Операция гартмана на толстой кишке при раке: Операция Гартмана – проктологические операции в Санкт-Петербурге

Содержание

3.2. Общие принципы хирургического лечения. Хирургическое лечение неметастатического рака прямой кишки / КонсультантПлюс

3.2. Общие принципы хирургического лечения. Хирургическое лечение неметастатического рака прямой кишки

— При технической доступности и при наличии квалифицированной хирургической бригады в специализированных клиниках рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака прямой кишки лапароскопическим доступом для ускорения периода реабилитации пациентов и снижения риска периоперационных осложнений [82 — 86].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: лапароскопические резекции прямой кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж и лучший косметический результат операции. По своей онкологической эффективности лапароскопические операции по поводу рака прямой кишки не уступают открытым вмешательствам, однако, требуют соответствующей подготовки хирургической бригады.

— Рекомендуется при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза с целью снижения риска послеоперационных осложнений выполнять обструктивную резекцию с формированием концевой колостомы (операция Гартмана) [87].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

— Рекомендуется для минимизации риска рецидивов рака прямой кишки выполнять следующие стандартные объемы оперативных вмешательств у пациентов с раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов [85, 86, 88].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: при распространении опухоли за пределы мезоректальной фасции показано экстрафасциальное удаление прямой кишки. При выполнении мультивисцеральных резекций для рассечения тканей предпочтительно использовать электрохирургические и ультразвуковые инструменты с целью уменьшения кровопотери. Дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см по стенке кишки и не менее 5 см по мезоректальной клетчатке из-за риска ретроградного лимфогенного метастазирования.

Нижняя брыжеечная артерия должна быть лигирована непосредственно у места отхождения от аорты либо непосредственно ниже уровня отхождения левой ободочной артерии, перевязка нижней брыжеечной вены — ниже тела поджелудочной железы, что позволяет мобилизовать левые отделы ободочной кишки (при необходимости с полной мобилизацией селезеночного изгиба) для формирования колоректального анастомоза без натяжения. Допустима перевязка нижней брыжеечной вены на том же уровне, что и нижней брыжеечной артерии. При этом следует при технической возможности сохранять преаортальное и нижнее брыжеечное вегетативные нервные сплетения. Мобилизацию прямой кишки следует производить в межфасциальном пространстве с сохранением (при отсутствии опухолевого поражения) правого и левого подчревных нервов, тазовых сплетений и внутренностных нервов. Рутинное выполнение расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции не рекомендуется. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от края ануса) и формировании низкого колоректального анастомоза рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому. После тотальной мезоректумэктомии операция может завершаться формированием тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец» для улучшения функциональных результатов лечения.

Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтвержденным МРТ врастанием опухоли в мышцы тазового дна.

— Рекомендуется у пациентов с кишечной непроходимостью, а также со свищами, вызванными раком прямой кишки, ограничивать хирургическое лечение формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы с целью проведения последующего комбинированного лечения и повышения вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0 [87, 89].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: у пациентов с не купируемым консервативно клинически значимым кровотечением и/или перфорацией с развитием перитонита, вызванными раком прямой кишки, показано на первом этапе выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии. При других осложнениях опухолевого процесса предпочтение следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы. Выполнение на первом этапе хирургических вмешательств с удалением первичной опухоли возможно только в отдельных случаях по решению онкологического консилиума с участием хирурга-онколога, лучевого терапевта, химиотерапевта и документированным обоснованием невозможности проведения предоперационного лечения. В отдельных случаях, при условии наличия в клинике должного опыта и оборудования, разрешение непроходимости возможно путем стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или комбинированному лечению.

— При раннем раке прямой кишки 0 — I стадии (Tis — T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли или эндоскопической подслизистой диссекции с целью сохранения органа [90 — 92].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: особенность — благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью. При отсутствии в клинике оборудования для выполнения трансанального эндоскопического удаления опухоли или опыта выполнения эндоскопической подслизистой диссекции показано направление пациента в специализированный центр, где возможно проведение необходимого лечения.

Показания к проведению органосохранного лечения:

— размеры опухоли < 3 см;

— поражение не более 30% окружности кишки;

— подвижность образования;

— умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома;

Трансанальная эндоскопическая резекция (TEO, TEM, TAMIS) должна сопровождаться полнослойным иссечением стенки кишки с прилежащей мезоректальной клетчаткой.

При выявлении после морфологического исследования удаленной трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (ТМЭ). Факторы негативного прогноза:

— стадия >= pT1sm3;

— поражение краев резекции;

— сосудистая или периневральная инвазия;

— низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;

— перстневидноклеточный рак;

— степень почкования опухоли (tumor budding) 2 — 3.

Адъювантная терапия не проводится.

— При раннем локализованном раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, а также при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки, не вовлекающем мезоректальную фасцию (cT1sm3N0M0 нижнеампулярном раке прямой кишки и cT

1sm3-2-3bN0M0 раке среднеампулярного отдела прямой кишки, cT1-4aN0-1M0 раке верхнеампулярного отдела прямой кишки) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения, с целью снижения рисков побочных эффектов лечения [93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: при выявлении после операции

— поражения опухолью циркулярного края резекции;

— pTлюбоеN2;

— pT3-4Nлюбое для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки;

— pT3c-4Nлюбое для рака среднеампулярного отдела прямой кишки

назначается послеоперационная химиолучевая терапия. При условии выполнения операции в референсном центре (только НМИЦ и федеральные учреждения) и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии возможно отказаться от проведения послеоперационной химиолучевой терапии. В случае отсутствия предоперационного лечения при II — III стадии рака прямой кишки, проведение адъювантной химиотерапии определяется правилами ее назначения, как при раке ободочной кишки.

Операции при раке кишечника — Хирургия в Харькове

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

Рак прямой кишки — первые симптомы, виды, метастазы, лечение

Рак прямой кишки с метастазами

Hа прямой кишки метастазирует чаще всего в:

  • Тазовые, Регионарные и забрюшинные лимфоузлы;
  • Печень;
  • Легкие и плевру;
  • Полые органы брюшной полости и брюшину;
  • Головной мозг;
  • Плоские кости и позвоночник.

В 95% случаев метастазирование происходит в первую очередь в печень, которая увеличивается в размерах и становится более плотной. Это проявляется дискомфортом и тяжестью в области правого подреберья. В процессе роста здоровая ткань замещается метастатической, что приводит к нарушениям работы печени. Внешне это проявляется желтушностью кожных покровов.

На втором месте по частоте развития отдаленных метастазов является канцероматоз — поражение брюшины. Из-за ее раздражения и нарушения функций происходит скопление жидкости внутри. Тоже самое происходит и в полости плевры с констатацией одностороннего или двухстороннего гидроторакса.

Виды рака прямой кишки

Вид опухоли диагностируются после гистологических и иммуноцитохимических анализов. Клиника СОЮЗ предлагает гистологические и иммуногистохимические исследования самой высокой степени достоверности. Лабораторные исследования курируются ведущими гистологами Израиля, Испании и России. Определение вида рака нужно для определения тактики лечения (протокола) и составления прогноза.

В зависимости от строения опухоли рак прямой кишки делится на:

Аденокарциному. Самый популярный вид опухоли прямой кишки. Обнаруживается в 75-80% случаев. Происходит из железистой ткани и встречается чаще всего у людей после 50 лет. В процессе исследования возможно определить степень дифференцировки опухолевой ткани. Делятся на высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низко дифференцированную и недифференцированную опухоль. Недифференцированная опухоль отличается особой злокачественностью.

Перстневидно-клеточный рак. Обнаруживается в 3-4% случаев. Называется так по причине особенностей внешнего вида опухолевых клеток: в центре клетки наблюдается просвет, а снаружи узкий ободок с клеточным ядром. Данный вид рака характеризуется неблагоприятным течением, подавляющее большинство пациентов погибают в первые 3 года.

Плоскоклеточный рак. Третий по распространенности вид опухоли прямой кишки, который составляет 2-5%. При этом виде опухоли характерно раннее метастазирование. Зачастую причину возникновения связывают с папилломавирусной инфекцией. Почти всегда встречается в нижней части прямой кишки, ближе к анальному каналу. Лучевая терапия считается самым эффективным методом лечения данного вида рака.

Солидный рак прямой кишки. Диагностируется редко. Данный вид опухоли образуется из железистой ткани и состоит из низкодифференцированных раковых клеток, но он уже не похожи на железистые и располагаются пластами.

Скирозный рак (скир) – еще один редко встречаемый вид опухоли. Характерна тем, что содержит относительно мало раковых клеток и довольно много межклеточного вещества.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ОПЕРАЦИЯ ДЮАМЕЛЯ КАК МЕТОД РЕКОНСТРУКТИВНОЙ КОЛОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА | Тимофеев

1. Keck J.O., Collopy B.T., Ryan P.J. et al. Reversal of Hartmann’s procedure: effect of timing and technique on ease and safety. Dis Colon Rectum 1994;37(3):243–48. PMID: 8137671.

2. Khan A.L., Ah-See A.K., Crofts T.J. et al. Reversal of Hartmann’s colostomy. J R Coll Surg Edinb 1994;39(4):239–42. PMID: 7807457.

3. Boland E., Hsu A., Brand M.I., Saclarides T.J. Hartmann’s colostomy reversal: outcome of patients undergoing surgery with the intention of eliminating fecal diversion. Am Surg 2007;73(7):664–7. PMID: 17674937.

4. Roig J.V., Cantos M., Balciscueta Z. et al. Hartmann’s operation: how often is it reversed and at what cost? A multicenter study. Colorectal Dis 2011;13(12): e396–402. PMID: 21801298. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2011.02738.x.

5. Tan W.S., Lim J.F., Tang C.L., Eu K.W. Reversal of Hartmann’s procedure: experience in an Asian population. Singapore Med J 2012;53(1):46–51. PMID: 22252183.

6. Барсуков Ю.А., Тимофеев Ю.М., Тамразов Р.И. и др. Способ восстановления непрерывности толстой кишки. Патент РФ № 2444313. [Barsukov Yu.A., Timofeev Yu.M., Tamrazov R.I. et al. Method for restoration of intestinal continuity. Patent of the Russian Federation No. 2444313. (In Russ.)].

7. Duhamel B. Technique chirurgicale infantile. Paris: Masson, 1957. Pp. 82–96.

8. Гюльмамедов Ф.И., Миминошвили О.И., Гюльмамедов П.Ф. Особенности выполнения восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой. Клиническая хирургия 2003;(6):14–8. [Gyul’mamedov F.I., Miminoshvili O.I., Gyul’mamedov P.F. Reconstructive surgery in patients after single barreled colostomy. Klinicheskaya khirurgiya = Clinical Surgery 2003;(6):14–8. (In Russ.)].

9. Гюльмамедов Ф.И., Полунин Г.Е., Макиенко Е.Г. Выбор метода восстановления кишечной непрерывности после операции Гартмана. Украинский журнал хирургии 2009;(2):53–5. [Gyul’mamedov F.I., Polunin G.E., Makienko E.G. Choosing a method of restoration of intestinal continuity after Hartmann procedure. Ukrainskiy zhurnal khirurgii = Ukrainian Journal of Surgery 2009;(2):53–5. (In Russ.)].

10. Bravo R., Fernandez-Hevia M., JimenezToscano M. et al. Transanal Hartmann reversal: a new technique. Surg Endosc 2016;30(6):2628–31. PMID: 26423412. DOI: 10.1007/s00464-015-4504-3.

11. Krivokapic Z., Barisic G. Problems during Hartmann’s reconstruction. In: Reconstructive surgery of the rectum, anus and perineum. New York: Springer, 2012. Pp. 477–486.

Особенности внутрикишечной опухолевой инвазии в проксимальном направлении при раке прямой кишки

Городская больница № 40 
СПбГУ, медицинский факультет, кафедра хирургии

Аннотация. Представлены результаты гистологических исследований распространения «ракового поля» в проксимальном направлении при раке прямой кишки. Необходимость таких исследований обусловлена важностью сохранения дистальных отделов сигмовидной кишки, при выполнении передней резекции прямой кишки, с целью улучшения резервуарной и эвакуаторной функций. В результате определено минимальное расстояние от верхнего края опухоли, которое необходимо отступить при пересечении кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования.

Клинические наблюдения о несомненной важности бережного отношения к дистальной части сигмовидной кишки при передних резекциях прямой кишки (ПК), побудили нас изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края раковой опухоли. Знания эти должны лечь в основу рекомендаций, насколько минимально допустимо отступать от верхнего края опухоли при резекции сигмовидной кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования. Такая озабоченность связана с тем, что у больных, у которых при резекции ПК для анастомоза использовалась самая дистальная часть низводимой сигмовидной кишки, резервуарно-накопительная и эвакуаторная функции оказывались заметно лучше. Вместе с тем, заботясь об улучшении функциональных результатов операций, мы постоянно имели в виду важность соблюдения онкологических принципов оперирования, поскольку главным при лечении онкологических больных является, конечно, улучшение пятилетней выживаемости.

Распространение ракового процесса внутристеночно от края видимой опухоли ПК в дистальном направлении привлекало внимание ряда авторов. Такие исследования имеют чрезвычайно важное значение при оперативном лечении больных с низкой раковой опухолью ПК. При этой локализации злокачественной опухоли, с позиций функциональных результатов, важен каждый сантиметр сохраненной дистальной части кишки. Использование сшивающих аппаратов при резекции ПК позволяет в техническом плане проводить максимально низкие резекции кишки.

Распространенность инвазии в дистальном направлении при раке прямой кишки.

Распространенность раковой инвазии в дистальном направлении изучалась целенаправленными и тщательными морфологическими исследованиями. R.Willis приводит концепцию «опухолевого поля», в соответствии с которой новообразование развивается мультицентрически с формированием затем единого опухолевого узла. В.Ю.Клур с соавт. проводил серийные гистологические срезы не только в дистальном направлении, но и радиарно. Они установили, что контуры «опухолевого поля» имеют эксцентрическое распространение от основного узла с внутристеночной инвазией, которая в дистальном направлении составляет не менее 3,5-4,0 см при экзофитных опухолях, а при эндофитном росте увеличивается еще на 1,0-1,5 см. Г.И. Воробьев с соавт. исследовал 71 препарат прямой кишки, удаленный при брюшно-промежностной экстирпации. Они установили, что глубина опухолевой инвазии прогрессивно уменьшается в направлении от центра к периферии опухоли. Дистальный внутристеночный рост по подслизистому слою был зарегистрирован лишь в 2,2 % случаев и не превышал 15 мм. Глубина инвазии колоректального рака изучалась также с помощью компьютерного исследования, эндоректоэхографии. В результате была установлена незначительная по протяженности от опухолевого узла внутрикишечная инвазия опухолевого процесса в дистальном направлении. Практически это было претворено в жизнь, и на смену «правила 5 см» пришло «правило 2 см», т. е. достаточно отступить от нижнего края опухоли 2 см с тем, чтобы не нарушить основной онкологический принцип оперирования.

Распространенность опухолевой инвазии в проксимальном направлении в меньшей мере привлекала внимание специалистов. При пересечении кишки выше опухоли не возникает необходимости в строгой экономичности сохранения кишки, примыкающей к опухоли, так как всегда имеется достаточная часть остающегося участка левого фланга ободочной кишки. Вместе с тем наши специальные исследования с анализом длины сигмовидной кишки по дооперационным ирригограммам и размера резецированной части ее после передней резекции ПК показали несомненную важность максимально возможного сохранения для анастомоза дистальной части сигмовидной кишки. К подобному заключению нас подвело изучение функциональных результатов сфинктеросохраняющих резекций ПК. Все это побудило специально изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края видимой опухоли. Результаты таких исследований были нужны для определения минимального расстояния, которое необходимо отступать от верхнего края раковой опухоли при пересечении кишки для соблюдения онкологических принципов оперирования.

Методы исследования. Исследовано 17 макропрепаратов ПК, удаленных при операциях, производившихся по поводу раковой опухоли. Макропрепараты фиксировались в 10%-ном растворе формалина и через 24 ч. проводилось микроскопическое исследование. Окраска препаратов — гематоксилин-эозин, увеличение 10 х 20.

В 15 случаях раковая опухоль располагалась в нижнеампулярном отделе ПК, в одном — в среднеампулярном и еще в одном — в верхнеампулярном отделе ПК. Раковые опухоли по наибольшему диаметру были различны: от 3 см в диаметре (3) до 5−­6 см (7) и даже до 10 см (1). Резецированные участки кишки вместе с опухолью были различной длины: 20−30 см — 4, 30−40 см — 5, 40−50 см — 5, 50−60 см — 3.

