Сколиоз 5 степени: Степени сколиоза у детей | orto.kdpmc.ru

Содержание

симптомы (признаки) и причины сколиоза спины

Что делать при признаках сколиоза?

Если Вы заподозрили у себя или у вашего ребенка искривление осанки, то не тяните с обращением к врачу. Только своевременная диагностика и качественно проведенное лечение помогут быстро побороть недуг. Но если Вы не уверены в диагнозе, то еще до приема специалиста можно провести тест на осанку в домашних условиях.

Если Вы заметили признаки сколиоза, распознать его можно следующим образом. Пациент должен встать и выпрямить спину. При визуальном осмотре у здорового человека:

  • ровная линия плеч, которая параллельна полу;
  • подколенные и ягодичные складки находятся на одном уровне;
  • линия позвоночника строго вертикальна;
  • руки одинаковой длины.

Потом нужно наклониться вперед. В этой позе легче всего распознать неровности и искривления позвоночного столба. У здорового человека все позвонки будут вытянуты в одну линию. При таком осмотре необходимо помнить, что абсолютной симметрии не бывает. Иногда у человека в ходе обследования обнаруживается, что одна нога немного длиннее другой. Однако такие особенности практически невозможно распознать невооруженным взглядом.

Когда необходима операция?

К хирургическому вмешательству при сколиозе прибегают в крайних случаях. Основанием для назначения операции будет неэффективность консервативного лечения. Срочно исправлять сколиоз позвоночника хирургическими методами необходимо, когда:

  • угол искривления превышает 40 градусов;
  • наблюдается обезображивающий косметический дефект;
  • возникают симптомы, указывающие на сдавливание спинного мозга.

Врачи рекомендуют проводить операцию в возрасте от 16 до 19 лет, когда позвоночник уже заканчивает расти. У взрослых людей хирургическое вмешательство проводится еще реже, чем у детей. Причина этого в том, что позвоночник взрослого уже полностью сформирован и менее гибкий, поэтому восстановить осанку удается крайне редко. Назначается операция взрослым при:

  • постоянном болевом синдроме;
  • искривлении более 50 градусов;
  • прогрессии низкой кривой назад.

Врачи очень редко назначают операцию людям, у которых наблюдаются тяжелые нарушения работы сердца и легких. Вмешательство в таком случае не способно улучшить состояние больного, а наоборот, может стать причиной появления других осложнений. Во время операций есть вероятность травмирования нервных окончаний.

Физическая нагрузка

Пациентам, у которых наблюдается искривление осанки, необходимо помнить, что при заболевании страдает не только позвоночник. Из-за деформации скелета смещаются и сдавливаются внутренние органы, что может привести к серьезным проблемам. В связи с этим, больным со сколиозом показаны ограниченные физические нагрузки. Доктор обязательно предупреждает пациента, у которого сколиоз позвоночника, что ему не рекомендуется:

  • быстро бегать;
  • долго находиться в неудобной позе;
  • носить тяжести в одной руке;
  • совершать резкие движения;
  • носить узкую и тесную одежду.

Все упражнения, назначенные больному, должны проводиться под наблюдением специалиста. Стоит помнить, что далеко не все спортивные нагрузки могут улучшить состояние пациента. Людям с таким диагнозом запрещено заниматься:

  • танцами и гимнастикой;
  • футболом;
  • бадминтоном и теннисом;
  • волейболом.

Слишком большой риск получить травмы при кувырках, выпадах вперед и упражнениях, выполняемых стоя на одной ноге. Запрещается также сидеть в позе лотоса.

Прогноз

Если своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, то вполне возможно быстро избавиться от заболевания. Прогноз при сколиозе зависит от множества факторов, таких как:

  • степень искривления;
  • наличие нарушений работы внутренних органов;
  • возраст пациента.

При выявлении искривления, угол которого не превышает 20 градусов, лечение пройдет достаточно быстро и успешно. В таком случае пациенту удается восстановить осанку в минимальные сроки.

Более длительную и сложную терапию назначат больному со умеренным сколиозом. Про эту форму болезни говорят, когда угол искривления позвоночника превышает 25 градусов. Тяжелый сколиоз несет серьезную опасность для сердца и дыхательной функции. Его диагностируют, когда позвоночник скручивается на 70 и более градусов. Сколиоз, диагностированный в младшем возрасте, имеет благоприятный прогноз при правильном и своевременном лечении. Чем старше человек, тем меньше вероятность достижения полного излечения.

Идиопатический сколиоз — причины, виды, методы диагностики и лечения

Идиопатический сколиоз — эффективные методы консервативного и хирургического лечения у детей и подростков —

Мы дарим детям радость движения!


Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера был основан в 1932 году, а сегодня занимает лидирующее положение в стране, являясь одним из крупнейших государственных клинических учреждений России, лечебно-диагностическим и научно-исследовательским центром, способным решать любые, даже самые сложные задачи в области детской травматологии и ортопедии.

546

Медицинских сотрудников и научных работников

58 419

Проведенных консультаций в 2020 году

6 720

Пациентов прошедших лечение в 2020 году


Надзорные органы

×

Форма онлайн записи

×

Благодарим за ваше обращение!

На данный момент ответы на вопросы публикуются выборочно и опция работает в тестовом режиме с целью повышения наполненности и информативности нашего сайта.

Для оперативного получения ответа на ваш вопрос необходимо позвонить по многоканальному номеру:

+7(812)507-54-54

пн. — пт. 9:00 — 20:00
сб., вс. 10:00 — 16:00

×

Благодарим вас за отзыв!

Он находится на модерации и будет доступен на сайте в ближайшее время.

Самая большая награда для врачей и всего коллектива НМИЦ им. Г.И. Турнера — это счастливые истории наших пациентов. Поделиться историей можно: здесь

Этот сайт использует cookie для хранения данных. Продолжая использовать сайт, Вы даете свое согласие на работу с этими файлами. OK

Сколиоз у детей

Что такое сколиоз?

Сколиоз — это заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором позвоночник искривлен вбок (вправо, влево или в обе стороны). В зависимости от формы искривления он может быть C-образным (одна дуга), S-образным (две дуги) или Z-образным (три и более дуги). Как правило, при этом наблюдается еще и вертикальный поворот. Эта патология встречается в среднем у 2-3% людей. Она может быть врожденной, или диспластической, а может — приобретенной: статической, рахитической, неврогенной или идиопатической. До 90% сколиозов относят к идиопатическим, то есть не имеющим однозначно выявленной причины. Именно эта группа активнее всего изучается медицинским сообществом, и есть исследования, связывающие искривления позвоночника с процессом роста – гормональными проблемами, нарушениями продольного роста спинного мозга или координацией центральной нервной и эндокринной систем. Часть случаев носит генетический характер. В 80% заболеванием страдают девочки, причем чем тяжелее степень, тем выше доля девочек в группе пациентов. Самый частый возраст, в котором ставят этот диагноз, – 10-15 лет. Раньше 4-5 лет идиопатическую форму обычно не диагностируют, поскольку формирование конституционального типа опорно-двигательного аппарата завершается только к этому возрасту.

Чем опасен сколиоз?

Для определения степени сколиоза используют так называемый «угол Кобба» — угол искривления, измеряемый на рентгеновских снимках. По классификации В. Д. Чаклина, чаще всего используемой российскими ортопедами, 1 степень диагностируется при угле до 10 градусов, 2-я – при 11-30, 3-я – при 31-60 и 4-я – если угол превышает 60. Следует заметить, что угол до 10 градусов рядом западных ортопедов считается функциональной асимметрией, а диагноз «сколиоз 1 степени» – в некотором роде проявлением гипердиагностики. Чем выше степень заболевания, тем больше оно влияет на качество жизни, вплоть до полной инвалидизации. Поскольку вместе с позвоночником деформируются ребра и грудная клетка, могут начаться изменения в легких, вызывающие снижение насыщения тканей кислородом. Есть доказанная связь между сколиозом и частотой патологий мочевыделительной системы, прежде всего – почек. Он вызывает боли в спине, проблемы с координацией, мышечную слабость, одышку и сердцебиение даже при небольших физических нагрузках, неврологические нарушения. Кроме того, взрослея, ребенок начинает испытывать все больший психологический дискомфорт от того, что его тело выглядит не как у других.

До 50% сколиозов со временем прогрессирует: критерием является изменение угла в течение года. Вероятность ухудшения ситуации рассчитывается при диагностике. Особенно опасны скачки роста, когда за несколько месяцев ребенок подрастает на несколько сантиметров. Поэтому считается, что чем младше пациент, тем хуже прогноз. В периоды роста особенно важен медицинский контроль за состоянием маленького пациента.
Взрослому человеку исправить деформацию позвоночника практически невозможно. У детей при терапии, начатой на 1 стадии, улучшение наступает в 20%, на 3-ей – практически никогда, речь идет только о том, чтобы остановить прогрессирование. Поэтому системное консервативное лечение необходимо начать как можно раньше, обязательно под контролем опытного врача-ортопеда.

Как понять, что у ребенка сколиоз?

Врожденный сколиоз, как правило, диагностируют в роддоме или в дальнейшем в поликлинике при плановых визитах к детскому ортопеду. Только в первый год жизни ортопед осматривает малыша трижды: в 1 месяц, 3 месяца и в год. К этому сроку в подавляющем большинстве случаев детские врачи уже выявляют проблему, тем более, что, к сожалению, она редко является единственной. Однако чаще всего заболевание проявляется много позже, в школьном возрасте. Главным внешним признаком, на который родители должны обратить внимание, является асимметрия туловища – плеч, лопаток, тела в области талии. Ребенок при этом должен стоять спокойно, расслабленно. При начальной степени болезни асимметрия усиливается к вечеру. Даже если вы не видите ничего подозрительного, обязательно нужно записаться к детскому ортопеду, если школьник жалуется на боль по ходу позвоночника, и она усиливается при прощупывании. Тревожными знаками являются также слабость, усталость.

Может ли развиться сколиоз от того, что ребенок горбится, неправильно сидит на стуле, не следит за осанкой?

Нет, это миф. Конечно, ничего приятного в том, что ребенок сутулится, нет, однако мы говорим о патологии роста, которая от неправильного сидения на стуле развиться не может (тем более не может появиться ротация или торсия позвонков). Ортопеды часто говорят, что нарушение осанки – это «болезнь цивилизации»: древний человек не проводил по полдня за компьютером, а значит, и осанку себе не портил. Привычка сутулиться – это диагноз часто социальный, к тому же, преодолимый, он не вызван ни генетикой, ни уровнем гормонов, ни перенесенной травмой. Есть, однако, другая проблема: за неправильную осанку можно принять как раз начальную стадию сколиотической болезни. То есть у подростка не развивается сколиоз от сидения перед экраном, но он может неправильно сидеть перед экраном именно потому, что у него развивается сколиоз. Поэтому здоровый режим дня, физиологичная мебель, занятия физкультурой сами по себе являются хорошей профилактикой прогресса искривления. Если же вас что-то настораживает в том, как сидит школьник, – обязательно проконсультируйтесь у грамотного детского ортопеда.

Как диагностируют сколиоз?

Помимо непосредственно осмотра, детский ортопед может назначить дополнительные обследования. Обязательна рентгенография позвоночника в разных положениях (стоя, лежа, с наклоном). В некоторых случаях могут понадобиться МРТ, КТ, компьютерная оптическая топография (КОМОТ), электромиография, стабилография и инфракрасная термография.

Как лечат сколиоз?

В подавляющем большинстве случаев пациентам рекомендовано консервативное лечение. Оно состоит из специализированной лечебной физкультуры, чаще всего – упражнений по системе Шрот, непосредственно ортопедической терапии, как правило – ношения корсета Шено. Он применяется при искривлении по Коббу от 17 до 45 градусов и должен носиться продолжительно, большую часть суток (при ношении менее 16 часов в день он неэффективен), до взрослого возраста, когда позвоночник окончательно сформируется. Корсет делается по индивидуальной мерке и нуждается в замене по мере роста ребенка.
Согласно самому Шено, этап привыкания к корсету занимает до 3 недель, и рекомендуется начать с ночного времени, то есть спать в нем, а затем привыкать носить его днем. Первичный врачебный контроль проводится через месяц, затем – раз в 3 месяца. В период отмены корсета ведущим методом лечения становится ЛФК.
К физиотерапии, а также к лечебному плаванию и массажу, у ортопедов встречается разное отношение, когда речь идет об идеопатическом сколиозе (а не о вторичном его варианте, например, при ДЦП). Все эти методы направлены на укрепление мышечного корсета, но на кости как таковые не влияют. В любом случае плавание брассом и полезно для детей, и приятно. При тяжелой степени применяют хирургическую коррекцию: устанавливают опорные металлоконструкции в тела позвонков. Это довольно сложная операция, которую делают только по жизненным показаниям. Однако в современном мире с развитием цифровых технологий, позволяющих осуществить очень точное вмешательство, это направление развивается все больше. В любом случае, с проблемой сколиоза придется работать долго, и это потребует большой вовлеченности семьи. Подростки часто склонны пренебрегать ношением корсета по 20-22 часа в сутки или отказываться от ежедневных упражнений длительностью по 2 часа, а это может привести к ухудшению их состояния. Поэтому они нуждаются и в мягком контроле, и в безусловной поддержке со стороны членов семьи.

1 степени сколиоза у детей – упражнения при сколиозе, цена лечения сколиоза в Рязани

Сам термин «Сколиоз» изначально был заимствован из греческого языка. В переводе это слово означает «изогнутый» или «искривленный» и характеризует то, как изменен позвоночник у человека с признаками этой патологии. Это не диагноз, а просто описательный термин – как, например, боль в животе.

Что же представляет собой сколиоз у детей и пациентов взрослого возраста? Позвоночник постепенно изменяет свою форму – он наклоняется вправо или влево и искривляется. Это не просто нарушение осанки – серьезное отклонение позвоночного столба от его естественного положения может повлечь за собой более или менее выраженное смещение внутренних органов с нарушением их функций.

Виды и степени сколиоза

Классифицируя случаи сколиоза, специалисты используют следующие термины:

  • идиопатический – не является следствием какого-либо другого заболевания. Проявляется такой сколиоз у детей или подростков. Требующая серьезного лечения деформация позвоночника по статистике встречается у девушек в 7-8 раз чаще, чем у юношей;
  • функциональный, причина которого – наличие у пациента в организме какой-либо патологии. К примеру, спазм мышц в спине способен спровоцировать развитие видимого невооруженным глазом искривления позвоночника. Другая распространенная причина функционального сколиоза – это разная длина правой и левой ног;
  • нервно-мышечный, связанный с нарушениями, которые были заложены при формировании позвоночника во время внутриутробного развития плода. Может быть врожденным или развиваться постепенно уже после появления на свет. Составляющие позвоночник кости могут быть не сформированными до конца или не отделиться друг от друга. Такая разновидность сколиоза у детей часто проявляется на фоне наличия у них других прирожденных аномалий развития, таких, как ДЦП или дистрофия мышц. Слабый мышечный корсет у пациентов с этой разновидностью заболевания просто не в состоянии поддерживать позвоночник в анатомически правильном положении;
  • дегенеративная разновидность сколиоза, в отличие от прочих его видов, встречается не у детей и подростков, но у людей пожилого возраста. Причина искривления позвоночника в этом случае – патологические изменения составляющих его структуру тканей, спровоцированные воспалением его суставов – спондилезом, а также наличием у пациента в анамнезе травм позвонков. Нередко к искривлению позвоночника приводит естественное связанное с возрастом ослабление связок в сочетании с появлением у пациента так называемых остеофитов – патологических разрастаний костной ткани. Другой распространенный фактор, провоцирующий развитие у человека дегенеративного сколиоза – это наличие у него такого заболевания, как остеопороз.
Кроме того, к развитию у пациента серьезной степени сколиоза может привести наличие у него в организме злокачественной опухоли. Боль в области очага болезни провоцирует компенсаторный эффект, который заключается в искривлении позвоночного столба в противоположную давящей на нервные корешки опухоли сторону. Такое искривление может проявиться у пациента любого возраста.

Рассмотрим еще одну классификацию случаев этого заболевания:

  • сколиоз 1 степени представляет собой отклонение позвоночника от его естественной оси не более чем на 10 градусов. Если отталкиваться от того, насколько распространенным является это едва заметное нарушение формы, то можно сказать, что сколиоз 1 степени представляет собой разновидность нормы. Легко корректируется при помощи специальной гимнастики и не влечет за собой развитие каких-либо проблем со здоровьем;
  • сколиоз 2 степени – это угол наклона позвоночника в 11-25 градусов. Это уже достаточно серьезная патология, которая без лечения – например, специального комплекса упражнений от сколиоза – склонна к быстрому прогрессированию. Признаки такого искривления позвоночника видны невооруженным глазом даже неспециалисту;
  • 3 степень этого заболевания представляет собой искривление позвоночника под углом 26-50 градусов;
  • сколиоз 4 степени – отклонение позвоночника от оси на 51 и более градус.

Выявление и лечение сколиоза в «ОН КЛИНИК в Рязани»

К врачу-ортопеду необходимо обратиться тем людям, близкие которых замечают у них визуальные признаки ассиметрии тела. Кроме того, не избежать обращения к этому специалисту и родителям тех детей, которым был поставлен диагноз «Сколиоз» во время прохождения периодического медосмотра.

При наличии у пациента видимых признаков сколиоза доктор-ортопед направит его на рентген. Это необходимо не столько для подтверждения или опровержения предварительно поставленного диагноза, сколько для измерения угла искривления, и, как следствие из этого, определения степени сколиоза. Кроме того, это исследование позволяет выяснить, как долго еще будет продолжаться формирование костной системы – в случае с детьми и подростками, кости которых пока еще растут. Наконец, рентген позвоночника через определенные промежутки времени позволяет выяснить, прогрессирует ли патология.

Что касается лечения сколиоза, то в зависимости от степени развития данной патологии врач-ортопед подбирает определенную разновидность терапии. Если угол искривления не превышает 15 градусов, то это может быть наблюдение за динамикой сколиоза, чтобы предотвратить его прогрессирование. Консервативное лечение предусматривает ношение корсета и регулярное выполнение специальных упражнений от сколиоза. Хирургическое лечение бывает единственно эффективной мерой для устранения проявлений тяжелых степеней сколиоза.

Если говорить о методах лечения сколиоза функциональной разновидности, то они заключаются прежде всего в устранении причины искривления. Если это, например, разная длина конечностей, то нужно ношение специальных стелек или особенной ортопедической обуви.

Вас интересует цена лечения сколиоза в Рязани в нашей частной клинике? Позвоните нам и запишитесь на прием к нашему ортопеду! Он оценит степень искривления и разработает для Вас индивидуальный план лечения.


Прочие вторичные сколиозы (дети, стационар)

МКБ: M41.5

Прочие вторичные сколиозы (дети, стационар) — это стойкая деформация позвоночного столба, характеризующаяся его боковым отклонением и торсией. Сколиоз у детей сопровождается асимметричным положением надплечий, лопаток и других костных ориентиров, перекосом таза, деформацией грудной клетки, нарушениями со стороны внутренних органов.

Симптомы прочих вторичных сколиозов у детей

Клинические проявления сколиоза у детей различаются в зависимости от степени деформации позвоночника.

Сколиоз I степени у детей может быть заподозрен по следующим характерным признакам: опущенному положению головы, сведенным плечам, скошенному тазу, сутулости, асимметрии надплечий и талии, намечающемуся повороту позвонков вокруг продольной оси. Дуга искривления просматривается при наклоне вперед и пропадает при выпрямлении туловища ребенка.

При сколиозе II степени, кроме вышеперечисленных признаков, у детей появляется патологическая ротация позвонков, мышечный валик в поясничном отделе и выпячивание — в грудном отделе на стороне искривления. Кривизна позвоночника не пропадает в любом положении тела.

Клинические признаки сколиоза III степени у детей характеризуются выраженным поворотом позвонков, хорошо очерченным реберным горбом, мышечными контрактурами, ослаблением брюшных мышц, выпиранием реберных дуг и др.

При сколиозе IV степени позвоночник ребенка значительно деформирован, паравертебральные мышцы растянуты, выражен реберный горб, ребра и мышцы в зоне вогнутости западают.


В случае подтверждения диагноза прочие вторичные сколиозы, чтобы узнать как вылечить прочие вторичные сколиозы, следует обратиться к врачам, которые указаны в стандарте оказания медицинской помощи.

Лечение прочих вторичных сколиозов у детей в данном случае подразумевает прием лекарственных препаратов из стандарта оказания медицинской помощи.

Информация предоставлена на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1076н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при грубой ригидной сколиотической деформации позвоночника»

Biogenom показывает все мероприятия для подтверждения диагноза, которые указаны в стандартах Минздрава РФ.

Точный список мероприятий может определить только Ваш лечащий врач.

Диагностика заболевания

Получите персональную консультацию врача по Вашему состоянию здоровья.

Для диагностики заболевания проводят следующие мероприятия:

Функциональные исследования

  • Магнитно-резонансная томография спинного мозга (один отдел)
  • Регистрация электрокардиограммы
  • Рентгенография всего таза
  • Рентгенография легких
  • Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции
  • Топография позвоночника компьютерная оптическая
  • Функциональное тестирование легких
  • Компьютерная томография позвоночника спиральная
  • Рентгеноденситометрия
  • Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
  • Ультразвуковое исследование почек
  • Эхокардиография
  • Магнитно-резонансная томография головного мозга
  • Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием
  • Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (один отдел)
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника
  • Эзофагогастродуоденоскопия

Лабораторные исследования

  • Анализ крови биохимический общетерапевтический
  • Анализ мочи общий
  • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый
  • Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови
  • Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови
  • Определение основных групп крови (A, B, 0)
  • Определение резус-принадлежности
  • Проведение реакции Вассермана (RW)
  • Исследование железосвязывающей способности сыворотки
  • Исследование уровня железа сыворотки крови
  • Исследование уровня ферритина в крови
  • Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови
  • Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови
  • Определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy
  • Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
  • Исследование уровня антигена фактора Виллебранда
  • Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
  • Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

К каким специалистам следует обращаться

  • Ежедневный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара
  • Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный
  • Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре
  • Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный
  • Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом
  • Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
  • Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-трансфузиолога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный
  • Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

Лечение заболевания

Для лечения заболевания используются следующие группы лекарственных препаратов:

Ингибиторы протонового насоса

  • Омепразол (Омизак, Ортанол, Ромесек)

Алкалоиды белладонны, третичные амины

  • Атропин (Атропин, Атропина сульфат, Атропин Нова)

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

  • Метоклопрамид (Перинорм, Церуглан, Церукал)

Блокаторы серотониновых 5HT3-рецепторов

  • Ондансетрон (Латран, Ондавелл, Эметрон)

Другие минеральные вещества

  • Калия и магния аспарагинат

Группа гепарина

  • Эноксапарин натрия (Анфибра, Гемапаксан, Квадрапарин-СОЛОфарм)

Аминокислоты

  • Транексамовая кислота (ГЕМТРАНИКС, Транексолон, Циклогемал)

Ингибиторы протеиназ плазмы

  • Апротинин (Апротекс, Гордокс, Контрикал)

Пероральные препараты трехвалентного железа

  • Железа [III] гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Сорбитрим, Фер-Ромфарм)

Парентеральные препараты трехвалентного железа

  • Железа [III] гидроксида сахарозный комплекс

Другие антианемические препараты

  • Эпоэтин альфа (Аэприн, Эпрекс, Эральфон)

Кровезаменители и препараты плазмы крови

  • Гидроксиэтилкрахмал (Венофундин, Гидраэль 200, Плазмастабил 200)
  • Желатин (Гелоплазма баланс, Гелофузин, Желатиноль)

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

  • Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]

Растворы электролитов

  • Натрия хлорид (АкваМастер, Анолит нейтральный АНК, Ризосин)

Антиаритмические препараты, класс III

  • Амиодарон (Амиодарон, Кардиодарон, Кордарон)

Адренергические и дофаминергические средства

  • Допамин (Допмин, Дофамин-Дарница, Дофамин-Ферейн)

Сульфонамиды

  • Фуросемид (Лазикс, Фуросемид, Фуросемид-СОЛОфарм)

Цефалоспорины 1-го поколения

  • Цефазолин (Золин, Интразолин, Нацеф)

Антибиотики гликопептидной структуры

  • Ванкомицин (Ванкобакт, Ванкорус, Эдицин)

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

  • Кеторолак (Долак, Кетолак, Кетофрил)

Производные пропионовой кислоты

  • Кетопрофен (Артрозилен, Быструмкапс, Фламакс)
  • Ибупрофен (Адвил для детей, Нурофактор, Нурофаст)
  • Ибупрофен (АртроКам, Бумидол, Долгит)

Производные холина

  • Суксаметония хлорид (Листенон, Суксаметония хлорид)

Другие четвертичные аммониевые соединения

  • Атракурия безилат (Атракуриум-Ново, Нотриксум, Риделат-С)
  • Рокурония бромид (Круарон, Рокуроний-Бинергия, Рорелакс)
  • Цисатракурия безилат (Нимбекс, Цисатракурия безилат)

Галогенированные углеводороды

  • Галотан (Галотан, Фторотан)
  • Севофлуран (Севоран, Севофлуран Медисорб, Соджурн)

Барбитураты

  • Тиопентал натрия (Тиопентал натрия)

Опиоидные анальгетики

  • Тримеперидин (Промедол)

Другие препараты для общей анестезии

  • Динитрогена оксид (Азота закись)
  • Кетамин (Кетамин)
  • Пропофол (Проанес, Провайв, Пропован)

Эфиры аминобензойной кислоты

  • Прокаин (Новокаин, Новокаин буфус, Новокаин-Виал)

Амиды

  • Лидокаин (Динексан, Лиоксазин 01, Луан)

Производные фенилпиперидина

  • Фентанил (Инстанил, Луналдин, Фендивия)

Анальгетики со смешанным механизмом действия

  • Трамадол (Трамаклосидол, Трамал, Трамал ретард)

Пиразолоны

  • Метамизол натрия (Анальгин Авексима, Анальгин-УБФ, Анальгин-ЭкстраКап)

Анилиды

  • Парацетамол (Детский Панадол, Ифимол, Панадол)

Производные бутирофенона

  • Дроперидол (Дроперидол)

Производные бензодиазепина

  • Диазепам (Реланиум, Релиум, Седуксен)

Производные бензодиазепина

  • Мидазолам (Дормикум, Мидазолам-Хамельн, Фулсед)

Антихолинэстеразные средства

  • Неостигмина метилсульфат (Прозерин, Прозерин-Дарница)

Эфиры алкиламинов

  • Дифенгидрамин (Димедрол, Димедрол Авексима, Димедрол-УБФ)

Замещенные этилендиамины

  • Хлоропирамин (Супрастин, Суприламин, СУПРИЛАМИН)

Кортикостероиды

  • Дексаметазон (Дексазон, Дексофтан, Мегадексан)

Симпатомиметики для лечения глаукомы

  • Клонидин (Клофелин)

Окончательный перечень функциональных и лабораторных исследований, консультаций врачей, а также лекарственная терапия определяются лечащим врачом.

Профилактика заболевания

  • Дыхательные упражнения дренирующие
  • Лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника
  • Психологическая адаптация
  • Воздействие магнитными полями
  • Массаж рук медицинский
  • Массаж шеи медицинский
  • Пирсинг
  • Ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер
  • Наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника
  • Наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника
  • Электростимуляция мочевого пузыря
  • Электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии

Горбатого ортопеды исправят — KP.Ru

1. Сколиоз передается по наследству?

— Человек наследует все заболевания костно-мышечной системы. К сколиозу также существует генетическая предрасположенность. Если бабушка, дедушка, дядя или тетя малыша были больны сколиозом, в 70% случаев искривление позвоночника грозит ребенку.

Я лечил 13-летнего Антона. Родители обратили внимание, что их сын, делая уроки, не сидит, а лежит за столом. Мальчику тяжело было держать спину прямо. При обследовании у Антона оказался сколиоз IV степени, искривление позвоночника было видно и без снимка. Помочь ребенку могла только операция. Оказалось, у тети мальчика в детстве были проблемы с позвоночником, она до сих пор мучается от болей в спине. Сейчас болезнь Антона не прогрессирует. Но ребенок на всю жизнь остался инвалидом, небольшой горбик виден даже сквозь курточку.

2. Правда ли, что девочки чаще болеют сколиозом, чем мальчики?

— Да, девочки больше подвержены этому заболеванию.

Во-первых, от природы их мышечная система намного слабее.

Во-вторых, они чаще играют в сидячие игры и реже занимаются спортом.

В-третьих, они больше следят за собой и сразу замечают искривление осанки. Три года назад на четырех заболевших сколиозом девочек был один мальчик. Сейчас на двух девочек – один мальчик.

Был такой случай. Мама привела на прием 9-летнюю Риту. Молодые родители обратили внимание на подпрыгивающую походку дочки. Делая уроки, девочка буквально ложилась на стол. А недавно она стала поговаривать, что у нее колени стоят на разном уровне от пола. Диагноз «сколиоз IV степени» для родителей Риты стал громом среди ясного неба. Девочке сделали операцию. Сейчас она носит обувь со специальными набойками. Искривление позвоночника привело к тому, что одна ножка у нее стала короче другой на два сантиметра. Ребенку дали инвалидность.

3. Бывает ли врожденный сколиоз?

— Сколиоз бывает двух видов – врожденный и приобретенный. Врожденный сколиоз — аномалия развития позвоночника. Я обследовал малыша, который родился с пороком сердца и сколиозом. У мальчика было два лишних позвонка. Из-за них позвоночник был искривлен на тридцать градусов. По мере роста ребенка угол наклона позвоночника мог увеличиться и помешать нормальному развитию организма. Ему сделали операцию и убрали ненужные позвонки.

4. Правда ли, что сколиоз развивается от неправильного, «в три погибели» сидения за партой?

— Не совсем. От неправильного положения за столом может развиться сколиотическая осанка. До сих пор ученые не могут ответить точно, почему развивается сколиоз. Известно, что причина искривления позвоночника в мышечной слабости. Предполагается, что есть ген, отвечающий за эту болезнь. Если его найдут, появится возможность предотвратить заболевание.

5. Можно вылечить сколиоз массажем?

— Все зависит от степени искривления. При I степени достаточно массажа, физиопроцедур и плавания. Если у ребенка сколиоз II-III степени, необходимы препараты кальция, ношение корректора и, возможно, операция. IV степень можно исправить только оперативным путем.

6. Если не лечить сколиоз I, II степени, он обязательно будет прогрессировать?

— Нет, возможно, он и без лечения останется I степени. Но чаще бывает, когда выявляют сколиоз уже III и IV степени.

Мама 14-летней Юли заметила, что одна лопатка у дочки выше другой. При обследовании у Юли оказался сколиоз III степени с углом искривления 35%.

7. Правда ли, что все дети к окончанию школы потенциальные сколиозники?

— 70% выпускников красноярских школ страдают нарушением осанки. Сколиоз, к счастью, встречается гораздо реже.

8. Сколиоз опасен только тем, что в будущем будет некрасивая осанка?

— При сколиозе постепенно идет перестройка всего костного аппарата человека. При сколиозе тяжелой степени опасен перекос таза и сдавливание внутренних органов.

9. Сколиоз неизлечим?

— Лучше всего поддается лечению сколиоз I степени. В остальных случаях позвоночник можно выправить лишь на несколько градусов.

При любой степени искривления необходимо поддерживать определенный стиль жизни. Спорт, плавание – вот что должно стать главным в жизни сколиозника. В воде нагрузка на позвоночник резко уменьшается, и он отдыхает.

10. Правда, что у маленького ребенка сколиоз может появиться только после 4 лет?

— Существуют опасные периоды, когда у ребенка может быть искривление позвоночника. Это – 4-5 лет, 7-9 лет и 11-12 лет. Если нет врожденного сколиоза, до 4 лет у малышей встречается нарушение осанки.

Фото Анатолия БЕЛОНОГОВА.

Только цифры

3261 ребенок в крае болен сколиозом различной степени

70% из них можно вылечить консервативным путем

10% детей необходима операция

11341 имеет нарушение осанки

45 детей прооперированы в этом году

На заметку

Проверьте позвоночник у ребенка

1. Поставьте ребенка ровно, руки опущены вниз. Приложите к лопаткам снизу обычную школьную линейку. Если один ее конец выше другого – возможно искривление позвоночника.

2. Посадите ребенка за стол, ноги вместе под прямым углом. Если одно колено выше другого — возможно искривление.

3. Поставьте ребенка на пол и наклоните вниз, так, чтобы он достал кончиками пальцев пол. Аккуратно проведите подушечками своих пальцев по позвоночнику от шеи до копчика. Если ваша рука ушла вправо или влево – возможно искривление.

4. Поставить точный диагноз в начальных стадиях сколиоза можно только с помощью рентгена.

3. Бывает ли врожденный сколиоз?

— Сколиоз бывает двух видов – врожденный и приобретенный. Врожденный сколиоз — аномалия развития позвоночника. Я обследовал малыша, который родился с пороком сердца и сколиозом. У мальчика было два лишних позвонка. Из-за них позвоночник был искривлен на тридцать градусов. По мере роста ребенка угол наклона позвоночника мог увеличиться и помешать нормальному развитию организма. Ему сделали операцию и убрали ненужные позвонки.

4. Правда ли, что сколиоз развивается от неправильного, «в три погибели» сидения за партой?

— Не совсем. От неправильного положения за столом может развиться сколиотическая осанка. До сих пор ученые не могут ответить точно, почему развивается сколиоз. Известно, что причина искривления позвоночника в мышечной слабости. Предполагается, что есть ген, отвечающий за эту болезнь. Если его найдут, появится возможность предотвратить заболевание.

5. Можно вылечить сколиоз массажем?

— Все зависит от степени искривления. При I степени достаточно массажа, физиопроцедур и плавания. Если у ребенка сколиоз II-III степени, необходимы препараты кальция, ношение корректора и, возможно, операция. IV степень можно исправить только оперативным путем.

6. Если не лечить сколиоз I, II степени, он обязательно будет прогрессировать?

— Нет, возможно, он и без лечения останется I степени. Но чаще бывает, когда выявляют сколиоз уже III и IV степени.

Мама 14-летней Юли заметила, что одна лопатка у дочки выше другой. При обследовании у Юли оказался сколиоз III степени с углом искривления 35%.

7. Правда ли, что все дети к окончанию школы потенциальные сколиозники?

— 70% выпускников красноярских школ страдают нарушением осанки. Сколиоз, к счастью, встречается гораздо реже.

8. Сколиоз опасен только тем, что в будущем будет некрасивая осанка?

— При сколиозе постепенно идет перестройка всего костного аппарата человека. При сколиозе тяжелой степени опасен перекос таза и сдавливание внутренних органов.

9. Сколиоз неизлечим?

— Лучше всего поддается лечению сколиоз I степени. В остальных случаях позвоночник можно выправить лишь на несколько градусов.

При любой степени искривления необходимо поддерживать определенный стиль жизни. Спорт, плавание – вот что должно стать главным в жизни сколиозника. В воде нагрузка на позвоночник резко уменьшается, и он отдыхает.

10. Правда, что у маленького ребенка сколиоз может появиться только после 4 лет?

— Существуют опасные периоды, когда у ребенка может быть искривление позвоночника. Это – 4-5 лет, 7-9 лет и 11-12 лет. Если нет врожденного сколиоза, до 4 лет у малышей встречается нарушение осанки.

Фото Анатолия БЕЛОНОГОВА.

Только цифры

3261 ребенок в крае болен сколиозом различной степени

70% из них можно вылечить консервативным путем

10% детей необходима операция

11341 имеет нарушение осанки

45 детей прооперированы в этом году

На заметку

Проверьте позвоночник у ребенка

1. Поставьте ребенка ровно, руки опущены вниз. Приложите к лопаткам снизу обычную школьную линейку. Если один ее конец выше другого – возможно искривление позвоночника.

2. Посадите ребенка за стол, ноги вместе под прямым углом. Если одно колено выше другого — возможно искривление.

3. Поставьте ребенка на пол и наклоните вниз, так, чтобы он достал кончиками пальцев пол. Аккуратно проведите подушечками своих пальцев по позвоночнику от шеи до копчика. Если ваша рука ушла вправо или влево – возможно искривление.

4. Поставить точный диагноз в начальных стадиях сколиоза можно только с помощью рентгена.

Лечение сколиоза в Уфе — опытные специалисты избавят вас от недуга 💊

Независимо от степени и характера заболевания лечение сколиоза в Уфе должно осуществляться комплексно и системно с применением передовых методик и под присмотром высококвалифицированных специалистов.

«Клиника неврологии и ортопедии» использует современные и традиционные методики в лечении всего спектра заболеваний опорно-двигательного аппарата. Прием ведут выдающиеся взрослые и детские неврологи и ортопеды высокой квалификации с опытом работы более 15 лет. Наши врачи смогут найти индивидуальный подход к пациентам любого возраста и разработают программу комплексного лечения, отталкиваясь от картины заболевания.

Что такое сколиоз

Сколиоз представляет собой деформацию позвоночника с S-образным искривлением его во фронтальной плоскости. По мере развития сколиоза одно плечо становится выше другого, страдает осанка, а в запущенных случаях патологический процесс может привести к деформации грудной клетки и даже костей таза. Также осложнения этого, казалось бы, невинного на начальных этапах заболевания, могут коснуться внутренних органов, нарушая их функции.

  • Сколиоз считается детским заболеванием, так как формируется он обычно (в 80% случаев) у подростков в возрасте до 14 лет, когда организм наиболее интенсивно развивается. Наиболее к данной патологии склонны девочки.
  • Так называемый врожденный сколиоз может быть связан с неврологическими проблемами или заболеваниями соединительной ткани.

Независимо от степени и характера заболевания лечение сколиоза в Уфе должно осуществляться комплексно и системно с применением передовых методик и под присмотром высококвалифицированных специалистов.

Методы лечения

В «Клинике неврологии и ортопедии» делается акцент на применение безопасных и безболезненных щадящих методик, которые вполне отвечают главному принципу врачей: «Не навреди!» Понимая всю специфику работы с подростками, наши опытные специалисты постараются обеспечить им максимально комфортные условия прохождения процедур. Когда речь идет о ранней стадии заболевания, мы используем такие зарекомендовавшие себя методики, как мануальная терапия, иглорефлексотерапия, лечебная гимнастика, массаж и физиопроцедуры. По мере прохождения лечебного курса пациенту даются рекомендации по коррекции образа жизни. Ведь при лечении сколиоза в Уфе большое значение имеет самодисциплина и развитие хороших привычек, связанных с активным образом жизни и умеренной физической нагрузкой. Если вовремя принять меры на ранних стадиях заболевания, в кратчайшие сроки можно достигнуть отличных результатов.

Как записаться на прием

Записаться в Уфе по адресу: ул. Революционная, 70, можно двумя способами:
по телефонам +7 (347) 216 00 22, +7 (987) 489 91 47 или оставив заявку на сайте.
Выбирая второй вариант, вы получаете приятную скидку в размере 5%. Актуальные цены представлены в разделе «Стоимость услуг»

Наши преимущества

Более 30 000
благодарных клиентов

25 практикующих высококвалифицированных врачей

Более 15 современных
методов лечения

1 200 лабораторных
исследований

17 основных
направлений лечения

Более 300 пациентов проходят лечение в клинике каждый месяц

Основные принципы работы

01

Использование безопасных методов лечения с доказанной эффективностью

02

Индивидуальный подход к каждому пациенту с использованием наиболее эффективных методов, учитывая особенности заболевания и сопутствующую патологию

03

Лояльность к пациенту. Доброжелательное отношение, комфортные условия, действующая система скидок и акции

04

Доступность высококвалифицированной медицинской помощи

Скрининг на сколиоз в 5-9 классах – Инструкции не включены

Что такое сколиоз?

Сколиоз, состояние, которое, по оценкам, затрагивает от 2 до 3 процентов населения, искривление позвоночника из стороны в сторону, которое может выглядеть как буква «S» или «С». Сколиоз возникает, когда позвонки в позвоночнике образуют изогнутая линия вместо прямой. Позвонки также могут искривляться как штопор.

Кривые сколиоза измеряются в градусах:

  • Легкая кривизна менее 20 градусов
  • Умеренная кривая находится между 25 и 40 градусов
  • Тяжелая кривизна более 50 градусов

Кто должен пройти обследование?

Сколиоз может возникать у людей всех возрастов, но симптомы обычно проявляются в раннем подростковом возрасте, около 10 лет.В то время как некоторые случаи сколиоза сопровождаются серьезными симптомами, такими как выступающая лопатка или неровная грудная клетка, видимая при наклоне вперед, сколиоз часто остается незамеченным из-за его безболезненного начала.

Почему важно проходить проверку?

Когда раннее выявление, лечение с корсетом может предотвратить прогрессирование искривления и, в свою очередь, предотвратить необходимость хирургического вмешательства. необработанный случаи сколиоза могут повлиять на функцию других частей тела, включая сердце и легкие.

Профилактика и лечение

Школы играют жизненно важную роль в раннем выявлении сколиоза и могут помочь предотвратить необратимую деформацию позвоночника, предлагая широкий спектр программ скрининга. Государственные школы Алабамы предлагают бесплатное ежегодное обследование на сколиоз для учащихся с 5 th по 9 th классов (в возрасте 11–14 лет). Начиная с 2019-2020 учебного года, учащиеся должны сдать подписанный бланк разрешения родителей для прохождения проверки.

Скрининг выполняется путем наблюдения за непокрытым позвоночником, осмотром студента сзади, сбоку и спереди с наклоном ученика вперед.Если подозревается проблема с позвоночником, ребенок будет повторно проверен через секунду скрининг. У родителей школьников обнаружены признаки возможного аномалии позвоночника будет предложено обратиться к своим врачам для дальнейшая оценка. Девочек и мальчиков осматривают отдельно Конфиденциальность.

Хотя лекарства от сколиоза не существует, раннее выявление и лечение могут предотвратить деформации, которые могут привести к болям в спине и нарушению осанки. Убедитесь, что ваш ребенок прошел обследование на сколиоз, подписав бланк разрешения, предоставленный вашему ребенку.

Нравится:

Нравится Загрузка…

Подростковый идиопатический сколиоз

Open Orthop J. 2016; 10: 143–154.

Мухаммед Нагман Чоудри

1 Королевская детская больница Манчестера, Оксфорд-роуд, Манчестер, M13 9WL, Великобритания

Зафар Ахмад

2 Ортопедическое исследовательское отделение, Великобритания, Q CB180 Hospital, Box

Rajat Verma

2

2 Ортопедический научно-исследовательский блок, Addenbrookes Hospital, коробка 180 Кембридж, CB2 0QQ, Великобритания

1 Royal Manchester Детская больница, Оксфорд Дорога, Манчестер, M13 9WL, Великобритания

2 Отделение ортопедических исследований, больница Адденбрукс, бокс 180, Кембридж, CB2 0QQ, Соединенное Королевство

* Адресная корреспонденция с этим автором в Королевской детской больнице Манчестера, Оксфорд-роуд, Манчестер, M13 9WL, Соединенное Королевство; Тел: 0044 7931146389; Факс: 0044 161 7010636; Электронная почта: ку[email protected]

Поступила в редакцию 30 мая 2015 г.; Пересмотрено 6 сентября 2015 г.; Принято 11 сентября 2015 г.

Copyright © Choudhry et al .; Лицензиат Bentham Open. Это статья в открытом доступе, лицензированная в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Non-Commercial 4.0 International Public License (CC BY-NC 4.0). (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что работа цитируется правильно.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Background:

Сколиозом называют отклонение позвоночника более чем на 10 градусов в коронарной плоскости. Идиопатический сколиоз является наиболее распространенной деформацией позвоночника, которая развивается у здоровых детей. Подтипы сколиоза зависят от возраста ребенка на момент появления. Подростковый идиопатический сколиоз (АИС) по определению возникает у детей старше 10 лет до достижения скелетной зрелости.

Цель:

Целью этого обзора является описание особенностей АИС, позволяющих врачу распознать это состояние и начать лечение на ранней стадии, тем самым оптимизируя результаты лечения пациента.

Метод:

Был проведен тщательный поиск литературы с использованием доступных баз данных, включая Pubmed и Embase, для охвата важных опубликованных исследований, касающихся AIS.

Заключение:

AIS приводит к более высокой частоте болей в спине и неудовлетворенности своим телом. Изгиб более 50 градусов в грудном отделе и более 30 градусов в поясничном отделе прогрессирует со скоростью от 0,5 до 1 градуса в год во взрослом возрасте. Изгибы более 60 градусов могут привести к легочному функциональному дефициту.Поэтому, как только болезнь распознана, должно быть начато эффективное лечение для устранения деформации и предотвращения ее долгосрочных последствий.

Ключевые слова: Подросток, деформация, сколиоз, позвоночник

ВВЕДЕНИЕ

Сколиоз преследует врачей уже тысячи лет. В древних индуистских текстах 3500 г. до н.э. описывается женщина, спина которой была деформирована в трех разных местах. Потребовалось вмешательство индуистского бога Кришны, чтобы выпрямить ее, поставив свои ноги на ее ноги и потянув за подбородок [1].Сам Гиппократ пытался лечить больных, привязывая их к вытяжению [2]. С тех пор лечение сколиоза произвело революцию благодаря внедрению брекетов Паре в 1510 году, заднего спондилодеза Хиббса в начале 1900-х годов и, что более важно, в недавнем прошлом, системы инструментов для позвоночника, разработанной Харрингтоном [3]. Эта статья призвана предоставить обзор этого состояния, чтобы врачи могли лучше узнать, как его обнаружить и как лечить это состояние.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сколиоз происходит от греческого слова «сколиоз», что означает искривление.Это сложная объемная деформация позвоночника, характеризующаяся боковым отклонением не менее 10 градусов с ротацией позвонка и обычно связанная с уменьшением нормальной кифотической кривизны позвоночника (гипокифоз) [4]. Его можно разделить на врожденный, нервно-мышечный и идиопатический (см. Таблицу ). Поскольку поведение и лечение этих состояний потенциально различны [3], мы рассмотрим наиболее распространенную из трех классификаций — подростковый идиопатический сколиоз.

Таблица 1

Классификация сколиоза.

Врожденный: Нарушение формирования, Нарушение сегментации Идиопатический: Инфатильный (0-3 года), Подростковый (3-10 лет), Подросток (10+ лет)
Нервно-мышечный:
1) Миопатический артрогрипоз, Мышечная дистрофия
2) Нейропатическая Верхний двигательный нейрон, Нижний двигательный нейрон, дизавтономия
Другие: Нейрофиброматоз, мезенхимальный (Марфана, Элера-Данлоса), травматический, опухоли, Остеохондродистрофии

КЛАССИФИКАЦИЯ СКОЛИОЗА

Идиопатический сколиоз классифицируется в зависимости от возраста ребенка на момент поступления.Его можно разделить на раннее начало (в возрасте 5–7 лет) и позднее начало (в возрасте от 7 до зрелости). Тем не менее, Комитет по развитию позвоночника Общества исследования сколиоза и Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки одобрили определение сколиоза с ранним началом как сколиоза с началом в возрасте до десяти лет, независимо от этиологии [5].

Идиопатический сколиоз также можно разделить на 3 фазы: младенческую, ювенильную и подростковую (см. Таблицу ) [6].

Соответственно, существует несколько классификаций сколиоза, используемых профессионалами для облегчения лечения и прогнозирования исходов для пациентов.В настоящее время для хирургического планирования используется классификация Lenke [7]. Классификация Lenke (Lenke et al. 2001 JBJS) состоит из трех компонентов: (1) шаблоны кривых (2) модификаторы поясничного отдела позвоночника (3) модификатор сагиттального грудного отдела [7]. Эта классификация была введена, чтобы помочь хирургам в определении степени инструментальной обработки позвоночника. Системы классификации все еще развиваются, чтобы производить более точные предсказания и описания сколиоза.

За последние годы было опубликовано несколько статей об оценке и потенциальной классификации подросткового идиопатического сколиоза (АИС) с использованием трехмерной (3D) терминологии и методов.КТ и МРТ можно использовать для оценки позвоночника в 3D [8]. Грудная деформация ПИС включает изменения в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Целью операции является воссоздание нормального трехмерного положения грудного отдела. В ближайшем будущем этот тип 3D-оценки и классификации станет неотъемлемой частью решений по лечению и сравнения оперативного лечения [8].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ

Общая распространенность АИС составляет от 0,47% до 5.2% в современной литературе [9-12]. AIS обычно поражает девочек с соотношением женщин и мужчин от 1,5: 1 до 3: 1. Это соотношение существенно увеличивается с возрастом [12, 13]. В 90% случаев будет показана правосторонняя грудная дуга (см. рис. ).

Клиническая картина девочки-подростка с правосторонним искривлением грудной клетки.

В 80% случаев причина сколиоза остается неизвестной. Это может быть связано с нарушением центральной нервной системы, проприоцепции или гомеостаза (см. Таблицу ).Была предложена генетическая связь, так как у 1 из 4 пациентов со сколиозом есть родственник с этим заболеванием, но характер наследования вариабелен [4]. Первичное мышечное заболевание было постулировано как возможная причина идиопатического сколиоза. В настоящее время считается, что причина является многофакторной с генетическими предрасполагающими факторами, включая метаболические (на основе исследований мелатонина), гормональные и биомеханические факторы [4, 13].

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ

Логический подход к ребенку со сколиозом состоит в том, чтобы сначала исключить любую неидиопатическую этиологию.Во-вторых, определить, будет ли идиопатическая кривая прогрессировать и создавать потенциальные долгосрочные осложнения.

Для прогнозирования прогрессирования искривления используется комбинация следующих индивидуальных факторов: возраст на момент поступления (будущий потенциал роста), пол (включая состояние менархе) и величина кривой при поступлении.

Оценка потенциала роста проводится с использованием шкалы Риссера (рис. ). Знак Риссера относится к степени кальцификации таза человека как мере зрелости.По шкале от 1 до 5 он основан на мере прогрессирования окостенения на рентгенограмме таза. 5-я степень указывает на достижение зрелости скелета [14]. Во всех случаях у женщин риск прогрессирования искривления в 10 раз выше, чем у мужчин [14].

На этом рисунке показана оценка Risser от нуля до 5. Оценка зависит от степени костного сращения апофиза подвздошной кости. Нулевая степень означает отсутствие окостенения. 5 степень означает полное сращение костей.

Возраст максимальной скорости роста называется возрастом максимальной скорости роста (PHV).PHV является лучшим предиктором прогрессирования искривления. У женщин это происходит перед Риссером 1 и непосредственно перед менархе (девочки обычно достигают зрелости скелета через 1,5 года после менархе) [14, 15]. Если кривизна больше 30° до ПГВ, велика вероятность необходимости хирургического вмешательства [15]. Чем больше потенциал роста и больше кривая, тем больше вероятность прогрессирования кривой [14].

Существует несколько других классификаций/систем, которые можно использовать для оценки зрелости скелета и, следовательно, прогрессирования искривления.Оценка Tanner-Whitehouse 3, которая оценивает зрелость скелета на основе рентгенографической оценки эпифизов дистального отдела лучевой кости, дистального отдела локтевой кости и мелких костей кисти. Эти 3 оценки были упрощены и использованы для создания системы оценки скелета для оценки поведения при сколиозе [16]. Упрощенная система стадирования скелетной зрелости Сандерса основана на прогрессивном росте и последующем слиянии эпифизов мелких длинных костей кисти. Он выделяет 8 стадий перехода от «ювенильного медленного» к «зрелому».Эта классификация сравнивает угол Кобба и возраст пальцевого скелета, чтобы предсказать вероятность прогрессирования искривления [17, 18].

Согласно исследованиям естествознания, величина искривления 25° при поступлении может указывать на повышенный риск прогрессирования искривления. Большинство искривлений более 50° продолжают прогрессировать [14]. Искривление менее 10° имеет небольшой потенциал для прогрессирования и рассматривается как отклонение от нормы [14].

Хотя вышеперечисленные факторы риска широко используются специалистами по позвоночнику, относительная важность каждого фактора и то, как они могут взаимодействовать, еще не определены.В предыдущих исследованиях не было четких доказательств того, что эти факторы точно предсказывают прогрессирование искривления. Таким образом, до сих пор нет консенсуса или четких рекомендаций, установленных для прогнозирования прогрессирования искривления и, следовательно, когда начинать лечение для каждого ребенка [14].

ПРОГНОЗ

Инфантильный сколиоз или сколиоз с ранним началом встречается редко и в большинстве случаев проходит спонтанно [14]. Те, которые действительно прогрессируют, требуют комплексного лечения. Если его не лечить, это может быть связано с долгосрочными легочными осложнениями, которые обычно не наблюдаются при ПИС [19].

Традиционно сколиоз описывается как безболезненное состояние. В одном исследовании [20] из США изучалось более 2400 пациентов со сколиозом и было установлено, что 23% из них (560 из 2442 пациентов) имели боль в спине на момент обращения. У 9% (48 из 560) пациентов с болью в спине выявлено фоновое патологическое состояние, включающее в основном спондилолиз и спондилолистез и один случай интраспинальной опухоли. Казалось бы, боль чаще связана со сколиозом, чем считалось ранее [20].Пациентам с болезненным сколиозом рекомендуется агрессивное обследование.

Тем не менее, большинство с AIS продолжают поддерживать нормальные отношения, иметь детей и работать в обществе. Они продолжают хорошо себя чувствовать, по крайней мере, в течение 20 лет после достижения скелетной зрелости [19].

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Подавляющее большинство пациентов изначально обращаются за помощью в связи с деформацией. Это может быть восприятие асимметрии плеч, талии или грудной клетки, замеченное пациентом, членом семьи, лечащим врачом или школьной медсестрой.Асимметрия груди может быть первым, что замечают пациентки.

Анамнез и обследование

В анамнезе пациента должны быть указаны возраст, история рождения, этапы развития, семейный анамнез, оценка физиологической зрелости ( например, менархе) и наличие или отсутствие боли. Особое внимание следует уделить менархальному статусу, так как он оказывает значительное влияние на прогрессирование искривления. Физикальное обследование должно включать базовую оценку формы кривой, уровня плеч, асимметрии талии и наклона таза.Вращательную деформацию ребер (реберный горб) следует оценивать, выполняя тест Адама на сгибание вперед. Положительный тест покажет реберный горб на выпуклой стороне кривой.

Испытание Адамса на изгиб вперед оказалось эффективным методом скрининга (см. рис. ). В настоящее время в Великобритании нет программы скрининга. Измерение вращательной асимметрии на 7 градусов, определяемое с помощью сколиометра, обычно используется в качестве точки отсечки для направления на оценку сколиоза. Измерение 7 градусов сколиометром коррелирует с углом Кобба 20 градусов [21].

Тест Адамса на изгиб вперед. Здесь пациента осматривают сзади и просят наклониться вперед, пока позвоночник не станет горизонтальным. Обратите внимание, что правая сторона спины кажется выше левой.

Следует исключить вторичные причины сколиоза. Поэтому необходимо полное неврологическое и костно-мышечное обследование (см. Таблицу ). Наличие следующего помещает кривую в неидиопатическую категорию: дефекты кожи по средней линии, расщепление позвоночника, менингомиелоцеле и пятна «кофе с молоком» (в случаях нейрофиброматоза).Сидячий тест с наклоном вперед может исключить неравенство длины ног как причину сколиоза. Деформации стопы, такие как кававарус, могут указывать на наличие основной аномалии нервной оси. Наличие асимметричных брюшных рефлексов должно побудить врача рассмотреть возможность проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для исключения сирингомиелии. Другие тревожные сигналы включают сильную боль (ночную боль), неприятную скованность, отклонение в одну сторону во время теста на наклон вперед (известный список), внезапное быстрое прогрессирование ранее стабильной кривой, обширное прогрессирование у пациента после зрелости скелета и аномальные неврологические симптомы. .

Таблица 2

Вторичные причины сколиоза и соответствующие симптомы.

Нейологические расстройства знак и симптомы
синдром Syringomyelia
привязанный шнур
опухоль позвоночника
Слабость, сенсорные изменения, проблемы баланса, походки и координация, а также трудностей кишечника и мочевого пузыря, такие как недержание мочи
Нейрофиброматоз пятна цвета кофе с молоком или веснушки под подмышечными впадинами
Атаксия Фридрейха Нарушение походки с нарушением речи.Болезни сердца и диабет
Семейная дисавтономия (синдром Райли-Дея) Нечувствительность к боли, неспособность производить слезы, плохой рост и лабильное артериальное давление
Болезнь Верднига-Гоффмана Неэффективность дыхательной системы индуцированная дыхательная недостаточность
Мышечная дистрофия Дюшенна Прогрессирующая слабость проксимальных мышц ног и таза, связанная с потерей мышечной массы
Детский церебральный паралич Спастичность, спазмы, неустойчивость и снижение мышечной активности, проблемы с походкой масса
Полиомиелит Вялый паралич одной или нескольких конечностей со снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, без нарушения чувствительности или когнитивных функций.
Болезнь Чаркот-Мари 9 Высокоры, арочные или пегии
расстройства соединительной ткани
синдрома Ehlers-Danlos Очередная лигаментальная гиперразлия и упругость кожи
Марфан синдром Высокий рост, длинные пальцы, увеличенное соотношение размаха рук к росту и аномалии сердца
Гомоцистинурия Семейный анамнез, судороги, марфаноидный габитус, судороги и умственная отсталость
Опорно-двигательный аппарат

0
Длина ног Расхождение Предыдущая травма / переломы
Дисплазия в развитие
История семьи , положительные Ортолани и Барлоу
Остеогенез Imperfecta История семьи, многократные переломы, свободные суставы и респирации проблемы
Синдром Клиппеля-Фейля Расщелина позвоночника, расщелина неба, низкорослость и кардиореспираторные проблемы

без каких-либо патологических неврологических явлений.

Изгибы более 90 градусов встречаются редко, но связаны с болью и снижением самооценки [21].

ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеновское изображение включает задне-переднее положение для измерения степени искривления по методу Кобба (рис. и ). Стандартная боковая рентгенограмма для оценки любой сагиттальной аномалии (рис. ). Эти рентгенограммы всего позвоночника должны включать таз, чтобы оценить окостенение гребня подвздошной кости, чтобы оценить признак Риссера (статус роста).Получите пленки на изгиб для оценки гибкости кривой (рис. ).

a Задне-передняя рентгенограмма стоя, показывающая правый грудной изгиб. b Боковая рентгенограмма стоя.

Метод Кобба для определения степени сколиоза. Выберите наиболее наклоненные позвонки выше и ниже вершины кривой. Угол между пересекающейся линией, проведенной перпендикулярно верхней замыкательной пластинке верхних позвонков, и нижней замыкательной пластинке нижних позвонков называется углом Кобба.

Рентгенограммы при изгибе, выполненные здесь для оценки жесткости дуги. Степень коррекции является мерой гибкости кривой. Это помогает в планировании требуемого уровня хирургического вмешательства и прогнозирует возможную коррекцию хирургическим путем.

Обычно показано для исключения аномалии Киари I, сиринкса, опухоли, нейрофиброматоза и фиксации пуповины. МРТ обязательна у пациентов с очень быстрым прогрессированием искривления, болью в спине, неврологическим дефицитом, ригидностью затылочных мышц и сильными необъяснимыми головными болями.Точно так же, когда присутствуют клинические признаки, такие как атаксия или полая стопа, этим пациентам также следует рассмотреть возможность проведения МРТ. Функциональный тест легких можно рассмотреть крупными кривыми [22].

Трехмерные реконструкции позвоночника использовались в клинических исследованиях для оценки сколиоза. Он добавляет дополнительную информацию об искривлении и анатомии сколиоза, что впоследствии помогает в классификации, предоперационном планировании и мониторинге прогрессирования [22].

ЛЕЧЕНИЕ

Основные варианты лечения сколиоза можно свести к трем О: наблюдение, ортез (фиксация) и оперативное лечение.Выбор наилучшего лечения основан на зрелости пациентки (возраст, менархальный статус, классификация Risser апофиза подвздошной кости), локализации, тяжести и риске прогрессирования искривления [23]. Обычный протокол, используемый для руководства лечением, заключается в следующем: наблюдение за пациентами с искривлением менее 25 градусов, фиксация пациентов с искривлением от 25 до 45 градусов и рассмотрение возможности хирургического вмешательства у пациентов с искривлением более 45 градусов [23].

Наблюдение

При кривизне менее 25 градусов пациента можно наблюдать от 6 до 12 месяцев с последующим клиническим и рентгенологическим наблюдением.Этим пациентам предоставляется соответствующая информация и направляется на веб-сайт Общества исследования сколиоза [24].

При обсуждении операции с пациентами необходимо учитывать естественное течение ПИС. В недавнем обзоре литературы были рассмотрены исследования, касающиеся долгосрочных результатов у пациентов с ПИС, которые не получали лечения [25]. Обзор литературы показал, что единичные искривления грудной клетки 50°-75° прогрессируют со скоростью 0,73°/год в течение 40-летнего периода [25]. Он пришел к выводу, что большинство людей с AIS и умеренным размером кривой около зрелости функционируют хорошо и ведут приемлемую жизнь с точки зрения работы и семьи.По сравнению со здоровым населением у них не было явных недостатков в социальной функции, деторождении и браке. У некоторых пациентов с большими кривыми (более 110 0 ) возникают проблемы с легкими, но это не приводит к увеличению смертности [25].

Фиксация

Для искривлений от 25 до 45 градусов ниже уровня Т8 в целом, существует риск прогрессирования искривления. Следует учитывать крепление, чтобы кривая не прогрессировала со временем.Раньше брекеты были неудобны и смущали. Теперь грудопоясничные брекеты бывают разных форм, размеров и набивок (брекеты Милуоки, Бостонские брекеты и Чарльстонские брекеты). Метаанализ Row et al. [26] продемонстрировал 93-процентный успех при ношении корсета в течение 23 часов в день. Хотя было показано, что фиксация эффективна, ее соблюдение плохое и связано с психологическим стрессом [27]. Важно сообщить подросткам и их родителям, что корсет не лечит сколиоз, но может предотвратить значительное прогрессирование искривления позвоночника.Использование корсета продолжают до тех пор, пока пациент не достигнет степени 4 или 5 по шкале Риссера. Хотя корсетирование дает умеренный успех, его эффективность не полностью доказана из-за отсутствия убедительных доказательств [28].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано для остановки прогрессирования искривления (особенно искривления более 45 0 ) и улучшения косметического вида. Основная цель хирургического вмешательства – добиться коррекции деформации, в том числе ротации, сращения структурной деформации позвоночника, что предотвратит дальнейшее прогрессирование.Это впоследствии направлено на улучшение выравнивания позвоночника и баланса. Таким образом, выбор конкретного хирургического подхода зависит от искривления и расположения изгиба позвоночника. Грудной изгиб с минимальным поясничным изгибом лечится задним грудным спондилодезом с использованием инструментов (см. рис. ).

Послеоперационные задне-передние и боковые рентгенограммы, демонстрирующие удовлетворительную коррекцию во фронтальной плоскости (сравните с предоперационными рентгенограммами на рис. ( )

Существует несколько подходов, которые можно использовать для хирургии ПИС.К ним относятся: только передняя (открытая или торакоскопическая), комбинированная передняя/задняя или только задняя. Открытая передняя хирургия имеет то преимущество, что предотвращает эффект коленчатого вала у пациентов с незрелым скелетом. Существует повышенная гибкость и позволяет корректировать очень жесткие кривые. Это уменьшает количество позвонков, необходимых для сращения, следовательно, сохраняет подвижность позвоночника [29]. Однако при переднем доступе хорошо документировано влияние нарушения грудной стенки на легочную функцию [29].

Передний торакоскопический инструментарий является еще одним вариантом, который обеспечивает аналогичную коррекцию с хорошим косметическим видом, снижением кровопотери и более быстрым восстановлением легочной функции.Тем не менее, это связано с высоким риском выдергивания инструментов, ложных суставов и легочных осложнений. Изатт и др. . [30] провели проспективный обзор 100 пациентов, перенесших торакоскопическую хирургию сколиоза по поводу ПИС. Пациенты сообщали о хороших послеоперационных результатах [30]. Ньютон и др. . [31] сообщили об аналогичных хороших показателях удовлетворенности пациентов у 41 пациента, перенесших переднюю торакоскопическую операцию по поводу грудного сколиоза. Тем не менее, они сообщили о 3 пациентах с отказом стержня, и 3 пациентам потребовалась хирургическая ревизия с задним спинальным инструментарием и спондилодезом [31].

Передний релиз с последующим задним инструментальным спондилодезом позволяет лучше скорректировать тяжелую ПИС, но у этих пациентов все еще есть связанные с передним доступом риски наряду с болезненностью, связанной с необходимостью прохождения 2 процедур.

Использование только переднего или комбинированного переднего и заднего доступов при больших грудных искривлениях за последние 10 лет сократилось. Передний доступ приводил к послеоперационным осложнениям, особенно к снижению функции легких. С момента появления торакальной фиксации транспедикулярными винтами широко используется только задний доступ, который связан с лучшими показателями коррекции и меньшим количеством осложнений [8].Следовательно, лечение поясничного или грудо-поясничного искривления широко выполняется только задним доступом, за исключением нескольких отдельных центров, которые продолжают использовать передний открытый/торакоскопический доступ [8].

В нескольких исследованиях изучалась эффективность только заднего спондилодеза при лечении тяжелого грудного ПИС. Luhmann и Lenke [29] сравнивали комбинированное лечение (передний и задний спондилодез) с задним спондилодезом только при тяжелом ПИС. Они пришли к выводу, что у пациентов, получавших только транспедикулярные винты, результаты были сходными с теми, кто подвергался комбинированному лечению (60.7 против . 58,5%) [29].

Аналогичное исследование Dobbs et al . оценили результаты спондилодеза для кривых AIS >90 градусов [30]. Они не обнаружили статистически значимых различий между группами (комбинированный передний/задний спондилодез или только задний спондилодез) по полу, возрасту, количеству сросшихся уровней, предоперационным коронарным/сагиттальным измерениям Кобба, гибкости коронарной дуги или количеству послеоперационных коронарных спондилодезов Кобба. коррекция [30].

Обработка структурных двойных кривых ( i.е. грудных и поясничных искривлений с изгибом по Коббу > 25 градусов) проводится инструментальное слияние обоих искривлений. Костопластика может быть использована для исправления любых остаточных реберных горбов.

В послеоперационном периоде пациенты обычно остаются в стационаре на срок до 2 недель, требуя обезболивания и физиотерапии. Хирургические осложнения сведены к минимуму с помощью современного инструментария и периоперационного мониторинга спинного мозга [32].

При постоянном развитии новых методов и инструментов снова не хватает долгосрочных результатов [32].Имеются результаты 21-летнего наблюдения за пациентами с аппаратурой Harringtion и артродезом. Через 21 год после операции пациенты функционировали достаточно хорошо по сравнению с контрольной группой [32]. Давно пора провести рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), чтобы увидеть неизвестные долгосрочные последствия хирургического вмешательства. Из-за наличия доказательств в поддержку консервативного лечения план составления РКИ вариантов консервативного лечения кажется неэтичным [33].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для спинального хирурга идиопатический сколиоз является одним из наиболее частых проявлений деформации позвоночника в педиатрической клинике.Это состояние приводит к более высокой частоте болей в спине и неудовлетворенности своим телом. Изгиб более 50 градусов в грудном отделе и более 30 градусов в поясничном отделе прогрессирует со скоростью от 0,5 до 1 градуса в год во взрослом возрасте. Изгибы более 60 градусов могут привести к легочному функциональному дефициту. Поэтому, как только болезнь распознана, должно быть начато эффективное лечение для устранения деформации и предотвращения ее долгосрочных последствий.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ

Сколиоз — сложная трехмерная деформация позвоночника, характеризующаяся боковым отклонением не менее 10 градусов, связанным с ротационным компонентом.

Наиболее частым проявлением является подростковый идиопатический сколиоз.

Раннее выявление является ключом к минимизации заболеваемости и смертности.

Варианты лечения можно разделить на три О: наблюдение, ортез, операция

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

3D
 = Трехмерный
AIS
 = Подростковый идиопатический сколиоз
МРТ
 = Магнитно-резонансная томография
PHV
 = Пиковая скорость на высоте
RCT
 = Рандомизированное контролируемое исследование

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают, что содержание данной статьи не имеет конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кумар К. Деформация позвоночника и осевая тяга. Позвоночник. 1996; 21: 653–655. doi: 10.1097/00007632-199603010-00024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Ле Вэй Д. История ортопедии: отчет об изучении и практике ортопедии с древнейших времен до современности. США: Издательство Парфенон; 1990. [Google Scholar]3. Боос Н., Эби М. Заболевания позвоночника: основы диагностики и лечения. Германия: Спрингер; 2008. [CrossRef] [Google Scholar]4.Миллер М.Д., Томпсон С.Р., Харт Дж. Обзор ортопедии. США: Elsevier Health Sciences; 2012. [Google Академия]5. Эль-Хавари Р., Акбарния Б.А. Сколиоз с ранним началом – время достижения консенсуса. Деформация позвоночника. 2015;2:105–106. doi: 10.1016/j.jspd.2015.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Флетчер Н.Д., Брюс Р.В. Сколиоз с ранним началом: современные концепции и противоречия. Курс. Преподобный Опорно-двигательный аппарат. Мед. 2012;5:102–110. doi: 10.1007/s12178-012-9116-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7.Ленке Л.Г., Бетц Р.Р., Хармс Дж. и др. Подростковый идиопатический сколиоз: новая классификация для определения степени артродеза позвоночника. J. Хирургия суставов костей. Являюсь. 2001; 83-А: 1169–1181. [PubMed] [Google Scholar]8. Ленке Л.Г. Что нового в хирургическом лечении подросткового идиопатического сколиоза (АИС). ArgoSpine News J. 2012; 24:62–66. doi: 10.1007/s12240-012-0043-0. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]9. Вонг Х.К., Хуэй Дж.Х., Раджан У., Чиа Х.П. Идиопатический сколиоз у сингапурских школьников: исследование распространенности через 15 лет после начала программы скрининга.Позвоночник. 2005;30:1188–1196. doi: 10.1097/01.brs.0000162280.95076.bb. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Чилли К., Тезерен Г., Таш Т. и др. Школьный скрининг на сколиоз в Сивасе, Турция. Акта Ортоп. травматол. Турк. 2009; 43: 426–430. doi: 10.3944/AOTT.2009.426. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Соукакос П.Н., Сукакос П.К., Захарис К.С., Берис А.Е., Ксенакис Т.А. Школьный скрининг на сколиоз. Проспективное эпидемиологическое исследование в северо-западной и центральной Греции. J. Хирургия суставов костей.Являюсь. 1997; 79: 1498–1503. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стерлинг А.Дж., Хауэл Д., Миллнер П.А., Садик С., Шарплз Д., Диксон Р.А. Поздний идиопатический сколиоз у детей от шести до четырнадцати лет. кросс-секционное исследование распространенности. Журнал хирургии костей и суставов. 1996; 78: 1330–1336. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сандерс Дж.О., Браун Р.Х., МакКоннелл С.Дж., Марграф С.А., Куни Т.Е., Финеголд Д.Н. Оценка зрелости и прогрессирование искривления у девочек с идиопатическим сколиозом. J. Хирургия суставов костей.Являюсь. 2007; 89: 64–73. doi: 10.2106/JBJS.F.00067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Грейнер К.А. Подростковый идиопатический сколиоз: принятие рентгенологического решения. Являюсь. фам. Врач. 2002; 65: 1817–1822. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сандерс Дж.О., Хури Дж.Г., Кишан С. и др. Прогнозирование прогрессирования сколиоза в зависимости от зрелости скелета: упрощенная классификация в подростковом возрасте. J. Хирургия суставов костей. Являюсь. 2008; 90: 540–553. doi: 10.2106/JBJS.G.00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Ситула П., Верма К., Холмс Л., мл., и соавт. Прогноз прогрессирования искривления при идиопатическом сколиозе: валидация системы стадирования зрелости скелета Сандерса. Позвоночник. 2015;40:1006–1013. doi: 10.1097/BRS.0000000000000952. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Кордовер А.М., Бетц Р.Р., Клементс Д.Х., Босакко С.Дж. Естественная история подросткового грудопоясничного и поясничного идиопатического сколиоза во взрослом возрасте. J. Заболевания позвоночника. Тех. 1997; 10: 193–196. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рамирес Н. Джонстон CE, Браун Р.Х. Распространенность болей в спине у детей с идиопатическим сколиозом.J Bone Joint Surg. 1997 [PubMed] [Google Scholar] 21. Баннелл В.П. Объективный критерий скрининга сколиоза. J. Хирургия суставов костей. Являюсь. 1984; 66: 1381–1387. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кадури С., Лабель Х. Классификация трехмерных деформаций грудной клетки при подростковом идиопатическом сколиозе на основе многофакторного анализа. Евро. Спайн Дж. 2012; 21:40–49. doi: 10.1007/s00586-011-2004-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Фуско К., Донзелли С., Лусини М., Сальваторе М., Зайна Ф., Negrini S. Низкая частота хирургических вмешательств при ювенильном идиопатическом сколиозе, леченном с помощью полного и индивидуального консервативного подхода: результаты конечного роста в ретроспективной когорте. Сколиоз. 2014;9:12. дои: 10.1186/1748-7161-9-12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Вайс Х.Р., Вайс Г., Петерманн Ф. Частота прогрессирования искривления у пациентов с идиопатическим сколиозом, получавших стационарную реабилитацию сколиоза (SIR): контролируемое исследование с учетом возраста и пола. Педиатр. Реабилит.2003; 6: 23–30. doi: 10.1080/13638400095288. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Даниэльссон А.Дж. Естественная история подросткового идиопатического сколиоза: инструмент для руководства при принятии решения о хирургическом лечении искривлений более 50°. Дж. Чайлд. Ортоп. 2013;7:37–41. doi: 10.1007/s11832-012-0462-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Роу Д.Э., Бернштейн С.М., Риддик М.Ф., Адлер Ф., Эманс Дж.Б., Гарднер-Бонно Д. Метаанализ эффективности неоперативного лечения идиопатического сколиоза.J. Хирургия суставов костей. Являюсь. 1997; 79: 664–674. [PubMed] [Google Scholar] 27. Маклин У.Э., Грин Н.Е., Пьер С.Б., Рэй Д.К. Стресс и борьба со сколиозом: психологическое воздействие на подростков и их семьи. Дж. Педиатр. Ортоп. 1989; 9: 257–261. doi: 10.1097/01241398-198

0-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Бетц Р.Р., Ранаде А., Самдани А.Ф. и др. Сшивание тела позвонка: вариант лечения без спондилодеза для растущего ребенка с умеренным идиопатическим сколиозом. Позвоночник. 2010; 35: 169–176.doi: 10.1097/BRS.0b013e3181c6dff5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Суд А., Цирикос А.И. Современные концепции и разногласия по подростковому идиопатическому сколиозу: Часть II. Индиан Дж. Ортоп. 2013;47:219–229. doi: 10.4103/0019-5413.111493. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Изатт М.Т., Адам С.Дж., Лабром Р.Д., Аскин Г.Н. Взаимосвязь между коррекцией деформации и клиническими результатами после торакоскопической хирургии сколиоза: проспективная серия из ста пациентов.Позвоночник. 2010; 35: E1577–E1585. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d12627. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Ньютон П.О., Упасани В.В., Ламби Дж., Угринов В.Л., Павелек Дж.Б., Бастром Т.П. Хирургическое лечение основного грудного сколиоза с использованием переднего торакоскопического инструментария. Хирургическая техника. J. Хирургия суставов костей. Являюсь. 2009; 91 (Приложение 2): 233–248. [PubMed] [Google Scholar] 32. Диксон Дж. Х., Эрвин В. Д., Росси Д. Харрингтон, инструменты и артродез при идиопатическом сколиозе. Двадцатиоднолетнее продолжение.J. Хирургия суставов костей. Являюсь. 1990; 72: 678–683. [PubMed] [Google Scholar] 33. Weiss HR, Goodall D. Лечение подросткового идиопатического сколиоза (AIS) в соответствии с имеющимися данными. Систематический обзор. Евро. Дж. Физ. Реабилит. Мед. 2008;44:177–193. [PubMed] [Google Scholar]

Классический инструмент для клинициста, лечащего подростковый идиопатический сколиоз

Clin Orthop Relat Res. 2012 август; 470 (8): 2335–2338.

, MD и , MD

Jacques H. Hacquebord

Департамент ортопедии и спортивной медицины, Медицинский факультет Вашингтонского университета, 1959 NE Pacific Street, Box 356500, Seattle1, 59 WA 989 США

Сет С.Леопольд

Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Медицинская школа Вашингтонского университета, 1959 NE Pacific Street, Box 356500, Seattle, WA 98195 США

Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Медицинский факультет Вашингтонского университета, 1959 NE Pacific Street, Box 356500, Seattle, WA 98195 USA

Автор, ответственный за переписку. Copyright © The Association of Bone and Joint Surgeons® 2012Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

История

Джозеф К.Риссер впервые описал то, что сейчас называется симптомом Риссера, в 1958 г. [17]. Риссер заметил, что состояние окостенения апофиза подвздошной кости было связано с состоянием зрелости позвоночника пациента, что является важной информацией при лечении подросткового сколиоза [17]. Его результаты были разработаны на основе работы, которую он провел с Фергюсоном в 1936 году, которая показала, что рост позвоночника и прогрессирование сколиоза были более быстрыми у детей в возрасте от 10 до 15 лет, чем у детей в возрасте от 5 до 10 лет [18].Однако сложность оценки пластин роста позвонков заставила его искать суррогат, который мог бы указывать на потенциал роста позвонков. Риссер обнаружил, что завершенная экскурсия и окостенение апофиза подвздошной кости, как правило, совпадают с таковыми пластинок роста позвонков, и поэтому он пришел к выводу, что «прикрепление апофиза подвздошной кости оказалось отличным физиологическим признаком, указывающим на завершение роста позвонка». [17].

Назначение

Подростковый идиопатический сколиоз встречается относительно часто.В зависимости от степени и типа искривления лечение может варьироваться от наблюдения до инвазивных процедур, включая хирургическое вмешательство для коррекции деформации и спондилодеза. Чем серьезнее искривление, тем больше вероятность того, что хирургия войдет в разговор между пациентом и врачом. Для искривлений, которые не являются тяжелыми на момент поступления, решение об операции зависит от убеждения хирурга относительно того, будет ли искривление прогрессировать по мере роста пациента. Лучшими предикторами прогрессирования искривления являются потенциал роста и скорость роста, оба из которых являются функциями зрелости скелета [4, 23].Этот параметр определяет интервал наблюдения, продолжительность лечения корсетом, решение об операции и время операции. Врачи, лечащие подростковый идиопатический сколиоз, используют маркеры, которые коррелируют со зрелостью скелета, чтобы помочь в принятии решений о лечении, включая хронологический возраст, возраст скелета, менархальную стадию и стадию развития апофиза гребня подвздошной кости (стадия Риссера) [15]. Среди них стадия Риссера, возможно, является наиболее широко используемым показателем зрелости скелета.

Система стадирования Risser

Risser разделил стадии окостенения и слияния апофиза подвздошной кости на шесть стадий (этапы Risser 0–5), где более высокие числа описывают продвижение к скелетной зрелости.Стадия 0 описывает рентген, на котором центр окостенения не виден в апофизе, тогда как стадия 5 представляет собой полную оссификацию и слияние апофиза подвздошной кости. Используются две немного разные версии системы Риссера; отличия касаются стадий со 2 по 4 [2, 3, 13]. Система стадий Риссера США делит экскурсию апофиза на четверти гребня подвздошной кости, начиная с переднелатерального направления и продвигаясь кзади медиально (рис. ), тогда как во французской системе стадий Риссера экскурсию апофиза делит на трети (этапы 1–3), с Стадия 4, представляющая собой полную оссификацию и начало слияния апофизов (рис.). Важно помнить об этой разнице при описании стадий Риссера, так как французская версия имеет тенденцию стадировать слияние апофизов на одну стадию меньше, чем американская система [2].

Французская и американская системы стадирования Risser имеют шесть стадий. Стадия 0 в системах США и Франции определяется как отсутствие окостенения апофиза. Во французской системе окостенение крыла подвздошной кости делится на три части и представляет стадии 1, 2 и 3. Стадия 4 определяет период, когда апофиз начинает срастаться с крылом подвздошной кости сзади, тогда как стадия 5 — это когда апофиз срастается с крылом подвздошной кости сзади. подвздошное крыло готово.Окостенение апофиза в системе США делится на четверти, определяющие первые четыре стадии (1, 2, 3, 4). Стадия Risser 5 описывает период, когда окостеневший апофиз срастается с крылом подвздошной кости.

Подтверждение и валидация

С момента своего появления в 1958 году стадия Риссера широко использовалась, но, что важно (в отличие от многих других рентгенологических признаков, широко используемых в клинической практике), она также прошла валидацию. Более 20 лет назад Goldberg et al. нашли приемлемую межнаблюдательную надежность для стадии Риссера (Каппа = 0.8) [8]. В более крупном и недавнем исследовании Reem et al . подтвердили это открытие и пришли к выводу, что стадия Риссера является «надежным рентгенографическим параметром при оценке потенциала роста у детей со сколиозом» [16]. Сандерс и др. . обнаружили, что стадия Риссера является одним из нескольких действительных подходов к определению зрелости скелета (другими являются методы Таннера-Уайтхауса-III, Грейлиха и Пайла и Оксфорда), и что стадия Риссера коррелирует с пиковой прогрессией кривой [19].Помимо приемлемой межнаблюдательной надежности и клинической полезности, стадия Риссера также с некоторой точностью отражает локальную биологию; одно исследование показало, что гистологическая стадия апофизарных хондроцитов подвздошной кости также обратно коррелирует со стадией Риссера и дополнительно подтверждает, что стадия Риссера является полезным индикатором потенциала роста при идиопатическом сколиозе у подростков [22].

Ограничения

Окостенение апофиза подвздошной кости обычно прогрессирует вдоль гребня подвздошной кости от переднелатерально к заднемедиально.Тем не менее, аномальное прогрессирование окостенения апофиза подвздошной кости все же происходит, что иногда может затруднить точную постановку по Риссеру [21]. Радиографическая техника также может быть важна; оценка отклонения апофизарного окостенения от переднелатерального к заднемедиальному более затруднена при просмотре гребня подвздошной кости на заднепередних снимках из-за перекрытия подвздошной кости [9]. Изуми действительно обнаружил, что искажения на пленках PA настолько значительны, что он пришел к выводу: «…появление апофиза подвздошной кости на задне-передней рентгенограмме не может использоваться в качестве надежного индикатора зрелости скелета [9].Для решения этой проблемы Shuren et al. рекомендуют выполнять снимки таза с изгибом в переднезадней части (проекции в наклонном передне-заднем наклоне лежа) для более точного определения стадии Risser, поскольку это изображает «всю экскурсию апофиза подвздошной кости, тогда как в задне-передних проекциях подвздошная кость закрывает апофиз» [21]. Рим и др. также заявили, что надежность может быть улучшена, когда стадия Риссера оценивается на полной рентгенограмме таза, что позволяет определить закрытие трехлучевого хряща, слияние большого вертельного отростка и окостенение латеральной вертлужной впадины, что особенно полезно при различении между стадиями Риссера 0 и 5 [16].

Другая слабость системы стадирования Риссера связана с тем фактом, что наибольшая прогрессия искривления обычно происходит одновременно с наибольшей пиковой скоростью роста [11, 23]. Литтл и др. показали, что максимальная скорость роста и 2/3 пубертатного роста происходят до первых признаков окостенения апофиза подвздошной кости, то есть до того, как станет полезной стадия Риссера [11]. Кроме того, стадия 4 по Риссеру обычно рассматривается как точка, в которой происходит прекращение прогрессирования искривления, что оправдывает более длительные интервалы между наблюдением и уменьшением беспокойства по поводу прогрессирования сколиотической дуги.Однако есть убедительные доказательства того, что стадия 4 по Риссеру не является точным показателем прекращения прогрессирования искривления и что рост туловища продолжается до стадии 5 по Риссеру [1, 9, 14]. Это было подтверждено гистологическими исследованиями, которые показали, что значительный рост замыкательных пластин позвонков сохраняется на стадии 4 по Риссеру, и что стадия 5 была единственным точным индикатором прекращения роста позвонков [12]. Это особенно верно для мальчиков-подростков с идиопатическим сколиозом, у которых естественное течение идиопатического сколиоза отличается от такового у девочек [4, 10].Кароль и др. показали, что мальчики обычно имеют позднее начало сколиоза и задержку прогрессирования искривления часто на стадии 5 по Риссеру, что снижает полезность системы стадирования у мальчиков [10].

Кроме того, Sanders et al. пришел к выводу, что стадия Риссера плохо коррелирует с периодом наибольшего прогрессирования искривления (значение R 0,60), тогда как более новый возраст цифрового скелета (оценка Tanner-Whitehouse-III RUS) лучше коррелирует с прогрессированием искривления [19, 20]. Метод Таннера-Уайтхауса может быть сложным и трудоемким в использовании [6], а цифровая эпоха скелета также сложна для получения и, возможно, более подходит в качестве инструмента исследования [20].Чтобы улучшить корреляцию прогрессии искривления и системы стадирования Risser, Nault et al. предложили модификацию системы Risser, в которой стадия 0 была разделена на две группы (открытый трехлучевой хрящ и закрытый трехлучевой хрящ) [13]. Они обнаружили, что это улучшило прогностическую способность системы стадирования для определения начала прогрессирования искривления и лучше коррелировало с возрастом цифрового скелета [13]. Dimeglio также предложил разделить Risser Stage 0 на открытый трехлучевой хрящ и закрытый трехлучевой хрящ, чтобы сделать Risser Stage 0 более полезным [6].Основанный на методе Совегрена, который оценивает возраст скелета с использованием развития центров окостенения локтевого сустава, Demeglio et al. предложил упрощенную систему, которая оценивает морфологическое развитие локтевого отростка для определения фазы ускорения роста [7]. Чтобы сделать стадию 0 по Риссеру более полезной, этот упрощенный метод локтевого отростка был одобрен и предложен для использования в сочетании с пациентами с стадией 0 по Риссеру для определения возраста скелета и максимальной скорости роста [5].

Несмотря на это, классификация Risser остается одной из относительно небольшого числа ортопедических классификаций, которая надежна, клинически полезна и отражает местную биологию; по этим причинам, а также из-за ее относительной простоты и знакомства с детскими хирургами-ортопедами система Риссера по-прежнему широко используется.

Выводы/использование

Система стадирования Risser является надежным и полезным инструментом, но, как показано выше, его лучше всего использовать в более широком контексте, наряду с другими инструментами, которые помогают клиницисту оценить зрелость скелета, особенно потенциал роста. Были внесены предлагаемые модификации в систему стадирования Риссера, чтобы она более тесно коррелировала с показателями возраста цифрового скелета, которые, как было показано, представляют периоды наибольшего ускорения кривизны [13, 19, 20]. Чтобы улучшить предсказание прогрессирования искривления, стадию Риссера следует использовать в сочетании с другими инструментами, такими как скелетный возраст, хронологический возраст и время, прошедшее после менархе у женщин.В частности, клиницисты должны помнить о двух версиях системы стадирования по Риссеру и о том, что рост позвонков может сохраняться даже на стадии 4 по Риссеру.

Сноски

никаких коммерческих ассоциаций (например, консалтинговых, акционерных, долевых, патентных/лицензионных соглашений и т. д.), которые могут создать конфликт интересов в связи с представленной статьей.

Все формы ICMJE о конфликте интересов для авторов и редакторов и членов правления Clinical Orthopedics and Related Research находятся в файле с публикацией и могут быть просмотрены по запросу.

Ссылки

1. Андерсон М., Хван С.К., Грин В.Т. Рост нормального туловища у мальчиков и девочек на втором десятилетии жизни; связаны с возрастом, зрелостью и окостенением эпифизов подвздошных костей. J Bone Joint Surg Am. 1965; 47: 1554–1564. [PubMed] [Google Scholar]2. Битан ФД, Велискакис КП, Кэмпбелл БК. Различия в системах оценок Риссера в США и Франции. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 436: 190–195. doi: 10.1097/01.blo.0000160819.10767.88. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3.Бренд РА. 50 лет назад в CORR: апофиз подвздошной кости: бесценный признак в лечении сколиоза Джозеф С. Риссер, доктор медицины, CORR 1958;11:111–119. Clin Orthop Relat Relat Res. 2008; 466:1516–1517. doi: 10.1007/s11999-008-0247-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Баннелл ВП. Естественная история идиопатического сколиоза до достижения скелетной зрелости. Позвоночник (Фила Па, 1976) 1986; 11: 773–776. doi: 10.1097/00007632-198610000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Чарльз Ю.П., Димеглио А., Канавезе Ф., Даурес Х.П.Оценка возраста скелета по локтевому отростку при идиопатическом сколиозе 0 степени по Риссеру. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 2737–2744. doi: 10.2106/JBJS.G.00124. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Димеглио А. Рост детской ортопедии. J Pediatr Orthop. 2001; 21: 549–555. doi: 10.1097/00004694-200107000-00026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Димеглио А., Чарльз Ю.П., Даурес Дж.П., Роза В., Каборе Б. Точность метода Совегрена при определении возраста скелета в период полового созревания. J Bone Joint Surg Am.2005; 87: 1689–1696. doi: 10.2106/JBJS.D.02418. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Голдберг М.С., Пойтрас Б., Майо Н.Е., Лабелль Х., Бурасса Р., Клотье Р. Наблюдательная вариация в оценке искривления позвоночника и развития скелета при идиопатическом сколиозе у подростков. Позвоночник (Фила Па, 1976) 1998; 13: 1371–1377. doi: 10.1097/00007632-198812000-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Изуми Ю. Точность постановки Риссера. Позвоночник (Фила Па, 1976) 1995; 20: 1868–1871. doi: 10.1097/00007632-199509000-00004.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Кароль Л.А., Джонстон К.Е., 2-й, Браун Р.Х., Мэдисон М. Прогрессирование кривой у мальчиков с идиопатическим сколиозом. J Bone Joint Surg Am. 1993; 75: 1804–1810. [PubMed] [Google Scholar] 11. Литтл Д.Г., Сонг К.М., Кац Д., Херринг Дж.А. Связь пиковой скорости роста с другими показателями зрелости при идиопатическом сколиозе у девочек. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: 685–693. [PubMed] [Google Scholar] 12. Литтл Д.Г., Суссман, доктор медицины. Знак Риссера: критический анализ. J Pediatr Orthop.1994; 14: 569–575. doi: 10.1097/01241398-199409000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Nault ML, Parent S, Phan P, Roy-Beaudry M, Labelle H, Rivard M. Модифицированная система классификации Risser предсказывает фазу ускорения кривой идиопатического сколиоза у девочек-подростков. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1073–1081. doi: 10.2106/JBJS.H.01759. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Нордин М.Х., Хаддад Ф.С., Эдгар М.А., Прингл Дж. Рост позвоночника и гистологическая оценка степени Риссера при идиопатическом сколиозе.Позвоночник (Фила Па, 1976) 1999; 24: 535–538. doi: 10.1097/00007632-1990-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Петерсон Л.Э., Нахемсон А.Л. Прогнозирование прогрессирования искривления у девочек с подростковым идиопатическим сколиозом средней степени тяжести: логистический регрессионный анализ на основе данных The Brace Study Общества исследования сколиоза. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77: 823–827. [PubMed] [Google Scholar] 16. Рим Дж., Карни Дж., Стэнли М., Кэссиди Дж. Риссер подписывают межэкспертное и внутриэкспертное соглашение: надежен ли знак Риссера? Скелетный радиол.2009; 38: 371–375. doi: 10.1007/s00256-008-0603-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Риссер Дж. подвздошный апофиз; бесценный знак в лечении сколиоза. Клин Ортоп. 1958; 11: 111–119. [PubMed] [Google Scholar] 18. Риссер Дж. К., Фергюсон А.Б. Сколиоз: его прогноз. J Bone Joint Surg. 1936; 18: 667–670. [Google Академия] 19. Сандерс Д.О., Браун Р.Х., МакКоннелл С.Дж., Марграф С.А., Куни Т.Е., Финеголд Д.Н. Оценка зрелости и прогрессирование искривления у девочек с идиопатическим сколиозом. J Bone Joint Surg Am.2007; 89: 64–73. doi: 10.2106/JBJS.F.00067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Сандерс Дж. О., Хури Дж. Г., Кишан С., Браун Р. Х., Муни Дж. Ф., 3-й, Арнольд К. Д., МакКоннелл С. Дж., Бауман Дж. А., Файнголд Д. Н. Прогнозирование прогрессирования сколиоза в зависимости от зрелости скелета: упрощенная классификация в подростковом возрасте. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 540–553. doi: 10.2106/JBJS.G.00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Шурен Н., Кассер Дж. Р., Эманс Дж. Б., Рэнд Ф. Переоценка использования знака Риссера при идиопатическом сколиозе.Позвоночник (Фила Па, 1976) 1992; 17: 359–361. doi: 10.1097/00007632-199203000-00020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Wang WW, Xia CW, Zhu F, Zhu ZZ, Wang B, Wang SF, Yeung BH, Lee SK, Cheng JC, Qiu Y. Корреляция симптома Риссера, рентгенограмм кисти и запястья с гистологической степенью апофиза гребня подвздошной кости у девочек с подростковым идиопатическим сколиозом. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 1849–1854. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181ab358c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Юликоски М. Рост и прогрессирование подросткового идиопатического сколиоза у девочек.J Pediatr Orthop B. 2005; 14: 320–324. doi: 10.1097/01202412-200509000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Risser 5 | Что означает Риссер 5?

Риссер 5 — последний знак Риссера. Это указывает на зрелость скелета. Рентген покажет полную оссификацию и сращение апофиза гребня подвздошной кости.

Пример Риссера 5 на рентгенограмме таза

В качестве заключительной статьи о симптоме Риссера мы поделимся историей местной пятнадцатилетней девочки с тяжелым сколиозом, которая впервые обратилась к нам в качестве Риссер 5, более двух лет после менструации.

При первоначальном диагнозе (2011 г.) у этой девочки угол Кобба составлял 29º. В то время она лечилась в больнице Бостона. Ее врач прописал бостонскую скобу, которую она носила в течение пяти лет. За это время она прогрессировала до 50° в грудном отделе и 37° в поясничном отделе.

После осмотра доктором Марком (февраль 2016 г.) ей были измерены и установлены корсеты Chêneau-Gensingen® для неполного ношения. Когда пациент Risser 5 выбирает наш корсет, он пытается улучшить осанку. Через месяц рентген в брекетах показал коррекцию до 35º и 30º (коррекция 30% и 23%).Это неплохо для Risser 5, и мы были рады этому. Эта пациентка также участвовала в нашей программе Schroth Best Practice® и включила в свою повседневную жизнь протоколы реабилитации при сколиозе с учетом особенностей (PSSR) для достижения синергетического эффекта.

Уменьшение угла Кобба на 10° у этого пациента подростка со зрелым скелетом. Ее случай демонстрирует, что лечение сколиоза возможно даже на более поздних стадиях зрелости.

В июле 2017 года 24-часовой рентген без корсета показал измерения угла Кобба в 40º и 32º — улучшение угла Кобба в грудном отделе позвоночника на 10º! Когда пациент достигает такого результата, это повод для радости!

Многие задаются вопросом, как корсет и упражнения при сколиозе могут помочь улучшить осанку, и, в данном случае, угол Кобба. Так задумано. Упражнения Шрота используют трехмерное ротационное дыхание Шрота, чтобы помочь уменьшить вращение позвоночника. Точно так же каждая скоба Gensingen имеет встроенный эффект 3D-коррекции. Это связано с тем, что дыхание Шрота происходит естественным образом, пока пациент носит корсет.

Тем не менее, некоторые люди задаются вопросом, как может произойти такой тип результата, особенно когда большинство докторов медицинских наук предлагают прекратить ношение корсетов (для девочек) в Risser 4. Как мы упоминали в предыдущем блоге, определение конечной точки роста является сложным и не вообще совершенная наука.Симптом Риссера не является точным показателем, и в литературе имеется ограниченное количество данных, предполагающих, что рост позвонков (хотя и минимальный) может сохраняться, даже после Risser 5 . Хауэлл и др. Аль сообщил: «Серийные измерения роста детей в положении стоя и сидя показывают, что рост продолжается после возраста зрелости скелета, если судить по слиянию эпифизов кисти и запястья». Они связывают большую часть увеличения высоты сидя с ростом позвоночника. Авторы также заявляют, что это «может объяснить известное прогрессирование идиопатического сколиоза после достижения скелетной зрелости» (1).Если известно, что есть подростки, которые могут расти и прогрессировать после скелетной зрелости, то, возможно, можно предположить, что есть потенциал для улучшения.

С другой стороны, мы клинически заметили, что улучшение когнитивной зрелости является непредвиденным преимуществом лечения подростков старшего возраста (Риссер 4 и Риссер 5). Это не означает, что младшие подростки не видят общей картины, когда дело доходит до консервативного лечения; большинство делает — мы уверены в этом. Однако такой уровень зрелости не всегда естественно присутствует у десятилетнего или одиннадцатилетнего ребенка.Подростки старшего возраста, особенно те, кто некоторое время боролся со сколиозом, обладают знаниями, которых нет у младших детей.

Девушка, представленная в этом посте, продемонстрировала, что правильный бандаж и упражнения при сколиозе, , а не неправильный бандаж, , имеют значение! Для пациентов, которым корсет Gensingen® подходит до Risser 5, этот последний этап является началом процесса отлучения от груди. Для этих пациентов, если необходимо дальнейшее лечение сколиоза, акцент сместится с фиксации на протоколы PSSR, которые предназначены для расширения возможностей пациентов на всю жизнь.


1) Хауэлл Ф.Р., Махуд Дж.К., Диксон Р.А. Рост за пределами скелетной зрелости — Spine Phila Pa, 1976. 1992, апрель; 17(4):437-40.

Этот блог завершает нашу серию знаков Risser для месяца осведомленности о сколиозе! Если вы хотите прочитать предыдущие блоги, дайте ссылку ниже.

Сколиоз

Определение (ЧВ) аномальное боковое искривление позвоночника
Определение (ЧВ) аномальное боковое искривление позвоночника
Определение (МЕДЛАЙНПЛЮС)

Сколиоз вызывает боковое искривление позвоночника или позвоночника.Эти кривые часто имеют S- или C-образную форму. Сколиоз чаще всего встречается в позднем детстве и раннем подростковом возрасте, когда дети быстро растут. У девочек оно встречается чаще, чем у мальчиков. Это может работать в семьях. Симптомы включают наклон в одну сторону и неровные плечи и бедра.

Врачи используют ваш медицинский и семейный анамнез, медицинский осмотр и визуализирующие тесты для диагностики сколиоза. Лечение зависит от вашего возраста, от того, насколько больше вы хотите расти, насколько искривлено и является ли искривление временным или постоянным.Людям с легким сколиозом могут потребоваться только осмотры, чтобы увидеть, не ухудшается ли искривление. Другим, возможно, придется носить скобу или сделать операцию.

NIH: Национальный институт артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний

Определение (МСЧЗЕ) Vychýlení pátere сделать страны.S. může být vrozená nebo způsobená různými onemocněními pátere, zádových svalů nebo nervů. S. může mít charakter nonstrukturální (např. při lumboischialgických bolestech, nestejné delce dolních končetin, onemocnění hrudní dutiny) nebo структурные (клиновитая полупозвонок, torze obratle aj.). Podle příčiny se rovněž rozlišuje s. остеопатическая, миопатическая, нейропатическая. Značná část strukturálních s. я идиопатическая. В лечбе je důležité cílené cvičení, vhodné je napr. плавани, корзины, в některých případech je léčba operační.Сров. кифосколиоза. (цит. Velký lékařský slovník online, 2013 http://lekarske.slovniky.cz/)
Определение (NCI_CTCAE) Заболевание, характеризующееся деформированным боковым искривлением позвоночника.
Определение (NCI) Врожденная или приобретенная деформация позвоночника, характеризующаяся боковым искривлением позвоночника.
Определение (МСХ) Заметное боковое отклонение нормальной прямой вертикальной линии позвоночника. (Дорланд, 27-е изд.)
Определение (CSP) заметное боковое отклонение в норме прямой вертикальной линии позвоночника.
Концепции Анатомическая аномалия ( Т190 )
МШ D012600
МКБ10 М41 , М41.9
SnomedCT 36773001, 298382003
Английский Сколиозы, Сколиоз, СКОЛИОЗ, Сколиоз неуточненный, сколиоз (диагноз), сколиоз, Сколиоз [Заболевание/Обнаружение], Сколиоз неуточненный, сколиозы, Сколиоз (нарушение), Сколиозное искривление позвоночника, Сколиозная деформация позвоночника, Сколиозная деформация позвоночника (нарушение ), Сколиоз, БДУ, Сколиозная деформация позвоночника (нахождение)
Французский СКОЛИОЗА, сколиоза
Португальский ЭСКОЛИОЗА, Эсколиоза
Японский 側弯症, ソクワンショウ
Шведский Сколиос
Чехия skolióza, Сколиоза
Финский Сколиоси
Русский СКОЛИОЗ, СКОЛИОЗ
немецкий Сколиоз, nicht naeher bezeichnet, Сколиоз, Сколиоз
Корейский 척주옆굽음증, 상세불명의 척주옆굽음증
Хорватский СКОЛИОЗА
польский Сколиоза, Skrzywienie kręgosłupa boczne, Wygięcie kręgosłupa boczne
Венгерский Сколиоз
Норвежский Ryggskjevhet, Skoliose, Skjev rygg
Испанский escoliosis (concepto no activo), escoliosis, deformidad escoliótica de la columna, deformidad escoliótica de la columna (hallazgo), deformidad escoliótica de la columna (trastorno), эсколиоз
Голландский Сколиоз, niet gespecificeerd, сколиоз, Сколиоз
итальянский сколиозы

Сколиоз | Скелетно-мышечный код

Основными целями хирургического вмешательства при лечении сколиоза являются уменьшение величины деформации, получение спондилодеза для предотвращения прогрессирования искривления в будущем и обеспечение безопасности.Оперативное лечение должно привести к хорошо сбалансированному позвоночнику, при котором голова, плечи и туловище пациента находятся в центре таза. В идеале, когда это достигается с помощью более новых хирургических имплантатов, можно добиться значительной коррекции искривления во всех трех плоскостях.

Улучшенная коррекция деформации стала результатом сочетания усовершенствованных систем инструментов, которые придают большую корректирующую силу сколиотическим позвоночникам, и достижений в хирургических методах, позволяющих добиться большей мобилизации и деротации позвоночника.Все транспедикулярные винтовые системы предоставляют больше возможностей для контроля над каждым позвонком, что позволяет лучше корректировать каждый сегмент либо по отдельности, либо с помощью методов «en bloc». Сегодня, с введением фиксации транспедикулярными винтами почти на каждом уровне сегмента позвоночника, требующем инструментальной фиксации, коррекция искривления стала даже лучше, чем при использовании систем сегментарной фиксации с крючкообразным стержнем. Эти новые системы транспедикулярных винтовых имплантатов и хирургические методы сложны и требуют значительного обучения.Известные системы сегментарной фиксации, в том числе Cotrel-Dubousset (CD), Texas Scottish Rite Hospital (TSRH) и инструментарий Isola, стали популярными в середине 1980-х годов и с усовершенствованиями, позволяющими использовать больше точек фиксации транспедикулярными винтами, остаются таковыми и по сей день. сегодня. Каждая инструментальная система позволяет хирургу добиться большей коррекции искривления, улучшенного сагиттального контурирования, послеоперационной мобилизации без корсетов и улучшенной совместимости с МРТ (при наличии титановых компонентов).

Расширение технологий с начала 1990-х годов привело к появлению множества других систем, при этом многие производители разрабатывают очень похожие концепции, основанные на нескольких точках фиксации с помощью транспедикулярных винтов, которые обеспечивают возможность коррекции всех трех плоскостей с особым упором на использование стратегий коррекции аксиальной плоскости при сохранении сагиттальной плоскости, особенно при грудном кифозе. Знакомство с одной или несколькими из этих систем, включая их ограничения, полезно при планировании хирургического лечения различных форм искривления, наблюдаемых при идиопатическом сколиозе.


Показания к операции

Несмотря на то, что при принятии хирургического решения учитываются различные соображения, главным фактором остается величина кривой. Искривления менее 30 градусов при зрелости скелета вряд ли будут прогрессировать, независимо от типа искривления, и не требуют хирургического вмешательства. Грудные искривления и двойные большие искривления, которые превышают 50 градусов в скелетной зрелости, имеют значительную вероятность ухудшения с течением времени и почти всегда требуют оперативного вмешательства. Грудно-поясничные и поясничные искривления меньшей величины, когда они связаны с выраженной апикальной ротацией или трансляционным сдвигом, также имеют склонность к ухудшению со временем у зрелых пациентов.В этих случаях хирургическое вмешательство следует рассматривать, когда искривления превышают 40-45 градусов.

В дополнение к величине искривления внешний вид пациента (в восприятии пациента, семьи и хирурга) играет роль в принятии хирургического решения. Пациентов и членов их семей обычно больше всего беспокоит этот аспект деформации. Баланс позвоночника пациента может быть декомпенсирован, грудная клетка заметно смещена от средней линии; выступание ребер может быть значительным из-за чрезмерного вращения; а плечи и бедра могут казаться неровными.

Боль в спине сама по себе редко служит показанием к хирургическому лечению сколиоза. Исторически сложилось так, что 30% пациентов со сколиозом описывают сопутствующую боль в спине; однако более поздние исследования показывают, что до 75% пациентов имеют боль в спине, которую можно уменьшить с помощью хирургического вмешательства. Менее 10% этих пациентов с симптомами имеют определенную причину дискомфорта. В общем, лечащий ортопед не должен полагать, что дискомфорт пациента будет устранен с помощью спондилодеза.

Кривые у мужчин кажутся более ригидными, чем у женщин с идиопатическим сколиозом. При планировании операции у мужчин следует ожидать меньшей коррекции искривления, но можно ожидать, что краткосрочные и долгосрочные функциональные результаты и частота осложнений будут такими же, как у пациентов женского пола.


Предоперационное планирование

Предоперационное планирование должно учитывать форму искривления пациента и баланс позвоночника, гибкость искривления, неврологическое состояние, деформации ребер, физическую зрелость и будущий потенциал роста, а также другие потребности, связанные с операцией (например,г., потребность в переливании крови, костная пластика, мониторинг спинного мозга, послеоперационное обезболивание). Выбор хирургом инструментария зависит от личного опыта, наличия различных систем и выбора переднего или заднего инструментария.


Шаблоны кривых


Классификация King.

В 1983 году Кинг и его коллеги представили систему рентгенографической классификации ПИС, в которой были описаны пять различных типов искривлений грудной клетки (рис.12-25). Эта система давала полезные рекомендации по хирургическому вмешательству с имплантами Harrington; однако с появлением в конце 1980-х годов систем имплантатов с несколькими крючками или винтами, которые позволили улучшить трехмерную коррекцию искривления, стали очевидны некоторые недостатки в описаниях и рекомендациях системы Кинга. Единственная форма кривой Кинга, которая не описана лучше в других системах, — это тип IV, грудная кривая, при которой позвонок L4 наклонен внутрь кривой.Этот образец кривой требует инструментальной обработки более дистального сегмента поясничной дуги, как правило, позвонка, которого последний раз касается центральная крестцовая вертикальная линия (CSVL).




РИСУНОК 12-25

Схематическое представление классификации идиопатического сколиоза по Кингу, состоящей из пяти различных кривых. Эта классификация продолжает регулярно использоваться, хотя ее надежность и воспроизводимость ставятся под сомнение.

(Перерисовано из King HA, Moe JH, Bradford DS, et al: Выбор уровней спондилодеза при торакальном идиопатическом сколиозе, J Bone Joint Surg Am 1983;65:1302, с разрешения The Journal of Bone and Joint Surgery , Инк.)



Система классификации Lenke.

Ленке и его коллеги разработали новую систему классификации для АИС в 1997 году, которая признала важный вклад, уже сделанный Кингом и его коллегами. Конкретные цели новой системы классификации заключались в том, чтобы обеспечить более приемлемые сравнения между различными доступными типами оперативного лечения, поддержать подход, основанный на лечении, путем определения того, какие сколиотические дуги пациента следует включить в инструментальную обработку и слияние, поощрить три- размерный анализ сколиоза, а также для достижения большей надежности внутри и между наблюдателями.Система классификации Lenke зависит от измерений кривой как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Он всеобъемлющий (можно получить 42 различных шаблона кривой), но хирургам довольно легко его быстро освоить. Тремя основными переменными, требующими оценки, являются тип искривления (таблица 12-3), модификаторы поясничного отдела позвоночника и модификаторы грудного отдела позвоночника (рис. 12-26).


Таблица 12-3

Lenke Curve







9026




















90 783














0










1 1 Главная Главная Неструктурный Структура (Майор)
Угол Cobb: ≥25 ° С на боковых рентгенограммах
Кифоз: + 20 ° между T10 и L2
Maintract Main
2 Double Toracic Структурные
Угол Cobb : ≥25° на рентгенограммах в боковых наклонах
Кифоз: +20° между T2 и T5
Структурный (большой)
Угол Cobb: ≥25° на рентгенограммах в боковых наклонах
Кифоз: +20° между T10 и L2
Неструктурный Проксимально-грудной, основной грудной
3 Двойной большой Неструктурный Структурный (большой)
Угол Cobb: ≥25° на рентгенограммах в боковых наклонах
Кифоз: +20° между T10 и L2 : + 20 ° между T10 и L2
Главная грудная, тораколумбар, или поясница
4 Triple Major
Triple Major Структурные
Угол Cobb: ≥25 ° С на боковых рентгенограммах
Кифоз: + 20° между T2 и T5
Структурный (большой) *
Угол Cobb: ≥25° на рентгенограммах в боковом наклоне
Кифоз: +20° между T10 и L2
Структурный (большой) *
Угол Cobb: ≥25 ° на боковых рентгенограммах
Кифоз: + 20 ° между T10 и L2
проксимальный грудные, основные грудные, грудные, тораколумбры или поясничный
5 Thracolumbar или поясница неструктурный неструктурный Структурное (главное)
Угол COBB: ≥25 ° С на боковых рентгенограммах
Кифоз: + 20 ° между T10 и L2
Тораколумбар или поясница
6
6 Тораколумбэм или поясничный, основной грудной клетку неструктурный Структурные
Угол COBB: ≥25 ° С на боковых рентгенограммах
Кифоз: + 20 ° между T10 и L2
структурный (основной)
Угол Cobb: ≥25 ° на рентгенограммах в боковом наклоне
Кифоз: +20° между T10 и L2
Грудно-поясничный или поясничный, главный грудной отдел
 

Модифицировано по данным Lenke LG, Betz RR, Harms J, etal: Adolescent: a new idiopathic scoliosis классификация для определения степени артродеза позвоночника, J Bone Joint Surg Am 83:1169, 2001, с разрешения The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.





РИСУНОК 12-26

Схематические рисунки типов кривых, модификаторов поясничного отдела и сагиттальных структурных критериев, определяющих конкретные формы искривлений. мт, основной грудной; PT, проксимально-грудной; TL, грудопоясничный; TL/L, грудопоясничный/поясничный.

(Перерисовано из Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al: Подростковый идиопатический сколиоз: новая классификация для определения степени артродеза позвоночника, J Bone Joint Surg Am 83:1169, 2001, с разрешения The Journal of Хирургия костей и суставов, Inc.)


Используя проекционные слайды стандартного размера с фотографиями 90 567 предварительно измеренных 90 568 рентгенограмм, разработчики системы классификации Lenke обнаружили превосходную надежность как между наблюдателями, так и внутри наблюдателей. Однако в клинической практике врачи значительно различаются как в выборе концевых позвонков, так и в угловых измерениях искривлений у людей с идиопатическим сколиозом. Поскольку хирурги, занимающиеся лечением сколиоза, редко имеют доступ к предварительно измеренным рентгенограммам, когда они оценивают пациентов и формулируют хирургические планы, надежность системы классификации Lenke менее впечатляет при проверке с немаркированными рентгенограммами.Когда все три основные переменные объединены, его общая надежность является удовлетворительной. Когда каждая переменная рассматривается отдельно, ее надежность повышается. Несмотря на это ограничение, система классификации Lenke предлагает более полную предоперационную рентгенографическую оценку пациентов с AIS, чем это было доступно с предыдущими системами, и, по-видимому, коррелирует с хирургическим лечением структурных областей позвоночника.

Первым параметром, который необходимо определить в системе классификации Lenke, является тип кривой (см.12-26), что определяется путем определения сначала наибольшей кривой. Затем другие кривые считаются структурными по величине, превышающей 25 градусов на рентгенограмме в положении лежа на спине в лучшем положении, или при узловом кифозе (измеряется между Т2 и Т5 для проксимального и основного грудного изгиба и между Т10 и L2 для основного грудного и грудопоясничного изгибов). /поясничные изгибы) больше 20 градусов. Как только тип кривой определен, оценивается вторая основная переменная, модификатор поясничного отдела позвоночника (рис.12-27). Рисуется CSVL (вертикальная линия, проведенная вверх от центра крестца), и ее положение относительно вогнутой ножки верхушечного поясничного позвонка определяет поясничный модификатор. Затем оценивается последняя основная переменная, торакальный сагиттальный модификатор (T5-12), чтобы лучше понять трехмерную деформацию. Сагиттальный модификатор бывает гипокифотическим (<10°), нормальным (от 10 до 40°) или гиперкифотическим (>40°). В дополнение к рентгенологическим характеристикам клинический вид имеет решающее значение для определения кривых, требующих хирургического лечения.Сравнение высоты правого и левого плеча важно для определения того, когда необходимо включение проксимальной грудной дуги, асимметрия линии талии помогает определить, когда необходимо включение поясничной дуги, а ротационные деформации в осевой плоскости имеют решающее значение при принятии решения о том, какие изгибы являются структурными.




РИСУНОК 12-27

Правила и определения для определения модификаторов поясничного отдела позвоночника A, B и C. A, Шаги, необходимые для определения стабильного позвонка. B, Описание поясничных модификаторов A, B и C. CSVL, Центрально-крестцовая вертикальная линия; SRS, Общество исследования сколиоза.

(Перерисовано из Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al: Подростковый идиопатический сколиоз: новая классификация для определения степени артродеза позвоночника, J Bone Joint Surg Am 83:1169, 2001, с разрешения The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.)



Выбор конструкции.

Наблюдаются три основные тенденции в отношении хирургического лечения сколиоза: во-первых, задний доступ чаще используется, чем передний, почти для всех искривлений, включая грудопоясничные и поясничные искривления Lenke 5 и 6; во-вторых, транспедикулярные винты использовались во всех областях, включая грудной отдел позвоночника, вместо крючков и гибридов; и в-третьих, из-за более широкого использования задних релизов и более мощных задних имплантатов использование переднего релиза сократилось.

Сторонники винтов предполагают, что они обеспечивают более сильную фиксацию, чем крючки, безопасны при введении опытными хирургами, позволяют избежать помещения металла в канал, обеспечивают более сильное корректирующее усилие для трехмерной коррекции искривления, могут устранить необходимость в переднем спондилодезе, чтобы избежать явление коленчатого вала из-за прочности конструкции и может избежать необходимости выполнения торакопластики. Те, кто ставит под сомнение рутинное использование транспедикулярных винтов при грудном сколиозе, ссылаются на значительное увеличение стоимости без документального подтверждения измеримого улучшения в исследованиях результатов, ранние сообщения о потере грудного кифоза с помощью винтов и потенциальный риск повреждения спинного мозга хирурги неопытные в этой технике.

Рекомендации по выбору спондилодеза основаны на правильной идентификации формы искривления и клинической деформации у каждого пациента. Некоторые общие положения по выбору уровня можно учитывать при разработке планов термоядерного синтеза. Верхний инструментированный позвонок (UIV) обычно является проксимальным конечным позвонком для грудных и грудопоясничных/поясничных изгибов и, чаще всего, Т2 при слиянии структурного проксимального грудного изгиба. Самый нижний инструментированный позвонок (LIV) для поясничных/грудопоясничных изгибов обычно является дистальным концом позвонка при выполнении задней инструментальной обработки.При сращении позвонков при идиопатическом сколиозе через передний доступ они обычно должны быть UIV и LIV. В дополнение к этим рекомендациям, каждый шаблон кривой имеет некоторые особые правила, которым необходимо следовать.

Кривые Lenke типа 1A и 1B имеют одиночные грудные структурные изгибы с неструктурными поясничными изгибами, которые не пересекают срединную линию (CSVL). Клинически дисбаланс туловища более выражен справа у этих пациентов, чем у пациентов с паттернами двойной дуги, и хорошо поддается хирургическому лечению.Для задних конструкций UIV обычно является проксимальным концевым позвонком или одним проксимальным к нему, когда он значительно отклоняется от средней линии. Правила выбора LIV более разнообразны, с тремя общими правилами: во-первых, слияние на одном или двух уровнях проксимальнее стабильного позвонка; во-вторых, слияние с позвонком, который последним касается CSVL; и в-третьих, как сообщили Suk и коллеги, правила, основанные на относительном положении нейтрального позвонка (наиболее проксимальный позвонок, который имеет нейтральное вращение в осевой плоскости в зависимости от положения ножек) и положение дистального конца позвонка.Предоперационное планирование заднего инструментария с использованием только винтов показано на рис. 12-28. Часто имплантат представляет собой гибрид с винтами, используемыми в качестве фиксатора в нижней части конструкции, и некоторой комбинацией крючков, субламинарных проволок или ленты и винтов, используемых выше. Для кривой King-Moe типа IV (кривая Lenke 1A, когда L4 наклонен внутрь кривой) в качестве LIV может быть выбран концевой позвонок, особенно когда стабильным позвонком является L4, а задняя инструментальная обработка может быть остановлена ​​на уровне L2 (два на головном уровне стабильного позвонка).Передняя инструментальная обработка показала, что даже больше нижних двигательных сегментов может быть сохранено, поскольку имплантат доходит только до самого нижнего позвонка, включенного в измеренную кривую.




РИСУНОК 12-28

Планирование конструкции для использования всех транспедикулярных винтов различается у разных хирургов, и ни одна конкретная схема не была полностью принята или изучена. Однако наиболее распространенным сценарием является использование транспедикулярных винтов на каждом уровне сегментарно для стержня, который используется для основной части коррекции.

Для показанной двойной большой дуги наиболее распространенным типом винтов является сегментарная винтовая фиксация левого стержня, которая используется для коррекции коронарной плоскости при сохранении сагиттальной плоскости или коррекции любого стыкового кифоза между основными грудными и поясничными искривлениями. Как правило, винты с переменным углом или полиаксиальные винты можно использовать в поясничном отделе позвоночника, а винты с фиксированным углом — в грудном отделе позвоночника. Если сегментарная винтовая схема не используется, альтернативная винтовая схема на левой стороне всегда должна включать сегментарную фиксацию поясничной дуги и более типичную конструкцию с крючком и винтом для грудной дуги.Однако для достижения максимальной коррекции обычно используется сегментарная фиксация транспедикулярными винтами для левого стержня.

Схема расположения винтов на правом стержне обычно включает по крайней мере два винта в дистальном сегменте поясничного отдела позвоночника, чтобы обеспечить точную настройку самого нижнего инструментированного позвонка, чтобы обеспечить его горизонтальное и нейтральное положение. Винты L2 и L3 используются для полной фиксации поясничного изгиба, а винты T11 и T12 используются для точной настройки поясничного изгиба. Винты используются на вершине выпуклости грудного отдела позвоночника, чтобы обеспечить возможность выполнения маневра выпуклой апикальной деротации для коррекции деформации аксиальной плоскости в грудном отделе позвоночника.Затем используются два винта на уровне Т4 и Т5 для обеспечения хорошей проксимальной фиксации.

После установки винтов с левой стороны выполняется ротация стержня для исправления деформации в коронарной и сагиттальной плоскостях. Апикальные выпуклые винты затем можно использовать для деротации апикально-грудного отдела позвоночника после ослабления стержня на вогнутых апикальных сегментах. Направленное вниз и латеральное давление на выпуклые винты с восходящим и медиальным давлением на вогнутые винты обеспечивает апикальную деротацию. После этого можно установить правильный стержень и выполнить тонкую настройку коронарной и сагиттальной плоскостей.


Пациенты с кривыми Lenke типа 1C имеют одиночные грудные структурные изгибы с неструктурными поясничными изгибами, а апикальный поясничный позвонок полностью пересекает срединную линию (т. е. не контактирует с CSVL). В конце 1980-х и 1990-х годах использование инструментов «деротации» для селективных торакальных спондилодеев часто приводило к дисбалансу позвоночника, проявляющемуся в смещении туловища или головы пациента (или и того, и другого) влево от срединной линии — так называемой декомпенсации. ‖a



Несмотря на множество предполагаемых причин, включая неправильный выбор уровней спондилодеза, гиперкоррекцию грудного изгиба, неправильную идентификацию паттернов искривления, жесткость поясничного изгиба и прогрессирование, причина декомпенсации, скорее всего, была многофакторной, и наступило улучшение со временем по мере адаптации неинструментальной поясничной дуги (рис.12-29).


РИСУНОК 12-29

A, Дооперационные переднезадние рентгенограммы кривой Lenke 3C с 80-градусной правой грудной дугой и 63-градусной левой поясничной дугой у 13-летней девочки. B, Через два года после операции общая коррекция коронарной плоскости удовлетворительная. С правой стороны использовалась большая плотность имплантата, чем на рис. 12-28, из-за большей жесткости кривой.

При использовании этого метода инструментальной обработки для селективного спондилодеза у пациентов с кривыми Lenke типа 1C хирург должен помнить о некоторых принципах, которые могут свести к минимуму вероятность послеоперационного дисбаланса.Во-первых, инструменты не должны выходить за пределы стабильного позвонка; во-вторых, при использовании маневра вращения стержня должна происходить неполная ротация, чтобы избежать чрезмерной коррекции или чрезмерного выпрямления грудной дуги; и в-третьих, могут быть выполнены другие стратегии коррекции, такие как апикальная трансляция с фиксированными проксимальными и дистальными анкерами или кантилевер. Предоперационное планирование с использованием транспедикулярных анкеров для селективной торакальной фиксации и слияния кривой Lenke типа 1C показано на рис. 12-30.




РИСУНОК 12-30

Планирование спондилодеза по кривой Lenke 1 с использованием полностью винтовой конструкции и предоперационных, послеоперационных и последующих переднезадних рентгенограмм стоя после заднего спондилодеза по Lenke 1C. A, Fusion в этом случае был выбран L1. С левой стороны два дистальных винта обеспечивают хорошую основу для сборки конструкции. Для перемещения верхушки медиально и кзади используются два (показано здесь) или три (для более жестких кривых) апикальных винтов.Для жестких искривлений один, два или три винта могут быть редукционными винтами, позволяющими постепенно редуцировать верхушку влево и кзади. В качестве альтернативы, некоторые системы допускают крепление к обычному полиаксиальному винту, что позволяет осуществить такое смещение. Проксимально два винта обеспечивают превосходный контроль проксимальных сегментов позвоночника. Для правого стержня аналогичная двухвинтовая конструкция проксимально и дистально контролирует эти сегменты позвоночника; три винта, показанные здесь, обеспечивают превосходную коррекцию осевой плоскости.В качестве альтернативы можно использовать два винта на вершине на выпуклой стороне. B, Предоперационные изображения паттерна Lenke 1C у 14-летнего подростка, демонстрирующие основной грудной изгиб 57 градусов и поясничный изгиб размером 46 градусов. C, Через шесть недель после селективного спондилодеза грудной клетки от Т4 до Т12 у пациента произошло ожидаемое смещение туловища влево. D, Через 6 месяцев поясничный изгиб соответственно увеличился, так что пациент стал хорошо сбалансированным.


Неспособность правильно отличить кривые Lenke типа 1C или King типа II от истинных двойных больших искривлений (Lenke типа 3C) может быть причиной некоторых случаев послеоперационного дисбаланса после селективного спондилодеза грудной клетки. Были разработаны полезные рекомендации, помогающие различать эти модели кривых. Относительные соотношения между грудными и поясничными кривыми в отношении их размера, поворота и отклонения от средней линии можно оценить до операции на рентгенограмме в положении стоя. Если отношение параметров грудной дуги к параметрам поясничной дуги меньше 1.0 обе кривые потребуют слияния. Если соотношение больше 1,2 для размера и отклонения дуги и больше 1,0 для ротации, можно безопасно выполнять селективный грудной спондилодез. При истинных двойных больших дугах обе дуги должны быть включены в задний спондилодез для достижения сбалансированного позвоночника с системами сегментарной фиксации.

Селективный передний спондилодез на выпуклости грудного компонента кривых Lenke типа 1C (с использованием винтов и либо резьбового, либо гладкого стержня) рекомендуется.Сообщаемые преимущества по сравнению с задними инструментами включают улучшение баланса, коррекцию гипокифотического грудного отдела позвоночника и сохранение более нижних двигательных сегментов.

В предварительных исследованиях сообщалось о поломке стержня с резьбой у 31% пациентов, но это осложнение можно устранить с помощью стержня большего размера, тщательной дискэктомии и костной пластики. Передний торакоскопический инструментарий стал использоваться реже, но в целом демонстрирует результаты, сравнимые с задним спондилодезом, с включением меньшего количества уровней спондилодеза.

Пациенты с искривлениями типа 2 по Ленке имеют двойные грудные структурные искривления с неструктурными поясничными искривлениями. Первый грудной позвонок наклонен в верхнюю дугу с соединительным кифозом между проксимальной и основной грудной дугами. Плечо больного на стороне выпуклости верхней дуги почти всегда приподнято. Верхняя дуга и подъем плеча могут ухудшиться, если инструментирован только нижний главный грудной компонент. Таким образом, большинство искривлений типа 2 по Lenke требуют задней инструментальной обработки обеих грудных искривлений.Селективный основной грудной спондилодез с использованием переднего инструментария был успешным, когда проксимальная грудная дуга достаточно гибкая. Задний инструментарий должен доходить до второго грудного позвонка, если Т1 наклонен к верхней дуге, а плечо приподнято на выпуклой стороне верхней дуги, если верхняя дуга больше 30 градусов с ограниченной гибкостью, или если переходное позвонок между кривыми расположен на Т6 или ниже. Кривые Lenke типа 3 представляют собой двойные основные структурные кривые, в которых как грудной, так и поясничный компоненты требуют инструментальной обработки.Предоперационное планирование для инструментальной обработки двойных больших искривлений показано на рис. 12-31, с выбором LIV в основном до дистального конца позвонка. Характеристики искривления, которые позволяют останавливаться до конечного позвонка, включают грудопоясничный или поясничный изгиб менее 55 градусов, гибкие изгибы и вершину грудопоясничного или поясничного изгиба, которая находится на два или более уровней проксимальнее предполагаемого LIV. Кривые типа 4 по Ленке представляют собой тройные основные дуги, в которых обе грудные дуги, в дополнение к поясничной дуге, являются структурными.Все три кривые требуют задней инструментальной обработки.




РИСУНОК 12-31

Планирование спондилодеза кривой Lenke типа 3C (двойная большая) с использованием конструкции «крюк-винт».

  • 1.

    Крючки, используемые для грудного компонента деформации, почти идентичны тем, которые используются для селективного грудного спондилодеза.


  • 2.

    Для поясничного компонента инструментарий обычно доходит до L3. Слияние с L4 следует рассматривать только в том случае, если тело позвонка L3 значительно отклоняется от средней линии и если дисковое пространство L3-4 остается открытым со стороны выпуклости.Слияние с L5 при идиопатическом сколиозе почти никогда не показано.


  • 3.

    Сначала выполняется подход к выпуклости поясничного изгиба. Педикулярные винты устанавливаются на каждом уровне (в данном примере от T12 до L3) ( A ). Это обеспечивает надежную фиксацию и позволяет проводить коррекцию (и компрессию) по всей выпуклости поясничного изгиба.


  • 4.

    На изгибе поясничного изгиба транспедикулярный винт устанавливается на уровне T12 и L3 ( B ).При желании можно добавить еще один транспедикулярный винт на уровне L2.


В искривлениях Lenke типа 5 структурными являются только грудопоясничные или поясничные изгибы. Для этих кривых традиционно использовался передний доступ с превосходной трехмерной коррекцией. Тем не менее, использование заднего инструментария с агрессивными техниками высвобождения представляет собой жизнеспособную альтернативу переднему доступу. Сторонники заднего доступа предполагают, что срастается одинаковое количество уровней (проксимальный концевой позвонок к дистальному концевому позвонку), коррекция коронарной плоскости одинакова, время операции короче, не требуется плевральная дренажная трубка, а пребывание в отделении интенсивной терапии и госпитализации занимает меньше времени. короче.Сторонники переднего доступа предполагают, что не все паттерны искривления допускают одинаковые уровни спондилодеза, а коррекция в аксиальной плоскости меньше, потому что диск и мягкие ткани все еще не повреждены при заднем доступе. Хирургия переднего отдела позвоночника для этих искривлений всегда вызывала трудности в достижении слияния; однако были разработаны конструкции с использованием одного или двух цельных стержней, которые привели к снижению частоты ложных суставов, лучшему сохранению восстановленного сагиттального лордоза и устранению послеоперационной иммобилизации корсета.Предоперационное планирование передней или задней инструментальной обработки грудопоясничной дуги показано на рис. 12-32.




РИСУНОК 12-32

Планирование задней фиксации грудопоясничной дуги типа 5C по Lenke и пример клинического случая. A, Как правило, используются винты в каждой ножке от концевого позвонка до концевого позвонка. B, Предоперационные рентгенограммы кривой Lenke 5C с 24-градусной правой грудной дугой и 48-градусной поясничной дугой у 14-летней девочки. C, Два года после заднего спондилодеза и инструментальной обработки от T11 до L3.


Кривые типа 6 по Lenke представляют собой паттерны двойной кривой, при этом первичная грудопоясничная или поясничная дуга сопровождается меньшей, но структурной основной грудной дугой. Селективный спондилодез грудопоясничного или поясничного изгиба не даст таких же результатов, как селективный спондилодез грудного отдела, потому что грудной изгиб не будет реагировать на поддержание баланса. В этом случае необходимы задний спондилодез и инструменты.


Предоперационная гибкость кривой.

Предоперационная гибкость искривления может быть оценена с помощью ряда различных методов, включая рентгенограммы в положении наибольшего усилия в положении лежа на боку; тест на изгиб точки опоры; или рентгенограмма в покое. Мы используем рентгенограммы с оптимальным изгибом в положении лежа, потому что они реалистично отражают степень коррекции искривления, которая может быть достигнута сзади, и определяют гибкость позвоночника с помощью инструментальных систем нового поколения. Эти рентгенограммы используются для определения гибкости остальных кривых для обеспечения классификации Lenke.Их также можно использовать для определения или подтверждения LIV для изолированных грудопоясничных или поясничных искривлений. Для левых грудо-поясничных или поясничных искривлений снимок с правым изгибом должен демонстрировать, что предлагаемый LIV центрирован над крестцом, а на снимке с левым изгибом должен демонстрироваться «переворот» диска над предполагаемым LIV. Большие кривые (> 75 градусов) лучше всего анализировать с помощью тяговых пленок, потому что механика пленок изгиба минимизируется для этих больших и жестких кривых. Было показано, что рентгенограмма в положении лежа является лучшим предоперационным индикатором гибкости для прогнозирования окончательного измерения поясничной кривой у пациентов, перенесших селективный грудной спондилодез для кривых Lenke типа 1B и 1C.Значительное исследование с использованием теста на изгиб в точке опоры показало, что для грудной дуги этот тест лучше всего предсказывает состояние грудной дуги после заднего спондилодеза и инструментальной обработки.


Неврологический статус.

При обнаружении малозаметных неврологических аномалий (например, асимметричных брюшных рефлексов) у здорового в других отношениях человека следует рассмотреть возможность проведения МРТ всего позвоночного канала для исключения сиринкса, сращения пуповины или диастематомиелии. Предоперационная МРТ также должна быть выполнена у пациентов с левыми искривлениями грудной клетки и у тех, у кого типичная апикальная лордотическая сагиттальная деформация отсутствует из-за ассоциации с внутриканальными аномалиями.МРТ-исследование можно заказать при назначении операции. Исследования показали, что чрезмерная ротация или кифоз в грудном отделе позвоночника являются показанием к выполнению МРТ.


Деформации ребер.

Вращательная деформация, присущая ПИС, чаще всего встречается в семьях и обычно бывает легкой или умеренной степени с редким возникновением остроконечной деформации (она чаще встречается при неидиопатических состояниях, таких как нейрофиброматоз). Предлагаемые показания для торакопластики включают предоперационный выступ ребер более 10 градусов (измеряется по тангенциальной рентгенограмме, когда пациент наклонен вперед на 90 градусов), предоперационные искривления более 60 градусов и гибкость менее 20%.Предпочтения и опыт хирурга играют большую роль в определении показаний к торакопластике; однако общая тенденция заключалась в меньшем использовании этой процедуры из-за усовершенствованных методов прямой ротации позвонков (DVR). Тем не менее, профессор Сук, разработчик техники DVR, продолжает выполнять торакопластику у всех пациентов с ПИС. В дополнение к улучшению косметического вида пациента частичная резекция трех-пяти апикальных ребер обеспечивает костный трансплантат в количестве, достаточном для обхода трансплантата из гребня подвздошной кости.Техника чрескожной торакопластики привела к отличной коррекции, но с некоторой потерей коррекции в коронарной плоскости. Поскольку в некоторых исследованиях сообщается об ухудшении легочной функции после торакопластики, этот метод противопоказан пациентам с скомпрометированным предоперационным легочным или сердечным статусом. Более поздние исследования продемонстрировали раннее ухудшение результатов тестов функции легких без долгосрочных эффектов по сравнению с когортой пациентов, которым не проводилась торакопластика.


Потенциал будущего роста.

Коррекция сколиоза с помощью задней фиксации позвоночника и спондилодеза обычно сохраняется с течением времени и не подвергается неблагоприятному влиянию какого-либо оставшегося переднего роста позвоночника; тем не менее, феномен коленчатого вала (возобновление кривой вследствие переднего роста у пациентов с задним спондилодезом) все еще может возникать. Дюбуссе ввел этот термин, когда заметил, что весь позвоночник и туловище постепенно вращаются и деформируются по мере того, как передняя часть позвоночника продолжает расти и скручиваться вокруг оси расплавленной массы (подобно автомобильному коленчатому валу) (рис.12-33). Методы предотвращения этого явления включают тщательную оценку оставшегося роста, использование переднего спондилодеза, когда это необходимо, и более широкое использование и коррекцию с помощью фиксации транспедикулярными винтами. Хотя его тяжесть трудно оценить количественно, феномен коленчатого вала лучше всего можно оценить, изучая серийные клинические фотографии, демонстрирующие прогрессирующие изменения деформаций ребер, сужение грудной клетки и дисбаланс в грудном и поясничном отделах позвоночника. Рентгенограммы также могут демонстрировать прогрессивные изменения с течением времени, такие как изменения размера дуги, поворота и разницы углов между ребрами и позвонками; перевод верхушечного позвонка в сторону грудной стенки на выпуклости; изменения вертикального наклона приборов.Считается, что рентгенологические изменения более чем на 10 градусов в размере искривления, апикальной ротации позвонков и разности углов между ребрами и позвонками отражают прогрессирование деформации, вторичной по отношению к феномену коленчатого вала. Однако в течение первых 6-12 месяцев после операции важно не принимать автоматически, что изменения рентгенологических измерений являются результатом феномена коленчатого вала; эти изменения часто связаны со стрессовой релаксацией позвоночника, постепенным созреванием сращенной массы и перестройкой дуги.




РИСУНОК 12-33

Феномен коленчатого вала у 11-летней девочки через 1 год после выполнения заднего спондилодеза с инструментами, состоящими из всех транспедикулярных винтов. После операции она выросла на 7 см, у нее произошло смещение туловища вправо со значительно более выраженной клинической ротационной деформацией, как показано здесь.


Для девочек-подростков, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, которые еще не достигли PHV, которые находятся в пременархальном периоде и у которых трехлучевой хрящ остается открытым, следует уделить серьезное внимание сочетанию переднего и заднего спондилодеза для предотвращения феномена коленчатого вала.Для переднего спондилодеза сравнивали традиционный подход открытой торакотомии с более новой, менее инвазивной видеоторакоскопической хирургией (VATS). Преимущества VATS включают сохранение мышц, улучшенные косметические результаты (меньше рубцов), больший доступ ко всей длине грудного отдела позвоночника и меньшее влияние на функцию легких, чем при открытой торакотомии. Инструменты используются через несколько межреберных портов для резекции материала диска, выполнения переднего релиза и введения костного трансплантата.Однако хирургам требуется обширная подготовка по технике VATS.

В некоторых сообщениях предполагается, что жесткие задние конструкции, особенно когда винты используются почти на каждом уровне сросшегося сегмента, могут быть достаточно прочными, чтобы предотвратить феномен коленчатого вала у незрелых пациентов, что позволяет избежать необходимости в переднем спондилодезе. Необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать эффективность этого подхода.


Требования к переливанию крови.

Доступны несколько процедур для снижения потребности в переливании гомологичной крови у пациентов, перенесших заднюю хирургическую обработку позвоночника по поводу сколиоза, включая контролируемую гипотензивную анестезию, преддонацию 1 или 2 единиц аутологичной крови, острую нормоволемическую гемодилюцию, интраоперационное и послеоперационное спасение потерянной крови, интраоперационное использование антифибринолитиков и решения о переливании крови, основанные на клинической оценке, а не на заранее определенном уровне гемоглобина.

Было показано, что различные комбинации этих методов значительно снижают воздействие на пациентов гомологичных продуктов крови во время операции по поводу сколиоза. ¶a Комбинация предварительно донорской аутологичной крови, гипотензивной анестезии и интраоперационного спасения потерянной крови, вероятно, наиболее часто используется для здоровых людей с идиопатическим сколиозом. Интраоперационное спасение потерянной крови, самый дорогой из доступных методов, наиболее эффективен, когда ожидается, что кровопотеря превысит 1000 мл.Острая нормоволемическая гемодилюция представляется удовлетворительной альтернативой использованию предварительно донорской аутологичной крови.



Сообщается, что антифибринолитический препарат ε-аминокапроновая кислота (Амикар) является безопасным, эффективным и недорогим методом снижения периоперационной кровопотери у пациентов со сколиозом. Обычно мы отдаем предпочтение транексамовой кислоте (ТХА), которая, как было показано, также снижает интраоперационную и послеоперационную кровопотерю при заднем спондилодезе и инструментарии для ПИС в соответствующей когорте.Реакция на ТХА зависит от вводимой дозы, при этом более высокая нагрузочная доза 20 мг/кг с последующей инфузией 10 мг/кг/час оказывает больший эффект.

Костная пластика.

Основной целью операции при сколиозе является достижение прочного артродеза, который усиливается тщательным удалением мягких тканей из позвоночника, фасетэктомией, декортикацией и адекватной костной пластикой. Хотя аутогенная пластика гребня подвздошной кости ранее была стандартом, значительная послеоперационная боль в донорском участке сохраняется и остается самой большой проблемой при использовании аутогенной пластики.Из-за этих послеоперационных симптомов искали альтернативные заменители костного трансплантата. Многочисленные исследования успешных сращений с использованием аллотрансплантатов из замороженной кости, хранящейся в банке, в качестве заменителя аутогенной кости не показали увеличения частоты ложных суставов.

Чтобы свести к минимуму риск передачи вируса иммунодефицита человека, вируса гепатита и любых других потенциальных вирусных патогенов, донорскую кровь и ткани тестируют на месте изъятия, и тестирование обычно продолжается в течение всего процесса сбора.Сублимированная губчатая кость обычно подвергается воздействию малых доз гамма-излучения для стерилизации всех несистемных бактериальных и грибковых загрязнений. Костный морфогенетический белок стал популярным для использования при одноуровневых спондилодезах поясничного отдела позвоночника, но еще не стал рентабельным для рутинного использования при многосегментных спондилодезах при сколиозе. Предпочтительная техника авторов заключается в выполнении тщательного удаления позвоночника с последующей агрессивной фасетэктомией, декортикацией позвоночника и использованием аллотрансплантата без каких-либо ложных суставов у лиц с ПИС, зарегистрированных за последние 8 лет.


Мониторинг спинного мозга.

Мониторинг спинного мозга с использованием как спинальных соматосенсорных вызванных потенциалов (SSEP), так и моторных вызванных потенциалов (MEP) является стандартом медицинской помощи во время операции по поводу сколиоза и имеет решающее значение для безопасности любой операции по поводу деформации позвоночника. SSEP регистрируют сенсорную функцию спинного мозга и обеспечивают непрерывный мониторинг на протяжении всей процедуры. #a Однако на этот тест могут отрицательно повлиять изменения уровня анестетика и перфузии, а критические изменения, как правило, отстают от MEP.При надвигающемся неврологическом дефиците МВП используются для мониторинга передних двигательных путей спинного мозга и в идеале выполняются путем применения стимула к моторной коре головного мозга (транскраниальные МВП [tcMEPs]). Это обеспечивает прямую стимуляцию моторной коры, которая затем проходит через тракты переднего столба с реакциями, отмеченными в мускулатуре верхних и нижних конечностей (рис. 12-34). Когда MEP используются в сочетании с SSEP, вероятность нераспознанного повреждения спинного мозга сводится к минимуму.Большое многоцентровое исследование с участием 1121 пациента показало, что у 38 (3,4%) наблюдались критические изменения при мониторинге при использовании tcMEP и SSEP. Гипотензия была ответственна за девять изменений (скорректированных повышением артериального давления), тогда как три были связаны с перевязкой сегментарных сосудов. Комбинация tcMEP/SSEP не пропускала ни одного пациента с транзиторным моторным или сенсорным дефицитом. Аналогичные исследования продемонстрировали отличные результаты при комбинированном мультимодальном интраоперационном нейромониторинге во время операции ПИС.Хотя полная внутривенная анестезия пропофолом необходима для получения хороших данных tcMEP, оценивались и другие методы, помогающие получить хорошие данные мониторинга. Текущее увеличение использования торакальных транспедикулярных винтов для точек фиксации побудило некоторых хирургов использовать триггерный электромиографический (ЭМГ) мониторинг; однако это было относительно ненадежно в грудном отделе без четко определенных порогов, указывающих, когда видно медиальное проникновение винта.




РИСУНОК 12-34

Вывод типичного ответа при использовании транскраниальных моторных вызванных потенциалов (tcMEPs).Показаны левые конечности ( слева ) и правые конечности ( справа ). Красный ответ — это исходные данные, а зеленый отмечает последние выходные данные самого последнего «запуска» tcMEP. Группа мышц верхней конечности — это короткая мышца, отводящая большой палец, а нижние конечности оцениваются по трем группам мышц — передней большеберцовой мышце ( LTA и RTA ), камбаловидной мышце ( LSOL и RSOL ) и похититель большого пальца стопы ( LAH и RAH ).Обратите внимание, что самые последние амплитуды (90 567, зеленый, 90 568) совпадают с базовой линией (90 567, красный, 90 568) во всех группах мышц, демонстрирующих хорошие реакции.




Тест пробуждения, грубая оценка двигательной функции, больше не используется рутинно, если доступен мониторинг спинного мозга и результаты остаются нормальными во время операции. Пробуждающий тест может быть выполнен, если во время коррекции позвоночника отмечаются изменения в ССВП или МВП, поскольку повреждение спинного мозга может иметь место, даже когда контролируемые переменные возвращаются к исходному уровню.Авторы, как правило, не проводят этот тест во время операции AIS, потому что, во-первых, «нормальный» пробуждающий тест не обеспечивает подробного обследования и силового тестирования невозможен, а во-вторых, даже если нормальный, мониторинг tcMEP/SSEP может указывать на некоторый стресс. или субклинический дефицит спинного мозга, который может стать постоянным дефицитом при продолжении операции. Для этого теста анестезиолог позволяет пациенту восстановить частичное сознание и двигательную функцию во время хирургической процедуры. Интраоперационный нейромониторинг особенно полезен при использовании интраоперационной тракции, поскольку критические изменения развиваются у трети пациентов во время операции и связаны с наличием грудной дуги, большим углом Кобба и ригидной дугой.Ступенчатая реакция на эти изменения, включая снятие тракции, привела к хорошим результатам в целом, а наличие записей МВП по завершении операции ассоциировалось с нормальной неврологической функцией.

Послеоперационное обезболивание.

Контролируемая пациентом анальгезия (PCA) и эпидуральная анальгезия — это два метода, которые регулярно используются для купирования послеоперационной боли. PCA обеспечивает безопасное и эффективное обезболивание у детей в возрасте от 5 лет. Это позволяет пациенту самостоятельно вводить небольшие заранее запрограммированные дозы опиоидов через помпу, подключенную к внутривенной трубке пациента.Это позволяет пациенту титровать уровень опиоидов в крови непосредственно в ответ на изменение интенсивности боли. Встроенный механизм безопасности систем PCA предотвращает передозировку. Кроме того, устройства АКП могут обеспечивать непрерывную инфузию, что позволяет поддерживать терапевтический уровень обезболивания во время сна.

Использование эпидуральной анестезии при хирургическом лечении сколиоза становится все более популярным, поскольку оно обеспечивает отличное обезболивание; однако требуется тщательное внимание к деталям.* b В конце операции, но перед закрытием, хирург вводит эпидуральный катетер. Катетер вводят сбоку от разреза и обычно оставляют на 48–72 часа. Низкие дозы опиоидов вводятся для обеспечения эффективного обезболивания, как правило, под руководством специалистов по обезболиванию, имеющих опыт работы с этой техникой. Необходим тщательный мониторинг состояния дыхания пациента и использование пульсоксиметрии в течение 24 часов после прекращения инфузии.Эта техника оптимизирует послеоперационный туалет легких.



Кеторолак, инъекционный нестероидный противовоспалительный препарат, эффективен для краткосрочного купирования умеренной и сильной послеоперационной боли. Он часто используется в сочетании с опиоидами, потому что комбинация обеспечивает более эффективное обезболивание, чем любой препарат по отдельности. Хотя его использование было связано с псевдоартрозом после операций на нижней части спины у взрослых, эта проблема не была продемонстрирована в большом количестве пациентов с ПИС, подвергшихся хирургической коррекции.

Антибиотикопрофилактика при стоматологических процедурах.

Антибиотикопрофилактика при стоматологических процедурах у пациентов с металлоконструкциями на позвоночнике является спорным вопросом. В настоящее время нет научных данных, подтверждающих положение о том, что антибиотики следует назначать во время обычного стоматологического лечения. Streptococcus viridans , преобладающая бактерия в нормальной оральной флоре человека и наиболее распространенный микроорганизм, выделяемый из крови после стоматологических процедур, не был зарегистрирован при отсроченных инфекциях глубоких ран после инструментальной хирургии позвоночника.У тех, у кого развиваются раневые инфекции в раннем послеоперационном периоде, преобладающим микроорганизмом является Staphylococcus aureus . Тем не менее, S. aureus составляет лишь 0,005% нормальной флоры полости рта и редко выделяется после стоматологических процедур.

Руководящие принципы, аналогичные рекомендациям, изданным AAOS в отношении профилактики антибиотиками у стоматологических пациентов с тотальной заменой сустава, следует использовать для тех, кто перенес операцию на позвоночнике. Если проводится антибиотикопрофилактика, рекомендуется следующий режим: пациентов, у которых нет аллергии на пенициллин, можно лечить цефалексином, цефрадином или амоксициллином по 2 г перорально за 1 час до стоматологической процедуры; пациенты с аллергией на пенициллин должны получить клиндамицин в дозе 600 мг перорально за 1 час до стоматологической процедуры.


Задний отдел позвоночника

Обнажение позвоночника для заднего инструментария должно быть тщательным и тщательным, независимо от выбранной системы имплантатов (см. Таблицу 12-1 на стр. 292).


Инструментарий Харрингтона.

Харрингтон разработал свою технику в конце 1950-х годов и впервые сообщил о ней в 1962 году. В этой системе крючки воздействуют на вогнутую сторону изгиба позвоночника с помощью храпового механизма. Силу сжатия прикладывают к выпуклой стороне грудной дуги у основания поперечных отростков, величину усилия регулируют затяжкой гаек на резьбовом стержне.

Долгосрочные последующие исследования показали, что примерно от 30% до 40% коррекции кривой сохраняется в течение многих лет при использовании инструментов Harrington. †b Однако была достигнута минимальная трехмерная коррекция позвоночника, поскольку дистракционные силы уплощали позвоночник, а имплантаты обеспечивали недостаточную стабильность для послеоперационной мобилизации без корсета. Техника подробно описана во втором издании Тачджяна Педиатрическая ортопедия .




Сегментная аппаратура с несколькими крючками.

Инструментальная система CD была разработана во Франции Котрелем и Дюбуссе и представлена ​​в США в середине 1980-х годов (рис. 12-35). Система произвела революцию в задней инструментальной хирургии идиопатического сколиоза, расширив возможности хирурга по улучшению трехмерной ориентации позвоночника. Это было достигнуто с помощью «маневра деротации», популяризированного Дюбуссе, при котором контурный стержень крепится к позвоночнику с помощью различных крючков и поворачивается на 90 градусов, чтобы сместить вогнутый позвоночник кзади и медиально для коррекции.Этот маневр, который продолжает использоваться и сегодня, улучшает сагиттальный контур, обеспечивает значительную коррекцию искривления и улучшает вращение или перемещение позвоночника. Второй стержень повышает прочность конструкции и устойчивость к кручению, особенно при жестком соединении с первым стержнем через устройство для соединения стержней.




РИСУНОК 12-35

Прибор Cotrel-Dubousset (CD). Первый контурный стержень крепится к вогнутой стороне позвоночника с помощью нескольких крючков и поворачивается на 90 градусов.Этот маневр улучшает сагиттальный контур и обеспечивает значительную коррекцию кривой. Установка второго стержня увеличивает прочность конструкции. В инструментах CD используются многочисленные крючки, но нет субламинарных проводов.


В многочисленных отчетах задокументировано значительное улучшение коррекции идиопатического сколиоза с помощью инструментов CD. Деформация ребер была уменьшена, коррекция искривления была достигнута и сохранялась в диапазоне от 48% до 69%, а также было восстановлено почти нормальное сагиттальное положение. ‡b Способность сохранять поясничный лордоз при искривлениях, требующих длительного спондилодеза до L3 или L4, позволила избежать долговременных проблем «плоской спины», которые возникали при дистракционном инструменте Harrington.



Инструментальная система TSRH была представлена ​​в 1988 году и, как и система CD, использует несколько крючков и винтов для прикрепления гладких предварительно контурных стержней к позвоночнику. После того, как система собрана, можно выполнять селективные компрессионные, дистракционные и ротационные маневры для исправления деформации позвоночника.Эти маневры следуют принципам, введенным Cotrel и Dubousset, и привели к результатам, аналогичным результатам с инструментами CD. Техника системы с несколькими крючками показана на рис. 12-2 на странице 294 на соответствующем веб-сайте.

Педикулярные винты.

Использование транспедикулярных винтов коренным образом изменило оперативное лечение всех деформаций позвоночника, включая ПИС. Использование транспедикулярной фиксации для коррекции деформации поясничного отдела позвоночника впервые было описано в середине 1990-х гг.Эти исследования продемонстрировали, что транспедикулярные винты обеспечивают большую возможность получения и поддержания коррекции коронарной плоскости грудопоясничного или поясничного искривлений у лиц с двойным большим идиопатическим сколиозом. По сравнению с крючками первоначальная коррекция составила 72% по сравнению с 60% при использовании крючков, и при последующем наблюдении произошла меньшая потеря коррекции (5% по сравнению с 13%). Значительное улучшение наклона LIV (82% по сравнению с 50%) и трансляции (50% по сравнению с 23%) наблюдалось по сравнению с крючками.

Педикулярные винты, устанавливаемые в поясничном отделе позвоночника при деформациях позвоночника у детей, хорошо зарекомендовали себя с небольшим количеством осложнений.Улучшенная коррекция деформации и поддержание коррекции, достигнутой с помощью поясничных транспедикулярных винтов, привели к их использованию в грудном отделе позвоночника (рис. 12-36). Сук и соавторы впервые сообщили о рутинном использовании транспедикулярных винтов в грудном отделе позвоночника для хирургии деформации позвоночника в 1995 г. и добились улучшения коррекции коронарной плоскости в группе винтов (72%) по сравнению с крючками (55%) и гибридами (66%). Первоначальные отчеты об их безопасности продемонстрировали в целом хорошие результаты с частотой тазового отверстия транспедикулярных винтов от 1.5% и 15% и несколько неврологических осложнений. Кривая обучения крутая, и чем больше опыт хирурга, тем выше точность. Сообщения об улучшенной коррекции деформации позвоночника привели к тому, что хирурги с энтузиазмом приняли эту технику, с общим улучшением радиографической коррекции по сравнению с более традиционными конструкциями с крючками. §b Улучшение коррекции коронарной плоскости, достигнутое с помощью фиксации транспедикулярными винтами, можно объяснить несколькими факторами. Во-первых, хирурги обычно размещают транспедикулярные винты на большем количестве уровней, чем при использовании крючков или других фиксаторов; во-вторых, трехколонная фиксация позвоночника обеспечивает лучшее «сцепление» позвонков, поэтому корректирующие маневры дают большее улучшение деформации позвоночника; в-третьих, использование процедур для мобилизации позвоночника расширилось и включает более широкое использование остеотомий в стиле Понте или Смита-Петерсена, вогнутых и выпуклых остеотомий ребер, а при очень тяжелых искривлениях — использование процедуры VCR; и, наконец, с улучшенной фиксацией хирург может использовать ряд стратегий коррекции, включая традиционный маневр вращения стержня, сегментарную дистракцию или компрессию и сегментарное сгибание in situ.Фиксация каждого позвонка в инструментированном сегменте может быть важным фактором при анализе коррекции коронарной плоскости грудными транспедикулярными винтами. Тем не менее, соответствующая «плотность» винтов (количество педикул, заполненных транспедикулярными винтами, по отношению к общему количеству имеющихся) не очень хорошо известна, и ранние исследования продемонстрировали противоречивые результаты: некоторые показали положительный эффект с улучшенной коронарной коррекцией, а другие демонстрируя отсутствие разницы между высокой и низкой плотностью винтов.В Северной Америке долгосрочное наблюдение продемонстрировало сохранение коррекции почти на 70% в коронарной плоскости.




РИСУНОК 12-36

Грудной транспедикулярный винт. A, Предоперационная задне-передняя ( слева ) и боковая ( справа ) рентгенограммы 13-летней девочки с двойной грудной дугой (тип Lenke 2A). Основная грудная дуга составляет 62 градуса, а верхняя грудная дуга — 40 градусов. B, Рентгенограммы в положении лежа на спине слева ( слева ) и справа ( справа ) демонстрируют улучшение основной грудной дуги до 37 градусов и верхней грудной дуги до 36 градусов. C, Послеоперационные задне-передние ( слева ) и боковые ( справа ) рентгенограммы демонстрируют превосходную коронарную коррекцию и сохранение сагиттального профиля.




Возможно, самым большим преимуществом торакальных транспедикулярных винтов является улучшенная коррекция в аксиальной плоскости.Lee и коллеги описали прием DVR, при котором вогнутый и выпуклый винты в юкстаапикальных позвонках вращались в направлении, противоположном направлению вращения стержня. С помощью КТ они продемонстрировали лучшую апикальную ротацию в группе, перенесшей DVR, чем в группе, не прошедшей (42,5% против 2,4%). Техника апикальной деротации может быть выполнена с помощью ряда методов, и все они продемонстрировали определенный успех в улучшении ротационной деформации различных кривых AIS. Использование этой техники может устранить необходимость в торакопластике и связанное с ней неблагоприятное воздействие на легочную функцию (см. фото 12-3 на стр. 297).Тем не менее, необходимо соблюдать осторожность в поддержании грудного кифоза при выполнении этих DVR, чтобы избежать образования лордоза при надавливании на позвоночник вперед. Эта потеря грудного кифоза сопровождается потерей поясничного лордоза. Стержни большого диаметра с подчеркнутым контуром грудного кифоза помогают поддерживать грудной кифоз при заднем доступе, тогда как передний доступ поддерживает кифоз, поскольку коррекция коронарной плоскости достигается за счет укорочения передней колонны.Важно сохранить полосу натяжения мягких тканей проксимальнее запланированных инструментальных уровней, чтобы предотвратить переходный кифоз, о котором сообщалось при использовании транспедикулярных винтов.

Хирургическое лечение деформации позвоночника имеет три основных аспекта. Первый заключается в том, чтобы захватить позвоночник с помощью анкеров, стратегически размещенных на позвоночнике, как правило, сегодня с помощью транспедикулярных винтов. Во-вторых, при необходимости мобилизовать позвоночник с помощью различных методов, включая интраоперационное вытяжение, множественные остеотомии в стиле Понте или даже процедуры резекции.Наконец, после того, как опорные точки установлены и позвоночник стал гибким (либо естественным образом, либо благодаря методам мобилизации), можно использовать различные хирургические методы для исправления деформации позвоночника.

Торакальные транспедикулярные винты можно устанавливать несколькими способами, но обычно используются два основных метода: от руки, при котором винты вводятся без использования рентгеноскопического контроля, и под визуальным контролем, при котором винты вводятся под контролем метод рентгенологического исследования.


Свободная техника.

Техника от руки основана на глубоком понимании анатомии ножек грудного отдела позвоночника, включая анатомические ориентиры для начальной точки и траектории, а также общие рекомендации относительно ширины, высоты и глубины ножек в различных областях позвоночника. грудной отдел позвоночника. ‖b Кроме того, во избежание травм важно понимать окружающие анатомические структуры латерально и медиально. В целом ширина грудной ножки меньше в проксимальном отделе грудного отдела позвоночника, на вогнутости верхней и основной грудной дуги и при большей величине дуги.Спинной мозг расположен рядом с вогнутыми ножками с эпидуральным пространством менее 1 мм по сравнению с 3–5 мм на выпуклой стороне. На вершине правостороннего грудного сколиоза аорта располагается более латерально и кзади от тела позвонка, чем при нормальном прямом позвоночнике. Сочетание узких ножек, близости твердой мозговой оболочки медиально и близости аорты латерально затрудняет безопасное размещение винтов из-за вогнутости этих грудных изгибов. Наиболее сложные ножки находятся в проксимальной части грудного отдела позвоночника, особенно на вогнутой стороне.Техника от руки включает в себя определение начальной точки для введения винта, декортикацию этого уровня бором, вход в губчатый канал с помощью педикулярного искателя и продвижение вниз по ножке с помощью ручного давления. Затем прощупывают канал, чтобы убедиться, что все пять стенок (передняя, ​​медиальная, латеральная, верхняя и нижняя) ножки не повреждены, затем постукивают по ножке, повторно прощупывают, чтобы обеспечить сохранение стенок ножки, и устанавливают винт. Затем для проверки положения винтов используется рентгеноскопия или простая рентгенография.Ким и его коллеги сообщили о 3204 винтах, установленных в грудном отделе позвоночника по поводу деформации позвоночника, и случайным образом проанализировали 577 винтов с помощью компьютерной томографии. Они показали, что 6,2% винтов имели умеренную кортикальную перфорацию, в том числе 1,7% с нарушением медиальной стенки; однако неврологических или сосудистых осложнений не было. Педикулярные винты были успешно установлены у пациентов с тяжелыми деформациями и искривлениями сколиоза более 90 градусов, с точностью грудных педикулярных винтов 96,3% и без неврологических осложнений.




Техники под визуальным контролем.

Описано множество методов визуального наведения, от простой рентгенографии после установки проводника до непрерывной пошаговой рентгеноскопической оценки и истинной хирургической навигации с использованием предоперационной или интраоперационной компьютерной томографии и интраоперационной компьютерной навигации. ¶b Suk et al. описали метод, в котором анатомические ориентиры используются для определения начальной точки, а проводники просверливаются в центре ножки, которые затем визуализируются на простой рентгенограмме PA.На основании этих рентгенографических изображений вносятся коррективы в положение проводников перед установкой винтов. Обзор их опыта установки 4604 грудных педикулярных винтов у 462 пациентов показал, что 1,5% винтов были неправильно расположены у 10,4% пациентов, и только 4 винта (0,09%) были установлены медиально. У одного пациента развился транзиторный парапарез, у трех — разрывы твердой мозговой оболочки.



Системы наведения True Image полагаются либо на предоперационную, либо на интраоперационную компьютерную томографию для определения анатомии позвоночника (первоначальный сбор данных) с последующей интраоперационной регистрацией изображения для пациента.Затем выполняется хирургическая навигация во время установки транспедикулярных винтов. Ранние результаты продемонстрировали аналогичную или улучшенную точность винтов по сравнению с более традиционной визуализацией. В одном исследовании сообщалось, что потенциально небезопасный винт был вставлен в 3,8 раза реже с навигацией и что вероятность значительного медиального разрыва была в 7,6 раза выше без навигации. В качестве альтернативы, для подтверждения точного размещения винтов можно использовать компьютерную томографию, хотя доступные в настоящее время системы предоставляют меньше деталей, чем типичный компьютерный томограф, который можно найти в рентгенологических кабинетах.Все эти методы наведения изображения подвергают пациента и хирурга повышенному облучению, которое может иметь долгосрочные последствия.

Другие методы оценки расположения винтов.

Другие методы определения безопасного и точного размещения винтов включают стимуляцию ЭМГ, которая дает надежные результаты и четкие ориентиры, когда транспедикулярные винты для поясничного отдела находятся внутри ножки. Предпосылка этой техники заключается в том, что когда электрический ток проходит через полностью внутрикостный транспедикулярный винт, это не приводит к запуску периферического ответа ЭМГ.Однако при большей интенсивности стимула даже хорошо расположенный винт вызывает периферический ответ, поэтому были установлены рекомендации, основанные на уровне стимуляции, необходимом для получения ответа: более 8 мА определяет винт полностью внутри ножки; между 4 и 8 мА является промежуточным, что означает, что винт следует удалить и прощупать медиальную стенку; и менее 4 мА указывает на высокую вероятность дефекта стенки ножки. Хотя хорошие успехи были достигнуты в поясничном отделе позвоночника, исследования грудного отдела позвоночника не смогли четко определить пороговые значения для определения безопасного винта.Техника стимуляции ЭМГ для определения положения грудных транспедикулярных винтов зависит от специалиста и требует определенного опыта для выполнения. Он должен служить только дополнением к глубокому пониманию анатомии ножки, тщательной хирургической технике и хорошей визуализации.

Улучшение рентгенологической коррекции, наблюдаемое при использовании торакальных транспедикулярных винтов, не было напрямую связано с улучшением клинических результатов. Сравнение торакальных педикулярных винтов и конструкций с крючками или гибридной конструкции (крючки проксимально и винты дистально) не продемонстрировало различий в показателях через 2 года после операции и незначительной корреляции или ее отсутствия между коррекцией коронарной плоскости в AIS и инструментальным исходом SRS.

Преимущества улучшенной радиографической коррекции при использовании торакальных транспедикулярных винтов для лечения деформации позвоночника необходимо сопоставлять с риском и стоимостью этих имплантатов. В большинстве исследований частота наиболее опасных осложнений — неврологических повреждений и серьезного повреждения структур мягких тканей, включая крупные сосуды — очень низка (<1%). #b Исследование более 19 000 пациентов, перенесших операцию по поводу деформации позвоночника у детей, показало меньшее количество неврологических нарушений при использовании транспедикулярных винтов (0,7%), чем с проводами (1,7%). Это может быть связано со значительным опытом, полученным первоначальными пользователями методики, а также с относительно легким переходом от поясничного отдела позвоночника к грудному отделу позвоночника. Однако сообщалось о неврологических повреждениях, непосредственно связанных с использованием торакальных транспедикулярных винтов. Последним соображением является стоимость имплантатов, которая выше, чем у крючковых или гибридных конструкций, из-за более высокой стоимости одного имплантата, а также большего количества винтов, используемых в каждом случае.




Техники задней мобилизации.

Удаление нижней фасеточной дуги на всех инструментальных уровнях было стандартной методикой достижения спондилодеза при проведении операции по исправлению деформации позвоночника. Возможность большей трехмерной коррекции позвоночника с использованием транспедикулярных винтов была усилена тенденцией к выполнению более агрессивных процедур мобилизации позвоночника, что дает возможность получить большую коррекцию деформации.Помимо стандартной фасетэктомии, постепенная резекция более задних структур обеспечивает большую подвижность позвоночника в следующем порядке: полная фасетэктомия/высвобождение связок (остеотомии Понте или Смита-Петерсена), вогнутая или выпуклая резекция ребер (или обе), деканцелляция тел позвонков с клиновидной резекцией позвонка, транспедикулярная субтракционная остеотомия и, наконец, полная VCR.

Остеотомия по типу Понте обычно означает полное удаление как верхней, так и нижней фасеточных дуг на всех уровнях, как правило, при кифозе Шейерманна.Однако эта номенклатура применялась и к сколиотической деформации позвоночника, особенно когда передняя колонна несращена. Остеотомия Смита-Петерсена, напротив, обычно относится к выполнению этих полных фасетэктомий в условиях полностью или частично артродезированного переднего отдела позвоночника. Возможность достижения коррекции с помощью остеотомии Понте или Смита-Петерсена для ПИС была хорошо охарактеризована для грудопоясничного и поясничного искривлений, когда она была впервые выполнена на выпуклом отделе позвоночника, с общей коррекцией этих искривлений на 80%.Коррекция грудных изгибов с помощью этих остеотомий, скорее всего, меньше, чем в поясничном отделе позвоночника, потому что ребра и грудная стенка ограничивают коррекцию, а кровопотеря и время операции могут быть выше. Однако билатеральная полная фасетэктомия позволяет удлинить заднюю колонну для восстановления грудного кифоза, а также «отвязать» вогнутый позвоночник, что позволяет укоротить и скорректировать деформацию в коронарной плоскости. После полного удаления нижней фасеточной дуги желтая связка удаляется с помощью большого кинжала Лекселла по средней линии до тех пор, пока не будет виден эпидуральный жир, после чего завершается флавэктомия с помощью кинжала Керрисона (рис.12-37). Верхнюю фасетку на выпуклой стороне можно в значительной степени удалить небольшим кусачком Leksell, поскольку дуральный мешок расположен ближе к вогнутому позвоночнику. Следует соблюдать осторожность, чтобы ограничить глубину проникновения кусачек на выпуклой части позвоночника, поскольку эпидуральные вены на этой стороне более выражены. Вогнутая верхняя фасетка более безопасно удаляется кусачками Керрисона, поскольку дуральный мешок находится в непосредственной близости, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы оставаться непосредственно на кости при выполнении резекции.После этих остеотомий можно увидеть тонкие изменения SSEP.




РИСУНОК 12-37

Остеотомия моста. Кусачками Керрисона завершают удаление задних элементов позвоночника. Виден эпидуральный жир.


Следующим уровнем заднего высвобождения будет резекция ребер на вогнутой стороне позвоночника, чтобы обеспечить боковое и заднее смещение позвоночника. Резецируют от трех до пяти ребер, сначала выполняя поднадкостничную диссекцию, обычно начинающуюся на пару сантиметров латеральнее поперечного отростка и продолжающуюся на протяжении 3-5 см.Поскольку ребра расположены близко к передней части грудной клетки, часто возникают небольшие разрывы париетальной плевры, которые следует распознать во время операции; установка плевральной дренажной трубки может потребоваться для предотвращения пневмоторакса. Авторы обычно не выполняют эти резекции, потому что опыт показал ограниченную заметную коррекцию, а риск послеоперационных проблем с легкими и пневмоторакса высок.

Процедура VCR является наиболее агрессивной методикой коррекции позвоночника, поскольку она удаляет один или несколько позвоночных сегментов на вершине деформации.Первоначально он был описан по поводу тяжелой деформации позвоночника и смещения туловища и использовал передний и задний подходы к позвоночнику с общими выдающимися рентгенологическими и клиническими результатами. Bradford и Tribus сообщили о 24 пациентах с тяжелыми кривыми, у которых была достигнута более чем 80% коррекция смещения коронарной и сагиттальной плоскостей наряду с 50% коррекцией кривых. Несмотря на осложнения у 14 пациентов, общий уровень удовлетворенности пациентов был чрезвычайно высоким. Suk и коллеги описали только задний доступ для процедуры VCR и сообщили о 62% коррекции в коронарной плоскости и 45 градусах коррекции в сагиттальной плоскости у 70 пациентов с тяжелой деформацией от кифосколиоза, постинфекционного кифоза и сколиоза взрослых.Как и в предыдущих отчетах, частота осложнений была относительно высокой: осложнения были у 24 пациентов, в том числе у 2 пациентов с послеоперационным дефицитом спинного мозга, у которых до операции имелись неврологические нарушения. Lenke и соавторы сообщили о своем опыте выполнения задней VCR по поводу деформации позвоночника у детей у 35 последовательных пациентов. Пациенты были разделены на пять диагностических категорий, включая тяжелый сколиоз, глобальный кифоз, угловой кифоз, кифосколиоз и врожденный сколиоз, с зарегистрированной коррекцией 51%, 55%, 58%, 54% и 60% соответственно.Об осложнениях со стороны спинного мозга не сообщалось; однако у двух пациентов данные интраоперационного нейромониторинга были утеряны во время коррекции с восстановлением исходного мониторирования, что привело к оперативному хирургическому вмешательству. Опыт авторов аналогичен 32 последовательным процедурам VCR: 4 были выполнены через передний/задний доступ, а остальные — только через задний доступ с коррекцией коронарной плоскости со 122 градусов до 53 градусов и средним увеличением высоты от T1 до T12. 6,1 см связано с улучшением функции легких.Частота интраоперационных изменений параметров нейромониторинга во время операции составила 35%, при этом двое пациентов проснулись со снижением неврологической функции, которая вернулась к исходному уровню.

Показания для задней VCR не полностью определены для AIS; однако, учитывая ее значительный неврологический риск и длительное время операции, связанное с потенциальной значительной кровопотерей и легочными осложнениями, эту процедуру следует выбирать в качестве крайней меры. Авторы обычно используют эту процедуру у лиц с очень тяжелой деформацией — угловым сколиозом или кифозом — особенно когда ранее выполнялся спондилодез.Эта процедура должна выполняться только самыми квалифицированными и опытными хирургами, которые прошли путь обучения, выполняя менее трудные процедуры мобилизации позвоночника. Многоцентровое исследование 147 педиатрических процедур VCR, выполненных старшими хирургами, выявило осложнения у 59% пациентов, в том числе у 27%, у которых были интраоперационные неврологические явления без параплегии. Задний доступ к процедуре VCR начинается с жесткой фиксации позвоночника транспедикулярными винтами проксимально и дистально от запланированных уровней резекции (рис.12-38, А ). Как правило, редукционные винты с длинным язычком располагают дистальнее запланированных уровней резекции. Ребра, связанные с резецированными уровнями, удаляются полностью, включая головки ребер. Затем выполняется ламинэктомия для выявления нервных элементов. Авторы предпочитают сначала перевязывать нервные корешки с выпуклой стороны и удалять ножку или ножки до уровня дна позвоночного канала (рис. 12-38, B ). Затем на выпуклую сторону помещают временный стержень и удаляют вогнутые костные элементы, включая ножку и вогнутую сторону тела позвонка после лигирования и пересечения вогнутых корешков нервов.Вогнутую ножку и дно канала очень трудно удалить, поскольку дуральный мешок и спинной мозг плотно сращены с этими структурами, а губчатый канал к вогнутой ножке ограничен. После полной резекции вогнутой кости закрепляют второй временный стержень так, чтобы два временных стержня (один с вогнутой и один с выпуклой стороны) были на месте (рис. 12-38, C ). Оставшуюся часть выпуклой костной анатомии можно удалить с обоими стержнями на месте, поскольку выпуклая кость находится впереди выпуклого стержня.После полной резекции производится замена временных стержней на постоянные стержни. Авторы обычно удаляют выпуклый временный стержень и заменяют его неконтурным окончательным стержнем, который вставляется в проксимальные винты и прочно фиксируется, а затем частично вставляется в кончики первых двух редукционных винтов дистальнее резецированной области (рис. 12-38). , Д ). Последний вогнутый стержень размещается аналогично. Затем дистальные части двух последних стержней отодвигают вперед, чтобы отсоединить их от установочных винтов на редукционных винтах, сохраняя при этом некоторое направление сегментов позвоночника.Затем позвоночник можно сжать вручную, не нарушая соединения винт-кость. Перед этой манипуляцией в зону резекции помещают передний кейдж, чтобы сохранить длину позвоночника и избежать перекручивания твердой мозговой оболочки и потенциального неврологического дефицита (рис. 12-38, D ). Выполняется последовательная редукция дистальной части стержня к оставшимся винтам, затем применяется компрессия для достижения окончательной коррекции, и реберные трансплантаты, изначально собранные во время резекции, помещаются на обнаженную твердую мозговую оболочку (рис.12-38, Е ).




РИСУНОК 12-38

Резекция позвоночника. А, Видны проксимальная ( справа ) и дистальная фиксация при плановом удалении 6 и 7 грудных позвонков без инструментов. B, Устанавливается временный правый стержень, выделяют и лигируют седьмой корешок грудного нерва с левой выпуклой стороны. C, По завершении резекции два временных стержня установлены, и спинной мозг полностью свободен.Металлический наконечник всасывания виден впереди спинного мозга. D, Позвоночник был репонирован с использованием передней кейджа, чтобы сохранить общую длину позвоночника и предотвратить укорочение с перегибом спинного мозга. E, Заключительное интраоперационное фото с реберными трансплантатами, перекрывающими резецированный сегмент и защищающими обнаженный спинной мозг.


Выбор процедуры мобилизации позвоночника зависит от нескольких факторов, связанных с деформацией позвоночника, включая ее тяжесть, гибкость, объем предыдущего спондилодеза и опыт хирурга.Основным риском является неврологический дефицит, который чаще возникает при более агрессивных процедурах высвобождения. Самый последний обзор базы данных SRS продемонстрировал общую частоту неврологического дефицита 0,9% для всех операций AIS; однако заболеваемость увеличивалась при выполнении остеотомии Смита-Петерсена (1,1%) и была наибольшей при выполнении VCR (7,3%).


Методы передней мобилизации.

Передний релиз, включая дискэктомию и, при необходимости, резекцию головки ребра, можно выполнить через открытую торакотомию или торакоскопический доступ.Торакоскопический подход имеет некоторое преимущество перед открытой торакотомией, поскольку используются меньшие разрезы с меньшим повреждением грудной стенки и меньшим вредным воздействием на функцию легких, особенно когда он выполняется в положении лежа с двойной вентиляцией легких с использованием обычной однопросветной эндотрахеальной трубки. Видео 12-1 ). Комбинация торакоскопического релиза в положении лежа и заднего инструментального спондилодеза привела к отличным рентгенологическим и клиническим результатам.


Техники коррекции

С появлением системы имплантатов CD в попытке исправить трехмерную деформацию использовался маневр ротации вогнутого стержня на 90 градусов.Стержень был сформирован в соответствии с деформацией в коронарной плоскости, и для типичной правой грудной дуги левый стержень был повернут против часовой стрелки, так что сколиотический изгиб в стержне стал кифотическим изгибом в стержне для поддержания или восстановления кифоза.

Превосходная коронарная и сагиттальная коррекция может быть достигнута с помощью конструкций с крючками; однако коррекция осевой плоскости была несколько ограничена. Внедрение торакальных педикулярных винтов и использование стержней с различными характеристиками жесткости и прочности в сочетании с методами мобилизации позвоночника и более совершенным инструментарием дают возможность более качественного достижения коррекции в аксиальной плоскости.

Вращение стержня по-прежнему используется в качестве начального шага в коррекции и максимально усиливается за счет сегментарной фиксации и стержней большего диаметра. В качестве альтернативы можно использовать апикальные редукционные винты для перемещения верхушки позвоночника кзади и латерально с помощью сверхконтурного стержня, который фиксируется в своем конечном положении проксимально и дистально. Это требует значительных высвобождений жестких шипов, чтобы обеспечить такое перемещение. Авторы в целом предпочитают жесткий кобальт-хромовый стержень диаметром 6,25 мм, особенно для сильно гипокифотических позвоночников.

После первоначального размещения левого стержня можно выполнить корональное изгибание in situ вместе с компрессией на выпуклой стороне и дистракцией на вогнутой стороне. На этом этапе коррекция в аксиальной плоскости на верхушке может выполняться различными способами для коррекции этого компонента деформации с помощью DVR, что позволяет напрямую вращать каждый сегмент позвоночника в отдельности, или с использованием коннекторов для инструментов DVR. , может быть выполнено вращение единым блоком. Противодействующая сила проксимальнее и дистальнее апекса должна быть приложена для наиболее эффективного улучшения деформации в аксиальной плоскости.Установочные винты апикальных сегментов должны быть ослаблены на вогнутом стержне, чтобы обеспечить максимальную коррекцию осевой плоскости. Техника DVR наиболее эффективна, когда используется только один стержень, обеспечивающий максимальную коррекцию. Маневр коррекции аксиальной плоскости можно выполнять сегментарно, при этом головкой каждого винта манипулируют отдельно для коррекции аксиальной плоскости ( рис. 12-39 , A и B ), или винты можно соединить вместе и вращать единым блоком ( рис. 12-39, C и D ).Suk и коллеги сообщили о большей коррекции коронарной плоскости и коррекции высоты реберного горба, когда техника DVR использовалась вместе с торакопластикой, чем когда использовалась только торакопластика.




РИСУНОК 12-39

Прямая ротация позвоночника может быть выполнена несколькими способами, включая способы, показанные в A и B. Для сегментарной ротации манипуляционные палочки прикрепляются к выпуклым винтам, а позвоночник деротируется . C и D, При вращении единым блоком выпуклый и вогнутый винты соединяются, чтобы обеспечить вращение всех апикальных сегментов.Противодействующая сила должна быть приложена выше и ниже этих сегментов, чтобы предотвратить передачу деротационных сил на соседние сегменты.



Осложнения заднего инструментария и спондилодеза при подростковом идиопатическом сколиозе.

Основные осложнения, связанные с задней хирургией и инструментарием, включают инфекцию, ложный сустав, неврологический дефицит и проблемы, связанные с имплантатом, такие как выступание, дискомфорт и отторжение имплантата, связанное с ложным суставом.Общая частота повторных операций после задней инструментальной фиксации и спондилодеза варьируется, но в более поздних исследованиях она составляет менее 10%. Сообщалось о частоте отсроченной раневой инфекции от 1% до 10%, предположительно связанной либо с увеличением количества аппаратных средств, либо с множественными соединениями крючка со стержнем. * c Некоторые из этих эпизодов замедленного дренирования были отрицательными при посевах и объяснялись микроподвижностью на границе крючка и стержня. Микроподвижность вызывает металлический мусор, что приводит к реакции на инородное тело, образованию ложной мембраны и жидкости и, наконец, к расшатыванию имплантата.Более вероятно, что эти отсроченные инфекции представляют собой не асептический процесс, а результат действия низковирулентных организмов, которые высеиваются во время операции и остаются в состоянии покоя в течение длительного периода.



Факторами риска развития отсроченной инфекции являются наличие значимого анамнеза, переливание крови и отсутствие глубокого дренажа. Частота ложных суставов очень низка при использовании современных двухстержневых систем, сегментарного инструментария и использования аллотрансплантата.

Наиболее опасным осложнением в хирургии деформации позвоночника является неврологический дефицит, частота которого остается стабильной на протяжении многих лет и по-прежнему составляет менее 1%. Reames и соавторы сообщили о самом последнем анализе базы данных SRS, который выявил 0,8% случаев неврологического дефицита во время операции по поводу ПИС. Вероятность полного или частичного восстановления неврологического дефицита высока во всех сериях. Частота неврологического дефицита, как правило, считается более высокой при комбинированной передне-задней хирургии и при выполнении остеотомии, и, как правило, считается, что она имеет сосудистое происхождение.


Передний спинальный инструментарий


Передний доступ к грудопоясничному и поясничному изгибам.

Передний доступ к грудопоясничному и поясничному искривлению успешно исправляет деформацию и предотвращает прогрессирование искривления. Однако его использование для этих кривых уменьшилось с более широким использованием транспедикулярных винтов и процедур мобилизации позвоночника. Shufflebarger и коллеги сообщили о 80% коррекции этих кривых с помощью заднего доступа, который включал использование сегментарных транспедикулярных винтов на каждом уровне с широкими остеотомиями в стиле Понте и выпуклой компрессией.Сравнительные исследования между задним и передним подходами продемонстрировали одинаковые уровни инструментов с одинаковой коррекцией деформации; тем не менее, задний доступ связан с более коротким временем операции и пребыванием в больнице без необходимости использования плевральной дренажной трубки или общего хирурга для выполнения хирургического доступа. Как правило, мы лечим все грудопоясничные и поясничные искривления с помощью заднего доступа, за исключением случаев, когда запланированная LIV значительно смещена от CSVL, и в этом случае передний доступ с полными дискэктомиями и мощной деротацией позвоночника может позволить лучшую коррекцию трехмерного деформация позвоночника.


Передний инструмент с цельным стержнем.

Инструменты TSRH расширили концепции Zielke за счет использования жесткого, гладкого, цельного стержня в качестве продольного соединения между позвоночными винтами (рис. 12-40). Полученная в результате более жесткая, устойчивая к усталости конструкция увеличивает сохранение коррекции и вероятность артродеза без послеоперационной внешней иммобилизации в большинстве случаев. Деформация корректируется вращением 6,4-мм стержня, предварительно сконтурированного для лордоза (аналогично принципам КД-инструментации для грудных изгибов кзади, но в обратном порядке).Поскольку коррекция деформации достигается постепенным вращением стержня, корректирующие усилия равномерно распределяются по всей конструкции одновременно, а не прикладываются резко или постепенно к одному сегменту.




РИСУНОК 12-40

A , 14-летняя девочка с грудопоясничным идиопатическим сколиозом 56 градусов. Ей была проведена передняя инструментальная обработка между T10 и L3 с использованием аутогенного костного трансплантата и спейсеров между L1-L2 и L2-L3. Через 2 года после операции у нее был сбалансированный позвоночник и прочный спондилодез ( B и C ).


Ранние результаты переднего одностержневого лечения грудопоясничного и поясничного искривлений включали высокую частоту ложных суставов, которая улучшилась с помощью трансплантатов из реберных распорок. Добавление передней межтеловой структурной поддержки в виде титанового каркаса или аллотрансплантата бедренного кольца значительно увеличило жесткость конструкции при сгибании-разгибании при использовании одностержневых имплантатов и, по-видимому, увеличивает вероятность сращения. Важно разместить структурную межтеловую опору в самой передней части пространства межпозвонкового диска, чтобы получить оптимальное распределение нагрузки, и вогнутость дуги, чтобы помочь в коррекции коронарной плоскости.Концепция двухстержневых конструкций для хирургии переднего сколиоза была популяризирована Kaneda как метод увеличения жесткости одностержневой конструкции при сохранении коррекции коронарной и сагиттальной плоскостей и предотвращении ложного сустава. Жесткость двухстержневых систем лучше, чем у одностержневых систем, при сгибании, разгибании и кручении без увеличения жесткости при боковом изгибе. Добавление передней структурной поддержки к системе с двумя стержнями увеличивает общую жесткость конструкции при сгибании, но не при других условиях нагрузки.

Хирургическая техника двухстержневых систем заключается в первоначальном размещении двух винтов в каждом позвонке, при этом задний винт проходит вдоль задней части коры тела позвонка, а передний винт направляется в направлении спереди назад для увеличения вытягивания и сопротивление продавливанию (см. табл. 12-4, IM на стр. 306). Скоба используется аналогичным образом для захвата обоих винтов. Контурный стержень с желаемым лордозом помещается в задние винты, и маневр вращения стержня выполняется аналогично одностержневой технике для коррекции сколиоза и восстановления или поддержания лордоза.Передняя структурная поддержка в виде титановой сетчатой ​​клетки, заполненной аутологичным реберным трансплантатом, собранным во время хирургического доступа, затем размещается, чтобы помочь сохранить лордоз и помочь в достижении коррекции сколиоза. Затем вводят второй стержень и слегка сдавливают его, чтобы зафиксировать переднюю структурную опору. Kaneda и коллеги сообщили о своих результатах применения двухстержневой системы Kaneda без передней структурной поддержки у 25 пациентов (20 с идиопатическим сколиозом и 5 других) с грудопоясничным или поясничным искривлением; средняя коронарная коррекция составила 83%, восстановление лордоза 9 степеней (7 степеней дооперационного кифоза), случаев ложного сустава не было.Другие продемонстрировали отличную коррекцию и поддержание коррекции с помощью двухстержневой системы. Система Halm-Zielke состоит из покрывающей пластины, прикрепленной к латеральной поверхности тела позвонка двумя винтами — винтом, утопленным спереди, и вторым винтом для спондилодеза вентральной деротации, расположенным сзади. Эта низкопрофильная система обеспечивает превосходную коррекцию с небольшими осложнениями. Системы с двумя стержнями подчеркивают важность жесткости конструкции и стабильности, обеспечиваемой вторым стержнем.

Уровни спондилодеза при грудопоясничном и поясничном сколиозе, как правило, от проксимального конца позвонка до дистального конца позвонка, как оценивается на предоперационной рентгенограмме в переднем отделе. Выбор дистального уровня спондилодеза является сложной задачей из-за относительно частого возникновения послеоперационного косого диска (который открывается в выпуклости дуги) ниже уровней спондилодеза. Эта проблема чаще возникает, когда диск ниже дистального конца позвонка параллелен, а LIV ближе к вершине кривой на дооперационной рентгенограмме.Несмотря на эти проблемы, относительно хороший успех был достигнут с так называемым передним спондилодезом короткого сегмента для легких и умеренных искривлений, которые являются относительно гибкими. Уровни спондилодеза основаны на уровне вершины деформации: когда диск является вершиной, спондилодез должен быть на два уровня выше и на два уровня ниже диска; когда вершина является позвонком, слияние происходит на один уровень выше и на один ниже вершины. Успех этой хирургической стратегии зависит от достижения гиперкоррекции инструментированных сегментов для перемещения позвоночника и балансировки пациента.


Передний инструментарий для деформации грудной клетки.

Дуайер и его коллеги предложили этот метод в 1960-х годах, но обнаружили, что коррекция неудовлетворительна для кабельных систем. С тех пор использование переднего инструментария для деформации грудной клетки возобновилось. В 1988 году Хармс начал популяризировать эту идею после того, как предположил, что передняя коррекция без маневра задней деротации грудной дуги при деформациях типа II по Кингу предотвратит декомпенсацию поясничной дуги, как это было описано после селективной задней инструментальной обработки.

Техника переднего спондилодеза и инструментальная обработка (ASFI) грудных изгибов обеспечивает превосходную коррекцию коронарного изгиба и восстановление грудного кифоза, а поясничный изгиб хорошо реагирует на отдельные ситуации грудного спондилодеза. Преимущества переднего доступа по сравнению с задним включают в себя возможность сохранения двигательных сегментов, отсутствие обнажения параспинальных мышц и, таким образом, избежание рубцевания и, возможно, последующей боли, ограниченное развитие боли в позднем месте операции (наблюдается при использовании задних имплантатов) и меньшую частота заражения.Betz и коллеги при сравнении переднего и заднего доступов при грудном сколиозе обнаружили 58% коррекции коронарной дуги и в среднем 2,5 уровня, которые были сохранены при использовании передней хирургии; однако высокая частота (31%) перелома стержня произошла при использовании стержня малого диаметра (3,2 мм). Более поздние исследования с использованием стержней диаметром 4,0, 5,0 или 5,5 мм показали коррекцию искривления в 47% случаев, но ложный сустав развился у 7% пациентов. Меньшая частота ложных суставов наблюдается при использовании двойных стержней, но проблема установки двух винтов в грудном отделе позвоночника может помешать широкому использованию этой техники.

При размещении переднего инструментария в грудном отделе позвоночника необходимо понимать анатомические ориентиры, в том числе соотношение между головкой ребра и телом позвонка. Необходимо определить правильную начальную точку для винта, чтобы избежать позвоночного канала. На противоположной стороне грудной клетки аорта расположена более латерально и кзади, чем в случае прямого нормального позвоночника. Это подвергает аорту более высокому риску повреждения при установке передних винтов.Передние трансвертебральные винты должны лишь немного проникать в дальний кортикальный слой, чтобы не повредить эти важные структуры мягких тканей.

Традиционным хирургическим доступом при АСФИ грудного отдела позвоночника был открытый торакотомный разрез (рис. 12-41). Торакоскопический ASFI был впервые представлен в середине 1990-х годов после опыта использования торакоскопии для переднего высвобождения и спондилодеза в сочетании с задним спондилодезом и инструментами. Преимущества торакоскопической техники включают меньшие разрезы, что приводит к улучшению косметических свойств, и меньшее расслоение грудной клетки, что приводит как к уменьшению послеоперационной боли, так и к улучшению легочной функции.Недостатком метода является то, что он технически сложен, что приводит к довольно крутой кривой обучения, длительному времени операции и относительно высокой частоте ложных суставов.




РИСУНОК 12-41

Передний торакальный инструментарий. Резьбовой стержень прикрепляют к винтам тела позвонка на выпуклости грудного изгиба. С помощью этой системы можно выполнить более короткий сегмент грудного спондилодеза, чем с задними инструментами.


Идеальные пациенты для торакоскопического ASFI включают пациентов с хорошей функцией легких; активные пациенты с высокой минеральной плотностью кости для хорошей покупки винтов; высокие, худощавые пациенты, чтобы облегчить установку и манипуляции с портом; и те, у кого грудные кривые имеют корональную величину менее 70 градусов и индекс гибкости более 50%.Последующее наблюдение показало, что результаты торакоскопической AFSI аналогичны результатам открытой ASFI, с коррекцией коронарной плоскости 55% и частотой псевдоартроза 6%. При прямом сравнении с задним доступом торакоскопический ASFI связан с аналогичной коррекцией коронарной плоскости и меньшей интраоперационной кровопотерей, но более длительным хирургическим временем (рис. 12-42).




РИСУНОК 12-42

Торакоскопический передний спондилодез и инструменты для грудной дуги. A, На предоперационных заднепередних ( слева ) и боковых ( справа ) рентгенограммах показана правая грудная дуга под углом 58 градусов с конечным позвонком на уровне L2 и стабильным позвонком на уровне L4. B, Заднепередняя (слева ) и боковая ( справа ) рентгенограммы после торакоскопического переднего спондилодеза и инструментов от Т7 до Т12. Механика передней коррекции позволила в данном случае остановить спондилодез на уровне L2, несмотря на значительное смещение от центральной крестцовой линии.


Подростковый идиопатический сколиоз | Общество исследования сколиоза

Сколиоз у пациентов в возрасте от 10 до 18 лет называется подростковым сколиозом и может быть вызван многими причинами.На сегодняшний день наиболее распространенным типом сколиоза в подростковом возрасте является тип, причина которого неизвестна, и он называется идиопатическим или подростковым идиопатическим сколиозом (АИС). Хотя в этой области продолжаются значительные исследования, включая генетические основы AIS, на сегодняшний день нет идентифицируемых причин этого состояния. Несмотря на это, в настоящее время у нас есть точные методы определения риска искривления сколиоза и хорошие методы лечения.

Причины

Прилагаются значительные усилия для определения причины ПИС, но на сегодняшний день общепринятых причин для этого конкретного типа сколиоза нет.Подавляющее большинство пациентов в остальном здоровы и не имеют предшествующей медицинской истории. Существует множество теорий о причинах ПИС, включая гормональный дисбаланс, асимметричный рост и мышечный дисбаланс. Приблизительно 30% пациентов с АИС имеют семейный анамнез сколиоза, и, следовательно, существует генетическая связь. Многие члены Общества исследования сколиоза работают над идентификацией генов, вызывающих AIS, и эти знания продолжают быстро расширяться. Скорее всего, будет много генов, связанных со сколиозом, и каждый из них может быть полезен для выявления сколиоза и определения риска прогрессирования искривления.

Симптомы

Подростковый идиопатический сколиоз обычно не вызывает боли или неврологических симптомов. Изгиб позвоночника не оказывает давления на органы, включая легкие или сердце, и такие симптомы, как одышка, при ПИС не наблюдаются. Когда сколиоз начинается в подростковом возрасте, пациенты могут испытывать некоторую боль в спине, как правило, в поясничной области. Хотя это часто связано со сколиозом, обычно считается, что искривление не вызывает боли.Боли в пояснице не редкость у подростков в целом. Многие подростки испытывают боли в спине из-за того, что участвуют в большом количестве мероприятий, не имея достаточной силы брюшного пресса и спины, а также гибкости подколенных сухожилий.

Подростковый идиопатический сколиоз обычно не вызывает боли или неврологических проблем. При возникновении этих симптомов может потребоваться дальнейшее обследование и тестирование, включая МРТ, компьютерную томографию или сканирование костей.

Физические данные

Существует множество видимых симптомов, связанных с подростковым идиопатическим сколиозом.В зависимости от характера кривой и размера или величины кривой сколиоз может быть едва заметен или может иметь значительные видимые симптомы. Одной из наиболее распространенных является асимметрия высоты плеч, при которой одно плечо оказывается выше другого (см. рисунок 1). Смещение тела вправо или влево может произойти, особенно при наличии единственного изгиба в грудном (грудная часть) или поясничном (нижняя часть спины) позвоночника без второго изгиба, помогающего уравновесить пациента. Это часто рассматривается как некоторая асимметрия линии талии, при которой одно бедро кажется выше другого, что может привести к тому, что одна нога будет казаться выше другой (см. рис. 2).Выступ на спине или реберный горб, вторичный по отношению к ротационному аспекту сколиоза, является наиболее заметным признаком сколиоза (см. рис. 3).

Пациенты с ПИС обычно имеют нормальный вид при взгляде сбоку. В целом отсутствуют неврологические нарушения, такие как слабость или изменения в ощущении пациентов в верхних или нижних конечностях (см. рис. 4).


Рисунок 1: Одно плечо кажется выше другого
Рисунок 2: Асимметрия линии талии и смещение тела вправо
Рисунок 3: Выступ на спине
Рисунок 4: Нормальный вид при взгляде сбоку

 

Исследования изображений

Типичные рентгенографические изображения, которые получают для определения сколиоза, включают рентгенографию всего позвоночника в положении стоя как сзади (прямая рентгенограмма), так и сбоку (боковая рентгенограмма) (см. рисунок 1).Эти рентгенограммы часто делаются со свинцовыми экранами, чтобы защитить пациента и обеспечить четкое представление о позвоночнике. Ваш врач сможет измерить рентгенограммы, чтобы определить величину вашей кривой, которая измеряется в градусах с использованием метода Кобба (см. рисунок 2). Прямой позвоночник имеет изгиб 0º, любой изгиб более 10º считается сколиозом. От 0° до 10° считается искривлением, которое не является истинным сколиозом. То, как пациент стоит во время рентгена, или многие другие факторы могут вызвать небольшое искривление.Боковая рентгенограмма используется для определения грудного кифоза (или появления круглой спины) и степени поясничного лордоза (раскачивания).


Рисунок 1: Боковая рентгенограмма.
Рисунок 2: Величина кривых, измеренная в градусах по методу Кобба.

 

Дополнительные рентгенограммы могут быть выполнены для определения гибкости искривления (насколько оно выпрямляется). Эти рентгенограммы гибкости можно сделать несколькими способами. Можно сделать рентген, при котором больной лежит на столе и наклоняется вправо, а затем влево (см. рис. 3).Тракционные пленки снимаются, когда руки и ноги пациента вытягиваются, чтобы растянуть позвоночник. Рентгенограмма в точке поворота делается с помощью валика с подкладкой, помещенного на вершину искривления, чтобы улучшить коррекцию искривления. Эти рентгенограммы чаще всего делаются при планировании хирургического лечения.

В начале лечения корсетами обычно делают рентгенограммы с надетым корсетом, чтобы убедиться, что корсет эффективен для достижения некоторой коррекции искривления (кривых) (см. рис. 4).Когда брекеты используются для коррекции, рентген часто используется для определения прогресса. Эти рентгеновские снимки можно делать как в корсете, так и вне корсета, в зависимости от предпочтений врача.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника обычно не проводится у пациентов с ПИС. МРТ специально используется для осмотра других вещей, помимо костей позвоночника, например, для просмотра спинного мозга, чтобы убедиться в отсутствии аномалий. МРТ обычно назначается, если ваш врач обнаруживает некоторые тонкие неврологические аномалии при физикальном обследовании, если есть значительная боль, связанная со сколиозом, или если рентгенограммы демонстрируют «атипичную» кривую.Вероятность того, что на МРТ будут обнаружены какие-либо отклонения от нормы, очень мала, но при обнаружении отклонений требуется дальнейшее обследование у нейрохирурга.


Рисунок 3: Можно сделать рентген, на котором пациент лежит на столе и наклоняется вправо, а затем влево, чтобы оценить гибкость позвоночника.
Рисунок 4: Рентгенограммы без (слева) и с корсетом (справа).

 

Лечение

Лечение подросткового идиопатического сколиоза делится на три основные категории (наблюдение, фиксация и хирургическое вмешательство) и основано на риске прогрессирования искривления.В общем, кривые AIS развиваются двумя путями: 1. в период быстрого роста пациента и 2. во взрослом возрасте, если кривые относительно большие.

Поскольку сколиоз увеличивается во время быстрого роста, возможность роста оценивается с учетом возраста пациентки, наличия у женщин первой менструации, а также рентгенологических параметров. Как правило, девочки растут до 14 лет, а мальчики — до 16 лет. Девочки растут очень быстро до первой менструации, а затем их рост обычно замедляется, но они продолжают расти в период от 18 месяцев до 2 лет после первой менструации.Рентгенограммы позвоночника и таза также используются для определения роста. Система оценки Риссера (рис. 1) часто используется для определения зрелости скелета ребенка (сколько еще осталось роста) в области таза, что коррелирует с тем, сколько еще осталось роста позвоночника. Система оценок Risser оценивает зрелость скелета ребенка по шкале от 0 до 5. Пациенты с оценками Risser 0 и 1 быстро растут, в то время как пациенты с оценками 4 и 5 останавливаются в росте. Как правило, у пациентов, проходящих лечение в клинике сколиоза, при каждом посещении измеряют рост, чтобы определить потенциал роста.Также можно сделать рентген руки пациента. С помощью этого рентгеновского снимка можно исследовать зоны роста (эпифизы) пальцев и костей кисти, чтобы оценить зрелость скелета ребенка и потенциал для дальнейшего роста.

Большие искривления также чаще прогрессируют или ухудшаются. Кривизна более 45° у пациентов, которые растут, или кривизна более 50° у пациентов, закончивших рост, будут продолжать медленно прогрессировать с течением времени. Это общее правило, и есть исключения, основанные на множестве факторов, которые определит ваш врач.


Рисунок 1: Окостенение апофиза подвздошной кости создает симптом Риссера
(Рентгеновский снимок предоставлен Джоном Т. Киллианом, доктором медицины)

Наблюдение

Наблюдение обычно проводится за пациентами с кривизной менее 25°, которые все еще растут, или с кривизной менее 50° у пациентов, завершивших свой рост.

Альтернативное лечение

Альтернативные методы лечения для предотвращения прогрессирования искривления или предотвращения дальнейшего прогрессирования искривления, такие как хиропрактика, физиотерапия, йога и т. д.не продемонстрировали никакой научной ценности в лечении сколиоза. Тем не менее, эти и другие методы могут быть использованы, если они обеспечивают некоторую физическую пользу для пациента, такую ​​как укрепление корпуса, облегчение симптомов и т. д. Однако их не следует использовать для формального лечения искривления в надежде на улучшение сколиоза.

Распорка

Корсет предназначен для пациентов с искривлениями от 25° до 40° в фазе роста. Цель бандажа — предотвратить увеличение искривления.Это достигается путем коррекции кривой, когда пациент находится в корсете, чтобы кривая не прогрессировала со временем. После того, как корсет снят, лучшее, на что можно надеяться, это отсутствие какого-либо прогрессирования искривления и сохранение той величины искривления, которая была на момент начала ношения корсета. Например, 11-летней девочке с индексом Риссера 0 и искривлением 30º будет прописан корсет, и она будет носить его до тех пор, пока не прекратится рост позвоночника (4 или 5 лет Риссера, два года спустя). менструальный период).Для этого конкретного пациента лучшее, на что он может надеяться, — это предотвратить прогрессирование и закончить лечение кривизной 30 градусов. Даже если небольшое прогрессирование искривления происходит, несмотря на ношение корсета, хирургическое лечение не требуется, пока искривление остается ниже 45 градусов в конце роста. Существует несколько типов брекетов, но все они работают одинаково. Все подтяжки носятся под одеждой и не видны окружающим.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение используется для пациентов, кривизна которых составляет более 45° при продолжающемся росте или более 50° при остановке роста.Цель хирургического лечения двояка: во-первых, предотвратить прогрессирование искривления и, во-вторых, получить некоторую коррекцию искривления. Хирургическое лечение сегодня использует металлические имплантаты, которые прикрепляются к позвоночнику, а затем соединяются с одним или двумя стержнями. Имплантаты используются для коррекции позвоночника и удержания позвоночника в исправленном положении до тех пор, пока прооперированные сегменты позвоночника не срастутся в одну кость. Операция может быть выполнена сзади позвоночника (задний доступ) (рис. 2) через прямой разрез по средней линии спины или через переднюю часть позвоночника (передний доступ) (рис. 3).Хотя у обоих подходов есть преимущества и недостатки, задний подход используется чаще всего при лечении ПИС и может использоваться для всех типов искривлений. Передний доступ является вариантом, когда лечится одна грудная дуга или одна поясничная дуга. Многие факторы влияют на решение относительно хирургического подхода, и ваш врач рассмотрит варианты и выберет лучший подход для вас.

После хирургического лечения внешние корсеты или гипсовые повязки не используются.Пребывание в больнице обычно составляет от 5 до 7 дней. Пациент может выполнять обычную повседневную деятельность и обычно возвращается в школу через 3-4 недели. В зависимости от деятельности пациента полное участие допускается через 3-6 месяцев после операции.


Рисунок 2: Задний подход.
Рисунок 3: Передний подход.

Жизнь со сколиозом

В целом АИС не вызывает симптомов и не должен ограничивать пациентов в отношении физической активности.Для тех пациентов с легким сколиозом, которые находятся под наблюдением врача, все действия могут выполняться без каких-либо ограничений или риска получения травмы. Для тех пациентов, которые проходят лечение корсетом, разрешены любые физические нагрузки, пока корсет не носят.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.