Гемоглобин 65 что делать: Низкий гемоглобин — симптомы, признаки, причины и лечение пониженного гемоглобина у женщин и мужчин в Москве в «СМ-Клиника»

Содержание

Гликозилированный гемоглобин — норма, анализ, таблица, определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c)

Опубликовано: 16.04.2012    Обновлено: 29.07.2021   Просмотров: 216619

Очень важно при ведении больных сахарным диабетом добиться оптимального содержания глюкозы в крови. Контроль уровня глюкозы в крови больной может проводить самостоятельно (портативными глюкометрами) или в лаборатории.

Результат единичного определения глюкозы в крови показывает концентрацию глюкозы на момент взятия, поэтому сделать какие-либо предположения о состоянии углеводного обмена больного между измерениями не представляется возможным. Оценить углеводный обмен у больного за длительный период времени можно, только измеряя концентрацию гликозилированного гемоглобина в крови, согласно рекомендациям Комитета по контролю за диабетом и его клиническими осложнениями (DCCT).

По данным исследований, проводимых DCCT, было показано, что риск развития и прогрессирования отдаленных осложнений диабета 1 типа тесно связан со степенью эффективности контроля уровня гликемии, выраженного в содержании гликозилированного гемоглобина в крови [10]. Специалистами из Великобритании было показано, что снижение содержания глюкозы в крови пациента, оцененное по концентрацииHbA1с, уменьшает частоту микроангиопатий при сахарном диабете 2 типа [4].

Характеристика показателя

Гликозилированный гемоглобин (употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к N-концевым участкам β-цепей глобина гемоглобина А1и обозначается как HbA1c. Концентрация HbA1c прямо пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых концентрация HbA1c в крови от 4 до 6%, у больных сахарным диабетом его уровень в 2-3 раза выше (в зависимости от степени гипергликемии).

Образовавшийся HbA1 cаккумулируется внутри эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита. Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60 суток, таким образом, концентрация HbA1c отражает уровень гликемии пациента за 60-90 дней до исследования [2, 3].

Огромное число исследований с использованием традиционных методов измерения содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь HbA1c и уровня гликемии пациента [12-14]. Результаты исследований, проведенных DCCT в 90-х годах, послужили основанием для подтверждения гипотезы о том, что уровень HbA1c отражает уровень глюкозы в крови и является эффективным критерием при мониторинге больных сахарным диабетом.

Стандартизация методов исследования гликозилированного гемоглобина

В начале 90-х годов не существовало межлабораторной стандартизации методов измерения гликозилированного гемоглобина, что снижало клиническую эффективность использования данного теста [15-17]. В связи с этим Американская Ассоциация клинической химии в 1993 году сформировала подкомитет по стандартизации методов измерения гликозилированного гемоглобина. В результате его работы была разработана Национальная программа по стандартизации исследований гликозилированного гемоглобина (NGSP). Производителей тест-систем для измерения гликозилированного гемоглобина обязали проходить строжайшую проверку на соответствие результатов с данными, полученными референсными методами DCCT. В случае положительного результата проверки производителю выдается «сертификат соответствия DCCT». Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует всем лабораториям пользоваться только тестами, сертифицированными NGSP [7].

Методов исследования гликозилированного гемоглобина в настоящее время существует много:
  • жидкостная хроматография;
  • аффинная хроматография;
  • электрофорез;
  • колоночные методики;
  • иммунологические методики.

При выборе лабораторией анализатора для исследования гликозилированного гемоглобина преимущество должно отдаваться анализаторам на основе референсного метода DCCT, каким является жидкостная хроматография. Использование стандартизированных методов исследования дает лаборатории возможность получать результаты, которые можно сравнивать с данными, полученными с помощью референсных методов и опубликованными DCCT. Такое сравнение максимально повышает достоверность результатов исследований.

Чрезвычайно важно, чтобы лечащий врач использовал в своей работе результаты исследований, полученные только в тех лабораториях, которые проводят исследование гликозилированного гемоглобина методами сертифицированными NGSP.

Исследование концентрации HbA1c в лабораториях Ассоциации «Ситилаб»

Концентрация гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в лабораториях Ассоциации «Ситилаб» определяется референсным методом (DCCT) высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖК), (метод сертифицирован NGSP), на анализаторах D 10 фирмы «Bio-Rad», которая является мировым лидером в производстве анализаторов гликозилированного гемоглобина. Это исследование 23-10-002 — Гликозилированный гемоглобин.

Оценка среднего содержания глюкозы в крови

Исследовательская группа при DCCT продемонстрировала клиническую значимость показателя HbA1c, как оценку средней концентрации глюкозы в крови (за 60-90 дней). В этих исследованиях у пациентов раз в 3 месяца регистрировали дневной профиль содержания глюкозы (по семи измерениям ежедневно). Полученный профиль сопоставляли с уровнемHbA1c. В течение 9 лет было проведено более 36 000 исследований. Эмпирически была получена линейная зависимость среднего содержания глюкозы и уровня HbA1c:

Средняя концентрация глюкозы (мг/100 мл)=30,9 х (HbA1c)-60,6, где:

HbA1c — концентрация гликозилированного гемоглобина.

Проще говоря, изменение HbA1c на 1% соответствует изменению среднего содержания глюкозы на 30 мг/100 мл (1,7 ммоль/л).

Примечание: Указанная взаимосвязь была получена при исследовании концентрации глюкозы в капиллярной крови. Концентрация глюкозы в сыворотке крови приблизительно на 15% выше.

            Для интерпретации результатов исследований HbA1c может быть использована диаграмма (рис. 1) [11].

Рис. 1. Диаграмма контроля углеводного обмена у больных сахарным диабетом

Примечание: Концентрация глюкозы указана в ммоль/л, в скобках в мг/100 мл, 1 — Высокий риск развития отдаленных осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и нейропатия. 2 — Повышенный риск возникновения гипогликемических реакций для пациентов с диабетом 1 или 2 типа при приеме инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.

Для пересчета концентрации глюкозы в мг/100 мл в единицы СИ (ммоль/л) используется следующая формула:

Глюкоза (мг/100 мл) х 0,0555 = Глюкоза (ммоль/л)

Рекомендуемая частота проведения исследования

Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует для пациентов, чья терапия была успешной (стабильный уровень углеводного обмена), проводить исследование HbA1c не реже 2-х раз в год, тогда как в случае изменения диеты или лечения следует увеличить частоту обследования до 4-х раз в год [7]. В Российской Федерации, согласно Целевой Федеральной программе «Сахарный диабет», исследование HbA1c должно проводиться 4 раза в год при любом типе диабета [1].

Согласно рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации, женщины, больные сахарным диабетом, в период предшествующий беременности, нуждаются в специальном режиме мониторинга. Рекомендуется снизить уровень HbA1c для создания в организме будущей матери оптимальных условий для зачатия и развития плода. В начале HbA1cнеобходимо исследовать ежемесячно. Когда при соответствующей терапии углеводный обмен стабилизируется, исследование HbA1c необходимо проводить с интервалом 6-8 недель до момента зачатия [5, 6].

Современные исследования показали, что многие пациенты не соблюдают рекомендованный интервал между исследованиями [8], однако эксперты пришли к общему мнению, что регулярные исследования содержания HbA1c существенно снижают риск развития осложнений у больных сахарным диабетом.

Интерпретация результатов исследования

Задачей сахароснижающей терапии при сахарном диабете является нормализация уровня глюкозы в крови. Исследования в рамках DCCT показали, что интенсивное лечение предохраняет пациента от развития отдаленных осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и нейропатия, или значительно отодвигает срок их клинического проявления. Если пациенты строго придерживаются режима, направленного на нормализацию углеводного обмена, частота возникновения ретинопатии снижается на 75%, нефропатии — на 35-36%, на 60% уменьшается риск полинейропатий [10].

Ниже представлены терапевтические цели при лечении сахарного диабета по данным Целевой Федеральной программы «Сахарный диабет».

Таблица 1.

Терапевтические цели при лечении сахарного диабета 1 типа [1, 18]

Наименование исследования

Референсные значения

Адекватный уровень

Неадекватный

 уровень

Самоконтроль глюкозы крови, ммоль/л (мг%)

натощак

4,0 — 5,0 (70 — 90)

5,1 — 6,5 (91 — 117)

>6,5 (>117)

через 2 часа после еды

4,0 — 7,5 (70 — 135)

7,6 — 9,0 (136 — 162)

>9,0 (>162)

перед сном

4,0 — 5,0 (70 — 90)

6,0 — 7,5 (110 — 135)

>7,5 (>135)

HbA1c

<6

6,1 — 7,5

> 7,5

 

Таблица 2.

Терапевтические цели при лечении сахарного диабета 2 типа [1, 19]

Наименование исследования

Низкий риск

ангиопатий

Риск

макроангиопатий

Риск

микроангиопатий

Самоконтроль глюкозы крови, ммоль/л (мг%)

натощак

<5,5 (<100)

>5,5 (>100)

>6,0 (>110)

через 2 часа после еды

<7,5 (<135)

>7,5 (>135)

>9,0 (>160)

HbA1c

<6,5

>6,5

>7,5

Примечание: В скобках указаны значения глюкозы в мг/100 мл.

Федеральной целевой программой «Сахарный диабет» [1], были приняты значения, рекомендованные Европейской Рекомендательной Комиссией по Диабету [18, 19].

При оценке результатов лечения у пациентов с сопутствующими заболеваниями, лиц младшего возраста, пожилых людей, беременных женщин и больных с необычной картиной течения сахарного диабета необходимо применять другие критерии стабилизации углеводного обмена.

При неадекватном уровне углеводного обмена у пациента необходимы дополнительные меры, которые зависят от клинической картины заболевания пациента, такие меры могут включать в себя:
  • расширенное обучение пациентов самоконтролю уровня глюкозы;
  • организацию групп взаимоподдержки пациентов;
  • регулярное обследование у эндокринолога;
  • изменения в медикаментозной терапии;
  • более частое исследование концентрации глюкозы и HbA1c.

Выводы

  1. Исследование HbA1c позволяет оценить уровень гликемии у больного сахарным диабетом за 60-90 дней предшествующих исследованию.
  2. Данное исследование дает возможность проводить мониторинг течения заболевания и контролировать адекватность проводимого лечения.
  3. Исследование HbA1c необходимо проводить для оценки риска развития осложнений у больного сахарным диабетом.

Используемая литература

  1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». // Москва, 2002, 84 С.
  2. Питерс — Хармел Э., Матур Р. Сахарный диабет. Диагностика и лечение. // Практика, 2008.
  3. Попова Ю.С. Сахарный диабет. // Крылов, 2008.
  4. ADA. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI), 27-31.
  5. ADA. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI), 32-41.
  6. ADA. Preconception Care of Women With Diabetes (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI), 62-63.
  7. ADA. Tests of Glycemia in Diabetes (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI), 77-79.
  8. Auxter S. Another Study Shows Laboratory Tests are Underutilized. // Clin Lab News 1998, 24(9): 24-5.
  9. Bodor G., Little R., Garrett N. et al. Standardization of Glycohemoglobin Determinations in the Clinical Laboratory: Three Years Experience. // Clin Chem 1992; 38: 2414-18.
  10. DCCT Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long — Term Complications in Insulin — Dependent Diabetes Mellitus. // Engl J Med 1993; 329: 977-86.
  11. Goldstein D.E., Little R.R. Bringing Order to Chaos: Standardizing the Hemoglobin A1c Assay. // Contemp Int Med 1997; 9(5): 27-32/
  12. Gonen B.A., Rubinstein A.H., Rochman H. et al. Hemoglobin A1: An Indicator of the Metabolic Control of Diabetic Patients. // The Lancet 1977, Oct 8; 2(804): 734-7.
  13. Koenig R.J., Peterson C.M., Kilo C. et al. Hemoglobin A1c as an Indicator of the Degree of Glucose Intolerance in Diabetes. // Diabetes 1976, 25(3): 230-2.
  14. Koenig R.J., Peterson C.M., Jones R.L. et al. Correlation of Glucose Regulation and Hemoglobin A1c in Diabetes Mellitus. // Engl J Med 1976, 295(8): 417-20.
  15. Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al. Interlaboratory Standardization of Glycated Hemoglobin Determinations. // Clin Chem 1986; 32: 358-60.
  16. Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al. Interlaboratory Comparison of Glycated Hemoglobin Results: College of American Pathologists (CAP) Survey Data. // Clin Chem 1991; 37: 1725-29.
  17. Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al. Interlaboratory Standardization of Measurements of Glycohemoglobin. // Clin Chem 1992; 38: 2472-78.
  18. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 1 (insulindependent) Diabetes Mellitus. — International Diabetes Federation European Region. — 1998.
  19. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 2 Diabetes Mellitus. — International Diabetes Federation European Region. — 1998 — 1999.

Сдать анализ крови на Гликированный гемоглобин А1с в лаборатории KDL

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — необратимое соединение глюкозы с гемоглобином в эритроцитах. Этот процесс происходит непрерывно и зависит от концентрации сахара в крови и продолжительности ее воздействия на эритроциты. Уровень гликогемоглобина не изменяется на протяжении периода жизни эритроцитов (90 -120 суток). Таким образом, показатель HbA1c отражает среднюю концентрацию глюкозы в течение предыдущего периода (приблизительно 8-12 недель) и позволяет гораздо эффективнее оценивать степень гликемии (уровень повышения сахара крови), чем определение глюкозы в крови и моче.

В каких случаях обычно назначают исследование гемоглобина HbA1C?

В настоящее время анализ на гликированный гемоглобин вместе с определением глюкозы натощак являются наиболее точным инструментом для диагностики сахарного диабета (СД) и других форм нарушения обмена глюкозы, в том числе «скрытых форм» и диабета беременных. На содержание Hb1Ac не влияет время суток, физические нагрузки, диета, приём пищи, эмоциональное напряжение и другие внешние и внутренние факторы, осложняющие интерпретацию других исследований. Данный теста используются для оценки компенсации заболевания, эффективности лечения и расчета риска осложнений.

Анализ на HbA1c необходимо сдавать каждые 3 месяца всем пациентам, у которых диагностирован диабет.

Что именно определяют в процессе анализа?

В пробе цельной крови выделяется и измеряется специфический вид гемоглобина – гемоглобин А1С методом жидкостной хроматографии высокого давления.

Что означают результаты теста?

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), концентрация Hb1Ac у здоровых людей составляет не более 6,0%.

Значения от 6,0 до 6,5% считаются пограничными и могут указывать на нарушения обмена углеводов: нарушение толерантности к глюкозе, преддиабет, диабет.

Значения выше 6,5% характерны для пациентов с диабетом.

Снижение уровня гликогемоглобина может отмечаться у пациентов с анемиями и в периоде восстановления организма после кровопотери

Обычный срок выполнения теста.

Обычно результат исследования на гликированный гемоглобин можно в течение 1-2 дней после сдачи крови.

Как подготовиться к анализу?

Специальной подготовки не требуется. С подробной информацией можно ознакомиться в соответствующем разделе статьи.

особенности, необходимость и возможность коррекции. Обзор литературы. – Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова

Ю.П. Орлов1, Н.В. Говорова1, Ю.А. Ночная1, В.А. Руднов2

1 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ

2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Для корреспонденции: Орлов Юрий Петрович, д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Ночная Ю.А., Руднов В.А. Анемия воспаления: особенности, необходимость и возможность коррекции. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:20–35. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-20-35


Реферат

Цель написания обзора. Анализ публикаций в поисковых системах о физиологии и патологии метаболизма железа, патогенезе анемии воспаления у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии для определения показаний и противопоказаний для терапевтического вмешательства.

Методы. Проанализированы статьи в базах данных медицинской литературы Pubmed, Medline, EMBASE. Для стратегии поиска использовали слова: «анемия воспаления», «железо и инфекции», «анемия и сепсис», «свободный гемоглобин», «обмен железа» — в период с 1990 по 2018 г. включительно и доступные работы в отечественной (e-library) литературе. Использованы материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, Cochrane Reviews, WSACS, ARDS Clinical Trials Network, European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Anesthesiologists, Socety of Critical Care Medicine.

Заключение. Анемия как симптом при критическом состоянии в первую очередь требует определения ее роли в генезе гипоксии. Это должно подтверждаться не только уровнем гемоглобина, как носителя кислорода, но и конкретными критериями гипоксии: анализом газов крови, оценки высоты зубца ST по данным ЭКГ и, конечно, уровня лактата крови (более 2 ммоль/л). Анемия же при сепсисе обусловлена внутрисосудистым гемолизом, а гипоферремия — это следствие природной компенсаторной защиты от возможной манифестации инфекции. Введение таким пациентам препаратов железа или донорской крови сопряжено с обеспечением доступа бактерий к железу. В условиях сепсиса и продолжающегося гемолиза целесообразно использование хелаторов, если выявлены высокий уровень ферритина, низкая концентрация гаптоглобина и трансферрина. Решения о переливании крови или введении препаратов железа должны быть индивидуализированы с учетом конкретных факторов пациента, а любые потенциальные преимущества терапии препаратами железа должны быть сбалансированы с риском побочных эффектов.

Ключевые слова: анемия воспаления, железо, метаболизм железа

Поступила: 24.12.2018

Принята к печати: 01.03.2019

Читать статью в PDF


Введение

Анеми́я (от др.-греч. ἀν- — приставка со значением отрицания + αἷμα — «кровь»), или малокровие, — группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объема эритроцитов). Термин «анемия» без уточнения не определяет конкретного заболевания, т. е. анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний.

Анемия воспаления является наиболее распространенным гематологическим расстройством и рассматривается сегодня как неспецифическая анемия, которая может вызвать не только диагностические трудности, но и терапевтические проблемы, особенно у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В обсервационном когортном исследовании CRIT был проведен анализ 4892 больных, которые находились в критическом состоянии в реанимационных отделениях [1, 2], где было показано, что анемия воспаления развивается у тяжелобольных в течение 30 дней. Средний уровень гемоглобина у тяжелобольных прогрессивно снижался за 30-дневный период, несмотря на переливание крови, и являлся независимым предиктором увеличения смертности и продолжительности пребывания у тяжелобольных пациентов [2].

В недавнем исследовании Joosten E., Lioen P. среди госпитализированных пожилых пациентов с анемией (191 человек) в 70 % случаев отмечалась анемия воспаления. Развитие анемии у 16 % больных было неразрывно связано с хронической почечной недостаточностью.

Но из числа всех больных с воспалительной анемией 71 % страдали острой инфекцией, 12 % — раком, 16 % — хронической инфекцией [3].

В классическом исследовании Cartwright G.E. было показано, что анемия воспаления — это анемия тяжелых пациентов, длительно находящихся в ОРИТ по различным причинам (политравма, сепсис, острые расстройства мозгового кровообращения, пневмония) и подвергающихся постоянной бактериальной агрессии. Анемия воспаления обычно легкой или средней степени тяжести, и эритроциты, как и уровень общего гемоглобина, не могут показать какие-либо стигмы дефицита железа, т. к. именно дефицит железа в данном случае отсутствует или часто несущественный, а в ряде случаев, напротив, выявляется высокий уровень железа [4].

