Проблемы с памятью у пожилых людей: Пожилой человек теряет память: что делать?

Содержание

Деменция

 

Знания о нарушении памяти не всегда прибавляют печаль…

 

Нарушение когнитивных (познавательных) функций – одно из основных проявлений поражения головного мозга. Под когнитивными функциями понимают память, внимание, речь, способность к ориентации в месте, времени, усвоению и сохранению навыков и т.д.. Эти функции особенно часто нарушаются в пожилом и старческом возрасте. Дело в том, что с возрастом число нервных клеток (нейронов) и связей между ними (синапсов) не увеличивается, а прогрессирующе уменьшается, что приводит к уменьшению массы головного мозга. Учёные установили, что к 90-летнему возрасту число нейронов в некоторых зонах мозга уменьшается на 45%. Тем не менее, у большинства пожилых людей снижение познавательных функций не выходят за рамки возрастной нормы, но у каждого десятого человека развивается тяжёлый когнитивный дефект, что приводит сначала к утрате трудоспособности, а затем и бытовой независимости.

О когнитивных нарушениях говорят, когда имеют место рассеянность, забывчивость, трудности в подборе слов, понимании обращённой речи, затруднения при выполнении привычных действий, снижение инициативы, критики, нарушение мышления, ориентации во времени и пространстве. Ухудшение памяти, свойственное пожилым людям, происходит постепенно и «послойно». Сначала страдают наиболее поздно приобретённые («свежие») и непрочно закреплённые сведения (недавние события, встречи, впечатления). Провалы в памяти нередко заполняются фантастическими измышлениями. В тоже время пациенты могут поражать окружающих детальным описанием событий из далёкого детства.

Так было с Маргарет Тэтчер («железной леди»), которая была премьер-министром Великобритании с 1979 по 1990 годы. В одном из интервью для прессы её дочь — Кэрол Тэтчер рассказала: «Первые признаки заболевания стали отмечаться с 2000 года, когда мама стала забывать только что прочитанный текст газеты, что ела на завтрак, один и тот же вопрос задавала по 2-3 раза. После смерти мужа (2002г.) заболевание стало стремительно прогрессировать. Однажды мама спутала прославившую её  войну с Аргентиной с событиями в Боснии и Герцеговине! А ведь ранее она всегда поражала меня своей феноменальной памятью. Потом наступил период, когда мама забыла… смерть папы! Она считала его живым. Приходилось делать ей больно, напоминая, что отец давно умер. Иногда у баронессы наступали периоды просветления, когда она в деталях рассказывала о временах своего детства. Она жила в своём мире, в мире, куда мне дороги уже было не найти».

 

 

Помимо расстройств памяти для выраженных когнитивных нарушений (деменции) характерно наличие:


➢ эмоционально-поведенческих нарушений (безразличие, изменение отношений со знакомыми, тревога, сниженный фон настроения, слезливость, раздражительность, агрессивность, ощущение безнадёжности, уходы из дома, собирание хлама и превращение квартиры в свалку и т.д.),
➢ изменений личности (утрата чувства такта, стыдливости, сужение круга интересов, некритичность, подозрительность, легковерность, упрямство, конфликтность, неряшливость, нетерпеливость, расторможенность, сексуальная несдержанность),
➢ расстройств сна и бодрствования (трудность засыпания, частые пробуждения, дневная сонливость),
➢ изменений пищевого поведения (отсутствие чувства насыщения пищей, тяга к сладкому, притупление чувства восприятия запаха, вкуса, чувства жажды).

Кроме того, могут быть нарушения речи, письма, походки, обманы зрения и слуха (галлюцинации), нелепые высказывания (бред): «родственники обворовывают», «хотят сдать в дом престарелых, отравить, завладеть квартирой», «супруг подменён чужим человеком», «этот дом не мой».

При деменции ухудшение памяти, внимания, мышления, ориентации, утрата практических навыков достигают такой степени, что они значительно осложняют привычную работу или даже повседневную жизнь. Когда эти изменения принимают выраженный характер пациенты попадают в поле зрения психиатров. Возникновение деменции сопровождается снижением качества жизни пациентов и приводит к тяжёлым социально-экономическим потерям общества и семьи. Установлено, что в связи с уходом за пациентом родственники зачастую не могут продолжать работу в прежнем объёме и качестве, что уменьшает их семейный доход. Деменция как любая длительная болезнь становится тяжким испытанием для родственников.

В настоящее время в мире насчитывается не менее 30 млн пациентов с деменцией, из них 1,5 млн. проживает в России. Распространённость деменции среди лиц после 65 лет составляет 10-15%, а среди лиц старше 85 лет – 50%. В ближайшие годы ожидается увеличение числа больных деменцией, что связывают с опережающим ростом численности людей пожилого и старческого возраста в большинстве стран мира. Специалисты утверждают, что в 1900 году доля лиц старше 65 лет составляла менее 1%, в 1991г. уже 6,2%, а по прогнозам учёных к 2050 году число их возрастёт до 20%.

Выраженным когнитивным нарушениям предшествует длительный период умеренных когнитивных расстройств, которые отмечаются у 15–35% пожилых людей. В течение 5 лет у 60-70% из них, если не предпринимаются необходимые меры, когнитивные нарушения достигают выраженной степени, которые и называют деменцией, слабоумием. При умеренных когнитивных нарушениях пациенты осознают свою несостоятельность, высказывают озабоченность по поводу снижения памяти, внимания, ищут помощи у врачей, но при этом отсутствуют нарушения повседневной активности (пользование транспортом, ведение финансовых дел, покупки в магазине, приготовление пищи, уборка квартиры и т.д.). При возрастной («доброкачественной») забывчивости человек вправе запамятовать, где оставил зонтик и куда положил ключи, но при деменции человек забывает, зачем они нужны или как ими пользоваться. При деменции расстройства памяти, эмоций, поведения, ориентации, повседневная активность значительно нарушены. Болезненные проявления в повседневной жизни нарастают как ком. Пациенты нуждаются в эпизодической помощи даже при одевании, принятии ванны, приёме пищи, поддержании опрятности одежды и, что самое главное, они не видят необходимости в лечении. Ведущий специалист в этой области профессор О.С.Левин на одной из лекций так предложил отличать умеренные когнитивные нарушения от деменции: «При умеренных когнитивных нарушениях пациент ищет свои очки 10-15 минут, а при деменции он их не ищет, очки больного ищут его родственники». Тяжесть деменции определяется тем, насколько необходима сторонняя помощь в бытовых делах.

Развитие деменции является следствием нарушения питания и кровоснабжения клеток головного мозга, что приводит к нарушению функционирования нейронов и структурным изменениям в них. Пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска развития деменции. У близких родственников больных деменцией риск развития заболевания повышается в 4 раза. К выраженным когнитивным нарушениям могут приводить и другие факторы риска: повышенное артериальное давление, атеросклероз мозговых сосудов, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, операции под общим наркозом, избыток массы тела, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, низкий уровень образования, депрессия, приём ряда лекарственных средств (антидепрессанты, снотворные и противосудорожные средства, нейролептики и др.).

Выраженное когнитивное расстройство не самостоятельное заболевание, а проявление разнообразных болезней головного мозга пожилых людей. Самая частая причина деменции — болезнь Альцгеймера (60% всех случаев деменций). В США диагноз болезни Альцгеймера ставится каждую 71-ю секунду. На втором месте среди причин слабоумия стоит сосудистая деменция.

К большому сожалению, в России диагностика выраженных когнитивных нарушений запаздывает и на учёте находится не более 10% больных. Одной из причин запоздалой диагностики когнитивных нарушений является недостаточная информированность как врачей, так и населения в целом. Среди населения распространено ошибочное мнение, что снижение памяти, внимания, интеллекта является нормой для пожилых лиц. С годами действительно снижается внимание и замедляются реакции на внешние раздражители, что приводит к ухудшению кратковременной памяти. Долговременная память долгое время не страдает т.к. её снижение компенсируют опыт и мудрость. Практика показывает, что пациенты и их родственники часто не обращаются за врачебной помощью вплоть до этапа крайне тяжёлых расстройств, когда больные уже не узнают окружающих или утрачивают навыки самообслуживания. В отсутствие необходимых знаний о природе этих нарушений и о возможностях медицины многие семьи вынуждены годами мириться с ними, ожидая «естественного решения проблемы». Затрудняет диагностику и тот факт, что при этом заболевании нет типичного симптома, а клиническая картина деменции многолика в связи с разными причинами и этапами её развития. Запоздалая диагностика деменций обусловлена и необходимостью проведения обязательных в таких случаях нейропсихологических тестов, представляющих собой набор специальных проб и заданий, а это требует от врача специальных знаний и значительного времени. Тщательное нейропсихологическое исследование позволяет выявить особенности когнитивных нарушений, что помогает установить причину деменции, выбрать наиболее эффективное средство терапии и определённо высказаться в отношении прогноза заболевания. В поисках причины снижения когнитивных функций в ряде случаев специалисту требуются данные дополнительных методов исследования (томография головного мозга, допплерография сосудов шеи, мозга, запись биотоков мозга и т.д.). Диагностика когнитивных нарушений упрощается в условиях специализированного приёма в кабинете памяти.

Постановка точного диагноза означает конец неопределённости положения, помогает пациенту и родственникам лучше понять существующие нарушения, избавляет от приёма бесполезных препаратов и обследований. Основанный на правильном диагнозе прогноз течения деменции позволяет родственникам своевременно планировать дальнейшую жизнь.

Терапия выраженных когнитивных нарушений не может излечить от заболеваний, приводящим к ним, но позволяет облегчить их проявления, уменьшить темп прогрессирования, улучшить бытовую и повседневную активность, поведение, снизить нагрузку на родственников, отсрочить обращение к психиатрам. Эффективность терапии значительно выше при раннем начале лечения. Значительного улучшения когнитивных функций удаётся добиться при потенциально обратимых деменциях (например, при заболевании щитовидной железы, сахарном диабете, черепной травме, дефиците витамина В12, фолиевой кислоты и т.д.). Знания о нарушении памяти не всегда прибавляют печаль, а служат руководством к действию! Эффективность терапии оценивается не столько по тестам на память, сколько по улучшению бытовой и повседневной активности. Выбор препарата для лечения когнитивных нарушений определяется характером заболевания, выраженностью нарушений, наличием сопутствующих заболеваний, что требует от врача определённого опыта. Терапия теряет смысл только в тех случаях, когда пациенты утрачивают навыки самообслуживания, перестают узнавать окружающих и осмысленное взаимодействие с ними становится невозможным.

Обращаться к врачу следует тогда, когда забывчивость стала Вашим постоянным спутником и она обращает на себя внимание окружающих. В этом может помочь широко распространённый за рубежом Аризонский тест для родственников*. Создатели теста утверждают, что он позволяет выявлять когнитивные нарушения на ранней стадии в 90% случаев. Интерпретация теста следующая: результат ниже 5 баллов говорит об отсутствии значимых проблем в когнитивной сфере. Значение в промежутке от 5 до 14 баллов предполагает обращение к врачу, так как может свидетельствовать о наличии умеренных когнитивных нарушений, которые лучше не оставлять без внимания. Следует помнить, что при таких результатах теста у 15% лиц в течение года, если не предпринимаются должные меры, развивается деменция. Результат выше 14 баллов свидетельствует о высокой вероятности деменции и необходимости обратиться за помощью к специалисту.

Важно знать, что постоянная высокая умственная активность, регулярный тренинг когнитивных функций (Лев Толстой выучил древнееврейский язык после 80 лет) уменьшают риск их снижения, а при возникновении деменции замедляют её прогрессирование.

Выбор специалистов, к кому можно обратить с данной проблемой в г.Ярославле и области, к сожалению, очень ограничен. Только в Клинике семейной медицины «МИР ЗДОРОВЬЯ» (г.Кострома, ул.Титова, д.15, тел.: 42-15-15) организован приём такого специалиста, прошедшего специализацию по данной проблеме в центральных клиниках г. Москвы и Казани.

* Аризонский тест для родственников больного.

 1. У близкого Вам человека есть проблемы с памятью? Да – 1, нет – 0.

 2. Если это так, стала память хуже, чем несколько лет назад? Да – 1, нет – 0.

 3. Ваш близкий повторяет один и тот же вопрос или высказывает одну и ту же мысль несколько раз в течение дня? Да – 2, нет 0.

 4. Забывает ли он о назначенных встречах или событиях? Да – 1, нет – 0.

 5. Кладёт ли он вещи в непривычные места чаще 1 раза в месяц? Да – 1, нет – 0.

 6. Подозревает ли близких в том, что они прячут или крадут его вещи, когда не может найти их? Да – 1, нет – 0.

 7. Часто ли он испытывает трудности при попытке вспомнить текущий день недели, месяц, год? Да – 2, нет — 0.

 8. Он испытывает проблему с ориентацией в незнакомом месте? Да – 1, нет – 0.

 9. Усиливается ли рассеянность за пределами дома, в поездках? Да – 1, нет – 0.

10. Возникают ли проблемы при подсчёте сдачи в магазине? Да – 1, нет – 0.

11. Есть ли трудности с оплатой счетов, финансовых операций? Да – 2, нет 0.

12. Забывает ли он принимать лекарства? Были случаи, когда он не мог вспомнить, принимал ли он уже лекарство? Да – 1, нет – 0.

13. Есть ли проблемы с управлением автомобилем? Да – 1, нет – 0.

14. Возникают ли трудности при пользовании бытовыми приборами, телефоном, телевизионным пультом? Да – 1, нет – 0.

15. Испытывает ли он затруднения, выполняя работу по дому? Да – 1, нет – 0.

16. Потерял ли он интерес к привычным увлечениям? Да – 1, нет – 0.

17. Может ли Ваш близкий потеряться на знакомой территории (например, рядом с собственным домом)? Да – 2, нет 0.

18. Утрачивает ли чувство правильного направления движения? Да – 1, нет – 0.

19. Случается ли, что Ваш близкий не только забывает имена, но и не может вспомнить нужное слово? Да – 1, нет – 0.

20. Путает ли Ваш близкий имена родственников или друзей? Да – 2, нет 0.

21. Есть ли у него проблемы с узнаванием знакомых людей? Да – 2, нет 0.

Полезные советы для сохранения памяти

  • Новую информацию читайте каждый день.
  • После просмотра фильмов и передач мысленно «прокручивайте» их в голове от начала до конца. Вспомните имена актёров. Если забыли, то мысленно переключитесь на другую тему, а затем быстро вернитесь к забытому имени.
  • Список покупок держите в голове, а не в кармане.
  • Думайте только о том, чем заняты в данный момент.
  • Старайтесь запомнить имена знакомых, в том числе случайных людей.
  • Запоминайте все нужные телефонные номера.
  • В конце дня припоминайте все события, прошедшие с самого утра.
  • Старайтесь запоминать дни рождения, расписание дня и недели. Это не значит, что нужно отказаться от планирования на бумаге, но лучше иметь копию в голове.
  • Говорите без шпаргалки.
  • Заведите блокнот для любимых фактов, идей, ссылок, цитат, чтобы была возможность воспользоваться ими при случае.

Автор: Курапин Евгений Викторович., невролог высшей категории, к.м.н., доцент.

 

Записаться на консультацию к врачу неврологу-паркинсонологу можно по телефону:

+7 (4942) 42-15-15

или воспользовавшись электронной формой на сайте:

clinicamz.ru

Администратор свяжется с Вами для уточнения и подтверждения записи.

Клиника «Мир здоровья» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

В клинике «Мир здоровья» ведет приём врач-невролог-паркинсонолог:

Курапин Евгений Викторович

— врач- невролог-паркинсонолог, к.м.н., доцент г. Ярославль

 


Дата создания: 26.12.2016 14:26:35

Нарушения памяти в пожилом возрасте: современные возможности профилактики и терапии | Захаров В.В.

Нарушения памяти, внимания и других когнитивных функций представляют собой весьма распространенное проявление различных неврологических заболеваний пожилого возраста. Одним из наиболее тяжелых из них является болезнь Альцгеймера (БА) – хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором нарушение памяти является самым ранним и дезадаптирующим симптомом. Нарушения памяти также отмечаются у пациентов с перенесенным инсультом, при хронической недостаточности мозгового кровообращения, экстрапирамидных заболеваниях, расстройствах тревожно–депрессивного ряда. Предполагается, что небольшое снижение когнитивных функций в пожилом возрасте может быть физиологическим и связанным с процессом старения головного мозга [3,4,8–11,15,18].

Медико–социальная значимость когнитивных нарушений не вызывает никаких сомнений. Нарушения памяти и других когнитивных функций существенно снижают качество жизни пациентов, негативно влияют на профессиональную деятельность, снижают способность к обучению, приобретению новых знаний и навыков, вызывают реактивные эмоциональные расстройства. Выраженные когнитивные нарушения (КН) оказывают отрицательное воздействие также на качество жизни родственников, нередко вынуждая их менять привычный уклад жизни, в ряде случаев прекращать или уменьшать профессиональную деятельность. Весьма ощутимы экономические потери общества, связанные с обсуждаемой патологией, которые особенно возрастают при переходе на стадию умеренной и тяжелой деменции [9].

