Тип реакции

Конечная точка диазореакции

Процедура

Метод, используемый в Корнельском университете, основан на процедуре Джендрассика-Грофа, диазореакции по конечной точке. Только водорастворимый билирубин (конъюгированный) может реагировать с ионом диазония (это потому, что конформация неконъюгированного билирубина экранирует или защищает центральную метиленовую [CH ₂ ] группу в молекуле, с которой взаимодействует диазокраситель). Итак, чтобы измерить общий билирубин, нерастворимый в воде неконъюгированный билирубин сначала солюбилизируют подходящим солюбилизирующим агентом (обычно спиртом). Добавление спирта разрушает водородные связи, которые защищают центральную метиленовую группу, которая затем вступает в реакцию с диазокрасителем (3,5-дохлорфенилдиазонием) вместе с конъюгированным билирубином, таким образом измеряя общий билирубин в сильно кислой среде (pH 1- 2). Интенсивность цвета образующегося красного азобилирубина прямо пропорциональна общему билирубину и может быть измерена спектрофотометрически.Конъюгированный билирубин можно измерить в той же реакции, исключив солюбилизирующий агент (поскольку он уже находится в конформации, в которой диазокраситель может реагировать — это потому, что конъюгация сама по себе разрушает эти водородные связи). Неконъюгированный билирубин затем рассчитывается по формуле:

Неконъюгированный билирубин = Общий билирубин — конъюгированный билирубин

Обратите внимание, что другие анализаторы (например, анализаторы сухой химии) могут измерять как дельта-билирубин, так и неконъюгированный билирубин напрямую, а наш — нет.

Единицы измерения

Концентрация билирубина измеряется в мг / дл (условные единицы) и мкмоль / л (единицы СИ). Формула преобразования приведена ниже:

мг / дл x 17,10 = мкмоль / л

Пример рассмотрения

Тип образца

Сыворотка, плазма

Антикоагулянт

Гепарин (литий, натрий) или ЭДТА

Устойчивость

Образец необходимо защищать от света, так как билирубин легко окисляется.

Помехи

• Липемия, гемолиз: Для некоторых анализаторов и реагентов гемолиз и липемия (даже легкая) вызывают ложно высокие значения общего билирубина. На процедуры, используемые химическим анализатором в Корнельском университете, минимально влияют гемолиз и липемия.
• Индекс желтушности : Анализатор также дает оценку количества билирубина в образце (без влияния гемолиза и липемии) в качестве индекса желтухи.Этот индекс тесно коррелирует (часто с точностью до 1-2 мг / дл) со значениями общего билирубина и может использоваться для подтверждения истинного увеличения общего билирубина. Помните, что билирубин нестабилен на свету, и образцы, хранящиеся в течение нескольких дней в присутствии света, могут иметь ложное снижение концентрации билирубина. Однако у пасущихся животных каротиноиды также вносят свой вклад в желтушный индекс, поэтому этот индекс может быть более плохой оценкой общей концентрации билирубина у этих видов.

Интерпретация теста

Общее толкование

Клиническая желтуха наблюдается, когда общий билирубин превышает 1.5 мг / дл. Обратите внимание, что желтуха и холестаз — это , а не синонимы . Иктерус просто означает достаточно высокий билирубин, который можно увидеть невооруженным глазом на слизистых оболочках, и может быть результатом холестаза или других причин гипербилирубинемии (например, гемолитической анемии). Конечно, у вас может быть гипербилирубинемия без видимой желтухи.

В некоторых учебниках по клинической патологии для характеристики изменений общего билирубина (или желтухи) используются следующие термины: пре-печеночный, печеночный и пост-печеночный.

• «Предпеченочная» гипербилирубинемия: возникает из-за повышенного производства билирубина в результате расщепления гемовых белков (эритроцитов, главным образом, при гемолитической анемии). Здесь ожидается, что концентрация неконъюгированного билирубина превысит концентрации конъюгированного билирубина, которые могут находиться в пределах референсных интервалов. Исключение составляют собаки с гемолитической анемией (в частности, иммуноопосредованной или IMHA; см. Подробнее ниже) и жеребята с неонатальным изоэритролизом, у которых холестаз развивается как часть процесса болезни.
• «Печеночная» гипербилирубинемия : Это связано с нарушением конъюгации или поглощения билирубина гепатоцитами, но может также включать снижение экскреции в желчные каналы из-за структурных или «функциональных» дефектов, например холестаза из-за внутрипеченочного набухания. Здесь, в зависимости от дефекта, ожидается, что будет преобладать неконъюгированный билирубин, с некоторым увеличением конъюгированного билирубина.
• «Постпеченочная» или «внепеченочная» гипербилирубинемия : Это связано с проблемами, происходящими за пределами печени, которые влияют на поток желчных путей в желчном пузыре, желчном протоке или желчном сосочке в двенадцатиперстной кишке, т.е.е. холестаз. Здесь ожидается повышение уровня конъюгированного билирубина, который обычно доминирует, с меньшим увеличением неконъюгированного билирубина.

Поскольку структурное различие печеночного и постпеченочного в некоторой степени искусственно и на самом деле не связано с патофизиологическими отклонениями, мы интерпретируем изменения общего (а также прямого и косвенного) билирубина на основе патофизиологических процессов (например, IMHA у собак), которые являются:

1. Повышенная выработка неконъюгированного билирубина , который поступает в гепатоциты: наиболее частой причиной является гемолитическая анемия из-за внесосудистого гемолиза.Небольшие количества билирубина также могут быть произведены в результате внутрисосудистого гемолиза (см. Изображение ниже), но большая часть билирубина при гемолитической анемии с внутрисосудистым компонентом возникает из-за одновременно происходящего внесосудистого гемолиза (это связано с большей частью свободного гемоглобина, который высвобождается в плазму при внутрисосудистом гемолизе, в конечном итоге теряется с мочой по сравнению с превращением в билирубин в макрофагах). Обычно непрямой билирубин преобладает (без билирубинурии) при гемолитической анемии, особенно когда концентрация билирубина <3-5 мг / дл, однако у некоторых собак, как правило, с тяжелым гемолизом (например.грамм. иммуноопосредованная гемолитическая анемия) и более высокие концентрации билирубина, холестаз может развиваться и доминировать, что приводит к более высокому уровню прямого билирубина по сравнению с непрямым в крови и сопутствующей билирубинурии. Причина, по которой холестаз возникает в первую очередь у собак с гемолитической анемией (но также и у жеребят с изоэритролизом новорожденных), неизвестна. Преобладающие гипотезы заключаются в том, что это происходит из-за комбинации гипоксического повреждения гепатоцитов с истощением АТФ, снижающим выведение конъюгированного билирубина транспортерами на канальцевой стороне гепатоцита, в сочетании с повышенной продукцией (представьте себе воронку с неконъюгированным билирубином, выходящим в широкий открытый конец). воронки и очень тонкая воронка на конце, через которую уходит конъюгированный билирубин и которая со временем сужается).
2. Нарушение захвата неконъюгированного билирубина из крови гепатоцитами : заболевание печени или изменения в синусоидальных (кровеносных) транспортерах печени, поглощающих неконъюгированный билирубин из крови (например, цитокины подавляют как транспортер ОАТФ, так и Na / K-АТФазу, которая обеспечивает энергия для насоса). Это может привести к увеличению непрямого (и общего) билирубина в крови (но не к билирубинурии).
3. Нарушение конъюгации неконъюгированного билирубина внутри и внутри гепатоцита: обычно из-за заболевания печени, но также может быть из-за снижения доступности соединений конъюгации.Как и снижение поглощения, это может увеличить общий билирубин, который в основном будет неконъюгированным. Пониженное поглощение и пониженная конъюгация являются постулируемыми механизмами гипербилирубинемии натощак у лошадей (см. Ниже). Фермент глюкуронилтрансфераза неэффективен при рождении, что может объяснить более высокие концентрации билирубина, наблюдаемые у новорожденных жеребят в первые несколько дней жизни (в сочетании с гемолизом эритроцитов плода) — так называемая «незрелость печени».
4. Холестаз или нарушение выделения желчи: Это определяется как снижение или прекращение оттока желчи и может быть связано с физическими или структурными препятствиями оттока желчи (структурный холестаз), измененной функцией транспортеров («функциональный») холестаз или наследственными дефектами транспортеры.Холестаз приводит к билирубинемии с повышением прямого билирубина и билирубинурии (избыток конъюгированного билирубина в крови выводится с мочой, поскольку он растворим в воде). Непрямой билирубин также обычно увеличивается при холестазе из-за токсического действия накопленных солей желчных кислот на гепатоциты или вызванного холестазом снижения печеночных транспортеров, которые поглощают неконъюгированный билирубин из крови. Конъюгированный билирубин может также конкурировать с неконъюгированным билирубином за захват гепатоцитами.Дополнительные сведения об этих переносчиках см. На странице холестаза.

