Реципрокные изменения: Использование прямых и реципрокных признаков для автоматического определения локализации инфаркта миокарда Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

Содержание

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБСТРУКТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ДАННЫЕ РЕГИСТРА РЕКОРД-3 | Рябов

1. . 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2017; 00: 1–66. DOI:10.1093/eurheartj/ehx393.

2. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008; 117 (2): 296-329.

3. Pitts R, Daugherty SL, Tang F, et al. Optimal secondary prevention medication use in acute myocardial infarction patients with nonobstructive coronary artery disease is modified by management strategy: insights from the TRIUMPH Registry. Clinical Cardiology 2017; 1-9.

4. Huang FY, Huang BT, Lv WY, et al. The Prognosis of Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease Versus Normal Arteries Determined by Invasive Coronary Angiography or Computed Tomography Coronary Angiography. Medicine 2016; 95 (11): 1-11. http://www.md-journal.com

5. Gehrie ER, Reynolds HR, Chen AY, et al. Characterization and outcomes of women and men with non-ST-segment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: results from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) quality improvement initiative. American Heart Journal 2009; 158 (4): 688-94. DOI:10.1016/j.ahj.2009.08.004

6. Syrkin AL, Novikova NA, Terekhin SA. Acute coronary syndrome. M.: Meditcinskoe informatcionnoe agentstvo, 2010. р. 458. (In Russ.) Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терёхин С.А. Острый коронарный синдром. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 458 с. ISBN 978-5-8948-1825-2

7. Erlikh AD, Kharchenko MS, Barbarash OL, et al. The degree of adherence of the implementation of the guidelines on acute coronary syndrome in clinical practice in Russian hospitals and outcomes during hospitalization (data of registry RECORD-2). Kardiologiya 2013; 1: 14–22. (In Russ.) Эрлих А. Д., Харченко М.С., Барбараш О.Л. и др. Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров (данные регистра РЕКОРД-2). Кардиология 2013; 1: 14–22.

8. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR et al. ECS working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. European Heart Journal 2017; 38 (3): 143-53. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw149

9. Erlikh AD. Acute coronary syndromes registerstypes, characteristics and place in clinical practice. Vestnik RAMN 2012; 4:30-9. (In Russ.) Эрлих А. Д. Регистры острых коронарных синдромов — их виды, характеристики и место в клинической практике. Вестник РАМН 2012, 4: 30-9.

10. Erlikh AD, Gratsianskii NA on behalf of the RECORD-3 register participants. Russian acute coronary syndrome registry “RECORD-3”. Patients characteristics and treatment before discharge from the hospital. Cardiology 2016; 4 (56): 16-24. (In Russ.) Эрлих А. Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД-3. Российский регистр острого коронарного синдрома “РЕКОРД-3”. Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2016, 4 (56): 16-24. DOI: 10.18565/cardio.2016.4.16-24

11. Erlikh AD, Gratsianskii NA and RECORD register participants. RECORD register. Treatment of patients with acute coronary syndromes in hospitals with and without the ability to perform invasive procedures. Cardiology 2010; 7: 8-14. (In Russ.) Эрлих А. Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных процедур. Кардиология 2010, 7: 8-14.

12. Mironova TF, Mironov VA, Tyurin AY. The role of the autonomic nervous system in the formation of acute myocardial infarction. Vestnik aritmologii 2005; 39: 53-65. (In Russ.) Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Тюрин А.Ю. Роль вегетативной нервной системы в формировании острого инфаркта миокарда. Вестник аритмологии 2005, 39: 53-65.

13. Gomboeva SB, Ryabov VV, Shelkovnikova TA. The case of pseudo-coronary type myocarditis with ST segment elevation on the ECG. Russ J Cardiol 2016; 11 (139): 95-6. (In Russ.) Гомбоева С.Б., Рябов В.В., Шелковникова Т.А. и др. Случай миокардита псевдокоронарного течения с элевацией сегмента ST на ЭКГ. Российский кардиологический журнал 2016, 11 (139): 95-6.

14. Gomboeva SB, Ryabov VV, Shelkovnikova TA, et al. The possibilities of magnetic resonance imaging of the heart in the differential diagnosis of acute coronary syndrome in patients with non-obstructive coronary artery atherosclerosis. Siberian Medical Journal (Tomsk) 2017; 32 (1): 39-46. (In Russ.) Гомбоева С.Б., Рябов В.В., Шелковникова Т.А. и др. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца в дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома у пациентов с необструктивным атеросклерозом коронарных артерий. Сибирский медицинский журнал (г. Томск) 2017, 32 (1): 39-46.

Сведения о диагностированном с помощью инновационных методов редком и сложном клиническом случае заболевания внутренних органов

  1. Название клинического случая:

Случай острого инфаркта миокарда у военнослужащего с множественными врождёнными аневризмами коронарных артерий.

  1. Используемое оборудование:

Эхокардиограф экспертного класса Acuson Sequoia 512 (Siemens, Германия), компьютерный томограф GE revolution CT (General Electric, США).

 

  1. Новизна (значимость) клинического случая:

Распространённость аневризм коронарных артерии (АКА) в общей популяции варьирует от 0,3 до 5,3%. В 40-87% случаев отмечается поражение правой коронарной артерии. Многососудистое поражение встречаются крайне редко. Хотя АКА нередко обнаруживаются при системных васкулитах, травмах грудной клетки и сифилисе, основной причиной их развития у взрослых является атеросклероз. Частота врождённых (идиопатических) АКА достоверно неизвестна. Редкая встречаемость АКА и отсутствие данных о естественном течении заболевания являются причиной отсутствия единых подходов к лечению данной группы пациентов. В каждом конкретном случае тактику ведения пациента определяется индивидуально.

 

  1. Где диагностировано:

Кафедра и клиника военно-морской терапии, первая кафедра и клиника (хирургии усовершенствования врачей), кафедра и клиника рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

 

  1. Краткая информация о пациенте:

Мужчина, 37 лет. Пациент считал себя здоровым человеком, хронических заболеваний и вредных привычек не имел. От занятий по физической подготовке не освобождался и отмечал хорошие спортивные результаты (высший квалификационный уровень). Важными анамнестическими сведениями явились данные о внезапной смерти отца в возрасте 54 лет. В 2018 году после сдачи нормативов по физической подготовке (бег на 1 км), впервые в жизни возник приступ интенсивной давящей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, сопровождавшийся резкой слабостью, профузный холодным потом, тошнотой с однократной рвотой. После непродолжительного отдыха боль не купировалась, в связи с чем обратился в медицинский пункт. На ЭКГ была выявлена элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V5-V6, а также реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях III и aVF. По этому поводу бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Острый коронарный синдром c подъёмом сегмента ST» был доставлен в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова.

