Онкомаркеры для диагностики онкологических заболеваний ЖКТ

Кому и зачем назначаются онкомаркеры при заболеваниях желудка?

Онкомаркеры могут назначаться гастроэнтерологом при предраковых заболеваниях и новообразованиях желудка — хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия желудка, полипы, аденомы, кисты и другие новообразования желудка, обнаруженные во время ФГДС. Рак желудка находится на втором месте по частоте выявления среди злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта, часто он диагностируется на поздних стадиях.  

Раковый антиген СА 72-4 является наиболее чувствительным к наличию опухолей в желудке. При повышении в 2-5 раза и более относительно нормы (2-4,5 ед./мл) велика вероятность обнаружения рака желудка. Может иногда быть повышенным до 7 ед./мл у здоровых людей или у людей с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Раковый антиген СА 19-9 используется как основной маркер для диагностики рака поджелудочной железы и как дополнительный при подозрении на рак желудка. Имеет значение повышение в 3 и более раз относительно нормы.

Раковый антиген РЭА используется как основной маркер для диагностики рака толстого кишечника. Может также повышаться при раке желудка, поджелудочной, молочной железы, легких, простаты, яичников, поэтому используется и как дополнительный при подозрении на рак желудка. Имеет значение десятикратное повышение относительно нормы.

Применение онкомаркеров рака желудка:

• в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний;
• в комбинации с другими показателями для выявления первичной локализации опухоли при метастазировании;
• для контроля эффективности лечения рака желудка; 
• для  оценки стадии заболевания.

Кому и зачем назначаются онкомаркеры  при заболеваниях печени?

Определение уровня альфа-фетопротеина показано пациентам:

• с циррозом печени для предупреждения развития рака;
• с онкологическими заболеваниями для контроля проводимого лечения;
• с циррозом печени и постоянно повышенными печеночными ферментами и уровнем гамма-глобулинов.  

АФП-тест применяется для раннего обнаружения и динамического наблюдения первичного гепатоцеллюлярного рака у пациентов с циррозом печени любого происхождения. Специфичность и чувствительность АФП для рака печени у больных гепатитом С составляет 70-95% и 45-100% соответственно. При этом опухоль выявляется на значительно более ранней стадии, с единичными очагами, меньшего размера. 

У 60-65% больных раком печени уровень АФП в крови повышен. Кроме того определение уровня АФП используется для контроля лечения онкологических заболеваний печени. Определение уровня  АФП особенно важно в тех случаях, когда УЗИ и КТ не выявляют четких признаков очаговой патологии печени, а клинические подозрения на наличие опухоли присутствуют. 

При доброкачественных заболеваниях печени значение АФП может снижаться, а при прогрессировании злокачественного процесса уровень АФП растет. Для ранней диагностики гепатомы пациенты с циррозом печени должны два раза в год проходить анализ на АФП. 

Кому и зачем назначаются онкомаркеры  при заболеваниях кишечника?

Пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника, полипозом кишечника и аденоматозными полипами, входящим в группу риска по раку кишечника, а также имеющим генетическую предрасположенность, а также всем пациентам старше 50 лет.

Данные показатели используются при наличии у врача подозрений на начало патологического процесса в кишечнике, для наблюдения за пациентами с предраковыми состояниями и для контроля лечения рака.

РЭА (раковый эмбриональный антиген). В небольших количествах обнаруживается у здоровых людей. Диагностическое значение имеет более чем десятикратное повышение концентрации маркера в сыворотке крови. На начальной стадии рака кишечника только у 30% больных повышен РЭА, поэтому для ранней диагностики он  используется только при наличии других клинических симптомов после консультации гастроэнтеролога;

СА-19 (карбоантиген). Имеет значение повышение его больше чем в три раза одновременно с повышением РЭА в больше чем 10 раз. Небольшое повышение РЭА встречается 15-20% больных с доброкачественными полипами толстой кишки, панкреатитами, болезнями печени, в том числе у 50% больных алкогольным циррозом печени. РЭА и СА-19 могут также повышаться при воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, например при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;

Анализ кала на скрытую кровь является скрининговым методом диагностики онкологических заболеваний и позволяет выявить даже незначительное внутреннее кровотечение в желудочно-кишечном тракте, которое может быть симптомом различных заболеваний, в том числе онкологических. При минимальном кровотечении, под микроскопом в образце кала определяется наличие красных кровяных телец (эритроцитов).

Кальпротектин в кале повышается при воспалительных заболеваниях кишечника и используется в качестве дополнительного лабораторного метода диагностики рака кишечника.

Колоноскопия — это эндоскопическое исследование, которое используется как для  выявления злокачественных новообразований в толстом кишечнике, так и для профилактики рака толстого кишечника. Во время колоноскопии можно обнаружить аденоматозные полипы, которые являются предраковым состоянием, до их перерождения.  Результаты колоноскопии позволяют исключить или обнаружить в толстом кишечнике доброкачественные или злокачественные новообразования, воспалительный процесс, язвы, эрозии, дивертикулы.  

Кому и зачем назначаются онкомаркеры при заболеваниях поджелудочной железы?

Маркер СА 19-9 является специфичным именно для онкологических заболеваний поджелудочной железы и используется для контроля хода лечения пациентов с онкологическими заболеваниями и пациентов с хроническим панкреатитом на поздних стадиях.

Повышение уровня онкомаркеров СА 19-9, РЭА выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации хронического панкреатита в рак поджелудочной железы. У больных раком поджелудочной железы определяется высокий уровень ракового эмбрионального антигена (PЭА), но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении хронического панкреатита.

Анализ онкопрофиль для мужчин – сдать по цене 2185 руб. в Москве

Рак предстательной железы в настоящее время является наиболее распространенным во многих странах мира видом рака у мужчин. Ранее для диагностики рака простаты использовалась пальпация предстательной железы через стенку прямой кишки в сочетании с УЗИ. Однако ограниченная чувствительность методов не давала вовремя обнаружить опухоль. Как только был идентифицирован простат специфический антиген и доказана его информативность в отношении опухолей простаты, он стал активно использоваться в диагностике.
ПСА — белок, который в больших количествах присутствует в простатических эпителиальных клетках и семенной жидкости. ПСА представлен в крови 2-мя фракциями. Уровни ПСА коррелируют с возрастом и этим объясняется распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у пожилых мужчин. Чем выше уровень ПСА в крови, тем увереннее можно говорить о наличии злокачественного процесса в предстательной железе. ПСА делает возможным диагностику даже ранних, бессимптомных форм заболевания, однако при небольшом повышении уровня достоверность диагноза сомнительна, так как это может быть результатом доброкачественной гипертрофии или простатита.

Во взрослом организме альфа-фетопротеин отсутствует, либо присутствует в минимальных количествах. Как правило, его уровень повышается при патологических изменениях в печени, нарастание значений фиксируется при низкодифференцированных опухолях. Таким образом, исследование значений АФП для взрослых может служить показателем здоровья печени и половых желез, маркером гепатоцеллюлярной карциномы и прогрессирующей герминогенной несеминоме (опухоли половых желез).
ХГЧ – гликопротеин, в норме синтезирующийся в трофобласте плаценты. У женщин физиологическое повышение уровня ХГЧ наблюдается при беременности, в остальных случаях повышение уровня гликопротеина у мужчин и небеременных женщин является достоверным признаком злокачественного роста (яичек, яичников). Уровень ХГЧ коррелирует с опухолевыми клетками, так концентрация равная 1 Ед/л соответствует 10 000 опухолевых клеток.
Уровень ЛДГ в крови может возрастать при развитии злокачественных новообразований и снижаться при эффективном лечении. Именно эту особенность используют при наблюдении за эффективностью терапии онкологических больных.

Кровь сдают натощак (после примерно 12 ч голодания, воздержания от приема алкоголя и курения), между 7 и 9 ч утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20-30 мин).

Онкологические маркеры

Альфа-фетопротеин (АФП)	Нейронспецифическая енолаза (NSЕ)
Хорионический гонадотропин (β-ХГЧ)	β2-микроглобулин
СА-125	SCC — антиген плоскоклеточной карциномы
СА-19-9	Раковый эмбриональный антиген (РЭА)
СА-15-3	Простато-специфический антиген общий (ПСА)
СА-242	Простато-специфический антиген свободн.(ПСА)

В настоящее время изменение уровней опухолевых маркеров широко используется в диагностике, лечении и при наблюдении за состоянием онкологических больных. Опухолевые маркеры — это специфические вещества, продуцируемые злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на появление онкозаболевания. Они представляют собой макромолекулы (в основном белки с углеводным или липидным компонентом), которые формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток или же в результате индукции образуются в других клетках.

Опухолевые маркеры открывают новые возможности в лечении онкологических заболеваний. Они позволяют дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, определять стадию заболевания, проводить мониторинг течения заболевания и эффективности лечения, своевременно выявлять рецидив.

Скорость возрастания опухолевого маркера обычно позволяет сделать заключение о природе прогрессирования заболевания, в частности, о метастазировании. Отметим, что рецидивирование или метастазирование может быть обнаружено при помощи опухолевых маркеров более чем за 6 месяцев до клинической манифестации.

При этом именно динамика уровня маркера представляет больший интерес, нежели единичное значение уровня, взятое само по себе.

Кроме того, необходимо помнить, что специфичность отдельно определяемого маркера повышается при комбинировании с несколькими другими онкомаркерами.

В зависимости от чувствительности и специфичности к определенному виду опухоли маркеры делят на главные и второстепенные. Главным является маркер с высокой специфичностью и чувствительностью. Второстепенный (дополнительный) маркер имеет более низкую чувствительность и специфичность, но в комбинации с главным маркером повышает вероятность выявления опухоли. Как правило, по возрастанию его уровня обычно судят о рецидивировании заболевания.

Альфа-фетопротеин (АФП)

Показания к назначению:

• Выявление, мониторинг течения и эффективности терапии первичной гепатоцеллюлярной карциномы;
• Мониторинг, эффективность терапии и диагностика гермином;
• Выявление пороков развития плода (дефекты нервной трубки и брюшной стенки, синдром Дауна) и мониторинг состояния плода в течение беременности.

АФП — гликопротеин (содержит до 4% углеводов) с молекулярной массой 70 кДа. По составу аминокислот и их последовательности сходен с альбумином. Обладает высокой эстроген-связывающей способностью. При беременности АФП вырабатывается клетками желточного мешка, позднее — печенью эмбриона, а также клетками желудочно-кишечного тракта плода.

Для мониторинга антенатального периода важно тестирование АФП в сыворотке крови и амниотической жид­кости беременной. При этом значения АФП, существенно превышающие уровень нормы для данного срока беременности, свидетельствуют о дефекте нервной трубки плода. Аномально низкие значения АФП после 10 недель беременности могут свидетельствовать о синдроме Дауна.

В настоящее время постулированы следующие основные функции АФП при нормальном развитии плода:

• поддержание осмотического давления крови плода;
• предохранение плода от иммунной системы матери;
• связывание эстрогенов, содержащихся в материнском кровотоке;
• участие в органогенезе печени.

Нормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека не превыш. 10 нг/мл.

Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желточного мешка яичника или яичек. При этом уровень АФП в сыворотке кро­ви (более 1 000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение уровня или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов. При злокачественных опухолях молочной железы, бронхов, колоректальной карциноме у 9% пациентов с метастатическим поражением печени уровень АФП бывает повышен, обычно до 100 нг/мл, и практически никогда не превышает 500 нг/мл. В то же время у таких больных очень высок уровень РЭА. Поэтому сочетанное определение АФП и РЭА позволяет дифференцировать эти патологии с первичной гепатоцеллюлярной карциномой.

Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза, γ-глутамилтрансфераза, глутаматдегидрогеназа и аспартатаминотрансфераза.

Умеренно повышенные уровни АФП нередко отмечаются при заболеваниях печени нераковой природы с интенсивной регенерацией ее тканей (в том числе при вирусных гепатитах).

Хорионический гонадотропин (β-ХГЧ)

Показания к назначению:

• ранняя диагностика беременности;
• мониторинг эффективности терапии и диагностика рецидивов трофобластических опухолей, хорионкарцином яичка или плаценты, хорионаденом, семином.

ХГЧ — гликопротеин, выделяемый синцитивным слоем трофобласта во время беременности. Состоит из двух субъединиц — альфа и бета, из которых бета-цепь специфична для данного гормона. ХГЧ поддерживает активность и существование желтого тела, принимая эту роль от ЛГ примерно через 8 дней после овуляции, является основным гормоном ранней беременности, стимулирующим развитие эмбриобласта. ХГЧ выделяется с мочой; обнаружение гормона в моче является простым тестом на наличие или отсутствие беременности. Определение ХГЧ в сыворотке используется для ранней диагностики и наблюдения за развитием беременности, выявления угрожающего выкидыша и другой патологии беременности (в первую очередь в группе риска). Самая высокая концентрация ХГЧ во время беременности достигается к 8-10 недели гестации, затем она постепенно понижается вплоть до дня родов. Исчезает из организма в течении первой недели после родов. Более высокая концентрация β-ХГЧ имеет место при многоплодной беременности.

Снижение содержания ХГ наблюдается при внематочной беременности и угрожающем выкидыше (ниже, чем при нормальной беременности). У мужчин и небеременных женщин повышение уровня ХГ является верным признаком наличия злокачественной опухоли.

Граница нормы — не выше 5 МЕд/мл у мужчин и небеременных женщин

Повышение концентрации ХГ обнаруживают при пузырном заносе, хорионкарциноме, семиномах, тератомах яичника и яичек, у больных раком легкого (14% случаев), при раке желудочно-кишечного тракта (до 60%), органов мочеполовой системы (30%), при раке толстой и прямой кишки (25-77% в зависимости от размеров опухоли). Трофобластические неоплазмы, как доброкачественные, так и злокачественные, вызывают увеличение содержания ХГЧ. Наибольшее количество ХГ вырабатывается при хорионэпителиоме — наиболее злокачественной опухоли. Необходимо отметить, что, наряду с высокой злокачественностью, хорионэпителиома является одной из немногих локализаций опухолей, которая при условии своевременной диагностики и химиотерапевтического лечения может привести к полному излечению (в 95% случаев) при отсутствии метастазов и (в 83%) у больных с метастазами. Чувствительность данного маркера при карциноме яичка и плаценты — 100%, при хорионаденоме — 97%, при несеминоматозных герминомах — 48 — 86%, при семиномах – 7 — 14%.

Раковый антиген 125 (СА 125)

Показания к назначению:

• мониторинг течения и эффективности терапии серозной карциномы яичника.