Расщепление билирубина

Корнельский университет — одна из немногих лабораторий, которые предоставляют результаты для неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого) билирубина на наших панелях по химии малых и крупных животных. Некоторые клиницисты и патологоанатомы не считают расщепление билирубина полезным, потому что результаты не всегда совпадают с точностью, как можно было бы предсказать из схемы классификации «догеченочный», «печеночный» и «постпеченочный».Это связано с тем, что при любом заболевании более чем один из 5 вышеупомянутых патофизиологических процессов может происходить в любой момент времени или развиваться с течением времени. Например, при первых трех патофизиологических процессах неконъюгированный (непрямой) билирубин часто превышает конъюгированный (прямой) билирубин. Однако при гемолитической анемии, особенно у собак, холестаз действительно имеет место и может доминировать над биохимическими показателями печени (более конъюгированный, чем неконъюгированный билирубин). При холестазе конъюгированный билирубин обычно превышает неконъюгированный билирубин (за исключением лошадиных — см. Ниже).Однако при уменьшении оттока желчи желчные кислоты накапливаются и повреждают печень, что приводит к повышению концентрации неконъюгированного билирубина, который может преобладать у некоторых животных. Таким образом, у любого животного можно наблюдать различные комбинации повышения непрямого и прямого билирубина. Мы действительно считаем, что расщепление билирубина в некоторой степени полезно (поэтому оно все еще включено в наши биохимические панели) , если оно интерпретируется в контексте пациента и остальных результатов клинических патологических и других диагностических тестов .

Суть в том, что если уровень неконъюгированного билирубина выше, чем конъюгированного билирубина, может работать любой из 4 вышеуказанных механизмов, но холестаз вряд ли будет доминировать (кроме, возможно, у лошади), даже если он может иметь место. Скорее, преобладающим процессом является усиление продуцирования, неполное поглощение и / или конъюгация. Результаты не являются специфичными для какого-либо заболевания, но сначала следует подумать о следующих состояниях (а затем найти доказательства их существования): голодание или анорексия (для лошади или жвачного животного), гемолитическая анемия (если признаки анемии) и печень. болезнь.С другой стороны, если конъюгированный билирубин выше, чем неконъюгированный билирубин, холестаз является доминирующим патологическим процессом (так как печень может поглощать и конъюгировать неконъюгированный билирубин), и животное следует обследовать на предмет причин холестаза (внутрипеченочного и внепеченочного, структурного и «Функциональный», а не только внепеченочный). Повышение уровня конъюгированного билирубина неспецифично в отношении причины, поскольку это может происходить вторично по отношению к гемолизу (в частности, у собак с иммуноопосредованной гемолитической анемией и жеребят с изоэритролизом новорожденных), паренхиматозному заболеванию печени, которое препятствует выделению желчи, влияя на переносчики желчи или физическое препятствие оттоку желчи, сепсис (воспалительные цитокины нарушают выведение желчи за счет подавления транспортеров желчи и повышенная регуляция оксида азота, вторичная по отношению к воспалительным цитокинам, ингибирует секрецию желчи желчными протоками) и физические препятствия оттоку желчи в желчевыводящей системе (например,грамм. желчнокаменная болезнь) или слишком густая желчь, которая плохо отводится (выделение желчи, например, у кошек с обезвоживанием). При обструкции внепеченочных желчных протоков или разрыве желчных протоков уровни конъюгированного билирубина обычно выше, чем неконъюгированного или непрямого билирубина, и вызывают заметное повышение общего билирубина у собак и кошек (20-30 мг / дл). Лошадь является исключением, у которой прямой билирубин обычно является второстепенным компонентом билирубинемии (редко, если вообще превышает 50% от общего билирубина) при холестазе.

Билирубин в моче

Помните, что повышенный уровень конъюгированного билирубина в крови вызывает билирубинурию (поскольку конъюгированный билирубин водорастворим), что обычно предшествует билирубинемии. У всех видов животных, за исключением собак и хорьков, билирубинурия обычно является диагностическим признаком холестаза, поскольку в моче присутствует только конъюгированный билирубин.

Билирубин у голодных лошадей

Повышенная концентрация билирубина общего и его компонентов

• Физиологический
  • Голодание: У лошадей голодание вызывает гипербилирубинемию из-за неконъюгированного билирубина. Точный механизм этого неизвестен, но считается, что это связано либо со снижением поглощения билирубина (из-за конкуренции за поглощение со свободными жирными кислотами) (Naylor et al, 1980), изменениями конъюгирования ферментов при голодании, либо с нарушением конъюгации билирубина. (Engelking 1993). Предполагается, что последнее происходит из-за низкого уровня глюкозы в гепатоцитах (у лошадей большая часть неконъюгированного билирубина конъюгирована с глюкозой), однако после внутривенного, интрадуоденального или внутрижелудочного введения глюкозы у голодных лошадей концентрация общего билирубина снижалась только на 7% после внутривенного введения. дозирования в одном исследовании (Gronwall and Engelking 1982).Повышение уровня билирубина заметно в течение 12 часов после голодания и может достигать уровней 10-12 мг / дл в течение 2-4 дней после анорексии с клинической желтухой. Это происходит при отсутствии серьезных заболеваний печени. Обратите внимание, что у лошадей референтные интервалы для билирубина выше, чем у ослов. Незначительное повышение общего билирубина (в основном неконъюгированного) наблюдается у коров, которые больны и / или страдают анорексией. Общий билирубин у этих коров обычно не превышает 4 мг / дл. Точный механизм неизвестен.
  • Неонатальные: Молодые животные, особенно жеребята, часто страдают желтухой (в основном из-за неконъюгированного билирубина). Это связано с многофакторными причинами, включая гемолиз эритроцитов плода, снижение поглощения билирубина печенью, незрелость механизмов конъюгации в печени и плохое связывание с альбумином.

