Лекарство на основе: Препараты с действующим веществом Ацетилцистеин (МНН) купить в Москве по низким ценам в интернет аптеке

Содержание

Лекарства на основе конопли (каннабис) для лечения тошноты и рвоты у лиц, проходящих химиотерапию по поводу рака

Актуальность
Три четверти людей, проходящих химиотерапию, испытывают тошноту и рвоту, что причиняет им беспокойство. В то время как обычные противорвотные лекарства эффективны, они помогают не всем и не постоянно. Лекарства, разработанные на основе активного ингредиента конопли, известного как THC (дельта-9-тетрагидроканнабинол), были одобрены для использования в некоторых странах в качестве противорвотных лекарств.

Вопрос обзора
Этот обзор оценил, насколько хорошо работают лекарства, созданные на основе конопли (каннабиса), при лечении тошноты и рвоты вследствие химиотерапии у людей с раком, и каковы были побочные эффекты.

Основные результаты
Этот обзор 23 рандомизированных контролируемых испытаний (клинические исследования, в которых люди случайно попадают в одну из двух или более групп, проходящих лечение) показал, что меньше людей, принимавших препараты на основе конопли (каннабиса), испытывали тошноту и рвоту по сравнению с теми, кто получали плацебо (имитация лекарства). Доля (пропорция) людей, испытывавших тошноту и рвоту, из получавших лекарства на основе каннабиса, была подобна таковой при применении обычных противорвотных лекарств. Однако, больше людей испытывали побочные эффекты, такие как «эйфория» («чувство приподнятого настроения»), головокружение, седация (ощущение расслабленности или сонливости) и дисфория (чувство неловкости или неудовлетворенности), и прекратили своё участие в исследовании из-за побочных эффектов лекарств на основе каннабиса, по сравнению либо с плацебо, либо с другими противорвотными лекарствами. В тех испытаниях, в которых пациенты принимали лекарства в основе каннабиса и обычные лекарства от рвоты по очереди, они в целом предпочитали лекарства на основе каннабиса.

Качество доказательств
Испытания в основном были низкого — среднего качества и отражали режимы химиотерапии и противорвотные лекарства, которые имелись в 1980-е и 1990-е годы. Также, результаты, полученные из комбинированных исследований, в целом были низкого качества. Это означает, что мы не можем уверенно говорить о том, насколько хорошо работали противорвотные средства, и дальнейшие исследования, отражающие современные подходы к лечению, вероятно, окажут важное влияние на результаты.

Лекарства на основе каннабиса могут быть полезны для лечения тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией, которые плохо поддаются лечению обычными противорвотными средствами.

Рецепт на основе действующего вещества

Что такое действующее вещество?

Лекарство состоит из нескольких веществ: действующего и вспомогательных веществ. Действующее вещество это то, которое оказывает действие. Остальные вещества это те, которые удерживают лекарство вместе, образуют подходящую консистенцию, придают ему цвет, очертание, форму, вкус и др. п.

Что такое рецепт на основе действующего вещества?

При выписывании рецепта на лекарство используют название содержащегося в лекарстве действующего вещества. Все врачи обязаны выписывать рецепты на основании действующего вещества. На рецепте на основании действующего вещества врач пишет название действующего вещества лекарства, не торговое название лекарства.

Это даёт Вам возможность выбирать в аптеке наиболее подходящее по цене лекарство из числа лекарств с тем же самым действующим веществом – поскольку, если в Эстонии в продаже имеются лекарства с одним и тем же действующим веществом от нескольких производителей, аптекарь должен информировать Вас о выборе наиболее подходящих лекарств с содержанием того же самого действующего вещества и их ценах. 

Лекарства с одинаковым действующим веществом одинаково качественные и безопасные!

Всегда спрашивайте у своего врача и аптекаря, можно ли заменить Ваше лекарство на лекарство с тем же самым действующим веществом, однако более дешёвым!

Врач может написать на рецепте торговое название конкретного лекарства, если у пациента имеется для этого медицинская необходимость. В таком случае в аптеке нет возможности выбора и нужно выкупать лекарство, название которого указано на рецепте. Врач должен информировать Вас о возможностях и условиях замены лекарства. В случае отметки «Не заменять» пациента нужно информировать о запрете на замену и его причинах.

В случае рационального использования лекарства, то есть предпочитая самое льготное лекарство с тем же действием, пациенты могут уменьшать оплачиваемую за лекарство сумму и экономить. 

Выписывание и выкуп лекарства из аптеки должны происходить в соответствии с  постановлением в следующем порядке:

  1. Врач пишет на рецепте необходимое действующее вещество, не торговое название конкретного лекарства (так называемый рецепт на основании действующего вещества).
  2. Торговое название лекарства врач может написать на рецепте в порядке исключения при наличии очень конкретного медицинского обоснования. Врач обязан разъяснить пациенту, почему он считает необходимым использование лекарства конкретного производителя.
  3. Если врач написал на рецепте точное торговое название, то аптекарь не должен заменять его другим равноценным лекарственным препаратом.
  4. В случае,если на рецепте написано действующее вещество, в первую очередь аптекарь должен предложить пациенту наиболее льготный лекарственный препарат. 

Смесь из моноклональных антител REGEN-COV – первый лекарственный препарат на основе моноклональных антител, одобренный для использования при постконтактной профилактике COVID-19 в чрезвычайных ситуациях

FDA расширила показания для использования в чрезвычайных ситуациях смеси (так называемого «коктейля») из моноклональных антител касиривимаба и имдевимаба, разрешив ее применение для постконтактной профилактики у определенной категории людей, контактировавших с COVID-19.

Касиривимаб-имдевимаб (REGEN-COV) – первый лекарственный препарат на основе моноклональных антител, который может применяться как для лечения COVID-19, так и для профилактики после контакта с вирусом, но до получения положительного теста на COVID-19.

Новые показания относятся к взрослым и детям старше 12 лет, которые контактировали с инфицированным человеком или имели контакт с вирусом в общественных учреждениях.

В третьей фазе исследования, совместно спонсированной NIAID, данный «коктейль» снижал риск симптомного инфицирования на 81% при применении для постконтактной профилактики среди членов семьи инфицированного SARS-CoV-2.

В частности, данная терапия предназначена для людей с высоким риском тяжелого течения COVID-19, которые или не полностью вакцинированы, или имеют «ожидаемый недостаточный ответ на вакцинацию», а также для людей, находящихся в зоне высокого риска заражения, например в домах престарелых или тюрьмах.

Более того, этот коктейль моноклональных антител может назначаться ежемесячно для тех, кому «необходимы повторные введения препарата из-за продолжающегося контакта с вирусом». Разрешения для применения в чрезвычайных ситуациях для постконтактной профилактики подразумевает как подкожное, так и внутривенное введение препарата.

В поддержку расширения показаний Regeneron представили результаты III фазы клинического исследования, которая включала 1500 серонегативных участников, 753 из которых в результате рандомизации получили REGEN- COV, а 752 — плацебо. Помимо снижения риска симптомной инфекции на 81%, при post hoc анализе в группе REGEN-COV также выявлено снижение риска в подгруппе участников с высоким риском тяжелого течения COVID- 19 на 76%, а вболее широкой когорте 2378 бессимптомных участников, независимо от серологии, в группе REGEN-COV отмечалось снижение риска на 62%. Среди побочных эффектов у 4% участников, получивших лечение, отмечались незначительные и умеренные местные реакции. В группе REGEN-COV менее, чем у 1% отмечались незначительные аллергические реакции.

«Коктейль» может быть эффективен против различных вариантов вируса, в том числе и Дельта, но он не заменяет вакцину и не одобрен для применения для доконтактной профилактики COVID-19.

Как мы уже писали ранее, в ноябре 2020 года, данный «коктейль» был одобрен для амбулаторных пациентов старше 12 лет с положительный тестом на SARS-CoV-2, имеющих высокий риск тяжелого течения COVID- 19, в том числе пациенты 65 лет и старше, страдающие хроническими заболеваниями. (https://cardioweb.ru/news/item/2491-smes-monoloklonalnykh- antitel-kasirivimab-i-imdevimab-poluchila-vremennoe-razreshenie-fda-dlya- lecheniya-ambulatornykh-patsientov-s-covid-19-legkogo-i-umerenno-tyazhelogo- techeniya-i-vysokim-riskom-progressirovaniya-zabolevaniya)

По материалам

1)Пресс-релиз FDA Coronavirus (COVID-19) Update: FDA authorizes REGEN- COV monoclonal antibody therapy for post-exposure prophylaxis (prevention) for COVID-19. 30.07.2021

https://www.fda.gov

2) Информация о препаратах на сайте производителя «FDA Emergency Use Authorization Only»

https://www.regeneron.com/

Текст Козлова Е.В.

Как работает препарат на основе антител из плазмы переболевших

Разработчики вакцины «Спутник V» объявили, что работают над противоковидным лекарством на основе моноклональных антител, которые синтезируются искусственно. При этом зарегистрировано и уже применяется лекарство на основе антител из плазмы переболевших — его назвали «КОВИД-глобулин».

Какие возможности в применении таких лекарств? Почему работа над препаратом продолжалась, хотя в какой-то момент ВОЗ заявила о бесперспективности подобных лекарств? Об этом «РГ» рассказала один из авторов проекта по разработке и производству лекарства, эксперт холдинга «Нацимбио» Госкорпорации «Ростех» Татьяна Смолянова.

Почему вы решили разработать традиционный иммуноглобулин, получаемый из плазмы переболевших доноров, а не синтезировать моноклональные антитела, как это делают зарубежные разработчики?

Татьяна Смолянова: С началом активного распространения инфекции производители бросили все имеющиеся у них ресурсы и компетенции на борьбу с коронавирусом. Компании, которые специализировались на моноклональных антителах, начали разработку противоковидных препаратов на уже имеющихся платформах.

Мировые производители препаратов крови, в свою очередь, стали разрабатывать специфические иммуноглобулины против COVID-19. Такие работы идут в Израиле и Италии еще с апреля 2020 года. Несколько крупнейших мировых производителей создали с этой же целью международный альянс.

Логично, что и «Ростех», в состав которого входит ключевой производитель препаратов крови в России, в том числе и специфических иммуноглобулинов, также поставил задачу разработать свой иммуноглобулин. Еще до пандемии у «Нацимбио» была готова технологическая платформа, мы много времени уделили разработке критериев отбора сырья.

Препарат из плазмы будет «автоматически» «подстраиваться» под изменяющийся вирус

Также сделали полный объем доклинических исследований и приступили к клиническим исследованиям. Когда началась эпидемия коронавируса, была поставлена задача создать иммуноглобулин именно против этой инфекции.

Как препарат работает?

Татьяна Смолянова: Применение высокоочищенного иммуноглобулина основано на принципе пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются выделенные из плазмы доноров иммуноглобулины (антитела) класса G, которые обладают специфической активностью к вирусу SARS-CoV-2.

Антитела связываются с белком на поверхности вируса, не позволяя ему проникать в клетки, и блокируют его распространение в организме. Введение препарата, таким образом, помогает организму не допустить перехода заболевания в более тяжелую форму и побороть инфекцию.

Но исходное сырье — донорская плазма — неоднородно: у кого-то уровень антител выше, у кого-то ниже. Как это влияет на эффективность?

Татьяна Смолянова: Эффективность зависит от того, как организован процесс отбора сырья — плазмы крови. Весь биоматериал, который мы используем, проходит строгий отбор по уровню вируснейтрализующей активности — это наша уникальная технология. Исходя из этого критерия только часть плазмы, содержащей высокие титры иммуноглобулина G, доходит до производства. Это позволяет выпускать препарат с определенной стандартизированной концентрацией вируснейтрализующих антител в каждом флаконе.

Получается, что часть сырья приходится отбраковывать? Как вообще решается вопрос с сырьем — это же не химический синтез, а донорская кровь? В Москве, например, предлагают переболевшим COVID-19 стать донорами плазмы за ощутимую плату.

Татьяна Смолянова: Да, в производство идет только плазма с высоким титром вируснейтрализующих антител. Партнеров по заготовке плазмы у нас довольно много. Правительство Москвы поддержало проект на старте и обеспечило нас сырьем для проведения клинических исследований. Сейчас, уже после успешного завершения испытаний, продолжаем сотрудничество и со столичным департаментом здравоохранения, и со станциями переливания крови в регионах России.

Где препарат производится и что будет с производством, когда эпидемия закончится и доноров с высоким титром антител просто не будет?

Татьяна Смолянова: Для серийного изготовления «КОВИД-глобулина» на площадке «Микрогена» в Перми запущен новый производственный участок. Когда эпидемия закончится, он будет переключен на выпуск других высокоочищенных препаратов крови.

Использование крови или плазмы доноров подразумевает риски, что сырье может оказаться зараженным другими вирусами. Как решается эта проблема?

Татьяна Смолянова: Одна из важнейших стадий в производстве — очистка. Технология производства «КОВИД-глобулина» соответствует современным международным стандартам чистоты и вирусной безопасности. Она включает хроматографическую очистку и четыре стадии инактивации и удаления вирусов. Это позволяет производить высокоочищенный вирусобезопасный препарат.

И все-таки недавно ВОЗ заявила, что не рекомендует переливание плазмы с антителами в качестве лечения COVID-19, поскольку этот метод не эффективен. Почему же работает «КОВИД-глобулин»?

Татьяна Смолянова: Для того чтобы препарат специфического иммуноглобулина был эффективен, он должен содержать достаточное количество работающих антител. Обычно этот показатель — титр в реакции подавления живого вируса. Также и с применением ковидной плазмы и препарата «КОВИД-глобулин» — нужно быть уверенным, что в каждой дозе мы имеем достаточное количество активных антител. Поэтому ключевой момент в обеспечении эффективности — отбор сырья, о котором я уже сказала.

Есть еще один важный момент: наш препарат будет «автоматически» «подстраиваться» под изменяющийся вирус — благодаря тому, что в его основе плазма переболевших, специфичность антител в препарате будет меняться в зависимости от того, какой вариант вируса актуален. Поэтому наш препарат останется эффективным вне зависимости от изменений вариантов вируса.

То, что препарат работает, подтверждено клиническими исследованиями. В 70% случаев его применение предотвращало у ковид-больных развитие цитокинового шторма, острого респираторного дистресс-синдрома и других осложнений.

Препарат перспективен и для пациентов с первичными иммунодефицитами и заболеваниями крови. Есть больные, у которых иммунная система после заражения не справляется с выработкой необходимых антител самостоятельно. Успешный опыт применения «КОВИД-глобулина» у таких больных мы представили на недавней конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения COVID-19 у пациентов с заболеваниями системы крови».

Готовятся публикации и в авторитетных российских и зарубежных медицинских журналах.

Когда эпидемия закончится, производство переключат на выпуск других высокоочищенных препаратов крови

Препаратом уже лечат? Где его применяют?

Татьяна Смолянова: Терапия специфическим иммуноглобулином входит в актуальные временные методические рекомендации по лечению COVID-19 Минздрава России и проводится только в условиях стационара. Регионы в разных объемах закупают препарат самостоятельно. Большой опыт применения препарата есть в департаменте здравоохранения Москвы, так как они поддержали проект со старта и на базе в том числе московских центров проводились клинические испытания. С нашей стороны выпуск препарата идет в плановом режиме, серии выходят в гражданский оборот ежемесячно. С начала производства мы уже переработали более 26 тонн плазмы.

