Сахарный диабет у пожилых: Сахарный диабет: особенности заболевания у лиц пожилого возраста

Содержание

Сахарный диабет в пожилом возрасте • Дом престарелых Забота

Частота углеводных нарушений у людей старше 65 лет составляет 40%. С возрастом резистентность тканей к инсулину увеличивается, и секреция инсулина снижается. Углеводным расстройствам также может способствовать прием определенных лекарств, в том числе: гипотензивные препараты (например, обезвоживающие средства из группы тиазидов, бета-адреноблокаторы), часто принимаемые пожилыми людьми.

Что такое диабет и его типы

Сахарный диабет — это хроническое нарушение обмена веществ, при котором уровень сахара в крови повышается в результате дефицита или нарушения функции инсулина.
Существует два основных типа диабета:

  • Сахарный диабет 1 типа — инсулинозависимый;
  • Сахарный диабет 2 типа — инсулинозависимый диабет 1 типа.

Инсулинозависимый диабет 1 типа

Этой формой диабета чаще всего страдают дети и молодежь. Клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, повреждаются, что приводит к полному прекращению выработки инсулина. В настоящее время единственным эффективным лечением этого типа диабета является введение инсулина путем подкожной инъекции или непрерывного введения с помощью инсулиновой помпы. Недостаток инсулина, особенно после еды, вызывает повышение уровня глюкозы в крови.

Инсулинозависимый сахарный диабет 2 типа

Это самая частая форма болезни. Эта форма чаще всего встречается у пожилых людей. Около 80–85% всех пациентов с этим заболеванием страдают от него. Причина повышенного уровня сахара не в недостатке инсулина, а в том, что он не работает должным образом в организме. Диабет 2 типа — хроническое заболевание, которое развивается незаметно и может оставаться незамеченным в течение многих лет. Наиболее часто заболеванию подвержены пожилые люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, избыточный вес или ожирение, имеют гипертонию и высокий уровень холестерина.

Норма сахара в крови у пожилых

При диабетических заболеваниях чрезвычайно важно контролировать уровень сахара, чему помогает тестирование уровня сахара в крови, благодаря которому можно быстро осуществить соответствующие действия. Например, при резких скачках сахара до 250 мг/ дл рекомендуется прогулка и питье воды.

Гликемия, или уровень сахара в крови, не является постоянной величиной и колеблется в течение дня. Уровень сахара в крови регулярно контролируют диабетики, но это также должны делать здоровые люди, особенно пожилые люди. Тест проводится с помощью специального прибора — глюкометра.

Какая норма сахара в крови у пожилых людей? Верхний предел нормы для пожилых людей составляет 160–180 мг/дл, а для молодых людей — 140 мг/дл.

Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) опасна тем, что отрицательно влияет на нервную систему, т.е. увеличивает риск ее повреждения и дальнейших осложнений.

С другой стороны, речь идет о гипергликемии, когда уровень сахара в крови превышает значение 140, 160, 180 и даже 200 мг/дл. Что касается гипогликемии, то предел составляет 70 мг/дл, но в случае гипогликемии — это индивидуальный вопрос. Например, у пожилых людей порог гипергликемии составляет 180 мг/дл.

Как проявляется сахарный диабет у пожилых людей

У пожилых людей чаще встречаются углеводные нарушения. Это связано с тем, что ткани устойчивы к инсулину, выработка которого также снижается с возрастом. Кроме того, некоторые препараты, бета-адреноблокаторы или диуретики способствуют нарушению углеводного обмена. Диагностика диабета у пожилых людей также не способствует появлению атипичных симптомов, которые затрудняют диагностику заболевания и выбор правильных лекарств. Деменция и отсутствие надлежащего описания пациентом также способствуют развитию болезни, лечить которую следует независимо от возраста.

Особенности сахарного диабета в пожилом возрасте

Риск диабета у людей старше 45 лет очень высок. По этой причине стоит провести скрининговые тесты, которые помогут определить заболевание. Тем более что у людей из группы риска обычно наблюдаются необычные симптомы. Пожилые люди с гипергликемией могут перечислять такие симптомы, как нарушения зрения, потеря памяти и проблемы с мочеиспусканием. Грибковая инфекция или инфекция (особенно) мочевыводящих путей также могут быть одним из симптомов диабета у пожилых людей. Недавний инсульт или сердечный приступ также могут быть осложнением заболевания.

Сахарный диабет у пожилых людей может проявляться немного по-другому, чем у молодых людей, что часто затрудняет правильную диагностику. Осложнения этого заболевания также могут быть разными, поэтому одной из самых серьезных проблем в борьбе с диабетом у пожилых людей является уход и профилактика.

Лечение сахарного диабета в пожилом возрасте

Пожилые диабетики более либеральны, чем молодые. Особенности лечения сахарного диабета в пожилом возрасте включает симптоматическое лечение гипергликемии и гипогликемии. Сбалансированная диета считается основой лечения диабета в пожилых людях. В этом случае очень важно регулярно принимать пищу, а также разнообразить ее по качеству. Здоровый образ жизни также снижает симптомы заболевания. Фармакотерапия основана на дозировании пероральных стимуляторов секреции инсулина и инъекциях инсулина.

Согласно текущему уровню знаний и результатам многочисленных исследований, эксперты утверждают, что изменение образа жизни с помощью диеты, основанной на принципах здорового питания и регулярной физической активности, является лучшим средством борьбы с диабетом. Благодаря изменению привычек снижается риск развития заболевания и снижаются риски, связанные с осложнениями.

Профилактика осложнений сахарного диабета у пожилых

Если у вашего человека диагностирован диабет, самое важное, что вы можете сделать, — это помочь ему строго следовать указаниям врача. Профилактика состоит из трех компонентов.

Регулярный прием лекарств
Убедитесь, что ваш близкий человек не забывает принимать лекарства, важно соблюдать соответствующие дозы и время, назначенные врачом. Также обратите особое внимание на запланированные медицинские посещения, а также на даты рекомендуемых периодических осмотров (включая офтальмологические осмотры).

Соблюдение здорового питания
Также в этом случае большое значение имеет регулярность, меньшие порции будут работать лучше, но в определенное время. Убедитесь, что ваши блюда приготовлены правильно, выберите приготовление на пару или тушение вместо жарки, что уменьшит количество жира и ненужных калорий.

Еще один важный совет — ограничьте потребление соли и сахара в рационе пожилых людей. Однако это не означает что нужно полностью отказаться от приправ — с успехом можно заменить соль, например, травами.

Постарайтесь составлять блюда таким образом, чтобы вместо простых углеводов выбирать сложные (например, крупы, черный хлеб). Полезные жиры (содержащиеся, в частности, в рыбе или орехах), нежирное мясо и овощи также идеально подходят. Будьте осторожны, особенно с фруктами. Не забудьте также тесно сотрудничать со своим врачом в этом отношении.

Забота о физической активности
Регулярные упражнения могут помочь снизить инсулин резистентность. Важно, чтобы они были адаптированы к возможностям пожилого человека, например, регулярные прогулки могут принести хорошие результаты. Если общее состояние здоровья вашего подопечного позволяет это, постарайтесь мотивировать его заниматься спортом. Даже легкие упражнения по 15-30 минут в день могут положительно сказаться на здоровье пожилых людей.

Уход за больными с сахарным диабетом в доме престарелых в Рязани

Сахарный диабет у пожилых людей – довольно частое и распространенное явление. Причин развития этого эндокринного заболевания может быть множество, чаще всего это ожирение, генетическая предрасположенность, стрессы, отсутствие физических нагрузок и т.д. Повышенный сахар в крови заставляет больных придерживаться строгих диет, принимать необходимые препараты в определенное время, измерять и отслеживать его уровень.

Сахарный диабет бывает двух типов: 1 типа (инсулинзависимый) и 2 типа (инсулиннезависимый). При лечении и реабилитации сахарного диабета 1 типа необходимы инъекции инсулина, однако чаще всего у пожилых людей развивается диабет 2 типа. Среди последствий этого заболевания: ухудшение зрения, поражение почек, нервных окончаний, повышение рисков инфарктов и инсультов, развития сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, у мужчин – нарушение потенции.

Реабилитация при сахарном диабете

Постоянный уход за престарелыми больными с сахарным диабетом просто необходим. Резкое повышение сахара может привести к коме и летальному исходу. Поэтому профессиональный сестринский уход при сахарном диабете у пожилых людей обязателен. Даже если больной дееспособен, а вам необходимо уехать в отпуск, нельзя оставлять его в одиночестве.

Отдайте родственника или близкого пенсионера на реабилитацию больных сахарным диабетом в наш пансионат Родительский дом «Забота» в Рязани. Здесь его подлечат, восстановят физическое здоровье, расскажут, как правильно осуществлять уход за кожей при диабете и многое другое. Восстановление при сахарном диабете проходит намного быстрее при правильном грамотном уходе и комплексном лечении. Наши специалисты проследят, чтобы пациент вовремя и в нужном количестве принимал все необходимые лекарства, проходил обязательную физическую реабилитацию при сахарном диабете.

Чаще всего диабетиками люди становятся после 40 лет, уже к 65 болезнь довольно сильно начинает давать о себе знать, начинает развиваться атеросклероз. Каждый год в нашей стране увеличивается количество людей с данным заболеванием. Если его не лечить, это может привести к таким неприятным и сложноизлечимым последствиям как трофическая язва конечностей. При малейшем попадании инфекции образуется гангрена, приводящая если не к заражению крови, то к ампутации пораженной конечности.

Именно поэтому так важна своевременная реабилитация пациентов с сахарным диабетом. В нашем частном доме престарелых и инвалидов Родительский дом «Забота» в Рязани осуществляется комплексный профессиональный сестринский уход за пациентами с сахарным диабетом, ежедневное отслеживание состояния здоровья и уровня сахара в крови. Уход за больными с диабетом в корне отличается от ухода за среднестатистическим пациентом. Диабетикам требуется повышенное внимание и круглосуточный контроль.

особенности клиники, диагностики и лечения

Таблица 3.
Сравнительная характеристика профиля действия препаратов сульфонилмочевины

Препарат

Доза (мг/сут)

Длительность
действия (ч)

Кратность
приема в день

Метаболизм

Глибенкламид

2,5–20

12–24

1–2

50% печень 50% почки в виде активных метаболитов

микронизированная форма

1,75–14

12–24

1–2

То же

Глипизид

2,5–20

16–24

1–2

70% печень, 30% почки в виде неактивных метаболитов

Глипизид XL

5–20

16–24

1

То же

Глимепирид

1–8

12–24

1

40% печень, 60% почки в виде активных метаболитов

Гликлазид

40–320

10–15

1–2

30% печень, 70% почки в виде неактивных метаболитов

Гликлазид-МВ

30–120

10–15

1

То же

Гликвидон

15–120

8–10

1–3

95% печень, 5% почки

Цели лечения больных СД 2 в пожилом возрасте

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2. Однако в эти исследования не были включены больные престарелого и старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым.

Стремление к достижению идеальной компенсации СД неизбежно влечет за собой высокий риск развития гипогликемических состояний. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, адреналина, норадреналина, кортизола), стремящихся вернуть уровень гликемии к нормальным значениям. Однако помимо регуляции уровня гликемии эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических. В пожилом возрасте подобные изменения могут привести к необратимым последствиям: инфаркту миокарда, инсульту, тромбоэмболиям, нарушениям сердечного ритма и, наконец, к внезапной смерти.

Определяя оптимальные критерии компенсации СД у пожилых лиц, важно также иметь представление и о том, в какой степени развившийся в определенном возрасте СД отразится на ожидаемой продолжительности жизни данного конкретного больного. В 1995 г. было завершено крупное исследование (The Verona Diabetes Study), в котором было оценено, насколько в среднем укорачивается жизнь больного СД 2 в зависимости от того, в каком возрасте он заболел диабетом (табл. 1).

Из представленных данных следует, что если СД 2 дебютирует в молодом и зрелом возрасте, то ожидаемая продолжительность жизни сокращается в 1,5–2 раза. Однако, если СД 2 впервые развивается в возрасте старше 75 лет, то ожидаемая продолжительность жизни от этого практически не изменяется. Вероятно, это связано с тем, что за относительно короткий срок поздние микро- и макрососудистые осложнения СД не успевают развиться или достичь терминальных стадий. На ожидаемую продолжительность жизни также оказывают влияние сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические и др.).

При определении целей оптимального метаболического контроля СД у лиц пожилого возраста обязательно необходимо учитывать и состояние когнитивных функций – памяти, обучаемости, адекватности восприятия рекомендаций.

Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10–15 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку основной целью лечения таких больных является предупреждение развития у них поздних сосудистых осложнений. У больных старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными дисфункциями основной целью лечения является устранение или облегчение симптомов гипергликемии (жажды, полиурии и др.) и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови. Поэтому у таких больных допускаются более высокие показатели гликемии (табл. 2).

Безусловно, эти рекомендации являются обобщенными и ориентировочными и должны быть индивидуализированы для каждого конкретного больного в зависимости от его физического и ментального статуса.

Сахароснижающая терапия СД 2 в пожилом возрасте

Лечение пожилых больных СД 2 нередко представляет собой чрезвычайно сложную задачу, поскольку осложнено обилием сопутствующих заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальными факторами (одиночество, беспомощность, бедность), когнитивными дисфункциями, низкой обучаемостью и отсутствием приверженности к лечению (низкий комплайнс).

Современные принципы в лечении СД 2 в пожилом возрасте остаются прежними:

  • диета + физические нагрузки;
  • пероральные сахароснижающие препараты;
  • инсулин или комбинированная терапия.

Диета

Основные принципы питания больных СД 2 в пожилом возрасте не отличаются от рекомендуемых для молодых пациентов – ограничение калорийности пищи с исключением легкоусвояемых углеводов. Но если больной в силу возрастных или социальных особенностей (перечисленных выше) не в состоянии соблюдать диетические рекомендации, то не следует на этом настаивать.

Физические нагрузки

Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2, поскольку повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают артериальное давление. Режим физических нагрузок подбирается для каждого больного индивидуально с учетом его сопутствующих заболеваний и выраженности осложнений СД. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день. Более длительные нагрузки не рекомендуются вследствие опасности ухудшения сердечно-сосудистых заболеваний или провокации гипогликемии.

Пероральные сахароснижающие препараты

Далее перечислены 5 основных классов пероральных сахароснижающих препаратов, применяемых в современной диабетологии:

  • Препараты сульфонилмочевины (гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид, глибенкламид)
  • Меглитиниды (репаглинид) и производные фенилаланина (натеглинид)
  • Бигуаниды (метформин)
  • Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон)
  • Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза)
Препараты сульфонилмочевины и меглитиниды являются стимуляторами секреции инсулина поджелудочной железой. Бигуаниды и тиазолидиндионы устраняют инсулинорезистентность: бигуаниды преимущественно на уровне печени, блокируя печеночный глюконеогенез, тиазолидиндионы преимущественно на уровне периферических тканей, повышая чувствительность мышечной ткани к инсулину. Ингибиторы a-глюкозидазы препятствуют всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), блокируя фермент, участвующий в расщеплении глюкозы в кишечнике.

При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД 2 у данного конкретного больного.

Оптимальный сахароснижающий препарат у пожилых больных СД 2 должен соответствовать целому ряду требований, главное из которых – «не навредить».

Требования к сахароснижающему препарату у пожилых больных СД 2:

  • Минимальный риск гипогликемии
  • Отсутствие нефротоксичности
  • Отсутствие гепатотоксичности
  • Отсутствие кардиотоксичности
  • Отсутствие взаимодействия с другими препаратами
  • Удобство в применении (1–2 раза в сутки)

Препараты сульфонилмочевины

Основной механизм действия этой группы препаратов заключается в стимуляции секреции эндогенного инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Класс препаратов сульфонилмочевины, зарегистрированных и используемых в России, представлен пятью основными средствами, каждое из которых имеет свои особенности и нишу применения (табл. 3).

Наиболее тяжелым побочным эффектом препаратов сульфонилмочевины для пожилых больных является развитие гипогликемии. Опасность развития гипогликемии зависит от длительности действия препарата и от особенностей его метаболизма. Чем больше период полувыведения препарата, тем больше риск развития гипогликемии. Несомненно, меньшим риском развития гипогликемических состояний обладают те препараты сульфонилмочевины, которые либо метаболизируются преимущественно печенью (гликвидон), либо экскретируются почками в виде неактивных метаболитов (гликлазид). Такой вариант метаболизма не создает угрозы кумуляции сахароснижающего действия препарата и, следовательно, развития гипогликемии даже при умеренном снижении фильтрационной функции почек. Поэтому препараты “Гликлазид” и “Гликвидон” можно применять у пожилых больных даже при наличии умеренной почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови до 300 мкмоль/л). Дополнительные преимущества у пожилых больных получила новая форма препарата – гликлазид-МВ (медленного высвобождения). Имея те же фармакокинетические характеристики, как и обычный гликлазид (период полувыведения, особенности метаболизма), гликлазид-МВ благодаря специфическому гидрофильному наполнению оболочки препарата медленно высвобождается и всасывается в кровоток в течение 24 ч, тем самым поддерживая постоянную концентрацию препарата в крови в течение суток. Поэтому такой препарат можно принимать только 1 раз в сутки, не опасаясь при этом развития гипогликемических реакций. Многоцентровое двойное слепое испытание гликлазида-МВ, в котором этот препарат получали в течение 10 мес около полутора тысяч больных СД 2, показало абсолютную безопасность и высокую эффективность гликлазида-МВ у лиц пожилого возраста. Частота гипогликемических состояний у больных в возрасте старше 75 лет не превышала 0,9 случаев на 100 пациентов в месяц (P.Drouin, 2000). Кроме того, однократное применение препарата в течение суток повышает приверженность (комплайнс) пожилых больных СД 2 к лечению.

Меглитиниды

Это сравнительно новая группа препаратов, относящаяся к стимуляторам секреции инсулина. В этой группе различают производные бензоевой кислоты – репаглинид и производное аминокислоты фенилаланина – натеглинид. Основными фармакокинетическими характеристиками этих препаратов являются чрезвычайно быстрое начало их действия (в течение первых минут после приема), короткий период полувыведения (30–60 мин) и короткая длительность действия (до 1,5 ч). По силе сахароснижающего эффекта они сравнимы с препаратами сульфонилмочевины. Основная направленность их действия заключается в устранении постпрандиальных пиков гипергликемии, поэтому другое название этой группы – прандиальные регуляторы гликемии. Столь быстрое начало и короткая продолжительность действия этих препаратов обусловливает необходимость их приема сразу перед или во время еды, а кратность их приема равна кратности приемов пищи.

Учитывая клинические особенности СД 2 в пожилом возрасте, а именно преимущественное повышение постпрандиальной гликемии, приводящей к высокой смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений, назначение препаратов этой группы особенно оправданно у пожилых больных. Однако больной, получающий терапию этими препаратами, должен быть хорошо обучен и иметь сохранные когнитивные функции, что позволит избежать ему ошибок в применении этих препаратов.

Бигуаниды

Метформин – единственный препарат из группы бигуанидов, разрешенный к применению в клинической практике. Ведущий механизм действия этого препарата заключается в снижении интенсивности глюконеогенеза в печени и, следовательно, к снижению выброса глюкозы печению (особенно в ночные часы). Метформин в первую очередь показан больным с избыточной массой тела, имеющим выраженную гипергликемию натощак. Метформин не метаболизируется печенью и экскретируется почками в неизменном виде. У пожилых больных метаболизм метформина замедлен вследствие возрастного снижения клиренсной функции почек. Метформин не вызывает гипогликемических реакций – в этом его преимущество перед препаратами, стимулирующими секрецию инсулина. Основная опасность, связанная с применением метформина, заключается в возможности развития лактат-ацидоза. Поэтому все состояния, сопровождающиеся повышенным образованием лактата (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, острое инфекционное заболевание, злоупотребление алкоголем), являются противопоказанием для применения метформина. У лиц пожилого возраста старше 70 лет вследствие возрастного снижения функции почек применение метформина не рекомендуется.

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Это новая группа препаратов, механизм действия которых направлен на устранение периферической инсулинорезистентности и прежде всего на повышение чувствительности к инсулину мышечной и жировой тканей. В настоящее время к клиническому применению разрешены два препарата из этой группы – пиоглитазон и розиглитазон. Тиазолидиндионы не стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому не вызывают гипогликемических состояний. Эффективность этих препаратов проявляется только у больных, имеющих явные признаки инсулинорезистентности и сохранную секрецию инсулина. Дополнительным преимуществом терапии глитазонами является снижение атерогенности сыворотки крови за счет снижения уровня триглицеридов и повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

Тиазолидиндионы метаболизируются в печени и выводятся через ЖКТ. Противопоказанием для применения этой группы препаратов является патология печени (повышение печеночных трансаминаз более чем в 2 раза). В ходе лечения глитазонами требуется обязательное мониторирование функции печени (трансаминаз) 1 раз в год.

Для пожилых больных преимущества терапии глитазонами заключается в отсутствии гипогликемий, улучшении липидного спектра сыворотки крови и возможности однократного приема в течение суток.

Ингибиторы a-глюкозидазы

Механизм действия этих препаратов заключается в блокировании фермента a-глюкозидазы ЖКТ, что нарушает расщепление поступающих с пищей полисахаридов до моносахаридов. В виде полисахаридов углеводы не могут всасываться в тонкой кишке, вследствие чего они поступают в толстую кишку и выводятся в непереваренном виде. Таким образом, предупреждается постпрандиальное повышение гликемии. К препаратам этой группы относятся акарбоза и миглитол. Препараты назначают многократно вместе с приемами пищи, поскольку на «пустой желудок» они не действуют. К преимуществам препаратов этой группы относится относительная безопасность их применения – отсутствие гипогликемии, токсического влияния на печень и почки. Однако большинство больных отмечает неудовлетворительную переносимость длительного лечения этими препаратами. Больных беспокоят метеоризм, диарея и другие проявления желудочно-кишечного дискомфорта, вызванные нефизиологичным попаданием непереваренных углеводов в толстый кишечник. Эффективность данной группы препаратов не очень высока в случае их применения в качестве монотерапии. Таким образом, плохая переносимость ингибиторов a-глюкозидазы и необходимость многократного их приема не позволяет считать эти препараты средствами первого выбора для лечения пожилых больных СД 2.

Инсулинотерапия

При неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами возникает необходимость в назначении инсулина – либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с таблетированными препаратами.

Схемы инсулинотерапии могут быть различными:

  • однократная инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
  • двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
  • двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
  • режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
  • двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
  • двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
  • режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном.
Последний режим допустим только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

У пожилых больных с сохранной остаточной секрецией эндогенного инсулина (С-пептид в норме), но неэффективности монотерапии таблетированными препаратами, целесообразно назначить комбинацию инсулина с пероральными сахароснижающими средствами.

Заключение

Больные СД 2 пожилого возраста – это абсолютное большинство больных, с которым приходится встречаться практикующему диабетологу. Знание особенностей клиники, диагностики и лечения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи этим больным, число которых растет год от года. Изучая проблемы пожилого населения, врач-диабетолог становится специалистом широчайшего профиля, поскольку одновременно с коррекцией метаболических нарушений познает проблемы кардиологии, неврологии, нефрологии и других медицинских направлений. К сожалению, и сейчас остается еще много пробелов в понимании патофизиологических особенностей стареющего организма, знание которых помогли бы более эффективно оказывать медицинскую помощь пожилым больным, побеждать возрастные изменения и продлевать жизнь людей.

Литература
1. Diabetes in old age / ed. By A.J. Sinclair and P. Finucane. – 2nd ed., J.Wiley & Sons Ltd. 2001.
2. Peters AL, Davidson MB. Aging and diabetes. – in. International Textbook of Diabetes Mellitus, 2nd ed./ ed by KGMM Alberti, P.Zimmet, RA.DeFronzo, H.Keen. – J.Willey & Sons Ltd. 1997.
3. Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in the Eldery/in Endocrinology of aging, ed. By JE.Morley & L.van den Berg.-Humana Press, Totowa, New Jersey. 2000.
4. Singh R, Wiegers SE, Goldstein BJ. Clinical Geriatrics. 2001; 9: 63–72.
5. Dawson KG. Medicographia. 1999; 4: 324–8.
6. Drouin P. Diabet Complicat 2000; 14: 185–92.

Формин (метформин) — Досье препарата

Особенности сахарного диабета у пожилых людей

Сахарный диабет у пожилых и престарелых — сладость не в радость


 

Диагноз «сахарный диабет» означает, что с этого момента человеку необходимо будет постоянно контролировать уровень сахара в крови, чтобы избежать осложнений и сохранить привычный образ жизни. На сегодняшний день сахарный диабет считается хроническим неизлечимым заболеванием, но современные лекарственные средства позволяют по возможности избежать критических проявлений болезни, таких как поражение почек и сосудов, потеря зрения, нарушение кровообращения в ногах вплоть до ампутации.

Изучение сахарного диабета началось в 18 веке, когда заболевание в большинстве случаев становилось приговором для больного. Одним из первых открытий медиков было высокое содержание сахара в моче пациентов (в те времена оно определялось просто на вкус). Кстати, название «диабет» произошло от греческого «диабайо» — «течь, истекать», поскольку один из основных симптомов заболевания — учащенное мочеиспускание, с помощью которого организм выводит из крови излишки сахара.

В этом заключается главная опасность сахарного диабета — сахар после попадания в кровь перестает усваиваться мышечной, жировой и печеночной тканями из-за сбоя в работе поджелудочной железы. Именно она отвечает за выработку специального гормона — инсулина — который и занимается распределением по органам жизненно важной для организма глюкозы, основного источника энергии. Следовательно, глюкоза остается в крови, создавая в ней опасную повышенную концентрацию.

Типы сахарного диабета

Сахарный диабет делится на два типа.

  • При диабете 1 типа инсулин перестает вырабатываться поджелудочной железой, а значит, усвоение глюкозы становится невозможным и грозит серьезными последствиями. В таких случаях единственным решение — регулярные инсулиновые инъекции, их придется делать пожизненно. Диабетом 1 типа, как правило, страдают дети и подростки, хотя есть и случаи заболевания в зрелом возрасте. Причиной может послужить вирусная инфекция, аутоимунные нарушения или наследственность.
  • Диабет 2 типа встречается гораздо чаще, развивается в основном после 30-40 лет. Среди основных причин: избыточный вес, неправильное питание, а также генетическая предрасположенность. При диабете 2 типа инсулин продолжает вырабатываться, но чувствительность клеток к его работе снижена и усвоение глюкозы нарушается, что в свою очередь может привести к постепенному снижению выработки инсулина.

Существуют и более редкие виды диабета, вызванные гормональными сбоями, болезнями поджелудочной железы, приемом некоторых лекарств, а также гестационный сахарный диабет, возникающий во время беременности.


Как распознать сахарный диабет

Сахарный диабет 1 типа проще диагностировать, т. к. он развивается достаточно быстро. Диабет 2 типа более коварный, на первых порах он может никак себя не проявлять и во многих случая обнаруживается случайно при сдаче анализов или исследовании глазного дна. Поводом для беспокойства и обращения к врачу с подозрением на сахарный диабет должно стать наличие следующих симптомов:

  • постоянное ощущение жажды и сухости во рту;
  • повышенный аппетит;
  • обильное мочеиспускание;
  • сухость и зуд кожи, долгое заживление ран и порезов;
  • слабость, снижение работоспособности;
  • резкая потеря веса;нарушение зрения;
  • судороги в мышцах ног.

Ввиду того, что в начальной стадии сахарный диабет 2 типа может протекать бессимптомно, рекомендуется следить за уровнем сахара в крови людям после 45 лет, особенно входящим в группу риска.

Профилактика и лечение сахарного диабета

Несмотря на то, что причины возникновения сахарного диабета не всегда очевидны и ученые по-прежнему проводят исследования этого заболевания, можно с уверенностью говорить о том, что шанс развития сахарного диабета 2 типа повышается при наличии следующих факторов:

  • повышенная масса тела;
  • случаи заболевания сахарным диабетом в семье у близких родственников;
  • преобладание в рационе углеводов при низком содержании клетчатки;
  • недостаток двигательной активности;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • часто испытываемый стресс.

Чтобы снизить риск заболевания сахарным диабетом, необходимо в первую очередь пересмотреть образ жизни: увеличить физические нагрузки, сбалансировать питание в пользу овощей и фруктов. Если заболевание уже диагностировано, не стоит впадать в отчаяние. При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врача диабетики могут вести обычный образ жизни наравне со здоровыми людьми. Препараты при сахарном диабете различаются в зависимости от типа болезни.

1 тип сахарного диабета является инсулинозависимым. Поскольку организм перестает вырабатывать инсулин самостоятельно, его нужно вводить с помощью небольшого шприца, который больной всегда носит с собой. В современном лечении также применяются инсулиновые помпы. Они могут даже контролировать уровень инсулина и регулировать дозу его введения, помогая избежать передозировки и, как следствие, резкого падения уровня сахара в крови.

 Лечение сахарного диабета 2 типа, при котором выработка инсулина сохраняется, сводится к приему сахаропонижающих лекарств, физической активности и соблюдению диеты. Из рациона исключаются кофе, алкоголь, конфеты и шоколад, следует избегать чрезмерно соленой или острой пищи. В целом перечень продуктов, разрешенных при сахарном диабете 2 типа, достаточно широк и не ограничивает возможности человека наслаждаться вкусной едой. Главное при этом — знать меру. 



Особенности сахарного диабета у пожилых людей

В пожилом возрасте риск заболевания сахарным диабетом возрастает. После выхода на пенсию уровень достатка у многих россиян падает, что отражается на качестве питания. Одновременно снижается физическая активность, мышечная масса начинает замещаться жировой, что также отрицательно влияет на усвоение глюкозы. Иногда родственники принимают симптомы сахарного диабета за возрастные изменения и обращаются к врачу, когда болезнь уже успела в полной мере заявить о себе. Но даже в преклонном возрасте с диагнозом «сахарный диабет» можно прожить долгие годы при ответственном подходе к лечению.

Главная трудность состоит в соблюдении графика приема лекарств, особенно это касается инсулиновых инъекций. Если пожилой человек в силу возраста или сопутствующих заболеваний нуждается в постоянном контроле при лечении диабета, оптимальным решением станет доверить его здоровье опытным специалистам в пансионате для пожилых людей. Здесь постояльцам обеспечен качественный уход и медицинское обслуживание 24 часа в сутки, специальное питание при диабете, комфортные комнаты с проживанием от 2 до 4 человек. Врачи следят за уровнем сахара в крови и давлением. Пожилые люди ведут активный образ жизни, ходят на прогулку, делают лечебную гимнастику.

Когда речь идет о здоровье и жизни пожилого человека, помощь требуется не только ему, но и его родственникам, которые физически не могут находиться рядом с больным днем и ночью. В таком случае выбор пансионата станет гарантией безопасности для здоровья диабетика, а значит, залогом спокойствия его родных.

Инфаркты и инсульты могут стать следствием коронавируса у пожилых

Увеличение числа инсультов и инфарктов может быть следствием коронавирусной инфекции у пожилых и у людей с хроническими заболеваниями, находящихся в группе риска. Как сообщили эксперты, этим людям настоятельно рекомендовано оставаться дома, чтобы избежать контактов с потенциальными носителями заболевания.

«О четкой зависимости [между вирусом и возможными инсультами, инфарктами] я не скажу, не могу взять ответственность, но этиологически возможна такая ситуация. Данный вирус повышает свертываемость крови, так что вследствие этого возможны нарушения в работе мозга и сердца. Поэтому, возможно, увеличение количества инсультов и инфарктов может быть следствием перенесения пациентами коронавируса», — сказал заместитель главного врача по медицинской части городской поликлиники № 112 Санкт-Петербурга Александр Тайц.

Среди побочных эффектов у переболевших коронавирусом чаще всего наблюдаются нарушения работы дыхательной системы, так как коронавирус протекает с пневмонией. Тайц подчеркивает, что даже при поражении 10-12% легких необходимо проводить восстанавливающую терапию. Если у человека есть хронические заболевания, то процент поражения легких увеличивается в три-четыре раза. И в целом, тяжелые последствия для таких пациентов гораздо вероятнее, чем для молодого человека.

«При наличии сахарного диабета коронавирус протекает тяжелее. Приходится удерживать и сердечно-сосудистую систему, и дыхание, и термодинамику организма, и контролировать работу мозга… Соответственно, объем лечения и затраты на лечение такого пациента возрастают колоссально у системы здравоохранения. Потому что скорее всего ему понадобится реанимация, дополнительный кислород, массированная терапия», — уточнил замглавного врача.

Обезопасить себя и близких можно соблюдая социальную дистанцию, надевая маски и перчатки. Заместитель главного врача по лечебной работе Сортавальской центральной районной больницы Оксана Потурай добавляет, что действенной мерой защиты также будет вакцинация.

«Однозначно среди мер — использование в общественных местах средств индивидуальной защиты: маски, перчатки, не ходить по местам скопления людей <…> Важно соблюдать меры безопасности, потому что болезнь эта опасна для жизни. Лично у меня брат недавно чуть не погиб от коронавируса, пневмонии. Есть знакомые, которые очень тяжело заболевание перенесли», — подчеркнула Потурай.

О ситуации с коронавирусом

В России число заразившихся коронавирусной инфекцией превысило 1,2 млн человек, за последние сутки прирост составил 10 888 человек. Всего выздоровели, по данным оперативного штаба, свыше 979 тыс., умерли – более 21 тыс. человек.

Согласно указу мэра Москвы Сергея Собянина, 5 октября столичные школьники ушли на двухнедельные каникулы, а работодатели обязаны перевести на удаленный режим работы 30% сотрудников. Таким образом они рассчитывают сократить дорожный трафик и минимизировать число контактов с заразившимися. Гражданам старше 65 лет, а также страдающим хроническими заболеваниями рекомендовано не выходить без необходимости из дома вплоть до 28 октября.

— mos.ru

Изменение гематологических показателей у больных сахарным диабетом пожилых людей

Электронный архив открытого доступа НИУ «БелГУ»: Изменение гематологических показателей у больных сахарным диабетом пожилых людей Skip navigation

Please use this identifier to cite or link to this item: http://dspace.bsu.edu.ru/handle/123456789/15459

Title: Изменение гематологических показателей у больных сахарным диабетом пожилых людей
Authors: Липунова, Е. А.
Тукин, В. Н.
Резанова, Т. А.
Keywords: биология
биология человека
биохимия человека
гематология
гематологические показатели
эритроциты
глюкоза
морфометрические показатели
кровь
сахарный диабет
Issue Date: 2007
Citation: Липунова, Е.А. Изменение гематологических показателей у больных сахарным диабетом пожилых людей / Е. А. Липунова, В. Н. Тукин ; Е.А. Липунова, В.Н. Тукин, Т.А. Резанова // Научные ведомости БелГУ. Сер. Естественные науки. — 2007. — №5(36), вып.5.-С. 85-89.
Abstract: Изучены гематологические показатели и проведена эритроморфометрия у 28 лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом типа 2. В крови определяли количество эритроцитов, показатель гематокрита, концентрацию глюкозы и гемоглобина
URI: http://dspace.bsu.edu.ru/handle/123456789/15459
Appears in Collections:Научные ведомости БелГУ. Сер. Естественные науки

Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.

В Минздраве рассказали, как пожилым восстановиться после «Омикрона»

Фото: depositphotos/VitalikRadko

Главный внештатный специалист – гериатр Минздрава РФ Ольга Ткачева в разговоре с Москвой 24 посоветовала переболевшим «Омикроном» пожилым людям чаще бывать на свежем воздухе и есть разнообразную еду.

Поскольку у возрастных граждан после коронавируса часто пропадает обоняние и вкус, это, в свою очередь, может повлиять на аппетит, отмечает эксперт. Такая проблема способна привести к синдрому недостаточности питания, предупреждает Ткачева. Поэтому специалист советует пожилым не ограничивать себя в еде. Особенно это касается людей 75+, уточнила она.

Недостаточное питание – это недостаточное потребление белка в пищу. Это атрофия мышц. И это очень плохо потом скажется на физической активности. Поэтому надо стараться есть то, что вкусно.

Ольга Ткачева

главный внештатный специалист – гериатр Минздрава России

Исключение составляют легкоусвояемые углеводы, добавила Ткачева. «У пожилых может быть нарушение углеводного обмена и даже сахарный диабет. Поэтому лимонады, конфеты – все это надо, конечно, однозначно ограничить», – пояснила она.

Для восстановления после коронавируса важна физическая активность, поэтому эксперт советует проводить на улице около 40 минут в день. Дома можно выполнять комплекс рекомендованных врачом упражнений. Важен и хороший полноценный сон, указала гериатр.

Поскольку период восстановления после COVID-19 у пожилых длится гораздо дольше, чем у молодых, Ткачева советует внимательно следить за своим состоянием.

Если гипертония, нужно контролировать цифры артериального давления. Если диабет – контролировать уровень глюкозы и использовать те лекарства, которые назначил врач. То есть в этот период особенно важно контролировать состояние здоровья и следовать рекомендациям врача.

Ольга Ткачева

главный внештатный специалист – гериатр Минздрава России

Ранее врач – аллерголог-иммунолог Владимир Болибок рассказал, где чаще всего пожилые граждане заражаются «Омикроном». По мнению эксперта, в первую очередь речь идет о магазинах и аптеках. Вместе с тем любое закрытое пространство представляет опасность, напомнил врач. Сюда в том числе относятся подъезды и лифты.

Читайте также

Диабет у пожилых людей | Лечение диабета

ADA благодарит следующих лиц за их превосходные презентации на Консенсусной конференции по диабету и пожилым людям: Эдвард Грегг, доктор философии; Николас Муси, доктор медицины; М. Э. Миллер, доктор философии; Р. Харша Рао, MD, FRCP; Крейг Уильямс, PharmD, BCPS, FNLA; Барбара Резник, доктор философии, CRNP, FAAN, FAANP; Кэрол М. Менджионе, доктор медицинских наук, MSPH; Джилл П. Крэндалл, доктор медицины; Кэролайн С. Блаум, доктор медицины, магистр медицины; Джефф Д. Уильямсон, доктор медицины, MHS; Джон М.Якичич, доктор философии; Тамара Харрис, доктор медицины, магистр медицины; и Наушира ​​Пандья, MD, CMD.

Авторы благодарят Бобби Александер, Моник Линдси и Эрнестин Уокер за помощь в проведении конференции по разработке консенсуса. Конференция по разработке консенсуса была поддержана грантом на планирование от Ассоциации профессоров узкой специализации (хотя и грантом от Фонда Джона А. Хартфорда), образовательными грантами от Lilly USA, LLC и Novo Nordisk, а также спонсорской поддержкой от Medco Foundation и Sanofi.Спонсоры не имели никакого влияния на выбор спикеров или членов писательской группы, темы и содержание, представленные на конференции, или содержание этого отчета. Мнения М.С.К. в этой работе являются ее собственными и не отражают официальную позицию АДА.

Работа H.F. частично поддерживается программой гериатрических исследований, образования и клинических центров Департамента по делам ветеранов и Национальными институтами здравоохранения США.Грант Министерства здравоохранения и социальных служб 1R18AE000049-01. Работа JBH частично поддерживается Национальным институтом старения Центром независимости пожилых американцев Клода Д. Пеппера (P30 AG024824). Работа ESH частично поддерживается за счет следующих средств поддержки Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек: Центр исследований и обучения диабету (P60 DK20595), Чикагский центр трансляционных исследований диабета (P30 DK092949) и проектный грант (RO1 DK081796). ).

М.С.К., В.Дж.Б., Х.Ф., Э.С.Х., П.С.О. и К.С.С. не выявил конфликта интересов.

NC находится в бюро выступлений Ново Нордиск и Амилин. Л.Б.Х. получает гонорары от Sanofi за выступления. Дж.Б.Х. возглавляет комитет по мониторингу данных глобальных исследований и разработок Takeda для исследований нового ингибитора дипептидилпептидазы-4. М.Т.К. получает грантовую поддержку от Санофи и работал консультантом Regeneron. М.Н.М. получает грантовую поддержку от Санофи.Р.Э.П. сообщает о следующих платежах, все непосредственно в пользу некоммерческой организации Флоридская больница: исследовательские гранты от Novartis, Lilly, Takeda, Novo Nordisk, Merck, MannKind, Roche, Sanofi, GlaxoSmithKline и Pfizer, а также гонорары или гонорары за консультационные услуги от Novartis, Eisai, Takeda, Novo Nordisk, Merck, MannKind, AstraZeneca/Bristol-Myers Squibb, Roche, Sanofi, GlaxoSmithKline и Lexicon. О других потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

Лечение диабета у пожилых людей | SPECTRUM диабета

Biguanides • Безопасно использовать, если нет противопоказаний • Может вызвать желудочно-кишечные нарушения • Рассматривается первая лечение, если не противопоказано
• Низкий риск гипогликемии • Может привести к потере веса в хрупке Старшие взрослые • Состав расширенного выпуска может снизить желудочно-кишечные нарушения
• Недорогие с использованием дефицита витамина B12
Sulfonylureas • низкая стоимость • Гипогликемия Риск • Рассмотрим короткие -действующие агенты (т.E., Глипизид) Для снижения риска гипогликемии
• Метательное взаимодействие с некоторыми общими гериатрическими препаратами (например, Warfarin и Allopurinol) • Избегайте глибурида из-за более высокого риска гипогликемии
Meglitinides • Можно пропускать дозы, если пропускаются приемы пищи  • Многократный прием перед каждым приемом пищи увеличивает количество принимаемых таблеток  • Полезно принимать перед одним большим приемом пищи для контроля постпрандиальной гипергликемии 
• Может быть полезен для пожилых людей с переменными предпочтениями в еде  • Высокая стоимость
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 • Должны рассматриваться у пациентов с избыточным весом • Тошнота, рвота, диарея и повышение чувства насыщения • 907 907 214
• Низкий риск гипогликемии • Высокая стоимость • Ограниченный Профиль безопасности в пожилых взрослых
• Инъекционная композиция
Дипептидила пептидаза 4 ингибиторы • Низкий риск гипогликемии • Тошнота, рвота, дискомфорт желудка и диарея • хорошо переносится в хрупкость Пожилые из-за того, что один раз вязальны Pill Comparulation
• Высокая стоимость
• Низкая эффективность
Тиазолидинированные • Низкий риск гипогликемии • Отек и застойная сердечная недостаточность • Много противопоказаний у пожилых людей (напр.например, застойная сердечная недостаточность, отеки и высокий риск падений и переломов)
• Может использоваться при нарушении функции почек • Повышенная потеря костной массы и риск переломов • У пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни меньше беспокойства Для рака мочевого пузыря
• Беспокойство по поводу рака мочевого пузыря • Хорошо переносится и эффективно в реверсивном сопротивлении инсулину
натрий-глюкоз-глюкозный котранспорт 2 ингибиторы • Низкий риск гипогликемии • Повышение риска для генитальных дрожжей инфекции и инфекции мочевыводящих путей, обезвоживание, потеря веса, гиперкалиемия и повышенный уровень холестерина ЛПНП • Ограниченный профиль безопасности для пожилых людей
• Преимущества для пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или застойной сердечной недостаточностью • Может повышать риск эугликемии диабетический кетоацидоз
• Преимущества для уменьшения прогрессирования заболевания почек
Инсулин • один раз в день базальный инсулин эффективен при низкой сложности • Высокий риск гипогликемии • Избегайте сложной схемы
• Использование доз базального инсулина утром для контроля уровня глюкозы в крови натощак и неинсулиновых препаратов для контроля постпрандиальной гипергликемии является хорошей стратегией для пожилых людей

Признаки и симптомы диабета у пожилых людей

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), примерно шесть миллионов американцев в возрасте 65 лет и старше страдают диабетом, а еще 23 миллиона пожилых людей классифицируются как страдающие преддиабетом.К сожалению, многие пожилые люди с диабетом даже не подозревают, что у них он есть. Но если его не лечить, диабет может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, затрагивающие почки, сердце, мозг, глаза и ноги. Если вы заботитесь о стареющем близком человеке, знание признаков и симптомов диабета у пожилых людей может помочь им прожить более долгую и продуктивную жизнь.

Что вызывает диабет?

Диабет — это хроническое нарушение обмена веществ, которое влияет на то, как организм использует глюкозу (сахар) для роста, восстановления и получения энергии.Этот процесс регулируется гормоном инсулином, который вырабатывается поджелудочной железой. При оптимальной работе поджелудочная железа вырабатывает ровно столько инсулина, сколько необходимо для облегчения транспорта глюкозы из крови в клетки организма.

Но поджелудочная железа в организме диабетика вырабатывает либо слишком много, либо слишком мало инсулина. В результате глюкоза накапливается в крови и выводится с мочой. В этом случае клетки организма лишаются своего основного источника топлива, даже когда имеется достаточно глюкозы.

Какие виды диабета существуют?

Существует 2 хронических типа диабета:

Тип 1

Эта более редкая форма диабета возникает, когда собственная иммунная система организма начинает нацеливаться на вырабатывающие инсулин клетки поджелудочной железы. В результате повреждения поджелудочная железа вырабатывает мало инсулина или вообще не вырабатывает его, поэтому диабетикам 1 типа необходимо ежедневно принимать инсулин, чтобы выжить.

Тип 2

Большинство диабетиков 2-го типа, пожилого возраста и/или имеют избыточный вес. У диабетиков 2 типа поджелудочная железа вырабатывает много глюкозы, но по какой-то причине она не используется эффективно — состояние, известное как резистентность к инсулину.По мере повышения уровня сахара в крови пациент обычно испытывает симптомы. Тем не менее, некоторые диабетики 2 типа остаются бессимптомными и не осознают, что они у них есть, намного позже.

Каковы признаки диабета?

Если вы подозреваете, что у пожилого человека диабет, обратите внимание на следующие признаки и симптомы:

Тип 1

  • Чрезмерная жажда и голод
  • Частое мочеиспускание
  • Необъяснимая потеря веса
  • Усталость

Тип 2

  • Любой из вышеперечисленных симптомов
  • Раны, которые никогда не заживают или заживают медленно
  • Путаница
  • Затуманенное зрение
  • Депрессия
  • Онемение или покалывание в стопах или руках

Люди с неконтролируемым диабетом подвержены высокому риску сердечных заболеваний и инсульта, повреждения почек, потери зрения и слуха, плохого кровообращения, проблем с ногами и других проблем со здоровьем.Если этот человек является пожилым человеком, его свобода и независимость могут быть быстро поставлены под угрозу. Если ваш близкий испытывает один или несколько из этих признаков, обратитесь к врачу, который затем назначит анализы крови и мочи.

Уход за пожилым человеком с диабетом

Как опекун, вы можете помочь пожилому человеку справиться с его болезнью с помощью:

Диета. Получите копию диеты «Создай свою тарелку» от Американской диабетической ассоциации и помоги им приготовить питательные блюда на основе этих рекомендаций ADA.

Напоминания о приеме лекарств. Будь то инсулин для типа 1 или пероральные препараты, которые иным образом контролируют уровень глюкозы в крови, важно, чтобы ваш любимый человек соблюдал режим приема лекарств.

Упражнение. Физические упражнения от 3 до 5 раз в неделю помогают нормализовать уровень глюкозы и сбросить лишние килограммы, поэтому поощряйте их к этому.

Мониторинг уровня глюкозы. Превратите ежедневные проверки уровня глюкозы в соревнование и вознаградите своего близкого за то, что он держит сахар под контролем, отведя его в парк или на маникюр.

Изменение образа жизни. Курение, употребление сладких продуктов, алкоголя и газированных напитков вредно для больных диабетом. Поощряйте любимого человека избавляться от вредных привычек.

Семейный доверенный уход на дому для пожилых людей с диабетом

Помочь пожилому близкому человеку справиться с диабетом может быть сложной задачей, особенно если вы живете далеко. Если вам нужна помощь, свяжитесь с HomeChoice Home Care Solutions. Мы являемся семейным агентством с высококвалифицированными опекунами, которые знают, как помочь стареющим пожилым людям держать уровень глюкозы под контролем, чтобы они могли продолжать безопасно и комфортно жить именно там, где они хотят быть.

В дополнение к лечению диабета наши тщательно отобранные помощники могут также выполнять обязанности по дому, такие как ведение домашнего хозяйства, общение, помощь в личном уходе, напоминания о лекарствах и сопровождение транспорта. И все наши надежные услуги могут быть удобно персонализированы в доступном пакете, когда и где они вам нужны! Чтобы узнать больше о решениях HomeChoice для ухода на дому или записаться на БЕСПЛАТНУЮ консультацию по уходу на дому для особого пожилого человека в вашей жизни, позвоните или посетите нас онлайн сегодня.

Мой сайт — Глава 37: Диабет у пожилых людей

Введение

Это руководство касается в первую очередь диабета 2 типа у пожилых людей. Существует ограниченная информация о лечении диабета 1 типа у пожилых людей, но она включена там, где это уместно. Определение «пожилого» варьируется: в некоторых исследованиях пожилое население определяется как возраст ≥60 лет. Административные правила часто относят людей старше 65 лет к пожилым. Хотя не существует общепринятого определения пожилого возраста, общепризнано, что это понятие отражает возрастной континуум, начинающийся где-то в возрасте около 70 лет, и характеризуется медленным, прогрессирующим нарушением функции, которое продолжается до конца жизни. 1).Есть много людей с диабетом 2 типа старше 70 лет, которые в остальном здоровы, функционально независимы / не слабы и имеют не менее десяти лет ожидаемой продолжительности здоровой жизни. Этих людей следует лечить в соответствии с целевыми показателями и методами лечения, описанными в других разделах настоящего руководства (см. главу «Цели для гликемического контроля», стр. S42, и главу «Фармакологическое лечение сахарного диабета 2 типа у взрослых», стр. S88). Эта глава посвящена пожилым людям, которые не подпадают ни под одну из этих категорий.Решения относительно терапии должны приниматься на основе возраста/ожидаемой продолжительности жизни и функционального состояния человека. Там, где это возможно, доказательства основаны на исследованиях, в которых либо основное внимание уделялось людям старше 70 лет, либо в которых значительная подгруппа, о которой конкретно сообщалось, находилась в этой возрастной группе.

Диагностика и скрининг

Как отмечено в главе «Определение, классификация и диагностика диабета, предиабета и метаболического синдрома», стр. S10, гликированный гемоглобин (A1C), может использоваться в качестве диагностического теста для диабета 2 типа у взрослых.К сожалению, нормальное старение связано с прогрессивным увеличением A1C, и может быть значительное несоответствие между диагнозом диабета на основе глюкозы и на основе A1C в этой возрастной группе, различие, которое усиливается в зависимости от расы и пола (2) (см. главу «Мониторинг гликемического контроля», стр. S47). В ожидании дальнейших исследований, чтобы определить роль A1C в диагностике диабета у пожилых людей, возможно, потребуется рассмотреть возможность проведения других тестов у некоторых пожилых людей, особенно при умеренном повышении уровня A1C (т.е. от 6,5% до 7,0%). Поскольку они дополняют друг друга, мы рекомендуем проводить скрининг как с помощью уровня глюкозы в плазме натощак, так и с помощью уровня A1C у пожилых людей.

Скрининг на диабет может быть оправдан у отдельных лиц. При отсутствии положительных интервенционных исследований заболеваемости или смертности в этой популяции решение о скрининге на диабет следует принимать на индивидуальной основе. Маловероятно, что скрининг принесет пользу большинству людей старше 80 лет.

Снижение риска развития диабета

Здоровое поведение помогает снизить риск развития диабета у пожилых людей с высоким риском развития заболевания ( 3).Акарбоза (4), розиглитазон (5) и пиоглитазон (1,6) также эффективны в профилактике диабета у пожилых людей из группы высокого риска. Метформин может быть неэффективным (3). Поскольку некоторые из этих препаратов обладают значительной токсичностью для пожилых людей (см. ниже) и поскольку нет доказательств того, что профилактика диабета будет иметь значение в исходах у этих людей, представляется мало оправданным медикаментозное лечение для профилактики диабета у пожилых людей. взрослые люди.

Менеджмент

Организация медицинской помощи

Поскольку было показано, что межпрофессиональные вмешательства, специально разработанные для пожилых людей, улучшают гликемический контроль, следует облегчить направление пациентов в бригады диабетической медицинской помощи (DHC) (7–9).Программы оплаты по результатам улучшают ряд показателей качества в этой возрастной группе (10,11). Телемедицинское ведение пациентов и вмешательства через Интернет могут улучшить гликемический контроль, уровень липидов, артериальное давление (АД), психосоциальное самочувствие и физическую активность; уменьшить гипогликемию и этнические различия в уходе; и позволяют выявлять и устранять неотложные с медицинской точки зрения ситуации, а также сокращать количество госпитализаций (12–21). Программа фармацевтической помощи (например, мониторинг симптомов, медикаментозное консультирование, облегчение общения фармацевтов с врачами/практикующими медсестрами) может значительно улучшить соблюдение режима приема лекарств, а также контроль диабета и связанных с ним факторов риска (22,23) (см. Глава по уходу, с.С27).

Обучение и поддержка самопомощи

Обучение самопомощи и программы поддержки являются жизненно важным аспектом лечения диабета, особенно для пожилых людей, которым может потребоваться дополнительное обучение и поддержка в связи с другими хроническими состояниями и полипрагмазией (24). Недавно проведенное популяционное когортное исследование пожилых людей (в возрасте ≥65 лет), проживающих в Онтарио, показало, что посещение программы обучения диабету было связано с более высоким качеством лечения, а также с более широким участием в обучении и скрининге на ретинопатию (25). .Обзор программ самоконтроля диабета для пожилых людей в возрасте ≥65 лет показал, что программы, в которых особое внимание уделялось индивидуальному обучению и поддержке или психологической поддержке, приводили к большему снижению уровня A1C по сравнению с групповым обучением, обзором и мониторингом обратной связи. или медицинское управление (24) (см. главу «Обучение и поддержка самоуправления», стр. S36).

При отсутствии слабости интенсивные вмешательства в здоровое поведение могут быть применимы для соответствующих пожилых людей.Программа интенсивного самоконтроля здорового поведения в течение 1 года (снижение калорий и увеличение физической активности) была связана со статистически значимым эффектом в снижении веса, повышении уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), снижении уровня А1С и уменьшении окружности талии у пожилых людей. взрослые в возрасте от 65 до 76 лет (26). Программы самоконтроля при диабете с доступом к гериатрическим командам (т. е. гериатрам, преподавателям диабетических медсестер, зарегистрированным диетологам) могут еще больше улучшить гликемический контроль и самопомощь по сравнению с обычным уходом за счет оценки барьеров и предоставления стратегий и возможностей для постоянной поддержки между клиникой посещения (27).

Целевые показатели гликемического контроля

Те же целевые показатели гликемии применимы к здоровым в остальном пожилым людям, что и к молодым людям с диабетом (см. ниже), особенно если эти целевые показатели могут быть достигнуты с помощью сахароснижающих препаратов, ассоциированных с низким риском гипогликемии (см. Целевые показатели гликемического контроля главу, стр. S42). У пожилых людей с диабетом в течение нескольких лет и установленными осложнениями интенсивный контроль снижал риск микрососудистых событий, но не уменьшал сердечно-сосудистые (СС) события или общую смертность (28–31).Общая смертность была увеличена в исследовании «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD). Поэтому у пожилых людей с длительно существующим диабетом и множественными сопутствующими заболеваниями интенсивный гликемический контроль нецелесообразен. В то время как первоначальный отчет подисследования ACCORD-MIND предполагал, что интенсивный контроль сохраняет объем мозга, но не влияет на когнитивные результаты, последующее наблюдение не выявило влияния ни на один из параметров (32). Однако лучший гликемический контроль может быть связан с меньшей инвалидностью и лучшим функционированием (33,34).В когортных исследованиях было продемонстрировано, что лучшая выживаемость наблюдается у пожилых людей с A1C от 7,0% до 8,0%, а значения выше и ниже этого диапазона связаны с повышенной смертностью (35,36). В таблице 1 представлены целевые значения гликемии для пожилых людей с разным уровнем здоровья.

Недавно было разработано среднее значение уровня глюкозы в крови, полученное из A1C, и оно было предложено людям с диабетом и медицинским работникам в качестве лучшего способа понять гликемический контроль. Хотя это ценный параметр для молодых людей, эта переменная и A1C могут неточно отражать измеренные значения глюкозы при непрерывном мониторинге глюкозы (CGM) или гликемическую вариабельность у пожилых людей (37).

Было высказано предположение, что постпрандиальные значения глюкозы являются лучшим предиктором исхода у пожилых людей с диабетом, чем A1C или препрандиальные значения глюкозы. Пожилые люди с диабетом 2 типа, пережившие острый инфаркт миокарда (ИМ), могут иметь более низкий риск последующего сердечно-сосудистого события при нацеливании на постпрандиальную гликемию по сравнению с гликемией натощак/препрандиальной (38). У людей с диабетом с эквивалентным гликемическим контролем большая вариабельность значений глюкозы связана с ухудшением когнитивных функций (39).

Последние международные руководства сосредоточены на функциональном статусе как на ключевом факторе при определении целевого уровня A1C у пожилых людей с диабетом (таблица 2). Существует мнение, что по мере утраты функциональной независимости и/или сокращения ожидаемой продолжительности жизни польза от целевых показателей с более низким гликемическим индексом уменьшается, а риск гипогликемии возрастает (40–42). Следовательно, именно функциональное состояние и ожидаемая продолжительность жизни, а не сам возраст, помогают определить гликемические целевые значения, включая уровень A1C.

Таблица 2
Руководящие рекомендации по основным клиническим исходам для пожилых людей с диабетом от Diabetes Canada (DC), Американской диабетической ассоциации (ADA) и Международной диабетической федерации (IDF)
Измерение ADA DC IDF
A1C Здоров: <7.5%
Сложный/промежуточный уровень: <8,0%
Очень сложный/плохой уровень здоровья: <8,5%
Функционально независимый: ≤ 7,0%
Функционально зависимый: 7,1–8,0%
Слабость и/или деменция: 7,1–8,5%
Конец срок службы:
Измерение A1C не рекомендуется. Избегайте симптоматической гипергликемии и любой гипогликемии.
Функционально независимые: 7,0–7,5 %
Функционально зависимые: 7,0–8,0 %
Подуровень слабости: <8,5 %
Подуровень деменции: <8,5 % Давление
Здоровый: <140/80 мм рт.ст.
Комплекс/средний уровень: <140/80 мм рт.ст.
Очень сложный/плохой уровень здоровья: <150/90 мм рт.ст.
Функционально независимый с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет: <130/80 мм рт.ст. Функционально независимые: <140/90 мм рт.ст.
Функционально зависимые: <140/90 мм рт.ст.
Подуровневая слабость: <150/90 мм рт.ст.
Подуровневая деменция: <140/ 90 мм рт. ст.
Конец жизни: строгий контроль АД может не потребоваться
Х-ЛПНП <1.8 ммоль/л <2,0 ммоль/л или >50% снижение по сравнению с исходным уровнем <2,0 ммоль/л и скорректировано на основании сердечно-сосудистого риска

Дряхлость

Диабет является маркером снижения ожидаемой продолжительности жизни и функциональных нарушений у пожилого человека. У людей с диабетом инвалидность развивается в более раннем возрасте, чем у людей без диабета, и они проводят больше оставшихся лет в инвалидном состоянии (43,44). «Хрупкость» — это широко используемый термин, связанный со старением и инвалидностью, обозначающий многоаспектный синдром, приводящий к повышенной уязвимости.Слабость может иметь биологическую основу и, по-видимому, представляет собой отдельный клинический синдром. Было предложено множество определений слабости. Наиболее часто применяемое определение (фенотип слабости Фрида) предполагает, что человек является слабым, когда присутствуют 3 или более из следующих критериев: непреднамеренная потеря веса (> 4,5 кг за последний год), самооценка истощения, слабость (снижение силы хвата). ), низкая скорость ходьбы и низкая физическая активность (45). Прогрессирующая слабость была связана со снижением функции и увеличением смертности.Слабость увеличивает риск развития диабета, а пожилые люди с диабетом более склонны к слабости (46,47). Когда возникает слабость, это лучший предиктор осложнений и смерти у пожилых людей с диабетом, чем хронологический возраст или бремя сопутствующих заболеваний (48).

Шкала клинической слабости, разработанная Rockwood et al, продемонстрировала достоверность 9-балльной шкалы от 1 (очень здоров) до 9 (неизлечимо болен), что может помочь определить, какие пожилые люди являются слабыми (49) (рис. 1). У людей с множественными сопутствующими заболеваниями высокий уровень функциональной зависимости и ограниченная продолжительность жизни (т.е. ослабленных людей), анализ решений показывает, что польза от интенсивного гликемического контроля, вероятно, минимальна (50). С клинической точки зрения решение о более или менее строгом гликемическом контроле должно основываться на степени слабости. У людей с умеренной или более выраженной слабостью (рис. 1) ожидаемая продолжительность жизни меньше, и им не следует подвергаться строгому гликемическому контролю. Когда предпринимаются попытки улучшить гликемический контроль у этих людей, наблюдается меньше эпизодов значительной гипергликемии, но больше эпизодов тяжелой гипогликемии (51).

Мониторинг гликемического контроля

Те же общие принципы относятся к самоконтролю уровня глюкозы в крови (СКГК) у пожилых людей, что и у любого человека с диабетом (глава «Мониторинг гликемического контроля», стр. S47). Человек с диабетом, его семья или лицо, осуществляющее уход, должны обладать знаниями и навыками для использования домашнего глюкометра и систематизированной записи результатов. Кроме того, человек с диабетом и/или члены медицинской бригады должны быть готовы рассмотреть и принять меры в соответствии с результатами SMBG в дополнение к результатам A1C.В отдельных случаях можно использовать непрерывный мониторинг глюкозы (НГМ) для выявления неожиданных моделей гипогликемии или гипергликемии, что может привести к значительным изменениям в терапии (см. ниже). Поскольку корреляция между значениями A1C и средними значениями глюкозы, полученными по CGM, у пожилых людей намного меньше, чем у более молодых пациентов, эти 2 показателя можно использовать в качестве взаимодополняющего метода для оценки гликемического контроля в будущем (37).

Особое значение для пожилых людей имеет тот факт, что мониторинг уровня глюкозы является единственным способом подтверждения и надлежащего лечения гипогликемии.Таким образом, для пожилых людей, получающих препараты сульфонилмочевины, меглитиниды и/или инсулин, очень важна возможность получения SMBG во время появления симптомов, соответствующих гипогликемии. С другой стороны, мониторинг часто проводится тогда, когда в нем нет необходимости. Регулярный мониторинг, как правило, не требуется у хорошо контролируемых пациентов, принимающих сахароснижающие препараты, которые редко вызывают гипогликемию (см. главу «Мониторинг гликемического контроля», стр. S47).

К сожалению, старение является фактором риска тяжелой гипогликемии при попытках усилить терапию (52).Недавние данные свидетельствуют о том, что у значительного числа пожилых людей с клинически сложными состояниями наблюдается жесткий гликемический контроль, что заметно увеличивает риск гипогликемии (53). Бессимптомная гипогликемия, по оценке CGM, часто встречается в этой популяции (54). Этот повышенный риск гипогликемии, по-видимому, связан с возрастным снижением секреции глюкагона, нарушением осознания предвестников гипогликемии и изменением психомоторных функций, что не позволяет человеку принимать меры для лечения гипогликемии (55–57).Хотя предполагалось, что менее строгие целевые уровни A1C могут свести к минимуму риск гипогликемии, недавнее исследование с использованием CGM показало, что у пожилых людей с более высокими уровнями A1C по-прежнему случаются частые эпизоды длительной бессимптомной гипогликемии (58). Если эти данные будут воспроизведены в последующих исследованиях, необходимо будет пересмотреть предположения, лежащие в основе более высоких целевых значений A1C для людей с функциональными нарушениями и диабетом.

Последствия эпизода умеренной или тяжелой гипогликемии могут включать падение и травму, судороги или кому или сердечно-сосудистые события (59).Значения A1C <6,5% и >8,0% связаны с повышенным риском переломов (60). Эпизоды тяжелой гипогликемии могут увеличить риск деменции (61), хотя это спорный вопрос (62). И наоборот, когнитивная дисфункция у пожилых людей с диабетом четко определена как значительный фактор риска развития тяжелой гипогликемии (62–64).

Питание и физическая активность

Обучение правильному питанию может улучшить метаболический контроль у амбулаторных пожилых людей с диабетом (65).Хотя просвещение по вопросам питания имеет важное значение, потеря веса может не иметь значения, поскольку умеренное ожирение связано с более низкой смертностью в этой группе населения (66) . Аминокислотные добавки могут улучшить гликемический контроль и чувствительность к инсулину у этих людей, хотя это спорно (67,68).

Пожилые женщины с диабетом имеют большее снижение скорости ходьбы по сравнению с контрольной группой без диабета (69). У пожилых людей с диабетом более высокие уровни физической активности связаны с большей выживаемостью (70).Программы физической подготовки могут быть успешно реализованы у пожилых людей с диабетом, хотя сопутствующие заболевания могут препятствовать аэробным физическим тренировкам у многих пациентов, а поддерживать повышенный уровень активности может быть трудно. Перед введением программы физических упражнений пожилые люди должны быть тщательно обследованы на наличие основных сердечно-сосудистых заболеваний или проблем с опорно-двигательным аппаратом, которые могут препятствовать таким программам. Аэробные упражнения улучшают жесткость артерий и чувствительность барорефлексов, которые являются суррогатными маркерами повышенной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (71,72).В то время как влияние программ аэробных упражнений на метаболизм глюкозы и липидов непостоянно (73–75), было показано, что силовые тренировки приводят к умеренному улучшению гликемического контроля, а также увеличению силы, состава тела и подвижности (76–80). . Программы упражнений также могут снизить риск падений и улучшить равновесие у пожилых людей с диабетом и невропатией (81,82).

К сожалению, эти здоровые изменения в поведении сложно поддерживать вне контролируемой среды (83).

Рисунок 1
Шкала клинической слабости.

Адаптировано с разрешения Moorhouse P, Rockwood K. Frailty и его количественная оценка (49).

Неинсулиновые сахароснижающие препараты

У худощавых пожилых людей с диабетом 2 типа основным метаболическим дефектом является нарушение индуцированной глюкозой секреции инсулина (84). Начальная терапия для этих людей может включать препараты, которые стимулируют секрецию инсулина, не вызывая гипогликемии, такие как ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4).У пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа основным метаболическим дефектом является резистентность к инсулин-опосредованному избавлению от глюкозы при относительно сохраненной секреции инсулина (85–87). Начальная терапия для пожилых людей с ожирением и диабетом может включать препараты, снижающие резистентность к инсулину, такие как метформин.

Рандомизированных исследований метформина у пожилых людей с диабетом не проводилось, хотя клинический опыт свидетельствует о том, что это эффективное средство. Метформин может снизить риск развития рака у пожилых людей с диабетом (88,89).Существует связь между применением метформина и более низкими уровнями витамина B12, поэтому у пожилых людей, принимающих этот препарат, следует проводить мониторинг уровня витамина B12 (90–92). Ингибиторы альфа-глюкозидазы умеренно эффективны у пожилых людей с диабетом, но значительная часть людей не переносит их из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (93–96). Тиазолидиндионы (ТЗД) являются эффективными препаратами, но они связаны с повышенной частотой отеков и застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у пожилых людей (97–100).Розиглитазон, но не пиоглитазон, может повышать риск сердечно-сосудистых событий и смерти (101–104). Эти препараты также повышают риск переломов у женщин (97, 104–106). При использовании в качестве монотерапии они, вероятно, поддерживают целевые гликемические показатели в течение более длительного времени, чем метформин или глибурид (100). Интересно, что препараты, повышающие чувствительность к инсулину, такие как ТЗД и метформин, могут ослаблять прогрессирующую потерю мышечной массы, которая наблюдается у пожилых людей с диабетом и способствует слабости (107).

Препараты сульфонилмочевины следует использовать с большой осторожностью, поскольку риск тяжелой гипогликемии существенно возрастает с возрастом (108, 109) и, по-видимому, выше при применении глибурида (110–112).Гликлазид и глимепирид предпочтительнее глибурида у пожилых людей, поскольку они связаны с более низкой частотой гипогликемии и сердечно-сосудистых событий (113–119). Длительно действующая форма гликлазида приводила к эквивалентному гликемическому контролю и такой же частоте гипогликемических событий, как и обычный гликлазид у пожилых людей (115), и, по-видимому, приводит к более низкой частоте гипогликемических событий, чем глимепирид (116). Меглитиниды (репаглинид и натеглинид) связаны с более низкой частотой гипогликемии у пожилых людей по сравнению с глибуридом (120–122) и могут рассматриваться у лиц с нерегулярным питанием.

Ингибиторы ДПП-4 (алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин и ситаглиптин) одинаково эффективны и безопасны у молодых и пожилых людей с диабетом, вызывают минимальную гипогликемию при монотерапии (или в сочетании с метформином) и не приводят к увеличению массы тела (123–132). ). В исследованиях этих препаратов участвовало большое количество пожилых людей, в том числе старше 75 лет и с множественными сопутствующими заболеваниями. По сравнению с производными сульфонилмочевины в монотерапии или в комбинации с метформином ингибиторы ДПП-4 обеспечивают эквивалентный гликемический контроль, но приводят к гораздо более низкой частоте гипогликемии (133–137).При добавлении к инсулину линаглиптин может улучшить гликемический контроль без увеличения риска гипогликемии (138). Саксаглиптин, алоглиптин и ситаглиптин не увеличивают общий риск сердечно-сосудистых событий, панкреатита или рака поджелудочной железы, но саксаглиптин может повышать риск сердечной недостаточности (139–142) ​​(см. С196).

Эффективность агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (лираглутида, ликсисенатида и дулаглутида) в отношении уровня глюкозы в крови, уровня A1C и снижения веса не зависит от возраста.Эти препараты хорошо переносятся пожилыми людьми с тем же профилем побочных эффектов, что и более молодые люди с диабетом, хотя может быть более высокий риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Существует низкий риск гипогликемии при использовании в качестве монотерапии или с метформином (143–148). Ликсисенатид не связан с учащением сердечно-сосудистых событий у пожилых людей, у которых недавно было подобное событие (149), а лираглутид и семаглутид улучшают сердечно-сосудистые исходы у пожилых людей с диабетом и ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (150, 151) (см. Фармакологическое управление гликемией при диабете 2 типа, глава, с.С88).

Колесевелам, как правило, хорошо переносится пожилыми людьми с диабетом и оказывает незначительное влияние на показатели A1C и липидов (152).

Недавно стали доступны данные об использовании ингибиторов котранспортера натрия/глюкозы 2 (SGLT2) (канаглифлозин, эмпаглифлозин и дапаглифлозин) у пожилых людей (153–160), хотя число участников старше 70 лет в этих исследования не так велики, как исследования с ингибиторами ДПП-4. Исследования проводились на участниках без сложных сопутствующих заболеваний, поэтому неясно, каковы будут результаты у менее крепких пожилых людей.Эти препараты часто противопоказаны пожилым людям из-за снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Они кажутся немного менее эффективными с точки зрения снижения уровня A1C у пожилых людей, вероятно, из-за более низкой СКФ в этой возрастной группе. Хотя информация ограничена, пожилые люди с диабетом могут быть более восприимчивы к обезвоживанию и переломам, чем молодые люди, получающие эти препараты, что говорит о том, что их следует использовать с осторожностью. По-видимому, не существует повышенного риска инфекций мочевого пузыря или кожи по сравнению с более молодыми группами пациентов.Непосредственных исследований этих препаратов по сравнению с ингибиторами ДПП-4, особенно у пожилых людей с диабетом, не проводилось. В недавнем исследовании эмпаглифлозина у участников с установленным сердечно-сосудистым заболеванием положительное влияние на сердечно-сосудистые исходы было выше у лиц старше 65 лет, а не младше 65 лет, а влияние на почечные исходы было одинаковым в обеих возрастных группах (158, 161). Канаглифлозин, по-видимому, также оказывает большее влияние на сердечно-сосудистые исходы у людей старше 65 лет, но повышенный риск ампутации и переломов вызывает беспокойство (162).Если последующие исследования подтвердят этот вывод и установят безопасность этих соединений, их можно будет использовать более широко в старшей возрастной группе. Поскольку на сегодняшний день имеется гораздо больше доказательств применения ингибиторов ДПП-4 в этой возрастной группе, их обычно следует использовать перед ингибиторами SGLT2. В настоящее время эмпаглифлозин можно рассматривать у лиц моложе 75 лет с признаками сердечно-сосудистых заболеваний, относительно сохранной функцией почек и отсутствием других сложных сопутствующих заболеваний.

Инсулинотерапия

Схемы инсулинотерапии у пожилых людей должны быть индивидуальными и выбираться таким образом, чтобы обеспечить безопасность пациента.Абсорбция инсулина на руке и животе одинакова, и для оптимизации абсорбции не требуется подтяжки кожи (163). Живот является предпочтительным местом для самостоятельной инъекции, потому что пожилому человеку легче ориентироваться. Тест рисования часов и другие когнитивные тесты можно использовать для прогнозирования того, у каких пожилых людей могут возникнуть проблемы с инсулинотерапией (164,165). У пожилых людей использование предварительно заполненных инсулиновых шприц-ручек в качестве альтернативы обычным шприцам (166, 167) сводит к минимуму ошибки дозирования и может улучшить гликемический контроль.

Предварительно смешанные аналоги инсулина можно вводить после еды (168–170), и они обеспечивают лучший и более устойчивый контроль, чем только базальные инсулины (171), но за счет более выраженной гипогликемии и большей прибавки в весе (172, 173). По сравнению с предварительно смешанным инсулином комбинация детемира и репаглинида приводит к эквивалентному гликемическому контролю с меньшим увеличением веса, гипогликемией и гликемической вариабельностью (174).

Схемы базально-болюсных инъекций могут быть связаны с более значительным улучшением гликемического контроля, состояния здоровья и настроения, чем инъекции инсулина пролонгированного действия два раза в день (175), хотя предварительно смешанные аналоги инсулина могут привести к гликемическому контролю, эквивалентному базально-болюсным схемам (176).Добавление гларгина к неинсулиновым сахароснижающим препаратам приводит к улучшению контроля и снижению частоты гипогликемии по сравнению с эскалацией неинсулиновых сахароснижающих средств (177). Инсулин детемир и инсулин гларгин U-100 обладают одинаковой эффективностью у молодых и пожилых людей и приводят к снижению частоты гипогликемии по сравнению с инсулином 30/70 или нейтральным протамином Хагедорна (НПХ) (178–182). Инсулин гларгин U-300 связан с более низкой частотой гипогликемии, чем гларгин U-100 у пожилых людей (183).Кинетика инсулина деглудек одинакова у молодых и пожилых людей с диабетом (184). У пожилых людей частота ночных гипогликемий при применении инсулина деглудек меньше, чем у гларгина U-100 (185).

Недавно было продемонстрировано, что упрощение схемы инсулинотерапии у пожилых людей с диабетом 2 типа путем перехода от многократных доз инсулина к однократному введению гларгина U-100 в день с неинсулиновыми сахароснижающими средствами или без них приводит к эквивалентному гликемическому контролю и снижение риска гипогликемии (186).Эта стратегия должна более широко применяться у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и/или дряхлостью.

В будущем пожилые люди могут использовать новые технологии для введения инсулина. Рандомизированное контролируемое исследование базально-болюсной инъекционной терапии по сравнению с непрерывной подкожной инфузией инсулина (НПИИ) у пожилых людей с диабетом 2 типа не выявило различий в изменчивости гликемии, удовлетворенности лечением, частоте гипогликемии или гликемическом контроле (187, 188). Люди с диабетом 1 типа в возрасте до 75 лет, обладающие высокой функциональностью, улучшили гликемический контроль и уменьшили симптоматическую гипогликемию при использовании ППИИ (189–191).Возможность использования более продвинутых функций помпы и соотношения базальная/болюсная дозы у молодых и пожилых людей одинакова (191). Пока нет данных о преимуществах одного помпового устройства над другим.

Наконец, пожилые люди с диабетом подвергаются повышенному риску падений и переломов, а инсулинотерапия и препараты сульфонилмочевины увеличивают этот риск (192,193).

Профилактика и лечение осложнений

Гипертония

Лечение изолированной систолической гипертензии или комбинированной систолической и диастолической гипертензии у пожилых людей с диабетом связано со значительным снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также микрососудистых осложнений.Число больных, нуждающихся в лечении (NNT), уменьшается с возрастом (194–198). Лечение изолированной систолической гипертензии может также сохранить функцию почек у пожилых людей с диабетом (199). Было показано, что несколько различных классов антигипертензивных средств эффективны в снижении риска сердечно-сосудистых событий и терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН), включая тиазидоподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов длительного действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (194–204).Любой из этих агентов является разумным первым выбором (200–202). Хотя блокатор кальциевых каналов амлодипин может быть связан с повышенным риском застойной сердечной недостаточности (ЗСН) (202), комбинация ингибитора АПФ и амлодипина, по-видимому, снижает сердечно-сосудистые события больше, чем комбинация ингибитора АПФ и гидрохлоротиазида (205). Кардиоселективные бета-блокаторы и альфа-адреноблокаторы с меньшей вероятностью снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем вышеуказанные препараты (200–203). Ингибиторы АПФ могут быть особенно полезны для людей с диабетом и более чем одним другим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (206).

В исследовании ACCORD более интенсивный контроль артериального давления (АД) (систолическое АД <140 мм рт.ст. по сравнению с <120 мм рт.ст.) у участников с сахарным диабетом 2 типа с высоким риском сердечно-сосудистых событий не улучшал сердечно-сосудистые исходы и приводил к более побочные эффекты (207). У пожилых людей с диабетом систолическое АД <130 мм рт. ст. и диастолическое АД <67 мм рт. ст. может предсказывать повышенный уровень смертности (36, 208). В результате возникла дискуссия об изменении целевого систолического АД для пожилых людей до 140  мм рт.ст.; тем не менее, Hypertension Canada в сотрудничестве с Diabetes Canada поддерживает целевое АД <130/80  мм рт.ст. при диабете (см. главу «Лечение гипертонии», стр.S186), хотя его следует модифицировать для людей с диабетом, множественными сопутствующими заболеваниями и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни. Текущие рекомендации других международных организаций и организации Diabetes Canada показаны в таблице 2. Число пожилых людей, получающих лечение от гипертонии, значительно улучшилось, а используемые методы лечения в большей степени соответствуют текущим рекомендациям по клинической практике (209).

Дислипидемия

Лечение дислипидемии статинами как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий было показано в большинстве, хотя и не во всех исследованиях, для значительного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пожилых людей с диабетом (210–218).Людям с диабетом и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни следует рассмотреть вопрос о прекращении или отказе от приема этих препаратов, так как эти люди вряд ли получат пользу. Текущие рекомендации других международных организаций представлены в таблице 2. Данные об использовании фибратов у этой группы пациентов неоднозначны (219 220), хотя они могут уменьшать альбуминурию и замедлять снижение скорости СКФ (221).

Эректильная дисфункция

Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа оказались эффективными для лечения эректильной дисфункции у тщательно отобранных пожилых людей с диабетом (222–224).(См. главу «Сексуальная дисфункция и гипогандизм у мужчин с диабетом», стр. S228.)

Депрессия

Депрессия часто встречается у пожилых людей с диабетом, и систематический подход к лечению этого заболевания не только улучшает качество жизни, но и снижает смертность (225). Хотя скрининг на депрессию не рекомендуется, рекомендуется поддерживать высокий индекс подозрительности.

Остеопороз

Диабет 1 типа связан с низкой плотностью костной ткани, хотя механизм потери костной массы неизвестен.Исследование Nord-Trondelag Health Survey, проведенное в Норвегии, показало значительное увеличение частоты переломов шейки бедра среди женщин с диабетом 1 типа по сравнению с женщинами без диабета (относительный риск [RR] 6,9, 95% доверительный интервал [Cl] 2,2–21,6) (226). В исследовании здоровья женщин в штате Айова женщины с диабетом 1 типа в 12,25 раза чаще сообщали о переломах по сравнению с женщинами без диабета (227). Взаимосвязь между диабетом 2 типа и остеопорозом менее ясна. В некоторых исследованиях у людей с диабетом 2 типа плотность костной ткани была выше, чем у контрольной группы (228 229); однако другие исследования не обнаружили существенных различий (230,231).

Деменция

Диабет повышает риск развития деменции у пожилых людей с диабетом, включая как сосудистую деменцию, так и болезнь Альцгеймера (62 232 233). Этот риск, по-видимому, повышен у женщин, получающих безальтернативную терапию эстрогенами (233). На данный момент нет четких доказательств того, что какое-либо конкретное вмешательство (т. е. вмешательство в здоровое поведение, лечение факторов риска и т. д.) предотвратит деменцию в этой когорте.

Полипрагмазия

Пожилые люди с диабетом часто принимают несколько лекарств, многие из которых могут быть неуместны в условиях сложной сопутствующей патологии и ограниченной ожидаемой продолжительности жизни (234).В отдельных группах населения следует рассмотреть вопрос об отмене назначения, чтобы уменьшить сложность терапии, побочные эффекты и нежелательные лекарственные взаимодействия (235). Лекарства, которые могут быть рассмотрены в первую очередь для отмены у этих людей, включают статины и сульфонилмочевины из-за отсутствия пользы у людей с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и опасений по поводу гипогликемии, соответственно.

Диабет при длительном лечении

Распространенность диабета в учреждениях высока, и у пациентов часто выявляются микрососудистые и сердечно-сосудистые осложнения, а также серьезные сопутствующие заболевания (236–240).Канадские данные показывают, что более 25% проживающих в учреждениях длительного ухода (LTC) страдают диабетом 2 типа (241). Хотя количество жителей LTC с диабетом 1 типа неизвестно, отмечается растущая распространенность в результате достижений в управлении уровнем глюкозы и того, что у взрослых диабет 1 типа диагностируется в более позднем возрасте, что требует внедрения протоколов, специфичных для 1 типа. лечение диабета (242). В обсервационных исследованиях степень гликемического контроля сильно различается в разных центрах (238, 243), соблюдение рекомендаций по клинической практике плохое, и часто используются скользящие шкалы инсулина (только корректирующий инсулин), несмотря на отсутствие доказательств их эффективности (236, 244).Сложность антигипергликемических препаратов выше в учреждениях долгосрочного ухода, чем в популяции, проживающей по месту жительства, с наиболее распространенными схемами терапии, включая инсулин (245). Основные проблемы, с которыми сталкиваются люди с диабетом в LTC, включают: недостаточное питание (236), чрезмерно агрессивный гликемический контроль с уровнями A1C ниже рекомендуемого целевого уровня (<7,0%) (246) и полипрагмазию. Было показано, что жесткий гликемический контроль с уровнем A1C <6,0% связан с более высокой смертностью среди стареющего населения (35,36).

Существует очень мало интервенционных исследований диабета в LTC. Кратковременная замена обычной диеты или стандартной пищевой смеси вместо диабетической пищевой смеси или «диабетической диеты» не изменила уровень гликемического контроля (236, 247–249). Имеющиеся данные об инсулинотерапии у людей с диабетом в условиях долговременного ухода очень скудны, и в современной клинической практике преобладает большая вариабельность лечения этой популяции (250). Замена обычного инсулина лизпро-инсулином во время еды может улучшить гликемический контроль с уменьшением числа эпизодов гипогликемии у пациентов с LTC (251).В проспективном рандомизированном клиническом исследовании в LTC сходный гликемический контроль был достигнут либо с помощью базального инсулина, либо с неинсулиновыми сахароснижающими средствами у людей с диабетом 2 типа без различий в частоте гипогликемии, потребности в посещении отделения неотложной помощи, госпитализации или смертности между лечением. группы (252). Использование инсулина по скользящей шкале преобладает при LTC и связано с более плохим гликемическим контролем и более высокой частотой мониторинга уровня глюкозы в капиллярной крови (CBG) и гипогликемии (244, 250).

Ослабленные пожилые жители LTC по-прежнему подвержены высокому риску гипогликемии из-за преклонного возраста, множественных сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, неосведомленности о гипогликемии и нарушениях функции почек. Чтобы снизить риск гипогликемии, все сахароснижающие препараты необходимо корректировать в зависимости от функции почек (см. Приложение 7. Терапевтические соображения при почечной недостаточности) с частыми интервалами, и для этой группы высокого риска рекомендуются более высокие целевые гликемические показатели (см. выше). Отмена назначения антигипергликемических и других препаратов у людей из группы высокого риска рекомендуется для достижения соответствующих целей и уменьшения побочных эффектов лекарств (235).Соответствующее прекращение приема сахароснижающих препаратов у пожилых людей с жестким гликемическим контролем может потенциально снизить риск гипогликемии и медикаментозную нагрузку (253). Ведение диабета в LTC может быть сложной задачей, так как требует подхода межпрофессиональной команды, сотрудничества с руководством учреждения, разработки протоколов лечения и принятия поставленных целей лечения всей межпрофессиональной командой (254).

Блок-схема обзора литературы для главы 37: Диабет у пожилых людей

*Исключено на основании: популяции, вмешательства/воздействия, сравнения/контроля или дизайна исследования.

От кого: Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г., The PRISMA Group (2009). P , упомянутый R с отчетом о I элементах для S систематических обзоров и M eta- A analyses: Заявление PRISMA. PLoS Med 6(6): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097 (255).

Для получения дополнительной информации посетите www.prisma-statement.org .

Раскрытие информации автором

Д-р Менейли сообщает о личных вознаграждениях от Merck, Novo Nordisk и грантах от Sanofi, помимо представленной работы.Доктор Миллер сообщает о личных гонорарах от AstraZeneca, Eli Lilly, Novo Nordisk и Sanofi; гранты и личные гонорары от Boehringer Ingelheim, Janssen и Merck, помимо представленной работы. Доктор Шерифали сообщает о финансировании, инициированном исследователями, со стороны AstraZeneca. Доктор Тессье получил гонорары от компаний Merck, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim и Elli Lilly. Доктор Захеди получил гонорары за участие в программах CME и консультативных советах от следующих компаний: Eli Lilly, Merck, Novo Nordisk и Sanofi.Другим авторам нечего раскрывать.

Обзор и обновленная информация об инсулинах при лечении пожилых пациентов с диабетом

Эта статья является четвертой в продолжающейся серии статей о диабете у пожилых людей. В июньском номере журнала была опубликована третья статья из серии «Агенты диабета у пожилых людей: обновленная информация о новых методах лечения и обзор существующих методов лечения». В остальных статьях серии будут обсуждаться такие темы, как роль физических упражнений и пищевых добавок в лечении диабета, а также микрососудистые и макрососудистые осложнения диабета .

Согласно Третьему национальному исследованию здоровья и питания (NHANES III), примерно у 20% населения США развивается диабет к 75 годам,1 и по крайней мере половина этих пациентов не знает, что у них есть заболевание. 2 Как резистентность к инсулину, так и относительный дефицит инсулина характеризуют диабет 2 типа. Терапия должна включать диету, снижение веса и физические упражнения. Пациентам со стойкой гипергликемией часто назначают один или несколько пероральных гипогликемических препаратов.Многим пациентам с диабетом 2 типа требуется инсулин, так как функция их бета-клеток со временем снижается. Введение инсулина обычно начинают, когда полные дозы пероральных гипогликемических средств не достигают приемлемого гликемического контроля. Возможности клинициста расширились с появлением новых аналогов инсулина, которые физиологически пытаются соответствовать пикам инсулина при нормальном гликемическом состоянии, позволяя пациентам достичь более жесткого гликемического контроля потенциально более безопасным способом. В этой статье мы обсуждаем роль человеческого инсулина и новых аналогов инсулина в лечении диабета у пожилых людей.

Обзор

Большинство руководств по диабету подчеркивают интенсивный контроль уровня глюкозы с уменьшением микрососудистых осложнений. Однако слишком низкое значение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) может быть связано с усилением гипогликемии. Клинические испытания показали, что для достижения долгосрочного эффекта гликемического контроля требуется не менее 8 лет лечения. 3 Однако положительный эффект от контроля липидов и артериального давления достигается всего через 2-3 года. 4,5 Это может свидетельствовать о том, что менее агрессивная коррекция уровня глюкозы может быть уместна для ослабленной пожилой популяции, в то время как больший упор следует делать на агрессивную коррекцию артериального давления и липидов, а также на терапию аспирином.С другой стороны, в 2005 г. прогнозируемая ожидаемая продолжительность жизни 65-летнего пациента составляла 17-20 лет, х , и этот период дает время для возникновения долгосрочных осложнений. Таким образом, индивидуальный подход к ведению пожилых людей с диабетом уместен, учитывая изменчивость и сложность этой группы населения.

Возрастные изменения функциональных способностей, когнитивных функций, зрения и нарушение моторики рук могут повлиять на способность пациента вводить инсулин, контролировать уровень глюкозы в крови и управлять гипогликемией, что необходимо учитывать при начале инсулинотерапии у пожилых людей.Преимущества и недостатки инсулинотерапии, включая гипогликемию, должны быть объяснены и поняты пациентами и членами их семей. 7 Термин обычная инсулинотерапия использовался для описания более простых режимов инсулинотерапии, таких как однократные инъекции в день или две инъекции в день комбинированного обычного и нейтрального протаминового инсулина Хагедорна (НПХ), вводимого в фиксированных количествах перед завтраком и ужином. Интенсивная инсулинотерапия обычно предполагает использование базального инсулина с многократными инъекциями перед едой быстродействующего инсулина для обеспечения более жесткого гликемического контроля.Время достижения пика и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина (НПХ и обычный инсулин) не отражают эндогенную базальную и постпрандиальную секрецию инсулина. Таким образом, аналоги инсулина (лизпро, аспарт, глулизин, гларгин, детемир) были разработаны с целью более близкого воспроизведения секреции эндогенного инсулина.

Инсулин представляет собой полипептидную молекулу с молекулярной массой 5808 дальтон, состоящую из цепей А и В, соединенных двумя дисульфидными мостиками. Эндогенный инсулин секретируется в две фазы: «базальный» компонент, когда инсулин секретируется непрерывно; и стимулированный или «болюсный» компонент, когда инсулин секретируется в ответ на питательную или другую нагрузку.Базальный инсулин ограничивает липолиз и выработку глюкозы в печени натощак. 8 Инсулин прандиал в первую очередь подавляет выработку глюкозы печенью и стимулирует утилизацию глюкозы мышцами, тем самым предотвращая гипергликемию после еды. 9 У здоровых взрослых людей, не страдающих ожирением, общий «базальный» инсулин обычно секретируется со скоростью 0,5–1 ЕД/ч, 10 , что поддерживает концентрацию глюкозы в плазме натощак в диапазоне 70–110 мг/дл ( 3,9-5,6 ммоль/л). 11 В ответ на прием пищи секреция инсулина быстро увеличивается, при этом концентрация в плазме достигает пика 60–80 мкЕд/мл (417–556 пмоль/л) в течение 30–60 минут и возвращается к базальному уровню примерно через 2–4 часа. потом. 12 У лиц с ожирением эти значения в несколько раз выше в зависимости от степени ожирения.

Инсулиновая ручка состоит из картриджа с инсулином и циферблата для измерения дозы. Он используется с одноразовыми иглами для введения дозы. Инсулиновые шприц-ручки могут быть долговечными или предварительно наполненными/одноразовыми. Преимущества инсулиновых ручек перед инсулиновыми шприцами включают точность, удобство, простоту использования для людей с нарушениями зрения или мелкой моторики, простоту транспортировки и потенциально меньшую боль при инъекции.Все эти особенности делают его более подходящим для пожилых людей с диабетом.

Помпа для непрерывной подкожной инфузии инсулина (CSII) является признанным золотым стандартом замены базального инсулина. Инсулиновая помпа рекомендуется детям или взрослым, чей график меняется изо дня в день и они готовы внимательно следить за уровнем глюкозы в крови и количеством потребляемых калорий. Помпу носят снаружи и прикрепляют к телу с помощью длинной тонкой гибкой пластиковой трубки с мягкой канюлей, которую вводят и затем оставляют на месте под кожей.Канюля и трубка меняются каждые 48-72 часа. Помпа непрерывно вводит небольшую дозу инсулина быстрого действия в качестве базального инсулина. Дополнительные дозы инсулина можно вводить во время еды. Преимущество инсулиновой помпы заключается в гибком графике приема пищи, отсутствии ежедневных инъекций и меньших колебаниях количества всасываемого инсулина. Финансовые соображения и долгосрочная приемлемость для пациентов ограничивают использование инсулиновых помп меньшинством пациентов с диабетом 1 и 2 типа. Потенциальные недостатки включают инфекцию в месте инъекции, неисправность помпы и необходимость тщательного наблюдения.

Инсулины

Введение экзогенного базального инсулина традиционно включало использование одной или двух или более инъекций НПХ-инсулина «промежуточного действия» или комбинированных инсулинов в день. Более новые аналоги инсулина гларгин и детемир предлагают улучшенные фармакокинетические и фармакодинамические профили по сравнению с НПХ и, следовательно, имеют преимущества в отношении безопасности, эффективности и вариабельности.

Инсулин пролонгированного действия (базальный) Инфузия
Инсулин гларгин. В 2000 г. инсулин гларгин стал первым аналогом инсулина длительного действия, внедренным в клиническую практику. Гларгин — аналог обычного человеческого инсулина, полученный по технологии рекомбинантной ДНК. Инсулин гларгин имеет профиль активности, гораздо более близкий к нормальному физиологическому базальному инсулину. Инсулин гларгин нельзя смешивать с каким-либо другим инсулином из-за различий в pH носителя. По сравнению с инсулином НПХ, инсулин гларгин медленнее всасывается из места инъекции и имеет гораздо более медленное начало действия, после чего следует относительно устойчивое плато активности. 13 Начало действия и продолжительность действия гларгина составляют 2–4 и 20–24 часа соответственно, по сравнению с НПХ через 2–4 и 10–18 часов соответственно (таблица). Инсулин гларгин имеет гораздо более длительный и плоский профиль активности во времени по сравнению с инсулином НПХ. Суточный профиль гларгина не зависит от дозы. 13,14 Инсулин гларгин один раз в день перед сном так же эффективен, как один или два раза в день НПХ для улучшения и поддержания гликемического контроля. Кроме того, инсулин гларгин демонстрирует более низкий риск ночных гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. 15,16 Хотя одно исследование показало меньшее увеличение массы тела при применении гларгина по сравнению с НПХ, в большинстве исследований была показана небольшая разница в увеличении массы тела между двумя препаратами инсулина. 14 Стабильное состояние достигается в течение нескольких дней без дальнейшего накопления при приеме один раз в день. 10 Профиль действия гларгина кажется почти «беспиковым» по сравнению с различимым пиком НПХ через 4–6 часов и, таким образом, более точно соответствует золотому стандарту (т. е. ППII). 10 Исследования, сравнивающие режим введения гларгина один раз в день с многократными инъекциями в день с ППИИ, не выявили различий в отношении уровня гликемического контроля (HbA1c) или частоты гипогликемии, что свидетельствует о пригодности гларгина в качестве базального инсулина. 10,17 Имеются ограниченные данные, особенно у пожилых людей, и присутствуют общие проблемы гипогликемии, как и при применении любого инсулина.

Инсулин детемир. Детемир также является аналогом человеческого инсулина, полученным по технологии рекомбинантной ДНК.Пролонгированное действие детемира обусловлено прочной самоассоциацией молекул детемира в месте инъекции и связыванием альбумина через боковую цепь жирной кислоты. Детемир имеет более медленное, более продолжительное всасывание в течение 24 часов и более плоский профиль времени действия по сравнению с НПХ 14,18 (таблица ). Продолжительность действия детемира зависит от дозы; средняя продолжительность действия колеблется от 6 до 23 часов в дозах 0,1-1,6 ЕД/кг. 18 В клинической практике детемир обычно вводят два раза в день.Детемир ассоциируется с эквивалентным гликемическим контролем, меньшим риском гипогликемии и более низкой изменчивостью уровня глюкозы натощак в течение дня по сравнению с НПХ. 14 Частота случаев гипогликемии была сопоставима с гларгином и детемиром. 19 В исследовании, сравнивающем гларгин с детемиром, 19 оба инсулина ассоциировались с увеличением массы тела, хотя величина увеличения массы тела была значительно меньше с детемиром (детемир, 3,0 кг; гларгин, 3,9 кг; P < 0.012).

Анализ затрат на лечение сахарного диабета 2 типа по результатам одного клинического исследования, проведенного в течение 52 недель в Испании, показал потенциальную экономию примерно 30% при применении гларгина по сравнению с детемиром. 20 Подсчитано, что ежедневная стоимость инсулина детемир для человека весом 100 кг с диабетом 2 типа составляет 8,74 доллара США по сравнению с 5,19 доллара США для гларгина и 2,60 доллара США для НПХ. 20 Таким образом, аналоги инсулина гларгин и детемир могут иметь преимущества перед НПХ в отношении гипогликемии, что особенно важно для пожилых людей с диабетом.Детемир может быть менее подходящим для пожилых людей в качестве базального инсулина, вторичным по отношению к режиму инъекций два раза в день и более высокой стоимости, хотя он имеет более низкий риск ночной гипогликемии по сравнению с НПХ.

Инсулин Ультраленте. Инсулин Lente представляет собой цинк-инсулиновый комплекс, осажденный в ацетатном буфере в двух физических формах: 70% кристаллическая (фактически ультралента) и 30% аморфная (фактически полулента). Инсулин Ультраленте представляет собой инсулин длительного действия с началом действия через 6-10 часов после инъекции и продолжительностью действия 20-24 часа. 21 Ленте и ультраленте больше не производятся и были заменены инсулинами нового поколения.

Инсулин средней продолжительности действия
Инсулин НПХ. НПХ был представлен в 1946 году и оставался основным базальным инсулином до конца 20-го века. Это нерастворимая суспензия инсулина, которая требует ресуспендирования перед введением. Тем не менее, НПХ ограничен своим профилем активности, при этом пик активности происходит в течение 4-6 часов после подкожного введения 22 (таблица), и это связано с повышенным риском гипогликемии, особенно ночной гипогликемии после инъекции перед сном. 23 Этот эффект усиливается при приеме обычного инсулина перед ужином. 10 Кроме того, НПХ демонстрирует высокую степень изменчивости профиля поглощения. 10 Эта проблема усугубляется необходимостью ресуспендирования перед инъекцией, важным этапом, который часто забывают или плохо контролируют пожилые пациенты с диабетом, что приводит к гипер- и/или гипогликемии. 24

Инсулин Ленте. Инсулин Ленте — это инсулин средней продолжительности действия.Начало действия через 3-4 часа после инъекции, максимальная активность через 4-8 часов после инъекции, продолжительность действия 16-20 часов. 21 Использование ленте не показало большей эффективности по сравнению с НПХ. 25 Инсулины Lente и Ultralente были в значительной степени заменены более новыми аналогами инсулина с профилями активности, намного более близкими к нормальному физиологическому базальному инсулину.

Инсулин перед едой (болюсный)
Многократные инъекции инсулина перед едой в дополнение к базальному инсулину направлены на обеспечение жесткого гликемического контроля за счет снижения постпрандиальной гипергликемии.Инсулины перед едой могут быть аналогами инсулина короткого действия (обычный инсулин) или аналогами инсулина быстрого действия (лизпро, аспарт и глулизин), которые можно вводить непосредственно перед едой. В молекулу инсулина были внесены некоторые модификации для получения препаратов инсулина с более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, чем у обычного инсулина. Эти модификации молекулы инсулина предотвращают образование гексамеров или полимеров, которые замедляют всасывание и действие. 26,27 В У. привезли инсулины лизпро, аспарт, глулизин.рынка С. в 1996, 1999 и 2004 гг. соответственно. Обычный инсулин начинает действовать в течение от 30 минут до 1 часа после инъекции, достигает пика эффекта через 2-4 часа и оказывает действие, которое длится 6-8 часов. Инсулины лизпро и аспарт достигают максимальной концентрации в течение 90 минут и имеют продолжительность действия примерно 3-5 часов, тогда как пиковая концентрация глулизина достигается в течение часа, а продолжительность его действия составляет примерно 2 часа. 29 Все три быстродействующих аналога начинают действовать в течение 15 минут (таблица ).В клинических испытаниях постпрандиальное повышение уровня глюкозы в крови было значительно меньше после лечения инсулином лизпро или инсулином аспарт, чем при приеме обычного инсулина перед едой. 30 Инсулин глулизин демонстрирует статистически значимое снижение HbA1c по сравнению с обычным инсулином при сахарном диабете 2 типа. 31

Инсулин лизпро и аспарт можно вводить непосредственно перед едой, а инсулин глулизин можно вводить непосредственно до или после еды, что обеспечивает гибкость режима дозирования для пожилых людей с диабетом.При использовании в качестве прандиального инсулина после еды инсулин глулизин следует вводить в течение 20 минут после еды. 32 Гипогликемия является наиболее частым осложнением применения инсулина глулизина, но частота ее возникновения среди реципиентов инсулина глулизина аналогична частоте, наблюдаемой при применении других инсулинов. 32,33

В заключение, быстродействующие аналоги инсулина безопасны, эффективны и хорошо переносятся, а также являются достойным вариантом для прандиального контроля уровня глюкозы у пожилых пациентов с диабетом, если используется интенсивный режим инсулинотерапии.Пациентов пожилого возраста и членов их семей следует информировать о сроках введения этих аналогов инсулина, учитывая быстрое начало действия и риск гипогликемии.

Предварительно смешанный инсулин
Некоторые пожилые пациенты с диабетом 2 типа, которым требуется введение инсулина перед едой в дополнение к базальному инсулину, для удобства предпочитают предварительно смешанные инсулины. Предварительно смешанный лизпро/НПХ у пожилых людей с диабетом может быть полезен для пациентов, которые не соблюдают интенсивный режим, требующий многократных ежедневных инъекций.Инсулин гларгин и инсулин детемир не следует смешивать с другими инсулинами из-за низкого pH растворителей. По данным Американской диабетической ассоциации (ADA), 34 , после смешивания НПХ с обычным инсулином препарат следует использовать немедленно и в течение 15 минут до еды. В результате набора обоих препаратов инсулина в один и тот же шприц концентрации инсулина в сыворотке имеют тенденцию приближаться к одному пику. Было показано, что точность инъекций инсулина улучшается у пожилых пациентов, когда они получают предварительно смешанный инсулин. 3 Достичь отличного гликемического контроля с помощью смешанных инсулинов может быть труднее, хотя их проще использовать, 36 , но гликемический контроль обычно достаточен для пожилых людей с диабетом, имеющих функциональные ограничения и ожидаемую продолжительность жизни менее десяти лет. . Введение смешанного инсулина связано с более низким риском гипогликемических явлений по сравнению с инсулином аспарт. Однако этот более низкий риск гипогликемии достигается за счет потенциально более высокого уровня HbA1c. 37

Выводы

Пожилые люди подвержены более высокому риску гипогликемии из-за возрастного снижения активности печеночных окислительных ферментов и сопутствующего снижения функции почек, полипрагмазии, неадекватного и/или неустойчивого питания, гипогликемической неосознанности вследствие потери адреналина и реакции глюкагона на гипогликемию, и когнитивные нарушения. 28 Эпизоды гипогликемии связаны с более высокой частотой падений с травмами у пожилых людей, что является очень распространенным гериатрическим синдромом и влияет на качество жизни пожилых людей. 38 Эффективное лечение диабета включает в себя информирование пациентов и членов их семей о признаках и симптомах гипогликемии, регулярный домашний мониторинг уровня глюкозы в крови, ношение заместительной глюкозы в кармане и практику безопасного вождения. Важно знать, что ежегодное обучение навыкам самоконтроля покрывается программой Medicare в США. 28

Целевой уровень HbA1c всегда следует подбирать индивидуально для пожилых пациентов на основе их функционального состояния, ожидаемой продолжительности жизни и когнитивных функций.В то время как цель 7% или ниже может быть подходящей для большинства здоровых пожилых людей, такое целевое значение для других пожилых людей может быть более сложным, учитывая проблемы с гипогликемией. Новые аналоги инсулина физиологически пытаются соответствовать пикам инсулина при нормальном гликемическом состоянии, позволяя пациентам достичь более жесткого контроля диабета потенциально более безопасным способом. Клиницист должен взвесить множество факторов, так как риски и преимущества строгого гликемического контроля у пожилых пациентов оцениваются в контексте стратегий и приоритетов лечения.

Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

Доктор Кант является резидентом по внутренним болезням третьего года, а д-р Чандра является резидентом по внутренним болезням второго года, Программа госпиталя Джонса Хопкинса/Синай по внутренним болезням, Балтимор, Мэриленд; а д-р Томас является директором отделения эндокринологии больницы Синай в Балтиморе и заместителем директора программы больницы Джонса Хопкинса/Синай по внутренним болезням.

Каталожные номера

1.Харрис М.И., Флегал К.М., Коуи К.С. и др. Распространенность диабета, нарушение уровня глюкозы натощак и нарушение толерантности к глюкозе у взрослых в США. Третье национальное обследование состояния здоровья и питания, 1988–1994 годы. Diabetes Care 1998;21:518-524.

2. Харрис М.И. Недиагностированный NIDDM: вопросы клинического и общественного здравоохранения. Diabetes Care 1993;16:642-652.

3. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови препаратами сульфонилмочевины или инсулином по сравнению с традиционным лечением и риском осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group [опубликованное исправление опубликовано в Lancet 1999;354(9178):602]. Ланцет 1998;352(9131):837-853.

4. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group [опубликованные исправления появляются в BMJ 1999;318(7175):29]. БМЖ 1998;317(7160):703-713.

5. Хаффнер С.М., Лехто С., Рённемаа Т. и соавт.Смертность от ишемической болезни сердца у пациентов с диабетом 2 типа и у лиц без диабета с перенесенным инфарктом миокарда и без него. N Engl J Med 1998; 339:229-234.

6. Health, United States, 2008. Министерство здравоохранения и социальных служб США. http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus08.pdf#026. По состоянию на 12 июля 2010 г.

7. Хендра Т.Дж. Начало инсулинотерапии у пациентов пожилого возраста. JR Soc Med 2002;95(9):453-455. 8. Уайт Дж. Р. Младший, Кэмпбелл Р. К., Хирш И.Аналоги инсулина: новые средства для улучшения гликемического контроля. Постград Мед 1997;101:58-60, 63-65, 70.

9. Мейер С., Достоу Дж.М., Велле С.Л., Герих Дж.Е. Роль печени, почек и скелетных мышц человека в постпрандиальном гомеостазе глюкозы. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002;282:E419-E427.

10. Оуэнс Д.Р., Болли Г.Б. После эры инсулина НПХ — аналоги инсулина длительного действия: химия, сравнительная фармакология и клиническое применение. Diabetes Technol Ther 2008;10(5):333-349.

11. Оуэнс Д.Р., Зинман Б., Болли Г.Б. Инсулины сегодня и в будущем [опубликованное исправление появляется в Lancet 2001;358(9290):1374]. Ланцет 2001;358(9283):739-746.

12. Галлоуэй Дж.А., Шанс Р.Е. Улучшение инсулинотерапии: достижения и проблемы. Horm Metab Res 1994;26:591-598.

13. Home PD, Ashwell SG. Обзор инсулина гларгина. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18 (дополнение 3): S57-S63.

14. Бакстер М.А.Роль новых аналогов базального инсулина в инициации и оптимизации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа. Acta Diabetol 2008;45(4):253-268. Опубликовано в Интернете: 3 сентября 2008 г.

15. Rosenstock J, Schwartz SL, Clark CM Jr, et al. Базальная инсулинотерапия при диабете 2 типа: 28-недельное сравнение инсулина гларгина (HOE 901) и инсулина НПХ. Diabetes Care 2001;24(4):631-636.

16. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, et al. Меньше гипогликемии при применении инсулина гларгина при интенсивной инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа.Американская группа по изучению инсулина гларгина при диабете 1 типа. Diabetes Care 2000;23(5):639-643.

17. Lepore G, Dodesini AR, Nosari I, Trevisan R. Эффект непрерывной подкожной инфузии инсулина по сравнению с многократными ежедневными инъекциями инсулина с гларгином в качестве базального инсулина: открытое параллельное долгосрочное исследование. Диабет Nutr Metab 2004;17:84-89.

18. Plank J, Bodenlenz M, Sinner F, et al. Двойное слепое рандомизированное исследование зависимости доза-ответ по изучению фармакодинамических и фармакокинетических свойств аналога инсулина длительного действия детемир. Diabetes Care 2005;28(5):1107-1112.

19. Rosenstock J, Davies M, Home PD, et al. Рандомизированное 52-недельное целевое исследование, в котором инсулин детемир сравнивался с инсулином гларгином при введении в качестве дополнения к сахароснижающим препаратам у людей, ранее не получавших инсулин, с диабетом 2 типа. Диабетология 2008;51(3):408-416. Опубликовано в Интернете: 6 января 2008 г.

20. Alvarez de Guisasola F, Casal Llorente C, Rubio-Terres C. Анализ затрат на лечение сахарного диабета 2 типа инсулином гларгин или инсулином детемир в Испании [на испанском языке]. Rev Esp Econ Salud 2007;6:304-310.

21. Роджер В. Инсулинозависимый (тип I) сахарный диабет. CMAJ 1991;145(10):1227-1237.

22. Heinemann L, Linkeschova R, Rave K, et al. Профиль времени действия аналога инсулина длительного действия инсулина гларгина (HOE901) по сравнению с таковыми для инсулина НПХ и плацебо. Diabetes Care 2000;23:644-649.

23. Fanelli CG, Pampanelli S, Porcellati F, et al. Введение нейтрального протамина инсулина Хагедорна перед сном по сравнению с ужином при сахарном диабете 1 типа для предотвращения ночных гипогликемий и улучшения контроля.Рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med 2002;136:504-514.

24. Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, et al. Неадекватная суспензия нейтрального протаминового инсулина Хагендорна (НПХ) в шприц-ручках. Ланцет 1999;354:1604-1607.

25. Дейли Г. Новые стратегии лечения базальным инсулином при сахарном диабете 2 типа. Clin Ther 2004;26(6):889-901.

26. Барнетт А.Х., Оуэнс Д.Р. Аналоги инсулина [опубликованное исправление появляется в Lancet 1997;349(9052):656]. Ланцет 1997;349(9044):47-51.

27. Зиб И., Раскин П. Новые аналоги инсулина и их митогенный потенциал. Diabet Obes Metab 2006;8:611-620.

28. Обер С.К., Уоттс С., Лоуренс Р.Х. Использование инсулина у пожилых больных сахарным диабетом. Clin Interv Aging 2006;1(2):107-113.

29. Инсулин глулизин (происхождение рДНК). Справочник по лекарствам Дэвиса. http://www.drugguide.com/monograph_library/new_releases/insulinglulisine.htm. По состоянию на 3 июня 2010 г.

30.Герич Дж. Э. Новые инсулины: расширение возможностей лечения диабета. Am J Med 2002;113(4):308-316.

31. Dailey G, Rosenstock J, Moses RG, Ways K. Инсулин глулизин обеспечивает улучшенный гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа. Diabetes Care 2004;27:2363-2368.

32. Ульрих Х., Снайдер Б., Гарг С.К. Комбинация инсулинов для оптимального контроля уровня глюкозы в крови при диабете 1 и 2 типа: основное внимание уделяется инсулину глулизину. Vasc Health Risk Manag 2007;3(3):245-254.

33. Дейли Г., Ахмадиан М., Дакворт В.К., Эккель Дж. Инсулин глулизин: Точка зрения. Лекарства 2006;66(6):870-872.

34. Американская диабетическая ассоциация. Введение инсулина. Diabetes Care 2004;27(дополнение 1):S106-S109.

35. Meneily GS, Tessier D. Диабет у пожилых людей. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(1):M5-M13.

36. Dunbar JM, Madden PM, Gleeson DT, et al. Предварительно смешанные препараты инсулина в шприцах-ручках поддерживают гликемический контроль и являются предпочтительными для пациентов. Diabetes Care 1994;17:874-878.

37. Bretzel RG, Arnolds S, Medding J, Linn T. Прямое сравнение эффективности и безопасности инсулина аспарта, человеческого растворимого инсулина и человеческого премикс-инсулина (70/30) у пациентов с диабетом 2 типа. Diabetes Care 2004;27(5):1023-1027.

38. Браун А.Ф., Манджионе К.М., Салиба Д., Саркисян К.А.; Группа Калифорнийского фонда здравоохранения/Американского общества гериатрии по улучшению ухода за пожилыми людьми с диабетом. Рекомендации по улучшению ухода за пожилыми людьми с сахарным диабетом. J Am Geriatr Soc 2003; 51 (5 дополнений): S265-S280.

 

Диабет | Британское гериатрическое общество

Половина всех людей с диабетом в Соединенном Королевстве старше 65 лет, а четверть — старше 75 лет. Таким образом, 10% людей старше 75 лет и 14% людей старше 85 лет страдают диабетом (1). Тем не менее, большинство крупных рандомизированных клинических испытаний, посвященных лечению и исходам лечения пациентов с диабетом, исключают этих пожилых (часто более слабых) взрослых.Ключевые факты о диабете включают:

  • Ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 10 лет 
  • 5% бюджета NHS тратится на диабет и его осложнения
  • Ожидается, что распространенность избыточного веса и ожирения во всех возрастных группах возрастет (2). Это приведет к увеличению распространенности диабета в среднем возрасте, что приведет к осложнениям в пожилом возрасте и, вероятно, к дальнейшему росту заболеваемости диабетом
  • .
  • Смертность от ишемической болезни сердца в пять раз выше, а смертность от инсульта в три раза выше, чем среди населения, не страдающего диабетом (3).
  • Сахарный диабет является основной причиной как почечной недостаточности, так и слепоты у людей трудоспособного возраста и второй по частоте причиной ампутации нижних конечностей
  • Вероятность госпитализации в два раза выше, а средняя продолжительность пребывания в больнице вдвое больше 
  • Диабет является независимым фактором риска для госпитализации в британский дом престарелых

Уход за пожилыми людьми при диабете особенно сложен по ряду причин: дряхлость пациентов, особенно в очень старом возрасте, влияет на их переносимость стандартных методов лечения.Часто у них нарушена способность к самообслуживанию и самолечению, а требование об обучении и поддержке лиц, осуществляющих уход, часто упускается из рутинного предоставления услуг. Как и в других областях гериатрической медицины, лечение множественных сопутствующих заболеваний, включая когнитивную дисфункцию и дисфункцию настроения, особенно сложно у пациентов с диабетом, что связано с особенно высокой частотой таких нарушений.
Целью этого документа является сосредоточение внимания на основных целях лечения диабета у пожилых людей.Они были обобщены Европейской рабочей группой по диабету для пожилых людей в своем документе, доступном в Интернете, с точки зрения медицинской бригады и пациента: (4)

.

Медицинская/диабетическая помощь, ориентированная на бригаду

  • Способствовать общему благополучию и нормальной продолжительности жизни
  • Предотвратить/отсрочить начало сердечно-сосудистых заболеваний
  • Раннее и агрессивное лечение осложнений, связанных с диабетом, по мере необходимости
  • Свести к минимуму частоту гипогликемий и нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств
  • Оказание специализированной помощи в оптимальные моменты времени
  • Ориентация на пациента/опекуна
  • Чтобы получить образование и навыки для эффективного самостоятельного лечения диабета как долгосрочного заболевания
  • Поддержание оптимального уровня физической и когнитивной функции
  • Чтобы быть уверенным в доступе к услугам и поддержке, когда это необходимо для лечения диабета

Национальная система обслуживания (NSF) по диабету

Национальная система оказания помощи при диабете (NSF) (5) и Шотландская система помощи при диабете (6) устанавливают основные стандарты медицинской помощи, от профилактики диабета до ограничения его осложнений.NSF for Diabetes предполагает, что помощь должна быть ориентирована на человека, разрабатываться в партнерстве с медицинскими работниками, быть справедливой, интегрированной в многопрофильную команду и ориентированной на результат (5). В документе «Инструментарий по вводу в эксплуатацию диабета» Министерства здравоохранения обсуждаются основные результаты лечения диабета у пожилых людей, включая раздел, посвященный комплексным потребностям (7). Основные цели, изложенные в Национальной структуре обслуживания:

  • Профилактика – изменение факторов риска
  • Идентификация, включая оппортунистический скрининг
  • Расширение прав и возможностей — для усиления личного контроля пациентов над лечением диабета
  • Улучшение клинической помощи для максимального качества жизни
  • Выявление отдаленных осложнений, включая:
    • Скрининг на ретинопатию; лечение микроальбуминурии; адекватный контроль артериального давления, уход за ногами; другие меры вторичной профилактики, включая наблюдение и лечение других состояний.
       

Сердечно-сосудистый риск

Сосудистые факторы риска следует лечить там, где это уместно, так как большинство пожилых пациентов с диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Это должно включать использование , статинов; антигипертензивные и антиагреганты. Однако комплексные кардиозащитные препараты могут не предлагаться в обычном порядке (8). В частности, у пожилых пациентов преимущества вышеперечисленных вмешательств следует сопоставлять с неблагоприятными побочными эффектами, включая постуральную гипотензию, брадикардию и миалгию, кровотечения и риск падений и переломов у ослабленных пожилых людей.

Болезнь периферических артерий (PAD)

ЗПА увеличивается в распространенности в пожилом возрасте и в 3-6 раз чаще встречается у взрослых с диабетом, хотя может быть симптоматическим только у половины наших пожилых пациентов (9). Из-за кальцификации сосудов нижних конечностей при сахарном диабете лодыжечно-плечевой индекс может быть ложно повышен до нормы. ЗПА может вызывать боль в ногах при физической нагрузке, изъязвление и гангрену (с последующим снижением подвижности) или боль в покое из-за критической ишемии с потенциальной угрозой ампутации нижних конечностей.Лечение ЗПА вначале должно быть медикаментозным, с разумным использованием антитромбоцитарных, антигипертензивных препаратов, статинов и контролем диабета. Следует использовать программы упражнений для увеличения расстояния ходьбы и уделять внимание уходу за ногами, включая правильно подобранную обувь, гигиену ног и своевременное лечение инфекции, чтобы свести к минимуму риск ампутации. Если симптомы мешают повседневной деятельности, может быть целесообразным направление на ангиопластику.

Сопутствующие заболевания и функциональные нарушения

Особые проблемы пожилых людей включают плохое зрение, когнитивные нарушения и жалобы на артрит, которые могут препятствовать их способности контролировать уровень глюкозы в крови или вводить инсулин.Они могут с большей вероятностью страдать от дефицита питательных веществ и пропускать приемы пищи, что подвергает их особому риску приступов гипогликемии. Рецидивирующие инфекции чаще встречаются у пожилых людей, что приводит к эпизодам гипергликемии, как и полипрагмазия, которая вместе с более высокой частотой почечной и печеночной недостаточности подвергает их риску побочных реакций на лекарства. Трудности в общении и плохая мобильность также могут ограничивать доступ к соответствующим медицинским работникам. Модели ухода будут различаться в зависимости от местности. Тем не менее, может потребоваться более частая проверка, чем указано в Национальной структуре обслуживания (NSF) по диабету, упомянутой на странице 2, и более целенаправленная, при поддержке специализированных служб, возможно, включая гериатрическую медицину.

Потеря зрения

Небольшие шприц-ручки для введения инсулина представляют трудности. Важная роль медсестер-диабетологов заключается в поддержке пациентов по мере появления новых устройств для инъекций инсулина. Риск развития и прогрессирования ретинопатии снижается за счет оптимального гликемического контроля, поэтому рекомендуется лечение иАПФ. Чтобы контролировать это, необходим ежегодный скрининг сетчатки обученными практикующими врачами.

Уход за ногами

Проблемы со стопами могут вызывать боль, заболеваемость и функциональную инвалидность.Плохое зрение, отсутствие ловкости и когнитивные нарушения могут отсрочить распознавание проблем со стопами и помешать адекватному лечению, что приведет к опасным для конечностей осложнениям. Услуги подиатрии необходимы как в больницах, так и по месту жительства, чтобы обеспечить ежегодное обследование (по крайней мере), которое, возможно, потребуется чаще предлагать самым слабым пациентам и лицам, осуществляющим уход за ними. В дополнение к рутинной оценке риска развития диабетической стопы следует проводить обучение в отношении ежедневного осмотра стоп, правильной гигиены ног и соответствующей обуви.

Походка и равновесие

Периферическая невропатия, заболевание периферических сосудов, снижение остроты зрения и полипрагмазия у пожилых пациентов с диабетом способствуют увеличению риска падений с последующими физическими и психологическими последствиями. Опять же, полезна междисциплинарная бригадная оценка, и следует лечить любые обратимые медицинские причины.

Хрупкость

NSF и Структура качества и результатов (QOF) для общей практики в Англии (10) использовали аналогичные цели для улучшения общей помощи при диабете.Однако они не учитывают возраст пациентов. Цели лечения диабета у ослабленных пожилых людей, в частности, могут различаться, поскольку преимущества агрессивного гликемического контроля у ослабленных пожилых людей не доказаны, особенно в тех случаях, когда ожидается сокращение ожидаемой продолжительности жизни из-за других сопутствующих заболеваний. Таким образом, хотя лечение направлено на снижение риска осложнений диабета, оно должно быть сбалансировано с учетом влияния сопутствующих заболеваний и восприимчивости пациентов к побочным эффектам лечения.

Постояльцы домов престарелых представляют собой важный пример того, как распространена слабость из-за физических и когнитивных нарушений. Эти пациенты подвержены повышенному риску инфекций и практически не получают помощи от специалистов по диабету, таких как специализированные медсестры, ортопеды и диетологи (11). В результате уход за взрослыми в домах престарелых часто не соответствует стандартам для более молодых взрослых (12). Недостатки в домах престарелых включают отсутствие индивидуальных планов ухода, недостаточную подготовку персонала, недостаточное руководство по питанию и нехватку специалистов-медиков.Как Американское гериатрическое общество (13), так и Diabetes UK (14) разработали рекомендации для таких пациентов.

Кроме того, исследования в домах престарелых в Великобритании показывают, что существует высокий уровень невыявленного диабета, особенно у лиц с деменцией, где он может достигать 13% (15). Это важно, поскольку эпидемиологические исследования показали, что риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера увеличивается в 2–3 раза (16, 17), а многие нейролептики, используемые для лечения поведенческих симптомов, могут, в свою очередь, быть связаны с развитием диабета. (18).Людей с когнитивными нарушениями может быть особенно трудно лечить из-за их неспособности сообщить о симптомах гипогликемии, нарушениях глотания, нерегулярном питании и склонности к метаболической декомпенсации при интеркуррентной инфекции.

Вмешательство в образ жизни в виде диеты и снижения веса рекомендуется при лечении диабета, хотя доказательств в поддержку этого у пожилых людей мало. Стремление к целевому уровню HbA1c 6,5% может быть нецелесообразным и даже опасным в этой группе, и план лечения должен быть индивидуальным для каждого пациента.Руководящие принципы Европейской рабочей группы по диабету (4) недавно пересмотрели рекомендации, чтобы предложить целевое значение HbA1c <7,0% для пожилых людей с минимальными сопутствующими заболеваниями и <8,0% для ослабленных пожилых людей, хотя цели лечения должны быть адаптированы к каждому пациенту. , вовлекают как пациента, так и лица, осуществляющие уход, и должны учитывать другие факторы, такие как уровни инвалидности, ожидаемая продолжительность жизни и вероятная приверженность лечению.

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Самостоятельный мониторинг уровня глюкозы в крови (SBGM) является спорной областью в лечении диабета.Обычно рекомендуется для пациентов, получающих инсулин. Однако для взрослых, принимающих пероральные гипогликемические средства, их клиническая и экономическая эффективность были поставлены под сомнение после публикации всеобъемлющего обзора Health Technolology в 2000 г. (19). SBGM может способствовать обучению пациентов и их пониманию диабета. Для пожилых людей, особенно тех, кто физически слаб или имеет когнитивные нарушения, обеспечение точных измерений и их надлежащая интерпретация могут потребовать участия медицинского персонала или лиц, осуществляющих уход.Помимо помощи в оптимизации дозирования лекарств, особенно инсулина, SBGM может помочь в выявлении эпизодов гипогликемии. Таким образом, все пациенты должны иметь доступ к мониторингу уровня глюкозы в крови, особенно при постановке диагноза, который должен ежегодно пересматриваться MDT по лечению диабета. (4)

Пероральные гипогликемические средства

В своих обновленных рекомендациях Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) рекомендует метформин в качестве терапии первой линии для всех пациентов, кроме тех, у кого есть противопоказания, такие как почечная недостаточность, выраженная печеночная недостаточность или гипоксия (20).Метформин оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и снижает риск гипогликемии. Однако нарушение функции почек часто исключает его применение.
    
Препараты сульфонилмочевины или другие быстродействующие средства, стимулирующие секрецию инсулина, такие как меглитиниды, включая репаглинид и натеглинид, могут использоваться в качестве препаратов первой линии, когда метформин противопоказан, или в комбинации с метформином, когда не достигнуты целевые гликемические показатели (21). Гипогликемия является наиболее серьезным побочным эффектом у пожилых людей, поэтому важно проводить обучение пациента/лица, осуществляющего уход.Препаратов длительного действия, таких как глибенкламид, следует избегать из-за неприемлемого риска гипогликемии. Увеличение веса, связанное с препаратами сульфонилмочевины, может быть желательным у некоторых пожилых людей с недостаточным весом.

Тиазолидиндионы можно назначать в качестве дополнительной терапии к вышеперечисленным или использовать в качестве монотерапии. Они противопоказаны при заболеваниях печени и при сердечной недостаточности 3 или 4 стадии по NYHA, и их следует использовать с осторожностью у пациентов с риском потери костной массы или переломов.

Единственным доступным ингибитором альфа-глюкозидазы является акарбоза.Как и бигуаниды, акарбоза не вызывает увеличения массы тела или гипогликемии при использовании в качестве монотерапии. Их можно использовать, если другие агенты не переносятся, но во многих случаях они ограничены желудочно-кишечными побочными эффектами.

Недавно на рынке появились новые препараты, такие как эксенатид (аналог глюкагоноподобного пептида-1) и ситаглиптин (ингибитор дипептидилпептидазы-4). Эксенатид специально упоминается в рекомендациях NICE для применения у пациентов с морбидным ожирением. Эти препараты (используемые отдельно) не должны вызывать гипогликемию.Тем не менее, они не были широко изучены у пожилых людей, и ожидаются долгосрочные данные о безопасности.

Инсулин

Решение о начале инсулинотерапии должно приниматься вместе с пациентами и лицами, осуществляющими за ними уход. Для пожилых людей, которые полагаются на то, что другие будут вводить инсулин, более удобным может быть однократное ежедневное введение препаратов пролонгированного действия, хотя это может не дать такого хорошего контроля, как базальное болюсное введение или два раза в день. Новые препараты-аналоги инсулина длительного действия, такие как гларгин и детемир, могут улучшать гликемический контроль с менее частыми гипогликемиями, что позволяет более безопасно нацелить лечение на уровень HbA1c <7%.Время введения инсулина может не иметь решающего значения, если пациенты получают только базальный инсулин. Таким образом, медсестры и пациенты могут договориться о дозировании в удобное для обеих сторон время. Однако, если гликемический контроль или целевые уровни постпрандиальной глюкозы не достигаются с помощью базального инсулина, могут быть добавлены инсулины короткого действия. При введении болюсных доз инсулина короткого действия время приема пищи будет гораздо более важным фактором, и это может быть проблемой для ослабленных пациентов, неспособных вводить инсулин самостоятельно.Новые аналоги инсулина короткого действия обладают более немедленным эффектом, чем старые препараты короткого действия. Это может быть полезно для людей с когнитивными нарушениями, которые могут принимать пищу непредсказуемо, чтобы они могли безопасно получать инсулин, даже если его вводят сразу после еды.

Уже упоминалось о противоречиях, возникших между рекомендациями по лечению диабета 2 типа (5, 20) и целенаправленным уходом за ослабленными пожилыми людьми (4), особенно за теми, кто живет в домах престарелых (15).Ниже кратко изложены рекомендации, касающиеся жильцов домов престарелых. Изложенные принципы в равной степени применимы ко многим ослабленным пожилым людям, живущим в сообществе и нуждающимся в комплексном лечении диабета:

  • Полная оценка при поступлении в стационар – домашний скрининг на наличие диабета и осложнений. Документируйте вес, сопутствующие заболевания, список лекарств. Оцените физическую, когнитивную и аффективную психическую функцию и статус сердечно-сосудистого риска.
  • Индивидуальный план ухода – план диеты и питания, согласованные цели и целевые показатели метаболизма для каждого пациента.Стратегии лечения гипо/гипергликемических приступов. Перечень критериев для направления на вторичную помощь.
  • Ежегодный осмотр — скрининг на наличие диабета и осложнений и оценка исходов.
  • Назначенный сотрудник по уходу. Координирует мониторинг метаболизма и поддерживает связь с междисциплинарной командой.
  •  Соответствующие ресурсы. Доступное и надлежащее образование для жителей с диабетом. Обучение и обучение персонала. Зона лечения и оценки на месте или транспорт, организованный по мере необходимости.Доступ к ортопеду, окулисту, диетологу, медсестре-специалисту по диабету, вторичному уходу.

Важно, чтобы пожилые люди участвовали в аудитах диабетических служб, которые могут проводиться NSF, NICE или QOF в первичной или вторичной помощи. Что касается QOF, может существовать тенденция освобождать пожилых людей от рассмотрения вопроса о целевом вмешательстве; хотя недавно опубликованный обзор случаев, освобожденных от QOF, показал, что исключения были основаны на здравом клиническом соображении, а не на явном эйджизме  (22).Кроме того, использование руководств, таких как разработанные организацией Diabetes UK (14) и Европейской рабочей группой по диабету (4), помогает сосредоточиться на конкретных потребностях пожилых людей.

Цель общественного здравоохранения состоит в том, чтобы было меньше людей с диабетом, которые должны быть выявлены раньше, иметь больший контроль над своим собственным лечением, с меньшим количеством осложнений, а также чтобы осложнения выявлялись и лечились раньше и получали эффективную стационарную помощь. Успешная реализация такой стратегии, вероятно, приведет к увеличению числа людей, доживающих до старости с диабетом и его осложнениями.

Несмотря на то, что большая часть лечения диабета может и должна координироваться врачами общей практики по месту жительства, мы можем ожидать увеличения числа пожилых людей со сложными потребностями, которым требуются специализированные междисциплинарные бригады специалистов по диабету и гериатрической медицине.

Правительственный информационный документ требует, чтобы к 2010 г. все пациенты с диабетом имели личный план лечения диабета (23). Это должно быть индивидуализировано и создано в сотрудничестве с медицинскими работниками. Структурированное обучение является ключевым компонентом, проводимым во время постановки диагноза, с ежегодным подкреплением и подкрепляемым письменной информацией, основанной на фактических данных.В соответствии с этими целями необходимо будет разработать и широко распространить пакеты специализированного обучения, учитывающие потребности пожилых пациентов и лиц, осуществляющих за ними уход, в сообществе и учреждениях.

Необходимы специальные исследования лечения пожилых людей с диабетом, включая надлежащее таргетирование уровня глюкозы в крови и изменение сердечно-сосудистого риска.

  1. Всем пожилым людям с диабетом требуется ежегодная проверка, которая включает в себя регулярный обзор питания и лекарственной терапии, скрининг на сосудистые осложнения и оценку метаболических целей в свете согласованных целей лечения
  2. Оценка настроения и умственной работоспособности рекомендуется при диагностике диабета у пожилых людей, а затем через регулярные промежутки времени в зависимости от необходимости
  3. Оптимальный гликемический контроль у большинства пожилых людей с диабетом должен быть достигнут как можно раньше с целевыми показателями, сравнимыми с таковыми у более молодых людей: HbA1c <7.0%
  4. Гериатры должны более тесно сотрудничать с другим медицинским персоналом, социальными службами и лицами, оказывающими первичную медицинскую помощь, в ведении пожилых людей с диабетом, чтобы избежать ненужной госпитализации, проживания в домах престарелых и повторных приступов острого недомогания.

 

Старение является мощным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа независимо от индекса массы тела — Полный текст — Геронтология 2020, Том. 66, No. 2

Уважаемый редактор,

Приблизительно 422 миллиона человек во всем мире страдают сахарным диабетом [1].Наиболее широко признанным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа (СД2), которому уделяется большое внимание в исследованиях, является избыточная масса тела [2]. Возраст также является фактором риска диабета [3], и, следовательно, некоторые [4], но не все [5] практические руководства включают возрастной порог в качестве независимого критерия для проведения клинического скрининга диабета. Однако степень, в которой старение влияет на риск диабета по всему спектру ИМТ, в частности, величина эффекта старения у лиц с нормальным ИМТ, у которых ожирение не является способствующим фактором, не была хорошо описана.Это послужило основанием для пересмотра динамики влияния старения на СД2 в зависимости от ИМТ [6].

Мы изучили влияние возраста на распространенность СД2 в пределах узких диапазонов ИМТ, используя реестр базы данных пациентов в крупной академической системе здравоохранения (Research Patient Data Registration [RPDR] Partners HealthCare System). Институциональный наблюдательный совет Partners HealthCare одобрил это исследование, и информированное согласие было отклонено. Мы включили взрослых пациентов в возрасте от 18 до 90 лет с ИМТ от 18.5 и 40 кг/м 2 , которые наблюдались в системе здравоохранения в период с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2016 г. Исследуемая популяция состояла из 296 824 пациентов, разделенных на группы по возрасту (18–19, 20–29 лет). , 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79 и 80–90 лет) и ИМТ (18,5–19,99, 20–21,99, 22–23,99, 24–25,99, 26–27,99, 28–29,99, 30–31,99, 32–33,99, 34–35,99, 36–37,99 и 38–40 кг/м 2 ). Мы рассчитали распространенность СД2 в каждой возрастной группе и группе ИМТ, используя диагностические коды МКБ-10 для СД2.Мы обнаружили значительное увеличение распространенности СД2 с возрастом ( p <0,0001 с использованием логарифмической регрессии Пуассона), включая группы ИМТ в пределах нормы (рис. 1). Эффект старения был особенно заметен после 40 лет, когда существовала статистически значимая точка перегиба ( p < 0,0001, регрессия Пуассона). Как следствие эффекта старения, у лиц старше 70 лет с нормальным ИМТ распространенность СД2 одинакова по сравнению с лицами в возрасте 30 лет с ИМТ на верхней границе диапазона ожирения.

Рис. 1.

Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) в зависимости от возраста. Распространенность СД2 определялась с использованием кодов МКБ-10 в реестре базы данных пациентов в крупной академической системе здравоохранения, ограниченной пациентами, наблюдавшимися в 2016 г. ( n = 296 824). Распространенность показана в узких категориях ИМТ и в зависимости от десятилетия взрослой жизни до 9-го десятилетия жизни, что свидетельствует о значительном влиянии возраста на распространенность СД2, включая лиц с ИМТ в пределах нормы (логарифмическая линейная регрессия Пуассона, p). < 0.0001). Также очевидна значительная точка перегиба между 4-м и 5-м десятилетиями ( p <0,0001, регрессия Пуассона).

Большая часть внимания общественного здравоохранения и исследований, связанных с эпидемией диабета, была сосредоточена на поддающемся изменению риске, связанном с западным образом жизни и ожирением. Мы выдвинули гипотезу о том, что влияние возраста является важным и недооцененным фактором риска развития СД2, величину которого трудно оценить количественно. Наш анализ реестра большой базы данных позволил нам количественно оценить влияние возраста в узких диапазонах ИМТ, тем самым продемонстрировав мощное и последовательное влияние старения на распространенность СД2 даже у лиц с низким ИМТ.Одним из ограничений нашего исследования является использование диагностического кода МКБ-10 для выявления случаев СД2, что могло привести как к занижению данных о случаях СД2, так и к завышению данных, например, пациенты классифицировались как больные СД2, но вместо этого имели аутоиммунную причину диабета. сахарный диабет, такой как латентный аутоиммунный диабет у взрослых. Второе ограничение заключается в том, что мы не учитывали дополнительные ковариаты. Однако мы предположили, что наша большая численность населения включает всех людей с ИМТ от 18.5 и 40 кг/м 2 и тот факт, что мы контролировали ИМТ, ключевой медиатор эффектов других потенциальных факторов, влияющих на распространенность СД2, минимизировали бы влияние других ковариат на наше центральное наблюдение эффекта старения по всему миру. Спектр ИМТ.

Хотя распространенность СД2 увеличивается, преимущественно из-за избыточного веса [7], эти данные показывают, что (1) снижение показателей ожирения не устранит заболеваемость СД2, особенно при увеличении средней продолжительности жизни, и (2 ) СД2 — гетерогенный синдром.Действительно, наши данные свидетельствуют о том, что старение может увеличивать риск СД2 за счет патофизиологических механизмов, не зависящих от ожирения. Это подчеркивает неудовлетворенную потребность в дальнейших исследованиях механизмов возрастного увеличения распространенности СД2, которые могут открыть новые возможности для терапевтического развития. Наконец, эти данные также обеспечивают важную дополнительную поддержку рекомендации проводить скрининг всех пациентов старше определенного возрастного порога на СД2, а не только тех, кто имеет избыточный вес или ожирение [4].

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Harvard Catalyst/Гарвардский центр клинических и трансляционных исследований (Национальный центр развития трансляционных наук, Премия Национального института здравоохранения UL 1TR002541). Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Harvard Catalyst, Гарвардского университета и связанных с ним академических медицинских центров или Национальных институтов здравоохранения.

Вклад авторов

П.К.Ф. и М.Л.С. задумал исследование и собрал данные. Х.Л. и М.Л.С. провел анализ данных. ПКФ и М.Л.С. написал рукопись, и все авторы критически рассмотрели рукопись.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.