• Билирубин при гемолитической анемии

  Патофизиологический

  • Гемолиз: Разрушение эритроцитов путем внесосудистого или внутрисосудистого гемолиза увеличивает производство неконъюгированного билирубина из-за усиленного метаболизма гемоглобина мононуклеарными фагоцитами.Здоровая печень может справиться со значительным гемолизом, не допуская увеличения общего билирубина, поэтому гипербилирубинемия обычно возникает из-за тяжелого быстрого гемолиза. В этих случаях билирубин в основном представляет собой неконъюгированный билирубин, а общий билирубин обычно составляет <3-5 мг / дл. В некоторых случаях гемолитической анемии (возможно, с более длительным гемолизом) возникает холестаз, который доминирует над биохимическими результатами. Это может быть вторичным по отношению к гипоксии печени / дисфункции, препятствующей выведению билирубина в желчные протоки (помните, что это лимитирующая стадия метаболизма билирубина и зависит от АТФ).Это происходит преимущественно у мелких животных с иммуноопосредованной гемолитической анемией и у некоторых жеребят с неонатальным изоэритролизом (NI, до 40-60% общего билирубина может быть конъюгировано у жеребят с NI) (Boyle et al 2005). Высокие концентрации билирубина у жеребят с NI связаны с развитием ядерной желтухи (билирубин нейротоксичен) и смертью (Polkes et al 2008). Следовательно, животные с гемолитической анемией и билирубинемией> 5 мг / дл часто имеют холестатический компонент желтухи, т.е. е. наблюдается существенное увеличение конъюгированного (который может доминировать) и неконъюгированного билирубина, а также билирубинии. Это отражает как холестаз, так и повышенное производство неконъюгированного билирубина в результате распада гема. Обратите внимание, что желтуха у крупного рогатого скота в основном возникает из-за гемолиза (и обычно неконъюгирована) и редко из-за заболевания печени или пост-печеночной обструкции желчных протоков.
  • Заболевание печени: Заболевание печени может вызывать повышение как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина.Повышение уровня билирубина у собак часто происходит после повышения уровня «холестатических» ферментов (GGT, ALP) из-за низкого почечного порога для билирубина. При остром развитии желтухи активность ЩФ и ГГТ может быть нормальной, поскольку для индукции требуется время. У крупных животных с заболеванием печени повышение уровня билирубина обычно происходит из-за неконъюгированного билирубина. Только крупный рогатый скот с очень тяжелым заболеванием печени будет иметь повышенный билирубин (обычно неконъюгированный). Учтите, что заболевание печени не означает, что у животного печеночная недостаточность.Хотя повышение уровня билирубина (вероятно, смеси конъюгированного и неконъюгированного) наблюдается у собак с печеночной недостаточностью (Toulza et al, 2006) (вероятно, из-за сочетания причин, таких как воспалительные цитокин-опосредованные изменения переносчиков, токсичность из-за накопленных желчных кислот , изменения внутрипеченочного кровотока из-за фиброза, набухание гепатоцитов, приводящее к холестазу), высокий билирубин неспецифичен для недостаточности и может наблюдаться при различных заболеваниях, не связанных с печеночной недостаточностью, например.грамм. липидоз печени у кошек, токсическое поражение и т. д. Также обратите внимание, что низкий уровень альбумина (наблюдаемый при синтетической недостаточности или различных других состояниях, таких как энтеропатия с потерей белка), приводящий к снижению транспорта неконъюгированного билирубина в печень , не является причиной высокого уровня неконъюгированного билирубина у животных. Альбумина (г / дл) намного больше, чем неконъюгированного билирубина (мг / дл), поэтому низкий уровень альбумина не влияет на поглощение или выведение билирубина печенью.
  • Холестаз: Это определяется как снижение или прекращение оттока желчи и может быть связано с физическим препятствием оттока желчи или функциональными или унаследованными дефектами транспортеров, доставляющих соли желчи (насос экспорта солей желчи, BSEP) или билирубин (MRP2) в желчевыводящую систему.Нарушение оттока желчи может быть внутрипеченочным (например, набухание гепатоцитов из-за липидоза печени у кошек) или внепеченочным (например, обструкция желчных протоков из-за неоплазии поджелудочной железы, холелитиаза, Fasciola hepatica у крупного рогатого скота). Изменения в характере желчи (например, густая желчь у кошек с обезвоживанием) также могут привести к снижению оттока желчи. Функциональные дефекты транспортеров солей желчи или билирубина возникают вторично по отношению к воспалительным цитокинам (например, эндотоксемии) и лекарствам. Изменения в функции транспортера также происходят при физических препятствиях оттока желчи (т.е.е. Повышенная регуляция MRP3 на синусоидальной мембране, которая выталкивает билирубин и соли желчных кислот из гепатоцитов и обратно в кровь, и подавление синусоидальных насосов, которые перемещают билирубин и соли желчных кислот в гепатоциты из крови (Ntcp и OATP).
    • Холестаз приводит к билирубинемии с повышением прямого билирубина и билирубинурии (избыток конъюгированного билирубина в крови выводится с мочой, поскольку он растворим в воде, а билирубинурия предшествует билирубинемии).
    • Непрямой билирубин также обычно повышается при холестазе из-за токсического действия накопленных солей желчных кислот на гепатоциты или вызванного холестазом снижения печеночных транспортеров, которые поглощают неконъюгированный билирубин из крови.
    • Холестаз часто (но не всегда) приводит к более высокому уровню конъюгированного, чем неконъюгированного билирубина, особенно при физическом препятствии оттоку желчи (например, холелитиаз, мукоцеле желчных путей). Исключение составляет лошадь, у которой неконъюгированная билирубинемия все еще доминирует при холестатических состояниях, т.е.е. прямой билирубин редко превышает 50% общего билирубина у лошадей с холестазом.
    • Для получения дополнительной информации об ожидаемых лабораторных данных при холестазе см. Страницу о холестазе.
  • Унаследовано: Унаследованные дефекты печеночного поглощения, конъюгации и экскреции билирубина встречаются у обезьян, овец, тамаринов и крыс. Овцы Саутдауна демонстрируют дефектный клиренс желчных кислот, билирубина и BSP, что поддерживает дефект носителя при поглощении билирубина, однако у них также повышен уровень конъюгированного билирубина, что указывает на сопутствующие дефекты канальцевого транспорта (Engelking and Gronwall 1979).Синдром у этих овец похож на синдром Гилберта у людей. Овцы Корридейла и тамарины Золотого льва имеют синдром Дубина-Джонсона (Engelking and Gronwall, 1979) и тамарины Золотого льва (Schulman et al, 1993), что связано с нарушением транспорта конъюгированного билирубина в желчь, что приводит к гипербилирубинемии натощак, в основном конъюгированной.

Высокий и низкий уровни, прямой и косвенный

Тест на билирубин измеряет количество билирубина в крови.Его используют, чтобы найти причину таких заболеваний, как желтуха, анемия и заболевания печени.

Билирубин — это оранжево-желтый пигмент, который обычно возникает при распаде части красных кровяных телец. Печень забирает билирубин из крови и меняет его химический состав, поэтому большая часть его проходит через фекалии в виде желчи.

Если у вас уровень билирубина выше нормы, это признак того, что либо ваши эритроциты разрушаются с необычной скоростью, либо ваша печень неправильно расщепляет отходы и не выводит билирубин из крови.

Другой вариант заключается в том, что где-то на пути кроется проблема, по которой билирубин выводится из печени в стул.

Почему вам нужно пройти этот тест?

У детей и взрослых врачи используют его для диагностики и контроля заболеваний печени и желчных протоков. К ним относятся цирроз, гепатит и камни в желчном пузыре.

Это также поможет определить, есть ли у вас серповидноклеточная анемия или другие состояния, вызывающие гемолитическую анемию. Это заболевание, при котором красные кровяные тельца разрушаются быстрее, чем создаются.

Продолжение

Высокий уровень билирубина может вызвать пожелтение кожи и глаз, что врачи называют желтухой.

Высокий уровень билирубина часто встречается у новорожденных. Врачи используют возраст новорожденного, а также тип и уровни билирубина, чтобы определить необходимость лечения.

Что происходит во время теста?

Медсестра или лаборант наберет кровь через маленькую иглу, вставленную в вену на руке. Кровь собирается в пробирку.

У новорожденных кровь обычно берут с помощью иглы, чтобы сломать кожу пятки.

Ваш врач отправит кровь на анализ в лабораторию.

Перед обследованием расскажите врачу о том, насколько вы были активны, какие продукты и лекарства принимали. Некоторые лекарства могут изменить ваши результаты.

После теста вы сразу сможете продолжить свои обычные дела.

Кому это нужно? Кому не следует?

Ваш врач может назначить тест на билирубин, если вы:

• У вас есть признаки желтухи
• У вас анемия или низкий уровень эритроцитов
• Возможно, у вас токсическая реакция на лекарства
• Есть в анамнезе много алкоголя
• подвергались воздействию вирусов гепатита
• Есть цирроз

Вы также можете пройти анализ на билирубин, если у вас есть такие симптомы, как:

Что означают результаты?

Тест на билирубин измеряет общий билирубин.Он также может давать уровни двух разных типов билирубина: неконъюгированного и конъюгированного.

Неконъюгированный («непрямой») билирубин . Это билирубин, образующийся при распаде красных кровяных телец. Он перемещается с кровью в печень.

Конъюгированный («прямой») билирубин. Это билирубин, когда он достигает печени и претерпевает химические изменения. Он перемещается в кишечник, прежде чем будет удален с калом.

Для взрослых старше 18 нормальный общий билирубин может составлять до 1.2 миллиграмма на децилитр (мг / дл) крови. Для лиц младше 18 нормальный уровень составляет 1 мг / дл. Нормальные результаты для конъюгированного (прямого) билирубина должны быть менее 0,3 мг / дл.

У мужчин, как правило, уровень билирубина несколько выше, чем у женщин. Афроамериканцы, как правило, имеют более низкий уровень билирубина, чем люди других рас.

Высокий общий билирубин может быть вызван:

• Анемией
• Циррозом
• Реакцией на переливание крови
• Синдром Гилберта — распространенное наследственное заболевание, при котором наблюдается дефицит фермента, который помогает разрушать билирубин.
• Вирусный гепатит
• Реакция на лекарства
• Алкогольная болезнь печени
• Камни в желчном пузыре

Продолжение

Очень тяжелые упражнения, такие как марафонский бег, могут повысить уровень билирубина.

Кофеин, пенициллин, барбитураты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), называемые салицилатами, снижают уровень билирубина.

Уровень билирубина ниже нормы не является проблемой.

У новорожденных высокий уровень билирубина, который не выравнивается за несколько дней до 2 недель, может быть признаком:

• Несовместимость группы крови матери и ребенка
• Недостаток кислорода
• Наследственная инфекция
• A Заболевание печени

Оценка желтухи у взрослых

1.Хунг ПР, Квон Н.С., Коул А.Е., и другие. Оценка способности врача распознать наличие или отсутствие анемии, лихорадки и желтухи. Acad Emerg Med . 2000; 7 (2): 146–156 ….

2. Вуппаланчи Р., Лянпунсакул С, Чаласани Н. Этиология впервые возникшей желтухи: как часто она вызывается идиосинкразическим лекарственным поражением печени в Соединенных Штатах? Ам Дж. Гастроэнтерол . 2007. 102 (3): 558–562.

3. Roche SP, Кобос Р. Желтуха у взрослого пациента. Врач Фам . 2004. 69 (2): 299–304.

4. Левитт Д.Г., Левитт MD. Количественная оценка множества процессов, ответственных за гомеостаз билирубина при здоровье и болезни. Clin Exp Гастроэнтерол . 2014; 7: 307–328.

5. Корольнек Т, Хамза И. Макрофаги и торговля железом при рождении и смерти эритроцитов. Кровь .2015; 125 (19): 2893–2897.

6. Erlinger S, Ариас И.М., Дюмо Д. Унаследованные нарушения транспорта и конъюгации билирубина: новое понимание молекулярных механизмов и последствий. Гастроэнтерология . 2014. 146 (7): 1625–1638.

7. Вингер Дж., Михельфельдер А. Диагностический подход к пациенту с желтухой. Prim Care . 2011; 38 (3): 469–482, viii.

8. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Желтуха. 2012 г. https://acsearch.acr.org/list. Дата обращения 11 ноября 2016 г.

9. Галлахер П.Г. Аномалии мембраны эритроцитов. Педиатрическая клиника North Am . 2013. 60 (6): 1349–1362.

10. Коралкова П, ван Солинге WW, ван Вейк Р. Редкие наследственные энзимопатии эритроцитов, связанные с гемолитической анемией — патофизиология, клинические аспекты и лабораторная диагностика. Int J Lab Hematol .2014. 36 (3): 388–397.

11. Мартин А., Томпсон А.А. Талассемии. Педиатрическая клиника North Am . 2013. 60 (6): 1383–1391.

12. Бас GF, Тоскано ET, Tuscano JM. Диагностика и классификация аутоиммунной гемолитической анемии. Аутоиммунная Ред. . 2014. 13 (4–5): 560–564.

13. Страсбургская CP. Синдромы гипербилирубинемии (синдром Гилберта-Меуленграхта, Криглера-Наджара, Дубина-Джонсона и синдром Ротора). Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010. 24 (5): 555–571.

14. Вс S, Песня Z, Котлер SJ, Чо М. Биомеханика и функциональность гепатоцитов при циррозе печени. Дж Биомех . 2014. 47 (9): 2205–2210.

15. Сухайль М, Абдель-Хафиз Х., Али А, и другие. Возможные механизмы поражения печени, вызванного вирусом гепатита В. Мир J Гастроэнтерол . 2014. 20 (35): 12462–12472.

16. Рокко А, В сравнении, Ангрисани Д, Sanduzzi Zamparelli M, Нардоне Г. Алкогольная болезнь: печень и не только. Мир J Гастроэнтерол . 2014. 20 (40): 14652–14659.

17. Бирн К.Д., Таргер Г. НАЖБП: мультисистемное заболевание. J Hepatol . 2015; 62 (1 доп.): S47 – S64.

18. Бауэр М, Нажмите AT, Траунер М. Печень при сепсисе: закономерности реакции и травмы. Curr Opin Crit Care . 2013. 19 (2): 123–127.

19. Костерс А, Karpen SJ. Роль воспаления при холестазе: клинические и основные аспекты. Semin Liver Dis . 2010. 30 (2): 186–194.

20. Чен М., Сузуки А, Борлак Дж, Андраде Р.Дж., Lucena MI. Поражение печени, вызванное лекарственными средствами: взаимодействие между свойствами препарата и факторами хозяина. J Hepatol . 2015; 63 (2): 503–514.

21.Вутон-Ки CR, Джайн АК, Вагнер М, и другие. Повышенный уровень меди ухудшает функцию ядерных рецепторов печени при болезни Вильсона. Дж. Клин Инвест . 2015; 125 (9): 3449–3460.

22. Cafasso DE, Смит Р.Р. Симптоматическая желчекаменная болезнь и функциональные нарушения желчевыводящих путей. Surg Clin North Am . 2014. 94 (2): 233–256.

23. Фанг Y, Гурусамы К.С., Ван Цюй, и другие. Предоперационный дренаж желчевыводящих путей при механической желтухе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (9): CD005444.

24. Луу МБ, Deziel DJ. Необычные осложнения камней в желчном пузыре. Surg Clin North Am . 2014. 94 (2): 377–394.

25. Мортеле К.Дж., Визнер В, Кантисани V, Сильверман С.Г., Рос PR. Обычные и необычные причины внепеченочного холестаза: оценка с помощью магнитно-резонансной холангиографии и быстрой МРТ. Визуализация брюшной полости . 2004. 29 (1): 87–99.

26. Кришна Р.П., Лал Р, Сикора СС, Яча СК, Приятель Л. Необычные причины внепеченочной обструкции желчных путей у детей: серия случаев с обзором литературы. Педиатр Хирург Инт . 2008. 24 (2): 183–190.

27. Диксон П.В., Behrman SW. Дистальная холангиокарцинома. Surg Clin North Am . 2014. 94 (2): 325–342.

28. Коричневый К.М., Геллер Д.А.Проксимальные билиарные опухоли. Surg Clin North Am . 2014; 94 (2): 311–323.

29. Wernberg JA, Лукарелли Д.Д. Рак желчного пузыря. Surg Clin North Am . 2014. 94 (2): 343–360.

Неконъюгированная гипербилирубинемия: основы практики, история вопроса, патофизиология

Автор

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H Профессор педиатрии, консультант по детской гастроэнтерологии, гепатологии и клиническому питанию, Медицинский факультет Университета Иордании, Иордания

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация врачей-лидеров, Королевский колледж педиатрии и здоровья детей, Королевский колледж хирургов в Ирландии, Королевское общество тропической медицины и гигиены, Королевский колледж врачей и хирургов Соединенного Королевства

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренних болезней, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шоукат Башир, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия

Шоукат Башир, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Мануп С. Бутани, доктор медицины Профессор, содиректор Центра эндоскопических исследований, обучения и инноваций (CERTAIN), директор Центра эндоскопического ультразвука, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Медицинское отделение Техасского университета; Директор отдела эндоскопических исследований и разработок, Онкологический центр Андерсона Университета Техаса,

webmd.com»> Мануп С.Бутани, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского института ультразвука в медицине и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джек Брэгг, DO Доцент кафедры клинической медицины Медицинской школы Университета Миссури

Джек Брэгг, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа остеопатических терапевтов и Американской остеопатической ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Энни Т. Чемманур, MD Лечащий врач, Медицинский центр Метровест и Мемориальная больница Массачусетского университета, кампус Мальборо

webmd.com»> Энни Т. Чемманур, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации и Массачусетского медицинского общества

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Кармен Каффари, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, отделение гастроэнтерологии / питания, медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Кармен Каффари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Королевского колледжа врачей и хирургов Канады

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Гаутам Дехадрай, MD Заведующий отделением, начальник отделения отделения интервенционной радиологии, Норманская региональная больница

Гаутам Дехадрай, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Медицинского совета Индии и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джаянт Деодхар, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии, Медицинский колледж Би Джей, Индия; Почетный консультант отделения педиатрии и неонатологии, Мемориальный госпиталь короля Эдуарда, Индия

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ширли Донельсон, доктор медицины Директор программы, доцент кафедры внутренней медицины, отделение болезней органов пищеварения, Медицинская школа Университета Миссисипи

webmd.com»> Ширли Донельсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Миссисипи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Сандип Мукерджи, MB, BCh, MPH, FRCPC Адъюнкт-профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Университета Небраски; Консультант отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского центра по делам ветеранов

Раскрытие информации: Merck Honoraria Выступление и обучение; Членство в Правлении Ikaria Pharmaceuticals Honoraria

Дена Назер, доктор медицины Медицинский директор Центра защиты детей Детской больницы штата Мичиган; Доцент, Государственный университет Уэйна

webmd.com»> Дена Назер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Амбулаторная педиатрическая ассоциация, Американская академия педиатрии, Американское профессиональное общество по борьбе с жестоким обращением с детьми и Helfer Society

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Mohamed Othman, MD Врач-резидент, отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Нури Озден, доктор медицины Доцент кафедры внутренних болезней Медицинского колледжа Мехарри

Нури Озден, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

webmd.com»> Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид А. Пикколи, доктор медицины Заведующий педиатрической гастроэнтерологией, гепатологией и питанием, Детская больница Филадельфии; Профессор Медицинского факультета Пенсильванского университета

Дэвид Пикколи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания

webmd.com»> Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Алессио Пигацци, MD PhD, руководитель программы минимально инвазивной хирургии, отделение хирургии, отделение общей онкологической хирургии, Национальный медицинский центр City of Hope

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Гастроэнтеролог, Фонд клиники Окснера; Младший научный сотрудник Института респираторных исследований Лавлейс; Главный редактор Интернет-журнала гастероэнтерологии; Редакционная коллегия, Signal Transduction Insights; Редакционная коллегия Интернет-журнала эпидемиологии; Редакционная коллегия, Письмо с обзором эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Правин К. Рой, доктор медицинских наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

webmd.com»> Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Жанетт Дж. Смит, доктор медицинских наук , научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский факультет Университета Коннектикута

Джанетт Дж. Смит, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской ассоциации общественного здравоохранения

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

webmd.com»> Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джордж И Ву, доктор медицины, доктор медицинских наук Профессор, кафедра медицины, директор секции гепатологии, кафедра исследований гепатита Германа Лопата, медицинский факультет Университета Коннектикута

Джордж И Ву, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американского общества клинических исследований и Ассоциации американских врачей

Раскрытие информации: Гонорар Springer Консультации Консультации; Гонорар Gilead Consulting Членство в экспертной комиссии; Vertex Honoraria Выступление и обучение; Bristol-Myers Squibb Honoraria Выступление и преподавание; Членство в комиссии Springer Royalty Review; Merck Honoraria Выступление и обучение

Билирубин: — Часть 1 — Общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, классификация желтухи, желтуха новорожденных — Лабпедия.

1. Этот тест проводится на сыворотке крови пациента.
2. Может быть взята случайная проба, проба натощак не требуется.
   1. Образцы натощак могут быть рекомендованы, чтобы избежать липемической сыворотки.
3. У младенцев кровь может собираться из пятки.
4. Образец стабилен при 4 ° C в течение 3 дней и защищает его от света.

1. Избегать гемолиза.
2. Избегайте встряхивания пробирки, это может привести к неточным результатам.
3. Не подвергайте трубку воздействию света. Воздействие солнечного света или даже искусственного света может снизить значение.
4. Если есть задержка в испытании, держите образец вдали от света (искусственного или солнечного) и охладите его.
   1. Чувствительность к свету зависит от температуры; для оптимального хранения храните образец в цветном флаконе при низкой температуре.

1. Для диагностики желтухи.
2. Для различения различных типов желтухи.
3. Для последующего наблюдения за пациентом после лечения.
4. Для оценки течения болезни.
5. Этот тест проводится для оценки функции печени.
6. Это делается пациенту с гемолитической анемией у взрослых.
7. Также проводится для оценки гемолитической анемии у новорожденных.

Определение билирубина:

1. Билирубин — это оранжево-желтый пигмент, полученный в результате катаболизма гемоглобина (Heme).
2. Большая часть билирубина поступает из старых эритроцитов.
3. Билирубин — основной конечный продукт метаболизма гемоглобина.
4. Билирубин — конечный продукт распада гема.
5. В обращении находится 4 вида (фракции) билирубина:
   1. Неконъюгированный билирубин также называется непрямым билирубином или α-билирубином.
   2. Моноглюкуронид (моноконъюгированный) билирубин, также называемый β-билирубином.
   3. Диглюкуронидный билирубин (конъюгированный), также называемый прямым билирубином или γ-билирубином.
   4. Часть билирубина, необратимо связанная с белком, называется δ-билирубином.
6. Повышенный билирубин является индикатором дисфункции печени.

Патофизиология билирубина

Источник билирубина:

1. Большая часть этой ежедневной продукции производится стареющими эритроцитами.
   1. от 1 до 2 x 10 ⁸ эритроцитов разрушаются в человеческом теле за час.
   2. Нормальный человек с массой тела 70 кг будет иметь примерно 6 граммов гемоглобина в день.
   3. 1 грамм гемоглобина = 35 мг билирубина.
   4. Общая суточная выработка билирубина составляет от 250 до 300 мг / день.
2. Остаток связан с печеночными гемопротеинами и незрелым разрушением эритроцитов в костном мозге.
3. Метаболизм билирубина:
4. Метаболизм билирубина можно описать в три этапа:
   1. Первая стадия — это распад эритроцитов, образование гема и биливердина, билирубина IXα мононуклеарной фагоцитарной системой.
   2. Второй этап — это конъюгация билирубина, и это происходит в гепатоцитах.
   3. Третья стадия — выделение желчи в желчный пузырь и кишечник.

Первая стадия метаболизма билирубина проходит в мононуклеарной фагоцитарной системе:

1. Гемоглобин из эритроцитов высвобождается и дает начало гему и глобину.
2. Гем из RBC дает протопорфирины.
3. Теперь протопорфирины микросомальной гемоксигеназой образуют биливердин IXα.
4. Фермент биливердинредуктаза превращает его в билирубин IXα.
5. Глобин разлагается на такие компоненты, как аминокислоты, которые используются повторно или рециклируются.
6. Микросомальный фермент гемоксигеназа расщепляет гем до железа Fe ++, которое окисляется до формы Fe +++ и снова используется.
   1. Под действием указанного выше фермента происходит образование порфиринов, не содержащих железа.
   Добавляется
   2. молекула O2, которая приводит к образованию CO, который выдыхается через легкие.
   3. Биливердин IX-α (зеленый цвет) образуется под действием фермента билирубинредуктазы.
   4. Гем восстанавливается НАДФН до НАДФ и образует билирубин IX-α (желтый пигмент).
   5. Альбумин плазмы переносит этот неконъюгированный билирубин в печень. Альбумин действует как белок-носитель.
   6. Альбумин доставляет билирубин в гепатоциты и возвращается в кровоток.

      Первая стадия метаболизма билирубина в фагоцитарной системе МН

   7. Неконъюгированный билирубин (непрямой билирубин) не растворим в воде, но растворим в жирах.
   8. Этот неконъюгированный билирубин соединяется с альбумином, где альбумин является белком-носителем, который переносит этот билирубин в гепатоциты.
   9. Его растворимость увеличивается при сочетании с альбумином (нековалентное связывание с альбумином).
   10. Альбумин имеет один сайт с высоким сродством и один сайт с низким сродством для билирубина.
   11. В 100 мл плазмы:
       1. Около 25 мг билирубина сочетаются с сайтом с высоким сродством.
       2. Избыток билирубина сочетается с участком с низким сродством и легко отделяется.
       3. Антибиотики и некоторые лекарства конкурируют с билирубином за сайты с высоким сродством.

Альбумин как носитель билирубина

1. 12. Билирубин, связанный с высокоаффинным сайтом альбумина, переносится в печень.
   13. В печени билирубин удаляется из альбумина синусоидальной стороной гепатоцитов с помощью насыщаемой системы, опосредованной носителем.
   14. Это облегченная транспортная система, обладающая огромной вместимостью даже в патологических состояниях.

Билирубин в комплексе с альбумином доставляется в гепатоцит.

Вторая стадия — процесс конъюгации в гепатоцитах:

1. Билирубин неполярен и связан с липидами в клетках.
2. Теперь конъюгация билирубина происходит в гепатоцитах, и билирубин становится водорастворимым.
   1. Билирубин попадает в гепатоциты, где альбумин остается в крови, а билирубин попадает в гепатоциты с синусоидальной поверхности.
   2. В гепатоцитах билирубин прочно, но обратимо связывается с цитозольным связывающим белком, лигандином и Z-белком.
   3. В гепатоцитах билирубин подвергается процессу конъюгации путем объединения с глюкуроновой кислотой (UDPGA = уридиндифосфат-глюкуроновая кислота) с ферментом гладкой эндоплазматической сети глюкуронилтрансферазой.
   4. Уридиндифосфат-глюкоза (UDP-глюкоза) образует глюкуроновую кислоту.
   5. Основной процесс конъюгации происходит в гепатоцитах с помощью глюкуроновой кислоты и фермента глюкуронилтрансферазы.
   6. Микросомальный фермент билирубин UDP-глюкуронилтрансфераза катализирует образование моноглюкуронида билирубина.
   7. Затем происходит образование диглюкуронида билирубина.
   8. ~ 90% диглюкуронида билирубина выделяется с желчью.
   9. ∼10% моноглюкуронида билирубина секретируется с желчью.

      В гепатоцитах происходит процесс конъюгации 2 стадии билирубина.

Процессинг 2 стадии метаболизма билирубина в гепатоцитах

Третий этап — секреция конъюгированного билирубина в желчь и кишечник:

1. Секреция конъюгированного билирубина (диглюкуронид билирубина, билирубин прямого действия) происходит по активному транспортному механизму.
2. Секреция билирубина с желчью — процесс, ограничивающий скорость.
3. В основном конъюгированный билирубин (90%) секретируется с желчью.
4. Этот конъюгированный билирубин прямого действия достигает тонкой кишки (подвздошной кишки) и толстой кишки.
5. Большая часть метаболизируется в кишечнике и выводится с калом.

   Транспорт билирубина из крови, печени в желчный пузырь

Судьба конъюгированного билирубина в кишечнике:

1. Когда билирубин достигает терминального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, глюкуронид удаляется под действием специфических бактериальных ферментов β-глюкуронидазы.
2. Фекальная флора восстанавливает этот пигмент до группы бесцветных тетрапиррольных соединений, называемых уробилиногеном.
3. Небольшая часть уробилиногена в тонком и толстом кишечнике реабсорбируется и выводится через печень, образуя энтерогепатическое кровообращение.
4. Если чрезмерное образование желчи или заболевание печени нарушит внутрипеченочный цикл, уробилиноген будет выводиться с мочой.
5. Обычно бесцветный уробилиноген в толстой кишке окисляется фекальной флорой и образует окрашенное соединение уробилин.

   Судьба билирубина в кишечнике

Различные факты о билирубине:

1. Повышенное количество билирубина вызывает желтый цвет кожи и конъюнктивы (желтуха).
2. Потому что билирубин — это оранжево-желтый пигмент, полученный в результате метаболизма гема.
3. Билирубин не всасывается в кишечнике, гидролизуется ферментом β-глюкуронидазы, который происходит из:
   1. Печень.
   2. Клетки кишечного эпителия.
   3. Бактерии.
4. Микробная флора кишечника восстанавливает этот неконъюгированный билирубин до уробилиногена (бесцветное тетрапиррольное соединение).
   1. Анализ на билирубин сывороток различных пациентов с заболеваниями печени показывает следующую картину:
      1. Неконъюгированный билирубин = 27%
      2. Моноконъюгированный билирубин = 24%.
      3. Диконъюгированный билирубин = 13%.
      4. Билирубин, связанный с белками = 37%.
5. Билирубин, который не конъюгирован, присоединяется к альбумину (несущему белок), называется непрямым билирубином.
   1. Неконъюгированный (непрямой) билирубин нерастворим в воде и связан с альбумином в крови.
   2. Этот неконъюгированный билирубин не обнаруживается в моче.

Обмен билирубина

Обзор метаболизма билирубина

Общий билирубин = Прямой билирубин + Косвенный билирубин.

1. Без ускорителя (спирта) измеряется в основном конъюгированный билирубин (прямая реакция).
2. Accelerator позволяет неконъюгированному билирубину также реагировать, обеспечивая общий билирубин.
3. Косвенный билирубин рассчитывается следующим образом:
   1. Непрямой билирубин = Общий билирубин — прямой билирубин.

Уробилиноген отличается от степени гидрирования виниловой боковой цепи и двухконцевых пиррольных колец.

1. Уробилиноген, содержащий еще 6, 8 и 12 атомов водорода, соответственно, называется:
   1. Стеркобилиноген.
   2. Мезобилиноген.
   3. Уробилиноген.
2. До 20% продуцируемого уробилиногена реабсорбируется и попадает в энтерогепатический кровоток.
3. Большая часть уробилиногена реабсорбируется, поглощается печенью и выводится с желчью.
4. Небольшая фракция от 2 до 5% попадает в общий кровоток и выводится с мочой.
5. Билирубин конъюгирован с глюкуроновой кислотой. Этот процесс происходит в печени и приводит к образованию конъюгированного или прямого билирубина. Теперь конъюгированный билирубин больше не связан с белком.

Желчь образуется в печени и состоит из солей желчных кислот, фосфолипидов, холестерина, бикарбоната, билирубина и воды.

1. Первичные желчные кислоты: холевая кислота и хенодезоксихолевая кислота.
2. Вторичные желчные кислоты: дезоксихолевая кислота и литохолевая кислота. Их образуют кишечные бактерии.
3. Первичные и вторичные желчные кислоты из пула желчных кислот.
   1. Печень способствует пищеварению в кишечнике, выделяя от 700 до 1200 мл желчи в день.
   2. Желчь — горькая, щелочная, желтовато-зеленого цвета.
4. Желчь состоит из:
   1. Желчная соль (конъюгированные желчные кислоты).
   2. Билирубин.
   3. Холестерин.
   4. Электролиты.
   5. Вода.
5. Билирубин — это один из компонентов желчи, которая транспортируется из печени, хранится в желчном пузыре и доставляется в кишечник.
6. В желчи:
   1. Диглюкуронид билирубина составляет ∼90%.
   2. Моноглюкуронид билирубина составляет ∼10%.
7. Функции желчи:
   1. Эмульгирование кишечного жира.
   2. Поглощение жира.
   3. Желчь состоит из двух фракций:
      1. Фракция, зависимая от желчных кислот, состоит из желчных кислот, холестерина, лецитина (фосфолипидов) и билирубина. Эту фракцию секретируют гепатоциты.
      2. Фракция, не зависящая от желчных кислот, которая секретируется гепатоцитами и эпителиальными клетками желчных канальцев, представляет собой богатую бикарбонатом водную жидкость, которая обеспечивает щелочной рН желчи.

Билирубин в различных жидкостях и тканях организма:

1. Билирубина больше в экссудате (экссудат более желтушный), чем в транссудате.
2. СМЖ более ксантохромная при менингите.
3. Базальные ганглии окрашены желчью из-за высокой концентрации неконъюгированного билирубина.
4. Оккулярная жидкость желтого цвета при глубокой желтухе.
5. Моча, пот, сыворотка и молоко содержат желчные пигменты.
6. Парализованные и отечные части обычно не окрашиваются.
7. Кожа, склера глаза и кровеносные сосуды имеют высокоэластичную ткань, поэтому они легко становятся желтушными.
   Разница между прямым (конъюгированным) билирубином и непрямым (неконъюгированным) билирубином:

   Характеристики	Конъюгированный билирубин	Неконъюгированный билирубин
   Структура	Диглюкуронид билирубина	Билирубин IXα
   Растворимость	Водорастворимый	Растворимый в спирте
   Тип соединения	Полярный	Неполярный
   Реакция Ванденберга	Прямой	Косвенный
   Наличие в моче с желтухой	Положительный (слабосвязанный с альбумином)	Отрицательный (прочно связанный с альбумином)
   Токсичность	Нетоксичный	Токсичный

Желтуха

1. Желтуха появляется при уровне билирубина выше 2.5 мг / дл.
2. Когда печень не может конъюгировать билирубин у новорожденного и если его уровень увеличивается, этот непрямой билирубин может пересечь гематоэнцефалический барьер и приводит к токсическому поражению мозга и называется Kernicterus.
3. Если уровень билирубина превышает 15 мг / дл, начните лечение, чтобы избежать повреждения головного мозга.
4. В то время как физиологическая желтуха появляется через 3 — 4 дня и субсидируется сама собой.

Типы желтухи:

1. Предпеченочная желтуха .Этиология перед печенью, как усиление гемолиза эритроцитов.
2. Печеночная желтуха . Теперь причины в печени, как и гепатит.
3. Постпеченочная желтуха . Причина — в печени, например, в желчнокаменной болезни, раке, а это обструктивный тип желтухи.

   Классификация желтухи

Этиология и классификация желтухи

Таблица, показывающая различные типы желтухи и их причины:

Нормальное значение билирубина

1. Общий билирубин = от 0,3 до 1,0 мг / дл или от 5,1 до 17,0 ммоль / л
2. Прямой билирубин (конъюгированный билирубин) = от 0,1 до 0,3 мг / дл или от 1,0 до 5,1 ммоль / л
3. Непрямой билирубин (неконъюгированный билирубин) = (общий билирубин минус уровень прямого билирубина) = 0.От 2 до 0,7 мг / дл или от 3,4 до 11,9 ммоль / л
4. Общий билирубин в:
   1. Пуповинная кровь = менее 2 мг / дл.

Младенческие ценности

1. от 0 до 1 дня = менее 6 мг / дл
   1. от 0 до 2 дней = менее 8 мг / дл
   2. от 3 до 5 дней = менее 12 мг / дл
   3. через 5 дней = менее 0,2 до 1,0 мг / дл
2. Моча отрицательна на билирубин.
   1. 1. Для преобразования в единицы СИ умножьте на 17.1 и укажите как мкмоль / л (ммоль / л)

Другой источник: Уровень общего билирубина

Неонатальная желтуха

1. Физиологическая желтуха новорожденных:
   1. Доброкачественная физиологическая желтуха новорожденного появляется в первые 2–3 дня.
   2. В редких случаях билирубин повышается до 5 мг / дл / день.
   3. Пик приходится на 4–5 дней.
   4. Редко превышает> 20 мг / дл.
2. Патологическая желтуха новорожденных новорожденных может появиться в первые 24 часа.
   1. Продолжает расти в первую неделю возраста.
   2. Может сохраняться более 10 дней.
   3. Общий билирубин может быть> 12 мг / дл.
   4. Рост быстрый, за один день увеличение> 5 мг / дл / день.
   5. Конъюгированный (прямой билирубин) будет> 2 мг / дл.
   6. Уровни конъюгированного билирубина до 2 мг / дл обнаруживаются у младенцев к месячному возрасту, и они будут оставаться на протяжении всей взрослой жизни.
   7. Это наблюдается у новорожденных, у которых печень незрелая и испытывает недостаток в достаточном количестве конъюгированных ферментов. Это приведет к увеличению количества неконъюгированного билирубина.
   8. Этот неконъюгированный билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать энцефалопатию (Kernicterus).
3. Билирубин выше 15 мг / дл у новорожденного требует немедленного лечения .
   1. Лечится заменой переливания крови или световой фототерапии.

4. Уровни билирубина, которые могут потребовать лечения у доношенного здорового ребенка:
   

   Период младенцев	Уровень билирубина	Лечение
   Младенцы 24 часа и младше	> 10 мг / дл (> 170 ммоль / л)	Необходимо
   От 25 до 48 часов младенцев	> 15 мг / дл (> 255 ммоль / л)	Необходимо
   От 49 до 72 часов младенцев	> 18 мг / дл (> 305 ммоль / л)	Необходимо
   Младенцы старше 72 часов	> 20 мг / дл (> 340 ммоль / л)	Необходимо

Дифференциальный диагноз желтухи новорожденных:

1. Некоторые инфекции, например инфицированный желчный пузырь или холецистит.
2. Некоторые наследственные заболевания, например синдром Жильбера.
   1. Хотя желтуха может возникнуть у некоторых людей с синдромом Жильбера, это состояние не опасно.
3. Заболевания, вызывающие повреждение печени, такие как гепатит, цирроз или мононуклеоз.
4. Заболевания, вызывающие закупорку желчных протоков, например камни в желчном пузыре или рак поджелудочной железы.
5. Быстрое разрушение эритроцитов в крови, например, при серповидно-клеточной анемии или аллергической реакции на кровь, полученную во время переливания (так называемая реакция на переливание).
6. Лекарства, которые могут повышать уровень билирубина. Сюда входят многие антибиотики, некоторые типы противозачаточных таблеток, индометацин (индоцин), фенитоин (дилантин), диазепам (валиум) и флуразепам (далман).

Снижение уровня общего билирубина наблюдается у:

1. Лекарства, снижающие уровень билирубина. Сюда входят витамин С (аскорбиновая кислота), фенобарбитал и теофиллин.

• Когда более 50% составляет прямой билирубин.
  1. Желчные камни.
  2. Опухоли желчного пузыря.
  3. Воспалительное рубцевание или непроходимость внепеченочных протоков.
  4. Это можно решить хирургическим путем.
  5. Синдром Дубина-Джонсона.
  6. Синдром ротора.
  7. Наркотики могут вызывать холестаз.

1. Когда менее 15–20% составляет прямой билирубин.
   1. Повышенный гемолиз эритроцитов (эритробластоз плода).
   2. Серповидно-клеточная анемия.
   3. Гепатит.
   4. Цирроз.
   5. Синдром Криглера-Наджара.
   6. Синдром Гилберта.
   7. Врожденная недостаточность ферментов.
   8. Наркотики
   9. Трансфузионные реакции.
   10. Хирургия не играет роли.
       Разница между гепатоцеллюлярной и холестатической желтухой:

       Лабораторные тесты / симптомы	Гепатоцеллюлярная желтуха	Механическая / холестатическая желтуха
       Зуд	Отсутствует	Настоящее время
       SGOT / SGPT	Увеличено (более чем в 3 раза)	Нормальный или повышенный (<в 3 раза больше нормы)
       Щелочная фосфатаза	Нормальный или повышенный (<в 3 раза больше нормы)	Увеличено (более чем в 3 раза)
       Холестерин	Обычный	Выросший

Лабораторная диагностика

1. Консультировать функциональные пробы печени (LFT), которые включают:
   1. Билирубин общий
   2. Прямой и непрямой билирубин.
   3. SGOT.
   4. SGPT.
   5. Щелочная фосфатаза.
   6. Всего белков.
   7. Уровень альбумина.
   8. уровень γ-GT (гамма-глутамилтрансферазы).
2. Билирубин в моче:
   1. Тест пены : Это делается для определения билирубина в моче.
   2. Процедура:
      1. Поместите от 3 до 5 мл мочи в пробирку.
      2. Закройте пробирку крышкой и энергично встряхните.
      3. Если пена вверху белая, = Тест отрицательный (в моче нет билирубина).
      4. Если пена оранжевого цвета = Тест положительный (в моче присутствует билирубин).
      5. Меры предосторожности: Феназопиридин также дает оранжевую пену.
   3. Иктотест на билирубин в моче:
      1. Он может определять уровни билирубина в моче от 0,05 мг / дл до 0,1 мг / дл.
      2. Таблетки Иктотест имеются в продаже.
      3. Не подвергайте планшеты ictotest воздействию света, тепла или влаги.

