Черепно-мозговые травмы — Неврология с мануальной терапией — Отделения

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования.

Классификация ЧМТ:

По степени целостности тканей головы, подверженности внутричерепного содержимого инфицированию извне или возможности развития пневмоцефалии (скопления воздуха в полости черепа) выделяют закрытую и открытую черепно-мозговую травму.

• Закрытая черепно-мозговая травма сохранение целостности мягких тканей головы или наличием раны мягких тканей, не затрагивающей апоневроз черепа.
• Открытая черепно-мозговая травма наличие ранения мягких тканей головы, включающее, как минимум, повреждение апоневроза черепа, а также, возможно, вовлекающее более глубинные образования (свод и основание черепа, оболочки, ткань мозга).

По характеру и тяжести повреждения вещества мозга выделяют:

• Сотрясение головного мозга.
• Ушиб мозга : легкой, средней, тяжелой степени тяжести;
• Сдавление мозга (при отеке мозга, внутричерепной гематомой, костными отломками свода черепа, субдуральной гидромой (скоплением жидкости под твердой оболочкой мозга), обширными контузионными очагами, воздухом при пневмоцефалии (скоплении воздуха в полости черепа). 

Этиология

Основные причины черепно-мозговой травмы

• Бытовая травма.
• Автодорожная травма.
• Падение.
• Спортивная травма.
• Производственная травма.
• Вторичная травма вследствие падения больного в обморок, при эпилепсии, при инсульте.

Симптомы 

• Легкое ощущение оглушенности
• Недолгое потеря сознания или помутнение сознания
• Слабость
• Головокружение
• Головные боли
• Непроизвольное колебание глаз
• Тошнота и рвота
• Затруднение с ориентацией в пространстве
• Амнезия 

Клинические формы черепно-мозговой травмы

Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы:

• Сотрясение мозга;
• Ушиб мозга легкой степени;
• Ушиб мозга средней степени;
• Ушиб мозга тяжелой степени;
• Диффузное аксональное повреждение мозга;
• Сдавление головного мозга

Диагностика

Инструментальные методы диагностики:

Лечение исключительно в условиях стационара!

Лечение ЧМТ любой степени тяжести осуществляется только в условиях стационара, ведь потеря сознания сразу после получения ЧМТ, хоть и достигает определенной глубины, но никак не свидетельствует о реальном состоянии пациента. Больной может доказывать, что он нормально себя чувствует и может лечиться дома, однако, учитывая опасность осложнений, ему обеспечивают строгий постельный режим (от одной недели до месяца).

Следует отметить, что даже сотрясение ГМ, имея благоприятный прогноз, в случае масштабного поражения отделов мозга может оставить неврологическую симптоматику на всю жизнь и ограничить возможности выбора профессии и дальнейшую трудоспособность пациента.

Лечение ЧМТ, в основном, консервативное, если не предусмотрены другие меры (хирургическая операция при наличии признаков сдавления мозга и образования гематомы), и симптоматическое. 

Постконтузионный синдром

Постконтузионный синдром(травматическая энцефалопатия)-комплекс неврологических и психических нарушений, возникающий в позднем или отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Обусловлен дегенеративными, дистрофическими, атрофическими и рубцовыми изменениями мозговой ткани вследствие травмы. Сроки появления, характер и степень выраженности нервно-психических расстройств при этом зависят от тяжести и локализации травмы, возраста пострадавшего, эффективности лечения и других факторов.

Симптомы

• Травматическая астения — ощущение слабости, повышенная утомляемость, резкое снижение работоспособности, вспышки раздражительности вплоть до явной агресии, плаксивость, головные боли и головокружение без причины.
• Травматическая апатия — отрешенность от мира, замкнутость, вялость, замедленная реакция, отсутствие любой реакции на радостные или горестные происшествия в жизни больного,
• Аффективные расстройства — яркая депрессивность, склонность к конфликтам, или наоборот странно веселое граничащее с безумностью веселье без причины, ощущение эйфории, тяга к наркотическим веществам и алкоголю.
• Пароксизмальные (эпилептиформные) состояния — появляются как вскоре после травмы, так и спустя несколько месяцев и даже лет. Наряду с типичными большими, абортивными, джексоновскими судорожными припадками встречаются разнообразные бессудорожные пароксизмы — малые припадки. К эпилептиформным состояниям относят и состояния помрачения сознания (сумеречные состояния), во время которых больные могут совершать последовательные, внешне целесообразные действия, о которых не сохраняется воспоминаний (амбулаторные автоматизмы). В структуру сумеречного состоянии могут входить бред, галлюцинации, страх. Эти переживания определяют поведение больных и могут обусловить опасные действия. Возможны истерические сумеречные состояния в ответ на конфликтную психотравмирующую ситуацию.

Лечение 

Больным травматической энцефалопатией необходим щадящий режим жизни. Периодически назначают дегидратационную и общеукрепляющую терапию, ноотропы. При повышенной возбудимости используют транквилизаторы и нейролептики, а при вялости и апатии — стимулирующие средства . Больных с пароксизмальными расстройствами лечат так же, как больных эпилепсией.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ | Крылов

1. Зотов Ю.В., Кондаков Е.Н., Щедренок В.В., Кондратьев А.Н. Внутричерепная декомпрессия мозга в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. – СПб: Изд. РНХИ им. проф. А.Н. Поленова. – 1999. – 142 с.

2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Антидор, 1998. – Т. 1. – 550 с.

3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: рук. для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.: ил.

4. Лекции по черепно-мозговой травме: учеб. пособие / под ред. В.В. Крылова. – М.: Медицина, 2010. – 320 с.: ил.

5. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Влияние артериальной гипотензии в догоспитальном периоде на исход хирургического лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Медицина катастроф. – 2010. – № 3 (71). – С. 27–31.

6. Head injury. Pathophysiology and management / P.L. Reilly, M.R. Bullock. – 2-nd ed. – London: Hodder Arnold, 2005. – 501 p.

7. Marshall L.F., Klauber G.T., Eisenberg H.M., et al. The outcome of severe closed head injury // J. Neurosurg. – 1991. – Vol. 75. –Supple.– S28–S36.

8. Лебедев В.В., Крылов В.В., Мартыненко А.В., Халчевский В.М. Клинико-компьютерно-томографическая классификация ушибов головного мозга // Нейрохирургия. – 2001. – № 1. – С. 25–36.

9. Шалумов А.З., Левченко О.В., Шарифуллин Ф.А. и др. Рентгеновская компьютерная томография челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2009. – № 4. – С. 42–49.

10. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // Журнал вопросы нейрохирургии. – 2006. – № 1. – С. 3–8.

11. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозго- вой травмой. – 3-е изд. / Совместный проект фонда Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS // Jornal of Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. – Supple. 1. – 106 р.

12. Bulloсk R., Chesnut R., Ghajar J., et al. Surgical management of traumatic brain injury // Neurosurgery. – 2006. – Vol. 58. – Supple. 3. – S16–24.

13. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. – Washington: Brain Trauma Foundation, 2000. – 286 р.

14. Гринь А.А. Тактика лечения внутричерепных травматических эпидуральных и субдуральных гематом малого объема (до 50 см²) супратенториальной локализации: автореф. дис. … канд. мед. наук / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. – М., 1999. – 26 с.

15. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Ткачев В.В. Повреждения задней черепной ямки. – М.: Медицина, 2005. – 176 с.

16. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы // Журнал вопросы нейрохирургии. – 2007. – № 1. – С. 11–16.

17. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Критерии выбора способов трепанации черепа у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Медицина катастроф. – 2008. – № 1 (61). – С. 32–36.

18. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Медицина катастроф. – 2009. – № 4 (68). – С. 22–26.

19. Лебедев В.В., Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. – 2000. – № 1– 2 – С. 4–11.

20. Крылов В.В., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Сарибекян А.С. Диагностика и методика хирургического лечения дислокации головного мозга под большой серповидный отросток при черепно-мозговой травме // Журнал вопросы нейрохирургии. – 1990. – № 3. – С. 3–6.

21. Лебедев В.В., Соловьев А.Г. Способ рассечения мозжечкового намета при черепно-мозговой травме // Журнал вопросы нейрохирургии. – 1976. – № 5. – С.18-21.

22. Крылов В.В., Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Ховрин Д.В. Селективная микрохирургическая резекция височной доли при хирургическом лечении дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2012. – № 2. – С. 43–50.

23. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Ефременко С.В. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // Российский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 23– 28.

24. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний // Нейрохирургия. – 2006. – № 3. – С. 4–12.

Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр

Коновалов А. Н. Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы [Текст] / Ин-т нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН. — Москва : Изд-во ИП «Т. А. Алексеева», 2012. — 320 с. : ил.

Аннотация:
В книге представлены результаты многолетнего комплексного изучения хирургически значимой посттравматической патологии черепа и головного мозга. Развернуто изложены впервые разработанные классификации последствий и осложнений черепно-мозговой травмы, а также периодизация ее клинического течения. Раскрыты возможности современных нейрогаизуализационных технологий распознавания и исследования последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. Наряду с рутинными методами — рентгеновской компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) и дигитальной ангиографией, описаны их новые варианты — трехмерная КТ-реконструкция черепа, головного мозга и его сосудов, КТ-перфузия, функциональная МРТ, МРТ-ангиография, фазоконтрастная МРТ. Подробно представлены основные хирургически значимые формы посттравматической патологии: дефекты черепа, базальная ликворея, гидроцефалия, хронические субдуральные гематомы, внутричерепные инородные тела, артерио-синусные соустья, истинные и ложные аневризмы и др. Особое внимание уделяется реконструктивной и минимально инвазивной хирургии последствий черепно-мозговой травмы. Детально описан метод компьютерного моделирования и последующего стереолитографического лазерного воспроизведения полномасштабных копий черепа, его дефектов и имплантатов, что особенно значимо при обширных и сложных краниобазальных костных повреждениях. В целом, создано учение, охватывающее все стороны проблемы последствий черепно-мозговой травмы. Книга богато иллюстрирована и снабжена поглавной библиографией. Предназначена нейрохирургам, неврологам, травматологам и другим специалистам, сталкивающимся с посттравматической патологией черепа и головного мозга.

Оценка острого травматического поражения головного мозга. — Дифференциальная диагностика симптомов

Определения

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это нарушение нормальной функции мозга, вызванное травмой головы.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths — United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf Тупая травма, проникающие ранения и контузионное повреждение могут вызвать ЧМТ. Не все поражения головы вызывают ЧМТ. Черепно-мозговые травмы могут классифицироваться по степени тяжести как легкие, средние и тяжелые, как правило на основе оценивания по шкале комм Глазго (ШКГ) и/или нейроповеденческого дефицита после травмы.

В спортивной литературе термин «сотрясение» часто используют как синоним ЧМТ легкой степени. Центры по контролю и профилактике заболеваний и Всемирная организация здравоохранения сходятся во мнениях, что ЧМТ легкой степени возникает вследствие воздействия тупого предмета или механической силы, что приводит к транзиторной спутанности сознания, дезориентации либо потере сознания длительностью не более 30 минут с возможным транзиторным нейроповеденческим дефицитом и оценкой по ШКГ не менее 13 баллов.[2]McCrea HJ, Perrine K, Niogi S, et al. Concussion in sports. Sports Health. 2013 Mar;5(2):160-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658375/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24427385?tool=bestpractice.com CDC: heads up внешняя ссылка открывается в новом окне Однако продолжаются дискуссии о том, следует ли у пациентов с оценкой по ШКГ в 13 баллов вместо этого ставить диагноз «ЧМТ средней степени тяжести».

Классификация

ЧМТ может быть классифицирована различными способами, в том числе по типу, тяжести, локализации, механизму повреждения и физиологической реакции на повреждение. Такая гетерогенность считается одной из наиболее значительных преград для обеспечения эффективных терапевтических вмешательств при ЧМТ.[3]Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, et al; Workshop Scientific Team and Advisory Panel Members. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neurotrauma. 2008 Jul;25(7):719-38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2721779/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18627252?tool=bestpractice.com Проведенные в США и Великобритании попытки стандартизировать названия, определения и классификацию подгрупп ЧМТ имеют потенциал для снижения изменчивости в кодировании данных и повышают качество сбора данных при исследованиях ЧМТ.[4]Adelson PD, Pineda J, Bell MJ, et al. Common data elements for pediatric traumatic brain injury: recommendations from the working group on demographics and clinical assessment. J Neurotrauma. 2012 Mar 1;29(4):639-53. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3289844/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21939389?tool=bestpractice.com [5]Ardolino A, Sleat G, Willett K. Outcome measurements in major trauma — results of a consensus meeting. Injury. 2012 Oct;43(10):1662-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22695320?tool=bestpractice.com [6]Berger RP, Beers SR, Papa L, et al. Common data elements for pediatric traumatic brain injury: recommendations from the biospecimens and biomarkers workgroup. J Neurotrauma. 2012 Mar 1;29(4):672-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3289842/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22106839?tool=bestpractice.com

Классификация по тяжести заболевания

Для классификации ЧМТ по степеням тяжести и для прогнозирования широко используют ШКГ.[7]Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654000?tool=bestpractice.com [8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com После черепно-мозговой травмы существует обратная зависимость между оценкой по ШКГ и частотой выявления изменений на КТ; фактически степень внутричерепной травмы (ВЧТ) и потребность проведения нейрохирургических вмешательств удваиваются, когда оценка по ШКГ снижается с 15 до 14 баллов.[9]Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med. 2007 Mar 20;146(6):397-405. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17371884?tool=bestpractice.com [10]Ibañez J, Arikan F, Pedraza S, et al. Reliability of clinical guidelines in the detection of patients at risk following mild head injury: results of a prospective study. J Neurosurg. 2004 May;100(5):825-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15137601?tool=bestpractice.com

• ЧМТ легкой степени: 13–15 баллов по ШКГ; смертность 0,1%

• ЧМТ средней степени тяжести: 9-12 баллов по ШКГ; смертность 10%

• Тяжелая ЧМТ: < 9 баллов по ШКГ; смертность 40%

Многие клиницисты рекомендуют у пациентов с оценкой 13 баллов по ШКГ классифицировать ЧМТ как среднюю степень тяжести вместо легкой из-за большей частоты ВЧТ и неблагоприятных исходов у таких пациентов.[11]Türedi S, Hasanbasoglu A, Gunduz A, et al. Clinical decision instruments for CT scan in minor head trauma. J Emerg Med. 2008 Apr;34(3):253-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18180129?tool=bestpractice.com [12]Pearson WS, Ovalle F Jr, Faul M, et al. A review of traumatic brain injury trauma center visits meeting physiologic criteria from the american college of surgeons committee on trauma/centers for disease control and prevention field triage guidelines. Prehosp Emerg Care. 2012 Jul-Sep;16(3):323-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22548387?tool=bestpractice.com [13]Mena JH, Sanchez AI, Rubiano AM, et al. Effect of the modified Glasgow Coma Scale score criteria for mild traumatic brain injury on mortality prediction: comparing classic and modified Glasgow Coma Scale score model scores of 13. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1185-92; discussion 1193. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071923?tool=bestpractice.com Клинические рекомендации в Австралии признали повышенную смертность, связанную с оцениванием по ШКГ в 13 баллов и ограничили классификацию ЧМТ легкой степени для пациентов с оценкой по ШКГ в 14 или 15 баллов.[14]New South Wales Ministry of Health. Closed head injury in adults — initial management. Feb 2012 [internet publication]. http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/PD2012_013.pdf

Система классификации Мейо разделяет ЧМТ на явную, вероятную и возможную, в зависимости от клинических проявлений у пациента и данных КТ.[15]Malec JF, Brown AW, Leibson CL, et al. The Mayo classification system for traumatic brain injury severity. J Neurotrauma. 2007 Sep;24(9):1417-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17892404?tool=bestpractice.com

Классификация по этиологии

• Тупая ЧМТ: возникает, когда внешняя механическая сила приводит к быстрому ударному или противоударному воздействию с повреждением головного мозга. Обычно встречается при травмах от транспортных средств, падениях, травмах с размозжжением тканей или физических расправах.

• Проникающая ЧМТ: возникает, когда объект проникает в череп и нарушает целостность твёрдой мозговой оболочки, обычно наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях.