 

  1. Краткое описание хода обследования:

При поступлении в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова при объективном обследовании, за исключением ослабления первого тона на верхушке сердца, других патологических изменений выявлено не было. Результаты клинических анализов крови и мочи были в пределах нормы. В лёгочной ткани очаговых и инфильтративных изменений не наблюдалось, корни лёгких были чёткие и структурные, синусы свободные, тень сердца не расширена. ЭКГ соответствовала переходу острейшей ЭКГ-стадии проникающего инфаркта миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка в острую (рис. 1). По данным биохимического исследования крови: тропонин-Т – 8,06 нг/мл, КФК – 2490 МЕ/л, КФК-МБ – 196,28 МЕ/л. При эхокардиографическом исследовании наблюдалось уплотнение стенок аорты, камеры сердца были нормальных размеров, клапанный аппарат без особенностей. Расчётное давление в лёгочной артерии в пределах нормы. На фоне сохранённой общей сократительной функции левого желудочка (60% по Simpson) были выявлены зоны акинезии в средних и верхушечных сегментах его передней и боковой стенок. На основании полученных данных был установлен диагноз:

«Острый проникающий инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка» и принято решение о необходимости проведения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения острого инфаркта миокарда (рис. 2, 3 и 4).

 

  1. Результат:

При коронароангиографии были выявлены множественные АКА: в проксимальном сегменте ОА, в проксимальном сегменте ПМЖВ, проксимальном сегменте промежуточной ветви ЛКА и в проксимальном сегменте ветви тупого края (ВТК). Кроме того, в устье 1 диагональной артерии (ДА), которое тоже имело небольшое аневризматическое расширение, была выявлена тромботическая окклюзия (рис. 2 и 4). Пациенту была выполнена реканализация коронарным проводником PT2 MC, который был доставлен в дистальный участок артерии. По коронарному проводнику заведен аспирационный катетер Export Advance. Выполнена тромбоаспирация с получением тромботические масс из 1 ДА и установлен стент с лекарственным покрытием Promus Element Plus 3,5×28 мм. При контрольной коронароангиографии кровоток в месте установки стента удовлетворительный (рис. 3), участков резидуального стеноза и диссекции не выявлено. На ЭКГ, зарегистрированной после чрескожного коронарного вмешательства, отмечалась ускоренная динамика проникающего инфаркта миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. На фоне проводимой консервативной терапии состояние пациента улучшилось, и он был направлен на медицинскую реабилитацию в санаторий с последующим освидетельствованием для определения категории годности к военной службе.

 

За описание случая острого инфаркта миокарда у молодого военнослужащего с множественными врождёнными аневризмами коронарных артерий по итогам отбора, Конкурсная комиссия, сформированная Правлением Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина, приняла решение о присуждении третьего места слушателю ординатуры I факультета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова старшему лейтенанту м/с Богданову Д.С. и награждении его дипломом лауреата третьей степени конкурса молодых терапевтов Санкт-Петербурга 2018 г. (рис. 5).


Рис. 1. ЭКГ пациента П., зарегистрированная в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова спустя 50 минут от начала болевого приступа. На фоне синусового ритма с частотой 60 в минуту отмечались элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V5-V6, реципрокные изменения в отведениях III и aVF, а также формирование комплекса QS в отведении aVL, что соответствовало переходу острейшей ЭКГ-стадии проникающего инфаркта миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка в острую.

 

Рис. 2. Множественные аневризмы коронарных артерий с тромботи-ческой окклюзией в устье 1 диагональной артерии (А) и проведение коронарного проводника к её проксимальному сегменту (Б). По результатам коронароангиографии были выявлены множественные АКА: в проксимальном сегменте ОА, в проксимальном сегменте ПМЖВ, проксимальном сегменте промежуточной ветви ЛКА и в проксимальном сегменте ветви тупого края (ВТК). Кроме того, в устье 1 диагональной артерии (ДА), которое тоже имело небольшое аневризматическое расширение, была выявлена тромботическая окклюзия (TIMI-0).Рис. 3. Выполнение баллонной ангиопластики в проксимальном сегменте 1 диагональной артерии (А) и постановка коронарного стента с лекарственным покрытием в зоне поражения (Б). По этому поводу выполнена реканализация коронарным проводником PT2 MC, который был доставлен в дистальный участок артерии. По коронарному проводнику заведен аспирационный катетер Export Advance. Выполнена тромбоаспирация с получением тромботические масс из 1 ДА и установлен стент с лекарственным покрытием Promus Element Plus 3,5×28 мм. При контрольной коронароангиографии кровоток в месте установки стента удовлетворительный (TIMI-III), участков резидуального стеноза и диссекции не выявлено.Рис. 4. Результаты КТ-ангиографии, подтверждающие наличие множественных аневризм коронарных артерий (в проксимальных сегментах ОА, ПМЖВ, промежуточной ветви ЛКА и ветви тупого края, а также в устье 1 ДА) и стента в дистальном сегменте ДА 1Рис. 5. Диплом лауреата третьей степени конкурса молодых тера-певтов Санкт-Петербурга 2019 года, посвящённого описанию редких и ин-тересных клинических случаев.

 

 

 

13.Электрокардиографическая характеристика зон поражения при инфаркте миокарда.

При ишемическом повреждении миокарда появляется смещение сегмента ST выше или ниже изолинии.Характер смещения зависит от локализации зоны повреждения по отношению к полюсам отведений.Если повреждение локализовано трансмурально в передней стенке левого желудочка,то вектор ST направлен в сторону положительных электродов грудных отведений и регистрируется подъем сегмента ST выше изолинии.Если повреждение у субэндокардиальных отделов передней стенки левого желудочка,то вектор отклоняется в сторону отрицательных электродов,смещение сегмента ST ниже изолинии.Если имеется трансмуральное повреждение задней стенки левого желудочка,вектор ST направлен назад в сторону отрицательных полюсов грудных отведений,смещение сегмента ST ниже изолинии.Подъем сегмента ST вверх в грудных отведениях свидетельствует о трансмуральном повреждении передней стенки левого желудочка.Депрессия сегмента ST в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки левого желудочка.

14.Изменения электрокардиограммы при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка.

1-переднебоковой(1,аVL,V5-6).

2-переднеперегородочный(V1-V3,1,аVL,2)

3-передневерхушечный(1,V3-V4)

4-распространенный передний(1,аVL,V1-V6,реципрокные изменения в 3,аVF).

Появление патологического Q в отведении V2,указывает на поражение межжелудочковой перегородки,V4-поражение верхушки,V6-боковой стенки.

15.Изменения электрокардиограммы при инфаркте задней стенки левого желудочка.

1-заднедиафрагмальный(2,3,аVF,реципрокные изменения в 1,аVL,V1-V4)

2.заднебазальный(реципрокные изменения в V1-V2,V1-V4,высокий R6)

3-заднебоковой(2,3,аVF,V5,V6,1,aVL,реципрокные изменения в V1-V2).

4-распространенный задний(2,3,аVF,V5,V6,реципрокные изменения в V1-V2).

Патологический зубец Q в отведениях 2,3,аVF указывает на локализацию инфаркта пот нижней стенке левого желудочка.

16.Оценка объема инфаркта миокарда по данным электрокардиограммы.

ЭКГ позволяет pазделить ИМ на  кpупноочаговый  (тpансмуpальный

или нетpансмуpальный)  и мелкоочаговый.