Целью для написания настоящего обзора являлся анализ публикаций о физиологическом и патологическом метаболизме железа, патогенезе анемии воспаления, развивающейся у пациентов в ОРИТ, для определения возможных показаний и противопоказаний для терапевтического вмешательства. Проанализированы статьи в базах данных медицинской литературы Pubmed, Medline, EMBASE. Для стратегии поиска использовались запросы по ключевым словам: «анемия воспаления», «железо и инфекции», «анемия и сепсис», «свободный гемоглобин», «обмен железа» в период с 1990 по 2018 г. включительно и доступные работы в отечественной (e-library) литературе. Также использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, Co- chrane Reviews, WSACS, ARDS Clinical Trials Network, Eu- ropean Society of Intensive Care Medicine, European Society of Anesthesiologists, Society of Critical Care Medicine.

Физиология метаболизма железа

Гемоглобин (от др.-греч. αἷμα — кровь + лат. globus — шар) (Hb или Hgb) — сложный железосодержащий белок животных, обладающих кровообращением, способный обратимо связываться с кислородом, обеспечивая его перенос в ткани. Если слышишь слово «анемия», то следующее слово — «гемоглобин». Большой вклад в исследование структуры и функционирования гемоглобина внес Макс Фердинанд Перуц, получивший за это в 1962 г. Нобелевскую премию и показавший структуру гемоглобина, который является сложным белком класса хромопротеинов, т. е. в качестве простетической группы здесь выступает гем — порфириновое ядро, содержащее железо.

У здоровых людей количество железа в организме поддерживается в пределах 4–5 г (80–95 мг/кг у женщин и 120–125 мг/кг у мужчин) [5]. Сегодня хорошо изучены процессы поглощения и рециркуляции железа, которые обеспечивают ежедневную потребность в синтезе гемоглобина. Деградация стареющих эритроцитов с помощью селезеночных макрофагов составляет 90 % от общей переработки железа, чем обеспечиваются основные потребности в железе, а остальные 10 % поступают из пищевого рациона [6].

Из-за высокой токсичности общее количество железа в организме строго отрегулировано, что создает фактически закрытую систему. Универсальность железа для организма обусловлена его способностью активно участвовать в окислительно-восстановительных реакциях за счет перехода между Fe3+ и Fe2+ валентным состоянием [7], что позволяет ионам Fe2+ реагировать с пероксидами и образовывать разрушительные гидроксильные и липидные радикалы [8]. Поэтому гомеостаз железа жестко регулируется на клеточном, тканевом и системном уровнях [9].

В организме взрослого человека большая часть железа присутствует в клетках: 2,6 г (57 %) в гемоглобине эритроцитов, 0,4 г (9 %) в миоглобине, 1,5 г приходится на негемовые запасы — ферритин и трансферрин, гемосидерин. Принципиально, что у млекопитающих нет известных активных систем для выведения железа [10]. Выделение железа в организме человека практически отсутствует, не превышая 32–285 мкг с мочой и калом и посредством шелушения кожи. И наоборот, употребление железа из рациона млекопитающих строго регламентировано. Оно происходит в двенадцатиперстной кишке и только в двухвалентной форме (Fe2+). В пище железо может присутствовать в двух видах: (Fe3+) — окисная форма и (Fe2+), или закисная форма. Из поступающих с пищей ежедневно 10–20 мг железа абсорбируется только 1–2 мг, но у беременных абсорбция может достигать и 3–5 мг [10].

В проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки железо связывается с белком-транспортером (DMT- 1). DMT-1 — это специальный белок-носитель, который переносит железо (Fe3+) через мембрану энтероцита в кровоток один раз, и на его синтез требуется 4–6 ч, по- этому при частом приеме препаратов железа адсорбция снижается, а количество железа в кишечнике, напротив увеличивается  [10].

Транспорт и депонирование железа осуществляются трансферрином (Fe3+) c помощью трансферринового рецептора и ферритином (Fe3+) [10]. В крови оно окисляется до Fe3+ церулоплазмином и присоединяется к апотрансферрину.  Трансферрин пиноцитируется клетками ретикулоэндотелиальной системы и оказывается внутри лизосом, где от него отщепляется железо и восстанавливается до Fe2+ эндогенными восстановителями: НАДН, аскорбатом, цистеином, глутатионом. Апотрансферрин выводится обратно в кровь, образуя свободный пул железа (или «транзиторный пул»), которое транспортируется в места синтеза железосодержащих белков (печень) либо попадает в так называемый «медленно обменивающийся пул» [10].

В сыворотке крови и лимфе железо полностью и прочно связано с белком (Fe3+), и общее его количество не превышает обычно 7 мг. Содержание свободного железа в различных средах организма не превышает 10−18 мкмоль, что можно рассматривать как нулевой уровень [11]. Степень связи столь тесна, что при достаточном синтезе трансферрина в печени исключается (даже теоретически) факт присутствия 1 атома железа в литре крови [11–12]. Константа связывания железа трансферрином составляет 1030, а количество свободного железа в равновесии с трансферрином — 6 × 10−9 мкмолей, что в 108 раз меньше, чем требуется для роста бактерий [11]. Свойства трансферрина тесно связаны с присутствием другого белка сыворотки — церулоплазмина, обладающего ферроксидазной активностью [13]. В окислительных реакциях с участием ионов Fe2+ церулоплазмин является основным антиоксидантом плазмы крови, или своеобразной «ловушкой» для активных форм кислорода [13]. Поэтому увеличение концентрации церулоплазмина приводит к усилению антиоксидантной защиты [10, 13].

Запасы железа наилучшим образом отражает ферритин, и сегодня он является одним из немногих маркеров расстройств обмена железа. Из ферритина железо может вернуться в свободный пул. Но для этого необходимо, чтобы внутрь ферритина проник восстановитель, способный восстановить Fe3+ из гидроокиси [10]. В форме Fe2+ оно выходит из ферритина и попадает в транзиторный пул только в кислой среде [10].

Регуляция железа в сыворотке крови осуществляется с участием ряда белков, гепсидина, церулоплазмина, ферритина, трансферрина, гаптоглобина, гемопексина, лактоферрина и других. Физиологическая роль присутствия указанных белков в сыворотке заключается в том, чтобы сводить до минимума количество свободного (ионизированного) Fe2+ железа, содержащегося как внутри клетки, так и во внеклеточных жидкостях [9]. Они всегда находятся в железодефицитном состоянии (Fe3+), и это имеет глубокий физиологический смысл. В клетках тканей железо сконцентрировано в митохондриях, где оно включено в состав ферментов цитохромов (Fe3+), ответственных за процессы тканевого дыхания [13].

Железо также включено в состав различных ферментов, сконцентрированных в многочисленных клетках, как крови, так и различных тканей. Клетки эритроидного ряда костного мозга, тучные клетки, макрофаги, нейтрофилы ретикулоэндотелиальной системы всегда находятся в только в восстановленном (Fe3+) состоянии [13].

Контроль за постоянным физиологическим гемолизом стареющих эритроцитов опять же осуществляет целый блок белков. Как отмечено в работе J.D. Belcher,

«…Несмотря на важность гема для аэробной жизни, организм делает все возможное, чтобы защитить себя от гема, который сбежал из своего нормального клеточного отсека. Внеклеточный и внутриклеточный механизмы защиты эволюционировали так, чтобы защитить организм от гема, создав гаптоглобин, гемопексин, альбумин, α1-микроглобулин, гемоксигеназу-1, ферритин, трансферрин и лактоферрин» [14]. На рис. 1 показано, что в процессе жизни нарушения гомеостаза железа связаны с различными патофизиологическими состояниями, которые включают анемии (iron deficiency) и перегрузки железа (iron overload). В частности, непрерывно возрастает накопление тканевого железа с возрастом (aging), которое играет важную роль при воспалении и инфекции (inflammation & infection), раковых (cancer), генетических (genetic disorders), сердечно-сосудистых (cardiovascular diseases) и нейродегенеративных заболеваниях (neurodegenerative diseases).

Рис. 1. Важность железа в патофизиологических условиях (пояснение в тексте). Адаптировано по Gozzelino R., Arosio P. [10]

Баланс железа жестко регулируется для предотвращения пагубных последствий, не столько его дефицита, сколько перегрузки железом. Гепсидин (или «антимикробный пептид», как он назывался первоначально) является ключевой фигурой в регуляции гомеостаза системного железа [15]. Он подавляет поглощение железа из кишечника и его освобождение из эритроцитов и макрофагов. Гепсидин изменяет общее количество железа, хранимого в организме, и регулирует доступность железа не только для эритропоэза, но и для бактерий [16]. Производство гепсидина в печени модулируется множественными физиологическими стимулами, включая загрузку железа, его блокаду при воспалении и эритропоэтическую активность при гипоксии [17, 18].

Таким образом, большинство авторов постулируют:

  • анемия при воспалении имеет место всегда, и это обусловлено наличием классических признаков воспаления (где ведущими являются отек, ишемия), приводящих к расстройствам микроциркуляции, гипоксии, ацидозу повреждению мембраны эритроцита;
  • метаболизм железа строго контролируется, что обусловлено его высоким восстановительно- окислительным потенциалом, его токсичностью для любых клеточных структур;
  • наличие свободного от связей железа (Fe2+) в организме исключается полностью, что обеспечивает некий вариант «стерильности» тканей и не позволяет манифестировать бактериальной агрессии;
  • железо всегда доступно только для основных биологических функций, это не позволяет железу проявлять его цитотоксические эффекты;
  • механизмов для экскреции железа в организме человека нет, и это общебиологическая тенденция для всех зависимых от кислорода живых существ.

Патологические аспекты метаболизма железа и их реализация в условиях воспаления

Самые тяжелые окислительные повреждения клеточных мембран генерируются только с участием железа в окислительно-восстановительных реакциях (реакция Фентона, Хабера—Вайса, Осипова) с продукцией гидроксильного и липидного радикалов. Как было показано во многих исследованиях, это является основной причиной запрограммированной гибели клеток и повреждения тканей, которое может быть повышено только за счет неправильной компартментализации этого металла, а не его общего накопления [19].

Метаболизм железа в условиях активации процессов свободнорадикального окисления

В условиях развития воспаления (ишемия, гипоксия, ацидоз, инфекция), массивного повреждения тканей, развития шока на уровне клетки создаются условия для реализации процессов свободнорадикального окисления (СРО). Ишемия, гипоксия и ацидоз индуцируют чрезмерный синтез свободных радикалов (О2 и Н2О), что при несостоятельности системы антиоксидантной защиты приводит к активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) [10, 13]. Именно СРО и ПОЛ создают условия для повреждения клеточных мембран (в первую очередь эритроцитов и эндотелиоцитов) и мембран митохондрий [20, 21]. Гемолиз эритроцитов и выход свободного гемоглобина в кровоток, как и появление цитохромов в цитозоли клетки, способствует развитию реакций Фентона, Хабера—Вайса и Осипова даже в условиях минимального количества кислорода:

Fe 2+ + O → Fe 3+ + O 2 (реакция Фентона).

Дальнейшее превращение супероксидного радикала может пойти разными путями. Супероксид под действием супероксиддисмутазы (СОД) превращается в перекись водорода или разлагается нерадикальным путем под действием каталазы и глутатионпероксидазы [21]. Однако при взаимодействии О 2 с окисью азота образуется пероксинитрит (мощный вазоконстриктор), повреждающий эпителий и нарушающий регуляцию сосудистого тонуса и артериального давления [22]. Некоторые исследования указывают на факт инактивации СОД в очаге повреждения даже при сравнительно небольшом снижении уровня рН [21].

Во втором случае мощный гидроксильный ради- кал образуется при наличии в биологической системе (клетке) перекиси водорода и опять же Fe 2+:

Fe 2+ + H2O2 Fe 3+ + OH + OH· (реакция Хабера-Вайса).

Третий путь окислительного повреждения биомолекул связан с появлением новых  свободных радикалов в результате взаимодействия несвязанных ионов железа с органическими гидроперекисями:

Fe 2+ + LOOH → Fe 3+ + OH· + LO· (реакция Осипова).

Образующийся при этом липоксидрадикал (LO·) дает начало новым цепям окисления липидов [21].

Три перечисленные выше реакции являются универсальным физиологическим процессом, характерным для любого вида клеток и тканей [12]. При любом критическом состоянии универсальный процесс синтеза свободных радикалов принимает катастрофические размеры и скорости. Причиной тому является избыток ионов Fe 2+ [20].

Следует отметить, что трансферрин, лактоферрин и церулоплазмин являются белками острой фазы воспаления и способны быстро и значительно повышать свою концентрацию в результате нарушения гомеостаза при воспалении [23]. Авторы также отмечают, что снижение уровня сывороточного железа при развитии многих воспалительных  процессов объясняет существенное снижение концентрации трансферрина и, напротив, рост концентрации лактоферрина. Kruzel M.L. et al. отмечают важную роль лактоферрина в межклеточной кооперации фагоцитирующих клеток, что выражается в способности мононуклеарных фагоцитов поглощать лактоферрин. Это, в свою очередь, приводит к угнетению образования гидроксильного радикала и тем самым к защите клетки от аутопероксидации мембран [24].

Роль гемолиза и свободного гемоглобина при воспалении

Исследования многих авторов указывают на параллелизм между степенью сосудистой агрегации эритроцитов и тяжестью течения основного заболевания, будь то геморрагический или травматический шок или перитонит [25], что в дальнейшем приводит к полной закупорке капилляров, остановке капиллярного кровообращения и, естественно, к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов [26].

Гемолиз приводит к высвобождению гемоглобина, а катаболизм гемоглобина продуцирует гем, который является высокоцитотоксическим прооксидантом [27]. В устойчивом состоянии белок-поглотитель гаптоглобин связывает гемоглобин, а гем катаболизируется ферментом гемоксигеназой-2 (НО-2). Но когда этот гомеостатический процесс перегружен (выраженный гемолиз или массивное повреждение тканей с выходом в кровоток миоглобина), свободный гем нейтрализуется гемопексином и деградирует до моноксида углерода, железа и биливердина, индуцируемого изоформой гемоксигеназы HO-1 [28]. Поэтому высокая исходная концентрация билирубина (как продукта метаболизма гема) отмечается у большинства пациентов с политравмой, с сепсисом и является следствием массивного гемолиза, сопряженного с высоким уровнем сывороточного железа [29, 30].

Роль гемолиза и свободного гемоглобина при реперфузии

Именно свободному гемоглобину принадлежит отдельная, если не основная, роль в инициации воспалительного каскада и развития эндотелиальной дисфункции [31]. За сутки система транспорта и депонирования железа может перенести и депонировать только от 50 до 98 мг железа [10]. Выход же большого количества свободного железа (свободный гемоглобин в условии ацидоза быстро окисляется до конечного этапа — Fe 2+) происходит при отсутствии должного кровотока и должного количества железосвязывающих и железотранспортирующих белков в локальном участке кровообращения [31–33]. Количество разрушенных эритроцитов можно представить, например, с учетом интенсивности кровообращения в кишечнике, протяженности капиллярного русла кишечника c постоянным наличием в капилляре как минимум 30–40 эритроцитов [34]. Недостаточность «трансферриновой емкости» способствует циркуляции свободного гемоглобина и ионов Fe 2+ в кровотоке (что подтверждается увеличением концентрации свободного гемоглобина в период реперфузии), поступлению в микроциркуляторное русло печени, кишечника и поджелудочной железы, где железо оказывает прямое токсическое действие на мембраны клеток [31–33], свидетельствующих в первую очередь о тяжести тканевой гипоксии [35].

Роль гемолиза и свободного гемоглобина при сепсисе

Свободный гемоглобин все больше и больше играет центральную роль в патогенезе сепсиса, будучи мощным предиктором исхода пациента. Поэтому ряд авторов подчеркивает необходимость продолжения изучения механизмов гемолиза, вызванного сепсисом, с целью определения возможных терапевтических принципов. Сегодня уже известны наиболее важные и ранние триггеры гемолиза при сепсисе. Это сочетание ряда факторов: реакция активации комплемента; диссеминированная внутрисосудистая коагуляция; остановка потока крови в капиллярах; ограничение глюкозы в эритроцитах; изменение свойств мембраны красных кровяных клеток; наличие гемолитических патогенов и апоптоз эритроцитов [36].

В исследовании Brauckmann S. et al. проверили гипотезу центральной роли свободного гемоглобина в патогенезе сепсиса и выяснили, что как токсичный липополисахарид (LPS), так и нетоксичный (RS-LPS) вызывают гемолиз с помощью прямых мембранных эффектов. При этом гемолиз не зависит от системы комплемента и активации толл зависимых рецепторов (TLR-4). Авторами было установлено, что инкубация эритроцитов с LPS приводит к выраженному и зависимому, как по времени, так и по концентрации, повышению уровня свободного гемоглобина и активности лактатдегидрогеназы как в цельной крови, так и в промытых эритроцитах. Изменение целостности и уменьшение жесткости мембран эритроцитов были обусловлены уменьшением их осмотического сопротивления [37].

Говоря о роли железа в развитии сепсиса, нужно отметить, что все бактерии нуждаются в железе для своего развития [38]. Более того, существует строгая корреляция между доступностью ионов железа и вирулентностью микроорганизма [38–41]. Патогенные микробы эволюционировали и создали специализированные механизмы для получения железа от хозяина во время инфекции (некое «железное пиратство»). Железо и содержащие его белки представляют прямой интерес для всех патогенных бактерий, и в данном случае снижение общего гемоглобина без наличия активного кровотечения является следствием конкуренции бактерий с макроорганизмом за ионы железа [42]. В связи с этим вполне закономерно, что снижение концентраций сывороточного железа, ферритина и уменьшение степени насыщения трансферрина при сепсисе трактуется авторами как проявление защитного природного механизма [38–41].

В исследовании Yamaguchi M. было обнаружено, что S. pneumoniaе уклоняются от агрессивного влияния антибиотиков, нейтрофилов и h3O2 в присутствии эритроцитов человека. Общепризнано, что вторжение в эритроциты обеспечивает бактериальные патогены рядом преимуществ, включая защиту от иммунной системы, снижение эффективности лечения антибиотиками и питательную ценность. Таким образом, эритроциты предоставляют приют для S. pneumoniaе. Кроме того, вполне возможно, считают авторы, что эта способность к вторжению связана с фактом — пенициллин G не убивает S. pneumoniaе после того, как они вторглись в эритроциты [43].

В этом же случае ферритин, депонированный в кишечнике и вышедший в кровоток с целью связывания железа, в условиях ацидоза и при воздействии супероксидного радикала меняет свою валентность (Fe 3+ → Fe 2+) и становится «легкой добычей» для бактерий [13]. Доступность железа для бактерий обеспечивается за счет собственных гемолитических свойств [39] или за счет активации процессов СРО, повреждения активными радикалами кислорода мембран эритроцитов, последующего гемолиза, выхода свободного гемоглобина и его метаболизма по пути «гем → гемин → Fe 2+». Данная ситуация усугубляется тем, что в очаге воспаления отсутствуют нормальный кровоток и должное количество железосвязывающих белков, за исключением лактоферрина, сконцентрированного в нейтрофилах [39].