Раковый антиген 125 — это гликопротеин с молекулярной массой 200 кДа, представляет собой дифференцировочный антиген, который происходит из дериватов целомического эпителия тканей плода. СА-125 — присутствует в плевре, брюшине, перикарде, эпителии бронхов, эпителии труб и шейки матки.

Верхняя граница нормы — 35 Ед/мл. У беременных женщин, в особенности во втором и в третьем триместре, могут наблюдаться концентрации до 65Ед/мл и выше.

Повышенный уровень СА 125 наблюдается в сыворотке крови больных раком яичников. Од­нако значительное повышение его наблюдается и при опухолях желудочно-кишечного тракта, карциноме бронхов, карциноме молочной железы. Иногда уровень СА 125 бывает повышен при воспалительных процессах, захватывающих придатки, и при доброкачественных гинекологических опухолях. Отмечают незначительное повышение этого маркера при беременности, при аутоиммунных заболеваниях, гепатите, хроническом панкреатите и циррозе печени.

Углеводный антиген 19-9 (СА 19-9)

Показания к назначению:

• диагностика карциномы поджелудочной железы.

После РЭА является вторым по важности маркером для диагностики карциномы желудка. Возможно применение для дифференциальной диагностики карциномы поджелудочной железы и панкреатита. Для ранней диагностики карциномы поджелудочной железы не пригоден.

Углеводный антиген СА 19-9 представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 10 кДа. СА 19-9 обнаруживают в эпителии желудочно-кишечного тракта плода. Незначительные концентрации обнаруживают в слизистых клетках у взрослых людей, а также в поджелудочной железе, печени, легких.

Верхняя граница нормы — 35 Ед/мл.

Повышение концентрации СА 19-9 в сыво­ротке крови наблюдается при карциноме подже­лудочной железы, однако, корреляции между концентрацией СА 19-9 и массой опухоли нет. Отметим, что если у больных его уровень превышает 10 000 Ед/мл, то практически у всех из них имеются отдаленные метастазы. Данный онкомаркер выводится исключительно с желчью. В связи с этим, даже незначительный холестаз может быть причиной существенного повышения уровня СА 19-9. В этих случаях необходим кон­троль активности -глутамил­трансферазы и щелочной фосфатазы. Полезно его определение в некоторых РЭА-отрицательных случаях карци­номы толстого кишечника.

Уровень СА 19-9 может быть повышен при воспалительных процессах желудочно-кишечно­го тракта и печени (обычно до 100 Ед/мл, реже до 500 Ед/мл), при муковисцедозе.

Раковый антиген 15-3 (СА 15-3)

Показания к назначению:

• мониторинг течения заболевания и эффективности терапии при карциноме молочной железы.

Опережает проявление клинических симптомов на несколько месяцев.

Раковый антиген СА 15-3 представляет собой муциноподобный гликопротеин с молекулярной массой 300 кДа.

Граница нормы — не выше 28 Ед/мл у здоровых небеременных женщин.

Высокие концентрации СА 15 — 3 обнаруживаются с высокой специфичностью при карциноме молочной железы. При опухолях яичников, шейки матки и эндометрия повышение уровня этого маркера наблюдается только на поздних стадиях развития опухоли. При доброкачественных заболеваниях молочной железы и желудочно-кишечного тракта концентрация СА 15-3 не увеличивается. Умеренное возрастание этого маркера наблюдается в третьем триместре беременности (до 50 Ед/мл) и иногда при циррозах печени (также до 50 Ед/мл).

Нейронспецифическая енолаза (NSЕ)

Показания к назначению:

• диагностика и эффективность терапии мелкоклеточной карциномы легких (SCLC).

Нейрон-специфическая енолаза — это фермент гликолитической цепи с молекулярной массой 78 кДа. Он выявляется в нейронах, нейроэндокринных клетках нервной системы, а также в эритроцитах и тромбоцитах.

Граница нормы — не выше 12,5 нг/мл.

Повышенный уровень НСЕ обнаруживают у больных мелкоклеточной карциномой легких, а также при опухолях нейроэктодермального или нейроэндокринного происхождения, а также при нейробластоме. Повышенная концентрация НСЕ может встречаться при доброкачествен­ных заболеваниях легких (до 20 нг/мл и чуть выше), поэтому для клинической диагностики рекомендуют более высокий уровень границы (более 25 нг/мл).

В2-микроглобулин 

Показания к назначению:

• мониторинг множественной миеломы, неходжкинские лимфомы, мониторинг состояния пациентов со СПИД и перенесших трансплантацию органов.

В2-микроглобулин состоит из 100 аминокислот, молекулярная масса 11,8кДа. Обнаруживается на поверхности мембран лимфоцитов, макрофагов, некоторых эпителиальных клеток. В2-микроглобулин, как свободный, так и связанный с HLA, в низкой концентрации выявляется во многих биологических жидкостях: в сыворотке крови, моче, слюне, спинномозговой, амниотической жидкостях. Он свободно проходит через мембрану почечных клубочков, а затем реабсорбируется в проксимальном отделе почечных канальцев. Уменьшение клубочковой фильтра­ции ведет к подъему уровня сывороточного В2-микроглобулина, а нарушение функции почечных канальцев приводит к экскреции его с мочой.

Границы нормы: в сыворотке крови – 1,0 — 2,4 мг/л.

Уровень В2-микроглобулина возрастает при миеломах, неходжкинских лимфомах, различных аутоиммунных заболеваниях, нарушении клеточного имму­нитета (например, при СПИДе), состояниях после трансплантации органов. У пациентов с лейкемией повышение уровня 2-микроглобулина в спинно­мозговой жидкости свидетельствует о вовлече­нии в патологический процесс центральной нервной системы. Тестирование в сыворотке крови и моче в основном проводится при диагностике гломерулонефрита и канальцевых нефропатий. При множественной миеломе этот маркер является наиболее полезным прогностическим показателем.

Раковый антиген 242 (СА 242)

Показания к назначению:

• основной маркер, используемый для диагностики и мониторинга рака поджелудочной железы, толстого кишечника и прямой кишки.

Уникальный маркер, позволяющий проводить диагностику уже на ранних стадиях заболевания. Например, при раке поджелудочной железы на первой стадии заболевания специфичность достигает 90%, а чувствительность теста СА 242 в 1,4 раза выше, чем СА-19.9. Высокая специфичность позволяет успешно использовать тест для дифференциальной диагностики онкологических и доброкачественных гепатобилиарных заболеваний. В последнем случае значительное увеличение уровня СА-242 наблюдается достаточно редко, тогда как повышенные значения СА-19.9 определяются у большого числа пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатитами, воспалительными процессами желудочно-кишечного тракта. Благодаря высокой специфичности СА-242 может быть использован в качестве скринингового теста. Кроме того, этот маркер обладает большей прогностической значимостью на всех стадиях заболевания.

Успешно используется комбинация СА-242 и РЭА, что повышает чувствительность тестов при диагностике, обследовании после лечения и выявлении рецидивов заболевания.

Раковый эмбриональный антиген (РЭА)

Показания к назначению:

• мониторинг течения заболевания и эффективности терапии рака толстого кишечника, молочной железы, легкого, для диагностики С-клеточной карциномы.

Пригоден для скрининга группы риска, но в основном, для мониторинга развития заболевания и эффективности терапии у пациентов с колоректальной карциномой.

Раковый эмбриональный антиген представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 175 — 200 кДа. РЭА является опухолевоэмбриональным антигеном, вырабатывается в тканях пищеварительного тракта эмбриона и плода. После рождения ребенка синтез его подавляется. Поэтому, в сыворотке здоровых взрослых людей он практически не обнаруживается. При развитии опухолей концентрация РЭА в сыворотке крови повышается и достаточно четко отражает состояние злокачественного процесса. На уровень РЭА влияет курение, употребление алкоголя. Для некурящих норма составляет 2.5-5 нг/мл, верхняя граница нормы для здоровых курильщиков — 7-10 нг/мл.

При карциномах пищеварительного тракта и дыхательных путей уровни РЭА в крови значительно выше нормальных, то же наблюдается у больных карциномой молочной железы, головы и шеи, а также у больных злокачественными образованиями соединительно-тканного происхождения. При нелеченных злокачественных опухолях уровень РЭА возрастает постоянно. У 20-50% больных с соматическими заболеваниями — циррозы печени, хронические гепатиты, панкреатиты, язвенные колиты, болезнь Крона, пневмонии, бронхиты, туберкулез, эмфизема легких, муковисцедоз. аутоиммунные заболевания — обнаруживают повышенный уровень РЭА в сыворотке. Однако в этих случаях уровень РЭА редко превышает 10 нг/мл, а после клинического улучшения может и вообще нормализоваться.

Падение уровня РЭА после терапевтического лечения свидетельствует об уменьшении объема опухоли. После успешной радикальной операции уровень маркера возвращается к нормальному через 6-8 недель. Отсутствие снижения концентрации свидетельствует о неполном удалении опухоли или наличии множественных опухолей. Вторичный подъем уровня РЭА предполагает наличие рецидива или метастазов.

Простато-специфический антиген (ПСА)

ПСА применяется для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы (наряду с данными пальцевого ректаль­ного исследования, ультразвукового сканирования предстательной железы с биопсией под ультразвуковым контролем).

Простато-специфический антиген (ПСА) является гликопротеином с молекулярной массой 34 кДа. На 90% он состоит из одиночной полипептид­ной цепи из 240 аминокислот, и на 10% — из углеводов. Не так давно он был идентифицирован как специфический антиген простатической ткани — нор­мальной и злокачественной. Он присутствует в нормальной, гиперплазиро­ванной или злокачественно трансформированной ткани простаты, в метастазирующей карциноме простаты, а также в простатической и семенной жидкости.

ПСА существует в сыворотке в 3-х основных формах: связанный с белком, в комплексе с ²-макроглобулином и ²-антихимотрипсином (АХТ), и в свободном несвязанном состоянии (Св.ПСА). Две последние формы являются иммунологически определяемыми.

Патологически высокая секреция ПСА характерна для малигнизиро­ванных простатических тканей. С иммунологической точки зрения это имеет место при хорошо дифференцированных опухолях. Концентрация ПСА значительно повышается у пациентов с костными метастазами, что демонстрирует их простатический характер. Определение уровня ПСА необходимо при наблюдении за пациентами во время лечения и ремиссии. По изменениям уровня ПСА можно определить чувствительность пораженной простатической ткани к лучевой терапии, химиотерапии и гормональному лечению. У пациентов с радикальной простэктомией нормализация уровня ПСА указывает на полное удаление простатических тканей. У пациентов с предполагаемой ремиссией карциномы простаты повышение уровня ПСА указывает на быстрое прогрессирование болезни (возникновение костных метастаз) и опережает клинические симптомы на несколько месяцев.

Одновременное исследование раково-эмбрионального антигена (РЭА) повышает диагностическую чувствительность анализа.

Соотношение свободного и общего ПСА позволяет повысить точ­ность дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной гиперплазии простаты. В случае доброкачественного процесса это соотношение выше, чем при злокачественном новообразовании, что связа­но, по-видимому, с повышенной продукцией АХТ, секретируемого рако­выми клетками простаты.

Уровень общего ПСА между 4 и 10 нг/мл представляет наибольшие трудности для интерпретации результатов, так как включает примерно 26% мужчин с раком простаты и 74% больных с доброкачественными заболеваниями.

Определение Св.ПСА следует проводить при значениях общего ПСА менее 20 нг/мл, так как при цифрах больше 20 нг/мл случаи доброкачест­венного процесса единичны.

При получении значений Св.ПСА/ПСА — 15% и ниже диагноз рака простаты наиболее вероятен. Показатели выше 50% характерны для пациентов с отсутствием как доброкачественного, так и злокачественного процесса. В диапазоне от 15% до 50% вероятность злокачественного заболевания тем выше, чем ниже полученный процент соотношения Св.ПСА/ПСА.

В современной урологии наряду с таким методом, как биопсия определение соотношения Св.ПСА/ПСА является обязательной рекомендацией для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний предстательной железы.

Однако, анализом на ПСА в сыворотке не следует пользоваться в качестве теста в диагностике рака предстательной железы из-за относительно низкой корреляции между уровнем ПСА и ранней фазой развития рака предстательной железы. При мониторинге лечения концентрацию ПСА следует сравнивать с предыдущими показаниями концентрации в сыворотке данного пациента, а не с нормальными значениями для всей популяции.

Помните:

Наибольший интерес представляет динамика уровня маркёра.
Специфичность тестов повышается при комбинировании нескольких онкомаркеров.

Надеемся, проводимые в лаборатории тесты, а также подборка информации помогут улучшить качество диагностики онкологических заболеваний. Благодарим за сотрудничество.

Са 19-9, сдать анализ на онкомаркер Са 19-9, (углеводный антиген 19-9, СА 19-9)

Метод определения Иммуноферментный анализ.

Исследуемый материал Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Синонимы: Углеводный антиген 19-9; Раковый антиген СА 19-9.  

Ca 19-9; СА 19-9; Cancer Antigen 19-9; Carbohydrate Antigen 19-9; Gastrointestinal Cancer Antigen.

Краткая характеристика определяемого аналита Са 19-9 (Углеводный антиген 19-9)  

Маркёр карциномы поджелудочной железы. Вырабатывается клетками карциномы поджелудочной железы, реже опухолей желудка (второй по значимости маркёр этих опухолей) и печени. СА 19-9 является гликопротеином, продуцируемым в норме клетками эпителия желудочно-кишечного тракта (Мюллерового протока, поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой и толстой кишки) плода. Молекулярная масса его высока, около 1 000 кДа. В незначительных концентрациях СА 19-9 в норме может выявляться у взрослых в клетках слизистого эпителия, поджелудочной железы, печени и легких. 

Как онкомаркер, не обладает высокой специфичностью, поэтому не пригоден для скринингового обследования. 

С какой целью определяют уровень Са 19-9 в крови 

Определение СА19-9 наиболее часто используют в комплексной диагностике и контроле лечения рака поджелудочной железы, а также при мониторинге других видов онкопатологии, если выявлено повышение уровня этого маркера при постановке диагноза.  

Уровень этого маркёра очень зависит от применяемого метода. Поэтому повторные исследования желательно проводить аналогичным методом, в одной и той же лаборатории. Повышенный уровень этого маркёра является плохим прогностическим признаком у больных раком толстой и прямой кишки. Величина повышения не связана с массой опухоли, но тест может быть использован для слежения за ходом болезни. Величины > 10 000 Ед/мл указывают на метастазирование опухоли. Этот маркёр выводится исключительно с желчью. Поэтому любой холестаз сопровождается значительным повышением его концентрации. В этих случаях для уточнения диагноза необходимо одновременно исследовать гамма-глутаматтрансферазу (гамма-ГТ) и щёлочную фосфатазу. С помощью данного показателя можно оценить возможность резекции поджелудочной железы. При концентрации, превышающей 1 000 условных единиц, только у 5% опухоль операбельна, но при концентрации менее 1 000 условных единиц у 50% больных опухоль поджелудочной железы может быть удалена. 

