Классификация местных анестетиков: Классификация способов местной анестезии

Содержание

Классификация способов местной анестезии

Для медицины анестезия означает временную потерю болевой чувствительности. Главный русский ее синоним — обезболивание. Это состояние, позволяющее оператору свободно обращаться с тканями. Анестезия может быть общей и местной. В стоматологии основным, почти единственным способом пока остается местная инъекционная анестезия специфическими лекарствами — местными анестетиками.

Эффект анестезии обеспечивается следующим механизмом. С помощью инъектора, снабженного иглой, раствор местного анестетика подводится к наружной мишени на слизистой оболочке полости рта, игла ее перфорирует и продвигается к внутренней мишени, где инъектор под давлением создает региональное депо анестетика. Депо в области внутренней мишени обеспечивает эффективную концентрацию лекарства и необходимый его объем. Объемная доза анестетика очень важна для смачивания необходимого числа нервных рецепторов и перехватов Ранвье. Депо анестетика и его положение — главный элемент успеха.

Для создания успешного регионального депо необходима точная доставка раствора к внутренней мишени, как правило, в избыточном объеме. Положение внутренней мишени виртуально при блокаде нижнеальвеолярного нерва (НАН) и зависит от многих факторов, как анатомических, так и психологических.

Создание депо возможно двумя способами: диффузионным и сосудистым. Диффузионный способ — основа классических инъекционных анестезий. Сосудистый способ топографического распределения анестетика представил A. Bier [21] в 1908 г. как внутривенную региональную анестезию. Она в историческом аспекте упоминается в общемедицинской литературе. Ее вариант, внутрикостная

анестезия конечностей, возникла в Советском Союзе в Отечественную войну и была популярна, так как военный хирург совмещал в одном лице и оператора, и анестезиолога. С.Б. Фрайман (1947) [15], И.Л. Крупко и соавт. (1969) [4], Н.И. Атясов (1970) [1] доказали ее венозный механизм. В ее появлении определенную роль сыграли и стоматологи [12]. После войны внутрикостная анестезия расцвела и через более чем 20 лет исчезла. В зарубежной литературе сообщения о внутрикостной анестезии конечностей относятся к 1995 г. со ссылкой на еще советских авторов [37].

В стоматологической литературе, как в отечественной, так и зарубежной, считается, что для зубов сосудистой дентальной анестезии не существует, имеются лишь варианты диффузионной.

Во многих стоматологических учебниках и руководствах простейшая классификация инъекционной анестезии сводится к ее разделению на инфильтрационную и проводниковую. В таблице представлена реально используемая в дентальной практике терминология современных дентальных методов.

Классификация и терминология методов местной дентальной анестезии Примечание. * — в качестве модели проводниковых инъекций в таблице представлены методы блокады нижнеальвеолярного нерва у мандибулярного отверстия.

Проводниковые методы при этом сводятся, как правило, к блокаде НАН, который оказался наиболее сложной анестезиологической проблемой практического стоматолога. K. Wong (2001) [40] в системном обзоре определил полный успех блокады НАН на основании электротестирования в молярах с нормальной пульпой в 69%, а с необратимо воспаленной — 30%.

Недостаточность мандибулярных анестезий по сравнению с инфильтрационными произошла в результате широкого внедрения амидных анестетиков, которые в России появились в 80-90-е годы [8]. Неудачи проводниковых анестезий разрешались с помощью внутрикостной, интралигаментарной, интрасептальной и внутрипульпарной инъекций. Отсюда и возник объединяющий их термин — «дополнительные», «вспомогательные» [29]. Этот термин не отражает сущностную сторону их отличия от классических. Разница между ними очень глубокая. С нашей точки зрения более точен термин «спонгиозные».

Спонгиозные анестезии 4% артикаином с адреналином были высокоэффективны при обезболивании пульпы, особенно нижних зубов. Это показали и наши исследования спонгиозных инъекций с высокой частотой успеха только на нижних зубах: Д.В. Медведев (2011) [6] — 100%, О.Е. Ефимова (2011) [2] — 98,2%. Высока эффективность спонгиозного обезболивания как нижних, так и верхних зубов артикаином с адреналином 1:100 000 — 93% [17], 2% лидокаином с адреналином 1:80 000 — 87,1% [8]. При сопоставлении их с проводниковыми разница составляет 15-25%. Таким образом, спонгиозные анестезии становятся эффективной альтернативой проводниковым мандибулярным инъекциям [18, 29].

Интралигаментарная анестезия получила особую популярность благодаря своей простоте. Например, в Болгарии 75,9% стоматологов используют ее почти при всех видах вмешательств в своей практике [27]. Анкетированием 800 из 2500 американских эндодонтистов установлено, что почти 95% из них используют дополнительные методы, чаще всего ИЛА — 50%, а также внутрикостную двухэтапную инъекцию [20]. В рабочих классификациях немецких авторов к основным инфильтрационным и проводниковым инъекциям присоединяется еще третий вид — интралигаментарная анестезия [19, 23, 32].

В 80-е годы вопрос о сосудистом характере спонгиозных анестезий изредка возникал в литературе [31, 36]. В XXI веке этот вопрос почти не ставился. Он представлен единичным исследованием [39] и решен в пользу диффузионного механизма. В то же время практики единодушно отмечают высокую частоту пульса после внутрикостных анестезий и связь с адреналином и дозой [6, 35].

В настоящей работе представлен анализ литературы, указывающий на сосудистое распределение анестетического раствора при спонгиозном введении, объясняющее их многочисленные особенности. Представляем следующие доказательства сосудистого характера спонгиозных инъекций. Многие из них уже упоминались в наших ранних работах [7, 9, 10, 30].

1. Спонгиозная инъекция комбинации анестетика обязательно с эпинефрином содержит в себе как диффузный, так и сосудистый механизм распределения анестетического раствора в тканях. Диффузный элемент работает в первой фазе инъекции, переходя при дальнейшем введении в сосудистый. В сосудистой сети спонгиозного вещества кости создается депо анестетика. Депо «организует» эпинефрин, который при ретроградном распределении раствора по венам, капиллярам на уровне артериол прерывает их проходимость в артериальное русло через активацию α-адренорецепторов (рис. 1).

Рис 1. Создание депо анестетического раствора при спонгиозной анестезии.

2. Присутствие эпинефрина в анестетическом растворе — обязательное условие для спонгиозных (сосудистых) инъекций [26].

3. При классической инъекции депо местного анестетика формируется диффузионно вокруг кончика иглы. При этом наблюдается потеря эффективности к периферии по радиусу в геометрической прогрессии. При спонгиозных анестезиях сосудистое депо также связано с иглой. Но границы депо неопределенны, так как оно образовано сетью венозных сосудов и капилляров. Возможны зоны выпадения анестезии соседних с инъекцией зубов и, наоборот, обезболивание очень отдаленных. Этот феномен мы назвали

эффектом мозаичности спонгиозной анестезии [5].

4. Депо спонгиозного распределения охватывает пародонт и пульпу пульпо-пародонтальный комплекс, как правило, нескольких зубов (многозубность). В среднем внутрикостная анестезия блокирует 3,2 [17], интралигаментарная — 3,6 [6]; интрасептальная — 2,6 [2] зуба. Число блокированных зубов зависит от дозы анестетика.

5. Кривая эффект/время при спонгиозных анестезиях принципиально другая, чем при классических, например инфильтрационной (рис. 2). Суть различий в том, что все виды спонгиозной анестезии начинаются практически 1) сразу под иглой, 2) с максимальной глубиной и 3) резко заканчиваются. Закон «все или ничего».

Рис. 2. Спонгиозная (внутрикостная) анестезия (непрерывная линия): быстрое наступление (40 с), максимальный эффект в первую минуту (суперэффект) и резкое окончание. Инфильтрация (прерывистая): плавное наступление и плавное окончание анестезии. Максимальный эффект через 10-15 мин [16].

Кривая эффект/время инфильтрационной анестезии начинается плавно и плавно заканчивается, не обязательно достигая максимальной величины болевого порога. Клиницисты высоко оценивают быстрое (почти под иглой) наступление анестезии и ее глубину при спонгиозной инъекции.

6. Доза всех спонгиозных анестезий (внутрикостной, интралигаментарной и интрасептальной) приблизительно в 2 раза меньше, чем инфильтрационной. Высокая эффективность их была представлена выше. Иначе говоря, коэффициент полезного действия спонгиозных анестезий значительно превышает традиционные инъекции.

7. Аспирация «+» при всех спонгиозных анестезиях отмечается приблизительно в 90% случаев [11]. При интралигаментарной и интрасептальной инъекции положительная аспирация наблюдалась в виде тонкой струйки с частотой 34/36/94,4% и 68/76/89,4% соответственно. При внутрикостной аспирации частота положительных аспираций наблюдалась в 68/76/89,4%.

8. Рентгеновское распределение контрастного вещества после внутрикостного и интрасептального введения на трупах демонстрирует его наличие как в сосудах, окружающих зуб, так и в самой пульпе (рис. 3).

Рис. 3. Распределение ртути на трупе (мужчина 55 лет) после интрасептальной инъекции между 3,4 и 3,3. Ртуть наблюдается в тонких сосудах спонгиозного вещества кости. В пульпе 3,4 также определяется тонкий сосудик [8].

9. Гистологическая картина после интрасептальной инъекции красителя (туши) на трупе более четко демонстрирует его венозное распределение в пульпе зуба, из-за хорошей сосудистой проходимости туши по сравнению со ртутью (рис. 3, 4). При спонгиозных инъекциях ртути и красителей они почти всегда находят путь к сосудам кости и пульпы.

Рис. 4. Распределение красителя (туши) в пульпе премоляра после интрасептальной анестезии на трупе женщины 36 лет [8].

Попадание анестетика в сосуд еще не означает развитие там эффекта. Для активации анестетика необходимо, чтобы он задержался там определенное время — не менее 40 с (для создания депо) [34].

10. Доказана с помощью фотоплетизмографии остановка кровотока в пульпе зуба после интралигаментарной инъекции лидокаина с эпинефрином на 15 мин [26].

11. Качественной особенностью спонгиозных анестезий в отличие от классических, например мандибулярной, является отсутствие выраженных парестезий тканей лица: губ, щек, языка, кожи лица.

12. У спонгиозных анестезий бактериемия наблюдалась в 50-97%, при инфильтрационной щечной анестезии — в 16% [33]. R. Walton, B. Abbott [38] уточняют, что бактериемия встречается при интралигаментарных инъекциях не чаще, чем при других стоматологических вмешательствах. Бактериемия при интралигаментарной анестезии сопоставима с частотой, наблюдаемой при удалении зубного камня и кюретаже десневых карманов. Она носит временный характер. Антисептическая обработка десневой борозды снижает бактериемию с 61 до 30% [23].

R. Heizmann, J. Gabka [25] не наблюдали бактериемии за более чем 10-летнее применение интралигаментарной анестезии в клинике. О том же за пятилетний период пишет W. Zugal [41]. Септичность инъекций является важной этической проблемой спонгиозных анестезий при учете их сосудистого механизма.

13. Сосудистое распределение эпинефрина при спонгиозных инъекциях — еще одна угроза развития системных осложнений. Анализ наших диссертационных работ по осложнениям: гипотензивным (обморок, коллапс) или гипертензивным (криз) при спонгиозных и классических анестезиях показывает, что реакции чуть чаще наблюдались при спонгиозных, чем классических инъекциях.

В литературе по дополнительным инъекционным технологиям отсутствуют данные о серьезных системных осложнениях, кроме очень ранней работы A. Boakes и соавт. [22], где проанализировано 12 докладов Комитета по Безопасности Лекарств (Англия) о тяжелых побочных реакциях применения дентальных анестетиков, содержащих норэпинефрин в концентрации 1:25 000. Интересно, что в 2 случаях из 12 реакции развились после проведения очень редкой в то время внутрикостной анестезии. У пациенток возникли мучительные головные боли сразу после внутрикостной инъекции в течение 4-5 мин. У одной из них имело место затемнение сознания, памяти, нарушение речи в течение нескольких дней.

Мы также наблюдали 3 случая возникновения сильной и продолжительной головной боли после 205 проведенных интралигаментарных анестезий артикаином с эпинефрином.

Учитывая ведущий сосудистый компонент механизма спонгиозных анестезий;

— принимая во внимание эффективность и относительную их безопасность;

— учитывая универсальность применения, простоту выполнения и нарастающую распространенность в мире;

— традиционная классификация местной анестезии должна быть модифицирована. Суть модификации заключается в разделении всех методов на диффузионные и сосудисто-диффузионные:

Местная анестезия

Внутрикостная, интралигаментарная и интрасептальная анестезии могут быть объединены уже сложившимся термином «спонгиозная анестезия». Не теряет значения уже старый с нашей точки зрения термин «дополнительные методы». Общепризнано, что все эти методы являются внутрикостными. Но использование этого термина не этично: «Я сейчас Вам сделаю внутрикостную инъекцию». Кроме того, в списке спонгиозных анестезий будет дважды встречаться термин «внутрикостная». Классификация не исключает применения дополнительных терминов: Malamed (1997) [29] — supplemental, Noque (1907) — diploique, Villette и соавт. (2008) — diploique, osteocentral, trascortical, Malamed (1997) [29] — intraosseous, Marthaler (1968) — intraseptale, Рабинович (2000) [13] — пародонтальная, Петрикас (1987) [8] — спонгиозная, Поллак (1936) [12] — спонгиозная.

Фармакология, под. ред. Ю. Ф. Крылова и В. М. Бобырева.

Местноанестезирующие средства при контакте с чувствительными нервными окончаниями или проводниками вызывают утрату чувствительности — анестезию (от греч. aesthesis -ощущение, боль, an -отрицание). Они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций (операции) в центральную нервную систему, при этом боль снимается без выключения сознания и сохраняется контакт пациента с врачом.

К местноанестезирующим средствам предъявляют ряд требований: они должны иметь высокую избирательность и большую широту действия, низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и давать достаточное обезболивание тканей для проведения длительных операций; желательно, чтобы они суживали сосуды.

Угнетая немиелинизированные волокна типа С, местные анестетики снимают прежде всего болевую чувствительность, затем обонятельную, вкусовую, температурную и, в последнюю очередь, — тактильную; ощущение прикосновения и давления проводится по миелинизированным волокнам типа А. Двигательные волокна, имеющие большой диаметр, сравнительно устойчивы к действию этих препаратов, поэтому снятие чувствительности не сопровождается параличом мышц.

По химической структуре местные анестетики разделяют на две группы: сложные эфиры и амиды.

К сложным эфирам относятся прокаин (новокаин), кокаин, тетракаин (дикаин), бензокаин (анестезин). Эфирные связи нестойки, поэтому анестетики этой группы быстро разрушаются ферментами в тканях и крови и действуют непродолжительно.

К группе амидов относятся: тримекаин, лидокаин (ксилокаин, ксикаин). бумекаин (пиромекаин), мепивакаин (менивастезин, скандонест), артикаин (ультракаин, септонест), бупивакаин (маркаин). Местные анестетики группы амидов, биотрансформация которых происходит только в печени, медленнее инактивируются, действуют более длительно.

По длительности действия местные анестетики разделяют на 3 группы:

1. Короткого действия — до 30-50 мин (новокаин).

2. Средней продолжительности действия — до 45-90 мин (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ультракаин).

3. Длительного действия — до 90 мин и более (бупивакаин).

Местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому применяют их в виде кислых водорастворимых солей (например, гидрохлоридов), которые легко диффундируют во все ткани, но не обладают местноанестезирующей активностью. Последняя возвращается после гидролиза соли в тканях: освобождается анестетик-основание, хорошо растворимый в липидах, которыми богата нервная ткань. Большинство местных анестетиков имеет константу диссоциации 7,7-7,8, поэтому гидролиз возможен только в щелочной среде (при рН не ниже 7,4).

Механизм действия местных анестетиков связывают с нарушением в окончании нерва или нервном волокне электрохимических процессов, осуществляющих транспорт ионов через мембрану и проведение нервных импульсов. Обладая высокой липидорастворимостью, анестетик-основание поглощается мембраной нервного волокна, накапливаясь на ней. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, и местные анестетики переходят в катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами мембраны. Снижается проницаемость клеточной мембраны для ионов, особенно натрия (блокируются натриевые каналы). Заряд мембраны стабилизируется, деполяризация и потенциал действия не возникают, а значит невозможна генерация (проведение) нервного импульса. В результате импульсы, прежде всего болевые, с периферии в центральную нервную систему не поступают, что позволяет безболезненно проводить травматичные манипуляции и операции. Активность препарата зависит от растворимости в воде и жирах, а также связывания с белками мембраны нервного волокна.

Таблица 1 Физико-химические и фармакологические свойства местных анестетиков

При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной стороне мембраны нервного волокна.

В условиях воспаления, сопровождающегося локальным, тканевым ацидозом, эффект местных анестетиков снижается, так как затруднен гидролиз соли и освобождение анестетика-основания (особенно новокаина, имеющего константу диссоциации 8,9). Кроме того, наличие при воспалении гиперемии и повышенной проницаемости сосудов ускоряет всасывание анестетиков с места введения. Для усиления действия местноанестезирующих средств проводят премедикацию успокаивающими и болеутоляющими препаратами. К растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, вазопрессин и др.). Вазоконстрикторы, замедляя резорбцию анестетика с места введения, пролонгируют и усиливают анестезию, уменьшают токсичность препарата.

В зависимости от проводимого вмешательства можно использовать различные виды местного обезболивания.

Поверхностная, концевая, терминальная или аппликационная анестезия достигается нанесением местноанестезирующего средства (в виде раствора, мази или присыпки) на слизистую оболочку, раневую поверхность, пульпу или твердые ткани зуба. Для этого вида обезболивания следует применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденную кожу они не проходят. Для поверхностной анестезии используют кокаин. дикаин, анестезин, пиромекаин, лидокаин и тримекаин в растворах или мазях 1-5% концентрации.

Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием тканей раствором местных анестетиков, при этом возникает блокада чувствительных нервных окончаний и волокон. Для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин и ультракаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата.

Проводниковая или регионарная анестезия достигается введением раствора анестетика по ходу нерва: блокируется проведение импульсов по нервному стволу и утрачивается чувствительность тканей, иннервируемых данным нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, ультракаин и бупивакаин), однако объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Еще меньшие объемы анестетика (1-2 мл) применяют при спинномозговой анестезии, являющейся разновидностью проводниковой. Используются либо очень активные препараты (лидокаин), либо новокаин в высокой (5%) концентрации.

Местные анестетики. Классификация по химической структуре.

Местные анестетики. Классификация по химической структуре. Механизм анестезирующего действия. Применение препаратов для разных видов анестезии. Факторы, пролонгирующие анестезирующий эффект. Сравнительная характеристика препаратов с новокаином. Причины идиосинкразии к новокаину.

Классификация химическая

1.     Сложные эфиры ароматических кислот:

Пр. Бензойной к-ты

Кокаин

Пр. Парааминобензойной к-ты

Новокаин

Дикаин

Анестезин

2.     Замещенные амиды кислот:

Пр. Кселидина: 

Лидокаин

Тримекаин

Пр. Пиперидина:

Пиромекаин

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

Бупивакаин

Пр. Бензофурана:  

Бензофурокаин

Пр. Тиофенолов: 

Артикаин=ультракаин

Анестезирующие средства (местные анестетики)

Средства, применяемые для поверхностной анестезии

§     Кокаин

§     Дикаин

§     Анестезин

§     Пиромекаин

Средства, применяемые примущественно для инфильтрацонной и проводниковой анестезии

§     Новакаин

§     Тримекаин

Средства, применяемые для всех видов анестезии

§     Лидокаин

Местные анестетики — вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую очередь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, тактильные.

Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуждения по нервным волокнам. Прежде всего, нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам; однако в более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и двигательные волокна.

Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой Na+-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой Na+-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны нервных окончаний и волокон, возникновение и распространение потенциалов действия.

Местные анестетики — слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестетика, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточную) часть Na+-каналов. В кислой среде местные анестетики значительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие местных анестетиков ослабляется.

При резорбтивном действии местных анестетиков может проявиться их влияние на ЦНС. В этом случае местные анестетики могут вызывать беспокойство, тремор, судороги (угнетение тормозных нейронов), а в более высоких дозах оказывать угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой Na+-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую иннервацию), снижают артериальное давление. Исключение составляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, суживает сосуды, повышает артериальное давление.

Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их способность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии), в частности, при хирургических операциях.

Виды анестезии.

Терминальная анестезия. 

Плохо растворимые вещества (анестезин) применяются в качестве присыпок, мазей (при лечении ожогов, ран и др.), легко растворимые – в виде растворов и аэрозолей.

Инфильтрационная анестезия.

Обеспечивается путем прямого воздействия на окончания нервных волокон анестетика, которым инфильтрируют подкожную жировую клетчатку. Чаще всего используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина и лидокаина. Для пролонгации эффекта их смешивают с адреналином в концентрации 1:200 000 до 1:250 000.

Проводниковая (регионарная) анестезия.

 Препарат вводят в околоневральное пространство, чтобы вызвать прекращение проводимости импульса. При этом происходит утрата чувствительности иннервируемой области.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия.

Является разновидностью проводниковой анестезии, при этом анестетик вводят в пространство между наружным и внутренним листками твердой оболочки спинного мозга. Анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, включая иннервацию нижней половины туловища.

Спиномозговая анестезия.

Разновидность проводниковой анестезии – препарат вводят в субарахноидальное пространство.  Чаще других при этом виде анестезии используют новокаин и лидокаин. При выполнении анестезии блокируются симпатический отдел нервной системы, что приводит к расширению артериол, снижению венозного тонуса. Сердечный выброс и АД снижаются. При спиномозговой анестезии лидокаином вызывается и миорелаксационный эффект, поэтому эти средства нельзя применять при операциях в областях расположенных выше диафрагмы.

Кроме того, местные анестетики используются путем внутривенного введения  для купирования  болевого синдрома при злокачественных новообразованиях, при остром панкреатите и в других случаях.


Поверхностная анестезия (терминальная анестезия) — в основном анестезия слизистых оболочек (глаз, носа, носоглотки и т.д.). При нанесении анестетика на слизистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анестетик блокирует чувствительные нервные окончания (терминали) в слизистой оболочке.

Поверхностная анестезия используется в глазной практике (например, при удалении инородных тел из роговицы), в оториноларингологии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), а также при интубации, введении бронхоскопов, эзофагоскопов и др.

При нанесении анестетиков на слизистые оболочки возможно частичное всасывание веществ и проявление резорбтивного токсического действия. Для уменьшения всасывания анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, например, адреналин.

Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

Проводниковая анестезия (регионарная анестезия). Если раствор местного анестетика ввести в ткань, окружающую нерв, который содержит чувствительные волокна, то в месте введения анестетика происходит блокада чувствительных нервных волокон. В связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чувствительность. Такой вид местного обезболивания носит название проводниковой анестезии (блокада нервных проводников).

Так как при этом виде анестезии местный анестетик вводится в ткани и частично попадает в общий кровоток, возможно его резорбтивное действие. Поэтому для проводниковой анестезии нельзя использовать токсичные анестетики (например, тетракаин). Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин и др.). Проводниковая анестезия используется для проведения хирургических операций на конечностях, в зубоврачебной практике и т.д.

Разновидностью проводниковой анестезии является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада корешков спинномозговых нервов. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. В частности, эпидуральную анестезию используют при кесаревом сечении.

Субарахноидальная анестезия (спинальная анестезия, спинномозговая анестезия). Раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство (в спинномозговую жидкость) на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, и развивается анестезия нижних конечностей и нижней половины туловища, включая внутренние органы. Субарахноидальная анестезия используется обычно при операциях на органах малого таза и нижних конечностях. Из-за блокады симпатических волокон при субарахноидальной анестезии может снижаться артериальное давление; для предупреждения артериальной гипотензии вводят эфедрин.

Инфильтрационная анестезия. Раствор местного анестетика невысокой концентрации (0,25-0,5%), но в больших количествах (200-500 мл) под давлением вводят в ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ткани внутренних органов). Происходит «пропитывание» (инфильтрирование) тканей раствором анестетика. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и чувствительные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика.

Инфильтрационную анестезию используют при многих хирургических операциях, в том числе при операциях на внутренних органах. Так же, как и для проводниковой анестезии, для инфильтрационной анестезии нельзя применять токсичные анестетики, так как они могут попадать в общий кровоток и оказывать резорбтивное . токсическое действие.

Растворяют анестетики для инфильтрационной анестезии обычно в гипотоническом (0,6%) или изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида. Для уменьшения всасывания анестетиков и удлинения их действия к их растворам обычно добавляют адреналин.

Разумеется, для проводниковой, эпидуральной, субарахноидальной и инфильтрационной анестезии используют только стерильные растворы анестетиков.


Факторы, пролонгирующие анестезирующий эффект.

Механизм блокирующего действия определяется анестезиоформной или фармакоформной группой. Эта группа, которая определяет фармакологическую активность соединений. Химическая структура имеет три основных фрагмента:

1.        Ароматическое кольцо.

2.        Промежуточную цепь.

3.        Аминогруппу.

Ароматическая группа обладает липофильностыо и  отвечает за:

42)   силу и избирательность местно-анетсезирующегно действия;

43)   липоидотропность;

44)   взаимодействие с мембранами.

Ароматическую группу называют анестезийоформной группой, поскольку именно она проникает через клеточную мембрану нервного волокна и определяет наличие местноанестезирующего эффекта веществ.

Промежуточная группа отвечает за:

1) стойкость; 2) продолжительность действия местного анестетика (чем меньше радикалов, тем длительнее действие местного анестетика).

Эфирные связи крайне нестабильны и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме. Так как этот процесс протекает достаточно быстро, эфирные анестетики отличаются низкой токсичностью, но и слабым кратковременным эффектом. В отличие от амидных анестетиков, которые гораздо более стабильны.

Аминогруппа отвечает за гидрофильность (растворимость в воде) местного анестетика:

Вазоконстрикторы: адреналин, мезатон, норадреналин, левонорнефрин, вазопрессин, фелипресин.

Положительные свойства вазоконстрикторов: снижают токсичность действия анестетика, способствуют его депонированию, пролонгируют действие анестетика, меньшее кол-во препарата применяется, минимальное кровотечение в месте анестезии, снижает аллергизацию.

Отрицательные свойства вазоконстрикторов: уменьшение питания тканей, возможность вторичного кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, вызывают бронхоспазм, могут вызвать аллергическую реакцию.

Сравнительная характеристика препаратов с новокаином.

       Сульфаниламиды тоже производные ПАБК, т.е. конкурируют с новокаином.

В очаге воспаления кислая среда – новокаин не диссоциирует.   

Препарат

Активность при анестезии

Токсичность

терминальная анест.

(кокаин-1)

Инфильтраци-онная анест.

(новокаин-1)

проводниковая анест.

(новокаин-1)

Новокаин

0, 1

1

1

1

Кокаин

1

3, 5

1, 9

5

Дикаин

10

10—15

10—15

20

Тримекаин

0, 4

3

2, 3—3, 5

1, 3—1, 4

Ксикаин (лидокаин)

0, 5

2—4

2—3

1, 5—2

препараты

терминальная

инфильт

проводник

спиномозг

анестезин

++++

Новокаин

++++

++++

++++

Дикаин

++++

Лидокаин

++++

++++

++++

++++

Ропивакаин

Бупивакаин

++++

++++

++++

Ультракаин

++++

Увеличение длительности действия при применении адреналина в комбинации с местным анестетиком связанно, с сужением сосудов и увеличением времени всасывания.

Токсичность анестетиков

•          ЦНС

–         кокаинизм

–         судороги

•          Периферическая нервная система (нейротоксичность)

–         остаточные токсические эффекты на ткань нерва (хлорпрокаин)

•          Сердечно-сосудистая нервная система

•          коллапс (наиболее токсичен бупивакаин)

•          Кровь

–                     метгемоглобинемия

•          Аллергические реакции

–         особенно опасен новокаин

Причины идиосинкразии к новокаину

Идиосинкразия – это генетически обусловленное, своеобразное реагирование на определенное лекарство при первом приеме. Причиной идиосинкразии является недостаточное количество или низкая активность ферментов.

Хотя новокаин несравненно более безопасен, чем кокаин, однако и при анестезии новокаином могут наблюдаться токсические явления. Обычно это бывает связано с повышенной индивидуальной чувствительностью к новокаину (идиосинкразия).

Токсическое действие новокаина характеризуется явлениями возбуждения центральной нервной системы, переходящими в параличи, и напоминает токсические эффекты кокаина.

При повышенной чувствительности к новокаину указанные явления могут возникнуть и при обычных дозах препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к новокаину обусловливает дерматит, шелушение кожи, крапивницу при попадании его на кожу.


Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту

Узнать стоимость

классификация, использование и механизм действия

Анестезирующий препарат, как правило, применяют в стоматологической практике и других отраслях медицины. Без обезболивающих средств невозможно провести операцию и иные лекарственные манипуляции. Такая группа лекарств имеет несколько видов. Также необходимо отметить, что некоторые пациенты страдают от аллергии на обезболивающие средства.

Для того чтобы анальгезировать определенный участок мягких тканей, применяют местные анестезирующие препараты. Они хорошо уменьшают возбуждение сенситивных нервных окончаний. Как правило, такие медикаменты используют в стоматологической практике. Нужно отметить, что первым анестетиком был «Кокаин». Его использовали в разных видах для местного и общего обезболивания.

В основном, анальгетик для местного наркоза применяют в виде уколов. Одним из самых популярных медикаментов этой группы считается «Лидокаин». Не таким сильным и токсичным выступает «Прилокаин».

Поколения препаратов для анестезии

Для проведения наркоза использовать препараты можно разными способами. В фармакологии классификация местных анестетиков по применению будет следующая:

  1. Ингаляционные средства — «Севоран», «Пропофол», «Диприван», «Фторотан», «Эфир». Такие анестезирующие лекарства помогают расслабить скелетную мускулатуру, подавить болевой синдром. При этом человек теряет сознание на некоторое время.
  2. Внутривенные препараты — «Кетамин», «Гексанал», «Фентанил», «Реланиум», «Седуксен», «Дроперидол», «Оксибутират натрия». Эти медикаменты обладают быстрым действием. Больной теряет сознание примерно спустя двадцать минут.

Перед применением доктор должен исключить наличие аллергических реакций у пациента на определенный компонент.

Требования к анестезирующим медикаментам

Любой препарат имеет определенные требования, которым он должен соответствовать. Вот некоторые из них:

  1. Наличие повышенной избирательности действия.
  2. Такие препараты должны оказывать резорбтивное действие. Это уменьшает вероятность появления побочных эффектов.
  3. Отсутствие раздражающего влияния.
  4. Анальгезирующий препарат должен мгновенно и длительно действовать.
  5. Медикаменты должны быть растворимыми и не поддаваться разрушению при стерилизации и хранении.

Производить наркоз можно только теми препаратами, которые соответствуют всем вышеперечисленным пунктам.

Фармакология: классификация анестетиков местного действия

Все группы препаратов нужно классифицировать. Медикаменты для поверхностного обезболивания называют местными. Они подавляют сенситивность нервных окончаний в определенной части организма. При этом пациент находится в сознании. Местные анестетики:

  1. «Лидокаин».
  2. «Дикаин».
  3. «Анестезин».
  4. «Пиромекаин».

Такой вид анестетика частично блокирует и ослабляет нервные окончания. В связи с этим его применяют только местно, как правило, в стоматологии. Какой механизм действия у местных анестетиков?

Классификация по длительности действия

Это важно учитывать при планировании операции. Обезболивающий препарат имеет разную степень действия. Классификация местных анестетиков:

  1. Короткого действия — до 30-50 мин – «Новокаин».
  2. Средней продолжительности действия — до 45-90 мин – «Мепивакаин», «Лидокаин».
  3. Длительного действия — до 90 мин и более – «Бупивакаин».

Необходимо отметить, что чем сильнее анестезирующее средство, тем более оно токсичное.

«Артикаин», а также «Лидокаин», «Мепивакаин» — гидролиз этих препаратов идет хорошо, действие наступает быстро (спустя пять минут в зависимости от метода анестезии.

Эти обезболивающие средства считаются слабыми основаниями, они плохо растворимы в воде, применяются в виде водорастворимых солей, которые удобны для использования. Для проявления местного анестезирующего влияния в тканях на месте введения должен осуществиться сольволиз с водой с формированием обезболивающего препарата, хорошо растворимого в липидах.

Существует классификация местных анестетиков по строению химическому. Об этом речь пойдет далее.

Что входит в состав

В структуру обезболивающих средств входит следующее:

  • анестетик;
  • вазоконстриктор;
  • добавки;
  • консервант;
  • стабилизатор вазоконстриктора.

Химическая классификация местных анестетиков по структуре выделяют:

  1. Сложные эфиры — «Новокаин», «Дикаин», «Анестезин».

  2. Амиды — «Атрикаин», «Лидокаин», «Метевакаин», «Прилокаин», «Тримекаин», «Бупивакаин», «Этидокаин».

Вазоконстриктор нужен для усиления влияния анестетика. Дополнительный компонент – сульфат и эдетат натрия. Метилпарабен оказывает роль консерванта.

Фармакологические свойства

Механизм действия местных анестетиков основан на нарушении сенситивности нервов. Наркоз осуществляет блокировку болевых ощущений. Важно отметить, что воздействие медикамента зависит от его растворимости в воде и жирах.

Общее анестезирование – это сильный наркоз, благодаря которому организм на какой-то период времени полностью теряет болевую сенситивность и рефлексы. При этом происходит расслабление скелетной мускулатуры. Его использование возможно только при осуществлении сложных и болезненных хирургических вмешательств.

Когда применяют анестетики

Местно назначают обезболивающие препараты в виде поверхностного и инъекционного введения. Первый вид наркоза осуществляется нанесением на слизистую оболочку либо рану. Как правило, в таких ситуациях применяют «Бензокаин» и «Лидокаин». Такие анестезирующие медикаменты также используют для блокирования различных воспалительных процессов, а также инфекций и неврологических заболеваний.

Стоматологи не применяют большие дозировки наркоза. Для поверхностного анестезирования используют кремы, а также гели, мази и растворы. Существует большой перечень обезболивающих средств, которые используют стоматологи. Доктор должен подбирать безопасное лекарство, на которое не проявится аллергия.

Показания к проведению общей и местной анестезии:

  1. Любые оперативные вмешательства.
  2. Катетеризация (вид инструментальных исследований, часто используемый для диагностики и терапии патологий мочевого пузыря).
  3. Зондирование (способ исследования желудочно-кишечного тракта, диагностическая процедура).
  4. Интубация (обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею).
  5. Остеосинтез (хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности).
  6. Неврологические блокады (медицинская процедура по снятию мышечных спазмов).
  7. Спинномозговой наркоз (метод обезболивания, при котором блокирующий агент вводится непосредственно в ликвор).

Такое обезболивание, как правило, используют, когда чистят зубной канал. Классификация местных анестетиков в стоматологии ничем не отличается от привычной классификации этих препаратов. Используются такие средства:

  1. «Ультракаин».
  2. «Убистезин».
  3. «Септанест».
  4. «Скандонест».

Противопоказания и побочные реакции

Терапию с применением анестетика осуществляют только после исключения запретов к использованию. Противопоказано применять местную анестезию при наличии следующих состояний:

  1. Оперативное вмешательство при ожирении.
  2. Операции при нарушении газообмена.
  3. Аллергический симптом.
  4. Нарушение психики, патологии слухового аппарата, состояние сильного опьянения.
  5. Пациент находится без сознания.
  6. Эпилепсия (хроническое неврологическое заболевание, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов).
  7. Паническое состояние пациента, отказ от местного наркоза.
  8. Дети возрастом до десяти лет.
  9. Сепсис (тяжелое инфекционное заболевание, развивающееся при прогрессировании и распространению инфекционного процесса по организму через кровь).
  10. Геморрагический симптом (склонность к повышенной кровоточивости кожи, слизистых оболочек и внутренних органов вследствие патологии системы гемостаза).
  11. Анемия (группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов).
  12. Сердечная недостаточность.

Местный наркоз в стоматологической практике доктор должен подбирать в индивидуальном порядке. Применять такой анестетик можно в период лактации. Побочные реакции анестезирующих средств, как правило, появляются из-за неправильного использования.

В большинстве ситуаций появляются следующие отрицательные эффекты:

  1. Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 90 ударов в минуту).
  2. Обморок.
  3. Отек в месте введения.
  4. Заложенность в ушах.
  5. Анафилаксия (аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма).

Кроме этого, такие симптомы могут наблюдаться, когда появляется аллергия.

Осложнения

Проведение местного наркоза требует определенного опыта и соблюдения всех правил. Спровоцировать осложнения могут разные факторы, которые доктор допускает в процессе анестезирования. К таковым относят:

  1. Повреждение мягких тканей иглой от укола или раствором.
  2. Надлом инъекционной иглы.
  3. Болевой синдром.
  4. Парестезия (один из видов расстройства чувствительности, характеризующийся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек).
  5. Тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры, приводящий к ограничению движений в височно-нижнечелюстном суставе).
  6. Гематома.
  7. Развитие инфекции.
  8. Некроз (патологический процесс, выражающийся в местной гибели ткани в живом организме в результате какого-либо экзо- или эндогенного ее повреждения).
  9. Парез лицевого нерва (неврологическое заболевание, для которого характерна слабость мимических мышц).
  10. Аллергические проявления.
  11. Токсическая реакция.
  12. Эмоциональное напряжение из-за страха перед болью.

У каждого человека могут появляться разные осложнения после введения анестетика. В связи с чем перед применением лекарства, если у пациента имеются аллергические реакции, об этом необходимо сообщить медицинскому специалисту.

Анестетики также имеют определенными минусы, например:

  1. Нейротоксичность.
  2. Кардиотоксичность.

Анестетик в любой ситуации вызывает токсичность. Все зависит от дозирования и группы наркоза, который используют. Нейротоксичность может проявляться в виде:

  1. Нарушения моторных и сенсорных функций.
  2. Эмоционального напряжения.
  3. Интегративных функций мозга (полная или частичная потеря памяти).
  4. Нарушения зрения и слуха.
  5. Мышечной слабости.
  6. Пареза (неврологический синдром, снижение силы, обусловленное поражением двигательного пути нервной системы).
  7. Паралича (полное отсутствие произвольных движений, обусловленное теми же причинами, что и в случае пареза).

Одним из самых тяжелых последствий местного наркоза в стоматологической практике является парез лицевого нерва.

Местное обезболивающее провоцирует кардиотоксичность только при передозировке. Это осложнение встречается крайне редко. При этом снижается проведение нервных импульсов и расширение капилляров.

Что делать при появлении аллергии

Воздействие обезболивающих средств на организм человека в большинстве случаев сопровождается возникновением аллергических проявлений. Но не все анестетики могут провоцировать подобную реакцию.

Перед анестезированием следует сделать анализ, чтобы исключить непереносимость либо аллергию на определенный препарат. После этого медицинский специалист будет применять безопасные обезболивающие лекарства.

Перед тем как делать наркоз, нужно провести перечень проб, чтобы исключить аллергические реакции. Анализ крови при выявлении негативных реакций на анестетик в этой ситуации не считается эффективным.

«Лидокаин»

Препарат используют для проводникового, а также инфильтрационного и терминального наркоза. Анестетик оказывает местноанестезирующее и антиаритмическое воздействие. Как обезболивающее средство работает благодаря подавлению нервной проводимости за счет блокирования каналов натрия в нервных волокнах и окончаниях.

Лекарство значительно превосходит «Прокаин», его влияние происходит быстрее, и оно более длительное – до 75 минут (совместно с «Эпинефрином» – более двух часов). Анестезирующее средство при местном использовании расширяет капилляры, местнораздражающего влияния не оказывает.

Антиаритмический эффект препарата обусловлен способностью увеличивать проницаемость мембран для калия, блокировать натриевые каналы, стабилизировать мембраны клеток. «Лидокаин» не оказывает значимого влияния на сократимость, проводимость миокарда (воздействует только в больших дозах).

Уровень абсорбции «Лидокаина» при местном введении зависит от дозирования препарата и места обрабатывания. После внутримышечных инъекций максимальное содержание достигается спустя пять-пятнадцать минут после применения.

«Бензокаин»

Действующий компонент оказывает обезболивающее воздействие, предотвращая развитие боли. При наружном использовании и нанесении на слизистые полости влияние «Бензокаина» возникает сразу и длится в течение пятнадцати-двадцати минут.

«Бензокаин» — широко распространенное местное обезболивающее средство. Раствор производят в составе медикаментов для местного применения или для перорального употребления.

Препарат представляет собой белый порошок, который не имеет специфического аромата, но обладает горьким вкусом. Если нанести препарат на кончик языка, то появится ощущение онемения.

При применении лекарственного средства местно и перорально всасывается минимум активного компонента. После нанесения медикамента на слизистую оболочку действие от «Бензокаина» возникает уже спустя одну минуту и длится до двадцати минут.

«Новокаин»

Активный компонент раствора для уколов обладает местноанестезирующим эффектом, он ведет к понижению всех видов сенситивности тканей в области применения. Фармакологическое действие происходит за счет блокировки натриевых каналов стенок периферических нервов, что предотвращает проведение нервного импульса в чувствительных тканях.

После абсорбции прокаина (активное вещество) в общий кровоток он блокирует передачу импульсов в вегетативных ганглиях, а также уменьшает возбудимость периферических холинергических структур центральной нервной системы. Кроме этого, анестетик понижает спазм мускул, уменьшает возбудимость двигательных структур коры головного мозга и мышц сердца.

Продолжительность действия от раствора для уколов «Новокаина» невысокая и составляет от тридцати минут до получаса.

После введения препарата в ткани активный компонент накапливается в области введения, а затем впитывается в системный кровоток. Скорость всасываемости зависит от области применения медикамента. Обменивается действующее вещество в печени с формированием неактивных продуктов распада, которые устраняются из организма с уриной. Время выведения половины всей дозировки медикамента после абсорбции препарата составляет пятьдесят секунд.

Спорные вопросы системной токсичности местных анестетиков | Унжаков

1. Бгуашева Б. А. Острая токсичность и активность производных индола SBT-151 и SBT-818 при анестезии седалищного нерва // Успехи современного естествознания. – Пенза. – 2009. – № 7 – C. 40–43.

2. Зиганшина Л. Е. Решетникова И. Д. Фассахов Р. С. и др. Нежелательные лекарственные реакции: Методические рекомендации для врачей. – Казань, 2005. – 37c.

3. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Клинические рекомендации. Утверждены Президиумом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 30 марта 2018 г. [Электронный ресурс] // URL: http://www.far.org.ru/recomendation (дата обращения 11.11.2019 г.).

4. Коломаченко В. И., Фесенко В. С. Двадцать лет «серебряной пули» против интоксикации местными анестетиками // Медицина неотложных состояний – 2019. – Т. 99, № 4. – C. 19–29.

5. Малрой М. Местная анестезия. Практическое руководство. М.: Бином. Лаборатория знаний. – 2005. – 301c.

6. Медицинская токсикология: Национальное руководство / Под ред. Лужникова Е. А. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2012. – 923 c.

7. Постановление Правительства РФ от 13 августа 1997 г. № 1009 «Об утверждении правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации».

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

9. Рекомендации Европейского совета по сердечно-легочной реанимации, 2015. [Электронный ресурс] // URL: https://3561f811–3ffd–43b6a2ad995b2f78d2e6.filesusr.com/ugd/359dbdb12e6d05f11d426291da53bf967e4ab0.pdf (дата обращения 11.12.2019 г.).

10. Системная токсичность местных анестетиков. Методические рекомендации. Утверждены МЗ РФ 2018. [Электронный ресурс] // URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/manuals/adults (дата обращения 11.11.2019 г.).

11. Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

12. Adriani J., Campbell D., Yarberry H. Influence of absorption on systemic toxicity of local anesthetic agents // Anesthesia & Analgesia – 1959. – Vol. 38, № 5. – P. 370–377.

13. Dillane D., Finucane B. T. Local Anesthetic systemic toxicity // Canad. J. Anesth. – 2010. – Vol. 57, № 4. – P. 368–380.

14. Edwards I. R., Aronson J. K. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management // Lancet – 2000. – Vol. 356, № 9237. – P. 1255–1259.

15. Gitman M. L., Fettiplace M. R., Weinberg G. L. et al. Local anesthetic systemic toxicity: A narrative literature review and clinical update on prevention, diagnosis, and management // Plast. Reconstr. Surg. – 2019 – Vol. 144, № 3. – P. 783–795.

16. Guidelines for the management of severe local anaesthetic toxicity. The association of anaesthetists of Great Britain & Ireland. Available at: [Электронный ресурс] // URL: http://aagbi.org/sites/default/files/la_toxicity_2010_0.pdf. (дата обращения 11.12.2019 г.).

17. Lee L. A., Posner K. L., Cheney F. W. et al. Complications associated with eye blocks and peripheral nerve blocks: an American society of anesthesiologists closed claims analysis // Region. Anesth. Pain Med. – 2008. – Vol. 33, № 5. – P. 416–422.

18. Mellin-Olsen J., Staender S., Whitaker D. K. et al. The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology // Eur. J. Аnaesthesiol. – 2010. – Vol. 27, № 7. – P. 592–597.

19. Wadlund D. L. Local anesthetic systemic toxicity // AORN journal. – 2017. – Vol. 106, № 5. – P. 367–377.

20. Wolfe R. C., Spillars A. Local anesthetic systemic toxicity: reviewing updates from the American society of regional anesthesia and pain medicine practice advisory // J. Perianesth. Nurs. – 2018. – Vol. 33, № 6. – P. 1000–1005.

Классификация местных анестетиков — КиберПедия

1. Эфиры

· Сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, бенкаин)

· Сложные эфиры парааминобензойной кислоты (новокаин)

· Сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислот (дикаин)

2. Амиды

3. Амиды гетероциклической и ароматической кислот (совкаин, новокаинамид)

4. Амиды ароматических аминов – анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин)

Параметры местных анестетиков:

· Сила действия

· Токсичность

· Время действия

Действие препарата – это результат контакта с нервными волокнами in situ

Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна.

Степень выключения чувствительности зависит от концентрации местного анестетика.

С понижением концентрации раствора уменьшается его способность проникать в толщу нерва.

Чем больше диаметр анестезируемого нерва, тем выше должна быть концентрация раствора.

Чем выше концентрация раствора, тем дольше длится эффект.

Средства, уменьшающие резорбцию анестетика, снижают токсичность последнего.

Местные анестетики блокируют проводимость импульсов последовательно:

· Температурная

· Болевая

· Тактильная

· Проприоцептивная

· Двигательная

· Миорелаксация

Особенность местных анестетиков: развитие аллергических реакций.

Наиболее выраженным анафилоктогенными свойствами обладают анестетики группы сложных эфиров ароматических кислот (новокаин и др).

Местные анестетики амидной группы (лидокаин, тримекаин, бупивакаин) вызывают анафилактические реакции значительно реже.

Показания к применению местной анестезии:

1. При наличии противопоказаний к наркозу

2. Выполнение операций в амбулаторных условиях

3. В случаях, когда риск наркоза превышает риск операции

Противопоказания к применению местной анестезии:

1. Непереносимость больным анестезирующих средств

2. Возраст менее 10 лет

3. Нарушение психики, повышенная возбудимость

4. Наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях в зоне анестезии

5. Продолжающееся внутреннее кровотечение

6. Онкологические операции

Инфильтрационная анестезия:

Это наиболее используемый вид анестезии. Наиболее часто применяют новокаин, лидокаин, бупивакаин.

Для пролонгирования эффекта пррофильтрационной анестезии добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).

Принцип метода тугого получения инфильтрата по Вишневскому:

· Пррименяют большое количество низкоконцентрированных растворов анестетиков (0,25%, 0,5%растворы новокаина или лидокаина). Одномоментно вводят до 200-400 мл раствора.

· Нагнетение анестетика в анатомические футляры из небольшого количества проколов под высоким давлением для создания глубоких «пластов» анестетика.

· Послойность введения. Внутрикожно-подкожно-субфасциально. Причем скальпель следует за шприцем.

· Учет строения фасциальных футляров.

· Принцип гидравлической препаровки.

Осложнения – аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, ларинго-бронхоспазм, анафилактический шок), передозировка анестетика, адреналин.

Симптомы передозировки – беспокойство, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги, в тяжелых случаях коллапс, кома, остановка сердца и дыхания.

Лечение – введение барбитуратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препараты, вдыхание кислорода, в тяжелых случаях инфузионная терапия, ИВЛ, непрямой массаж сердца.

Предупреждение – сбор анамнеза, постановка проб на переносимость.

Проводниковая анестезия – регионарная анестезия, предполагающая интраневральное или периневральное введение анестетика проксимальное зоны операции.

Осложнения – ранения нервов, полых органов, сосудов, в позднем периоде невриты, плекситы.

 

Эпидуральная и спинномозговая анестезия:

Обеспечивает блокаду на уровне корешков спинного мозга. Применяются для операций на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и полости. Используют лидокаин или бупивакаин.

Предпочтительнее проведение перидуральной анестезии, так как при этом варианте не повреждаются спинномозговые оболочки.

Осложнения перидуральной анестезии:

· Снижение АД

· При распространении анестетика вверх возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательной мускулатуры.

· В позднем периоде эпидурит, менингит.

Внутривенная анестезия:

Применяется при операциях на конечностях.

Верхние конечности 150-200 мл 0,25% раствора новокаина.

Нижние конечности 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.

Новокаиновые блокады:

Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Правила выполнения блокад:

1. Уточнение аллергического анамнеза

2. Применение низких концентраций анестетиков

3. Первый этап – внутрикожное введение препарата

4. Применение специальных игл – до 10-20 см длиной

5. Предпосылают раствор новокаина

6. Потягивают поршень на себя

Шейная парасимпатическая блокада по Вишневскому – выполняется при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости, для профилактики плевропульмонального шока.

Паранефральная блокада – используют как противошоковое средство при повреждениях органов брюшной полости, для профилактики и лечения посттравматической острой почечной недостаточности (синдром длительного сдавления).

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову – показана при переломах костей таза.

Осложнения местной анестезии:

1. Неспецифические

· Возникают вследствие применения метода местной анестезии

2. Специфические

· Связаны с конкретными особенностями данной методики

· В большей степени связаны с техническими погрешностями

 

Лекция №9 (15.02.13)

Боль и обезболивание.

Анестезиология – раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды.

Анестезиология – наука об анестезии.

Анальгезия– обратимое угнетение болевой чувствительности.

Анестезия – обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Анестетики– лекарственные препараты, вызывающие анестезию.

Общая анестезия (наркоз):

Это обратимое угнетение ЦНС под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов.

Все участники процесса хотят нормального, неосложненного течения операции и послеоперационного периодов.

Операционный стресс:

· Повреждение внутренних органов

· Нарушение водно-электролитного баланса

· Возбуждение

· Кровопотеря

· Боль

· Рефлексы неболевого характера

Компоненты современной анестезии:

1. Торможения психического восприятия (сон)

2. Блокада болевых импульсов (анальгезия)

3. Торможение вегетативных реакций (арефлексия или точнее гипорефлексия)

4. Выключение двигательной активности (миорелаксация)

5. Управление газообменом, кровообращением и метаболизмом

В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древнец Греции, Риме, Китае, Индии.

16 октября 1846 года Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист Уильям Мортон.

Николай Павлович Кравков (1865-1924), крупнейший отечественный фармаколог. Предложил для внутривенного наркоза гедонал.

Исаак Соломонович Жоров (1898-1976). В 1913 году впервые для наркоза использовал барбитураты.

Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад после возвращения экспедиции Колумба из Америки, где южноамериканские индейцы использовали его для смазывания наконечников стрел при стрельбе из лука или бамбуковых трубок.

В 1942 году канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике.

В СССР вопрос развития анестезиологии впервые был обсужден в 1952 году, на V пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. В заключительном слове было сказано: «Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая развилась из хирургии».

Предоперационный период:

Это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.

· Личный контакт врача-анестезиолога с больным

· Ознакомление с историей болезни

· Уточнить показания к операции

· Все вопросы врач-анестезиолог выясняет лично

Необходимо тщательное обследование пациента до операции:

o Общий анализ крови

o Общий анализ мочи

o Рентгенограмма органов грудной клетки

o ЭКГ с описанием

o Группа крови и резус-фактор

o При наличии сопутствующих заболеваний – заключение специалиста

o Биохимический анализ крови

o Электролитный состав крови

В день операции больного не кормят. До операции следует опорожнить:

o Желудок

o Кишечник

o Мочевой пузырь

1. Катетер Нелатона

2. Зонд желудочный

3. Катетер для санации бронхов

Все мероприятия предоперационной подготовки направлены на то, чтобы:

1. Уменьшить опасность операции, облегчив адекватную переносимость операционной травмы.

2. Снизить вероятность возможных интра- и послеоперационных осложнений.

3. Ускорить процесс выздоровления.

В предоперационном периоде анестезиолог должен:

o Оценить состояние больного

o Определить степень анестезиологического риска

o Провести предоперационную подготовку

o Определить выбор и назначение премедикации

o Выбрать метод анестезии

Классификация физического состояния больных по ASA:

Класс I – здоровые пациенты

Класс II – пациенты с умеренно выраженной патологией

Класс III – пациенты с выраженной системной патологией

Класс IV – пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс V – умирающие больные, без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию.

o Специфическая

o Неспецифическая

ü За сутки до операции (приплановых вмешательствах)

ü За 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах)

Классификация видов наркоза:

1. По способу введения препаратов:

· Ингаляционный

· Неингаляционный

2. По количеству используемых препаратов:

· Мононаркоз

· Смешанный наркоз

· Комбинированный наркоз

3. По применению на разных этапах операции:

· Вводный наркоз

· Главный, основной наркоз

· Базисный наркоз

Препараты для ингаляционного наркоза:

1. Жидкие ингаляционные анестетики:

· Эфир

· Хлороформ

· Фторотан

· Метоксифлюран

· Этран

· трихлорэтилен

2. Газообразные:

· Закись азота

· циклопропан

Ингаляционная анестезия:

Основана на введении ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного, с последующей, диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза.

Арчибальд Брайн – создатель ларингеальной маски.

С помощью наркозного аппарата обеспечивается:

1. Дозированная подача анестетиков, кислорода или воздуха

2. Поддержание необходимой влажности и температуры смеси

3. Удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси

4. Элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси

5. ИВЛ

Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

Емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами).

Дыхательные контуры по наличию направляющих клапанов:

· Открытый

· Полуоткрытый – газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу.

· Закрытый – вдох осуществляется из аппарата и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат.

· Полузакрытый – вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси вырабатывается в атмосферу.

Преимущества полузакрытого и закрытого контуров:

· Экономия анестетиков и кислорода

· Незначительные потери тепла и влаги

· Небольшое сопротивление дыханию

· Меньшая загрязненность атмосферы операционной

Осуществляет смесью кислорода с закисью азота и двумя жидкими анестетиками.

Работает по полуоткрытому, полузакрытому и закрытому дыхательному контурам. Изготовлен из сверхпрочного сплава. Мониторинг частоты дыхания пациенты, давления в дыхательных путях.

Встроена система компенсации утечек, усовершенствованы функции системы безопасности и системы подачи сигналов тревог. Работает не только от сети, но и от встроенного аккумулятора (3 часа без перерыва).

Эфир и хлороформ уже давно запрещены к применению (в основном из-за токсичности и огнеопасности). В настоящее время используются: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлуран.

1. Эфиры

· Сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, бенкаин)

· Сложные эфиры парааминобензойной кислоты (новокаин)

· Сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислот (дикаин)

2. Амиды

3. Амиды гетероциклической и ароматической кислот (совкаин, новокаинамид)

4. Амиды ароматических аминов – анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин)

Параметры местных анестетиков:

· Сила действия

· Токсичность

· Время действия

Действие препарата – это результат контакта с нервными волокнами in situ

Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна.

Степень выключения чувствительности зависит от концентрации местного анестетика.

С понижением концентрации раствора уменьшается его способность проникать в толщу нерва.

Чем больше диаметр анестезируемого нерва, тем выше должна быть концентрация раствора.

Чем выше концентрация раствора, тем дольше длится эффект.

Средства, уменьшающие резорбцию анестетика, снижают токсичность последнего.

Местные анестетики блокируют проводимость импульсов последовательно:

· Температурная

· Болевая

· Тактильная

· Проприоцептивная

· Двигательная

· Миорелаксация

Особенность местных анестетиков: развитие аллергических реакций.

Наиболее выраженным анафилоктогенными свойствами обладают анестетики группы сложных эфиров ароматических кислот (новокаин и др).

Местные анестетики амидной группы (лидокаин, тримекаин, бупивакаин) вызывают анафилактические реакции значительно реже.

Показания к применению местной анестезии:

1. При наличии противопоказаний к наркозу

2. Выполнение операций в амбулаторных условиях

3. В случаях, когда риск наркоза превышает риск операции

Противопоказания к применению местной анестезии:

1. Непереносимость больным анестезирующих средств

2. Возраст менее 10 лет

3. Нарушение психики, повышенная возбудимость

4. Наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях в зоне анестезии

5. Продолжающееся внутреннее кровотечение

6. Онкологические операции

Инфильтрационная анестезия:

Это наиболее используемый вид анестезии. Наиболее часто применяют новокаин, лидокаин, бупивакаин.

Для пролонгирования эффекта пррофильтрационной анестезии добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).

Принцип метода тугого получения инфильтрата по Вишневскому:

· Пррименяют большое количество низкоконцентрированных растворов анестетиков (0,25%, 0,5%растворы новокаина или лидокаина). Одномоментно вводят до 200-400 мл раствора.

· Нагнетение анестетика в анатомические футляры из небольшого количества проколов под высоким давлением для создания глубоких «пластов» анестетика.

· Послойность введения. Внутрикожно-подкожно-субфасциально. Причем скальпель следует за шприцем.

· Учет строения фасциальных футляров.

· Принцип гидравлической препаровки.

Осложнения – аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, ларинго-бронхоспазм, анафилактический шок), передозировка анестетика, адреналин.

Симптомы передозировки – беспокойство, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги, в тяжелых случаях коллапс, кома, остановка сердца и дыхания.

Лечение – введение барбитуратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препараты, вдыхание кислорода, в тяжелых случаях инфузионная терапия, ИВЛ, непрямой массаж сердца.

Предупреждение – сбор анамнеза, постановка проб на переносимость.

Проводниковая анестезия – регионарная анестезия, предполагающая интраневральное или периневральное введение анестетика проксимальное зоны операции.

Осложнения – ранения нервов, полых органов, сосудов, в позднем периоде невриты, плекситы.

 

Эпидуральная и спинномозговая анестезия:

Обеспечивает блокаду на уровне корешков спинного мозга. Применяются для операций на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и полости. Используют лидокаин или бупивакаин.

Предпочтительнее проведение перидуральной анестезии, так как при этом варианте не повреждаются спинномозговые оболочки.

Осложнения перидуральной анестезии:

· Снижение АД

· При распространении анестетика вверх возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательной мускулатуры.

· В позднем периоде эпидурит, менингит.

Внутривенная анестезия:

Применяется при операциях на конечностях.

Верхние конечности 150-200 мл 0,25% раствора новокаина.

Нижние конечности 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.

Новокаиновые блокады:

Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Правила выполнения блокад:

1. Уточнение аллергического анамнеза

2. Применение низких концентраций анестетиков

3. Первый этап – внутрикожное введение препарата

4. Применение специальных игл – до 10-20 см длиной

5. Предпосылают раствор новокаина

6. Потягивают поршень на себя

Шейная парасимпатическая блокада по Вишневскому – выполняется при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости, для профилактики плевропульмонального шока.

Паранефральная блокада – используют как противошоковое средство при повреждениях органов брюшной полости, для профилактики и лечения посттравматической острой почечной недостаточности (синдром длительного сдавления).

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову – показана при переломах костей таза.

Осложнения местной анестезии:

1. Неспецифические

· Возникают вследствие применения метода местной анестезии

2. Специфические

· Связаны с конкретными особенностями данной методики

· В большей степени связаны с техническими погрешностями

 

Лекция №9 (15.02.13)

Боль и обезболивание.

Анестезиология – раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды.

Анестезиология – наука об анестезии.

Анальгезия– обратимое угнетение болевой чувствительности.

Анестезия – обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Анестетики– лекарственные препараты, вызывающие анестезию.

Общая анестезия (наркоз):

Это обратимое угнетение ЦНС под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов.

Все участники процесса хотят нормального, неосложненного течения операции и послеоперационного периодов.

Операционный стресс:

· Повреждение внутренних органов

· Нарушение водно-электролитного баланса

· Возбуждение

· Кровопотеря

· Боль

· Рефлексы неболевого характера

Компоненты современной анестезии:

1. Торможения психического восприятия (сон)

2. Блокада болевых импульсов (анальгезия)

3. Торможение вегетативных реакций (арефлексия или точнее гипорефлексия)

4. Выключение двигательной активности (миорелаксация)

5. Управление газообменом, кровообращением и метаболизмом

В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древнец Греции, Риме, Китае, Индии.

16 октября 1846 года Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист Уильям Мортон.

Николай Павлович Кравков (1865-1924), крупнейший отечественный фармаколог. Предложил для внутривенного наркоза гедонал.

Исаак Соломонович Жоров (1898-1976). В 1913 году впервые для наркоза использовал барбитураты.

Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад после возвращения экспедиции Колумба из Америки, где южноамериканские индейцы использовали его для смазывания наконечников стрел при стрельбе из лука или бамбуковых трубок.

В 1942 году канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике.

В СССР вопрос развития анестезиологии впервые был обсужден в 1952 году, на V пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. В заключительном слове было сказано: «Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая развилась из хирургии».

Предоперационный период:

Это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.

· Личный контакт врача-анестезиолога с больным

· Ознакомление с историей болезни

· Уточнить показания к операции

· Все вопросы врач-анестезиолог выясняет лично

Необходимо тщательное обследование пациента до операции:

o Общий анализ крови

o Общий анализ мочи

o Рентгенограмма органов грудной клетки

o ЭКГ с описанием

o Группа крови и резус-фактор

o При наличии сопутствующих заболеваний – заключение специалиста

o Биохимический анализ крови

o Электролитный состав крови

В день операции больного не кормят. До операции следует опорожнить:

o Желудок

o Кишечник

o Мочевой пузырь

1. Катетер Нелатона

2. Зонд желудочный

3. Катетер для санации бронхов

Все мероприятия предоперационной подготовки направлены на то, чтобы:

1. Уменьшить опасность операции, облегчив адекватную переносимость операционной травмы.

2. Снизить вероятность возможных интра- и послеоперационных осложнений.

3. Ускорить процесс выздоровления.

В предоперационном периоде анестезиолог должен:

o Оценить состояние больного

o Определить степень анестезиологического риска

o Провести предоперационную подготовку

o Определить выбор и назначение премедикации

o Выбрать метод анестезии

Классификация физического состояния больных по ASA:

Класс I – здоровые пациенты

Класс II – пациенты с умеренно выраженной патологией

Класс III – пациенты с выраженной системной патологией

Класс IV – пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс V – умирающие больные, без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию.

o Специфическая

o Неспецифическая

ü За сутки до операции (приплановых вмешательствах)

ü За 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах)

Классификация видов наркоза:

1. По способу введения препаратов:

· Ингаляционный

· Неингаляционный

2. По количеству используемых препаратов:

· Мононаркоз

· Смешанный наркоз

· Комбинированный наркоз

3. По применению на разных этапах операции:

· Вводный наркоз

· Главный, основной наркоз

· Базисный наркоз

Препараты для ингаляционного наркоза:

1. Жидкие ингаляционные анестетики:

· Эфир

· Хлороформ

· Фторотан

· Метоксифлюран

· Этран

· трихлорэтилен

2. Газообразные:

· Закись азота

· циклопропан

Ингаляционная анестезия:

Основана на введении ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного, с последующей, диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза.

Арчибальд Брайн – создатель ларингеальной маски.

С помощью наркозного аппарата обеспечивается:

1. Дозированная подача анестетиков, кислорода или воздуха

2. Поддержание необходимой влажности и температуры смеси

3. Удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси

4. Элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси

5. ИВЛ

Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

Емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами).

Дыхательные контуры по наличию направляющих клапанов:

· Открытый

· Полуоткрытый – газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу.

· Закрытый – вдох осуществляется из аппарата и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат.

· Полузакрытый – вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси вырабатывается в атмосферу.

Преимущества полузакрытого и закрытого контуров:

· Экономия анестетиков и кислорода

· Незначительные потери тепла и влаги

· Небольшое сопротивление дыханию

· Меньшая загрязненность атмосферы операционной

Осуществляет смесью кислорода с закисью азота и двумя жидкими анестетиками.

Работает по полуоткрытому, полузакрытому и закрытому дыхательному контурам. Изготовлен из сверхпрочного сплава. Мониторинг частоты дыхания пациенты, давления в дыхательных путях.

Встроена система компенсации утечек, усовершенствованы функции системы безопасности и системы подачи сигналов тревог. Работает не только от сети, но и от встроенного аккумулятора (3 часа без перерыва).

Эфир и хлороформ уже давно запрещены к применению (в основном из-за токсичности и огнеопасности). В настоящее время используются: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлуран.

(PDF) КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ

142 Глава 3. Лекарственные средства для общей и местной анестезии

При легких аллергических реакциях (зуд, покраснение, крапивница,

местный отек) достаточно ввести в/м 2 мл прометазина (дифенгидрами-

на, хлорпирамина или другого антигистаминного препарата).

При отеке Квинке (отек верхних дыхательных путей, век, губ, шеи,

гортани, кашель, удушье, возможна асфиксия) п/к вводят 0,3–0,5 мл

0,1% раствора эпинефрина, в/в — преднизолон 60–90 мг, в/м — 2 мл

прометазина (дифенгидрамина, хлорпирамина).

При бронхоспазме используют ингаляционные адреномиметики (фе-

нотерол, сальбутамол), в/в вводят 5–10 мл 2,4% раствора аминофиллина.

При анафилактическом шоке больного переводят в горизонтальное

положение, незамедлительно в/в вводят 1 мл 0,1% раствора эпинефри-

на (при невозможности в/в доступа препарат вводят в корень языка),

90–150 мг преднизолона, при сопутствующем бронхоспазме — в/в ами-

нофиллин.

При остановке сердца реанимационные мероприятия начинают с

энергичного отрывистого удара кулаком в область сердца (нижняя треть

грудины). Если сердечная деятельность не восстановилась (при отсут-

ствии монитора оценивают по пульсации на сонных артериях), начина-

ют закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и все

описанные выше медикаментозные мероприятия. Повторное введение

эпинефрина в этих случаях возможно через каждые 5–7 мин. Во всех

случаях необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (за-

прокинуть голову пациента назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть,

удалить протезы, рвотные массы).

Токсические эффекты могут быть местными (редко) и общими (при

попадании большой дозы препарата в кровь).

Токсическое влияние местных анестетиков на ЦНС легкой степени

проявляется головной болью, сонливостью, двигательной заторможен-

ностью, головокружением, шумом в ушах, металлическим вкусом во

рту, тошнотой, расстройством зрения и онемением языка и губ. Если

передозировка значительна, то это состояние может прогрессировать до

возникновения беспокойства, рвоты, повышенной рефлекторной воз-

будимости, мышечных подергиваний, развития больших судорожных

припадков, утраты сознания и комы. Токсическое действие местных

анестетиков на ЦНС усугубляется при гиперкапнии, гипоксии и аци-

дозе. Для предупреждения токсической реакции необходимо проводить

аспирационную пробу. Для профилактики введения раствора анестетика

в сосуд рекомендуют медленное его введение — одна карпула (ампула)

в течение минуты.

Местные анестетики | Краткие медицинские знания

Кокаин
  • Сердечно-сосудистые:
  • Цереброваскулярные:
    • Внутричерепное кровоизлияние
    • Ход
  • Психиатрическая:
    • Эйфория Эйфория Преувеличенное ощущение физического и эмоционального благополучия, не созвучное с кажущимися раздражителями или событиями; обычно психологического происхождения, но также наблюдается при органических заболеваниях головного мозга и токсических состояниях.Печеночная энцефалопатия
    • Повышенная возбудимость
    • Мания Мания Состояние повышенного возбуждения с гиперактивностью, иногда сопровождающееся психотическими симптомами (например, психомоторное возбуждение, завышенная самооценка и полет идей). Это часто связано с психическими расстройствами (например, циклотимическим расстройством и биполярными заболеваниями).Биполярное расстройство
    • Психозы
  • Высокий потенциал привыкания
Бензокаин
  • Метгемоглобинемия Метгемоглобинемия Метгемоглобинемия – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем метгемоглобина в крови.Метгемоглобин представляет собой окисленную форму гемоглобина, где железо гема было преобразовано из обычной двухвалентной (Fe2+) в трехвалентную (Fe3+) форму. Железо в форме Fe3+ не может связывать О2, что приводит к тканевой гипоксии. Метгемоглобинемия
  • Гиперчувствительность
Прокаин Гиперчувствительность
Тетракаин
  • Токсичность ЦНС
  • Гиперчувствительность
Лидокаин
  • Сердечно-сосудистые:
    • Брадикардия
    • Аритмия
    • Гипотония Гипотония Гипотензия определяется как низкое кровяное давление, в частности Гипотензия и шок Шок Шок — опасное для жизни состояние, связанное с нарушением кровообращения, что приводит к тканевой гипоксии.Различные типы шока основаны на первопричине: распределительный (↑ сердечный выброс (СВ), ↓ системное сосудистое сопротивление (ССС)), кардиогенный (↓ СВ, ↑ СССС), гиповолемический (↓ СВ, ↑ СССС), обструктивный (↓ СВ, ↑ СССС). ↓ CO), и смешанные. Типы шока
    • Вазоспазм коронарных артерий и Ми Ми ИМ представляет собой ишемию и гибель участка ткани миокарда из-за недостаточного кровотока и оксигенации, обычно в результате образования тромба на разорванной атеросклеротической бляшке в эпикардиальных артериях.Клиническая картина чаще всего связана с болью в груди, но у женщин и пациентов с диабетом могут быть атипичные симптомы. Инфаркт миокарда
  • Респираторные:
    • Бронхоспазм и одышка Одышка Одышка – это субъективное ощущение дискомфорта при дыхании. Одышка является нормальным проявлением тяжелой физической или психологической нагрузки, но также может быть вызвана сопутствующими заболеваниями (как легочными, так и внелегочными).Одышка
    • Угнетение дыхания и недостаточность
  • Нейротоксичность (например, волнение Агитация Чувство беспокойства, связанное с повышенной двигательной активностью. Это может происходить как проявление токсичности лекарств для нервной системы или других состояний. Вирус энцефалита Сент-Луиса, беспокойство Беспокойство Чувства или эмоции страха, предчувствия и надвигающейся катастрофы, но не инвалидизирующие, как при тревожных расстройствах.Генерализованное тревожное расстройство, спутанность сознания, дезориентация, головокружение, эйфория, галлюцинация Галлюцинация Субъективно переживаемые ощущения при отсутствии соответствующего раздражителя, но расцениваемые индивидом как реальные. Они могут иметь органическое происхождение или быть связаны с психическими расстройствами. Шизофрения, гиперестезия/гипестезия, вялость Летаргия Общее состояние вялости, апатии или отсутствия интереса, сопровождающееся усталостью и трудностями с концентрацией внимания и выполнением простых задач.Это может быть связано с депрессией или наркоманией. Гипонатриемия, потеря сознания)
  • Метгемоглобинемия Метгемоглобинемия Метгемоглобинемия – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем метгемоглобина в крови. Метгемоглобин представляет собой окисленную форму гемоглобина, где железо гема было преобразовано из обычной двухвалентной (Fe2+) в трехвалентную (Fe3+) форму.Железо в форме Fe3+ не может связывать О2, что приводит к тканевой гипоксии. Метгемоглобинемия
  • Гиперчувствительность
  • Синдром конского хвоста
  • Тошнота/ рвота Рвота Насильственное изгнание содержимого желудка через рот. Гипокалиемия
  • Тремор и мышечная слабость
  • шум в ушах шум в ушах Неспецифический симптом нарушения слуха, характеризующийся ощущением гудения, звона, щелчков, пульсации и других шумов в ухе.Объективный шум в ушах относится к шумам, генерируемым внутри уха или соседних структур, которые могут быть слышны другим людям. Термин субъективный шум в ушах используется, когда звук слышен только больному человеку. Звон в ушах может возникать как проявление кохлеарных заболеваний; заболевания преддверно-улиткового нерва; внутричерепная гипертензия; черепно-мозговая травма; и другие условия. Болезнь Меньера
Бупивакаин
  • Тошнота/ рвота Рвота Насильственное изгнание содержимого желудка через рот.Гипокалиемия
  • Головная боль Головная боль Симптом боли в черепной области. Это может быть изолированное доброкачественное явление или проявление широкого спектра головных болей. Абсцесс мозга
  • Люмбалгия
  • Сексуальная дисфункция Сексуальная дисфункция Физиологические нарушения нормальной половой функции как у мужчин, так и у женщин.Половая физиология
  • Беспокойство
  • Беспокойство
  • Головокружение Головокружение Головокружение определяется как воспринимаемое ощущение вращательного движения при сохранении неподвижности. Очень распространенная жалоба в первичной помощи и отделении неотложной помощи, головокружение чаще возникает у женщин, и его распространенность увеличивается с возрастом.Головокружение классифицируется на периферическое или центральное в зависимости от его этиологии. Головокружение
  • шум в ушах шум в ушах Неспецифический симптом нарушения слуха, характеризующийся ощущением гудения, звона, щелчков, пульсации и других шумов в ухе. Объективный шум в ушах относится к шумам, генерируемым внутри уха или соседних структур, которые могут быть слышны другим людям.Термин субъективный шум в ушах используется, когда звук слышен только больному человеку. Звон в ушах может возникать как проявление кохлеарных заболеваний; заболевания преддверно-улиткового нерва; внутричерепная гипертензия; черепно-мозговая травма; и другие условия. Болезнь Меньера
  • Тремор, судороги, миоклонические подергивания
  • Сердечно-сосудистый коллапс
  • Кома Кома Кома определяется как глубокое состояние невозбуждаемой невосприимчивости, характеризующееся 3 баллами по шкале ШКГ.Коматозное состояние может быть вызвано множеством состояний, что затрудняет определение точной эпидемиологии и прогноза комы. Кома
  • Метгемоглобинемия Метгемоглобинемия Метгемоглобинемия – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем метгемоглобина в крови. Метгемоглобин представляет собой окисленную форму гемоглобина, где железо гема было преобразовано из обычной двухвалентной (Fe2+) в трехвалентную (Fe3+) форму.Железо в форме Fe3+ не может связывать О2, что приводит к тканевой гипоксии. Метгемоглобинемия
Ропивакаин
  • Гипотония Гипотония Гипотензия определяется как низкое кровяное давление, в частности Гипотония
  • Тошнота/ рвота Рвота Насильственное изгнание содержимого желудка через рот.Гипокалиемия
  • Брадикардия
  • Головная боль Головная боль Симптом боли в черепной области. Это может быть изолированное доброкачественное явление или проявление широкого спектра головных болей. Абсцесс мозга

Фармакология местных анестетиков: WFSA

Введение

Местные анестетики широко используются для обеспечения анестезии и обезболивания как во время, так и после операции.Понимание фармакологии этих агентов как группы, а также различий между конкретными препаратами позволяет анестезиологу безопасно использовать их с максимальным эффектом. В этом учебном пособии основное внимание уделяется базовой структуре и функциям местных анестетиков. Обучение улучшится, если попытаться ответить на вопросы, поставленные в тексте, прежде чем двигаться дальше.

Более подробную информацию можно найти в разделе «Дополнительная литература» в конце.

Определение местного анестетика

Местный анестетик можно определить как лекарство, которое обратимо предотвращает передачу нервного импульса в области, к которой оно применяется, не влияя на сознание.Существует множество препаратов, обладающих местной анестезирующей активностью в дополнение к их основному клиническому применению, но в этом учебном пособии внимание будет сосредоточено на тех препаратах, которые в основном используются из-за их местных анестезирующих свойств.

Структурная классификация местных анестетиков

Местные анестетики обычно содержат жирорастворимую гидрофобную ароматическую группу и заряженную гидрофильную амидную группу. Связь между этими двумя группами определяет класс препарата и может быть амидной или сложноэфирной.Примеры амидов включают лигнокаин, бупивакаин и прилокаин. Примеры сложных эфиров включают кокаин и аметокаин.

Клинически значимые различия между сложными эфирами и амидами

Сложноэфирная связь разрывается легче, чем амидная, поэтому эфирные препараты менее стабильны в растворе и не могут храниться так же долго, как амиды. Амидные анестетики также термостабильны, поэтому их можно автоклавировать; эфиры нельзя.

Метаболизм большинства сложных эфиров приводит к образованию парааминобензоата (ПАБК), что связано с аллергической реакцией.Амиды, напротив, очень редко вызывают аллергические явления. По этим причинам амиды в настоящее время используются чаще, чем сложные эфиры.

Местные анестетики в виде изомеров

Местные анестетики также могут рассматриваться с точки зрения их стереоизомерии . Этот термин описывает существование молекул с одинаковой молекулярной и структурной формулой, но различной пространственной ориентацией вокруг определенного атома, хирального центра. Это похоже на то, что правая и левая ступни являются зеркальным отражением друг друга.Стереоизомерия имеет место в случае бупивакаина, который имеет два стереоизомера, известных как R- и S-формы, а также в случае прилокаина. Комбинация равных количеств двух стереоизомеров конкретного лекарства известна как рацемическая смесь.

Почему эта изомерия может быть важна?

Считается, что различное расположение R- и S-форм бупивакаина связано с различиями в активности и профиле побочных эффектов.Это легко понять, если вы попытаетесь засунуть правую ногу в левый ботинок — это не работает и вызывает побочные эффекты (боль)! По этой причине все больше лекарств готовят в виде одного стереоизомера, например левобупивакаина. Другим известным примером этого является кетамин.

В противоположность этому аметокаин (сложный эфир) и лигнокаин являются ахиральными, т.е. не имеют стереоизомеров.

Механизм действия местных анестетиков

Местные анестетики нарушают функцию ионных каналов в мембране нейронов, препятствуя передаче потенциала действия нейронов.Считается, что это происходит за счет специфического связывания молекул местного анестетика (в их ионизированной форме) с натриевыми каналами, удерживая их в неактивном состоянии, так что дальнейшая деполяризация невозможна. Этот эффект опосредуется изнутри клетки; поэтому местный анестетик должен пересечь клеточную мембрану, прежде чем он сможет оказать свое действие. Также считается, что действует второй механизм, включающий нарушение функции ионных каналов за счет включения молекул местного анестетика в клеточную мембрану (теория расширения мембраны).Считается, что это опосредуется главным образом объединенной формой, действующей извне нейрона. Нервные волокна различаются по своей чувствительности к местным анестетикам. Мелкие нервные волокна более чувствительны, чем крупные нервные волокна, в то время как миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные волокна того же диаметра. Таким образом, потеря функции нерва протекает как потеря боли, температуры, осязания, проприоцепции, а затем и тонуса скелетных мышц. Вот почему люди могут чувствовать прикосновение, но не боль при использовании местной анестезии.

Значение pKa местного анестетика.

Все местные анестетики являются слабыми основаниями, а это означает, что они существуют в двух формах: неионизированной (B) и ионизированной (BH+). рКа слабого основания определяет рН, при котором обе формы существуют в равных количествах. Поскольку pH тканей отличается от pKa конкретного лекарства, больше лекарств существует либо в заряженной, либо в незаряженной форме. Это выражается в уравнении Хендерсона-Хассельбаха:

  • pKa – pH = log [BH+] / [B]

, где [B] — концентрация неионизированного и [BH+] — концентрация ионизированного лекарственного средства.

Как pKa местного анестетика может влиять на скорость его действия?

pKa местного анестетика определяет количество, которое существует в ионизированной форме при любом заданном pH. При физиологическом рН (7,4) все местные анестетики более ионизированы, чем ионизированы (поскольку все значения рКа выше 7,4). Однако пропорции различаются между препаратами: лигнокаин имеет pKa 7.9 и приблизительно на 25% неионизована при рН 7,4. Бупивакаин имеет pKa 8,1 и, следовательно, меньшая часть препарата неионизирована при pH 7,4 (около 15%).

Поскольку лекарство должно проникнуть в клетку, чтобы оказать свое действие, оно должно пройти через липидную клеточную мембрану. Единый препарат сделает это с большей готовностью, чем ионизированный. Следовательно, лекарство, которое более ионизировано при физиологическом рН, быстрее достигнет своего целевого участка, чем лекарство, которое менее ионизировано. Это объясняет, почему лигнокаин имеет более быстрое начало действия, чем бупивакаин.

Может ли эта теория объяснить, почему местные анестетики часто не действуют на инфицированные ткани?

Важной особенностью инфицированной ткани является то, что она имеет более кислую среду, чем обычно. По мере снижения pH доля неионизированного местного анестетика уменьшается, и, следовательно, эффект отсрочивается и снижается. Инфицированная ткань также может иметь повышенное кровоснабжение, и, следовательно, из области может быть удалено больше анестетика, прежде чем он сможет воздействовать на нейрон.

Как еще физико-химические характеристики местного анестетика могут повлиять на его функцию?

Физико-химические особенности, такие как структура ароматического кольца и длина углеводородной цепи конкретного местного анестетика, определяют растворимость препарата в липидах и, следовательно, его активность. Это имеет смысл, поскольку более жирорастворимое лекарство легче проникает через клеточную мембрану и оказывает свое действие.Чем мощнее препарат, тем меньшее количество требуется для получения данного эффекта. Таким образом, бупивакаин, хорошо растворимый в липидах, примерно в четыре раза более эффективен, чем лидокаин. Это отражено в различных доступных препаратах этих двух препаратов; бупивакаин, более сильнодействующий, готовят в виде 0,1–0,5% раствора. Лидокаин, наоборот, обычно представлен в виде 1% или 2% раствора.

Продолжительность действия препарата также связана с его структурой, в первую очередь с длиной промежуточной цепи, соединяющей ароматические и аминогруппы.Однако следует отметить, что связывание с белками, вероятно, является не менее важным фактором, определяющим продолжительность действия. Очевидно, что молекулярная структура препарата также влияет на способность связываться с белками, поэтому все местные анестетики различаются по степени связывания с белками. Так, например, лигнокаин связывается с белком приблизительно на 65%, тогда как бупивакаин связывается с белком на 95%. Поэтому можно предсказать, что бупивакаин будет действовать дольше, чем лигнокаин, что на самом деле так и есть.Прокаин (сложный эфир), напротив, связывается с белком только на 6% и имеет очень короткую продолжительность действия. Различия в связывании с белками также приводят к разной продолжительности нежелательных побочных эффектов и являются одной из причин того, что бупивакаин считается более токсичным, чем лигнокаин.

Фармакокинетика местных анестетиков

Поглощение и распределение

Местные анестетики вводят в области вокруг блокируемых нервов, включая кожу, подкожные ткани, подоболочечное и эпидуральное пространство.Некоторая часть препарата будет всасываться в системный кровоток: насколько это будет зависеть от васкуляризации области, на которую было нанесено лекарство, и внутреннего воздействия препарата или его добавок на диаметр сосудов. Некоторые местные анестетики в низких концентрациях оказывают сосудорасширяющее действие, увеличивая их системную абсорбцию. Этому противодействуют некоторые препараты, которые включают сосудосуживающие средства, такие как адреналин или фелипрессин. Кокаин, напротив, оказывает сосудосуживающее действие.

На распределение препарата влияет степень связывания препарата с тканями и белками плазмы.Как обсуждалось выше, чем больше агент связывается с белком, тем дольше продолжительность действия, поскольку свободное лекарство медленнее становится доступным для метаболизма.

Метаболизм и экскреция

Эфирные и амидные анестетики различаются по своему метаболизму. Эфиры (кроме кокаина) быстро расщепляются эстеразами плазмы до неактивных соединений и, следовательно, имеют короткий период полувыведения. Кокаин гидролизуется в печени. Экскреция эфирного метаболита осуществляется почками.

Амиды метаболизируются в печени амидазами. Это более медленный процесс, поэтому их период полувыведения больше, и они могут накапливаться при повторных дозах или инфузии. Прилокаин также метаболизируется внепеченочно.

Какие местные анестетики с большей вероятностью повлияют на плод при применении во время беременности и почему? Как меняется ситуация, если плод скомпрометирован?

Сложные эфиры метаболизируются достаточно быстро, чтобы оказывать минимальное воздействие на плод, поэтому в материнском кровотоке остается мало вещества, которое проникает через плаценту.Амидные местные анестетики чаще проникают через плаценту. Из них плацентарный перенос выше у тех, которые менее связаны с белками (таких как лигнокаин).

Если плод скомпрометирован, он может стать ацидозным. В этой ситуации большая часть местного анестетика плода будет ионизирована и, следовательно, не сможет вернуться в кровоток матери. Это явление известно как захват ионов и может привести к токсичности для плода.

Эти эффекты вряд ли будут важными при использовании небольших количеств препарата во время спинномозговой анестезии, но могут стать значимыми при использовании больших количеств для эпидуральной анестезии или других блокад нервов во время родов.

Клиническое применение местных анестетиков

Препараты

Местные анестетики доступны в виде растворов для инъекций, спреев, кремов и гелей. Их готовят в виде хлористоводородной соли, чтобы их можно было растворить в воде (что приводит к кислому раствору). Следует отметить, что в связи с новым законодательством некоторые из новых местных анестетиков описываются с точки зрения количества присутствующего свободного основания, в отличие от более старых лекарств, которые описываются с точки зрения общего количества присутствующей гидрохлоридной соли.Вот почему, например, 10 мл 0,5% бупивакаина (рацемическая смесь) содержат меньше молекул местного анестетика, чем 10 мл 0,5% левобупивакаина. Большинство препаратов для местной анестезии содержат консервант, такой как 0,1% метабисульфит натрия, с фунгицидом или без него. Многодозовые флаконы содержат 1 мг/мл консерванта метилпарагидроксибензоата. Препарат также может комбинироваться (производителем или, в некоторых случаях, лечащим врачом) с другими местными анестетиками (например, крем ЭМЛА — эвтектическая смесь местных анестетиков) или добавками, предназначенными для усиления их действия.К ним относятся адреналин 1/200 000, бикарбонат (например, 0,15 мл 8,4% раствора добавляют к 10 мл 0,5% бупивакаина) или глюкоза (обычно 80 мг/мл).

Каким образом адреналин, бикарбонат и глюкоза могут по-разному влиять на действие местных анестетиков?

Адреналин действует как сосудосуживающее средство. В результате сводится к минимуму сосудорасширяющий эффект (например) лигнокаина и снижается скорость, с которой лекарство выводится из места действия за счет всасывания в системный кровоток.Он также уменьшает травматическую (хирургическую) кровопотерю с помощью того же механизма.

Бикарбонат, добавленный к местному анестетику, увеличивает рН среды при введении. Следовательно, больше препарата присутствует в его неионизированной форме, и скорость наступления анестезии увеличивается. Однако слишком большое количество бикарбоната может привести к осаждению местного анестетика, поскольку неионизированная форма гораздо менее растворима в воде, чем гидрохлоридная соль.

Глюкоза добавляется к бупивакаину для повышения баричности раствора до уровня выше, чем у ЦСЖ.При введении в качестве спинальной анестезии это приводит к более контролируемому распространению раствора в подоболочечном пространстве.

Какие вредные эффекты местных анестетиков вам известны?

Возможные проблемы

Местные анестетики могут быть токсичными, если достаточные количества абсорбируются в системный кровоток. Из них бупивакаин кажется наиболее опасным, хотя все они могут быть вредными.Клиническая токсичность, по-видимому, связана с воздействием препарата на другие возбудимые мембраны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Эффекты со стороны ЦНС могут включать покалывание губ, невнятную речь, снижение уровня сознания и судороги. Сердечные эффекты на различные ионные каналы могут вызывать аритмии и снижение сократительной способности миокарда. В случае бупивакаина кардиальные эффекты особенно трудно лечить, поскольку его сильное связывание с белками затрудняет его вытеснение из миокарда.Напротив, лигнокаин может использоваться клинически из-за его кардиального действия в качестве антиаритмического средства.

Неожиданная токсичность местного анестетика может возникать, когда фармакокинетика препарата изменяется в результате сопутствующих заболеваний, таких как сердечная или печеночная недостаточность (снижение метаболизма препарата), изменения в связывании с белками плазмы или взаимодействие с другими препаратами.

Другие клинические проблемы более специфичны для конкретных препаратов. Упоминались случаи аллергии на ПАБК, метаболит многих сложных эфиров.Прилокаин метаболизируется до отолуидина, который может вызвать метгемоглобинемию у восприимчивых людей. Кокаин является мощным сосудосуживающим средством и может вызвать проблемы у пациентов, уже принимающих сосудосуживающие препараты, такие как ингибиторы моноаминоксидазы.

Резюме

Понимание фармакологии местных анестетиков позволяет анестезиологу прогнозировать эффективность, скорость начала действия, продолжительность действия и безопасность конкретного препарата в данной клинической ситуации.Это максимизирует возможность безопасного и эффективного использования местной анестезии в самых разных контекстах.

Дальнейшее чтение

  1. Такли Дж. М. Фармакология местных анестетиков. Обновление в анестезии 1994 года; 4: 19-24 Доступно на: www.world-anaesthesia.org
  2. Принципы и практика фармакологии для анестезиологов: Калви и Уильямс Фармакология анестезии и интенсивной терапии: Пек, Хилл и Уильямс
  3. Лаган Г., МакКлюр Х.А.Обзор местных анестетиков. Current Anesthesia & Critical Care 2004 15: 247-254

3 Фармакология местных анестетиков

А.Л. Франхейзен

Местные анестетики являются наиболее часто используемыми фармацевтическими препаратами в стоматологии. Они обратимо препятствуют генерации потенциала действия и проведению клеточного импульса, блокируя натриевые каналы в нервной клетке. Это приводит к локальной нечувствительности к болевым раздражителям.

Местные анестетики имеют несколько общих характеристик в своей молекулярной структуре (рис. 3.1). Можно выделить липофильную группу, которая определяет растворимость в липидах. Другая часть содержит гидрофильную группу, определяющую степень растворимости в воде. Обычно липофильная часть молекулы представляет собой ароматическую структуру, содержащую бензольное кольцо. Гидрофильная часть содержит вторичный или третичный амин. Обе части, находящиеся на противоположных концах молекулы, соединены промежуточным участком. Этот промежуточный участок состоит из сложноэфирной или амидной группы и относительно короткой цепи из четырех-пяти атомов углерода (вставка 3.1).

Рисунок 3.1 Молекулярная структура местного анестетика с эфирной связью (прокаин) и с амидной связью (лидокаин). (С изменениями из Borchard (1985) Aktuelle Aspekte der Zahnärzlichen Lokalanasthesie . Hoechst AG.)

В общем случае углеродные группы могут быть присоединены к каждой из трех частей молекулы (до определенного максимума). Эти изменения в молекулярной структуре приводят к тому, что местные анестетики имеют сильно отличающиеся фармакокинетические свойства, поскольку это изменяет степень связывания с белками, растворимость в липидах и способ выведения местного анестетика.Это может привести к большим различиям во времени начала, продолжительности действия и эффективности местной анестезии (таблица B3.1).

Таблица B3.1 Обзор регулярно используемых местных анестетиков со средними значениями времени начала, продолжительности действия и эффективности по сравнению с прилокаином.

Представленные данные предназначены только для целей сравнения. В стоматологической практике эти факторы сильно зависят от места и способа введения.

Другими словами, местные анестетики можно разделить в соответствии с их молекулярной структурой на два класса: (амино-)эфиры и (амино-)амиды.Обе группы различаются по способу их метаболизма.

В эфирных анестетиках ароматическая часть, содержащая бензольное кольцо, получена из парааминобензойной кислоты (ПАБК). Промежуточная цепь, характерная для этой группы, содержит сложноэфирную связь (см. рис. 3.1). Хорошо известным примером эфирного анестетика является прокаин.

Амидные анестетики были разработаны совсем недавно и характеризуются наличием амидного связывания в промежуточной цепи, как у лидокаина (см.1). Амиды можно разделить на три подгруппы: ксилидины, толуидины и тиофены. Ксилидины представляют собой третичные амины с ароматической частью, содержащей две метильные группы. Представителями этой группы являются лидокаин (Xylocaine ® ), мепивакаин (Scandicaine ® ) и бупивакаин (Marcaine ® ) (вставка 3.2).

В толуидинах бензольное кольцо содержит одну метильную группу, а аминная часть содержит вторичный амин. Часто используемым местным анестетиком из этой группы является прилокаин (Citanest ® ).

Третичная аминовая часть мепивакаина содержит пиперидиновое кольцо с присоединенной метильной группой вместо двух метильных групп. Бупивакаин также содержит пиперидиновое кольцо, но с присоединенной бутильной группой. Эта бутильная группа отвечает за более сильное местноанестезирующее действие бупивакаина и очень большую продолжительность действия этого местного анестетика (таблица B3.1).

Тиофены, такие как артикаин (Ультракаин ® ; Септанест ® ), имеют несколько иную молекулярную структуру.Они содержат серное кольцо в ароматической части молекулы. Вероятно, поэтому этот местный анестетик лучше проникает в слизистую оболочку, а также в кость челюсти.

Местные анестетики значительно различаются по времени начала, продолжительности действия и силе обезболивающего эффекта. Сила эффекта местного анестетика напрямую связана с растворимостью местного анестетика в липидах.

В ряду бупивакаин-артикаин-лидокаин-прилокаин-мепивакаин первый анестетик является наиболее жирорастворимым, а последний — наименее растворимым.Тот же порядок применим к силе обезболивающего действия этих соединений (вставка 3.3). Однако различия в анальгетической силе соединений кажутся меньшими, чем ожидалось теоретически (см. таблицу во вставке 3.1). Вероятно, фармакокинетические аспекты также важны для силы обезболивающего эффекта. Обзор факторов, которые могут повлиять на внутреннюю активность местных анестетиков, представлен в таблице 3.1.

Таблица 3.1 Некоторые факторы, влияющие на внутренние свойства местных анестетиков.

Беременность Прогестерон может усиливать блокирующий эффект местного анестетика.
Изменение pH Воспаление и уремия снижают pH ткани. Это снижает процент нейтральной базовой формы. Изменение рН также может влиять на связывание с белками плазмы и тканей и, по-видимому, связано с быстрым появлением толерантности при повторной инъекции.
Расширение сосудов Внутренняя вазодилатация вызывает быструю элиминацию из области инъекции.Например, бупивакаин является сосудорасширяющим средством.
Сужение сосудов Вазоконстриктор маскирует врожденные сосудорасширяющие свойства местного анестетика и вызывает усиленный эффект, который также длится дольше.

Эффективность местного анестетика выражается параметром C m , определяемым как минимальная концентрация местного анестетика, необходимая для снижения амплитуды потенциала действия на 50% в течение 5 минут в растворе с pH 7.2–7,4 и частотой стимула 30 Гц. Конечно, этот параметр можно определить только в экспериментах in vitro.

3.3.1 Физико-химические характеристики

Местные анестетики являются слабыми основаниями, нестабильными и плохо растворимыми в воде. За единственным исключением, они представляют собой третичные амины. Поэтому к местному анестетику добавляют соляную кислоту (HCl), которая превращает третичный амин, обозначенный ниже как R 3 N, в хлоридную соль:

R 3 N + HCl → R 3 NH + + Cl

Повышает стабильность и растворимость местного анестетика в воде:

В котором R 3 NH + представляет собой водорастворимую ионизированную форму четвертичного катиона местного анестетика, отвечающую за обезболивающее действие.Эта «активная» форма находится в равновесии с «неактивной» формой, незаряженным третичным основанием R 3 N (вставки 3.4 и 3.5). Константа равновесия K a большинства местных анестетиков находится между 7 и 8.

3.3.2 Распространение

От места введения местный анестетик должен преодолеть несколько барьеров, чтобы достичь фактического места действия. Для этого необходима незаряженная базовая форма местного анестетика (R 3 N). Эта форма является липофильной (жирорастворимой), что позволяет ей проходить через клеточную мембрану нейронов.Растворимость местного анестетика в жирах в первую очередь определяется зарядом молекулы и в меньшей степени длиной остова молекулы: чем длиннее цепь, тем выше растворимость в жире.

Как только незаряженная липофильная форма окажется внутри клетки, установится новое равновесие с водорастворимой заряженной формой. Внутриклеточный рН ниже, чем снаружи, поэтому равновесие сместится в сторону R 3 NH + , активной катионной формы анестетика.Следовательно, пропорция между обеими формами (R 3 N и R 3 NH + ) играет />

Только участники со статусом Gold могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Родственные

Местные анестетики: системная токсичность

Токсичность местных анестетиков можно наблюдать в органах тела, правильное функционирование которых зависит от натриевых каналов. К ним относятся центральная нервная система и сердце.ЦНС более чувствительна к действию местных анестетиков, чем сердечная система, и обычно первыми проявляются признаки/симптомы токсичности.

Фармакологические данные

Влияние на системы органов

Центральная нервная система

Начальными симптомами со стороны ЦНС являются шум в ушах, нечеткость зрения, головокружение, парез языка и онемение вокруг рта. Возбуждающие признаки, такие как нервозность, возбуждение, беспокойство и мышечные подергивания, являются результатом блокады тормозных путей.Подергивание мышц предвещает начало тонико-клонических судорог. Ранние признаки/симптомы переходят в угнетение ЦНС с невнятной речью, сонливостью, потерей сознания, а затем остановкой дыхания. У пациентов, получавших препараты, угнетающие ЦНС, может наблюдаться только угнетение ЦНС без предшествующих симптомов возбуждения.

Воздействие на ЦНС зависит от различных клинических факторов, включая:

Гиперкарбия — повышенный PaCO2 снижает судорожный порог при применении местных анестетиков.Сопутствующее увеличение мозгового кровотока позволяет доставить больше местного анестетика в ЦНС. Увеличение внутриклеточного рН приводит к захвату ионов местным анестетиком. Ацидоз, вызванный гиперкапнией, снижает связывание местных анестетиков с белками, делая больше лекарств доступным для ЦНС.

Угнетение ЦНС. Пациенты в сознании, получающие препараты, угнетающие ЦНС, такие как бензодиазепины или внутривенные анестетики, будут иметь более высокий судорожный порог и могут не проявлять судорожной активности до наступления полного угнетения ЦНС.

Сердечно-сосудистая система

Местные анестетики оказывают прямое воздействие на сердце и периферические кровеносные сосуды. Они блокируют быстрые натриевые каналы в быстропроводящих тканях волокон Пуркинье и желудочков, что приводит к снижению скорости деполяризации. Местные анестетики также сокращают эффективный рефрактерный период и продолжительность потенциала действия. Высокие концентрации могут уменьшать время проведения, что приводит к удлинению интервалов PR и расширению комплексов QRS и даже к брадикардии/остановке синусового узла.Желудочковые аритмии, включая фибрилляцию, чаще возникают при применении бупивакаина, чем лидокаина. Местные анестетики обладают дозозависимым отрицательным инотропным эффектом. Этот угнетающий эффект прямо пропорционален относительной силе препарата (см. таблицу). Пациенты с ацидозом и/или гипоксией подвержены большему риску сердечно-депрессивного действия местных анестетиков. Кардиотоксичность местных анестетиков можно сравнить с использованием соотношения доз КК/ЦНС, которое представляет собой отношение дозы, вызывающей сердечный коллапс (КК), к дозе, вызывающей судороги/судороги.Чем ниже число, тем более кардиотоксичен препарат (например, CC/CNS для бупивакаина составляет приблизительно 3 против 7 для лидокаина). Важно отметить, что у пациентов, находящихся под общей анестезией, обычно проявляется кардиотоксичность как первый признак токсичности местных анестетиков.

Относительная активность местного анестетика Прокаин 1 Хлоропрокаин 1 Кокаин 2 Лидокаин 2 Прилокаин 2 Мепивакаин 2 Этидокаин 6 Бупивакаин 8 Тетракаин 8

Периферические сосудистые эффекты

Низкие дозы местных анестетиков могут вызывать вазоконстрикцию, тогда как умеренные или высокие дозы вызывают вазодилатацию и снижение УВО.Кокаин — единственный местный анестетик, вызывающий сужение сосудов в любых дозах.

Различные блокады нервов

Вообще говоря, после данной инъекции с таким же количеством местного анестетика уровни в сыворотке самые высокие после межреберных блокад, за которыми следуют эпидуральные/каудальные блокады, за которыми следуют блокады плечевого сплетения и бедренного/седалищного нерва, за которыми следуют подкожные инъекции. Этот порядок соответствует сосудистому снабжению каждой ткани. См. ключевое слово ниже.

Абсорбция местных анестетиков (от большей к меньшей)

 

 

 

 

 

 

Беременность

Было показано, что бупивакаин обладает повышенной кардиотоксичностью у беременных женщин, что приводит к уменьшению соотношения доз CC/CNS.

Метгемоглобинемия

Уникальным побочным эффектом прилокаина является метгемоглобинемия при дозах не менее 600 мг. Печень метаболизирует прилокаин до О-толуидина, который окисляет гемоглобин до метгемоглобина. Метгемоглобинемия легко лечится метиленовым синим

Лидокаин: фокус

 

Анестезия | Местная и общая анестезия

Что такое анестезия?

Анестезия означает «потеря чувствительности». Это может включать местную инъекцию лекарства, чтобы онеметь в небольшой части тела, например, в пальце или вокруг зуба.Это также может включать использование лекарства, которое вызывает потерю сознания (общая анестезия). Различают следующие виды анестезии:

  • Местная анестезия.
  • Регионарная анестезия:
    • Спинальная анестезия
    • Эпидуральная анестезия
    • Блокада нервов
  • Седация.
  • Общая анестезия.

Лекарство, используемое для анестезии, называется анестетиком. Анестетики работают, блокируя сигналы, которые проходят по нервам в мозг.Когда действие анестетика прекращается, вы снова начинаете чувствовать себя нормально.

Общая анестезия всегда требует присутствия врача-специалиста, называемого анестезиологом. Однако другие формы анестезии, такие как блокады нервов и седация, могут применяться другими врачами-специалистами в больнице, например, при первоначальном лечении некоторых вывихов суставов или переломов костей в отделении неотложной помощи. Врачи общей практики часто проводят местную анестезию при небольших операциях, таких как удаление кисты или операция на ногте на пальце ноги.

См. также отдельную брошюру «Анестетики для молодежи».

Местная анестезия

Местный анестетик вызывает онемение небольшой части тела. Он используется, когда к нервам можно легко добраться каплями, спреями, мазями или инъекциями. Вы остаетесь в сознании, но не чувствуете боли. Типичными примерами операций под местной анестезией являются удаление зубов, операции по поводу вросшего ногтя и некоторые распространенные операции на глазах.

Регионарная анестезия

При этом местный анестетик вводится рядом с нервами, которые иннервируют большую или глубокую область тела.Пораженный участок тела немеет. Анестезиологи часто используют ультразвуковой аппарат или стимулятор нервов, чтобы определить точное положение нервов.

К различным типам регионарной анестезии относятся:

  • Спинномозговой анестетик  — однократная инъекция в спину и в позвоночник, вызывающая онемение примерно на два часа. См. также отдельную брошюру под названием «Спинальная анестезия».
  • Эпидуральный анестетик  — игла используется для введения очень тонкой трубки (эпидурального катетера) в спину.Для облегчения боли через катетер вводится «добавочный» местный анестетик, из-за чего онемение может длиться от нескольких часов до нескольких дней. См. также отдельную брошюру «Эпидуральное обезболивание после операции».
  • Блокада нерва — инъекция делается рядом с нервом или группой нервов — например, в руке или ноге. Это позволяет провести операцию без общей анестезии. Блокада нервов также полезна для облегчения боли после операции, так как область остается онемевшей в течение нескольких часов.

Спинальная или эпидуральная анестезия может использоваться при операциях на нижней части тела, таких как кесарево сечение, операции на мочевом пузыре или замена тазобедренного сустава. Вы остаетесь в сознании, но не чувствуете боли.

Седация

Седация включает в себя использование небольшого количества анестезирующих препаратов для создания состояния, похожего на сон. Это делает вас физически и умственно расслабленным, но не бессознательным.

Если у вас есть седация, вы можете мало или совсем ничего не помнить об операции или процедуре.Однако седация не гарантирует, что у вас не останется воспоминаний об операции. Этого можно добиться только с помощью общей анестезии.

Общая анестезия

Общая анестезия — это контролируемое бессознательное состояние, во время которого вы ничего не чувствуете. Вы не будете помнить, что происходит, пока вы находитесь под наркозом.

Общий наркоз необходим для очень широкого круга операций, особенно для крупных операций на сердце, легких или брюшной полости, а также для большинства операций на головном мозге или крупных артериях.Он также обычно необходим для лапароскопических операций на брюшной полости.

Общие анестетики можно вводить двумя способами:

  • Введение анестетика в вену.
  • Вдыхание анестезирующего газа.

Эти лекарства мешают мозгу реагировать на сенсорные сообщения, поступающие от нервов в теле. Потеря сознания, вызванная общей анестезией, отличается от естественного сна. Вас нельзя разбудить от анестезии до тех пор, пока действие лекарств не будет остановлено и их действие не исчезнет.

Общая анестезия проводится только под пристальным наблюдением врача-специалиста, называемого анестезиологом, который может рассмотреть наилучший способ дать вам эффективную анестезию, а также обеспечить вашу безопасность и здоровье. В работе анестезиологов поддерживает команда обученного персонала. В эту команду входят практикующие врачи операционных отделений (ODP), хирургические медсестры и персонал послеоперационного отделения. Пока вы без сознания, команда театра заботится о вас с большой заботой. Ваш анестезиолог все время находится рядом с вами.

Подготовка к операции

Время подготовки зависит от причины операции. Перед любой операцией с использованием общей анестезии важно быть в хорошей форме и чувствовать себя хорошо. Однако это не всегда возможно. Если ваша операция требует неотложной помощи, ваши врачи и медсестры окажут вам надлежащую помощь в том состоянии, в котором вы находитесь.

Проблемы со здоровьем

кровяное давление, вы должны убедиться, что вы чувствуете себя как можно лучше перед операцией.Если вы считаете, что можете добиться некоторого улучшения, вам следует обратиться к врачу для дополнительного осмотра.

Курение

Если вы курите, вам следует подумать о том, чтобы бросить курить до операции. Курение увеличивает риск возникновения проблем во время и после операции. Ваша операционная рана будет заживать медленнее и с большей вероятностью заразится, если вы курите. Если вы планируете бросить курить, рекомендуется обратиться к врачу за помощью и советом, который поможет вам бросить курить.

Ваш вес

Многие риски операции возрастают, если у вас очень избыточный вес.Ваш лечащий врач может дать вам совет по снижению веса и связать вас с организацией, которая может вам помочь.

Алкоголь

Если вы выпиваете больше алкоголя, чем рекомендуется, вам следует сократить его перед операцией.

Фитнес-тест перед операцией

Ваш хирург может попросить вас пройти фитнес-тест, прежде чем вы решите, что вам предстоит операция. Фитнес-тест дает информацию о том, насколько рискованной для вас является операция.

Клиника предварительного обследования

Перед операцией важно узнать о своем общем состоянии здоровья и о том, какие лекарства вы принимаете.В некоторых больницах используется анкета о состоянии здоровья, или вас могут пригласить в клинику для предварительной оценки. Если вам предстоит срочная операция, медицинский осмотр проведут ваши врачи и медсестры в отделении.

Если вам предстоит серьезная операция, возможно, вам потребуется пройти некоторые тесты. Эти тесты могут включать анализы крови, кардиограмму (электрокардиограмму или ЭКГ), рентген или другие тесты. Это хорошее время, чтобы задать вопросы и поговорить о том, что вас беспокоит.

За несколько дней до операции

  • Лекарства : вы должны продолжать принимать лекарства до дня операции включительно, если только вам не запретили это делать.Вы должны тщательно следовать всем инструкциям, которые вам дают в клинике предварительной оценки.
  • Принятие душа : в некоторых больницах пациентам выдают дезинфицирующий гель для душа за несколько дней до операции. Это помогает предотвратить серьезные инфекции, такие как MRSA. Вы должны использовать это на вашем теле и волосах.

В день операции

Не есть и не пить

В больнице вам должны дать четкие инструкции относительно еды и питья, которым вы должны строго следовать.Вам могут дать:

  • Время прекратить есть или пить что-либо, кроме воды; и
  • Время перестать пить воду.

Причина в том, что если во время анестезии в желудке окажется какая-либо пища или жидкость, она может попасть в заднюю часть горла и вызвать удушье или серьезное повреждение легких.

Если вас попросят принять ваши обычные лекарства, вы можете сделать это в любое время, запив маленьким глотком воды.

В анестезиологическом кабинете

Анестезиологический кабинет находится рядом с операционной.Во многих больницах нет анестезиологических кабинетов, но вы получите такой же уход в самой операционной.

Анестезиологический аппарат подает кислород и анестезирующие газы в контролируемых количествах. Этот наркозный аппарат также оснащен оборудованием для мониторинга, которое включает в себя:

  • Кардиомонитор : на грудь будут наклеены липкие пластыри, по которым на экране появится изображение сердца.
  • Артериальное давление : на руку надевается манжета, которая обычно предназначена для измерения артериального давления каждые пять минут или реже.
  • Уровни кислорода : колышек с красным светом внутри помещается на палец или ногу. Это непрерывно записывает ваш уровень кислорода.
  • Другие мониторы могут использоваться для сложных операций.

Ваш анестезиолог должен будет ввести вам лекарства в вену. Они сделают это через маленькую пластиковую трубку (канюлю), помещенную в вену на тыльной стороне ладони или на руке.

Жидкости для внутривенного введения

Во время большинства операций вам необходимо вводить жидкость, чтобы предотвратить чрезмерное высыхание тела (обезвоживание).Эта жидкость может быть продолжена впоследствии до тех пор, пока вы не сможете нормально пить. Если вам нужно переливание крови, оно также будет сделано через «капельницу».

Выбор анестетика

Иногда есть выбор, какой вид анестетика и обезболивающего лучше всего подходит для вас. Обсудив преимущества, риски и ваши предпочтения, вы и ваш анестезиолог можете вместе решить, какой анестетик вам будет назначен.

Премедикация

Премедикация — это лекарство, которое иногда вводят незадолго до операции.Вам могут предложить лекарства, чтобы помочь с тревогой, предотвратить болезнь или облегчить боль. Вы можете спросить своего анестезиолога о предварительном медицинском осмотре, если хотите.

Обезболивающие препараты

Они назначаются для снижения реакции организма на операцию, а также для облегчения боли после нее.

Миорелаксанты

Они необходимы только для определенных операций. Они полностью расслабляют мышцы, и анестезиолог использует аппарат ИВЛ, чтобы дышать за вас.В конце операции вас не разбудят, пока анестезиолог не убедится, что действие миорелаксанта закончилось.

Другие лекарства

  • Антибиотики для профилактики инфекции.
  • Лекарства против болезней.
  • Парацетамол для обезболивания.
  • Лекарства для лечения низкого кровяного давления.

Каковы побочные эффекты и риски анестезии?

Анестезия сделала возможной современную хирургию. Сложные операции могут быть предложены с высокой степенью комфорта и безопасности.Но существуют риски или возможные побочные эффекты, вызванные анестезией и обезболивающими препаратами.

Общие побочные эффекты

  • Тошнота (тошнота) и недомогание (рвота) : противорвотные препараты обычно назначаются с большинством анестетиков, а дополнительные дозы могут быть назначены для лечения тошноты или рвоты. См. также отдельный буклет «Болезнь после анестезии».
  • Боль в горле : для большинства общих анестетиков анестезиолог вставит вам в дыхательные пути трубку, чтобы помочь вам дышать.Это может вызвать боль в горле. Дискомфорт или боль могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Лечится обезболивающими препаратами.
  • Головокружение и слабость : анестетики могут вызвать понижение кровяного давления. Ваш анестезиолог будет лечить низкое артериальное давление с помощью лекарств и жидкости, подаваемой через капельницу, как во время операции, так и в послеоперационной палате. Вы пойдете из послеоперационной палаты обратно в палату только тогда, когда ваше кровяное давление стабилизируется.
  • Дрожь : вы можете дрожать, если вам стало холодно во время операции.Мы заботимся о том, чтобы согреть вас и согреть потом, если вы замерзнете. Можно использовать одеяло с горячим воздухом. Дрожь также может возникать, даже когда вам не холодно, как побочный эффект анестезирующих препаратов.
  • Головная боль : потенциальные причины головной боли включают операцию, обезвоживание и чувство беспокойства. Большинство головных болей проходят в течение нескольких часов, и их можно лечить обезболивающими препаратами. Сильные головные боли могут возникнуть после спинальной или эпидуральной анестезии. См. также отдельную брошюру «Головная боль после анестезии».
  • Инфекция грудной клетки : инфекция грудной клетки чаще возникает после серьезной операции и после операции у курящих людей. Лечится антибиотиками и физиотерапией. Иногда развиваются тяжелые инфекции органов грудной клетки, которые могут потребовать лечения в отделении интенсивной терапии и могут быть опасными для жизни.
  • Зуд : это побочный эффект опиоидных обезболивающих. Это также может быть вызвано аллергией на все, с чем вы контактировали, включая лекарства, стерилизующие жидкости, шовный материал, латекс и перевязочные материалы.Его можно лечить лекарствами, чтобы уменьшить зуд.
  • Боли, боли и боли в спине : во время операции вы можете долго лежать в одном и том же положении на жестком операционном столе. Вы будете расположены с осторожностью; однако некоторые люди все еще чувствуют себя некомфортно после этого. Мышечные боли также могут возникнуть, если вы принимаете лекарство под названием суксаметоний. Ваш анестезиолог скажет вам, нужно ли вам это лекарство.
  • Боль при введении лекарств : некоторые лекарства, используемые для общей анестезии или для седативного действия при регионарной анестезии, вызывают боль при введении.
  • Синяки и болезненность : это может произойти в местах инъекций и капельниц. Это может быть вызвано протеканием крови из вены вокруг канюли или развитием инфекции. Обычно он проходит без лечения, кроме удаления канюли.
  • Спутанность сознания или потеря памяти : это часто встречается у пожилых людей после общей анестезии. Это может быть связано с развивающимся заболеванием, таким как инфекция грудной клетки или мочи. Есть и другие причины, которые позаботится о вас лечащая команда.Обычно он восстанавливается, но это может занять несколько дней, недель или даже месяцев.
  • Проблемы с мочевым пузырем : затрудненное мочеиспускание или недержание мочи после операции. В этом случае вам, возможно, потребуется установить трубку в мочевой пузырь (мочевой катетер) для отведения мочи в мешок. Большинство проблем с мочевым пузырем проходят, так что нормальная привычка к мочеиспусканию возвращается до того, как вы выписываетесь из больницы.

Необычные риски

  • Затрудненное дыхание : некоторые люди просыпаются с медленным или слегка затрудненным дыханием после общей анестезии.Если это произойдет с вами, о вас будут заботиться в послеоперационной палате ваша собственная медсестра, пока ваше дыхание не улучшится.
  • Повреждение зубов, губ или языка : повреждение зубов происходит в 1 из 4500 анестетиков. Ваш анестезиолог поместит дыхательную трубку в ваше горло в начале анестезии, и именно тогда может произойти повреждение. Это более вероятно, если у вас хрупкие зубы, маленький рот или жесткая шея. Незначительные кровоподтеки или небольшие трещины на губах или языке являются обычным явлением; однако они быстро заживают.
  • Осознание : осознание становится осознанным во время некоторой части общей анестезии. Это происходит потому, что вы не получаете достаточно анестетика, чтобы оставаться без сознания. Анестезиолог использует мониторы во время анестезии, которые показывают, сколько анестетика вводится и как ваше тело реагирует на него. Это должно позволить вашему анестезиологу оценить, сколько анестетика вам нужно. Если вы считаете, что могли быть в сознании во время операции, вы должны сообщить об этом любому члену бригады, ухаживающей за вами.Ваш анестезиолог захочет знать об этом, чтобы помочь вам в настоящее время и с любой будущей анестезией, которая у вас может быть.
  • Повреждение глаз : хирургические простыни или другое оборудование могут натирать прозрачную поверхность глаза (роговицу) и вызывать ссадины. Это неудобно в течение нескольких дней, но после лечения глазными каплями, как правило, полностью заживает. Анестезиологи стараются предотвратить это. Небольшие кусочки липкой ленты часто используются для скрепления век или мазь для защиты поверхности глаза.Может произойти серьезная и необратимая потеря зрения, но это очень редко.
  • Повреждение нерва : повреждение нерва (паралич или онемение) возникает по ряду причин во время местной, регионарной или общей анестезии. Это зависит от типа анестезии, которую вы используете. Временное повреждение нерва может быть обычным явлением при использовании некоторых видов анестезии, но часто следует полное выздоровление. Необратимое повреждение нервов за пределами позвоночника встречается редко. См. также отдельную брошюру «Повреждение нерва после анестезии».
  • Ухудшение существующих заболеваний : ваш анестезиолог позаботится о том, чтобы любое ваше заболевание было хорошо вылечено перед операцией. Если у вас ранее был сердечный приступ или инсульт, риск того, что у вас будет еще один, немного увеличивается во время и после операции. Другие состояния, такие как диабет, высокое кровяное давление и астма, будут находиться под пристальным наблюдением и лечиться по мере необходимости.

Редкие побочные эффекты

  • Серьезная аллергия на лекарства : аллергические реакции могут возникнуть практически на любое лекарство.Ваш анестезиолог использует непрерывный мониторинг, который помогает убедиться, что любая реакция замечена и устранена до того, как она станет серьезной. Очень редко люди умирают от аллергической реакции во время анестезии. Важно сообщить анестезиологу о любых известных вам аллергиях.
  • Повреждение нервов позвоночника : необратимое повреждение нервов позвоночника очень редко возникает после общей анестезии, спинальной анестезии или эпидуральной анестезии.
  • Отказ оборудования : во время анестезии используются многие типы оборудования.Используются мониторы, которые немедленно предупреждают о проблемах, а анестезиологи имеют немедленный доступ к резервному оборудованию. Вероятность серьезного события из-за отказа оборудования является редкой или очень редкой.
  • Смерть : смерть от анестезии очень редка. Вероятно, на каждый миллион введенных анестетиков в Великобритании приходится около пяти смертей. См. также отдельную брошюру под названием «Смерть или повреждение головного мозга в результате анестезии».

Инфильтративная анестезия в кабинетной практике

1.Робертс Дж. Р., Хеджес Дж. Р., ред. Клинические процедуры в неотложной медицине. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders/Elsevier; 2010:490–493….

2. Pfenninger JL, Moy J. Блокады периферических нервов и полевые блокады. В: Pfenninger JL, Fowler GC, ред. Процедуры Пфеннингера и Фаулера для первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2003: 37–45.

3. Дзубов Л.М., Халперн АС, Лейден Дж.Дж., Гроссман Д, МакГинли К.Дж. Сравнение предоперационной подготовки кожи лица. J Am Acad Дерматол . 1988;19(4):737–741.

4. Беккер Д.Э., Рид КЛ. Основы фармакологии местных анестетиков. Анестезиологическая программа . 2006;53(3):98–108.

5. Финк Б.Р. Длинный и короткий проводниковый блок. Анальный аналг . 1989;68(5):553–555.

6. Тецлафф Дж.Е. Фармакология местных анестетиков. Anesthesiol Clin Северная Америка . 2000;18(2):217–233, с.

7. Ачар С., Кунду С. Принципы офисной анестезии: часть I. Инфильтративная анестезия. Семейный врач . 2002;66(1):91–94.

8. МакКрейт А., Стивен М. Местная и регионарная анестезия. В: King C, Henretig FM, ред. Учебник педиатрических процедур. 2 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008.

9. Салам Г.А. Регионарная анестезия при офисных процедурах: часть I. Операции на голове и шее. Семейный врач .2004;69(3):585–590.

10. Лю В, Ян Х, Ли С, Мо А. Побочные реакции на местные анестетики: систематический обзор. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol . 2013;115(3):319–327.

11. Джованнитти Дж.А., Беннет КР. Оценка аллергии на местные анестетики. J Am Dent Assoc . 1979; 98 (5): 701–706.

12. Гонсалес-Дельгадо П., Антон Р, Сориано В, Запатер П, Нивейро Э.Перекрестная реактивность местных анестетиков амидного типа при аллергии на мепивакаин. J Инвестиг Аллергол Клин Иммунол . 2006;16(5):311–313.

13. Беркун Ю., Бен-Цви А, Леви Ю, Галили Д, Шалит М. Оценка побочных реакций на местные анестетики: опыт 236 пациентов. Энн Аллергия Астма Иммунол . 2003;91(4):342–345.

14. Галл Х, Кауфман Р, Калверам СМ.Побочные реакции на местные анестетики: анализ 197 случаев. J Allergy Clin Immunol . 1996;97(4):933–937.

15. Спец SJ, Бойнс С.Г., Кадди М.А. Аллергические реакции на препараты местного анестетика. Дент Клин Норт Ам . 2010;54(4):655–664.

16. Бернардс К.М., Копач диджей. Влияние адреналина на клиренс лидокаина in vivo: исследование микродиализа у людей. Анестезиология .1999;91(4):962–968.

17. Синнотт С.Дж., Когсвелл LP III, Джонсон А, Стрихартц ГР. О механизме, посредством которого адреналин усиливает лидокаиновую блокаду периферических нервов. Анестезиология . 2003;98(1):181–188.

18. Тодд К., Берк WA, Хуан Р. Влияние локализации тела и добавления адреналина на продолжительность действия местного анестетика. Энн Эмерг Мед . 1992;21(6):723–726.

19. Лалонд Д.Х., Лалонд Дж. Ф. Обсуждение. Не используйте адреналин в цифровых блоках: миф или правда? Часть II. Ретроспективный обзор 1111 дел. Пласт Реконстр Сург . 2010;126(6):2035–2036.

20. Лалонд Д., Белл М, Бенуа П, Спаркс Г, Денклер К, Чанг П. Многоцентровое проспективное исследование 3110 последовательных случаев избирательного использования адреналина в пальцах и кисти: клиническая фаза проекта Далхаузи. J Hand Surg Am . 2005;30(5):1061–1067.

21. Мук А.Е., Бебарта В.С., Борис Диджей, Морган ДЛ. Шесть лет цифровых инъекций адреналина: отсутствие значительных местных или системных эффектов. Энн Эмерг Мед . 2010;56(3):270–274.

22. Нат С, Хэггмарк С., Йоханссон Г, Рейз С. Дифференциальный депрессант и электрофизиологическая кардиотоксичность местных анестетиков: экспериментальное исследование с особым упором на лидокаин и бупивакаин. Анальный аналг . 1986;65(12):1263–1270.

23. Розен М.А., Тигпен Дж. В., Шнайдер С.М., Фуц С.Е., Левинсон Г, Койке М. Кардиотоксичность, вызванная бупивакаином, у овец с гипоксией и ацидозом. Анальный аналг . 1985; 64 (11): 1089–1096.

24. Альстрем К.К., Фродель Дж.Л. Местные анестетики для пластики лица. Отоларингол Clin North Am . 2002 г.; 35(1):29–53, v–vi.

25.Фланаган ХЛ, Датта С, Ламберт Д. Х., Гиссен А.Дж., Ковино БГ. Влияние беременности на индуцированную бупивакаином блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Анальный аналг . 1987;66(2):123–126.

26. Сантос АЦ, Педерсен Х, Хармон ТВ, и другие. Изменяет ли беременность системную токсичность местных анестетиков? Анестезиология . 1989;70(6):991–995.

27. Стразар АР, Лейнс П.Г., Лалонд ДХ.Сведение к минимуму боли от инъекции местной анестезии. Пласт Реконстр Сург . 2013;132(3):675–684.

28. Сепеда М.С., Цорцопулу А, Тэкри М, Гудкова Ж, Арора Ганди П., Шуман Р. Регулировка pH лидокаина для уменьшения боли при инъекции. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010;(12):CD006581.

29. Маламед С.Ф., Тавана С, Фалькель М. Более быстрое начало и более комфортная инъекция подщелачивающего 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Compend Contin Educ Dent . 2013;34(спец. № 1):10–20.

30. Уэлч М.Н., Чиз КН, Кальвериский К, Хольк DE, Мигора ЛД. Двойное слепое сравнение двусторонней боли при одновременном введении 2% лидокаина и буферного 2% лидокаина для периокулярной анестезии. Офтальмология . 2012;119(10):2048–2052.

31. Хоган М.Е., ВандерВаарт С, Перампаладас К, Мачадо М, Эйнарсон Т.Р., Таддио А.Систематический обзор и метаанализ влияния согревающих местных анестетиков на инъекционную боль. Энн Эмерг Мед . 2011;58(1):86–98, д1.

32. Петерфройнд Р.А., Датта С, Остеймер ГВ. Регулировка pH растворов местных анестетиков с помощью бикарбоната натрия: лабораторная оценка ощелачивания и преципитации. Рег Анест . 1989;14(6):265–270.

33. Чейни П.Р., Мользен Г, Тандберг Д. Эффект буферизации pH на уменьшение боли, связанной с подкожной инфильтрацией бупиваина [опубликованное исправление появляется в Am J Emerg Med.1991;9(4):410]. Am J Emerg Med . 1991;9(2):147–148.

34. Джонс Дж. С., Плзак С, Винн Б.Н., Мартин С. Влияние регулирования температуры и pH бупивакаина на внутрикожную анестезию. Am J Emerg Med . 1998;16(2):117–120.

35. Канакарадж М., Шанмугасундарам Н, Чандрамохан М, Каннан Р, Перумал СМ, Нагендран Дж. Регионарная анестезия в челюстно-лицевой и челюстно-лицевой хирургии. Дж Фарм Биоаллайд Науки . 2012; 4 (прил. 2): S264–S269.

36. Каркут Б, Читатель А, Барабан М, Нусстейн Дж, Бек М. Сравнение местной анестезирующей эффективности внеротовой и внутриротовой блокады подглазничного нерва. J Am Dent Assoc . 2010;141(2):185–192.

37. Линч МТ, Северуд С.А., Шваб Р.А., Дженкинс Дж. М., Эдлич Р. Сравнение интраорального и чрескожного доступа для блокады подглазничного нерва. Академия скорой медицинской помощи . 1994;1(6):514–519.

38. Сиверуд С.А., Дженкинс Дж. М., Шваб Р.А., Линч МТ, Кноп К, Тротт А. Сравнительное исследование чрескожной и внутриротовой техники блокады подбородочного нерва. Академия скорой медицинской помощи . 1994;1(6):509–513.

39. Чейл С., певица ЭйДжей, Марчини С, Макбрайд МДж, Кеннеди Д. Цифровая и местная анестезия при разрывах пальцев: рандомизированное контролируемое исследование. Академия скорой медицинской помощи . 2006;13(10):1046–1050.

40. Латифзай К, Сайты БД, Коваль КЖ. Ортопедическая анестезия-часть 2. Общие техники регионарной анестезии в ортопедии. Bull NYU Hosp Jt Dis . 2008;66(4):306–316.

Местная анестезия — решение проблемы боли: обзор

Несмотря на то, что местные анестетики (МА) используются в клинической практике уже более века, они продолжают удивлять как исследователей, так и клиницистов.1 Различные пути применения этих препаратов, такие как инфильтрация, блокада нервов, нейроаксиальная анестезия и внутривенное введение. Их клиническое внедрение коренным образом изменило периоперационную медицину. Сегодня, параллельно с достижениями в неврологии, наше понимание ЛА стало гораздо более детальным. Местные анестетики являются наиболее часто используемыми препаратами, назначаемыми стоматологами для облегчения боли. Эти препараты при применении в достаточной концентрации в месте действия предотвращают проведение. проведения электрических импульсов оболочкой нервов и мышц.3 Цель этого обзора — осветить ключевые аспекты фармакологии и токсикологии ЛК и очертить текущие исследования.

Определение

90–160 Определяется как потеря чувствительности в ограниченной области тела, вызванная угнетением возбуждения в нервных окончаниях или торможением процесса проведения в периферических нервах (Stanley F. Malamed, 1980).4

История 5, 6

Первый химический местный анестетик появился после открытия кокаина в 1860 году Альбертом Ниманом, но его анестезирующие свойства не были реализованы до 1862 года, когда Шрафф заметил его местное воздействие на язык.Уильям Холстед Стюард провел первую зарегистрированную блокаду нижнего зубного нерва с использованием кокаина в 1884 году. Современные химические агенты LA достигли совершеннолетия, когда Альфрен Эйнхорн добился этерификации основного спирта бензойной кислотой для синтеза прокаина в 1904-1905 годах. Лофгрену удалось синтезировать лидокаин из ряда производных анилина в 1943 году. Бупивакаин стал самым продолжительно действующим амидом ЛК в 1980-х годах, за ним в середине 1990-х последовал рупивакаин.

На основе миелинизированных и немиелинизированных, диаметра и скорости волокна нребе были классифицированы по различным категориям Таблица 1 7

Стол 1 Классификация нервных волокон
ХАРАКТЕРИСТИКИ Альфа Бета Гамма Дельта С
МАЙЛЕЙН +++ ++ ++ ++ +
ДИАМЕТР (мкм) с 12 до 20 от 5 до 12 от 5 до 12 от 1 до 4 от 1 до 3 0.от 5 до 1
СКОРОСТЬ ПРОВОДИМОСТИ (м/сек) от 70 до 120
ВРЕМЯ НАЧАЛА 6
ФУНКЦИЯ Пропицепция моторных мышц Прикосновение, пропиоцепция давления Осязание, двигательная пропиоцепция Боль, температура, давление, пропиоцепция Преганглионарная вегетативная (симпатическая) активность Боль, температура, давление, зуд, ганглионарный симпатический

Классификация LA4

На основе конструкции

(1) Сложные эфиры: Они имеют сложноэфирную связь между бензольным кольцом и промежуточной цепью.

  • Эфиры бензойной кислоты (ГРУППА ESTER) Включает бутакаин, кокаин, этиламинобензоат, бензокаин, пиперокаин, тетракаин

  • Эфиры парааминобензойной кислоты: хлоропрокаин, прокаин, пропоксикаин.

(2) Амид: Имеют амидную связь между бензольным кольцом и промежуточной цепью. Доступны различные амиды: артикаин, бупивакаин, дибукаин, этиодакаин, лидокаин, мепивакаин и прилокаин.

(3) Хинолон: Центабукридин.

В зависимости от эффективности и продолжительности действия

Инъекционный:

A) Низкая активность, короткий срок действия: прокаин, хлоропрокаин

B) Промежуточная эффективность и продолжительность действия: лидокаин, прилокаин.

C) Высокая эффективность и длительное действие: бупивакаин, тетракаин.

Поверхностный анестетик:

Растворимый: Кокаин, тетракаин.Беноксинат, лидокаин.

Нерастворимый: Бензокаин, оксетазин

Теории регионарной анестезии4, 8

  1. Электрическая теория потенциала

  2. Acetycholine

  3. Acetycholine

  4. 70009

  5. Reversible CoaGulation теория

  6. Теория расширения плазмана

  7. Теория кальция

  8. Теория специфических рецептов ( наиболее принятый): Согласно этой теории, агент МА действует путем связывания со специфическими рецепторами, присутствующими в натриевом канале.Было заявлено, что действие препарата является прямым и включает связывание агента со специфическим рецептором и предотвращает поступление натрия в клетку.

Механизм действия

Фармакокинетика 4, 9

Поглощение: Все МА вызывают расширение сосудов сосудистого русла, в котором они депонируются, за исключением кокаина, который является сильным сосудосуживающим средством.Существенным эффектом является вазодилатация, увеличение всасывания LA в кровь, что приводит к уменьшению продолжительности и возможности токсичности. к пути введения.

Распространение: Распределяется во всех тканях, особенно в органах с высокой перфузией (мозг, печень, почки).Но скелетные мышцы (не относятся к органам с высокой перфузией), которые образуют наибольшую массу ткани в организме, содержат наибольший процент МА.

Метаболизм

Сложный эфир LA : Гидролизуется в плазме псевдохолинэстеразой.Чем быстрее гидролиз, тем меньше токсический потенциал. Хлоропрокаин (наименее токсичный) и тетракаин (наиболее токсичный). Аллергические реакции в ответ на эфирные препараты обусловлены ПАБК (основным метаболитом сложного эфира ЛК).

Amide LA : Первичным местом локализации является печень. Пациенты с более низким, чем обычно, печеночным кровотоком (гипотензия, застойная сердечная недостаточность, цирроз) не могут биотрансформировать амид LA с нормальной скоростью, что увеличивает вероятность токсичности.Эти условия представляют собой относительное противопоказание к амидной LA.

Выведение: В основном выводится почками. % данной дозы LA выводится в неизмененном виде с мочой. Эфиры появляются в небольшой концентрации. Амиды присутствуют в моче как исходное соединение.

Характеристики идеального местного анестетика10

  • Введение препарата не вызывает раздражения

  • Незначительная аллергенность или ее отсутствие

  • Быстрое начало и адекватная продолжительность

  • Анестезия полностью обратима.

  • Минимальная системная токсичность.

  • Анестезия селективна по отношению к пути ноцицепции

Состав LA8

1) Местный анестетик: Блокада проводимости

2) Вазоконстриктор: Уменьшает всасывание местного анестетика в кровь, таким образом увеличивая продолжительность анестезии и снижая токсичность анестетика.

3) Метабисульфит натрия: Антиоксидант для сосудосуживающих средств.

4) Метилпарабен: консервант для увеличения срока хранения, бактериостатический

5) Хлорид натрия: Изотоничность раствору.

6) Стерильная вода: разбавители

Показания 11, 12

  • Удаление зубов.

  • Альвеопластика и альвеолэктомия.

  • Вскрытие и дренирование абсцессов.

  • Препарирование полостей, особенно глубоких болезненных полостей.

  • Операции на пульпе, такие как пульпотомия и пульпэктомия.

  • Хирургия пародонта и хирургия десен.

  • Cyst Enucleation или Marsupialization

  • Удаление остаточной инфекции, небольшие новопластические росту и слюнные камни и т. Д.

  • больные пятна в результате зубного протеза

  • Лечение тризма и тригюмальной Neurrgia

  • У пациентов с рвотными позывами, особенно во время наложения пленки.

  • Для анестезии полости рта и костей челюсти при обычных хирургических вмешательствах, таких как лечение переломов и т. д.

Противопоказания 11, 12

  • Испуганные и тревожные пациенты, отказывающиеся от инъекций.

  • Аллергия на раствор местного анестетика.

  • Острая инфекция.

  • Умственно отсталые и несговорчивые дети или дети раннего возраста.

  • Анатомические аномалии.

  • Гипертиреоз, Заболевания печени, Заболевания почек, Заболевания сердца, Сахарный диабет.

  • Внутреннее кровотечение.

  • Основные хирургические вмешательства на полости рта

Побочное действие местной анестезии 13, 14, 15, 16, 17, 18

  1. Вызывается раствором анестетика.

2. Вызванные сосудосуживающими препаратами

3. Местные реакции

4. Осложнения, связанные с введением иглы

  1. Вызван раствором анестетика

Признаки и симптомы

Центральная нервная система: все LA вызывают последовательность стимуляции, за которой следует депрессия.Токсичность лидокаина может начаться при концентрациях > 5 мкг/мл, но судорожные припадки 90–161

обычно требуют концентрации >8 мкг/мл.

Сердечно-сосудистые реакции: Это сердечные депрессанты, но при обычных дозах не наблюдается значительных эффектов.Бупивакаин относительно более кардиотоксичен и может вызывать желудочковую тахикардию. Лидокаин мало влияет на сократительную способность и проводимость и используется как антиаритмическое средство.

Кровеносные сосуды: вызывают падение кровяного давления. В первую очередь это связано с симпатической блокадой, но высокие дозы вызывают прямое расслабление гладкой мускулатуры артериол.

Метгемоглобинемия: Метаболит прилокаина, или -толуидин, может окислять железо в гемоглобине из двухвалентного (Fe 2+ ) в трехвалентное (Fe 3+ ).Измененный гем не связывает кислород, а нормальный гем на одной и той же молекуле гемоглобина с трудом высвобождает свой кислород. Эта форма гемоглобина называется метгемоглобином, и когда > 1% общего гемоглобина изменяется таким образом, состояние называется метгемоглобинемией. Типичные симптомы включают цианоз, одышку, рвоту и головную боль. Чтобы снизить риск, врач должен позаботиться о том, чтобы воздержаться от введения чрезмерных доз местных анестетиков.

Парестезии периферических нервов: Артикаин связан с пятикратным увеличением частоты парестезий по сравнению с лидокаином.Может быть повреждение нижнего нерва или язычного нерва.

Аллергическая реакция: Местные анестетики амидного ряда обладают чрезвычайно низкой иммуногенностью и, следовательно, низкой частотой аллергических реакций.

Реакция на анестезирующие составы, содержащие сульфитный антиоксидант: аллергические реакции, такие как крапивница, бронхоспазм и анафилаксия.Использование местных анестетиков без вазоконстрикторов является возможной альтернативой у таких пациентов.

2. Вызван сосудосуживающим препаратом

Для пролонгирования действия раствора местного анестетика и снижения его токсичности были добавлены сосудосуживающие средства, но их добавление привело к противопоказаниям к раствору местного анестетика у различных пациентов, таких как кардиологические больные, особенно страдающие рефрактерными аритмиями, стенокардией, постинфарктным периодом (6 месяцев) и неконтролируемая артериальная гипертензия.Другими противопоказаниями к вазоконстрикторам являются эндокринные нарушения, такие как гипертиреоз, гиперфункция мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома) и неконтролируемый сахарный диабет.

Симптомы: Сердцебиение, Тахикардия, Головная боль, Опасение

Лечение: Кратковременная реакция, поэтому прекратите введение лекарства и успокойте пациента.

3. Вызванные местными реакциями

Инфекции, вызванные зараженными растворами, редки из-за высоких стандартов асептики, применяемых производителями.

Профилактика: Используйте картриджи LA только один раз.Храните картриджи максимально асептически. Перед введением иглы в картридж резиновую диафрагму необходимо протереть стерильной одноразовой спиртовой губкой.

4. Вызвано введением иглы

(A) Обморок: Наиболее частое осложнение.Это форма нейрогенного шока, вызванная церебральной ишемией, вторичной по отношению к расширению сосудов.

Признаки и симптомы

Бледность, Тошнота, Рвота, Пациент может чувствовать себя странно или иначе, Бессознательное состояние, Брадикардия и гипотензия

Лечение :

  • Остановить стоматологическую процедуру.

  • Опустите спинку кресла и поднимите ноги пациента.

  • Если пациент в сознании, попросите его сделать глубокий вдох.

  • Проверяйте у пациентов АД, частоту пульса и цвет.

  • Обеспечьте достаточную оксигенацию и стабильность ССС.

(B) Мышечный тризм

Часто встречается и в основном возникает после блокады нижнего альвеолярного нерва.

Причины: Травма мышц во время введения, Инфекция (местная), Кровотечение.

Лечение

Легкая: Легкая гимнастика в сочетании с наложением влажных теплых компрессов на 15-20 мин./ч, Мягкие анальгетики, Физиотерапия состоит из открывания и закрывания и движений из стороны в сторону в течение 5-10 мин. каждые 3-4 часа.

Тяжелая: добавить миорелаксант центрального действия

(C) Боль или гиперестезия

Чаще всего возникают из-за невнимательности стоматолога.

Профилактика: Используйте острую иглу, Отсутствие множественных травм, Введение иглы должно быть атравматическим и медленным, МА следует медленно вводить в ткань.

(D) Сломанная игла

Самое досадное и угнетающее осложнение анестезии.

Профилактика: Не прилагайте силу к игле, преодолевая сопротивление, Не меняйте направление иглы, пока она находится в ткани, Не используйте слишком тонкую иглу, Не используйте повторно стерилизованную иглу и Информируйте пациента перед введением иглы

(Е) Гематома

Это связано с блокадой заднего верхнего альвеолярного нерва и блокадой подглазничного нерва.Возникает из-за неправильной техники.

Лечение

Немедленно: Прямое давление на место кровотечения в течение не менее 2 минут.

Последующие: Не нагревайте пораженный участок в течение 6–8 часов после происшествия.Немедленно приложите лед к области и успокойте пациента.

Методы местной анестезии

1. Местная анестезия 4, 19, 20 : Для анестезии слизистой оболочки перед инъекцией подходящий агент наносится на участок кожи или слизистой оболочки, через который он проникает, чтобы анестезировать поверхностные нервные окончания.

(a) Спреи: Спреи полезны из-за их быстрого действия. Активным ингредиентом является 10% гидрохлорид лигнокаина в смешиваемой с водой основе, которая выбрасывается в небольших количествах из аэрозольного баллона. Время начала анестезии составляет около 1 мин, а продолжительность около 10 мин.

(b) Мази и желе: Мази, содержащие 5% лигнокаина гидрохлорида, могут использоваться для аналогичной цели, но для поверхностной анестезии требуется 3-4 минуты.Иногда его используют для поверхностной анестезии перед вскрытием флюктуирующих абсцессов.

(c) EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков): крем EMLA (состоящий из лидокаина 2,5% и прилокаина 2,5%) представляет собой эмульсию, в которой масляная фаза представляет собой эвтектическую смесь лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Обычно анестезирующие растворы действуют на поврежденную кожу, но они обеспечивают анестезию неповрежденной кожи

Показания: в педиатрии, пункции вен, снятии швов, кожном трансплантате расщепленной толщины, анестезии пульпы и у пациентов с фобией игл

Противопоказания: Пациенты с врожденной/идиопатической метгемоглобинемией, младенцы в возрасте до 12 месяцев и пациенты с аллергией на местную анестезию

2.Местная инфильтрация: при этом местные нервные окончания в области операции заливаются раствором местного анестетика, что делает их нечувствительными к боли или предотвращает их стимуляцию и создание импульса. Затем делается надрез в той же области, где был нанесен местный анестетик.4

3. Полевое блокирование: Раствор наносится рядом с более крупными терминальными ветвями нерва, чтобы ограничить зону анестезии.Разрез делается вдали от места инъекции.4

4. Блокада нерва: Местный анестетик наносится близко к стволу основного нерва, обычно на расстоянии от места оперативного вмешательства.4

5. Внутрипульпарный: Используется в случаях лечения пульпы, когда другие методы не помогают.Игла согнута для правильного позиционирования. Также необходимо задействовать достаточное количество ткани пульпы для введения в нее раствора.21

6. Внутрикостно: Когда анестетик вводится в кость через отверстие в кортикальной пластине, ткань не затрагивается и анестезирует только обрабатываемую область, а не квадрант.21

Верхнечелюстная анестезия 4, 21, 22, 23

1. Задний верхний альвеолярный блок: Для нескольких коренных зубов в одном квадранте.

2. Средний верхний альвеолярный блок: Для лечения премоляров в одном квадранте.

3. Передний верхний альвеолярный блок: Для лечения передних зубов в одном квадранте.

4. Блокада верхнечелюстного нерва: Для обширного щечного, небного и пульпарного лечения в одном квадранте.

5. Блокада большого небного нерва: Для лечения небных и мягких костных тканей дистальнее клыка в одном квадранте.

6. Блокада носонебного нерва: Для билатерального лечения небных и костных тканей от клыка до клыка.

7. Наднадкостничная инъекция: для анестезии пульпы передних зубов верхней челюсти, когда лечение ограничено одним или двумя зубами.

8. Блокада заднего верхнего альвеолярного нерва : Нерв под наркозом: задний верхний альвеолярный нерв.Области анестезии: 1-й, 2-й, 3 rd моляры верхней челюсти и окружающие их ткани, кроме слизистой оболочки неба.

9. Блокада большого или переднего небного нерва: Нервы под наркозом: Большой небный нерв. Область анестезии: задняя часть твердого неба и прилегающие к нему мягкие ткани спереди до 1-го премоляра.

10.Блокада подглазничного нерва

Нервы под наркозом: передний верхний альвеолярный нерв, средний верхний альвеолярный нерв, подглазничный нерв, нижняя глазная ветвь, латеральная носовая ветвь, верхняя губная ветвь

Области анестезии: центральные резцы верхней челюсти до премоляров верхней челюсти, корень 1-го моляра и буккальные покровные ткани.

11. Блокада носонебного нерва

Нервы под наркозом: Носонебные нервы двусторонне.

Области анестезии: передняя часть твердого неба от 1-го премоляра до 1-го премоляра.

12. Блокада верхнечелюстного нерва

Нервы под наркозом: верхнечелюстной нерв и его ветви.

Зона анестезии: зубы верхней челюсти, вышележащие кости и слизистая оболочка пораженной стороны, твердое и мягкое небо, верхняя губа, щеки, боковая часть носа и нижнее веко.

Дополнительные методы анестезии

1. Наднадкостничный (инфильтрация): рекомендуется для ограниченных протоколов лечения

2. Инъекция пародонтальной связки: рекомендуется в качестве дополнения к другим методам или для ограниченных протоколов лечения

3. Интрасептальная инъекция: Для пародонтологических хирургических методов.

4. Внутрикостно: для одиночного зуба, когда другие методики оказались неэффективными.

Нижнечелюстная анестезия 4, 19, 22, 24, 25

1.Ментальная и режущая блокада нерва

Нервы под наркозом: подбородочные и резцовые нервы.

Области анестезии: нижняя губа, слизистая перед подбородочным отверстием, зубы перед вторым премоляром.

2.Классическая блокада нижнего альвеолярного нерва

Нервы под наркозом: нижний альвеолярный, резцовый, подбородочный и язычный нервы.

Анестезированные области: нижнечелюстные зубы и щечные мягкие ткани кпереди от 1-го моляра, передние 2/3 языка и дно полости рта.

3.Доступ с закрытым ртом (блокада Вазирани-Акиноси)

Нервы под наркозом: нижнеальвеолярный, резцовый, подбородочный, язычный и челюстно-подъязычный нервы.

4. Блокада нерва по Гоу-Гейтсу: внутриротовая блокада нижнечелюстного нерва, проводимая на шейке мыщелка и обеспечивающая анестезию твердых и мягких тканей нижней челюсти до средней линии.Блокируются нижнечелюстной нерв и его ветви, включая его ушно-височную часть.

Оценка перед анестезией 26

Перед введением любого анестезирующего препарата следует провести преданестезиологическое обследование. Это делается для обеспечения соответствующей информации для оценки, а не для диагностики или лечения пациента от какой-либо медицинской проблемы.Это делается для определения следующего:

  • Общее и психологическое состояние больных.

  • Необходимость медицинской консультации.

  • История любого предыдущего неприятного эстетического опыта.

  • Специфическая лекарственная чувствительность больного.

  • Необходимость премедикации или интраоперационной седации.

  • Время, отводимое на процедуру.

  • Используемый метод или метод.

  • Выбор раствора анестетика.

  • Необходимость и количество сосудосуживающих средств.

При первом посещении пациента следует измерить частоту пульса и артериальное давление. Следует собрать краткий анамнез. В нем участвуют:

  • Статус CVS

  • Любые респираторные заболевания, расстройства нервной системы, метаболические нарушения, эндокринный дисбаланс, гематологические патологии и ятрогенные состояния

  • Наличие аллергии, размер и возраст пациента, эмоциональные или психологические проблемы.

  • Лекарства, которые может принимать пациент

Статус CVS: Состояния, требующие внимания стоматологов: врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, ревматические пороки сердца, атеросклеротические пороки сердца, гипертония, застойная сердечная недостаточность, вальтернирующая сердечная недостаточность. (дефект проводящей системы).

Меры предосторожности

  • Консультация с лечащим врачом по показаниям.

  • Процедуру следует планировать с учетом индивидуального состояния пациента.

  • Если пациент беспокоится, ему следует провести умеренную премедикацию или седацию во время приема.

  • Ему следует назначать короткие встречи, чтобы предотвратить чрезмерное утомление.

  • Следует использовать как можно меньше анестезии.

  • Сосудосуживающие средства, хотя и не противопоказаны, должны быть сохранены в минимальной дозе или отменены при необходимости.

  • Во время процедуры пациент может получать кислород через назальную канюлю.

  • По показаниям следует проводить профилактику соответствующими антибиотиками

Дыхательная система: Бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, астма

Меры предосторожности

  • Лечение следует проводить во второй половине дня.

  • Предоперационные препараты, такие как пластыри, снотворные и наркотические средства, следует использовать с особой осторожностью, поскольку они влияют на кашлевой рефлекс и угнетают вентиляцию легких.

  • Бронходилататоры, небулайзеры и отхаркивающие средства можно назначать до операции.

  • Выбор местного анестетика или сосудосуживающего средства не имеет принципиального значения при отсутствии других осложняющих патологий.

  • Кислород можно подавать через назальную канюлю, если это необходимо во время стоматологической процедуры.

Болезни обмена веществ

(1) Меры предосторожности при диабете

. Тяжесть диабета.

  • Оцените лечение пациента, контролируется ли диабет диетой/гипогликемическими препаратами/инсулином.

  • Пациенты, контролирующие диабет с помощью диеты, не представляют проблемы.

  • Пациентов, получающих инсулин, следует лечить с 9:00 до 12:00, поскольку в результате приема пищи и инсулина именно в эти часы они лучше всего переносят стрессовые ситуации.

(2) Гипотиреоз

Эти пациенты не метаболизируют лекарство так же, как нормальный человек, поэтому дозы сосудосуживающих препаратов в препарате должны быть минимальными из-за относительных сердечно-сосудистых заболеваний.

(3) Гипертиреоз

Консультация врача

Местная анестезия во время беременности и после родов27

Местные анестетики

можно безопасно использовать при лечении беременных и родильниц, если следовать тщательным рекомендациям.Поскольку тератогенные риски наиболее высоки в первом триместре, 2 и триместр обычно выбирают для плановой стоматологической помощи. Лидокаин наименее связан с медицинскими осложнениями.

LA Рассмотрение в эндодонтии

Влияние воспаления на LA2 : Воспаление и инфекция снижают pH ткани, изменяя способность LA обеспечивать клинически адекватный контроль боли. Существует два метода адекватной блокады нерва:

1. Назначайте МА вдали от области воспаления: это помогает предотвратить распространение инфекции на незатронутые области. Это также обеспечивает адекватный контроль боли из-за наличия более нормального состояния тканей. Регионарная блокада нервов является основным фактором контроля боли при поражении пульпы зубов.

2.Поместите больший объем в регион: это даст больше нет. незаряженной базовой молекулы диффундировать через оболочку нерва, вызывая удовлетворительную блокаду нерва. Некоторые пациенты неблагоприятно реагируют на инструментальную обработку корневого канала даже после тщательной обработки каналов.

Решение: инфильтрация, внутрипульпарная анестезия и местная анестезия: можно нанести небольшое количество мази с местным анестетиком на файл или ример перед введением его в канал.

Последние достижения в области местных анестетиков и некоторые добавки к лидокаину для улучшения его свойств

Центабукридин: Это производное хинолона, действие которого в 5-8 раз больше, чем у лидокаина.Он не оказывает неблагоприятного воздействия на ЦНС или сердечно-сосудистую систему, за исключением случаев, когда вводятся более высокие дозы.

Oraqix : Недавно представленный местноанестезирующий гель представляет собой эвтектическую смесь прилокаина и лидокаина в концентрации 2,5%. Он был одобрен FDA в 2004 году.30

Ропивакаин : Это амид длительного действия с более низким аритмогенным потенциалом, чем у бупивакаина. Он малотоксичен и доступен в концентрациях 0,75%, 0,2%.31

Электронная стоматологическая анестезия: Анестезия (электронная стоматологическая анестезия или EDA), работающая за счет чрескожной электрической стимуляции нервов (TENS), была представлена ​​стоматологам.32 Одно исследование благоприятствовало его использованию, так как его эффективность в контроле боли была описана как сравнимая с местной анестезией, и в то же время избегались возможные побочные эффекты, связанные с широко используемыми местными анестетиками, и неудобства, связанные с послеоперационным анестезирующим эффектом.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.