Мочегонные средства при циррозе печени: Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени | #06/08

Содержание

Ведение больного со стойким асцитом | Подымова С.Д.

Обучающие моменты.


Специального внимания при лечении стойкого асцита требуют следующие клинические ситуации.
  • Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.
  • Развитие гепаторенального синдрома.
  • Основные методы лечения стойкого асцита.
  • Парацентез с введением альбуминов.
  • Перитонео-венозное шунтирование.
  • Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт.
  • Трансплантация печени.

Больной с асцитом в стационаре соблюдает постельный режим и получает бессолевую диету.
   Обычно при этих условиях в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения пациента и определить, нуждается ли он в диуретиках, Диуретики не показаны, если больной за это время потерял в массе тела более 2 кг. При потере в массе тела до 2 кг в течение последующей недели назначают спироналоктоны и только при отсутствии положительного диуреза - натрийуретики.

    Больным, не снизившим массу тела после первой недели пребывания в стационаре, назначается комбинация спиронолактонов и натрийуретических средств.
    Диуретики. Диуретики, применяемые у больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики.
    К натрийуретикам относятся производные тиазидового ряда, содержащие сульфонамидную группу. Это гипотиазид, гидрохлортиазид (1 таблетка содержит 25 или 100 мг), (руросемид, или лазикс (1 таблетка содержит 40 мг, 1 ампула -2 мл 1 % раствора), бринальдикс (1 таблетка содержит 10 или 20 мг), этакриновая кислота или урегит (1 таблетка содержит 50 мг).
    Одновременно с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона.
    Антикалийуретические (дистальные) диуретики действуют слабее в отношении натрийуреза, но угнетают секрецию калия в дистальных канальцах и поэтому обеспечивают калийсберегающий эффект.
   К этой группе препаратов относятся антагонисты альдостерона - спиронолактон (альдактон, верошпирон) и производные птеридина — триамтерен и амилорид.
    При снижении функции почек и надпочечников в связи с опасностью гиперкалиемии эти средства назначают в комбинации с калийуретическими агентами.
    При заболеваниях печени вначале назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наи меньшие побочные действия. Второй важный принцип лечения асцита - обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.
    При отсутствии положительного диуреза у больного, находящегося на постельном режиме и бессолевой диете, назначают альдактон в дозе 150 — 200 мг/сут, через 7 — 10 дней дозу снижают до 100- 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 - 100 мг/сут) в течение месяцев и лет.
    Больным с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом обычно при декомпенсированном циррозе печени с выраженной печеночноклеточной недостаточностью необходимо применять меньшие дозы антиальдостероновых препаратов начиная с 50-75 мг/сут с учетом функционального состояния печени. Отсутствие эффекта при применении антикалийуретических препаратов является показанием к назначению мочегонных средств тиазидового ряда (лазикс в дозе 40 мг/сут). Препарат назначают через день или два дня подряд с последующим трех-, четырехдневным интервалом. Его прием комбинируют с альдактоном по 100 мг/сут или хлоридом калия по 4-6 г/сут. При достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновенияи асцита переходят на альдактон в поддерживающих дозах — 75 мг/сут и фуросемид в дозе 40-20 мг 1 раз в 10- 14 дней. Триамтерен целесообразно назначать при метаболическом алкалозе, вызванном другими диуретиками.
    Если диурез ниже оптимального, то дозу натрийуретиков повышают или назначают более сильные средства, или другие препараты из той же группы, Например, триампур в таблетках, содержащих 25 мг триамтерена, оказывающего калийсберегающее действие, и 12,5 мг дихлортиазида, который является сильным натрийуретиком.
    Комбинированная терапия асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы составляет 125-150 мл, на курс лечения 4 — 5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс лечения 5 — 8 переливаний.
    Осложнения. Самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма, является гипокалиемия.
   Опасность гипокалиемии уменьшается при дополнительном приеме внутрь калия или антикалийуретических препаратов.
    Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза и углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки центральной нервной системы и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором калия в дозе 60 — 80 ммоль (4 — 6 г хлорида калия) в течение 4 — 6 дней. Кроме того, ограничивают употребление белка и назначают препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, дезинтоксицирующие препараты.
    Гиперкадиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. В этих случаях необходимо отменить дистальные диуретики и препараты калия. Внутривенно вводится 20% раствор глюкозы в сочетании с инсулином, способствующим переходу калия в клетки, гидрокарбонат натрия и глюконат кальция.
    Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.
    Диуретики в редких случаях могут вызывать токсические и токсико-аллергические осложнения: глухоту, кожную сыпь, гинекомастию, поражение почек, васкулит, панкреатит, агранулоцитоз.
   
Абдоминальный парацентез.
Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача.
    Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости (не более 2 л в сутки). Противопоказаниями к проведению napaцентеза являются инфекция, кровотечение, печеночная кома.
    Новые методы лечения асцита состоят в сочетании парацентеза с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы, параллельно можно назначать диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию обычно плохо переносят больные, часто бывают подъемы температуры тела до фебрильной.
    Используется введение асцитической жидкости с помощью гемодиализатора. При этом значительно уменьшаются ее объем и содержание в ней натрия, а терапевтический эффект процедуры повышается. Кроме того, в последние годы применяется операция наложения перитонео-югулярного шунта с клапаном Le Veen во всех случаях асцита, трудно поддающегося консервативному лечению. Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности изза высокой операционной летальности, а также при указании в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода.
    У больных, резистентных к консерватиному лечению асцита с гипоальбуминемией, гипонатриемией, применяют операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока.

Асцит брюшной полости: причины, симптомы, лечение, асцит при циррозе печени

Существует многочисленная группа заболеваний, одним из проявлений которых является увеличение живота и изменение его формы. Отдельные случаи увеличения объёма живота могут быть связаны с накоплением в полости брюшины некоторого количества жидкости. Образование и накопление жидкости между серозными листками в полости брюшины носит название «асцит».

Часто асцит сочетается с гидрофильностью других тканей, с так называемым отёчным синдромом, то есть появлением отёков рук, ног, со скоплением жидкости в других серозных полостях (плевральной, перикардиальной). Редко асцит может быть изолированным симптомом, чаще накопление асцитической жидкости вторично и есть другие признаки основного заболевания.

Асцит — симптом, являющийся отражением серьёзного заболевания того или иного органа. Асцит может иметь место при целом ряде патологических процессов и заболеваний, его появление часто диагностируется в запущенных, декомпенсированных стадиях болезни, когда до появления асцита больного беспокоили различные симптомы. Так, например, при циррозе печени появление асцита характеризует резкое ухудшение течения заболевания, его декомпенсацию.

При обращении к врачу по поводу увеличения живота, вызванного асцитом, кроме визуального осмотра всегда требуется дополнительное диагностирование и установление нарушения, являющегося непосредственной причиной асцита. Диагноз может поставить только врач, так же как и оценить тяжесть последствий данного осложнения, выработать план лечения асцита.

Причины асцита брюшной полости

Перечислим наиболее частые причины асцита. Заболевания паренхимы печени и патология её сосудистой системы — самые частые этиологические факторы асцита. На долю асцита печёночного происхождения приходится до 80 % всех асцитических состояний. Перечислим самые значимые из них:

  1. Циррозы печени. Этиологией асцита могут явиться как вирусные поражения печени (парентеральные гепатиты С, В), так и циррозы токсического, алкогольного, холестатического генеза. Важным является то, что перед появлением симптомов асцита на ФГДС у больных выявляются типичные изменения вен нижнего яруса пищевода — извитость, утолщение, расширение, гиперемия слизистой, кровоточивость при небольшом контакте со слизистой. Такие изменения носят название портальной гастропатии.
  2. Опухолевые образования, такие как рак, карцинома печени, способствуют появлению быстронарастающего асцита, часто осложняющего данные злокачественные новообразования.
  3. Сужение (тромбоз) нижней полой вены около места впадения в неё вен печени, сужение просвета воротной вены или её тромбирование приводят к асциту (асцит также возможен при формировании тромбов ветвей воротной вены). Затруднение оттока из сосудов воротной системы или её ветвей — ещё одна причина асцита.
  4. Гемохроматоз и другие наследственные заболевания (Вильсона-Коновалова и другие) при формировании фиброза и портальной гипертензии могут приводить к асциту, увеличению живота.

Заболевания брюшины — обширная группа патологий с разным механизмом формирования. Например, скопление жидкости (асцит) может иметь место при перитоните, опухолях брюшины с первичной локализацией в этой области (мезотелиома, саркома сальника) или вследствие отдалённого метастазирования из других органов (яичник, матка, органы пищеварения — чаще желудок, ДПК, ткань поджелудочной железы).

Заболевания почек, чаще диффузного характера с поражением клубочкового аппарата (нефриты), могут приводить к выраженному отечному состоянию, в том числе проявляющемуся асцитом, отёками с локализацией на лице, конечностях.

Эндокринные патологии — гипотиреоз, микседема — могут приводить к выраженной задержке жидкости, в том числе к асциту.

Болезни сердца, осложнённые сердечной недостаточностью (острой, чаще хронической), слипчивый, констриктивный перикардит — кардиальные причины формирования асцита.

Заболевания, связанные с послеоперационными осложнениями (блокада лимфатического оттока и стаз лимфы, пропотевание её в брюшную полость) приводят к посттравматическому (послеоперационному) асциту.

Симптомы асцита

Поскольку асцит характеризуется скоплением жидкости, его симптомы будут связаны прежде всего с увеличением живота. Форма увеличенного живота при асците весьма характерна — он приобретёт вид «лягушачьего», пупок при этом начинает выступать, выпячиваться.

Одним из методов диагностики является перкуссия, посредством которой врач при изменении положения тела может определить смещение уровня асцитической жидкости.

Также для диагностики асцита используется метод перкуссии, с помощью которого диагностируется характерный признак асцита — «симптом волны».

Выявить наличие асцита помогают объективные методы визуализации жидкости в брюшной полости. Наиболее показательны УЗИ-сканирование, КТ. Уточнить количество асцитической жидкости помогают МРТ-метод исследования, рентген. Обязательно проведение лапароцентеза — прокола специальной иглой (пункции) передней брюшной стенки с целью диагностического и лечебного вмешательства при асците.

Скорость нарастания и сопутствующие симптомы отличают асцит, развивающийся при том или ином заболевании. Например, для асцита, сформировавшегося на фоне цирроза печени, характерно относительное медленное нарастание размеров живота и количества асцитической жидкости. Симптомы асцита появляются на фоне прогрессирующей гепатоцеллюлярной недостаточности и симптомов интоксикации, портальной гипертензии, варикозно расширенных венозных коллатералей, толстой кишки (геморроидальных).

Асцит при циррозе печени сочетается с желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых, одновременным увеличением селезёнки, при том что размеры печени могут как увеличиваться, так и уменьшаться вследствие фиброзных изменений печёночной паренхимы.

Асцит при циррозах (фиброзах) печени сочетается с типичными симптомами — извитыми подкожными венами, коллатералями, придающими увеличенному асцитом животу вид головы «медузы». Как правило, в эту стадию цирроза асцит может сочетаться с кровотечениями и другими осложнениями. При этом нарушения всех видов обмена, регенерации тканей приводят к снижению веса, из-за чего больные с асцитом выглядят истощенными, худыми, с непропорционально увеличенным, напряжённым животом.

Напряжённый асцит — тяжёлый вариант данного осложнения, при котором количество асцитической жидкости может составить 8-10 литров и более. При этом асцит может сдавливать сосудистые образования, проходящие рядом, полые органы.

При асците опухолевого генеза клиническая картина и симптомы заболевания отличаются от других видов. Чаще всего скопление жидкости в брюшной полости, симптомы распространённого канцероматоза брюшины наблюдаются при раке поджелудочной железы, раке гастродуоденальной локализации, опухолях яичников, матки.

При асците вследствие злокачественного процесса характерна более высокая скорость нарастания скопления асцитической жидкости, наличие других типичных для каждого опухолевого заболевания признаков. Как правило, асцит при этих заболеваниях не сочетается с варикозной трансформацией венозных коллатералей (пищеводных, прямокишечных), часто сочетается с болями по ходу кишечника, желудка, вздутием живота, нарушением эвакуации кишечного содержимого (чаще по типу запора).

Пальпаторно при асците, развившемся на фона канцероматоза, нередко есть возможность пропальпировать то или иное уплотнение или образование в животе, увидеть деформацию брюшной полости. При асците могут наблюдаться диспепсические проявления в виде диареи, ощущения жжения в пищеводе, позывов на рвоту.

При асците опухолевого и иного генеза резко снижается желание принимать пищу, может наблюдаться лихорадочная реакция чаще характеризующаяся как субфебрильная. Часто при асците вследствие канцероматоза отмечается недостаточный эффект от мочегонных средств, резкое похудение и снижении массы тела, положительные результаты исследования плазмы на специфические онкомаркеры.

Асцит может сочетаться с появлением отёчного синдрома на ногах, односторонним или двусторонним гидротораксом (накоплением в полости плевры транссудата).

Иногда у женщин наблюдаются гигантские кисты яичников, которые могут вмещать до 10 литров жидкого содержимого. Такие кисты отличаются от асцита тем, что при них не наблюдается варикозных расширений порто-кавальных коллатералей, нет кровотечений из варикозных вен, отсутствует спленомегалия (увеличение размеров селезёнки). Кисты яичников растут длительно, годами, имеют доброкачественное течение.

Особенность формирования асцита на фоне сердечной патологии заключается в следующем. При недостаточности кровообращения с застоем крови в печени хронического характера асцит формируется постепенно и наблюдается после того, как у больного какое то время присутствуют жалобы на отеки ног, или сочетается с ними.

Асциту на фоне болезней сердца предшествуют жалобы, связанные с поражением миокарда, его клапанов, потерей массы функционирующего миокарда (после инфаркта). Практически никогда при таких асцитах не отмечается увеличения селезёнки или его степень незначительна, отсутствует варикоз вен. При УЗИ выявляется значительное снижение фракции выброса и различной степени диастолическая дисфункция.

Таким образом, асцит — один из симптомов многочисленной группы заболеваний различной природы, разобраться с причиной и этиологией которого может только квалифицированный врач. Врачи, к которым обращаются пациенты с асцитом: терапевт, хирург, хирург-онколог, гематолог, гинеколог (онкогинеколог) и кардиолог.

Принципы лечения асцитов

После уточнения и постановки диагноза врач назначает лечебные вмешательства, направленные на ликвидацию асцита или снижение степени накопления асцитической жидкости. Методы и цели лечения напрямую зависят от причины скопления жидкости в полости брюшины. Поэтому лечение будет зависеть от основного заболевания. Так, лечение злокачественных образований включает хирургическое, химиотерапевтическое воздействие.

В случае заболеваний печени назначают средства, входящие в стандарт лечения цирроза печени, портальной гипертензии, диетотерапию, исключение пагубного воздействия алкоголя.

Общими для всех видов асцитов являются принципы диетического питания: ограничение натрия, жидкости, назначение мочегонных средств. Мочегонные препараты могут использоваться как в монотерапии (лёгкие случаи асцита), так и в виде комбинированного одновременного применения мочегонных средств разных фармакологических групп. Мочегонные, как и все другие средства, могут быть назначены только врачом.

При неэффективности консервативных методов лечения асцита, прибегают к удалению излишков жидкости посредством лапароцентеза. Эту процедуру проводит врач-хирург, причём одномоментно большой объём асцитической жидкости не удаляется. Полученную посредством лапароцентеза жидкость можно исследовать на предмет наличия в ней атипичных клеток, стерильности или признаков воспаления и бактериального обсеменения.

Кроме того, с помощью данного хирургического метода, путём удаления жидкости удаётся значительно уменьшить степень напряжения асцита, ликвидировать его. Часто после проведения операции лапароцентеза и улучшения состояния через некоторое время асцитическая жидкость может вновь образовываться, что требует повторных пункций. После проведения лапароцентеза в некоторых случаях возможны бактериальные осложнения, образование свищей.

Асцит — Информация — медицинский портал Челябинска

!

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме.

Этиология и патогенез

  • Повышение гидростатического давления
  • Цирроз печени
  • Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Kudpu)
  • Обструкция нижней полой вены
  • Констриктивный перикардит
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана).
  • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л)
  • Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции
  • Нефротический синдром с потерей белка
  • Нарушения питания
  • Энтеропатии с потерей белка.
  • Повышение проницаемости капилляров брюшины
  • Туберкулёзный перитонит
  • Бактериальный перитонит
  • Злокачественные заболевания брюшины
  • Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)
  • Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома).
  • Истечение жидкости в брюшную полость
  • Жёлчный асцит
  • Панкреатический асцит (обычно вторичный, истечение из псевдокисты)
  • Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)
  • Мочевой асцит.
  • Травматические причины
  • Панкреатический свищ
  • Жёлчный свищ
  • Лимфатический свищ (хилёзный).
  • Прочие причины
  • Микседема
  • Синдром Мейга
  • Хронический гемодиализ.

    Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости

  • Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)
  • Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда-Киари).
  • Клиническая картина

  • Боль в животе, особенно в боковых отделах, ощущение дискомфорта
  • Увеличение объёма живота
  • Анорексия, тошнота, изжога
  • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды
  • Увеличение массы тела
  • Шум плеска при аускультации живота, положительный симптом флюктуации
  • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела
  • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей
  • Образование пупочной грыжи
  • Одышка, иногда ортопноэ
  • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких.

    Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят небольшое количество Жидкости. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.

  • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита.
  • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.
  • При хилёзном асците повышена концентрация триглицеридов.
  • Злокачественные заболевания выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости.
  • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции.
  • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость.
  • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата.
  • рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции.

    Лабораторные исследования

  • Асцитическая жидкость
  • Показатели, определяемые в обязательном порядке:
  • Общее количество клеток
  • Количество нейтрофилов
  • Общий белок
  • Посев для культивирования (не менее 10 мл).
  • Показатели, облегчающие диагностику:
  • Содержание ЛДГ
  • Содержание амилазы
  • Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры
  • Цитология
  • Содержание триглицеридов.
  • Дополнительные исследования асцитической жидкости
  • Гельминты, гранулы талька
  • Наличие мочи, крови
  • Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л).
  • Показатели, характерные для транссудата:
  • Белок <25 г/л
  • Относительная плотность 1,005-1,015
  • Соотношение -альбумины/глобулины 2,5-4,0
  • Лейкоциты до 15 в поле зрения
  • Проба Ривальта отрицательна.
  • Показатели, характерные для экссудата:
  • Белок >25 г/л
  • Относительная плотность > 1,015
  • Соотношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0
  • Лейкоциты свыше 15В поле зрения
  • Проба Ривальта положительна.
  • Кровь — креатинин (<1,4 мг%), электролиты.
  • Моча
  • содержание натрия в одной пробе: Ф<10 мЭкв/л (диуретики неэффективны)
  • 10-70 мЭкв/л (назначают диуретики)
  • >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

    Специальные исследования

  • Лапароскопия
  • УЗИ или КТ
  • Диагностический парацентез.

    Дифференциальный диагноз

  • Ожирение
  • Метеоризм
  • Непроходимость кишечника
  • Беременность
  • БолезньХйршспрунга
  • Врождённый мегаколон
  • Целиакия.

    ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита. Основа лечения -диуретические средства и парацентез.
    Диета. Необходимо ограничение поступления натрия в течение нескольких месяцев. При амбулаторном режиме — ограничение приёма поваренной соли с пищей.
    Тактика ведения

  • Всем пациентам
  • Ограничение приёма поваренной соли в течение 3-6 мес, особенно при низком содержании натрия в моче
  • Поступление воды ограничивают лишь при содержании натрия в сыворотке крови <130 мЭкв/л
  • При стойком увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови до 2,5 мг% и более — снижение дозы диуретиков и проведение лечебного лапароцентеза
  • Ежедневное определение массы тела (результаты записывают).
  • При отёках
  • Ограничение поступления натрия и применение мочегонных средств обычно достаточно эффективны
  • Максимальное снижение массы тела — не более 2 270 г/сут
  • При постоянном уменьшении массы тела — еженедельное определение электролитного состава сыворотки крови.
  • При асците без отёков
  • Ограничение поступления натрия, жидкостей и мочегонные средства по указанной ниже .схеме
  • Максимальное снижение массы тела — 900 г/сут.
  • При нарастании асцита или увеличении содержания креати-нина и азота мочевины в сыворотке крови (несмотря на лечение) — лечебный парацентез. При удалении более 5 л асцитической жидкости рекомендуют вводить альбумин в/в (10 г на 1 л удалённой жидкости). За одну процедуру можно удалить до 10 л, однако следует учитывать возможность развития гиповолемического шока.

    Лекарственная терапия

  • Спиронолактон 100-300 мг внутрь 1 р/сут — препарат выбора при асците, обусловленном циррозом печени; фуросе-мид 40-120 мг/сут внутрь — при асците другой этиологии. Препараты можно комбинировать
  • Препараты необходимо давать в достаточных для адекватного выведения натрия с мочой дозировках
  • За сутки количество выводимого и поступающего натрия должно быть одинаковым: [концентрация натрия в моче (мЭкв/я) х диурез (л) = количество натрия, поступающего с пищей (мЭкв). Дозу диуретика ежедневно увеличивают до достижения этого равенства. Перед каждым изменением дозы определяют электролитный состав сыворотки крови.
  • Меры предосторожности
  • Чрезмерный диурез может стать причиной гипокалиемии, усугубления печёночной энцефалопатии, гипо-волемии, азотемии, реже — почечной недостаточности и смерти
  • При приёме диуретиков еженедельно определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови
  • Необходимо наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных гиповолемии, олигу-рии, азотемии, гипо- или гиперкалиемии и энцефалопатии.
  • Лекарственное взаимодействие. При приёме спиронолактона без других мочегонных средств не следует одновременно вводить препараты калия.

    Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование (шутЛеВина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

    При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

    Течение и прогноз

  • Асцит редко представляет непосредственную угрозу для жизни. Консервативная терапия обычно бывает эффективной
  • Прогноз зависит от причины асцита.
  • Версия для печатиДанная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
    Необходима консультация врача.

    Подготовка в биохимической лаборатории диагностического центра

    Метод исследования

    Требования к подготовке

    Мочевина

    За  1-2 дня до исследования необходимо соблюдать диету: отказаться от употребления богатой пуринами пищи — печени, почек, а также максимально ограничить в рационе мясо, рыбу, кофе, чай. Противопоказаны интенсивные физические нагрузки.

    Липидограмма

    Кровь необходимо сдавать после 12-14 часового голодания. За две недели до исследования необходимо отменить препараты, понижающие уровень липидов в крови, если не ставится цель определить гиполипидемический эффект терапии этими препаратами.

    Глюкоза

    При сдаче крови на глюкозу (в дополнение к основным требованиям подготовки к анализам) нельзя чистить зубы и жевать резинку, а утренний чай/кофе (даже несладкий) запрещен. Утренняя чашка кофе кардинально изменит показатели глюкозы. Также на них повлияют контрацептивы, мочегонные средства и другие лекарства.

    Глюкозотолерантный тест

    Проводится только при наличии предварительных результатов определения глюкозы натощак, без нагрузки. Содержание глюкозы в плазме крови определяют натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой.

    Необходимо в течение трех дней до исследования соблюдать обычный режим питания (с содержанием углеводов > 125-150 г в сутки) и придерживаться привычных физических нагрузок. Исследование проводится утром натощак после ночного голодания в течение 10-14 часов (в это время нельзя курить и принимать алкоголь).

    Во время проведения исследования пациент должен спокойно лежать или сидеть, не курить, не переохлаждаться и не заниматься физической работой.

    Не рекомендуется проводить исследование после и во время стрессовых воздействий, после операций и родов, при воспалительных процессах, алкогольном циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы.

    Перед проведением теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием лекарств (адреналина, глюкокортикоидов, контрацептивов, кофеина, мочегонных тиазидного ряда, психотропных средств и антидепрессантов).

    Гормоны щитовидной железы

    При первичной проверке уровня тиреоидных гормонов отменить препараты, влияющие на функцию щитовидной железы за 2-4 недели до исследования. При контроле лечения — исключить прием препаратов в день исследования и обязательно отметить это в направительном бланке (отметить также и информацию о приеме других лекарств – аспирина, транквилизаторов, кортикостероидов, пероральных контрацептивов).

    Адреналин и норадреналин

    За 8 дней до исследования, исключить лекарственные препараты: салицилаты, B-блокаторы. За 1 день до исследования необходимо воздержаться от тяжелой физической нагрузки, исключить алкоголь, кофе, чай, витамины группы В, бананы.

    АКТГ, кортизол

    В связи с тем, что АКТГ и кортизол являются гормонами стресса, перед процедурой сдачи крови необходимо в течение 20 минут успокоиться и расслабиться, так как любой стресс вызывает немотивированный выброс этих гормонов в кровь, что повлечет увеличение данного показателя.

    Уровень этих гормонов циклически изменяется в течение суток, поэтому наиболее информативны результаты исследований, проведенных утром до 9 часов.

     

    Инсулин, С – пептид

    кровь сдавать строго в утренние часы.

     

    Половые гормоны

    У женщин репродуктивного возраста на результаты гормональных исследований влияют физиологические факторы, cвязанные со стадией менструального цикла. Во время обследования на половые гормоны следует указать фазу менструального цикла.

    Гормоны репродуктивной системы  необходимо сдавать строго по дням цикла:

    —        ЛГ, ФСГ — 3-5 день цикла;

    —        Эстрадиол — 5- 7 или 21-23 день цикла;

    —        Прогестерон — 21-23 день цикла.

    —        17-ОН- прогестерон, ДГА — сульфат, тестостерон — 7- 9 день.

    —        Пролактин — кровь сдавать утром в состоянии покоя, перед исследованием исключить пальпацию молочных желез.

    ПСА (общий, свободный)

    После биопсии предстательной железы и массажа простаты кровь для определения ПСА можно сдавать не ранее чем через 2 недели. Постхирургический уровень ПСА определяется не ранее чем через 6 недель после вмешательства.

    Биохимический анализ мочи на определение оксалатов

    Материалом для исследования служит только разовая моча. Для этого используют первую утреннюю порцию мочи (предыдущее мочеиспускание должно быть не позже 2-х часов ночи).

    Анализ мочи на катехоламины

    Перед плановым сбором мочи для определения катехоламинов в течение 3-х дней нельзя применять препараты, содержащие раувольфию, теофиллин, нитроглицерин, кофеин, этанол. Если возможно, не принимать другие лекарственные средства, а также пищевые продукты, содержащие серотонин (шоколад, сыры и другие молочные продукты, бананы), не употреблять алкоголь. Избегать физической нагрузки, стрессов, курения, болевых воздействий, которые вызывают физиологический подъём катехоламинов.

    Предварительно на дно чистой ёмкости, в которую будет собираться моча, высыпают консервант — порошок из полученной в лаборатории емкости. Первую порцию мочи сливают в унитаз, засекают время и собирают мочу в ёмкость с консервантом ровно в течение суток, последнее мочеиспускание в сосуд должно быть через 24 часа от засечённого времени (например, с 8.00 утра до 8.00 утра следующего дня).

    Возможен сбор мочи за 12, 6, 3 часа или разовая порция, лучше в дневное время. В конце периода сбора измерить общий объем мочи, выделенной за сутки, перемешать её, отлить часть в специально выданный контейнер и сразу принести на исследование. При сдаче материала обязательно отметьте время сбора и общий объём мочи.

    ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА К ИССЛЕДОВАНИЯМ

    Основная задача лабораторных исследований – это получение объективных данных о состоянии здоровья пациента. Однако, клинические решения (диагноз), основанные на результатах лабораторных исследований, правильны лишь при условии, что биоматериал взят с соблюдением всех правил подготовки к исследованию. Это играет важнейшую роль в получении достоверных результатов исследования.

    Исследование крови

    Кровь сдается в утренние часы натощак (или в дневные и вечерние часы, спустя 4–5 часов после последнего приема пищи). За 1–2 дня до исследования необходимо исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом). За 1–2 часа до сдачи крови воздерживаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе – пить можно только негазированную воду. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.

    При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр.

    Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10 – 14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7 – 14 дней после последнего приема препарата. Если Вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.

    Общие правила применимы ко всем анализам, но для некоторых исследований требуется специальная подготовка и дополнительные ограничения.

    ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

    Кровь сдается в утренние часы натощак (или в дневные и вечерние часы, спустя 4-5 часов после последнего приема пищи). За 1-2 дня до исследования следует исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров.

    БИОХИМИЯ

    Мочевина. За 1–2 дня до исследования необходимо отказаться от употребления богатой пуринами пищи – печени, почек, а также максимально ограничить в рационе мясо, рыбу, кофе, чай. Противопоказаны интенсивные физические нагрузки.

    Холестерин, липопротеины. Кровь необходимо сдавать после 12–14 часового голодания. За две недели до исследования необходимо отменить препараты, понижающие уровень липидов в крови, если не ставится цель определить гиполипидемический эффект терапии этими препаратами.

    Глюкоза. При сдаче крови на глюкозу (в дополнение к основным требованиям подготовки к анализам) нельзя чистить зубы и жевать резинку, а утренний чай/кофе (даже несладкий) запрещен. Утренняя чашка кофе кардинально изменит показатели глюкозы. Также на них повлияют контрацептивы, мочегонные средства и другие лекарства.

    Глюкозотолерантный тест. Необходимо в течение трех дней до исследования соблюдать обычный режим питания и придерживаться привычных физических нагрузок. Проводится только при наличии предварительных результатов определения глюкозы натощак, без нагрузки. Содержание глюкозы в плазме крови определяют после ночного голодания в течение 10-14 часов (в это время нельзя курить и принимать алкоголь), через 2 часа после нагрузки глюкозой. Во время проведения исследования пациент должен спокойно лежать или сидеть, не курить, не переохлаждаться и не заниматься физической работой.

    Не рекомендуется проводить исследование после и во время стрессовых воздействий, после операций и родов, при воспалительных процессах, алкогольном циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы.

    Перед проведением теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием лекарств (адреналина, глюкокортикоидов, контрацептивов, кофеина, мочегонных тиазидного ряда, психотропных средств и антидепрессантов).

    Беременным женщинам на сроке 24–28 недель рекомендуют проводить одночасовой тест толерантности к глюкозе. При проведении одночасового теста прием пищи накануне исследования можно не исключать, но после перорального приема 75 граммов глюкозы женщина не должна есть в течение часа – вплоть до забора венозной крови.

    При концентрации глюкозы 6,7 ммоль/литр и более тест считается положительным, в этом случае проводят стандартный 2-х часовой пероральный глюкозотолерантный тест. Тем беременным, у которых ближайшие родственники страдали сахарным диабетом, пациенткам со стойкой глюкозурией (наличием сахара в моче), ожирением и при наличии во время предыдущей беременности гестационного сахарного диабета, макросомии (крупного плода) или необъяснимой внутриутробной смерти плода – необходимо проводить скрининг на более ранних сроках (16-20 недель).

    ГОРМОНЫ

    Кровь на гормональные исследования необходимо сдавать натощак в утренние часы. При отсутствии такой возможности, на некоторые гормоны кровь можно сдавать спустя 4–5 часов после последнего приема пищи в дневные и вечерние часы. За 1–2 дня до сдачи анализов исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров, последний прием пищи не должен быть обильным. За 1 день до исследования необходим психоэмоциональный комфорт, не стоит перегреваться и переохлаждаться.

    Гормоны щитовидной железы. При первичной проверке уровня тиреоидных гормонов отменить препараты, влияющие на функцию щитовидной железы за 2–4 недели до исследования. При контроле лечения – исключить прием препаратов в день исследования и обязательно отметить это в направительном бланке (отметить также и информацию о приеме других лекарств – аспирина, транквилизаторов, кортикостероидов, пероральных контрацептивов).

    Антимюллеров гормон (AMH/MIS), Ингибин B. Женщинам исследование проводят на 3–5 день цикла. За 3 дня до взятия крови исключить интенсивные спортивные тренировки. Исследование не следует проводить во время любых острых заболеваний. За 1 час до взятия крови не курить.

    Альдостерон. По согласованию с врачом, за 8 дней до исследования отменить гипотензивные средства – блокаторы, слабительные, кортикостероиды, диуретики, антидепрессанты. За 3 недели до исследования отменить антагонисты альдостерона.

    АКТГ, кортизол. В связи с тем, что АКТГ и кортизол являются гормонами стресса, перед процедурой сдачи крови необходимо в течение 20 минут успокоиться и расслабиться, так как любой стресс вызывает немотивированный выброс этих гормонов в кровь, что повлечет увеличение данного показателя. Уровень этих гормонов циклически изменяется в течение суток, поэтому наиболее информативны результаты исследований, проведенных утром до 9 часов.

    Инсулин, С – пептид. Кровь сдавать строго в утренние часы.

    Гастрин 17, Гастрин-17 стимулированный, пепсиноген I, пепсиноген II, H. PyloriIgG. Кровь на исследование необходимо сдавать строго натощак после 12-часового голодания. За 1 неделю до проведения исследования воздержаться от приема лекарственных средств, влияющих на желудочную секрецию. За 1 день до проведения исследования воздержаться от приема медикаментов, нейтрализующих соляную кислоту, секретируемую желудком. Если возникают трудности с отменой лекарств, обязательно сообщить об этом лечащему врачу. За 3 часа до сдачи крови воздержаться от курения.

    Половые гормоны. Во время обследования на половые гормоны следует указать фазу менструального цикла. Гормоны репродуктивной системы необходимо сдавать строго по дням цикла:

    ЛГ, ФСГ – 3–5 день цикла;

    Эстрадиол — 5–7 или 21–23 день цикла;

    Прогестерон – 21–23 день цикла.

    17-ОН — прогестерон, ДГА – сульфат, тестостерон – 7–9 день.

    Пролактин – кровь сдавать утром в состоянии покоя, перед исследованием исключить пальпацию молочных желез.

    ОНКОМАРКЕРЫ

    ПСА (общий, свободный).

    После биопсии предстательной железы и массажа простаты кровь для определения ПСА можно сдавать не ранее, чем через 2 недели. Постхирургический уровень ПСА определяется не ранее, чем через 6 недель после вмешательства.

    ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА НАЛИЧИЕ ИНФЕКЦИЙ

    Кровь сдается в утренние часы натощак (или в дневные и вечерние часы, спустя 4–5 часов после последнего приема пищи). За 1–2 дня до исследования исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров. Перед сдачей крови на вирусные гепатиты за 2 дня до исследования желательно исключить из рациона цитрусовые, оранжевые фрукты и овощи.

    Результаты исследований на наличие инфекций зависят от периода инфицирования и состояния иммунной системы, поэтому отрицательный результат полностью не исключает инфекции. На раннем этапе заболевания происходит сероконверсия (отсутствие антител в острый период заболевания). В сомнительных случаях целесообразно провести повторный анализ спустя 3–5 дней.

    Исследование крови на наличие антител класса IgМ к возбудителям инфекций следует проводить не ранее 5–7 дня с момента заболевания, а антител классов IgG, IgA не ранее 10–14 дня. Это связано со сроками выработки антител иммунной системой и появлением их в крови в диагностическом титре.

    Исследование мазков

    Соскоб из уретры рекомендуется сдавать через 2 часа после последнего мочеиспускания. Правила подготовки к микроскопическому исследованию женского мазка: 1) воздержаться на 1–2 суток от половых контактов; 2) не применять вагинальные препараты (крема, свечи) и не делать спринцевания в течение 2 суток. Желательно сдавать мазок на флору сразу после месячных, на 4–5 день цикла.

    Если вы хотите доставить уже готовый биоматериал, необходимо выполнить забор в одноразовый контейнер со средой Эймса (срок доставки материала в лабораторию при комнатной температуре в течение 12 часов, заморозка не допускается).

    Диагностика эякулята

    Эякулят должен быть получен после полового воздержания в течение 3–5 суток. Нельзя употреблять алкоголь в любых количествах в течение 7–10 дней перед исследованием. Накануне сдачи эякулята необходимо исключить тяжелые физические нагрузки. Материал должен быть собран полностью в одноразовый пластиковый контейнер с завинчивающейся крышкой и сразу доставлен в лабораторию. Во время транспортировки в лабораторию следует оберегать материал от резких перепадов температуры (ниже 20°С и выше 40°С). На контейнере указывается Ф.И.О. пациента, дата и время получения эякулята. Пациент должен сообщить врачу (лаборанту), если произошло неполное семяизвержение.

    Посткоитальный тест

    Посткоитальный тест проводится в период овуляции, определяемой на основании клинических критериев (т.е. обычной продолжительностью цикла, базальной температуры, если возможно с помощью УЗИ). Партнеры должны воздержаться от половых сношений до проведения теста в течение, как минимум, 2-х дней. Половое сношение должно произойти в ночь накануне сдачи анализа. Не следует пользоваться вагинальной смазкой во время полового сношения и после подмываться. На исследование нужно подойти через 9-12 часов после коитуса (половой акт).

    Требования подготовки пациента к бактериологическим исследованиям

    Для всех микробиологических исследований рекомендуется прекращение применения антибактериальных препаратов за 7–10 дней до взятия материала.

    Забор мокроты для бактериального исследования

    Сбор мокроты производят натощак в стерильную посуду с завинчивающейся крышкой, полученную в результате глубокого кашля.

    Пациент предварительно должен почистить зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек зубной щеткой и прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота отделяется плохо, накануне пациенту дают отхаркивающие средства или проводят ингаляцию физраствором.

    Забор грудного молока для бактериологического исследования

    Биоматериал на анализ берется до начала антибактериального лечения, либо через 2–3 недели после отмены этих препаратов. Предварительно вымыть руки. Обмыть молочные железы теплой водой с мылом, просушить чистым полотенцем, протереть 70% спиртом. Первую порцию молока вылить. Затем, в стерильную посуду сцедить 10 мл. молока отдельно из правой и левой груди в разные емкости. Доставить в лабораторию в течение 2-х часов.

    Забор отделяемого ушей для бактериологического исследования

    Кожу обрабатывают 70% спиртом, промывают физраствором, затем отделяемое из очага собирают на стерильный тампон.

    Забор кала на дисбактериоз кишечника

    Не принимать активированный уголь, др. сорбенты, биопрепараты. Брать материал на анализ до начала антибактериального лечения, либо через 2–3 недели после отмены этих препаратов.

    Отбор материала производят в день сдачи анализа. Доставить в лабораторию в течение 2-х часов. В особых случаях (при длительных запорах) отбор можно произвести вечером (накануне), в этом случае флакон с калом хранить в холодильнике. Заранее подготавливают горшок – тщательно моют с хозяйственным мылом, обрабатывают кипятком, остужают. Материал для анализа забирают стерильной палочкой из разных мест в количестве 2-3гр в специальный флакон (2-3 полные лопаточки).

    Забор мазка из зева и носоглотки для бактериологического исследования

    Исследование проводится натощак (через 4-5 часов после последнего приема пищи, при этом необходимо исключить чистку зубов и полоскание рта).

    Сбор мочи для бактериологического исследования мочи

    Исследованию подлежит средняя порция мочи, в количестве 3–5 мл в стерильный пластиковый одноразовый контейнер (контейнер можно получить в регистратуре) после тщательного туалета наружных половых органов без применения антисептиков. Содержащиеся в моче микробы быстро размножаются при комнатной температуре, что может дать ложные результаты при определении степени бактериурии. В связи с этим, сроки доставки в лабораторию при комнатной температуре – 1–2 часа, при температуре 2–8°С – 5–6 часов.

    Забор спермы для бактериологического исследования

    Собирается в стерильный пластиковый одноразовый контейнер с широким горлом путем мастурбации (контейнер можно получить в регистратуре). Срок доставки материала в лабораторию при комнатной температуре в течение 1–2 часов.

    Забор отделяемого раны для бактериологического исследования

    Осуществляется врачом, в одноразовый контейнер со средой Эймса (контейнер можно получить в регистратуре). Срок доставки материала в лабораторию при комнатной температуре в течение 6 часов, при температуре 2–8°С – до 2 суток.

    Сбор желчи для бактериологического исследования

    Собирается при зондировании, отдельно, по порциям А, В и С в три стерильные пробирки, либо во время операции с помощью шприца в одну пробирку, соблюдая правила асептики (в лаборатории эти процедуры не выполняются). Срок доставки материала в лабораторию при комнатной температуре в течение 1-2 часов, при температуре 2-8°С – 5-6 часов.

    Забор крови для бактериологического исследования (посев на стерильность)

    Посев необходимо проводить во время подъема температуры, до начала специфического антибактериального лечения или, по крайней мере, через 12 – 24 часа после последнего введения препарата.

    Если вы хотите доставить уже готовый биоматериал, необходимо выполнить некоторые условия: кровь для исследования следует брать, строго соблюдая правила асептики, для того, чтобы избежать попадания микроорганизмов из внешней среды. Забор крови из вены производится в специальные коммерческие системы для культивирования крови (закупоренные флаконы с питательной средой) в объеме 5 мл. Доставка материала в лабораторию осуществляется только при комнатной температуре в течение 1-2 часов

    Цирротический асцит

    Определение и этиология

    Асцит определяется как скопление жидкости в брюшной полости. Это частая клиническая находка с различными внебрюшинными и перитонеальными причинами (вставка 1), но чаще всего она возникает в результате цирроза печени. Развитие асцита у больного с циррозом обычно предвещает ухудшение клинического состояния и предвещает неблагоприятный прогноз.

    Блок 1. Общие причины асцита
    Внебрюшинные причины
    Синдром Бадда-Киари
    Хилезный асцит
    Цирроз печени
    Застойная сердечная недостаточность
    Гипоальбуминемия
    • Нефротический синдром
    • Недоедание
    • Энтеропатия с потерей белка
    Микседема
    Панкреатит
    Перитонеальные причины
    Эндометриоз
    Инфекция
    • Туберкулез
    • Бактериальный
    • Грибок
    • Паразитический
    Злокачественные новообразования
    • Рак яичников
    • Рак поджелудочной железы
    Прочее

    Наверх

    Распространенность

    Асцит является наиболее частым серьезным осложнением цирроза печени и важной вехой в естественном течении хронического заболевания печени.При наблюдении в течение 10 лет примерно у 60% пациентов с циррозом развивается асцит, требующий терапии.

    Наверх

    Патофизиология

    Цирротический асцит формируется в результате определенной последовательности событий. Развитие портальной гипертензии является первой аномалией, которая возникает. По мере развития портальной гипертензии локально высвобождаются вазодилататоры. Эти сосудорасширяющие средства воздействуют на внутренние артерии и тем самым снижают эффективный артериальный кровоток и артериальное давление.Точный агент (агенты), ответственный за расширение сосудов, является предметом широких дискуссий; однако большая часть недавней литературы сосредоточена на вероятной роли оксида азота.

    Прогрессирующая вазодилатация приводит к активации сосудосуживающих и антинатрийуретических механизмов в попытке восстановить нормальное перфузионное давление. Вовлеченные механизмы включают ренин-ангиотензиновую систему, симпатическую нервную систему и антидиуретический гормон (вазопрессин). Конечным эффектом является задержка натрия и воды.На поздних стадиях цирроза накопление свободной воды более выражено, чем задержка натрия, и приводит к дилюционной гипонатриемии. Это объясняет, почему у пациентов с циррозом печени и асцитом наблюдается задержка натрия в моче, повышение общего содержания натрия в организме и дилюционная гипонатриемия, что является сложной концепцией для многих врачей.

    Наверх

    Признаки и симптомы

    Симптомы асцита варьируются от пациента к пациенту и в значительной степени зависят от количества жидкости.Если присутствует следы асцита, пациент может быть бессимптомным, и жидкость может быть обнаружена только при физикальном или рентгенологическом исследовании. При наличии большого количества жидкости больной может жаловаться на переполнение живота, раннее чувство насыщения, боль в животе или одышку.

    Результаты физикального обследования одинаково вариабельны. Точность обнаружения асцита зависит от количества присутствующей жидкости и телосложения пациента: у пациентов с ожирением технически сложнее диагностировать асцит.При наличии асцита типичные признаки включают генерализованное вздутие живота, чувство полноты в боках и меняющуюся притупленность. Если физикальное обследование не дает окончательных результатов, можно использовать УЗИ брюшной полости для подтверждения наличия или отсутствия асцита.

    В литературе использовались две системы оценки асцита (таблица 1). Более старая система оценивала асцит от 1+ до 4+, в зависимости от возможности обнаружения жидкости при физикальном обследовании. Совсем недавно была предложена другая система оценивания, от 1 до 3 класса.Законность этой системы оценок еще предстоит установить.

    Таблица 1. Системы классификации асцита
    Марка Серьезность Оценка
    1 Минимум 1+
    2 Умеренный 2+
    3 Тяжелая 3+
    4 Напряженный 4+

    Наверх

    Диагностика

    Если у пациента без цирроза развивается асцит, диагностический парацентез с анализом асцитической жидкости является неотъемлемой частью медицинского обследования.У пациента с установленным циррозом точная роль диагностического парацентеза менее ясна. Наше мнение таково, что у высокофункционального амбулаторного пациента с документально подтвержденным циррозом новое развитие асцита обычно не требует парацентеза. Тем не менее, пациентам с циррозом следует провести парацентез в случае необъяснимой лихорадки, болей в животе или энцефалопатии, а также при госпитализации по любой причине. У госпитализированных пациентов с циррозом часто бывает инфицированная асцитическая жидкость (спонтанный бактериальный перитонит, СБП), даже если симптомы отсутствуют.Это особенно верно в случае значительного желудочно-кишечного кровотечения.

    Осложнения парацентеза брюшной полости возникают редко, менее чем в 1% случаев. Низкое количество тромбоцитов или повышенное протромбиновое время не считаются противопоказанием, и профилактическое переливание тромбоцитов или плазмы почти никогда не показано. Введение иглы для парацентеза чаще всего выполняется в левом или правом нижнем квадранте, но ее также можно безопасно выполнять по средней линии.УЗИ брюшной полости может направить процедуру, если жидкость трудно локализовать или если первоначальные попытки получить жидкость не увенчались успехом.

    Ценную клиническую информацию часто можно получить при макроскопическом исследовании асцитической жидкости (табл. 2). Неосложненный цирротический асцит обычно полупрозрачный и желтый. Если у пациента глубокая желтуха, жидкость может казаться коричневой. Мутность или помутнение асцитической жидкости свидетельствует о наличии инфекции и необходимости проведения дополнительных диагностических исследований.Розовая или кровянистая жидкость чаще всего вызвана легкой травмой, когда образец загрязняется подкожной кровью. Кровавый асцит также связан с гепатоцеллюлярной карциномой или любым асцитом, связанным со злокачественными новообразованиями. Жидкость молочного цвета обычно имеет повышенную концентрацию триглицеридов. Такая жидкость, обычно называемая хилезным асцитом, может быть связана с повреждением или обструкцией грудного протока или лимфомой, но часто связана прежде всего с циррозом печени.

    Таблица 2. Общий вид асцитной жидкости
    Цвет Ассоциация
    Полупрозрачный или желтый Нормальный/стерильный
    Коричневый Гипербилирубинемия (наиболее распространенная)
    Желчный пузырь или билиарная перфорация
    Облачно или мутно Инфекция
    Розовый или с оттенком крови Легкая травма на месте
    Ужасно кровавый Злокачественные новообразования
    Абдоминальная травма
    Млечный («хилезный») Цирроз печени
    Повреждение грудного протока
    Лимфома

    В настоящее время доступно множество тестов асцитной жидкости, однако оптимальная стратегия тестирования не установлена.Как правило, при подозрении на неосложненный цирротический асцит определяют только концентрацию общего белка и альбумина и количество клеток с дифференциалом (вставка 2). Для выполнения этих основных тестов требуется менее 10 мл жидкости. Концентрация альбумина используется для подтверждения наличия портальной гипертензии путем расчета градиента альбумина от сыворотки к асциту, или SAAG. SAAG определяется путем вычитания значения асцитического альбумина из значения сывороточного альбумина, полученного в тот же день:

    альбумин сыворотка − альбумин асцит = SAAG

    В проспективных исследованиях было доказано, что SAAG классифицирует асцит лучше, чем любые предыдущие критерии.Наличие градиента выше 1,1 г/дл указывает на наличие у пациента асцита, связанного с портальной гипертензией, с точностью 97%. Портальная гипертензия обычно вызывается циррозом печени или, реже, обструкцией оттока из-за правосторонней сердечной недостаточности или синдрома Бадда-Киари. Значение SAAG ниже 1,1 г/дл указывает на то, что у пациента нет асцита, связанного с портальной гипертензией, и следует искать другую причину асцита. Определение SAAG не нужно повторять после первоначального измерения.

    Блок 2. Анализ асцитической жидкости
    Обычный
    Подсчет клеток с дифференциалом
    Альбумин
    Культура*
    Иногда полезно
    Уровень лактозодегидрогеназы
    Глюкоза
    Амилаза
    Триглицерид
    Билирубин
    Цитология
    Мазок и посев на туберкулез
    Редко полезно
    рН
    Лактат
    Окраска по Граму

    *При подозрении на инфекцию и/или скорректированном количестве полиморфноядерных клеток ≥250 клеток/мм 3 .

    Количество клеток и дифференциал используются для определения вероятности наличия у пациента САД. Пациентам с числом полиморфно-ядерных асцитов (PMN) более 250 клеток/мм 3 следует назначать антибиотики эмпирически, а для отправки на посев в пробирки с культурами крови необходимо вводить дополнительное количество жидкости. Количество PMN рассчитывается путем умножения лейкоцитов/мм 3 на процент нейтрофилов в дифференциале. В образце крови, содержащем высокую концентрацию эритроцитов, необходимо скорректировать количество PMN: 1 PMN вычитается из абсолютного количества PMN на каждые 250 эритроцитов/мм 3 в образце.

    На основании клинической оценки могут быть проведены дополнительные исследования асцитической жидкости, включая общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), глюкозу, амилазу, триглицерид, билирубин, цитологию или туберкулезный мазок и посев. Эти тесты обычно полезны только при подозрении на состояние, отличное от стерильного цирротического асцита. Тесты, которые обычно не помогают, включают определение pH, уровня лактата и окрашивание по Граму. Результаты окрашивания по Граму дают особенно низкие результаты, если только не подозревается большая концентрация бактерий, например, в случае перфорации свободной кишки.

    Резюме
    • Пациенты с циррозом должны пройти диагностический парацентез в случаях необъяснимой лихорадки, болей в животе или энцефалопатии или при госпитализации по любой причине.
    • Парацентез — безопасная процедура с низким риском серьезных осложнений.
    • Градиент альбумина сыворотки к асциту (SAAG) можно рассчитать, чтобы определить, есть ли у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией.
    • Подсчет клеток асцитной жидкости и дифференциальный анализ используются для определения вероятности развития у пациента спонтанного бактериального перитонита (СБП).

    Наверх

    Лечение

    Успешное лечение цирротического асцита определяется как минимизация внутрибрюшинной жидкости без истощения внутрисосудистого объема. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих снижение смертности, минимизация количества асцитической жидкости может снизить заболеваемость, связанную с инфекцией, у пациентов с циррозом печени. Лечение асцита может значительно улучшить качество жизни за счет уменьшения дискомфорта в животе или одышки, или того и другого.Общее лечение асцита у всех пациентов должно включать минимизацию потребления алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и диетического натрия. Использование более агрессивных вмешательств во многом зависит от тяжести асцита и включает пероральные диуретики, терапевтический (или большой объем) парацентез, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) и ортотопическую трансплантацию печени (рис. 1).

    Низкообъемный асцит

    Всем пациентам с цирротическим асцитом следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя.Даже если алкоголь не является причиной их заболевания печени, отказ от алкоголя может привести к уменьшению количества жидкости и улучшению ответа на медикаментозное лечение. Пациентам с асцитом также следует свести к минимуму использование всех НПВП; эти агенты ингибируют синтез почечного простагландина и могут привести к сужению почечных сосудов, снижению диуретической реакции и острой почечной недостаточности. Наконец, пациентам с асцитом следует рекомендовать ограничить потребление натрия не более чем 2 г/день. Поскольку жидкость пассивно следует за натрием, ограничение соли без ограничения жидкости — это, как правило, все, что требуется для уменьшения количества асцита.У пациентов с минимальным объемом жидкости ограничение употребления алкоголя, НПВП и соли может быть всем, что необходимо для адекватного контроля образования асцита.

    Асцит умеренного объема

    Пациентов с умеренной перегрузкой жидкостью, которые не реагируют на более консервативные меры, следует рассматривать для фармакологической терапии. Быстрое уменьшение асцита часто достигается простым добавлением низких доз пероральных диуретиков в амбулаторных условиях.

    Диуретической терапией первой линии при цирротическом асците является комбинированное применение спиронолактона (Альдактона) и фуросемида (Лазикс).Начальные дозы составляют 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида внутрь ежедневно. Если потеря веса и натрийурез недостаточны, дозу обоих препаратов можно одновременно увеличить через 3–5 дней до 200 мг спиронолактона и 80 мг фуросемида. Для поддержания нормального электролитного баланса обычно рекомендуется использование соотношения 100:40 мг спиронолактона и фуросемида. Максимально допустимые дозы составляют 400 и 160 мг/день спиронолактона и фуросемида соответственно.

    Реакцию на диуретики следует тщательно контролировать на основании изменений массы тела, результатов лабораторных анализов и клинической оценки.Пациентов, принимающих диуретики, следует ежедневно взвешивать; скорость потери массы тела не должна превышать 0,5 кг/сутки при отсутствии отеков и не должна превышать 1 кг/сутки при наличии отеков. Необходимо последовательно отслеживать уровни калия в сыворотке, азота мочевины крови (АМК) и креатинина. В случае выраженной гипонатриемии, гиперкалиемии или гипокалиемии, почечной недостаточности, обезвоживания или энцефалопатии дозу диуретиков следует уменьшить или отменить. В рутинном измерении уровня натрия в моче нет необходимости, но оно может быть полезным для выявления несоблюдения диетического ограничения натрия.Пациенты, выделяющие более 78 ммоль натрия/день (88 ммоль поступления с пищей – 10 ммоль немочевой экскреции), обнаруженные при 24-часовом сборе мочи, должны терять массу жидкости. В противном случае они не соблюдают диету и должны обратиться к диетологу. Соотношение натрия и калия в разовой моче может в конечном итоге заменить обременительный 24-часовой сбор: было показано, что случайная концентрация натрия в моче выше, чем концентрация калия, коррелирует с 24-часовой экскрецией натрия выше 78 ммоль/день с приблизительно 90 ммоль/л. % точность.Из-за потенциально тяжелых осложнений, связанных с применением диуретиков, пациенты с асцитом должны осматриваться врачом не реже одного раза в неделю до тех пор, пока они не станут клинически стабильными.

    Большой объем асцита

    Большой объем асцита определяется как внутрибрюшинная жидкость в количестве, которое значительно ограничивает повседневную деятельность. При дополнительной задержке жидкости живот может становиться все более вздутым и болезненным. Это обычно называют массивным или напряженным асцитом.

    Терапевтический (или большой объем) парацентез является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения асцита большого объема. Тем не менее, использование постпроцедурного коллоида, обычно альбумина, остается спорным вопросом. Исследования показали, что у пациентов, которые не получают внутривенно альбумин после парацентеза большого объема, развиваются значительно более выраженные изменения уровней электролитов, креатинина и ренина в сыворотке крови. Однако клиническая значимость этих результатов не установлена. На самом деле ни одно исследование на сегодняшний день не смогло продемонстрировать снижение заболеваемости или смертности у пациентов, не получавших плазмозаменителей, по сравнению с пациентами, получавшими альбумин после парацентеза.Ввиду высокой стоимости альбумина и его неопределенной клинической роли безусловно необходимо проведение дополнительных исследований. До тех пор, пока эти исследования не будут проведены, текущие практические рекомендации гласят, что разумно, хотя и не обязательно, вводить альбумин при парацентезах объемом более 5 л. Хотя прямых сравнений не проводилось, 25% альбумин в дозах от 5 до 10 г/л удаленного асцита обычно используется.

    Для предотвращения повторного накопления асцитической жидкости пациентам с большим объемом асцита следует рекомендовать ограничить потребление алкоголя, НПВП и натрия.Им также следует назначать агрессивный диуретический режим. Пациентов, чувствительных к диуретикам, обычно лечат изменением образа жизни и приемом лекарств, а не серийным парацентезом.

    Рефрактерный асцит

    Рефрактерный асцит встречается у 5-10% пациентов с цирротическим асцитом и предвещает плохой прогноз. Определение рефрактерного асцита: (1) отсутствие реакции на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида/день) при соблюдении диеты с низким содержанием натрия или (2) частые рецидивы асцита вскоре после терапевтического парацентеза.Пациенты с рецидивирующими побочными эффектами диуретической терапии, включая симптоматическую гипонатриемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, почечную недостаточность или печеночную энцефалопатию, также рассматриваются как имеющие рефрактерный асцит. Варианты лечения включают парацентез большого объема с инфузией альбумина, установку TIPS или трансплантацию печени. От хирургических шунтов (например, шунтов LeVeen или Denver) практически отказались, поскольку контролируемые испытания показали плохую долгосрочную проходимость, чрезмерные осложнения и отсутствие преимуществ в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией.

    Частые терапевтические парацентезы с инфузией альбумина или без нее являются наиболее распространенным методом лечения пациентов с рефрактерным асцитом (см. раздел «Асцит больших объемов» для обсуждения и дозирования использования альбумина). Для тех, у кого обнаружена осумкованная жидкость или кто не желает или не может проводить частые парацентезы, также можно рассмотреть возможность установки TIPS. У правильно отобранных пациентов TIPS высокоэффективен для предотвращения рецидива асцита за счет снижения активности механизмов удержания натрия и улучшения функции почек.Текущие исследования определят, может ли TIPS также обеспечить преимущество в выживаемости.

    В Соединенных Штатах TIPS чаще всего выполняется интервенционным радиологом под седацией в сознании. Доступ к портальной системе осуществляется через яремную вену, и оператор вводит саморасширяющийся шунт между портальной (высокое давление) и печеночной (низкое давление) венами. Конечной целью процедуры является снижение портального давления до уровня менее 12 мм рт. ст., уровня, при котором начинает накапливаться асцит.Осложнения относительно часты и включают кровотечение (внутрипеченочное или внутрибрюшное) и стеноз или тромбоз стента. Другие важные осложнения включают печеночную энцефалопатию и декомпенсацию функции печени или сердца. Таким образом, TIPS, как правило, не рекомендуется для пациентов с уже существующей энцефалопатией, фракцией выброса ниже 55% или показателем по шкале Чайлд-Пью выше 12 (таблица 3). Дополнительными недостатками процедуры являются высокая стоимость и отсутствие в некоторых медицинских центрах.

    Таблица 3: Классификация Чайлд-Пью*
    Клинический или биохимический параметр Очки

    1 2 3
    Билирубин (мг/дл) <2 2-3 >3
    Альбумин (г/дл) >3,5 2,8-3,5 <2.8
    Асцит Отсутствует Умеренный Напряженный
    Энцефалопатия Отсутствует Умеренная (I или II) Тяжелая (III или IV)
    Протромбиновое время
    Секунды продлены или <4 4-6 >6
    Международное нормализованное отношение (INR) <1.7 1,7-2,3 >2,3

    *Оценка по Чайлд-Пью: A = 5–6, B = 7–9, C = 10–15.

    Трансплантация печени является окончательным методом лечения цирроза и цирротического асцита. Соответствующее время для направления обсуждается, но его следует учитывать, когда у пациента с циррозом впервые появляется осложнение цирроза, такое как асцит. Поскольку рефрактерный асцит предвещает особенно плохой прогноз, рекомендуется немедленное направление в опытный центр трансплантации печени.

    Двухлетняя выживаемость пациентов с цирротическим асцитом составляет приблизительно 50%. Как только пациент становится невосприимчивым к рутинной медикаментозной терапии, 50% умирают в течение 6 месяцев и 75% в течение 1 года. Поскольку трансплантация печени связана с 2-летней выживаемостью почти 85%, ее следует рассматривать как важный вариант лечения для всех подходящих пациентов.

    У многих с асцитом развивается инфекция, чаще всего без известного провоцирующего фактора (такого как дивертикулит, перфорация кишечника и т.д.).Это называется спонтанным бактериальным перитонитом (СБП). СБП следует подозревать всякий раз, когда есть клиническое ухудшение цирроза печени с асцитом. Диагноз основывается на подсчете клеток асцитической жидкости (более 250 полиморфноядерных клеток/мм 3 ) или положительной культуре асцитической жидкости. Лечение следует проводить при подозрении на СБП. Чаще всего при подозрении на СБП проводят внутривенную терапию с третьим. Чаще всего внутривенная терапия цефалоспоринами третьего поколения (т.г., цефотаксим 2 г каждые 8 ​​часов). Также могут быть эффективны хинолоны, в том числе пероральные препараты, такие как офлоксацин (400 мг два раза в день). Было показано, что внутривенное введение альбумина (1,5 г/кг массы тела в нулевой день и 1,0 г/кг в 3-й день) улучшает выживаемость при САД, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, и его следует использовать, если креатинин или азот мочевины повышены. Антибиотикотерапия должна продолжать в течение 5 дней.Наличие бактериемии не влияет на продолжительность лечения.В отдельных случаях может быть оправдана более длительная терапия.Те, кто пережил СБП, рискуют получить повторный приступ. Рекомендуются профилактические антибиотики, например, норфлоксацин 400 мг в день или триметоприм/сульфаметоксазол (160/800). Руководство по клинической практике, обновленное в 2009 г., предполагает роль профилактики САД даже у тех, у кого никогда не было СБП. Первичную профилактику САД следует рассматривать у пациентов с асцитом, содержащим <1,5 м/дл и одним или несколькими из следующих показателей: креатинин сыворотки >1,2 мг/дл; АМК > 25 мг/дл; концентрация натрия в сыворотке <130 мэкв/л, оценка по шкале Чайлдс-Пью >9 вместе с билирубином >3 мг/дл.

    Гепаторенальный синдром

    Опасным осложнением прогрессирующего заболевания печени является гепаторенальный синдром (ГРС). В его наиболее вирулентной форме (тип I) наблюдается неумолимое ухудшение функции почек, отражающееся в повышении уровня креатинина и азота мочевины, что приводит к смерти. Этот синдром почти всегда возникает на фоне асцита. Диагноз устанавливается, когда исключены другие причины острой почечной недостаточности, особенно гиповолемия, вызванная приемом диуретиков, инфекцией или кровотечением.HRS устанавливается у пациента с креатинином >1,5 мг/дл, который не улучшается при отмене диуретиков, восполнении объема с помощью альбумина, отсутствии обструктивной или паренхиматозной болезни почек (по данным УЗИ, протеинурии) и отсутствии недавнего применения нефротоксические препараты или внутривенное введение контрастного вещества. Лечение HRS разочаровывает и часто безуспешно. Исследования предполагают возможную роль внутривенного введения альбумина (например, 25 граммов в день) вместе с октреотидом (200 мкг подкожно три раза в день) и мидодрином (5 мг три раза в день, титруя до максимума 12.5 мг три раза в день). Для соответствующих пациентов следует рассмотреть возможность направления в службы трансплантации печени. Распознается менее тяжелая форма ГРС (тип II). В этом варианте наблюдается непрогрессирующая почечная недостаточность без какой-либо другой этиологии, кроме цирроза.

    Наверх

    Рекомендуемая литература

    • Хинес П., Карденас А., Арройо В., Родес Дж. Лечение цирроза печени и асцита. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654.
    • Хинес П., Кинтеро Э., Арройо В. и др.: Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология 1987;7:122-128.
    • Хинес П., Тито Л., Арройо В. и др.: Рандомизированное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология 1988;94:1493-1502.
    • Мур К.П., Вонг Ф., Хинес П. и др.: Лечение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного клуба асцитистов. Гепатология 2003; 38: 258-266.
    • Руньон Б.А.: Практические рекомендации AASLD.Ведение взрослых пациентов с асцитом вследствие цирроза печени: обновление. Гепатология 2009;49:2087-2107.
    • Руньон Б.А., Монтано А.А., Акривиадис Э.А. и др.: Градиент альбумина сыворотка-асцит превосходит концепцию экссудат-транссудат при дифференциальной диагностике асцита. Ann Intern Med 1992;117:215-220.
    • Саньял А.Дж., Геннинг С., Редди К.Р. и др.: Североамериканское исследование лечения рефрактерного асцита. Гастроэнтерология 2003;124:634-641.

    Наверх

     

    Высокие дозы петлевых диуретиков снижают выживаемость при циррозе

    Японские исследователи сообщили, что более высокая доза петлевых диуретиков была связана с более быстрым истощением скелетных мышц и более короткой выживаемостью у пациентов с циррозом печени, независимо от тяжести заболевания.

    Полученные данные свидетельствуют о том, что эти препараты, часто используемые для лечения отека печени и асцита, являются критическим фактором риска развития саркопении.«Эти результаты указывают на важные возможности того, что воздержание от высоких доз петлевых диуретиков для лечения отека печени и/или асцита может способствовать [предотвращению] истощения скелетных мышц и улучшению прогноза у пациентов с циррозом печени», — пишет Макото Шираки. Доктор медицины, доктор медицинских наук Высшей школы медицины Университета Гифу в Гифу и его коллеги.

    Было показано, что саркопения, наблюдаемая у 40-70% пациентов с циррозом печени, ухудшает прогноз. В предыдущем исследовании исследователи сообщили, что пациенты с циррозом печени теряют массу скелетных мышц в два раза быстрее, чем здоровые люди в год.

    В текущем ретроспективном исследовании, опубликованном онлайн в журнале Hepatology Research, , группа обследовала 226 пациентов с циррозом печени; средний возраст был 64 года, 137 мужчин. Участники проходили лечение в течение 2004–2017 годов в Университетской больнице Гифу и были разделены на две группы по дозе диуретиков (<20 мг/день и >20 мг/день).

    В целом, инфицирование вирусом гепатита С (ВГС) было наиболее частой причиной цирроза печени (n=105), за которым следовал алкоголь (n=64). Этиология HCV преобладала в группе с более низкими дозами (50%), а алкоголь у пациентов с более высокими дозами (41%).

    На

    КТ-снимках измеряли скелетные мышцы на уровне третьего поясничного позвонка и рассчитывали относительное изменение площади скелетных мышц за год (ΔSMA). Терапевтическая доза петлевых диуретиков обратно коррелировала с ΔSMA как с помощью простого (r = –0,27, P <0,0001), так и множественного регрессионного анализа (t = –3,07, P = 0,002). В течение среднего периода наблюдения 49 месяцев умерло 82 пациента — 19 в группе >20 мг/сут (19/39, 48%) и 63 в группе ≤20 мг/сут (63/187, 34%). .

    Общая выживаемость была ниже в группе >20 мг, чем в группе ≤20 мг: медиана 66 месяцев против 97 месяцев ( P =0,002).

    Многофакторный анализ также показал, что более высокие дозы были независимо связаны со смертностью, независимо от класса или модели по шкале Чайлд-Пью для терминальной стадии заболевания печени, для отношения рисков (HR), 1,86 (95% доверительный интервал 1,03-3,24, P = 0,039). Еще одним независимым фактором риска стало изменение ΔSMA не менее –3.1% (HR 3,87, 95% ДИ 2,32-6,60 P <0,0001).

    Отвечая на вопрос о своей точке зрения, Альдо Дж. Монтано-Лоза, доктор медицинских наук, Университет Альберты в Эдмонтоне, Канада, который не участвовал в исследовании, назвал результаты «интересными», поскольку истощение мышц является частым осложнением цирроз. Однако он предупредил, что исследование не может определить, способствовало ли использование петлевых диуретиков как таковому истощению мышц и плохим результатам или просто отражало более тяжелое заболевание печени.

    «Хотя данные согласуются с первой возможностью, которая может иметь значение для патогенеза и клинического ведения, они состоят только из наблюдаемых ассоциаций», — сказал он MedPage Today . «Необходимо внешнее подтверждение этих результатов в других когортах пациентов с циррозом печени».

    Длительное применение петлевых диуретиков может вызвать другие нежелательные явления, такие как гипонатриемия и почечная недостаточность, оба из которых являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с циррозом печени, отмечают Шираки и соавторы.Петлевые диуретики нарушают дифференцировку скелетных миобластов и вызванную физической нагрузкой гипертрофию мышц, ингибируя скелетный миогенез, воздействуя на котранспортер NKCC, который помогает доставлять натрий, калий и хлорид в клетки.

    «Результаты настоящего исследования показали острую необходимость в стратегическом изменении лечения отека печени и/или асцита в клинической практике», — пишут исследователи.

    Они пришли к выводу, что следует избегать высоких доз петлевых диуретиков, и следует назначать раннюю дополнительную терапию водным селективным антагонистом рецепторов вазопрессина V2 толваптаном (Samsca) для предотвращения саркопении, и призвали к проведению проспективных исследований с большим количеством пациентов и более длительным наблюдением. .

    Группа заявила, что ограничения исследования

    включают ретроспективный и одноцентровый дизайн. И хотя было показано, что диета и физическая активность связаны с истощением скелетных мышц и смертностью у пациентов с циррозом печени, эти данные были недоступны в ретроспективном анализе. Кроме того, доза и продолжительность приема петлевых диуретиков определялись отдельными лечащими врачами, и, следовательно, существовали значительные различия в исходных характеристиках между пациентами, принимавшими суточные дозы >20 мг и ≤20 мг, что могло повлиять на результаты.

    • Диана Свифт — независимый медицинский журналист из Торонто.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов.

    Montano-Loza сообщил об отсутствии конфликта интересов, связанного с его комментариями.

    Включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии с помощью Disqus.

    ВОДНЫЕ ТАБЛЕТКИ МОГУТ ОБЛЕГЧИТЬ ПОСЛЕДСТВИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

    Вопрос: У меня диагностирован цирроз печени, и я пошел на удаление лишней жидкости.Я был пьяницей. Говорят, моя печень немного улучшилась с тех пор, как я бросил курить, но жидкость все еще выделяется. Есть ли что-нибудь, что могло бы вызвать это? Я пытаюсь подготовиться к пересадке печени.

    — R.H.

    Ответ: Цирроз печени часто приводит к скоплению жидкости в брюшной полости. Одна из причин заключается в том, что теперь твердый, сморщенный, непроницаемый орган создает резервную копию в брюшных кровеносных сосудах. Эти сосуды реагируют утечкой жидкости, что приводит к отеку. Мы называем это «асцитом» (э-э-э-э-э-э-э-э-э-э), и у некоторых это может визуально поразить.

    Ваши врачи уже принимают важные меры предосторожности, сливая жидкость по мере необходимости. Я надеюсь, что вы также ограничиваете потребление соли и жидкости.

    Возможно, ваши врачи захотят, чтобы вы попробовали мочегонную таблетку. Спиронолактон особенно хорош для избавления организма от асцитической жидкости. И наоборот, вам следует избегать таких препаратов, как индометацин или аспирин, которые могут снизить эффективность мочеиспускания почек.

    Другим вариантом является введение пластиковых трубок, через которые жидкость сливается в циркуляцию.Это может не понадобиться, если вы находитесь в списке ожидания донора печени.

    Между прочим, есть большая надежда, что недавняя огласка знаменитых реципиентов печени ускорит число доноров органов. Мы все видим, насколько важны трансплантации органов для тех, кто стоит в списках ожидания.

    Вопрос: В течение последних 22 лет я ежегодно проходил рентгенографию грудной клетки в рамках ежегодного медосмотра. Есть ли кумулятивный эффект или опасность от рентгеновских лучей?

    — Э.Х.

    Ответ: Рентген не делают бесцеремонно. У самих рентгенологов, специализирующихся на таких визуальных методах, также есть опасения. Но количества рентгеновских снимков, которые вы сделали за более чем два десятилетия, недостаточно, чтобы причинить вред или вызвать тревогу.

    Обычно периодические рентгенологические исследования необходимы, если у пациента есть проблемы с легкими, которые необходимо наблюдать из года в год.

    Если вы чувствуете себя неловко, спросите своего врача, нужен ли вам рентген. Вы действительно хотите избежать любого вида излучения, когда это возможно.Да, рентгеновское облучение является кумулятивным, то есть накапливается со временем.

    В таких вопросах я хочу быть честным, не играя на руку паникерам, которые предполагают всякие медицинские пороки даже от самого скромного использования рентгена. Большинство отрицательных утверждений заведомо ложны.

    Разумная позиция уравновешивает большое преимущество рентгеновских лучей в диагностике с любой незначительной теоретической травмой, которую они могут вызвать.

    Вопрос: Прочитал ваш материал про разведение пальцев ног.Я распространитель. У меня двойной сустав, но я не знаю, является ли это причиной, по которой я могу выполнять это конкретное действие, которое иногда бывает полезным.

    — Миссис К.

    Вопрос: По поводу разведения пальцев. В доисторические времена этот маневр был жизненно важен для более мелких и слабых людей, чтобы лучше удержаться на ногах, спасаясь от более крупных хулиганов. Для девочек также было важно иметь возможность растопыривать пальцы ног, чтобы лучше цепляться за землю, чтобы избежать похотливых мужчин. Вы должны отвергнуть любые другие из тысяч объяснений, которые вы, несомненно, получите, как чистую чепуху.

    — П.М.

    Ответ: Я получил почту от разбрасывателей и неразбрасывателей. Я оценил их все, даже сомнительные исторические размышления П. М.

    Журнал Пакистанской медицинской ассоциации

    Huma Qureshi  (Исследовательский центр PMRC, Медицинский центр последипломного образования им. Джинны, Карачи.)

    Асцит является одним из частых осложнений цирроза печени, и диуретики до сих пор являются препаратами выбора для его лечения.На рынке доступен ряд диуретиков, но спиронолактон и фуросемид по-прежнему являются наиболее часто используемыми препаратами в комбинации или по отдельности.
    Фармакологические исследования на животных и здоровых людях показали, что фуросемид (петлевой диуретик) обладает гораздо большей натрийуретической активностью, чем спиронолактон 1 . Возникает вопрос, почему сильнодействующие петлевые диуретики не вызывают натрийуреза при циррозе печени? Одним из объяснений этого является то, что натрийуретический эффект фуросемида пропорционален его концентрации в почках, 2-4 и поскольку почечный клиренс фуросемида ограничен при циррозе печени, эффективность препарата также ограничена.Отсутствие натрийуреза фуросемидом может быть связано не с тем, что препарат не вызывает повышенную дистальную доставку натрия. Препарат эффективен в снижении реабсорбции натрия в проксимальном отделе нефрона, но не влияет на дистальный отдел нефрона. 5,6 Таким образом, большая часть натрия, не абсорбированного петлей Генле, впоследствии поглощается дистальными и собирательными трубочками под влиянием спиронолактона. Реабсорбция натрия в дистальных отделах нефрона вызывает повышенную экскрецию калия с мочой 7,8 и, таким образом, вызывает гипокалиемию, хорошо известное осложнение петлевых диуретиков. 9,10
    Исследования показали, что у большинства больных циррозом печени с асцитом и низкой экскрецией натрия высокий уровень сывороточного альдостерона, 11,12 , поэтому они задерживают натрий в извитых, дистальных и собирательных канальцах. 13-15
    Эффективность спиронолактона при лечении цирротического асцита основана на том факте, что гиперальдостеронизм является важным фактором удержания аномальной нагрузки натрия. Эта гипотеза дополнительно подтверждается наблюдением, что:
    (а) Повышенная концентрация альдостерона в плазме наблюдается при циррозе печени с асцитом. 7,16-18 (b) Между экскрецией натрия и уровнем альдостерона в плазме наблюдается обратная зависимость. 18 (c) Натрийурез возникает после адреналэктомии. 19 (d) Падение уровня альдостерона в плазме крови до нормы происходит после спонтанного диуреза. 16 (e) Существует прямая связь между требуемой дозой спиронолактона и концентрацией альдостерона 7 Ставка на диссоциацию. w\èen натрийурез и калийурез возникают во время терапии йоп диуретиками. 7,8
    Единственная важность опосредованной альдостероном задержки натрия при циррозе печени была исключена другими исследователями 17,20 , а также считалось, что на задержку натрия влияют другие факторы, кроме альдостерона, потому что: Немногие циррозы печени с асцитом имеют нормальный уровень альдостерона. 18 Спонтанный диурез возникает без изменения уровня альдостерона. 16 Аминоглутетирнид, хотя и вызывает снижение синтеза альдостерона, но не вызывает натрийуреза 16 Установка пентониовенкового шунта хотя и вызывает падение уровня альдостерона, но не вызывает спонтанного натрийуреза. 16,21
    Коллективные канальцы являются местом действия альдостерона 22,23 , а не толстая восходящая часть и дистальные извитые канальцы. 22 Экскреция или реабсорбция калия зависят от трех компонентов. Во-первых, секреция калия зависит от скорости просвета в собирательных трубочках. 24 Во-вторых, некоторое количество калия выталкивается в просвет канальцев под влиянием электрохимического градиента (опосредованного альдостероном) для калия. 25 Активный транспорт натрия из собирательных канальцев делает этот компартмент электрически отрицательным по отношению к его внешней стороне, и именно этот электрический градиент способствует секреции калия в просветный компартмент.Кроме того, реабсорбция калия также происходит в присутствии хлорида люминала. 26 Таким образом, увеличение доставки натрия и увеличение скорости просвета (в ответ на прием диуретиков) способствует секреции калия, несмотря на то, что организму необходимо сохранять калий. 27 Этот ответ усиливается при высоких уровнях альдостерона и ренина в плазме.
    Около трети пациентов с циррозом печени с нормальным уровнем альдостерона в сыворотке крови и без почечной недостаточности реагируют на лечение только спиронолактоном. Вероятно, это связано с повышенной чувствительностью канальцев к спиронолактону при циррозе с асцитом.Значительное повышение уровня калия в сыворотке без сопутствующего снижения уровня калия в моче наблюдается при длительной и краткосрочной терапии спиронолактоном. Возможное объяснение этого наблюдения заключается в том, что альдостерон, помимо влияния на внешний баланс калия (калий в моче), также изменяет внутренний баланс калия (внеклеточный и внутриклеточный калий), увеличивая поступление калия во внутриклеточное пространство. Спиронолактон при назначении больным циррозом вызывает обратимый метаболический ацидоз, вызывающий высвобождение калия из внутриклеточной во внеклеточную жидкость.Также возможно, что альдостерон может повышать уровень калия в сыворотке за счет снижения индуцированной альдостероном секреции калия толстой кишкой, но эта гипотеза была отвергнута в ходе экспериментов на животных.
    Доза диуретика варьируется от пациента к пациенту, а доза спиронолактона для достижения удовлетворительного ответа зависит от степени гиперальдостеронизма. Самый простой и практичный способ выбрать диуретик для неазотемического цирроза печени с асцитом — это собрать 24-часовой образец мочи после того, как пациент не принимал все диуретики в течение недели.Оценивают электролиты сыворотки и мочи. Если содержание натрия в моче менее 60 мэкв/24 часа. говорят, что присутствует тяжелая степень гиперальдостеронизма, и рекомендуется 150 мг спиронолактона утром. Через 5 дней повторяют введение электролитов, и если уровень калия в моче все еще ниже 60 мэкв/сутки, добавляют 150 мг альдактона в вечерней дозе (300 мг альдактона/день). Через 5 дней электролиты повторяют, если содержание натрия в моче превышает 60 мэкв/сут, а асцит все еще присутствует, то к утренней дозе альдактона добавляют 80 мг фуросемида и еще 80 мг добавляют через 7 дней, если асцит все еще присутствует.Точно так же, если гиперальдостеронизма нет, т. е. уровень натрия в моче превышает 60 мэкв/24 часа, рекомендуется 80 мг фуросемида, и доза может быть удвоена через 7 дней, если асцит сохраняется. Добавки калия необходимы во время этого вида терапии, но не при использовании альдактона в сочетании с фуросемидом или отдельно. Доза диуретика, при которой асцит минимален, является поддерживающей дозой, и в этих случаях следует поддерживать эту конкретную дозу в течение длительного времени. При тяжелой степени гиперальдостеронизма может потребоваться 500-1000 мг альдактона для преодоления гиперальдостеронизма и достижения хорошего ответа.
    Комбинация петлевых диуретиков (фуросемид) и диуретиков дистальных извилистых канальцев (тиазид, хлортиазид) часто вызывает интенсивный диурез у пациентов, не ответивших на лечение одним или обоими из этих препаратов. 28,29 Комбинация этих препаратов может использоваться при циррозе печени, застойной сердечной недостаточности и при прогрессирующей почечной недостаточности.
    Скорость диуреза не должна превышать максимальную скорость реабсорбции асцита, которая составляет около 300-900 мл/сут. 30 Истощение объема и снижение скорости клубочковой фильтрации происходит, когда экскреция превышает абсорбцию при отсутствии периферического отека.Поэтому при асците без периферических отеков суточная потеря 0,5 кг хорошо переносится. Меньшее количество осложнений возникает, если пациент не «высушивается», 31
    Подобные испытания были проведены в исследовательском центре РЦМР. Пятьдесят один неазотемический цирротик с асцитом подверглись испытанию препарата. Доза и выбор диуретика основывались на 24-часовой экскреции натрия с мочой. В большинстве случаев наблюдалась тяжелая степень гиперальдостеронизма, что отражалось в очень низкой экскреции натрия с мочой.Эти пациенты получали 150 мг спиронолактона два раза в день с первого дня; через неделю добавили фуросемид. Ни в одном из случаев не потребовалось более 300 мг спиронолактона для преодоления гиперальдостеронизма. В большинстве случаев асцит исчез в течение 4-6 недель. Полная отмена диуретиков после достижения хорошего ответа привела к быстрому рецидиву асцита. Для получения долгосрочного облегчения асцита препараты следует принимать в течение длительного времени, а дозы можно корректировать в соответствии с потребностями.

    ССЫЛКИ

    1. Гольдберг М. Почечная физиология диуретиков, в справочнике по физиологии. Под редакцией Гейгера, С.Р. Вашингтон, Американское физиологическое общество, 1973 г.; стр.1003.
    2. Бранч Р.А., Робертс С.Дж.С., Хомейда М. и соавт. Детерминанты ответа на фуросемид у здоровых людей. бр. Дж. Клин. Фармакол. Тер., 1977; 4: 121.
    3. Хонари Дж., Блер А.Д. и Катлер Р.E. Влияние пробенецида на кинетику фуросемида и натрийурез у человека. клин. Фармакол. Тер., 1977; 22: 395.
    4. Odlind, B. и Beermann, B. Секреция почечных канальцев и эффекты кинетики фуросемида и натрийуреза у человека. клин. Фармакол. Тер., 1977, 22. С. 395.
    . 4. Одлинд Б. и Бееринан Б. Секреция почечных канальцев и эффекты фуросемида. клин. Фармакол. Тер., 1980; 27: 784.
    5. Бург, М.Б. Канальцевый транспорт хлоридов и механизм действия некоторых диуретиков.Kidney Int., 1976; 9: 189.
    6. Богдан Р., Нечай Д.В.М. Биохимические основы диуретического действия. Дж. Клин Фармакол, 1977; 17: 626.
    7. Перес-Аюсо, Р.М., Арройо, В., Планас, Р., Гая, Дж., Бори, Ф., Римола, А., Ривера, Ф. и Родес, Дж. Рандомизированное сравнительное исследование эффективности фуросемида по сравнению с Спиронолактон при неазотемическом циррозе печени с асцитом. Взаимосвязь между мочегонным ответом и активностью ренин-альдостероновой системы. Гастроэнтерология, 1983; 84; 961.
    8.Ловенталь Д. Т. и Шир Л. Использование нового мочегонного средства (метолазон) у пациентов с отеками и асцитом. Арка Стажер мед., 1973; 132: 38.
    9. Либерман, Ф.Л. и Рейнольдс, Т.Б. Применение этакриновой кислоты у больных с циррозом печени и асцитом. Гаст.роэнтерология, 1965; 49: 531.
    . 10. Линька П.Дж.А., Лунцер М.Р., Трэш Д.Б. и Шерлок С. Использование буметанида при лечении асцита, вызванного заболеванием печени. Гут, 1974; 15 : 988.
    11. Арройо В., Бош Дж., Муари М.и другие. Ренин, альдостерон и почечная гемодинамика при циррозе печени с асцитом. Евро. Дж. Клин. Инвест., 1979; 9:69.
    12. Бош Дж., Арройо В., Бетрин А., Масс А., Каррильо Ф., Ривера Ф., Наварро-Лопес Ф. и Родес Дж. Печеночная гемодинамика и ренин-ангиотензинальдостерон. системы при циррозе. Гастроэнтерология, 1980; 78:92..
    13. Гросс Дж. Б. и Кокко Дж. П. Влияние альдостерона и калийсберегающих диуретиков на разность электрических потенциалов в дистальном отделе нефрона.Дж. Чин. Инвест., 1977; 59: 82.
    14. Vandewalle, A., Farman, N., Bencsath, P. and Bonvalet, J.P. Связывание альдостерона вдоль нефрона кролика; авторадиографическое исследование изолированных канальцев. Являюсь. Ж. физиол., 1981; 240: Ф. 172.
    15. Хасс Дж.А., Берндт Дж.Дж., Йонгберг С.П. и Нокс Ф.Г. Сбор натрия в протоках, реабсорбция у крыс, получавших дезоксикортикостерон. Дж. Клин. Инвест., 1979;63:211.
    16. Розофф Л. мл., Зия П., Рейнольдс Т. и Хортон Р. Исследования ренина и альдостерона у пациентов с циррозом печени и асцитом.Гастроэнтерология, 1975; 69: 698.
    17. Эпштейн М., Левинсон Р., Санчо Дж., Хабер Э. и Ре Р. Характеристика ренин-альдостероновой системы при декомпенсированном циррозе печени. Цирк. рез., 1977;41:818.
    18. Уилкинсон С., Смит И.К. и Williams, R. Задержка натрия, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и внутрипочечное распределение плазмотока при циррозе печени с ненарушенной функцией почек, в почках при заболеваниях печени. Эпштейн, М., изд. Амстердам Эльзевир Северная Голландия, 1978, с.55.
    19. Джузеффи Дж., Верк Э.Э. мл., Ларсон П.У., Шифф Л. и Эллиотт Д.В. Эффект двусторонней адреналэктомии у больного с массивным асцитом и постнекротическим циррозом печени. Н. англ. Дж. Мед., 1957; 257:796.
    20. Эпштейн М. Нарушение гомеостаза натрия при циррозе печени. Гастроэнтерология, 1979; 76:622.
    21. Блендис Л.М., Грейг П.Д., Лангер Б. и соавт. Почечные и гемодинамические эффекты перитонео-венозного шунтирования при трудноизлечимом печеночном асците. Гастроэнтерология, 1979; 77: 250.
    22. Гросс Г.Б., Имаи М. и Кокко Дж.А. Функциональное сравнение дистального извитого канальца и кортикального собирательного канальца. Дж. Клин Инвест., 1975; 55: 1284.
    23. Шварц Г.Дж. и Бург, М.Б. Влияние минералокортикоидов на транспорт катионов кортикальными собирательными трубочками in vitro. Являюсь. Ж. физиол., 1978; 235: F576.
    24. Хорошо, Д.В. и Райт, Ф.С. Люминальные влияния на секрецию калия; концентрация натрия и скорость потока жидкости. Являюсь. J. Physiol., 1979; 236: F 192.
    25. Гарсия-Фильо Э., Малник Г. и Гибиш Г. Влияние изменений разности электрических потенциалов на канальцевый транспорт калия. Являюсь. J. Physiol., 1980; 238: F 235.
    . 26. Веласкес Х., Райт Ф.С. и Гуд, Д.В. Люминальные влияния на секрецию калия; замена хлора на сульфат. Являюсь. Ж. физиол., 1982; 242: F46.
    27. Райнек Х.Дж., Осгуд Р.В., Штейн Дж.Х. Чистое добавление калия за пределами поверхностных дистальных канальцев крысы. Являюсь. Ж. физиол., 1978; 235:F 104.
    28. Эпштейн М., Лепп Б.А., Хоффман Д.С. и соавт. Потенцирование фуросемида метолазоном при рефрактерных отеках. Курс. тер. рез., 1977; 21:656.
    29. Воллам Г.Л., Тарази Р.К., Браво Э.Л. и Дастан, Х.П. Диуретическая эффективность комбинированной терапии гидрохлортиазидом и фуросемидом у больных с азотемией. Являюсь. Ж. Мед., 1982; 72: 929.
    30. Шир Л., Чанг С. и Габузда Г.Дж. Компартментализация асцита и отеков у больных циррозом печени. Н. Энги.Дж. Мед., 1970; 282: 1391.
    31. Рейнольдс Т.Б., Либерман Ф.Л. и Гудман, А.Р. Преимущества лечения асцита без ограничения натрия и без полного удаления избыточной жидкости. Гут, 1978; 19:549.

    #101: Цирроз: Лекарства, декомпенсация, осложнения

    Цирроз печени. Возьмите под контроль цирроз и лечите своих пациентов как профессионалы! В этом эпизоде ​​сериала The Curbsiders доктор Скотт Мазерли, доцент кафедры медицины Университета Содружества Вирджинии и сертифицированный гепатолог, продолжает свое знакомство с циррозом печени.Вы уже знаете, на что обращать внимание и как диагностировать этих пациентов, теперь пришло время собрать свои знания и медицинский репертуар против этого смертельного заболевания! Темы включают: диета с высоким содержанием белка, асцит, диуретики, печеночная энцефалопатия, лактулоза и рифаксимин, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, бета-блокаторы, профилактика спонтанного бактериального перитонита и многое другое!

    Кредиты:

    Автор: Cyrus Askin MD

    Инфографика: Бет Гарбителли

    Продюсер: Сайрус Аскин, доктор медицины, и Мэтью Уотто, доктор медицины

    Ведущие: Сайрус Аскин, доктор медицины, Мэтью Уотто, доктор медицины, Стюарт Бригам, доктор медицины, Пол Уильямс, доктор медицины

    Гость: Скотт Мазерли, доктор медицины

    Клинические жемчужины
    1. При НАСГ Вмешательства, такие как витамин Е, пиоглитазон и лираглутид, по-видимому, имеют некоторые доказательства того, что они могут помочь предотвратить или даже обратить вспять цирроз печени ( Испытание PIVENS , Испытание пиоглитазона при НАСГ 1 , 9000) .
    2. модификации образа жизни, такие как с высоким содержанием белка диеты и натрия ограничение (по 2000 мг ежедневно) может быть полезным в управлении пациентов с циррозом , когда используются надлежащим образом .
    3. Цирротическое состояние характеризуется паренхиматозным поражением печени и портальной гипертензией .Как правило, большинство методов лечения нацелено на последствия портальной гипертензии. -Dr Matherly
    4. Лечение асцита: Спиронолактон можно использовать в качестве монотерапии ( PMID 12873814 ) или в комбинации с фуросемидом в соотношении 400 мг спиролактона и фуросемида. Монотерапия фуросемидом чаще вызывает гипокалиемию ( PMID 7035545 )
    5. Печеночная энцефалопатия (HE): Наиболее опасные осложнения у пациентов из-за непредсказуемости и амнестических эффектов.Скажите пациентам, чтобы они самостоятельно титровали лактулозу до трех дефекаций в день. Механизм действия остается спорным. -Dr Matherly
    6. Лечение HE: Лактулоза и/или рифаксимин при печеночной энцефалопатии, неселективные бета-блокаторы при варикозном расширении вен и такие лекарства, как мидодрин и октреотид при гепаторенальном синдроме.
    7. Dr. Matherly: Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) антибиотикопрофилактика показана не всем .
      1. Настоятельно рекомендуется вторичная профилактика .-Dr Matherly
      2. Осторожно рассмотреть первичную профилактику у пациентов с факторами риска инфекции, особенно в эпоху C. difficile и устойчивости к антибиотикам -Dr Matherly
    8. 4 Декомпенсация цирроз печени с асцитом, около 45% всех поступающих проживут 5 лет с момента декомпенсации. (PMID 24128415)

    Что может

    задержать прогрессирование НАСГ в цирроз печени?
    1. Витамин Е – исследование PIVENS показало наличие признаков обратного развития НАСГ при биопсии, но это исследование исключило больных диабетом и циррозом печени! PIVENS Trial (Wiki JC Link)
    2. Пиоглитазон — последние данные показывают, что это может работать (Bril F et al.Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2018), но следите за побочными эффектами: увеличение веса, остеопороз, задержка воды.
    3. Лираглутид – Некоторые доказательства гистологического разрешения НАСГ (исследование LEAN)

    Какие изменения образа жизни можно учитывать при диагностике цирроза печени?

    Диета с низким содержанием натрия
    1. Подходит для пациентов с асцитом или гипертонией
    2. Трудно поддерживать, потому что пища безвкусна.Рекомендую только в случае крайней необходимости. -Dr Matherly
    3. Тем не менее, диета с низким содержанием натрия, которая строго соблюдается в соответствии с , может быть достаточной для смягчения асцита у некоторых пациентов

    Диета с высоким содержанием белка
    1. Может быть полезным, учитывая катаболический характер цирроза печени
    2. Не менее 1 г/кг/день -Dr Matherly
    3. Не соблюдать низкобелковую диету, несмотря на рецидивирующую печеночную энцефалопатию как болезненный процесс с «двумя отдельными, но связанными проблемами» – Dr.Мазерли

      1. Паренхиматозное заболевание печени — Высокий MELD, повышенный билирубин, МНО и, в конечном счете, гепатоцеллюлярная карцинома. Нарушение синтетической функции (белка, факторов свертывания и т. д.)
      2. Портальная гипертензия : повышенное кровяное давление в воротной вене, которая дренирует кишечник

      Патофизиология и осложнения
      1. Асцит – Повышенное давление в печеночных синусоидах (капиллярах печени) приводит к повышению жидкостного/гидростатического давления, а снижение онкотического давления (низкий уровень альбумина) приводит к вытеканию жидкости в паренхиму печени, которая затем просачивается в брюшную полость.
      2. Печеночная энцефалопатия (HE) – клинический диагноз с признаками, включающими: медленные ответы на вопросы, повторяющуюся речь, изменение цикла сна-бодрствования печеночной энцефалопатии, но рассмотреть возможность проверки аммиака у пациента с энцефалопатией без известного заболевания печени или в качестве прогностического инструмента у пациента с острой печеночной недостаточностью.
    4. Варикоз – воротная вена дренирует всю кишку от нижней трети пищевода до прямой кишки; портальная гипертензия вызывает варикоз желудка и пищевода
    5. Циркуляторная дисфункция с гипотонией – признак цирроза печени
      1. Цирроз и портальная гипертензия, осложненные несоответствующими уровнями оксида азота, приводят к скоплению крови в чревном (кишечном) кровообращении
      2. Это, в свою очередь, вызывает относительную системную гипоперфузию
      3. Приводит к « состоянию высокого выброса » = увеличению сердечного выброса
      4. Высвобождение антидиуретического гормона, ренина, ангиотензина, альдостерона приводит к повышению авидности натрия/воды перегрузка чревного кровообращения
      5. Чистые эффекты включают гипонатриемию и системную гипотензию с гепаторенальным синдромом в качестве конечного состояния, когда почки «удушают себя» от собственного кровоснабжения -Dr Matherly
      6. Терапевтический Вмешательства

        Асцит
        1. Диета с низким содержанием натрия , суточная доза 2000 мг (Phillip SG et al. NEJM 2016. PMID: 27557303)
        2. Диуретики: Петлевые диуретики и калийсберегающие диуретики обычно назначают вместе, но один спиронолактон может быть столь же эффективным (Santos J et al. J Hepatol. 2003 PMID: 1287038)
        3. Доктор Мазерли рекомендует : Этап 1 = 40 мг фуросемида + 100 мг спиронолактона в день, поскольку такое соотношение, по-видимому, поддерживает нормокалиемию. Эта дозировка кажется догматичной, но эффективной на основании этого исследования 1981 года (Fogel MR et al.Дж. Клин Гастроэнтерол. 1981 PMID: 7035545 PMID ), поэтому мы продолжаем это делать!
        4. Дозы можно повышать постепенно, чтобы поддерживать соотношение 40:100 мг, необходимое для противодействия авидности натрия почками и поддержания гомеостаза калия.
        5. Спиронолактон: сексуальные побочные эффекты и гинекомастия имеют большое значение у мужчин, могут быть рассмотрены альтернативные препараты (такие как эплеренон, но вопрос стоимости)

      Печеночная энцефалопатия ОН
      1. Лактулоза : первая линия; неабсорбируемый дисахарид 
        1. Не знаю, как это работает, но работает!
        2. Др.Matherly: Принимайте это лекарство, меняйте дозу при необходимости, делайте стул 3 раза в день
        3. Побочные эффекты: вздутие живота, тошнота, дискомфорт в животе чем лактулоза
        4. Показано, что уменьшает количество эпизодов печеночной энцефалопатии (Bass NM et al. NEJM 2010)
        5. Может снижать инфекции и смертность
        6. 550 мг два раза в день хорошо переносится, но очень дорого
        10858
      2. Бета-блокаторы
        1. Бета-блокаторы (BB) , по-видимому, эффективны у пациентов с циррозом печени до такой степени, что их можно использовать для профилактики варикозного расширения вен у пациентов с большим варикозным расширением вен или кровотечением из варикозного расширения вен в анамнезе.Необходимо использовать неселективный BB, потому что активность бета-1 снижает сердечный выброс , в то время как активность бета-2 приводит к беспрепятственной альфа-активности и результирующему вазоконстрикции внутренностных сосудов для уменьшения портального притока /давления.
        2. Прекратить прием BB при остром повреждении почек, систолическом АД ниже 90 мм рт.ст., Na ниже 120 мэкв/л (Dr. Matherly / Baveno VI)

        Гипотензия:
        1. Указанная цель: MAP > 82 (Llach J et al.Гастроэнтерол. 1988), но на практике добиться этого трудно
        2. Мидодрин и октреотид предназначены для лечения гепаторенального синдрома 1 типа диуретики, , но это спорно / не стандартное использование. — Экспертное заключение доктора Мазерли

        Кому нужна

        профилактика спонтанного бактериального перитонита (СБП) ?
        1. Пациент с СБП в анамнезе должен проходить профилактику.Обычно при низкобелковом асците + болезни почек или госпитализация/риск заражения. – Доктор Мазерли

        Цель: В отличие от первого эпизода доктора Мазерли, посвященного циррозу печени, этот выпуск предоставит слушателям инструменты для профессионального лечения цирроза печени! Вы узнаете о патофизиологии цирроза и «отдельных, но связанных» проблемах, с которыми столкнется каждый больной циррозом печени. Самое главное, что в этом эпизоде ​​Dr.Мазерли знакомит нас с лекарствами, которые составляют наш арсенал средств против цирроза печени, и описывает, когда их лучше всего использовать.

        Цирроз Изменения образа жизни

        Цели обучения:

        После прослушивания этого выпуска слушатели будут…

        1. Распознать ранние вмешательства у пациентов с НАСГ, которые могут помочь предотвратить или отсрочить прогрессирование до цирроза печени
        2. Оценить рекомендации по образу жизни для пациентов с циррозом печени
        3. Оценить важность постановки диагноза «декомпенсация цирроза» отдельные, но связанные» проблемы, которые приводят к симптомам цирроза печени, и патофизиология, стоящая за этими проблемами
        4. Знать, как с медицинской точки зрения лечить общие болезненные процессы у пациентов с циррозом печени, с пониманием различных терапевтических вмешательств, доступных поставщику первичной медико-санитарной помощи

        Раскрытие информации: Dr.Matherly не сообщает о соответствующей финансовой информации. The Curbsiders не сообщают о соответствующей финансовой информации.

        Отметки времени 
        • 00:00 Объявления
        • 00:54 Ограничение ответственности
        • 01:30 Биография гостя
        • 02:28 НАСГ, диета, витамин Е, пиоглитазон и профилактика цирроза
        • 06:56 Клинический случай декомпенсации 02 Патофизиология нарушения кровообращения при циррозе печени и применение диуретиков
        • 18:25 Печеночная энцефалопатия, аммиак, лактулоза и рифаксимин
        • 25:10 Сроки медикаментозной терапии
        • 26:39 САД 82 мм рт.ст., бета-блокаторы5 4 4 31:04 Использование мидодрина при гипотензии
        • 33:45 Профилактика САД
        • 36:05 Забрать домой баллы
        • 38:04 Outro

        Следует ли мне избегать внутривенного введения фуросемида для лечения асцита у моего пациента с циррозом печени? – Жемчуг4Пирс

        Вообще да! В/в фуросемида для лечения асцита у пациентов с циррозом печени следует избегать по нескольким причинам.

        Во-первых, в отличие от пациентов с застойной сердечной недостаточностью, у которых всасывание перорального фуросемида может быть нарушено из-за отека стенки кишечника, у пациентов с циррозом печени и асцитом, по-видимому, эффективно всасывается пероральный фуросемид, как и у пациентов контрольной группы. 1  Другой причиной отказа от внутривенного введения фуросемида в этих условиях является возможность значительного снижения СКФ с сопутствующим повышением уровня мочевины мочевины и креатинина в сыворотке крови, что клинически напоминает картину гепаторенального синдрома. 2

        Хотя механизм неблагоприятного воздействия фуросемида в/в на почечную функцию у пациентов с циррозом печени не совсем ясен, важную роль, по-видимому, играет вазоконстрикция, вызванная фуросемидом, а не истощение внутрисосудистого объема из-за потери натрия. 3

        Тем не менее, в некоторых ситуациях может потребоваться внутривенное введение фуросемида у пациентов с циррозом печени и асцитом, например, в виде однократной дозы, чтобы помочь выявить пациентов, которые будут реагировать на диуретики, а также у пациентов, нуждающихся в быстром диурезе, таких как пациенты с одновременным легочным отек.В несколько обнадеживающем исследовании однократная доза 80 мг фуросемида внутривенно надежно идентифицировала пациентов с циррозом печени с асцитом, чувствительным к диуретикам, без значительного риска ухудшения функции почек. 3

        Понравился этот пост? Загрузите приложение на свой смартфон и зарегистрируйтесь ниже, чтобы получать будущие жемчужины прямо в свой почтовый ящик, и все это бесплатно!

        Каталожные номера

        1. Сони В.К., Грегори П.Б., Сузи С.Е. и др.Применение фуросемида у больных циррозом печени. Гастроэнтерология 1981; 81: 1012-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7286579
        2. Даскалопулос Г., Лаффи Г., Морган Т. и др. Непосредственные эффекты фуросемида на почечную гемодинамику при хронических заболеваниях печени с асцитом. Гастроэнтерология 1987; 92:1859-1863. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3569760
        3. Spahr, L., Villeneuve, J., Tran, HK, & Pomier-Layrargues, G. Фуросемид-индуцированный натрийурез как тест для выявления пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом.Гепатология 2001;33:28-31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11124817

         

        Предоставлено Сэмом Миллером, доктором медицины, Mass General Hospital, Бостон, Массачусетс.

         

        Нравится:

        Нравится Загрузка…

        Как лечить асцит печени? – Rampfesthudson.com

        Как лечить асцит печени?

        Как лечится асцит?

        1. Сократите потребление соли.
        2. Сократите количество выпитой жидкости.
        3. Бросьте пить алкоголь.
        4. Принимайте мочегонные препараты, чтобы уменьшить количество жидкости в организме.
        5. В некоторых случаях вашему врачу может потребоваться удалить большое количество жидкости из брюшной полости через иглу.

        Может ли печень восстанавливаться после асцита?

        Цирроз печени неизлечим, но устранение причины может замедлить болезнь. Если повреждение не слишком серьезное, печень со временем может восстановиться.

        Можно ли обратить вспять асцит печени?

        Повреждение печени, вызванное циррозом, обычно невозможно исправить. Но если цирроз печени диагностировать на ранней стадии и устранить причину, дальнейшее повреждение можно ограничить и, в редких случаях, обратить вспять.

        Какой стадией заболевания печени является асцит?

        Асцит является основным осложнением цирроза печени, и средний период времени до его развития составляет примерно 10 лет. Асцит является вехой в переходе в декомпенсированную фазу цирроза печени и связан с плохим прогнозом и плохим качеством жизни; смертность оценивается в 50% в течение 2 лет.

        Какое лучшее лекарство от асцита?

        Препараты для лечения асцита

        Название лекарства Рейтинг Rx/OTC
        Посмотреть информацию о Лазикс Лазикс Ставка Прием
        Непатентованное название: фуросемид системный Класс препарата: петлевые диуретики Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для специалистов: информация по медицинскому назначению

        Что можно есть при асците?

        Ешьте продукты с низким содержанием соли и не добавляйте соль в пищу.Если вы едите много соли, вам сложнее избавиться от лишней жидкости. Соль есть во многих готовых продуктах. К ним относятся бекон, консервы, закуски, соусы и супы.

        Какие продукты полезны для восстановления печени?

        Лучшие продукты и напитки для здоровья печени

        1. Кофе. Один обзор 2014 года предполагает, что более 50% людей в Соединенных Штатах ежедневно потребляют кофе.
        2. Овсянка. Употребление овсянки — это простой способ добавить в рацион клетчатку.
        3. Зеленый чай.
        4. Чеснок.
        5. Ягоды.
        6. Виноград.
        7. Грейпфрут.
        8. Опунция.

        Полезна ли куркума при циррозе печени?

        Резюме: Куркумин, один из основных компонентов индийской приправы куркумы, по-видимому, задерживает повреждение печени, которое в конечном итоге вызывает цирроз печени, согласно предварительному экспериментальному исследованию.

        Какая продолжительность жизни при асците?

        Средняя продолжительность жизни человека с асцитом обычно зависит от основной причины и интенсивности симптомов.В целом прогноз при асците очень плохой. Выживаемость варьируется от 20 до 58 недель.

        Поможет ли диуретик при асците?

        Мочегонные препараты, такие как спиронолактон и фуросемид, могут помочь избавиться от жидкости, скопившейся в животе и других частях тела. Эти лекарства могут помочь как предотвратить, так и лечить проблемы с асцитом. Ваш врач может назначить мочегонное средство для длительного приема.

        Могут ли мочегонные таблетки помочь при асците?

        Часто пациентам помогают мочегонные таблетки (диуретики) для лечения асцита.Обычно используемые водные таблетки — это спиронолактон (Альдактон) и фуросемид (Лазикс). Эти водные таблетки могут влиять на уровень электролитов в крови (натрия и калия), поэтому может потребоваться тщательный контроль с помощью анализов крови.

        Какова продолжительность жизни человека с тяжелым асцитом…?

        Ожидаемая продолжительность жизни пациента обычно ограничена от нескольких недель до месяцев после появления асцита. Из трех основных осложнений цирроза печени — печеночной энцефалопатии наиболее часто встречаются асцит и варикозное кровотечение.

        Обязательно ли поражение печени для возникновения асцита?

        Асцит возникает в результате высокого давления в кровеносных сосудах печени (портальная гипертензия) и низкого уровня белка, называемого альбумином. Заболевания, которые могут вызвать серьезное поражение печени, могут привести к асциту. К ним относятся: У людей с некоторыми видами рака брюшной полости может развиться асцит.

        Каков прогноз при асците?

        В целом прогноз злокачественного асцита неблагоприятный. В большинстве случаев среднее время выживания составляет от 20 до 58 недель, в зависимости от типа злокачественного новообразования, как показала группа исследователей.Асцит из-за цирроза обычно является признаком запущенного заболевания печени и обычно имеет хороший прогноз.

        Как лечить асцит?

        Основным методом лечения асцита является диета с низким содержанием натрия и постельный режим.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.