• Контузионная ЧМТ: обычно возникает после бомбардировок и войн вследствие сочетания контактной и инерционной сил, избыточного давления и акустических волн.[16]Ling G, Bandak F, Armonda R, et al. Explosive blast neurotrauma. J Neurotrauma. 2009 Jun;26(6):815-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19397423?tool=bestpractice.com

Классификация по зонам поражения

ЧМТ можно классифицировать по области поражения на диффузную и очаговую, хотя часто оба вида присутствуют одновременно.

• Диффузная ЧМТ включает диффузную аксональную травму (DAI — Diffuse Axonal Injury), гипоксическое поражение мозга, диффузный отек мозга или диффузное поражение сосудов мозга.[17]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

• Очаговая ЧМТ включает специфические поражения, такие как ушибы, внутричерепные гематомы, аксональные разрывы, авульсии черепных нервов и переломы черепа.[17]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

Классификация по развитию травмы

Первичная травма возникает вследствие непосредственного воздействия механической силы, будь то тупая, проникающая или контузионная, и может включать в себя следующее:

• Перелом черепа

• Ушиб

• Гематома

• Субарахноидальное или очаговое кровоизлияние

• Разрезание или разрыв аксонов.

Вторичная травма относится к патофизиологическим последствиям первичной травмы и охватывает множество комплексных нейробиологических каскадов с повреждением на клеточном уровне после первичной травмы, может включать в себя следующее:[17]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

Эпидемиология ЧМТ

Черепно-мозговая травма является существенной причиной заболеваемости и смертности, приводящей к более 2 млн случаев обращений в отделения неотложной медицинской помощи ежегодно в США по сравнению с 1,6 млн в 2006 году и более 1,4 млн в Великобритании.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths — United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf [18]National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. Sep 2019 [internet publication]. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG176 Уровень инвалидизации и смертности из-за ЧМТ в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода выше.[19]Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, et al; InTBIR Participants and Investigators. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017 Dec;16(12):987-1048. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29122524?tool=bestpractice.com

Около 80% пациентов с ЧМТ имеют минимальное повреждение головы, получают лечение и выздоравливают без госпитализации и вмешательств помимо методов диагностической визуализации.[20]Pandor A, Goodacre S, Harnan S, et al. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess. 2011 Aug;15(27):1-202. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK100016/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21806873?tool=bestpractice.com Около 10% имеют травмы, требующие госпитализации, и около 2% умирают.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths — United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf

ЧМТ является наиболее частой причиной смерти людей в возрасте до 25 лет. Она часто возникает у очень маленьких детей (в возрасте от 0 до 4 лет) и в подростковом и юношеском возрасте (от 15 до 24 лет) с следующим за этим пиком у пожилых людей (старше 65 лет). Люди пожилого возраста составляют собой группу с наиболее высокими показателями госпитализации и смертности вследствие ЧМТ.[1]Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Surveillance report of traumatic brain injury-related emergency department visits, hospitalizations, and deaths — United States, 2014. 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI-Surveillance-Report-508.pdf

Во всех подгруппах преобладают мужчины с соотношением 3:1. Нейрохирургическое вмешательство (краниотомия, лечение вдавленных переломов черепа, наблюдение ВЧД или вентрикулостомия) требуется у 40% пациентов с тяжелой ЧМТ, примерно 10% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и примерно 1% пациентов с ЧМТ легкой степени.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [21]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 suppl):S16-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16710968?tool=bestpractice.com В 2017 году 15% старшеклассников в США сообщили как минимум об одном сотрясении мозга, связанном со спортом, за последний год.[22]DePadilla L, Miller GF, Jones SE, et al. Self-reported concussions from playing a sport or being physically active among high school students — United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Jun 22;67(24):682-5. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6724a3.htm?s_cid=mm6724a3_w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29927909?tool=bestpractice.com Приблизительно 30% детей и взрослых имеют постоянный посттравматический синдром более чем через 30 дней после травмы.[23]Zemek R, Barrowman N, Freedman SB, et al. Clinical risk score for persistent postconcussion symptoms among children with acute concussion in the ED. JAMA. 2016 Mar 8;315(10):1014-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26954410?tool=bestpractice.com [24]de Koning ME, Scheenen ME, van der Horn HJ, et al. Non-hospitalized patients with mild traumatic brain injury: the forgotten minority. J Neurotrauma. 2017 Jan 1;34(1):257-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27029852?tool=bestpractice.com

Эпидемиология отдельных видов травм

Большинство пациентов имеют сочетанные травмы.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из наиболее распространенных изменений на КТ при ЧМТ, возникает примерно у 30–40% пациентов с ЧМТ средней тяжести или тяжелой у 5% пациентов с легкой ЧМТ.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [25]Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med. 2008 Aug 5;5(8):e165. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050165 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18684008?tool=bestpractice.com [26]Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Oct 9-15;364(9442):1321-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474134?tool=bestpractice.com САК часто связано с другими повреждениями. САК ассоциируется с более неблагоприятными исходами у пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, хотя не до конца ясно, является ли САК просто маркером тяжести повреждения или более неблагоприятные исходы являются следствием последующего вазоспазма.[27]Kramer DR, Winer JL, Pease BA, et al. Cerebral vasospasm in traumatic brain injury. Neurol Res Int. 2013;2013:415813. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3703898/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23862062?tool=bestpractice.com

Субдуральные гематомы являются наиболее распространенным типом массивного поражения при ЧМТ, наблюдаются примерно у 20% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и примерно при 30% смертельных ЧМТ. Субдуральные гематомы возникают только у 3% пациентов с легкой ЧМТ. Субдуральные гематомы, которые приводят к госпитализации или смерти, наиболее часто возникают при травмах от транспортных средств в юношеском возрасте и реже у пожилых людей.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [21]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 suppl):S16-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16710968?tool=bestpractice.com

Эпидуральные гематомы наблюдаются примерно у 10% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и примерно у 1% пациентов с легкой ЧМТ. Распространенность эпидуральных гематом выше в подростковом и юношеском возрасте, наиболее часто они встречаются в возрасте от 20 до 30 лет. Большинство случаев эпидуральных гематом вызваны дорожно-транспортными происшествиями, падениями и умышленным нанесением телесных повреждений.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [25]Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med. 2008 Aug 5;5(8):e165. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050165 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18684008?tool=bestpractice.com

Ушибы возникают у 20–30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и 6% пациентов с легкой ЧМТ.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [26]Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Oct 9-15;364(9442):1321-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474134?tool=bestpractice.com [28]Iaccarino C, Schiavi P, Picetti E, et al. Patients with brain contusions: predictors of outcome and relationship between radiological and clinical evolution. J Neurosurg. 2014 Apr;120(4):908-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24506250?tool=bestpractice.com

Внутримозговые гематомы возникают у 10–30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и у < 1% пациентов с легкой ЧМТ.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [17]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com

Аксональное повреждение (АП) в той или иной мере наблюдается у большинства пациентов с ЧМТ, хотя незначительное аксональное повреждение обычно микроскопическое и не выявляется на КТ. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) наблюдается в некоторой степени при всех фатальных исходах ЧМТ и приводит к постоянному вегетативному состоянию. Наличие ДАП увеличивает вероятность неблагоприятного исхода.[29]van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Diffuse axonal injury after traumatic brain injury is a prognostic factor for functional outcome: a systematic review and meta-analysis. Brain Inj. 2018;32(4):395-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29381396?tool=bestpractice.com Исходная КТ в норме у 50–80% пациентов, у которых в итоге диагностируют ДАП, но МРТ выявляет признаки аксонального повреждения у 70% пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести.[30]Skandsen T, Kvistad KA, Solheim O, et al. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with moderate and severe head injury: a cohort study of early magnetic resonance imaging findings and 1-year outcome. J Neurosurg. 2010 Sep;113(3):556-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19852541?tool=bestpractice.com

Переломы черепа возникают примерно у 5% пациентов с ЧМТ легкой степени и у 50% пациентов с тяжелой ЧМТ. Большинство переломов черепа обусловлены падениями, нападениями и травмами от транспортных средств. Наиболее распространенными являются линейные переломы, которые составляют > 50% всех переломов черепа. Менее 1% пациентов с легкой ЧМТ имеют вдавленные переломы черепа.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com

Проникающие повреждения классифицируются на высоко- и низкоскоростные и могут быть нанесены самому себе, могут быть непреднамеренными или возникают в следствие нападения. Одиночная огнестрельная травма головы приводит к смерти в 50% случаев.[31]Cripps MW, Ereso AQ, Sadjadi J, et al. The number of gunshot wounds does not predict injury severity and mortality. Am Surg. 2009 Jan;75(1):44-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19213396?tool=bestpractice.com

Контузионные ЧМТ являются основной причиной повреждений среди военнослужащих в зонах проведения боевых действий, составляя около 60% всех тяжелых ЧМТ.[32]DuBose JJ, Barmparas G, Inaba K, et al. Isolated severe traumatic brain injuries sustained during combat operations: demographics, mortality outcomes, and lessons to be learned from contrasts to civilian counterparts. J Trauma. 2011 Jan;70(1):11-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217475?tool=bestpractice.com

Черепно-мозговые травмы — лечение в Херсоне • Neuro.ks.ua.

Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50% всех видов травм. В статистике травматизма повреждения головного мозга составляют 25-30% всех травм, на их долю приходится более половины смертельных исходов. Смертность от черепно-мозговой травмы составляет 1% от всеобщей смертности.

Черепно-мозговая травма – это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Выделяют две группы черепно-мозговых травм — открытые и закрытые.

Классификация ЧМТ

Открытые повреждения

При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы — отоликворрея в результате перелома костей основания черепа.

Закрытые повреждения

При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Все черепно-мозговые травмы делятся на:

Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга.

Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы – тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.

Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы:

• ушиб и сдавление гематомой,
• ушиб и субарахноидальное кровоизлияние,
• диффузное аксональное повреждение и ушиб,
• ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

Симптомы ЧМТ

Симптомы нарушения сознания — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть.  симптомы поражения черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.

Симптомы очаговых поражений мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.

Стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.

Оболочечные симптомы (менингеальные) — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния, а спустя несколько дней после травмы может быть симптомом менингита.

, опубликованную ранее на нашем сайте.

Классификация черепно-мозговой травмы

В настоящее время для оценки степени повреждения головного мозга создана единая междисциплинарная классификация черепно-мозговых травм, рекомендованная III Всесоюзным съездом нейрохирургов, проходившим в Таллине в 1982 г. (А. Н. Коновалов с соавт.).

Согласно ей, закрытая травма головного мозга (ЗТМ) — механическое повреждение мозга без повреждения костей мозгового черепа и мягких тканей головы. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) — механическое повреждение головного мозга и черепа, при котором отсутствуют повреждения мягких тканей головы, включая апоневроз. Глубокие раны покровных тканей черепа, равно как и переломы основания черепа, относят к открытым черепно-мозговым травмам. Переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих тканей относят к закрытым черепно-мозговым травмам. Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) — черепно-мозговая травма, сочетающаяся с повреждением других органов и систем, вследствие воздействия на организм механической энергии. Комбинированной травмой называется травма мозга и поражения других органов и систем, вызванные несколькими повреждающими факторами (механическое, термическое, химическое, лучевое и другие виды воздействия в любой комбинации).

Выделяют следующие клинические формы черепно-мозговых травм:

1. сотрясение головного мозга;
2. ушиб головного мозга легкой степени;
3. ушиб головного мозга средней степени;
4. ушиб головного мозга тяжелой степени;
5. сдавление головного мозга на фоне ушиба;
6. сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0 Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php on line 161 Call Stack: 0.0007 441968 1. {main}() /home/h52763/data/www/nerven.ru/index.php:0

Классификация черепно-мозговых травм

Различают закрытые, открытые и проникающие травмы. Закрытая травма головного мозга – механическое повреждение мозга без повреждения костей мозгового черепа и мягких тканей головы. К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения головного мозга и черепа, при которых не нарушается целостность покровов головы либо имеются раны только поверхностных слоев кожи. Переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих тканей также относят к закрытой черепно-мозговой травме. Глубокие раны, затрагивающие все слои кожи волосистой части головы, равно как и переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением и ликвореей (из носа или уха), относят к открытым черепно-мозговым травмам, так как в этих случаях существует возможность инфицирования внутричерепного содержимого. При сохранении целостности твердой мозговой оболочки открытую травму мозга относят к непроникающей, а при ее повреждении – к проникающей.

Сочетанная черепно-мозговая травма   – травма, сочетающаяся с повреждением других органов и систем вследствие воздействия на организм механической энергии. Комбинированной травмой   называется травма мозга и поражение других органов и систем, вызванные несколькими повреждающими факторами (механическое, термическое, химическое, лучевое и другие виды воздействия в любой комбинации).
Помимо указанных признаков, учитываются локализация повреждений мягких тканей, костей черепа, тяжесть повреждения головного мозга, наличие и выраженность субарахноидального кровоизлияния, интракраниальных гематом.

Выделяют следующие клинические формы черепно-мозговых травм:

• сотрясение головного мозга;
• ушиб головного мозга легкой степени;
• ушиб головного мозга средней степени;
• ушиб головного мозга тяжелой степени;
• сдавление головного мозга на фоне ушиба;
• сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

Как отдельную форму рассматривают диффузное аксональное повреждение, возникающее главным образом при травме ускорения/замедления.

По тяжести черепно-мозговую травму делят на три степени: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой  относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней  тяжести – ушибы мозга средней степени; к тяжелой  – ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга  встречается в 60–70 % всех травм. Представляет единую клиническую форму травмы мозга, в основе которой лежат функционально обратимые изменения нейронов на клеточно-субклеточном уровне в ответ на воздействие механической энергии. Характеризуется преимущественно общемозговыми симптомами, наблюдается утрата сознания от кратковременной потери ориентации до полного выключения на несколько минут. По восстановлении сознания некоторое время сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего. Практически всегда беспокоят тошнота, головная боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Нередко наблюдается однократная рвота. Повторение рвоты в поздние сроки, как правило, свидетельствует о более тяжелом повреждении внутричерепных структур. Характерно выпадение памяти на период утраченного сознания (конградная амнезия), реже на период, предшествовавший травме (ретроградная амнезия).

Наблюдается гиперсенситивность органов чувств к обычным (адекватным) раздражителям (звуку, свету и др.), повышается вестибулярная возбудимость. Выявляются очаговые симптомы: оживление сухожильных и периостальных рефлексов, вялость зрачковых реакций с удлинением латентного периода, установочный горизонтальный нистагм, асимметрия иннервации мимических мышц. Характерна истощаемость кожных рефлексов. Эти симптомы носят нестойкий характер и обычно нивелируются к 5—7-му дню после травмы. Возможны легкие оболочечные симптомы в виде ригидности затылочных мышц. Отчетливо проявляются признаки вегетативной дисфункции: лабильность пульса и артериального давления, чаще связанные с изменением положения тела, дистальный гипергидроз ладоней и стоп, «игра» вазомоторов, нарушения сна.

Ушиб головного мозга легкой степени  встречается в 10–15 % случаев. В основе данного вида травмы лежат структурные морфологические изменения вещества головного мозга. Характеризуется выключением сознания до 15–20 мин. Выявляются кон– и ретроградная амнезия, возможна антероградная амнезия. Пострадавшие жалуются на головную боль, шум в ушах, головокружение, тошноту. Часто бывает рвота. Вегетативные нарушения проявляются тахикардией или брадикардией, нередко повышением артериального давления. Очаговые симптомы зависят от локализации ушиба, проявляясь в форме анизокории, нистагма, легких парезов, чувствительных и координаторных нарушений, которые сохраняются до 2 нед., иногда и более. В остром периоде могут выявляться оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.).

Ушиб головного мозга средней степени тяжести  отмечается у 8—10 % пострадавших. Характеризуется утратой сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. После выхода из бессознательного состояния выявляются все виды амнезий (конградная, ретроградная и антероградная). Выражены головная боль, тошнота, рвота, нередко многократная. В зависимости от локализации ушиба клинически выявляются парезы, расстройства чувствительности и координации движений. Стволовые симптомы представлены нистагмом, глазодвигательными нарушениями. Возможны нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия). Встречаются нарушения психики. Иногда развиваются генерализованные судорожные припадки. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций.