Следует признать, что проблема профилактики и лечения когнитивных нарушений в пожилом возрасте пока еще весьма далека от своего разрешения. Тем не менее в конце ХХ–начале ХХI века были получены новые научные знания о патофизиологии и нейрохимии основных дементирующих заболеваний, что позволило оптимизировать терапевтические подходы. На сегодняшний день эффективность симптоматической терапии деменции в пожилом возрасте считается полностью доказанной. Активно развиваются подходы к разработке патогенетической терапии БА и других распространенных заболеваний с картиной деменции. Накопленные к настоящему времени эпидемиологические данные позволяют определить оптимальные подходы к первичной и вторичной профилактике когнитивных нарушений: коррекция известных факторов риска нарушений памяти и внимания в пожилом возрасте [1,2,11,24,26,30].
Факторы риска
когнитивных нарушений
Наиболее сильным и независимым фактором риска когнитивных расстройств является пожилой и старческий возраст. С возрастом головной мозг претерпевает ряд закономерных изменений, которые делают его более уязвимым по отношению к различным патологическим воздействиям. Так, с возрастом уменьшаются масса мозга, число синапсов, изменяется активность дофаминергической, норадренергической, ацетилхолинергической и других нейротрансмиттерных систем. Эти инволютивные изменения в конечном итоге уменьшают нейрональную пластичность. Под последним термином принято понимать способность нейронов к изменению функциональных свойств в ответ на внешние воздействия. Уменьшение нейрональной пластичности приводит к снижению компенсаторных возможностей головного мозга (так называемого «церебрального резерва») [1,2,8,10,11].
Другим фактором риска развития когнитивных нарушений, который, как и возраст, не поддается коррекции, является генетическая отягощенность. Самая частая причина деменции – БА – является генетически детерминированным заболеванием. Особенно велик риск развития БА при наличии ближайших родственников, заболевших до 60 лет (пресенильная форма). БА со столь ранним началом характеризуется аутосомно–доминантным типом передачи и высокой пенетрантностью патологических генов. БА с началом после 60 лет обычно является спорадической. Тем не менее риск заболеть у ближайших родственников таких пациентов выше среднестатистического [1,2,11].
Важнейшим фактором риска когнитивных нарушений являются заболевания сердечно–сосудистой системы, в особенности артериальная гипертензия. По данным крупных популяционных исследований, проведенных в разных регионах мира независимо друг от друга, был сделан согласованный вывод, что наличие артериальной гипертензии в среднем возрасте ассоциировано с повышенным риском развития нарушений памяти в пожилом и старческом возрасте. Причем, статистическая связь имеется не только с сосудистыми когнитивными нарушениями, но и с риском развития БА. Возможные механизмы, по которым артериальная гипертензия провоцирует возникновение или клиническую манифестацию БА, в настоящее время уточняются. Вероятнее всего, решающее значение имеет декомпенсация субклинически протекающего дегенеративного процесса в результате лакунарных инфарктов и/или прогрессирования лейкоареоза [7,15,43,46].
Недавно было доказано, что сахарный диабет 2 типа также значительно повышает риск развития когнитивных расстройств. По данным Роттердамского исследования, риск развития деменции, и конкретно БА, приблизительно в 2 раза выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с их сверстниками. При этом пациенты, получающие инсулин, имеют наибольший риск, который превышает среднестатистический более чем в 4 раза. Сходные данные были получены в ходе Канадского исследования здоровья пожилых (Canadian study of health and aging). По данным исследования LADIS (европейское исследование взаимосвязи лейкоареоза и инвалидности – leucoaraiosis and disability study), имеется статистическая связь между сахарным диабетом и характерным маркером нейродегенеративного процесса – атрофией медиальных отделов височных долей головного мозга [5,6,25,34].
Гиперлипидемия и абдоминальное ожирение в среднем возрасте также увеличивают риск развития когнитивных расстройств по мере старения. Закономерно, что максимальный риск отмечается при сочетании артериальной гипертензии, гиперлипидемии, абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа, что нередко наблюдается у пациентов с так называемым «метаболическим синдромом [11,15,34].
К доказанным факторам риска когнитивных нарушений в пожилом возрасте относятся также черепно–мозговая травма и эпизоды депрессии в анамнезе, женский пол, дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты, низкая интеллектуальная и физическая активность в молодые и средние годы жизни (табл. 1) [1,2,11,30].
Немедикаментозные методы
профилактики когнитивных
нарушений
К немедикаментозным методам профилактики когнитивных нарушений относятся диета, обогащенная природными антиоксидантами, систематическая тренировка памяти и внимания и рациональные физические упражнения.
Природными антиоксидантами являются витамины С и Е, которые содержатся в цитрусовых, растительных маслах, морепродуктах и других продуктах питания. По некоторым ретроспективным наблюдениям, так называемая «средиземноморская диета», обогащенная натуральными антиоксидантами, способствует профилактике КН и деменции. С этой целью рекомендуется использовать в рационе больше овощей, фруктов и морепродуктов [40,47].
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что лица напряженного интеллектуального труда менее подвержены КН и деменции. Пациенты высокого интеллектуального уровня обладают более развитыми навыками когнитивной деятельности, которые позволяют им успешнее преодолевать трудности, появляющиеся в начале дементирующего заболевания головного мозга. Таким образом, высокий интеллектуальный уровень в преморбиде обеспечивает большую или меньшую отсрочку времени клинической манифестации заболевания [14,31,48].
Как здоровым пожилым, так и лицам с негрубыми нарушениями когнитивных функций показаны систематические упражнения по тренировке памяти и внимания. Целесообразность таких упражнений базируется на представлении о когнитивных функциях как о запасе знаний и навыков, которые формируются прижизненно. Другими словами, человек в процессе жизнедеятельности обучается стратегиям и навыкам восприятия, обработки, запоминания и воспроизведения информации. Человеческая память не является простым «хранилищем», куда складывается информация, и эффективность мнестической деятельности зависит не от объема памяти, который безграничен и мало меняется даже при тяжелых поражениях мозга, а от используемых стратегий запоминания и воспроизведения [3,11,30].
Программы тренировки памяти включают повышение мотивации пациента к запоминанию и воспроизведению, обучение эффективным стратегиям запоминания (так называемым «мнемоническим приемам»), развитие способности длительно поддерживать надлежащий уровень внимания, активное включение эмоциональной поддержки (как известно, эмоционально окрашенная информация запоминается лучше) и воображения. Эффективность систематической тренировки памяти и внимания доказана у пациентов с легкой деменцией, а также при недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушениях [33,36,44].
Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что регулярная физическая активность также способствует уменьшению заболеваемости деменцией. В ряде аналитических работ было показано, что лица, регулярно выполняющие физические упражнения, имеют меньший риск развития деменции в пожилом возрасте. Вероятно, в основе данного феномена лежит благоприятное влияние физически активного образа жизни на сердечно–сосудистую систему, индекс массы тела, эмоциональную сферу [12,13,27,38].
Лечение сердечно–сосудистых
заболеваний и профилактика КН
Как указывалось выше, артериальная гипертензия и гиперлипидемия являются доказанными факторами риска КН, причем как сосудистой, так и дегенеративной природы. В связи с этим широко обсуждается в литературе вопрос, какое влияние на риск развития КН оказывает своевременная и адекватная терапия данных патологических состояний. В некоторых крупных рандомизированных международных исследованиях различных антигипертензивных средств заболеваемость деменцией или темпы прогрессирования когнитивных нарушений анализировались в качестве дополнительных показателей безопасности и эффективности (табл. 2). Профилактический эффект в отношении прогрессирования когнитивных расстройств и возникновения деменции был показан у кальциевого блокатора нитрендипина, блокатора рецепторов к ангиотензину II типа эпросартана и при использовании комбинации периндоприла и индапамида. Другие антигипертензивные препараты не оказывали значимого эффекта на заболеваемость деменцией или темп прогрессирования когнитивных нарушений [17,29,35,39,41,43,49].
Следует оговориться, что профилактический эффект антигипертензивных препаратов может обсуждаться лишь в том случае, если на фоне проводимой терапии не отмечается увеличения суточной вариабельности артериального давления. Значительные колебания артериального давления в течение суток, связанные с нерегулярным или неправильным приемом препаратов или с ортостазом, значительно увеличивают риск ишемического поражения головного мозга. Кроме того, важно подчеркнуть, что нормализации артериального давления следует добиваться планомерно и постепенно. Длительная артериальная гипертензия ведет к изменению реактивности церебральных сосудов и нарушению механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. В этих условиях быстрое снижение привычных для больного цифр артериального давления может приводить к усугублению церебральной гипоперфузии, возникновению острых нарушений мозгового кровообращения и хронической ишемии мозга. Особенно опасно выраженное и быстрое снижение артериального давления при наличии гемодинамически значимого атеросклероза магистральных артерий головы [7,43].
Большой интерес вызывают перспективы использования статинов для профилактики когнитивных расстройств в пожилом возрасте. В последние годы было установлено, что накопление холестерина имеет патогенетическое значение не только в формировании атеросклероза крупных артерий, но и в процессе образования в паренхиме головного мозга сенильных бляшек, характерных для БА. Однако число исследований предполагаемого профилактического эффекта статинов в отношении прогрессирования КН невелико. Их результаты на сегодняшний день носят противоречивый характер [20,37,42].
Вазоактивная и нейрометаболическая терапия. Как известно, препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрональный метаболизм, являются наиболее часто назначаемыми в неврологической практике в нашей стране, особенно у пациентов пожилого возраста. На фоне применения данных препаратов отмечается улучшение памяти, внимания и других когнитивных функций, особенно у пациентов с цереброваскулярной патологией, улучшение эмоционального состояния и самочувствия [1–3,11]. Широко обсуждается вероятный нейропротективный эффект вазоактивных и нейрометаболических препаратов. Так, многочисленные экспериментальные и клинические исследования были посвящены изучению нейропротективного эффекта EGB 761 (Мемоплант) – экстракта листьев реликтового гинкго билобы, стандартизированного по содержанию действующих веществ (флавоноидные гликозиды, гинкголиды, билобалиды). Показано, что действующие вещества препарата Мемоплант нормализуют тонус сосудов микроциркуляторного русла, в большей степени влияя на пораженные артериолы и не вызывая эффекта обкрадывания. Другие активные вещества EGb 761 – гинкголиды – воздействуя на нейрональную мембрану форменных элементов крови, уменьшают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Тем самым Мемоплант улучшает реологические свойства крови, препятствует тромбообразованию и выделению повышающих тонус гладкомышечной мускулатуры медиаторов [19,23].
Вазоактивный и антиоксидантный эффекты препарата Мемоплант дают основания для его использования у пожилых пациентов с целью профилактики возникновения или прогрессирования когнитивных расстройств. Эффективность EGb 761 изучалась в одном из масштабных мировых исследований по профилактике когнитивных нарушений (Орегонское исследование), результаты которого были опубликованы в 2008 г. В этом исследовании 118 пожилых лиц старше 85 лет наблюдались в течение 3 лет. Условием включения в исследование было отсутствие когнитивных расстройств на исходном визите. Было показано, что на фоне плацебо вероятность развития когнитивных расстройств была большей, чем на фоне активной терапии. Следует, однако, оговориться, что профилактический эффект был статистически достоверным лишь у тех пациентов, кто соблюдал предписанный режим дозирования препарата в течение необходимого времени [16].
Эффективность препарата Мемоплант при уже развившихся когнитивных расстройствах также оценивалась в целом ряде международных рандомизированных исследований, в которых принимали участие в общей сложности около 2000 пациентов с БА или цереброваскулярными заболеваниями. Было показано, что на фоне применения 120–240 мг/сут. данного препарата в течение не менее 6 мес. отмечаются уменьшение выраженности когнитивных расстройств, улучшение поведения пациентов с деменцией различной этиологии, повышение их самостоятельности в повседневной жизни (табл. 3, рис. 1). Следует подчеркнуть, что, с учетом цитируемых исследований, предпочтительнее более высокие дозы препарата (240 мг), чем это было принято ранее [21,22,28,32,45].
Ацетилхолинергическая и глутаматергическая терапия. Согласно общепринятому международному стандарту, на стадии деменции приоритетны препараты нейротрансмиттерного действия. Начиная с 70–80–х гг. ХХ века было убедительно показано, что снижение синтеза и активности ацетилхолина является ключевым нейрохимическим дефектом при БА. В последующем было установлено, что подкорковая артериолосклеротическая форма сосудистой деменции, деменция с тельцами Леви и при болезни Паркинсона характеризуются весьма похожими нейротрансмиттерными изменениями. Все это послужило основанием для начала использования ингибиторов ацетилхолинэстеразы (тетрааминоакридин, ипидакрин, донепизил, ривастигмин, галантамин), при деменциях в пожилом возрасте.
В настоящее время симптоматический эффект данных препаратов на стадии легкой и умеренной деменции полностью доказан как рандомизированными исследованиями, так и повседневной клинической практикой. Обсуждается также вероятная способность ацетилхолинергической терапии замедлять прогрессирование дегенеративного процесса при БА. В то же время исследования эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы на стадии недементных (умеренных) когнитивных нарушений привели к противоречивым результатам [1,2,11,24,26,30].
Другим общепризнанным терапевтическим подходом к деменции является использование обратимого блокатора НМДА–рецепторов к глутамату мемантину. Экспериментальные данные свидетельствуют, что как нейродегенеративный процесс, так и хроническая ишемия и гипоксия, сопровождаются увеличением активности глутаматергической системы, что является одним из важных механизмов нейронального повреждения. Кроме того, активация глутаматергической системы происходит в момент процесса консолидации следа памяти при запоминании новой информации. При дементирующих заболеваниях чрезмерная активация глутаматергической системы нарушает данный процесс, а ее уменьшение на фоне применения мемантина – способствует восстановлению нормального паттерна усвоения новой информации. Клиническая эффективность мемантина считается доказанной при деменции умеренной и тяжелой степени. По некоторым данным, включая наш собственный опыт, мемантин также может быть эффективен на стадии легкой деменции и недементных (умеренных когнитивных нарушений) [1,2,11,24,30].
Лечение сопутствующих заболеваний и коррекция эмоционального состояния. Коморбидность в пожилом возрасте широко распространена, и большинство пожилых людей имеют несколько хронических заболеваний. Многие соматические заболевания и экзогенные интоксикации вызывают или усугубляют когнитивные нарушения у пожилых лиц из–за системных метаболических расстройств. Поэтому при разработке стратегии ведения пожилых пациентов с когнитивными нарушениями следует обратить внимание на сопутствующую соматическую патологию, наличие хронической алкогольной, лекарственной или иной интоксикации. Наиболее неблагоприятное влияние на когнитивные функции оказывают гипотиреоз, В12–дефицитарное состояние, заболевания печени и почек, хронические обструктивные заболевания легких, хроническая сердечная недостаточность, длительное применение психоактивных препаратов. Во всех случаях впервые диагностированных когнитивных расстройств следует проводить лабораторный скрининг распространенных метаболических нарушений [11,30].
Весьма часто когнитивные расстройства в пожилом возрасте сочетаются с эмоциональными нарушениями тревожно–депрессивного ряда. При этом взаимосвязь между когнитивными и эмоциональными нарушениями может иметь причинно–следственный или параллельный характер. Так, известно, что тяжелая депрессия может вызывать когнитивные нарушения лобного характера. С другой стороны, начинающийся дементирующий процесс нередко сопровождается тревожно–депрессивными расстройствами как эмоциональной реакцией на болезнь при относительно сохранной критике. Наконец, нередко когнитивные и эмоциональные расстройства не связаны причинно–следственными связями, но объединены общим психофизиологическим субстратом, что наблюдается, например, при дисфункции лобных долей головного мозга. В любом случае, наличие эмоциональных нарушений требует фармакологической коррекции. При этом следует избегать антидепрессантов с холинолитическим эффектом [11,30].
Таким образом, в настоящее время имеются наработанные терапевтические подходы к пациентам с когнитивными нарушениями на всех этапах патологического процесса. У пожилых лиц без когнитивных нарушений профилактикой их возникновения является правильное и своевременное лечение сердечно–сосудистых заболеваний, систематические интеллектуальные упражнения, рациональное питание и физическая нагрузка. При когнитивных нарушениях, не достигающих выраженности деменции, целесообразно проведение вазоактивной и нейрометаболической терапии. У пациентов с деменцией препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин. На всех стадиях когнитивной недостаточности актуальными являются лечение сопутствующих соматических заболеваний и коррекция эмоционального состояния.




