Мжп: Дефект межжелудочной перегородки в Москве – запись и лечение в ФНКЦ ФМБА России

Содержание

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА) | Диденко

Литература

    1. Parekh S., Stein K.M. Selective site pacing: Rationale and practical application. Curr. Cardiol. Rep. 2008; 10 (5): 351-9. Контекст: …Верхушка правого желудочка (ВПЖ) является наиболее часто используемой областью для стимуляции желудочков, так как позиционировать электрод в эту область технически просто, кроме того, обеспечивается хорошая стабильность положения и пороги стимуляции в ближайшие и отдаленные сроки после операции [1].

    2. Sweeney M.O., Hellkamp A., Ellenbogen K., et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003; 107 (23): 2932-37. Контекст: …Однако получены данные, свидетельствующие о неблагоприятных эффектах стимуляции из ВПЖ, особенно в отдаленные сроки после операции [2-4].

    3. Sharma A.D., Rizo-Patron C., Hallstrom A., et al. Percent right ventricular pacing predicts outcomes in the DAVID trial. Heart. Rhythm. 2005; 2 (8): 830-4. Контекст: …Однако получены данные, свидетельствующие о неблагоприятных эффектах стимуляции из ВПЖ, особенно в отдаленные сроки после операции [2-4].

    4. Steinberg J.S., Fisher A., Wang P., et al. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial II. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16 (4): 359-65. Контекст: …Однако получены данные, свидетельствующие о неблагоприятных эффектах стимуляции из ВПЖ, особенно в отдаленные сроки после операции [2-4].

    5. Dabrowska-Kugacka A., Lewicka-Nowak E., Tybura S., et al. Survival analysis in patients with preserved left ventricular function and standard indications for permanent cardiac pacing randomized to right ventricular apical or septal outflow tract pacing. Circ. J. 2009; 73 (10): 1812-9. Контекст: …Несмотря на логичные анатомо-физиологические обоснования при позиционировании электрода в МЖП, данные клинических исследований имеют противоречивые результаты [5, 6].

    6. Weizong W., Zhongsu W., Yujiao Z., et al. Effects of right ventricular nonapical pacing on cardiac function: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pacing Clin. Electrophysiol. 2013; 36 (8): 1032-51. Контекст: …Несмотря на логичные анатомо-физиологические обоснования при позиционировании электрода в МЖП, данные клинических исследований имеют противоречивые результаты [5, 6].


Фиброз миокарда как основной субстрат тахиаритмий

Академик Ивашкин В.Т.: – Я предоставляю возможность изложить свое представление о фиброзе миокарда как основном субстрате тахиаритмии Оксане Михайловне Драпкиной. Пожалуйста, Оксана Михайловна.

Профессор Драпкина О.М.: – Моя лекция будет, в основном, посвящена такому небольшому разделу фиброза миокарда, а именно фиброзу миокарда как основе тахиаритмий у пациентов именно с артериальной гипертензией. То есть артериальная гипертензия через фиброз, связка с фибрилляцией предсердий, то, что я хотела бы в большей степени отразить сегодня в своей лекции.

Наверное, выбранная тема не случайна, поскольку артериальная гипертензия была, есть и будет, и ее распространенность достаточна. Мы, конечно, одно из лидирующих мест занимаем, но все-таки ситуация далека от идеальной и в США, и в Англии, и просто по Европе. Успехи у нас определенные тоже есть, но, тем не менее, на достигнутом останавливаться нам пока рано.

Чуть больше я сегодня скажу о том пути, который проходит каждый пациент, начиная от повышения артериального давления, казалось бы, сначала эпизодического, как будто бы безобидного, и затем до фибрилляции предсердий. Не секрет, что артериальная гипертензия составляет самый большой процент в генезе причин фибрилляции предсердий.

Если мы посмотрим на эту адаптированную схему, то увидим, что фибрилляция предсердий, фиброз играет и роль инициации фибрилляции предсердий, и в то же время он играет роль одного из компонентов так называемой предсердной болезни или атриомегалии. И вот эта предсердная болезнь проявляет себя часто и суправентрикулярными нарушениями ритма, и фиброзом в предсердиях, который ведет, в свою очередь, к нарушению проведения электрического импульса, потому что импульс начинает совершать такой З-образный ход; к снижению сократительной функции левого желудочка, в том числе, и при синусовом ритме. И часто мы таких пациентов видим с артериальной гипертензией, с хронической сердечной недостаточностью, с сохраненной фракцией выброса.

Еще в 2005 году академиком Ивашкиным было дано определение предсердной болезни, и в то время предсердная болезнь описывалась как первичная или вторичная патология предсердий, которая манифестирует атриомегалией, различными нарушениями ритма и проводимости и симптомами недостаточности кровообращения.