т p а н с м у p а л ь н ы й — сопpовождается обpазованием вы-

сокого коpонаpного зубца Т, подъемом сегмента ST с обpазованием мо-

нофазной кpивой (линия Паpди), в остpую стадию пpоисходит фоpмиpо-

вание патологического зубца Q, остается монофазная кpивая. В даль-

нейшем сегмент ST снижается, появляется зубец QS и отpицательный

зубец Т,

н е т p а н с м у p а л ь н ы й (непpоникающий) — обpазуются

желудочковые комплексы Qr или QR в сочетании с динамикой зубца Т,

м е л к о о ч а г о в ы й — диагностиpуется в том случае, если

есть изменения сегмента ST и зубца Т (отpицательный, коpонаpный) в

сочетании с гипеpфеpментемией. В эту категоpию входят субэндокаpди-

альный ИМ — единственный пpизнак — депpессия сегмента ST, и интpа-

муpальный — только глубокие, остpоконечные, симметpичные зубцы Т.

Karell Kiirabi скорая медицинская помощь

Типичные изменения при ИМ

Типичные изменения — патологический Q (≥ 0,04 с и > 1/4 последующего R) или комплекс QS, подъем RS-T, отрицательный (коронарный) T и реципрокные (зеркальные) изменения в отведениях, противоположных локализации ИМ.

 

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

TABLE 1

  Стандартные отведения Грудные отведения
I II III aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Перегородочный           + +        
Пердне-перегородочный           + + + +    
Передний               + +    
Распростаненный передний +     +   + + + + + +
Передне-боковой +     +           + +
Боковой                   + +
Высокий боковой +     +              
Задне-боковой   + +   +       + + +
Задне-диафрагмальный   + +   +            
Задне-базальный           + +        

TABLE 2

Отведения, в которых регистрируется

патологический зубец Q

Локализация

инфаркта миокарда

V1, V2 Перегородочная
V1—V4 Передне-перегородочная
V3, V4 Передняя
V1—V6, I, aVL Вся передняя стенка левого желудочка
V3—V6, I, aVL Переднебоковая
I, aVL, V6 Боковая
I, aVL Верхнебоковая
II, III, aVF, V4—V6 Нижнебоковая
II, III, aVF Нижняя
Высокие зубцы R в отведениях V1, V2 Задняя
Подъем сегмента ST > 1 мм в отведениях V3R, V4R Правый желудочек

Стадии инфаркта миокарда

ОСТРАЯ СТАДИЯ

Длительность: 1-3 ч – 1-3 дня

Рис.1 Острая стадия инфаркта миокарда

1. Сегмент ST выше изолинии

2. Зубец Т не дифференцируется


ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ

Длительность: 1-3 дня – 1-3 недели

Рис.2 Подострая стадия инфаркта миокарда

1. Сегмент ST начинает опускаться к изолинии

2. Появляется отрицательный зубец Т


 СТАДИЯ РУБЦЕВАНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Длительность: 1-3 недели – 3 мес.

Рис.2 Стадия рубцевания инфаркта миокарда

1. Сегмент ST – изоэлектричен

2. Зубец Т – отрицателен

3. Зубец Q – отчётлив

Острый инфаркт миокарда — ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина»

Острый инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда. Лечение

Введение:

Больная Ф., 49 лет, поступила в Отделение интенсивной терапии (ОРИТ) с жалобами на чувство «кола» в межлопаточной области, а также ощущение дискомфорта в эпигастрии. Заболела остро, когда на прогулке появились боли в верхних отделах живота, в межлопаточной области, тошнота, рвота. Указанные симптомы сопровождались чувством нехватки воздуха, выраженной потливостью, слабостью. Была вызвана бригада СМП, которая зафиксировала падение артериального давления до 90|60 мм. рт. ст.

Клинический разбор Пациента:

Заподозрен ОИМ, введены внутривенно гепарин 10000 ЕД, преднизолон и перлинганит, подкожно промедол. Больная госпитализирована в ОРИТ ЦКБ №1 филиала НУЗ НКЦ ОАО РЖД. Поступила в стационар через 5 часов после возникновения болевого приступа. При поступлении сохранялись интенсивные, раздирающие боли в грудной клетке. Состояние расценено как средней тяжести. Сознание ясное, кожные покровы бледные. Обращали на себя внимание множественные ксантелазмы век. ЧДД 16мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм сердечных сокращений правильный, систолический шум на верхушке, АД 140|80 мм. рт. ст., ЧСС 85|мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.   

        Рис. 1. ЭКГ- картина при поступлении.

На ЭКГ при поступлении выявлен подъем сегмента ST во II, III и AVF с одновременной депрессией в I и AVL отведениях.

Диагноз ОИМ был подтвержден характерной динамикой кардиоспецифических ферментов. Максимальное повышение аспарагиновой трансаминазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК наблюдалось на 3-и сутки ОИМ, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на 4-е. При рентгенографии органов грудной клетки патологии выявлено не было. По данным ЭХО-КГ выявлено уплотнение стенок аорты, кольца и створок аортального клапана. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Левое предсердие увеличено в длину. Гипокинез средней и нижней части задней стенки левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 степени. На ЭКГ регистрировалась динамика острого крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка заднедиафрагмальной локализации в виде формирования патологического зубца Q и отрицательных зубцов Т в отведениях II, III и AVF.

Назначено лечение: гепарин 10000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, инфузии перлинганита, аспирин 250 мг в сутки, беталок 50 мг в сутки, престариум 5 мг в сутки.

В раннем периоде ОИМ у больной стали возникать приступы стенокардии напряжения. Для оценки переносимости физических нагрузок больной на 21 и 22 день заболевания проведены суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное исследование на тредмиле. При суточном мониторировании ЭКГ выявлены единичные, одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Диагностически значимая депрессия сегмента ST не выявлена. При тредмил-тесте максимальная ЧСС 122|мин., АД 140|90 мм. рт. ст. Изменений сегмента ST не выявлено. Достигнутая максимальная ЧСС соответствует уровню 75% субмаксимальной нагрузки для данного пациента. Проба-отрицательная.

На 30-е сутки заболевания (14.06.2015) проведена диагностическая селективная КАГ.

При исследовании ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочная ветвь (ПМЖВ) – артерия извита, стеноз 3 степени на границе проксимальной и средней трети, стеноз 3 степени на границе средней и дистальной трети. Стеноз 3 степени устья диагональной ветви. Окклюзия ветви тупого края. Огибающая ветвь (ОВ) – стеноз 2 степени на границе проксимальной и дистальной трети. Правая коронарная артерия (ПКА) окклюзирована. Через внутри- и межсистемные коллатерали контрастное вещество заполняет дистальные отделы огибающей ветви и ПКА.

20.06.2015г. (на 36-й день ОИМ) в 14 часов у больной в покое возник интенсивный приступ давящей боли в эпигастральной и в межлопаточной области, продолжительностью около 20 минут. Боль сопровождалась падением АД до 90|60 мм. рт. ст.

На ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST в II, III и AVF отведениях, а также реверсию отрицательных зубцов Т в этих же отведениях. Одновременно отмечены реципрокные изменения ЭКГ в отведениях I и AVL (Рис. 6).           

       Рис. 2. ЭКГ —  во время рецидива ОИМ.

Указанные изменения расценены как рецидив ОИМ в области задней стенки с распространением на боковую стенку левого желудочка. Быстро развивается кардиогенный шок. Было принято решение о проведении экстренной КАГ.

На контрольной коронарограмме определяется окклюзия в средней трети ОВ, без заполнения дистальных отделов ОВ (Рис. 3).

