Клиндамицин при гарднереллезе: Антибиотик Клиндацин — «Дорогие, но эффективные свечи при лечении бактериального вагиноза (гарднереллеза). »

Содержание

Бактериальный вагиноз: новые аспекты этиопатогенеза и выбора терапевтических стратегий | Дикке Г.Б.

Введение

В настоящее время и учеными, и врачами признается недостаточная эффективность терапии бактериального вагиноза (БВ), поскольку положительный результат лечения рекомендуемыми средствами (метронидазол, клиндамицин) составляет 80–90%, при этом частота рецидивов, по последним данным, превышает 50% в течение 3–6 мес. и 70% — в течение 12 мес. после лечения [1, 2].
Невозможность предотвратить рецидивы БВ остается признанным, но до сих пор не устраненным недостатком существующих терапевтических подходов [2], и отсутствие прогресса в этом вопросе является результатом нашего неполного понимания этиологии и патофизиологии этой уникальной формы вагинального дисбиоза [1]. Данное обстоятельство послужило основанием для поиска новых сведений об этиопатогенезе БВ, полученных в последние годы, и модификации существующих схем лечения.

Факторы риска БВ

У женщин 15–24 лет БВ встречается реже (42%) по сравнению со старшими возрастными группами (48–60%), однако достоверной связи с возрастом не выявлено [3]. Не влияют на распространенность БВ уровень образования, семейное положение, аборты в анамнезе, снижают — гигиенические аспекты поведения, такие как ежедневная смена белья (37% против 58%,

p=0,001) и регулярные водные процедуры области половых органов (40% против 54%, р=0,045) [3], а повышают — предшествующие эпизоды БВ (отношение шансов (ОШ) 13,4) и регулярные спринцевания (ОШ 2,1) [4].

На паттерны влагалищной флоры могут влиять генетика и раса: БВ встречается у 51% афроамериканок, 32% латиноамериканок, 23% европеоидов [5]. Однако эти различия скорее связаны с особенностями питания и сексуального поведения представителей разных рас [4]. В популяционном исследовании среди коренных народов Севера ханты и манси БВ был обнаружен лишь у 7% обследованных [6]. Исследования в других регионах России не проводились.

Эпидемиологический профиль БВ аналогичен профилю инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Систематический обзор и метаанализ позволили выявить достоверную причинно-следственную связь между БВ и незащищенными сексуальными контактами [7]. Наиболее значимым фактором риска для эпизодического БВ является новый сексуальный партнер, а для рецидивирующего — сексуальные контакты с тем же партнером, при этом использование презерватива снижает частоту БВ в 2 раза. Женщины чаще страдают БВ, если они имели коитархе в более молодом возрасте и большее количество половых партнеров в течение жизни, не состоят в браке или практикуют коммерческий и нетрадиционный секс [5]. Рецидив после лечения — факт, который свидетельствует о том, что передача половым путем является неотъемлемой частью патогенеза БВ.

Результаты ряда исследований прошлых лет, в которых не было обнаружено значительного влияния лечения полового партнера на женщин с рецидивирующим БВ, были подвергнуты критике в метаанализе 2012 г., который продемонстрировал существенные недостатки
их дизайна [8]. На этом же основании наличие БВ у девочек-подростков подвергается сомнению. Исследование среди студенток, у которых собрали подробные данные о сексуальном поведении, обнаружило, что БВ отсутствовал при воздержании, встречался редко при петтинге и был значительно связан с влагалищными половыми контактами и наличием 3 и более половых партнеров в течение года (ОШ 7,1) [9].

Несмотря на эти данные, Кохрейновский систематический обзор 7 рандомизированных клинических исследований (РКИ) показал, что лечение антибиотиками сексуальных партнеров по сравнению с плацебо не увеличивает частоту клинического улучшения у женщин с БВ (исследования высокого качества) и не снижает частоту рецидивов (исследования низкого качества) [10]. Однако исследование, проведенное через 2 года, показало, что лечение обоих партнеров оказало немедленное и устойчивое влияние на состав микробиоты влагалища: наблюдалось уменьшение численности бактерий и их разнообразия [11]. Приведенные сведения убеждают в необходимости новых, хорошо спланированных исследований половой передачи БВ.

Риск ИППП и других заболеваний на фоне БВ

Эпидемиологические исследования показали, что БВ связан со значительным повышением относительного риска (ОР) ИППП в 2,7 раза, в т. ч. ВИЧ и вируса папилломы человека [12]. Аэробный вагинитдиагностируется в сочетании с БВ у 37%, хламидийная инфекция — у 25%, трихомониаз у 5% [13]. В 70% бактериальных изолятов, выделенных у пациенток с БВ, содержатся грамотрицательные и в 30% — грамположительные бактерии, при этом доминирующими в первом случае являются

Escherichia coli и Klebsiella spp., во втором — Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae [3]. Высокая частота полимикробных ассоциаций требует диагностики всех абсолютных патогенов (ИППП), а также инфекций, не связанных с половой передачей, у женщин с БВ.

Патогены, вызывающие БВ

В 2014 г. J.R. Schwebke et al. представили концептуальную модель патогенеза БВ, где Gardnerella vaginalis отводится роль основного патогена, который, однако, проявляет свои вирулентные свойства в присутствии других микроорганизмов (комменсалов), снижая восстановительно-окислительный потенциал и создавая условия для колонизации влагалища патогенами [14].

Описаны различия в некоторых генах и факторах вирулентности, таких как адгезия, цитотоксичность и способность к образованию биопленок, что позволило предположить наличие непатогенных штаммов G. vaginalis [15]. В дальнейшем из 112 изолятов выделены 4 вида G. vaginalis, но только в 2 из них (В и С) была обнаружена сиалидазная активность, являющаяся важным медиатором патогенеза БВ [16]. Как утверждает A. Swidsinski, «без гарднереллы нет БВ, но ее присутствие еще не свидетельствует о БВ». Об этом же говорит то обстоятельство, что не все штаммы G. vaginalis образуют биопленки, они могут находиться и в планктонной форме [17].

Кроме G. vaginalis

БВ-ассоциированными микроорганизмами являются Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, а также бактерии, относящиеся к Clostridiales [18], которые формируют синергичные взаимосвязи [4], но все они в меньшей степени обладают цитотоксическими свойствами и способностью образовывать биопленки по сравнению с G. vaginalis. У некоторых женщин с БВ выявляются Candida spp. и аэробная микрофлора, такая как E. coli, стрептококки группы B (S. agalactiae) и S. aureus
[3, 13].

J.A. Dols et al. сгруппировали бактериальные сообщества в 5 кластеров. Два кластера выделены у здоровых женщин (I — с доминированием Lactobacillus iners, II — Lactobacillus crispatus), а у женщин с БВ — 3 кластера, где доминировали G. vaginalis в сочетании с Leptotrichia (III), Lachnospiraceae (IV) и другими разнообразными видами бактерий (V) [13].

Бактериальный состав микробиоты влагалища сильно коррелирует с результатом лечения, что интересно с точки зрения мониторинга и прогноза рецидива БВ. К группе ключевых филотипов были отнесены Enterococcus, Ureaplasma, Aerococcus, L. crispatus

и Lactobacillus jensenii, присутствие которых в микробиоте свидетельствует о низком риске рецидива заболевания после лечения [19].

Биопленки — основное звено патогенеза БВ

A. Swidsinski et al. в 2005 г. изучили структуру бактериального сообщества и пространственную организацию микробиоты на эпителии влагалища, показав, что биопленка, состоящая из G. vaginalis и других бактерий, является характерной особенностью БВ [20]. Обнаружено, что биопленка содержит A. vaginae в 54% образцов, а G. vaginalis — в 82%, при наличии A. vaginae присутствие G. vaginalis выявляется в 99,5% образцов, а тяжесть БВ выше в присутствии обоих микроорганизмов (ОШ 4,5) и максимальна, когда они объединены в биопленки (ОШ 119) [21].

Mobiluncus spp. были обнаружены у 85% женщин с БВ [1]. У 60% пациенток определена ас­социация G. vaginalis и M. hominis и их синергия — совместная агрегация, метаболическая кооперация и повышенная устойчивость к антибиотикам или иммунным реакциям [22]. Отмечается, что биопленки могут активировать некоторые факторы вирулентности, чтобы обойти иммунную защиту и выжить [22].

Резистентность БВ-ассоциированных микроорганизмов

Биопленка ограничивает проникновение антибактериальных средств к бактериям, при этом их концентрация оказывается ниже терапевтической, что приводит к неудачам лечения. При повторном применении препаратов той же группы благодаря кворумной сигнализации, обмену генетической информацией и адаптивным реакциям в пределах биопленки формируется резистентность бактерий к ним [22].

В отдельных работах прошлых лет in vitro показано отсутствие резистентности как для метронидазола, так и для клиндамицина, однако субпопуляции анаэробных грам­отрицательных палочек проявили резистентность к клиндамицину, сохранявшуюся с высокой частотой (до 50%) через 70–90 дней после терапии [23]. Из 1059 анаэробных бактериальных изолятов менее 1% продемонстрировали устойчивость к метронидазолу, напротив, у 17% — отмечена базовая устойчивость к клиндамицину, а 53% — проявили устойчивость к клиндамицину после терапии. Женщины, подвергшиеся воздействию клиндамицина, показали высокую частоту (80%) устойчивых к нему анаэробных бактерий, которые сохранялись в течение 90 дней после лечения [24]. Только в одной работе приводятся сведения о резистентности

G. vaginalis к метронидазолу при рецидивах в 68% штаммах [25], а также большей резистентности к нему изолятов A. vaginae (минимальная ингибирующая концентрация (MIC) варьировала от 2 до 256 мкг/мл) [26].

В 2014 г. эксперты ВОЗ в своем докладе «Antimicrobial resistance: global report on surveillance» («Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный отчет по эпиднадзору») приводят список установленной резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам во всем мире, в котором нет сведений о резистентности G. vaginalis к используемым в настоящее время антимикробным средствам.

Ряд исследований показали, что существует несколько фенотипических биотипов G. vaginalis, связанных с БВ, и были оценены их ассоциации, но результаты оказались противоречивыми. Геномный анализ позволил выявить 4 основных типа в пределах вида G. vaginalis, которые проявляли различную чувствительность к антимикробным средствам in vitro [27], что требует дальнейшего изучения. Показано также, что присутствие других патобионтов (стрептококки, стафилококки, энтерококки) приводит к снижению эффективности метронидазола до 54,5%, что определяет необходимость дополнительных воздействий, разрушающих биопленку и/или нацеленных на патобионты [28].

Одно исследование продемонстрировало, что клиндамицин обладает большей активностью в отношении A. vaginae, G. va­ginalis и Mobiluncus spp. по сравнению с нитроимидазолами (MIC≥ 8 и 32 мкг/мл соответственно), но все виды Prevotella и Bacteroides устойчивы к клиндамицину и имеют значения MIC>128 мкг/мл (пороговые значения MIC, определяющие устойчивость микроорганизмов к препарату ≥32 мкг/мл). При этом 100% L. crispatus, 96% L. jensenii, 19% L. gasseri и 67% L. iners показали очень высокую чувствительность к клиндамицину (MIC≤ 2 мкг/мл), в то время как к секнидазолу, метронидазолу и тинидазолу все протестированные лактобациллы устойчивы и MIC для них составляет более 128 мкг/мл [29].

О. Thellin et al. обнаружили, что биопленки защищают бактерии от клиндамицина, позволяя части клеток выжить (MIC вне биопленки — 0,064 мкг/мл, в составе биопленки — 64 мкг/мл), кроме того, остатки матрицы биопленки могут служить благоприятной почвой для реколонизации бактерий [30]. Недавно выделен штамм A. vaginae с высокой чувствительностью к метронидазолу (MIC=16 мкг/мл) [29]. Работы А. McMillan et al. in vitro демонстрируют эффективность метронидазола по отношению и к G. vaginalis, и к А. vaginae, а также способность к разрушению биопленок за счет образования «отверстий» в них [31].

Виды Bacteroides, Fusobacteria, Clostridia, Prevotella, Porphyromonas и грамположительные анаэробные кокки высокочувствительны к терапии метронидазолом [32].

Присутствие лактобактерий во влагалище при БВ

Доминирующие виды Lactobacillus во влагалище здоровых женщин включают L. crispatus, L. gasseri, L. iners и L. jensenii [33], и степень защиты от патогенов зависит от преобладающего вида. Так, L. crispatus, который продуцирует D- и L-молочную кислоту, обеспечивает стабильность вагинального сообщества и связан с низкой частотой дисбиоза [33]. Напротив, преобладание L. iners обычно связано с дисбиозом. Они имеют небольшой геном и не способны продуцировать D-молочную кислоту и H2O2, которые необходимы для поддержания эубиоза [34]. Доминантное состояние L. iners не переходит в состояние с преобладанием L. crispatus даже после лечения БВ.

Исследования также показали, что микробиота без доминирования Lactobacillus встречается у 20–30% здоровых женщин [32]. В вагинальных сообществах этого типа преобладают факультативные или строгие анаэробы, которые способны поддерживать защитную функцию влагалищной ниши, продуцируя молочную кислоту, т. е. при отсутствии симптомов такой вид микробиоты является нормальным.

Значение видов L. jensenii, L. gasseri и других лактобактерий, присутствующих в несоизмеримо более низком соотношении, остается неясным и представляет интерес для будущих исследований.

Иммуноопосредованные механизмы развития БВ и воспалительный ответ

Отсутствие клинических признаков воспаления и лейкоцитарной реакции при микроскопии влагалищного отделяемого послужило основанием для определения БВ как «инфекционного невоспалительного синдрома». Тем не менее у пациенток с БВ присутствуют по крайней мере 3 из 5 клинических признаков воспаления — патологические выделения (у 74–86% пациенток), жжение, зуд, дискомфорт/боль (у 54–64%), нарушение функции — диспареуния, дизурия (у 14–54%) [35–36].

Дополнительные факторы вирулентности расщепляют иммуноглобулины IgA и IgM, снижая способность хозяина предотвращать инфекции [1]. Исследования in vitro демонстрируют высокий провоспалительный потенциал, связанный с секрецией цитокинов, у некоторых видов бактерий, ассоциированных с БВ, при этом A. vaginae или G. vaginalis индуцируют значительно более высокие уровни интерлейкинов IL-6 и IL-8, чем другие виды [37]. IL-8 является мощным хемотаксическим и активирующим фактором для нейтрофилов в вагинальном секрете при вагините. Повышение IL-8 во влагалище коррелирует с притоком воспалительных клеток CD45+ (гранулоциты) и CD3+ (Т-лимфоциты) в очаг инфекции. Напротив, факторы, секретируемые анаэробами, такие как сиалидазы, притупляют ответ IL-8 и, несмотря на повышение уровня IL-1β, приводят к отсутствию явных воспалительных симптомов и лейкоцитарной реакции (количество нейтрофилов в вагинальном секрете имеет отрицательную корреляцию с сиалидазой) [38]. При этом, однако, количество CD4+ Т-лимфоцитов (Т-хелперы) значительно выше при БВ (как и при кандидозном вагините) по сравнению с женщинами с нормальной микрофлорой. У женщин с микробиотой влагалища, где доминируют L. crispatus, отмечаются самые низкие уровни IL-1β, IL-8 и самые высокие уровни ингибитора секреторной протеазы лейкоцитов (Secretory leukocyte protease inhibitor, SLPI). В большинстве исследований у женщин с БВ уровень IL-1β повышен, в то время как уровень SLPI снижен, а содержание IL-8 вариабельно [39]. Следовательно, вагинальные сообщества, в которых преобладают анаэробы, связаны с иммуноопосредованной провоспалительной реакцией.

Информативность диагностических тестов при БВ

Наиболее популярным в клинической практике методом диагностики БВ является клинико-лабораторный, основанный на определении не менее чем 3 из 4 критериев Амселя (Amsel). Однако в настоящее время данный метод подвергается сомнению. Так, характерный вид выделений наблюдается не у всех женщин с БВ, а смешанный биоценоз может изменить их цвет и консистенцию. В исследовании R. Hemalatha et al. выделения из влагалища были распространены у 85% женщин, однако только 57% из них имели БВ, и этот признак характеризовался чувствительностью 79%, но очень низкой специфичностью — 27%. Неприятный запах присутствовал только у 44% пациенток с БВ. Только 58% пациенток с БВ имели рН >4,5, и определение его с помощью индикаторных полосок показало чувствительность 72% и специфичность 60%. Аналогичные показатели для аминного теста составили 46 и 78%, а наиболее высокими показателями отличался критерий «наличие ключевых клеток» — 95 и 90% соответственно [40].

Поэтому в большинстве научных исследований последних лет используется микроскопия влагалищного мазка с оценкой по критериям Нугента (Nugent). Методика рекомендована в качестве «золотого стандарта» для клинической практики последним гайдлайном IUSTI/WHO (2018) [41] и основана на определении количества морфотипов Lactobacilli (А), Gardnerella (В) и Mobiluncus (С) в поле зрения микроскопа при увеличении ×1000, их оценки в баллах от 0 до 4 с последующим суммированием (A+B+C) и определением тяжести заболевания (0–3 балла — нормальная микрофлора, 4–6 — промежуточная, 7 и более — БВ). Оценка по критериям Нугента имеет положительную корреляцию с диагнозом БВ и положительную прогностическую ценность от 76 до 100% [42]. Промежуточный тип мазка следует расценивать как патологический, поскольку более 30% таких состояний переходят в БВ [42].

Культуральный метод имеет ограниченную ценность и не рекомендуется в рутинной практике, поскольку характеризуется низкой специфичностью (G. vaginalis обнаруживается более чем у 50% женщин без БВ) и прогностической ценностью положительного результата менее 50%.

Идентификация условно-патогенных микроорганизмов по культуре не имеет никакого значения и вводит в заблуждение, т. к. разнообразные виды бактерий могут колонизировать влагалище и не являются патогенными, а многие из микроорганизмов, связанных с БВ, не поддаются культивированию. Данный метод полезен только для идентификации видов Candida non-albicans при рецидивирующих формах кандидозного вульвовагинита и стрептококков группы А [43].

На сегодняшний день методы нуклеиновых кислот не оказались полезными для клинической диагностики сложного микробного дисбаланса при БВ, но необходимы для верификации других инфекций [42].

Тест-система «Фемофлор» достоверно выявляет дисбаланс в группе пациенток, имеющих клинические симптомы урогенитальных заболеваний, и наибольшее практическое значение имеет в случаях стертого или рецидивирующего течения урогенитальных инфекций (чувствительность — 99%, специфичность — 93%) [44].

Современные стратегии терапии БВ

Эксперты предупреждают о необходимости воздержаться от использования альтернативных подходов, которые находятся в стадии изучения и пока не получили доказательного подтверждения их эффективности [2].

Поскольку резистентность анаэробов (в т. ч. G. vaginalis) к метронидазолу или клиндамицину достоверно не установлена, в настоящее время в клинических рекомендациях, как и в предыдущие годы, указывается на вагинальное их применение (уровень доказательности Ia; A) или внутренний прием (при устойчивости к вагинальным препаратам либо при сочетании с трихомонадами — Ia; A). В обзоре работ базы Кохрейна указывается, что предпочтительны схемы с введением метронидазола в дозе 500 мг 2 р./сут на протяжении 7 дней вагинально по сравнению с приемом 2 г внутрь однократно (эффективность 82 против 62%), а клиндамицин и метронидазол одинаково эффективны независимо от режима введения при наблюдении в течение 2 и 4 нед. (ОР 1,01 и 0,91 соответственно) [45].

Эксперты IUSTI/WHO (2018) рекомендуют метронидазол в качестве первой линии терапии БВ [41]. Он, как было показано, разрушает биопленки и предпочтительнее клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку, во-первых, анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу, и, во-вторых, клиндамицин полностью ингибирует лактобактерии [23, 24, 31]. При большой концентрации A. vaginae во влагалищном со­держимом клин­дамицин, по-видимому, будет эффективнее, но это в клинических исследованиях не изучалось.

Надежды на сочетанное применение рекомендуемых средств — перорального метронидазола с вагинальным клиндамицином или с курсом вагинального пробиотика, содержащего L. acidophilus, не оправдались, применение этих схем терапии не привело к снижению частоты рецидивов БВ [2]. Поэтому пациенткам с БВ после одного неудачного курса лечения может быть рекомендован повторный курс лечения другим агентом (например, клиндамицином или антисептиком).

Работы последних лет свидетельствуют о вариабельности клинического эффекта метронидазола в диапазоне от 58 до 100%, что, вероятно, связано не только с образованием биопленок, но и с присутствием парабионтов. Имеются сведения о достижении лучшего эффекта при применении комбинированных средств (например, свечей, содержащих метронидазол 500 мг и миконазол 100 мг, 2 р./сут, в течение 7 дней) при ассоциациях анаэробов, грибов и/или кокковой флоры, поскольку миконазол помимо антифунгального обладает и антибактериальным действием [18, 41]. Кроме того, в сравнительном исследовании комбинированных препаратов, содержащих метронидазол/миконазол, продемонстрировано, что эффективность препарата определяется не только дозой активного вещества, но и носителем Суппоцир АМ (например, в препарате Метромикон-Нео), который обеспечивает высокие биоадгезивные и мукоадгезивные свойства, быстрое расплавление суппозиториев при температуре тела c образованием объемной пенистой массы, которая равномерно распределяется по слизистой оболочке и проникает в труднодоступные складки влагалища [46]. Лечение комбинацией метронидазол/миконазол вызывает также устойчивое увеличение численности лактобактерий в концентрации 107–109 КОЕ у 98% пациенток и стабилизацию на этом уровне у 62% в течение 6 мес., что снижает риск рецидивов БВ, а также кандидоза [36].

Сравнительное рандомизированное исследование ре-зультатов лечения 123 женщин со смешанной формой вагинального дисбиоза в преконцепционной подготовке препаратами Метромикон-Нео (свечи 2 р./сут, 7 дней) и клиндамицин (2% крем 1 р./сут, 6 дней) с последующим введением средства, содержащего пробиотические штаммы лактобактерий (L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 не менее 1×109 КОЕ/г по 1 капсуле 1 р./сут, 15 дней), выполненное в 2019 г., выявило сравнимую высокую клиническую (96,8 и 96,6% соответственно по критерию «патологические выделения» на 30-й день после лечения, p>0,05) и микробиологическую (90,3 и 82,9% соответственно, p>0,05) эффективность. Однако применение клиндамицина в дальнейшем потребовало антимикотической терапии у 17,2% пациенток в связи с выявленной обсемененностью Candida spp. При контроле в те же сроки Lactobacillus spp. присутствовали у 90,6 и 86,2% пациенток соответственно (p<0,005). Наилучшая комплаентность по шкале Мориски — Грин выявлена при использовании препарата Метромикон-Нео по сравнению с клиндамицином (87,1 против 72,4% соответственно), что говорит о большем удобстве использования свечей
Метромикон-Нео без помех для активной жизни [47].

Для БВ не характерны выраженные зуд и жжение — наличие их свидетельствует о сочетании БВ с аэробным вагинитом. В этом случае при микроскопии вагинальных выделений выявляют лейкоциты. Для лечения смешанной аэробной и анаэробной инфекции метронидазол используют в сочетании с другими антибактериальными средствами, подходящими для лечения аэробной инфекции (канамицин, амоксиклав или моксифлоксацин), поскольку он неэффективен в отношении аэробных бактерий в отличие от клиндамицина, применение которого рекомендуется в виде 2% крема в дозе 5 г в течение 7–21 дня при аэробном вагините [41].

Некоторые авторы предположили, что антисептики могут быть предпочтительнее повторного курса антибиотиков для пациенток с часто рецидивирующим БВ. Показана антимикробная активность деквалиния хлорида in vitro и его клиническая эффективность, не уступающая крему клиндамицин при наблюдении в течение 4 нед. (79,5 и 77,6% соответственно) [26, 47]. Тем не менее в гайдлайне IUSTI/WHO 2018 г. для терапии рецидивов БВ указывается только метронизадол вагинально в виде геля (2 р./нед.) или комбинация метронидазол/миконазол в свечах в течение 5 дней ежемесячно на протяжении 1 года (ОР 0,68 и 0,65; частота рецидивов 18% в течение 6 мес. и 21% в течение 1 года соответственно) [41], последнее, однако, предпочтительнее, т. к. оказывает действие на более широкий спектр не только БВ-ассоциированных патогенов, но и на грибы, простейшие и кокковую флору (S. aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp.).

По экспертному мнению G.G. Donders et al., метронидазол и клиндамицин остаются стандартными препаратами для лечения БВ. По мере изучения других антибиотиков (тинидазол, нитрофуран) и кислот (аскорбиновая и молочная) появились перспективы для альтернативной или сочетанной терапии и длительного использования для профилактики рецидивов, но необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, отмечается, что адъювантная терапия пробиотиками может играть важную роль в повышении эффективности лечения и предотвращении рецидивов, однако маловероятно, что пробиотики заменят антибиотикотерапию.

В отличие от российских рекомендаций, делающих ставку на двухэтапный метод терапии БВ клиндамицином (или антисептиками) и вагинальными пробиотиками, содержащими L. acidophilum или L. casei rhamnosus Doderleini, зарубежные исследователи на основании метаанализа делают более осторожные выводы, сообщая, что определенные штаммы лактобактерий, вводимые интравагинально, способны колонизировать влагалище и требуют дальнейшего изучения [48]. Одновременно они констатируют, что внутренний прием L. acidophilus или комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в дозе не менее 106–7 КОЕ/сут является эффективным в профилактике рецидивов БB [49]. Этот вывод был подтвержден и в обзоре 2017 г., где указывается, что L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 чаще всего встречаются у здоровых женщин в кишечнике и мочеполовых путях и наиболее полезны для восстановления биоценоза [50]. Исследование in vitro продемонстрировало способность этих видов лактобактерий уничтожать аэробную флору (E. coli) и, наряду с метронидазолом, нарушать биопленку [31].

Сравнительный анализ результатов 10 РКИ, проведенный нами, показал, что монотерапия БВ вагинальными пробиотиками, содержащими L. casei rhamnosus Doderleini или L. acidophilum, оказалась эффективной в 47 и 57% случаев соответственно. Монотерапия комбинацией L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 при приеме внутрь — в 62%. Двухэтапная терапия дала эффект в 83% (вагинально) и 87% (внутрь) наблюдений. А наиболее эффективной оказалась комбинированная схема при одновременном приеме антимикробных средств с пробиотиком — 89 и 91% соответственно.

Безопасность метронидазола и клиндамицина

Профиль безопасности метронидазола хорошо известен, побочные эффекты имеют легкую степень и связаны в основном с желудочно-кишечным трактом. При использовании клиндамицина побочные эффекты отмечаются чаще (ОР 0,75), и в 0,1–10% случаев возникает псевдомембранозный колит, даже при парентеральном введении [41].
Фармакоэкономические преимущества также свидетельствуют в пользу метронидазола [41]. Крем клиндамицин и гель метронидазол (но не свечи) содержат минеральные масла, которые могут повредить презервативы, что является небезопасным в плане наступления нежеланной беременности [41].

Безопасность метронидазола и клиндамицина для плода относится к категориям B2 и А соответственно по классификации FDA AU TGA, опубликованной на сайте организации. Исследования метронидазола на животных не выявили доказательств тератогенности, фетотоксичности или другого вреда для плода. Более 5000 женщин использовали метронидазол во время беременности (многие в I триместре), при этом не было выявлено повышенного риска врожденных аномалий или других неблагоприятных для плода исходов. Согласно международным рекомендациям IUSTI/WHO (2018) метронидазол можно применять при беременности в любом сроке, избегая высоких доз [41], согласно рекомендациям FDA — только в случаях, если ожидаемая польза превышает возможный вред, согласно Российским клиническим рекомендациям — только со II триместра беременности. Не рекомендуется применение метронидазола и клиндамицина во время грудного вскармливания.

Заключение

Таким образом, изменения в эпидемиологии, увеличение частоты рецидивов на фоне изменения устойчивости БВ-ассоциированных микроорганизмов при повторном применении противомикробных препаратов, подавление местных механизмов иммунной защиты требуют новых подходов и рекомендаций по предупреждению, лечению и контролю БВ и воспалительных заболеваний, вызванных ассоциированными инфекциями.

Благодарность/Acknowledgement

Автор и редакция благодарят ОАО «Авексима» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки обзорной части данной публикации. 

Сведения об авторе:

Дикке Галина Борисовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ORCID iD 0000-0001-9524-8962.

ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Ино­земцева». 190013, Россия, г. Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литера М.

Контактная информация: Дикке Галина Борисовна, e-mail: [email protected] Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 08.07.2019.

About the author:

Galina B. Dikke — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of reproductive medicine, ORCID iD 0000-0001-9524-8962.

F.I. Inozemtsev Academy of Medical Education. 22, letter M, Moskovskiy ave., St. Petersburg, 190013, Russian Federarion.

Contact information: Galina B. Dikke, e-mail: [email protected] Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 08.07.2019.



.

новые перспективы в лечении – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка



А.А. ХРЯНИН, д.м.н., профессор, Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России; вице-президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск

О.В. РЕШЕТНИКОВ, д.м.н., в.н.с., Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины, Новосибирск

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ:

НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ЛЕЧЕНИИ

Бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся заменой обычной микрофлоры (преимущественно лактобактерий) на полимикробные ассоциации анаэробов и Gardnerella vaginalis. В последние годы использование методов молекулярной биологии показало, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, чем считалось ранее. Клиндамицин зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат в лечении бактериального вагиноза в современных условиях.

Ключевые слова:

бактериальный вагиноз Gardnerella vaginalis лактобактерии клиндамицин лечение

Влагалищная флора — это многокомпонентная микроэкологическая система, обеспечивающая защиту всех репродуктивных органов женщин как в обычных условиях, так и при патологии. Основными представителями микрофлоры влагалища в норме являются лактобактерии разных видов (Lactobacillus spp.) и в меньшей степени бифидобактерии и коринебактерии, а также анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium и грамотрицательные кокки рода Veillonella. У здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), объединенные под общим названием «палочки Дедерлейна», которые составляют более 95% всей микрофлоры влагалища. Бифидобактерии, так же как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и условно-патогенных микроорганизмов, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgA, стимулируют образование интерферона и выработку лизоцима. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1 [1, 2].

Лактобациллы перерабатывают гликоген, который в большом количестве содержат эпителиальные клетки влагалища женщин репродуктивного возраста, в молочную кислоту, повышая кислотность влагалища. Кроме того, лактобациллы продуцируют перекись водорода. В результате кислая среда влагалища и перекись водорода подавляют рост условно-патогенных микробов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.), которые в небольшом количестве выявляются во влагалище подавляющего большинства женщин. Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают условно-

патогенные микробы (в первую очередь багСпегеИа уадтаИБ). Таким образом, кислая среда влагалищного содержимого, лактобациллы и факторы защиты, которые они продуцируют, образуют мощнейший естественный барьер на пути проникновения патогенных бактерий, защищая верхние отделы полового тракта женщины.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных (использование тампонов, частые влагалищные души и спринцевания, смена полового партнера), так и эндогенных факторов (нейроэндокринные заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз). На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции [3]. Играют также роль использование некоторых медикаментозных препаратов (антибиотики, гормоны) и хирургические вмешательства.

Бактериальный вагиноз (БВ) (прежнее название — вагинальный дисбактериоз) представляет собой общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дис-биозом влагалища и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в сочетании с резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища (табл. 1).

Таблица 1. Экосистема влагалища

Микроорганизм Здоровые женщины Женщины с БВ

Общее количество микроорганизмов <107 микроорганизмов/г >109 микроорганизмов/г

Соотношение аэробы: анаэробы От 1 : 2 до 1 : 10 Достигает 1 : 100

Lactobacilli Преобладают Незначительное количество

Gardnerella vaginalis Наличие в 5-25% Наличие в 71-92%

Mycoplasma hominis Наличие в 15-30% Наличие в 63%

Mobiluncus spp. (факультативный анаэроб) Наличие в 0-5% Наличие в 50-70%

Bacteroides spp. (анаэроб) Наличие в 52% Наличие до 100%

Peptococcus spp. (анаэроб) Наличие в 26% Наличие до 100%

При бактериальном вагинозе происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища анаэробами: Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostrepto-coccus, Gardnerella vaginalis. Несмотря на то что БВ характеризуется своей полимикробной природой, основным запускающим процесс микроорганизмом является Gardnerella vaginalis — факультативно-анаэробная грам-отрицательная палочка; именно она определяет главную симптоматику БВ.

Кислая среда влагалищного содержимого, лактобациллы и факторы защиты, которые они продуцируют, образуют мощнейший естественный барьер на пути проникновения патогенных бактерий, защищая верхние отделы полового тракта женщины

Дело в том, что G. vaginalis обладает уникальной способностью формировать на поверхности урогенитальной слизистой т. н. биопленку. Биопленка (biofilm) — это конгломерат микроорганизмов, расположенных на какой-либо поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно клетки погружены в выделяемое ими внеклеточное полимерное вещество (внеклеточный матрикс) -слизь. Считается, что 95-99% всех микроорганизмов в естественной среде существуют в виде биопленки. Микроорганизмы образуют биопленку под влиянием ряда факторов, включая клеточное распознавание мест прикрепления к поверхности и наличие питательных или агрессивных веществ, кислорода и т. д. В режиме образования биопленки клетка меняет свое поведение, что обусловливается регуляцией экспрессии генов.

Именно эта биопленка как цемент или клей притягивает к себе другие микроорганизмы, образуя конгломерат бактерий, в большинстве своем обладающих патогенным или, по крайней мере, опасным для человека эффектом. Биопленки, как было установлено, состоят в основном из Gardnerella vaginalis, в то время как Atopobium vaginae присутствовал в 80% случаев и составил 40% от массы биопленки. Другие бактерии встречаются намного реже, в т. ч. бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides, Corynebacterium, Lactobacillus, Veillonella, Ruminococcus и Streptococcus [4].

К факторам, способствующим развитию БВ, относят:

■ Иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз).

■ Гормональная дисфункция яичников, в т. ч. возрастные гормональные изменения, гормонотерапия.

■ Угнетение факторов местного иммунитета и лактобацилл (влагалищные спринцевания, инородные тела, вну-триматочные контрацептивы, использование сперми-цидов, контрацептивные свечи и кремы, содержащие 9-ноноксинол (Патентекс Овал, Ноноксинол)

■ Массивное инфицирование влагалища, промискуитив-ные связи.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно. В немногочисленных исследованиях установлена распространенность БВ в диапазоне от 3,14% у бессимптомных женщин в возрасте от 18 до 72 лет (скрининг в Нидерландах) до 49% у женщин в возрасте от 13 до 65 лет пациенток кабинета кольпоскопии в США. Большой разброс в представленных показателях распространенности может быть связан с включением различных групп пациентов, демографических вариациях и разных диагностических критериев. В целом по результатам 21 исследования общая распространенность БВ составила 27,1%, при этом особо не отличаясь в развитых (28,0%) и развивающихся (23,5%) странах [5].

В процессе выполнения Human Microbiome Project методы молекулярной биологии показали, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с БВ, чем это было очевидно с использованием методов культивирования. Для примера приведем список микроорганизмов, ранее неизвестных при БВ: Atopobium vaginae, БВ-ассоциированные бактерии (BVAB-1, BVAB-2 и BVAB-3) из порядка Clostridials, Megasphaera spp., Leptotrichia spp, Dialister spp., Chloroflexi spp., Olsenella spp., Streptobacillus spp., Shuttleworthia spp., Porphyromonas asaccharolytica [6].

Эти разнообразные организмы аккумулируются, формируя различные сообщества или профили, которые свидетельствуют, что БВ не единое целое, а синдром переменного состава, вызывающий разнообразие симптомов, различные фенотипические исходы и приводящий к вариабельности ответов на различные схемы антибиотиков. Некоторые организмы или комбинации организмов обладают высокой специфичностью для БВ, так что в будущем использование молекулярного количественного анализа позволит лучше диагностировать каждый подтип БВ и подбирать индивидуализированную

G. vaginalis обладает уникальной способностью формировать на поверхности урогенитальной слизистой т. н. биопленку. Именно биопленка как клей притягивает к себе другие микроорганизмы, образуя конгломерат бактерий, в большинстве своем обладающих патогенным или, по крайней мере, опасным для человека эффектом

терапию. Расовая принадлежность женщины и географический регион, а также различные расовые группы в том же географическом регионе имеют существенные различия в том, какой микроорганизм является доминирующим в среде влагалища. В большинстве популяций L. crispatus является доминирующим изолятом, а у белых женщин L. crispatus и/или L. jensenii более распространены, чем любые другие виды Lactobacillus [6].

Среди афроамериканок в США недавно обнаружено превалирование при БВ грамотрицательных бактерий ВУАВ1, которые ранее ошибочно воспринимались как МоЬНипсиэ эрр. [7].

В недавнем метаанализе, включившем более 10 000 женщин, доказана связь между БВ и предраковыми состояниями, а именно цервикальной интраэпителиальной неоплазией/дисплазией [5]. Поскольку лишь у меньшинства пациенток, инфицированных ВПЧ, развивается дис-плазия шейки матки, изучение цервикального канцерогенеза должно включать наличие дополнительного фактора, способствующего ему. Этим фактором и является БВ. Биохимические изменения в вагинальных выделениях женщин с БВ включают образование продуктов метаболизма, таких как пропионат и бутират, способные повреждать эпителиальные клетки. Кроме того, БВ-ассоцииро-ванные анаэробы выделяют летучие амины (особенно путресцин, триметиламин и кадаверин), которые появляются в вагинальной среде после преобразования аминокислот, полученных из-за обилия анаэробов, и формируют в сочетании с нитритами (производимые из нитратов бактерий) нитрозамины. Эти канцерогенные соединения способны образовывать аддукты ДНК и, следовательно, мутагенные события. Локальное накопление нитрозами-нов во время эпизодов БВ может способствовать клеточной трансформации в эпителии шейки матки в комплексе с другими онкогенными агентами, такими как ВПЧ-инфекция. Кроме того, у пациенток с БВ и дисплазией отмечен измененный профиль местного иммунитета шейки, а именно оксид азота (N0) и концентрации цито-кинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10). Наконец, еще одним важным дополнительным кофактором цервикального канцерогенеза может быть относительное отсутствие перекиси водорода (Н202), в норме производимой лактобактерия-ми. Это препятствует селективной индукции апоптоза,

Таблица 2. Клинико-лабораторные критерии бактериального вагиноза [9]

Критерии № Определение Признак БВ

Клинический I Осмотр влагалища зеркалом, кольпоскопия Обильные гомогенные, бело-серые с неприятным запахом выделения

Клинико-лабораторный II Определение рН влагалища индикаторной полоской рН > 4,5

Iii Тест КОН (whiff test) -добавление к выделениям из влагалища в пробирке 10% КОН Появление специфического запаха

Лабораторный IV Микроскопия мазка из выделений из влагалища как нативного препарата или окрашенного по Граму Обнаружение «ключевых клеток»*

Примечание: ««Ключевые клетки» — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

которая представляет собой ключевой элемент стимулируемой лактобактериями противоопухолевой защиты [5].

У небеременных женщин наличие БВ связано с повышенным риском инфицирования верхних половых путей неполовыми инфекциями и ИППП, а также ВИЧ-инфекции. При беременности БВ увеличивает риск постабортного сепсиса, раннего выкидыша, привычных выкидышей, позднего выкидыша, преждевременного разрыва мембран, спонтанных преждевременных схваток и преждевременных родов, гистологического хориоамнионита и послеродового эндометрита. В результате аномальная вагинальныя флора может предрасполагать к возрастанию колонизации половых путей, инфильтрации плодных оболочек, микробной инвазии амниотической полости и повреждению плода [6].