После операции рецидив вероятен, если концентрация СА 19-9 увеличивается в течение 1-7 месяцев. Данный показатель позволяет оценить наличие метастазов: практически все пациенты с очень высокими показателями СА 19-9 (выше 10 000 Ед/мл) имеют отдалённые метастазы. 

Пределы определения: 2,0-121200 Ед/мл.

Опухолевые маркеры (онкомаркеры) – что это такое?

21.03.2018 Опухолевые маркеры (онкомаркеры) — вещества различной природы, которые находясь в жидких средах (моча, кровь и другие) организма человека в определенных концентрациях указывают на наличие опухоли в нем.
Значение онкомаркеров для диагностики зависит от их специфичности и чувствительности. Специфичность — процент отрицательных результатов онкомаркеров в анализах у здоровых лиц. Чувствительность — процент положительных показателей онкомаркеров в анализах у онкологических больных. Однако, на сегодняшний день, нет ни одного маркера опухолевого роста, который на 100% встречался бы только у больных онкологическими заболеваниями. 
Опухолевые маркеры могут повышаться и при воспалительных заболеваниях различного происхождения, доброкачественных процессах в организме и т. д. 

Онкомаркер СА 125 — ранняя диагностика рака яичников.
Онкомаркер СА 125 — белок, который синтезирует мезотелий серозных оболочек: плевры, перикарда, брюшины. У женщин этот белок секретирует эндометрий матки, поэтому его концентрация в крови изменяется во время менструального цикла. 
Верхней границей нормы СА 125 для 94% здоровых лиц является уровень менее 35 ЕД/мл. У женщин в менопаузе дискриминационный уровень составляет менее 20 ЕД/мл. Уровень СА 125 у пациентов с раком яичников после лечения должен быть менее 10 ЕД/мл.
Онкомаркер СА 125, в основном, применяется для ранней диагностики рака яичников у женщин менопаузального возраста и у женщин, у которых в семье наблюдались случаи рака яичников. А для молодых женщин он имеет низкую специфичность и чувствительность. У них возможны другие причины повышения этого опухолевого маркера:

1. Раковые заболевания (рак эндометрия матки, рак молочной железы, рак поджелудочной железы, рак легких, колоректальный рак, рак желудка, первичный рак печени, метастазы в печень.
2. Другие болезни. 
● Заболевания, с вовлечением серозных оболочек (плеврит, перитонит, перикардит).
● Воспалительные заболевания органов малого таза, пневмония, гепатит, панкреатит, цирроз, почечная недостаточность. В данном случае онкомаркер СА 125, как и многие другие опухолевые маркеры, выступает в качестве белка воспаления.
● Кисты яичников и доброкачественные опухоли.
● Эндометриоз различных локализаций.
3. Беременность, менструация.
Онкомаркер СА 125 применяется еще и для определения рецидива рака яичников: стойкое повышение его уровня у пациентов в ремиссии означает рецидив заболевания. СА 125 также применяется для оценки эффективности лечения рака яичников. В клинико-диагностической лаборатории МБУЗ «ЦРБ» Волгодонского района можно пройти исследование на онкомаркер СА 125.

Онкомаркер РЭА (раково-эмбриональный антиген)
Онкомаркер РЭА относится к антигенам плода, у которого он продуцируется в слизистых оболочках кишечника и желудка. После рождения синтез его снижается. Дискриминационный уровень РЭА менее 3–5 нг/мл, у курящих возможен уровень менее 10 нг/мл.
Онкомаркер РЭА, в первую очередь, — маркер рака ободочной кишки и рака прямой кишки. Он отражает объём раковой опухоли перед операцией, а также прогноз и пятилетнюю выживаемость больных после лечения. Также РЭА повышается при аденогенных опухолях (опухоли из железистой ткани): рак желудка, аденокарцинома легких, рак молочной железы, рак поджелудочной железы, рак яичников, рак предстательной железы, рак эндометрия. И других заболеваниях печени, легких, желудочно-кишечного тракта.
Опухолевые маркеры РЭА, СА 19-9 и СА 72-4 в совокупности имеют высокую чувствительность для опухолей желудочно-кишечного тракта. РЭА — чувствительный маркер метастазов аденогенных опухолей в кости, легкие, печень.

Онкомаркер РЭА также применяется для оценки эффективности лечения больных аденогенными опухолями.
Онкомаркер SCC (антиген плоскоклеточного рака)
Онкомаркер SCC — маркер плоскоклеточного рака, является белком, который синтезируют эпителиальные клетки кожи, бронхов, шейки матки, пищевода, анального канала. Верхняя граница нормы (дискриминационный уровень) — 1,5 нг/мл.
Онкомаркер SCC повышается при наличии опухолей из плоского эпителия: рак шейки матки, рак языка, рак головы и шеи, рак пищевода, рак легких, рак гортани, рак влагалища, рак вульвы и других заболеваний: заболевания кожи (экзема, псориаз, красный плоский лишай), хроническая печёночная недостаточность, туберкулёз, хроническая почечная недостаточность. Поэтому показания к его определению следующие:

1. Оценка эффективности терапии пациентов плоскоклеточным раком с изначально повышенным SCC.
2. Мониторинг пациентов плоскоклеточным раком для диагностики рецидивов.

Онкомаркер АФП (альфа-фетопротеин)
Онкомаркер АФП — антиген плода, транспортный белок печени плода. Верхняя граница нормы менее 15 нг/мл.
Онкомаркер АФП применяется для диагностики гепатоцеллюлярного рака, а также для мониторинга пациентов. АФП также повышается при наличии метастазов других опухолей в печени.У этих больных он используется для оценки эффективности лечения.
Повышенные уровни АФП бывают и у больных с опухолями яичников (хорионэпителиомы, тератомы, опухоли эндодермального синуса, дисгерминомы) и яичка. У этих больных АФП применяется для определения рецидивов.
Также онкомаркер АФП применяется для диагностики гепатоцеллюлярного рака у больных с циррозом печени, хроническими гепатитами.
Онкомаркер ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
Онкомаркер ХГЧ — гормон, синтезируемый плацентой и хорионом. Дискриминационный уровень ХГЧ в крови у мужчин и небеременных женщин менее 5 МЕ/мл, пограничные значения составляют 5–10 МЕ/мл.
Онкомаркер ХГЧ применяется для диагностики беременности, пузырного заноса (уровень ХГЧ достигает больших значений, иногда более 1.000.000 МЕ/мл), хориокарциномы (также сильное повышение уровня ХГЧ). А также для оценки эффективности терапии и с целью диагностики рецидивов у больных трофобластической болезнью.

Онкомаркер СА 19-9
Онкомаркер СА 19-9 — белок плода, синтезируемый клетками эпителия желудочно-кишечного тракта. Дискриминационный уровень СА 19-9 равен 37 ЕД/мл. У взрослых он содержится в скудных концентрациях в железистом эпителии внутренних органов, поэтому его повышение означает наличие в организме человека аденогенных опухолей различной локализации: рак поджелудочной железы, рак желудка, рак желчного пузыря, рак яичников, колоректальный рак, рак пищевода, рак печени, метастатический рак печени. Или других заболеваний: цирроз печени, гепатиты, жёлчнокаменная болезнь, холецистит, панкреатит, холестаз, эндометриоз, муковисцидоз, миома матки.
Онкомаркер СА 19-9 чаще повышается при раке поджелудочной железы (76-81% случаев), для него он опухолевый маркер выбора. При раке печени (51-74% случаев), при раке желудка, колоректальном раке. СА 19-9 повышается в 4179% случаев рака яичников. Поэтому данный опухолевый маркер применяется для диагностики данных заболеваний, оценки эффективности лечения и определения прогрессирования болезни.
Онкомаркер СА 19-9 также широко применяется для мониторинга пациентов с эндометриозом для оценки лечения и определения рецидивов заболевания. 
Онкомаркер СА 72-4
Онкомаркер СА 72-4 — белок плода, синтезируемый эпителием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У взрослых людей находится в скудных концентрациях в эпителии ЖКТ. Верхняя граница нормы равна 5,3 ЕД/мл.
Онкомаркер СА 72-4 повышается чаще при раке желудка (2979% случаев) и для него он является опухолевым маркером выбора. Он также применяется при раке желудка для диагностики рецидивов. 
Для рака яичников чувствительность СА 72-4 составляет 7178% и он также считается маркером выбора для этого заболевания.
Маркер опухолевого роста СА 72-4 повышается и при других онкологических заболеваниях: рак поджелудочной железы, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак легких, рак эндометрия.
Онкомаркер СА 15-3
Онкомаркер СА 15-3 связан с раком молочной железы. Верхняя граница нормы (дискриминационный уровень) у небеременных женщин равна 28 ЕД/мл. У беременных женщин в 3 триместре беременности он может повышаться до 50 ЕД/мл.
Чувствительность СА 15-3 зависит от стадии рака молочной железы, на ранних стадиях болезни он обладает низкой чувствительностью (около 20%), поэтому не применяется для ранней диагностики рака молочной железы. А при распространенном процессе чувствительность составляет 84%. Поэтому онкомаркер СА 15-3 применяется для оценки эффективности лечения рака молочной железы и диагностики рецидивов заболевания.
Онкомаркер UBC (антиген рака мочевого пузыря)
Онкомаркер UBC — растворимый в воде фрагмент цитокератинов 18 и 8, синтезируемых эпителиальными клетками. При росте рака мочевого пузыря их синтез увеличивается и их можно определять в моче. В моче концентрацию опухолевого маркера UBC корригируют по отношению к концентрации креатинина. Верхняя граница нормы составляет 0,00049 мкг/мкмоль креатинина.
Онкомаркер UBC применяется в диагностике рака мочевого пузыря, для оценки эффективности терапии и выявления рецидивов, так как чувствительность его у пациентов с раком мочевого пузыря 61-86%, а специфичность 94%.

Онкомаркер CYFRA 21-1
Онкомаркер CYFRA 21-1 – белок эпителия, является маркером раковых болезней. Верхняя граница его нормы равна 2,3 нг/мл.
Онкомаркер CYFRA 21-1 применяется для диагностики рака легких, оценки эффективности лечения, наблюдения за больными с раком легких и больными с другими раковыми заболеваниями: рак шейки матки, рак мочевого пузыря, рак пищевода, рак яичников, рак молочной железы, рак прямой кишки.

Онкомаркер TU M2-PK
Онкомаркер Tu M2-PK — белок-фермент синтеза АТФ при низкой концентрации кислорода, что бывает в опухолевых клетках, то есть он отражает метаболизм опухолей в целом. Верхняя граница нормы равна 17 ЕД/мл, пограничная зона составляет 17–20 ЕД/мл.
Онкомаркер Tu M2-PK повышается при раке почки, раке легких, раке пищевода, колоректальном раке, раке желудка, раке молочной железы, раке поджелудочной железы. Но особенно высокую специфичность (89%) и чувствительность (79%) он имеет к раку почки, поэтому он применяется для мониторинга пациентов с раком почки для определения эффективности противоракового лечения и раннего выявления рецидивов.

Онкомаркер НСЕ (нейронспецифическая енолаза)
Онкомаркер НСЕ — белок-фермент, синтезирующийся в легочной и нервной тканях. Верхняя граница нормы равна 12,5 нг/мл.
Онкомаркер НСЕ имеет большую чувствительность (45–86%) и специфичность для рака легких и используется для диагностики рака легких и для оценки эффективности терапии. Также он применяется для диагностики нейроэндокринных опухолей, карциноидов, феохромоцитомы, рака почки, семином.

Онкомаркер ТГ (тиреоглобулин)
Онкомаркер ТГ — белок-предшественник гормонов щитовидной железы. Верхняя граница нормы опухолевого маркера ТГ равна 60 нг/мл. 
Онкомаркер ТГ характерен для рака щитовидной железы, но и для других заболеваний этого органа: тиреотоксикоза, тиреоидита, токсической аденомы щитовидной железы. Поэтому он применяется для выявления метастазов и рецидивов заболевания у больных раком щитовидной железы, а также для определения первичного очага при наличии метастазов в легких и костях опухолей с неизвестной локализацией.

Онкомаркер BONE TRAP
Онкомаркер Bone TRAP белок-фермент остеокластов (клеток разрушающих костную ткань). Верхняя граница нормы для женщин до 45 лет — 1,1–3,9 ЕД/мл, для женщин 45– 55 лет — 1,1–4,2 ЕД/мл, а для женщин в менопаузе — 1,4–4,2 ЕД/мл, для мужчин — 1,5–4,7 ЕД/мл.
Онкомаркер Bone TRAP — опухолевый маркер метастазов в кости рака молочной железы и рака предстательной железы, а также маркер наличия множественной миеломы в костях. Поэтому его применяют для диагностики метастазов в кости. Также он дает оценку эффективности лечения костных метастазов.
Онкомаркер Bone TRAP применяется еще и при остеопорозе, гиперпаратиреозе, болезни Педжета.
Опухолевые маркеры в соответствии с локализацией опухолевого процесса представлены ниже:

Онкомаркеры молочной железы: СА 15-3, TPS, РЭА, СА 72-4.
Онкомаркеры яичников: СА 125, СА 19-9, СА 72-4, АФП, ХГЧ.
Онкомаркеры матки: SCC, CYFRA 21-1, РЭА, TPS, СА 125, СА 19-9, СА 72-4.
Онкомаркеры желудка: СА 72-4, СА 19-9, РЭА.
Онкомаркеры кишечника: СА 72-4, СА 19-9, РЭА, Tu M2-PK
Онкомаркеры легких: CYFRA 21-1, РЭА, НСЕ, Tu M2-PK, SCC, СА 72-4.
Онкомаркеры поджелудочной железы: СА 19-9, СА 242, Tu M2-PK.
Онкомаркеры пищевода: SCC, Tu M2-PK.

Онкомаркеры в Израиле | Ассоциация медицинских центров Израиля

Главная >Онкологический центр >Онкомаркеры

Онкомаркеры — это специфические белковые вещества, которые находятся в крови, моче и различных тканях человеческого тела. При патологических новообразованиях их количество возрастает. Обнаружены специфические онкомаркеры, свидетельствующие о наличии злокачественного образования, и неспецифические — их уровень растет независимо от вида рака. Важно подчеркнуть, что содержание онкомаркеров в крови может отклоняться от нормативных показателей не только при злокачественных заболеваниях, но и при различных патологиях неопухолевой природы. Они широко используются для оценки качества лечения и мониторинга рецидивов. Основываясь на результатах анализа крови на онкомаркеры можно предсказать возникновение рецидива злокачественного процесса еще до начала его клинических проявлений.