Дифференциальная диагностика билирубина и уробилиногена в моче:

Дифференциальная диагностика различных типов желтух:

Желтуха

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Желтуха — это клиническое проявление гипербилирубинемии, характеризующееся желтоватым окрашиванием кожи, слизистой оболочки и склер.
Чтобы желтуха была видна, уровень билирубина должен превышать 3-5 мг / дл.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТЫХ

Предпеченочная или гемолитическая желтуха: вызывается чем-либо, вызывающим повышенную скорость гемолиза (разрушение красных кровяных телец). В тропических странах малярия может вызывать желтуху таким образом. Некоторые генетические заболевания, такие как серповидно-клеточная анемия и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (фавизм), могут приводить к усилению лизиса эритроцитов и, следовательно, к гемолитической желтухе.
Результаты лабораторных исследований: — Моча: билирубина нет, уробилирубин> 2 единиц, — Сыворотка: повышенный уровень неконъюгированного билирубина.
# Печеночная желтуха: печеночные причины включают острый гепатит, гепатотоксичность и алкогольную болезнь печени, при этом некроз клеток снижает способность печени метаболизировать и выводить билирубин, что приводит к его скоплению в крови. Менее распространенные причины включают первичный билиарный цирроз, синдром Жильбера и метастатическую карциному .
Результаты лабораторных исследований включают — Моча: билирубин присутствует, уробилирубин> 2 единиц, но варьируется (кроме детей)
# Постпеченочная (или механическая) желтуха: также называется холестазом, вызвана нарушением оттока желчи в желчные пути. система.Наиболее частыми причинами являются камни в общем желчном протоке и рак поджелудочной железы в головке поджелудочной железы. К другим причинам относятся стриктуры общего желчного протока, атрезия желчных протоков, протоковая карцинома, панкреатит и псевдокисты поджелудочной железы. Редкая причина механической желтухи — синдром Мириззи.

МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА

Билирубин — это конечный продукт метаболизма гема, который на 70-80% поступает из гемоглобина стареющих эритроцитов, а остальные — из других гемепротеинов.
Ежедневное количество билирубина, образующегося в результате разрушения красных кровяных телец, составляет около 250 ~ 300 мг.

Билирубин сначала расщепляется на гем и глобин, затем расщепляется на железо и биливердин, и, наконец, биливердин превращается в билирубин. Билирубин циркулирует в связке с альбумином, а затем быстро переносится из плазмы в печень с помощью носителя, называемого лигандином. После захвата из плазмы билирубин связывается с цитозольным связывающим белком, глутатион-s-трансферазой (GST) , а затем транспортируется этим растворимым белком во внутриклеточный участок метаболизма: эндоплазматический ретикулум.Исходный билирубин из гемоглобина представляет собой свободный неконъюгированный билирубин в кровотоке и не растворяется в воде.

После попадания в гепатоциты он превращается в растворимые конъюгированные. Конъюгация билирубина катализируется печеночным ферментом, который называется билирубин-уридиндифосфат-глюкуронозилтрансфераза UGT1A1 . На первом этапе происходит связывание одной молекулы глюкуроновой кислоты с образованием моноглюкуронида; происходит в эндоплазматическом ретикулуме микросом.Связывание второй молекулы глюкуроновой кислоты дает
диглюкуронид билирубина.

[Некоторые субстраты специфичны для UGT1A1 (билирубина), тогда как другие могут быть глюкуронизированы несколькими ферментами UGT1A (1-нафтол). В таблице перечислены некоторые соответствующие фармакологические субстраты, ингибиторы и индукторы для UGT1A1. Изоформа UGT1A1 в первую очередь отвечает за конъюгацию билирубина, а также за глюкуронизацию лекарственных препаратов (этинилэстрадиол), ксенобиотиков (фенолов, антрахинононов) и эндогенных стероидов. ).]

Конъюгаты билирубина либо секретируются в желчь, либо хранятся в печени, связываясь с GST. Экскреция с желчью конъюгатов билирубина опосредуется белком канальцевой мембраны, мультиспецифическим переносчиком органических анионов, называемым MRP3.

Конъюгированный билирубин не всасывается в желчных протоках и кишечном тракте, а всасывается в дистальной части подвздошной кишки после гидролиза и превращения в уробилиноген кишечными патогенами.

Мутации глюкуронилтрансферазы ответственны за генетические ошибки конъюгации билирубина, которые вызывают:

• Болезнь Гилберта.У пациентов с синдромом Жильбера глюкуронизация печени с помощью UGT1A1 снижается примерно до 30% от нормы
• Синдром Криглера-Наджара, типы 1 и 2. Типы I и II Криглера-Наджара представляют собой аутосомно-рецессивные расстройства, связанные с близким (тип II) или полным отсутствием (тип I) активности фермента UGT1A1. Наблюдается стойкая неконъюгированная гипербилирубинемия (диапазон 300-850 мумоль / л), при этом концентрации в плазме выше у пациентов I типа, чем у пациентов II типа. Генетические мутации в экзонах 1-5 вызывают как тип I, так и тип II Криглера-Наджара.Затем уробилиноген окисляется до уробилина оранжевого цвета (стеркобилин) и выводится из организма с калом. Желтоватый цвет стула — это цвет стерокобилина. Таким образом, стул глиняного цвета означает, что билирубин не поступает из желчных протоков из-за непроходимости желчных протоков.

Около 15 ~ 20 уробилиногена реабсорбируется из кишечника в воротные вены, и, наконец, 90 из них возвращаются в печень и снова выводятся с желчью, это называется энтеропеченочной циркуляцией билирубина.Оставшиеся 10% попадают в системный кровоток и в конечном итоге выводятся с мочой через почки. Таким образом, уробилиноген в моче увеличивается в случае гемолитической болезни, гепатоцеллюлярной болезни и портосистемного шунта.

ФАТОГЕНЕЗ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ

Баланс билирубина между производством гемоглобина и выведением из желчных протоков поддерживается в нормальном состоянии; желтуха возникает, когда нарушается баланс билирубина между производством и экскрецией.
Возможные причины гипербилирубинемии:

1. Избыточное производство билирубина вследствие гемолиза
2. Нарушение захвата билирубина печенью, конъюгации в печени и выведения из клеток печени
3. Неконъюгированный и конъюгированный билирубин блокируется или просачивается обратно в кровоток в клетках печени или из желчных протоков.

НЕОНАТАЛЬНАЯ ЖЕЛТУТЬ

Неонатальная желтуха обычно безвредна: это состояние часто наблюдается у младенцев примерно на второй день после рождения, длится до 8 дня при нормальных родах или примерно до 14 дня при преждевременных родах.Билирубин в сыворотке обычно падает до низкого уровня без какого-либо вмешательства: желтуха, вероятно, является следствием метаболических и физиологических изменений после рождения. В крайних случаях может возникнуть поражение мозга, известное как ядерная желтуха; Есть опасения, что в последние годы это состояние растет из-за неадекватного выявления и лечения неонатальной гипербилирубинемии. Желтуха новорожденных — фактор риска потери слуха.

NICE — Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства

Неонатальная желтуха
— Неонатальная желтуха (Проект для консультации)
— Приложение A — Стратегии поиска
— Приложение B — Экономическая оценка альтернативных стратегий тестирования при выявлении гипербилирубинемии

— Приложение C — Исключенные исследования
— Приложение D — Таблицы доказательств
— Приложение E — Клинические вопросы
— Предоставьте информацию родителям или опекунам относительно желтухи и лечения
— Рекомендации NICE — Проект для консультации — август 2009 г.