Как бороться со слабостью

«52 процента участников опроса считают, что коронавирусом не болели, 26 — убеждены, что перенесли болезнь, и анализы это подтвердили. А 13 процентов рассказали, что не обратили внимания на симптомы и сэкономили на тестах», — привел данные нового исследования директор по работе ВЦИОМ с органами государственной власти Кирилл Родин. По словам социолога, 79 процентов переболевших сталкивались с последствиями коронавируса: примерно у половины — это нарушение вкуса и обоняния, а у 17 — наблюдалось ухудшение настроения, тревожность и другие психологические проблемы. Очень показательная цифра, считают специалисты, касается отношения россиян к собственной реабилитации: 80 процентов опрошенных не пытались что-либо предпринимать. Ученые интересовались и тем, кто учил заболевших, как лечиться. На первом месте — врачи. К ним обращались 64 процента заболевших ковидом респондентов. А второе, к сожалению, уверенно занимают интернет и «сарафанное радио» соседок и родственников: к ним прибегли за ответами на больные вопросы по 21 проценту россиян. Десятая же часть наших граждан решила, что «так все пройдет».

Знают ли люди, с помощью чего бороться с постковидной слабостью? 58 процентов ответило, что не в курсе. Семь — предложило витамины, два -популярный в народе препарат «Милдронат». «Хорошо, не подорожник и чеснок», — прокомментировал Родин.

Между тем, по словам руководителя отдела профилактики когнитивных и психоэмоциональных нарушений НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России Вероники Шишковой, визитной карточкой постковида является астения. На нее жалуются 75 процентов переболевших, а постковидный синдром может длиться больше года. «Пациенты рассказывают: сел есть, к концу обеда так устал, как будто грузил что-то. Ничего не хочу, лежу с закрытыми глазами». Такое состояние без лечения преодолеть не получится. Кроме прогулок, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, психотерапии врачами при тяжелой форме астении назначаются медикаментозные препараты. «Они дадут возможность пациенту активизироваться (встать с дивана)», — объяснила Шишкова.

Подготовила Елена Новоселова

Гинцбург назвал сроки испытаний лекарства от COVID на основе антител — РБК

Фото: Александр Авилов / АГН «Москва»

В Центре им. Н.Ф. Гамалеи планируют начать в январе 2022 года клинические исследования лекарства от коронавируса на основе антител, они продлятся до четырех месяцев. Об этом «РИА Новости» рассказал директор центра Александр Гинцбург.

«В январе месяце следующего года приступим к клиническим испытаниям, и надеюсь, что в течение трех-четырех месяцев мы эти клинические испытания пройдем», — оценил он.

Гинцбург анонсировал создание российского лекарства на основе антител в конце декабря прошлого года. Тогда он выразил надежду, что испытания начнутся осенью 2021 года. По его словам, препарат планируется создать для использования на капельнице, эффект от которой будет ожидаться спустя 7–10 дней. Причем, продолжил Гинцбург, сотрудники центра планируют сделать так, чтобы до выработки пациентом собственных антител ему хватило бы поставить 1–2 капельницы.

«Обычные антитела быстро выводятся почками. А вот сотрудники института Гамалеи знают, как сделать такие антитела, чтобы они циркулировали в крови 7–10, а то и более дней. Это уже будет называться лекарственным препаратом», — добавил он.

Гинцбург рассказал, при каком уровне антител можно не ограничивать людей

Гинцбург также сообщил, что цена за лекарство на основе антител получится в разы больше цены вакцины. «С вакциной вообще нельзя сравнивать, вакцина во многие разы дешевле этого препарата. И с точки зрения производства, и с точки зрения конечной цены», — подчеркнул он.

В начале октября компания AstraZeneca отправила запрос американскому регулятору на регистрацию лекарства от коронавируса, созданного на основе антител.

Как меняется число смертельных случаев от Covid-19 в России

Ежедневные данные оперативного штаба

Источник: федеральный и региональные оперштабы по борьбе с коронавирусом

Данные по России i


 

Ученые разработали новую форму противоракового лекарства на основе наночастиц


«Носитель для доставки лекарства в первую очередь должен быть безопасным для человека. Наши наночастицы из блок-сополимеров лактида и оксида этилена удовлетворяют данному требованию: они нетоксичны, биосовместимы и биоразлагаемы. Более того, блок-сополимеры, составляющие основу частиц, уже одобрены для использования в клинической практике, что является несомненным преимуществом для выхода на фармацевтический рынок», — пояснила научный сотрудник Отдела нанобиоматериалов и структур НИЦ «Курчатовский институт» Екатерина Разуваева. Помимо этого, разработанные полимерные частицы обладают и другими важными для лекарственного носителя свойствами.

Диаметр наночастиц варьируется от 32 до 56 нм. Благодаря таким размерам они способны адресно доставлять лекарство в опухоль по механизму пассивного нацеливания. Посредством изменения молекулярного состава полимера специалисты смогли не только варьировать размер наночастиц, но и контролировать количество загруженного в них лекарственного препарата. В результате им удалось заключить в полимерные носители достаточно высокие дозы действующего вещества. Поскольку используемый полимер является биоразлагаемым, после высвобождения лекарства он постепенно выводится из организма.

Для того чтобы заключить противораковое лекарство в полимерную частицу, ученые выбрали метод нанопреципитации. Он прост в осуществлении и не требует использования сложного оборудования, что будет еще одним преимуществом в случае выхода препарата на фармацевтический рынок. В планы ученых входит дальнейшее испытание разработки на клеточных линиях, а затем и на животных.

В работе приняли участие специалисты НИЦ «Курчатовский институт», МГУ им. М.В. Ломоносова и ФНИЦ «Кристаллография и фотоника» РАН. Исследование выполнено в рамках гранта РНФ № 18-73-10079 «Биоразлагаемые полимерные наночастицы с регулируемой структурой и свойствами для направленной доставки противораковых агентов».

Институт молекулярной биологии имени Энгельгардта разработал лекарство от COVID-19 | Новости | Известия

Специалисты Института молекулярной биологии имени Энгельгардта (ИМБ) Российской академии наук (РАН) разработали препарат на основе моноклональных антител, обезвреживающий коронавирус SARS-CoV-2. Об этом 17 ноября рассказал директор института академик Александр Макаров на совещании у Владимира Путина по развитию генетических технологий.

По его словам, специалисты год назад сообщили о разработке одной из первых тест-систем для анализа антител против коронавируса, которая помогла в поиске доноров для переливания крови пациентам в тяжелом состоянии. После этого, используя тест-систему ученые ИМБ вместе с медиками ФМБА и специалистами Сибирского отделения РАН создали препарат на основе моноклональных антител. Лекарство нейтрализует коронавирус, в том числе его «Дельта»- и «Гамма»-штаммы, объяснил Макаров.

Эффективность лекарства доказана в ходе лабораторных испытаний.

«Подобрана доза антител, снижающая вирусную нагрузку в сто тысяч раз, что не уступает результатам применения известного американского препарата «Регенерон», — добавил директор Института молекулярной биологии.

15 ноября иммунолог Александр Чепурнов назвал две технологии, по которым в настоящее время ведутся разработки препаратов от коронавируса, способных прервать развитие инфекции на ранних стадиях. В США тестируются и показывают себя достаточно эффективно ингибиторы протеаз. Препарат на основе малых интерферирующих РНК исследуется в России.

Первый отечественный инъекционный препарат для лечения COVID-19 «Арепливир» (фавипиравир) был зарегистрирован 12 ноября. Фавипиравир синтезировали для лечения инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами. Он показал свою эффективность против вирусов гриппа, в частности птичьего гриппа, а также других инфекций.

«Арепливир» в форме таблеток был разработан в прошлом 2020 году и производится на заводе «Биохимик» в Саранске.

В России с января проходит масштабная вакцинация. Граждан прививают бесплатно и добровольно. В стране зарегистрировано пять вакцин от коронавируса: «Спутник V», ставший первой в РФ и мире вакциной от COVID-19, а также «Спутник Лайт», «ЭпиВакКорона», «ЭпиВакКорона-Н» и «КовиВак».

Вся актуальная информация по ситуации с коронавирусом доступна на сайтах стопкоронавирус.рф и доступвсем.рф, а также по хештегу #МыВместе. Телефон горячей линии по вопросам коронавируса: 8 (800) 2000-112.

Учебное пособие по доказательной медицине | Медицинский колледж

Определение доказательной медицины

Медицина, основанная на доказательствах (ДМ), первоначально определялась как добросовестное, явное и разумное использование лучших современных доказательств при принятии решений об уходе за отдельными пациентами. Практика медицины, основанной на доказательствах, означает объединение индивидуального клинического опыта с лучшими доступными внешними клиническими данными систематических исследований.
(Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Доказательная медицина: что это такое и чем она не является. BMJ 1996; 312: 71-2)

Пересмотренное и улучшенное определение доказательной медицины представляет собой систематический подход к решению клинических проблем, который позволяет интегрировать наилучших доступных научных данных с клиническим опытом и ценностями пациентов .
(Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS и др. Доказательная медицина: как практиковать и преподавать ДМ.Лондон: Черчилль-Ливингстон, 2000)

Практика, основанная на фактических данных определяется как «Добросовестные усилия, чтобы основывать клинические решения на исследованиях, которые, скорее всего, будут свободны от предвзятости, и использование вмешательств, которые с наибольшей вероятностью улучшат продолжительность или улучшение жизни пациентов».
(Марк Х. Эбелл, доктор медицины, магистр наук, профессор Университета Джорджии, главный редактор Essential Evidence Plus)

Какие навыки ДМ действительно нужны всем практикующим врачам?

Хотя ДМ является большим шагом вперед, эти навыки необходимы, но недостаточны для практики современной медицины.Всем врачам следует:

  • Найдите лучшее доказательство для повседневной практики (освоение информации)
  • Оценка актуальности перед строгостью. Ориентированы ли доказательства на пациента?
  • Оценка информации о методах лечения, диагностических тестах и ​​правилах принятия клинических решений. Это правда?
  • Понимать базовую статистику.
  • Иметь под рукой информацию «как раз вовремя» в месте оказания медицинской помощи, используя информацию и инструменты на базе Интернета и/или портативного компьютера для принятия клинических решений
  • Оценка экспертной информации, включая информацию о коллегах, НМО, презентации, обзоры и руководства.
  • Критически оценивать информацию от фармацевтических представителей. Нет бесплатного обеда.

Славсон, округ Колумбия, Шонесси, AF. Преподавание доказательной медицины: должны ли мы вместо этого преподавать управление информацией? акад. мед. 2005 г., июль; 80 (7): 685-9.

EBM как обучение на протяжении всей жизни

Практика доказательной медицины представляет собой процесс непрерывного, самостоятельного, проблемного обучения, в котором уход за собственными пациентами создает потребность в клинически важной информации о диагностике, прогнозе, терапии и других клинических и медицинских вопросах.

Вместо того, чтобы регулярно просматривать содержание десятков журналов на предмет интересных статей, ДМ предлагает вам нацелить свое чтение на вопросы, связанные с конкретными проблемами пациентов. Разработка клинических вопросов, а затем поиск в текущих базах данных может быть более продуктивным способом быть в курсе литературы.

Доказательная медицина «превращает абстрактное упражнение по чтению и оценке литературы в прагматичный процесс использования литературы на благо отдельных пациентов, одновременно расширяя базу знаний клинициста.
(Bordley, D.R. Fagan M, Theige D. Доказательная медицина: мощный образовательный инструмент для обучения клерков. Am J Med. 1997 May; 102(5):427-32.)

EBM как уход, ориентированный на пациента

Принятие решений и пациент. Глава 27, Руководства пользователя по медицинской литературе. JAMAдоказательства.

Совместное принятие решений: модель для клинической практики. Журнал общей внутренней медицины. 2012;27(10):1361-1367.

Национальный информационный центр по совместному принятию решений клиники Мэйо

Справочник по принятию решений в Научно-исследовательском институте больницы Оттавы

Пятиступенчатая модель доказательной медицины

  1. Преобразование информационных потребностей в вопросы, на которые можно ответить
  2. Отследить с максимальной эффективностью лучшие доказательства, чтобы ответить на них
  3. Критически оценить эти доказательства на предмет их достоверности и полезности
  4. Примените результаты этой оценки в своей практике
  5. Оцените свою работу

Чтобы преобразовать ваши информационные потребности в конкретный вопрос, формат PICO, см.:

Уровни доказательств

Основные базы данных по доказательной медицине (инструменты поиска EBM)

Высококачественный инструмент для поиска пищи использует прозрачный процесс, который

  1. систематические обзоры или обзоры литературы,
  2. отфильтровывает исследования, ориентированные на заболевания, и представляет только результаты исследований, ориентированных на пациентов,
  3. демонстрирует, что оценка достоверности была выполнена с использованием соответствующих критериев,
  4. присваивает уровни доказательности на основе соответствующих критериев достоверности для отдельных исследований,
  5. предоставляет конкретные рекомендации, когда это возможно, о том, как применять информацию, помещая ее в клинический контекст,
  6. содержит всесторонний обзор литературы по конкретной специальности или дисциплине, а
  7. сочетается с высококачественным охотничьим инструментом.
    (Слоусон и др.)

Кокрановское сотрудничество.
Высший уровень строгости, систематический обзор всех английских публикаций по теме. Полный текст доступен в Кокрановской библиотеке. Кокрановские систематические обзоры по вопросам терапии содержат только рандомизированные клинические испытания. (Что такое Кокрановское сотрудничество?)

ACP Journal Club
Критическая оценка исследований двух журналов: ACP Journal Club и Evidence Based Medicine.

Evidence-Based Practice
Журнал, издаваемый FPIN, Сеть запросов семейных врачей, содержащий обзоры текущих исследований.

InfoPOEMS
Важные доказательства, ориентированные на пациента. Публикуется ежедневно. Начиная с 1996 года, редакторы ежемесячно просматривают более 1200 исследований из более чем 100 медицинских журналов, представляя только лучшие в виде InfoPOEM. Известный процесс POEMs применяет определенные критерии достоверности и актуальности для клинической практики. Около 1 из 40 исследований соответствует требованиям. (Что такое ИнфоПОЭМ?)

National Guideline Clearinghouse
Хранилище большинства руководств по клинической практике, некоторые из которых основаны на фактических данных, а некоторые — на специализированных, от AHRQ.

US Preventative Services Task Force
Независимая группа экспертов в области первичной медико-санитарной помощи и профилактики, которая систематически анализирует данные об эффективности и разрабатывает рекомендации для клинических профилактических услуг.
Использовать онлайн-инструмент ePSS

Охотничьи инструменты EBM

Эти ресурсы объединяют многие из вышеперечисленных ресурсов в один инструмент, который выполняет поиск по нескольким ресурсам, а затем упорядочивает результаты по категориям, соответствующим типу вашего вопроса.Четыре из следующих доступны в Интернете и КПК для всех преподавателей и студентов CoM. Пошаговые инструкции по использованию каждого из этих продуктов в Интернете и на КПК доступны в этом документе в формате PDF: Использование ресурсов EBM

.

Essential Evidence Plus
Сборник систематических обзоров, калькуляторов и других ресурсов, основанных на фактических данных. Включает рефераты Cochrane, обзоры InfoPOEM, руководства, инструменты клинического прогнозирования, Essential Evidence и многое другое. Доступно на КПК.

DynaMed
DynaMed содержит клинически организованные обзоры почти 1800 тем и ежедневно обновляется на основе обзоров научной литературы.Включает рефераты Cochrane, ACP Journal Club, руководства, рекомендации USPSTF, их собственные обзоры, а также справочные материалы. Доступно на КПК.

См. инструменты EBM на веб-сайте медицинской библиотеки.

Последнее средство для поиска улик. Статьи должны быть оценены перед использованием.

Продвинутые навыки ДМ

Только небольшой процент клиницистов по каждой специальности должен уметь делать следующее:

  • Критическая оценка и интерпретация исследований по:
    • Терапия
    • Диагностические тесты
    • Прогноз
  • Критическая оценка и интерпретация:
    • Систематические обзоры, включая метаанализ
    • Анализ решений
    • Практическое руководство
    • Фармацевтическая реклама, включая фармацевтических представителей
  • Назначение уровней доказательности результатов исследований:
  • Обучение навыкам 1-го уровня
  • Письменное сообщение о результатах исследований

(Слоусон и др.)

Чтобы критически оценить статью или руководство, используйте следующие руководства:

Дизайн исследования, статистика и уровни доказательности

Дополнительная информация о доказательной медицине

 

Зачем нужна доказательная медицина?

В прошлом врачи не всегда имели доступ к последним медицинским исследованиям.Они часто решали, как лечить пациентов, основываясь только на собственном суждении и опыте, а также на том, чему они научились в медицинской школе. Теперь мы знаем, что это не лучший способ практиковать медицину. Это потому, что то, что врачи считают лучшим для пациента, не всегда является лучшим, как показывают исследования.

Когда исследователи изучают заболевание или состояние, они обычно наблюдают за гораздо большим количеством пациентов, чем может вылечить любой врач. Кроме того, медицинские знания постоянно меняются. И то, что врачи считали лучшим даже несколько лет назад, сегодня может считаться вредным.

Только взглянув на все доказательства и справедливо оценив их, вы сможете понять, что на самом деле говорят исследования о лечении. Это называется практикой доказательной медицины.[1]

Ключевые моменты доказательной медицины

  • Все улики не одинаковы. Одни доказательства лучше других.
  • Когда врачи изучают исследования, прежде чем рекомендовать лечение, они используют доказательную медицину.
  • Медицина, основанная на доказательствах, рассматривает все имеющиеся исследования о болезни или лечении.
  • Когда исследователи смотрят, работает ли лечение, они рассматривают гораздо больше пациентов, чем когда-либо лечит один врач.
  • Иногда доказательства не могут сказать вам, какое лечение лучше для вас, поэтому важно тщательно взвесить пользу и вред лечения.

Почему данные исследований так важны

Все улики не одинаковы. Может быть опасно полагаться на то, что говорят вам ваши соседи или друзья. Например, только потому, что лекарство от рака сработало у них, это не значит, что оно сработает у вас.Кроме того, в медицине было много практик, которые позже, когда были проведены исследования, оказались бесполезными или даже вредными.

Вот несколько примеров:

  • Пятьдесят лет назад женщинам часто ставили клизму во время родов. Это неудобно и неприятно. Но врачи считали, что клизмы снизят риск заражения для женщины и ее ребенка. В некоторых больницах ставили мыльные клизмы, болезненные для женщин. Когда врачи изучили результаты исследования, они обнаружили, что нет никаких доказательств того, что клизмы предотвращают инфекции.Два исследования показали, что клизмы вызывают больше беспорядка, и женщины чувствуют себя неловко из-за клизмы.[2] Женщинам больше не ставят клизмы во время родов.
  • Отдых в постели раньше рекомендовался при многих состояниях. Но теперь мы знаем, что это часто может принести больше вреда, чем пользы. Например, люди, перенесшие сердечный приступ, чувствуют себя лучше как физически, так и умственно, если начинают заниматься спортом, как только почувствуют себя достаточно хорошо.[3]

Иногда исследования доказывают, что лечение работает, но врачи не спешат начинать лечение.Например, десятки тысяч недоношенных детей умерли из-за того, что лечение, которое могло бы помочь им лучше дышать, не получило широкого распространения. В 1972 году было опубликовано первое из нескольких исследований, показывающих, что прием лекарств (называемых кортикостероидами) женщинами, у которых скоро родится недоношенный ребенок, может помочь дыханию ребенка. Но прошло еще 20 лет, прежде чем акушеры (врачи, специализирующиеся на беременности и родах) начали регулярно использовать эти препараты.

Как взвешивать другие виды доказательств

Что говорят друзья и родственники
Когда вы нездоровы, члены семьи и друзья часто дают вам советы и рассказывают о своем опыте.Эти истории могут быть очень сильными. Если ваша мать говорит, что вашему сыну нужно удалить миндалины, потому что у него так много ангины, вы можете поверить в то, что она говорит, потому что она ваша мать. Она может сказать, что когда вам удалили миндалины, вы перестали пропускать школу, стали лучше есть и быстрее расти.

Но исследования показывают, что удаление миндалин у детей может не принести им большой пользы, и через год или два у них может быть столько же болей в горле, сколько у детей, которым не удаляли миндалины.[5] А у некоторых детей после операции на миндалинах возникают осложнения, например, кровотечение. Твоя мать желает добра, но история одного человека такова: это история одного человека, который лечился. Это не история тысяч других людей, у которых тоже было это.

Например, вы часто слышите истории о людях, которые выжили от рака благодаря строгой диете. Однако вы вряд ли услышите о людях, которые сели на строгие диеты и умерли. Их нет рядом, чтобы рассказать свои истории.Может быть трудно соблюдать строгую диету, если у вас рак и вам трудно есть. Это может помешать вам наслаждаться жизнью. Вы должны хорошо подумать, прежде чем садиться на диету, соблюдать которую сложно и неприятно, и делать это только в том случае, если исследования показывают, что вы получите от нее реальную пользу.

Тем не менее, вы можете многому научиться на опыте лечения одного человека. Научные исследования не всегда касаются того, что для вас важно. Важно то, что говорят друзья, соседи и другие люди с вашим заболеванием.Но вы не должны использовать эту информацию самостоятельно, когда принимаете решение о лечении.

Что говорит ваш врач
В идеале, рекомендации вашего врача по лечению должны основываться на самых надежных доступных исследованиях. Но занятым специалистам в области здравоохранения сложно идти в ногу с достижениями в области медицинских знаний. Исследование 1992 года показало, что врачу необходимо читать 17 статей в медицинских журналах каждый день в году, чтобы быть в курсе новой информации в своей области медицины.[6] Сегодня это число может быть еще выше.

Тем не менее, теперь обобщается больше медицинской информации, чтобы врачам было легче быть в курсе последних событий. Тем не менее, не все врачи используют этот тип информации. Кроме того, исследования не всегда дают четкий ответ о том, какое лечение работает лучше всего, поэтому разные врачи приходят к разным выводам. Например, мужчинам с раком предстательной железы одни врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, другие – лучевую терапию, а третьи считают, что некоторые мужчины прекрасно справятся и без какого-либо лечения.[7]

Что говорят эксперты
Ваш врач может быть экспертом в своей области. Или ваш врач может решить, как вас лечить, основываясь на том, что говорят другие эксперты. Многое из того, что врачи изучают в медицинской школе, основано на мнении экспертов. Врачи любят спрашивать совета у своих коллег.

Но специалисты не всегда понимают правильно. Безопаснее полагаться на результаты хороших исследований, чем на мнение одного человека.

Что говорят СМИ
Каждый день в газетах и ​​на телевидении появляются сообщения о последних открытиях в области здравоохранения.Однажды вы можете услышать, что употребление алкоголя может снизить риск сердечных заболеваний. На следующий день вы можете услышать, что это может увеличить риск рака молочной железы. Что вы должны сделать?

СМИ часто сообщают о результатах только одного исследования. Возможно, были проведены другие исследования с другими результатами, и репортер мог не знать о них. Обычно любое исследование может добавить кирпичик в растущую стену доказательств. Результаты одного исследования не могут рассказать вам всю историю. Только после того, как другие группы исследователей повторят исследование и получат те же результаты, ответы станут надежными.

Вам не нужно принимать решение на основании одного исследования.

Средства массовой информации также настроены оптимистично в отношении достижений медицины. Например, исследование, в котором изучалось, как средства массовой информации сообщали о медикаментозном лечении остеопороза и высокого уровня холестерина, показало, что польза лекарств подчеркивалась, но возможный вред почти не упоминался.

Существует также множество веб-сайтов, предоставляющих медицинскую информацию. Но может быть трудно понять, каким из них доверять.

Что говорит традиция
То, что что-то используется годами, не означает, что оно работает или не может навредить вам.Многие дополнительные и альтернативные лекарства (такие как растительные продукты и витамины) используются годами. Но не всегда есть веские доказательства того, что они приносят больше пользы, чем вреда.

В одном исследовании рассматривались семь справочников.[8] Было установлено, что для лечения астмы было рекомендовано более 100 различных дополнительных лекарственных средств. Но не было убедительных доказательств того, что они работали.

Традиционные лекарства использовались веками, но они могут быть небезопасными в сочетании с современными лекарствами.Зверобой, например, является травяным средством от депрессии. К сожалению, это мешает некоторым лекарствам, таким как противозачаточные таблетки и таблетки для разжижения крови, работать должным образом.

Вопросы к врачу
Вот несколько вопросов, которые могут помочь вам взвесить информацию о лечении, которую вы найдете в средствах массовой информации или в Интернете. Вы можете показать эти вопросы своему врачу.

  • Как мне может помочь это лечение? Его изучали у таких людей, как я?
  • Вероятно ли, что этот препарат причинит мне вред? У меня больше шансов получить побочные эффекты, чем у других людей? (Например, пожилые люди иногда имеют больше побочных эффектов.)
  • Насколько сильны доказательства того, что это лечение работает? Публикуются ли результаты исследования в медицинском журнале? Только один человек рассказывает свою историю по телевидению?
  • Какие существуют альтернативы предлагаемому лечению?
  • Сколько стоит лечение? (К ним могут относиться финансовые и нефинансовые затраты, например неудобства.)

 Подробнее

Каталожные номера

  1. Сакетт Д.Л., Розенберг В.М., Грей Дж.А.Доказательная медицина: что это такое, а что нет. БМЖ. 1996 год; 312: 71-72.
  2. Куэрво Л.Г., Родригес М.Н., Дельгадо М.Б. Клизмы во время родов (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека, выпуск 2, 2000 г. Обновление программного обеспечения, Оксфорд, Великобритания.
  3. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Инфаркт миокарда: кардиологическая реабилитация и профилактика дальнейших сердечно-сосудистых заболеваний. Ноябрь 2013 г. Доступно по адресу https://www.nice.org.uk/guidance/cg172 (последний доступ 6 марта 2017 г.)
  4. .
  5. Liggins GC, Howie RN.Контролируемое исследование дородового лечения глюкокортикоидами для профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей. Педиатрия. 1972 год; 50: 515-525.
  6. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ и др. Эффективность тонзиллэктомии при рецидивирующей инфекции горла у детей с тяжелым поражением: результаты параллельных рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований. Медицинский журнал Новой Англии. 1984 год; 310: 674-683
  7. Давидофф Ф., Хейнс Б. и др. Доказательная медицина. БМЖ. 1995 год; 310: 1085-1086.
  8. Yamey G, Wilkes M. Скрининг рака предстательной железы: стоит ли это боли? Хроника Сан-Франциско. 18 января 2002 г .: 29.
  9. Эрнст Э., Берман Б. и др. Настольный справочник по комплементарной и альтернативной медицине: подход, основанный на доказательствах. Мосби, Эдинбург, Великобритания; 2001.

Что на самом деле подразумевается под «доказательной медициной»? | Управление науки и общества

Это интересный вопрос. На чем еще может основываться медицина, как не на доказательствах? Ну, это может быть основано на догадках, слухах, принятии желаемого за действительное, анекдоте или просто на пустяках.Действительно, на протяжении большей части нашей истории медицина не была доказательной! Кровопускание, очищение и различные травяные процедуры практиковались без какой-либо попытки систематически определить, работают ли они. Не так давно жертв сердечного приступа сажали на длительный постельный режим или пациентам после операции по удалению катаракты приходилось терпеть дни неподвижного лежания с мешками с песком, подпирающими голову, только потому, что это казалось логичным. Тотальные мастэктомии при раке молочной железы были рутинными до того, как появились доказательства того, что лампэктомия в сочетании с адъювантной терапией столь же эффективна для многих женщин, как и удаление всей молочной железы.Если ребенок был рожден с помощью кесарева сечения, то рекомендация сечения для следующих родов была общепринятой практикой. Данные показывают, что это не всегда необходимо.

Сегодня большинство здравомыслящих людей согласятся с тем, что любое медицинское вмешательство должно быть основано на наилучших доступных доказательствах, причем эти доказательства должны быть получены в результате тщательно контролируемых испытаний. Так мы понимаем, что работает, а что нет, что безопасно, а что нет.

Арчи Кокрейн сыграл важную роль в том, чтобы поставить нас на этот путь.Родившийся и получивший образование в Великобритании, он стал капитаном Медицинского корпуса Королевской армии. Во время Второй мировой войны Кокрейн попал в плен к немцам после катастрофической британской кампании на Крите и служил врачом для военнопленных в лагере в Салониках. Условия были ужасными: свирепствовали брюшной тиф, дифтерия и желтуха, еды было мало, и многие заключенные страдали от опухших ног, характерных для голодной смерти. Кокрейн был ошеломлен и не знал, что делать. Хотя у него была свобода попробовать любое лечение, которое он пожелал, он понял, что не было никаких доказательств того, что какой-либо из доступных вариантов [LD1] имел шанс работать.Но что-то нужно было делать.

Медицинским героем Кокрейна в детстве был Джеймс Линд, шотландский врач, который в 1747 году провел, возможно, первое в истории рандомизированное контролируемое клиническое исследование, показавшее, что цингу можно вылечить с помощью цитрусовых. Позже выяснилось, что активным ингредиентом был витамин С, который Кокрейн имел в своем распоряжении в тюремной больнице. Он думал, что отеки, которые испытывали заключенные, могли быть вызваны дефицитом витаминов, и витамины С и В были, по его мнению, разумными кандидатами.Кокрейн сумел купить на черном рынке немного дрожжей, источника витаминов группы В, и организовал испытание.

Двадцать молодых заключенных были набраны и случайным образом распределены по двум камерам. Одна группа получала витамин С каждый день; другой был обработан дрожжами. Было измерено потребление жидкости каждым мужчиной, а также его производство мочи. К четвертому дню стало очевидно, что группа дрожжей выделяла больше жидкости и меньше отеков. Кокрейн представил свои результаты немецкому командиру, который был настолько впечатлен, что приказал раздать дрожжи всем заключенным.Поразмыслив, Кокрейн позже признал, что испытание было слишком маленьким, слишком коротким, а измерения результатов — в основном количество произведенных ведер мочи — плохими. Но эксперимент, который Кокрейн назвал бы «моим первым, худшим и самым успешным клиническим испытанием», привел к эффективному лечению. А после войны это сделало его поборником рандомизированных клинических испытаний и пропагандистом систематических обзоров таких испытаний. Он утверждал, что решения о лечении должны основываться, насколько это возможно, на анализе всех доказательств соответствующих исследований.Хорошо сказано. Сегодня «Кокрановские обзоры» являются одним из самых уважаемых источников информации для практики доказательной медицины.


@JoeSchwarcz

Истоки доказательной медицины: личная точка зрения | Журнал этики

 

За последние 40 лет процесс принятия медицинских решений претерпел фундаментальные изменения. Проще говоря, основа для принятия решений сместилась от субъективных суждений и опоры на авторитеты к формальному анализу доказательств.В прошлом лечение рекомендовалось, если врачи считали, что пациенты получат пользу. Теперь, прежде чем рекомендовать лечение, врачи спрашивают: каковы доказательства?

Чем вызвано это изменение? Доказательная медицина (ДМ) в том виде, в каком мы ее знаем сегодня, представляет собой слияние нескольких взаимосвязанных, но изначально отдельных направлений исследований, и у каждого, кто участвовал в движении, есть своя история. Мой начался, когда я решил бросить ординатуру по сердечно-сосудистой хирургии, чтобы получить докторскую степень по инженерной математике.Однажды осенью 1974 года меня попросили выступить с докладом о том, как врачи принимают решения. В качестве примера я выбрал диагностическую маммографию, потому что у Бетти Форд и Хэппи Рокфеллера только что диагностировали рак груди. Я планировал написать дерево решений, которое, как я полагал, использовали их врачи, полностью ожидая найти веские доказательства, хорошие цифры и здравые рассуждения, которые я мог бы описать своей аудитории. Но, к моему удивлению, я обнаружил очень мало цифр, отсутствие формального обоснования и вопиющие ошибки в рассуждениях.Как это могло быть?