При гистологическом исследовании в 12 случаях выявлена аденокарцинома разной степени дифференцирования, в двух — слизеобразующая аденокарцинома и в трех случаях — плоскоклеточный рак. В 15 из 17 препаратах установлено прорастание всех слоев стенки ПК. В шести случаях были выявлены метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах. Исследования проводились в Петроградском централизованном патологоанатомическом отделении городского патологоанатомического бюро, которым руководит Г.И. Суханкина.

После фиксации препарата в проксимальном направлении от видимого верхнего края опухоли последовательно проводились пересечения кишечной стенки с интервалом 5мм (рис. 1).

В первый препарат обязательно включалась видимая часть раковой опухоли. В каждом последующем препарате делались три ступенчатых среза на разных уровнях поперечного пересечения кишечной стенки (а, б, в), а далее — в зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки и нижележащих слоев кишки. Когда в двух последовательных срезах морфологических изменений ни в одном слое не обнаруживалось, дальнейшее гистологическое исследование прекращалось. В общей сложности приготовлено и просмотрено с помощью световой микроскопии 180 микропрепаратов. В большей части случаев — 13 из 17 — внутристеночного распространения злокачественной инфильтрации в проксимальном направлении от видимого края опухоли не отмечено или оно ограничивалось несколькими миллиметрами. Причем это наблюдалось как при больших, так и при небольших размерах опухоли; как при наличии метастазов опухоли в регионарные лимфоузлы, так и при отсутствии метастазов; при прорастании опухоли в примыкающую жировую клетчатку, так и без такого прорастания, а также не зависит от степени прорастания всей толщи стенки кишки. Вот несколько иллюстраций к этому.

Результаты исследования. Представляем наблюдение, характеризующее отсутствие опухолевой инвазии по кишечной стенке.

Мужчина 54 года, рак анального канала и ПК, выполнена брюшнопромежностная экстирпация ПК. Гистологическое исследование 31261−31272.

Макропрепарат: блюдцеобразно возвышающееся над поверхностью кишки новообразование диаметром 6 см, прорастает все стенки кишки. От края опухоли в проксимальном направлении макроскопически определяется инфильтрация стенки на протяжении 3,5 см.

Микроскопическое исследование: высокодифференцированная слизеобразующая аденокарцинома ПК, прорастание всей толщи стенки кишки, врастание опухоли в жировую ткань. В опухоли очаги некроза, выраженная мононуклеарная реакция. От проксимального края видимой инвазии уже в 1 мм внутристеночного роста опухоли нет. (Рис. 2). Метастазов аденокарциномы в лимфатических узлах и жировой ткани не выявлено.

А

Б

Рис. 2. Микропрепарат слизеобразующей аденокарциномы ПК 

с прорастанием всей толщи стенки. 
Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение 10 х 20.
А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.
Б. Срез через 5мм — признаков опухолевого роста нет.

 Такие данные были получены и при аденокарциноме, и при плоскоклеточном раке ПК. Приведем наблюдение, свидетельствующее о распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Мужчина 73 года, рак ПК, выполнена передняя резекция ПК. Гистологическое исследование № 869−870; 871−882. Макропрепарат: опухоль 5 см с кратером, циркулярно охватывающая просвет кишки, прорастание всех слоев кишки и прилежащей жировой ткани, участки абсцедирования.

Микроскопическое исследование: аденокарцинома разной степени дифференцировки. В 5 мм вне видимой опухоли − аденокарцинома в подслизистом, мышечных слоях, в клетчатке, с абсцедированием (рис 3). На срезах через 10 мм от видимого края новообразования опухолевого роста нет.

А Б

Рис. 3. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки 

с прорастанием всех слоев кишки. 
Окраска — гематоксилин-эозин. Увеличение 10 х 20.
А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.
Б. Срез через 5 мм — в слизистом слое видны признаки опухолевого роста.

 Приведем еще одно наблюдение, свидетельствующее о несомненном распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Женщина 73 года, рак ПК, выполнена резекция ПК по Гартману. Макропрепарат: экзофитная опухоль 5 х 5 см, прорастание всех слоев кишки, регионарные лимфоузлы не определяются.

Микроскопическое исследование: аденокарцинома разной степени дифференцировки с очагами в слизистой оболочке, подслизистом слое, в жировой клетчатке, во внутриорганных лимфатических узлах, в сосудах определяются опухолевые эмболы. На срезах 5 и 15 мм — аденокарцинома на всех препаратах. На срезах в 20 мм от видимого края опухоли — одиночная структура аденокарциномы на границе мышечного слоя и клетчатки. На других двух ступенчатых срезах этого уровня опухолевого роста уже нет (рис. 4). На всех трех ступенчатых срезах в 25 мм от края ракового новообразования опухолевого роста нет.

Рис. 4. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки 

с прорастанием всей толщи стенки кишки.
А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.
Б. Срез через 20 мм — в слизистом слое видны признаки опухолевого роста.
В. Срез через 25 мм — признаков опухолевого роста нет.

Рак прямой кишки. Инвазия опухоли. Обсуждение результатов исследования.

Данные исследования убедительно свидетельствуют, что раковая инвазия в проксимальном направлении от верхнего видимого края раковой опухоли ПК не имеет тенденции к значительному распространению, а в основном ограничена контурами макроскопического «ракового узла» или инвазией по кишечной стенке не более чем на 5мм от него. Лишь в 23,5 % случаев было установлено распространение ракового поля в проксимальном направлении, причем максимально зарегистрированная инвазия была в 20мм от видимого края опухоли ПК.

Вопреки ожиданиям не выявилось повышенной тенденции к внутристеночному росту при низкодифференцированной аденокарциноме, слизистых и плоскоклеточных формах рака ПК. Следовательно, отступление от верхнего края опухоли на 4−5 см в проксимальном направлении с онкологических позиций вполне оправдано и нет необходимости удалять здоровую и функционально полноценную часть кишки. Однако нужно учитывать, что уровень пересечения кишки выше опухоли во многом определяется высотой перевязки основного кровеносного сосуда, которым для этой зоны является нижняя брыжеечная артерия, особенностями кровоснабжения конкретного участка кишки и вовлеченностью в онкопроцесс лимфатического аппарата. Намечая линию пересечения сигмовидной или нисходящей части ободочной кишки, нужно учитывать эти обстоятельства и по возможности бережно, экономно относиться к удалению этого отдела толстой кишки, помня, что инвазия опухоли по стенке кишки незначительна.

* * *

Таким образом, внутрикишечная инвазия злокачественного роста в проксимальном направлении от видимого края опухоли ПК наблюдается в 23,5 % случаев и не превышает по протяженности 20 мм. В остальных случаях «раковое поле» ограничивается контурами основного видимого новообразования или распространяется не более чем на 5 мм от него.

Уровень пересечения кишки на 4−5 см выше проксимального края видимой раковой опухоли ПК онкологически оправдан, если учесть распространение «ракового поля» по кишечной стенке. Однако объем операции, конечно, зависит от особенностей кровоснабжения конкретного участка кишки, вовлеченностью в онкопроцесс лимфатических узлов и некоторых других факторов.

Диета после хирургии колоректального рака

Важность диеты после операции на кишечнике по поводу колоректального рака (КРР) переоценить невозможно. Неправильное питание приводит к трагическим последствиям. И неважно, выполнено оперативное вмешательство с помощью современной лапароскопической технологии или была проведена классическая полостная операция. Поэтому задача хирургов не только безупречно прооперировать пациента, но и дать необходимую информационную поддержку для правильного прохождения реабилитационного периода.

Диета после колоректальных операций подразумевает 3 основных этапа

I этап

Обычно речь идет о первых 3 сутках. Первый послеоперационный день обязательно только вода– это важно. А поддержка организма обеспечивается специальным питанием, которое вводится внутривенно. На 2 сутки разрешается жидкая пища. На 3 сутки начинается диетическое питание очень маленькими порциями до 8 приемов пищи. Блюда должны быть теплыми, только жидкой консистенции, например, кисель, рисовый отвар.

II этап

Начиная, с 4 дня очень строгая диета с легкоусвояемой пищей. Режимом питания – до 6 раз в день по 350-400 г. Потребление соли не более 5 г. В этот период продукты должны быть мягкой консистенции и теплыми. Горячее и холодное употреблять нельзя.

III этап

Через 2 недели после операции начинается постепенное расширение меню. Со строгой диеты можно постепенно переходить на питание близкое к тому, которое было раньше. Однако, введение новых продуктов должно производиться постепенно.

Важно! Пациенту критически необходимо пройти все этапы пищевой реабилитации со строгим соблюдением этих рекомендаций. Дело в том, что при переваривании пищи вырабатываются ферменты, желчь. Если допустить данный процесс в ранней послеоперационном периоде – это негативно отразится на состоянии кишечника. Наложенные швы имеют свойство расходиться.

Общие рекомендации по организации питания после хирургии КРР

  • Режим питания должен быть регулярным – не менее 5 раз в день.
  • Способы приготовления блюд: варка, запекание в духовке, тушение, на пару.
  • Исключить: жареные, острые, копченые, соленые, маринованные, пряные продукты, а также алкоголь, свежее молоко и специи.
  • Порции должны быть небольшие. Переедать нельзя – особенно на ночь.
  • Рекомендуется твердые продукты измельчать для более тщательного пережевывания.
  • Не употреблять продукты, которые способствуют газообразованию, диарее или запору.
  • Пить жидкость не более 1,5 л.
  • Еда должна быть теплой, чтобы не раздражать кишечник. Горячие и холодные напитки запрещены.
  • Рацион необходимо сбалансировать в такой пропорции: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы – 55%.

Что конкретно можно кушать человеку на такой диете?

  • Белое мясо. Курица или индейка, на первых порах измельченное до состояния паштета. Белок помогает организму справиться с последствиями общего наркоза.
  • Кисломолочные продукты. Способствуют восстановлению микрофлоры кишечника и более быстрому заживлению ран.
  • Овощи и фрукты. В пределах согласованного с учетом конкретной ситуации списка – в протертом или размолотом в блендере виде. Рекомендуется комбинация их в пропорциях, которые обеспечат организм необходимыми микроэлементами и витаминами.
  • Жидкость. Очищенная питьевая вода чередуются с только что приготовленными овощными – свекольным, морковным и фруктовыми сокам – яблочным, персиковым, абрикосовым.

Важно! Пациенту после операции на кишечнике придется совсем отказаться от кофе, алкогольных напитков, свежего молока. Также табу на копченую колбасу и разные деликатесы из переработанного мяса.

Диета для стомированных пациентов

Нередко удаление злокачественного новообразования предполагает удаление части кишечника с выведение постоянной или временной стомы, через которую осуществляется дефекация. Чаще всего на тонкой кишке формируется илеостома, на толстой – колостома. Стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения. Каловые массы и газы отходят спонтанно в специальные калоприемники. Поэтому для таких пациентов очень важно с помощью диеты отрегулировать периодичность и характер стула.

Питание в раннем послеоперационном периоде

Процесс реабилитации и восстановления режима питания после операции у пациентов со стомой в течение первых двух недель происходит практически по той же схеме, что и после любых других операций на кишечнике. Однако есть некоторые особенности пищевого поведения:

  • Следует выбирать продукты с легким слабительным эффектом.
  • Полностью исключить сладости и продукты, вызывающие газообразование и брожение.
  • Максимально снизить потребление жиров.
  • Соблюдать питьевой режим – не менее 2 л жидкости в день (с учетом супов и напитков), в случае поноса принимать водно-солевой раствор.

Важно! Ежедневно следить за характером стула. Если он слишком водянистый, то загущать рисовым отваром, черничным соком. Если слишком твердый, то вводить в рацион вареную свеклу, измельченный чернослив, больше пить воду.

Питание после выписки из стационара

Дома со строгой диеты можно постепенно переходить на потребление привычных продуктов. Однако, их введение должно быть постепенным. При этом рекомендуется вести дневник питания, в котором фиксировать новые блюда, потребляемые за день, и реакцию кишечника на их прием. Специальных строгих диет для больных с илеостомой или колостомой в принципе нет. Рацион необходимо подбирать индивидуально, учитывая расположение стомы и характер испражнений.

Чтобы справиться пациенту-стомику с установлением правильного режима питания следует завести специальный журнал. В него необходимо заносить вид и количество принятой пищи, жидкости. Туда же вносятся данные о характере и частоте испражнений, наличии газов, возможных болевых ощущениях после принятия пищи, количестве мочи. Вести его нужно до тех пор, пока больной не определит точно, какая пища ему подходит, а какая вызывает дискомфорт. Как правило, все становится понятно в течение месяца.

Пример, как может выглядеть журнал

Дата Время Пища, ее характер и количество Стул, частота и характер Особые заметки
01.02.2020
02.02.2020
******
т.д.

 

При илеостоме

У пациентов с илеостомой опорожнение происходит часто и обычно жидким содержимым, имеет место большая потеря воды и электролитов. Поэтому питание должно решать следующие проблемы:

  • обезвоживание;
  • плохая усвояемость питательных веществ;
  • водянистый стул и/или диарея;
  • частота испражнений.

Для этого пациенту рекомендуется придерживаться такой модели поведения:

  • Вести учет количества выделений (800-1200 мл в день), чтобы не допустить обезвоживания организма.
  • Принимать пищу медленно небольшими порциями до 6 раз в сутки.
  • Тщательно пережевывать пищу.
  • Блюда должны иметь полужидкую консистенцию. Слишком сухая еда плохо усваивается, излишне жидкое питание увеличивает объем стула.
  • Пить воду часто и понемногу между приемами пищи. Объем около 2 л в сутки.
  • Ограничить потребление сладкого, макарон, картофеля, хлеба.
  • При обезвоживании можно пить водно-солевой раствор и/или есть соленые блюда. Суточное потребление пище на уровне 6-9 г.
  • Для сгущения стула в каждый прием пищи включать бананы, вареный белый рис, печеный картофель и печеные яблоки.
  • Важно обеспечить поступление в организм витаминов – рекомендовано применение сока цитрусовых, брусничного и черничного сока.
  • Ужинать рано и мало, чтобы минимизировать работу тонкого кишечника ночью.
  • Не пропускать приемы пищи, не голодать и не переедать.

Важно! Пациентам с илеостомой в обязательном порядке рекомендована консультация гастроэнтеролога для определения дозы ферментных препаратов. Это лекарственные средства, способствующих улучшению процесса пищеварения и включающие в свой состав пищеварительные ферменты.

При колостоме

Если колостома наложена на правую половину толстого кишечника, тогда рекомендации по питанию такие же как при илеостоме. При колостомии в левой половине толстого кишечника особых проблем с пищеварением обычно нет. Кал обычно более густой. И задача пациента не допускать газообразования и запоров. Советы при колостоме:

  • Питаться регулярно не менее 5 раз в день по графику.
  • Не переедать на ночь.
  • Объем негазированной воды не менее 1,5 л в день.
  • Не употреблять продукты, которые вызывают вздутие (бобовые, свежий хлеб, лук, белокочанная капуста).

Особые моменты послеоперационного периода

Главная задача пациента после колоректальной операции – научиться «слышать» свой организм. Он должен организовать питание таким образом, чтобы оно было сбалансированным и меню, в зависимости от индивидуальных пищеварительных процессов, включало послабляющие и/или закрепляющие продукты.

Еще один момент требующий особого внимания – это запах каловых масс. Для его ослабления в рационе должны присутствовать кефир, йогурт или брусничный сок после еды. Продукты, которые усиливают неприятный запах: яйца, рыба, лук, перец, чеснок, пряности, некоторые сорта сыра.

Важно! Некоторые пациенты с целью обогащения организма полезными веществами самостоятельно начинают принимать в большом количестве антиоксиданты, отвары/настои лекарственных растений, витамины, минералы. Это неправильно и даже опасно, вплоть до провоцирования рецидива. Прием любых средств обязательно должен быть согласован с врачом.

Операция Гартмана

Для лечения рака сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела, а также опухолевого поражения верхне-ампулярного отдела прямой кишки (при невозможности формирования анастомоза – сшивания двух участков кишки) применяется операция Гартмана: резекция пораженного опухолью участка толстой кишки и наложение одноствольной колостомы с возможностью последующего отсроченного восстановления кишечника.

Стома (στομα –греч.) – это искусственно созданное сообщение между просветом любого полого органа (трахея, желудок, мочеточник и др.) и поверхностью кожи человека.
Кишечная стома (εντερικό στόμιο–греч.) – это искусственно созданное сообщение между тем или иным отделом кишечника человека и поверхностью кожи.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

  • Удаление патологического участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки.
  • Ушивание наглухо отводящего сегмента кишки.
  • Выведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют этим принципам, называют операциями «по типу Гартмана».

Основные преимущества операции Гартмана:

  • Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
  • Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
  • Несложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
  • Преимущественный метод при экстренных операциях.
  • Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.
  • Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).

Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:

  • При невозможности создания анастомоза ( библиотека симптомов)сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
  • При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

После колэктомии некоторым пациентам проводят специальную процедуру, называемую колостомией. Колостомия заключается в выведении части ободочной кишки наружу через брюшную стенку. Таким образом формируется отверстие, через которое будет выводиться кал, так называемая колостома. Как правило, колостому накладывают ненадолго, и только в редких случаях она остается на всю жизнь.

В процессе операции выше поврежденного участка кишки формируется разрез круглой формы, через который выводится ободочная или сигмовидная кишка. Ее пришивают к краям образовавшегося отверстия. Со временем возвышение над кожей, образовавшееся вследствие операции, сглаживается по мере уменьшения отека. Отверстие сужается.

Процедура Хартмана против петлевой колостомы в лечении обструктивного ректосигмоидного рака | World Journal of Emergency Surgery

Колоректальный рак является третьим по распространенности раком в Соединенных Штатах, с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, это вторая причина смерти от рака. Более того, 53% всех случаев колоректального рака встречается в сигмовидной кишке и прямой кишке [10]. Недавние исследования показали рост заболеваемости ректосигмоидным и ректальным раком у пациентов моложе 40 лет [11–13].

Рак толстой кишки может быть обнаружен у пациентов с симптомами или может проявиться в результате программы скрининга. Несмотря на большой прогресс, достигнутый в скрининге колоректального рака [CRC}, по крайней мере 20% случаев CRC диагностируется во время хирургической операции из-за непроходимости толстой кишки [1–4].

В нашем исследовании мы наблюдали пациентов с непроходимостью толстой кишки, вызванной ректосигмоидным раком, без предшествующих данных по CRC. Средняя продолжительность госпитализации в нашем исследовании составила 10,92 ± 6,85 дня. Что касается госпитализации, мы показали, что между этими группами не было значительных различий, за исключением страты 4.Это различие можно объяснить тем фактом, что рандомизированные пациенты в этой группе были моложе 60 лет и их оценка по шкале ASA была ниже 3. В этой группе (молодое, здоровое и работающее население) пациенты перенесли реконструктивное хирургическое вмешательство во время одной и той же госпитализации. Эти пациенты были прооперированы в кратчайшие сроки, поскольку они являются относительно молодым и работоспособным населением. Таким образом мы постарались минимизировать период восстановления после хирургических вмешательств и ускорить возвращение к работе.Сравнивая процедуру Хартмана (63 пациента) с петлевой колостомией (58 пациентов), Кронборг показал в своем рандомизированном исследовании, что существует значительная разница в продолжительности пребывания в больнице, которая была короче в группе, получавшей процедуру Хартмана [14].

Тип операции не оказал статистически значимого влияния на показатели анализа крови во время госпитализации. Другими словами, обе хирургические процедуры имели одинаковую кровопотерю и не оказали значительного влияния на количество переливаемой крови. Кроме того, частота хирургических и нехирургических осложнений не показала статистически значимой разницы между пациентами, получавшими эти два метода.Таким образом, можно сказать, что оба хирургических метода (петлевая колостомия и метод Хартмана) являются одинаково хорошими и адекватными методами устранения кишечной непроходимости.

Что касается смертности, не было статистически значимой разницы между всеми группами, за исключением случаев пожилых пациентов с ASA выше 3. Эти данные полностью совпадают с исследованием, проведенным Kronborg, которое было единственным известным рандомизированное исследование с аналогичной научной направленностью. Данные, полученные в нашей статье, также полностью соответствуют обзору Кокрановской базы данных, выполненному DeSalvo et al.[15].

Возраст, пол, оценка по шкале ASA, тип операции и хирургические осложнения не выделялись как фактор риска летального исхода. Безоперационные осложнения и стенокардия были единственным фактором риска неблагоприятного исхода. Считается, что нехирургические осложнения в первую очередь относятся к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, которые чаще встречаются у пожилых пациентов с более высокими значениями баллов по шкале ASA.

Используя анализ Каплана Мейера внутрибольничной смертности, мы показали, что только в одном случае между двумя рандомизированными группами было статистически значимое различие.Это группа пациентов старше 60 лет с оценкой ASA более 3 и группа пациентов моложе 60 лет с оценкой ASA менее 3. Это была первая группа, в которой частота нехирургических осложнений была более распространенной. о чем свидетельствует доказанный факт, что эти осложнения являются предикторами неблагоприятного исхода. Плохой исход, очевидно, связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нехирургическими осложнениями.

Результаты этого исследования показывают, что нет различий в хирургическом лечении непроходимости толстой кишки, вызванной ректосигмоидной карциномой.Оба метода, петлевая колостомия и процедура Хартмана, оказали одинаковое влияние на смертность и госпитализацию. Ни один из этих двух методов не показал значительных преимуществ при лечении непроходимости толстой кишки, вызванной ректосигмоидным раком (смертность и заболеваемость). Кровопотеря одинакова при обеих хирургических процедурах в зависимости от потребности в переливании крови (во время и после операции).

Резекция толстой кишки и первичный анастомоз — это третий хирургический подход к устранению острой кишечной непроходимости, вызванной ректосигмоидным раком.В многоцентровом исследовании Kube et al. [16], проведенной в Германии, 743 пациентам были выполнены экстренные операции по поводу обструктивной ректосигмоидной карциномы, выполненные в виде радикальной резекции. Резекция с первичным анастомозом выполнена в 57,9% случаев, резекция с анастомозом и защитной стомой — в 11,7%, процедура Хартмана — у 30,4% пациентов. В последней группе пациенты были мультиморбидными, полными и мужчинами. Между этими группами не было статистически значимых различий в отношении заболеваемости и внутрибольничной смертности.Кроме того, защитная стома не улучшила скорость несостоятельности анастомоза. Результаты этого исследования показали, что процедуру Хартмана следует проводить у пациентов с высоким риском и прогрессирующей обструкцией. Мейер [17] в своем обзоре пришел к выводу, что процедура Хартмана остается актуальной для пациентов из группы высокого риска, оперированных в ночное время и в выходные дни, когда не всегда доступны самые опытные хирурги. Кроме того, Jung et al. [18] показали, что пациенты старше 75 лет с большей вероятностью перенесут процедуру Хартмана даже в случае опухолей прямой кишки без непроходимости толстой кишки.

Согласно нашим выводам, процедура Хартмана рекомендуется только пожилым пациентам из группы высокого риска (высокий балл ASA), с запущенными и запущенными ректосигмоидными обструктивными опухолями и выраженным вздутием проксимального отдела кишечника. В нашей исследуемой группе 68% пациентов были старше 60 лет, и у большинства из них были запущены ректосигмоидные опухоли с последующим вздутием кишечника и угрозой жизнеспособности толстой кишки. Этим пациентам с многочисленными сопутствующими заболеваниями нельзя наложить первичный анастомоз после резекции, поэтому им была проведена процедура Гартмана и, кроме того, высокая перевязка сосудистой ножки лимфоузла.

В группе пациентов, пролеченных по методу Хартмана, у нас было два пациента с раневой инфекцией. В группе пациентов, получавших петлевую колостомию, у двух пациентов также была раневая инфекция в качестве хирургических осложнений. Расхождения / подтекания культи прямой кишки не было, образования абсцесса и расхождения раны не было. Как упоминалось ранее, нет существенной разницы в частоте хирургических осложнений. Что касается нехирургических осложнений, мы показали, что они возникают чаще, но опять же, нет существенной разницы в зависимости от типа операции.Наиболее частой была декомпенсация миокарда (50%), за ней следовали пневмония (33%) и тревога (17%). Возникновение нехирургических осложнений выделено как один из факторов риска неблагоприятного исхода.

Согласно последним исследованиям, комбинация эндоскопии и лапароскопии является подходящей терапевтической стратегией. Установка предоперационных саморасширяющихся металлических стентов (SEMS) позволяет опорожнять кишечник и проводить последующую лапароскопическую операцию. Предоперационная установка саморасширяющихся металлических стентов не оказывает отрицательного влияния на онкологические исходы и выживаемость пациентов [19].Такой подход гарантирует минимальную инвазивность без ущерба для эффективности лечения. Watt et al. [20] сравнили частоту осложнений после установки SEMS и экстренной операции по поводу обструктивного рака левой кишки, в то время как Zhang et al. [21] проанализировали 6 ретроспективных исследований и 2 рандомизированных контролируемых исследования (метаанализ), посвященных комбинированному эндоскопическому и хирургическому доступу по сравнению с только хирургическим вмешательством. Согласно их результатам, не было статистической значимости для постоянной частоты колостомии и послеоперационной смертности (30 дней наблюдения), хотя они были ниже в группе SEMS.Zhao et al. [22] в своем отчете проанализировали пять рандомизированных контролируемых исследований, посвященных полуелективной хирургии после SEMS и экстренной хирургии. Они показали, что установка SEMS с последующей полуелективной операцией по поводу обструктивной ректосигмоидной карциномы по сравнению с экстренной операцией снизила частоту послеоперационных осложнений, инфекций области хирургического вмешательства (SSI) и увеличила частоту первичного анастомоза, что снизило частоту колостомии. Они не обнаружили какой-либо статистической значимости, учитывая скорость утечки анастомоза, частоту первичного анастомоза и 30-дневную послеоперационную смертность.

На основании этих исследований можно сделать вывод, что установка SEMS является очень многообещающим методом, облегчающим хирургическое вмешательство и обеспечивающим лучшие онкологические результаты. Однако Liu et al. [23] провели метаанализ осложнений стентирования толстой кишки по сравнению с экстренной операцией по поводу острой левосторонней злокачественной обструкции толстой кишки. Они проанализировали Medline, Embase и Кокрановскую библиотеку, чтобы оценить осложнения этих процедур. Между этими двумя подходами не было существенной разницы в показателях госпитальной смерти и осложнений.К сожалению, этот метод пока недоступен в нашей стране из-за неблагоприятной экономической ситуации, но мы хотели бы сравнить этот современный метод с более старыми.

Процедура Хартмана: подготовка, восстановление, долгосрочное лечение

Процедура Хартмана (клинически называемая проктосигмоидэктомией) — это операция, направленная на лечение воспалительных состояний и рака толстой кишки. Чаще всего он используется для лечения сложных случаев дивертикулита, инфекции выпячиваний (дивертикулов) слизистой оболочки толстой кишки и рака толстой кишки.

Цель этой операции — удалить проблемную ткань и соединить здоровую часть толстой кишки с мешком для колостомы. Пациенты, которые достаточно здоровы, чтобы пройти через это, могут пройти вторую процедуру, называемую «обращением», которая включает повторное соединение здоровых частей толстой кишки и восстановление нормальной функции.

Это сложное лечение требует серьезной подготовки, длительного пребывания в больнице, а также последующего изменения образа жизни. Важно понимать основы того, как работает процедура Хартмана, как подготовиться и как выглядит жизнь после этой процедуры.

Что такое процедура Хартмана?

Будь то дивертикулит, рак толстой кишки или другие заболевания, цель процедуры Хартмана одна и та же — избавиться от проблемной ткани толстой кишки. Это предотвращает распространение инфекции или рака, а также устраняет препятствия в этой части тела. В случае рака эта процедура чаще всего является неотложной операцией.

Однако при дивертикулите эта операция не является лечением первой линии.Перед назначением операции врач может сначала назначить антибиотики и порекомендовать изменение образа жизни для лечения этого состояния.

Для выполнения процедуры Хартмана могут использоваться как открытые, так и малоинвазивные лапароскопические методы. Пока вы спите под общей анестезией, хирурги обнаруживают и удаляют злокачественную или воспаленную часть толстой кишки, закрывая здоровые части.

Затем они перенаправляют здоровую часть пищеварительного тракта к отверстию (называемому «стома») в брюшной полости, которое соединено с мешком для колостомы.Наконец, здоровые части толстой кишки стабилизируются, и разрезы зашиваются. После того, как разрез (при открытой операции) или несколько разрезов (при лапароскопии) зашиты.

Противопоказания

Как и все крупные операции, процедура Хартманна может быть не лучшим вариантом для некоторых пациентов. Особое беспокойство вызывают пациенты старше 70 лет; Хотя процедура может быть безопасной для этой группы, наличие других заболеваний может усложнить ситуацию.

Наличие в анамнезе любого из состояний может противопоказать операцию для этой популяции:

Кроме того, с более высоким уровнем осложнений связан ряд других факторов, в том числе:

  • Предыдущая операция на брюшной полости значительно увеличивает вероятность осложнений после операции, что делает ее потенциально плохим вариантом.
  • Ожирение также ведет к повышенному риску проблем, включая более высокие показатели хирургической инфекции и послеоперационной грыжи (по сути, отверстия или слабости в стенке толстой кишки).
  • Статус питания также может повлиять на принятие решения о лечении, поскольку у тех, кто страдает от недоедания, чаще возникают осложнения.
  • Диабет II типа в некоторых случаях также может противопоказать эту операцию.

Хотя вышеперечисленное не обязательно является прямым противопоказанием, это факторы, которые врач должен взвесить при выборе плана лечения.

Потенциальные риски

Как бы усердно ни работали хирурги, чтобы процедура Хартманна была безопасной и эффективной, всегда есть вероятность осложнений.Что может случиться? Вот разбивка:

  • Инфекция в разрезе (ах)
  • Утечка из толстой кишки
  • Грыжа
  • Паралич мышц кишечника
  • Внутреннее кровотечение
  • Повреждение органов или тканей в зоне поражения
  • Тромбоз глубоких вен (тромб в ноге)
  • Тромбоэмболия легочной артерии (тромб в легком)

Цель процедуры Хартмана

В первую очередь, эта операция проводится в случае сильного воспаления, инфекции или опухолевого роста толстой кишки.Они возникают из-за нескольких условий:

  • Дивертикулит : Как отмечалось выше, наиболее частым показанием для процедуры Хартмана является дивертикулит, при котором инфицируются карманы на слизистой оболочке толстой кишки. Хотя этот случай очень распространен и часто протекает бессимптомно, в более сложных случаях требуется хирургическое вмешательство.
  • Рак толстой кишки : Раковые образования в толстой кишке также могут вызывать симптомы дивертикулита. Хирургия дает шанс удалить злокачественные клетки, предотвращая дальнейшее распространение рака.
  • Травма толстой кишки : Травма или хирургическое вмешательство могут привести к травме и воспалению толстой кишки. Иногда для устранения проблемы используется процедура Хартмана.
  • Болезнь Крона : Это состояние характеризуется хронической диареей, болями в животе, спазмами, кровью в стуле и другими симптомами. Хотя процедура Хартмана не является лечением первой линии для этого состояния, иногда она может быть показана.
  • Язвенный колит : Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в случаях этого типа воспалительного заболевания кишечника, характеризующегося, помимо других признаков, кровавой диареей и болями в животе.
  • Радиационные повреждения : В редких случаях визуализация с использованием рентгеновских лучей или облучения может вызвать рубцевание и воспаление в толстой кишке.

Решающее значение для успеха процедуры Хартмана имеют надлежащее обследование и диагностика. Вот что можно сделать:

  • Физический осмотр: Вначале поставщик медицинских услуг должен будет оценить ваше сообщение о симптомах, а также вашу историю болезни.
  • Лабораторные тесты : Чтобы лучше понять причину проблемы, поставщик медицинских услуг закажет забор образцов крови для лабораторного тестирования.Они могут быть особенно полезны для определения уровня воспаления в области, относительного состояния печени и почек, а также наличия рака.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) : У некоторых пациентов будет аномально низкое кровяное давление (гипотония) или проблемы с сердцем в анамнезе. ЭКГ контролирует сердечную деятельность и помогает хирургам определить, делают ли хирургические операции слишком рискованными какие-либо сердечные заболевания.
  • Компьютерная томография (КТ) : Хирургу потребуется визуализация, чтобы полностью оценить толстую кишку и диагностировать проблему.В наши дни стандартом для практики является компьютерная томография, при которой используется несколько рентгеновских снимков для создания составной трехмерной компьютерной карты пораженной области.
  • Рентгенография : В некоторых случаях медицинские работники также используют рентген, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или другие методы визуализации для подтверждения диагноза.

Как подготовить

Правильная подготовка к процедуре Хартманна, как и к любой серьезной операции, так же важна для пациента, как и для медицинской бригады.Поскольку это лечение влияет на нижнюю часть пищеварительной системы, оно требует ряда значительных предоперационных изменений образа жизни, а, поскольку после этого необходимо пребывание в больнице, вы должны планировать заранее.

Несмотря на то, что вы получите подробные рекомендации от своего хирурга и медицинского персонала, важно понимать, чего вам следует ожидать и как подготовиться.

Расположение

Будь то открытая операция или лапароскопия, процедура Хартманна проводится в хирургическом отделении больницы.Вот краткое изложение того, что вы можете там ожидать:

  • Операционный стол будет там, где происходит операция, когда вы лежите на спине.
  • Мониторы жизненно важных функций , , включая частоту сердечных сокращений, уровень кислорода, артериальное давление и т. Д., Необходимы на протяжении всей процедуры.
  • Аппарат ИВЛ или вентиляционная трубка поможет вам дышать, пока вы находитесь под общей анестезией
  • Лапароскоп — это выдвижная регулируемая камера, используемая для передачи хирургу живого видео о пораженной области.
  • Хирургический поднос с необходимым оборудованием будет в пределах досягаемости хирурга.
  • Катетер Фолея — это трубка, вводимая в мочевой пузырь для мочеиспускания.
  • Хирургические скобки или нити также потребуются для завершения процедуры.

Что надеть

В день операции постарайтесь одеться удобно. Вы получите предоперационные инструкции от своего хирурга, но вот несколько рекомендаций:

  • Во время процедуры и на протяжении всего периода выздоровления вы будете носить медицинский халат .
  • Носите удобную свободную одежду , которая никоим образом не сжимает ваш живот.
  • Не используйте контактные линзы , если вам нужна коррекция зрения и вместо этого носите очки.
  • Не носите украшения , , включая пирсинг.
  • Не используйте ароматизаторы и не используйте духи, одеколон, дезодоранты или какие-либо средства для ухода за кожей с запахом.
  • Носите прокладку вместо тампона, если у вас менструация.
  • Следует носить обувь со шнурками ; Иногда возникают отеки на ступнях, поэтому будьте готовы отрегулировать посадку.

Еда и напитки

Учитывая, что процедура Хартмана влияет на пищеварительную систему, необходимо внести множество изменений в диету, чтобы подготовить вас к операции. Вот несколько ключей к предоперационной диете:

  • Здоровое питание : Чтобы обеспечить хороший результат, за месяц или около того до операции вас могут посоветовать, как улучшить свое питание.Вообще говоря, вам следует делать упор на нежирный белок и свежие фрукты и овощи, избегая при этом излишка сахара или соли.
  • Прозрачные жидкости : Возможно, вам также придется придерживаться диеты на прозрачных жидкостях, начиная с последнего дня перед процедурой. Это означает только прозрачную воду или соки, а также белковый бульон: никаких твердых продуктов. В это время можно употреблять кофе, чай и прозрачные соки, такие как яблочный или клюквенный.
  • Чего следует избегать : Наряду с твердой пищей в последние 24 часа перед операцией вам следует избегать всех алкогольных напитков, молока или сливок, соков с мякотью и большинства сладостей.Желе, леденцы и ароматный лед являются приемлемыми закусками.

Лекарства

При подготовке к процедуре Хартманна ваш хирург может попросить вас провести курс подготовки кишечника, направленный на здоровое и безопасное опорожнение кишечника за день до операции. Конкретные инструкции различаются, и не каждый хирург попросит вас сделать это, но вот чего вы можете ожидать:

  • Антибиотики : Чтобы предотвратить заражение во время подготовки, вам будут прописаны антибиотики, которые нужно принимать во время подготовки кишечника.
  • Таблетки Dulcolax : Ваш хирург даст вам точные инструкции по использованию этого слабительного, но обычно следует принять четыре дозы до 15:00. за день до операции.
  • Miralax (полиэтилгликоль) : это безрецептурное жидкое слабительное средство следует принимать в соответствии с указаниями до тех пор, пока не будет закончен 238-граммовый флакон. Лучше всего смешать его с бутылкой Gatorade на 64 унции около 17:00 и принимать по 8 унций каждые 15 минут, пока смесь не закончится.
  • 4% раствор хлоргексидин глюконата (CHG) : За несколько дней до операции вас попросят принять ванну с этим специальным антисептическим мылом.
  • Смесь для препарирования : Иногда хирург составляет специальную смесь для подготовки кишечника, которую вам нужно будет принять за два часа до операции.

Чтобы избежать риска чрезмерного кровотечения или других непредвиденных эффектов, вашему хирургу необходимо будет принимать предписанные и отпускаемые без рецепта лекарства, витамины и травяные добавки, которые являются частью вашего режима.В частности, сообщите своему врачу, если вы принимаете что-либо из следующего, поскольку может потребоваться корректировка или временное прекращение дозировки:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) , такие как аспирин, Адвил или Мотрин (ибупрофен) и Алив (напроксен), не следует принимать по крайней мере за 48 часов до операции. Некоторые медицинские работники рекомендуют прекратить прием за неделю.
  • Добавки витамина E также следует избегать при приготовлении, так как они могут усилить кровотечение.
  • Антитромбоцитарные препараты , такие как экотрин (аспирин с энтеросолюбильным покрытием) и плавикс (клопидогрель), также могут быть проблематичными для хирургии.
  • Антикоагулянты , такие как кумадин (варфарин), гепарин и эликвис (апиксабан), также могут потребовать корректировки дозировки или временного прекращения приема.
  • Некоторые травяные добавки , такие как гинкго билоба, чеснок или таблетки имбиря, рыбий жир и зверобой, среди прочего, следует избегать как минимум за два дня до операции.

Совершенно необходимо, чтобы вы предоставили своему врачу полный отчет о том, что вам прописали и что вы принимаете.

Что взять с собой

Итак, что вам нужно взять с собой, когда вы готовитесь к пребыванию в больнице? Не забывайте следующее:

  • Страховая информация
  • ID фотографии
  • Список всех лекарств, которые вы принимаете.
  • Список добавок или трав, которые входят в ваш распорядок дня
  • Список текущих аллергий
  • Предварительные распоряжения (завещание о жизни / доверенность на медицинское обслуживание)
  • Туалетные принадлежности (зубная щетка, паста, мыло и т. Д.).)
  • Тапочки и халат
  • Книги, журналы, электронные книги, планшеты или другие материалы для чтения

Изменения образа жизни перед операцией

Помимо упомянутой выше жидкой диеты, для достижения хороших результатов также потребуется несколько изменений в образе жизни. К ним относятся:

  • Бросить курить : Табак и никотиновые продукты могут повлиять на восстановление после операции. Если вы курите, поговорите со своим врачом о возможных вариантах; даже всего за три дня до операции можно значительно улучшить результаты.
  • Усиление упражнений : Ежедневные небольшие аэробные упражнения ускорят выздоровление и уменьшат вероятность осложнений. Если фитнес не входит в ваш распорядок дня, начните с пеших прогулок, езды на велосипеде или плавания.
  • Ешьте здоровую пищу : до момента, когда вам нужно будет перейти на полностью жидкую диету, неплохо следить за тем, чтобы вы получали правильное питание. Убедитесь, что вы пьете достаточно воды, и делайте акцент на нежирных белках, свежих фруктах и ​​овощах в своих приемах пищи.
  • Избегайте алкоголя : Употребление алкоголя может повлиять на выздоровление и успех процедуры. Честно скажите своему врачу, сколько вы пьете, и сообщите ему, если у вас есть зависимость.

У вашего хирурга могут быть для вас конкретные инструкции; обязательно внимательно следуйте их рекомендациям.

Чего ожидать в день операции

В день операции многое происходит. Мало того, что процедура Хартманна должна быть выполнена сама по себе, но и медицинская бригада должна проверить, что вы готовы к операции, и убедиться, что ваше выздоровление в больнице идет хорошо.

Перед операцией

Ваша первая остановка будет в предоперационной комнате, где вы переоденетесь в больничную одежду и пройдете заключительное медицинское обследование и консультацию. Вот что происходит:

  • Предварительная оценка : Выполняется быстрая оценка важных признаков здоровья, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление и температура.
  • Оценка лекарств : Медицинский персонал также спросит вас о лекарствах и добавках, которые вы принимаете.
  • Предоперационные препараты : Пациентам назначают антибиотики и лекарства для предотвращения образования тромбов и осложнений.
  • Консультация анестезиолога : Вы также встретитесь с анестезиологом, который подберет правильную дозировку, чтобы вы могли спать спокойно.
  • Подключение к капельнице : Либо сразу после прибытия в операционную, либо во время предоперационной операции вы будете подключены к внутривенной анестезии.

Во время операции

Процедура Хартмана занимает от двух до четырех часов. Конкретные методы различаются между лапароскопическим и открытым хирургическим доступом, причем первый из них становится более предпочтительным вариантом. Вот краткое описание первого этапа:

  • Стадия : Как только вы попадете в операционную, вас уложат спать, подключат к респиратору и подключат к аппаратам для наблюдения. Сначала хирург разметит место для стомы, место соединения колостомического мешка с телом, а также места разрезов.
  • Разрез : При открытой хирургии разрез делается в брюшной полости, около пупка; тогда как при лапароскопии используются несколько портов меньшего размера, которые позволяют лапароскопу и инструментам получить доступ к этой области.
  • Идентификация : Раковая или воспаленная часть локализована, и ее кровоснабжение отделяется от здоровых тканей.
  • Удаление : Хирург осторожно отсекает и извлекает воспаленные или раковые ткани и закрывает ректальную сторону толстой кишки.
  • Создание стомы : В брюшной полости делается разрез для создания стомы.
  • Присоединение мешка для колостомы : Часть толстой кишки, выходящая из желудка, направляется к стоме и соединяется с мешком для колостомы. По мере заживления в него будут попадать фекалии и газы.
  • Стабилизация : Ободочная кишка стабилизируется с помощью хирургических скоб или швов.
  • Закрытие разрезов : Как только все будет на месте, разрезы зашивают или закрывают скобами.

Обычно вы просыпаетесь в операционной, и, как только хирург убедится, что ваше состояние стабильно, вас отправят в палату послеоперационного восстановления.

После операции

Процедура Хартманна — серьезная операция, требующая до 10 дней на восстановление в больнице. Когда вы оправитесь после операции, медсестры будут проверять вас, чтобы убедиться в отсутствии осложнений или проблем. Чего вы можете ожидать? Вот краткое изложение:

  • В палате восстановления : Пациенты проводят два-три часа в палате восстановления и контролируются на предмет жизненно важных функций.Вам будут подключены капельницы, вводящие обезболивающие и антибиотики, которые вы будете принимать в течение следующих трех-семи дней. Как только ваше состояние стабилизируется, вас переведут на выздоровление в больничную палату.
  • Консультации и обследование : Члены медицинской бригады будут следить за вашим прогрессом и давать консультации о том, как пользоваться мешком для колостомы, управлять болью и другими аспектами выздоровления.
  • Диета : по мере выздоровления придется постепенно возвращать твердую пищу, и в первый день вы будете на полностью жидкой диете.Вам могут быть подключены внутривенные инъекции жидкости на более раннем этапе, чтобы гарантировать, что вы сохраняете водный баланс.
  • Слабительные : После этой операции часто возникает запор, поэтому вам могут назначить слабительные.
  • Дыхательные упражнения : Вам будет предложено использовать устройство, называемое стимулирующим спирометром, чтобы тренировать легкие, что является важным аспектом восстановления. Медицинская бригада проинструктирует вас, как его использовать.

Физическая активность : В течение 12 часов после операции вас попросят встать с помощью; это помогает предотвратить образование тромбов.По мере выздоровления вам нужно будет постепенно увеличивать активность, принимая

Когда ты сможешь пойти домой? Для выписки вашему хирургу необходимо увидеть:

  • Стабильные показатели жизнедеятельности (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура и другие)
  • Устранение боли с помощью пероральных препаратов
  • Способность опорожнять кишечник или выделять газ в мешок для колостомы
  • Способность вставать с постели без особой помощи

Восстановление

В зависимости от случая, полное выздоровление после процедуры Хартманна может занять от трех месяцев до одного года.Как правило, первый повторный визит проходит через одну-три недели после операции, при необходимости назначаются дополнительные визиты.

Если во время процедуры использовались хирургические скобки, вам придется их удалить. В случае рака толстой кишки вам также потребуется биопсия или другие анализы по указанию хирурга.

Как выглядит график восстановления? Когда вы сможете вернуться к своей обычной деятельности? Вот что вам нужно иметь в виду:

  • Вождение автомобиля : Пока вы принимаете обезболивающие, вы не можете водить машину.Прежде чем вы сможете сесть за руль, вам потребуется разрешение хирурга.
  • Вернуться к работе : Очень многое зависит от того, чем вы занимаетесь. Если вы занимаетесь ручным трудом, вам нужно как минимум шесть недель — обычно больше, — прежде чем вы приступите к работе. Офисные работники могут вернуться раньше.
  • Диета : В некоторых случаях ваш лечащий врач может попросить вас соблюдать мягкую желудочно-кишечную (ЖКТ) диету с низким содержанием клетчатки и легко усваиваемой пищей по мере выздоровления.В течение четырех-шести недель это означает отказ от мяса с оболочкой, орехов, свежих фруктов, мясных соков, сырых овощей, кукурузы, грибов и некоторых видов хлеба. После этого вы постепенно снова начнете вводить в рацион другие продукты.
  • Купание или плавание : Можно принять душ, но не погружаться в воду до разрешения хирурга.
  • Физическая активность : Хотя вам рекомендуется включать в свой распорядок легких упражнения, например ходьбу, существует множество ограничений.Не поднимайте ничего тяжелее 10 фунтов в течение первых шести недель после операции и перерывайтесь между контактными видами спорта (футбол, боевые искусства и т. Д.) И физическими упражнениями (теннис, бег), пока не получите одобрение вашего лечащего врача.

По мере выздоровления дома вам также необходимо будет контролировать общие побочные эффекты лечения, в том числе:

  • Боль : Тщательно выполняйте указания хирурга, когда речь идет о прописанных вам обезболивающих. Идея состоит в том, чтобы сократить их количество; по мере уменьшения дозировки вы можете использовать НПВП, такие как Адвил (ибупрофен) или Тайленол (ацетаминофен).
  • Запор : затруднение отхождения стула является обычным явлением после операции, и вы получите рекомендации по управлению запором. Полезно использовать ванную комнату, как обычно, пить много жидкости и оставаться активным.
  • Колостомия : Следуя процедуре Хартманна, вы будете использовать мешок для колостомы для дефекации. Персонал больницы обучит вас использованию и уходу, а также расскажет о возможных вариантах.

Исцеление

Обеспечение правильного заживления разрезов — еще один важный аспект восстановления после процедуры Хартмана.Вот несколько советов по уходу за ними:

  • Следите за признаками инфекции , включая усиливающуюся боль, жар, покраснение, отек и дренаж из разреза, а также температуру выше 100,5 F.
  • Ежедневный душ рекомендуется для облегчения боли. Снимите повязки и аккуратно очистите разрезы жидким мылом без запаха. Не используйте мочалку и похлопайте, а не трите. Когда закончите, промокните их насухо и одевайте только в том случае, если дренаж еще есть.
  • Не принимайте ванну и не купайтесь, пока заживают разрезы.

Справляемся с рекавери

Воздействие такой операции, как процедура Хартмана, выходит за рамки тела; это также может повлиять на ваше психическое здоровье. Многочисленные исследования показали, что пациенты, перенесшие колоректальные операции, чаще страдают депрессией и тревогой. Восстановление — это сложный, утомительный процесс, и вы далеко не одиноки, если вы боретесь.

Тем не менее, есть несколько стратегий, позволяющих справиться с проблемами психического здоровья после операции:

  • Обратитесь в сеть поддержки : Поддержка семьи и друзей может иметь огромное значение, поэтому не бойтесь обращаться к близким.Будьте максимально открытыми и общительными и не бойтесь принимать помощь.
  • Консультации по психическому здоровью : Послеоперационное консультирование у специалиста, специализирующегося на этой работе, может иметь решающее значение для преодоления депрессии, беспокойства или других проблем.
  • Группы поддержки : Знание о том, что другие перенесли операцию, и возможность поделиться своими чувствами также могут оказать большую помощь, особенно для выживших после рака. Поиск групп поддержки или онлайн-форумов поможет вам напомнить, что вы не одиноки в этом.

Возможные операции в будущем

Хотя процедура Хартмана часто приводит к окончательному использованию мешка для колостомы, некоторые пациенты могут пройти повторную операцию. В этой процедуре, выполняемой под общим наркозом, хирург повторно соединяет здоровые части толстой кишки и закрывает стому. Кроме того, хирург может использовать сетку для укрепления стен.

Эта процедура проводится через три-шесть месяцев после первой, так как хирург должен убедиться, что все зажило полностью.Вы и ваш лечащий врач обсудите возможные варианты.

Корректировка образа жизни

В долгосрочной перспективе после процедуры Хартманна можно внести ряд более широких изменений в образ жизни для поддержания положительных результатов. К ним относятся:

  • Сохраняйте водный баланс : Потребление достаточного количества жидкости — обычно около 64 унций в день — помогает поддерживать здоровье толстой кишки.
  • Хорошо питайтесь : Придерживайтесь твердой, всесторонней диеты с упором на витамины и белки.Следите за тем, как вы себя чувствуете от еды, чтобы ваша диета питала вас.
  • Делайте упражнения : Сохранение активности способствует пищеварению, помимо многих других преимуществ для здоровья. Следите за тем, чтобы вы достаточно двигались или ходите в тренажерный зал, — это поможет вам держаться на правильном пути.

Каким бы интенсивным ни было выздоровление после процедуры Хартманна, это может быть возможностью внести позитивные изменения в вашу жизнь.

операций по удалению рака прямой кишки у пациентов старше 80 лет: безопасна ли процедура Хартмана?

Abstract

Предпосылки / цель: настоящее исследование направлено на определение безопасности и эффективности процедуры Хартмана (HP) у пожилых пациентов (возраст ≥80 лет) с раком прямой кишки.Пациенты и методы: данные о хирургическом исходе, выживаемости и частоте реверсии стомы ретроспективно сравнивались между пациентами в возрасте старше 80 лет, перенесшими переднюю резекцию (AR) и HP. Результаты: Всего 79 пожилых пациентов прооперировали рак прямой кишки. Из этих пациентов 54 (68,4%) перенесли АР и 25 (31,6%) HP. Эти две группы существенно не различались по возрасту, питательному статусу и характеристикам опухоли. У восьми (14,8%) пациентов, перенесших АР, и у шести (24,0%) пациентов, перенесших ГП, возникли внутрибрюшные осложнения (p = 0.35). Общая выживаемость и выживаемость без рецидивов между двумя группами не различались. Заключение: HP для пожилых пациентов с раком прямой кишки имеет такую ​​же частоту осложнений, что и AR, и дает аналогичные онкологические результаты.

Растущее число случаев рака прямой кишки является серьезной проблемой для здоровья во всем мире (1). В последнее время с возрастом увеличивается количество пожилых пациентов с раком прямой кишки (2, 3). Передняя резекция (АР) — это хирургическая процедура при раке прямой кишки, которая включает первичную резекцию с анастомозом.Несостоятельность анастомоза — серьезное осложнение АР при раке прямой кишки, и большинство хирургов обращают внимание на это осложнение (4). Предыдущие исследования показали, что частота несостоятельности анастомоза после операции по поводу рака прямой кишки составляет примерно 5-17%, а уровень смертности из-за несостоятельности анастомоза составляет 4-12% (5-8). В частности, у пожилых и ослабленных пациентов повышен риск периоперационных осложнений. Следовательно, хирурги должны быть осторожны при выборе хирургических вмешательств для пожилых пациентов с раком прямой кишки.Процедура Хартмана (HP) обычно выполняется при раке прямой кишки у пациентов, которые подвержены риску серьезных сопутствующих заболеваний или нарушению функции сфинктера (9, 10). Pahlman et al. показали, что доля пациентов с раком прямой кишки, перенесших HP, увеличилась с 10% до 15% за последние годы (11). Кроме того, Jung et al. показали, что доля пожилых пациентов, перенесших HP, была выше, чем доля более молодых пациентов (16,9% против 4,9%) (12). Риск несостоятельности анастомоза у пациентов, перенесших ГП, отсутствует, поскольку при этом не создается колоректальный анастомоз.Напротив, предыдущий отчет показал, что послеоперационный тазовый абсцесс чаще встречается при HP (13). Таким образом, парадоксально, безопасна ли HP как хирургическая процедура для пожилых людей. Единственный вариант для людей с раком прямой кишки высокого риска — отказ от операции. Однако ожидается, что количество пожилых пациентов с раком прямой кишки, которым выполняется первичная резекция, увеличится из-за старения населения. HP часто выбирают для пациентов из группы высокого риска, но его безопасность у пожилых пациентов с раком прямой кишки не выяснена.Поэтому задача хирурга — определить оптимальную хирургическую процедуру при раке прямой кишки у пожилых людей. В нескольких исследованиях изучались результаты хирургических вмешательств у пациентов с раком прямой кишки. Однако большинство исследований включали случаи абдоминоперинеального иссечения, и ни в одном из этих исследований не сообщалось об исходах хирургических вмешательств с анастомозом и без него у пожилых пациентов с раком прямой кишки, которые подходят для анастомоза и чей анус может быть сохранен (14-16). Кроме того, определение возраста «пожилых» несовместимо с пороговым значением от 60 до 85 лет.

Таким образом, настоящее исследование направлено на подтверждение безопасности и эффективности HP по сравнению с AR среди пожилых пациентов (> 80 лет) с раком прямой кишки.

Пациенты и методы

Отбор пациентов. В период с января 2004 года по декабрь 2016 года 863 пациентам последовательно были выполнены операции по поводу рака прямой кишки в хирургическом отделении больницы Сайсэйкай Йокохамаси Нанбу. В исследование были включены пациенты старше 80 лет, перенесшие лечебную резекцию.Определение прямой и дистальной кишки различается в предыдущих исследованиях. То есть эти структуры определялись на основе расстояния от анального края, а рак прямой кишки определялся как рак, возникающий на расстоянии до 12-15 см от анального края (17, 18). Таким образом, в текущем исследовании рак прямой кишки был определен на основе следующих критериев: (i) наличие аденокарциномы прямой кишки и (ii) нижний край опухоли, расположенный в прямой кишке и на расстоянии до 15 см от анального края. Пациенты с синхронным или метахрональным раком, те, кто получал предоперационную лучевую терапию или неоадъювантную химиотерапию, пациенты с раком анального канала и те, кто подвергся межсфинктерной резекции или абдоминоперинеальной резекции, были исключены из этого исследования.Пациенты были разделены на две группы: перенесшие операцию с анастомозом (группа AR) и пациенты, перенесшие операцию без анастомоза (группа HP). Мы ретроспективно сравнили данные о характеристиках пациентов, хирургических исходах и отдаленных исходах между двумя группами.

Хирургическая процедура. Колоректальные специалисты обсудили хирургическую стратегию со всеми пациентами перед операцией. Индивидуальный хирургический подход определялся на основании основных характеристик пациентов, таких как наличие сопутствующих заболеваний, нутритивный статус, функция сфинктера и статус работы Американского общества анестезиологов (ASA-PS).Все хирургические вмешательства выполнялись в соответствии с концепцией перевязки центральных сосудов и тотального мезоректального иссечения. В группе AR анастомоз был выполнен методом двойного сшивания с помощью циркулярного степлера. Отводящая стома была построена у пациентов с низким анастомозом или у пациентов с высоким риском несостоятельности анастомоза. У всех пациентов в группе HP колостома была создана через брюшной стенки.

Оценка хирургических и отдаленных исходов .Гистологию опухолей определяли по системе классификации Всемирной организации здравоохранения (19). Классификация TNM (седьмое издание) Союза по борьбе с раком использовалась для определения патологической стадии (20). Оценивались хирургические результаты, такие как тип хирургической процедуры, время операции, объем кровопотери, объем лимфаденэктомии, продолжительность пребывания в больнице, наличие осложнений, повторная операция и летальность. Для определения степени осложнения использовалась система классификации Clavien-Dindo (CD) (21).Осложнения степени II или выше, основанные на системе классификации CD, считались основными осложнениями в этом исследовании. Кроме того, сравнивалась частота внутрибрюшных осложнений между группами HR и AR. Несостоятельность анастомоза, тазовый абсцесс, кишечная непроходимость и энтерит считались внутрибрюшными осложнениями. Послеоперационные отдаленные результаты включали частоту послеоперационных рецидивов рака прямой кишки, безрецидивную выживаемость (DFS) и общую выживаемость (OS). DFS определялся как время между первичным хирургическим вмешательством и прогрессированием заболевания или смертью от любой причины, а OS определялся как время между первичным хирургическим вмешательством и смертью от любой причины.Кроме того, оценивалась частота послеоперационного закрытия стомы в течение периода исследования.

Этика . Это исследование было одобрено Наблюдательным советом больницы Saiseikai Yokohamashi Nanbu (NANBU D-23), и от пациентов было получено письменное информированное согласие на использование медицинских записей. Исследование было проведено на основе этических принципов Хельсинкской декларации.

Статистический анализ. Тест Стьюдента t и тест Манна-Уитни U использовались для сравнения непрерывных переменных с параметрическим и непараметрическим распределениями, соответственно.Для сравнения пропорций использовался критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. Выживаемость оценивалась с использованием метода Каплана-Мейера, а групповые данные сравнивались с использованием лог-рангового теста. Все статистические анализы были выполнены с помощью EZR (Медицинский центр Сайтамы, Медицинский университет Джичи, Сайтама, Япония), который представляет собой графический пользовательский интерфейс для R (Фонд R для статистических вычислений, Вена, Австрия). Все статистические анализы были двусторонними, и значения p менее 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Демографическая и клинико-патологическая характеристика больных. Всего в это исследование было включено 79 последовательных пожилых пациентов старше 80 лет, у которых был диагностирован рак прямой кишки. Из них 54 (68,4%) прошли АР и 25 (31,6%) HP. Клинико-патологические характеристики этих двух групп суммированы в таблице I. Две группы были схожи по возрасту, полу, индексу массы тела, прогностическому индексу питания, баллу ASA-PS и частоте сопутствующих сердечно-легочных заболеваний.Диаметр опухоли в группе HP был больше, чем в группе AR (45 против 50 мм, p <0,035), и доля пациентов с опухолями в нижней части прямой кишки также была выше. Характеристики опухолей, включая глубину опухоли и узловой статус, были одинаковыми между двумя группами.

Сравнение краткосрочных результатов хирургических вмешательств у пациентов, перенесших АР и ГП. Результаты хирургического вмешательства перечислены в Таблице II. Доля пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, была выше в группе AR, чем в группе HP (37.0% против 8,0%, p <0,001). Время операции, объем кровопотери и объем лимфаденэктомии были одинаковыми в двух группах. В группе AR 10 (18,5%) пациентам во время первичной операции была выполнена дивергирующая илеостомия. У всех этих пациентов была опухоль в нижней части прямой кишки (≤7 см). Статистически значимой разницы в отношении частоты внутрибрюшных осложнений между двумя группами не наблюдалось (14,8% против 24,0%; p = 0.35). Несостоятельность анастомоза наблюдалась у трех (5,6%) пациентов, перенесших АР. Двое из них, у которых была отводящая стома, созданная во время начальной операции, были успешно вылечены консервативным лечением. Напротив, один пациент, который не установили отклоняющую стому во время начальной операции, которая потребовалась во время второй операции, из-за перитонита, вызванного несостоятельностью анастомоза. Продолжительность послеоперационного пребывания в больнице составила 12 дней в группе AR и 22 дня в группе HP ( p <0.001). Ни один из пациентов не подвергался повторной операции в группе HP, и в обеих группах не было случаев смерти, связанных с хирургическим вмешательством. В группе AR три (30,0%) пациента с отклоняющейся стомой в течение периода исследования соответствовали критериям реверсирования стомы. Однако у семи пациентов ушивание устьиц не проводилось. В группе HP ни у одного пациента не было отмены HP, потому что они не хотели брать на себя хирургический риск.

Таблица I.

Характеристики пациентов в группах передней резекции и процедуры Хартмана.

Долгосрочные результаты. Данные по адъювантной терапии, типу рецидивов и прогнозу сведены в Таблицу III. Трое (5,6%) пациентов в группе AR и двое (8,0%) в группе HP получали адъювантную химиотерапию. Пациенты, получавшие это лечение, принимали пролекарство 5-фторурацил перорально (капецитабин) в течение 6 месяцев после операции. Всего у девяти (16,7%) пациентов в группе AR и у 11 (44,0%) пациентов в группе HP были рецидивы. Только три пациента в группе AR и двое в группе HP получали пострецидивную терапию.Коэффициенты выживаемости показаны на рисунке 1. Не было значительных различий между группами AR и HP с точки зрения OS (3-летняя выживаемость: 80,1% против 79,7%; p = 0,55) и DFS (3 -летняя выживаемость: 72,2% vs. 56,2%; p = 0,068).

Обсуждение

В данном исследовании оценивались хирургические результаты хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки у пожилых пациентов старше 80 лет. Ниже приведены основные результаты этого исследования. Во-первых, частота периоперационных осложнений существенно не различалась между группами AR и HP.Во-вторых, онкологические исходы в группах не различались. В-третьих, в группе AR примерно 30% пациентов перенесли обратное обращение стомы. Хотя HP был выполнен для безопасности и привел к аналогичным онкологическим исходам по сравнению с АР, следует отметить, что риск осложнений у пожилых людей был эквивалентен риску АР.

Таблица II.

Хирургические результаты пациентов в группах, получавших переднюю резекцию (AR) по сравнению с процедурой Хартмана (HP).

Таблица III.

Сравнение картины рецидивов, пострецидивной терапии и прогноза между группами AR и HP.

Особое внимание следует уделять хирургии рака прямой кишки у пожилых пациентов из-за ее инвазивности и риска осложнений. У пациентов, перенесших операцию по поводу рака прямой кишки, риск заболеваемости после операции увеличивается с возрастом. То есть уровень заболеваемости составил 41% среди пациентов в возрасте до 80 лет и 58,2% среди пациентов старше 85 лет (16). Предыдущее исследование Tottrup et al. показали, что частота послеоперационных тазовых осложнений была выше на 33% у пациентов, перенесших ГП, чем у пациентов, перенесших АР (13). Однако другое исследование показало, что только 3% пациентов, перенесших ГП, имели тазовый абсцесс (10). Эти результаты были парадоксальными. Это можно объяснить тем, что возраст пациентов, включенных в предыдущие исследования, широко варьировал от 60 до 80 лет. Более того, исследований на пациентах пожилого возраста, в том числе текущее, очень мало.В этом исследовании не было существенной разницы в частоте периоперационных осложнений между пациентами, перенесшими HP и AR. Следует отметить, что HP не требует создания анастомозов и, следовательно, не подвержен риску несостоятельности анастомоза, но риск осложнений не отличается от такового для AR. Хирургическая инвазивность иногда приводит к опасным для жизни осложнениям, особенно у пожилых людей. Хирурги должны помнить об этих аспектах. Stornes et al. оценили частоту хирургических осложнений после операции по поводу рака прямой кишки (16). Их результаты показали, что 100-дневная смертность среди пациентов в возрасте до 80 лет составила 12,1%. Однако у пациентов старше 85 лет он увеличился до 22,2%. Следовательно, при хирургическом лечении пожилых пациентов с раком прямой кишки следует учитывать не только онкологический аспект, но и безопасность.

Рисунок 1.

Общая (A) и безрецидивная выживаемость (B) пациентов, перенесших переднюю резекцию по сравнению с процедурой Хартмана.

Еще одним важным выводом настоящего исследования было то, что у большинства пациентов не выполнялась инверсия стомы. Вопрос о том, следует ли делать колостому или илеостому во время операции по поводу рака прямой кишки, является спорным. Как правило, во время HP создается конечная колостома. Илеостомия, напротив, часто выбирается в качестве отводящей стомы при АР, потому что тонкий кишечник длиннее толстого и обладает хорошей подвижностью. Таким образом, легче создать стому. Однако в некоторых случаях илеостомии управление водными ресурсами затруднено.В 2019 году Гавриилидис и соавт. провели систематический обзор и метаанализ осложнений, связанных со стомой (22). Они обнаружили, что стома с высоким выходом наблюдается у 4% пациентов с илеостомией, но не у пациентов с колостомией. В связи с этим АР с отводящей колостомой может быть лучшей стратегией лечения. Однако существует риск осложнений, связанных с обращением стомы I, у пациентов с колостомой. Rullier et al. сообщил, что частота осложнений была выше у пациентов, перенесших отмену колостомии, чем у пациентов, перенесших отмену илеостомии (34% vs. 12%, p = 0,004) (23). Кроме того, в Германии было проведено многоцентровое обсервационное исследование с участием 200 пациентов. Результаты показали, что несостоятельность анастомоза наблюдалась у 3% пациентов в группе реверсирования колостомии, но не наблюдалась в группе реверсирования илеостомии (24). Таким образом, особенно среди пожилых пациентов с раком прямой кишки, нельзя игнорировать риск осложнений, связанных со стомой и обращением стомы, будь то колостомия или илеостомия. Кроме того, исходя из частоты реверсии стомы в текущем исследовании, несколько пожилых пациентов не прошли эту процедуру, даже если она уже была запланирована.Примечательно, что у некоторых пациентов из-за операции снизилась аноректальная функция. Что касается аноректальной функции, операция на прямой кишке может вызвать послеоперационное недержание кала, что приводит к снижению качества жизни. Эти недостатки были более заметны у пожилых людей, чем у молодых людей.

Текущее исследование имело несколько ограничений. Во-первых, размер выборки был небольшим. Более того, исследование имело ретроспективный дизайн и проводилось в едином центре. Следовательно, эти факторы могут ограничить возможность обобщения результатов.Во-вторых, хотя целевая область лимфаденэктомии существенно не различалась, группа HP была более подвержена высокому риску рецидива. Кроме того, не было разницы в частоте послеоперационных осложнений. Одна из причин этого может заключаться в том, что HP, как правило, проводится в случаях высокого риска, например, при больших опухолях и раке прямой кишки. В таких случаях хирурги осведомлены о риске осложнений после операции. Таким образом можно избежать инвазивной хирургии. Учитывая низкую частоту лечения после рецидивов, для пожилых пациентов важен баланс между безопасностью и онкологическим лечением.Следовательно, необходимо провести дальнейшие исследования для определения оптимальной хирургической процедуры для пожилых пациентов с раком прямой кишки с учетом этих факторов.

В заключение, текущее ретроспективное исследование показало, что HP для пожилых людей имеет такой же риск осложнений, как и AR. Кроме того, HP добился аналогичных онкологических результатов для пожилых пациентов с раком прямой кишки по сравнению с AR. Следовательно, HP может быть вариантом лечения пожилых пациентов с раком прямой кишки, и его следует выбирать на основе наличия сопутствующих заболеваний и состояния здоровья пожилых пациентов, особенно при высоком риске анастомоза.

Благодарности

Авторы выражают сердечную благодарность всем патологам больницы Сайсэйкай Йокохамаси Нанбу, которые всегда предоставляли тщательно продуманные отзывы и ценные комментарии.

Сноски

  • Вклад авторов

    Все авторы внесли свой вклад в концепцию и дизайн исследования. Подготовка материалов, сбор данных и анализ были выполнены Кента Игучи, Хироюки Мусиаке, Сэйдзи Хасэгава, Дайсуке Инагаки и Тадао Фукусима.Первый черновик статьи был написан Кентой Игучи, и все Авторы прокомментировали предыдущие версии статьи. Все авторы прочитали и одобрили финальную статью.

  • Эта статья находится в свободном доступе в Интернете.

  • Конфликты интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

  • Получено 8 сентября 2020 г.
  • Исправление получено 23 сентября 2020 г.
  • Принято 24 сентября 2020 г.
  • Copyright © 2020, Международный институт противоопухолевых исследований (д-р Джордж Дж. Делинасиос), Все права защищены

Процедура Хартмана — обзор

Открытое отмена процедуры Хартмана

Восстановление целостности кишечника после процедуры Хартмана может быть технически сложной операцией и иногда требует больше времени, чем планировалось изначально (Pearce et al, 1992). Пациенту следует сообщить, что это серьезная операция, при которой потенциально высока частота послеоперационных осложнений.Пациента также следует предупредить о том, что в качестве защиты от расхождения анастомоза может возникать временная стома, и поэтому перед операцией следует пометить альтернативные участки стомы. Восстановление непрерывности обычно выполняется через 3–6 месяцев после первоначальной резекции. Сигмоидоскопия должна убедиться, что прямая кишка в норме; если есть признаки проктита, может быть очень трудно отличить деактивированный проктит от основного воспалительного заболевания кишечника. У пожилых пациентов целесообразно оценивать функцию анального сфинктера, поскольку плохой функциональный результат довольно часто встречается у пожилых пациентов после закрытия операции Хартмана.Предоперационная оценка как дистальных, так и проксимальных отделов кишечника важна, независимо от того, будет ли процедура выполняться лапароскопией или лапаротомией, и может быть показана эндоскопия с биопсией. Если пациент болен диверсионным колитом или был переведен в другой режим в течение длительного периода времени, могут быть полезны ректальные исследования комплаентности или даже удерживающий тест с помощью клизмы. Восстановление непрерывности между проксимальным сегментом кишечника и несовместимой или сильно пораженной дистальной культей прямой кишки может создать ситуацию типа перинеальной колостомы с высокой частотой кишечника, неотложными позывами и недержанием мочи.Таким пациентам, вероятно, лучше оставить стому.

Кишечник должен быть заранее тщательно подготовлен, также рекомендуется использовать ректальный промывание, чтобы очистить культю прямой кишки от уплотненной слизи. Промывка колостомы может быть использована для завершения подготовки вечером перед операцией. Пациент должен получать периоперационную антибиотикопрофилактику и защиту от риска тромбоэмболии.

Пациенту вводят анестезию, катетеризируют и помещают в положение Ллойда Дэвиса, чтобы можно было исследовать или интубировать ректальную ампулу, пропустить скобочный пистолет или выполнить промывание прямой кишки во время операции.Абдоминальная часть процедуры может быть выполнена обычным открытым способом или, альтернативно, лапароскопическим доступом. Сначала обсуждается традиционный метод.

Живот исследуется через предыдущий разрез по средней линии, который должен доходить до лобкового симфиза. Все спайки разделены, чтобы можно было вставить протекторы ран и самоудерживающийся ретрактор. Конечная колостома мобилизуется от брюшной стенки с помощью специального разреза, освобождая прямую мышцу и оболочку толстой кишки.После мобилизации конца толстой кишки используют зажим Поттса или линейный степлер для закрытия кишечника перед доставкой толстой кишки в брюшную полость. В этот момент селезеночный изгиб полностью мобилизуется за счет разделения латеральной брюшины на нисходящую толстую кишку, стараясь не повредить половые сосуды, мочеточник или маргинальную артерию. Сальник отсекают с левой стороны поперечной ободочной кишки и полностью освобождают мезоколону и изгиб селезенки.

Идентификация и мобилизация культи прямой кишки могут быть трудными.Некоторые хирурги помещают сигмоидоскоп в ампулу прямой кишки (Gervin and Fischer, 1987) или используют круговое сшивающее устройство, как для идентификации культи прямой кишки, так и для наложения колоректального анастомоза. Такие методы могут быть полезны, но существует риск повреждения ампулы прямой кишки, поскольку культя прямой кишки представляет собой не короткую прямую трубку, а искривленную, фиброзную, извитую структуру, лежащую на краю таза, обычно с сегментом утолщенного дистального проксимального отдела сигмовидной кишки. к нему. Мы не рекомендуем вводить сшивающие устройства через прямую кишку до тех пор, пока прямая кишка не будет полностью мобилизована и избыточная сигмовидная кишка не будет удалена, особенно потому, что большинство резекций, выполненных ранее в экстренных условиях, представляют собой не более чем резекцию перфорации.Если была резецирована вся сигмовидная кишка и имеется короткая культя прямой кишки чуть выше тазового дна, можно выполнить только первичный метод сквозного сшивания.

Первый этап диссекции таза — выявление прямой кишки. Это почти всегда прилегает к краю таза сзади. Если выявить прямую кишку затруднительно, в культю прямой кишки можно ввести небольшой сигмоидоскоп или мягкую ректальную трубку снизу. Этот маневр может предотвратить повреждение мочевого пузыря, если невозможно найти культю прямой кишки.После того, как прямая кишка будет идентифицирована, через культю необходимо наложить два шва-держателя. Они служат полезными ретракторами. Глубокий тазовый ретрактор используется спереди для втягивания мочевого пузыря и матки. Острое рассечение ножницами обычно является единственным способом мобилизации утолщенной ректосигмоидной кишки из таза, особенно при тазовом сепсисе. Рассечение должно быть близко к кишечнику, чтобы освободить его до кончика копчика.

Нередко оба мочеточника втягиваются в плотную фиброзную резекцию на верхушке культи прямой кишки.Мочеточниковые стенты могут быть очень полезны для идентификации обоих мочеточников, но в любом случае оба мочеточника должны быть идентифицированы и защищены перед разделением внутрилегочной фасции с обеих сторон культи прямой кишки и боковых связок. Наконец, передняя брюшина разделяется так, чтобы мобилизовать прямую кишку из матки и влагалища у женщин или из семенных пузырьков и мочевого пузыря у мужчин.

После достижения гемостаза в тазу резектируют всю остаточную сигмовидную кишку и верхнюю прямую кишку, чтобы наложить анастомоз на широкую ампулу прямой кишки.Точно так же иссекается дистальный сегмент проксимального отдела толстой кишки, содержащий колостому, так что нисходящая кишка большего диаметра может использоваться для анастомоза (рис. 33.40a).

Однослойный инвертирующий прерванный анастомоз с использованием 3/0 Викрил или PDS используется для наложения швов анастомоза (рис. 33.40b), как описано ранее. Альтернативный метод сшивания скобками не представляет технических проблем, особенно если прямая кишка полностью мобилизована (рис. 33.41). Нижний кисетный шнур может быть наложен на обрезанный край верхней прямой кишки или культя прямой кишки закрыта поперечным степлером.Аналогичная кисетная нить накладывается на обрезанный конец нисходящей кишки. Сшивающее устройство «конец в конец» можно использовать для создания кругового анастомоза «конец в конец». Однако чаще используется метод двойного сшивания скоб, как описано для колэктомии сигмовидной кишки.

Если культя прямой кишки короткая и вся нижняя сигмовидная кишка была резецирована во время первоначальной процедуры, все еще возможно наложение анастомоза без нарушения таза. Это позволяет избежать серьезного расслоения таза с сопутствующим риском повреждения мочеточника, кровотечения и повреждения прямой кишки.Используя Autosuture Premium plus CEEA (U.S. Surgical Corporation, Norwalk, CT, USA) или Ethicon ILS (Ethicon Inc, Огайо), наковальня отделяется, и секция картриджа вводится в верхушку культи прямой кишки. Центральный штифт продвигается через сшитую культю прямой кишки (рис. 33.41c), наковальня вводится в нисходящую ободочную кишку, кисетный шнур завязывается, затем наковальня вставляется в центральный шпиндель, и степлер закрывается, запускается и извлекается. .

После завершения операции анастомоз можно проверить путем вдувания воздуха под водой и зашивания любых утечек.Если есть сомнения по поводу целостности анастомоза, следует поднять проксимальную стому, предпочтительно петлевую илеостомию (Рисунок 33.42a) или цекостомию (Рисунок 33.42b). Затем брюшную полость закрывают, оставляя в тазу всасывающий дренаж.

Внутривенное вливание обычно продолжается в течение 5–7 дней, в зависимости от продолжительности кишечной непроходимости и результатов оперативного вмешательства. Специфическими осложнениями после восстановления непрерывности кишечника при процедуре Хартмана являются кровотечение, сепсис, несостоятельность анастомоза, длительная кишечная непроходимость и ишемия кишечника проксимальнее линии шва.У этих пожилых людей из группы высокого риска распространены неспецифические осложнения, такие как задержка мочи, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, дыхательная недостаточность и бронхопневмония. Продолжительное наблюдение после выписки из больницы кажется ненужным при условии, что у пациента нет сопутствующей кишечной патологии и удалена вся сигмовидная кишка.

Успешное обращение стомы через 13 лет после процедуры Хартмана у пациента с раком толстой кишки: отчет о клиническом случае

авторское право © Автор (ы) 2021. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены.

Успешное обращение стомы через 13 лет после процедуры Хартмана у пациента с раком толстой кишки: отчет о клиническом случае

Ван Хуан, Чжэнь-Чжоу Чен, Чжэн-Цян Вэй

Wang Huang, Zhen-Zhou Chen, Zheng-Qiang Wei, Отделение желудочно-кишечной хирургии, Первая дочерняя больница Чунцинского медицинского университета, Чунцин 400000, Китай

Вклад авторов : Хуан В. выполнил отчет о болезни и написал рукопись; Чен ZZ редактировал рукопись; Вэй ЦК руководил работой и редактировал рукопись.

При поддержке Программа исследования и демонстрации применения ключевых заболеваний в Чунцине (исследование и демонстрация технологий профилактики и лечения колоректального рака), № 2019ZX003.

Заявление об информированном согласии : Пациент предоставил информированное письменное согласие на участие в этом исследовании, включая сбор образцов и разрешение на их использование в исследовании.

Заявление о конфликте интересов : У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявлять.

Контрольный список CARE (2016) заявление : Авторы прочитали Контрольный список CARE (2016), и рукопись была подготовлена ​​и отредактирована в соответствии с Контрольным списком CARE (2016).

Открытый доступ : Эта статья представляет собой статью с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution NonCommercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинал работа правильно процитирована и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/Licenses/by-nc/4.0/

Автор, ответственный за переписку : Чжэн-Цян Вэй, доктор медицины, врач отделения желудочно-кишечной хирургии Первой дочерней больницы Чунцинского медицинского университета, № 1 Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Чунцин 400000, Китай. [email protected]

Получено: 26 ноября 2020 г.
Началась экспертная оценка : 26 ноября 2020 г.
Первое решение : 11 мая 2021 г.
Исправлено: 22 мая 2021 г.
Принято: 25 мая 2021 г.
Статья в прессе : 25 мая 2021 г.
Опубликована онлайн: 16 июля 2021 г.


ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, занимая третье место по частоте среди всех злокачественных новообразований и являясь второй ведущей причиной смертности от рака.Многие колоректальные случаи диагностируются как острое начало из-за кишечной непроходимости и / или перфорации. Большинство приведенных цифр составляют примерно 30% для такого представления [1]. Однако колоректальная обструкция составляет около 80% неотложных случаев, связанных с колоректальным раком [1]. Наиболее частым местом обструкции колоректального рака является сигмовидная кишка, и 75% таких опухолей расположены в дистальном изгибе селезенки [2].

Когда рак толстой кишки осложняется кишечной непроходимостью, часто требуется экстренное хирургическое вмешательство, и обычно предпочтительнее процедура Хартмана [3] (проксимальный свищ, дистальное закрытие).В настоящее время процедура Хартмана признана распространенным, безопасным и выполнимым хирургическим методом [4]. Однако после Хартманна длительное состояние стомы приводит к более низкому качеству жизни пациента, а также возникают такие осложнения, как парастомальная грыжа [5], пролапс стомы [6], стеноз стомы [6] и инфекция стомы. [6]. Однако из-за местной природы большинства колоректальных опухолей вероятность рецидива опухоли и метастазирования после операции относительно высока. Следовательно, необходимо полностью оценить характеристики опухоли, прежде чем рассматривать операцию по обращению.Кроме того, отмена процедуры Хартмана чрезвычайно трудна из-за сильных спаек брюшной полости, трудностей с поиском культи и изменений в неиспользовании дистальных отделов, из-за которых откладывается время для отмены. Более того, функция кишечника пациента может быть нарушена после процедуры отмены, поэтому часто такая операция не рассматривается. В настоящее время время для разворота после операции Хартманна является предметом споров.

В этом тематическом исследовании мы сообщаем о пациенте с успешным вылечением свища через 13 лет после процедуры Хартмана.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Жалобы главного врача

65-летний мужчина был госпитализирован в нашу больницу за «обнаружение в апреле узелка, прилегающего к стоме, который увеличился за 1 неделю, а затем разорвался за 1 день до этого».

История настоящего заболевания

Четыре месяца назад пациент случайно обнаружил небольшой узелок на правой стороне колостомы размером примерно 0,5 см без покраснения, отека или болезненности, и не обратился к врачу. Два месяца назад узелок увеличился, появилось покраснение, припухлость, жар и боль.После перорального приема цефдинира состояние его улучшилось, он не принимал антибиотики регулярно. Неделю назад у пациента был увеличенный узел на правой стороне стомы, сопровождаемый массой на левой стороне стомы размером примерно 4 см × 3 см с покраснением, припухлостью, жаром, болью и черная масса гноя посередине; внутривенная инфузия цефокситина не облегчила симптомы. Три дня назад узелок на правой стороне стомы разорвался, и образовалась фистула размером примерно 1.Появился размер 5 см, что вызвало большое количество перелива стула. Днем назад образование на левой стороне свища лопнуло и выделил гной, поэтому он обратился в нашу больницу.

История перенесенных заболеваний

Тринадцать лет назад пациент перенес операцию Хартманна по поводу опухоли сигмовидной кишки с острой непроходимостью. Послеоперационный патологический диагноз — аденокарцинома сигмовидной кишки II стадии (T4N0M0). По собственным причинам пациент не проходил регулярное лечение и вовремя не вылечил стому.Пациент был госпитализирован в нашу больницу по поводу параостомической грыжи и правой паховой грыжи 3 года назад, ему была проведена пластика паховой грыжи без натяжения и пластика параостомической грыжи через открытая операция. Абсцесс был разрезан для дренирования год назад из-за параостомического абсцесса.

Физикальное обследование

На правом животе имелся хирургический рубец 10 см (из хирургического разреза Хартмана), рубец хирургического разреза 15 см (разрез для восстановления параостомической грыжи) в средней части живота и хирургический разрез 5 см. рубец на правой паховой области.Порт для колостомы располагался в левой нижней части живота. На правой стороне порта для колостомы был абсцесс размером примерно 5 см × 5 см. Кожа была красной, опухшей и горячей. Также была обнаружена средняя язва. Место, где масса переполнилась гноем, располагалось у переднего верхнего полюса подвздошной кости и составляло примерно 1,5 × 1,5 см, на глубине примерно 2 см, и происходил отток гноя. На левой стороне стомы был свищ размером примерно 1,5 см × 1.Размером 5 см, находится рядом с пупком, у которого было большое перетекание стула. В левой паховой области пальпировалось образование размером примерно 5 см × 3 см, которое было заметно в положении стоя, мягкое по качеству и не выступало в мошонку.

Лабораторные исследования

Текущие маркеры крови и опухолевые маркеры были в норме, но исходный кальцитонин был 0,53.

Визуальные исследования

Расширенная компьютерная томография: Правый синус стомы был сформирован, который был таким же, как кишечная полость (оранжевая стрелка), и можно увидеть парастомальную грыжу (рис. 1A-C).На левой стороне стомы было подозрительное образование пазухи (желтая стрелка) с отеком окружающих мягких тканей (рис. 1D и E) и левой паховой грыжей (белая стрелка). Рецидива опухоли не наблюдалось (рис. 1F).

Рисунок 1 Расширенная компьютерная томография. A-C: оранжевая стрелка указывает на синус, образованный кишечной фистулой на правой стороне стомы; D и E: желтая стрелка — подозрительный синус на левой стороне стомы; F: Белая стрелка — левая паховая грыжа.

Колоноскопия: Проксимальный отдел кишечника (рис. 2A и B) не имел значительных отклонений от нормы; дистальный отдел кишечника (рис. 2C и D) был приблизительно 25 см и имел изменения от неиспользования, с большим количеством белых слизистых масс (белые слизистые массы образовывались в результате поглощения воды кишечной жидкостью, секретируемой толстой кишкой).

Рисунок 2 Колоноскопия. A: Илеоцекальная область; B: проксимальный отдел кишечника; C и D: дистальный отдел кишечника.

Ретроградная трансанальная рентгенография пищеварительного тракта: Вид спереди (рис. 3A и B) и вид сбоку (рис. 3C и D) показали, что дистальный отдел кишечника был приблизительно 25 см, без стеноза кишечника и гладкой слизистой оболочки кишечника.

Рисунок 3 Снимки таза. A и B: снимки передних отделов таза; C и D: боковые пленки таза.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(1) Колостома с инфекцией; (2) парастомальная грыжа; (3) Кишечный свищ; и (4) паховая грыжа.

ЛЕЧЕНИЕ

Хотя у пациента не было лихорадки после поступления и индекс инфекции был невысоким, локальная инфекция пациента была тяжелой, и левый абсцесс лечили с помощью разреза и дренирования. Согласно результатам лекарственной чувствительности, цефтизоксим назначали как противовоспалительное средство с нутритивной поддержкой. При общей осторожности, включая смену повязки на фистуле, инфекция пациента постепенно контролировалась и улучшалась.

У пациента наблюдается значительная утечка из-за кишечного свища, представляющего собой высокопоточный свищ [7], что серьезно влияет на качество жизни пациента.В зависимости от состояния пациента были доступны следующие варианты лечения: (1) смещение стомы и реконструкция стомы; (2) Проксимальная колостома для лечения брюшной стенки, где образовались две стомы; (3) обращение Хартмана; и (4) ожидание и наблюдение. После полного общения пациент, его семья и врач единогласно решили выполнить реверсирование Хартмана. Пациенту выполнено лапароскопическое исследование под общим наркозом, лизис спаек кишечника, частичное удаление парастомальной сетки, резекция и анастомоз кишечника, резекция пазух живота.Сначала был сделан небольшой разрез в правой верхней части живота. Во время операции было установлено, что брюшная адгезия была серьезной, рецидива опухоли не обнаружено, дистальный отдел кишечника располагался в левой параколической борозде (примерно 25 см в длину), а дистальный отдел кишечника был изменен из-за неиспользования с явной атрофией. В культе также было слизистое образование. Для успешного анастомоза из культи удалили кишечную трубку диаметром 5 см и наложили анастомоз «конец в конец». Тест на раздувание был отрицательным, поэтому профилактическая стома не выполнялась.Интраоперационное кровотечение составило 200 мл, продолжительность операции 420 мин.

После операции посевы Escherichia coli и Enterococcus faecium были культивированы в дренажной жидкости брюшной полости пациента с признаками перитонита. Согласно тесту на лекарственную чувствительность, пиперациллин натрия и тазобактам натрия по 4,5 г каждые 8 ​​часов (всего 14 дней) давались как противовоспалительные. Инфекция разреза произошла на 6 -й день (рис. 4A), и повязка была изменена.На 6 -й день после операции у него развился выхлоп, и на 8-й -й день он испражнялся. После активного противоинфекционного лечения, после операции он благополучно выписан.

Рисунок 4 Послеоперационная рана. А: Рана на 6 сутки после операции. Оранжевая стрелка — небольшой разрез, желтая стрелка — синус на правой стороне стомы, белая стрелка — исходное положение свища, а синяя стрелка — левый свищ стомы; Б: Рана через 6 мес. После операции.Желтая стрелка — это пазухи на правой стороне стомы, которая не зажила, белая стрелка — это местоположение исходной стомы, которая представляет собой послеоперационную грыжу, а синяя стрелка — это левый свищ исходной стомы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

В первые 6 месяцев после операции каждые 3 месяца проводились регулярные контрольные визиты в амбулаторной клинике, а функция кишечника пациента оценивалась с помощью шкалы Ligament Augmentation and Reconstruction System (LARS).Онкомаркеры оценивали каждые 6 мес. После операции. Колоноскопия и компьютерная томография (КТ) были выполнены через 1 год после операции. Через три месяца после операции дефекация происходила от 4 до 7 раз в день с нерегулярным стулом. Оценка LARS составила 21 балл, что считается легкой степенью LARS. Через шесть месяцев после операции у пациента было опорожнение кишечника один раз в день с образованием стула. Оценка LARS составила 11 баллов, что означает отсутствие LARS. Были также нормальные опухолевые маркеры и подсказки КТ для послеоперационной грыжи и образования паховой грыжи (Рисунок 5), ран живота (Рисунок 4B), пластики грыжи брюшной стенки и пластики паховой грыжи.Через год после операции у пациентки был стул один раз в день с образованием стула. Оценка LARS оставалась на уровне 11 баллов, без LARS, нормальных онкомаркеров и нормальных результатов колоноскопии (рис. 6). За последний год психологическое давление на пациента значительно снизилось, так как он может путешествовать, навещать друзей и иметь хорошее настроение, что улучшило его качество жизни.

Рисунок 5 Повторное обследование через 6 месяцев не показало рецидива опухоли. A и B: оранжевая стрелка — послеоперационная грыжа; C: синяя стрелка — анастомоз; D: Белая стрелка — левая паховая грыжа, которая больше, чем раньше.

Рисунок 6 Через год после операции была проведена колоноскопия. A: проксимальный конец; B и C: анастомозы; D: Дистальный конец анастомоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно сообщениям в литературе, заболеваемость колоректальным раком ежегодно увеличивается, причем до 40% колоректального рака развивается остро. Среди них большинство вызвано непроходимостью. В настоящее время распространены следующие методы обработки [3]: (1) петлевая колостомия; (2) Первичная резекция с концевой колостомией: процедура Хартмана; (3) эндоскопическое стентирование толстой кишки саморасширяющимися металлическими стентами; и (4) первичная резекция и анастомоз.В настоящее время процедура Хартмана является одним из основных методов лечения левого колоректального рака с острой кишечной непроходимостью [2]. В этом случае у пациента возникла острая механическая непроходимость. Поскольку 13 лет назад имплантация толстокишечного стента в Китае была незрелой, врачи выбрали этот безопасный и осуществимый метод, который не только вылечил кишечную непроходимость, но и оказался более успешным. Опухоль удалили, рецидива опухоли после операции не было.

Частота осложнений после процедуры Хартмана достигает 51% [8].Общие осложнения включают инфекцию разреза, дисфункцию дистальной культи прямой кишки и парастомальные осложнения. В этом случае у пациента возникли связанные со стомой осложнения, такие как парастомальная грыжа [6], парастомальный абсцесс и кишечный свищ, что серьезно повлияло на качество жизни пациента и увеличило психологическое давление. По данным литературы, частота парастомальных грыж достигает 58%. Пациенты со стомой обладают плохим психическим здоровьем, плохим телосложением, а также физическим и эмоциональным состоянием [5].Помимо перечисленных выше осложнений, выживаемость после операции Хартмана ниже [9]; но, к счастью, в этом случае пациенту была произведена резекция R0, и после операции метастазов не произошло.

В этом случае пациенту была сделана инверсия Хартмана, которая снизила его психологическое давление и позволила ему лучше интегрироваться в общество. Это также связано с тем, что в этом случае были две парастомальные грыжи и двусторонние паховые грыжи на брюшной стенке. Живот больной слабый.Если стома смещена или выполнены две стомы, у пациента все равно будут возникать осложнения, связанные со стомой, и состояние брюшной стенки будет хуже. Поэтому команда выбрала реверсирование стомы.

Частота отмены операции Хартмана очень низкая. Как сообщается в литературе, частота обратимости по Гартману составляет 25,9–61% [4,10–14], а в большинстве литературных сообщений — менее 50%. Согласно отчету аудита рака кишечника в США за 2015 год, 95% пациентов, перенесших операцию Хартманна, через 18 месяцев все еще имели стому.В настоящее время время до выполнения разворота Хартмана является спорным. В литературе сообщается, что средний временной интервал между операцией Хартмана и обращением Хартмана составляет 11 месяцев [4], из которых самое продолжительное время восстановления свища составляет 96 месяцев [4]. Время восстановления в этом случае составило 156 месяцев, что намного больше времени, описанного в литературе.

В предыдущих исследованиях сообщалось о повышении частоты осложнений с увеличением времени до операции реверсирования [12,14–16].Они предположили, что это было связано с атрофией дистальной культи, и рекомендуется как можно скорее обратить ее вспять. Другие отметили, что количество осложнений можно уменьшить с помощью клинического лечения и нутритивной поддержки [12,17-20]. Наконец, некоторые считают, что продолжительность восстановления не влияет на послеоперационные осложнения или частоту восстановления [5,14,21,22]. В этом случае время разворота составило 156 мес., Что доказывает, что длина интервала не увеличивает риск разворота. В то же время частота осложнений после реверсии Гартмана достаточно высока.По данным литературы, общая частота осложнений после реверсии Гартмана составляет 16,3% (3,6–50%) [11]. Наиболее частым послеоперационным осложнением является раневая инфекция с частотой от 5% до 30% (в среднем 12,5%) [12], за которой следует несостоятельность анастомоза, частота которой составляет 4,2% [22]. В этом случае осложнением была раневая инфекция, но не было серьезных осложнений, таких как сердечно-легочные осложнения, несостоятельность анастомоза или другие связанные с этим осложнения.

Технические трудности при обращении Хартмана включают спаечные процессы [4], хронические инфекции органов малого таза [4], трудности с идентификацией коротких культи прямой кишки [4] и несостоятельность анастомоза культи прямой кишки [11]. В настоящее время методы реверсирования Хартмана включают: традиционную открытую хирургию, лапароскопическую хирургию и трансостомию с реверсированием. Исследования показали, что использование лапароскопической хирургии для реверсирования более выгодно, чем использование традиционных подходов [11]. Кроме того, лапароскопическая операция может уменьшить послеоперационную боль, способствовать раннему выздоровлению (раннее истощение [23]), снизить общую заболеваемость и уровень инфицирования раны, а также снизить частоту послеоперационной кишечной непроходимости [24].Однако, как сообщается в литературе [25], в этом случае также появлялись послеоперационные грыжи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во-первых, при острой кишечной непроходимости в левой или прямой кишке операция Хартмана является безопасным и выполнимым лечением. Во-вторых, существуют разногласия относительно времени отмены процедуры Хартмана. Невозможно использовать обычный опыт или методы лечения, чтобы пациент потерял возможность вылечить свищ. Как и в этом случае, более длительный интервал не увеличивал количество осложнений, связанных с реверсией; конечно, мнения пациентов и хирургической бригады также должны быть интегрированы.Этот успешный случай является благом для пациентов после процедуры Хартманна, поскольку предлагает больший выбор.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы хотели бы выразить благодарность всем, кто внес свой вклад в исследование.

Источник рукописи: незапрашиваемая рукопись

Тип специальности: медицина, исследовательская и экспериментальная

Страна / территория происхождения: Китай

Классификация научного качества отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо ): 0

Оценка C (хорошо): C

Оценка D (удовлетворительная): 0

Оценка E (плохая): 0

P-рецензент: Wetwittayakhlang P S-редактор: Fan JR L-редактор: Wang TQ Редактор: Li X

Виды операций | Лечение | О раке кишечника

Операция по поводу рака прямой кишки

Если у вас небольшой, очень ранний рак прямой кишки или если у вас нет серьезной операции, ваш хирург может предложить вам местную резекцию.Это называется трансанальной эндоскопической микрохирургией (TEMS) или трансанальной минимально инвазивной хирургией (TAMIS) .

Хирург пропускает хирургические инструменты через задний проход (анус), чтобы у вас не осталось порезов в области живота (брюшной полости). Хирург использует инструменты для удаления опухоли и окружающей здоровой ткани, чтобы убедиться, что не осталось раковых клеток. Если хирург не может удалить рак таким способом, ему, возможно, придется перейти к более крупной операции.Если есть вероятность, что это произойдет, ваш хирург сообщит вам об этом до операции.

Если у вас рак 3 или 4 стадии, ваша медицинская бригада может предложить вам другие виды лечения до операции. Вы можете пройти короткий курс лучевой терапии или пройти курс лучевой терапии вместе с химиотерапией (химиолучевой терапией). Эти методы лечения уменьшают размер рака, облегчая его удаление и снижая риск его рецидива. В некоторых случаях эти методы лечения уменьшают рак, так что он больше не ощущается.В этом случае ваш врач поговорит с вами о том, хотите ли вы удалить эту область или регулярно ее проверять.

Если рак находится в прямой или сигмовидной кишке, вам, вероятно, предложат резекцию переднего отдела . Во время этой операции удаляется часть или вся прямая или сигмовидная кишка вместе со всей окружающей жировой тканью и тканевым листом, содержащим лимфатические узлы и кровеносные сосуды (мезоректум). Это снижает риск рецидива рака.Этот метод называется полное мезоректальное иссечение (TME) . TME — это золотой стандарт (лучший) метод лечения рака прямой кишки, который проводят все хирурги Великобритании.

В зависимости от того, сколько прямой кишки удалил хирург, вам может потребоваться стома в течение нескольких месяцев после операции, чтобы кишечник зажил.

При раке нижней части прямой кишки хирург удаляет большую часть прямой кишки. Они соединят конец толстой кишки с анусом. Это соединение называется коло-анальным анастомозом .Иногда хирург использует конец толстой кишки для изготовления мешочка, называемого мешочком J (операция коло-анального мешка J). Он действует как прямая кишка для хранения дефекации перед тем, как вы пойдете в туалет. Во время заживления кишечника вам может потребоваться стома. В большинстве случаев стому можно вылечить через несколько месяцев.

Если опухоль находится очень низко в прямой кишке, вашему хирургу необходимо удалить прямую кишку и задний проход. Эта операция называется абдоминально-промежностной резекцией прямой кишки (APeR).Эта операция включает удаление всей прямой кишки и анального канала. Ваш задний проход будет удален, а кожа в этой области закрыта. Это означает, что у вас будет постоянная стома.

Открытая хирургия и хирургия замочной скважины

Ваш хирург может предложить вам на выбор открытую операцию или операцию замочной скважины (лапароскопическую / роботизированную). Возможно, вам не удастся сделать операцию в замочную скважину, если у вас очень избыточный вес, если вы уже перенесли операцию в области живота (брюшной полости) или если у вас запущенное заболевание.

При открытой хирургии хирург делает одно отверстие чуть ниже грудины и чуть выше лобковой кости. При хирургии замочной скважины у вас будет три, четыре или более маленьких отверстий в области живота (брюшной полости). Хирург вводит длинную тонкую трубку со светом и камерой (лапароскопом) через одно из отверстий. Это позволит хирургу заглянуть внутрь вашего живота. Они пропускают хирургические инструменты через другие отверстия, чтобы удалить рак.

В лапароскопической хирургии два или более хирурга держат камеру и инструменты в руках.Роботизированная хирургия очень похожа на лапароскопическую хирургию, за исключением того, что вместо одного из хирургов, держащего камеру и некоторые инструменты, их держит робот и управляет хирургом, который сидит за консолью для выполнения операции. В роботизированной хирургии «робот» держит камеру и некоторые инструменты. Этим роботом управляет хирург. Робот не выполняет никаких операций самостоятельно, им всегда управляет хирург.

Открытые операции и операции через замочную скважину дают схожие результаты, если их проводит опытный хирург.Операция замочной скважины обычно занимает больше времени, но вы можете быстрее восстановиться. Иногда во время операции хирургу необходимо переключиться с замочной скважины на открытую операцию. Поговорите со своим хирургом о рисках и преимуществах обоих типов операций, а также о том, какой вариант лучше всего подходит для вас.

Операция по поводу непроходимости кишечника

Иногда рак может блокировать кишечник, препятствуя прохождению дефекации. Это называется непроходимостью кишечника . Это может вызвать боль, вздутие живота и рвоту (тошнота).Если это произойдет, вам нужно будет как можно скорее сделать операцию.

Хирург может разблокировать ваш кишечник, вставив полую расширяемую трубку, называемую стентом. Это удерживает кишечник открытым, чтобы можно было опорожнить кишечник. Стент остается внутри кишечника. Позже вам может быть сделана еще одна операция по удалению рака.

Другой вариант для хирурга — удалить заблокированный участок кишечника. Впоследствии вам может потребоваться временная или постоянная стома.

Если повторное присоединение кишечника слишком рискованно и закупорка или повреждение находятся в левой части кишечника, ваш хирург может удалить сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки.Это называется процедура Хартмана . У вас будет стома, которая обычно бывает постоянной, но в некоторых случаях может быть обращена вспять. Прямая кишка и анус останутся на месте.

Если хирург не может удалить закупорку, у вас может быть временная стома, пока вы не сможете продолжить лечение.

KoreaMed Synapse

Эта статья цитируется в других статьях в ScienceCentral.

Абстрактные

Отмена процедуры Хартмана — серьезная хирургическая процедура, связанная со значительной заболеваемостью и смертностью.Из-за сложности процедуры лапароскопическая реверсия процедуры Хартмана еще не изучена. Мы описываем наш опыт выполнения этой лапароскопической процедуры, чтобы оценить ее сложность и безопасность. Пять пациентов (4 мужчины и 1 женщина) перенесли лапароскопическую отмену процедуры Хартмана (LRHP). Первоначальные операции были выполнены для лечения обструктивного колоректального рака у 4 пациентов и ректовезикальной фистулы у одного пациента. Операция выполнена лапароскопически у 4 пациентов.У одного пациента потребовался переход на открытую лапаротомию из-за массивного спаечного процесса внизу живота. Транзиторные илеостомии выполнены в 2 случаях. Время работы варьировалось от 240 до 545 минут. Операционной летальности не было. LRHP может безопасно выполнять опытный хирург. Однако это все еще технически сложно и требует много времени.

Ключевые слова: процедура Хартмана, колостомия, лапароскопия

ВВЕДЕНИЕ

Процедура Хартмана была стандартной операцией при лечении осложненного заболевания левой толстой кишки.Чаще всего его проводят в условиях неотложной помощи, обычно при неподготовленном кишечнике и у пациентов, заболевших сепсисом или полиорганной дисфункцией. После восстановления после первоначальной операции некоторым пациентам показано отмена колостомы и восстановление непрерывности кишечника. Тем не менее, восстановление непрерывности кишечника после процедуры Хартмана по-прежнему считается серьезной хирургической процедурой и несет серьезный риск значительных осложнений, при этом уровень утечки анастомоза составляет от 4 до 16%, а летальность — до 10% [1].Таким образом, лапароскопические методы были применены для отмены колостомы с целью снижения заболеваемости и смертности. В первоначальной небольшой серии лапароскопических операций сообщалось о более короткой продолжительности госпитализации, более низкой заболеваемости и отсутствии смертности по сравнению с открытой серией [2].

Здесь мы сообщаем о нашем новейшем опыте лапароскопической отмены процедуры Хартмана (LRHP), чтобы оценить ее сложность и безопасность.

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

Пять пациентов (4 мужчины и 1 женщина) прошли процедуру LRHP в период с октября 2009 г. по сентябрь 2010 г. в университетской больнице Чунг-Анг в Корее.

В этом отчете о серии хирургических случаев все операции были выполнены одним опытным лечащим хирургом, который выполнил более 70 лапароскопических колоректальных процедур и 200 лапароскопических операций на желудке. У всех пациентов первичная операция Хартмана была выполнена традиционным способом путем лапаротомии по средней линии. В течение этого годичного периода все пять процедур были предприняты лапароскопически, и ни у одного пациента не было отмены процедуры Хартмана только лапаротомией.

Первоначальная операция была проведена для лечения обструктивного колоректального рака, который не был доступен для эндоскопического стентирования у 4 пациентов, и у одного пациента по поводу ректально-пузырного свища, связанного с ятрогенным повреждением прямой кишки во время простатэктомии.

Перед операцией мы исследовали проксимальный отдел толстой кишки и культи прямой кишки с помощью колоноскопии устьиц и ректальной контрастной рентгенографии во всех случаях. Измеряли длину культи прямой кишки.

Хирургическая техника

Пациенты были помещены в положение для литотомии, чтобы облегчить установку сшивающего устройства конец в конец анастомоза для анастомоза. Оператор и первый ассистент стояли справа от пациента, а второй ассистент — слева.Мониторы размещены по бокам.

В общем, доступ к брюшине часто достигается путем прямого размещения троакара с помощью троакара с оптическим доступом, через который можно наблюдать слой брюшной стенки, расположенный посередине в правой верхней части живота, вдали от предыдущего разреза. Два-три дополнительных порта были помещены под прямой обзор. Адгезиолиз начался в месте колостомы лапароскопически (рис. 1). Затем была рассечена стома колостомы и полностью отделена от брюшной стенки.Наковальню круглого сшивающего устройства вставляли в проксимальный отдел толстой кишки и возвращали в брюшную полость, а место колостомы закрывали.

В качестве альтернативы, сначала выполнялась мобилизация участка колостомы через перистомальный разрез, а затем доступ к брюшной полости можно было осуществить через участок стомы. После того, как брюшина была введена, под контролем зрения был проведен некоторый адгезиолиз. Наковальня круглого сшивающего устройства была вставлена ​​в проксимальный отдел толстой кишки, а место колостомы использовалось в качестве порта для создания пневмоперитонеума.С правой стороны живота установили два рабочих троакара (5 и 12 мм).

Лапароскопический адгезиолиз проводился ножницами и скальпелем Harmonic для предотвращения повреждения кишечника.

Мобилизация левой ободочной кишки и селезеночный изгиб включала освобождение латеральных прикреплений нисходящей ободочной кишки, чтобы обеспечить соответствующую длину проксимального отдела ободочной кишки для получения анастомоза без натяжения с культи прямой кишки (рис. 2).

В одном случае, когда культя прямой кишки была длинной и включала дистальную часть сигмовидной кишки, мы иссекли фиброзную вершину культи прямой кишки с помощью линейного степлера (Autosuture Endo GIA, Covidien, Mansfield, MA, USA).

Идентификация культи прямой кишки была облегчена трансанально введенным расширителем (рис. 3). Нить, наложенная на культю прямой кишки во время первой операции, помогла найти культю прямой кишки. Трансанальный анастомоз «конец в конец» был выполнен с помощью кругового сшивающего устройства (CDH 29, Ethicon Endo-Surgery Inc., Цинциннати, Огайо, США) (рис. 4).

В случаях чрезвычайно низкого уровня анастомоза, который представлял собой почти колоанальный анастомоз, и предшествующей лучевой терапии в области таза, были выполнены временные илеостомии для защиты анастомоза кишечника.

Результаты хирургического лечения

Это исследование включало 5 последовательных пациентов, перенесших LRHP. Периоперационные данные представлены в таблице 1.

Временной интервал от первоначальной операции до отмены колостомы составлял от 6 до 24 месяцев. Средний возраст пациентов составил 61,4 года (от 53 до 67 лет).

Операция выполнена лапароскопически 4 пациентам. Был один поздний переход на открытую лапаротомию из-за массивных спаек внизу живота.Плохая оптическая визуализация и несколько перфораций тонкой кишки не позволили продолжить лапароскопический адгезиолиз. Поэтому мы преобразовали эту процедуру в открытую лапаротомию с разрезом по нижней средней линии для безопасной мобилизации петли тонкой кишки, прикрепленной к тазу, и восстановили перфорированную тонкую кишку. Перед конверсией мобилизация селезеночного изгиба была выполнена лапароскопическим способом.

У пациента была ятрогенная перфорация тонкой кишки, которая не была замечена во время операции.На пятый послеоперационный день мы сделали первичное ушивание тонкой кишки с помощью изогнутого степлера через лапаротомию.

Среднее время операции составляло 357 минут (в среднем от 240 до 545 минут). Самый продолжительный случай в 545 минут произошел из-за перехода на лапаротомию. Во втором сложном случае продолжительность операции составила 440 минут, что было связано с предыдущей лучевой терапией в области таза. В результате образовались плотные спайки и фиброзная стриктура культи прямой кишки.

Двум пациентам была выполнена временная илеостомия с целью защитного отвода фекалий.Через 6 месяцев после операции преходящие илеостомы закрылись без осложнений.

Пациенты перешли на жидкую диету на 3-й день после операции. Средняя продолжительность госпитализации составила 11,8 дней (от 8 до 26 дней).

Кроме случая конверсии и повторной операции, других операционных осложнений или летального исхода не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отмена процедуры Хартманна связана со значительной заболеваемостью и смертностью. По этой причине реанастомоз выполняется только у 55–60% тех, кто выжил после первой операции.Для пациентов, перенесших процедуру Хартмана из-за злокачественного заболевания, частота восстановления была чрезвычайно низкой — 17% по сравнению с пациентами с доброкачественным заболеванием [3]. Хотя процедура Хартмана была впервые разработана для лечения ректосигмовидной карциномы Генри Хартманном в 1923 году, дивертикулит сигмовидной кишки, осложненный перитонитом, является основным показанием для этой процедуры в западных странах. Но в Корее дивертикулит сигмовидной кишки — редкое заболевание, и поэтому рак ректосигмовидной кишки с обструкцией или перфорацией по-прежнему является основным показанием для процедуры Хартмана.По нашему опыту, пациентов с дивертикулитом сигмовидной кишки не было. В большинстве наших случаев был рак ректосигмовидной кишки. Таким образом, обратная процедура после первоначальной резекции Хартмана по поводу колоректального рака является сложной процедурой для колоректального хирурга.

По мере того, как лапароскопическая техника становится популярной в области колоректальной хирургии, эта минимально инвазивная методика была предпринята для отмены процедуры Хартмана, чтобы снизить заболеваемость и смертность от этой процедуры.

Хотя LRHP не является популярной лапароскопической процедурой, недавние отчеты демонстрируют преимущества минимально инвазивной хирургии в отношении отмены процедуры Хартмана по сравнению с открытой процедурой [2,4-6].Пациенты, перенесшие лапароскопическую обратную операцию, имели меньшее количество осложнений и частоту повторных операций через 6 месяцев наблюдения по сравнению с их пациентами, перенесшими открытое лечение [6]. Общий уровень заболеваемости после LRHP составлял от 2,8 до 18%, а уровень смертности — от 0 до 7,1%; это значительно улучшенные результаты по сравнению с предыдущими отчетами об открытом развороте Хартмана [2,4-6]. Открытая конверсия в этом исследовании была вторичной по отношению к плотному спайку и короткой культи прямой кишки. Предыдущие сообщения об этой процедуре в литературе сообщали о коэффициенте конверсии от 15 до 23.5% [3,4], как правило, из-за наличия плотных спаек. Хайкин и др. [7] сообщили, что успех лапароскопической процедуры во многом зависит от степени абдоминальных спаек, в основном возникающих в результате воспалительных последствий первоначальной процедуры, выполненной при перфорированном дивертикулите. Но, как показывает наш опыт, резекция верхней части прямой кишки по Хартманну с полным мезоректальным иссечением может быть связана с короткой культей прямой кишки и массивным спаечением таза в «пустом» тазовом пространстве.Таким образом, мы считаем, что восстановление после операции по поводу рака прямой кишки технически сложнее, чем после операции дивертикулита. Кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось, что двумя прогностическими факторами конверсии LRHP являются пациенты с раком и ожирение [3,4]. Мы твердо убеждены в том, что хирург должен легко перейти на открытую процедуру, если диссекция не может быть выполнена безопасно лапароскопически. Адгезиолиз — самая важная процедура в этой операции. Мы использовали и диссекцию острыми ножницами, и ультразвуковые ножницы, но большинство хирургов обеспокоены термическими повреждениями от энергетических устройств.Очень важно проводить тщательный и тщательный адгезиолиз. Тем не менее, что касается неизбежного повреждения тонкой кишки во время адгезиолиза, важен определенный контроль повреждения, и полезно немедленно зашить любые серозные разрывы или пометить зажимами на нити для экстракорпорального восстановления через окно колостомы. Мы регулярно используем гибкий лапароскоп во всех наших лапароскопических операциях, так как мы уверены, что оптимизация изображения жизненно важна для безопасной и успешной операции. Мы также считаем, что время разворота имеет решающее значение, и мы обычно рекомендуем минимальный период ожидания в 6 месяцев, который был рекомендован другими [8].Двум пациентам в этом исследовании потребовалась временная илеостомия из-за неполного или очень низкого уровня анастомоза. Вторая стома была необходима у 3,4% пациентов, перенесших открытую отмену процедуры Хартмана, описанной в предыдущей литературе [9].

Хотя мы не наблюдали утечки анастомоза в двух случаях с временной илеостомией, хирурги должны без колебаний выполнить временную илеостомию при ненадежном анастомозе, потому что это не является неудачей лапароскопической операции. Создание вторичной стомы для временного отведения фекалий также является вариантом, который следует рассмотреть во время процедуры обращения.

Среди хирургов нет единого мнения о предпочтительном методе доступа для введения первого порта. По нашему опыту, метод оптического троакара применялся у 4 пациентов. Этот метод позволяет исследовать брюшную полость и проводить адгезиолиз с рассечением колостомы интракорпорально перед ее мобилизацией.

В качестве альтернативы, в одном случае, мы использовали сайт колостомы для первого места введения порта. Этот метод также является безопасным и удобным и позволяет проводить рассечение спаек вокруг колостомы под прямым наблюдением.Однако степень тяжести спаек брюшно-тазовой области невозможно оценить до удаления колостомы этим методом. Таким образом, если адгезия серьезная и реверсирование невозможно, колостому необходимо снова разместить на том же месте.

В нашем отчете средняя продолжительность операции 357 минут больше, чем диапазон от 69 до 360 минут, как указано в литературе [1-4,10]. Это произошло из-за двух сложных случаев, включая случай преобразования. Другая причина заключалась в том, что у большинства наших пациентов был рак ректосигмовидной кишки, а длина культи прямой кишки была очень короткой.Действительно, длительное оперативное время — это слабое место нашей процедуры, которое необходимо преодолеть.

В заключение, наши результаты показали, что LRHP — технически сложная и сложная процедура. Это также требует много времени, особенно после первоначальной операции по поводу рака прямой кишки.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *