О чем он вам напомнит? Были и другие медицинские документы, ориентированные на врачей, такие как Netflix Lenox Hill , но The Surgeon’s Cut — одно из первых, которые мы видели, когда за эпизод погружается в жизнь одного конкретного врача.

Наше мнение: Исполнительные продюсеры сериала « The Surgeon’s Cut », Эндрю Коэн и Джеймс Ван дер Пул, а также режиссеры каждого эпизода в этом сериале находились в тонком балансе.Как они показывают чудесные процедуры, разработанные этими хирургами, и как хирурги обсуждают эти процедуры, не делая их похожими на Алека Болдуина в Malice . По большей части им это удается, хотя нет никаких сомнений в том, что у этих хирургов есть что-то вроде комплекса Бога, о котором говорил Болдуин, хотя ни один из них не пошел бы так далеко, чтобы сказать: «Я — Бог», слава богу.

К счастью, процедуры имеют приоритет. И снимки процедур Николадеса, которые видят зрители, потрясающие: от снимков камерой 27-недельного развивающегося плода до удивительных процедур, которые он выполняет, находясь там (та, где он вводит воздушный шарик в горло плода) удивительный).Во время этих процедур он проявляет больше смирения, чем вы ожидаете, излучает спокойствие, признавая, что его сердце бьется внутри. Один из самых интересных аспектов, который мы узнаем о Николадесе, заключается в том, что он по-прежнему эмоционально вовлечен в каждого из своих пациентов даже через 40 лет после окончания медицинской школы.

В карьере Николадеса есть небольшое упрощение; например, вы никогда не слышите о докторе, с которым он сотрудничал, чтобы разработать процедуру, чтобы помочь остановить синдром переливания крови между близнецами, и на самом деле не слышите о нем больше, чем от одного коллеги.Профиль не обязательно должен быть агиографическим, но не так много критики, которую эти врачи получали при разработке процедур или чего-либо, что противоречит описанию хирурга как чудотворца.

Это не так отвлекает, как вы думаете, когда вы наблюдаете за происходящими процедурами и приковываетесь к ним. Даже когда результаты не являются оптимальными, тот факт, что, как говорит Николадес, пациенты знают, что он сделал все, что мог, чтобы спасти их зародыши, по-прежнему создает удовлетворительное повествование.

Прощальный снимок: Глядя на тот же лес, Николадес выражает свою признательность за жизнь, затем мы видим еще один снимок плода во время одной из его процедур.

Sleeper Star: Все пациенты, которые согласились на съемку самых интимных моментов, особенно тех моментов, когда Николадес должен сказать будущим родителям, что один из их плодов не выжил.

Самая пилотная линия: Ничего из того, что мы могли бы увидеть.

Наш звонок: STREAM IT. Surgeon’s Cut пытается очеловечить хирургов, которые первыми изобрели удивительные процедуры, и по большей части успешно выполняет свою миссию. Могло ли это быть менее хвалебным? Абсолютно. Но хвалебный характер не умаляет чудеса медицины, которые они творят.

Джоэл Келлер (@joelkeller) пишет о еде, развлечениях, воспитании детей и технологиях, но он не обманывает себя: он телезритель. Его статьи были опубликованы в New York Times, Slate, Salon, RollingStone.com, VanityFair.com, Fast Company и др.

Stream The Surgeon’s Cut на Netflix

точек отсечения для легкой, умеренной и сильной боли у онкологических и не онкологических пациентов: обзор литературы — Woo

Введение

Боль — распространенная и изнурительная жалоба, которая остается диагностической и терапевтической проблемой для клиницистов. Боль связана с обширным дифференциальным диагнозом, который включает рак и неонкологическую этиологию, такую ​​как остеоартрит, боль в пояснице и диабетическая невропатия (1-4).Исследования показали, что 50-90% пациентов с запущенным и метастатическим раком нуждаются в обезболивании (5-7). Независимо от этиологии боль является распространенным и часто тревожным симптомом, который может существенно повлиять на качество жизни пациента.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), шкала вербальных дескрипторов (VDS) и числовая рейтинговая шкала (NRS) — три часто используемых инструмента для оценки степени боли. Как показано на рис. , рис. 1 , ВАШ состоит из 10-сантиметровой линии, закрепленной терминами, представляющими крайние степени тяжести боли — «нет боли» и «боль настолько сильна, насколько это возможно», на которых пациенты записывают интенсивность своей боли.VDS позволяет пациентам устно описывать свою боль, выбирая из списка прилагательных, соответствующих различным категориям тяжести боли: отсутствие боли, легкая боль, умеренная боль или сильная боль. NRS представляет собой 11-балльную числовую шкалу от 0 до 10, где 0 указывает на отсутствие боли, а 10 указывает на наихудшую возможную боль.

Рисунок 1 Шкала вербальных дескрипторов (VDS), числовая рейтинговая шкала (NRS), визуально-аналоговая шкала (VAS).

Все три шкалы оценки боли продемонстрировали свою достоверность, надежность и применимость в исследованиях и клинической практике (8,9). Тем не менее, NRS оказался особенно надежным, особенно среди пациентов с низкой санитарной грамотностью (10). NRS также легко подсчитывается и может проводиться как устно, так и в письменной форме (10). Для сравнения, ВАШ может быть трудно вводить ослабленным пациентам или людям с ограниченным зрением.Кроме того, VDS — это относительно грубая мера, которая обычно перечисляет только несколько прилагательных для пациента, чтобы описать свою боль. Несмотря на эти ограничения, многие врачи предпочитают использовать классификацию легкой, средней и тяжелой степени в VDS из-за ее сходства с нашим повседневным стилем общения. Более того, многие рекомендации по лечению пациентов с болью основаны на этой простой тройной классификации (легкая, умеренная и сильная боль). Например, VDS используется в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения (11,12) и в рекомендациях по раку Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения (13).По этой причине в данном исследовании мы решили оценить этот тройной VDS вместо других форматов, содержащих более описательные прилагательные.

Установление четких точек отсечения (CP) для легкой, умеренной и сильной боли на NRS важно в исследованиях и клинической практике. Во-первых, CP можно использовать в качестве руководства при выборе и начале лечения боли. Во-вторых, их можно использовать для количественной оценки изменений функционального статуса и качества жизни пациента (14). Кроме того, изменения уровней боли между категориями интенсивности легкой, умеренной и сильной боли могут быть более клинически значимым показателем эффективности лечения по сравнению с абсолютным изменением шкалы тяжести боли (9).

В настоящее время нет единого мнения относительно оптимальных CP для легкой, умеренной и сильной боли по шкале боли NRS. Serlin et al. (10) были первыми, кто проанализировал оценки интенсивности боли NRS в отношении влияния боли на повседневную деятельность среди пациентов с онкологическими заболеваниями. Авторы использовали КП 4 и 6 для определения боли легкой-умеренной и умеренно-сильной соответственно. Они также показали, что связь между интенсивностью боли и функциональным вмешательством, вызванным болью, была нелинейной.Следовательно, изменения интенсивности боли в одном и том же интервале в разных частях шкалы NRS не обязательно могут привести к аналогичному изменению функционального вмешательства. Кроме того, они предположили, что боль при раке не начинала существенно приводить к нарушению жизни пациентов, пока она не приближалась к определенному CP, равному 5. CP также определяли для различных состояний хронической боли, таких как диабетическая невропатия, фантомная боль в конечностях, остеоартрит. и боли в пояснице (3,4,9,15,16). Хотя эти исследования проводились с использованием аналогичных методов, введенных Serlin et al. (10), ЦП оказались сильно зависимыми от пораженных анатомических участков и основных заболеваний.

Мы провели обзор литературы, чтобы (I) обобщить все исследования, которые определили значения CP для легкой, умеренной и сильной интенсивности боли по шкале NRS, и (II) рекомендовали оптимальные CP для легкой, умеренной и сильной боли отдельно для раковых и неинфекционных заболеваний. -популяции больных раком.

Методы

Стратегия поиска

Ovid MEDLINE и OLDMEDLINE (начало до мая 2015 г., неделя 1) и Ovid EMBASE и EMBASE classic (начало до 18 неделя 2015 г.) были исследованы на предмет поиска всей литературы, относящейся к ХП по шкале боли среди пациентов с раком и без него.Поиск состоял из медицинских предметных заголовков и ключевых слов для шкалы боли и измерения боли, CP и оценки или степени тяжести боли.

Критерии отбора

Все выявленные исследования были отобраны по заголовкам, а затем аннотации и полнотекстовые статьи были проверены на соответствие критериям отбора. Исследования включались, если в них сообщалось о ХП NRS для пациентов с онкологическими или нераковыми состояниями, приводящими к острой или хронической боли. Была включена любая статья, в которой использовался статистический анализ для определения оптимальной пары CP для их целевой группы пациентов.Неанглийские исследования и неоригинальные исследования (т. Е. Обзоры) были исключены. Чтобы провести всесторонний поиск литературы, мы провели поиск соответствующих перекрестных ссылок в библиографиях включенных статей.

Мы определили КП как верхнюю границу категории интенсивности боли. Например, CP 5 и 7 (CP5, 7) представляют диапазоны 1-5, 6-7 и 8-10 для категорий легкой, умеренной и сильной боли соответственно.

Извлечение данных и идентификация CP

Данные о демографических характеристиках пациентов и болевых характеристиках (т.е., тип боли, мера боли, CP боли) были извлечены из включенных статей. Первичным результатом был CP, используемый для определения категорий интенсивности боли по шкале NRS. Вторичным исходом было функциональное вмешательство, вызванное болью, которое оценивалось в литературе с помощью Краткого перечня боли (BPI). BPI включает 11-балльную шкалу NRS, в которой пациенты оценивают свою текущую, наихудшую, наименьшую и среднюю интенсивность боли. Кроме того, уровень функционального вмешательства, вызванного болью (например,g., общая активность, настроение, способность ходить, сон, удовольствие от жизни, нормальная работа и отношения с другими людьми) также оценивались пациентами. Затем во включенных исследованиях были созданы и протестированы все возможные комбинации CP интенсивности боли по отношению к набору из семи пунктов вмешательства из BPI с использованием различных статистических аналитических подходов.

Результаты

В ходе первоначального поиска было найдено 1556 статей, из которых 21 соответствовала критериям включения.Причинами исключения были: дублирующиеся статьи, исследования с недостаточной информацией, исследования других инструментов оценки боли и неоригинальные исследования. Дополнительный поиск дал шесть дополнительных статей. После применения вышеупомянутых критериев для включения было отобрано 27 соответствующих статей. Из них в семи публикациях изучались пациенты с онкологическими заболеваниями, а в двадцати публикациях изучались пациенты, не страдающие раком.

Среди включенных исследований 15 исследований (3,4,9,10,15-25) использовали многомерный дисперсионный анализ (MANOVA), 7 исследований (2,26-31) использовали дисперсионный анализ (ANOVA), а остальные В 5 исследованиях (32-36) использовались другие статистические подходы, такие как обобщенная линейная модель (GLM).CP были идентифицированы с помощью многофакторного анализа среди категорий тяжести боли, что дало наибольшее F-отношение для межкатегорийного эффекта на общую оценку помех, связанных с болью, на что указывают кривые Пиллаи, лямбда Уилкса и статистика трассы F Хостеллинга.

В семи исследованиях (10,17-19,25,32,33) изучались ХП между легкой-умеренной и умеренно-сильной болью у больных раком. Среди этих семи исследований в четырех (10,18,19,32) изучались пациенты с метастатическим раком, а в трех (18,19,32) участвовали пациенты с метастазами в кости.В остальных трех исследованиях изучали пациентов с генерализованной болью от рака (17,25,33). В таблице 1 приведены КП, использованные в этих исследованиях.

В семи исследованиях (10,17-19,25,32,33) сообщалось о десяти ХП, а в двух исследованиях (18,19) сообщалось о более чем одной ХП. Для умеренно умеренной боли CP варьировался от 1 до 4. Средняя CP составляла 3,5 ± 1,08. Наиболее часто рекомендуемый КП — 4 (8 из 10 результатов, 80%). Для умеренно сильной боли КП варьировала от 4 до 7.Средний КП составил 6,2 ± 0,92. Чаще всего использовались КП 6 (5 из 10 результатов, 50%).

Таблица 2 суммирует CP, использованные в исследованиях пациентов с болью, вызванной нераковыми состояниями. Двадцать исследований (2-4,9,15,16,20-24,26-31,34-36) сообщили о 34 ХП, из которых 12 сообщили о более чем одной ХП. Для болей легкой-умеренной степени CP составлял от 2 до 5. Среднее значение CP составляло 3,62 ± 0,78. Наиболее часто использовались КП 4 (18 из 34 результатов, 52,9%) и 3 (10 из 34 результатов, 29,4%). Для умеренно сильной боли КП варьировала от 4 до 8.Средняя КП составила 6,5 ± 0,99. Наиболее часто встречались КП 6 (14 из 34 результатов, 41,2%) и 7 (10 из 34 результатов, 29,4%).

Обсуждение

Боль, связанная с раком

Для боли легкой или средней степени тяжести, связанной с раком, CP4, по-видимому, является оптимальным CP (10,17-19,25,32). При умеренно сильной боли CP6 или CP7 были наиболее часто используемыми CP (10,17-19,25,32). Из шести исследований только Given et al. (33) сообщил о существенно другом CP (CP1, 4).Расхождение между результатами может отражать различия в диагнозах рака у целевой популяции пациентов. Учитывая et al. сообщили о пациентах с солидными опухолями, включая неходжкинскую лимфому, тогда как целевой группой большинства других исследований были пациенты с метастазами в кости (18,19,32). Кроме того, различия в типе или агрессивности лечения также могут влиять на зарегистрированные CP. Различные аналитические подходы также могут давать разные CP. Учитывая et al. использовал GLM, в то время как другие исследования, связанные с раком, обычно использовали MANOVA для получения оптимальных CP.

Зельман et al. (4) предложил использовать «сильнейшую боль» для определения CP вместо «средней боли» и «текущей боли» для боли, связанной с раком. Это связано с тем, что у пациентов с раком, особенно с запущенными метастазами, «сильнейшая боль» часто обостряется в виде внезапной боли. Эти события часто являются индикаторами серьезности и прогрессирования заболевания.Уровень «сильнейшей боли» также может указывать на эффективность обезболивающих. Анализ подгрупп только исследований, в которых изучались CP для «наихудшей боли» (10,17-19,25), дал аналогичные результаты, CP4 для легкой-умеренной боли и CP6 или CP7 для умеренно-сильной боли. Однако внезапная боль и обострение могут быть смешивающими факторами, усложняющими общую боль, связанную с раком, которую испытывает пациент. В будущих исследованиях следует изучить возможность использования ХП наихудшей боли для лечения боли, связанной с раком.

Боль без рака

Что касается боли, не связанной с раком, средний уровень боли может лучше отражать повседневный опыт пациентов с функциональным и эмоциональным вмешательством. Зельман и др. (4) предложил использовать «среднюю боль» для вычисления CP. Среди 20 включенных исследований в 14 (2-4,9,15,16,20-22,26,28-30,34) сообщалось в общей сложности о 19 средних КП боли по средней шкале боли, при этом в некоторых исследованиях сообщалось о нескольких КП. . Анализ подгрупп показал, что для легкой или умеренной боли CP варьировала от 2 до 5, а CP3 и CP4 составляли большинство (15 из 19 результатов, 78.9%) КП. Средняя-тяжелая ХП варьировала от 4 до 8, причем CP6 и CP7 составляли большинство ХП (14 результатов из 19, 73,7%). Опять же, следует дополнительно оценить использование средних значений CP для боли, не связанной с раком.

В многочисленных исследованиях (19,26) сообщалось о множестве ХП в зависимости от заболевания, патофизиологии и механизма боли. Невропатическая боль возникает при фактическом повреждении или сдавливании нервов или центральной нервной системы. Это контрастирует с ноцицептивной болью, которая вызвана активацией болевых рецепторов при повреждении не нервных тканей (37).Среди 20 исследований пациентов, не страдающих раком, только семь исследований включали невропатическую боль по средней шкале боли, включая фантомную боль в конечностях, диабетическую периферическую невропатию, повреждение спинного мозга, рассеянный склероз и невралгию тройничного нерва. Анализ подгрупп этих семи исследований (3,9,15,26,28-30) дал узкий диапазон КП. Легкая-умеренная ХП варьировала от 2 до 4, причем CP3 участвовал в 4 из 7 исследований (57,1%) (3,15,29,30). ХП средней степени тяжести варьировались от 5 до 8, при этом CP6 был наиболее часто регистрируемым ХП (3 из 7 исследований, 42.9%) (3,15,29). Было проведено восемь исследований (2,4,9,16,21,22,28,34), в которых сообщалось о ХП для ноцицептивной боли по средней шкале боли, включая пациентов, страдающих от боли в спине и шее, остеоартроза колена и бедра, недентального орофациальная боль и послеоперационная боль. Среди этих восьми исследований умеренно-умеренный ХП варьировал от 2 до 5, причем CP4 вносил вклад в 7 из 10 ХП (70%), а умеренно-тяжелый ХП варьировал от 4 до 8, причем CP6 вносил вклад в 4 из 10 ХП ( 40%).

Многочисленные факторы могли способствовать изменчивости зарегистрированных CP.Во-первых, популяции пациентов варьировались в зависимости от стационарных и амбулаторных больных. Во-вторых, использование другой шкалы боли (средняя и наихудшая боль) также приведет к разным CP. Как упоминалось выше, в некоторых исследованиях было высказано предположение, что «средняя боль» более подходит для измерения хронической боли, тогда как «наихудшая боль» является лучшим показателем нестабильной боли. Кроме того, разные CP могут отражать различную этиологию боли (невропатическая боль в сравнении с ноцицептивной болью). Даже при одной и той же патофизиологии (например, остеоартрит) разные места боли (например, остеоартрит).g., колено и бедро) также могут влиять на КП. Наконец, для одного и того же места анатомической боли различия в стадии / прогрессировании заболевания или лечении (например, операция по замене сустава и нестероидные противовоспалительные препараты) могут давать разные CP (4,16).

Поскольку выбранные CP были протестированы в отношении элементов вмешательства из BPI, степень функционального или эмоционального вмешательства, вызванного определенным видом боли, также может повлиять на результирующие CP. Например, невралгия тройничного нерва часто описывается как одно из самых болезненных и тревожных состояний (38).Боль и дискомфорт в области лица могут серьезно повлиять на повседневные функции и качество жизни, влияя на речь, питание, сон и другие важные функции. Следовательно, можно ожидать, что CP при невралгии тройничного нерва будет ниже, чем при других состояниях, которые связаны с меньшим функциональным вмешательством. Степень вмешательства также зависит от личной терпимости к боли и ситуационной необходимости. Наконец, различия в методологии исследования и статистическом тестировании могут повлиять на генерацию CP.В большинстве исследований проверялись только комбинации КП, которые считались наиболее разумными для экономии времени; это могло ограничить возможность других результатов.

Насколько нам известно, это первый всесторонний обзор исследований, изучающих ХП тяжести боли для NRS как у пациентов с онкологическими, так и с неконкологическими состояниями. Вместе с уже существующими руководящими принципами и исследованиями все полученные CP основаны на оптимальных границах группы и могут не быть лучшими CP для представления отдельных пациентов.Будущие исследования выиграют от более крупных и разнообразных популяций пациентов для изучения различных CP по шкале интенсивности боли для пациентов с раковой и нераковой болью. Требуются дополнительные исследования, чтобы определить, должно ли установление КП для тяжести боли основываться на конкретных компонентах исследуемой проблемы боли (стойкая стабильная боль в сравнении с постоянной болью с прорывным кризисом) или этиологии проблемы боли (нейропатическая или ноцицептивная в сравнении с болью со смешанной этиологией).В будущих исследованиях следует также проанализировать как среднюю, так и наихудшую оценку боли, чтобы определить оптимальные CP, характерные для каждого заболевания по определенной шкале боли. Следует также проводить лонгитюдные исследования для оценки стабильности этих ХП с течением времени, чтобы определить, можно ли их использовать практически в клинической практике. Кроме того, следует тестировать и анализировать более широкий диапазон комбинаций КП с использованием стандартизированных статистических инструментов для создания более значимых сравнений между исследованиями.

Выводы

Установление оптимальных CP для различных уровней интенсивности боли важно для оказания помощи клиницистам в разработке и оценке вариантов лечения.Широкий диапазон ХП для категорий легкой, умеренной и сильной боли был идентифицирован в литературе среди популяций как онкологических, так и нераковых пациентов. Тем не менее, большинство исследований рака рекомендовали CP4 для умеренно-умеренной боли и боли и CP6 или CP7 для умеренно-сильной боли, в то время как большинство нераковых исследований рекомендовали CP4 и CP6 в качестве оптимальных CP для умеренно-умеренной и умеренно-сильной боли. Эти CP следует выбирать и использовать с осторожностью в повседневной клинической практике, исходя из различных групп пациентов и этиологии боли.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить более точные CP для интенсивности боли среди конкретных групп пациентов.

Благодарности

Мы благодарим за щедрую поддержку Фонда семьи Братти, Фонда исследования рака Майкла и Карин Гольдштейн, Фонда исследования рака Джоуи и Мэри Фурфари, Фонда исследования рака Пулензаса, Фонда исследования рака Джозефа и Сильваны Мелары и Фонда исследования рака Офелии.

Конфликт интересов : Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Oldenmenger WH, de Raaf PJ, de Klerk C, et al. Пункты отсечения по 0-10 числовым оценочным шкалам для симптомов, включенных в Эдмонтонскую шкалу оценки симптомов у онкологических больных: систематический обзор. J. Управление симптомами боли 2013; 45: 1083-93. [PubMed]
2. Turner JA, Franklin G, Heagerty PJ, et al. Связь между болью и инвалидностью. Боль 2004; 112: 307-14. [PubMed]
3. Zelman DC, Dukes E, Brandenburg N, et al.Определение точек отсечения для слабой, умеренной и сильной боли из-за диабетической периферической нейропатии. Боль 2005; 115: 29-36. [PubMed]
4. Зельман Д.К., Хоффман Д.Л., Сейфельдин Р. и др. Разработка показателя контролируемого контроля боли в течение дня: определение пороговых значений выраженности боли для боли в пояснице и остеоартрита. Боль 2003; 106: 35-42. [PubMed]
5. Брэдли Н., Дэвис Л., Чоу Э. Симптоматический дистресс у пациентов, посещающих амбулаторную клинику паллиативной лучевой терапии.J. Управление симптомами боли 2005; 30: 123-31. [PubMed]
6. Эдрингтон Дж. М., Пол С., Додд М. и др. Нет доказательств половых различий в степени тяжести и лечении боли при раке. J. Управление симптомами боли 2004; 28: 225-32. [PubMed]
7. Уэллс Н. Интенсивность боли и интерференция боли у госпитализированных больных раком. Онкол Нурс Форум 2000; 27: 985-91. [PubMed]
8. Макдауэлл I. Измерение здоровья: руководство по рейтинговым шкалам и анкетам. 3 издание. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета, 2006.
9. Дженсен М.П., ​​Смит Д.Г., Эде Д.М. и др. Место боли и последствия боли после ампутации: дальнейшее уточнение значения легкой, умеренной и сильной боли. Боль 2001; 91: 317-22. [PubMed]
10. Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, et al. Когда боль при раке бывает легкой, средней или сильной? Оценка степени тяжести боли по ее нарушению функции. Боль 1995; 61: 277-84. [PubMed]
11. Всемирная организация здравоохранения. Обезболивание при онкологических заболеваниях и паллиативная помощь: отчет комитета экспертов ВОЗ по обезболиванию при онкологических заболеваниях и активной поддерживающей терапии (серия технических отчетов 804).Женева, Швейцария, 1990 г. Доступно в Интернете: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39524/1/WHO_TRS_804.pdf
12. Всемирная организация здравоохранения. Обезболивание при раке: с руководством по доступности опиоидов. Женева, Швейцария, 1996 г.
13. Jacox A, Carr DB, Payne R. Новые клинические рекомендации по лечению боли у больных раком. N Engl J Med 1994; 330: 651-5. [PubMed]
14. Андерсон КО. Роль контрольных точек: зачем оценивать интенсивность боли? Боль 2005; 113: 5-6.[PubMed]
15. Hoffman DL, Sadosky A, Dukes EM, et al. Как изменения степени тяжести боли соответствуют изменениям состояния здоровья и функций у пациентов с болезненной диабетической периферической нейропатией? Боль 2010; 149: 194-201. [PubMed]
16. Kapstad H, Hanestad BR, Langeland N, et al. Контрольные точки для слабой, умеренной и сильной боли у пациентов с остеоартрозом бедра или колена, готовых к операции по замене сустава. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9:55. [PubMed]
17. Феррейра К.А., Тейшейра М.Дж., Мендонза Т.Р. и др.Валидация краткого описания боли у бразильских пациентов, страдающих болью. Поддержка Care Cancer 2011; 19: 505-11. [PubMed]
18. Ли К.К., Харрис К., Хади С. и др. Какими должны быть оптимальные точки отсечки для слабой, умеренной и сильной боли? Дж. Паллиат Мед 2007; 10: 1338-46. [PubMed]
19. Пол С.М., Зельман Д.К., Смит М. и др. Категоризация тяжести боли при раке: дальнейшее изучение установления контрольных точек. Боль 2005; 113: 37-44. [PubMed]
20. Коричневый KE, Swift I, Spark MJ.Точки отсечения по степени тяжести боли и использование анальгетиков местными жителями при хронической боли. J. Pharm Pract. Res 2012; 42: 196-9.
21. Дихле А., Хелсет С., Пол С.М. и др. Изучение установления контрольных точек для классификации тяжести острой послеоперационной боли. Clin J Pain 2006; 22: 617-24. [PubMed]
22. Фейер Р., Джордан А., Хартвигсен Дж. Классификация тяжести боли в шее: установление пороговых значений для использования в клинических и эпидемиологических исследованиях. Боль 2005; 119: 176-82.[PubMed]
23. Mendoza TR, Chen C, Brugger A, et al. Уроки, извлеченные из исследования послеоперационного обезболивания с применением нескольких доз. Боль 2004; 109: 103-9. [PubMed]
24. Залон МЛ. Слабая, умеренная и сильная боль у пациентов, перенесших серьезную абдоминальную операцию. Pain Manag Nurs 2014; 15: e1-12. [PubMed]
25. Калядина С.А., Ионова Т.И., Иванова М.О. и др. Краткая справка о боли в России: проверка и применение при боли при раке. J. Управление симптомами боли 2008; 35: 95-102.[PubMed]
26. Alschuler KN, Jensen MP, Ehde DM. Определение легкой, умеренной и сильной боли у людей с рассеянным склерозом. Pain Med 2012; 13: 1358-65. [PubMed]
27. Альшулер К.Н., Отис Дж. Д. Изучение влияния клинически значимых уровней симптоматики посттравматического стрессового расстройства на классификацию боли как легкой, умеренной или сильной в выборке ветеранов с хронической болью. Psychol Serv 2014; 11: 273-80. [PubMed]
28. Brailo V, Zakrzewska JM.Оценка интенсивности недентальной орофациальной боли: определение пороговых значений для легкой, умеренной и сильной боли. J Pain Res 2015; 8: 95-104. [PubMed]
29. Forchheimer MB, Richards JS, Chiodo AE и др. Определение точки отсечки при измерении боли и ее связи с психосоциальными и функциональными показателями после травмы спинного мозга: ретроспективный модельный анализ системы повреждения спинного мозга. Arch Phys Med Rehabil 2011; 92: 419-24. [PubMed]
30. Хэнли М.А., Маседо А., Дженсен М.П. и др.Вмешательство боли у лиц с травмой спинного мозга: классификация легкой, средней и сильной боли. Дж. Пейн 2006; 7: 129-33. [PubMed]
31. Hirschfeld G, Zernikow B. Вариабельность «оптимальных» точек отсечения для легкой, умеренной и сильной боли: проблемы, на которые не обращают внимания при сравнении групп. Боль 2013; 154: 154-9. [PubMed]
32. Чоу Э, Дойл М., Ли К. и др. Легкая, умеренная или сильная боль, классифицируемая пациентами с раком с метастазами в кости. Журнал Паллиат Мед 2006; 9: 850-4. [PubMed]
33. Given B, Given CW, Sikorskii A, et al.Установление легкой, средней и тяжелой степени тяжести симптомов, связанных с раком: насколько последовательны и клинически значимы пороговые значения степени тяжести на основе вмешательства? J. Управление симптомами боли 2008; 35: 126-35. [PubMed]
34. Gerbershagen HJ, Rothaug J, Kalkman CJ, et al. Определение умеренной и сильной послеоперационной боли по числовой рейтинговой шкале: анализ пороговой точки с использованием четырех различных методов. Бр. Дж. Анаэст 2011; 107: 619-26. [PubMed]
35. Jones KR, Vojir CP, Hutt E, et al.Определение эквивалентности легкой, умеренной и сильной боли по инструментам оценки интенсивности боли у обитателей дома престарелых. Журнал Rehabil Res Dev 2007; 44: 305-14. [PubMed]
36. Palos GR, Mendoza TR, Mobley GM и др. Спросите у сообщества о точках разделения, используемых для описания легкой, умеренной и сильной боли. Дж. Пейн 2006; 7: 49-56. [PubMed]
37. Millan MJ. Индукция боли: интегративный обзор. Прог Нейробиол 1999; 57: 1-164. [PubMed]
38. Эллер Дж. Л., Раслан А. М., Бурчель К. Дж.Невралгия тройничного нерва: определение и классификация. Нейрохирург Фокус 2005; 18: E3. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Woo A, Lechner B, Fu T, Wong CS, Chiu N, Lam H, Pulenzas N, Soliman H, DeAngelis C, Chow E. Точки отсечения для легкой, умеренной и сильной боли у онкологических и не онкологических пациентов: обзор литературы. Энн Паллиат Мед 2015; 4 (4): 176-183. DOI: 10.3978 / j.issn.2224-5820.2015.09.04

Эксклюзив: пациенты, которые консультировались менее чем в половине обзоров ПМС, могли сократить услуги

Цифры, полученные в результате последней инвентаризации, проведенной Национальной службой здравоохранения Англии в декабре 2015 года, показали, что местные группы смогли подтвердить, что процесс вовлечения пациентов имел место только для 48% тех обзоров, которые были оценены для внесения изменений в услуги.

Подробности обзоров появились всего через месяц после того, как врач общей практики Западного Йоркшира предупредил, что проверки PMS могут быть незаконными, если уполномоченные не будут должным образом привлекать пациентов, когда это затрагивает услуги. Медицинскому центру Слейтуэйта доктора Пола Уилдинга грозит возможное сокращение финансирования на 44% после пересмотра контракта.

Пациент в клинике требует судебного пересмотра процесса в связи с утверждениями местной группы пациентов о том, что в нем не было вовлечения общественности.

PMS отзывы о контракте

Старшие юристы также предупредили, что проверки PMS могут быть оспорены.В брифинге, написанном в феврале 2015 года старшим партнером Lockharts Solicitors Эндрю Локхарт-Мирамсом, говорилось, что если обзоры PMS предполагают сокращение или прекращение услуг, «почти наверняка должны быть официальные консультации».

«Если реализация предложения повлияет на способ предоставления услуг или диапазон доступных услуг, необходимы консультации», — сказал г-н Локхарт-Мирамс.

В 2014 году судья Высокого суда установил, что NHS England нарушила свои юридические обязанности по привлечению пациентов к принятию решений о назначении первичной медико-санитарной помощи для прекращения финансирования MPIG.

Но представитель NHS England заявила GPonline , что решения о сокращении финансирования практики не обязательно означают изменение порядка ввода в эксплуатацию.

Декабрьская инвентаризация показала, что проверки PMS были завершены для двух третей из 3 038 контрактов PMS в Англии, при этом 61% оценивались как внесение изменений в услуги для пациентов.

Вовлечение пациентов

Хотя только 3% местных команд заявили, что не было никакого взаимодействия с пациентами, статус остальных 49% был неясным, поскольку местные команды ответили на вопрос «не применимо».NHS England заявила, что это могло произойти из-за того, что они неправильно поняли вопрос.

Национальное обновление за июль 2015 года, полученное GPonline , показало аналогичный уровень вовлеченности. После завершения 32% обзоров вовлечение пациентов имело место только в 43% случаев, когда оно было оценено как необходимое. В то время 19% завершенных обзоров не оценивались на предмет воздействия на пациента.

Документы, полученные от NHS England в рамках закона о свободе информации, также показали, что GPC выразил озабоченность по поводу отсутствия общественных консультаций.

GPC призвали комиссаров проконсультироваться с пациентами по поводу изменений в услугах. Заместитель председателя GPC д-р Ричард Вотри сообщил GPonline в декабре, что уполномоченным «надлежит обеспечить их открытость для общественности и провести с ними содержательные консультации в рамках обзоров PMS».

Комиссары ГП

Д-р Вотри сказал, что трудно судить, выполняли ли члены комиссии свои обязательства, поскольку проверки проводились на местном уровне.Он добавил, что LMC должны выразить обеспокоенность по поводу недостаточного участия пациентов.

Представитель NHS заявила: «Любое мероприятие по вовлечению должно быть своевременным и своевременным и соответствовать руководству NHS England по вовлечению общественности.

«При проведении обзора финансирования PMS, местные команды должны сначала попытаться собрать данные, касающиеся основы существующего финансирования PMS и его составных частей, и сравнить их с финансированием, которое должно было быть выплачено по контрактам GMS. Такой сбор данных обычно не требует участия пациента.Сокращение или предлагаемое сокращение финансирования, которое может повлиять на пациентов и их медицинские услуги, не обязательно означает изменение порядка ввода в эксплуатацию ».

Как помочь обезболивающим пациентам сократить употребление опиоидов

Одиссея Шелли Латин с хронической болью и опиоидами началась достаточно безобидно в июне 2011 года, когда она проснулась от боли в животе. Потребовался год, чтобы правильно диагностировать причину — бактериальную инфекцию в кишечнике — и остановить с помощью антибиотиков, но к тому времени боль зажила собственной жизнью, больше не связанной с инфекцией.«Я не могла ни водить машину, ни ходить, ни сидеть. Я могла только лежать в постели на спине », — вспоминает она.

В течение следующих пяти лет Латино, адвокат по оказанию юридической помощи из Орегона, обнаружила, что она принимает все более высокие предписанные врачом дозы гидрокодона, чтобы справиться со своими страданиями. Это было ужасно. Она не могла сосредоточиться, чувствовала сокрушительную усталость и, по необъяснимым причинам, говорит: «Я постоянно плакала». Хуже того, весь ее живот стал настолько сверхчувствительным, что даже носить одежду было болезненно. Это, вероятно, было частично вызвано парадоксальным побочным эффектом обезболивающих, известным как гипералгезия, вызванная опиоидами.

К прошлому году латыни надоело. Она записалась на неделю в Комплексную междисциплинарную программу лечения боли Стэнфордского университета, где она работала с врачами, чтобы уменьшить дозу лекарств, эрготерапевтами и физиотерапевтами, чтобы снова начать двигаться, и психологами, чтобы работать над ее тревожностью и катастрофами, связанными с болью. Теперь Латынь не употребляет опиоиды и справляется с болью с помощью медитации, физических упражнений, психологического консультирования и неопиоидных обезболивающих.

Увы, немногие из 10 миллионов американцев, длительно принимающих опиоиды от хронической боли, имеют доступ к такой звездной программе.По всей стране государственные и федеральные власти и страховые компании принимают жесткие меры в отношении рецептов на опиоиды после 345-процентного всплеска смертей, связанных с опиоидами, в период с 2001 по 2016 год. В некоторых штатах законодательные органы ограничили то, что врачи могут с готовностью прописывать. В результате многие пациенты вынуждены сокращать употребление наркотиков без поддержки, чтобы делать это безопасно и эффективно. «Если кто-то принимает опиоиды в высоких дозах в течение многих лет, ему нужно время и работа, чтобы помочь ему избавиться от этих доз.Мне кажется, что любой политик знает ответ на этот вопрос в виде универсального решения », — говорит исследователь опиоидов Эрин Кребс из Миннеаполисской системы здравоохранения по делам ветеранов.

На самом деле, очень мало исследований о том, как снизить потребление опиоидов для пациентов с хронической болью. Например, хотя исследования показывают, что такие препараты, как бупренорфин, могут помочь наркоманам выздороветь, мало что известно об их ценности в контексте хронической боли. В прошлом году Кребс и ее коллеги опубликовали обзорную статью, в которой были рассмотрены 67 исследований по снижению дозы опиоидов у пациентов с болью, и было обнаружено, что только три были высококачественными и 13 — «справедливыми».«Хорошая новость, — говорит Кребс, — заключалась в том, что, когда вы уменьшаете дозировку, большинство людей чувствуют себя лучше» с точки зрения боли и качества жизни. Сложная новость заключается в том, что в лучших исследованиях особое внимание уделялось многопрофильному уходу и очень тщательному наблюдению за пациентом — трудоемким методам, которые не широко доступны в США и редко покрываются страховкой.

Одно кажется очевидным из исследований и клинического опыта: безрассудное ограничение — неправильный ответ на необдуманное назначение. «Принудительное снижение дозы может дестабилизировать пациентов», — говорит Стефан Кертес, эксперт по наркозависимости в Медицинской школе Бирмингемского университета Алабамы.Обеспокоенные клиницисты, такие как Кертес, сообщают о растущем количестве анекдотических свидетельств страданий пациентов и даже самоубийств.

Самые яркие лучи света на этом темном снимке появились в результате серии новых исследований. В мае группа под руководством Стэнфордского психолога Бет Дарналл опубликовала результаты пилотного исследования с участием 68 пациентов с хронической болью. За четыре месяца 51 участник, завершивший исследование, снизили дозировку опиоидов почти вдвое без усиления боли. Не было никаких модных клиник, только внимательный общественный врач и руководство по самопомощи, написанное Дарнолом.Ключевым элементом было очень медленное снижение дозы в течение первого месяца. «Это позволяет пациентам расслабиться в процессе и получить чувство уверенности у своего врача и у самих себя, что они могут это сделать», — говорит Дарналл. Сейчас она набирает 1300 пациентов для многоцентрового исследования этого метода, которое также оценит ценность добавления поведенческой поддержки, такой как когнитивно-поведенческая терапия.

Продолжаются и другие крупные исследования. Один, возглавляемый Кребсом, сравнит программу под руководством фармацевтов по изменению схем приема лекарств с программой, в которой группа медиков и психиатров помогает пациентам снизить употребление опиоидов в контексте постановки личных целей.Учитывая высокий уровень страха, который испытывает большинство пациентов по поводу внесения изменений, можно с уверенностью сказать, что любая успешная программа будет основана на терпении и сострадании.

Компании первичной медико-санитарной помощи сокращают расходы с помощью профилактических моделей

«Может случиться так, что больницы не достигнут более интенсивных моделей первичной медико-санитарной помощи, пока они не окажутся под большим давлением маржи или не решат пойти ва-банк для подотчетности в отношении здоровья населения», — сказал доктор Арнольд Мильштейн, директор Стэнфордский центр клинических исследований передового опыта в медицине.

Кроме того, возникают вопросы о том, разработали ли компании бизнес-модели, которые можно выгодно внедрить в массовом масштабе. Ключевой задачей является поиск достаточного количества пациентов с высокими потребностями в каждом из своих мест, которым требуется их бренд ресурсоемкой помощи, при обеспечении соответствующего менее дорогостоящего уровня ухода для пациентов с более низким риском для здоровья.

«Мне очень нравится эта модель, но многим людям не нужен интенсивный мониторинг или многопрофильная команда», — сказал Джефф Голдсмит, национальный советник Navigant Healthcare.«Как вы нацеливаете его на те группы населения, которые действительно в нем нуждаются?»

В ChenMed каждая команда, состоящая из врача, медсестры и координатора по уходу, обращается к 40 пациентам с самым высоким риском из своей группы, состоящей примерно из 400 пациентов, призывая их приходить каждые несколько недель, чтобы проверить соблюдение лекарств и жизненно важные признаки хронических заболеваний, таких как инфекция мочевыводящих путей и сердечная недостаточность. Клиники отправляют свои микроавтобусы и водителей, чтобы забрать пациентов, которым не хватает транспорта. Они также отпускают рецепты в собственных аптеках.

Когда Гвендолин и Рон Шилдс, преподаватели на пенсии, которым обоим по 73 года, увидели доктора Кимберли Уэбб в прошлом месяце в клинике JenCare в Чикаго, Уэбб поговорил с ними об их недавних тестах, спросил, нужны ли им какие-либо рецепты, и нанял уролога Запись на прием к Рону и визит в клинику вен для Гвендолин. И Уэбб призвал их воспользоваться бесплатным членством в спортзале по их плану Medicare Advantage.

После посещения пара похвалила JenCare, где они встречались с Уэббом в течение двух лет, за личное внимание и подробные последующие действия.«Куда бы мы ни ходили раньше, мне приходилось спрашивать врачей, нужно ли нам что-нибудь», — сказала миссис Шилдс. «Здесь они все проверяют».

Уэбб, которая оставила частную практику, чтобы присоединиться к JenCare три года назад, сказала, что ей пришлось изменить свое мышление на более превентивный подход. «Я провожу больше времени с пациентами и лучше узнаю их», — сказала Уэбб, чья работа принесла ей партнерскую долю в прибыли клиники. «В частной практике я раньше посещал своих пациентов с диабетом один раз в три месяца.Но за это время может произойти многое ».

Хотя CareMore предлагает аналогичную интерактивную командную модель, она в первую очередь обслуживает дорогостоящих пациентов с высокими потребностями в планах Anthem Medicare Advantage и его планах, обслуживающих малообеспеченных пациентов и пациентов с ограниченными возможностями, которые имеют двойное право на участие в программах Medicare и Medicaid. CareMore, которая обслуживает около 150 000 пациентов в 10 штатах, назначает команду, состоящую из врача, медсестры, диетолога, социального работника и фармацевта для оказания помощи каждому пациенту. Для пациентов Medicaid он добавляет специалиста по поведенческому здоровью.Он использует врачей, которые, как он называет, экстенсивно следят за пациентами на протяжении всего периода оказания медицинской помощи.

«Многие медицинские организации думают об ограничении медицинской помощи для повышения прибыльности», — сказал д-р Сачин Джайн, генеральный директор CareMore. «Мы вкладываем большие средства в лечение и профилактику хронических заболеваний, чтобы заботиться о пациентах. Мы организация, которая экономит деньги «.

Интеграция психиатрической помощи, удовлетворение социальных потребностей пациентов и использование терапевтов-экстенсивов для сопровождения их на протяжении всего периода лечения помогли сократить количество госпитализаций на 26% и на 29% меньше посещений скорой помощи среди пациентов программы CareMore Medicaid в Теннесси и Айове за в прошлом году, согласно новой статье в Harvard Business Review.

One Medical, базирующаяся в Сан-Франциско, — одна из нескольких компаний первичной медико-санитарной помощи, ориентированных на более молодой коммерческий рынок. Компания, имеющая около 70 офисов в восьми крупных городах США, разделяет некоторые черты командной модели, ориентированной на пациента, но работает в основном за счет оплаты услуг.

Еще одно отличие состоит в том, что пациенты платят ежегодный членский взнос в размере 199 долларов, что аналогично, но меньше, чем плата, взимаемая так называемыми врачами-консьержами. Эта плата помогает оплачивать видеовстречи с медсестрами и фельдшерами, которые доступны для участников круглосуточно и без выходных.Компания также отличается от консьержей тем, что уделяет особое внимание оказанию экономически эффективных услуг, основанных на доказательствах.

Доктор Хелен Ксенос, медицинский директор трех офисов компании в Чикаго, сказала, что она считает практику в One Medical более удовлетворительной, чем ее предыдущий опыт работы в академических медицинских центрах и центрах неотложной помощи, в основном потому, что она может проводить больше времени. с пациентами. «Это огромная разница», — сказала она. «В тех других местах было трудно быстро доставить пациентам то, что им нужно.Здесь, если у меня есть пациент, которому на следующей неделе нужно посетить гастроэнтеролога, я разговариваю с административным персоналом, и они делают это. Это замечательно.»

Многие согласны с тем, что системе здравоохранения США необходимо перейти к модели первичной медицинской помощи, ориентированной на пациента, для всех. Вопрос в том, сколько времени потребуется политикам, поставщикам услуг и страховщикам, чтобы понять, как заставить это работать в финансовом отношении.

«Мне кажется, что в течение следующих 10–20 лет, методом проб и ошибок, американские системы здравоохранения научатся набирать и снижать интенсивность первичной медико-санитарной помощи для создания лучших и более доступных форм первичной медико-санитарной помощи», — сказал Мильштейн из Стэнфорда.

СВЯЗАННАЯ ИСТОРИЯ: Системы здравоохранения медленно движутся в сторону первичной медико-санитарной помощи с высоким уровнем взаимодействия