В онкологическом центре «Рамбам» анализ крови на онкомаркеры проводится с учетом следующих показаний:

• Скрининг в целях первичной диагностики рака. Например, повышенный специфический антиген простаты является индикатором рака предстательной железы у мужчин.
• Наблюдение за пациентами, прошедшими курс лечение от рака. В частности, у детей, прошедших курс лечения от тератомы, повышение в крови альфафетопротеина свидетельствует о рецидиве заболевания.
• Диагностика специфических злокачественных образований. В данном случае речь идет о новообразованиях, локализация которых не позволяет произвести биопсию. Как например, в головном мозге.

Сдать анализ крови для определения онкомаркера, надо в клиническую лабораторию, где проводятся иммуногистохимические исследования. Для анализа требуется небольшое количество крови (5-6 мл), которую забирают из вены предплечья. Повышенный уровень онкомаркера в крови не всегда означает наличие рака,именно поэтому расшифровку результатов анализа должен проводить врач.

Онкомаркер раково-эмбриональный антиген (РЭА)

Для первичной диагностики рака тест на онкомаркер РЭА неэффективен. Его выполняют для мониторинга рецидивов. После хирургического удаления опухоли уровень РЭА нормализуется

Уровень онкомаркера РЭА превышает норму при злокачественных заболеваниях: колоректальном раке, карциноме желудка, поджелудочной железы, легких и молочной железы, при медуллярном раке щитовидной железы. Выявляется повышенная концентрация его также при язвенном колите, панкреатите, циррозе печени, заболеваниях желчевыводящих путей, гипотиреозе, язве желудка.

Уровень онкомаркера РЭА в норме: 0-5 нг/ мл.

Онкомаркер молочной железы (CA 15-3)

СА15-3 — это специфический онкомаркер молочной железы. Аналогом CA 15-3 является онкомаркер CA 27.29, который также является индикатором рака молочной железы.

Пациенткам, прошедшим курс лечения от рака молочной железы, необходимо регулярно сдавать анализы крови на онкомаркер молочной железы, повышение его уровня говорит о рецидиве заболевания.

Содержание онкомаркера СА 15-3 в норме составляет 0-22 ЕД/мл. Показатель может незначительно повышаться во время беременности, лактации, при доброкачественных опухолях яичников и молочной железы, эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов таза, гепатите.

Онкомаркер поджелудочной железы (СА19-9)

Анализ крови на онкомаркер поджелудочной железы преимущественно применяется для оценки эффективности лечения, а не для первичной диагностики. Для постановки диагноза берутся во внимание симптомы заболевания и результаты инструментального исследования. При злокачественной опухоли уровень СА19-9 в крови повышается.

Содержание онкомаркера CA19-9 в норме: 0-35 ЕД/мл.

Онкомаркер яичников (CA 125)

При раке яичников характерно повышение уровня онкомаркера CA 125 в крови.

Для постановки диагноза рак яичников целесообразно выполнить не единичный анализ на онкомаркеры, а сдать несколько последовательных анализов на определение уровня CA 125 в плазме крови. Рост его концентрации указывает на рак яичников. Уровень CA 125 повышается при беременности, доброкачественных опухолях яичников, злокачественных опухолях эндометрия и молочной железы. При раке яичников анализ крови на онкомаркер необходим для контроля над эффективностью лечения и для определения степени злокачественности опухоли.

Показатель онкомаркера в норме: 0-35 ЕД/мл.

Онкомаркер желудка (CA 72-4)

Клетки раковой опухоли усиленно вырабатывают онкомаркер CA 72-4, и его уровень в крови превышает норму. Онкомаркер желудка не является специфическим поскольку его концентрация также превышает нормативные показатели при злокачественных и доброкачественных опухолях яичника, колоректальном раке и раке легких. Рак желудка на ранних стадиях чаще протекает бессимптомно или имеет неспецифические признаки. Поэтому большинство случаев рака желудка диагностируются на поздних стадиях, а летальность чрезвычайно высока. 5-летний прогноз выживаемости составляет по разным данным от 5 до 15% .

Анализ крови на онкомаркер желудка проводится для диагностики рецидивов заболевания, определения стадии патологического процесса и выявления метастазов, слежением за качеством печения.

Содеражание онкомаркера CA 72-4 в норме : 0-35 ЕД/мл.

Онкомаркер предстательной железы (ПСА)

В норме онкомаркер ПСА играет важную роль в процессе оплодотворения, обеспечивая подвижность сперматозоидов в семенной жидкости после эякуляции. Большая часть ПСА выводится из организма с семенной жидкостью, но небольшое количество присутствует в плазме крови.

Уровень онкомаркера предстательной железы в крови превышает норму при раке простаты. Повышенная концентрация ПСА может быть также спровоцирована другими заболеваниями или механическим травмами, например, биопсией простаты.

В настоящее время среди врачей ведутся дискуссии о целесообразности анализа на онкомаркер предстательной железы для первичной диагностики рака простаты и скрининга населения. Рак простаты часто имеет медленное течение и не характеризуется тяжелыми симптомами. Есть точка зрения, что широкое применение анализа на ПСА приведет к назначению лечения ранних и бессимптомных видов рака, когда пользы от терапии меньше, чем связанная с ней опасность для здоровья пациента.

Показатель онкомаркера ПСА в норме от 0 до 4 нг/мл.

Бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ)

Бета-хорионический гонадотропин физиологически увеличивается при беременности пропорционально росту ее срока, обеспечивает сохранение беременности. В роли онкомаркера бета-ХГЧ используемся для диагностики хорионкарциномы яичника, трофобластических опухолей, рака яичек.

Количество онкомаркера бета-ХГЧ в норме: от 0-5 нг/мл.

Онкомаркер АФП

Онкомаркер альфафетопротеин предствляет собой эмбриональный альбумин. При недостатках развития эмбриона его содержание в крови матери резко возрастает. При наличии у плода синдрома Дауна уровень АФП в крови матери понижается.

У мужчин, детей и небеременных женщин альфафетопротеин является онкомаркером, сигнализирующем о наличии различных злокачественных заболеваний. Рост его уровня до 500 нг/мл и выше указывает на наличие у пациента гепатоклеточной карциномы, герминогенных опухолей и метастазов в печеночной ткани.

Нормальный уровень альфафетопротеина в крови: 0-5 нг/мл.

Анализ на онкомаркеры клеток рака — (клиники Di Центр)

Онкомаркеры — вещества, образующиеся как результат жизнедеятельности раковых (иногда и нормальных) клеток.

Обнаруживают их в анализах крови (мочи) пациентов с онкологическими заболеваниями. По своей структуре многообразны, но в основной массе — белки либо производные белков, по функциям сильно отличаются от нормальных веществ организма или вырабатываются в количестве, значительно превышающим норму. В норме онкомаркеры вырабатывают клетки эмбриона.

Содержание онкомаркера в крови взрослого человека — сигнал опухолевого заболевания организма. В ряде случаев корректно определенный профиль концентраций опухолевых маркеров позволяет выявлять изменения в развитии опухолевого процесса на 1 — 6 месяцев раньше, чем прочие диагностические методы.

Анализ крови на онкомаркеры — выявление в крови специфичных белков, которые вырабатываются клетками злокачественных опухолей.

Зачем необходимо проводить исследование на онкомаркеры?

• для получения информации о наличии или отсутствии опухолевого процесса, наряду с другими методами исследования;
• исследование дает возможность отличить доброкачественную опухоль от злокачественной;
• определение онкомаркеров до и после лечения помогает оценить его эффективность;
• для контроля заболевания после окончания лечения и раннего выявления рецидива.

Можно ли обнаружить онкомаркеры в крови здорового человека?

В небольшой концентрации онкомаркеры присутствуют в крови здорового человека.

Всегда ли повышение онкомаркеров свидетельствует о развитии онкологического заболевания?

Нет, не всегда. Количество онкомаркеров, содержащихся в крови, может незначительно увеличиться при развитии кист, доброкачественных опухолей, инфекционных или воспалительных заболеваниях и даже после банальной простуды.

Как проводится исследование?

Для анализа используется кровь из вены, натощак, через 8 часов после последнего приема пищи. Для пациентов, получивших радикальное (противоопухолевое) лечение, рекомендуется проведение анализа каждые 3−4 месяца.

Какие онкомаркеры имеют значение в диагностике опухолей?

РЭА (< 5,0 нг/мл) — маркер опухолей и их метастазов.

СА 19−9 (<37 Ед/мл) — маркер карциномы поджелудочной железы.

СА 15−3 (<26,9 Ед/мл) — показатель течения заболевания и эффективности терапии карциномы молочной железы.

СА-125 (< 35 Ед/мл) — основной маркер рака яичников и его метастазов.

АФП в гинекологии — один из основных маркеров состояния плода при беременности. В онкологии — маркер первичного рака печени.

Высокоточное определение концентрации в крови онкомаркеров проводится с использованием роботизированной системы VersaCell и современных иммунохимических анализаторов CENTAUR XP, IMMULITE 2000xpi (Германия, США)

В Медицинском Di центре сдать анализ на онкомаркеры можно в любом отделении Саратова и Энгельса, а так же в наших филиалах в Саратовской области. Современное оборудование зарубежного производства обеспечивает высочайшую точность диагностики рака и наличия раковых клеток. За счет высокого доверия, которое нам ежедневно оказывают пациенты мы можем и дальше оставлять низкие цены на лабораторные исследования в нашей клинике!

Записаться на прием к онкологу Вы можете используя специальную online форму на нашем сайте или позвонив наш колл-центр по телефону 51−22−51

КОГНИТИВНАЯ ПСИХОЛОГИЯ МУЖЧИН REA на JSTOR

Abstract

В этой статье дается исчерпывающее — хотя и предположительно спекулятивное — объяснение того, как присяжные используют проекцию и прототипирование, две теории чтения мыслей, основанные на моделировании, для приписывания психического состояния в уголовных делах. Первые две части объясняют, почему присяжные вряд ли будут использовать функционалистский метод чтения мыслей в деле, которое сосредотачивается на mens rea обвиняемого. Следующие три части представляют проекцию и прототипирование, описывают доказательства того, что присяжные действительно используют их для определения психического состояния, и обсуждают когнитивный механизм — воспринимаемое сходство между присяжным заседателем и обвиняемым — который определяет, какой из них будет использовать присяжный в конкретном деле.Последние две части объясняют, почему проекция и прототипирование могут привести к неточным определениям психического состояния, и обсуждают методы устранения искажений, которые могут сделать их более точными.

Информация о журнале

Журнал уголовного права и криминологии был основан в 1910 году деканом Джоном Генри Вигмором и с тех пор играет уникальную роль в дебатах по уголовному правосудию. Журнал является форумом для диалога и дискуссий по актуальным вопросам уголовного права и криминологии.Журнал является одним из самых читаемых и цитируемых юридических изданий в мире и третьим по количеству подписчиков журналом, издаваемым любой юридической школой в стране. Среди его читателей — судьи и ученые-правоведы, а также практики, криминологи и полицейские. Он публикует исследования в области уголовного права и криминологии, которые затрагивают проблемы, актуальные для большей части американского общества. Журнал стремится публиковать самые лучшие исследования в этой области, вдохновляя интеллектуальные дебаты и дискуссии, необходимые для развития социальной реформы.

Информация об издателе

Школа, основанная в 1859 году, впоследствии стала называться Северо-Западная школа права Притцкера и стала первой юридической школой, учрежденной в городе Чикаго. Сегодня Северо-западное право способствует пониманию права и выпускает выпускников, готовых преуспеть в быстро меняющемся мире. Северо-западный закон уникальным образом сочетает в себе строгую интеллектуальную среду с коллегиальным и поддерживающим сообществом. Наши студенты имеют доступ к самому междисциплинарному исследовательскому факультету в стране.У нас также одно из самых низких соотношений студентов и преподавателей, поэтому наши студенты имеют необычный индивидуальный доступ к этим ученым даже после окончания учебы. Наше расположение на берегу озера в самом центре Чикаго обеспечивает впечатляющую обстановку для жизни и учебы. Крупный мировой финансовый центр, Чикаго — третий по величине город США и один из крупнейших юридических рынков. Близость Northwestern Law к судам, коммерции и общественным интересам позволяет студентам познакомиться с юридической практикой, а также изучать теорию в одном из самых ярких юридических и деловых сообществ в мире.

Деконструкция Mens Rea и других психических событий

% PDF-1.7 % 1 0 obj > эндобдж 2 0 obj > поток 2017-08-07T08: 09: 53-07: 002017-08-07T08: 09: 53-07: 002017-08-07T08: 09: 53-07: 00Appligent AppendPDF Pro 5.5uuid: 0005c0b8-a670-11b2-0a00- 782dad000000uuid: 0005e406-a670-11b2-0a00-10b8f8fffc7fapplication / pdf

Путаница причин и причин в судебной психологии: анализ мужской мысли и других психических событий

Князь 9.0, версия 5 (www.princexml.com) AppendPDF Pro 5.5 Ядро Linux 2.6 64-битная 2 октября 2014 Библиотека 10.1.0 конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 59 0 объект > / ProcSet 77 0 R / XObject 78 0 R >> / Тип / Страница >> эндобдж 60 0 объект > / ProcSet 92 0 R / XObject 93 0 R >> / Тип / Страница >> эндобдж 61 0 объект > / ProcSet 107 0 R / XObject 108 0 R >> / Тип / Страница >> эндобдж 62 0 объект > / ProcSet 122 0 R / XObject 123 0 R >> / Тип / Страница >> эндобдж 63 0 объект > / ProcSet 137 0 R / XObject 138 0 R >> / Тип / Страница >> эндобдж 124 0 объект [139 0 R] эндобдж 137 0 объект [/ PDF / Text / ImageB / ImageI / ImageC] эндобдж 138 0 объект > эндобдж 140 0 объект > / Filter / CCITTFaxDecode / Высота 3008 / Длина 380 / Имя / Im0 / Подтип / Изображение / Тип / XObject / Ширина 2112 >> поток

% PDF-1. 4 % 1 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 0 >> эндобдж 2 0 obj> эндобдж 3 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 1 >> эндобдж 4 0 obj> эндобдж 5 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 2 >> эндобдж 6 0 obj> эндобдж 7 0 obj> эндобдж 8 0 obj> эндобдж 9 0 obj> эндобдж 10 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 3 >> эндобдж 11 0 obj> эндобдж 12 0 obj> эндобдж 13 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 4 >> эндобдж 14 0 obj> эндобдж 15 0 obj> эндобдж 16 0 obj> эндобдж 17 0 obj> эндобдж 18 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 5 >> эндобдж 19 0 obj> эндобдж 20 0 obj> эндобдж 21 0 объект> эндобдж 22 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 6 >> эндобдж 23 0 obj> эндобдж 24 0 obj> эндобдж 25 0 obj> эндобдж 26 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 7 >> эндобдж 27 0 obj> эндобдж 28 0 obj> эндобдж 29 0 obj> эндобдж 30 0 obj> эндобдж 31 0 объект> эндобдж 32 0 obj> эндобдж 33 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 8 >> эндобдж 34 0 obj> эндобдж 35 0 obj> эндобдж 36 0 obj> эндобдж 37 0 obj> эндобдж 38 0 obj> эндобдж 39 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 9 >> эндобдж 40 0 obj> эндобдж 41 0 объект> эндобдж 42 0 obj> эндобдж 43 0 obj> эндобдж 44 0 obj> эндобдж 45 0 obj> эндобдж 46 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 10 >> эндобдж 47 0 obj> эндобдж 48 0 obj> эндобдж 49 0 obj> эндобдж 50 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 11 >> эндобдж 51 0 obj> эндобдж 52 0 obj> эндобдж 53 0 obj> эндобдж 54 0 obj> эндобдж 55 0 obj> эндобдж 56 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 13 >> эндобдж 57 0 obj> эндобдж 58 0 obj> эндобдж 59 0 obj> эндобдж 60 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 14 >> эндобдж 61 0 объект> эндобдж 62 0 obj> эндобдж 63 0 obj> эндобдж 64 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 15 >> эндобдж 65 0 obj> эндобдж 66 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 16 >> эндобдж 67 0 obj> эндобдж 68 0 obj> эндобдж 69 0 obj> эндобдж 70 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 17 >> эндобдж 71 0 объект> эндобдж 72 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 18 >> эндобдж 73 0 obj> эндобдж 74 0 obj> эндобдж 75 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 19 >> эндобдж 76 0 obj> эндобдж 77 0 obj> эндобдж 78 0 obj> эндобдж 79 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 20 >> эндобдж 80 0 obj> эндобдж 81 0 объект> эндобдж 82 0 объект> эндобдж 83 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 21 >> эндобдж 84 0 obj> эндобдж 85 0 obj> эндобдж 86 0 obj> эндобдж 87 0 obj> эндобдж 88 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 22 >> эндобдж 89 0 obj> эндобдж 90 0 obj> эндобдж 91 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 23 >> эндобдж 92 0 obj> эндобдж 93 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 24 >> эндобдж 94 0 obj> эндобдж 95 0 obj> эндобдж 96 0 obj> эндобдж 97 0 obj> эндобдж 98 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 25 >> эндобдж 99 0 obj> эндобдж 100 0 obj> эндобдж 101 0 obj> эндобдж 102 0 объект> эндобдж 103 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 26 >> эндобдж 104 0 объект> эндобдж 105 0 obj> эндобдж 106 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 29 >> эндобдж 107 0 obj> эндобдж 108 0 obj> эндобдж 109 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 30 >> эндобдж 110 0 obj> эндобдж 111 0 obj> эндобдж 112 0 объект> эндобдж 113 0 объект> эндобдж 114 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 31 >> эндобдж 115 0 obj> эндобдж 116 0 obj> эндобдж 117 0 obj> эндобдж 118 0 объект> эндобдж 119 0 объект> эндобдж 120 0 obj> эндобдж 121 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 32 >> эндобдж 122 0 obj> эндобдж 123 0 obj> эндобдж 124 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 33 >> эндобдж 125 0 obj> эндобдж 126 0 obj> эндобдж 127 0 obj> эндобдж 128 0 obj> эндобдж 129 0 obj> эндобдж 130 0 obj> эндобдж 131 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 34 >> эндобдж 132 0 obj> эндобдж 133 0 объект> эндобдж 134 0 obj> эндобдж 135 0 obj> эндобдж 136 0 obj> эндобдж 137 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 35 >> эндобдж 138 0 obj> эндобдж 139 0 obj> эндобдж 140 0 obj> эндобдж 141 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 36 >> эндобдж 142 0 объект> эндобдж 143 0 объект> эндобдж 144 0 obj> эндобдж 145 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 37 >> эндобдж 146 0 obj> эндобдж 147 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 38 >> эндобдж 148 0 объект> эндобдж 149 0 объектов> эндобдж 150 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 39 >> эндобдж 151 0 объект> эндобдж 152 0 obj> эндобдж 153 0 объект> эндобдж 154 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 40 >> эндобдж 155 0 obj> эндобдж 156 0 obj> эндобдж 157 0 obj> эндобдж 158 0 obj> эндобдж 159 0 объектов> эндобдж 160 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 41 >> эндобдж 161 0 объект> эндобдж 162 0 объект> эндобдж 163 0 объект> эндобдж 164 0 объект> эндобдж 165 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 42 >> эндобдж 166 0 obj> эндобдж 167 0 объект> эндобдж 168 0 объект> эндобдж 169 0 объектов> эндобдж 170 0 obj> эндобдж 171 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 43 >> эндобдж 172 0 объект> эндобдж 173 0 объект> эндобдж 174 0 объект> эндобдж 175 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 44 >> эндобдж 176 0 obj> эндобдж 177 0 объект> эндобдж 178 0 объектов> эндобдж 179 0 объектов> эндобдж 182 0 объект> эндобдж 183 0 объект> эндобдж 184 0 obj> эндобдж 185 0 obj> эндобдж 186 0 obj> эндобдж 187 0 obj> эндобдж 190 0 obj> эндобдж 209 0 объект> эндобдж 210 0 obj> эндобдж 228 0 объект> эндобдж 233 0 объект> эндобдж 254 0 объект> эндобдж 275 0 объект> эндобдж 278 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / StructParents 46 >> эндобдж 281 0 obj> поток HWr8} c06% «n \ eVLlk, y2 [4 ݧ O_os |:] ^

> ar, ˲qVZZŤ: -tf {[ԬV \ nyˆeK4) p މ G \ 2 Dn? I ~ 8 ; 9_`E כ 9?> J / sY (eenHbbu: O ~ yS򪺙5pX \ f5r) Vge_`7nOXUb} yr3K ^ ~> 80b> K6 | Y} kzDH`GEVD ~ Zp ‘]?’ RK1 {X / 9K3E ‘* {2-_e 6

В устных спорах судьи взвешивают ответственность шоколадных компаний

[Примечание редактора: эта статья является частью серии Just Security , посвященной консолидированным делам Nestlé USA, Inc. против Доу I и Cargill Inc. против Доу I , которое оспаривалось в Верховном суде 1 декабря . Введение в серию и все другие статьи можно найти здесь.]

Верховный суд недавно завершил 90 минут устных прений по объединенным делам Доу против Нестле и Доу против Каргилла . (Отчет посла Дэвида Шеффера об этом аргументе доступен здесь). Аудиозапись дискуссии транслировалась на C-Span, ее стенограмма доступна здесь.Корпоративные ответчики, подающие петиции в Суд, были представлены бывшим исполняющим обязанности генерального солиситора Нилом Катиал; Пол Хоффман, давний адвокат по Статуту об иностранцах, представлял интересы истцов / ответчиков; и заместитель генерального солиситора Кертис Гэннон выступили от имени правительства США. Виртуальный формат, в котором каждый судья по очереди представляет свою линию допроса, потребовал некоторого времени, чтобы привыкнуть к более свободным разговорам с традиционными устными аргументами, и ограничил более свободные разговоры о традиционных устных аргументах, но председатель Верховного суда Робертс скрупулезно отводил каждому судье равное время. при необходимости прерывая адвокатов на середине предложения.В этом посте резюмируются основные аргументы со ссылкой на краткие описания в записи и другие комментарии к аргументам.

Судьям явно не нравилась перспектива обеспечения безнаказанности корпораций США, нарушающих законы наций, особенно учитывая отвратительный характер рассматриваемых фактов: детское рабство, торговля людьми и принудительный труд. Судья Алито особо признал, что многие аргументы заявителей оставляют детей-рабов без средств правовой защиты против У.S. Corporation, которая сознательно способствует ежедневному плохому обращению с ними и получает от этого значительную прибыль, — результаты, «которые трудно принять». Катяль настаивал на том, что, хотя лежащее в основе поведение является «ужасающим», компании не принимают непосредственного участия в этой деятельности и, скорее, являются «запоздалой мыслью».

В защиту своих клиентов Катял затронул два вопроса, представленные и затронутые петиционерами: ответственность корпораций и экстерриториальность. Первый — это юрисдикционный / правовой аргумент о том, что ATS не предоставляет юрисдикцию над U.S. Corporation, продолжение решения суда по делу Jesner v. Arab Bank , в котором делается такой вывод в отношении иностранных корпораций. Катяль также сосредоточил внимание — и попытался привлечь внимание судей — к фактическому утверждению о недостаточном поведении заявителей со стороны США для оправдания слушания дела в судах США с учетом презумпции против экстерриториальности. Чтобы развеять их опасения по поводу того, что жертвы останутся без средств правовой защиты, он обратил внимание на другие средства правовой защиты, которые могут быть доступны выжившим, включая уголовное право Кот-д’Ивуара, набор гражданских и уголовных законодательных актов США о борьбе с торговлей людьми и средства правовой защиты против торговли принудительным трудом, которые существуют в настоящее время (но после предполагаемого ущерба).Правительство в значительной степени поддержало эти моменты, настаивая на том, что барьер против экстерриториальности не может быть преодолен с помощью обвинений, выдвинутых истцами в поддержку и подстрекательство.

Хоффман, от имени истцов, попытался опровергнуть каждый из этих пунктов, утверждая, что, приняв СДА, Первый Конгресс предоставил иностранным гражданам федеральный форум для возбуждения деликтных дел по международному праву без ограничения характера ответчика или теории. о деликтной ответственности. Все рассматриваемые нормы применяются непосредственно к частным сторонам, в том числе к корпоративным субъектам, которые поддерживают детское рабство в своих зарубежных цепочках поставок, чтобы получить преимущество перед своими конкурентами.В отличие от предыдущих дел, в которых Суд ограничил сферу действия ATS, в этом деле речь идет не о привлечении к ответственности иностранных корпораций, что может вызвать озабоченность во внешней политике, а, скорее, против корпораций США. Действительно, утверждал Хоффман, историческое исследование показывает, что основатели были особенно озабочены предоставлением форума для разрешения споров, связанных с правонарушениями, совершенными гражданами США, которые могут привести к иностранным конфликтам. Таким образом, рассмотрение дела в баре находилось на рассмотрении разработчиков и должно быть разрешено.

Корпоративная ответственность

Катиаль начал свой аргумент с предположения, что СДА применяется только к физическим лицам и что не существует конкретной, универсальной или обязательной нормы корпоративной ответственности в соответствии с международным правом, которая была принята цивилизованным миром с той же степенью конкретности, что и Парадигмы XVIII века (например, пиратство, нарушение правил безопасности или нападения на послов). Эти так называемые правонарушения «Блэкстоуна три» — устоявшиеся нормы международного права на момент принятия ATS — служат в качестве стандарта, по которому следует оценивать последующие основания для исков ATS, как это предписано Верховным судом в деле Sosa v.Альварес-Мачаин .

Многие судьи, казалось, были озадачены этим аргументом, недавно выдвинутым правительством вместе с ответчиками. Судья Брейер спросил, почему это должно иметь значение, если нарушение международного права было совершено физическим лицом или с разрешения корпорации. В качестве примера он поинтересовался, пришел ли Первый Конгресс к выводу, что жертве не повезло, если бы корпорация несла ответственность за теперь известное дело Marbois (которое вдохновило принятие ATS), в котором французский консул подвергся нападению в Филадельфии.Точно так же в каскаде вопросов судья Каган раскрыл абсурдность того, что жертва может подать иск против одного работорговца или десяти работорговцев, но не десяти работорговцев, которые решили присоединиться. Каган спросил правительство: почему другие страны будут меньше обижаться, оставляя иностранную жертву без средства правовой защиты, если ей причиняет вред корпорация США (по сравнению с физическим лицом США), когда в большинстве других стран такое различие не проводится? Гэннон ответил, что гражданская ответственность в соответствии с ATS — не единственный способ, которым Соединенные Штаты должны гарантировать, что U. S. человек привлекается к ответственности за нарушение норм международного права, отмечая, что при разработке Закона о защите жертв пыток (TVPA) Конгресс не считал, что корпорации должны нести ответственность за выполнение обязательств США в соответствии с международным запретом на пытки.

Когда его подтолкнули к оправданию безнаказанности, которая может возникнуть в результате такой аргументации, Катиаль неоднократно настаивал на том, что всегда будет средство правовой защиты от ответственных отдельных корпоративных должностных лиц, поэтому нет необходимости в ответственности юридических лиц.Действительно, в какой-то момент Катяль утверждал, что если Суд сохранит корпоративную ответственность в соответствии с ATS, потерпевшие будут лишены стимулов выдвигать свои иски против физических лиц, которые несут наибольшую ответственность за совершение деликтов против потерпевших. Возникает вопрос, оценит ли такой аргумент корпоративные руководители клиентов Катьяля — тех, кто, согласно теории Катьяля, несет личную ответственность.

Повторяя точку зрения, высказанную Хоффманом в его вступительном слове о первоначальной цели ATS, судьи Каган и Кони Барретт, похоже, согласились с тем, что Первый Конгресс принял ATS из опасения, что другие страны будут оскорблены отказом Соединенных Штатов исправить нарушения международного права, в частности, совершенные У.С. граждане. Когда позволили уточнить, Хоффман объяснил, что Конгресс создал федеральный форум для рассмотрения этих споров именно для того, чтобы избежать таких иностранных затруднений. Судья Кони Барретт попросил Хоффмана разъяснить последствия для внешней политики, которые могли бы возникнуть, если бы Суд не признал основание для иска в данных обстоятельствах. Хоффман объяснил, что в первые дни существования нации другие страны действительно регулярно протестовали, когда граждане США нарушали законы наций на своей территории.Хоффман признал, что неясно, будут ли в современном мире протесты подобного рода, если дело будет отклонено.

Судья Кавано процитировал записку amicus , поданную от имени бывших правительственных чиновников профессором Гарольдом Кохом и резюмированную здесь, в которой утверждалось, что решение, требуемое корпорациями, «потрошит» статут. Отвечая, что такая риторика была «чрезмерной», Катьял аргументировал это тем, что он пытался сохранить «статус-кво», предостерегая против признания Судом «новых» причин действий в отсутствие действий Конгресса, который всегда может внести поправки в ATS.В довольно стратегической цитате Катиаль сослался на несогласие судьи (тогда судьи) Кавано в деле Exxon v. Doe , которое подняло множество сложных политических вопросов, которые лучше всего оставить для рассмотрения политическим ветвям. Однако, задавая вопрос Гэннону, судья Брейер отметил, что было около 180 дел с участием корпораций, подпадающих под действие ATS, многие из которых были разрешены по другим основаниям, что позволяет предположить, что решение Суда в пользу заявителей на самом деле нарушило бы статус . кво.

Опираясь на свои глубокие познания в области международного права (также представленные в Jesner ), судья Сотомайор процитировала ряд записок по международному праву amicus curiae (вкратце), в том числе один, представленный Центром юридической школы Йельского университета для Global Legal Challenges каталогизирует происхождение и силу рассматриваемых норм. Судьи Сотомайор и Горсуч отметили, что по общему праву in rem исков регулярно возбуждались против невольничьих судов (не только против лиц, их командовавших или управляющих) за нарушение запрета на работорговлю, как подробно описано в новаторском исследовании Дина. Дженни Мартинес.Этот исторический факт предполагает, что создатели ATS были бы довольны корпоративной ответственностью и при аналогичных обстоятельствах, хотя в то время такая ответственность еще только зарождалась.

Судья Каган также сослался на сравнительное право, отметив, что во многих странах по всему миру с сильными системами верховенства права их собственные корпорации несут гражданскую ответственность за нарушения международного права, как подробно описано в записке amicus , представленной от имени иностранных юристов профессором Уильямом. Асевес.В качестве примера Хоффман отметил, что Нидерланды контролируют свои собственные корпорации и в настоящее время рассматривают дело от имени тех же истцов против тех же ответчиков, которые первоначально подали иск в соответствии с ATS в деле Kiobel v. Royal Dutch Petroleum . Гэннон попытался уменьшить этот глобальный прецедент, заметив, что в этих других государствах нет аналога САР и что Конгресс мог бы установить прямую гражданскую корпоративную ответственность, если бы он был так склонен.

Судья Томас оказал давление на Гэннона в отношении драматического заявления правительства о по этому поводу, ссылаясь на тот факт, что администрация Трампа ранее подала отчет , подтверждающий существование корпоративной ответственности в соответствии с ATS, как здесь обсуждает профессор Билл Додж.Гэннон признал, довольно запутанным языком, что правительство «ранее не призывало Суд принимать категорическое правило, устраняющее корпоративную ответственность согласно СДА в прошлом». Он настаивал, однако, на том, что правительство пытается оставаться в соответствии с Jesner , который отвергает часть более ранней аргументации правительства и усиливает необходимость осторожности в отношении признания «новых» причин действий.

Ганнон рассудил, что теперь, когда Jesner освободил иностранные корпорации от иска в соответствии с ATS, было бы неуместным разрешать U.S. Corporation будут поданы в суд. Он убеждал, что Конгресс должен быть органом, решающим, следует ли «дискриминировать» корпорации США, возлагая на них потенциальную ответственность, в отличие от иностранных корпораций. По его оценке, правильным вопросом является: есть ли основания сомневаться в том, что Конгресс хочет, чтобы это средство возмещения ущерба было доступно против юридических лиц? В прошлом Конгресс специально ограничивал и расширял сферу действия корпоративной ответственности в отношении других гражданских законов; поэтому суды не должны принимать предпочтения Конгресса по данному вопросу. (Между прочим, утверждалось, что приходящая администрация Байдена-Харриса должна отозвать это заключение и вернуться к прежней позиции США).

Судья Каган попросил Хоффмана отреагировать на вопрос судьи Томаса относительно решения правительства изменить позицию и выступить против корпоративной ответственности в делах ATS. Хоффман отметил, что Sosa Step 2, который взвешивает соображения пруденциальности и разделения властей при признании причин действий в соответствии с СДВ, и который был использован для оправдания отмены ответственности иностранных корпораций в Jesner — неприменим в отношении внутренних корпорации под АТС.Напротив, Хоффман утверждал, что Соединенные Штаты обязаны контролировать поведение и корпорации США.

Каган также спросил, как следует интерпретировать разрозненное мнение Джеснера о . Хоффман заметил, что не существует контрольного большинства относительно того, как подходить к вопросу корпоративной ответственности США. Хотя большинство участников Jesner сосредоточились на том, нужна ли конкретная, универсальная и обязательная норма корпоративной ответственности в соответствии с международным правом, именно анализ Sosa Step 2 собрал единственное большинство судей.Хоффман утверждал, что корпоративная деликтная ответственность в целом хорошо известна, была принята учредителями и была частью внутреннего общего права США в отношении корпораций и, до этого, судов с момента основания. Он пояснил, что международное право предусматривает материально-правовые нормы; установление средств обеспечения их соблюдения — включая ограничение ответственности физическими лицами или включение юридических лиц или использование уголовных или гражданских средств правовой защиты — возлагается на отдельные национальные государства. Первый Конгресс выбрал деликтную ответственность с использованием методов общего права, но нет требования об обязательной корпоративной ответственности по международному праву.

Допрашивая Хоффмана, судья Томас сослался на TVPA как на потенциальную модель того, как Суд должен интерпретировать ATS по этим спорным вопросам. Он отметил, что этот статут был истолкован (в деле Мохамед против Палестинской автономии ) как применимый только к физическим лицам, предполагая, что Конгресс не рассматривает ATS так, как это делают респонденты. Судья Томас также предположил, что TVPA не поддерживает ответственность за пособничество и подстрекательство. Хоффман утверждал, что Закон о защите жертв торговли людьми является лучшей аналогией для ATS в данном случае, и оспорил предположение судьи Томаса о том, что TVPA не предусматривает ответственности за пособничество и подстрекательство.В самом деле, как отмечается в записке, поданной Центром правосудия и подотчетности (CJA) и Human Rights First (HRF), позиция Хоффмана находит поддержку в отчете Сената, выпущенном в связи с принятием TVPA и последующей апелляционной судебной практикой (например, Кабельо против Фернандес-Лариос и Мамани против Санчеса Бустаманте ).

Экстерриториальность

Катьял также утверждал, что дело должно быть отклонено, поскольку оно является недопустимым экстерриториальным, учитывая отсутствие бытовых травм, истцы никогда не были в Соединенных Штатах, а правонарушение произошло по всему миру, в Мали (откуда молодые люди были проданы) и Кот-д’Ивуар (где они были порабощены).Пока Гэннон был на виртуальной трибуне, судья Алито перешел к делу, спросив, существуют ли иски ATS, основанные на поведении, имевшем место исключительно в Соединенных Штатах, и почему (и при каких обстоятельствах) кто-то может подать такой иск? Гэннон был явно в тупике; после долгой паузы он вернулся к инциденту Marbois , а затем признал, что в настоящее время нет никаких дел, связанных с чисто американским поведением.

Ссылаясь на тест Kiobel , судья Кони Барретт подробно остановился на пересечении аргументов, касающихся пособничества, подстрекательства и экстерриториальности, задав вопрос, должны ли суды при определении того, является ли дело недопустимым экстерриториальным, учитывать первичное поведение (т. е., что произошло в Кот-д’Ивуаре) по сравнению с поведением, которое «затрагивает и беспокоит» Соединенные Штаты: корпоративный надзор, связь, обучение, предоставление оборудования и т. д. Ганнон сослался на Моррисон против Национального банка Австралии и RJR Nabisco против Европейского сообщества , утверждая, что «в центре внимания» оскорбительного поведения находится за рубежом, и что нет достаточных обвинений в внутреннем поведении, чтобы преодолеть презумпцию против экстерриториальности.

В этом отношении Хоффман выделил новаторское новое историческое исследование Дэвида Голова (обсуждаемое здесь и в кратком изложении Международной клиники по правам человека Гарвардской школы права), указывающее на то, что Первый Конгресс намеревался ATS предоставить федеральное средство правовой защиты для U.S. Экстерриториальное противоправное поведение граждан в нарушение норм международного права. Примечательно, однако, что судьи — несмотря на то, что многие из них могут называть себя «оригиналами», — похоже, не были склонны участвовать в этом новом исследовании, возможно, потому, что теперь оно не вызывает споров.

Разделение властей

Поскольку казалось нелепым, что запреты на рабство, торговлю людьми и принудительный труд не были достаточно конкретными, универсальными и обязательными, чтобы их можно было учитывать в рамках ATS, много времени было потрачено на обсуждение вопросов разделения властей в Sosa Step 2.. Действительно, судья Кони Барретт спросила, не лучше ли рассматривать это дело через Sosa Step 2, намекая на ее отвращение к постановлению в соответствии с Step 1 о том, что рассматриваемые нормы не являются прочно установленными в международном праве. Тем не менее, она также проницательно подразумевала, что не должно быть достаточно каких-либо пруденциальных соображений, иначе Шаг 2 фактически поглотит Шаг 1. Катиаль неоднократно возвращалась к этому вопросу о разделении властей, призывая Суд «действовать с осторожностью» (постоянный рефрен) и воздерживаться от создания «новой» причины для возбуждения дела о пособничестве детскому рабству или корпоративной ответственности в соответствии с СДА. ( Correctional Services Corp. v. Malesko , которая отклонила приглашение продлить Bivens v. Six Unknown Federal Drug Agents для создания нового конституционного деликта).

Однако, как отметил профессор Ко на пресс-конференции, посвященной этому делу, позиция Катиля потребует проявления судебной активности, а не сдержанности, поскольку в статуте четко указано, что он применяется всякий раз, когда иностранец подает в суд за гражданское правонарушение, совершенное в нарушение закона наций.Судьи должны, по сути, отказаться от судебных ограничений и переписать ATS, чтобы запретить корпоративную или вторичную ответственность. В самом деле, в другом материале для этого симпозиума профессор Уильям Асевес перечисляет «поправки», которые Верховный суд внес за эти годы в этот скромный небольшой статут — изменения, которые еще не включали запрет на внутригосударственную корпоративную вторичную ответственность или обращение к вторичной ответственности. формы ответственности.

Последствия для внешней политики

В контексте Sosa Step 2 стороны также обсудили внешнеполитические последствия этого и других подобных исков.Сразу же председатель Верховного суда Робертс обратился к обеим сторонам с замечанием о том, что, в отличие от других судебных разбирательств ATS с участием иностранных корпораций, иностранные государства не возражали против продвижения этого дела. Более того, он спросил, какие возражения могут иметь иностранные государства против судов США, рассматривающих иски против американских корпораций в соответствии с международным правом.

Ответчики и правительство подчеркнули, что потенциал для трения был достаточным, чтобы препятствовать разрешению таких причин для действий.Катяль указал на риск того, что ответчики из США могут стать «суррогатами» иностранного государства или иностранной материнской корпорации, которые также могут быть причастны к злонамеренным действиям. Когда судья Кони Барретт спросил об этом риске, Хоффман признал, что если материнская компания Nestlé USA (со штаб-квартирой в Швейцарии) окажется движущей силой предполагаемых действий, то иск против Nestlé USA, вероятно, будет нежизнеспособным в соответствии с Jesner ( перспектива, противоположная Cargill, которая является U. С. компания).

Ганнон признал, что на данный момент в деле Nestlé нет никаких внешнеполитических проблем; однако он настаивал на том, что дело может впоследствии угрожать иностранным делам, если ему будет позволено «реализовать», отчасти потому, что дело может потенциально повлечь за собой действия иностранных официальных лиц. Он также подразумевал, что иск может помешать действиям, предпринимаемым правительствами для устранения рабства при изменении предложения (например, ).g., в соответствии с Протоколом Харкина / Энгеля).

Хоффман подтвердил, что не было никаких официальных возражений против продолжения дела, и заявил, что у них не было сопротивления со стороны Кот-д’Ивуара в судебном разбирательстве по делу, поскольку открытие и т. Д. Прошло быстро. Более того, он отметил, что принятие Конгрессом Закона о защите жертв торговли людьми (который перенес этот судебный процесс и поэтому был недоступен для этих истцов) подтверждает, что Конгресс уже пришел к заключению об экстерриториальном принудительном труде в США.S. цепочки поставок — это то, для чего средства защиты от ущерба подходят с точки зрения политики.

Помощь и соучастие

Признание осведомленности о пособничестве и подстрекательстве и других вторичных исках в рамках ATS не было затронуто в петициях сторон certiorari или в вопросах, представленных Судом, но исполняющий обязанности генерального солиситора, тем не менее, попытался включить этот вопрос в судебный процесс. Судья Томас занялся вопросом, спрашивая, существует ли универсальная норма о пособничестве и подстрекательстве в соответствии с международным правом, особенно когда речь идет о рабстве.Катиаль уклонился от вопроса международного права, сославшись на Central Bank of Denver v. First Interstate Bank of Denver , в котором говорилось, что, хотя Закон о фондовых биржах 1934 года признал первичную гражданскую ответственность, он не включал автоматически ответственность за пособничество и подстрекательство.

Катиаль также утверждала, что стандарт вторичной ответственности недостаточно конкретен, чтобы его можно было применить в отсутствие указаний Конгресса. Играя болезненными словами, описывая требования истцов как «пособничество и аморфность», чем пособничество и подстрекательство, Катиаль аргументировал это тем, что суды не должны переводить выбор политики на расплывчатые формулировки закона.Под давлением Катиаль — потрясающе — попытался раскритиковать расследование Sosa Step 1, рассуждая о том, что, хотя может быть норма против детского рабства, per se , не существует универсальной нормы против пособничества и подстрекательства детского рабства. (в ответ на допрос судьи Томаса) или когда речь идет о корпоративных ответчиках (в ответ на допрос судьи Кагана).

Судья Алито отметил, что аргументы правительства в поддержку и подстрекательство могут также решить вопрос об ответственности корпораций, учитывая, что корпорации всегда действуют через физических лиц.Другими словами, отмена вторичной ответственности приведет к тому, что потерпевшие не смогут предъявить иск национальным корпорациям в соответствии с СДД, за исключением случаев узкого ответа или более высокого порядка . С такой линией допроса судья Алито, казалось, предлагал способ закрыть дело, не приходя к неудобному выводу о том, что корпорации США не могут нести ответственность за нарушение национальных законов и порабощение детей. Такой исход, однако, поставил бы под угрозу судебные иски между физическими лицами, многие из которых связаны с исками о вторичной ответственности, как подробно описано в записке CJA / HRF.

Судья Сотомайор намекнула, что, по ее оценке, жалоба может не содержать достаточных фактов для обоснования иска о пособничестве и подстрекательстве внутри страны, но она потребовала от юристов ответить на категоричный вопрос (тема записки, представленной Стэнфордским законом о правах человека. & International Justice Lab, обсуждается здесь) относительно того, не должно ли вообще не быть вторичной ответственности в соответствии с СДА против физических или юридических лиц. Она отметила, что Первый Конгресс явно хотел, чтобы СДА охватила акты пиратства и их сообщников, независимо от того, предоставляли ли последние такую ​​помощь на суше или в открытом море.Затем она составила список международных судов, предусматривающих вторичные формы ответственности (хотя и против физических лиц и в уголовном контексте). Игнорируя суть своего вопроса, Катьял попыталась отнести пиратство в отдельную категорию, учитывая, что его наличие в открытом море делает его уникальным в юрисдикционном отношении и выходит за рамки компетенции какого-либо отдельного суверена.

Напротив, Хоффман подчеркнул, что формы вторичной ответственности широко доступны в общем праве, даже в гражданском контексте, и что международные суды разработали необходимые элементы для вынесения судебного решения о соучастии в нарушениях международного права, на что полагаются все U.Схемы С. рассмотреть вопрос. Действительно, пять сетей независимо обосновали, что пособничество и подстрекательство является основанием для взыскания по искам ATS; другие предположили то же самое. См., Например, Хулумани против Barclay Nat’l Bank Ltd., во втором округе, aff’d sub nom., Am. «Исузу Моторс, инк.» Против Нцебеза ; Азиз против Alcolac, Inc. , в четвертом округе; ; Doe I против Unocal Corp. , в девятом округе; Кабельо против Фернандеса-Лариоса , на Одиннадцатом округе; Doe VIII v.Exxon Mobil Corp., в округе Колумбия, освобождена по другим основаниям . См. Также Фломо против Firestone National Rubber Co. в Седьмом округе, разрешая корпоративную ответственность в исках ATS о нарушениях обычного международного права, когда «нарушения направляются, поощряются или оправдываются решением корпоративного ответчика [- ] создание уровня ».

Хоффман отметил, что, хотя могут быть некоторые различия в том, как международные суды формулируют эти формы ответственности, все они признают категорию вторичной ответственности. Судья Кавано отметил, что такие суды не устанавливали корпоративную ответственность; Хоффман ответил, что это верно по причинам, характерным для этих уголовных трибуналов, а не потому, что такая ответственность юридически недоступна; в любом случае корпоративная деликтная ответственность является нормой, а не исключением, во всем мире.

Со своей стороны, Гэннон настаивал на том, что даже если содействие и подстрекательство существует согласно международному праву, Суд может (и должен) устранить его в соответствии с Шагом 2 анализа Sosa , который, как отметил судья Сотомайор, был более «тонким» аргументом, чем изложено в записке правительства, которое склонялось к полному отказу от концепции.Затем Гэннон настаивал на том, что это расследование не касается сферы действия международного права, а, скорее, является функцией прецедента Суда в Central Bank of Denver .

Судья Горсуч спросил Хоффмана, почему Суд должен заниматься созданием новых вспомогательных и подстрекательских оснований для иска, когда законы США почти отказались от федерального общего права (или заявили об этом) после Erie Railroad Co. v. Tompkins ? (Хотя стоит напомнить, что в тот день, когда суд вынес решение Erie , он также принял решение по делу, основанному на федеральном общем праве, для разрешения межгосударственного водного спора).Хоффман отметил, что Sosa санкционирует такое расследование, если рассматриваемая норма соответствует требованиям Sosa , и настаивал на том, что эта концепция находится в рамках британского общего права, принятого в право США, о чем свидетельствует так называемое мнение Брэдфорда. об инциденте, в котором участвовали граждане США, которые помогали и подстрекали к французскому нападению в Сьерра-Леоне в 1795 году. Принимая ATS, Конгресс стремился не ограничить потенциальную ответственность , а кодифицировать существующую ответственность; как таковые, они не освобождали бы корпоративных субъектов или способы вторичной ответственности.

Хотя подробности ответственности за пособничество и подстрекательство не были проинформированы петиционерами или ответчиками, Хоффман, тем не менее, получил ряд вопросов о том, что составляет пособничество и подстрекательство в соответствии с ATS. Судья Брейер спросил, будет ли достаточно просто ведения бизнеса в стране, которая терпима к детскому труду — что, хотя и ужасно, но широко распространено во всем мире — или с производителями, которые сами занимаются детским трудом. Хоффман ясно дал понять, что необходимо показать, что компания сознательно способствовала такому поведению в своих цепочках поставок.Он подчеркнул, что судьи США могут выносить решения по этим делам на основе международных принципов пособничества и подстрекательства, чтобы определить, пересекла ли какая-либо конкретная корпорация грань между простым ведением бизнеса и утвердительным содействием преступлению. Здесь он сослался на записки, представленные Tony Chocolonely и другими кустарными шоколадными компаниями, подтверждающими, что можно рентабельно производить шоколад, не полагаясь на детский рабский труд.

У судьи Алито возникли вопросы о достаточности утверждений относительно mens rea этих конкретных подсудимых.Он казался обеспокоенным тем фактом, что за 15 лет рассмотрения жалобы формулировка остается неопределенной. В частности, он сослался на п. 50 в Совместном приложении (которое содержит вторую жалобу с внесенными в него поправками), в котором указано, что ответчики обычно покупают какао на фермах, которые, как они знали или «должны были знать», используют принудительный детский труд. Ссылаясь на Правило 11 (которое требует от юристов подтверждения того, что их фактические утверждения имеют доказательную поддержку или подлежат санкциям), Алито скептически относился к тому, что безрассудства будет достаточно для содействия или подстрекательства к ответственности по международным или международным правиламС. закон. Хоффман признал, что доказательства того, что корпорация «должна была знать», недостаточно; скорее, необходимо было показать фактических знаний (например, через отчеты, полученные через цепочку поставок, посещения региона и т. д.). Хотя у него не было под рукой конкретных ссылок на абзацы, он отметил, что больше информации стало известно благодаря недавним расследованиям. (Истцы не смогли изменить свою жалобу или доказать свои требования, учитывая выдачу certiorari ).

Судья Сотомайор задала ряд острых вопросов о том, что еще в форме позитивных действий может потребоваться помимо простого знания. Хоффман указал, что истцы продемонстрируют, что процесс принятия решений, корпоративная политика, эксклюзивные маркетинговые отношения и предоставление персонала, обучения и оборудования были организованы из штаб-квартиры. Хоффман предупредил, что если Суд захочет рассмотреть вопрос о пособничестве и подстрекательстве, ему будет полезно провести полный брифинг по этому вопросу.

И дело было передано. Решение ожидается в июне.

Изображение: Производитель какао из сельскохозяйственного кооператива Якассе-Аттобру (Cooperative Agricole de Yakasse-Attobrou — CAYAT) позирует со стручками какао перед панелью с надписью «CAYAT говорит нет детскому труду» на сертифицированной плантации какао с этикеткой справедливой торговли в Адзопе ​​28 августа 2018 г. — Для получения маркировки производство должно соответствовать экологическим стандартам (регулируемые пестициды), обеспечивать фермеров достойным доходом и запрещать детский труд.(Фото SIA KAMBOU / AFP через Getty Images)

Beck Youth inventory wikipedia

Don’t Starve: Hamlet — это однопользовательский DLC, в котором рассказывается о происхождении Pigmen. Он был официально представлен 13 сентября 2017 года и является третьим выпущенным DLC для Don’t Starve. Закрытое бета-тестирование длилось с 15 октября 2018 года по 29 октября 2018 года.1 Все игроки, участвовавшие в закрытом бета-тестировании, получили DLC бесплатно, а для тех, кто не участвовал, он стоит 6,99 доллара.2 Ранний доступ …

Колумбийские новеллы бесплатно

Опись депрессии Бека (BDI) — это 21 предмет с множественным выбором. Респондентов просят оценить каждый пункт на основе четырех вариантов ответа в соответствии с серьезностью симптомов, от отсутствия симптома до интенсивного уровня, в течение последней недели. Версия BDI из 13 пунктов …

Участники были оценены с помощью Beck Youth Inventory в отношении симптомов депрессии, тревожности и негативного представления о себе.Результаты показали, что участники не изображают негативное представление о себе и демонстрировали мало симптомов депрессии или тревоги на групповом уровне по сравнению с нормальной группой.

2013 chevy malibu осечка

1 События по фону 2 События по признаку 3 События по позднему кризису игры 4 Контрактные события 5 Исходные события 6 Прочие события События — это спойлеры игры и игроки, которые хотят принимать решения в игре без влияния предвидения следует избегать дальнейшего чтения. События по фону = события, для запуска которых требуется один или несколько определенных фонов.События по чертам = события, которые требуют одного … Синонимы метода Бека, произношение метода Бека, перевод метода Бека, определение метода Бека в английском словаре. п. Жест манивания или призыва. Бек возглавит интеграцию предложений по управлению и распространению сообщества Mr. Youth, которые будут распространены среди секторов здравоохранения, мам и других аудиторий. «Как цифровой ландшафт…

национальный проект по скринингу и оценке молодежи (nysap) уровень обслуживания молодежи / инвентаризация ведения дел (yls / cmi) на конференции pa jcjc 2009 gina m.Винсент, доктор философии университет массовой медицинской школы сэм миллер, начальник службы пробации, графство камберленд, бет фритц, начальник испытательного срока, округ лихай, бен-ре, испытательный срок, графство нортгемптон

тюнер Mm3 USB-кабель

Becks Depression Inventory ble opprinnelig utviklet av psykiateren Aaron T. Beck i 1961 Шкала гериатрической депрессии (GDS) er en annen selv-administrert skala, men denne blir brukt i eldre populasjoner. Den er også valid hos pasienter med mild til moderat demens. GDS спёрсмолен эрмлзик, и кан бесварес с «ja» eller «nei».Ограничения. Хотя BAI был разработан, чтобы свести к минимуму его перекрытие со шкалой депрессии, измеренной с помощью опросника депрессии Бека, корреляция r = 0,66 (p.01) между BAI и BDI-II наблюдалась среди психиатрических амбулаторных пациентов, что позволяет предположить, что BAI и BDI-II одинаково различают тревогу и депрессию.

2004 расположение предохранителя duramax tcm

Youth Test. Тест на духовные дары молодежи предназначен для учащихся младших и старших классов. Мы упростили список проверяемых подарков и изменили язык, чтобы сделать его более «дружественным для молодежи».«У нас есть планы создать тест на духовные дары для учеников начальной школы, так что вернитесь в ближайшее время.

Fumex me100

28 декабря 2020 г. · Ваши покупки помогают молодежным музыкальным программам получить оборудование, необходимое для создания музыки. Доставка с компенсацией выбросов углерода Ваши покупки также помогают защитить леса, в том числе деревья, которые традиционно использовались для изготовления инструментов. Инвентарь тревоги Бека. Опросник тревожности Бека (BAI) состоит из 21 пункта (по четырехбалльной шкале), который используется для оценки интенсивности физических и когнитивных симптомов тревожности за последнюю неделю.Баллы могут варьироваться от 0 до 63: минимальный уровень тревожности (0-7), умеренная тревога (8-15), умеренная тревога (16-25) и сильная тревога (26-63).

Новые справочники Beck Youth Inventories ™ — второе издание (BYI-2) для детей и подростков предназначены для детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет. Для оценки симптомов депрессии, беспокойства, гнева, деструктивного поведения и самооценки можно использовать пять опросников самоотчетов по отдельности или в комбинации.

Магазин приложений с использованием сотовых данных

Предполагается, что данные Beck Depression Inventory II (BDI-II) завышают уровень депрессии у людей, страдающих хронической болью. Используя выборку (N = 345) ветеранов-мужчин с хронической болью, включенных в программу амбулаторного лечения, факторный анализ BDI-II выявил фактор «Соматические жалобы» наряду с двумя другими факторами, которые мы назвали «Негативное пережевывание … Молодежное обучение. Мы — разница между хорошим образованием и отличным. Мы помогаем учащимся развить навыки, которым они не учат в школе. Мы специализируемся на развитии жизненных, лидерских и обучающих навыков в возрасте от 9 до 18 лет.

22 апреля 2020 г. · Отчет респондента об опросе или интервью о его внутреннем состоянии или восприятии, например о боли, в отличие от измерения с помощью измерительного устройства и наблюдений, сделанных другими людьми.

Вероятность с калькулятором среднего и стандартного отклонения

14. Инвентаризация тревожности Бека для молодежи: Руководство предоставляет информацию о разработке материалов RCFT, BAI — Инвентаризация тревожности Бека — Скрибд — Инвентаризация тревожности Бека. Перечень тревожности Бека у пожилых людей с генерализованным тревожным расстройством. Незавершенные зелья. Страницы с одним или несколькими шаблонами для улучшения, пересмотра или удаления. Пожалуйста, помогите разобраться с проблемой, представленной в шаблоне.

Бек — американский музыкант, певец, автор песен и продюсер. Он прославился в начале 1990-х благодаря своему экспериментальному и lo-fi стилю, и стал известен как Бек, более известный под фамилией Бек Дэвид Хансен, популярный художник.

Gun show южная флоридская ярмарка 2020

«Представляем будущее здоровья и благополучия, Vita-Chamber». — Реклама от Ryan Industries [src] Вита-камеры — это устройства, которые воскрешают игрока, когда его убивают.1 Вита-камеры расположены в удобных местах по всему Восторгу, так что ожившему игроку не придется уезжать слишком далеко, чтобы продолжить битву. Когда игрок возродится, он получит … 01 февраля 2009 г. · В этом исследовании исследуются надежность и обоснованность, а также устанавливаются датские нормы для датской версии опросника молодежи Бека (BYI) (Beck, Beck & Jolly, 2001) , который состоит из пяти шкал самоотчета; Я-концепция (BSCI), тревога (BAI), депрессия (BDI), гнев (BANI) и разрушительное поведение (BDBI). В общей сложности 1116 школьников и 128 клинических детей в возрасте от 7 до 14 лет прошли BYI … Becks Depression Inventory ble opprinnelig utviklet av psykiateren Аарон Т. Бек в 1961 году. Гериатрическая шкала депрессии (GDS) er en annen selv-administrert skala , мужчины denne blir brukt и eldre populasjoner. Den er også valid hos pasienter med mild til moderat demens. GDS спёрсмолен эрмлзик, и кан бесварес с «ja» eller «nei».