Вегетативные нарушения проявляются бради– или тахикардией, повышением артериального давления, учащенным дыханием, умеренным нарушением терморегуляции. Выражены оболочечные симптомы. Очаговая симптоматика постепенно (в течение 3–5 нед.) сглаживается, но отдельные знаки могут сохраняться и более длительно.

Ушиб головного мозга тяжелой степени  встречается у 5–7 % пострадавших. Проявляется утратой сознания от нескольких часов до многих суток. На фоне бессознательного состояния нередко встречается психомоторное возбуждение. В клинической картине доминируют стволовые симптомы – двусторонний мидриаз или миоз, грубые глазодвигательные нарушения (парезы взора, плавающие глазные яблоки и др.), нарушения глотания, меняющийся мышечный тонус от диффузной гипотонии до горметонии, двусторонние патологические знаки. Наблюдаются критические нарушения витальных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия), брадикардия или тахикардия, нарушения частоты и ритма дыхания. Грубая стволовая симптоматика маскирует полушарные симптомы, которые выявляются по миновании острого периода и проявляются в глубоких парезах или параличах, нарушениях чувствительности, расстройствах корковых функций. Иногда отмечаются эпилептические припадки. Ввиду часто встречающихся переломов основания черепа возможно истечение цереброспинальной жидкости через слуховой проход и носовой ход. Положительным при этом является «симптом масляного пятна»: на марлевой салфетке капля кровянистой жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии. Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом («симптом очков»). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка). Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сферах.

Клинические формы тяжелых ушибов   головного мозга принято различать в соответствии с преимущественно пораженной областью.

• Экстрапирамидная форма  наблюдается при поражении больших полушарий, особенно подкорковых образований, при относительной сохранности функций ствола мозга, и характеризуется гипокинетико-ригидным синдромом на фоне симптомов поражения коры и верхних отделов ствола.
• Диэнцефальная форма  развивается в случае преобладания первичного или вторичного поражения верхних отделов ствола мозга, гипоталамуса, при относительной сохранности функций продолговатого мозга, и характеризуется нарушением функций гипоталамо-гипофизарно-кортико-адреналовой системы, что выражается в нарушении обменных процессов, гиперкатаболизме, гиперэргических реакциях симпатоадреналовой системы. При данной форме наиболее выражены вегетативные дисфункции, прежде всего гипертермия, артериальная гипертензия, тахикардия; нейродистрофические нарушения в сердечной мышце, легких, желудочно-кишечном тракте, коже.
• Мезенцефало-бульбарная форма  развивается при тяжелом, обычно первичном, поражении нижних отделов ствола мозга (мост, продолговатый мозг) и характеризуется бульбарным синдромом, угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в виде утраты сознания до степени комы, развития анаболических реакций, гипотермии, патологического внешнего дыхания, депрессорных сосудистых реакций.

Сдавление головного мозга  отмечается у 3–5 % пострадавших. Причинами сдавления головного мозга при травматических поражениях являются гематомы, вдавленные переломы костей черепа, гидромы, пневмоцефалия, отек и набухание мозга. Сдавление головного мозга характеризуется нарастанием общемозговых и очаговых симптомов в динамике: либо сразу после травмы, либо через то или иное время (так называемый светлый промежуток). Усугубляются нарушения сознания, усиливается головная боль, появляется повторная рвота, развивается судорожный синдром. Усугубляются или появляются парезы, патологические пирамидные симптомы, глазодвигательные, чувствительные нарушения. Усиливаются вегетативные нарушения (брадикардия). Наиболее часто к сдавлению головного мозга приводят гематомы, которые бывают эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми, внутрижелудочковыми. Выделяют также острые, подострые и хронические гематомы. В клинических проявлениях гематом различают три варианта.

Классический вариант.   После восстановления нарушенного сознания, связанного с травмой, наблюдается «светлый» промежуток, длящийся от десятков минут до 1–2 сут. В этот период больные жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, вялость, истощаемость. В дальнейшем постепенно углубляются расстройства сознания, усиливается головная боль, появляется рвота. Нарастает очаговая симптоматика: анизокория, контралатеральная пирамидная дефектность, расстройства чувствительности. Могут быть фокальные судороги. Нарастает брадикардия, повышается артериальное давление.

Вариант со стертым «светлым» промежутком.   Чаще встречается при тяжелом ушибе мозга, когда на первичное расстройство сознания наслаиваются расстройства сознания, связанные со сдавлением головного мозга. «Светлый» промежуток в этом варианте относится к глубине расстройства сознания, когда после глубокой комы сознание восстанавливается только частично до уровня сопора (status soporosus ) или оглушения с отчетливой полушарной и стволовой симптоматикой. В этот период можно выявить оболочечные симптомы, нередко наблюдаются психомоторное возбуждение, поиск больным анталгического положения. Спустя некоторое время (десятки минут – сутки) расстройства сознания вновь усугубляются до уровня комы, нарастают в динамике нарушения жизненно важных функций, проявляются грубые глазодвигательные расстройства, анизокория с предельным мидриазом, усугубляются парезы, нередки фокальные и генерализованные судороги.

Вариант без «светлого» промежутка.   Встречается при тяжелой, чаще множественной травме мозга, когда первичные глубокие расстройства функций мозга не меняются в динамике.

Эпидуральная гематома  – травматическое кровоизлияние в эпидуральное пространство, расположенное между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой. Источником кровоизлияния чаще всего служит поврежденная средняя оболочечная артерия, иногда вены, в том числе диплоические. Частота развития – 0,5–0,8 % от всех травм мозга. Обычно гематомы локализуются в височной и теменной областях. Эпидуральные гематомы относительно невелики по размерам, в среднем их диаметр составляет менее 10 см. Для эпидуральных гематом более характерен первый вариант развития, с ранним формированием двигательного дефицита.

Субдуральная гематома  – травматическое кровоизлияние в субдуральное пространство, расположенное между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Субдуральные гематомы развиваются как на стороне травмы, так и на противоположной. Субдуральные гематомы составляют от 0,4 до 2 % всех травм мозга. Субдуральная гематома занимает более обширную площадь, чем эпидуральная, достигая 15 см в диаметре, и имеет более плоскую форму (серповидно-плоскостная форма). Источником субдуральной гематомы служат поврежденные пиальные вены в месте их впадения в синусы.

В развитии клинической картины более характерен второй вариант, когда на первый план выступают общемозговые симптомы. По первому варианту развиваются чаще подострые субдуральные гематомы , проявляющиеся, как правило, на 3—15-й день после травмы мозга. Проявляются нарастающей головной болью, повторной рвотой, брадикардией, изменениями психики (неадекватность в поведении), застойными дисками зрительных нервов. Среди очаговых симптомов наиболее постоянными являются анизокория с мидриазом на стороне гематомы и нарастающий парез на противоположной стороне. Хроническая субдуральная гематома  отличается от подострой наличием капсулы, которая формируется спустя 2 нед. от начала острого периода и является основным дифференциально-диагностическим критерием. Чаще развивается у пожилых людей и лиц, имеющих резерв объема черепа вследствие атрофии мозга (возрастной, алкогольной, постгипоксической и др.).

Длительный период (недели, месяцы и даже годы) гематома может не проявляться клинически значимыми симптомами. Декомпенсация состояния может быть спровоцирована повторной легкой травмой, интоксикацией, инфекцией. Клиническая картина декомпенсации может напоминать опухоль мозга, инсульт, воспалительно-очаговые заболевания мозга. Под влиянием терапии состояние может вернуться к исходному. В период декомпенсации у больных с хронической субдуральной гематомой развиваются качественные расстройства сознания по делириозному или аментивному типу. Очаговые симптомы характерны как пирамидные, так и экстрапирамидные.

Внутримозговая гематома  – травматическое кровоизлияние в вещество головного мозга (рис. 56). Как в остром, так и в последующих периодах доминируют грубые выпадения элементарных функций мозга, определяемые локализацией гематомы (функции движений, чувствительности, координации и т. п.). Внутримозговые гематомы могут быть результатом разрыва сосуда в момент травмы и геморрагического пропитывания. Нередко травматические внутримозговые гематомы бывают множественными, а также сочетающимися с эпи-и субдуральными гематомами.

Внутрижелудочковые гематомы  часто сочетаются с ушибом ствола головного мозга, что обусловливает тяжесть состояния пострадавших, и нередко заканчиваются летальным исходом. Клиническим проявлением внутрижелудочковых кровоизлияний служат горметонические судороги.

Для оценки тяжести травмы мозга используется шкала Глазго, которая включает в себя три параметра: открывание глаз на боль и звук, словесный ответ и двигательная реакция на речевой и болевой раздражитель.

Закрытые травмы головного мозга могут осложняться травматическими изменениями сосудов и оболочек мозга, рубцово-спаечными образованиями, инфекционно-воспалительными процессами. Для своевременной диагностики тяжелых, угрожающих жизни расстройств важнейшее значение имеет наблюдение больного в динамике, а также использование комплекса дополнительных методов обследования.

WSO-CHMT, уровень I — Всемирная организация по безопасности, Индия

WSO-CHMT, уровень I — Всемирная организация по безопасности, Индия WSO — сертифицированный специалист по опасным материалам, уровень I, WSO-CHMT I. Требуется письменный экзамен. Узнайте больше об экзамене здесь
.

A) Цель: Обеспечить оценку работника, работающего с опасными материалами, или лица, оказывающего первую помощь, с необходимыми навыками и знаниями для обнаружения, идентификации и классификации опасных материалов; оценивать уровень риска, связанного с опасными материалами / отходами, и устранять незначительные инциденты.
.

B) Требования к заявке: Кандидат должен быть

• Действующий аффилированный член WSO,
• иметь хорошие моральные качества,
• соответствует требованиям приложения,
• удовлетворяет критериям образования и опыта и предоставляет требуемые сборы.
• Все заявки на сертификацию должны быть по формам, установленным и предоставленным Советом. Обработка должна соответствовать процедурам, установленным Советом. Это единственное обозначение WSO, присвоенное «Сертификацией посредством документации».

C) Требования к международному уровню сертификации: Завершение программы обучения продолжительностью от 30 до 40 часов в следующих общих областях:

Знакомство с опасными материалами. Узнайте больше о книгах-референтах для экзаменов

• Распознавание, идентификация и классификация опасных материалов.

• Соображения безопасности при работе с опасными материалами.

• Процедуры реагирования на инциденты с опасными материалами.

• Методы контроля, использование агентов и материалов при обращении с опасными материалами или инцидентах.

• Успешно завершены полевые работы в течение 6 месяцев, охватывающие все вышеперечисленное.

D) Минимальные требования к опыту работы:

• Международная программа сертификации опасных материалов WSO, уровни I требует минимального времени обучения от примерно 2 недель до максимум 20 недель, продолжающихся от одного до двух лет (включая время стажировки).
• Уровень I может быть достигнут примерно за одну неделю, состоящую из пяти восьмичасовых учебных дней и шести месяцев стажировки.
  

Подход к повышению эффективности и результативности планового поддерживающего надзора

Abstract

Эффективный поддерживающий надзор за медицинскими услугами имеет решающее значение для улучшения и поддержания качества медицинской помощи.Однако этот процесс может быть сложным в среде с хронической нехваткой квалифицированных кадров, перегруженными поставщиками медицинских услуг, множеством ролей районных менеджеров, слабыми цепочками поставок, высокой фрагментацией доноров и неэффективным распределением ограниченных финансовых ресурсов. Работая в этой среде, мы систематически оценивали подход, разработанный в Танзании для усиления внедрения рутинного поддерживающего надзора за поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Подход включал систематическую оценку качества в медицинских учреждениях с использованием электронного инструмента и последующее распространение результатов на уровне совета.Смешанные методы использовались для сравнения нового подхода к поддерживающей супервизии с рутинной поддерживающей супервизией. Качественные данные были собраны посредством глубинных интервью в трех советах. Данные наблюдений и неформальное общение, а также вторичные данные дополнили набор данных. Кроме того, в тех же советах был проведен экономический анализ затрат. По сравнению с обычным поддерживающим надзором новый подход повысил уровень знаний и навыков поставщиков медицинских услуг, а также повысил качество собранных данных и признание поддерживающего надзора заинтересованными сторонами.Это также обеспечило лучшую доступность доказательств для последующих действий, включая составление бюджета и планирование, а также более высокую мотивацию заинтересованных сторон и заинтересованность в последующих мерах по повышению качества. Новый подход сократил время и затраты на поддерживающее наблюдение. Это повысило возможность поддерживающего надзора и, следовательно, вероятность его реализации. Таким образом, результаты, представленные вместе с предыдущими выводами, свидетельствуют о том, что при использовании в качестве стандартного подхода для рутинного поддерживающего надзора новый подход предлагает подходящий вариант для того, чтобы сделать поддерживающий надзор более эффективным и действенным и, следовательно, более устойчивым.Более того, новый подход также обеспечивает информированное руководство по преодолению ряда проблем поддерживающего надзора и оценки качества здравоохранения в странах с низким и средним уровнем доходов.

Введение

Повышение качества услуг здравоохранения является предпосылкой для продвижения к всеобщему охвату услугами здравоохранения и, следовательно, имеет решающее значение для достижения Цели 3 в области устойчивого развития, связанной со здоровьем [1, 2]. Различные инициативы по повышению качества были реализованы в условиях ограниченных ресурсов [3], включая поддерживающий надзор.Поддерживающий надзор можно понимать как надзор на месте или наставничество, обычно предоставляемое органами здравоохранения в рамках модели поддержки или содействия, с немедленной обратной связью с поставщиком медицинских услуг, чтобы помочь в улучшении работы [4, 5]. Было показано, что поддерживающий надзор способствует повышению качества структурных и технологических элементов в ряде ситуаций с ограниченными ресурсами [5–14]. Однако систематические обзоры по этой теме обнаружили противоречивые данные о его влиянии на качество помощи [5, 15].Это говорит о том, что эффективный поддерживающий надзор за медицинскими услугами сильно зависит от того, как он проводится, а также от контекстуальных факторов [5, 9, 16]. Это считается особенно сложным в среде с хронической нехваткой квалифицированных человеческих ресурсов, перегруженными поставщиками медицинских услуг, множеством ролей районных менеджеров, слабыми цепочками поставок, высокой фрагментацией доноров и неэффективным распределением ограниченных финансовых ресурсов [5, 17]. Эти факторы также хорошо описывают проблемы, с которыми сталкивается система здравоохранения Танзании [18, 19].

В Танзании региональные группы управления здравоохранением (RHMT) несут ответственность за надзор за советами по управлению группами здравоохранения (CHMT) и обеспечение выполнения рутинного поддерживающего надзора CHMT [20, 21]. Предполагается, что CHMT ежеквартально проводят поддерживающее наблюдение во всех больницах, медицинских центрах и диспансерах в рамках своего совета [20]. Они также несут ответственность за разработку годового Всеобъемлющего плана здравоохранения Совета (CCHP), который включает операционные планы и бюджеты и основан на регулярно собираемой информации о здоровье и результатах вспомогательного надзора [22].Согласно концепции Каскада интегрированного управления (IMC), медицинские центры должны осуществлять поддерживающий надзор за диспансерами в пределах своей зоны обслуживания [20]. На уровне учреждения комитеты управления медицинским учреждением (HFGC), состоящие из представителей сообщества, контролируют работу учреждения [22, 23]. Аналогичным образом, на уровне совета Совет службы здравоохранения Совета (CHSB), состоящий из представителей сообщества и частного сектора здравоохранения, является руководящим органом, ответственным за надзор CHMT и утверждение CCHP до его представления на полное собрание совета [22, 23].