Компенсаторные механизмы при анемии воспаления

Острая или хроническая анемия приводит к включению компенсаторных реакций, налагающих дополнительную нагрузку на тяжелобольных пациентов, многие из которых имеют ранее существовавшие сердечно-легочные заболевания. Да, острое изоволемическое уменьшение концентрации гемоглобина ниже 50 г/л среди здоровых людей приводит к прогрессивным повышениям «цены» сердечной деятельности в виде снижения доставки и потребления кислорода и снижения сердечного индекса, но без доказательств гипоксии тканей [44]. В исследовании Weiskopf R.B. у добровольцев до и после удаления 900 мл крови измеряли сердечно-сосудистые параметры, артериальное и смешанное венозное содержание кислорода, насыщение оксигемоглобином и уровень лактата в артериальной крови. Оказалось, что острое изоволемическое снижение концентрации Hb в крови до 50 г/л у здоровых людей не дает признаков недостаточной доставки кислорода, что подтверждается отсутствием изменений концентрации кислорода в артериальной и венозной крови и уровня лактата в плазме. Анализ мониторинга показывает, что при данной концентрации гемоглобина в этой здоровой популяции ишемия миокарда будет происходить крайне нечасто [44].

Даже более тяжелая анемия может быть «терпима» в хроническом ее варианте (анемия воспаления) вследствие изменений на клеточном уровне, обусловленных транскрипцией генов и увеличением гипоксического выживания [45]. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких есть более высокая минутная вентиляция при наличии анемии [46] и, наоборот, меньшая вентиляция — у пациентов с полицитемией во время физических упражнений [47]. Однако в какой степени эти впечатляющие компенсаторные изменения могут произойти у тяжелобольных пациентов, неизвестно.

Причины анемии у больных отделений реанимации и интенсивной терапии

Как было описано более чем 60 лет назад, заметное снижение концентрации сывороточного железа в организме человека и у собак отмечалось уже в течение первых нескольких дней после развития системной инфекции или воспаления [48, 49].

Сегодня роль железа в интенсивности бактериального роста и увеличение риска заражения при введении препаратов железа являются биологически обоснованным и доказанным фактом [50–54]. Развитие гипоферремии наблюдалось у мышей с экспериментальной менингококковой инфекцией или воспалением — в ответ на введение разных агрессивных сред [55–58]. Гипоферремия, вероятно, способствует защите организма-хозяина от инфекции за счет уменьшения доступности железа для микробов [59, 60], т. к. обычно большая часть железа, поставляемого в плазму (около 20–25 мг/сут), утилизируется макрофагами, участвующими в переработке старых эритроцитов. И только 1–2 мг/сут поступает при абсорбции железа из двенадцатиперстной кишки, с дополнительными малыми количествами, получаемыми из железа, хранящегося в гепатоцитах [61]. Оказалось, что воспаление или инфекция приводили к задержке появления радиоактивного железа не только в микроциркуляции, но и в костном мозге. И напротив, накопление железа было отмечено в макрофагах (ретикулоэндотелиальная система), как у пациентов, так и у экспериментальных животных [62, 63].

В исследовании Spitalnik S.L. было отмечено, что экстраваскулярный гемолиз, обусловленный поглощением эритроцитов клетками мононуклеарной системы фагоцитов (например, клетками Купфера в печени и селезеночными макрофагами), является особенно важным механизмом для очистки как нормально стареющих эритроцитов, так и патологически поврежденных. Макрофаги, как пишут авторы, поглощают эритроциты через сигналы «найди меня» и сигналы «съешь меня» [64].

Исходя из этих представлений, авторы разработали «железную гипотезу» (рис. 2), которая постулирует, что общая концепция роли железа при воспалении связана с быстрым внесосудистым гемолизом, происходящим в результате любого повреждающего процесса. В здоровых условиях (steady stat) единственными эритроцитами, удаляемыми из циркуляции, являются те, которые проходят через нормальное старение (~1 % всех эритроцитов в день). При патологическом фагоцитозе (pathological phagocitosis) метаболизм большого количества гемоглобина из «проглоченных» эритроцитов быстро повышает внутриклеточные «свободные» уровни железа (голубые круги, рис. 2) в лабильном внутриклеточном бассейне. Через сигнальный канал трансдукции усиливаются выработка и секреция провоспалительных цитокинов (inflammatory cytokines; зеленые круги, рис. 2), что приводит к выраженности синдрома системного воспалительного ответа (exacerbation of SIRS). Кроме того, избыточное «свободное» железо экспортируется из клетки через ферропортин (голубой цилиндр), или физиологический канал экспорта железа. Если же количество экспортируемого железа превышает связывающую способность трансферрина, то синтезируется специальный трансферрин (non-transferrin bound iron — NTBI) — неспособный связать железо, что вызывает окислительный стресс (oxidative demage) и усиливает пролиферацию патогена (infection risk) [64]. В моделях животных было показано, что размножение бактерий может быть управляемым процессом достаточности для них железа и, напротив, подавления размножения путем железного «голода» [65]. Кроме того, железо-перегруженные мыши имели тенденцию к развитию более тяжелых кишечных инфекций [66].

Рис. 2. Схематическое представление «железной гипотезы» (пояснение в тексте). Адаптировано по Noyes W.D., Bothwell T.H., Finch C.A. [64]

LIP — лабильный пул железа; NTBI — трансферрин, не способный связать железо; ССВР — синдром системной воспалительной реакции

Главным «режиссером» анемии воспаления оказался гепсидин (или «антимикробный пептид»). Именно с его подачи при манифестации воспаления происходит угнетение синтеза эритроцитов с достаточным уровнем гемоглобина, что приводит к развитию анемии воспаления (рис. 3). Анемия воспаления характеризуется недостаточной выработкой эритроцитов в условиях низкого уровня сывороточного железа и низкой связывающей способности железа (т. е. низкого уровня трансферрина), несмотря на сохраненные или даже увеличенные запасы железа в макрофагах и в костном мозге.

Рис. 3. Гепсидин в ответ на воспаление обеспечивает гипоферремию путем блокировки главных путей поступления железа в плазму (главным образом железа от селезеночных и печеночных макрофагов, но также и железа, адсорбируемого из двенадцатиперстной кишки). Длительная гипоферремия ограничивает доступность железа для синтеза гемоглобина и эритропоэза, вызывая анемию воспаления. Адаптировано по Butt A.T., Thomas M.S. [40]

Только гепсидин тормозит недостаточное поступление железа для синтеза молодых эритроцитов [40]. Воспаление стимулирует повышение выработки железорегулирующего пептида — гепцидина в гепатоцитах и синтез провоспалительного цитокина интерлейкина-6 (ИЛ-6), что подавляет эритропоэз. Гепсидин уменьшает поставку железа от макрофагов к «новорожденным» эритроцитам. Это ухудшает развитие всего эритроидного ростка костного мозга и приводит к анемии. Когда же воспаление разрешается, уровни гепсидина и ИЛ-6 уменьшаются, что позволяет железу быть экспортированным от макрофагов к эритроцитам и повышать эритропоэз [40]. Анемия воспаления, без сомнения, является признаком критического заболевания и возникает у 95 % пациентов, находящихся в ОРИТ [67, 68]. Причиной анемии у этих пациентов часто является многофакторность, включая кровопотерю, низкое потребление питательных веществ, а также ятрогенные факторы, такие как гемодилюция и частый забор крови для лабораторного исследования. По мнению Sihler K.C и Napolitano L.M., анемия воспаления характеризуется снижением у пациентов выработки эритроцитов, сокращением продолжительности жизни красных клеток крови, что является следствием изменений в метаболизме железа, которые оказывают прямое влияние на эритропоэз [69].

Но дефицита железа при этом в организме нет! Так, по данным M. Piagnerelli, несмотря на одинаковый общий анализ крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула) в 1-й день пациенты с сепсисом имели достоверные более низкие концентрации в сыворотке железа, трансферрина, коэффициент насыщения трансферрина, но высокие концентрации ферритина, основного показателя железного депо, чем пациенты без септического процесса [70]. Эти изменения были связаны с более низким количеством ретикулоцитов. Примечательно, что в 1-й день уровень С-реактивного белка отмечался выше у септических, чем у не септических больных и при этом был напрямую связан с высокими концентрациями ферритина и обратно коррелировал с концентрацией трансферрина и коэффициентом насыщения трансферрина. Через 3 дня концентрации в сыворотке железа и трансферрина были идентичны как у больных с сепсисом, так и у не септических и не изменялись до 5 суток пребывания в ОРИТ [70]. Авторы также заявляют, что выявленные изменения являются следствием расстройств в метаболизме железа, которые оказывают прямое влияние на эритропоэз.

Экспериментальные исследования среди добровольцев, которым вводили умеренные дозы липополисахарида, показали примерно 50%-е уменьшение сывороточного железа уже через 24 ч [61]. В другой группе добровольцев введение в течение 3 ч ИЛ-6 сопровождалось падением уровня железа в сыворотке крови в среднем на 30 % уже спустя 2 ч [71]. Сегодня известен факт влияния воспалительных цитокинов на обмен железа, что может препятствовать дифференциации эритроидных предшественников и вообще, по мнению Weiss G., может сократить продолжительность жизни зрелых эритроцитов. Так, например, инкубация эритроцитов здоровых доноров плазмы с кровью от пациентов с септическим шоком привела к увеличению объема эритроцитов, т. е. к изменениям, которые могут сократить выживаемость эритроцитов за счет угрозы гемолиза [72].

Наличие почечной недостаточности также может усугубить последствия воспаления, и этот факт снова связан с метаболизмом железа [73]. Уремия способствует накоплению активных форм кислорода и окислению мембранных белков эритроцитов. Считается, что эти изменения не только ускоряют разрушение эритроцитов, но и способствуют прямому повреждению тканей [74]. Например, по данным Brookhart M.A. et al., результаты клинических данных от 117 050 пациентов, находящихся на хроническом диализе, выявили связи между дозой железа и манифестацией инфекции. Это не явилось для авторов неожиданным, т. к. был выявлен риск инфекции, связанный с различными методами дозирования железа у пациентов, проходящих хронический гемодиализ [75]. Хотя относительный риск был мал, но абсолютный риск — большой, предполагающий, что введение болюсом препаратов железа может потенцировать дополнительные 25 случаев госпитализированных инфекций в год на 1000 диализных пациентов. Авторы также наблюдали увеличенный риск инфекции, связанный с ежемесячным приемом железа в дозе бо́ль- шей, чем 200 мг в сутки [75, 76].

Как показали  данные  некоторых  исследований, у большинства пациентов с анемией воспаления ферритин сыворотки имеет нормальный уровень или высокий, что отражает стимулирование синтеза ферритина как воспалением, так и нагрузкой железом макрофагов [59]. Давно известно, что для провокации латентного пиелонефрита рекомендуется введение 50 мг железа, а по истечении 3 ч собирается моча и исследуется содержание лейкоцитов. Проба считается положительной, если за 1 ч выделение лейкоцитов с мочой превышает 19 000 клеток и увеличивается на 100 % по сравнению с исходными данными. Это все написано в доступной литературе  [77].

По данным О.Ф. Лыковой и соавт., в ликворе у больных с гнойным менингитом регистрируется резкое (в 220 раз!) увеличение концентрации лактоферрина. Индивидуальные колебания варьировали в пределах, превышавших данные контроля в 790 раз [78]! В норме лактоферрин в ликворе вообще отсутствует!

Как правило, пациенты ОРИТ, особенно септические пациенты, сталкиваются с катаболическим состоянием, которое снижает  потребление  железа и увеличивает его выделение путем разрушения эритроцитов и других клеточных структур в различных тканях. И этот эффект дополнительно усиливается путем проведения частых переливаний крови [79]. Результаты исследования F. Tacke показывают, что параметры метаболизма железа, особенно насыщение трансферрина, которые отражают доступность железа в сыворотке, являются сильными предсказателями исхода у пациентов в ОРИТ. Сывороточное железо очень тесно коррелирует с летальным исходом, и полученные новые результаты должны инициировать будущие клинические исследования, оценивающие полезность железохелатирующей терапии при критических заболеваниях и сепсисе [79].

Заслуживает внимания исследование Lan Р. et al., куда были включены данные больных с диагнозом сепсиса по критериям «Сепсис-3» — 1891 человек, из них у 324 пациентов был диагностирован септический шок. Авторы с помощью ROC-анализа показали, что более высокий квартиль сывороточного железа был связан с увеличением 90-дневной смертности в этой большой когорте пациентов с сепсисом [80].

Варианты регуляции и оценка эффективности вмешательства в метаболизм железа при критических состояниях
Трансфузии крови

Конечно, переливание крови! Но как тогда ответить на вопрос: когда переливать? Уровень гемоглобина становится причиной и показанием (и даже конечной точкой) для переливания независимо от клинического состояния пациента. Конкретный уровень гемоглобина — это всего лишь лабораторное значение, склонное к погрешности при измерении [81]. Однако совершен- но ясно, что нет универсального уровня содержания гемоглобина или гематокритного триггера в диапазоне 60–100 г/л, однозначно указывающего на необходимость гемотрансфузии. Кроме того, при одном и том же уровне гемоглобина у некоторых пациентов по совокупности клинико-лабораторных параметров и течения основного заболевания можно констатировать различную тяжесть общего состояния или органной дисфункции. Не каждому пациенту необходимо переливание крови на уровне гемоглобина 70 г/ л, в то время как некоторым пациентам может потребоваться переливание крови и при более высоких уровнях гемоглобина [82].

В литературе можно найти публикации, где озвучиваются опасения, что острая доставка железа, либо в растворимой форме, либо в структуре эритроцита, предрасполагает пациентов к новым инфекциям, преобразует «доброкачественную» бактериальную колонизацию в вирулентную инфекцию или усиливает вирулентность уже существующих инфекций. Особенно это касается переливания эритроцитов длительного периода хранения. Названия публикаций говорят сами за себя: Youssef L.A., Spitalnik S.L. Iron: a double-edged sword — «Железо — обоюдоострый меч» [83]. Необходимо учитывать не только уровень гемоглобина, но и симптомы тканевой гипоксии (стенокардия, когнитивная дисфункция, диагностированная с помощью нейропсихологических тестов), отмечают Weiskopf R.B. et al. [84]. Vallet B., Robin E., Lebuffe G. обращают внимание на увеличение уровня лактата в крови [85] и снижение сатурации в смешанной венозной крови (ScvO2  < 70 %) или электро кардиографические изменения (подъем интервала ST на электрокардиограмме), указывающие, по мнению Vincent J.L., на миокардиальную ишемию [86].

В экспериментальной работе Hod E.A. et al. [87] по- казали, что переливание эритроцитов после хранения (более 5 суток) оказывает вредное воздействие, которое опосредуется железом и воспалением [87]. Между тем вполне вероятно, что данный факт характерен не только для экспериментальных животных, но и для пациентов в критическом состоянии. Дело в том, что, во-первых, у мышей и людей существует связь между уровнем внутриклеточного железа в макрофагах и уровнем цитокинов, выделяемых в ответ на различные воспалительные стимулы [87, 88]. Например, при гемохроматозе макрофаги снижают уровень внутриклеточного железа, что приводит к снижению продукции цитокинов, и наоборот, увеличение внутриклеточного железа способно усугубить синдром системного воспалительного ответа, что может привести к пагубным последствиям [89]. Во-вторых, увеличение циркуляции железа увеличивает пролиферацию некоторых патогенов [90, 91].

Тем не менее с момента публикации многоцентрового рандомизированного контролируемого клинического исследования (TRICC) Hebert et al. в 1999 г. [92], где были представлены доказательства того, что концентрации гемоглобина в диапазоне 70–90 г/л относительно хорошо переносятся большинством пациентов ОРИТ, других исследований, опровергающих данные эти, нет. А возрастающие требования к рестриктивной, ограничительной тактике переливания крови, наоборот, присутствуют [93].

Кроме уровня гемоглобина, есть другие косвенные показатели оксигенации, такие как снижение венозной сатурации кислорода (ScvO2), что также должно рассматриваться в качестве триггера для переливания крови.

Это возвращает нас к вопросу о том, что мы лечим — число гемоглобина или болезнь у конкретного больного?

Препараты железа

Имеющиеся клинические рекомендации по внутривенной терапии железом у критических пациентов с анемией воспаления на данный момент подвергаются критическим замечаниям и широко обсуждаются, потенцируя новые исследования с целью определения эффективности препаратов.

Так, результаты исследования Litton Е. могут только указать путь будущих исследований, где звучит призыв взвесить все факторы за и против [94]. В этом небольшом, но двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании у реанимационных пациентов без подтвержденного сепсиса введение внутривенного железа не уменьшило требования к количеству трансфузий, которое рассматривалось как основной исход. Тем не менее при выписке наблюдалось статистически значимое, хотя и скромное, но повышение уровня гемоглобина (107 г/л в группе, где вводились препараты железа, vs 100 г/л в группе, где использовалось плацебо), которое рассматривалось в качестве вторичного результата. Хотя уровень внутрибольничной инфекции был довольно высок в обеих группах (28,6 и 22,9 % в железе vs плацебо соответственно), разница по этому показателю не была статистически значимой [94].

В целом исследования по эффективности лечения препаратами железа у больных в критическом состоянии показали противоречивые результаты [95, 96]. Вызывает сомнение дозирование препаратов железа. В работе Brookhart M.A. et al. авторы наблюдали риск инфекции, связанный с внутривенным ежемесячным введением железа в дозе, превышающей 200 мг [75]. В результате возникает вопрос: если из принятого внутрь железа усваивается только максимум 5 мг, то может ли усвоиться 200 мг введенных внутривенно? Ведь это железо не включается в метаболизм — он  вообще исключает подобные объемы поступления. При физиологическом гемолизе трансферрин всей крови может связать одномоментно от 7 до 14,5 мг железа. Но время полураспада комплекса трансферрин–железо составляет 70–140 мин, что позволяет утилизировать 2,1–4,5 мг железа в час, а за сутки максимально — до 100 мг [12].

Недавний обзор Litton Е. et al. в гетерогенной группе критически больных пациентов, включивший в общей сложности 665 пациентов, из которых 368 получили железо различными путями и 297 не получили железа (плацебо), показал, что трудно повлиять на гепсидин [97]. Авторы одних исследований также не нашли достоверных доказательств того, что добавление железа (либо внутривенное, либо энтеральное) для лечения анемии у тяжелобольных пациентов снижает требования к переливанию крови или увеличивает концентрацию гемоглобина. Авторы же других публикаций отмечают, что в настоящее время полученные данные не поддерживают какую-либо конкретную стратегию планового введения железа для лечения пациентов с анемией в критическом состоянии [97–100].

Эритропоэтин

Эффективность эритропоэтина при анемии воспаления сегодня также часто обсуждается, однако единой позиции не сформировалось. Как следует из рис. 3, длительная гипоферремия ограничивает доступность железа для синтеза гемоглобина и эритропоэза из-за активной регуляции гепсидином всего метаболизма желе- за при наличии воспаления [40, 56, 59]. При взвешивании за и против многими специалистами делается вывод об отсутствии убедительных доказательств в поддержку концепций общего применения эритропоэтина у пациентов с системным воспалением [101].