Возможно, потому, что маммография была относительно новой. Я решил посмотреть на лечение, которое использовалось более 75 лет — лечение глазной гипертензии. Его получали десятки миллионов людей; несомненно, будут серьезные испытания в поддержку этих решений. Но их не было. Было всего восемь контролируемых испытаний, все очень маленькие и плохо спланированные. Но, возможно, самое поразительное, шесть из восьми испытаний показали, что пациентам от лечения становилось хуже, а не лучше.Затем я попытался провести формальный анализ решения о другом лечении. Эксперты, с которыми я консультировался, быстро оттолкнули меня, заявив, что для такого анализа нет достаточных доказательств или данных. Это решило проблему. Если не было достаточно информации для построения дерева решений, то на чем вообще основывали свои решения врачи? Затем я понял, что принятие медицинских решений основывалось не на доказательствах или формальном анализе, а на желе.

Работу по маммографии я записал в виде неофициального отчета и разослал коллегам в 1975 году.Я также отправил документ в JAMA , утверждая, что многие широко используемые методы лечения и тесты на самом деле не подкреплены убедительными доказательствами или аргументами, используя в качестве примера глазную гипертензию. Я получил несколько писем и звонков от офтальмологов, выражающих свою ярость. Редакторы JAMA  сказали, что опубликуют разоблачение лечения глазной гипертензии, но по телефону рекомендовали мне не включать более общие моменты о недостаточных доказательствах. Поскольку моей главной целью было привлечь внимание к необходимости более качественных доказательств, а не смущать офтальмологов, я вытащил бумагу.Он был широко распространен и обсуждался в подполье, но так и не был опубликован. Действительно, в первые годы немногие редакторы были готовы публиковать разоблачения плохих доказательств и неуверенности врачей, хотя некоторые из них это делали [1-4]. Со временем были опубликованы данные о лечении глазной гипертензии, но в менее угрожающем контексте скрининга [5].

Влияние на национальные руководящие принципы

С этой отправной точки я работал над внедрением формального анализа доказательств по нескольким направлениям.Неопубликованная статья о маммографии каким-то образом попала в Национальный институт рака (NCI), который работал с ассоциацией Blue Cross Blue Shield (BCBSA) над разработкой политики покрытия для скрининга рака. NCI и BCBSA попросили меня применить методы, которые я описал в отчете о маммографии, для анализа других скрининговых тестов. Для этого я построил математическую модель для анализа надлежащего использования и частоты различных тестов (1976-1978). Я не знаю ни одного ранее задокументированного случая использования формальных доказательств и аналитических методов для разработки политик страхового покрытия.

Американское онкологическое общество узнало об этой работе и попросило меня помочь им переписать руководство по скринингу рака. Потребовалось 2 года, чтобы выполнить работу и получить одобрение правления общества. Опять же, я считаю, что это первое применение формальных методов, фактических данных, математического моделирования и анализа экономической эффективности при разработке национального руководства. Как основной автор отчета, я вставил преамбулу:

При составлении этих рекомендаций Общество преследует четыре основных цели: во-первых, должны быть убедительные доказательства того, что каждый рекомендуемый тест или процедура эффективны с медицинской точки зрения для снижения заболеваемости или смертности; во-вторых, медицинские преимущества должны перевешивать риски; в-третьих, стоимость каждого теста или процедуры должна быть разумной по сравнению с ожидаемыми преимуществами; и, наконец, рекомендуемые действия должны быть практичными и выполнимыми [6].

Для меня это семена доказательной медицины, хотя я не использовал эти слова в докладе. Выводы, такие как 3-летние мазки Папаниколау, отсутствие маммографического скрининга у женщин моложе 50 лет, отсутствие скрининга курильщиков с помощью рентгенографии грудной клетки, были очень противоречивыми и широко освещались в национальных СМИ [7]. Из-за разногласий мы с обществом пошли по пути защиты руководящих принципов; в течение следующих нескольких лет я произнес более 100 речей, продвигая и защищая использование фактических данных и формальных методов при принятии медицинских решений.

Общее переосмысление руководящих принципов

Второй областью, в которой я работал, была формализация концепции руководств. Открытие того, что решения не основывались на формальном осмыслении фактов и цифр, подняло очевидный вопрос: на чем они основывались? Чтение медицинских учебников и журналов с учетом этого вопроса быстро привело к ответу. Медицина была пронизана тысячами очень простых правил «если-то», которые используются до сих пор. Например, «Лечить АД менее 140/90 мм рт.ст. или АД менее 130/80 мм рт.ст. у пациентов с диабетом или хронической болезнью почек» [8].Ценность такого упрощения очевидна: врачу не нужно обдумывать факты и цифры и идти на трудные компромиссы; все, что ему или ей нужно сделать, это изучить эмпирические правила. Разница между сегодняшним днем ​​и 1980 годом заключается в том, что сегодняшние эмпирические правила, как правило, подкрепляются формальным анализом [9], тогда как три десятилетия назад они просто появлялись с негласным обоснованием того, что они были «стандартной и общепринятой практикой».

Я написал статью для New England Journal of Medicine , чтобы привлечь внимание к тому, что я тогда называл «клинической политикой» (рекомендации, принципы, изречения, показания и противопоказания, рекомендации) и их влияние на качество медицинской помощи [10]. .Этот документ был подхвачен Советом медицинских специализированных обществ (CMSS), который провел национальную конференцию, чтобы продвигать идею улучшения методов клинической политики и руководств. CMSS попросил меня провести семинары для обучения специализированных обществ методам, которые начались в конце 1980-х годов и привели к созданию руководства по методам [11].

Идеи и методы распространились, получив большой импульс в 1993 году, когда Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (тогда называвшееся Агентством по политике и исследованиям в области здравоохранения [AHCPR]) начало свою программу рекомендаций, которая позже была преобразована в практику, основанную на фактических данных. центры (1997).Идеи были обнародованы в Великобритании в 1991 году, когда Ричард Смит, в то время редактор BMJ, пригласил меня выступить с речью в Манчестере и написал об этом спорную редакционную статью [12]. Они прочно укоренились с основанием Кокрановского сотрудничества в 1993 году.

Руководство по страховому покрытию

Третий подход к продвижению доказательной медицины заключался в пересмотре политики покрытия. В 1984 году BCBSA обратилось ко мне за помощью в создании формального процесса, основанного на фактических данных, для определения необходимости охвата новых технологий.Я работал с ними, чтобы разработать пять критериев, которым должна соответствовать каждая новая технология. Второй и третий критерии заключались в том, что «научные данные должны позволять делать выводы о влиянии технологии на результаты в отношении здоровья» и «технология должна улучшать чистый результат в отношении здоровья». В дополнение к требованию доказательств, эти критерии ввели важное различие между доказательствами последствий для здоровья (например, сердечных приступов) и физиологическими переменными (например, артериальным давлением, холестерином).Эти критерии все еще действуют и стали отправной точкой для критериев, разработанных впоследствии другими организациями, такими как Medicare.

За 20 лет моей работы в качестве главного научного сотрудника Консультативного комитета по медицинскому страхованию BCBSA (1984–2005 гг.) наиболее серьезным испытанием критериев было использование высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга при раке молочной железы. Из-за отсутствия данных о последствиях для здоровья [13] страховые компании держали линию против страхового покрытия в течение нескольких лет, пока многие не сдались под сильным юридическим, политическим давлением и давлением СМИ.Но задержка позволила начать контролируемые испытания, которые в конечном итоге показали неэффективность лечения.

Измерение производительности

Четвертой областью было измерение производительности, которое было введено Национальным комитетом по обеспечению качества в 1993 году. Я был назначен в их комитет по оценке производительности и возглавил подкомитет по методам, где мы ввели критерии, которым должны соответствовать показатели эффективности. Краеугольным камнем было убедительное доказательство того, что повышение эффективности какого-либо процесса ухода или цели лечения действительно улучшит результаты для здоровья.

Пока все это происходило, другие работали над родственными идеями. Некоторыми из наиболее заметных начинаний были книга Арчи Кокрана о важности контролируемых испытаний [14], работа Джека Веннберга о широких вариациях моделей практики [15], статья Вайнштейна и Стейсона о экономической эффективности [16], основание Общества Принятие медицинских решений (1979 г.) и исследования RAND, показывающие высокий уровень ненадлежащего лечения [17]. Осознание того, что необходимы фундаментальные изменения в принятии медицинских решений, происходило на многих фронтах.

«На основе фактических данных» входит в лексикон

Хотя я использовал термин «основанный на доказательствах» в выступлениях и на семинарах по крайней мере с 1985 года, я впервые опубликовал его в статье 1990 года о руководствах, основанных на доказательствах [18]. Это была часть серии из 28 статей, которые я писал для JAMA о рекомендациях, доказательствах и затратах [19]. Затем этот термин получил большое распространение, когда Дэвид Сакетт и его коллеги использовали его в названии статьи, опубликованной в JAMA 2 года спустя [20].Как следует из подзаголовка их статьи («Новый подход к преподаванию медицинской практики»), их внимание было сосредоточено на медицинском образовании и принятии решений отдельными врачами, а не на разработке руководящих принципов, политик покрытия или показателей эффективности. Кроме того, их определение медицины, основанной на доказательствах («Практика медицины, основанной на доказательствах, означает объединение индивидуального клинического опыта с лучшими доступными внешними клиническими данными систематических исследований» [21]) давало значительно больше силы субъективному суждению («клиническая экспертиза» ), чем я был готов принять в критериях, которые я разрабатывал для руководств и других типов политик.

Я чувствовал, что важно провести различие между политикой, основанной на фактических данных, которую я продвигал, и принятием индивидуальных решений, основанным на фактических данных, разработанным Сакеттом и его коллегами, и предложил единое определение [22]. Сегодня в подавляющем большинстве случаев термин «доказательная медицина» используется в контексте руководств и других политик, а не медицинского образования или принятия решений отдельными врачами. Но, несмотря на эти различия, нет сомнений в том, что статья Сакетта и его коллег помогла ввести этот термин в обиход.

Доказательная медицина теперь живет своей собственной жизнью, ей посвящены десятки книг, курсов, программ и даже факультетов в медицинских вузах. Нынешние студенты и молодые врачи теперь считают само собой разумеющимся требование доказательств и явного формального анализа, едва зная, что всего несколько десятилетий назад это было не так.

Каталожные номера

  1. Эдди DM. Вероятностные рассуждения в клинической медицине: проблемы и возможности.В: Канеман Д., Слович П., Тверски А., ред. Суждение в условиях неопределенности: эвристики и предубеждения . Нью-Йорк: издательство Кембриджского университета; 1982: 249-267.

  2. Эдди DM. Полеты без инструментов: анализ медицинских политик на основе консенсуса и мнения экспертов. Бюллетень Фонда Джона А. Хартфорда . Зима 1983 года.

  3. Эдди Дм. Различия в врачебной практике. роль неопределенности. Здоровье . 1984;3(2):74-89.
  4. Эдди Дм. Качество медицинских доказательств: последствия для качества медицинской помощи. Health Aff (Миллвуд) . 1988;7(1):19-32.
  5. Эдди Д.М., Сандерс Л., Эдди Дж.Ф. Значение скрининга глаукомы с тонометрией. Сурв Офтальмол .1983;28(3):194-205.
  6. Эдди Дм. Отчет ACS о медицинском осмотре, связанном с раком. CA Рак J Clin . 1980;30(4):193-240.
  7. Броуди Дж. Э. Общество рака сообщает, что считает некоторые тесты на выявление ненужными. Нью-Йорк Таймс . 21 марта 1980 г.: 1.

  8. Справочная карта из Седьмого отчета Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7).http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/phycard.pdf. По состоянию на 20 ноября 2010 г.

  9. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.htm. По состоянию на 20 ноября 2010 г.

  10. Эдди Дм. Клиническая политика и качество клинической практики. N Английский J Med . 1982;307(6):343-347.
  11. Эдди DM. Руководство по оценке практики здравоохранения и разработке политики практики . Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 1992.

  12. Смит Р. Где мудрость? Качество медицинских показаний. БМЖ . 1991;303(6806):798-799.
  13. Эдди Дм.Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга для лечения метастатического рака молочной железы. J Клин Онкол . 1992;10(4):657-670.
  14. Кокрейн А.Л. Эффективность и действенность: случайные размышления о службах здравоохранения . Лондон: Фонд провинциальных больниц Наффилда; 1972.

  15. Веннберг Дж. Э., Гиттельсон А. Различия в оказании медицинской помощи на небольших территориях. Наука . 1973;182(4117):1102-1108.
  16. Вайнштейн М.С., Стейсон В.Б. Основы анализа эффективности затрат для здравоохранения и медицинской практики. N Английский J Med . 1977;296(13):716-721.
  17. Чассин М.Р., Косекофф Дж., Соломон Д.Х., Брук Р.Х. Как используется коронарная ангиография: клинические детерминанты целесообразности. ДЖАМА . 1987;258(18):2543-2547.
  18. Эдди DM. Политики практики: откуда они берутся? ЯМА . 1990;263(9):1265-1275.

  19. Эдди DM. Принятие клинических решений. От теории к практике . Садбери, Массачусетс: издательство Jones and Bartlett Publishers; 1996.

  20. Рабочая группа по доказательной медицине. Доказательная медицина: новый подход к обучению практической медицине. ЯМА . 1992;268(17):2420-2425.

  21. Сакетт Д.Л., Розенберг В.М., Грей Дж.А., Хейнс Р.Б., Ричардсон В.С. Доказательная медицина: что это такое, а что нет. БМЖ . 1996;312(7023):71-72.
  22. Эдди Дм. Доказательная медицина: единый подход. Health Aff (Миллвуд) .2005;24(1):9-17.

Цитата

Виртуальный наставник. 2011;13(1):55-60.

ДОИ

10.1001/виртуалментор.2011.13.1.mhst1-1101.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.

Информация об авторе

  • Дэвид М. Эдди, доктор медицины, доктор философии — основатель и почетный главный врач Archimedes, Inc., компании по моделированию медицинских услуг в Сан-Франциско. Его исследовательские интересы включают математическое моделирование и количественный анализ политики.

Доказательная медицина: краткая история современного медицинского движения | Журнал этики

 

Холодным октябрьским утром 1993 года Гордон Гайятт, молодой преподаватель Медицинской школы Макмастера в Гамильтоне, Онтарио, нашел в своем почтовом ящике брошюру, изданную Американским колледжем врачей (ACP), с таким заголовком: In This Era of Доказательная медицина! (личное сообщение).Для Гайатта, который ввел этот термин почти 3 года назад в короткой редакционной статье для ACP Journal Club , прямолинейное утверждение копирайтера не оказалось преувеличением [1]. За короткий период доказательная медицина, определяемая как «добросовестное, явное и разумное использование наилучших современных доказательств при принятии решений об уходе за отдельными пациентами» [2], превратилась в эмблему целого поколения, став синонимом практики количественного определения и статистики, которые пронизывали медицинскую среду в конце двадцатого века.Действительно, началась эра доказательной медицины (ДМ).

Трудно преувеличить влияние ДМ на медицинский мир. Библиометрический поиск PubMed по строке «доказательная медицина» отражает стремительный рост популярности этого термина (см. рис. 1). В 1992 году эта фраза содержалась только в двух заголовках статей. За ними последовала настоящая лавина публикаций; всего за 5 лет, к 1997 году, новая фраза использовалась более чем в 1000 статей. Аналогичная картина возникает при рассмотрении медицинских учебников, специализированных журналов и веб-сайтов.Исследование, проведенное в 2004 году, выявило 24 специализированных учебника, девять академических журналов, четыре компьютерные программы и 62 интернет-портала, посвященных обучению и развитию ДМ [3].

Рисунок 1. Первое десятилетие публикации «доказательной медицины». На графике показано количество публикаций с использованием этого термина за год, полученных PubMed, начиная с его первой крупной публикации в JAMA в ноябре 1992 года.

Несмотря на широкое использование доказательных методов в медицине и интерес, который они вызвали в областях клинической методологии, медицинской социологии, биоэтики и общественного здравоохранения, описание истории создания методов ДМ отсутствует.Здесь исследуется развитие EBM до его появления в JAMA в 1992 году.

Североамериканская клиническая эпидемиология

Доказательная медицина и современная эпидемиология имеют общие корни. История современной эпидемиологии и ее методов количественного определения, наблюдения и контроля восходит к социальным процессам в Европе восемнадцатого и девятнадцатого веков и к внедрению статистических и вероятностных методов. К середине двадцатого века врачи начали применять эти инструменты для оценки клинического лечения отдельных пациентов, главным образом в Северной Америке и Англии.

В Северной Америке это произошло в рамках новой области клинической эпидемиологии, название которой было придумано Джоном Р. Полом в 1938 году во время работы в Йельской школе медицины. Для Пола клиническая эпидемиология включала многогранное наблюдение за болезнью, включая ее социальные факторы и факторы окружающей среды. Основное внимание уделялось не всей популяции, а изучению отдельных пациентов и их ближайшего окружения («медицинская экология») [4]. Его концепции были далее развиты Алван Р.Файнштейн, один из его последователей в Йельском университете, впоследствии ставший центральной фигурой североамериканской клинической эпидемиологии. Изучив математику до изучения медицины, Файнштейн ввел использование статистических методов исследования и булевой логики в количественную оценку клинической практики и изучение процесса принятия медицинских решений.

Два события конца 1960-х годов сыграли важную роль в создании горнила, в котором сформировалась доказательная медицина. Во-первых, это разработка новых методов медицинского образования в Северной Америке, а во-вторых, переход к всеобщему покрытию медицинских расходов в канадской системе здравоохранения.Реорганизация канадской системы здравоохранения в 1964 г. новоизбранной либеральной партией Л. Б. Пирсона привела к созданию четырех новых медицинских школ, приверженных новым способам интеграции общественного здравоохранения в медицину [5]. Один из них, Университет Макмастера, был основан в 1968 году. Новая школа представила интегративный учебный план, который он назвал «проблемно-ориентированным обучением», который сочетал изучение фундаментальных наук и клинической медицины с использованием клинических проблем в системе наставничества.

Дэвид Сакетт и Департамент клинической эпидемиологии и биостатистики McMaster

Методы клинической эпидемиологии, разработанные в Северной Америке, стали центральным элементом учебной программы McMaster.В новой медицинской школе была создана первая в мире кафедра клинической эпидемиологии и биостатистики, которой руководил Дэвид Сакетт. Алван Файнштейн, предложивший создание кафедры, был приглашен в качестве приглашенного профессора на первые 2 года программы. Сочетание доминирующей роли Сакетта в подготовке учебного плана и нового отделения, а также присутствие Файнштейна обеспечило включение самых новых идей клинической эпидемиологии в проблемно-ориентированный метод обучения Макмастера.Влияние работало в обоих направлениях: версия клинической эпидемиологии Макмастера начала отражать методы ее учебной программы, основанной на проблеме, включая интерес к практическому решению клинических проблем и анализу принятия медицинских решений.

В 1978 году Сакетт представил подборку различных стратегий, разработанных в Макмастере, в виде краткого курса под названием «Критическая оценка», а затем «Критическая оценка литературы». В соответствии с методологией проблемного обучения, в курсах использовались конкретные клинические проблемы в качестве платформы для исследования и обсуждения в рамках обучающих занятий в малых группах.Краткий курс Сакетта был описан так, что легко соответствует сегодняшнему EBM:

.

, используя решение проблем и формат малых групп, эти курсы рассматривают критическую оценку клинической информации, относящейся к выбору и интерпретации диагностических тестов, изучению этиологии и причинно-следственной связи, интерпретации исследования клинического течения и естественного течения болезни человека. , оценка терапевтических требований и интерпретация исследований качества клинической помощи [6].

В 1981 году за курсами критической оценки последовала первая публикация лежащих в их основе методов в серии из девяти статей в Canadian Medical Association Journal ( CMAJ ), позже известном как «Руководства для читателей» и открытие летнего семинара Макмастера, который будет способствовать дальнейшему распространению методов [7]. В течение следующих 15 лет Сакетт и отдел предприняли пять публикаций о методе критической оценки в сериях журналов и книгах под разными подходами и названиями до его окончательной публикации под названием «доказательная медицина» Гордона Гайятта в 1992 году [8].

Таблица 1. Основные публикации методов МакМастера, опубликованные Дэвидом Сэкеттом и его коллегами по годам.
Год Содержание Формат Местоположение
1978 Курсы критической оценки 10-недельный курс Медицинская школа Макмастера
1981 Серия «Клинико-эпидемиологические раунды» серия статей Журнал Канадской медицинской ассоциации (CMAJ)
1985 Клиническая эпидемиология книга  
1986 Серия «Как не отставать от медицинской литературы» серия статей Анналы внутренней медицины
1986, 1990 n из 1 испытаний статей Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) и Annals of Internal Medicine
1992 Серия «Руководства пользователя» серия статей Журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA)

Публикация

Доказательной медицины : JAMA Руководства пользователя

Соответствующий форум для переиздания методов Макмастера появился в 1990 году, когда Драммонд Ренни, заместитель редактора JAMA , обратился к Дэвиду Сакетту и отделу клинической эпидемиологии и биостатистики Макмастера.План Сакетта и Ренни состоял в том, чтобы опубликовать обновленную версию «Руководства для читателей» 1980  CMAJ  , разделенную на две серии. Первый, озаглавленный «Рациональное клиническое исследование», должен был быть отредактирован Сакеттом и касался оценки клинических измерений. Вторую серию, озаглавленную «Руководства для пользователей», возглавит Гордон Гайятт, молодой преподаватель кафедры Сакетта, и в ней будут обновлены методы критической оценки с большим упором на применимость.

Примерно в то же время, когда Ренни обратился в McMaster Group, Гордон Гайятт организовал новую программу медицинской ординатуры в McMaster, основанную на широком применении методов критической оценки, назвав ее «медициной, основанной на доказательствах». Гайятт, который в годы своего пребывания в ординатуре был соучредителем Группы медицинской реформы, канадской группы медицинских активистов, состоящей из молодых врачей и медсестер, базирующихся в Торонто, привнес радикальный подход к методам критической оценки Макмастера.Первая статья из серии JAMA  , появившаяся 4 ноября 1992 г., с использованием нового названия «доказательная медицина» и языка, более близкого к политическому манифесту, призывала к далеко идущим изменениям в медицинской практике — «а». смена парадигмы ”—;для того, чтобы превратить его в объективное и научное предприятие. Он открывается соответственно: «Появляется новая парадигма медицинской практики. Доказательная медицина не придает значения интуиции, бессистемному клиническому опыту и патофизиологическим обоснованиям как достаточным основаниям для принятия клинических решений и делает акцент на изучении данных клинических исследований» [9].

Работая с редактором JAMA Драммондом Ренни, Гайятт разработал стратегию публикации, чтобы обеспечить максимально возможное влияние этого подхода на литературу [10, 11]. Первая статья была написана новой анонимной Рабочей группой по доказательной медицине, что придает ей авторитет консенсусного документа. Рабочая группа, Драммонд Ренни и JAMA , оставались главными сторонниками ДМ в первые критические годы: из 22 статей по ДМ, опубликованных за первые 3 года, 12 были опубликованы JAMA , отражая интересы Ренни и JAMA. Замечательная приверженность новым методам.Первоначально планировалось, что серия будет состоять из 10 статей за 3 года; в итоге они были продолжены еще на 8 лет и 32 статьи. Результатом стало удивительно полное представление метода в ведущем медицинском журнале, включающее последние разработки в области клинической эпидемиологии, заключенные под новым термином «медицина, основанная на доказательствах».

Новая серия также стала предприятием Департамента клинической эпидемиологии Макмастера. Влиятельный летний семинар был переименован с использованием нового термина, и преподаватели Макмастера начали публиковать статьи, используя этот термин, в других журналах.

В 1995 г. количество статей со словами «доказательная медицина» в заголовке, написанных исследователями, не входившими в круг Макмастера, превысило количество статей, написанных профессорско-преподавательским составом Макмастера; из 77 статей, опубликованных в том году, только 23 были связаны с членами Макмастера. Увеличение количества статей, написанных исследователями, не связанными с Макмастером, свидетельствует о том, что этот термин и подход были интегрированы в медицинский дискурс.

Заключение

Когда в ноябре 1992 г. была опубликована первая статья о доказательной медицине, эти методы не были новыми; им было почти четверть века.Как и его более ранняя версия в 1978 году, версия доказательной медицины 1992 года была разработана и представлена ​​в непосредственном контексте медицинского образования в McMaster. Эта тесная связь между медицинским образованием и медицинскими методологическими реформами не должна вызывать удивления; Как видно из отчета Абрахама Флекснера и тех изменений, которые он внес в североамериканский медицинский мир, реформы медицинского образования и медицинской практики в Северной Америке были тесно связаны между собой.

Но почему эти методы получили такое широкое распространение в 1990-х годах? По-видимому, существует несколько причин, объясняющих стремительный рост доказательной медицины.Во-первых, само название было действительно хорошим выбором; это было броским, и это передало интуитивное сообщение о природе метода. Большинству врачей не нужно было читать целую серию статей, чтобы более или менее понять, что означает это название. Во-вторых, поддержка отдела Макмастера и Драммонда Ренни из JAMA имела решающее значение для продвижения методов и их внедрения в медицинский дискурс. Наконец, социальная и культурная среда североамериканской медицины начала 1990-х годов, в которой дебютировала ДМ, в целом созрела для новых методов.Методы количественной оценки, использование статистики и эпидемиологии, внедрение компьютеров и онлайновых цифровых баз данных, а также новая методология клинических исследований пропитали медицинскую среду того времени.

Таким образом, универсальный масштаб, который проповедовал ДМ, его энциклопедическое включение методов количественного определения и его кадры безоговорочных сторонников послужили точкой кристаллизации и названием для практик статистики, эпидемиологии, биоинформатики и клинических исследований, которые уже пропитали медицинскую среду в рубеж веков.Более того, ДМ давал ответ не только на вопросы, касающиеся природы медицинских знаний, оценки медицинской литературы и использования новых информационных технологий в медицинской сфере, но и на более широкие вопросы медицинского авторитета, отношений внутри медицинской профессии. и отношения между медицинской профессией и обществом. Поскольку эти вопросы и ответы на них продолжают изучаться, полезно понять, как ДМ как метод и как медицинское движение вошли в этот дискурс.

Каталожные номера

  1. Гаятт ГХ. Доказательная медицина. ACP Джей Клуб.  1991; 114 (прил. 2): А-16.

  2. Сакетт Д.Л., Розенберг В.М., Грей Дж.А., Хейнс Р.Б., Ричардсон В.С. Доказательная медицина: что это такое, а что нет. БМЖ. 1996;312(7023):71.

  3. Хейнс Б. Достижения в области доказательных информационных ресурсов для клинической практики. ACP J Club . 2000;132(1):А11-А14.
  4. Пол младший. Послание Президента по клинической эпидемиологии. Дж Клин Инвест . 1938;17(5):539-541.
  5. Spaulding WB, Cochran J.  Возрождение медицинского образования: первые годы медицинской школы Макмастера.

  6. Годовой отчет Департамента клинической эпидемиологии и биостатистики, 1979 г.В архивах Гамильтонской корпорации медицинских наук и факультета медицинских наук Университета Макмастера.

  7. Как читать клинические журналы: I. зачем их читать и начинать читать критически. Can Med Assoc J. 1981;124(5):555-558.

  8. Рабочая группа по доказательной медицине. Доказательная медицина. Новый подход к обучению практической медицине. ДЖАМА .1992;268(17):2420-2425.
  9. Рабочая группа по доказательной медицине, 2420.

  10. Личное интервью с Драммондом Ренни, 15 сентября 2005 г.

  11. Личное интервью с Гордоном Гайатом, 30 июля 2004 г.

Цитата

Виртуальный наставник. 2013;15(1):71-76.

ДОИ

10.1001/виртуалментор.2013.15.1.mhst1-1301.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.

Информация об авторе

  • Ариэль Л. Цимерман, MD, PhD недавно защитил докторскую диссертацию по истории доказательной медицины в рамках программы магистратуры по науке, технологиям и обществу в Университете Бар-Илан в Рамат-Гане, Израиль.Его исследовательские интересы включают историю медицинской эпистемологии, введение практики количественного определения в клиническую медицину и историю медицины конца двадцатого века. Он также является практикующим врачом и сертифицирован в области акушерства и гинекологии.

границ | Доказательная медицина и потенциал включения небиомедицинских систем здравоохранения: аргументы в пользу тайцзи-цюань

Введение

«Ни одна попытка усовершенствовать нашу существующую медицинскую систему не окажется в конечном счете успешной, если она не устранит недостатки самых основных предположений, на которых система отдыхает.

— Ларри Досси

Пространство, время и медицина, 1982

Появление доказательной медицины предоставило нам средства для определения эффективности и действенности большей части медицинских исследований, которые в настоящее время основаны на медицинских исследованиях. Однако с течением времени пределы этой основы для здравоохранения стали более очевидными.

Кроме того, в условиях глобализации доступность нетрадиционных (по западным стандартам) систем здравоохранения, таких как традиционная китайская медицина, тайцзи-цюань или акупунктура, легко найти во многих городах Северной Америки и Европы.Систематический обзор, опубликованный в Бюллетене Всемирной организации здравоохранения, показал, что во всем мире растет использование традиционных и дополнительных/альтернативных методов лечения (ВОЗ, 2013). Причины разнообразны. Например, пациенты лондонского Королевского госпиталя комплексной медицины при опросе заявили, что они обращались из-за неэффективности других методов лечения, личных или культурных предпочтений или из-за неблагоприятных побочных эффектов биомедицинских методов лечения (Sharples et al., 2003). Во многих случаях пациенты обращаются к дополнительным или альтернативным методам лечения как к последнему средству, «последней надежде» при серьезных заболеваниях, таких как рак (Verhoef et al., 2005). Тем не менее, по большей части, эти нестандартные методы не аккредитованы аккредитационными агентствами, а их подтверждение западными исследованиями остается ограниченным. В первую очередь это результат отсутствия современных научных исследований или ясности в отношении того, что представляет собой свидетельство в современном научном смысле. Однако возможно ли, что этот способ понимания, используемый в сочетании с такими практиками, как, например, тайцзи-цюань, не является жизнеспособным способом понять эффективность этих практик? Кроме того, проводимые исследования опираются на исследовательские планы, которые часто отрицают истинные черты этих практик с сопутствующей потерей аутентичности.Возможно или даже желательно, чтобы эти практики получили аккредитацию? Если да, то, учитывая часто очевидный субъективный характер этих практик, может ли быть разработан плюралистический подход к здравоохранению, который сохраняет западные ценности науки и медицины и в то же время уважает разнообразие различных концепций о жизни и здоровье, позволяя этим практикам сохранять свою аутентичность? ? И возможна ли вообще разработка нормативно-правовой базы, которую могли бы использовать практики? В данной статье будут рассмотрены эти и связанные с ними вопросы, касающиеся использования незападных медицинских практик, их аккредитации и возможности включения в современные системы здравоохранения без потери их аутентичной природы.Используя включение тайцзицюань как оздоровительного боевого искусства в качестве модели, процесс интеграции будет изучен с клинической точки зрения, а также методология исследования, используемая для потенциальной проверки его включения.

Рисунок 1 . Дом доказательств. («Доказательства, этика и оценка глобальной медицины». Из книги «Роль дополнительной и альтернативной медицины: приспособление к плюрализму», Дэниел Каллахан, редактор, стр. 137–137. Перепечатано с разрешения. www.press.georgetown.edu).

Доказательная и доказательная помощь

Прежде чем рассматривать доказательную помощь, важно понять, что представляет собой доказательная база и как она может быть связана с развитием знаний, которые входят в пантеон клинической помощи. За последние несколько десятилетий и в широком научном сообществе, особенно в рамках медицинских исследований, доказательства имеют тенденцию восприниматься как нейтральный фактор, основанный на том, что можно наблюдать и использовать. Идея о том, что в рамках западной исследовательской парадигмы, если использовать термин, впервые введенный Томасом Куном [Kuhn, 1962 (1970)] для описания набора конкретных систем отсчета, которые зависят от теоретических допущений и предпосылок, лишена смысла и объективна. Взгляд на реальность подвергся все большему скептицизму.Развивая идею о том, что наше понимание основано на контексте, феминистские теоретики, такие как Донна Харауэй (Haraway, 1988) или Элисон Уайли (Wylie, 2003), считают, что знание, будучи человеческим знанием, основано на человеческой точке зрения. Точно так же теоретики-марксисты утверждают, что научное знание сосредоточено на человеческом характере знания и зависит от вопросов пола и расы, а также социального положения (Лекторский, 1977). Ценностно-нейтральные теории продолжают распространяться на основе данных, выдвинутых исследователями и философами науки (Levi, 1960), однако мы знаем, что значение данных как таковых изменилось в последующие периоды.В течение 20-го века споры о том, что является свидетельством, были центральными. Было выдвинуто несколько идей свидетельства как эквивалента доказательства или факта или, что более важно, рассматриваемого как знание. Тем не менее, то, что создает эти доказательства, их фундамент, остается спорным (Djulbegovic et al., 2009).

В начале 20-го века Бертран Рассел выдвинул точку зрения, что «чувственные данные», объекты, о которых мы непосредственно воспринимаем, или объекты в нашем нынешнем сознании, зависят от разума и могут использоваться для «конструирования соответствующих объектов нашего сознания». знания» (Рассел, 1912/1997).Однако при этом информация о восприятии, которую можно было косвенно наблюдать, не учитывалась. Например, глядя на стол, вы можете видеть только поверхность и стороны, обращенные к вам. Вы по-прежнему можете «видеть» таблицу, поскольку видите только ее часть.

Это ведет к позитивистским методологическим исследованиям, в которых роль исследователя ограничивается сбором и интерпретацией данных, а также выводами, которые обычно поддаются наблюдению, количественной оценке или проверке. Проблема с этой точкой зрения, особенно при попытке доказать гипотезу, заключается в том, что гипотезы никогда не могут быть по-настоящему доказаны, а только фальсифицированы или отвергнуты.Карл Поппер, известный философ науки, заявил, что все знания, и, по его мнению, особенно научные знания, фальсифицируемы. Проще говоря, только потому, что все видимые лебеди белые, никоим образом логически не означает, что черных лебедей не бывает. Знание никогда не бывает полным, оно всегда может быть пересмотрено или в конечном счете подвержено ошибкам (Popper, 2002; 1952). Эта точка зрения, ставшая нормой во многих исследованиях, подчеркивает, что исследование не имеет ценности и является объективным. В основе лежит убеждение, что знания, полученные таким образом, нейтральны и основаны исключительно на логике, независимо от человеческого или культурного контекста.

Чтобы расширить эту точку зрения, Уиллард Ван Орман Куайн определяет свидетельство как то, что напрямую связано с наблюдениями и тем, что было засвидетельствовано, и встроено в научный язык (Quine, 1992).

Однако ни один из них не подходит для включения новой информации в клиническую практику. В «Знании и его пределах» Тимоти Уильямсон утверждает, что предпосылками, ведущими к знанию, является то, что оправдано, истинное убеждение, и поддерживает разрабатываемую базу знаний.Эта база знаний, в конечном счете, не поддается анализу. И это знание, выйдя на шаг за пределы работы логических позитивистов, выходит за пределы личности, но, что более важно, основано на сообществе и, возвращаясь к работам Куайна и других, основано на языке (Williamson, 2000).

Тем не менее, в последние годы потребность в доказательствах, лежащих в основе наших систем здравоохранения, возросла, как и публикация научно обоснованных исследований, таких как систематические обзоры, рандомизированные контролируемые испытания и метаанализы, а также менее так называемые строгие протоколы исследований.

История доказательной медицины (ДМ) длинная, хотя называть ее таковой можно только в 1990-х годах. 1 Это считалось настолько важным «прорывом», что New York Times назвала EMB идеей года (Hitt, 2001). Многое из того, о чем сейчас говорят в кругах ДМ, было разработано в течение последних двух или трех десятилетий и является результатом работы эпидемиологов и статистиков, а не передовых практиков. До 1990 г. медицина была основана на использовании доказательств или, как говорится в определении, «основаниях убеждения», хотя часто доказательная практика в отдельных клиниках полагалась на неподтвержденный или успешный личный опыт практикующего врача в конкретных случаях (Howick, 2011). ).

Оглядываясь назад, в 1970-е годы, основной исследовательский интерес в клинической медицине представляли формализованные средства ведения пациентов. Хотя биомедицинские знания и исследования были основой для клинического применения, не существовало последовательного метода использования этой информации в повседневной медицинской практике. В то время клиническая власть принадлежала лечащему врачу или директору клиники. Любые вопросы или опасения были адресованы тому самому авторитету, который поставил первоначальный диагноз.Этот взгляд на клиническое применение начал меняться. Научные данные стали важным аспектом лечения и давали как врачам, так и пациентам возможность полагаться на то, что считалось объективно нейтральным знанием для принятия решений. Экспертное мнение и клинический опыт, которые когда-то считались основой для принятия клинических решений, теперь оказались в нижней части доказательной пирамиды или рядом с ней (Howick, 2011). Медицина превратилась из «искусства медицины» в поиск «лучших практик».Болезни теперь объективированы и не связаны с субъективным ощущением от пациента.

ДМ опирается на редукционистский, каузальный подход к получению знаний, которые иерархически ранжируются с систематическими обзорами и случайными контролируемыми испытаниями наверху ранжирования; экспертные оценки и наблюдательные исследования имеют меньшее значение (Howick, 2011). Цель состояла в том, чтобы заменить субъективные компоненты принятия решений клиническими суждениями, которые выносятся с использованием чисто объективных методов.Рассматривается как прагматичный подход.

Для получения объективных знаний крайне не хватает наблюдательных ценностей, таких как предпочтения пациента или культурные потребности, которые, по мнению пациентов, часто являются наиболее важным компонентом лечения. Отсюда следует, исходя из внутренней парадигмы, что исследовательские модели, основанные на этом редукционистском подходе, отражают парадигму, в которой они находятся. Оценка вопросов, связанных с такими вещами, как качество жизни или ценности пациента, часто принижается до второстепенной важности, а «объективная наука» несет большую часть веса.И чтобы еще больше усложнить проблему, многочисленные недавние исследования показывают, что объективные знания, на которые так сильно полагаются, часто имеют культурные или гендерные предубеждения и упускают те качественные компоненты, которые жизненно важны для положительного соблюдения пациентом режима лечения и результатов (Hall et al., 2015; Spector and Overholser). , 2019). Большинство исследований, как правило, были смещены в сторону белых западных мужчин, при этом до недавнего времени медицинские исследования, как правило, либо игнорировали, либо недопредставляли женщин (Richardson et al., 2015).

Роль культуры и ее неотъемлемых ценностей, включая базовые представления о жизни, здоровье, политике, социальных ритуалах и мифологиях, хотя и легко различимая во многих «досовременных» обществах, считается удаленной из биомедицины, свидетельство чего- основанная медицина является ярким примером.Тем не менее, мы обнаруживаем, что даже в разных высокотехнологичных странах существуют различия в медицинской культуре. Линн Пайер в своем уже классическом сравнительном исследовании медицинской практики и национальной культуры в Соединенных Штатах, Англии, Франции и Германии показывает, что эти четыре западные страны с одинаковыми показателями заболеваемости и ожидаемой продолжительности жизни имеют значительные различия в медицинской диагностике и лечении. Здесь обнаруживается, что даже с развитием медицины, основанной на исследованиях, культурные влияния продолжают оказывать огромное влияние (Payer, 1996).

Самой большой проблемой, с которой сталкивается доказательная медицина, является разработка методов, сбалансированных между лучшими клиническими практиками, охватывающими доказательства в их различных формах, с одинаковым учетом ценностей и предпочтений пациентов.

Глядя на основанную на фактических данных помощь с ее внешним видом строго редукционистского характера, мы обнаруживаем, что уход за пациентами должен включать те случайные контролируемые испытания, которые так горячо провозглашают исследователи и клиницисты, которые, тем не менее, являются лишь одним аспектом того, что будет являться комплексным уходом за пациентами.Это включает в себя, в лучшем случае, учет желаний пациента, общественных и культурных аспектов, которые имеют непосредственное влияние на результаты в отношении здоровья.

В последние годы стала очевидна нехватка эпистемологических основ современных доказательных исследований. Эти исследования весьма полезны для конкретных типов методов лечения, в частности, для терапии, связанной с лекарствами, но менее полезны, когда мы надеемся понять системы, которые должны учитывать большую сложность.Строгие связи между причиной и следствием больше не обязательно могут использоваться для уточнения результатов лечения. И доказательная база причинно-следственной иерархии доказательств, которая считалась основой для принятия клинических решений, внезапно становится сомнительной при попытке преодолеть разрыв между эффективностью исследований и наблюдениями за результатами в сложных системах. Предпринимаются попытки создать более целостный, нередукционистский набор протоколов исследований, подходящих для этой новой множественности медицины.Было непонимание того, что доказательства могут быть построены по-другому и более подходящим образом (Barry, 2006) (рис. 1). Один такой набор протоколов был сформулирован Уэйном Б. Джонасом как метод перебалансировки иерархии доказательств таким образом, чтобы ориентировать используемую методологию в зависимости от типа предоставляемой информации. Тестирование, определяемое как «Дом доказательств», делится на внутреннюю и внешнюю валидность, при этом каждый уровень рассматривает более или менее причинно-следственные методы. Кроме того, он делит каждый уровень на тестирование эффектов или тестирование использования.Они далее делятся на Механизм или Значение на «самом низком уровне», на Атрибуцию и Ассоциацию в середине и Доказательство по сравнению с общим использованием на самом верхнем уровне (Jonas, 2007).

Начиная с 1970-х годов антропологи начали рассматривать небиомедицинские системы как потенциально дополняющие, а не конкурирующие (Unschuld, 1976). Альтернативные системы здравоохранения бросили вызов аллопатической медицине в борьбе за господство. С этим связаны пути и средства понимания того, как эти методы могут быть интегрированы в уход.

Согласно Ченьяну Ли, китайцы «обычно не считают истину соответствующей объективным фактам в мире; скорее, они понимают истину больше как способ существования… Для них истина не высечена на камне, и в мире нет окончательного фиксированного порядка» (Ли, 2015). В свете этого мнения философская основа тайцзицюань отражает веру в то, что индивидуальный опыт раскрывает причинный принцип, который можно найти на всех уровнях реальности, большая часть которого не поддается наблюдению.В отличие от западной исследовательской парадигмы с ее сокращенными временными рамками и движениями, которые могут быть скоординированы с дыханием, существует глубина, которую исследователи не увидят в этих ограниченных исследованиях. Мы можем видеть результат, но никогда не ответить, почему или как он достигает этой точки. Тогда это предполагает, что наше понимание опыта основано на выводах, а не на более западной редукционистской модели.

Западные исследователи продолжают попытки превратить тайцзи-цюань в медицинскую модель, хотя некоторые признают, что для этого существуют серьезные проблемы (Wayne and Kaptchuck, 2008a; Wayne and Kaptchuck, 2008b).Интерес к народной медицине проявили Всемирная организация здравоохранения, Национальный центр комплементарного и интегративного здоровья в США и проект CAMbrella, поддерживаемый Европейским союзом, но у них также есть опасения по поводу мошеннической практики, подтверждения «реальной» пользы для здоровья и уровни профессиональной квалификации. Особое значение и, как и в любой области исследований, должен быть достигнут консенсус в отношении исследовательской терминологии, чтобы исследователи могли понимать друг друга.

Несмотря на то, что существует множество стилей и различных акцентов, основные практики тайцзи-цюань — это акцент на медленных, осознанных движениях, глубоком брюшном дыхании и расслаблении, которые являются постоянным характером практики. Но это лишь внешние аспекты искусства. По мере углубления практики многие практикующие выражают ощущение «истинной сущности». И это вопрос относительно того, действительно ли исследование представляет собой подлинную практику. Большинство практикующих в течение длительного времени осознают более глубокие аспекты, когда углубляются в эти медитативно-гимнастические практики.Они охватывают уровни релаксации и эффективного движения, которые не могут быть достигнуты при типичном 12-недельном обучении тайцзи. Это сделано не для того, чтобы очернить исследование или его эффективные результаты, а, скорее, для того, чтобы прояснить вопрос о практике подлинного тайцзи-цюань с его сочетанием умственной и физической дисциплины, моделируемой определенными движениями животных, циркуляцией ци 2 и уравновешиванием противоположных сторон. силы инь и ян и можно ли так же легко создать наблюдаемые эффекты с помощью какого-либо другого медленного осознанного движения (Clarke, 2000).

Признание, интеграция и проверка традиционных, дополнительных и альтернативных систем здравоохранения

«Наука лежит в основе дебатов об эффективности, безопасности и регулировании CAM … наука, подкрепленная силой закона, была развернута как инструмент исключения незападных медицинских норм… Государствам надлежит принять факторы и парадигмы, выходящие за рамки редукционистских рамок западной науки или выборочного контролируемого исследования».

-Iyioha, 2010

Возможно ли интегрировать традиционные медицинские практики, в данном случае использование тайцзи-цюань (и связанной с ним практики цигун) в существующие западные биомедицинские системы без потери своей подлинной идентичности, или же они будут включены в уход как просто еще одна терапия, которая была упрощена и отделена от традиционных практик, применяемых за пределами клиники или исследовательского центра? Если следовать используемым в настоящее время исследовательским моделям, то, по всей вероятности, это будет последняя.

В других областях традиционной практики по сравнению с биомедицинской практикой существуют проблемы. Мы можем видеть противоречие между традиционными подходами к акупунктуре и теми, которые заявляют о ее более западном клиническом применении. Британское общество медицинской акупунктуры (BMAS), например, по общему признанию утверждает, что использует другой подход и заново интерпретирует многовековые методы, используемые в традиционных методах акупунктуры (White et al., 2008). Многие специалисты по акупунктуре общей практики ограничивают свою практику пациентами с хронической болью, что является гораздо более узким подходом, чем практикующие врачи, не имеющие медицинской квалификации.Применяя современный научный подход, они пытаются объяснить действие этой модальности в терминах, более соответствующих современным западным взглядам на анатомию и физиологию (White et al., 2008). Кроме того, их позиция заключается в том, что подход традиционных акупунктуристов к причинам и последствиям уколов не соответствует современным представлениям. Несмотря на то, что все большее число врачей общей практики используют иглы, и многие из клиник по лечению боли Национальной службы здравоохранения предлагают его, остается значительное количество практикующих врачей, которые прошли обучение и практикуют более традиционным способом, часто с якобы лучшим ответом, чем те, кто пробовал занять биомедицинскую позицию.Что интересно, так это то, что даже BMAS признает, что переживания пациентов, проходящих традиционное лечение иглоукалыванием, не похожи ни на что из испытанного и остаются необъяснимыми, и что эффекты, по-видимому, не соответствуют современному западному пониманию того, как функционирует организм (White et al., 2008). . Джозеф Нидхэм отметил, что восточная и западная науки имеют совершенно разные отправные точки, что привело к разным взглядам на физиологические функции (Needham, 1956, примечание автора).Хотя на сегодняшний день не известно ни одного исследования, вполне вероятно, что мы обнаружим сходные различия, возникающие между традиционной практикой тайцзицюань и западным медицинским подходом.

В дополнение к вопросам включения, есть опасения, что в случае тайцзицюань аккредитация инструкторов становится даже более проблематичной, чем акупунктура, просто потому, что, во-первых, существует множество стилей, во-вторых, разные уровни опыта как в практике, так и в навыках. инструктора и, наконец, как оценить понимание внутренних аспектов практики.Чтобы приобрести и «почувствовать» этот последний аспект, требуются годы. Как мы увидим, исследования остаются довольно двусмысленными в отношении эффектов тайцзи с использованием западной парадигмы.

Итак, как можно оценить мастерство и усвоение практики?

Кроме того, должен быть механизм, который признает профессиональную группу с полномочиями устанавливать стандарты для этой практики. Как и в случае других регулируемых видов деятельности, потребуется система, которая регулирует как обучение производителей, в данном случае специалистов по обучению тайцзицюань, так и производство производителями, обучение тайцзицюань.Этот двойной аспект образования и регулирования встречается и в других областях, где практикующий врач должен быть зарегистрирован, например, в медицине, стоматологии или хиропрактике. Но в каждом случае известны основные критерии профессии и формализовано образование. Существуют также экзамены и требования к последипломному обучению (Evetts, 2006).

В Соединенном Королевстве есть несколько организаций и школ, которые преподают тайцзи-цюань, но не существует единого набора последовательных критериев.Предпринимались и предпринимаются попытки развивать профессию преподавателя тайцзи в спортзале и индустрии досуга (CIMSPA, 2020). Возможно ли это, и изменит ли это искусство, чтобы оно еще больше соответствовало биомедицинской модели, еще предстоит выяснить. Было проведено значительное исследование того, как развиваются профессии. Что постоянно наблюдается, так это то, что профессиональные ассоциации обычно определяют, выделяют и защищают область исключительной компетенции (Сакс, 2003). Как только это происходит, государства предоставляют автономию и саморегулирование, ведущие к лицензированию.Конечным результатом этого является стандартизация представляемой информации, хотя, как уже упоминалось, это не обязательно является стандартной практикой. Мы видим это в медицинском образовании во всем биомедицинском мире, хотя и существуют различия (Payer, 1996).

Глядя на это с точки зрения тайцзи-цюань, имеющего несколько основных школ и множество вариантов, можно увидеть, что систематизированный свод знаний исходит из китайской культурной основы, однако способы его выражения сильно различаются. Опыт, безусловно, наблюдается в нынешнем сообществе преподавателей тайцзи, но нет механизма, позволяющего с уверенностью удостовериться в том, что инструкторы имеют базовый минимум знаний и понимания тайцзи.Валидация и аккредитация, по всей вероятности, уменьшат этот недостаток стандартизации, тем более что процесс аккредитации исходит от центрального органа, ответственного за этот процесс.

В случае практикующих тайцзи и учитывая политический климат, они могут оказаться просто служащими медицинскому сообществу с потерей автономии и растущей медикализации как исследований, так и практики этого уникального искусства в медицинских учреждениях. Нужна новая парадигма, которая раскрыла бы эмерджентные свойства последовательной практики тайцзи-цюань.Очевидно, что это не простое предложение, а не краткосрочное решение. В Соединенном Королевстве специальный комитет парламента Палаты лордов по науке и технологиям (Wilkinson, 2002) рекомендовал, чтобы исследования дополнительной и альтернативной медицины, из которых будет рассматриваться тайцзи-цюань, были сосредоточены на эффективности, а не на изучении механизма.

Однако, если тестирование эффективности было основано на неправильном механизме, тест может не продемонстрировать ценность, что приведет к ложному выводу о том, что лечение не работает (Hyland, 2000).Разработка соответствующих процедур тестирования имеет решающее значение.

Тайцзицюань в контексте западных исследований

Тайцзицюань зародился как боевое искусство. Хотя его окончательное происхождение остается неясным и довольно спорным, несколько родословных, основанных на определенных семейных стилях, выросли и изменились за десятилетия. На Западе это искусство обычно понимается как серия нежных, медленных движений с низким воздействием, которое часто рассматривается как двигательное упражнение для пожилых людей или как оздоровительная практика для интеграции разума и тела, а также для создания и поддержания чувства благополучия и внутреннего состояния. мир.Искусство представляет собой комплексную, многокомпонентную психофизическую терапию.

Одним из наиболее очевидных аспектов практики тайцзи, таких как перенос веса, равновесие и его влияние на улучшение равновесия и предотвращение падений, был самый ранний терапевтический аспект, который изучали западные исследования. Вольф (Wolf et al., 1996) провел некоторые из первоначальных исследований в 1996 году, изучая влияние регулярных занятий тайцзи по сравнению с компьютеризированной тренировкой равновесия у ослабленных пожилых людей. Это 15-недельное рандомизированное контролируемое исследование изучало влияние неопределенного стиля тайцзи-цюань на уменьшение числа падений у ослабленных пожилых людей (70+ лет).Исследование, являющееся одним из первых, рассматривающих возможные преимущества практики тайцзи, сравнило изучение нескольких неуказанных движений с компьютеризированной тренировкой равновесия и, в качестве третьей стороны, с компонентом психосоциального образования. Открывая двери для дальнейших исследований, это исследование было очень ошибочным с западной точки зрения, не говоря уже об исследовании более глубоких аспектов практики тайцзи-цюань, тем более что не было представлено никакой информации относительно стиля, специфики обучаемых движений, почему они были выбраны, и, самое главное, сравнивались не похожие типы движений, а совершенно разные методы, используемые для улучшения равновесия и предотвращения падений.

Профилактика падений, по-прежнему являющаяся серьезной проблемой здравоохранения, поскольку во всем мире ежегодно происходит более 37,3 миллиона падений, достаточно серьезных, чтобы требовать медицинской помощи (ВОЗ, 2007 г.), стала основным направлением исследований тайцзи на следующие несколько лет. В то время было признано, что обучение всему комплексу движений тайцзи на самом деле невозможно. Исследователи начали разрабатывать протоколы, включающие упрощенные наборы «упражнений» тайцзи и, возможно, несколько дополнительных разминочных движений. Это позволяло пациентам выучить движения за короткий промежуток времени.Идея заключалась в том, что эти избранные движения давали участникам возможность испытать тайцзи на базовом уровне и, таким образом, развить понимание более глубоких принципов поддержания здоровья.

Более свежее исследование равновесия и падений, проведенное Voukelatos et al. (2007), проводившие один раз в неделю занятия по месту жительства в течение 16 недель с последующим наблюдением через 24 недели. В этом случае участников обучали стилю Солнца или Ян, хотя никаких конкретных различий не проводилось. Хотя использовались разные стили, они не сравнивались, а просто брались за основу.И снова не было никаких указаний на то, какие движения были выбраны и почему. Кроме того, нет упоминания о практике вне еженедельных групповых занятий, поэтому информация о дозе не установлена.

Хотя оба исследования дали положительные, хотя и несколько сомнительные результаты, ни в одном случае участникам не были предоставлены инструкции или время для изучения полной формы. Эти испытания считаются, по сути, испытаниями не меньшей эффективности. Они были разработаны, чтобы определить, было ли вмешательство, в данном случае сокращенная серия движений, взятых из более устоявшихся форм, по крайней мере равносильно другим формам лечения.Конечно, есть и другие проблемы, такие как время, затраченное на практику вне контролируемой среды, сопутствующие заболевания, опыт инструкторов, доза и т. д. людей. К концу 1990-х годов исследования расширились и стали включать острую и хроническую сердечную недостаточность (Guo et al., 2017; Ren et al., 2017), невропатию (Hermanns et al., 2018), опорно-двигательный аппарат (Qin et al., 2005). диабет (Lee et al., 2014) и психологические состояния, такие как тревога и депрессия (Kong et al., 2019). Количество исследований и скорость, с которой они проводились, становились экспоненциальными благодаря огромному количеству исследований, появившихся за последние 5 лет.

Анализируя несколько избранных исследований, опубликованных в рецензируемой литературе, мы обнаруживаем те же трудности, что и при изучении влияния на равновесие.

Например, статья Ren et al. (2017) «Влияние тренировок тайцзи на пациентов с сердечной недостаточностью: систематический обзор и метаанализ» мы находим исследование другой серьезной проблемы со здоровьем с высокой заболеваемостью и смертностью.Обнаружение средств борьбы с этой проблемой, учитывая, что только в Соединенных Штатах регистрируется почти миллион случаев заболевания в год (Benjamin et al., 2017), было бы спасением жизни и рентабельностью. В этой статье авторы рассмотрели серию опубликованных исследований на английском и китайском языках с критериями отбора пациентов, страдающих сердечной недостаточностью и использующих любую форму тайцзи как часть своей стратегии вмешательства. Контрольные группы были разнообразными и распределялись по всему спектру «обычного ухода», включая фармакологическую терапию, диету, физические упражнения и обучение или их комбинации.В результате окончательного отбора было найдено 11 подходящих рандомизированных контролируемых исследований для включения. Ограничением этого систематического исследования была неоднородность методики, продолжительности, стиля и частоты тренировок. И снова, как мы видели в исследованиях падений, время было ограничено 12–16 неделями. 3 Достижение истинного понимания техники маловероятно и может быть оценено только в том случае, если последующее наблюдение выходит за рамки периода исследования.

Аналогичным образом, метаанализ Guo et al. (2017) обнаружили, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью улучшилось состояние после стандартного 6-минутного теста расстояния ходьбы.Опять же, исследования обнаружили некоторые возможные преимущества, хотя ограничения были значительными в отношении плохого дизайна, риска систематической ошибки и неоднородности исследований. Как и в предыдущих исследованиях, сравнения между сокращенными движениями тайцзи и другими типами упражнений были ограничены, и полный набор не преподавался. Хотя очевидно, что могут быть причины для включения этих движений, называть их тайцзи может быть неправильным.

Германс и др. (2018), «Возвращение к влиянию тайцзи на периферическую невропатию: исследование смешанного метода», рассмотрели влияние тайцзи на измененную чувствительность конечностей из-за ряда заболеваний, включая диабет, инфекцию или другие нарушения обмена веществ.В этом 12-недельном исследовании изучалось влияние еженедельных тренировок на мышечную силу, подвижность и равновесие. Обсуждения касались качественной составляющей практики и включали вопросы о самочувствии, качестве жизни и т. д. В каждом случае участники улучшались, но сравнения тайцзи с другими видами двигательной терапии не проводилось. Как и в большинстве исследований, ограничениями были небольшое количество участников и продолжительность исследования (Hermanns et al., 2018).

«Благотворное влияние регулярных упражнений Тай Чи на костно-мышечную систему» ​​оценивало влияние регулярных занятий на минеральную плотность костей.Еще раз, мы обнаруживаем, что исследование не сравнило тайцзи с какой-либо другой формой упражнений с весовой нагрузкой. Остается вопрос, делает ли это тайцзи уникальным или будет достаточно любой формы упражнений с весовой нагрузкой (Qin et al., 2005)? И как ограниченное количество изученных ходов дает (или дает) какие-либо долгосрочные преимущества?

Статья Lee et al. (2014), «Систематический обзор и метаанализ тайцзи для лечения диабета 2 типа». рассмотрел серию исследований влияния тайцзи на диабет в течение 10 лет.В этом случае в нескольких рассмотренных исследованиях тайцзи сравнивали с ходьбой, танцами или обычными упражнениями. Другая подгруппа сравнила тайцзи со стандартными противодиабетическими препаратами. Эти исследования практически во всех случаях не показали, что тайцзи лучше других методов лечения, в случае с лекарствами тайцзи показал себя хуже (Lee et al., 2014). И опять же, не было предпринято никаких усилий ни для обучения полной форме тайцзицюань, ни для компенсации разнородности стилей, времени преподавания и опыта учителей.

Наконец, было также проведено значительное количество исследований с использованием тайцзи для облегчения психологических состояний, таких как тревога и депрессия.

«Лечение депрессии с помощью тайцзи: современное состояние и перспективы на будущее» Kong et al. (2019) — это одна из немногих статей, в которой признается, что обучение полному набору тайцзи требует наблюдения со стороны опытного учителя. Авторы решили не полагаться на опытных инструкторов, а намеренно использовали упрощенный протокол.Показатели по шкале депрессии все же улучшились, за исключением одного исследования, в котором практиковались и тайцзи, и йога, не проводилось сравнения между другими видами двигательной терапии. Они действительно предполагают, что основные компоненты психофизических вмешательств потенциально могут привести к схожим симптоматическим улучшениям, включая контроль внимания, эмоциональную регуляцию и самосознание, и что эти методы лечения могут эффективно нормализовать когнитивные функции пациентов с депрессией, но они не связывают это конкретно с тайцзи.

Эти исследования показывают, что в большинстве случаев, основанных на западной модели, тайцзи на самом деле не выдерживал ожидаемых чудесных эффектов, часто рекламируемых, по крайней мере, в сроки, обычно используемые в протоколах исследований.

Эти исследования опубликованы в ряде медицинских журналов. Информация просочилась в общественное сознание и была отмечена как положительное влияние тайцзи-цюань. Тем не менее, при обзоре исследований постоянно обнаруживается, что продолжительность времени в дополнение к сокращенному количеству движений заставляет подозревать, что, хотя используемые движения были взяты из тайцзи, они не пытались изучить сущность того, что делает искусство уникальных, а скорее отдельных аспектов, которые могут быть эффективными при лечении конкретных состояний здоровья.Преподается и изучается не тайцзи-цюань, а ряд движений, часто связанных с расслаблением и глубоким дыханием. И редко можно провести сравнение между тайцзи и каким-либо другим набором движений или упражнений, которые выполняются медленно, плавно и расслабленно (Jimenez-Martin et al., 2016).

Учитывая общие положительные результаты, важно подчеркнуть, что эта работа является достаточно значимой и важной. Нет намерения очернить исследование или его результаты.Это исследование дает надежду на включение этих упражнений в различные условия ухода, однако возникает вопрос, действительно ли участники изучают искусство тайцзицюань или это просто набор упражнений, не связанных или даже не связанных с их предполагаемым происхождением? Будет ли достаточно любого набора движений, включающего глубокое дыхание и расслабление? Или есть что-то уникальное в практике и движении? Можно ли объединить исследования и практику тайцзи, оставаясь при этом верными своим истокам? Эти вопросы остаются без ответа.Дебаты продолжаются, и необходимо обратиться к теоретическому пониманию болезни, лечения, профилактики.

Заключение

Опора на доказательства, безусловно, является важным аспектом того, что может и должно быть включено в лечение, но это возвращает к вопросу о том, что составляет доказательства? Вопрос о том, можно ли это решить, остается в рамках философии познания, но мы должны знать, что существуют противоположные и часто противоположные точки зрения. Мы видим это даже при изучении строго западных свидетельств и исследований.

Тайцзи-цюань, как и другие альтернативные и дополняющие друг друга практики, может внести вклад в новые терапевтические и диагностические методы биомедицины (Kidd, 2013), но то, как мы получаем эту информацию, имеет решающее значение для полного понимания механизмов, ведущих к безопасности и эффективности и, в конечном итоге, к валидация и аккредитация.

Принимая во внимание концепцию надежных доказательств, особенно при рассмотрении валидации и аккредитации, становится очевидным, что для того, чтобы тайцзи-цюань считался частью современного биомедицинского пантеона, может потребоваться переоценка методов его исследования и назначения. .

Исследовательские модели, применяемые в настоящее время в биомедицинских системах здравоохранения и опирающиеся на концепции доказательной медицины, оказались плохо подходящими для традиционной, дополнительной и альтернативной медицинской помощи. В случае с тайцзицюань текущие исследовательские протоколы с его ограниченными временными рамками и небольшим количеством движений, а также понимание требований к дозе игнорируют потенциальные возникающие и очень полезные свойства, обнаруживаемые в тайцзицюань как при более длительной практике, так и при постоянном внутреннем развитии.И в тайцзицюань, как и в подобных «традиционных» методах лечения, мы обнаруживаем, что целое больше, чем его части. Парадигмы, на которых моделируются эти методы лечения, не соответствуют западным медицинским концепциям и по большей части не получили необходимой глубины изучения. Могут ли эти практики быть интегрированы в современную биомедицину? По всей вероятности, только в том случае, если медицинская парадигма станет более инклюзивной. Любое новое свидетельство необходимо интегрировать в систему убеждений и переформулировать не только вопросы, но и то, как мы их задаем.Напряжение, существующее между безопасным общественным использованием этих методов лечения, государственной аккредитацией и медицинскими работниками, принимающими эти методы, и практикующими врачами, имеет решающее значение для их использования и роста. Биомедицина является строго научной и даже безошибочной, по крайней мере, до тех пор, пока не произойдет какое-то событие, которое изменит ее жизнь. На данный момент эта вера в науку как посредника реальности означает, что саморефлексия ограничена доказательной практикой (Montgomery, 2012). Необходимо разработать и сформулировать новые взгляды на то, как мы проводим исследования и практику, и включать осознание того, что многие практики невозможно свести к минимальным общим знаменателям.Изощренная сложность человеческого опыта диктует нам пересмотреть наше понимание самой основы этого опыта.

Вклад авторов

Включение незападных медицинских практик за последние годы стало предметом большого интереса как для общественности, так и для поставщиков медицинских услуг. Используя тайцзи-цюань в качестве модели, в статье исследуются уникальные черты, необходимые западным научным исследованиям, с особым акцентом на медицинские исследования, основанные на фактических данных, и на то, могут ли незападные практики действительно быть включены в пантеон практики, не теряя при этом своей аутентичности.Автор исследует возникновение доказательств и доказательной медицины и противопоставляет их даосскому взгляду на доказательства. Включен краткий обзор исследований тайцзи-цюань, а также того, возможно ли, учитывая фундаментальные различия в отправных точках, действительно вписать его в парадигму, основанную на доказательствах, оставив при этом истинное выражение боевого искусства.

Конфликт интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Footnotes

1 Джеймсу Линду приписывают первое испытание «лекарства». В 1747 г. он разделил группу из 12 британских моряков, страдающих цингой, на шесть пар; двоим давали ежедневно пить кварту сидра, двоим добавляли в напиток небольшое количество кислоты, двоим добавляли в пищу мускатный орех, еще одна пара ежедневно получала стаканы соленой воды, а последняя пара — апельсины для еды и лимоны для сосания. . Результатом, теперь уже общеизвестным, было то, что моряки, съевшие апельсины, выжили, а остальные умерли от окончательной печеночной недостаточности цинги.Принятие было медленным, однако потребовалось еще 40 лет, прежде чем британский флот добавил лайм в рацион своих моряков, отсюда и название «лаймс».

2 Ци (также ци) — в китайской культуре жизненная сила, которая оживляет живое существо. Говорят, что это течет через тело по определенным путям, меридианам. Согласно китайской медицине, именно его беспрепятственное плавное течение позволяет сохранить хорошее здоровье. Тайцзицюань и практика работы с дыханием, цигун, — это практики, которые могут помочь с гармоничным потоком ци.

3 Одно исследование длилось 24 недели, но предполагалось, что участники будут активно практиковаться только в течение 30 минут или меньше каждую неделю.

Ссылки

Барри, К. (2006). Роль доказательств в альтернативной медицине: противопоставление биомедицинского и антропологического подходов. Соц. науч. Мед . 62 (11), 2646–2657. doi:10.1016/j.socscimed.2005.11.025

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Бенджамин Э., Блаха М., Чиуве С.Э., Кушман М., Дас С.Р., Део Р. и соавт. (2017). Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2017 год: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 135 (10), е146–е603. doi:10.1161/CIR.0000000000000485

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Кларк, Дж. Дж. (2000). Дао Запада: западная трансформация даосской мысли . Лондон, Соединенное Королевство: Routlegde.

Google Scholar

Эветтс, Дж. (2006).Краткая справка: социология профессиональных групп: новые направления. Текущий соц. . 54 (1), 133–143. doi:10.1177/0011392106057161

CrossRef Full Text | Google Scholar

Gu, Q., Wu, S.J., Zheng, Y., Zhang, Y., Liu, C., Hou, J.C., et al. (2017). Упражнения тайцзи для пациентов с хронической сердечной недостаточностью: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. утра. Дж. Физ. Мед. Реабилитация . 96 (10), 706–716. doi:10.1097/PHM.0000000000000723

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Холл, В.J., Chapman, M.V., Lee, K.M., Merino, Y.M., Thomas, T.W., Payne, B.K., et al. (2015). Неявная расовая/этническая предвзятость среди медицинских работников и ее влияние на результаты лечения: систематический обзор. утра. Дж. Публ. Здоровье . 105 (12), е60–е76. doi:10.2105/AJPH.2015.302903

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Харауэй, Д. (1988). Расположенное знание: научный вопрос в феминизме и привилегия частичной перспективы. Женский феминистский завод .14, 575–599. doi:10.2307/3178066

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Германс М., Хаас Б. К., Рат Л., Мерли Б., Арсе-Эскивель А. А., Баллард Дж. Э. и др. (2018). Новый взгляд на влияние тайцзи на периферическую невропатию: исследование смешанного метода. Геронтол. Гериатр. Мед . 4, 1–9. doi:10.1177/2333721418819532

CrossRef Full Text | Google Scholar

Хитт, Дж. (2001). Год в идеях; доказательная медицина . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: The New York Times.

Google Scholar

Howick, J. (2011). Философия доказательной медицины . Оксфорд, Соединенное Королевство: Wiley-Blackwell.

Google Scholar

Хайланд, К. (2000). Дисциплинарные дискурсы: социальное взаимодействие в академическом письме . Лондон: Лонгман.

Google Scholar

Хименес-Мартин П. Дж., Лю Х. и Мелендес-Ортега А. (2016). Как изучить взаимосвязь между тайцзи-цюань, цигун и медициной — обзор исследовательских структур. евро. Дж. Интегр. Мед . 8, 888–893. doi:10.1016/j.eujim.2016.11.012

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джонас, У. Б. (2007). «Доказательства, этика и оценка глобальной медицины», в Роль дополнительной и альтернативной медицины: приспособление к плюрализму , редактор Д. Каллахан (Вашингтон, округ Колумбия: издательство Джорджтаунского университета).

Google Scholar

Кидд, И. Дж. (2013). Плюралистический вызов «интегративной медицине»: Фейерабенд и Поппер о когнитивной ценности альтернативной медицины. Шпилька. История Филос. биол. Биомед. Наука . 44, 392–400. doi:10.1016/j.shpsc.2013.05.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Конг Дж., Уилсон Г., Парк Дж., Перейра К., Уолпол К. и Юнг А. (2019). Лечение депрессии тайцзи: состояние дел и перспективы на будущее. Фронт. Психиатр . 10, 237. doi:10.3389/fpsyt.2019.00237

CrossRef Full Text | Google Scholar

Кун, Т. (1962). Структура научных оборотов .2-е изд. Чикаго, Иллинойс: University of Chicago Press.

Google Scholar

Ли М.С., Джун Дж.Х., Лим Х.Дж. и Лим Х.С. (2014). Систематический обзор и метаанализ Тай Чи для лечения диабета 2 типа. Зрелость . 80, 14–23. doi:10.1016/j.maturitas.2014.09.008

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Лекторский В. А. (1977). Диалектика субъекта и объекта и некоторые проблемы методологии науки .Получено из марксистского интернет-архива (16 августа 2020 г.).

Google Scholar

Ли, К. (2015). Философия гармонии Конфуция . Лондон, Соединенное Королевство: Рутледж.

Google Scholar

Монтгомери, К. (2012). «Переописание биомедицины: к интеграции восточноазиатской медицины в современное здравоохранение», в Интеграция восточноазиатской медицины в современное здравоохранение , редакторы В. Шейд и Х. Макферсон (Лондон, Соединенное Королевство: Churchill Livingston Elsevier).

Google Scholar

Needham, J. (1956). Наука и цивилизация в Китае, Том 2. История научной мысли . Кембридж, Англия: Издательство Кембриджского университета.

Google Scholar

Пайер, Л. (1996). Медицина и культура: разновидности лечения в США, Англии . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Холт в мягкой обложке.

Google Scholar

Поппер, К. (2002). Логика научного открытия . Лондон, Соединенное Королевство: Рутледж.

Google Scholar

Qin, L., Choy, W., Leung, K., Leung, P.C., Au, S., Hung, W., et al. (2005). Благотворное влияние регулярных занятий Тай Чи на опорно-двигательный аппарат. Дж. Костяной шахтер. Метабол . 23, 186–190. doi:10.1007/s00774-004-0559-2

CrossRef Full Text | Google Scholar

Куайн, В. В. (1992). В поисках истины . Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета.

Google Scholar

Рен, X., Ли, Ю., Ян, X., Ли, Дж., Ли, Х., Юань, З. и др. (2017). Эффекты занятий тайцзи у пациентов с сердечной недостаточностью: систематический обзор и метаанализ. Фронт. Физиол . 8, 989. doi:10.3389/fphys.2017.00989

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ричардсон С. С., Райхес М., Шаттак-Хейдорн Х., Лабонте М. Л. и Консоли Т. (2015). Мнение: сосредоточение внимания на доклинических половых различиях не устранит различия в состоянии здоровья женщин и мужчин. Проц. Натл. акад.науч. США . 112, 13419–13420. doi:10.1073/pnas.1516958112

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Рассел Б. (1912 г.). Проблемы философии . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.

Google Scholar

Сакс, М. (2003). Ортодоксальная и нетрадиционная медицина: политика, профессионализация и здравоохранение . Лондон, Соединенное Королевство: Sage Publications.

Google Scholar

Sharples, F. M., van Haselen, R.и Фишер, П. (2003). Взгляд пациентов NHS на комплементарную медицину: опрос. Дополнение Тер. Мед . 11 (4), 243–248. doi:10.1016/s0965-2299(03)00107-9

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Спектор Н.Д. и Оверхолсер Б. (2019). Изучение гендерного неравенства в медицине и установка курса вперед. Сеть JAMA. Откройте . 2 (6), e196484. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.6484

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Уншульд, П.У. (1976). Западная медицина и традиционные системы оздоровления: конкуренция, сотрудничество или интеграция? Этика Наук. Мед . 3 (1), 1–20.

Реферат PubMed | Google Scholar

Verhoef, M.J., Balneaves, L.G., Boon, H.S., и Vroegindewey, A. (2005). Причины и характеристики, связанные с использованием комплементарной и альтернативной медицины у взрослых больных раком: систематический обзор. Интегр. Рак Ther . 4 (4), 274–286. doi:10.1177/1534735405282361

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Вукелатос, А., Камминг, Р.Г., Лорд, В.С.Р., и Риссел, К. (2007). Рандомизированное контролируемое исследование тай-чи для предотвращения падений: испытание тай-чи в Центральном Сиднее. J. Am Ger. соц. 55 (8), 1185–1191

Google Scholar

Уэйн П.М. и Капчук Т.Дж. (2008a). Проблемы, присущие исследованиям тай-чи: часть I — тай-чи как сложное многокомпонентное вмешательство. Дж. Альтерн. Дополнение. Мед . 14, 95–102. doi:10.1089/acm.2007.7170B

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Уэйн, П.М. и Капчук Т.Дж. (2008b). Проблемы, присущие исследованиям тай-чи: часть II — определение вмешательства и оптимального дизайна исследования. Дж. Альтерн. Дополнение. Мед . 14, 191–197. doi:10.1089/acm.2007.7170b

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Уайт А., Камминг М. и Филши Дж. (2008). Введение в западную медицинскую акупунктуру . Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон.

Google Scholar

ВОЗ (2007). Глобальный доклад ВОЗ о предотвращении падений в пожилом возрасте . Женева, Швейцария: публикации ВОЗ.

Google Scholar

ВОЗ (2013). Стратегия традиционной медицины ВОЗ: 2014–2023 гг. . Гонконг: публикации ВОЗ.

Google Scholar

Уилкинсон, И. (2002). Специальный комитет Палаты лордов по науке и технике. Их отчет о дополнительной и альтернативной медицине и ее значении для рефлексологии. Дополнение. тер. Нурс. Акушерство .8 (2), 91–100. doi:10.1054/ctnm.2002.0614

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Уильямсон, Т. (2000). Знание и его пределы . Оксфорд, Соединенное Королевство: Издательство Оксфордского университета.

Google Scholar

Вольф, С. Л., Барнхарт, Х. X., Катнер, Н. Г., Макнили, Э., Куглер, К., и Сюй, Т. (1996). Уменьшение слабости и падений у пожилых людей: исследование тайцзи и компьютеризированной тренировки равновесия. Группа FICSIT в Атланте. Слабость и травмы: совместные исследования методов вмешательства. Дж. Ам. Гериатр. Соц . 44 (5), 489–497. doi:10.1111/j.1532-5415.1996.tb01432.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Уайли, А. (2003). «Почему точка зрения имеет значение», в «Наука и другие культуры: вопросы философии науки и техники» , редакторы Р. Фигероа и С. Хардинг (Лондон, Соединенное Королевство: Routledge).

Google Scholar

Научная медицина

У них есть имена, часть 2

«Мы делимся их именами, потому что их имя является частью их истории.»

Симуляция: Лорд Волан-де-Морт медицины

Понимание симуляции не улучшается при согласии и молчании

Федеральное агентство по правам занятости завалено тысячами заявлений о дискриминации, связанных с COVID

Тысячи работников подали жалобы в EEOC о дискриминации при приеме на работу, связанной с COVID. Могут потребоваться годы судебных разбирательств, чтобы разобраться в применении федеральных законов о борьбе с предвзятостью к этим искам.

Признаки аутизма плода

Еще одно доказательство того, что РАС является нарушением развития, которое начинается в утробе матери.

Nugenix Total T

Nugenix Total T является одним из многих так называемых бустеров тестостерона на рынке. Расплывчатые утверждения, недостаточные доказательства.

Научная медицина предназначена не только для CAM. Случай с ивермектином показывает, что этого никогда не было.

Другое крупное рандомизированное контролируемое исследование ивермектина не показало его эффективности для раннего лечения COVID-19. Это не является неожиданностью для сторонников научной медицины. Вот почему история с ивермектином показывает, что SBM предназначен не только для «дополнительной и альтернативной медицины» (CAM) — и никогда не был таковым.

Раса и COVID

Я подозреваю, что массовое заражение непривитых детей не было бы открыто пропагандировано, если бы умерло больше Белых детей.

Смерть от передозировки кофеином поднимает вопрос о слабых правилах по всему пруду

Личный тренер в Англии умер от массивной передозировки, вызванной смертельным просчетом, которому способствовали слабые правила продажи чистого порошка кофеина.

Витамин D для профилактики COVID-19: рандомизированное контролируемое исследование

Крупное клиническое исследование показало, что добавки с витамином D не повлияли на COVID-19.

Обновленная информация о длительном COVID

Последние данные свидетельствуют о том, что бремя длительного COVID-19 является значительным.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.