Инородное тело в дыхательных путях у детей: Инородные тела дыхательных путей у детей

Содержание

Инородные тела дыхательных путей у детей

Чаще всего (примерно в 95-98% всех случаев) инородные тела дыхательных путей встречаются у детей в возрасте от 1,5 до 3 лет. Именно в этом возрасте ребенок активно сознательно начинает познавать окружающий мир. И именно в этом возрасте ребенок тянет в рот все, что попало. Этот возраст еще характерен тем, что ребенок самостоятельно, на основе собственных ощущений учится правильно жевать и глотать твердую пищу. И разумеется, не сразу у него все получается. Поэтому именно в этом возрасте максимальна опасность попадания мелких предметов в дыхательные пути. Плохо еще и то, что ребенок не всегда может сказать, что именно с ним произошло. И иногда инородные тела в дыхательных путях выявляются слишком поздно. Инородные тела дыхательных путей могут находиться где угодно — в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место — гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха.

Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступает за 1-2 минуты. Инородные тела в главных и долевых бронхах так же очень опасны. Если они закрывают просвет бронха по типу «клапана», то развивается синдром внутригрудного напряжения, приводящий к очень опасным нарушениям дыхания и кровообращения. Инородные тела мелких бронхов могут вообще никак себя не проявлять в первое время. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств, и никак не влияют на самочуствие ребенка. Hо спустя некоторое время (дни, недели, а иногда — и месяцы и годы) в этом месте развивается гнойный процесс, ведущий к образованию бронхоэктазов или развитию легочного кровотечения.

Баллотирующие инородные тела трахеи опасны еще и тем, что при ударе ими снизу по голосовым связкам возникает стойкий ларингоспазм, приводящий сам по себе к практически полному закрытию просвета гортани. Длительно стоящие инородные тела дыхательных путей вызывают хроническое воспаление, приводящее к развитию бронхоэктазов, или фиброза, или к возникновению легочного кровотечения. Все эти осложнения лечатся только оперативно. Иногда происходит миграция инородных тел в плевральную полость (чаще всего это колоски злаковых растений), в следствие чего может возникнуть пиоторакс и/или пиопневмоторакс.

Основными признаками попадания инородных тел являются: кашель во время еды или игры, свистящее дыхание, цианоз кожных покровов, одышка, и т.д. Могут присутствовать как и все эти признаки, так и каждый из них в отдельности. Обычно родители четко связывают появление этих симптомов с едой или с игрой с мелкими игрушками. Hо иногда, особенно когда ребенок остается без присмотра, этой связи можно и не установить. Тогда диагностика особенно затруднительна. Иногда инородные тела дыхательных путей могут вообще никак себя не проявлять. Заподозрить наличие инородного тела можно при аускультации, рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Характер аускультативных и рентгенологических изменений зависит от типа обструкции дыхательных путей. Hе все инородные тела рентгеноконтрастны. Hо полностью исключить или подтвердить наличие инородного тела дыхательных путей можно только при трахеобронхоскопии. И при любом, даже малейшем подозрении на аспирацию инородного тела есть прямые показания для проведения трахеобронхоскопии.

Лечение должно проводиться в специализированном отделении где есть врачи, владеющие трахеобронхоскопией. Инородные тела трахеи и бронхов удаляются при помощи эндоскопических щипцов. Дальнейшая терапия (антибиотики, ФЗТ, массаж) зависит от характера и выраженности воспалительного процесса в бронхах. Иногда при длительностоящих инородных телах с развитием осложнений (бронхоэктазы, фиброз, кровотечение и т.д.) приходится прибегать к оперативному лечению.

Еще раз повторяю: для практически 100-процентной диагностики инородного тела дыхательных путей трахеобронхоскопия необходима! Pазумеется, я не имею ввиду инородные тела носовых ходов и глотки. В этих случаях необходима консультация ЛОP-врача.

Проанализирован опыт работы хирургического отделения «Центра матери и ребенка» г. Усть- Каменогорска по инородным телам дыхательных путей в период с 2009г по 2014г, изучены истории болезней, протокола из журналов бронхоскопий.

Всего за данный период произведено манипуляций с результатом удаления инородного тела — бронхоскопия- 51. Возраст больных составил: от 11мес-3 лет — 26; от 4-6лет — 14; от 7-14 лет — 11. Диагностика включала как клинические, так и инструментально-лабораторные методы исследования.

Врачами «ЦМиР» г. Усть-Каменогорска осуществляется экстренная бронхологическая помощь в отдаленных районах Восточно-Казахстанской области по линии санавиации. В состав бронхологической бригады входят: детский хирург, анестезиолог, эндоскопическая мед. сестра. В подобных случаях за последние 5 лет помощь оказана 8 пациентам.

В заключение: инородные тела дыхательных путей — страшная и очень опасная патология. Много детей стали инвалидами, многие перенесли тяжелейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Бывали и смертельные исходы.

Уважаемые родители! Запомните одно правило:

Hельзя давать детям младше 3-4 лет мелкие игpушки и пpодукты питания (оpехи, гоpох и т.п.), Котоpые они могли бы вдохнуть.

Поверьте, ваш ребенок прекрасно проживет без них. И избежит таким образом многих неприятностей.

Будьте осторожны! Hе рискуйте жизнью и здоровьем собственных детей!

Врач хирург «Центр Матери и Ребенка»: Пушкарев Михаил Анатольевич


Инородные тела верхних дыхательных путей — ГБУЗ «АЦОЗМП»

Дыхательная система человека состоит из верхних дыхательных путей(носовая полость, глотка) и нижних путей (гортань, трахея, бронхи и легкие).

 

В месте расположения голосовых связок канал гортани наиболее узок, что является естественным барьером для прохождения инородных тел дальше в трахею. Поэтому чаще всего встречаются случаи попадания инородных тел именно в гортани.

Инородным телом могут стать кусочки пиши при ее приеме, всевозможные мелкие предметы, которые при вдохе с потоком воздуха увлекаются в верхние пути.

Признаки:

  • Резкий и частый кашель;
  •  Затрудненный вдох или вообще невозможность сделать его, нехватка воздуха и удушье;
  •  Сложность голосовой речи, глазное слезотечение;
  •  Покраснение кожи лица и шеи, в тяжелых случаях до синюшного цвета;
  •  Частичная или полная потеря сознания.

Если подобная ситуация произошла с вами или в ситуацию попал другой человек, необходимо срочно принять меры и оказать первую помощь при попадании инородного тела в дыхательные пути. Помните, что, если в этой ситуации человек вызывает смех у окружающих своими нелепыми движениями и кашлем, ему вовсе не до смеха. Он уже нуждается в вашей экстренной помощи. Промедление смерти подобно.

 

Первая помощь при попадании инородного тела в дыхательные пути взрослого человека

Это случилось с вами:

Постарайтесь медленно вдохнуть как можно больше воздуха, наклонитесь вниз и резким усилием выдохните его (кашель сам вам поможет), одновременно с усилием постукивая по центру груди полусогнутым кулаком, заставляя предмет оторваться от стенки гортани и с потоком воздуха выйти наружу. Если не получилось с первого раза, повторяйте многократно. Если вы не один и помочь себе не получается, подайте сигнал о том, что вам плохо и требуется срочная посторонняя помощь.

Это случилось с другим человеком:

  1. Первое, что нужно сделать – наклонить его вниз головой и на его резком выдохе постучать по спине в центре грудного отдела полусогнутым кулаком (в форме лодочки). Объясните ему, что не следует говорить. При попытке заговорить он будет вынужден резко и глубоко вдыхать воздух, тем самым все дальше проталкивая попавший предмет до трахеи, бронхов и легких.
  2. Второе, если первая мера не привела к облегчению. Встать со спины, обхватить обеими руками грудь пострадавшего, замкнув руки в замочек или за запястья. Заставьте попавшего в беду человека осторожно набрать больше воздуха и по вашей команде резко выдохнуть. Ваша задача на выдохе быстро давить грудь руками, одновременно его наклоняя. Иногда достаточно одного раза чтобы освободить гортань от предмета, в противном случае сделайте это несколько раз до достижения полного эффекта.

Если принятые меры не улучшают состояния, а пострадавший потерял сознание, срочно и немедленно вызывайте скорую помощь. При полном отсутствии дыхания нужно без промедления проводить искусственное дыхание, не прерывая его до приезда врачей. В бессознательном расслабленном состоянии человека и стенки гортани расслаблены, это позволит проходить воздуху при принудительном дыхании в легкие. А опытная бригада медиков примет самые экстренные и профессиональные меры. Правильное поведение и первая помощь при подобных ситуациях могут спасти кому-то жизнь.

Инородные тела дыхательных путей у детей

 

Чаще всего (примерно 95-98%всех случаев) инородные тела дыхательных путей встречаются у детей в возрасте 1,5 до 3 лет. Именно в этом возрасте ребенок тянет в рот все, что попало в пределы его досягаемости. Плохо еще то, что ребенок не всегда может сказать, что именно ним произошло. 

Много детей стали инвалидами многие перенесли тяжелейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Инородные тела верхних дыхательных путей могут находиться где угодно – в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место – гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха. Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступить через 1-2 минуты.

Клинические проявления инородного тела дыхательных путей

 

Обычно родители четко связывают появление симптомов удушья с едой или игрой мелкими игрушками. Но иногда, особенно когда ребенок остается без присмотра, этой можно и не установить.Иногда инородные тела дыхательных путей могут вообще никак себя не проявлять до определенного времени, пока не появляются осложнения.

При попадании инородного тела в трахею и бронхи наблюдается приступообразный кашель, который особенно усиливается по ночам, когда ребенок беспокоится. Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых связок, что и способствует баллотированию его в трахее. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при откупоривании бутылки с газированной водой. Баллотирование инородного тела еще лучше путем прикладывания ладоней к передней поверхности шеи. Инородного тела мелких бронхов могут вообще никак себя не проявлять в первое время. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств и никаких не влияют на самочувствие ребенка. Но спустя некоторое время(дни, недели, а иногда – и месяцы и годы) в этом месте развивается гнойный процесс, ведущий к образованию различных осложнений. Все эти осложнения лечатся только оперативно.

Инородное тело в носу. Маленькие дети иногда засовывают крошечные предметы, подобно бусинка или комкам бумаги, внос, а затем могут вытащить их обратно. Иногда предмет можно удалить, успокоив ребенка настолько, что удается высморкать нос. Если такой способ не поможет, надо вызвать врача. Вытаскивать предмет опасно, так как в результате его можно еще глубже затолкать в нос.

Иногда родители могут даже не знать о том, что у ребенка инородное тело в носу. Выделения из одной ноздри в течение нескольких дней должны вызвать беспокойство у родителей и заставить их обратиться к врачу.

Неотложные мероприятия

При оказании помощи маленьким детям можно перевернуть из вверх ногами. Однако это допустимо не всегда: нужно соизмерять свои силы с поведением, ростом и весом ребенка. Недопустима также тряска  удерживаемого вниз головой ребенка за ноги.

При внезапном приступе асфиксии следует незамедлительно энергично поколачивать ладонью между лопатками; может помочь прием Хеймлика:

  Пострадавшего охватывают сзади руками так, чтобы правая кисть, сжатая в кулак, находилась на уровне между пупком и мечевидным отростком грудины, а левая кисть – поверх нее, в этом положении делают четыре резких толчка по направлению внутрь – вверх, вызывая искусственный кашель. Попытаться удалить инородное тело пинцетом (пальцами).

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка необходима срочная госпитализация в специализированный стационар для оказания квалифицированной помощи. Транспортировку детей с инородными телами дыхательных путей лучше осуществлять в положении сидя, чтобы не вызывать смещения инородного тела ивозможности удушья. Обязательно обратитесь к врачу, даже если вам удалось быстро удалить инородное тело из дыхательных путей малыша.

Родители, задумайтесь! Стоит ли так рисковать своим ребенком? Запомните одно правило:

  НЕЛЬЗЯ ДАВАТЬ ДЕТЯМ МОЛОЖЕ 3-7 ЛЕТ МЕЛКИЕ ИГРУШКИ И ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ (ОРЕХИ, ГОРОХ, СЕМЕЧКИ И Т.П., КОТОРЫЕ ОНИ МОГЛИ БЫ ВДОХНУТЬ.

Поверьте, ваш ребенок прекрасно проживет без них. И избежит, таким образом, многих неприятностей. Будьте осторожны! Не рискуйте жизнью и здоровьем собственных детей!

 

 

Заведующий отделением медицинской профилактики

ГБУЗ «Армавирский центр медицинской профилактики» С.Х. Солодовникова

 

Инородное тело гортани у годовалого ребенка

Инородные тела дыхательных путей являются крайне опасной патологией и составляют значительную часть среди экстренных вмешательств в оториноларингологической практике [1].

Инородные тела гортани — наиболее редкая локализация с выраженной тяжелой клинической симптоматикой, зависящей от формы и величины тела и его локализации. В зависимости от степени обструкции голосовой щели инородным телом и скорости развития отека развивается та или иная степень дыхательного стеноза вплоть до асфиксии. Отмечается навязчивый коклюшеподобный приступообразный кашель. Стойкая охриплость вплоть до афонии свидетельствует о локализации инородного тела в гортани. Легкая охриплость или грубый голос могут развиться вследствие травмы голосовых складок при прохождении инородного тела через гортань. При остроконечных инородных телах может возникнуть ощущение боли за грудиной, усиливающейся при кашле и движениях, мокрота с примесью крови. Инородные тела могут фиксироваться в подскладковом отделе и длительно находиться в гортани. В этом случае инородное тело приходится дифференцировать от рецидивирующего респираторного папилломатоза и других опухолей, острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, постинтубационной гранулемы [2, 3].

Приводим собственное клиническое наблюдение инородного тела гортани у годовалого ребенка.

Ребенок Г., 1 года, находился в ЛОР-клинике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 05.06.17 по 10.06.17 с диагнозом: инородное тело гортани (диодная лампа). Из анамнеза (со слов матери) известно, что 05.06.17 ребенок находился в квартире и внезапно закашлялся, возникла кратковременная остановка дыхания, афония.

При поступлении отмечаются выраженная охриплость, периодически возникающий лающий кашель, шумное дыхание. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, имеется периоральный цианоз, усиливающийся при нагрузке. Дыхание — смешанный стридор, усиливающийся при плаче, беспокойстве. При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 120 в минуту. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. ЧДД 36 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

На рентгенограммах шеи в прямой и боковой проекциях в области С2—С4 на уровне гортани определяется тень инородного тела металлической плотности, V-образной формы, соединением книзу (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма шеи ребенка Г. а — сагиттальная проекция; б — фронтальная проекция. На уровне С2—С4 в проекции гортани определяется тень инородного тела металлической плотности, V-образной формы.

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и рентгенологических исследований выставлен диагноз: инородное тело гортани. Ребенок взят в операционную. Во время апноэ после масочной гипервентиляции в течение 3—5 мин в условиях внутривенной тотальной анестезии с миоплегией проведена прямая ларингоскопия. При осмотре в просвете гортани выявлено инородное тело — диодная лампа, у которой головная часть находилась в подголосовом отделе, а ножки были фиксированы к вестибулярным складкам. Инородное тело удалено гортанными щипцами с первой попытки (рис. 2). Рис. 2. Диодная лампа размером около 2,0 см в длину, удаленная из гортани у ребенка Г. После удаления инородного тела ребенок был интубирован через нос и в условиях искусственной вентиляции легких переведен в детское реанимационное отделение. На следующий день после операции ребенок был экстубирован. В послеоперационном периоде пациенту были назначены сульперазон (0,2 мг 2 раза в день в течение 5 дней), преднизолон (10 мг 1 раз в день внутривенно в течение 3 дней), антигистаминные препараты: зиртек (по 5 капель 1 раз в день внутрь в течение 5 дней), смекта (по 1 пакетику в день внутрь в течение 5 дней), линекс (по 1 пакетику в день внутрь в течение 5 дней), ингаляции с гидрокортизоном (1 мл суспензии гидрокортизона (25 мг/1 мл) на 2 мл физиологического раствора в течение 5 дней).

10.06.17 при фиброларингоскопии слизистая оболочка гортани незначительно гиперемирована, голосовые складки нормальной окраски. Выписан из ЛОР-клиники в удовлетворительном состоянии, температура тела в пределах нормы, дыхание в покое и при физической нагрузке свободное, сохраняется незначительная охриплость.

При контрольном обследовании через 1 мес голос чистый, слизистая оболочка гортани розовая, голосовые складки серые, симметрично подвижные.

Особенностью представленного наблюдения является необычность нахождения в гортани инородного тела (диодной лампы) у годовалого ребенка. Несмотря на большой размер аспирированного предмета и его локализацию на уровне голосовой щели, у ребенка сохранилось дыхание через естественные дыхательные пути. Инородное тело было удалено без осложнений через естественные пути при прямой ларингоскопии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-1081-0317

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Инородное тело дыхательных путей встречается, как правило, у детей в воз­расте от 1 до 3 лет. Обычно это мелкие бусины, игрушки или их осколки, кедровые орехи, семечки.

Большинство попавших в дыхательные пути  предметов вызывают при­ступ кашля, иногда немедленную дыхательную недоста­точность, но некоторые остаются незамеченными и про­являются через много дней и даже недель пневмонией, ателектазом и другими осложнениями.

Внезапно возникший кашель и предшествующая игра с мелкими игрушками,  позво­ляют заподозрить наличие инородного тела дыхательных путей. Помимо приступообразного кашля, может наблю­даться одышка, шумное дыхание, изменение цвета кожных покровов – посинение, покраснение, свистящие хрипы. При вдыхании острых или режущих предметов может наблюдаться кровохарканье.

Помните: все инородные тела дыхательных путей опасны!!!

 

Помимо вдыхания инородных тел, дети младшего возраста очень часто проглатывают различные мелкие предметы, что в большинстве случаев не приводит к каким-либо осложнениям. Проглоченные предметы, чаще всего, выходят из организма естественным путём.

 

Инородные тела, опасные для пищеварительного тракта:

Жидкости, опасные для пищеварительного тракта

булавки, значки

70% уксусная кислота

магниты, тяжелые металлические шарики

все чистящие средства для раковин и ванн

батарейки

средства для очистки канализационных труб

кристаллы перманганата калия (сухая «марганцовка»)

технические кислоты: паяльная, серная, азотная

гвозди, шурупы, саморезы

 

пластмассовые детали более 3 см в диаметре

 

монеты, жетоны

 

иглы

 

 

 

Действия родителей, при подозрении на  проглатывание или вдыхание инородного тела:

 

1) не паниковать!

2) не  пытаться вызывать рвоту у ребенка!

3) вызвать бригаду скорой помощи или (при наличии личного  транспорта) срочно доставить ребенка в приемный покой ближайшей медицинской организации.

 

Профилактика:

  1. Осмотреться для исключения потенциальной опасности. Если Вашему ребенку еще не исполнилось 3-х лет, и он отличается большим любопытством, то осмотрите квартиру  с высоты  ребенка: опуститесь  на колени и посмотрите, до каких, потенциально опасных предметов  Вы сами сможете  дотянуться. Все, что может представлять угрозу жизни – уберите на недоступный уровень или  в шкаф под ключ.
  2. Помните: кухня, ванна, туалет – источники крайней степени опасности для детей! Все чистящие средства, стиральные порошки, пищевые кислоты могут стать причиной тяжелейшего отравления или ожога слизистой  пищеварительного тракта ребенка!
  3. Игрушки, содержащие элементы питания, должны быть предварительно осмотрены для исключения легкого извлечения батареек. Все батарейки должны быть под крышкой  и надежно зафиксированы  шурупом.
  4. Орехи, шоколад с орехами, семечки – или превращайте в порошок/крупу или вообще не давайте в пищу.

Внимание, родители — инородное тело бронхов!

Инородные тела бронхов являются самым опасным состоянием детского возраста

Это связано с развитием осложнений, которые могут привести к смерти ребенка. Ребенок может поперхнуться инородным телом в любом возрасте, но чаще в возрасте до 2-х лет (42,1%). В большинстве случаев дети аспирируют органические инородные тела (арахис, яблоко, семечка подсолнуха, тыквенная семечка, косточка мандарина, шоколад с орехом, мясная кость) (72,5%). При этом первое место среди них занимает зерна арахиса (64%). Неорганические инородные тела (колпачки от шариковых ручек, пластмассовые детали от игрушек «лего», бусинки, болт, шуруп, целлофан, фольга) обнаружены у трети обратившихся пациентов за медицинской помощью.

В большинстве случаев попадание частей пищи, игрушек или других предметов в дыхательные пути происходит у детей при отсутствии соответствующего надзора со стороны взрослых. Родители, при опросе, часто не указывают на момент попадания инородного тела и описывают картину острого респираторного нарушения, что определенно затрудняет раннюю диагностику. Жалобы при этом состоянии не всегда типичные, ребенка может беспокоить кашель, одышка, шумное дыхание. Точно подтвердить или исключить инородное тело в трахеобронхиальном дереве до недавнего времени можно было только при выполнении поднаркозной дыхательной бронхоскопии. Бронхоскопия является хирургической операцией, в детском возрасте проводится только под общим обезболиванием и чревато развитием серьезных осложнений. В настоящее время появилась уникальная возможность точно подтвердить или исключить инородное тело в нижних дыхательных путях благодаря применению Мультиспиральной компьютерной томографии в режиме трехмерной реконструкции и Виртуальной бронхоскопии.

На мультиспиральных компьютерных томографических изображениях определяется форма, размер, контуры, структура и плотность инородного дерева, по которым можно отличить частицы пищи (семечки, орехи) от пластиковых, деревянных и металлических предметов, например различить мелкие части игрушек, бусины, пуговицы. Виртуальная бронхоскопия, в отличие от эндоскопической бронхоскопии, позволяет увидеть состояние бронхиального дерева как выше, так ниже инородного тела, а также определить наличие и характер отделяемого в просвете бронха.

Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки. Инородное тело в левом главном бронхе.

Виртуальная бронхоскопия, инородное тело в левом главном бронхе.

Эти сведения особенно полезны при планировании манипуляции по удалению инородного тела (подобрать инструменты соответственно их плотности и форме, запланировать схему и длительность анестезиологического пособия) и прогнозировании тяжести этой процедуры. Если у ребенка инородное тело при проведении мультиспиральной компьютерной томографии и виртуальной бронхоскопии обнаружено в бронхе, то выполняется под наркозом операция по удалению инородного тела — оптическая бронхоскопия.

Момент удаления инородного тела из бронха

А) инородное тело-орех Б) шуруп

Во избежание попадания инородных тел в дыхательные пути необходима профилактика.

Родители не должны оставлять маленьких детей без присмотра, организовать питание соответственно возрасту ребенка, исключить из обихода игрушки с мелкими деталями!

Запись на прием к врачу педиатру

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области детских заболеваний в клинике «Семейная».

 

Чтобы уточнить цены на прием врача педиатра или другие вопросы пройдите по ссылке ниже 

Удаление инородного тела из носа, уха, глотки

В ноздри, ушные проходы, горло, дыхательные пути могут попадать насекомые, мелкие кости, частички пищи, различные предметы. В большинстве случаев пациентами становятся дети, которые в процессе игры из чистого любопытства пытаются ввести нос, ухо, рот мелкие бусины, монетки, детали игрушек. В отдельных случаях инородное тело визуализируется и его можно удалить самостоятельно. Однако чаще всего требуется помощь специалиста, который произведет манипуляцию более профессионально и безопасно.

Мы приглашаем вас в многопрофильный медицинский центр КИТ и предлагаем услуги высококвалифицированного детского ЛОР-специалиста. Он поможет избавиться от инородного тела и избежать осложнений и патологий, которые оно может вызвать!

Инородное тело в носу

Если ребенок засунул камешек, пуговицу или другой предмет в ноздрю недавно, то обычно у него затруднено дыхание через данный проход. Через некоторое время из носа появляются выделения с неприятным запахом. Односторонний гнойный насморк должен насторожить родителей. Им стоит показать ребенка врачу и проверить, нет ли в носу посторонних предметов.

Удаление инородного тела из носа осуществляется путем высмаркивания. Если же это не помогло, врач введет сосудосуживающее средство и извлечет предмет специальным инструментом. Процедура не очень приятная, но безболезненная. Поэтому ребенку надо объяснить заранее, что будет происходить, чтобы он не боялся. Слишком беспокойным пациентам процедура проводится под общим наркозом.

Мы не рекомендуем проводить удаление инородного тела из пазухи носа своими силами! Вы можете случайно протолкнуть предмет еще глубже, и тогда врачу будет труднее обнаружить его и извлечь.

Инородное тело в ухе

Нередки случаи, когда в ушной проход заползают насекомые или дети случайно заталкивают туда мелкие предметы. Среди признаков присутствия инородного тела в ухе стоит отметить снижение слуха, боль, кровотечение, неприятные звуки, шуршание (при попадании насекомого).

Удаление инородного тела из уха следует проводить крайне осторожно, так как слишком высок риск повреждения барабанной перепонки. Наш доктор сначала осматривает пациента, выясняет, какого рода тело попало в ушной проход. От особенностей предмета (формы, размера, наличия острых углов и др.) зависит способ его извлечения:

  • Промывание. Используется теплая вода, которую вводят в слуховой проход. Если речь идет о горошине или другом теле, которое от воды может разбухнуть, сначала используются спиртовые капли и масло. От спирта бобовые уменьшаются в размере, а затем легче выскальзывают по маслянистой поверхности наружу.
  • Использование жидкого масла. Эффективно при попадании в ухо живого насекомого. В масле оно погибает и перестает доставлять дискомфорт человеку.
  • Применение крючка или корнцанга. При перфорации (нарушении целостности) барабанной перепонки, а также при увеличенной размере инородного тела промывание и вливание масла противопоказано. В этих случаях доктор может воспользоваться одним из инструментов. Специальным крючком он либо протыкает предмет, либо цепляет за заднюю стенку и вытягивает наружу.

Инородное тело в глотке

Рыбные кости, осколки мясных косточек и другие предметы могут попадать в глотку. В зоне риска помимо детей находятся люди с зубными протезами (у них нет контроля над мягким небом), без зубов, а также любители грызть авторучки или карандаши, плохо пережевывающие пищу и перекусывающие в спешке люди.

Посторонний предмет может попасть и задержаться в:

  • ротоглотке (косточки, осколки стекла),
  • гортаноглотке (крупные кости, монеты, непережеванная пища),
  • носоглотке (исключительно редкие случаи).

Симптомы примерно одинаковы: пациент чувствует колющую боль, возможны ощущение наличия препятствия в данном месте, приступы удушья, затруднение дыхания, одышка, сильный надрывный кашель, повышенное слюноотделение. В связи с повреждением слизистой (появлением порезов, царапин) даже после извлечения предмета болевые ощущения будут сохраняться еще пару дней.

Удаление инородного тела из глотки производится только после диагностики. Предметы в ротоглотке можно увидеть при осмотре, при поражении миндалин обнаружить осколки можно с помощью пальпации. Диагностическое обследование гортаноглотки осуществляется посредством ларингоскопии. Если ларингоскоп не помог, мы используем прямую гипофарингоскопию. В поиске металлических предметов поможет рентгеноскопия. Тоже самое можно сказать про удаление инородного тела из дыхательных путей.

Из гортани инородное тело можно вытащить при помощи специальных щипцов и зеркала, с использованием местной анестезии. Из ротоглотки предметы доктор достает пинцетом.

Инородное тело в дыхательных путях

Довольно часто посторонние предметы, частицы пищи попадают в гортань, трахею, бронхи. Симптомы могут зависеть от размера инородного тела, его формы, подвижности, положения. При аспирации человек начинает сильно кашлять и задыхаться. Если предмет задержался в просвете гортани, человек может быстро задохнуться, поэтому ему необходимо оказать первую помощь для высвобождения дыхания.

В дальнейшем приступ проходит, но пациент ощущает присутствие инородного тела в дыхательных путях и постоянно пытается откашляться. Арбузные семечки и другие гладкие предметы свободно продвигаются по трахее при дыхании, ударяясь о голосовые связки, они могут вызывать звук закрывающегося клапана. Если инородное тело попадает в бронх, в процессе дыхания перестает участвовать часть легкого. В отдельных случаях посторонние предметы могут находиться в дыхательных путях довольно долго, однако это может спровоцировать такие явления, как бронхопневмония, эмфизема, гнойник, сепсис.

Особую опасность представляют собой семена бобовых, семечки и другие мягкие, разбухающие во влаге инородные тела. Они легко распадаются, что приводит к появлению большого количества пневмонических очагов. Поэтому чрезвычайно важно при любом подозрении на присутствие инородного тела сразу обратиться к врачу.

Оказание первой помощи при инородных телах верхних дыхательных путей

Учебник по первой помощи

 

Х. Оказание первой помощи при инородных телах верхних дыхательных путей

 

1. Инородные тела верхних дыхательных путей.

Причины:

попадание инородных тел в верхние дыхательные пути. Бывают закупорки верхних дыхательных путей инородным телом средней и тяжелой степени.

Признаки

                                     Тяжесть состояния

 

 

Закупорка умеренной степени

Закупорка тяжёлой степени

Реакция на вопросы

«Ты поперхнулся?» — «Да»

Не может говорить; может кивнуть.

Другие симптомы

Может говорить, кашлять, дышать

Не может дышать или дыхание сопровождается грубым хрипом; пытается кашлять; без сознания. Иногда пациент может хватать себя за горло.

 

  • При закупорке умеренной степени предложите пострадавшему покашлять. Более ничего не предпринимайте!
  • При закупорке тяжёлой степени предпринять меры по удалению инородного тела. Для этого необходимо сделать следующее:

1. Встаньте сбоку и немного сзади пострадавшего.

2. Придерживая грудную клетку пациента одной рукой, другой наклоните его вперёд, чтобы в случае смещения инородного тела оно попало в рот пострадавшего, а не опустилось ниже в дыхательные пути.

3. Нанесите 5 резких ударов между лопатками основанием ладони.

4. Проверяйте после каждого удара, не удалось ли устранить обструкцию. Задача не в том, чтобы нанести все 5 ударов, цель данного приёма-удаление инородного тела.

5. Если после 5 ударов обструкция не устранена — сделайте 5 попыток надавливания на живот следующим образом(метод или маневр Геймлиха):

— Встаньте позади пострадавшего, обхватите его сзади обеими руками на уровне верхней половины живота.

— Наклоните пострадавшего вперед.

— Сожмите руку в кулак, поместите его посередине между пупком и мечевидным отростком грудины.

— Обхватите кулак другой рукой и резко надавите на живот пострадавшего в направлении внутрь и кверху.

— Повторите манёвр 5 раз.

Если удалить инородное тело не удалось, продолжайте попытки его удаления, перемежая удары по спине с приёмом Геймлиха.

Если пострадавший потерял сознание – начните сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР).

Инородное тело дыхательных путей у детей: предыстория, патофизиология, эпидемиология

Автор

Эмили Консепсьон, DO  Научный сотрудник отделения детской пульмонологии, Медицинский центр Даунстейта при Университете штата Нью-Йорк

Раскрытие информации: не раскрывается.

Редакционная коллегия специалистов

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Чарльз Каллахан, DO  Профессор, заведующий отделением педиатрии и детской пульмонологии, Армейский медицинский центр Tripler

Чарльз Каллахан, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж врачей-пульмонологов, Американский колледж педиатров-остеопатов, Американское торакальное общество, Ассоциация военных хирургов США, Христианская медицинская и стоматологическая ассоциации

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Главный редактор

Гириш Д. Шарма, доктор медицинских наук, FCCP, FAAP  Профессор педиатрии, Медицинский колледж Раш; Директор отделения детской пульмонологии и Центра муковисцидоза Раш, Детская больница Раш, Медицинский центр Университета Раш

Гириш Д. Шарма, доктор медицинских наук, FCCP, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж врачей-пульмонологов , Американское торакальное общество, Королевский колледж врачей Ирландии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Майкл Р. Бай, доктор медицины  , профессор клинической педиатрии, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинская школа Буффало; Лечащий врач, педиатрическое легочное отделение, женская и детская больница Буффало

Майкл Р. Бай, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж торакальных врачей, Американское торакальное общество

Раскрытие информации: ничего не раскрывается .

Томас Сканлин, доктор медицины  Заведующий отделением легочной медицины и Центра муковисцидоза, отделение педиатрии, Медицинская школа имени Роберта Вуда Джонсона в Рутгерсе

Томас Сканлин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация содействия развитию науки , Общество педиатрических исследований, Американское общество биохимии и молекулярной биологии, Американское торакальное общество, Общество педиатрических исследований

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Аспирация инородного тела — StatPearls

Непрерывное обучение

Аспирация инородного тела остается серьезной причиной смерти детей как по анатомическим причинам, так и по причинам, связанным с развитием. Удушье обычно определяется как попадание инородного тела в дыхательные пути, вызывающее различную степень обструкции дыхательных путей. Обструкция может привести к трудностям с вентиляцией и оксигенацией, что приводит к значительной заболеваемости или смертности. Предметы, которые чаще всего связаны с детьми, включают еду, монеты, игрушки и воздушные шары.Основная причина смерти связана с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга и реже легочным кровотечением. В этом упражнении рассматривается оценка пациента с подозрением на аспирацию инородного тела и роль межпрофессиональной бригады в уходе за этим состоянием.

Цели:

  • Опишите частоту заболеваемости и смертности, связанных с аспирацией инородного тела.

  • Объясните трудности с дыхательными путями, ожидаемые при аспирации инородного тела.

  • Обзор наиболее распространенных инородных тел при аспирации.

  • Опишите обследование пациента с подозрением на аспирацию инородного тела и роль межпрофессиональной бригады в уходе за этим опасным для жизни состоянием.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аспирация инородного тела остается серьезной причиной смерти детей как по анатомическим причинам, так и по причинам, связанным с развитием. Удушье обычно определяется как попадание инородного тела в дыхательные пути, вызывающее различную степень обструкции дыхательных путей.Обструкция может привести к трудностям с вентиляцией и оксигенацией, что приводит к значительной заболеваемости или смертности. Предметы, которые чаще всего связаны с детьми, включают еду, монеты, игрушки и воздушные шары. Основная причина смерти связана с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга и реже легочным кровотечением. [1][2]

Этиология

Предметы, которые чаще всего вызывают случайное проглатывание инородных тел, особенно у детей, включают продукты питания, монеты, игрушки и воздушные шары.

Эпидемиология

По данным Национального совета по безопасности, в 2016 г. уровень смертности от удушья среди американских детей в возрасте до 5 лет среди населения в целом составлял 0,43 на 100 000 человек. Однако предыдущее исследование, в котором анализировались данные о несмертельных случаях удушья у детей в возрасте до 14 лет, выявило сравнительно более высокий показатель — 20,4 на 100 000 населения. 55,2% этих несмертельных случаев удушья у детей в возрасте до 4 лет были связаны с конфетами, при этом хот-доги и орехи чаще требовали госпитализации.Мужчины составляли 55,4% случаев, но статистически значимой разницы между полами не было. Анализ национальной тенденции аспирации неорганических инородных тел показал, что относительная частота монет с придыханием снизилась, а ювелирные изделия с придыханием, наоборот, стали более распространенными в Соединенных Штатах. В целом частота аспирации инородных тел, приводящая к обращениям в отделения неотложной помощи, оставалась стабильной в период с 2001 по 2014 год. .Было замечено, что орехи являются причиной в 40% случаев в странах с высоким и низким уровнем дохода. Среди неорганических инородных тел совокупная доля литературы из стран с высоким уровнем дохода показала, что магниты были причиной в 34% случаев. Диагноз был отложен более чем на 24 часа в 60% этих конкретных случаев. [3][4][5]

Патофизиология

Маленькие дети особенно подвержены риску аспирации инородного тела. Одно исследование показало, что средний возраст составляет 24 месяца, при этом 98% случаев приходится на детей младше 5 лет.Поскольку сопротивление дыхательных путей обратно пропорционально радиусу поперечного сечения в степени четыре, относительно меньший диаметр дыхательных путей у детей означает, что они более склонны к значительной обструкции воздушного потока даже небольшими инородными телами. Развитие зубов также способствует риску аспирации инородного тела, поскольку моляры обычно отсутствуют до 2-летнего возраста; таким образом, дети в этой возрастной группе могут откусывать кусочки пищи резцами, но не могут эффективно измельчать пищу на более мелкие кусочки.Кроме того, маленькие дети, как правило, исследуют мир ртом во время игры и проявляют высокий уровень активности и отвлекаемости во время еды, что еще больше подвергает их риску. Из-за относительного анатомического сужения трахеобронхиального дерева у детей обструкцией обычно являются проксимальные отделы дыхательных путей. Фактически, в одном ретроспективном обзоре 96% аспирированных инородных тел были обнаружены в этом месте. У детей младше 15 лет инородные тела попадают в левое легкое почти так же часто, как и в правое.Это связано с симметричным углом отхождения трахеи, обнаруживаемым между двумя бронхами у многих детей до развития заметной впадины аорты, поражающей трахею и левый главный бронх. Независимо от возраста, если при рентгенологическом исследовании на трахее имеется заметное углубление аорты, правый бронхиальный угол будет менее отчетливым по сравнению с левым, и аспирация будет чаще встречаться в правом легком [1][3][6] [7][8]

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты могут быть полностью бессимптомными, и при сборе анамнеза могут быть обнаружены единственные признаки аспирации.Однако было обнаружено, что наиболее распространенными симптомами являются внезапное появление кашля, удушья и/или одышки. Одно проспективное исследование показало чувствительность 91,1% и специфичность 45,2% при удушье и остром кашле. Было обнаружено, что хрипы при аускультации являются важным физическим признаком и в одном исследовании были задокументированы в 60% случаев. В том же исследовании у 32% пациентов были асимметричные звуки дыхания. Было замечено, что патологическое физическое обследование имеет чувствительность 80,4% и специфичность 59,5% для аспирации инородного тела.[5][6][7]

Оценка

Рентгенограммы грудной клетки часто используются в качестве начального инструмента исследования аспирации инородного тела. Рентгенологические данные, соответствующие аспирации инородного тела, включают ателектаз, пневмоторакс и воздушные ловушки. Тем не менее, во многих исследованиях было замечено, что рентгенограммы грудной клетки часто были нормальными, при этом в одном исследовании была указана нормальная рентгенограмма грудной клетки в 35% случаев аспирации инородного тела. Это же исследование показало, что наиболее распространенной аномалией, обнаруживаемой на рентгенограмме, была воздушная ловушка, присутствующая в 53% случаев.Документально подтверждено, что чувствительность рентгенограммы грудной клетки составляет 67,9%, а специфичность — 71,4%. В одном исследовании было показано, что у детей с тревожным анамнезом внезапного кашля, отклонений от нормы при исследовании легких и отклонений от нормы при рентгенографии грудной клетки риск аспирации инородного тела составляет 88,6% (P<0,001). Важно отметить, что редко одна находка или историческая информация могут окончательно диагностировать аспирацию инородного тела. Скорее, часто требуется прямая идентификация с помощью бронхоскопа.

При обзоре распространенных методов визуализации для диагностики аспирации инородного тела в одном учреждении был разработан простой алгоритм, основанный на осуществимости и полезности. Рекомендации включали начальную диагностическую работу с фронтальными и боковыми снимками грудной клетки с дополнительными снимками шеи, если это оправдано при осмотре. Нарушений на этом этапе будет достаточно, чтобы потребовать бронхоскопии. Однако, если рентгенограммы не показывают симптоматического пациента с подозрительной историей, впоследствии следует выполнить КТ грудной клетки.Если КТ недоступна и возраст ребенка > 5 лет, можно получить инспираторно-экспираторные пленки. Если ребенку меньше 5 лет, предпочтительны двусторонние пролежневые снимки. В качестве дополнительных мер можно использовать рентгеноскопию и МРТ. Следует отметить, что это был алгоритм, сформулированный в одном конкретном учреждении и не являющийся повсеместной практикой.

Чтобы уменьшить потенциальную потребность в компьютерной томографии, в одном исследовании оценивался количественный метод повышения чувствительности рентгенограмм для обнаружения инородных тел, в частности рентгенопрозрачных аспирированных объектов.В исследовании «случай-контроль» сравнивались коэффициенты радиоплотности пораженного легкого и контралатерального легкого у пациентов с окончательно диагностированной аспирацией инородного тела и у здоровых людей. Отношение радиоплотности было значительно выше у пациентов с аспирацией по сравнению с контрольной группой. Радиоплотность рассчитывали для каждого легкого путем измерения общего количества единиц Хаунсфилда, а затем полученное отношение включало сравнение между пораженным легким и нормальным легким. Авторы этого исследования предлагают пороговое значение коэффициента радиоплотности, равное 1.10 является достаточно положительным, чтобы гарантировать дальнейшее исследование с помощью бронхоскопии, тогда как отношение ниже этого значения требует дальнейшего исследования с помощью компьютерной томографии. Поскольку в литературе имеется относительно мало оценок этого метода, для проверки необходимы дальнейшие исследования.

Лечение/управление

Окончательный диагноз и лечение инородного тела обычно включает бронхоскопию для удаления повреждающего предмета. Тем не менее, не существует четкого определения универсального стандарта медицинской помощи.Было описано, что жесткая бронхоскопия имеет несколько ключевых преимуществ по сравнению с гибкой бронхоскопией для окончательного лечения. Некоторые из названных причин включают: 1) возможность вентиляции с помощью жесткого бронхоскопа, 2) улучшенную визуализацию с помощью жесткой оптики и 3) большую универсальность для использования различных размеров аспирационных и оптических щипцов. Кроме того, жесткий прицел предлагает более широкое пространство для манипулирования повреждающим объектом и облегчения удаления, избегая при этом препятствий на уровне голосовой щели.В случаях диагностической неопределенности или сложности, например, при рецидивирующей пневмонии без четкой истории аспирации, гибкая бронхоскопия может быть предпочтительным начальным тестом.

Согласно одному исследованию, когда отмечалось сочетание трех или более наводящих на размышления клинических и рентгенологических диагностических данных , риск выявления инородного тела в дыхательных путях составлял 91%. Диагностические клинические критерии, достоверно коррелировавшие с наличием инородного тела, включали: внезапные удушья в анамнезе, цианоз, апноэ и ослабление дыхательных шумов.Диагностические рентгенологические критерии включали: ателектаз, смещение средостения или признаки воздушной ловушки. Отсутствие вышеупомянутых критериев было очень прогностическим признаком отрицательного результата гибкой бронхоскопии. Таким образом, было сочтено безопасным направление этих пациентов на амбулаторное наблюдение в отличие от первоначальной бронхоскопии. [6][11][12]

Дифференциальный диагноз

Часто инородные тела в верхних отделах трахеи могут быть ошибочно приняты за вирусный круп, поскольку острая аспирация может вызвать симптомы стридора.Кроме того, инородное тело, застрявшее в пищеводе ребенка младшего возраста, может вызвать стридор просто вторично по отношению к объемному воздействию на трахею. Затянувшееся инородное тело может представлять собой очаг рецидивирующей пневмонии в долгосрочной перспективе. Астма и вирусные инфекции верхних дыхательных путей могут затруднить постановку диагноза. В одном исследовании у 34% пациентов, перенесших гибкую бронхоскопию, но у которых не было обнаружено инородного тела, сохранялись аномальные рентгенограммы органов грудной клетки. У этих отобранных пациентов наиболее частым признаком на рентгенограммах грудной клетки было утолщение бронхов.Симптомы сопутствующей респираторной инфекции присутствовали у 42,5% этих пациентов. [11][13]

Прогноз

Большой ретроспективный обзор показал, что уровень смертности среди педиатрических пациентов с аспирацией инородного тела составляет 2,5%. Было замечено, что возраст коррелирует с анатомическим расположением инородного тела, причем увеличение возраста положительно коррелирует с увеличением дистального анатомического расположения аспирации. Неудивительно, что неврологическая инвалидность была наиболее частым состоянием среди пациентов с аспирацией.Это особое сопутствующее заболевание было связано с повышенными шансами смерти (ОШ 3,11) и механической вентиляцией легких (ОШ 2,56). Инородное тело, застрявшее ниже в дыхательных путях, имело сравнительно более высокие шансы летального исхода по сравнению с инородным телом, расположенным проксимально. Авторы считают, что это вторично по отношению к значительной закупорке слизистой, а также к более позднему смещению, что приводит к контралатеральной обструкции и гипоксии. Несмотря на это, инородные тела, присутствующие в трахее, имели самые высокие шансы потребовать ИВЛ.[12]

Осложнения

В результате пропущенной аспирации инородного тела может возникнуть множество осложнений, включая рецидивирующую пневмонию, бронхоэктазы, абсцесс легкого и ателектаз. Бронхиальный стеноз также является известным осложнением хронических инородных тел в дыхательных путях. Тем не менее, почти универсальные разрывы трахеи являются наиболее частым осложнением в богатых странах. Пневмония является наиболее распространенным осложнением в странах с более бедным социально-экономическим статусом.В ретроспективном исследовании, посвященном оценке факторов риска, связанных с пропущенной диагностикой аспирации инородного тела, частота серьезных осложнений часто увеличивалась по мере того, как дольше инородное тело находилось в дыхательных путях. Было обнаружено, что обструктивная эмфизема является наиболее частым осложнением инородных тел, обнаруженных более чем через 3 дня после первоначального события. Важно отметить, что нормальная рентгенограмма при отсутствии физикальных данных не исключает возможности аспирации инородного тела.Кроме того, пациенты, принимающие бронходилататоры и стероиды, могут подавлять реактивные респираторные симптомы. [5][13]

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

С момента изобретения, распространения и усовершенствования бронхоскопии пионерами, такими как Густав Киллиан и Шевалье Джексон, уровень смертности и заболеваемости от аспирации инородных тел заметно снизился. Кроме того, профилактические меры, такие как рекомендации, выдвинутые Американской академией педиатрии в 2010 году, были приняты в попытке снизить общую частоту аспирации инородных тел.Одна из предложенных мер включала дальнейшее сотрудничество между Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) вместе с Комиссией по безопасности потребительских товаров (CPSC) для обеспечения системы наблюдения и набора правил для продуктов питания. В то время у CPSC уже было законодательство и надзор за опасностями удушья, исходящими от игрушек. Однако регулирование пищевых продуктов было сравнительно отсутствующим. AAP предложила широкие рекомендации в своем политическом заявлении, включая стандартную маркировку пищевых продуктов с предупреждениями и более широкое информирование общественности о новых пищевых опасностях по мере их поступления на потребительский рынок.[1][14]

Рисунок

Аспирация инородного тела. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Комитет по предотвращению травм, насилия и отравлений. Профилактика удушья среди детей. Педиатрия. 2010 март; 125(3):601-7. [PubMed: 20176668]
2.
Wu X, Wu L, Chen Z, Zhou Y. Удушье со смертельным исходом у младенцев и детей, лечившихся в педиатрическом отделении интенсивной терапии: 7-летний опыт. Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 июль; 110: 67-69.[PubMed: 29859591]
3.
Чапин М.М., Рошетт Л.М., Аннест Дж.Л., Хайлиесус Т., Коннер К.А., Смит Г.А. Несмертельные случаи удушья едой среди детей 14 лет и младше в США, 2001–2009 гг. Педиатрия. 2013 г., август; 132 (2): 275–81. [PubMed: 23897916]
4.
Hanba C, Cox S, Bobian M, Svider PF, Gonik NJ, Shkoukani MA, Sheyn A. Проглатывание и аспирация потребительских товаров у детей: 15-летний обзор. Ларингоскоп. 2017 май; 127(5):1202-1207. [PubMed: 27620664]
5.
Фолтран Ф., Баллали С., Родригес Х., Себастьян ван Ас А.Б., Пассали Д., Гулати А., Грегори Д. Вдыхание инородных тел у детей: глобальный взгляд на их эпидемиологические, клинические и профилактические аспекты. Педиатр Пульмонол. 2013 Апрель; 48 (4): 344-51. [PubMed: 23169545]
6.
Эвен Л., Леа Э., Хено Н., Наваф Х., Талмон Ю., Йоав Т., Самет Э., Эльвин С., Зонис З., Зеев З., Кугельман А., Амир К. Диагностика оценка аспирации инородного тела у детей: проспективное исследование. J Pediatr Surg.2005 г., июль; 40 (7): 1122-7. [PubMed: 16034756]
7.
Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT. Факторы, предсказывающие раннюю диагностику аспирации инородного тела у детей. Педиатр Неотложная помощь. 2005 март; 21(3):161-4. [PubMed: 15744193]
8.
Кливленд Р.Х. Симметрия бронхиальных углов у детей. Радиология. 1979 г., октябрь; 133 (1): 89–93. [PubMed: 472318]
9.
Лайя Б.Ф., Рестрепо Р., Ли Э.Ю. Практическая визуализирующая оценка инородных тел у детей: обновление.Радиол Клин Норт Ам. 2017 июль; 55 (4): 845-867. [PubMed: 28601182]
10.
Калискан Э., Алиев С., Хабиби Х.А., Байрамоглу З., Йылмаз Р., Адалетли И. Использование коэффициентов радиоплотности легких в диагностике аспирации рентгенопрозрачного инородного тела у детей: практический подход. Клин Имиджинг. 2019 март — апрель; 54:178-182. [PubMed: 29525473]
11.
Haller L, Barazzone-Argiroffo C, Vidal I, Corbelli R, Anooshiravani-Dumont M, Mornand A. Безопасное уменьшение жесткой бронхоскопии при аспирации инородных тел у детей: алгоритм для неотложной помощи Отделение.Eur J Pediatr Surg. 2018 июнь; 28 (3): 273-278. [PubMed: 28561132]
12.
Джонсон К., Линнаус М., Нотрика Д. Инородные тела дыхательных путей у детей: анатомическое расположение инородного тела влияет на осложнения и исходы. Pediatr Surg Int. 2017 Январь; 33 (1): 59-64. [PubMed: 27738825]
13.
Mu L, He P, Sun D. Причины и осложнения поздней диагностики аспирации инородного тела у детей. Отчет о 210 случаях. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 г., август; 117 (8): 876-9.[PubMed: 1892618]
14.
Becker HD. Бронхоскопия: прошлое, настоящее и будущее. Клин Грудь Med. 2010 Mar;31(1):1-18, Содержание. [PubMed: 20172428]

Аспирация инородного тела — StatPearls

Непрерывное обучение

Аспирация инородного тела остается серьезной причиной смерти детей как по анатомическим причинам, так и по причинам, связанным с развитием. Удушье обычно определяется как попадание инородного тела в дыхательные пути, вызывающее различную степень обструкции дыхательных путей.Обструкция может привести к трудностям с вентиляцией и оксигенацией, что приводит к значительной заболеваемости или смертности. Предметы, которые чаще всего связаны с детьми, включают еду, монеты, игрушки и воздушные шары. Основная причина смерти связана с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга и реже легочным кровотечением. В этом упражнении рассматривается оценка пациента с подозрением на аспирацию инородного тела и роль межпрофессиональной бригады в уходе за этим состоянием.

Цели:

  • Опишите частоту заболеваемости и смертности, связанных с аспирацией инородного тела.

  • Объясните трудности с дыхательными путями, ожидаемые при аспирации инородного тела.

  • Обзор наиболее распространенных инородных тел при аспирации.

  • Опишите обследование пациента с подозрением на аспирацию инородного тела и роль межпрофессиональной бригады в уходе за этим опасным для жизни состоянием.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аспирация инородного тела остается серьезной причиной смерти детей как по анатомическим причинам, так и по причинам, связанным с развитием. Удушье обычно определяется как попадание инородного тела в дыхательные пути, вызывающее различную степень обструкции дыхательных путей. Обструкция может привести к трудностям с вентиляцией и оксигенацией, что приводит к значительной заболеваемости или смертности. Предметы, которые чаще всего связаны с детьми, включают еду, монеты, игрушки и воздушные шары.Основная причина смерти связана с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга и реже легочным кровотечением. [1][2]

Этиология

Предметы, которые чаще всего вызывают случайное проглатывание инородных тел, особенно у детей, включают продукты питания, монеты, игрушки и воздушные шары.

Эпидемиология

По данным Национального совета по безопасности, в 2016 г. уровень смертности от удушья среди американских детей в возрасте до 5 лет среди населения в целом составлял 0,43 на 100 000 человек.Однако предыдущее исследование, в котором анализировались данные о несмертельных случаях удушья у детей в возрасте до 14 лет, выявило сравнительно более высокий показатель — 20,4 на 100 000 населения. 55,2% этих несмертельных случаев удушья у детей в возрасте до 4 лет были связаны с конфетами, при этом хот-доги и орехи чаще требовали госпитализации. Мужчины составляли 55,4% случаев, но статистически значимой разницы между полами не было. Анализ национальной тенденции аспирации неорганических инородных тел показал, что относительная частота монет с придыханием снизилась, а ювелирные изделия с придыханием, наоборот, стали более распространенными в Соединенных Штатах.В целом частота аспирации инородных тел, приводящая к обращениям в отделения неотложной помощи, оставалась стабильной в период с 2001 по 2014 год. . Было замечено, что орехи являются причиной в 40% случаев в странах с высоким и низким уровнем дохода. Среди неорганических инородных тел совокупная доля литературы из стран с высоким уровнем дохода показала, что магниты были причиной в 34% случаев.Диагноз был отложен более чем на 24 часа в 60% этих конкретных случаев. [3][4][5]

Патофизиология

Маленькие дети особенно подвержены риску аспирации инородного тела. Одно исследование показало, что средний возраст составляет 24 месяца, при этом 98% случаев приходится на детей младше 5 лет. Поскольку сопротивление дыхательных путей обратно пропорционально радиусу поперечного сечения в степени четыре, относительно меньший диаметр дыхательных путей у детей означает, что они более склонны к значительной обструкции воздушного потока даже небольшими инородными телами.Развитие зубов также способствует риску аспирации инородного тела, поскольку моляры обычно отсутствуют до 2-летнего возраста; таким образом, дети в этой возрастной группе могут откусывать кусочки пищи резцами, но не могут эффективно измельчать пищу на более мелкие кусочки. Кроме того, маленькие дети, как правило, исследуют мир ртом во время игры и проявляют высокий уровень активности и отвлекаемости во время еды, что еще больше подвергает их риску. Из-за относительного анатомического сужения трахеобронхиального дерева у детей обструкцией обычно являются проксимальные отделы дыхательных путей.Фактически, в одном ретроспективном обзоре 96% аспирированных инородных тел были обнаружены в этом месте. У детей младше 15 лет инородные тела попадают в левое легкое почти так же часто, как и в правое. Это связано с симметричным углом отхождения трахеи, обнаруживаемым между двумя бронхами у многих детей до развития заметной впадины аорты, поражающей трахею и левый главный бронх. Независимо от возраста, если при рентгенологическом исследовании на трахее имеется заметное углубление аорты, правый бронхиальный угол будет менее отчетливым по сравнению с левым, и аспирация будет чаще встречаться в правом легком [1][3][6] [7][8]

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты могут быть полностью бессимптомными, и при сборе анамнеза могут быть обнаружены единственные признаки аспирации.Однако было обнаружено, что наиболее распространенными симптомами являются внезапное появление кашля, удушья и/или одышки. Одно проспективное исследование показало чувствительность 91,1% и специфичность 45,2% при удушье и остром кашле. Было обнаружено, что хрипы при аускультации являются важным физическим признаком и в одном исследовании были задокументированы в 60% случаев. В том же исследовании у 32% пациентов были асимметричные звуки дыхания. Было замечено, что патологическое физическое обследование имеет чувствительность 80,4% и специфичность 59,5% для аспирации инородного тела.[5][6][7]

Оценка

Рентгенограммы грудной клетки часто используются в качестве начального инструмента исследования аспирации инородного тела. Рентгенологические данные, соответствующие аспирации инородного тела, включают ателектаз, пневмоторакс и воздушные ловушки. Тем не менее, во многих исследованиях было замечено, что рентгенограммы грудной клетки часто были нормальными, при этом в одном исследовании была указана нормальная рентгенограмма грудной клетки в 35% случаев аспирации инородного тела. Это же исследование показало, что наиболее распространенной аномалией, обнаруживаемой на рентгенограмме, была воздушная ловушка, присутствующая в 53% случаев.Документально подтверждено, что чувствительность рентгенограммы грудной клетки составляет 67,9%, а специфичность — 71,4%. В одном исследовании было показано, что у детей с тревожным анамнезом внезапного кашля, отклонений от нормы при исследовании легких и отклонений от нормы при рентгенографии грудной клетки риск аспирации инородного тела составляет 88,6% (P<0,001). Важно отметить, что редко одна находка или историческая информация могут окончательно диагностировать аспирацию инородного тела. Скорее, часто требуется прямая идентификация с помощью бронхоскопа.

При обзоре распространенных методов визуализации для диагностики аспирации инородного тела в одном учреждении был разработан простой алгоритм, основанный на осуществимости и полезности. Рекомендации включали начальную диагностическую работу с фронтальными и боковыми снимками грудной клетки с дополнительными снимками шеи, если это оправдано при осмотре. Нарушений на этом этапе будет достаточно, чтобы потребовать бронхоскопии. Однако, если рентгенограммы не показывают симптоматического пациента с подозрительной историей, впоследствии следует выполнить КТ грудной клетки.Если КТ недоступна и возраст ребенка > 5 лет, можно получить инспираторно-экспираторные пленки. Если ребенку меньше 5 лет, предпочтительны двусторонние пролежневые снимки. В качестве дополнительных мер можно использовать рентгеноскопию и МРТ. Следует отметить, что это был алгоритм, сформулированный в одном конкретном учреждении и не являющийся повсеместной практикой.

Чтобы уменьшить потенциальную потребность в компьютерной томографии, в одном исследовании оценивался количественный метод повышения чувствительности рентгенограмм для обнаружения инородных тел, в частности рентгенопрозрачных аспирированных объектов.В исследовании «случай-контроль» сравнивались коэффициенты радиоплотности пораженного легкого и контралатерального легкого у пациентов с окончательно диагностированной аспирацией инородного тела и у здоровых людей. Отношение радиоплотности было значительно выше у пациентов с аспирацией по сравнению с контрольной группой. Радиоплотность рассчитывали для каждого легкого путем измерения общего количества единиц Хаунсфилда, а затем полученное отношение включало сравнение между пораженным легким и нормальным легким. Авторы этого исследования предлагают пороговое значение коэффициента радиоплотности, равное 1.10 является достаточно положительным, чтобы гарантировать дальнейшее исследование с помощью бронхоскопии, тогда как отношение ниже этого значения требует дальнейшего исследования с помощью компьютерной томографии. Поскольку в литературе имеется относительно мало оценок этого метода, для проверки необходимы дальнейшие исследования.

Лечение/управление

Окончательный диагноз и лечение инородного тела обычно включает бронхоскопию для удаления повреждающего предмета. Тем не менее, не существует четкого определения универсального стандарта медицинской помощи.Было описано, что жесткая бронхоскопия имеет несколько ключевых преимуществ по сравнению с гибкой бронхоскопией для окончательного лечения. Некоторые из названных причин включают: 1) возможность вентиляции с помощью жесткого бронхоскопа, 2) улучшенную визуализацию с помощью жесткой оптики и 3) большую универсальность для использования различных размеров аспирационных и оптических щипцов. Кроме того, жесткий прицел предлагает более широкое пространство для манипулирования повреждающим объектом и облегчения удаления, избегая при этом препятствий на уровне голосовой щели.В случаях диагностической неопределенности или сложности, например, при рецидивирующей пневмонии без четкой истории аспирации, гибкая бронхоскопия может быть предпочтительным начальным тестом.

Согласно одному исследованию, когда отмечалось сочетание трех или более наводящих на размышления клинических и рентгенологических диагностических данных , риск выявления инородного тела в дыхательных путях составлял 91%. Диагностические клинические критерии, достоверно коррелировавшие с наличием инородного тела, включали: внезапные удушья в анамнезе, цианоз, апноэ и ослабление дыхательных шумов.Диагностические рентгенологические критерии включали: ателектаз, смещение средостения или признаки воздушной ловушки. Отсутствие вышеупомянутых критериев было очень прогностическим признаком отрицательного результата гибкой бронхоскопии. Таким образом, было сочтено безопасным направление этих пациентов на амбулаторное наблюдение в отличие от первоначальной бронхоскопии. [6][11][12]

Дифференциальный диагноз

Часто инородные тела в верхних отделах трахеи могут быть ошибочно приняты за вирусный круп, поскольку острая аспирация может вызвать симптомы стридора.Кроме того, инородное тело, застрявшее в пищеводе ребенка младшего возраста, может вызвать стридор просто вторично по отношению к объемному воздействию на трахею. Затянувшееся инородное тело может представлять собой очаг рецидивирующей пневмонии в долгосрочной перспективе. Астма и вирусные инфекции верхних дыхательных путей могут затруднить постановку диагноза. В одном исследовании у 34% пациентов, перенесших гибкую бронхоскопию, но у которых не было обнаружено инородного тела, сохранялись аномальные рентгенограммы органов грудной клетки. У этих отобранных пациентов наиболее частым признаком на рентгенограммах грудной клетки было утолщение бронхов.Симптомы сопутствующей респираторной инфекции присутствовали у 42,5% этих пациентов. [11][13]

Прогноз

Большой ретроспективный обзор показал, что уровень смертности среди педиатрических пациентов с аспирацией инородного тела составляет 2,5%. Было замечено, что возраст коррелирует с анатомическим расположением инородного тела, причем увеличение возраста положительно коррелирует с увеличением дистального анатомического расположения аспирации. Неудивительно, что неврологическая инвалидность была наиболее частым состоянием среди пациентов с аспирацией.Это особое сопутствующее заболевание было связано с повышенными шансами смерти (ОШ 3,11) и механической вентиляцией легких (ОШ 2,56). Инородное тело, застрявшее ниже в дыхательных путях, имело сравнительно более высокие шансы летального исхода по сравнению с инородным телом, расположенным проксимально. Авторы считают, что это вторично по отношению к значительной закупорке слизистой, а также к более позднему смещению, что приводит к контралатеральной обструкции и гипоксии. Несмотря на это, инородные тела, присутствующие в трахее, имели самые высокие шансы потребовать ИВЛ.[12]

Осложнения

В результате пропущенной аспирации инородного тела может возникнуть множество осложнений, включая рецидивирующую пневмонию, бронхоэктазы, абсцесс легкого и ателектаз. Бронхиальный стеноз также является известным осложнением хронических инородных тел в дыхательных путях. Тем не менее, почти универсальные разрывы трахеи являются наиболее частым осложнением в богатых странах. Пневмония является наиболее распространенным осложнением в странах с более бедным социально-экономическим статусом.В ретроспективном исследовании, посвященном оценке факторов риска, связанных с пропущенной диагностикой аспирации инородного тела, частота серьезных осложнений часто увеличивалась по мере того, как дольше инородное тело находилось в дыхательных путях. Было обнаружено, что обструктивная эмфизема является наиболее частым осложнением инородных тел, обнаруженных более чем через 3 дня после первоначального события. Важно отметить, что нормальная рентгенограмма при отсутствии физикальных данных не исключает возможности аспирации инородного тела.Кроме того, пациенты, принимающие бронходилататоры и стероиды, могут подавлять реактивные респираторные симптомы. [5][13]

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

С момента изобретения, распространения и усовершенствования бронхоскопии пионерами, такими как Густав Киллиан и Шевалье Джексон, уровень смертности и заболеваемости от аспирации инородных тел заметно снизился. Кроме того, профилактические меры, такие как рекомендации, выдвинутые Американской академией педиатрии в 2010 году, были приняты в попытке снизить общую частоту аспирации инородных тел.Одна из предложенных мер включала дальнейшее сотрудничество между Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) вместе с Комиссией по безопасности потребительских товаров (CPSC) для обеспечения системы наблюдения и набора правил для продуктов питания. В то время у CPSC уже было законодательство и надзор за опасностями удушья, исходящими от игрушек. Однако регулирование пищевых продуктов было сравнительно отсутствующим. AAP предложила широкие рекомендации в своем политическом заявлении, включая стандартную маркировку пищевых продуктов с предупреждениями и более широкое информирование общественности о новых пищевых опасностях по мере их поступления на потребительский рынок.[1][14]

Рисунок

Аспирация инородного тела. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Комитет по предотвращению травм, насилия и отравлений. Профилактика удушья среди детей. Педиатрия. 2010 март; 125(3):601-7. [PubMed: 20176668]
2.
Wu X, Wu L, Chen Z, Zhou Y. Удушье со смертельным исходом у младенцев и детей, лечившихся в педиатрическом отделении интенсивной терапии: 7-летний опыт. Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 июль; 110: 67-69.[PubMed: 29859591]
3.
Чапин М.М., Рошетт Л.М., Аннест Дж.Л., Хайлиесус Т., Коннер К.А., Смит Г.А. Несмертельные случаи удушья едой среди детей 14 лет и младше в США, 2001–2009 гг. Педиатрия. 2013 г., август; 132 (2): 275–81. [PubMed: 23897916]
4.
Hanba C, Cox S, Bobian M, Svider PF, Gonik NJ, Shkoukani MA, Sheyn A. Проглатывание и аспирация потребительских товаров у детей: 15-летний обзор. Ларингоскоп. 2017 май; 127(5):1202-1207. [PubMed: 27620664]
5.
Фолтран Ф., Баллали С., Родригес Х., Себастьян ван Ас А.Б., Пассали Д., Гулати А., Грегори Д. Вдыхание инородных тел у детей: глобальный взгляд на их эпидемиологические, клинические и профилактические аспекты. Педиатр Пульмонол. 2013 Апрель; 48 (4): 344-51. [PubMed: 23169545]
6.
Эвен Л., Леа Э., Хено Н., Наваф Х., Талмон Ю., Йоав Т., Самет Э., Эльвин С., Зонис З., Зеев З., Кугельман А., Амир К. Диагностика оценка аспирации инородного тела у детей: проспективное исследование. J Pediatr Surg.2005 г., июль; 40 (7): 1122-7. [PubMed: 16034756]
7.
Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT. Факторы, предсказывающие раннюю диагностику аспирации инородного тела у детей. Педиатр Неотложная помощь. 2005 март; 21(3):161-4. [PubMed: 15744193]
8.
Кливленд Р.Х. Симметрия бронхиальных углов у детей. Радиология. 1979 г., октябрь; 133 (1): 89–93. [PubMed: 472318]
9.
Лайя Б.Ф., Рестрепо Р., Ли Э.Ю. Практическая визуализирующая оценка инородных тел у детей: обновление.Радиол Клин Норт Ам. 2017 июль; 55 (4): 845-867. [PubMed: 28601182]
10.
Калискан Э., Алиев С., Хабиби Х.А., Байрамоглу З., Йылмаз Р., Адалетли И. Использование коэффициентов радиоплотности легких в диагностике аспирации рентгенопрозрачного инородного тела у детей: практический подход. Клин Имиджинг. 2019 март — апрель; 54:178-182. [PubMed: 29525473]
11.
Haller L, Barazzone-Argiroffo C, Vidal I, Corbelli R, Anooshiravani-Dumont M, Mornand A. Безопасное уменьшение жесткой бронхоскопии при аспирации инородных тел у детей: алгоритм для неотложной помощи Отделение.Eur J Pediatr Surg. 2018 июнь; 28 (3): 273-278. [PubMed: 28561132]
12.
Джонсон К., Линнаус М., Нотрика Д. Инородные тела дыхательных путей у детей: анатомическое расположение инородного тела влияет на осложнения и исходы. Pediatr Surg Int. 2017 Январь; 33 (1): 59-64. [PubMed: 27738825]
13.
Mu L, He P, Sun D. Причины и осложнения поздней диагностики аспирации инородного тела у детей. Отчет о 210 случаях. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 г., август; 117 (8): 876-9.[PubMed: 1892618]
14.
Becker HD. Бронхоскопия: прошлое, настоящее и будущее. Клин Грудь Med. 2010 Mar;31(1):1-18, Содержание. [PubMed: 20172428]

Скрытая аспирация инородного тела у детей: 20-летний опыт | BMC Pulmonary Medicine

С 1 мая 2000 г. по 1 мая 2020 г. в нашем отделении 3557 пациентов прошли бронхоскопию и получили диагноз ФБА. Из этих пациентов 35 (0,98%) соответствовали критериям включения скрытой FBA.23 (65,7%) мужчины и 12 (34,3%) женщины, соотношение М:Ж 1,92:1. Средний возраст составил 3,60 года (от 9 месяцев до 12 лет). Большинство пациентов были моложе 3 лет (25 пациентов, 71,4%). Средний курс составил 3,69 месяца (от 4 дней до 4 лет).

Эти пациенты были ошибочно диагностированы с пневмонией, астмой, туберкулезом и бронхитом как амбулаторные. Среди учебно-диспетчерских обходов первым диагнозом была пневмония (30 случаев, из них 10 случаев персистирующей пневмонии, 4 случая хронической пневмонии, 4 случая тяжелой пневмонии), 3 случая бронхиальной астмы (в том числе 2 случая с подозрением на заболевание), 1 случай бронхита. и 1 случай бронхоэктатической болезни.Предполагаемые диагнозы: ФБА (20 случаев), туберкулез (13 случаев), бронхиальная астма (11 случаев), бронхоэктазы (7 случаев), бронхолегочная дисплазия (6 случаев), идиопатический гемосидероз легких (2 случая).

Все пациенты отрицали наличие в анамнезе ФБА. Все 35 пациентов имели разную степень кашля, при физикальном обследовании не было явного отклонения трахеи или звуков постукивания по трахее. Наиболее частым положительным признаком были хрипы (18 случаев), а у 7 пациентов были отрицательные признаки (таблица 1).

Таблица 1 Характеристика больных со скрытой ФБА при поступлении

В лабораторных исследованиях по результатам общего анализа крови выявлено увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитов) в 25 случаях, преимущественно с увеличением количества нейтрофилов.С-реактивный белок (СРБ) увеличился у 8 пациентов. Четырнадцать случаев были положительными на культуру бактерий мокроты (один случай коинфекции), шесть случаев были положительными на вирусные антитела (один случай был коинфекцией) и два случая были положительными на специфическую ДНК микоплазменной пневмонии (МП). Мазок мокроты и посев на туберкулез были отрицательными (таблица 1).

Рентгенологические данные при поступлении показали, что прямых признаков ФБ нет. Скрытые FBA в основном проявляются в пневмонии, ателектазах и уплотнениях легких на основании изображений (таблица 1).

Тридцати пяти пациентам была проведена бронхоскопия и альвеолярный лаваж по поводу долговременных симптомов, аномальных рентгенологических данных и плохих результатов лечения (рис. 1). Время от госпитализации до проведения бронхоскопии для диагностики ФБА составило 1–18 дней (в среднем 3,26 дня). У всех больных под фибробронхоскопией выявлен ИТ (в двух случаях — при повторной фибробронхоскопии). 19 случаев были локализованы в главном бронхе, 12 — в долевом бронхе и 4 — в сегментарном бронхе.Пациентам выполняли ригидную бронхоскопию (Karl Storz GmbH & Co KG, Туттлинген, Германия) для извлечения ИТ под комбинированной внутривенной анестезией с поверхностной анестезией дыхательных путей. Положение ИТ у 30 пациентов при ригидной бронхоскопии оставалось постоянным, у 5 пациентов положение изменилось. Расположение ИТ в трахеобронхиальном дереве показано в таблице 2. После бронхоскопии у 8 пациентов была транзиторная лихорадка, у 6 пациентов была легкая раздражительность, а у 1 пациента была мокрота с прожилками крови.Серьезных нежелательных явлений, таких как асфиксия, пневмоторакс, одышка или аритмия, не наблюдалось.

Рис. 1

Многосрезовая спиральная КТ (МСКТ) и эндоскопия скрытых ФБА. a c КТ показало поражение нижней доли правого легкого с бронхоэктазами, а дистальный бронх был не очень гладким. Клинически рассматривались пробки мокроты. Инородное тело (красный перец) иногда обнаруживалось в базальном сегменте правой нижней доли при промывании бронхов. d-f КТ показала неравномерное вздутие легких и стеноз левого главного бронха.Мы учитывали наличие врожденной легочной дисплазии. После лечения симптомы не уменьшились. При ЭГДС выявлено инородное тело (арахис) в левом главном бронхе

Таблица 2 Характер ИТ и состояние дыхательных путей

Извлеченные ИТ были разделены на органические и неорганические типы, тип был в подавляющем большинстве органический (77,1% ). Наиболее распространенными органическими ФБ были арахис ( n  = 10), а наиболее распространенными неорганическими ФБ были колпачки от ручек ( n  = 5).В связи с длительным пребыванием большинства ИТ в бронхах в бронхах отмечаются разрастание грануляционной ткани, гиперемия и отек и даже эрозии с гнойным отделяемым (табл. 2).

После удаления ИТ пациенту продолжали лечение противоинфекционными препаратами и поддерживающую терапию. Время от поступления до выписки составило 3–35 дней (в среднем 8,74 дня). Перед выпиской у пациентов не было лихорадки, а симптомы кашля и хрипов значительно уменьшились.У одного пациента после ригидной бронхоскопии откашливалось небольшое количество остаточного ИТ. Диагноз при выписке у всех больных: ФБА с пневмонией, у 7 больных — бронхоэктазы (в том числе у 2 — с подозрением на заболевание), у 5 — дыхательная недостаточность.

Время наблюдения составило от 6 месяцев до 4 лет (в среднем 2,35 года). Пациенты полностью выздоравливали с полным расправлением легких в среднем через 3 месяца. У 34 детей не было новых легочных поражений на снимке грудной клетки во время последующего наблюдения.Одному пациенту потребовалась лобэктомия легкого из-за бронхоэктазов, сопровождавшихся формированием абсцесса легкого.

Удаление инородных тел у детей и взрослых: обзор доступных методов и новейших технологий — Шостак

Аспирация инородных тел является значительным источником заболеваемости у взрослых и основной причиной смерти от асфиксии у детей, особенно в первые три года жизни лет жизни (1,2). Факторы риска аспирации инородного тела у взрослых включают состояния, связанные с нарушением защиты дыхательных путей и угнетением сознания, такие как алкогольная интоксикация, прием седативных и снотворных препаратов и старческий возраст.Другие факторы риска включают состояния, связанные с дисфагией, такие как инсульт и болезнь Паркинсона, а также нарушения моторики пищевода и желудочно-кишечный рефлюкс (3). У детей естественное любопытство во время оральной фазы, а также смех, плач и игра во время еды ответственны за повышенную частоту аспирации инородного тела (4). Наиболее часто у взрослых инородным телом аспирируется мясо, хотя различия в культуре и образе жизни играют важную роль в разнообразии аспирируемых материалов у взрослых (5).Наиболее частыми аспирируемыми инородными телами у детей являются арахис (6).

Признаки и симптомы аспирации инородного тела у взрослых часто неспецифичны, поэтому для своевременной постановки диагноза от врача требуется высокая степень клинической настороженности. Клиническая картина зависит от типа инородного тела и его расположения в дыхательных путях, времени между аспирацией и постановкой диагноза и реакции хозяина на инородное тело. Небольшой предмет, расположенный рядом с голосовыми связками, вызывает сильный кашель, а попадание более крупного предмета в дистальный бронх может вызвать неспецифические симптомы, такие как хронический кашель и постобструктивная пневмония.Другие распространенные признаки и симптомы аспирации у взрослых включают хронический кашель, рецидивирующую пневмонию, непрекращающиеся хрипы, боль в груди и кровохарканье (3). До 39% пациентов с аспирацией инородного тела не имеют никаких физических признаков, что приводит к задержке в постановке диагноза (7). В отличие от взрослых, у большинства детей проявляется пенетрационным синдромом, определяемым как внезапное начало удушья и кашля вскоре после аспирации. Благодаря более центральному расположению аспирируемого объекта, а также настороженности родителей время постановки диагноза обычно короче у детей, чем у взрослых (3).

Простая рентгенография грудной клетки, хотя она и является предпочтительным начальным исследованием при подозрении на аспирацию инородного тела, может быть нормальной, поскольку большинство инородных тел рентгенопрозрачны. Другие рентгенологические признаки включают одностороннюю гиперинфляцию, ателектаз, смещение средостения, легочные инфильтраты и наличие рентгеноконтрастных инородных тел (3). В опубликованных исследованиях диагностическая точность простых пленок для обнаружения инородных тел колеблется в пределах 40–70% (8). У детей наличие пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы должно насторожить клиницистов о возможном наличии инородного тела.Компьютерная томография (КТ) полезна для обнаружения инородных тел, а также для выявления поздних осложнений аспирации инородных тел, таких как стеноз бронхов, бронхоэктазы и постобструктивная пневмония.

Вероятность тканевой реакции на аспирированное инородное тело зависит от содержания инородного тела и продолжительности пребывания инородного тела в дыхательных путях. Арахис особенно раздражает и часто приводит к обильному образованию грануляционной ткани (9).Аспирация таблеток представляет собой уникальную проблему, поскольку таблетки быстро растворяются в дыхательных путях, что затрудняет их обнаружение во время бронхоскопии. Местные эффекты зависят от химических свойств отдельной таблетки и продолжительности контакта со слизистой оболочкой. При попадании в слизистую оболочку бронхов таблетки вызывают интенсивное воспаление, которое может привести к образованию грануляционной ткани и стенозу бронхов. Описаны системные эффекты всасывания аспирированных таблеток через поверхности слизистых оболочек (10). Поскольку во многих случаях аспирации таблеток инородное тело во время бронхоскопического исследования не выявляется, эндобронхиальное наблюдение играет важную роль в своевременном выявлении и лечении потенциальных эндобронхиальных осложнений.

Неоперативные методы лечения аспирации инородного тела, такие как ингаляция бронхолитиков и постуральный дренаж, как правило, не рекомендуются из-за риска смещения и полной обструкции дыхательных путей (11). Терапевтическая перкуссия дала неоднозначные результаты. Бронхоскопия является краеугольным камнем диагностики и лечения пациентов с аспирацией инородного тела. Необходимо комплексное обследование с помощью гибкой бронхоскопии, так как инородное тело может быть покрыто кровью или грануляционной тканью и его трудно визуализировать.Вероятность успешного удаления инородного тела зависит от местоположения, типа инородного тела и опыта оператора. В опытных руках гибкая бронхоскопия может быть успешной почти в 90% случаев аспирации инородного тела (12,13). Предпочтение добавить жесткую бронхоскопию зависит от местных ресурсов и опыта. В Соединенных Штатах менее 10% пульмонологов регулярно выполняют жесткую бронхоскопию, поэтому гибкая бронхоскопия остается наиболее часто используемым подходом для удаления ИТ (14). Гибкая бронхоскопия также более удобна, так как ее можно проводить под легкой седацией без необходимости использования ресурсов операционной.Тем не менее, важно, чтобы каждый оператор осознавал ограничения гибкой бронхоскопии и незамедлительно направлял пациентов в специализированный центр, если в меньшем учреждении нет опыта и средств для удаления инородных тел, таких как жесткая бронхоскопия.

Гибкие инструменты для удаления инородных тел у взрослых показаны на рис. 1 . Захватывающие щипцы наиболее широко доступны и бывают разных конструкций. Пинцет «крысиный зуб» идеально подходит для удаления инородных предметов с гладкой поверхностью, когда необходим крепкий захват, чтобы предотвратить соскальзывание предмета.Захватывающие щипцы не идеальны для удаления рыхлых органических объектов из-за возможности перелома и попадания рыхлого объекта в дистальные дыхательные пути. Надувные баллонные катетеры часто недостаточно используются пульмонологами для извлечения дистально расположенных инородных тел. Во время процедуры катетер продвигают дистально к инородному телу, баллон надувают и вытягивают проксимально до тех пор, пока инородное тело не будет смещено, и его удаление можно будет облегчить с помощью других доступных инструментов.Магнитные экстракторы состоят из гибкого зонда с магнитным цилиндром на конце. Он используется для поиска подвижных металлических предметов. Иногда перед попыткой удаления инородного тела необходимо очистить окружающую грануляционную ткань, что можно безопасно выполнить с помощью электрокоагуляции или лазера.

Рисунок 1 Несколько инструментов для удаления инородных тел: щипцы, корзина, петля, коагуляционные щипцы, коагуляционный нож и криозонд.

Поскольку для большинства гибких бронхоскопических инструментов требуется большой рабочий канал, для детей доступно гораздо меньше инструментов, чем для взрослых.Таким образом, жесткая бронхоскопия считается стандартом лечения при удалении инородного тела в педиатрической популяции и имеет показатель успеха более 90% (15). Жесткая бронхоскопия также обеспечивает лучший контроль дыхательных путей, лучшую оптику и доступ к более крупным инструментам. Однако в настоящее время появляются данные о безопасности удаления инородных тел с помощью гибкой бронхоскопии у детей. Использование ларингеальной маски (ЛМА) позволяет ввести бронхоскоп большего размера и получить доступ к множеству инструментов, обычно доступных для взрослых пульмонологов (16).Хотя переход от жесткой к гибкой бронхоскопии получает все большее признание во многих медицинских центрах, междисциплинарный подход с участием детских пульмонологов, ЛОР и торакальных хирургов имеет важное значение для обеспечения безопасности пациентов и максимального терапевтического успеха процедуры.

Криотерапия — это новый метод удаления органических инородных тел, включая слизистые пробки и сгустки крови. Криотерапия основана на принципе Джоуля-Томсона, при котором резкое расширение газа из области высокого давления в область низкого давления приводит к охлаждению кончика криозонда, что позволяет заморозить его при прямом контакте зонда с тканью.Это сцепление тканей может быть использовано для облегчения удаления инородных тел. На рис. 2 показаны различные компоненты криомашины. Криозонды имеют длину 90 см и доступны с внешним диаметром 1,9 и 2,4 мм. Под бронхоскопическим контролем кончик криозонда вводят внутрь очага поражения. Типичное время контакта зонда с инородным телом составляет 5–7 секунд. Поскольку инородное тело примерзло к кончику криозонда, необходимо удалить криозонд en блок вместе с бронхоскопом.Инородное тело обычно отделяется от зонда через несколько секунд после погружения криозонда в теплую воду. Криочувствительность ткани зависит от содержания в ней внутриклеточной воды и васкуляризации. Хрящ является криорезистентным, тогда как грануляционная ткань, опухоль и органические инородные тела криочувствительны. Хотя общепризнано, что криоэкстракция лучше всего подходит для органических инородных тел, она может иметь значение для удаления более мелких неорганических инородных тел, не содержащих воды, особенно когда неорганическое инородное тело покрыто физиологическим раствором (17).Одним из наиболее часто упоминаемых применений криотерапии является удаление обструктивных тромбов у пациентов с массивным кровохарканьем, процедура, которая часто бывает сложной и требует много времени, если выполняется только с помощью стандартной гибкой бронхоскопии (, рис. 3, ) (18-20). Криотерапия центральных дыхательных путей имеет благоприятный профиль безопасности. Криотерапия позволяет избежать криорезистентного хряща и не создает риска пожара в дыхательных путях, что устраняет необходимость снижения фракции кислорода во вдыхаемом воздухе. Бронхоскописты должны соблюдать осторожность, чтобы избежать контакта криозондов с окружающей слизистой оболочкой.Другие применения криотерапии включают уменьшение объема опухоли, лечение карциномы in situ в центральных дыхательных путях и трансбронхиальную криобиопсию при интерстициальном заболевании легких (21).

Рисунок 2 Криомашина ERBOKRYO CA (Erbe, Германия). (A) Криоген хранится в баке со сжатым воздухом, расположенном в центре машины; (Б) гибкий криозонд; (C) опухоль, замороженная на кончике криозонда.

Рисунок 3 Трахеобронхиальный слепок при массивном кровохарканье.

Криотерапия также успешно используется для облегчения удаления инородных тел с помощью гибкой бронхоскопии у детей в возрасте до 40 месяцев (22,23). Хотя криозонд диаметром 1,9 мм слишком велик, чтобы поместиться в рабочий канал детского бронхоскопа диаметром 1,2 мм, новый гибридный бронхоскоп от Olympus (BF-MP 160) сочетает в себе педиатрический внешний диаметр 4,0 мм и рабочий канал взрослого размера 2,0 мм, который вмещает криозонд и большинство гибких инструментов взрослого размера, используемых для извлечения инородных тел.Большинство авторов рекомендуют сокращать время замирания до 2–4 секунд у детей, чтобы избежать травмы близлежащих тканей. Хотя было показано, что криотерапия с помощью гибкого бронхоскопа и ЛМА является эффективным методом удаления инородных тел у детей, в настоящее время она не является стандартом лечения, и необходимы дальнейшие исследования безопасности и эффективности такого подхода.

Продолжаются споры о предпочтительном методе анестезии при удалении инородного тела.Умеренная седация позволяет сохранить кашлевой рефлекс, что может облегчить удаление инородного тела. Однако критики этого подхода высказывают опасения по поводу потери инородного тела в центральных дыхательных путях, что может привести к удушью. О таком осложнении в литературе не сообщалось, и всегда можно выполнить эндотрахеальную интубацию для обеспечения проходимости дыхательных путей. У пациентов, у которых размер инородного тела слишком велик, чтобы его можно было удалить через эндотрахеальную трубку, трубку следует удалять вместе с бронхоскопом.У детей обычно рекомендуется поддерживать спонтанную вентиляцию легких и удалять инородные тела с помощью жесткого бронхоскопа (24).

Осложнения аспирации инородного тела можно разделить на острые и хронические. Острые осложнения включают асфиксию и дыхательную недостаточность из-за обструкции центральных дыхательных путей. Долгосрочные осложнения включают пневмонию, ателектаз и эмпиему. Осложнения, которые могут возникнуть при удалении инородного тела, включают кровотечение, пневмоторакс и разрыв трахеобронхиального дерева.Своевременное распознавание аспирации инородного тела и междисциплинарный подход, включая доступность жесткой бронхоскопии, могут помочь снизить частоту этих осложнений. Значительное кровохарканье, связанное с удалением инородного тела, встречается редко и часто может контролироваться инстилляцией разбавленного адреналина, холодного физиологического раствора и коагуляцией слизистой эндобронхиальной электрокоагуляцией (25). Частота осложнений выше при удалении инородного тела у детей. В большой серии педиатрических пациентов со средним возрастом 4 года.через 1 год частота осложнений составила до 14% (26). Неспособность захватить инородное тело надлежащими щипцами, отек органических предметов, вызванный впитыванием влаги, и малый внутренний диаметр трахеобронхиального дерева у детей способствуют более высокой частоте осложнений при удалении инородного тела, наблюдаемых у детей (27).


Благодарности

Финансирование: Нет.


Происхождение и экспертная оценка: Эта статья была подготовлена ​​по заказу приглашенных редакторов (Амит Махаджан, Сандип Дж.Khandhar и Erik E. Folch) за серию «Лечение сложных заболеваний дыхательных путей и плевры», опубликованную в Медицинском журнале AME . Статья прошла внешнее рецензирование.

Конфликты интересов: Автор заполнил единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http://dx.doi.org/10.21037/amj.2018.07.02). Серия «Лечение сложных заболеваний дыхательных путей и плевры» выполнена по заказу редакции без какого-либо финансирования и спонсорства.У автора нет других конфликтов интересов, о которых следует заявить.

Этическое заявление: Автор несет ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), что разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не вносятся никакие изменения или правки, а исходная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


Каталожные номера

  1. Бахарлоо Ф., Вейкеманс Ф., Фрэнсис С. и др. Трахеобронхиальные инородные тела: диагностика и лечение у детей и взрослых.Грудь 1999;115:1357-62. [ПубМед]
  2. Эрен С., Балчи А.Е., Дикики Б. и др. Аспирация инородного тела у детей: опыт 1160 случаев. Энн Троп Педиатр 2003; 23:31-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  3. Фолч Э., Маджид А. Бронхоскопия для удаления инородного тела. В: Мехта А., Джайн П., редакторы. Интервенционная бронхоскопия. Респираторная медицина. Тотова, Нью-Джерси: Humana Press 2013, том 10.
  4. Marquette CH, Martinot A. Interventinal bronchoscopy, Basel: Karger; 2000.
  5. Миттлман Р.Э., Ветли К.В. Фатальная корона кафе. Обструкция дыхательных путей инородным телом. ЯМА 1982; 247:1285-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Азиз Ф. Естественная история аспирации инородного тела. J Bronchology Interv Pulmonol 2006;13:161-2.
  7. McGuirt WF, Holmes KD, Feehs R, et al. Трахеобронхиальные инородные тела. Ларингоскоп 1988;98:615-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  8. Martinot A, Closet M, Marquette CH и др.Показания к гибкой и жесткой бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1676-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  9. Хаддади С., Марзбан С., Немати С. и др. Трахеобронхиальные инородные тела у детей; 7-летнее ретроспективное исследование. Иран Дж. Оториноларингол 2015; 27:377-85. [ПубМед]
  10. Кюпели Э., Хемасуван Д., Ли П. и др. «Таблетки» и дыхательные пути. Грудь 2013;144:651-60. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  11. Бозе П., Эль Микатти Н.Инородные тела в дыхательных путях. Обзор сорока одного случая. Ann R Coll Surg Engl 1981;63:129-31. [ПубМед]
  12. Сурка А., Боулинг М.Р., Чин Р. и др. Бронхоскопические мифы и легенды: бронхоскопия в лечении крупозного ателектаза. Clin Pulm Med 2007; 14:302-5. [Перекрестная ссылка]
  13. Swanson KL, Prakash U, McDougall JC, et al. Инородные тела дыхательных путей у взрослых. J Bronchology Interv Pulmonol 2003;10:107-11.
  14. Пракаш У.Б., Оффорд КП, Стаббс Ю.В.Бронхоскопия в Северной Америке: обзор ACCP. Грудь 1991; 100:1668-75. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. Boufersaoui A, Smati L, Benhalla KN, et al. Аспирация инородного тела у детей: опыт 2624 пациентов. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:1683-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. Тененбаум Т., Кэлер Г., Янке С. и др. Удаление инородного тела у детей с помощью гибкой бронхоскопии. J Bronchology Interv Pulmonol 2017;24:21-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Велликофф А., Тиндел С., Каниткер А. и др.Аспирационная экстракция металлических инородных тел с помощью гибкого криозонда. Грудь J 2011; 140:160A. [Перекрестная ссылка]
  18. Сегал И.С., Дхуриа С., Агарвал Р. и др. Использование гибкого криозонда для удаления трахеобронхиальных тромбов. Respir Care 2015;60:e128-31. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  19. Weerdt SD, Noppen M, Remels L, et al. Успешное удаление массивного эндобронхиального тромба с помощью криотерапии. J Bronchology Interv Pulmonol 2005;12:23-4.
  20. Шриратанавириякул Н., Лам Ф., Моррисси Б.М. и др.Безопасность и клиническая польза гибкой бронхоскопической криоэкстракции у пациентов с трахеобронхиальной обструкцией, не связанной с новообразованиями: ретроспективный обзор диаграммы. J Bronchology Interv Pulmonol 2015;22:288-93. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  21. DiBardino DM, Lanfranco AR, Haas AR. Бронхоскопическая криотерапия. Клиническое применение криозонда, криоспрея и криоадгезии. Энн Ам Торак Сок 2016; 13: 1405-15. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Чжан Л., Инь И., Чжан Дж. и др.Удаление инородных тел дыхательных путей у детей с помощью гибкой бронхоскопической криотерапии СО2. Pediatr Pulmonol 2016;51:943-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Казачков М., Висенсио А. Удаление инородного тела становится «крутее». Pediatr Pulmonol 2016;51:886-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Фидковски CW, Чжэн Х, Ферт П.Г. Анестезиологические аспекты трахеобронхиальных инородных тел у детей: литературный обзор 12 979 случаев. Анест Аналг 2010; 111: 1016-25.[ПубМед]
  25. Рис-младший. Массивное кровохарканье, связанное с удалением инородного тела. Грудь 1985;88:475-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Хасдираз Л., Огузкая Ф., Билгин М. и др. Осложнения бронхоскопии при удалении инородного тела: опыт 1035 наблюдений. Энн Сауди Мед 2006; 26: 283-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  27. Тахир Н., Рамсден В.Х., Стрингер М.Д. Трахеобронхиальная анатомия и распространение вдыхаемых инородных тел у детей. Eur J Pediatr 2009;168:289-95.[Перекрестная ссылка] [PubMed]

doi: 10.21037/amj.2018.07.02
Цитируйте эту статью как: Шостак Е. Удаление инородных тел у детей и взрослых: обзор доступных методов и новейших технологий. AME Med J 2018; 3:75.

Вдыхаемые инородные тела дыхательных путей у детей

История вопроса
Учитывая часто подострый характер инородных тел дыхательных путей (КУБ), который может не иметь симптомов или иметь ограниченные симптомы, пациенты с КУБ иногда обращаются к врачам общей практики (ВОП).Важно, чтобы КУМ была быстро распознана и направлена ​​на соответствующее третичное лечение.

Цель
Целью данного документа является определение возможных проявлений КУМ в условиях общей практики, а также обзор соответствующего клинического обследования и третичного направления. В нем также описывается роль врачей общей практики в обучении родителей и лиц, осуществляющих уход за маленькими детьми.

Обсуждение
Педиатрические пациенты с КУМ могут быть бессимптомными или иметь неясные симптомы со стороны легких или верхних дыхательных путей после эпизода удушья, когда они обращаются к врачу общей практики.Важно, чтобы исторические тревожные флажки, требующие немедленного осмотра специалистом, были распознаны даже у ребенка без симптомов. Задержки в диагностике могут привести к тяжелым, а иногда и пожизненным легочным осложнениям со значительной заболеваемостью. Врачи общей практики развивают важные долгосрочные отношения с родителями и опекунами маленьких детей, что делает их уникальными возможностями для обеспечения потенциально спасающего жизнь обучения в отношении как профилактики, так и неотложного лечения КУМ.

Инородные тела дыхательных путей (КУБ) являются важной причиной заболеваемости и смертности в педиатрической популяции.На долю КУМ приходится около 1000 детских смертей в год и 80% всех непреднамеренных смертей у детей в возрасте до одного года. 1–10 Хотя опасную для жизни обструкцию дыхательных путей легко распознать, КУМ чаще всего протекает в подострой форме и часто приводит к обращению к врачу общей практики. КУМ представляет собой диагностическую проблему даже для опытных врачей общей практики (ВОП), часто проявляясь малозаметными или отсутствующими аэродигестивными/респираторными симптомами и признаками. 11 Во избежание задержек в постановке диагноза и последующих осложнений важно поддерживать высокий уровень клинической подозрительности, когда пациенты обращаются с неясным анамнезом или симптомами, которые могут свидетельствовать о КУМ.Терапевтические отношения врачей общей практики с семьями маленьких пациентов позволяют им выполнять важную просветительскую роль как в отношении профилактики КУМ, так и в отношении надлежащего первого реагирования на обструкцию дыхательных путей у детей. 12


Эпидемиология

КУМ чаще всего возникают у детей раннего возраста, при этом 80% приходится на возраст до трех лет, а пик заболеваемости приходится на возраст от одного до двух лет. 1–10 Это связано с возрастной оральной фиксацией, повышенной подвижностью (например, ползание и ходьба), развитием мелкой моторики, неполным развитием коренных зубов, препятствующим жеванию, приподнятым расположением гортани и незрелым глотанием.К счастью, защитный кашлевой рефлекс удаляет большинство инородных тел. 12,13 Однако при аспирации большая часть (>80%) инородных тел остается в бронхиальном дереве. Правый главный бронх является наиболее частым местом локализации КУМ, так как его просвет шире и имеет более вертикальную ориентацию. 14 Наиболее распространенными КУМ являются органические материалы, такие как продукты питания и орехи; однако по опыту авторов можно вдохнуть практически любой небольшой предмет. 15–17 Дети младшего возраста чаще вдыхают пищевые продукты/органические материалы по сравнению со старшими детьми, которые чаще вдыхают непищевые предметы. 18,19


Презентация и диагностика

Самый важный диагностический инструмент в AFB — история. Углубленный сбор анамнеза обязателен для всех пациентов с подозрением на КУМ и хронических респираторных заболеваний, которые могут возникнуть вторично по отношению к КУМ. 11 Исследования показывают, что почти у 50% пациентов с КУМ заболевание протекает совершенно бессимптомно.Тем не менее, >90% будут иметь в анамнезе аспирацию или удушье, что усиливает важность анамнеза при оценке пациентов на предмет КУМ. 20 КУМ классически представлена ​​тремя фазами. Первая фаза представляет собой столкновение с инородным телом, что приводит к острому кашлю, удушью, стридору, дыхательной недостаточности и, возможно, цианозу. Затем пациенты обычно переходят в бессимптомную фазу, вторичную по отношению к формированию КУМ в стационарном месте в трахеобронхиальном дереве и снижению рефлексов дыхательных путей с течением времени.Третья фаза включает осложнения, вторичные по отношению к хронической КУМ, которые могут проявляться в виде инфекций, таких как рецидивирующая пневмония, хронический кашель, односторонний хрип или симптомы, имитирующие астму. Дальнейшие задержки в диагностике могут привести к бронхоэктазам и необратимому повреждению легочной ткани. 11

К тому времени, когда пациент обращается к своему врачу общей практики, он обычно находится во второй или третьей фазе. Любой пациент с подозрением на вдыхание/удушье требует тщательного обследования и обследования (рис. 1).Важно выявить время, наличие или отсутствие острых симптомов со стороны дыхательных путей, таких как стридор, повышенная работа дыхания, цианоз или апноэ, а также последующую респираторную симптоматику, такую ​​как хрипы, кашель и признаки респираторной недостаточности. Также важно выяснить, присутствовала ли ранее существовавшая инфекция или заболевание верхних дыхательных путей. Болезнь верхних дыхательных путей изменяет чувствительность надгортанника, снижая эффективность защитных рефлексов дыхательных путей. Однако это также может усложнить процесс диагностики, поскольку многие симптомы КУМ совпадают с обычными респираторными вирусами. 11,21

Рисунок 1. Алгоритм общей практики при подозрении на инородное тело дыхательных путей


Физикальное обследование включает полное обследование уха, горла и носа, а также исследование органов дыхания. Изменение основных показателей жизнедеятельности встречается редко, но может включать тахипноэ и гипоксемию. Наиболее распространенные клинические признаки включают кашель и односторонние изменения в грудной клетке, такие как хрипы, ослабление дыхательных шумов и удлинение экспираторной фазы дыхания. 15 Нормальный физикальный осмотр в условиях убедительного анамнеза не должен задерживать направление в третичную отоларингологическую службу для специализированной оценки, поскольку пациенты с КУМ обычно имеют нормальные результаты физикального осмотра.


Диагностическая визуализация

Нормальная диагностическая визуализация, аналогичная обычной клинической оценке, не исключает наличия КУМ. Несколько исследований показали, что до 25% детей с инородными телами, подтвержденными бронхоскопией, могут иметь нормальную рентгенограмму грудной клетки. 15 Однако визуализация может быть полезным инструментом в диагностике КУМ и последующих осложнений. Фронтальные и боковые рентгенограммы грудной клетки являются предпочтительными инструментами визуализации при AFB. В идеале их следует выполнять в фазах вдоха и выдоха, хотя у маленьких детей это часто нецелесообразно. Рентгеноконтрастные формы КУМ легко диагностируются на рентгенограммах грудной клетки, но встречаются относительно редко: недавний обзор показал, что только 11% КУМ являются рентгеноконтрастными. 22 Большинство КУМ являются органическими и, следовательно, рентгенопрозрачными, поэтому следует учитывать более тонкие рентгенологические признаки.Односторонняя гиперинфляция, воздушная ловушка, ателектаз или инфильтрация классически связаны с КУМ. 21


Направление и высшее руководство

Любой ребенок с подозрением на КУМ должен быть немедленно направлен в третичную отоларингологическую службу. Существует мало дискуссий относительно лечения КУМ, при клиническом подозрении на необходимость обследования дыхательных путей под анестезией. В высшем педиатрическом учреждении авторов это междисциплинарный подход в сочетании с респираторными и анестезиологическими коллегами.Пациентам назначают как гибкую, так и жесткую бронхоскопию, чтобы облегчить полное обследование дыхательных путей. У пациентов без острого нарушения проходимости дыхательных путей в первую очередь выполняется гибкая бронхоскопия, поскольку она менее травматична и позволяет оценить дистальные отделы трахеобронхиального дерева. Ригидная бронхоскопия выполняется только в том случае, если КУМ подтверждается при гибком обследовании или при наличии острых респираторных симптомов, чтобы обеспечить контроль дыхательных путей. Пациентам также может быть назначена ригидная эзофагоскопия, если в анамнезе есть подозрения на обструкцию ротоглотки.Осложнения эндоскопии дыхательных путей встречаются редко и наблюдаются в 1–8% случаев эндоскопии дыхательных путей. В большинстве случаев извлечение КУМ несложно, дети выписываются из больницы в последующие 24 часа. Наиболее частые осложнения включают легочную инфекцию и ателектаз, особенно в условиях отсроченной диагностики КУМ. Реже может возникнуть отек гортани, обструкция дыхательных путей, перфорация дыхательных путей или невозможность извлечения инородного тела. 23


Профилактика и просвещение населения

Дети по своей природе любознательны, и, несмотря на тщательный родительский контроль, КУМ все же может возникнуть.Врачи общей практики имеют уникальную возможность, учитывая их терапевтические отношения с пациентами, предоставлять образование так, как другие специализированные службы не могут. Врачи общей практики могут дать потенциально спасительные советы родителям и опекунам маленьких детей, которые, несомненно, могут предотвратить некоторые из катастрофических исходов, вторичных по отношению к КУМ, которые наблюдаются в специализированных центрах. Роль образования поддерживается Американской академией педиатрии, которая рекомендует проводить обучение по вопросам аспирации/удушья всем лицам, осуществляющим уход за детьми старше 6 месяцев. 12

Невозможно переоценить обсуждение с родителями/опекунами важности соответствующих возрасту пищевых продуктов и безопасных пищевых привычек. Как обсуждалось ранее, большая часть КУМ приходится на продукты питания. Поэтому врачи общей практики должны научить родителей и семьи воздерживаться от определенных продуктов до тех пор, пока ребенок не станет достаточно взрослым, чтобы жевать и глотать их. Королевская детская больница в Мельбурне рекомендует не давать ребенку в возрасте до 15 месяцев часто аспирируемые продукты, такие как попкорн, леденцы, сырая морковь или яблоки.Кроме того, рекомендуется не предлагать детям орехи или пищу, содержащую орехи, в возрасте до четырех лет. Ореховые масла/пасты являются безопасной альтернативой введению орехового белка в рацион детей младшего возраста для снижения риска пищевой аллергии. Следует поощрять детей сидеть спокойно во время еды. Многозадачность, такая как ходьба, разговор и бег в условиях незрелой ласточки, увеличивает риск аспирации. Как можно чаще детям в возрасте до 2 лет следует предлагать по одному кусочку пищи за раз, при этом пищу следует нарезать на крупные куски, чтобы ребенок мог жевать и снизить риск случайного вдоха. 24

В 2008 году в Австралии были введены строгие правила защиты прав потребителей в отношении игрушек для детей младше 36 месяцев. Однако игрушки и другие предметы с мелкими деталями неизбежно будут присутствовать в любом домашнем хозяйстве. Семьи должны знать о важности обеспечения того, чтобы все мелкие предметы были вне досягаемости маленьких детей, чтобы снизить риск потенциальной аспирации. 25

В случае острой обструкции дыхательных путей, вторичной по отношению к КУМ, лица, осуществляющие уход, должны быть осведомлены о соответствующей первой реакции.В идеале все семьи с маленькими детьми должны пройти обучение сердечно-легочной реанимации (СЛР); однако это не так. В случае острого приступа удушья родители должны быть проинформированы о рекомендациях Австралийского совета по реанимации по оказанию первой помощи при обструкции дыхательных путей, вторичной по отношению к КУМ (рис. 2). Если родители/опекуны подозревают обструкцию дыхательных путей у ребенка, находящегося в сознании, следует нанести до пяти резких ударов по спине в ожидании неотложной помощи. Удары по спине выполняются ребром ладони, прямо между лопатками.Если удары по спине не устраняют дистресс дыхательных путей, следует выполнить следующие пять толчков грудной клетки. Толчки в грудную клетку выполняются в том же месте и с той же техникой, что и компрессии грудной клетки. Если обструкция дыхательных путей сохраняется после обоих маневров, то чередование ударов по спине и толчков в грудную клетку должно продолжаться до обращения за неотложной медицинской помощью. Если пациент не отвечает, то можно провести осмотр полости рта для удаления твердого материала из ротоглотки/надгортанника и начать СЛР. 26 Эти маневры могут потенциально спасти жизнь в случае острой педиатрической обструкции дыхательных путей, вторичной по отношению к КУМ.

Рисунок 2. Алгоритм лечения обструкции дыхательных путей инородным телом 25



Заключение

Педиатрическая КУМ чаще проявляется у врачей общей практики, чем описано в литературе. Пациенты часто поступают бессимптомно или с едва уловимыми легочными признаками, а единственным диагностическим инструментом является наводящий на размышления анамнез.Тем не менее, эти пациенты требуют неотложного третичного осмотра и лечения отоларинголога, с потенциально пожизненными легочными осложнениями, возникающими в результате отсроченной диагностики. Врачи общей практики имеют важные, часто пожизненные, целостные и терапевтические отношения с пациентами и их семьями, которых часто нет у других специалистов. Врачи общей практики играют неоценимую образовательную роль в профилактике и первом ответе на КУМ, что может значительно снизить заболеваемость и смертность у этих пациентов.

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: по заказу, внешняя экспертная оценка.

Финансирование: нет.

Аспирация инородных тел: руководство по раннему выявлению, оптимальной терапии

Аспирация инородного тела — относительно частое явление у детей. Это может представлять угрозу для жизни, требующую немедленного удаления аспирированного материала. Однако постановка диагноза может быть отсрочена, если анамнез нетипичен, когда родители не в состоянии оценить значение симптомов или когда клинические и рентгенологические данные вводят в заблуждение или игнорируются врачом.

Аспирация органических веществ вызывает тяжелое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Если органическое вещество не удалить своевременно, хроническое воспаление приводит к развитию грануляционной ткани вокруг инородного тела, что в конечном итоге может проявляться как инфекция легких. В этих условиях нередко лечат пациентов от вторичных осложнений, таких как постоянная лихорадка, «астма» или рецидивирующая пневмония в течение длительного времени.

Здесь мы рассматриваем случаи аспирации инородных тел, ее различные клинические проявления, лечение и меры, которые могут предотвратить аспирацию в будущем.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Обструкция верхних дыхательных путей является одной из основных причин неотложных состояний у детей. По данным Национального совета безопасности, в 1995 году в США на механическое удушение приходилось 5% всех непреднамеренных смертей среди детей младше 4 лет. 1 Большинство этих смертей приходится на детей в возрасте до 12 месяцев (в этой возрастной группе произошло 10% всех непреднамеренных смертей). 2

Патогенез. Инородное тело в задней части глотки вызывает раздражение и дискомфорт, вызывающий у ребенка плач или кашель. Энергичный вдох вызывает попадание инородного тела в дыхательные пути, в результате чего увеличивается сопротивление потоку вдоха и выдоха. Вдавленное инородное тело во внутригрудных дыхательных путях создает клапаноподобный эффект, вызывающий большую обструкцию воздушного потока во время выдоха, чем во время вдоха; результатом является генерализованное или асимметричное улавливание газа. Поверхностные сенсорные рецепторы дыхательных путей адаптируются к длительному давлению, вызванному инородным телом.Следовательно, у ребенка не будет дальнейшего кашля, пока другие сенсорные рецепторы не будут стимулированы смещением инородного тела или выделениями. Таким образом, пациент может быть бессимптомным в течение некоторого времени (т. е. от нескольких часов до месяцев или даже дольше).

Эпидемиология. Аспирация инородных тел ежегодно является причиной более 300 смертей в этой стране. 3 Приблизительно 80% случаев аспирации инородного тела приходится на детей младше 3 лет. 4 Большинство детей этого возраста учатся познавать мир оральным путем и склонны тянуть все в рот.Однако отсутствие коренных зубов делает их неспособными адекватно жевать. Эти факторы повышают риск аспирации инородного тела. К другим предрасполагающим факторам относятся старшие братья и сестры, которые могут класть еду или предметы в рот младенцев или детей ясельного возраста; неврологические расстройства, такие как церебральный паралич; потеря сознания; и валяние дисфункции.

В младенчестве частота эпизодов аспирации инородных тел одинакова у мальчиков и девочек. Однако после младенчества мальчики чаще испытывают аспирацию, чем девочки: соотношение мужчин и женщин колеблется от 1.от 5:1 до 2,4:1. 4,5
 

Пищевые продукты (орехи, семечки, пищевые частицы) были вовлечены в 70-90% случаев, связанных с младенцами и детьми ясельного возраста. 6 Различные виды орехов возглавляют список аспирируемых инородных тел: чаще всего встречается арахис (от 36% до 55%). 5,7 Семечки дыни и подсолнечника также обычно аспирируют. 8

Дети старшего возраста склонны аспирировать непищевые предметы, такие как канцелярские скрепки, монеты, шарики, шарики и булавки. 6 Баллонная аспирация часто приводит к летальному исходу. 9 Воздушные шары могут проходить через голосовые связки и застревать в киле; они препятствуют прохождению воздуха в легкие. В результате воздушные шары были запрещены во многих детских садах и школах.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЯВЛЕНИЕ
Инородное тело может застрять в гортани, трахее или бронхах. Правый бронх поражается чаще, чем левый, из-за меньшего угла дивергенции относительно левого бронха и из-за его большего диаметра. 7,10 Более крупные инородные тела могут застрять в гортани.Ларинготрахеальные инородные тела связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. 11

Признаки и симптомы, связанные с аспирацией инородного тела, делятся на 3 фазы.

Стадия 1. Из-за обструкции дыхательных путей развиваются удушье, кашель, удушье и респираторный дистресс. Удушье длится от нескольких секунд до нескольких минут после эпизода и может самокупироваться.

Стадия 2. За острыми симптомами может следовать временная фаза покоя, в которой у пациента может не быть никаких симптомов.

Стадия 3. На последней стадии могут развиться симптомы осложнений, например инфекции.

Клиническая картина зависит от возраста ребенка, типа аспирированного предмета, времени, прошедшего с момента события, и местоположения инородного тела. Только от 50% до 75% детей обращаются в медицинское учреждение в течение 24 часов после первоначальной аспирации. 5,7 Обзор 400 случаев аспирации инородного тела показал, что почти 71% детей обратились в течение 1 недели после аспирации. 10

Наиболее распространенными симптомами аспирации инородного тела являются кашель, удушье и свистящее дыхание. 5,7,12 Реже возникают лихорадка, стридор, боль в груди и дискомфорт в горле или грудине. Ларинготрахеальные инородные тела проявляются кашлем, стридором, охриплостью голоса и учащением дыхания. Инородные тела в гортани также могут проявляться симптомами, связанными с пищеводом, такими как дисфагия, рвотные позывы или дискомфорт в горле. Инородные тела нижних дыхательных путей проявляются кашлем, хрипами и одышкой; при осмотре выявляется ослабление дыхательных шумов с одной стороны. 13

Пораженные пациенты могут испытывать небольшой острый дистресс после начальной фазы приступа удушья. История удушья у ранее здорового ребенка может быть выявлена ​​у 80-90% пациентов, у которых была аспирация инородного тела. 7,12 Результаты физического осмотра могут быть нормальными или неспецифическими у 30 % пациентов. 10 У других могут быть генерализованные или локальные свистящие хрипы и снижение поступления воздуха.

Поскольку аспирация инородного тела может имитировать другие респираторные заболевания, необходима высокая степень настороженности у всех пациентов с пневмонией, ателектазом или хрипами с атипичным течением, особенно у пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию (см. , вставка ). .Это помогает в ранней диагностике аспирации инородного тела, особенно при отсутствии истории удушья.

Аспирация инородного тела может имитировать острое обострение астмы. 14 Однако отсутствие атопии, острое начало симптомов и односторонние физикальные данные могут указывать на аспирацию инородного тела. Кроме того, у пациентов, вдохнувших инородное тело, не наступает улучшение при применении обычных бронходилататоров. Таким образом, клиническое подозрение имеет решающее значение в диагностическом процессе.

 

Мальчик с ухудшением дыхательной функции: история болезни

6-летний мальчик с хорошо контролируемой астмой доставлен в отделение неотложной помощи (ED) с 2-дневной историей лихорадки, головной боли, продуктивного кашля и одышки. . Симптомы астмы не облегчались обычными препаратами пациента (будесонид и альбутерол). В отделении неотложной помощи у пациента была лихорадка (температура 40°C [104°F]). Частота дыхания 32 вдоха в минуту; ЧСС, 120 ударов в минуту.Насыщение кислородом 95% на комнатном воздухе.

Физикальное обследование показало нормального по развитию, хорошо питающегося ребенка с легкой дыхательной недостаточностью. При аускультации легочных полей выявляются левосторонние хрипы и двусторонние хрипы.
 
Количество лейкоцитов было повышено (26 600/мкл с 86 % нейтрофилов, 5 % лимфоцитов и 2 % базофилов). На снимке грудной клетки было обнаружено затемнение левого легкого ( Рисунок 1 ).

Больной госпитализирован с диагнозом пневмония и обострение бронхиальной астмы.Его лечили внутривенным цефтриаксоном, пероральным азитромицином, пероральным преднизолоном, ингаляциями альбутерола и дополнительным кислородом. Тем не менее, его дыхательная функция ухудшилась. На снимке грудной клетки, полученном через 24 часа терапии, было выявлено затемнение левого легкого ( Рисунок 2

Гибкая бронхоскопия выявила поражение, которое частично обтурировало левый главный стволовой бронх.Жесткая бронхоскопия подтвердила, что поражение представляет собой кусок ретинированного куриного мяса/кости, окруженный гнойным содержимым, который удалось удалить лишь частично.Аномалии дыхательных путей не было. Потребовалось шесть дополнительных бронхоскопий, прежде чем остаточный материал из левой нижней доли удалось полностью удалить.

Гистопатологическая оценка аспирата показала эозинофильный, слизистый и фибринозно-гнойный материал. На снимках органов грудной клетки, сделанных после удаления инородного тела, левое легкое почти полностью вентилируется (, рис. 3, ).

У этого пациента симптомы проявились поздно, вероятно, потому, что аспирация была незамеченной.Тяжелая воспалительная реакция дыхательных путей от пораженного кусочка курицы клинически проявлялась как инфекционная респираторная патология. К сожалению, из-за тяжелого воспаления дыхательных путей потребовались повторные бронхоскопии для улучшения аэрации легких.

 

Рисунок 1. На снимке грудной клетки видно затемнение левого легкого.

 

Рис. 2. Полное затемнение левого легкого очевидно через 24 часа терапии.

 

Рисунок 3. Почти полная аэрация левого легкого после удаления инородного тела.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее серьезным осложнением аспирации инородного тела является полная обструкция дыхательных путей и смерть. Следовательно, немедленная диагностика является обязательной, а быстрое лечение спасает жизнь. Несвоевременная диагностика связана с осложнениями, связанными с длительной закупоркой инородного тела, что приводит к легочным инфекциям дистальнее места закупорки и дальнейшему сужению уже суженных дыхательных путей. 15 Другими осложнениями, связанными с длительным защемлением, являются круп, стриктура, афония, подкожная эмфизема, бронхоэктазы, ателектаз и пневмоторакс. 16-18

У пациента может быть лихорадка и другие симптомы и признаки, указывающие на инфекционную патологию, такую ​​как пневмония или абсцесс легкого. При отсутствии в анамнезе случаев удушья аспирацию можно не заподозрить. Пациентов с рецидивирующими односторонними инфекциями или стойкими односторонними хрипами без удушья в анамнезе следует обследовать на предмет возможного аспирации инородного тела.

Запоздалый диагноз может быть связан с врачом или родителями; диагноз также может быть отложен из-за отсутствия истории болезни. 10-летний обзор 135 детей с аспирированным инородным телом показал, что факторы, связанные с врачом, были причиной поздней диагностики у 17,7% пациентов. 7 Инородное тело было исключено на основании нормальной рентгенограммы грудной клетки, или симптомы, связанные с аспирацией инородного тела, были ошибочно диагностированы как астма или инфекция дыхательных путей. Несвоевременное обращение родителей за медицинской помощью (причастно к 15.5% пациентов) было в основном из-за того, что эпизоды аспирации были незамеченными или потому, что отсутствовали острые признаки и симптомы. До 12,5% пациентов обращались за медицинской помощью из-за ухудшения кашля или хрипов или астмы, потому что инородное тело было видно на снимках грудной клетки или во время элективной прямой ларингобронхоскопии, выполненной по поводу стридора.

ДИАГНОСТИКА
Как уже отмечалось, точный анамнез и высокая степень подозрения имеют решающее значение для ранней диагностики аспирации инородных тел.У многих детей заболевание протекает бессимптомно. Важно обследовать всех детей, у которых имеется достоверный анамнез аспирации, даже при отсутствии физикальных данных.

Визуализирующие исследования часто используются для диагностики аспирации инородных тел, но имеют ограничения. Рентгенограмма шеи и грудной клетки является наиболее важным диагностическим вмешательством у пациентов с подозрением на аспирацию инородного тела. 13 Необходимо получить как задне-переднюю, так и боковую рентгенограммы грудной клетки.Если инородное тело рентгеноконтрастно, его можно легко обнаружить на обычной рентгенограмме. Однако большинство инородных тел, проглатываемых детьми, рентгенопрозрачны; только от 10% до 20% являются рентгеноконтрастными. 10,15

Заднепередние рентгенограммы грудной клетки, сделанные во время вдоха и выдоха, могут демонстрировать одностороннюю воздушную ловушку. У детей более полезными являются снимки в положении лежа на боку, поскольку они используют собственный вес пациента, чтобы стимулировать экспираторную экспирацию. Сильва и его коллеги 19 сообщили, что чувствительность и специфичность обычных снимков грудной клетки для обнаружения инородных тел составляли всего 74% и 45% соответственно.Svedstrom и партнеры 20 сообщили, что чувствительность и специфичность составляют 68% и 67% соответственно.

Рентгенограммы органов грудной клетки показывают аномальные результаты в 40–80% случаев. 7,10,20 Наиболее частые признаки включают одностороннюю гиперинфляцию, ателектаз или пневмонию. 1,7,8 Другие признаки включают пневмоторакс, пневмомедиастинум или подкожную эмфизему. 16

В одном исследовании с участием 343 детей 56% рентгенограмм грудной клетки, полученных в течение 24 часов после аспирации, оказались нормальными. 10 Напротив, только 33% рентгенограмм грудной клетки были нормальными, если с момента аспирации прошло более 24 часов. 21 От 50% до 70% пациентов с инородным телом в трахее имели нормальные рентгенологические данные. 5,10 Таким образом, для диагностики инородного тела в дыхательных путях нельзя полагаться только на снимки грудной клетки.

КТ можно использовать у пациентов с персистирующими симптомами для выявления ранних осложнений или выявления рентгенопрозрачных инородных тел. 22 Рентгеноскопия также может выявить частичную обструкцию дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ
Клиническое ведение аспирированного инородного тела включает раннее распознавание, неотложные неотложные вмешательства, поддерживающую терапию и профилактическое упреждающее руководство.

Текущие рекомендации по базовому реанимации у детей рекомендуют, чтобы при легкой обструкции дыхательных путей инородным телом вмешательство не требовалось. 23 Пациенту следует дать возможность очистить дыхательные пути с помощью кашля, пока врач наблюдает за признаками надвигающейся тяжелой обструкции дыхательных путей.

Детям грудного возраста с тяжелой обструкцией следует наносить 5 ударов по спине, а затем 5 толчков в грудную клетку до тех пор, пока предмет не будет изгнан или пострадавший не перестанет реагировать. Удары в живот не следует делать грудным детям, поскольку они могут повредить относительно большую и незащищенную печень. 23

Детям старше 1 года следует проводить поддиафрагмальные абдоминальные толчки (маневр Геймлиха). Эти маневры заставляют диафрагму подниматься вверх, тем самым увеличивая внутригрудное и внутритрахеальное давление, которое выталкивает инородное тело.Эти маневры следует выполнять только в том случае, если ребенок реагирует.

Сердечно-легочная реанимация должна быть выполнена, если ребенок потерял сознание. Спасатели всегда должны смотреть в рот, прежде чем сделать вдох. Имейте в виду, что слепое движение пальцем по ротоглотке у задыхающегося младенца или ребенка может сместить инородное тело в более дистальные и более мелкие дыхательные пути. Проведение пальцем следует проводить только в том случае, если объект виден в задней части глотки. Должна следовать вентиляция легких с последующим компрессионным массажем сердца.Родители и опекуны должны изучить эти методы, чтобы предотвратить случайную смерть от аспирации инородного тела. 23

Бронхоскопия используется для удаления инородного тела. С появлением бронхоскопии смертность, связанная с аспирацией инородного тела, снизилась с 50% до 1%. 1 Бронхоскопию следует проводить в отделении интенсивной терапии, поскольку некоторым детям требуется послеоперационная вентиляция легких. Ригидная бронхоскопия считается стандартом лечения во многих центрах для оценки состояния ребенка с возможной аспирацией.Эта процедура позволяет лучше визуализировать дыхательные пути, манипулировать инородным телом с помощью различных щипцов и лучше контролировать кровоизлияние слизистой оболочки, если оно произойдет. Жесткая бронхоскопия также помогает поддерживать хороший контроль над дыхательными путями. 24 Для удаления инородного тела через бронхоскоп используются катетер Фогарти, катетер типа «крокодил» и гибкие крючки с 4 зубцами.

Гибкая бронхоскопия используется для обследования ребенка с рецидивирующей пневмонией или хроническим кашлем, когда нет подозрения на аспирацию инородного тела.Гибкий бронхоскоп позволяет избежать общей анестезии, поэтому некоторые эксперты считают его более безопасным и экономичным, чем жесткая бронхоскопия. 25 Смещение инородного тела является основным осложнением, возникающим при использовании гибкого эндоскопа.

После удаления инородного тела дыхательные пути следует снова визуализировать на наличие другого инородного тела или остаточных фрагментов. Послеоперационные осложнения могут включать ателектаз, обострение пневмонии, отек гортани и пневмоторакс.Остановка сердца из-за гипоксии и массивного кровотечения — редкое явление. 26

Вспомогательное лечение (например, антибиотики) может быть назначено для лечения инфекции, которая могла развиться вторично по отношению к длительной закупорке. Курс системных кортикостероидов может помочь уменьшить воспаление 27 и, таким образом, облегчить удаление инородного тела.

Физиотерапия грудной клетки и постуральный дренаж могут сместить инородное тело в область, где оно может нанести больший вред.

Длительное попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает образование грануляционной ткани.Это увеличивает заболеваемость, и могут потребоваться повторные бронхоскопии для удаления инородного тела. 7

ПРОФИЛАКТИКА
Американская академия педиатрии рекомендует предоставлять родителям и опекунам заблаговременное руководство, когда их ребенку исполняется 6 месяцев. 28 У детей в этом возрасте начинают развиваться навыки мелкой моторики, необходимые для того, чтобы брать и глотать мелкие предметы. Поскольку продукты питания (например, арахис) обычно аспирируются, посоветуйте родителям и опекунам не предлагать такие продукты, пока их ребенок не станет достаточно взрослым, чтобы правильно их жевать.Также посоветуйте родителям кормить ребенка только тогда, когда он сидит прямо, и не позволяйте ребенку бегать, играть или смеяться во время еды. Напомните родителям о том, что все мелкие предметы (например, булавки и монеты) должны находиться в недоступном для ребенка месте.

Закон о безопасности потребительских товаров был принят с целью предотвращения аспирации инородных тел. Закон рекомендует запретить любые игрушки, которые могут представлять опасность удушья или аспирации для детей младше 3 лет. 9 С 1995 года любая игрушка с мелкими деталями, шариками или шариками менее 4.Размер 44 см должен иметь этикетку о том, что предмет содержит мелкие детали и что он не рекомендуется для маленьких детей. 29

ССЫЛКИ:

1. Ровин Дж.Д., Роджерс Б.М. Аспирация инородного тела у детей. Pediatr Rev. 2000; 21:86-90.

2. Schmidt H, Manegold BC. Аспирация инородного тела у детей. Surg Endosc. 2000;14:644-648.

3. Блэк Р.Е., Джонсон Д.Г., Матиак М.Е. Бронхоскопическое удаление инородных тел у детей. J Pediatr Surg. 1994; 29:682-684.

4. Ротманн Б.Ф., Бекман Ч.Р. Инородные тела гортани и трахеобронхиального дерева у детей. Обзор 225 дел. Энн Отол Ринол Ларингол. 1980;89:434-436.

5. Burton EM, Brick WG, Hall JD, et al. Аспирация трахеобронхиального инородного тела у детей. South Med J. 1996; 89:195-198.

6. Дэрроу Д.Х., Холинджер Л.Д. Инородные тела дыхательных путей у детей старшего возраста и подростков. Энн Отол Ринол Ларингол. 1996; 105:267-271.

7. Tan HK, Brown K, McGill T, et al. Инородные тела дыхательных путей (ИТ): 10-летний обзор. Int J Pediatr Otolarygol. 2000;56:91-99.

8. Пасаоглу И., Доган Р., Демирчин М. и соавт. Бронхоскопическое удаление инородных тел у детей: ретроспективный анализ 822 наблюдений. Торакальный сердечно-сосудистый хирург. 1991;39:95-98.

9. Rimell FL, Thome A Jr, Stool S, et al. Характеристика предметов, вызывающих удушье у детей. ЯМА. 1995; 274:1763-1766.

10. Mu L, He P, Sun D. Вдыхание инородных тел у китайских детей: обзор 400 случаев. Ларингоскоп. 1991;101:657-660.

11. Лима Дж.А. Инородные тела гортани у детей: постоянная, опасная для жизни проблема. Ларингоскоп. 1989;99:415-420.

12. Эвен Л., Хено Н., Талмон Ю. и соавт. Диагностическая оценка аспирации инородного тела у детей: проспективное исследование. J Pediatr Surg. 2005;40:1122-1127.

13. Лима А.Б., Фишер Г.Б. Аспирация инородного тела у детей. Paed Resp Rev. 2002; 3:303-307.

14. De Bilderling G, Mathot M, Bodart E. Астма у детей раннего возраста: когда следует подозревать вдыхание инородного тела? Rev Med Liege. 2001;56:759-763.

15. Токар Б., Озкан Р., Ильхан Х. Трахеобронхиальные инородные тела у детей: важность точного анамнеза и простой рентгенографии грудной клетки при задержке поступления. Клин Радиол. 2004; 59:609-615.

16. Нарасимхан К.Л., Чоудхари С.К., Сури С. и соавт. Обструкция дыхательных путей инородным телом у детей: уроки, извлеченные из проспективного аудита. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2002;7:184-189.

17. Reilly J, Thompson J, MacArthur C, et al. Повреждения дыхательных путей инородным телом у детей являются осложнениями, связанными со своевременностью диагностики. Ларингоскоп. 1997;107:17-20.

18. Cataneo AJ, Reibscheid SM, Ruiz Junior RL, Ferrari GF.Инородное тело в трахеобронхиальном дереве. Клин Педиатр. 1997; 36:701-706.

19. Сильва А.Б., Мунц Х.Р., Клэри Р. Использование традиционной рентгенографии в диагностике и лечении инородных тел дыхательных путей у детей. Энн Отол Ринол Ларингол. 1998;107:834-838.

20. Сведстром Э., Пухакка Х., Керо П. Насколько точна рентгенография грудной клетки в диагностике инородных тел трахеобронхиала у детей? Педиатр Радиол. 1989;19:520-522.

21.Mu LC, Sun DQ, He P. Рентгенологическая диагностика аспирированных инородных тел у детей: обзор 343 случаев. Ж Ларынгол Отол. 1990;104:778-782.

22. Appelgate KE, Dardinger JT, Leiber ML, et al. Методика спирального КТ сканирования при обнаружении аспирации инородных тел ЛЕГО. Педиатр Радиол. 2001;31:836-840.

23. Руководство Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи: основные средства реанимации для детей. Тираж. 2005;112:156-166.

24. Banerjee A, Rao KS, Khanna SK, et al. Ларинго-трахео-бронхиальные инородные тела у детей. Ж Ларынгол Отол. 1988;102:1029-1032.

25. Martinot A, Closet M, Marquette CH, et al. Показания к гибкой и жесткой бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1676-1679.

26. Ciftci AO, Bingol-Kologlu M, Senocak ME, et al.Бронхоскопия для оценки аспирации инородного тела у детей. J Pediatr Surg. 2003; 38:1170-1176.

27. Steen KH, Zimmermann T. Трахеобронхиальная аспирация инородных тел у детей: исследование 94 случаев. Ларингоскоп. 1990;100:525-530.

28. Американская академия педиатрии. Руководство по санитарному надзору III. 3-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997:91.

29. Механическая обструкция дыхательных путей: удушье, странгуляция, удушье.В: Widome MD, изд. Профилактика травматизма и борьба с ним у детей и молодежи. Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии. 1997: 285.

 

.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.