Литература
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера // Москва: изд–во «Пульс», 2003. –115 С.
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция // Под ред. Н.Н.Яхно. – М., 2002. – С.85.
3. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Нарушения памяти // Москва: ГеотарМед. – 2003. – 110 С.
4. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») //Неврологический журнал. –2006. – Т.11. – С.27–32.
5. Захаров В.В., Сосина В.Б. Когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом // Неврологический журнал. – 2009. – Т.14. № 4. – С. 54–58.
6. Сосина В.Б., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Недементные когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом 2–го типа //Неврологический журнал. – 2010. – Т.15, №.4. –С.25–30.
7. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е., Пустовитова Т.С., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2008. – № 4. – С.19–23.
8. Яхно Н. Н., Лавров А. Ю. Изменения центральной нервной системы при старении // Нейродегенеративные болезни и старение (Руководство для врачей) / Под ред. И. А. Завалишина, Н. Н. Яхно, С. И. Гавриловой. – М., 2001. – С. 242 – 261.
9. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Неврологический журнал. – 2006. – Т.11. – Приложение № 1. – С. 4–12.
10. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2006. – Т.106. – № 2. – С.58–62.
11. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции. Практическое руководство для врачей // М.: МЕДпресс–информ, 2010. – 272 С.
12. Abbott R.D., White R.D., Ross G.W. et al. Walking and dementia in physically capable elderly men //JAMA. –2004. –Vol.292. – №.12. – P.1447–1453.
13. Colcombe S.J., Erickson K.I., Raz N. et al. Aerobic fitness reduces brain tissue loss in aging humans // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. – 2006. –Vol.61. –N. –P.1166–1170.
14. Dartigues J.F., Gagnon M., Letenneur L. et al. Principal lifi–time occupation and cognititve impairment in French elderly cohort (PAQUID) //Am. J. Epidemiol. –1992. –Vol.135. –N.9. –P.981–988.
15. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging // J. Am. Ger. Soc. –2000. –Vol.48. – P.775–782.
16. Dodge H.H, Zitzelberger T., Oken B.S. et al.. A randomized placebo–controlled trial of ginkgo biloba for the prevention of cognitive decline. // Neurol.– 2008.– Vol.70.– P. 1809–1817.
17. Forette F., Seux M.L., Staessen J. et al. Prevention of dementia in randomized placebo–controlled systolic hypertension in Europe (SYS–EUR) trial // Lancet. –1998. –Vol. 352. – P.1347–1351.
18. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population // Lancet. –1997. –Vol. 349. –P.1793–1796.
19. Halama P. Was leistet der Spezialextrakt (Egb 761) //Therapiewoche. –1990. – Vol.40. – P. 3760–3765.
20. Heart Protection Study collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high–risk individuals: a randomised placebo–controlled trial // Lancet. –2002. –Vol.360. –P.7–22.
21. Ihl R., Bachinskaya N.Yu., Korczyn A. et al. Efficacy and safety of a once daily formulation of Gingko biloba extract (EGb 761) in dementia with neuropsychiatric features: a randomized controlled trial // Int. J. Ger. Psych. –2010. Epub ahead of print.
22. Kanowski S, Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia: Intention–to–treat analysis of a 24–week, multi–center, double–blind, placebo–controlled, randomized trial. // Pharmacopsychiatry.– 2003.– Vol. 36.– P. 297–303.
23. Kleijnen J., Knipschild P. Ginkgo biloba // Lancet.–1992. – Vol.340 : Nov 7.–P.1136–1139.
24. Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease // Curr. Neurol. Nerosci Rep. –2006. –Vol.6. –N.5. – P.365–371.
25. Korf ES, van Straaten E.C., de Leeuw F.E. et al. Diabetes mellitus, hypertension and medial temporal lobe atrophy: the LADIS study. // Diabet Med. – 2007.– Vol. 24(2).– P.166–171.
26. Kurshner H.S. Mild cognitive impairment: to treat or not to treat? // Curr. Neurol. Neurosci Rep. –2005. –Vol.5. –N.6. –P.455–457.
27. Laurin D., Verreault R., Linsay J. et al. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons //Arch. Neurol. –2001. –Vol.58. –N.3. –P.498–504.
28. Le Bars P.L., Katz M.M., Berman N. et al.. A placebo–controlled, double–blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. North American EGb Study Group // JAMA.– 1997.– Vol. 278.– P.1327–1332.
29. Lithel H., Hansson L., Skoog I. et al. The study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE): principal results of a randomized double blind intervention trial // J. Hypertention. –2003. –Vol.21. – P. 875–886.
30. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. – London: Martin Dunitz, 2001.
31. McDowell I., Xi G., Linsay J., Tierney M. Mapping the connection between education and dementia // J. Clin. Exp. Neuropsychol. –2007. –Vol.29. –N.2. –P.127–141.
32. Napryeyenko O., Borzenko I. Ginkgo biloba Special Extract in Dementia with Neuropsychiatric Features; A randomised, placebo–controlled, double–blind clinical trial // Drug research. – 2007. – Vol. 57(1). – P. 4–11.
33. Olazaran J., Muniz R., Reisberg B. et al. Benefit of cognitive–motor intervention in MCI and mild–to–moderate AD // Neurol. –2004. –Vol.63. –N.12. –P.2348–2353.
34. Ott A. et al. Association of diabetes mellitus and dementia: The Rotterdam Study// Diabetol.– 1996.– Vol. 39.– P.1392–1397.
35. Prince M.J., Bird A.S., Blizard R.A., Mann A.H. Is the cognitive function of older patients affected by anti–hypertensive treatment? Results from 54 months of the Medical Research Council’s trial of hypertension in older adults //BMJ. –1992. –Vol.304. –P.405–412.
36. Rapp S., Brenes G., Marsh A.P. Memory enhancement training for older adults with mild cognitive impairment: a preliminary study //Aging and mental health. – 2002. –Vol.6. –N.1. –P.5–11.
37. Rockwood K., Kirkland S., Hogan D.B. Use of lipid–lowering agents, indication bias and the risk of dementia in community–dwelling elderly people //Arch. Neurol. – 2002. –Vol. 59. –P. 223–227.
38. Rovio S., Kareholt I., Helkala E.L. et al. Leisure–time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer’s disease // Lancet. Neurol. – 2005. –Vol. 4. – N.11. –P.705–711.
39. Scrader J., Luder S., Kulschevski A. et al. Morbidity and mortality after stroke – Eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention (MOSES) // Stroke. – 2005. –Vol. 36. –P. 1218–1226.
40. Scrameas N. Stern Y., Tang M.X. et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer’s disease //Ann. Neurol. – 2006. – Vol. 59. – N.6. – P.877–879.
41. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly // JAMA. –1991. – Vol. 265. –P.3255–3264.
42. Shepherd J., Blauw G., Murphy M. et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised placebo controlled trial //Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P.1623–1630.
43. Skoog I., Gustafson D. Clinical trials for primary prevention in dementia // Dementia therapeutic research / K.Rockwood, S.Gauthier (eds). – London a New York: Taylor a Francis. – 2006. – P.189–212.
44. Smidt I.W., Berg I.G., Deelman B.G. Memory training for remembering names: initial results in the healthy elderly // Tijdchr. Gerontol. Geriatr. – 1997. –Vol. 28. – N.4. –P.155–162.
45. Schneider L., DeKosky S., Farlow M. et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled trial of two doses of Ginkgo biloba extract in dementia of the Alzheimer’s type // Curr. Alzheimer. Res. – 2005.– Vol. 2(5).– P. 541–551.
46. Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer J.A. et al. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer’s disease. The Nun Study // JAMA. –1997. –Vol. 277. – N.10. – P.813–817.
47. Solfrizzi V., Colacicco A.M., D’Inttrono A. et al. Dietary intake of unsaturated fatty acids and age–related cognitive decline : a 8,5 year follow–up of the Italian Longitudinal Study on Aging // Neurobiol. Aging. – 2006. –Vol. 27. –N.11. – P.1694–1704.
48. Stern Y., Alexander G.E., Prohovnik I., Mayex R. Inverse relationship between education and parietotemporal perfusion deficit in AD // Ann. Neurol. – Vol. 32. – N.3. – P.371–375.
49. Tzourio C., Andersen C., Chapman N. et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease //Arch. Intern. Med. – 2003. –Vol.163. – P.1069–1075.

.

Деменция

Деменция — это синдром, обычно хронический или прогрессирующий, при котором происходит деградация когнитивной функции (то есть способности мыслить) в большей степени, чем это ожидается при нормальном старении. Происходит деградация памяти, мышления, понимания, речи и способности ориентироваться, считать, познавать и рассуждать. Деменция не оказывает воздействия на сознание. Нарушение когнитивной функции часто сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциональным состоянием, а также деградацией социального поведения или мотивации.

К развитию деменции приводят различные болезни и травмы, которые в первую или вторую очередь вызывают повреждение мозга, такие как болезнь Альцгеймера или инсульт.

Деменция является одной из основных причин инвалидности и зависимости среди пожилых людей во всем мире. Она может оказывать глубокое воздействие не только на страдающих ею людей, но и на их семьи и тех, кто осуществляет уход. Часто ощущается недостаточная осведомленность в отношении деменции и недостаточное понимание этого состояния, что приводит к стигматизации и возникновению препятствий для диагностирования и оказания медицинской помощи. Воздействие деменции на людей, осуществляющих уход, семью и общества в целом может быть физическим, психологическим, социальным и экономическим.

Признаки и симптомы

Деменция по-разному поражает людей — это зависит от воздействия болезни и от индивидуальных особенностей человека перед заболеванием. Признаки и симптомы, связанные с деменцией, проходят три стадии развития.

Ранняя стадия: ранняя стадия деменции часто остается незамеченной, так как развивается постепенно. Общие симптомы включают:

  • забывчивость;
  • потерю счета времени;
  • нарушение ориентации в знакомой местности.

Средняя стадия: по мере прогрессирования деменции к средней стадии признаки и симптомы становятся более явными и все более суживающими возможности. Они включают:

  • забывчивость в отношении недавних событий и имен людей;
  • нарушение ориентации дома;
  • возрастающие трудности в общении;
  • потребность в помощи для ухода за собой;
  • поведенческие трудности, включая бесцельное хождение и задавание одних и тех же вопросов.

Поздняя стадия: на поздней стадии деменции развивается почти полная зависимость и пассивность. Нарушения памяти становятся значительными, а физические признаки и симптомы более очевидными. Симптомы включают:

  • потерю ориентации во времени и пространстве;
  • трудности в узнавании родственников и друзей;
  • возрастающую потребность в помощи для ухода за собой;
  • трудности в передвижении;
  • поведенческие изменения, которые могут усугубляться и включать агрессивность.

Распространенные формы деменции

Существует много форм деменции. Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной формой — на нее приходится 60-70% всех случаев. Другие распространенные формы включают сосудистую деменцию, деменцию с тельцами Леви (аномальные включения белка, образующиеся внутри нервных клеток) и группу болезней, способствующих развитию лобно-височной деменции (дегенерации лобной доли мозга). Между разными формами деменции нет четких границ, и часто сосуществуют смешанные формы деменции.

Показатели деменции

Во всем мире насчитывается около 50 миллионов людей с деменцией, причем более половины, почти 60% из них живут в странах с низким и средним уровнем дохода. Ежегодно происходит около 10 миллионов новых случаев заболевания.

По оценкам, доля общего населения в возрасте 60 лет и старше с деменцией на какой-либо момент времени составляет от 5% до 8%.

По прогнозам, общее число людей с деменцией составит около 82 миллиона человек в 2030 году и 152 — к 2050 году. Такой рост будет происходить в значительной мере за счет роста числа людей с деменцией в странах с низким и средним уровнем дохода.

Лечение и уход

В настоящее время не существует какой-либо терапии для излечения деменции или изменения хода ее развития. Исследуются многочисленные новые лекарственные средства, которые находятся на разных стадиях клинических испытаний.

Тем не менее можно многое сделать для поддержки и улучшения жизни людей с деменцией, тех, кто осуществляет уход за ними, и их семей. Основными целями медицинской помощи в отношении деменции являются следующие:\n

  • раннее диагностирование для обеспечения раннего и оптимального ведения;
  • оптимизация физического здоровья, когнитивных способностей, активности и благополучия;
  • выявление и лечение сопутствующей физической болезни;
  • выявление и лечение поведенческих и психологических симптомов;
  • предоставление информации и долгосрочной поддержки для тех, кто осуществляет уход.

Факторы риска и профилактика

Несмотря на то, что возраст является важнейшим известным фактором риска развития деменции, она не является неизбежным последствием старения. Более того, деменция поражает не только пожилых людей — на раннее наступление деменции (определяемое как появление симптомов в возрасте до 65 лет) приходится до 9% всех случаев деменции.

Исследования показывают, что риск развития деменции можно снизить, если регулярно заниматься физическими упражнениями, не курить, избегать вредного употребления алкоголя, контролировать свой вес, правильно питаться и поддерживать нормальные уровни кровяного давления, холестерина и сахара в крови. Другие факторы риска включают депрессию, низкий уровень образования, социальную изоляцию и отсутствие когнитивной активности.

Социальное и экономическое воздействие

Деменция оказывает значительное социальное и экономическое воздействие с точки зрения медицинских расходов, расходов на социальную помощь и неофициальную помощь. В 2015 году общие глобальные общественные расходы на деменцию оценивались в 818 миллиардов долларов США, что соответствует 1,1% всемирного валового внутреннего продукта (ВВП). Общие расходы в качестве доли ВВП варьировались от 0,2% в странах с низким уровнем дохода до 1,4% в странах с высоким уровнем дохода.

Воздействие на семьи и тех, кто осуществляет уход

Деменция может оказывать глубокое воздействие на семьи страдающих ею людей и тех, кто осуществляет уход за ними. Физическая, эмоциональная и финансовая нагрузка может приводить к большому стрессу членов семей и людей, осуществляющих уход, и им необходима поддержка со стороны здравоохранительной, социальной, финансовой и правовой систем.

Права человека

Люди с деменцией часто бывают лишены основных прав и свобод, доступных для других людей. Во многих странах в домах престарелых и учреждениях интенсивной терапии широко используются физические средства и химические препараты для удержания пациентов, даже несмотря на наличие нормативных положений по защите прав человека на свободу и выбор.

Для обеспечения высококачественного ухода о людях с деменцией и тех, кто осуществляет уход за ними, необходимо надлежащее и поддерживающее нормативно-правовое обеспечение, основанное на признанных на международном уровне стандартах в области прав человека.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ признает деменцию в качестве одного из приоритетов общественного здравоохранения. В мае 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила «Глобальный план действий сектора здравоохранения по реагированию на деменцию на 2017-2025 гг.». План представляет собой комплексную программу действий для лиц, формирующих политику, международных, региональных и национальных партнеров и ВОЗ в следующих областях:  

  • принятие мер в отношении деменции в качестве приоритета общественного здравоохранения; повышение осведомленности о деменции и создание инициатив по формированию благоприятных условий для людей с деменцией; снижение риска развития деменции; 
  • снижение риска развития деменции; диагностика, лечение и уход; 
  • информационные системы по деменции; поддержка лиц, осуществляющих уход за людьми с деменцией; и 
  • научные исследования и инновации. 

Для лиц, формирующих политику, и исследователей была создана Международная платформа для мониторинга — Глобальная обсерватория по деменции, — которая предназначается для содействия мониторингу и обмену информацией о политике в отношении деменции, медицинском обслуживании, эпидемиологии и научных исследованиях. ВОЗ также разрабатывает платформу для обмена знаниями в целях содействия обмену передовым опытом в области деменции.

ВОЗ разработала план действий по реагированию на деменцию для содействия государствам-членам в разработке и операционализации планов действий в отношении деменции. Это руководство тесно связано с Глобальной обсерваторией ВОЗ по проблеме деменции и включает соответствующие методики, такие как контрольный перечень, которым следует руководствоваться при подготовке, разработке и осуществлении планов действий в отношении деменции. Кроме того, это руководство может быть полезным при определении заинтересованных сторон и установлении приоритетов.

«Руководство ВОЗ по снижению риска развития когнитивных расстройств и деменции» содержит основанные на фактических данных рекомендации в отношении мер по снижению изменяемых факторов риска развития деменции, таких как отсутствие физической активности и нездоровое питание, а также по контролю медицинских состояний, связанных с деменцией, включая гипертензию и диабет.

Деменция также входит в число приоритетных состояний в рамках Программы действий по ликвидации пробелов в области психического здоровья (mhGAP), являющейся важным ресурсом для врачей общего профиля, особенно в странах с низким и среднем уровнем дохода, которым они могут пользоваться при оказании медицинской помощи первой линии в связи с психическими и неврологическими проблемами и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ.  

ВОЗ разработала программу «iSupport», с помощью которой лица, осуществляющие уход за людьми с деменцией, могут получать информацию и овладевать специальными навыками. Веб-программа «iSupport» доступна в виде печатного руководства и уже используется в ряде стран. В ближайшее время будет доступна онлайн версия «iSupport». 

«,»datePublished»:»2021-09-02T12:00:00.0000000+00:00″,»image»:»https://www.who.int/images/default-source/imported/en-dementia.jpg?sfvrsn=1a94c86c_2″,»publisher»:{«@type»:»Organization»,»name»:»World Health Organization: WHO»,»logo»:{«@type»:»ImageObject»,»url»:»https://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg»,»width»:250,»height»:60}},»dateModified»:»2021-09-02T12:00:00.0000000+00:00″,»mainEntityOfPage»:»https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dementia»,»@context»:»http://schema.org»,»@type»:»Article»};

Как действительно улучшить память у пожилых людей без лекарств?

  • Созерцание предметов искусства, природных пейзажей. Это, пожалуй, один из самых приятных способов тренировать своё внимание – уделять его деталям прекрасного.
  • Любые подвижные игры и физическая активность – дартс, боулинг, игры с мячом (в том числе сидя), лыжи, скандинавская ходьба и т.д. Вне зависимости от того, требуется ли долгая или кратковременная концентрация внимания – целенаправленная физическая активность будет полезна для поддержания когнитивного тонуса. По результатам исследований, регулярные занятия спортом или танцами способствуют увеличению объема гиппокампа, во многом отвечающего за качество работы памяти и подвергающегося дегенеративным изменениям наиболее сильно при болезни Альцгеймера.
  • Компьютерные игры для тренировки внимания. Они подходят для относительно молодых и активных пенсионеров, которым интересны технические новинки. При серьезном отношении и регулярном использовании такие игры способны дать хороший эффект. Дополнительным стимулом к занятиям может стать радость от того, что пожилому человеку удалось освоить компьютер и поддержка близких в этом нелегком деле.
  • Разгадывание кроссвордов и филвордов (поиск слов в заданном наборе букв), судоку, использование таблиц Шульте (поиск цифр в определенной последовательности).

3. Какие еще способы есть?

  • Специальное запоминание той или иной информации
  • Регулярные упражнения, в которых вспоминают что-либо: события прошедшего дня или недели, важных дат в жизни, названия различных предметов, просмотренных фильмы и передачи
  • Специальные игры вроде Мемо – дадут наиболее сильный эффект, если пожилой человек будет уделять внимание вышеперечисленным активностям.

