Очаговые изменения в печени на узи: Очаговые образования печени / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Диагностика выявила очаговое поражение печени? Проявите онконастороженность!

Диагностику и лечение рака осложняет не только отсутствие симптомов на ранних стадиях. Даже при наличии данных лучевой диагностики, точно указывающих на очаговое поражение органа (например, очаговые образования в печени), не всегда удается сразу поставить диагноз.

О том, что такое онконастороженность при обследовании поражений печени, и насколько она важна для выявления ранних стадий рака читайте в материале официального сайта Онкологической клиники МИБС.

Что такое “онкологическая настороженность”?

При постановке диагноза по симптомам и данным неинвазивной инструментальной и лабораторной диагностики врач любой специальности обязан рассматривать все возможные причины таких изменений. В том числе, и наличие онкологического заболевания. Это и есть онкологическая настороженность (онконастороженность).

Например, выявленное очаговое поражение печени следует всегда рассматривать как вероятное проявление онкологического процесса. Ведь успех лечения в онкологии напрямую зависит от стадии, на которой диагностирована болезнь.

Онконастороженность при очаговом поражении печени

Очаговые образования в печени могут быть выявлены случайно, без наличия жалоб или симптомов нарушений работы органа — при скрининговом исследовании органов брюшной полости (УЗИ, КТ, МРТ). Заключение врача в подобных случаях содержит, к примеру, фразу «… узловое образование второго сегмента печени». Какой именно сегмент печени поражен и размеры образования на данном этапе не имеют значения. И далеко не всегда означают, что пациенту предстоит лечение рака! Но это — важный сигнал о необходимости комплексного обследования для исключения опухолевого процесса.

Задача дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы максимально точно соотнести проявления заболевания с симптоматикой, характерной для конкретного его вида, и одновременно зафиксировать признаки, исключающие другие варианты диагноза

Задача диагностического этапа в данном случае состоит в максимально быстром и точном установлении природы выявленных изменений. А значит, подобное заключение является поводом для обязательной и незамедлительной консультации онколога с целью оценки природы новообразования, определения необходимости в дополнительном обследовании и/или биопсии узла.

К сожалению, далеко не все врачи, к которым пациенты обращаются с жалобами на нарушения работы печени, направляют на прием к онкологу после выявления очагового поражения, не говоря уже о случайном выявлении очагового поражения при бессимптомном течении. В таком случае, при отсутствии онконастороженности у врача, задача в кратчайшие сроки получить полноценное обследование ложится на плечи самого пациента. Стоит помнить, что эффективность (а также травматичность, длительность и стоимость) лечения рака печени, в случае если последующее обследование подтвердит такой диагноз, зависит от срока начала лечения. А промедление — не избавит от диагноза, и лишь усугубит ситуацию.

Очаговое поражение — не всегда рак печени

Сложность заключается в том, что узловые образования в печени могут быть следствием разнообразных новообразований доброкачественной и злокачественной природы, цирроза печени или паразитарной инвазии. Только консультация специалиста и правильно составленный план дополнительного обследования позволяет в кратчайшие сроки уточнить диагноз и разработать индивидуальную программу лечения и наблюдения.

Бояться визита к онкологу не следует: чаще всего  выявленный в печени очаг — это гемангиома печени либо простая киста. Характерный вид таких узлов при УЗИ или компьютерной томографии позволяет при отсутствии симптомов рекомендовать динамическое наблюдение с выполнением контрольных обследований в сроки 3-6 месяцев. Динамика новообразований в данном случае является одним из диагностических критериев – стабильный размер и форма выявленного узла будет подтверждением, что выявленные изменения доброкачественной природы.

Паразитарные кисты печени чаще всего имеют характерный вид, что позволяет предположить диагноз паразитарного поражения печени и назначить обследование для подтверждения такого заключения. Исследование уровня антипаразитарных антител в крови и дополнительные методы визуализации (КТ или МРТ) вместе со сведениями анамнеза болезни и жизни позволят установить клинический диагноз и назначить пациенту правильное лечение.

Особенности диагностики рака печени

Важным фактором, который позволяет диагностировать рак печени на ранних стадиях, является внимательность пациента к тем “сигналам”, которые посылает организм. В первую очередь, это касается незамедлительного обращения к врачу при обнаружении нетипичной работы систем и органов.

Наиболее простые из обследований – лабораторные общий и биохимический анализы крови, исследование уровня онкомаркеров в крови. Эти анализы пациенты часто назначают себе сами. Но следует отметить, что правильную интерпретацию полученных данных может дать только квалифицированный врач-онколог. Связано это с тем, что большинство изменений будет носить неспецифический характер либо результаты лабораторного обследования окажутся нормальными. Но, как правило, этап лабораторных исследований пациент, у которого имеются симптомы нарушения работы печени, проходит до выявления очаговых поражений методами лучевой диагностики.

Рак печени, как и любое злокачественное новообразование, после достижения определенного размера опухоли требует притока крови для продолжения своего роста. Образование новых сосудов, питающих растущую опухоль (опухолевый ангиогенез) — один из наиболее характерных признаков, которые указывают на наличие рака. Поэтому обязательно проводится оценка характера кровообращения в узловом образовании печени, наличия или отсутствия жидкостного компонента, взаимоотношения очага со структурами ворот печени, характера роста.

Чаще всего одно проведенное исследование не дает ответов на все вопросы и обследование пациентов с очаговым поражением печени должно быть комплексным.

При недостаточности данных для подтверждения рака врач-онколог может избрать тактику непродолжительного динамического наблюдения: при наличии злокачественной опухоли печени (первичный рак печени или метастаз в печень) форма и/или размер очага будет меняться, что проявится в данных КТ, МРТ или УЗИ и лишь тогда будет сигналом к началу более инвазивной диагностики.

При подтверждении злокачественного процесса следует выяснить, имеет ли место первичный рак печени, или у пациента выявлена первичная опухоль другой локализации, метастазировавшая в печень

Первичные опухоли печени встречаются редко. Предположить первичный рак печени врач сможет в том случае, если комплексное обследование не выявило опухолевой патологии в легких, желудке, кишечнике, молочной железе. Нормальное состояние других органов и повышение уровня онкомаркеров, характерных для рака печени позволяют предположить гепатоцеллюлярный рак или холангиокарциному. В такой ситуации трепан-биопсия очага в печени с гистологическим исследованием полученного материала является необходимыми для заключительного диагноза. Выполненная в условиях местного или общего обезболивания трепан-биопсия, позволяет получить образец тканей опухоли. Дальнейшее  морфологическое и иммуногистохимическое исследование образца позволит подтвердить первичную гепатоцеллюлярную карциному.

Обычно трепан-биопсия печени легко выполнима. Если же имеются противопоказания для выполнения такого метода, на помощь приходит лапароскопия. Выполненная в условиях общего обезболивания лапароскопическая биопсия печени позволяет не только получить материал для морфологического исследования, но и оценить состояние других органов брюшной полости.

Большинство злокачественных опухолей печени — вторичные. Они представляют собой узлы размножения и роста опухолевых клеток, распространившихся из первичного очага, то есть метастазы рака другой локализации. Вторичные очаги в печени редко нуждаются в верификации: наличие первичной опухоли и характерные для нее путь и скорость метастазирования позволяют констатировать распространение опухоли в печень и использовать полученные данные для коррекции плана лечения первичного рака, включив в него лечение метастазов в печень.

Само по себе метастатическое поражение печени не является признаком неизлечимости заболевания. Размер, расположение, количество вторичных очагов, а также локализация и морфологический вариант первичного очага – вот исходные условия, которые определяют эффективность лечения в целом и позволяют составить прогноз.

Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике очаговых образований печени

В связи с ростом уровня заболеваемости повышается актуальность ранней и точной диагностики очаговых образований печени. Доброкачественные образования, такие как гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ), аденома, необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями. Среди злокачественных новообразований в печени чаще встречаются метастазы (гипер- и гиповаскулярные). При циррозе печени наиболее важное значение имеет ранняя диагностика гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) [23]. В предоперационном периоде хирургу важно знать: 1) является данное очаговое образование печени доброкачественным или злокачественным; 2) число и локализацию очагов в печени по отношению к сосудам и прилежащим органам; 3) наличие внепеченочного распространения злокачественной опухоли [20]. Ответить на эти и другие вопросы позволяют современные методы визуализации, из которых наиболее перспективна магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием.

Магнитно-резонансные контрастные средства

В настоящее время для исследования печени используются следующие типы магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС): 1) внеклеточные МРКС на основе гадолиния; 2) ретикулоэндотелиальные соединения; 3) гепатобилиарные соединения.

Ретикулоэндотелиальные соединения, представляющие собой мелкие суперпарамагнитные частицы окиси железа, фагоцитируются клетками ретикулоэндотелиальной системы и свидетельствуют о количестве функционирующих купферовских клеток, что позволяет выявлять метастазы опухолей, судить о степени дифференцировки новообразования [12].

Первым и единственным разрешенным к применению в России гепатоспецифическим МРКС является гадоксетовая кислота (динатрия гадолиний-этоксибензилдиэтилентриаминуксусной кислоты — Gd-EOB-DTPA) — Примовист. После болюсной инъекции гадоксетовой кислоты наблюдается динамическое контрастирование в артериальную, портовенозную и равновесную фазы, что позволяет, как и при использовании внеклеточных МРКС, получить общую информацию о гиперваскулярных образованиях печени [5, 14]. Накопление гадоксетовой кислоты в гепатобилиарную фазу (через 10—20 мин после инъекции) происходит в здоровых гепатоцитах, имеющих на апикальной мембране транспортный полипептид органических анионов (OATP-8) [29, 31]. При этом очаги со сниженной функцией гепатоцитов, а также вовсе их не имеющие (кисты, гемангиомы, злокачественные опухоли) не накапливают контрастный препарат, что дает возможность дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных, первичные опухоли от вторичных, отчетливо выявлять границы морфологических структур [29]. Гадоксетовая кислота выводится из организма в равном соотношении через почки и через гепатобилиарную систему, делая возможным проведение контрастной магнитно-резонансной холангиографии. Таким образом, использование гепатоспецифичных МРКС предоставляет гораздо больше диагностической информации, чем применение внеклеточных МРКС [6].

Одним из методов диагностики заболеваний печени является также использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ, DWI-MRI). ДВИ — метод визуализации «беспорядочного» движения молекул воды в тканях, ограниченного вследствие их взаимодействия с клеточными мембранами и макромолекулами. Степень диффузии воды в биологических тканях обратно пропорциональна плотности клеток в единице объема и целостности клеточных мембран. Измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) — параметр, зависящий от степени диффузии молекул воды за единицу времени. В солидных опухолях количество и плотность расположения молекул воды выше, чем в неизмененных тканях, что приводит к снижению диффузии и повышению ИКД. Преимущество ДВИ заключается в том, что этот метод не требует введения контрастных препаратов и может применяться у больных со сниженной почечной функцией. ДВИ позволяет: 1) дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных, 2) определять степень дифференцировки опухолевых клеток, 3) оценивать ответ опухоли на различные методы лечения (такие как химиотерапия, химиоэмболизация и радиочастотная аблация) [11, 15, 24, 30].

Дифференциальная диагностика ФНГ и гепатоцеллюлярной аденомы

ФНГ и гепатоцеллюлярная аденома являются одними из самых часто встречающихся доброкачественных образований печени (после гемангиомы). В последнее время в связи с применением современных методов визуализации частота их выявления заметно повысилась. Оба образования гиперконтрастны, т. е. быстро накапливают контрастный препарат в артериальную фазу, что затрудняет их дифференциальную диагностику [3, 26]. Несмотря на то что оба образования являются доброкачественными, прогноз и подход к их лечению разные. ФНГ чаще протекает бессимптомно и не требует оперативного вмешательства, в то время как гепатоцеллюлярная аденома может привести к спонтанному жизнеугрожающему кровотечению или злокачественной трансформации [25].

Частота ФНГ составляет около 1% в популяции и достигает 8% среди всех первичных образований печени. Наиболее часто встречается у женщин в возрасте 30—50 лет (соотношение женщин и мужчин 8:1) [26]. В 20% наблюдений встречаются множественные ФНГ. Наиболее вероятной причиной возникновения ФНГ является локальное нарушение гемодинамики в сосудистых мальформациях печени, вызывающее ответную гиперпластическую реакцию гепатоцитов [34]. Таким образом, ФНГ представлена нормальными элементами печеночной паренхимы с нарушенным дольковым строением. В 50% случаев у образований в центре располагается звездчатый рубец, плохо накапливающий контрастное вещество, с отходящими от него фиброзными перегородками, что является специфическим признаком ФНГ [22]. В 8% случаев имеется псевдокапсула (периферический ободок, образованный в результате компрессии образованием прилегающей паренхимы печени). В нативную фазу сигнал от ФНГ отличается от сигнала окружающей паренхимы незначительно. В артериальную фазу ФНГ гомогенно накапливает контрастный препарат и сигнал становится гиперинтенсивным, в венозную и отсроченную фазы образование медленно теряет контрастное вещество и становится незначительно гипер- или изоинтенсивным по сравнению с окружающей паренхимой печени (рис. 1). Центральный рубец состоит из фиброзной ткани и накапливает контрастный препарат лишь в отсроченную фазу, при этом в артериальную фазу хорошо контрастируется питающий сосуд. Фиброламеллярный ГЦР также имеет центральный рубец, но при этом отсутствует питающий сосуд. И в том и в другом случае на 3-й минуте динамического сканирования происходит накопление контрастного вещества соединительной тканью рубца, поэтому в дифференциальной диагностике фиброламеллярного рака и ФНГ исследование в отсроченную фазу неспецифично, необходимо ориентироваться на артериальную фазу.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы органов брюшной полости с гадоксетовой кислотой при ФНГ.

Согласно нашим наблюдениям, ФНГ можно разделить на несколько типов в зависимости от размеров и степени контрастирования в печеночно-специфическую фазу. Маленькие ФНГ (диаметром менее 3 см) — наиболее типичные представители своей группы, в печеночно-клеточную фазу накапливают контрастный препарат гомогенно, в некоторых случаях имеют в центре зоны пониженной интенсивности. Для этих образований характерно наличие гиперинтенсивного ободка, что соответствует аккумуляции контрастного вещества в маленьких желчных протоках по периферии образования. Чем больше диаметр ФНГ, тем менее выражено гиперинтенсивное кольцо в печеночно-специфичную фазу. Вместе с тем более выраженным становится гипоинтенсивный центральный звездчатый рубец, также играющий важную роль в диагностике. В крупных ФНГ в гепатоспецифическую фазу накопление контрастного вещества может быть как менее, так и более интенсивным, чем в окружающей паренхиме.

Гепатоцеллюлярная аденома — редкая доброкачественная опухоль печени, встречается наиболее часто у женщин детородного возраста. Заболеваемость составляет 0,12 на 100 000 населения. Применение пероральных контрацептивов увеличивает риск возникновения гепатоцеллюлярной аденомы в 30 раз [5]. Аденома состоит из печеночных балок, представленных рядами из 2—3 клеток, отделенных друг от друга щелевидными синусоидами. Характерно отсутствие портальных трактов и желчных протоков. Гистологическим и цитогенетическим методами можно выделить 4 типа гепатоцеллюлярных аденом: стеатотическая, β-катенинактивированная, воспалительная и неклассифицируемая [18].

Стеатотическая, или жиросодержащая, аденома составляет 30—35% общего числа гепатоцеллюлярных аденом печени и вызвана мутацией ядерного фактора гепатоцитов 1-α или HNF-1-α (hepatocyte nuclear factor 1-α) инактивацией. В основном встречается у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы. В структуре стеатотической аденомы определяется выраженное жировое замещение, отсутствуют цитологические изменения и воспалительные инфильтраты. Этот тип аденомы характеризуется низким риском развития ГЦР [25].

β-Катенинактивированная аденома составляет 10—15% гепатоцеллюлярных аденом печени, основной критерий ее возникновения — активация β-катенина. Этот тип встречается у мужчин и у женщин и связан с определенными факторами риска — применением мужских гормонов и гликогенозом. Такая опухоль характеризуется цитологическими изменениями, отсутствующими при стеатотическом типе аденомы, и сопровождается высоким риском развития ГЦР [5].

Частота воспалительной аденомы составляет 40—55%, при этом в 10% случаев также встречается мутация β-катенинового гена. Воспалительная аденома развивается преимущественно у женщин, но может встречаться и у мужчин. Отмечается связь между возникновением аденомы этого типа и предшествующим употреблением алкоголя, избыточной массой тела. В очагах обнаруживаются воспалительные инфильтраты, дистрофия артерий и расширение синусоидов, характерен крайне высокий риск возникновения ГЦР.

Неклассифицированные, или смешанные, аденомы встречаются в 10% случаев, при этом отсутствует информация относительно их связи с генными мутациями и факторами риска.

В настоящее время МРТ предоставляет возможности для дифференциальной диагностики различных типов печеночно-клеточных аденом без проведения цитогенетической верификации, что очень важно в определении прогноза и тактики лечения конкретного больного.

Воспалительная аденома на Т1ВИ имеет умеренно гипо- или изоинтенсивный сигнал, на Т2ВИ — гетерогенное изображение с зонами умеренной гиперинтенсивности, но преимущественно однородным сигналом. На DWI с различными факторами B и на картах ИКД воспалительная аденома представляет собой очаговое образование с умеренно интенсивным сигналом без признаков малигнизации, что позволяет использовать эту методику для выявления зон озлокачествления (именно в зонах неоднородного контрастирования и ограниченной диффузии могут выявляться зоны малигнизации). При контрастном усилении, как правило, наблюдается неоднородное контрастирование, нарастающее во время исследования и сохраняющееся в гепатобилиарную фазу. На Т2ВИ по периферии очагового образования визуализируются расширенные синусоиды, что в литературе получило название «симптом Атолла». Крайне важно определение размеров образования, так как при его диаметре более 5 см рекомендуется хирургическое лечение больных [9].

Стеатотическая аденома не имеет типичных проявлений на Т2ВИ [27], образования могут быть как гипо-, так и гиперинтенсивными. При динамическом сканировании отмечается умеренное контрастное усиление в артериальную фазу, которое не усиливается ни в портальную, ни в отсроченную фазу. Крайне важный критерий — «вымывание» контрастного вещества в печеночно-специфическую фазу. При совокупности данных магнитно-резонансных признаков можно без морфологической верификации утверждать, что это стеатотическая аденома.