В недавнем метаанализе, включившем более 10 000 женщин, доказана связь между БВ и предраковыми состояниями, а именно цервикальной интраэпителиальной неоплазией/дисплазией

При тщательном наблюдении за 49 женщинами (вагинальные образцы забирали еженедельно во время беременности и ежемесячно после родов) отмечено, что с риском преждевременных родов связано сравнительно большее разнообразие представленных в родовых путях микроорганизмов, а максимальный риск оказался у женщин, в вагинальных выделениях которых было мало лак-тобактерий, а также микроорганизмов вида Gardnerella spp. и Ureaplasma spp. У большинства женщин выявлены послеродовые нарушения вагинальной микробиоты со снижением Lactobacillus spp. и увеличением различных анаэробов, таких как Peptoniphilus, Prevotella и Anaerococcus видов. Это нарушение не было связано с гестационным возрастом при родах и сохраняется до 1 года после родов. Полученные данные имеют важные последствия для прогнозирования преждевременного родоразреше-ния и для понимания потенциального воздействия стойких изменений послеродовой микробиоты на состоянии здоровья матерей, в т. ч. исходов последующих беременностей в случае короткого интервала между ними [8].

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

БВ может быть диагностирован клинически или с использованием комплекса клинических критериев, микроскопических, энзимологических, хроматографиче-ских методов, а также с использованием качественных или полуколичественных культуральных методов [6].

В мировой медицинской практике пользуются клини-ко-лабораторными критериями, предложенными Amsel R. (1983 г.), и приведенными в таблице 2 [9]. Диагноз бактериального вагиноза считается подтвержденным при наличии трех или четырех признаков из предложенных критериев. 7 баллов: бактериальный вагиноз [10].

Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4:

1. Клинические проявления.

2. Повышение рН отделяемого влагалища > 4,5.

3. Положительный аминовый тест (усиление запаха гнилой рыбы при реакции с 10% КОН).

4. Критерии микроскопии мазка по Граму: спущенный эпителий в большом количестве, «ключевые клетки» составляют 20% от всех эпителиальных, лейкоциты единичные.

Самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике бактериального вагиноза обладает культу-ральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при бактериальном вагинозе наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения. Исследование ДНК гарднерелл в соскобах из мест поражения методом ПЦР является важным дополнительным критерием БВ.

Расширенные критерии диагностики БВ

1. Преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами (не более 30 в поле зрения).

2. Отсутствие визуальных признаков воспаления.

3. Наличие не менее 20% ключевых клеток.

4. Обнаружение при иммерсионной микроскопии менее 5 лактобацилл в поле зрения.

5. Полимикробная картина мазка (обильная полимикробная кокковая и палочковая Г-/Г+ флора.

6. Повышение бактериальной обсеме-ненности в цитологическом препарате.

ных форм бактериального вагиноза заставило искать другие методы и критерии подтверждения диагноза. В конце 80-х гг. Spiegel предложил использовать балльную систему для диагностики бактериального вагиноза с учетом соотношения морфотипов лактобацилл и вагинальной гарднереллы при микроскопии окрашенного по Граму мазка из влагалища. Однако система не прижилась, и только в 1991 г. Nugent R.P. и соавт. предложили свои лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза (Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis), которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине [10]. В основе лежит система баллов (очков) от 0 до 7 и их комбинация для диагностики и оценки степени бактериального вагиноза по оценке трех бактериальных морфотипов влагалища (табл. 3):

■ А — Лактобациллы — большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods)

■ B — Вагинальная гарднерелла и бактероиды — мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species: small gram-variable or gram-negative rods)

■ C — Мобилункус — изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species: curved gram-variable rods)

B недавнем исследовании проведено сопоставление критериев Amsel и Nugent, в результате оказалось, что критерии Amsel несколько менее информативны, однако в условиях отсутствия специализированной лаборатории могут быть использованы [11].

В последние годы мировым научным сообществом разработаны критерии дифференциальной клинико-лабораторной диагностики БВ и других подобных или ассоциированных с ним состояний (заболеваний). Существуют неспецифические проявления, которые могут быть зафиксированы гинекологом с последующим, более точным лабораторным анализом (табл. 4) [12].

Сочетание БВ и вульвовагинального кандидоза в клинической практике часто встречается и связано с изменением показателя pH, что обеспечивает благоприятные условия для адгезии грибов рода Candida к слизистой оболочки влагалища [13].

Таблица 4. Дифференциальная диагностика синдрома вагинальных выделений

Критерии Нугента (Ньюджента)

Невысокая чувствительность критериев Амселя и наличие бессимптом-

Показатели БВ ВВК Трихомониаз

Выделения Бело-серого цвета, обильные Творожистые или сметанообразные, белого цвета Пенистые, желто-зеленого цвета, обильные

Запах Да Нет Да

Зуд, жжение, раздражение Нет Да Да

Отек, гиперемия Нет Да Да

Диспареуния Нет Да Да

рн > 4,5 « 4,5 > 4,5

Количество лейкоцитов Норма Повышенное Повышенное

Микроскопия мазка по Граму «Ключевые клетки» Грибы Трихомонады

Культуральный метод Не проводится Грибы рода Candida Трихомонады

Примечание. БВ — бактериальный вагиноз, ВВК — вульвовагинальный кандидоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Признание важности БВ и его связи с ИППП и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом привело к поиску наилучших и более всеобъемлющих вариантов лечения. Существует широкий круг дифференциальной диагностики при вагинальных выделениях, и успех лечения часто зависит от правильного диагноза, тем не менее большому проценту пациентов терапия проводится без дополнительных специфических тестов.

В мировой медицинской практике пользуются клинико-лабораторными критериями, предложенными Amsel R. (1983 г.). Диагноз бактериального вагиноза считается подтвержденным при наличии трех или четырех признаков из предложенных критериев

Наличие широкого спектра терапевтических возможностей, диагностирующих основные причины вагинита, и отсутствие четкого диагноза у 30% больных даже после дополнительного дорогостоящего обследования, объясняет, почему многие гинекологи используют эти препараты. Неправильный диагноз или отказ диагностировать другие инфекции, связанные главным образом в случаях БВ и инфицировании T. vaginalis, может привести к неадекватному лечению, новому обострению и повторному заражению.

У небеременных женщин лечение не только устранит вагинальные выделения, но и снизит вероятность возникновения инфекционных осложнений после возможных у каждой женщины аборта и/или операции по удалению матки. Кроме того, лечение БВ за счет восстановления кислой рН во влагалище уменьшает риск инфицирования вирусом иммунодефицита, другими заболеваниями, передающимися половым путем.

У беременных женщин лечение БВ, наряду с вышеназванными эффектами, способствует снижению риска развития осложнений беременности, а именно: преждевременного отхождения околоплодных вод, начала родовой деятельности (схваток) и собственно родов, а также послеродового воспаления внутренней поверхности матки (эндометрита). Лечению должны подвергаться и беременные с бессимптомным течением БВ, особенно в случае наличия угрозы преждевременных родов.

Препаратом выбора в лечении БВ является клиндамицин (оригинальный препарат Далацин, выпускается фармацевтической компанией Пфайзер). Это антибиотик группы линкозамидов для местного применения в гинекологии. Механизм действия препарата связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосом. Оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов -бактерицидное. Обладает широким спектром действия.

Активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы:

■ Gardnerella vaginalis,

■ Mobiluncus spp.,

■ Bacteroides spp.,

■ Mycoplasma hominis,

■ Peptostreptococcus spp.

Клиндамицин (Далацин). Форма выпуска: крем вагинальный и суппозитории вагинальные. 5 г крема (1 доза) вагинального 2% и один вагинальный суппозиторий содержат: клиндамицина фосфат 100 мг.

Фармакокинетика. После однократного интраваги-нального введения 100 мг клиндамицина в среднем 4% от введенной дозы подвергается системной абсорбции. Cmax в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл.

Клинических исследований по применению клиндамицина у женщин в I триместре беременности не проводилось, поэтому применение клиндамицина в I триместре беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Применение во II и III триместрах беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводили, клиндамицин проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано). В результате исследований не установлено, снижает ли лечение бактериального вагиноза риск таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное начало родов или преждевременное родо-разрешение. Категория действия на плод по FDA — B.

Невысокая чувствительность критериев Амселя и наличие бессимптомных форм бактериального вагиноза заставили искать другие методы и критерии подтверждения диагноза. В1991 г. Nugent R.P. и соавт. предложили свои лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза, которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине

В исследовании, проведенном в Швейцарии, были обследованы 5 377 беременных с симптомами потенциальных акушерских осложнений при сроке 25-37 нед. беременности. Женщины с симптомами были тестированы при помощи культурального исследования на наличие Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. и пролечены клиндамицином в случае положительного результата. В результате лечения существенно уменьшился процент преждевременных родов и респираторных осложнений у новорожденных [15].

Наши коллеги из Бельгии провели поиск в базах данных PubMed и Web of Science для того, чтобы найти новые подходы в профилактике, лечении и предупреждении рецидивов БВ. В результате оказалось, что основными пре-

ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

w

СМЕШАННОЙ ИНФЕКЦИИ ЗА 3 ДНЯ1

вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз

ДИФЛЮКАН® ДАЛАЦИН

®

Краткая информация по применению препарата Дифлюкан*.

Дифлюкан® (флуконазол). Форма выпуска: капсулы ло 150 мг. Фармакотерапевтическая группа: противогрибковые средства. Показания к применению: генитальный кандидоз; острый или рецидивирующий вагинальный кандидоз; профилактика с целью уменьшения частоты рецидивов вагинального кандидоза; кандидозный баланит. Противопоказания: повышенная чувствительность к флуконазолу, другим компонентам препарата или азольным веществам; одновременный прием терфенадина в дозе более 400 мг/сут, препаратов, увеличивающих интервал QT и мегаболизирующихся с помощью изофермента CYP3A4; непереносимость галактозы; детский возраст до 3 лет (для капсул). С осторожностью: нарушение функции печени, почек; появление сыпи; одновременное применение терфенадина в дозе менее 400 мг/сут; потенциально проаритмические состояния. При беременности приема флуконазола следует избегать, за исключением случаев, когда ожидаемая польза лечения превышает возможный риск для плеща. В период грудного вскармливания назначение флуконазола не рекомендуется. Способ применения и дозы: Взрослым при вагинальном кандидозе-однократно в дозе 150 мг. Для снижения частоты рецидивов- в дозе 150 мг 1 раз/нед. Длительность терапии определяют индивидуально (как правило, 6 мес). При баланите, вызванном Candida-однократно в дозе 150 мг. Побочное действие: головная боль, головокружение, судороги, изменение вкуса, боль в животе, диспепсия, нарушение функции печени, гепатит, желтуха, сыпь, алопеция, эксфолиативные кожные заболевания, лейкопения, тромбоцитопения.

Краткая информация по применению препарата Дапацин

Дапацин® (клиндамицин). Формы выпуска: крем вагинальный, суппозитории вагинальные. Фармакотерапевтическая группа: антибиотик — линкозамид. Показания к применению: Бактериальный вагиноз. Противопоказания: Повышенная чувствительность к клиндамицину, линкомицину или любому компоненту препарата. При применении Далацина во II или III триместрах беременности неблагоприятное влияние на плод представляется маловероятным. В I триместре беременности и в период грудного вскармливания возможно назначение препарата только когда потенциальная польза от терапии превосходит потенциальный риск для плеща. Способ применения и дозы: Крем вагинальный: ингравагинально один полный аппликатор (5 г крема, примерно 100 мг клиндамицина) предпочтительно перед сном в течение 3 или 7 дней подряд. Суппозитории вагинальные: один суппозиторий интравагинально предпочтительно перед сном в течение 3-х последовательных дней. Побочное действие: раздражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, боль во влагалище, вагинальный кандидоз, нарушения менструального цикла, дизурия, пиелонефрит, вагинальные инфекции, грибковые инфекции, спазмы в животе, головная боль, локализованная боль в животе, лихорадка, боль в боку, генерализованная боль,, диарея, тошнота, рвота, кожный зуд, сыпь, боль и зуд в месте введения. Особые указания: До назначения препарата должны быть исключены Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, N. gonorrtraeae, Candida albicans и Herpes slmplex virus. Интравагинальное применение клиндамицина может привести к усиленному росту нечувствительных микроорганизмов, особенно дрожжеподобных грибов. Использование средств из латекса для интравагинального применения во время терапии препаратом не рекомендуется. Перед применением препарата следует тщательно ознакомиться с Инструкциями. РУ П N011553/02 от 12.02.2010 г. РУ П N011553/01 от 12.02.2010 г.

1. Кузнецова И. В. Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз: оптимальные схемы лечения больных с сочетанной инфекций. Российский вестник акушера-гинеколога 2013; 3:42-46.

ООО «Пфайзер»: 123317, Москва, Пресненская наб., 10,

БЦ «Башня на Набережной» (блок С)

Тел. +7 (495) 287 50 00, факс +7 (495) 287 53 00

WRUDIFMO15152

паратами в лечении БВ остаются клиндамицин и метрони-дазол. Интенсивно изучаются другие медикаменты, такие как тинидазол, рифаксимин, нитрофуран, декалинума хлорид, аскорбиновая кислота (витамин С) и молочная кислота. Предполагают, что перспективно использование комбинированного режима, чередующегося и долговременного приема для предупреждения рецидивов. Несомненна и польза параллельного назначения пробиотиков [15].

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в Германиии, Австрии и Швейцарии, сопоставлены эффективность и переносимость 2% вагинального крема клиндамицина (5 г на ночь в течение 7 дней) и перорального метронидазола (500 мг орально в течение 7 дней) в ведении БВ. Пациентов наблюдали через 5-10 дней и 25-39 дней после завершения лечения. В результате излечение или улучшение было отмечено через 1 месяц у 83% пациентов в группе клиндамицина против 73% в группе метронидазола, побочные эффекты отмечены с равной частотой (12%) в обеих группах [16].

Недавно в мировой литературе появилось понятие аэробного вагинита. Аэробный вагинит — воспалительное заболевание влагалища, вызванное аэробной микрофлорой при резком снижении или отсутствии нормальной лактофлоры влагалища. Ранее под термином «аэробный вагинит» подразумевался бактериальный вагинит. В основе аэробного вагинита, как и при бактериальном вагино-зе, лежит снижение или отсутствие нормальной лакто-флоры влагалища и замена ее на аэробные бактерии. Точные причины и механизм развития аэробного вагинита пока неизвестен. Также неизвестно, почему в одних случаях происходит размножение анаэробной микрофлоры и развитие бактериального вагиноза, а в других -заселение влагалища аэробными микроорганизмами и

развитие аэробного вагинита. Наиболее часто встречающиеся этиологические агенты аэробного вагинита (Escherichia coli, Enterococcus spp, бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк). В решении этого противоречия оказалось, что вагинальные суппозитории, содержащие канамицин или клиндамицин, показали высокую эффективность в купировании аэробного вагинита у небеременных женщин. Кроме того, клиндамицин (вагинальные суппозитории) в сочетании с пробиотиками оказались лучшим выбором для беременных с аэробным вагинитом, чем метронидазол [17].

Согласно российским данным, БВ сочетается с канди-доззным вульвовагинитом в 30,4% случаев [13], поэтому возможна комбинированная 3-х дневная терапия: клиндамицин (Далацин) по 1 вагинальному суппозиторию в течение 3-х дней и флюконазол (Дифлюкан) одна капсула (150 мг) однократно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бактериальный вагиноз — давно известное патологическое состояние женской половой сферы с хорошо разработанными критериями клинической диагностики (Амсела и Нугента). Новые возможности молекулярной диагностики постоянно расширяют наши представления о различных видах свойственной организму и чужеродной микрофлоры, свидетельствуя о разнообразии вагинальной микробиоты у каждой отдельной женщины. При этом выбор оптимального препарата предусматривает клиническую эффективность в отношении большинства патогенных микроорганизмов. Таким препаратом может служить клиндамицин, значимость которого в лечении бактериального вагиноза не вызывает сомнения в последних научных публикациях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA, 2004, 291:11:1368-1379.

2. Mitchell H. Vaginal discharge — causes, diagnosis, and treatment. BMJ, 2004, 328:7451:1306-1308.

3. Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет, 2014, 17: 128-133.

4. Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis, 2013, 26: 86-89.

5. Gillet E, Meys JFA,Verstraelen H et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: Systematic review and meta-analysis. Plos One, 2012, 7, Issue 10 e45201.

6. Lamont RF, Sobel JD, Akins RA et al. The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG, 2011, 118(5): 533-549.

7. Muzny CA, Sunesara IR, Griswold ME et al. Association between BVAB1 and high Nugent scores among women with bacterial vaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis., 2014 December, 80(4): 321-323.

8. Di Giulio DB, Callahan BJ, McMurdie PJ et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy Proceedings of the National Academy of Sciences 2015/ www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/ pnas.1502875112.

9. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med, 1983, 74(1): 14-22.

10. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297-301.

11. Mohammadzadeh F, Dolatian M, Jorjani M, Alavi Majd H. Diagnostic value of Amsel’s clinical criteria for diagnosis of bacterial vaginosis. Glob J Health Sci,, 2014 Oct 29, 7(3): 8-14.

12. Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recommend Rep 2010; 59:61-63.

13. Лебеденко Е.Ю. На грани материнских потерь («near miss»). Под ред. В.Е. Радзинского.

М., 2011.

14. Vouga M, Greub G, Prodhom G, et al. Treatment of genital mycoplasma in colonized pregnant women in late pregnancy is associated with a lower rate of premature labour and neonatal complications. Clin Microbiol Infect, 2014 Oct, 20(10): 1074-9.

15. Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin Pharmacother, 2014 Apr, 15(5): 645-57.

16. Fischbach F, Petersen EE, Weissenbacher ER, et al. Efficacy of clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol, 1993 Sep, 82(3): 405-10.

17. Han C, Wu W, Fan A, Wang Y, Zhang H, Chu Z, Wang C, Xue F. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet, 2015 Feb, 291(2): 251-7.

Симптомы проявления и методы терапии гарднереллеза

Гарднереллез – это инфекционное заболевание невоспалительного характера, известное также как бактериальный вагиноз. Он относится к группе самых распространенных женских патологий, возникающих в области половых органов.

Почему оно возникает? Какие симптомы указывают на его наличие? И как выполняется лечение гарднереллеза? Сейчас это стоит обсудить.

Причины возникновения

У бактериального вагиноза довольно-таки сложный патогенез. Если не вдаваться в подробности, то возникает это заболевание вследствие нарушения баланса вагинальной микрофлоры, происходящее под воздействием экзогенных или эндогенных факторов.

Следствием становится уменьшение плотности обсемененности слизистой оболочки влагалища лактобактериями. А это – симбионты, важнейшая составляющая микрофлоры. Именно они препятствуют росту грибков и патогенных бактерий. И если их количество уменьшается, то и защита женского организма тоже резко ослабляется.

Как же это происходит? Лактобактерии замещаются паразитами и микробами, негативно воздействующими на организм – гарднереллами и анаэробами. Почему это случается? К провоцирующим факторам относят:

  • Гормональные и физиологические изменения. Например: менопауза, беременность, пубертатный период.
  • Нарушения менструальной функции.
  • Активное использование неправильно подобранных гормональных и антибактериальных препаратов.
  • Хирургическое вмешательство.
  • Ранее перенесенные заболевания половых органов, которые имели воспалительный характер.
  • Фоновые процессы шейки матки.
  • Длительное использование внутриматочной спирали.

Как правило, в группу риска попадают девушки и женщины, возрастом от 16 до 40 лет.

Симптомы заболевания

Их необходимо рассмотреть перед тем, как перейти к изучению особенностей, касающихся лечения гарднереллеза. Симптомы и признаки данной патологии можно выделить в следующий перечень:

  • Выделения из влагалища. Их особенности: серовато-белый цвет, пастообразная однородная консистенция, неприятный «рыбный» запах.
  • Дискомфорт, зуд, жжение при мочеиспускании. Те же ощущения женщина испытывает при сексе.
  • Воспалительные изменения в шейке матки, уретре и влагалище.
  • Признаки цистита.
  • Воспаление внутреннего слоя матки (эндометрит) и придатков.

Усиление симптомов наблюдается после незащищенного полового контакта. Это связано с щелочной средой спермы. Да и вообще, взаимодействие выделений с щелочью любого типа провоцирует прогрессирование перечисленных ранее признаков и усиление запаха. Парадокс, но даже использование мыла это проявление усиливает.

В общем, клиническая картина неоднозначная. Диагностировать заболевание и назначить лечение гарднереллеза после одного лишь осмотра и опроса невозможно. К тому же это заболевание обычно развивается вместе с кандидозом (молочницей), а в некоторых случаях оно даже сопутствует заражению гонококком и трихомонадой.

Заболевание у мужчин

У представителей сильного пола не может быть вагинального дисбактериоза в силу отсутствия у них этого органа. Однако гарднереллы способны проникнуть в их мочеполовую систему из женского влагалища в процессе незащищенного полового акта.

Сами по себе бактерии опасности не представляют. Более того, они даже адаптироваться в мужском организме не могут. Так что они выводятся с потоком мочи в течение трех дней. Но если у мужчины иммунитет ослаблен, то проблемы могут быть. В таком случае гарднереллы провоцируют воспаления самой разной этиологии.

Наиболее велик риск прогрессирования инфекции в случае, если мужчина:

  • Принимает антидепрессанты.
  • На протяжении долгого времени испытывает физическое или эмоциональное напряжение.
  • Недавно излечился от заболевания мочеполовой сферы.
  • Имеет в анамнезе опыт прохождения антибактериальной терапии.

При наличии таких условий гарднереллы в мужском организме начинают развиваться. Это специфический, особый случай, так что за лечением следует обращаться к андрологу, урологу или венерологу.

Что относительно симптомов? Клиническая картина, как правило, достаточно смазанная. О наличии инфекции может говорить разве что наличие водянистых необильных выделений серого цвета из уретры, имеющих неприятный запах.

«Макмирор»

Раз речь идет о лечении гарднереллеза у женщин, то необходимо перечислить препараты, являющиеся наиболее эффективными в борьбе с этим заболеванием. И, конечно, вкратце о них рассказать.

«Макмирор» — это производное нитрофурана, который обладает мощным противомикробным действием. Данный препарат имеет противогрибковые, антибактериальные и противопротозойные свойства. К тому же он, несмотря на свой широкий спектр действий, низкотоксичен.

Эти таблетки не только способствуют лечению гарднереллеза. Они также борются с инфекциями, успевшими присоединиться ввиду особенностей заболевания. Поэтому, собственно говоря, его назначают не только при гарднереллезе.

Препарат универсальный. Его могут назначить как мужчине, так и женщине. Кстати, если у девушки обнаружили данное заболевание, то и у ее партнера оно также имеется, поэтому курс лечения им придется пройти обоим. Но с таким препаратом, как «Макмирор», терапия существенно облегчается. К тому же прием данного медикамента служит профилактикой реинфекции.

Но у него есть противопоказания и перечень возможных побочных эффектов. Важно, чтобы препарат назначил именно врач, так как существуют нюансы совместимости, которые необходимо учитывать.

«Гексикон»

Продолжая рассказывать о лечении гарднереллеза у женщин, надо отметить вниманием и данный препарат. Это антисептик для местного применения, выпускающийся в виде раствора. Он хорош тем, что не оказывает негативного воздействия на лактобациллы. К тому же он продолжает быть активным даже в присутствии крови или гноя.

Следует добавить, что «Гексикон» эффективен как при лечении гарднереллеза, так и при его профилактике. А еще его можно использовать, как экстренное средство. Если, например, произошел незащищенный половой акт с человеком, к которому нет особого доверия, то в течение ближайших двух часов следует использовать «Гексикон».

Его используют не только при гарднереллезе. «Гексикон» показан для профилактики инфекций, передаваемых половым путем. Он помогает справиться с генитальным герпесом, гонореей, уреаплазмозом, сифилисом, хламидиозом и трихомониазом. И это одно из основных преимуществ данного препарата. Ведь, как уже говорилось ранее, гарднереллез может развиваться параллельно с другими заболеваниями или инфекциями.

Также раствор помогает в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений и в лечении кольпитов с бактериальным вагинозом любой формы.

«Клиндамицин»

Раз уж речь идет о симптомах и лечении гарднереллеза у женщин, то об этом препарате тоже необходимо рассказать.

«Клиндамицин» — это полусинтетический антибиотик, относящийся к группе линкозамидов. Он имеет широкий спектр действия, но в основном ингибирует синтез белка в паразитирующих микроорганизмах, благодаря чему те потом погибают.

Грамотный прием «Клиндамицина» помогает избавиться как от гарднереллеза, так и от других инфекционных заболеваний.

Правда, у него есть один недостаток, и заключается он в форме выпуска препарата. Этот антибиотик представляет собой раствор для инъекций. Вот только при данном заболевании пациентов не госпитализируют. Поэтому человеку, которому назначили для лечения гарднереллеза препарат «Клиндамицин», потребуется либо научиться ставить уколы, либо получить помощь среднего медперсонала.

Если возможность ставить инъекции в домашних условиях отсутствует, то пациента на время прохождения терапии госпитализируют. Поскольку уколы надо делать трижды в день.

«Орнидазол»

Еще один эффективный, помогающий в лечении гарднереллеза у женщин препарат. Это – противопротозойное средство, механизм действия которого заключается в нарушении структуры ДНК чувствительных микроорганизмов.

«Орнидазол» входит в перечень наиболее предпочтительных в лечении данного заболевания медикаментов. Таблетки принимают вагинально. Противопоказание только одно – беременность, в остальных случаях препарат разрешен.

Эти таблетки назначаются потому, что заражение гарднереллами может спровоцировать развитие других инфекций – трихомоноза, хламидиоза и т. д.

Принимая один лишь «Орнидазол», девушка избавит себя от необходимости пить сразу несколько разных антибиотиков. У этого препарата широкий спектр действия. Он воздействует даже на те паразитирующие микроорганизмы, которые по тем или иным причинам не удалось выявить во время обследования.

У этого препарата имеется множество аналогов. К таковым относится «Бацимикс», «Тиберал», «Орниона», «Гайро», «Райро», «Орнидазол-Веро», «Комбифлокс», «Дазолик» и «Лорнизол».

«Метронидазол»

Так называется эффективное противопротозойное средство, которое выпускается в форме геля для местной терапии. Лечение гарднереллеза «Метронидазолом» не представляет собой никакой сложности – нужно просто дважды в сутки вводить его внутрь влагалища. И так на протяжении пяти дней.

Можно сочетать прием геля с употреблением таблеток «Метронидазола». Их нужно употреблять дважды в сутки по 250 мг. Срок лечения длится 1 неделю. На это время необходимо отказаться от алкоголя. Употребление спиртного существенно снижает действенность данного медикамента.

Необходимо отметить, что прием препарата также помогает справиться с такими заболеваниями, как трихомониаз, лямблиоз, амебиаз, а также со многими инфекциями, вызванными анаэробными бактериями. Но данный медикамент противопоказан пациенткам младше 18 лет, а также беременным женщинам.

«Юнидокс»

Если верить отзывам, лечение гарднереллеза ранее перечисленными препаратами подходит далеко не всем. «Юнидокс», относящийся к тетрациклиновым антибиотикам, оказывает мягкое, но эффективное действие.

Механизм его действия понять легко, если представить гарднерелл в виде живых паразитов. «Юнидокс», попадая в организм, атакует эти микроорганизмы, вследствие чего нарушается их метаболизм и синтез белка. Говоря простым языком – комфортные для их существования условия уничтожаются.

К слову, препарат активен по отношению ко многим возбудителям. Он не воздействует лишь на грибки и некоторые штаммы протея и синегнойной палочки.

«Вильпрафен»

Данный препарат относится к антибиотикам группы макролидов. Он оказывает бактериостатическое действие, проявляя высокую активность в отношении паразитирующих внутриклеточных микроорганизмов, и показан при лечении хронического гарднереллеза.

Также этот медикамент назначают в тех случаях, когда у женщины наблюдается индивидуальная непереносимость компонентов ранее перечисленных препаратов.

То, насколько «Вильпрафен» будет эффективным, зависит от правильности подбора дозы. А количество показанного к потреблению препарата и частота приема зависит от степени запущенности болезни. А еще от наличия присоединенных инфекций.

Именно поэтому партнер зараженной женщины не должен повторять прописанную ей врачом схему лечения. В лучшем случае гарднереллы никуда не денутся. А в худшем возникнут осложнения и последствия от самовольного и бесконтрольного приема мощного антибиотика.

«Трихопол»

И об этом препарате тоже рассказать необходимо. Это противопротозойное средство, оказывающее антибактериальную активность. Оно избавляет от множества инфекций и прочих заболеваний, появление которых провоцируют другие микроорганизмы.

«Трихопол» попадает в структуру возбудителя ДНК, а действующее вещество разрушает его, что сначала останавливает развитие паразита, а потом и вовсе уничтожает его.

Прием столь мощного препарата требует соблюдения всех врачебных предписаний. Потому что на эффективность лечения, осуществляемого им, может повлиять даже несвоевременное употребление пищи. Оно отражается на всасываемости, а значит и концентрация препарата значительно ухудшается.

Важно отметить, что «Трихопол» противопоказан детям и женщинам, пребывающим в первом триместре беременности. Действующие вещества препарата проникают в структуру ДНК, а значит, и плацентарный барьер они могут преодолеть, что негативно отразится на развитии плода.

Народные средства

В завершение темы, касающейся симптомов и лечения гарднереллеза, необходимо рассказать и о тех «медикаментах», которые можно самостоятельно сделать дома. Если целесообразно применять средства, являющиеся популярными в нетрадиционной медицине, то получится устранить проявления бактериального вагиноза.

Вот некоторые рецепты:

  • В равном количестве смешать корневища одуванчика, березовые листки, полынь, подорожник, тысячелистник, клевер, корень змеиного горца и льнянку. 30 грамм сбора залить кипятком (500 мл). На ночь оставить настаиваться. Утром процедить и пить по ½ стакана перед всеми приемами пищи. Курс длится 90 дней, а потом делается перерыв на 2 недели. В общем этот настой надо пить в течение 1 года.
  • В одинаковых пропорциях смешать чабрец, ромашку, чистотел, листки березы, траву герани, солодку, лабазник, мяту и девясил. 2 ч. л. сбора залить кипятком (500 мл). Дать 10 часов настояться. Потом процедить. Пить три раза в день по 100 мл. Курс длится 3 месяца. Потом перерыв на 2 недели, а затем лечение гарднереллеза народными методами надо возобновить, но использовать другое средство.
  • В равных долях смешать цветки бессмертника и василька, спорыш, лабазник, прострел, листки кипрея, малины и грецкого ореха, шиповник, полевой хвощ, полынь и кориандр. 2 ст. л. залить кипятком (500 мл). Оставить состав на ночь. Пить по ½ стакана 3 раза в сутки в течение 3 месяцев. Затем необходимо сделать двухнедельный перерыв и продолжить терапию. Каждые 3 месяца сборы надо менять. В общем терапия длится 1 год.
  • Смешать эвкалипт, яснотку, грушанку, корневище бадана, мать-и-мачеху, пижму, мяту, толокнянку. Все в количестве 10 г. Смесь залить кипятком (500 мл). На 10 часов надо убрать смесь настаиваться. Потом профильтровать и пить по полстакана трижды в сутки. Терапия длится год.
  • Соединить одинаковое количество петрушки, трехцветной фиалки, траву веронику, грушанку, кориандр, дягиль, кипрей, сосновые почки, манжетку, календулу, пырей и мяту. Взять 2 ст. л. сырья и залить литром кипятка. Настаивать в течение 12 часов. Затем отфильтровать и пить по ½ стакана трижды в сутки. Курс длится 90 дней. Потом делается перерыв на 2 недели, а затем продолжают лечение гарднереллеза народными средствами другого вида (можно использовать любой вышеупомянутый сбор).
  • Пять листков грецкого ореха промыть и измельчить. Залить кипятком (200 мл). Спустя полчаса профильтровать. Пить несколько раз в день по 20 мл.

Считается, что это самые действенные народные методы лечения гарднереллеза. Но в одиночку им с заболеванием будет справиться сложно, поэтому настоятельно рекомендуется сочетать их прием с медикаментами, прописанными врачом.

Современные особенности бактериального вагиноза — так ли все просто?

Бактериальный вагиноз считается синергическим полимикробным синдромом, который характеризуется снижением концентрации или полным отсутствием Lactobacillus SPP, преимущест­венно перекисьпродуцирующих, и интенсивным ростом облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (в 100—1000 раз выше нормального уровня). Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму. По современным представлениям оно определяется как дисбиотическое состояние влагалищного биотопа.

Частоту встречаемости определить невозможно

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов. Но определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что он статистически не регистрируется, и потому, что у 1/2 женщин это заболевание протекает бессимптомно.

В то же время в амбулаторной гинекологической практике БВ обнаруживают у 15—19% пациенток, среди беременных женщин встречается в 10—30% наблюдений, у женщин с ВЗОМТ — в 35%.

В последнее время большое внимание уделяется микроэкологии мочеполовой системы, содержащей около 10% микрофлоры здоровой женщины. В состав нормального вагинального содержимого входят различные анаэробные или аэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, суммарный титр которых составляет 108—1012КОЕ/мл. Среди них факультативно-анаэробные бактерии встречаются в концентрации 103—105 КОЕ/мл, в то время как анаэробные — в концентрации 105—109КОЕ/мл.

Важным компонентом влагалищной индигенной флоры являются лактобациллы, бифидобактерии и пропионовокислые бактерии. Эволюция влагалищного биотопа обусловила развитие адаптационных механизмов, позволяющих активно развиваться этим микроорганизмам во влагалищной среде и адгезировать на эпителии, образуя с ним прочные симбиотические связи и успешно конкурировать с факультативной и транзиторной микрофлорой.

Основное место принадлежит лактобациллам

Основное место среди индигенных влагалищных бактерий занимает род Lactobacillus. Среди лактобацилл наиболее часто выделяют L. fermentum, L. acidophilus, L. casei, L.plantarum, L. brevis, L. Jensenss. Благодаря способности активно размножаться во влагалищной среде, адгезировать на поверхности эпителиоцитов, ферментировать гликоген с накоплением органических кислот, синтезировать перекись водорода, лизоцим, бактериоцины, стимулировать местный иммунитет лактобациллы наиболее приспособлены к колонизации влагалища и защите его от заселения условно-патогенными микроорганизмами. Об этом свидетельствует высокая концентрация их во влагалищном секрете здоровых женщин (до 109 КОЕ/мл).

Во влагалищной экосистеме из бифидобактерий наиболее часто встречаются B. bifidum, B. longum, B.?infantis, B.?breve, B.?adolescentis.

Влагалищные бифидобактерии, как и лактобациллы, способны сбраживать гликоген с образованием органических кислот, адгезировать на поверхности эпителия, синтезировать антимикробные метаболиты, стимулировать местный иммунитет. Они эффективно подавляют рост гарднерелл, стафилококков, эшерихий, клебсиелл, грибов и других условно-патогенных микроорганизмов. У здоровых женщин бифидобактерии содержатся в меньших концентрациях, чем лактобациллы (до 107 КОЕ/мл), однако во время беременности и особенно в предродовый период популяционный уровень их резко возрастает как мощный фактор защиты организма новорожденного от колонизации потенциальными патогенами.

Влагалищные лактобациллы способны синтезировать перекись водорода, подавляющую рост облигатных анаэробов родов Mobiluncus, Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Важным защитным фактором влагалищной индигенной микрофлоры является ее способность синтезировать лизоцим и бактериоцины. Колонизационные свойства индигенной флоры в наибольшей степени зависят от ее адгезивных свойств. Прикрепление к поверх­ности эпителиоцитов и формирование на слизистой оболочке влагалища биопленки, состоящей из влагалищной слизи, колоний индигенной микрофлоры и ее метаболитов, являются мощными защитными факторами, предупреждающими адгезию и чрезмерное развитие условно-патогенных микроорганизмов, а также проникновение их клеток и продуктов обмена за пределы влагалищного биотопа.

Сообщества бактерий образуют биопленки

Не только индигенная микрофлора, а и практически все бактерии и одноклеточные грибы в организме человека при размножении образуют сообщества, защищенные от окружающей среды дополнительными оболочками. Все описанные типы сообществ имеют ряд общих свойств, главными из которых могут считаться изоляция сообщества оболочкой, содержащей внеклеточную мембрану, и накопление внеклеточного матрикса. В таких сообществах у бактерий проявляется дифференциация признаков, в результате чего они находятся в различных состояниях. При этом значительная часть имеет сниженную метаболическую активность. Микробы внутри сообществ соприкасаются друг с другом в разных плоскостях, имеют минимальную свободную поверхность для контакта с матриксом. Множество микроколоний и подобных им изолированных сообществ объединяются с помощью особого матрикса в общую структуру, получившую название биопленки.

Биопленка обеспечивает входящим в них бактериям значительное увеличение выживаемости в присутствии агрессивных веществ и антимикробных препаратов, что необходимо учитывать и знать в определении тактики ведения и лечения больных. Мало того, результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количествах в 500—1000 раз больших, чем подавляющая концентрация лекарственных средств, что в современных условиях учитывается при разработке лекарственных средств. В бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики не только по эффективности их действия на изолированные микроорганизмы, но и на находящиеся в составе биопленок.

При патологическом развитии патогенных микроорганизмов также происходит формирование различных биопленок. Бактерии из этой пленки периодически освобождаются и мигрируют, способствуя распространению инфекции, вызывая ухудшение состояния больного.

Микроорганизмы в сообществах практически недоступны для факторов иммунной защиты как клеток, так и антител. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах оказывается недостаточным или неэффективным, поскольку в биопленку препараты не проникают в концентрации, способной справиться с находящимися в ней микроорганизмами.

Новый взгляд на проблему

Появление методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) позволило по-новому взглянуть на проблему БВ, поскольку стало возможным идентифицировать микроорганизмы, очень плохо поддающиеся культивированию. Достижения молекулярной биологии, связанные с разработкой метода ПЦР, предоставили новые возможности в изучении микрофлоры человека. Помимо качественной идентификации возбудителей ИППП стала возможна точная количественная оценка микрофлоры.

Этот метод позволил группе авторов (Collins, Wallbanks (1992 г.) впервые описать род Atopobium. Atopobium vaginae впервые был описан в 1999 году Rodriguez и др., обнаружившими его в вагинальном тампоне. Atopobium vaginae принадлежит к семейству Corinobacteriaceae, обладает выраженным полиморфизмом бактерий и представляет собой грамположительную анаэробную палочку или, по данным некоторых авторов, грампозитивных кокков (Schwiertz A. et al., 2006). Он может встречаться в одиночку, парами или короткими цепочками. Atopobium выделяет при метаболизме различные органические кислоты (молочную, уксусную, муравьиную, масляную, которая и дает специфический запах при БВ).

Развитие бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) многие авторы связывают с Atopobium vaginae, считая, что инфекция, вызванная ею, более специфична для бактериального вагиноза, чем инфекция, вызванная Gardnerella vaginalis.

Высокоспецифический маркер вагиноза

A.vaginae считается высокоспецифичным маркером бактериального вагиноза. Его обнаружение свидетельствует о наличии у женщины этого заболевания, что особенно важно для диагностики бессимптомной формы БВ. Atopobium vaginae, включаясь в патогенез бактериального вагиноза, осложняет его течение и лечение.

Австралийские ученые (Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K. et al., 2006) показали, что наличие G. vaginalis и A. vaginae является высокочувствительным признаком бактериального вагиноза — 96 и 99% соответственно. В исследовании участвовали 358 женщин с клиническими проявлениями БВ. A. vaginae (77%) оказался более специфичным микроорганизмом для БВ по сравнению с G. vaginalis (35%). При рецидивирующем течении бактериального вагиноза в 75% случаев обнаруживалась G. vaginalis и в 100% — A. vaginae. Кроме того, при лечении БВ обнаружена особенность A. vaginae, которая проявляется в виде высокой устойчивости к метронидазолу — традиционному средству для лечения бактериального вагиноза.

A. vaginae достаточно редко определялась без G. vaginalis, а у тех пациенток, у которых обнаруживались оба микроорганизма, отмечалась более высокая частота рецидивов (83%) по сравнению с пациентками, инфицированными только G. vaginalis (38%, р

По данным А. Swidsinski, В. Mendling, В.?Loening-Baucke et al. (2005), наличие биопленки (biofilm) при БВ может иметь решающее значение в патогенезе этого заболевания. Авторы продемонстрировали наличие бактериальной биопленки у 90% пациентов с БВ, тогда как в отсутствии БВ — только у 10%. Биопленки были плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища и содержали конкретные группы бактерий. Как правило, это были 3 группы: Gardnerella vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки), Atopobium (от 1 до 40% массы биопленки) и лактобациллы (от 1 до 5% ), которые встречались не во всех биоптатах.

Биопленки при бактериальном вагинозе имеют высокую степень организации, были плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища. По данным Patterson JL, Girerd PH et al., биопленки переносят 5-кратное повышение концентрации h302 и повышение в 4—8 раз молочной кислоты по сравнению с Gardnerella vaginalis вне биопленок. Увеличение толерантности к h302 и молочной кислоте позволяет предположить, что формирование биопленок способ­ствует выживанию G. vaginalis в присутствии лактобацилл.

Необходимо использовать молекулярные методы

Таким образом, определились вполне ясные причины рецидивов при БВ, первая их которых состоит в том, что Atopobium vaginae оказался резистентным к метронидазолу — основному препарату, применяемому при лечении БВ (De Backer E. et al., 2007; Michael J.F. et al., 2004), вторая заключается в образовании устойчивой ассоциации атопобиума с гарднереллой в виде так называемой биопленки (biofilm). В такой биопленке устойчивый к метронидазолу атопобиум защищает от его действия и гарднереллу, которая также оказывается устойчивой.

Обнаружение вагинального атопобиума позволяет избегать неэффективного лечения и вовремя назначить специфическое лечение. Поэтому наряду с традиционными методами диагностики БВ необходимо использовать современные молекулярные методы.

Микробиологическое исследование Atopobium vaginae регламентировано Приказом МЗ РФ №64 от 21 февраля 2000 г.

По современным представлениям роль A.?vaginae в развитии и течении БВ может выглядеть следующим образом:

1. A. vaginae является не только патогенетически значимым микроорганизмом при БВ, но и причиной подавляющего числа рецидивов БВ.

2. A. vaginae устойчив к метронидазолу и требует применения антибиотиков или иных препаратов, подавляющих его рост.

3. A. vaginae патогенен и для мужчин и, по-видимому, может передаваться половым партнерам.

Но через 3—4 месяца новые рецидивы

При обсуждении выбора терапии БВ хотелось бы отметить два очень важных обстоятельства.

Во-первых, при лечении БВ метронидазолом рецидивы обусловлены устойчивостью атопобиума и гарднереллы в биопленке к препарату. Во-вторых, при терапии БВ клиндамицином (второй стандартный препарат) имеет место резкое угнетение лактобацилл и другой физиологической флоры, однако через 3—4 месяца снова наблюдается рост условно-патогенных микроорганизмов и новый рецидив заболевания.

Кроме того, ряд исследователей предостерегают от назначения клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу.

Начиная с 2008 года, начали проводиться исследования по изучению эффективности нифуратела (Макмирора) при лечении БВ и чувствительности атопобиума к данному препарату. Одним из основных преимуществ нифуратела, доказанным ранее, является отсутствие угнетения физиологической флоры, в частности лактобацилл (Balmer?J.A., 1995; Серов В.Н., Шаповаленко С.А., 2004). В исследованиях in vitro в швейцарском Институте фармакокинетических и аналитических исследований были определены минимальные ингибирующие концентрации нифуратела и препаратов сравнения (метронидазол и клиндамицин), необходимые для элиминации атопобиума.

В 2009—2010 гг. были проведены сравнительные клинические исследования, доказавшие преимущества нифуратела перед метронидазолом в лечении БВ. При использовании нифуратела достигался высокий процент элиминации атопобиума и низкий процент рецидивов заболевания (Gomberg M.A., 2009)

Значение нифуратела в гинекологии возрастает

Также было проведено рандомизированное сравнительное проспективное исследование, в котором участвовали 100 больных с бактериальным вагинозом, подтвержденным клинически и бактериологически (Гомберг М.А., Перламутров Ю.Н., 2010). У всех больных методом ПЦР был выявлен Atopobium v.

В первой группе (50 человек) применяли стандартное лечение метронидазолом (Флагил, 500 мг) по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 10 дней. Во второй группе лечение проводили препаратом Макмирор комплекс (по 1  вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 8 дней). Неудовлетворительный ответ (сохранение A.vaginae при ПЦР исследовании через один месяц после окончания лечения Макмирор комплексом отмечался только у двух больных (4%). У остальных 48 пациенток наблюдалось как клиническое, так и бактериологическое излечение. Эффективность препарата составила?96%.

Обратимся теперь к результатам, полученным при лечении другой группы больных. Неудовлетворительный ответ (сохранение A. vaginae при ПЦР исследовании через один месяц после окончания лечения флагилом) отмечался у 47 больных (93,3%), у 3 пациенток был получен положительный ответ: A. vaginae не выявлялась. Эффективность препарата составила лишь 6,7%.

Значение нифуратела в современной гинекологической практике возрастает еще больше благодаря его выраженным противогрибковым свойствам, поскольку распространенность кандидозной суперинфекции после лечения метронидазолом или клиндамицином постоянно растет. В Макмирор комплекс, помимо нифуратела, входит нистатин. Между нифурателом и нистатином существует взаимодействие, в результате которого противогрибковое действие нифуратела усиливается на порядок за счет синергизма по аддитивному и кумулятивному типу, что не позволяет развиться кандидозной суперинфекции. Нифурател также высокоактивен в отношении широкого спектра бактерий, грибков и Trichomonas vaginalis. Подавление Trichomonas vaginalis достигается при концентрации нифуратела, равной 1 мкг/мл, что эквивалентно концентрации метронидазола в таких же экспериментальных условиях.

В дополнение к антитрихомонадной, антибактериальной и противогрибковой активности нифурател обладает также антихламидийным действием и активностью в отношении Ureaplasma urealyticum, что существенно повышает терапевтический интерес к этому препарату. Нифурател оказывает подавляющее воздей­ствие на анаэробные микроорганизмы (Bacteroides fragilis и Clostridium perfrigens). По отношению к анаэробам антибактериальное действие нифуратела более выражено для грамположительных бактерий. Его широкий спектр действия, подтвержденный при исследованиях в искусственных и естественных условиях, охватывает практически все микроорганизмы, отвечающие за инфекции мочеполового тракта.

Нифурател быстро всасывается. Так, при однократном приеме внутрь дозы 200 мг пик сывороточной концентрации (9,48 мг/л) достигается через 2 часа и столь же быстро выводится из организма (период полураспада равен 2 час 45 мин). Лекарство выводится через почки (непо­средственно или в качестве метаболитов) и таким образом поддерживается эффективная терапевтическая концентрация препарата в сыворотке и моче.

Нифурател обладает высокой биодоступностью (>95%), а также крайне безопасным токсикологическим профилем. Нифурател не вызывает тератогенные эффекты, поэтому его можно использовать во время беременности. Сравнение между различными клиническими исследованиями подтвердило, что в противоположность метронидазолу отмечен высокий комплаенс в отношении лечения нифурателом. Препарат демон­стрирует крайне благоприятное соотношение риск/польза при лечении пациенток не только с БВ, но и при смешанных урогенитальных инфекциях.

Бактериальный вагиноз является одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов. Но определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что он статистически не регистрируется, и потому, что у 1/2 женщин это заболевание протекает бессимптомно.

Стандартная терапия БВ, принятая дерматологами России в 2003 году, нуждается в пересмотре. Метронидазол не является препаратом выбора, особенно при БВ, ассоциированном с A. vaginae. Комбинация нифуратела с нистатином оказалась более эффективна как в отношении БВ, так и в отношении часто ему сопутствующего кандидоза.

Значение нифуратела в современной гинекологической практике возрастает благодаря его выраженным противогрибковым свойствам, поскольку распространенность кандидозной суперинфекции после лечения метронидазолом или клиндамицином постоянно растет.

Как лечить гарднереллез?

Гарднереллез — это состояние организма, именуемое еще как дисвагиноз, сопровождающееся появлением резкого неприятного «рыбного» запаха у выделений из влагалища. Собственно, именно запах и является основной жалобой и проблемой при этом состоянии.

Гарднереллез многие врачи не считают заболеванием. И отчасти они правы. Ведь гарднереллы присутствуют в организме женщины всегда. В небольшом количестве.

При нарушении гигиены, простуде, месячных, глистах, неправильном питании и других ситуациях, приводящих к нарушению баланса влагалищной микрофлоры, количество гарднерелл может увеличиться, что и приведет к возникновению неприятного запаха.

В анализе «мазок на флору» гарднереллы обозначаются как «ключевые клетки», что является описательным термином и не означает необходимости начинать лечение. Иногда врачи рекомендуют сдать еще анализ на гарднереллез методом ПЦР. Для лаборатории этот анализ, конечно, нужен, если он платный. А вот для пациента он лишен всякого смысла. Достаточно дешевого «мазка на флору». Более того, достаточно симптомов — запаха. Есть симптом — можно лечить. Нет симптома — лечить не нужно.

Некоторые врачи в этом случае рекомендуют прием препаратов, содержащих бифидобактерии и лактобактерии, фитотерапию, тержинан и прочие лекарства, которые косвенно могут повлиять на состояние местного иммунитета.

В тоже время существуют препараты, непосредственно влияющие на гарднереллу, быстро ликвидирующие ее избыточное количество и неприятный запах.

Лучшим выбором является Далацин (клиндамицин) и его аналоги Зеркалин, Клиндатоп, Клиндацин, Клиндацил, Клиндес, Клиндовит. Это антибиотик, который можно применять местно в виде крема или свечей. Для курса лечения обычно достаточно трехкратного применения. Т.е. длительность курса составляет всего 3 дня.

На втором месте стоит метронидазол (трихопол, клион Д), который так же доступен в виде крема или свечей. Этот вариант похуже, чем клиндамицин.

И клиндамицин, и метронидазол выпускаются не только в свечах, но и в таблетках, но при гарднереллезе обычно нет смысла применять пероральные таблетки. Достаточно местного лечения.

После ликвидации гарднереллеза важно соблюдать некоторые принципы, которые будут препятствовать повторному возникновению этого состояния.

1. Носить свободную одежду. Помнить о том, что обтягивающие джинсы, кожаные штаны, синтетические лосины — факторы, способствующие возникновению гарднереллеза. Для красоты можно немножко пофорсить, но носить постоянно — плохо.

2. Носить хлопчатобумажные трусы. Синтетическое нижнее белье — шаг в сторону гарднереллеза. Синтетика может быть уместна только перед интимом.

3. Соблюдать ежедневные гигиенические процедуры. Подмываться.

4. Использовать ежедневные гигиенические прокладки и своевременно их менять.

5. Избегать переохлаждения. Носить теплую обувь, не сидеть на холодных поверхностях, в холодную погоду носить длинные куртки, пальто или шубы.

Доктор Соколов А.Л.

препараты, схема, курс, в домашних условиях, антибиотики, дозировки

На лечение гарднереллы у мужчин препараты могут оказывать комплексное действие. Это заболевание не относится к тяжелым венерическим, но лечить его необходимо, поскольку за ним могут активизироваться другие инфекционные процессы, по типу хламидиоза и трихомоноза, а от них вылечиться не всегда бывает просто.

Какое должно быть лечение гарднереллеза у мужчин? Какие лекарства может назначить врач? Какие есть противопоказания? Ответы на эти вопросы можно будет найти ниже.

Читайте также:

Патологические выделения из пениса.

Причины появления зеленоватых выделений из влагалища.

Подробнее о лечении гонореи у женщин смотрите тут.

Краткая информация

Медикаментозное лечение устанавливается только на основании проведенного бакпосева и антибиотикограммы. Чтобы получить антибиотикограмму, у пациента берется посев, их которого выращивают целую колонию. В дальнейшем на ней происходит тестирование препаратов.

Существенный вред может оказывать самолечение. Например, такие лекарственные препараты, как Макмирор, Гексикон или же Орнидазол, может назначить только лечащий врач. Самолечение может только усугубить текущую ситуацию. При отсутствии основной симптоматики мужчинам рекомендуют местное лечение свечами (действующее вещество — метронидазол) с последующим добавлением иммуностимулирующих препаратов.

Гарднерелла у мужчин требует поэтапного удаления.

На 1-м этапе, надо постараться ликвидировать все патогенные микроорганизмы даже те, которые за период предварительной терапии смогли выработать невосприимчивость к отдельным компонентам средства.

Кроме уничтожение самих гарднерелл, врачи назначают препараты, которые борются с трихомонадами. Эта инфекция любит приклеиваться. Для лечения могут потребоваться следующие таблетки: Трихопол, Тинидазол и др. Они являются производными имидазолов, потому неоднократно доказывали свою эффективность, обеспечивая мощный противопротозойный эффект.

Если уничтожение трихомонад не является приоритетной задачей, то можно начать борьбу с нездоровой флорой, которая успела развиться в виде кишечной палочки и стафилококка. Для этих целей прописывают курс антибиотических препаратов для устранения гарднереллеза: Клиндамицин, Тержинан. Они могут идти в комплексе с весьма агрессивными антисептиками.

В этот период, когда инфекция начинает отступать, надо перестраховаться, поскольку назойливые грибки попытаются быстро занять освободившееся место. Для устранения гарднереллеза пациент должен принимать в комплексе противогрибковые, антисептические, противопротозойные и противомикозные средства.

Второй заключается в том, что начинается предварительное заселение обеззараженных участков нормальной флорой.

Бактериальная инфекция постепенно ликвидируется, а ей на смену приходит здоровая флора мочеполовой системы.

Прежде всего, надо рассматривать лактобактерии. Особое внимание надо уделить мужской флоре кишечника, который используется во многих терапевтических процессах.

Для нормализации состояния врачи рекомендуют вводить прием лактобактерий, которые в больших количествах содержатся в кисломолочных продуктах. Чтобы предотвратить деструктивное воздействие антибиотиков на печень, назначается дополнительный прием гепатопротекторов.

Основные препараты

Необходимо детально рассмотреть препараты, которые активно используются в ходе лечения.

Метронидазол — классический препарат, который может использовать для терапии и трихомоноза. Несмотря на широкий спектр действия, повсеместное употребление этого средства привело к тому, что микробы приобрели устойчивость к отдельным компонентам. Большинство врачей переориентировались на современные аналоги, которые помогают больше, а вреда наносят меньше.

Орнидазол — аналог Метронидазола, при этом спектр действия существенно шире. Этот препарат может оказывать воздействие не только на гарднереллу и трихомонаду, но и на различных амеб, кокков и др. Преимуществом препарата является высокая скорость всасывания, при этом негативный эффект максимально сглаживается. Некоторые пациентки могли на себе проследить действие отдельных противопоказаний: тошнота, рвота, упадок сил, сонливость, неприятный привкус во рту.

Тержинан и Клион Д — комплексные препараты, которые помогают собрать воедино наиболее эффективное сочетание для лечения инфекций. Тержинан содержит в своем составе 4 основных компонента: антибиотик, противогрибковое, противовоспалительное и противопротрозное средство. Представленное сочетание помогает за кротчайший промежуток времени устранить всю патогенную флору и воспрепятствовать развитию новой. Кроме того, при регулярном приеме начинают купироваться основные симптомы заболевания.

Клиндамицин — практически универсальный антибиотик, который может воздействовать не только на основной возбудитель, но и на различные кокки, стафилококки, амебы и другие патогенные образования.

Надо запомнить, что самолечение и самодиагностика вредит здоровью. При обнаружении первичной симптоматики надо сразу же обратиться к врачу, который и сделает необходимое предписание.

Автор:

Администратор

Поделись статьей:

Оцените статью:

Загрузка…

Как лечить бактериальный вагиноз | Доктор Елена Березовская

Нарушение баланса вагинальной микрофлоры может стать причиной развития бактериального вагиноза – инфекционного заболевания, доставляющего женщинам ощутимый дискомфорт. Рассказываем, что это за болезнь, как она проявляется, и как ее советуют лечить врачи.

ЧТО ТАКОЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (дисбактериоз влагалища, гарднереллез, неспецифический вагинит) – наиболее распространенная причина вагинальных инфекций у женщин детородного возраста. Несмотря на то, что болезнь часто развивается после полового акта с новым партнером, бактериальный вагиноз не является половой инфекцией.

– Это один из видов бактериальных вагинитов, когда баланс между нормальной и условно-патогенной микрофлорой нарушается под влиянием ряда факторов, – рассказывает акушер-гинеколог Елена Березовская. – Возникновение бактериального вагиноза зависит от возраста женщины, ее сексуальной активности, гормонального баланса, иммунологического статуса, соблюдения гигиены половых органов, наличия кожных заболеваний.

ИППП, применение антибиотиков, гормонов, эндокринные расстройства, нарушение менструальной функции, хирургическое прерывание беременности, операции, проникающие диагностические и лечебные манипуляции, внутриматочная контрацепция и даже экологические проблемы также могут приводить к нарушению баланса влагалищной флоры. Под воздействием этих факторов происходит резкое снижение количества лактобактерий, что, в свою очередь, ведет к снижению содержания молочной кислоты и сдвигу pH в щелочную сторону. При этом создаются условия для ускоренного размножения условно-патогенной микрофлоры и гарднереллы.

Поскольку именно гарднерелла (Gardnerella vaginalis) в большинстве случаев вызывает дисбактериоз влагалища, многие врачи называют бактериальный вагиноз гарднереллезом.

ПРИЧИНЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

О причинах бактериального вагиноза нам рассказал акушер-гинеколог Вячеслав Иванников:

Микрофлора влагалища представляет собой подвижную экосистему. В норме ее основой являются лактобациллы, играющие защитную функцию. Лактобациллы перерабатывают гликоген в молочную кислоту, снижая кислотность влагалища. Кроме того, лактобациллы образуют перекись водорода.

Кислая среда влагалища и перекись водорода подавляют рост условно-патогенных микробов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий, гарднереллы и проч.), которые в небольшом количестве выявляются во влагалище у подавляющего большинства женщин. Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают условно-патогенные микробы (в первую очередь гарднереллы).

Бактериальный вагиноз может развиться у любой женщины.

Таким образом, причиной заболевания является не просто наличие возбудителей бактериального вагиноза (они есть в небольшом количестве почти у каждой женщины), а изменение соотношения доли лактобацилл и условно-патогенных микробов, вызывающих бактериальный вагиноз. При бактериальном вагинозе доля лактобацилл уменьшается, а доля возбудителей бактериального вагиноза увеличивается. Вот почему бактериальный вагиноз называют дисбактериозом влагалища.

Бактериальный вагиноз может развиться у любой женщины, хотя некоторые факторы нарушают естественную микрофлору и повышают риск развития заболевания:

  • спринцевание водой или медикаментозными растворами для очищения влагалища;
  • наличие нового сексуального партнера;
  • наличие нескольких сексуальных партнеров;
  • использование душистого мыла;
  • курение;
  • использование внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) из пластика и меди;
  • использование вагинальных дезодорантов;
  • стирка нижнего белья с использованием некоторых моющих средств.

Вы НЕ можете получить бактериальный вагиноз в плавательном бассейне, от унитазов, постельного белья или других предметов.

СИМПТОМЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Около 50% женщин с бактериальным вагинозом не имеют никаких симптомов. Более того, иногда бактериальные вагинозы могут появляться и исчезать без видимой причины. По статистике, даже если лечение антибиотиками является эффективным в 90% случаев, у 25% женщин бактериальный вагиноз может развиваться повторно в течение следующих четырех недель.

Главным признаком бактериального вагиноза являются выделения из влагалища: жидкие и водянистые, серого или белого цвета, без запаха или с сильным неприятным запахом «рыбы».

Жжение во время мочеиспускания и зуд наружных половых органов также могут указывать на дисбактериоз влагалища, но встречаются значительно реже.

Обычно бактериальный вагиноз диагностируют во время осмотра: гинеколог, помимо жалоб пациентки, обратит внимание на наличие белых или серых выделений и неприятного запаха. Если пациентка сексуально активно, есть шанс, что она может иметь ИППП, и врач может назначить некоторые дополнительные анализы.

ЧЕМ ЛЕЧИТЬ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

– Лечение бактериального вагиноза довольно простое – это применение противомикробных препаратов, содержащих метронидазол, – говорит Елена Березовская. Важно помнить, что устранение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих рост условно-патогенной флоры, является залогом успешного лечения.

Лечение мужчин-партнеров не уменьшает количества рецидивов дисбактериоза влагалащиа у женщин.

Примечательно, что мужчинам, как правило, не требуется лечение в случае бактериального вагиноза: исследования показали, что одновременное лечение партнеров не уменьшает количества рецидивов дисбактериоза влагалища у женщин. Лечение бактериального вагиноза особенно важно для беременных, поскольку заболевание повышает риск преждевременных родов. Женщины, у которых ранее были преждевременные роды или рождались дети с низкой массой тела, должны обратиться к гинекологу даже при отсутствии каких-либо симптомов.

АНТИБИОТИКИ И ПРОБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Бактериальный вагиноз можно лечить с помощью антибиотиков. При правильном использовании они дают от 85% до 90% эффективности.

Метронидазол – самый распространенный антибиотик для лечения бактериального вагиноза.

Его назначают:

  • в виде таблеток, которые принимают перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Это предпочтительный метод лечения, если женщина кормит грудью или ждет ребенка;
  • в виде таблеток, которые принимают перорально один раз. По сравнению с семидневным курсом лечения, единоразовый прием метронидазола может привести к рецидиву бактериального вагиноза;
  • в виде вагинального геля, который применяется 1 раз в день в течение 5 дней;
  • в виде пробиотиков с метронидазолом.

В систематическом обзоре Cochrane исследователи сообщили, что пробиотики вместе с антибиотиками увеличивают эффективность лечения дисбактериоза влагалища. Важно: метронидазол плохо взаимодействует с алкоголем, потому принимая данный антибактериальный препарат, вы не должны употреблять спиртное как минимум 48 часов после окончания лечения.

Клиндамицин – антибиотик, который часто используют для лечения бактериального вагиноза, если метронидазол не работает, или болезнь вернулась.

Его назначают:

  • в виде влагалищного крема, который применяется 1 раз в день в течение 7 дней;
  • в виде капсулы, которую принимают перорально 2 раза в день в течение 7 дней.

Такой метод редко используется в настоящее время из-за риска развития псевдомембранозного колита.
Важно: при лечении клиндамицином некоторые барьерные методы контрацепции становятся менее эффективными (презервативы из латекса, диафрагмы), потому женщинам рекомендуется использовать дополнительные контрацептивы (презервативы из полиуретана).

Тинидазол – еще один антибиотик, который поможет избавиться от бактериального вагиноза, если метронидазол оказался неэффективным. Его принимают перорально 1 раз. Принимая это лекарство, нельзя пить алкоголь.

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА НАРОДНЫМИ СРЕДСТВАМИ

В интернете можно найти множество советов по народному лечению бактериального вагиноза. Чаще всего рекомендуют спринцеваться настоями ромашки, отварами дубовой коры, черемухи, листьев мать-и-мачехи и плодов можжевельника. Также встречаются рецепты ванночек из растительных отваров.

Самостоятельно лечить бактериальный вагиноз с помощью непроверенных народных рецептов категорические не рекомендуется: во-первых, женщина может пропустить сопутствующее воспаление, при котором прогревания противопоказаны, во-вторых, ученые доказали, что спринцевание повышает риск рака яичников в 2 раза, может способствовать развитию рака шейки матки, кандидоза (молочницы) и некоторых половых инфекций. 

Неправильное лечение дисбактериоза влагалища может привести к опасным последствиям. Если вы хотите вылечить бактериальный вагиноз без антибиотиков, обязательно проконсультируйтесь у гинеколога.

Неправильное лечение дисбактериоза влагалища может привести к опасным последствиям:

  • сделать женщину более восприимчивой к ВИЧ-инфекции, вирусу простого герпеса, хламидиозу, гонорее и ВПЧ;
  • увеличить риск развития некоторых осложнений беременности: преждевременных родов, выкидыша, хориоамнионита и послеродового эндометрита, воспаления тазовых органов и инфекции верхних половых путей.

Источник Звезда — общественно-политическая газета Хвалынского района. Хвалынск: https://hvzvezda.ru/zdorove/kak-lechit-bakterialnyi-vaginoz.html

Поделиться ссылкой:

Почитать еще

Применение, Дозировка, Побочные эффекты, Взаимодействие, Предупреждение

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Клинические испытания
Небеременные женщины

В клинических испытаниях с участием небеременных женщин 1,8% из 600 пациенток, получавших лечение вагинальным кремом CLEOCIN 2% в течение 3 дней, и 2,7% из 1325 пациенток, получавших лечение на 7 дней прекращена терапия из-за нежелательных явлений, связанных с приемом препарата. Медицинские события, признанные связанными, вероятно связанными, возможно связанными или имеющими неизвестную связь с вагинальным введением вагинального крема 2% клиндамицина фосфата, были зарегистрированы для 20.7% пациентов получали лечение в течение 3 дней и 21,3% пациентов получали лечение в течение 7 дней. События, возникающие у ≥1% пациенток, получавших вагинальный крем 2% клиндамицина фосфата, показаны в таблице 1.

Событие CleoCin Vaginal Cream 3 дня
N = 600 N = 600 7 день
N = 1325 Урогенитальный Вагинальный монилиас 7.7 10,4 Вульвовагиниты 6,0 4,4 Вульвовагинальный расстройство 3,2 5,3 трихомонадные вагинит 0 1.3 тела в целом Монилиаз (Body) 1.3 0.2

Другие события, происходящие в <1% от Клиндамицина Вагинальный крем 2%, включают в себя:

Урогенатальная система: Вагинальная система, метроррагия , инфекция мочевыводящих путей, эндометриоз, нарушение менструального цикла, вагинит/вагинальная инфекция и вагинальная боль.

Тело в целом: локализованная боль в животе, генерализованная боль в животе, спазмы в животе, дурной запах изо рта, головная боль, бактериальная инфекция, воспалительный отек, аллергическая реакция и грибковая инфекция.

Пищеварительная система: тошнота, рвота, запор, диспепсия, метеоризм, диарея и желудочно-кишечные расстройства.

Эндокринная система: гипертиреоз.

Центральная нервная система: головокружение и головокружение.

Дыхательная система: носовое кровотечение.

Кожа: зуд (не в месте нанесения), монилиаз, сыпь, макуло-папулезная сыпь, эритема и крапивница.

Особые чувства: извращение вкуса.

Беременные женщины

В клиническом исследовании с участием беременных женщин во втором триместре 1,7% из 180 пациенток, получавших лечение в течение 7 дней, прекратили терапию из-за побочных эффектов, связанных с приемом препарата.Медицинские события, признанные связанными, вероятно связанными, возможно связанными или имеющими неизвестную связь с вагинальным введением вагинального крема 2% клиндамицина фосфата, были зарегистрированы у 22,8% беременных пациенток. События, происходящие у ≥1% пациенток, получавших вагинальный крем 2% клиндамицина фосфата или плацебо, показаны в таблице 2.

Событие Cleocin Vaginal Cream Placebo
7 день
N = 18023 7 день
N = 18024 N = 184
Вагинальный монилиас 13.3 7,1
Вульвовагинальное расстройство 6,7 7,1
Аномальный труд 1,1 0,5
Тела в целом
грибковой инфекцией 1,7 0
Skin
Pruuritus, не приложение сайта 1.1 0
0

Другие мероприятия, происходящие в <1% от клиндамицина вагинальный крем для влагалища 2% включают в себя:

Мочеполовая система: дизурия, метроррагия, вагинальные боли и трихомонадный вагинит.
Тело в целом: инфекции верхних дыхательных путей.
Кожа: зуд (места местного применения) и эритема.

Постмаркетинговый опыт

Поскольку об этих реакциях сообщают добровольно в популяции неопределенного размера, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием препарата.

В пострегистрационный период были зарегистрированы случаи псевдомембранозного колита при использовании вагинального крема клиндамицина фосфата.

Другие лекарственные формы клиндамицина

Вагинальный крем с клиндамицином обеспечивает минимальные пиковые уровни в сыворотке и системную экспозицию (AUC) клиндамицина по сравнению с пероральным приемом клиндамицина в дозе 100 мг. Хотя эти более низкие уровни воздействия с меньшей вероятностью вызывают общие реакции, наблюдаемые при пероральном приеме клиндамицина, в настоящее время нельзя исключать возможность этих и других реакций. Данные хорошо контролируемых исследований, в которых непосредственно сравнивали клиндамицин, вводимый перорально, и клиндамицин, вводимый вагинально, отсутствуют.

При пероральном или парентеральном применении клиндамицина сообщалось о следующих побочных реакциях и изменениях лабораторных показателей:

Желудочно-кишечный тракт

Боль в животе, эзофагит, тошнота, рвота, диарея и псевдомембранозный колит. (См. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ .)

Гематопоэтические

Сообщалось о транзиторной нейтропении (лейкопении), эозинофилии, агранулоцитозе и тромбоцитопении. Ни в одном из этих отчетов не было установлено прямой этиологической связи с одновременной терапией клиндамицином.

Реакции гиперчувствительности

Во время лекарственной терапии наблюдались макулопапулезная сыпь и крапивница. Генерализованная кореподобная кожная сыпь легкой и средней степени тяжести является наиболее частой из всех нежелательных реакций. Редкие случаи многоформной эритемы, некоторые из которых напоминают синдром Стивенса-Джонсона, были связаны с клиндамицином. Сообщалось о нескольких случаях анафилактоидных реакций. При появлении реакции гиперчувствительности прием препарата следует отменить.

Печень

Во время терапии клиндамицином наблюдались желтуха и отклонения в функциональных пробах печени.

Опорно-двигательный аппарат

Сообщалось о редких случаях полиартрита.

Почечный

Хотя прямой связи клиндамицина с повреждением почек не установлено, в редких случаях наблюдалась почечная дисфункция, о чем свидетельствуют азотемия, олигурия и/или протеинурия.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Было показано, что системный клиндамицин обладает нервно-мышечными блокирующими свойствами, которые могут усиливать действие других нервно-мышечных блокаторов.Поэтому его следует применять с осторожностью у пациентов, получающих такие средства.

Терапевтическая инициатива | Клиндамицина фосфат 2% вагинальный крем (Clindesse) для лечения бактериального вагиноза

23 апр Клиндамицина фосфат 2% вагинальный крем (Clindesse) для лечения бактериального вагиноза

Опубликовано в 13:25 в оценке лекарств от веб-мастера

Введение

Отдел фармацевтических услуг (PSD) запросил систематический обзор Clindesse для лечения небеременных женщин в возрасте ≥ 18 лет с бактериальным вагинозом.

Препарат

Clindesse представляет собой полутвердый белый крем, содержащий 2% клиндамицина фосфата, водорастворимого сложного эфира полусинтетического антибиотика, получаемого путем 7(S)-хлорзамещения 7(R)-гидроксильной группы исходный антибиотик, линкомицея. Рекомендуемая доза — однократное интравагинальное введение в течение суток.

Болезнь

Бактериальный вагиноз является распространенной вагинальной инфекцией, вызванной дисбалансом вагинальной флоры. При бактериальном вагинозе наблюдается подавление лактобацилл, повышение pH и избыточный рост других микроорганизмов, чаще всего Gardnerella vaginalis.Разрастание этих бактерий вызывает повышение pH и появление белых или серых выделений из влагалища, сопровождающихся неприятным рыбным запахом.

В клинической практике бактериальный вагиноз диагностируется с использованием критериев Амселя, из которых должны быть соблюдены не менее трех из четырех следующих критериев: жидкие, белые, желтые, гомогенные выделения, ключевые клетки при микроскопии, рН вагинальной жидкости >4,5, выделение рыбный запах при добавлении щелочи. Для диагностики у бессимптомных женщин и для клинических испытаний FDA также требует использования шкалы Nugent, которая требует использования окрашенного по грамму вагинального мазка, при котором вагинальная флора исследуется и оценивается как: 0–3 нормальная (преобладание лактобацилл), 4–6 промежуточный, 7+ указывает на БВ.
После подтверждения диагноза основой лечения является антибактериальная терапия. Противомикробные препараты, в том числе 5-нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол, секнидазол) и линкозамид клиндамицин, ингибируют анаэробы, поддерживающие Gardnerella vaginalis, но не влияют на лактобациллы, и, таким образом, снижают риск рецидива.

Исследовательские вопросы

  1. В двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях дает ли вагинальный крем клиндамицина фосфата 2% терапевтические преимущества по сравнению с другими препаратами, используемыми для лечения бактериального вагиноза у небеременных женщин в возрасте ≥ 18 лет?
  2. Были ли в двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях какие-либо соображения безопасности или токсичности в отношении клиндамицина фосфата 2% вагинального крема по сравнению с другими препаратами, используемыми для лечения бактериального вагиноза у небеременных женщин в возрасте ≥18 лет?

Принципы оценки

Рандомизированные контролируемые испытания (двойные слепые, одинарные слепые или открытые), в которых клиндессе сравнивали с метронидазолом или другими лекарственными формами клиндамицина.

Иерархия результатов

  1. Смертность
  2. Серьезные нежелательные явления (СНЯ) без летального исхода
  3. Терапевтическое излечение, определяемое как клиническое излечение: разрешение всех 4 критериев Амселя и излечение исследователя и оценка по шкале Нуджента: 0–3 для нормальных бактериальных морфотипов
  4. Неудача лечения, определяемая наличием как минимум трех критериев Амселя и 7-10 баллов по шкале Ньюджента через семь дней после лечения или через один-два месяца последующего наблюдения (рецидив у женщин с симптомами)
  5. Частота рецидивов в течение 12 месяцев
  6. Заболеваемость эндометритом; воспалительные заболевания органов малого таза или другие инфекции (грибковые, ВИЧ)
  7. Всего нежелательных явлений (металлический привкус, тошнота, диарея, гиперчувствительность, псевдомембранозный колит)
  8. Прекращение лечения из-за нежелательных явлений

Стратегия поиска и результаты. Поиск включал следующие электронные базы данных: Medline (1966 г. — июль 2009 г.), Embase (1988 г. — июль 2009 г.), Кокрановская база данных систематических обзоров и Кокрановский центральный регистр клинических исследований.Ключевые поисковые слова включали бактериальный вагиноз, клиндамицин, Clindesse, метронидазол. Также был проведен поиск на веб-сайтах FDA и EMEA США.

Общая сводка

Одно исследование (Faro et al 2005), в котором сравнивали однократную дозу клиндамицина (Clindesse) с клиндамицином в течение 7 дней (Cleocin), соответствовало критериям включения в этот обзор. Однако, поскольку анализ по протоколу в опубликованном исследовании включал менее половины всей рандомизированной популяции, представлены результаты ITT и модифицированного ITT-анализа обзора Clindesse FDA.

В целом не было клинически или статистически значимых различий в серьезной заболеваемости, терапевтическом излечении, отмене лечения, неэффективности лечения, частоте воспалительных заболеваний органов малого таза, вагинозе, грибковых инфекциях, частоте других зарегистрированных инфекций (инфекции мочевыводящих путей), необходимости дополнительного лечения бактериальной вагиноз, общее количество нежелательных явлений и отказы от участия из-за нежелательных явлений для Clindesse по сравнению с Cleocin.

О неудачах лечения или излечении у бессимптомных женщин и заболеваемости эндометритом не сообщалось.Поскольку период наблюдения в ходе исследования составлял 21-30 дней от начала лечения, данные о частоте рецидивов отсутствуют.

Долгосрочные нежелательные явления неизвестны.

Выводы

В 4-недельном одинарном слепом рандомизированном контролируемом исследовании не было выявлено существенной разницы между однократной дозой крема клиндамицина (Clindesse) и вагинальным кремом с клиндамицином, назначаемым один раз в день в течение 7 дней (Cleocin).


Каталожные номера

  1. Акинбийи А.А., Уотсон Р., Фейи-Вабосо П.Распространенность Candida albicans и бактериального вагиноза у бессимптомных беременных женщин в Южном Йоркшире, Соединенное Королевство. Результат проспективного исследования. Архив гинекологии и акушерства 2008; 278(5): 463-6.
  2. Брэдшоу К.С., Мортон А.Н., Хокинг Дж., Гарланд С.М., Моррис М.Б., Мосс Л.М. и др. Высокая частота рецидивов бактериального вагиноза в течение 12 месяцев после пероральной терапии метронидазолом и факторы, связанные с рецидивами. Журнал инфекционных заболеваний 2006 г .; 193;(11): 1478-1486.
  3. Faro S, Skokos CK, Clindesse Investigators Group. Эффективность и безопасность однократной дозы вагинального крема Clindesse по сравнению с семидозовым режимом вагинального крема Cleocin у пациентов с бактериальным вагинозом. Инфекционные болезни в акушерстве и гинекологии 2005 г.; 13(3):155-60.
  4. FDA. Центр оценки и исследований лекарственных средств. Заявка № 50-793: Обзор фармакологии. 2003.
  5. FDA. Центр оценки и исследований лекарственных средств. Приложение № 50-793: Медицинское обозрение.2004;1-131.
  6. Хольцман С., Левенталь Дж. М., Цю Х., Джонс Н. М., Ван Дж., BV Study Group. Факторы, связанные с бактериальным вагинозом у небеременных женщин. Американский журнал общественного здравоохранения, 2001 г.; 91(10): 1664-70.
  7. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, Forsum U, Pahlson C. Частота воспалительных заболеваний органов малого таза после легального аборта в первом триместре у женщин с бактериальным вагинозом после лечения метронидазолом: двойное слепое рандомизированное исследование. Американский журнал акушерства и гинекологии, 1992 г.; 166 (1 часть 1): 100-3.
  8. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов: метаанализ. Американский журнал акушерства и гинекологии, 2003 г.; 189(1): 139-47.
  9. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, Lavreys L, Hillier SL, Chohan B et al. Вагинальные лактобациллы, микробная флора и риск заражения вирусом иммунодефицита человека типа 1 и венерическими заболеваниями. Журнал инфекционных заболеваний 1999 г.; 180(6): 1863-8.
  10. Несс Р.Б., Хиллиер С.Л., Кип К.Е., Сопер Д.Е., Штамм К.А., МакГрегор Дж.А. и др. Бактериальный вагиноз и риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Акушерство и гинекология 2004; 104(4): 761-9.
  11. Ньирджеси П., Макинтош М.Дж., Штайнмец Д.И., Шумахер Р.Дж., Джоффрион Д.Л. Влияние интравагинальной терапии клиндамицином и метронидазолом на морфотипы вагинального мобилункуса у пациенток с бактериальным вагинозом. Заболевания, передающиеся половым путем, 2007 г.; 34(4): 197-202.
  12. Одуебо О.О., Анорлу Р.И., Огунсола Ф.Т.Влияние антимикробной терапии на бактериальный вагиноз у небеременных женщин [Обзор]. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2009 г.;(3).
  13. Швебке Дж. Р., Хиллиер С. Л., Собель Дж. Д., МакГрегор Дж. А., Свит Р. Л. Валидность окраски влагалища по Граму для диагностики бактериального вагиноза. Акушерство и гинекология 1996; 88 (4 часть 1): 573-6.
  14. Sha BE, Chen HY, Wang QJ, Zariffard MR, Cohen MH, Spear GT. Полезность критериев Амселя, шкалы Ньюджента и количественной ПЦР для Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и Lactobacillus spp.для диагностики бактериального вагиноза у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Журнал клинической микробиологии 2005 г.; 43(9): 4607-12.
  15. Сопер DE. Бактериальный вагиноз и послеоперационные инфекции. [Обзор] [25 ссылок]. Американский журнал акушерства и гинекологии, 1993 г.; 169 (2 часть 2): 467-9.
  16. Томас К.К., Санчес С., Гарсия П.Дж., Холмс К.К. Почему разные критерии «излечения» приводят к разным выводам при сравнении двух методов лечения бактериального вагиноза? Заболевания, передающиеся половым путем, 2005 г.; 32(9): 526-30.
  17. Weir E. Бактериальный вагиноз: больше вопросов, чем ответов. [Обзор] [3 ссылки]. Журнал Канадской медицинской ассоциации, 2004 г.; 171(5): 448.

 

Клиндамицин (вагинальный путь) Использование по назначению

Использование по назначению

Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

Очень важно, чтобы вы применяли это лекарство точно по назначению врача. Не используйте больше, не используйте его чаще и не используйте его дольше, чем прописал ваш врач.Это может вызвать нежелательные побочные эффекты.

Это лекарство следует использовать только во влагалище. Не допускайте попадания его в глаза, нос, рот или на кожу. Если это лекарство попало в глаза, немедленно промойте их большим количеством прохладной водопроводной воды. Если ваши глаза все еще горят или болят, обратитесь к врачу.

Это лекарство поставляется с одноразовым аппликатором или в предварительно заполненном аппликаторе, который доставляет лекарство при введении во влагалище. Используйте каждый аппликатор только один раз, а затем выбросьте его.

Для использования крема или геля:

  • Мойте руки водой с мылом до и после использования этого лекарства.
  • Снимите колпачок с тюбика и проткните уплотнение на тюбике заостренным кончиком на колпачке.
  • Не используйте тюбик, если он был открыт ранее или если уплотнение повреждено или сломано.
  • Удерживая аппликатор за ручку, вверните кончик аппликатора в тюбик. Оставьте поршень внутри аппликатора.
  • Сожмите тюбик снизу, чтобы протолкнуть лекарство в аппликатор.
  • Удалите заполненный аппликатор из тубы.
  • Лягте на спину с согнутыми коленями или в любом удобном положении. Держите наполненный аппликатор и медленно введите наконечник во влагалище до упора.
  • Медленно нажимайте на поршень, пока он не остановится, чтобы выпустить все лекарство.

Чтобы полностью избавиться от инфекции, очень важно продолжать использовать это лекарство в течение всего времени лечения, даже если симптомы начинают исчезать через несколько дней.Если вы прекратите использовать это лекарство слишком рано, ваши симптомы могут вернуться. Не пропустите ни одной дозы. Кроме того, продолжайте использовать это лекарство, даже если ваш менструальный период начинается во время лечения.

Дозирование

Доза этого лекарства будет разной для разных пациентов. Следуйте указаниям врача или указаниям на этикетке. Следующая информация включает только средние дозы этого лекарства. Если ваша доза отличается, не изменяйте ее, если ваш врач не говорит вам сделать это.

Количество лекарства, которое вы принимаете, зависит от силы лекарства. Кроме того, количество доз, которые вы принимаете каждый день, время, допустимое между дозами, и продолжительность приема лекарства зависят от медицинской проблемы, для которой вы используете лекарство.

  • При бактериальном вагинозе:
    • Для вагинальной лекарственной формы (крема):
      • Взрослые и дети в возрасте 13 лет и старше, которые не беременны ? один аппликатор (100 мг [мг]) вводится во влагалище один раз в день в течение 3 или 7 дней, обычно перед сном.
      • Взрослые и дети в возрасте 13 лет и старше, которые беременны ? один аппликатор (100 мг [мг]) вводится во влагалище один раз в день в течение 7 дней, обычно перед сном.
      • Дети младше 13 лет ? использование и доза должны быть определены вашим доктором.
    • Для вагинальной лекарственной формы (крем с предварительно заполненным аппликатором):
      • Взрослые и дети в возрасте 13 лет и старше ? один аппликатор (100 мг [мг]), введенный во влагалище один раз в любое время дня.Это однодневная процедура.
      • Дети младше 13 лет ? использование и доза должны быть определены вашим доктором.
    • Для вагинальной лекарственной формы (гель):
      • Взрослые и дети в возрасте 12 лет и старше ? один аппликатор (5 грамм [г]), вставленный во влагалище один раз в любое время дня. Это однодневная процедура.
      • Дети младше 12 лет ? использование и дозы должны быть определены вашим доктором.

Пропущенная доза

Если вы пропустите дозу этого лекарства, примите ее как можно скорее. Однако, если уже почти пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и вернитесь к своему обычному графику приема. Не удваивайте дозы.

Хранение

Хранить лекарство в закрытой таре при комнатной температуре, вдали от источников тепла, влаги и прямого света. Беречь от замерзания.

Хранить в недоступном для детей месте.

Не храните просроченные лекарства или лекарства, которые больше не нужны.

Спросите своего лечащего врача, как вам следует утилизировать любое лекарство, которое вы не используете.

Последнее обновление частей этого документа: 01 февраля 2022 г.

Copyright © 2022 IBM Watson Health. Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, перераспределена или иным образом использована в коммерческих целях.

.

Отзывы пользователей о клиндамицине о бактериальном вагинозе

Также известен как: Клеоцин, Клеоцин педиатрический, Клеоцин гидрохлорид, Клеоцинфосфат, Клеоцинфосфат ADD-Vantage

Клиндамицин имеет среднюю оценку 7,6 из 10 из 38 оценок. для лечения бактериального вагиноза. 66% рецензентов сообщили о положительном эффекте, а 11% сообщили об отрицательном эффекте.

Фильтровать по условию Все состоянияАспирационная пневмония (1)БабезиозБактеремия (2)Профилактика бактериального эндокардита (5)Бактериальная инфекция (493)Бактериальный вагиноз (45)Инфекция костей (16)Инфекция глубокой шеи (6)Дивертикулит (1)Интраабдоминальная инфекция (1)Инфекция суставов (1) )Синдром ЛемьераМалярия Воспалительные заболевания органов малого тазаПеритонит (9)Пневмоцистная пневмонияПневмония (3)Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы В (1)Синуситы (31)Инфекции кожи или мягких тканей (103)Хирургическая профилактика (29)ТоксоплазмозТоксоплазмоз, профилактика

Сводка рейтингов клиндамицина

10 32%
9 16%
8 18%
7 8%
6 8%
5 8%
4 0%
3 3%
2 0%
1 8%

Часто задаваемые вопросы

Больше часто задаваемых вопросов

Эта информация не предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезными, они не заменяют опыт, знания и суждения медицинских работников.

Узнайте больше о бактериальном вагинозе

Руководства по уходу
Симптомы и лечение
Руководства Medicine.com (внешние)

Бактериальный вагиноз: факты и мифы

В этой статье обсуждаются варианты лечения этого распространенного заболевания и способы снижения риска инфицирования.

Др.Кайл и Батчер оба являются ассистентами профессоров фармацевтической практики в Фармацевтической школе Грегори при Атлантическом университете Палм-Бич, Уэст-Палм-Бич, Флорида.

Бактериальный вагиноз (БВ), трихомониаз и кандидоз являются тремя наиболее частыми инфекциями, связанными с выделениями из влагалища. Среди сексуально активных женщин в Соединенных Штатах БВ является наиболее распространенной инфекцией вагинальных выделений. 1

БВ возникает в результате дисбаланса между нормальной выработкой перекиси водорода Lactobacillus sp и чрезмерным ростом множества патогенов во влагалище. 1,2 Точная этиология этого дисбаланса до конца не известна. Патогены, наиболее часто выделяемые, включают Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Bacteroides sp (кроме Bacteroides fragilis ), Ureaplasmaurealyticum , Prevotella sp и Mobiluncus sp. Хотя большинство женщин с БВ остаются бессимптомными, у некоторых могут возникать беспокоящие симптомы, такие как выделения из влагалища, неприятный запах и редко вагинальная боль, зуд и жжение. 2

Распространенные мифы

БВ не считается заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП), но, по-видимому, связано с сексуальной активностью, поскольку редко поражает тех, кто не ведет половую жизнь. 1 Другие факторы риска, которые могут привести к нарушению нормальной микрофлоры влагалища и увеличить вероятность развития БВ, включают несколько или новых половых партнеров, частое спринцевание влагалища, использование внутриматочных противозачаточных средств и отсутствие вагинальных лактобацилл. 1 Сиденья для унитазов, постельные принадлежности и бассейны не являются факторами риска развития БВ. 2

Лечение

БВ следует лечить у всех пациенток с симптомами и у бессимптомных беременных с риском преждевременных родов. 1 Преимуществами лечения БВ являются облегчение вагинальных симптомов и признаков инфекции, снижение риска инфекционных осложнений после хирургического аборта или гистерэктомии и, возможно, снижение риска других инфекций (например, ВИЧ и ЗППП). 1

Схемы, рекомендованные в настоящее время Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), включают пероральные или интравагинальные препараты метронидазола или клиндамицина (таблица).Оба препарата показали эффективность лечения >90% при соблюдении рекомендаций. 1 Лечение половых партнеров-мужчин не рекомендуется и обычно не требуется, поскольку микроорганизмы, вызывающие симптоматологию БВ, не сохраняются в уретре мужчин.

Напоминаем, что всем пациентам, принимающим метронидазол (как перорально, так и интравагинально), следует избегать употребления алкоголя на время лечения и в течение 24 часов после последней дозы. Комбинация метронидазола и алкоголя в любой форме может привести к дисульфирамоподобной реакции с симптомами покраснения, тошноты, рвоты, жажды, сердцебиения, болей в груди, головокружения и гипотензии.

Крем с клиндамицином представляет собой препарат на масляной основе, поэтому пациентов следует предупредить о том, что он может ослабить латексные презервативы и диафрагмы на срок до 5 дней после использования. Клиндамицин также следует избегать во второй половине беременности из-за риска рождения детей с низкой массой тела и неонатальных инфекций. Применение метронидазола во время беременности не вызывает тератогенных или мутагенных эффектов у новорожденных.

Хотя это и не отражено в текущих рекомендациях CDC, тинидазол, пероральный противопротозойный препарат, доступный с 2004 года, недавно был одобрен для лечения бактериального вагиноза. 3 Спектр активности тинидазола в отношении БВ, профиль нежелательных побочных эффектов и взаимодействие с лекарственными средствами аналогичны таковым у метронидазола. 3,4 Рекомендуемая доза тинидазола при БВ составляет 2 г один раз в день в течение 2 дней или 1 г один раз в день в течение 5 дней, и он доступен в таблетках по 250 и 500 мг. В настоящее время проводятся исследования, непосредственно сравнивающие эффективность тинидазола и метронидазола. в лечении БВ, чтобы помочь клиницистам установить роль тинидазола.

Также исследуются альтернативы антибиотикам.Предварительные данные показывают, что интравагинальные суппозитории Lactobacillus acidophilus полезны при лечении БВ, а также пероральное потребление йогурта, обогащенного Lactobacillus . Йогуртовые интравагинальные суппозитории не следует рекомендовать, поскольку Lactobacillus , обнаруженные в йогурте, отличаются от тех, которые содержатся в нормальной вагинальной флоре. Еще одно исследуемое лечение — использование масла чайного дерева; однако это не следует рекомендовать до тех пор, пока не будут доступны дополнительные данные.

Рецидив симптомов бактериального вагиноза встречается довольно часто из-за продолжающейся инфекции BV-ассоциированными микроорганизмами и/или продолжающегося дефицита Lactobacillus sp во влагалище. 1 Женщинам следует рекомендовать наблюдаться у своего врача и вернуться для дополнительного лечения, если симптомы не исчезнут. Рецидивирующие инфекции можно лечить либо с помощью исходной схемы, либо с помощью альтернативной схемы; тем не менее, у женщин с множественными рецидивами следует проконсультироваться со специалистом. 2

Обучение пациентов

Консультирование и обучение пациентов в отношении БВ должно включать объяснение болезни, вариантов лечения и снижения риска. Информировать пациентов о зловонных, особенно с рыбным запахом, выделениях из влагалища. Напомните пациентам, что, хотя БВ не передается половым путем, существует повышенный риск заражения у пациентов с новыми или многочисленными половыми партнерами. Чтобы снизить риск развития БВ, напомните пациентам избегать спринцевания и ограничить количество половых партнеров.

Таблица
Регистрация лечения для бактериального вагиноза

Рекомендуется

0

9

Metronidazole Таблетки

500 мг устной ставки на 70008 500 мг Устное предложение на 7 дней

Metronidazole Gel 0.75%

Один полный аппликатор (5 г) Интравагинально QD на 5 дней

Крем клиндамицина 2%

один полный аппликатор (5 г) внутривагинально перед сном в течение 7 дней

альтернатива

клиндамицин капсулы

300 мг устной ставки на 70009

Clindamycin Ovuls

100 мг INTRAVAGINALLY на спрей Дни

Рекомендуется для беременных

0

Metronidazole Таблетки

500 мг устной ставки на 7 дней

Metronidazole Таблетки

250 мг устные TID в течение 7 дней

Clindamycin Capsules

300 мг устной ставки на 7 дней

Адаптировано из ссылок 1 и 2.

Ссылки

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по лечению венерических заболеваний. ММВР . 2006;55:49-52.
  • Бактериальный вагиноз. Сайт Центра по контролю и профилактике заболеваний. www.cdc.gov/std/bv/STDFact-Bacterial-Vaginosis.htm. По состоянию на 7 февраля 2008 г.
  • Тинидазол (Тиндамакс) — новый противопротозойный препарат. Med Lett Drugs Ther . 2004;46:70-72.
  • Остин М.Н., Мейн Л.А., Хиллиер С.Л. Чувствительность вагинальных бактерий к метронидазолу и тинидазолу. Анаэроб . 2006;12:227-230.

Увеличение числа устойчивых к антибиотикам бактерий после применения клиндамицина при распространенных вагинальных инфекциях — ScienceDaily

PITTSBURGH, 1 ноября — В первом исследовании для прямого сравнения возникновения устойчивости к антибиотикам после местного лечения двух антибиотиков, обычно назначаемых при распространенных вагинальных инфекциях. инфекции, исследователи из научно-исследовательского института Magee-женщин обнаружили, что устойчивые к антибиотикам бактерии чаще развиваются с клиндамицином, чем с метронидазолом.Исследование публикуется в октябрьском номере Американского журнала акушерства и гинекологии.

Исследователи наблюдали за 99 женщинами в возрасте от 18 до 45 лет, которые лечились от бактериального вагиноза (БВ) — распространенной гинекологической жалобы, от которой в некоторых группах населения страдают до 50 процентов женщин. БВ характеризуется повышением щелочности влагалища и замещением некоторых полезных бактерий, особенно тех, которые производят перекись водорода, более токсичными бактериями.Среди наиболее заметных симптомов инфекции — мутные выделения с неприятным запахом.

«Симптомы выделений — одна из наиболее распространенных причин, по которой женщины посещают гинеколога», — сказала Шэрон Хиллиер, доктор философии, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, а также молекулярной генетики и биохимии Школы медицины Университета Питтсбурга. Медицина и старший автор исследования. «В течение многих лет клиницисты считали инфекцию БВ незначительной проблемой, но исследования показали, что женщины с БВ чаще заражаются герпесом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, включая ВИЧ.»

Для исследования устойчивости к антибиотикам исследователи отслеживали частоту и медианные концентрации вагинальных микробов у женщин с БВ до и после лечения вагинальными препаратами клиндамицина или метронидазола, по словам Ричарда Бейджи, доктора медицинских наук, бывшего научного сотрудника в отделении акушерства, гинекологии и репродуктивных наук в Медицинской школе Университета Питтсбурга, который сейчас работает в Медицинском центре MetroHealth в Кливленде и является первым автором исследования. Др.Beigi был частью программы Magee, когда исследование устойчивости к антибиотикам было завершено. Образцы из влагалища собирали до начала лечения и сравнивали с образцами, собранными во время трех последовательных визитов. Также было проведено тестирование на устойчивость к антибиотикам.

Специально исследованы 10 групп бактерий, включая Lactobacillus spp, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli, Enterococcus spp, Prevotella bivia, Prevotella spp (пигментированные и непигментированные) и Porphyromonas spp.По его словам, в анализ были включены данные о женщинах, у которых терапия не удалась, а также о тех, чья инфекция была вылечена.

Хотя некоторые бактериальные концентрации снизились в обеих группах, у женщин, получавших клиндамицин, наблюдалось более частое увеличение бактериальных концентраций E. coli, чем у женщин, получавших метронидазол. Кроме того, у женщин, получавших метронидазол, наблюдалось более значительное снижение концентрации других бактерий, таких как P. bivia, пигментированные виды Prevotella и U.urealyticum по сравнению с лечением клиндамицином.

«Менее 1 процента протестированных нами образцов бактерий продемонстрировали устойчивость к метронидазолу», — сказал доктор Бейги. «Напротив, 12 процентов продемонстрировали исходную устойчивость к клиндамицину, а 53 процента продемонстрировали устойчивость к клиндамицину после терапии».

Кроме того, у женщин, получавших клиндамицин (но не метронидазол), были обнаружены устойчивые к клиндамицину бактерии, которые сохранялись в течение 90 дней после лечения с частотой до 80 %, Dr.— сказал Беги.

Терапия метронидазолом привела к увеличению колонизации защитными видами Lactobacillus в течение недели после терапии по сравнению с женщинами, получавшими клиндамицин.

Тестирование пигментированных Prevotella spp. и P. bivia также выявило значительную резистентность – 75% и 57% соответственно – к клиндамицину после терапии. Резистентность к метронидазолу встречалась гораздо реже (0,5%) и не увеличивалась после лечения.

«Результаты исследования показывают, что метронидазол и клиндамицин по-разному воздействуют на микробы у женщин с БВ», — сказал д-р.Беги. «Повышенная бактериальная резистентность после лечения клиндамицином может быть причиной персистенции некоторых патогенов после терапии».

Доктор Хиллиер считает, что результаты этих исследований могут значительно повлиять на стандартное лечение БВ. «Я думаю, что каждый раз, когда вы узнаете, что использование антибиотика приводит к огромной устойчивости к антибиотикам, это важно», — сказала она. Однако решения о лечении остаются прерогативой отдельных врачей и пациентов, добавил доктор Хиллиер.

В дополнение к Drs.Beigi и Hillier, другие авторы исследования включают Michele Austin, BS; Лесли Мейн, MS; и Мариян Крон, доктор философии, все из Университета Питтсбурга. Исследование финансировалось за счет неограниченного гранта от 3M Pharmaceuticals, производителя MetroGel-Vaginal, препарата для лечения бактериального вагиноза, содержащего метронидазол, и Национального института аллергии и инфекционных заболеваний Национального института здравоохранения.

Сравнение вагинальных таблеток деквалиния хлорида (Флуомизин®) и вагинального крема с клиндамицином при лечении бактериального вагиноза: одно-слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности — Полный текст — Гинекологическое и акушерское исследование 2012, Vol.73, No. 1

Цели: Исследовать, является ли вагинальное применение деквалиния хлорида (DQC, Fluomizin®) столь же эффективным, как вагинальное введение клиндамицина (CLM) при лечении бактериального вагиноза (БВ). Методы: Это было многонациональное, многоцентровое, простое слепое, рандомизированное исследование в 15 центрах, включающее 321 женщину. Они были рандомизированы для получения вагинальных таблеток DQC или вагинального крема CLM. Последующие посещения были через 1 неделю и 1 месяц после лечения. Клиническое излечение, основанное на критериях Амзеля, было первичным результатом.Вторичными результатами были частота неэффективности лечения и рецидивов, частота вульвовагинального кандидоза после лечения (ВВК), уровень лактобактерий (LBG), общая оценка симптомов (TSC) и безопасность. Результаты: Частота излечения при использовании DQC (C1: 81,5%, C2: 79,5%) была такой же высокой, как и при использовании CLM (C1: 78,4%, C2: 77,6%). Таким образом, лечение DQC имело такую ​​же эффективность, как крем CLM. Наблюдалась тенденция к менее распространенному послелечебному ВВК у женщин, получавших ДКВ (ДКВ: 2,5%, КЛМ: 7,7%; p = 0,06). Оба вида лечения хорошо переносились, серьезных нежелательных явлений не возникало. Заключение: было показано, что вагинальный DQC столь же эффективен, как и крем CLM, хорошо переносится без каких-либо проблем с системной безопасностью и, следовательно, является допустимой альтернативной терапией для женщин с БВ [ClinicalTrials.gov, Med380104, NCT01125410].

© 2011 S. Karger AG, Базель

Введение

Бактериальный вагиноз (БВ) является наиболее частой причиной 20–40% рецидивирующих вагинальных инфекций у женщин детородного возраста [1]. БВ представляет собой синергический полимикробный синдром, характеризующийся истощением Lactobacillus spp., особенно производящих перекись водорода, и интенсивное увеличение количества комменсально-анаэробных бактерий, таких как Gardnerella vaginalis и других анаэробных грамотрицательных палочек [2,3]. БВ связан с серьезными последствиями, включая повышенную восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем, развитие воспалительных заболеваний органов малого таза и осложнения во время беременности [3,4]. Высокая частота рецидивов БВ ухудшает качество жизни больных женщин. Точная этиология этого синдрома не совсем понятна, и неясно, приводит ли изменение существующей вагинальной флоры или инфицирование другими микробами к развитию БВ [3,4].

В настоящее время существует два препарата первой линии, рекомендуемые на международном уровне, пероральный метронидазол или вагинальный клиндамицин (CLM) [5,6] с аналогичными показателями излечения в течение 1 месяца, составляющими 60–90% [7,8]. Однако у 15–30 % женщин наблюдается симптоматический рецидив через 30–90 дней после терапии и у 50–70 % в течение 6–12 месяцев [7,8]. Кроме того, у 12–24% женщин после лечения развивается вульвовагинальный кандидоз (ВВК) [9,10]. Повышение резистентности к современным методам лечения было описано несколькими исследователями [11,12,13,14].Гольдштейн и др. [12,13] сообщили об увеличении резистентности G. vaginalis к метронидазолу с 20 до 29% в период между 1993 и 2003 гг. 15].

Деквалиния хлорид (DQC), соединение четвертичного аммония, обладает широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительных и -отрицательных бактерий, грибков и простейших [16,17]. Его основным механизмом действия является нарушение проницаемости клеток и последующая потеря ферментативной активности [18].Антимикробная активность ДКВ была оценена in vitro, и были установлены минимальные ингибирующие концентрации в отношении соответствующих вагинальных патогенов [16,17]. Ранее была продемонстрирована клиническая эффективность и безопасность DQC в форме вагинальной таблетки (Флуомизин®) или вагинальной овулы при лечении БВ и ВВК [19,20].

Целью данного исследования было сравнение клинической эффективности и безопасности вагинальных таблеток, содержащих 10 мг DQC (флуомизин), и вагинального крема CLM (2%) у женщин с БВ.

Субъекты и методы

Это было простое слепое, рандомизированное, активно-контролируемое исследование с двумя параллельными группами (DQC и CLM) женщин с БВ. Теоретически женщины, возможно, знали, какой исследуемый препарат они использовали, несмотря на заштрихованные квадратики, поскольку состав одного препарата представлял собой крем, а другого — таблетку. Чтобы преодолеть возможную предвзятость в оценке исследователем эффективности, во время посещений были задействованы два врача: «лечащий» врач выдавал исследуемое лекарство в соответствии с кодом рандомизации и оценивал соблюдение режима лечения и побочные эффекты, а «оценивающий» врач оценивал эффективность во время визитов. ослеплены типом исследуемого препарата.Это клиническое исследование было зарегистрировано в EudraCT (2006-004398-89) и на сайте ClinicalTrial.gov (Med380104, NCT01125410). Исследование проводилось в 15 центрах пяти стран в соответствии с Хельсинкской декларацией и рекомендациями GCP и было одобрено всеми местными комитетами по этике. Все женщины дали письменное информированное согласие и были включены в исследование с января 2007 г. по июль 2008 г. Этот отчет соответствует рекомендациям CONSORT.

Женщины в пременопаузе в возрасте 18–55 лет подходили для участия в исследовании; 1 женщина в возрасте 16 лет была включена с согласия ее родителей.Для включения в исследование у женщин должен был быть диагностирован БВ, для которого должны были присутствовать все 4 критерия Амселя [21]: (1) характерные серые, однородные, зловонные выделения, (2) рН > 4,5, (3) положительный тест KOH на амины и (4) ключевые клетки (положительные, если ≥20% эпителиальных клеток влажного препарата были ключевыми клетками). От женщин требовалось использовать эффективные средства контрацепции, но не использовать материалы, чувствительные к минеральному маслу. Критерии исключения: беременность, период лактации, повышенная чувствительность к препаратам, маточные или вагинальные кровотечения, острые инфекции половых путей, изъязвления, ВВК, использование противоинфекционных или любых вагинальных препаратов, вагинальные спринцевания, злокачественные новообразования половых органов, подозрение или клинические проявления инфекций, передающихся половым путем. , энтерит, язвенный колит или колит, вызванный приемом антибиотиков, в анамнезе.Исследование включало один скрининг и два контрольных визита. Женщины были рандомизированы для получения вагинальных таблеток 10 мг DQC (флуомизин) в течение 6 дней или вагинального крема CLM (2%) в течение 7 дней. Последующие визиты проводились через 7 дней (С1) и 25 дней (С2) после окончания лечения. В С1 и С2 безопасность и переносимость препарата оценивались «лечащим» врачом, в то время как «оценивающий» врач, ослепленный относительно исследуемого препарата, проводил вагинальное исследование и оценивал переменные эффективности. Первичным результатом эффективности было клиническое излечение на уровне С1, определяемое как отсутствие клеток-ключей и отрицательный результат как минимум по 2 другим критериям Amsel.Вторичными результатами эффективности были клиническое излечение на уровне С2, клиническое улучшение на уровне С1 и С2 (2 или более критериев Амселя были отрицательными), все отдельные критерии Амселя, частота неэффективности лечения на уровне С2 (рецидивы и отсутствие ответа), частота клинического ВВК, культуральные исследования. наличие Candida и лактобациллярного класса (LBG). Оценка LBG проводилась каждым исследователем, и LBG были классифицированы в соответствии с Donders et al. [22] как нормальная флора I степени (LBG I), промежуточная флора II степени (LBG II) и аномальная флора III степени (LBG III).Кроме того, оценивалась общая оценка симптомов (TSC; рассчитывалась как сумма индивидуальных баллов (0–3) выделений, зуда и жжения) и общая оценка эффективности. Приверженность лечению оценивали с помощью дневника пациента. Исходными показателями безопасности (SAF) были частота нежелательных явлений (НЯ), серьезных НЯ и нежелательных реакций на лекарственные средства (НЛР), а также глобальная оценка переносимости.

В исследовании использовался двухэтапный адаптивный дизайн в соответствии с Бауэром и Кёне [23] с предварительно заданным промежуточным анализом для адаптации размера выборки.Первоначальный размер выборки был основан на первичной переменной и мощности 90%. Первичным анализом был анализ набора протоколов (PPS), выполненный для частоты клинического излечения в C1. Показатели клинического излечения были проанализированы как для PPS, так и для популяции с намерением лечить (ITT). Все другие переменные эффективности были проанализированы на основе популяции ITT. Анализ безопасности включал всех женщин, получивших хотя бы одну дозу исследуемого препарата. Показатели клинического излечения и клинического улучшения были проверены на отсутствие меньшей эффективности (предел неполноценности 15%; односторонний тест, 2.5% уровень значимости) с применением критерия максимального правдоподобия по Фаррингтону и Мэннингу [24]. Из-за двухэтапного адаптивного дизайна использовалось критическое значение c α , равное 0,0038, для произведения значений p максимального правдоподобия из первого (промежуточный анализ) и второго (данные после промежуточного анализа) шага, а двухэтапный были определены двусторонние 95% доверительные интервалы (с предварительно заданным пределом не меньшей эффективности -15%) для всей исследуемой популяции (общая частота излечения). Не меньшей эффективности было продемонстрировано, если p 1 × p 2 ≤ c α = 0.0038, а двусторонний 95% доверительный интервал (ДИ 95% разн. ) был [-15%; 15%]. TSC и общую эффективность сравнивали по критерию Манна-Уитни [25]. Для других вторичных переменных эффективности был проведен тест χ 2 . Другие демографические параметры и параметры безопасности были проанализированы описательно.

Результаты

Демографические и исходные характеристики двух групп исследования были сопоставимы (таблица 1). В общей сложности 321 женщина была рандомизирована для получения либо DQC (n = 164), либо CLM (n = 157) (рис.1). Среднее время между окончанием лечения и контрольными посещениями составило 7 дней (C1) и 25 дней (C2) соответственно. Популяция SAF включала 316 женщин, 163 в группе DQC и 153 в группе CLM. Одна женщина, рандомизированная в группу CLM, была исключена из популяции ITT, поскольку она отозвала свое согласие через 1 день лечения. После слепого обзора данных у 64 женщин из популяции ITT были выявлены серьезные отклонения от протокола, что привело к исключению из популяции PPS (n = 28 в группе DQC, n = 36 в группе CLM; одно или более нарушений на женщину). были возможны).Наиболее частыми отклонениями от протокола были нарушения временного окна (n = 12 в обеих группах), преждевременное прекращение лечения (DQC: n = 5; CLM: n = 9), исследователь выступал в качестве «лечащего» и «оценивающего» врача для одной и той же женщины. (ДКК: n = 9; ДКМ: n = 7) и нарушения критериев включения или исключения (ДКК: n = 4; ДКМ: n = 6). Не было никаких явных различий в основных нарушениях протокола между группами. Таким образом, популяция PPS включала 135 женщин в группе DQC и 116 женщин в группе CLM. Из популяции ITT 13 женщин в группе DQC и 15 в группе CLM не завершили исследование.По данным дневника пациентки, 95,1% женщин в группе ДКК и 88,9% в группе КЛМ соблюдали схему лечения.

Таблица 1

Демографические данные пациентов (ITT, n = 315)

Рис. 1

Показатели клинического излечения на уровне C1 (первичная переменная) в популяции PPS составили 81,5% у женщин, получавших DQC, и 78,4% у женщин, получавших CLM женщин (таблица 2). ДИ 95% разн. для разницы в клиническом излечении DQC и CLM составил [-6,9%; 13,0%] и, таким образом, в пределах предварительно установленного предела не меньшей эффективности ±15%.Таким образом, было продемонстрировано не меньшей эффективности DQC по сравнению с CLM.

Таблица 2

В C2 частота клинического излечения, наблюдаемая в популяции PPS, составила 79,5% при DQC и 77,6% при CLM, CI 95%diff = [–8,3%; 12,2%], продемонстрировав эффективность ДКВ не уступающую эффективности КЛМ. Для популяции ITT общие показатели излечения в С1 и С2 были сопоставимы, что подтверждает результаты PPS (таблица 2). Показатели клинического улучшения у женщин, получавших DQC и CLM, составили 88,6 и 92,3% в C1 (ДИ 95%разница = [-10.8%; 3,5%]), и 79,3 и 85,3% в С2 (ДИ 95% разн. = [-14,8%; 2,9%]). Другие вторичные переменные эффективности показаны в таблице 3. Большинство критериев Amsel были сопоставимы без существенных различий между группами. Только в С1 рН влагалища достоверно чаще был ниже 4,5 в группе ДКВ, чем в группе КЛМ (р = 0,02). Частота неответчиков на С2 в группе DQC была немного ниже, чем у женщин, получавших CLM, тогда как частота рецидивов была немного выше при DQC, чем при CLM, но ни одно из этих различий не было значимым.Общая частота неудач (суммарное количество случаев отсутствия ответа и рецидивов) была одинаковой для DQC и для CLM.

Таблица 3

Вторичные переменные эффективности (ITT, n = 315)

В ходе всего исследования у 4 женщин (2,5%) в группе DQC и у 11 (7,7%) в группе CLM был диагностирован симптоматический, положительный посев ВВК (р = 0,06). Число женщин в каждой группе с симптомами клинического ВВК или положительным результатом посева на Candida spp. существенно не отличались (табл. 3).Однако оба числа увеличились с C1 до C2 в группе CLM, но не в группе DQC.

При поступлении около 75% женщин в обеих группах имели аномальную флору LBG III. Этот процент женщин сильно уменьшился после лечения в обеих группах (таблица 3). Показатели излечения в C2 для женщин с LBG III при поступлении были аналогичны всей популяции, то есть 74,2% в группе DQC и 70,9% в группе CLM. Достоверной разницы между группами в отношении LBG не наблюдалось.Среднее значение TSC снизилось в обеих группах примерно с 4 при вступительном визите до ≤1 при C2 в обеих группах лечения (p = 0,08; таблица 3). Не было различий в оценках общей эффективности исследователем и пациентом (таблица 4).

Таблица 4

Общая эффективность (ITT, n = 315)

В ходе этого исследования серьезных НЯ не наблюдалось. Женщины, принимавшие ДКВ, испытывали меньше НЯ (134), чем женщины, получавшие КЛМ (163), и меньшая доля женщин в группе ДКВ сообщала о по крайней мере одном НЯ, но ни одно из этих различий в НЯ и НЛР не было статистически значимым. таблицу 5).Наиболее частыми нежелательными реакциями у женщин, получавших DQC и CLM, были выделения из влагалища (9,2 и 4,6% женщин соответственно), за которыми следовал вульвовагинальный зуд (4,9 и 8,5% женщин соответственно). При визитах С1 и С2 большинство исследователей и женщин (>90%) оценили общую переносимость лечения как очень хорошую или хорошую, без видимых различий между группами.

Таблица 5

Часто сообщаемые нежелательные явления (n = 316)

Обсуждение

В этом исследовании мы показали, что лечение БВ 6-дневным курсом вагинальных таблеток, содержащих 10 мг ДКВ (флуомизин), имеет одинаковую эффективность в виде 7-дневного курса вагинального крема CLM (2%).Показатели клинического излечения через 1 неделю после окончания терапии (С1) были одинаковыми в обеих группах. Также показатели излечения примерно через 4 недели после окончания терапии (С2) были сопоставимы в обеих группах лечения. Для включения в исследование мы использовали очень строгое определение диагноза БВ: все 4 критерия Амселя должны были быть положительными. Поэтому женщины с частичным БВ [26] или у которых диагноз не был на 100% уверен, не были включены. Точно так же критерии для установления клинического излечения требовали отсутствия ключевых клеток и отрицательного результата по крайней мере по 2 другим критериям Амзеля, что добавляло силы этому исследованию.

Эффективность CLM оценивалась в предыдущих клинических исследованиях, в основном, с использованием только 3 из 4 критериев Amsel (pH > 4,5, ключевые клетки и тест KOH). В десяти клинических исследованиях CLM лечили в общей сложности 600 женщин; частота клинического излечения (отсутствие трех критериев) составила 53,4% (37–72%), а частота клинического улучшения (не более 1 положительного результата) – 73,4% (65–94%) [8]. Используя это определение для частоты излечения в C2, в текущем исследовании было излечено 60,0% женщин, получавших DQC, и 53,3% в группе CLM.Чтобы облегчить сравнение наших результатов с результатами предыдущих исследований для CLM и метронидазола, в таблице 6 суммированы различные определения показателей излечения и улучшения. сообщения об использовании CLM и/или метронидазола [3,8,27].

Таблица 6

Сравнение частоты излечения (ITT, n = 315)

Известно, что рецидивы БВ происходят часто, независимо от того, какое лечение антибиотиками используется [3,27].Анализ числа не ответивших на лечение и рецидивов БВ на визите С2 не показал существенной разницы между женщинами, получавшими DQC и CLM. Мы также оценили вторичные параметры эффективности, включая клиническое улучшение, TSC, индивидуальные критерии Amsel и LBG. DQC показал неизменно равную эффективность вагинального CLM для лечения BV, за исключением pH влагалища. В группе DQC было значительно больше женщин с нормальным pH влагалища на уровне C1, чем в группе CLM. Это открытие вместе с тенденцией к более высокому проценту женщин с LBG I в C2 может указывать на лучшее восстановление нормальной вагинальной флоры при терапии DQC.Известно, что КЛМ может оказывать пагубное влияние на лактобациллярные виды, делая более своевременным (до 1 мес) и затрудняющим получение полного восстановления нормальной флоры [28]. Это побудило некоторых авторов выступать за использование пробиотиков после лечения CLM для ускорения полного восстановления вагинальной флоры [29,30].

Количество женщин с последующим ВВК было низким в обеих группах по сравнению с предыдущими отчетами [9,10]. Не было статистических различий между группами в отношении симптомов клинического ВВК или положительных результатов посева на Candida spp.Однако разница между группами женщин с диагнозом клинический ВВК и сопутствующей положительной культурой была на пределе статистической значимости.

Профили безопасности двух исследуемых препаратов были сходными с точки зрения типов НЯ, и не наблюдалось существенных различий в частоте НЯ и НР.

Метронидазол и CLM, принимаемые перорально или вагинально, в настоящее время являются основой терапии БВ. Однако оба они неэффективны примерно у 10–40% пациентов [3,27], связаны с высокой частотой рецидивов [7,8], повышенной вероятностью постлечебного ВВК [9,10] и не лишены риск развития резистентности, особенно при повторном введении [11,12,13,14].ДКВ является противоинфекционным агентом с другим механизмом действия, нацеленным на микробную цитоплазматическую мембрану и приводящим к высвобождению клеточных компонентов [18]. Благодаря этому общему механизму действия ДКВ обладает более широким спектром антимикробной активности, чем большинство антибиотиков, и оказывает быстрое микробиоцидное действие на различные патогены [16,17]. В нашем исследовании мы показали, что DQC столь же эффективен, как и один из рекомендуемых режимов, но может способствовать более быстрому восстановлению нормальной вагинальной флоры.

Таблетки вагинальные Флуомизин, содержащие 10 мг ДКВ, могут иметь следующие преимущества: он обладает широким антимикробным спектром, менее подвержен резистентности, может быть достигнута высокая концентрация вещества в очаге инфекции, при этом системное воздействие незначительно. Все это может принести большую пользу при лечении женщин с БВ, особенно в качестве безопасной терапевтической альтернативы во время беременности.

Мы пришли к выводу, что лечение вагинальными таблетками, содержащими 10 мг DQC (флуомизин), приводит к таким же показателям излечения, как и один из существующих стандартных методов лечения БВ, и хорошо переносится без каких-либо проблем с системной безопасностью.Таким образом, DQC является допустимым средством лечения БВ, так как это вагинальный крем CLM (2%).

Благодарности

Помимо основных авторов, в Исследовательскую группу Флуомизина входили следующие гинекологи, которым авторы выражают благодарность: д-р Флориан Бергауэр, Германия, д-р Ян Бостилс, Бельгия, д-р Йозеф Хованец, Чешская Республика , д-р Ян Данко, Словацкая Республика, д-р Пит Хиноул, Бельгия, д-р Яромир Машата, Чехия, д-р Ян Ржичанек, Чехия, и д-р Люк Вергутс, Бельгия.Авторы хотели бы поблагодарить д-ра Филиппа Гроба, Швейцария, д-ра Валдаса Прасаускаса, Швейцария, и д-ра Олафа Бема, Германия, за их комментарии относительно рукописи.

Заявление о раскрытии информации

Это исследование и онлайн-публикация FreeAccess спонсировались компанией Medinova AG, Цюрих, Швейцария. Ни один из авторов или членов исследовательской группы не сообщает о каком-либо конфликте интересов в отношении данного исследования.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.