Я сегодня в большей степени остановлюсь на атриомегалии у пациента с артериальной гипертензией, роли фиброза в ней. Как я уже сказала, фиброз – одно из самых первых проявлений предсердной болезни, на наш взгляд, и здесь большую роль играет не только, например, влияние ангиотензина II, но и механическое растяжение. Ангиотензин II стимулирует фактор роста TGFβ, и, как видно на этой схеме, предотвратить начальное проявление фиброза, наверное, легче тогда, когда к нам приходит именно сначала гипертоник, просто с высокими цифрами пока артериального давления и с не столь выраженными структурными изменениями в сердце. Фиброз как морфологическая основа тахиаритмий – мне очень понравилась эта картинка, здесь показан срез легочной вены около ее устья, и вот синим цветом показаны пучки, которые окружают фиброзные соединительные ткани и вплетаются в легочную вену. И поэтому во многих работах доказано, что повышение уровня маркеров фиброзов миокарда коррелирует с риском, например, внезапной смерти у таких пациентов. Поэтому совершенно очевидна профибротическая «связка» – ангиотензин II и трансформирующий фактор роста, когда ангиотензин II не только действует на TGFβ и влияет на фиброз миокарда, причем это действие простирается и за пределы активации только коллагена. Вот это взаимодействие приводит к тому, что фибробласты трансформируются или превращаются в миофибробласты, которые в большей степени ответственны за секрецию белков внеклеточного матрикса. И вот достаточно новые данные говорят о том, что активируется не только сам данный цитокин, но и фактор роста соединительной ткани. И, кроме того, ангиотензин II резко снижает активность матричной металлопротеиназы первого типа, которая тоже ответственна за фиброз миокарда.

И опять я обращаюсь к лекции академика Ивашкина, это тоже было в 2008 году. Здесь, когда он говорил о предсердной болезни, он распределил все факторы, которые влияют на структурно-функциональное ремоделирование, на корригируемые и не корригируемые факторы. Сегодня я остановлюсь только на артериальной гипертензии, она желтым цветом обозначена, как один из важных корригируемых факторов. Я хотела бы поделиться опытом, который приобрела наша клиника, наша кафедра по лечению таких пациентов с фиброзом и с артериальной гипертензией.

Таким образом, данные схемы говорят о том, что все-таки «типичные» антиаритмики не всегда хороши или не всегда хороши одиночно в лечении пациента с артериальной гипертензией, с фиброзом предсердий и с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Препараты 1С класса, как минимум, не снижают смертность пациентов, а в некоторых исследованиях даже несколько повышают ее. Сегодня была лекция профессора Дощицина, который показал все, тоже хорошо нам известные, побочные эффекты амиодарона. Мы знаем, что это сопряжено с определенными побочными эффектами, ну, и многообещающий препарат дронедарон тоже, в общем-то, не показал своих преимуществ, например, по сравнению с амиодароном, поэтому амиодарон остается нашей палочкой-выручалочкой, таблеткой, к которой в первую очередь тянется рука для лечения пароксизмальной формы фибрилляции.

Соответственно, мы можем сказать, что нужен новый подход. Наверное, первый пункт этого возможного подхода – создание средств, селективно воздействующих на предсердия, это пока будущее. Лечение системных нарушений (гипертензия, пороки сердца и другие изменения) – это настоящее, это мы умеем делать. И использование «атриопротективных» свойств кардиологических препаратов. На самом деле, это не новый класс кардиологических препаратов, очень многое из того, что мы применяем, обладает атриопротективными свойствами. И на первом месте здесь я поставила ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, поскольку ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые себя прекрасно зарекомендовали как средства выбора при артериальной гипертензии, как средства выбора при хронической сердечной недостаточности сейчас имеют все большую доказательную базу как средства выбора и для фибрилляции предсердий. Тому есть много оснований. Во-первых, клиницисту и нашему пациенту на руку разгрузка предсердий, то есть снижение преднагрузки у пациентов с жестким миокардом при лечении ангиотензинпревращающими ферментами. Антифибротическое и противовоспалительное действие. Влияние на электрофизиологические эффекты и предупреждение ремоделирования предсердий, а также достаточно скромная, но все же выраженная антисимпатическая активность.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2010 года по тому, как вести себя у пациентов с фибрилляцией предсердий, мы видим, что в первичной профилактике на первое место выходят ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, поскольку это приводит к снижению развития фибрилляции предсердия на 30-45% по сравнению с плацебо. И такое же соотношение отмечается у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка. Тоже очень высок потенциал статинов, но здесь надо знать, что статины на фиброз влияют как бы двояко. Есть данные, что фиброз в миокарде они несколько уменьшают, а фиброз в атеросклеротический бляшке, наоборот, несколько активируется.

И вот также данные, которые были опубликованы в журнале (сноска показана на слайде). Действительно, фиброз на фоне применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижается, и первым в этом слайде стоит лизиноприл, причем мы видим, что 9-процентное снижение фиброза (это экспериментальная работа) отмечается через шесть месяцев. Далее идет периндоприл – здесь уже 12 месяцев следят за моделями. И лозартан – тоже 12 месяцев, тоже мы видим существенное снижение фиброза миокарда.

Давайте вернемся к нашим реалиям и посмотрим, что представляет собой стандартный российский пациент. Это пациенты нашей клиники. Не то, что мы их искали, мы просто прошлись по палатам. Это артериальная гипертензия, это часто метаболический синдром или ожирение, где-то треть пациентов, 30% (об этом говорит и статистика, не только российская, но и мировая) – это пациенты с сохраненной фракцией выброса, с жестким миокардом. Поэтому здесь есть все основания выбрать именно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые влияют на все те изменения, которые могут отмечаться у пациента с этим пучком заболеваний, которые были представлены на предыдущем слайде. Побудительным моментом было то исследование, результаты которого я приводила несколько слайдов тому назад, где был лизиноприл, где был периндоприл, где был лозартан. И мы решили посмотреть, насколько лизиноприл так же эффективен, или менее эффективен по сравнению с периндоприлом в плане того, чтобы уменьшить уровень и систолического, и диастолического давления и посмотреть косвенные признаки, по которым можно судить о фиброзе предсердий, а именно – по объему левого предсердия, по сократительной функции левого предсердия. Мы поставили цель – сравнить эффективность лизиноприла в качестве монотерапии и в качестве фиксированных комбинаций с такими же, похожими комбинациями периндоприла у пациентов с артериальной гипертензией. Здесь представлена схема данного исследования, было скринировано 100 больных с артериальной гипертензией высокого риска; больные в возрасте от 18 до 65 лет; отменялась, где это было возможно, предыдущая антигипертензивная терапия. В исследование вошли 72 пациента, 38 – в группе, основанной на лечении лизиноприлом, и 34 – в группе, основанной на применении периндоприла. Было проведено 4 визита, последний визит заканчивался через 12 недель, и вы видите, уважаемые коллеги, что мы исследовали не только динамику уровня артериального давления, мы пытались посмотреть изменение толщины комплекса интима-медиа, для чего делали УЗДГ сонных артерий. Естественно, суточное мониторирование артериального давления, оценивали липидный профиль и показатели инсулинорезистентности. Я сегодня приведу лишь некоторые данные этого исследования.

Критерии включения я уже сказала, не буду на них останавливаться так же, как и на критериях исключения – это любое нестабильное заболевание, которое могло предотвратить, или помешать нам провести пациента согласно данного дизайна. Методы исследования были обще клинические, инсулин крови, тест НОМА каждому определялся, определяли мы и тест Quike, но поняли, что на тест НОМА нам удобнее было опираться. Электрокардиографическое исследование, как я уже сказала, УЗДГ сонных артерий и детальное эхокардиографическое исследование с оценкой диастолической функции. Вот портрет наших пациентов, средний возраст – 50; и мужчины, и женщины; достаточно долго они страдают артериальной гипертензией, шесть с половиной лет; давление при включении в исследование – 161/95. Вы видите, уважаемые коллеги, что практически 85% – 83,3% пациентов имели дислипидемию, у них был высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, у 11% был сахарный диабет, это были тучные пациенты, средний индекс массы тела составил 33 килограмма на метр в квадрате. У этих пациентов был не только стеатоз печени, но и у 36% – неалкогольный стеатогепатит.

И вот исходные параметры эхокардиографии у данных пациентов. Во-первых, я хочу обратить внимание, что масса миокарда составила, в среднем, 219 грамм, это больше нормы. У них была очень умеренная, но все же симметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Фракция выброса была сохранна – 62. Очень интересной находкой (но я сегодня не дам ей объяснения) была прослойка в эпикарде жировой ткани, которой мы сейчас тоже очень активно занимаемся на кафедре. И объем левого предсердия был тоже несколько выше – 59 миллилитров.

Диастолическая функция была у всех пациентов, которых включали в исследование. Я хочу сказать, что согласно европейскому алгоритму диагностики пациентов с диастолической функцией, мы проводили и традиционное исследование трансмитрального потока, и тканевую допплерографию, наш очень хороший аппарат сейчас позволяет это делать. Мы проводили ультразвуковое исследование внечерепных отделов сонных артерий, измеряли согласно протоколу толщину комплекса интима-медиа, и мы видим, что у включенных в исследование пациентов средняя толщина составила 1,8. Норма – до 0,9, соответственно, у них уже было изменено это соотношение. И наличие атеросклеротической бляшки у пациентов в 28% случаев.

Академик Ивашкин В.Т.: – Мы здесь наблюдаем за общей сонной артерией, измеряем внутреннюю сонную артерию и наружную сонную артерию.

Профессор Драпкина О.М.: – Да. Измеряем вот здесь, где специально показано желтой стрелочкой, внизу, толщина комплекса интима-медиа.

Этот слайд я привожу лишь для того, чтобы показать, что и по уровню глюкозы, и по уровню холестерина, в принципе, несколько тяжелее пациенты по уровню артериального давления и по индексу массы тела, несколько тучнее, скажем так, были в группе лизиноприла. Проводилось исследование инсулинорезистентности, и мы говорили об инсулинорезистентности тогда, когда индекс НОМА составлял более 2,5. Мы тоже видим, что здесь нет разницы по этому показателю между двумя сравниваемыми группами.

Мы провели мониторирование артериального давления всем пациентам и выявили определенные особенности клинического течения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме у данных пациентов. Во-первых, их отличало то, что была выражена систоло-диастолическая артериальная гипертензия в дневные часы, причем, в большей степени повышалось именно систолическое артериальное давление. Кроме того, тучных гипертоников отличало то, что повышались индексы гипертонической нагрузки в дневные, и особенно, в ночные часы. У них не происходило должного снижения уровня ночного давления, то есть они, грубо говоря, составляли группу нон-дипперов.

