Повреждение уретры: Травма уретры — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Травма уретры — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травма уретры — это частичное или полное нарушение целостности мочеиспускательного канала под действием разрушающих механических факторов. Проявляется уретроррагией, дизурией, задержкой мочи, болью, гематомой, припухлостью в зоне повреждения. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, УЗИ уретры, ретроградной уретрографии. При ушибах возможна консервативная противовоспалительная, обезболивающая, кровоостанавливающая терапия. Для устранения разрывов выполняют катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, первичную, отсроченную, позднюю пластику уретры.

Общие сведения

Травмы уретры — распространенный вид повреждений, который в мирное время выявляется у 15% мужчин с травмами мочеполовых органов, в период войны — у 30% пострадавших пациентов. У женщин данная патология встречается редко из-за небольших размеров уретрального канала и его расположения в тазу. До 96% уретральных травм мирного времени являются закрытыми, во время военных действий резко возрастает количество отрытых огнестрельных ранений уретры. Актуальность своевременной диагностики и правильного лечения таких повреждений обусловлена быстрым развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и ростом летальности при задержке с оказанием специализированной помощи.

Травма уретры

Причины

Значимость отдельных этиологических факторов, вызывающих травматические повреждения мочеиспускательного канала, зависит от пола пострадавшего, времени и обстоятельств получения увечья (мирный период, боевые действия), наличия предпосылок (состояние алкогольного опьянения, виктимогенное поведение, урологические, гинекологические заболевания). Специалисты в сфере урологии и травматологии выделяют следующие группы причин уретральных травм:

  • Производственный и бытовой травматизм. В мирных условиях у мужчин мочеиспускательный канал чаще всего травмируется вследствие ДТП, падения с высоты с ударом промежностью о твердый предмет, при несчастных случаях в быту, на производстве, при занятиях спортом. Задний отдел мужской и женской уретры повреждается при сочетанных травмах с переломом тазового кольца.
  • Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретрального канала становятся результатом драк или нападения злоумышленников с нанесением ударов в промежность. Наиболее распространенными причинами открытых травм у мужчин во время войны являются огнестрельные ранения, в мирный период — ножевые удары, укусы домашних и бродячих животных.
  • Сексуальные эксперименты. И у мужчин, и у женщин уретральная стенка может повреждаться из-за введения в просвет твердых или острых инородных предметов во время мастурбации. В ряде случаев такие действия обусловлены психическими расстройствами (умственной отсталостью, бредом и императивными слуховыми галлюцинациями при шизофрении, психозах различного генеза).
  • Акушерские травмы. Патологические роды являются ведущими в возникновении уретральных травм у женщин. Мочеиспускательный канал разрушается при ишемии и некрозе вследствие сдавливания головкой крупного плода, при разрывах влагалища, грубом выполнении акушерских операций (наложении щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении плода за тазовый конец).
  • Ятрогенные воздействия. При нарушении техники проведения процедур часть диагностических и лечебных медицинских манипуляций осложняется уретральными травмами. Целостность слизистой оболочки, а иногда и более глубоких слоев стенки уретры может нарушаться при проведении катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании мочеиспускательного канала из-за наличия сужений.

Патогенез

Механизм повреждения уретры определяется особенностями фактора, послужившего причиной травмы. В 40-60% случаев уретральный канал повреждается при переломах со смещением тазового кольца из-за растяжения между точками крепления связочного аппарата к костям. У некоторых пациентов с политравмой возможно разрушение органа острыми костными отломками. Ведущим звеном в патогенезе большинства тупых закрытых травм уретры является нарушение кровообращения и трофики стенки вследствие образования гематомы, реже при резких сильных ударах наступает частичный разрыв оболочек органа.

Ишемия и размозжение тканей, приводящие к некрозу, также отмечаются при длительном сдавливании уретры в родах. Большинство открытых травм провоцируются разрезом или разрывом тканей инородными предметами. При неосторожном введении в уретру медицинских инструментов обычно травмируется эпителиальный слой, реже — другие оболочки. Вне зависимости от типа воздействия в зоне деструкции возникает травматическое воспаление с нарушением гемодинамики, отеком тканей, раздражением болевых рецепторов, нарушением естественного пассажа мочи, при разрушении сосудов наблюдается кровотечение различной интенсивности.

Классификация

При систематизации травм уретры учитывают их локализацию, степень нарушения целостности оболочек, наличие других увечий. У мужчин различают повреждения переднего (губчатого) и задних (перепончатого, предстательного) отделов мочеиспускательного канала. В первом случае травмируется часть органа, проходящая в пенисе, во втором — промежностные и тазовые участки уретры. Если просвет органа не сообщается с окружающими тканями, ранение считается непроникающим (ушиб, растяжение, надрыв слизистой оболочки, касательные травмы), при разрушении всех слоев уретральной стенки — проникающим (частичный, полный разрыв). Закрытые травмы не имеют сообщения с окружающей средой, при открытых нарушена целостность кожи. При отсутствии повреждений смежных органов травму называют изолированной, при наличии других ранений и переломов — сочетанной. Большое значение при выборе тактики ведения пациента играет степень травматических повреждений:

  • Ушиб уретры. Наиболее частый вариант непроникающих закрытых травм, при котором вследствие удара возникает отек, в стенке органа или окружающих тканях нарушается гемодинамика, зачастую формируется гематома. Допускается выжидательная консервативная тактика с мониторингом состояния.
  • Растяжение уретры. Целостность стенок сохранена, однако мочеиспускательный канал удлиняется под действием растягивающих механических нагрузок. Основную опасность представляют возможные нарушения кровообращения в тканях уретры. Пациентам обеспечивают динамическое наблюдение.
  • Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограниченной в глубину (непроникающие надрывы) или по протяженности (нециркулярные проникающие повреждения). Для восстановления целостности обычно используют катетеризацию, реже требуется проведение реконструктивной пластики.
  • Полный разрыв уретры по окружности. С учетом тяжести полученных повреждений различают травмы с расстоянием между разошедшимися концами до 2 см и более 2 см. Восстановление мочеиспускательного канала невозможно без выполнения реконструктивно-пластической операции.

В качестве отдельной категории травм рассматривают размозжения уретры. Их основными особенностями считаются массивность деструкции как стенок органа, так и окружающих тканей. Размозженные повреждения, как правило, являются открытыми. Пострадавшим с подобными травмами окончательная реконструкция уретрального канала часто производится в отдаленном периоде.

Симптомы травмы уретры

Закрытое травматическое повреждение без полного разрыва органа проявляется болезненностью, резью, затруднениями при мочеиспускании, кровянистым окрашиванием первой порции мочи, выделениями крови из мочеиспускательного отверстия между мочеиспусканиями. Обычно определяется гематома в области промежности, мошонки, припухлость на участке повреждения передней части уретры. О полном разрыве уретрального канала свидетельствует прекращение мочеотделения, тяжесть, боль в нижней части живота, императивные нерезультативные позывы к мочеиспусканию, вызванные переполнением мочевого пузыря. У женщин при сочетанном разрыве передней влагалищной стенки возможно отхождение мочи через вагину. При открытых травмах выявляется прокол или зияющая рана в области полового члена, промежности.

Осложнения

Тяжелые и сочетанные травмы уретры у 45-98% пострадавших осложняются травматическим шоком, который в 7-10% случаев становится причиной летального исхода. Массивное повреждение задних отделов зачастую сопровождается значительными кровоизлияниями в полость малого таза и вторичной острой анемией. При проникающих ранениях происходит мочевая инфильтрация тканей, образуются урогематомы, которые при присоединении инфекции могут нагнаиваться. Постренальный застой мочи способствует восходящему инфицированию с развитием цистита, пиелонефрита, в тяжелых случаях — почечной недостаточности, уросепсиса. Отдаленными последствиями уретральных травм являются частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция, недержание мочи, наружные (накожные), уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи, мочекаменная болезнь.

Диагностика

Достаточными основаниями для подозрения на травму уретры служат характерная клиническая картина и наличие анамнестических сведений о механическом воздействии на область промежности, половых органов. Для подтверждения травматического повреждения, определения его степени и характера обычно назначают такие инструментальные методы обследования, как:

  • УЗИ. Применяется для экспресс-диагностики уретральных травм. Преимуществом ультразвукового исследования уретры является его неинвазивность. Эхографическая визуализация мочеиспускательного канала позволяет оценить его форму, просвет, состояние стенок. Методика применима только у мужчин. В сочетании с УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря обеспечивает быстрое выявление сочетанного травматического повреждения тазовых органов.
  • Ретроградная уретрография. Считается наиболее точным методом диагностики. При наличии проникающих травм контрастное вещество, введенное в наружное мочеиспускательное отверстие, распространяется в окружающие ткани. Уретрография обязательно проводится перед катетеризацией мочеиспускательного канала для оценки протяженности разрывов. Для большей информативности метод дополняют проведением экскреторной урографии в двух проекциях.

Вспомогательными диагностическими методами является общий анализ мочи, в котором определяются неизмененные эритроциты, и ректальное исследование, выявляющее высокое стояние предстательной железы при полных циркулярных разрывах уретры. Для определения состояния смежных органов рекомендована обзорная рентгенография таза. Эндоскопические методы обычно не применяют, чтобы не усугубить повреждение тканей. В общем анализе крови может снижаться уровень эритроцитов, гемоглобина, умеренно повышаться содержание лейкоцитов, ускоряться СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится между различными видами травм уретрального канала, с травматическими повреждениями мочевого пузыря, ушибом, переломом полового члена без нарушения целостности уретры. По решению врача-уролога пострадавших консультирует травматолог, хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, мужчин осматривает андролог, женщин — акушер-гинеколог.

Лечение травмы уретры

Консервативное ведение допускается при наличии непроникающих ушибов, растяжений и оказании специализированной помощи не позже, чем через 6-12 часов после получения травматического повреждения. Оптимальным решением в таких случаях является обеспечение покоя, прикладывание холода, назначение НПВС, которые оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие, кровоостанавливающих препаратов, седативных и транквилизирующих средств. Для профилактики возможных инфекционных осложнений травмы проводится превентивная антибиотикотерапия. При нарушении мочевыделения на срок до 7 суток устанавливается резиновый катетер. В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение.

При выборе операции учитывают тяжесть состояния пациента и особенности травматического повреждения (локализацию, степень тяжести, вид, сочетание с другими травмами). Основными задачами хирургического вмешательства считаются обеспечение беспрепятственного оттока мочи, создание условий для заживления поврежденных тканей или реконструктивное восстановление уретры. Основными видами операций при травматической деструкции уретры являются:

  • Надлобковая эпицистостомия. При частичных разрывах отвод мочи через цистостому позволяет снизить нагрузку на стенки уретры, при полных — ликвидировать острую задержку мочи. В зависимости от степени повреждения эпицистостомию дополняют катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры, соответствующей типу повреждений.
  • Первичный уретроуретроанастомоз. Сопоставление разрыва возможно при незначительном расхождении его концов, отсутствии массивных урогематом, удовлетворительном состоянии пострадавшего. Преимуществом первичного шва уретры является низкая вероятность возникновения эректильной дисфункции. Вмешательство чаще проводится при травмах губчатой части органа.
  • Отсроченная пластика уретры на катетере. Мочеиспускательный канал на 2-3 недели катетеризируют трубкой из биологически инертного материала, которую устанавливают через высокое сечение мочевого пузыря. Дефект стенки ушивают после стабилизации состояния пострадавшего. Отсроченные вмешательства рекомендованы при травмах задних отделов.

Пациентам с открытыми повреждениями проводится первичная хирургическая обработка раны. При наличии мочевых затеков, урогематом обеспечивается их вскрытие и дренирование. Осложненное течение травматического процесса зачастую требует проведения поздних реконструктивно-пластических операций, позволяющих устранить стриктуры, свищи и другие отдаленные последствия.

Прогноз и профилактика

Исход уретральных травм зависит от тяжести повреждения и протяженности анатомического дефекта. Прогноз наиболее благоприятен при изолированных непроникающих ранениях. Более чем у половины пациентов с небольшими частичными разрывами происходит самостоятельная реканализация уретры. При полном циркулярном перерыве органа со значительным диастазом концов обычно требуется длительное лечение и проведение восстановительных операций. Профилактика травм уретры предполагает соблюдение норм безопасности на производстве, в быту, повышенную осторожность при спортивных тренировках, занятиях травмоопасными хобби, ограничение употребления алкогольных напитков. Важную роль в предупреждении ятрогенных повреждений играет своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний простаты, выбор оптимальной акушерской тактики при риске осложнений в родах.

Травма уретры — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травма уретры — это частичное или полное нарушение целостности мочеиспускательного канала под действием разрушающих механических факторов. Проявляется уретроррагией, дизурией, задержкой мочи, болью, гематомой, припухлостью в зоне повреждения. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, УЗИ уретры, ретроградной уретрографии. При ушибах возможна консервативная противовоспалительная, обезболивающая, кровоостанавливающая терапия. Для устранения разрывов выполняют катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, первичную, отсроченную, позднюю пластику уретры.

Общие сведения

Травмы уретры — распространенный вид повреждений, который в мирное время выявляется у 15% мужчин с травмами мочеполовых органов, в период войны — у 30% пострадавших пациентов. У женщин данная патология встречается редко из-за небольших размеров уретрального канала и его расположения в тазу. До 96% уретральных травм мирного времени являются закрытыми, во время военных действий резко возрастает количество отрытых огнестрельных ранений уретры. Актуальность своевременной диагностики и правильного лечения таких повреждений обусловлена быстрым развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и ростом летальности при задержке с оказанием специализированной помощи.

Травма уретры

Причины

Значимость отдельных этиологических факторов, вызывающих травматические повреждения мочеиспускательного канала, зависит от пола пострадавшего, времени и обстоятельств получения увечья (мирный период, боевые действия), наличия предпосылок (состояние алкогольного опьянения, виктимогенное поведение, урологические, гинекологические заболевания). Специалисты в сфере урологии и травматологии выделяют следующие группы причин уретральных травм:

  • Производственный и бытовой травматизм. В мирных условиях у мужчин мочеиспускательный канал чаще всего травмируется вследствие ДТП, падения с высоты с ударом промежностью о твердый предмет, при несчастных случаях в быту, на производстве, при занятиях спортом. Задний отдел мужской и женской уретры повреждается при сочетанных травмах с переломом тазового кольца.
  • Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретрального канала становятся результатом драк или нападения злоумышленников с нанесением ударов в промежность. Наиболее распространенными причинами открытых травм у мужчин во время войны являются огнестрельные ранения, в мирный период — ножевые удары, укусы домашних и бродячих животных.
  • Сексуальные эксперименты. И у мужчин, и у женщин уретральная стенка может повреждаться из-за введения в просвет твердых или острых инородных предметов во время мастурбации. В ряде случаев такие действия обусловлены психическими расстройствами (умственной отсталостью, бредом и императивными слуховыми галлюцинациями при шизофрении, психозах различного генеза).
  • Акушерские травмы. Патологические роды являются ведущими в возникновении уретральных травм у женщин. Мочеиспускательный канал разрушается при ишемии и некрозе вследствие сдавливания головкой крупного плода, при разрывах влагалища, грубом выполнении акушерских операций (наложении щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении плода за тазовый конец).
  • Ятрогенные воздействия. При нарушении техники проведения процедур часть диагностических и лечебных медицинских манипуляций осложняется уретральными травмами. Целостность слизистой оболочки, а иногда и более глубоких слоев стенки уретры может нарушаться при проведении катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании мочеиспускательного канала из-за наличия сужений.

Патогенез

Механизм повреждения уретры определяется особенностями фактора, послужившего причиной травмы. В 40-60% случаев уретральный канал повреждается при переломах со смещением тазового кольца из-за растяжения между точками крепления связочного аппарата к костям. У некоторых пациентов с политравмой возможно разрушение органа острыми костными отломками. Ведущим звеном в патогенезе большинства тупых закрытых травм уретры является нарушение кровообращения и трофики стенки вследствие образования гематомы, реже при резких сильных ударах наступает частичный разрыв оболочек органа.

Ишемия и размозжение тканей, приводящие к некрозу, также отмечаются при длительном сдавливании уретры в родах. Большинство открытых травм провоцируются разрезом или разрывом тканей инородными предметами. При неосторожном введении в уретру медицинских инструментов обычно травмируется эпителиальный слой, реже — другие оболочки. Вне зависимости от типа воздействия в зоне деструкции возникает травматическое воспаление с нарушением гемодинамики, отеком тканей, раздражением болевых рецепторов, нарушением естественного пассажа мочи, при разрушении сосудов наблюдается кровотечение различной интенсивности.

Классификация

При систематизации травм уретры учитывают их локализацию, степень нарушения целостности оболочек, наличие других увечий. У мужчин различают повреждения переднего (губчатого) и задних (перепончатого, предстательного) отделов мочеиспускательного канала. В первом случае травмируется часть органа, проходящая в пенисе, во втором — промежностные и тазовые участки уретры. Если просвет органа не сообщается с окружающими тканями, ранение считается непроникающим (ушиб, растяжение, надрыв слизистой оболочки, касательные травмы), при разрушении всех слоев уретральной стенки — проникающим (частичный, полный разрыв). Закрытые травмы не имеют сообщения с окружающей средой, при открытых нарушена целостность кожи. При отсутствии повреждений смежных органов травму называют изолированной, при наличии других ранений и переломов — сочетанной. Большое значение при выборе тактики ведения пациента играет степень травматических повреждений:

  • Ушиб уретры. Наиболее частый вариант непроникающих закрытых травм, при котором вследствие удара возникает отек, в стенке органа или окружающих тканях нарушается гемодинамика, зачастую формируется гематома. Допускается выжидательная консервативная тактика с мониторингом состояния.
  • Растяжение уретры. Целостность стенок сохранена, однако мочеиспускательный канал удлиняется под действием растягивающих механических нагрузок. Основную опасность представляют возможные нарушения кровообращения в тканях уретры. Пациентам обеспечивают динамическое наблюдение.
  • Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограниченной в глубину (непроникающие надрывы) или по протяженности (нециркулярные проникающие повреждения). Для восстановления целостности обычно используют катетеризацию, реже требуется проведение реконструктивной пластики.
  • Полный разрыв уретры по окружности. С учетом тяжести полученных повреждений различают травмы с расстоянием между разошедшимися концами до 2 см и более 2 см. Восстановление мочеиспускательного канала невозможно без выполнения реконструктивно-пластической операции.

В качестве отдельной категории травм рассматривают размозжения уретры. Их основными особенностями считаются массивность деструкции как стенок органа, так и окружающих тканей. Размозженные повреждения, как правило, являются открытыми. Пострадавшим с подобными травмами окончательная реконструкция уретрального канала часто производится в отдаленном периоде.

Симптомы травмы уретры

Закрытое травматическое повреждение без полного разрыва органа проявляется болезненностью, резью, затруднениями при мочеиспускании, кровянистым окрашиванием первой порции мочи, выделениями крови из мочеиспускательного отверстия между мочеиспусканиями. Обычно определяется гематома в области промежности, мошонки, припухлость на участке повреждения передней части уретры. О полном разрыве уретрального канала свидетельствует прекращение мочеотделения, тяжесть, боль в нижней части живота, императивные нерезультативные позывы к мочеиспусканию, вызванные переполнением мочевого пузыря. У женщин при сочетанном разрыве передней влагалищной стенки возможно отхождение мочи через вагину. При открытых травмах выявляется прокол или зияющая рана в области полового члена, промежности.

Осложнения

Тяжелые и сочетанные травмы уретры у 45-98% пострадавших осложняются травматическим шоком, который в 7-10% случаев становится причиной летального исхода. Массивное повреждение задних отделов зачастую сопровождается значительными кровоизлияниями в полость малого таза и вторичной острой анемией. При проникающих ранениях происходит мочевая инфильтрация тканей, образуются урогематомы, которые при присоединении инфекции могут нагнаиваться. Постренальный застой мочи способствует восходящему инфицированию с развитием цистита, пиелонефрита, в тяжелых случаях — почечной недостаточности, уросепсиса. Отдаленными последствиями уретральных травм являются частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция, недержание мочи, наружные (накожные), уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи, мочекаменная болезнь.

Диагностика

Достаточными основаниями для подозрения на травму уретры служат характерная клиническая картина и наличие анамнестических сведений о механическом воздействии на область промежности, половых органов. Для подтверждения травматического повреждения, определения его степени и характера обычно назначают такие инструментальные методы обследования, как:

  • УЗИ. Применяется для экспресс-диагностики уретральных травм. Преимуществом ультразвукового исследования уретры является его неинвазивность. Эхографическая визуализация мочеиспускательного канала позволяет оценить его форму, просвет, состояние стенок. Методика применима только у мужчин. В сочетании с УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря обеспечивает быстрое выявление сочетанного травматического повреждения тазовых органов.
  • Ретроградная уретрография. Считается наиболее точным методом диагностики. При наличии проникающих травм контрастное вещество, введенное в наружное мочеиспускательное отверстие, распространяется в окружающие ткани. Уретрография обязательно проводится перед катетеризацией мочеиспускательного канала для оценки протяженности разрывов. Для большей информативности метод дополняют проведением экскреторной урографии в двух проекциях.

Вспомогательными диагностическими методами является общий анализ мочи, в котором определяются неизмененные эритроциты, и ректальное исследование, выявляющее высокое стояние предстательной железы при полных циркулярных разрывах уретры. Для определения состояния смежных органов рекомендована обзорная рентгенография таза. Эндоскопические методы обычно не применяют, чтобы не усугубить повреждение тканей. В общем анализе крови может снижаться уровень эритроцитов, гемоглобина, умеренно повышаться содержание лейкоцитов, ускоряться СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится между различными видами травм уретрального канала, с травматическими повреждениями мочевого пузыря, ушибом, переломом полового члена без нарушения целостности уретры. По решению врача-уролога пострадавших консультирует травматолог, хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, мужчин осматривает андролог, женщин — акушер-гинеколог.

Лечение травмы уретры

Консервативное ведение допускается при наличии непроникающих ушибов, растяжений и оказании специализированной помощи не позже, чем через 6-12 часов после получения травматического повреждения. Оптимальным решением в таких случаях является обеспечение покоя, прикладывание холода, назначение НПВС, которые оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие, кровоостанавливающих препаратов, седативных и транквилизирующих средств. Для профилактики возможных инфекционных осложнений травмы проводится превентивная антибиотикотерапия. При нарушении мочевыделения на срок до 7 суток устанавливается резиновый катетер. В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение.

При выборе операции учитывают тяжесть состояния пациента и особенности травматического повреждения (локализацию, степень тяжести, вид, сочетание с другими травмами). Основными задачами хирургического вмешательства считаются обеспечение беспрепятственного оттока мочи, создание условий для заживления поврежденных тканей или реконструктивное восстановление уретры. Основными видами операций при травматической деструкции уретры являются:

  • Надлобковая эпицистостомия. При частичных разрывах отвод мочи через цистостому позволяет снизить нагрузку на стенки уретры, при полных — ликвидировать острую задержку мочи. В зависимости от степени повреждения эпицистостомию дополняют катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры, соответствующей типу повреждений.
  • Первичный уретроуретроанастомоз. Сопоставление разрыва возможно при незначительном расхождении его концов, отсутствии массивных урогематом, удовлетворительном состоянии пострадавшего. Преимуществом первичного шва уретры является низкая вероятность возникновения эректильной дисфункции. Вмешательство чаще проводится при травмах губчатой части органа.
  • Отсроченная пластика уретры на катетере. Мочеиспускательный канал на 2-3 недели катетеризируют трубкой из биологически инертного материала, которую устанавливают через высокое сечение мочевого пузыря. Дефект стенки ушивают после стабилизации состояния пострадавшего. Отсроченные вмешательства рекомендованы при травмах задних отделов.

Пациентам с открытыми повреждениями проводится первичная хирургическая обработка раны. При наличии мочевых затеков, урогематом обеспечивается их вскрытие и дренирование. Осложненное течение травматического процесса зачастую требует проведения поздних реконструктивно-пластических операций, позволяющих устранить стриктуры, свищи и другие отдаленные последствия.

Прогноз и профилактика

Исход уретральных травм зависит от тяжести повреждения и протяженности анатомического дефекта. Прогноз наиболее благоприятен при изолированных непроникающих ранениях. Более чем у половины пациентов с небольшими частичными разрывами происходит самостоятельная реканализация уретры. При полном циркулярном перерыве органа со значительным диастазом концов обычно требуется длительное лечение и проведение восстановительных операций. Профилактика травм уретры предполагает соблюдение норм безопасности на производстве, в быту, повышенную осторожность при спортивных тренировках, занятиях травмоопасными хобби, ограничение употребления алкогольных напитков. Важную роль в предупреждении ятрогенных повреждений играет своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний простаты, выбор оптимальной акушерской тактики при риске осложнений в родах.

Травма уретры — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травма уретры — это частичное или полное нарушение целостности мочеиспускательного канала под действием разрушающих механических факторов. Проявляется уретроррагией, дизурией, задержкой мочи, болью, гематомой, припухлостью в зоне повреждения. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, УЗИ уретры, ретроградной уретрографии. При ушибах возможна консервативная противовоспалительная, обезболивающая, кровоостанавливающая терапия. Для устранения разрывов выполняют катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, первичную, отсроченную, позднюю пластику уретры.

Общие сведения

Травмы уретры — распространенный вид повреждений, который в мирное время выявляется у 15% мужчин с травмами мочеполовых органов, в период войны — у 30% пострадавших пациентов. У женщин данная патология встречается редко из-за небольших размеров уретрального канала и его расположения в тазу. До 96% уретральных травм мирного времени являются закрытыми, во время военных действий резко возрастает количество отрытых огнестрельных ранений уретры. Актуальность своевременной диагностики и правильного лечения таких повреждений обусловлена быстрым развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и ростом летальности при задержке с оказанием специализированной помощи.

Травма уретры

Причины

Значимость отдельных этиологических факторов, вызывающих травматические повреждения мочеиспускательного канала, зависит от пола пострадавшего, времени и обстоятельств получения увечья (мирный период, боевые действия), наличия предпосылок (состояние алкогольного опьянения, виктимогенное поведение, урологические, гинекологические заболевания). Специалисты в сфере урологии и травматологии выделяют следующие группы причин уретральных травм:

  • Производственный и бытовой травматизм. В мирных условиях у мужчин мочеиспускательный канал чаще всего травмируется вследствие ДТП, падения с высоты с ударом промежностью о твердый предмет, при несчастных случаях в быту, на производстве, при занятиях спортом. Задний отдел мужской и женской уретры повреждается при сочетанных травмах с переломом тазового кольца.
  • Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретрального канала становятся результатом драк или нападения злоумышленников с нанесением ударов в промежность. Наиболее распространенными причинами открытых травм у мужчин во время войны являются огнестрельные ранения, в мирный период — ножевые удары, укусы домашних и бродячих животных.
  • Сексуальные эксперименты. И у мужчин, и у женщин уретральная стенка может повреждаться из-за введения в просвет твердых или острых инородных предметов во время мастурбации. В ряде случаев такие действия обусловлены психическими расстройствами (умственной отсталостью, бредом и императивными слуховыми галлюцинациями при шизофрении, психозах различного генеза).
  • Акушерские травмы. Патологические роды являются ведущими в возникновении уретральных травм у женщин. Мочеиспускательный канал разрушается при ишемии и некрозе вследствие сдавливания головкой крупного плода, при разрывах влагалища, грубом выполнении акушерских операций (наложении щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении плода за тазовый конец).
  • Ятрогенные воздействия. При нарушении техники проведения процедур часть диагностических и лечебных медицинских манипуляций осложняется уретральными травмами. Целостность слизистой оболочки, а иногда и более глубоких слоев стенки уретры может нарушаться при проведении катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании мочеиспускательного канала из-за наличия сужений.

Патогенез

Механизм повреждения уретры определяется особенностями фактора, послужившего причиной травмы. В 40-60% случаев уретральный канал повреждается при переломах со смещением тазового кольца из-за растяжения между точками крепления связочного аппарата к костям. У некоторых пациентов с политравмой возможно разрушение органа острыми костными отломками. Ведущим звеном в патогенезе большинства тупых закрытых травм уретры является нарушение кровообращения и трофики стенки вследствие образования гематомы, реже при резких сильных ударах наступает частичный разрыв оболочек органа.

Ишемия и размозжение тканей, приводящие к некрозу, также отмечаются при длительном сдавливании уретры в родах. Большинство открытых травм провоцируются разрезом или разрывом тканей инородными предметами. При неосторожном введении в уретру медицинских инструментов обычно травмируется эпителиальный слой, реже — другие оболочки. Вне зависимости от типа воздействия в зоне деструкции возникает травматическое воспаление с нарушением гемодинамики, отеком тканей, раздражением болевых рецепторов, нарушением естественного пассажа мочи, при разрушении сосудов наблюдается кровотечение различной интенсивности.

Классификация

При систематизации травм уретры учитывают их локализацию, степень нарушения целостности оболочек, наличие других увечий. У мужчин различают повреждения переднего (губчатого) и задних (перепончатого, предстательного) отделов мочеиспускательного канала. В первом случае травмируется часть органа, проходящая в пенисе, во втором — промежностные и тазовые участки уретры. Если просвет органа не сообщается с окружающими тканями, ранение считается непроникающим (ушиб, растяжение, надрыв слизистой оболочки, касательные травмы), при разрушении всех слоев уретральной стенки — проникающим (частичный, полный разрыв). Закрытые травмы не имеют сообщения с окружающей средой, при открытых нарушена целостность кожи. При отсутствии повреждений смежных органов травму называют изолированной, при наличии других ранений и переломов — сочетанной. Большое значение при выборе тактики ведения пациента играет степень травматических повреждений:

  • Ушиб уретры. Наиболее частый вариант непроникающих закрытых травм, при котором вследствие удара возникает отек, в стенке органа или окружающих тканях нарушается гемодинамика, зачастую формируется гематома. Допускается выжидательная консервативная тактика с мониторингом состояния.
  • Растяжение уретры. Целостность стенок сохранена, однако мочеиспускательный канал удлиняется под действием растягивающих механических нагрузок. Основную опасность представляют возможные нарушения кровообращения в тканях уретры. Пациентам обеспечивают динамическое наблюдение.
  • Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограниченной в глубину (непроникающие надрывы) или по протяженности (нециркулярные проникающие повреждения). Для восстановления целостности обычно используют катетеризацию, реже требуется проведение реконструктивной пластики.
  • Полный разрыв уретры по окружности. С учетом тяжести полученных повреждений различают травмы с расстоянием между разошедшимися концами до 2 см и более 2 см. Восстановление мочеиспускательного канала невозможно без выполнения реконструктивно-пластической операции.

В качестве отдельной категории травм рассматривают размозжения уретры. Их основными особенностями считаются массивность деструкции как стенок органа, так и окружающих тканей. Размозженные повреждения, как правило, являются открытыми. Пострадавшим с подобными травмами окончательная реконструкция уретрального канала часто производится в отдаленном периоде.

Симптомы травмы уретры

Закрытое травматическое повреждение без полного разрыва органа проявляется болезненностью, резью, затруднениями при мочеиспускании, кровянистым окрашиванием первой порции мочи, выделениями крови из мочеиспускательного отверстия между мочеиспусканиями. Обычно определяется гематома в области промежности, мошонки, припухлость на участке повреждения передней части уретры. О полном разрыве уретрального канала свидетельствует прекращение мочеотделения, тяжесть, боль в нижней части живота, императивные нерезультативные позывы к мочеиспусканию, вызванные переполнением мочевого пузыря. У женщин при сочетанном разрыве передней влагалищной стенки возможно отхождение мочи через вагину. При открытых травмах выявляется прокол или зияющая рана в области полового члена, промежности.

Осложнения

Тяжелые и сочетанные травмы уретры у 45-98% пострадавших осложняются травматическим шоком, который в 7-10% случаев становится причиной летального исхода. Массивное повреждение задних отделов зачастую сопровождается значительными кровоизлияниями в полость малого таза и вторичной острой анемией. При проникающих ранениях происходит мочевая инфильтрация тканей, образуются урогематомы, которые при присоединении инфекции могут нагнаиваться. Постренальный застой мочи способствует восходящему инфицированию с развитием цистита, пиелонефрита, в тяжелых случаях — почечной недостаточности, уросепсиса. Отдаленными последствиями уретральных травм являются частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция, недержание мочи, наружные (накожные), уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи, мочекаменная болезнь.

Диагностика

Достаточными основаниями для подозрения на травму уретры служат характерная клиническая картина и наличие анамнестических сведений о механическом воздействии на область промежности, половых органов. Для подтверждения травматического повреждения, определения его степени и характера обычно назначают такие инструментальные методы обследования, как:

  • УЗИ. Применяется для экспресс-диагностики уретральных травм. Преимуществом ультразвукового исследования уретры является его неинвазивность. Эхографическая визуализация мочеиспускательного канала позволяет оценить его форму, просвет, состояние стенок. Методика применима только у мужчин. В сочетании с УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря обеспечивает быстрое выявление сочетанного травматического повреждения тазовых органов.
  • Ретроградная уретрография. Считается наиболее точным методом диагностики. При наличии проникающих травм контрастное вещество, введенное в наружное мочеиспускательное отверстие, распространяется в окружающие ткани. Уретрография обязательно проводится перед катетеризацией мочеиспускательного канала для оценки протяженности разрывов. Для большей информативности метод дополняют проведением экскреторной урографии в двух проекциях.

Вспомогательными диагностическими методами является общий анализ мочи, в котором определяются неизмененные эритроциты, и ректальное исследование, выявляющее высокое стояние предстательной железы при полных циркулярных разрывах уретры. Для определения состояния смежных органов рекомендована обзорная рентгенография таза. Эндоскопические методы обычно не применяют, чтобы не усугубить повреждение тканей. В общем анализе крови может снижаться уровень эритроцитов, гемоглобина, умеренно повышаться содержание лейкоцитов, ускоряться СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится между различными видами травм уретрального канала, с травматическими повреждениями мочевого пузыря, ушибом, переломом полового члена без нарушения целостности уретры. По решению врача-уролога пострадавших консультирует травматолог, хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, мужчин осматривает андролог, женщин — акушер-гинеколог.

Лечение травмы уретры

Консервативное ведение допускается при наличии непроникающих ушибов, растяжений и оказании специализированной помощи не позже, чем через 6-12 часов после получения травматического повреждения. Оптимальным решением в таких случаях является обеспечение покоя, прикладывание холода, назначение НПВС, которые оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие, кровоостанавливающих препаратов, седативных и транквилизирующих средств. Для профилактики возможных инфекционных осложнений травмы проводится превентивная антибиотикотерапия. При нарушении мочевыделения на срок до 7 суток устанавливается резиновый катетер. В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение.

При выборе операции учитывают тяжесть состояния пациента и особенности травматического повреждения (локализацию, степень тяжести, вид, сочетание с другими травмами). Основными задачами хирургического вмешательства считаются обеспечение беспрепятственного оттока мочи, создание условий для заживления поврежденных тканей или реконструктивное восстановление уретры. Основными видами операций при травматической деструкции уретры являются:

  • Надлобковая эпицистостомия. При частичных разрывах отвод мочи через цистостому позволяет снизить нагрузку на стенки уретры, при полных — ликвидировать острую задержку мочи. В зависимости от степени повреждения эпицистостомию дополняют катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры, соответствующей типу повреждений.
  • Первичный уретроуретроанастомоз. Сопоставление разрыва возможно при незначительном расхождении его концов, отсутствии массивных урогематом, удовлетворительном состоянии пострадавшего. Преимуществом первичного шва уретры является низкая вероятность возникновения эректильной дисфункции. Вмешательство чаще проводится при травмах губчатой части органа.
  • Отсроченная пластика уретры на катетере. Мочеиспускательный канал на 2-3 недели катетеризируют трубкой из биологически инертного материала, которую устанавливают через высокое сечение мочевого пузыря. Дефект стенки ушивают после стабилизации состояния пострадавшего. Отсроченные вмешательства рекомендованы при травмах задних отделов.

Пациентам с открытыми повреждениями проводится первичная хирургическая обработка раны. При наличии мочевых затеков, урогематом обеспечивается их вскрытие и дренирование. Осложненное течение травматического процесса зачастую требует проведения поздних реконструктивно-пластических операций, позволяющих устранить стриктуры, свищи и другие отдаленные последствия.

Прогноз и профилактика

Исход уретральных травм зависит от тяжести повреждения и протяженности анатомического дефекта. Прогноз наиболее благоприятен при изолированных непроникающих ранениях. Более чем у половины пациентов с небольшими частичными разрывами происходит самостоятельная реканализация уретры. При полном циркулярном перерыве органа со значительным диастазом концов обычно требуется длительное лечение и проведение восстановительных операций. Профилактика травм уретры предполагает соблюдение норм безопасности на производстве, в быту, повышенную осторожность при спортивных тренировках, занятиях травмоопасными хобби, ограничение употребления алкогольных напитков. Важную роль в предупреждении ятрогенных повреждений играет своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний простаты, выбор оптимальной акушерской тактики при риске осложнений в родах.

Травма уретры — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травма уретры — это частичное или полное нарушение целостности мочеиспускательного канала под действием разрушающих механических факторов. Проявляется уретроррагией, дизурией, задержкой мочи, болью, гематомой, припухлостью в зоне повреждения. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, УЗИ уретры, ретроградной уретрографии. При ушибах возможна консервативная противовоспалительная, обезболивающая, кровоостанавливающая терапия. Для устранения разрывов выполняют катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, первичную, отсроченную, позднюю пластику уретры.

Общие сведения

Травмы уретры — распространенный вид повреждений, который в мирное время выявляется у 15% мужчин с травмами мочеполовых органов, в период войны — у 30% пострадавших пациентов. У женщин данная патология встречается редко из-за небольших размеров уретрального канала и его расположения в тазу. До 96% уретральных травм мирного времени являются закрытыми, во время военных действий резко возрастает количество отрытых огнестрельных ранений уретры. Актуальность своевременной диагностики и правильного лечения таких повреждений обусловлена быстрым развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и ростом летальности при задержке с оказанием специализированной помощи.

Травма уретры

Причины

Значимость отдельных этиологических факторов, вызывающих травматические повреждения мочеиспускательного канала, зависит от пола пострадавшего, времени и обстоятельств получения увечья (мирный период, боевые действия), наличия предпосылок (состояние алкогольного опьянения, виктимогенное поведение, урологические, гинекологические заболевания). Специалисты в сфере урологии и травматологии выделяют следующие группы причин уретральных травм:

  • Производственный и бытовой травматизм. В мирных условиях у мужчин мочеиспускательный канал чаще всего травмируется вследствие ДТП, падения с высоты с ударом промежностью о твердый предмет, при несчастных случаях в быту, на производстве, при занятиях спортом. Задний отдел мужской и женской уретры повреждается при сочетанных травмах с переломом тазового кольца.
  • Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретрального канала становятся результатом драк или нападения злоумышленников с нанесением ударов в промежность. Наиболее распространенными причинами открытых травм у мужчин во время войны являются огнестрельные ранения, в мирный период — ножевые удары, укусы домашних и бродячих животных.
  • Сексуальные эксперименты. И у мужчин, и у женщин уретральная стенка может повреждаться из-за введения в просвет твердых или острых инородных предметов во время мастурбации. В ряде случаев такие действия обусловлены психическими расстройствами (умственной отсталостью, бредом и императивными слуховыми галлюцинациями при шизофрении, психозах различного генеза).
  • Акушерские травмы. Патологические роды являются ведущими в возникновении уретральных травм у женщин. Мочеиспускательный канал разрушается при ишемии и некрозе вследствие сдавливания головкой крупного плода, при разрывах влагалища, грубом выполнении акушерских операций (наложении щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении плода за тазовый конец).
  • Ятрогенные воздействия. При нарушении техники проведения процедур часть диагностических и лечебных медицинских манипуляций осложняется уретральными травмами. Целостность слизистой оболочки, а иногда и более глубоких слоев стенки уретры может нарушаться при проведении катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании мочеиспускательного канала из-за наличия сужений.

Патогенез

Механизм повреждения уретры определяется особенностями фактора, послужившего причиной травмы. В 40-60% случаев уретральный канал повреждается при переломах со смещением тазового кольца из-за растяжения между точками крепления связочного аппарата к костям. У некоторых пациентов с политравмой возможно разрушение органа острыми костными отломками. Ведущим звеном в патогенезе большинства тупых закрытых травм уретры является нарушение кровообращения и трофики стенки вследствие образования гематомы, реже при резких сильных ударах наступает частичный разрыв оболочек органа.

Ишемия и размозжение тканей, приводящие к некрозу, также отмечаются при длительном сдавливании уретры в родах. Большинство открытых травм провоцируются разрезом или разрывом тканей инородными предметами. При неосторожном введении в уретру медицинских инструментов обычно травмируется эпителиальный слой, реже — другие оболочки. Вне зависимости от типа воздействия в зоне деструкции возникает травматическое воспаление с нарушением гемодинамики, отеком тканей, раздражением болевых рецепторов, нарушением естественного пассажа мочи, при разрушении сосудов наблюдается кровотечение различной интенсивности.

Классификация

При систематизации травм уретры учитывают их локализацию, степень нарушения целостности оболочек, наличие других увечий. У мужчин различают повреждения переднего (губчатого) и задних (перепончатого, предстательного) отделов мочеиспускательного канала. В первом случае травмируется часть органа, проходящая в пенисе, во втором — промежностные и тазовые участки уретры. Если просвет органа не сообщается с окружающими тканями, ранение считается непроникающим (ушиб, растяжение, надрыв слизистой оболочки, касательные травмы), при разрушении всех слоев уретральной стенки — проникающим (частичный, полный разрыв). Закрытые травмы не имеют сообщения с окружающей средой, при открытых нарушена целостность кожи. При отсутствии повреждений смежных органов травму называют изолированной, при наличии других ранений и переломов — сочетанной. Большое значение при выборе тактики ведения пациента играет степень травматических повреждений:

  • Ушиб уретры. Наиболее частый вариант непроникающих закрытых травм, при котором вследствие удара возникает отек, в стенке органа или окружающих тканях нарушается гемодинамика, зачастую формируется гематома. Допускается выжидательная консервативная тактика с мониторингом состояния.
  • Растяжение уретры. Целостность стенок сохранена, однако мочеиспускательный канал удлиняется под действием растягивающих механических нагрузок. Основную опасность представляют возможные нарушения кровообращения в тканях уретры. Пациентам обеспечивают динамическое наблюдение.
  • Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограниченной в глубину (непроникающие надрывы) или по протяженности (нециркулярные проникающие повреждения). Для восстановления целостности обычно используют катетеризацию, реже требуется проведение реконструктивной пластики.
  • Полный разрыв уретры по окружности. С учетом тяжести полученных повреждений различают травмы с расстоянием между разошедшимися концами до 2 см и более 2 см. Восстановление мочеиспускательного канала невозможно без выполнения реконструктивно-пластической операции.

В качестве отдельной категории травм рассматривают размозжения уретры. Их основными особенностями считаются массивность деструкции как стенок органа, так и окружающих тканей. Размозженные повреждения, как правило, являются открытыми. Пострадавшим с подобными травмами окончательная реконструкция уретрального канала часто производится в отдаленном периоде.

Симптомы травмы уретры

Закрытое травматическое повреждение без полного разрыва органа проявляется болезненностью, резью, затруднениями при мочеиспускании, кровянистым окрашиванием первой порции мочи, выделениями крови из мочеиспускательного отверстия между мочеиспусканиями. Обычно определяется гематома в области промежности, мошонки, припухлость на участке повреждения передней части уретры. О полном разрыве уретрального канала свидетельствует прекращение мочеотделения, тяжесть, боль в нижней части живота, императивные нерезультативные позывы к мочеиспусканию, вызванные переполнением мочевого пузыря. У женщин при сочетанном разрыве передней влагалищной стенки возможно отхождение мочи через вагину. При открытых травмах выявляется прокол или зияющая рана в области полового члена, промежности.

Осложнения

Тяжелые и сочетанные травмы уретры у 45-98% пострадавших осложняются травматическим шоком, который в 7-10% случаев становится причиной летального исхода. Массивное повреждение задних отделов зачастую сопровождается значительными кровоизлияниями в полость малого таза и вторичной острой анемией. При проникающих ранениях происходит мочевая инфильтрация тканей, образуются урогематомы, которые при присоединении инфекции могут нагнаиваться. Постренальный застой мочи способствует восходящему инфицированию с развитием цистита, пиелонефрита, в тяжелых случаях — почечной недостаточности, уросепсиса. Отдаленными последствиями уретральных травм являются частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция, недержание мочи, наружные (накожные), уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи, мочекаменная болезнь.

Диагностика

Достаточными основаниями для подозрения на травму уретры служат характерная клиническая картина и наличие анамнестических сведений о механическом воздействии на область промежности, половых органов. Для подтверждения травматического повреждения, определения его степени и характера обычно назначают такие инструментальные методы обследования, как:

  • УЗИ. Применяется для экспресс-диагностики уретральных травм. Преимуществом ультразвукового исследования уретры является его неинвазивность. Эхографическая визуализация мочеиспускательного канала позволяет оценить его форму, просвет, состояние стенок. Методика применима только у мужчин. В сочетании с УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря обеспечивает быстрое выявление сочетанного травматического повреждения тазовых органов.
  • Ретроградная уретрография. Считается наиболее точным методом диагностики. При наличии проникающих травм контрастное вещество, введенное в наружное мочеиспускательное отверстие, распространяется в окружающие ткани. Уретрография обязательно проводится перед катетеризацией мочеиспускательного канала для оценки протяженности разрывов. Для большей информативности метод дополняют проведением экскреторной урографии в двух проекциях.

Вспомогательными диагностическими методами является общий анализ мочи, в котором определяются неизмененные эритроциты, и ректальное исследование, выявляющее высокое стояние предстательной железы при полных циркулярных разрывах уретры. Для определения состояния смежных органов рекомендована обзорная рентгенография таза. Эндоскопические методы обычно не применяют, чтобы не усугубить повреждение тканей. В общем анализе крови может снижаться уровень эритроцитов, гемоглобина, умеренно повышаться содержание лейкоцитов, ускоряться СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится между различными видами травм уретрального канала, с травматическими повреждениями мочевого пузыря, ушибом, переломом полового члена без нарушения целостности уретры. По решению врача-уролога пострадавших консультирует травматолог, хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, мужчин осматривает андролог, женщин — акушер-гинеколог.

Лечение травмы уретры

Консервативное ведение допускается при наличии непроникающих ушибов, растяжений и оказании специализированной помощи не позже, чем через 6-12 часов после получения травматического повреждения. Оптимальным решением в таких случаях является обеспечение покоя, прикладывание холода, назначение НПВС, которые оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие, кровоостанавливающих препаратов, седативных и транквилизирующих средств. Для профилактики возможных инфекционных осложнений травмы проводится превентивная антибиотикотерапия. При нарушении мочевыделения на срок до 7 суток устанавливается резиновый катетер. В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение.

При выборе операции учитывают тяжесть состояния пациента и особенности травматического повреждения (локализацию, степень тяжести, вид, сочетание с другими травмами). Основными задачами хирургического вмешательства считаются обеспечение беспрепятственного оттока мочи, создание условий для заживления поврежденных тканей или реконструктивное восстановление уретры. Основными видами операций при травматической деструкции уретры являются:

  • Надлобковая эпицистостомия. При частичных разрывах отвод мочи через цистостому позволяет снизить нагрузку на стенки уретры, при полных — ликвидировать острую задержку мочи. В зависимости от степени повреждения эпицистостомию дополняют катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры, соответствующей типу повреждений.
  • Первичный уретроуретроанастомоз. Сопоставление разрыва возможно при незначительном расхождении его концов, отсутствии массивных урогематом, удовлетворительном состоянии пострадавшего. Преимуществом первичного шва уретры является низкая вероятность возникновения эректильной дисфункции. Вмешательство чаще проводится при травмах губчатой части органа.
  • Отсроченная пластика уретры на катетере. Мочеиспускательный канал на 2-3 недели катетеризируют трубкой из биологически инертного материала, которую устанавливают через высокое сечение мочевого пузыря. Дефект стенки ушивают после стабилизации состояния пострадавшего. Отсроченные вмешательства рекомендованы при травмах задних отделов.

Пациентам с открытыми повреждениями проводится первичная хирургическая обработка раны. При наличии мочевых затеков, урогематом обеспечивается их вскрытие и дренирование. Осложненное течение травматического процесса зачастую требует проведения поздних реконструктивно-пластических операций, позволяющих устранить стриктуры, свищи и другие отдаленные последствия.

Прогноз и профилактика

Исход уретральных травм зависит от тяжести повреждения и протяженности анатомического дефекта. Прогноз наиболее благоприятен при изолированных непроникающих ранениях. Более чем у половины пациентов с небольшими частичными разрывами происходит самостоятельная реканализация уретры. При полном циркулярном перерыве органа со значительным диастазом концов обычно требуется длительное лечение и проведение восстановительных операций. Профилактика травм уретры предполагает соблюдение норм безопасности на производстве, в быту, повышенную осторожность при спортивных тренировках, занятиях травмоопасными хобби, ограничение употребления алкогольных напитков. Важную роль в предупреждении ятрогенных повреждений играет своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний простаты, выбор оптимальной акушерской тактики при риске осложнений в родах.

Хирургия мочеиспускательного канала (стриктуры уретры)

Стриктурами уретры называют любые патологические сужения мочеиспускательного канала. Уретра у мужчин состоит из 5 отделов: простатический, мембранозный, бульбозный, пенильный отдел и меатус (наружное отверстие мочеиспускание). Соответственно, поражение может быть в любом из этих отделов. У женщин уретра короткая и на отделы не разделяется. Стриктуры уретры у мужчин встречаются чаще, чем у женщин из-за анатомических особенностей.

 

Причины развития стриктур уретры
  • Врожденные дефекты мочеиспускательного канала
  • Травмы промежности и половых органов
  • Последствия перенесённого уретрита
  • Последствия переломов костей таза
  • Осложнения после лучевой терапии
  • Последствия родов и родовых травм
  • Повреждение уретры инородными телами или химическими веществами (последствия т.н. самолечения), а также повреждения уретры в следствии катетеризации или бужирования.

 

Симптомы стриктура уретры

Основным клиническим проявлением является ухудшение мочеиспускания в виде слабой струи мочи, снижения объема мочеиспускания, болей при мочеиспускании, появление чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Зачастую у таких больных имеется пауза между расслаблением мышц и непосредственно «началом» мочеиспускания, иногда необходимо напрягать мышцы живота. Увеличивается остаточный объем мочи, может появляться примесь крови в моче и сперме, снижение половой активности. 

Все эти симптомы усиливаются по мере прогрессирования заболевания и возникают осложнения в виде задержки мочи, переполнения мочевого пузыря и нарушения функции почек. 

 

Диагностика стриктуры уретры

Первым этапом проводится общий осмотр и сбор жалоб. Из дополнительных методов применяют урофлоуметрию ( неинвазивный метод исследования уродинамики, с регистрацией объёмной скорости потока мочи и других физиологических параметров во время мочеиспускания), уретрографию (рентген-контрастное исследование), уретроцистоскопию (осмотр уретры и мочевого пузыря специальным инструментом, вводимым через мочеиспускательный канал), УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания.  Также необходимо исключить наличие инфекций, передаваемых половым путём. 

 

Методы лечения стриктур уретры, используемые в клинической практике

Консервативное лечение в данном случае неэффективно. В зависимости от степени тяжести заболевания и степени ухудшения качества жизни, применяют разные методы. В некоторых случаях применяют миниинвазивную хирургию — внутреннюю уретеротомию при помощи инструмента, вводимого через уретру. 

Единственным радикальным методом является реконструктивная открытая операция – удаление проблемного участка уретры, анатомическая пластика, либо заместительная пластика, в зависимости от длины пораженного участка.  При невозможности проведения операции (из-за противопоказаний, либо при многоэтапности лечения) больным устанавливают цистостому в мочевой пузырь с целью восстановления мочеоттока.

В нашем Центре проводится широкий спектр хирургического лечения стриктуры уретры от внутренней оптической уретротомии, до заместительной пластики с использованием трансплантата слизистой щеки.  Уникальные хирургические методики, принятые и разработанные в Центре, а также современное оборудование позволяют оказать медицинскую помощь в полном объеме и с максимально короткими сроками восстановления.

Травмы мочеиспускательного канала.

Не занимайтесь самолечением, запишитесь на прием к Курашову Дмитрию Викторовичу в клинике Евромедпрестиж

Травмы уретры (мочеиспускательного канала) у мужчин происходят гораздо чаще, чем у женщин. Это объясняется анатомическим строением органа: у женщин мочеиспускательный канал составляет 2 см. в длину, у мужчин в среднем достигает 23 см.

Причиной закрытой травмы уретры может стать травма промежности, перелом полового члена или инструментальное обследование. При этом может произойти полный или частичныйразрыв мочеиспускательного канала без нарушения наружных покровов. Полный разрыв уретры приводит к тому, что при мочеиспускании моча проникает в ткани соседних органов, вызывая значительные осложнения.

Разрывы и повреждения уретры сопровождаются появлением ее сужения или стриктуры.

При закрытых травмах уретры возникают следующие симптомы:

  • выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания
  • задержка мочеиспускания
  • гематома промежности.

Разрыв уретры может вызвать у пострадавшего тяжелый болевой шок. Кожа мошонки и промежности при повреждениях может обретать сине-багровый цвет, появляется сильный отек, резкие боли. При полном разрыве уретры выделение крови не происходит.

Причиной открытых повреждений уретры являются колотые, резаные раны, а также огнестрельные ранения.

При неглубоких повреждениях кровотечение из раны может не нарушать мочеиспускания, боль при этом незначительна, рана обычно скоро заживает.

При более глубоких ранениях могут быть одновременно повреждены половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Мочеиспускание нарушается, попавшая в рану моча вызывает нагноение. Сильное кровотечение приводит к образованию гематом.

Если повреждения уретры незначительны, врач назначает больному антибактериальную терапию при соблюдении постельного режима. При нарушении мочеиспускания проводяткатетеризацию мочевого пузыря для отведения мочи. Восстановление серьезных повреждений мочеиспускательного канала осуществляется оперативным вмешательством.

Своевременное обращение к врачу при травмах такого рода необходимо. Это обеспечит не только благоприятный исход лечения, но и предотвратит осложнения от перенесенной травмы.Урологи нашего медицинского центра «Евромедпрестиж» успешно диагностируют и лечат многие нарушения в деятельности мочеиспускательного канала и других органов мочеполовой системы.

Разрыв уретры. Неотложная анастомотическая уретропластика

Около 70% повреждений мочеиспускательного канала возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, 25% — в результате падения с высоты и 5% — как следствие других факторов, в том числе ятрогенных. Различают закрытые (подкожные) и открытые повреждения, а также изолированные и сочетанные травмы мочеиспускательного канала. У 96% пострадавших наблюдают закрытые повреждения и лишь у 4% — открытые (16)

Лечебная тактика в острый период травмы уретры – один из краеугольных камней современной неотложной урологии. Широко распространено мнение, что открытая уретропластика в ближайшие сутки после разрыва уретры не показана из-за плохой визуализации тканей и дифференциации анатомических структур. В связи с наличием гематомы, отёка и мочевой инфильтрации невозможно точное определение степени повреждения мочеиспускательного канала, затруднено прецизионное сопоставление анастомотических поверхностей. По мнению ряда авторитетных источников, при ранней уретропластике частота послеоперационных стриктур оставляет от 45 до 83,3%, эректильной дисфункции — до 20% (17) Риск стрессового недержания мочи достигает 18% (15). Webster GD и соавторы считают, что метод имеет право на существование в исключительных наблюдениях, когда выявляют так называемое высокое расположение простаты, сопутствующие повреждения прямой кишки и шейки мочевого пузыря, а также продолжающееся кровотечение (6). Однако RP Shrinivas и D Dubey, сравнивая результаты срочной и отсроченной уретропластики при травмах задней уретры, приходят к выводу, что описанные выше послеоперационные осложнения обусловлены не сроками вмешательства, а тяжестью самой травмы (18).

Методом выбора при разрывах уретры в настоящее время является цистостомия, при возможности катетеризация уретры, дренирование гематом. Реконструктивный этап выполняют ориентировочно через 3-6 месяцев в зависимости от тяжести травмы и состояния окружающих тканей (1,3,4,5,7,8,9).

Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистостомы, установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность произвести отсроченную первичную уретропластику, так как в течение этого времени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим, абдоминальным или промежностным доступом. Первичная уретропластика обеспечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур. Этот метод также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспускательного канала и удержание мочи (2,10,11,12,13,14).

Результаты и обсуждение

На протяжении последних лет коллектив клиники урологии при НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья Минздравсоцразвития РФ проводит активную работу, направленную на улучшение результатов лечения больных с различными видами нарушений целостности уретры.

Приводим клиническое наблюдение, в котором в силу обстоятельств особенности хирургической тактики не укладываются в современные канонические представления о лечении больных с повреждениями мочеиспускательного канала.

Больной Г. 65 лет, 12 августа 2013 года — падение на металлическую балку с высоты собственного роста. В связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания в этот же день выполнена пункционная цистостомия. В послеоперационном периоде отмечен выраженный отек мошонки, при УЗИ и МСКТ (рис 1) установлена гематома тканей промежности с распространением на правую половину мошонки.

Рис 1. компьютерня томограмма. КТ-картина гематомы мошонки общим объемом 300 мл.

При рентгеновских методах исследований установлен разрыв луковичного отдела уретры (рис 2). 18.08.2013 выполнена ревизия правой половины мошонки, удаление гематомы. В ходе операции гематома с оболочками была мобилизована, вскрыта, эвакуировано 300 мл сгустков крови. Выявлена имбибиция начала луковичного отдела губчатого тела уретры, признаков продолжающегося кровотечения не установлено.

Тем не менее 20 и 21 августа отмечаются повторяющиеся кровотечения в полость мочевого пузыря.

22.08 на фоне продолжающегося кровотечения больному выполнена цистотомия.

Рис 2. Антеградная цистограмма и ретроградная уретерограмма: установлено – герметичность мочевого пузыря не нарушена. Разрыв луковичного отдела уретры, затек контрастного вещества в парауретрные ткани.

25.08 при цистотомии и ревизии мочевого пузыря выявлено продолжающееся артериальное кровотечение из внутреннего отверстия уретры. Попытки анте- и ретроградного проведения катетера по уретре без эффекта.

Учитывая угрожающее жизни кровотечение, принято решение произвести ревизию уретры.

Из особенностей оперативного вмешательства – из литотомического положения произведен разрез промежности с переходом на корень мошонки длиной 8 см. Мобилизован луковичный отдел уретры. Установлено: травматическое повреждение губчатого тела уретры на протяжении 5 см, размозжение и «старая» имбибиция кровью бульбо-спонгиозных мышц. Иссечены некротические и размозженные ткани. Установлено: повреждение уретры на уровне проксимального участка луковичного отдела. Мобилизация уретры на протяжении 8 см, пересечение ее непосредственно в зоне повреждения. Поиск источника кровотечения – установлено: кровотечение из луковичных артерий – остановлено путем лигирования.

Резекция некротических тканей уретры. При осмотре установлено: диастаз уретры составляет около 3 см. Учитывая возможность повторяющихся кровотечений, наличие мобилизованных, санированных от некротических и имбибированных кровью участков уретры, а также – крайне негативные перспективы последующих реконструктивных операций (при подобных обстоятельствах крайне высока вероятность протяженной облитерации и пожизненной цистостомы) принято решение о выполнение анастомотической уретропластики.

Рассечен межкруральный промежуток – компенсирован диастаз уретры. Сформирован уретроуретроанастомоз без признаков натяжения, при помощи 8 анастомотических швов Vicryl 3-0. Дренирование уретры катетером № 16, мочевого пузыря цистостомой. Дренирование парауретральной зоны силиконовым дренажом, активная аспирация.

Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 3 сутки. Рана зажила первичным натяжением.

На рис. 5 представлены результаты ретроградной уретрографии через 2 недели после операции и удаления уретрального катетера.

Рис 5. Ретроградная уретрограмма. В зон анастомоза определяется незначительная неровность контуров уретры, сужения нет.

Уретральный катетер удален.

Цистостома удалена. При урофлоуметри максимальный поток мочи – 16 мл/с, средний – 9.2 мл/с при 180 мл мочи.

На повторной уретрограмме через три месяца значимых отличий не установлено (рис 6).

Рис 6. Уретрограмма через 3 месяца после операции

Заключение

Из особенностей наблюдения следует отметить: 1. окончательная остановка кровотечения из уретры состоялась лишь после прошивания луковичных артерий на 10 сутки после травмы; 2 травматическое повреждение губчатого тела уретры на протяжении 5 см явилось причиной значительного диастаза краев уретры после удаления измененных тканей, что не позволило завершить операцию без восстановления целостности мочеиспускательного канала.

Определенная «авантюрность» приведенного оперативного пособия обусловлена сомнительным прогнозом реконструктивной операции у больного в случае отсроченной реконструктивной операции.

Выводы

Анастомотическая пластика у больного с обширным повреждением уретры была выполнена на 10 сутки с момента травмы. Удовлетворительные результаты операции могут в той или иной мере быть обусловлены адекватной операционной санацией ложа уретры с полным удалением разможенных тканей, а также – соблюдением принципов микрохирургической техники на реконструктивном этапе. Тем не менее, не смотря на полученные результаты, операция носила характер отчаяния и подобная тактика ни в коем случае не претендует на изменение сформированных канонов в лечения больных травмами уретры и может быть применима лишь в исключительных, вынужденных, ситуация хирургами, владеющими принципами хирургии уретры.

Основы практики, соответствующая анатомия, патофизиология

Автор

Джеймс М. Каммингс, доктор медицины  Профессор отделения хирургии, отделение урологии, Медицинский факультет Университета Миссури

Джеймс М. Каммингс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская ассоциация урологов, Phi Бета Каппа

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство.для: Медскейп.

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины  Консультирующий персонал, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация урологов, Медицинское общество Канзаса, Sigma Xi, Общество чести научных исследований, Общество университетских урологов, SWOG

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS  Профессор урологии, директор Центра лапароскопии и эндоурологии, кафедра хирургии, Медицинская школа Университета Южного Иллинойса

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация, Ассоциация военных врачей-остеопатов и хирургов, Эндоурологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов

Раскрытие информации: Служить (d) директором, офицером, партнером, сотрудником, советником, консультантом или доверенное лицо: Совета директоров эндоурологического общества; Избранный президент Северо-Центральной секции Американской урологической ассоциации
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Cook Medical.

Дополнительные участники

Даниэль Б. Руксталис, доктор медицинских наук  Профессор урологии, Баптистская система здравоохранения Уэйк Форест, Медицинский факультет Университета Уэйк Форест

Дэниел Б. Руксталис, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему соавтору Джону Булье, доктору медицины, за вклад в разработку и написание этой статьи.

Травма уретры – обзор

Уретра

Хотя травма уретры является второстепенным фактором у детей с потенциально опасной для жизни травмой, такие травмы являются причиной непропорционально высокой степени долгосрочной заболеваемости. Остается неясным, что предпочтительнее, отсроченное или немедленное восстановление, и проспективных рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Большинство доступных данных основано на ретроспективных исследованиях взрослых. Единственные доступные педиатрические серии ограничены небольшим числом пациентов.Данные исследований взрослых могут быть неприменимы к детям из-за анатомических различий. Например, в отличие от взрослых, у детей задняя уретра не защищена предстательной железой и может быть повреждена на любом уровне.

Тупая травма с нарушением костного таза является причиной большинства повреждений задней уретры у детей. Около 5% мужчин с переломом таза также имеют повреждение задней уретры. 153 Из этих случаев в 10–20 % случаев возникает разрыв мочевого пузыря. 55 Дорожно-транспортные происшествия составляют 90% травм уретры, а остальные 10% возникают в результате падений, раздавливаний или спортивных травм. Боковая тазовая сила без перелома таза редко приводит к разрыву уретры. Проникающие ранения задней уретры, включая колото-резаные и огнестрельные ранения, а также ятрогенные повреждения встречаются редко.

Повреждения передней уретры часто возникают после травм, полученных с двух сторон, таких как падение верхом на забор, удары ногой или велосипедные травмы.Проникающая травма передней уретры встречается редко, но может наблюдаться при огнестрельных или колото-резаных ранениях. Инструментарий уретры, хирургия полового члена и травмы при половом акте и мастурбации также могут привести к травме передней уретры.

Диагностика травмы уретры относительно проста. Симптомы повреждения уретры могут включать неспособность к мочеиспусканию или ощущение мочеиспускания без мочеиспускания. Кровь в мочеиспускательном канале или макрогематурия после травмы убедительно свидетельствуют о повреждении уретры.Физикальное обследование полового члена, мошонки и промежности может выявить отек и экхимоз. Целостность и границы фасций Бака, Коллеса и Скарпы указывают на область повреждения. Пальцевое ректальное исследование может выявить смещение предстательной железы вверх или заболоченное образование. Это, однако, может быть трудно оценить у маленьких детей, поэтому для подтверждения диагноза требуется визуализация уретры.

При подозрении на повреждение уретры не следует проводить слепое введение трансуретрального мочевого катетера, поскольку существует риск создания ложного прохода катетером и превращения частичного разрыва в полный.Ретроградная уретрография является методом выбора для диагностики травм уретры. Удлинение, дефект наполнения или экстравазация указывают на повреждение уретры. Если целостность уретры подтверждается ретроградной уретрографией, катетер продвигают и выполняют цистограмму, чтобы исключить сопутствующее повреждение мочевого пузыря.

В таблице 18-1 представлена ​​классификация повреждений уретры, которая включает ушибы, растяжения, частичные и полные разрывы.Дефект наполнения, вызванный ушибом и гематомой, или удлиненная уретра без экстравазации при ретроградной уретрографии указывает на повреждение I или II степени. Экстравазация уретры с непрерывностью мочевого пузыря указывает на частичное нарушение (степень III). Экстравазация уретры без поступления контрастного вещества в проксимальный отдел уретры или мочевого пузыря свидетельствует о полном разрыве (IV степень). Спазм периуретральной мускулатуры может имитировать полный разрыв. На рис. 18-5 показан пример повреждения луковичного отдела уретры.

Долгосрочные последствия травмы уретры могут быть разрушительными и могут включать импотенцию, ретроградную эякуляцию, недержание мочи и стриктуры уретры. Некоторые из этих осложнений могут быть прямым следствием самой травмы или могут быть связаны с хирургическими попытками восстановления.

Диагноз повреждения передней уретры предполагается, если ретроградная уретрограмма выявляет только минимальную экстравазацию с хорошей непрерывностью уретры и если пациент может опорожнить мочеиспускание. Повреждения передней уретры I или II степени обычно заживают спонтанно, без установки каких-либо постоянных мочевых катетеров, если пациент может опорожнить мочевой пузырь.Повреждения передней уретры средней степени можно лечить с помощью постоянного трансуретрального катетера Фолея, в то время как более сложные повреждения лучше всего лечить на начальных стадиях путем установки надлобкового катетера. Отсроченные стриктуры уретры встречаются часто, и большинство из них поддаются уретропластике.

Проникающие повреждения передней уретры можно лечить с помощью осмотра и первичной пластики или надлобкового отведения мочи. Husmann и коллеги 97 проанализировали тактику ведения 17 пациентов с частичным пересечением передней уретры из-за низкоскоростных огнестрельных ранений и пришли к выводу, что лучше всего лечить пациентов агрессивной обработкой раны, корпоральной пластикой, первичным швом уретры и размещением надлобковый катетер.При этом подходе стриктуры развивались намного реже (1 из 8) по сравнению с надлобковым отведением и трансуретральным катетерным стентированием (7 из 9).

Большинство повреждений задней уретры у детей можно лечить консервативно. Травмы I или II степени, которые могут привести к самопроизвольному мочеиспусканию, лечат без хирургического вмешательства и без постоянного мочевого катетера. Пациентам, которые не могут опорожнить мочеиспускание, вводят небольшой трансуретральный катетер Фолея. Повреждения III степени с минимальной экстравазацией также можно лечить путем введения небольшого трансуретрального катетера Фолея под рентгеноскопическим контролем сразу после ретроградной уретрограммы.Однако, если катетер не проходит легко, следует установить надлобковую трубку.

Варианты лечения более сложных повреждений задней уретры включают первичную хирургическую коррекцию с анастомозированием концов уретры, отсроченную первичную хирургическую коррекцию, первичную хирургическую перестройку катетера, первичную эндоскопическую и рентгенологическую перестройку или надлобковую цистостомию с отсроченной уретропластикой.

Первичная хирургическая пластика включает эвакуацию тазовой гематомы, мобилизацию предстательной железы и уретры и прямой анастомоз конец в конец между предстательной и перепончатой ​​уретрой.Проблемы при таком подходе включают повышенный риск неконтролируемого кровотечения из-за ревизии места повреждения с снятием тампонадного эффекта гематомы; повышенный риск импотенции вследствие расслоения перипростатической и периуретральной тканей; и повышенный риск недержания мочи из-за повреждения внутреннего механизма уретрального сфинктера путем рассечения, мобилизации и санации разорванных концов уретры. 51,53,56,57,108,195 Чтобы свести к минимуму эти осложнения, Mundy 150 выступал за отсрочку первичной хирургической пластики до 7-10 дней после травмы, когда состояние пациента стало более стабильным, операционный обзор был менее омрачен кровотечением, и до начала фиброза.

Первичная перестройка хирургического катетера впервые была предложена Ормондом и Котраном в 1934 г., и в последующие годы методика была изменена. 59,66,73,107 Несмотря на то, что не требуется прямого сшивания концов разорванных уретры, этот метод все же требует открытой процедуры с введением и эвакуацией тазовой гематомы со всеми сопутствующими рисками первичной хирургической пластики. Совсем недавно были внедрены инновационные комбинированные трансуретральные и трансвезикальные эндоскопические и интервенционные рентгенологические методы для достижения первичного выравнивания без риска исследования поврежденной уретры. 47,49,74,77,115,132,164,169 Кроме того, поскольку нет манипуляций с перипростатической тканью и дополнительной травмы кавернозных нервов, не должно быть никакого дополнительного риска эректильной дисфункции, кроме той, которая вызвана самой травмой. Эти минимально инвазивные методы до сих пор давали обнадеживающие результаты, но клинический опыт ограничен небольшими сериями. Послеоперационные результаты этих небольших серий показывают, что от 88% до 100% пациентов недержание мочи, от 14% до 39% пациентов имеют некоторую степень эректильной дисфункции, и примерно половине требуется последующая внутренняя уретротомия.

Опасения по поводу влияния первичной открытой хирургической пластики или перестройки катетера на потенцию и удержание мочи привели к внедрению альтернативного подхода к лечению, а именно надлобковой цистостомии с отсроченной уретропластикой. Впервые предложенный Йохансоном из Швеции в 1953 году, не предпринимается никаких попыток исследовать уретру, а поток мочи просто отводится через надлобковую цистостомическую трубку. Стриктура считается неизбежной и устраняется через несколько месяцев. Этот подход получил широкое признание и считается стандартным подходом к лечению сложных разрывов задней уретры.Преимущества этого подхода включают предотвращение входа в свежую тазовую гематому с риском кровопотери и инфекции, скорость и простоту введения надлобковой трубки, а также снижение частоты импотенции и недержания мочи за счет предотвращения расслоения предстательной железы и уретры. 73 Недостатки включают длительную необходимость в надлобковой трубке с риском инфицирования и образования камней, а также почти 100% риск возникновения стриктур уретры, которые могут быть довольно сложными и трудно поддающимися лечению даже в отсроченных условиях. 107 Tunc и коллеги 189 рассмотрели 77 случаев отсроченной пластики травматических повреждений задней уретры и продемонстрировали адекватную целостность уретры в 95%, послеоперационное недержание мочи в 9% и послеоперационную эректильную дисфункцию в 16%. Они пришли к выводу, что отсроченная задняя уретропластика является успешным вариантом лечения с приемлемой заболеваемостью.

После обширного обзора литературы, посвященной различным подходам к лечению сложных повреждений задней уретры, Holevar и коллеги 95 пришли к выводу, что эти повреждения можно лечить с помощью либо первичной эндоскопической коррекции, либо надлобковой цистостомии с отсроченной уретропластикой с аналогичными результатами.

Травма уретры у женщин встречается редко. 32,162 Обычным механизмом травмы является перелом таза, полученный во время дорожно-транспортного происшествия. Травма стрэдла иногда приводит к повреждению уретры. Повреждения уретры у женщин могут быть дистальным отрывом от промежностного прикрепления или проксимальными разрывами и рваными ранами. Последний тип травмы обычно связан с другими травмами таза, включая разрывы влагалища и шейки мочевого пузыря.

Perry и коллеги 159 проанализировали оценку повреждений уретры у женщин с переломами костей таза.Кровь у входа во влагалище требует тщательного вагинального исследования. Мочеиспускательный канал также должен быть тщательно осмотрен, и его проходимость должна быть подтверждена прохождением катетера. Однако важно отметить, что катетеры часто могут проходить в мочевой пузырь даже при наличии значительного повреждения уретры. Развитие отека вульвы после удаления катетера требует немедленного обследования. Поскольку уретрография у молодых девушек сложна и ненадежна, уретроскопия является предпочтительным диагностическим методом.Задержки в диагностике повреждения уретры у девочек случаются часто и имеют разрушительные последствия. 159 Такое повреждение неправильно диагностируется примерно в 50% случаев и может привести к опасному для жизни сепсису и некротизирующему фасциту. Поэтому следует иметь низкий порог для выполнения уретроскопии при подозрении на повреждение уретры у молодой девушки.

Лечение зависит от степени и локализации травмы. Повреждения уретры, распространяющиеся на шейку мочевого пузыря, требуют тщательной пластики с повторным сближением выходного отверстия мочевого пузыря и уретры.Такие травмы встречаются примерно в двух третях случаев. 121,122,126,129 Сопутствующие повреждения влагалища лечатся в первую очередь. Размозжение уретры, не затрагивающее шейку мочевого пузыря, лечится длительной трансуретральной катетеризацией Фолея (6–8 недель) или, при необходимости, дренированием надлобкового катетера. Значительные долгосрочные осложнения, связанные с травмой мочеиспускательного канала у детей, часто встречаются и включают уретральный стеноз, уретро-влагалищный свищ, недержание мочи и вагинальный стеноз. 63

Совершенно очевидно, что необходимо приложить все усилия для быстрого обнаружения и агрессивного лечения этой необычной травмы.

Диагностика и лечение травм уретры у детей — Полный текст — Urologia Internationalis 2012, Vol. 89, № 2

Объектив: Частота травм уретры у детей встречается редко в связи с тем, что уретра короткая, подвижная и защищена лобковой костью. Лечение травм уретры в детском возрасте остается спорным из-за ограниченного опыта большинства урологов. Материалы и методы: Мы провели обзор литературы путем поиска в базе данных Medline статей, опубликованных в период с 1975 по 2010 год, на основании их клинической значимости. Электронный поиск ограничивался ключевыми словами «педиатрический», «травма уретры», «травма» и «реконструкция». Результаты: Ретроградная уретрография считается золотым стандартом диагностики повреждений уретры. Начальное лечение должно обеспечивать дренирование мочевого пузыря путем надлобковой цистостомии или перестройки уретры, если это возможно: при полном разрыве передней уретры, а также у детей с опасными для жизни тазовыми и внутрибрюшными травмами после травм задней уретры отсроченная пластика через 3 мес. необходимо.Следует избегать немедленного первичного ушивания разорванных и вывихнутых концов уретры из-за высокой частоты осложнений. Однако первичная коррекция дефекта возможна у девочек без двухэтапного подхода. Заключение: Целью терапии является минимизация отдаленных повреждений, таких как уретро-кожные свищи, периуретральные дивертикулы, стриктуры, недержание мочи и импотенция с различной терапевтической тактикой в ​​зависимости от классификации травмы и наличия опасных для жизни повреждений.

© 2012 S. Karger AG, Базель

Введение

Травматическое повреждение мочеиспускательного канала у детей является относительно редким, но, возможно, серьезным событием у детей [1]. У лиц обоего пола встречаются поперечные травмы, вызванные ударом в промежность в результате удара посторонним предметом силой собственного веса тела, и значительная травма мочеиспускательного канала в результате перелома таза. Повреждения уретры у девочек встречаются редко из-за короткой подвижной уретры и хорошо защищенной локализации за лобковой костью.Повреждения возникают в основном при переломах костей таза и связаны с разрывом передней стенки влагалища вследствие тесного контакта этих двух структур.

Основание для этиологических соображений

У мужчин уретра разделена на передний и задний сегменты мочеполовой диафрагмой. Задняя уретра состоит из мембранозной уретры, заключенной в мочеполовой диафрагме, и предстательной части уретры. Передняя часть образована бульбарной и половым отделами уретры.Тазовая диафрагма закрывает выходное отверстие таза и поддерживает содержимое таза, включая матку и влагалище у женщин, мочевой пузырь и прямую кишку как у мужчин, так и у женщин. У обоих полов тазовое дно образует основную границу между задней и передней уретрой. Мембрана промежности, которая представляет собой фасцию мочеполовой диафрагмы, является важным ориентиром, определяющим степень и/или классификацию повреждения уретры, что отражается количеством экстравазации контрастного вещества выше или ниже этой мембраны во время ретроградной уретрограммы.

Классификация травм уретры

Повреждения передней уретры возникают в результате тупых травм, таких как дорожно-транспортные происшествия, такие как падение верхом на перекладине велосипеда или удары по промежности рулем велосипеда, верхом забора или удары ногой по промежности. Характерно, что эти травмы представляют собой ушибы двухстороннего типа, редко сочетающиеся с переломами костей таза. Преимущественно поражается бульбарная уретра, так как из-за защемленного анатомического положения луковичная уретра сдавливается между тупыми предметами и вогнутой нижней поверхностью лобкового симфиза.Повреждение передней уретры представляет собой преобладающий тип поражения у мальчиков [2].

Повреждения задней уретры связаны с переломами костей таза, чаще всего вызванными дорожно-транспортными происшествиями, раздавливающими травмами и падениями с высоты. В отличие от взрослых, интраабдоминальное расположение мочевого пузыря и предпубертатная меньшая, а также более краниально расположенная простата предрасполагают к полному разрыву задней уретры у мальчиков [3] (рис. 1).

Рис. 1

Сагиттальный вид таза и наружных половых органов у новорожденного мальчика (стрелка: предстательная железа; звездочка: симфиз).Пластинация: Кафедра анатомии, гистологии и эмбриологии (EB, HF), проф. Х. Фрич, MD.

В связи с тем, что простатомембранозная уретра полностью окружена ригидной седалищной дугой, очевидно, что травма таза с двусторонними переломами затрагивает заднюю часть уретры. Разрыв простатомембранозной уретры происходит в двух точках фиксации задней уретры. Первый из них находится на мочеполовой диафрагме, которая прилегает к седалищно-лобковым ветвям. Во-вторых, повреждения возникают в области лобково-простатических связок, места фиксации предстательной части уретры к передней лобковой дуге.Переломы таза у младенцев можно разделить на категории, например. по Тороде и Зигу [4], с I по IV. Типы I, II и III представляют собой стабильные переломы, классифицируемые как отрывы, переломы крыльев подвздошной кости или простые переломы тазового кольца соответственно. Особенно высокоэнергетические вертикальные силы, передаваемые на таз через расширенные бедра, вызывают переломы Мальгеня (переломы IV типа), которые характеризуются передними переломами через ветви или лонный симфиз в сочетании с задними переломами ипсилатеральной подвздошной кости, крестца или крестцово-подвздошного сочленения [5]. .Следствием этих больших сил сдвига является разрыв лобково-простатических связок и простатомембранозного соединения. Обычно имеет место мобилизация простаты и мочевого пузыря. Помимо разрыва дорсального венозного комплекса развивается гематома и, как следствие, смещение предстательной железы (высокорасположенная простата) [6] (рис. 2).

Рис. 2

Ретроградная уретрограмма у 14-летнего мальчика. Экссудация контрастного вещества проксимальнее мочеполовой диафрагмы указывает на повреждение II типа по Гольдману.

Классификация Goldman

Несмотря на то, что было предложено множество классификаций травматических повреждений уретры, наиболее принятой схемой, основанной на результатах ретроградной уретрографии, является классификация Goldman [7]. Схему делят на пять типов:

Тип I: Разрыв лонно-простатической связки, задняя уретра цела, но растянута при движении простаты и шейки мочевого пузыря кверху; следовательно, экстравазации контрастного вещества не наблюдается.

Тип II: Частичное или полное повреждение задней уретры, при котором разрыв оболочки уретры находится выше мочеполовой диафрагмы; экстравазация контрастного вещества видна в пределах внебрюшинного таза (рис. 3).

Рис. 3

Контрастное вещество во внебрюшинном тазу в результате повреждения задней уретры проксимальнее мочеполовой диафрагмы.

Тип III: Частичное или полное повреждение задней уретры с разрывом мочеполовой диафрагмы, включая проксимальный луковичный отдел уретры, что приводит к экстравазации не только в пределах внебрюшинного таза, но и в промежности.

Тип IV: повреждение шейки мочевого пузыря с распространением в проксимальный отдел уретры; экстравазация контрастного вещества обнаруживается во внебрюшинном тазу около шейки мочевого пузыря и периуретрально. Если повреждено только основание мочевого пузыря без расширения в уретру, можно выделить тип IVA.

Тип V: частичное или полное повреждение, ограниченное передней частью уретры, следовательно, имеется экстравазация ниже мочеполовой диафрагмы. Только после разрыва глубокого слоя фасции полового члена контрастное вещество выдается в пределы фасции мясистой оболочки (рис.4).

Рис. 4

Контрастное вещество в пределах фасции мясистой кости (Коллеса) в результате повреждения передней уретры дистальнее мочеполовой диафрагмы.

Заболеваемость

Повреждения уретры составляют 3,4% детей, поступивших с травматическими повреждениями мочеполового тракта [8]. Сообщаемая частота повреждения уретры при травмах таза у мальчиков колеблется от 7,4 до 13,5%, частота травм уретры у девочек составляет около 4–6% [9,10]. Тем не менее, следует также обратить внимание на незначительные повреждения таза, которые могут привести к урологическим проблемам в детской возрастной группе, поскольку эти урогенитальные повреждения, особенно ушибы уретры у девочек, как правило, не диагностируются [11].

Диагностика

Клиническая оценка

При наличии любого типа перелома таза, двухстороннего или проникающего ранения вблизи уретры следует исследовать уретру новорожденного. Наиболее частым клиническим признаком является кровь в носовом отверстии и/или гематурия, за которой следуют гематомы промежности, мошонки и губ. Типичная форма гематомы поверхностной промежности в виде бабочки встречается у детей с повреждениями мочеиспускательного канала дистальнее мочеполовой диафрагмы («синяк-бабочка») [12].У мальчиков увеличение мошонки является следствием экстравазации жидкости после разрыва фасции Скарпы и ее продолжения в промежность, т. е. в фасцию мясистой кости. Более того, невозможность опорожнения мочевого пузыря с выраженной остаточной мочой и высоко расположенной простатой при ректальном исследовании свидетельствует о травматическом поражении уретры [13]. У девочек с тяжелыми переломами таза наличие припухлости губ может указывать на травму уретры с экстравазацией мочи.

Компьютерная томография

Поскольку в целом можно предположить обширную травму как основной механизм повреждения уретры, КТ является предпочтительным первичным диагностическим методом.Хотя травма уретры напрямую не выявляется, возможен комплексный анализ всей пораженной костной структуры, а также органов мягких тканей таза и забрюшинного пространства. Первоначально следует проводить классификацию перелома костей таза с сопутствующим развитием гематомы. В опытных руках также возможно использование КТ в качестве метода первичного скрининга повреждений уретры [14].

Магнитно-резонансная томография

В частности, при оценке повреждений задней уретры и оценке длины облитерации уретры, а также степени фиброза наружного сфинктерного комплекса МРТ дает значительные преимущества при выполнении отсроченной реконструкции [15].МРТ представляет собой модальность изображения с меньшим общим воздействием ионизирующего излучения для детей, но для маленьких детей необходима общая анестезия или седация.

Ретроградная уретрография

Ретроградная уретрография считается золотым стандартом диагностики повреждений уретры. Простые рентгенограммы таза, сделанные во время осмотра, способны выявить не только перелом ветви лобковой кости и диастаз лобкового симфиза, но и инородные тела, например пули или камни.В зависимости от возраста мальчикам в ладьевидную ямку устанавливают катетер Фолея размером от 6 до 8 Fr. Вводят от 10 до 15 мл неразбавленного контрастного вещества и во время инъекции снимают пленки. Как только позволяет общее состояние ребенка, пациента следует расположить под косым углом 45° с растянутым пенисом и краниальным проходом во избежание радиографического вмешательства в бедренную кость.

Антероградная цистоуретрограмма

При повреждениях задней уретры вначале или позже проводят одновременную ретроградную уретрографию и антеградную цистограмму через надлобковый катетер для оценки места, тяжести и протяженности повреждения уретры.

УЗИ

Поскольку ретроградная уретрография не дает более подробной информации о прилегающем повреждении мягких тканей, предлагается соноуретрография в сочетании с инсуффляцией физиологического раствора, расширяющего просвет [16]. В последующем, а лучше перед операцией второго этапа возможна оценка протяженности стриктур, а также реактивного спонгиофиброза и ложных ходов с помощью соноуретрографии [17].

Цистоскопия

После надлобкового дренирования мочевого пузыря и рентгенологического выявления места травмы и экстравазации уретры предпочтительна последующая цистоскопия (в сочетании с размещением проводника) в рамках терапевтического трансуретрального шинирования.Из-за короткой женской уретры это эндоскопическое исследование особенно полезно для девочек [18].

Терапия

Лечение травм уретры остается спорным из-за ограниченного опыта большинства детских урологов из-за редкости этих травм. При подозрении на какое-либо повреждение уретры не следует предпринимать никаких попыток инструментальной обработки уретры до тех пор, пока вся уретра не будет визуализирована, как описано выше. Во избежание инфекций в результате экстравазации мочи или крови, которые могут вызвать воспалительную реакцию, следует назначать антибиотики.Окончательное лечение может быть рассмотрено, как только состояние пациента стабилизируется и будут устранены опасные для жизни травмы. Целью терапии является минимизация отдаленных повреждений, в частности уретрокожных свищей, периуретральных дивертикулов, стриктур, недержания мочи и импотенции. За исключением некоторых частичных повреждений типа V (передних), первоначальное лечение заключается в дренировании мочевого пузыря с помощью надлобковой цистостомы, которая обеспечивает не только безопасное отведение мочи, но и предотвращает экстравазацию мочи в месте повреждения.

Повреждения передней уретры (тип V, частичные или полные)

При частичных повреждениях передней уретры надлобковая трубка должна оставаться на месте в течение 4 недель. После нормальной ВЦУГ без признаков экстравазации контраста или стриктур цистостому можно удалить. У стабилизированных пациентов с неопасными для жизни повреждениями уретры катетер, помещенный по эндоскопически введенному проводнику, полезен для улучшения перемещения слизистой оболочки уретры. Немедленная хирургическая коррекция может быть выполнена при полном разрыве уретры при проникающих или открытых передних травмах.Хирургия должна учитывать принципы восстановления гипоспадии, чтобы избежать стриктур или уретрокожных свищей [19]. Если полный разрыв, связанный с более длительными дефектами или дислокацией дистрагированных двух концов уретры, требует сложной реконструкции, необходимо отсроченное лечение через 3 мес.

Повреждения задней уретры (типы I–IV)

Большинство частичных повреждений задней уретры лечат путем установки надлобковой трубки; при необходимости выполняется комбинированная ретроградная и антеградная уретрограмма.Полные разрывы задней уретры (типы II–III) лечат надлобковым отведением с последующей отсроченной пластикой через 1–2 недели. К этому времени тазовая гематома рассосалась, а формирование периуретрального или тазового фиброза зарождается [20]. Надлобковая цистостомия в сочетании с отсрочкой пластики через несколько месяцев необходима у нестабильных пациентов с опасными для жизни тазовыми и внутрибрюшными травмами. Полное разрушение уретры приводит к замещению бульбопростатической уретральной щели организованной гематомой, демонстрирующей ангиогенез и фиброз [21].В качестве альтернативы цистостомии может быть использовано временное отведение мочи в виде аппендиковезикостомии (принцип Митрофанова) [22]. Эта катетеризуемая стома обеспечивает удержание мочи и сохраняет резервуар с низким давлением мочи, позволяя отсрочить хирургическое вмешательство.

Немедленное первичное ушивание разорванных концов уретры связано с высокой частотой осложнений в виде стриктур, рестеноза, недержания мочи и импотенции [23]. Хотя эти осложнения, по-видимому, связаны с тяжестью первичной травмы таза и сопутствующего разрыва шейки мочевого пузыря [24], немедленная хирургическая коррекция не может быть рекомендована из-за часто критического общего состояния и сопутствующих травм ребенка.Немедленная открытая пластика может устранить эффект тампонады, вызванный тазовой гематомой, и, таким образом, может привести к кровотечению. Первичная открытая перестройка уретрального промежутка под визуальным контролем с использованием двух звуков или одного удара в сочетании с ретроградной цистоскопией, позволяющей установить проводник, позволяет исправить проксимально смещенную предстательную железу и наложить отдельные расходящиеся культи уретры [25]. Этот метод, однако, приводит к увеличению частоты импотенции по сравнению с отсроченной репарацией (36 против 36).19%) за счет перипростатической ревизии и/или диссекции [2].

При частичном повреждении проксимального отдела уретры или при краевом разрыве уретры можно выполнить простую эндоскопическую коррекцию с выдвижением проводника вперед. Этому могут способствовать витальные красители, вводимые через надлобковую трубку. Поскольку педиатрические травматические пациенты могут получить несколько КТ-сканирований, следует избегать трудоемкой рентгенологической коррекции у детей, чтобы свести к минимуму лучевую нагрузку [26]. Эндоурологическая коррекция не должна повышать результирующую частоту импотенции, так как перипростатическая хирургия не требуется.Следовательно, эндоскопическая коррекция должна быть терапевтической целью у детей, если доступно соответствующее педиатрическое эндоскопическое оборудование. Соответствующее цистоскопическое оборудование для младенцев и детей должно сочетаться с системой видеокамер, чтобы обеспечить увеличение сложной анатомии младенца. Дискуссия о начальном лечении повреждений задней уретры, а также рекомендации о первичном эндоскопическом выравнивании все еще продолжаются; точные статистические данные, ориентированные на педиатрическую популяцию, пока недоступны [27].

Отсроченная пластика

В случае развития дистракции задней уретры со стриктурами необходим опыт широкого спектра хирургических вмешательств с учетом специфики анатомии младенцев. Протяженность и глубину травматического дистракционного дефекта задней уретры с вовлечением или без вовлечения наружного сфинктерного комплекса часто трудно предсказать до хирургического вмешательства. Из-за более абдоминального расположения мочевого пузыря и небольшого размера предстательной железы у мальчиков повреждение уретры часто затрагивает как мембранозную, так и надпростатическую области [28].Тем не менее, остается спорным вопрос о том, приводят ли повреждения средней части уретры к поперечным разрезам или стриктурам, а не к передним продольным разрывам без образования стриктур [3]. В основном из-за неполного заполнения предстательной части уретры точное расстояние до дистракционного дефекта часто оценивается неверно; поэтому априори часто предпочтительнее транслобковая пластика уретры [3]. МРТ может решить эту проблему не только потому, что требуемая общая анестезия у младенцев приводит к идеальным условиям исследования, но и потому, что МРТ обеспечивает анатомическую детализацию периуретральных тканей и ориентацию поражения в трех измерениях [29].Большинство хирургов предпочитают промежностный доступ для выполнения бульбопростатического анастомоза, который также используется во взрослом возрасте для лечения повреждений мембранозной уретры [30]. Тем не менее, если перед операцией диагностировано смещение предстательной железы и/или большое расстояние между культями уретры, рекомендуется транслобковая процедура. Недостаток этого транслобкового доступа заключается в необходимости частичной или полной пупэктомии, что приводит к вентральному разрыву и, таким образом, подразумевает повышенный риск образования грыжи и аномального положения стопы [31].Симфизиотомия, при которой лобковый хрящ пересекается и раздвигается ретрактором, представляет собой прекрасную альтернативу резекции лобка [32]. При отсроченном лечении следует учитывать золотую триаду, обеспечивающую успешный исход, т. е. полное иссечение рубцовых тканей, латеральную фиксацию здоровой слизистой оболочки окончаний уретры и создание ненатяжного анастомоза [33].

В отличие от принятия решения при повреждениях уретры, лечение повреждений уретры у девочек должно быть направлено на первичную коррекцию дефекта [34].Следует избегать двухэтапного подхода, выполняющего надлобковую цистостомию для отсрочки окончательной пластики, так как образование рубцовой ткани в месте облитерации имеет тенденцию приводить не только к стриктуре уретры, но и к плотному сращению и рубцеванию стенки влагалища, что в свою очередь может вызвать вагинальный стеноз [35]. Следовательно, первичная пластика женской уретры включает в себя уход за поврежденной стенкой влагалища, чтобы обеспечить адекватное отверстие влагалища, позволяющее менструации и последующее сожительство [36].Первичная пластика и реконструкция стенки влагалища не только предотвращают стеноз влагалища, но и облегчают сближение культей уретры. Для пациентов с широко разнесенными концами уретры, требующими наложения швов под натяжением, для тех пациентов, у которых невозможно идентифицировать культи уретры, и для пациентов с далеко смещенными переломами таза предварительное отведение мочи с надлобковой цистостомией с последующей окончательной пластикой через несколько недель указывается. При угрожающих жизни клинических состояниях нецелесообразно выполнять немедленное оперативное вмешательство.В этих случаях рекомендуется раннее дренирование цистостомы с отсроченной хирургической реконструкцией [37]. В зависимости от степени повреждения уретры и влагалища целесообразен трансвагинальный, абдоминально-влагалищный, позадилобковый или транслобковый доступ с симфизиотомией. После полной или частичной потери уретры в результате перелома таза может быть предложена перевернутая передняя или косая трубка стенки мочевого пузыря [38,39]. Хоссейни и др. [40] сообщили о 7 девочках (средний возраст: 6 лет) с полным разрывом уретры после перелома таза.Всем им выполнена отсроченная позадилобковая пластика уретры с анастомозом уретры конец в конец через 6 мес после травмы. После медианы наблюдения в 36 месяцев у 3 девочек развилось стрессовое недержание мочи легкой степени тяжести. Удержание достигается тонусом детрузора этого трубчатого лоскута мочевого пузыря, а также дополнительным выполнением подвешивания шейки мочевого пузыря.

Ятрогенная травма уретры, вызванная катетеризацией

У взрослых большинство ятрогенных повреждений являются результатом неправильной или длительной катетеризации и составляют 32% стриктур уретры.Из них 52% поражают бульбарную и/или предстательную уретру [41]. У детей опубликованные данные по этому вопросу редки. Д’Круз и др. [42] проанализировали повреждения уретры в результате неправильной установки баллона у детей, перенесших катетеризацию мочевого пузыря с 1995 по 2006 г. За 11-летний период было выявлено только 6 мальчиков (в возрасте от 1 месяца до 16 лет). Все повреждения были подтверждены уретрограммой. Бульбарная и предстательная уретра были поражены у 3 (50%) и 3 (50%) детей соответственно. Трем мальчикам потребовались надлобковые катетеры, но последующая визуализация показала заживление без стриктур у всех пациентов без долгосрочных осложнений.Алькасар Гарсия и др. [43] ретроспективно оценили частоту возможных осложнений после установки мочевого катетера (выполнение МКУГ) у 181 ребенка: у 96,7% детей, перенесших эту методику, не было никаких осложнений и дискомфорта при мочеиспускании. У детей, перенесших операцию на сердце, мочевой катетер следует удалить как можно раньше после операции. Риск посткатетеризационных стриктур уретры в этой группе пациентов выше из-за плохой перфузии тканей в сочетании с серьезными врожденными аномалиями сердца и вторичной инфекцией мочи при наличии уретрального катетера [44].Травмы уретры, связанной с баллоном, особенно у детей, можно избежать путем реализации образовательных программ и обучения медицинских работников правильной установке и подтверждению положения катетера, чтобы уменьшить воздействие на детей факторов риска, связанных с катетером (таких как как длительная и/или неправильная катетеризация).

Заключение

Повреждения уретры у детей встречаются редко. Лечение травм уретры остается спорным в основном из-за ограниченного опыта большинства детских урологов.Целью терапии должно быть сведение к минимуму отдаленных повреждений, таких как кожно-уретральные свищи, периуретральные дивертикулы, стриктуры уретры, недержание мочи и импотенция.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Немедленное эндоскопическое лечение полных ятрогенных повреждений передней уретры: серия клинических случаев с долгосрочными результатами | BMC Urology

Пациенты

С мая 1997 г. по май 2003 г. в нашем институте у семи мужчин было диагностировано полное ятрогенное повреждение передней уретры.Пациенты имели острую задержку мочи и/или кровотечение из уретры и лечились в экстренном порядке. Была проведена подробная клиническая оценка и проанализированы предыдущие записи о лечении, чтобы точно определить патологию уретры. Пациентам была выполнена первичная эндоскопическая санация повреждения уретры. Во всех случаях было получено информированное согласие на надлобковую цистостомию.

Операционная техника

Под спинальной или эпидуральной анестезией пациентов укладывали в положение для литотомии с ногами на регулируемых опорах для ног.Динамическая восходящая уретрограмма выполнялась под рентгеноскопическим контролем для подтверждения экстравазации контраста. Полный разрыв был заподозрен, когда не удалось очертить проксимальный отдел уретры во время уретрографии.

Первичную уретроскопию выполняли с помощью цистоскопического тубуса 17 F и оптикой 0°. Обычная ирригация солевым раствором была сведена к минимуму. Сгустки в уретре осторожно эвакуировали, чтобы добраться до места разрыва уретры. Как только полное отсутствие целостности слизистой оболочки уретры было подтверждено эндоскопически, для выделения проксимальной части уретры применялись следующие этапы:

Этап 1. Ретроградное эндоскопическое определение проксимальной части уретры

Мочевой пузырь пунктировали надлобково с помощью начальной пункционной иглы 16 F, и в мочевой пузырь вводили метиленовый синий.Накладывали надлобковое давление с одновременной уретроскопией для выявления возможного истечения метиленового синего в месте травмы. Была предпринята попытка осторожно провести 0,035-дюймовую гидрофильную скользящую нить через область, выделяющую метиленовый синий. Если попытка увенчалась успехом, положение скользящей проволоки в мочевом пузыре подтверждалось рентгеноскопически. Жесткая гладкая спица заменяла гладкую спицу. Это служило ориентиром для последующей уретроскопии.

Этап 2. Очерчивание проксимального отдела уретры под рентгеноскопическим контролем антеградно

Если проводник не может быть проведен ретроградно, проводник с изогнутым концом вводился из первоначальной пункционной иглы в мочевой пузырь.Под рентгеноскопическим контролем были предприняты многочисленные попытки ввести проводник в заднюю часть уретры через шейку мочевого пузыря. Как только скользящая проволока достигла задней части уретры, по ней в заднюю уретру был проведен мочеточниковый катетер с открытым концом 6 F, а скользящая проволока была заменена проводником.

Этап 3. Антеградное эндоскопическое определение проксимального отдела уретры

Если попытки ввести проводник в заднюю часть уретры под рентгеноскопическим контролем не увенчались успехом; она была дополнена эндоскопическим контролем.Надлобковый тракт был расширен до 24 F с помощью расширителей Alken, а затем использовался интродьюсер Amplatz в качестве канала для введения жесткого цистоскопа в мочевой пузырь. Затем с помощью антеградной цистоскопии исследовали шейку мочевого пузыря и мочеточниковый катетер с открытым концом ввели в заднюю уретру.

Синхронная ретроградная уретроскопия использовалась для исследования места травмы уретры. Скользящая проволока, пропущенная через надлобковый мочеточниковый катетер с открытым концом, продвигалась вниз к месту травмы уретры.Эта скользящая проволока была легко идентифицирована во время ретроградной уретроскопии, захвачена цистоскопическими захватывающими щипцами и вытянута через наружный носовой ход. Мочеточниковый катетер с открытым концом 6F вводили чрескожно по проводнику скольжения до его появления в меатусе. Позже скользящую проволоку заменили сверхжесткой проволокой типа «зебра». Эта проволока-зебра затем действовала как проводник для катетера Фолея 16 F, который был помещен перуретрально в мочевой пузырь. Если надлобковый тракт был расширен, в качестве меры безопасности надлобковый катетер 18 F устанавливали надлобковым.

Послеоперационное течение и последующее наблюдение

Надлобковый катетер, если он был установлен, был удален в первые послеоперационные сутки перед выпиской пациента из стационара. Уретральный катетер оставляли на 1–3 недели в зависимости от тяжести травмы. Перед удалением катетера была выполнена динамическая уретрограмма рядом с катетером для подтверждения отсутствия экстравазации контраста. Пациенты наблюдались с интервалом 1, 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Они находились под наблюдением с анамнезом, физическим осмотром, измерением скорости потока мочи и определением объема остаточной мочи после опорожнения под контролем УЗИ.Развитие симптомов обструктивного мочеиспускания, снижение скорости потока и/или увеличение объема остаточной мочи после мочеиспускания оценивали с помощью ретроградной уретрографии или цистоскопии.

Лечение повреждений задней уретры

  • Flynn BJ et al . (2003) Перинеальное восстановление дистракционных дефектов уретры при переломах таза: опыт у 120 пациентов за последние 10 лет. J Урол 170 : 1877–1880

    Артикул Google ученый

  • Webster GD и Ramon J (1991) Восстановление дефектов задней уретры при переломах таза с использованием разработанного промежностного доступа; опыт работы с 74 случаями. J Урол 145 : 744–748

    CAS Статья Google ученый

  • Devine PC и Devine CJ Jr (1982) Травмы задней уретры, связанные с переломом таза. Урология 20 : 467–470

    CAS Статья Google ученый

  • Iselin CE и Webster GD (1999) Значение открытой шейки мочевого пузыря, связанной с дефектами дистракции уретры при переломах таза. J Урол 162 : 347–351

    CAS Статья Google ученый

  • Муравьев В.Б. и Сантуччи Р.А. (2005) Трупная анатомия перелома таза при дистракционном повреждении уретры: большинство повреждений дистальнее наружного мочевого сфинктера. J Урол 173 : 869–872

    Артикул Google ученый

  • Андрич Д.Э. и Манди А.Р. (2001)Характер повреждения уретры в случаях перелома таза, травмы уретры. J Урол 165 : 1492–1495

    CAS Статья Google ученый

  • Whitson JM и др. . (2008) Механизм удержания мочи после восстановления разрыва задней уретры: свидетельство рабдосфинктерной активности. J Урол 179 : 1035–1039

    Артикул Google ученый

  • Kizer WS и др. .(2007)Упрощенная реконструкция задних разрывных дефектов: ограниченная роль супракрурального перенаправления. J Урол 177 : 1378–1381

    Артикул Google ученый

  • Corriere JN (2001) Одноэтапная отсроченная бульбопростатическая анастомотическая коррекция разрыва задней уретры: 60 пациентов с 1-летним наблюдением. J Урол 165 : 404–407

    CAS Статья Google ученый

  • Айхара Р и др. .(2002) Места переломов влияют на вероятность травм прямой кишки и нижних мочевыводящих путей у пациентов с переломами костей таза. J Травма 52 : 205–208

    PubMed Google ученый

  • Баста А.М. и др. . (2007)Прогнозирование повреждения уретры в результате перелома таза у пациентов мужского пола с тупой травмой. J Урол 177 : 571–575

    Артикул Google ученый

  • Koraitim MM (1999)Повреждения уретры при переломах таза: нерешенные споры. J Урол 161 : 1433–1441

    CAS Статья Google ученый

  • Cooperberg MR и др. . (2007) Реконструкция уретры при травматическом разрыве задней уретры: результаты 25-летнего опыта. Ж Урол 178 : 2006–2010

    Артикул Google ученый

  • Elliot DS и Barrett DM (1997) Долгосрочное наблюдение и оценка первичной перестройки разрывов задней уретры. J Урол 157 : 814–816

    Артикул Google ученый

  • Кораитим М.М. (2005) Об искусстве анастомотической пластики задней уретры: 27-летний опыт. J Урол 173 : 135–139

    Артикул Google ученый

  • Толлефсон М.К. и др. . (2007)Травматические облитерирующие стриктуры у педиатрических пациентов: несостоятельность техники разреза на свет при длительном наблюдении. J Урол 178 : 1656–1658

    Артикул Google ученый

  • al-Ali M и al-Shukry M (1997) Эндоскопический ремонт в 154 случаях окклюзии уретры: перспектива управляемой оптической реконструкции уретры. J Урол 157 : 129–131

    CAS Статья Google ученый

  • Dogra PN и Nabi G (2002) Сквозная уретротомия с использованием неодимового: YAG-лазера при облитерирующих стриктурах уретры после травматического разрыва уретры и/или дистракционных дефектов: долгосрочный результат. J Урол 167 : 543–546

    CAS Статья Google ученый

  • el-Abd SA (1995) Эндоскопическое лечение посттравматической облитерации уретры: опыт у 396 пациентов. J Урол 153 : 67–71

    CAS Статья Google ученый

  • Culty T и Boccon-Gibood L (2007) Анастомотическая уретропластика при посттравматических стриктурах уретры: предшествующие манипуляции на уретре отрицательно влияют на окончательный результат. J Урол 177 : 1374–1377

    Артикул Google ученый

  • Кораитим М.М. (1996)Повреждения уретры при переломах таза: оценка различных методов лечения. J Урол 156 : 1288–1291

    CAS Статья Google ученый

  • Webster GD и др. . (1983)Простатомембранозные травмы уретры: обзор литературы и рациональный подход к их лечению. J Урол 130 : 898–902

    CAS Статья Google ученый

  • Ашки Р и др. . (1999) Мочеиспускание и сексуальная дисфункция после травм уретры с переломом таза, леченных либо начальной цистостомией и отсроченной уретропластикой, либо немедленной первичной перестройкой уретры. Scand J Urol Nephrol 33 : 228–233

    Артикул Google ученый

  • Муравьев В.Б. и др. .(2005) Лечение разрыва задней уретры, связанного с переломами таза: сравнительный опыт ранней перестройки по сравнению с отсроченной уретропластикой. J Урол 173 : 873–876

    Артикул Google ученый

  • Мелекос MD и др. . (1992)Первичное эндоурологическое восстановление непрерывности уретры после разрыва простатомембранозной уретры. Урология 39 : 135–138

    CAS Статья Google ученый

  • Koraitim MM (2003) Неудачная задняя уретропластика: извлеченные уроки. Урология 62 : 719–722

    Артикул Google ученый

  • Turner-Warwick R (1977) Сложные травматические стриктуры задней уретры. J Урол 118 : 564–574

    CAS Статья Google ученый

  • Anema JG и др. . (2000) Осложнения, связанные с высоким положением литотомии при реконструкции уретры. J Урол 164 : 360–363

    CAS Статья Google ученый

  • Morey AF and Kizer WS (2006) Проксимальная бульбарная уретропластика через расширенный анастомотический доступ — каковы ограничения? J Урол 175 : 2145–2149

    Артикул Google ученый

  • Ennemoser O и др. . (1997)Репарация посттравматических стриктур задней уретры: анатомия, хирургический подход и отдаленные результаты. J Урол 157 : 499–505

    CAS Статья Google ученый

  • Mundy AR (1996) Пластика уретры при стриктурах задней уретры. Br J Urol 78 : 243–247

    CAS Статья Google ученый

  • Morey AF и McAninch JW (1997) Реконструкция повреждений задней уретры: анализ результатов у 82 пациентов. J Урол 157 : 506–510

    CAS Статья Google ученый

  • Катетер-индуцированное повреждение уретры и пластика уретры трубчатой ​​уретральной пластинкой при такой ятрогенной гипоспадии | African Journal of Urology

    Эрозия уретры, связанная с постоянным уретральным катетером, является редким осложнением. Эрозия уретры может быть частичной или полной толщины с вовлечением меатуса, головки полового члена и стержня полового члена. Таких случаев эрозии уретры у нас было двенадцать, из них 50% (пять пациентов с патологией позвоночника и один с сахарным диабетом и коронарной артерией) подверглись оперативному вмешательству.Большинство случаев, описанных в литературе, связаны с повреждением спинного мозга, но в нашей серии 4 случая были связаны с повреждением спинного мозга, 1 с синдромом конского хвоста, 2 случая с диабетом и нарушением мозгового кровообращения, 3 с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями и 1 с диабетом. и доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

    Средняя продолжительность катетеризации до обнаружения травмы составляла 10,9 месяцев (диапазон 6–24 месяцев), при этом большинство пациентов и сопровождающих их лиц часто не подозревали о повреждении, но о травме стало известно, когда катетеризация уретры стала проблемой для различных причин.Эрозия дистального отдела уретры была замечена у одного из пациентов с катетером in situ, представленным нам в виде симптомов пузырного камня и раздражения мочевого пузыря. Большинство этих пациентов имеют сопутствующую неврологическую дисфункцию [10, 15, 16]. Нарушение чувствительности полового члена не является предпосылкой для этого состояния, но может усугубить травму [14]. В исследовании пять пациентов имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. Кроме того, у двух пациентов была ишемическая болезнь сердца, а у двух — сахарный диабет. Это важные факторы эрозии уретры с постоянным катетером.Кроме того, наличие периуретральной инфекции является еще одним способствующим фактором. Фиксация катетера на бедре ножным мешком не позволит катетеру свободно перемещаться, поэтому постоянный катетер действует как тетива при эрекции у пациентов и может быть важным фактором эрозии уретры. Закрепление брюшной стенки катетера предотвращает давление на вентральную поверхность, что помогает предотвратить эрозию вентральной уретры. Это чаще встречается из-за слабой вентральной поддержки губчатого тела уретры и сильной поддержки толстых кавернозных тел на дорсальной стороне.Конечно, отказ от постоянного уретрального катетера — лучший способ предотвратить эрозию уретры. Прерывистая катетеризация предпочтительнее постоянного дренирования мочевого катетера. Надлобковая цистостомия у пациентов, нуждающихся в длительной катетеризации, поможет предотвратить катетер-индуцированную эрозию уретры.

    Мэри и др. сообщалось о роли материала катетера и фиксации катетера при трофических язвах уретры, а использование мягких силиконовых катетеров и фиксация катетера на брюшной стенке снижает частоту уретральных осложнений.Предполагается, что эрозии уретры, связанные с постоянным катетером, вызывают трофические язвы из-за нейрогенного и васкулогенного дефицита [12]. В исследовании использовались катетеры с силиконовым покрытием вместо катетеров из мягкого силикона, и катетеры не были закреплены, что увеличивало вероятность эрозии уретры. У четырех пациентов был крутящий момент против часовой стрелки; это может быть связано с фиксацией губчатого тела к телу с одной стороны в направлении катетерной тяги (рис. 2).

    Пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями являются плохими кандидатами на хирургическую реконструкцию уретры.Секрест и др. исследовали 17 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, которым была выполнена реконструкция уретры. Из них 11 с повреждением спинного мозга потребовали повторной операции, и всем в итоге потребовалось отведение мочи [15]. Эндрюс и др. восстановил шесть случаев из шестнадцати случаев ятрогенной гипоспадии. Они сообщили об успешном исходе у всех этих пациентов без каких-либо осложнений [16].

    В нашем исследовании возраст, диабет, ишемическая болезнь сердца, неврологические заболевания, такие как нарушения мозгового кровообращения и синдром конского хвоста, травмы спинного мозга и т. д., были факторами риска эрозии уретры после длительной постоянной катетеризации.

    Мы реконструировали шесть случаев с удовлетворительным результатом. Уретропластика необходима для проведения чистой прерывистой катетеризации в случаях мочевого пузыря с нижним мотонейроном. Результаты ремонта были очень обнадеживающими, так как половой член вернулся к своему нормальному виду. Тубуляризация открытой уретры осуществима в большинстве случаев, но если имеется обширное рубцевание и уретральная пластинка недостаточна для первичного закрытия, то рекомендуется заместительная уретропластика.Лоскут мясистой оболочки или вагинальной оболочки может быть разработан и помещен поверх для поддержки неоуретры. Ткань трансплантата собирают в зависимости от наличия ткани: избытка кожи полового члена, кожи без волос и слизистой оболочки щеки. Уретропластика внутренним препуциальным лоскутом может быть выполнена при наличии кожи крайней плоти. Эрозия уретры является предотвратимым осложнением постоянного катетера. Пациентов и сопровождающих их лиц следует консультировать и информировать об осложнениях катетеризации и об их профилактике.Пациентам с нейрогенным мочевым пузырем лучше всего провести самокалибровку. Пациентам, которым требуется длительная катетеризация, следует рекомендовать надлобковое отведение мочи [16]. Рецидив стриктуры не является проблемой у пациентов со спинным мозгом, поскольку этим пациентам проводят чистую прерывистую катетеризацию. У четырех пациентов с CIC не было рецидивов, но у одного пациента со спонтанным мочеиспусканием был меатальный стеноз. Ограничение исследования — только 12 пациентов, поэтому нельзя сделать статистически значимые выводы.Поскольку продолжительность нашего исследования короткая, необходимы более длительные наблюдения, чтобы установить долгосрочные осложнения реконструктивной хирургии, такие как стриктуры, дивертикулы, уретрокожные свищи.

    Информация о травмах мочевого пузыря и уретры. Пациент

    Мочевой пузырь занимает глубокую полость таза и хорошо защищен. Именно поэтому он редко травмируется. Однако он может страдать от травм, которые могут вызвать внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы.

    Выраженная гематурия является признаком повреждения мочевого пузыря.Врачи, обследующие пациентов с тупой или проникающей травмой нижней части живота, должны иметь высокий индекс подозрения на урологические повреждения, особенно мочевого пузыря и уретры.

    Этиология

    [1]

    Травмы мочеполовой системы встречаются у обоих полов и во всех возрастных группах, но чаще у мужчин. Почка является наиболее часто повреждаемым органом мочеполовой системы, и ее травма наблюдается в 5% всех случаев травм и примерно в 10% всех случаев травм брюшной полости.

    Травмы половых органов гораздо чаще встречаются у мужчин в силу анатомических особенностей и более частого участия в физических видах спорта, насилия и боевых действий.

    У детей младшего возраста мочевой пузырь является органом брюшной полости, особенно когда он наполнен, и более подвержен тупым травмам, так как большую его часть защищает лишь относительно тонкая брюшная мускулатура.

    Тупая травма (большинство)

    • Травмы, вызванные торможением, обычно вызывают как травму мочевого пузыря (перфорацию), так и переломы костей таза.
    • Наиболее распространенными механизмами тупой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, падения и нападения. [2]
    • Поскольку мочевой пузырь расположен в костных структурах таза, он защищен от большинства внешних воздействий.
    • Приблизительно у 4% пациентов с переломами костей таза также имеются значительные повреждения мочевого пузыря.
    • Вероятность повреждения мочевого пузыря зависит от степени его растяжения во время травмы.
    • Травма может возникнуть при ударе по тазу, достаточно сильном, чтобы сломать кости и привести к проникновению осколков кости в стенку мочевого пузыря.
    • Как правило, повреждение мочевого пузыря в этих случаях также связано с другими повреждениями, наиболее распространенными из которых являются селезенка и прямая кишка.

    Проникающие ранения

    • Наиболее частой причиной проникающих травм являются огнестрельные и колото-резаные ранения.
    • Проникающая травма имеет тенденцию быть более серьезной и менее предсказуемой, чем тупая травма. Пули обладают высокой кинетической энергией и могут нанести больший урон. Чаще всего они связаны с полиорганными повреждениями.
    • Сочетание проникающих ранений прямой кишки и мочевыделительной системы может быть связано с высокой заболеваемостью и смертностью.

    Акушерская травма

    • Во время затяжных родов или сложного родоразрешения щипцами постоянное давление головки плода на лобок матери может привести к некрозу мочевого пузыря.
    • Прямой разрыв мочевого пузыря может иногда возникать у женщин, перенесших кесарево сечение.
    • Спайки от предыдущих кесаревых сечений являются фактором риска травмы мочевого пузыря. [3]
    • Если повреждение мочевого пузыря остается нераспознанным, это может привести к пузырно-маточных свищам и другим проблемам.

    Гинекологическая травма

    • Ятрогенное повреждение мочевого пузыря может произойти во время вагинальной или абдоминальной гистерэктомии. Лапароскопическая гистерэктомия связана с повышенным риском повреждения мочевого пузыря или мочеточника. [4]
    • Слепая диссекция в неправильной плоскости ткани между основанием мочевого пузыря и шейной фасцией приводит к повреждению мочевого пузыря.
    • Основными факторами риска травмы мочевого пузыря являются перенесенные операции, воспаление и злокачественные новообразования. [5]

    Урологическая травма

    • Перфорация мочевого пузыря может произойти во время биопсии мочевого пузыря, трансуретральной резекции простаты (ТУРП) или трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРМП). [6]

    Ортопедическая травма

    • Ортопедические штифты и винты могут перфорировать мочевой пузырь, особенно при внутренней фиксации переломов таза.
    • Термические повреждения стенки мочевого пузыря могут возникать во время затвердевания цементных веществ, используемых для фиксации эндопротезов при эндопротезировании.

    Другие ятрогенные травмы

    • Мочевой пузырь иногда может быть перфорирован у младенцев, перенесших операцию на паховом канале.

    Идиопатическая травма мочевого пузыря

    • Люди с алкогольной зависимостью и лица, у которых употребление большого количества жидкости стало хроническим, подвержены этому типу травм.
    • Предшествующая операция на мочевом пузыре является фактором риска.
    • Этот тип травмы может быть результатом сочетания перерастяжения мочевого пузыря и незначительной внешней травмы, например, простого падения.

    Травма уретры

    • Наиболее частый тип травмы уретры, встречающийся в урологической практике, является ятрогенным, вызванным катетеризацией, инструментами или хирургическим вмешательством.
    • Лучевая терапия может привести к стриктурам уретры.
    • Ятрогенные повреждения уретры могут быть осложнением крупных тазовых операций.
    • Задняя уретра или мочевой пузырь могут быть повреждены у пациентов с переломами костей таза.
    • Передняя уретра чаще всего повреждается при тупой травме или травме «падение верхом».
    • Перелом полового члена может произойти во время полового акта. Уретра поражается примерно в 20% случаев. [7]
    • Повреждения уретры у женщин встречаются крайне редко.

    Основные симптомы

    Возможны гиповолемия, гипотензия и шок.

    Клинические признаки повреждения мочевого пузыря относительно неспецифичны.

    Возможны следующие проявления:

    • Макроскопическая гематурия. Травматический разрыв мочевого пузыря сильно коррелирует с комбинацией перелома таза и массивной гематурией и указывает на необходимость дальнейшей визуализации.
    • Однако примерно у 5-15% пациентов с разрывом мочевого пузыря наблюдается только невидимая гематурия.
    • Надлобковая боль или болезненность. Большинство пациентов с разрывом мочевого пузыря жалуются на боли в надлобковой области или в животе.
    • Трудности или невозможность опорожнения мочевого пузыря. Многие все еще могут мочиться, но способность мочиться не исключает травмы или перфорации мочевого пузыря.
    • При наличии крови в мочеиспускательном канале всегда подозревайте повреждение уретры.
    • Приблизительно у 10-20% мужчин с повреждением задней уретры имеется сопутствующее повреждение мочевого пузыря.

    Осмотр брюшной полости может выявить:

    • Вздутие живота, защитную или рикошетную болезненность.
    • Отсутствие кишечных шумов и признаки раздражения брюшины, указывающие на возможный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
    • Синяк в надлобковой области.
    • Может возникнуть отек мошонки, промежности, брюшной стенки и/или бедер.

    Исследования

    Решение о рентгенографии принимается на основании клинических данных и механизма травмы.

    Цистография

    Цистография является методом выбора для пациентов с неятрогенными повреждениями мочевого пузыря. Обычная и КТ цистография имеют сходную чувствительность и специфичность. Ретроградная уретрография является стандартным диагностическим исследованием для неотложной оценки повреждения уретры у мужчин.

    Цистоскопия

    Цистоскопия является предпочтительным методом для выявления интраоперационных повреждений мочевого пузыря, так как позволяет непосредственно визуализировать разрыв. Рутинная цистоскопия рекомендуется в конце гистерэктомии и каждой крупной гинекологической процедуры. Гибкая цистоскопия также может использоваться как для диагностики, так и для лечения острого повреждения уретры.

    КТ

    Это лучший тест для оценки стабильных пациентов. КТ более чувствительна и специфична, чем внутривенная пиелография (ВВП), УЗИ или ангиография.Для оценки почек можно ввести внутривенный контраст.

    УЗИ

    Одного УЗИ недостаточно для диагностики травмы мочевого пузыря. Ультразвуковое сканирование может быть полезным для правильного размещения катетера в неотложных условиях.

    Ретроградная уретрография

    Это полезное исследование для оценки состояния уретры. Однако это не делается в экстренной ситуации.

    Лечение

    Европейская ассоциация урологов разработала рекомендации по надлежащему лечению травм мочеполовой системы. [1] Любые опасные для жизни травмы следует лечить в первую очередь.

    Медикаментозная терапия

    Большинство незначительных повреждений мочевого пузыря можно безопасно лечить с помощью простого катетерного дренирования (например, уретрального или надлобкового), постельного режима и наблюдения. Катетер следует оставить на месте на 7-10 дней, а затем выполнить цистограмму. Приблизительно в 75-85% случаев разрыв закрывается и катетер удаляют для пробы мочеиспускания. Большинство внебрюшинных повреждений мочевого пузыря заживают в течение трех недель.Если требуется хирургическое вмешательство по поводу сочетанных травм, внебрюшинные разрывы могут быть ушиты одновременно, если состояние пациента стабильно.

    Хирургическое лечение

    Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

    • Внутрибрюшинные разрывы могут привести к сепсису и привести к более высокой смертности, чем внебрюшинные повреждения. Они имеют тенденцию быть большими и чаще всего возникают на куполе мочевого пузыря. Все эти повреждения следует лечить с помощью оперативного хирургического вмешательства. Моча может продолжать поступать в брюшную полость, что приводит к мочевому асциту, вздутию живота и электролитным нарушениям.
    • Необходимо исследовать все огнестрельные ранения нижней части живота. Пациенты с травмой, полученной высокоскоростной пулей, должны быть немедленно доставлены в операционную. Здесь повреждения мочевого пузыря могут быть устранены одновременно с любыми повреждениями внутренних органов.
    • Колотые раны надлобковой области с вовлечением мочевого пузыря лечатся избирательно. Очевидные внутрибрюшинные повреждения должны быть устранены хирургическим путем.
    • Консервативное лечение может быть назначено пациентам с неосложненным внутрибрюшинным повреждением после трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУРП) или не выявленным во время операции, но только при отсутствии перитонита и кишечной непроходимости.

    Внебрюшинные повреждения

    • Внебрюшинные повреждения можно успешно лечить с помощью консервативной стратегии.
    • Катетерное дренирование с последующей цистограммой через 10 дней в большинстве случаев успешно, почти все разрывы заживают к трем неделям.
    • Пациенты с травмами, которым требуется экстренная лапаротомия, могут одновременно лечить большие или сложные повреждения.

    Травмы уретры
    Лечение травм уретры зависит от типа травмы.Следует провести уретральную или надлобковую катетеризацию. [8] Целью лечения травм уретры является поддержание удержания мочи и потенции, а также снижение частоты стриктур. Во многих случаях пластику уретры проводят на более позднем этапе развития стриктуры.

    Последующее наблюдение

    Пациентам с внебрюшинными и сложными внутрибрюшинными нарушениями мочевого пузыря требуется плановое последующее цистографическое наблюдение.

    Однако у пациентов, перенесших операцию по поводу простого внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, рутинные последующие цистограммы не влияют на клиническое ведение.

    • Пациент должен вернуться через 7-10 дней для удаления скоб и осмотра раны.
    • Цистограмма должна быть через 7-14 дней после травмы.
    • Если результаты цистограммы в норме, уретральный катетер можно удалить.
    • Сообщите пациенту, что он может вернуться к нормальной деятельности через 4–6 недель после операции.

    Осложнения

    потенциальные осложнения хирургии мочевого пузыря

    • Extravasation
    • крона
    • Pelvic Infection
    • Mell — Mellious Bladder
    • De Novo Errge
    • осложнения

      • Несмотря на технически хорошую реконструкцию, может произойти экстравазация мочи через закрытие мочевого пузыря.Обычно это происходит после длительного катетерного дренирования.
      • Абдоминальное фасциальное расхождение швов проявляется постоянным дренажем из места разреза.
      • Нарушение гематомы малого таза во время операции приводит к сильному кровотечению. При инфицировании тазовые гематомы могут трансформироваться в тазовые абсцессы.
      • Агрессивная хирургическая обработка мочевого пузыря может привести к уменьшению размера мочевого пузыря, вызывая спазмы мочевого пузыря и императивное недержание мочи. Со временем мочевой пузырь может постепенно увеличиваться до более нормальных объемов.
      • Импотенция часто встречается у пациентов с обширными травмами промежности. Эректильная дисфункция возникает у 20-60% больных после травматического разрыва уретры. [9]

      Прогноз

      Когда-то травматические разрывы мочевого пузыря всегда приводили к летальному исходу. В настоящее время они обычно успешно управляются. Своевременная оценка и надлежащее управление имеют решающее значение для достижения наилучших результатов.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.