Стабильная стенокардия классификация функциональные классы: классификация стенокардии и лечение стволовыми клетками

Содержание

Вопрос 10. Функциональные классы при стабильной стенокардии напряжения.

Таблица 3

Классификация стабильной стенокардии напряжения по критериям Канадской ассоциации кардиолгов.

Функциональный класс (ФК)

Условия возникновения стенокардии напряжения

I ФК

Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена

II ФК

Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно

III ФК

Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена

IV ФК

Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Нестабильная стенокардия (НС) — определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация. Инфаркт миокарда (ИМ) — определение, патогенез, классификация, клиническиеческие проявления, дополнительные методы диагностики.

Вопрос 1. Определение окс, нс и им.

Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС (2001 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия острый ИМ и НС (см. рис 1.)”. Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. Термин “нестабильная стенокардия” (НС), предложенный Н. Fovler (1971) и С. Conty с соавт. (1973).

К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы.

1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии).

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).

3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.

4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики и т.д.) стенокардия.

Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения.

Рис.1. Клинические формы, входящие в понятие ОКС.

Хронические коронарные синдромы


«Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет» J.Stein

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болезнь коронарных артерий — динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, который можно стабилизировать или обратить с помощью образа жизни, медикаментов или реваскуляризации. Процесс может характеризоваться как острые или хронические коронарные синдромы (ESC).

Структура сердечно-сосудистой смертности

Heart Disease and Stroke Statistics — 2021 Update. Circulation. 2021.


ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

 • Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
 • Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
 • Микроваскулярная дисфункция.
 • Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИШЕМИЮ МИОКАРДА


НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Кардиальные
 • Аортальный стеноз.
 • Гипертрофическая кардиомиопатия.
 • Дилатационная кардиомиопатия.
 • Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.

Некардиальные


 • Гипертиреоз.
 • Артериальная гипертензия.
 • Cимпатомиметики (амфетамин, кокаин).
 • Анемия.
 • Полицитемия.
 • Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).


Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина

Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14.


КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (ESC)

 • Стенокардия напряжения I–IV класса CCS.
 • Вазоспастическая стенокардия.
 • Микрососудистая стенокардия.
 • Ишемическая кардиомиопатия.
 • Бессимптомная коронарная болезнь.
 • Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Соотношение разных форм коронарной болезни


ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

 • Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
 • Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
 • 1–15 мин.
 • Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
 • Связь с физической нагрузкой.

Развитие коронарного атеросклероза и прогноз

Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16.


ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS)

I класс: Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
II класс: Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III класс
: Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV класс: Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.

Необструктивная коронарная болезнь при стабильной стенокардии

Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.


КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989; ESC)

 • Длительные (>20 мин) боли в покое.
 • Впервые (до 2 мес) возникшая СК II–IV ФК.
 • Прогрессирующее усиление тяжести и интенсивности СК, снижение порога возникновения за короткий период.

Прогноз анатомических и функциональных тестов при диабете

Sharma A, et al. J Am Coll Card. 2019;8:893–902.

КТ — компьютерная томография.


ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ

 • Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
 • Гемоглобин, гликемия, HbA1c, креатинин, рСКФ.
 • Стресс-тесты: эхокардиография, эмиссионная томография (SPECT, PET), ЭКГ (шкала Duke).
 • Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
 • Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
 • Эхокардиография: дисфункция левого желудочка.

Выбор метода визуализации коронарных артерий (ESC)

ЛЖ — левый желудочек.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). ХСН III ФК, IIА. [I20.8]
 □ Нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]
 □ Стабильная микрососудистая стенокардия II ФК. Отеки ног (амлодипин). [I20.8]
 □ Коронарный атеросклероз. Стентирование передней межжелудочковой артерии (75%, голометаллический стент, 12.01.2020), повреждение миокарда. [I25.1]
 □ Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]
 □ Вазоспастическая стенокардия. Беременность 28 нед. [I20.1]

Причины снижения смертности от коронарной болезни

Ogata S, et al. In J Card. 2019;291:183–8.


КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

 • Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
 • Отказ от курения.
 • Контроль гликемии: HbA1c <7%, избегать гипогликемии (предпочтительнее метформин, натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и антагонисты глюкагоноподобного пептида-1, нежелательны препараты сульфонилмочевины).
 • Дислипидемия: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
 • Регулярные физические нагрузки.
 • Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, жирная орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
 • Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.

Выбор антинагинальной терапии


МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 • Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
 • Гиполипидемические препараты: статины в максимальных дозах, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), бемпедоевая кислота.
 • Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
 • Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
 • Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, дилтиазем.
 • Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Cтабильная
Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске.

Вазоспастическая
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, (альфа-блокаторы?), не показаны бета-блокаторы и аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам.

Микроваскулярная
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, бета-блокаторы, (ИАПФ, ранолазин).


Стенокардия при легочной гипертензии

ЛКА — левая коронарная артерия, ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка. Galie N, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2808.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 • Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное (Goetz R, 1960).
 • Коронарная ангиопластика, стентирование (Gruentzig A, 1977; Sigwart U, et al, 1987).
 • Оценка периоперационного риска: шкалы Euroscore II, STS, NSQIP MICA, NCDR PCI.

Эффективность реваскуляризации

Maron D, et al. N Engl J Med. 2020;382:1395–407.


ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ESC)

 • Гемодинамический значимый коронарный стеноз (с документированной ишемией или нарушением гемодинамики с фракционным резервом кровотока ≤0.80 или стенозом большого коронарного сосуда >90%) при наличии лимитирующей стенокардии или ее эквивалента, с недостаточным ответом на оптимальное медикаментозное лечение.
 • Болезнь левой главной коронарной артерии со стенозом >50%.
 • Проксимальный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии >50%.
 • Двух- или трехсосудистая болезнь со стенозом >50% с нарушением функции левого желудочка (фракция выброса ≤35%).
 • Большая зона ишемии, выявленная при функциональных тестах (>10% левого желудочка) или аномальный инвазивный фракционный резерв кровотока.
 • Единственная проходимая коронарная артерия со стенозом >50%.

ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ (ESC/EACTS)

Клиника
 • Выраженная коморбидность.
 • Преклонный возраст, старческая астения, сниженная ожидаемая продолжительность жизни.
 • Заболевания и состояния, ограничивающие реабилитацию.

Анатомия и техника
 • Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX 0–22.
 • Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном шунтировании.
 • Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
 • Осложнения облучения грудной клетки.
 • Фарфоровая аорта.


Классификация коронарных стентов


ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ (ESC/EACTS)

Клиника
 • Диабет.
 • Сниженная функция левого желудочка (выброс ≤35%).
 • Противопоказания для двойной антиагрегантной терапии.
 • Рецидивирующий диффузный внутристентовый рестеноз.

Анатомия и техника
 • Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX ≥23.
 • Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном вмешательстве.
 • Выраженная кальцификация коронарной артерии.

Сопуствующие вмешательства
 • Заболевание восходящей артерии с показанием к хирургии.
 • Сопутствующая хирургия сердца.

Функциональный класс стенокардии — описание, классификация и особенности

Специалисты отмечают пугающий рост числа сердечных заболеваний среди населения. Кроме того, сильно снизился возраст, в котором они впервые манифестируют. Как правило, люди не обращают внимания на симптомы, пока не случится беда, но даже незначительное недомогание может быть признаком серьезной патологии сердца. Классификация по функциональным классам стенокардии хорошо показывает «скрытность» болезни. Изменения происходят настолько постепенно, что люди привыкают к ним и не считают нужным лечиться.

Классификация стабильной стенокардии

Существует несколько разновидностей стенокардии, каждая из которых обладает как общими для группы признаками, так и уникальными симптомами, позволяющими выделить ее среди остальных. Стабильная стенокардия является разновидностью стенокардии напряжения. Она характеризуется появлением боли во время физической нагрузки и исчезновением дискомфортных ощущений в покое.

Выделяют следующие функциональные классы стенокардии:

  1. Первый класс – боли появляются только при чрезмерных нагрузках и быстро проходят в покое.
  2. Второй класс – дискомфорт в груди при ходьбе более чем на 300 метров или подъеме по лестнице.
  3. Третий класс – боли появляются после преодоления дистанции в 150 метров или ходьбе по ступенькам на один этаж.
  4. Четвертый класс – приступы случаются при легкой физической нагрузке и в покое.

Нестабильная стенокардия

В отличие от предыдущего вида, нестабильная стенокардия проявляется интенсивными болевыми ощущениями, не связанными с физической нагрузкой. Помимо функционального класса, стенокардию этого типа делят на четыре формы:

  1. Впервые возникшая стенокардия. Считается таковой, если первый приступ возник не позднее двух месяцев назад. Опасна тем, что может являться симптомом или предвестником инфаркта миокарда. Способна преобразовываться в стабильный тип заболевания.
  2. Прогрессирующая. Приступы становятся чаще и сильнее, на кардиограмме появляются признаки гипоксии миокарда. Возможно изменение функционального класса на более низкий.
  3. Ранняя постинфарктная. Боли в области груди сохраняются в течение двух недель непосредственно после инфаркта миокарда.
  4. Вазоспастическая. Называется еще вариантной, или стенокардией Принцметалла. Для этой формы характерны ночные приступы, не связанные с физической нагрузкой.

Классификация по Браунвальду

Для того чтобы определить вероятность появления инфаркта миокарда, используют классификацию, предложенную Браунвальдом для характеристики боли. Она никак не затрагивает функциональный класс стенокардии, а только расширяет диагностические возможности врача без применения инструментальных методов исследования.

Первый класс подразумевает под собой впервые возникшую стенокардию напряжения, симптомы которой усиливаются в течение последних двух месяцев.

Второй класс – это стенокардия покоя или ее подострая форма, но только в том случае, если она не появилась меньше двух суток назад.

Третий класс включает острую стенокардию и стенокардию покоя, которая проявила себя в последние сорок восемь часов.

По провоцирующим факторам

Существует еще несколько классификаций стенокардии напряжения. Функциональные классы – не единственный маркер, по которому определяют тяжесть и варианты течения заболевания.

По факторам, способным спровоцировать заболевание, выделяют такие разновидности:

  • А – анемия, гипоксия, инфекция и другие некоронарогенные причины;
  • В – первичная стенокардия невыясненной этиологии;
  • С – постинфарктный вариант болезни, сформировавшийся в течение двух недель после острого процесса.

В первом случае (А) врач имеет дело с вторичной стенокардией и вынужден лечить не только ее, но и первичный очаг. В двух других вариантах (В и С) дело обстоит иначе, так как причины заболевания кроются непосредственно в самом органе.

Классификация по Ризику

Функциональные классы стабильной стенокардии можно дополнить классификацией Ризика, которая, помимо субъективных ощущений, учитывает еще и показания ЭКГ.

  1. Первый А-класс – симптомы стенокардии усиливаются от приступа к приступу, но никаких изменений на кардиограмме нет.
  2. Первый В-класс – при повышении интенсивности болей появляются объективные изменения на ЭКГ.
  3. Второй класс – на кардиограмме отражены изменения, характерные для впервые возникшей стенокардии напряжения.
  4. Третий класс – на ЭКГ есть признаки стенокардии покоя.
  5. Четвертый класс – помимо стенокардии покоя, на кардиограмме отмечаются ухудшение динамики работы сердца и гипоксия миокарда.

Классификация Канадского кардиологического общества

Один из вариантов классификации стенокардии по функциональным классам был предложен канадскими кардиологами в середине 2000-х. Он включает в себя пять классов:

  1. Нулевой, когда симптомы заболевания отсутствуют как при нагрузке, так и в покое.
  2. Первый. Значительная физическая нагрузка или эмоциональное перенапряжение способны спровоцировать приступ боли за грудиной.
  3. Второй. Незначительный дискомфорт за грудиной появляется при интенсивной физической нагрузке.
  4. Третий. Боль и отдышка возникают регулярно во время повседневной деятельности.
  5. Четвертый. Симптомы способна вызвать даже самая незначительная нагрузка.

Подобной классификацией пользуются врачи в Западном полушарии, для отечественных докторов более привычно то ранжирование, которое было приведено в самом начале, поэтому в диагнозе пишется, например: «ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс 2». Но это не значит, что наши специалисты не знакомы с подобным разделением функциональных классов.

Вариантная стенокардия

Стабильная стенокардия напряжения, функциональные классы которой описаны выше, включает в себя еще и вариантный тип течения. У него много названий, но суть остается та же: приступы загрудинных болей появляются внезапно, без связи с физическими нагрузками, как правило, ночью или под утро. Вызваны дискомфортные ощущения спазмом артерий, питающих сердце, но при этом в них обычно не выявляют никаких морфологических изменений, которые бы указывали на наличие атеросклероза.

Пациенты, которые регулярно страдают от приступов вариантной стенокардии, могут не обратить внимания на развитие такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда, так как симптомы будут сходны. Подобная небрежность может стоить человеку жизни, если ему не будет оказана медицинская помощь. Коррекция приступов осуществляется при помощи антагонистов кальция или нитратов.

Виды стенокардии по течению

Раз выделяют функциональные классы (ФК) стенокардии напряжения, значит, существуют и другие виды данного заболевания. Одна из классификаций использует особенности течения, чтобы выделить четыре варианта проявления стенокардии:

1. Впервые возникшая: боли длятся около месяца (но не более двух), они частые и интенсивные, напрямую связаны с физической деятельностью человека. Через время этот вид переходит в стабильную форму. Неблагоприятным считается вариант, когда во время приступа наблюдается подъем сегмента ST на кардиограмме.

2. Прогрессирующая: если частота и выраженность болевых приступов увеличиваются даже на фоне лечения, то это говорит об усугублении болезни, снижении компенсаторных способностей организма и высоком риске инфаркта. Пациенты могут испытывать тревогу и страх смерти, приступы удушья.

3. Впервые возникшая стенокардия покоя: если сердечная мышца не получает достаточного количества крови из-за сниженного сердечного выброса или атеросклероза коронарных артерий, то приступы стенокардии могут наблюдаться и в покое. Чаще всего боли появляются во сне, так как горизонтальное положение тела изменяет количество венозной крови, которая возвращается в сердце, а следовательно, и последующий сердечный выброс.

4. Стабильная стенокардия: частота и интенсивность приступов не изменяются с течением времени, заболевание хорошо контролируется препаратами и не угрожает критическими состояниями. Но не стоит относиться к этому виду заболевания безответственно, ведь в любой момент возможно ухудшение состояния.

Классификация стенокардии – стабильная и нестабильная стенокардия

В соответствии с современной международной классификацией различают стенокардии покоя и напряжения.

Классификация стенокардии напряжения:

  • Впервые возникшая – продолжается до 1 месяца от первых симптомов проявления.
  • Стабильная с указанием функционального класса – I,II, III, IV
  • Прогрессирующая – приступы стенокардии становятся более тяжелыми и продолжительными несмотря на прежнюю нагрузку.
  • Спонтанная (особая) – вазоспастическая стенокардия, которая обусловлена внезапным спазмом коронарных артерий. Разновидность спонтанной стенокардии называется стенокардией Принцметала.
  • Постинфарктная ранняя – появляются боли в течение первых 14 днейпосле перенесенного инфаркта

Все виды, кроме стабильной стенокардии, относятся к нестабильной (с риском развития инфаркта миокарда) и требуют обязательной госпитализации.

Классификация стабильной стенокардии:

Стабильная стенокардия включает в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.

Функциональные классы стенокардии:

I  функциональный класс.

Признаки данной стенокардии – боль загрудинная возникает редко, обычно при быстро выполняемой и интенсивной нагрузке.

II функциональный класс.

Признаки стенокардии II функционального класса – болевые приступы развиваются при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж, при быстрой ходьбе на холодном ветру, в морозную погоду, при ходьбе по ровной местности более чем на 500метров, иногда после обильной еды.

III функциональный класс

Признаки стенокардии III функционального класса – болевые приступы появляются при волнении, при спокойной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в морозную и ветреную  погоду, при подъеме даже на первый этаж. В этой стадии происходит ограничение физической активности.

IV функциональный класс

Признаки стенокардии IV функционального класса –появляются приступы боли в покое, пациент не может выполнять физическую нагрузку – сразу появляются боли в области сердца, боль может появиться во время сна. Для этой стадии характерно  резкое ограничение физической активности.

Нестабильная стенокардия — симптомы

Признак нестабильной стенокардии – отсутствие связи между нагрузкой и проявлением приступа боли.

Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она будет называться нестабильной. Какие же признаки и симптомы должны обратить на себя внимание?

  • стенокардия возникла внезапно – не более одного месяца,
  • вдруг увеличивается частота и продолжительность приступов,
  • появляются ночные приступы боли,
  • появление постинфарктной стенокардии – через 2 недели после инфаркта миокарда

Помните, что появление  симптомов нестабильной стенокардии является абсолютным показанием для госпитализации пациента!

Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)

Для стенокардии Принцметалла или вазоспастической стенокардии (другое ее название)  характерны приступы в покое, ночью или ранним утром. Приступ возникает внезапно в результате спазма коронарных артерий. Она развивается на неповрежденных атеросклерозом сосудах.

Длительность боли обычно 2―5 минут.

Стабильная стенокардия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся появлением приступообразной загрудинной боли сжимающего или давящего характера в ответ на определенный уровень нагрузки. Основные симптомы стабильной стенокардии — тяжесть, давление и боль за грудиной в момент физического и эмоционального напряжения, стихающие при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина. Диагноз стабильной стенокардии основан на данных суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда и коронарографии. Основу лечения стабильной стенокардии составляют противоишемические средства (нитраты, b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) и хирургическая реваскуляризация миокарда (ангиопластика, АКШ).

Общие сведения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин — в 65-75 лет.

Стабильная стенокардия

Причины стабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние >500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние < 500 м, при подъеме на 1 этаж. Скорость ходьбы не превышает 3 км/ч. Приступ стабильной стенокардии купируется приемом нитроглицерина.

Больные с IV функциональным классом относятся к наиболее тяжелой группе и не способны выполнить минимальную физическую работу без развития приступа. Симптомы стабильной стенокардии развиваются при медленной ходьбе менее чем на 100 м, вставании со стула, надевании обуви, даже в состоянии покоя.

Симптомы стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, область эпигастрия, реже — в обе стороны грудной клетки, задние отделы шеи, ниже пупка.

Во время приступа стабильной стенокардии больны не могут вздохнуть полной грудью, обычно прижимают к грудине ладонь или кулак, стараются замедлить темп движения, замереть, принять положение стоя или сидя. Болевой синдром сопровождается чувством «страха смерти», быстрой утомляемостью, потоотделением, тошнотой, рвотой, повышением АД (реже гипотонией), учащением сердечного ритма (тахикардией).

Приступ стабильной стенокардии постепенно нарастает, продолжается от 1 до 10-15 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). Если болевой приступ затянулся свыше 15-20 минут, следует предположить его перерастание в инфаркт миокарда. У молодых пациентов иногда проявляется феномен «прохождения через боль», при котором боль уменьшается или исчезает при увеличении интенсивности нагрузки из-за лабильности тонуса сосудов.

Диагностика стабильной стенокардии

При типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий – четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются; на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений.

Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.

ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.

Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.

Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.

Лечение стабильной стенокардии

Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии – назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Для быстрого купирования болевого приступа стабильной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально – таблетированные формы или спрей. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат) назначаются для профилактики приступов стабильной стенокардии с частотой развития 1 раз в неделю.

При стабильной стенокардии целесообразно применение b-адреноблокаторов: неселективных (пропранолол, надолол), кардиоселективных (бисопролол, атенолол), вызывающих расширение периферических сосудов (карведилол). Эффективны в лечении стабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов — верапамил, нифедипин, их сочетание, а также ретардные формы. Обязательными средствами терапии стабильной стенокардии являются антиагреганты, гиполипидемические средства.

Оперативное лечение стабильной стенокардии заключается в реваскуляризации миокарда, и включает чрескожную ангиопластику (баллонную дилатацию) или стентирование суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии; аортокоронарное шунтирование с созданием анастомоза между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения.

Прогноз и профилактика стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии – относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97%. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения


  1. Главная
  2. Архив статей рассылки о желчекаменной болезни
  3. Статьи о других болезнях

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения — это оценка тяжести такого заболевания, как стабильная стенокардия.

О стабильной стенокардии вы можете прочитать в статье «Стабильная стенокардия напряжения: определение, признаки, классификация, диагностика»

Всего функциональных классов четыре. В первый класс попадают пациенты с наиболее легкой формой стабильной стенокардии напряжения.

В четвертый класс попадают пациенты с наиболее тяжелой формой заболевания.

Критерием для такого деления пациентов на разные функциональные классы служит степень переносимости ими физических нагрузок.

Что значит переносимость физической нагрузки?

Что касается стабильной стенокардии, то под степенью переносимости физической нагрузки имеется ввиду та нагрузка, которую пациент переносит без приступа боли в области сердца и других негативных симптомов.

Другими словами, есть какая-то мера, какой-то стандарт физической нагрузки. Для четырех функциональных классов стабильной стенокардии напряжения созданы четыре таких эталона, четыре таких стандарта.

Пациента относят к тому или иному классу в зависимости от того, какую стандартную физическую работу он в состоянии перенести без появления приступообразных болей и ухудшения своего состояния.

Первый функциональный класс

Сюда относятся пациенты способные легко выдерживать привычную физическую работу. К такой работе относят пешие прогулки со средней скоростью, движение вверх по лестнице.

Приступы болей возникают редко и только при чрезмерной, продолжительной или выполняемой с большой скоростью физической нагрузке.

Пешие прогулки со скоростью 5 км/ч не вызывает болевых ощущений.

Для прекращения боли этим пациентам достаточно замедлить темп выполняемой физической работы или прекратить ее. Эти пациенты практически не пользуются нитроглицерином.

Второй функциональный класс

Пациенты этого класса уже вынуждены незначительно ограничивать привычную для них физическую работу.

Вероятность приступообразной сердечной боли больше при прогулках в холодную погоду, в ветреную погоду, при эмоциональном напряжении, при любом подъеме вверх.

Приступы также возможны в утренние часы, сразу после сна.

Приступы стенокардии начинают беспокоить при средней скорости ходьбы по ровным участкам на дистанцию более 500 м или при движении по лестнице выше одного этажа.

Комфортная скорость ходьбы не более 4 км/ч.

Для снятия боли не всегда достаточно простого прекращения физической нагрузки. Значительная часть этих пациентов для купирования боли прибегает к приему нитроглицерина.

Третий функциональный класс

Эти пациенты отмечают уже значительное затруднение, выполняя обычный физический труд.

Приступы стенокардии останавливают их при прогулке по ровной плоскости с обычной скоростью на расстоянии от 100 до 500 м. Приступ болей начинает тревожить и при передвижении по лестнице длиной в один этаж.

Скорость ходьбы не больше 3 км/ч.

Четвертый функциональный класс

Это пациенты с резким ухудшением возможности физической активности.

Приступы сердечной боли начинают беспокоить их при ходьбе по ровных участках дороги со средней скоростью на расстояние меньше, чем 100 м. Подъем вверх по лестнице становится не возможным, так же как и выполнение самых простых бытовых действий.

Боль беспокоит и при минимальном эмоциональном напряжении и даже в покое.

Приступы стенокардии в покое не обязательны для того, чтобы отнести пациента к четвертому функциональному классу стабильной стенокардии.

Важно понимать и то, что функциональные классы стабильной стенокардии напряжения не есть чем-то постоянным и незыблемым для пациента. Человек может попадать из одного класса в другой в зависимости от ухудшения или улучшения своего физического состояния.

Улучшение физического состояния может зависеть от рационального лечения, здорового образа жизни с умеренными физическими нагрузками, но может происходить и совершенно спонтанно.

Классы стенокардии напряжения, классификация стабильной стенокардии по функциональным классам

В 1976 году Canadian Cardiovascular Society (CCS) разработала функциональные классы стенокардии напряжения. Было предложено оценивать тяжесть заболевания по уровню физической активности, которую пациент может переносить без появления симптомов. Хотя методика не может конкурировать по объективности определения тяжести ишемической болезни сердца (ИБС) с велоэргометрией или коронарографией, тем не менее она широко используется в практической медицине по сегодняшний день.

📌 Содержание статьи

Стенокардия как признак несоответствия миокардиального спроса и предложения

Термин «стенокардия» на самом деле подразумевает не болезнь, а симптом, при котором возникают ощущения сдавливания и жжения за грудиной, или, как его еще называют, ангинозной боли. Причиной этого является атеросклероз сосудов, питающих миокард (сердечную мышцу). Процесс, который длительное время протекает бессимптомно, приводит к уменьшению притока к миокарду, соответственно, ухудшается его оксигенация (то есть возникает недостаток кислорода).

Атеросклероз коронарных артерий

Любая физическая деятельность приводит к усилению сократительной активности сердечной мышцы, что требует увеличения притока крови, обогащенной кислородом. У больных с ИБС из-за суженых артерий возникает несоответствие миокардиального спроса и предложения в кислороде. Поэтому при быстрой ходьбе, подъеме на гору может возникнуть приступ ишемии (то есть эпизод стенокардии напряжения), что сопровождается ангинозной болью.

Как только прекращается физическая активность, эта боль проходит.

К сожалению, у этой классификации есть свои недостатки. Они возникают в основном из-за того, что она наносит субъективный характер (определяется по жалобам больного). Не все пациенты обращаются с типичными симптомами стенокардии, не всегда проявлением ИБС является загрудинная боль.

Приблизительно у 30 — 40% больных ишемия миокарда проявляется в атипичной форме. Ее симптоматикой может быть незначительный дискомфорт в грудной клетке, в руке, горле или нижней челюсти.

Локализация боли при стенокардии

Одышка, изжога также могут быть проявлениями стенокардии напряжения, что довольно часто расценивается больными, как симптомы «несердечной» патологии. У многих пациентов вообще отсутствуют какие-либо проявления, а другие затрудняются дать им точное описание, их продолжительность, а также вспомнить о провоцирующих факторах.

Таблица. Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения

Класс

Описание

Шкала переносимых нагрузок

I

Нет ограничений при выполнении повседневной деятельности, ходьба или подъем по лестнице в обычном ритме не вызывают какого-либо дискомфорта в грудной клетке. Ангинозная боль или ее «эквивалент» появляются только при длительной, интенсивной, быстро выполняемой физической активности.

Стенокардия «позволяет»:
  • ходить на лыжах,
  • играть в баскетбол,
  • бегать трусцой (со скоростью 7 километров час),
  • работать по хозяйству (откидывать лопатой снег, например).

II

Повседневная деятельность ограничена незначительно. Пациент может испытать боль в груди и дискомфорт при подъеме по лестнице или на возвышенность, а также во время эмоционального стресса.

Работа в саду, катание на роликовых коньках, прогулка со скоростью 5 километров в час, половой акт – все это не вызывает симптомов.

III

Существенное ограничение в повседневной деятельности, но без появления симптоматики в покое.

Существует возможность без остановки на отдых принимать душ или одеваться, совершать прогулки со скоростью 3 километров в час, играть в гольф.

IV

Симптомы стенокардии могут появиться при незначительной физической деятельности, даже если человек находится в покое.

Боли возникают в покое.

CCS классификация как помощник в оценке тяжести заболевания

Классификация стенокардии напряжения по функциональным классам позволяет врачам оценить степени тяжести заболевания. Являясь клиническим инструментом, она помогает в разработке индивидуального плана лечения для каждого пациента. Помимо этого, терапия стенокардии во многом зависит от возраста больного, а также степени риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

При легком течении болезни, как правило, рекомендуется модификация образа жизни:
  • изменение диеты,
  • отказ от курения.

В дополнение к этому обычно назначается лекарственная терапия с целью профилактики приступов.

При тяжелом течении (частые приступы при низкой физической нагрузке, нестабильная стенокардия), помимо лекарственной терапии, обычно рекомендуется хирургическое лечение. Например, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий — малоинвазивные операции, которые предусматривают восстановление нормального кровотока в суженном участке артерии.

Также применяется аорто-коронарное шунтирование, когда накладывают обходной шунт между аортой и сосудом, который питает сердце. В качестве аутотрансплантата (обходного шунта) используются вены или артерии больного.

Аорто-коронарное шунтирование

Хирургическое лечение существенно улучшает симптоматику, а также предотвращает прогрессирование заболевания. Тем не менее, каждая операция имеет свои преимущества и недостатки, что во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Например, хотя аорто-коронарное шунтирование выполняется на открытом сердце, что обусловливает большую частоту послеоперационных осложнений по сравнению с малоинвазивными процедурами, оно считается более эффективным в долгосрочной перспективе: выживаемость пациентов выше, а качество жизни — лучше. Особенно это относится к больным старше 65 лет, с сахарным диабетом и тем, у которых наблюдается поражение нескольких сосудов.

Рекомендуем прочитать о лечении стенокардии напряжения. Вы узнаете о диагностике патологического состояния, медикаментозном лечении, длительности терапии.
А здесь подробнее о том, как правильно принимать нитроглицерин при стенокардии.

Рекомендации для авиапассажиров

Классификация CCS используется Британским Обществом Кардиологов в рекомендациях для больных, которым необходимо выполнить авиаперелет.

Так, для пациентов, у которых стабильная стенокардия (классы напряжения I и II), не существует каких-либо рекомендаций. В свою очередь, если присутствует класс III, то им следует поинтересоваться у сотрудников аэропорта о возможности при перелете воспользоваться кислородной терапией.

Если у пациента класс IV, необходимо отказаться от путешествия или совершать перелет в сопровождении работника и при использовании кислородной маски.

Функциональные классы стенокардии напряжения — это градация уровней физических нагрузок, при которых у пациента возникает ангинозная боль. Данная классификация позволяет врачам определить тяжесть ИБС и ее прогноз.

О том, что собой представляет стенокардия, виды, диагностике и лечении, смотрите в этом видео:

Читайте также

  • Одышка при стенокардии (напряжения): какие…

    Если возникла одышка при стенокардии, какие препараты попить может решить только врач. Ведь надо разобраться, какая появилась одышка — напряжения или другого типа. Так как и чем лечить для устранения неприятных симптомов?
  • Стенокардия напряжения: лечение при стабильной…

    Если установлен диагноз «стенокардия напряжения», лечение в первую очередь направят на первопричину развития проблемы, например, ибс. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии проходит в больнице.
  • Предынфарктное состояние: признаки у женщин и мужчин…

    Под действием внешних факторов может возникнуть предынфарктное состояние. Признаки схожи у женщин и мужчин, распознать их бывает непросто из-за локализации боли. Как снять приступ, сколько он длится? Врач на приеме изучит показания на ЭКГ, назначит лечение, а также расскажет о последствиях.
  • Нестабильная стенокардия: симптомы, признаки, первая…

    Если появилась нестабильная стенокардия, симптомы которой можно заметить даже в покое, стоит срочно начинать лечение, иначе она может перейти в прогрессирующую и привести к инфаркту. Какие признаки заболевания? Что покажет ЭКГ? Как оказать первую помощь?
  • Функциональный класс сердечной недостаточности…

    Для определения физических возможностей на разных стадиях сердечных заболеваний, в том числе при острой и хронической форме, при обследовании выявляют функциональный класс сердечной недостаточности. Какие они бывают?
  • Лечение вазоспастической стенокардии Принцметала

    Впервые о вазоспастической стенокардии Принцметала заговорили еще в 1959 г. Симптомы ее проявляются преимущественно рано утром, в покое. Достоверная диагностика — ЭКГ показатели и кардиография. Лечение длительное, прогноз зависит от пациента.
  • Кораксан: применение препарата, показания к назначению…

    Чтобы снизить частоту сердцебиения, назначают Кораксан, применение которого стабилизирует пульс. Показания к препарату учитывают артериальное давление. Таблетки пьют под контролем врача. Противопоказания к лекарству также имеются, как и побочные эффекты.

Классификация стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний

Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (ЧВ) боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (МЕДЛАЙНПЛЮС)

Стенокардия — это боль или дискомфорт в груди, которые вы чувствуете, когда недостаточно притока крови к сердечной мышце.Сердечная мышца нуждается в кислороде, который переносится кровью. Стенокардия может ощущаться как давление или сдавливающая боль в груди. Это может быть похоже на несварение желудка. Вы также можете чувствовать боль в плечах, руках, шее, челюсти или спине.

Стенокардия является симптомом ишемической болезни сердца (ИБС), наиболее распространенного заболевания сердца. ИБС возникает, когда липкое вещество, называемое бляшками, накапливается в артериях, которые снабжают кровью сердце, уменьшая приток крови.

Существует три вида стенокардии:

  • Стабильная стенокардия является наиболее распространенным типом.Это происходит, когда сердце работает сильнее, чем обычно. Стабильная стенокардия имеет регулярный характер. Отдых и лекарства обычно помогают.
  • Нестабильная стенокардия самая опасная. Это не происходит по шаблону и может произойти без физического напряжения. Это не проходит ни с отдыхом, ни с лекарствами. Это признак того, что скоро у вас может случиться сердечный приступ.
  • Вариантная стенокардия встречается редко. Это происходит, когда вы отдыхаете. Лекарства могут помочь.

Не всякая боль или дискомфорт в груди являются стенокардией. Если у вас есть боль в груди, вам следует обратиться к врачу.

NIH: Национальный институт сердца, легких и крови

Определение (NCI) Предыдущие или текущие симптомы, описанные как боль или давление в груди, боль в челюсти, боль в руке или другой эквивалентный дискомфорт, свидетельствующий об ишемии сердца.(Рабочая группа NIH по стандартам сердечно-сосудистых данных)
Определение (NCI) Заболевание сердца, характеризующееся приступами болей в груди из-за снижения поступления кислорода к сердцу.
Определение (NCI_CTCAE) Расстройство, характеризующееся дискомфортом за грудиной из-за недостаточной оксигенации миокарда.
Определение (МСХ) Симптом приступообразных болей вследствие ИШЕМИИ МИОКАРДА обычно имеет отличительный характер, локализацию и иррадиацию. Считается, что его провоцирует преходящая стрессовая ситуация, во время которой потребности МИОКАРДА в кислороде превышают потребности КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Определение (CSP) повторяющиеся боли в грудной клетке или дискомфорт, возникающие, когда часть сердца не получает достаточного количества крови; обычно вызваны напряжением или возбуждением.
Концепции Находка ( Т033 )
МШ D000787
МКБ9 413
МКБ10 I20 , И20.9, И20.8
SnomedCT 17828002, 194835008, 155307004, 367416001, 194830003, 194832006, 194839002, 194828000, 225566008
ЛНЦ ЛА14275-4
Английский Ангинальная боль, Стенокардия, Ангоргрудная стенокардия, Стенокардия, Стенокардия, СТЕНОКАРДИЯ, АНГИНАЛЬНАЯ БОЛЬ, АНГИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, Стенокардия БДУ, Ишемическая bt-дис-стенокардия, Ишемическая ht-дис-стенокардия, Стенокардия неуточненная, ангинозная боль, стенокардия (диагноз ), стенокардия, синдром стенокардии, стенокардия напряжения, стенокардия БДУ, стенокардия [заболевание/обнаружение], стенокардия, боль; стенокардия, синдром стенокардии, стенокардия, стенокардия, стенокардия, ишемическая боль в груди, стенокардия, стенокардия, Стенокардия (расстройство), Ангинальный дискомфорт, Стенокардия (расстройство), Стенокардия БДУ (расстройство), Ишемическая боль в груди (расстройство), Стенокардия, Стенокардия, СТЕНОКАРДИЯ, Боль в груди — сердечная, Боль в груди ишемическая, Ишемическая боль в груди (диагноз) , Ангинальный синдром, Сердечная стенокардия, ИБС — стенокардия, ИБС — стенокардия, ОП — стенокардия, Ишемическая боль в груди, Ишемическая боль в груди, Ишемическая боль в груди (нахождение), Стенокардия (расстройство), ИБС со стенокардией, Ище сердечная недостаточность со стенокардией, ИБС со стенокардией, ИБС со стенокардией, стенокардия, грудная клетка; болевой, ишемический, болевой; грудной, ишемический, синдром; ангинальный, ангинальный; синдром, стенокардия, БДУ, стенокардия (расстройство) [неоднозначно], стенокардия, БДУ, стенокардия, сердечная, стенокардия
Португальский Стенокардия, Стенокардия, Стенокардия, Dor toracica isquémica, Síndrome anginosa, Desconforto anginoso, DOR ANGINOSA, SINDROME ANGINOSO, Angor do Peito, Angina de peito, Angina Pectoris, Angor Pectoris, Estenocardia
немецкий Стенокардия, Стенокардия, ischaemischer Brustschmerz, Ангинасиндром, Стенокардия, Стенокардия, СИНДРОМ СТЕНОКАРДИИ, Стенокардия, nicht naeher bezeichnet, HERZSCHMERZEN, Стенокардия, Angor pectoris, Стенокардия
Голландский стенокардия, стенокардия онгемак, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, стенокардия, ишемическая сердечная ангина, стенокардия; синдром, борст; pijn, ишемический, pijn; борст, ишемисч, синдром; angineus, стенокардия, niet gespecificeerd, стенокардия, стенокардия, стенокардия, стенокардия
Французский Ангинозная ангина, Синдром ангора, Ишемическая сердечная дорсальность, Генная ангина, Ангор, Болезнь д’Эберден, Ангина де Пуатрина, Стенокардия, Грудная ангина, Ангина де Пуатрина, Ангинозная ангина, СИНДРОМ АНЖИНСКОЙ
Итальянский Стенокардия, ангинозный синдром, ангинозная болезнь, ишемическая торакальная боль, ангинозная ангина, стенокардия, стенокардия
Испанский Стенокардия, ангинозный синдром, ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца, ангинозная болезнь, ангороидная болезнь, ишемическая кардиопатия (трасторно), ангинозный синдром, синдром ангорской болезни, ангинозная болезнь сердца, ишемическая кардиопатия, стенокардия печени, аритмия (страсторно), стенокардия (трасторно) , стенокардия БДУ, эстенокардия, стенокардия, стенокардия Печо, SAI, стенокардия сердца, стенокардия Печо, стенокардия Печо (трасторно), ангор (трасторно), стенокардия Пехо, стенокардия Пехо (concepto no activo), стенокардия, angor pectoris, angor, dolor torácico isquémico (hallazgo), dolor toracico isquémico, anginoso síndrome, angina de pecho, estenocardia, angina pectoris, angor de Pecho
Японский アンギナ, 狭心 症性 不 快感, 狭心痛, 虚血性 胸痛, 狭心 症症候群, キョウシンショウ, キョウシンツウ, キョケツセイキョウツウ, アンギナ, キョウシンショウショウコウグン, キョウシンショウセイフカイカン, 狭心 症, 胸部 苦悶
Шведский Кяркрамп
Чехия стенокардия, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, синдром стенокардии, стенокардия, стенокардия дискомфорта, стенокардия, стенокардия, AP
Финский Раситусринтакипу
Русский СТЕНОКАРДИЯ, ГРУДНАЯ ЖАБА, ГРУДНАЯ ЖАБА, СТЕНОКАРДИЯ
Корейский 상세불명의 협심증, 협심증
Хорватский Стенокардия напряжения
польский Dusznica bolesna, Dławica piersiowa, Dławica stabilna
Венгерский Мелкая ишемическая болезнь сердца, стенокардия, стенокардия, стенокардия, стенокардия, синдром стенокардии, мелкая ишемическая болезнь сердца, дискомфорт от стенокардии
Норвежский Стенокардия, Hjertekrampe

Оценка состояния активности и выживаемости в соответствии с классификацией стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний

Can J Cardiol.2009 июль; 25(7): e225–e231.

Язык: английский | Французский

, PhD, 1 , MD DPHIL, 2 , MD, 1 , MD, 3 , MD, 4 и, MD 5

Padma Kaul

1 разделение Кардиология, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта;

C Дэвид Нейлор

2 Университет Торонто, Торонто, Онтарио;

Paul W Armstrong

1 Отделение кардиологии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта;

Daniel B Mark

3 Институт клинических исследований Дьюка, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США;

Pierre Theroux

4 Монреальский институт сердца, Монреальский университет, Монреаль;

Gilles R Dagenais

5 Институт сердца и легких Университета Лаваля, Квебек, Квебек

1 Отделение кардиологии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта;

2 Университет Торонто, Торонто, Онтарио;

3 Институт клинических исследований Дьюка, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США;

4 Монреальский институт сердца, Монреальский университет, Монреаль;

5 Институт сердца и легких Университета Лаваля, Квебек-сити, Квебек

Для переписки: д-р Падма Каул, медицинский факультет, Университет Альберты, 331 Инженерно-экологический корпус, Эдмонтон, Альберта T6G 2M8.Телефон 780-492-1140, факс 780-492-6318, электронная почта [email protected]

Поступила в редакцию 14 мая 2007 г.; Принято 18 марта 2008 г.

Copyright © 2009, Pulsus Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

ПРЕДПОСЫЛКИ:

Несмотря на широкое использование, имеются ограниченные данные о достоверности классификации стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCSA) по сравнению с другими показателями функционального состояния.

ЦЕЛЬ:

Оценить достоверность классификации CCSA, сравнив ее с индексом активности Дьюка (DASI), и оценить ее прогностическую значимость в отношении долгосрочной смертности.

МЕТОДЫ:

Исследуемая популяция состояла из 1407 пациентов, которым была проведена катетеризация сердца в период с 1992 по 1996 год. доступна для всех пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Первые три класса CCSA были обратно пропорциональны DASI. Средние (± SD) баллы были следующими: класс I — 31,4±16,7; класс II — 22,5±15,4; III класс, 14.7±14,3; и класс IV, 15,5 ± 14,9 (P <0,01). Повышение класса CCSA ассоциировалось с увеличением долгосрочной смертности даже после поправки на исходные характеристики. Течение боли в груди также было важным модулятором смертности среди пациентов III и IV класса; годовая смертность составила 8,1% среди нестабильных пациентов по сравнению с 4,8% среди пациентов со стабильным или прогрессирующим течением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

классы CCSA с I по III были обратно пропорциональны показателям DASI и линейно связаны со смертностью.Сходство исходов среди пациентов III и IV класса, вероятно, объясняется смешанным эффектом стабильности симптомов пациентов. Более высокий риск смертности среди пациентов класса III и IV с нестабильным течением дает толчок для пересмотра определения CCSA, включающего эту информацию.

Ключевые слова: Стенокардия, функциональное состояние, исходы действительный.

ОБЪЕКТИВ:

Оценщик действительности классификации ASCC по соотношению с индексом деятельности герцога (IÉAD) и оценщик значения проности для отношения к смерти в долгосрочной перспективе.

МЕТОДОЛОГИЯ :

Популяция включает в себя 1 407 пациентов, прошедших катетеризацию сердца в 1992 и 1996 годах. 1 ans) et au 31 декабря 2004 г., на connaissait le statut de death de tous lespatients.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Les trois premières class d’ASCC étaient inverse proporenelles à l’IÉAD. Les indexes moyens (±ET) s’établissaient comme suit: класс I, 31,4±16,7; II класс, 22,5±15,4; III класс 14,7±14,3 и IV класс 15,5±14,9 (P<0,01). La classe d’ASCC croissante s’associait à une death accrue à long time, même après rajustement des caractéristiques de départ. Эволюция торакальных сердечных заболеваний является важной модуляцией смертности среди пациентов класса III и IV.Les taux de deathalité au bout d’un an étaient de 8,1 % среди пациентов, нестабильных по отношению к rapport 4,8 % среди пациентов, находящихся в конюшнях, или прогрессивная эволюция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ :

Классы I и III d’ASCC с обратными пропорциями aux IÉAD и et étaient associées lineairement à la fatalité. Сходство с проблемами, возникающими у пациентов классов III и IV, объясняется вероятностью возникновения путаницы в эффекте стабилизации симптомов у пациентов. Le risque de смертный плюс élevé chez les пациентов классов III и IV à l’évolution instable incite à réviser la définition d’ASCC afin de l’y incorporer.

История болезни является основой диагностики и клинического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (1). В этом контексте классификация стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCSA) является проверенным временем и полезным инструментом для количественной оценки порогов физической активности, при которых возникает стенокардия (2). Более высокий класс CCSA также недавно коррелировал с показателями смертности, что свидетельствует о непреходящей ценности классификации, разработанной три десятилетия назад (3). Хотя ее практичность и простота использования хорошо известны, сообщалось об ограниченных данных о достоверности классификации CCSA (4–8).Одной из форм валидации конструкции может быть сопоставление классификации CCSA с другими методами количественной оценки симптомов физической нагрузки, такими как градуированный тест с физической нагрузкой. Однако результаты тестов с физической нагрузкой могут отличаться от результатов обычной повседневной деятельности, при которой пациент сам контролирует скорость ходьбы или подъема по лестнице. Корреляция класса CCSA с риском ишемии на сцинтиграфии миокарда или эхокардиографической визуализации также может быть не очень полезной, потому что риск ишемии и тяжесть симптомов не всегда коррелируют.

Учитывая эти ограничения, мы оценили достоверность построения классификации CCSA, сравнив ее с другим общепризнанным проверенным инструментом, Индексом активности Дюка (DASI). DASI представляет собой анкету для самостоятельного заполнения, которая включает четыре основных области деятельности: уход за собой, передвижение, домашние дела, а также сексуальную функцию и отдых (9). Основная цель настоящего исследования состояла в том, чтобы изучить корреляцию между классификацией CCSA и DASI. Прогностическое значение классификации CCSA также было исследовано путем изучения ее связи с долгосрочной смертностью.

Методы

Популяция пациентов

Для проведения анализа использовались данные, собранные в рамках исследования «Посредники социальной поддержки» (MOSS). Исследование было подробно описано ранее (10) и было разработано для оценки взаимосвязи между психосоциальными и поведенческими факторами и исходами у пациентов с ИБС. В исследование были включены пациенты с подозреваемой или известной ИБС, направленные на коронароангиографическое исследование в Медицинский центр Университета Дьюка (Дарем, Северная Каролина, США) в период с января 1992 г. по январь 1996 г. (n=2885).В исследование были включены все пациенты исследования MOSS, которые сообщали о боли в груди в течение шести недель до катетеризации сердца. Боль в груди классифицировали как типичную или атипичную стенокардию, которая была стабильной, прогрессирующей (определяемой как клинически значимое увеличение частоты, тяжести или продолжительности боли в груди) или нестабильной (определяемой как сильные или длительные эпизоды боли в груди в покое, что приводит к немедленной госпитализации в отделение кардиореанимации для исключения инфаркта миокарда и медикаментозного лечения для контроля симптомов).Из исследования были исключены пациенты с врожденными пороками сердца, ранее перенесшие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), повторное коронароангиографическое исследование во время одной и той же госпитализации, пациенты с трансплантацией сердца и лица, не говорящие по-английски. С пациентами связывались по почте и с последующим телефонным звонком через шесть месяцев, один год и ежегодно каждый год после катетеризации. Идентификационная информация (например, имя, номер социального страхования) пациентов, с которыми не удалось связаться, ежегодно представлялась в Национальный индекс смертности (NDI) для оценки уровня смертности.Самый последний поиск в базе данных NDI для данной когорты пациентов был проведен 31 декабря 2004 г. Таким образом, пациент считался живым, если с ним связывались по почте или телефону или если в ходе поиска NDI 2004 г. не было найдено совпадений.

Данные

Описание классификации CCSA и DASI приведены в и . DASI, показатель функциональной способности, сообщаемый пациентами, представляет собой основанный на вопроснике аналог теста с физической нагрузкой и был подтвержден в сравнении с максимальным потреблением кислорода, измеренным при физической нагрузке у пациентов с ИБС.Каждая единица увеличения максимального потребления кислорода равна 0,43×DASI+9,6 (9). Оценки DASI варьируются от 0 до 58, при этом более высокие оценки отражают лучшее функциональное состояние. Данные о классе CCSA регистрировались врачами в лаборатории катетеризации. Оценки DASI были собраны независимо от сбора клинических данных, включая класс CCSA. Все данные исследования были собраны до ангиографического исследования.

Таблица 1

Таблица 1

Определения Канадского сердечно-сосудистого общества Sensina (CCSA) Классификация и индекс состояния активности герцога

CCSA классификация
класс I Обычная физическая активность не вызывает стенокардии, например ходьба и подъем по лестнице.Стенокардия при напряженном, быстром или длительном напряжении на работе или во время отдыха
Класс II Легкое ограничение обычной активности. Быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, на холоде, на ветру, при эмоциональном напряжении или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба более чем на два квартала по ровной поверхности и подъем более чем на один пролет по обычной лестнице в нормальном темпе и в нормальных условиях
Класс III Выраженное ограничение обычной физической активности.Ходьба на один или два квартала по ровной поверхности и подъем на один лестничный пролет в нормальных условиях и в нормальном темпе
Класс IV Неспособность выполнять физическую работу без дискомфорта – синдром стенокардии может присутствовать в покое

Таблица 2

герцогский статус индекса

вес
1. Не могли бы вы позаботиться о себе, то есть еда, повязка, купание и использование туалета ? 2.75
2. Можете ли вы ходить в помещении, например, вокруг дома? 1,75
3. Не могли бы вы пройти квартал или два по ровной поверхности? 2,75
4. Могли бы вы подняться по лестнице или подняться в гору? 5,50
5. Могли бы вы пробежать короткую дистанцию? 8.00
6. Могли бы вы выполнять легкую работу по дому, например, вытирать пыль или мыть посуду? 2.70
7. Могли бы вы выполнять умеренную работу по дому, например, пылесосить, подметать полы или носить продукты? 3,50
8. Могли бы вы выполнять тяжелую работу по дому, например, мыть полы, поднимать или передвигать тяжелую мебель? 8.00
9. Можете ли вы выполнять работу во дворе, например, сгребать листья, пропалывать сорняки или толкать газонокосилку? 4.50
10. Могли бы Вы вступать в половую связь? 5.25
11. Могли бы вы участвовать в умеренных развлекательных мероприятиях, таких как гольф, боулинг, танцы, парный теннис, игра в бейсбол или футбол? 6.00
12. Могли бы вы заниматься такими напряженными видами спорта, как плавание, одиночный теннис, футбол, баскетбол или лыжи? 7,50

Статистический анализ

Для непрерывных переменных представлены средние и стандартные отклонения, а также медианы и межквартильные размахи.Значения сравнивались по классам CCSA с использованием ANOVA и непараметрических тестов Крускала-Уоллиса соответственно. Категориальные переменные представлены в процентах, и сравнения были сделаны с использованием тестов χ 2 . Были изучены общие баллы DASI и их отдельные компоненты по категориям CCSA. Анализ Каплана-Мейера использовался для построения кривых однолетней, пятилетней и восьмилетней выживаемости, а статистика логарифмического ранга использовалась для изучения того, различалась ли нескорректированная выживаемость в разных классах CCSA.Пошаговая модель пропорциональных рисков Кокса была разработана для изучения влияния CCSA на долгосрочную смертность. В модель были включены следующие переменные: демографические переменные (возраст, пол, раса и доход), история болезни, включая все сопутствующие заболевания, количество пораженных коронарных сосудов, фракция выброса левого желудочка и характеристики боли в груди (течение, тип и классификация CCSA). Модифицированный индекс c использовался для оценки дискриминационной способности модели (11).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей сложности 2230 пациентов сообщили о боли в груди в течение шести недель до коронароангиографического исследования.CCSA не был закодирован для 823 из этих пациентов. Пациенты с отсутствующими данными CCSA включали пациентов с симптомами, не связанными с физической нагрузкой, или с острыми коронарными синдромами. Характеристики пациентов с данными CCSA и без них приведены на рис.

Таблица 3

Базовые характеристики среди пациентов с канадскими характеристиками среди пациентов с и без канадского сердечно-сосудистого общества Senina (CCSA) классы

,% 74 0,01 2
Переменная пациента с данными CCSA (N = 1407) пациентов без данных CCSA (n=823) P
Исходные демографические данные
9 ± 10.8 62,8 ± 11.2 0,90
29.2 39.6 <0,01
Кавказские,% 82.2 79,0 0,07
Бедность * ,% 28.0 28.9 28.9
История болезни,%
Гипертония 59,5 63.2 0,09
Диабет 27.2 28,6 0,52
Курение 67,0 68,5 0,48
Предыдущий инфаркт миокарда 43,9 55,7 <0.01
периферических артерий 14,0 14.5 0,80428
200009 12,7 12.7 12.4 12.40
Застойная сердечная недостаточность 20.3 22.2 22.2 0.28
Коронарные и левые желудочковые ангиографические данные
больные коронарные суда, N 2.2 2.1 <0,01
доля выброса,% 52,8 52.1 <0,01
Лечение,%
PTCA в течение 30 дней 26,8 30,8 30,1 0.10
CABG в течение 30 дней 36.1 28,6 <0,01

Базовые характеристики в целом и по классам CCSA представлены в . Профиль риска, определяемый наличием факторов риска и других сосудистых заболеваний, значительно увеличился по классам стенокардии. Кроме того, женщины и пациенты с более низким социально-экономическим статусом сообщали о более высоких классах CCSA. Пациенты с более высокими классами CCSA также имели большее количество эпизодов в неделю, а их течение болей в грудной клетке чаще было ухудшающимся или нестабильным.Не было никаких существенных различий в частоте ЧКВ или аортокоронарного шунтирования (АКШ) в течение 30 дней в классах CCSA.

Таблица 4

Базовые характеристики Canadian Cardio сосудистые общества стенокардии (CCSA) класс

9001 74 0.72 9044 18.6 0.63
Privatuable в целом (n = 1407) класс I (n = 39) класс II (n = 424) класс III (n = 265) класс IV (N = 679) P
Demographics
Возраст, лет, среднее ± SD 63±11 64±10 62±11 64±10 63±11 0.14
Женщины,% 29,2 12,8 17,7 33,6 35,6 <0,01
Кавказский,% 82,2 87,2 83,3 86,0 79,7 0.09
Бедность * ,% 24.0 10.5 15.1 25.3 25.7 <0,01
История болезни,%
Гипертония 59.5 43,6 55,0 60,8 62,7 0,01
Диабет 27,2 7,7 24,1 26,4 30,6 <0,01
Курение 67,0 59,0 70,3 70,3 61,5 61,5 67,6 67,6 <0,01
Предыдущий инфаркт миокарда 43,9 38,5 38.2 43,4 48,0 0,07
периферических артерий 14,0 5,1 9,2 15,1 17,1 0,013
Инсульт 12,7 12,8 7,1 11.7 16.5 16.5 <0,01
Застойная сердечная недостаточность 20.3 12.8 12.59 26.4 23.1 <0,01
Коронарные и левые желудочковые ангиографические выводы, среднее значение ± SD
больные коронарные сосуды, N 2,2 ± 0,9 2,2 ± 0,9 2,2 ± 0,8 2,2 ± 0,9 2.2 ± 0,9 0.92
доля выброса,% 54,8 ± 15 58,2-13 58,2 ± 13 56,8 ± 14 53,6 ± 16 53,9-9 ± 15,3 <0,01
Характеристики груди
  Тип, % 0.08
Типичный 79,3 59,0 79,7 79,2 80,6
Атипичные 20,5 41,0 20,3 20,8 19,4
Частота § , средний § , средний ± 10,4 2,5 ± 3,0 4,7 ± 6,1 7,0 ± 6,7 9.9 ± 13.1 <0,01
<0,01

2

50,0 35.4 11.9 9.9
Прогресс 34. 31.6 31.6 40.3 49,0 49,0 26,3
Нестабильный ** 45.3 18.4 18.4 24.3 39,1999 39,19 63,9
Продолжительность симптомов, месяцев, средний ± SD 70,9-9-88,8 65,6 ± 90,3 65,0 ± 85,6 67,9 ± 83,2 76.2 ± 92.7 0.7
Лечение (30-дневная),%
Чрезвывной Transhuminal коронарные ангиопластики 26.8 20,5 25.5 26.8 28.3 0.52
Коронарная артерия артерии хирургия 36,1 38,5 38,2 36,6 36,6 36,69 34,5 0.63

CCSA Class и общий базовый показатель DASI были отрицательно коррелированы; то есть пациенты с более высоким классом стенокардии имели более низкие баллы (корреляция Пирсона -0,23, P<0,01). Общий балл DASI по классам CCSA представлен в . У пациентов I класса CCSA были самые высокие исходные баллы по шкале DASI (31,4±16,0).7), а у пациентов III класса – самый низкий (14,7±14,3). У пациентов IV класса CCSA были такие же показатели DASI, как и у пациентов III класса (15,5±14,9). Корреляция между отдельными компонентами DASI и классом CCSA представлена ​​в Приложении 1. Сложность выполнения повседневных действий значительно возрастала с повышением класса CCSA.

Корреляция между классом стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCSA) и индексом состояния активности Дьюка (DASI) на исходном уровне

показаны долгосрочные (восьмилетние) кривые выживаемости Каплана-Мейера по классу CCSA () и квартилям DASI () .Восьмилетняя смертность составила 20,5%, 24,1%, 40,4% и 35,3% (P<0,01) среди пациентов класса I, II, III и IV соответственно. Также наблюдалась значительная обратная связь между показателями DASI и восьмилетней смертностью: 48,7% в 1-м квартиле, 35,5% во 2-м квартиле, 27,6% в 3-м квартиле и 17,8% в 4-м квартиле (P<0,01).

Выживаемость по классу стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCSA) ( A ) и квартилям индекса состояния активности Дьюка (DASI) ( B ) досрочная смертность после поправки на другие исходные характеристики ().Другими факторами, связанными с худшим долгосрочным прогнозом, были возраст, более низкий социально-экономический статус, диабет, курение, застойная сердечная недостаточность, течение болей в груди, количество пораженных сосудов и более низкая фракция выброса. Производительность модели была хорошей со значением индекса с, равным 0,74. Смертность среди пациентов, перенесших реваскуляризацию (ЧКВ или АКШ), была значительно ниже по сравнению с больными, которым не выполнялась реваскуляризация в течение 30 дней после катетеризации сердца (8-летняя смертность среди реваскуляризированных больных составила 26.5% по сравнению с 42% среди пациентов без реваскуляризации; Р<0,01). Включение статуса реваскуляризации увеличило значение индекса c модели до 0,75. Как ЧКВ (отношение рисков 0,71; 95% ДИ от 0,53 до 0,94), так и КШ (отношение рисков 0,77; 95% ДИ от 0,62 до 0,96) были связаны с улучшением выживаемости в этой когорте пациентов.

Таблица 5

Базовые предикторы восьмилетней смертности

Возраст
95% CI P
1.05 1,04 1,07 0,00
бедность * 1,48 1,21 1,81 0,00
Диабет 1,44 1,18 1,76 0,00
Курение 1.43 1.16 1.76 1.76 0,00
Застойные сердечные сбой 1.60 1.30 1.98 0.00
ККСД класс
Я 1,00 1,00 1,00 0,02
II 1,16 0,56 2,39
III 1.77 0.85 0.85
IV
IV
0.67 2,82
Кости к груди
Стабильный 1.00 1,00 1,00 0,04
Прогрессирующее 0,93 0,69 1,25
Нестабильное 1,22 0,92 1,62
Количество заболевших сосудов 1.25 1.10 1.10 1.42 0,42 0,00
Образуется фракция желудочка 0,97 0,97 0,98 0,98 0.00

В современной популяции у 39,1% больных III класса и у 63,9% пациентов IV класса было нестабильное течение болей в грудной клетке. Чтобы изучить, в какой степени стабильность симптомов модулирует прогностическую силу класса CCSA, пациенты с классом III и IV были перегруппированы в пациентов с классом III и IV со стабильным или прогрессирующим течением (n = 414) и с классом III и IV. пациенты с нестабильным течением (n=530). Показатели годовой и восьмилетней смертности по новой классификации представлены в .Однолетняя смертность составила 0% среди пациентов класса I, 4,2% среди пациентов класса II, 4,8% среди пациентов класса III и IV со стабильными или прогрессирующими симптомами и 8,1% среди пациентов класса III и IV с нестабильными симптомами (P<0,01). Восьмилетняя смертность составила 20,5%, 24,1%, 35,0% и 38,1% соответственно в четырех группах.

Показатели смертности по пересмотренному классу стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCSA). Все показатели значительно различаются между группами при P<0,01

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование является одним из первых, в котором изучается достоверность классификации CCSA в большой подгруппе пациентов путем сравнения ее с ранее подтвержденным функциональным состоянием, о котором сообщают пациенты. измерения в дополнение к оценке его прогностической ценности.Мы ожидали найти значительную обратную зависимость между классами CCSA и баллами DASI. Мы наблюдали эту обратную зависимость для пациентов со стенокардией класса I, II и III, но не для пациентов со стенокардией класса IV. Кроме того, мы задокументировали, что повышенный класс CCSA, за исключением класса IV, был связан с увеличением смертности от всех причин.

В целом наблюдалась градуированная взаимосвязь между классами CCSA от I до IV и исходными факторами риска и другими сосудистыми заболеваниями; единственным исключением было то, что возраст был одинаковым во всех четырех группах.Темп ухудшения стенокардии достоверно возрастал при повышении класса CCSA с I на III. Как и ожидалось на основании этих наблюдений, взаимосвязь между классами CCSA от I до III и показателями DASI была не только значимой в глобальном масштабе, но и последовательной для каждого из 12 вопросов, оценивающих градацию функционального нарушения на основе сложности или полной неспособности выполнить предложенное. деятельность (приложение 1).

Тот факт, что пациенты с классом IV по классификации CCSA имели такие же показатели DASI, как и у пациентов с классом III по классификации CCSA, не был неожиданным.Хотя пациенты класса IV имели тенденцию к более высокому риску, чем пациенты класса III в соответствии с исходными характеристиками, у них была более низкая частота ухудшения стенокардии, но более высокая частота нестабильной стенокардии и больше эпизодов стенокардии в неделю. Пациенты с ухудшением стенокардии, возможно, оставались более недееспособными во время оценки симптомов, потому что пациенты с нестабильной стенокардией получали бы более интенсивное медикаментозное лечение, часто в стационаре.

Хорошо известно, что выживаемость у лиц с установленной ишемической болезнью сердца или без нее связана с переносимостью физической нагрузки; те, кто достигает высокой физической работоспособности, имеют лучшую выживаемость, чем те, у кого низкая способность к физической нагрузке (12,13).Hemingway и коллеги (3) сообщили, что среди 2849 последовательных пациентов со стенокардией с установленной ангиографией ИБС более высокие классы CCSA были линейно связаны со смертностью от всех причин и несмертельным инфарктом миокарда в течение 2,5-летнего периода наблюдения. Эта взаимосвязь была подтверждена в нашем исследовании смертности от всех причин в течение восьмилетнего периода наблюдения за пациентами классов I, II и III. Наше исследование также подтверждает предыдущую работу Naylor et al (14), предполагая, что стабильность симптомов дает важную прогностическую информацию в этой популяции.Когда пациенты класса III и IV были переклассифицированы в соответствии со стабильностью их симптомов, мы обнаружили, что у нестабильных пациентов были значительно более высокие показатели смертности (8,1% в течение одного года и 38,1% в течение восьми лет по сравнению со стабильными пациентами (4,8% в течение одного года и 35,0%). % за восемь лет).

Ограничения

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Пациенты, участвовавшие в настоящем исследовании, представляют собой избранную популяцию, подвергающуюся коронарной ангиографии в одном учреждении. — качественный академический центр, в котором находится База данных Дьюка по сердечно-сосудистым заболеваниям (15), которая является крупнейшей, самой старой и наиболее полной постоянной эпидемиологической базой данных пациентов, перенесших катетеризацию сердца.Вторым ограничением является отсутствие межэкспертной и внутриэкспертной надежности. Поскольку данные о классе CCSA регистрировались врачами в лаборатории катетеризации, вполне возможно, что определения интерпретировались разными врачами по-разному. Примечательно, однако, что Goldman et al (16) исследовали воспроизводимость классификации CCSA, используя результаты 75 пациентов во время стандартного теста на беговой дорожке по протоколу Брюса в качестве эталона. Они сравнили класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации с классом CCSA и шкалой специфической активности, функциональной мерой, основанной на метаболических затратах на специфические виды деятельности.Класс CCSA имел воспроизводимость 73 %, аналогичную шкале удельной активности и превышающую 56 % уровень воспроизводимости шкалы Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Третье ограничение заключается в том, что небольшое количество пациентов с классом I CCSA может увеличить вариабельность оценок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Классы CCSA с I по III были обратно пропорциональны баллам DASI в настоящей когорте и были в значительной степени связаны с долгосрочной смертностью. Поэтому мы рекомендуем продолжать использовать этот простой инструмент как в клинической практике, так и в исследованиях для стратификации риска и ведения пациентов со стенокардией.Сходство исходов среди пациентов III и IV класса, вероятно, можно объяснить смешанным эффектом стабильности симптомов пациентов. Более высокий риск смертности среди пациентов класса III и IV с нестабильным течением дает толчок для пересмотра определения CCSA, включающего эту информацию.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Взаимосвязь между отдельными вопросами Индекса активности Дьюка (DASI) и классами стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCS)

ЛИТЕРАТУРА

1.Чун А.А., МакГи С.Р. Прикроватная диагностика ишемической болезни сердца: систематический обзор. Am J Med. 2004; 117: 334–43. [PubMed] [Google Scholar]3. Хемингуэй Х., Фицпатрик Н.К., Гнани С. и др. Проспективная достоверность измерения тяжести стенокардии с помощью класса Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний: исследование ACRE. Может Джей Кардиол. 2004; 20: 305–9. [PubMed] [Google Scholar]4. Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A. Сравнительная воспроизводимость и достоверность систем для оценки функционального класса сердечно-сосудистой системы: преимущества новой шкалы удельной активности.Тираж. 1981; 64: 1227–34. [PubMed] [Google Scholar]5. Хо Пинг Конг В., Ллевелин-Томас Х., Нейлор К.Д. Внутренняя логика шкалы Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний для оценки стенокардии: первая оценка. Может Джей Кардиол. 1992; 8: 947–53. [PubMed] [Google Scholar]6. Кокс Дж.Л., Нейлор К.Д., Джонстон, Д.Э. Ограничения классификации стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний. Ам Джей Кардиол. 1994; 74: 276–7. [PubMed] [Google Scholar]7. Кампо Л. Канадское общество сердечно-сосудистых заболеваний пересмотрело оценку стенокардии 30 лет спустя.Может Джей Кардиол. 2002; 18: 371–9. [PubMed] [Google Scholar]8. Дагенайс Г.Р., Армстронг П.В., Теру П., Нейлор К.Д., Специальный комитет CCS по пересмотру классификации стабильной стенокардии CCS Пересмотр классификации стабильной стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний после четверти века использования. Может Джей Кардиол. 2002;18:941–4. [PubMed] [Google Scholar]9. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, et al. Краткая анкета для самостоятельного заполнения для определения функциональной способности (Индекс статуса активности Дьюка) Am J Cardiol.1989; 64: 651–4. [PubMed] [Google Scholar] 10. Bosworth HB, Siegler IC, Brummett BH, et al. Связь между самооценкой здоровья и смертностью в хорошо охарактеризованной выборке пациентов с ишемической болезнью сердца. Медицинская помощь. 1999; 37: 1226–36. [PubMed] [Google Scholar] 11. Харрел Ф.Е., Ли К.Л., Марк Д.Б. Многовариантные прогностические модели: проблемы разработки моделей, оценки предположений и адекватности, а также измерения и уменьшения ошибок. Стат мед. 1996; 15: 361–87. [PubMed] [Google Scholar] 12. Майерс Дж., Пракаш М., Фрёличер В., До Д., Партингтон С., Этвуд Дж. Э.Толерантность к физической нагрузке и смертность среди мужчин, направленных на тестирование с физической нагрузкой. N Engl J Med. 2002; 346: 793–801. [PubMed] [Google Scholar] 13. Dagenais GR, Rouleau JR, Christen A, Fabia J. Выживание пациентов с сильно положительной электрокардиограммой при нагрузке. Тираж. 1982; 65: 452–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Naylor CD, Baigrie RS, Goldman BS, et al. Оценка приоритетности процедур коронарной реваскуляризации. Ланцет. 1990;335:1070–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Голдман Л., Хашимото Б., Кук Э.Ф., Лоскальцо А.Сравнительная воспроизводимость и достоверность систем оценки сердечно-сосудистого функционального класса: преимущества новой шкалы удельной активности. Тираж. 1981; 64: 1227–34. [PubMed] [Google Scholar]

Связь симптомов настроения с функциональными классами NYHA у пациентов со стенокардией: перекрестное исследование | BMC Psychiatry

  • Carney RM, Freedland KE. Депрессия и ишемическая болезнь сердца. Нат Рев Кардиол. 2017;14(3):145–55.

    ПабМед Google ученый

  • Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J.Беспокойство и риск развития ишемической болезни сердца: метаанализ. J Am Coll Кардиол. 2010;56(1):38–46.

    ПабМед Google ученый

  • Лихтман Дж. Х., Фрёлихер Э. С., Блюменталь Дж. А., Карни Р. М., Деринг Л. В., Фрасурсмит Н., Фридланд К. Е., Яффе А. С., Лейфхайтлимсон Э. С., Шепс Д. С. Депрессия как фактор риска неблагоприятного прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом: систематический обзор и рекомендации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2014;129(12):1350–69.

    ПабМед Google ученый

  • Шибеши В.А., Янг-Сюй Ю., Блатт К.М. Тревога ухудшает прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца. J Am Coll Кардиол. 2007;49(20):2021–7.

    ПабМед Google ученый

  • Мейер А., Конради Х.Дж., Бос Э.Х., Ансельмино М., Карни Р.М., Деноллет Дж., Дойл Ф., Фридланд К.Е., Грейс С.Л., Хоссейни С.Х. и др.Скорректированная прогностическая ассоциация депрессии после инфаркта миокарда со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями: метаанализ данных отдельных пациентов. Британский журнал психиатрии: журнал психических наук. 2013;203(2):90–102.

    КАС Google ученый

  • Адельборг К., Шмидт М., Сандболл Дж., Педерсен Л., Видебеч П., Боткер Х.Е., Эгструп К., Соренсен Х.Т. Риск смертности среди пациентов с сердечной недостаточностью и депрессией: общенациональное популяционное когортное исследование.Ассоциация J Am Heart. 2016;5(9).

  • Celano CM, Millstein RA, Bedoya CA, Healy BC, Roest AM, Huffman JC. Связь между тревогой и смертностью у пациентов с ишемической болезнью сердца: метаанализ. Am Heart J. 2015;170(6):1105–15.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Lett H, Ali S, Whooley M. Депрессия и сердечная функция у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: результаты исследования сердца и души.Психозом Мед. 2008;70(4):444–9.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Lane D, Ring C, Lip GY, Carroll D. Депрессия, косвенные клинические маркеры тяжести заболевания сердца. и смертность после инфаркта миокарда Сердце (Британское кардиологическое общество) . 2005;91(4):531–2.

  • Кэрролл Д., Лейн Д. Депрессия и смертность после инфаркта миокарда: вопрос тяжести заболевания.Эпидемиология и социальная психиатрия. 2002;11(2):65–8.

    ПабМед Google ученый

  • Bennett JA, Riegel B, Bittner V, Nichols J. Валидность и надежность классов NYHA для оценки результатов исследований у пациентов с сердечными заболеваниями. Сердце и легкие: журнал интенсивной терапии. 2002;31(4):262–70.

    Google ученый

  • Лим Ф.Ю., Яп Дж., Гао Ф., Тео Л.Л., Лам С.П., Йео К.К.Корреляция классификации нью-йоркской кардиологической ассоциации и кардиопульмонального нагрузочного теста: систематический обзор. Int J Кардиол. 2018; 263:88–93.

    ПабМед Google ученый

  • Рассел С.Д., Савал М.А., Роббинс Дж.Л., Эллестад М.Х., Готтлиб С.С., Хандберг Э.М., Чжоу Ю., Чендлер Б. Функциональный класс ассоциации сердца Нью-Йорка предсказывает параметры упражнений в нынешнюю эпоху. Am Heart J. 2009; 158 (4 Suppl): S24–30.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Малышко Ю., Бахожевская-Гаевская Г., Малышко Ю., Левин-Яина Н., Яина А., Добжицки С.Распространенность хронической болезни почек и анемии у пациентов с ишемической болезнью сердца с нормальным уровнем креатинина в сыворотке крови, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам: отношение к классу сердечной ассоциации Нью-Йорка. Журнал Израильской медицинской ассоциации: IMAJ. 2010;12(8):489–93.

    ПабМед Google ученый

  • Holland R, Rechel B, Stepien K, Harvey I, Brooksby I. Самооценка функционального состояния пациентов с сердечной недостаточностью по классу сердечной ассоциации Нью-Йорка: прогностический предиктор госпитализаций, качества жизни и смерти.Ошибка карты J. 2010;16(2):150–6.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Koren-Morag N, Goldbourt U, Tanne D. Плохой функциональный статус, основанный на классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, подвергает пациентов с коронарными заболеваниями повышенному риску ишемического инсульта. Am Heart J. 2008; 155 (3): 515–20.

    ПабМед Google ученый

  • Асано Р., Каджимото К., Ока Т., Сугиура Р., Окада Х., Камисима К., Хирата Т., Сато Н.Связь симптомов функционального класса IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации при поступлении и клинических признаков с исходами у пациентов, госпитализированных по поводу синдромов острой сердечной недостаточности. Int J Кардиол. 2017; 230:585–91.

    ПабМед Google ученый

  • де Йонге П., Мангано Д., Вули М.А. Дифференциальная связь когнитивных и соматических депрессивных симптомов с вариабельностью сердечного ритма у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: результаты исследования сердца и души.Психозом Мед. 2007;69(8):735–9.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Смолдерен К.Г., Спертус Дж.А., Рейд К.Дж., Бьюкенен Д.М., Крумхольц Х.М., Деноллет Дж., Ваккарино В., Чан П.С. Связь когнитивных и соматических депрессивных симптомов с распознаванием депрессии и исходами после инфаркта миокарда. Кровообращение Сердечно-сосудистое качество и результаты. 2009;2(4):328.

    Google ученый

  • де Миранда Азеведо Р., Роест А.М., Хоэн П.В., де Йонге П.Когнитивные/аффективные и соматические/аффективные симптомы депрессии у пациентов с сердечными заболеваниями и их связь с сердечно-сосудистым прогнозом: метаанализ. Психомед. 2014;44(13):2689–703.

    ПабМед Google ученый

  • Hoen PW, Whooley MA, Martens EJ, Na B, van Melle JP, de Jonge P. Дифференциальные ассоциации между специфическими депрессивными симптомами и сердечно-сосудистым прогнозом у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.J Am Coll Кардиол. 2010;56(11):838–44.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Шиффер А.А., Пелле А.Дж., Смит О.Р., Виддерсховен Дж.В., Хендрикс Э.Х., Педерсен С.С. Соматические и когнитивные симптомы депрессии как предикторы смертности от всех причин и состояния здоровья при хронической сердечной недостаточности. Журнал клинической психиатрии. 2009;70(12):1667–73.

    ПабМед Google ученый

  • Браунвальд Э.Нестабильная стенокардия. Классификация. Тираж. 1989;80(2):410–4.

    КАС пабмед Google ученый

  • Кроенке К., Спитцер Р.Л. PHQ-9: новая депрессия и диагностическая мера тяжести. Психиатр Энн. 2002;32(9):509–21.

    Google ученый

  • Кроенке К., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б. PHQ-9: достоверность краткого показателя тяжести депрессии. J Gen Intern Med.2001;16(9):606–13.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бхатт К.Н., Калогеропулос А.П., Данбар С.Б., Батлер Дж., Георгиопулу В.В. Депрессия при сердечной недостаточности: может ли помочь PHQ-9? Int J Кардиол. 2016; 221:246–50.

    ПабМед Google ученый

  • Zhu Y, Blumenthal JA, Shi C, Jiang R, Patel A, Zhang A, Yu X, Gao R. Wu Y: сидячий образ жизни и риск депрессии у пациентов с острыми коронарными синдромами.Ам Джей Кардиол. 2018;121(12):1456–60.

    ПабМед Google ученый

  • Баас К.Д., Крамер А.О., Коэтер М.В., Эх В.Д.Л., ван Верт Х.К., Шен А.Х. Измерительная инвариантность по отношению к этнической принадлежности пациента Опросник здоровья-9 (PHQ-9). J Аффективное расстройство. 2011;129(1–3):229.

    ПабМед Google ученый

  • Krause JS, Bombardier C, Carter RE. Оценка депрессивных симптомов во время стационарной реабилитации после травмы спинного мозга: есть ли лежащий в основе соматический фактор при использовании PHQ? Реабилитационная психология.2008;27(53):513–20.

    Google ученый

  • Краузе Дж.С., Рид К.С., Маккардл Дж.Дж. Факторная структура и прогностическая достоверность соматических и несоматических симптомов из опросника здоровья пациентов-9: продольное исследование после травмы спинного мозга. Архивы физической медицины и реабилитации. 2010;91(8):1218–24.

    Google ученый

  • Хокинс М.А., Долански М.А., Шефер Дж.Т., Фулчер М.Дж., Ганстад Дж., Редл Дж.Д., Джозефсон Р., Хьюз Дж.В.Когнитивная функция при сердечной недостаточности связана с несоматическими симптомами депрессии, но не с соматическими симптомами. Журнал сердечно-сосудистых сестринского дела. 2015;30(5):E9–e17.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Elhai JD, Contractor AA, Tamburrino M, Fine TH, Prescott MR, Shirley E, Chan PK, Slembarski R, Liberzon I, Galea S. Факторная структура симптомов большой депрессии: тест четырех конкурирующих моделей с использованием Анкета здоровья пациента-9.Психиатрия рез. 2012;199(3):169–73.

    ПабМед Google ученый

  • Петерсен Дж. Дж., Паулич М. А., Хартиг Дж., Мергенталь К., Герлах Ф. М., Генсихен Дж. Факторная структура и инвариантность измерения состояния здоровья пациента Опросник-9 для пациентов первичной медицинской помощи женщин и мужчин с большой депрессией в Германии. J Аффективное расстройство. 2015; 170:138–42.

    ПабМед Google ученый

  • Ричардсон Э.Дж., Ричардс Дж.С.Факторная структура скрининга депрессии PHQ-9 во времени после травмы у лиц с травмой спинного мозга. Реабилитационная психология. 2008;53(2):243–9.

    Google ученый

  • Hu Lt BPM. Критерии отсечки для индексов соответствия в ковариационной структуре Анализ: традиционные критерии против новых альтернатив. Структурная модель Equ. 1999;6(1):1–55.

    Google ученый

  • Спитцер Р.Л., Кроенке К., Уильямс Дж.Б., Лоу Б.Краткая мера для оценки генерализованного тревожного расстройства: GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092–1097.

    ПабМед Google ученый

  • Sawaya H, Atoui M, Hamadeh A, Zeinoun P, Nahas Z. Адаптация и первоначальная валидация опросника о состоянии здоровья пациента — 9 (PHQ-9) и опросника о генерализованном тревожном расстройстве — 7 (GAD-7) в Образец амбулаторного психиатрического стационара из Ливана, говорящего на арабском языке. Психиатрия рез. 2016; 239: 245–52.

    ПабМед Google ученый

  • WANG Li LK, WANG Changying, SHENG Li, HU Dayi, DING Rongjing: Надежность и достоверность GAD-2 и GAD-7 для скрининга тревоги в клинике сердечно-сосудистых заболеваний. Психическое здоровье провинции Сычуань, 2014 г., 27(3):198–201.

  • Hinz A, Klein AM, Brahler E, Glaesmer H, Luck T, Riedel-Heller SG, Wirkner K, Hilbert A. Психометрическая оценка скрининга генерализованного тревожного расстройства GAD-7 на основе большой выборки населения Германии .J Аффективное расстройство. 2017; 210:338–44.

    ПабМед Google ученый

  • Сузуки Т., Шига Т., Кувахара К., Кобаяши С., Судзуки С., Нисимура К., Судзуки А., Омори Х., Мори Ф., Ишигуока Дж. и др. Депрессия и исходы у госпитализированных японских пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. — проспективное одноцентровое обсервационное исследование. Журнал распространения: официальный журнал Японского общества распространения. 2011;75(10):2465–73.

    Google ученый

  • Faller H, Steinbuchel T, Stork S, Schowalter M, Ertl G, Angermann CE.Влияние депрессии на оценку качества жизни при сердечной недостаточности. Int J Кардиол. 2010;142(2):133–7.

    ПабМед Google ученый

  • Brouwers C, Kupper N, Pelle AJ, Szabo BM, Westerhuis BL, Denollet J. Депрессивные симптомы у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью: важность воспалительных биомаркеров , тяжести заболевания и личности. Психология и здоровье . 2014;29(5):564–82.

    Google ученый

  • Сокорели И., де Врис Дж.Дж., Риистама Дж.М., Паус С.К., Стейерберг Э.В., Тесанович А., Гелейнсе Г., Гуд К.М., Крундалл-Гуд А., Казми С. и др.Депрессия как независимый прогностический фактор смертности от всех причин после госпитализации по поводу ухудшения сердечной недостаточности. Int J Кардиол. 2016; 220:202–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ассари С., Занди Х., Ахмади К., Каземи Салех Д. Степень коронарного стеноза и симптомов тревоги у пациентов, перенесших коронарную ангиографию. Журнал Тегеранского кардиологического центра. 2017;12(4):155–9.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ваккарино В., Салливан С., Хаммада М., Уилмот К., Аль-Мхейд И., Рамадан Р., Элон Л., Прыщ П.М., Гарсия Э.В., Най Дж. и др.Индуцированная психическим стрессом ишемия миокарда у молодых пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда: половые различия и механизмы. Тираж. 2018;137(8):794–805.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Смолдерен К.Г., Спертус Дж.А., Гош К., Дрейер Р.П., Д’Онофрио Г., Лихтман Дж.Х., Геда М., Белтраме Дж., Сафдар Б., Буэно Х. и др. Исходы лечения депрессии и состояния здоровья у молодых пациентов с острым инфарктом миокарда: результаты исследования VIRGO (вариации в выздоровлении: роль пола в исходах у молодых пациентов с ОИМ).Тираж. 2017;135(18):1762–4.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ким Дж. М., Стюарт Р., Ли И. С., Ли Х. Дж., Ким М. С., Ким Дж. В., Канг Х. Дж., Пэ К.И., Ким С. В., Шин И. С. и др. Влияние лечения депрессии эсциталопрамом по сравнению с плацебо на долгосрочные сердечные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом: рандомизированное клиническое исследование. Джама. 2018;320(4):350–8.

    КАС пабмед Google ученый

  • Йост Г., Бхат Г., Махони Э., Татулс А.Снижение тревожности и депрессии у пациентов с далеко зашедшей сердечной недостаточностью после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка. Психосоматика. 2017;58(4):406–14.

    ПабМед Google ученый

  • О’Коннор К.М., Цзян В., Кучибхатла М., Сильва С.Г., Каффе М.С., Калвуд Д.Д., Захари Б., Стаф В.Г., Ариас Р.М., Ривелли С.К. и др. Безопасность и эффективность сертралина при депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью: результаты исследования SADHART-CHF (сертралин против депрессии и болезней сердца при хронической сердечной недостаточности).J Am Coll Кардиол. 2010;56(9):692–9.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Angermann CE, Gelbrich G, Stork S, Gunold H, Edelmann F, Wachter R, Schunkert H, Graf T, Kindermann I, Haass M, et al. Влияние эсциталопрама на общую смертность и госпитализацию у пациентов с сердечной недостаточностью и депрессией: рандомизированное клиническое исследование MOOD-HF. Джама. 2016;315(24):2683–93.

    КАС пабмед Google ученый

  • %PDF-1.6 % 1086 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 1086 93 0000000015 00000 н 0000002264 00000 н 0000002501 00000 н 0000003253 00000 н 0000003481 00000 н 0000003650 00000 н 0000003848 00000 н 0000004013 00000 н 0000004197 00000 н 0000004380 00000 н 0000004937 00000 н 0000005310 00000 н 0000005497 00000 н 0000005553 00000 н 0000005729 00000 н 0000005966 00000 н 0000006041 00000 н 0000007080 00000 н 0000007629 00000 н 0000007917 00000 н 0000008136 00000 н 0000009327 00000 н 0000009560 00000 н 0000011534 00000 н 0000011805 00000 н 0000012037 00000 н 0000012261 00000 н 0000021667 00000 н 0000021710 00000 н 0000064034 00000 н 0000064077 00000 н 0000117645 00000 н 0000117688 00000 н 0000117913 00000 н 0000118285 00000 н 0000118415 00000 н 0000118603 00000 н 0000118724 00000 н 0000118847 00000 н 0000118977 00000 н 0000119105 00000 н 0000120300 00000 н 0000121953 00000 н 0000142334 00000 н 0000142750 00000 н 0000142984 00000 н 0000143482 00000 н 0000143561 00000 н 0000143895 00000 н 0000144117 00000 н 0000144414 00000 н 0000144606 00000 н 0000144834 00000 н 0000144908 00000 н 0000145410 00000 н 0000145608 00000 н 0000145975 00000 н 0000146151 00000 н 0000146369 00000 н 0000146811 00000 н 0000147027 00000 н 0000147103 00000 н 0000147176 00000 н 0000147263 00000 н 0000147554 00000 н 0000147859 00000 н 0000148084 00000 н 0000148342 00000 н 0000148630 00000 н 0000149019 00000 н 0000149254 00000 н 0000149441 00000 н 0000149895 00000 н 0000150168 00000 н 0000150379 00000 н 0000150697 00000 н 0000150929 00000 н 0000151305 00000 н 0000151573 00000 н 0000151819 00000 н 0000152076 00000 н 0000152304 00000 н 0000154843 00000 н 0000155226 00000 н 0000156441 00000 н 0000159898 00000 н 0000160943 00000 н 0000161446 00000 н 0000164586 00000 н 0000165467 00000 н 0000166814 00000 н 0000167649 00000 н 0000171958 00000 н трейлер ] >> startxref 0 %%EOF 1087 0 объект > >> эндообъект 1088 0 объект > поток xc«`b`d\af0d»!

    Руководство по медикаментозному лечению стабильной стенокардии: критический обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов и Национального института здравоохранения и передового опыта

    Фон

    Определение стабильной стенокардии

    Стенокардия была впервые определена Уильямом Геберденом в 1768 году.Он описал это как ощущение удушья или стеснения в передней части грудной клетки, которое может иррадиировать в левую руку или в обе руки, а также в челюсть или спину. Она обычно вызывается физическими упражнениями или эмоциональным стрессом и может усугубляться приемом тяжелой пищи.1 Боль обычно проходит при прекращении физических упражнений или сублингвальном приеме нитроглицерина. Стенокардия произвольно определяется как стабильная, когда приступы стенокардии стабильны в течение 3-6 месяцев.2,3 Атипичные признаки, такие как одышка во время физической нагрузки при отсутствии заболевания легких или сильная утомляемость при физической нагрузке, рассматривались как эквиваленты стенокардии.4 Эти атипичные проявления при отсутствии болей в груди часто встречаются у женщин, пожилых людей и людей с диабетом.

    Причины стабильной стенокардии

    Точная этиология стабильной стенокардии точно не установлена; однако считается, что это вторично по отношению к несоответствию между спросом и предложением миокарда.5 У большинства пациентов со стенокардией имеется значительное сужение одной или нескольких эпикардиальных коронарных артерий. Также признано, что многие пациенты со стабильной стенокардией имеют необструктивные или даже нормальные коронарные артерии.

    Прогноз для пациентов со стабильной стенокардией

    Прогноз для больных со стабильной стенокардией различен, но ежегодная смертность составляет до 3,2%. На долгосрочный прогноз влияют систолическая функция левого желудочка, степень ишемической болезни сердца (ИБС), продолжительность физической нагрузки или толерантность к нагрузке, а также сопутствующие заболевания.3 Опубликованные данные не учитывают медицинские вмешательства, такие как статины и аспирин, которые снижают смертности и заболеваемости при ИБС, и вполне вероятно, что прогноз при стабильной стенокардии без медикаментозной терапии может сильно отличаться.4

    Фармацевтическая терапия

    Нитраты, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов

    Нитраты доступны в различных формах, и было показано, что органические нитраты короткого и длительного действия эффективны при лечении стенокардии при правильном использовании, чтобы избежать толерантности к нитратам.3,6,7 Нитраты так же эффективны, как бета-блокаторы (ББ). и блокаторы кальциевых каналов (БКК).8 Подъязычные таблетки нитроглицерина и пероральный спрей нитроглицерина быстро всасываются и при профилактическом приеме могут улучшить толерантность к физической нагрузке и снизить частоту ИМ.9,10 Одним из основных побочных эффектов применения нитратов являются головные боли, которые могут быть достаточно сильными, чтобы потребовать прекращения терапии. — свободные интервалы для снижения уровня нитратов перед следующей дозой.6,7,9,12 Нитраты длительного действия были понижены до терапии второй линии в руководствах из-за их побочных эффектов и частоты возникновения тахифилаксии.

    Первые сообщения об использовании BB для лечения гипертонии и стенокардии относятся к 1970-м годам в Великобритании.13,14 ББ являются эффективной терапией при стабильной стенокардии. 14–17 Многие ББ доступны для клинического применения. Они обладают общим свойством блокировать бета-адренорецепторы, и селективные и неселективные ББ могут быть выбраны по их различным свойствам. Хотя ББ могут снижать смертность и заболеваемость у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и у пациентов с недавно перенесенным ИМ, эти препараты оказывают ограниченное влияние на смертность и частоту ИМ при использовании у пациентов со стабильной стенокардией.18–26

    БКК, как дигидропиридиновые (ДГП), так и не ДГП-препараты, используются более пяти десятилетий и очень эффективны для лечения стабильной стенокардии. Они значительно уменьшают приступы стенокардии, увеличивают продолжительность физической нагрузки и снижают частоту применения нитроглицерина [27–30]. В сочетании с ББ было показано, что они значительно отсрочивают начало депрессии сегмента ST по результатам теста на беговой дорожке с нагрузкой. 31 Пациенты с астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются хорошими кандидатами для лечения БКК, учитывая риск развития бронхоспазма у этих пациентов при приеме ББ.32 Следует избегать комбинации ББ и БКК без ДГП из-за риска симптоматической брадикардии и атриовентрикулярной блокады.33

    Никорандил, ранолазин, триметазидин, ивабрадин и аллопуринол

    Никорандил, никотинамидный эфир с нитратной частью и чувствительный к аденозину калиевый канал, увеличивает коронарный кровоток и предотвращает спазм коронарных артерий. больных стабильной стенокардией.35,36 Этот препарат не используется в США, поскольку плацебо-контролируемые исследования, проведенные в Австралии и США, не подтвердили антиангинальную эффективность никорандила по сравнению с плацебо.37 В Европе его использовали вместо нитратов или в комбинации с другими антиангинальными препаратами. 37 Побочные эффекты желудочно-кишечных язв и головной боли ограничивают длительное применение никорандила у пациентов со стабильной стенокардией.38,39

    Ранолазин является перорально активным производным пиперазина.40 Точный механизм его антиангинального действия неизвестен, но исследования на животных показали, что он ингибирует поздний ток натрия внутрь в периоды ишемии, уменьшая перегрузку внутриклеточным кальцием.41, 42 Ранолазин является эффективным антиангинальным и антиишемическим средством по сравнению с плацебо и так же эффективен, как атенолол. общее время физической нагрузки на 116 секунд и 23,7 секунды соответственно.43,44 Он также увеличивает время ходьбы на беговой дорожке у людей со стенокардией и отсрочивает начало индуцированного физической нагрузкой инфаркта миокарда.43,45,46 Было показано, что ранолазин неэффективен при лечении женщин с микрососудистой стенокардией по сравнению с плацебо.47

    Триметазидин доступен в Европе и некоторых странах Азии в качестве дополнительной терапии стенокардии, но не используется в США. не оказывая никакого влияния на частоту сердечных сокращений или артериальное давление, как показано в испытаниях триметазидина в POLand (TRIMPOL) I и II.49,50

    Аллопуринол является пиразолопиримидином и аналогом гипоксантина.51,52 Было продемонстрировано, что высокие дозы аллопуринола связаны со значительным улучшением эндотелийзависимой вазодилатации и толерантности к физической нагрузке. Было показано, что эффекты высоких доз аллопуринола (600 мг в день) аналогичны обычным антиангинальным препаратам.53 Несмотря на то, что аллопуринол рекомендован в руководствах Европейского общества кардиологов (ESC) в качестве препарата второй или третьей линии для контроля симптомов, аллопуринол не одобрен в рекомендациях Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE).35,54,55 Аллопуринол не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения стенокардии в США.

    Ивабрадин снижает частоту сердечных сокращений и ингибирует ток первичного синусно-предсердного узла.56 Он зависит от использования, что означает, что его эффект наиболее высок при высокой частоте сердечных сокращений и наоборот; брадикардия реже встречается у пациентов, получающих ивабрадин, потому что его эффект улучшается при более низкой частоте сердечных сокращений.57 Исследования показали, что ивабрадин в качестве дополнительной терапии к атенололу значительно увеличивает продолжительность физической нагрузки и снижает количество приступов стенокардии по сравнению с атенололом в отдельности или другими препаратами. ББ и не вызывал выраженной брадикардии.58–61 Однако симптоматическая брадикардия остается проблемой при использовании комбинированной терапии и может неблагоприятно повлиять на исход у пациентов с тяжелыми симптомами.33 Было показано, что у пациентов со стабильной стенокардией без сердечной недостаточности добавление ивабрадина к базисной терапии не снижает частоту летальных исходов. от сердечно-сосудистых причин или несмертельного ИМ, но в подгруппе пациентов с тяжелой стенокардией ивабрадин показал худшие результаты, чем плацебо, в отношении жестких конечных точек.62

    Комбинированная антиангинальная терапия

    Монотерапия в оптимальных дозах часто столь же эффективна, как и комбинированная терапия с использованием двух или более препаратов.3,4,35,63,64 Недостаточно хорошо спланированных исследований, показывающих, что лечение более чем одним классом препаратов превосходит комбинированное лечение антиангинальными препаратами другого класса.65,66 Добавление либо пролонгированного действия Нитраты или БКК для терапии ББ часто полезны и снижают частоту стенокардии, улучшают толерантность к физической нагрузке и снижают риск ИМ [63, 65]. Было показано, что комбинация ББ и ивабрадина эффективна у пациентов с ЧСС более 60 ударов в минуту, были подняты опасения.62,67 Как обсуждалось ранее, эффективна монотерапия ранолазином с пролонгированным высвобождением или в сочетании с BB или CCB.43,45,46 Триметазидин в качестве дополнения к более старым антиангинальным препаратам также показал свою эффективность.44,45

    Ни одно из исследований, включающих комбинацию антиангинальных препаратов, не было адекватно ослеплено, чтобы сделать твердые выводы относительно превосходства комбинации двух антиангинальных препаратов по сравнению с дозами монотерапии. Данные об эффективности тройной терапии тремя различными классами антиангинальных препаратов отсутствуют.

    Руководство по лечению стабильной стенокардии

    Опубликовано руководство по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией. Руководства ESC и NICE регулярно обновляются, чтобы предоставить четкий набор руководств по ведению медицинских работников в Великобритании и Европе.35,54,55 Руководства ESC (таблица 1) содержат рекомендации, разделенные на классы:

    • Класс I, если имеются доказательства и/или общее согласие в отношении того, что данное лечение или процедура являются полезными, полезными и эффективными.
    • Класс IIa, когда вес доказательств или мнений говорит в пользу полезности/эффективности.
    • Класс IIb, где полезность/эффективность менее подтверждена доказательствами или мнением.
    • Класс III, если есть доказательства или общее мнение о том, что данное лечение или процедура бесполезны/эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредными.35

    Кроме того, для каждого класса рекомендаций указан уровень доказательности:

    • Уровень доказательности A означает, что данные были получены из нескольких рандомизированных клинических испытаний или метаанализов.
    • Уровень доказательности B указывает на то, что данные были получены из одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
    • Уровень доказательности C соответствует консенсусу мнений экспертов и/или небольшим исследованиям, ретроспективным исследованиям или реестрам.35

    Рекомендации NICE (таблица 1) основаны на обширных обзорах опубликованных данных и учитывают экономическую эффективность и побочные эффекты лекарств. Используются термины лечение первой линии и лечение второй линии, и даются рекомендации по наиболее подходящему применению антиангинальной терапии с учетом сопутствующих заболеваний при выборе терапии.54,55

    Руководство по антиангинальной терапии

    В ранее опубликованной статье сравнивались американские и канадские руководства.65 В этой статье сравниваются рекомендации по антиангинальной терапии в руководствах ESC и NICE (таблица 1). Оба набора руководств сходятся во мнении, что оптимальная медикаментозная терапия включает антиангинальную терапию и препараты для профилактики инфаркта миокарда и инсульта, включая аспирин и статины. Оба они поддерживают использование сублингвальных нитратов короткого действия для облегчения приступа стенокардии или для профилактики.Оба руководства рекомендуют использование ББ или БКК в качестве терапии первой линии с учетом того, что БКК без ДГП не следует комбинировать с ивабрадином или ББ.

    Руководящие принципы NICE

    рекомендуют в качестве начальной терапии использовать максимально переносимую дозу BB или CCB. При наличии противопоказаний к одному классу препаратов или отсутствии ответа следует рассмотреть вопрос о переходе на БКК с ББ и наоборот. Если ответ на один класс этих антиангинальных препаратов субоптимален, NICE рекомендует комбинацию BB с DHP-CCB в качестве предпочтительной комбинированной терапии.Использование препаратов второго ряда (нитраты длительного действия, никорандил, ранолазин или ивабрадин) в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендуется только при наличии противопоказаний к препаратам первого ряда. Тройная терапия рекомендуется только в том случае, когда пациенты рассматривают возможность реваскуляризации и сохраняют симптомы, несмотря на лечение препаратами первой линии. Рекомендации ESC более либеральны в отношении использования комбинированной терапии двумя или более агентами.

    В рекомендациях

    ESC указаны определенные подгруппы пациентов, которым может помочь ББ (пациенты с предшествующим ИМ и пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка), в то время как в рекомендациях NICE нет конкретных подгрупп пациентов.Ранолазин, ивабрадин и никорандил считаются препаратами второй линии на основании обоих руководств. В то время как триметазидин и аллопуринол рекомендуются в качестве терапии второй или третьей линии в руководствах ESC, руководства NICE не одобряют использование этих препаратов у пациентов со стабильной стенокардией.

    Сопутствующие заболевания и стабильная стенокардия

    Оба руководства рекомендуют использование специфических антиангинальных препаратов с учетом наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, гипертония, заболевания периферических сосудов и диабет, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих это.64,65,68

    Рекомендации по снижению частоты инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти

    Изменения образа жизни

    Отказ от курения или воздержание от курения снижает риск смертности от ИБС на 50% в течение 1 года, а через 5–15 лет риск коронарной смертности достигает такового у некурящих.69 В дополнение к снижению сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости отказ от курения у пациентов со стенокардией также повышает физическую работоспособность.64 Хотя на основании небольших обсервационных исследований было показано, что физические упражнения дают благоприятные результаты у пациентов со стабильной стенокардией.70 Оба руководства подчеркивают важность отказа от курения и регулярных физических упражнений. В рекомендациях NICE не указаны какие-либо специальные диеты, в то время как в рекомендациях ESC рекомендуется средиземноморская диета. Кардиореабилитация рекомендуется в руководствах ESC, но не в руководствах NICE.

    Антиагрегантная терапия

    Оба руководства рекомендуют ежедневный прием аспирина в низких дозах, поскольку было показано, что он снижает частоту острого ИМ и внезапной смерти у пациентов с установленной ИБС.71 Эффективность этого препарата была показана только у пациентов со стабильной стенокардией в небольшом исследовании. .72 Использование аспирина у пациентов со стабильной стенокардией при отсутствии ИБС неясно. 65 У пациентов с аллергией на аспирин вместо него можно использовать клопидогрел в соответствии с рекомендациями ESC, но не основанными на доказательствах; хотя рутинная комбинация аспирина и ингибитора P2Y12 не рекомендуется из-за чрезмерного риска кровотечения.73

    Лечение дислипидемии

    Специфических испытаний статинов у пациентов со стабильной стенокардией не проводилось, однако этот класс препаратов снижает смертность от всех причин, частоту острых коронарных событий и потребность в реваскуляризации у пациентов с ИБС и у лиц с высоким риском ИБС.74,75 В руководствах ESC рекомендуется использовать статины для достижения идеального целевого уровня липопротеинов низкой плотности (<1,8 ммоль/л), в то время как в руководствах NICE рекомендуется использовать высокие дозы статинов, таких как 80 мг аторвастатина (таблица 1).

    Контроль артериальной гипертензии

    Специальных испытаний антигипертензивных препаратов у пациентов со стабильной стенокардией, у которых также есть гипертония, не проводилось. Но, учитывая задокументированные положительные эффекты контроля артериального давления на тяжелые исходы, особенно инсульт и сердечную недостаточность, оба руководства рекомендуют оптимальный контроль артериального давления у пациентов со стабильной стенокардией для снижения частоты инсульта и ИМ.Целевое значение артериального давления составляет <140 мм рт. ст. для систолического, однако последние данные свидетельствуют о том, что снижение систолического артериального давления до 120 мм рт. ст. может быть желательным вариантом, если пациент его переносит.76,77

    Лечение диабета

    Диабет обычно встречается у пациентов со стабильной стенокардией. Контроль диабета снижает как микро-, так и макрососудистые осложнения. На основании исследования «Действия по контролю сердечно-сосудистых рисков при диабете 2 типа» (ACCORD) желателен уровень HbA1C <7%.78 Оба руководства рекомендуют рутинное использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) у пациентов со стабильной стенокардией, страдающих диабетом.

    Сопутствующее ведение пациентов со стенокардией и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

    Нет рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучались бы пациенты со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Основываясь на доступных исследованиях исходов, демонстрирующих улучшение выживаемости, использование ББ и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или БРА рекомендуется пациентам со сниженной фракцией выброса левого желудочка <40% и сопутствующей стенокардией.4,19,79–82

    Лечение пациентов со стабильной стенокардией и нормальными коронарными артериями или микрососудистой стенокардией

    NICE не дает каких-либо конкретных рекомендаций по фармакотерапии для пациентов со стабильной стенокардией и нормальными коронарными артериями или микрососудистой стенокардией, в то время как руководства ESC рекомендуют пробное применение антиангинальных препаратов. Нет исследований эффективности тяжелых исходов у пациентов со стабильной стенокардией с нормальными коронарными артериями.65 Текущие данные не поддерживают рутинное использование аспирина или статинов у пациентов с микрососудистой стенокардией с нормальными коронарными артериями.

    Выявление пациентов высокого риска с поражением левой главной или тяжелой тройной коронарной артерии

    Обновленные рекомендации NICE рекомендуют использовать коронарную КТ-ангиографию для начального обследования у всех пациентов с типичной и атипичной стенокардией для неинвазивного определения анатомии коронарных артерий, даже если пациенты получают адекватную фармакотерапию.83 Это основано на имеющихся данных, показывающих, что коронарная Шунтирование артерий превосходит медикаментозное лечение в этой группе пациентов.Руководства ESC, с другой стороны, используют неинвазивное стресс-тестирование для определения группы высокого риска.83

    Заключение

    Текущие рекомендации в значительной степени основаны на мнении и консенсусе экспертов, а не на высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях. В двух документах, обсуждаемых в этой статье, даны разные рекомендации по терапии первой линии, а также дополнительной терапии двумя или тремя антиангинальными препаратами без объективных данных.

    Стратегии вторичной профилактики различаются; однако использование низких доз аспирина и терапии статинами представляется оправданным на основании имеющихся данных.Ведение пациентов с микрососудистыми заболеваниями или нормальными коронарными артериями и стенокардией остается неопределенным, особенно в отсутствие рандомизированных контролируемых исследований. Рекомендации основаны главным образом на предположениях и экстраполяциях, а также на мнении экспертов, основанных на имеющихся данных о пациентах с обструктивной ИБС.

    Показания к шунтированию | Журнал этики

     

    Определяющим признаком ишемической болезни сердца является очаговое сужение эндотелия сосудов, которое препятствует притоку крови к миокарду.Атеросклеротическая бляшка образует основное поражение, которое состоит из некротического центра, содержащего клеточный дебрис, холестерин и кальций. Очертания некротического центра представляет собой фиброзную шапку, состоящую из разросшихся гладкомышечных клеток, соединительной ткани и липидов.

    Хотя существует множество идентифицируемых факторов риска атеросклероза, ни один из них не представляет собой известного механизма патогенеза ишемической болезни сердца. Широко распространенная теория «реакции на повреждение» предполагает, что первоначальным стимулом является повреждение эндотелия артерий.Поврежденные эндотелиальные клетки высвобождают различные хемотаксические факторы и стимулируют отложение жирового материала. Если процесс не обратить вспять, зрелые фиброзные бляшки будут закупоривать просвет артерии.

    Стенокардия

    Стенокардия является основным клиническим последствием снижения кровотока в коронарных артериях. Он характеризуется болью в груди или давлением, часто описываемым пациентами как раздавливание или сдавливание. Одной из наиболее важных особенностей стенокардии является то, что она обычно вызывается физической нагрузкой.

    Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (NYHA) разработала систему функциональной классификации, которая обычно используется врачами для оценки степени тяжести стенокардии, начиная от стенокардии класса I, которая возникает только при необычно напряженной деятельности, до класса IV, стенокардии, возникающей во время один отдыхает.

    Существует несколько типов ангинозных синдромов. Стабильная стенокардия описывает предсказуемый характер симптомов стенокардии. Нестабильная стенокардия вызывает большее беспокойство, так как может предвещать инфаркт миокарда.Стенокардия классифицируется как нестабильная при изменении частоты, продолжительности или тяжести приступов. Симптомы, возникающие в покое, также считаются неустойчивыми и вызывают особую тревогу. Стенокардия Принцметала представляет собой вариантный тип боли, обычно возникающей ночью, которая, как предполагается, возникает в результате преходящего коронарного спазма.

    Бессимптомная ишемическая болезнь сердца встречается, особенно у пациентов с диабетом. Без предупредительных симптомов стенокардии первым проявлением ишемической болезни сердца может быть потенциально смертельный сердечный приступ.

    Диагностика стенокардии

    Сам по себе анамнез пациента может быстро привести к диагнозу стенокардии, а неинвазивные варианты тестирования могут подтвердить диагноз, предпочтительно с помощью стресс-теста. Можно сделать электрокардиограмму в покое, но она, скорее всего, будет нормальной при отсутствии боли и у пациентов, не перенесших инфаркт миокарда в анамнезе. Стресс-электрокардиография, регистрируемая во время выполнения пациентом какой-либо физической нагрузки, помогает выявить и оценить степень тяжести ишемии миокарда.Подробное обсуждение широкой вариабельности чувствительности и специфичности нагрузочного теста доступно в «Руководстве ACC/AHA по нагрузочному тестированию», отчете рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по нагрузочному тесту [1].

    Стандартный тест с физической нагрузкой считается малоэффективным у некоторых пациентов, включая пациентов с существующими отклонениями ЭКГ, такими как блокада левой ножки пучка Гиса или гипертрофия левого желудочка. Ядерный стресс-тест — отличная альтернатива стандартному стресс-тесту.Таллий, радиоактивное вещество, вводится в кровоток во время пиковых нагрузок, а гамма-камера используется для визуализации сердца и его кровоснабжения. Фармакологические нагрузочные тесты с использованием добутамина, аденозина и дипиридамола являются другими альтернативами и подходят для пациентов, которые не могут выполнять физические упражнения или имеют тромбоз глубоких вен.

    Катетеризация сердца является золотым стандартом диагностики ишемической болезни сердца и используется для определения того, какая терапия является более подходящей, медикаментозной или хирургической, а также для планирования операции по реваскуляризации [2].Когда в анамнезе пациента предполагается застойная сердечная недостаточность или когда рассматривается процедура реваскуляризации, целесообразна эхокардиограмма [2].

    Медицинский менеджмент

    Большинство случаев хронической стабильной стенокардии у пациентов с низким риском инфаркта миокарда (т. е. с однососудистым поражением, не затрагивающим левую стволовую артерию) можно лечить без хирургического вмешательства. Медикаментозная терапия позволяет уменьшить ишемическую боль, минимизировать частоту и тяжесть эпизодов ишемии, предотвратить серьезные осложнения (инфаркт миокарда) и улучшить качество жизни.Хороший обзор медикаментозного лечения хронической стабильной стенокардии можно найти в статье, опубликованной в журнале American Family Physician в январе 2000 г. [2]. Важными предметами в арсенале медикаментозной терапии являются:

    • Нитраты,
    • Бета-адреноблокаторы,
    • Блокаторы кальциевых каналов,
    • Аспирин и
    • Гиполипидемические средства.

    Лечение нестабильной стенокардии или стенокардии покоя (класс IV) первоначально включает постельный режим, внутривенное введение гепарина и аспирина.Когда состояние пациента стабильно, проводят катетеризацию сердца для оценки степени стеноза и планирования процедур реваскуляризации.

    Чрескожные коронарные вмешательства

    Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) — это инвазивные процедуры, во время которых небольшой баллонный катетер вводится в бедренную или плечевую артерию и проводится до обструктивного поражения коронарной артерии. При надувании баллона бляшка прижимается к стенке эндотелия, расширяется артерия и увеличивается приток крови к миокарду.В этом месте могут быть установлены небольшие проволочные стенты для поддержания дилатации и предотвращения рестеноза [3].

    Аортокоронарное шунтирование

    В более серьезных случаях ишемической болезни сердца требуется аортокоронарное шунтирование (АКШ), процедура, предназначенная для восстановления кровотока в миокарде. Выполняемая с конца 1960-х годов, сейчас это одна из самых распространенных операций в Соединенных Штатах — ежегодно проводится до 500 000 операций.

    Показания к операции коронарного шунтирования

    В Руководстве по АКШ 1999 г., разработанном Американским колледжем кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией, перечисляются следующие 6 состояний в качестве показаний к АКШ у пациентов со стабильной стенокардией [4]: ​​

    1.Значительный стеноз левой коронарной артерии.

    2. Эквивалент левой главной артерии: значительный (70%) стеноз проксимальной левой передней нисходящей (LAD) и проксимальной левой огибающей артерий.

    3. Трехсосудистая болезнь.

    4. Двухсосудистое поражение со значительным проксимальным стенозом ПМЖВ и либо фракцией выброса <0,50, либо доказуемой ишемией при неинвазивном тестировании.

    5. Одно- или двухсосудистый стеноз без значительного проксимального стеноза ПМЖВ, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании.

    6. Инвалидизирующая стенокардия, несмотря на максимально неинвазивную терапию, когда операция может быть выполнена с приемлемым риском.

    Во время процедуры закупоренную коронарную артерию «шунтируют» путем пересадки сосуда (обычно собственной подкожной вены пациентки или внутренней грудной артерии) вокруг очага поражения. Операция традиционно требует, чтобы сердце было остановлено, пока пациент подключен к аппарату искусственного кровообращения, который насыщает кислородом и обеспечивает циркуляцию крови вместо работающего сердца.Инновации в хирургической технике позволяют проводить минимально инвазивное шунтирование и избегать использования искусственного кровообращения.

    Основными анатомическими показаниями для АКШ являются поражение тройного сосуда, выраженный стеноз ствола левой стволовой артерии или эквивалентное заболевание левой главной артерии (т.е. 70-процентный или более стеноз левой передней нисходящей и проксимальной левой огибающей артерии), особенно функция желудочков нарушена. В целом, научные исследования показали, что АКШ улучшает долгосрочную выживаемость у этих пациентов с высоким риском, а также облегчает симптомы стенокардии [4].

    Однако преимущества АКШ не бесспорны. Например, исследование обходной ангиопластики и реваскуляризации (BARI) было большим рандомизированным контролируемым исследованием, в котором изучалась смертность у пациентов с многососудистым поражением, которые лечились либо с помощью АКШ, либо с менее инвазивным ЧКВ. Статистической разницы в показателях выживаемости не было обнаружено ни через 5, ни через 10 лет, за одним исключением. Пациенты с диабетом имели статистически значимо более низкую смертность при АКШ через 10 лет [5]. В 1990-х годах более крупные мета-анализы, сравнивающие краткосрочные результаты (1-3 года) ЧКВ и КШ, также не выявили существенной разницы в показателях смертности [6].Важно отметить, что BARI часто критикуют за критерии включения. Шестьдесят процентов пациентов в исследовании имели умеренное двухсосудистое поражение. Ожидается, что такие пациенты не получат такой же пользы от КШ, как пациенты с более тяжелым анатомическим заболеванием.

    Что же тогда мы можем сказать о преимуществах инвазивных методов лечения, таких как ЧКВ и АКШ? Инвазивная терапия, как правило, не рекомендуется для пациентов из группы низкого риска с поражением одного сосуда, за исключением случаев, когда они сильно страдают от стенокардии или медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

    Пациенты из группы низкого риска с однососудистым поражением, которые не достигают желаемого облегчения стенокардии с помощью медикаментозной терапии, вероятно, улучшат как симптомы, так и качество жизни с помощью ЧКВ. Не было показано, что АКШ улучшает выживаемость у пациентов с низким риском с поражением одного сосуда, за исключением пациентов с поражением левой главной артерии или эквивалентным поражением левой главной артерии [3]. Во-вторых, у пациентов с высоким риском осложнений (из-за анатомической тяжести заболевания), которым проводится АКШ, риск смерти снижается [3].Кроме того, у этих пациентов с высоким риском АКШ обеспечивает более быстрое улучшение качества жизни по сравнению с ЧКВ и требует меньшего количества повторных процедур [3].

    Для пациентов с умеренным риском (т. е. с поражением двух сосудов) можно использовать любую инвазивную процедуру. Выбор между процедурами может быть трудным и должен основываться на предпочтениях пациента и анализе факторов риска. Тем не менее, новый метаанализ (который включает исследование BARI), подготовленный врачами Медицинского центра Новой Англии, предполагает, что КШ связано как со снижением риска смертности, так и с более выраженным улучшением симптомов через 5 лет по сравнению с ЧКВ.Исследователи обнаружили абсолютное преимущество в выживаемости на 1,9% в пользу АКШ через 5 лет. Пациенты, перенесшие ЧКВ, чаще нуждались в повторных процедурах и имели более тяжелые симптомы стенокардии по сравнению с теми, кто перенес операцию шунтирования [7].

    Очевидно, что профилактика атеросклеротического заболевания коронарных артерий должна быть главным приоритетом, учитывая рост заболеваемости этим заболеванием по мере старения населения. И медикаментозный, и хирургический подходы к лечению ишемической болезни сердца должны поддерживаться изменением образа жизни.

    Ссылки

    1. Гиббонс Р. Дж., Балади Дж. Дж., Бизли Дж. В. и др. Рекомендации ACC/AHA по нагрузочным тестам. Отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по тестированию с физической нагрузкой). J Am Coll Cardiol . 1997;30(1):260-311.
    2. Зангер Д.Р., Соломон А.Дж., Герш Б.Дж.Современное лечение стенокардии: часть II. Медикаментозное лечение хронической стабильной стенокардии. Семейный врач . 2000;61(1):129-138.
    3. Рихал К.С., Рако Д.Л., Герш Б.Дж., Юсеф С. Показания к аортокоронарному шунтированию и чрескожному коронарному вмешательству при хронической стабильной стенокардии: обзор доказательств и методологические соображения. Тираж .2003;108(20):2439-2445.
    4. Игл К.А., Гайтон Р.А., Давидофф Р. и соавт. Рекомендации ACC/AHA по шунтированию коронарных артерий: резюме и рекомендации: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по пересмотру рекомендаций 1991 г. по хирургии шунтирования коронарных артерий). Тираж . 1999;100(13):1464-1480.
    5. Исследователи исследования шунтирующей ангиопластики и реваскуляризации. Сравнение коронарного шунтирования с ангиопластикой у больных с многососудистым поражением. New Eng J Med. 1996;335:217-225.

    6. Покок С.Дж., Хендерсон Р.А., Рикардс А.Ф. и соавт. Метаанализ рандомизированных исследований, сравнивающих коронарную ангиопластику с шунтированием. Ланцет .1995;346(8984):1184-1189.
    7. Хоффман С.Н., Тенбрук Дж.А., Вольф М.П., ​​Паукер С.Г., Салем Д.Н., Вонг Дж.Б. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих аортокоронарное шунтирование с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой: результаты от одного до восьми лет. J Am Coll Cardiol . 2003;41(8):1293-1304.

    Цитата

    Виртуальный наставник. 2004;6(2):78-81.

    ДОИ

    10.1001/виртуалментор.2004.6.2.cprl1-0402.

    Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.

    Информация об авторе

    • Дженнифер Ринан, доктор медицины , старший научный сотрудник Группы стандартов этики AMA.

    Лечение стабильной стенокардии | Медицинский журнал последипломного образования

    Целями лечения хронической стабильной стенокардии являются (i) лечение других состояний, которые могут ухудшить течение стенокардии; (ii) модификация факторов риска и медикаментозное лечение ишемической болезни сердца для улучшения результатов; и (iii) эффективное облегчение симптомов стенокардии

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Эпидемиология ишемической болезни сердца меняется.Население стареет, и теперь пациенты чаще выживают после инфаркта миокарда. Распространенность таких факторов риска, как сахарный диабет и гипертония, также увеличивается. Поскольку хроническая стабильная стенокардия может быть начальным проявлением ишемической болезни сердца примерно у 50 % пациентов, ее распространенность также увеличивается, и вполне возможно, что это состояние затрагивает 4–5 % западного населения. Этот рост как заболеваемости, так и смертности имеет важные социально-экономические последствия.

    ДИАГНОСТИКА

    История

    Стенокардия — это клинический диагноз, который может быть установлен при тщательном сборе анамнеза. Типичная стенокардия проявляется стеснением в груди или тяжестью, возникающей при физической нагрузке и уменьшающейся в покое. Дискомфорт часто ощущается также в левой руке и челюсти. Более атипичные проявления, такие как боль в эпигастрии или подреберьях, возникают редко. Дискомфорт может усугубляться холодной погодой, обильной пищей или эмоциональными состояниями.

    Канадское общество сердечно-сосудистых заболеваний разработало рекомендации, касающиеся степени тяжести стенокардии (см. вставку 1).

    Вставка 1: Классификация стенокардии Канадского кардиологического общества

    • Класс I: обычная физическая активность не вызывает стенокардию.

    • Класс II: стенокардия вызывает легкое ограничение повседневной активности.

    • Класс III: симптомы вызывают заметное ограничение обычной активности.

    • Класс IV: симптомы возникают при любой физической активности или в состоянии покоя.

    Обследование

    Клиническое обследование больных стабильной стенокардией часто нормальное. Однако во время эпизодов болей в груди могут присутствовать признаки, связанные с гиперактивностью вегетативной нервной системы или дисфункцией левого желудочка.Клиническое обследование должно также включать оценку состояний, о которых известно, что они связаны с ишемической болезнью сердца, например, ксантелазмы, артериальной гипертензии или заболевания периферических сосудов. Следует также выявить состояния, которые, как известно, усугубляют ранее существовавшее заболевание коронарных артерий, например, гипертиреоз, анемию или аортальный стеноз.

    РАССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКА

    Успешное ведение пациента с хронической стабильной стенокардией требует правильной стратификации путем оценки риска будущих коронарных событий.Пациенты с низким риском таких событий имеют относительно хороший прогноз; Процедуры реваскуляризации (баллонная ангиопластика или операция) не имеют преимуществ перед медикаментозным лечением. Таким пациентам в первую очередь следует предложить медикаментозное лечение.

    Неинвазивный

    Электрокардиография

    Электрокардиограмма в 12 отведениях (ЭКГ) в покое должна быть зарегистрирована у всех пациентов с симптомами, указывающими на стенокардию, однако примерно у 50% пациентов с хронической стабильной стенокардией она может быть нормальной. 1 Нормальные проявления ЭКГ в 12 отведениях не исключают тяжелой болезни коронарных артерий. Свидетельства гипертрофии левого желудочка или ишемических изменений сегмента ST-T повышают вероятность основного заболевания коронарной артерии; наличие зубцов Q, указывающих на перенесенный ранее инфаркт миокарда, делает весьма вероятным заболевание коронарных артерий. 2 Наличие аритмии на ЭКГ в покое делает наличие ишемической болезни сердца более вероятным, однако необходимо также искать другие основные причины.

    ЭКГ, полученная во время приступа боли в груди, будет ненормальной у 50% пациентов со стенокардией, у которых ЭКГ в покое нормальная. Динамические изменения сегмента ST-T с болью в груди в высокой степени указывают на ишемическую болезнь сердца и имеют неблагоприятный прогноз. Если эти изменения однозначны и при низких нагрузках этим пациентам может не потребоваться дальнейшее неинвазивное тестирование. «Псевдонормализация» ЭКГ у пациентов с аномальными сегментами ST-T в покое может возникать во время эпизодов болей в груди.Это также является признаком основного заболевания коронарной артерии.

    Рентгенография грудной клетки

    Рентгенограмма грудной клетки часто бывает нормальной у пациентов с ишемической болезнью сердца, и ее полезность при рутинном обследовании таких пациентов не установлена. Скорее всего, это ненормально у пациентов с предшествующим или острым инфарктом миокарда и некардиальными причинами боли в груди. Рентгенография грудной клетки может также выявить осложнения ишемической болезни сердца, такие как отек легких при застойной сердечной недостаточности.

    Стресс-тестирование
    (1) ЭКГ с нагрузкой

    На сегодняшний день наиболее доступной формой стресс-тестирования является ЭКГ с нагрузкой. Эта процедура, впервые описанная в 1932 году, широко используется в клинической практике на протяжении многих десятилетий. 3 Тестирование ЭКГ с нагрузкой безопасно, однако и инфаркт миокарда, и смерть возникают примерно в 1/2500 тестов. Абсолютные противопоказания к нагрузочным пробам указаны во вставке 2.

    Вставка 2: Абсолютные противопоказания к нагрузочному тестированию ЭКГ

    • Острый инфаркт миокарда в течение последних двух дней.

    • Тяжелый или симптоматический аортальный стеноз.

    • Симптоматическая сердечная недостаточность.

    • Острая легочная эмболия.

    • Острый миокардит или перикардит.

    • Острое расслоение аорты.

    • Артериальное давление в покое >200/120 мм рт.ст.

    • Острое системное заболевание.

    Другие противопоказания являются относительными и включают поражение ствола левой коронарной артерии, умеренный стеноз аорты, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию или другую обструкцию выходного тракта и атриовентрикулярную блокаду высокой степени.

    Некоторые исследования показали, что ЭКГ с нагрузкой менее специфична и чувствительна у женщин, чем у мужчин. 4, 5

    (2) Визуализация напряжения

    Как ядерный, так и эхокардиографический методы визуализации могут быть использованы для диагностической и прогностической оценки у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, у которых ЭКГ с нагрузкой может быть ненадежной. Для создания стресса можно использовать различные методы, в том числе физические упражнения, сосудорасширяющие средства (например, аденозин) и инотропы (например, добутамин).Они не только предоставляют дополнительную информацию для стратификации риска, но и функциональную информацию при ишемической болезни сердца. 6– 8

    Новые технологии

    Как электролучевая компьютерная томография, так и магнитно-резонансная ангиография предоставляют информацию о тяжести ишемической болезни сердца. 9 Однако ни один из этих методов в настоящее время не является широко доступным, поэтому их роль в оценке риска у пациентов с ишемической болезнью сердца здесь обсуждаться не будет.

    Инвазивные расследования

    Коронарная ангиография

    Коронарография остается наиболее точным методом диагностики клинически значимого обструктивного атеросклероза коронарных артерий. 10 Метод включает введение катетера в сердце через периферическую артерию. Катетеризация левых отделов сердца обычно выполняется через правую бедренную артерию и включает селективную канюляцию левой и правой коронарных артерий и вентрикулографию.

    Незначительные осложнения возникают примерно у 5% пациентов. К таким осложнениям относятся локальные кровоподтеки вокруг артериотомии, аллергия на контрастные вещества и вазовагальная реакция. Серьезные осложнения, например, смерть, инфаркт миокарда и инсульт, возникают редко, примерно у 0,25% пациентов. Серьезные осложнения чаще встречаются у пациентов с прогрессирующим заболеванием сердца. 11

    УПРАВЛЕНИЕ

    Это включает изменение образа жизни, лечение провоцирующих факторов, медикаментозное лечение и, возможно, чрескожное вмешательство или хирургическое вмешательство, если медикаментозное лечение не помогает.

    Управление образом жизни

    Хотя в основе лечения стенокардии лежат фармакологические препараты, нельзя недооценивать важность корректировки образа жизни. Из них прекращение курения, контроль диеты и увеличение физических нагрузок являются наиболее важными.

    Отказ от курения

    Хорошо продемонстрирована причинно-следственная связь между курением и преждевременной ишемической болезнью сердца. 12 Отказ от курения, вероятно, является единственным наиболее важным вмешательством для первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, и, тем не менее, наиболее трудным для успешного решения. 13 Врач должен подчеркивать важность прекращения курения для всех курящих пациентов, признавая при этом, что курение является хронической проблемой, требующей долгосрочного мультидисциплинарного лечения. 14 Следует дать совет, чтобы помочь курильщикам бросить курить, и рассмотреть вопрос о фармакологической помощи либо с никотиновой заместительной терапией, либо с бупропионом 15 , если нет противопоказаний.

    Потеря веса, упражнения и диета

    Заболеваемость стенокардией напрямую связана с увеличением массы тела. 16 Пациентам с индексом массы тела более 25 следует рекомендовать снижение веса путем контроля диеты и увеличения физических нагрузок. 17 Снижение веса поможет контролировать гипертонию. 18

    Заболеваемость ИБС выше у пациентов с малоподвижным образом жизни. 19 Всем пациентам следует рекомендовать увеличить уровень аэробных упражнений, таких как быстрая ходьба, езда на велосипеде или плавание. 20 В случае низкой приверженности или мотивации пациентов следует поощрять к включению аэробных упражнений в свой распорядок дня, например ходьбе или езде на велосипеде на работу.

    Всем вновь диагностированным пациентам со стенокардией следует дать рекомендации по питанию и, по возможности, пройти обследование у диетолога. 16, 17 Необходимо снизить общее потребление жиров, особенно насыщенных жиров, содержащихся в основном в мясных и молочных продуктах. Употребление жирной рыбы два-три раза в неделю может помочь снизить уровень триглицеридов из-за высокого содержания омега-3. 21 Пациенты, соблюдающие диету с высоким содержанием фруктов и овощей в день, менее склонны к развитию ишемической болезни сердца. 22 Хотя механизм пока не ясен, считается, что он связан с антиоксидантами, витаминами и фолиевой кислотой. Однако исследование защиты сердца показывает, что прием витаминов в таблетках не дает такого же эффекта. 23

    ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ АНГИНЫ

    Артериальная гипертензия, диабет и гиперлипидемия связаны с ускоренным развитием атеросклероза. При выявлении показано срочное лечение.

    Гипертония вызывает стресс артериальной стенки, турбулентность сосудов и повреждение эндотелия, что приводит к повышенному образованию бляшек. 24 Эффективное лечение артериальной гипертензии снижает относительный риск инфаркта миокарда на 20% и инсульта на 40%. 25 Артериальную гипертензию следует определять по трем отдельным показаниям с интервалом в одну неделю до начала лечения. Текущие рекомендации по лечению артериальной гипертензии обобщены в другом месте. 26

    У пациентов с диабетом ишемическая болезнь сердца развивается раньше, чем у пациентов без диабета, из-за ускоренного атеросклероза, вторичного по отношению к гликолизированию эндотелиальных компонентов. 27, 28 Плохой контроль уровня глюкозы в крови связан с ранним образованием атеромы и увеличением количества бляшек. 29 При обычном лечении пациентов с диабетом следует оценивать другие факторы риска развития атеросклероза, такие как курение, артериальная гипертензия и гиперлипидемия. 30

    Пациентам с диагностированной гиперлипидемией следует дать соответствующие рекомендации относительно диеты, снижения веса и регулярных аэробных упражнений. Однако адекватный контроль гиперлипидемии обычно требует одновременного применения препаратов, снижающих уровень липидов. 31

    ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНГИНЫ

    Лекарства, используемые для лечения стенокардии, можно разделить на те, которые снижают смертность, и те, которые показаны только для контроля симптомов.

    (1) Антиагреганты: аспирин и производные тиенопиридина

    Несколько исследований показали пользу аспирина при остром коронарном синдроме, и, если нет иных противопоказаний, аспирин следует назначать всем пациентам с острым коронарным синдромом. 32 Было продемонстрировано, что аспирин снижает смертность от сердечных причин и несмертельных инфарктов миокарда почти вдвое. 33 Эти преимущества также были продемонстрированы при других артериосклеротических заболеваниях. 33 Механизм действия аспирина – противовоспалительное и антиагрегантное средство; он вызывает необратимое ацетилирование циклооксигеназы тромбоцитов, ингибируя выработку тромбоксана А2 и, таким образом, агрегацию тромбоцитов.

    Положительный эффект аспирина был доказан в диапазоне доз от 75 мг до 325 мг.Учитывая возможность увеличения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при применении более высоких доз, пациентам рекомендуется назначать начальную нагрузочную дозу 300 мг с последующей поддерживающей дозой 75 мг один раз в сутки в течение неопределенного периода времени. 34

    Производные тиенопиридина, тиклопидин и клопидогрел блокируют опосредованную аденозиндифосфатом агрегацию тромбоцитов и предотвращают образование высокоаффинных рецепторов фибриногена тромбоцитов. 35, 36 Использование тиклопидина было ограничено случаями тяжелой нейтропении у 2–3% пациентов, эффект отменялся при прекращении приема препарата.Исследование CAPRIE показало, что клопидогрел был несколько более эффективен, чем аспирин, в уменьшении ишемических осложнений (ишемический инсульт, инфаркт миокарда или сосудистая смерть) у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов. 36 Поэтому клопидогрель показан пациентам с непереносимостью аспирина. В исследовании CURE 12 562 пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST были рандомизированы для приема клопидогрела или плацебо в течение 3–12 месяцев. 37 Исследование показало, что добавление клопидогреля к обычному лечению аспирином приводит к снижению частоты инфарктов миокарда на 23% через девять месяцев.Не было значительного снижения смертности или инсульта. Комбинация аспирина и клопидогреля при стабильной стенокардии не изучалась. О последствиях очень длительного применения клопидогреля пока не сообщается.

    (2) Антагонисты β-адренорецепторов

    Механизм действия антагонистов β-адренорецепторов заключается в снижении потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, постнагрузки на сердце и сократительной способности миокарда. 38 Хотя антагонисты β-адренорецепторов не улучшают выживаемость при изолированной стабильной стенокардии, преимущества в снижении риска были продемонстрированы при гипертонии 16 и остром инфаркте миокарда, 39, 40 и, следовательно, при отсутствии других противопоказаний, β-адренорецепторы антагонисты считаются агентами первой линии.Антагонисты β-адренорецепторов снижают риск последующего инфаркта миокарда. 41

    (3) Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

    В нескольких исследованиях было показано, что у пациентов с артериоваскулярными заболеваниями и гиперлипидемией терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы («статины») приносит пользу. 31, 42, 43 В Скандинавском исследовании выживания симвастатина (4S) участвовали 4444 пациента со стенокардией или острым инфарктом миокарда в анамнезе и повышенным уровнем холестерина натощак между 5.5–8,0 ммоль/л рандомизировали для получения симвастатина или плацебо. 31 Исследование показало, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний значительно снизились в группе, получавшей лечение. Аналогичные результаты были получены в ходе испытаний CARE 42 и испытаний LIPID. 43 Совсем недавно группа Heart Protection Study продемонстрировала, что у пациентов с повышенным риском ишемической болезни сердца с нормальным уровнем холестерина на треть снизилось количество случаев инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации. 44 Это может свидетельствовать о новом механизме действия.

    У пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца (например, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, диабет) необходимо повторно проверить уровень липидов через три месяца после изменения диеты, а также при сохранении общего холестерина >5,0 ммоль/л или холестерина липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л, то следует назначить статин. 45– 48 Использование статинов у пациентов с низким риском остается спорным с потенциальными последствиями для экономики здравоохранения. 49

    (4) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) прерывают ось ренин-ангиотензин-альдостерон, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Они также повышают уровень брадикинина в плазме, который обладает сосудорасширяющими и тканезащитными свойствами. Роль ингибиторов АПФ при гипертензии 50 и дисфункции левого желудочка широко признана. 51, 52

    Использование АПФ у пациентов с сосудистыми заболеваниями, у которых нет традиционных показаний к ингибированию АПФ, возросло после исследования по оценке предотвращения сердечных исходов (HOPE), в котором 9541 пациент с нормальным артериальным давлением был рандомизирован в группу приема рамиприла или плацебо в течение шестилетнего периода. 53 Исследование HOPE продемонстрировало значительное снижение смертности у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий из-за предшествующей ишемической болезни сердца, инсульта, заболевания периферических артерий или у пациентов с диабетом.Считается, что ингибиторы АПФ обращают вспять эндотелиальную дисфункцию.

    (5) Антагонисты кальциевых каналов

    Антагонисты кальциевых каналов делятся на две группы: дигидропиридины, такие как нифедипин, и недигидропиридины, такие как дилтиазем и верапамил. Механизм действия обоих типов антагонистов кальциевых каналов заключается в предотвращении проникновения внеклеточного кальция через мембрану миокарда, что снижает потребность миокарда в кислороде, артериальное давление и сократительную способность. 38 Несмотря на то, что антагонисты кальциевых каналов широко назначаются для симптоматического контроля стенокардии, они не снижают смертность при стенокардии. 40, 54 Дигидропиридины короткого действия могут усиливать симптомы стенокардии, вызывая рефлекторную тахикардию, и их следует назначать с антагонистами β-адренорецепторов. 55 Пациенты с непереносимостью антагонистов β-адренорецепторов должны получать недигидропиридиновый антагонист кальциевых каналов.

    (6) Нитраты

    Нитраты являются сосудорасширяющими средствами, снижающими преднагрузку и посленагрузку сердца и, следовательно, уменьшая потребность миокарда в кислороде. 56 Сублингвальные нитраты короткого действия используются для немедленного облегчения приступов стенокардии, тогда как пероральные препараты длительного действия используются для профилактики симптомов. 57 Внутривенный препарат можно использовать для симптоматического лечения нестабильной стенокардии. Длительное использование нитратов приводит к толерантности и необходимости увеличения дозы, что может быть ограничено гипотензией. 58 Эффект толерантности может быть снижен за счет восьмичасового периода отсутствия нитратов. Как и при других симптоматических препаратах, нитраты значительно облегчают симптомы стенокардии, но не снижают общую смертность.

    (7) Активаторы калиевых каналов

    Единственным лицензированным в настоящее время активатором калиевых каналов является никорандил. Активация калиевых каналов вызывает вазодилатацию, а также обладает нитратоподобными венодилататорными свойствами без недостатка толерантности. 59 Исследование IONA продемонстрировало значительное улучшение результатов за счет снижения частоты серьезных коронарных осложнений при терапии никорандилом в дозе 20 мг два раза в день в дополнение к стандартной антиангинальной терапии. 60 Предполагается, что этот механизм связан с ишемическим прекондиционированием миокарда.

    РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

    Чрескожные коронарные вмешательства

    В настоящее время существует два стандартных метода реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца: чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), такие как баллонная ангиопластика и имплантация стента, и аортокоронарное шунтирование (АКШ).Преимущества этих методов лечения могут быть продемонстрированы только в долгосрочных исследованиях, и, хотя они существуют, методы лечения обычно улучшаются в течение этого периода, и, таким образом, экстраполировать эти результаты на текущую практику может быть не всегда точно.

    Преимущества ЧКВ для лечения ишемической болезни сердца многочисленны и включают низкий уровень смертности, связанной с процедурой, короткое пребывание в больнице и раннее возвращение к активности. Существенные недостатки включают тот факт, что не все пациенты подходят для этих вмешательств, значительный риск рестеноза и риск острой коронарной окклюзии во время чрескожной транслюминальной ангиопластики, хотя частота этого последнего осложнения уменьшилась с более рутинным использованием интракоронарных стентов. 61

    Чрескожное вмешательство

    v лечение

    RITA-2 рандомизировал пациентов с ИБС и стенокардией для медикаментозного лечения или ЧКВ. 62 Последующее наблюдение за этими пациентами показало, что у тех, кто лечился от ЧКВ, стенокардия была меньше как через три месяца, так и через два года, но не было разницы в смертности или инфаркте миокарда. Этот вывод также был подтвержден в метаанализе. 63

    Использование ЧКВ для лечения пациентов с хронической стабильной стенокардией и характеристиками, определяющими высокий риск смертности, не тестировалось.

    Информация для пациентов и врачей
    • Брошюра Британского фонда сердца Стенокардия содержит обширную информацию и рекомендации для пациентов с этим заболеванием.

    • Веб-сайт Британского фонда сердца www.bhf.org.uk содержит обширную информацию для пациентов и практикующих врачей, а также ссылки на другие интересные сайты.

    • Информацию для пациентов и контактные данные групп самопомощи также можно найти на веб-сайте NHS Direct по адресу www.nhsdirect.nhs.uk.

    • На веб-сайте Британского кардиологического общества www.bcs.com есть рекомендации по лечению стенокардии, как и Американского колледжа кардиологов на www.acc.org/, и Европейского кардиологического общества на www.esc.be/.

    Аортокоронарное шунтирование

    v лечение

    Рандомизированные контролируемые исследования, проведенные до середины 1980-х гг., показали, что по сравнению с медикаментозным лечением КШ приводило к увеличению смертности в первые 12 месяцев после операции, но впоследствии, по-видимому, снижало риск смерти от ишемической болезни сердца у пациентов, наблюдавшихся в пять и 10 лет.Наибольшее преимущество с точки зрения выживаемости наблюдалось у пациентов с более тяжелым заболеванием, например, стенозом левой коронарной артерии, многососудистым поражением с дисфункцией левого желудочка или перенесенным инфарктом миокарда. 64, 65 Эти результаты были подтверждены метаанализом. 66

    Чрескожное вмешательство

    v коронарное шунтирование

    В исследованиях BARI 67 и EAST 68 сравнивали ЧКВ с КШ при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца.Исследуемые популяции были широко смешаны и состояли из пациентов как со стабильной, так и с нестабильной стенокардией, однако эти крупные исследования представляют наилучшие доступные сравнительные данные. Результаты обоих этих исследований в течение пяти лет наблюдения показали, что показатели ранней и поздней выживаемости были одинаковыми для групп ЧКВ и АКШ. Исследование BARI показало, что подгруппа больных сахарным диабетом имела значительно лучшую выживаемость при АКШ. В обоих исследованиях в группе ЧКВ частота повторных вмешательств в позднем периоде наблюдения была значительно выше.

    ССЫЛКИ

    1. Connoly DC , Elveback LR, Oxman HA. Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, Миннесота IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в покое при первичной диагностике стенокардии. Mayo Clin Proc1984;59:247–50.

    2. Леви д. , Саломон М., Д’Агостино РБ, и др. Прогностическое значение исходных ЭКГ-признаков и их серийных изменений у пациентов с гипертрофией левого желудочка.Тираж 1994; 90: 1786–93.

    3. Lee TH , Буше, Калифорния. Неинвазивные тесты у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. N Eng J Med2001;344:1840–5.

    4. Hlatky MA , Pryor DB, Harrell FE, и др. . Факторы, влияющие на чувствительность и специфичность электрокардиографии с нагрузкой. Многофакторный анализ. Am J Med1984;77:64–71.

    5. Эскиз MH , Мохиуддин С.М., Линч Д.Д., и др. .Достоверные половые различия в корреляции электрокардиографических проб с физической нагрузкой и коронарных артериограмм. Am J Cardiol1975;36:169–73.

    6. Senior R , Kenny A, Nihoyannopoulos P. Стресс-эхокардиография для оценки ишемии миокарда и жизнеспособности миокарда. Heart1997; 78 (дополнение 1): 12–18.

    7. Smart SC , Сагар КБ. Диагностическое и прогностическое применение стресс-эхокардиографии у стабильных больных.Эхокардиография2000;17:465–77.

    8. Гиббонс RJ . Визуализация перфузии миокарда. Сердце 2000; 83: 355–60.

    9. де Фейтер П.Дж. , Ниман К., ван Оойен П., и др. Неинвазивная визуализация коронарных артерий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Сердце 2000; 84: 442–8.

    10. Керн MJ . Катетеризация сердца . 2-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2002.

      .
    11. Крон Дж . Дело о продолжении изучения осложнений, связанных с катетеризацией. Грудь2002;87:707–8.

    12. Wilhelmsson C , Vedin JA, Elmfeldt D, и др. . Курение и инфаркт миокарда. Ланцет 1975; я: 415–20.

    13. Henningfield JE , Cohen C, Slade JD.Никтоин вызывает более сильную зависимость, чем кокаин? Бр Дж. Аддикт1991;86:565–9.

    14. Риготти Н.А. . Лечение употребления табака и зависимости. N Engl J Med2002;346:506–12.

    15. Jorenby DE , Leischow SJ, Nides MA, et al. Контролируемое испытание бупрона с замедленным высвобождением, никотинового пластыря или того и другого для прекращения курения. N Engl J Med1999;340:685–91.

    16. Schuler G , Hambrecht R, Schilerf G, et al. Регулярные физические упражнения и диета с низким содержанием жиров: влияние на прогрессирование ишемической болезни сердца. Тираж1992;86:11.

    17. Haskell WL , Alderman EL, Fair JM, и др. . Влияние интенсивного снижения множественных факторов риска на коронарный атеросклероз и клинические сердечные события у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца: Стэнфордский проект по вмешательству в риск коронарных заболеваний (SCRIP). Тираж 1994; 89: 975–90.

    18. Lavie CJ , Milani RV. Эффекты сердечной реабилитации и физических упражнений у пациентов с ожирением и ишемической болезнью сердца. Грудь1996;109:52–6.

    19. Пинский JL , Jette AM, Филиал LG, и др. . Фремингемское исследование инвалидности: взаимосвязь различных проявлений ишемической болезни сердца с инвалидностью у пожилых людей, живущих в сообществе.Am J Общественное здравоохранение 2990;80:1363–7.

    20. Адес П.А. . Кардиореабилитация и вторичная профилактика ишемической болезни сердца. N Engl J Med2001;345:892–902.

    21. Кристенсен С.Д. , Иверсен А.М., Шмидт Э.Б. n-3 полиненасыщенные жирные кислоты и коронарный тромбоз. Lipids2001;36(прил.):s79–82.

    22. Stampfer MJ , Hu FB, Manson JE, и др. .Первичная профилактика ишемической болезни сердца у женщин с помощью диеты и образа жизни. N Engl J Med2000;343:16–22.

    23. Совместная группа по изучению защиты сердца . MRC/BHF Heart Protection Исследование антиоксидантных добавок у 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2002; 360: 23–33.

    24. Falk E , Shah P, Fuster V. Разрушение коронарной бляшки.Тираж 1995; 92: 656–71.

    25. MacMahon S , Peto R, Cutler J, и др. Артериальное давление, инсульт и ишемическая болезнь сердца. 1. Длительные различия в артериальном давлении: проспективные обсервационные исследования с поправкой на систематическую ошибку регрессионного разведения. Ланцет1990;335:765–74.

    26. Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, и др. . Руководство по лечению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999 г.J Hum Hypertens1999;13:569–92.

    27. Каннель ВБ , Макги ДЛ. Диабет и сердечно-сосудистые факторы риска: исследование Framingham. Тираж 1979; 59: 8–13.

    28. Fuller JH , Shipley MJ, Rose G, и др. Смертность от ишемической болезни сердца и инсульта в зависимости от степени гликемии: исследование Уайтхолла. BMJ1983; 287: 867–70.

    29. Stamler J , Vaccaro O, Neaton J, и др. .Диабет, другие факторы риска и 12-летняя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, прошедших скрининг в исследовании с множественными факторами риска. Diabetes Care1993;16:434–44.

    30. Тиммис AD . Общая кардиология. Диабетическая болезнь сердца: клинические соображения. Сердце 2001; 85: 463–9.

    31. Скандинавская группа по изучению выживания симвастатина . Рандомизированное исследование снижения холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца.Ланцет 1994; 344: 1383–9.

    32. Вуд Д , Даррингтон П., Поултер Н., и др. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998;80:S1–29.

    33. Сотрудничество исследователей антиагрегантов . Совместный обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии. I. Профилактика смерти, инфаркта миокарда и инсульта путем длительной антиагрегантной терапии у различных категорий больных.BMJ1994; 308: 81–106.

    34. Sanmuganathan PS , Gharamani P, Jackson PR, и др. . Аспирин для первичной профилактики ишемической болезни сердца: безопасность и абсолютная польза, связанные с коронарным риском, полученные в результате метаанализа рандомизированных исследований. Сердце 2001; 85: 265–71.

    35. Balsano F , Rizzon P, Violi F, и др. Антитромбоцитарная терапия тиклопидином при нестабильной стенокардии: контролируемое многоцентровое клиническое исследование.Тираж 1990; 82: 17–26.

    36. Руководящий комитет CAPRIE . Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Ланцет 1996; 348: 1329–39.

    37. Клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов Исследователи . Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.N Engl J Med2001;345:494–502.

    38. Эгструп К . Рандомизированное двойное слепое сравнение метопролола, нифедипина и их комбинации при хронической стабильной стенокардии: влияние на общую ишемическую активность и частоту сердечных сокращений в начале ишемии. Am Heart J1998; 116: 971–8.

    39. Yusuf S , Peto R, Lewis J. Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований.Prog Cardiovasc Dis1985;27:335–71.

    40. Gibbs JS , McAlpine HM, Wright C, и др. . Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности дозы верапамила пролонгированного действия при хронической стабильной стенокардии. Int J Cardiol1991;31:281–6.

    41. Исследовательская группа проекта объединения бета-блокаторов . Исследовательская группа проекта по объединению бета-блокаторов (BBPP): результаты подгрупп рандомизированных исследований у пациентов с постинфарктным состоянием.Европейское сердце J1988; 9: 8–16.

    42. Sacks FM , Pfeffer MA, Moye LA, et al , для организаторов испытаний холестерина и повторяющихся явлений. Влияние правастатина на коронарные события после инфаркта миокарда у пациентов со средним уровнем холестерина. N Engl J Med1996;335:1001–9.

    43. Долгосрочное вмешательство правастатина при ишемической болезни (ЛИПИД) исследовательская группа .Профилактика сердечно-сосудистых событий и смерти с помощью правастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца и широким диапазоном исходных уровней холестерина. N Engl J Med1998;339:1349–57.

    44. Совместная группа по изучению защиты сердца . Исследование защиты сердца MRC/BHF по снижению уровня холестерина с помощью симвастатина у 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2002; 360: 7–22.

    45. Вуд Д , Де Бакер Г., Фаэргеман О, и др. Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике. Рекомендации Второй объединенной рабочей группы европейских и других обществ по коронарной профилактике. Европейское сердце J1998; 19: 1434–503.

    46. Постоянный медицинский консультативный комитет . Применение статинов. (11061 HCD, 79(04) августа). Лондон: Министерство здравоохранения, 1997.

      .
    47. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций . Липиды и первичная профилактика ишемической болезни сердца. Эдинбург: ЗНАК, 1988.

    48. Wood D , Durrington P, Poulter N, et al , от имени Британского кардиологического общества. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998; 80 (дополнение 2): S1–29.

    49. Ван Хаут BA , Simoons ML.Экономическая эффективность ингибиторов ГМГ-коферментредуктазы: кого лечить? Европейское сердце J2001; 22: 751–61.

    50. Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, et al. Рекомендации по лечению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999 г. J Hum Hypertens1999;13:569–92.

    51. Исследовательская группа CONSENSUS Trial .Влияние эналаприла на смертность при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Результаты совместного исследования выживаемости эналаприла в Северной Скандинавии (CONSENSUS). N Engl J Med1987;316:1429–35.

    52. Исследователи SOLVD . Влияние эналаприла на смертность и развитие сердечной недостаточности у бессимптомных пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка. N Engl J Med1992;327:685–91.

    53. Исследователи .Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском. N Engl J Med2000;342:145–53.

    54. Тадани У. , Глассер С., Биттар Н., и др. . Оценка реакции на дозу при однократной ежедневной терапии новым составом дилтиазема при стабильной стенокардии: исследовательская группа с дилтиаземом CD. Am J Cardiol1994;74:9–17.

    55. Stone PH , Gibson RS, Glasser SP, и др. Сравнение пропраналола, дилтиазема и нифедипина при лечении амбулаторной ишемии у пациентов со стабильной стенокардией: дифференциальные эффекты амбулаторной ишемии, работоспособность при физической нагрузке и симптомы стенокардии. Тираж 1990; 82: 1962–70.

    56. Фитцджеральд DJ , Рой Л., Робертсон Р.М., и др. . Влияние органических нитратов на биосинтез простациклина и функцию тромбоцитов у человека. Тираж 1984; 70: 297–302.

    57. Chrysant SG , Glasser SP, Bittar N, и др. . Эффективность и безопасность мононитрата изосорбида пролонгированного действия при стабильной стенокардии. Am J Cardiol1993;72:1249–56.

    58. Munzel T , Kurz S, Heitzer T, и др. Новый взгляд на механизмы, лежащие в основе непереносимости нитратов. Am J Cardiol1996;77:24C–30.

    59. Найт К. , Перселл Х., Фокс К.Открыватели калиевых каналов: клиническое применение при ишемической болезни сердца, обзор клинической эффективности никорандила. Cardiovasc Drugs Ther1995; 9 (дополнение 2): 229–36.

    60. Исследовательская группа IONA . Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Ланцет 2002; 359: 1269–75.

    61. Калифф Р.М. , Харрел Ф.Е. младший, Ли К.Л., и др. .Эволюция медикаментозного и хирургического лечения заболеваний коронарных артерий. JAMA1989;261:2077–86.

    62. Участники исследования РИТА-2 . Коронарная ангиопластика по сравнению с медикаментозной терапией стенокардии: второе рандомизированное исследование лечения стенокардии (RITA-2). Ланцет 1997; 350: 461–8.

    63. Мясник HC , Хенгстлер П., Шиндлер С., и др. . Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозным лечением неострой ишемической болезни сердца: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ2000;321:73–7.

    64. Варнаускас E . Двенадцатилетнее наблюдение за выживаемостью в рандомизированном европейском исследовании коронарной хирургии. N Engl J Med1988;319:332–7.

    65. Совместная исследовательская группа VA по коронарному шунтированию . Восемнадцатилетнее наблюдение в рамках совместного исследования по делам ветеранов аортокоронарного шунтирования при стабильной стенокардии. Тираж 1992; 86: 121–30.

    66. Юсуф С. , Цукер Д., Педуцци П., и др. . Влияние аортокоронарного шунтирования на выживаемость: обзор 10-летних результатов рандомизированных исследований, проведенных в сотрудничестве с испытателями аортокоронарного шунтирования.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.