дудлов Себаго в штате Мэн

Себаго — город в округе Камберленд, штат Мэн, США.Население при переписи 2010 года составляло 1719 человек. Он является частью статистической области Портленд-Южный Портленд-Биддефорд, штат Мэн. Первоначально назывался Флинтстаун … Помогите австралийцу! Мой питомец покрыт циновками! Вы наклоняетесь, чтобы погладить свою обычно любящую кошку, и она с шипением отпрыгивает. Вы пытаетесь провести пальцами по красивому хвосту вашей собаки, и когда они застревают, ваша бедная собака визжит от боли. Вы пытаетесь причесать своего симпатичного лабрадуделя и кисть […] Южный Портленд, штат Мэн. Пристань для продажи, обслуживание, хранение, запчасти. 14 Ocean Street South Portland, ME 04106. Часы работы: понедельник — воскресенье с 9:00 до 17:00.207-799-8191. Сервис открыт только с понедельника по пятницу. Круглосуточная служба экстренной помощи доступна 16 мая 2019 г. — Даже дизайнеры время от времени жаждут вдохновения. Непросто постоянно придумывать креативный дизайн, особенно для дизайнеров-фрилансеров. Коттеджи на озере Себаго — На красивом озере Себаго, штат Мэн — 774 Sebago Road, Sebago, ME 04029, США +1 207-787-3211 — sebagolakecottages.net.Goldendoodles of Maine. Servizi per animali domestici. Питомник Heart Of Gold. Canile. Такер Брук Лабрадор ретривер.Allevatore di cani. Американский Голдендудль. Общайтесь онлайн в Себаго, США. На Badoo более 493 миллионов пользователей, и вы найдете кого-нибудь в Себаго. Я хочу пойти на свидание с кем-нибудь в Себаго.

Трехнедельный возраст: В три недели мы можем видеть, слышать и ходить. Наш мозг все еще развивается. Нам подстригли ногти, у нас впервые появились глисты, и мы ежедневно общаемся с людьми, другими собаками, кошками и звуками в доме, а также саундтрек из различных звуков, таких как звуки города, грозы, игра детей и т. Д.3 августа 2006 г. · cpt. 1150 Sebago Ave $ 185 900 904-465-2955 Кирпич ATL BCH 4br / 1.5ba на 1/2 акра. Незначительная защита от огня / дыма. Grt купить $ 180K 904- 626-0663 Лучшее предложение в Jax Beach Sebago Maine Doodles, озеро Себаго, штат Мэн. 좋아 하는 사람 1,761 명 · 이야기 하고 있는 사람들 190 명. Выращивание милых, любящих, гипоаллергенных лабрадуделей и мини-золотых лапок в нашем доме, чтобы они могли оставлять на них отпечатки лап … К тому времени Клей уже трижды пытался добраться до штата Мэн: один раз в свой старый дом, один раз в начальную школу Кент-Понд, где Шэрон преподавала, а однажды и в средней школе имени Джошуа Чемберлена, которую теперь посещал Джонни.Ни в коем случае он не продвинулся дальше телефонного кода штата Мэн 207. Озеро Себаго, Мэн: адрес, телефон, Озеро Себаго Отзывы: 4.5 / 5. Соединенные Штаты. Провели расслабляющий отпуск на озере Себаго! Мы сняли дом через VRBO, который был красивым. Узнали направления, карты и пробки для озера Себаго, штат Мэн. Проверьте цены на авиабилеты и наличие отелей для вашего визита. 1,4 тыс. Лайков. Добро пожаловать в Maine Poodle Rescue, где пудели и их друзья находят друг друга и предлагают пожизненную дружбу и счастье.14 февраля 2020 г. — Аренда у людей в Себаго, штат Мэн, от 26 канадских долларов в сутки. Найдите уникальное жилье у местных хозяев в 191 доме для отпуска в Себаго. Найдите и забронируйте уникальное жилье на Airbnb: Sebago Maine Doodles, озеро Себаго, штат Мэн. 1 668 J’aime · 123 en parlent. Выращивание сладких, любящих, гипоаллергенных лабрадуделей и мини-золотых лапок в нашей … Благодаря вневременной универсальности и комфорту, а также различным стилям мужские ботинки уменьшенного размера доступны в различных материалах и размерах. Покупайте по категориям: Мужские сапоги Desert Чтобы делать покупки последних стилей, посетите Мужские сапоги.

Snickerdoodles, Лимингтон: на сайте Tripadvisor по 15 оценкам, по Snickerdoodles, по 4,5, по 5 и по 2, по 4 ресторана в Лимингтоне. 21060 円 ベ ア ト ッ プ · チ ュ ー ブ ト ッ プ ト ッ プ ス レ デ ィ ー ス フ ァ ッ シ ョ ン シ ー メ イ ド ミ ー レ デ ィ ー ス ト ッ プ ス ベ ア ト ッ プ チ ュ ー ブ ト ッ プ ク ロ ッ プ ド サ イ ズ 交換 無 料 Она заставила меня Индра крючком урожай топ розовый 29 де назад. de 2020 — Alquila un lugar especial en Sebago Lake, Maine desde 17 € la nooche. Encuentra alojamientos tan únicos como sus anfitriones en 191 países.Sebago Man Collection. Заказать Подробнее со скидкой Высокие цены Низкая цена.Эти права могут быть реализованы посредством письменного сообщения, отправляемого по адресу: [электронная почта] Sebago Maine Doodles, Sebago Lake, Maine. 1,156 лайков · 6 об этом говорят. Выращивание сладких, любящих, гипоаллергенных лабрадуделей и мини-голдендудлей … На этой странице представлен список заводчиков мейнских пуделей. Пожалуйста, свяжитесь с заводчиками ниже, чтобы найти щенков пуделя для продажи в штате Мэн: Выберите категорию Заводчики пуделей (65) Организации пуделей (0) Группы спасения пуделей (0) С вневременной универсальностью и комфортом, доступны в различных стилях, уменьшенные ботинки для мужчин доступны в различных материалах и размерах.Покупайте по категориям: Мужские сапоги Desert Чтобы делать покупки последних стилей, посетите Мужские сапоги. 24948 円 エ ン ジ ン オ イ ル オ イ ル オ イ ル · 添加 剤 車 用品 車 用品 · バ イ ク 用品 MOTUL モ チ ュ ー ル エ ン ジ ン オ イ ル ダ イ ハ ツ ム ー ブ レ ー シ ン グ エ ン ジ ン オ イ ル 300V мощность гоночных 5w30 20l ム ー ヴ カ ス タ ム l175s кф-ве 平 成 20 年 12 月 ~ 平 成 22 年 12 月 2wd мт 660cc

Мои заводчики собак. MyDogBreeders.com имеет более 10 000 списков заводчиков собак и щенков. Каждый день рождается много новых щенков, и такие люди, как вы, приходят сюда, чтобы найти своего нового щенка. # 1 Цена jane iredale Магазин хайлайтеров «In Touch». Проверьте специальное предложение — предложение с ограниченным сроком действия.Кроме того, они добавляют очищающие продукты, такие как натуральные очищающие средства, добавки естественных бактерий, средства для чистки писсуаров, а также продукты, которые избавляются от масла, например, внутри жировых барьеров. Джордж Робли Хау был одним из таких людей. Хоу родился в Норвегии, штат Мэн, в 1860 году. За 90 лет своей жизни он совершил поистине выдающиеся вещи. Он был одним из первых натуралистов, прежде чем это было шикарно. Он исследовал район Плезант-Маунтин в Бриджтоне, штат Мэн, пока не нашел источник аметиста, который, по слухам, находился там. Rea, kampanjer och rabattkoder — Tusentals produkter, rabattkoder och erbjudanden! Дудлы Марты, Фалмут, Мэн.463 лайка. Любитель каракули. Подпись владельца Джона Оукса из Блумфилда, Нью-Джерси, различные рисунки тушью, аккуратно срезанный угол одного листа, очень хорошо. Оукс, по-видимому, молодой студент, использовал эту пустую книгу для копирования фраз, предположительно в качестве упражнения на почерк, копирования стихов, рисования корабля и других целей, подписывая книги в нескольких местах и ​​датируя их … Воспользуйтесь нашим поисковиком домашних животных. на Petstew.com, чтобы найти свою следующую среднюю собаку для продажи в штате Мэн. Ищите средних щенков и собак штата Мэн на продажу по городу, породе, окрасу и цене, чтобы найти лучших средних собак для продажи в ME по самым низким ценам.28 мая 2011 г. — этот пин обнаружил Чаба Гал. Откройте для себя (и сохраните!) Свои собственные пины на Pinterest 10 декабря 2020 г. — Возьмите напрокат у людей в Себаго, штат Мэн, от 15 фунтов стерлингов в сутки. Найдите уникальные варианты жилья в 191 стране у местных хозяев. Сезонная аренда в Себаго. Найдите и забронируйте уникальное жилье на Airbnb.

Обзор The Vast in the Dark — журнал об исследовании темных и чужеродных мегаструктур бесконечного мира (гостевой пост)

Я хотел бы поблагодарить Дуга за отправку этого обзора.Как я уже неоднократно заявлял, но я никогда не могу сказать достаточно часто, The Tavern — это ваш , и это значительно лучше, когда члены сообщества участвуют в его содержании — Tenkar

Review of The Vast in The Dark — журнал об исследовании темных и чужеродных мегаструктур бесконечного царства Дуг Килмер

Чарли Фергюсон-Эйвери The Vast in the Dark — один из лучших. Изданный Feral Indie Studio , это не только невероятно полезный набор инструментов, он пропитан оригинальной атмосферой и мрачным характером, чего трудно достичь в этой ныне зрелой индустрии, буквально полной тысяч настроек.

С задней обложки:

Небо черное как ночь. Сверху слышен тектонический грохот: развалины расползаются фрактальным безумием. И бескрайнее море бесцветного песка простирается во тьму.

Одно это письмо привлекает мое внимание.

Электронная версия The Vast in the Dark доступна здесь за минимальный взнос в размере 5 долларов США. Как указано выше, продукт является результатом успешного проекта Kickstarter в начале 2021 года, который уже реализован в полном объеме.Электронный продукт состоит из 28 страниц, включая переднюю и заднюю обложки, внутреннюю сторону обложек, оглавление и две страницы, которые преимущественно являются художественными. Остальное — это набор инструментов для создания этой инопланетной среды. Написание довольно сжатое и лаконичное, простое и понятное для чтения. В буклете широко используется вызывающее воспоминания искусство, которое усиливает задумчивую атмосферу, а макет является функциональным и сводит к минимуму бесполезное пространство.

Хотя технически система нейтральна, автор рекомендовал следующие системы: DCC , OSE , Pathfinder , Knave , White Hack и Black Hack .Так что очевидно, что здесь будет атмосфера старой школы. Как спонсор Kickstarter, у меня также есть версия для печати с вышивкой внакидку, которая имеет размер 5 x 8 дюймов и хорошо сочетается с моими книгами Old School Essentials .

Что у него есть…

Как я уже упоминал, это набор инструментов для приключений в «разрушающейся инопланетной пустоши». По сути, это песочница для ползания по шестиугольникам. Определенно OSR-ish, отсюда и системные рекомендации. В пределах ограниченного количества страниц есть все, что вам нужно, чтобы случайным образом создать древнюю пустошь какой-то прошлой империи. Руины мегалитических построек, усеянные песчаными пустошами, усеяны конклавами других путешественников, застигнутых в темноте, цепляющихся за существование.

The Vast in the Dark не предназначен для полноценной настройки, это скорее то, что я буду называть «побочной настройкой». Этот продукт можно установить с любыми настройками. Я думаю, что его лучше всего использовать в качестве отвлечения от вашей основной кампании, возможно, для прогулки по другую сторону завесы или в ловушку самолетов. Этого достаточно для трех-четырех игровых сессий; Достаточно, чтобы расстроить ваших игроков, заставить их ценить побег из этого места, и определенно незабываемый корм, о котором ваши игроки будут говорить в ближайшие годы.

Да, Vast может стать уродливым и безнадежным для вечеринки. Уйти отсюда без какой-либо постоянной отметки, вероятно, не удастся. На мой взгляд, этого не должно быть.

В этом журнале нет пустого места. Краткое объяснение обстановки, правил исследования Пространства (например, навигация, потерянность и причуды, которые может принять ваш персонаж из-за того, что он слишком долго находится в пустошах), а также система инвентаря. Журнал также дает немного о повседневных потребностях жизни (например,g., еда), валютная система на основе магнитного камня (один из немногих ресурсов настройки) и некоторое обсуждение общества Васта. Есть даже три репрезентативные фракции, которых можно найти во время странствий по пустошам.

Журнал также предлагает быструю и простую систему выпуска. Это ключ к игре в этой среде, поскольку он отражает медленный износ борьбы за выживание в инопланетной среде. Персонажи достигают уровня истощения, если они не выспались, получают серьезные ранения, выходят за рамки нормы и остаются без еды.Они накапливаются и могут привести к болезни или травме, что ставит задачи, использующие соответствующие способности, в невыгодное положение до тех пор, пока вы не отдохнете или не вылечитесь. Поистине отражает темноту и суровость Vast, и определенно станет проблемой даже для ветеранов старой школы.

Классно, но не настоящее сокровище.

The Good…

Случайные инструменты Vast-генерации — истинная ценность. Метод начинается на макроскопическом уровне, разрабатывая региональные карты местности, а затем работает внутрь до гексов местного масштаба и, наконец, руин.В региональном и местном картировании используется метод бросания кубика для определения местоположения руин, столбов и пустых пустошей. Столбы — это огромные конструкции из магнитного камня, которые, кажется, держат все, что находится наверху, за пределами поля зрения земли. Как и руины, они могут быть заселены.

Для руин предусмотрен простой метод сопоставления на основе сетки комнаты за комнатой, который можно использовать «на лету». Примеры типов комнат, особенностей, сокровищ и встреч — все это в буклете. К нему прилагается соответствующее руководство по учету времени для исследования комнаты.Все очень старой школы.

Не очень хорошо…

У меня есть только два незначительных замечания, оба из которых, по общему признанию, недействительны, учитывая ограниченное количество страниц журналов: недостаточно оригинальных монстров; и просто не хватает контента. Это оно. Этот продукт определенно оставляет желать большего. Я с нетерпением жду товарища в будущем. Может быть, что-то, что заполняет то, что находится на вершине столбов.

Отсутствие уникальных существ, с которыми можно встретиться, на самом деле единственный пробел в этом буклете.Уникальность того, как представлен Vast, оправдывает потребность в оригинальных созданиях. Конечно, существует множество руководств по монстрам, которые можно украсть, чтобы найти нестандартных существ, но я хочу, чтобы автор имел видение и по этому поводу.

Рейтинг…

По старой пятизвездочной системе я должен дать ей почти идеальные 4,5 из 5. При цене в 5 долларов за PDF-файл это одно из лучших значений, которые я встречал за последние годы. Лично я не могу дождаться, пока мои игроки пересекут завесу и поймут, что их больше нет в Канзасе.

No related posts.