И таким образом, очень коротко, уважаемые коллеги, позвольте представить данные. Это начальные данные, не все еще обсчитано. Вот динамика систолического артериального давления на фоне лизиноприла и его комбинаций с гидрохлортиазидом и с амлодипином. Мы видим, что все пациенты во всех группах достигли целевого значения артериального давления, и естественно, вот эта дельта больше всего отмечалась в группе пациентов, которые принимали Экватор, я напомню, что это лизиноприл вместе с амлодипином. Это естественно, поскольку эти два мощных антигипертензивных препарата и дают самый весомый антигипертензивный эффект. То же самое было и по уровню диастолического артериального давления, мне бы хотелось отметить, что статистическая достоверная разница отмечалась только в группе комбинированной терапии, последние четыре столбика, лизиноприл вместе с амлодипином. Через 12 недель здесь отмечена степень снижения артериального давления в группе пациентов, которые принимали лизиноприл и лизиноприл с гидрохлортиазидом, и тоже мы видим, что отмечается статистическая достоверная разница по уровню систолического давления, и нет этой статистической достоверной разницы по уровню диастолического давления на фоне усиления лизиноприла гидрохлортиазидом.

Что касается такого сравнительного анализа «лоб в лоб», у нас оказалось, что лизиноприл оказывал несколько больший антигипертензивный эффект по сравнению с периндоприлом как по уровню систолического, так и по уровню диастолического давления.

И сейчас несколько слайдов по поводу того, что мы получили, и по этим показателям мы косвенно судили о возможности влияния на фиброз миокарда, регресс гипертрофии левого желудочка отмечался и в группе лизиноприла, и в группе периндоприла. Уменьшение объема левого предсердия также отмечалось в двух группах пациентов, которые были на лизиноприле и на периндоприле, но, мы видим зеленые столбики, несколько больше он отмечался в группе периндоприла. И улучшение диастолической функции тоже мы видели. Вот здесь улучшение диастолической функции происходило в большей степени у пациентов, которые находились на диротоне, по-видимому, это было связано с лучшим антигипертензивным эффектом, который мы продемонстрировали в данном исследовании, показали на предыдущих слайдах.

Никакого изменения в толщине комплекса интима-медиа до лечения и после лечения через три месяца не произошло ни в одной группе, и мы видим, что с 1,08 вот это соотношение изменилось всего лишь до 1,078.

И, наконец, отмечалась степень снижения инсулинорезистентности. Мы здесь видим первый столбик – это глюкоза, второй – это инсулин, и третий – НОМА тест, это дельта. Дельта – минус 10 по глюкозе, минус 7 по уровню инсулина и минус 2,2 НОМА тест представили пациенты, которые находились на данной терапии.

Таким образом, мы можем сказать, что данное исследование показало начальные проявления управления гипертонией. И мы можем сделать определенные выводы, первые выводы, что применение препаратов на основе лизиноприла у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии, неалкогольной жировой болезни печени совершенно четко приводило к улучшению и снижению уровня систолического и диастолического давления, гипертрофии левого желудочка, размеров предсердий, улучшалось диастолическое расслабление и, скажем так, не изменялись, а даже улучшались показатели липидного инсулинового обмена. Я хочу сказать, что пациенты были на статинах тоже. Конечно, это не заслуга ни лизиноприла, ни периндоприла.

И закончить свое выступление я хочу словами о том, что мы будем заниматься предсердной болезнью, мы будем заниматься атриомегалией. Жизнь заставляет нас заниматься этой проблемой, потому что и гипертоников становится больше, и, соответственно, вопросы фиброза тоже будут нами анализироваться, и мы хотим, чтобы они были достаточно понятны, потому что этим занимались и наши предшественники. В своих клинических лекциях Сергей Петрович Боткин уже тогда давал определение этой предсердной болезни. Он говорил, что достаточно уже одной слабости предсердия, чтобы в нем происходил застой крови, а также и в венах в него впадающих, которые таким образом расширяются, клапаны их становятся недостаточными и даются условия для появления этой ундуляции. Имелась в виду ундуляция шейных вен, которую мы наблюдаем в различных формах ослабленной деятельности сердца и недостаточно быстрого опорожнения предсердий. Так что предсердная болезнь и атриомегалия есть.

Гипертрофическая кардиомиопатия / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Что такое гипертрофическая кардиомиопатия?

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гипертрофией (утолщением) стенки левого и/или (изредка) правого желудочка. Это приводит к жесткости стенок сердца и аорты и способствует тому, что передняя створка митрального клапана оказывается близко к поверхности перегородки и поток крови подтягивает её к ней благодаря эффекту Вентури, создавая таким образом препятствие выбросу крови.

Симптомы гипертрофической кардиомиопатии

Многие люди с ГКМП не имеют либо никаких признаков болезни, либо только незначительные симптомы, и живут нормальной жизнью. У других же пациентов симптомы могут прогрессировать и обостряться, ухудшая тем самым работу сердца. Симптомы гипертрофической кардиомиопатии могут возникнуть в любом возрасте и включают в себя:

  • боль или давление в груди (происходит обычно при физической нагрузке на организм, но также может произойти во время отдыха или после еды)
  • затруднённое дыхание (одышка)
  • усталость (чувство чрезмерной усталости)
  • обморок (возникающий в связи с нерегулярными сердечными ритмами, неправильной работой кровеносных сосудов, или вовсе без какой либо причины)
  • учащенное сердцебиение (из-за нарушения ритма сердца, обычно — желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, часты также наджелудочковые нарушения ритма)
  • внезапная смерть (примерно 30% больных вообще не предъявляют жалоб, внезапная смерть может быть первым и единственным проявлением заболевания.

Причины гипертрофической кардиомиопатии

ГКМП может быть как наследственной болезнью, связанной с мутацией генов, кодирующих синтез сократительных белков, так и болезнь, появляющаяся в процессе старения или из-за высокого кровяного давления. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии

ГКМП диагностируется как на основе истории болезни (симптомы и семейная история), так и на основе медицинского осмотра и клинических анализов, таких как анализы крови, ЭКГ, рентген грудной клетки, эхокардиография (УЗИ сердца), стресс-тест, катетеризация сердца, КТ и МРТ.

Лечение гипертрофической кардиомиопатии

Лечение ГКМП показано лишь при наличии клиники либо факторов риска внезапной смерти. Лечение направлено на предотвращение симптомов и осложнений, и включает в себя выявление рисков, изменения образа жизни, приём лекарств. Также, по мере необходимости, врач кардиолог может назначить вам различные процедуры.

Рекомендации

Диета

Употребление большого количества жидкости имеет очень важное значение. Выпивайте по крайней мере от 6 до 8 стаканов воды в день. В жаркую погоду, следует увеличить потребление жидкости. Жидкость и ограничения в употреблении соли, необходимы для пациентов с сердечной недостаточностью. Посоветуйтесь с вашим лечащим врачом о принципах воздействия на ваш организм конкретных жидкостей и диетических напитков, включая информацию о воздействии алкоголя и кофеина.

Физические упражнения

Ваш врач подскажет, рекомендуется ли вам заниматься спортом или нет. Большинству людей с кардиомиопатией предлагаются легкие занятия аэробикой. Тем не менее, ваш врач, основываясь на симптомах и тяжести вашей болезни, может попросить вас воздержаться от каких либо физических нагрузок. Так же, как и при дилатационной кардиомиопатии, не рекомендуется поднятие тяжестей

Регулярное посещение врача

Пациенты с ГКМП минимум раз в год должны посещать врача кардиолога и контролировать свое состояние. Посещения врача могут быть более частыми, в том случае, когда гипертрофическая кардиомиопатия была диагностирована впервые.

Какие препараты используются для лечения гипертрофической кардиомиопатией?

Препараты, используемые для лечения симптомов и предотвращения дальнейшего осложнения ГКМП, снимают нагрузку с сердца и уменьшают препятствия для эффективной циркуляции крови в организме. При лечении гипертрофической кардиомиопатии используются также лекарства, в основе которых лежат бета-адреноблокаторы, способные снижать нагрузку на сердце за счет снижения давления и пульса, уменьшая гипертрофию миокарда. Также бета-блокаторы обладают антиаритмическим действием, в том числе способны уменьшить риск развития фатальных аритмий и внезапной смерти.

Врач может попросить вас избежать применения некоторых лекарственных препаратов, таких, как нитраты (они понижают кровяное давление) или дигоксин (он увеличивает силу сокращений сердца).

Ваш врач посоветует, какие лекарства вам больше всего подходят.

Хирургические процедуры, используемые для лечения гипертрофической кардиомиопатии

Хирургические методы, используемые для лечения ГКМП включают в себя:

Чрезаортальная септальная миэктомия. Данная методика предполагает уменьшение обструкции путем уменьшения толщины межжелудочковой перегородки.

Транскатетерная септальная алкогольная абляция. Введение склерозирующих веществ типа спиртовых растворов, создание в межжелудочковой перегородке зон инфаркта.

Имплантация искусственного митрального клапана сердца. Этот тип операции предлагается пациентам с высоким риском опасных для жизни аритмий и внезапной сердечной смерти. Митральный клапан постоянно отслеживает сердечный ритм. Когда он обнаруживает неправильный, очень быстрый ритм сердца, поставляя энергию в сердечную мышцу, он заставляет сердце биться в нормальном ритме.

Внезапная смерть и эндокардит при гипертрофической кардиомиопатии

Небольшое количество людей с HCM, подвержены повышенному риск внезапной сердечной смерти. Люди, которые входят в эту группу риска:

  • родственники умерших от внезапной сердечной смерти
  • молодые люди с ГКМП с несколькими эпизодами потери сознания
  • пациенты с повышенным кровяным давлением и аритмией
  • больные с тяжелыми симптомами и сердечной недостаточностью

Если у вас присутствуют два или более факторов риска внезапной сердечной смерти, врач пропишет вам лекарства для предотвращения аритмии. У большинства пациентов с ГКМП риск внезапной сердечной смерти невелик. Поговорите со своим врачом о всех проблемах, с которыми вы можете столкнутся при гипертрофической кардиомиопатии.

Как предотвратить эндокардит?

Люди с обструктивным ГКМП могу быть подвержены повышенному риску инфекционного эндокардита, потенциально опасного для жизни состояния. Чтобы защитить себя, говорите на приёме у любого врача, в том числе у стоматолога, что у вас есть заболевание сердца.

Позвоните своему врачу, если у вас появились симптомы инфекции (боль в горле, слабость, лихорадка).

Позаботьтесь о ваших зубах и деснах, чтобы защититься от инфекций.

Принимайте антибиотики перед тем как подвергнуться каким-либо процедурам, которые могут вызвать кровотечение, таких как: стоматологическая помощь, анализы (любые анализы, которые могут быть связаны со сбором крови или которые могут вызвать кровотечение), хирургические операции. Проконсультируйтесь со своим врачом о типе и количестве антибиотика, который вам следует принять.

Проект ABA по иммиграционному правосудию в Сан-Диего — Национальный справочник иммиграционных юридических услуг

Проект иммиграционного правосудия ABA в Сан-Диего

Миссия Проекта ABA по иммиграционному правосудию (IJP) заключается в содействии надлежащей правовой процедуре и доступу к правосудию на всех уровнях иммиграционной и апелляционной судебной системы путем предоставления высококачественных бесплатных юридических услуг лицам, участвующим в иммиграционных разбирательствах в Сан-Франциско. Диего.IJP обслуживает как задержанных, так и не задержанных лиц, а также набирает, обучает и наставляет адвокатов-добровольцев и студентов-юристов, представляющих клиентов.

Обслуживаемые округа: Сан-Диего
Обслуживаемые места содержания под стражей: Исправительное учреждение Отай Меса (Калифорния)
Предоставляемые услуги
Области иммиграционной юридической помощи: Слушания о депортации
Виды иммиграционных юридических услуг: Помощь в заполнении форм
Другие направления юридической помощи: Некоммерческие организации
Неюридические услуги: Юридические ознакомительные программы (LOP) / Презентации «Знай свои права» (KYR), направления в другие службы
Обслуживаемое население: Задержанные лица, жертвы домашнего насилия, сельскохозяйственные рабочие, жертвы торговли людьми, лица, не имеющие легального иммиграционного статуса, лица с криминальным прошлым, лица с физическими/психическими недостатками, несовершеннолетние, лесбиянки, геи, бисексуалы и трансгендеры, лица, пережившие пытки
Языки общения: английский, испанский
Доступ к коммерческой службе устного перевода или языковому банку: Да
Взимается номинальная плата?
Другая информация: Лица, содержащиеся под стражей в Отай-Меса, могут быть добавлены в список ожидания нашей программы правовой ориентации, позвонив по телефону (619) 255-8817 или отправив запрос в центр содержания под стражей на посещение «LOP.» Лица, не находящиеся под стражей, могут посетить бесплатную юридическую ориентацию в среду утром в 8:30 по предварительной записи. Инструктаж проводится в иммиграционном суде Сан-Диего, расположенном по адресу: 401 W. A Street, Suite 800, San Diego, CA 92101. Назначения обязательны. Участие бесплатное.

IJP Open – Добро пожаловать в IJP.

Авторы: Вы можете прочитать и обсудить свои рабочие документы практически сразу.

Читатели: Вы можете принять участие в международном экспертном обсуждении рабочих документов, представленных в Международный журнал психоанализа.

Более того, вы также можете ознакомиться с официальными рецензиями рабочих документов.

Впервые в истории психоаналитических статей вы можете просмотреть рабочие документы, представленные в Международный журнал психоанализа  до рецензирования и до процесса разработки и отбора. Вам предлагается присоединиться к экспертному обсуждению этих документов и ознакомиться с отчетами официальных рецензентов.

Более того, рабочие документы будут опубликованы на  IJP Open  на языке подачи (английском, испанском, французском, португальском, итальянском или немецком), и читатели смогут комментировать на этих языках, способствуя важным международным связям.

Мы приглашаем вас присоединиться к   IJP Open  и начать принимать участие СЕЙЧАС на www.pep-web.org.  

Доступна опция «отказ от участия» , хотя мы полагаем, что авторы будут приветствовать возможность международного обсуждения своих статей на высоком уровне. Рабочий документ не будет опубликован анонимно, если автор не выберет этот вариант.

IJP Open — это онлайн-сайт для рабочих документов . Статьи не являются окончательной «публикацией»

В настоящее время в большинстве областей авторы публикуют рабочие документы до того, как они будут приняты в основные журналы.IJP Open предоставляет уникальную возможность для международного обсуждения на высоком уровне статей в их первой представленной версии. Открытые статьи IJP не являются «опубликованными статьями».

IJP Open  предназначен для авторов и читателей и предназначен для развития критического мышления посредством уважительного и чуткого взаимодействия с авторами. Это стартовая площадка для обсуждения рабочих документов и возможной публикации в Международном журнале.

IJP Open соблюдает прозрачный процесс экспертной оценки. Обратите внимание, что если вы выберете IJP Open, документ нельзя будет удалить позднее.