Получается, что для хорошей памяти у пожилых важен в целом активный образ жизни, сохранение интереса к ней.

Важно, чтобы пожилому человеку интересно было включаться в различные активности – в этом очень может помочь хорошая компания – родных, в особенности, если есть внуки, или ровесников, у которых также есть желание оставаться активными в течение долгих лет.

Данные упражнения особенно важно делать при наличии диагностированной деменции. Конечно, необходимо уделять внимание тому, чтобы упражнение по своей сложности соответствовало актуальным когнитивным способностям пожилого человека. Чрезмерные нагрузки и требования могут привести к тому, что пожилой человек утратит интерес к занятиям и к активности в целом, станет подавленным и замкнется в себе, что в целом создаст благоприятную почву для прогрессирования заболевания.

P.S. Важное послесловие

Некоторое снижение когнитивных функций у пожилых людей: ухудшение памяти, снижение концентрации внимания и темпа мышления естественным образом сопутствует старению. В норме речь идет о незначительных ухудшениях, которые в целом не мешают нормальной жизнедеятельности, а скорее немного её замедляют. При деменциях различного генеза и диабете, после инсульта и черепно-мозговых травм, а также при ряде других соматических заболеваний когнитивные нарушения проявляются уже более явным образом, вплоть до того, что человек постепенно теряет самостоятельность, оказывается неспособным справляться с ежедневными бытовыми задачами.

Разобраться в том, являются ли появившиеся симптомы частью естественного процесса старения или проявлением заболевания, вам поможет врач, который в случае обнаружения патологического процесса, подберет схему лечения, способную замедлить развитие деменции. Но даже при отсутствии заболевания важно заниматься его профилактикой, так как риск развития деменции у пожилых людей, к сожалению, повышается с каждым прожитым годом.

Основным симптомом деменции является ухудшение памяти. Но для того, чтобы профилактика нарушений её работы была эффективной, важно понимать, что память не является обособленной когнитивной функцией. Она существует в глубокой взаимосвязи со всеми остальными психическими и физиологическими процессами. Поэтому упражнения по её укреплению должны быть комплексными. И наилучшим вариантом будет не просто стараться уделять им время, но встроить их в свою жизнь таким образом, чтобы поддержка когнитивного тонуса стала естественной частью образа жизни.

Человек стареющий: о том, что происходит с нами с возрастом

Человек стареющий: о том, что происходит с нами с возрастом

Что есть человек стареющий, а что — развивающийся? В статье делается акцент не на биохимических и морфологических аспектах, а именно на личности — на процессе индивидуального развития человека, потому что он никогда не останавливается. Не нужно думать, что после подросткового возраста человек выходит на плато, как называют ученые «акме», высшую точку развития, а после этого деградирует. Старение не есть деградация. Это процесс продолжения развития, очень своеобразный.

Нормальное старение, согласно нашей психологической школе, — это процесс непрерывного, поступательного, неравномерного, комплексного нарастания разных ограничений. Есть чисто физиологические: снижается слух, возникают специфические формы болезней, которые фактически болезнями не являются, а есть нормальные симптомы старения, связанные с движениями, мускулатурой, сенсорными системами, психологией и так далее, и, конечно, возникают социальные ограничения, которые в индивидуальном сознании стареющего человека преломляются и превращаются в экзистенциальные. Неравномерность процесса и рождает индивидуальные различия. Современные методы научного исследования, склонные к статистической обработке и количественному анализу данных, к несчастью, не помогают вскрыть суть механизмов, которые лежат за ним, потому что старение крайне индивидуально.

Почему? Если говорить довольно грубо, то вот ребенок. Как только он рождается, то сразу попадает в социум, где за ним ухаживают, но природа устроена так, что в генетику нового человека закладывается некая программа, которая дает ему минимальный диапазон, чтобы он выжил. Поэтому ранний онтогенез, то есть ранние индивидуальные различия от рождения до дошкольного возраста, достаточно запрограммированы. Мы знаем нормативы: когда ребенок должен уметь держать головку, сказать первое слово, какого рода должны быть эти слова, когда у него должна появиться фразовая речь, когда он должен начать ходить, ползать и так далее. Если есть отклонения в нормативах, мы говорим, что это ненормально, патологично, с этим нужно что-то делать — коррекция должна быть медицинская, потому что эти программы биологические. Во взрослом возрасте развитие уже более направленное, социальное: человек проявляет собственную активность и так далее. Он доходит до третьего возраста, то есть до возраста старения, с уже очень серьезным багажом — знаний, опыта, переживаний, психотравм, воззрений, смыслов, ценностей. Весь этот колоссальный багаж, конечно, очень сильно зашумляет естественную биологическую программу. Поэтому старение индивидуально именно в силу индивидуального опыта. Таким образом, у нас не очень хорошо получается находить биологические причины естественно-научными методами. Поэтому все данные по индивидуальным различиям, которые я приведу, клинические. То есть собранные не на больных, а путем длительного, многолетнего наблюдения — в том числе нашей кафедрой и мной.

Тем не менее можно выделить индивидуальные различия, которые мы называем стилем, вариантом или типом, то есть выделить некую типологию нормального старения исходя из того, как работает головной мозг. В 30–50-е годы крупный советский исследователь психолог Александр Романович Лурия открыл миру науку, которую он назвал нейропсихологией. Она родилась в Советском Союзе и принимается во всем мире. Действительно, это наше достижение, одно из немногих, которое точно наше. Лурия изучает больных с локальными поражениями головного мозга, предъявляя различного рода тесты, показывает, что при поражении определенных структур возникают определенные же симптомы нарушений высших психических функций, таких как память, мышление, внимание, речь и так далее. Он сделал вывод, что если дать больному определенный тест, который продемонстрирует определенные нарушения психических функций, то эти зоны и отвечают за реализацию этих психических функций.

В 70–80-е годы ученица Александра Романовича Лурии Наталья Константиновна Корсакова начинает работать в Научном центре психического здоровья, где ей предлагают использовать методы, разработанные Лурией для диагностики болезни Альцгеймера, чтобы понять, как именно поражается головной мозг. И действительно, предъявляя эти тесты, луриевские методы, которые были разработаны для людей с опухолями головного мозга, она показывает, что у пациентов с болезнью Альцгеймера возникают очень похожие симптомы, схожие еще и с теми, которые возникают у пациентов с опухолями теменных, лобных долей, височных, подкорковых структур головного мозга. Корсакова делает вывод, что при болезни Альцгеймера и других формах старческого слабоумия, тяжелых психических расстройствах старческого возраста наблюдаются специфические когнитивные нарушения. Это значит, что этот патологический процесс, не опухолевый, а атрофический, распространяется в каждом отдельном случае при разном заболевании на определенные зоны мозга. Так рождается наука нейрогеронтопсихология. Ученым стало интересно, что происходит в пожилом возрасте в норме. Изучив более 300 здоровых людей от 50 до 100 лет, которые никогда не обращались по поводу психического здоровья и с неврологическими проблемами к врачам, Корсакова выделяет различные нейрокогнитивные стили, типологию нормального старения. Она показывает, как стареем мы и наша психика в связи с работой головного мозга. Эти данные косвенно подтверждаются западными исследованиями с использованием нейровизуализации, функционального томографа, позитронно-эмиссионной томографии и так далее.

Что такое старение феноменологически?

Во-первых, конечно, это замедление темпов деятельности. Латентность нарастает, люди в третьем возрасте начинают работать медленнее. Особенно эта замедленность становится очевидна на начальном этапе деятельности. Особенно трудно становится быстро извлекать информацию, связывать ее. Нужно уметь договариваться со своей памятью после 55 лет, чтобы она выдавала то, что нужно.

Во-вторых, человек начинает работать как одноканальная система. Если он читает газету, то телевизор уже не слышит и не думает о вещах, не связанных с этой газетой.

Что касается речевой сферы, то говорить пожилому человеку нужно не только медленно, но и низким голосом. Не обязательно громко, хотя возрастная тугоухость тоже может иметь место, но бархатный баритон или даже бас будет усвоен лучше, чем тенор и фальцет. Это чисто сенсорная вещь, доказанная научно.

В-четвертых, темповые характеристики. Речевая информация может усваиваться медленнее, чем не речевая. Происходит некий дисбаланс, обкрадывание правого полушария в пользу левого. Левое полушарие начинает работать более напряженно за счет того, что оно может терять какие-то правополушарные функции. Но тем не менее не всегда и достаточно фрагментарно, поэтому, например, музыка усваивается хорошо, а прослушивание песен молодости актуализирует глубинные пласты воспоминаний.

Тактильная сфера оживает буквально, поэтому люди так любят перебирать вещи, вытирать пыль, поэтому пожилым лучше дарить фактурные подарки, текстурированные — это тоже актуализирует пороги пластов памяти.

О памяти. Доступ к непосредственным воспоминаниям, что произошло сейчас, становится более закрытым. Открывается доступ к ранним воспоминаниям молодости, юности и даже детства. Они становятся более яркими, отчетливыми. Следы памяти не стираются: мы помним все, просто у нас не всегда открыт к этому доступ.

И наконец, это снижение способности к обучению новому и трудности с постановкой креативных задач. Не потому, что человек становится слабоумным, а потому что недостаточно энергии, чтобы поддерживать творческий процесс, который, как вы знаете из всех метафор, должен фонтанировать.

Типы нормального старения

Эта типология основана на концепции Александра Романовича Лурии о структурах функциональных блоков мозга. На основании своих многочисленных исследований он разделил мозг на три блока не по морфологическому строению, а по тем ролям, которые структуры головного мозга играют для реализации высших психических функций.

Энергетический нейрокогнитивный стиль старения

Самый распространенный, универсальный. Связан со снижением функций энергетического обеспечения психической активности: люди становятся медленнее, у них наблюдается феномен «on-off» — «включение-выключение». То есть человек начинает читать книгу, трудно, не пошло, закрывает, идет на кухню и помогает жене готовить борщ, то есть активируется. Эти колебания могут наблюдаться достаточно мягко, они не должны нарушать адаптацию. При сосудистых поражениях головного мозга этот эффект может ее нарушать. То есть человек может не справляться с заданием в состоянии «off», а в состоянии «on» может становиться слишком возбужденным. То плачет, то смеется. Бывают такие клинические примеры.

Кроме того, это сужение объема активности, одноканальность системы восприятия, тормозимость следов памяти и утомляемость — неспецифические характеристики старения, не факторы риска. Самое главное, что хорошо работает кора головного мозга. То есть человек может придумать сам, извлечь из прошлого опыта, спланировать, например, что дойти в поликлинику у него займет такое время, а чтобы навестить внуков, нужны вот такие операции; он может распланировать день специфическим образом. Тормозимость, недоступность воспоминаний, которые нужны прямо сейчас, значат, что нужно записывать, и человек все это понимает. Фактор риска, который может привести человека к дезадаптации, — это, конечно, стресс. Поскольку подкорковые структуры — это эмоции, стрессорезистентность, то способов регуляции своих эмоций становится недостаточно. То есть здесь могут выступать эмоциональные проблемы.

Это и обострение телесных недугов. Самый злокачественный, который действительно выбивает человека из колеи и вводит его в состояние дезадаптации, тревоги, депрессии, — это шейка бедра. Такому человеку нужно особое внимание; возможно, профессиональная психологическая поддержка. Я не говорю про катаракту и другие чисто возрастные вещи — они, конечно, тоже требуют особого внимания.

Пространственный нейрокогнитивный стиль старения

Второй тип — это снижение способности к ориентации в реальном и внутреннем пространстве. Уже специфический тип старения, при котором становится очень сложно целостно воспринимать различные вещи. Прочесть даже короткий рассказ и понять, в чем суть, может уже стать проблемой. Нужно сначала прочитать один абзац, осмыслить его, запомнить, сделать передышку, потом второй и так далее. Технически можно прочитать рассказ, человек не истощится, но он его не поймет. А самое главное — это «дизадаптация» в новом пространстве. Обратите внимание, это не орфографическая ошибка. То есть человек не потерялся совсем, а ему сложно в новом пространстве, он начинает хвататься за правую руку, думая: «Правая рука — значит, мне нужно идти направо». У них есть маркер, который действительно запрограммирован: «Я правой рукой пишу», — значит, нужно ориентироваться направо. Они очень долго могут плутать, но не в смысле, что они действительно потерялись, а потому что у них в новом пространстве возникают такого рода трудности. В старом знакомом пространстве все может быть вполне благополучно.

То есть факторы риска здесь — это изменение среды обитания, например эмиграция. У наших коллег, русских психологов за границей, одно время выходили статьи в журналах, посвященные русским эмигрантам во Франции, США. Они описывают эти феномены очень масштабно, также в связи и с лингвистической стороной. Например, феномен «патологической ностальгии»: женщина-эмигрантка считала, что находится в своей московской квартире, видела людей из той жизни. Это были не галлюцинации из-за психического заболевания, а временное состояние, стресс, культурный шок. Это связано с правым полушарием.

Важно здесь понять, что такого рода вещи очень могут быть похожи на болезнь Альцгеймера, но их нужно различать. Вот статистика. Шизофрения — 1%, а вот 10% — это болезнь Альцгеймера, где 4% — это ранний Альцгеймер. У нас в клинике это все женщины 40 лет. Я помню последний случай: 40 лет, медсестра и по-настоящему серьезные симптомы, связанные с глубокими нарушениями памяти. Если хотите понять, что это такое, посмотрите поразительный фильм «Все еще Элис» про ранний Альцгеймер. С максимальной достоверностью показано то, что происходит с человеком, с глубоким психологизмом, проникновением в суть этого болезненного состояния. После 55–60 лет — это уже классический Альцгеймер, а поздний называется сенильным (лат. «старческий»). Ученые говорят, что это генетически запрограммировано. К несчастью, нет никаких методов выявить риск возникновения этой болезни у человека до того, как болезнь возникла. Генетическая констелляция приводит к дисбалансу ацетилхолина и других нейропептидов, что приводит к формированию клеток Альцгеймера, то есть атрофии нервных клеток в определенных отделах, что приводит к тому, что эти клетки не работают и мозг функционирует плохо.

Болезнь Альцгеймера не лечится: все препараты, которые назначаются, носят симптоматический характер и сильно не улучшают состояние психических функций. И уж тем более, к несчастью, не предотвращают дальнейшее злокачественное развитие (после начала заболевания человек живет не больше 10 лет). Это грубая истощаемость, то есть человек не может активно работать в течение 45 минут, грубые нарушения памяти, невозможность запомнить материал, нарушение ориентации в пространстве, спутанность сознания, то есть человек может не понимать, где он находится, на улице или дома. Вы могли когда-то наблюдать на улице дедушку в тапочках с абсолютно растерянным выражением лица, который иногда кричит, пытается позвать на помощь. Конечно, это еще не повод ставить ему диагноз «болезнь Альцгеймера», но это патологическое состояние, которое очень часто ее сопровождает. На первый план выходят пространственные нарушения, то есть люди не могут запомнить, где находится туалет, где кухня. Но стоит отметить, что их фасад личности сохраняется, они переживают это состояние, они критичны к нему. Наверное, вся трагичность и заключается в том, что они понимают, что теряют то, что составляет их личность. Потому что, согласно одному из основателей отечественной психологии, Сергею Леонидовичу Рубинштейну, одна из центральных функций памяти — это структурирование личности. Если память распадается, распадается весь наш опыт, опыт общения с нашей личностью, то есть личность уходит.

Регуляторный нейрокогнитивный стиль старения

Это еще не патология, но уже по-настоящему рисковый вариант, когда в первую очередь стареют передние отделы больших полушарий. Здесь происходит снижение самоконтроля. Это самый центральный симптом, поскольку задействованы лобные доли. Лурия называет третий функциональный блок мозга блоком программирования, регуляции и контроля психической деятельности, поэтому здесь регуляция и контроль страдают прежде всего. Когда они немножко ослабевают, это еще норма — то, что мы в обыденной жизни называем «седина в бороду, бес в ребро»: человеку 60 с лишним, а он считает, что он как молодой может выполнять свою работу, вести себя как молодой, одеваться в рваные джинсы, ходить с плеером, говорить: «Я Диму Билана слушаю, не буду же я Шульженко с Утесовым слушать, я еще не такой старый». Может быть и сексуализация поведения.

В деятельности могут быть проблемы с выстраиванием планов, застревание на каких-то моментах, негибкость. Апатичность, нарушение и снижение мотивации, которая еще должна сохраняться. В том числе мотивация к передаче смыслового ценностного опыта другим поколениям: «Ну, что я буду внуку звонить, я ему не нужен. Что я его буду доставать». Переживание неуспеха, одиночество, изменение условий жизни — все это может быть фактором риска. Могут последовать эмоциональные, брутальные реакции. На фоне стресса пожилой человек может думать: «А что это, сын приходил, он украл мой паспорт. Я не могу найти паспорт, потому что он приходил, он что-то хочет со мной сделать». То есть бредовые идеи возникают, но на фоне какого-то стресса.

Крайним случаем, патологическим прототипом здесь является болезнь Пика — тоже такое классическое заболевание, полюс болезни Альцгеймера. Если там фасад личности сохраняется, а человек осознает и страдает от нарастающих когнитивных нарушений, то при болезни Пика (или, как сейчас принято говорить по новомодной психиатрической классификации, при лобно-височной деменции) дисфункциональны передние отделы коры больших полушарий головного мозга. Такие больные эмоционально притуплены, пассивны, безразличны, бездеятельны, лежат, ничего не делают. Они обеднены в моторике, письме, чтении, счете и не критичны к тому, что происходит, а происходит у них эйфория, они благодушны, могут смеяться. В то же время они абсолютно бездеятельны, пусты, утрачиваются морально-этические установки. Могут быть стереотипии, персеверации, то есть навязчивые действия, и грубые когнитивные нарушения, то есть нарушения речи, грамматического строя, обеднение речевой продукции, нежелание говорить, выстраивать развернутое высказывание и так далее. В первую очередь и в начале появляется вот эта эмоционально-личностная дисфункция, на поздней стадии присоединяются уже какие-то когнитивные нарушения. Вот это уже дезадаптация.

Что предотвращает патологическое старение?

Люди, которые занимались интеллектуальным трудом на протяжении жизни, болеют деменциями позднего возраста меньше. Отдельно разработаны технологии гимнастики для мозга, то есть если уже возникают какие-то ограничения в когнитивной сфере, то можно обратиться к психологам, которые разработают индивидуальную программу тренировки. Конечно, я знаю стариков, которые учат стихи сами. Это как отдельная деятельность: встали, позавтракали, погуляли с собакой, потом пару часов на выучивание нового стихотворения, позвонили приятелю в Подмосковье, прочитали наизусть, поиграли в шахматы по телефону, что тоже хорошо, можно посмотреть, как соотносятся е2-е4, потом можно снова поесть, потом снова с собакой погулять. То есть это распланированная деятельность, где есть когнитивный и интеллектуальный компонент для поддержания тонуса. Тонус поддерживается таким образом — через интеллектуальную деятельность.

У людей, которые постоянно поддерживали физическую активность, снижается риск возникновения деменций позднего возраста вследствие того, что метаболизм лучше работает, а значит, атеросклеротические бляшки не формируются, сахар нормализуется и так далее. То есть вещи, связанные чисто с сосудами, уже не вносят патологического вклада.

Режим. Показано, что люди, употребляющие алкоголь, чаще болеют деменциями позднего возраста. Полезна так называемая средиземноморская диета: белки, морепродукты, фосфор, свежие овощи. Те, у кого четкий режим сна и бодрствования, болеют меньше.

А дальше — чистая психология. Люди, которые испытывали психотравмы и с этими психотравмами не обращались к специалисту, не изживали их, страдают чаще. Люди, которые испытывали много, но мини-стрессов, то есть у которых была активная деятельность, которые жили в постоянном стрессе, меньше болеют болезнью Альцгеймера и другими деменциями.

Люди рефлексивные (которые рефлексируют присущий им нейрокогнитивный стиль) могут использовать это. Как в примере с борщом. Если у него пространственный вариант, но он хорошо помнит, какие ингредиенты нужно класть. А у нее первый вариант, она этого не помнит, но у нее лобные доли сохранны, то есть она помнит порядок действий: сначала надо пассировать, потом выложить и так далее. И вот они вместе готовят борщ, потому что понимают, что приготовить его не вместе невозможно. То есть они по-настоящему вносят свежесть в свои отношения, потому что они выходят на новый уровень. У них формируется совместная деятельность, которой не было.

И наконец, возможность реализации задач развития. Конечно, вы прекрасно понимаете: счастливы те старики, у которых есть внуки. Одиночество рождает все эти формы дезадаптации. Даже если перед нами одинокий представитель третьего возраста, но у него есть все это (то есть он был интеллектуально активен, он рефлексирует, что с ним происходит), то он сможет найти стратегии компенсации за счет чисто социальных вещей вроде клубов или социальных программ.

Чтобы не было «склероза» | Официальный сайт Научного центра неврологии

С.Н. Иллариошкин 
доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе
НЦ неврологии РАМН

Население развитых стран неуклонно стареет, а происходит это вследствие снижения рождаемости и постепенного увеличения средней продолжительности жизни. Это значит, что врачи всё больше занимаются болезнями пожилых людей — так называемыми «возрастзависимыми» состояниями. И вместе с этим приходит понимание, что жалобы пациента, который разменял седьмой, восьмой или даже девятый десяток лет, нельзя просто «списать» на возраст, а надо помочь человеку сохранить здоровье и активность даже в старости.
Первейшая проблема, с которой сталкиваются многие пожилые люди, — это «склероз». Этим, в общем-то, ненаучным термином в просторечии называют проблемы с памятью, возникающие в преклонном возрасте. Молва считает, что склероз — замечательная болезнь: ничего не болит, и каждый день — новости. А если говорить серьезно, то эта «замечательная болезнь» — предвестник слабоумия. И не случайно люди прежде всего обращают внимание именно на нарушения памяти, ведь память составляет ядро всей познавательной (когнитивной) сферы человека. При этом именно память относится к числу наиболее уязвимых мозговых функций у пожилых людей.

ФОРМА записи на приём…

Тут — помню, а тут — не помню
Что такое память? Это сложнейшая способность человеческого мозга воспринимать новую информацию и навыки, сохранять их и воспроизводить. Чтобы человек помнил, требуется тончайшее взаимодействие сложных нейронных сетей мозга в целом. При этом одна информация должна храниться в течение длительного времени (за это отвечает долговременная память), другая — сохраняться лишь на протяжении короткого «рабочего» промежутка (кратковременная, или оперативная, память). Некоторые виды памяти требуют исключительной концентрации внимания, а информация другого характера может с легкостью запоминаться без видимого участия сознания и воли.
Кратковременная память обеспечивает воспроизведение информации на протяжении от нескольких секунд до нескольких часов. Это наиболее ранимый вид памяти, который нуждается в постоянном обновлении. Сниженная способность оперативной памяти к сохранению и воспроизведению (одновременно и быстро могут быть запомнены не более 5-10 объектов) служит важным защитным механизмом, позволяющим безболезненно избавляться от огромного количества ненужной информации, постоянно поступающей в мозг.
Долговременная память — общая сумма наших знаний об окружающем мире, которая может храниться на протяжении длительного периода (годы и десятилетия). По сравнению с кратковременной памятью емкость этого хранилища информации исключительно велика, и поэтому долговременная память устроена намного сложнее.
Долговременная память делится на произвольную, непроизвольную и семантическую. Произвольная («сознательная») память требует высокого уровня внимания, и именно она сильнее страдает с возрастом. Непроизвольная («бессознательная») память отвечает за автоматическое воспроизведение информации и навыков, необходимых ежеминутно в повседневной жизни (письмо, застегивание пуговиц, зажигание газовой плиты и т.п.). Непроизвольная память может иметь сильно выраженную эмоциональную окраску — например, воспоминания о ярком событии своей жизни, которые приходят в голову без всякого усилия. Семантическая память — наиболее глубокая по своему внедрению в наше сознание, она составляет основу элементарных знаний о мире (цифры и буквы алфавита, названия цветов радуги, дней недели и т.п.). Информация, записанная в семантической памяти, знакома нам с раннего детства, и в норме ее извлечение не требует ни малейших усилий.

Что-то с памятью моей…
Естественное ослабление познавательных функций по мере старения называют по-разному: «связанное с возрастом ухудшение памяти и внимания», «доброкачественная старческая забывчивость» и т.п. Хорошо известно, что пожилые люди становятся более чувствительны к стрессам, тяжелее осваивают новые виды деятельности и переключают свое внимание, испытывают определенные трудности с запоминанием. Эти явления встречаются примерно у половины людей старше 60 лет, но чаще всего не означают, что человек болен.
Однако в ряде случаев мыслительные функции нарушаются значительно сильнее — вплоть до развития деменции (слабоумия). Разумеется, наступлению деменции обычно предшествуют более мягкие промежуточные этапы болезни. Когда нарушения умственной деятельности у пожилых людей выходят за пределы возрастной нормы и вызывают затруднения при сложных повседневных действиях, используется термин «умеренное когнитивное расстройство». Это уже клинический диагноз, включенный в современную классификацию болезней. Признаки такого расстройства требуют от врача проведения диагностики для выяснения его причины, ведь его последствиями могут стать ухудшение или потеря профессиональных навыков, сложности в общении с близкими, тягостное ощущение «ненужности», «обузы» и т.д. Эта стадия когнитивных нарушений всегда возникает на фоне какой-либо патологии мозга.
Дальнейшее прогрессирование болезни может привести к наступлению деменции — тяжелого расстройства памяти и других мыслительных функций, которое нарушает социальную, профессиональную и бытовую адаптацию человека. К деменции могут приводить более 100 различных заболеваний, но главными ее причинами служат нейродегенеративные (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона) и сосудистые заболевания — артериальная гипертония и атеросклероз артерий головного мозга (кстати, от последнего и произошел пресловутый «склероз»).
Про слабоумие при болезни Альцгеймера слышали все (хотя в этой области до сих пор остается больше вопросов, чем ответов), а вот про риск слабоумия «просто» от повышенного артериального давления задумывается мало кто из гипертоников. Между тем повышение давления всего лишь на 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития мыслительных расстройств на 40%, что особенно заметно у пожилых людей. Дело в том, что артериальная гипертония и атеросклеротические бляшки в артериях головы нарушают кровоснабжение мозга, а нервные клетки очень чувствительны к нехватке кислорода.
Нередко у одного человека сосудистые факторы риска сочетаются с нейродегенеративным заболеванием, что приводит к развитию смешанной деменции. На долю этого состояния может приходиться около 20% всех случаев деменции, а некоторые ученые даже считают смешанную деменцию главной причиной слабоумия.

Вспомнить всё
Золотое правило медицины гласит: чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты и прогноз болезни. Этот принцип полностью применим и по отношению к возрастным умственным расстройствам. Надо учесть, что обратимые формы составляют не более 10-15% всех случаев деменции. Именно в этих случаях возможно радикальное лечение, связанное с устранением причины болезни: например, хирургическое лечение некоторых форм гидроцефалии или устранение дефицита витаминов группы В могут привести к полному восстановлению памяти и других мыслительных функций. Однако у большинства пациентов деменция необратима, и поэтому так важно вовремя начать лечение на стадии начальных нарушений, когда еще можно добиться хорошего эффекта.
Лечение умственных нарушений направлено на уменьшение их выраженности, а также на стабилизацию или замедление прогрессирования патологического процесса. Выбор лекарственных препаратов диктуется теми нарушениями, которые происходят в метаболизме нейронов и в процессах передачи нервных импульсов. В зависимости от клинической ситуации врач может рекомендовать препараты, воздействующие на различные рецепторы мозга, влияющие на образование или разрушение нейромедиаторов, а также на процессы метаболизма и сосуды головного мозга. Лечение нарушений памяти и других умственных функций должно носить комплексный характер, поэтому особую ценность представляют препараты с многофакторным действием (к тому же назначение большого числа лекарств у пожилых людей чревато развитием разнообразных осложнений).
Среди таких лекарств важное место принадлежит Кавинтону. Это хорошо известный препарат, характеризующийся многообразными сосудистыми и метаболическими эффектами. Основной эффект Кавинтона состоит в нормализации сосудистого тонуса и улучшении мозгового кровотока, к тому же Кавинтон улучшает текучесть крови и ее циркуляцию в мельчайших сосудах мозга. Помимо действия на сосуды, Кавинтон влияет и на обмен веществ в головном мозге. Как было убедительно доказано, Кавинтон улучшает энергообеспечение плохо снабжаемых кровью участков мозга (за счет более эффективного использования глюкозы). Защитный эффект Кавинтона связан еще и с тем, что он противостоит повреждающему действию на нейроны избытка возбуждающих аминокислот (аспарагиновой и глутаминовой).
У людей с сосудистыми поражениями мозга при приеме Кавинтона наблюдается отчетливое улучшение памяти и эмоционально-волевой сферы, уменьшаются явления астении (слабости) и расстройства координации движений. Кроме того, при применении Кавинтона у пожилых пацинтов заметно уменьшается выраженность головной боли. Благодаря всем этим эффектам улучшается качество жизни — его физических, психических и социальных аспектов.
При нарушениях умственной деятельности, обусловленных поражением сосудов (в том числе артериальной гипертонией), назначается Кавинтон форте по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Курс лечения продолжают в течение 3 месяцев, повторяя его через полгода. Отметим, что недавно Кавинтон форте стал выпускаться в экономичной упаковке по 90 таблеток, рассчитанной на 1 месяц терапии.
Максимальная эффективность Кавинтона отмечается у пациентов с относительно негрубыми нарушениями функций мозга, что еще раз подчеркивает значимость диагностики нарушений памяти и умственной деятельности на возможно более ранних стадиях их развития. Для достижения прогресса в этой области нужны усилия не только врачей-неврологов, терапевтов и психиатров, но и общества в целом. Представления о неизлечимости умственных нарушений у пожилых людей сейчас сменяются умеренным оптимизмом, который основан на современных достижениях нейрофармакологии. Однако прежде чем назначить лечение, врач должен обнаружить начальные признаки того состояния, которое может привести человека к слабоумию. А для этого надо, чтобы каждый человек серьезно относился к своему умственному здоровью и обращался к врачу при снижении памяти, а не отшучивался по поводу «склероза».


Коварная деменция

Средняя продолжительность жизни медленно, но неуклонно увеличивается. Это напрямую связано с улучшением качества медицинской помощи, позволяющей предотвращать летальный исход даже при тяжелых травмах и заболеваниях головного мозга.

Ежегодно в мире, согласно статистическим данным, регистрируется почти 8 миллионов новых случаев такого заболевания как деменция. По данным Всемирной организации здравоохранения на апрель 2016 года в мире н около 47,5 миллионов людей с данной нозологией. Эксперты ВОЗ называют её одной из основных причин инвалидности среди лиц пожилого возраста и высказывают опасение, что к 2050 году их количество достигнет 115 миллионов человек…

Ряд людей считает, что ухудшение памяти является ярким признаком деменции. Это не так. Ослабление памяти случается у многих немолодых людей, причем, это им не очень осложняет жизнь. Ничего страшного, что порой забываются даты либо имена. С возрастом в организме постепенно развиваются изменения во всех физиологических системах и начинается процесс его приспособления к уменьшающимся возможностям. Пожилому человеку требуется больше времени для того, чтобы вспомнить прошедшие события и необходимо сделать больше усилий, для переработки определенного объема какой-либо информации.

Деменция — это приобретенное слабоумие, характеризующееся расстройством психических функций, эмоционального контроля, потерей приобретенных навыков и знаний и неспособностью к обучению. Заболевание неизбежно прогрессирует и ведет к полной недееспособности человека.

Как правило, мнестические расстройства нарастают постепенно, и это в основном нарушения внимания, памяти, способности планирования. Диагноз «Деменция» устанавливается только при сохранении расстройств на протяжении полугода и более.

Приобретенный характер когнитивных нарушений обусловлен поражением головного мозга, что отличает деменцию от врожденных когнитивных изменений (олигофрения).

Проявления деменции

Существует семь признаков когнитивного дефекта (согласно исследованиям Американского национального института геронтологии), при наличии которых не стоит ждать развития событий, а необходимо обратиться к врачу. Основные симптомы можно представить так:

  1. Человек постоянно спрашивает одно и то же.
  2. Он часто рассказывает одну и ту же краткую историю.
  3. Сложности с выполнением простых, привычных задач, того, что раньше было обычным делом.
  4. Нарушение абстрактного мышления. Теряется способность разбираться в документах, при различных операциях с деньгами.
  5. Теряет вещи, неумышленно прячет их, перекладывает, причем, забывает об этом.
  6. Безынициативность, потеря интереса к внешнему миру, начинаниям, предложениям других людей.
  7. Человек отвечает на вопросы, которые сам регулярно задает другим.

Почему появляется деменция?

Симптомы деменции появляются как следствие различных болезней, особенно у лиц пожилого возраста. К примеру, при тяжелой инфекционной респираторной инфекции могут быть временная забывчивость и беспокойство. Прием ряда антибиотиков или чрезмерное употребление алкоголя также могут сопровождаться изменением поведения. Немало заболеваний способствуют временному проявлению симптомов, свойственных деменции. Спровоцировать появление симптоматики могут стрессовые ситуации, например, переезд на новую квартиру, госпитализация в больницу, смерть близкого человека у пожилых людей и т. п. Но в основном деменция развивается вследствие заболеваний головного мозга.

Можно ли предупредить развитие деменции?

На сегодняшний день еще многое остается неизвестно о механизме развития деменции, но можно выделить несколько одновременно действующих «групп риска» ослабоумливающего процесса: наследственность, пожилой возраст, факторы внешней среды, образ жизни, хронические заболевания, приводящие к расстройствам кровообращения в головном мозге и гипоксии (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, сахарный диабет).

При всех них, за исключением наследственности, столь необходимы разумные контролируемые физические нагрузки, массажи, упражнения для пальцев, закаливание, контрастные водные процедуры, ходьба, занятия интеллектуальной деятельностью (кроссворды, головоломки, шахматы, изучение языков, игра на музыкальном инструменте, чтение, письмо, рисование и живопись), профилактика ожирения, отказ от курения и разумное употребление алкоголя.

Пациентам желательно избегать длительного стресса, следить за весом, артериальным давлением, сном, режимом, рациональным питанием и достаточным употреблением жидкости, и что немаловажно: поддерживать социальные контакты. Физическая и социальная активность всегда положительно сказываются на состоянии больного. Ведь каждому немолодому человеку будут полезны прогулки, плаванье, танцы, а распространенная сейчас нордическая ходьба является новой формой тренировки, в основу которой положен естественный характер движений человека.

Специальная техника работы с палками делает ее полезной пациентам с ожирением, артрозом, сахарным диабетом, остеопорозом, заболеваниями сердца и, естественно, всем, кто желает поддерживать себя в отличной форме. К социальной активности относят путешествия, посещение театра, культурных мероприятий, игру в карты, настольные игры. Результаты новейших нейробиологических исследований показали, что изменения в головном мозге начинаются за 15−30 лет до первых проявлений деменции, поэтому ученые рекомендуют задуматься о своем образе жизни уже с 40 лет. Все, что хорошо для сосудов, хорошо для мозга, а это уже шанс снизить риск заболевания.

Ставить ли пациента в известность о его заболевании?

Уже на стадии установления диагноза врач высказывает свое мнение близким родственникам. Часто перед ним стоит вопрос: как донести это известие до больного? Зачастую больной может агрессивно прореагировать и отказаться от дальнейшего обследования. Если человек категорически отвергает свои явные проблемы, с ним сложно говорить о результате. С другой стороны, зная о перспективах развития заболевания, пациент сможет предпринять меры по урегулированию своих проблем: это и финансовые вопросы, и решение о членах семьи, кому он доверяет уход за собой, и текущие семейные задачи, и т. д.

Вероятно, следует признать право каждого человека самому решать, хочет ли он обследоваться или нет. И все же одним из важных преимуществ ранней диагностики Деменции является возможность больному родственнику самому принять определенные решения по поводу своего и вашего будущего. Ведь предстоит долгий и нелегкий совместный путь, на котором, возможно, потребуется психологическая помощь не только самому пациенту. Один мудрый человек, стоящий на пути к диагнозу, сказал: «Пока я могу что-то предпринять, я не больной Деменцией, а вот когда болезнь завладеет мной, тогда я уже ничего не смогу решить…». Именно поэтому важно своевременно поставить диагноз и не скрывать его от пациента. А вот так описывает стоящую перед ним проблему сын одного пациента в романе венгерского писателя Петера Эстерхази «Небесная гармония»: «Десять лет назад, когда мой отец был полон сил, он попросил старшего сына сказать ему, когда появятся признаки старости. С легким сердцем сын обещал это сделать. Но даже теперь, когда отец с грубостью и хамством, присущими старой примадонне, несколько раз его оскорбил, он не смог этого сделать». Действительно, членам семьи очень трудно рассказать пациенту правду о его болезни. И многие не делают этого. Поверьте, и врачам часто это сделать непросто. Точно так же долгое время доктора (по просьбе родственников) скрывают от пациентов диагноз «рак»…

И все же времена меняются. Знание о диагнозе Деменции, не придаст сил, однако нет и научных доказательств, что она приносит вред такому человеку. Многие знают, что у них стали появляться проблемы «с головой», даже если им об этом не говорят.

Тем самым человек или пациент не боится стать сумасшедшим. Зная характер заболевания не нужно будет ломать голову над тем, почему стало сложнее жить, и что вообще происходит с личностью. Наконец, любая тайна всегда несет психическую нагрузку, и не каждому дано хорошо «играть» эту «роль». А значит пациент, который информирован о своей болезни, может открыто обсуждать многие вопросы, а врач сможет обеспечить ему необходимую поддержку и профессиональную помощь.

Статью подготовил Качурин Артем Александрович, врач-психиатр, нарколог высшей квалификационной категории

%PDF-1.5 % 1 0 объект >поток UUID: 4cb54049-c0d8-4892-889a-a9298c824423adobe: DocId: INDD: ffa70096-0b33-11de-bf1d-b736e9274475proof: pdf7d583b93-0afd-11de-bf1d-b736e9274475adobe: DocId: INDD: c3d01f27-0a53-11de-bf1d-b736e9274475

  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:45A0973816C911DEAFD3B919049936FAuuid:C03C6C56162611DEAFD3B919049936FA
  • ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:0865FCD85CC711DAA5A7A160C6050437uuid:0865FCD75CC711DAA5A7A160C6050437
  • 2009-03-26T13:02:09-04:002009-09-28T19:02:25-04:002009-09-28T19:02:25-04:00Adobe InDesign CS3 (5.0.3)
  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGSAAAAAAAf/bAIQACgcHBwcHCgcHCg4JCQkOEQwLCwwRFBAQEBAQ FBEPEREREQ8RERcaGhoXER8hISEhHystLS0rMjIyMjIyMjIyMgELCQkODA4fFxcfKyMdIysyKysr KzIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyPj4+Pj4yQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBA/8AAEQgAxgeEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDagQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8AKPKXlKHzFDb21tb2omFq k7vOgoRSNTusbmtXyrcls2AZN/yqG6/33pv/AAJ/7J8PBLvRxB3/ACqG6/33pv8AwJ/7J8eCXevE Hf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfHgl3rxB3/ACqG6/33pv8AwJ/7J8eC XevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfHgl3rxB3/ACqG6/33pv8AwJ/7 J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfHgl3rxB3/ACqG6/33pv8A wJ/7J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfHgl3rxB3/ACqG6/33 pv8AwJ/7J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfHgl3rxB3/ACqG 6/33pv8AwJ/7J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfHgl3rxB3/ ACqG6/33pv8AwJ/7J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfHgl3r xB3/ACqG6/33pv8AwJ/7J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf+yfH gl3rxB3/ACqG6/33pv8AwJ/7J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68Qd/wAqhuv996b/AMCf +yfHgl3rxB3/ACqG6/33pv8AwJ/7J8eCXevEHf8AKobr/fem/wDAn/snx4Jd68QYz5t8pQ+XYbi2 ube1MxtXnR4EFAKSKN2jQ1qmDcFOxDJvyh/3qj/7Zq/rt8MPqKJcnq+WMHYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq8o/N7/AHqk/wC2a367jK5/ UGceTвых/wB6o/8Atmr+u3xh9RWXJ6vljB2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KvKPze/3qk/7ZrfruMrn9QZx5O/KH/eqP8A7Zq/rt8YfUVl yer5YwdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsV diryj83v96pP+2a367jK5/UGceTvyh/3qj/7Zq/rt8YfUVlyer5YwdirsVdirsVdirsVdirsVdir sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiryj83v96pP+2a367jK5/UGceTvy h/3qj/7Zq/rt8YfUVlyer5YwdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdi rsVdirsVdirsVdirsVdiryj83v8AeqT/ALZrfruMrn9QZx5O/KH/AHqj/wC2av67fGh2FZcnq+WM En1jzZ5e0CdLbWL1bWWVPURWV2qtStfgVu4xtUv/AOVk+SP+rtH/AMBL/wBU8FrTv+Vk+SP+rtH/ AMBL/wBU8bWnf8rJ8kf9XaP/AICX/qnja07/AJWT5I/6u0f/AAEv/VPGwtKifmF5NcVXU0I8fTl/ 6p42E0u/x/5P/wCrnH/wEn/VPHiC0Vy+e/KTfZ1JD/sJP+aMeILRXDzv5WPTUE/4GT/mjHiC0Vw8 5+WT0v0/4F/+aMeILwlcPN/lw9L5P+Bf/mjBxBeEqNx558q2o5XGoKi9ORjlIr8xHTDxBaKh/wAr I8kf9XaP/gJf+qeNopMtG8zaF5gaVNHu1u2twplCq68Q1eP21Xww2qYG6thM1uZoxMi+o0fIcgn8 xWtae+Nq3BPBcxLPbSJNE9eMkbBlNDQ0ZajqMVVMVdirsVdirsVUzPCsy25kUTOpdYyw5lR1YL1p irTXVslwto00a3EgLJCWAdlFdwtakbY2q6WWKCNppnWONBVnchVUDuSdsVXYq3irsVdirsVeUfm9 /vVJ/wBs1v13GVz+oM48nflD/vVH/wBs1f12+MPqKy5PV8sYPE/zu/5SCw/5g/8AmbJkZJDzbAl2 Kt4qr20Hqtyb7C9ff2xKUfXt2GBV6qTiqJiXAlFxA/P2wKio6DfFURCKkb1rgSrSRpLEYpByRhRg fa7YFYZq+ky6ZNtV7dz+7k/41b3ywG2JD0P8jv8AerWP+McH/EpclFiWd6p5U/S2svf3MgS3MUaK EJDkqx5q21OLKadcBhZSJUEAPJ2pix0+2aeNjaRSxuqvxCs8plWWJ3t5SG33+FT74OA0vErP5Pnk uHmk+rv6st87lqkstwB9XB/d/sNufDth5F4l0flfU1urSeJ2hFmWnLOZY/qycJY4qpush4NSPc Y8JXiWTeXptO0CCG3iDaulwjRz26lvjMr8S7cQeCxua12x4aC3ZTLUtClk0S30jTvR4wFFb1xUFA rBmFUkHMk13U/fhMdqQDulS+UdTZYnlktzcQQ2sUcnJyVa3l5MysY6iqbYOAp4kXo/lu90/Vlvpz C6os6vMrMZpjLJzVpAYwKgbfaOIiQVJ2W3flzWLjUpdXS5t0uFuI5LaMq5pFECoQy7ceQduQ4H54 mJu1sJZNol1qOqanH9XeN5hcrBPLEyrVzHvJOUoV2IjC1IHXBw2U3QRreWby2lmvwULereyuYC3r NFNBwjjT4PtB96YeFHEivJlm9ra3LS27W8srx86xNCh5xotEWQK5oa8iRQnpjALJkmTYuxV2KvKP ze/3qk/7ZrfruMrn9QZx5O/KH/eqP/tmr+u3xh9RWXJ6vljB4n+d3/KQWH/MH/zNkyMkh5tgS7FW 8VTBWEahOwGBLYnQd8VXrdxgg1xpUTHexdiT8hXBS2iUvIRTk3GnWu2NJtFxXUDbCQE+FcCo2GRX NFINPfAlFKp+z3wK1PBFcxtBOgeN9ip/XirIPyj0O/0i51SS7TjFOkIhcGocKZN/xy2EgWEhTKNT 83S6dfTWS6ZNcCEgCVCanNUBtvgPjk2KF/wAdz/8AVnuPvP8A1Tw0rv8AHc//AFZ7j7z/ANU8aV3+ O5/+rPcfef8AqnjSu/x3P/1Z7j7z/wBU8aV3+O5/+rPcfef+qeNK7/Hc/wD1Z7j7z/1TxpXf47n/ AOrPcfef+qeNK7/Hc/8A1Z7j7z/1TxpXf47n/wCrPcfef+qeNKmeheY5NZuJIHsZbQRpz5yEkHcC n2F8cCp5irsVdirsVeUfm9/vVJ/2zW/XcZXP6gzjyd+UP+9Uf/bNX9dvjD6isuT1fLGDxr854lfX REntaf8AMyTIyZB516CeGRtLYhTwxtUTY2qS3UcfEHk1MSVCh2GB7K8lt5esbEAe3Y/diN1KFEsg NVFPcADChd69yP2jiq9Z7zs5h44qrLc6glKO368GyVdNTv0oDvTvTGgtqsWt8GrNCpPioAP30x4V tNLbzBZSUVmaEn/KNB9DVByJim04juOa8o3WYf8AAt/TBSXp3ktmfRYGatSG69aB3p+GSxcyxnyQ Gsy64upzi116xs4QRwgmmVXT4RsymJv15cwQPreY/wDqZtN/5Hp/1RxV3reY/wDqZtN/5Hp/1RxV 3reY/wDqZtN/5Hp/1RxV3reY/wDqZtN/5Hp/1RxV3reY/wDqZtN/5Hp/1RxV3reY/wDqZtN/5Hp/ 1RxV3reY/wDqZtN/5Hp/1RxV3reY/wDqZtN/5Hp/1RxV3reY/wDqZtN/5Hp/1RxV3reY/wDqZtN/ 5Hp/1RxVk3lue4ks3jvNQt9SuUerPbSK4VGHwg8VWnQ9sCpxirsVdiryj83v96pP+2a367jK5/UG ceTвых/3qj/7Zq/rt8YfUVlyer5YwePfnIP9zlif+XT/AJmSZGTKLzymRS7FURZyehcJN/IeX3YC qFu1N7dPd8ifWdmZT1Xkaj6MI2VRaKmFDQCqanc++Ko62sJriJp1V3RPtlBy4/MDfBaaVbi1FnJC C4kjnTmp7gVK0I+jBap9beXA9kt1IaIx6jwG+R4k0ot5esLj4EnAdyQNgenjh5lpr/BLcHWWTieN Y2G4NPHpjxrwpf5Y0/ULzVRYxVBjYiU9kCmjE4ZEUgPefL1ER7dfsxIir8hUfwwYeZWbGPMT6ANZ uhd6fdTT8l5yRyUVjxXoKZe1pb6nlj/q13v/ACM/sxV3qeWP+rXe/wDIz+zFXep5Y/6td7/yM/sx V3qeWP8Aq13v/Iz+zFXep5Y/6td7/wAjP7MVd6nlj/q13v8AyM/sxV3qeWP+rXe/8jP7MVd6nlj/ AKtd7/yM/sxV3qeWP+rXe/8AIz+zFVS2XyxcXEVuNNvFMzrHyMmw5ELU7e+Ks90jQdP0P1vqAcfW OPPm3L7HKlP+CwJTLFXYq7FXlH5vf71Sf9s1v13GVz+oM48nflD/AL1R/wDbNX9dvjD6isuT1fLG DyD84hXXLH/mE/5mSZCTKLzwqR1wJaGKr1UtVR1YED6cVXSBE4xxIRxHxt2NcVUQAzUOKt/UWdvh Ukdqk/wGNrSYWUEVqGLxPFIRs8b0YfLr1rgKQhZvrF5c1epCUUV6096UFcKGdvHPN5cNpACjgChG 9QKMyj6Mr6sujE7Z75rpI4fiaLYqG4MB/N8a/hkzSGUQajc3bfUJoTEYfj/eChp2O1R9P6umQpKN 8sx2+kxSWykPcSMWmm7ux/hgkbUM58syGSS4r2VP+Nsnh6sZoLV5/MqalOtlq1nbW4I9OKV4g6ji PtB42PX3y9ggvrPnD/q+WH/Bwf8AVHFXfWfOH/V8sP8Ag4P+qOKu+s+cP+r5Yf8ABwf9UcVd9Z84 f9Xyw/4OD/qjirvrPnD/AKvlh/wcH/VHFXfWfOH/AFfLD/g4P+qOKu+s+cP+r5Yf8HB/1RxV31nz h/1fLD/g4P8AqjirvrPnD/q+WH/Bwf8AVHFU90PUZYrR11zUrSe5MhKNHJGAI+K0HwhO9e2BUzTU 9NkdUS7gZ2IVVWRCSTsAAGxVFYq7FXYq8o/N7/eqT/tmt+u4yuf1BnHk78of96o/+2av67fGh2FZ cnq+WMHkP5v0GvWFen1X/mZJkJMosBuGRiOO9MilRphVUhYCRfGuKq916Yh/дниеVePiD44FQEZ3 GFU408qripG/UHAUhVv7y0RqL9roFXrX2wAKSt06IyzIHT0wxrRjT8cSoeg2kkUFqkk4CwKftn7N TQdcrZKE2k2E90s8Cg8KlHjYhlp3V4yGoe4w2qhJa8ZJWlq5I2eX4mr8z8hjaEGmnvDI7xs3Prht WYeQL43hvFf7cQQMPpbLMYpjNL/McnlhdauhfQ3jXAZfUaJkCE8V+zy36Za1pZ6vk3/lnv8A/g48 Vd6vk3/lnv8A/g48Vd6vk3/lnv8A/g48Vd6vk3/lnv8A/g48VZf/AMq+0H+a4/4Nf+aMFpd/yr7Q f5rj/g1/5oxtXf8AKvtB/muP+DX/AJoxtXf8q+0H+a4/4Nf+aMbV3/KvtB/muP8Ag1/5oxtXf8q+ 0H+a4/4Nf+aMbVVtfI2i2lzDdxNP6kEiypycEckIYV+D2xtWR4q7FXYq8o/N7/eqT/tmt+u4yuf1 BnHk78of96o/+2av67fGh2FZcnq+WMHkH5wb69Yf8wv/ADMkyEmUWBTIEIp3yKVF2oMKt2MQmuUD GgZgtfCu2JUJnrWmXGm8BLPFNHLQqE2fp1Ze335EG0kJN0NckhWW4ZF7j3xVesTtG81f3x+z7DFX Wl1eRuEbm5U1BpuMSFZpbaxqUWlKq6fJepKeCxMCFr3YgfFTfK6FsrVfL2qvZ628EkZi9Nj+6bqo I6D232xkNlCZ69eR+q0w/u1PKnsN8ACUpbzPbip4fhh5UWyT8sLlbq71SVRxDLEafTJlsAwkz5/q vI+p6fLvy41/HJsVv+hf8Vf8Lirv9C/4q/4XFXf6F/xV/wALirv9C/4q/wCFxVU9eD/fif8ABDFX evB/vxP+CGKu9eD/Ah5n/BDFXevB/vxP+CGKu9eD/fif8EMVd68H+/E/4IYq4TQkgCRSTsACMVVM VdirsVeUfm9/vVJ/2zW/XcZXP6gzjyd+UP8AvVH/ANs1f12+MPqKy5PV8sYPIfzg21yxP/Lr/wAz JMhJlFgMknMA9+mRSh5hIY/gJqNxhVCR3k0TB1IqpqNsNIXm4lnuXnmbk8u5J/DFVStV+WBKslx6 CF1ALmgUkV4+/wA8VV4dR3BuFUkDZWWlTtu22+CltNEuXuYClpF1NKR/Ef2fiYLuT8G9fh3wUlmH l+Z47dIJmPI/zqVI3ofoyEkhD6vYldVtNTVePqAxSnr8QX1FDU70rhB2UpbrExaAxM27sAa9dt8I UpRDZxyqaSb4bQ9A/KmL0rjUlP8AJF+t8nBjJU8x/wCFf01dfX/0h9Z5L6noej6deK0489+mWMUs /wCdJ/7Wv/Tvih4/ADpP/a1/6d8Vd/zpP/a1/wCnfFXf86T/ANrX/p3xV3/Ok/8Aa1/6d8Vd/wA6 T/2tf+nfFXf86T/2tf8Ap3xV3/Ok/wDa1/6d8Vd/zpP/AGtf+nfFXf8AOk/9rX/p3xVNPLlh5Wv9 VhFg2oLPbEXK+uYQh9NlNDwBPXFL0PARsVdiryj83v8AeqT/ALZrfruMrn9QZx5O/KH/AHqj/wC2 av67fGh2FZcnq+WMHkf5vLy1uyH/AC6/8zJMhJlFgAirvUb9sildJayqlaVHiDjapZcQBSX6Edck hd1odu2Kq6vUAj9ofjiqIh+KhPbtgSihPGgCzIJF+WBU305tHlFXRoZaj96vIbdxRajAbSKZjb2m llAotJpZxQkiSRyvzoSKfdkCSySdpmt2a0hcvDC7OC255sOIFT/KCQMKGO65LcyXPo14rEAKe5FT XJxQUuhFwHBViKHCh6v+VRJn1Enr6cP63wwRJPNWt/NT6jO1haWslsSPTerYixFBWvI165YxQn1X zt/yxWX/AAEP9cVd9V87f8sVl/wEP9cVd9V87f8ALFZf8BD/AFxV31Xzt/yxWX/AQ/1xV31Xzt/y xWX/AAEP9cVd9V87f8sVl/wEP9cVd9V87f8ALFZf8BD/AFxV31Xzt/yxWX/AQ/1xV31Xzt/yxWX/ AAEP9cVd9V87f8sVl/wEP9cVRGnw+cor2BprW1igMiiZo1iDenyHonE16Yqy7ArsVdiryj83v96p P+2a367jK5/UGceTvyh/3qj/AO2av67fGh2FZcnq+WMHkf5wRO2s2MiGhFtQeH94/XIS5sosGiiE 8XqoKcTxcfysMileWuY123HgQMUoS4CygsQA3cYUJXNEYzUfZP4YULEmx6HFUTDJQ0PfAqNjET0 L/ZP4YpZFoVtaNt1D0B28MgSkMnKLbwAx/ZArt02yLJier6ky3YhjYCR/iqNjQfZ7d8mAxJSWWWV pGJNSdyT1woUxM/LCr1D8omka41Mv/vuGn3yYYIkivMcflhtaujfTXi3BZfUWJUKA8V+zy36ZYwS z0vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LRf/8A AR4q70vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LRf/8AAR4q70vJv/LR f/8AAR4qzPyVDpaWFxLpUk0kTzcX+sBQwZVU7cO1GwFLJMVdirsVeUfm9/vVJ/2zW/XcZXP6gzjy d+UP+9Uf/bNX9dvjD6isuT1fLGDzH8z4xLq1rGd62w/5OPlc+bOLALQCxvjbSisV5sp8GGA7hKMk thUg7DwwKhpbBXqO/Y42tIGfS34kA8gcNopJp7aW3NJAaHoclaFiuRtiqvHMwoeoxVNLCa8HwwK/ GoI9vb8ciUhO9Q1y6sLSOORP3koPAV6cabn78AjaSWLu11dT+oA0krmuwqfHoMkhM2sbhlbnx9Va hgjBx8wUJB/2NR/AWlZBYSyt8BD/AOrv+HXG0U9M/KdClxqSkUISEfjJkoIknWsp5jOpzmy0m1uY KjhNJFGzMOI6lnB65YxQPDzb/wBWKy/5Exf9VMUO4ebf+rFZf8iYv+qmKu4ebf8AqxWX/ImL/qpi ruHm3/qxWX/ImL/qpiruHm3/AKsVl/yJi/6qYq7h5t/6sVl/yJi/6qYq7h5t/wCrFZf8iYv+qmKu 4ebf+rFZf8iYv+qmKu4ebf8AqxWX/ImL/qpiqpDH5paaMTaHZLGWAciGPZa7/wC7MVZtDb29shS3 iSFCeRWNQor0rRaeGBKpirsVdiryj83v96pP+2a367jK5/UGceTvyh/3qj/7Zq/rt8YfUVlyer5Y weV/mreC21uxWVaQvbUDgdG9R++QmGUWI3Nv9ciEYIEgAeKQVo1B4jxyDJct/blvTuj6Myj40bv/ AJSnuMaW1j3liUL/AFmJj/Kr1b/gAK4raHbU9OD8PWZiFLUWNuwr/uzjjRW0Jda5ZqWtTZNIvP7U zcW4eHEB+3euEBFoBtPiuavp0glYbmA1D0P8tRvvtT9fY2tIuw0KS8CyW7rKp6py4uCO3RhgMqUB MzKdDgo0MkkrnjF1ccz0XnxQD6KnBzTySqOV575pL4JdzL1jLN6aqGpQmIg0324Nv45JCd21tbx/ ajVZUUOI+CqVVqMtaMW6EULVORS00LGXn9kjsATiq3hFI5EgMc46Sr0I/wAoVxVn/wCVyyi51Ezb t6cI5dagGTvk4MZK/mCHy82sXTXmp3FvOWHOJI2ZVPFehA8MsYJb9X8q/wDV5uv+RTf0xV31fyr/ ANXm6/5FN/TFXfV/Kv8A1ebr/kU39MVd9X8q/wDV5uv+RTf0xV31fyr/ANXm6/5FN/TFXfV/Kv8A 1ebr/kU39MVd9X8q/wDV5uv+RTf0xV31fyr/ANXm6/5FN/TFXfV/Kv8A1ebr/kU39MVR+l+XtE1m SSKw1W5kaIBmBQrQE0/apiqcWfkaG0u4LsX87mCRJQjUo3Bg1Dv7YLSynFXYq7FXlH5vf71Sf9s1 v13GVz+oM48nflD/AL1R/wDbNX9dvjD6isuT1fLGCSa75T0nzFIsmpCRuKemFRgBSpb+U71OAxtI NJXb/lp5eto1iSS6ZUNV5SKae3930wcAXiLc35aeWrgATCd+PSrqepr3jx4AvEUIPyh8piZZgboM opQSLT7vT98PCtrm/KXyozrITdBlUoKSL0P/ADz98eELa2b8ovKc6oJDdVjHEMJVqR7/ALvHhC2t i/J/yrBIssMt6joaqwlX/qljwhbR1t+W3l6znae3e5VnNSDKCK/7JCcBgF4iu1D8uvL+p8PrDXA9 MMF4SKPt8eR+wey0+k4iAC8RQtj+VXlrT5mntpbwO4o3KVCDQhhUelvRgD8wMTEFbUz+Uvls3JvD dX/1gmpl9deW/v6WHhC2UePy80HiFZ7hyK7l17+wjC/hg4AniKxvy38usa8rkfKQf80Y8ARxFNtD 8s6d5fMpsWlPrBQwlYNTjWlKKvjhEQFJtFzaTpVxI01xZW8sj7s7xIzHtuSpOFCz9BaJ/wBW61/5 ER/804q79BaJ/wBW61/5ER/804q79BaJ/wBW61/5ER/804q79BaJ/wBW61/5ER/804q79BaJ/wBW 61/5ER/804q79BaJ/wBW61/5ER/804q79BaJ/wBW61/5ER/804q79BaJ/wBW61/5ER/804q79BaJ /wBW61/5ER/804qr22n2FmzNZ2sNuzCjGKNUJHvxAxVEYq7FXYq7FXlH5vf71Sf9s1v13GVz+oM4 8nflD/vVH/2zV/Xb4w+orLk9Xyxg7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXlH5vf71Sf8AbNb9dxlc/qDOPJ35Q/71R/8AbNX9dvjD6isuT1fL GCSeZvNFn5YtFuLiN7iSQ0SKOn/BMx+ytdsVQ+gecbPWGW2uRFZXrMyLaidJnJStR8IXw8MVTiTU YIpWhdZOQNBSNiGoFNQwFO9PoOKuXUbZioHOrkgD037Gm/w7fT8+mKovFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXlH5vf71Sf9s1v13GVz+oM48nflD/vVH/2z V/Xb4w+orLk9Xyxg8x/NfR717q11uKIz2qQG3lABIiIZ3DtxOwPPr023xVLPI+lWWqa0twmnXBji udcRXVSII1jfmg24b7AUq33Yq9Omk4XLD0ruhNeUYJjboK7h4p9HyxVp3dg1DegsCahRVabClRSv cfjiqtZiSUF+VxGFc/DMAOQBK7dfhNNu+Ko7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq8o/N7/eqT/tmt+u4yuf1BnHk78of96o/+2av67fGh2FZcnq+WMHYq0AAK AUA7DFW8VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVeU fm9/vVJ/2zW/XcZXP6gzjyYhoF1q62lsumWd48gt4wWtilSnFN/hmDca065EjdIOyb/W/Of/ACw6 х/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn/wAsOsf8F/1/xo962HfW/Of/ACw6x/wX/X/G j3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn/wasOsf8F/1/xo962HfW/Of/ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b8 5/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn/wasOsf8F/1/xo962HfW/Of/ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH /Bf9f8aPeth41vzn/wAsOsf8F/1/xo962HfW/Of/ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8ap eth41vzn/wAsOsf8F/1/xo962HfW/Of/ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn /wAsOsf8F/1/xo962HfW/Of/ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn/wAsOsf8 F/1/xo962HfW/Of/ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn/wAsOsf8F/1/xo96 2HfW/Of/ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn/wAsOsf8F/1/xo962HfW/Of/ ACw6x/wX/X/Gj3rYd9b85/8ALDrH/Bf9f8aPeth41vzn/wAsOsf8F/1/xo962Eo1+61drS5XU7O8 SQ28gDXJSoTi+/xTFuNa9MQN1J2f/9k=
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 8.0; изменено с использованием iText 2.1.7 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 2 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text]/ColorSpace>/Font>>>/TrimBox[0.M?mMizs’x’;Ex9smq».I$0;eJjLb

    Насколько нормальная потеря памяти при старении?: Prima Medicine: Internal Medicine

    Если вы или ваш близкий страдаете потерей памяти, вы не понаслышке знаете, какой психологический и эмоциональный стресс она может вызвать. Что еще? С таким количеством пожилых людей, которые борются с памятью, бывает трудно понять, что нормально, а что нет.

    Более 50 миллионов человек во всем мире в настоящее время страдают деменцией, и Всемирная организация здравоохранения ожидает, что в течение следующих 30 лет это число удвоится.Но хотя возраст является самым высоким фактором риска развития проблем с памятью и деменции, существуют способы предотвратить или отсрочить эти состояния.

    В компании Prima Medicine с офисами в Фэрфаксе и Саут-Райдинге, штат Вирджиния, работают высококвалифицированные специалисты, готовые помочь. Мы предоставляем точные диагнозы и индивидуальные планы лечения для пациентов, борющихся с потерей памяти.

    Чтобы помочь вам лучше понять, что такое потеря памяти и что является нормой, мы составили это информативное руководство.

    Что такое потеря памяти?

    Память — это ваша способность вспоминать или воспроизводить то, что вы узнали и запомнили.Способность помнить важна, так как это помогает нам чувствовать связь с нашей семьей, друзьями и сообществом, а также помогает нам осмысливать наше прошлое.

    «Потеря памяти» относится ко многим возможным состояниям. Все эти условия могут повлиять на вашу способность запоминать простые вещи, такие как имена и лица или то, что вы уже посолили свою еду. Это может также включать в себя более важные вещи, такие как знание того, где вы находитесь, и не забывайте принимать душ или чистить зубы.

    Что вызывает потерю памяти?

    Термин «потеря памяти» относится к широкому кругу состояний и может быть вызван многими причинами.Временная потеря памяти может быть вызвана стрессом, обезвоживанием, плохим питанием или недоеданием, реакцией на лекарства, гормональным дисбалансом и заболеваниями с высокой температурой.

    Другие типы потери памяти могут быть более постоянными. Слабоумие, которое является общим термином для заболеваний, характеризующихся снижением памяти, таких как болезнь Альцгеймера, — это то, о чем думает большинство людей, рассматривая необратимую потерю памяти. Однако другие проблемы, такие как травма или расстройство психического здоровья, также могут вызывать необратимую потерю памяти.

    Очень важно получить точный диагноз причины потери памяти, чтобы обеспечить правильное лечение вашего заболевания.

    Насколько нормальная потеря памяти при старении?

    Некоторые изменения памяти являются нормальной частью процесса старения. Ваш мозг стареет вместе с остальным телом, и может потребоваться больше времени, чтобы вспомнить новую информацию, узнать новую информацию и вспомнить события из прошлого.

    Некоторые примеры нормальной возрастной потери памяти включают:

    • Простая забывчивость, например, неспособность вспомнить, куда положили ключи или телефон
    • Медленно запоминает имена, даты или события
    • Медленно запоминает, как выполнять подробные задачи
    • Проблемы с запоминанием новой информации или длительное изучение новых вещей
    • Некоторые проблемы с речью, например, путаница в синтаксисе в разговоре или неспособность вспомнить определенные слова
    • Проблемы с многозадачностью
    • Более медленное время реакции

    Насколько ненормальна потеря памяти при старении?

    Если проблемы с памятью начинают мешать вам в повседневной жизни и занятиях, пришло время обратиться за помощью.Например, если вы забываете, куда положили ключи от машины, это нормально, но забывать, для чего эти ключи от машины, — это ненормально.

    Некоторые признаки того, что пришло время поговорить с врачом о потере памяти, включают:

    • Забвение недавних событий
    • Забыть имена членов семьи или близких друзей
    • Часто забывают встречи или запланированные события
    • Забывание разговоров или повторение одних и тех же вопросов или историй
    • Повышенные трудности с речью, такие как трудности с пониманием написанных или произнесенных слов
    • Пытается выполнить сложные задачи, такие как оплата счетов
    • Трудно следовать указаниям
    • Проблемы с концентрацией внимания
    • Растущая зависимость от письменных напоминаний    

    Есть ли помощь при потере памяти?

    Лечение потери памяти зависит от характера вашего состояния и его первопричины.Например, если ваша потеря памяти связана с состоянием психического здоровья, таким как депрессия, лучшее лечение может помочь облегчить потерю памяти.

    Для пациентов на ранних стадиях деменции простые изменения образа жизни могут помочь предотвратить прогрессирование заболевания. Фактически, недавние исследования показывают, что одну треть случаев деменции можно предотвратить с помощью образа жизни. Лекарства также доступны для лечения и замедления его развития.

    Если вы или ваш близкий человек испытываете потерю памяти, не откладывайте обращение к специалисту.Команда Prima Medicine обеспечивает сострадательный и эффективный уход, а также индивидуальные планы лечения. Чтобы узнать больше, запишитесь на прием онлайн или по телефону с Prima Medicine сегодня. Вы также можете записаться на прием к телемедицине через онлайн-портал для пациентов.

    Предотвращение потери памяти с возрастом

    Она могла справиться с тем, что постоянно забывала свой список покупок, и у нее появилась привычка каждый раз записывать, где она припарковала свою машину. Но когда Янис Мара за 50, проблемы с памятью начали стоить ей денег.Просроченные платежи начали накапливаться, потому что она забыла оплатить свои счета.

    «Со временем это усилилось, — говорит она. «Я хотел думать, что просто старею, но боялся, что это болезнь Альцгеймера».

    После того, как Мара попросила свою больничную кассу сделать МРТ, Мара обнаружила, что ее ошибки не вызывают беспокойства. Она просто пережила небольшую потерю памяти, связанную с возрастом.

    Эти раздражающие старческие моменты являются результатом снижения активности мозга, которое проявляется в 50 лет и затрагивает большинство людей старше 65 лет, по словам Кирка Эриксона, научного сотрудника по психологии в Университете Иллинойса, изучающего взаимосвязь между память и образ жизни.

    Ученые не знают, вызвана ли возрастная потеря памяти уменьшением притока крови к мозгу или потерей клеток мозга; могут быть затронуты многие различные области мозга.

    Забыть имена людей, где вы оставили ключи или что вы делали минуту назад, это нормально. Но забыть имя члена семьи или для чего используются эти ключи — признак более серьезных проблем.

    Вы можете чувствовать, что ваш мозг превращается в слизь, но возрастная потеря памяти не ухудшается.На самом деле, пожилые люди на самом деле лучше своих младших сверстников справляются с некоторыми задачами, связанными с памятью, такими как разгадывание кроссвордов, говорит Эриксон. Кроме того, вы можете остановить падение и даже обратить вспять некоторые потери.

    Как? Путем внесения положительных изменений в образ жизни — тех же привычек, которые защищают ваше сердце, кости и легкие, — говорит Эриксон. И никогда не поздно. «Мозг относительно пластичен, — говорит Эриксон, — даже в пожилом возрасте».

    Эриксон рекомендует следующую тактику, чтобы нейроны, нервные клетки в мозгу продолжали гудить:

    Упражнение: Аэробные тренировки увеличивают приток крови к мозгу, стимулируют развитие новых нейронов и создают больше связей между ними.Все, что нужно, чтобы получить пользу, — это 45 минут умеренных аэробных упражнений, таких как ходьба, три раза в неделю.

    Сбалансированная диета : Лабораторные животные на богатой питательными веществами диете умнее тех, кого кормят плохо. Это может относиться и к людям, говорит Эриксон.

    Витамины : В исследованиях Эриксона у людей, принимавших витаминные добавки, наблюдалось меньшее сморщивание мозга, чем у тех, кто этого не делал. Хотя вполне возможно, что люди, принимающие витамины, склонны выбирать другие здоровые продукты, которые защищают их мозг, получение минимальной суточной нормы витаминов С, Е, В6, В12 и фолиевой кислоты является хорошей гарантией.

    Обучение на протяжении всей жизни : Приобретение нового навыка, будь то танцы или судоку, помогает улучшить вашу способность концентрировать внимание. Эффекты выходят за рамки поставленной задачи: решение головоломки может улучшить вашу способность концентрироваться во время вождения.

    Мара, которая уже была фанаткой упражнений, обнаруживает, что преодоление ее первоначального разочарования в обработке новой информации сделало ее более сообразительной. «Мой опыт показывает, что изучение чего-то нового помогает практически сразу».

    Первоначально опубликовано в выпуске журнала WebMD the Magazine за ноябрь/декабрь 2007 г. .

    Проблемы с памятью у пожилых людей могут быть результатом «беспорядка». Однако в лабораторных условиях они обычно хуже справляются с тестами памяти, чем молодые люди. Чем можно объяснить несоответствие?

    Ответ может быть «беспорядок», согласно обзору исследований памяти, опубликованному в пятницу в журнале Trends in Cognitive Science.

    Тарек Амер — научный сотрудник Колумбийского и Гарвардского университетов и первый автор обзора. Хотя некоторые ученые считают, что по мере взросления у взрослых начинают формироваться «обедненные воспоминания» — воспоминания, содержащие меньше информации по сравнению с воспоминаниями более молодых людей, — Амер и его коллеги придерживаются другого мнения. Вместо этого «пожилые люди могут на самом деле формировать слишком много ассоциаций между информацией», — сказал Амер.

    По сравнению с молодыми людьми, здоровые пожилые люди (определяемые в документе как люди в возрасте от 60 до 85 лет) обрабатывают и хранят слишком много информации, скорее всего, из-за того, что сложнее скрывать ненужную информацию, как показал анализ.Эта трудность описывается как «снижение когнитивного контроля» и может объяснить загроможденный характер воспоминаний пожилых людей.

    «Дело не в том, что пожилым людям не хватает места для хранения информации, — сказал Амер. «Слишком много информации мешает тому, что они пытаются запомнить».

    Это объяснение основано на обзоре нескольких исследований поведения и нейровизуализации, проведенном группой, и подтверждается им. Их статья «приводит убедительные доводы в пользу того, что по мере того, как мы становимся старше, часть проблемы заключается в том, что мы становимся менее избирательными», — сказал Чаран Ранганат, профессор Центра неврологии Дэвиса Калифорнийского университета.Ранганат не был частью новой газеты.

    Это явление на определенном уровне переживается веками.

    «Большая часть ежедневных забываний связана не с тем, что мы не можем формировать новые воспоминания, а с тем, что мы не можем найти то, что хотим, когда нам это нужно», — сказал Ранганатх.

    «Многие из нас сталкивались с тем, что не могли вспомнить имя человека или определить, где мы оставили ключи, только для того, чтобы позже эта информация всплыла в нашей голове», — добавил он.

    Это происходит потому, что у людей формируется много схожих воспоминаний, таких как все люди, которых они недавно встретили, или все места, где они могли оставить свои ключи.Это затрудняет выбор правильной информации, объясняет Ранганатх.

    Амер и его коллеги утверждают, что это происходит чаще, когда люди становятся старше, не потому, что они теряют пластичность мозга или прогрессируют в сторону амнезии, а из-за этих «беспорядочных ландшафтов памяти». Воспоминания включают в себя целевую информацию — то, что просят вспомнить — и нерелевантную информацию.

    Снижение когнитивного контроля может привести к тому, что пожилым людям будет труднее сосредоточиться на одном фрагменте информации, потому что нерелевантная информация может «храниться в том же представлении памяти, что и то, которое содержит целевую информацию», — сказал Амер.Эти отвлекающие факторы связаны с тем, что человек пытается вспомнить, и в конечном итоге могут ухудшить память, если его просят вспомнить что-то конкретное.

    Амер иллюстрирует это так: Человек знает нескольких человек по имени Майк, но пытается вспомнить фамилию только одного из Майков. Когда они обдумывают всех известных им Майков, им приходится фильтровать все, что они знают об этих людях, и скрывать всю информацию, связанную с неправильными Майками. Эта внутренняя навигация становится особенно трудной, когда человек становится старше, потому что становится сложнее скрывать ненужную информацию.

    Эта «интерпретация [данных] разумна», — сказал Андре Фентон, профессор нейробиологии в Нью-Йоркском университете, который не связан с новой статьей. Фентон изучает, как мозг хранит переживания в виде воспоминаний.

    «Мы часто думаем, что отвлекающие факторы исходят извне, но есть и внутренние отвлекающие факторы», — сказал Фентон. «Я бы сказал, что внутреннее отвлечение гораздо сильнее и всегда более сложно, чем внешнее отвлечение».

    Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, почему снижение когнитивного контроля может привести к беспорядку.Одно из предложенных объяснений связано с гиппокампом, сложной структурой мозга, которая играет важную роль в обучении и памяти. Возможно, гиппокамп может «без разбора формировать эти дополнительные ассоциации между всеми этими фрагментами информации», — сказал Амер.

    Как правило, наука о памяти и старении также нуждается в включении в выборки более разнообразных групп населения, сказал Ранганат. Например, большинство исследований пожилых людей «основано на выборках в основном белых, высокообразованных людей, принадлежащих к верхнему среднему классу.Он считает, что эти результаты все еще сохранятся в более крупной и разнообразной выборке исследования, но это исследование должно быть известно точно.

    Между тем, захламление памяти не так уж и плохо. В то время как «загроможденный» — излюбленная фраза в статье, ее авторы пишут, что это слово можно заменить на «обогащенный» или «разработанный». В то время как беспорядок нерелевантной информации может затруднить запоминание конкретной детали, чрезмерные знания также могут помочь человеку в определенных ситуациях, например, когда необходимо проявить творческий подход, принять решение или узнать что-то новое.Эти моменты выигрывают от всесторонних знаний.

    В свою очередь, возможно, парадокс, почему пожилые люди хуже справляются с большинством тестов на память, несмотря на то, что у них больше знаний, может быть объяснен чем-то другим: самими тестами.

    «В литературе широко распространено мнение, что с возрастом мы хуже справляемся с тестами на память, и это правда, но это также результат типов тестов, которые мы обычно используем в лаборатории», — Амер. сказал. «Обычно они требуют узкого сосредоточения внимания на одном фрагменте информации: вы должны сосредоточиться на информации, запомнить ее, а затем снова вспомнить.Это те тесты, с которыми пожилые люди плохо справляются».

    Но они лучше, чем молодые люди, справляются с различными типами тестов — теми, которые больше сосредоточены на творчестве и принятии решений. Это говорит о том, что взаимосвязь между старением и производительностью следует рассматривать более детально, сказал он. Когнитивные способности не обязательно снижаются с возрастом; Это зависит от контекста.

    «Я думаю, что полезно знать, что, когда мы становимся старше, у нас все еще есть способность учиться, но мы не используем ее должным образом», — сказал Ранганат.«Когда мы видим, что на самом деле получаем много информации, это помогает смягчить то чувство беспомощности и беспокойства, которое мы можем испытывать, когда не можем что-то вспомнить. Это меняет дискуссию с «старение — отстой» на «как я могу сохранить здоровье своего мозга, когда стану старше?» 

    %PDF-1.4 % 44 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 44 76 0000000016 00000 н 0000002205 00000 н 0000002304 00000 н 0000002944 00000 н 0000003359 00000 н 0000003730 00000 н 0000004297 00000 н 0000004759 00000 н 0000004853 00000 н 0000004964 00000 н 0000005077 00000 н 0000005597 00000 н 0000006080 00000 н 0000006427 00000 н 0000006941 00000 н 0000007355 00000 н 0000016228 00000 н 0000016661 00000 н 0000017143 00000 н 0000017536 00000 н 0000017619 00000 н 0000018026 00000 н 0000018264 00000 н 0000018789 00000 н 0000019244 00000 н 0000019652 00000 н 0000019820 00000 н 0000030092 00000 н 0000030514 00000 н 0000030975 00000 н 0000031333 00000 н 0000031749 00000 н 0000041679 00000 н 0000050070 00000 н 0000059514 00000 н 0000068750 00000 н 0000078056 00000 н 0000087464 00000 н 0000093143 00000 н 0000095961 00000 н 0000097775 00000 н 0000100326 00000 н 0000103497 00000 н 0000103907 00000 н 0000104378 00000 н 0000107127 00000 н 0000107481 00000 н 0000107913 00000 н 0000109583 00000 н 0000109907 00000 н 0000110909 00000 н 0000111182 00000 н 0000111513 00000 н 0000114045 00000 н 0000114401 00000 н 0000114856 00000 н 0000115579 00000 н 0000115891 00000 н 0000116215 00000 н 0000119422 00000 н 0000119833 00000 н 0000120329 00000 н 0000120416 00000 н 0000120658 00000 н 0000120928 00000 н 0000121231 00000 н 0000123017 00000 н 0000123371 00000 н 0000123776 00000 н 0000128774 00000 н 0000129056 00000 н 0000129442 00000 н 0000140467 00000 н 0000151492 00000 н 0000172050 00000 н 0000001816 00000 н трейлер ]/предыдущая 1778011>> startxref 0 %%EOF 119 0 объект >поток htA+Dq 073oĝDJe!B&P,&MPJؼ$)KIX)1Y8utvs3Q~fZOpHe ڻ’r»u8Nؐtspoke1]g5~6N (BV^K*[[email protected]$|amezcR֌ ^)} tJ’gDHx*OWw* jH,}0

    Симптомы слабоумия у пожилых людей: Когда обычная потеря памяти может быть более серьезной

    Взрослым, особенно в возрасте 60–70 лет, не стоит беспокоиться о периодической забывчивости.

    Иногда забываешь, какой сегодня день, но потом вспоминаешь. Пожилые люди часто забывают такие простые вещи, как, куда они положили ключи от машины или имя человека, которого они только что встретили.

    Следует ожидать снижения когнитивных функций. Нормальное старение может означать, что мозг работает медленнее, что затрудняет многозадачность. Рутинная память, навыки и знания стабильны и могут даже улучшаться с возрастом.

    Однако продолжающиеся проблемы с потерей памяти могут вызвать повышенный страх слабоумия, а не нормального старения.

    «Эти изменения могут быть неприятными и временами разочаровывающими», — сказала Рэйчел Н. Харт, доктор медицинских наук, специалист по гериатрии из Центра памяти Института нейробиологии Нортона. «Важно не слишком переживать по этому поводу. Для большинства людей эти изменения будут результатом нормального старения и не будут свидетельствовать о деменции».

    Сравнение признаков деменции и нормального старения

    Деменция включает не только потерю памяти, но и трудности с познанием и способностью вести свою жизнь и повседневную деятельность.

    Не все люди испытывают одинаковые симптомы. Есть несколько различий, которые можно провести между деменцией и нормальным старением.

    Нормальное старение

    • Проблемы с концентрацией внимания и часто трудности с поиском нужного слова
    • Медленно обдумывает вещи или жонглирует несколькими задачами
    • Периодическое чувство беспокойства или капризности
    • Путаница в отношении дня или места, но вспоминая позже
    • Потерял обычные предметы, но смог их найти

    Деменция

    • Проблемы с языковыми навыками; постоянно задавать одни и те же вопросы
    • Трудности с концентрацией внимания или выполнением задачи
    • Раздражительность или изменения личности
    • Дезориентация относительно даты; заблудиться в знакомом месте
    • Постоянно теряемые предметы

    Недостаток сна; стресс или тревога; даже лекарства — все они могут играть роль в периодической потере памяти.Такие методы, как создание списков или ведение заметок, могут помочь сделать эти моменты забывчивости менее тревожными и сократить любые нарушения вашей повседневной жизни.

    Когда следует обратиться к врачу по поводу потери памяти

    Может быть трудно смириться с потерей памяти и возможным развитием более серьезного заболевания. Получение быстрого диагноза от врача является ключом к определению необходимости дальнейшего тестирования.

    Когда продолжающаяся потеря памяти и забывчивость требуют медицинской помощи, ваш врач может задать простой набор вопросов, чтобы оценить тяжесть нарушения.Вопросы могут касаться появления симптомов, типов задач, которые кажутся трудными, начали ли вы прием какого-либо нового препарата или недавняя травма головы или другая травма.

    Для постановки точного диагноза, разработки плана ухода и оказания поддержки также может потребоваться дополнительное исследование крови и изображений головного мозга.


    Нормальное старение против деменции | Общество болезни Альцгеймера

    Чем деменция отличается от нормального старения?

    Многие из нас становятся немного более забывчивыми с возрастом.Большинству людей потребуется немного больше времени, чтобы вспомнить вещи, легче отвлекаться или с трудом справляться с несколькими задачами так же хорошо, как раньше. Это может стать особенно заметным, начиная со среднего возраста — обычно это 40, 50 и начало 60 лет — и далее.

    Эти изменения нормальны, но они могут быть неприятными и временами раздражающими. Тем не менее, вы можете беспокоиться, что эти вещи являются ранним признаком слабоумия. Важно не слишком переживать по этому поводу. Для большинства людей эти изменения будут результатом нормального старения, а не деменцией.

    Что такое слабоумие и каковы его симптомы?

    Деменция — это термин, обозначающий группу симптомов, возникающих при поражении мозга болезнями. Это включает болезнь Альцгеймера или заболевания кровеносных сосудов, которые могут вызвать инсульт. Эти заболевания могут вызвать значительное снижение умственных способностей человека или «когнитивной функции» — нашей способности к таким вещам, как память, мышление и рассуждения.

    Чтобы врач мог диагностировать деменцию, симптомы у человека должны стать достаточно серьезными, чтобы существенно повлиять на их повседневную жизнь, а не просто быть случайным незначительным раздражением.Это означает появление новых проблем с повседневной деятельностью по дому, в обществе или на работе. Например, начинаются проблемы с оплатой счетов за домашнее хозяйство, использованием телефона, получением лекарств, безопасным вождением или встречами с друзьями.

    Если у человека наблюдаются симптомы, которые хуже, чем обычно можно ожидать у здорового человека его возраста, но не настолько серьезны, чтобы существенно повлиять на их повседневную жизнь, врач может диагностировать легкое когнитивное расстройство (MCI). Это не тип деменции, хотя у некоторых людей с MCI развивается деменция.

    Признаки нормального старения и деменции

    В таблице ниже перечислены некоторые возможные изменения, связанные как с нормальным старением, так и с ранним слабоумием. Однако важно помнить, что все люди разные, и не у всех с деменцией будут все эти изменения.

    Другие условия также могут быть причиной некоторых из них. Например, у человека с депрессией могут быть проблемы с принятием решений, он может легко запутаться и казаться замкнутым или раздражительным.

    Сравнение знаков

    В таблице показаны изменения для наиболее распространенных типов деменции: болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и смешанной деменции (которая обычно является комбинацией обоих).Менее распространенные типы деменции могут привести к ранним изменениям, которые не показаны в таблице. Эти изменения могут быть зрительными галлюцинациями (видение вещей, которых на самом деле нет) или очень нарушенным сном при деменции с тельцами Леви. Или это могут быть ранние изменения личности или поведения при лобно-височной деменции.

    Не используйте таблицу, чтобы попытаться «выявить» деменцию у себя или у кого-то еще. Если после прочтения вы беспокоитесь о себе или о ком-то из близких, посетите врача общей практики и расскажите о своих опасениях.Деменцию может диагностировать только квалифицированный и опытный медицинский работник.

    Способность Возможные изменения в результате нормального старения Возможные изменения в связи с деменцией

    «Кратковременная» память и изучение новой информации

    Иногда забывает имена людей или встречи, но вспоминает их позже

    Забыть имена близких друзей или членов семьи или забыть о недавних событиях — например, о посетителях, которые были у вас в тот день

    Иногда забываешь что-то, что тебе сказали

    Снова и снова запрашивать одну и ту же информацию — например, «где мои ключи?»

    Время от времени теряет вещи — например, мобильный телефон, очки или пульт от телевизора — но повторяет шаги, чтобы найти их

    Размещение предметов в необычных местах — например, ключи от дома в шкафчике в ванной

    Планирование, решение проблем и принятие решений

    Немного медленнее реагировать или думать

    Очень сбит с толку при планировании или обдумывании вещей

    Снижение способности совмещать несколько задач, особенно при отвлечении внимания

    Имея большие трудности с концентрацией внимания

    Время от времени принимать плохие решения

    Частая недальновидность при работе с деньгами или при оценке рисков

    Случайные ошибки при ведении семейных финансов

    Проблемы с отслеживанием ежемесячных счетов


    Язык

    Иногда возникают проблемы с поиском подходящего слова

    Частые проблемы с поиском подходящего слова или частое обращение к объектам как к «этому»

    Необходимо больше концентрироваться, чтобы не отставать от разговора

    Проблемы с отслеживанием или присоединением к беседе

    Потеря беседы, если вы отвлекаетесь или говорите много людей одновременно

    Регулярная потеря связи с тем, что кто-то говорит

    Ориентация

    Запутаться в дне или неделе, но разобраться позже

    Потеря следа даты, времени года и течения времени

    Зайти в комнату и забыть, зачем ты туда зашел, но довольно быстро снова вспомнить

    Заблудиться или не знать, где вы находитесь в знакомом месте

    Навыки визуального восприятия

    Изменения зрения, связанные с катарактой или другими изменениями в глазах, такие как затуманенное или затуманенное зрение

    Проблемы с интерпретацией визуальной информации.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.