Кератомикоз: Кератомикоз

Содержание

Кератомикозы

Кератомикозы — грибковые поражения рогового слоя эпидермиса кожи и устья фолликулов человека (разноцветный лишай) или кутикул волос человека, на которых образуются узелки белого (белая пьедра) или черного (черная пьедра) цвета. Разноцветный лишай вызывается грибом Pytirosporum (Malassezia orbiculare), пьедра — Trychosporon spp.

В эту группу включают микозы, поражающие преимущественно роговые структуры (отсюда и произошло название, так как по гречески keros — рог, a myces -гриб), а именно роговой слой эпидермиса и кутикулу волоса.
Развитию заболевания способствуют микротравмы эпителия роговицы инородными телами, длительное лечение антибиотиками или кортикостероидами, грибковые заболевания кожи. Подавление нормальной бактериальной флоры антибиотиками вызывает активацию грибковой флоры, которая может стать патогенной.
Кератомикозы протекают подостро с небольшой реакцией со стороны роговицы. На месте эрозии роговицы появляется серовато-белый инфильтрат с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватым окаймлением.

Течение кератомикозов длительное, васкуляризация роговицы незначительная или отсутствует. Перфорация роговицы наблюдается редко и обычно возникает при осложнении вторичной бактериальной инфекцией. На месте инфильтрата и язвы формируется обширный рубец роговицы (бельмо). Для подтверждения диагноза кератомикоза необходимо проводить микробиологическое исследование соскоба, полученного из очага поражения роговицы.
Профилактика кератомикозов заключается в проведении закаливающих процедур, в лечении повышенной потливости, соблюдении элементарных правил санитарии и гигиены.

Разноцветный лишай (синоним: отрубевидный лишай) — грибковое заболевание, характеризующееся невоспалительным поражением кожи.

Возбудитель — pityrosporum orbiculare; относится к дрожжеподобным организмам, вызывающим поражение самых поверхностных участков рогового слоя эпидермиса и кутикулы волос. Воспалительные явления  отсутствуют или выражены очень слабо. Заболевание наиболее распространено в странах с жарким и влажным климатом, но не является редкостью и в других климатических зонах. Болеют преимущественно молодые люди, реже дети. У лиц пожилого возраста заболевание почти не встречается. Предполагают следующие причины, способствующие развитию микоза: повышенная потливость, изменение рН и химического состава пота, явления себореи, наличие хронических заболеваний лёгких, желудочно-кишечного тракта, патология эндокринной системы (сахарный диабет и др.), ожирение.
Кроме того, разноцветный лишай может быть одной из кожных манифестаций синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД).

Контагиозность заболевания незначительна, течение хроническое с частыми рецидивами. Клиническая картина вначале характеризуется желтоватого или желтовато-розового, а затем коричневого цвета невоспалительными пятнами с нечётко очерченными границами. Поверхность очагов слегка шелушится. Шелушение становится более заметно при поскабливании, чешуйки очень мелкие, напоминающие отруби («отрубевидное шелушение» — отсюда второе название заболевания). Пятна могут сливаться, образуя очаги причудливой фирмы с неправильными границами. Субъективные ощущения отсутствуют. Высыпания локализуются чаще всего на коже шеи, груди, спины, живота, волосистой части головы (при этом волосы в патологический процесс не вовлекаются), реже — на коже предплечий, бёдер, голеней. В условиях повышенной влажности воздуха кожный процесс может распространяться также на кожу лица, подкрыльцовых и паховых складок. После загара в результате усиленной десквамации (шелушения) поверхности поражённых участков возникает ложная лейкодерма — депигментированные очаги на фоне тёмной (загоревшей) кожи, хотя в реальности эти очаги имеют нормальную или несколько уменьшенную пигментацию.

Диагноз

разноцветного лишая может быть поставлен на основании следующих критериев:
характерные высыпания и локализация
золотисто-жёлтое или буроватое свечение в лучах люминисцентной лампы Вуда;
положительный результат йодной пробы Бальцера (проба основана на способности разрыхленных клеток рогового слоя эпидермиса интенсивнее впитывать йод, чем окружающая кожа) — при смазывании 2-5% настойкой йода кожи в местах локализации пятен последние приобретают более яркую окраску, чем непоражённая кожа;
обнаружение мицелия и спор грибка при микроскопировании чешуек.

Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической (истинной) лейкодермой и так называемой постэруптивной (ложной) лейкодермой — депигментированными пятнами, временно остающимися после разрешения высыпаний при псориазе и некоторых др. дерматозах. Кроме того, следует проводить дифференциальный диагноз с розовым лишаём Жибера, эритразмой и пр.

Лечение разноцветного лишая основано на применении кератолитических и противогрибковых средств.
С целью профилактики следует соблюдать правила личной гигиены. При выявлении у пациента признаков микоза необходимо осмотреть всех членов семьи визуально и с помощью лампы Вуда,  при необходимости провести соответствующее лечение до полного исчезновения элементов с последующим люминесцентным контролем. В дальнейшем рекомендуется проводить профилактические курсы лечения через 1-2 месяца. Одежда, нательное и постельное бельё должно быть дезинфицировано.

Лечение и диагностика кератомикозов

Общая информация о кератомикозах

Кератомикоз – поражение волос и рогового слоя эпидермы, вызванное дрожжеподобными грибами Pityrosporum, Exophiala, Piedraia, Trichosporon, Sporotrichium. К категориям этой группы относят: отрубевидный лишай (разноцветный), пьедру (узловатую трихоспорию), паршу (фавус), споротрихоз и псевдомикозы (возбудитель — коринебактерия) – подмышечный трихомикоз (трихонокардиоз) и эритразму. Заразность очень низкая, выраженные воспалительные явления отсутствуют.

Процедура

Диагностика и лечение кератомикозов осложняются нарушениями работы основных систем организма (сосудистой, нервной и эндокринной), а также влиянием антибиотических, противоаллергических, противораковых и гормональных средств, продолжительно принимаемых ранее.

Лишай

Выраженного эффекта добиваются фунгицидными и кератолитическими препаратами, резорциновыми и салициловыми 5% спиртовыми составами, серной (в концентрации до 20%) или 5% салициловой мазью.

Обширные поражения обрабатывают составом 6% соляной кислоты с тиосульфатом натрия (60%).

Курс процедур — четыре-шесть дней с повторением через один-два месяца.

Профилактические мероприятия: устранение повышенной потливости с обработкой поверхности участков 2% салициловыми или борно-салициловыми спиртовым раствором. Допускается применение 8% уксусного раствора с водкой.

Эритразма

Терапия аналогична предыдущей, но в более слабых дозах.

Выраженный терапевтический эффект достигается комплексным лечением: наружно – втиранием 5% эритромициновой мази (12-18 дней) и пероральным приёмом эритромицина (1 грамм в сутки).

Профилактика: местная обработка 2% раствором борно-салицилового спирта с припудриванием борной кислотой.

Кератомикозы – диагностика и показания

Картина проявлений микозов обладает большим полиморфизмом и начинается с гиперемии, сухости, десквамации чешуек, формирования специфичного мучного налёта.

В связи с наличием характерной клиники диагностика кератомикозов не представляет сложности. Для выявления простых форм применяют йодную пробу Бальцера (при обработке поверхности 5% настойкой йода на поражённых участках проявляется более интенсивный окрас).

Скрытые очаги выявляют комплексно – диагностикой лампой Вуда с микроскопическим исследованием выявленных патологий.

Лишай

На поражённых участках кожи появляются желтовато-коричневые и розоватые пятна невоспалительного характера, склонные к постепенному разрастанию и слияниям. Со временем цвет пятен меняется, становится тёмно-бурым или молочно-кофейным, что и определило его название — «разноцветный лишай». Зуд незначителен и сопровождается муковидным шелушением, которое дало другое его название – «отрубевидный лишай».

Очаги чаще поражают грудь, спину, шею и живот, реже – боковые поверхности туловища и наружную часть плеч, иногда голову.

Отличается длительным течением (месяцы и годы) с частыми проявлениями рецидивов.

Дифференцируется с сифилитической розеолой. Главные отличия – иная симптоматика сифилиса с положительной серологической реакцией.

Эритразма

Невоспалительные очаги проявляются на коже крупных складок и имеют коричневый (светлый) или красноватый (кирпичного оттенка) окрас. Проявляют склонность к слияниям с образованием крупных форм чётких фестончатых очертаний.

У женщин чаще подвержены складки молочных желез и подмышечных впадин, у мужчин – пахово-бедренной области мошонки.

Причиной хронических проявлений с частыми рецидивами являются избыточный вес и повышенная потливость.

Дифференцируется с паховой эпидермофитией.

Противопоказания и осложнения

Проблемные риски могут иметь место – как следствие ошибок в постановке диагноза и некорректной медикаментозной терапии.

кератомикоз — это… Что такое кератомикоз?

  • кератомикоз — кератомикоз …   Орфографический словарь-справочник

  • кератомикоз — сущ., кол во синонимов: 6 • заболевание (339) • пьедра (3) • стригущий лишай (2) …   Словарь синонимов

  • кератомикоз ладонный черный — (keratomycosis palmarisnigra) см. Лишай тропический черный …   Большой медицинский словарь

  • лишай тропический черный — (tinea nigra tropica; син.: кератомикоз ладонный черный, кладоспориоз эпидермальный, лишай черный, микроспороз черный) тропический кератомикоз, вызываемый грибками рода Cladosporium, характеризующийся появлением слегка шелушащихся темно… …   Большой медицинский словарь

  • Лиша́й тропи́ческий чёрный — (tinea nigra tropica; син.: кератомикоз ладонный черный, кладоспориоз эпидермальный, лишай черный, микроспороз черный) тропический кератомикоз, вызываемый грибками рода Cladosporium, характеризующийся появлением слегка шелушащихся темно… …   Медицинская энциклопедия

  • Трихомико́з — [trichomycosis; Трихо + (керато)микоз (Кератомикоз)] 1) общее название кератомикозов, при которых поражается кутикула волоса; 2) (истор.) см. Пиломикоз …   Медицинская энциклопедия

  • заболевание — нездоровье, хворь, хворость, хвороба, немочь, эндемия, немощь, недуг, расстройство, ятрогения, чернота, недомогание, болезнь Словарь русских синонимов. заболевание см. болезнь Словарь синонимов русского языка. Практический справочник. М.: Русский …   Словарь синонимов

  • трихоспория — сущ., кол во синонимов: 4 • болезнь (995) • заболевание (339) • кератомикоз (6) • …   Словарь синонимов

  • эритразма — сущ., кол во синонимов: 2 • заболевание (339) • кератомикоз (6) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • трихомикоз — сущ., кол во синонимов: 3 • болезнь (995) • кератомикоз (6) • трихонокардиоз (1) …   Словарь синонимов

  • Разноцветный лишай

      

    В мире известно порядка двух тысяч кожных заболеваний. Среди них есть опасные для жизни, есть такие, которые существенно снижают ее качество, а некоторые воспринимаются пациентами просто как особенность кожи. Речь пойдет о кератомикозах.

     

    Кератомикозы – это заболевания грибкового происхождения, поражающие поверхностный слой кожи. Самым распространенным заболеванием из этой группы является разноцветный (ещё называют отрубевидный) лишай.

    Возбудитель разноцветного лишая – грибок, который обитает на коже 90% здоровых людей в составе нормальной микрофлоры в виде неактивных спор. В повседневной жизни человек часто сталкивается с грибками, но иммунитет устроен так, что здоровый организм справляется с ними самостоятельно. На фоне авитаминоза, дисбактериоза, пониженного питания, нарушения обмена веществ, разноцветный лишай начинает проявлять себя.

     

     Развитию заболевания способствует избыточная потливость и изменение химического состава пота, уменьшение физиологического шелушения кожи, патология внутренних органов, желез внутренней секреции. Чаще болеют люди молодого и среднего возраста.

    Типичная картина: на коже плеч, груди, спины, живота появляются розоватые, быстро приобретающие коричневую окраску, шелушащиеся пятна. За счет разницы в окрасе заболевание и получило название разноцветный лишай. Кожа выглядит пестрой. Шелушение пятен более четко проявляется при поскабливании, отпавшие чешуйки напоминают мелкие отруби, отсюда ещё одно название – отрубевидный лишай. Элементы сыпи склонны к слиянию. Цвет пятен может быть цвета здоровой кожи, и тогда их можно не увидеть при обычном осмотре. Но если провести лабораторное исследование чешуек или осмотреть очаги в лучах люминесцентной лампы, то диагноз не вызывает сомнений.

    Важно помнить: не существует «накожных» заболеваний. Любое кожное заболевание – это проявление неполадок во внутренних органах. Иногда кожа первой сигнализирует, что следует обратить внимание на свое здоровье.

    Чем же опасен разноцветный лишай? Кожные нарушения пигментации способны вызвать не только косметический дефект. Длительное упорное течение болезни приводит к избыточной активности иммунного ответа, а это приводит к кожным аллергическим реакциям, контактным дерматитам.

    Как лечить разноцветный лишай? Этот вопрос зачастую очень беспокоит больных. Перед тем, как начать лечиться, необходимо достоверно установить диагноз, причем сделать это может только врач-дерматолог. При этом лечение кожных проявлений обязательно должно сочетаться с поиском первопричины болезни и ее коррекцией. В противном случае человека ждет череда многолетних рецидивов лишая, устойчивого к любой терапии.

     ГБУЗ «ОКВД №3»


          

    Кератомикоз

    Давно не секрет, что 90% населения планеты является носителями грибковых агентов, которые «дремлют» до поры до времени. Группу болезней, при которых поражается роговый слой кожи, объединяют под общим названием – кератомикозы. Сюда относят:
    •    узловатую трихоспорию;
    •    эритразму;
    •    отрубевидный лишай.
    При узловатой трихоспории (пьедра) в патологический процесс вовлечена волосяная кутикула. На ней образуются плотные узелки черного или белого цвета. Возбудителями этого кератомикоза являются Trichosporon hortai и Trichosporon Beigellii – дрожжеподобные грибки.
    Спровоцировать болезнь можно мытьем волос в стоячей воде или кисломолочными продуктами, нанесением минеральных масел. Черная узловатая трихоспория чаще встречается у женщин, грибок поражает волосы на голове. Белой пьедре подвержены мужчины и женщины в одинаковой мере (поражены волосы не только на голове, но и на усах, бороде, интимной зоне). На волоске образуется твердые узелки овальной формы, которые иногда полностью охвачивают стержень.
    Мицелий гриба и его споры могут склеиваться, образуя плотные муфты, до 10 мм и больше. Узелки легко определить при пальпации. Если волосы туго перетянуть резинкой, образуется колтун. Если сгибать такие волосы, то грибковые колонии разрушаются и слышен специфический хруст. Диагноз не сложно установить, однако в затруднительном случае его подтверждают лабораторные исследования.
    Эритразма хотя и относится к группе кератомикозов, на самом деле является псевдомикозом, поскольку вызывают ее коринебактерии (Corynebacterium minutissimum), а не грибы. Микроскопическое исследование волос и ногтей обнаруживает длинные нити, напоминающие грибной мицелий, и круглые споры.
    Для развития заболевания имеет значение влажный и жаркий климат, трение кожи, повышенная потливость. Сама коринебактерия – сапрофит, условно патогенный микроорганизм, который часто живет на нашей коже, не вызывая каких-либо проблем. Снижение иммунитета плюс благоприятные факторы дают сигнал коринебактериям: «В атаку!»
    Заразится эритразмой можно через постельной белье, предметы гигиены, половые контакты. На кожной поверхности появляются красно-коричневые пятна, склонные к слиянию, гладкие или с небольшими чешуйками. Жалобы на слабый зуд.
    Чаще всего очаги эритразмы локализуются в крупных кожных складках.  У женщин – под молочными железами,  в подмышечных впадинах, у  мужчин – в паховой области. Обычно заболевание дает о себе знать летом, когда потовыделение повышено и за кожей нет нужного ухода.
    У пациентов с избыточным весом эритразмы часто протекает в хронической форме с частыми рецидивами.
    Отрубевидный лишай. Его возбудител живеть в устьях волосяных фолликулов. Это Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare и Malassezia furfur. Механизм развития болезни зависит от химического состава пота и индивидуальной предрасположенности пациента. Факторы риска:
    •    сахарный диабет;
    •    вегетоневроз;
    •    туберкулёз.
    При поражении кожи отрубевидным лишаем на коже образуются розовые и желтовато-коричневые пятна, которые не воспаляются. Постепенно они увеличиваются в диаметре и сливаются, занимая, таким образом, значительные участки кожи. С течением времени цвет пятна темнеет до бурого, появляется муковидное шелушение, напоминающее отруби. Расположение пятен не симметричное, чаще поражается кожа на спине, груди, наружной поверхности плеча. Редко – на голове. Лечению заболевание поддается сложно, болезнь может протекать годами.
    Своевременное обнаружение очагов кератомикоза, который пока никак не проявляет себя клинически, имеет большое значение, так как позволяет начать раннее лечение и предупредить рецидивы. Соскоб с кожи на наличие грибков можно пройти в любом из пунктов забора лаборатории «Лакмус». Стоимость исследования на сегодня составляет 90 грн., время исполнения – 1 день.