β-Катенинактивированная аденома характеризуется отсутствием строго определенной картины, все проявления имеют гетерогенный характер как на Т1 и Т2ВИ, так и при контрастном усилении.

Крайне важным вопросом в лучевой диагностике является возможность дифференцировать печеночно-клеточную аденому и ФНГ. Мелкие желчные протоки отсутствуют в стеатотической аденоме и поэтому в печеночно-специфическую фазу выделение контрастного вещества с желчью не происходит. Транспорт гадоксетовой кислоты из портальной крови в гепатоциты происходит активно с помощью мембранных белков — ОАТР-8 [31]. В случае опухолевого поражения экспрессия этих белков снижается, что приводит к снижению накопления гадоксетовой кислоты гепатоцитами в гепатобилиарную фазу [16] (рис. 2). Строение ФНГ, наоборот, представлено нормально функционирующими гепатоцитами с ОАТР-8 на поверхности мембран, которые хорошо накапливают гепатоспецифический контрастный препарат. В редуцированных желчных протоках, располагающихся на периферии ФНГ и не связанных с протоковой системой печени, накапливается контрастное вещество, которое хорошо видно как периферический гиперинтенсивый венчик. Такой характерный признак, отсутствующий в аденомах, позволяет дифференцировать эти образования.

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы органов брюшной полости с гадоксетовой кислотой при гепатоцеллюлярной аденоме.

В недавнем исследовании, проведенном L. Grazioli и соавт. [8], 91,2% ФНГ в гепатобилиарную фазу являлись изо- или гиперинтенсивными по сравнению с окружающей печеночной паренхимой, в то время как 93,0% гепатоцеллюлярных аденом были гипоинтенсивными. В другом исследовании [10] диагностическая точность и чувствительность МРТ в гепатобилиарную фазу были значимо выше по сравнению с динамическими фазами контрастирования и данными МРТ без использования контрастного вещества — 94, 71 и 45% соответственно.

ГЦР в мире занимает шестое место в структуре онкологической заболеваемости. Заболеваемость европейцев составляет в среднем 8,29 на 100 000 [13]. Возникновение ГЦР, как правило, связано с хроническими заболеваниями печени (гепатиты В и С, алкогольный цирроз). Больные с высоким риском возникновения ГЦР должны с интервалом 6—12 мес проходить скрининговое исследование, включающее измерение уровня α-фетопротеина и ультразвуковое исследование. Целью скрининга является обнаружение ГЦР на ранней стадии, поддающейся хирургическому лечению (отмечено снижение смертности от ГЦР на 37% по сравнению с контрольной группой) [33]. Однако УЗИ обладает низкой чувствительностью в выявлении мелких узлов, поэтому подозрительные образования обычно требуют углубленного обследования — трехфазной КТ или МРТ с контрастированием. Согласно данным EASL (Европейская ассоциация по изучению болезней печени), узелки диаметром 1—2 см дают типичную картину ГЦР при использовании обоих методов исследования, при этом не требуется биопсии для дополнительной верификации диагноза. Также не требуется биопсии узлов диаметром более 2 см с типичной картиной при использовании одного из этих методов, а также любых узлов при уровне АФП выше 400 нг/мл [25]. Неинвазивные методы исследования имеют наибольшую важность, так как в случае потенциально резектабельной опухоли пункционная биопсия нежелательна.

ГЦР обычно имеет низкую интенсивность сигнала на Т1ВИ и высокую интенсивность сигнала на Т2ВИ. Однако возможны и другие варианты: интенсивность сигнала зависит от наличия в узлах в разной пропорции жира, меди, железа, белка и гликогена [2]. Большую значимость для диагностики ГЦР имеют динамические фазы контрастирования, ведь ГЦР — гиперваскулярное образование, интенсивно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу исследования. Паренхима печени накапливает контрастный препарат постепенно, сигнал становится наиболее интенсивным к отсроченной фазе. В эту фазу происходит «вымывание» контрастного препарата из узла ГЦР и он становится гипоинтенсивным по сравнению с окружающей паренхимой печени (рис. 3). Следует иметь в виду, что до 20% ГЦР гиповаскулярны, обычно это высокодифференцированные узлы диаметром менее 20 мм [21].

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы органов брюшной полости с гадоксетовой кислотой при ГЦР.

Наибольшую сложность представляет диагностика мелких узлов ГЦР (менее 20 мм в диаметре), их необходимо дифференцировать от других гиперваскулярных образований: диспластических узлов, гемангиом и артериовенозных дисплазий. В исследовании A. Shimizy и соавт. [28] из 104 мелких узлов, накапливающих контрастный препарат в артериальную фазу, только 28% оказались ГЦР, из них почти половина не имела типичного феномена «вымывания» контрастного вещества в портовенозную и отсроченную фазы.

Гепатоспецифические контрастные препараты имеют в данном случае большое преимущество. При болюсном введении они дают такие же фазы динамического контрастирования, что и внеклеточные МРКС. Через 20 мин в гепатобилиарную фазу паренхима печени, а также образования, имеющие гепатоциты (аденома, ФНГ, узлы-регенераты, диспластические узлы, ГЦР), накапливают гепатоспецифический препарат [7]. Таким образом, гепатоспецифические МРКС позволяют дифференцировать гепатоцитсодержащие очаговые образования с образованиями, в которых печеночных клеток нет (метастазы, гемангиомы). Контрастирование ГЦР зависит от степени дифференцировки опухоли. Высокодифференцированный ГЦР (с функционирующими гепатоцитами) дает изо- или гиперинтенсивный сигнал в гепатобилиарную фазу, низкодифференцированный рак выглядит гипоинтенсивным по сравнению с окружающей паренхимой [17].

Как было сказано выше, ретикулоэндотелиальные контрастные препараты поглощаются купферовскими клетками, снижая интенсивность сигнала от паренхимы печени на Т2ВИ. Очаги, не содержащие клеток ретикулоэндотелиальной системы (ГЦР, метастазы), соответственно не накапливают контрастный препарат и становятся гиперинтенсивными относительно паренхимы. Степень накопления контрастных препаратов на основе супероксида железа зависит от степени дифференцировки ГЦР, как и накопление препаратов на основе гадолиния.

ГЦР проходит несколько стадий развития: гиперпластический узел с низкой степенью дисплазии, гиперпластический узел с высокой степенью дисплазии, высокодифференцированный ГЦР в очаге дисплазии (узел в узле), умеренно дифференцированный ГЦР, дальнейшая прогрессия ГЦР [17]. Особенно важна ранняя диагностика ГЦР внутри крупного диспластического узла, так как именно на этой стадии исход оперативного вмешательства наиболее благоприятен. В артериальную фазу контрастирования препаратами на основе гадолиния узел ГЦР накапливает контрастный препарат и имеет высокую интенсивность сигнала, в то время как окружающий регенераторный узел еще не накопил контрастное вещество и имеет низкую интенсивность сигнала.

ДВИ в исследовании очагов, подозрительных на ГЦР, позволяет не только дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных, но и оценивать ответ ГЦР на различные методы лечения. Имеются данные, что на разных этапах лечения (химиотерапия, химиоэмболизация и радиочастотная аблация) меняются диффузионные характеристики тканей, что позволяет судить о степени солидности структуры, т. е. о степени злокачественности этих образований [11, 15, 24, 28]. Однако в цирротически измененной печени коэффициент диффузии и так снижен, что ограничивает возможность диагностики раннего ГЦР на фоне цирроза [1]. В настоящий момент ДВИ не входит в стандартные алгоритмы диагностики ГЦР. Несмотря на это, все больше исследований свидетельствуют о перспективности использования этого метода [11, 15, 24].

Современная лучевая диагностика накопила много возможностей, связанных с применением DWI и построением карт ИКД. Эти методы не столь специфичны, но обладают высокой чувствительностью в выявлении патологических процессов и определении их истинных границ. ДВИ можно использовать на различных этапах химиотерапии опухолей, что позволяет судить об успешности лечения. Вместе с тем имеется возможность использовать широкий спектр внеклеточных контрастных препаратов — как йодсодержащих при КТ, так и препаратов на основе гадолиния при МРТ. Динамические фазы контрастирования в настоящее время довольно хорошо изучены. Изображения, полученные в артериальную, венозную и отсроченную фазы, мы сравниваем с нативной фазой контрастирования и при этом получаем большой спектр семиотических данных.

В последнее время с началом применения печеночно-специфических контрастных препаратов, в частности гадоксетовой кислоты, появилась возможность сравнивать динамические фазы с печеночно-специфической (которую можно наблюдать через 20—30 мин и в более позднее время). В связи с этим у врача-диагноста появляется большое количество еще не изученной информации, в частности возможность семиотической оценки, оценки экскреторной функции органа в целом, оценки соотношения протоковой системы и очагового образования, оценки накопительной функции желчного пузыря, оценки выделительной функции (возможность оценки выделения контрастного вещества почками и печенью). Гадоксетовая кислота является препаратом выбора для проведения магнитно-резонансной томографии с контрастированием в условиях пониженной почечной функции, так как этот препарат выводится в равном соотношении почками и печенью в отличие от остальных контрастных препаратов, которые в большей степени выводятся почками, чем печенью.

Необходимо также помнить, что не всегда стоит подтверждать диагноз пункционной биопсией. В литературе имеется множество примеров обсеменения опухолевыми клетками и роста опухоли по ходу пункционного канала [4, 19, 32], поэтому цитологическую верификацию онкологических заболеваний следует производить только в случае неоперабельности. Если планируется радикальное оперативное вмешательство, необходимо стремиться получить максимальный объем информации без биопсии.

Лелюк В.Г. • УЗИ печени

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Летальность от различных видов онкологических заболеваний занимает второе место в структуре причин смертности. Каждый год число новых случаев рака, регистрируемых в мире, составляет около 5,9 млн. Интенсивный показатель смертности от злокачественных новообразований в развитых странах — 182 на 100 000 ( в России — около 190 на 100 000), в развивающихся странах — 65 на 100 000 [1]. Количество пациентов, страдающих другими формами очаговых поражений внутренних органов, в частности, печени, которые могут потенциально подвергаться злокачественной трансформации, значительно выше, что обусловливает актуальность ранней достоверной диагностики и морфологической верификации различных видов очаговых новообразований.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [1,2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное — микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления — вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1].

При ишемических нарушениях кровообращения развивается ишемический очаг, состоящий из некротизированной ткани, при резорбции которой может сформироваться киста. При локальных геморрагических нарушениях кровообращения формируется гематома, при лизисе которой также образуется киста [1]. К дегенеративно-диспластическим поражениям относят первичные атрофические изменения в органах, первичный очаговый фиброз и склероз [1]. Кистозные образования могут иметь также первичное происхождение [2].

Все новообразования подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут. Характерны тканевый атипизм опухоли, ее экспансивный и опухолевый рост. Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и, как правило, не дает метастазов.

Злокачественные опухоли состоят из мало- или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят. Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Степень злокачественности опухолей определяется степенью дифференцировки формирующих ее клеток. Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм.

Классификация опухолей построена по гистогенетическому принципу с учетом их морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), доброкачественности и злокачественности. В соответствии с классификацией, предложенной Комитетом по номенклатуре опухолей Интернационального противоракового объединения, выделяют 7 типов опухолей [1].

  1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
  2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и эпителиальных покровов.
  3. Мезенхимальные опухоли.
  4. Опухоли меланинобразующей ткани.
  5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
  6. Опухоли системы крови.
  7. Тератомы.

К доброкачественным опухолям печени относятся: аденома, гемангиома, очаговая узловая гиперплазия, к злокачественным — гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак.

Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение. Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя. В злокачественных новообразованиях сосуды распределены беспорядочно и хаотично, прорастая ткань опухоли. Калибр сосудов вариабелен — от патологической дилатации до патологического сужения с возможным чередованием расширенных и суженных фрагментов. Сосуды, как правило, удлинены и извиты с возможным формированием сосудистых колец и патологических перемычек между сосудами. Достаточно часто отмечается формирование патологических артериовенозных шунтов. Сосудистая стенка, как правило, истончена, имеет незавершенное гистологическое строение [3-8]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], в процессе гистологического исследования опухолей печени выявлены характерные гистологические феномены во внутриопухолевых сосудах. Артерии злокачественных опухолей отличаются от гистологического строения здоровых тканей более тонкой стенкой, состоящей преимущественно из эндотелия, мышечной оболочки (из гладкомышечных клеток) и слабо развитой адвентиции. Даже в артериях крупного калибра слабо развита интима и часто отсутствует или слабо развита внутренняя эластическая мембрана. В артериях мелкого и среднего калибра интима представлена одним эндотелием. Вены в злокачественных опухолях также имеют тонкую стенку, состоящую из эндотелия и одного или нескольких слоев гладкомышечных клеток.

Другие виды очаговых поражений печени аваскулярны. При больших размерах очагов возможны экстравазальная компрессия и деформация окружающих очаг (кисту, абсцесс, гематому) сосудов.

Наиболее распространенными в клинической практике для диагностики различных видов очаговых образований являются различные ультразвуковые методики: двумерно-серошкальная эхография, дуплексное сканирование, пункционные методики под контролем ультразвука. Огромная клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, абсолютной неинвазивностью и безопасностью для пациента, относительной специфичностью получаемых данных, простотой исполнения и относительной дешевизной исследования. Метод двумерно-серошкальной эхографии позволяет визуализировать очаговое образование, оценивать локализацию, размеры, эхоструктуру, состояние контуров, характер взаимодействия его с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Метод дуплексного сканирования значительно расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования благодаря качественной оценке ангиоархитектоники очага и перинодулярной зоны, а также количественной оценке скоростных и спектральных характеристик кровотока в опухолях. Этот метод объединяет возможность визуализации сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме и оценку состояния кровотока в них с использованием эффекта Допплера. Результатом компьютерной обработки допплеровского сдвига частот с применением быстрого преобразования Фурье являются: допплеровский спектр и цветовая картограмма потока.

Допплеровский спектр является результатом пространственного распределения допплеровского сдвига частот, полученного при отражении ультразвукового луча от частиц крови внутри метки контрольного объема. Количественная обработка допплеровского спектра дает информацию о скоростных компонентах кровотока, качественная — о типе потока и закономерностях распространения пульсовой волны кровотока по сосудистому дереву. Цветовая картограмма потока является результатом двумерно-пространственного распределения цветовых эквивалентов кровотока в просвете сосуда, полученного в результате картирования скорости кровотока (собственно допплеровского сдвига частот), количества движения («энергии») и одновременного картирования в цвете скорости и количества движения. Цветовая картограмма потока позволяет получать качественную информацию о кровотоке, в частности, оценивать сосудистую архитектонику.

При изучении органного кровотока предпочтительным является использование режимов энергетического и конвергентного цветового картирования из-за высокой чувствительности данных режимов к низкоскоростным потокам, которые преимущественно встречаются при различных видах очаговых поражений. Основной недостаток режима энергетического цветового картирования — невозможность оценки направления и скорости кровотока по получаемой цветовой картограмме, что затрудняет визуальную дифференцировку артериальных и венозных сосудов (рис. 1а,б).

Рис. 1. Множественные метастазы рака неустановленной локализации в печень.

а) Режим цветового допплера.

в) Трехмерная реконструкция сосудистого рисунка в области метастаза в режиме энергетического допплера.
1 — огибающие сосуды;
2 — внутриопухолевые сосуды;
3 — печеночная вена.

Существенную помощь в изучении ангиоархитектоники оказывает режит трехмерной реконструкции, в основе которого лежит компьютерная обработка серии эхотомографических срезов (цветовых картограмм потоков) сосудов, полученных при сканировании очагового образования и окружающих его тканей. Результатом компьтерной обработки является объемная реконструкция сосудистого рисунка очага (рис. 1в). Оценка степени васкуляризации опухоли, а также связи ее с основными сосудистыми стволами во многом определяют тактику лечения пациента, прежде всего, хирургического.

Ультразвуковое исследование печени (дуплексное сканирование) проводится по стандартной методике датчиком конвексного (векторного, секторного) формата в диапазоне частот 2,5-5 Мгц.

При очаговых поражениях печени задачами ангиологических ультразвуковых методик являются:

  • оценка наличия, степени выраженности и характера кровотока в очаге;
  • оценка характера кровотока в перифокальной зоне;
  • оценка степени взаимодействия очагового поражения с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Оценка наличия кровотока в очаге позволяет дифференцировать объемные образования и очаги иного происхождения, поскольку возникновение патологической сосудистой сети в новообразованной ткани возможно только при неопластических процессах. Оценка степени кровоснабжения очага позволяет дифференцировать различные очаговые опухолевые образования между собой. Оценка спектральных характеристик кровотока позволяет в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований.

К ультразвуковым критериям васкуляризации ткани опухоли относятся: появление патологического распределения цветовой картограммы потока в ткани опухоли при исследовании в цветовом допплеровском режиме и выявление допплеровского спектра при помещении метки контрольного объема на цветовую картограмму потока. Поскольку новообразованные сосуды имеют тонкую сосудистую стенку, то при исследовании в В-режиме они обычно не визуализируются. Поэтому всю информацию о проходимости сосуда, сосудистой геометрии и состоянии просвета сосуда получают при качественном анализе картины, полученной при исследовании в цветовом допплеровском режиме.

Состояние кровотока в перифокальной зоне косвенно отражает тип очагового поражения. Оценка характера влияния очагового образования на близлежащие тканевые и сосудистые структуры позволяет своевременно проводить коррекцию возможных осложнений, прежде всего, развития кровотечения вследствие инвазии и нарушения целостности сосудистой стенки опухолевой тканью.

В неонкологических очагах кровоток в области очага, как правило, выражен слабо или отсутствует. В перифокальной зоне при воспалительном происхождении очага отмечаются изменения кровотока как артериального, так и венозного. При остром бактериальном воспалении возникает усиление как артериального, так и венозного кровотока с возможным появлением псевдопульсации венозного кровотока. Усиление кровотока в органных артериях и венах объясняется закономерной реакцией микроциркуляторного русла на воспалительный процесс как в зоне воспаления, так и в перифокальной зоне. Изменения микрососудов начинаются с рефлекторного спазма, уменьшения просвета артериол и прекапилляров, которое быстро сменяется расширением всей сосудистой сети зоны воспаления и прежде всего посткапилляров и венул. Подобные изменения на микроциркуляторном уровне приводят к усилению кровотока в артериях и венах более крупного калибра [1]. Развитие в последующем отечно-экссудативного синдрома приводит к выраженным нарушениям микроциркуляции и открытию артерио-венозных шунтов. Шунтирующий сброс крови из артериальной системы в венозную, минуя капиллярное русло, приводит к появлению псевдопульсации венозного кровотока. При иных формах очаговых поражений кровоток в перифокальной зоне, как правило, не изменяется.

При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует (рис. 2), в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия [2]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], истинные кисты печени относятся в 90% случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56% соответственно. При объемном характере поражения существуют различные типы кровоснабжения опухолей.

Рис. 2. Киста печени.

Одной из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей печени является гемангиома. Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узкими просветами. Венозная гемангиома состоит из сосудистых полостей, стенки которых содержат пучки гладких мышц и напоминают вены. Кавернозная гемангиома состоит из крупных сосудистых тонкостенных полостей (каверн), выстланных эндотелиальными клетками и выполненных жидкой или свернувшейся кровью [1].

Литературные данные, касающиеся наличия кровотока в гемангиомах при исследовании их методом дуплексного сканирования, крайне разнообразны. Вариабельность результатов исследования этой группы пациентов, вероятно, обусловлена различными типами гемангиом, а также различной разрешающей способностью используемых для исследований ультразвуковых сканеров.

K. Yashura [10] обследовал 30 пациентов с гемангиомами различных типов. При исследовании гемангимы в спектральном и цветовом допплеровском режимах обнаружено наличие допплеровского сигнала в гемангиомах в 13,3% случаев. Допплеровский спектр имел монофазный низкоамплитудный характер, характерный для венозного кровотока. В цветовом допплеровском режиме S. Tanaka с соавт. [11] обнаружили цветовое пятно в центре гемангиомы у 50% обследованных. Это подтверждается другими исследователями [12-14]. При исследовании 54 пациентов с гемангиомами Z.Y. Lin с соавт. [14] связывали наличие цветового пятна с размером гемангиомы. При размерах менее 3 см феномен отсутствовал у 39 из 40 обследованных, при размерах от 3 до 5 см — у 3 из 9 и при размерах более 5 см — у 2 из 5 обследованных.

Более информативно для оценки наличия кровотока в гемангиомах — использование при проведении исследования в цветовом допплеровском режиме технологии цветового картирования энергии движущихся частиц. Так, по данным B.I. Choi с соавт. [15], при исследовании кровотока в гемангиомах у 12 пациентов при использовании технологии цветового картирования скорости признаки кровотока обнаружены у 2 пациентов, при использовании технологии цветового картирования энергии кровоток в гемангиомах обнаружен у всех обследованных. Изменений кровотока в перифокальной зоне, как правило, не отмечалось.

По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], у 85% исследованных пациентов с кавернозными гемангиомами кровоток внутри очага отсутствовал или выявлялся низкоамплитудный венозный кровоток. В перифокальной зоне у данной группы пациентов отмечалось формирование дополнительной сосудистой сети. У 12% пациентов в полости кавернозной гемангиомы отмечался артериальный кровоток с усилением кровотока в перифокальной зоне.

По нашим данным, при исследовании 18 пациентов с гемангиомами с использованием технологии цветового картирования энергии, а также в ряде случаев на фоне введения эхоконтрастного препарата «Левовиста» признаки наличия кровотока преимущественно в цетральной части гемангиомы выявлены у 11 пациентов (рис. 3, 4). При этом кровоток, как правило, выявлялся у пациентов с кавернозными гемангиомами.

Рис. 3. Капиллярная гемангиома печени.

Рис. 4. Кавернозная гемангиома печени.

Очаговая узловая гиперплазия также относится к доброкачественным опухолям. Она состоит из нерегулярно ориентированных гиперплазированных гепатоцитов, которые содержат артериальную сеть [11, 16]. По данным M. Uggowitzer с соавт. [16], при обследовании 19 пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией с использованием технологии цветового картирования энергии движущихся частиц, признаки кровотока в очаге поражения были выявлены у 15 пациентов. При оценке величины индексов периферического сопротивления в ткани опухоли и в окружающей неизмененной ткани органа отмечалось значительное снижение их величин в области нодулярной гиперплазии. Снижение величин индексов периферического сопротивления ряд авторов [17, 18] объясняют наличием множественных артериовенозных шунтов.

Клеточная аденома печени относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимуществено встречаемым у молодых женщин. По данным M. Golli с соавт. [19], при исследовании кровотока внутри опухоли в допплеровских режимах (цветовом и спектральном) признаков наличия кровотока не получено, по периферии опухоли кровоток не отличался от нормального.

При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, гистологически измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов (рис. 5).

Рис. 5. Гепатоцеллюлярный рак (внутриопухолевые сосуды показаны стрелками) Очаговая узловая гиперплазия также относится к доброкачественным опухолям.

По данным R. Felix с соавт. [20], при ангиографическом исследовании сосудистой системы печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой выявляется патологическая дезорганизованная сосудистая сеть, характеризуемая наличием: лакун, артериопортальных и артериовенозных шунтов. Кроме того, находят функциональные стенозы чревного ствола и тромбозы воротной вены [21]. При исследовании кровотока в опухоли методом дуплексного сканирования ряд авторов [10,22,23] получили признаки артериовенозного шунтирования. Ангиографически артериовенозные шунты выявляются в 63% случаев. Сходные результаты получены в других исследованиях [24-26]. По данным M. NinoMurcia c соавт. [24], при исследовании 118 пациентов с васкуляризированными очаговыми поражениями печени (29 гепатоцеллюлярных карцином, 64 метастаза, 24 доброкачественные опухоли) специфичность данных спектрального допплеровского исследования у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой составила 69%, чувствительность — 76%.

При метастатическом поражении различные авторы приводят противоречивые данные. Большинство авторов отмечают отсутствие специфических допплеровских признаков. По данным H. Ernst c соавт. [27] и N. Hosten с соавт. [28], кровоток внутри метастазов отсутствовал, либо имел обычные спектральные характеристики. Аналогичные данные получены K.J. Taylor с соавт. [22]. При обследовании 24 пациентов с метастазами рака различных органов в печень нами также получены сходные данные (рис. 6, 7).

Рис. 6. Метастаз рака желудка в печень.

Рис. 7. Метастаз рака легкого в печень.

Однако по данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], при оценке состояния кровотока внутри метастазов в печень и в перифокальной зоне обнаружено, что у большинства пациентов (67%) с размером очагов более 3 см отмечается гиперваскуляризация зоны очага, у остальных пациентов метастазы были васкуляризированы умеренно.

Оценка состояния кровотока при опухолях различного происхождения в спектральном допплеровском режиме позволила выявить некоторые закономерности патологического изменения спектральных характеристик потока. В случае развития патологической сосудистой сети в ткани опухоли, характеризующейся наличием артериовенозных шунтов, при спектральном допплеровском исследовании отмечаются характерные изменения кровотока в приводящих артериальных сосудах, дренирующих венозных сосудах, а также в области патологического сброса крови. В артериях отмечается выраженное усиление кровотока, сопровождающееся снижением индексов периферического сопротивления, в зоне шунтирования кровоток имеет, как правило, высокую амплитуду с локализацией максимума спектрального распределения у нулевой линии, пульсирующий характер. В дренирующих венах кровоток также повышен и с наличием псевдоартериальной пульсации.

Второй характерный феномен внутриопухолевого кровотока (как правило, при злокачественной природе опухоли) проявляется в обнаружении при исследовании в спектральном допплеровском режиме коллатерального кровотока в артериальных сосудах ткани опухоли [29, 30]. Форма допплеровской кривой и допплеровского спектра — типичны для коллатерального кровотока в других отделах сосудистой системы. Появление коллатерального кровотока обусловлено наличием патологической артериальной сети в ткани опухоли, характеризующейся множеством разветвлений, нелинейностью хода, парциальной дилатацией и сужением отдельных артериальных сегментов. Подобное изменение сосудистой сети приводит к выраженным гемодинамическим и перфузионным нарушениям, обусловливая наличие коллатерального спектра кровотока.

Однако патологические (прежде всего, спектральные) изменения кровотока выявляются лишь у небольшого количества пациентов с объемными образованиями. У большинства же артериальный и венозный кровоток как в ткани опухоли, так и в перифокальной зоне имеет обычные, органоспецифические скоростные и спектральные характеристики, что не позволяет сделать количественную оценку кровотока в объемном образовании одним из дифференциально-диагностических критериев, прежде всего, о степени злокачественности опухоли. Однако существуют определенные закономерности васкуляризации опухолей: чем выше степень злокачественности опухоли и чем быстрее она растет, тем более вероятно выявление патологической сосудистой сети в ткани опухоли с измененными скоростными и спектральными характеристиками кровотока в формирующих ее сосудах.

В случае наличия экстравазального влияния на прилежащие сосудистые структуры могут возникнуть деформация артерий и вен с отклонением их от прямолинейной траектории, сужение просвета артерии или вены, приводящее при артериальном воздействии к развитию локального гемодинамического сдвига. Наиболее опасное проявление экстравазального влияния — инвазия стенки сосуда опухолевыми клетками с нарушением ее целостности и развитием кровотечения. Для улучшения качества визуализации, а также при дифференциации различных объемных образований используется дополнительное введение ультразвуковых контрастных веществ.

Все применяемые в настоящее время эхоконтрастные вещества в той или иной степени приводят к усилению отраженного эхосигнала за счет увеличения обратного рассеяния, уменьшению затухания ультразвукового сигнала в тканях, а также увеличению скорости распространения ультразвука в тканях [31-34]. Величина обратного рассеяния прямо пропорциональна количеству рассеивателей. При введении в кровяное русло дополнительного количества рассеивателей в виде микропузырьков воздуха, как правило, стабилизированных более устойчивыми молекулярными компонентами (например галактозой, альбумином), значительно возрастает величина отраженного эхосигнала и, следовательно, качество формируемого ультразвукового изображения (например «Левовист»). К наибольшей степени усиления отраженного сигнала приводит использование газообразных эхоконтрастных средств, поскольку отражающие свойства воздуха значительно выше, чем любых жидкостных сред [35-39]. Повышение отражающей способности эхоконтрастных препаратов может проводиться путем увеличения плотности (вязкости) жидкостных препаратов, применения их в виде высокоплотных суспензий и эмульсий, а также повышением плотности газообразных контрастных препаратов. Плотные микрочастицы обладают в 10 раз большей отражающей способностью, чем частицы крови. Отражающая способность микропузырьков воздуха в десятки миллионов раз превосходит отражающую способность частиц крови [40].

При взаимодействии микропузырьков газа в газообразных эхоконтрастных средствах с ультразвуковым излучением в определенный момент времени происходит разрыв микропузырьков газа, который сопровождается генерацией своеобразного акустического сигнала небольшой продолжительности и высокой интенсивности, имеющего определенные частотные характеристики [32]. В случае совпадения частотных характеристик отраженного и стимулированного акустического сигнала отмечается явление акустического резонанса, характеризующееся значительным усилением амплитуды отраженного сигнала [31, 32, 39-41].

При взаимодействии ультразвукового сигнала с микропузырьками воздуха возникает явление акустического резонанса с частотой, зависящей от размеров микропузырьков и пропорциональной частоты отраженного ультразвукового сигнала. Восприятие и анализ вторичного гармонического сигнала проводится на частоте, вдвое большей, чем излучающая частота датчика. Например, при излучающей частоте 3,5 Мгц, отраженный вторичный гармонический сигнал анализируется на частоте 7 Мгц. Компьютерный анализ вторичного (третичного) гармонического колебания позволяет получить более качественную информацию о кровотоке [31, 32, 42-46].

Существует ряд контрастных препаратов (например, «Соновью»), которые включаются в структуру различных органов и тканей за счет захвата их молекулами ретикуло-эндотелиальной системы. Подобное явление называется стимулированной акустической эмиссией [32]. Скорость и равномерность накопления эхоконтрастных препаратов в норме и при различных патологических изменениях органов и тканей неодинакова. Оценка скорости и времени накопления по величине времени резонансного насыщения позволяет диагностировать различные патологические процессы, сопровождающиеся диффузным поражением паренхимы органов, например печени. Оценка равномерности распределения эхоконтрастных препаратов позволяет диагностировать очаговые поражения органов и тканей.

Наиболее перспективным направлением использования эхоконтрастных препаратов в гепатологии является диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени. Возможность качественной визуализации микрососудистого рисунка позволяет дифференцировать гемангиомы, узловую гиперплазию печени, аденомы, гепатоцеллюлярную карциному и метастатическое поражение.

По данным F. Pennisi с соавт. [47], при обследовании 55 пациентов с солидными образованиями печени (10 гемангиом, 3 очаговые узловые гиперплазии, 2 аденомы, 20 гепатоцеллюлярных карцином, 20 метастазов) до и после внутривенного введения «Левовиста» получены следующие данные. У 8 пациентов с гемангиомами отсутствовал допплеровский сигнал внутри объемного образования. В двух случаях кавернозных ангиом регистрировались очень низкие параметры кровотока. При фокальной узловой гиперплазии признаки кровотока регистрировались как внутри узлов, так и по их периферии во всех трех случаях. При гепатоцеллюлярной карциноме во всех случаях определялась богатая интраопухолевая васкуляризация, а также подчеркнутость и выраженность сосудистого рисунка в перифокальной зоне. У 14 пациентов с метастазами рака отсутствовал допплеровский сигнал внутри объемного образования.

Оценка кровотока в опухолях печени на фоне введения «Эхогена» с использованием технологий анализа второй тканевой гармоники и трехмерной реконструкции изображения продемонстрирована в работе R. Campani с соавт. [48]. Авторы показали, что «Эхоген» подчеркивает нормальный сосудистый рисунок в доброкачественных опухолях, неравномерность диаметра, хода сосудов и наличие артериовенозных фистул в злокачественных опухолях. Сходные данные при использовании различных эхоконтрастных препаратов представлены в работах E. Molano с соавт.[49], E. Leen с соавт. [50].

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей основана на различии строения сосудистого русла в ткани опухолей. В доброкачественных опухолях сосуды имеют организованное распределение и трехслойное строение артериальной стенки [51]. В злокачественных новообразованиях новообразованная сосудистая сеть характеризуется неорганизованностью и хаотичностью. Имеются множественные анастомозы между прилежащими сосудистыми структурами, а также артериовенозные шунты. Отмечается дезорганизация строения стенки сосудов, с незавершенностью формирования прилежащих слоев [51]. По данным D. Cosgrove [51], применение «Левовиста» повысило чувствительность и специфичность ультразвукового обследования в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей печени с 89 и 86% соответственно до 88 и 100%, что подтверждается данными других авторов [52, 53].

«Левовист» нами использовался при исследовании очаговых поражений печени у 7 пациентов с целью дифференциальной диагностики выявляемых поражений. У 1 пациента выявлена гемангиома, у 1 — очаговая узловая гиперплазия, у 3 — гепатоцеллюлярная карцинома и у 2 — метастазы рака желудка в печень. В последующем диагноз злокачественных новообразований был подтвержден гистологически.

Таким образом, хотя оценка кровотока при различных видах очаговых поражений не отвечает на все вопросы клинициста, она является безусловно необходимой в наборе диагностических методик, используемых у пациентов с данными видами патологии, и во многих случаях влияет на выбор тактики лечения.

Литература

  1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия // М.:Медицина, 1995. С.134-232.
  2. Hosten N., Puls R., Bechstein W.O. Focal liver lesions: Doppler ultrasound // Eur. Radiol, 1999, v.9, P.428-435.
  3. Cosgrove D. Tumor blood flow and echocardiography enhancing agents // Hammersmith Hospital. London. W12 OHS. UKPresented at the ASUM O-G Workshop. 1996. P.3-8.
  4. Shubik P. Vascularization of tumours: a review // J. Cancer Res. Clin. Oncol., 1982, v.103. P.211-222.
  5. Schor A.M., Schor S.L. Tumor angiogenesis // J. Pathology, 1983, v.141 P.385-413.
  6. Folkman J., Merler E., Abernathy C., Williams C. Isolation of a tumour factor responsible for angiogenesis // J. Exp. Med., 1971, v.133.P.275-288.
  7. Delorme S., Knopp M.V. Non-invasive vascular imaging: assessing tumor vascularity // Eur. Radiol., 1998, v.8. P.517-527.
  8. Less J.R., Skalak T.C., Sevick E.M., Jain R.K. Microvascular architecture in a mammary carcinoma: branching patterns and vessel dimensions // Cancer Res. 1991. V.51. P.265-273.
  9. Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сопоставление данных клмплексного ультразвукового исследования и морфометрического анализа в диагностике очаговых поражений печени // Ж.Ультразв. диагност., 1998. — N4. С.5-13.
  10. Yashura K. Pulsed-Doppler in the diagnosis of small liver tumor // Br. J. Radiol., 1988, v.61. P.898902.
  11. Tanaka S. Color doppler flow imaging of liver tumors //AJR, 1990, v.154. P.509-514.
  12. Weimann A. Diagnostic value of color doppler sonography in primary liver tumors: a trend study / / Bildgeburg, 1993, v.60. P.140-143.
  13. Painter A., Bayer C., Bottcher B. Doppler and color-doppler-ultraschalldiagnostik zur differenzierung fokaler leberlasionen // Bildgebung, 1996, v.63. P.22-26.
  14. Lin Z.Y. Clinical utility of color doppler sonography in the differentiation of hepatocellular carcinoma from metastases and hemangiomas // J. Ultrasound med., 1997, v.16. P.51-58.
  15. Choi B.I., Kim T.K., Han J.K. Power versus conventional color doppler sonography: comparison in the depiction of vasculature in liver tumors // Radiol., 1996, v.10.Р.12-17.
  16. Uggowitzer M. Power Doppler imaging and evaluation of resistive index in focal nodular hyperplasia of the liver // Abdom. Imag., 1997, v. 22. P.268-273.
  17. Learch T.J., Ralls P.W., Jonhson M.B. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings with color doppler sonography // J. Ultras. Med., 1993. — N12. P.541-544.
  18. Wang L.Y., Wang J.H., Lin Z.Y. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings on color doppler ultrasound // Abdom. Imag., 1997, v.22.P.178-181.
  19. Golli M. Hepatocellular adenoma: color doppler and pathologic correlations // Radiology, 1994, v.190. P.741-744.
  20. Felix R., Langer R., Langer M. Bildgebende diagnostik bei lebererkrankungen // Springer, Berlin. Heidelberg, New York. 1993. P.23-66.
  21. Reuss J., Seitz K., Rettenmaier G. Sonographische diagnostik des hepatozellularen karzinoms // Bildebung., 1993, v.60. P.18-22.
  22. Taylor K.J. Focal liver masses: differential diagnosis with pulsed Doppler US // Radiology, 1987, v.164. P.643-647.
  23. Numata K. Use of hepatic tumor index on color Doppler sonography for differentiating large hepatic tumors // AJR, 1997, v.168. P.991-995.
  24. NinopMurcia M. Color flow doppler characterisation of focal hepatic lesion // AJR, 1992, v.159. P.1195-1197.
  25. Fobbe F.,ElpBedewi M., Kleinau H. Farbkodietre duplexsonographie von lebertumoren // Radiologe, 1992, v.32. P.207-210.
  26. Lee M.G. Color doppler flow imaging of hepatocellular carcinomas: comparison with metastatic tumors and hemangiomas by three-step grading color hues // Clin. Imaging, 1996, v. 20. P.199-200.
  27. Ernst H. Color dopler ultrasound of liver lesion: signal enchancement after intravenous injection of ultrasound contrast agent Levovist // J. Clin. Ultrasound, 1996, v.24. P.31-35.
  28. Hosten N., Steger W., Bechstein W.O. Vaskularizationsmuster in fokalen leberlesionen: vergleich der nativen und signalverstarkten amplitudenmodulierten farbduplexsonographie // RoFo., 1997, v.166. P.507-513.
  29. Ueno N., Tomiyama T., Tano S., Miyata T. Color doppler ultrasonography in diagnosis of portal vein invasion in patient with pancreatic cancer // J. Ultrasound Med., 1997, v.16.-N12. P.825-830.
  30. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков С.В., Журенкова Т.В. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы // Ж. Ультразв. диагн., 1998. — N4. С.20-27.
  31. Burns P.N. Overview of echo-enhanced vascular ultrasound imaging for clinical diagnosis in neurosonology // J. of Neuroim., 1997, v.7 (S.1). P.S2-S14.
  32. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Кислякова М.В. Контрастная эхография // Ж. Мед. Визуал., 1998. — N1. С.2-33.
  33. Calliada F., Campani R., Bottinelli O., Bozzini A., Sommaruga M.G. Ultrasound contrast agents: basic principles // Eur. J. Radiol., 1998, v.27 (S.2). P.S157-S160.
  34. Walker K.W., Pantely G.A., Sahn D. Ultrasoundmediated destruction of contrast agents. Effect of ultrasound intensity, exposure, and frequency // J. Invest. Radiol., 1997, v.32.-N12. P.728-734.
  35. Goldberg B.B., Liu J., Burns P.N., Merton D.A., Forsberg F. Galactose-based intravenous sonographic contrast agent: experimental studies // J. Ultrasound. Med., 1993. — N12. P.463-470.
  36. Schlief R. Ultrasound contrast agents // Current Opinion in Radiology, 1991. — N3.P.198-207.
  37. Ophir J., Parker K.J. Contrast agents in diagnostic ultrasound // Ultrasound in Med. and Biol., 1989, v.15. P.319 — 333.
  38. Ziskin M.C. Contrast agents for diagnostic ultrasound // Invest. Radiol., 1972. — N6. P.500505.
  39. Schlief R. Echo enhancement: agents and techniques — basic principles // Adv. Echo. Contr., 1994. — N4.P.5-19.
  40. Maresca G. New prospects for ultrasound contrast agents // Eur. J. Radiol., 1998, v.27. (S.2). P.S171S178.
  41. Schwarz K.Q., Bezante G.P., Chen X., Phillips D., Schlief R.J. Hemodynamic effects of microbubble echo contrast // Am. Soc. Echocardiogr., 1996, v.9.-N6. P.795-804.
  42. Calliada F., Campani R., Bottinelli O., Bozzini A., Sommaruga M.G. Ultrasound contrast agents: basic principles // Eur. J. Radiol, 1998, v.27 (S.2). P.S157-S160.
  43. Schwarz K.Q., Chen X., Steinmetz S., Phillips D.J. Harmonic imaging with Levovist // Am. Soc. Echocardiogr., 1997, v.10.-N1. P.1-10.
  44. Caiati C., Montaldo C., Zedda N., Bina A., Iliceto S. Doppler. New noninvasive method for coronary flow reserve assessment: contrastenhanced transthoracic second harmonic echo // Circulation, 1999, v.16. P.771-778.
  45. Burns P.N., Powers J.E., Fritzsch T. Harmoning imaging: a new imaging and doppler method for contrast enhanced ultrasound // Radiol, 1992, v.185.P.142.
  46. Burns P.N. Harmonic contrast enchanced doppler as a method for the elimination of clutter — in vivo duplex and color studies // Radiol, 1993, v.189. P.285.
  47. Pennisi F., Farina R., Politi G., Lombardo R., Puleo S. Hepatic focal lesions: role of color Doppler ultrasonography with contrast media // Radiol. Med. (Torino), 1998, v.96.-N6. P.579-587.
  48. Campani R., Bottinelli O., Calliada F. Contrast enhancement with EchoGen impacts functional and dynamic studies of liver tumours // ECR, 1999. P.23.
  49. Molano E., Cordoba E., Valencia A. Evaluation of EchoGen in hepatic lesions // ECR, 1999. P.21.
  50. Leen E., Needleman L., Kyriakopoulou K., Goldberg B.B., Gordon P., Anderson J.H. Characteristic features of focal liver tumours using NC100100, a new liver-specific echo-enhancer: fundamental versus harmonic imaging // ECR, 1999. P.31.
  51. Cosgrove D.O., Blomley M.J.K., Albrecht T., Heckemann R., Sidhu P.S., Butler-Barnes J., Eckersley R. Non-linear imaging (stimulated acoustic emission: SAE and harmonic resonance) with the ultrasound contrast agent Levovist in the liver // ECR, 1999. P.32.
  52. Pennisi F., Farina R., Politi G., Lombardo R., Puleo S. Hepatic focal lesions: role of color Doppler ultrasonography with contrast media // Radiol. Med. (Torino), 1998, v.96.-N6. P.579-587.
  53. Fujimoto M., Moriyasu F., Nishiwaka K. Color Doppler sonography of hepatic tumors with a galactose based contrast agent; correlation with angiographic findings // AJR, 1994, v.163. P.10991104.
УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Первичная лимфома печени: обзор литературы и описание клинического случая | Смольянинова

1. Ata A.A., Kamel I.A. Primary reticulum cell sarcoma of the liver. A case report. J Egypt Med Ass 1965; 48:514-21.

2. Yonghua L., Jinhong J., Qinli W. et al. A Case of Primary Hepatic Lymphoma and Related Literature Review. Case Reports Hepatol 2016: 6764121. doi: 10.1155/2016/6764121.

3. Jinfeng Z., Yiliang H., Ruting Z. et al. Clinicopathological features of primary hepatic diffuse large B-cell lymphoma: a report of seven cases and a literature review. Int J Clin Exp Pathol 2015; 8(10):12955-60.

4. Steller E., Leeuwen M.S., Hillegersberg R. Primary lymphoma of the liver — A complex diagnosis. World J Radiol 2012; 4(2):53-7.

5. Kanta K., Jiro W., Yumi O. Etiological factors in primary hepatic B-cell lymphoma. Virchows Arch 2012; 460:379-87.

6. Page R.D., Romaguera J.E., Osborne B. et al. Primary hepatic lymphoma: favorable outcome after combination chemotherapy. Cancer 2001; 92(8):2023-9.

7. Santos E.S., Raez L.E., Salvatierra J. et al. Primary hepatic non-Hodgkin’s lymphomas: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 2003; 98:2789-93.

8. Modi G., Madabhavi I., Patel A. et al. Primary Hepatic Burkitt Lymphoma: A Bizarre Site and Triumph Tale. J Clin Exp Hepatol 2015; 5(2):159-62.

9. Ugurluer G., Miller R., Li Y. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors 2016; 8:6502.

10. Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS. March 31, 2003 (http://ctep. cancer.gov), Publish Date: August 9, 2006.

11. Craig J.R., Peters R.L., Edmondson H.A. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. 2nd Series. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1989. P. 244-6.

12. López L.R., Díaz F.J., Pérez B.S. Acute Liver Failure Caused by Primary Non-Hodgkin’s Lymphoma of the Liver. Transplant Proc 2016; 48:3000-2.

13. Emile J.F., Azoulay D., Gornet J.M. et al. Primary non-Hodgkin’s lymphomas of the liver with nodular and diffuse infiltration patterns have different prognoses. Ann Oncol 2001; 12:1005-101.

14. Avlonitis V.S., Linos D. Primary hepatic lymphoma: a review. Eur J Surg 1999; 165:725-9.

Ультразвуковое исследование печени — Медицинский центр Медина (Электросталь)

  1. Главная
  2. Направления
  3. УЗ исследования
  4. Ультразвуковое исследование печени

Ультразвуковое исследование печени

Метод ультразвуковой диагностики состояний печени является на сегодняшний день одним из основных среди других диагностических средств и первым среди скрининговых методов. Это положение объясняется относительной простотой исследования, моментальным получением информации, отсутствие каких – либо противопоказаний к исследованию. Немаловажное значение имеет и экономическая доступность применения. Показаниями для исследования печени являются многие клинические симптомы и жалобы больного. Ультразвуковое сканирование проводится при гепато и спленомегалия, болях в животе, хронические заболевания печени, подозрении на объемное поражение печени, нарушение пигментного обмена, при синдроме желудочно – кишечного кровотечении, при острых болях в животе, при пальпируемом образовании в правом верхнем квандранте брюшной полости, инфантильный или ювенильный поликистоз почек и т. д.

Аномалии развития печени.

Аномалии развития печени встречаются весьма редко. Большого клинического интереса не представляют из — за своей бессимптомности. Различают аномалии положения, формы и смешанные аномалии. К аномалиям положения относится крайне редко встречаемое расположение печени под левым куполом диафрагмы при обычном положении других органов. В других ситуациях расположение печени обусловлено патологическими процессами. К таким же редким аномалиям развития печеночной ткани относится аномалия формы, называемая «долей Риделя»,- удлиненный «язык» печеночной ткани, исходящий из правой, левой или квадратной доли печени. Ткань ее не изменена. Каких-либо клинических проявлений она не вызывает. Чаще встречается аномалия в виде «добавочной печени». Эти дольки различных размеров обычно распологаются рядом с основной печенью и соединяется с нею паранхиматозной или сосудистой ножкой.

Гепатомегалия

Гепатомегалия, которая является признаком некоторых наследственных синдромов. Определяется при врожденном токсоплазмозе, фетальных синдромах краснухи и цитомегаловируса, сопровождает наследственную непереносимость фруктозы. А также сопровождает галактоземии, гликогенозы, рецессивный остеопороз. Паренхиматозные диффузные изменения печени. Перечислим основные причины диффузных изменений печени:

  • Общие заболевания: острая дегидратация, тяжелая инфекция, голодание, интоксикации, недостаточность поджелудочной железы, муковисцидоз.
  • Ферментопатии: гликогенозы, гиперлипидемия, наследственная непереносимость фруктозы, болезнь Вильсона, синдром Рея и т.д.
  • Обменные заболевания: сахарный диабет, ожирение, гиперкортицизм (болезнь Кушинга, лечение стероидами), нефротический синдром.
Очаговые изменения печени

Очаговые изменения паренхимы печени диагностируются значительно проще, чем диффузные. К очаговым изменениям относятся кистозные поражения печени. Форма их может быть разнообразной, единичные или множественные . При любых кистозных образованиях печени необходимо исключать эхинококковое поражение. Еще одной причиной образования кист в печени являются травматические поражения печени. В последнее время участились случаи очаговых поражений печени инфекционного порядка, после которых также возможно отложение солей кальция в зоне некроза. К ним относятся иерсинеоз, хламидиоз, орнитоз, описторхоз, бактериальная инфекция с образованием абсцессов.

Опухолевидные поражения печени

Очаговые опухолевидные изменения печени носят самый разнообразный характер, зависящий от клеточного строения опухоли и стадии его развития.

УЗИ печени+соноэластография | Услуги — МЦ Панацея

Заболевания печени, которые можно выявить с помощью УЗИ подразделяются на диффузные (распространяющиеся по всей ткани печени) и очаговые.

К очаговой патологии печени относятся опухоли различной природы, метастазы, кисты, гнойные полости (абсцессы), зоны повреждения ткани печени (гематомы) при травмах.

Диффузные изменения печени возникают при её воспалении или при длительном воздействии токсических веществ повреждающих её клетки. Они возникают при острых, хронических вирусных гепатитах, паразитозах (описторхоз, лямблиоз), длительном приеме сильнодействующих лекарств, алкоголя, «тяжелой» пищи (жирное, жареное, копченое). Под воздействием повреждающих факторов, ткань печени претерпевает последовательные изменения от жировой инфильтрации до фиброза с исходом в цирроз печени.

Опыт накопленный специалистами функциональной диагностики медицинского центра «Панацея» и возможности УЗИ-сканера экспертного класса с функцией эластографии сдвиговой волны позволяют выявлять заболевания печени, в том числе с определением начальной степени фиброза.

Соноэластография печени — новая диагностическая неинвазивная методика, которая является альтернативой биопсии печени и исследовании на аппарате «Фиброскан» активно применяющемуся в настоящее время в клиниках Новосибирска. Эластография печени позволяет оценить степень нарастания соединительных (фиброзных) тканей вместо нормальных печеночных клеток.

Принцип соноэластографии основан на взаимосвязи эластичности ткани и степени фиброза: чем ниже эластичность (то есть жестче ткань печени), тем более выражен фиброз. Технология эластографии сдвиговой волны позволяет проводить прицельную оценку жесткости печени с определением стадии фиброза по шкале METAVIR.

Преимущества метода

  • быстро
  • безопасно
  • безболезненно
  • комфортно
  • недорого.

Процедура занимает не больше 10-15 минут.


Показания cоноэластографии печени

1. в качестве профилактического обследования пациентам старше 40 лет

2. пациентам при любых заболеваниях печени:

  • гепатит В,С, D
  • для определения и мониторинга жировой дистрофии печени
  • аутоимунные заболевания печени
  • с синдромом Жильбера
  • с наследственными заболевания печени.

3. пациентам c высоким риском поражения печени:

  • c сахарным диабетом
  • с избыточной массой тела
  • с повышенными биохимическими показателями холестерина или триглициридов, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина
  • с изменениями в клинических показателях крови (снижение лейкоцитов, тромбоцитов)
  • при подозрении на цирроз или при установленном циррозе (для оценки эффективности лечения, распространения цирроза)
  • для обследования донорского органа
  • для уточнения характера узлового очага в печени, оценки состояния капсулы органа
  • для анализа состояния регионарных лимфоузлов
  • для точной диагностики жидкостной структуры печени для мониторинга состояния печени после удаления её опухоли.

Подготовка к УЗИ печени с соноэластографией

УЗИ печени с эластографией требует такой же подготовки, что УЗИ брюшной полости.

Исследование проводиться натощак. За 3 дня исключить алкоголь и продукты, вызывающие вздутие кишечника (молоко, капуста, бобовые, дрожжевая выпечка, черный хлеб, сырые фрукты и овощи, чипсы, снеки, сухари), при повышенном газообразовании — 3 раза в день за день до УЗИ принимать «Активированный уголь» или «Эспумизан».

При себе желательно иметь результаты биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общий билирубин).

В некоторых случаях исследование проводится без подготовки.

УЗИ брюшной полости в Калининграде

Ультразвуковое исследование – основа современной диагностики. Если раньше о состоянии внутренних органов узнавали в ходе вскрытия, операции или по отслеживаемым годами косвенным признакам, то сегодня можно сделать УЗИ брюшной полости, что быстро и объективно дает картину о состоянии здоровья.

В брюшной полости и забрюшинном пространстве находятся органы, чья важность понятна даже человеку, далекому от медицины. Речь идет про печень, поджелудочную железу, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, селезенку, почки. Доступность и умеренная стоимость исследования позволяет врачам, отправляющим своих пациентов на УЗИ брюшной полости, своевременно получить объективные исследования состояния внутреннего содержимого их организма.

Результативность ультразвукового исследования

На основании проведенного «проникновения» ультразвука в брюшную полость, можно диагностировать следующие проблемы со здоровьем и заболевания:

  1. онкологические заболевания;
  2. диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, влияющие на их функционал;
  3. наличие конкрементов – «камней» в органах;
  4. аномалии внутренних органов, которые не были вовремя диагностированы и до поры не доставляли человеку проблем;
  5. жидкостные образования в органах, расположенных в брюшной полости, или в самой полости. Последний фактор учитывается, когда инициируется хирургическое вмешательство или цикл традиционных терапевтических процедур.

Одной их проблем, с которой сталкиваются врачи, профессионально занимающиеся диагностикой, является затрудненное исследование полых органов пищеварительной системы, заполненных газами. При этом качественная аппаратура экспертного класса, которой располагает медицинский центр «Надежда», позволяет экстренно определить признаки кишечной непроходимости или зарождающийся спаечный процесс.

Особенности УЗИ брюшной полости
  • Если сделать «разбивку» по органам, то наиболее информативным считается ультразвуковое исследование печени. Благодаря ее структуре, ультразвуковые волны уверенно фиксируют ее состояние: однородность, изменение размера, очаговые изменения. С помощью УЗИ печени можно диагностировать цирроз, хронический гепатит, жировой гепатоз.
  • Кроме печени, «в объектив» экспертной аппаратуры попадает желчный пузырь и желчевыводящие протоки. УЗИ брюшной полости фиксирует размеры органов, толщину стенок, проходимость протоков. Отдельный интерес представляет выявление конкрементов.
  • УЗИ поджелудочной железы выявляет ее размеры, форму, однородность, появление новообразований, но из-за газов, наполняющих желудок, тонкий/толстый кишечник диагностика может быть усложнена.
  • Почки, надпочечники и забрюшинное пространство в этом плане более «лояльны» к работе врача УЗИ. Правда, особенность расположения органов и сложность их строения требует привлечения к работе специалиста высшей категории. Такое исследование оценивает состояние почек: форму, размер, структуры органов, возможные аномалии, изменения, вызванные острыми или хроническими процессами.

Важный момент: любые УЗИ брюшной полости используются для диагностики только в совокупности с другими данными – клиническими, анамнестическими.

Преимущества УЗИ брюшной полости в медцентре “Надежда”

Калининградский центр «Надежда» оснащен оборудованием для ультразвукового исследования высшего – экспертного класса. При этом цена УЗИ брюшной полости в Калининграде находится в пределе, допустимом для представителей большинства жителей города. С клиентами работают врачи высшей категории.

Еще один плюс – очевидное удобство записи на прием. Это можно сделать при помощи сайта клиники. Кроме того, расположение «Надежды» в центре Калининграда значительно упрощает доступ людей к получению объективной информации о состоянии своего здоровья.

УЗИ и доброкачественные очаговые поражения печени

По

Возможности и производительность ультразвукового оборудования последнего поколения улучшили возможность обнаружения очаговых поражений печени при абдоминальном исследовании, и по этой причине число выявляемых заметно увеличилось. В дополнение к способности идентифицировать злокачественные новообразования, радиологам также необходимо точно и эффективно различать типы доброкачественных поражений, чтобы определить, какое лечение необходимо, если оно необходимо.

Рентгенологи могут извлечь пользу, имея фундаментальные знания о распространенности и морфологии изображений доброкачественных поражений. По этой причине междисциплинарная группа немецких исследователей провела исследование более 45 000 пациентов в Университетской больнице Ульма, которым в течение 10 лет было проведено ультразвуковое исследование для диагностики доброкачественных очаговых поражений печени. В статье, опубликованной в январском номере Abdominal Radiology , они сравнили свои результаты с 10 аналогичными исследованиями, опубликованными в рецензируемых журналах.По большей части их выводы были сопоставимы. Их выводы предназначены для использования другими радиологами.

Всего у 15,1%, или 6851 пациента, было по крайней мере одно представляющее интерес очаговое поражение печени. Эти пациенты представляли собой смесь 55,1% стационарных пациентов и 44,9% амбулаторных пациентов. Очаговое жировое щажение выявлено в 2839 случаях, или у 41,4% пациентов с выявленным представляющим интерес поражением. Средний максимальный измеренный размер очаговой жировой клетчатки составил 20,6 мм. Очаговая жировая дистрофия чаще всего диагностировалась у пациентов, преимущественно мужчин, в возрасте от 51 до 60 лет.Однако при наличии у пациента стеатоза печени 90% очаговой жировой сбережения выявляли у пациентов в возрасте до 30 лет.

Кисты печени были вторым наиболее часто выявляемым доброкачественным поражением печени, у 38,4% пациентов с хотя бы одним очаговым поражением печени. Этот тип поражения зависит от возраста: только 21 из 2631 пациента моложе 30 лет и 1012 пациентов старше 70 лет.

Было 1640 случаев гемангиом печени, или 23,9% пациентов с интересующим очаговым поражением печени.Возрастная распространенность была относительно однородной с наибольшим процентом у пациентов в возрасте от 51 до 60 лет. Наименьший процент составил 7% для возрастной группы до 30 лет. Более трех четвертей диагностированных гемангиом были одиночными со средним размером 20,1 мм.

Очаговая узловая гиперплазия (ФУН) и аденомы печени встречались редко, диагностировано 81 и 19 случаев соответственно. Четыре пятых СГН были обнаружены у женщин, причем почти 65% от общего числа — у пациентов в возрасте до 40 лет.Распространенность снижалась с возрастом; диагноз был поставлен только семи пациентам старше 61 года. FHN были самыми крупными жировыми очагами со средним размером 51,6 мм.

Аденомы печени были одиночными в 90% случаев и имели средний размер 39,0 мм. Шестнадцать из 19 случаев были выявлены у женщин, самая большая группа выявлена ​​у пациентов в возрасте 41-50 лет.

Ведущий автор Таня Ева-Мария Кальтенбах, доктор медицинских наук, отделение внутренней медицины, и его коллеги резюмировали свое исследование, заявив, что «первая возможность, которую следует рассмотреть при случайном обнаружении объемных поражений печени, особенно при наличии стеатоза печени присутствует – очаговое жировое сбережение.Простые кисты печени и гемангиомы являются наиболее частыми очаговыми поражениями печени. Обнаружение ФНГ или аденомы редко бывает случайным результатом».

НОМЕР

  1. Kaltenbach TE, Engler P, Krazer W, et al. Распространенность доброкачественных очаговых поражений печени: ультразвуковое исследование 45 319 пациентов стационара. Радиол брюшной полости . 2016 41;1:25-32.
Вернуться к началу

УЗИ и доброкачественные очаговые поражения печени. Заявл. Радиол.

27 апреля 2016 г.

Характеристика очаговых поражений печени с помощью ультразвукового исследования с микропузырьками гексафторида серы (SF6) с контрастированием | Egypt Journal of Radiology and Nuclear Medicine

CEUS улучшила характеристику очаговых поражений печени, показывая результаты, сравнимые с результатами КТ и МРТ, и при выполнении опытными операторами значительно повышает общую точность диагностики более чем на 30% по сравнению с обычным ультразвуком. 12].

Это исследование было проведено на 60 пациентах с 70 очаговыми поражениями печени. Всем больным выполнены КУУЗИ и трехфазная КТ. Нежелательных явлений после введения SonoVue не наблюдалось. Из 70 оцененных очаговых поражений CEUS пропустила 4 поражения (2 ГЦР и 2 гемангиомы). Это было связано либо с очень маленькими размерами, либо с глубоко расположенными поражениями, либо с поражениями, расположенными в куполе печени, ограниченными реберным краем и труднодоступными. Таким образом, в этом исследовании, в котором изучалась роль CEUS в характеристике злокачественных и доброкачественных очаговых поражений печени, чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность CEUS в дифференциации между доброкачественными и злокачественными очаговыми поражениями печени составляли 94.2 %, 88,9 %, 91 %, 94,1 % и 92,3 % соответственно, а для трехфазной КТ — 100 %, 81,8 %, 84 %, 100 % и 90,7 % соответственно. Статистически значимой разницы между CEUS и трехфазной КТ не было.

Двумя наиболее важными многоцентровыми исследованиями, касающимися применения CEUS для характеристики очаговых поражений печени, были многоцентровое исследование Немецкого общества сонографии (DEGUM) и французское исследование, показавшие хорошую эффективность CEUS для характеристики очаговых поражений печени [13]. , 14]. В исследование DEGUM было включено 1349 пациентов с очаговыми поражениями печени при УЗИ.Всего было оценено 1328 очаговых поражений печени (755 злокачественных и 573 доброкачественных). В 75% случаев эталонный стандартный диагноз устанавливался с помощью биопсии печени, в остальных случаях — с помощью КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием. Точность CEUS для диагностики очаговых поражений печени составила 90,3%. CEUS показал чувствительность 95,8% и специфичность 83,1%, с положительной прогностической ценностью 95,4% и отрицательной прогностической ценностью 95,9% для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Во французском исследовании оценивалась клиническая ценность CEUS с использованием SonoVue для характеристики очаговых поражений печени, обнаруженных у пациентов с раком в анамнезе или у пациентов с хроническими заболеваниями печени.В исследование было включено 1034 очаговых поражения печени, не диагностированных только при УЗИ. Эталонными стандартными методами были КТ с контрастным усилением, МРТ с контрастным усилением или биопсия печени, а CEUS имел чувствительность 79,4% и специфичность 88,1% в дифференциации доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени. Эти результаты также приблизительны к исследованию, проведенному Sporea и Sirli, включавшему 573 доброкачественных образования и 755 злокачественных поражений, которые исследовали готовность CEUS к использованию в повседневной практике для оценки очагового поражения печени.Общая точность CEUS для диагностики HFLs составила 90,3%. CEUS имел чувствительность 95,8% и специфичность 83,1% с положительной прогностической ценностью 95,4% (PPV) и отрицательной прогностической ценностью 95,9% (NPV) для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений [15]. Другое исследование Trillaud et al. для характеристики очаговых поражений печени с помощью расширенной сонографии SonoVue по сравнению с КТ, в которой 68 очаговых поражений печени были доброкачественными, а 55 злокачественными, показали чувствительность, специфичность и точность 95.5%, 75,0% и 90,0% для CEUS и 72,7%, 37,5% и 63,3% для КТ. Для сравнения, КТ была значительно менее чувствительна ( p <0,0001), менее специфична ( p <0,029) и менее точна ( p <0,0001), чем усиленное ультразвуковое исследование SonoVue, в отличие от нашего исследования [16]. Хотя наши результаты с использованием расширенного ультразвукового исследования SonoVue были близки к результатам этого исследования в отношении чувствительности, специфичности и точности, мы не обнаружили статистически значимой разницы между различными методами визуализации ( p < 0.452).

В этом исследовании CEUS с использованием SonoVue правильно охарактеризовал 30 (83,3 %) очагов ГЦК, 16 (72,7 %) доброкачественных поражений и 12 (100 %) метастатических поражений и показал атипичную картину усиления в 4 (11,1 %) очагах ГЦК, 4 (18,2%) доброкачественные поражения и ни один из пациентов с метастазами, в то время как КТ правильно охарактеризовала 28 (77,8%) поражений ГЦР, 22 (100%) доброкачественных поражения и 10 (83,3%) пациентов с метастазами и показала атипичное усиление у 8 (22,2%) Поражения ГЦР, ни одного доброкачественного поражения и 2 (16,7%) метастатических поражения.Таким образом, не было статистически значимой разницы между двумя модальностями. Наши выводы согласуются с Martie et al. и Ларойя и др. которые изучали роль CEUS с использованием SonoVue в характеристике 100 и 50 пациентов с HCC соответственно. CEUS с использованием SonoVue правильно охарактеризовал 75,7% и 88% поражений соответственно [17, 18].

В этом исследовании у 8 пациентов с ГЦК был ассоциированный тромбоз воротной вены, из которых 2 были злокачественными тромбами. CEUS и трехфазная КТ выявили и правильно охарактеризовали 8/8 тромбов (100%).Статистически значимой разницы между ними нет. Эти данные противоречат результатам исследования, проведенного Rossi et al. которые сравнили CEUS и трехфазную КТ в выявлении и характеристике ТВВ, осложняющего ГЦК, у 50 пациентов, у которых 44 тромба были патологически диагностированы как злокачественные, а 6 — как доброкачественные. КУУЗИ выявило 50/50 (100%) тромбов и правильно охарактеризовало 49/50 (98%), в то время как КТ выявило 34/50 (68%) тромбов и правильно охарактеризовало 23/34 (68%). как обнаружения, так и характеристики тромба в этом исследовании [19].Другое исследование Sorrentino et al. которые исследовали CEUS по сравнению с биопсией для дифференциальной диагностики ТВВ у 108 пациентов с ГЦК, 58 пациентов (53,7%) со злокачественным ТВВ и 50 (46,3%) с доброкачественным ТВВ. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность биопсии и КУУЗИ были одинаковыми для обоих: 89,6%, 100%, 100% и 89,2% соответственно [20].

Что касается роли CEUS в оценке ГЦК после терапевтического вмешательства, это исследование показало, что CEUS правильно идентифицировал 8 (40%) аблированных HCC и 8 не полностью аблированных HCC (40%), но ошибочно диагностировал 4 не полностью аблированных HCC (20%) как абляция.Эти результаты согласуются с многоцентровым исследованием Lu et al. оценить возможности CEUS с использованием SonoVue при мониторинге процедуры чрескожной термической абляции у пациентов с ГЦК по сравнению с КТ и/или МРТ с контрастным усилением. Сто восемнадцать пациентов находились под наблюдением для оценки ответа опухоли на лечение в течение 1 месяца после процедуры абляции радиочастотной или микроволновой абляцией. У 110/118 (93,2%) улучшения не наблюдалось как при CEUS, так и при CECT/CEMRI. Специфичность и точность CEUS в определении васкуляризации опухоли составила 98.2% и 96,6% соответственно. В исследовании сделан вывод о том, что при выявлении васкуляризации опухоли ГЦК и оценке ответа на термическую аблацию CEUS в реальном времени дает результаты, сравнимые с результатами, полученными с помощью КТ и МРТ [21]. Эти результаты также согласуются с Salvaggio et al. которые оценили возможности CEUS с контрастным веществом второго поколения в мониторинге лечения RFA и TACE 148 HCC. При лечении РЧА КУУЗИ показало чувствительность 83,3% и специфичность 100% с использованием КТ в качестве эталонного стандарта без статистической разницы.CEUS выявила все случаи неполного ответа при ГЦК, получавших ТАХЭ, с использованием ангиографии в качестве эталонного стандарта [22].

В этом исследовании не было побочных эффектов после введения SonoVue ни одному из пациентов. Профиль безопасности SonoVue в этом исследовании согласуется с Sporea et al. которые использовали CEUS с использованием SonoVue для оценки очаговых поражений печени у 294 пациентов и не сообщили ни о каких побочных эффектах ни у одного из своих пациентов [23].

Основным ограничением этого исследования было ограниченное количество поражений, в основном из-за исключения пациентов с субоптимальным УЗ-сканированием из-за особенностей тела пациента или промежуточного газа в кишечнике, что следует считать основным ограничением применимости метода.В Cantisani et al. исследовании, CEUS по-прежнему имеет те же важные недостатки, что и каждое УЗИ, включая зависимость от оператора, пациентов с ожирением и несоблюдение требований. По этим причинам, если УЗИ в B-режиме неудовлетворительно, последующее CEUS будет неоптимальным. Конкретным ограничением CEUS при изучении печени является ограниченное пространственное разрешение и, как таковые, можно пропустить очень маленькие поражения. УЗ-исследование поддиафрагмальной печени методом субреберного сканирования иногда бывает неадекватным, особенно у пациентов с высоко расположенной диафрагмой [24].Кроме того, роль SonoVue в чрескожной аблации ограничена из-за его кратковременного усиливающего эффекта, и, таким образом, новый сонографический контрастный агент второго поколения, Sonazoid, с постваскулярной фазой более полезен в качестве контрастного агента во время термической аблации HCC [25]. ]. Sonazoid позволяет визуализировать сосуды в режиме реального времени, стабильное изображение в фазе Купфера продолжительностью до 60 минут (что невозможно с SonoVue), его использование допустимо для многократного сканирования и позволяет обнаруживать нечетко определенные узелки в B-режиме, облегчая правильную постановку ГЦК до лечения [26].

Оценка солидных очаговых поражений печени с помощью соноэластографии сдвиговой волны с корреляцией FNAC

Цель

Оценить солидные очаговые поражения печени с помощью соноэластографии сдвиговой волны (SWE) и сопоставить результаты соноэластографии сдвиговой волны с данными FNAC.

Методы

50 пациентам, у которых на УЗИ в период с августа 2017 г. по сентябрь 2019 г. было диагностировано солидное очаговое поражение печени в Медицинском колледже и больнице JSS, Майсуру, была проведена соноэластография сдвиговой волны [SWE], после чего пациент прошел FNAC под ультразвуковым контролем для гистологической оценки.

Результаты

Доброкачественные и злокачественные поражения печени можно было дифференцировать, используя пороговое значение 25 кПа. Общая чувствительность и специфичность SWE составила 66% и 30% соответственно в качестве отдельной методики, однако прогностическая точность SWE в сочетании с сонографическими данными по серой шкале составила 91,4%.

Заключение

Эластография сдвиговой волной может использоваться в качестве дополнения к стандартной сонологической практике для оценки солидных очаговых поражений печени.Это может помочь классифицировать доброкачественные и злокачественные образования.

Соноэластография сдвиговой волны (SWE), килопаскали (кПа), солидные очаговые поражения печени (FLL), тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC)

Печень является самым крупным солидным органом в организме и единственным органом, выполняющим функции дезинтоксикации, метаболизма различных веществ и синтеза [1,2]. Очаговые поражения печени часто встречаются в обычной практике. Поскольку дифференциация для одних и тех же диапазонов от доброкачественных до злокачественных поражений, неинвазивная характеристика одного и того же является потребностью часа.Проведение биопсии и гистологического исследования у всех пациентов с ФЛЛ имеет значимую фазу [3]. Ультразвуковое исследование брюшной полости является очень доступным, недорогим, неинвазивным, портативным и удобным методом визуализации [4]. Очаговые поражения печени в большинстве своем представлены абсцессами печени, кистозными поражениями печени, первичными злокачественными новообразованиями, метастазами, очаговыми жировыми инфильтратами и гематомами [5-10].

УЗИ органов брюшной полости также имеет очень важную задачу в выявлении и диспансеризации очаговых поражений печени [11-15].Соноэластография сдвиговой волны является развивающейся концепцией в модальности ультразвуковой визуализации. В качестве дополнения к ультразвуковому исследованию в B-режиме в реальном времени, 2D-SWE повышает эффективность сортировки очаговых поражений печени на доброкачественные и злокачественные на основе внутренних параметров ткани, таких как жесткость ткани и ее деформируемость.

Методы УЗИ на основе SWE являются неинвазивными, воспроизводимыми и экономически эффективными. Различные патологии изменяют нормальную эластичность тканей, оценка их в корреляции с нормальной качественной и количественной эластичностью тканей помогает дифференцировать патологии и классифицировать их как доброкачественные или злокачественные, что устраняет необходимость в биопсии.

Измерения, полученные в SWE, обнаруживают и количественно определяют жесткость ткани в ответ на приложенную механическую силу (сжатие или поперечную волну). SWE также можно использовать в качестве потенциального приложения для определения точного места, где требуется FNAC при поражениях печени [16-18]. В настоящее время в литературе имеется несколько исследований, в которых изучалась роль этого метода в характеристике FLL.

Важными преимуществами SWE при визуализации FLL являются неинвазивность, отсутствие необходимости в контрастном материале, отсутствие воздействия ионизирующего излучения и воспроизводимость.Исследования, оценивающие SWE при патологиях печени, показали многообещающие результаты, однако те, которые сосредоточены на FLL, представляют собой небольшое подмножество, и данные для окончательного порога кПа неубедительны. Настоящее исследование направлено на оценку точности SWE в дифференциации солидных очаговых поражений печени на доброкачественные или злокачественные образования.

В исследование были включены 50 пациентов, у которых на УЗИ в отделении лучевой диагностики Медицинского колледжа и больницы JSS, Майсуру, в период с августа 2017 г. по сентябрь 2019 г. было диагностировано солидное очаговое поражение печени.Все сканирования, включая оценку SWE, были выполнены с помощью Philips iu22, широкополосного конвексного датчика 1–5 МГц, настроенного для SWE.

Сонометодология: пациент располагается на правом боку с той же рукой, поднятой вверх, чтобы обеспечить лучший обзор печени, и визуализируется печеночное вещество в межреберных промежутках, чтобы обеспечить хороший обзор паренхимы печени.

Очаговые поражения печени оценивали с помощью УЗИ по шкале серого по их размеру, эхогенности и удаленности от поверхности печени.SWE выполняли с блоком области интереса (ROI) (фиксированный размер, 10 мм × 5 мм), помещенным в очаг поражения. Были получены измерения абсолютной жесткости в интересующей области, минимум 3 измерения были взяты из очага поражения, кПа очага поражения представляли собой сумму среднего значения 3 измерений. Эластичность поражений, выраженная в килопаскалях (кПа), и оценка жесткости были даны для каждого очагового поражения.

В зависимости от количества баллов новообразования делят на доброкачественные и злокачественные.

• Нормальная жесткость печени: до 7,0 кПа (нормальная паренхима печени).

• Диапазон жесткости для доброкачественных образований: 7,1–25 кПа.

• Диапазон жесткости при злокачественном поражении: > 25 кПа.

Значения SWE были задокументированы. Всем пациентам была проведена FNAC под ультразвуковым контролем (получено информированное согласие), после гистологического диагноза значения соноэластографии коррелировали с гистопатологическим диагнозом. В исследование были включены все пациенты с солидными очаговыми поражениями печени, такими как гемангиома, очаговая узловая гиперплазия (ФНГ), аденома печени, очаговая жировая инфильтрация, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), лимфома, саркома Капоши, гепатобластома и метастазы.Восемь пациентов с FLL были исключены из исследования из-за сосуществования диффузного заболевания печени или плохой задержки дыхания, двое с аномальным профилем коагуляции не могли пройти FNAC, также были исключены из исследования.

Собранные данные были введены в таблицу Microsoft Excel, а статистический анализ был проведен с использованием программного обеспечения SPSS версии 21, IBM для окон с помощью описательной статистики, критерия хи-квадрат и статистических методов непарного t’-критерия с двусторонним значением p (значимым со значением p).

В этом исследовании прогностическая точность SWE в дифференциации доброкачественных и доброкачественных опухолей.злокачественная FLL составила 50% в качестве автономного метода визуализации, однако в сочетании с сонографическими признаками в оттенках серого прогностическая точность составила 91,4%.

Из 50 пациентов, включенных в это исследование, 42% были в возрастной группе 31-50 лет, а средний возраст составил 58,64 года SD + 4,35 года. Средний возраст доброкачественных образований составил 53,35 года, средний возраст злокачественных образований – 61,67 года, разница в возрасте между доброкачественными и злокачественными образованиями – 0.002, и это различие было статистически значимым, указывая на то, что доброкачественные поражения, как правило, встречаются в более молодой возрастной группе. Было отмечено определенное преобладание мужчин, 72% зарегистрированных пациентов были мужчинами, из них 31% имели доброкачественные образования и 69% имели злокачественные образования, такое распределение по полу и возникновение злокачественных поражений у мужчин было статистически значимым со значением p.

У 50 пациентов на УЗИ были обнаружены солидно-очаговые поражения печени, которым проводилась эластография сдвиговой волной.Пороговое значение 25 кПа было установлено для дифференциации злокачественных и доброкачественных поражений. Гргуревич и др. в их исследовании было обнаружено, что жесткость поражения 32,5 кПа имеет PPV 96% для злокачественности [18]. Диапазон кПа для неопределенных поражений был широким, в этом исследовании использовалось произвольное значение 25 кПа.

Из 50 пациентов у 17 были значения > 25 кПа и у 33 были значения

Рисунок 1 (a и b): Соноэластография сдвиговой волны злокачественных поражений и коррелятивная гистопатология.Посмотреть рисунок 1

В целом самые высокие значения кПа были обнаружены при гепатоцеллюлярной карциноме, за которой следовали холангиокарцинома и метастатическая аденокарцинома. Максимальное значение SWE составило 46 кПа и 43 кПа соответственно.

Из 19 случаев гепатоцеллюлярной карциномы 15 мужчин и 4 женщины со средним возрастом 54 года. Максимальное значение SWE составило 46 кПа при среднем значении 25,4 кПа по сравнению с нормальным средним значением 9 кПа.

Значения SWE для доброкачественных поражений, таких как очаговая узловая гиперплазия, самое высокое значение SWE составляло 18 кПа при среднем значении 10.4 кПа по сравнению с нормальным средним значением 3,4 кПа. В случае гемангиом печени максимальное значение SWE составило 15 кПа при среднем значении 9,68 кПа по сравнению с нормальным средним значением 4,2 кПа (График 2).

График 2: Сравнение значения соноэластографии поражения. Посмотреть график 2

Дифференциация злокачественных и доброкачественных поражений печени является обязательной, однако из-за различных визуализационных проявлений FLL это может быть сложно. Инвазивные процедуры для гистологической диагностики можно отложить, если неинвазивные методы визуализации могут быть такими же точными, как гистология.В последние годы достигнуты значительные успехи в визуализации гепатобилиарной системы, одним из таких методов, получивших развитие, является эластография.

Эластография сдвиговой волной — это количественный безрадиационный неинвазивный метод, который может помочь четко дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования печени. Парк Х.С. и др. оценили 136 FLL у 118 пациентов с SWE для количественной и качественной оценки жесткости. Показатели жесткости злокачественных образований (n = 85, 60,41 [47,81] кПа) были значительно выше, чем у доброкачественных образований (n = 51, 22.05 [17,24] кПа, P 16]. Другое исследование, проведенное Валентиной Чезарио и соавт. также пришли к выводу, что чрескожная соноэластография может дифференцировать доброкачественные и злокачественные очаговые поражения печени, метастазы с хорошей диагностической эффективностью [17]. Результаты, полученные в нашем исследовании, согласуются с опубликованными до настоящего времени литературными данными в отношении наблюдаемой точности [15,18]. В качестве вспомогательного метода визуализации для УЗИ в B-режиме SWE в нашем исследовании имел прогностическую точность 91,43% [95% ДИ: 80,77%-97,78%].

Было замечено несколько ограничений, ограничениями были размер поражения и глубина, на которой расположено поражение, поскольку максимальная глубина обнаружения SWE ограничена. Прохождение импульса акустического излучения допускается только на расстояние до 10  см от кожи при SWE из соображений безопасности. Неоднородность и размер поражений также были мешающими переменными. Тем не менее, в клинической практике для дифференциации злокачественных поражений печени потребуется один критерий порогового значения, и в нашем исследовании мы обнаружили, что точность увеличивается при пороговом значении 25 кПа.

Эластография сдвиговой волной является полезным дополнением к рутинному 2D-УЗИ в В-режиме для характеристики солидных очаговых поражений печени. Включение того же в рутинную оценку очаговых поражений печени позволит адаптировать необходимость визуализации поперечного сечения или гистологического исследования.

  1. Абдель-Мисих С.Р., Блумстон М. (2010) Анатомия печени. Surg Clin North Am 90: 643-653.
  2. Ellis H (2011) Анатомия печени. Хирургия (Оксфорд) 29: 589-592.
  3. Ядзима Ю., Охта К., Наруи Т., Абэ Р., Судзуки Х. и др.(1983) Ультрасонографическая диагностика жировой дистрофии печени: значение контраста печени и почек. Журнал экспериментальной медицины Тохоку 139: 43-50.
  4. Debongnie JC, Pauls C, Fievez M, Wibin E (1981) Проспективная оценка диагностической точности ультразвукового исследования печени. Гут 22: 130-135.
  5. Harvey CJ, Albrecht T (2001) Ультразвук очаговых поражений печени. Европейская радиология 11: 1578-1593.
  6. Бранниган М., Бернс П.Н., Уилсон С.Р. (2004)Картины кровотока при очаговых поражениях печени при УЗИ с усилением микропузырьков.Рентгенография 24: 921-935.
  7. Тейлор К.Дж., Рамос И., Морс С.С., Форчун К.Л., Хаммерс Л. и др. (1987) Очаговые массы печени: дифференциальная диагностика с импульсным доплеровским УЗИ. Радиология 164: 643-647.
  8. Conti CB, Cavalcoli F, Fraquelli M, Conte D, Massironi S (2016)Методы ультразвуковой эластографии при очаговых поражениях печени. World J Gastroenterol 22: 2647-2656.
  9. Наголу Х., Каттоджу С., Натесан С., Кришнакумар М., Кумар С. (2018) Роль акустической радиационной импульсной эластографии в характеристике очаговых солидных поражений печени.J Clin Imaging Sci 8: 5.
  10. Sigrist RM, Liau J, El Kaffas A, Chammas MC, Willmann JK (2017) Ультразвуковая эластография: обзор методов и клинических применений. Тераностика 7: 1303.
  11. Garra BS (2015) Эластография: история, принципы и сравнение методов. Абдоминальная визуализация 40: 680-697.
  12. Gennisson JL, Deffieux T, Fink M, Tanter M (2013) Ультразвуковая эластография: принципы и методы. Диагностическая и интервенционная визуализация 94: 487-495.
  13. Барр Р.Г., Феррайоли Г., Палмери М.Л., Гудман З.Д., Гарсия-Цао Г. и др.(2015)Эластографическая оценка фиброза печени: Общество рентгенологов в заявлении консенсусной конференции по ультразвуку. Радиология 276: 845-861.
  14. Томас Брюнель, Эмерик Гибаль, Камиль Буларан, Кристиан Дюсерф, Жан-Ив Мабрю и др. (2015)Очаговая узловая гиперплазия и гепатоцеллюлярная аденома: значение эластографии сдвиговой волны для дифференциальной диагностики. Европейский журнал радиологии 2059-2064.
  15. Seung Hyun Cho, Jae Young Lee, Joon Koo Han, ByungIhn Choi (2010) Силовая импульсная эластография акустического излучения для оценки очаговых солидных поражений печени: предварительные результаты.Ультразвук Мед Биол 36: 202-208.
  16. Park HS, Kim YJ, Yu MH, Jung SI, Jeon HJ (2015)Эластография сдвиговой волной очагового поражения печени: воспроизводимость и характеристика эластичности внутри наблюдателя. Ультразвук Q 31: 262-271.
  17. Валентина Чезариоа, Эстерита Аккольи, Андреа Доманико, Ф. Марта Л. Ди Ласкиок, Лаура Наполеоне и др. (2016)Чрескожная соноэластография в режиме реального времени как неинвазивный инструмент для характеристики солидных очаговых поражений печени — проспективное исследование. Dig Liver Dis 48: 182-188.
  18. Гргуревич И., Бокун Т., Салкич Н.Н., Орис Брклячич, Мирьяна Вукелич-Маркович и др. (2018)Шкала прогнозирования злокачественности эластографии печени для неинвазивной характеристики очаговых поражений печени. Инт. печени 38: 1055-1063.

Сингла А., Вишванат Т.Т., Дас С.К., Мурти Н., Патил В. и др. (2020)Оценка твердых очаговых поражений печени с помощью соноэластографии сдвиговой волны с корреляцией FNAC. Int J Radiol Imaging Technol 6:064.doi.org/10.23937/2572-3235.1510064

 

Очаговые поражения жировой ткани печени: если количественный анализ способствует дифференциации атипичных доброкачественных новообразований от злокачественных

Популяция пациентов

Это ретроспективное исследование было одобрено первой дочерней больницей Университета Сунь Ятсена. Мы разработали исследование и сообщаем о нем в соответствии с критериями STARD (стандарты отчетности о диагностической точности).Все эксперименты проводились в соответствии с соответствующими руководящими принципами и правилами. В период с января 2012 г. по октябрь 2014 г. в наше отделение было направлено в общей сложности 2144 пациента для прохождения УЗИ с контрастным усилением для характеристики FLL. Среди больных ФЛЛ было 283 больных на фоне жировой дистрофии печени, в том числе 158 злокачественных и 125 доброкачественных образований. В общей сложности 83 случая, которые были диагностированы как подходящие злокачественные или доброкачественные образования, были в конечном итоге включены в исследование на основании критериев включения и исключения (рис.1). Пациентов включали, если они соответствовали следующим критериям включения: а) эхогенность паренхимы печени оценивалась как жировая дистрофия печени, что подтверждалось патологоанатомическим исследованием или данными КТ/МРТ; (b) у них были поражения, визуально демонстрирующие гиперконтрастирование во время артериальной фазы, а затем во время вымывания в УЗИ с контрастным усилением; (c) поражения были подтверждены как злокачественные на основании патологии или как доброкачественные поражения либо на основании патологии, либо подтверждены КТ/МРТ с последующим наблюдением не менее одного года; и (d) биопсия или лечение не проводились до УЗИ с контрастным усилением.Критерии исключения были следующими: (а) у пациента было более одного типа опухоли; (б) у пациента было неконтролируемое дыхание в отношении количественного анализа; или (c) у пациента была глубокая FLL, для которой ультразвуковая визуализация с контрастным усилением была слишком плохой для количественного анализа (рис. 1). Если у пациентов было более одного поражения, для оценки выбирали самое большое и наиболее четко выраженное поражение. Данные 11 случаев ГЦК и 3 случаев ФНГ перекрываются с данными пациентов, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях 18,19 .Однако эти исследования не имеют других общих данных; в настоящем исследовании были проведены различные анализы и получены новые результаты.

Рисунок 1

Блок-схема исследуемой популяции.

Среди 83 пациентов (62 мужчины и 21 женщина) было 56 злокачественных и 27 доброкачественных случаев (общий средний возраст 50,2 года, диапазон от 21 до 79 лет). Средний возраст пациентов мужского пола (средний возраст 49,9 года, диапазон от 21 до 76 лет) достоверно не отличался от такового у пациентов женского пола (средний возраст 52 года).5 лет; диапазон, 31–79 лет) (P = 0,383). Среди 56 злокачественных новообразований диагноз был подтвержден патологическим анализом образцов, полученных при чрескожной биопсии под контролем УЗИ (n = 9) или хирургических резекциях (n = 47). Из 27 доброкачественных поражений 11 были подтверждены на основании патологии (6 биопсией и 5 хирургической резекцией), а остальные 16 диагнозов были подтверждены клиническими наблюдениями. Диагнозы злокачественного новообразования при гистологическом исследовании включали гепатоцеллюлярную карциному (n = 34), холангиокарциному (n = 8) и метастазы (n = 14).Диагнозы доброкачественных образований при гистологическом исследовании включали очаговую узловую гиперплазию (n = 9), абсцесс (n = 5), гемангиому (n = 3), воспалительную псевдоопухоль (n = 3), очаговое жировое изменение (n = 3), паразитарную -вызванная инфекция (n = 2), эпителиоидная ангиомиолипома (n = 1) и гемангиобластома (n = 1).

Методика исследования

Ультразвуковые исследования проводились с использованием сканера Aplio SSA-770A (n = 55) или Aplio 500 (n = 28) (Toshiba Medical Systems, Токио, Япония), оснащенного конвексным датчиком 375 BT (диапазон частот , 1.от 9 до 6,0 МГц). Гармоническое контрастное изображение выполняли с механическим индексом в диапазоне от 0,06 до 0,10. Частота передачи, используемая для CHI, составляла 3,0 или 3,5 МГц. Обычное УЗИ выполнялось для тщательного сканирования печени перед УЗИ с контрастным усилением. Кроме того, была необходима достаточная идентификация и наблюдение за целевыми поражениями при исходном исследовании в B-режиме. Параметры изображения, такие как усиление, глубина и фокус, были оптимизированы. Как правило, на дне очага располагался один очаг.CHI инициировали при стабильном положении датчика. После активации режима CHI внутривенно через локтевую вену вводили болюсную инъекцию 2,4 мл SonoVue ® (Bracco Suisse SA, Швейцария) с последующим промыванием 5 мл физиологического раствора. За целевым поражением наблюдали непрерывно в течение 5 минут. Были записаны последовательные 60-секундные видеоклипы, начиная с промывки, чтобы продемонстрировать особенности артерий до пика усиления и фазы портальной вены, а несколько повторов поздней фазы были сохранены на жестком диске.Артериальная, портальная венозная и поздняя фазы определялись как 0–30 с, 31–120 с и 121–360 с после инъекции соответственно. УЗИ с контрастным усилением выполнял один из трех рентгенологов (X.Y.X., Z.W. и WW), имеющих опыт рутинного УЗИ (28, 11 и 10 лет опыта соответственно) и УЗИ с контрастным усилением (15, 8 и 6 лет соответственно). .

Анализ изображений и особенности УЗИ с контрастным усилением

Ультразвуковые изображения с контрастным усилением были проанализированы двумя штатными радиологами (L.Д.К. и Л.Ю. Z.), каждый из которых имеет не менее 4 лет опыта оценки УЗИ печени с контрастным усилением и не менее 10 лет опыта оценки УЗИ печени. Рецензенты сначала читают изображения независимо друг от друга; если возникали какие-либо разногласия, изображения повторно рассматривались, и решение принималось на основе консенсуса. Никто из читателей не участвовал в первоначальных обследованиях, и все были слепы к личности пациентов, историям болезни, другим результатам визуализации и патологическим результатам. В каждом случае для целевого поражения регистрировали размер, глубину, количество узелков, эхогенность, форму и границы при обычном ультразвуковом исследовании, а также интенсивность и характер усиления во время каждой сосудистой фазы.Размером поражения был большой диаметр, измеренный в максимальном срезе. Глубина была наиболее глубоким краем поражения к поверхности. Эхогенность очага сопоставлялась с печеночным фоном и делилась на гипо-, изо-, гипер- и смешанную эхогенность.

Диагностические критерии злокачественных и доброкачественных образований были определены в соответствии с Руководством Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии от 2012 г. 20 . Каждая группа использовала субъективную пятибалльную шкалу для оценки диагностической достоверности (1-я степень= определенно доброкачественные образования; 2-я степень= наиболее вероятные доброкачественные образования; 3-я степень= неопределенные поражения; 4-я степень= наиболее вероятные злокачественные образования; 5-я степень= определенно злокачественные поражения).Согласно таблицам в руководстве 20 , диагностические признаки злокачественных поражений включали следующее: усиление обода и/или области с полным усилением, гиперконтрастированием или отсутствием усиления; гиперусиливающие и/или с неусиливающими областями; краевидное гиперконтрастирование, центральное гипоконтрастирование и/или с неконтрастными областями, неоднородное или гиперконтрастирование; гиперконтрастирование, полные неконтрастные области (если они большие) и/или с усилением опухолевого тромба или гипо/неконтрастированием во время артериальной фазы.Диагностические признаки доброкачественных поражений включали следующее: периферическое узловатое усиление или небольшое поражение с полным, быстрым центростремительным усилением; гиперконтрастирование из центра, полное, раннее и/или со спицевыми артериями или питающей артерией; гиперусиливающие, полные и/или с неусиливающими областями; изоусиление; периферическое усиление, отсутствие центрального усиления и/или усиление перегородок или гиперусиленный сегмент печени в артериальную фазу.

Для каждого пациента уровень жировой дистрофии печени был классифицирован по одной из трех степеней следующим образом: степень I (легкая) = мягкое диффузное повышение эхогенности печени и четкая визуализация стенок диафрагмы и внутрипеченочных сосудов; II степень (умеренная) = умеренная степень диффузного повышения эхогенности печени с затемнением стенок внутрипеченочных сосудов и диафрагмы; III степень (тяжелая) = выраженное увеличение эхогенности печени и плохая визуализация или отсутствие визуализации печеночных сосудов и диафрагмы 3 .

Количественный анализ изображений с контрастным усилением УЗИ

В ходе анализа изображений были получены неподвижные кадры из видеоклипов США с контрастным усилением (от 0 до 360 с) всех 56 записей злокачественных FLL и 27 доброкачественных FLL, и все изображения были преобразованы в 8-битный формат файла изображения тега. Ультразвуковые изображения с контрастным усилением были дополнительно проанализированы с использованием бесплатного общедоступного инструмента обработки изображений на основе Java, программного обеспечения ImageJ (Wayne Rasband, National Institutes of Health, Bethesda). ImageJ был загружен с http://www.rsb.info.nih.gov/ij/, который можно использовать для расчета статистики площади и значений пикселей в областях интереса (ROI). Чтобы избежать изменчивости между наблюдателями, все параметрические изображения были выполнены одним из исследователей (QYS), у которого не было доступа к какой-либо идентифицирующей информации о пациентах. Чтобы избежать ошибки припоминания, оператор, проводивший количественный анализ, не участвовал в уходе за пациентами. Межнаблюдательная вариабельность выбранных параметров для каждого пациента выполнялась независимо вторым оператором (Г.Дж.Л.). Все количественные анализы проводились в автономном режиме за один сеанс, и оба оператора не знали о клинических результатах пациентов. Временной интервал между количественным анализом и оценкой изображений с контрастным усилением составил более 2 месяцев. Пограничная область интереса была нарисована для выбора области для анализа. По краю каждого поражения была проведена ROI, исключая неконтрастную область, а эталонная ROI была определена как периферическая паренхима на глубине, аналогичной глубине поражения, избегая каких-либо дополнительных сосудов или областей с чрезмерным затуханием в УЗИ.

Параметры, полученные с помощью программного обеспечения, включали: время отмывки до очага поражения — время от введения контрастного вещества до его прибытия в очаг поражения; время отмывки до эталона — время от введения контрастного вещества до его прибытия к эталону; интервал времени промывки — временной интервал между временем промывки до очага поражения и до эталона; пиковая интенсивность (ПИ) — процентное отношение интенсивности области интереса в очаге поражения к области интереса в эталоне в высших точках перфузионных процессов; время до пика (TTP) — время от прибытия контраста к очагу поражения до пиковой интенсивности усиления; время вымывания – время от введения контрастного вещества до его вымывания из очага поражения; время продолжения отмывания — время от поступления контраста к поражению до момента его вымывания из очага (т.е., временной интервал между временем промывки и временем промывки для поражения). Все параметры были отмечены на диаграмме время-интенсивность (рис. 2).

Рисунок 2

Диаграмма кривой время–интенсивность.

Статистический анализ

Все количественные данные представлены в виде средних значений ± SD. Парные t-тесты использовались для сравнения количественных параметров поражений и соответствующих периферических эталонных тканей. Для сравнения количественных параметров злокачественных и доброкачественных поражений использовались t-критерии независимой выборки.Критерии хи-квадрат использовались для оценки различий между качественными данными. Типичные признаки были выбраны для определения их связи со злокачественными и доброкачественными поражениями с использованием логистического регрессионного анализа. Для оценки межнаблюдательной изменчивости использовали коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC). ICC был классифицирован следующим образом: легкий, 0 ≤ ICC < 0,20; удовлетворительный, 0,21 ≤ ICC < 0,40; умеренный, 0,41 ≤ ICC < 0,60; существенный, 0,61 ≤ ICC < 0,80; и почти идеальный, ICC > 0.81. Поражения, которым присвоены оценки достоверности 3, 4 или 5, расценивались как злокачественные поражения, а те, которым были присвоены оценки достоверности 1 или 2, определялись как доброкачественные поражения. Чтобы проверить, улучшает ли добавление параметрических признаков к УЗИ с контрастированием диагностическую эффективность при прогнозировании злокачественных поражений по сравнению с доброкачественными поражениями, были назначены следующие три набора критериев: набор критериев 1 — поражения печени, диагностированные с помощью обычных признаков УЗИ с контрастированием; набор критериев 2 — поражение печени, диагностированное с помощью параметрических признаков и УЗИ с контрастированием; и набор критериев 3 — поражения печени, которые нельзя было различить с помощью УЗИ с контрастированием в наборе критериев 1 (n = 66, 75.9%) (рис. 3), диагностированных с помощью параметрических признаков. Параметрические признаки содержали все существенные признаки предыдущего анализа. Рассчитывали чувствительность, специфичность и точность. Кривые рабочих характеристик приемника были построены для оценки диагностической эффективности трех наборов критериев для различения злокачественных поражений и доброкачественных поражений. Диагностическую эффективность выражали как площадь под ROC-кривой (AUC). Различия в AUC оценивали с использованием метода, описанного Hanley и McNeil 21 .P < 0,05 указывает на статистически значимое различие. Статистический анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения MedCalc версии 10.2.0.0 (MedCalc Software, Мариакерке, Бельгия) и SPSS13.0 (SPSS Inc., Чикаго, США).

Рисунок 3

Блок-схема представления внешнего вида атипичных доброкачественных очаговых поражений печени, которые не могут быть диагностированы с помощью ультразвукового исследования с контрастным усилением, но вместо этого диагностируются с помощью параметрических признаков.

УЗИ очаговых образований печени с контрастированием

  • 1.Романини Л., Пассамонти М., Айани Л., Кабасса П., Райели Г. и др. Экономическая оценка ультразвукового исследования с контрастным усилением для оценки очаговых поражений печени: многоцентровый итальянский опыт. Eur Radiol 2007;17 Suppl 6:F99-106.

    DOIPubMed
  • 2. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, Cosgrove DO, Kudo M, et al. Руководство и рекомендации по надлежащей клинической практике для ультразвукового исследования печени с контрастным усилением (CEUS) — обновление 2012 г.: инициатива WFUMB-EFSUMB в сотрудничестве с представителями AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS и ICUS.Ultraschall Med 2013; 34:11-29.

    DOIPubMed
  • 3. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, Cosgrove DO, Kudo M, et al; Всемирная федерация ультразвука в медицине. Европейская федерация обществ ультразвука. Руководство и рекомендации по надлежащей клинической практике для ультразвукового исследования печени с контрастным усилением (CEUS) — обновление 2012 г.: инициатива WFUMB-EFSUMB в сотрудничестве с представителями AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS и ICUS. Ультразвук Мед Биол 2013;39:187-210.

    DOIPubMed
  • 4.Пискалья Ф., Нолсе С., Дитрих С.Ф., Косгроув Д.О., Гилья О.Х. и др. Руководство и рекомендации EFSUMB по клинической практике ультразвукового исследования с контрастным усилением (CEUS): обновление 2011 г. для непеченочных применений. Ultraschall Med 2012; 33:33-59.

    DOIPubMed
  • 5. Пискалья Ф., Болонди Л.; Итальянское общество ультразвука в медицине и биологии (SIUMB) Исследовательская группа по ультразвуковым контрастным веществам. Безопасность Sonovue при абдоминальном применении: ретроспективный анализ 23188 исследований.Ультразвук Мед Биол 2006;32:1369-75.

    DOIPubMed
  • 6. Darge K, Papadopoulou F, Ntoulia A, Bulas DI, Coley BD, et al. Безопасность ультразвукового исследования с контрастным усилением у детей для несердечных применений: обзор Общества детской радиологии (SPR) и Международного общества контрастного ультразвука (ICUS). Педиатр Радиол 2013;43:1063-73.

    DOIPubMed
  • 7. Schwarze V, Marschner C, Negrão de Figueiredo G, Rübenthaler J, Clevert DA. Одноцентровое исследование: оценка диагностической эффективности и безопасности ультразвукового исследования с контрастным усилением (CEUS) у беременных женщин для оценки поражений печени.Ultraschall Med 2020;41:29-35.

    DOIPubMed
  • 8. Аверкиу М. Нелинейные импульсные схемы для обнаружения ультразвуковых контрастных веществ. Доступно по адресу: https://www.academia.edu/25447720/Nonlinear_pulsing_schemes_for_the_detection_of_ultrasound_contrast_agents. [Последний доступ 13 августа 2020 г.].

  • 9. Бернс П.Н., Уилсон С.Р., Симпсон Д.Х. Импульсно-инверсионная визуализация кровотока в печени: усовершенствованный метод характеристики очаговых масс с контрастированием микропузырьков.Инвест Радиол 2000;35:58-71.

    DOIPubMed
  • 10. Бернс П.Н., Уилсон С.Р. Очаговые массы печени: характер усиления на изображениях с контрастным усилением — соответствие УЗ-сканов с КТ- и МРТ-изображениями. Радиология 2007;242:162-74.

    DOIPubMed
  • 11. Wilson SR, Kim TK, Jang HJ, Burns PN. Паттерны усиления очаговых образований печени: несоответствие между сонографией с контрастным усилением и КТ и МРТ с контрастным усилением. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W7-12.

    DOIPubMed
  • 12.Уилсон С.Р., Бернс П.Н. Алгоритм диагностики очаговых образований печени с использованием микропузырьковой контрастно-импульсной сонографии с инверсией. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1401-12.

    DOIPubMed
  • 13. Lyshchik A, Kono Y, Dietrich CF, Jang HJ, Kim TK, et al. Ультразвуковое исследование печени с контрастным усилением: технические и лексические рекомендации рабочей группы ACR CEUS LI-RADS. Abdom Radiol (Нью-Йорк) 2018;43:861-79.

    DOIPubMed PMC
  • 14. Burns PN, Wilson SR. Микропузырьковое контрастирование для рентгенологического исследования: 1.Принципы. Ультразвук Q 2006; 22:15-8.

    PubMed
  • 15. Strobel D, Seitz K, Blank W, Schuler A, Dietrich C, et al. УЗИ с контрастным усилением для характеристики очаговых поражений печени – точность диагностики в клинической практике (многоцентровое исследование DEGUM). Ultraschall Med 2008; 29:499-505.

    DOIPubMed
  • 16. Friedrich-Rust M, Klopffleisch T, Nierhoff J, Herrmann E, Vermehren J, et al. Ультразвук с контрастным усилением для дифференциации доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени: метаанализ.Междунар. печени 2013; 33:739-55.

    DOIPubMed
  • 17. Бхаяна Д., Ким Т.К., Джанг Х.Дж., Бернс П.Н., Уилсон С.Р. Гиперваскулярные образования печени на УЗИ с контрастным усилением: важность вымывания. AJR Am J Roentgenol 2010;194:977-83.

    DOIPubMed
  • 18. Sporea I, Martie A, Bota S, Sirli R, Popescu A, et al. Характеристика очаговых поражений печени с использованием ультразвука с контрастным усилением в качестве метода первой линии: большой моноцентрический опыт. J Gastrointest Liver Dis 2014; 23:57-63.

    PubMed
  • 19. Kong WT, Wang WP, Huang BJ, Ding H, Mao F. Значение времени промывки и вымывания в диагностике между гепатоцеллюлярной карциномой и другими узлами печени с аналогичным сосудистым рисунком при контрастном усилении. УЗИ. J Gastroenterol Hepatol 2014;29:576-80.

    DOIPubMed
  • 20. Murphy-Lavallee J, Jang HJ, Kim TK, Burns PN, Wilson SR. Действительно ли метастазы гиповаскулярны в артериальной фазе? Перспектива, основанная на УЗИ с контрастным усилением.J Ultrasound Med 2007; 26:1545-56.

    DOIPubMed
  • 21. Albrecht T, Blomley MJ, Burns PN, Wilson S, Harvey CJ, et al. Улучшенное обнаружение метастазов в печени с импульсно-инверсионным УЗИ во время специфичной для печени фазы SHU 508A: многоцентровое исследование. Радиология 2003;227:361-70.

    DOIPubMed
  • 22. Weskott HP. Обнаружение и характеристика метастазов в печени. Радиолог 2011;51:469-74.

    DOIPubMed
  • 23. Laumonier H, Cailliez H, Balabaud C, Possenti L, Zucman-Rossi J, et al.Роль контрастной сонографии в дифференциации подтипов гепатоцеллюлярной аденомы: корреляция с данными МРТ. AJR Am J Roentgenol 2012;199:341-8.

    DOIPubMed
  • 24. Kim TK, Jang HJ, Burns PN, Murphy-Lavallee J, Wilson SR. Очаговая узловая гиперплазия и аденома печени: дифференциация с контрастным усилением с низким механическим индексом. AJR Am J Roentgenol 2008;190:58-66.

    DOIPubMed
  • 25. Dietrich CF, Mertens JC, Braden B, Schuessler G, Ott M, et al.Ультразвуковое исследование с контрастным усилением гистологически подтвержденных гемангиом печени. Гепатология 2007;45:1139-45.

    DOIPubMed
  • 26. Durot I, Wilson SR, Willmann JK. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением при злокачественных новообразованиях печени. Abdom Radiol (Нью-Йорк) 2018;43:819-47.

    DOIPubMed
  • 27. Lee HS, Kim MJ, An C. Как использовать функции LR-M LI-RADS для улучшения диагностики комбинированной гепатоцеллюлярной холангиокарциномы на МРТ с усилением гадоксетатом? Евро Радиол 2019;29:2408-16.

    DOIPubMed
  • 28. Фаулер К.Дж., Потрецке Т.А., Хоуп Т.А., Коста Э.А., Уилсон С.Р. LI-RADS M (LR-M): определенная или вероятная злокачественность, не специфичная для гепатоцеллюлярной карциномы. Abdom Radiol (NY) 2018;43:149-57.

    DOIPubMed
  • 29. Trillaud H, Bruel JM, Valette PJ, Vilgrain V, Schmutz G, et al. Характеристика очаговых поражений печени с помощью сонографии с усилением SonoVue: международное многоцентровое исследование в сравнении с КТ и МРТ. World J Gastroenterol 2009;15:3748-56.

    DOIPubMed PMC
  • 30. Seitz K, Bernatik T, Strobel D, Blank W, Friedrich-Rust M, et al. УЗИ с контрастным усилением (CEUS) для характеристики очаговых поражений печени в клинической практике (многоцентровое исследование DEGUM): CEUS и МРТ — проспективное сравнение у 269 пациентов. Ultraschall Med 2010;31:492-9.

    DOIPubMed
  • 31. Guang Y, Xie L, Ding H, Cai A, Huang Y. Диагностическая ценность очаговых поражений печени с помощью ультразвукового исследования с усилением SonoVue® по сравнению с компьютерной томографией с контрастным усилением и МРТ с контрастным усилением: мета- анализ.J Cancer Res Clin Oncol 2011;137:1595-605.

    DOIPubMed
  • Преимущества и ограничения оценки очаговых поражений печени с помощью ультразвуковых контрастных веществ: Комментарии к Руководству Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB) — полный текст — Медицинские принципы и практика 2016, Vol. 25, No. 5

    УЗИ с контрастным усилением (CEUS) представляет собой значительный прорыв в сонографии. Благодаря контрастным агентам США (UCA) и контрастно-специфическим методам сонография дает возможность показать усиление поражений печени аналогично методам визуализации поперечного сечения с контрастным усилением.Оценка перфузии печени в режиме реального времени на всех сосудистых фазах без риска нефротоксичности представляет собой одно из основных преимуществ этого метода. КУУЗИ привело к значительному повышению диагностической точности УЗИ и впоследствии было включено в текущие рекомендации в качестве важного шага в диагностике очаговых поражений печени (ФЛП), что привело к лучшему ведению пациентов и экономически эффективной терапии. Цель этого обзора состояла в том, чтобы предоставить подробное описание контрастных веществ, используемых в различных процедурах поперечной визуализации для изучения FLL, с акцентом на характеристиках, показаниях и преимуществах УКА в клинической практике.

    © 2016 S. Karger AG, Базель

    Введение

    Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) — относительно инновационная контрастная диагностическая процедура. Используемая более 10 лет, CEUS широко применяется в клинической практике как быстрая, неинвазивная, экономически выгодная и простая диагностическая процедура, которую можно проводить у постели больного [1,2,3,4,5].

    В этом обзоре мы проиллюстрировали преимущества и ограничения использования контрастных веществ для УЗИ (UCA) по сравнению с контрастными веществами (CA), используемыми в компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

    Основы УКА

    УКА представляют собой наполненные газом микропузырьки, стабилизированные оболочкой и вводимые внутривенно в виде болюса в малых объемах (0,1–4,8 мл). Область интереса визуализируется с использованием гармонического изображения ткани и низкого механического индекса. УКА действуют как индикаторы пула крови и улучшают визуализацию паренхиматозных микрососудов с лучшим временным разрешением [6]. Несмотря на то, что технологические достижения привели к значениям временного разрешения 83 мс для КТ с двумя источниками [7] и около 35 мс для МРТ [8,9], преимущества CEUS обусловлены исследованием практически в реальном времени и оценка времени [10], позволяющая лучше визуализировать паттерны усиления на всех этапах без необходимости специально запланированных временных сборов.Размер микропузырьков довольно однороден и составляет от 1 до 4 мкм. Это означает, что они меньше эритроцитов и легко протекают через мелкие капилляры.

    Даже если сосудистая картина усиления описывается с использованием тех же критериев, что и при КТ с контрастным усилением (CECT) и МРТ с контрастным усилением (CEMRI), исследования не эквивалентны из-за различной фармакокинетики УЦА. В отличие от поперечных КА, которые быстро выводятся из кровяного пула во внеклеточное пространство, УКА являются строго внутрисосудистыми и не диффундируют в интерстиций опухоли [1, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. , что позволяет лучше охарактеризовать очаговые поражения печени (FLL) [17].Для FLL после введения УКА можно выделить несколько паттернов усиления. Наиболее часто наблюдаемые паттерны усиления доброкачественных и злокачественных FLL показаны в таблице 1, опубликованной ранее [2,3]. Следует оценивать такие вопросы, как усиление во время артериальной фазы, включая начало, периферическое или центральное начальное усиление, гомогенность/гетерогенность усиления FLL, а также наличие или отсутствие портально-венозного или позднего вымывания, поскольку эти параметры важны. для дифференциации злокачественных и доброкачественных FLL и для дальнейшей дифференциальной диагностики [10].Некоторые примеры показаны на рисунках 1, 2, 3.

    Таблица 1

    Имеющиеся в продаже УКА

    Рис. 1

    Гемангиома шунта. a Гипоэхогенное поражение, видимое на УЗИ в шкале серого. b Гиперусиление в артериальную фазу (14 с после внутривенного введения СА). c Поражение все еще усиливается в поздней венозной фазе (160 с после внутривенного введения СА), что свидетельствует о его доброкачественном характере.

    Рис. 2

    Очаговая узловая гиперплазия. a Дискретные гипоэхогенные FLL с центральным артериальным сосудом, видимым при цветном допплеровском УЗИ. b , c Артериальное центробежное усиление «спицообразное колесо» (26 с после внутривенного введения СА), характерное для фокальной узловой гиперплазии. d Гомогенное усиление (28 с после внутривенного введения СА), быстро наблюдаемое после первого поступления СА в очаг поражения, также в пользу фокальной узловой гиперплазии.

    Рис. 3

    Очаговая узловая гиперплазия. a Почти изоэхогенный FLL, хорошо очерченный и относительно гомогенный. b , c Сильно васкуляризированное поражение с центральным артериальным кровоснабжением, видимое при цветном доплеровском УЗИ. d , e CEUS показывает раннее звездообразное центробежное контрастирование артерий с быстрым и стойким однородным наполнением. f Т1-взвешенное МРТ-изображение, показывающее слегка гипоинтенсивный гомогенный FLL. г FLL со слегка гиперинтенсивным изображением на Т2-взвешенной МРТ и более гиперинтенсивным центральным рубцом. h Подавление жира отсутствует. i Гомогенное контрастирование артерий (за исключением центрального рубца, который остается неконтрастированным). j Во время портальной венозной фазы вымывания нет.

    Характеристики КТ-КА

    В настоящее время неионогенные низкоосмоляльные КА используются для внутривенного введения при КТ-исследованиях. Как сообщалось в нескольких исследованиях, общая частота острых побочных реакций колеблется от 0,2 до 3,1% пациентов. Большинство побочных эффектов легкие и не угрожающие жизни [18,19,20,21,22].Приблизительно у 0,04% пациентов развиваются серьезные острые реакции [22] с летальностью 0,9 на 100 000 инъекций, как сообщается в метаанализе [23].

    Использование КТ, а также МРТ СА ограничено у пациентов с почечной недостаточностью. Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) развивается в течение 48-72 ч после введения СА и определяется как повышение уровня креатинина сыворотки не менее чем на 25%. КИН является одной из основных причин госпитальной почечной недостаточности и приводит к значительному увеличению заболеваемости и смертности [24,25,26].Ретроспективное исследование Davenport et al. [27] показали, что применение внутривенных низкоосмолярных АК оказывает значимое влияние на развитие острого повреждения почек у пациентов с уровнем креатинина сыворотки крови до исследования ≥1,6 мг/дл. Пациенты с уровнем креатинина <1,5 мг/дл не подвержены риску развития КИН. Несмотря на широкое применение в течение последнего десятилетия, нет исследований или отчетов, показывающих, что УКА могут вызывать повреждение почек [28]; поэтому они считаются безопасными для пациентов с почечной недостаточностью.

    Характеристики СА МРТ

    Внутривенные СА МРТ включают хелаты парамагнитных ионов, как ионных, так и неионных. Хелаты гадолиния являются наиболее часто используемыми контрастными веществами для МРТ и обнаруживают внеклеточное распределение в печени. Другим МРТ-КА, специально используемым для дифференциальной диагностики поражений печени, является ферумоксид (Endorem®), который содержит суперпарамагнитные наночастицы оксида железа, которые позволяют проводить визуализацию в течение от 30 минут до 6 часов после введения [29]. Это специфичный для ретикулоэндотелиальной системы агент, который улучшает обнаружение поражений печени с незначительным количеством ретикулоэндотелиальных клеток, таких как метастазы в печень [30,31].Недавно использование гадолиниево-этоксибензилдиэтилентриаминпентауксусной кислоты (Gd-EOB-DTPA; Primovist® в Европе и Eovist® в США) еще больше улучшило обнаружение и характеристику FLL с помощью CEMRI благодаря его постепенному распределению в гепатоцитах во время такта. называется гепатобилиарной фазой [10,32,33].

    Безопасность КА МРТ

    КА, содержащие гадолиний, в целом безопасны для здоровых людей и обычно не влияют на лабораторные тесты, но в некоторых случаях сообщалось о побочных эффектах [34,35].Из 65 009 взрослых и 13 344 детей, обследованных с помощью МРТ с контрастированием гадолинием, Dillman et al. [36] сообщили об острых аллергических реакциях у 0,07 и 0,04% взрослых и детей соответственно. Большинство острых аллергических реакций были легкими (74%), и 50% из них возникали у пациентов с одним или несколькими предполагаемыми факторами риска реакций на контрастное вещество, такими как наличие в анамнезе аллергических реакций на гадолиний или йод. — содержащие контрастные вещества, предшествующую аллергическую реакцию на вещество, отличное от контрастных веществ, или подтвержденную астму.При воздействии гадолиниевых СА у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью может развиться состояние, называемое нефрогенным системным фиброзом, которое в первую очередь характеризуется фиброзом кожи, но также может развиваться с вовлечением скелетных мышц, сердца и легких, вторичным по отношению к циркулирующим фиброцитам, которые считается, что они неадекватно стимулируются гадолинием [37,38,39,40,41]. Это состояние встречается крайне редко, но связано с повышенной смертностью [42].

    Преимущества УЦА

    Безопасность УЦА

    В то время как йодсодержащие СА могут быть связаны с почечной или системной токсичностью, УЦА, как правило, безопасны, с очень низкой частотой побочных эффектов и без значительных кардио-, гепато- или нефротоксических эффектов [ 28,43,44].В ретроспективном исследовании [28] из 23 188 исследований с применением УКА второго поколения (SonoVue®) частота серьезных нежелательных явлений составила всего 0,0086% (29 случаев), включая один псевдоанафилактический шок и один бронхоспазм, но летальных исходов не было. . Сообщалось о летальном исходе во время эхокардиографии с контрастированием с помощью УКА Definity® и Optison®, но 4 пациента находились в критическом состоянии, и не было доказательств того, что смерть была связана с УКА [45]. Кроме того, SonoVue® в настоящее время является наиболее широко используемым УКА, в то время как Definity® и Optison® редко используются при УЗИ печени.Биоэффекты могут быть вызваны взаимодействием УЗ и УКА; однако ни одно исследование не показало, что это может вызвать неблагоприятные последствия для органов человека [2,3].

    Одним из преимуществ УКА является то, что КУУЗИ позволяет немедленно оценить любой обнаруженный или подозреваемый FLL на УЗИ в B-режиме без необходимости предварительного лабораторного исследования функции почек или печени [5]. Риск аллергических реакций и реакций гиперчувствительности сравним с риском, возникающим при МРТ-КА, и, как правило, ниже, чем риск, связанный с рентгеновским КА [28].Превосходный профиль безопасности УКА позволяет при необходимости проводить быструю и повторную оценку во время одного и того же сеанса УЗИ [1, 2, 28, 44, 46].

    УКА являются строго внутрисосудистыми

    Характеристики усиления контраста при CEUS, CECT и CEMRI не эквивалентны из-за различной биохимии и фармакокинетики соответствующих СА. Из-за своего физического размера, UCAs являются истинными агентами пула крови и не диффундируют за пределы капилляров или других сосудов, если нет продолжающегося кровотечения.Будучи строго внутрисосудистыми, УКА позволяют лучше охарактеризовать ФЛЛ, особенно во время портальной и поздней венозной фаз, и более уверенно оценить явления вымывания по сравнению с КА КТ или МРТ, которые быстро выводятся из пула крови во внеклеточное пространство и могут скрывать вымывание [1,2,3,6,11,12,13,14,15,16,17,47,48].

    Два УКА (Левовист® и Соназоид®) поглощаются клетками Купфера примерно через 15 минут после внутривенной инъекции. Эта фаза называется постваскулярной фазой или фазой визуализации Купфера [49].UCA, такие как Sonazoid®, которые содержат микропузырьки перфлубутана, имеют более длительный период резонанса без коллапса. Таким образом, изображение Купфера стабильно более нескольких часов, что облегчает сканирование всей печени. CEUS с Sonazoid® помогает дифференцировать злокачественные и доброкачественные FLL [50] и может обнаруживать узлы гепатоцеллюлярной карциномы, невидимые при обычном УЗИ [51].

    Диффузия поперечных КА в интерстиций наблюдается при злокачественных, но не доброкачественных поражениях, что позволяет сделать вывод, что КА диффузируют из протекающих сосудов злокачественных поражений, в отличие от УКА [52,53].Как обсуждалось выше, из-за строго внутрисосудистого распределения УЦА КУУЗИ позволяет получить более продолжительное усиление, чем КТ и МРТ, а также количественную оценку микроциркуляции [5]. Эта характеристика может быть очень полезной в дифференциальной диагностике FLL. Например, с помощью анализа кривой время-интенсивность дифференциация между очаговой узловой гиперплазией и аденомой печени может быть возможна с использованием SonoVue® [54], что в противном случае может быть сложной задачей даже для гистологов.

    Без радиационного облучения

    Расчетная эффективная доза для взрослых составляет от 1 до 10 мЗв при КТ брюшной полости с КА и от 10 до 30 мЗв при КТ брюшной полости с КА и без нее [55,56].Поскольку основным риском, связанным с воздействием ионизирующего излучения, является рак, важно выбрать соответствующую процедуру визуализации [56]. Одним из важных критериев для рекомендации процедуры визуализации должно быть снижение лучевой нагрузки. Тем не менее, существует широкий консенсус в отношении того, что радиационный риск может быть оправдан путем получения полезных диагностических подсказок, которые в противном случае не могли бы быть очевидны при других процедурах визуализации [57, 58, 59]. В идеале следует серьезно подумать о выборе подходящей процедуры визуализации, которая позволяет избежать какого-либо лучевого воздействия, а CEUS не оказывает никакого лучевого воздействия на пациента [56,60,61].

    Доступность метода визуализации, такого как CEUS, улучшила соотношение риск/польза у пациентов, проходящих диагностические контрастные исследования. В клинической ситуации у пациента с ФЛЛ, нуждающегося в окончательной диагностике и последующем наблюдении, КУУЗИ представляет собой прекрасную альтернативу КЭКТ или СЭМРТ, поскольку она лучше переносится и не уступает этим методам [62,63]. Поэтому исследование CEUS всегда следует рассматривать как первую диагностическую процедуру, когда это уместно [52].

    Доступность

    CEUS — широко распространенный метод [64]; он портативный и может выполняться у постели больного, в операционной и в кабинете компьютерной томографии.Кроме того, она менее стрессогенна и менее инвазивна для пациента, чем КТ или МРТ, поскольку не вызывает тревоги или клаустрофобии [65]. Даже маленькие дети часто переносят исследование без седации. Кроме того, это может быть выполнено сразу после обнаружения FLL с помощью базового УЗИ. Результаты лучше, когда пациенты сговорчивы и соблюдают обследование, что обычно достигается за счет ненапряженных условий обследования, а также за счет наличия беседы между исследователем и пациентом с разъяснительной информацией, предоставляемой пациенту во время диагностической процедуры. 44].

    Низкая стоимость

    CEUS является экономически эффективным исследованием, которое является относительно недорогим по сравнению с традиционными методами визуализации поперечного сечения с контрастным усилением для диагностики первой линии FLL [66]. По этим причинам он используется во многих радиологических отделениях [67,68,69]. Если первоначальная идентификация FLL была выполнена с помощью обычного УЗИ в B-режиме, добавление CEUS в тот же сеанс экономически эффективно [70]. Затраты на диагностическое исследование FLL неизвестной этиологии, обнаруженных при обычном УЗИ, могут быть снижены более чем на 50% при использовании CEUS в качестве второго метода визуализации по сравнению с КТ или МРТ, используемыми для той же цели [71,72].Затраты могут быть еще больше снижены, если учесть, что использование 1,2 мл УКА сравнимо по диагностической эффективности с дозой 2,4-5 мл того же препарата [73].

    Другие применения CEUS

    CEUS может обеспечить превосходное руководство для различных инвазивных интраоперационных процедур. Было доказано, что CEUS полезен для оценки ответа опухоли печени на химиотерапию. Кроме того, его можно использовать для дифференциации рецидива опухоли от нормального процесса рубцевания после хирургических и абляционных процедур, который обычно происходит на периферии аблированной ткани [74,75].CEUS также полезен для дифференциации рецидива опухоли от доброкачественного периабляционного усиления и фиброза [76,77,78]. Визуализирующий аспект рецидива представляет собой фокальную и асимметричную область усиления на краю обработанной области. Симметричное усиление ободка считается доброкачественным процессом — визуализирующим выражением рубцевания и воспаления [79]. С другой стороны, немедленная визуализация после удаления опухоли необходима для оценки успеха процедуры путем исключения остаточной опухолевой ткани.Это может быть доказано с помощью CEUS, преимуществом которого является немедленная визуализация, если процедура абляции проводилась под контролем УЗИ. CEUS может идентифицировать жизненно важные ткани, которые могут быть подвергнуты дальнейшей абляции во время того же сеанса [80]. Из-за строгих внутрисосудистых характеристик УКА более точное определение оставшихся очагов может быть получено с помощью КУУЗИ, чем с помощью КТ, что дополнительно влияет на успех процедуры [44].

    Другие применения CEUS в печени включают оценку травмы [2,3], диагностику сосудистых заболеваний, таких как тромбоз воротной вены, аневризмы и их осложнения [81], а также обнаружение артериовенозных или артериопортальных фистул [82].

    Ограничения CEUS

    CEUS можно эффективно применять только у пациентов, которые могут оптимально сканироваться с помощью серого УЗИ, при этом хорошее качество двумерного УЗ изображения является требуемым условием [2,43]. У пациентов с сильным метеоризмом, ожирением или в случаях неудобного положения поражения, которое делает изображение CEUS неоптимальным, методы визуализации поперечного сечения являются обязательными [67,83].

    Правильный диагноз с помощью CEUS зависит от навыков оператора и требует интенсивного обучения для эффективного использования [4].Рекомендуемый способ приобретения опыта — наблюдение за контрастными исследованиями, выполненными экспертами в этой области [2].

    Следует избегать использования высокого механического индекса или непрерывного озвучивания, чтобы не разрушить микропузырьки, что может привести к ложному гипоусилению и впоследствии к ложному диагнозу [44].

    Другим основным ограничением CEUS по сравнению с визуализацией поперечного сечения является то, что одновременно можно оценить только один FLL, и для оценки других FLL требуется повторное болюсное введение UCA.В то время как изображение поперечного сечения позволяет одновременно охарактеризовать несколько FLL, это редко возможно при CEUS, потому что плоскости изображения и технические параметры должны быть оптимизированы для каждого исследуемого FLL, а датчик должен оставаться неподвижным во время исследования [43,84, 85]. Однако в клинической практике с помощью CEUS можно одновременно и легко исследовать только 2 и максимально 3 FLL, расположенных в одном сегменте или доле.

    CEUS, как и любой другой метод визуализации, подвержен определенным артефактам.Их знание крайне важно для операторов, чтобы избежать неверного толкования с последующим ошибочным диагнозом и неправильным управлением [86]. Проблемы, связанные с документацией, не в последнюю очередь связанные с юридическими вопросами, уже давно обсуждаются и считаются ограничением экзаменов в США в целом.

    Суммируя ограничения CEUS, в первую очередь необходимо упомянуть зависимость от оператора [44]. Во-вторых, качество базового УЗИ определяет качество КУУЗИ и может разочаровать, если обычное УЗИ было неоптимальным [2].Кроме того, CEUS не позволяет одновременно оценивать несколько FLL [43]. Наименьшие обнаруживаемые поражения имеют диаметр от 3 до 5 мм [87]; глубокие и поддиафрагмальные поражения могут быть недоступны, а очень маленькие FLL могут быть пропущены [2]. CEUS имеет пониженную чувствительность и специфичность при ожирении печени [2,] и необходимо исключить артефакты [86].

    Выводы

    CEUS — это инновационный и важный метод визуализации, который может быть альтернативой таким модальностям, как CECT и CEMRI в соответствующем клиническом контексте.Обследования должны выполняться квалифицированными операторами для получения отличных изображений и надежных результатов. С ростом количества данных о полезности CEUS в приложениях, отличных от FLL, CEUS в значительной степени интегрируется в клиническую практику, что позволяет избежать любого радиационного облучения и биологического риска у пациентов, подвергающихся диагностическим процедурам.

    Лицензия открытого доступа: Это статья открытого доступа, лицензированная в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Неперенесенная лицензия (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), применимая только к онлайн-версии статьи. Распространение разрешено только в некоммерческих целях.
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка браузера на прием файлов cookie

    Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

    .

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.