Поэтому ранняя диагностика этого потенциально смертельного заболевания имеет ключевое значение, поскольку его часто ошибочно принимают за доброкачественный процесс.[1][2][3][4][5]

      Этиология

       Этот болезненный процесс часто возникает в результате полимикробной аэробной и анаэробной синергической инфекции фасции. Подобно некротизирующему фасцииту, грамположительные бактерии, такие как стрептококки группы А и Staphylococcus aureus , и грамотрицательные бактерии, такие как E. Coli и Pseudomonas aeruginosa , являются микроорганизмами, наиболее часто выращиваемыми в культурах ран у пациентов с гангреной Фурнье. .Эти бактерии могут попасть через несколько различных источников, включая мочу, кишечник или кожу. Инфекции мочевыводящих путей и другие инфекционные процессы в промежности, такие как перианальные абсцессы, также являются источником инфекции. Хирургические манипуляции в области гениталий и промежности также могут вызвать начальное повреждение, необходимое для развития гангрены Фурнье. Кроме того, травма области, ведущая к повреждению кожи, может обеспечить проникновение бактерий к фасции и последующее развитие заболевания.[4][6][7][8]

      Эпидемиология

      Гангрена Фурнье имеет сильное предрасположение к мужчинам, в отличие от женщин с соотношением 10 к 1. Заболеваемость у мужчин 1,6 на 100000 случаев. Гангрена Фурнье чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 50 до 79 лет с частотой 3,3 на 100 000 случаев. Эти частоты появляются у всех пациентов как в США, так и во всем мире.[9]

      Патофизиология

      Патофизиология гангрены Фурнье включает синергетический инфекционный процесс с участием анаэробных и аэробных бактерий.Бактериальная инфекция включает первичное повреждение, такое как инфекция мочевыводящих путей, абсцесс промежности, недавние хирургические манипуляции в области гениталий или промежности. Синергическая активность бактериальной инфекции приводит к облитерирующему эндартерииту, микротромбозу подкожных сосудов, что в конечном итоге приводит к гангрене окружающих тканей, что является результатом бактериальной продукции различных эндотоксинов и ферментов.[10]

      Гистопатология

      В то время как диагноз гангрены Фурнье часто основывается на сочетании изображений, анамнеза и физического осмотра, биопсия рассматриваемой области может быть получена, чтобы отличить гангрену Фурнье от тяжелого целлюлита.Гистопатология гангрены Фурнье покажет изъязвление эпидермиса, нейтрофильный экссудат, тромбированные сосуды и некроз [11].

      История и физика

      Пациенты с гангреной Фурнье часто испытывают боль в области промежности или гениталий. Пациенты часто могут сообщать о наличии в анамнезе сахарного диабета, гипертонии, злокачественных новообразований и/или злоупотребления алкоголем, которые являются известными факторами риска развития гангрены Фурнье, а также мужского пола.[7] Пациенты также могут сообщать о снижении иммунитета или о недавней травме в этой области, а также о недавних операциях. В зависимости от времени, когда они проявляются, они также могут сообщать о покраснении и отеке промежности и половых органов. Пациенты часто сообщают о системных симптомах, таких как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, задержка мочи и недомогание.[12]

      При физикальном обследовании у пациента может быть боль, несоразмерная результатам, так как кожных проявлений заболевания может не быть.В зависимости от времени обращения пациента при физикальном обследовании можно обнаружить крепитацию, отек, гиперемию, изменение цвета кожи и гнилостный запах. Другие неспецифические результаты физикального обследования включают тахикардию, тахипноэ и повышенную температуру [13].

      Оценка

      Оценка гангрены Фурнье требует сочетания анализа крови и визуализации.

      Анализ крови при гангрене Фурнье должен включать общий анализ крови (CBC) с дифференциальной и полной метаболической панелью (CMP).Общий анализ крови часто показывает повышенный уровень лейкоцитов (WBC) с потенциальным сдвигом влево. CMP может показать любые нарушения электролитного баланса, такие как гипонатриемия или метаболический ацидоз, а также любую сопутствующую почечную недостаточность. Культуры крови и лактат могут помочь в оценке сопутствующей бактериемии и сепсиса. Газ артериальной крови может быть получен для оценки кислотно-щелочного статуса. Культуры раны необходимы для лечения антибиотиками.[14][15]

      Хотя визуализация традиционно является клиническим диагнозом, ее можно использовать для подтверждения степени заболевания.Ультразвуковая визуализация помогает визуализировать любой подкожный воздух в подлежащих мягких тканях. Ультразвук также можно использовать для оценки отека и толщины пораженных мягких тканей. Рентгеновское изображение области также может указывать на наличие подкожного воздуха в пораженной области. Наиболее специфической формой визуализации в диагностике гангрены Фурнье является компьютерная томография. Эта форма визуализации позволяет лучше оценить степень заболевания по сравнению с обычной пленкой и ультразвуковой визуализацией. Результаты компьютерной томографии включают утолщение фасции, подкожный воздух и скопления жидкости, такие как абсцесс.[16][17]

      Лечение/управление

      Гангрена Фурнье является настоящей неотложной урологической ситуацией. Болезненный процесс лечится как с помощью хирургических вмешательств , так и с помощью медицинской реанимации, поскольку у пациентов часто бывает септическая болезнь.[12]

      Медицинское вмешательство заключается в начале эмпирического применения антибиотиков широкого спектра действия в ожидании чувствительности культуры. Антибиотикотерапия исторически включала тройную терапию для покрытия ранее упомянутых грамположительных, грамотрицательных и аэробных организмов, которые связаны с гангреной Фурнье.Комбинация цефалоспоринов третьего поколения или аминогликозидов в дополнение к пенициллину и метронидазолу классически используется в качестве тройной антибактериальной терапии. Современные схемы антибиотикотерапии включают использование карбапенемов или пиперациллин-тазобактама. В дополнение к антибактериальной терапии большое значение имеет инфузионная терапия, поскольку у пациентов может наблюдаться артериальная гипотензия. Вазопрессоры могут быть дополнением к усилиям пациента по реанимации, если его гипотензия не реагирует только на жидкости.Электролитные нарушения также должны быть соответствующим образом скорректированы. Больным сахарным диабетом, страдающим гангреной Фурнье, потребуется коррекция любых нарушений уровня глюкозы в крови.[17]

      Хирургическое вмешательство основано на радикальной, широкой резекции некротических, гангренозных тканей. Время обращения к хирургическому вмешательству связано с улучшением прогноза; поэтому следует приложить усилия, чтобы свести к минимуму это время. Хирургическая обработка основана на разделении кожи и подкожной клетчатки с остановкой обработки, когда кожа и подкожная ткань больше не могут быть легко разделены.Хирургическая обработка часто проводится поэтапно, при этом в большинстве случаев гангрены Фурнье требуется три отдельных процедуры.

      После хирургической обработки раны и образования грануляционной ткани пациентам необходимо провести реконструктивную хирургию пораженного участка. Вовлечение кожи определяет эффект реконструкции, который включает одно или несколько из следующих действий: кожная пластика местными тканями, использование стволовых клеток и/или расщепленная аутодермопластика. Системная повязка с вакуумным закрытием (VAC) используется после санации и реконструкции, чтобы свести к минимуму дефекты кожи и ускорить заживление тканей.Это улучшение основано на воздействии на ткань давления ниже атмосферного в течение длительных периодов времени, что способствует санации и заживлению [19].

      Пациентам со значительным поражением промежности часто назначают отводящую колостому или системы управления фекалиями для отведения фекалий, чтобы помочь в заживлении. В основе систем управления фекалиями лежат катетеры управления кишечником. Катетерная система включает в себя введение катетера в прямую кишку со шприцем для промывания и мешком для сбора.Отводящая колостомия показана пациентам, у которых инфекционный процесс возник из аноректальной области и впоследствии затронул анальный сфинктер. Другие показания включают ректальную перфорацию, обширную ректальную рану или системный сепсис. Отводящая колостома часто выполняется с использованием техники Trephine. Используя этот метод, гибкий сигмоидоскоп используется для трансиллюминации и определения местоположения сигмовидной кишки. Место стомы определяют интраоперационно. Выполняют трепанацию и, удерживая толстую кишку, извлекают ректороманоскоп.В рану доставляют толстую кишку и формируют концевую колостому. При сравнении было показано, что системы управления фекалиями сокращают продолжительность госпитализации на 24,1 дня по сравнению с пациентами, получившими колостому, на 40,5 дней.

      Использование местной терапии и гипербарической оксигенации — два других метода лечения, которые полезны для лечения гангрены Фурнье; однако медикаментозное и хирургическое лечение имеет приоритет. Гипербарическая оксигенация является спорным вариантом дополнительного лечения.Предпосылка заключается в том, что гипербарическая среда приводит к улучшению оксигенации тканей, тем самым улучшая доставку антибиотиков и заживление ран. Также сообщалось, что нанесение меда на пораженные участки улучшает заживление ран, но до сих пор не проводилось исследований, подтверждающих эффективность этого типа терапии.

      Дифференциальная диагностика

      Дифференциальный диагноз гангрены Фурнье включает перекрут яичка, эпидидимит, флегмону, флегмону брюшной стенки, перианальный/периуретральный абсцесс, гангренозный баланит, гангренозный вульвит, паховый лимфогранулематоз, сифилис, шанкр, отек тканей, простой герпес, васкулит, синдром токсического шока, токсический шок. эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона.[12][17]

      Прогноз

      Прогноз при гангрене Фурнье многофакторный.

      Исследование, опубликованное в 1995 году Laor et al. показали, что разработка индекса тяжести гангрены Фурнье (FGSI) полезна для определения прогноза у пациентов, страдающих этим заболеванием. В индексе использовались температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, калий и натрий в сыворотке, креатинин, уровни бикарбоната, гематокрит и количество лейкоцитов.Оценка выше 9 была связана со смертностью более 75 процентов, в то время как пациенты с оценкой менее 9 имели 78-процентный шанс на выживание. Другие нарушения электролитного баланса, связанные с неблагоприятным прогнозом, включают повышенный уровень кальция и низкий уровень магния.[14]

      Возраст пациента, а также степень поражения тканей также определяют прогноз. Прогноз пациента ухудшается с возрастом. Чем больше степень поражения тканей, тем хуже прогноз.Система оценки Uludag FGSI (UFGSI), включающая оба этих фактора, была разработана в 2010 году Yilmazlar et al. Используя эту недавно разработанную систему подсчета баллов, балл выше 9 был связан с вероятностью смерти 94%, а балл меньше 9 коррелировал с вероятностью выживания 81%.[25]

      sAPGAR, хирургическая оценка по шкале APGAR, и ACCI, скорректированный по возрасту чарльстонский индекс сопутствующих заболеваний, представляют собой две общие хирургические системы оценки, которые можно использовать для определения прогноза пациента, страдающего гангреной Фурнье.ACCI — это система прогностической классификации, основанная на присвоении баллов 19 различным сопутствующим заболеваниям, при этом каждому сопутствующему заболеванию присваивается балл 1, 2, 3 или 6. Более высокие баллы связаны с повышенным риском смертности. sAPGAR используется для расчета осложнений у послеоперационных пациентов. Основой оценки является оценка крови, самое низкое среднее артериальное давление и самая низкая частота сердечных сокращений. Чем ниже балл по sAPGAR, тем выше риск осложнений. Хотя sAPGAR и ACCI не являются специфичными для гангрены Фурнье, они неоднозначны для FGSI и UFGSI при определении результатов лечения пациентов.[26]

      Как упоминалось ранее, время от начала заболевания до оперативного лечения является ключевым; пациенты, обращающиеся раньше, часто имеют лучшие результаты. Также было обнаружено, что пациенты с диабетом с HgA1c выше 7 имеют худший прогноз.

      Осложнения

      Учитывая разрушительное воздействие гангрены Фурнье на пациентов, осложнения могут возникать как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

      Краткосрочные системные осложнения гангрены Фурнье являются результатом воспалительной реакции организма на этот агрессивный инфекционный процесс. Эти системные осложнения включают острую почечную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, сердечные аритмии, сердечную недостаточность и бактериемию. Эта бактериемия может вызывать острые тромбоэмболические явления, такие как инсульты и закупорка артерий нижних конечностей. Кроме того, у пациентов может развиться кишечная непроходимость в результате множественных операций, которым они подвергаются.Раневые инфекции также могут возникать после санации; однако, как обсуждалось ранее, дополнительные методы лечения, такие как гипербарическая оксигенация и местное лечение, направлены на снижение частоты раневых инфекций.[28]

      У пациентов со значительным поражением промежности часто может развиться недержание кала в результате поражения анального сфинктера, что требует санации. Этим пациентам потребуется колостомия, чтобы уменьшить фекальное загрязнение раны.Само формирование колостомы сопряжено с многочисленными сопутствующими осложнениями. Эти осложнения включают эвисцерацию стомы и стоматическую инфекцию. Поскольку часто поражается половой член, инфекции мочевыводящих путей являются частыми осложнениями заболевания. Задержка мочи возникает в результате периуретрального отека, препятствующего мочеиспусканию; лечение включает катетеризацию мочевого пузыря, а также цистостомию у определенных групп пациентов.[17]

      У больных, страдающих гангреной Фурнье, преобладают психологические осложнения.Из-за разрушительного воздействия болезни на половые органы у многих пациентов в результате возникают длительные боли. Это состояние приводит к снижению качества жизни, что может вызвать депрессию. Обезображивающие шрамы, связанные с процессом выздоровления, также усугубляют психологические проблемы пациентов. Пациенты часто страдают от сексуальной дисфункции, связанной с нарушением функции полового члена, девиацией полового члена и перекрутом полового члена. Потеря чувствительности кожи полового члена и боль, связанная с эрекцией, являются двумя другими факторами, которые приводят к сексуальной дисфункции.[29][30]

      Сдерживание и обучение пациентов

      Гангрена Фурнье — редкая, но смертельная инфекция половых органов и промежности. Симптомы этого инфекционного процесса включают припухлость половых органов и области промежности, сопровождающуюся значительной болью. Системные симптомы не являются редкостью. Хотя конкретного способа предотвратить гангрену Фурнье не существует, есть определенные действия, которые можно предпринять, чтобы свести к минимуму шансы заболеть этой болезнью.Больным сахарным диабетом следует внимательно и тщательно обследовать область паха на наличие любых признаков покраснения, отека или боли. Кроме того, полезно надлежащее лечение диабета с соблюдением режима приема лекарств. У пациентов с диабетом, страдающих гангреной Фурнье, прогноз лучше, если уровень HgA1c ниже 7. Поддержание надлежащей гигиены и уход за кожей также могут предотвратить гангрену Фурнье, поскольку повреждение кожи может быть первым шагом в развитии заболевания.[27]

      Жемчуг и другие предметы

      Гангрена Фурнье — быстроразвивающаяся, опасная для жизни инфекция половых органов и промежности.Особую осторожность и внимание следует уделять пациентам с болью в паху, так как ошибочный диагноз может оказаться фатальным. Особое внимание необходимо уделять пациентам с диабетом, артериальной гипертензией в анамнезе или с ослабленным иммунитетом, поскольку эти факторы предрасполагают пациентов к развитию гангрены Фурнье. Лечение вращается вокруг медицинской реанимации с внутривенными жидкостями и антибиотиками, при этом приоритет отдается неотложной хирургической обработке раны. Несмотря на разрушительные осложнения, многие пациенты в конечном итоге довольны качеством своей жизни.

      Улучшение результатов работы команды здравоохранения

      Лечение и ведение гангрены Фурнье требует межпрофессиональной команды. Пациенты часто обращаются в отделение неотложной помощи или к своему лечащему врачу. После постановки диагноза и госпитализации лечение гангрены Фурнье лучше всего проводить под руководством специалистов в области здравоохранения, включая реаниматолога, уролога, фармацевта, эксперта по инфекционным заболеваниям и медперсонал.В отделении неотложной помощи большое значение имеет своевременное выявление заболевания. Чем быстрее будет оценен пациент с гангреной Фурнье и начато его обследование, тем быстрее будет поставлен точный диагноз и проведено лечение. После постановки соответствующего диагноза пациенту потребуется госпитализация и консультация уролога для оперативной хирургической обработки. Этим пациентам часто требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, где их жизненно важные органы будут постоянно контролироваться медперсоналом, который будет сообщать реаниматологу о любых опасениях по поводу ухудшения состояния пациента.Фармацевтика и инфекционные заболевания играют решающую роль в определении подходящих антибиотиков, которые должны быть назначены пациенту после получения результатов чувствительности посева. Если рана остается открытой, для смены повязки должна быть привлечена медсестра по уходу за раной. Медсестра по уходу за стомой должна оценить устройство и убедиться, что кожа вокруг стомы защищена. Этот глобальный и системный межпрофессиональный подход к лечению пациентов, страдающих гангреной Фурнье, имеет решающее значение для снижения связанной с этим смертности.[11] [Уровень 5]

      Гангрена Фурнье — потенциально смертельное заболевание со смертностью от 20% до 30%.[7] Смертность зависит от возраста, времени до хирургического вмешательства и предрасполагающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия и иммунодефицит. При правильном диагностировании и лечении большинство выживших после гангрены Фурнье довольны качеством своей жизни и косметическими результатами, несмотря на такие осложнения, как хроническая боль, сексуальная дисфункция и недержание стула.[31]



      (Щелкните изображение, чтобы увеличить)
      Гангрена Фурнье
      Предоставлено Sunil Munakomi, MD

      Гангрена Фурнье, осложняющая перианальный абсцесс: Отчет о двух случаях

    • Andersen CB, Marr JJ, Ballinger WF: Анаэробные инфекции в хирургии: Клинический обзор.Хирургия 79: 313, 1976

      Google ученый

    • Berkow SG, Tolk NR: Ишиоректальный абсцесс с последующей газовой гангреной: газовая гангрена после травмы: отчет о двух случаях. J.A.M.A. 80: 1689, 1923

      Google ученый

    • Brightmore T: Перианальная газообразующая инфекция неклостридиального происхождения. Br J Surg 59: 109, 1972

      PubMed Статья КАС Google ученый

    • Берпи Дж. Ф., Эдвардс П.: гангрена Фурнье.J Urol 107: 812, 1972

      PubMed КАС Google ученый

    • Кэмпбелл Дж. К.: гангрена Фурнье. Бр Дж Урол 27: 106, 1955

      PubMed КАС Статья Google ученый

    • Dunaif CB: Гангрена Фурнье: Отчет о случае и обзор литературы. Plast Reconstr Surg 33: 84, 1964

      PubMed КАС Статья Google ученый

    • Гербер, член парламента, Петерсон, штат Небраска: гангрена мошонки.Урология 1: 466, 1973

      PubMed Статья КАС Google ученый

    • Джулиана А., Льюис Ф. мл., Хэдли К. и др.: Бактериология некротизирующего фасциита. Am J Surg 134: 52, 1977

      Статья Google ученый

    • Грей JA: Гангрена гениталий, наблюдаемая при выраженной периуретральной экстравазации с флегмоной. J Urol 84: 740, 1960

      PubMed КАС Google ученый

    • Himal HS, McLean AP, Duff JH: Газовая гангрена мошонки и промежности.Surg Gynecol Obstet 139: 176, 1974

      PubMed КАС Google ученый

    • Килби Д.О.: Гангрена мошонки и полового члена. Br J Surg 49: 619, 1962

      PubMed Статья КАС Google ученый

    • Mair GB: Идиопатическая гангрена мошонки. Ланцет 1: 464, 1945

      Артикул Google ученый

    • McDonald DF, Hulet WH, Cowan JW: Лечение гангрены мошонки кислородом под высоким давлением.J Urol 113: 364, 1975

      PubMed КАС Google ученый

    • Мустафа М.Ф.: Гангрена мошонки: анализ десяти случаев. Br J Plast Surg 20: 90, 1967

      PubMed Статья КАС Google ученый

    • Pande SK, Mewara PC: гангрена Фурнье: отчет о 5 случаях. Br J Surg 63: 479, 1976

      PubMed Статья КАС Google ученый

    • Рудольф Р., Солоуэй М., ДеПальма Р.Г. и др. Синдром Фурнье: Синергическая гангрена мошонки.Am J Surg 129: 591, 1975

      PubMed Статья КАС Google ученый

    • Smulewicz JJ, Donner D: Газовая гангрена мошонки. J Urol 111: 621, 1974

      PubMed КАС Google ученый

    • Таларико РД: гангрена Фурнье. Mod Treat 7: 1049, 1970

      PubMed КАС Google ученый

    • Тан RE: Гангрена Фурнье мошонки и полового члена.J Urol 92: 508, 1964

      PubMed КАС Google ученый

    • Томас Дж. Ф.: гангрена Фурнье полового члена и мошонки. J Urol 75: 719, 1956

      PubMed КАС Google ученый

    • Werner HJ, Falk M: Острая гангрена мошонки у 8-летнего ребенка.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.