    Грибковые заболевания — диагностика и лечение микоза кожи и ногтей в Москве

    Грибковые заболевания – одна из самых частых причин поражения кожи и ногтей. Патологии вызывают микроскопические грибки, которые являются частью естественной микрофлоры человеческого тела. При наличии благоприятных условий патогены начинают размножаться, разрушать клетки и ткани. Диагностикой и лечением грибковых заболеваний кожи и ногтей занимается врач-дерматолог.

    В клинике MedEx в Москве вы можете пройти комплексное обследование на наличие микозов. Опытный врач произведет осмотр, назначит анализы, подберет оптимальную схему терапии.

    Признаки грибковых заболеваний

    Симптоматика зависит от характера поражения:

    • Кератомикоз. Колонии грибков заселяют кутикулы волос головы, верхние слои кожи. Болезнь проявляется шелушением, покраснением очагов.
    • Дерматофития. Патология распространяется в эпидермис, вызывает сильный зуд, покраснения, высыпания. Клиническую картину дерматофитии на голове дополняет алопеция. Если микоз поразил стопы ног, пациент жалуется на наличие язв, чувство жжения.
    • Кандидоз. Происходит изменение тканей слизистых оболочек, образование белесого налета, покраснение. Иногда диагностируется микоз ногтей, вызванный грибками Кандида. Патология рецидивирует при ослаблении защитных сил организма.
    • Глубокие грибковые поражения. В нашей клинике микозы данной группы регистрируются редко и встречаются в основном у пациентов с иммунодефицитами. Клиническая картина похожа на менингит и дополняется плотными подкожными узелками, которые со временем становятся язвами. Микоз поражает не только кожу, но и кости, внутренние органы.

    Причины грибковых заболеваний

    Естественная микрофлора не представляет опасности для здорового человека. Грибковые заболевания ногтей и кожи прогрессируют на фоне сниженного иммунитета, эндокринных нарушений, множественных ожогов или ран. Идеальными условиями для патогена является высокая влажность и тепло, поэтому микозы часто поражают стопы ног, которые потеют в тесной обуви. Можно заразиться особо агрессивным грибком в общественном бассейне, душевой, спортивном зале, при использовании чужих предметов личной гигиены и т. д.

    Диагностика грибковых заболеваний

    Осмотр

    На первой консультации врач-дерматолог осматривает человека, изучает структуру и состояние кожи, волосяного покрова, ногтевых пластин в местах поражения, собирает анамнез. Необходимо ответить на вопросы: когда появились проблемы, как быстро прогрессирует болезнь, чем ранее лечился пациент. Иногда простого осмотра бывает достаточно для определения характера инфекции.

    Для диагностики грибковых заболеваний волос используют лампу Вуда. Прибор излучает свет ультрафиолетового спектра, в котором хорошо видны микроорганизмы. С помощью лампы Вуда можно установить диагноз без выраженных кожных проявлений.

    Анализ соскоба

    Если симптомы не позволяют однозначно определить грибковое заболевание, дерматолог назначит анализ соскоба на грибок. С поверхности кожи на пораженном участке забирают биологический материал для исследования. Соскоб изучают под микроскопом. 

    Признаки микоза – наличие спор и мицелия грибка в предоставленном материале. За 10 дней до соскоба рекомендуют отменить противогрибковые препараты и мази. Метод позволяет подтвердить микоз кожи или ногтей, но установить вид возбудителя не всегда возможно.

    Микробиологическая диагностика

    Соскоб с измененных тканей, образец ликвора, мокроты, крови или другой жидкости помещают на питательный субстрат. В течение нескольких дней колония грибков активно растет. По результатам посева можно точно подтвердить диагноз, установить вид возбудителя и определить его чувствительность к лекарствам. 

    Недостаток метода – его длительность. Такая диагностика микоза может занять до 8 недель.

    Серологический тест

    Самый быстрый метод подтверждения инвазивных грибковых инфекций, распространенных во внутренних органах. Для анализа необходима кровь пациента. Материал исследуют на наличие специфических антител, что позволяет точно установить вид возбудителя. 

    Серологические тесты назначают при наличии признаков криптококкоза, аспергиллеза и еще нескольких инвазий. В отношении других групп грибков анализ неэффективен.

    ПЦР-тест

    Молекулярный метод диагностики, направленный на поиск ДНК возбудителя в биологическом материале. Для анализа используют кровь, различные физиологические жидкости. Исследование занимает до 3 дней и позволяет определить количество патогена в очаге.

    Лечение грибковых заболеваний

    Терапия подбирается индивидуально для каждого пациента. Более того, врач должен наблюдать болезнь в динамике, чтобы корректировать дозы, менять препараты. Лечение микозов, как правило, сложное и длительное. Необходимо обращаться к специалистам при появлении первых признаков поражения, чтобы терапия была максимально эффективной.

    Для лечения грибковых заболеваний кожи, ногтей, волос могут назначить:

    • Прием лекарственных препаратов по схеме.
    • Использование противогрибковых шампуней.
    • Обработку очагов поражения антисептическими растворами.
    • Нанесение гелей, мазей, кремов.

    Профилактика грибковых заболеваний

    Предупредить болезнь всегда легче, чем лечить. Для профилактики заражения необходимо строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно мыть ноги и руки, в общественных местах пользоваться только своим полотенцем и тапочками. 

    Также необходимо своевременно лечить острые и хронические болезни, которые ослабляют иммунитет. Полезен курсовой прием витаминов, прогулки на свежем воздухе, занятия спортом, соблюдение принципов правильного питания.

    Диагностика и лечение микозов в Москве

    Узнать больше о симптомах и лечении грибковых заболеваний вы можете у наших докторов на личной консультации. Врач сделает необходимые анализы и составит план лечения, подробно расскажет о мерах профилактики рецидивов. Чтобы записаться на диагностику микоза в Москве, позвоните нам или оставьте контакты в онлайн-форме на сайте.

    Эпидемиология и методы лечения грибковых кератитов

    В мире приблизительно 1,3 млрд человек живут с той или иной формой нарушения зрения вдаль или вблизи [1]. Ведущие причины слабовидения и слепоты зависят от уровня экономического развития: так, в развитых странах основной причиной слабовидения взрослого населения является диабетическая ретинопатия, в менее развитых странах — катаракта и недоступность ее хирургического лечения. По данным информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Нарушения зрения и слепота», около 80% случаев нарушения зрения считаются предотвратимыми, а одной из основных причин развития слепоты является патология роговицы [2]. В частности, язва роговицы и ее исходы — находятся на четвертом месте среди причин слепоты во всем мире [3].

    Инфекционные кератиты — группа полиэтиологических заболеваний, в основе которых лежит воспаление слоев роговицы. Структура инфекционных кератитов существенно варьирует между географическими регионами и даже между отдельными областями одной и той же страны.

    По результатам наблюдений разных исследователей, сохраняют свою актуальность три крупные этиологические группы — инфекционные кератиты чаще всего вызываются бактериальными, вирусными, грибковыми агентами [4, 5], однако их соотношение претерпевает изменения. В течение последних десятилетий доля грибковых кератитов увеличилась [6, 7].

    Проблема диагностики и лечения бактериального кератита в большинстве случаев решается с помощью широко доступного диагностического и терапевтического арсенала средств для борьбы с его проявлениями и осложнениями. В рутинной клинической практике применяется культуральный метод исследования материалов, а возможности терапии практически не ограничены ввиду наличия антибактериальных офтальмологических растворов широкого спектра, включающих препараты из групп хлорамфениколов, тетрациклинов, сульфаниламидов, аминогликозидов, макролидов, фторхинолонов. Большой интерес вызывает проблема резистентности возбудителей бактериальных кератитов к антибактериальным препаратам [8—11]. Безусловно, этот вопрос заслуживает проведения углубленных исследований.

    По данным ВОЗ, доля герпетических кератитов в структуре роговичной слепоты и слабовидения составляет 60%. По данным ретроспективного анализа, проведенного в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 55,4% язв роговицы — герпетической этиологии [12]. Независимо от типа герпес-вируса, вызвавшего воспаление роговицы (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа, вирусы Varicella Zoster, Эпштейна—Барр или цитомегаловирус), во всех случаях обосновано системное применение препарата ацикловир и его аналогов, местное применение мазевой формы ацикловира, ганцикловира и дексаметазона при полной эпителизации роговицы [13—15].

    В международной и отечественной литературе публикации, посвященные изучению проблемы диагностики и лечения акантамебного и грибкового кератитов, вызывают особый интерес [16—18]. История изучения кератомикозов берет свое начало с конца XIX в. Первым упоминанием о гипопион-кератите, обусловленном плесневым грибком Aspergillus, принято считать сообщение T. Leber (1897) [19, 20], в отечественной литературе аспергиллез роговицы впервые был описан Л.В. Поповым (1887), а впоследствии — Е.И. Марковым (1900). Русские ученые Л.П. Корш (1901) и А.Г. Трубин (1909) смогли продемонстрировать этиологическую роль грибков, проводя экспериментальное заражение ими здоровых глаз животных. Последующие годы ознаменовались выявлением редких случаев грибковых кератитов. Впервые была описана семиотика, озвучены предположения о роли травмы роговицы и о наличии связи данной патологии с антибиотикотерапией. В источниках 1959 г. нерациональная антибиотикотерапия и местное применение кортикостероидов уже указываются как основные факторы риска развития кератомикоза. В настоящее время к факторам риска также относят распространение операций на роговице, в частности, сквозной кератопластики [19, 21].

    Грибы получают доступ в строму роговицы через дефект эпителия, затем размножаются и вызывают некроз тканей и воспалительную реакцию. Эпителиальный дефект обычно возникает в результате травмы (например, ношение контактных линз, попадание инородных тел, предшествующая хирургия роговицы). Микроорганизмы могут проникать через неповрежденную десцеметову мембрану и получать доступ в переднюю камеру или задний сегмент. Микотоксины и протеолитические ферменты усиливают повреждение тканей. Также было описано, что грибковый кератит возникает вторично по отношению к грибковому эндофтальмиту. В этих случаях зона поражения грибковыми организмами простирается от заднего сегмента через десцеметову мембрану до стромы роговицы [22]. Временной интервал развития клинических проявлений зависит от вида микроорганизма, объема инокулята и резистентности макроорганизма.

    Большинство грибковых организмов, вызывающих поражения органа зрения, являются распространенными, сапрофитными организмами, и их инфекционная значимость описывается только в офтальмологической литературе. Единой классификации грибковых агентов не существует; на наш взгляд, наиболее удобна для применения в практике та, которая способна упрощенно объединить большие группы микроорганизмов по общим признакам. Грибные изоляты можно классифицировать по следующим группам: Moniliaceae (непигментированные нитевидные грибы, включая виды Fusarium и Aspergillus), Dematiaceae (пигментированные нитевидные грибы, включая виды Curvularia и Lasiodiplodia) и дрожжи (включая виды Candida) [22].

    По данным ретроспективного анализа карт пациентов, осуществленного в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в середине XX века, за 35 лет зарегистрировано лишь два случая грибковых кератитов [19].

    Как и для большинства инфекционных заболеваний, эпидемиология кератомикозов зависит от географического положения и социально-экономического статуса региона. К примеру, в США грибковые кератиты встречаются редко, и все же грибы являются более распространенной причиной язв роговицы в южных штатах (до 35% в Южной Флориде), чем в северных (2—8,3% в Нью-Йорке, по данным разных авторов). Наиболее часто при грибковом кератите выделяются Candida и Aspergillus. Последние наиболее распространены в северо-западных штатах. Фузариоз относится к числу наиболее распространенных причин грибкового кератита в регионах с теплым климатом [22, 23].

    Исследователи из офтальмологической клиники Мехико на выборке из 25 случаев грибковых кератитов детализировали структуру видов Aspergillus, вызывающих кератит в Мексике. Изоляты Aspergillus идентифицировали секвенированием гена кальмодулина. По данным этого исследования, Aspergillus flavus явился причиной кератомикоза в 13 случаях, Aspergillus tamarii — в четырех, Aspergillus protuberus — в трех, Aspergillus terreus — также в трех случаях, Aspergillus effusus и Aspergillus sydowii — по одному случаю [23].

    В исследовании, включившем 275 пациентов с подтвержденным грибковым кератитом, у 198 больных были диагностированы положительные культуры грибов. Среди этих пациентов было выделено 210 грибных изолятов, принадлежащих к 17 родам и 29 видам. Изоляты Fusarium выявлялись чаще (49,5%), за ними следовали Aspergillus (18,6%), Candida (12,4%) и другие роды (19,5%), такие как Alternaria, Acremonium, Cladosporium и Beauveria. Среди этих изолятов преобладали виды Fusarium solani, Aspergillus fumigatus и Candida glabrata, на долю которых приходилось 56,6% выделенных грибов [23, 24].

    Исследователи кератомикозов из Индии сообщают, что Aspergillus являются наиболее частым возбудителем грибкового кератита в их регионе (от 27 до 64%), далее по частоте следуют Fusarium (от 6 до 32%) и Penicillium (от 2 до 29%) [25]. Современное многоцентровое исследование инфекционных кератитов, проводившееся в Азии в течение 12—18 мес (6626 глаз), выявило основные этиологические группы: бактериальный кератит был диагностирован в 38,0% случаев, грибковый кератит — в 32,7%. Из выделенных 2831 микроорганизма наиболее распространенными были виды Fusarium (18,3%), Pseudomonas aeruginosa (10,7%) и Aspergillus flavus (8,3%) [26].

    Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с инфекционным кератитом, получавших лечение в университетской клинике Швейцарии в 2006—2007 и 2015—2016 гг., включил соответственно 163 и 254 случая. Культуральным методом в 2006—2007 гг. в 70 (42,9%) глазах обнаружена бактериальная флора и в 4 (2,5%) случаях — грибковая флора, в 2015—2016 гг. бактерии выявлены в 115 (45,3%) глазах, грибы — в 6 (2,4%) случаях. В период 2006—2016 гг. грибковые кератиты подтверждены в 37 случаях (Candida spp. — 11, Fusarium spp. — 11, Aspergillus spp. — 5, другие — 10). Во всех случаях поражения Fusarium spp. в анамнезе пациентов указывается на применение контактных линз [6].

    В 2015 г. опубликован глобальный эпидемиологический обзор данных о заболеваемости грибковым кератитом в разных странах начиная с 1962 г. Странами, в которых чаще всего выделяли грибы из инфильтратов роговицы, являются Индия (разные регионы) и Китай. Так, в Нью-Дели в декабре 2005 г. подтверждено 486 грибковых поражений роговицы, в г. Хайдарабад в 1991—2001 г. — 1648 случаев, в г. Коимбатур в 2005—2008 гг. — 1087 случаев, в штате Пондичерри в 2003—2009 гг. — 1224 случая. В то же время в г. Ченнай в 2006—2008 гг. сообщалось лишь о 20 случаях, а в Удджайне в 2006—2007 гг. — о 37 случаях. В Австралии (Мельбурн) за 8 лет сообщено о 49 случаях кератомикозов, в Квинсленде в период 1998—2008 гг. зарегистрировано 16 случаев [27]. В отечественной литературе широких исследований эпидемиологии грибковых кератитов к настоящему времени не проводилось, однако этот вопрос, на наш взгляд, очень интересен и мог бы способствовать инициации крупного национального исследования в будущем.

    Диагностика грибковых кератитов во все времена являлась непростой задачей. Препаратами выбора при любом воспалении роговицы повсеместно являются антибактериальные капли, к тому же у врачей-офтальмологов сохраняется низкий уровень настороженности по поводу кератомикозов. Усложняет идентификацию природы воспаления и порой неспецифичная семиотика кератита. Подробный сбор анамнеза заболевания, учитывающий условия региона, может навести на верный путь в установлении предполагаемого диагноза. Важнейшим этапом для назначения противогрибкового лечения при подозрении на грибковый кератит является получение роговичного материала для последующего лабораторного исследования. Традиционные цитоскопический и культуральный методы, как правило, позволяют получить достоверную информацию об этиологии и чувствительности к антимикотическим средствам [25, 28]. Цитоскопия мазка позволяет выявить грибы в роговичных соскобах уже через 2—3 ч после забора материала. Однако результат может быть ложноотрицательным ввиду недостаточного количества забранного материала. При сохранении подозрений на грибковую этиологию, а также безуспешности антибактериальной терапии в течение 48—72 ч рекомендуется проведение биопсии роговицы с последующим гистохимическим исследованием. Отрицательный результат биопсии в ряде случаев указывает на то, что деструктивный процесс роговицы прогрессирует [28].

    Современные методы молекулярной диагностики являются перспективным инструментом для идентификации возбудителя. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет обнаружить микроорганизм, однако не учитывает его жизнеспособность. В качестве биоматериала для исследования могут быть использованы слеза, внутриглазная жидкость, биоптат роговицы — структуры, содержащие ДНК, при этом чувствительность метода ПЦР составляет 94%, а специфичность — 64%. Ограничивают применение ПЦР необходимость в специальных праймерах и известная последовательность ДНК [17, 27]. Широкого распространения метод не имеет также ввиду своей дороговизны и, возможно, относительной новизны, а в ряде случаев — недостаточного оснащения диагностических лабораторий.

    В практическом применении информативна схема диагностики кератитов, включающая гейдельбергскую ретинальную томографию роговицы с применением роговичного модуля, что могло бы заменить конфокальный микроскоп при отсутствии такового, оптическую когерентную томографию, культуральное исследование мазков из пораженных участков роговицы [29]. Все же диагностика кератомикоза — задача не рутинная, требующая внимательного отношения врача и материального обеспечения клиники.

    Лечение кератомикозов не приемлет шаблонов. Также не стоит злоупотреблять излишней подозрительностью и начинать противогрибковую терапию без лабораторного подтверждения. В случае обнаружения грибковой язвы или кератита необходимо незамедлительно назначить противогрибковую схему лечения; однако выбор противогрибковых средств, доступных для применения в офтальмологии, сильно ограничен.

    Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др. Наиболее привычно разделение по химической структуре.

    К полиеновым антибиотикам относятся амфотерицин В, натамицин, нистатин, леворин, микогептин. Полиены разрушают клетку, связываясь с эргостеролом клеточной стенки гриба, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки; эффективны как против нитчатых, так и против дрожжевых форм. Эта группа препаратов имеет самый широкий среди антимикотиков спектр противогрибковой активности in vitro [28, 30]. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. Несмотря на то что полиены плохо проникают в ткани глаза, амфотерицин В и натамицин являются препаратами выбора для лечения грибкового кератита, вызванного Candida spp. [30, 31]. Кроме того, амфотерицин и при местном применении обладает эффективностью против многих нитчатых грибов. Рекомендуются инстилляции 0,05—0,25% каждые 30 мин в течение первых 24 ч, далее — каждый час в течение следующих 24 ч с постепенным уменьшением кратности в зависимости от терапевтического ответа [28, 31]. Амфотерицин В и глазные капли натамицина — препараты первой линии для лечения кератомикоза в Сингапуре, где Fusarium и Aspergillus spp. являются основными этиологическими агентами грибковых кератитов [27, 32]. Амфотерицин В может использоваться в виде инстилляций, субконъюнктивально, инстрастромально, внутрикамерно и интравитреально.

    Раствор натамицина (5%) — единственный коммерчески доступный офтальмологический противогрибковый препарат для местного применения. Он эффективен против нитчатых грибов, обладает широким фунгицидным спектром действия — чувствительность к нему имеют грибы родов Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Candida. Особенно эффективен препарат при инфекциях, вызванных Fusarium. Однако натамицин не стоит относить к универсальным средствам, поскольку 100% чувствительность патогена к нему, как и к любому противомикробному средству, невозможна [33]. В то же время в связи с низкой проницаемостью в глубокие слои роговицы он более эффективен при поверхностных формах кератита [22]. Глазные капли натамицина рекомендованы в качестве препарата первой линии для лечения грибковых кератитов в международных руководствах, в том числе одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Agency, FDA) и Американской ассоциацией офтальмологов [17, 22, 23, 31, 32, 34—37], однако имеют высокую стоимость и недоступны в развивающихся странах. Рекомендуются инстилляции каждые 1—2 ч с уменьшением их частоты в течение 4—6 нед [24].

    Азолы (производные имидазола и триазола) — крупная группа синтетических противогрибковых средств, включающая препараты для системного и местного применения [31]. В офтальмологии используются «системные» азолы — флуконазол, итраконазол, вориконазол, кетоконазол [8, 22, 24, 25, 27, 29, 31—33, 36—39]. Азолы обладают широким спектром противогрибкового действия, оказывают фунгистатический эффект, ингибируя синтез эргостерола при низких концентрациях, а при более высоких концентрациях вызывают непосредственное повреждение клеточных стенок [22]. «Системные» азолы активны в отношении Candida spp. (в том числе Candida albicans, Candida tropicalis), Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Малоэффективны азолы против Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицет (класс Zygomycetes). На бактерии и простейших азолы не действуют (за исключением Leishmania major) [30].

    Благодаря высокому уровню проникновения в ткани глаза имидазолы и триазолы, назначаемые системно, являются приоритетными препаратами для лечения кератита, вызванного нитевидными грибами и дрожжами [22, 30]. Пероральные формы флуконазола и кетоконазола всасываются системно с созданием высоких концентраций в передней камере и строме роговицы, поэтому их следует применять при лечении глубокого грибкового кератита. Противогрибковая терапия обычно поддерживается в течение 12 нед. Было показано, что флуконазол по сравнению с другими азолами лучше проникает в роговицу после системного введения и вызывает меньшее количество побочных эффектов [22]. Однако флуконазол недостаточно эффективен в режиме монотерапии [24].

    Самым широким спектром действия среди пероральных антимикотиков обладают вориконазол и итраконазол, активные в отношении плесневых грибков Aspergillus spp. Вориконазол отличается от итраконазола высокой активностью в отношении Candida krusei и Candida grabrata, а также большей эффективностью против Fusarium spp., Pseudallescheria boydii, Scedosporium и Paecilomyces [22, 30]. Вориконазол рекомендуется закапывать в течение каждого часа с постепенным уменьшением кратности процедур в зависимости от терапевтического ответа (лечение продолжается до 4—6 нед), удобен наличием стерильного раствора для внутривенного введения [22]. Вторичная резистентность грибов при использовании азолов развивается редко [30].

    В Индии доступны глазные капли эконазола и клотримазола. При этом 1% эконазол сопоставим по эффективности с 5% натамицином, а клотримазол малоэффективен в виде монотерапии [22, 37].

    Полученные результаты исследования терапевтического лечения микотических язв демонстрируют более высокую эффективность 5% раствора натамицина по сравнению с 1% раствором вориконазола при нитевидном грибковом кератите. В частности, лучшие результаты достигнуты в случаях кератита, ассоциированного с Fusarium spp. [22]. Отечественные обзоры этиологической терапии грибковых кератитов также основываются на опыте применения антимикотиков off-label (по незарегистрированным показаниям) [17, 39].

    Отсутствие лицензированных офтальмологических противогрибковых растворов в России значительно усугубляет терапевтическую ситуацию, что порой приводит к неконтролируемому течению кератомикоза. В то же время имеется целый ряд особенностей консервативной антимикотической терапии: плохая проницаемость слоев роговицы для препаратов, низкая чувствительность микробных агентов к антимикотикам, высокая токсичность этиотропных средств, отсутствие противогрибковых глазных капель в развивающихся странах. По этой причине 15—27% пациентов подвергаются хирургическим методам санации (сквозная кератопластика, глубокая послойная кератопластика) [22, 40]. Выявлено, что в 42—60% случаев кератопластика проводилась по причине инфицирования роговицы видами Aspergillus, в то время как в 23—32% к кератопластике привели язвы роговицы, обусловленные Fusarium spp. [39, 40]. Однако пересадка роговицы — технически сложная операция, не всегда позволяющая достичь ожидаемых результатов, дорогостоящая, а в случаях грибкового кератита возможны рецидивы кератомикоза на трансплантате [17, 36]; в то же время сохраняют свою актуальность проблемы обеспечения донорским материалом.

    Поиск эффективных и доступных способов лечения грибковой инфекции роговицы является актуальной проблемой. Альтернативные, желательно неинвазивные методы, позволяющие достичь эффективной санации инфекции при невысокой себестоимости методики, имеют высокие шансы для внедрения в практику.

    В 2000 г. для лечения язвы роговицы был впервые применен кросслинкинг роговичного коллагена (КРЛ) с рибофлавином. Четырем пациентам с неинфекционными язвами роговицы, которых не удалось вылечить при помощи консервативной терапии, планировалось проведение аутоконъюнктивального покрытия роговицы или кератопластики. В качестве альтернативного лечения было решено провести КРЛ. У трех пациентов была достигнута ремиссия процесса, четвертому — потребовалась кератопластика [41, 42]. Это открытие дало развитие новому направлению в поиске эффективного лечения инфекционных кератитов язв роговицы, устойчивых к консервативной терапии.

    В 2008 г. S. Martins и соавт. [43] продемонстрировали антимикробную эффективность КРЛ против распространенных патогенных агентов. Исследуемая группа включала кератиты, обусловленные Pseudomonas aeruginosa (PA), Staphylococcus aureus (SA), Staphylococcus epidermidis (SE), метициллин-резистентным S. aureus (MRSA), P. aeruginosa со множественной лекарственной устойчивостью (MDRPA), Streptococcus pneumoniae с лекарственной устойчивостью (DRSP) и Candida albicans (CA). КРЛ был эффективен против SA, SE, PA, MRSA, MDRPA, DRSP, но неэффективен при СА. В том же 2008 г. опубликовано сообщение об успешной терапии инфекционного кератита с расплавлением роговицы методом КРЛ, при безуспешной противобактериальной терапии. Из пяти пациентов ни одному не потребовалось проведение кератопластики [44].

    Международные группы исследователей занялись глубоким изучением влияния КРЛ на течение инфекционного кератита, демонстрируя позитивные результаты: после проведения КРЛ по стандартному Дрезденскому протоколу на фоне безуспешной длительной интенсивной терапии бактериального и грибкового кератита достигалось купирование воспаления, необходимость проведения кератопластики теряла свою актуальность, в последующем не формировались грубые бельма роговицы с агрессивной васкуляризацией [45—51]. На 9-м конгрессе по кросслинкингу в Дублине принят специальный термин для КРЛ, применяемого в случае инфекционных кератитов: «фотоактивация хромофора для инфекционного кератита — кросслинкинг коллагена роговицы» (PACK-CXL). В настоящее время метод PACK-CXL не включен в стандарты лечения грибковых кератитов и не одобрен FDA. Также получены данные об абсолютных противопоказаниях метода: наличие офтальмогерпеса — хронического, перенесенного или острого, так как вирус герпеса может быть реактивирован ультрафиолетовым излучением; относительным противопоказанием в связи с сомнительной эффективностью является тяжелый кератит с более глубокими инфильтратами, поскольку, согласно стандартному протоколу, КРЛ обеспечивает эффективную глубину лечения, ограниченную 250—300 мкм [52].

    Распространение диагностических методик, развитие у врачей-офтальмологов навыков работы с ними, необходимость разработки и внедрения доступных и эффективных алгоритмов лечения, привлечение внимания фармакологических компаний к проблеме отсутствия официнальных лекарственных антимикотических форм для местного применения являются ключевыми проблемами на пути к успехам в борьбе с офтальмомикозами.

    Участие авторов:

    Концепция и дизайн исследования: Н.Д., А.С. 

    Сбор и обработка материала: Н.Д., А.С. 

    Написание текста: Н.Д., А.С. 

    Редактирование: А.С., Н.Д. 

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    The authors declare no conflicts of interest.

    Серия случаев перфоративного кератомикоза после лазерного кератомилеза in situ

    История вопроса . Грибковый кератит — крайне редкое осложнение лазерной коррекции зрения, приводящее к ухудшению зрения. Перед сквозной кератопластикой следует помнить о трансплантации амниотической мембраны в глазах с перфорацией роговицы. Цель . Оценить результаты многослойной трансплантации свежих амниотических мембран (МЛФ-ТАМ) у пациентов с тяжелым кератомикозом после лазерного кератомилеза in situ (ЛАСИК). Дизайн исследования . Серия проспективных интервенционных случаев в больнице. Методы . В исследование были включены 5 глаз 5 пациентов. Во всех случаях выполнялись микробиологические соскобы с остаточного ложа и интрастромальные инъекции амфотерицина (50  мкг/мл) с ампутацией лоскута при необходимости с последующим местным применением 5% натамицина и 0,15% амфотерицина. MLF-AMT выполняли после перфорации роговицы. Позже, когда помутнение роговицы ухудшало остроту зрения, выполняли сквозную кератопластику (ПК).Критериями исхода были полное исчезновение инфекции, выживаемость трансплантата роговицы и острота зрения с наибольшей коррекцией (BCVA). Результаты . Средний возраст пациентов составлял годы, при этом 4/5 (80%) были женщинами. Средний интервал между LASIK и появлением симптомов составлял день, а средний интервал между появлением симптомов и направлением к врачу составлял дни. В мазках с гидроксидом калия (КОН) были обнаружены мицелиальные грибы, а в среде Сабуро во всех случаях росли аспергиллы. Расплавленные лоскуты ампутированы в 4 (80%) случаях. MLF-AMT была выполнена во всех случаях из-за перфорации роговицы после среднего времени приема противогрибковых препаратов.Во всех случаях полное исчезновение инфекции наблюдалось через несколько дней после MLF-AMT, а оптическая ПК была выполнена в среднем через 2,4 месяца. Никаких послеоперационных осложнений после MLF-AMT или PK не наблюдалось, частота отторжения трансплантата роговицы составила 0%, а окончательная BCVA колебалась от 20/20 до 20/80 при среднем наблюдении в течение нескольких месяцев. Заключение . MLF-AMT является безопасным и действенным методом лечения перфорации роговицы во время лечения кератомикоза, позволяющим избежать экстренной терапевтической кератопластики.

    1.Введение

    Лазерный кератомилез in situ (LASIK) стал ведущим методом лазерной коррекции зрения за последние два десятилетия. Помимо высокой точности и предсказуемости, инфекционный кератит после LASIK был зарегистрирован как редкое и разрушительное осложнение [1–3]. В обзоре American Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) распространенность микробного кератита составила 0,034% при более чем 300 000 процедур, а 10% этих культивируемых микроорганизмов были грибковыми агентами [4].Грибковый кератит представляет собой угрожающее зрению состояние, которое может вызвать расплавление и перфорацию роговицы [5, 6]. Несмотря на применение различных противогрибковых препаратов, таких как флуконазол, натамицин, амфотерицин В и вориконазол, их эффективность ограничена из-за фунгистатического характера большинства местных противогрибковых препаратов с плохим проникновением в более глубокие слои роговицы и развитием лекарственной устойчивости. [6]. Поэтому обычно требуется лечебная кератопластика (ТПК) для защиты целостности глазного яблока и улучшения остроты зрения [7].Тем не менее, рецидивы грибковых инфекций и низкая выживаемость трансплантатов после ТПК остаются проблемой [8-10].

    В этой проспективной серии интервенционных случаев мы оценили процедуру многослойной трансплантации свежей амниотической мембраны (MLF-AMT) перед сквозной кератопластикой (ПК) у пациентов с тяжелым грибковым кератитом после LASIK. Критериями исхода были полное устранение инфекции, выживание трансплантата роговицы и максимально скорректированная острота зрения.

    2. История болезни
    2.1. Методы

    В наше исследование были включены все пациенты с рефрактерным микробиологически диагностированным кератомикозом после ЛАСИК, обратившиеся в нашу амбулаторную клинику в университетской больнице Бенха с января 2017 г. по июль 2018 г. Случаи были направлены в нашу больницу после проведения операции ЛАСИК в другом месте. Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом больницы Университета Бенха, и у всех пациентов было получено информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. Из исследования исключались пациенты с сопутствующим вирусным или бактериальным кератитом, недавней травмой глаза, недавним использованием контактных линз и предыдущей глазной патологией с любым системным заболеванием.

    При поступлении был собран полный анамнез, включая возраст, пол и временные интервалы после операции LASIK до начала жалоб, направление в наше отделение. Зарегистрированные клинические данные включали максимально скорректированную остроту зрения (BCVA), клинические признаки инфильтрата роговицы, глазное напряжение, воспалительную активность передней камеры (AC) и характеристики перфорации роговицы.

    При первом посещении под местной анестезией выполнена подтяжка лоскута; затем собирали образцы из-под лоскута, остаточного стромального ложа, гипопиона АК и ампутированных частей мацерированных лоскутов и отправляли на микробиологический анализ.Обработку всех образцов проводили по стандартизированному протоколу в операционной при соблюдении полной асептики [11]. Немедленно сообщалось о влажном препарате 10% гидроксида калия (KOH), и как только грибковая этиология была подтверждена, промывание поверхности амфотерицином (50 мкг/мл) с интрастромальной инъекцией проводилось в тот же сеанс. Затем, в соответствии с тестами на противогрибковую чувствительность, всем пациентам назначали местно 5% натамицин и 0,15% амфотерицин с пероральным итраконазолом. MLF-AMT была показана при перфорации роговицы и коллапсе AC.

    Свежая амниотическая оболочка человека (AM) была получена от женщин, которые были серонегативными в отношении вирусного гепатита, вируса иммунодефицита человека и сифилиса до планового кесарева сечения. Мембраны вручную отделяли от подлежащей плацентарной ткани и промывали 0,9% физиологическим раствором 4 раза, затем один раз промывали 0,025% раствором гипохлорита натрия. После разрезания амниона вместе с лежащим под ним хорионом на кусочки (размером   2 см) его хранили в физиологическом растворе, содержащем пенициллин (50 000 ЕД) и стрептомицин (1 г/400 см3 физиологического раствора) при температуре не выше 4°С. период 48 ч.Во время операции амнион тупо отделяли от хориона и перед использованием промывали в гентамицине, содержащем физиологический раствор.

    Под перибульбарной анестезией выполнена санация некротических тканей в основании язвы и образцы отправлены на микробный анализ. AM подгоняли под размер язвы, после чего накладывали один слой на другой, стромальной стороной вниз. С помощью узловых швов нейлоном 10/0 все слои были закреплены на месте. AC был реформирован, гипопион аспирирован и отправлен на посев.В конце операции субконъюнктивально вводили 50 мкг/мл амфотерицина и наносили гентамициновую глазную мазь. После этого частоту противогрибковых препаратов либо сохраняли, либо снижали в соответствии с клиническим сценарием. При контрольных визитах документировали размеры стромальных инфильтратов и высоту гипопиона АК. Пациентов осматривали ежедневно до тех пор, пока не наблюдалась реэпителизация и отсутствие подтекания АК. Швы сняли через 2 недели.

    Плановая ПК выполнялась впоследствии после полного разрешения инфекции, если строма, заполненная АМ, закрывает визуальную ось.Все ФК были выполнены одним хирургом под перибульбарной анестезией с дополнительной внутривенной (в/в) седацией. Донорские трансплантаты были на 0,5 мм больше, чем лоскут роговицы реципиента. Роговичные лоскуты перед трепанацией не удаляли. Использовали трепаны Hessburg-Barron, роговичные трансплантаты фиксировали на месте 16 узловыми швами 10–0 нейлоновыми швами. В послеоперационном периоде пациентам назначали 0,3% офлоксацин для местного применения, 1% глазные капли преднизолона ацетата, глазные капли без консервантов и антиглаукомные препараты.Топические стероиды снижали постепенно в течение одного года. Снятие селективных швов под контролем топографии начинали через 3-6 месяцев после операции.

    Полное излечение инфекции и восстановление функционального зрения были критерием исхода исследования.

    3. Результаты

    В наше исследование были включены 5 глаз 5 пациентов с кератомикозом после ЛАСИК. В таблице 1 обобщены демографические и клинические характеристики участников исследования. Средний возраст пациентов составил (медиана 22 года, диапазон 19-26 лет).Средняя продолжительность между LASIK и появлением симптомов составляла (медиана 8; диапазон 7-12) дней, средняя продолжительность от начала симптомов и представления нам была (медиана 15; диапазон 10-18) дней, а средняя продолжительность продолжительность между 1-м визитом и АМТ составила (медиана 12; диапазон 10-16) дней. Стероиды были прекращены первичными хирургами, когда возник вопрос об инфекционном кератите, и им были назначены местные антибиотики и противогрибковые капли. Тем не менее, случай № 5 был первоначально ошибочно диагностирован как диффузный ламеллярный кератит (ДЛК) и лечился промывкой стероидами и увеличением частоты местного применения преднизолона ацетата 1%.



    9005


    Case Age () гендерный Период между LASIK и C / O (D) Период между началом C / O и Refral (D) до свежей многослойной АМТ: показания (D) Период между АМТ и полным исчезновением инфекции (D) Период между АМТ и ПК (М), индикация ПК Общее время наблюдения (М)

    1 19 Женщина 7 10 2.5 мм перфорации (14) 22 2, амниотическая мембрана наполненной стромы, мешающей с Vision 12 12 2 22 MALE 12 16 3,5 мм. Перфорация (10) 27 2, амниотическая мембрана наполненная строма, мешающая с Vision 14
    3
    3 20 женщин 15 3,5 мм Перфорация (16) 24 3, амниотическая мембрана Строма, мешающая с Vision 15
    4 26 26 женщин 7 12 4 мм. 12 4 мм. 29 2, амниотическая мембрана наполненная мембрана, помешающаяся с Vision 12
    5 24 Женщина 8 18 4.5 мм перфорацию (10) 32 3, амниотическую мембрану заполнены строму вмешательства со зрением 18

    Представляющий максимально корригированная острота зрения, клинические признаки, и противогрибковые подходы к лечению продемонстрированы в таблице 2. Влажный препарат KOH показал септированные грибковые гифы в образцах, взятых у всех пациентов. Aspergillus fumigatus был обнаружен во всех глазах через 72 часа культивирования. Лоскут LASIK расплавился, и его пришлось ампутировать на всех глазах, кроме случая №3 (рис. 1).В этих случаях гифы грибов были видны при микроскопическом исследовании ампутированного лоскута. В случаях (1, 3, 4) внутрикамерное введение амфотерицина не проводилось из-за высокого внутриглазного давления. Пероральный ацетазоламид назначали в случаях (1, 3, 4 и) из-за высокого внутриглазного давления. Пациент № 5 был дважды инъецирован интрастромально (с интервалом в 5 дней) из-за диффузных плотных инфильтратов с периферическими сателлитами (рис. 2). МЛФ-АМТ выполняли во всех случаях после перфорации роговицы. После АМТ возобновили местное применение 0,15% амфотерицина В (каждые 2 часа) и 1% атропина сульфата (2 раза в день).Образцы, собранные во время АМТ, оказались положительными на Aspergillus fumigatus. Полное разрешение инфекции, реэпителизация поверхности роговицы и восстановление толщины роговицы наблюдались в течение (медиана 27; диапазон 22–32) дней после ТАМ во всех случаях. Местное лечение продолжалось в течение 1 недели и постепенно снижалось в течение 2 недель после полного исчезновения инфекции. Плановая ФК была выполнена без осложнений во всех глазах через 2,4 (медиана 2; диапазон 2–3) месяцев после АМТ. Окончательная МКОЗ варьировала от 20/20 до 20/80 при среднем периоде наблюдения (медиана 14; диапазон 12–18) месяцев.

    9005
    Ампутация лоскута, амфотерицин В 50  мкг/мл (промывка поверхности, интрастромальная инъекция), местно (амфотерицин В 0.15%, натамицин 5%), перорально (итраконазол, доксициклин)
    Медицинские и хирургические вмешательства Индикация для свежего многослойного AMT Culture Начальные клинические знаки преобразователь BCVA предыдущая медицинская история и хирургические вмешательства Final BCVA

    1 Ампутация лоскута, амфотерицин B 50  мкг/мл (промывание поверхности раздела, интрастромальная инъекция), местно (амфотерицин B 0.15 %, натамицин 5 %), перорально (итраконазол, доксициклин, ацетазоламид) Перфорация 2,5 мм Aspergillus fumigatus Отек век, хемоз, цилиарная инъекция, роговица (гипотеза, инфильтраты на центральной поверхности 3×3 мм, гепатотел вверху 3 мм гипопион, растрескивающийся лоскут LASIK), T++ 20/200 Местно (моксифлоксацин, натамицин, ванкомицин, цефтазидим), перорально (доксициклин, ацетазоламид), LASIK, субконъюнктивальная инъекция ванкомицина, 5 5 0 9 0 9 0 9 0 9 0 5 9 0 5
    2 Ампутация лоскута, амфотерицин B 50  мкг/мл (промывание поверхности раздела, интрастромальная и внутрикамерная инъекция), местно (амфотерицин B 0.15%, натамицин 5%), перорально (итраконазол, доксициклин) Перфорация 3,5 мм Aspergillus fumigatus Отек век, хемоз, цилиарная инъекция, роговица (гипотеза, инфильтраты центральной поверхности раздела   мм, эндотелиальные бляшки на мапер, скопления LASK CLAP), TN CF близко к лицу актуальные (моксифлоксацин, натамкицин, ванкомицин, гефтазидем), ласик, субконъюнктивальная инъекция ванкомицина, CEFTAZIDIME 20/40
    3 амфотерицин B 50 MCG / мл (промывка поверхности, интрастромальная инъекция), местно (амфотерицин В 0.15%, натамицин 5%), перорально (итраконазол, доксициклин, ацетазоламид) Перфорация 3,5 мм Aspergillus fumigatus Отек век, хемоз, инъекция ресничек, роговица (гипотеза, бляшки, инфильтраты нижнего интерфейса  1 мм, эндотелий мм гипопион, здоровый лоскут LASIK), T++ HM Местно (моксифлоксацин, натамицин, ванкомицин, амикацин), перорально (доксициклин), LASIK, субконъюнктивальное введение ванкомицина, амикацина 20/40 4 мм перфорация Aspergillus fumigatus Отек век, хемоз, цилиарная инъекция, роговица (гипотеза, инфильтраты центральной поверхности раздела  мм, эндотелиальная бляшка 5 мм, скопление 1 мм. , мацерированный лоскут LASIK), T+ CF близко к лицу Местно (моксифлоксацин, ванкомицин, цефтазидим, натамицин), перорально (ацетазоламид), LASIK, субконъюнктивальная инъекция ванкомицина, цефтазидима 20/20 5 Ампутация лоскута, амфотерицин В 50 мкг/мл (промывание поверхности раздела, интрастромальная и внутрикамерная инъекции дважды), местно (амфотерицин В 0.15%, натамицин 5%), перорально (итраконазол, доксициклин) Перфорация 4,5 мм Aspergillus fumigatus Отек век, цилиарная инъекция, роговица (гипотеза, инфильтраты на центральной поверхности   мм, эндотелиальные бляшки, периферические сателлиты, нагромождение) гипопион, расплавленный лоскут LASIK), Tn HM Местно (моксифлоксацин, натамицин, ванкомицин, цефтазидим), перорально (флуконазол, витамин С, доксициклин), LASIK, промывание поверхности контакта с (стероид, моксифлоксацин, BSS), субконъюнктивальная инъекция ванкомицин, цефтазидим 20/80

    4.Обсуждение

    LASIK — наиболее часто выполняемая рефракционная операция для коррекции аметропии. Он сочетает в себе точность эксимерлазерной фотоабляции и преимущества сохранения целостности слоя Боумена и покрывающего эпителия роговицы, снижая риск постпроцедурного воспаления роговицы [12].

    Хотя инфекция после LASIK, особенно грибковая инфекция, является редким осложнением, она имеет серьезные последствия, поскольку после инфекции нередко возникают нарушения зрения [13].Опубликованные отчеты об инфекциях после LASIK показали, что серьезное снижение остроты зрения было значительно больше связано с кератомикозом, чем с бактериальными и микобактериальными инфекциями [14]. Биомеханическое ослабление, отсутствие коммерчески доступных противогрибковых глазных капель, использование стероидов [15] и запоздалая диагностика могут быть причиной агрессивного течения грибкового кератита после LASIK. Следует отметить, что высокая частота неэффективности лечения в глазах с видами Aspergillus может быть связана с перпендикулярным характером роста грибковых нитей, что приводит к быстрому проникновению инфекции вглубь слоев роговицы [12].Кроме того, несоответствие между инфекцией и послеоперационным стерильным кератитом должно быть сделано с осторожностью для принятия жизненно важных терапевтических решений. Ошибочный диагноз инфекции как воспаления может усугубить течение текущего клинического заболевания и ухудшить прогноз (случай № 5, рис. 2) [3]. В литературе описано несколько вариантов лечения, таких как ампутация лоскута, АМТ и ПК вместе с противогрибковыми препаратами. Здесь мы сообщили о пяти случаях кератомикоза после LASIK и поэтапном терапевтическом плане для достижения оптимальных результатов.

    Проникновение противомикробных препаратов, особенно противогрибковых капель, может быть недостаточным для достижения инфекций, лежащих на поверхности раздела или глубже в строме, из-за секвестрированного характера инфекций после LASIK [13, 16, 17]. Поэтому рекомендуется приподнимать и перемещать лоскут раньше во время инфекции для посева, соскоба и промывания стромального ложа, особенно когда инфильтрат затрагивает интерфейс, чтобы способствовать лучшему проникновению противомикробных препаратов и удалить секвестрированный очаг инфекции [13, 17]. ].В случае № 5 мы сделали интрастромальные инъекции амфотерицина-В (50  мк мкг/мл) дважды, чтобы увеличить глазную концентрацию противогрибковой терапии, достаточную для эффективного устранения глубокой инфекции роговицы, и согласно Garcia et al. al., эта концентрация, по-видимому, не оказывает вредного воздействия на кератоциты роговицы или эндотелиальные клетки [17]. Кроме того, применяли внутрикамерные инъекции амфотерицина В в концентрации 5  мкг г в 0,1. Юн и др. постулировали, что нет никакой разницы в показателях успешности лечения между внутрикамерным введением амфотерицина-В и обычным лечением; однако внутрикамерные инъекции могут сократить время до разрешения гипопиона и время до улучшения лечения кератомикоза [18].

    Ампутация лоскута была выполнена в нашей серии, за исключением одного случая при первоначальном обращении. Ампутация лоскута может ограничить степень повреждения роговицы, вызванного инфекцией, и увеличить проникновение лекарственного средства. Миттал и др. сообщили о полном разрешении кератомикоза с помощью промывания интерфейса с использованием вориконазола с селективной ампутацией лоскута с последующим местным и системным противогрибковым лечением [19]. Следует отметить, что сообщалось о неэффективности вышеупомянутого лечения, что было связано с запоздалой диагностикой [19].Это может согласовываться с нашей серией пациентов, у которых медикаментозная терапия и ампутация лоскута оказались неудачными из-за относительно позднего поступления.

    АМ способствует эпителизации и обладает антифибротическими, противовоспалительными, антиангиогенными и антимикробными свойствами [20]. В литературе имеется несколько сообщений об использовании АМ для восстановления целостности глазного яблока в случаях перфоративного кератита после рефракционной хирургии. АМТ останавливает просачивание водянистой влаги, герметизирует дефект роговицы и восстанавливает глубину АК при перфорациях, выступая эффективной тектонической опорой [21, 22].Кроме того, ML-AMT с использованием AM, помещенного в стромальную язву, представляет собой альтернативу коллагену и снабжает стромальные слои, в то время как выступающий трансплантат AM обеспечивает базальную мембрану для надлежащей эпителизации [23]. Мы предпочли трансплантаты ML-AM, чем однослойные трансплантаты, при лечении перфораций, поскольку один слой AM деградирует в течение нескольких недель, чего недостаточно для регенерации стромальных слоев и заполнения дефекта [24]. Во многих исследованиях использовали криоконсервированные АМ, но в нашей серии мы предпочли использовать свежие АМ.Хотя было обнаружено, что свежие и консервированные АМ одинаково эффективны при трансплантации на поверхность глаза, согласно Adds et al. [24], Hori и соавт. продемонстрировали, что жизнеспособные амниотические эпителиальные клетки человека в свежих трансплантатах оказывают положительное влияние на секрецию противовоспалительных факторов, которая в противном случае снижена в глазах с инфекционным кератитом [25, 26]. Время АМТ при грибковом кератите имеет решающее значение, и его применение в острой фазе грибкового кератита вызывает споры. Помимо стимулирующего действия на заживление эпителия и механических барьерных эффектов, АМ может изменять реакцию хозяина на грибы, очищая противовоспалительные клетки, включая их активные формы кислорода [27].Таким образом, АМТ следует рассматривать, когда инфекция находится под контролем или подозревается неизбежная перфорация роговицы [28, 29]. В нашей серии мы использовали свежую ML-AMT перед ПК в перфорированных роговицах с активным кератомикозом, чтобы способствовать заживлению и увеличить выживаемость плановой трансплантации роговицы. Мы сообщаем о 100% разрешении инфекции и 0% случаев отторжения трансплантата в течение среднего периода наблюдения в течение нескольких месяцев.

    По сравнению со зрительной реабилитацией прогноз ПК заметно отличается, если она проводится по терапевтическим или тектоническим причинам.Робаи и др. продемонстрировали, что плановые ПК имеют значительно более высокую выживаемость чистого трансплантата по сравнению с экстренными ПК в воспаленной ткани [26]. 5-летняя выживаемость трансплантатов составила 90% при плановых ПК по сравнению с 51% при хирургическом лечении кератитов [26]. Майер и др. показали, что ТПК, выполненная по поводу инфекционного кератита, приводит к большему количеству отказов трансплантата, чем плановая кератопластика [29]. Се и др. сообщили о частоте отторжения трансплантата 38,5% после ТПК в глазах с перфорацией роговицы из-за грибкового кератита [30].Хоффман и др. сообщили, что АМТ уменьшает воспаление при тяжелом инфекционном кератите и помогает избежать экстренной кератопластики [31]. Они достигли 90% выживаемости трансплантата в течение медианной продолжительности наблюдения 20 месяцев с плановой кератопластикой [31], по сравнению с 2-летней выживаемостью трансплантата 10,6% после терапевтической кератопластики, выполненной при грибковом кератите в другом исследовании [9]. . В нашей серии, после прекращения воспалительного состояния глаза и оценки, подтверждающей прогрессирующую интеграцию тканей AM в роговицу, была выполнена плановая ФК, чтобы компенсировать остаточное рубцевание роговицы и улучшить визуальные результаты.Таким образом, замена экстренной кератопластики с высоким риском на кератопластику с нормальным риском увеличивает вероятность успеха с лучшим визуальным результатом и отсутствием рецидива инфекции. Ши и др. сообщили о частоте рецидивов 6,34% у пациентов с грибковым кератитом, перенесших кератопластику [7]. Они сообщили, что использование стероидов перед трансплантацией, перфорацией роговицы и наличием гипопиона значительно увеличивает риск рецидива. Мы не сообщили о рецидиве в нашей серии, что могло быть связано с промыванием передней камеры и интрастромальной/субконъюнктивальной инъекцией с использованием амфотерицина B, которые были сделаны во время операции AMT.

    Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, отсутствие серологических донорских тестов через 3 месяца после приготовления свежих АМ. Во-вторых, во всех случаях в настоящем исследовании наблюдался изолированный грибковый кератит, поэтому влияние свежих АМ на бактериальный или вирусный кератит не изучалось. В-третьих, несмотря на обнадеживающие результаты, наши результаты получены только в 5 случаях; однако мы надеемся, что другие команды повторят наши результаты в своих собственных популяциях.

    В заключение, грибковый кератит является угрожающим зрению осложнением LASIK, которое может проявляться ранним появлением симптомов в первые послеоперационные дни.Свежая ML-AMT представляет собой жизнеспособный метод лечения, способствующий заживлению и предотвращающий дальнейшее расплавление ткани роговицы, вызванное грибковым кератитом, который помогает избежать экстренной ПК и улучшает окончательные визуальные последствия последовательной ПК во вторичном спокойном глазу. Для определения безопасности и эффективности необходимы дальнейшие исследования с использованием более крупных выборок и более длительного наблюдения.

    Доступность данных

    Данные [ТИП ДАННЫХ], использованные для поддержки результатов этого исследования, включены в статью.

    Этическое одобрение

    Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Университета Бенха.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Вклад авторов

    Все авторы подтверждают, что они соответствуют текущим критериям ICMJE для авторства.

    (PDF) ДИАГНОСТИКА КЕРАТОМИКОЗА: ОБНОВЛЕНИЕ

    Alfonso EC, Cantu-Dibildox J, Munir WM, Miller D, O’Brien

    TP, Karp CL, Yoo SH, Forster RK, Culbertson WW,

    Donald Kson , Родила Дж., Ли Ю.Возникновение кератита Fusarium

    , связанного с ношением контактных линз. Арка

    Офтальмол. 2006 г.; 124(7):941-7.

    Андерсон Б., Робертс С.С. мл., Гонсалес С., Чик Э.В. Микотический

    язвенный кератит. AMA Arch Офтальмол. 1959 год;

    62(2):169-97.

    Андерсон Б. мл., Чик Э.В. Микокератит: Лечение грибковых

    язв роговицы амфотерицином В и механической

    санацией. Южный Мед J. 1963; 56:270-4.

    Авундук А.М., Бойерман Р.В., Варнелл Э.Д., Кауфман Х.Е.

    Конфокальная микроскопия кератита Aspergillus fumigatus.

    Br J Офтальмол 2003; 87:409-410.

    Басак С.К., Басак С., Моханта А., Бхоумик А.

    Эпидемиологический и микробиологический диагноз

    гнойного кератита при гангезах Западная Бенгалия, Восточная

    Индия. Индиан Дж. Офтальмол, 2005 г .; 53:17-22.

    Бхарати М.Дж., Рамакришнан Р., Васу С., Минакши Р.,

    Паланиаппан Р.Эпидемиологические характеристики и лабораторная диагностика

    грибковых кератитов: трехлетнее исследование.

    Indian J Ophthalmol 2003, 51:315–321.

    Burgener-Kairuz P, Zuber JP, Jaunin P, Buchman TG, Bille J,

    Rossier M. Быстрое обнаружение и идентификация Candida

    albicans и Torulopsis (Candida) glabrata в клинических

    образцах с помощью видоспецифичной вложенной ПЦР амплификация

    фрагмента гена цитохрома Р-450 ланостерол-альфа-деметилазы

    (L1A1).Дж. Клин Микробиол. 1994 год;

    32(8):1902-7.

    Cavanagh HD, Petroll WM, Alizadeh H, He YG, McCulley JP,

    Jester JV. Клинико-диагностическое применение конфокальной

    микроскопии in vivo у пациентов с заболеваниями роговицы.

    Офтальмология 1993; 100:1444-54.

    Чандер Дж. Учебник медицинской микологии. Нью-Дели, Индия.

    Публикации Мехта; 2009.

    Chew SJ, Beuerman RW, Assouline M, Kaufman HE, Barron

    BA, Hill JM.Ранняя диагностика инфекционного кератита с помощью конфокальной микроскопии в реальном времени in

    vivo. КЛАО J 1992;

    18:197-01.

    Чой Д.М., Гольдштейн М.Х., Сальерно А., Дрибе В.Т. Грибковый

    кератит у человека, который ежедневно носит одноразовые мягкие контактные линзы.

    CLAO J. 2001; 27(2):111-2.

    Консуэло Феррер, Хорхе Л.А. Оценка молекулярной диагностики

    при грибковых кератитах. Десятилетний опыт J. Ophthal.

    Воспаление.Заразить. 2011 г.; 1:15-22.

    Dhib I, Fathallah A, Charfeddine IB, Meksi SG, Said MB,

    Slama F, Zemni R. Оценка хитинсинтазы (CHS1)

    Анализ полимеразной цепной реакции в диагностике

    дерматофитного онихомикоза. Дж. Микол. Мед. 2012 г.;

    22(3):249-55.

    Embong Z, Wan Hitam WH, Yean CY, Rashid NH,

    Kamarudin B, Abidin SK et al. Специфическое выявление

    грибковых патогенов методом ПЦР с геном 18S рРНК при микробном

    кератите.БМС Офтальмол. 2008 ; 8:7.

    Forster RK, Rebell G. Диагностика и лечение

    кератомикозов. I. Причина и диагноз. Арка Офтальмол.

    1975; 93(10):975-8.

    Гопинатан У., Гарг П., Фернандес М., Шарма С., Атманатан

    С., Рао Г.Н. Эпидемиологические особенности и лабораторные результаты

    грибкового кератита: 10-летний обзор в специализированном офтальмологическом центре

    в Южной Индии. Роговица. 2002 г.; 21:555-559.

    Hau SC, Dart JK, Vesaluoma M, Parmar DN, Claerhout I, Bibi

    K, Larkin DF. Точность диагностики микробного кератита

    с помощью сканирующей лазерной конфокальной микроскопии in vivo. бр. J.

    Офтальмол. 2010 г.; 94:982-87.

    Höflin-Lima AL, Roizenblatt R. Терапевтические контактные линзы –

    связанный двусторонний грибковый кератит. КЛАО Дж. 2002;

    28(3):149-50.

    Джейкоб П., Гопинатан У., Шарма С., Рао Г.Н. Тампон с альгинатом кальция

    и лезвие Барда-Паркера в диагностике микробного кератита

    .Роговица. 1995г.; 14(4):360-4.

    Канунго Р., Шринивасан Р., Рао Р.С. Акридиновый оранжевый в начале

    диагноз микотического кератита. Acta Ophthalmol (Копенг)

    1991; 69:750-753.

    Кауфман Х.Э., Вуд Р.М. Микотический кератит. Am J

    Офтальмол. 1965 год; 59:993-1000.

    Khor WB, Aung T, Saw SM, Wong TY, Tambyah PA, Tan

    AL и др., Вспышка фузариозного кератита, связанная с ношением контактных линз

    , в Сингапуре.ДЖАМА. 2006 г.;

    295(24):2867-73.

    Lai MH, Kirsch DR. Нуклеотидная последовательность цитохрома P450

    L1A1 (ланостерол-14 альфа-деметилаза) из Candida

    albicans. Нуклеиновые Кислоты Res. 1989 год; 17(2):804.

    Liesegang TJ, Forster RK. Спектр микробного кератита в

    Южной Флориде. Am J Офтальмол. 1980 г.; 90(1):38-47.

    McDonnell PJ, Nobe J, Gauderman WJ, Lee P, Aiello A,

    Trousdale M. Общественная помощь при язвах роговицы.Am J

    Офтальмол 1992; 112:531-38.

    Миньо де Каспар Х., Зоулек Г., Паредес М.Е., Альборно Р.,

    Медина Д., Центурион де Мориниго М., Ортис де Фреско М.,

    Агуэро Ф. Микотический кератит в Парагвае. Микозы. 1991 год;

    34(5-6):251-4.

    Mitsui Y, Hanabusa J. Инфекция роговицы после терапии кортизоном

    . Бр Дж. Офтальмол 1955; 39:244-250.

    Нельсон Ч.П., Диньяни М.С., Анаисси Э.Дж. Таксономия, биология и

    клинические аспекты видов Fusarium.Clin Microbiol Rev.

    1994; 7(4):479-504.

    Панда А., Шарма Н., Дас Г., Кумар Н., Сатпати Г. Микотический

    Кератит у детей: эпидемиологическая и микробиологическая

    оценка. Роговица 1997, 16: 295–299.

    Parthasarathi S, Sanghamitra S. Изучение микробного кератита в

    центральной Индии. J Infect Dev Country2012; 6(3):295-298

    Polack M, Kaufman HE, Newmark E. Кератомикоз. Медицинский

    и хирургическое лечение.Арка Офтальмол1981; 85:410-

    416.

    Прайна Н.В., Рао Р.А., Матхен М.М., Прайна Л., Джордж С.,

    Шринивасан М. Одновременный двусторонний грибковый кератит

    , вызванный разными грибами. Индиан Дж. Офтальмол, 2002 г .;

    50:213-4.

    Роза Р.Х. младший, Миллер Д., Альфонсо Э.К. Изменяющийся спектр

    грибковых кератитов в южной Флориде. Офтальмология. 1994 год;

    101(6):1005-13.

    Шарма С., Сильверберг М., Мехта П., Гопинатан У., Агравал В.,

    Надувилат Т.Дж.Ранняя диагностика микотического кератита:

    прогностическая ценность препарата гидроксида калия 1998;

    46:31-35.

    Солиман В., Фатхалла А.М., Эль-Себаити Д.М., Аль-Хуссаини А.К.

    Спектральная область переднего сегмента оптическая когерентность

    Томография при микробном кератите. Graefes Arch Clin Exp

    Офтальмол 2013; 251: 549–553.

    Шринивасан М., Гонсалес К.А., Джордж К., Севальос В.,

    Маскареньяс Дж.М., Асокан Б., Уилкинс Дж., Смолин Г.,

    Уитчер Дж.П.Эпидемиология и этиологическая диагностика

    3478 International Journal of Current Research, Vol. 5, выпуск, 11, стр. 3474-3479, ноябрь,

    2013

    Два случая кератомикоза, вызванного Fusarium Solani: терапевтическое лечение

    Ключевые слова

    Фузариозный кератит; Кератопластика на дому; Мультисопротивление; Натамицин

    Сокращения

    EUCAST: Европейский комитет по тестированию чувствительности к противомикробным препаратам; MIC: минимальная ингибирующая концентрация

    Введение

    Кератомикоз — это греческое слово, эквивалентное грибковому кератиту, и оно относится к инфекции роговицы, вызванной грибками, которая может закончиться серьезной потерей остроты зрения или даже энуклеацией.Грибковый кератит встречается в тропическом климате и в популяциях, связанных с земледелием. В США кератомикоз значительно чаще встречается в южных штатах. Вспышки грибкового кератита в прошлом связывали со специфическими растворами для контактных линз. В Германии нет конкретных эпидемиологических данных о кератомикозе. Мы исследовали два различных случая мультирезистентного грибкового кератита, вызванного Fusarium solani , который не ответил на интенсивную консервативную местную и системную противогрибковую терапию, что в конечном итоге потребовало кератопластики à chaud; один из случаев прогрессировал до эндофтальмита и, наконец, потребовал энуклеации .

    Методы и результаты

    Чемодан 1

    Мужчина 21 года, ежемесячно пользующийся мягкими контактными линзами в течение 5 лет, впервые обратился в клинику нашего отделения с болью, светобоязнью и снижением зрения в правом глазу в течение одной недели, начиная с октября 2014 г. В анамнезе не было глазная хирургия или травма в прошлом. Острота зрения инфицированного глаза в первом случае составила 1 из 10. При осмотре обнаружена центральная язва роговицы 3 балла.1 мм в диаметре с неровными краями, незначительной инфильтрацией и истонченной роговицей. Выявлен гипопион 1,0 мм. Левый глаз без отклонений. Нашим первоначальным диагнозом был кератит, связанный с контактными линзами. Пациентка лечилась местными глазными каплями, состоящими из моксифлоксацина, гентамицина и дексаметазона, каждый час круглосуточно. Были выполнены повторные посевы роговицы, которые первоначально выявили Staphylococcus epidermidis , хотя культура контактных линз показала существование Enterococcus casseliflavus , Corynebacterium и Candida lusitaniae .К сожалению, эпителиальное заболевание рецидивировало, и пациент снова обратился в больницу через 15 дней. При осмотре у него диагностирован обширный эпителиальный отек, гипопион и инфильтрат роговицы. Больному выполнена биопсия эпителия роговицы. Результаты биопсии были отрицательными для Acanthamoeba и Fungi. Таким образом, перекрестное связывание коллагена роговицы с рибофлавином и дозой УФА света 3 мВт/см 2 применяли дважды в течение 30 минут. Проведенная терапия привела к незначительному улучшению состояния больного.В дальнейшем больному была назначена комбинированная терапия. В его состав входили: полигексанид 0,02% и пропамидинизоэтинат 0,1% глазные капли каждые два часа круглосуточно; Ванкомицин глазные капли 5 раз в день; Глазные капли Неомицин/ Полимицин 5 раз в день; Флуконазол 200 мг и доксициклин 100 мг перорально один раз в день. Несмотря на назначенную терапевтическую схему, офтальмологическая картина ухудшилась. Острота зрения снизилась до светоощущения. Клинические данные коррелировали с рабочим диагнозом грибкового кератита.В декабре 2014 г. пациентке выполнена кератопластика à chaud правого глаза. В послеоперационном периоде после установки трансплантата в переднюю камеру глаза вводили 8 инъекций вориконазола 10 мкг/0,1 мл. Дальнейшая биопсия роговицы показала грибковый кератит, а посев водянистой влаги из пункции передней камеры выявил Fusarium solani , устойчивый ко всем антимикотикам.

    Тестирование на чувствительность к противогрибковым препаратам проводилось в соответствии с рекомендациями Европейского комитета по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам (EUCAST).Микробиологическая лаборатория использовала минимальные ингибирующие концентрации (МИК) для определения типа и количества противогрибкового препарата, который получит пациент, что, в свою очередь, снизило риск микробной резистентности к конкретным противогрибковым препаратам. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) определяется как самая низкая концентрация противомикробного агента, которая предотвращает видимый рост микроорганизмов после инкубации в течение ночи. В первом случае МПК амфотерицина В оказалась самой низкой из всех испытанных противогрибковых средств.Таким образом, амфотерицин В оказался наиболее подходящей местной и системной противогрибковой терапией для сведения к минимуму возможности рецидива грибкового кератита (Таблица 1) .

    Противогрибковое средство Минимальные ингибирующие концентрации (МИК)
    Амфотерицин В 2 мкг/мл
    Каспонфугин >8 мкг/мл
    Анидулафунгин >8 мкг/мл
    Тербинфафин >32 мкг/мл
    Флуконазол >64 мкг/мл
    Вориконазол 4 мкг/мл
    Посаконазол >8 мкг/мл
    Итраконазол >8 мкг/мл

    Таблица 1: Тест на чувствительность к противогрибковым препаратам с помощью теста микроразведений (EUCAST) для первого пациента.

    Сначала пациент хорошо восстановился после операции и сохранил чистую переднюю камеру и ткань трансплантата роговицы. Схема антибиотикотерапии состояла из местных глазных капель вориконазола каждый час, вориконазола 200 мг внутривенно. два раза в день и перорально доксициклин 100 мг один раз в день. Однако через две недели в центре трансплантата (рис. 1) начали развиваться рецидивирующие эндотелиальные отложения роговицы и отек стромы с последующим появлением клеток и гипопиона в передней камере.Через месяц после кератопластики пациенту были выполнены повторные инъекции амфотерицина В в переднюю камеру в сочетании с эрозией роговицы. Культуры из биопсии иссеченной роговицы снова выявили те же виды Fusarium . Интенсивная местная терапия амфотерицином В в глазных каплях каждые полчаса круглосуточно и липосомальным Афотерицином В по 240 мг в/в. не привело к улучшению состояния глаз. У больного развился легкий фармацевтический гепатит, индуцированный Αфотерицином В.

    Рис. 1: Рецидивирующие отложения эндотелия роговицы через неделю после кератопластики à chaud у мужчины с фузариозным кератитом

    Через неделю состояние глаза ухудшилось; Инфильтрация роговицы усилилась, образовался гипопион. Стромальная и эндотелиальная инфекция помутнела и прогрессировала в глубокий абсцесс роговицы и эндофтальмит. В связи с множественной высокой резистентностью Fusarium solani к антимикотикам, что привело к неэффективности антибактериальной терапии, была выполнена энуклеация инфицированного глаза.Больная выписана из стационара на фоне приема глазных капель Αфотерицина В и гентамицина 5 раз в сутки, а также перорального приема вориконазола по 200 мг 2 раза в сутки.

    Чемодан 2

    A 26-летняя пациентка, которая также ежемесячно использовала мягкие контактные линзы, обратилась в отделение неотложной помощи с легкой болью в глазах, покраснением глаз, светобоязнью и прогрессирующей потерей остроты зрения. Эти симптомы прогрессировали в течение 10 дней в левом глазу. Заболевание произошло в июне 2015 г. Из анамнеза не известно глазных травм или оперативных вмешательств.Пациентка сообщила, что она была учителем подводного плавания и недавно была в поездке в Таиланд, где плавала, не снимая контактных линз. Первоначально пациенту в Таиланде лечили глазными каплями, состоящими из тобрамицина и дексаметазона, 5 раз в день из-за покраснения глаз и легкой боли. За сутки до госпитализации схема была изменена на комбинацию цефтазидима и ванкомицина в виде глазных капель каждые полчаса. Острота зрения левого глаза ограничивалась движением руки. При осмотре с помощью щелевой лампы: отек эпителия роговицы, язва размером 2.6 х 3,0 мм, гипопион 1,4 мм, десцеметовы складки, но без признаков перфорации роговицы. УЗИ B-Scan не выявило инфильтрации стекловидного тела. Немедленно была проведена культура роговицы, которая дала Fusarium solani с очень высокой устойчивостью ко всем антимикотикам.

    Больной первоначально лечился глазной мазью Амфотерицин В, Моксифлоксацином глазными каплями и глазными каплями с Гентамицином по пять раз в день и циклопентолатом в глазных каплях 2 раза в день.Кроме того, вориконазол 200 мг в/в. вводили два раза в день. В последующие 5 дней не было никаких улучшений в результатах щелевой лампы. Поэтому мы решили провести кросслинкинг роговицы, который повторили через 2 дня. Тем не менее, язва роговицы оставалась стабильной, а острота зрения еще больше снижалась до светоощущения. В результате консервативная терапия была заменена на Натамицин 5 %, Амфотерицин В и Полигексанид 0,02 % в каплях глазных 5 раз в день, а также липосомальный Амфотерицин В i.v. 150 мг 1 раз в сутки. Мы провели третью терапию перекрестного связывания роговицы и сделали две внутрикамерные инъекции амфотерицина В по 5 мкг (таблица 2) .

    Противогрибковое средство Минимальные ингибирующие концентрации (МИК)
    Амфотерицин В 4 мкг/мл
    Каспонфугин > 8 мкг/мл
    Анидулафунгин > 8 мкг/мл
    Тербинфафин >32 мкг/мл
    Вориконазол 8 мкг/мл
    Посаконазол >8 мкг/мл
    Итраконазол >8 мкг/мл

    Таблица 2: Тест на чувствительность к противогрибковым препаратам с помощью теста микроразведений (EUCAST) для второго пациента.

    В последующие 3 дня центральный инфильтрат роговицы ухудшился ( Рисунок 2 ), в связи с чем больному была проведена комбинированная терапия, которая состояла из: 1) аппликации 0,5% раствора повидон-йода тампоном на инфицированную роговицу в течение 3 мин., 2) криокоагуляция круговая на лимбе 8 точками по 20 сек. с температурой -62°С, 3) кератопластика à chaud. В последующие 10 дней потребовалось 5 инъекций амфотерицина В внутрикамерно и субконъюктивально (по одной инъекции в квадрант четыре раза).

    Рисунок 2: Центральная язва роговицы с инфильтрацией стромы роговицы у пациентки с фузариозным кератитом, непосредственно перед выполнением кератопластики à chaud.

    При патологоанатомическом и микробиологическом исследовании иссеченной роговицы выявлен массивный гранулоцитарный кератит с инфильтрацией стромы роговицы. В строме роговицы определялась положительная PAS-реакция. Микробиологический посев не выявил бактериальных колоний. Через две недели после операции трансплантат роговицы оставался чистым, а офтальмологические данные не показали рецидива заболевания.Больной выписан из стационара с остротой зрения 1 из 10 на следующем лечебном режиме: натамицин 5% капли глазные и амфотерицин Б мазь глазные каждые два часа круглосуточно, циклопентолат три раза в день, преднизолон глазные капли шесть раз в день. и полигексанид 0,02 % каждый час. Больному также назначены вориконазол по 300 мг 2 раза в сутки и доксициклин по 100 мг 1 раз в сутки per os.

    В течение 7-месячного наблюдения у пациента наблюдались стабильные глазные данные (рис. 3) и улучшение остроты зрения до 5 из 10.Местная терапия была сокращена до натамицина 5% глазных капель и амфотерицина В глазных капель 4 раза в день, преднизолона глазных капель 6 раз в день и полигексанида 0,02% каждый час. Системная терапия вориконазолом по 200 мг per os 2 раза в сутки продолжалась не менее 3 мес после операции.

    Рисунок 3: Прозрачный трансплантат роговицы и передняя камера пациента через 3 месяца после кератопластики à chaud.

    Обсуждение

    Грибковый кератит или кератомикоз относится к инфекционному процессу роговицы, вызванному любым видом грибков, который может привести к ухудшению зрения и потенциально к слепоте.Может потребоваться энуклеация глаза как часть лечения [1,2]. Кератомикоз впервые описан Лебером в 1879 г. [3] и представляет собой коварное, быстропрогрессирующее заболевание, трудно диагностируемое и может быть рефрактерным не только к консервативному, но и к хирургическому лечению [1]. Важнейшими факторами, благоприятствующими хорошему прогнозу, являются: своевременная диагностика и адекватная терапия — как консервативная, так и оперативная. В частности, Fusarium solani является филогенетическим, полирезистентным микроорганизмом, и его идентификация по морфологическим признакам часто затруднена и сильно зависит от состава среды и точной идентификации вида, особенно при использовании методов быстрой ПЦР, которые могут дать важную прогностическую и терапевтическую информацию, которая может повлиять на управленческие решения и улучшить результаты лечения пациентов с фузариозным кератитом .Поэтому очень важно представить эффективность нескольких терапевтических методов. Лечение кератомикоза может быть консервативным или даже сочетаться с хирургическими методами [4]. Полиены, азолы, аллиламины, эхинокандины и фторированные пиримидины относятся к противогрибковым средствам. К первой категории относятся натамицин, нистатин и амфотерицин В, которые связываются с эргостеролом клеточной стенки грибка, что в конечном итоге приводит к ее разрушению. Таким образом, полиены эффективны против дрожжей и мицелиальных грибов [2,5].

    Амфотерицин В можно применять не только в качестве местной терапии (глазные капли, внутрикамерно или интравитреально), но и в качестве системной терапии (в/в). Из-за нефротоксичности и гепатотоксичности системного лечения амфотерицином В предпочтительнее его липосомальная форма с 5-флуцитозином. Концентрация амфотерицина В в глазных каплях составляет 0,5%. Из-за высокой молекулярной массы абразию роговицы следует выполнять для достижения лучшего проникновения в глаза.Концентрация амфотерицина В для внутрикамерного или интравитреального применения составляет 7,5 мкг/2 мл [6]. Хотя было показано, что Fusarium solani в первом описанном нами случае был устойчив ко всем антимикотикам, мы сначала применили местную и системную терапию вориконазолом, хотя его МИК была ниже, чем у амфотерицина В, чтобы избежать его токсичности. и массивные побочные эффекты. Поскольку результаты щелевой лампы не улучшились, мы продолжили местную терапию глазными каплями Амфотерицин В 0.5 % каждый час после проведения эрозии роговицы, а также в/в. терапия липосомальным амфотерицином В на основе рекомендаций немецкого национального референс-центра грибковых инфекций. Однако интенсивная терапия не привела к улучшению офтальмологических показателей и одновременно спровоцировала гепатотоксическую реакцию с выраженным повышением уровня печеночных трансаминаз (>150 МЕ/л). Натамицин и нистатин назначают только в качестве местной терапии из-за их токсичности, и оба они эффективны против мицелиальных грибов, особенно при кератитах, вызванных Fusarium .Хотя было показано, что местно применяемый натамицин проникает лучше, чем амфотерицин В, через неповрежденный эпителий роговицы, проникновение все еще остается низким, и он в основном полезен в случаях с поверхностной инфекцией роговицы [1,3]. Во втором представленном случае грибкового кератита микробиологическое исследование выявило более высокую устойчивость F. solani ко всем антимикотикам, как и в первом случае, а МИК амфотерицина В и , вориконазола была выше.Несмотря на это, комбинированная местная терапия амфотерицином В и натамицином в глазных каплях каждые два часа после эрозии роговицы в дополнение к послеоперационному применению 5 внутрикамерных и субконъюнктивальных инъекций амфотерицина В привела к успешному улучшению клинической картины кератомикоза. . При местной терапии глазными каплями натамицина и амфотерицина В и системной терапии вориконазолом per os у пациента по-прежнему отсутствуют признаки рецидива даже через три месяца после кератопластики à chaud.Азолы играют важную роль в лечении глубоких грибковых кератитов [3]. Именно благодаря своей низкой молекулярной массе флуконазол проникает в эпителий роговицы, поэтому нет необходимости в ятрогенной абразии [6]. Фторированные пиримидины действуют синергично с другими противогрибковыми средствами, поскольку резистентность к пиримидинам быстро развивается, их никогда не следует использовать в качестве монотерапии [2].

    Полигексанид является одним из стандартных препаратов против Acanthamoeba; его эффективность против Fusarium была показана не только в исследованиях in vitro, но и в исследованиях in vivo.У больных фузариозным кератитом, не ответивших на терапию другими противогрибковыми препаратами, отмечено улучшение роговичных показателей при местной терапии 0,02% полигексанидом. Из-за высокой молекулярной массы 5000 Да следует регулярно проводить ятрогенную абразию, чтобы антибиотик мог проникнуть в ткань [2,3]. Комбинированная терапия двумя различными противогрибковыми средствами и полигексанидом привела к значительному улучшению состояния роговицы, и, следовательно, луковица и зрительная функция второго пациента, представленного здесь, были сохранены.Оптимальная обработка для Fusarium spp. еще не установлено. В лучшем случае частота ответа на противогрибковые препараты, такие как липидный амфотерицин В, вориконазол или позаконазол, колеблется от 45% до 48%. Очень важно подчеркнуть, что, несмотря на полирезистентность Fusarium solani в обоих представленных случаях кератита, не только местная, но и системная терапия была скорректирована в соответствии с МПК на основе рекомендаций руководства немецкого национального справочника. — очаг грибковых инфекций.Целью этих усилий было не полное заживление грибкового кератита, а предотвращение распространения инфекции на соседние структуры глаза, такие как лимб, склера, передняя камера, а также трансплантат роговицы. Эта цель не была достигнута в первом случае, так как грибы проникли через роговицу и инфильтрировали переднюю камеру и стекловидное тело, что привело к панофтальмиту, который в конечном итоге потребовал энуклеации. После этого неудачного опыта мы решили придерживаться более агрессивного, не только консервативного, но и хирургического режима на ранней стадии инфекции роговицы у второго пациента.Этот подход был очень успешным, так как глаз пациента был сохранен. Еще одним вариантом медикаментозного лечения кератомикоза является нанесение на роговицу антисептических средств. Повидон-йод является антисептическим средством, эффективным против грамположительных и грамотрицательных бактерий, спор, амёбных цист, грибков, простейших, дрожжей и может быть использован терапевтически при язвах роговицы. Калу показал в своем исследовании, что синергетическое использование повидон-йода (0,5%) и 5% натамицина эффективно предотвращает нитевидный кератит, и его эффективность не зависит от вида грибка [7].Исследование in vitro , проведенное Yan Xu, показывает, что нитрат серебра может быть эффективен против изолятов Fusarium и Aspergillus роговицы [8]. Сингх также ввел нанесение нитрата серебра тампоном на язвы роговицы в своей терапевтической схеме против грибкового кератита. Нитрат серебра связывается с ДНК микроорганизмов и препятствует расстегиванию спирали ДНК, ингибируя репликацию. Также предполагается, что нитрат серебра начинает ионизироваться, высвобождая кислород, способный разрушить грибковую стенку.Сингх ежегодно лечит более 200 случаев грибковых язв роговицы, начиная терапию с нанесения 0,75% нитрата серебра и йода Люголя на язву роговицы с последующей местной и системной противогрибковой терапией [2]. По схеме Сингха после применения раствора повидон-йода проводят криокоагуляцию лимба и кератопластику à chaud. Эти вмешательства в сочетании с интенсивной противогрибковой местной и системной терапией привели к сохранению луковицы и зрительной функции пациентки.К сожалению, интенсивной местной и системной терапии недостаточно примерно в 15-27 % случаев кератомикоза. В этих резистентных случаях требуется хирургическое вмешательство. Исследования показали, что UVACrosslinking с рибофлавином имеет ограниченную эффективность в случаях грибкового кератита по сравнению с кератитом, вызванным бактериями. Однако в исследованиях in vitro было доказано, что лечение фотодинамической кератэктомией (ФТК) препаратом Белгалроза эффективно при кератитах, вызванных Fusarium solani или Aspergillus [9].

    В случаях, не отвечающих на агрессивную противогрибковую терапию, следует выполнить кератопластику à chaud до того, как заболевание роговицы распространится на переднюю камеру или достигнет лимба или склеры. В противном случае прогноз для сохранения зрительной функции или даже луковицы неутешителен [2]. В целом кератопластика à chaud относится к сквозной хирургии роговицы на воспаленном глазу, который либо не поддается клиническому лечению, либо подвержен риску перфорации. В литературе не так много серий случаев кератопластики à chaud и анализа результатов.Verhelle и Maudgal в 1996 г. сообщили о 19 кератопластиках, где инфекционный агент сохранялся только в случае акантамёбного кератита, результат остроты зрения был переменным, но достаточно удовлетворительным [10]. Stübiger et al сообщают о 128 кератопластиках. Удалось сохранить 95% глаз и у 54% улучшить остроту зрения. В литературе отсутствуют исследования, посвященные ранней и поздней кератопластике и анализу результатов [11].

    В случаях инфильтрации задней камеры глаза, помимо кератопластики, следует рассмотреть возможность удаления хрусталика, вскрытия задней капсулы и, возможно, центральной витрэктомии с внутрикамерным введением противогрибковых препаратов [3].При инфильтрации склеры или лимба необходима тектоническая кератопластика, хотя даже в этом случае шансы сохранить луковицу очень ограничены [3]. Представленный здесь пациент мужского пола относительно поздно перенес кератопластику à chaud. При этом инфильтрировались не только передняя и задняя камеры, но и водянистая влага. В результате трансплантат инфильтрировался примерно через неделю после операции. Из-за нашего неудачного опыта с этим пациентом пациентке была выполнена кератопластика à chaud до того, как была инфильтрирована задняя камера.В результате прогноз был намного лучше, а острота зрения пациента сохранялась на уровне 3 из 10.

    В заключение, несмотря на то, что кератомикоз является тяжелым заболеванием роговицы, которое может повлиять на остроту зрения и в конечном итоге даже привести к энуклеации, новые терапевтические методы могут поставить более быструю диагностику, поэтому таргетная терапия может быть реализована раньше. Исходя из нашего клинического опыта, мы настоятельно рекомендуем: 1) раннюю кератопластику à chaud проводить сразу после подтверждения диагноза грибкового кератита.Процедура предотвратит распространение грибков на лимб роговицы и переднюю камеру, 2) сочетание кератопластики à chaud с нанесением раствора повидон-йода тампоном-палочкой на инфицированную роговицу, криокоагуляцию лимба и субконъюнктивальные инъекции амфотерицина В могут быть полезными в случаях кератомикоза, вызванного полирезистентными грибами, 3) наконец, с точки зрения профилактики кератита, связанного с контактными линзами, мы не должны недооценивать важность правильной очистки линз и их хранения в правильных жидкостях.В связи с этим следует поощрять углубленное государственное образование.

    Ссылки

    1. Мравичич И., Декарис И., Габрич Н., Ромак И., Главота В. (2012) Обзор грибковых кератитов и отчет о случаях кератита Trichophyton. Интех.
    2. Сингх Д. (2015) Грибковый кератит.
    3. Behrens-Baumann W, Finis D, MacKenzie C (2015) Кератомикоз – стандарты терапии и новые разработки. KlinMonantsblAugenheilkd 232: 754-764.
    4. Eddy MT, Steinberg J, Richard G, Hassenstein A (2012) Тяжелый грибковый кератит, связанный с контактными линзами.Офтальмолог 109: 1106-1111.
    5. Томас П.А. (2003) Грибковые инфекции роговицы. Глаз 17: 852-862.
    6. Al-Badriyeh D, Neoh CF, Stewart K, Kong DC (2010)Клиническая польза глазных капель вориконазола при офтальмологическом грибковом кератите. ClinOphthalmol 4: 391-405.
    7. Kalu C (2005) Положительное влияние повидон-йода и натамицина на профилактику нитевидного грибкового кератита у кроликов. Американская академия оптометрии.
    8. Xu Y, Pang G, Gao C, Zhao D, Zhou L, et al.(2009) In Vitro Сравнение эффективности натамицина и нитрата серебра против глазных грибков. Противомикробные агенты Chemother 53: 1636-1638.
    9. Alnawaiseh M, Böhm MR, Idelevich EA, Becker K, Grewe S, et al. (2014)Успешное лечение фузариозного кератита с полирезистентным возбудителем и мультиморбидным пациентом. Офтальмолог 111: 259-261.
    10. Verhelle V, Maudgal PC (1996) Кератопластика à chaud при тяжелом кератите. Bull SocBelgeOphtalmol 261: 29-36.
    11. Stübiger N, Pleyer U, Erb C, Thiel HJ (1995) Keratoplasty à chaud.Офтальмолог 92: 427-432.

    Успешное лечение рефрактерного кератомикоза в категории «А» Брейди К. Фут, Джозеф Смит и др.

     

    Исходная публикация (например, название журнала)

    Границы ветеринарии

    Дата публикации

    3-11-2021

    ДОИ

    https://doi.org/10.3389/fvets.2021.644074

    Аннотация

    Грибковый кератит является распространенным заболеванием в некоторых частях мира и поражает несколько видов, включая непарнокопытных, верблюдовых и гомо сапиенс, приводя к слепоте или потере глаза, если инфекция не контролируется должным образом.Сообщения о клиническом применении противогрибковых препаратов каспофунгина и тербинафина ограничены как в ветеринарной, так и в медицинской литературе. Альпака, представленная в этом случае, демонстрирует, что глубокий кератомикоз может быть вызван Scopulariopsis brevicaulis и Fusarium verticillioides , двумя ранее неизвестными грибками, вызывающими кератомикоз у верблюдовых. Этот отчет демонстрирует успешное лечение с помощью комбинации хирургического вмешательства и местного офтальмологического лечения каспофунгином 0.5% раствор и 1% дерматологический крем тербинафин после первоначально неэффективного лечения местным 1% раствором вориконазола. Комбинированная терапия представляется более эффективной, чем монотерапия некоторыми грибковыми организмами, и считается, что синергизм между противогрибковыми средствами играет роль в успехе комбинированной терапии. Операция по удалению основной части грибковой инфекции особенно полезна в случаях, когда первоначальная медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

    Рекомендуемая ссылка

    Foote BC, Smith JS, Bowden AC, Allbaugh RA and Sebbag L (2021) Отчет о клиническом случае: успешное лечение рефрактерного кератомикоза у альпаки с использованием сквозной кератопластики и комбинированной противогрибковой терапии (каспофунгин 0.5% и тербинафин 1%). Фронт. Вет. науч. 8:644074. doi: 10.3389/fvets.2021.644074

    Тип представления

    Издательская версия

    Файлы размером более 3 МБ могут открываться медленно. Для достижения наилучших результатов щелкните правой кнопкой мыши и выберите «сохранить как…».

    ЗАГРУЗКИ

    С 13 июля 2021 г.

    МОНЕТЫ

     

    Кератомикоз Curvularia после операции по удалению катаракты | Журнал архивов военной медицины

    1.Введение

    Curvularia — новый демантийный/меланизированный/феоидный гифомицет, вызывающий искривление глаз, включая кератомикоз, конъюнктивит, дакриоцистит, сино-орбитальный целлюлит и эндофтальмит. Семь из 30 видов превращаются в условно-патогенные микроорганизмы человека из первичных фитопатогенов. Появление C. lunata в клинических образцах, часто из соскобов роговицы, делает его важным глазным патогеном.Curvularia ketatomycosis может быть связан с сателлитными стромальными инфильтратами, иммунными кольцами, десцементовыми складками, иридитом и эндотелиальными бляшками. Экзофитная воспалительная грибковая секвестрация, гипопион или перфорация встречаются редко (1-3). Мы сообщаем о 2 случаях микотического кератита, вызванного Curvularia lunata .

    2. Представление дела

    2.1. Дело 1

    C. lunata был выделен из соскоба с роговицы 80-летнего мужчины-ветерана вооруженных сил, у которого появились боли, слезотечение, светобоязнь и снижение зрения через 3 месяца после факоэмульсификации и имплантации интраокулярной линзы правого глаза. В анамнезе был хронический сахарный диабет, но не было травм глаза. При осмотре выявлен отек век, гиперемия конъюнктивы, острота зрения 20/50 (считая пальцы) на правом глазу, наличие помутнения роговицы с диффузной инфильтрацией, покрывающей всю роговицу (рис. 1).Передняя камера хорошо сформирована, зрачок центральный, круглый, вяло реагирует на свет. При осмотре задней камеры глаза выявлена ​​артифакия in situ. Фундус ничем не примечательный. По данным аппланационной тонометрии внутриглазное давление 14 мм. Осмотр левого глаза был в норме. Нагноения и гипопиона не выявлено. Прямое микроскопическое исследование соскоба с роговицы выявило гиалиновые разветвленные септированные гифы без артроконидиев на препарате с 10% гидроксидом калия. Окраска по Граму и окраска по Гимзе не влияли.Посевы на кровяном и шоколадном агаре при 37°С выявили рост выпотных серых колоний, которые пересевали на простой декстрозный агар Сабуро при 25°С (HiMedia Laboratories, Индия). Под микроскопом были видны разветвленные перегородки, гифы от гиалиновых до коричневых, слегка изогнутые конидии с 3 перегородками, изогнутые набухшие крупные субтерминальные клетки (рис. 2). Идентификация была подтверждена местным референс-центром по микологии. Местная терапия 5% натамицином в течение 6 недель привела к клиническому улучшению и выздоровлению, хотя и с минимальным остаточным рубцеванием роговицы.Период наблюдения в течение 1 года оставался без осложнений.

    Рис. 1. Правый глаз с хорошо локализованным беловатым инфильтратом с окружающим отеком, покрывающим всю роговицу. Рис. 2. Макроконидии Curvularia lunata Получены при выделении культуры на декстрозном агаре Сабуро
    2.2. Случай 2

    C. lunata был выделен из культуры соскоба с роговицы 64-летнего мужчины-ветерана вооруженных сил, сообщившего о боли, слезотечении, светобоязни и частичной потере зрения в правом глазу через 2 месяца после успешной операции по удалению катаракты. В анамнезе не было глазных травм, других заболеваний глаз или сахарного диабета.При осмотре выявлена ​​гиперемия конъюнктивы, острота зрения 20/30 на правом глазу, наличие язвы роговицы с диффузным инфильтратом, покрывающим менее трети роговицы. При осмотре с помощью щелевой лампы был выявлен хорошо локализованный белый инфильтрат размером примерно 3 × 5 мм, занимающий преимущественно нижнюю часть роговицы с вовлечением зрительной оси, с окружающим отеком и эпителиальным дефектом около 4 × 6 мм. Грибок идентифицировали и лечили так же, как и в случае 1. Наблюдалось полное выздоровление и беспрецедентный период наблюдения в течение 1 года.

    3. Обсуждение

    Кератомикоз, вызванный Fusarium , Aspergillus , Curvularia и Candida , продолжает оставаться важной причиной глазной заболеваемости в тропических и субтропических развивающихся странах. Травма, связанная с контактом с растениями, животными или частицами пыли, иммунологическая недостаточность, аллергический конъюнктивит, воздействие кортикостероидов, антибактериальных препаратов, контактных линз и инородных тел в конъюнктиве предрасполагают к кератиту (1-4).Кератит возникает в результате прямой имплантации конидий в строму роговицы или эрозии эпителия, что делает его уязвимым для инвазии экзогенными грибами из окружающей среды. Микотический кератит может быстро прогрессировать из-за активации резидентных клеток роговицы или полиморфноядерных лейкоцитов, которые высвобождают протеиназы, что приводит к обширной деградации матрикса роговицы. Инвазивности грибов способствуют протеиназы, токсины и образование внутригифальных гиф. Меланизированные грибы, такие как Curvularia , содержат дигидроксинафталин меланин, который действует как фактор вирулентности, придавая темную пигментацию гифам и конидиям.Они чрезвычайно устойчивы к свободным радикалам, токсичным металлам, высыханию и ионизирующему излучению. Конидии приспособлены к воздушному распространению, что делает их компонентами воздушной микобиоты, распространенной по всему миру. Теломорфы входят в род аскомицетов Cochliobolus (3, 5).

    Curvularia может превзойти стандартную лабораторную идентификацию и быть выброшенным как загрязняющий грибок, поскольку он быстро растет на обычных лабораторных средах вместе с бактериями (рис. 2).Выделение на основе культуры и микроморфология из соскоба или биопсии эпителия роговицы остаются краеугольным камнем диагностики, поскольку ключевые диагностические признаки не видны на прямых препаратах из клинического материала. Curvularia lunata имеет 3 крупных темных поперечно-поперечностенных истинно перегородчатых, прямых, эллипсовидных, веретеновидных или грушевидных симподиальных коленчатых пороконидиев, длиной от 18 до 27 мкм и шириной от 8 до 11 мкм в самой широкой части, с темными базальными выступающими корнями. Dematiaceous/melanized/phaeoid гифы производят коричневые коленчатые конидиеносцы.Curvularia может образовывать колонии от серого до темного цвета на агаризованной среде, хотя грибковые элементы могут казаться гиалиновыми или коричневыми с различными морфологическими особенностями в тканях. Окрашивание Массона по Фонтана специфично для меланина. Культуры на средах, не содержащих циклогексимид, могут предоставить признаки для правильной идентификации. Воздействие полиеновых противогрибковых препаратов может исказить форму и цвет изолята. Иммунологических тестов нет; однако для секвенирования рибосомных генов можно использовать пангрибковую полимеразную цепную реакцию и митохондриальную малую субъединицу рибосомной РНК.Молекулярные методы являются ресурсоемкими и могут быть недоступны/выполнимы/рентабельны для отдельных изолятов в лабораториях среднего размера. Временная и процедурная сложность в культуральной и молекулярно-ориентированной диагностике грибков требует возможностей для разработки экспресс-наборов и учета переменных до и после анализа (6, 7).

    Местный 5% натамицин, 0,15% амфотерицин В или 1% итраконазол можно дополнить системным амфотерицином В, флуконазолом, итраконазолом, вориконазолом, поскольку может быть ограничено проникновение в ткань роговицы.Curvularia имеет более высокие in vitro МИК 50 и МИК 90 для флуконазола, вориконазола и флуцитозина по сравнению с натамицином и амфотерицином В; однако эффективен каспофунгин (1, 8, 9). Большинство изолятов чувствительны к натамицину, несмотря на постоянное применение препарата. Устойчивость к противогрибковым препаратам возникает у вторично передающихся грибов, подвергшихся воздействию больничной среды (10-12). Биоциды, такие как полигексаметиленбигуанид и хлоргексидин глюконат, также ингибируют Curvularia .

    Местная насыщающая терапия и круглосуточная почасовая местная терапия могут быть постепенно снижены в течение нескольких дней при поверхностном кератите. Клиническое улучшение включает уменьшение боли, уменьшение размеров инфильтрата, исчезновение сателлитных поражений, округление перистых краев язвы и фиброз заживающих поражений. Биомикроскопический прогноз делается путем оценки края инфильтрата, плотности нагноения/гипопиона, инфильтрата стромальных клеток и отека (3, 4).Хемоз конъюнктивы, а также инъекционная и точечная эпителиальная кератопатия могут свидетельствовать о токсичности противогрибкового средства. Отрицательная культура из соскобов во время лечения может быть ложноотрицательной, поскольку активная пролиферация может продолжаться в строме из-за плохого проникновения препарата. Терапию следует продолжать не менее 6 недель. Инфекции полирезистентными грибами могут привести к задержке заживления и/или неэффективности терапии, требующей хирургического вмешательства. Необходимо исключить бактериальную коинфекцию (2, 5).

    вида Curvularia были вовлечены в случаи системных инфекций, таких как эндокардит, перитонит, мочевые, легочные, церебральные и диссеминированные инфекции. Это также может вызвать абсцесс печени, селезенки и головного мозга. Подкожные инфекции включают кератит, аллергический или инвазивный синусит, аллергическую бронхоальвеолярную болезнь, феогифомикотические кисты, язвы нижних конечностей и мицетомы. Поверхностные инфекции включают онихомикоз и дерматомикоз.Сообщалось о вспышках в силиконовых имплантатах груди, интраокулярных линзах и контактных линзах. Связанный с диализом перитонит, блокада диализной трубки и послеоперационный эндокардит могут быть инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (3).

    2 случая заражения Curvularia из источников окружающей среды без очевидных травм представляют собой передачу патогена через конидии, рассеянные по воздуху, о которых в литературе мало сообщается.Хирургическая травма с последующим снижением местного иммунитета и аваскулярным характером роговицы может сделать ее восприимчивой к инвазии экзогенно возникающими условно-патогенными микроорганизмами из окружающей среды. Профилактика заключается в снижении воздействия атмосферных загрязнителей, содержащих грибковые элементы Curvularia и других патогенных грибов. Ветеранам вооруженных сил, возможно, потребуется повысить чувствительность к потенциальным офтальмологическим возбудителям после глазной хирургии. С ростом количества глазных операций у пациентов с ослабленным иммунитетом для оптимальной диагностики новых патогенов при кератомикозе требуется высокий индекс клинической и микробиологической подозрительности (13).

    Copyright © 2017, Архивный журнал военной медицины. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает копирование и распространение материала только в некоммерческих целях. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Scedosporium apiospermum кератомикоз со вторичным эндофтальмитом

    Sir,

    Scedosporium apiospermum , бесполая форма Pseudallescheria boydii , представляет собой воронковидную ниточку, обитающую в почве и сапрофитную навозную муку.В тропиках это частая причина мицетомы, и сообщалось о системных инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом. 1 Инфекция глаз часто связана с травмой и обычно имеет неблагоприятный прогноз. Мы сообщаем о лечении случая кератомикоза, вызванного S. apiospermum , который прогрессировал до эндофтальмита. Хотя инфекцию удалось контролировать, зрение в конечном итоге было потеряно в результате вторичной глаукомы.

    История болезни

    56-летняя женщина, носящая контактные линзы, почувствовала ощущение инородного тела в правом глазу во время прогулки по лесистой местности на юге Англии.Ссадину роговицы лечили в отделении неотложной помощи хлорамфениколом в каплях 0,5% местного применения. Через 1 неделю у пациента развился центральный абсцесс роговицы и гипопион. Образец ткани роговицы был взят для микроскопии и посева. Лечение было изменено на местное применение 0,3% офлоксацина каждый час. Наблюдалось быстрое клиническое улучшение, и пациентка была выписана для местного применения офлоксацина и преднизолона (0,3% 4 раза в сутки). При осмотре через 1 неделю наблюдалось увеличение инфильтрата роговицы и рецидив гипопиона. S. apiospermum был культивирован из исходного материала соскоба с роговицы, поэтому местный стероид был отменен, а лечение было заменено местным клотримазолом (1%, ежечасно), пероральным флуконазолом (200 мг/день) и внутривенным липосомальным амфотерицином В (1 мг/кг/день). Позже это было изменено на ежечасное местное применение эконазола (1%) и амфотерицина В (0,15%) с пероральным итраконазолом (200 мг/день), когда стали доступны результаты тестирования чувствительности in vitro . Донорский материал роговицы отсутствовал, и, несмотря на продолжающуюся интенсивную местную терапию, роговица перфорировалась через 4 дня (рис. 1а).

    Рисунок 1

    (a) Перфорация роговицы до первого корнеосклерального трансплантата. (б) Сферические депозиты быстро появились в передней камере после первого трансплантата. Их аспирировали и из этого материала выделили S. apiospermum . (c) Окончательный вид через два года после третьего трансплантата и введения интраокулярной линзы.

    Корнеосклеральный трансплантат диаметром 15,5 мм потребовался для обеспечения просвета 2 мм от инфильтрированной роговицы и амфотерицина В (5  мк г в 0.1 мл) вводили в переднюю камеру в конце операции. Гистология иссеченной роговицы показала, что края трансплантата были четкими, но грибковые гифы проникли в переднюю камеру. S. apiospermum выращивали из иссеченной роговицы и из образцов, взятых с поверхности радужки. Лечение продолжалось местным применением амфотерицина В, эконазола и офлоксацина с пероральным итраконазолом (доза увеличена до 400 мг/сут). В течение 24 часов после операции в передней камере снова начали формироваться белые сферические отложения (рис. 1b).Их аспирировали три раза в течение следующих 6 дней, и амфотерицин B (5  мкг г в 0,1 мл) вводили в переднюю камеру. S. apiospermum был выделен из первого аспирата, но не впоследствии.

    Несмотря на продолжающуюся противогрибковую терапию, трансплантат расплавился на периферии, и через 3 недели был выполнен повторный корнеосклеральный трансплантат диаметром 19 мм в сочетании с циклодиализом, тотальной иридэктомией, интракапсулярной ленсэктомией и ограниченной передней витрэктомией. S. apiospermum был выделен из ткани роговицы, но не из радужной оболочки, трабекулярной сети или передних цилиарных отростков. Сообщалось, что этот изолят устойчив к итраконазолу (2,0 мг/л), и пероральное лечение было изменено на флуконазол (400 мг/день). Пероральный преднизолон (60 мг/день) был введен для снижения риска повторного расплавления трансплантата. Пероральные стероиды и флуконазол были прекращены через 6 недель, но местная терапия (амфотерицин В и эконазол) продолжалась в общей сложности 4 месяца.Трансплантат не рассосался, внутриглазное давление было нормальным. Однако визуализировать диск не удалось из-за кровоизлияния в стекловидное тело.

    Через 9 месяцев после прекращения лечения была выполнена сквозная кератопластика диаметром 7,5 мм в сочетании с установкой пришитой заднекамерной интраокулярной линзы и искусственной радужной оболочки (линза Морхера аниридия 67F) для уменьшения симптомов бликов. Зрение вернулось к 6/18 с рефракцией (+1,5/-4,5 × 180). К сожалению, внутриглазное давление постепенно повышалось, и, несмотря на местную терапию и лечение циклодиодами, у пациента развился афферентный дефект зрачка с купированием диска зрительного нерва.Через 24 месяца после операции третий трансплантат оставался чистым со стабильным эпителием (рис. 1с), но зрение сводилось к движениям рук. Пациентка осталась довольна косметическим результатом и использует местно фторметалон 1% и ксалатан 1 раз в сутки.

    Отчет о восьми случаях и обзор литературы — UC Davis

    TY — JOUR

    T1 — Кератомикоз собак

    T2 — Отчет о восьми случаях и обзор литературы

    AU — Marlar, A. B.

    AU — Miller .E.

    AU — Canton, D. D.

    AU — Scagliotti, R.

    AU — Murphy, Christopher J

    PY — 1994

    Y1 — 1994

    N2 — диагностировано восемь случаев кератотомии и кератомии собак. Кроме того, были рассмотрены пять ранее зарегистрированных случаев, в результате чего в общей сложности было рассмотрено 13 дел. Установлено, что кератомикоз поражает молодых и старых собак. Заражение произошло у 1/8 (новых) или 4/13 (всего) собак в возрасте до двух лет и у 5/8 (новых) или 7/13 (всего) собак в возрасте восьми лет и старше.Из 13 случаев число мужчин превышало число женщин в три раза. Энуклеация была выполнена у двух собак с сопутствующим сухим кератоконъюнктивитом (СКК) и у одной собаки, перенесшей трансплантацию роговицы. Ценные диагностические методы в этой серии случаев включали цитологию роговицы, демонстрирующую дрожжи или гифы в 5/8 (новых) и 9/13 (всего) случаях, и грибковые культуры в 6/8 (новых) и 10/13 (всего) случаях на Сабуро или кровяной агар. Выделенные грибковые организмы включали Aspergillus sp. (n=5), Scedosporium sp.(n=1), Acremonium sp. (n=1), Fusarium sp. (n=1), Cephalosporium sp. (n=1), Alternaria sp. (n=1), Pseudoallescheria sp. (n=1) и Curvularia sp. (n=1). Из 13 случаев восемь хорошо ответили на медикаментозное лечение. В одном случае имелись цитологические признаки инфекции после пяти месяцев терапии. Кератомикоз у собак, как правило, поддается лечению при отсутствии существовавшего ранее KCS или тяжелой патологии роговицы.

    AB — Было диагностировано и пролечено восемь случаев собачьего кератомикоза. Кроме того, были рассмотрены пять ранее зарегистрированных случаев, в результате чего в общей сложности было рассмотрено 13 дел.Установлено, что кератомикоз поражает молодых и старых собак. Заражение произошло у 1/8 (новых) или 4/13 (всего) собак в возрасте до двух лет и у 5/8 (новых) или 7/13 (всего) собак в возрасте восьми лет и старше. Из 13 случаев число мужчин превышало число женщин в три раза. Энуклеация была выполнена у двух собак с сопутствующим сухим кератоконъюнктивитом (СКК) и у одной собаки, перенесшей трансплантацию роговицы. Ценные диагностические методы в этой серии случаев включали цитологию роговицы, демонстрирующую дрожжи или гифы в 5/8 (новых) и 9/13 (всего) случаях, и грибковые культуры в 6/8 (новых) и 10/13 (всего) случаях на Сабуро или кровяной агар.Выделенные грибковые организмы включали Aspergillus sp. (n=5), Scedosporium sp. (n=1), Acremonium sp. (n=1), Fusarium sp. (n=1), Cephalosporium sp. (n=1), Alternaria sp. (n=1), Pseudoallescheria sp. (n=1) и Curvularia sp. (n=1). Из 13 случаев восемь хорошо ответили на медикаментозное лечение. В одном случае имелись цитологические признаки инфекции после пяти месяцев терапии. Кератомикоз у собак, как правило, поддается лечению при отсутствии существовавшего ранее KCS или тяжелой патологии роговицы.

    УР — http://www.scopus.com/inward/record.url?scp=0028067396&partnerID=8YFLogxK

    UR — http://www.scopus.com/inward/citedby.url?scp=0028067396&partnerID=8YFLogxK

    M3 — Артикул

    AN

    : 0028067396

    VL — 30

    SP — 331

    EP — 340015

    EP — 340

    Jo — Журнал Ассоциации больницы американских животных

    JF — Журнал Американской ассоциации больницы американского животного

    SN — 0587-2871

    4

    ЭР —

    .

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.