Регулярный поддерживающий супервизор CHMT часто сообщается как нечастый, неэффективный и неэффективный при устранении недостатков в работе [10, 20, 24–28]. Хотя существуют национальные руководящие принципы поддерживающего надзора, на практике они не соблюдаются [20]. Кроме того, советы использовали общий контрольный список поддерживающего надзора для разработки своего собственного списка, что делает невозможным сравнение между советами [20]. Регулярный поддерживающий надзор CHMT концентрируется на количестве (просмотр журналов регистрации) с недостаточным вниманием к элементам качества (процессам доставки) [20, 25, 28–30].Часто это скорее инспекция, тогда как вспомогательный элемент практически не практикуется [25, 27, 31]. О поддерживающем наблюдении также сообщалось как о фрагментированном, неполном и несовместимом с отсутствием или исключительно отрицательной обратной связью [20, 24, 25, 28, 29, 31–34]. CHMT изо всех сил стараются систематически отслеживать и сообщать о проблемах, выявленных в ходе поддерживающего супервизии [32, 33]. Кроме того, существует недостаточная подотчетность CHMT перед RHMT, а надзор за CHMT со стороны RHMT является слабым [20, 21].

В целом, плохой рутинный поддерживающий надзор CHMT замедляет прогресс в улучшении качества, отрицательно влияет на удовлетворенность работой, присутствие персонала, производительность, мотивацию и удержание, а также ухудшает другие меры по повышению качества [11, 24–26, 29, 31, 33, 35, 36].В Танзании есть несколько стратегических документов, подчеркивающих необходимость усиленного поддерживающего надзора для улучшения качества медицинских услуг [20, 21, 27, 28].

Чтобы информировать совет о реализации поддерживающего надзора, мы систематически оценивали трехэтапный подход, разработанный в Танзании в рамках «Инициативы по повышению доступности и качества здравоохранения (ISAQH)». Целью данного подхода было улучшение качества первичной медико-санитарной помощи за счет усиления внедрения рутинного поддерживающего надзора за поставщиками медицинских услуг с помощью CHMT.На первом этапе регулярные систематические оценки качества первичной медико-санитарной помощи проводились во всех медицинских учреждениях в рамках данного совета с использованием «электронного инструмента для улучшения качества здравоохранения» — короче e-TIQH ().

Схема трехэтапного процесса поддерживающего супервизора e-TIQH [37].

Основные и кооптированные члены CHMT составили ядро ​​группы оценки, но для повышения объективности и уменьшения предвзятости были также задействованы представители сообщества и поставщики медицинских услуг из государственного и частного секторов.Надзор за оценкой осуществляли сотрудники ISAQH. Методы оценки включали контрольные списки, структурированные интервью и прямые клинические наблюдения с упором на процессы и структурную адекватность здравоохранения [38]. С помощью четко определенного и краткого набора показателей были оценены шесть параметров качества: [1] Физическая среда и оборудование, [2] Ожидаемые должности, [3] Профессиональные знания, навыки и этика, [4] Менеджмент и администрация, [5] Мотивация персонала и [6] удовлетворенность клиентов.Баллы присваивались за каждый показатель, соответствующий параметру, и процентные баллы (от общего количества возможных баллов) рассчитывались по параметру качества. Важно отметить, что оценка завершилась немедленной конструктивной обратной связью с поставщиками медицинских услуг, совместными обсуждениями того, как устранить выявленные пробелы в качестве, и предоставлением краткой письменной сводной формы обратной связи для медицинского учреждения. На втором этапе на уровне совета было проведено собрание по распространению информации со всеми соответствующими заинтересованными сторонами для обсуждения результатов и разработки планов действий.Это внесло важный вклад в третий этап — ежегодный процесс разработки CCHP для CHMT.

Подход поддерживающего надзора и, в частности, инструмент оценки e-TIQH как его неотъемлемая часть уже были подробно описаны Mboya et al. [37]. резюмирует его ключевые особенности.

Ключевые особенности подхода поддерживающего супервизии e-TIQH [37–39].

Пригодность инструмента оценки e-TIQH для измерения и мониторинга качества первичной медико-санитарной помощи была оценена с использованием ряда различных количественных и качественных методов и описана в другом месте [38].Кроме того, в другой публикации по той же теме [39] было показано, что подход поддерживающего супервизии e-TQIH может улучшить и поддерживать важнейшие стандарты первичной медико-санитарной помощи и тем самым способствовать повышению качества помощи. Настоящая работа направлена ​​на оценку пригодности подхода поддерживающего надзора e-TIQH для улучшения применяемого в настоящее время рутинного подхода поддерживающего надзора CHMT. Поэтому будет выполнено сравнение реализации двух подходов.

Материалы и методы

Условия исследования

Подход смешанных методов, который использовался для сравнения электронного TIQH и рутинного поддерживающего супервизии CHMT, состоял из качественного исследования и исследования затрат, проведенных в первом квартале 2016 года. Мероприятия, осуществленные в течение Каждый из двух подходов к супервизии был представлен участниками любого исследования и, таким образом, резюмирован в разделе результатов.

представляет собой карту Танзании с районными и муниципальными советами (DC и MC), где подход поддерживающего надзора e-TIQH (со всеми его функциями, описанными в) был реализован параллельно с обычным подходом поддерживающего надзора CHMT.Для целей описанных здесь исследований были специально выбраны три из этих восьми советов по вмешательству (см. Звездочки в).

Карта Танзании с советами, в которых был реализован подход поддерживающего надзора e-TIQH (по состоянию на 2008 г.).

Регион Морогоро: (1) округ Колумбия Килоса (позже разделенный на округ Колумбия Килоса и округ Колумбия Гайро), (2) округ Колумбия Мвомеро, (3) округ Колумбия Морогоро, (4) округ Колумбия Киломберо, (5) округ Уланга; Регион Пвани: (6) округ Багамойо, округ Колумбия (7) округ Руфиджи; Регион Иринга: (8) Iringa MC. Звездочками отмечены три учебных совета.

Эти три совета были первоначально выбраны для целей другого исследования, описанного в другом месте [39], из-за их наиболее выраженного ежегодного повышения общего качества (измеряемого оценками e-TIQH) по сравнению с другими советами. Однако, поскольку выборка случайно привела к выбору трех советов, которые сильно различались по своим характеристикам () и, таким образом, репрезентативны для широкого диапазона контекстов в Танзании, мы решили, что эти три совета также идеально подходят для целей этого исследования.

Таблица 1

Описание советов, выбранных для исследования.

9032 1632 90-131 Некоторые труднодоступные зоны охвата

Характеристики	Rufiji DC	Mvomero DC	Iringa MC
Region	Pwani	Morogoro
Численность населения [40]	217’274	312’109	151’345
Площадь (км 2 ) 1	13’339	7
Дорога (км) [41] 2	467	289	178
Доступность	Несколько труднодоступных мест, включая дельту реки Руфиджи	Нет труднодоступных мест
Количество действующих медицинских учреждений (больницы / поликлиники / амбулатории) [42] 3	78 (2/6/70)	69 (3/8/58)	33 (3/4/26)
Наличие схем оплаты за результативность (P4P) [29] 4	Пилотный совет по схеме P4P, финансируемой донорами с 2011 г.	Частично реализованная схема P4P с местным финансированием в период с 2009 по 2011 г.	Нет Опыт работы в P4P
Национальная система звездных рейтингов действует с 2016 г. [18] 5	Да	Нет	№

Качественные данные

Для выявления преимуществ и недостатков рутинного поддерживающего надзора CHMT и e-TIQH был использован качественный методологический подход.Основную часть качественных данных составили глубинные интервью. Данные наблюдений и неформальное общение, записанные в полевой тетради вместе с вторичными данными, собранными во время полевых работ, дополнили набор данных. Вторичные данные включали копии гостевых книг медицинских учреждений, а также CCHP, ежеквартальные объединенные отчеты о реализации технических и финансовых показателей (TFPIR), контрольные списки и отчеты о регулярном поддерживающем надзоре совета. Всего в трех учебных советах было проведено 24 глубинных интервью ().Выборка партнеров для интервью проводилась целенаправленно, как описано в другом месте [39]. Чтобы считаться респондентами, респонденты должны были находиться на своем соответствующем месте, по крайней мере, в течение части периода времени, в течение которого был реализован подход e-TIQH. Если такого респондента не было, выбирали респондента с сопоставимым опытом, исходя из мнения интервьюеров. Характеристики отобранных респондентов обобщены в. По соображениям конфиденциальности дополнительная информация об респондентах предоставлена ​​не была.

Таблица 2

Количество глубинных интервью, проведенных в трех учебных советах (Mvomero DC / Rufiji DC / Iringa MC).

Должность	Административный уровень	Сектор
		Общедоступный	Непубличный
Член CHMT (кооптированный)	Совет 23213/2 902
Член CHSB	Совет		2/2/2
Ответственный за поликлинику	Поликлиника	1/1/0
Центр улучшения качества	1/1/0
Диспансер	Диспансер	2/2/2	0/0/2
Всего		16	8

Интервью проводились на суахили и проводились швейцаркой (SR), говорящей на суахили, при поддержке уроженца Танзании мужского пола среднего возраста (IM).Оба были знакомы с командой, содействующей внедрению подхода поддерживающего надзора e-TIQH, но никогда не участвовали в ней. Чтобы определить преимущества и недостатки любого из подходов, респондентов попросили описать рутинную поддерживающую супервизию CHMT, а затем сравнить ее с поддерживающей супервизией e-TIQH. Кроме того, мы исследовали потенциальные действия, проводимые во время подготовки, внедрения, отчетности и распространения, а также использование данных после завершения контрольных визитов.Все интервью были записаны на магнитофон и расшифрованы двумя ассистентами-исследователями из Танзании, но не переведены на английский язык. Транскрипты на суахили обрабатывались и кодировались с помощью программного обеспечения MAXQDA. Данные были проанализированы в соответствии с рамочным анализом Гейла [43]. Коды в основном разрабатывались индуктивно. После многократного чтения транскриптов и начального кодирования возникающие темы были структурированы для получения основы кодирования. Тема «Качество собранных данных» была дедуктивно разделена на категории, предложенные руководством ВОЗ для повышения качества данных (точность, надежность, полнота, разборчивость, своевременность, доступность, значимость и безопасность) [44].В рамках категории коды были присвоены типу поддерживающего надзора (обычный CHMT или e-TIQH) и деятельности (подготовка, реализация, отчетность, распространение), которые они описали. Заявления данной категории и активности затем сравнивались между типами поддерживающего супервизии, чтобы сделать вывод об улучшении или снижении при переходе с обычного CHMT на поддерживающий супервизор e-TIQH. Результаты также сравнивались на предмет сходства и различий внутри и между такими характеристиками респондентов, как пол, возраст, должность, а также их рабочая среда (совет, уровень и право собственности на медицинское учреждение).Наконец, цитаты, использованные в этой публикации, были переведены SR на английский язык и отредактированы IM.

Оценка затрат

Чтобы дополнить и усилить собранные качественные данные, мы сравнили стоимость рутинного вспомогательного надзора CHMT и e-TIQH, рассчитав ежеквартальные периодические затраты на уровне совета для каждого из них. Таким образом, была проведена экономическая оценка стоимости всех ресурсов, необходимых для проведения поддерживающего надзора. Для этого использовался компонентный подход, при котором количество каждого ресурса определялось, измерялось и оценивалось с соответствующей удельной стоимостью [45].Затраты классифицировались по типу ресурсов (персонал, суточные, транспорт, прочие расходы) и видам деятельности. Чтобы определить проделанную деятельность, затраченное время и использованные ресурсы, были опрошены от трех до четырех членов CHMT в каждом из трех учебных советов. Чтобы их утверждение было обоснованным, они должны были участвовать в соответствующей деятельности обоих подходов. Контрольные списки и отчеты планового поддерживающего надзора Совета были собраны в качестве справочной информации. Для подхода e-TIQH оценки времени перекрестно проверялись с наблюдениями, сделанными персоналом ISAQH во время внедрения.

Стоимость персонала была определена как стоимость рабочего времени сотрудников и рассчитана на основе их заработной платы в соответствии с национальной шкалой заработной платы и затраченного времени [46]. Прочие удельные затраты были получены на основе информации, предоставленной респондентами, CCHP, ежеквартальными объединенными TFPIR, а также документов ISAQH, других собранных официальных документов и личного общения. Для оценки запасов были приняты рыночные цены (таблица S1). Стоимость, охватывающая несколько кварталов, была поровну разделена за соответствующий период времени. Единовременные начальные затраты на разработку онлайн-платформы e-TIQH в размере 113’680 долларов США не были включены.Оценка затрат на региональном и национальном уровнях выходила за рамки данного исследования. Все расходы были рассчитаны в танзанийских шиллингах и конвертированы в доллары США по среднегодовому обменному курсу на 2016 год (2’188TSh = 1 доллар США) [47].

Общая деятельность по осуществлению супервизии была разбита на действия до (подготовка), во время (реализация) и после (отчетность, распространение) поддерживающих супервизионных визитов (таблица S2). Чтобы оценить необходимое количество дней оценки, было рассчитано время, необходимое на каждом уровне медицинского учреждения (амбулатория, поликлиника, больница).Также принималось во внимание время в пути между медицинскими учреждениями и их типичное распределение в совете. Оценочные дни были включены в расчет затрат как полный рабочий день (восемь часов), даже если в сумме время, проведенное в медицинских учреждениях, было меньше. В связи с тем, что на уровне совета не удалось определить деятельность, эквивалентную собранию по распространению результатов, эта стоимость была рассчитана отдельно. То же самое было сделано для начальных затрат на внедрение подхода e-TIQH в совете.Расчетное время для этих двух действий было взято из записей ISAQH. Все затраты были рассчитаны для среднего сельского и городского совета ().

Таблица 3

Соответствующие характеристики среднего сельского и городского совета в Танзании.

пройденное расстояние (км) ³

	Село (N = 136) [42] 1	Городское (N = 40) [42] 2
Общее количество медицинских учреждений [42]	40	30
Больница	1	2
Поликлиника	4	5
9011
3’500	1’400

Для подхода поддерживающего надзора e-TIQH были рассчитаны два варианта: рекомендуемый и сокращенный вариант оценщика.Рекомендуемый вариант состоял из двух дополнительных экспертов (две команды по шесть человек), чем при обычном подходе CHMT (две команды по пять человек), где два дополнительных эксперта не являлись членами CHMT (например, члены CHSB, представители частного сектора). Чтобы облегчить сравнение с обычным поддерживающим надзором, в сокращенный вариант оценщика входило такое же количество оценщиков, что и при обычном стандартном подходе (две команды по пять человек). Сокращение группы оценки одним оценщиком не повлияет на общее время, проведенное в медицинском учреждении, поскольку параметр качества 1 e-TIQH оценивался как команда, а впоследствии параметры качества 2–6 оценивались одновременно одним оценщиком.

Этические соображения

Разрешение на публикацию результатов было получено от Национального института медицинских исследований (NIMR) в Танзании. Этическое разрешение было предоставлено тем же учреждением (оригинал: NIMR / HQ / R.8a / Vol.IX / 1839, расширение: NIMR / HQ / R.8c / Vol.II / 521), Контрольным советом учреждения Ifakara Health. Институт (IHI / IRB / №: 37–2014) и Комиссия по этике Северо-Восточной и Центральной Швейцарии (EKNZ 2014–347). Для глубинных интервью письменное информированное согласие и для определения стоимости устное информированное согласие было получено от всех респондентов.

Результаты

В качественном исследовании и исследовании затрат респондентов попросили описать действия двух подходов поддерживающего надзора. резюмирует действия, которые, как сообщалось, проводились во время обычного поддерживающего супервизии CHMT и e-TIQH. Подготовка, отчетность и распространение были выполнены на уровне совета, а фактическая реализация на уровне учреждения здравоохранения. Важным выводом было то, что данные, собранные во время рутинного поддерживающего надзора CHMT, практически не вводились по возвращении из-за нехватки человеческих ресурсов, ограничений по времени и конкурирующих приоритетов.

Мероприятия, проводимые в ходе планового поддерживающего надзора CHMT и e-TIQH.

¹ Подготовительная встреча включала настройку команд и их маршрутов; логистика включала информирование медицинских учреждений и запросы на транспорт и суточные; ² Ввод данных после рутинного поддерживающего наблюдения CHMT практически никогда не производился; ³ По сообщениям, зарядным устройствам требовалось семь минут для шести планшетов на команду в день; ⁴ Параметр качества 1 оценивался в команде, а затем параметры качества 2–6 оценивались одновременно по одному эксперту; ⁵ Предоставление обратной связи включало заполнение пятистраничной сводной формы обратной связи; ⁶ Расчетное время для обработки данных (проверка качества и загрузка форм опроса) составляло полтора часа на команду в день.

Качественные данные

В общей сложности 23 из 24 респондентов непосредственно испытали рутинный CHMT (21 из 23), e-TIQH (22/23) или оба (20/23) поддерживающие супервизии в качестве эксперта или оцениваемого лица . Следующий анализ будет ограничен этими 23 людьми, поскольку только они могут указать преимущества и недостатки того или иного подхода. Чтобы связать качественные данные с оценкой затрат, последующий раздел был структурирован в соответствии с мероприятиями, которые, как сообщается, будут проводиться во время поддерживающего надзора (), и выводы резюмированы в.

Сравнение рутинной поддерживающей супервизии CHMT и e-TIQH.

Стрелки вверх показывают предполагаемое улучшение, а стрелки вниз — предполагаемое снижение при переключении с обычного CHMT на поддерживающий супервизор e-TIQH. Воспринимаемое изменение, основанное на качественных данных (заявления, которые делаются часто и / или по административным уровням и секторам), показано одинарной (вероятное изменение) и двойной (четкое изменение) стрелками. Звездочки указывают, что конкретное изменение может в первую очередь * или частично ⁽ * ⁾ быть отнесено на счет использования электронного инструмента как такового.Для элементов без звездочки или звездочки в скобках ⁽ * ⁾ , общий подход поддерживающего надзора e-TIQH также был актуален. Для физических ресурсов предполагалось, что планшеты нужно покупать.

Подготовка — ресурсы и возможности, необходимые для реализации

Для рутинного поддерживающего надзора CHMT сообщалось о нечастом внедрении и наблюдалось несколько раз (13/23, данные наблюдений). Основными причинами этого были нехватка времени (человеческих ресурсов) из-за конкурирующих задач (23 ноября, данные наблюдений), а также недостаточные и несвоевременные финансовые ресурсы из-за обременительных административных процессов на уровне совета и задержка или недостаточное выделение денег из центральной правительство (23 октября, данные наблюдений).Это было проиллюстрировано одним из членов CHMT следующим образом:

«Выполнение этого [поддерживающего надзора] имеет свои проблемы. У нас есть… конкурирующие задачи. Вы составляете график [который показывает], что всю неделю мы посвящаем посещение медицинских учреждений для поддерживающего надзора, но в промежутках между ними некоторых членов CHMT вызывают на определенный семинар … Или мы получаем посетителей из министерства, различных организаций, НПО, которых мы работать с. Таким образом, некоторым из нас нужно пойти туда, присоединиться к ним, чтобы поработать. Следовательно, вы понимаете, что эта неделя потеряна, и… возможно, вам удалось просто посетить одно учреждение… это были наши большие проблемы… »(член CHMT, Iringa MC)

Напротив, для подхода поддерживающего надзора e-TIQH финансовые ресурсы были легко доступны через средства проекта.Кроме того, несколько респондентов заявили, что поддерживающий супервизор e-TIQH требует меньше времени в медицинском учреждении (23 октября) и для отчетности (23 октября), что подтверждает выводы приведенной ниже оценки затрат. Это явно объяснялось электронным характером оценки и более кратким списком показателей по сравнению с обычным поддерживающим надзором CHMT.

Кроме того, некоторые респонденты (3/23) подробно рассказали с точки зрения провайдера, как оценка e-TIQH не только сократила необходимое время, но и сократила временную нагрузку на поддерживающий надзор, как объяснил член CHMT:

«Электронный В оценке TIQH часто участвует не весь персонал… Иногда нет необходимости [работать напрямую с] ответственным учреждением… опытный человек может показать нам все места… Таким образом, остальная работа продолжается в обычном режиме.Кроме того, поскольку вы используете планшеты, это не займет много времени … Но для одного [поддерживающего надзора] CHMT … это означает, что услуга стоит на месте (…) Но для e-TIQH вы идете, и люди продолжают работа. (…) Затем, чтобы взять интервью у кого-то, это не займет много времени, потому что как только он / она ответит, вы просто вводите его [в табличку] ». (Член CHMT, Руфиджи, округ Колумбия)

Если подход e-TIQH должен был быть реализован только CHMT, основными проблемами в отношении ресурсов была доступность планшетов (8/23), встречи по распространению (4/23) и эксплуатационных расходов платформы (данные наблюдений), а также наличия и доступности оценщиков, не имеющих отношения к CHMT (2/23, данные наблюдений).Однако, как показано в результатах оценки затрат ниже, эти опасения не могут быть подтверждены данными о затратах, за исключением затрат на собрание по распространению информации.

С точки зрения человеческого потенциала, для обоих подходов респонденты подчеркнули важность хорошо подготовленных оценщиков с необходимыми контекстными знаниями и профессиональными навыками для проведения оценки (7/23), а также организационными навыками для обеспечения плавного внедрения подхода. (23.11, данные наблюдений).Обе проблемы были замечены в некоторой степени при рутинном наблюдении CHMT, но не во время поддерживающего супервизора e-TIQH. Кроме того, для подхода e-TIQH основные ИТ-навыки для управления электронными устройствами были восприняты как необходимые (5/23), но, как сообщалось, требовалось меньше аналитических навыков из-за автоматического анализа данных (4/23). Однако интервью и наблюдения также выявили некоторую неспособность в полной мере использовать результаты, полученные на агрегированном уровне теми, кто в состоянии сделать это (3/23).

Внедрение

Респонденты заявили, что основным преимуществом инструмента оценки e-TIQH является его дизайн с акцентом на ключевые вопросы первичной медико-санитарной помощи (8/23), более широкий круг оцениваемых тем (например, мотивация персонала, удовлетворенность пациентов) (18/23) и тип оценки, сфокусированный на адекватности и процессах оказания помощи (клинические наблюдения) (16/23) [38]. Ответственный объект резюмировал это следующим образом:

«Осуществляется много надзора, но они [оценщики e-TIQH] хотят наблюдать [предоставляемые услуги].Это не значит, что мы сидим, а вы спрашиваете [если] что-то [процесс] выполняется. Он [эксперт e-TIQH] хочет посмотреть, действительно ли вы это делаете. Если вы скажете, что правила есть: «Где они?» [Невозможно] сказать, что они есть, но их нет. Он смотрит именно там, где они. (…) Однако, когда они [CHMT] приходят, они смотрят, как вы заполняете [регистровую книгу]. Таким образом, они смотрят не на то, как вы поставили диагноз этому пациенту … они смотрят на то, как вы заполняли [журналы учета]. (…) Но он [оценщики e-TIQH] хотел посмотреть, как обслуживаются клиенты, и как в то же время данные были внесены [в журналы учета].(…) Но они [CHMT] осуществляют супервизию, просто задавая вопросы независимо от того, есть ли клиент ». (Ответственный объект, Iringa MC)

Более того, он был признан менее предвзятым (23 декабря) из-за более разнообразной и квалифицированной группы оценки (8/12) и использования электронного инструмента (8/12 ). Это было проиллюстрировано членом CHSB:

«Хорошая вещь в подходе [e-TIQH] заключалась в том, что в нем использовалась смешанная группа экспертов, требовалось, чтобы люди из частного [сектора] приходили и даже осуществляли надзор. в общественных [объектах].Итак, это устраняет предубеждения ». (Член CHSB, Руфиджи, округ Колумбия)

В результате улучшенного дизайна оценки и уменьшения систематической ошибки большинство людей восприняли общую оценку e-TIQH как более точную, чем обычное поддерживающее наблюдение CHMT (15/23). Наблюдения и интервью с членами CHMT показали, что контрольные списки рутинных поддерживающих супервизий CHMT часто были более обширными и охватывали больше видов медицинских услуг (8/23, данные наблюдений). Однако исследовались в основном журналы медицинских учреждений и доступность медицинской помощи, тогда как адекватность оценивалась лишь в некоторой степени, а процессы почти никогда (11/23; данные наблюдений).Таким образом, повышенная воспринимаемая точность инструмента оценки e-TIQH не обязательно была связана с большим количеством показателей. Однако восприятие повышенной точности привело к более высокому признанию оценок и их результатов заинтересованными сторонами (18/23).

Сообщалось, что на надежность и полноту данных рутинного поддерживающего супервизии CHMT сильно повлиял непоследовательный сбор данных (14/23, данные наблюдений). Было замечено, что это связано с нехваткой человеческих ресурсов, что привело к постоянно меняющемуся составу оценочной группы (4/14) и нехватке времени для прохождения обширного контрольного списка надзора (13/14).

Напротив, из-за четко определенного, фиксированного и более краткого набора показателей, а также электронной природы инструмента надежность оценки e-TIQH воспринималась выше, а полнота данных не являлась проблемой (23 сентября, данные наблюдений ). Электронный инструмент также был признан более удобным в использовании по сравнению с бумажной оценкой (23 сентября). Что касается обратной связи, то в медицинских учреждениях опрошенные заявили, что она была более адекватной и конструктивной (20/23). Утверждалось, что это связано с более благосклонным отношением и языком экспертов (15/20), а также с немедленной доступностью первоначального анализа благодаря электронному формату оценки (своевременность и доступность данных) (11/20) .

Таким образом, по мнению респондентов, возросло принятие отзывов (16/23), ответственность за действия, которые необходимо предпринять на уровне учреждения (12/23) и мотивация персонала (10/23). Это было разработано членом CHMT следующим образом:

«Раньше вы действительно только [указывали] на проблемы… только на проблемы. Поздравлений им [врачу] не последовало. Не было [чего-то вроде], говорящего им, что они достигли хотя бы каких-то процентов. Но с e-TIQH… он показывает вам: «Здесь у вас все хорошо, здесь есть проблема».… Вы можете увидеть область, в которой вы улучшились, и область, [где] у вас еще много работы. Но старый метод [регулярное поддерживающее наблюдение CHMT] вызывал только проблемы. Он не показал области, в которой вы прилагаете усилия. […] Эта [поддерживающая супервизия e-TIQH]… она не обескураживает вас… она показывает вам слабые стороны и где вы преуспели. Итак, вы знаете, что это возможно. По крайней мере, вы активированы [мотивированы] продолжать работать ». (Член CHMT, Mvomero DC)

Право собственности было увеличено за счет формы обратной связи, оставленной в медицинском учреждении (23 июня, данные наблюдений).Наконец, хотя в подходе e-TIQH предполагалось задействовать председателя HFGC во время обратной связи в медицинском учреждении, мы не смогли найти респондентов, подтверждающих это. Тем не менее, большинство респондентов в целом поддержали эту идею и рассматривали ее как дополнительную возможность для дальнейшего повышения уровня принятия обратной связи и заинтересованности на уровне медицинского учреждения.

Отчетность

Автоматический ввод данных с мгновенным и непрерывным доступом к более подробным отчетам после загрузки опросов обеспечивает своевременность и доступность данных (18/23).По словам респондентов, это отличалось от обычного поддерживающего наблюдения CHMT, при котором данные почти никогда не подвергались систематическому анализу (2/23, данные наблюдений), обратная связь задерживалась (8/23) и отчеты были труднодоступны (8/23, данные наблюдений). Дополнительными преимуществами электронного инструмента были повышенная разборчивость (3/23) и безопасность (3/23) данных по сравнению с обычным поддерживающим контролем CHMT. Важно отметить, что благодаря общему повышению качества данных подход e-TIQH также привел к получению более значимых и действенных данных, которые можно было агрегировать и сравнивать на уровне медицинского учреждения и совета (19/23), как показано членом CHSB:

«Мы используем эти [результаты оценки e-TIQH], потому что они собирались и показывают, что на наших предприятиях были проблемы 1, 2, 3.В случае рутинного поддерживающего надзора [CHMT] я на самом деле не видел его результатов [показывающих, что] мы посетили все учреждения [и] мы увидели, что основная проблема заключается в следующем… Они дают [результаты] для отдельных учреждений. Но если бы они сделали это, как e-TIQH, чтобы собрать результаты, [показывающие], что во всех наших медицинских учреждениях это выглядит так, как будто это проблема… Тогда это приобретает вес во время планирования [и] если это общее [для всех учреждений], это необходимо спланировать. (…) Таким образом, при реализации он получает приоритет.(…) Таким образом, он [e-TIQH] дает вам обзор всего района [совета], показывая, что проблема заключается в следующем, но другой из CHMT это был как индивидуальный [данные] »(член CHSB, Руфиджи, округ Колумбия)

Напротив, более низкое качество данных рутинной поддерживающей супервизии CHMT снизило ее полезность (15/23). Следовательно, респонденты сообщили, что было сложно отслеживать то, что необходимо решить (15 августа), проводить последующие действия (15 декабря) и отслеживать изменения (15 октября), что приводило к несвоевременным и / или неадекватным действиям. (8/15) и в конечном итоге к отсутствию или только медленным улучшениям.CHMT и ответственное лицо учреждения изложили свою точку зрения следующим образом:

«Возвращаясь [в учреждение] для другого наблюдения, вы можете или не можете найти отчет [предыдущий поддерживающий надзор]. Таким образом, вы можете больше не знать, в чем проблема. Это отличается от того, что сейчас… однажды загружено, даже в офисе у вас есть файл… Таким образом, это легко, даже когда вы вернетесь в другой раз, вы точно знаете: «Я ушел с этой конкретной проблемой тогда. Теперь позвольте мне продолжить и посмотреть, как далеко они зашли.’”(Член CHMT, Mvomero DC)

Распространение

Наличие доступа к сопоставимым результатам медицинских учреждений (как это было во время ежегодного собрания по распространению информации) способствовало более активному принятию результатов (18/23), участию в инициативах по повышению качества (16/23) и мотивация (20/23) среди всех заинтересованных сторон. Это было подытожено ответственным учреждением:

«В прошлом это [собрание по распространению информации] не проводилось … Они [CHMT] пришли, выполнили надзор и ушли, чтобы выполнять свою [работу] (…) Полностью отличается от электронного TIQH, потому что, когда они пришли [на собрание по распространению информации], они прозрачно продемонстрировали всему району [совету], как мы предоставляем наши услуги и где есть слабые места […] Раньше я полагал, что, возможно, я был единственным, у кого были проблемы, но когда я приехал туда, [я увидел], что есть мои коллеги, условия которых были очень плохими… Так что, по крайней мере, я получил мотивацию [что]… Мне пришлось много работать, чтобы выйти на другой уровень… Я был очень доволен, потому что понял, что уже достиг определенной позиции.Таким образом, [я спросил себя], что мне делать, чтобы двигаться дальше? » (Ответственный за объект, Mvomero DC)

Ежегодная встреча по распространению информации со всеми соответствующими заинтересованными сторонами рассматривалась как важный форум для взаимного обучения и понимания, где можно было бы поделиться передовым опытом, извлеченными уроками, успехами и неудачами инициатив по повышению качества ( 8/23).

Оценка затрат

показывает затраты на персонал (на основе заработной платы и затраченного времени) и финансовые затраты (суточные / надбавки, транспорт и другие расходы) на внедрение поддерживающего надзора e-TIQH в новом совете.Первые три мероприятия в прошлом были частью поддерживающего супервизионного подхода e-TIQH. Однодневный тренинг по использованию платформы был добавлен на основе результатов качественного исследования, которое указывало на отсутствие у CHMT возможностей в полной мере использовать результаты, полученные в результате оценок e-TIQH. Общие и финансовые затраты были ниже, чем один раунд планового надзора в сельском совете. В городском совете финансовые затраты были примерно в 1,7 раза выше финансовых затрат на один раунд рутинного надзора CHMT, что также привело к более высоким общим затратам.

Таблица 4

Стоимость внедрения поддерживающего надзора e-TIQH в новом совете в 2016 г., долл. США по типу совета, ресурсам и видам деятельности.

^{4 Финансовые затраты 5} 1’930 Осуществление надзора со стороны 2 тренеров 6’667 000 часов требуется оценка показывает 907 команды для одного раунда регулярного поддерживающего надзора CHMT и e-TIQH по типу совета и деятельности.Самой большой задачей было посещение и оценка всех медицинских учреждений, которые были меньше во время поддерживающего наблюдения e-TIQH по сравнению с обычным подходом CHMT. Важно отметить, что это не только сократило время, необходимое экспертам, но также сократило время и нагрузку на поставщиков медицинских услуг. Оценка последнего во времени не была включена в результаты, представленные в. Меньше времени, проведенного в медицинском учреждении, также позволило оценить большее количество медицинских учреждений в течение одного дня. Это сократило общее количество дней, необходимых для посещения всех медицинских учреждений в среднем сельском и городском совете, как показано на рисунке.Помимо времени, необходимого для проведения оценки, вспомогательный надзор e-TIQH также сократил время, затрачиваемое на составление отчетов.

Возможный график поддерживающего надзора с указанием дней оценки, необходимых для подхода поддерживающего надзора в среднем сельском (A) и городском (B) совете. Вертикальные линии обозначают рабочий день, состоящий из восьми часов (08: 00–16: 00). Для простоты представленный график был разработан для одной команды, оценивающей весь совет.

Таблица 5

Расчетное количество часов, необходимое группе оценки для одного раунда рутинного поддерживающего надзора CHMT и e-TIQH, с разбивкой по типу совета и деятельности.

	Сельский			Городской
	Расходы на персонал 4	Финансовые затраты 5	Итого
Однодневная ознакомительная встреча 1	1’361	1’070	2’431
Двухдневное обучение при запуске 2	1’439	1’234	2’673	1’439	1’006	2’445
976	448	1’424	767	503	1’270
Использование платформы в течение 1 дня обучение 3	552	503	1’055	552	471	1’022
Всего	54 4 256	7’583	3’948	2’720	6’667 000

2 116

	Текущий вспомогательный надзор CHMT		Вспомогательный надзор e-TQIH
			Рекомендуемый вариант		Сокращенный вариант оценщика
	Городской 901 Городской	Сельский	Городской
Подготовка	34	34	41	41	34	2	34	2		768	784	616	672	528
Отчетность	147 °	134 °		116	116 Итого	1189 90 006	936	941	773	803	659	659	659 902	659 901 надзор со стороны подхода e-TIQH также привел к снижению затрат на персонал и финансовые (суточные / надбавки, транспортные и другие расходы) расходы ().Так было во всех представленных сценариях, за исключением рекомендованного варианта для среднего городского совета, где финансовые затраты были немного выше, несмотря на явно более низкие общие затраты. Причиной этого была стоимость других расходов, которые включали в себя стоимость планшета (16 долларов США за планшет) и работы платформы (92 доллара США за совет). Время, потраченное на оценку, оказалось основным фактором затрат из-за сумм, потраченных на суточные. Интересно, что общие затраты и суточные были ниже во время поддерживающего супервизии e-TIQH, несмотря на то, что группа оценки состояла из двух оценщиков больше, чем в подходе CHMT ().Если бы было задействовано равное количество оценщиков, снижение было бы еще более заметным (). Тем не менее, это может повлиять на принятие оценки заинтересованными сторонами, поскольку это уменьшит разнообразие точек зрения группы оценки и, таким образом, повлияет на эффективность поддерживающего надзора. Таблица 6 Стоимость одного раунда поддерживающего надзора CHMT (A) и e-TIQH (B&C) в 2016 г., долл. США, по типу совета, ресурсу и деятельности . 90’4732 —Рекомендуемый вариант 902 9163 902 2 Прочие расходы 2 Прочие расходы 2 Итого 9032 9032 9 0359 215 ° 9 9 Городское население л 3 финансовое 9 0359 73 Текущий вспомогательный надзор CHMT A Сельский Городской Персонал Другие расходы 2 Итого финансовые Итого Персонал Суточные / надбавка 32 0 03 Другие расходы 2 Итого финансовые Итого Подготовка 145 0 0 5586 0 5586 199 143 0 0 43 43 187 Реализация 4 3 57359 18 4’069 7’851 2’881 1’325 229 14 1’56886 359 449 Отчетность 626 0 0 1 1 627 573 2 1 574 Всего 4’553 9 0004 3’479 571 74 4’124 8’677 98 98 1’325 229 58 1’612 5’210 B Сельский Городской Персонал 3 Суточные / пособие 9163 Итого финансовые Итого за все Персонал 3 Суточные / надбавка Транспорт 1 Прочие расходы 2 Подготовка 174 146 9 22 177 352 9032 9032 79 253 Реализация 5 2’999 2’687 571 215 000 ° 32 6’473 2’356 1’056 229 1’500 3’856 Отчетность 496 146 9 9 653 496 55 5 2 61 557 6 0 99 2’980 590 240 3’809 7’478 6 54 3 1’165 238 237 1’6 40 4’666 e-TIQH Вспомогательный надзор — ограниченный выбор оценщика C Городское население Суточные / надбавки Транспорт 1 Прочие расходы 2 Итого финансовые Итого Всего 3 Суточные / надбавки Транспорт 1 Прочие расходы 2 Всего 6 Препарат 146 5 22 100 246 146 27 2 20 000 20 7000 901 6 6 Реализация 6 2’521 2’303 571 199 ° 3’074 5’59559 905 229 199 ° 1’333 3’314 Отчетность 413 73 413 73 413 73 493 413 27 2 2 31 444 Итого 3’080 2’450 00003 9086 3587 3’254 6’334 2’540 960 233 0 233 0 233 0 9008 900 ‘414 3’954 Наконец, стоимость проведения ежегодного собрания по распространению информации указана в.Финансовые затраты и, следовательно, общие затраты сельского совета на это собрание превысили сумму одного полного раунда рутинного поддерживающего надзора CHMT из-за суточных, выплачиваемых участникам. В городском совете финансовые расходы и общие расходы на собрание по распространению информации оставались ниже, чем один раунд поддерживающего надзора. Это произошло из-за близости медицинских учреждений к штаб-квартире совета, что привело к меньшим расходам на суточные и меньшему количеству времени, затрачиваемого на поездки на собрание. Таблица 7 Стоимость ежегодного собрания по распространению информации в 2016 г., долл. США, в разбивке по типу совета, ресурсам и видам деятельности. 4 Финансовые затраты 4 2 9 147 9035 2 9035 9 147 9035 9 Сельский Городской Расходы на персонал 3 Финансовые затраты 4 Итого Подготовка 1 136 9 146 136 3’622 6’120 9’743 1’743 1’407 3’149 Всего 0 901 9000 6’130 9’888 1’879 1’416 3’295 Обсуждение Результаты в отношении стандартного поддерживающего надзора CHMT хорошо соответствовали тому, что сообщалось ранее для Танзании или аналогичных условий [4, 5, 10, 12, 15, 20, 24–29, 31–33].Наши результаты также выявили преимущества и проблемы поддерживающего супервизора e-TIQH, а также проблемы рутинного поддерживающего супервизора CHMT, которые все еще остаются в подходе e-TIQH. Преимущества поддерживающего надзора e-TIQH Подход поддерживающего надзора e-TIQH решает несколько часто упоминаемых проблем рутинного поддерживающего надзора CHMT и, таким образом, получил значительную поддержку на уровне совета и медицинского учреждения [10, 20, 24–29, 31– 33]. Финансовые и человеческие ресурсы Как качественные выводы, так и результаты оценки затрат показали, что поддерживающий надзор e-TIQH сокращает затраты времени и затрат, несмотря на большее количество оценщиков, необходимых для каждой команды.Это позволило сэкономить драгоценное время перегруженного персонала совета и медицинского учреждения, а также снизить потребность в финансовых ресурсах. Кроме того, из-за смешанной группы оценки в подходе e-TIQH требовалось только четыре, а не пять членов CHMT на команду, что еще больше снизило потребности в персонале со стороны CHMT. Таким образом, более эффективное использование человеческих и финансовых ресурсов могло бы сделать осуществление поддерживающего надзора более осуществимым и, следовательно, более вероятным. Качество данных Важно отметить, что наши результаты показали, что поддерживающий супервизор e-TIQH также улучшил доступность доказательств за счет лучшего качества собранных данных.Электронный формат инструмента, в частности, повысил полноту, удобочитаемость, своевременность, доступность, безопасность и значимость данных, а также удобство оценки. Автоматический ввод и анализ данных облегчили простой и немедленный доступ к агрегированным и сопоставимым данным и устранили проблему ошибок ручного ввода данных. Было обнаружено, что это значительное улучшение по сравнению с обычным поддерживающим супервизором CHMT, при котором ввод данных и систематический анализ практически никогда не проводились. Другие особенности подхода e-TIQH также способствовали повышению качества данных. Например, улучшенный дизайн оценки, в частности многомерная концепция качества и акцент оценки на процессах и структурной адекватности, увеличили воспринимаемую точность и признание оценки [38]. Так и было, хотя в инструменте оценки e-TIQH не было большего количества показателей. Фактически, четко определенный и более сжатый набор показателей повысил надежность оценки.Таким образом, меньшее количество, но более точные индикаторы, за которыми постоянно следят, могут привести к более существенным улучшениям, чем более полный набор индикаторов, за которыми не всегда следят [38]. Кроме того, более разноплановая команда оценки, включающая основных и кооптированных членов CHMT, а также представителей сообщества и частного сектора, снизила предвзятость и еще больше повысила воспринимаемую точность и принятие оценки. Интересно, что национальные руководящие принципы поддерживающего надзора уже предусматривают потребность в таких смешанных командах, но до сих пор не реализованы [20, 31, 33]. Обратная связь в медицинском учреждении Еще одной ключевой особенностью подхода e-TIQH была всесторонняя и ориентированная на действия обратная связь со всеми заинтересованными сторонами на уровне медицинского учреждения. Вместо того, чтобы в первую очередь сосредоточиться на негативных аспектах, язык был благоприятным, а советы были конструктивными и кратко изложены в письменной форме. Кроме того, совместные обсуждения были ориентированы на решение, и всем заинтересованным сторонам были поставлены ясные, достижимые задачи. Таким образом, согласно гипотезе Mboya et al.[37], обратная связь привела к увеличению знаний и навыков, стала более приемлемой и улучшила мотивацию и заинтересованность в последующих мерах по повышению качества на уровне учреждения [39]. Необходимость конструктивной и поддерживающей обратной связи подтверждается другой литературой, показывающей ее важность для эффективного поддерживающее наблюдение [4, 5, 24, 26, 48–52]. Использование данных В целом, улучшенное качество данных подхода e-TIQH позволило более систематически отслеживать изменения, лучше отслеживать изменения, а также принимать более своевременные и адекватные меры.Кроме того, как предполагают Mboya et al. [37], этот подход расширил использование собранных данных во время планирования и составления бюджета, что привело к более основанному на фактах распределению ресурсов. При использовании в национальном масштабе подход поддерживающего надзора e-TIQH также позволит проводить сравнение между советами и регионами, устраняя еще один серьезный пробел в текущем рутинном поддерживающем надзоре CHMT [20]. Это дополнительно открывает возможность усилить и облегчить роль RHMT в надзоре за CHMT, что, в свою очередь, может стимулировать мотивацию и заинтересованность CHMT в проведении адекватного поддерживающего надзора.В то же время подход e-TIQH предоставит прекрасную возможность преодолеть нехватку национальных индикаторов для мониторинга качества здравоохранения и обеспечить лучшее согласование с индикаторами вертикальных программ, партнеров по развитию и национальных инициатив по аккредитации [18, 20, 27, 28, 31, 53]. Последнее было, например, в Руфиджи, округ Колумбия, совете, где в 2016 году была введена национальная звездная система оценки () [53]. Что наиболее важно, сделав подход e-TIQH стандартным подходом к рутинному поддерживающему надзору CHMT, он обеспечит, что требуемые улучшения действительно происходят, и тем самым ускорит усилия министерства по продвижению к аккредитации всех медицинских учреждений [31]. Проблемы с поддерживающим надзором e-TIQH Финансовые ресурсы Финансовые проблемы с точки зрения покупки планшетов и покрытия стоимости платформы не могут быть подтверждены, поскольку они составляют лишь небольшую часть общей стоимости. Кроме того, планшеты могут быть заменены персональными смартфонами, а платформа с открытым исходным кодом может быть доступна для снижения эксплуатационных расходов в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Единовременные финансовые начальные затраты на внедрение поддерживающего надзора e-TIQH в совете были в пределах одного раунда надзора, в зависимости от типа совета.Напротив, финансовые затраты на проведение ежегодного собрания по распространению информации, которое превышает сумму одного раунда поддерживающего надзора в сельских советах, будут происходить ежегодно. Таким образом, может быть трудно поддерживать реализацию встреч по распространению информации в условиях ограниченных ресурсов. Однако качественные данные показали, что встречи по распространению информации в значительной степени способствовали повышению знаний и навыков благодаря взаимному обучению и пониманию. Тем самым он поддержал цель правительства содействовать взаимному обучению и обмену опытом [18].Встречи по распространению информации также значительно улучшили принятие результатов, ответственность за меры по повышению качества и мотивацию среди всех заинтересованных сторон, аналогично тому, что было показано в другом месте [54]. Таким образом, это было эффективным в поощрении хорошей работы медицинского учреждения без финансовых стимулов. Внимание к качеству медицинской помощи установило планку эффективности и позволило создать систему признания, что, как хорошо известно, улучшает мотивацию и удерживает медицинских работников [3, 33, 55–57].Так было, несмотря на то, что два из трех учебных советов уже имели опыт работы со схемами оплаты по результатам работы (P4P) (). Остающиеся проблемы для поддерживающего надзора Представленные здесь результаты также выявили проблемы рутинного поддерживающего надзора CHMT, которые не удалось преодолеть с помощью поддерживающего надзора e-TIQH. Одна из основных остающихся проблем — это конкурирующие задачи и специальные задания среди членов CHMT, приводящие к срыву запланированного поддерживающего супервизии, что было аналогично результатам предыдущих исследований [25, 26, 31, 32].Кроме того, недостаточные и отложенные финансовые ресурсы и доступность механизмов для поддерживающего надзора останутся серьезной проблемой и повлияют на мотивацию членов CHMT, в соответствии с тем, что было поднято другими [25, 26, 29, 30]. Ни e-TIQH, ни рутинный поддерживающий супервизор CHMT не будут эффективно реализованы при недостаточном количестве оценщиков или оценщиков, не имеющих контекстуальных знаний или профессиональных и организационных навыков [25]. Ограничения исследования Хотя результаты, представленные здесь, были подтверждены триангуляцией методов, причинно-следственная связь между подходом e-TIQH и объективно измеренными улучшениями в поддерживающем супервизии не может быть окончательно утверждена.В частности, остается неясным, какая часть улучшений была связана с использованием электронного инструмента, а какая — с общим подходом и духом e-TIQH. Также не исключено, что персонал ISAQH повлиял на представленные здесь результаты. В частности, во время распространения они играли важную роль, так как именно они представляли результаты. Для оценки медицинского учреждения и последующей обратной связи сотрудники ISAQH действовали только как фасилитаторы, в то время как члены CHMT проводили мероприятия.Кроме того, вполне вероятно, что организационные возможности персонала ISAQH были выше, чем у среднего CHMT, что могло бы облегчить осуществление вспомогательного надзора. Это также означает, что неясно, будет ли без персонала ISAQH подход e-TIQH применяться в повседневной практике как разумный. Аналогичные соображения применимы к финансовым ресурсам для реализации, которые были легко доступны через средства проекта и могли повлиять на мотивацию членов CHMT, особенно потому, что суточные выплачивались вовремя.Таким образом, остается неясным, в какой степени реализация будет успешной при отсутствии поддержки проекта в той или иной форме. Экономическая калькуляция основана на отчетных оценках времени, использованного небольшой выборкой членов CHMT. Эти оценки не могли быть подтверждены, чтобы гарантировать, что указанное время отражает фактическое затраченное время. Кроме того, у разных респондентов, вероятно, было разное чувство времени. Однако, чтобы решить эту проблему, в нашем исследовании были рассмотрены только оценки членов CHMT, которые участвовали в обоих подходах.Следует также признать, что могла быть некоторая систематическая ошибка вспоминания, поскольку интервью проводились через один-два года после последнего внедрения подхода e-TIQH. Также следует признать, что респонденты знали о связи между интервьюерами и командой, способствующей внедрению подхода поддерживающего надзора e-TIQH. Это могло потенциально привести к заявлениям, переоценивающим вклад подхода e-TIQH. Наконец, ни одно из исследований не имело целью изучить влияние улучшений качества, связанных с e-TIQH, на изменения в результатах для здоровья.Следовательно, доказательство того, что улучшенные процессы приводят к улучшенным результатам, должно стать предметом дальнейших исследований, например, путем связывания данных о состоянии здоровья населения с данными медицинских учреждений. Lanxess Solutions Us Inc. (CHMT) Годовые отчеты за 10 тыс. И заявки в SEC за 10 кварталов ПРЕСС-РЕЛИЗ Контактное лицо: Мэтью Сокол 203-573-2153 Chemtura сообщает финансовые результаты за четвертый квартал и конец 2016 года Чистая прибыль за четвертый квартал 2016 года по GAAP составила $ 0.34 на разводненную акцию по сравнению с 0,96 доллара США в четвертом квартале 2015 года Четвертый квартал 2016 года Чистая прибыль не по GAAP составила 0,34 доллара США на разводненную акцию по сравнению с 0,44 доллара США в четвертом квартале 2015 года Чистый убыток по GAAP за год, закончившийся 31 декабря 2016 года, составил 0,24 доллара США на одну разводненную акцию по сравнению с чистой прибылью в размере 1,98 доллара США за год, закончившийся 31 декабря 2015 г. За год, закончившийся 31 декабря 2016 г. Чистая прибыль не по GAAP составила 1,72 доллара США на разводненную акцию по сравнению с 1,47 доллара США за год, закончившийся 31 декабря 2015 г. PHILADELPHIA, PA — 22 февраля 2017 г. — Chemtura Corporation (NYSE / Euronext Paris: CHMT) («Компания», «Chemtura», «Мы», «Нас» или «Наш») сегодня объявила финансовые результаты за четвертый квартал и год, закончившийся в декабре. 31, 2016.Компания также подала в Комиссию по ценным бумагам и биржам свой годовой отчет по форме 10-K за год, закончившийся 31 декабря 2016 года. В четвертом квартале 2016 года Chemtura сообщила о чистых продажах в размере 385 миллионов долларов и чистой прибыли по GAAP в размере 22 долларов. млн, или 0,34 доллара на разводненную акцию. Чистая прибыль без учета требований GAAP составила 22 миллиона долларов, или 0,34 доллара на разводненную акцию. За год, закончившийся 31 декабря 2016 года, Chemtura сообщила о чистых продажах в размере 1 654 млн долларов США и чистом убытке по GAAP в размере 15 млн долларов США или 0 долларов США.24 на разводненную акцию. Чистая прибыль на основе не-GAAP составила 111 миллионов долларов, или 1,72 доллара на разводненную акцию. Финансовые результаты за 4 квартал 2016 года Ниже приводится финансовая информация как по GAAP, так и не по GAAP. Позже в этом выпуске мы объясним наши показатели, не относящиеся к GAAP, в том числе то, как каждый из них рассчитывается, почему мы используем конкретный показатель и механизмы внутреннего контроля для наших показателей, не относящихся к GAAP. Мы предоставили сверку нашей финансовой информации по GAAP с нашими финансовыми показателями, не относящимися к GAAP, в дополнительных таблицах, прилагаемых к этому выпуску.Использование показателей, отличных от GAAP, не заменяет показатели GAAP и не должно рассматриваться как таковое. Ниже приводится краткое изложение неаудированных финансовых результатов на основе GAAP и не-GAAP (описание наших показателей, не относящихся к GAAP, появится позже в этом выпуске): 920 12 66 9197 59 Чистый объем продаж 932 932 932 932 $ 9321 Чистая (убыточная) прибыль 912 $ (в миллионах, кроме данных по акциям) Завершенные кварталы — GAAP 920 GAAP 31 декабря 2016 г. 31 декабря 2015 г. % изменение 31 декабря 2016 г. , 2015 % изменение Чистый объем продаж $ 385 $ 399 (4 %) % $ 390 (4 %) Операционная прибыль 0122 912 2 $ 36 14 % 932 932 22 $ (67 %) $ 22 $ 30 %) Чистая прибыль — на разводненную акцию $ 0.34 $ 0,96 (65 %) $ 0,34 12 0,34 12 (23 %) Скорректированная EBITDA 20127 $ 55 7 % 42 42 42 Срок действия — GAAP Срок действия — Без учета GAAP 9127 932 932 932 932 932 31 декабря 2016 г. 31 декабря 2015 г. % изменение 31 декабря 2016 г. 31 декабря 2015 г. % изменение $ 1,654 $ 1,745 (5 0002012 0002012 0002012 1,616 $ 1,707 (5 %) Операционная прибыль $ 46 912 912 46 912 912 912 912 912 12 (72 %) (15 ) $ 136 (111 %) $ 111 101 10 % Чистая (убыточная) прибыль — на одну разводненную акцию $ (0.24 ) $ 1.98 (112 %) $ 1,47 17 % Скорректированная EBITDA $ 282 $ 237 19 % Следующая информация была предоставлена ​​Lanxess Solutions Us Inc.(CHMT) в среду, 22 февраля 2017 г., в виде отчета 8K 2.02, который представляет собой пресс-релиз о прибылях и убытках, относящийся к результатам деятельности и финансовому состоянию. Может оказаться полезным оценить качество управления, сравнив информацию в пресс-релизе с информацией в прилагаемом годовом отчете за 10 тыс. Отчетов о прибылях и убытках, поскольку руководство может выделить конкретную информацию в пресс-релизе. Просмотрите различия, сделанные из года в год, чтобы оценить Lanxess Solutions Us Inc.финансовая траектория Пример 10-тысячного сравнения за год (г / г) Сравните этот 10-тысячный годовой отчет с его предшественником, прочитав наши основные моменты, чтобы увидеть, какой текст и таблицы были удалены удалено , добавлено и изменено Lanxess Solutions Us Inc .. Продолжать CHMT — Профиль акций Chemtura Corp На странице профиля представлена ​​общая информация о символе, будь то компания или контракт.Гистограмма показывает разные данные на странице профиля в зависимости от типа актива символа. Акции Страница профиля акции содержит общую информацию об акциях, такую ​​как символ тикера, биржа, на которой торгуется, контактный адрес / телефон компании, генеральный директор / президент и описание компании. Он также включает ссылки на отрасль, сектор и индекс, к которым принадлежит акция: код SIC или Стандартной отраслевой классификации, отраслевые группы и индексы основных рынков, включая три индекса Доу-Джонса и их композит, Nasdaq 100 и S&P 500, 100 и 400.Что касается акций, всю фундаментальную информацию предоставляет Zachs Investment Research. Основные статистические данные Рыночная капитализация, тыс. Долл. : капитализация или рыночная стоимость акции — это просто рыночная стоимость всех выпущенных акций. Он рассчитывается путем умножения рыночной цены на количество акций в обращении. Например, публичная компания с 10 миллионами акций, которые торгуются по 10 долларов каждая, будет иметь рыночную капитализацию в 100 миллионов долларов. Акции в обращении, K : Обыкновенные акции в обращении, о которых компания сообщила в 10-Q или 10-K. Годовой объем продаж, долларов США: годовой объем продаж, выраженный в миллионах долларов. Годовая чистая прибыль, $ : Годовая чистая прибыль, выраженная в миллионах долларов. Продажи за последний квартал, долларов США: Продажи за последний квартал, выраженные в миллионах долларов. Чистая прибыль за последний квартал, $ : Чистая прибыль за последний квартал, выраженная в миллионах долларов. 60-месячная бета : коэффициент, который измеряет волатильность доходности акции относительно рынка (S&P 500). Он основан на 60-месячной исторической регрессии доходности акций на доходность S&P 500. % институциональных акционеров : процент владения, принадлежащий крупным финансовым учреждениям или организациям. Float, K : выпущенные компанией акции, доступные для торговли (акции в обращении — акции с ограниченным доступом). % Float : процент обычных акций, доступных для торговли. Таблица роста Доходность за 1-3 и 5 лет скорректирована с учетом дробления. Информация на акцию Последняя прибыль : сумма последней выплаченной прибыли на акцию (EPS) акционерам и дата выплаты. Самые последние показатели прибыли основаны на доходах не по GAAP от продолжающейся деятельности. Дата следующего отчета : Дата следующего отчета. Прибыль на акцию : Промежуточная прибыль на акцию за 12 месяцев от общей суммы операций представляет собой чистую прибыль после всех расходов, деленную на средневзвешенное количество обыкновенных акций в обращении. Например, если компания имеет 10 миллионов долларов чистой прибыли и 10 миллионов выпущенных акций, то ее прибыль на акцию составляет 1 доллар. Рост на акцию по сравнению с предыдущим кварталом : рост прибыли на акцию по сравнению с предыдущим кварталом. Рост на акцию по сравнению с предыдущим годом : рост прибыли на акцию по сравнению с предыдущим годом. Годовая ставка дивидендов : Указанный годовой дивиденд, рассчитанный на основе последнего дивиденда. Для ETF годовые дивиденды выплачиваются за последние двенадцать месяцев. Ставка дивидендов — это часть прибыли компании, выплачиваемая акционерам, выраженная в долларах, которые получает каждая акция (дивиденды на акцию). Годовая дивидендная доходность : Указанная годовая дивидендная доходность, рассчитанная на основе последних дивидендов. Доходность — это сумма дивидендов, выплачиваемых на акцию, деленная на цену закрытия. Самый последний дивиденд: Последний выплаченный дивиденд и самая последняя дата выплаты дивидендов. Дата следующей выплаты дивидендов: Акционеры, зарегистрированные на эту дату, имеют право на получение любых выплаченных дивидендов. Дата выплаты дивидендов : Дата, на которую предполагается выплата следующих дивидендов. Коэффициент выплаты дивидендов : Последняя выплата дивидендов представляет собой процент от чистой прибыли, выплачиваемой акционерам в виде дивидендов. Самое последнее дробление : Зарегистрированное дробление акций и дата, когда произошло дробление. ETFs Страница профиля ETF также показывает общую информацию о фонде, но также добавляет информацию, такую ​​как ссылка на семейство фондов. Базовый индекс. Дата начала, дата первой сделки и кредитное плечо. Таблица с информацией об инвестициях Доходность с начала года, 1-3 и 5 лет скорректирована с учетом дивидендов и дробления. Фьючерсы Профиль для товарного контракта содержит спецификации контракта .