      Рис. 3. — Окклюзия ОВ в средней трети

Проведена механическая реканализация коронарной артерии проводником Stabilizer (Рис. 4А), с последующей баллонной дилатацией. Восстановлен коронарный кровоток с положительным клиническим эффектом (Рис. 4Б). 

     Этапы баллонной дилатации.

     Рис.4 а — баллон в просвете ОВ ЛКА      Рис. 4 б — восстановление кровотока по ОВ ЛКА

В момент реканализации прекратилась боль, стабилизировалось АД. При этом наблюдалась быстрая положительная динамика ЭКГ в виде снижения сегмента ST к изоэлектрической линии и формировании отрицательных зубцов Т в отведениях II, III и AVF. В последующем проводили терапию гепарином в дозе 10000 ЕД в сутки, с последующим переходом на низкомолекулярные гепариины, кардиомагнилом 150 мг в сутки, плавиксом 75 мг в сутки, кардикетом 60 мг в сутки, беталоком ЗОК 50  мг в сутки, престариумом 5 мг в сутки.

На фоне проводимого лечения удалось стабилизировать состояние больной. Ангинозные приступы не повторялись, и больная переведена на реабилитационное лечение в кардиологический санаторий

Оценка диагностической роли микроРНК в составе экзосом циркулирующей крови при раке щитовидной железы | Самсонов

1. Gharib H., Papina E., Paschke R. et al. American Association of Clinical Endocrinologists end Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12(1):63–102.

2. Kato M.A., Fahey T.J.3rd. Molecular markers in thyroid cancer diagnostics. Surg Clin North Am 2009;89(5):1139–55.

3. Wang C.C., Friedman L., Kennedy G.C. et al. A large multicenter correlation study of thyroid nodule cytopathology and histopathology. Thyroid 2011;21(3):243–51.

4. Mehanna H.M., Jain A., Morton R.P. et al. Investigating the thyroid nodule. BMJ 2009;338:b733.

5. Keutgen X.M., Filicori F., Crowley M.J. et al. A panel of four miRNAs accurately differentiates malignant from benign indeterminate thyroid lesions on fine needle aspiration. Clin Cancer Res 2012;18(7): 2032–8.

6. Zhang Y., Zhong Q., Chen X. et al. Diagnostic value of microRNAs in discriminating malignant thyroid nodules from benign ones on fine-needle aspiration samples. Tumour Biol 2014;35(9):9343–53.

7. Колесников Н.Н., Титов С.Е., Веряскина Ю.А. МикроРНК, эволюция и рак. Цитология 2013;55(3):159–64. [Kolesnikov N.N., Titov S.E., Veryaskina Yu.A. MicroRNAs, evolutions and cancer. Tsitologiya = Cytology 2013;55(3):159–64. (In Russ.)].

8. Nikiforova M.N., Tseng G.C., Steward D. et al. MicroRNA expression profiling of thyroid tumors: biological significance and diagnostic utility. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1600–8.

9. Guzman N., Agarwal K., Asthagiri D. et al. Breast Cancer-Specific miR Signature Unique to Extracellular Vesicles Includes “microRNA-like” tRNA Fragments. Mol Cancer Res 2015;13(5):891–901.

10. Fong M.Y., Zhou W., Liu L. et al. Breastcancer-secreted miR-122 reprograms glucose metabolism in premetastatic niche to promote metastasis. Nat Cell Biol 2015;17(2):183–94.

11. Singh R., Pochampally R., Watabe K. et al. Exosome-mediated transfer of miR-10b promotes cell invasion in breast cancer. Mol Cancer 2014;13:256.

12. Cereghetti D.M., Lee P.P. Tumor-Derived Exosomes Contain microRNAs with Immunological Function: Implications for a Novel Immunosuppression Mechanism. Microrna 2014;2(3):194–204.

13. Wei Y., Lai X., Yu S. et al. Exosomal miR-221/222 enhances tamoxifen resistance in recipient ER-positive breast cancer cells. Breast Cancer Res Treat 2014;147(2):423–31. 14. Huang X., Yuan T., Liang M. et al. Exosomal miR-1290 and miR-375 as prognostic markers in castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2015;67(1):33–41.

14. Kim J., Morley S., Le M. et al. Enhanced shedding of extracellular vesicles from amoeboid prostate cancer cells: potential effects on the tumor microenvironment. Cancer Biol Ther 2014;15(4):409–18.

15. Ogata-Kawata H., Izumiya M., Kurioka D. et al. Circulating exosomal microRNAs as biomarkers of colon cancer. PLoS One 2014;9(4):e92921.

16. Sato-Kuwabara Y., Melo S.A., Soares F.A., Calin G.A. The fusion of two worlds: noncoding RNAs and extracellular vesiclesdiagnostic and therapeutic implications (Review). Int J Oncol 2015;46(1):17–27.

17. Shtam T.A., Kovalev R.A., Varfolomeeva E.Y. et al. Exosomes are natural carriers of exogenous siRNA to human cells in vitro. Cell Commun Signal 2013;11:88.

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • ХХVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов
    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)
    • Архив всех мероприятий
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2021
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

Сегмент ST • LITFL • Основы библиотеки ЭКГ

S-T сегмент

Сегмент ST — это плоский изоэлектрический участок ЭКГ между концом зубца S (точка J) и началом зубца T.

  • Сегмент ST представляет собой интервал между деполяризацией и реполяризацией желудочков.
  • Наиболее важной причиной аномалии сегмента ST (подъема или депрессии) является ишемия миокарда или инфаркт .

Причины подъема сегмента ST

Морфология приподнятого сегмента ST

Инфаркт миокарда

Острый ИМпST может вызывать элевацию ST с вогнутой, выпуклой или наклонно-прямой морфологией.

Морфология сегмента ST в других условиях

Образцы возвышений ST
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

Элевация сегмента ST и формирование зубца Q в смежных отведениях.Перейдите по ссылкам выше, чтобы узнать больше о различных моделях ИМпST:

Обычно наблюдается обратная депрессия ST в электрически противоположных отведениях. Например, элевация ST в высоких боковых отведениях I + aVL обычно вызывает реципрокную депрессию ST в отведении III (см. Пример ниже).

Коронарный вазоспазм (стенокардия Принцметала)
  • Это вызывает паттерн элевации ST, очень похожий на острый ИМпST — то есть локализованная элевация ST с возникновением реципрокной депрессии ST во время эпизодов боли в груди.
  • Однако, в отличие от острого ИМпST, Изменения ЭКГ преходящие, обратимые при приеме вазодилататоров и обычно не наблюдаются. связанный с некрозом миокарда.
  • Возможно, невозможно различить эти два состояния на основании только ЭКГ.
Перикардит

Острый перикардит вызывает широко распространенное вогнутое («седло») подъем сегмента ST с депрессией сегмента PR в нескольких отведениях, обычно с участием I, II, III, aVF, aVL и V2-6.

  • Вогнутая элевация ST «седло» в отведениях I, II, III, aVF, V5-6 с вдавленными сегментами PR.
  • Наблюдается реципрокная депрессия ST и повышение PR в отведениях aVR и V1.
  • Симптом Сподика был впервые описан Дэвидом Х. Сподиком в 1974 году как нисходящий сегмент TP со специфичностью для острого перикардита.
Доброкачественная ранняя реполяризация

Доброкачественная ранняя реполяризация (BER) вызывает умеренную элевацию ST с высокими зубцами T, главным образом в прекардиальных отведениях. BER — нормальный вариант, обычно наблюдаемый у молодых здоровых пациентов. Часто встречается надрез J-точки — узор « рыболовный крючок ».

Изменения сегмента ST могут быть более заметными при более низкой частоте сердечных сокращений и исчезать при наличии тахикардии.

Небольшая вогнутая элевация ST в прекардиальных и нижних отведениях с насечкой в ​​точке J (модель «рыболовный крючок»).

Блок ветвления левой связки (LBBB)

При блокаде левой ножки пучка Гиса (LBBB) сегменты ST и зубцы T показывают «соответствующую диссонанс», то есть они направлены противоположно основному вектору комплекса QRS.

Это вызывает подъем ST и вертикальные зубцы T в отведениях с отрицательным комплексом QRS (доминирующий зубец S), в то же время вызывая депрессию ST и инверсию зубца T в отведениях с положительным комплексом QRS (доминирующий зубец R).

  • Обратите внимание на элевацию ST в отведениях с глубокими зубцами S — наиболее заметную в V1-3.
  • Также обратите внимание на депрессию ST в отведениях с высокими зубцами R — наиболее выраженную в I и aVL.
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) вызывает ту же картину аномалий реполяризации, что и БЛНПГ, с элевацией ST в отведениях с глубокими зубцами S (обычно V1-3) ​​и депрессией ST / инверсией зубца T в отведениях с высокими зубцами R ( I, aVL, V5-6).

  • Отклонение оси влево
  • Глубокие зубцы S с элевацией ST в V1-3
  • Депрессия ST и инверсия зубца T в боковых отведениях V5-6
Аневризма желудочков

Это картина ЭКГ аневризмы желудочков — остаточная элевация ST и глубокие зубцы Q, наблюдаемые у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Это связано с обширным поражением миокарда и парадоксальным движением стенки левого желудочка во время систолы.

  • Элевация ST с глубокими зубцами Q и перевернутыми зубцами T в V1-3.
  • Этот паттерн предполагает наличие аневризмы левого желудочка из-за перенесенного ранее передне-перегородочного инфаркта миокарда.
Синдром Бругада

Синдром Бругада — наследственная каннелопатия (заболевание натриевых каналов миокарда), которое приводит к пароксизмальным желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти у молодых пациентов.

Контрольным признаком на ЭКГ покоя является « признак Бругада » — элевация ST и частичная БПНПГ в V1-2 с морфологией « coved ».

В V1-2 имеется элевация ST и частичная БПНПГ с выпуклой морфологией — «признак Бругада».

Ритм желудочкового ритма

Желудочковая стимуляция (с проводом для стимуляции в правом желудочке) вызывает аномалии сегмента ST, идентичные наблюдаемым при БЛНПГ. Имеется подходящего несоответствия , при этом сегмент ST и зубец T направлены противоположно основному вектору комплекса QRS.

Повышенное внутричерепное давление

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) (e.г. из-за внутричерепного кровоизлияния, черепно-мозговой травмы) может вызвать подъем сегмента ST или депрессию, имитирующую ишемию миокарда или перикардит.

Чаще всего повышенное ВЧД связано с широко распространенными глубокими инверсиями зубцов T.

Распространенная элевация ST с вогнутой (перикардитоподобной) морфологией у пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Кардиомиопатия Такоцубо

Кардиомиопатия Такоцубо: имитация ИМпST, вызывающая ишемическую боль в груди, изменения ЭКГ +/- повышение сердечных ферментов с характерными регионарными аномалиями движения стенок на эхокардиографии.

Обычно возникает в контексте тяжелого эмоционального стресса (« синдром разбитого сердца »). Обычно ассоциируется с новыми изменениями ЭКГ (подъем сегмента ST или инверсия зубца T) или умеренным повышением тропонина.

Менее распространенные причины подъема сегмента ST

Преходящая элевация сегмента ST после кардиоверсии на постоянном токе из VF

Зубцы J при гипотермии, моделирующие элевацию ST

Причины депрессии ST

Морфология депрессии ST

  • Депрессия ST может быть восходящей, нисходящей или горизонтальной.
  • Горизонтальная или нисходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм в точке J в ≥ 2 смежных отведениях указывает на ишемию миокарда ( в соответствии с критериями Рабочей группы 2007 г. ).
  • Восходящая депрессия ST в прекардиальных отведениях с выраженными зубцами де Винтера T очень специфична для окклюзии ПМЖВ.
  • Реципрокное изменение имеет морфологию, которая напоминает «перевернутую» элевацию ST и наблюдается в отведениях, электрически противоположных месту инфаркта.
  • Задний ИМ проявляется как горизонтальная депрессия ST в V1-3 и ассоциируется с вертикальными зубцами T и высокими зубцами R.
Углубление сегмента ST

Морфология сегмента ST при ишемии миокарда

Взаимное изменение

Морфология сегмента ST в задней части ИМ

Паттерны депрессии ST

Ишемия миокарда

Депрессия ST из-за субэндокардиальной ишемии может присутствовать в различном количестве отведений и с различной морфологией.Часто он наиболее заметен в левых прекардиальных отведениях V4-6 плюс отведениях I, II и aVL.

Распространенная депрессия ST с элевацией ST в aVR наблюдается при окклюзии левой коронарной артерии и тяжелой болезни тройных сосудов.

NB. Депрессия ST, локализованная в нижних или высоких боковых отведениях, с большей вероятностью представляет собой реципрокное изменение, чем субэндокардиальная ишемия. Соответствующая элевация ST может быть незаметной и трудноразличимой, но ее следует искать. Эта концепция обсуждается далее здесь.

Взаимное изменение

Элевация ST при остром ИМпST связана с одновременной депрессией ST в электрически противоположных отведениях:

  • Реципрокная депрессия ST в aVL с нижним ИМпST
  • Реципрокная депрессия ST в III и aVF с высоким боковым ИМпST
Инфаркт миокарда заднего отдела

Острый задний ИМпST вызывает депрессию ST в передних отведениях V1-3, наряду с доминирующими зубцами R («эквивалент зубца Q») и вертикальными зубцами T.Элевация сегмента ST в задних отведениях V7-9.

Де Винтер Т-Волны

Зубцы T Де Винтера: картина восходящей депрессии ST с симметрично заостренными зубцами T в прекардиальных отведениях считается эквивалентом ИМпST и очень специфична для острой окклюзии ПМЖВ.

Эффект дигоксина
Эффект дигоксина

: лечение дигоксином вызывает нисходящую депрессию ST с «провисанием» морфологии, напоминающей усы Сальвадора Дали.

Гипокалиемия

Гипокалиемия вызывает широко распространенную нисходящую депрессию ST с уплощением / инверсией зубца T, выраженными зубцами U и удлиненным интервалом QU.

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ)

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) вызывает депрессию ST и инверсию зубца Т в правых прекардиальных отведениях V1-3.

Блок правой связки (RBBB)

Блокада правой связки пучка (БПНПГ) может вызывать паттерн аномалий реполяризации, аналогичный RVH, с депрессией ST и инверсией зубца T в V1-3.

Наджелудочковая тахикардия (СВТ)

Наджелудочковая тахикардия (e.г. AVNRT) обычно вызывает широко распространенную горизонтальную депрессию ST, наиболее выраженную в левых прекардиальных отведениях (V4-6).

Эта зависимая от частоты депрессия ST не обязательно указывает на наличие ишемии миокарда при условии, что она проходит с лечением.

Список литературы

Основы библиотеки ЭКГ

Расширенное чтение

Онлайн

Учебники

  • Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии.2e, 2019
  • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
  • Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
  • Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
  • Grauer K. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
  • Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
  • Mattu A, Brady W.ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 г. и Часть II
  • Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004
  • Smith SW. ЭКГ при остром ИМ. 2002 [PDF]
LITFL Дополнительная литература

Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия. Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |

MBBS (UWA) CCPU (RCE, билиарный, DVT, E-FAST, AAA) Стажер по экстренной медицине в Мельбурне, Австралия.Особые интересы в диагностическом и процедурном УЗИ, медицинском образовании и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Twitter: @rob_buttner

Связанные

Важность взаимных изменений в aVL — REBEL EM

Интерпретация ЭКГ — один из самых важных навыков, которым должен овладеть врач неотложной помощи, и его интерпретация может быть очень сложной и утомительной. Проявления ЭКГ могут быть очень незаметными, и иногда самые ранние и единственные наблюдаемые изменения ЭКГ будут только реципрокными изменениями.Еще больше усложняет ситуацию то, что у многих пациентов наблюдаются атипичные симптомы тошноты / рвоты, слабости или одышки, но не боли в груди.

Каково анатомическое расположение aVL по отношению к сердцу?

  • aVL — единственное отведение, обращенное к верхней части левого желудочка
  • aVL — единственное отведение, которое находится напротив нижней стенки сердца (почти на 180 градусов от отведения III)

Что такое дифференциальный диагноз реципрокных изменений aVL?

  • Нижний острый инфаркт миокарда
  • Острый инфаркт миокарда передний
  • Гипертрофия левого желудочка
  • Блокада левой ножки пучка Гиса
  • Digitalis Использование

Насколько хороши реципрокные изменения в aVL для диагностики инфаркта миокарда (ИМ)?

  • 53.3% пациентов с ИМ нижней стенки имели реципрокные изменения ≥ элевации ST в нижних отведениях [1]
  • 70–97,2% пациентов с ИМ нижней стенки имели реципрокные изменения в aVL [2] [3]
  • У 30% пациентов с ИМ передней стенки наблюдались реципрокные изменения aVL [3]

Может ли отведение aVL дать прогностическую информацию об остром инфаркте миокарда?

Депрессия ST ≥0,1 мВ в 2 или более боковых отведениях (I, aVL, V5 или V6) с большей вероятностью приведет к:

  1. Die (14,9% против 4,1%) [4]
  2. Страдает тяжелой сердечной недостаточностью (14.3% против 4,1%) [4]
  3. Стенокардия с изменениями ЭКГ (20,0% против 11,6%) [4]

Какая артерия является наиболее вероятной причиной нижнего инфаркта миокарда?

  • Правая коронарная артерия (80% случаев): Скорее всего, особенно если:
    • Отведение элевации сегмента ST III> отведение II и Депрессия сегмента ST в отведении I и aVL (> 1 мм)
    • Sens 90%, Spec 71%, PPV 94% и NPV 70%) [5]
  • Левая огибающая артерия (20% случаев)

Заключение

Чтение ЭКГ остается важным диагностическим и прогностическим инструментом для острого ИМ, и самым ранним признаком острого ИМ могут быть реципрокные изменения в отведении aVL.

Артикул:
  1. Parale GP et al. Важность реципрокных электродов при остром инфаркте миокарда. J Assoc Physitors India 2004. PMID: 15656026
  2. Birnbaum Y et al. Депрессия сегмента ST в aVL: чувствительный маркер острого нижнего инфаркта миокарда. Eur Heart J 1993. PMID: 8432289
  3. Morris F et al. Азбука клинической электрокардиографии. Острый инфаркт миокарда, часть 1. BMJ 2002. PMID: 11934778
  4. Barrabes JA et al.Прогностическое значение депрессии сегмента ST в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6 на электрокардиограмме при поступлении у пациентов с первым острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. JACC 2000. PMID: 10841229
  5. Использование электрокардиограммы при остром инфаркте миокарда. NEJM 2003. PMID: 12621138
Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже.
Салим Резаи

Врач скорой помощи в Большом Сан-Антонио Врач скорой помощи (GSEP)

Создатель и основатель REBEL EM

Последние сообщения от Salim Rezaie (посмотреть все)

Полезность реципрокных изменений в диагностике инфаркта миокарда с минимальным подъемом сегмента ST

Минимальная элевация ST часто приводит к неправильному диагнозу и отсроченному вмешательству.Недавние исследования показали, что от 11% до 23% инфарктов не достигают порогового значения для принятых электрокардиографических критериев инфаркта, и отсутствие таких критериев не связано с более благоприятным прогнозом.1,2 Основной целью этого исследования было проанализировать распространенность реципрокных изменений (RC) в качестве диагностического инструмента при инфаркте миокарда с минимальной элевацией сегмента ST.

Исследование было основано на проспективном регистре 480 последовательных пациентов с окончательным диагнозом инфаркта, которым была выполнена экстренная коронарная ангиография в рамках программы систематической первичной ангиопластики в период с 2009 по 2011 годы.Настоящее исследование включало 75 пациентов с максимальным подъемом сегмента ST от 0,01 до 0,1 мВ, которых можно было оценить на предмет RC. Показание к катетеризации было основано на стойких симптомах ишемии. За период исследования ни один пациент не получил тромболизис.

Взаимные изменения были определены как депрессия точки J ≥ 0,05 мВ в сегменте TP, по крайней мере, в 1 отведении, кроме отведения aVR. Все пациенты дали информированное согласие до участия.

Переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера и критерия U Манна-Уитни.Переменные, связанные с RC с P

В целом, у 51 пациента был RC (распространенность 68%, 95% доверительный интервал [95% ДИ], 57–79%), который у всех был отнесен к ишемической причине. У 27 пациентов наблюдалась депрессия ≥ 0,1 мВ, и у всех пациентов, кроме 1, наклон был горизонтальным или уменьшался.

Среди 24 оставшихся пациентов у 17 наблюдалась депрессия ST на 0,01–0,04 мВ (n = 15) или отрицательные или симметричные зубцы T (n = 10). В целом, у 68 пациентов был какой-то RC, который подтвердил диагноз (91%; 95% ДИ, 84% -97%) (рисунок).

В таблице приведены характеристики групп по наличию RC. У всех пациентов исходный тромболизис при инфаркте миокарда (TIMI) составлял 0/1 или креатининкиназа была повышена более чем в 3 раза по сравнению с верхним пределом нормы. Хотя концентрации ферментов были схожими, пациенты с РС показали тенденцию к более высокой частоте сердечной недостаточности во время госпитализации (31% против 12%; P = 0,080).

При анализе по очагам инфаркта распространенность RC составила 38% (95% ДИ, 8–69%) при переднем остром инфаркте миокарда, 70% (95% ДИ 35–100%) при боковом или инферобазальном инфаркте. и 75% (95% ДИ, 63% -87%) при нижнем инфаркте (P =.041). В многофакторном анализе непередняя локализация была независимо связана с наличием RC (отношение шансов = 4,6; 95% ДИ 1,3–16,1; P = 0,017).

Важным результатом этого исследования пациентов с минимальной элевацией сегмента ST, получавших систематическую первичную ангиопластику, является то, что две трети пациентов с пограничной электрокардиограммой и без диагноза инфаркта миокарда показали реципрокную депрессию ≥ 0,05 мВ, а у 91% был какой-либо тип RC, который был полезен для ранней диагностики инфаркта.

Один аспект, заслуживающий обсуждения, заключается в том, следует ли регулировать границу для определения RC у пациентов с пограничной электрокардиограммой. Сегмент ST в нормальных условиях должен быть изоэлектрическим или иметь депрессию

мВ. Классические исследования инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST показывают реципрокную депрессию ≥ 0,1 мВ примерно в 60% нижних инфарктов и 30% передних инфарктов.3,4 В исследовании 126 инфарктов с минимальной элевацией сегмента ST Jang et al1 сообщили о RC в 58% случаев. . В нашем исследовании снижение обрезания до 0.05 мВ позволило обнаружить RC у 68% пациентов по сравнению с 36%, когда использовалось пороговое значение 0,1 мВ. В соответствии с этим было замечено, что определенная степень депрессии ST является почти универсальной находкой при нижнем инфаркте миокарда и очень редко при перикардите.5,6 Эти аргументы, таким образом, подтверждают использование более слабого критерия (≥ 0,05 мВ). для состояния, при котором диагностическая чувствительность имеет первостепенное значение.

Более того, наличие RC может иметь прогностическое значение.Некоторые исследования связывают РС с размером миокарда, подверженным риску, и с многососудистым поражением.3 В нашей серии пациенты с РК показали тенденцию к более многососудистому поражению и большей частоте сердечной недостаточности во время госпитализации.

Среди ограничений исследования следует отметить отсутствие контрольной группы, хотя вышеупомянутые исследования показали, что RC нечасто встречается у других субъектов, и их присутствие было бы более специфичным для инфаркта. Мы не включали пациентов, которым не проводилась коронарная ангиография.Тем не менее, высокая доля пациентов с минимальным подъемом сегмента ST предполагает, что выборка является репрезентативной для исследуемой популяции.

В заключение, RC чрезвычайно полезен для выявления и раннего лечения пациентов с болью в груди и минимальным подъемом сегмента ST в нижних и боковых отведениях. При переднем инфаркте часто встречается отсутствие RC, поэтому при диагностике следует учитывать другие клинические, электрокардиографические критерии и критерии визуализации.

Реципрокное изменение сегмента ST при остром инфаркте миокарда: оценка с помощью электрокардиографии и эхокардиографии

Чтобы оценить частоту, динамику и значимость реципрокных изменений, 25 последовательных пациентов, поступивших с первым острым трансмуральным инфарктом миокарда, были изучены с помощью серийной электрокардиографии и двумерной эхокардиографии.Взаимное изменение было отмечено у всех пациентов с нижним инфарктом (средняя максимальная депрессия сегмента ST 3,53 +/- 1,97 мм) и у 70% пациентов с передним инфарктом (средняя максимальная депрессия ST 1,45 +/- 0,8 мм, p = 0,001). При первоначальном наличии реципрокное изменение разрешилось в течение 24 часов у 59% пациентов. Сумма реципрокной депрессии ST коррелировала с суммой элевации ST в переднем (r = 0,92, p менее 0,001) и нижнем (r = 0,55, p = 0,035) инфаркте, и эта связь сохранялась при рассмотрении максимальной депрессии и подъема ST. .Эхокардиографические доказательства нарушений сокращения в областях левого желудочка, удаленных от инфаркта, наблюдались у 45% пациентов. Однако его присутствие не коррелировало с наличием реципрокного изменения. Хотя реципрокные изменения прогрессивно уменьшались на серийных электрокардиограммах (максимальная депрессия ST 2,73 +/- 1,77 мм через 19 часов после появления симптомов; 1,0 +/- 0,92 мм через 2-3 дня; и 0,22 +/- 0,26 мм через 7-10 дней. ; p менее 0,05), соответствующие серийные эхокардиограммы не показали изменения функции удаленной стенки (индекс движения удаленной стенки 1.87 +/- 0,65, 1,81 +/- 0,62, 1,86 +/- 0,47 соответственно, p = NS). Эти данные, таким образом, не подтверждают гипотезу о том, что реципрокные депрессии ST во время раннего острого трансмурального инфаркта миокарда отражают отдаленную ишемию. Скорее, на эти изменения влияют факторы, определяющие степень острой элевации ST, которые, как было ранее показано, включают размер, форму, расположение инфаркта, трансмуральность и продолжительность.

Взаимное изменение сегмента ST при остром инфаркте миокарда: корреляция с результатами электрокардиографии с нагрузкой и коронарной ангиографии

Клиническая значимость реципрокных изменений сегмента ST, возникающих во время острого инфаркта миокарда, была проспективно изучена в 85 последовательных неосложненных случаях.Реципрокная депрессия сегмента ST определялась как депрессия на 1 мм или более в отведениях электрокардиограммы, кроме тех, которые отражают инфаркт. Все пациенты прошли максимальное стресс-тестирование на беговой дорожке с ограничением симптомов через две недели после инфаркта и коронарную ангиографию через шесть недель после инфаркта. 46 пациентов перенесли нижний, 34 передний и пять истинно задний инфаркты. Из 51 пациента с реципрокными изменениями у 45 (88%) развилась индуцированная физической нагрузкой депрессия сегмента ST в областях, удаленных от зоны инфаркта.При ангиографии у всех 45 пациентов был выявлен стеноз более 70% как минимум в двух крупных сосудах. У четырех пациентов электрокардиограммы с нагрузкой были отрицательными, и впоследствии было показано, что у них наблюдается поражение одного сосуда, сопровождающее инфаркт, а у остальных двух пациентов результат теста на беговой дорожке был ложноотрицательным. Из 27 пациентов без реципрокных изменений у 21 (78%) были отрицательные результаты стресс-теста на беговой дорожке, связанные с коронарной болезнью одного сосуда. У пяти были положительные результаты стресс-теста и многососудистая коронарная болезнь, а у одного — ложноотрицательный результат стресс-теста.У остальных семи пациентов наблюдался подъем сегмента ST без образования зубца Q в реципрокных областях, и они оценивались отдельно. У шести из них были положительные результаты стресс-теста и многососудистая коронарная болезнь, а у одного — отрицательный результат стресс-теста и коронарная болезнь одного сосуда в области инфаркта. У 21 пациента с передним инфарктом (62%) и у 27 — с нижним инфарктом (59%) наблюдались реципрокные изменения. Никаких различий во взаимосвязи между очагом инфаркта, реципрокным изменением и наличием дополнительной коронарной болезни не выявлено.При наблюдении у 51 пациента с реципрокными изменениями сегмента ST 36 стали симптоматическими, из них 29 перенесли коронарное шунтирование. Напротив, только у четырех из 27 пациентов без реципрокных изменений в сегменте ST развились симптомы, а у двоих из них была выполнена коронарная реваскуляризация. Реципрокная депрессия сегмента ST во время острого инфаркта миокарда может идентифицировать пациентов с тяжелой коронарной болезнью, которые подвержены риску последующих сердечных событий, и, по-видимому, столь же надежна, как результаты стресс-тестирования на беговой дорожке в раннем постинфарктном периоде для прогнозирования основной коронарной анатомии.Когда электрокардиограмма не показывает взаимных изменений, тестирование на беговой дорожке дает ценную дополнительную информацию.

ECG Challenge EMRA

Кейс. У 59-летнего курильщика с артериальной гипертензией, семейной гиперлипидемией и инсулинозависимым диабетом в анамнезе наблюдается 2-часовое давление в грудной клетке с иррадиацией в правую руку.

Эта ЭКГ явно указывает на ишемическое событие с подъемом сегмента ST и депрессией сегмента ST.Как всегда, мы будем подходить к этой ЭКГ систематически, чтобы очевидные результаты не заслоняли более тонкие.

Во-первых, на этой ЭКГ — ритм синусовый с регулярным ритмом и нормальной осью. Интервал PR находится на верхней границе нормы, а QTc в норме. Комплекс QRS узкий, и ни в одном отведении нет дельта-волн. Примечательно, что есть подъемы ST в нижних отведениях (II, III, aVF), а также депрессии ST в aVL, V1, V2, V3. Подъем ST в нижних отведениях указывает на ИМ нижней стенки, который обычно возникает из-за окклюзии ПКА.Этим пациентам не следует назначать нитроглицерин, так как он может спровоцировать гипотензию. Они также подвержены риску развития брадикардии, вторичной по отношению к AV-блокаде. Элевация ST считается значимой, если существует не менее 1 мм (одна маленькая ячейка) элевации в точке J по крайней мере в 2 смежных отведениях, за исключением прекардиальных отведений (V2, V3), для которых требуется 2 мм элевации.

Депрессии ST в передних отведениях на этой ЭКГ должны вызывать беспокойство по поводу инфаркта миокарда задней стенки и требовать проведения задней ЭКГ.Это особенно важно при наличии в этих отведениях вертикальных зубцов T. Депрессия ST в aVL (латеральном отведении), вероятно, является реципрокным изменением от нижних подъемов ST, описанных выше. При просмотре этой ЭКГ необходимо немедленно обратиться в кардиологическую службу и в лабораторию катетеризации сердца для возможного стентирования.

Очков обучения
  1. Элевация ST более 1 мм в 2 смежных отведениях (2 мм в V2 и V3) должна серьезно задуматься о диагнозе ИМпST у вашего пациента и потребовать немедленных действий для активации ближайшей кардиологической лаборатории.
  2. Помните мнемонику PAILS при оценке взаимных изменений. PAILS обозначает P-задний A-передний I-нижний L-латеральный S-перегородку. Подъемы сегмента ST в этих отведениях чаще всего создают реципрокные депрессии сегмента ST в соответствующих отведениях следующей буквы в мнемонике. Другими словами, задняя элевация ST обычно вызывает депрессию ST в передних отведениях, а подъем ST в передних отведениях обычно наблюдается при депрессиях нижних отведений.
  3. Нитро не следует назначать при подъеме сегмента ST на нижней стенке, поскольку это может вызвать гипотензию.Инфаркт нижней стенки также может быть связан с дисфункцией АВ-узла, вызывая блокаду сердца и брадикардию.

Окклюзия ПМЖВ часто возникает без реципрокных изменений

Острый передний ИМпST обычно является более сложной диагностикой ЭКГ, чем острый нижний ИМпST.

Это связано с тем, что при остром нижнем ИМпST почти всегда имеется нисходящий сегмент ST в отведении aVL, чтобы помочь подтвердить диагноз.

К сожалению, окклюзия ПМЖВ не всегда сопровождается реципрокными изменениями, поэтому нам нужны другие стратегии, чтобы помочь в постановке диагноза.

Давайте рассмотрим несколько примеров.

Пример 1

Элевация сегмента ST присутствует в отведениях V1-V4. В отведениях II, III, aVF и V6 наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST.

В этом случае наблюдается очевидное повышение сегмента ST в передних отведениях с реципрокными изменениями в нижних отведениях. Если у пациента есть признаки и симптомы ОКС, это будет простой диагноз.

Давайте посмотрим на другой.

Пример 2

Острейшие зубцы T в отведениях V2-V6. В отведениях I и aVL наблюдается подъем сегмента ST с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях II, III и aVF.

В этом случае вы можете поставить диагноз только на основании прекардиальных отведений, даже если нет подъема сегмента ST. Почему? Потому что зубцы T сверхострые! Вы можете спросить: «Как такое может быть, когда они выглядят такими маленькими?»

Это потому, что они непропорционально большие по сравнению с относительно маленьким размером комплексов QRS.

Кроме того, передние зубцы R прогрессируют плохо, и это действительно важно, потому что окклюзия ПМЖВ часто (но не всегда) стирает зубцы R в передних отведениях. Когда прогрессирование зубца R стирается, вы знаете, что это не может быть ранней реполяризацией!

Однако все это не имеет значения, поскольку ЭКГ соответствует критериям, основанным на подъеме сегмента ST в отведениях I и aVL с реципрокными изменениями в нижних отведениях.

Пример 3

Сверхострые зубцы T присутствуют в отведениях V2-V6.Кроме того, в отведениях I и aVL наблюдаются острейшие зубцы T. В отведениях II, III и aVF наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST.

Вот более впечатляющий случай острой окклюзии ПМЖВ. Даже без подъема сегмента ST мы можем видеть, что зубцы T имеют широкое основание и непропорционально большие.

И снова этот острый передний ИМпST «переходит» в высокие боковые отведения. Важно отметить, что в нижних отведениях есть взаимные изменения, которые помогают подтвердить диагноз!

Пример 4

Зубцы T в отведениях V2-V6 острейшие.В отведениях V4 и V5 наблюдается подъем сегмента ST. Однако нет никаких взаимных изменений, которые помогли бы подтвердить диагноз!

В этом случае зубцы T кажутся непропорционально большими в отведениях V2-V6. Элевация сегмента ST составляет 1,5 мм в отведении V4 и 1 мм подъема сегмента ST в отведении V5. Это окклюзия ПМЖВ?

Ответ — да!

Однако в этом случае у нас нет комфорта, связанного с подъемом сегмента ST в высоких боковых отведениях или реципрокной депрессией сегмента ST в нижних отведениях, чтобы подтвердить диагноз.

У нас плохое прогрессирование переднего зубца R. Это дает нам понять, что это не может быть ранняя реполяризация.

В этом случае пациент был довольно болен, с типичными признаками и симптомами, поэтому вероятность предварительного тестирования была высокой, что помогает в постановке диагноза. Но что, если вы все еще не уверены?

Если вы фельдшер, получив ЭКГ в 12 отведениях с первым набором показателей жизненно важных функций и не дожидаясь, пока пациент окажется в задней части машины скорой помощи, он даст вам «еще один кусочек яблока», прежде чем вы уйдете. сцена.

Изменения на серийно полученных ЭКГ в 12 отведениях позволяют предположить динамическое поступление кислорода в миокард по сравнению с характеристиками потребности истинного ОКС.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *