Гипогликемия новорожденных клинические рекомендации: Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных

Содержание

Гипогликемия новорожденных » Акушерство и Гинекология

ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия; ФГБ ВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны России, Санкт-Петербург

Обзор посвящен истории изучения, этиологии, патогенезу одного из наиболее часто встречающихся патологических состояний – гипогликемии новорожденных. Актуальность определяется сложностями диагностики данного состояния и влиянием на неврологический исход в неонатальном периоде.

гипогликемия

новорожденные

критерии определения

группы риска

диагностика

лечение

  1. Бернар К. Лекции по экспериментальной патологии. (Leçons de pathologie expérimentale. 1871) Пер. Д.Е. Жуковского. М.-Л.: Биомедгиз; 1937.
  2. Карлик Л.Н. Клод Бернар. М.: Наука; 1964.
  3. Cornblath M., Odell G., Levin E. Symptomatic neonatal hypoglycemia associated with toxemia of pregnancy. J. Pediatr. 1959; 55: 545–62.
  4. Hay W.W. Jr. Placental-fetal glucose exchange and fetal glucose metabolism. Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. 2006; 117: 321–39.
  5. Rozance P.J., Hay W.W.Jr. Describing hypoglycemia—definition or operational threshold? Early Hum. Dev. 2010; 86(5): 275–80.
  6. Hay W.W.Jr. Recent observations on the regulation of fetal metabolism by glucose. J. Physiol. 2006; 572(Pt 1): 17–24.
  7. Kalhan S.C., Parimi P.S. Metabolic and endocrine disorders, part one: disorders of carbohydrate metabolism. In: Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C., eds. Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine. 8th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006: 1467–91.
  8. Kalhan S.C., Savin S.M., Adam P.A.J. Measurement of glucose turnover in the human newborn with glucose-1-13C. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976; 43: 704–7.
  9. Kalhan S.C., Oliven A., King K.C., Lucero C. Role of glucose in the regulation of endogenous glucose production in the human newborn. Pediatr. Res. 1986; 20: 49–52.
  10. Rao P.N., Shashidhar A., Ashok C. In utero fuel homeostasis: Lessons for a clinician. Indian J. Endocrinol. Metab. 2013; 17(1): 60–8.
  11. Pugh S.K., Doherty D.A., Magann E.F., Chauhan S.P., Hill J.B., Morrison J.C. Does hypoglycemia following a glucose challenge test identify a high risk pregnancy? Reprod. Health. 2009; 14: 6–10.
  12. Girard J. Metabolic adaptations to change of nutrition at birth. Biol. Neonate. 1990; 58(Suppl. 1): 3–15.
  13. Fowden A.L., Mundy L., Silver M. Developmental regulation of glucogenesis in the sheep fetus during late gestation. J. Physiol. 1998; 508: 937–47.
  14. Hume R., Burchell A., Williams F.L., Koh D.K. Glucose homeostasis in the newborn. Early Hum. Dev. 2005; 81(1): 95–101.
  15. Mejri A., Dorval V.G., Nuyt A.M., Carceller A. Hypoglycemia in term newborns with a birth weight below the 10th percentile. Paediatr. Child Health. 2010; 15(5): 271–5.
  16. Van Kempen A.A., Ackermans M.T., Endert E., Kok J.H., Sauerwein H.P. Glucose production in response to glucagon is comparable in preterm AGA and SGA infants. Clin. Nutr. 2005; 24(5): 727–36.
  17. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2003; 5: 46–56.
  18. Курзина Е.А., Жидкова О.Б., Петренко Ю.В., Иванов Д.О., Шабалов Н.П. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. Детская медицина Северо-Запада. 2010; 1(1): 22–7.
  19. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Федосеева Т.А. Современные возможности поддержки грудного вскармливания. Детская медицина Северо-Запада. 2012; 3(4): 36–43.
  20. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Курзина Е.А., Федосеева Т.А. Гипергликемии у новорожденных. Детская медицина Северо-Запада. 2012; 3(3): 3–14.
  21. Cornblath M., Hawdon J.M., Williams A.F., Aynsley-Green A., Ward-Platt M.P., Schwartz R., Kalhan S.C. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics. 2000; 105(5): 1141–5.
  22. Davies M.W., Cartwright D. Hypoglycaemia. In: Davies M.W., Cartwright D.W., Ingliss G.D.T., eds. Pocket notes on neonatology. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2008: 77–9.
  23. Alkalay A.L., Sarnat H.B., Flores-Sarnat L., Elashoff J.D., Farber S.J., Simmons C.F.Population meta-analysis of low plasma glucose thresholds in full-term normal newborns. Am. J. Perinatol. 2006; 23(2): 115–9.
  24. Cornblath M., Reisner S.H. Blood glucose in the neonate and its clinical significance. N. Engl. J. Med. 1965; 273: 378–81.
  25. Lucas A., Boyes S., Bloom S.R., Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six-day-old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. Acta Paediatr. Scand. 1981; 70: 195–200.
  26. Srinivasan G., Pildes R.S., Cattamanchi G., Voora S., Lilien L.D. Plasma glucose values in normal neonates: A new look. J. Pediatr. 1986; 109: 114–7.
  27. Heck L.J., Erenburg A. Serum glucose levels in term neonates during the first 48 hours of life. J. Pediatr. 1987; 110: 119–22.
  28. Lucas A., Morley R., Cole T.J. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. Br. Med. J. 1988; 297: 1304–8.
  29. Hoseth E., Joergensen A., Ebbesen F., Moeller M. Blo od glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83(2): 117–9.
  30. Overfield C.V., Savory J., Heintges M.A. Gycolysis: a re-evaluation of the effect on blood glucose. Clin. Chim. Acta. 1972; 39: 35–40.
  31. Aynsley-Green A. Glucose: a fuel for thought! J. Paediatr. Child Health. 1991; 27(1): 21–30.
  32. Kayıran S.M., Gürakan B. Screening of blood glucose levels in healthy neonates. Singapore Med. J. 2010; 51(11): 853–5.
  33. Fox R.E., Redstone D. Sources of error in glucose determinations in neonatal blood by glucose oxidase methods, including dextrostix. Am. J. Clin. Pathol. 1976; 66: 658–66.
  34. Achoki R., Opiyo N., English M. Mini-review: Management of hypoglycaemia in children aged 0-59 months. J. Trop. Pediatr. 2010; 56(4): 227–34.
  35. Сурков Д.Н., Иванов Д.О., Оболонский А.И., Капустина О.Г., Волков Д.Г., Петренко Ю.В. Современные стратегии выхаживания недоношенных детей. Детская медицина Северо-Запада. 2012; 3(1): 4–9.
  36. Мавропуло Т.К., Иванов Д.О., Сурков Д.Н., Фот А.Ю. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22–27 недель гестации. Детская медицина Северо-Запада. 2012; 3(2): 4–13.
  37. DePuy A.M., Coassolo K.M., Som D.A., Smulian J.C. Neonatal hypoglycemia in term, nondiabetic pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200(5): e45–51.
  38. Deshpande S., Ward Platt M. The investigation and management of neonatal hypo-glycaemia. Semin. Fetal Neonatal Med. 2005; 10(4): 351–61.
  39. Williams A.F. Neonatal hypoglycaemia: Clinical and legal aspects. Semin. Fetal Neonatal Med. 2005; 10(4): 363–8.
  40. Aziz K., Dancey P.; Canadian Paediatric Society. Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatr. Child Health. 2004; 9(10): 723–9.
  41. Edmund H. Neonatal formulary: drug use in pregnancy and the first year of life. 5th ed. Blackwell Publ.; 2007.
  42. Murad M.H., Coto-Yglesias F., Wang A., Sheidaee N., Mullan R.J., Elamin M.B. et al. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94(3): 741–5.
  43. Çoban D., Kurtoğlu S., Akın M.A., Akçakuş M., Güneş T. Neonatal episodic hypoglycemia: a finding of valproic acid withdrawal. J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2010; 2(2): 92–4.
  44. Lubchenco L.O., Bard H. Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birth weight and gestational age. Pediatrics. 1971; 47: 831–8.
  45. Anderson D.M., Kliegman R.M. The relationship of neonatal alimentation practices to the occurrence of endemic necrotising enterocolitis. Am. J. Perinatol. 1991; 8: 62–7.
  46. Koivisto M., Blanco-Sequeiros M., Krause U. Neonatal sympomatic and asymptomatic hypoglycaemia: a follow-up study. Dev. Med. Child Neurol. 1972; 14: 603–14.
  47. Boluyt N., van Kempen A., Offringa M. Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics. 2006; 117(6): 2231–43.
  48. Kinnala A., Rikalainen H., Lapinleimu H., Parkkola R., Kormano M., Kero P. Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics. 1999; 103: 724–9.

 

Иванов Дмитрий Олегович, д.м.н., директор института перинатологии и педиатрии ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Адрес: 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Телефон: 8 (812) 702-68-58. E-mail: [email protected]
Шабалов Николай Павлович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны России. Адрес: Россия, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, д. 6. Телефон: 8 (812) 292-33-53. E-mail: [email protected]
Петренко Юрий Валентинович, к.м.н., зав. НИЛ физиологии и патологии новорожденных, ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Адрес: 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Телефон: 8 (812) 702-68-58. E-mail: [email protected]

Гипогликемия у детей | Официальный сайт Санаторно-курортный комплекс ДиЛУЧ

Главная → Гипогликемия у детей

Глюкоза – это один из самых важных элементов в организме человека. Она необходима для нормального обмена веществ, и с ее помощью питаются ткани и клетки тела. Поэтому от нормального уровня глюкозы в крови прямо зависит функционирование органов. Особенно это важно для детского организма. Гипогликемия у детей представляет собой патологию, при которой уровень глюкозы в крови падает до критических отметок.

Гипогликемия — что это такое, симптомы у детей? По каким признакам можно своевременно заметить и диагностировать гипогликемию? В чем причины гипогликемии у детей, и какие существуют клинические рекомендации по устранению этой патологии?

Как известно, глюкоза играет огромную роль в обмене веществ. Именно благодаря ей ткани нашего тела и клетки головного мозга человека обогащаются кислородом. От того, насколько хорошо сбалансирован уровень сахара в крови сильно зависит правильная работа центральной нервной системы, стабильны процессы, происходящие во внутренних органах и положительно состояние здоровья в целом. Это правило одинаково актуально как для организма взрослого человека, так и для детского.  Именно по этой причине сохранение баланса сахара в крови имеет такое большое значение. Снижение уровня глюкозы в плазме крови до минимальной отметки может привести к необратимым последствиям, способным вызвать такие серьезные состояния организма, как кратковременная потеря сознания и даже кома.

Что такое гипогликемия?

При такой патологии, как гипогликемия у детей, уровень глюкозы в крови ребенка падает до отметки менее 4 ммоль/литр. В результате может произойти нарушение работы центральной нервной системы и другие неприятные последствия. Организм ребенка растет, а значит, своевременная реакция взрослых на недуг может помочь избежать проблем в развитии малыша. Что касается новорожденных, гипогликемия может стать даже причиной смерти.

Своевременная диагностика и вовремя начатое лечение болезни чрезвычайно важно в любом возрасте, однако, в детском от времени обращения к специалисту может сильно зависеть результат терапии.

Степени тяжести болезни

Степень тяжести состояния ребенка при гипогликемии можно определить по некоторым внешним признакам. Специалисты медицинского центра «ДиЛУЧ» настоятельно рекомендуют обратиться к врачу, если состояние ребенка вызывает подозрение на нехватку глюкозы.

Врачи различают три степени тяжести болезни:

  1. Первая (легкая) степень
  2. Вторая степень, средняя тяжесть
  3. Третья, тяжелая степень.

В зависимости от степени патологии, врач назначает соответствующее лечение, опираясь на результаты проведенных исследований.

Причины гипогликемии у детей

Самая распространенная причина гипогликемии у новорожденных – сахарный диабет у матери во время беременности. Быстро предотвратить возможные последствия патологии помогают своевременно проведенный анализ крови будущей матери и малыша в первые дни жизни.

В целом, причинами гипогликемии у детей могут стать следующие факторы:

  • Сбои в работе нервной или эндокринной систем организма ребенка
  • Стресс или повышенная физическая нагрузка
  • Патологии, перенесенные во время беременности
  • Недоношенность и другие.

Кстати! Особое место среди факторов, вызывающих гипогликемию занимает нарушение правильного режима питания ребенка. Растущий детский организм требует большого количества энергии, для получения которой необходима глюкоза и многие другие вещества. При нарушении режима питания или даже просто пропущенном приеме еды, уровень глюкозы резко падает. Это приводит к сбоям в процессе обмена веществ, и может стать причиной ряда негативных последствий.

Помимо перечисленных факторов, причиной понижения уровня глюкозы могут стать:

  • Недостаток питья: вода играет жизненно важную роль в процессах обмена веществ
  • Период стресса и эмоционального дискомфорта: негативные состояния повышают активность работы эндокринной системы
  • Физическое перенапряжение
  • Последствия приема медикаментов.

К самым распространенным причинам недуга можно отнести:

  • Онкологические заболевания
  • Болезни ЦНС
  • Сахарный диабет и заболевания эндокринной системы
  • Инфекционные заболевания
  • Поражения почек и нарушения метаболизма
  • Плохое кровообращение и гиперинсулизм.

Симптомы гипогликемии у детей

Вне зависимости от того, что стало причиной гипогликемии, недуг имеет ряд симптомов, по которым можно заметить его даже на ранних стадиях развития.

  1. Первое проявление падения уровня глюкозы – раздражительность и беспокойство. Ребенок может стать совершенно неуправляемым, его настроение резко меняется от перевозбуждения и гиперактивности до полной апатии и вялости.
  2. Изменение цвета кожи – она становится бледнее, чем обычно, пропадает румянец даже при физической активности.
  3. Ребенок сильно потеет, у него сбивается режим сна. Возможна повышенная ночная активность и апатия к играм в дневное время.
  4. Прогрессирование гипогликемии сопровождается сбоями в работе нервной системы: могут дрожать конечности, появляются судороги, проблемы с пищеварением – диарея и рвота.
  5. Сильное снижение уровня глюкозы провоцирует головную боль, понижение температуры тела, сильное падение артериального давления. Может ухудшиться зрение, сбивается сердечный ритм.
  6. Озноб, тремор и резкое ухудшение внимания, головокружения и потеря сознания.
  7. Сильный голод или, наоборот, полная потеря аппетита.

Малыши первого года жизни при гипогликемии могут сильно капризничать без видимых на то причин или же, наоборот, не проявлять ни малейшего интереса к окружающему миру, много спать. Часто у них пропадает аппетит, ребенок отказывается даже от сладкой пищи.

Главное, о чем не стоит забывать – серьезная роль ранней диагностики недуга. Чем раньше внимательные родители отведут ребенка к врачу, тем больше вероятность того, что удастся избежать негативных последствий. Поэтому при наблюдении одного или нескольких перечисленных признаков патологии, необходимо обратиться к специалисту.

 

 

 

Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных

Критерием гипогликемии у новорождённых считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни ,,,.

Уровень доказательности 3/4

Противоречивость мнений, касающихся вопроса об уровне нормогликемии, связана, на наш взгляд, с использованием различных методов для определения «безопасного» уровня глюкозы.

В основном указываются четыре метода, использованные разными исследователями: статистические, метаболические, нейрофизиологические и катамнестическая оценка нервно-психического развития.

Большинство исследователей указывают, что на уровень гликемии значительно влияют тип вскармливания, время при­кладывания к груди, срок гестации и т.д.

До 80-х гг. прошлого века критерием гипогликемии служили данные, полученные М. Cornblath и S.H. Reisner и опубликованные в 1965 году . Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы у доношенных менее 1,67 ммоль/л (30 мг%) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг%), а у недоношенных детей при рождении — 1,1 ммоль/л (20 мг%). Затем, в середине–конце 80-х, основываясь на данных A. Lucas, G. Srinivasan , L.J. Heckи A. Erenburg , гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л.

Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности, в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови.

«Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л.

Примерно в то же время некоторые исследователи , предлагали определять гипогликемию, основываясь на мета­болических показателях. Они исходили из того положения, что если рассматривать глюкозу как «первичный» метаболический субстрат, то за уровень гипогликемии необходимо принимать такую концентрацию глюкозы, при которой в крови начинает увеличиваться концентрация альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата и т.д.). Концентрации глюкозы, предложенные этими авторами, близки к тем, которые предлагали М. Cornblath и S.H. Reisner в 1965 году (2,2 ммоль/л — 40 мг%) .

Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 80-х гг. Наиболее крупное исследование провёл A. Lucas с соавторами в 1998 году . Оно охватило 661 новорождённого ребёнка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к мысли, что безопасным уровнем глюкозы у новорождённых детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л. Уровень доказательности ¾.

В случае симптоматической гипогликемии у новорождённых и уровне глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений». Уровень дока­зательности 3b.

Необходимо помнить, что снижение концентрации глюкозы крови в течение одного-двух часов после рождения отмечается у всех млекопитающих и отражает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Одновременно со снижением концентрации глюкозы повышается содержание кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот. В нашей стране тради­ционно такие состояния называются «пограничными». Очень важным является выделение «групп риска» или тех новоро­ждённых, которым требуется мониторирование концентрации глюкозы крови. Какие же уровни глюкозы встречаются у но­ворождённых детей. Этому вопросу посвящено большое количество исследований, в том числе проведённых и в последнее десятилетие.

E. Hoseth et al. определили уровень глюкозы у 223 здоровых доношенных детей в течение первых 96 часов жизни. Результаты их исследования представлены на рисунке 1.

Как видно из рисунка 1, средняя концентрация глюкозы крови в первые сутки составила 3,1 ммоль/л. Авторы не обнаружили достоверной разницы между мальчиками и девочками, детьми, рождёнными вагинально и путём операции кесарева сечения, от курящих и некурящих матерей и т.д. Всего два ребёнка из обследованных имели однократное снижение глюкозы менее 2,0 ммоль/л. Примерно такие же концентрации глюкозы крови получили K.K. Diwakar, M.V. Sasidharв 2002 году (таблица №1), обследовав 200 здоровых доношенных детей.

Рис. 1.

Концентрация глюкозы крови у здоровых доношенных детей (HosethE. etal., 2000).

Таблица 1

Концентрации глюкозы (ммоль/л) у здоровых доношенных детей (DiwakarK.K., SasidharM.V., 2002)

Часы жизни M±m Медиана Диапазон колебаний
3 3,0±1,05 2,8 1,4–8,3
6 2,95±0,75 2,8 1,6–5,4
24 2,89±0,79 2,9 1,3–7,6
72 3,0±0,79 2,8 1,4–7,1

Частота встречаемости гипогликемии, определённой как уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л, у детей с различной пато­логией представлена в таблице №2.

Таблица 2

Частота гипогликемий у новорождённых при различной патологии (Graham J. Reynolds, 2000)

Группы n Средний уровень Медиана (ммоль/л) Диапазон колебаний Количество детей с уровнем глюкозы <2,6 ммоль/л
1 76 3,07 (0,51) 2,90 1,7–4,4 9 (11,8%)
2 15 3,13 (0,47) 3,1 2,5–4,2 1 (6,6%)
3 4 2,82 (0,5) 2,85 2,3–3,9 0
4 2 3,0 3,0 2,9–3,1 0
5 15 2,88 (1,7–3,5) 2,8 1,7–3,5 3 (20%)

Примечание. Группа 1 — дети, перенёсшие асфиксию; группа 2 — дети с сепсисом; группа 3 — дети с родовой травмой; группа 4 — дети с полицитемическим синдромом; группа 5 — рождённые от матерей с сахарным диабетом.

При интерпретации полученных данных необходимо учитывать некоторые моменты, которые могут искажать истинный уровень глюкозы в крови: метод определения, место забора крови, сопутствующие состояния и т.д.

Например, показано , что если цельная кровь , взятая для анализа, хранится при комнатной температуре, то концентрация глюкозы снижается на 7% в час, поэтому эритроциты должны быть максимально быстро отделены от сыворотки (центрифугирование).

Установлено, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена.

Известно, что уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Особенно это актуально для новорождённых, учитывая их склонность к полицитемии .

KayiranS.M., GurakanB. , обследовавшие 1540 здоровых доношенных детей, показали, что дети, родившиеся путём операции кесарева сечения, имели значимо более низкие уровни глюкозы крови в первые четыре часа жизни по сравнению с детьми, родившимися вагинально. Интересно, что, по их данным, 5,6% «здоровых» детей имели уровни глюкозы менее 2,6 ммоль/л.

Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты , поэтому считают, что при их использовании имеется только 75–85% достоверных результатов и предпочтительнее использовать биохимические методы.

Имеются данные, подтверждаемые не всеми исследователями, что дети, находящиеся на грудном вскармливании , имеют более низкие концентрации глюкозы (в среднем 3,6 ммоль/л, диапазон колебаний 1,5–5,3 ммоль/л) по сравнению с новорождёнными, находящимися на искусственном вскармливании (в среднем 4,0 ммоль/л, диапазон колебания 2,5–6,2) . С другой стороны, у детей, находящихся на грудном вскармливании, более высокие концентрации кетоновых тел .

Кроме того, по мнению PalD.K. etal. , на концентрацию глюкозы крови влияет время кормления. По их данным, если ребёнок не получает адекватное энтеральное питание в первые 24 часа жизни, то «лабораторная» гипогликемия отмечается у 43% новорождённых.

R. Achokiс соавторами в 2010 году проанализировали 72 работы, посвящённые гипогликемиям у детей и опубликованные с января 2005 года по февраль 2009 года. При анализе научных исследований они выявили ряд интересных закономерностей. Во-первых, большой диапазон колебаний уровней глюкозы крови у детей (от 1,8 до 6,2 ммоль/л). Во-вторых, хотя и не определён нижний уровень концентраций глюкозы, вызывающий повреждающий эффект на ЦНС, тем не менее имеется корреляционная связь между низким уровнем глюкозы и ле­тальностью (рисунок №2).

Рис. 2. Взаимосвязь между уровнем глюкозы и летальностью новорождённых (AchokiR., 2010) .

Примечание: по оси абсцисс — концентрация глюкозы крови (ммоль/л), по оси ординат — летальность новорождённых.

В-третьих, даже при очень низких уровнях глюкозы (менее 1,1 ммоль/л) у доношенных детей рано начатое грудное вскармливание, профилактика гипотермии (контакт «кожа к коже» матери и ребёнка) позволяют достичь достаточного уровня глюкозы в первые 48 часов жизни без дополнительной фармакологической поддержки.

Подчеркнём, что для недоношенных детей, по мнению боль­шинства исследователей, критерии гипогликемии иные. Чаще всего указывают уровни 2,0 ммоль/л (36 мг%) в первые 2–3 часа жизни и менее 2,6 ммоль/л (45 мг%) между 4 и 24 часами жизни.

Доказательства. Глюкометр показывает большой диапазон в значениях по сравнению с лабораторными методами, особенно при низких концентрациях глюкозы, и не доказана надёжность метода в подтверждении гипогликемии у новорождённых.

Следовательно, этот метод следует рассматривать только как предварительный, и он не должен использоваться как основание диагноза.

«Глюкозооксидазный» (колориметрический метод) или «глюкозоэлектродный метод» (используется кровь — газоанализатор) — два широко используемых метода для анализа глюкозы в крови и являются точными и надёжными. При проверке важно помнить о том, что уровень в цельной крови на 10–15% меньше, чем в плазме образца. Необходимо помнить, что уровень глюкозы снижается от 14 до 18 мг/дл за час (Уровень 3b). Ценность определения глюкозы в артериальной крови выше, чем капиллярные значения, и капиллярные значения выше, чем в венозной крови. Использование подкожных датчиков не­прерывного контроля уровня глюкозы рекомендовано у детей

с очень низким весом при рождении, чтобы избежать повторного забора анализов.

Факторы риска развития гипогликемии у новорождённых:

  1. Сахарный и гестационный диабет у матери.
  2. Нарушение толерантности к глюкозе.
  3. Преэклампсия, гипертоническая болезнь.
  4. Применение наркотиков.
  5. β-блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов.
  6. Инфузия глюкозы во время родов и т.д. ,,,,,,,,,.

De Freitas P. et al. (2010) , обследовав 380 новорождённых у которых в первые сутки развилась гипогликемия, обнаружили, что у:

— 5,6% матерей имеется гестационный диабет;

— у 13,9% — гипертензия во время беременности;

— 4,5% применяли во время беременности антигипертензивные препараты;

— 56,6% женщин получали инфузию 5% глюкозы во время родов.

Интересно, что авторы отмечают, что, несмотря на рекомен­дации ВОЗ, только 28,9% женщин получали какую-либо пищу во время родов.

Этот факт, конечно, также может способствовать развитию гипогликемии у новорождённых. Для нашей страны это также имеет большое значение, поскольку в большинстве наших ро­дильных домов женщины во время родов питание не получают, а вот глюкоза парентерально «по поводу и без повода» им вводится достаточно часто.

В последнее десятилетие, начали обращать внимание ещё на один аспект: влияние лекарственных препаратов (за исключением сахаропонижающих) на уровень глюкозы крови у новорождённых детей. В обзоре литературы, посвящённой данной проблеме, M.H. Murad с соавторами отмечают несколько интересных фактов. Во-первых, что научных исследований, посвящённых данной проблеме, очень мало. Они нашли всего 448 исследований с 1940 по 2007 год, в которых описаны 2696 эпизодов гипогликемии, связанных со 164 различными лекарственными средствами. Качества доказательств, подтверждающих связь между лекарствами и индуцированной ими гипогликемией, в основном очень низки из-за методологических недостатков и неточностей. Наиболее часто гипогликемию вызывают фторхинолоны, пентамидин, хинин, β- блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Во-вторых, у новорождённых детей наиболее часто гипогли­кемию вызывает индометацин , назначенный для закрытия открытого артериального протока, и гепарин.

Недавно описаны случаи гипогликемии у новорождённых детей, родившихся от матерей, больных эпилепсией и получавших противоэпилептические препараты ( вальпроевая кислота , фенитоин ) во время беременности (CobanD. etal., 2010) .

Рекомендации. У всех новорождённых из «групп риска» и больных детей должно проводиться наблюдение за уровнем глюкозы в крови.

Здоровые доношенные дети без каких-либо факторов риска не должны контролироваться регулярно.

Новорождённые из групп риска при отсутствии симптомов гипогликемии должны быть обследованы в течение двух часов после рождения и наблюдаться с интервалом 4–6 часов при не­контролируемом энтеральном питании либо инфузионной на­грузке. Максимальный риск гипогликемии в первые 24 часа, но, как правило, сохраняется до 72 часов.

У здоровых младенцев с бессимптомной гипогликемией первоначально грудное молоко (контролируемый объём) может быть дано с помощью ложки или через зондовое питание. Если грудное молоко недоступно, то может быть использована адаптированная молочная смесь.

Проверьте уровень глюкозы в крови за 30–60 мин до следую­щего кормления, чтобы подтвердить эугликемию. При сохраня­ющейся гипогликемии ниже 2,6 ммоль/л начать инфузионную терапию.

Страница статьи : Анестезиология и реаниматология


DOI:
Аннотация

Введение. Одной из важных задач интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных является обеспечение эугликемического состояния. Однако однозначных рекомендаций по вопросу введения глюкозосодержащих растворов интраоперационно нет. Материал. Провели одноцентровое исследование интраоперационного гликемического статуса у 60 новорожденных с врожденными пороками развития. Возраст на момент операции составил Ме 48 [24; 120] ч жизни, длительность операции — 70 [60; 101] мин. Дети были разделены на две группы: в 1-й группе (n = 30) интраоперационная инфузионная терапия проводилась только солевыми растворами, во 2-й группе (n = 30) с солевыми растворами одновременно вводили глюкозу в дозе 2,3 мг/кг/мин. Уровень сахара в крови оценивали до операции, во время операции каждые 30 мин и в конце хирургического вмешательства, при необходимости проводили коррекцию. Результаты. Выявлена высокая частота встречаемости гипогликемических состояний у детей 1-й группы особенно во время интубации трахеи и разреза кожи (40 эпизодов у 20 детей). Однако уровень сахара крови в последующем нормализовался и оставался в пределах референтных значений. Во 2-й группе средний уровень глюкозы на данных этапах был достоверно выше 4,4 [3,3; 5,2] ммоль/л (р = 0,03) и не выходил за пределы нормальных значений, оставаясь стабильным на всех этапах операции. Отмечалось снижение в 2 раза частоты эпизодов гипогликемии во 2-й группе (19 эпизодов у 12 детей). При этом несколько чаще зафиксирована гипергликемия во 2-й группе. Выводы. Интраоперационная гликемия у новорожденных является нестабильным показателем и требует четкого дозирования глюкозы при проведении инфузии с целью избежания гипо- и гипергликемии.


Об авторах

Кучеров Ю.И.

ФГБНУ Научный центр здоровья детей 119991, Москва, Россия

Нассер М.М.

ФГАУ Научный центр здоровья детей Минздрава РФ

Жиркова Юлия Викторовна

ФГАУ Научный центр здоровья детей Минздрава РФ; ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд. хирургии и реанимации новорожденных Научного центра здоровья детей МЗ России, проф. каф. детской анестезиологии и интенсивной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова [email protected]

Список литературы

Yang W., Wei L. Hyperglycemia and its association with clinical outcomes in postsurgical neonates and small infants in the intensive care unit. J. Pediatr. Surg. 2016; (10): 10-6.

Evans C.H., Lee J. Optimal glucose management in the perioperative period. Surg. Clin. N. Am. 2015; 95 (2): 337-54.

McCann M.E., Schouten A.N. Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause for concern. Pediatrics. 2014; 133 (3): 751-7.

Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины: диагностика и лечение гипогликемии новорожденных: Клинические рекомендации. М.; 2015: 33-4.

Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Copyright. 6-th Ed. 2009: 301-4.

Колесникова Л.И., Попова А.С. Содержание кортизола в пуповинной крови при различных нарушениях адаптации новорожденных. Вестн. РАМН. 2013; (12): 41-3.

Karen W. Neonatal anaesthesia 2: Anaesthesia for neonates with abdominal wall defects. Anaestesia UK. 2007: 6

Strauss J., Sümpelmann R. Perioperative fluid guideline in preterms, newborns, toddlers and infants. Anesthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2007; 42 (9): 634-41.


Дополнительные файлы

Для цитирования:

For citation:

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 3.0 License.

ISSN: (Print)
ISSN: (Online)


причины, симптомы, лечение, клинические рекомендации

У детей состояние гипогликемии развивается значительно чаще, чем у взрослых, и может приводить к опасным для здоровья и жизни осложнениям. Без своевременно начатых мер по устранению состояния исход для ребенка, во многих случаях, неблагоприятен.

Что собой представляет детская гипогликемия

Гипогликемия у детей – это патологический синдром или состояние, которое развивается из-за снижения в кровяной плазме концентрации глюкозы и проявляется характерной клинической картиной.

Гипогликемия у детей возникает из-за снижения уровня глюкозы в крови

 

Общепринятые международные клинические рекомендации считают гипогликемией состояние, при котором концентрация глюкозы снижается менее 2,2 ммоль/л. Чаще всего синдром наблюдается у пациентов, страдающих от сахарного диабета, особенно заболевания 1 типа.

Гипогликемическое состояние слабой выраженности рано или поздно развивается практически у каждого больного сахарным диабетом. Распознать его можно по характерным симптомам, появление которых требует скорейшей коррекции уровня глюкозы в организме.

Классификация гипогликемии

 

Гипогликемия у детей бывает разных типов, что зависит от стойкости симптоматики, первопричины развития синдрома, чувствительности организма к лекарственным препаратам. Выделяют такие типы состояния:

  • преходящая форма гипогликемии у новорожденных;
  • стойкая форма у новорожденных, детей грудного возраста и старших детей;
  • медикаментозная форма.

Гипогликемия намного чаще встречается у детей раннего возраста, чем у старших лиц. Синдром проявляется сразу после рождения или в течение 3-5 суток жизни. У старших детей такое состояние может развиться в любом возрасте.

Причины возникновения расстройства обмена

 

Основной причиной развития гипогликемического синдрома является снижение концентрации глюкозы в крови или отсутствие у организма возможности усваивать ее. В соответствии с этими факторами выделяют разные подходы к терапии.

Утрата способности усваивать сахар крови провоцируется разными факторами. 1-й – недостаточность функции поджелудочной железы, 2-й – утрата чувствительности специфических рецепторов к глюкозе, из-за чего организм не распознает вещество, даже если его содержание во много раз превышает норму.

Почему возникает преходящее состояние у новорожденных

 

Основными причинами развития гипогликемического синдрома новорожденных является недостаточное содержание глюкозы в крови, вызванное:

  • недоношенностью;
  • внутриутробной задержкой развития плода;
  • при наличии двойни доминирующий ребенок поглощает больше питательных веществ, чем второй плод;
  • респираторным дистресс-синдромом новорожденных;
  • токсикозами у беременных.

 

 

Причины развития состояния могут быть связаны с заболеваниями матери во время беременности

 

Реже гипогликемический синдром может развиваться из-за аномального содержание гормона инсулина в крови – главного биологического вещества, ответственного за усвоение организмом глюкозы. Аномальное содержание гормонального соединения может быть вызвано:

  • наличием сахарного диабета у матери до беременности или его появлением во время беременности;
  • гемолитической болезнью новорожденного.

Во всех случаях состояние проходит со временем или после назначения адекватного лечения в первые дни жизни новорожденного. Этим синдром отличается от стойкой гипогликемии.

Причины возникновения стойкой гипогликемии

 

Синдром может развиться как у ребенка до года, так и в старшем возрасте. Стойкая патология с трудом поддается коррекции, прогрессирует со временем, требует регулярного приема препаратов. Основными причинами развития состояния являются:

  • Повышенная выработка инсулина поджелудочной железой.
  • Недостаток в организме гормонов, обладающих противоположным инсулину эффектом.
  • Недостаток в организме самой глюкозы или веществ, из которых она синтезируется.
  • Врожденные нарушения обмена углеводов.
  • Аномалии синтеза веществ, обеспечивающих процессы усвоения и биологической трансформации глюкозы в организме.
  • Недостаток в организме ферментов, обеспечивающих реакции синтеза сахаров.
  • Другие аномалии биологического превращения и усвоения углеводов.

Ряд причин можно устранить, на некоторые можно воздействовать медикаментозно. В любом случае, для поддержания нормального качества жизни ребенка требуется постоянное использование лекарственных препаратов или модификация диеты и образа жизни.

Почему возникает лекарственная гипогликемия

 

Прием ряда лекарственных препаратов приводит к снижению концентрации глюкозы в крови и развитию патологического синдрома. К такому может приводить применение:

  • инсулина;
  • пероральных сахароснижающих средств;
  • Вальпроевой кислоты;
  • лекарств, в составе которых имеется Ацетилсалициловая кислота.

В ряде случаев патологический синдром развивается из-за быстрого истощения запасов глюкозы в организме. В других ситуациях он провоцируется недостаточностью секреции веществ, отвечающих за усвоение сахаров. В обеих ситуациях отмена приема медикаментозных средств или снижение их дозировок приводит к улучшению состояния. Но подобные действия требуют обязательного согласования с доктором.

Симптомы снижения уровня глюкозы в крови

 

Клинические проявления состояния могут отличаться у детей разного возраста – младенец будет реагировать на снижение уровня глюкозы иначе, чем ребенок 5-6 лет. Связано это с возрастным развитием эндокринной и нервной систем, большей приспособленностью старшего ребенка к перепадам уровня сахара в крови.

Патологическое состояние у новорожденного и грудного ребенка будет проявляться:

  • вялостью;
  • сонливостью;
  • подергиваниями мелкой мускулатуры;
  • незначительным падением температуры;
  • вялым сосанием груди;
  • побледнением или посинением кожных покровов;
  • нарушениями дыхания;
  • судорогами.

Признаком, позволяющим достоверно судить о гипогликемии, а не о болезнях со сходными проявлениями, является низкое содержание глюкозы в момент проявления симптоматики и улучшение состояния ребенка после восстановления уровня сахара. Также о гипогликемическом синдроме будет свидетельствовать возвращение симптомов при понижении содержания сахара.

 

Проявления гипогликемии у новорожденных выражаются менее ярко, чем у старших детей.

 

Дети старшего возраста реагируют на снижение концентрации глюкозы так же, как взрослые. Клиническая картина зависит от того, какие патофизиологические механизмы доминируют – увеличение продукции адреналина или недостаток поступления углеводов к головному мозгу.

При аномально высокой выработке адреналина ребенок становится раздражительным и беспокойным. Он постоянно жалуется на слабость, сильный голод. Малыша беспокоит потливость, учащенное сердцебиение и боли в сердце. В некоторых случаях появляется подергивание конечностей.

 

При появлении малейших симптомов гипогликемии требуется скорейшее ее лечение

 

Гипогликемический синдром, сопровождающийся недостатком поступления углеводов к головному мозгу, наблюдается в более тяжелых случаях. При этом отмечаются:

  • сонливость;
  • спутанность сознания;
  • нарушение концентрации внимания;
  • нарушения речи;
  • головные боли;
  • судороги;
  • нарушения сознания, вплоть до комы.

Наличие даже минимально выраженных признаков гипогликемического синдрома требует скорейшей нормализации уровня глюкозы в организме. В противном случае здоровью ребенка угрожает большая опасность.

Лечение гипогликемии

 

Ключевой задачей при развитии синдрома является скорейшее восстановление уровня сахара в крови. На начальном этапе развития гипогликемического синдрома помогут 2-3 сладких конфеты или 50 мл сладкого сока. Они содержат быстроусваиваемые углеводы, которые за короткое время восстановят баланс глюкозы в организме.

 

 

В зависимости от провоцирующего фактора прибегают к приему медикаментозных средств, диетотерапии, изменению образа жизни.

 

Одним из важнейших условий является прием больным инсулина или препаратов, нормализующих процессы обмена углеводов. Лечение возможно только с назначения врача.

Гипогликемия у детей развивается из-за снижения уровня сахара в организме. Проявления состояния зависят от степени снижения концентрации глюкозы, возраста ребенка. Важнейшим условием лечения синдрома является влияние на первопричину его развития. Настоятельно не рекомендуется прибегать к нетрадиционной и народной медицине – это опасно для здоровья ребенка.

Видео

Смотрите далее: дисплазия соединительной ткани у детей

Гестационный диабет диагностика и лечение

Гестационный диабет: причины и лечение

Гестационный сахарный диабет(ГСД) возникает у женщин впервые во время беременности. Развитие заболевания обусловлено естественным снижением толерантности организма к глюкозе в период вынашивания плода. 

При гестационном диабете регистрируют повышение уровняглюкозы в крови до критических значений, которые еще не позволяют поставить диагноз сахарный диабет (СД). Отмечается, что патология встречается у 1-14 % беременныхженщин.

ГСД является пограничным состоянием. После родов возможно как развитие сахарного диабета, так и нормализация уровня глюкозы. В 10 % случаев нарушения углеводного обмена сохраняются после родов. Почти у каждой второй женщины, перенесшей гестационный диабет, в течение последующих 10-15 лет диагностируют СД 2 типа.

Причины ГСД

Инсулинорезистентность беременных обусловлена изменением гормонального фона. Ключевую роль в развитии гестационного диабета играет кортизол, пролактин, прогестерон, эстрогены. Стероиды влияют на рецепторы клеток и снижают их способность усваивать сахар.

Клиника гестационного диабета при беременности усугубляется изменением образа жизни женщины. Будущая мама начинает употреблять более калорийную пищу, меньше двигаться, набирать вес. Если у пациентки есть наследственная предрасположенность к ожирению или к развитию сахарного диабета 2 типа, то с большой долей вероятности у нее возникнет гипергликемия. Секреция инсулина окажется недостаточной для усвоения глюкозы.

Риск развития сахарного диабета у беременных повышается при наличии следующих факторов:

  • возраст после 30 лет;
  • избыточный вес тела;
  • повышение сахара крови во время предыдущей беременности;
  • токсикоз или гестоз в анамнезе;
  • наличие СД 2 у кровных родственников;
  • крупный плод более 4 кг;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • артериальная гипертензия;
  • мертворождение в предыдущих беременностях и хроническое невынашивание;
  • врожденные пороки сердца и аналогичные патологии у детей.

Симптомы гестационного диабета

Заболевание развивается без выраженных клинических признаков. При гестационном диабете беременных отсутствуют симптомы, характерные для дебюта СД, либо проявления воспринимаются пациенткой как вариант нормы, Например, частое мочеиспускание – это один из ранних признаков ГСД, который остается без внимания. Врач должен опрашивать пациентку на каждом приеме и выявлять жалобы, указывающие на гипергликемию.

Возможные симптомы сахарного диабета беременных:

  • сильная жажда, которая заставляет пациентку выпивать больше 2 л воды в день;
  • быстрая утомляемость;
  • повышенный аппетит с одновременным уменьшением или сохранением массы тела.

Диагностика ГСД

Как правило, гестационный диабет выявляют на плановом скрининге по результатам анализа крови на глюкозу. Показатели при первичном обнаружении составляют от 5,1 до 7,0 ммоль/л. В день сдачи анализа нельзя курить, есть, принимать препараты железа, бета-адреноблокаторы, глюкокортикоидные гормоны и другие лекарственные средства, влияющие на усвоение сахара в клетках.

Для уточнения диагноза врач назначает глюкозо-толерантный тест (ГТТ). Перед исследованием женщина принимает 75 г глюкозы. Первую пробу крови берут через 1 час после инъекции, вторую – через 2 часа. Если уровень глюкозы в анализах составляет свыше 10 ммоль/л и свыше 8,5 ммоль/л соответственно, врач говорит о наличии у беременной женщины сахарного диабета.

Для диагностики ГСД достаточно выявить отклонения хотя бы в одном параметре. Если в анализе крови, сданном натощак, уровень глюкозы превышает 5,2 ммоль/л, то ГТТ можно не проводить. Если во время теста первая проба показывает значение 10,1 ммоль/л, то второй забор уже не потребуется.

Экспертное УЗИ

Врач назначает экспертное ультразвуковое исследование плода для раннего выявления диабетической фетопатии, многоводия – это косвенные признаки гестационного диабета. При обнаружении отклонений женщину направляют на повторный прием к акушеру-гинекологу и на консультацию к эндокринологу для назначения лечения.

Лечение гестационного диабета

При первичной диагностике ГСД врач назначает женщине диету и умеренные физические нагрузки.

Диета при ГСД

Питание при сахарном диабете беременных должно обеспечивать адекватное поступление белков, жиров и углеводов, но без избытка калорий. Женщине рекомендуют соблюдать простые правила здорового пищевого поведения:

  • придерживаться принципа дробного питания: есть часто, но малыми порциями;
  • ограничить или полностью исключить из рациона мучное, сладкое, виноград, бананы, другую пищу с высоким гликемическим индексом;
  • ввести в меню каши, свежие фрукты и овощи, цельнозерновой хлеб;
  • заменить колбасу и сосиски на нежирное мясо птицы, рыбу;
  • свести к минимуму количество растительного масла в пище;
  • использовать сахарозаменители: стевиазит, сукралозу.

Продукты с высоким содержанием углеводов распределяют на 5 приемов пищи: 3 основных и 2 дополнительных с перерывом 2,5-3 часа. Интервал между ужином и завтраком — не более 10 часов. Каждая порция должна содержать ненасыщенные жиры, пищевые волокна в количестве не менее 28 граммов. Женщинам с лишним весом необходимо ограничить калорийность питания до 1800 ккал в сутки – это важно для предупреждения кетонурии.

Физические нагрузки при ГСД

Физическая активность женщины должна занимать не менее 150 минут в неделю. Нагрузки дают дозированно и преимущественно на свежем воздухе. Например, каждый раз после еды можно 10-15 минут гулять в парке и выходить на улицу перед сном. Виды физической активности и их продолжительность необходимо согласовать с лечащим врачом-гинекологом.

Доказано, что более 70 % пациенток после коррекции образа жизни контролируют свое заболевание. Женщина поддерживает уровень глюкозы в крови на допустимом уровне исключительно за счет диеты, прогулок, плавания.

Измерение уровня сахара

Для достижения положительного результата необходим постоянный самоконтроль уровня глюкозы в крови. Измерения проводят ежедневно с записью полученных данных в дневник наблюдения. Эта информация поможет врачу оценить компенсацию углеводного обмена. Женщину учат пользоваться прибором, дают рекомендации по времени и частоте измерений.

Лекарственная терапия

Если диета и физические нагрузки в течение 2 недель не приводят к нормализации сахара в крови, доктор назначит медикаментозное лечение. Женщине подбирают инсулин, метформин или глибенкламид на весь срок беременности. Дозировку рассчитывают индивидуально.

Инсулин – наиболее изученное средство. Вещество не проникает через плаценту, поэтому обычно назначается как препарат первой линии. Метформин и глибенкламид относятся к средствам с классом безопасности В, что также позволяет применять их в лечении беременных женщин.

Среди акушеров-гинекологов нет единого мнения, когда и как необходимо начинать лекарственную терапию гестационного диабета. Например, в России беременным назначают только инъекции и не применяют пероральные препараты для снижения сахара. В США и некоторых других странах считают, что уколы и таблетки одинаково эффективны в лечении ГСД.

Роды при ГСД

Компенсированный гестационный сахарный диабет у беременных не является противопоказанием для естественных родов. Если у самой женщины и у плода нет патологий, то малыш появляется на свет в положенный срок.

Врач может принять решение о кесаревом сечении или досрочном родоразрешении при наличии показаний. Женщину направляют в стационар на сроке 38 недель при тяжелых осложнениях ГСД, представляющих угрозу жизни и здоровью.

В послеродовом периоде пациенткам, получавшим инсулин, а также их новорожденным детям, рекомендуется тщательный контроль уровня сахара в крови. Во время лактации необходимость в препаратах обычно снижается, поэтому женщинам важно сохранять грудное вскармливание. Инсулин проникает в грудное молоко, но его концентрация не опасна для ребенка. Российские врачи не рекомендуют прием глибенкламида и метморфина во время лактации.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные последствия сахарного диабета беременных для плода:

Недоразвитие легких. При ГСД замедляется процесс внутриутробного развития дыхательной системы. Это вызвано нарушением синтеза сурфактанта – количество специальной жидкости на внутренних стенках альвеол недостаточное для нормального кислородного обмена. Недоразвитие легких представляет серьезную угрозу для жизни плода в случае преждевременных родов при гестационном диабете;

Макросомия плода – большой вес ребенка при рождении. Плод развивается в условиях избытка глюкозы. Организм малыша пытается компенсировать дисбаланс за счет усиленной выработки инсулина, который, в свою очередь, стимулирует рост клеток. В результате такого нетипичного развития плечи ребенка становятся шире головы и могут застрять в родовых путях (дистоция плечиков). Возможные осложнения: травма матери и малыша, гибель плода;

Гипогликемия новорожденных. Во время внутриутробного развития в организме ребенка вырабатывается повышенное количество инсулина, поэтому сразу после рождения возникает состояние гипогликемии. У малыша нарушается электролитный обмен. Если мама регулярно наблюдалась у врача и вовремя легла в стационар для подготовки к родам, то состояние ребенка обычно быстро стабилизируют.

Осложнения ГСД для матери:

  • повышение риска травмирования в родах с крупных плодом;
  • тяжелый токсикоз и/или гестоз;
  • многоводие или маловодие;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • замирание беременности;
  • кетоацидоз и т. д.

Гестационный диабет и его последствия можно предотвратить, если встать на учет в ранние сроки беременности, строго соблюдать рекомендации врача. Современная медицина помогает женщинам сохранять собственное здоровье и наслаждаться материнством без осложнений.

Рекомендации эксперта

Наблюдается тенденция к увеличению частоты случаев ГСД и рождения детей-диабетиков. Это печальная статистика, которая объясняется и плохой экологией, и особенностями питания современного человека. 

Чтобы снизить риски гестационного диабета, женщинам рекомендуют планировать беременность и готовиться к ней заранее. Пациентки из групп риска начинают соблюдать диету еще до зачатия, стараются вести здоровый образ жизни, принимают витамины. 

Доказана эффективность превентивных мероприятий. Если вы хотите родить крепкого малыша, прежде всего, позаботьтесь о собственном здоровье.

Диагностика и лечение гестационного диабета в Москве

В клинике персональной медицины MedEx разработаны комплексные программы ведения беременности. Пациентки наблюдаются у опытных акушеров-гинекологов, которые умеют выявлять и предупреждать возможные риски на ранних сроках. Мы поможем правильно подготовиться к беременности и родам, свести к минимуму вероятность ГСД и других осложнений. 

Позвоните в клинику MedEx, чтобы записаться на прием к врачу в удобное время.

Источники

1.  Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение. Российская ассоциация эндокринологов, российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации. 2020 год.

2.  Стратегии лечения гестационного сахарного диабета. В. Г. Мозес, Е. В. Рудаева, С. И. Елгина, И. С.Захаров, Н. С. Черных, А. А. Сашко. Научная статья. ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», Кемеровский государственный медицинский университет. Кемерово, 2020 г.

3.  Перспективы раннего скрининга гестационного сахарного диабета. Е. Х. Тажетдинов, И. Н. Костин, К. И. Ли, О. В. Аршинова, О. Н. Чепорева, С. Д. Забирова, Е. В. Пак. Аналитический обзор. Журнал «Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения». Москва, 2020 г.

Гипогликемия | Детский сад для новорожденных | Стэнфорд Медицина

Бессимптомная гипогликемия распространена среди младенцев с факторами риска и исторически лечилась путем обеспечения младенца адекватным питанием, что обычно включает докорм (банковское грудное молоко или смесь), а также оказание помощи матери в максимальном сцеживании молозива в течение нескольких часов после рождение. В последние годы многие больницы начали использовать пероральный гель декстрозы для лечения бессимптомной гипогликемии.

Симптоматическая гипогликемия встречается реже. В этих случаях необходимо срочное вмешательство с учетом немедленного внутривенного введения декстрозы новорожденному, который плохо выглядит. Такие симптомы, как подавляемый тремор (дрожание) и сонливость, возникают у многих младенцев, у которых гипогликемия не является частью нормального перехода новорожденных, поэтому часто это «легкие симптомы» гипогликемии, и перед внутривенным введением декстрозы обычно пробуют менее инвазивное лечение. Метод коррекции гипогликемии должен определяться клиническим состоянием ребенка и соображениями того, как скоро вмешательство нормализует уровень глюкозы.Если младенец в целом выглядит хорошо, можно попытаться скорректировать гипогликемию, накормив младенца и/или дав ему гель с декстрозой. Всасывание глюкозы при втирании геля декстрозы в слизистую оболочку щек ребенка имеет такое же время отклика, как и при внутривенном введении декстрозы. Следует также рассмотреть вопрос о дополнительной оценке других основных заболеваний у симптоматического младенца с гипогликемией, если только симптомы не исчезнут быстро после коррекции уровня глюкозы.

 

В течение первых 4 часов жизни:

Любой уровень глюкозы ниже 25 мг/дл у ребенка с тяжелыми симптомами требует немедленной инфузионной терапии внутривенно.У бессимптомного ребенка начальный уровень глюкозы (в течение первых 4 часов жизни) менее 25 мг/дл требует лечения гелем декстрозы и немедленного кормления с повторной проверкой уровня глюкозы через час. Если последующий тест все еще <25 мг/дл, следует рассмотреть возможность внутривенного введения декстрозы или повторного введения дозы геля, в зависимости от клинического состояния ребенка. Если последующий тест >25, но <35 мг/дл, младенцу следует снова дать гель декстрозы, покормить и провести повторное тестирование, хотя некоторым пациентам в этой группе может быть показана инфузионная терапия внутривенно.

 

От 4 до 24 часов жизни:

Любой уровень глюкозы ниже 45 мг/дл у ребенка с тяжелыми симптомами требует немедленной инфузионной терапии внутривенно. У бессимптомного ребенка уровень глюкозы ниже 45 мг/дл должен потребовать немедленного кормления гелем декстрозы и повторной проверки уровня глюкозы через час. Если последующий тест все еще <45 мг/дл, следует предпринять дальнейшие попытки скорректировать уровень глюкозы с помощью до 3 общих доз геля декстрозы и продолжения дополнительного питания.Младенцам с постоянно низким уровнем глюкозы (<45 мг/дл) следует рассмотреть возможность внутривенного введения декстрозы.

Гипогликемия может быть связана с неблагоприятными неврологическими исходами, но во многих случаях у этих младенцев также есть другие факторы риска или патология. Научные данные не установили связи между изолированным низким уровнем глюкозы у бессимптомных младенцев и неврологическими повреждениями.

Руководство по мониторингу уровня глюкозы в крови и лечению гипогликемии у доношенных и поздненедоношенных новорожденных, пересмотренное в 2014 г.

Физиология

Термин «гипогликемия» относится к низкой концентрации глюкозы в крови.Клинически значимая неонатальная гипогликемия отражает дисбаланс между поступлением и использованием глюкозы и альтернативных видов топлива и может быть результатом нарушения нескольких регуляторных механизмов. 1 Транзиторная гипогликемия в первые часы после рождения является распространенным явлением, возникающим почти у всех новорожденных млекопитающих. У здоровых доношенных детей, даже при отказе от раннего энтерального питания, это явление проходит самопроизвольно, без клинических признаков и считается частью адаптации к постнатальной жизни, поскольку уровень глюкозы спонтанно повышается в течение первых 24 часов после рождения. у некоторых даже дольше, но все же физиологично). 2–6 Большинство новорожденных компенсируют этот «физиологический» низкий уровень глюкозы в крови за счет производства эндогенного топлива посредством глюконеогенеза, гликогенолиза и кетогенеза, что в совокупности называется «контррегуляцией». Даже в тех ситуациях, когда низкие концентрации глюкозы в крови развиваются вследствие длительных интервалов (> 8 часов) между кормлениями грудью, возникает выраженная кетогенная реакция. Повышенная способность головного мозга новорожденных использовать кетоновые тела обеспечивает мозг глюкозосберегающим топливом, защищая неврологическую функцию. 3,7–9 Компенсаторное обеспечение альтернативными видами топлива представляет собой нормальную адаптивную реакцию на кратковременно низкое потребление питательных веществ во время установления грудного вскармливания, 3,10 приводящее к тому, что большинство младенцев, находящихся на грудном вскармливании, переносят более низкие уровни глюкозы в плазме без каких-либо значительных клинических проявлений или последствия. 10

Ни одно исследование не показало, что лечение транзиторно низкого уровня глюкозы в крови приводит к лучшим краткосрочным или долгосрочным результатам по сравнению с отсутствием лечения, и на самом деле нет никаких доказательств того, что гипогликемические младенцы без клинических признаков получают пользу от лечение. 11,12 У младенцев с гипогликемией, связанной с аномальными клиническими признаками, особенно с тяжелой, стойкой гиперинсулинемической гипогликемией, было обнаружено увеличение аномалий развития нервной системы. 11–16 Rozance and Hay 17 описали состояния, которые должны присутствовать, прежде чем рассматривать долгосрочные неврологические нарушения, которые могут быть связаны с неонатальной гипогликемией. Транзиторные, единичные, короткие периоды гипогликемии вряд ли вызовут стойкие неврологические нарушения. 18–21 Таким образом, мониторинг концентрации глюкозы в крови у здоровых, доношенных, правильно выращенных новорожденных является ненужным и потенциально опасным для благополучия родителей и успешного установления грудного вскармливания. 18–23

Определение гипогликемии

Определение гипогликемии у новорожденных остается спорным из-за отсутствия значимой корреляции между концентрацией глюкозы в плазме, клиническими признаками и отдаленными последствиями. 10,24,25 Группа экспертов, созванная в 2008 г. Национальным институтом здравоохранения США, пришла к выводу, что не было достигнуто существенного научно обоснованного прогресса в определении того, что представляет собой клинически значимую неонатальную гипогликемию, особенно в отношении того, как она связана с повреждением головного мозга. 26 Многочисленные обзоры пришли к выводу, что не существует конкретной концентрации глюкозы в плазме или крови или продолжительности низкого уровня глюкозы в крови, которые могут быть связаны либо с клиническими признаками, либо с необратимым неврологическим повреждением. 17,25,27 Кроме того, результаты измерения уровня глюкозы в крови сильно различаются в зависимости от источника образца крови, метода анализа и от того, определяется ли концентрация глюкозы в цельной крови, плазме или сыворотке. Концентрация глюкозы в плазме или сыворотке на 10-15% выше, чем в цельной крови. 28,29

Младенцы, находящиеся на грудном, искусственном и смешанном вскармливании, имеют одинаковую картину значений глюкозы: начальное падение уровня глюкозы в течение первых 2 часов жизни с последующим постепенным повышением уровня глюкозы в течение следующие 96 часов, независимо от того, сыт он или нет. 2,5,6 Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, как правило, имеют несколько более высокий уровень глюкозы и более низкий уровень кетоновых тел, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании. 3,5,18,30–32

Частота «гипогликемии» зависит от определения. 33,34 Многие авторы предлагают числовые определения гипогликемии, обычно между 30 и 50 мг/дл (1,7–2,8 ммоль/л) и варьируют в зависимости от постнатального возраста. 2,5,18,24,26,33,35–38 Нет научного обоснования значения <47 мг/дл (2.6 ммоль/л), который был принят некоторыми клиницистами. 10,25–27,39 Cornblath et al. 10 резюмировал проблему следующим образом:

Значительная гипогликемия не определяется и не может быть определена как одно число, которое можно универсально применять к каждому отдельному пациенту. Скорее, он характеризуется значением (значениями), уникальными для каждого человека и меняющимися как в зависимости от состояния их физиологической зрелости, так и в зависимости от влияния патологии

В метаанализе исследований, опубликованных с 1986 по 1994 гг. пороговые значения для доношенных здоровых новорожденных, находящихся в основном на смешанном (грудном и искусственном вскармливании) или искусственном вскармливании.В нем представлены статистические диапазоны низких порогов уровня глюкозы в плазме, основанные на часах после рождения у здоровых доношенных детей (). 40 Авторы специально отметили, что, учитывая известные более низкие уровни глюкозы в плазме у здоровых доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании, низкие пороговые значения для детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, могут быть даже ниже. дает рекомендации для этого подхода с временным порогом.

Таблица 1.

Таблица 1.

Население низких порогов: уровень глюкозы плазмы 40

час (ы) после рождения ≤5 процентиляльный плазменный уровень глюкозы 9012 –2 (надир) 28 мг/дл (1.6 ммоль / л) 3-47 3-47 40 мг / дл (2.2 / ммоль / л) 48-72 48 мг / дл (2,7 ммоль / л)

Это информация переведена в руководства по клиническому вмешательству в руководстве по оперативному лечению Cornblath et al. 10 Как они заявили, операционный порог — это та концентрация глюкозы в плазме или цельной крови, при которой клиницистам следует рассмотреть вопрос о вмешательстве, на основании данных, доступных в настоящее время в литературе ().Необходимо подчеркнуть, что терапевтическая цель (45 мг/дл [2,5 ммоль/л]) отличается от операционного порога вмешательства (36 мг/дл [2,0 ммоль/л]), который отличается от низких порогов в популяции. у нормальных детей без клинических признаков или факторов риска, которые не нуждаются в лечении (). Была выбрана более высокая терапевтическая цель, чтобы обеспечить значительный запас прочности при отсутствии данных, оценивающих корреляцию между уровнями глюкозы в этом диапазоне и отдаленными результатами у доношенных детей. 10

Таблица 2.

Таблица 2.

Оперативные пороги для лечения уровней глюкозы плазмы 10

PLAL / PGL Лечение
Младенец с клиникой признаки Если <45 мг/дл (2,5 ммоль/л) Клинические вмешательства для повышения концентрации глюкозы в крови
Младенцы с факторами риска a Начать мониторинг уровня глюкозы как можно раньше после рождения Через 2–3 часа после рождения и до кормления или в любое время появляются аномальные признаки.
Если концентрация глюкозы в плазме крови <36 мг/дл (2,0 ммоль/л), следует проводить тщательное наблюдение. Вмешательство рекомендуется, если уровень глюкозы в плазме остается ниже этого уровня, не увеличивается после кормления или если развиваются аномальные клинические признаки.
Клинические вмешательства для повышения концентрации глюкозы в крови: при очень низкой концентрации глюкозы (20–25 мг/дл, 1,1–1,4 ммоль/л) внутривенная инфузия глюкозы для повышения уровня глюкозы в плазме до >45 мг/дл (2,5 ммоль/л ) указано.

Учитывая эту информацию, становится ясно, что рутинный мониторинг уровня глюкозы в крови у здоровых доношенных детей не только не нужен, но и потенциально вреден для установления здоровых отношений мать-младенец и успешного грудного вскармливания. 1,20,22,23,41,42 Эта рекомендация была поддержана Всемирной организацией здравоохранения, 18 Американской академией педиатрии, 1,41 Национальным институтом здравоохранения США, 26 и Национальный фонд родовспоможения Соединенного Королевства. 43 Все эти организации пришли к выводу, что (1) раннее и исключительно грудное вскармливание безопасно для удовлетворения пищевых потребностей здоровых доношенных детей и что (2) у здоровых доношенных детей не развивается клинически значимая гипогликемия просто в результате ограниченной продолжительности недокорма.

Методы тестирования

Прикроватные тест-полоски с реагентом для измерения уровня глюкозы недороги и практичны, но ненадежны, так как имеют значительные отклонения от истинного уровня глюкозы в крови, особенно при низких концентрациях глюкозы. 22,38,44–46 Прикроватные тесты на глюкозу можно использовать для скрининга, но лабораторные уровни, отправленные STAT (немедленное определение, без задержки) (например, метод глюкозооксидазы, гексокиназы или дегидрогеназы), должны подтвердить результаты перед постановкой диагноза гипогликемии могут быть сделаны, особенно у младенцев без клинических признаков. 1,18,22 Другие экспресс-методы измерения у постели больного, такие как колориметрия отражения и электродные методы, могут быть более точными. 47–50 Непрерывный подкожный мониторинг уровня глюкозы, который используется у пациентов с диабетом, использовался экспериментально у новорожденных с хорошей корреляцией с лабораторными значениями уровня глюкозы, но в настоящее время не рекомендуется для скрининга. 51,52

Факторы риска гипогликемии

У новорожденных с повышенным риском развития неонатальной гипогликемии необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови независимо от режима вскармливания.Новорожденные группы риска делятся на две основные категории:

  • 1. Избыточное использование глюкозы, которое включает гиперинсулинемические состояния

  • 2. Неадекватное производство или поступление субстрата 32,53,54

9000 3,10,18,19,21,30,32,34,53–56

Таблица 3.

Младенцы из группы риска, которым показан рутинный мониторинг уровня глюкозы в крови

Маленький для гестационного возраста : <10 -й процентиль массы тела, обычно указываемый в США; <2 nd процентиль, указанный в Соединенном Королевстве, как указано выше, это считается малой нормой a
Дети с клинически очевидным истощением жировой и мышечной массы
LGA: >90 9004 И макросомический внешний вид B
Дисперчан Twin: Вес 10% <Больший Твин
Все младенцы диабетических матерей, особенно если плохо контролируются
Низкий вес при рождении (<2500 г)
Недоношенность (<35 недель или поздние недоношенные дети с клиническими признаками или крайне плохим кормлением)
Перинатальный стресс: тяжелый ацидоз или гипоксия-ишемия
Холодовой стресс
Полицитемия (венозная) >7% /повышенная вязкость
Эритробластоз плода
Синдром Беквита-Видеманна
Микрофаллос или срединный дефект
Подозрение на инфекцию
Респираторный дистресс
Известные или подозреваемые врожденные нарушения обмена веществ или эндокринные нарушения
08 Медикаментозное лечение матери (e.г., тербуталин, бета-блокаторы, пероральные гипогликемические средства)
Младенцы с признаками, связанными с гипогликемией (см. )

Клинические проявления гипогликемии

. Даже при наличии произвольно низкого уровня глюкозы врач должен оценить общее состояние младенца путем наблюдения и физикального обследования, чтобы исключить другие нозологические формы и процессы, которые могут потребовать дополнительной лабораторной оценки и лечения.Некоторые общие клинические признаки перечислены в .

Стол. , Бестность, вялость, гипотония

COMA цианоз APNEA или нерегулярное дыхание тахипноа Гипотермия; нестабильность температуры Вазомоторная нестабильность Плохое сосание или отказ от кормления

Недавнее исследование показало, что из 23 изученных факторов риска у матери/младенца и признаков/симптомов у младенцев статистически значимыми были только нервозность и тахикардия при прогнозировании низкого уровня глюкозы в крови — даже диабета у матери! 57 Диагноз гипогликемии также требует, чтобы симптомы исчезли после восстановления нормогликемии (за исключением случаев, когда повреждение головного мозга уже было устойчивым).

Неонатальная гипогликемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Гипогликемия является наиболее распространенным метаболическим нарушением, возникающим в неонатальном периоде. Скрининг младенцев из группы риска и контроль низкого уровня глюкозы в крови в первые часы или дни жизни — частая проблема при уходе за новорожденным. Тем не менее, отсутствует четкое определение неонатальной гипогликемии. Текущие руководства по скринингу и алгоритмы лечения основаны на ограниченных доказательствах и больше полагаются на мнение экспертов для составления рекомендаций.В этом задании рассматривается неонатальная гипогликемия и необходимость расширения знаний о ней. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в распознавании и лечении неонатальной гипогликемии.

Цели:

  • Объясните особенности неонатальной гипогликемии.

  • Опишите текущие рекомендации по ведению неонатальной гипогликемии.

  • Проанализируйте, как можно уточнить современные знания о неонатальной гипогликемии.

  • Объясните роль членов межпрофессиональной бригады в оптимизации сотрудничества и коммуникации для обеспечения раннего выявления неонатальной гипогликемии и принятия всех мер для оказания оптимальной помощи, что приведет к улучшению результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гипогликемия является наиболее частым метаболическим нарушением, возникающим в неонатальном периоде. Скрининг младенцев из группы риска и контроль низкого уровня глюкозы в крови в первые часы или дни жизни — частая проблема при уходе за новорожденным.Тем не менее, отсутствует четкое определение неонатальной гипогликемии.[1][2][3] Текущие рекомендации по скринингу и алгоритмы управления основаны на ограниченных данных и в большей степени опираются на мнение экспертов для составления рекомендаций.[1][3][4]

Несмотря на лучшее понимание раннего гомеостаза глюкозы и транзиторной гипогликемии в первые 48 часов жизни, пробелы в наших знаниях сохраняются. Наблюдения показали, что у здоровых младенцев преходящая гипогликемия является частью нормальной адаптации к внеутробной жизни со снижением концентрации глюкозы в крови до значений от 20 до 25 мг/дл в первые два часа жизни.[1] Однако, поскольку мы не измеряем концентрацию глюкозы в крови у здоровых детей без факторов риска гипогликемии, мы не можем регулярно определять «нормальные» уровни глюкозы в крови в первые 48 часов жизни. Как Хардинг и др. Вопрос: «Даже если у здоровых младенцев наблюдаются низкие концентрации глюкозы, можем ли мы распространить эти значения на младенцев с риском нарушения метаболической адаптации?»[5] И насколько низкое является слишком низким?

Многоцентровое исследование питания, проведенное в 1988 г. Lucas et al. предложил концентрацию глюкозы в крови <47 мг/дл как критический порог, связанный с неблагоприятными исходами развития нервной системы.[1][2][5][6] В исследовании изучались уровни глюкозы в крови у 661 недоношенного ребенка с массой тела при рождении <1850 граммов, включенных в исследование питания, посвященное изучению стратегий раннего кормления и когнитивных результатов.[1][6] Исследователи обнаружили, что количество дней с концентрацией глюкозы в крови <47 мг/дл связано с более низкими показателями двигательного и умственного развития по шкале развития младенцев Бейли в скорректированном возрасте 18 месяцев.[6] Младенцы, перенесшие гипогликемию (глюкоза <47 мг/дл) в течение 5 или более дней, имели в 3–5 раз повышенный риск нарушений развития нервной системы.[6] Авторы пришли к выводу, что «даже умеренная гипогликемия связана со значительным увеличением неблагоприятных последствий для развития нервной системы», и призвали к переоценке современных тенденций в практике. В результате это значение «47 мг/дл» стало общепринятым в качестве стандартного числового значения для определения неонатальной гипогликемии для всех младенцев, даже здоровых, доношенных, соответствующих гестационному возрасту младенцев.[1]

Очевидно, что чрезвычайно низкие концентрации глюкозы в крови у новорожденных могут вызывать апноэ, раздражительность, вялость, судороги[7][8] и повреждение головного мозга [9]; и что длительная или симптоматическая гипогликемия может коррелировать с долгосрочными нарушениями развития нервной системы.[1] [10] Однако долгосрочное значение раннего, бессимптомного и преходящего низкого уровня глюкозы остается недостаточно установленным. И отсутствуют доказательства, подтверждающие четкое числовое значение уровня глюкозы в крови, которое связано с травмой головного мозга или надежно предсказывает неблагоприятные исходы развития нервной системы.[3][2] Даже Лукас и др. признали, что «связь между [концентрацией глюкозы в крови <47 мг/дл] ​​и плохим исходом развития нервной системы может не быть причинно-следственной и может отражать неспособность учитывать искажающие факторы.'[6]

Этиология

Здоровые младенцы испытывают ожидаемое падение концентрации глюкозы в крови сразу после рождения как часть нормального физиологического перехода к внеутробной жизни. Резкое пережатие пуповины при рождении нарушает связь младенца с плацентой, от которой он зависел, чтобы поставлять глюкозу и другие метаболиты, необходимые для удовлетворения его энергетических потребностей в утробе матери. Непрерывное поступление экзогенной внутривенной глюкозы из плаценты внезапно прекращается, и концентрация глюкозы в крови младенца снижается в первые часы жизни.У большинства здоровых младенцев эта переходная неонатальная гипогликемия является кратковременной, преходящей и чаще всего бессимптомной.[4][11]

Младенцы подвержены риску более тяжелой или продолжительной гипогликемии из-за одного или комбинации следующих основных механизмов: недостаточное снабжение глюкозой с низкими запасами гликогена или жира или плохими механизмами выработки глюкозы; повышенная утилизация глюкозы, вызванная избыточной выработкой инсулина или повышенной метаболической потребностью; или сбой контррегуляторных механизмов (т.е., недостаточность гипофиза или надпочечников).[12][11] Неонатальная гипогликемия чаще всего затрагивает следующие группы младенцев [3]:

  • Задержка внутриутробного развития или маленькие по сравнению с гестационным возрастом младенцы

  • Младенцы матерей с диабетом или крупные для гестационного возраста младенцы

  • Поздние недоношенные младенцы (от 34 до 36,6 недель гестационного возраста)  

Недоношенные дети, дети с задержкой внутриутробного развития и маленькие для гестационного возраста дети подвержены риску гипогликемии, поскольку они рождаются с уменьшенными запасами гликогена, уменьшенной жировой тканью и испытывают повышенные метаболические потребности из-за их относительно большого размера. размер мозга.[1][12] У недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (<1000 г) ферменты, участвующие в глюконеогенезе, экспрессируются на низких уровнях; таким образом, их способность производить эндогенную глюкозу низка, что увеличивает риск серьезных или длительных низких концентраций глюкозы.[12]

Младенцы от матерей с диабетом (IDM) и младенцы с большим весом для гестационного возраста испытывают внутриутробный гиперинсулинизм и повышенную утилизацию глюкозы в периферической крови, что подвергает их риску гипогликемии в ближайшем послеродовом периоде.[1][4][12] Плацента снабжает плод непосредственным источником глюкозы посредством облегченной диффузии, так что концентрации глюкозы у плода пропорциональны уровням у матери. Длительное повышение концентрации материнской глюкозы приводит к гипергликемии плода и чрезмерной стимуляции поджелудочной железы, что приводит к увеличению продукции эндогенного инсулина плода.[12] Эти повышенные уровни инсулина плода сохраняются после рождения и при отсутствии постоянного экзогенного источника глюкозы приводят к увеличению утилизации глюкозы и снижение концентрации глюкозы в крови.[12] IDM имеют сниженную способность мобилизовать запасы гликогена после рождения и испытывают относительную надпочечниковую недостаточность со сниженным уровнем катехоламинов, что еще больше увеличивает риск низкого уровня глюкозы в крови.

Младенцы, испытывающие перинатальный стресс (например, дистресс плода, перинатальная ишемия, материнская преэклампсия/эклампсия, сепсис, гипотермия) или дети с врожденными пороками сердца, имеют повышенную потребность в метаболической энергии, что подвергает их риску гипогликемии.[1][4] [12] Перинатальный стресс вызывает состояние «гипогликемического гиперинсулинизма», которое может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, что приводит к постоянно низким концентрациям глюкозы, требующим постоянных вмешательств для поддержания эугликемии.[1]

Другие ятрогенные причины транзиторной неонатальной гипогликемии включают интранатальное введение матери лекарственных препаратов (например, бета-адренергических токолитиков, вальпроевой кислоты, пропранолола и проводниковых анестетиков), задержку кормления и экзогенное введение инсулина [12, 11]. ]

Низкие концентрации глюкозы после первых 48 часов жизни вызывают подозрения в отношении основного заболевания как этиологии гипогликемии. Основные физиологические механизмы, вызывающие патологическую или стойкую гипогликемию, аналогичны описанным выше: гиперинсулинизм (т.g., врожденный гиперинсулинизм, синдром Беквита-Видмана, синдром Сото), недостаточное энергообеспечение (т. е. врожденные нарушения обмена веществ, приводящие к дефициту гликогена, аминокислот или свободных жирных кислот) или дефицит кортизола или гормона роста. например, синдром Костелло, гипопитуитаризм, врожденная гиперплазия надпочечников). Причины стойкой неонатальной гипогликемии включают [12] [10]:

      • врожденные синдромы врожденные: синдрома Беквита-Уидемана, синдром Сото, синдром Сото, синдром Костелло

      • эндокринные расстройства: врожденные гипопиттаризм, врожденные надпочечники, гипотиреоз

      • Врожденные нарушения метаболизма: болезнь кленового сиропа мочи, нарушения накопления гликогена, наследственная непереносимость фруктозы, галактоземия, нарушения окисления жирных кислот включенная популяция младенцев, частота и время тестирования глюкозы, метод тестирования и используемое определение гипогликемии.Исследование 2006 года, проведенное Harris et al. в котором стремились определить частоту гипогликемии (глюкоза в крови <47 мг / дл) в первые 48 часов жизни у младенцев старше 35 недель беременности с риском гипогликемии в соответствии с рекомендациями AAP, обнаружили, что 25% всех родов  были подвержены риску гипогликемии ; из тех младенцев из группы риска у 51% был хотя бы один эпизод гипогликемии. [1] [13]

        Патофизиология

        Обеспечение плода глюкозой, кетонами, свободными жирными кислотами и аминокислотами, необходимыми для удовлетворения его энергетических потребностей, зависит от материнского метаболизма и плацентарного кровообращения.[2] Плацента обеспечивает кровообращение плода непосредственным источником глюкозы.[2][5] Пережатие пуповины при рождении резко нарушает этот непрерывный источник глюкозы, что приводит к быстрому снижению уровня глюкозы в крови в первые 2–3 часа жизни.[1][2][5] Низкие концентрации глюкозы в крови вызывают выброс инсулина и других гормонов (включая катехоламины, глюкагон и кортикостероиды), которые стимулируют выработку глюкозы посредством глюконеогенеза и гликогенолиза и усиливают окисление жирных кислот.Это обеспечивает младенца эндогенным источником глюкозы и других энергетических субстратов, необходимых для поддержания его метаболизма [1]; результатом является постепенное повышение уровня глюкозы в крови в течение следующих нескольких часов или дней.[5] Также считается, что низкий уровень глюкозы стимулирует аппетит новорожденного и помогает новорожденному адаптироваться к периодическому кормлению.[1]

        Любой механизм, нарушающий эту последовательность физиологических изменений, подвергает младенца риску более тяжелых или длительных периодов низкого уровня глюкозы.Риск гипогликемии наиболее высок в первые часы после рождения.[5][12]

        Стойкая гипогликемия возникает в результате чрезмерной секреции инсулина, дефицита кортизола или гормона роста или врожденных нарушений метаболизма.[4][12]

        Анамнез и физикальное исследование

        Клинические проявления неонатальной гипогликемии могут быть различными. В остальном здоровый младенец может оставаться бессимптомным, несмотря на чрезвычайно низкий уровень глюкозы в крови в период транзиторной гипогликемии. Клинические симптомы не коррелируют с уровнем глюкозы в крови.

        Симптомы Neonatal Hypoglycemia включают [2] [11]:

        • 27

        • Кормление трудностей, беднососа

        • слабый или высокий крик

        • Themors

        • гипотермия

        • Раздражительность

        • летаргию / ступор

        • гипотония

        • Приступы

        • Кома

        • апноэ, хрюканье или тахипноэ

        • цианоз

        Оценка

        Два основных академических общества, Американская академия педиатрии (AAP) и Педиатрическое эндокринологическое общество (PES), представляют противоречивые рекомендации по скринингу новорожденных из группы риска и ведению неонатальной гипогликемии.В самых последних руководствах AAP рекомендуется проводить скрининг поздних недоношенных и доношенных детей, у которых проявляются симптомы гипогликемии, а также бессимптомных детей с самым высоким риском гипогликемии в первые 12–24 часа жизни. Младенцы «в группе риска» включают поздних недоношенных (34-36,6 недель беременности), доношенных детей, маловесных для гестационного возраста, младенцев матерей с диабетом и крупных для гестационного возраста младенцев.[3] В рекомендациях говорится, что «рутинный скрининг и мониторинг уровня глюкозы в крови не требуется у здоровых доношенных детей после нормальной беременности и родов».'[3]

        Педиатрическое эндокринологическое общество (PES) рекомендует проводить скрининг всех младенцев с факторами риска длительной или патологической гипогликемии, в том числе [4]:

        • Перинатальная гипоксия / ишемия, плода бедствия

        • Meconium аспирация, полицитемия, гипотермия

    • 927

    • Младенец от матери-диабетика

    • Генетическая гипогликемия в семейном анамнезе

    • Врожденный синдром (e.g., Beckwith-Wiedermann), аномальные физические особенности (например, пороки развития лица по средней линии)

    В соответствии с рекомендациями PES, младенцы не могут поддерживать уровень глюкозы в крови до приема пищи > 50 мг/дл в первые 48 часов жизни или > 60 мг/дл после этого подвержены риску стойкой гипогликемии и требуют дальнейшего обследования перед выпиской домой.[4] PES рекомендует, чтобы оценка младенцев с риском персистирующей гипогликемии по основной этиологии проводилась после первых 48 часов жизни, чтобы исключить тех младенцев, у которых наблюдается транзиторно низкий уровень глюкозы (т.д., транзиторная неонатальная гипогликемия) [4].

    PES рекомендует обследовать следующих младенцев для исключения стойких причин гипогликемии [4]: ​​

    • Симптоматическая гипогликемия или тяжелая гипогликемия, требующая лечения внутривенным введением декстрозы в первые 48 часов жизни и >60 после 48-часового возраста

    • Семейный анамнез генетической формы гипогликемии

    • Врожденный синдром (например,g., Beckwith-Wiedermann), аномальные физические особенности (например, пороки развития лица по средней линии)

    Тестирование в месте оказания медицинской помощи (POCT) предлагает быстрый и экономичный метод скрининга на гипогликемию.[5] Однако эти методы имеют ограничения. В большинстве стандартных инструментов для измерения концентрации глюкозы в крови используются неферментативные методы, которые менее точны при более низких значениях глюкозы, чем лабораторный анализ с использованием методов глюкозооксидазы (золотой стандарт).[5] Образцы цельной крови (используемые в POCT) имеют на 10-18 % более низкие концентрации глюкозы, чем плазма, в зависимости от гематокрита.[5] Следовательно, аномально низкие значения глюкозы при POCT требуют подтверждения путем измерения концентрации глюкозы в плазме с использованием клинических лабораторных методов.[4][10]

    В последнее время исследуется использование непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) для выявления и лечения неонатальной гипогликемии. Исследование, опубликованное в 2010 году Harris et al. рассмотрели полезность непрерывного мониторинга уровня глюкозы у 102 младенцев >32 недель беременности с риском гипогликемии в течение первых 7 дней жизни.[14] Младенцы прошли скрининг на гипогликемию с периодическими измерениями уровня глюкозы в крови и начали раннее пероральное питание или внутривенное введение раствора декстрозы в соответствии с клиническими рекомендациями.[14] Исследователи обнаружили, что обнаруженная гипогликемия (глюкоза в крови <47 мг/дл) присутствовала у 44% младенцев, получавших непрерывный мониторинг глюкозы, по сравнению с 32% младенцев, у которых периодически измеряли уровень глюкозы в крови.[14] И что существует хорошее соответствие между интерстициальным (используемым при непрерывном мониторинге) и измерением уровня глюкозы в крови.[14] Исследование предполагает, что непрерывный мониторинг глюкозы является безопасным, простым в использовании и позволяет выявлять больше эпизодов гипогликемии.[14]

    У младенцев со стойкой гипогликемией, подозреваемой в наличии основного заболевания, измерение уровней бикарбоната, молочной кислоты, бета-гидроксибутирата, свободных жирных кислот, инсулина и карнитина во время гипогликемии (глюкоза в крови <50 мг/дл) полезно для дифференциальной диагностики между метаболическими вызывает стойкую гипогликемию и помогает в диагностике гиперинсулинизма и нарушений окисления жирных кислот.[4]

    Лечение / Ведение

    При отсутствии последовательного определения неонатальной гипогликемии рекомендации различаются в отношении приемлемого более низкого уровня глюкозы и необходимости вмешательства. Хотя стратегии сосредоточены на целевых концентрациях глюкозы, конечной целью лечения является снижение риска повреждения головного мозга и долговременного дефицита развития нервной системы, который может коррелировать с гипогликемией.[5]

    Раннее начало грудного вскармливания имеет решающее значение для всех младенцев.Для бессимптомных младенцев с риском неонатальной гипогликемии ААР рекомендует начинать кормление в течение 90 600 первых 90 601 часов жизни и проводить первоначальный скрининг уровня глюкозы через 30 минут после первого кормления.[3] AAP рекомендует целевые уровни глюкозы в крови, равные или превышающие 45 мг/дл перед рутинным кормлением, и вмешательство при уровне глюкозы в крови <40 мг/дл в первые 4 часа жизни и <45 мг/дл в период от 4 до 24 часов после рождения. жизнь.[1][3] Лучшим вмешательством при бессимптомной гипогликемии является увеличение частоты кормления.[5] Некоторым младенцам сложно увеличить объем грудного вскармливания. Трудности с прикладыванием ребенка к груди, плохое кормление и малое количество грудного молока могут помешать успешному началу раннего грудного вскармливания в первые часы жизни. Чаще всего детская смесь является выбором при бессимптомной неонатальной гипогликемии у поздних недоношенных и доношенных детей.[5] Смесь недорогая, легкодоступная, ее легко давать, и она имеет высокое содержание углеводов, что приводит к быстрому повышению концентрации глюкозы в крови в течение нескольких минут.[12] Тем не менее, использование детских смесей может прервать установление грудного вскармливания и изменить микробиом новорожденных, потенциально увеличивая риск инфекций и аллергии.[5] Уровень глюкозы в крови следует повторно проверить через час после кормления. Неясно, нуждаются ли в коррекции ранние эпизоды низкого уровня глюкозы в первые 48 часов жизни у бессимптомных здоровых младенцев без факторов риска гипогликемии.[5][3]

    Гель декстрозы 200 мг/кг, втираемый вмассирующими движениями в слизистую оболочку щек, является эффективной альтернативой лечению бессимптомных поздних недоношенных и доношенных детей.[5][12] Гель декстрозы относительно недорог, хорошо переносится, и было показано, что его использование снижает количество госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных для внутривенного введения декстрозы.[5] Кроме того, использование геля декстрозы может быть более предпочтительным вариантом лечения по сравнению с детской смесью, поскольку он способствует грудному вскармливанию и установлению связи между матерью и ребенком.

    AAP рекомендует госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных и внутривенное введение декстрозы в следующих случаях[3]:

    ***Бессимптомные младенцы из группы риска с чрезвычайно низкими концентрациями глюкозы в крови <25 мг/дл в первые 4 часа жизни или <35 мг/дл в период от 4 до 24 часов жизни.

    Внутривенно глюкозу вводят в виде болюса 200 мг/кг (10 % декстрозы по 2 мл/кг) с последующим непрерывным вливанием 10 % декстрозы со скоростью 5–8 мг/кг в минуту (от 80 до 100 мл/кг в минуту). день) для поддержания уровня глюкозы в крови от 40 до 50 мг/дл.[1][3] Младенцы, получающие внутривенные инфузии декстрозы, нуждаются в тщательном наблюдении с частыми измерениями уровня глюкозы в крови, так часто, как каждый час в течение первых 12 часов, затем реже достигается одно целевое значение глюкозы [12]. У младенцев от матерей с диабетом можно использовать более низкие скорости инфузии глюкозы от 3 до 5 мг/кг/мин, чтобы свести к минимуму стимуляцию поджелудочной железы и секрецию эндогенного инсулина.[12] Младенцы, нуждающиеся в более высоких скоростях внутривенного введения декстрозы (>12–16 мг/кг/мин) или в течение более 5 дней, с большей вероятностью будут иметь постоянную причину гипогликемии.[12]

    Терапия второй линии для лечения стойкой гипогликемии включает использование кортикостероидов или глюкагона. мг/кг в день.[12] Глюкагон — это гормон, стимулирующий эндогенную выработку глюкозы посредством гликогенолиза и глюконеогенеза; таким образом, его эффективность зависит от адекватных запасов гликогена у младенца.[12] Это наиболее полезно для доношенных детей и младенцев от матерей с диабетом.[12] Дозировка глюкагона составляет 30 мкг/кг болюсно или 300 мкг/кг в минуту при непрерывной инфузии.[12]

    PES рекомендует целевые концентрации глюкозы >50 мг/дл для младенцев с риском гипогликемии без подозрения на врожденное заболевание в течение первых 48 часов жизни и >60 мг/дл после этого.[4] Младенцы, которые не могут поддерживать эти целевые уровни глюкозы, несмотря на регулярный график кормления, должны быть обследованы, чтобы исключить постоянную причину гипогликемии до выписки домой, чтобы обеспечить раннее распознавание и облегчить лечение.[4]

    Для младенцев с устойчивой гипогликемией цель ведения младенцев с подозрением на гиперинсулинизм – предотвратить повторные эпизоды низкого уровня глюкозы в крови, которые подвергают ребенка риску будущих эпизодов гипогликемии. Для новорожденных с врожденными нарушениями метаболизма и нарушением продукции эндогенной глюкозы целью ведения является предотвращение метаболического ацидоза и последующей задержки роста [4]. Педиатрическое эндокринологическое общество рекомендует вводить эндогенную глюкозу для поддержания уровня глюкозы в крови >70 мг/дл у таких младенцев.Инфузии диазоксида в дозе от 10 до 15 мг/кг в день можно использовать у младенцев с врожденным гиперинсулинизмом для подавления секреции инсулина; эффекты наблюдаются в течение 2–4 дней.[12] Рекомендации призывают к ранней консультации с эндокринологом или генетиком.[4]

    Дифференциальный диагноз

    Симптомы неонатальной гипогликемии неспецифичны и пересекаются с симптомами других состояний, включая недоношенность, сепсис, гипоксически-ишемическую энцефалопатию и гипонатриемию. Как обсуждалось выше, необходимо исключить редкие, стойкие причины гипогликемии.

    Прогноз

    Влияние бессимптомной гипогликемии в первые 48 часов жизни на долгосрочные исходы развития нервной системы остается хорошо установленным. В результате влиятельного исследования, опубликованного в 1988 г. Lucas et al. предполагая, что рецидивирующая умеренная гипогликемия новорожденных коррелирует с серьезными двигательными и психическими нарушениями в 18-месячном скорректированном возрасте[6], было признано, что даже ранняя бессимптомная гипогликемия может нанести вред долгосрочному развитию.[2][15] Аналогичные выводы были сделаны в нескольких других обсервационных исследованиях.Тем не менее, трудно доказать причинно-следственную связь в наблюдаемых результатах. Усугубляя проблему понимания влияния низких уровней глюкозы, в большинстве исследований не удалось включить контроль эугликемии и использовать различные определения «гипогликемии». . обнаружили, что большинство исследований  были в целом низкого качества и что результаты двух высококачественных исследований были недействительными из-за неоднородности методов.[2][16] Авторы пришли к выводу, что ни одно из исследований не предоставило достоверных доказательств влияния неонатальной гипогликемии на развитие нервной системы, по которым можно было бы дать клинические рекомендации , и призвали к хорошо спланированному проспективному исследованию по этой теме.[16]

    Несмотря на просьбы о дальнейших исследованиях младенцев с риском гипогликемии с длительным наблюдением за развитием нервной системы,[17][18] было проведено только два исследования, которые соответствуют методологическим критериям, рекомендованным Болуйтом и соавт.: 15-летнее наблюдение предварительное исследование рецидивирующей гипогликемии у недоношенных детей, проведенное Tin et al.[15] и исследование «Дети с гипогликемией и их последующее развитие» (CHYLD). [5][19] Опубликованная в 2012 г. книга Tin et al. исследование было направлено на подтверждение результатов исследования Lucas et al. 1988 г. исследование.[6]В это проспективное исследование входили недоношенные дети с гестационным возрастом <32 недель, родившиеся между 1990 и 1991 годами, у которых измеряли уровень глюкозы в крови в первые 10 дней жизни.[15] Исследователи сопоставили младенцев, у которых наблюдалась рецидивирующая неонатальная гипогликемия (определяемая как уровень глюкозы в крови <47 мг/дл в течение 3 или более дней в течение первых 10 дней жизни), с детьми из контрольной группы с эугликемией и не обнаружили различий в развитии или инвалидности в возрасте 2 лет.[2][15] При повторной оценке в возрасте 15 лет исследователи снова не обнаружили различий в развитии или показателях IQ между двумя группами.[15] Авторы пришли к выводу, что «исследование не обнаружило доказательств, подтверждающих мнение о том, что повторяющиеся низкие уровни глюкозы в крови в первые 10 дней жизни обычно представляют опасность для недоношенных детей». [15]

    Исследование CHYLD представляет собой проспективное когортное исследование младенцев, родившихся >32 недель гестации, с факторами риска неонатальной гипогликемии.[19] Первоначальные результаты показали, что лечение неонатальной гипогликемии для поддержания уровня глюкозы в крови > 47 мг/дл не коррелировало с повышенным риском нейросенсорных нарушений в возрасте 4 лет.5 лет.[19] Младенцы, у которых наблюдались более тяжелые или длительные эпизоды низкого уровня глюкозы в крови, не имели худших результатов. [5] [19] Исследователи не смогли установить численный уровень глюкозы, при котором риск возрастал, но обнаружили, что нестабильность глюкозы (доля измерений и продолжительность времени, в течение которого значения глюкозы в крови находились за пределами диапазона от 54 до 72 мг/дл) в течение 48 часов жизни были наиболее предсказывает худшие результаты развития.[5][19] Младенцы с наибольшей нестабильностью глюкозы имели в 2-3 раза повышенный риск нейросенсорных нарушений.[5][19] Интересно, что умеренная «гипергликемия», уровень глюкозы в крови >72 мг/дл, действительно коррелирует с повышенным риском ухудшения зрительно-моторной и исполнительной функции.[19] Этот вывод поднимает вопрос: подвержены ли младенцы с низкими и «высокими» уровнями глюкозы в крови в раннем возрасте риску ухудшения развития нервной системы?

    Осложнения

    Тяжелая, длительная гипогликемия в неонатальном периоде может иметь разрушительные последствия, включая длительные нарушения развития нервной системы, церебральный паралич и смерть.Младенцы с врожденными причинами стойкой гипогликемии имеют значительно более высокие показатели заболеваемости и смертности: от 25 до 50 % имеют отклонения в развитии.[4] Нервная ткань может пережить длительные периоды низкого уровня глюкозы в крови, используя альтернативные энергетические субстраты (кетоны, аминокислоты, лактат) для удовлетворения своих метаболических потребностей.[4][9] Гипотеза состоит в том, что использование этих альтернативных метаболитов может оказывать нейропротекторное действие на незрелый мозг новорожденных.[11] В конечном итоге, однако, необходимо обеспечить поступление глюкозы.В 1967 г. Андерсон и соавт. опубликовали серию случаев патологических находок у 6 младенцев с тяжелой длительной гипогликемией в первую неделю жизни.[9] Авторы сообщили, что тяжелая длительная гипогликемия вызвала обширную дегенерацию центральной нервной системы и, если ее не лечить, в конечном итоге привела к смерти.[9] Повреждение головного мозга было менее серьезным у младенцев, получавших экзогенную глюкозу.[9] Таким образом, раннее распознавание состояний, вызывающих стойкую гипогликемию, имеет решающее значение.

    Предупреждение и обучение пациентов

    Частый скрининг уровня глюкозы в крови и диагностика неонатальной гипогликемии могут вызывать стресс у молодых матерей.Лучший подход к ведению – тот, который способствует установлению связи между матерью и младенцем и раннему грудному вскармливанию.

    Улучшение результатов работы медицинских бригад

    Крайне важно, чтобы клиницисты и медперсонал в отделении для новорожденных сохраняли клиническое подозрение на неонатальную гипогликемию, поскольку симптомы неопределенны и неспецифичны. Для младенцев с риском стойкой гипогликемии жизненно важно установить, что младенец может поддерживать уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне перед выпиской домой, поскольку стойкая гипогликемия может не проявлять клинических симптомов до тех пор, пока не пройдут первые 48 часов жизни, к этому времени многие младенцы уже выписаны домой.

    Литература

    1.
    Адамкин Д.Г. Неонатальная гипогликемия. Semin Fetal Neonatal Med. 2017 фев; 22 (1): 36-41. [PubMed: 27605513]
    2.
    Tin W. Определение неонатальной гипогликемии: продолжающиеся дебаты. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 фев; 19 (1): 27-32. [PubMed: 24148999]
    3.
    Комитет по плодам и новорожденным. Адамкин ДХ. Постнатальный гомеостаз глюкозы у недоношенных и доношенных детей. Педиатрия. 2011 март; 127(3):575-9. [PubMed: 21357346]
    4.
    Торнтон П.С., Стэнли К.А., Де Леон Д.Д., Харрис Д., Хеймонд М.В., Хуссейн К., Левицкий Л.Л., Мурад М.Х., Розанс П.Дж., Симмонс Р.А., Сперлинг М.А., Вайнштейн Д.А., Уайт Н.Х., Вольфсдорф Д.И., Педиатрическое эндокринное общество. Рекомендации Педиатрического эндокринологического общества по оценке и лечению стойкой гипогликемии у новорожденных, младенцев и детей. J Педиатр. 2015 г., август; 167 (2): 238–45. [PubMed: 25957977]
    5.
    Harding JE, Harris DL, Hegarty JE, Alsweiler JM, McKinlay CJ.Новая доказательная база для лечения неонатальной гипогликемии. Ранний Хам Дев. 2017 янв; 104:51-56. [Бесплатная статья PMC: PMC5280577] [PubMed: 27989586]
    6.
    Лукас А., Морли Р., Коул Т.Дж. Неблагоприятный исход развития нервной системы при умеренной неонатальной гипогликемии. БМЖ. 1988 19 ноября; 297 (6659): 1304-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1834933] [PubMed: 2462455]
    7.
    CORNBLATH M, ODELL GB, LEVIN EY. Симптоматическая неонатальная гипогликемия, связанная с токсикозом беременных.J Педиатр. 1959 ноябрь; 55: 545-62. [PubMed: 13811999]
    8.
    HAWORTH JC, COODIN FJ, FINKEL KC, WEIDMAN ML. Гипогликемия, связанная с симптомами в период новорожденности. Can Med Assoc J. 1963, 05 января; 88: 23-8. [Бесплатная статья PMC: PMC19] [PubMed: 13953228]
    9.
    Андерсон Дж.М., Милнер Р.Д., Стрич С.Дж. Влияние неонатальной гипогликемии на нервную систему: патологическое исследование. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1967 авг; 30 (4): 295-310. [Бесплатная статья PMC: PMC496190] [PubMed: 6055339]
    10.
    Томпсон-Бранч А, Хавранек Т. Неонатальная гипогликемия. Pediatr Rev. 2017 Apr;38(4):147-157. [PubMed: 28364046]
    11.
    Пучальский М.Л., Рассел Т.Л., Карлсен К.А. Неонатальная гипогликемия: есть ли оптимум? Crit Care Nurs Clin North Am. 2018 декабря; 30 (4): 467-480. [PubMed: 30447807]
    12.
    Шарма А., Дэвис А., Шехават П.С. Гипогликемия у недоношенных новорожденных: этиопатогенез, диагностика, лечение и отдаленные результаты. Пер. Педиатр. 2017 окт;6(4):335-348.[Бесплатная статья PMC: PMC5682372] [PubMed: 214]
    13.
    Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Частота неонатальной гипогликемии у детей, отнесенных к группе риска. J Педиатр. 2012 ноябрь; 161(5):787-91. [PubMed: 22727868]
    14.
    Harris DL, Battin MR, Weston PJ, Harding JE. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы у новорожденных с риском развития гипогликемии. J Педиатр. 2010 авг;157(2):198-202.e1. [PubMed: 20338573]
    15.
    Тин В., Бранскилл Г., Келли Т., Фриц С.15-летнее наблюдение рецидивирующей «гипогликемии» у недоношенных детей. Педиатрия. 2012 г., декабрь; 130 (6): e1497-503. [PubMed: 23129080]
    16.
    Болуйт Н., ван Кемпен А., Оффринга М. Нейроразвитие после неонатальной гипогликемии: систематический обзор и дизайн оптимального будущего исследования. Педиатрия. 2006 г., июнь; 117 (6): 2231-43. [PubMed: 16740869]
    17.
    Shah R, Harding J, Brown J, McKinlay C. Неонатальная гликемия и исходы развития нервной системы: систематический обзор и метаанализ.Неонатология. 2019;115(2):116-126. [PubMed: 30408811]
    18.
    Hay WW, Raju TN, Higgins RD, Kalhan SC, Devaskar SU. Пробелы в знаниях и потребности в исследованиях для понимания и лечения неонатальной гипогликемии: отчет о семинаре Национального института детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер. J Педиатр. 2009 ноябрь; 155 (5): 612-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3857033] [PubMed: 19840614]
    19.
    McKinlay CJD, Alsweiler JM, Anstice NS, Burakevych N, Chakraborty A, Chase JG, Gamble GD, Harris DL, Jacobs RJ, Jiang Y, Paudel N , Сан-Диего Р.Дж., Томпсон Б., Вулдес Т.А., Хардинг Дж.Е., Исследовательская группа детей с гипогликемией и их более поздним развитием (CHYLD). Связь неонатальной гликемии с исходами развития нервной системы в возрасте 4,5 лет. JAMA Педиатр. 2017 01 октября; 171 (10): 972-983. [Бесплатная статья PMC: PMC5710616] [PubMed: 28783802]

    Клинический путь развития персистирующей гипогликемии новорожденных — N/IICU

    Связанный набор заказов
    • Эндокринологический стандарт
      Тест натощак

    Новорожденный со стойкой гипогликемией

    Обратитесь в отдел обмена веществ для
    подозрения на нарушение обмена веществ

    • HI Диагностические критерии при глюкозе
    • Определяемый инсулин > 2 мМЕ/мл
    • Низкое содержание бета-гидроксибутирата Низкое содержание свободных жирных кислот
    • Лечение:
    • Цель лечения:
      • Поддержание эугликемии, уровня глюкозы > 70 мг/дл для детей старше 72 часов жизни
    • Тест натощак
      • Диазоксид выключен ЭКО
      • Цель: Время голодания 6-12 часов с поддержанием уровня глюкозы в плазме > 70

    Быстрый отказ

    Терпит быстро

    • Невосприимчивость к диазоксиду предполагает HI канала K ATP и потенциального кандидата на операцию
    • Отправить ускоренное генетическое тестирование ABCC8 и KCNJ11
    • Прекратить использование диазоксида
    • Поддержание уровня глюкозы в плазме выше 70 мг/дл с помощью ЭКО, содержащего декстрозу
    • Рассмотрите размещение центрального катетера для повышения концентрации декстрозы при ЭКО
    • Рассмотрите непрерывную инфузию глюкагона (1 мг/день), если существует проблема перегрузки жидкостью
    • Организовать перевод в CHOP для дальнейшего лечения
      и возможного 18F-DOPA PET
    • Продолжение диазоксида с мониторингом уровня глюкозы
    • Получите ЭХО, общий анализ крови с дифференциалом и BMP через 1 неделю после начала диазоксида или до выписки
    • Отправить всестороннее генетическое тестирование HI
    • Планирование выписки с эндокринологией

    Опубликовано: Сентябрь 2016 г.
    Отредактировано: Январь 2018 г., декабрь 2020 г.
    Авторы: D.ДеЛеон, доктор медицины; К. Стэнли, доктор медицины; Р. Симмонс, доктор медицины; К. Хуфнал, доктор медицины; К. Уэйд, доктор медицины; К. Келлог, доктор медицины; К. Фичичиоглу, доктор медицины; К. Лорд, доктор медицины; С. Гавам, доктор медицины; А. Бастин, PharmD; С. Гаттолин, PharmD

    границ | Клинические аспекты неонатальной гипогликемии: мини-обзор

    Введение

    Неонатальная гипогликемия является предотвратимой причиной повреждения головного мозга. Это распространенное заболевание, поражающее 5–15% всех детей (1) и примерно половину детей из группы риска (2), и оно связано с целым рядом неблагоприятных последствий (3, 4).Однако оптимальная частота и продолжительность скрининга, а также порог, при котором лечение предотвратило бы черепно-мозговую травму, остаются неопределенными. Цель этого обзора — обобщить последние достижения в области клинических аспектов транзиторной неонатальной гипогликемии.

    Патофизиология неонатальной гипогликемии

    Глюкоза является основным метаболическим топливом плода. Плод получает глюкозу от матери посредством диффузии, опосредованной переносчиком, по градиенту концентрации через плаценту (5, 6).Концентрация глюкозы у плода составляет ~80% от концентрации у матери и колеблется в зависимости от концентрации глюкозы у матери (7). Функцией инсулина у плода является гормон роста, а не регулирование концентрации глюкозы, и секреция инсулина происходит при более низкой концентрации глюкозы у плода, чем в постнатальной жизни (8).

    Концентрация глюкозы у матери и, следовательно, у плода увеличивается во время родов в ответ на секрецию материнских гормонов стресса, таких как катехоламины и глюкокортикоиды (9).Как только пуповина пережата, поступление глюкозы прекращается, и концентрация глюкозы у новорожденных снижается, достигая нижней точки через 1-2 часа после рождения. В свою очередь, секреция инсулина снижается, в то время как секреция контррегуляторных гормонов, таких как глюкагон и катехоламины, увеличивается, что стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз и приводит к постепенному увеличению концентрации глюкозы (9). Однако они не достигают концентраций взрослых особей до достижения возраста 72 часов (10, 11). Задержка или прерывание этой постнатальной метаболической адаптации приводит к неонатальной гипогликемии.

    Глюкоза является важным метаболическим топливом для мозга, и у новорожденных на пропорционально большой мозг приходится почти вся потребность тканей в глюкозе (12). Таким образом, низкие концентрации глюкозы, вероятно, приведут к недостаточному энергоснабжению мозга. Хотя мозг новорожденного может использовать альтернативные метаболические субстраты, их количество ограничено. Лактат обеспечивает потенциальное альтернативное топливо в течение первых 48 часов, а кетоны могут быть доступны на 3–4-й день, но каждый из них может обеспечить лишь небольшую часть общей потребности мозга в энергии (13).

    Определение неонатальной гипогликемии

    Определение неонатальной гипогликемии остается спорным и со временем менялось (14). Однако, поскольку основной причиной определения гипогликемии является определение порога, при котором лечение предотвратило бы повреждение головного мозга, идеальное определение должно относиться к концентрации глюкозы, при которой функция мозга нарушается. Это делает проблематичным единое определение, поскольку пороговое значение, вероятно, различается у разных детей, в зависимости, среди прочего, от гестационного возраста, постнатального возраста, сопутствующих метаболических потребностей, сопутствующих заболеваний и наличия альтернативных видов метаболического топлива.

    Наиболее широко используемым определением неонатальной гипогликемии является концентрация глюкозы <47 мг/дл (2,6 ммоль/л) (15–17). Это происходит главным образом из двух исследований, опубликованных в 1988 году, в которых концентрация глюкозы связана с неврологической функцией. Одним из них было ретроспективное исследование 661 недоношенного ребенка (масса тела при рождении <1850 г), в котором сообщалось, что концентрация глюкозы <47 мг/дл (2,6 ммоль/л) в течение трех или более дней была связана с повышенным риском задержки развития в возрасте 18 лет. скорректированный возраст месяцев (18).Последующее наблюдение за подгруппой показало, что снижение двигательных и арифметических функций сохранялось в течение 8 лет (19).

    Во втором исследовании зарегистрированы стволовые или соматосенсорные вызванные потенциалы у 17 младенцев, из которых только 5 были новорожденными (20). Ни у одного из пациентов не было выявлено уплощения вызванных потенциалов при концентрации глюкозы >47 мг/дл (2,6 ммоль/л), хотя у некоторых пациентов с концентрацией глюкозы ниже этого значения вызванные потенциалы оставались нормальными. Оба исследования пришли к выводу, что концентрация глюкозы >47 мг/дл (2.6 ммоль/л), вероятно, будет безопасным.

    В ситуациях, когда решения, основанные на фактических данных, невозможны, операционные пороги предлагают клиницистам практическое руководство, когда вмешательство может быть оправдано (1). Протоколы скрининга рекомендуют различные операционные пороги в диапазоне от 18 до 60 мг/дл (1,0–3,3 ммоль/л) (21–24). Однако большинство рекомендует стремиться к минимальной концентрации глюкозы близкой к 47 мг/дл (2,6 ммоль/л) у поздних недоношенных и доношенных детей в возрасте более нескольких часов или нуждающихся в лечении.

    Заболеваемость и факторы риска

    Частота неонатальной гипогликемии различается между исследованиями в зависимости от диагностического порога, протокола скрининга глюкозы и используемого метода измерения, а также изучаемой популяции (25). Однако частота транзиторной неонатальной гипогликемии оценивается в 5–15% новорожденных (1, 26), а у детей из группы риска — примерно в 50% (2) (таблица 1). Младенцы с множественными факторами риска не имеют более высокой заболеваемости, но могут испытывать более тяжелую гипогликемию.

    Таблица 1 . Факторы риска неонатальной гипогликемии.

    Лечение неонатальной гипогликемии

    Скрининг неонатальной гипогликемии

    Клинические признаки неонатальной гипогликемии включают, помимо прочего, цианоз, апноэ, нарушение сознания, судороги, вялость и плохой аппетит (24). Однако, поскольку многие из этих признаков неспецифичны, а у большинства детей с низкой концентрацией глюкозы клинические признаки отсутствуют, всем детям с факторами риска рекомендуется проводить регулярный мониторинг уровня глюкозы.

    Оптимальная частота и продолжительность скрининга остаются неопределенными. Большинство протоколов рекомендуют проводить скрининг в течение 1–4 ч после рождения, а затем каждые 3–4 ч, пока не будет поддерживаться эугликемия в течение двух или трех последовательных измерений уровня глюкозы (15, 21, 22, 24). Однако все эти руководства основаны на мнении экспертов и не имеют надежной доказательной базы (28).

    Некоторые указывают разные периоды наблюдения в зависимости от клинического профиля ребенка. Например, Американская академия педиатрии рекомендует продолжать наблюдение в течение 12 часов после рождения детей, родившихся у матерей с диабетом или крупных для своего гестационного возраста, и в течение 24 часов в отношении детей, рожденных поздними недоношенными или маленькими для гестационного возраста (21).Тем не менее, нет никаких доказательств того, что потребности мозга в глюкозе различаются между группами риска (15).

    Одно исследование, в котором проводился скрининг детей из группы риска с использованием точного метода глюкозооксидазы через 1–2 часа после рождения, затем каждые 3–4 часа перед кормлением в течение первых 24 часов и каждые 3–8 часов с 24 до 48 часов, не выявило различий между риском группы по частоте или тяжести неонатальной гипогликемии, предполагая, что единый протокол скрининга будет разумным для всех детей из группы риска (2).

    Мониторинг уровня глюкозы в крови

    Периодический мониторинг уровня глюкозы

    Распространенным методом измерения концентрации глюкозы у новорожденных является анализ образцов крови из пятки с использованием неферментативных глюкометров по месту оказания медицинской помощи.Они дают быстрые результаты по низкой цене, легко доступны в неонатальных отделениях, просты в использовании и требуют небольших объемов крови (29).

    Однако эти устройства предназначены для мониторинга высоких концентраций глюкозы у диабетиков и зависят от нескольких факторов, которые сильно различаются у новорожденных, включая концентрацию билирубина и гематокрит. Они неточны при низких концентрациях глюкозы, с предполагаемой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов 10–30%, и не рекомендуются в качестве единственного метода диагностики неонатальной гипогликемии (21, 30).Если для скрининга используются неферментные глюкометры по месту оказания медицинской помощи, крайне важно подтвердить результаты лабораторным методом (21), но лучше всего с самого начала использовать более точные методы.

    Лабораторные методы используют ферментативные реакции, включая глюкозооксидазу, гексокиназу или дегидрогеназу (29), которые являются более точными и чувствительными для выявления неонатальной гипогликемии (31, 32). Однако лабораторные методы являются дорогостоящими, требуют времени, что может привести к задержке оперативного вмешательства, а точность также зависит от качества образца плазмы (29).В более поздних руководствах рекомендуются анализаторы газов крови, которые дают быстрые и точные результаты, если они доступны немедленно (15, 24).

    Во многих случаях более подходящей альтернативой являются более новые ферментативные анализаторы для оказания медицинской помощи, которые имеют ту же точность, что и лабораторные методы, но удобство и скорость измерения у кроватки. Хотя они дороже в расчете на один тест, чем широко используемые (но неточные) глюкометры с тест-полосками, недавний анализ затрат показал, что ферментативные глюкометры несут в целом меньшие прямые затраты, поскольку позволяют избежать дополнительных затрат на повторное тестирование в лаборатории (33).

    Непрерывный интерстициальный мониторинг уровня глюкозы

    Непрерывные интерстициальные мониторы глюкозы содержат датчик, помещаемый под кожу, и записывающее устройство, часто удаленное от датчика, которое преобразует электрический ток, генерируемый датчиком, в концентрацию глюкозы с использованием встроенного алгоритма. Большинство устройств обеспечивают показания каждые 5 минут, предоставляя подробную информацию о гликемическом контроле, включая продолжительность, частоту и тяжесть гипогликемии (34).

    Непрерывные мониторы глюкозы имеют несколько ограничений.Они требуют калибровки по концентрации глюкозы в крови по крайней мере каждые 12 часов, поэтому они не отменяют необходимости проведения анализов крови, и для большей точности и достоверности рекомендуется более частая калибровка (35). Непрерывные мониторы глюкозы также склонны к ошибкам измерения, и показания могут отклоняться от калиброванного значения без обнаружения (35). Поскольку, как и глюкометры для оказания медицинской помощи, они предназначены для использования при диабете, они менее точны при низких концентрациях глюкозы. Лаговый период между изменениями концентрации глюкозы в крови и изменениями показаний непрерывного монитора неизвестен, но может составлять до 30 минут и более из-за времени, необходимого для диффузии глюкозы из крови в интерстициальную жидкость, а также из-за задержек, встроенных в алгоритмы, так что быстрые изменения концентрации глюкозы, характерные для новорожденных, плохо фиксируются непрерывными мониторами (36, 37).Инфекция в месте введения датчика является теоретической проблемой, но на практике о ней сообщалось редко, и в большинстве исследований сообщается, что датчики можно оставлять на месте в течение недели без осложнений даже у детей с очень низкой массой тела при рождении (38).

    Что наиболее важно, отсутствуют доказательства того, связан ли непрерывный мониторинг уровня глюкозы с клинической пользой или вредом. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы выявляет гораздо больше эпизодов низких концентраций глюкозы, чем периодическое измерение уровня глюкозы в крови.Например, у 102 детей с риском гипогликемии непрерывный мониторинг уровня глюкозы выявил на 11% больше детей и на 50% больше эпизодов низкого уровня глюкозы, чем интермиттирующий мониторинг уровня глюкозы (39). Другие сообщили об аналогичных различиях (38, 40). Таким образом, существует риск того, что непрерывный мониторинг глюкозы может привести к значительному расширению диагностики и лечения, но без доказательств того, что эти дополнительные обнаруженные эпизоды связаны с повреждением головного мозга или что дополнительное лечение будет иметь какую-либо долгосрочную пользу.

    Несмотря на эти ограничения, непрерывный мониторинг уровня глюкозы обладает огромным потенциалом для улучшения лечения неонатальной гипогликемии. Рандомизированное исследование с участием 48 детей с очень низкой массой тела при рождении показало, что использование непрерывного мониторинга уровня глюкозы снижает количество взятых образцов крови, выявляет больше эпизодов неонатальной гипогликемии и вдвое сокращает продолжительность эпизода по сравнению с прерывистым мониторингом уровня глюкозы (40). В другом рандомизированном исследовании с участием 50 глубоко недоношенных детей сообщалось, что непрерывный мониторинг уровня глюкозы в сочетании с алгоритмом титрования инфузии глюкозы сокращал продолжительность и тяжесть эпизодов гипогликемии, способствуя тем самым гликемической стабильности (41).Однако пока неизвестно, приведет ли эта повышенная стабильность к более поздним результатам.

    Лечение неонатальной гипогликемии

    Целью лечения неонатальной гипогликемии является предотвращение или минимизация повреждения головного мозга путем поддержания концентрации глюкозы выше допустимого порога (25). Обычный первоначальный подход заключается в том, чтобы кормить ребенка смесью или грудным молоком. Когда концентрация глюкозы <18–25 мг/дл (1,0–1,4 ммоль/л), обычно требуется внутривенное введение декстрозы (болюсно 200 мг/кг с последующей инфузией около 4–8 мг/кг в минуту) (21, 24). .Однако внутривенное введение декстрозы предполагает госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), что дорого, инвазивно и разлучает мать с ребенком, что, в свою очередь, может усилить материнское беспокойство и помешать установлению грудного вскармливания. Тяжелая или продолжительная гипогликемия, на которую указывает постоянно высокая или продолжающаяся (≥3 дней) внутривенная потребность в глюкозе, предполагает наличие эндокринной или метаболической патологии и требует дальнейшего изучения (таблица 1). Повышенные концентрации инсулина указывают на гиперинсулинизм, который подавляет выработку альтернативного метаболического топлива и, следовательно, поддерживает уровень глюкозы в крови ≥ 3.рекомендуется 5 ммоль/л (24). Может потребоваться дополнительное лечение, такое как диазоксид (42), глюкагон (24, 43) или глюкокортикоиды (44).

    Пероральный гель декстрозы 200 мг/кг (0,5 мл/кг 40% декстрозы) в сочетании с кормлением все чаще рекомендуется в качестве терапии первой линии при бессимптомной неонатальной гипогликемии (45, 46). Рандомизированное исследование 237 поздних недоношенных и доношенных детей с риском неонатальной гипогликемии [<47 мг/дл (2,6 ммоль/л)] продемонстрировало, что по сравнению с одним кормлением 40% пероральный гель декстрозы 200 мг/кг плюс кормление приводили к меньшему количеству лечения. неудачи (гипогликемия после двух попыток лечения), снижение частоты госпитализаций в отделение интенсивной терапии по поводу гипогликемии и снижение количества кормления смесями в возрасте 2 недель (47).Последующее 2-летнее наблюдение установило безопасность, продемонстрировав схожие показатели сложности обработки и нейросенсорных нарушений в группах пероральной декстрозы и плацебо (48). Последующий анализ полезности затрат показал, что гель декстрозы позволил сэкономить 782 доллара США на одного ребенка (49).

    Включение перорального геля декстрозы в клиническую практику оценивалось в обсервационных исследованиях до и после внедрения в нескольких частях мира, при этом в большинстве сообщений сообщалось, что пероральный прием декстрозы был связан с уменьшением госпитализации в ОИТН и увеличением грудного вскармливания (50–54). .В настоящее время его использование рекомендуется в нескольких национальных руководствах (15, 22, 24).

    Профилактика

    Имеются некоторые доказательства того, что даже преходящие и невыявленные эпизоды неонатальной гипогликемии могут быть связаны с неблагоприятными последствиями. Одно исследование 1395 детей, рожденных в центре, где скрининг глюкозы был универсальным, показало, что один эпизод транзиторной неонатальной гипогликемии [<35 мг/дл (1,9 ммоль/л)] был связан с более низкими навыками грамотности и счета в 4-м классе в 10 лет. в возрасте (55 лет).Исследование «Дети с гипогликемией и их последующее развитие» (CHYLD) показало, что клинически необнаруженные низкие концентрации интерстициальной глюкозы были связаны с повышенным риском исполнительной дисфункции в возрасте 4,5 лет (56). Эти данные свидетельствуют о том, что даже эффективного лечения неонатальной гипогликемии недостаточно для оптимизации исходов для всех детей, и необходимо рассмотреть вопрос о профилактике.

    В настоящее время рекомендуемые профилактические меры включают раннее кормление, обеспечение младенцев теплым и сухим и ранний контакт кожа к коже (57).Считается, что эти меры обладают эффектом сохранения глюкозы (58), но доказательства того, что они изменяют концентрацию глюкозы в крови или частоту гипогликемии, ограничены (59–61).

    Пероральный гель декстрозы тестируется в качестве дополнительной профилактической меры для предотвращения гипогликемии у детей из группы риска. Исследование по определению дозы (Pre-hPOD) с участием 416 детей из группы риска, рандомизированных для получения либо плацебо, либо геля декстрозы по одному из четырех различных графиков дозирования, показало, что однократная доза профилактического перорального геля 40% декстрозы (200 мг/кг) в комбинации при грудном вскармливании была наиболее эффективной и практичной дозой (62), с числом, необходимым для лечения, чтобы предотвратить один случай гипогликемии, равным 10.Кроме того, лечение оказалось приемлемым, хорошо переносимым и не вызывало побочных эффектов (62). Последующее наблюдение в течение 2 лет скорректированного возраста не выявило побочных эффектов, схожая частота нейросенсорных нарушений между группами и тенденция к улучшению показателей исполнительной функции в группе, принимавшей гель декстрозы (63).

    Квазиэкспериментальное исследование 236 детей из группы риска показало, что по сравнению с кормлением профилактический пероральный прием геля декстрозы в дозе 200 мг/кг не был связан со снижением частоты гипогликемии [<40 мг/дл (2.2 ммоль/л)] или поступление в отделение интенсивной терапии (64). Однако это исследование не было рандомизированным, и используемый препарат (гель Insta-Glucose) включает дополнительные углеводы, кроме декстрозы, которые, вероятно, конкурируют с декстрозой за поглощение мембранами и потенциально снижают эффективность этого подхода.

    Завершен набор участников в многоцентровое рандомизированное исследование (hPOD), в котором изучалось, предотвращает ли профилактический пероральный прием геля декстрозы гипогликемию новорожденных и, следовательно, уменьшает ли число госпитализаций в ОИТН (Реестр испытаний ANZC – ACTRN12614001263684) (65).Результаты, и особенно результаты запланированного долгосрочного наблюдения, дадут ценную информацию о том, следует ли внедрять профилактику гелем декстрозы в клиническую практику.

    Исходы неонатальной гипогликемии

    Исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что неонатальная гипогликемия может вызвать повреждение головного мозга (66, 67). Наиболее часто сообщаемая картина острого повреждения головного мозга локализуется в теменной и затылочной областях (68), которые участвуют в зрительной обработке.Однако данные о том, связана ли неонатальная гипогликемия с более поздними проблемами со зрением, противоречивы (69). Травма может распространяться за пределы этих областей с сообщениями о глобальном или перивентрикулярном повреждении (67), а также о повреждении базальных ганглиев и таламических областей (67, 70).

    Систематический обзор и метаанализ шести когортных исследований с размером выборки 1675 детей показали, что неонатальная гипогликемия [определения варьировались от <20–47 мг/дл (1,1–2,6 ммоль/л)] не была связана с нарушением развития нервной системы, когнитивный или двигательный дефицит в возрасте от 2 до 5 лет (4).Однако неонатальная гипогликемия была связана с 3-кратным увеличением риска зрительно-моторных нарушений и исполнительной дисфункции в возрасте 4 лет. Эти риски были повышены для детей, перенесших тяжелую, рецидивирующую или клинически невыявленную неонатальную гипогликемию (56). У детей старшего возраста ограниченные данные (два исследования, размер выборки 54 ребенка) показали, что неонатальная гипогликемия была связана с более чем 3-кратным увеличением риска нарушений развития нервной системы в возрасте 6–11 лет и двукратным увеличением низкой счет и грамотность (4).Ни в одном исследовании не сообщалось об исходах для подростков.

    Большая часть данных об отдаленных исходах после неонатальной гипогликемии получена из ретроспективных обсервационных исследований, лишь немногие из которых контролировали потенциальные искажающие факторы или изучали исходы после очень раннего детства. Например, младенцы от матерей с диабетом, подверженных повышенному риску неонатальной гипогликемии, имеют повышенный риск неблагоприятных исходов (71, 72), но неясно, какая часть этого риска связана с неонатальной гипогликемией.Между исследованиями существует высокая неоднородность, что затрудняет сравнение результатов, и часто раздаются призывы к надежным доказательствам рандомизированных испытаний (3).

    Рандомизированное исследование не меньшей эффективности было первым, которое начало восполнять этот значительный пробел в знаниях путем сравнения лечения при пороговой дозе 47 мг/дл (2,6 ммоль/л) с лечением при более низком пороге 36 мг/дл (2,0 ммоль/л). l) среди выборки из 689 в остальном здоровых поздних недоношенных и доношенных детей с легкой или умеренной гипогликемией [36 мг/дл (2.0 ммоль/л)-46 мг/дл (2,5 ммоль/л)] (73). Младенцы с ранней (от рождения до 2 ч) и тяжелой [≤ 35 мг/дл (1,9 ммоль/л)] гипогликемией были исключены. У детей, рандомизированных для лечения с более низким порогом, наблюдали и лечили меньше, но было больше тяжелых и рецидивирующих эпизодов гипогликемии (≥4 эпизодов) по сравнению с детьми в группе с более высоким порогом. Больничные расходы и продолжительность пребывания в группах были одинаковыми, равно как и двигательные и когнитивные функции в 18 месяцев по шкале Бейли для развития младенцев и детей раннего возраста.Однако, поскольку предыдущие исследования не показали связи между неонатальной гипогликемией и двигательной или когнитивной функцией в этом возрасте (4), этот вывод не удивителен, и вызывает озабоченность более высокая подверженность тяжелой и рецидивирующей гипогликемии в группе с низким порогом. Намного более длительное наблюдение, по крайней мере до школьного возраста, будет необходимо, чтобы понять истинную ценность этого важного исследования.

    Заключение

    За последние несколько лет большое внимание уделялось неонатальной гипогликемии.Однако остается неясным, в какой степени транзиторная бессимптомная гипогликемия новорожденных связана с повреждением головного мозга и нарушением развития нервной системы, и если да, то при какой концентрации глюкозы сохраняется в течение длительного времени. Для решения этой проблемы необходимы достаточно мощные рандомизированные испытания как профилактических, так и лечебных вмешательств при различных пороговых значениях уровня глюкозы, с оценкой исходов развития нервной системы, по крайней мере, до школьного возраста.

    Вклад авторов

    TE и JH внесли свой вклад в поиск литературы и разработку обзора.TE написал первый черновик рукописи и внес свой вклад в дальнейшие исправления. JH участвовал в написании рукописи и руководил исследованием. Оба автора внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

    Финансирование

    Это исследование было частично поддержано грантами Совета по исследованиям в области здравоохранения Новой Зеландии (13/131, 15/216, 17/240) и Национального института детского здоровья и развития Юнис Кеннеди Шрайвер (R01HD069622, 1RO1HD0

    ).

    Отказ от ответственности

    Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национального института детского здоровья и развития человека им. Юнис Кеннеди Шрайвер или Национального института здоровья.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    1.Хэй В.В., Раджу ТНК, Хиггинс Р.Д., Калхан С.К., Деваскар С.У. Пробелы в знаниях и потребности в исследованиях для понимания и лечения неонатальной гипогликемии: отчет о семинаре Национального института детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер. J Педиатр. (2009) 155:612–7. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.06.044

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    3. Болуйт Н., ван Кемпен А., Оффринга М. Нейроразвитие после неонатальной гипогликемии: систематический обзор и план оптимального будущего исследования. Педиатрия. (2006) 117:2231–43. doi: 10.1542/пед.2005-1919

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Shah R, Harding JE, Brown J, McKinlay C. Неонатальная гликемия и исходы развития нервной системы: систематический обзор и метаанализ. Неонатология. (2019) 115:116–26. дои: 10.1159/000492859

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7. Bozzetti P, Ferrari MM, Marconi AM, Ferrazzi E, Pardi G, Makowski EL, et al.Взаимосвязь концентраций глюкозы матери и плода у человека с середины беременности до срока. Метаболизм. (1988) 37:358–63. дои: 10.1016/0026-0495(88)-9

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Шринивасан Г., Пилдес Р.С., Каттаманчи Г., Воора С., Лилиен Л.Д. Значения уровня глюкозы в плазме у здоровых новорожденных: новый взгляд. J Педиатр. (1986) 109:114–7. doi: 10.1016/S0022-3476(86)80588-1

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11.Харрис Д., Уэстон П.Дж., Гэмбл Г.Д., Хардинг Д.Э. Профили глюкозы у здоровых доношенных детей в первые 5 дней: исследование уровня глюкозы у здоровых детей (GLOW). J Педиатр. (2020) 223:34–41e.4. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.02.079

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Харрис Д., Уэстон П.Дж., Хардинг Дж.Э. Лактат, а не кетоны, может служить альтернативным мозговым топливом у новорожденных с гипогликемией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2015) 100:F161–4.doi: 10.1136/archdischild-2014-306435

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Dixon KC, Ferris RL, Marikar D, Chong M, Mittal A, Manikam L, et al. Определение и мониторинг неонатальной гипогликемии: общенациональное исследование неонатальных отделений Национальной службы здравоохранения Англии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2017) 102:F92–3. doi: 10.1136/archdischild-2016-311473

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    17. Харрис Д., Уэстон П.Дж., Баттин М.Р., Хардинг Дж.Е.Обзор ведения неонатальной гипогликемии в неонатальной сети Австралии и Новой Зеландии. J Педиатр Детское здоровье. (2014) 50: E55–62. doi: 10.1111/j.1440-1754.2009.01599.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt MP, Schwartz R, et al. Споры относительно определения неонатальной гипогликемии: предлагаемые операционные пороги. Педиатрия. (2000) 105:1141–5.doi: 10.1542/peds.105.5.1141

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    25. Harding JE, Harris D, Hegarty JE, Alsweiler JM, McKinlay CJD. Новая доказательная база для лечения неонатальной гипогликемии. Ранний гул Дев. (2017) 104:51–6. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2016.12.009

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26. Бромикер Р., Перри А., Касирер Ю., Эйнав С., Клингер Г., Леви-Хадеми Ф. Ранняя неонатальная гипогликемия: частота и факторы риска.Когортное исследование с использованием универсального скрининга по месту оказания медицинской помощи. J Matern Neonatal Med. (2019) 32:786–92. дои: 10.1080/14767058.2017.13

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, Harris D, Haymond MW, Hussain K, et al. Рекомендации Педиатрического эндокринологического общества по оценке и лечению персистирующей гипогликемии у новорожденных, младенцев и детей. J Педиатр. (2015) 167:238–45.doi: 10.1016/j.jpeds.2015.03.057

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. Адамкин Д.Х. Неонатальная гипогликемия. В: Мартин Г., Розенфилд В., редакторы. Распространенные проблемы в детской комнате для новорожденных. Руководство по фактическим случаям . Базель: Спрингер (2019). п. 99–108.

    Академия Google

    31. Шриниваса Б., Кумар Г.В., Шриниваса Б. Сравнительное исследование уровня глюкозы в крови новорожденных с помощью глюкометра и лабораторного глюкозооксидазного метода. Curr Pediatr Res. (2015) 19:29–32.

    Академия Google

    32. Хан А.И., Васкес Ю., Грей Дж., Вианс-младший Ф.Х., Кролл М.Х. Вариабельность результатов при тестировании глюкометрами по месту оказания медицинской помощи и центральным лабораторным анализатором. Arch Pathol Lab Med. (2006) 130:1527–32. doi: 10.1043/1543-2165 (2006) 1301527:TVORBP2.0.CO

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. McKinlay CJD, Chase JG, Dickson J, Harris D, Alsweiler JM, Harding JE.Непрерывный мониторинг глюкозы у новорожденных: обзор. Матерн Хил Неонатол Перинатол. (2017) 3:1–9. doi: 10.1186/s40748-017-0055-z

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    35. Сигнал М., Ле Компт А., Харрис Д., Уэстон П.Дж., Хардинг Дж.Е. Влияние алгоритмов ретроспективной калибровки на выявление гипогликемии у новорожденных с использованием непрерывного мониторинга уровня глюкозы. Diabetes Technol Ther. (2012) 14:883–90. doi: 10.1089/dia.2012.0111

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37.Харрис Д., Баттин М. Р., Уильямс К. Э., Уэстон П. Дж., Хардинг Дж. Э. Электроэнцефалография и мониторинг интерстициальной глюкозы во время индуцированной инсулином гипогликемии у новорожденных ягнят. Неонатология. (2009) 95:271–8. дои: 10.1159/000166847

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    38. Бердсолл К., Огилви-Стюарт А.Л., Ахлувалия Дж., Томпсон М., Дангер Д.Б. Датчик непрерывного мониторинга глюкозы в реанимации новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2005) 90:F307–10. doi: 10.1136/adc.2004.051979

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    39. Харрис Д., Баттин М.Р., Уэстон П.Дж., Хардинг Дж.Е. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы у новорожденных с риском развития гипогликемии. J Педиатр. (2010) 157:198–202. doi: 10.1016/j.jpeds.2010.02.003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    40. Uettwiller F, Chemin A, Bonnemaison E, Favrais G, Saliba E, Labarthe F. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в режиме реального времени сокращает продолжительность эпизодов гипогликемии: рандомизированное исследование новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. PLoS ОДИН. (2015) 10:e0116255. doi: 10.1371/journal.pone.0116255

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    41. Galderisi A, Facchinetti A, Steil GM, Ortiz-Rubio P, Cavallin F, Tamborlane WV, et al. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы у глубоко недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия. (2017) 140:1–10. doi: 10.1542/пед.2017-1162

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    42. Hoe FM, Thornton PS, Wanner LA, Steinkrauss L, Simmons RA, Stanley CA.Клинические особенности и регуляция инсулина у детей раннего возраста с синдромом пролонгированного неонатального гиперинсулинизма. J Педиатр. (2006) 148:207–12. doi: 10.1016/j.jpeds.2005.10.002

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    43. Мираллес Р.Е., Лодха А., Перлман М., Мур А.М. Опыт внутривенных инфузий глюкагона для лечения резистентной неонатальной гипогликемии. Arch Pediatr Adolesc Med. (2002) 156:999–1004. doi: 10.1001/archpedi.156.10,999

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    46. Уэстон П.Дж., Харрис Д., Баттин М., Браун Дж., Хегарти Дж.Е., Хардинг Дж.Е. Гель с декстрозой для перорального применения для лечения гипогликемии у новорожденных. Кокрановская система базы данных, версия (2016 г.) CD011027. doi: 10.1002/14651858.CD011027.pub2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    47. Харрис Д., Уэстон П.Дж., Сигнал М., Чейз Дж.Г., Хардинг Дж.Е. Гель декстрозы при неонатальной гипогликемии (исследование Sugar Babies): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. (2013) 382:2077–83. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61645-1

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    48. Harris D, Alsweiler JM, Ansell JM, Gamble GD, Thompson B, Willes TA, et al. Результат через 2 года после лечения неонатальной гипогликемии гелем декстрозы: последующее наблюдение за рандомизированным исследованием. J Педиатр. (2016) 170:54–9. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.10.066

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    49.Глазго М.Дж., Хардинг Дж.Э., Эдлин Р., Альсвейлер Дж.М., Чейз Дж.Г., Харрис Д. и др. Анализ затрат на лечение неонатальной гипогликемии гелем декстрозы. J Педиатр. (2018) 198:151–5.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.036

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    50. Грегори К., Тернер Д., Бенджамин С.Н., Монте-Дрез С., Джонсон Л., Гурвиц С. и соавт. Включение геля декстрозы и кормления при лечении гипогликемии новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2020) 105:45–9. doi: 10.1136/archdischild-2018-316430

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    51. Рават М., Чандрасекаран П., Туркович С., Барклай Н., Перри К., Шредер Э. и соавт. Гель декстрозы для перорального применения снижает потребность во внутривенной терапии декстрозой при неонатальной гипогликемии. Биомед Хаб. (2016) 1:1–9. дои: 10.1159/000448511

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    52. Беннет С., Фаган Э., Чахарбахши Э., Замфирова И., Фликер Дж.Внедрение протокола с использованием геля глюкозы для лечения неонатальной гипогликемии. Нурс Женское Здоровье. (2016) 20:64–74. doi: 10.1016/j.nwh.2015.11.001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    53. Маккер К., Алисса Р., Дудек С., Трэверс Л., Смотерман С., Худак М.Л. Глюкоза гель у младенцев с риском транзиторной неонатальной гипогликемии. Am J Перинатол. (2018) 35:1050–6. doi: 10.1055/s-0038-1639338

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    54.Stewart CE, Sage ELM, Reynolds P. Поддержка «дружелюбного отношения к ребенку»: инициатива по улучшению качества лечения переходной неонатальной гипогликемии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2016) 101:F344–7. doi: 10.1136/archdischild-2015-308950

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    55. Kaiser JR, Bai S, Gibson N, Holland G, Lin TM, Swearingen CJ, et al. Связь между транзиторной гипогликемией новорожденных и успеваемостью в четвертом классе: популяционное исследование. JAMA Педиатр. (2015) 169:913–21. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.1631

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    56. McKinlay CJD, Alsweiler JM, Anstice NS, Burakevych N, Chakraborty A, Chase JG, et al. Связь неонатальной гликемии с исходами развития нервной системы в возрасте 4,5 лет. JAMA Педиатр. (2017) 171:972–83. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1579

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    58. Мур Э.Р., Бергман Н., Андерсон Г.К., Медли Н.Ранний контакт кожа к коже для матерей и их здоровых новорожденных. Кокрановская система базы данных, версия . (2016). doi: 10.1002/14651858.CD003519.pub4

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    59. Sweet DG, Hadden D, Halliday HL. Влияние раннего кормления на уровень глюкозы в крови новорожденных в возрасте 1 часа. Ранний гул Дев. (1999) 55:63–6. doi: 10.1016/S0378-3782(99)00004-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    60.Чируволу А., Миклис К.К., Станцо К.С., Петри Б., Гроувс К.Г., МакКорд К. и др. Влияние ухода кожа к коже на поздних недоношенных и доношенных детей с риском неонатальной гипогликемии. Pediatr Qual Saf. (2017) 2:1–7. doi: 10.1097/pq9.0000000000000030

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    61. Черток И.Р., Раз И., Шохам И., Хаддад Х., Визницер А. Влияние раннего грудного вскармливания на неонатальный уровень глюкозы у доношенных детей, рожденных женщинами с гестационным диабетом. Дж Хум Нутр Диета. (2009) 22:166–9. doi: 10.1111/j.1365-277X.2008.00921.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    62. Hegarty JE, Harding JE, Gamble GD, Crowther CA, Edlin R, Alsweiler JM. Профилактический пероральный гель декстрозы для новорожденных с риском неонатальной гипогликемии: рандомизированное контролируемое исследование по подбору дозы (исследование Pre-hPOD). PLoS Мед. (2016) 13:e1002155. doi: 10.1371/journal.pmed.1002155

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    63.Griffith R, Hegarty JE, Alsweiler JM, Gamble GD, May R, McKinlay CJD и др. Двухлетние результаты после профилактики неонатальной гипогликемии гелем декстрозы. Arch Dis Childh Fetal Neonatal Ed. (2020). doi: 10.1136/archdischild-2020-320305. [Epub перед печатью].

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    64. Корс С.М., Кузен Дж.Дж., Хаган Дж.Л., Кайзер Дж.Р. Профилактический гель декстрозы не предотвращает неонатальную гипогликемию: квазиэкспериментальное пилотное исследование. J Педиатр. (2018) 198:156–61. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.025

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    65. Harding JE, Hegarty JE, Crowther CA, Edlin R, Gamble G, Alsweiler JM. Рандомизированное исследование профилактики неонатальной гипогликемии с помощью перорального геля декстрозы (hPOD): протокол исследования. BMC Педиатр. (2015) 15:1–5. doi: 10.1186/s12887-015-0440-6

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    67. Бернс С.М., Резерфорд М.А., Бордман Дж.П., Коуэн Ф.М.Паттерны повреждения головного мозга и исходы развития нервной системы после симптоматической неонатальной гипогликемии. Педиатрия. (2008) 122:65–74. doi: 10.1542/пед.2007-2822

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    68. Алкалай А.Л., Флорес-Сарнат Л., Сарнат Х.Б., Мозер Ф.Г., Симмонс С.Ф. Результаты визуализации головного мозга при неонатальной гипогликемии: клинический случай и обзор 23 случаев. Клин Педиатр. (2005) 44:783–90. дои: 10.1177/0009

  • 504400906

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    69.Паудель Н., Чакраборти А., Анстис Н., Джейкобс Р.Дж., Хегарти Дж.Дж., Хардинг Дж.Е. и др. Неонатальная гипогликемия и развитие зрения: обзор. Неонатология. (2017) 112:47–52. дои: 10.1159/000456705

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    70. Gataullina S, Lonlay PDE, Dellatolas G, Valayannapoulos V, Napuri S, Damaj L, et al. Топография поражения головного мозга при метаболической гипогликемии определяется возрастом, в котором возникла гипогликемия. Dev Med Детская неврология. (2013) 55:162–6. doi: 10.1111/dmcn.12045

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    71. Линь Ч.Х., Лин В.Д., Чжоу И.К., Ли И.К., Хун С.Ю. Младенцы от матерей с диабетом и последующим синдромом дефицита внимания и гиперактивности: ретроспективное когортное исследование. Передний педиатр. (2019) 7:1–7. doi: 10.3389/fped.2019.00452

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    72. Пако Д., Дьюи Д. Нейрокогнитивные результаты у детей, подвергшихся тяжелой гипогликемии внутриутробно. Управление диабетом. (2011) 1:129–40. doi: 10.2217/dmt.10.10

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    73. van Kempen AA, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, et al. Более низкий по сравнению с традиционным лечением порог неонатальной гипогликемии. N Engl J Med. (2020) 382: 534–44. дои: 10.1056/NEJMoa1

    3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Скрининг и ведение новорожденных с риском низкого уровня глюкозы в крови