Технические характеристики включают: Символ — корневой символ товара. Наименование — наименование товара Биржа — биржа, на которой торгуется товар. Месяцы — Конкретный месяц, в котором может происходить поставка в соответствии с условиями фьючерсного контракта. Товарные биржи обычно обозначают месяцы, используя одну букву: Январь = F Февраль = G Март = H Апрель = J Май = K Июнь = M Июль = N Август = Q сентябрь = U октябрь = V ноябрь = X декабрь = Z Размер — (иногда называемый торговой единицей) относится к единице измерения, в которой торгуется контракт.Общие сокращения, которые вы увидите, включают: bu = бушель lbs = фунты cwt = сотня веса bbl = баррель gal = галлон мм btu = миллион британских тепловых единиц bd = дощатый фут oz = унция M = миллион ct = центы pt = point Размер тика — наименьшее допустимое приращение движения цены для контракта. Дневной лимит — максимальная прибыль или убыток, который товар может достичь за данную торговую сессию. Часы торговли — дни и часы, в которые торгуется товар. Последний торговый день — день, в который прекращается торговля этим товаром для каждого Торгового месяца. Стоимость одной фьючерсной единицы — мера изменения цены фьючерса на один базисный пункт. Стоимость одной единицы опциона — мера изменения цены опциона на один базисный пункт. Описание Ежегодника CRB — для сырьевых товаров будет опубликована статья Ежегодника CRB за предыдущий год.Информация включает описание товара, цены, спрос, предложение и торговую статистику. Коэффициенты Коэффициенты для акций отображают следующую информацию: Цена / прибыль ttm — цена закрытия, деленная на прибыль на акцию на основе последних двенадцати месяцев (TTM) прибыли. Перспективная цена / прибыль — Оценка прогнозируемой цены по отношению к прибыли на акцию. Цена / прибыль к росту — Коэффициент роста цены / прибыли (PEG). Рентабельность капитала% — За последний квартал (после налогов): прибыль от общих операций (не включая чрезвычайные статьи), деленная на собственный капитал за последний квартал. Рентабельность активов% — За последний квартал (до налогов): прибыль от общих операций (не включая чрезвычайные статьи), разделенная на активы за последний квартал. Маржа прибыли% — Показатель прибыльности за последний год, равный годовой чистой прибыли / выручке за выбранный период * 100. Чистая маржа% — Показатель прибыльности за последний год, равный годовой чистой прибыли / выручке за выбранный период * 100. Долг / капитал — Соотношение заемных / собственных средств за последний квартал. Долг / собственный капитал — это коэффициент финансового благополучия, который добавляет долгосрочный долг к текущим обязательствам, а затем делит его на чистый капитал за последний финансовый год на акцию обыкновенных акций. Цена / Продажи — Последняя цена закрытия акций, деленная на доход / объем продаж на акцию за последние двенадцать месяцев. Цена / денежный поток — Последняя цена закрытия акций, деленная на доход / денежный поток за последние двенадцать месяцев на акцию. Цена / Книга — Финансовый коэффициент, используемый для сравнения текущей рыночной цены компании с ее балансовой стоимостью. Балансовая стоимость / акция — Стоимость одной акции компании, основанная на ее собственном капитале, доступном для простых акционеров в течение последних 12 месяцев. Покрытие процентов — Мера способности компании выполнять свои процентные платежи.(Годовой доход до налогообложения + годовые процентные расходы) / Годовые процентные расходы CHMT | Профиль | Charmt Inc Нет данных для символа: CHMT {data.pricedata.last | asQHLast tLang} {data.pricedata.last | asQHLast tLang | данные asCurrency.key.currency tLang} {data.pricedata.change | asQHLast tLang} | {data.pricedata.changepercent | numeraljs ‘0.00’ | postFix ‘%’ tLang} {data.status.regsho} {данные.status.halt.code} {tplLang.bid | toLang tLang}: {data.pricedata.bid | asQHLast tLang} x {data.pricedata.bidsize} {tplLang.ask | toLang tLang}: {data.pricedata.ask | asQHLast tLang} x {data.pricedata.asksize} Объем: {data.pricedata.sharevolume | numeraljs ‘0,0’ ‘Н / Д’ tLang} Объем: {data.pricedata.sharevolume | numeraljs ‘0,0’ ‘0’ tLang} {tplLang.низкий | toLang tLang}: {data.pricedata.low | asQHLast tLang} | {tplLang.high | toLang tLang}: {data.pricedata.high | asQHLast tLang} | {tplLang.yearlow | toLang tLang}: {data.fundamental.week52low.content | asQHLast tLang} | {tplLang.yearhigh | toLang tLang}: {data.fundamental.week52high.содержание | asQHLast tLang} {tplLang.afterhours | toLang tLang} {data.afterhours.change | asQHLast tLang} | {данные.tz | asTimezone tLang} Объем: {data.afterhours.sharevolume | numeraljs ‘0,0’ ‘Н / Д’ tLang} {данные.tz | asTimezone tLang} Сравнение показателей матерей, использующих устройства для классификации упрощенной средней окружности плеча (MUAC) с улучшенной вставной лентой MUAC в округе Исиоло, Кения | Архив общественного здравоохранения В исследовании использовались три устройства «Click-MUAC» и одна вставная лента MUAC.Устройства Click-MUAC были разработаны при поддержке специалистов по питанию, пластмасс и специалистов по 3D-печати во Франции, Великобритании, США и Кении. Мозговой штурм вокруг дизайна продукта первоначально поддерживался прототипами, напечатанными на 3D-принтере, один из которых впоследствии был разработан отдельной исследовательской группой [30]. Однако трехмерная печать не была выбрана в качестве окончательного процесса изготовления прототипа для исследования, поскольку выбранные конструкции требовали уровня детализации, функциональности и надежности, что требовало более сложного производственного процесса.Восемнадцать прототипов (по шесть экземпляров каждой из трех конструкций «Click-MUAC») были изготовлены компанией по производству пластмасс с использованием процесса впрыска пластиковой печати [31]. Этот процесс включал впрыскивание полипропилена в форму из смолы для создания функциональных полужестких прототипов. Допуск и повторяемость окончательных прототипов были оценены производителем и исследовательской группой и сочтены аналогичными для восемнадцати образцов. Прототипы «Click-MUAC» имели стандартный размер 115 мм (прототипы 1 и 2 — см. Рис.1) и 115 мм и 125 мм (прототип 3 — см. Рис. 1). Рис. 1 Три прототипа «Click-MUAC», использованные в исследовании. Устройства 1 и 2 имеют внутреннюю окружность 115 мм. Устройство 3 имеет внутреннюю окружность 115 мм или 125 мм в зависимости от того, как устройство зафиксировано. В исследовании также использовалась универсальная лента для вставки MUAC с цветными полосами («uniMUAC») с градуировкой 1 мм, разработанная и произведенная консорциумом неправительственных организаций и ученых во главе с организацией «Врачи без границ».Универсальная лента MUAC была разработана для минимизации ошибки измерения за счет наличия большого язычка для контролируемого натяжения ленты; «пряжка» с тремя прорезями для удержания ленты прямо во время измерения; широкая лента для уменьшения эффекта перенапряжения и увеличения вероятности того, что лента закроет середину плеча; точки измерения, доходящие до края ленты; и скорректированная измерительная шкала для устранения систематической ошибки не менее +1,8 мм в измерениях MUAC, обнаруженной в других лентах MUAC обычной конструкции, которая возникает из-за неспособности учесть толщину материала ленты при позиционировании шкалы и / или измерения точка.Эти элементы дизайна показаны на рис. 2. Рис. 2 Особенности универсального дизайна ленты для введения MUAC, использованной в исследовании Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и зарегистрировано на сайте Clinicaltrials.gov ( Пробный номер: NCT02833740). Протокол исследования получил этическое одобрение Комитета по этике и научной экспертизе Африканского медицинского и исследовательского фонда (AMREF), Кения (номер ESRC P249 / 2016) в июле 2016 года. Превосходство было определено как повышение чувствительности выявления случаев заболевания на 15 % или более с незначительным изменением специфичности или без него.Было подсчитано, что размер выборки n = 115 для каждой из трех групп (т.е. SAM, умеренное острое недоедание и нормальное состояние) будет достаточным для определения превосходства с точностью выше 95%, с односторонним p = 0,05, и было возможно собрать в учебной программе. Исследование проводилось в округе Исиоло, Кения. Программа Action Against Hunger действует в округе Исиоло ​​с 2009 года, поддерживая программы, ориентированные на питание и питание, в сотрудничестве с командой управления округа Исиоло.Округ предлагал услуги IMAM при поддержке Action Against Hunger, где можно было протестировать устройства. Исследование было проведено группой управления здравоохранением округа Исиоло ​​(CHMT) при поддержке Action Against Hunger. Восемь научных сотрудников прошли обучение CHMT и Action Against Hunger по протоколу исследования, методам интервью, получению информированного согласия и выявлению острого недоедания посредством измерения MUAC и тестирования на отек. Два теста на стандартизацию измерений были проведены и проанализированы с использованием программного обеспечения Emergency Nutrition Assessment (версия от 9 июля 2015 г.), чтобы проверить точность измерений, выполненных научными сотрудниками по методу Хабихта [32].Анкета была предварительно протестирована исследовательской группой на пациентах в больнице округа Исиоло ​​до начала сбора данных. CHMT также предоставил участвующим сотрудникам медицинских учреждений информацию об исследовании, его протоколе и целях до начала сбора данных. Это помогло облегчить интеграцию исследования в рутинные скрининговые мероприятия, проводимые в рамках программы IMAM округа Исиоло. Сбор данных проводился в 7 медицинских учреждениях, предлагающих услуги IMAM.Выбранные центры были учреждениями с большой нагрузкой и были выбраны для того, чтобы иметь возможность протестировать прототипы на большом количестве детей с SAM или умеренным острым недоеданием (MAM). Выбор медицинских учреждений был сделан CHMT на основании данных о состоянии здоровья округа. Сбор данных проходил с 26 сентября 2016 года по 26 января 2017 года. Во время сбора данных сотрудники медицинского учреждения описали исследование и представили прототипы матерям и лицам, осуществляющим уход, во время сеансов повышения осведомленности о здоровье, которые проводились рано утром. перед началом приема в клинику.После этого группа по сбору данных обсудила исследование индивидуально с матерями и опекунами детей в возрасте от 6 до 59 месяцев (стандартный возрастной диапазон для услуг IMAM), которые поступали на сортировку в медицинское учреждение. Команда по сбору данных предоставила матерям и лицам, осуществляющим уход, информацию об исследовании, о том, что влечет за собой участие, о рисках и преимуществах участия и о том, как будет сохраняться конфиденциальность данных. Матерей / опекунов, которые согласились участвовать, и чьи дети соответствовали критериям включения, попросили дать согласие.Согласие было получено группой сбора данных в письменной или устной форме и зафиксировано посредством подписи или отпечатков большого пальца на индивидуальных формах согласия. Формы согласия, в которых записывалось согласие посредством отпечатков большого пальца, были подписаны грамотным свидетелем, не связанным с исследовательской группой. Свидетелем часто был доброволец из сообщества (CHV), известный матери / опекуну. У тех, кого не знает CHV, отпечатки пальцев засвидетельствовала грамотная мать, которая оказалась в тот же день в том же медицинском учреждении.Дети, включенные в исследование, в основном, это дети, начинающие или уже получающие лечение IMAM, дети, посещающие педиатрическое амбулаторное отделение, дети, посещающие детскую клинику, или дети, матери которых участвовали во встречах группы поддержки матери и ребенка для кормления детей грудного и раннего возраста. в медицинском учреждении. После того, как ребенок был зачислен, группа по сбору данных собрала идентификационные и демографические данные, а затем продемонстрировала матери / опекуну использование трех устройств «Click-MUAC» и вставной ленты MUAC с цветными полосами.Затем мать / опекун классифицировала состояние питания своего ребенка с помощью 3 устройств «Click-MUAC» и вставной ленты MUAC с цветными полосами. Эти 4 классификации были записаны группой по сбору данных. Затем записанные данные были скрыты (с помощью складывающейся формы для сбора данных), что позволило частично скрыть результаты. Затем сотрудники медицинского учреждения повторили серию классификаций MUAC. Эти 4 классификации персонала медицинского учреждения также были записаны группой по сбору данных и затемнены путем повторного складывания формы сбора данных.Матерей / опекунов и персонал медицинского учреждения также попросили указать, какое устройство они предпочитают. Группа сбора данных затем провела 3 измерения MUAC ребенка с помощью цветной ленты для вставки MUAC в средней точке левой руки каждого испытуемого. Классификация была произведена путем сравнения среднего арифметического трех измерений (т. Е. Измерения «золотого стандарта») с пороговыми значениями для определения случая глобального острого недоедания (т. Е. MUAC <125 мм) и тяжелого острого недоедания (т.е. MUAC <115 мм). Любой ребенок, идентифицированный как SAM или MAM, который еще не был зарегистрирован в программе IMAM, был направлен для получения услуг IMAM. Среднесрочный обзор процесса сбора данных в декабре 2016 года показал, что количество случаев SAM было меньше, чем ожидалось. Чтобы обеспечить достижение размера выборки SAM ( n = 115), сбор данных был расширен до 14 дополнительных учреждений и усилено выявление случаев на уровне сообществ. Собранные данные были введены в специально разработанный EpiData v3.1 база данных [33]. Данные были проверены на предмет диапазона и допустимых значений во время ввода данных. Данные были введены дважды и проверены, а расхождения устранены путем обращения к формам для сбора данных. Пять показателей (чувствительность, специфичность, согласованность, каппа Fleiss и J Youden) для различных групп измерения (т. Е. Исследовательский персонал, персонал клиники и матери / лица, осуществляющие уход) в отношении классификации MUAC были рассчитаны по двум критериям. -в двух таблицах непредвиденных обстоятельств. Чувствительность определялась как способность устройства правильно обнаруживать пациентов с заболеванием (SAM или MAM), специфичность определялась как способность устройства правильно обнаруживать пациентов без состояния (SAM или MAM), а согласие определялось как пропорция случаев, когда классификация была такой же, как у «золотого стандарта».Меры согласия Kappa [34] Флайсса и J [35] Юндена — это меры согласия с поправкой на случайность. Данные были проанализированы с использованием специально написанных скриптов на языке R , управляемых с помощью системы научных рабочих процессов R-AnalyticFlow [36, 37]. Методы начальной загрузки использовались для расчета 95% доверительных интервалов сводной статистики с использованием r = 9999 повторов. Точные биномиальные доверительные интервалы были рассчитаны в двух случаях, когда наблюдалась 100% чувствительность. Глоссарий — Доступ к платформе медицины Кения ГЛОССАРИЙ ОБЩИХ СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОЛОГИИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ЗДОРОВЬЕ ACHEST АФРИКАНСКИЙ ЦЕНТР ГЛОБАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ И СОЦИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ ACSM АДВОКАЦИЯ, СВЯЗЬ И СОЦИАЛЬНАЯ МОБИЛИЗАЦИЯ AHAIC МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ЗДОРОВЬЯ В АФРИКЕ AHAP ПЛАТФОРМА ПОДОТЧЕТНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В АФРИКЕ AMNH АФРИКАНСКАЯ СЕТЬ СМИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ANC ANTE-NATAL CARE АРВ с ПРОТИВОВИРУСНЫМИ СРЕДСТВАМИ ASRH СЕКСУАЛЬНОЕ РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ПОДРОСТКОВ AtMP ПЛАТФОРМА ДОСТУПА К ЛЕКАРСТВАМ AU АФРИКАНСКИЙ СОЮЗ AYSRH СЕКСУАЛЬНОЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЕЖЕЙ BCC КОММУНИКАЦИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПОВЕДЕНИЯ CBA ДОГОВОР КОЛЛЕКТИВНЫХ ПЕРЕГОВОРОВ CBO ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ CDH ДИРЕКТОР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CEC ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИССАР ОКРУГА CEMD КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫЙ ЗАПРОС ОТНОСИТЕЛЬНО МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ CFLA ОБЪЕДИНЕНИЕ ПЕРВЫХ ЖЕНЩИН округа CHMT ГРУППА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ОКРУГА Счет CHS СЧЕТ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CHV ВОЛОНТЕРЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CHW РАБОТНИКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CIDP ПЛАН РАЗВИТИЯ СТОИМОСТИ ВНЕДРЕНИЯ CIP ПЛАН СТОИМОСТИ ВНЕДРЕНИЯ CoG СОВЕТ УПРАВЛЯЮЩИХ CPR ЧАСТОТА КОНТРАЦЕПТИВНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ CSE КОМПЛЕКСНОЕ СЕКСУАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ОГО ОРГАНИЗАЦИИ ГРАЖДАНСКОГО ОБЩЕСТВА DFH ОТДЕЛ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ DPHK ПАРТНЕРЫ ПО РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЕНИИ ECP Таблетка от чрезвычайных обстоятельств FBOS КОНЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ FGM МУТИЛЯЦИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВ FP ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ GBV ГЕНДЕРНОЕ НАСИЛИЕ GFF ГЛОБАЛЬНАЯ ФИНАНСОВАЯ УСТАНОВКА ГОК ПРАВИТЕЛЬСТВО КЕНИИ HAI HEALTH ACTION INTERNATIONAL ЗДОРОВЬЕ: HENNET СЕТЬ НПО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВИЧ ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА HPO ОФИЦЕР ПО ПРОДВИЖЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HPU БЛОК ПРОДВИЖЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ HRH ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ РЕСУРСЫ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ HSAP ПАРТНЕРСТВО ПО АДВОКАЦИИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HSS УКРЕПЛЕНИЕ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HWs РАБОТНИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ICC МЕЖУЧРЕЖДЕНЧЕСКИЙ КООРДИНАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ МКБ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ICFP МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ IEC МАТЕРИАЛЫ ИНФОРМАЦИОННЫЕ, ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ И КОММУНИКАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ IMCI ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТСТВА IUCD ВНУТРИМАТНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ УСТРОЙСТВО IWD МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЖЕНСКИЙ ДЕНЬ KAPS ОПРОС ЗНАНИЙ, ОТНОШЕНИЙ И ПРАКТИКИ ОПРОС KDHIS ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА ДАННЫХ ЗДОРОВЬЯ КЕНИИ KDHS ОБЗОР ДЕМОГРАФИИ И ЗДОРОВЬЯ КЕНИИ KEMSA УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ СНАБЖЕНИЯМИ КЕНИИ KEPH KENYA ESSENTIAL PACKAGE FOR HEALTH KHSSP СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПЛАН СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЕНИИ KMPDU KENYA MEDICAL PRACTIONS AND DENTISTS UNION КОГС АССОЦИАЦИЯ АКУШЕРСТВ И ГИНАКОЛОГОВ КЕНИИ L&A ЛОББИ И АДВОКАЦИЯ LAPMS МЕТОДЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПОСТОЯННЫХ (КОНТРАЦЕПЦИИ) LARC МЕТОДЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ И ОБРАТНЫЕ МЕТОДЫ (КОНТРАЦЕПЦИИ) LGBTQI Лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры, QUEER, INTERSEX LMIS ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ЛОГИСТИКОЙ M&E МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА MCA ЧЛЕН ОБЩЕСТВЕННОЙ АССАМБЛЕИ MCH ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ И РЕБЕНКА MCNH ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ, РЕБЕНКА И НЕОНАТА ЦРТ ЦЕЛИ РАЗВИТИЯ ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ MeTA АЛЬЯНС ПРОЗРАЧНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ MMR КОЭФФИЦИЕНТ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ МИД МИНИСТЕРСТВО ИНОСТРАННЫХ ДЕЛ И ТОРГОВЛИ (ГОЛЛАНДСКИЙ) МЗ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ MPDSR ОТЧЕТ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ЗА МАТЕРИННЫМИ И ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ СМЕРТЬЯМИ MSH ДЕРЖАТЕЛЬ МНОГОЗАДЕРЖКА MTR ОБЗОР СРЕДНЕЙ СРОКИ НИЗ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НПО НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ NHIF ФОНД НАЦИОНАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ БОЛЬНИЦ ООП ИЗ КАРМАНА PBO ACT ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ АКТ PEP ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ PNC ПОСТ ЕСТЕСТВЕННЫЙ УХОД PrEP ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА PWD ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ RH РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ RMHSU ОТДЕЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО МАТЕРИНСКОГО ЗДОРОВЬЯ RMNCAH РЕПРОДУКТИВНОЕ, МАТЕРИНСКОЕ, НЕОНАТАЛЬНОЕ, ДЕТСКОЕ И ПОДРОСТКОВОЕ ИРО ИНФЕКЦИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПУТЕЙ ЦУР ЦЕЛИ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ SGBV СЕКСУАЛЬНОЕ И ГЕНДЕРНОЕ НАСИЛИЕ SRH СЕКСУАЛЬНОЕ РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ SRHC ТОВАРЫ ДЛЯ СЕКСУАЛЬНОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ SRHR СЕКСУАЛЬНОЕ РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И ПРАВА ИППП ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОМ SWOT-АНАЛИЗ СИЛЬНЫЕ И СЛАБЫЕ СТОРОНЫ, ВОЗМОЖНОСТИ, АНАЛИЗ УГРОЗ TA ТЕХНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ СКР ОБЩАЯ ПЛОДОБИМОСТЬ ToC ТЕОРИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ТЗ УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕОБРАЗОВАНИЕ: TWG ТЕХНИЧЕСКАЯ РАБОЧАЯ ГРУППА UHC УНИВЕРСАЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ ЗДОРОВЬЯ VCT ДОБРОВОЛЬНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ ВОЗ ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ YFC ДРУЖЕСТВЕННЫЕ ЦЕНТРЫ ДЛЯ МОЛОДЕЖИ YFS ДРУЖЕСТВЕННЫЕ УСЛУГИ ДЛЯ МОЛОДЕЖИ . No related posts. Написать ответ Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт