Минимальный эндометрий для зачатия: Сколько длится подготовка к ЭКО женщине? Подготовка к протоколу и пункции ЭКО.

Содержание

Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ (обзор литературы)

Тонкий эндометрий остается противоречивой проблемой при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В литературе отсутствует общепризнанный подход как к определению понятия тонкого эндометрия, так и к путям, ведущим к решению этой проблемы. Проблема тонкого эндометрия тесным образом связана с имплантацией человеческого эмбриона.

В декабре 2006 г. в Королевском обществе акушеров и гинекологов (Лондон) лауреат Нобелевской премии Роберт Эдвардс (1925—2013) прочитал одну из своих последних лекций под названием «Имплантация человеческого эмбриона: последний барьер ВРТ?» [1]. В этой лекции, которая является своего рода завещанием ученого, проф. Р. Эдвардс показал, что большинство проблем, стоявших изначально перед репродуктивной медициной и применением методик ВРТ, успешно решены. В настоящее время специалисты в области репродукции человека достаточно просто решают такие задачи, как контролируемая овариальная стимуляция, забор фолликулов и получение ооцитов под контролем вагинального датчика УЗИ, перенос эмбрионов осуществляется с помощью специальных катетеров, назначение препаратов прогестерона и ХГЧ успешно решает проблему поддержки лютеиновой фазы в программах ВРТ. В области эмбриологии и генетики достигнут впечатляющий прогресс. Разработаны и успешно применяются методики оплодотворения ооцитов человека с помощью как обычной методики ЭКО, так и ИКСИ. Разработаны среды для успешного культивирования эмбрионов вплоть до 5-го дня развития. Все успешно развивающиеся эмбрионы, которые не пересажены в полость матки в протоколе стимуляции, могут быть заморожены и после оттаивания успешно пересажены пациентке в последующих циклах. В области преимплантационной генетики применяется анализ направительных телец, бластомеров эмбрионов на стадии дробления и клеток трофэктодермы на предмет наличия нормального числа хромосом в развивающихся эмбрионах. Также используется преимплантационная диагностика для выявления заболеваний в клетках эмбрионов, полученных от родителей-носителей различных генетических мутаций. Однако несмотря на эти грандиозные успехи, вероятность родов при расчете на перенос одного эмбриона, даже в идеальных условиях не превышает 25—30% [2, 3]. Это связано, во-первых, с низкой вероятностью зачатия и родов у человека, которая у здоровых женщин 19—26 лет при регулярной половой жизни не превышает 55% в расчете на один менструальный цикл [4]. Во-вторых, основной проблемой остается отсутствие имплантации при пересадке эмбриона хорошего качества в полость матки. По расчетам специалистов, на отсутствие имплантации приходится 70% причин неудачи в программах ЭКО. Ведущую роль в процессе имплантации занимает так называемая рецептивность эндометрия, т.е. способность последнего обеспечить необходимые этапы имплантации: ориентацию бластоцисты в полости матки относительно места будущей имплантации, адгезию на поверхности эндометрия и инвазию (внедрение) в полость матки. Также исследователями было разработано понятие «окна» имплантации, т.е. небольшого промежутка времени (обычно не превышающего 1—2 сут), в течение которого человеческая бластоциста может внедриться в полость матки с образованием беременности, которая может успешно развиваться до родов. В любое другое время эндометрий не является рецептивным, т.е. успешная имплантация эмбриона невозможна. Учитывая, что у человека может возникать внематочная беременность как в фаллопиевой трубе, так и на поверхности брюшины или яичника, «окно» имплантации в эндометрии является важным фактором, влияющим на показатели фертильности у человека и несет определенные функции, связанные с ограничением вероятности зачатия. Другими словами, у человека успешная беременность четко связана с имплантацией бластоцисты в эндометрий в очень ограниченное время, и успешная беременность невозможна в другом месте и в другое время. Изучение имплантации человеческого эмбриона является важнейшей задачей современной медицины, и проблема повышения вероятности имплантации является последним непреодоленным барьером на пути развития ВРТ [1].

Изучение эндометрия в период имплантации началось более 60 лет назад, когда американские исследователи [5] четко описали секреторные изменения и эдему, максимум которых приходится на 7-й день лютеиновой фазы цикла. К сожалению, одно только гистологическое исследование не дает представление о рецептивности эндометрия и скорее свидетельствует о произошедшей в данном менструальном цикле овуляции.

Дальнейшие исследования рецептивности эндометрия были связаны с изучением рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках эпителия и стромы эндометрия в период имплантации. Выяснено, что в начале секреторной фазы цикла (на 16-й день идеального менструального цикла в 28 дней) в клетках эпителия и стромы эндометрия наблюдается большое количество рецепторов эстрогенов и прогестерона, тогда как к 20—22-му дню цикла, который считается временем имплантации бластоцисты, эти рецепторы в клетках эпителия полностью исчезают, в то время как их количество в клетках стромы остается крайне высоким. Следует отметить, что исчезновение рецепторов в клетках эпителия совпадает с самыми высокими величинами уровня эстрадиола и прогестерона в крови женщины в течение менструального цикла. Исследователи считают, что именно резкое снижение уровня рецепторов к эстрогенам и прогестерону в клетках эпителия вызывает появление на поверхности этих клеток белков клеточной адгезии (интегринов), а также увеличивает чувствительность к факторам роста, выделяемых клетками стромы эндометрия [6].

За последние годы интерес к проблеме рецептивности эндометрия остается высоким, и был предложен ряд новых маркеров «окна» имплантации. Одним из этих маркеров было появление на эндометрии в середине лютеиновой фазы пиноподий. Пиноподии, выросты на поверхности эндометрия (около 5 нм в диаметре), были обнаружены в период, совпадающий с «окном» имплантации, с помощью электронной микроскопии у ряда млекопитающих, таких как крыса и человек [7]. Физиологическое значение развития пиноподий до конца не понятно, однако есть ряд доказательств, что именно на поверхности пиноподий происходят начальные этапы адгезии (прикрепления) бластоцисты к рецептивному эндометрию [8]. Был предпринят ряд исследований с целью изучения особенности формирования пиноподий у пациенток в различных клинических ситуациях. Выяснилось, что в естественном цикле образование пиноподий начинается с 5-го дня после овуляции и достигает максимума на 7-й день, после чего пиноподии исчезают в течение 2 сут. При овариальной стимуляции образование пиноподий начинается на 4-й день после назначения ХГЧ и пика достигает на 6-е сутки, после чего количество пиноподий резко уменьшается. В циклах заместительной гормональной терапии (ЗГТ), применяемой в программах переноса замороженных эмбрионов и в программах донации ооцитов, пиноподии появляются на 7-й день после назначения прогестерона, и их количество резко возрастает на 8-й день, а затем резко снижается. Эти данные говорят о возможном смещении «окна» имплантации в циклах с овариальной стимуляцией, что может объяснять уменьшение вероятности имплантации в этих циклах по сравнению с естественными циклами или циклами с применением ЗГТ [9]. Однако следует отметить, что попытки внедрить исследование пиноподий в клиническую практику не во всех случаях были удачными, и ряд исследователей отмечают, что образование пиноподии не может быть точным маркером «окна» имплантации [10].

Другим маркером имплантации считается появление на эндометрии белков клеточной адгезии, в частности, интегринов, которые способствуют прикреплению бластоцисты к поверхности эндометрия [11]. Показано, что экспрессия интегрина αvβ3 начиналась в естественном цикле на 7-й день после пика ЛГ, тогда как в циклах с применением овариальной стимуляции экспрессия этого фактора адгезии начинается с 5-го дня после назначения ХГЧ, что может говорить о смещении «окна» имплантации при применении стимуляции яичников [12]. Однако несмотря на сообщения об успешном применении определения интегринов как маркеров имплантации у человека, не все исследователи сообщили о клинической применимости данных методов [13].

В последние годы большой интерес вызывает изучение экспрессии генов в различных тканях в норме и при патологии, и сравнение различий в функции этих генов (геномный подход или геномика). Так, в течение последних 10 лет был проведен ряд работ, которые показали, что в период имплантации, в середине лютеиновой фазы цикла отмечается повышенная экспрессия ряда генов, функция которых связана с метаболизмом клеток, железистой секрецией, дифференцировкой клеток, межклеточной коммуникацией, врожденным иммунным ответом, ответом на стресс, механизмами заживления ран, механизмами адгезии и регуляцией протеолиза [14]. На основании этих данных было предложено исследование, позволяющие оценить рецептивность эндометрия у конкретной пациентки с помощью изучения экспрессии генов в предполагаемый период имплантации. С этой целью необходимо получить образец эндометрия в естественном цикле на 7-й день после пика ЛГ или в цикле с применением ЗГТ на 5-й день назначения прогестерона. Материал биопсии изучается на предмет экспрессии 238 генов, выбранных путем тщательного анализа. Данный метод, использующий исследование на основе генетического чипа, получил название Endometrial Receptivity Array (ERA) — исследование рецептивности эндометрия, основанное на изучении экспрессии массива генов. Авторы утверждают, что их метод позволяет определить наличие рецептивности в конкретном образце эндометрия со специфичностью 0,88 и чувствительностью 0,99 [15]. Дальнейшие исследования должны определить клиническую значимость данного метода.

(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Другим современным методом, который в перспективе должен определить рецептивность эндометрия, является исследование секрета эндометрия (секретомика). При исследовании применяются методики электрофореза в полиакриламидном геле в двух проекциях и высокочувствительная жидкостная хроматография. Эти методы позволяют тщательно определить состав секрета эндометрия в период имплантации. Особое внимание было уделено липидам, входящим в состав секрета эндометрия. Выяснилось, что концентрация 9 липидов была значительно повышена в секрете эндометрия в период «окна» имплантации: N-арахидоноил этаноламин, N-палмитоил этаноламин, N-олеоил этаноламин, 2-арахидоноил глицерол, N-стеароил этаноламин, N-линолеоил этаноламин, а также простагландины E2, F и F. Дальнейшие исследования должны доказать клиническую значимость этих находок в клинической практике [16].

Приведенные данные свидетельствуют, что, несмотря на определенные успехи, к настоящему времени не существует общепринятого метода определения рецептивности эндометрия. В ежедневной клинической практике приходится пользоваться простыми методами, такими как определение толщины эндометрия, измеренной на день назначения овуляторной дозы чХГ в циклах овариальной стимуляции или на день начала назначения прогестерона в циклах ЗГТ.

Толщина эндометрия — один из наиболее важных факторов, влияющих на частоту наступления беременности в ВРТ. Теоретически говоря, все циклы ВРТ могут быть разделены на два основных типа. К первому типу относятся циклы, в которых рост эндометрия обеспечивается эстрадиолом, продуцируемым растущими фолликулами во время контролируемой овариальной стимуляции в программах ЭКО, ИКСИ, внутриматочной инсеминации, индукции овуляции. В этом случае применяются препараты антиэстрогенов (кломифенцитрат), ингибиторов ароматазы (летрозол), а также рекомбинантные и мочевые препараты ФСГ, обычно в сочетании с агонистами и антагонистами люлиберина.

Ко второму типу относятся циклы, в которых рост эндометрия происходит под воздействием экзогенного эстрадиола, что является одним из вариантов применения ЗГТ. К этому типу относится программа подготовки эндометрия в программе донации ооцитов, суррогатном материнстве и при циклах с размораживанием эмбрионов. В этом случае применяются препараты эстрадиола, которые могут быть доставлены пероральным, вагинальным и трансдермальным путем.

В обоих случаях — при стимуляции яичников и при ЗГТ адекватный рост эндометрия порой является трудной проблемой.

Хорошо известно, что сама по себе овариальная стимуляция часто сопровождается тонким эндометрием. Классическим примером является применение кломифенцитрата (клостильбегита), при использовании которого частота овуляции составляет 50—70%, а частота наступления беременности — только 5—10% [18]. Основным фактором, определяющим такую диспропорцию, считается антиэстрогенное действие кломифенцитрата на рецепторы эстрогенов в эндометрии [19]. В последние годы появился ряд исследований, которые показали, что при применении кломифенцитрата могут происходить изменения в рецептивности эндометрия. Так, показано, что при применении кломифенцитрата в клетках эпителия эндометрия в середине лютеиновой фазы цикла чаще наблюдаются рецепторы к прогестерону, что сопровождается значительно меньшей экспрессией интегрина β3 по сравнению с естественным циклом у тех же пациенток [20].

Группа российских исследователей [69, 70] показала, что уменьшение толщины эндометрия в циклах ЭКО с применением комбинации клостильбегита и препаратов человеческого менопаузального гонадотропина по сравнению с циклами, где применялся длинный протокол, является основной причиной уменьшения частоты наступления беременности при использовании протоколов с клостильбегитом. Также авторы подчеркивают важность наличия многослойного (трехслойного) эндометрия как прогностического маркера успеха в программах ЭКО.

Применение препаратов рекомбинантного или мочевого ФСГ сопровождается более выраженной толщиной эндометрия, однако и в этом случае часто наблюдается тонкий эндометрий. Эти факты трудно объяснимы, так как уровень эстрадиола в крови пациенток при овариальной стимуляции значительно превышает уровень в естественном цикле. Объяснение может быть связанно с тем, что сверхфизиологические уровни эстрадиола могут значительно менять характеристики рецептивности эндометрия, как было показано в исследованиях на грызунах [21]. Также не следует забывать, что при овариальной стимуляции могут вырабатываться небольшие уровни прогестерона, могущие отрицательно влиять на развитие эндометрия [22, 23].

Сам феномен отрицательного влияния тонкого эндометрия на сниженную частоту имплантации эмбриона также сложно объяснить. Высказано предположение, что при толщине эндометрия <7 мм может страдать функциональный слой, приводя к тому, что бластоциста в процессе имплантации близко соприкасается со спиральными артериями и находится в области высокой концентрации кислорода. В настоящее время имеются работы, которые показывают, что культивирование эмбрионов происходит более успешно при пониженных концентрациях кислорода, что сопровождается большей выживаемостью бластоцист. Также в маточной трубе и брюшной полости наиболее низкие концентрации кислорода найдены в организме человека, что частично может объяснить относительно высокую частоту возникновения у человека внематочной беременности [24].

Следует также отметить ряд факторов, определяющих параметры роста эндометрия, необходимых для успешной имплантации. Эти факторы были определены как при применении овариальной стимуляции, так и при применении ЗГТ в программах ВРТ. Минимальный период, за который рецептивный эндометрий может вырасти, составляет 5—7 дней, и назначение эстрадиола в течение 10—14 дней не является абсолютно необходимым. Если эндометрий не достигает нужных параметров за короткий период, назначение препаратов эстрадиола может быть продолжено. Длительность назначения эстрогенов может быть более 3 нед. Однако у ряда пациенток длительное применение эстрадиола может вызвать прорывное кровотечение с отменой переноса эмбрионов в данном цикле. Назначение эстрадиола с нарастающей дозировкой не является необходимым. Во время фолликулярной фазы при овариальной стимуляции толщина эндометрия может меняться в зависимости от уровня эстрадиола в крови, и эти изменения не являются фатальными [25]. Назначение агонистов у пациенток с сохраненной функцией яичников при изолированном росте эндометрия без овариальной стимуляции не является обязательным [26].

Пероральное назначение эстрадиола хорошо переносится пациентками, однако следует отметить, что после перорального введения эстрадиол активно метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и в печени. При этом эстрадиол легко преобразуется в эстрон и эстрон-сульфат с уровнем в крови эстрона в 3—6 раз выше, чем эстрадиола. Эстрон является слабым эстрогеном с низким сродством для обоих α- и β-рецепторов эстрогенов. Таким образом, так называемый первый пассаж через печень значительно снижает активность эстрадиола, что заставило искать альтернативные пути доставки препарата.

При наиболее часто применяемом пероральном пути применения эстрадиола наблюдается высокое соотношение эстрон/эстрадиол, и для обеспечения высокого уровня эстрадиола в сосудах, снабжающих матку, и непосредственно в эндометрии необходимо назначать высокие дозы перорального эстрадиола [25]. В то же время трансдермальный путь обеспечивает устойчивый уровень эстрадиола и обходит первый пассаж через печень.

Показано, что трансдермальный эстрадиол может вызывать адекватный рост эндометрия, несмотря на более низкую концентрацию эстрадиола в крови по сравнению с пероральным путем. Более того, показано, что трансдермальное применение эстрадиола благотворно влияет на рецептивность эндометрия [27]. В настоящее время широко применяется препарат Дивигель (компании «Орион Фарма», Финляндия) в качестве трансдермального геля, содержащего эстрадиол.

Другой альтернативой пероральному пути доставки эстрадиола является вагинальное применение. Этот путь обеспечивает высокий уровень эстрадиола в ткани эндометрия при низком уровне соотношения эстрон/эстрадиол. Кроме того, при этом отмечается более высокое соотношение концентрации эстрадиола в крови и в эндометрии, чем при овариальной стимуляции или пероральном назначении [28]. Также были сравнены показатели толщины эндометрия, маточного кровотока и сократительной активности матки у пациенток с применением вагинального или перорального эстрадиола. Показано, что при вагинальном использовании статистически выше была толщина эндометрия, среднее PI маточной артерии, процент васкуляризации матки и число маточных сокращений в минуту [29]. Однако в нашей стране препаратов эстрадиола с вагинальным путем доставки пока нет.

В работе испанских исследователей [17, 30] показано, что в программе донации ооцитов имеется строгая корреляция между уровнем эстрадиола в крови и толщиной эндометрия, в то время как зависимость между толщиной эндометрия и вероятностью беременности не была столь выраженной. Авторы отмечают, что беременность наблюдалась и при толщине эндометрия менее 4 мм.