Например, в исследовании van Iperen et al. введение высокой дозы эритропоэтина (300 МЕ/кг) через день в течение 9 дней вызвало только увеличение ретикулоцитов, в то время как концентрация гемоглобина оставалась неизменной [102], и не оказало существенного влияния на общую смертность, продолжительность пребывания в стационаре [103]. Авторы полагают, что эритропоэтин действует медленно, вызывая увеличение ретикулоцитов в крови через 3–4 дня. Дозы эритропоэтина, используемые для пациентов с сепсисом, очень высоки (40 000 МЕ 3 раза в неделю) и заметно удорожают терапию [104]. Только при крайне высокой концентрации эритропоэтина (от 36 000 до 160 000 МЕ) он может преодолеть тормозящее действие гепсидина, провоспалительных цитокинов и оказать стимулирующие влияние на пролиферацию эритроцитарных предшественников у больных в критическом состоянии [105].

Перспективы в лечении анемии воспаления

В плане потенциальных перспектив коррекции анемии воспаления хотелось бы обратить внимание на три субстанции.

Лактоферрин

Оказалось, что вполне вероятен и клинически удобен не вариант введения препаратов железа или трансфузий крови, а путь с учетом природного механизма метаболизма железа в организме. Наверное, излишне приводить пример, кто болеет чаще — дети на искусственном вскармливании или на грудном. Конечно, болеют меньше на грудном вскармливании, т. к. в грудном молоке мало железа, но много лактоферрина, а в коровьем — наоборот, железа много, а лактоферрина мало. Поэтому интерес к лактоферрину с целью его использования при воспалении сегодня высок, но не для лечения анемии, а для противостояния инфекции [106]. На основании результатов предварительных клинических наблюдений авторы предполагают благотворное влияние добавки лактоферрина при некротическом энтероколите у новорожденных с весом при рождении ниже 1250 г [106]. Иммуномодулирующий характер этого белка проистекает из его уникальной способности «осмысливать» иммунный активационный статус организма и действовать соответственно ситуации [107, 108]. Это приводит к ослаблению патологического повреждения за счет иммунных функций лактоферрина.

Гаптоглобин

Гаптоглобин связывает  внеклеточный  гемоглобин с высоким сродством и поэтому может потенциально уменьшить наличие железа и его оксидативную деятельность [40]. Как показали недавние исследования Remy K.E., гаптоглобин связывает свободный гемоглобин, компартментирует его молекулу во внутрисосудистое пространство, быстро очищает из циркуляции и уменьшает количество внутрисосудистого железа, доступного для бактерий [109]. Сегодня гаптоглобин даже предложен как маркер сепсиса, утверждающий его наличие при низких концентрациях гаптоглобина в плазме пациентов [110].

По мнению Immenschuh S., противоокислительные протеины, такие как гаптоглобин и гемопексин, надежно связывают и нейтрализуют внеклеточный гемоглобин и свободный гем в плазме соответственно. Гемоксигеназа ферментативно деградирует внутриклеточный гем для получения железа, моноксида углерода и биливердина, который преобразуется в билирубин биливердиновой редуктазой. Гаптоглобин и гемопексин могут быть вариантом потенциальной гем-нейтрализующей терапии [111].

Хелатор железа DIBI

Антибиотикорезистентность некоторых возбудителей — сегодня достаточно актуальная тема и имеет тесную связь с генераций активных форм кислорода, которые являются важной частью воспалительного каскада при сепсисе за счет генерации радикалов. Это может быть подавлено или предотвращено с помощью хелаторов железа. В не- давнем исследовании Thorburn T. et al. было изучено влияние нового хелатора DIBI — в сочетании с антибиотиками или на фоне стандартного лечения перитонита при экспериментальном сепсисе [112]. Авторы наблюдали снижение адгезии лейкоцитов на 55 % после введения DIBI и снижение на 40 % — после лечения имипенемом по сравнению с нелечеными животными (p < 0,05). Дальнейшее снижение количества ядерных лейкоцитов в венулах наблюдалось после комбинированного лечения с DIBI и имипенемом (66 %). Снижение количества колоний бактерий с 2200 до 100 колоний отмечалось в комбинированной группе, где использовали DIBI и имипенем. Число бактерий в перитонеальной жидкости также было меньше в группе с имипенемом, и в группе комбинации DIBI, и при сравнении с нелечеными животными [112].

DIBI, железо-хелатный полимер, по данным Ang M.T.C. et al., оказался сильным ингибитором для S. aureus — независимо от их источника (человека, крупного рогатого скота или собак) и от их характеристик устойчивости к антибиотикам. У больных с инфекцией метициллин-устойчивого золотистого стафилококка (MRSA) была сходная чувствительность. DIBI также подавлял воспаление, связанное с S. aureus, при местном применении на раны кожи или при интраназальном введении. Наблюдалось зависимое от дозы DIBI снижение бактериальной популяции и выраженности воспаления, связанного с раневой инфекцией [113].

Заключение

Как следует из данных обзора, анемия как симптом и анемия воспаления не всегда имеют единую природу и являются спутниками недостаточного количества железа, требуя переливания эритроцитарной массы или введения препаратов железа для увеличения уровня гемоглобина. Анемия как симптом при критическом состоянии вследствие тяжелой травмы в первую очередь требует определения ее роли в генезе гипоксии. Это должно подтверждаться не уровнем гемоглобина (свидетелем кровопотери) как носителя кислорода, а конкретными критериями гипоксии: анализом газов крови с обязательным определением ScvO2 (< 70 %), оценки высоты зубца ST на ЭКГ и, конечно, уровня лактата крови (более 2 ммоль/л). При наличии таких показаний нужна коррекция газотранспортной функции за счет дополнительных носителей кислорода в лице эритроцитов, но только при низком уровне гемоглобина. При этом нужен анализ метаболизма железа с выявлением возможной причины его недостатка.

Анемия же при сепсисе обусловлена внутрисосудистым гемолизом, а имеющаяся гипоферремия не является показателем истощения запасов железа в организме, это скорее следствие природной компенсаторной защиты от возможной манифестации инфекции. Введение таким пациентам препаратов железа или донорской крови сопряжено с обеспечением доступа бактерий к железу. Оценить запасы железа в организме можно посредством определения концентрации ферритина, рецепторов трансферрина и его насыщения. В условиях сепсиса и продолжающегося гемолиза целесообразно использование хелаторов, если выявлен высокий уровень ферритина, низкая концентрация гаптоглобина и трансферрина, тем более в случаях панрезистентной бактериальной флоры. У пациентов в критическом состоянии с анемией воспаления может и не быть эритропоэтического ответа на введение железа, а чаще и не бывает, потому что есть природный барьер, защищающий от манифестации инфекции.

Пациенты в ОРИТ очень «неоднородны» и по-разному реагируют на одно и то же вмешательство. Как таковые решения о переливании крови или введении препаратов железа должны быть индивидуализированы с учетом конкретных факторов пациента, таких как возраст и сопутствующие патологии, физиологические переменные, адаптация к анемии, оценка параметров обмена железа, и только в последнюю очередь — значение гемоглобина. Любые потенциальные преимущества терапии препаратами железа должны быть сбалансированы с риском побочных эффектов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Орлов Ю.П. — литературный поиск, подготовка обзора литературы; Говорова Н.В. — подготовка обзора литературы, редактирование обзора литературы; Ночная Ю.А. — литературный поиск, оформление в соответствии с правилами журнала; Руднов В.А. — подготовка концепции обзора литературы, редактирование обзора литературы.

ORCID авторов

Орлов Ю.П. — 0000-0002-6747-998X

Говорова Н.В. — 0000-0002-0495-902X

Ночная Ю.А. — 0000-0003-4204-4979Х

Руднов В.А. — 0000-0003-0830-786X


Литература
  1. Poggiali E., Migone De Amicis M., Motta I. Anemia of chronic disease: a unique defect of iron recycling for many different chronic diseases. Eur. J. Intern. Med. 2014; 25(1): 12–7. DOI: 10.1111/ggi.12371:10.1016/j.ejim
  2. Corwin H.L., Gettinger A., Pearl R.G., et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States. Crit. Care Med. 2004;32(1): 39–52. DOI: 10.1097/01.CCM.0000104112.34142.79
  3. Joosten E., Lioen P. Iron deficiency anemia and anemia of chronic disease in geriatric hospitalized patients: How frequent are comorbidities as an additional explanation for the anemia? Geriatr Gerontol Int. 2015; 15(8): 931–935. DOI: 10.1111/ggi.12371
  4. Cartwright G.E. The anemia of chronic disorders. Semin Hematol. 1966; 3: 351–375.
  5. Zhang D.L., Ghosh M.C., Rouault T.A. The physiological functions of iron regulatory proteins in iron homeostasis — an update. Front. Pharmacol. 2014; 5: 124. DOI: 10.3389/fphar.2014.00124
  6. Andrews N.C., Schmidt P.J. Iron homeostasis. Annu Rev. Physiol. 2007; 69: 69–85. DOI: 10.1146/annurev.physiol.69.031905.164337
  7. Pantopoulos K., Porwal S.K., Tartakoff A., Devireddy L. Mechanisms of mammalian iron homeostasis. Send to Biochemistry. 2012; 51(29): 5705–5724. DOI: 10.1021/bi300752r
  8. Schaer D.J, Buehler P.W., Alayash A.I, et al. Positive Iron Balance in Chronic Kidney Disease: How Much is Too Much and How to Tell? Send to Am. J. Nephrol. 2018; 47(2): 72–83. DOI: 10.1159/000486968
  9. Philpott C.C., Jadhav S. The ins and outs of iron: Escorting iron through the mammalian cytosol. Free Radic Biol. Med. 2018; S0891–5849(18)32167–1. DOI: 10.1016/j.freeradbiomed.2018.10.411
  10. Gozzelino R., Arosio P. Iron Homeostasis in Health and Disease. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17(1): 130. DOI: 10.3390/ijms17010130
  11. Bullen J.J. The signifi cance of iron in infection. Rev. Infect. Dis. 1981; 3: 1127–1138.
  12. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. Учебник для студентов медицинских вузов. СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2001: 688.
  13. [Zajchik A.Sh., CHurilov L.P. Osnovy patohimii. Uchebnik dlya studentov medicinskih vuzov). SPb.: EHLBI-SPb. 2001: 688. (In Russ)]
  14. Abbaspour N., Hurrell R., Kelishadi R. Review on iron and its importance for human health. J. Res. Med. Sci. 2014; 19(2): 164–174. PMCID PMC3999603
  15. Belcher J.D., Beckman J.D., Balla G., Balla J., Vercellotti G. Heme degradation and vascular injury. DOI: 10.1089/ars.2009.2822
  16. Park C.H., Valore E.V., Waring A.J., Ganz T. Hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver. J. Biol. Chem. 2001; 276: 7806–7810. DOI: 10.1074/jbc.M008922200
  17. Krause A., Neitz S., Mägert H.J., et al. LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibits antimicrobial activity. FEBS Lett. 2000; 480: 147–150. DOI.org/10.1016/S0014–5793(00)01920–7
  18. Finberg K.E. Unraveling mechanisms regulating systemic iron homeostasis. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2011; 2011:532–537. DOI: 10.1182/asheducation-2011.1.532
  19. Martins A.C., Almeida J.I., Lima I.S., et al. Iron Metabolism and the Inflammatory Response. DOI: 10.1002/iub.1635
  20. Madua Anazoeze J., Ughasoro Maduka D. Anaemia of Chronic Disease: An In-Depth Review. DOI: 10.1159/000452104
  21. Kell D.B. Iron behaving badly: inappropriate iron chelation as a major contributor to the aetiology of vascular and other progressive inflammatory and degenerative diseases. BMC Med. Genomics. 2009; 2: 2. DOI: 10.1186/1755-8794-2-2
  22. Wardman P., Candeias L.P. Fenton chemistry: An introduction. Rad. Res. 1996; 145: 523–531.
  23. Kehrer J.P. The Haber-Weiss reaction and mechanisms of toxicity. Toxicology. 2000; 149: 43–50. PMID 10963860
  24. Nadadur S.S., Srirama K., Mudipalli A. Iron transport & homeostasis mechanisms: their role in health & disease. Indian J. Med. Res. 2008;128(4): 533–544. PMID 19 106445
  25. Kruzel M.L., Zimecki M., Actor J.K. Lactoferrin in a Context of Inflammation-Induced Pathology. Front Immunol. 2017; 8: 1438. DOI: 10.3389/fimmu.
  26. Dutra F.F., Bozza M.T. Heme on innate immunity and inflammation. Front Pharmacol. 2014; 5: 115. DOI: 10.3389/fphar.
  27. Belcher J.D., Chen C., Nguyen J., et al. Heme triggers TLR4 signaling leading to endothelial cell activation and vaso-occlusion in murine sickle cell disease. Blood. 2014: 123377–390. DOI: 10.1182/blood-2013-04-495887
  28. Gozzelino R., Jeney V., Soares M.P. Mechanisms of cell protection by heme oxygenase-1. Annu Rev. Pharmacol Toxicol. 2010; 50: 323–354. DOI: 10.1146/annurev.pharmtox.010909.105600
  29. Larsen R., Gozzelino R., Jeney V., et al. A central role for free heme in the pathogenesis of severe sepsis. Sci Transl. Med. 2010; 2(51): 51ra71. DOI: 10.1126/scitranslmed.3001118
  30. Иванов А.В., Долгих В.Т., Лукач В.Н., Орлов Ю.П. Критические состояния как логическая и закономерная цепь событий в нарушении метаболизма железа (обобщение экспериментальных исследований). Биомедицинская химия. 2013; 59(6): 700–709.
  31. [Ivanov A.V., Dolgih V.T., Lukach V.N., Orlov Yu.P. Kriticheskie sostoyaniya kak logicheskaya i zakonomernaya cepʼ sobytij v narushenii metabolizma zheleza (obobshchenie ehksperimentalʼnyh issledovanij). Biomedicinskaya himiya. 2013; 59(6): 700–709. (In Russ)]
  32. Vinchi F., Tolosano E. Therapeutic approaches to limit hemolysis-driven endothelial dysfunction: scavenging free heme to preserve vasculature homeostasis. Oxid Med. Cell. Longev. 2013; 2013: 396527. DOI: 10.1155/2013/396527
  33. Li S., Fujino M., Takahara T., Li X.K. Protective role of heme oxygenase-1 in fatty liver ischemia-reperfusion injury. Med. Mol. Morphol. 2018; Aug 31. DOI: 10.1007/s00795-018-0204-0
  34. Zhang F.H., Sun Y.H., Fan K.L., et al. Protective effects of heme oxygenase-1 against severe acute pancreatitis via inhibition of tumor necrosis factor-α and augmentation of interleukin-10. BMC Gastroenterol. 2017; 17(1): 100. DOI: 10.1186/s12876-017-0651-4
  35. Орлов Ю.П., Лукач В.Н., Долгих В.Т., Соболева Е.Л., Иванова А.М. Роль ионов железа в нарушении микроциркуляции и реологических свойств крови при ишемии/реперфузии в эксперименте. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9(3): 51–54.
  36. [Orlov Yu.P., Lukach V.N., Dolgih V.T., Soboleva E.L., Ivanova A.M. Rolʼ ionov zheleza v narushenii mikrocirkulyacii i reologicheskih svojstv krovi pri ishemii/reperfuzii v ehksperimente. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012; 9(3): 51–54. (In Russ)]
  37. Мчедлишвили Г.И. Гемореология в системе микроциркуляции: ее специфика и практическое значение. Тромбоз, гемостаз и реология. 2002; 4(12): 18–24.
  38. [Mchedlishvili G.I. Gemoreologiya v sisteme mikrocirkulyacii: ee specifika i prakticheskoe znachenie. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2002; 4(12): 18–24. (In Russ)]
  39. Шидловский А.С., Салтанов А.И. Варианты механизмов изменения активности трансаминаз: клиническая интерпретация. Вестник интенсивной терапии, 2015, 1: 22–32.
  40. [Shidlovskij A.S., Saltanov A.I. Varianty mekhanizmov izmeneniya aktivnosti transaminaz: klinicheskaya interpretaciya. Vestnik intensivnoj terapii, 2015, 1: 22–32. (In Russ)]
  41. Effenberger-Neidnicht K., Hartmann M. Mechanisms of Hemolysis During Sepsis. Send to Inflammation. 2018; 41(5): 1569–1581. DOI: 10.1007/s10753-018-0810-y
  42. Brauckmann S., Effenberger-Neidnicht K., de Groot H., et al. Lipopolysaccharide-induced hemolysis: Evidence for direct membrane interactions. Sci Rep. 2016; 6: 35508. DOI: 10.1038/srep35508
  43. Gomes A.C., Moreira A.C., Mesquita G., Gomes M.S. Modulation of Iron Metabolism in Response to Infection: Twists for All Tastes. Send to Pharmaceuticals (Basel). 2018; 11(3): E84. DOI: 10.3390/ph21030084
  44. Butt A.T., Thomas M.S. Iron Acquisition Mechanisms and Their Role in the Virulence of Burkholderia Species. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2017; 7: 460. DOI: 10.3389/fcimb.2017.00460
  45. Ganz T. Iron and infection. Int. J. Hematol. 2018; 107(1): 7–15. DOI: 10.1007/s12185-017-2366-2. Epub 2017 Nov 16
  46. Barber M.F., Elde N.C. Buried treasure: evolutionary perspectives on microbial iron piracy. Trends Genet. 2015; 31: 627–36. DOI: 10.1016/j.tig.2015.09.001
  47. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Щуплова Е.А. Антигемоглобиновая активность бактерий при взаимодействии с эритроцитами и ее роль в патогенезе анемии. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011; 4: 25–29.
  48. [Buharin O.V., Usvyacov B.Ya., Shchuplova E.A. Antigemoglobinovaya aktivnostʼ bakterij pri vzaimodejstvii s ehritrocitami i ee rolʼ v patogeneze anemii. Zhurnal mikrobiologii, ehpidemiologii i immunobiologii. 2011; 4: 25–29. (In Russ)]
  49. Yamaguchi M., Terao Y., Mori-Yamaguchi Y., et al. Streptococcus pneumoniae invades erythrocytes and utilizes them to evade human innate immunity. PLoS One. 2013; 8(10): e77282. DOI: 10.1371/journal.pone.0077282
  50. Weiskopf R.B., Viele M.K., Feiner J., et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA. 1998; 279(3): 217–221.
  51. Semenza G.L. Regulation of oxygen homeostasis by hypoxia-inducible factor 1. Physiology (Bethesda). 2009;24: 97–106. DOI: 10.1152/physiol.00045.2008
  52. Schönhofer B., Wenzel M., Geibel M., Köhler D. Blood transfusion and lung function in chronically anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Crit. Care Med. 1998; 26: 1824–1828.
  53. Winslow R.M., Monge C.C., Brown E.G., et al. Effects of hemodilution on O2 transport in high-altitude polycythemia. J. Appl. Physiol. 1985; 59: 1495–1502.
  54. Cartwright G.E., Lauritsen M.A., Jones P.J., et al. The anemia of infection. I. Hypoferremia, hepercupremia, and alteration in porphyrin metabolism in patient. J. Clin Invest. 1946; 25: 65–80.
  55. Cartwright G.E., Lauritsen M.A., Humphreys S., et al. The anemia of infection. II. The experimental production of Hypoferremia and anemia in dogs. J. Clin. Invest. 1946; 25: 81–86.
  56. Besarab A., Frinak S., Yee J. An indistinct balance: The safety and efficacy of parenteral iron therapy. J. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 2029–2043.
  57. Cieri E. Does iron cause bacterial infections in patients with end stage renal disease? ANNA J. 1999; 26: 591–596.
  58. Fishbane S. Review of issues relating to iron and infection. Am. J. Kidney Dis. 1999; 34(Suppl. 2): S47–S52.
  59. Hoen B. Iron and infection: Clinical experience. Am. J. Kidney Dis. 1999; 34(Suppl. 2): S30–S34.
  60. Patruta S.I., Hörl W.H. Iron and infection. Kidney Int. Suppl. 1999; 69: S125–S130.
  61. Holbein B.E. Iron-controlled infection with Neisseria meningitidis in mice. Infect Immun. 1980; 29: 886–891.
  62. Beaumier D.L., Caldwell M.A., Holbein B.E. Inflammation triggers hypoferremia and de novo synthesis of serum transferrin and ceruloplasmin in mice. Infect Immun. 1984; 46: 489–494.
  63. Bertini R., Bianchi M., Erroi A., et al. Dexamethasone modulation of in vivo effects of endotoxin, tumor necrosis factor, and interleukin-1 on liver cytochrome P-450, plasma fibrinogen, and serum iron. J. Leukoc. Biol. 1989; 46: 254–262.
  64. Schaible U.E., Collins H.L., Priem F., Kaufmann S.H. Correction of the iron overload defect in beta-2-microglobulin knockout mice by lactoferrin abolishes their increased susceptibility to tuberculosis. J. Exp. Med. 2002; 196: 1507–1513. PMCID PMC2194267
  65. Ganz T., Nemeth E. Iron sequestration and anemia of inflammation. Semin. Hematol. 2009; 46:387–393. DOI: 10.1053/j.seminhematol.2009.06.001
  66. Holbein B.E. Enhancement of Neisseria meningitidis infection in mice by addition of iron bound to transferrin. Infect Immun. 1981; 34: 120–125.
  67. Kemna E., Pickkers P., Nemeth E., van der Hoeven H., Swinkels D. Time-course analysis of hepcidin, serum iron, and plasma cytokine levels in humans injected with LPS. Blood. 2005; 106: 1864–1866. DOI: 10.1182/blood-2005-03-1159
  68. Fillet G., Cook J.D., Finch C.A. Storage iron kinetics. VII. A biologic model for reticuloendothelial iron transport. J. Clin. Invest. 1974; 53: 1527–1533.
  69. Noyes W.D., Bothwell T.H., Finch C.A. The role of the reticulo-endothelial cell in iron metabolism. Br. J. Haematol. 1960; 6: 43–55.
  70. Spitalnik S.L. Stored RBC Transfusions: Iron, Inflammation, Immunity, Infection 2013 Emily Cooley Lecture. Transfusion. 2014; 54(10): 2365–2371. DOI: 10.1111/trf.12848
  71. Freidank H.M., Billing H., Wiedmann-Al-Ahmad M. Influence of iron restriction on Chlamydia pneumoniae and C. trachomatis. Journal of medical microbiology. 2001; 50: 223–227. DOI: 10.1099/0022-1317-50-3-223
  72. Nairz M, et al. Genetic and Dietary Iron Overload Differentially Affect the Course of Salmonella Typhimurium Infection. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2017; 7: 110. DOI: 10.3389/fcimb.2017.00110
  73. Prakash D. Anemia in the ICU: anemia of chronic disease versus anemia of acute illness. Crit. Care Clin. 2012; 28: 333–343. DOI: 10.1016/j.ccc.2012.04.012
  74. Pieracci F.M., Barie P.S. Diagnosis and management of iron-related anemias in critical illness. Crit. Care Med. 2006; 34: 1898–1905. DOI: 10.1097/01.CCM.0000220495.10510.C1
  75. Sihler K.C., Napolitano L.M. Anemia of inflammation in critically ill patients. J. Intensive Care Med. 2008; 23: 295–302. DOI: 10.1177/0885066608320836
  76. Piagnerelli M., Cotton F., Herpain A., et al. Time course of iron metabolism in critically ill patients. Acta Clin. Belg. 2013; 68(1): 22–27. DOI: 10.2143/ACB.68.1.2062715
  77. Nemeth E., Rivera S., Gabayan V., et al. IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J. Clin. Invest. 2004; 113: 1271–1276. DOI: 10.1172/JCI20945
  78. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease. N. Engl. J. Med. 2005; 352(10): 1011–1023. DOI: 10.1056/NEJMra041809
  79. Dinkla S., van Eijk L.T., Fuchs B., et al. Inflammation-associated changes in lipid composition and the organization of the erythrocyte membrane. BBA Clin. 2016; 5: 186–192. DOI: 10.1016/j.bbacli.2016.03.007
  80. Georgatzakou H.T., Antonelou M.H., Papassideri I.S., Kriebardis A.G. Red blood cell abnormalities and the pathogenesis of anemia in end-stage renal disease. Proteomics Clin. Appl. 2016; 10(8): 778–790. DOI: 10.1002/prca.201500127
  81. Brookhart M.A., Freburger J.K., Ellis A.R., et al. Infection Risk with Bolus versus Maintenance Iron Supplementation in Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2013; 24(7): 1151–1158. DOI: 10.1681/ASN.2012121164
  82. Collins A.J., Ebben J., Ma J.Z., Xia H. Iron dosing patterns and mortality [Abstract] J. Am.Soc. Nephrol. 1998; 9: 250A.
  83. Кремлинг Х., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология: пер. с нем. М.: Медицина, 1985.
  84. [Kremling H., Lutcajer V., Hajntc R. Ginekologicheskaya urologiya i nefrologiya: per. s nem. M.: Medicina, 1985. (In Russ)]
  85. Лыкова О.Ф., Захарова Е.В., Конышева Т.В., Хохлова З.А. Содержание лактоферрина в сыворотке крови и ликворе больных менингитом. Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. 2007; 2: 80–84.
  86. [Lykova O.F., Zaharova E.V., Konysheva T.V., Hohlova Z.A. Soderzhanie laktoferrina v syvorotke krovi i likvore bolʼnyh meningitom. Zhurnal mikrobiologii ehpidemiologii i immunobiologii. 2007; 2: 80–84. (In Russ)]
  87. Tacke F., Nuraldeen R., Koch A., et al. Iron Parameters Determine the Prognosis of Critically Ill Patients. Crit. Care Med. 2016; 44(6): 1049–1058. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001607
  88. Lan P., Pan K.H., Wang S.J., et al. High Serum Iron level is Associated with Increased Mortality in Patients with Sepsis. Sci Rep. 2018; 8(1): 11072. DOI: 10.1038/s41598-018-29353-2
  89. Giraud B., Frasca D., Debaene B., et al. Comparison of haemoglobin measurement methods in the operating theatre. Br. J. Anaesth. 2013; 111: 946–54. DOI: 10.1093/bja/aet252
  90. Lelubre C., Vincent J.L. Red blood cell transfusion in the critically ill patient. Ann. Intensive Care. 2011; 1: 43. DOI: 10.1186/2110-5820-1-43
  91. Youssef L.A., Spitalnik S.L. Iron: a double-edged sword. Transfusion. 2017; 57(10): 2293–2297. DOI: 10.1111/trf.14296
  92. Weiskopf R.B., Kramer J.H., Viele M., et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans. Anesthesiology. 2000; 92: 1646–1652.
  93. Vallet B., Robin E., Lebuffe G. Venous oxygen saturation as a physiologic transfusion trigger. Crit. Care. 2010; 14: 213. DOI: 10.1186/cc8854
  94. Yalavatti G.S., DeBacker D., Vincent J.L. Assessment of cardiac index in anemic patients. Chest. 2000; 118: 782–787.
  95. Hod E.A., Zhang N., Sokol S.A., et al. Transfusion of red blood cells after prolonged storage produces harmful effects that are mediated by iron and inflammation. Blood. 2010; 115(21): 4284–42892. DOI: 10.1182/blood-2009-10-245001
  96. Wang L., Johnson E.E., Shi H.N., et al. Attenuated inflammatory responses in hemochromatosis reveal a role for iron in the regulation of macrophage cytokine translation. J. Immunol. 2008; 181(4): 2723–2731. PMC 2561261
  97. Nixon A.M., Neely E., Simpson I.A., Connor J.R. The role of HFE genotype in macrophage phenotype. J. Neuroinflammation. 2018; 15(1): 30. DOI: 10.1186/s12974-018-1057-0.
  98. Gordeuk V.R., Ballou S., Lozanski G., Brittenham G.M. Decreased concentrations of tumor necrosis factor-alpha in supernatants of monocytes from homozygotes for hereditary hemochromatosis. Blood. 1992; 79(7): 1855–1860.
  99. von Bonsdorff L., Sahlstedt L., Ebeling F., et al. Apotransferrin administration prevents growth of Staphylococcus epidermidis in serum of stem cell transplant patients by binding of free iron. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2003; 37(1): 45–51. DOI: 10.1016/S0928–8244(03)00109–3
  100. Hebert P.C., Wells G., Blajchman M.A., et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 409–417.
  101. García-Roa M., Del Carmen Vicente-Ayuso M., Bobes A.M., et al. Review Red blood cell storage time and transfusion: current practice, concerns and future perspectives. Blood Transfus. 2017; 15(3): 222–231. DOI: 10.2450/2017.0345–16
  102. Litton E., Baker S., Erber W.N., et al. Intravenous iron or placebo for anaemia in intensive care: the IRONMAN multicentre randomized blinded trial: A randomized trial of IV iron in critical illness. Intensive Care Med. 2016; 42(11): 1715–1722. DOI: 10.1007/s00134-016-4465-6
  103. Garrido-Martín P., Nassar-Mansur M.I., de la Llana-Ducrós R., et al. The effect of intravenous and oral iron administration on perioperative anaemia and transfusion requirements in patients undergoing elective cardiac surgery: a randomized clinical trial. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 15(6): 1013–1038; DOI: 10.1093/icvts/ivs344
  104. Pieracci F.M., Henderson P., Rodney J.R., et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of effects of enteral iron supplementation on anemia and risk of infection during surgical critical illness. Surg. Infect. (Larchmt). 2009; 10(1): 9–19. DOI: 10.1089/sur.2008.043
  105. Shah A., Roy N.B., McKechnie S., et al. Iron supplementation to treat anaemia in adult critical care patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2016; 20: 306. DOI: 10.1186/s13054-016-1486-z
  106. Litton E., Xiao J., Ho K.M. Safety and efficacy on intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: a systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2013; 347: f4822. DOI: 10.1136/bmj.f4822
  107. Pasricha S.R., Atkinson S.A., Armitage A.E., et al. Expression of the Iron Hormone Hepcidin Distinguishes Different Types of Anemia in African Children. Sci Transl. Med. 2014; 6: 235re3. DOI: 10.1126/scitranslmed.3008249
  108. Bregman D.B., Morris D., Koch T.A., et al. Hepcidin levels predict nonresponsiveness to oral iron therapy in patients with iron deficiency anaemia. Am. J. Hematol. 2013; 88: 97–101. DOI: 10.1002/ajh.23354
  109. Jelkmanna I., Jelkmannb W. Impact of Erythropoietin on Intensive Care Unit Patients. Transfus Med Hemother. 2013; 40(5): 310–318. DOI: 10.1159/000354128
  110. van Iperen C.E., Gaillard C.A., Kraaijenhagen R.J., et al. Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. Crit. Care Med. 2000; 28(8): 2773–2778.
  111. Vincent J.L., Spapen H.D., Creteur J., et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of once-weekly subcutaneous epoetin alfa in critically ill patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit. Care Med. 2006;34(6): 1661–1667. DOI: 10.1097/01.CCM.0000217919.22155.85
  112. Georgopoulos D., Matamis D., Routsi C., et al. Recombinant human erythropoietin therapy in critically ill patients: a dose-response study. Crit Care. 2005; 9(5): R508–R515. DOI: 10.1186/cc3786
  113. Zarychanski R., Turgeon A.F., McIntyre L., Fergusson D.A. Erythropoietin-receptor agonists in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2007; 177(7): 725–734. DOI: 10.1503/cmaj.071055
  114. Pammi M., Suresh G. Enteral lactoferrin supplementation for prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 6: CD007137. DOI: 10.1002/14651858.CD007137.pub5
  115. Lauterbach R., Kamińska E., Michalski P., Lauterbach J.P. Lactoferrin — a glycoprotein of great therapeutic potentials. Dev. Period. Med. 2016; 20(2): 118–125.
  116. Kruzel M.L., Zimecki M., Actor J.K. Lactoferrin in a Context of Inflammation-Induced Pathology. Front. Immunol. 2017; 8: 1438. DOI: 10.3389/fimmu.2017.01438
  117. Remy K.E., Cortés-Puch I., Solomon S.B., et al. Haptoglobin improves shock, lung injury, and survival in canine pneumonia. JCI Insight. 2018; 3(18). DOI: 10.1172/jci.insight.123013
  118. Kelly B.J., Lautenbach E., Nachamkin I., et al. Combined biomarkers discriminate a low likelihood of bacterial infection among surgical intensive care unit patients with suspected sepsis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2016; 85(1): 109–115. DOI: 10.1016/j.diagmicrobio.2016.01.003
  119. Immenschuh S., Vijayan V., Janciauskiene S., Gueler F. Heme as a Target for Therapeutic Interventions. Front. Pharmacol. 2017; 8: 146. DOI: 10.3389/fphar.2017.00146
  120. Thorburn T., Aali M., Kostek L., et al. Anti-inflammatory effects of a novel iron chelator, DIBI, in experimental sepsis. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2017; 67(3–4): 241–250. DOI: 10.3233/CH-179205
  121. Ang M.T.C., Gumbau-Brisa R., Allan D.S., et al. A 3-hydroxypyridin-4-one chelator iron-binding polymer with enhanced antimicrobial activity. Medchemcomm. 2018; 9(7): 1206–1212. DOI: 10.1039/c8md00192h

что это, симптомы, виды, степени, лечение и профилактика

При анемии в крови понижено количество переносящих кислород красных кровяных телец или эритроцитов, а также гемоглобина — основного белка внутри эритроцитов.

Анемии подвержена почти четверть населения земного шара. В большинстве случаев наблюдается умеренная форма, которая осложняет жизнь человека постоянной слабостью и усталостью. Однако есть случаи, когда анемия может серьезно угрожать здоровью и даже жизни.

В статье мы разберемся, что может стать причиной анемии и какие факторы можно контролировать.

Содержание

Постоянная усталость — повод для обращения к врачу

Общие признаки анемии иногда принимают за нормальное состояние и списывают на усталость, на самом деле это сигналы того, что нужно обратиться к врачу:

  • Усталость,
  • Слабость,
  • Бледная или желтоватая кожа,
  • Нерегулярное сердцебиение,
  • Сбивчивое дыхание,
  • Головокружение или дурнота,
  • Боль в груди,
  • Холодные руки и ноги,
  • Головные боли.

Стоит ли принимать железо при этих симптомах?

Тревожные симптомы — повод обратиться к врачу, но диагноз устанавливается только на основании анализа крови, определяющего количество эритроцитов и степень их насыщенности гемоглобином. Также врача может интересовать уровень свободного железа в крови, белков трансферрина и ферритина. Так диагностируется самый распространённый тип анемии — железодефицитная.

Но важно понимать, что усталость может быть симптомом другой болезни, а анемия может быть не только железодефицитной, существуют другие виды этого заболевания. Врач определит разновидность анемии и причины, вызвавшие болезнь.

Из-за чего перестают образовываться красные кровяные тельца?

  • Диета, в которой не хватает витамина В12, железа и фолатов;
  • Недостаточная стимуляция выработки красных кровяных телец гормоном эритропоэтином, который вырабатывается почками;
  • Гипотиреоз;
  • Апластическая анемия — аутоиммунное заболевание, при котором костный мозг перестает производить достаточное количество клеток крови.
Дефицит железа — причина почти половины всех случаев анемии и, как правило, это связано с питанием. Однако иногда кровяных телец вырабатывается достаточно, но они разрушаются быстрее, чем производятся.

Почему эритроциты не успевают возобновляться?

Обычно это происходит из-за кровотечений, например при поражениях желудочно-кишечного тракта, травмах, обильных менструациях. Более сложные причины могут включать в себя разрушение красных кровяных телец в результате повреждения костного мозга, аутоиммунных заболеваний, генетических дефектов, нарушения работы печени или селезенки и приёма некоторых лекарственных средств.

В этих случаях врачи сосредотачиваются на решении основной проблемы и подбирают лечение, которое помогает её не усугублять. Такие диагнозы ставятся в результате сложного комплексного обследования.

Можно ли унаследовать анемию?

Некоторые виды анемии вызваны генетическими нарушениями:

  • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) — такой дефект встречается 8% людей в мире, но доля подверженных болезни среди разных популяций сильно отличается — чаще дефицит G6PD встречается у жителей Ближнего Востока, Азии и стран Латинской Америки.
  • Талассемия — распространённое генетическое расстройство, при котором в клетках крови производится поврежденный гемоглобин. С этим заболеванием ежегодно рождается более 56000 младенцев в мире. Некоторые виды болезни могут никогда не проявиться, но есть вероятность развития серьёзной анемии и угрозы жизни. Если оба родителя являются носителями талассемии, то вероятность проявления болезни у ребенка – 25%.
  • Серповидноклеточная анемия. При этом заболевании в эритроцитах находится аномальная форма гемоглобина — менее растворимый гемоглобин S. Этот тип гемоглобина кристаллизуется внутри эритроцитов и они деформируются, приобретая форму серпа. Неэластичные эритроциты с трудом проходят через самые мелкие сосуды, поэтому кровоток блокируется и ткани хуже снабжаются кислородом. Этой болезни чаще подвержены выходцы из Африки, стран Ближнего Востока и Индии.
  • Дефекты клеточной мембраны эритроцитов. Самое распространённое заболевание в этой группе — наследственный сфероцитоз, который проявляется анемией, желтухой и увеличением селезенки. В США и Северной Европе эта болезнь может проявиться у 1 из 2000 человек. Для того чтобы наследственный сфероцитоз проявился у ребенка, оба родителя должны быть носителями болезни.

Генетический тест Атлас поможет выявить наследственные заболевания, связанные с обменом железа в крови и составить прогноз наследования болезни при планировании семьи.

Как лечат анемию?

Анемии, вызванные хроническими или наследственными заболеваниями, предполагают более сложное лечение, чем железодефицитная форма болезни.

Например, при талассемии приём железа не рекомендуется и должен контролироваться даже на уровне рациона. В тяжёлых случаях при некоторых видах анемии может рекомендоваться удаление селезенки, пересадка костного мозга и переливание крови. Поэтому при наличии семейной истории анемии важно проконсультироваться с врачом-генетиком, чтобы понимать, какая это форма болезни, контролировать свой образ жизни и правильно планировать семью.

К счастью, большая часть случаев относится к железодефицитной или витаминодефицитной анемии и лечится препаратами железа, витаминами и коррекцией образа жизни.

Важно понимать, что если проблема уже есть, то вылечить её исключительно диетой невозможно: препараты железа или фолиевой кислоты необходимы для восстановления нормального уровня эритроцитов и гемоглобина в крови.

Что делать, чтобы уменьшить риск анемии?

Многие виды анемии невозможно предотвратить. Но можно уменьшить риск железодефицитной и витаминодефицитной анемии, соблюдая диету, включающую необходимые витамины и минералы:

  • Железо. Продукты, богатые железом, включают говядину и другое мясо, бобы, чечевицу, обогащенные железом злаки, темно-зеленые листовые овощи и сушеные фрукты.
  • Фолиевая кислота. Содержится во фруктах и фруктовых соках, темно-зеленых листовых овощах, зеленом горошке, фасоли, арахисе и продуктах из обогащенного зерна, таких как хлеб, крупы, макаронные изделия и рис.
  • Витамин B12. Продукты, богатые витамином B12, включают мясо, молочные продукты, обогащенные злаки.
  • Витамин С. Продукты, богатые витамином С – цитрусовые, перец, брокколи, помидоры, дыни и клубника.
  • WHO, Global anaemia prevalence and number of individuals affected, 2008
  • Rebecca J Stoltzfus, Iron deficiency: global prevalence and consequences, 2003
  • P. Vivax, G6PD Global Prevalence, 2018
  • Bernadette Modell, Matthew Darlisonahttps, Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators, 2008
  • P Bolton-Maggs, Hereditary spherocytosis; new guidelines, 2003
  • Irene Roberts,Mariane de Montalembert, Sickle cell disease as a paradigm of immigration hematology: new challenges for hematologists in Europe, 2007
  • UCSF Benioff Children’s Hospital Oakland, Living with Thalassemia

Анемия у пожилых людей | Здоровье наших родителей

Не менее 40% людей старше 60-ти лет страдают от анемии, болезни при которой организм человека испытывает дефицит эритроцитов и гемоглобина в крови, из-за чего кровь не получает достаточного количества кислорода. Несмотря на то, что анемия столь распространена среди людей пожилого возраста, это заболевание вовсе не является неизбежным явлением связанным исключительно с возрастом. Практика показывает, что причину анемии в большинстве случаев удаётся установить, а саму болезнь своевременно вылечить.

Наиболее частыми симптомами анемии являются: слабость, головокружение, вялость, спутанность сознания, обмороки, кожные покровы и слизистые оболочки при анемии приобретают бледный оттенок. Развитие анемии приводит к значительному ухудшению качества жизни пожилых людей, быстрой утомляемости, подавленному настроении., снижению физической и умственной активности. При анемии существенно снижаются когнитивные функции человека, снижается память и теряется концентрация внимания.

Перечисленные выше симптомы анемии люди зачастую принимают за проявления общего ухудшения состояния здоровья или приписывают это обострившимся хроническим заболеваниям. Между тем при появлении данных симптомов необходимо сдать анализ крови, чтобы своевременно диагностировать или опровергнуть наличие анемии у пожилого человека. В соответствии с полученными показателями гемоглобина врач может диагностировать степень анемии, а по характеристикам эритроцитов определить её вид.

Выделяют следующие причины возникновения и развития анемии в пожилом возрасте:

 

  • Анемия вследствие хронических заболеваний. Обычно, в пожилом возрасте у людей наличествует сразу несколько хронических заболеваний.  Анемия данного вида, как правило, не бывает выраженно тяжелой. Лечение этого вида анемии несомненно подразумевает лечение одного или нескольких заболеваний, которые её вызывают. В этом случае один лишь приём препаратов для увеличения уровня железа в организме будет неэффективным.
  • Железодефицитная анемия, когда в организме возникает существенный недостаток железа из-за несбалансированного питания или из-за кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Причиной такого кровотечения могут быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, дивертикулит кишечника, различные опухоли в ЖКТ.
  • Анемия, вызванная недостатком витамина В12. Данный вид анемии сложен для диагностирования, потому что основные симптомы: слабость и головокружение свойственны для очень большого круга различных заболеваний. Обычно данный вид анемии также связан с имеющимся хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Только регулярные исследования крови у пожилого человека значительно облегчают возможность выявления недостатка витамина В12 в организме.
  • Анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты. Поступление фолиевой кислоты в организм происходит непосредственно с принятием пищи. Поэтому некачественное и несбалансированное питание приводит к недостатку этой необходимой для нормальной жизнедеятельности человека кислоты.

Каждому виду анемии соответствует свой комплекс мер по лечению. Кроме того, при лечении анемии в пожилом возрасте необходимо учитывать имеющиеся у человека сопутствующие заболевания, чтобы не привести к их осложнению.

Особое значение, как для профилактики анемии, так и для её лечения имеет правильная диета. В рационе пожилого человека страдающего анемией должно быть достаточное количество белков животного происхождения (телятина, говядина, печень, субпродукты), которые способствуют  синтезу гемоглобина и эритроцитов. Для профилактики и при лечении анемии следует также употреблять богатые железом фрукты и овощи: яблоки, гранаты, хурму, финики, чернослив, шпинат, петрушка, цветная капуста и другие.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНЕМИЯ И РИСК РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

TY — JOUR

T1 — ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНЕМИЯ И РИСК РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

AU — Менщикова, Ольга Александровна

AU — Кузьмин, Вячеслав Валентинович

AU — Солодушкин, Святослав Игоревич

PY — 2014

Y1 — 2014

N2 — Цель. Определить влияние анемии на частоту инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Материалы и методы. Ретроспективно у 303 пациентов в возрасте от 65 до 92 лет с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в травматологические отделения г. Екатеринбурга не позднее первых суток с момента травмы, определена взаимосвязь развития инфаркта миокарда с низким уровнем гемоглобина на 2-е сутки после операции. Результаты. Установлено, что уровень гемоглобина 100 г/л и более в раннем послеоперационном периоде связан с уменьшением частоты развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Заключение. Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

AB — Цель. Определить влияние анемии на частоту инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Материалы и методы. Ретроспективно у 303 пациентов в возрасте от 65 до 92 лет с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в травматологические отделения г. Екатеринбурга не позднее первых суток с момента травмы, определена взаимосвязь развития инфаркта миокарда с низким уровнем гемоглобина на 2-е сутки после операции. Результаты. Установлено, что уровень гемоглобина 100 г/л и более в раннем послеоперационном периоде связан с уменьшением частоты развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Заключение. Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

UR — https://elibrary.ru/item.asp?id=22650291

M3 — Статья

SP — 39

EP — 44

JO — Гений ортопедии

JF — Гений ортопедии

SN — 1028-4427

IS — 4

ER —

О чем говорит пониженный гемоглобин в крови и надо ли с этим бороться? | Здоровая жизнь | Здоровье

Пониженный гемоглобин в крови является проявлением анемии. Это состояние могут вызывать различные нарушения в работе организма и заболевания. «Гемоглобин снижается от разных причин: дефицита витаминов или железа, кровопотери, недостаточной выработки костным мозгом эритроцитов, — говорит участковый врач-терапевт Анна Землянухина. — Для лечения нужно пройти обследование и устранить соответствующую причину».

По словам терапевта, нет универсального рецепта, как пополнить гемоглобин — всё зависит от причины его нехватки. «Достаточно часто по общему анализу крови можно предположить, какого рода анемия и какое нужно лечение. Если дело в дефиците железа или витамина B12 — пациенту назначают соответствующие препараты, если причина в хронической кровопотере, например, из-за язвы желудка — лечат эту проблему необходимыми лекарствами», — поясняет Землянухина.

Если не бороться с нехваткой гемоглобина, ткани организма пострадают от гипоксии, т.е. кислородного голодания. «Гемиглобин переносит кислород, если его недостаточно, значит, тканям не будет хватать кислорода. Это может привести к различным последствиям. Если у человека есть проблемы с какими-то органами, они пострадают в первую очередь. Теоретически, у пожилых людей гипоксия может привести к инфаркту или инсульту», — предупреждает терапевт.

По словам Землянухиной, человек может ощутить по своему состоянию, что в организме дефицит гемоглобина. «Если снижение происходит постепенно, медленно, пациент может этого не почувствовать. Однако, как правило, при падении гемоглобина, у пациента может возникать слабость, головокружение, сонливость, одышка, низкая переносимость физической нагрузки, учащённое сердцебиение. Эти симптомы неспецифические, т.е. они могут быть и при других заболеваниях. Если человек приходит к врачу с жалобами на эти проблемы, ему назначают общий анализ крови для того, чтобы определить, в том числе, уровень гемоглобина», — отмечает врач.

Смотрите также:

Анемия у пожилых людей — Американский семейный врач

1. Пищевые анемии. Доклад научной группы ВОЗ. Технический представитель World Health Organ Tech Rep Ser . 1968; 405:5–37….

2. Бейтлер Э., Вален Дж. Определение анемии: какова нижняя граница нормы концентрации гемоглобина в крови? Кровь . 2006;107(5):1747–1750.

3. Гаскелл Х, Дерри С, Эндрю Мур Р., МакКуэй Х.Дж. Распространенность анемии у пожилых людей: систематический обзор. BMC Geriatr . 2008; 8:1.

4. Штаудер Р, Тейн СЛ. Анемия у пожилых: клинические последствия и новые терапевтические концепции. Гематологические . 2014;99(7):1127–1130.

5. Бросс М.Х., Соч К, Смит-Кнуппель Т. Анемия у пожилых людей. Семейный врач . 2010;82(5):480–487.

6. Закай Н.А., французский Б, Арнольд АМ, и другие. Снижение гемоглобина, функция и смертность у пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Am J Гематол . 2013;88(1):5–9.

7. Закай Н.А., Кац Р, Хирш С, и другие. Проспективное исследование состояния анемии, концентрации гемоглобина и смертности в группе пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Arch Intern Med . 2005;165(19):2214–2220.

8. Патель К.В., Гуральник ЮМ. Прогностические последствия анемии у пожилых людей. Гематологические . 2009;94(1):1–2.

9. Хонг Ч., Фалви С, Харрис ТБ, и другие. Анемия и риск деменции у пожилых людей: результаты исследования Health ABC [опубликованное исправление опубликовано в Neurology. 2013;81(10):939]. Неврология . 2013;81(6):528–533.

10. Юстен Э., Детройер Э, Милисен К. Влияние анемии на силу захвата рук, скорость ходьбы, функциональность и смертность в течение 1 года у госпитализированных пациентов пожилого возраста. BMC Geriatr .2016;16(1):153.

11. Чавес ПХ, Ашар Б, Гуральник Ю.М., Жареный LP. Рассмотрение взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и преобладающими затруднениями при передвижении у пожилых женщин. Следует ли пересмотреть критерии, используемые в настоящее время для определения анемии у пожилых людей? J Am Geriatr Soc . 2002;50(7):1257–1264.

12. Пеннинкс Б.В., Гуральник Ю.М., Ондер Г, Ферруччи Л, Уоллес РБ, Пахор М. Анемия и снижение физической работоспособности у пожилых людей. Am J Med . 2003;115(2):104–110.

13. Гуральник Ю.М., Эйзенштадт РС, Ферруччи Л, Клейн Х.Г., Вудман РЦ. Распространенность анемии среди лиц в возрасте 65 лет и старше в Соединенных Штатах: свидетельство высокой частоты необъяснимой анемии. Кровь . 2004;104(8):2263–2268.

14. Помрой С, Окен ММ, Райделл Р.Э., Филис Г.А. Инфекция при миелодиспластических синдромах. Am J Med .1991;90(3):338–344.

15. Кобан Э., Тимурагаоглу А, Мерич М. Железодефицитная анемия у пожилых: распространенность и эндоскопическая оценка желудочно-кишечного тракта в амбулаторных условиях. Акта Гематол . 2003;110(1):25–28.

16. Гамильтон В., Ланкашир Р, Шарп Д, Питерс Т.Дж., Ченг К.К., Маршалл Т. Важность анемии в диагностике колоректального рака: исследование «случай-контроль» с использованием электронных карт первичной медико-санитарной помощи. Бр Дж Рак . 2008;98(2):323–327.

17. Гаятт Г.Х., Паттерсон С, Али М, и другие. Диагностика железодефицитной анемии у пожилых. Am J Med . 1990;88(3):205–209.

18. Кулаузидис А., Коттье Р, Бхат С, Сказал Е, Линакер БД, Саид АА. Уровень ферритина >50 мкг/л часто соответствует дефициту железа. Европейско-медицинский интерн .2009;20(2):168–170.

19. Римон Э., Леви С, Сапир А, и другие. Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей по индексу трансферрин-рецептор-ферритин. Arch Intern Med . 2002;162(4):445–449.

20. Аллен Л.Х. Причины дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты. Корм ​​Nutr Bull . 2008; 29 (2 приложения): S20–S34.

21. Лам Дж. Р., Шнайдер Дж.Л., Чжао В, Корли Д.А. Использование ингибитора протонной помпы и антагониста рецептора гистамина 2 и дефицит витамина B12. ЯМА . 2013;310(22):2435–2442.

22. Ахмед М.А., Мантинг Г, Ридер П. Дефицит витамина B12 у пациентов с диабетом 2 типа, получавших лечение метформином, распространенность и связь с периферической невропатией. BMC Pharmacol Toxicol . 2016;17(1):44.

23. Мур Э., Мандер А, Эймс Д, Карн Р, Сандерс К, Уотерс Д. Когнитивные нарушения и витамин B12: обзор. Int Psychogeriatr .2012;24(4):541–556.

24. Стаблер СП, Аллен Р.Х., дикарь ДГ, Линденбаум Дж. Клинический спектр и диагностика дефицита кобаламина. Кровь . 1990;76(5):871–881.

25. Карсон Дж.Л., Террин М.Л., Новек Х, и другие.; ФОКУС Следователи. Либеральная или ограничительная трансфузия у пациентов с высоким риском после операции на бедре. N Английский J Med . 2011;365(26):2453–2462.

26. Карсон Дж.Л., Гроссман Б.Дж., Клейнман С, и другие.; Комитет по клинической трансфузионной медицине AABB. Переливание эритроцитарной массы: руководство по клинической практике от AABB. Энн Интерн Мед . 2012;157(1):49–58.

27. Римон Э., Каганский Н, Каганский М, и другие. Не даем ли мы слишком много железа? Терапия низкими дозами железа эффективна у восьмидесятилетних. Am J Med .2005;118(10):1142–1147.

28. Лю К, Каффес А.Дж. Железодефицитная анемия: обзор диагностики, исследования и лечения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2012;24(2):109–116.

29. Шриер С.Л. Итак, вы знаете, как лечить железодефицитную анемию. Кровь . 2015; 126(17):1971.

30. Goodnough LT, Шриер СЛ. Оценка и лечение анемии у пожилых людей. Am J Гематол .2014;89(1):88–96.

31. Чертов Г.М., Мейсон, полиция Вааге-Нильсен О, Альмен Дж. Обновленная информация о нежелательных явлениях, связанных с парентеральным введением железа. Трансплантат нефролового диска . 2006;21(2):378–382.

32. Ауэрбах М., Макдугалл ИК. Безопасность препаратов железа для внутривенного введения: факты и фольклор. Переливание крови . 2014;12(3):296–300.

33. Кицати Н., Лякос Д, Эрмейди Э, и другие.Быстрое повышение насыщения трансферрина и концентрации гепсидина в сыворотке крови у пациентов, находящихся на гемодиализе, после внутривенной инфузии железа. Гематологические . 2015;100(3):e80–e83.

34. Карроччо А, Яннитто Э, Каватайо Ф, и другие. Сидеропеническая анемия и глютеновая болезнь: одно исследование, две точки зрения. Научные раскопки . 1998;43(3):673–678.

35. Батлер К.С., Видаль-Алабалл Дж., Каннингс-Джон Р., и другие.Пероральный прием витамина B12 в сравнении с внутримышечным введением витамина B12 при дефиците витамина B12: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Фам Практ . 2006;23(3):279–285.

36. Селхуб Дж., Моррис М.С., Жак ПФ. При дефиците витамина B12 более высокий уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови связан с повышением концентрации общего гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Proc Natl Acad Sci U S A . 2007;104(50):19995–20000.

37. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Аранесп (дарбэпоэтин альфа) для инъекций внутривенно или подкожно. Основные сведения о назначении. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/103951s5374lbl.pdf. По состоянию на 4 ноября 2017 г.

38. Тоня Т., Меттлер А, Роберт Н, и другие. Эритропоэтин или дарбэпоэтин для больных раком. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012;(12):CD003407.

Анемия у пожилых людей — AgingCare.com

Анемию у пожилых людей могут вызывать различные факторы, такие как хронические заболевания, дефицит железа, дефицит витамина B12 и кровотечения.Хотя это может показаться несерьезной проблемой для здоровья, исследования показали, что пожилые люди, страдающие анемией, с большей вероятностью теряют физические способности, испытывают ухудшение функций, госпитализируются и попадают в дома престарелых по сравнению с пожилыми людьми, не страдающими анемией. Даже пограничная анемия может способствовать таким последствиям для здоровья, поэтому лицам, осуществляющим уход, важно знать о признаках и симптомах, чтобы обеспечить своевременное выявление и лечение.

Что такое анемия?

У человека с анемией количество эритроцитов в крови или количество гемоглобина в этих клетках ниже, чем должно быть.Анемия может возникнуть из-за потери крови, недостаточного или неправильного производства эритроцитов (эритроцитов) или разрушения этих клеток. Это состояние диагностируется путем измерения количества каждого из них с помощью простого анализа крови.

«Гемоглобин — это белок в эритроцитах, который переносит кислород ко всем тканям организма, что делает его важным компонентом здоровья и жизни», — объясняет Кэрол Элдридж, DNP, RN, CNE, NEA-BC, вице-президент Post- Лицензирование и программы магистратуры в Чемберленском колледже медсестер.«Если уровень гемоглобина ниже 12 граммов на децилитр крови у женщин или 13,5 граммов на децилитр крови у мужчин, можно говорить об анемии».

Признаки анемии

Когда пожилые люди замечают, что они устали или стали немного слабее, чем раньше, они часто связывают это с общим старением. Элдридж говорит, что это предположение иногда верно, но общие симптомы «старости», такие как утомляемость, слабость, головокружение, раздражительность, бледность кожи и одышка, часто указывают на более серьезные (и поддающиеся лечению) заболевания.«Эти признаки всегда должны указывать на то, что близкого человека должен осмотреть медицинский работник», — утверждает она.

Причины анемии

Анемия может быть острой, с внезапным и тяжелым началом, или хронической, медленно развивающейся в течение длительного периода времени. Разница в начале может пролить свет на причину анемии, а также помогает определить, какой курс лечения будет наиболее эффективным. В некоторых случаях четкую причину обнаружить не удается, но даже в этом случае анемию часто можно лечить с хорошими результатами.

По данным Американского общества гематологов, примерно 10 процентов американцев старше 65 лет страдают анемией. Двумя наиболее распространенными причинами являются хронические заболевания (такие как язва, заболевания печени или почек, гипотиреоз, воспаление желудка или кишечника и рак) и дефицит железа. Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты встречается не так часто.

Некоторые лекарства также могут вызывать анемию. Это особенно верно для пожилых людей, которые обычно принимают несколько рецептов.«Многочисленные лекарства могут иметь синергетический эффект и вызывать побочные эффекты, оказывающие большее влияние на организм», — говорит Элдридж. Примеры этих препаратов включают ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), а также некоторые антибиотики и противосудорожные препараты. Лечение рака, такое как облучение и химиотерапия, также может повредить костный мозг, где образуются эритроциты. «Полезно думать об анемии как о симптоме другого основного заболевания, а не как о главной проблеме», — советует Элдридж.


Просмотрите наши бесплатные
Справочники по уходу за пожилыми людьми

Железодефицитная анемия

Несмотря на то, что они являются менее распространенными причинами анемии у пожилых людей, дефицит железа, дефицит витамина B12 и дефицит фолиевой кислоты можно легко идентифицировать и лечить. «Решение проблем с питанием может иметь огромное значение для самочувствия и функционирования пожилых людей и может предотвратить потерю физических способностей, которая может привести к госпитализации или помещению в дом престарелых», — призывает Элдридж.Для диагностики этих дефицитов используются простые анализы крови, после чего обычно назначают пищевые добавки.

Низкий уровень железа является наиболее известной причиной анемии, но обычно она поражает молодых людей. Элдридж утверждает, что когда это происходит у пожилых людей, это обычно связано с ограниченным всасыванием железа в кишечнике или желудочно-кишечным кровотечением. «Людям с железодефицитной анемией могут быть назначены добавки железа, и очень важно следовать инструкциям поставщика медицинских услуг в отношении добавок», — призывает она.Слишком большое потребление железа может вызвать рвоту, диарею, головную боль, раздражительность, усталость и даже повреждение сердца и суставов. Даже в правильных дозах добавки железа могут вызвать запор, тошноту, диарею и боль в желудке.

Эти побочные эффекты можно уменьшить, если принимать таблетки во время еды. Добавки железа и кальция не следует принимать вместе, так как кальций препятствует усвоению железа. Добавки железа с замедленным высвобождением обычно не рекомендуются, потому что лучше всего всасывается в верхней части пищеварительного тракта.Прием этих таблеток с небольшим количеством апельсинового сока или в сочетании с добавкой витамина С также может способствовать усвоению. Другим простым решением может быть добавление в рацион любимого человека большего количества продуктов, богатых железом. Красное мясо, яичные желтки, орехи, морепродукты, бобы и цельные зерна — все это полезные источники этого минерала.

Пожилые люди иногда теряют способность усваивать витамин B12 из пищи. Дефицит витамина B12 можно лечить пероральными добавками, но Элдридж говорит, что инъекции обычно являются наиболее эффективным методом лечения.Чтобы увеличить количество этого витамина в рационе, пожилые люди должны есть говядину, птицу, рыбу, печень, устриц, моллюсков, молоко, сыр и яйца.

Дефициту фолиевой кислоты можно восполнить диету, включающую большое количество сырых или слегка приготовленных зеленых, листовых овощей, овощей семейства крестоцветных (брокколи, брюссельская капуста и цветная капуста), свежих фруктов, молочных продуктов и цельнозерновых продуктов. Медицинский работник может назначить добавку фолиевой кислоты, которая представляет собой форму фолиевой кислоты.

Лечение анемии, вызванной хроническими заболеваниями

Когда анемия вызвана хроническим заболеванием, естественно, лучше всего лечить основное заболевание.Это также известно как «анемия хронического заболевания» или ACD. Пациенты с ACD часто имеют достаточное количество железа и питательных веществ в организме, но они не используются эффективно для образования новых эритроцитов. «Хотя причина этой нарушенной способности использовать железо неизвестна, некоторые эксперты считают, что это часть иммунного ответа организма, предотвращающего рост бактерий и дальнейший вред», — предполагает Элдридж. «Это одна из причин, почему добавки железа не являются эффективным средством лечения ACD».

Инфекции, воспаления, гормональный дисбаланс и злокачественные новообразования — вот несколько основных причин АКД.Другие условия также могут быть виновниками. «Хроническая болезнь почек является одним из конкретных примеров, и существуют доступные лекарства, которые стимулируют костный мозг производить больше эритроцитов», — предлагает Элдридж. Конкретные методы лечения полностью зависят от общего состояния здоровья человека и сопутствующих заболеваний.

Существуют и другие формы анемии, которые встречаются реже и требуют серьезного медицинского вмешательства. Лечение может включать стероиды, переливание крови или даже операцию по удалению увеличенной селезенки или восстановлению аномальных кровеносных сосудов, опухолей или сердечных клапанов.

«Ключ к решению проблемы анемии всегда заключается в том, чтобы, по возможности, выявить основную причину, а затем обратиться к поставщику медицинских услуг для лечения как причины, так и симптомов», — рекомендует Элдридж.

Анемия у пожилых людей: виды лечения

Анемия среди пожилых людей является распространенным явлением. Скорее всего, некоторые из ваших жителей в настоящее время живут с этим заболеванием. У жителей с диагнозом анемия количество эритроцитов ниже нормы, или гемоглобин в их эритроцитах падает ниже нормы.Когда количество эритроцитов низкое, клетки организма не получают достаточного количества кислорода. Давайте подробнее рассмотрим типы анемии, симптомы, общий анализ крови и доступные виды лечения.

Понимание типа анемии у пожилых людей

Всем специалистам LTC полезно знать о различных типах анемии. Варианты включают:

  • Дефицит железа
  • Дефицит B12 (в основном пожилые жители)
  • Дефицит фолиевой кислоты

Распространенные типы анемии у жителей долговременного ухода

Хотя это и не является неизбежным, распространенность анемии увеличивается с возрастом.Некоторые возрастные физические изменения повышают риск анемии у пожилых людей. Пожилые люди подвержены уменьшению кроветворной ткани в костном мозге и низкому использованию железа. Снижение уровня эритропоэтина также влияет на риск анемии с возрастом. Уровень эритропоэтина может снижаться из-за почечной дисфункции, низкого содержания кислорода или снижения уровня тестостерона.

Когда дело доходит до анемии у пожилых людей, есть несколько распространенных причин: хроническое заболевание, прием лекарств (метформин и ингибиторы протонной помпы), дефицит железа, дефицит B12, дефицит фолиевой кислоты, желудочно-кишечное кровотечение, бариатрическая хирургия и миелодиспластический синдром.Эти причины могут указывать на другие основные проблемы со здоровьем. Например, железодефицитная анемия указывает на возможные проблемы с всасыванием в кишечнике или потерю крови со стулом. Кроме того, некоторые хронические заболевания могут нарушать способность организма вырабатывать эритроциты. Такие заболевания, как рак, болезнь Крона и другие воспалительные состояния, ВИЧ/СПИД, ревматоидный артрит и заболевания почек, могут привести к анемии. По этой причине анемия часто является индикатором заболевания, и у 80 процентов пожилых людей с анемией выявляется первопричина.

Симптомы анемии у пожилых людей, за которыми следует следить

Существует несколько признаков и симптомов, на которые специалисты по долгосрочному уходу могут обратить внимание, чтобы выявить потенциально анемичных пациентов.

Симптомы острой анемии могут включать:

  • Тахикардия (учащенное сердцебиение)
  • Головокружение
  • Одышка
  • Вялость

Симптомы хронической анемии могут включать:

  • Головная боль
  • Слабость
  • Головокружение
  • Обморок
  • Бледность кожи

Анализ крови и лечение, обычно выполняемое при анемии

Анализы крови и железа берутся для диагностики и выявления причины.Наилучшие варианты лечения выбираются на основании диагноза и выявления причины.

Анализ крови для диагностики анемии

Анемия у пожилых людей обычно диагностируется с помощью стандартного анализа крови. Вот что нужно искать в анализе крови вашего резидента:

HGB – значение ниже нормы считается анемией.

  • Мужской диапазон 13,5–17,5 г/дл
  • Женский диапазон 12–15,5 г/дл

HCT – мера процента объема крови, состоящего из эритроцитов.

  • Диапазон мужчин 38 – 50%
  • Диапазон женщин 35 – 46%

Сывороточное железо – количество циркулирующего железа, связанного с трансферрином.

  • Мужской диапазон 55–160 мкг/дл
  • Женский диапазон 40–155 мкг/дл

Общая железосвязывающая способность (ОЖСС)

  • Нормальный диапазон 20 – 40 %

Перенос насыщения (Tsat)

  • Сывороточное железо/ЖЖРМ x 100 %
  • 25–35 %

Ферритин – измерение запасов железа в организме

  • Мужской диапазон 20 – 500 нг/мл
  • Женский диапазон 20 – 200 нг/мл

Средний корпускулярный объем (MCV) – средний объем эритроцитов .

  • Взрослый диапазон 80 – 96 мкл/клетку

Средний корпускулярный гемоглобин (MCH) – среднее количество гемоглобина внутри эритроцитов.

  • Взрослый диапазон 27 – 33 пг/клетку

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) – средняя концентрация гемоглобина внутри эритроцитов.

  • Диапазон доз для взрослых 33–36 г/дл

Лечение анемии у пожилых людей

Лечение широко варьируется в зависимости от типа и тяжести анемии.Уход за пожилыми людьми, которые борются с болезнью, может включать в себя методы лечения, начиная от относительно простых пищевых добавок и осведомленности о диете и заканчивая более сложными подходами. Вот некоторые из распространенных методов лечения анемии:

  • Железосодержащие добавки
    • Сульфат железа
    • Глюконат железа
    • Фумарат железа
    • Полисахарид железа
    • Примечание о добавках железа: если пациент не переносит сульфат железа из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, часто лучше переносится глюконат железа, хотя он также не всасывается.
  • Добавка B12
  • Добавка фолиевой кислоты
  • Рекомендации по диете
    • Морепродукты
    • Красное мясо
    • Фасоль и цельное зерно
    • Овощи
  • Переливание крови
  • Лечение основной причины или состояния

Помогите резидентам повысить эффективность добавок с помощью следующего образования:

  1. Антациды или препараты кальция не следует принимать в течение четырех часов после приема препаратов железа.
  2. Железосодержащие добавки лучше всего принимать натощак, если они хорошо переносятся.
  3. Прием витамина С вместе с железом может увеличить скорость всасывания.

HealthDirect: ваш надежный партнер по лечению анемии

У вас есть вопросы или вам нужна дополнительная информация о передовых методах и методах лечения пожилых людей с анемией? Свяжитесь со своим фармацевтом-консультантом HealthDirect, заполнив приведенную ниже быструю форму.

Понимание анемии у пожилых людей: от типов к лечению

В целях безопасности не указывайте личную медицинскую информацию при заполнении формы.

Каталожные номера:

Накия Дункан. «Настоящая кровь: клинические аспекты лечения анемии». Вебинары ASCP .

«Пациенты». Сгустки крови , 1 июня 2018 г., www.hematology.org/patients.

«О хронической болезни почек». The National Kidney Foundation , 28 марта 2018 г., www.kidney.org/atoz/content/about-chronic-kidney-disease.

«Анемия». Клиника Мэйо , Фонд медицинского образования и исследований Мэйо, 8 августа.2017 г., www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anemia/symptoms-causes/syc-20351360.

Brandi VanValkenburg

Brandi оказывает персональную помощь в качестве консультанта по аптекам в северо-восточном регионе HealthDirect. Она обслуживает наших клиентов более 10 лет.

Вернуться к ресурсам

Анемия у пожилых людей, связанная со снижением

25 июля 2003 г. — Пожилые люди с анемией в два раза чаще испытывают физические ухудшения, которые могут в конечном итоге лишить их независимости, согласно новому исследованию, поддержанному Национальным институтом старения.

Исследователя университета пущи бодрствования сообщают for the first time что малокровие будет главным фактором риска для возраст-родственной потери физической функции. Ведущий исследователь Бренда Пеннинкс, доктор философии, говорит WebMD, что результаты должны помочь привлечь внимание к состоянию, которое недостаточно диагностируется и не лечится у пожилых людей.

«Хотя в этом исследовании мы не рассматривали лечение, мы надеемся, что, исправив анемию, мы сможем предотвратить некоторые из наблюдаемых нами физических ухудшений», — говорит она.«Это может удержать пожилых людей от посещения домов престарелых и больниц».

Слабость, раздражительность

Примерно 13% людей старше 70 лет страдают анемией, что означает нарушение их способности переносить кислород в крови. В результате люди с анемией часто чувствуют слабость, усталость, головокружение или раздражительность. Если его не лечить, это может заставить сердце работать с большей нагрузкой, что приведет к более серьезным последствиям.

У пожилых людей анемия часто может быть вызвана основным заболеванием, таким как рак или почечная недостаточность, или лечением этих заболеваний.Плохое питание является менее распространенной причиной среди пожилых людей, и примерно в 30% случаев причину установить не удается.

Пеннинкс и его коллеги наблюдали за группой из 1146 человек в возрасте старше 70 лет в течение примерно четырех лет, в течение которых они оценивали физические способности, такие как устойчивость в положении стоя, ходьба и способность вставать со стула. К концу исследования у двух третей участников наблюдалось некоторое снижение, а у 30% — существенное снижение.

Исследователи также обнаружили, что пожилые люди с анемией были связаны с 150% увеличением риска госпитализации и 200% увеличением риска помещения в дом престарелых.

Было обнаружено, что у людей с пограничной анемией риск в 1,5 раза выше, чем у людей без анемии. Результаты опубликованы в августовском номере The American Journal of Medicine.

«Это изучение предлагает что даже умеренная анемия будет фактором риска соединенным к уменьшенной способности пожилых людей действовать на их самом полном потенциале,» Национальный институт эпидемиолога вызревания Джек Guralnik, MD, PhD, говорит в сообщении для печати. «Дальнейшие исследования покажут нам, может ли лечение анемии предотвратить прогрессирующее снижение функции, которое в конечном итоге приводит к инвалидности.» Снадобья

имеющиеся для того чтобы обработать малокровие

американского представителя общества гериатрии Чарльз Cefalu, MD, MS, говорит WebMD что диагноз малокровия среди пожилых пациентов не был приоритетом в прошлом потому что не было никаких эффективных обработок для условия. То изменилось, однако, с введением эпоэтина альфа, первого препарата, одобренного для лечения анемии

Инъекционный препарат продается под торговыми марками Epogen и Procrit Он одобрен специально для анемии, связанной с лечением почечной недостаточности, ВИЧ , и рак.

«Я думаю, что анемия среди пожилых людей будет привлекать больше внимания из-за исследований, подобных этому, и потому, что теперь мы можем что-то с этим сделать», — говорит Чефалу. «Нам нужны исследования, чтобы определить, что эти новые методы лечения эффективны для больших групп пациентов с анемией».

Распространенность анемии среди лиц 65 лет и старше в Соединенных Штатах: данные о высоком уровне анемии неясного генеза | Кровь

На рис. 1 показана распространенность анемии среди мужчин и женщин во всем возрастном диапазоне.У детей в возрасте от 1 до 16 лет частота анемии колеблется от 6% до 9%. В возрастной группе от 17 до 49 лет у мужчин самая низкая распространенность анемии, тогда как у женщин репродуктивного возраста распространенность превышает 12%. Показатели среди женщин снижаются наполовину в возрастной группе от 50 до 64 лет, а затем постепенно увеличиваются в возрасте 84 лет. Распространенность анемии у женщин удваивается — с 10% до 20% — в возрастной группе от 75 до 84 лет и в возрастной группе 85 лет и старше. Показатели распространенности анемии у мужчин растут быстрее, чем у женщин, начиная со среднего возраста, почти удваиваясь в каждой последующей возрастной группе, как показано на рисунке 1.Это приводит к тому, что мужчины имеют более высокую распространенность, чем женщины, после 75 лет и достигают наивысшей распространенности в 26% в возрасте 85 лет и старше.

Общая распространенность анемии среди населения в возрасте 65 лет и старше составляет 10,6%, из них 11,0% у мужчин и 10,2% у женщин. Однако существуют существенные различия в распространенности в зависимости от расы и этнической принадлежности (таблица 1). Белые неиспаноязычные имеют самую низкую общую распространенность (9.0%), с немного более высоким показателем у американцев мексиканского происхождения (10,4%), но значительно более высоким уровнем у неиспаноязычных чернокожих (27,8%), что в 3 раза выше, чем у неиспаноязычных белых.

Более высокая общая распространенность анемии у пожилых мужчин обусловлена ​​пороговыми значениями для пола, используемыми для определения анемии, с уровнями гемоглобина от 120 до 130 г/л (12-13 г/дл), определяемыми как анемия у мужчин, но нормальными у мужчин. женщины. Рисунок 2 демонстрирует распределение гемоглобина у мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше.Кривая для женщин заметно смещена в сторону более низких значений; У 32,5% женщин уровень гемоглобина ниже 130 г/л (13 г/дл). В этом общинном населении менее 1% людей имеют значения гемоглобина ниже 100 г/л (10 г/дл).

В таблице 2 показано распределение типов анемии примерно у 3 миллионов пожилых людей с анемией в Соединенных Штатах. В целом, дефицит железа, фолиевой кислоты или B 12 является причиной одной трети всех случаев анемии у пожилых людей.В этой группе половина анемии связана с дефицитом железа. Приблизительно у одной трети пожилых людей с анемией имеется ОКИ (19,7%), анемия хронической почечной недостаточности (8,2%) или и то, и другое (4,3%), а у оставшейся трети имеется НС.

Дополнительные сравнения между пожилыми людьми без анемии, с ОКИ и с НС представлены в Таблице 3. Фактическое количество людей в выборке с ОКИ и НС невелико, поэтому только самые большие различия достигают статистической значимости.Лица с НС немного старше, чем лица без анемии или с ОКИ, а в группах с ОКИ и НС доля чернокожих значительно выше, чем в популяции без анемии. В группе ОКИ доля женщин значительно ниже, чем в группе без анемии. Средние уровни гемоглобина одинаковы у пациентов с ОКИ и НС, и обе группы имеют одинаково низкие пропорции с тяжелой анемией. По сравнению с людьми с НС у лиц с ОКИ выше, хотя и не статистически значимо, распространенность диабета, застойной сердечной недостаточности и инсульта.Лабораторные исследования показывают, что у лиц с ОКИ повышенная распространенность повышенного СРБ и положительного ревматоидного фактора по сравнению с лицами с НС, хотя эта разница значима только для повышенного СРБ. По сравнению с людьми с ACI, люди с UA имеют более высокие показатели зарегистрированного рака по сравнению с предыдущими 2 годами и более чем на 2 года раньше, хотя это не было статистически значимым. Как и ожидалось, люди с ОКИ, по сравнению с популяцией без анемии, значительно чаще имели артрит, диабет, повышенный СРБ и положительный ревматоидный фактор.Лица с НС значительно чаще подвергались хирургическому вмешательству в течение последних 12 месяцев.

Наконец, на рис. 3 показана взаимосвязь сопутствующей патологии с ОКИ и НС. В общей популяции в возрасте 65 лет и старше, не страдающей ни одним из рассматриваемых здесь состояний, частота ОКИ и НС очень низка (менее 1%). Показатели UA увеличиваются до 2,5–5,5 % у лиц с 1, 2 или 3 состояниями и превышают 6 % у лиц с 4 и более состояниями.Напротив, распространенность ОКИ остается низкой у лиц с 1, 2 или 3 состояниями и существенно увеличивается только при наличии 4 или более состояний.

Мы дополнительно проанализировали подмножество UA, чтобы определить долю в этой категории с макроцитозом (средний корпускулярный объем [MCV] более 100 фл), лейкопенией (количество лейкоцитов [WBC] менее 3 × 10 9 /л [< 3000/мкл]) или тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150 × 10 9 /л [< 150 000/мм 3 ]), гематологические признаки, соответствующие диагнозу миелодиспластического синдрома. 23  Семнадцать процентов пациентов с НС, или 5,8% от общей анемичной популяции, соответствовали 1 из этих 3 критериев.

Анемия в пожилом возрасте: этиология, клинические проявления и лечение | Кровь

Первичная лабораторная оценка у пожилых пациентов с анемией должна включать основные параметры, включая Hb, дифференциальный анализ крови, MCV, средний корпускулярный гемоглобин, количество ретикулоцитов, ферритин, ретикулоцитарный Hb, TSAT, уровень EPO, CRP, фибриноген, креатинин/скорость клубочковой фильтрации, витамин B 12 , сывороточный фолат, медь, тиреотропин, лактатдегидрогеназа, гаптоглобин, аланинаминотрансфераза/аспартатаминотрансфераза и электрофорез сыворотки.В целом ряде случаев этот профиль помогает выявить и классифицировать недостаточность питания, включая железодефицитную анемию, АИ и ХБП. В зависимости от клинической оценки могут потребоваться более подробные исследования, включая гастро- и колоноскопию, а также УЗИ брюшной полости и почек. Аспирация костного мозга и биопсия являются обязательными для исключения гематологических нарушений, включая МДС, и постановки соответствующего диагноза, особенно при обнаружении дополнительных отклонений от нормы в анализе крови или других признаков клонального гематологического заболевания.

Эти диагностические процедуры, включая оценку BM, должны, однако, обсуждаться в свете бремени процедуры и сопоставляться с возможными терапевтическими последствиями предполагаемого диагноза, а также ожидаемой продолжительностью жизни и бременем анемии. Авторы считают, что ожидаемая продолжительность жизни пациента должна составлять не менее 3 месяцев, чтобы оправдать аспирацию БМ у пожилого пациента с анемией.

При неясных результатах молекулярные, цитогенетические и/или проточные цитометрические исследования могут помочь сделать вывод о том, что пациент страдает клональным заболеванием костного мозга, таким как МДС.В таких исследованиях обнаружение клональности миелоидных клеток может привести к изменению диагноза, например, с ICUS на CCUS или даже на MDS.

Существует ряд других сложных состояний и подводных камней, которые могут создавать диагностические проблемы у пожилых пациентов, особенно у тех, кто страдает сопутствующими заболеваниями. Например, может быть трудно оценить степень дефицита железа у пациентов, страдающих воспалительным заболеванием кишечника и выраженным воспалением, связанным с воспалительным заболеванием кишечника.В этих случаях растворимый рецептор трансферрина (sTfR), индекс sTfR/log ферритина и гепсидин сыворотки могут помочь в оценке степени дефицита железа. Индекс выше определенного порогового уровня указывает на наличие истинного дефицита железа, который можно наблюдать при воспалительном состоянии при использовании только уровней ферритина и TSAT. 41  Опубликованы конкретные пороговые значения. Соотношение <1 предполагает ИИ, тогда как соотношение >2 предполагает абсолютный дефицит железа, сосуществующий с ИИ. 41  Тем не менее, важно понимать, что анализы рТР не стандартизированы, и поэтому пороговый уровень для индекса рТР/логарифм ферритина должен устанавливаться каждой лабораторией индивидуально, в зависимости от анализа рТР. 70 

Другие параметры, такие как содержание Hb в ретикулоцитах и ​​процент гипохромных эритроцитов, оказались информативными для прогнозирования частоты ответа на терапию препаратами железа у пациентов с ХБП. 71,72 

Анемия у пожилых людей | Консультант360

Введение

Анемия у пожилых людей является обычным явлением и часто ошибочно приписывается разрушительным последствиям нормального старения. Уровни гемоглобина не должны изменяться в зависимости от возраста у пожилых пациентов, у которых нет заболеваний, костный мозг не подвергается стрессу. Не всегда ясно, является ли анемия маркером или медиатором заболевания, но даже у долгожителей она обычно является сигналом патологии и связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. 1,2 Простая оценка позволит выявить большинство причин и облегчить соответствующее лечение.

Эпидемиология

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила нижний предел нормального гемоглобина как 13 г/дл у мужчин и 12 г/дл у женщин. В то время как критерии ВОЗ были основаны на небольшой группе более молодых пациентов, анемия, согласно критериям ВОЗ, связана с повышенным риском смертности у людей старше 85 лет, что указывает на то, что пороговые значения по-прежнему подходят даже для очень пожилых людей. 3,4

Распространенность анемии увеличивается с возрастом. В возрасте до 75 лет анемия чаще встречается у женщин, а в возрасте старше 75 лет — у мужчин. 5 Анемия резко возрастает после 85 лет у обоих полов, по данным некоторых исследований, у 17% женщин и 28% мужчин. 6

Распространенность анемии зависит не только от возраста, но и от общего состояния здоровья пациентов. Самые высокие показатели наблюдаются в больницах и домах престарелых, а самые низкие — у пациентов, которые живут дома или в независимых жилых помещениях. 7

Кроветворение и цитокины у пожилых людей

Подобно тому, как другие стареющие системы органов испытывают снижение функционального резерва органов, система кроветворения теряет способность реагировать на стресс. В то время как гемоглобин, количество лейкоцитов и тромбоцитов в обычных условиях являются нормальными, пожилым пациентам может потребоваться больше времени, чтобы восстановиться после эпизода кровотечения, или количество лейкоцитов может не демонстрировать оживленный лейкоцитоз на фоне сепсиса.

Существует несколько возможных причин. Нормальный гемопоэз требует скоординированного взаимодействия стволовых клеток, модулирующих цитокинов и интактного гемопоэтического микроокружения. Нарушение любой из этих трех переменных может вызвать отклонения в показателях крови. У пожилых людей может наблюдаться общее снижение концентрации стволовых клеток, продукции гемопоэтических факторов роста и чувствительности к гемопоэтическим цитокинам. 8 Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин (ИЛ)-1, фактор некроза опухоли-альфа и ИЛ-6, регулируют воспалительный процесс при инфекциях, травмах и стрессах.Повышенные уровни каждого из этих цитокинов связаны с рядом заболеваний, часто встречающихся у пожилых людей, включая атеросклероз, сахарный диабет и рак. Регуляция этих цитокинов снижается с возрастом. В одном популяционном исследовании случай-контроль взрослых в возрасте 74 лет и старше у ослабленных субъектов был значительно более высокий уровень IL-6 и более низкие уровни гемоглобина, чем у здоровых людей. 9 Этот цитокин является одним из вероятных медиаторов в патогенезе синдрома слабости, проявляющегося снижением минеральной плотности костей, снижением мышечной массы тела, низким уровнем холестерина и белка в сыворотке крови и анемией. 10

В Балтиморском лонгитюдном исследовании старения (BLSA) у пациентов, обследованных с интервалом 1–2 года в течение 8–30 лет, уровни эритропоэтина в сыворотке крови значительно повышались с возрастом, но менее значимо у пациентов с гипертензией или диабетом. Увеличение сывороточного эритропоэтина с возрастом может указывать на компенсацию субклинической кровопотери, увеличение оборота эритроцитов или повышение резистентности к эритропоэтину предшественников эритроцитов. Менее значительный рост у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом может отражать возрастное нарушение функции почек, связанное с основным заболеванием.У пациентов с почечной недостаточностью может развиться анемия из-за неадекватности компенсаторного механизма. 11

Последствия анемии у пожилых людей

По-видимому, существуют клинические ассоциации, если не последствия анемии, которые не всегда связаны с системой кроветворения. 12 Патофизиология связи анемии с другими негематологическими системами органов не всегда ясна.

Мышцы и кости
Анемия и остеопороз широко распространены среди пожилых людей. 13 Данные исследования «Invecchiare in Chianti» (Старение в районе Кьянти; InCHIANTI) показали, что существует отрицательная связь между низким уровнем гемоглобина и костной массой. 14 Другое исследование из той же базы данных показало, что более низкие уровни гемоглобина связаны с меньшей силой разгибания голеностопного сустава, меньшей плотностью мышц и меньшей мышечной массой. 15

Подвижность
Исследование по оценке подвижности и анемии с использованием равновесия стоя, хронометраж 2.4-метровая ходьба и тест на время пяти подъемов стула в качестве маркеров показали, что анемия была связана с более значительным средним снижением физической работоспособности в течение 4 лет даже у участников, у которых не было заболеваний, которые обычно вызывают анемию. 16

Когорта пожилых женщин, которые жили самостоятельно и участвовали в исследованиях женского здоровья и старения I и II, оценивалась в отношении их способности ходить, быстро вставать со стула и сохранять равновесие. Женщины с уровнем гемоглобина от 13 г/дл до 14 г/дл показали лучшие результаты, в то время как женщины с уровнем гемоглобина ниже 12 г/дл были хуже.Женщины с уровнем от 12 г/дл до 13 г/дл показали промежуточные результаты. Риск проблем с подвижностью у людей с уровнем гемоглобина 12 г/дл был более чем в два раза выше, чем у людей с уровнем гемоглобина 13 г/дл или выше. 17

Падения
Тридцать процентов людей в возрасте 65 лет и старше падают не реже одного раза в год. Падения и переломы являются серьезными причинами инвалидности, госпитализации и смертности. В трехлетнем исследовании пациентов, которые вели календарь своих падений, люди с анемией оказались значительно слабее с точки зрения мышечной силы и имели более низкую объективно измеренную физическую работоспособность, чем пациенты без анемии, и с большей вероятностью были рецидивирующими падениями. 18

Изучение данных о страховых выплатах 47 530 пациентов в возрасте старше 65 лет, включенных в 30 планов медицинского страхования с января 1999 г. по апрель 2004 г., показало, что анемия в значительной степени и независимо связана с повышенным риском падений с травмами. Уровень гемоглобина менее 10 г/дл был связан с трехкратной вероятностью падения с травмой бедра и почти двукратной вероятностью травмы головы по сравнению с теми, кто не страдал анемией. 19

Когниция
Роль анемии в когнитивной сфере, кроме той, что связана с дефицитом витамина B12, является спорной.В лонгитюдном исследовании пациентов в возрасте 75-95 лет, проведенном на базе сообщества, люди с анемией в начале исследования по результатам мини-психологического обследования на 26 и выше баллов имели более высокий риск развития деменции при повторном обследовании через 3 года наблюдения. -вверх. 20 В исследовании Women’s Health and Aging Study II легкая анемия оказалась независимым фактором риска нарушения исполнительной функции у пожилых людей, проживающих вне дома. 21 Было показано, что анемия представляет собой риск функционального и когнитивного снижения в течение 4-летнего периода с учетом возраста, индекса массы тела, функции почек и других показателей общего состояния здоровья. 22

Заболевания сердца
Острая и хроническая анемия может вызывать застойную сердечную недостаточность у пациентов без болезни сердца и может спровоцировать застойную сердечную недостаточность и стенокардию у пациентов с сопутствующим заболеванием сердца.

У пациентов в возрасте 65 лет и старше с застойной сердечной недостаточностью более низкие уровни гемоглобина связаны с повышенным риском смерти и повторной госпитализации через 1 год. У пациентов с уровнем гематокрита менее 27% смертность в течение 1 года была на 40% выше, чем у пациентов без анемии. 23

Исследование пациентов в возрасте 75 лет и старше, рандомизированных для инвазивной или оптимизированной медицинской стратегии, наблюдали в среднем в течение 4 лет с конечными точками, включая смерть, несмертельный инфаркт миокарда или госпитализацию по поводу ишемической болезни сердца. Анемия оказалась независимым предиктором основных клинических нежелательных явлений, включая смерть, даже у пациентов со стабильной, но симптоматической ишемической болезнью сердца. После поправки на исходные различия снижение гемоглобина на 1 г/дл повышало риск смерти от всех причин на 34%. 24

Двухлетние сердечно-сосудистые исходы в когорте мужчин с острым коронарным синдромом, направленных на коронарографию в медицинский центр по делам ветеранов, продемонстрировали через 24 месяца бессобытийную выживаемость 64% в группе с уровнем гемоглобина менее 13 г/дл. , по сравнению с 84% в группе с уровнем гемоглобина более 13 г/дл. Анемия оказалась сильным и независимым предиктором смерти или острого инфаркта миокарда через 2 года у пациентов с острым коронарным синдромом. 25

Смертность от всех причин
В исследовании женского здоровья и старения I риск смертности был самым низким при нормальном уровне гемоглобина. Он увеличивался по мере падения гемоглобина, даже в пределах нормы, определяемой критериями ВОЗ. 26

В установленной популяции для эпидемиологических исследований пожилых людей (EPESE) анемия сохраняла значительную связь со смертностью, а более высокий уровень гемоглобина был значительно связан с более низкой смертностью и госпитализацией. 27

По-видимому, стабильные пожилые жители дома престарелых с уровнем гемоглобина менее 11 г/дл наблюдались в течение 60 месяцев и сравнивались с контрольной группой того же возраста/пола с уровнем гемоглобина более 11 г/дл. Пятилетняя выживаемость пациентов с низким уровнем гемоглобина составила 48%, в то время как в контрольной группе она была значительно выше и составила 67%. 28

Причины анемии у пожилых людей

Причин анемии у населения старше 65 лет относительно немного.Согласно анализу Третьего национального исследования здоровья и питания (NHANES III), 34% анемии у пожилых людей были вызваны дефицитом фолиевой кислоты, B 12 или дефицитом железа по отдельности или в сочетании. У 20% была анемия хронического заболевания (ACD), 12% были связаны с почечной недостаточностью, а в этом исследовании оставшиеся 34% не были объяснены. 5 В то время как относительные проценты различаются между исследованиями с обследуемой популяцией, причины анемии у всех пожилых пациентов удивительно постоянны ( Таблица ).

Дефицит железа часто наблюдается у пожилых людей и обычно является результатом острой или хронической кровопотери через желудочно-кишечный тракт. ACD связан с несколькими состояниями, более распространенными у пожилых людей: воспалительными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, диабетом, сердечной недостаточностью и инсультом.

Нормальный B 12 Всасывание требует желудочного сока, внутреннего фактора (IF) и терминального отдела подвздошной кишки. Аутоиммунная деструкция париетальных клеток, секретирующих ИФ, или пернициозная анемия, встречается примерно у 2% населения старше 60 лет.Атрофический гастрит и гипохлоргидрия могут прогрессировать с возрастом и частично могут быть причиной того, что у 12% пациентов старше 75 лет низкий уровень B 12 . У большинства пожилых пациентов с дефицитом витамина B 12 обнаруживается мальабсорбция связанного с белком витамина B 12 . 29 Краткосрочные исследования показывают, что ингибиторы протонной помпы и блокаторы h3 также вызывают мальабсорбцию связанного с белком B 12 путем дальнейшего подавления выработки кислоты. 30,31 Состояния после гастрэктомии, недостаточность поджелудочной железы и заболевание или резекция терминального отдела подвздошной кишки также ухудшают всасывание B 12 .

В большинстве исследований у 15-30% исследованных пациентов не будет объяснения анемии. Это может быть функцией интенсивности расследования. У проживающих в домах престарелых идиопатическая анемия может быть связана с более низкой реакцией эритропоэтина на низкий уровень гемоглобина из-за невыявленной почечной дисфункции. 32

Зарегистрированная распространенность миелодиспластического синдрома (МДС) увеличивается у людей в возрасте 70 лет и старше.Анемия является начальной аномалией более чем у половины из них. 33 МДС почти наверняка не диагностируется, поскольку оценка анемии с меньшей вероятностью включает оценку костного мозга из-за дискомфорта процедуры и предполагаемого отсутствия эффективного лечения. 34

У значительного процента пожилых пациентов с анемией есть конкурирующие причины анемии. 35,36 Пожилые пациенты часто принимают несколько лекарств в нескольких комбинациях, и независимо от того, обладает ли лекарство угнетающим действием на костный мозг, вероятность перекрывающихся или синергических миелосупрессивных эффектов не поддается измерению.

Лечение

Надлежащее лечение анемии зависит от точного диагноза. При лечении железодефицитной анемии дополнительное железо следует давать в разумных дозах, но таким образом, чтобы гериатрический желудок мог его переносить. Железо следует давать достаточно долго, чтобы восстановить нормальный уровень гемоглобина и пополнить запасы железа. Меньшие дозы могут потребовать более длительного лечения, чем это необходимо для более молодых пациентов с дефицитом железа. Преждевременное прекращение приема препаратов железа приведет к рецидиву.

Неизбирательное введение железа гериатрическому пациенту с неоцененной анемией нецелесообразно. Добавки железа для пациентов с ACD или MDS не облегчают анемию, а только способствуют перегрузке железом.

Анемия, вызванная дефицитом B 12 , вторичным по отношению к мальабсорбции B 12 , адекватно и безопасно замещается соответствующей дозой перорального B 12 вместо ежемесячных инъекций. 37 Существуют противоречивые мнения относительно использования перорального B 12 у пациентов с дефицитом IF. 38 Если выбран пероральный путь введения, рекомендуется тщательное наблюдение для документирования наличия или отсутствия ответа. Анемия почечной недостаточности обычно отвечает на дополнительное введение эритропоэтина. В то время как лечение МДС по-прежнему зависит от поддерживающей терапии, недавние достижения в области химиотерапии предоставляют меню хорошо переносимых вариантов лечения, недоступных всего несколько лет назад.

Сводка

Поскольку большинство врожденных анемий диагностируют до старости, количество возможных причин анемии у пожилых людей невелико по сравнению с более молодыми пациентами.Несколько заболеваний и несколько лабораторных тестов позволяют поставить диагноз более чем в 60% случаев. При необходимости могут быть желательны аспирация костного мозга и биопсия.

Не всегда ясно, является ли анемия маркером или медиатором заболевания, но даже у долгожителей анемия обычно сопровождается патологическим состоянием. Важно выявить эти причины и по возможности лечить их. Пожилые пациенты с анемией имеют повышенную заболеваемость и смертность.

Автор не сообщает о соответствующих финансовых отношениях.

Доктор Лэндс — адъюнкт-профессор семейной и гериатрической медицины Высшей школы медицины Университета Теннесси, Ноксвилл.

.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.