Если у вас есть подписка на pep-web с именем пользователя и паролем:

1. Перейдите на https://www.psychoanalystdatabase.com/pages/pg070Logon.aspx

.

Здесь вы попадете на страницу PADS для регистрации.

2. Введите имя пользователя и пароль, которые вы используете для pep.

3. Нажмите Новый заказ внизу страницы.

4.Выберите IJP Open и согласитесь с условиями. Выйти.

5. Перейдите на http://www.pep-web.org/ и войдите в систему в правом верхнем углу, указав имя пользователя и пароль.

6. Затем перейдите к  Журналы , выполните поиск IJP Open.

Если у вас нет подписки на pep-web с именем пользователя и паролем:

1. Перейдите по адресу:
https://www.psychoanalystdatabase.com/pages/pg117AddNewSubscriber.aspx

2. Заполните форму.

3.Сохранитесь и перейдите к Новому заказу.

4. См. выше с 4 по 6.

Добро пожаловать в IJP Architects


▪ ДУБАЙ КРИК ХАРБОР ПЕШЕХОДНЫЙ МОСТ от IJP Architects & AKTII Engineers в ДЕЗИН , ЖУРНАЛ AJ , ЕЖЕДНЕВНО, и CNN ОНЛАЙН.Посмотрите наши ИЗОБРАЖЕНИЯ И ДЕТАЛИ.
▪ РАВНОДЕНСТВИЕ на Колмор Роу, 103. БИРМИНГЕМ сейчас в рабочем дизайне. IJP Architects & Davies Maguire Engineers с Дун Сильвер Керр.
▪ ОСНОВНОЙ ОБРАЩЕНИЕ Джордж Лежандр выступает на конференции по промышленному деревянному строительству в Бостоне, США. 11.05.2019
▪ КОМНАТА ПЕНРОУЗА НА КРЫШКЕ Журнала 43 любая корп.ком июль 2018 ↠
▪ HOUSE OF COLOR Бутик-предложение детской площадки (шорт-лист журнала AJ) ↠
▪ АНТЕПАВИЛЬОН I Структура из переработанного пластика (открытая консультация) ↠
▪ ТРЕУГОЛЬНИК УЛИЦЫ ТУЛИ. Городской путеводитель (открытая консультация) ↠
▪ ЦЕНТРЫ БЕЗОПАСНОСТИ БУДУЩЕГО.
Внешнее производство (двухэтапная предварительная квалификация)↠
▪ ВЫСТАВКА РИСОВ ДАЗИБАО.
Гарвардская высшая школа дизайна, сентябрь 2018 г. ↠
▪ ПУБЛИЧНАЯ ЛЕКЦИЯ Ecole d’Architecture de Marne-La-Vallee, Франция 30.10.2018

▪ ИЗ АРХИВА Конкурс небоскребов Thyssenkrupp в Дубае (2009) ↠

MJC и IJP

MJC и IJP

MJC и Руководство IJP

Что такое разгрузка MJC и IJP?

МЖК (Micro Joint Cutter) — это устройство, которое разрезает микростыки мостовидного протеза. удерживайте деталь в незагруженном листе. IJP (струйный принтер) устройство, способное печатать информацию о деталях. Есть две конфигурации; два устройства могут быть объединены или отдельными устройствами.

Описание

Опция MJC/IJP находится в меню Модули . Есть три варианта: Последовательность MJC , Текст IJP и Настройка MJC/IJP .

Опция

Описание

Последовательность MJC

Определяет последовательность, которую будет использовать машина для вырезания микростыков.

Текст IJP

Печать символов на детали или листе.

Настройка MJC/IJP

Поместите флажки разреза микростыка и текст на листе.

Примечания :

1.

Сообщение предложит вам для выбора MJC при выборе Применить в Штамповка Меню Microjoints ( Machine\Edit Material ).Система будет генерировать микростыки автоматически в соответствии с настройками на панели Punching Microjoints при выборе Да .

 

2.

Можно добавить микрошвы резка на станке MJC вручную с помощью микросоединения Place Microjoint опция ( Sequence Features / Punch Microjoint ).

3.

Машинист должен поддержка функции MJC или раздела MJC в Microjoint окно свойств будет отсутствовать.

 

 

 

Настройки

Выбрать параметр MJC/IJP Setting из подменю MJC/IJP для доступа окно MJC/IJP Setting .Окно разделено на две части: MJC и IJP . Опции в разделе MJC позволяют вам установить настройки Micro Joint Cutter, в то время как в IJP раздел позволяет установить параметры струйного принтера.

Опция

Описание

МЖК

Микрорезак для швов

Работа и деталь

 

Толщина листа

Задает диапазон толщины для резки MJC.(Значение по умолчанию: Мин. = 0,4, Макс. = 3,2.)

Рабочий размер X

Определяет рабочий размер для резки MJC в направлении Х. (Значение по умолчанию: Мин. X = 900, Макс. X = 2500.)

Рабочий размер Y

Определяет рабочий размер для резки MJC в направлении Y. (Значение по умолчанию: мин. Y = 900 и макс. Y = 1250.)

Минимальный размер детали X

Указывает минимальный размер детали для MJC резка в направлении Х.(Значение по умолчанию: X = 120.)

Минимальный размер детали Y

Указывает минимальный размер детали для MJC резка в направлении Y. (Значение по умолчанию: Y = 50.)

 

Примечание : размер детали рассчитывается по общему прямоугольному размеру.

Резак

 

Угловое соединение

Определяет значение смещения резки MJC координировать.Диапазон может быть установлен от 0,0 до 9999,9999. Смещение значение добавляется в соответствии с координатой. Если резец вращается, ось координат также будет вращаться (значение по умолчанию: X = 0,0, Y = 0,0.)

Мостовое соединение

То же, что микростык. (По умолчанию Значение: X= 0,0 Y= 0,0.)

Специальная муфта

То же, что микростык.(По умолчанию Значение: X= 0,0 Y= 0,0.)

Размер фрезы X

Задает размер горизонтального резака. фреза вставляется в пробитое отверстие. Определяет отверстие для координаты резки MJC в направлении X. (По умолчанию значение: X = 30,0.)

Размер фрезы Y

Указывает размер вертикального резака. фреза вставляется в пробитое отверстие.Определяет отверстие для координаты резки MJC в направлении Y. (По умолчанию значение: Y = 5,0.)

Тип устройства

Это тип устройства: без вакуума/вакуума. (Значение по умолчанию: X = 0,0 Y = 0,0.)

IJP

Струйный принтер

Это номер потока.

Торговая марка

Производитель устройства IJP. Н = Хитачи, U = Союз.

Размер шрифта

Размер шрифта.

Максимальный номер строки

Задает максимальное количество символов что можно напечатать.

Символ перевода строки

Указывает код перевода строки, используемый при печати несколько строк символов.

Максимальное количество строк

Задает максимальное количество строк, можно распечатать.

Шаг струны

Задает шаг строк символов.

Идентификатор размера растра

Отправляемая информация о размере символов к ИДП. Принтер будет использовать размер растра и размер строки информацию для определения фактического размера и шага символов при печать.(Это используется для рисования интерференции. Проверьте с помощью отверстие во время моделирования. Фактический размер символа определяется по этой информации.)

Идентификатор размера строки

Это идентификатор размера символа, который отправляется к ИДП.

ОК

Применяет настройки к текущему сеансу.

Отмена

Выход без сохранения изменений.

Последовательность

Вы должен определить последовательность MJC после указания параметров. Выберите MJC Sequence из подменю MJC/IJP . Опции в этом окне позволяют определить параметры для резка микрошвов.

Опция

Описание

Лист Последовательность

Определение последовательности листов для резки микрошвов.

Старт Угол + Направление

Радиокнопки представляют фактический начальный угол: Верхний левый, Верхний правый, Нижний левый или нижний правый. Кнопка в центре работает как переключатель, позволяет указать направление.

Номер разделить

Установить количество разделенных секций.

Вырезать Счетчик

Указывает количество микростыков быть разрезанным.

Вид Последовательность

Выберите для просмотра последовательности.

МЖК Последовательность

Указывает обработку детали последовательность.

Вырезать Последовательность

Последовательность разреза микростыка на листе.

Вырезать Позиция

Фактические координаты микростык.

Инструмент #

Номер станции, содержащий режущий инструмент.

Вырезать Тип

Тип огранки.

ОК

Применяет настройки к текущая сессия.

Отмена

Выход без сохранения изменения.

Текст IJP

Определение печатаемого текста на детали (частях) включает в себя выбор кодов полей, используемых для печати конкретные сведения о них. Например, при выборе поля код, представляющий имя файла детали , система напечатайте имя фактического файла САПР на детали.

Выберите IJP Text из подменю MJC/IJP для определения текста. IJP Появится окно настройки . Параметры в этом окне позволяют выберите, какую информацию вы хотите напечатать на детали.

Опция

Описание

Настройка IJP

 

Выберите номер машины () из выпадающий список: 1-3.

Авто

Система автоматически размещает текст в соответствии с вашим выбором из выпадающего списка: вверху справа, Вверху слева, внизу справа или внизу слева.

Зафиксировать положение

Указывает точное положение, вводя координаты в текстовых полях Position X и Position Y .

Позиция X

Эта опция становится доступной, только если вы выберите Исправить положение .(Это положение IJP в направлении X.)

Позиция Y

Эта опция становится доступной, только если вы выберите Исправить положение . (Это положение IJP в направлении Y.)

Выравнивание

Кнопки выравнивания слева, по центру и справа позволяют указать исходный вывод для текста.

Левый

Текст будет размещен с исходной точкой вывод относительно левого.

Центр

Текст будет размещен с исходной точкой выход относительно центра.

Справа

Текст будет размещен с исходной точкой вывод относительно правого.

Введите текст

Два списка в этом разделе позволяют для выбора текста, который будет размещен на детали.

Текстовый список

Дважды щелкните элемент в списке, чтобы добавить содержимое в текстовое поле справа.

Текстовое поле

Введите текст, который вы хотите напечатать части).

Восстановление

Вызов любого текста, ранее введенного в Текстовое окно.

Место

Автоматическое размещение текста на детали в соответствии с настройками Auto или Fix Position .

ОК

Применяет настройки к текущему сеансу.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.