В исследовании, посвященном изучению толщины эндометрия у пациенток, проходящих овариальную стимуляцию в программе ЭКО, наблюдалась четкая корреляция между толщиной эндометрия и показателями маточного кровотока в цикле стимуляции, измеренными в день назначения ХГЧ, и теми же показателями в день начала пика ЛГ в естественном цикле. Эти данные говорят о важности изначальных значений роста эндометрия у пациенток, планирующих вступать в программу ЭКО [31, 32].

Измерение толщины эндометрия в циклах ЭКО может носить субъективный характер и не отражать собственно объема ткани эндометрия в матке. Показано, что измерение объема эндометрия с помощью 3D-технологии может более точно определять вероятность беременности, чем простое измерение толщины эндометрия. В работе испанских исследователей [33] толщина эндометрия в циклах с наступившей беременностью не отличалась от таковой в циклах с ненаступившей беременностью, тогда как измерение объема эндометрия выявило статистически значимую разницу в этих группах пациенток.

Также важнейшим показателем ряд исследователей считают эхографические особенности эндометрия. В работе китайских исследователей [34] одновременно с толщиной эндометрия изучалось наличие трехслойного паттерна эндометрия. Показано, что даже при толщине эндометрия менее 7 мм и наличии трехслойной структуры отмечалась частота наступления беременности 24,4% и низкая частота выкидышей в I триместре, тогда как в случае отсутствия трехслойности наступления беременности не наблюдалось. В другом исследовании [35] показано, что при толщине эндометрия менее 9 мм и продолжительности стимуляции более 11 дней наблюдается статистически более низкая частота наступления беременности, чем при той же толщине эндометрия и меньшей продолжительности стимуляции.

В настоящее время не существует общепринятого определения величины «тонкого эндометрия». В различных исследованиях авторы сообщают о разной толщине эндометрия, которая считается недостаточной для успешной имплантации. Так, американские исследователи E. Dix и J. Check [36] считают, что тонкий эндометрий наблюдается у пациенток с толщиной эндометрия менее 6 мм и у таких пациенток частота наступления беременности и родов составила 8,5 и 5,7% соответственно. Переносы эмбрионов и измерение толщины эндометрия были проведены у 35 пациенток как в протоколах овариальной стимуляции, так и в криопротоколах [36]. Испанские исследователи [37] на большой группе пациенток, включенных в программу донации ооцитов, показали, что толщина эндометрия реципиентов не влияет на частоту наступления беременности и 6 мм является достаточно для благоприятного прогноза. Авторы отмечают, что атрофический эндометрий 5 мм и менее встречался крайне редко в изученной группе пациенток. Швейцарские исследователи [38] изучили характеристики роста эндометрия у 981 пациентки с бесплодием, у которой было проведено 1600 циклов овариальной стимуляции в циклах ВРТ. Авторы показали, что у пациенток с тонким эндометрием — менее 6,3 мм отмечается значительно более низкая частота наступления беременности и родов. Исследователи из Гонконга [31] изучали частоту наступления беременности у 136 пациенток, проходивших первую попытку лечения бесплодия методом ЭКО. В циклах с овариальной стимуляцией у пациенток с толщиной эндометрия 7 мм и менее частота наступления беременности составила 3,8%, тогда как у пациенток с толщиной эндометрия 8 мм и более — 28%, различия статистически значимые. При переносе размороженных эмбрионов в естественном цикле также отмечалась более низкая частота наступления беременности у пациенток с толщиной эндометрия 7 мм и менее — 5% по сравнению с пациентками, у которых толщина эндометрия была 8 мм и более, — 30,9%, различия статистически значимые. Авторы определяли «тонкий эндометрий» при толщине 7 мм и менее. В работе испанских исследователей [39] изучалось влияние различных факторов на частоту наступления беременности в программах донации ооцитов. Авторы отмечают, что назначение эстрадиола реципиентам от 2 до 7 нед не влияло на частоту имплантации и частоту наступления беременности. В то же время толщина эндометрия менее 7 мм признается авторами удовлетворительной в плане частоты наступления беременности, однако толщина эндометрия 5 мм и менее ассоциирована с атрофическими изменениями в эндометрии. Израильские специалисты [40] исследовали тонкий эндометрий, не отвечающий на стимуляцию. У 13 из 1405 пациенток наблюдался эндометрий менее 7 мм, несмотря на хороший ответ яичников в программе ЭКО и высокий уровень эстрадиола в крови. Средний возраст пациенток составил 35,9±5,7 года, у 10 из них в анамнезе имелись выскабливания полости матки. Во время гистероскопии у 4 пациенток были обнаружены внутриматочные синехии, которые были разделены. В общей сложности у этих пациенток было предпринято 99 попыток стимуляции в программе ЭКО, причем в 22 циклах удалось получить эндометрий 7 мм и более. В 49 циклах были проведены переносы эмбрионов, в результате чего наступило 11 беременностей, 8 из которых закончились выкидышами, 2 были прерваны из-за наличия уродств плода и одна беременность закончилась успешными родами. Другая группа специалистов из Израиля [41] изучали влияние толщины эндометрия у пациенток, проходящих процедуру ЭКО. Были изучены 2334 цикла с овариальной стимуляцией и выяснилось, что толщина эндометрия 7 мм и менее статистически достоверно была ассоциирована со сниженной частотой возникновения беременности по сравнению с пациентками с большей толщиной эндометрия. Однако при исследовании этого феномена у пациенток различного возраста выяснилось, что у пациенток 35 лет и моложе нет выраженной зависимости толщины эндометрия и вероятности наступления беременности, в то же время у пациенток старше 35 лет такая зависимость резко выражена, и при толщине эндометрия 7 мм и менее частота наступления беременности составляет 10,8%, при толщине эндометрия от 7,1 до 14 мм — 18%, при толщине эндометрия от 14,1 мм и более — 36,4%. Авторы делают вывод о наличии у человека механизма старения эндометрия и возможном отрицательном влиянии этого процесса на вероятность наступления беременности в программе ЭКО. Американские специалисты [42] изучали влияние толщины эндометрия на показатели эффективности программы ЭКО. При исследовании 516 циклов ЭКО с переносом эмбрионов в полость матки наблюдались статистически значимые различия в частотах имплантации, клинической и развивающейся беременности у пациенток с толщиной эндометрия менее и более 9 мм — 14,3, 24,4 и 16,0% и 48,6, 11,7 и 42,2% соответственно. Также меньшая частота наступления беременности наблюдалась у пациенток с гиперэхогенным (солидным) эндометрием.

Другая группа американских исследователей [43] показали, что у пациенток, проходящих лечение методом ЭКО, при толщине эндометрия менее 9 мм частота наступления беременности составила 53% при переносе эмбрионов на 5-й день культивирования, тогда как при толщине эндометрия 16 мм и более частота наступления беременности составила 77%. Различия статистически достоверные, в исследование входили 1294 пациентки, страдающие бесплодием. В то же время авторы отмечают, что у 6 пациенток с толщиной эндометрия 6 мм удалось получить 3 беременности, закончившиеся родами.

Итальянские исследователи [44] изучали особенности роста эндометрия у пациенток, проходящих лечение методом ЭКО и ИКСИ. Тонкий эндометрий менее 10 мм чаще встречался у пациенток, проходящих лечение методом ЭКО, — в 27,5% случаев, при применении ИКСИ — в 16,7%, различия статистически достоверны. В то же время было установлено, что у пациенток, проходивших лечение методом ЭКО, при эндометрии толщиной 10 мм и более частота наступления беременности составила 41% и была выше, чем у пациенток с толщиной эндометрия менее 10 мм, где она составила 17%, различия статистически достоверные. В то же время при анализе влияния толщины эндометрия на частоту наступления беременности у пациенток группы, где применялась методика ИКСИ, не было найдено зависимости частоты наступления беременности от толщины эндометрия. Авторы делают вывод, что тонкий эндометрий чаще встречается у бесплодных пар, где выявлена женская причина бесплодия, которая часто связана с патологией матки различной этиологии, тогда как у супружеских пар с мужским фактором бесплодия такая патология встречается значительно реже, и в этой группе пациентов тонкий эндометрий не играет существенной роли.

Американские исследователи [35] также изучали влияние толщины эндометрия на частоту наступления беременности у 897 пациенток с переносом эмбрионов в программах ЭКО. Выяснено, что высокая частота наступления беременности (39%) наблюдается у пациенток с толщиной эндометрия 9 мм и более, тогда как у пациенток с толщиной эндометрия менее 9 мм частота наступления беременности составила 16%, значения статистически достоверные.

Частота встречаемости тонкого эндометрия зависит от пороговой величины, которая определяет это понятие. Так, N. Noyes и соавт. [42] сообщили, что у пациенток в программе ЭКО толщина эндометрия 3 мм и менее встречается в 3,1% случаев, тогда как эндометрий менее 7 мм — в 12,8%. Y. Shufaro и соавт. [40] сообщили, что повторяющийся тонкий эндометрий менее 7 мм толщиной встречается у 0,9% пациенток, проходящих лечение методом ЭКО.

W. Amir и соавт. [41] выявили, что в 2334 циклах ЭКО эндометрий толщиной менее 7 мм встречался у 6,9% пациенток.

Крайне интересным является тот факт, что в литературе имеется противоречивое мнение на счет значения толщины эндометрия в плане прогноза частоты наступления беременности у пациенток, включенных в программу ВРТ. Так, Rinaldi с соавт., Remohi с соавт., de Geyter с соавт., Garcia-Velasco с соавт., Soares с соавт., [30, 37, 38, 44, 45] сообщили об отсутствии влияния толщины эндометрия на вероятность наступления беременности в программах ВРТ. В то же время ряд авторов считают, что эндометрий является важным фактором, определяющим вероятность наступления беременности, однако единого мнения относительно пороговой толщины эндометрия в литературе нет. Так, C. Coulam и соавт. [47] и N. Noyes и соавт. [42] считают, что эндометрий толщиной 6 мм и менее может быть связан с низкой частотой наступления беременности. T. Al Shawaf и соавт. [46] и W. Amir и соавт. [41] сделали вывод из своих исследований, что эндометрий толщиной 7 мм и менее может значительно ухудшать прогноз процедуры ЭКО. В то же время G. Sher и соавт. [48] и X. Zhang и соавт. [35] считают, что эндометрий 8 мм и менее может быть охарактеризован как тонкий. В то же время J. Check и соавт. [49] считают, что эндометрий толщиной менее 10 мм может значительно ухудшать результаты ВРТ.

Эти противоречивые данные нуждаются в комментарии. Дело в том, что большинство работ, в которых авторы не нашли связи между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности, выполнены с участием пациенток, проходящих лечение бесплодия методом донации ооцитов, и рост эндометрия был обеспечен экзогенным эстрадиолом. В то же время большинство работ, в которых была найдена связь между толщиной эндометрия и результатами ВРТ, была выполнена с включением пациенток, проходящих овариальную стимуляцию в программах ЭКО/ИКСИ, и рост эндометрия был обеспечен эндогенным эстрадиолом, вырабатываемым яичниками под воздействием стимуляции. Сами характеристики роста эндометрия при овариальной стимуляции могут сильно отличаться от аналогичных как в естественном цикле, так и в цикле ЗГТ. Сам рост может быть слабовыраженным, что наблюдается в случае недостаточного уровня эстрадиола при плохом ответе яичников на овариальную стимуляцию, также может иметь место и отрицательное влияние сверхвысоких доз эстрадиола на эндометрий, что отмечается в случае нормального, а также чрезмерного ответа яичников на стимуляцию. Также описан механизм преждевременных секреторных изменений в эндометрии под воздействием прогестерона, выделяемого яичниками некоторых пациенток при овариальной стимуляции [50—52]. Косвенным подтверждением важности не самой толщины эндометрия, а отсутствия преждевременных секреторных изменений являются работы, в которых была обнаружена высокая частота наступления беременности при трехслойном эндометрии, характерном для фолликулярной фазы цикла [34].

Также важен вопрос о пороговом значении толщины эндометрия. Так, в современных работах [37] считается, что в программе донации ооцитов толщина эндометрия 7 мм и даже 6 мм может быть признана удовлетворительной и сопровождается высокой частотой наступления беременности. Эти же данные с определенной осторожностью могут быть применены и для программ подготовки эндометрия при суррогатном материнстве и при переносе эмбрионов в криопротоколах. Что касается программ ЭКО, то обычно считается, что минимально желаемая толщина эндометрия должна составлять 7—8 мм, и более тонкий эндометрий считается неблагоприятным признаком в плане наступления развивающейся беременности. Ряд специалистов [53, 54] считают, что наличие тонкого эндометрия может служить показанием для заморозки всех эмбрионов с целью переноса в следующих специально подготовленных циклах, где толщина эндометрия может быть большей. И это при том факте, что в литературе есть сообщения об успешных беременностях в программах ЭКО при крайне низкой толщине эндометрия — менее 4 мм. S. Сhen и соавт. [34] сообщили о частоте родов 50% у пациенток с толщиной эндометрия 6 мм. Также достаточно большое число специалистов [55] считают, что есть определенная связь между толщиной эндометрия и вероятностью беременности в цикле ЭКО, хотя прямая зависимость и отсутствует, так как частота наступления беременности зависит от множества причин.

Однако все авторы подчеркивают, что крайне тонкий атрофический эндометрий 5 мм толщиной может являться явной причиной отсутствия имплантации в программах ВРТ. Причиной атрофического эндометрия чаще всего является наличие в полости матки синехий, крайней выраженностью чего может быть синдром Ашермана [56]. Сами спайки чаще всего образуются в результате выскабливаний полости матки, чаще неоднократных, а также произведенных при многоплодной беременности [40]. Также присутствие атрофического эндометрия может быть связано с перенесенной лучевой и химиотерапией. Наличие не отвечающего на стимуляцию эндометрия может быть связано с аномалиями развития матки. Также в программах донации ооцитов у пациенток с синдромом Шершевского—Тернера встречается наличие резистентного эндометрия, не отвечающего на высокие дозы ЗГТ [57]. В нашей практике встретился случай наличия атрофического эндометрия после проведенной операции трахелэктомии у пациентки, перенесшей рак шейки матки. В литературе имеются упоминания, что причиной тонкого эндометрия может быть перенесенный эндометрит [58]. Однако современные исследования показали, что хронический эндометрит не может быть признан значимой причиной отсутствия имплантации в программе ЭКО [59, 60].

За последние годы был предложен ряд подходов, направленных на увеличение толщины эндометрия в случае наличия тонкого эндометрия. Первым из таких подходов следует считать назначение препаратов эстрадиола. Так, S. Сhen и соавт. [61] предложили использовать экстенсивное назначение препаратов эстрадиола и получили увеличение толщины эндометрия с 6,7 до 8,6 мм. В то же время турецкие исследователи [62] изучали результаты назначения эстрадиола у пациенток с тонким эндометрием в программе ИКСИ. При обнаружении эндометрия 8 мм и менее пациентки были разделены на две группы: 57 пациенток получали 4 мг эстрадиола перорально, 60 — вошли в контрольную группу. Не было найдено статистически значимых различий в частоте наступления беременности, частоте имплантации и в частоте выкидышей.

Группа российских авторов [63] изучали влияние назначения экзогенного эстрадиола у пациенток, проходящих лечение методом ЭКО в длинном протоколе. Выяснилось, что назначение препаратов эстрадиола валерата в дозе 4 мг начиная с 7-го дня менструального цикла значительно увеличивает как толщину эндометрия, так и частоту наступления беременности. Французские исследователи [64, 65] предложили использовать альтернативный путь применения препаратов эстрадиола. Обнаружено, что при вагинальном применении этих препаратов наблюдается большая толщина эндометрия, чем при пероральном назначении. В то же время назначение аспирина 100 мг в сутки не улучшало показателей роста эндометрия, как было показано при использовании этого препарата в криопротоколах. Американские исследователи [58] изучали подходы к увеличению частоты наступления беременности у 105 пациенток в возрасте до 40 лет, у которых были две неудачные попытки ЭКО в анамнезе, и наблюдали неадекватный ответ эндометрия на стимуляцию.

Во время следующей попытки овариальной стимуляции пациенткам был назначен силденафил (виагра) в дозе 25 мг 4 раза в день вагинально в виде свечей.

У 73 пациенток толщина эндометрия составила 9 мм и более, и в этой группе наблюдалась высокая частота наступления развивающейся беременности и имплан

как влияет толщина эндометрия на зачатие

Метод экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбриона в полость матки является эффективным способом преодоления бесплодия различного генеза. Метод включает в себя созревание множества фолликулов в яичниках, забор ооцитов при трансвагинальной пункции фолликулов, оплодотворение ооцитов, культивирование и перенос эмбрионов. Несмотря на совершенствующиеся схемы стимуляции фолликулогенеза, среды и условия для культивирования эмбрионов, технику переноса эмбрионов, частота имплантации перенесенных эмбрионов долгое время не превышала 20-25%.

Успех имплантации зависит от взаимодействия между эмбрионом и эндометрием. Рецептивность эндометрия – совокупность факторов, обеспечивающих восприимчивость эндометрия к имплантации эмбриона. Процесс имплантации можно разделить на несколько фаз: разрыв оболочки бластоцисты (хэтчинг), прикрепление к эндометрию, формирование плаценты. Имплантация возможна только во время «окна имплантации», периода времени в течение 6-10 дней после овуляции или 20-24 дня менструального цикла в стимулированных циклах.

Оценить рецептивность эндометрия можно различными методами, одним из которых является УЗ-исследование, при котором оценивают толщину и структуру эндометрия.

Во время фолликулярной фазы толщина эндометрия увеличивается в результате роста фолликулов и повышения концентрации эстрадиола в крови. Обычно оценивают данный параметр в день введения ХГЧ. Значимость толщины эндометрия для прогнозирования наступления беременности в настоящее время продолжает обсуждаться.

В более ранних исследованиях была показана зависимость частоты наступления беременности от толщины эндометрия при использовании кломифенцитрата для стимуляции овуляции. Позднее, при анализе 1605 циклов ЭКО с различными схемами стимуляции не было отмечено различий в толщине эндометрия у пациенток с наступившими беременностями и неэффективными циклами. Проведенное впоследствии проспективное исследование, включавшее более 1000 циклов ЭКО, подтвердило, что частота наступления у пациенток беременности при тонком эндометрии была не ниже по сравнению с пациентками с толстым эндометрием, но одноплодная беременность встречалась чаще, чем многоплодная.

В одном из первых исследований, включавшем пациенток, которым проводили инсеминацию спермой донора без стимуляции овуляции, было показано, что минимальная толщина эндометрия для наступления беременности должна быть 6 мм. Последующие работы выявили, что толщина эндометрия, благоприятная для имплантации, составляет 6-10 мм. Некоторые авторы отмечали наступление беременности при толщине эндометрия 4 мм. В ряде исследований было показано, что толстый эндометрий (14-16 мм и более) неблагоприятно влияет на частоту имплантации и наступления беременности.

Благоприятным прогностическим признаком для наступления беременности считается трехслойный эндометрий, тогда как отсутствие выраженных слоев, гиперэхогенность или изоэхогенность эндометрия отмечается в циклах, в которых беременность не наступает.

При наличии участков эхогенности в эндометрии требуется дополнительное обследование пациенток перед проведением программы ЭКО для исключения патологии эндометрия.


Какой должен быть эндометрий при беременности? | mamaclub

Период беременности – это расцвет любой женщины, и, конечно, ожидание самого большого чуда в ее жизни – рождения малыша. Кроме всего приятного, этот период несет в себе огромную ответственность за жизнь и здоровье сразу двоих — будущей мамы и ребенка.

Поэтому, каждая женщина обязана знать свой организм, так досконально, чтобы уметь объяснять те или иные явления без посторонней помощи, и не волноваться лишний раз.

Роль эндометрия в процессе оплодотворения

В первые же дни после оплодотворения яйцеклетки важную роль играет эндометрий – маточный слой, который устилает ее внутри. В него и врастает плодная часть плаценты или хориона, как принято называть ее в медицине. Плацента обеспечивает внутриутробное питание и дыхание плода. И ели плацента – это временное явление в организме матери, то эндометрий в нем существует всегда. За время менструального цикла он разрастается, образует складки и железистые структуры.

Видео дня

Если взглянуть на эндометрий со стороны его структурного состава, то он представляет собой чувствительную к гормональному фону ткань, которая значительно утолщается в третьей фазе цикла, наполняется железами и начинает обильное кровоснабжение. Это и есть подготовка организма к имплантации эмбриона.

При условии, что оплодотворения не произошло, во время менструации разросшийся эндометрий отторгается организмом полностью. При условии, что оплодотворение прошло удачно, эндометрий становится своеобразным ложе для плода. Его отторжения в данный период будут препятствовать гормональные процессы, которые в первую очередь активизируются в этот период.

Что такое эндометрий и его главная миссия?

Эндометрий представляет собой довольно сложную систему организма, состоящую из огромного множества разных компонентов. Это и железистый и покровный эпителий, и основное вещество, и кровеносные сосуды, и стромы.

Эпителий эндометрия состоит из секреторных, мерцательных и аргирофильных клеток. Стромы состоят из гистиоцитов, фибробластоподобных, лаброцитов.

Маточные железы (крипты собственного слоя) – это длинные простые трубчатые изогнутые железы, открывающиеся в маточный просвет.

Главной миссией эндометрия при беременности является создание максимально благоприятных условий для имплантации в матке бластоцисты. Железы и сосуды эндометрия разрастаются, и оканчиваются озерцами, в которые изливается кровь женщины, которая, в свою очередь, омывает ворсинки плаценты.

Разрастание слоя эндометрия, это важный процесс и фактор, входящий в состав плаценты. Ведь именно через него поступает пища и воздух к эмбриону.

До наступления беременности размер эндометрия, вернее его толщина, может колебаться между тремя и семнадцатью миллиметрами. В начале цикла – три – шесть миллиметров, в конце – двенадцать-семнадцать.

Зачастую, нарушения в процессе разрастания эндометрия приводят к так называемому эндометриозу, который опасен таким осложнением, как бесплодие.

Размер эндометрия при беременности

На первой же недели после удачного зачатия, то есть, при наступлении беременности норма толщины эндометрия составляет от девяти до пятнадцати миллиметров. А к моменту первого ультразвукового исследования, когда аппарат может различать плодное яйцо, эндометрий достигает двух сантиметров.

Для того, чтобы наступила беременность эндометрий должен быть толщиной не менее семи миллиметров. Если он не достигает этой толщины, возможность зачатия сводится к минимуму. Хотя, случаются беременности при шести миллиметровом эндометрии.

Отклонением от нормы считается неразвивающийся при беременности эндометрий. Диагноз гипоплазия по сути означает тонкий эндометрий. Гиперплазия, то есть сильно увеличенный эндометрий, так же отклонение от нормы. Оба этих диагноза и явления являются серьезным препятствием для зачатия и беременности.

Источник: mamapedia.com.ua

когда возможно вынашивание / Mama66.ru

Одним из важных критериев рождения здорового ребенка является эндометрий при беременности, а именно — его состояние, от которого зависит как успешное зачатие, так и процесс вынашивания малыша. На этапе планирования беременности каждой женщине рекомендуется пройти диагностическое обследование для выявления возможных патологий и последующего их устранения. Если уделить внимание этому вопросу до зачатия, риск развития отклонений при наступившей беременности будет минимальным.


Анатомия и физиология

Ежемесячно в организме женщины детородного возраста происходят циклические изменения гормонального фона, связанные с колебанием уровня половых гормонов. Они оказывают влияние на детородные органы женщины, в частности — на эндометрий матки. Это внутренняя оболочка органа, состоящая из базального и функционального слоев. От того, какой размер эндометрия будет при наступившей беременности, зависит ее течение.

Увеличение уровня прогестерона приводит к росту эндометрия в толщину. В объемной внутренней оболочке матки кровь циркулирует лучше, в связи с чем более активно разрастаются железистые клетки. Ближе к середине менструального цикла процесс роста эндометрия достигает своего максимума. Его объем в норме составляет от 11 до 15 мм: такая толщина эндометрия считается нормой, она необходима при успешном зачатии и в начале беременности, но допустимо значение и в 8 мм.

Если толщина внутреннего слоя матки не достигает необходимой величины к середине цикла, то оплодотворение может произойти, но вот имплантация яйцеклетки в тонкий эндометрий невозможна. То есть для здоровой беременности недостаточно только слияния яйцеклетки и сперматозоида: необходимы еще благоприятные условия для внедрения оплодотворенной зиготы в слизистый слой матки.

Изменения, которые происходит во время беременности

С наступлением беременности эндометрий продолжает свой рост, достигая толщины 20 мм и более. В некоторых случаях толстый эндометрий может быть признаком наступившей беременности. Когда срок еще слишком мал, чтобы обнаружить плодное яйцо с помощью УЗИ, косвенные признаки наступления зачатия уже имеются — гипертрофия эндометрия, отличная от нормы, может косвенно подсказать о наступлении беременности.

Эндометрий при внематочной беременности меняется по похожему принципу. Это обусловлено изменениями гормонального фона и быстрым ростом железистых клеток внутреннего слоя матки. То есть при наступлении внематочной беременности рост внутренней оболочки матки будет соответствовать норме.

После зачатия до начала функционирования плаценты эндометрий выполняет ее функции. Именно внутренняя оболочка матки снабжает плод на ранних сроках беременности питательными веществами и кислородом. Благодаря этому ребенок получает все необходимое для внутриутробного развития.

Толщина в норме

Успешное зачатие напрямую зависит от показателей функционального слоя эндометрия. При наступившей беременности важно, чтобы толщина эндометрия была не менее 8 мм и не более 15 мм — на ранних сроках это вариант нормы.

Если эта величина будет меньше, у женщины практически не будет шансов забеременеть и выносить малыша. Тонкий эндометрий и беременность вещи несовместимые, так как плодное яйцо не имеет возможности в него имплантироваться. Это состояние в гинекологии называется гипоплазией.

Если на момент зачатия, наоборот, будет толстый эндометрий, показатели которого окажутся более 15 мм, также возможны проблемы с овуляцией и имплантацией оплодотворенной зиготы. Эта патология называется гиперплазией.  

Отклонения от нормы

Проблемы бесплодия могут быть связаны как с недостаточной, так и со слишком большой толщиной внутренней оболочкой матки. Женщины, которые сталкиваются с подобными патологиями, нередко спрашивают врача, как вырастить для беременности эндометрий, показатели которого будут соответствовать норме.

Гипоплазия, или тонкий эндометрий — патологическое состояние, при котором его толщина практически не меняется во время менструального цикла. Это может быть вызвано хроническими заболеваниями слизистой матки, нарушениями кровообращения в ней и низкой восприимчивостью рецепторов органа к гормону эстрогену.

Гиперплазия развивается на фоне гормонального дисбаланса в организме женщины.

И гипоплазия, и гиперплазия эндометрия являются отклонениями от нормы, которые приводят к женскому бесплодию, в большинстве случаев — обратимому. Даже если беременность наступит, высок риск развития патологических состояний в процессе вынашивания, например, выкидыша, аномалий у плода и даже развития новообразований.

Причины недостаточной толщины

Тонкий эндометрий редко диагностируется при беременности, поскольку зачатие на этом фоне считается практически невозможным. Женщины с недостаточной толщиной внутренней оболочки матки страдают от проблем с бесплодием. Даже если беременность наступает, обычно она заканчивается плачевно. Чаще всего она прерывается в сроки очередной менструации, и женщина даже не догадывается о том, что была беременна.

Почему развивается гипоплазия?

Специалисты выделили ряд предрасполагающих факторов:

  1. Недостаточная толщина эндометрия становится следствием эндокринных расстройств.
  2. Врожденные или приобретенные сосудистые нарушения, которые влияют на кровообращение в матке.
  3. Осложнения, возникшие в результате хирургических вмешательств и травм матки, например, после искусственных абортов и выскабливаний, которые привели к повреждению эпителия детородного органа.
  4. Аномалии развития матки, половой инфантилизм.
  5. Инфекционно-воспалительные процессы хронического характера в области детородного органа.
  6. Продолжительная гормональная контрацепция.
  7. Наследственная предрасположенность к недостаточному росту эндометрия.

Толстый эндометрий при беременности

Гиперплазия — состояние еще более неприятное. Излишний рост эндометрия мешает нормальному зачатию и вынашиванию, его размер имеет значение во время имплантации оплодотворенной яйцеклетки и при беременности. Женщине с такой патологией сложно забеременеть. Зачатие возможно только при условии очаговой гиперплазии.

Если удалось забеременеть с этим диагнозом, вынашивание часто протекает с осложнениями. К ним относятся выкидыши, патологии развития плода и плаценты, формирование опухолей. При серьезных формах гиперплазии врач будет настаивать на прерывании беременности.

Что делать при отклонениях от нормы?

Для начала нужно исключить гормональные или воспалительные патологии. Сделать это необходимо еще до планирования беременности. Каждая пациентка требует индивидуального подхода. Обследование включает УЗИ, анализы на инфекции, изучение гормонального статуса женщины. На основе результатов диагностики назначается соответствующая терапия.

Гипоплазия обычно связана с гормональными нарушениями. Так как маленький эндометрий мешает нормальному наступлению беременности, необходимо нарастить тонкий слой слизистой с помощью препаратов с содержанием эстрадиола и дополнительных лечебно-профилактических процедур. Это может быть физиотерапевтическое лечение, гинекологический массаж, гимнастика и диета. Данное патологическое состояние в большинстве случаев поддается терапевтической коррекции, благодаря чему женщина может зачать и выносить здорового ребенка.

Для борьбы с гиперплазией тоже используется гормоно- и физиотерапия, дополнительно подбираются витамины. В зависимости от причины заболевания и запущенности патологического процесса может возникнуть необходимость в хирургическом лечении — лечебно-диагностическом выскабливании матки, которое проводится под общей анестезией. После этого женщине назначаются на несколько месяцев оральные контрацептивы и проводится динамический УЗИ-контроль, чтобы предупредить развитие рецидива заболевания.

Многие женщины боятся консервативного и хирургического лечения и прибегают к фитотерапии, рассчитывая на то, что растительные экстракты и травы помогут нарастить эндометрий, который при беременности будет иметь показатели нормы. К сожалению, народное лечение, впрочем, как и самолечение, не могут избавить от патологии в полном объеме, а вот привести к окончательному бесплодию — вполне.

Главным предназначением женщины является материнство, но не всегда оно бывает возможным ввиду определенных причин. Эндометрий при беременности имеет важное значение, благодаря ему плод может развиваться благополучно. Современная медицина не стоит на месте, она способна устранить проблемы, связанные с гиперплазией и гипоплазией маточного слоя, а, значит, повысить шансы стать матерью.

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео о толстом эндометрии

Жить здорово! Гиперплазия эндометрия. (08.09.2016) Автор

Автор портала Mama66.ru

Таблица 4. Ультразвуковые критерии диагностики осложнений ранних сроков беременности

Таблица 4

Ультразвуковые критерии диагностики осложнений ранних

сроков беременности [14, 22]

Категория пациенток

Определение

Ультразвуковые характеристики

Анэмбриональная беременность

Беременность, при которой плодное яйцо развивается без эмбриона

Плодное яйцо > 13 мм без желточного мешка или > 18 мм без эмбриона, или пустой зародышевый мешок за 38 дней беременности (интервал роста не более одной недели).

Амниотическая полость без желточного мешка и эмбриона при гестационном сроке более 6 недель при регулярном менструальном цикле

Полный выкидыш

Матка полностью опорожнилась от продуктов зачатия

Пустая полость матки; эндометрий может быть утолщен

Внематочная беременность

Беременность вне полости матки; чаще всего в маточной трубе, но может также быть в шейке матки, добавочном роге, яичнике или брюшной полости

Пустая полость матки; могут быть увеличенные придатки матки или жидкость за маткой; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия, обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным диагностическим, но редким признаком

Неразвивающаяся беременность

Беременность прекратила развитие, гибель эмбриона или плода; зев шейки матки закрыт, кровотечения нет

Эмбрион 7 мм без сердечной деятельности, или эмбрион < 7 мм (прирост не более одной недели)

Неполный выкидыш

Выкидыш произошел, но в полости матки остались продукты зачатия

Гетерогенные и/или гиперэхогенные полосы вдоль эндометрия или канала шейки матки (фрагменты плодного яйца или хориальной ткани)

Выкидыш в ходу

Зев матки раскрыт, вагинальное кровотечение, деформированное плодное яйцо в нижней части полости матки или цервикальном канале

Эмбрион виден; сердечная деятельность плода может быть или отсутствовать; признаки тоальной или субтотальной отслойки плодного яйца

Септический выкидыш

Неполный выкидыш, связанный с восходящей инфекцией матки, параметральной клетчатки, придатков матки или брюшины

Признаки полного или неполного выкидыша. Признаки ВЗОМТ, в т.ч. УЗ признаки параметрита, тубоовариальных образований, абсцесса малого таза

Угрожающий выкидыш

Кровотечение до 22 недель беременности, зев шейки матки закрыт; беременность жизнеспособна; выкидыш может не произойти

Признаки отслойки плодного яйца с формированием гематомы: ретроамниальной — более благоприятный вариант; ретрохориальной — менее благоприятный вариант

Врач, выполняющий сканирование, должен дать четкое разъяснение полученных результатов и предположить возможный диагноз. Для оформления результата исследования и обоснования выводов должны быть сделаны соответствующие фотографии и заполнены протоколы УЗИ для ранних сроков беременности, желательно сохранение информации на электронном носителе [14, 22, 31].

Повторное УЗИ рекомендуется в следующих случаях [22]:

— первое сканирование проводилось до 8 недель беременности;

— первое сканирование проводилось врачом, который не имеет достаточного опыта УЗИ в ранние сроки беременности;

— если женщина имеет длинный или нерегулярный менструальный цикл и у нее нет никаких симптомов, второе УЗИ должно быть предложено, по меньшей мере, через 7 дней после первого сканирования;

— женщина настаивает на проведении повторного УЗИ, т.к. она считает, что результаты первого сканирования недостоверны.

NB! Особую осторожность следует соблюдать при постановке диагноза неразвивающаяся беременность до 8 недель беременности, когда врач рекомендует хирургическое или другое медицинское вмешательство, особенно у женщин, не имеющих никаких клинических симптомов [22, 31].

Открыть полный текст документа

Толщина эндометрия для зачатия в норме

Эндометрий – это слой эпителиальной ткани с кровеносными сосудами, выстилающие полость матки. Он выступает в качестве основной части менструации, на нем закрепляется оплодотворенное яйцо в матке. Практически никто не обращает внимание на столь важную часть строения матки.

Так отмечается следующее, что, если толщина эпителия во второй фазе менструального цикла недостаточна для закрепления зиготы, то забеременеть практически невозможно. Получается, что эпителиальный слой может выступить камнем преткновения к последующему развитию эмбриона – даже если уже произошло зачатие дальнейшая беременность невозможна, происходит выкидыш. Какова толщина эндометрия для зачатия в норме по дням цикла, в чем причины несоответствия, и каковы способы лечения данной проблемы – все эти вопросы будут рассмотрены в данной статье.

Содержание статьи

Для чего необходима нормальная толщина эндометрия

На толщину эндометрия влияют женские половые гормоны. Если они находятся в нормальном состоянии, то зародыш благополучно имплантируется и наступает беременность. Чтобы эмбрион хорошо закрепился в полости матки, должна быть оптимальная толщина эпителиального слоя. Этот показатель определяется при помощи УЗИ или эхографии. Размер эндометрия для зачатия должен соответствовать норме и зависеть от менструального цикла. При наличии несоответствия, зачатие может не наступить. Восстановить толщину до нормы реально, но при интенсивном лечении гормонами.

В таблице представлена информация о размере эндометрия по дням цикла в норме:

Фаза развития эндометрия День цикла (стадия развития) Показатель толщины функционального слоя эндометрия (мм)
Кровотечение Десквамация – 1-2 день цикла 5-9
Регенерация – 3-4 день 2-5
Пролиферация Ранняя стадия – 5-7 день цикла 3-7
Средняя стадия – 8-10 день 7-10
Поздняя стадия – 11-14 день 10-14
Секреция Ранняя стадия – 15-18 10-16
Средняя стадия – 19-23 10-18
Поздняя стадия – 24-27 10-17

Эндометрий включает в себя всего два слоя – базальный и функциональный – они и выстилают полость матки. Только функциональный слой отмирает, когда начинаются месячные, но к началу нового цикла он полностью восстанавливается благодаря способности регенерировать. Для нормального зачатия должен сформироваться нужный слой. Поскольку гормоны имеют разный уровень, зависящий от дня менструации, то толщина базального слоя сильно вырастает к концу цикла, а в конце месячных сильно истончается.

Эндометрий по дням цикла — нормы толщины

Толщина слоя эндометрия имеет большое значение для женщины, планирующей зачатие. Максимальный размер эндометрия достигается, когда наступает овуляция – это способствует формированию благоприятных условий для прикрепления яйцеклетки после оплодотворения. Помимо толщины эндометрия, для нормального прикрепления и развития эмбриона, слизистая оболочка должна полностью созреть и соответствовать нормальной структуре. На нормальные показатели толщины влияет гормональный фон, но отслеживание отсутствий патологии проводится только по дням менструального цикла – они разделены на фазы.

Где выделяют:

  • В первую неделю цикла отмечается фаза ранней пролиферации. Во время этого периода структура эпителиального слоя однородная, а толщина минимальная, не превышающая 6 мм.
  • В последующие 2 дня цикла происходит период средней пролиферации, в время которой эпителиальный слой матки увеличивается – размер в норме составляет не более 10 мм.
  • В конце второй недели цикла прогрессирует период поздней пролиферации, когда толщина увеличивается до 11мм. Этого не следует пугаться, поскольку допустимая норма в представленном вопросе составляет целых 14 мм.
  • До 18 дня цикла в норме происходит фаза ранней секреции, во время чего рост эпителия практически останавливается и достигает максимальных размеров в 16 мм.
  • До 23 дня цикла – период средней секреции, когда достигается максимальная внутреннего эпителиального составляющего – толщина должна быть не менее 14 мм.
  • По окончанию цикла – перед наступлением менструации, норма размера слоя эндометрия должна быть не более 12 мм.
  • Во время менструации функциональный слой отторгается и по их окончанию приходит в первоначальное состояние.

Большинство женщин интересует вопрос, какой должен быть эндометрий, чтобы забеременеть – идеальным размером считается 11-12 мм. Если произошло зачатие и плодное яйцо хорошо закрепилось в полости матки, то эндометрий продолжает развиваться.

Для того, чтобы точно знать, в какие дни менструального цикла и как меняется структура слоя эндометрия, специалистами составлена специальная таблица. С ней можно сверяться самостоятельно, поскольку увеличение размеров эпителиального слоя проявляется увеличением низа живота и непродолжительным и не столь сильным болевым синдромом.

В случае наступления развития беременности эндометрий, согласно развитию в норме, начинает утолщаться и обогащаться кровеносными сосудами. На сроке 4-5 недель от зачатия, толщина его в норме составляет 20 мм. Потом он преобразуется в плаценту, которая защищает и питает плод на протяжении 9 месяцев.

Видео

Нормы эндометрия при климаксе

Период наступления климакса влечет снижение выработки гормона эстрогена, что сказывается и на репродуктивных органах женщины. В этот период слизистая полости матки приобретает максимально малые значения и рыхлую структуру, а со временем и совсем атрофируется. Размеры слоя по норме составляют 3-5 мм. Если же на самом деле в это время размер слоя увеличен, то это патологические изменения, требующие лечения. Симптомы этой патологии – коричневые мажущие выделения, которые лечатся гормональной терапией и кровотечение, которое устраняется хирургической операцией.

Почему возникают несоответствия размера эндометрия

Причинами нарушения нормального размера слизистой оболочки матки являются гиперплазия и гипоплазия. Гиперплазией определяется заболевание, когда размеры эндометрия значительно превышают норму. При быстром его увеличении, можно предположить развитие бластулы на раннем сроке беременности.

Гипоплазия — слой становится слишком тонким. Нарушение нормы или неоднородность структуры говорит о развитии патологии. Данная проблема требует врачебного вмешательства и своевременной терапии. Если на протяжении всего цикла менструации толщина слоя не меняется, то возможно возникновение хронического эндометрита или недостаточное кровоснабжение слизистой.

Это важно: Ранняя диагностика данных патологий и их своевременное лечение помогает бороться с женским бесплодием. Откладывать лечение нельзя, иначе возникает риск невозможности зачатия.

Как лечиться

Гипоплазия поддается лечению – для этого назначаются препараты на основе Эстрадиола, нормализующие гормональный фон организма. Одновременно с этим проводятся физиологические процедуры, гинекологический массаж, лечебная гимнастика и подбирается сбалансированный рацион питания. После утолщения эндометрия у женщины восстанавливается цикл менструации, и она готова к зачатию. Гиперплазия тоже лечится гормональными препаратами, физиопроцедурами и витаминами. В запущенных случаях проводится хирургическое выскабливание полости матки. Выполняется оно под общим наркозом. Лечение народными средствами не поможет избавиться от патологии. Оно может поддерживать организм в период медикаментозной терапии и не допускать возвращения заболевания. Для того, чтобы произошло зачатие, необходимо контролировать толщину эндометрия и цикл менструации. Самым благоприятным временем для полноценного зачатия считается овуляция, которая приходится на середину цикла, тогда и слой эндометрия бывает самым оптимальным для этого.

Низкий АМГ

Хочу рассказать свою историю пути за детьми, растянувшуюся на долгие годы. Началась она, когда мне было около 23 лет.
Решили завести ребенка, но как то не получалось. Начались походы в женскую консультацию, где мне советовали то попить несколько месяцев противозачаточные, то выписывали фольку и дюфастон, то антибиотики при не очень хороших анализах, ну а в общем говорили, что все нормально, занимайтесь и дальше.
Однажды у меня заболело в боку и я пошла сделала узи, где мне объявили диагноз – гидросальпинкс. Сразу положили в больницу, где сделали лапароскопию. В итоге сказали, что трубы «почистили», убрали спайки и кисту на яичнике. В результате прошли пол года, год и чуда не случилось. Дальше я начала опять ходить по больницам, лечиться от чего-то, причем ходила к разным врачам и каждый пытался поставить свой диагноз. И вот опять узи показало гидросальпинкс. Снова лапароскопия, удаление одной трубы и кисты на яичнике. И опять проходит время и ничего не случается.
Тогда мы решили, что пора делать ЭКО. Врач (делали в Новокузнецке у Маркдорф А.Г.) посмотрел все анализы, сделал узи и тогда сказал сдать мне гормон АМГ. Результат поверг в шок – 0,5, а это значит что запас моих яйцеклеток уже на исходе. В процессе ЭКО выросло 5 фолликулов, взяли 3 яйцеклетки хорошего качества. ИКСИ не стали делать, т.к. у мужа были хорошие показатели спермограммы. Получился всего один 6-клеточный эмбрион, который подсадили на 3 сутки. Но прошло 2 недели и ХГЧ оказался меньше 1. Тогда мне казалось это конец света, ревела неделю. Врач сказал, что если бы у меня была родная сестра, то можно было бы взять у нее яйцеклетку. Но сестры у меня не оказалось.
Где то через полгода нам досталась квота на ЭКО. Опять меряем АМГ, он уже 0,3. В процессе ЭКО выросло 5 фолликулов, взяли 3 хороших яйцеклетки. ИКСИ опять не стали делать. Получились 2 эмбриона. Подсадка на 3 сутки – 6- и 8-клеточных эмбрионов. Эндометрий 10 мм. Результат ХГЧ
Тогда мы обратились в другую клинику. Начали заново все проверять. И опять увидели гидросальпинкс. Решено было пойти на лапару, т.к. гидрос плохо влияет на эмбрионов. В итоге удалили вторую трубу. Опять стресс, ведь ушел шанс забеременеть самой. Врач начал меня лечить всякими витаминами, цитаминами, гормонами и прочими полезностями и настраивать на положительный результат. У нее же и делали ЭКО. В итоге выросло 6 фолликулов, взяли 2 яйцеклетки, одна совсем никакая, другая плохого качества. Но сделали ИКСИ, подсадка на 3 сутки 6-клеточного эмбриона. Результат ХГЧ
Решили делать следующее ЭКО в Красноярске в «Центре репродуктивной медицины». Мне было уже 30 лет. Записались заранее на прием к Новосельцевой А.В. Было лето, отпуск и мы поехали на море. Отдохнули и по приезду сдала снова АМГ и он был 1,3! Конечно я удивилась, т. к. ожидала результат ближе к 0. Съездили к А.В. Она прописала 3 месяца Дюфастон, витамины Фемибион, от себя я добавила «Овариамин». За месяц до ЭКО в первой фазе цикла 10 сеансов магнита на низ живота и яичники, уколы «Овариум-Композитум». И еще я сходила на 5 процедур гирудотерапии (ставили около 7-8 пиявок) где-то за полтора месяца до ЭКО. В итоге взяли 9 яйцеклеток! Сделали ИКСИ. На 3 сутки подсадили 2 отличных 8-клеточных эмбриона. Я попросила, может еще одного, но сказали, что шансы у меня очень высокие. В результате ХГЧ на 13 сутки 666,96! Цифра очень удивила  Тогда мы решили, что будет двойня. Но УЗИ показало 3 плодных яйца! Оказалось, что одна из клеток разделилась на 2 части и получились однояйцевые близнецы. Мне предложили убрать одного эмбриона, но решено было оставить всех, слишком долго мы за них сражались!
Хочу сказать всем – НЕ СДАВАЙТЕСЬ и тогда все получится!!!

P.S. Прошло уже 3 года, как я написала эту историю. Только сейчас у меня появилось время ее выложить…. мы самые счастливые родители, благодаря Новосельцевой Алене Валерьевне!!! Огромная благодарность ей и всему коллективу КРЦМ от всей нашей семьи!!!!!

границ | Тонкий эндометрий также связан с более низкой частотой клинической беременности при нестимулированных менструальных циклах: исследование, основанное на ЭКО в естественном цикле

Введение

Четко доказана важность эндометрия для развития и сохранения беременности. Однако неясно, какие эндометриальные факторы имеют значение (1). Гистологическое исследование у пар, желающих зачать ребенка, не имеет большого смысла, так как потребуется биопсия. При трансвагинальном УЗИ оценивают толщину эндометрия, эхо-картину и перфузию эндометрия (2).Чаще всего выполняется ультразвуковой анализ толщины эндометрия (ЕМТ), так как это самый простой и воспроизводимый метод.

Значение толщины эндометрия изучалось в многочисленных исследованиях и метаанализах. Исследования в основном ограничены процедурами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с высокодозной стимуляцией и процедурами внутриматочной инсеминации (ВМИ) с различными режимами стимуляции яичников.

При ЭКО тонкий эндометрий связан с более низкой частотой наступления беременности.Частота клинической беременности связана с более низкой вероятностью беременности, если толщина эндометрия составляет ≤7 мм (ОШ 0,42, 95% ДИ: 0,27, 0,67) (3). Данные относительно толстого эндометрия не столь однозначны. В предыдущем исследовании было описано снижение частоты наступления беременности у женщин с эндометрием >14 мм (4), в то время как в других исследованиях не было обнаружено ни снижения, ни даже увеличения частоты наступления беременности (5–7).

У женщин, перенесших ВМИ с низкой дозой стимуляции, такой связи, по-видимому, не существует. В недавнем мета-анализе лечения ВМИ в сочетании со стимуляцией гонадотропином, цитратом кломифена или ингибитором ароматазы не было выявлено различий в ЕМТ между женщинами, которые забеременели, и женщинами, которые не забеременели (MDrandom: 0.51, 95% ДИ: -0,05, 1,07) (8).

Поскольку использовалась стимуляция яичников, результаты этих исследований нельзя перенести на нестимулированную ситуацию. В результате результаты исследования имеют лишь ограниченное применение при обследовании бесплодия для оценки значимости эндометрия как причины бесплодия.

На основании этого мы исследовали частоту наступления беременности в зависимости от толщины эндометрия с использованием модели ЭКО в естественном цикле (NC-IVF), в которой не проводилась стимуляция яичников, кроме индукции овуляции человеческим хорионическим гонадотропином, ХГЧ и прогестерона в лютеиновой фазе. управляется.

Поскольку были определены строгие критерии включения и исключения, такие как перенос только одного эмбриона, и, таким образом, можно было исключить многочисленные факторы, влияющие на частоту наступления беременности, это может быть первое исследование, которое также позволяет осторожно оценить важность толщины эндометрия для беременности. событие в стихийном цикле.

Методы

Население и участники исследования

Ретроспективное обсервационное одноцентровое исследование проводилось в период с 2011 по 2016 год.Всего было обследовано 225 женщин в возрасте 18–42 лет с регулярным менструальным циклом (24–32 дня) и базальной концентрацией ФСГ <10 МЕ/л, прошедших первый цикл ЭКО с переносом одного эмбриона. Женщинам предлагали как NC-ЭКО, так и обычное ЭКО, но они сами решали, какую терапию они предпочитают. Женщины без трансплантации, с эндометриозом >rAFS II° (пересмотрено Американским обществом фертильности) (по результатам лапароскопии или клинического и ультразвукового анализа), с миомами по данным УЗИ или в случае, если УЗИ не дало окончательного результата при гистероскопии и с забором спермы тестикулярным экстракция спермы (TESE) были исключены.

Мониторинг

пациенток с НК-ЭКО проводился с помощью УЗИ и анализа концентраций лютеинизирующего гормона (ЛГ) и Е 2 . При достижении диаметра фолликула не менее 18 мм и ожидаемой концентрации E 2 ≥800 пмоль/л вводили 5000 МЕ ХГЧ (Прегнил ® , MSD Merck Sharp & Dohme GmbH, Люцерн, Швейцария). и через 36 часов пациенткам было назначено извлечение ооцитов. EMT измеряли во время аспирации ооцитов разными врачами и разными ультразвуковыми аппаратами.Толщина эндометрия измерялась в мм без десятичных знаков в нашей клинической практике, поскольку индивидуальные и межиндивидуальные вариации не оправдывали более точного измерения. Фолликулы аспирировали без анестезии и анальгезии с помощью однопросветных игл 19G (220 мм рт. ст.), как описано в другом месте (9). После аспирации фолликулы промывали и аспирировали 3 раза каждый с использованием 2–5 мл промывочной среды с гепарином (SynVitro ® Flush, Origio, Берлин, Германия). Объем промывки адаптировали в соответствии с размером фолликулов.Во всех случаях оплодотворение было достигнуто стандартной ИКСИ. Эмбрионы переносили на 2-й или 3-й день после аспирации, поскольку не требовалось длительного культивирования только с одним эмбрионом. Женщины получали поддержку лютеиновой фазы вагинальным микронизированным прогестероном. ЕМТ во время аспирации фолликулов, а также биохимические и клинические (определяемые как ультразвуковое обнаружение амниотического мешка) показатели беременности и коэффициент рождаемости были проанализированы на перенос эмбриона.

Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями местного этического комитета Внутреннего наблюдательного совета IRB, Inselspital Bern, 12 октября 2012 г. (IRB 12–223).Все субъекты дали информированное письменное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Статистический анализ

Толщина эндометрия сначала рассматривалась как категориальная переменная, и поэтому женщины были разделены на две группы по толщине эндометрия (≤7 мм против >7 мм). Исходные характеристики пациентов сравнивали по количественным переменным с использованием теста t или, если предположение о нормальности не было удовлетворено, с помощью непараметрического теста Уилкоксона. Для качественных переменных (причина бесплодия) использовался критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера, когда размер выборки был небольшим.

Сравнение показателей клинической беременности и рождаемости с использованием логистической регрессии. Для каждого результата мы сначала оценили грубую (нескорректированную) связь между категориями ЕМТ и результатом. Затем мы скорректировали модель с учетом потенциальных искажающих факторов, включив в модель возраст женщин, день аспирации фолликулов и ИМТ. Причина бесплодия не рассматривалась, поскольку в другом, еще не опубликованном исследовании было показано, что причина бесплодия не является прогностическим фактором при NC-IVF.Затем толщину эндометрия рассматривали как непрерывную переменную, и ее влияние на течение беременности и живорождение анализировали с помощью логистической регрессии. Для каждого исхода мы сначала оценили грубую (нескорректированную) и скорректированную связь между ЕМТ и исходом, используя толщину эндометрия в качестве линейного показателя. Затем мы исследовали линейность влияния ЕМТ на результаты, подгоняя грубую и скорректированную модель квадратичной регрессии и проверяя, значительно ли добавление квадратичного члена увеличивает соответствие модели.Модели сравнивались с использованием критериев отношения правдоподобия. P -значение и доверительный интервал параметров моделей оценивались с использованием нормального приближения.

Результаты

Было выявлено двести двадцать пять женщин, перенесших цикл NC-IVF. 111 женщин (49,3%) были исключены из-за отсутствия переноса (преждевременная овуляция 14%, аспирация без ооцитов 15%, ооциты без оплодотворения или задержка роста эмбриона 16%), 5 женщин (2,2%) из-за эндометриоза и 4 женщины (1.8%) из-за TESE, в результате чего в анализ были включены 105 женщин. Циклы и переносы не отменяли из-за тонкого эндометрия. Основные характеристики этих женщин представлены в таблице 1. Возраст участниц 35,0 [32,0; 37,0], день цикла аспирации фолликулов – 14,0 [12,0; 15,0] и длительность бесплодия 3,00 года [2,00; 4.00]. Факторами бесплодия были тяжелый мужской фактор (сперма < 5 млн/мл) ( n = 26, 24,8%), умеренный и легкий мужской фактор (сперма 5- < 15 млн/мл или общая подвижность <40%) ( n ). = 24, 22.9%), трубный фактор (перитубальные спайки, непроходимость одной или обеих фаллопиевых труб), эндометриоз rAFS I-II° и смешанные факторы ( n = 22, 21,0%), идиопатическое бесплодие ( n = 33, 31,4%). %).

Таблица 1 . Исходные характеристики всех проанализированных пациенток ( n = 105) и женщин с толщиной эндометрия ≤7 мм ( n = 27) по сравнению с >7 мм ( n = 78) (данные представлены как медиана, верхние и диапазон нижних квартилей).

Общие концентрации АМГ составили 12,0 пмоль/л [6,0; 22.0]. Клиническая частота наступления беременности и живорождения в зависимости от толщины эндометрия представлены на рисунках 1, 2. Толщина эндометрия составила 6 мм у 6 женщин, 7 мм у 21, 8 мм у 31, 9 мм у 17, 10 мм у 15, 11 мм у 9, 12 мм у 5 и 16 мм у 1 женщины.

Рисунок 1 . Частота клинической беременности (не вылупившиеся) и живорождения (вылупившиеся) в зависимости от толщины эндометрия. Ширина полосы пропорциональна количеству женщин в каждой категории.

Рисунок 2 . Частота клинической беременности (не вылупившиеся) и живорождения (вылупившиеся) у женщин с толщиной эндометрия ≤7 мм по сравнению с >7 мм. Ширина полосы пропорциональна количеству женщин в каждой категории.

Частота наступления беременности впервые сравнивалась у женщин с толщиной эндометрия ≤7 мм ( n = 27) и >7 мм ( n = 78). Группы не различались по возрасту женщин, дню цикла аспирации, длительности бесплодия, ИМТ и причине бесплодия (табл. 1).Частота клинической беременности у женщин с толщиной эндометрия ≤7 мм ( n = 27) и >7 мм ( n = 78) составила 7,4 и 30,8% соответственно.

Грубая и скорректированная логистическая регрессия, скорректированная с учетом возраста женщин, дня аспирации фолликулов и ИМТ, показала повышенные шансы наступления беременности у пациенток с увеличенной толщиной эндометрия >7 мм (грубое ОШ 5,56, 95% ДИ: 1,22–25,36, p ). = 0,027, скорректированное ОШ 5,50, 95% ДИ: 1,14–26,62, p = 0,034). Точно так же шансы живорождения также были увеличены у пациенток с увеличенной толщиной эндометрия, однако связи не были значительными (грубое ОШ 6.19, 95% ДИ: 0,78–49,27, р = 0,085; скорректированное ОШ 5,98, 95% ДИ: 0,74–48,56, p = 0,094).

Мы также использовали толщину эндометрия в качестве непрерывной переменной в логистических моделях. Существует незначительная тенденция линейной зависимости между постоянной толщиной эндометрия и беременностью [грубое ОШ (на логарифм (мм)): 6,63, 95% ДИ: 0,61–71,99, P = 0,12]; скорректированное ОШ [на журнал (мм)): 4,52, 95% ДИ: 0,38–53,14, P = 0,23]. Аналогичным образом, существует незначительная тенденция линейной, незначительной взаимосвязи между непрерывной толщиной эндометрия и живорождением [грубое ОШ (на журнал (мм)): 8.99, 95% ДИ: 0,54–150,06, P = 0,13]; скорректированное ОШ [на журнал (мм)): 8,02, 95% ДИ: 0,41–157,41, P = 0,17]. Однако соответствие модели лучше при моделировании квадратичной зависимости вместо линейной зависимости между толщиной эндометрия и клинической беременностью (значение p из сравнения моделей = 0,03). Необработанные и скорректированные квадратичные модели указывают на снижение вероятности наступления беременности для более тонкого (около <8 мм, n = 27), но также и для очень толстого (около >11 мм, n = 5) эндометрия (значение p ). для квадратичной зависимости: грубое p = 0.028; скорректировано p = 0,039).

Аналогичным образом, также наблюдалась тенденция к лучшей подгонке модели при моделировании квадратичной зависимости между толщиной эндометрия и живорождением ( p — значение из сравнения моделей = 0,08). Необработанная и скорректированная квадратичная модели указывают на снижение вероятности беременности для более тонкого, но также и для очень толстого эндометрия ( p — значение для квадратичной зависимости: грубое p = 0,066; скорректированное p = 0,093).

Обсуждение

Основные выводы

В этом исследовании впервые описана связь частоты наступления беременности с толщиной эндометрия при нестимулированных менструальных циклах при переносе свежих эмбрионов.Оценка была скорректирована с учетом основных факторов, которые могли повлиять на вероятность наступления беременности (возраст) (10) и ЕМТ (день аспирации и ИМТ) (11).

Сильные стороны и ограничения

Чтобы свести к минимуму влияние возможных влияющих переменных, исследование проводилось с использованием 105 циклов NC-IVF, в которых, как и почти во всех циклах NC-IVF, переносился только один эмбрион. Различное количество эмбрионов не позволило бы сравнить частоту наступления беременности. Однако следует отметить, что, во-первых, мы провели ретроспективный анализ, а во-вторых, строгие критерии включения и исключения привели к ограниченному числу участников.Это может быть причиной того, что значимость была достигнута только для беременности, но не для коэффициента рождаемости.

Толщина эндометрия была проанализирована несколькими врачами с использованием различных ультразвуковых аппаратов. Поэтому, а также из-за внутри- и межиндивидуальных вариаций измерений эндометрия, ЭМП анализировали без десятичных чисел, что могло повлиять на точность анализа.

Мы определили ультразвуковое обнаружение амниотического мешка как клиническую беременность, что может объяснить высокую частоту выкидышей.Однако частоту выкидышей нельзя было отнести к конкретной толщине эндометрия.

Интерпретация

Во всех исследованиях, опубликованных на сегодняшний день, связь толщины эндометрия с частотой наступления беременности проводилась только при использовании высоких доз стимуляции ЭКО, криоконсервированных эмбрионов (12) или низких доз стимуляции ВМИ. Исследования ЭКО показали увеличение частоты наступления беременности при эндометрии >7 мм (3), в то время как исследования ВМИ не смогли продемонстрировать такую ​​взаимосвязь (8).Наше исследование подтвердило снижение частоты наступления беременности при гонадотропин-стимулированной терапии ЭКО при толщине эндометрия ≤7 мм. Однако увеличение частоты наступления беременности при особо толстом эндометрии >11 мм (6), >13 мм (5) или >14 мм (7), как показано при гонадотропин-стимулированной терапии ЭКО, не может быть подтверждено. Напротив, мы даже наблюдали тенденцию к снижению частоты наступления беременности у женщин с особенно толстым эндометрием. При лечении ВМИ с низкой дозой стимуляции гонадотропином не было обнаружено ни повышения, ни снижения частоты наступления беременности (8).

Причина снижения частоты наступления беременности у пациенток, подвергающихся гонадотропин-стимулированной терапии ЭКО, при толщине эндометрия ≤ 7 мм по сравнению с толщиной эндометрия > 7 мм неясна. Было высказано предположение, что концентрация кислорода в базальном слое эндометрия увеличивается у пациенток с тонким эндометрием, что может быть вредным для имплантации эмбриона (13). Далее было высказано предположение, что эмбрионы, развивающие in vitro , особенно восприимчивы к этому более высокому воздействию кислорода (8).

При гормонально-стимулированном ВМИ не существует значимой корреляции между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности (8). В качестве возможной причины этого обсуждалось, что эмбрионы развиваются более надежно in vivo и менее восприимчивы к высокому воздействию кислорода (8). Однако это объяснение является чисто гипотетическим. Таким образом, можно предположить, что при гормонально-стимулированных ВМИ тонкий эндометрий связан с более низкой частотой наступления беременности, но эту связь выявить не удалось.В метаанализе Weiss et al. (8), первичный анализ показал значительно более тонкий эндометрий у женщин, которые не забеременели (РС: 0,48, 95% ДИ: 0,18, 0,77). Значимость была потеряна только тогда, когда расчет был выполнен с использованием модели случайных эффектов (случайное среднее значение: 0,51, 95% ДИ: -0,05, 1,07), которая была выбрана из-за неоднородности исследований. Это поднимает вопрос о том, связан ли тонкий эндометрий с более низкой частотой наступления беременности при стимулированном ВМИ; однако эту связь не удалось обнаружить из-за неоднородности исследований.

Частота наступления беременности также изучалась в модифицированных естественных циклах с переносом замороженных-оттаивающих эмбрионов (12). Средняя толщина эндометрия не отличалась между пациентками, достигшими продолжающейся беременности, и теми, у кого ее не было. Однако частота наступления беременности у женщин с эндометрием <7 мм ( n = 41) составила всего 9,8%, тогда как у женщин с эндометрием ≥7 мм — 21,0% (12). Несмотря на то, что различия не были статистически различны, эти данные подтверждают гипотезу о том, что частота наступления беременности ниже у женщин с тонким эндометрием даже в нестимулированных циклах.

Более низкая частота наступления беременности при тонком эндометрии в нестимулированных циклах вряд ли является биологически правдоподобной. Маловероятно, что склонность к тонкому эндометрию может передаваться по наследству, если она существенно влияет на фертильность. Конечно, существует множество факторов, которые приводят к тонкому эндометрию или связаны с тонким эндометрием и снижают шансы на беременность. Наиболее важными факторами являются множественные выскабливания (14) и облучение матки (15). Однако эти факторы либо ятрогенные, либо обусловлены приобретенной патологией и поэтому не могут объяснить снижение частоты наступления беременности при тонком эндометрии, как описано в других исследованиях.В нашем исследовании только 1/6 (16,7%) женщин с толщиной эндометрия 6 мм и 4/21 (19,0%) с толщиной эндометрия 7 мм подвергались выскабливанию и ни одному облучению матки. Соответственно кюретаж может быть причиной тонкого эндометрия у некоторых женщин, но не у большинства.

С другой стороны, возникает вопрос, насколько действительно актуально снижение частоты наступления беременности при тонком эндометрии. Из 6 небеременных женщин в нашем исследовании с толщиной эндометрия 6 мм 3 женщины забеременели в более позднем возрасте.Таким образом, клиническая значимость тонкого эндометрия без распознаваемой причины, такой как множественные выскабливания и т. д., сомнительна.

Если у пациентки очень тонкий эндометрий, и если это может быть возможной причиной бесплодия, возникает вопрос о возможных терапевтических вариантах. Стимуляцию эстрогенами вряд ли можно проводить в спонтанном цикле, поскольку высокие концентрации эстрогенов снижают высвобождение ФСГ и ингибируют фолликулогенез, а также нарушают функцию эндометрия (16). Сантамария и др.(17) разработали лечение стволовыми клетками костного мозга, которое, по-видимому, увеличивает шансы на беременность при рефрактерном синдроме Ашермана и атрофии эндометрия. Целесообразна ли такая комплексная и все еще экспериментальная терапия в случаях с физиологически тонким эндометрием, остается под вопросом, так как в таких случаях эндометрий тоньше, но предположительно функционально интактен.

Различия в исследованиях влияния толстого эндометрия на частоту наступления беременности противоречивы.В исследованиях ЭКО, стимулированных гонадотропинами, толстый эндометрий, по-видимому, связан с более высокой частотой наступления беременности (5–7). Однако такую ​​зависимость нельзя было продемонстрировать при гормонально-стимулированной терапии ВМИ (8). Мы даже обнаружили тенденцию к снижению частоты наступления беременности. Однако следует отметить, что это открытие основано на статистической модели, которая дает лишь очень расплывчатую тенденцию к более низкой частоте наступления беременности при очень толстом эндометрии. Кроме того, невозможно определить толщину, которая приводит к снижению частоты наступления беременности.

Различия в исследованиях едва ли объяснимы. Возможно, это связано с физиологически различной функцией эндометрия и состоянием активности ЭКО, что не позволяет сравнивать различные методы лечения, поскольку эндометрий, вероятно, будет более пролиферирующим и отечным при стимуляции гонадотропинами. Также возможно, что различия связаны с небольшим количеством пациентов в нашем исследовании, что можно считать слабостью нашего исследования. Поскольку критерии включения и исключения были очень строгими, чтобы иметь возможность исследовать популяцию пациентов как можно более однородно, число пациентов ограничено.

В заключение, исследование подтвердило, что тонкий эндометрий также связан с более низкой частотой наступления беременности в нестимулированных циклах. Поэтому тонкий эндометрий следует рассматривать как независимый прогностический фактор наступления беременности. Однако, поскольку частота наступления беременности у женщин с тонким эндометрием не равна нулю, а лишь снижается, тонкий эндометрий следует рассматривать не как бесплодие, а как фактор, снижающий фертильность.

Вклад авторов

MvW разработал исследование, проанализировал данные и подготовил рукопись.MvW, MF, VM, PS и AK собрали данные. МФ подготовил данные. MR и GG выполнили статистику. Все авторы внесли свой вклад в сбор данных, интерпретацию результатов и пересмотр окончательной рукописи.

Финансирование

Исследование было поддержано неограниченным исследовательским грантом от IBSA Institut Biochimique SA.

Заявление о конфликте интересов

GG получила гонорары консультантов от MSD, Merck Serono, Glycotope, Ferring, IBSA, VitroLife, Finox, ReprodWissen GmBH и TEVA GmBH, ZIVA, Abbott, NMC Healthcare; получил гонорар от Merck Serono, MSD, IBSA, VitroLife, ReprodWissen GmBH и Abbott.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить доктора Элизабет Кремер за лингвистическую проверку и исправление рукописи.

Ссылки

2. Сингх Н., Бахадур А., Миттал С., Малхотра Н., Бхатт А. Прогностическое значение толщины эндометрия, картины и субэндометриального кровотока в день ХГЧ с помощью 2D доплера в циклах оплодотворения in vitro : проспективный клинический анализ исследование из отделения третичной помощи. J Hum Reprod Sci. (2011) 4:29–33. дои: 10.4103/0974-1208.82357

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Kasius A, Smit JG, Torrance HL, Eijkemans MJ, Mol BW, Opmeer BC, et al. Толщина эндометрия и частота наступления беременности после ЭКО: систематический обзор и метаанализ. Hum Reprod Update (2014) 20:530–41. doi: 10.1093/humupd/dmu011

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Вайсман А., Готлиб Л., Каспер Р.Ф.Пагубное влияние увеличенной толщины эндометрия на частоту имплантации и наступления беременности, а также исход программы оплодотворения in vitro . Fertil Стерил. (1999) 71:147–9. дои: 10.1016/S0015-0282(98)00413-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Wu Y, Gao X, Lu X, Xi J, Jiang S, Sun Y, et al. Толщина эндометрия влияет на результат оплодотворения in vitro и переноса эмбрионов у нормальных респондеров после введения антагониста ГнРГ. Репрод Биол Эндокринол . (2014) 12:96. дои: 10.1186/1477-7827-12-96

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Yuan X, Saravelos SH, Wang Q, Xu Y, Li TC, Zhou C. Толщина эндометрия как предиктор исходов беременности в 10787 свежих циклах ЭКО-ИКСИ. Reprod Biomed Online (2016) 33:197–205. doi: 10.1016/j.rbmo.2016.05.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Ma NZ, Chen L, Dai W, Bu ZQ, Hu LL, Sun YP.Влияние толщины эндометрия на результаты лечения после оплодотворения in vitro/интрацитоплазматической инъекции спермы. Репрод Биол Эндокринол. (2017) 15:5. doi: 10.1186/s12958-016-0222-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Weiss NS, van Vliet MN, Limpens J, Hompes PGA, Lambalk CB. Толщина эндометрия у женщин, перенесших ВМИ со стимуляцией яичников. Насколько толстый слишком тонкий? Систематический обзор и метаанализ. Hum Репрод. (2017) 32:1009–18. doi: 10.1093/humrep/dex035

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. von Wolff M, Hua YZ, Santi A, Ocon E, Weiss B. Вымывание фолликулов при монофолликулярном оплодотворении in vitro почти удваивает количество переносимых эмбрионов. Acta Obstet Gynecol Scand . (2013) 92:346–8. doi: 10.1111/aogs.12054

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. ван Лоендерслот Л.Л., ван Вели М., Лимпенс Дж., Боссайт П.М., Реппинг С., ван дер Вин Ф.Прогностические факторы при оплодотворении in vitro (ЭКО): систематический обзор и метаанализ. Hum Reprod Update (2010) 16:577–89. doi: 10.1093/humupd/dmq015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Panidis D, Tziomalos K, Papadakis E, Vosnakis C, Betsas G, Tsourdi E, et al. Объем матки и толщина эндометрия в раннюю фолликулярную фазу у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Практика эндокрин. (2014) 20:540–7.DOI: 10.4158/EP13058.OR

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Groenewould ER, Ben J, Al-Oraiby A, Brinkhuis EA, Broekmans FJM, de Bruin JP, et al. Влияние толщины эндометрия на частоту наступления беременности при модифицированном переносе замороженных-размороженных эмбрионов в естественном цикле. Acta Obstet Gynecol Scand. (2018) 97:808–15. doi: 10.1111/aogs.13349

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

14. Адзумагути А., Хенми Х., Ониши Х., Эндо Т., Сайто Т.Роль дилатации и выскабливания, выполняемых при самопроизвольном или искусственном аборте, в этиологии истончения эндометрия. J Obstet Gynaecol Res. (2017) 43:523–9. doi: 10.1111/jog.13254

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Кричли Х.О., Бат Л.Е., Уоллес У.Х. Радиационное поражение матки – обзор последствий лечения рака у детей. Хум Фертил. (2002) 5:61–6. дои: 10.1080/1464727022000198942

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16.Horcajadas JA, Mínguez P, Dopazo J, Esteban FJ, Domínguez F, Giudice LC, et al. Контролируемая стимуляция яичников вызывает функциональную геномную задержку эндометрия с потенциальными клиническими последствиями. J Clin Endocrinol Metab . (2008) 93:4500–10. doi: 10.1210/jc.2008-0588

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Сантамария Х., Кабанильяс С., Сервелло И., Арбона С., Рага Ф., Ферро Дж. и др. Аутологичная клеточная терапия стволовыми клетками костного мозга CD133+ при рефрактерном синдроме Ашермана и атрофии эндометрия: пилотное когортное исследование. Хум Репрод . (2016) 31:1087–96. doi: 10.1093/humrep/dew042

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Эндометриоз и фертильность — Brigham and Women’s Hospital

Эндометриоз связан с повышенным риском возникновения трудностей с беременностью или бесплодия. Исследования показали, что количество эндометриоза, наблюдаемое во время лапароскопии, связано с будущей фертильностью.

Существует система стадирования эндометриоза:

  • Стадия I эндометриоз (минимальное заболевание): имеется несколько небольших имплантатов (видов) эндометриоза, без видимой рубцовой ткани.
  • Стадия II эндометриоз (легкая степень): при эндометриозе имеется больше имплантатов, но поражено менее 2 дюймов брюшной полости и нет рубцовой ткани.
  • Стадия III эндометриоз (средней степени тяжести): эндометриоз в брюшной полости, который может быть глубоким и может создавать карманы эндометриоидной жидкости (шоколадные кисты или эндометриомы) в яичниках. Вокруг труб или яичников может быть рубцовая ткань.
  • Стадия IV эндометриоз: большое количество эндометриоидных имплантатов, возможно, большие эндометриоидные кисты в яичниках, возможная рубцовая ткань между маткой и прямой кишкой (нижняя часть кишечника), а также вокруг яичников или фаллопиевых труб

Хирургическое лечение эндометриоза и бесплодия

Женщины с эндометриозом I и II стадии могут забеременеть сами по себе, однако медицинские исследования показывают, что если лапароскопия проводится женщинам с бесплодием, у них больше шансов на эндометриоз, чем у женщин, которые забеременели без осложнений.Есть некоторые свидетельства того, что частота наступления беременности может улучшиться, если эндометриоз стадии I или II будет удален хирургическим путем, однако некоторые данные показывают, что это не помогает.

В целом, у молодых женщин (до 35 лет) целесообразно удалить любой видимый эндометриоз, чтобы увидеть, наступит ли беременность. Женщинам 35 лет и старше вместо лапароскопии рекомендуются другие методы лечения бесплодия (см. ниже). При наличии эндометриоза III или IV стадии частота наступления беременности выше после операции по удалению рубцовой ткани или больших эндометриоидных кист.Если беременность не наступает в течение 6 месяцев после хирургического лечения эндометриоза, следует обсудить другие методы лечения бесплодия.

К сожалению, у некоторых женщин с эндометриозом кисты могут рецидивировать. Если кисты удаляются снова и снова, это может привести к потере яйцеклеток из яичников и затруднить беременность.

Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом

Перед началом любого лечения бесплодия проводится полная оценка фертильности.Это может включать анализ крови на гормоны и другие анализы, а также проверку количества сперматозоидов партнера. Медикаментозное лечение зависит от стадии эндометриоза пациентки:

Стадия I-II эндометриоза Лечение кломифеном ВМИ

Чтобы повысить вероятность беременности, цитрат кломифена, лекарство от бесплодия, назначается в течение 5 дней вскоре после начала менструального цикла. В то время, когда яйцеклетка выходит из яичника (овуляция), партнер-мужчина производит образец спермы, мастурбируя в стерильную чашку.Сперма доставляется в лабораторию фертильности и обрабатывается. Затем женщина приходит в офис во время овуляции, чтобы сперматозоиды были помещены в ее матку с помощью тонкой трубки. Это делается во время осмотра в зеркале и похоже на мазок Папаниколау. Вероятность рождения ребенка после одного курса лечения кломифеном/ВМИ составляет примерно 10% для женщин моложе 40 лет.

Если это лечение не дало результатов через три месяца или около того, следующим шагом будет 1) использование инъекционных препаратов от бесплодия с внутриматочным инъекциями или 2) экстракорпоральное оплодотворение.

Эндометриоз III-IV стадии

Если беременность не наступает в течение 6-12 месяцев после хирургического лечения умеренного или тяжелого эндометриоза, обычно рекомендуется экстракорпоральное оплодотворение. В некоторых случаях обнаруживается закупорка фаллопиевых труб и/или выраженная рубцовая ткань. В некоторых ситуациях ваш врач может порекомендовать сразу перейти к лечению бесплодия с помощью экстракорпорального оплодотворения.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Прежде чем вы начнете это лечение, ваш врач объяснит вам вероятность того, что экстракорпоральное оплодотворение поможет вам, исходя из вашего возраста и гормонального анализа.

Это лечение требует, чтобы женщина делала небольшие инъекции лекарств от бесплодия, которые вызывают рост большого количества яйцеклеток в яичниках внутри жидкостных карманов, называемых фолликулами. Эти фолликулы наблюдают с помощью анализов крови и ультразвука. Когда фолликулы достигают определенного размера, яйцеклетки готовы к удалению из яичников. Это делается под легким снотворным (анестезия). С помощью иглы, направляемой ультразвуком и введенной через стенку влагалища в яичники, удаляются выросшие яйцеклетки.Этот процесс занимает около 10 минут. Затем яйцеклетки помещают в чашки со спермой в лаборатории фертильности. Большинство из них оплодотворятся и вырастут в эмбрионы.

Через несколько дней после удаления яйцеклеток из яичников женщина возвращается в клинику репродукции, и во время осмотра в зеркале в матку с помощью тонкой трубки через шейку помещают от одного до нескольких эмбрионов. Это похоже на тест Папаниколау. Вероятность наступления беременности после одной попытки экстракорпорального оплодотворения колеблется от 50% и выше для женщин в возрасте 20 лет до всего 10% для женщин в возрасте 40 лет.

Как эндометриоз влияет на фертильность?

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз — это распространенное состояние, при котором небольшие кусочки ткани, сходные по составу с внутренней оболочкой матки (эндометрием), разрастаются за пределами матки; например, на кишечнике или мочевом пузыре, яичниках и фаллопиевых трубах, а также на слизистой оболочке живота.

Считается, что им страдают около двух миллионов женщин в Великобритании, но трудно быть уверенным, потому что у некоторых женщин симптомы отсутствуют.Чаще всего страдают женщины детородного возраста. Это не рак. У вас больше шансов получить его, если он был у вашей матери или сестры. Это связано с бесплодием.

Симптомы эндометриоза

Симптомы могут различаться: у некоторых женщин их нет вообще, а у других возникает очень сильная боль. Наиболее распространенные симптомы:

  • болезненные, обильные или нерегулярные месячные
  • боль в нижней части живота, таза или нижней части спины во время овуляции, а также на протяжении всего цикла
  • постоянная тазовая боль, длящаяся шесть месяцев или дольше
  • боль во время или после секса
  • трудности с беременностью
  • болезненная дефекация и опорожнение мочевого пузыря

Женщины также сообщали о некоторых других симптомах, в том числе:

  • кровотечение из заднего прохода
  • усталость/усталость
  • болезненные рубцы на животе или боль вокруг пупка, особенно во время менструального цикла
  • кашель с кровью (очень редко)

Тяжесть симптомов часто не связана напрямую с количеством пораженной ткани.У вас могут быть серьезные симптомы и всего несколько пятен. Или много эндометриоза, но нет или есть только несколько симптомов.

Ведение дневника боли и симптомов может помочь в постановке диагноза.

Хотя некоторые женщины могут даже не подозревать, что у них эндометриоз, пока их не обследуют, когда им трудно забеременеть, другие испытывают сильную непрекращающуюся боль на протяжении всей своей жизни и проходят несколько операций для лечения этого состояния.

Как диагностируется эндометриоз

Поскольку симптомы эндометриоза аналогичны ряду других состояний, может быть трудно поставить диагноз, но если у вас есть один или несколько симптомов из первого списка выше, ваш врач должен заподозрить эндометриоз и предложить вам обследование органов брюшной полости и органов малого таза. .

  1. Врач вручную ощупывает (пальпирует) области таза и брюшной полости на предмет аномалий, таких как кисты на репродуктивных органах или рубцы за маткой.
  2. Если ваши симптомы тяжелые и стойкие и/или гинекологический осмотр показывает симптомы эндометриоза, вас могут направить на ультразвуковое сканирование. Это можно сделать через брюшную полость или с помощью «палочки», вставленной во влагалище (трансвагинальное УЗИ). Даже если сканирование не показывает никаких признаков, вас могут направить на лапароскопию, если ваши симптомы тяжелые и стойкие.
  3. Ваш врач может направить вас к хирургу для осмотра брюшной полости на наличие признаков эндометриоза с помощью хирургической процедуры, называемой лапароскопией. Пока вы находитесь под общей анестезией, хирург делает крошечный надрез возле пупка и вводит маленькую тонкую освещенную трубку, называемую лапароскопом, для поиска ткани эндометрия за пределами матки. Они могут взять образцы тканей. Лапароскопия может предоставить информацию о местонахождении, протяженности и размере ткани эндометрия (называемой имплантатами). Если полная систематическая лапароскопия не показывает никаких признаков, то эндометриоза у вас нет.

Стадии/тяжесть эндометриоза

Американское общество репродуктивной медицины разработало систему стадирования для классификации тяжести эндометриоза. Система определения стадий эндометриоза в основном учитывает, сколько ткани выросло и где она находится, поэтому она не всегда отражает степень боли, которую вы можете испытать, или риск бесплодия. Например, женщина на стадии 1 может испытывать боль, а женщина на стадии 4 вообще не испытывает боли.

  • Этап 1: минимальный
  • Стадия 2: Мягкая
  • Стадия 3: умеренная
  • Стадия 4: Тяжелая

Лечение эндометриоза в Великобритании обычно зависит не от стадии эндометриоза, а от симптомов и ваших собственных жизненных приоритетов. Если вы хотите иметь ребенка, ваше лечение будет отличаться от лечения женщины, которая не пытается забеременеть, потому что некоторые методы лечения предотвращают беременность.

Операция по удалению ткани эндометрия может повысить ваши шансы на беременность, если считается, что она ее предотвращает.

Что вызывает эндометриоз?

Причина эндометриоза до сих пор неизвестна, однако есть несколько теорий, которые включают:

  • Ретроградная менструация : Термин, обозначающий, когда часть слизистой оболочки матки течет назад через фаллопиевы трубы в брюшную полость, а не покидает тело в виде менструации. Это происходит у большинства женщин как нормальный месячный процесс, но в норме организм очищает ткани естественным путем. Однако у некоторых эта ткань прикрепляется к тазовым или брюшным органам или стенкам, что приводит к эндометриозу.Однако неясно, почему это происходит только у некоторых женщин.
  • Генетика : Эндометриоз чаще возникает, если член вашей семьи женского пола (особенно родитель или сестра) болеет эндометриозом. Это может произойти у женщин всех национальностей, но чаще встречается у азиатских женщин, чем у белых женщин, и реже у женщин афро-карибского происхождения.
  • Иммунная система : Возможно, иммунная система некоторых женщин не способна избавиться от ткани, поэтому женщины с ослабленной иммунной системой могут быть более подвержены риску эндометриоза
  • Окружающая среда : Считается, что некоторые токсины в окружающей среде, влияющие на иммунную и репродуктивную системы, вызывают эндометриоз, но это еще не доказано на людях.
  • Лимфатическое или циркуляторное распространение : Возможно, что некоторые клетки ткани могут перемещаться по телу с током крови или другими сосудами в различные части тела
  • Метаплазия : Это происходит, когда один тип клеток может измениться и стать другим типом клеток; причина этого в значительной степени неизвестна.

Влияние эндометриоза на фертильность

Хотя эндометриоз может влиять на ваши шансы забеременеть, большинство женщин с легким эндометриозом не бесплодны.По оценкам, 70% женщин с легким и умеренным эндометриозом забеременеют без лечения. Если вы знаете, что у вас эндометриоз и вы не можете забеременеть, поговорите со своим врачом, который может дать вам совет или направить вас к необходимым специалистам по лечению бесплодия.

Точная природа связи между бесплодием и эндометриозом неясна, но, по-видимому, влияет тяжесть состояния и расположение ткани. Например, до конца не известно, как несколько очагов эндометриоза могут повлиять на ваши шансы забеременеть, но если у вас тяжелый эндометриоз, на ваши шансы, скорее всего, повлияют изменения в вашей анатомии.Однако даже при выраженном эндометриозе возможно естественное зачатие.

Если у вас эндометриоз и вы безуспешно пытаетесь забеременеть, важно, чтобы вы получили помощь и поддержку, поэтому поговорите со своим врачом о направлении к гинекологу или репродуктологу.

Беременность при эндометриозе — лечение

Лекарства от эндометриоза не существует, но есть методы лечения, помогающие справиться с этим заболеванием.

Управление болью

Если ваш эндометриоз вызывает боль, и вы принимаете обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), парацетамол или кодеин.Вам будет рекомендовано прекратить прием НПВП и свести к минимуму использование кодеина, поскольку они могут оказать влияние на ребенка, если вы забеременеете.

Гормональное лечение

Существует множество различных видов гормонального лечения, которые могут быть предложены женщинам с эндометриозом, однако, поскольку они либо имитируют беременность (например, противозачаточные таблетки), либо менопаузу, они не подходят, если вы пытаетесь забеременеть.

Операция по улучшению фертильности при эндометриозе

Для женщин с минимальным или легким эндометриозом хирургическое вмешательство может улучшить фертильность, и его следует обсудить с вами, если вы обнаружите, что не можете забеременеть, и было установлено, что это состояние является возможной причиной вашего бесплодия.

  • Наиболее распространенным типом операции является лапароскопия, также известная как хирургия замочной скважины. Это включает в себя тонкую трубку с камерой на конце, которая вводится в живот через небольшой надрез, сделанный на коже, обычно в пупке. Через эту камеру и, возможно, дополнительные небольшие надрезы вокруг линии бикини можно провести либо лазером, либо теплом, либо ножницами, чтобы удалить или разрушить ткань. Для этой процедуры вас усыпят под общим наркозом, поэтому вы не почувствуете боли.Это эффективное лечение, но существует риск того, что часть ткани останется или снова вырастет, поэтому эндометриоз может рецидивировать.
  • Другим типом хирургического вмешательства, которое может быть выполнено, является лапаротомия. Эту операцию следует проводить только в очень редких случаях, поскольку она является более инвазивной с более широким разрезом вдоль бикини и удалением ткани, прикрепленной к пораженному участку. Центры экспертизы в Великобритании, организованные Британским обществом гинекологической эндоскопии , обычно могут выполнять большинство операций с использованием метода замочной скважины.

Эндометриоз может вырасти снова после операции. Невозможно сказать, связано ли это с тем, что он не был полностью удален в первую очередь, или же он снова вырос. Однако это не означает, что если эндометриоз «повторно вырастет», он также будет вызывать симптомы. Частота рецидивов составляет около 50% в течение пяти лет.

Как долго нужно ждать до лапароскопии, чтобы попытаться забеременеть?

Нет простого ответа на вопрос, как скоро можно попытаться забеременеть после лапароскопии.Это зависит от таких факторов, как количество удаленной ткани, откуда она была удалена, возраст и предшествующее бесплодие или наличие детей.

Есть ли достоверная статистика шансов на зачатие после успешной операции?

Наилучшим способом оценки шансов на естественное зачатие является так называемый индекс фертильности при эндометриозе (EFI), который учитывает такие факторы, как продолжительность бесплодия, степень заболевания и вовлеченность фаллопиевых труб, возраст и наличие беременность наступила в прошлом.Этот индекс должен рассчитываться хирургом после операции.

ЭКО и эндометриоз

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), такие как внутриматочная инсеминация (ВМИ) или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), являются признанными методами лечения бесплодия, связанного с эндометриозом. NICE рекомендует предлагать ЭКО после двух лет безуспешных попыток зачать ребенка с эндометриозом, при условии, что другие факторы, такие как качество спермы и овуляция, в норме. Однако шансы на успех ниже в зависимости от того, насколько серьезен эндометриоз.

Эндометриоз, диета и зачатие

Несмотря на то, что на интернет-форумах много упоминаний о диете и эндометриозе, существует мало фактических научных доказательств того, что следует избегать каких-либо продуктов или включать их в свой рацион, чтобы помочь забеременеть при эндометриозе. Обзоры проведенных исследований пришли к выводу, что результаты не показали влияния диеты. NICE рекомендовал провести дополнительные исследования эндометриоза и диеты.

Однако для вашего физического и психического благополучия всегда рекомендуется придерживаться здоровой сбалансированной диеты с большим количеством свежих фруктов и овощей, а также пить много воды.

Эндометриоз и невынашивание беременности

Влияние эндометриоза на невынашивание беременности после естественного зачатия до сих пор неясно.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) представляют собой самый высокий уровень имеющихся научных данных. На сегодняшний день есть только две, которые изучали эндометриоз и невынашивание беременности. В обоих этих исследованиях изучалось влияние хирургического лечения эндометриоза легкой степени тяжести на невынашивание беременности, сравнивая их с женщинами, не получавшими хирургического лечения.Когда результаты этих двух исследований были объединены, не было отмечено снижения частоты выкидышей, что позволяет предположить, что лечение эндометриоза не влияет на частоту выкидышей.

Однако существуют также две большие популяционные базы данных, которые предполагают, что эндометриоз связан с невынашиванием беременности. Первый из Швеции и охватывает 24 667 женщин с эндометриозом и 98 668 женщин без эндометриоза.

Это показывает, что у женщин с эндометриозом вероятность выкидыша на 20% выше, чем у женщин без эндометриоза.Вторая база данных получена из Шотландии и сравнила 5375 женщин с эндометриозом и 8710 женщин без эндометриоза.

Они также обнаружили, что женщины с эндометриозом подвержены более высокому риску выкидыша по сравнению с женщинами без эндометриоза.

Таким образом, в то время как рандомизированные контролируемые исследования показали, что лечение эндометриоза не влияет на частоту выкидышей, большие популяционные базы данных показали четкую связь между ними. При этом конфликте невозможно сделать вывод о том, приводит ли эндометриоз к выкидышам или нет.Поэтому существует большая потребность в более качественных исследованиях, чтобы помочь нам установить, действительно ли эндометриоз играет роль в невынашивании беременности.

Эндометриоз и беременность

Осложнения эндометриоза во время беременности встречаются редко, но существует повышенный риск предлежания плаценты (низколежащая плацента), при котором плацента прикрепляется ниже в матке. Это также связано с внематочной беременностью.

Эндометриоз и ваше психическое благополучие

Если у вас эндометриоз с тяжелыми симптомами, вы будете знать, что это изнурительное и изменяющее жизнь состояние, когда женщины часто подвергаются многочисленным операциям и изо всех сил пытаются забеременеть.Это может иметь огромное влияние на ваше психическое благополучие, которое часто ухудшается из-за того, что внешних признаков боли и воздействия мало. Другим людям, включая работодателей и менеджеров, трудно понять, через что вы проходите, и это может означать, что они менее сочувствуют вашим страданиям. Endometriosis UK — это благотворительная организация, которая поддерживает женщин, живущих с этим заболеванием.

Если это влияет на ваше психическое благополучие до такой степени, что вы думаете, что можете испытывать тревогу или депрессию, поговорите с врачом.

Эффективность электроакупунктуры при тонком эндометрии у женщин с бесплодием: протокол однослепого рандомизированного контролируемого исследования | Испытания

  • Рихтер К.С., Бугге К.Р., Бромер Дж.Г., Леви М.Дж. Взаимосвязь между толщиной эндометрия и имплантацией эмбриона, основанная на 1294 циклах экстракорпорального оплодотворения с переносом двух эмбрионов на стадии бластоцисты. Фертил Стерил. 2007; 87: 53–9.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Стровицкий Т., Гермейер А., Поповичи Р., фон Вольф М.Эндометрий человека как фактор, определяющий фертильность. Обновление воспроизведения гула. 2006; 12: 617–30.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Alfer J, Happel L, Dittrich R, Beckmann MW, Hartmann A, Gaumann A, et al. Недостаточный ангиогенез: причина аномально тонкого эндометрия у пациенток с пониженной фертильностью? Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017;77(7):756–64.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Абдалла Х.И., Брукс А.А., Джонсон М.Р., Киркланд А., Томас А., Стадд Дж.В.Толщина эндометрия: предиктор имплантации у реципиентов яйцеклетки? Хум Репрод. 1994; 9: 363–5.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Инхорн М.С., Патрицио П. Бесплодие в мире: новое мышление о гендере, репродуктивных технологиях и глобальных движениях в 21 веке. Обновление воспроизведения гула. 2015;21:411–26.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Маргалиот Э.Дж., Бен-Четрит А., Галь М., Эльдар-Гева Т.Исследование и лечение повторной неудачи имплантации после ЭКО-ЭТ. Хум Репрод. 2006;21:3036–43.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Куницкий М., Лукашук К., Воцлавек-Потоцкая И., Лисс Дж., Кульвиковска П., Щиптаньска Дж. Оценка влияния гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на резистентный к лечению тонкий эндометрий у женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению. Биомед Рез Инт. 2014;2014:913235.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Лю К.Е., Хартман М., Хартман А. Лечение тонкого эндометрия при вспомогательной репродукции: руководство по клинической практике Канадского общества фертильности и андрологии. Воспроизведение Биомед онлайн. 2019;39:49–62.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Шер Г., Герберт С., Маассарани Г., Джейкобс М.Х.Оценка поздней пролиферативной фазы эндометрия с помощью УЗИ у пациенток, перенесших экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО/ЭТ). Хум Репрод. 1991; 6: 232–7.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Лю С.М., Чжоу Ю.З., Ван Х.Б., Сунь З.И., Чжэнь Дж.Р., Шен К. и др. Факторы, связанные с эффективностью лечения и репродуктивными исходами у пациенток с тонким эндометрием, получающих лечение эстрогенами.Chin Med J. 2015;128(23):3173–7.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • У И, Гао С, Лу С, Си Дж, Цзян С, Сунь У и др. Толщина эндометрия влияет на исход экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у нормальных респондеров после введения антагониста ГнРГ. Репрод Биол Эндокринол. 2014;12:96.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Lu YC, Yang J, Ding GL, Shi S, Zhang D, Jin L, et al.Активируемый кальцием калиевый канал 3 (SK3) с малой проводимостью является модулятором ремоделирования эндометрия во время роста эндометрия. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:3800–10.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Kasius A, Smit JG, Torrance HL, Eijkemans MJ, Mol BW, Opmeer BC, et al. Толщина эндометрия и частота наступления беременности после ЭКО: систематический обзор и метаанализ. Обновление воспроизведения гула.2014;20:530–41.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Yuan X, Saravelos SH, Wang Q, Xu Y, Li TC, Zhou C. Толщина эндометрия как предиктор исходов беременности в 10787 свежих циклах ЭКО-ИКСИ. Воспроизведение Биомед онлайн. 2016;33:197–205.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Эль-Тухи Т., Кумарасами А., Хайри М., Сункара К., Сид П., Халаф И. и др.Взаимосвязь между толщиной эндометрия и результатами циклов замены замороженных эмбрионов с применением лекарственных препаратов. Фертил Стерил. 2008; 89: 832–9.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Шарма С., Рани Г., Бозе Г., Саха И., Батвал С., Чакраварти Б.Н. Тамоксифен лучше, чем низкие дозы кломифена или гонадотропинов у женщин с тонким эндометрием (<7 мм) после применения кломифена в циклах внутриматочной инсеминации: проспективное исследование.J Hum Reprod Sci. 2018;11(1):34–9.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Кумбак Б., Эрден Х.Ф., Тосун С., Акбас Х., Улуг У., Бахчечи М. Результаты вспомогательной репродукции у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм. Воспроизведение Биомед онлайн. 2009; 18:79–84.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ревель А.Дефектная рецептивность эндометрия. Фертил Стерил. 2012;97:1028–32.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Jiang P, Tang X, Wang H, Dai C, Su J, Zhu H и др. Коллаген-связывающий основной фактор роста фибробластов улучшает функциональное ремоделирование рубцового эндометрия у женщин с маточным бесплодием: пилотное исследование. Наука Китая Life Sci. 2019;62:1617–29.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ризов М., Андреева П., Димова И.Молекулярная регуляция и роль ангиогенеза в репродукции. Тайвань J Obstet Gynecol. 2017;56(2):127–32.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Мива И., Тамура Х., Такасаки А., Ямагата Ю., Шимамура К., Сугино Н. Патофизиологические особенности «тонкого» эндометрия. Фертил Стерил. 2009; 91: 998–1004.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Лебовиц О., Орвието Р.Лечение пациенток с «тонким» эндометрием – постоянная задача. Гинекол Эндокринол. 2014;30:409–14.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Мухайяр Ю., Франасиак Ж.М., Шарара Ф.И. Акушерские осложнения тонкого эндометрия при вспомогательных репродуктивных технологиях: систематический обзор. J Assist Reprod Genet. 2019; 36: 607–11.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Стенер-Викторин Э., Вальденстрём Ю., Андерссон С.А., Викланд М.Снижение импеданса кровотока в маточных артериях у женщин с бесплодием с помощью электроакупунктуры. Хум Репрод. 1996; 11:1314–7.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Chen W, Chen J, Xu M, Zhong Z, Zhang Q, Yang W и др. Электроакупунктура облегчает имплантацию за счет усиления эндометриального ангиогенеза в крысиной модели гиперстимуляции яичников. Биол Репрод. 2019;100(1):268–80.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Задехмодаррес С., Салепур С., Сахархиз Н., Назари Л.Лечение тонкого эндометрия аутологичной богатой тромбоцитами плазмой: пилотное исследование. JBRA Assist Reprod. 2017;21:54–6.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ma S, Li D, Feng Y, Jiang J, Shen B. Влияние электроакупунктуры на морфологию матки и экспрессию рецепторов эстрогена у крыс с овариэктомией. Иглоукалывание Мед. 2017;35:208–14.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Xia L, Meng Q, Xi J, Han Q, Cheng J, Shen J и др.Синергический эффект электроакупунктуры и трансплантации костно-мезенхимальных стволовых клеток на восстановление тонкого повреждения эндометрия у крыс. Стволовые клетки Res Ther. 2019;10(1):244.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Fu H, He Y, Gao Y, Man Y, Liu W, Hao H. Акупунктура на морфологию эндометрия, уровни эстрадиола и прогестерона в сыворотке, а также экспрессию фактора ингибитора лейкемии эндометрия и остеопонтина у крыс.Комплемент на основе Evid Alternat Med. 2011;2011:606514. https://doi.org/10.1155/2011/606514.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Chen Q, Hau C. Влияние на исход беременности лечения иглоукалыванием и прижиганием у пациентов ЭКО-ЭТ. Чжунго Чжэнь Цзю. 2015;35(4):313–7.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Су В.В., Гао XA, Гао ZY, Пан Дж.Л., Дэн Ф., Хэ В.Т.Клиническое наблюдение за терапевтическим эффектом теплой акупунктуры на жидкость полости матки от экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбрионов. Чжунго Чжэнь Цзю. 2019;39(9):923–6.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Zhong Y, Zeng F, Liu W, Ma J, Guan Y, Song Y. Акупунктура для улучшения восприимчивости эндометрия: систематический обзор и метаанализ. BMC Комплемент Altern Med. 2019;19(1):61.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Шульц К.Ф., Альтман Д.Г., Мохер Д., CONSORT Group.Заявление CONSORT 2010: обновленные рекомендации по составлению отчетов о рандомизированных исследованиях с параллельными группами. ПЛОС Мед. 2010;7(3):e1000251.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Чан А.В., Тецлафф Дж.М., Альтман Д.Г., Лаупацис А., Гётше П.С., Крле А-Йерич К. и др. Заявление SPIRIT 2013: определение стандартных пунктов протокола для клинических испытаний. Энн Интерн Мед. 2013;158(3):200–7.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, Youping L, Taixiang W, White A, et al.Пересмотренные стандарты отчетности о вмешательстве в клинические испытания акупунктуры (STRICTA): расширение заявления CONSORT. Ауст Дж. Акупунктура, Китайская Медицина. 2010;7(6):35–46.

    Google ученый

  • Idänpään-Heikkilä JE. Этические принципы руководства врачами в медицинских исследованиях — Хельсинкская декларация. Всемирный орган здравоохранения Быка. 2001;79(4):279.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Роу П.Дж., Комхейр Ф.Х., Харгрив Т.Б.Руководство Всемирной организации здравоохранения по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодной пары. Нью-Йорк: издательство Кембриджского университета; 2000. с. 6.

    Google ученый

  • Chen ZX, Li Y, Zhang XG, Chen S, Yang WT, Zheng XW и др. Методы имитации электроакупунктуры в рандомизированных контролируемых исследованиях. Научный доклад 2017; 7:40837.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Штрайтбергер К., Кляйнхенц Дж.Внедрение иглы-плацебо в исследования акупунктуры. Ланцет. 1998;352(9125):3645.

    Артикул Google ученый

  • Делигдиш Л. Гормональная патология эндометрия. Мод Патол. 2000;13(3):285–94.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Sponholtz TR, Palmer JR, Rosenberg LA, Hatch EE, Adams-Campbell LL, Wise LA.Использование экзогенных гормонов и рак эндометрия у чернокожих женщин в США. Рак Эпидемиол Биомарк Пред. 2018;27(5):558–65.

    КАС Статья Google ученый

  • Демир Б., Дилбаз С., Чинар О., Оздегирменчи О., Деде С., Дундар Б. и др. Добавление эстрадиола в циклы интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов при тонком эндометрии. Гинекол Эндокринол. 2013;29:42–5.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Векштейн Л.Н., Якобсон А., Гален Д., Хэмптон К., Хаммел Дж.Низкие дозы аспирина для реципиентов донорских ооцитов с тонким эндометрием: проспективное рандомизированное исследование. Фертил Стерил. 1997; 68: 927–30.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Се YY, Tsai HD, Chang CC, Lo HY, Chen CL. Низкие дозы аспирина для бесплодных женщин с тонким эндометрием, получающих внутриматочную инсеминацию: проспективное рандомизированное исследование. J Assist Reprod Genet. 2000;17(3):174–7.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Глейхер Н., Ким А., Михаэли Т., Ли Х.Дж., Шохат-Тал А., Лаззарони Э. и др.Пилотное когортное исследование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в лечении невосприимчивого тонкого эндометрия, резистентного к стандартной терапии. Хум Репрод. 2013;28:172–17.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Kunicki M, Łukaszuk K, Liss J, Skowrońska P, Szczyptańska J. Терапия гранулоцитарным колониестимулирующим фактором резистентного тонкого эндометрия у женщин с трансплантацией замороженно-размороженной бластоцисты.Сист Биол Репрод Мед. 2017;63:49–57.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Сингх Н., Моханти С., Сет Т., Шанкар М., Бхаскаран С., Дхармендра С. Трансплантация аутологичных стволовых клеток при рефрактерном синдроме Ашермана: новая клеточная терапия. J Hum Reprod Sci. 2014;7:93–98.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Kim H, Shin JE, Koo HS, Kwon H, Choi DH, Kim JH.Влияние лечения аутологичной богатой тромбоцитами плазмой на рефрактерный тонкий эндометрий во время цикла переноса замороженных эмбрионов: пилотное исследование. Передний эндокринол. 2019;10:61.

    Артикул Google ученый

  • Бос-Микич А., де Оливейра Р., Франц Н. Терапия обогащенной тромбоцитами плазмы и репродуктивная медицина. J Assist Reprod Genet. 2018;35(5):753–6.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ранисавлевич Н., Раад Дж., Анахори Т., Гринберг М., Сониго К.Стратегия переноса эмбрионов и терапевтические возможности у пациенток с бесплодием и тонким эндометрием: систематический обзор. J Assist Reprod Genet. 2019;36:2217–31.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Такасаки А., Тамура Х., Мива И., Такетани Т., Шимамура К., Сугино Н. Рост эндометрия и маточный кровоток: пилотное исследование по улучшению толщины эндометрия у пациенток с тонким эндометрием. Фертил Стерил.2010; 93 (6): 1851–8.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Lim HJ, Dey SK. HB-EGF: уникальный медиатор эмбрионально-маточных взаимодействий при имплантации. Разрешение ячейки опыта. 2009;315(4):619–26.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Какмак Х., Тейлор Х.С. Отказ имплантации: молекулярные механизмы и клиническое лечение.Обновление воспроизведения гула. 2011;17(2):242–53.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Craciunas L, Gallos I, Chu J, Bourne T, Quenby S, Brosens JJ, et al. Традиционные и современные маркеры рецептивности эндометрия: систематический обзор и метаанализ. Обновление воспроизведения гула. 2019;25:202–23.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ремохи Х., Ардилес Г., Гарсия-Веласко Х.А., Гайтан П., Симон К., Пеллисер А.Толщина эндометрия и концентрация эстрадиола в сыворотке как предикторы исхода донорства ооцитов. Хум Репрод. 1997; 12:2271–6.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ng EH, Chan CC, Tang OS, Yeung WS, Ho PC. Роль эндометриального кровотока, измеренного с помощью трехмерной энергетической допплерографии, в прогнозировании беременности во время лечения экстракорпоральным оплодотворением. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2007; 135:8–16.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Сильва М.Р., Хелио О.А., Ваз О.Д., Мартинес де Оливейра Дж. Оценка субэндометриального индекса резистентности и пульсации рецептивности эндометрия в циклах вспомогательных репродуктивных технологий. Репрод Биол Эндокринол. 2019;17(1):62.

    Артикул Google ученый

  • Серафини П., Бацофин Дж., Нельсон Дж., Олив Д.Сонографические маточные предикторы беременности у женщин, подвергающихся индукции овуляции для вспомогательных репродуктивных технологий. Фертил Стерил. 1994; 62: 815–22.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Риад ОН, Хак АА. Оценка рецептивности эндометрия с помощью ультразвуковой допплерографии у бесплодных женщин, перенесших внутриматочную инсеминацию. Гинекол Эндокринол. 2014;30(1):70–3.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Чжао Дж., Чжан Ц., Ван Ю., Ли Ю.Структура, толщина и рост эндометрия в прогнозировании исхода беременности после 3319 циклов ЭКО. Воспроизведение Биомед онлайн. 2014;29:291–8.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Шапиро Х., Коуэлл С., Каспер РФ. Использование вагинального УЗИ для мониторинга подготовки эндометрия в программе донорских ооцитов. Фертил Стерил. 1993; 59(5):1055–8.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ачаче Х, Ревель А.Маркеры рецептивности эндометрия, путь к успешной имплантации эмбриона. Обновление воспроизведения гула. 2006;12(6):731–46.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Полсон Р.Дж. Гормональная индукция рецептивности эндометрия. Фертил Стерил. 2011;96(3):530–5.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Friedler S, Schenker JG, Herman A, et al.Роль УЗИ в оценке восприимчивости эндометрия после вспомогательных репродуктивных технологий: критический обзор. Обновление воспроизведения гула. 1996; 2: 323–35.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Teh WT, McBain J, Rogers P. Каков вклад эмбрионально-эндометриальной асинхронии в неудачу имплантации? J Assist Reprod Genet. 2016;33(11):1419–30.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Cédrin-Durnerin I, Isnard T, Mahdjoub S, Sonigo C, Seroka A, Comtet M, et al.Концентрация прогестерона в сыворотке крови и частота живорождений при трансплантации замороженных-оттаенных эмбрионов с гормонально подготовленным эндометрием. Воспроизведение Биомед онлайн. 2019;38(3):472–80.

    ПабМед Статья КАС ПабМед Центральный Google ученый

  • Шуай З., Лиан Ф., Ли П., Ян В. Влияние чрескожной электрической акупунктурной стимуляции на рецептивность эндометрия у женщин, подвергающихся переносу замороженных-размороженных эмбрионов: одностороннее слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование.Иглоукалывание Мед. 2015;33(1):9–15.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Хо М., Хуан Л.С., Чан Ю.Ю., Чен Х.И., Чанг В.К., Ян Т.К. и др. Электроакупунктура снижает импеданс кровотока в маточных артериях у женщин с бесплодием. Тайвань J Obstet Gynecol. 2009;48(2):148–51.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Цюй Ф., Ли Р., Сунь В., Линь Г., Чжан Р., Ян Дж. и др.Использование электроакупунктуры и чрескожной электростимуляции акупунктуры в репродуктивной медицине: групповой консенсус. J Zhejiang Univ Sci B. 2017; 18 (3): 186–93.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Почему тонкий эндометрий препятствует имплантации эмбриона?

    Для успешной имплантации эмбриону необходима «восприимчивая» слизистая оболочка матки (эндометрий). Тонкий эндометрий может привести к более низкой имплантации эмбриона.В предыдущих блогах Кэти Косс и Джанет Кьярмонте обсуждали различные патологии, которые могут препятствовать имплантации, и три распространенных метода, используемых для оценки полости матки. В этом блоге будут обсуждаться толщина слизистой оболочки эндометрия и измерение слизистой оболочки во время мониторинга цикла.

    Эндометрий реагирует на эстроген ростом своих желез и окружающей ткани (стромы). На УЗИ это отражается увеличением толщины и формированием трехлинейного рисунка эндометрия.Когда происходит овуляция или когда начинается прием прогестерона, в эндометрии происходят «секреторные» изменения, которые затем становятся восприимчивыми к имплантации.

    Что такое «нормальная» толщина эндометрия?

    Не существует определенного порогового уровня, ниже которого имплантация не произойдет. Консенсус, по-видимому, > 7 мм в поперечном сечении, с тройной линией эндометрия. Толщина эндометрия <6 мм связана с более низкой частотой доношенной беременности. Другие публикации предполагают, что важна толщина >9 мм.

    Каковы причины «тонкого» эндометрия?

    • Рубцовая ткань внутри полости матки (внутриматочные спайки или синдром Ашермана) может привести к тонкой слизистой оболочке.
    • К другим причинам относятся лекарства, такие как цитрат кломифена, которые могут вызывать истощение рецепторов эстрогена в эндометрии.
    • Длительное использование противозачаточных таблеток также может привести к истончению слизистой оболочки матки.
    • У большого числа пациенток нет очевидной причины тонкой выстилки эндометрия.

    Почему тонкий эндометрий приводит к более низкой имплантации?

    Для ответа на этот очень важный вопрос было предложено несколько теорий

    • Аномалии рецепторов эстрогена . Чтобы слизистая оболочка матки росла, эстроген должен связываться с эстрогеновыми рецепторами. Если эти рецепторы ненормальны, слизистая оболочка не будет расти
    • Теория напряжения кислорода .

    В недавней публикации (Fertil Steril 2011;96:519-521) Dr.Роберт Каспер из Университета Торонто, Канада, предлагает интересный механизм, с помощью которого тонкая прокладка приводит к более низкой имплантации. Слизистая оболочка матки имеет два слоя: «функциональный» слой, который сбрасывается во время менструации, и «базальный» слой, который сохраняется. Функциональный слой эндометрия имеет множество мелких кровеносных сосудов (капилляров), в отличие от более крупных спиральных артерий в базальном слое.

    При овуляции наблюдается сужение спиральных артерий с уменьшением притока крови к функциональному слою.Это приводит к снижению напряжения кислорода, что хорошо для имплантации эмбриона. В эндометрии, когда толщина, измеренная с помощью ультразвука, составляет <7 мм, именно функциональный слой является тонким или отсутствует, и имплантирующийся эмбрион будет намного ближе к спиральным артериям и более высокой васкуляризации и концентрации кислорода в базальном эндометрии. Высокие концентрации кислорода вблизи базального слоя могут быть вредными по сравнению с обычным низким напряжением кислорода в поверхностном эндометрии.

    Чтобы обратиться к сертифицированному специалисту по лечению бесплодия, который использует самые современные технологии, чтобы помочь пациенткам забеременеть, запишитесь на прием в одну из четырех клиник InVia по лечению бесплодия в Чикаго.

    Остаточные продукты зачатия (RPOC)

    После родов может наблюдаться частичная или полная задержка частей плаценты или других децидуальных тканей в матке. Это состояние называется «задержка продуктов зачатия» (RPOC).

    Когда следует подозревать RPOC? Клиническое обследование и симптомы RPOC неспецифичны и фактически могут имитировать те, которые возникают во время нормальной послеродовой стадии. В некоторых случаях РПЦ подозревают при длительном или устойчивом вагинальном кровотечении после родов.Ультразвук и МРТ, возможно, являются самыми безопасными методами оценки послеродовой матки на RPOC, но сонография является самым безопасным и самым недорогим методом визуализации для выявления оставшихся продуктов.

    Ультразвук

    Трансабдоминальная сонография и трансвагинальное УЗИ полезны для оценки РПЦ. Трансвагинальная сонография несколько лучше в этом исследовании из-за ее более высокого разрешения.

    Следующее указывает на наличие РПЦ при УЗИ матки:

    1) Эндометриальное образование: Эндометриальное образование, возможно, является наиболее специфическим признаком РПЦ.На рисунках ниже показан типичный случай задержки плаценты. В полости матки эхогенное образование почти 8 х 5 см. По краям этой массы видна некоторая жидкость.

    2) Утолщение эндометрия: Это менее специфично и менее полезно, чем осмотр массы эндометрия.

    3) Эхогенная/комплексная жидкость внутри полости эндометрия. Это неспецифический и менее чувствительный метод, чем осмотр эндометриальной массы или толстого эндометрия, и обычно указывает на наличие геморрагического материала.

    Исследования показывают, что кровь и геморрагический материал в полости матки часто могут имитировать внешний вид РПЦ.

    Рисунок 1 Сагиттальный срез послеродовой матки. Большое эхогенное образование в полости матки соответствует задержке плаценты.

    Рисунок 2 Сагиттальный срез матки; оставшаяся плацента кажется прикрепленной сзади к миометрию.

    Цветная допплеровская визуализация матки

    Цветная допплеровская визуализация может показать наличие или отсутствие потока в полости матки.Отсутствие потока больше указывает на геморрагический материал или сгустки в матке. Тем не менее, нежизнеспособная плацентарная ткань в матке также может показывать отсутствие кровотока в ЗРП.

    Цветное допплеровское изображение оставшейся плаценты на рис. 3 ясно показывает, как трудно исключить наличие РПЦ. На рисунках 1 и 2 изображена пациентка, которая родила здорового ребенка, но не смогла родить плаценту. Позже она начала выделять кровь и мусор через влагалище.

    Другие факторы, указывающие на РПСК

    РПЯК также может присутствовать, когда видны следующие признаки:

    • Четко очерченная тонкая выстилка эндометрия с минимальным количеством жидкости в полости эндометрия (нормальный вид)
    • Тонкая выстилка эндометрия с эхогенностью материал в полости эндометрия, отделенный от стенки матки (напоминающий о сгустках крови)
    • Эхогенный материал или образование в полости матки, продолжающееся со стенкой матки (указывает на задержку плаценты)

    Рисунок 3 Цветной допплер задержки плацентарная ткань.Обратите внимание на отсутствие васкуляризации, что свидетельствует о нежизнеспособной плаценте в матке.

    На рисунке 3 обратите внимание, что стенка матки сливается с массой внутри полости, особенно сзади. Также имеется истончение миометрия кзади с некоторой инфильтрацией задней стенки матки. Это могло указывать на приращение плаценты, которое предотвратило изгнание плаценты.

    Связанный контент

    Изображения, воспроизведенные с ультразвуковых изображений.com Посмотрите видео этого случая

    Ссылки:

    Ссылки
    De Vries, JI, van der Linden RM, van der Linden HC. Прогностическое значение сонографического исследования для визуализации задержки плаценты сразу после рождения в возрасте от 16 до 28 недель. ДЖУМ . 2000 г.; 19: 7-12
    Durfee SM, Frates MC, Luong A, et al. Сонографические и цветные допплеровские характеристики оставшихся продуктов зачатия. ЮМ. 2005; 24:1181-1186.
    Эльсайес К.М., Траут А.Т., Фридкин А.М. и др.Визуализация плаценты: мультимодальный наглядный обзор. Рентгенография . 2009 г.; 29:1371-1392. . Задержка продуктов зачатия является важным диагнозом, который следует учитывать у пациенток с послеродовыми жалобами. Ультразвуковое исследование у постели больного является быстрым, точным и неинвазивным методом обследования таких пациентов. Цель . Сообщить об атипичном случае задержки продуктов зачатия, диагностированном с помощью прикроватного УЗИ в отделении неотложной помощи. Отчет о деле . 27-летняя женщина через 1 месяц после родов поступила с вагинальным кровотечением, тазовой болью и отсутствием лихорадки. Во время первоначального ГП прикроватное ультразвуковое исследование выявило эхогенный материал в полости эндометрия с кровотоком, видимым с помощью цветовой допплерографии, в соответствии с оставшимися продуктами зачатия. Ультразвуковое исследование у постели больного быстро сузило дифференциал и позволило немедленно поставить окончательный диагноз. Была проведена консультация акушера-гинеколога, дилатация и кюретаж были выполнены в операционной. Выводы . Сохранение продуктов зачатия является важным диагнозом, который врач неотложной помощи должен учитывать у пациентов из группы риска. Врачи неотложной помощи легко получают и интерпретируют сонографические данные. Более ранняя диагностика этого болезненного процесса должна привести к более целенаправленной оценке и лечению пациентов.

    1. Введение

    Послеродовые жалобы часто встречаются в отделении неотложной помощи. Остаточные продукты зачатия (RPOC) являются одним из наиболее важных дифференциальных соображений у этих пациентов.RPOC следует заподозрить, если у послеродовой пациентки проявляются симптомы эндометрита или кровотечения, особенно тазовая боль, выделения из влагалища или кровотечение и, возможно, лихорадка [1]. Презентация может быть вариативной. Традиционно для оценки этих жалоб назначают ультразвуковое исследование, но рентгенологическое ультразвуковое исследование часто доступно только в течение ограниченного времени. Обычное применение прикроватного ультразвука врачами неотложной помощи должно хорошо отразиться на оценке этого диагноза. Типичные сонографические данные относительно легко идентифицировать.Врачи неотложной помощи должны уметь распознавать эти данные, что ведет к более быстрой диагностике, сокращению использования других ресурсов и более оперативному лечению. Хотя этот диагноз обычно ставится акушерами-гинекологами и радиологами, насколько известно авторам, не было описания этого диагноза и его результатов врачами скорой помощи с использованием прикроватного ультразвука.

    2. История болезни

    27-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с обильным вагинальным кровотечением и эпизодом обморока.Ей был примерно месяц после родов через естественные родовые пути. Она сообщила об сильном кровотечении во время родов, но оно не имело никаких симптомов до тех пор, пока за три дня до осмотра она не заметила кровянистые выделения из влагалища. Приблизительно за 30 минут до осмотра у нее случился обморок, и она сообщила о сильном вагинальном кровотечении, связанном с легкой надлобковой болью. Другие симптомы она отрицала. В остальном ее прошлые медицинские и хирургические истории ничем не примечательны.

    Исходные жизненные показатели: АД 118/70, пульс 103, дыхание 18, темп.36,6, пульс 100%. При медицинском осмотре она казалась взволнованной и бледной с небольшой ссадиной на переносице. Живот болезненный при глубокой пальпации в области лобка, матка не пальпируется. При гинекологическом осмотре во влагалище обнаружены кровь и сгустки крови, первоначально закрывающие шейку матки. Кровь вернулась после отсасывания. Цервикальный зев закрыт. Остальная часть ее физического осмотра была ничем не примечательна.

    Дифференциальный диагноз включал задержку продуктов зачатия, разрыв матки, внематочную беременность, самопроизвольный аборт и дисфункциональное маточное кровотечение.

    Врачом скорой помощи было проведено трансабдоминальное УЗИ у постели больного, которое выявило гетерогенный и эхогенный материал в полости эндометрия (как показано на рис. 1). Внутренний кровоток был продемонстрирован с помощью цветового допплера (как видно на рисунке 2). Придатки были ничем не примечательны, и не было значительного количества внутрибрюшинной свободной жидкости. Эти находки согласовывались с оставшимися продуктами зачатия. Уровень хорионического гонадотропина человека в сыворотке был отрицательным, гемоглобин нормализовался.

    Была проведена консультация акушера-гинеколога, и пациентка была направлена ​​на дилатацию и кюретаж, при котором ткань плаценты была удалена из цервикального зева и матки. Патология подтвердила, что ткань представляет собой ворсинки хориона и децидуальную оболочку. Пациент хорошо перенес процедуру, послеоперационный период протекал без особенностей.

    3. Обсуждение

    Сохранение продуктов зачатия является одной из наиболее частых причин реадмиссии в послеродовом периоде [2]. RPOC может быть обнаружен после 1% доношенных беременностей [3].В одном исследовании средний период от родов до презентации составил 11 дней [2]. Диагноз RPOC следует рассматривать у женщин в послеродовом периоде с вагинальным кровотечением, лихорадкой, выделениями с неприятным запахом и болью в животе или тазу. Эта картина неспецифична, и только клинический диагноз имеет высокий уровень ложноположительных результатов, до 40% [4]. Расширение и выскабливание, лечение выбора для RPOC, несут риск серьезных осложнений, включая маточное кровотечение, перфорацию, инфекцию, спайки и бесплодие.Из-за этого важно исключить другие диагнозы, такие как внематочная беременность, разрыв матки или гематометра, чтобы избежать осложнений ненужного D&C. Ультразвуковое исследование является предпочтительным диагностическим тестом для обследования пациенток с лихорадкой в ​​послеродовом периоде из-за его безопасности, доступности и экономичности. Тем не менее, доступность радиологии может быть ограничена в отделениях неотложной помощи, и обычное использование прикроватного ультразвука врачами неотложной помощи должно быть хорошо применимо к этому приложению.Типичные сонографические данные включают гиперэхогенный внутриматочный материал с внутренней васкуляризацией, наблюдаемый с помощью цветной допплерографии, и высокоскоростной поток с низким сопротивлением с помощью спектральной допплерографии. Продукты крови могут иметь аналогичный эхогенный вид, но без внутреннего кровотока [5]. По данным Kamaya et al., наличие любой васкуляризации имеет 96% положительную прогностическую ценность для RPOC [6]. При подозрении на РПЦ может потребоваться опорожнение матки. Это может быть достигнуто с помощью острого или отсасывающего выскабливания. Если УЗИ у постели больного дает неоднозначные результаты, может быть достаточно антибиотиков и тщательного наблюдения.При отличном ответе на антибиотики в первые 24 часа хирургического вмешательства можно избежать [7].

    Таким образом, мы сообщаем о случае задержки продуктов зачатия, который был нетипично, быстро и точно диагностирован у постели больного врачом скорой помощи с помощью клинического ультразвука. Клинические и сонографические данные должны быть признаны всеми врачами скорой помощи. Клиницисты с базовым набором навыков клинического УЗИ могут легко распознать результаты этого диагноза.

    4. Почему врач неотложной помощи должен знать об этом

    Сохраняющийся РПЯ является одним из наиболее важных диагнозов, которые следует учитывать у пациенток с симптомами послеродовой ЭД.