Свободная жидкость в брюшной: причины, признаки и леечние брюшной водянки

Содержание

Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия свободной жидкости в брюшной полости при хронических гепатитах и циррозах печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© КУЛЮШИНА Е.А. — 2009

РОЛЬ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ НАЛИЧИЯ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

Е.А. Кулюшина

(Московский государственный медико-стоматологический университет, ректор — д.м.н., проф., кафедра лучевой диагностики, зав. — д.м.н., член-корр. РАМН, проф. А.Ю. Васильев)

Резюме. В статье обсуждаются возможности эхографии в серошкальном диапазоне, спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) в определении наличия и количества асцитической жидкости у больных с циррозом печени. Отмечено преимущество МРТ в установлении наличия асцита по сравнению с ультразвуковым методом и компьютерной томографией, однако при этом МРТ не рассматривается как метод выбора вследствие её высокой технической сложности. СКТ показала сопоставимые с МРТ показатели диагностической эффективности при установлении асцита и предлагается как метод выбора в поиске асцита. Эхография может быть рекомендована в качестве скрининга как достаточно информативный, высокоточный и доступный и метод, предназначенный для изучения состояния органов брюшной полости.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, асцит, печень.

ROLE OF METHODS OF BEAM DIAGNOSTICS IN AN ESTIMATION OF PRESENCE OF A FREE LIQUID IN ABDOMINAL CAVITY IN A CHRONIC HEPATITIS AND CIRRHOSES OF LIVER

E. Kulyushina (Moscow State Medical-Stomatology University)

Summary. In paper echography opportunities in great scale range, a spiral computer tomography (MSCT), a magnetic-resonant tomography (MRT) in definition of presence and quantity ascetics’ liquids in patients with a cirrhosis of a liver are discussed. Advantage of MRT in an establishment of presence ascetic liquid in comparison with a ultrasonic method and a computer tomography is noted, however MRT is not considered as a method of a choice owing to its high technical complexity. MSCT has shown comparable with MRT parameters of diagnostic efficiency at an establishment ascetics and it is offered as a method of a choice in search of ascitis. Echography can be recommended as screening as informative enough, precise both accessible and a method intended for studying a condition of organs of a abdominal cavity.

Key words: ultrasonic diagnostics a spiral computer tomography, a magnetic-resonant tomography, ascitis, a liver.

Хронические гепатиты (ХГ) и цирроз печени (ЦП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, составляя около 45% их патологии [1, 2, 5, 6, 7, 8]. Среди больных преобладают мужчины в возрасте от 25 до 55 лет [4, 5, 6]. Хронические вирусные гепатиты являются основной причиной развития цирроза печени и гепатоцеллю-лярной карциномы [7]. В настоящий момент в мире зарегистрировано около 350 млн. больных хроническим вирусным гепатитом В, около 200 млн. — гепатитом С и около 100 млн. больных с циррозом печени [6]. В России число носителей вируса гепатита В достигает 5 миллионов, больных с гепатитом С насчитывается порядка 3 млн, пациентов с циррозом печени зарегистрировано около 2 млн [4, 6, 7].

Проблема диагностики асцита у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами определяется прогностической значимостью этого симптома [3, 5, 9, 11, 12, 14, 15, 17]. Асцит формируется на поздних стадиях заболеваний печени и, как правило, указывает на развитие печеночной недостаточности [6, 10, 16]. Учитывая, что ХГ и ЦП поражают преимущественно людей трудоспособного возраста, становится очевидной не только медицинский, но и социальный аспект диагностической задачи [7, 13].

Целью проведения работы стало выявление корреляции между наличием, количеством и расположением жидкости в брюшной полости и тяжестью диффузного поражения печени, а также оценка эффективности различных методов медицинской визуализации в установлении наличия и количества свободной жидкости.

Материалы и методы

Работа основана на анализе результатов комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования 323 пациентов с хроническими гепатитами В, С и циррозом печени, проведенного за период с 2003 по 2007 год. Обследование включало в себя сбор анамнестических данных, жалоб, результатов визуального и инструментального осмотра, лабораторные показатели (биохимические анализы крови, анализы мочи). Был применен комплекс лучевых обследований: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновская спиральная компьютерная томография (РСКТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ).

Возраст обследованных варьировал от 18 до 72 лет, средний возраст составил 47,2±9,1 года. В исследуемой группе было 168 больных с гепатитами, в том числе с гепатитом В — 69, с гепатитом С — 78 и 21 пациент имел сочетание вирусных инвазий, а также 155 пациентов с различными стадиями цирроза по классификации Чайлд-Пью. Максимальный средний возраст зарегистрирован у больных с циррозом стадии С в сочетании с гепатитом В — 64,1±5,3 года, а наименьший — 32,6±4,9 года — у больных с сочетанным поражением печени вирусами гепатитов В и С. Среди пациентов было 286 (88,5%) мужчин и 37 (11,5%) женщин. У 81 (25,1%) обследованных диагностировались различные сочетания заболеваний печени — наряду с гепатитом обнаруживался цирроз, либо имелось две-три вирусных инвазии. В случае обнаружения двух и более заболеваний печени пациенты учитывались по одному из них, либо более тяжелому, либо более рано выявленному.

Ультразвуковые исследования проводились на аппа-

ратах Siemens 60/Versa-Pro, Medison 6600/

Sonoline и Acuson/Sequoia-512 с использованием мультичастотных конвексных и линейных трансдьюсеров с диапазоном частот от 3,5 до 5 МГц. Сканирование проводилось в положении больных на спине, с использованием всех возможных доступов для визуализации печени, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Проводились исследования в В-режиме, а также дуплексное допплеровское сканирование сосудов печени, чревного ствола, селезеночной вены, верхней брыжеечной артерии в цветовом и энергетическом режимах, импульсная допплерография с определением традиционных параметров гемодинамики: Vmax, Vmin,

TAMX, Rl, PI. Для СКТ использовались аппараты PQ-2000 (Picker, USA) и AVPS (Philips,

Германия). МРТ проводилась на аппарате Polaris с напряженностью магнитного поля 1,0 Т.

В качестве диагностической и лечебной методики применялся лапароцентез пациентам с большим количеством асцитической жидкости. Жидкость подвергалась лабораторному исследованию для установления химического и цитологического состава.

Данные обследований были проанализированы и подвергнуты статистической обработке с применением программы Statistic 6.0 (StatSoft, USA, 1999).

Результаты и обсуждение

Рис. 1. Больной К., 43 лет. Цирроз печени. Ультразвуковое исследование в В-режиме. Асцит.

1 — печень

2 — правая почка

3 — свободная жидкость в брюшной полости.

У 187 (57,8%) пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени были обнаружены различные макроморфологические изменения со стороны печени: увеличение или уменьшение размеров органа, повышение или снижение ее эхоплотности, нарушение однородности структуры паренхимы, формирование неровности контуров, утолщение капсулы, расширение и извитость сосудистых структур.

У больных с хроническим гепатитом асцит выявлен не был. Среди больных с циррозом свободная жидкость в брюшной полости обнаружена у 59 (38,1%) человек, в том числе у 1 (2,0%) больного с циррозом стадии А, 21 (63,6%) стадии В, 37 (86,5%) — стадии С. Длительность катамнеза цирроза у пациентов с асцитом была от 1 до 8 лет, составив в среднем 3,9±2,6 года.

Эхографически наличие свободной жидкости было установлено у 53 больных, компьютерная томография выявила наличие асцита у 57 пациентов, магнитнорезонансная томография позволила обнаружить асцит у 58 больных. Ультразвуковым признаком наличия жидкости в брюшной полости являлось обнаружение свободного анэхогенного содержимого в нижних отделах брюшной полости, не связанное с содержимым кишечника. При количестве жидкости порядка 200 мл она визуализировалась только в пределах малого таза, при возрастании объема до 1 л жидкостное содержимое определялось во всех отделах брюшной полости.

На фоне жидкости лоцировались свободно плавающие петли кишечника и желчный пузырь (рис.1).

Таблица 1

Определение наличия асцита различными методами лучевой диагностики (п=59)

Рис. 2. Больной С., 51 года. Цирроз печени. Компьютерно-томографическое исследование. Асцит.

1 — печень

2 — селезенка

3 — асцит

Асцитическая жидкость была локализована только в полости малого таза у 26 пациентов (1 — с циррозом стадии А, 10 — стадии В, 15 — стадии С), в полости малого таза и правом латеральном канале у 10 пациентов (4 пациента со стадией В, 6 — стадией С), в полости малого таза и левом латеральном канале — у 7 (3 пациента со стадией В, 4 — в стадии С), в полости малого таза и обоих латеральных каналах — у 8 пациентов (3 пациента со стадией В, 5 — стадией С). У восьми пациентов асцитическая жидкость определялась во всех отделах брюшной полости.

Исследование показало, что при адекватном выполнении эхографической диагностической процедуры и отсутствии препятствий визуализации в виде газов кишечника метод позволил выявить 150-200 мл интра-перитонеальной жидкости. СКТ позволила визуализировать количество асцитической жидкости даже менее 100 мл (рис.2). Компьютерная томография обеспечивала более полное исследование брюшной полости и малого таза, так как визуализация органов не осложнялась сопутству-

Метод исследования Локализация свободной жидкости и количество пациентов

Малый таз Малый таз и один латеральный канал Малый таз и оба латеральных канала Все отделы Всего

УЗИ 20 16 10 7 53

СКТ 21 16 12 8 57

МРТ 22 16 12 8 58

Всеми методами выявлено 22 17 12 8 59

ющим метеоризмом. Исследование проводились без использования контраста, так как для печеночного асцита не характерно повышение проницаемости брюшины, и, следовательно, усиления контрастирования асцитической жидкости добиться нельзя. При проведении магнитнорезонансной томографии также контрастные вещества не применялись и асцит определялся отчетливо при количестве свободной жидкости, превышающем 70 мл (рис.3).

У 13 (22,0%) пациентов был произведен лапароцентез с целью удаления и изучения состава жидкости. Были проанализи-

Рис. 3. Больная Б., 56 лет. Цирроз печени. Магнитно-резонансное исследование. Асцит.

А) Т8Б МРХПГ в корональной плоскости (толстый блок). Визуализируется значительное количество свободной жидкости в брюшной полости (стрелки).

Б) Т2-ВИ в корональной плоскости. Значительное увеличение размеров селезенки до 16,4х9,1 см (толстая стрелка). Асцит (тонкие стрелки).

рованы соотношения между количеством жидкости, обнаруживаемой различными методами медицинской визуализации и истинным ее объемом. При скоплении жидкости только в полости малого таза лапароцентез и эвакуация жидкости не проводились, следовательно, достоверной верификации количества жидкости проведено не было. Лучевая оценка объема асцитической жидкости позволила предположить ее количество в пределах 200-400 мл в зависимости от веса пациента. При большем количестве жидкости в брюшной полости всем пациентам был проведен лапароцентез с эвакуацией жидкости и измерением ее объема. У пациентов с локализацией жидкости в полости малого таза и одном латеральном канале (7 человек) лучевые методы диагностики позволили предположить количество жидкости от 400 до 700 мл, среднее количество 526±52 мл. Количество эвакуированной при лапароценте-зе жидкости составляло от 430 до 670 мл, в среднем 488±46 мл.

У 4 пациентов, которые имели асцитическую жидкость в полости малого таза и обоих латеральных каналах, в среднем ее количество составило по данным методов лучевой диагностики, в 820±84 мл. При лапа-роцентезе было эвакуировано в среднем 752±74 мл — от 550 до 960 мл.

В случае обнаружения жидкости во всех отделах брюшной полости (3 пациента) лучевая оценка ее количества была затруднена. Предполагалось наличие не менее 1,5 л свободой жидкости. При лапароцентезе было получено 1400, 1750 и 2100 мл жидкости.

Результаты проведенной работы показали, что лучевые методы исследования достаточно точно позволили определить наличие и количество асцитической жидкости в брюшной полости, количество которой при проведении лапароцентеза было незначимо меньше, чем определенное лучевыми методами (р>0,05 для всех групп пациентов).

Данные об обнаружении жидкости различной локализации лучевыми методами представлены в таблице 1.

По данным исследования проведен анализ эффек-

тивности различных методов лучевой диагностики в установлении наличия и количества асцитической жидкости. Результаты анализа приведены в таблице 2.

Таблица 2

Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия асцита

Метод исследования Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

УЗИ 97,5 91,3 94,1

СКТ 100,0 96,2 98,7

МРТ 100,0 96,2 98,7

Проведенный анализ диагностической значимости различных методов лучевой диагностики в оценке наличия и количества асцитической жидкости у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую диагностическую эффективность МРТ и КТ. При выявлении жидкости в брюшной полости первым применялся метод эхографии, затем СКТ. В отдельных случаях, когда требовалась верификация количества и локализации асцитической жидкости, проводили МРТ. Однако метод магнитного резонанса нельзя рассматривать как метод выбора для установления наличия асцита. Это обусловлено сравнением с эхографией по соотношению диагностической эффективности и себестоимости. Относительная дешевизна и доступность метода УЗИ определяют его ведущую роль в установлении данного синдрома.

Лучевая оценка количества асцитической жидкости у пациентов исследуемой группы достаточно точна и достоверно не отличается от реального количества, полученного при лапароцентезе.

Таким образом, асцитическая жидкость встречается у 38,1% пациентов с циррозами. Асцитическая жидкость может быть выявлена любыми методами лучевой диагностики, при этом эффективность УЗИ и МРТ наиболее высока. Количество жидкости, визуализируемой лучевыми методами, соответствует количеству, полученному при лапароцентезе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апросина З.Г Хронический активный гепатит как системное заболевание — М.: Медицина, 1981. — 248 с.

2. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты: Энциклопедический словарь. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Амипресс, 1999. — 304 с.

3. Дергачев А.И., Котляров П.М. Абдоминальная эхография: Справочник. — М.: ЭликсКом. — 2003. — 352 с.

4. Кошкина Е.А. Динамика заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями в Российской Федерации // Материалы II Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов, 1-3 октября 2002 г. — Суздаль, 2002. — С.87-89

5. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. — М. Медицина., 1987. — 272 с.

6. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М., ГОУ ВУНМЦ, 2003. — 383 с.

7. Хронический вирусный гепатит // под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. — М.: Медицина, 2002. — 384 с.

8. Яшина Т.А., Фаворов М.О., Шахгильдян И.В. и др. Распространение маркера гепатита С среди населения некоторых регионов России и Средней Азии // Журнал микробиологии. — 1993. — №5. — С.46-49.

9. Arai K., Makino H., Morioka T., et al. Enhancement of ascites on MRI following intravenous administration of Gd-DTPA // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2003. — №17(4). — Р. 617-22.

10. Archimandritis A.J., Zonios D.I., Karadima D., et al. Gross chylous ascites in cirrhosis with massive portal vein thrombosis: diagnostic value of lymphoscintigraphy. A case report and review of the literature // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — №15(1). — P 81-5.

11. Saadoun D., Cacoub P. Ascites. Diagnostic trends // Rev. Prat. — 2006. — №51(16). — P. 1849-51.

12. Schuster D.M., Mukundan S. Jr., Small W., et al. The use of the diagnostic radionuclide ascites scan to facilitate treatment decisions for hepatic hydrothorax // Clin. Nucl. Med. — 2007. — №23(1). — P. 16-8.

13. Shih W.J., Domstad P.A., DeLand F.H., et al. Simultaneous demonstration of pleural effusion and ascites by technetium-99m sulfur colloid liver-spleen scintigraphy // Clin. Nucl. Med. — 2005. — №10(9). — P. 637-8.

14. Sun S.S., Kao C.H. Unusual bilateral peritoneopleural communication associated with cirrhotic ascites: detected by TC-99m sulphur colloid peritoneoscintigraphy // Kaohsiung J. Med. Sci. — 2006. — №16(10). — P. 539-41.

15. Verreault J., Lepage S., Bisson G., et al. Ascites and right pleural effusion: demonstration of a peritoneo-pleural communication // J. Nucl. Med. — 2006. — №27(11). — P. 1706-9.

16. Thoeni R.F. The role of imaging in patients with ascites // AJR Am. J. Roentgenol. — 2005. — №165(1). — P. 16-8.

17. Zhao K.F. Clinical use of ultrasonic in diagnosis of ascites // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. — 2001. — №26(4). — P. 373, 376.

Адрес для переписки: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 21, ГКБ №50, кафедра лучевой диагностики. Кулюшина Елена Анатольевна — ассистент кафедры лучевой диагностики МГМСУ, к.м.н.

Тел. 8(495)611-27-44, моб. 8-915-307-15-14, e-mail: [email protected]

Асцит брюшной полости — Статьи ГБУЗ ПК «Кишертская ЦРБ»

Асцит брюшной полости

Брюшной асцит или как его еще называют брюшная водянка «лягушачий живот», представляет собой не отдельное заболевание, а симптомы, которые сопутствует определенным заболеваниям, большинство из которых связано с поражениями печени. Данный симптом характеризуется тем, что в брюшной полости начинает собираться жидкость. Причиной такого состояния являются определенные заболевания печени, кишечника и других органов брюшной полости. К ним можно отнести и заболевания онкологического характера.

Зачастую проявляется асцит при раке яичников, поджелудочной железы, желчного пузыря и опухолях брюшины. Асцит при раке желудка, толстой кишки, молочной железы и яичников, в основном провоцируют распространившиеся в брюшину метастазы.

Причины асцита брюшной полости

Асцит брюшной полости и его диагностиика

То, что в полости живота начала скапливаться жидкость не всегда заметно при первичном осмотре, особенно если это начальная стадия заболевания. Выявить наличие жидкости можно с помощью УЗИ, компьютерной томографии или опираясь на перкуссионное обследование (слышится глухое звучание). Необходимо одновременно сдать на анализ кровь, мочу и брюшную жидкость.

Рак яичников

Асцит при раке яичников является признаком запущенности онкологического процесса и проявляется с того момента, когда опухоль и его метастазы распространились по всей брюшной полости и печени.

Механизм развития рака яичников

Поражение печени метастазами, а также сдавливание или закупорка брюшных лимфоузлов и сосудов приводит к накоплению жидкости в брюшной полости и проявляться асцит при раке яичников.
В брюшной полости постоянно всегда находится небольшое количество жидкости, которая способствует стабильному функционированию органов брюшной полости. В норме внутрибрюшной жидкости не свойственно скапливаться, так как происходит ее всасывание.
Рак яичников провоцирует закупорку сосудов, вследствие чего лимфа не в состоянии свободно циркулировать и жидкость начинает накапливаться в брюшной полости. Асцит развивается не сразу, а постепенно, по мере того, как скапливается жидкость. Данный симптом онкологии может развиваться в течении нескольких месяцев и даже лет прежде чем полностью проявит себя.

Проявления рака яичников

Данное состояние проявляется в виде вздутия живота, которое и беспокоит пациенток. С данными жалобами они обращаются к лечащему врачу, который на основании анализов может поставить диагноз — асцит. Помимо данного симптома, довольно продолжительное время асцит может себя никак не проявлять. По мере накопления жидкости в брюшине изменяется объем живота, он начинает заметно увеличиваться. Когда пациентка находится в вертикальном положении, живот имеет круглую форму, напоминает шар. Нижняя часть живота выступает вперед, иногда может свисать. Когда пациентка лежит на спине, живот распластывается, делаясь сверху плоским и выпирая по бокам.

Скопление в брюшной полости жидкости в чрезмерном количестве приводит к тому, что кожа живота натягивается, разглаживается и становится тонкой. Стенка брюшины напрягается. Практически всегда пупок выпячивается наружу. Сильная натянутость кожи провоцирует появление растяжек. В 35 % случаев асцит выявляется во время проведения обследований, в 60% после смерти пациента. При диагностировании доброкачественной опухоли яичников может наблюдаться синдром Мейгса (асцит и гидроторакс на фоне общего истощения).

Стадии асцита брюшной полости

В зависимости от того, сколько жидкости накопилось в брюшной полости, определяется стадия заболевания. Первая стадия (транзиторный асцит) — накапливается менее 0,4 л жидкости. Данная стадия сигнализирует о себе лишь вздутием живота. Вторая стадия (умеренный асцит) характеризуется накоплением жидкости до 5 л. Стадия вызывает вздутие живота, изжогу, одышку, нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Если запустить лечение, возможно развитие некоторых осложнений (дыхательная и сердечная недостаточность, перитонит). Заключительная стадия (резистентный, или как его еще называют напряженный асцит) характеризуется тем, что в брюшной полости может сконцентрироваться до 20 л жидкости.

Лечение асцита брюшной полости

Лечение асцита начинается с лечения самого онкологического заболевания. Возможно хирургическое, химиотерапевтическое или лучевое лечение, однако это не всегда бывает эффективным. Устранив первопричину или замедлив прогресс опухоли, можно избавиться и от асцита.

Симптоматическое лечение асцита проводится в несколько этапов, а о его результативности можно судить по снижению веса и объема живота. На первом этапе больному назначается диета, которая исключает употребление соли и ограничивает потребление жидкостей. Если улучшений не наблюдается, следующим этапом будет госпитализация. Больному назначается курс мочегонных препаратов, под постоянным контролем уровня натрия и калия в крови. Некоторое пациенты хорошо реагируют на данное лечение, однако у большинства оно не эффективно.

Если диетические и медикаментозные мероприятия не дали желаемого результата, то следующий этап лечения предполагает прокол передней брюшной стенки (парацентез брюшной полости). Именно через него и будет удаляться скопившаяся жидкость.

Вместо прокола можно установить постоянный катетер, что поможет избежать новых проколов. Благодаря катетерам жидкость удаляется по мере того, как она начинает накапливаться в организме. Однако в этом случае возникает риск попадания микроорганизмов в брюшную полость с развитием воспаленияя и перитонита.

Как одним из вариантов лечения данного состояния при онкологии применяется внутриполостная химиотерапия. Лечение заключается в том, что из брюшины удаляется жидкость и в полость вводится специальный медицинский препарат.

Асцит брюшной полости на фоне онкологии вызывает большие неудобства и функциональные нарушения, особенно если у больного наблюдается последняя стадия заболевания. Асцит по своей сути является серьезной проблемой, удаление которой не только поспособствует улучшению качества жизни пациента, но и может продлить ему жизнь.

УЗИ при асците: чем опасна жидкость в брюшной полости

Часто отекает область живота? Кажется, что вес увеличивается буквально на глазах? Без причины побаливает живот? Сделайте УЗИ брюшной полости, возможно у вас асцит!

СТОИМОСТЬ УСЛУГ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Звоните бесплатно: 8-800-707-1560

*Клиника имеет лицензию на оказание этих услуг

Что такое асцит и чем он опасен

Брюшная полость – анатомическая отдельная область. В ней систематически вырабатывается влага, необходимая для повышения эффективности скольжения брюшных висцеральных листков. При нормальной деятельности образовавшийся выпот достаточно быстро впитывается.

Однако бывает так, что в области брюшной полости начинает собираться свободная жидкость. Причиной этой аномалии может стать сбой кровообращения и лимфатического оттока или наличие воспалительных процессов. Такой недуг носит название «асцит», который более известен как «водянка».

Водянка живота относится к сложно излечимым и приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Ведь жидкость, скопившаяся в зоне брюшины, создает идеальные условия для формирования болезнетворной микрофлоры. К ней относятся возбудители таких опасных болезней: синдром гепаторенальный, перитонит, грыжа пупочная, энцефалопатия печеночная и пр.

К счастью, сегодня можно определить начальную стадию развития асцита посредством применения неинвазивного, очень точного и совершенно безопасного метода – УЗИ брюшной полости. Благодаря процедуре появляется возможность начать своевременную борьбу с недугом с помощью лекарств.

Что приводит к накоплению свободной жидкости?

Первая и основная причина возникновения асцита — появление в органах малого таза какой-либо патологии. Вначале брюшная влага собирается в относительно небольшом количестве (от 40 мл до 1 литра). Внешне это выглядит как отек без воспаления.

Также влиять на формирование недуга может секреторное нарушение белков, основная задача которых — повышение степени непроницаемости путей и тканей, обеспечивающих прохождение циркулирующей крови и лимфы.

Подобные проблемы приводят к развитию следующих заболеваний:

  • цирроз печени;
  • почечная и сердечная недостаточность, имеющая хроническую форму;
  • портальная гипертензия;
  • недостаток белка;
  • лимфостаз;
  • злокачественное или туберкулезное поражение области брюшины;
  • красная системная волчанка;
  • сахарный диабет .

Нередко проблема появляется при наличии новообразований в зоне яичников, молочных желез, на серозных стенках брюшной полости и плевры, а также органах пищеварения.

Помимо этого, накапливание свободной жидкости может быть спровоцировано осложнениями амилоидной дистрофии, гипотиреоидной комы, псевдомиксомы и послеоперационного периода.

Какие признаки «говорят» об асците?

В начале своего развития патология никаким образом не проявляется. О наличии проблемы можно узнать исключительно с помощью проведения УЗИ брюшной полости.

Свои первые отрицательные признаки асцит начинает показывать после того, как количественный показатель брюшной влаги превысит полтора литра. В этом случае с больным происходят следующие изменения:

  • увеличивается общая масса тела и брюшная область;
  • неприятные ощущения «распирания» в зоне брюшины;
  • ухудшается самочувствие;
  • у мужчин наблюдается отечность мошонки;
  • начинают отекать ноги;
  • появляется систематическая отрыжка, тошнота, изжога;
  • становится сложно дышать;
  • наблюдается тахикардия и метеоризм;
  • выпячивается вперед пупочный узел;
  • мучают болезненные и дискомфортные ощущения в области живота;
  • нарушаются мочевыделение и стул.

Когда в брюшине собирается слишком много выпота, заболевший может даже ощущать его движение и слышать плеск.

После обнаружении патологии на УЗИ врач ставит диагноз «водянка», но нужно понимать, что это всего лишь симптом одной из истинных причин образования жидкости в животе. Поэтому далее последует новое обследование.

Как правильно подготовиться к УЗИ брюшной полости

Одно из основных достоинств УЗ-исследования — оно не располагает какими-либо ограничениями и противопоказаниями. При этом ультразвук позволяет продиагностировать наличие или отсутствие множества патологических процессов в органах. Но для получения точных результатов нужно правильно подготовиться к обследованию.

Необходимо придерживаться следующих правил:

  • За три – четыре дня до УЗИ брюшной полости запрещается потреблять продукты, которые способны повышать образование газов и включают большое количество клетчатки;
  • За пару часов до процедуры нужно поставить очистительную клизму или воспользоваться слабительным средством;
  • Для уменьшения газообразования за сутки до УЗИ стоит принять активированный уголь или Мезим.

Благодаря современным методам УЗИ специалист обнаружит место скопления свободной жидкости в брюшной полости. Чаще всего это:

  • верхняя брюшная область, расположенная непосредственно под диафрагмой;
  • зоны, находящиеся под печенью;
  • нисходящая и восходящая часть ободочной кишки;
  • каналы латеральные;
  • малый таз, в который попадает выпот через латеральные каналы.

УЗИ на сегодняшний день — один из самых информативных и эффективных способов обнаружения опасного недуга. Физические особенности жидкости не дают ей возможности отразить ультразвуковую волну, следовательно на снимке в этом месте образуется пятно. Вернее выпот, даже в небольшом количестве, на мониторе выглядит, как подвижный темный очаг. Если человек здоров, время процедуры не превышает пяти минут.

Однако бывает и такое, что по тем или иным причинам не получается найти транссудат. Поэтому врач использует дополнительные методики обследования:

  • в процессе простукивания брюшины меняется звук. В нижней зоне от становится более глухим, а в верхней – тимпаническим;
  • присутствует сдвиг петель толстой кишки.

Какие существуют виды асцита?

Как было сказано выше, водянка — это не самостоятельная болезнь, а признак одной из патологий, говорящий о том, что процесс находится на последних стадиях развития. В зависимости от причины асцит делится на несколько форм, каждая из которых отличается индивидуальной выраженностью симптоматики:

  • начальная – в области брюшной полости количество жидкости не превышает полтора литра;
  • умеренная – для нее характерно наличие отечности в зоне голеней, одышки, увеличения объема грудной клетки, запора, изжоги, ощущения тяжести в области живота;
  • массивная – в этом случае количественный показатель собранной воды достигает пяти литров.

Состояние относится к опасным: у пациента нарушается работа дыхательной и сердечной систем, брюшные стенки напрягаются, свободная жидкость инфицируется.

Во время бактериологической проверки транссудата, которая осуществляется в обязательном порядке, специалисты различают:

  • стерильную водянку – не располагает наличием микроорганизмов патогенного типа;
  • инфицированную водянку – болезнетворные микробы присутствуют.

Своевременно обнаруженный асцит можно вылечить лекарствами. Однако существует и так называемый патологический устойчивый недуг, который вылечить невозможно.

С чем предстоит столкнуться пациенту после подтверждения диагноза?

Если УЗИ подтвердило асцит, ход лечебного процесса будет напрямую зависеть от причины, вызвавшей скопление лишней жидкости в зоне брюшной полости. Чтобы поставить точный и достоверный диагноз врач назначит дополнительную диагностику. Пациентом проходится:

  • общеклинический и биохимический анализ мочи и крови;
  • исследование на онкомаркеры и электролитный обмен;
  • обзорный рентген зоны брюшной и грудной полости;
  • коагулограмма, показывающая уровень функциональности системы свертываемости крови;
  • сосудистая ангиография;
  • КТ и МРТ брюшины;
  • гепатосцинтиграфия, которая даст возможность просмотреть печень специальной гамма-камерой;
  • также может потребоваться лапароскопия совместно с пункцией асцитической воды.

В случае наличия у пациента цирроза печени ему дополнительно необходимо провести портосистемное внутрипеченочное шунтирование. Осуществляется манипуляция с помощью сетчатого металлического стента. Стент оказывает воздействие на пространство между печеночной и воротниковой венами. Если наблюдается запущенная форма недуга, тогда не обойтись без трансплантации органа.

Что будет если не лечить

Скопление транссудата не болезнь, а негативное проявление осложнений, связанных с другими патологиями. Если не приступить к лечению вовремя, то водянка станет причиной нарушения функций селезенки и сердца. Также нередко проблема провоцирует начало внутреннего кровотечения, отека головного мозга и формирование перитонита.

И самое страшное, это статистика смертности от водянки – пациенты погибают в 50% случаев. Поэтому не стоит халатно относиться к здоровью: нужно вовремя проходить обследование и обращаться за медицинской помощью. Воспаления и инфекции должны лечиться в срочном порядке и только в клинике. Также очень важно систематически осматриваться у врача в целях профилактики и точно следовать всем его рекомендациям.

Жировая болезнь печени – причины, симптомы, лечение и профилактика

Печень – самый крупный и важный орган брюшной полости. Обеспечивает белковый, углеводный и жировой обмен.

Жировая болезнь печени сегодня – очень распространенный недуг. Стереотип о том, что от ожирения печени страдают только люди с избыточным весом и алкоголики, вводит в заблуждение. Это заболевание вызывается не только чрезмерным употреблением алкоголя, но и нездоровым питанием и малоподвижным образом жизни, характерными для значительной части населения.

Средний возраст, в котором обнаруживают жировую дистрофию печени, составляет 50 лет, но в целом частота гепатоза увеличивается с возрастом: от 2,6% детей до 26% лиц в возрасте 40-50 лет.

Что такое жировая болезнь печени?

Здоровая печень должна содержать мало жира или вообще его не содержать. При жировой дистрофии или стеатозе печени жировые капли накапливаются в ее клетках – гепатоцитах.

Стеатоз печени развивается медленно, но даже на ранних стадиях может оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Также печень не способна достаточно эффективно очищать организм от лишнего холестерина и токсинов.

По мере того как количество поврежденных клеток возрастает до критического уровня, печень уже не в состоянии функционировать.

Жирная печень сама по себе не является большой проблемой. Но жировая ткань – это не инертное образование, она выделяет гормоны и способствует воспалению. Так что у некоторых людей — в среднем у 20% — развивается воспаление жировой печени или стеатогепатит, и это уже нехорошо.

У некоторых стеатогепатит прогрессирует и со временем вместо печеночных клеток развивается соединительная ткань и фиброз – путь к циррозу печени и развитию необратимых изменений в этом органе. Ткань печени замещается соединительной тканью и больше не функционирует. Следовательно, печень плохо выполняет свою работу – не производит, не обезвреживает, не очищает и не метаболизирует. Риск рака печени также выше.

Жировая дистрофия печени — серьезный диагноз, требующий наблюдения.

Поэтому очень важно следить за здоровьем печени и своевременно предотвращать причину заболевания, так как печень – единственный орган, способный восстановиться после развития очень тяжелого заболевания.

Печеночное ожирение чаще всего связано с двумя заболеваниями:

  1. Неалкогольная жировая болезнь печени или НАТАС;
  2. Алкогольная жировая болезнь печени или АТАС.

Причины возникновения жировой болезни печени

Почти каждому третьему человеку ставят диагноз жировая дистрофия или стеатоз, или жировой гепатоз печени после УЗИ брюшной полости. Больные с этими диагнозами часто не предъявляют жалоб, поэтому жировая дистрофия печени обнаруживается случайно.

Основные причины жировой дистрофии печени известны:

  1. Злоупотребление алкоголем. Печень расщепляет алкоголь, вырабатывает избыточную энергию, а организм откладывает ее в виде капелек жира.
  2. Слишком большое количество потребляемых человеком калорий – нездоровое питание, чрезмерное употребление насыщенных жирных кислот, например, сливочного масла и сахара. Особенно плохо так называемое центральное ожирение – в области живота скапливается лишний жир, потому что из кишечника и сальных оболочек в кровь поступает больше жирных кислот. Они попадают в печень и в ней накапливаются капельки жира.
  3. Один из метаболических синдромов: избыточный вес, диабет 2 типа, высокий уровень холестерина, гипертония или другие симптомы.
  4. Малоподвижный образ жизни.
  5. Нарушение функции инсулина. Инсулин — это гормон, способствующий синтезу белков и жиров в печени, он помогает снизить уровень сахара в крови после еды. В отсутствие инсулина неполное окисление промежуточных жиров в организме может привести к развитию сахарного диабета 2 типа.
  6. Вирусный гепатит В или С. Однако это случается редко.
  7. Иногда основная причина – регулярный прием лекарств. Около 99% применяемых лекарств метаболизируются непосредственно в печени. Поэтому потенциально любое лекарство может нанести ей вред. Исследования показывают, что антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты, статины, лекарства, используемые для лечения туберкулеза, грибковых заболеваний и психических заболеваний, с большей вероятностью вызывают повреждение печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени или НАТАС характеризуется избыточным накоплением жира в печени, что чаще всего встречается у пациентов с избыточным весом и диабетом, но также наблюдается у людей с нормальным весом, особенно у тех, кто не питается регулярно или недостаточно и склонны голодать. Худой трезвенник, но с жирной печенью? К сожалению, никто не застрахован от этого диагноза, потому что это болезнь образа жизни!

Алкогольная жировая болезнь печени

Алкоголь – причина жировой дистрофии печени, особенно если он употребляется регулярно. Однако если прием алкоголя прекратить, то жировая болезнь печени обычно исчезает. В этом существенное различие между алкогольной жировой болезнью печени и неалкогольной жировой болезнью печени.

Способность алкоголя воздействовать на печень во многом определяется дозой вещества. Небольшая доза – не более 10 граммов в день красного вина – даже укрепляет печень. Печень не повреждается и более высокой дозой алкоголя, но она не должна превышать 30 граммов в день. Но некоторые люди очень чувствительны к алкоголю, поэтому у них он может вызвать повреждение печени, даже если они употребляют его очень мало, но каждый день.

Быстрее всего жировая дистрофия печени образуется при регулярном употреблении алкоголя:

1) Для мужчин, если ежедневно выпивается 60 г алкоголя, то есть около 1,5 л пива или 0,6 л вина, или 120 г рома.

2) Для женщин, если ежедневно выпивать 20-40 г алкоголя, то есть примерно 0,5-1,0 л пива или 0,2-0,4 л вина.

Диагностика жировой болезни печени

Печень не болит. Пациенты с ожирением печени обычно не испытывают никаких проблем со здоровьем. Имеются только общие расстройства – слабость, повышенная утомляемость, тяжесть или стеснение в правом верхнем подреберье живота, потому что печень становится больше при отложении жира. Потенциальные проблемы легко диагностировать, поэтому рекомендуется периодически проверять и заботиться о своей печени.

  • УЗИ брюшной полости;
  • Оценка сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, гипертоническая болезнь и другие;
  • Анализ крови, обращая особое внимание на ферменты печени – АЛТ, АСТ, ГТФ, следует учитывать и другие показания – глюкозу, холестерин, ЛПНП и ЛПВП.

У пациентов с НАСГ АЛТ часто выше, чем АСТ. Но у больных с АТАС уровень АСТ в крови вдвое превышает уровень АЛТ.

Признаки хронического употребления алкоголя:

  • кожные звездочки чаще всего поражают кожу лица;
  • массивное расширение сосудов кожи и слизистых оболочек;
  • эритема запястья – розовые круглые пятна на коже рук;
  • гинекомастия у мужчин – увеличение молочных желез;
  • увеличение слюнных желез;
  • потливость, тахикардия, тремор рук;
  • увеличение объема эритроцитов;
  • увеличение ГГТ – фермент, находящийся в печени;
  • концентрация АСТ > чем АЛТ.

Лечение

Лечение жировой дистрофии печени основано на устранении ее причин. Если больной употребляет алкоголь, его следует прекратить, а если жировая дистрофия печени обусловлена ​​метаболическим синдромом, то следует контролировать уровень сахара в крови, уровень холестерина и снижать вес.

Основное лечение заключается в уменьшении избыточного жира. Пациентам с НАТАС и ожирением рекомендуется снижение массы тела на 7-10%. Этого можно добиться, сократив потребление калорий, увеличив физическую активность как минимум до двух-трех раз в неделю.

Несколько советов по снижению калорийности пищи:

  • количество животных жиров и сахара в рационе должно быть ограничено;
  • отказаться от колбас и жирных сортов мяса;
  • научиться употреблять несладкий чай или кофе;
  • не употреблять молоко и молочные продукты с повышенной или нормальной жирностью;
  • ограничить употребление тортов и сладостей;
  • не употреблять сладкие напитки;
  • не употреблять алкоголь;
  • печени понравится средиземноморская диета, основанная на растительных продуктах, рыбе, орехах и оливковом масле.

Если человек не может принять эти меры, то необходим прием лекарств для снижения веса – орлистата или сибутрамина. Если такое лечение не помогает, следует прекратить прием препарата и рассмотреть вопрос об операции по уменьшению жира.

Применение гепатопротекторов – эссенциальные фосфолипиды и силимарин – может способствовать очищению печени и улучшению ее биохимических свойств. Эссенциальные фосфолипиды обладают антиоксидантным и антифибротическим действием. Силимарин – экстракт облепихи. Исследования показали, что силимарин снижает резистентность к инсулину и может привести к снижению и нормализации АСТ и АЛТ.

Профилактика

Здоровая печень любит полноценное питание, и важно, чтобы оно было разнообразным. А именно чтобы клетки печени активно функционировали, им нужны как хорошие ненасыщенные жирные кислоты, так и углеводы для их переработки. Напротив, если человек ест однородную пищу, например, сидит на капустной или рисовой диете, часть клеток печени ленивы. Печень будет «наслаждаться» несколькими чашками кофе в день — доказано, что кофе снижает риск развития фиброза печени.

Чтобы избавиться от жира в печени, не обойтись без регулярных физических нагрузок, желательно с увеличением частоты сердечных сокращений. Подходит как для ходьбы, так и для медленного бега, езды на велосипеде, плавания, гребли, рекомендуются регулярные активные прогулки три-пять раз в неделю не менее получаса.

Даже если вес не уменьшился, жировая масса уменьшится в результате физической активности. Жиры — это триглицериды, которые расщепляются и уходят из печени в мышцы, потому что им нужна энергия для движения. У физически активного человека шансы заболеть стеатогепатитом становятся намного ниже.

Чтобы сохранить здоровье печени, необходимо вести здоровый образ жизни и стараться максимально отказаться и сократить вредные привычки. Своевременная борьба с причинами заболевания – лучшее решение. Профилактика определенно лучше, чем лечение.

Синдром гиперстимуляции яичников | Тонус МАМА

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Оценка факторов риска по развитию СГЯ и выбор соответствующего протокола стимуляции.

Риск фактора по развитию СГЯ:

  • большое количество антральных фолликулов
  • высокий уровень АМГ крови
  • высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
  • поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
  • тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
  • использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
  • отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
    использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
  • остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

  • Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
  • Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
  • Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
  • Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛЕЙОМИОМАТОЗ В ГИНЕКОЛОГИИ

Случай из практики

Г.Ф. Смирнова, А.Д. Кириченко, Т.И. Фетисова, О.Л. Лопатин, Н.Е. Вержбицкая, А.А. Eгоров

Кемеровский областной клинический онкологический диспансер,
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово.

Сведения об авторах:
Смирнова Галина Федоровна – врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, 650065, Бульвар Строителей, 16 «б»-46. Тел.: 8-960-909-64-93, е-mail: [email protected];
Кириченко Александр Дмитриевич – заведующий отделением ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Фетисова Татьяна Ивановна – канд.мед.наук, врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Лопатин Олег Леонидович – врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Вержбицкая Наталья Евгеньевна – канд.мед.наук, заведующая патолого-анатомической лабораторией, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Eгоров Анатолий Алексеевич – главный врач, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия.


Несмотря на прогресс в области диагностических медицинских технологий, внематочная форма леоймиомы до настоящего времени остается серьезной проблемой в гинекологии.

Согласно литературным данным, внематочная лейомиома встречается крайне редко и трудна для диагностики. Может возникать в мочеполовом тракте (вульве, яичниках, уретре, мочевом пузыре). Возможен доброкачественный метастазирующий рост, диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз, интравенозный лейомиоматоз, паразитарная лейомиома и ретроперитонеальный рост. Перитонеальный лейомиоматоз характеризуется множественными, мелкими лейомиомоподобными узелками-диссеминатами по париетальной и висцеральной брюшине, имеющими строение гистологически доброкачественной опухоли – лейомиомы. Предполагается, что они возникают в результате метаплазии стволовых мезенхимальных клеток в гладкомышечные клетки, фибробласты, миофибробласты и децидуальные клетки под воздействием эстрогенов и прогестерона. Причем эстрогены запускают процесс образования узелков из клеток мезенхимы. При этом процессе на органах брюшной полости формируется множество лейомиоподобных узелков различного размера (от микроскопических до 10 см в диаметре), которые располагаются на поверхности органов брюшной полости и малого таза, сальнике, брыжейке и париетальной брюшине.

Заболевание встречается только у женщин, чаще всего в репродуктивном возрасте 30-40 лет, обычно связано с беременностью или длительным применением гормональных противозачаточных средств. Макроскопически картина напоминает диссеминаты злокачественной метастатической опухоли. По клиническому течению ДЛБ (диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз брюшины) сходен с распространенными формами злокачественной опухоли яичников, что вызывает трудности в диагностике и лечении. В диагностике помогают УЗИ, КТ и, особенно, МРТ, при микроскопическом исследовании обнаруживают обыкновенную лейомиому. Опухоль имеет низкую степень злокачественности и характеризуются хорошим благоприятным прогнозом. Во всех случаях рекомендуется отмена препаратов, содержащих эстрогены (контрацептивы, ЗГТ). Регрессия диссеминатов происходит в случае снижения уровня половых гормонов в крови. Лечение хирургическое, эффективно практически у всех больных, показана экстирпация матки с придатками, резекция б/сальника и по возможности удаление всех опухолевых узлов. Эффективно также лечение прогестагенами. Оно приводит к регрессии остаточных опухолей.

Поэтому мы сочли интересным и полезным для практических врачей изложить собственное наблюдение этой патологии. Особенностью представленного клинического случая является трудность клинической и морфологической диагностики при первичном обращении пациентки с данным заболеванием. В дальнейшем, уже при верификации ДЛБ- диссеминированного перитонеального лейомиоматоза брюшины, допущена тактическая ошибка в выборе лечения. Приведенное в статье клиническое наблюдение ДЛБ может быть использовано практическими врачами для приобретения опыта в диагностике и лечении редко встречающейся внематочной лейомиомы.

Больная Н., 50 лет. В анамнезе менструальный цикл с 12 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярный. Родов-1, м/а-1. Соматические заболевания: Сахарный диабет, 2 тип. Гипертоническая болезнь. Ожирение-11-111. Наблюдение гинеколога не проводилось с января 2008г. В сентябре 2008г проведено обследование, которое выявило асцит и высокий уровень СА-125 до 120ЕД/мл (норма-до 20). Другой патологии брюшной полости и малого таза не выявлено. 15.10.2008 проведена диагностическая лапароскопия (в ЦГКБ №3), при которой в брюшной полости выявлено 150мл жидкости бурого цвета. Б/сальник представляет собой опухолевый конгломерат, плотноэластической консистенции с отдельными опухолевыми образованиями кистозно-солидного строения до 5х6 см в Д. На париетальной брюшине малого таза и брюшной полости множественные образования белесоватого цвета, возвышающиеся над брюшиной до 0,3 см в Д. В стенке сигмовидной кишки, брыжейке тонкой и толстой кишки опухолевидные образования, подобные образованиям на большом сальнике. Матка несколько увеличена, серозный покров не изменен. Правая маточная труба визуально не изменена. Правый яичник 1,5х1,5 см, белесоватого цвета, атрофичный, визуально не изменен. Левая маточная труба визуально не изменена. Левый яичник 2х2,5см, белесоватого цвета, по нижнему полюсу кистозное включение до 0,5 см в Д, желтого цвета (расценено как желтое тело). Произведена биопсия измененных тканей: биопсия тканей париетальной брюшины и б/сальника. Гистологический результат: мелкоклеточная злокачественная опухоль, трудно дифференцировать между лимфопоодобным с-ч и лимфомой. Дополнительное ИГХ биопсированного материала: №4071-4072/08: Эндометриальная стромальная саркома. Для дальнейшего ведения больная переведена в ОКОД. Для подтверждения первичного очага 14.11.2008 проводится диагностическое выскабливание полости матки. Гистологический результат неинформативен в плане диагностики: №13641-13650р от 14.11.2008: Эндометрий неполноценной фазы секреции. СА125-от 30.10.2008: 112,3 ЕД/мл. В связи с неясностью процесса 25.11.2008 проводится повторная диагностическая лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено незначительное скопление желтой прозрачной жидкости. Б/сальник с множественными узлами от 0,2 до 0,5 см в Д, на париетальной брюшине от 0,2х0,2 см до 0,5х0,5 см. Макроскопически: матка не увеличена. Яичники обычных размеров, до 2х2,5 см, на поверхности яичников- единичные образования от 0,1 до 0,5 см, округлой формы, бордового цвета, водянистые. Проведена биопсия париетальной брюшины, б/сальника, биопсия правого яичника. Асцитическая жидкость взята на цитологическое исследование. При ревизии: в брюшной полости незначительное количество желтого выпота. Цитологическое исследование жидкости из брюшной полости: №13121-13124 от 25.11.2008: Клетки, подозрительные по принадлежности к злокачественному новообразованию. Гистологическое исследование: №14084-14091р от 9.12.2008 (ИГХ №748-749): Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз (кусочек правого яичника, кусочек б/сальника, париетальной брюшины). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке не было предложено оперативное лечение в связи с распространенностью процесса. Больная выписана домой под амбулаторное наблюдение. Через 5 месяцев диспансерного наблюдения у больной появляются жалобы на боли в животе, на увеличение живота в объеме, нарастающую умеренную слабость, потерю в весе на 6 кг. Отмечен рост показателей онкомаркеров: СА -125-333,3 ЕД/мл, РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормы. В связи с нарастанием асцита и прогрессированием процесса, резким ухудшением состояния тактика ведения была пересмотрена. Пациентке проведена лапаротомия. При ревизии: печень гладкая. Л/узлы не увеличены. По брюшине-мелкие отсевы до 0,3 см до 5 см. Макроскопически: в б/сальнике многочисленные сливающиеся узлы кистозного и солидного характера от 0,5 до 5х6 см в Д, на разрезе представленные волокнистой тканью серого цвета. (Фото №1). Ректосигмоидный отдел кишечника до селезеночного угла толстого кишечника инфильтрирован, утолщен, с мелкими отсевами до 3 мм. Придатки визуально не изменены. Тело матки не увеличено. Полость матки щелевидная. Эндометрий низкий. Яичники маленькие, бледно-серые, визуально не изменены. Трубы тонкие. Матка обычной величины. Асцит 4 л соломенной жидкости. 6.05.2009 была выполнена экстирпация матки с придатками, резекция б/сальника. Макропрепарат: интрамуральные фиброматозные узлы до 2,0 см в Д. Цитологический результат асцитической жидкости: № 4666-4669 от 6.05.2009: Эритроциты. Морфологическое исследование удаленных органов подтвердило диагноз ДЛБ. Гист. рез-т: №5616-5645 от 13.05.2009: Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз (б/сальник). (Фото №2 и фото №3). Лейомиомы тела матки. Эндометриоз тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия. Наботовы кисты шейки матки. В яичниках – мелкие желтые тела. Трубы – без патологических изменений. В левом яичнике – фрагмент нижеописанной опухоли.

Фото 1. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Макропрепарат резецированного большого сальника.

Фото 2. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Окраска гематоксилин-эозином, х40.

Фото 3. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Рецепторы эстрогенов выявляются в большинстве клеток в виде яркого ядерного окрашивания (En Vision), х400.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке: культя влагалища мягкая, подвижная, безболезненная. Параметрии и ректовагинальная перегородка свободны. Результатом проведенного хирургического лечения явилось клиническое выздоровление пациентки. Пациентка выписана под наблюдение онколога с рекомендациями контроля СА-125. СА-125-5,2 ЕД/мл, а также и РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормы от 26.06.2009 ( через 1,5 месяца от операции). Контрольное УЗИ органов брюшной полости от 8.09.2009 (через 4 месяца от операции): Эхогенность печени повышена. Узловых образований печени, поджелудочной железы, малого таза не выявлено. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. Продолжается наблюдение на сегодняшний день. Через 9 месяцев после операции общее состояние удовлетворительное. Жалоб пациентка не предъявляет.

Вывод: В подобных ситуациях проведение ультразвукового мониторинга, КТ, МРТ, исследование в динамике маркера СА-125, использование диагностической лапароскопии позволяют улучшить результаты диагностики и лечения такой редко встречающейся патологии, как диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз брюшины, и снизить частоту развития осложнений.

Литература

  1. Под ред. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология. Москва «Медицина», 2005, 376 с.
  2. Гинекология по Эмилю Новаку /Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М:Практика, 2002, 896 с.
  3. Тихимиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. МИА ,Москва, 2006, 173 стр.
  4. Тихимиров А.Л. Рациональное лечение доброкачественных гиперплазий матки. Москва, 2007, 23 стр.
  5. Pathology and Genetics.Tumours of the Brest and Female by Fattaneh A.Tavassali and Peter Devilee. IARC Press, Lyon, 2003.

Значение внутрибрюшной свободной жидкости, обнаруженной при ультразвуковом исследовании, в клинической оценке и результатах лечения взрослых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи в связи с болью в животе

Cureus. 2019 Октябрь; 11(10): e5948.

Редактор мониторинга: Александр Муасевич и Джон Р. Адлер

, 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 и 7

Эркек

и 7

Эркек

и 7

Эркек

и 7

.

1 Неотложная медицинская помощь, SBU Коджаэли Учебно-исследовательская больница Дериндже, Коджаэли, TUR

Ясемин Йылмаз Айдын

2 Неотложная медицинская помощь, Учебно-исследовательская больница Дышкапы Йылдырым Беязыт, Анкара, TUR

Handan Çiftçi

3 Неотложная медицинская помощь, Карс Медицинский факультет Университета им. Кафкаса, Карс, TUR

Хайри Рамадан

4 Неотложная медицинская помощь, Образовательно-исследовательская больница Анкары, Анкара, TUR

Керим Темиз

5 Радиология, Государственная больница Самсун Везиркопрю, Самсун, TUR

Кузей Айдынураз

6 Общая хирургия, Медицинский факультет Университета Кырыккале, Кырыккале, TUR

Figen Coskun

7 Неотложная медицинская помощь, Медицинский факультет Университета Докуз Эйлюл, Измир, TUR

1 Неотложная медицинская помощь, SBU Коджаэли Учебно-исследовательская больница Дериндже, Коджаэли, TUR

2 Неотложная медицинская помощь, Учебно-исследовательская больница Дышкапы Йылдырым Беязыт, Анкара, TUR

3 Неотложная медицинская помощь, Карс Медицинский факультет Университета им. Кафкаса, Карс, TUR

4 Неотложная медицинская помощь, Образовательно-исследовательская больница Анкары, Анкара, TUR

5 Радиология, Государственная больница Самсун Везиркёпрю, Самсун, TUR

6 Общая хирургия, Медицинский факультет Университета Кырыккале, Кырыккале, TUR

7 Неотложная медицинская помощь, Медицинский факультет Университета Докуз Эйлюль, Измир, TUR

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 2 июля 2019 г.; Принято 21 октября 2019 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Резюме

Цель

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить диагностический процесс и клиническое течение у взрослых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе (AAP) и у которых была обнаружена внутрибрюшная свободная жидкости (ФФ) на УЗИ (УЗИ).

Методы

Это проспективное обсервационное исследование проводилось в отделении неотложной помощи для взрослых учебно-исследовательской больницы в период с 15 марта 2013 г. по 15 апреля 2013 г. В исследование были включены 252 пациента в возрасте старше 18 лет, поступивших в отделение неотложной помощи с жалобами на нетравматической острой боли в животе и дали согласие на участие в исследовании.

Результаты

Наиболее частыми диагнозами были острая неспецифическая боль в животе (37,3%), острый аппендицит (19%), патология мочевыводящих путей (15,3%).9%). Свободная внутрибрюшная жидкость определялась при УЗИ у 42,5% больных. Пациенты с внутрибрюшной свободной жидкостью были моложе остальных пациентов. Продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи была больше у пациентов с интраабдоминальной свободной жидкостью (p = 0,011). Из 252 пациентов, включенных в исследование, 32,9% были госпитализированы, из них 21,4% были оперированы и 11,5% получали медикаментозную терапию. У большинства больных (64,5%), выписанных домой, при УЗИ свободная жидкость внутри брюшной полости отсутствовала (p<0,0.001).

Заключение

Само по себе наличие внутрибрюшной свободной жидкости не определяло клиническое решение относительно диагностической оценки взрослых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с жалобами на нетравматическую острую боль в животе.

Ключевые слова: острая боль в животе, внутрибрюшная свободная жидкость, ультразвуковое исследование 1-2].Медицинский анамнез, физикальное обследование, лабораторные и рентгенологические исследования могут не подтвердить диагноз при первоначальной оценке, поэтому часто проводится последующее наблюдение, и только после этого 20% госпитализируются в больничные палаты [2-3]. Хотя внутрибрюшная свободная жидкость (СЖ) может быть основным признаком острого воспаления при нетравматическом ААП, ее также можно обнаружить у субъектов без каких-либо физиологических жалоб [2-3]. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить диагностический процесс и клиническое течение у взрослых пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с жалобами на ААП и у которых при УЗИ был обнаружен интраабдоминальный ФФ.

Материалы и методы

Это исследование было проведено в учебно-исследовательском госпитале в Турции, который ежегодно принимает около 220 000 пациентов неотложной помощи. Оценивались пациенты с ААП, поступившие в отделение неотложной помощи в период с 15 марта 2013 г. по 15 апреля 2013 г. В исследование включались пациенты старше 18 лет с нетравматическим ААП, давшие согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были беременность, известное внутрибрюшное злокачественное новообразование, застойная сердечная недостаточность и перенесенная полостная операция в течение последнего месяца.

Дежурные врачи отделения неотложной помощи провели клиническую оценку. Возраст, пол, наличие известных заболеваний, перенесенные внутрибрюшные операции, употребление наркотиков, менструальный цикл; характеристики, продолжительность, локализация и распространение болей в животе; наличие сопутствующих жалоб, а также состояний, усугубляющих или ослабляющих симптомы. Регистрировали болезненность при пальпации, локализацию болезненности, защиту и болезненность отскока. У всех пациентов был проведен полный анализ крови.Для дифференциальной диагностики были получены базовый метаболический профиль и анализы мочи.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось одним и тем же рентгенологом всем пациентам при поступлении. Регистрировали наличие, количество и расположение интраабдоминального ФФ и патологических изменений (Toshiba Xario USTS-770A, Токио, Япония; выпуклый 3,5 МГц и плоский 7,5 МГц датчики).

ED регистрировались продолжительность пребывания, консультации, статус выписки и госпитализации, медикаментозное или хирургическое лечение после госпитализации и окончательные диагнозы.Через три дня после выписки пациентов вызвали, чтобы проверить, сохраняется ли боль, или они были госпитализированы или госпитализированы в другой медицинский центр.

Контрольная группа состояла из 38 взрослых пациентов из числа персонала больницы, у которых не было болей в животе, каких-либо других острых жалоб, беременности, застойной сердечной недостаточности, известных внутрибрюшных злокачественных новообразований или операций на органах брюшной полости в течение последнего месяца, и которые дали согласие на исследование. Все они прошли УЗИ у одного и того же рентгенолога.

Статистический анализ был выполнен с использованием программного пакета IBM SPSS для Windows версии 21.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Числовые переменные были выражены как среднее ± стандартное отклонение и медианные [минимум-максимум] значения. Категориальные переменные были выражены в виде числа и процента. Наличие разницы в категориальных переменных между группами исследовали с помощью критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Нормальность числовых переменных оценивали с помощью теста Шапиро-Уилка, а однородность дисперсий оценивали с помощью теста Левена.Различия в числовых переменных между двумя независимыми группами проверялись с использованием t-критерия, если выполнялись допущения параметрического теста. U-критерий Манна-Уитни использовался, если допущения параметрического теста не выполнялись. Критерий Крускала-Уоллиса использовался для сравнения более чем двух независимых групп. Уровень значимости р<0,05.

Больничный комитет по этике одобрил протокол исследования от 06.03.2013 г. под номером 497 и решением № 4110. Исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации 1964 года.

Результаты

В 2013 г. 20 244 пациента поступили в отделение неотложной помощи в период с 15 марта по 15 апреля; 1535 (7,6%) из них жаловались на боли в животе. В исследование были включены 275 пациентов с ААП, которые соответствовали критериям включения и дали согласие на участие в исследовании. Тринадцать пациентов выбыли из-под наблюдения. Были исключены 10 пациентов, которые были обследованы другим радиологом на УЗИ. Окончательная популяция исследования состояла из 252 пациентов. Контрольную группу составили 38 здоровых взрослых.

Характеристика исследуемой группы

Сто пятьдесят девять (63,1%) были женского пола. Средний возраст составил 39,4±17,5 лет (мин-макс: 18-87). Семьдесят три процента пациентов не имели известного хронического заболевания, в то время как 18,7% имели одно, 6,7% имели два и 1,6% имели как минимум три заболевания. Семьдесят один (28,2%) пациент перенес от одной до четырех операций на органах брюшной полости в анамнезе.

Характеристика исследуемой группы, связанная с болью в животе

Начало боли от одного до четырех часов в 51 (20.2%), и 25-48 часов у 120 пациентов (47,6%). Из пациентов 159 (63,1%) сообщили о боли в одном квадранте и 23 (9,1%) сообщили о распространенной боли в четырех квадрантах. Наиболее часто болел правый нижний квадрант (123 пациента, 48,2%) (таблица).

Таблица 1

Боль характеристики пациентов, которые были оценены при острой боли в животе

2
Feature Значение
л %
Продолжительность боли (час)
1-4 51 20.
5-24 21 8,3
25-48 120 47,6
49-120 60 23,8
Боль расположение при поступлении
правом нижнем квадранте 123 48,2
правый верхний квадрант 53 21
в левом нижнем квадранте 52 20.6
пупочной 28 11,1
эпигастрии 23 9,1
Широкое распространение 23 9,1
левый верхний квадрант 16 6,3
Надлобковая 13 5,2
курс боли
Без изменений 124 49,2
Постепенное увеличение 103 40.9
Постепенное снижение 12 4,8
колики 13 5,2
Наличие факторов ухудшающих боль 150 59,5
Движение 119 47,2
Питание 38 15,1
Кашель 37 14,7
лежа на спине 23 9.1
Наличие смягчающими факторов 33 13,1
лежа на спине 24 9,5
Рвота 10 4
Питание 3 1.2
Наличие жалоб сопровождающих боль 153 60,7
тошнота 95 37,7
Рвота 62 24.6
Отсутствие аппетита 39 15,5
дизурия 29 11,5
Поллакиурия 18 7,1
Запор 16 6,3
Diarhea 15 6
Лихорадка 3,6
Abdomancemanceman Exember in in in in vembers in in in in axmance in in in in in axmance in in in in in in persyment in in perment in in in persome in in in in in permisoned.5%), и у 17 пациентов (6,7%) была широко распространенная болезненность в четырех квадрантах (таблица).

Таблица 2

физикального обследования при поступлении у пациентов, которые были оценены при острой боли в животе

Однозонная 2 площади 3 площади 8,7 6
Характеристика Значение
п %
Внешний вид живота
Наличие рубца 66 26,2
Наличие вздутия 2 0.8
кишечника звуки
Нормальный 245 97,2
Снижение 5 2
Повышена 2 0,8
болезненность при пальпации
155 61,5
75 29,8
5 2
Широкое распространение 17 6.7
Местонахождение нежность нежность
Правый нижний квадрант 143 56,7
левый нижний квадрант 54 21,4
правый верхний квадрант 47 18,7
пупочной область точки 32 12,7
Mc-Burney в 22
Надлобковая площадь 17 6.7
Широкое распространение во всех квадрантах 17 6,7
Точка Мерфи 16 6,3
левый верхний квадрант 14 5,6
эпигастральной области 14 5,6
Симптом Пастернацкого 15
Наличие Guarding 52 20,6
Наличие отскока болезненность 97 38.5

Лабораторные и визуализационные данные исследуемой группы

Гемограмма получена у всех пациентов при поступлении, у 55 пациентов (21,8%) через 4 часа периода наблюдения и у 3 пациентов (0,12%) через восемь часов периода наблюдения. Всем больным выполнено УЗИ брюшной полости. Характеристики и диагнозы приведены в Таблице и Таблице.

Таблица 3

Лабораторные данные пациентов, обследованных по поводу острой боли в животе

-Максимум. При поступлении 4460-31000 8600-13800 При поступлении 28.9-54 40.4-42.8 При поступлении 4
Характеристика Значение
Среднее ± 2 стандартное отклонение
количество лейкоцитов / мм3
11233 ± 4236
В 4-х часов (n = 55) 11500 ± 4025 5100-22800
В 8 часов (n = 3) 11066 ± 2610
Гематокрит
41,7 ± 5,2 15.9-57.3
В 4-х часов (n = 55) 39,5 ± 5,2
В 8 часов (n = 3) 41,2 ± 1,3
Presence лейкоцитоза (> 11 000 / мм3) л %
При поступлении 105 41,7
4 часов 27 10,7
В 8 часов 1 0,4
Повышенный уровень аланинаминотрансферазы (>100 МЕ)  
При поступлении 6 2.4
4 часов 2 0,8
Повышенные аспартатаминотрансферазы уровне (> 100 МЕ)
При поступлении 8 3,2
Через 4 часа 2 0,8
Повышенные амилазы уровне (> 200 МЕ)
10
4 часов 2 0.8
Анализ мочи 170 67,5
гематурия 50 19,8
Лейкоцитурия 70 27,8
Нитрит положительность 1 0,4
Кетон положительность 7 2,8

Таблица 4

Характеристика свободной жидкости в оценке УЗИ больных в исследуемой группе

USG: Ультрасонография

Paraovarian площадь перивезикального площадь перипанкреатическая площадь
Характеристика Значение
n %
Свободная жидкость в ЗГС (+) 107 42.5
Количество свободной жидкости в USG
Mild 33 30,8
Минимальная (<2 см) 62 57,9
Умеренный (2-5 см) 11 10,3
Сильная (> 5 см) 1 0,9
Локализация свободной жидкости в USG
Между кишечника петли 68 63 .6
Дугласа мешок 10 9,3
тазовой области 6 5,6
Pericholecystic площадь 3 2,8
околопочечный площадь 2 1,9
2 1,9
1 0,9
1 0.9
Между кишечника петли + Douglas мешочка 9 8,4
Между петель кишечника + Pericholecystic площадь 2 1,9
Между кишечника петли + гастропеченочный 1 0,9
Между петлями кишки + Параовариальная область 1 0,9
Между петлями кишки + Дугласово пространство + Параовариальная область 1 0.9

Результаты наблюдения и лечения в группе исследования

Наиболее часто встречались неспецифические боли в животе (94 пациента, 37,3%), затем острый аппендицит (48 пациентов, 19%), патология мочевыводящих путей ( 40 больных, 15,9%), гинекологические заболевания (22 больных, 8,7%), заболевания желчного пузыря (18 больных, 7,1%), патологии кишечника, требующие оперативного вмешательства (9 больных, 3,6%), острый панкреатит (6 больных, 2,4%), ишемическая патология (2 пациента, 0,8%), образование и абсцесс брюшной полости (2 пациента, 0.8%), дивертикулит (2 больных, 0,8%) и другие патологии органов брюшной полости (9 больных, 3,6%). Окончательный диагноз после операции — острый аппендицит у 43 больных (17,1%). Остальные данные приведены в табл.

Таблица 5

. 1-2 часа 26 10.3 3-4 часа 156 61,9 5-8 часов 60 23,8 > 8 часов 10 4 консультации (+) 165 65,5 Запрошенный Консультация Общая хирургия 139 55,2 Гинекология 54 21.4 Другие филиалы 8 3,2 Результаты в неотложной выгружают из неотложной помощи 162 64,3 Hospitalized 83 32,9 Left с их собственным желанием 7 2,8 Лечение госпитализированных пациентов хирургии 54 65.1 Медикаментозная терапия 29 34,9

На 3-й день после выписки все 169 пациентов были вызваны для получения информации об их клиническом состоянии. Сорок восемь пациентов (19%) были госпитализированы в другое лечебное учреждение в связи с болями в животе. Двадцать шесть (10,3%) получали медикаментозную терапию, тогда как два пациента (0,8%) были оперированы (один холецистит и один аппендицит). Четырнадцать пациентов (5,6%) продолжали амбулаторные контрольные визиты и два пациента (0.8%) были госпитализированы в другой центр медикаментозной терапии. Из этих пациентов 4,4% (n=11) еще не были диагностированы.

Сравнение и анализ данных основной группы

Пациентки с интраабдоминальным ФФ на УЗИ были моложе, а частота ФФ была ниже у женщин в постменопаузе (p<0,000, p<0,000). У пациенток женского пола ФФ располагался между петлями кишечника и тазом (p<0,000).

У большинства пациентов с данными, указывающими на нехирургическое или инфекционное заболевание, не было ФФ (p=0.03). ФФ чаще встречался у больных с отягощающим фактором и без облегчающего фактора (р=0,031, р=0,038). ФФ в сочетании с патологоанатомическим диагнозом был значим для пациентов старшего возраста (р=0,002). Наличие и локализация ФФ, а также болезненность в животе были более значимыми у пациентов с болью в правом подреберье (p<0,00, p=0,006, p=0,015). ФФ сопровождалась защитной (p=0,019) и рикошетной болезненностью (p=0,041). ФФ был связан как с уровнями воздух-жидкость на обзорной рентгенограмме брюшной полости, так и с наличием патологического диагноза (р=0.035, р=0,02).

ФФ отсутствовал у большинства пациенток с неспецифической болью в животе и пациенток, выписанных домой, при наличии ФФ у большинства пациенток с диагнозом гинекологическая патология (p<0,01, p<0,00, p<0,001). Только ФФ чаще встречался у пациентов, получавших медикаментозную терапию (p = 0,02).

У большинства пациентов, находившихся в отделении неотложной помощи от одного до двух часов, ФФ отсутствовал (p=0,011). Запросы на консультацию и госпитализацию чаще встречались у пациентов с ФФ и ультразвуковым патологоанатомическим диагнозом, чем при выявлении только ФФ (р=0.008, р<0,001).

Ультрасонографическая патология оказалась основным фактором, приведшим к решению о проведении операции (p=0,033). Прооперировано 22 пациента с ФФ и патоморфологическим диагнозом (55%), 6 пациентов с ФФ, но без патологоанатомического диагноза (66,7%), и 21 больной без ФФ, но с патологоанатомическим диагнозом (84%). Пациенты с ультразвуковым выявлением как ФФ, так и патологическим диагнозом имели значительную частоту повторных госпитализаций (p<0,001) (таблица).

Таблица 6

Наличие или отсутствие свободной жидкости в принятии решений о лечении

девяносто одна тысяча двести семьдесят пять
Характеристика Наличия свободной жидкости
положительного отрицательного запрос
Консультации п % n % p
Запрошено 96 58.2 69 41,8 0,00 *
Не требуется 11 12,6 76 87,4
Госпитализация решение
сбрасываемых 56 34,6 106 65,4 0,00 *
госпитализация 49 59 34 41
Стационарное лечение
Управляемый 27 50 27 50 0.02 *
Медикаментозная терапия 22 75,9 7 24,1
Прием в другое медицинское учреждение
Да 17 35,4 31 64,6 0,992
NO 41 33.9 80 66,1

. КОНТРАРЕНТА

.3%) были женщины. Средний возраст составил 29,1±10,28 года (min-max=18-56). В контрольной группе ФФ отсутствовал у 36 человек (94,7%), что отличалось от данных в группе пациентов (p<0,000). Из двух пациенток с ФФ только у одной была выявлена ​​ультрасонографически патология - киста яичника.

Обсуждение

AAP является одной из наиболее частых причин обращений в отделение неотложной помощи. Внутрибрюшной ФФ является одним из проявлений острого воспаления при нетравматическом ААП, но может выявляться и у больных без жалоб [1-2,4].Демографические характеристики исследуемой популяции соответствовали исследованиям Hastings et al. и Cooper et al., сообщающие о преобладании женского пола и аналогичных показателях заболеваемости, среднего возраста госпитализаций с AAP, а также распределения боли [5-6]. Защитная реакция присутствовала у 20%, а рикошетная болезненность — у 38% пациентов, при этом 57,4% охранительная и 92,6% рикошетная болезненность присутствовали у пациентов, перенесших операцию в соответствии с литературой [7-8]. У большинства пациентов, нуждающихся в неотложной операции или госпитализации, был лейкоцитоз, как и в исследовании Çalışkan et al [8].В метаанализе Andersson et al. положительное отношение правдоподобия составило 2,47 для диагноза острого аппендицита [9]. Последующее наблюдение длилось от одного до четырех часов у 72,2% пациентов, что аналогично 65,9% в исследовании Aygencel et al. В настоящем исследовании 32,9 % пациентов были госпитализированы, 21,4 % из них потребовали хирургического вмешательства в соответствии с данными литературы [3]. В исследованиях Hastings et al. сообщается о различных показателях госпитализации. и Линделиус и др. [4,10].

УЗИ является важным методом визуализации при ОАП из-за его низкой стоимости, легкой доступности, отсутствия лучевой нагрузки и контрастного вещества, при этом частота точной диагностики увеличивается с 70% до 83% при проведении УЗИ после клинической оценки [11] .

В настоящем исследовании УЗИ показало нормальные результаты у 59,5% пациентов, что выше, чем частота нормальных результатов УЗИ в других исследованиях [12]. Наиболее частыми диагнозами в нашем исследовании были острый аппендицит (14,3%), гинекологические проблемы (8,7%) и проблемы с желчным пузырем (7,1%).

Внутрибрюшной ФФ, наблюдаемый при визуализации, также может быть физиологическим. Частота ФФ у здоровых женщин-добровольцев репродуктивного возраста составила 30-40% [13-14]. Brown и Dubbins сообщили о внутрибрюшном FF у 40% здоровых мужчин-добровольцев [15].В настоящем исследовании УЗИ показало ФФ у двух из 38 человек в контрольной группе (5,3%).

В нашем исследовании пациенты с ФФ были значительно моложе, в то время как пациенты с патологическими изменениями и ФФ были старше. Ратхаус и др. оценили интраабдоминальный ФФ у 266 пациентов с острой и/или хронической болью в животе по сравнению с 396 бессимптомными педиатрическими пациентами и сообщили о значительно более высокой частоте ФФ у детей с абдоминальной болью (28,6%) по сравнению с бессимптомными детьми (7%). Пол не влиял на наличие FF в настоящем исследовании, аналогично результатам Rathaus et al.[16]. Пациентки с ФФ в области Дугласа и таза также были значительно моложе, в то время как 85,4% женщин в постменопаузе не имели ФФ. В нашем исследовании наличие FF не зависело от гинекологических факторов, несмотря на исследования, сообщающие об увеличении физиологического FF у бессимптомных взрослых женщин в овуляторный период [17].

Можно утверждать, что отсутствие защитной и рикошетной болезненности может свидетельствовать об отсутствии ФФ, поскольку УЗИ не выявило ФФ у большинства пациентов, у которых не проявлялась защитная и рикошетная болезненность.

ФФ в основном выявляли в петлях кишечника (63,6%), дугласовом пространстве (9,3%) и области таза (5,6%). Преобладание скопления жидкости в петлях кишечника согласуется с результатами исследования Jequier et al. в котором ФФ в основном локализовался в петлях кишечника (68%) снова [18].

В нашем исследовании у 65% пациентов без каких-либо патологических изменений не было ФФ. У большинства пациентов с нормальным УЗИ или результатами, указывающими на нехирургическое или инфекционное заболевание, не было ФФ, в то время как ФФ был обычным явлением у пациентов с гинекологическими или урологическими заболеваниями.Точно так же в исследовании Matz et al. окончательный диагноз был гинекологического или урологического происхождения у 36% пациентов, у которых был только интраабдоминальный ФФ [19].

В нашем исследовании наблюдалась разница в запросах на консультацию в зависимости от наличия ФФ и патологических результатов УЗИ. Наличие FF не указывало на потребность в консультации; однако у 87,4% пациентов, у которых не запрашивалась консультация, не было ФФ. С другой стороны, чаще всего консультация требовалась при наличии ФФ в сочетании с ультразвуковой диагностированной патологией (98.2%). В настоящем исследовании отсутствие ФФ повлияло на продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи. У семидесяти шести целых девяти процентов (76,9%) пациентов с ЭД от одного до двух часов не было интраабдоминального ФФ.

УЗИ не показало ФФ у 64,5% выписанных пациентов. Наличие ФФ не благоприятствовало хирургическому лечению по сравнению с медикаментозным, и 75,9% пациентов с ФФ только после госпитализации получали медикаментозное лечение.

Уровень госпитализации составил 74,1% для пациентов как с ФФ, так и с патологическими состояниями при 17.6% для пациентов только с ФФ. Мац и др. обнаружили частоту выписки 48,8% пациентов с ФФ, но без подтвержденной хирургической патологии [19]. Также наличие ФФ само по себе не влияло на повторную госпитализацию в другое лечебное учреждение (р=0,99).

В нашем исследовании ФФ присутствовал у 42,5% из 252 пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи по поводу нетравматической острой боли в животе. Клиническая значимость интраабдоминального ФФ изучалась у 407 детей с ААП в исследовании Matz et al.где ФФ визуализировался у 33% пациентов. Они исследовали важность интраабдоминального FF в принятии решения о хирургическом вмешательстве и обнаружили, что внутрибрюшной FF сам по себе не влиял на решение об операции при отсутствии патологических данных при визуализирующих исследованиях [19]. В их исследуемой группе 40,3% пациентов с интраабдоминальным ФФ плюс подтвержденная хирургическая патология были оперированы, в то время как только 6,3% детей с интраабдоминальным ФФ были оперированы [19].

Ограничения

Настоящее исследование может иметь ограничения из-за того, что в исследование были включены только пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи одной больницы, и пациенты, которые прошли ультразвуковое исследование у одного рентгенолога.

Выводы

Настоящее исследование является оригинальным исследованием, в котором оценивали ФП с помощью УЗИ у взрослых пациентов с нетравматической острой болью в животе. Ультрасонографический ФФ не обязательно указывал на внутрибрюшную патологию и не благоприятствовал хирургическому лечению по сравнению с медикаментозным. Из пациентов с ФФ, но без выявляемой патологии, 82% были выписаны из отделения неотложной помощи. Было обнаружено, что наличие только интраабдоминального FF не является ориентиром для оценки взрослых пациентов с нетравматической болью в животе.

Примечания

Контент, опубликованный в Cureus, является результатом клинического опыта и/или исследований независимых лиц или организаций. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных здесь. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны рассматриваться как подходящая замена консультации квалифицированного медицинского работника.Не игнорируйте и не избегайте профессиональных медицинских советов из-за контента, опубликованного в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Человеческая этика

Согласие было получено всеми участниками этого исследования. Комитет по этике Образовательно-исследовательской больницы Анкары, Анкара, выдал разрешение 497/4110. Больничный комитет по этике выдал разрешение на протокол исследования от 06.03.2013 под номером 497 и номером решения 4110

Этика животных

Животные: Все авторы подтвердили, что в этом исследовании не участвовали животные или ткани.

Ссылки

1. Жемчужины и подводные камни в отделении неотложной помощи при оценке болей в животе. Камин Р.А., Новицкий Т.А., Кортни Д.С., Пауэрс Р.Д. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21: 61–72. [PubMed] [Google Scholar]4. Боль в животе в отделении неотложной помощи: 35-летняя ретроспектива. Гастингс Р.С., Пауэрс Р.Д. Am J Emerg Med. 2011;29:711–716. [PubMed] [Google Scholar]5. Блок клинического принятия решений играет важную роль в лечении острой недифференцированной боли в животе. Купер Дж. Г., Хаммонд-Джонс Д., О’Нил Э. и др.Eur J Emerg Med. 2012;19:323–328. [PubMed] [Google Scholar]6. Сравнительный подход к нетравматической острой боли в животе между пожилыми и не пожилыми людьми в отделении неотложной помощи: исследование в сельской местности Греции. Паппас А., Тутуни Х., Гургиотис С. и др. J Clin Med Res. 2013;5:300–304. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Разработка клинических рекомендаций по оценке неспецифической боли в животе: Руководство по изучению боли в животе в условиях неотложной помощи (GAPEDS), фаза 1 исследования. Герхардт Р.Т., Нельсон Б.К., Кинан С., Кернан Л., Маккерси А., Лейн М.С.https://doi.org/10.1016/j.ajem.2005.01.010. Am J Emerg Med. 2005; 23: 709–717. [PubMed] [Google Scholar]8. Многофакторная проспективная оценка пациентов, поступивших с острой болью в животе в клинику неотложной хирургии. Калискан М., Коскун А., Акар А. и др. Евразийский J Emerg Med. 2010;9:75–82. [Google Академия] 14. Жидкость в женском тазу: цикличность. Дэвис Дж.А., Госинк Б.Б. J УЗИ Мед. 1986; 5: 75–79. [PubMed] [Google Scholar] 17. Тазовая свободная жидкость: клиническое значение для женщин репродуктивного возраста с тупой травмой живота.Ормсби Э.Л., Генг Дж., МакГахан Дж.П., Ричардс Дж.Р. УЗИ Акушерство Гинекол. 2005; 26: 271–278. [PubMed] [Google Scholar] 18. Внутрибрюшинная жидкость у детей: нормальные результаты УЗИ зависят от того, какую сканирующую головку вы используете. Jéquier S, Jéquier JC, Hanquinet S. Pediatr Radiol. 2003; 33:86–91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Клинические исходы у детей с острой болью в животе и случайными находками свободной внутрибрюшинной жидкости при диагностической визуализации. Мац С., Коннелл М., Синха М., Гёттл К.С., Патель П.С., Драхман Д.https://doi.org/10.7863/ultra.32.9.1547. J УЗИ Мед. 2013; 32:1547–1553. [PubMed] [Google Scholar]

перитонеальной свободной жидкости | Ключ радиологии




Ключевые моменты




  • Фокусированное УЗИ брюшной полости — это чувствительный и надежный метод у постели больного для обнаружения внутрибрюшинной свободной жидкости, хотя он не может дифференцировать определенные типы жидкости.


  • Ультразвук повышает вероятность успеха и уменьшает количество осложнений, связанных с парацентезом.


  • Ультразвук является диагностическим методом выбора для начального скрининга нестабильных пациентов с тупой травмой на наличие жидкости в брюшной полости.





Справочная информация

Гравитационно-зависимые анатомические области, в которых преимущественно скапливается перитонеальная жидкость, известны уже более века. Известно, что физикальное исследование брюшной полости имеет низкую чувствительность для диагностики интраабдоминальных патологий.Медицинские работники могут использовать ультразвук для обнаружения свободной перитонеальной жидкости и проведения таких процедур, как парацентез. Скопления перитонеальной свободной жидкости кажутся черными или анэхогенными на УЗИ. Хотя УЗИ чувствительно для обнаружения небольшого количества перитонеальной свободной жидкости, оно не может точно дифференцировать типы свободной перитонеальной жидкости. Следовательно, при интерпретации положительных результатов необходимо учитывать исторические признаки, такие как недавняя травма или хирургическое вмешательство и наличие ранее существовавших заболеваний.Минимальное количество жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое с помощью УЗИ, будет варьироваться в зависимости от нескольких факторов: положения пациента, этиологии скопления жидкости, времени, прошедшего с момента начала скопления жидкости, особенностей телосложения, качества изображений и уровня квалификации врача. Сообщается, что минимальный объем внутрибрюшинной свободной жидкости, обнаруживаемый с помощью ультразвука, составляет 100–620 мл.

Этиологии перитонеальной свободной жидкости можно разделить на травматические и нетравматические причины.У пациентов с травмой наличие свободной перитонеальной жидкости является суррогатным маркером повреждения паренхиматозных органов. Гемоперитонеум от тупой травмы чаще всего возникает в верхней части живота из-за повреждения селезенки и печени. Гепаторенальный карман является наиболее чувствительной единственной областью для гемоперитонеума, вторичного по отношению к тупой травме. Нетравматическая этиология перитонеальной свободной жидкости включает неотложные причины, такие как прервавшаяся внематочная беременность, и неэкстренные причины, такие как хронический асцит из-за цирроза печени.

При использовании для контроля процедуры ультразвук помогает выбрать место для проведения диагностического или терапевтического парацентеза.Было показано, что ультразвуковой контроль для парацентеза улучшает показатели успешности процедуры и снижает осложнения, расходы на госпитализацию и продолжительность пребывания в больнице.




Нормальная анатомия

Обнаружение перитонеальной жидкости с помощью ультразвука требует понимания анатомических пространств, в которых скапливается свободная перитонеальная жидкость. Полость брюшины подразделяется на большой и малый брюшинные мешки. Большой перитонеальный мешок далее делится на надободочный и подободочный отделы поперечной брыжейкой ободочной кишки.Патологическая жидкость может проходить между супраколическим и инфраколическим отделами через параколические желоба, перитонеальные пространства латеральнее восходящей и нисходящей ободочной кишки. В положении лежа на спине сила тяжести заставляет жидкость в верхней части живота течь из левого подреберья и правого околоободочного желоба в правый подреберье. В вертикальном положении под действием силы тяжести эта же жидкость поступает в таз.

В положении стоя и на спине наиболее гравитационно-зависимой областью объединенного брюшно-тазового перитонеального пространства является таз, особенно каудальнее мыса крестца.Только в брюшной полости гепаторенальное углубление, или карман Морисона, является наиболее гравитационно-зависимой областью над входом в таз. Если источник жидкости находится выше входа в малый таз и накопление жидкости начинается в положении лежа, жидкость тяготеет к гепаторенальному углублению по трем причинам. Во-первых, гепаторенальное перитонеальное отражение более заднее по сравнению с другими структурами брюшной полости. Во-вторых, лордотическое искривление поясничного отдела позвоночника и переднее расположение мыса крестца по отношению к гепаторенальному углублению препятствуют затеканию свободной жидкости в таз.В-третьих, диафрагмально-ободочная связка , перитонеальное отражение в левом верхнем квадранте, отводит кровь из левого верхнего квадранта к печеночно-почечному углублению в правом верхнем квадранте. Однако, если пациент находился в вертикальном положении в течение значительного времени, патологическая жидкость будет скапливаться в более зависимом тазу независимо от места происхождения.




Получение изображения

Низкочастотный криволинейный датчик или датчик с фазированной решеткой необходим для ультразвукового исследования брюшной полости и таза.Для обнаружения свободной перитонеальной жидкости необходимо обследовать три области: правый верхний квадрант, левый верхний квадрант и таз (рис. 23.1). Печень, селезенка и наполненный мочой мочевой пузырь служат основными акустическими окнами для оценки правого подреберья, левого подреберья и таза соответственно. Пустой или разорванный мочевой пузырь, подкожная эмфизема, газы в кишечнике или желудке, раневые повязки и аспления могут снизить чувствительность ультразвука при обнаружении внутрибрюшинной свободной жидкости из этих окон.




Рис. 23.1

Положение датчика для обнаружения свободной перитонеальной жидкости. A, Окно правого верхнего квадранта. Визуализируйте правое поддиафрагмальное пространство, гепаторенальное углубление (мешок Морисона, наиболее чувствительное углубление для свободной жидкости в верхней части брюшной полости) и правый околоободочный желоб. B, Окно левого верхнего квадранта. Визуализируйте левое поддиафрагмальное пространство (наиболее важная область в левом верхнем квадранте), спленоренальное пространство и левый околоободочный желоб. C и D , Тазовое окно. Визуализируйте прямокишечно-маточное пространство у женщин ( C ) и прямокишечно-пузырное пространство у мужчин ( D ).



Правый верхний квадрант

В правом подреберье должны визуализироваться три пространства: под диафрагмой, между печенью и почкой и нижний полюс правой почки в правом околоободочном желобе. Поместите датчик во фронтальной плоскости по средней подмышечной линии между 9-м и 11-м межреберьями так, чтобы маркер датчика был направлен краниально (Рисунок 23.2 ). Отрегулируйте положение и угол датчика, чтобы визуализировать правый верхний квадрант, фокусируясь на потенциальном пространстве между печенью и почкой (гепаторенальный карман или карман Морисона) (рис. 23.3). Провейте датчик спереди назад через весь гепаторенальный карман, чтобы визуализировать нижний кончик печени в поисках свободной жидкости. Следует визуализировать нижний полюс правой почки вместе с правым околоободочным желобом. Наклоните датчик вверх, чтобы получить изображение правого поддиафрагмального пространства.Рисунок 23.4 и видео 23.1 демонстрируют свободную жидкость в правом верхнем квадранте.




Рис. 23.2

В правом верхнем квадранте датчик следует поместить в коронарной плоскости сканирования по средней подмышечной линии между 9-м и 11-м ребрами, при этом маркер датчика должен быть направлен краниально и слегка повернут назад.




Рис. 23.3

Поперечный срез брюшной полости. Свободная перитонеальная жидкость скапливается в печеночно-почечном кармане (мешке Морисона) и околоселезеночном пространстве.




Рисунок 23.4

A, Нормальный правый верхний квадрант. B, Свободная перитонеальная жидкость в гепаторенальном углублении у пострадавшего после тупой травмы.



Левый верхний квадрант

В левом подреберье должны визуализироваться три пространства: под диафрагмой в параселезеночном пространстве, между селезенкой и левой почкой и нижний полюс левой почки с левым околоободочным желобом. В отличие от правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант лучше визуализируется, когда датчик находится в более заднем и верхнем положении из-за расположения и размера селезенки.Поместите датчик в коронарной плоскости по задней подмышечной линии между 6-м и 9-м межреберьями так, чтобы маркер датчика был направлен краниально (рис. 23.5). Изображение можно улучшить, повернув датчик на 10–20 градусов по часовой стрелке, при этом маркер датчика должен быть направлен немного назад. Если изменение положения возможно, пациент может быть помещен в положение лежа на правом боку, чтобы обеспечить более задний доступ к селезеночному окну. Оцените левое поддиафрагмальное и спленоренальное пространство на наличие любых признаков свободной жидкости (рис. 23.6 и видео 23.2). Как и в правом верхнем квадранте, веером датчик проходит через спленоренальное пространство спереди назад. Следует визуализировать нижние полюса почки и селезенки вместе с верхней частью левого околоободочного желоба.




Рис. 23.5

В левом верхнем квадранте датчик следует расположить в коронарной плоскости сканирования по задней подмышечной линии между 6-м и 9-м ребрами так, чтобы маркер датчика был направлен краниально и немного кзади.




Рисунок 23.6

A, Нормальный левый верхний квадрант. B, Свободная перитонеальная жидкость в поддиафрагмальном пространстве в левом подреберье.



Таз

Свободная перитонеальная жидкость в малом тазу скапливается в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и прямокишечно-маточном пространстве, или дугласовом пространстве, у женщин (рис. 23.7). Для визуализации тазового пространства поместите датчик в поперечной плоскости чуть выше лобкового симфиза так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента (Рисунок 23.8). Веер датчика вниз в таз, пока мочевой пузырь не визуализируется. Установите глубину изображения, чтобы увидеть мочевой пузырь в верхней трети или половине экрана. Заднее акустическое усиление следует оценивать позади мочевого пузыря. Важно провеять датчик, чтобы визуализировать весь мочевой пузырь от дна до шейки, чтобы тщательно оценить ректовезикулярное или ректоматочное пространство на предмет скопления свободной жидкости (рис. 23.9 и ). Поверните датчик на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы получить сагиттальные изображения мочевого пузыря, и просканируйте весь мочевой пузырь слева направо.Если мочевой пузырь был декомпрессирован с помощью мочевого катетера, мочевой пузырь можно снова наполнить теплым физиологическим раствором через инъекционный порт, пережимая катетер дистально, чтобы предотвратить дренирование. Если у пациента нет мочевого катетера, можно установить временный катетер для надувания мочевого пузыря физиологическим раствором.




Рис. 23.7

A, У мужчин тазовая свободная жидкость скапливается в ректовезикулярном пространстве. B, У женщин свободная от малого таза жидкость скапливается в прямокишечно-маточном пространстве (дугласово пространство).

Только участники со статусом Gold могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить Премиум темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

Перитонит — Симптомы и причины

Обзор

Перитонит — это воспаление брюшины — шелковистой оболочки, выстилающей внутреннюю брюшную стенку и покрывающей внутренние органы, — обычно вызванное бактериальной или грибковой инфекцией.Различают два типа перитонита:

  • Спонтанный бактериальный перитонит. Иногда перитонит развивается как осложнение заболевания печени, например цирроза, или заболевания почек.
  • Вторичный перитонит. Перитонит может возникнуть в результате разрыва (перфорации) брюшной полости или как осложнение других заболеваний.

Перитонит требует немедленной медицинской помощи для борьбы с инфекцией и, при необходимости, для лечения любых основных заболеваний.Лечение перитонита обычно включает антибиотики и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. При отсутствии лечения перитонит может привести к серьезной, потенциально опасной для жизни инфекции во всем организме.

Частой причиной перитонита является перитонеальный диализ. Если вы проходите перитонеальный диализ, вы можете помочь предотвратить перитонит, соблюдая правила гигиены до, во время и после диализа.

Товары и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы перитонита включают:

  • Боль или болезненность в животе
  • Вздутие живота или чувство распирания в животе
  • Лихорадка
  • Тошнота и рвота
  • Потеря аппетита
  • Диарея
  • Низкий диурез
  • Жажда
  • Невозможность дефекации или газов
  • Усталость
  • Путаница

Если вы проходите перитонеальный диализ, симптомы перитонита могут также включать:

  • Мутная диализирующая жидкость
  • Белые пятна, нити или сгустки (фибрин) в диализирующем растворе

Когда обратиться к врачу

Перитонит может быть опасным для жизни, если его не лечить быстро.Немедленно обратитесь к врачу, если у вас сильная боль или болезненность в животе, вздутие живота или чувство переполнения, связанное с:

  • Лихорадка
  • Тошнота и рвота
  • Низкий диурез
  • Жажда
  • Невозможность дефекации или газов

Если вы проходите перитонеальный диализ, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу, если ваш диализирующий раствор:

  • Мутно или имеет необычный цвет
  • Содержит белые пятна
  • Содержит тяжи или скопления (фибрин)
  • Имеет необычный запах, особенно если область вокруг трубки (катетера) красная или болезненная.

Перитонит может возникнуть в результате разрыва аппендикса или связанной с травмой травмы живота.

  • Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если вы испытываете такую ​​сильную боль в животе, что не можете сидеть спокойно или найти удобное положение.
  • Позвоните по номеру 911 или обратитесь за неотложной медицинской помощью по номеру , если у вас сильная боль в животе после несчастного случая или травмы.

Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов клиники Мэйо.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем.Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе самой последней медицинской информации.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить попытку

Причины

Заражение брюшины может произойти по разным причинам.В большинстве случаев причиной является разрыв (перфорация) брюшной стенки. Хотя это редко, состояние может развиваться без разрыва брюшной полости.

Общие причины разрывов, приводящих к перитониту, включают:

  • Медицинские процедуры, такие как перитонеальный диализ. При перитонеальном диализе используются трубки (катетеры) для удаления продуктов жизнедеятельности из крови, когда ваши почки больше не могут этого делать должным образом. Инфекция может возникнуть во время перитонеального диализа из-за грязного окружения, плохой гигиены или зараженного оборудования.Перитонит также может развиться как осложнение операции на желудочно-кишечном тракте, использования зонда для кормления или процедуры по отведению жидкости из брюшной полости и редко как осложнение колоноскопии или эндоскопии.
  • Разрыв аппендикса, язва желудка или перфорация толстой кишки. Любое из этих состояний может позволить бактериям попасть в брюшину через отверстие в желудочно-кишечном тракте.
  • Панкреатит. Воспаление поджелудочной железы (панкреатит), осложненное инфекцией, может привести к перитониту, если бактерии распространяются за пределы поджелудочной железы.
  • Дивертикулит. Инфекция небольших выпуклых мешочков в пищеварительном тракте (дивертикулез) может вызвать перитонит, если один из мешочков разорвется, и кишечные отходы попадут в брюшную полость.
  • Травма. Травма или травма могут вызвать перитонит, позволяя бактериям или химическим веществам из других частей вашего тела попасть в брюшину.

Перитонит, развивающийся без разрыва брюшной полости (спонтанный бактериальный перитонит), обычно является осложнением заболевания печени, например цирроза.Прогрессирующий цирроз вызывает накопление большого количества жидкости в брюшной полости. Это накопление жидкости восприимчиво к бактериальной инфекции.

Факторы риска

Факторы, повышающие риск перитонита, включают:

  • Перитонеальный диализ. Перитонит может возникнуть у людей, проходящих терапию перитонеальным диализом.
  • Другие медицинские состояния. Следующие заболевания, помимо прочего, повышают риск развития перитонита: цирроз печени, аппендицит, болезнь Крона, язва желудка, дивертикулит и панкреатит.
  • История перитонита. Если у вас был перитонит, риск его повторного развития может быть выше, чем у человека, у которого никогда не было перитонита.

Осложнения

При отсутствии лечения перитонит может распространиться за пределы брюшины, где он может вызвать:

  • Инфекция по всему телу (сепсис). Сепсис — это быстро прогрессирующее опасное для жизни состояние, которое может вызвать шок, недостаточность органов и смерть.

Профилактика

Часто перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вызывается микробами вокруг трубки (катетера). Если вы проходите перитонеальный диализ, примите следующие меры для предотвращения перитонита:

  • Вымойте руки, в том числе под ногтями и между пальцами, прежде чем прикасаться к катетеру.
  • Ежедневно обрабатывайте кожу вокруг катетера антисептиком.
  • Храните припасы в санитарной зоне.
  • Носите хирургическую маску во время замены диализирующего раствора.
  • Поговорите со своей бригадой по уходу за диализом о правильном уходе за катетером для перитонеального диализа.

Если у вас ранее был перитонит или если у вас скопление перитонеальной жидкости из-за такого заболевания, как цирроз печени, врач может назначить антибиотики для предотвращения перитонита. Если вы принимаете ингибитор протонной помпы, врач может попросить вас прекратить его прием.

Полость брюшины — Большая сумка — Малая сумка

Полость брюшины представляет собой потенциальное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной.

В норме он содержит только тонкую пленку перитонеальной жидкости , которая состоит из воды, электролитов, лейкоцитов и антител. Эта жидкость действует как смазка, обеспечивая свободное движение органов брюшной полости, а содержащиеся в жидкости антитела борются с инфекцией.

Хотя брюшная полость обычно заполнена только тонкой пленкой жидкости, она называется потенциальным пространством , поскольку в ней может скапливаться избыточная жидкость, что приводит к клиническому состоянию   асцита (см. клинические применения).

В этой статье мы рассмотрим анатомию брюшной полости — ее отделы, строение и клинические соотношения.

Рис. 1. Полость брюшины представляет собой потенциальное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной.

Отделы брюшной полости

Полость брюшины может быть разделена на большой и малый брюшинные мешки. Большой мешок составляет большую часть брюшной полости.Малый мешок (также известный как сальниковая сумка) меньше по размеру и расположен кзади от желудка и малого сальника.

Большой Сак

Большой мешок представляет собой большую часть брюшной полости. Далее он делится на два отдела брыжейкой поперечной ободочной кишки (известной как поперечная мезоколон):

  • S верхнеободочный отдел — лежит над поперечной брыжейкой толстой кишки и содержит желудок, печень и селезенку .
  • I Нефраколический отдел  – лежит ниже поперечной брыжейки толстой кишки и содержит тонкую кишку, восходящую и нисходящую ободочную кишку. Брыжейкой тонкой кишки инфраколический отдел далее делится на левое и правое инфраколические пространства.

Надободочный и подободочный отделы соединяются параколическими желобами , которые лежат между заднебоковой брюшной стенкой и латеральной частью восходящей или нисходящей ободочной кишки.

Рис. 2. Большой мешок можно разделить на супраколический и инфраколический отделы.

[старт-клинический]

Клиническая значимость: поддиафрагмальные абсцессы

поддиафрагмальные карманы — это потенциальные пространства в надободочном отделе большого мешка. Они расположены между диафрагмой и печенью. Есть левое и правое поддиафрагмальные пространства, разделенные серповидной связкой печени.

Поддиафрагмальные абсцессы относятся к скоплению   гноя в левом или правом поддиафрагмальном пространстве.Они чаще встречаются справа из-за повышенной частоты аппендицита и разрыва язвы двенадцатиперстной кишки (гной из аппендикса может проникать в поддиафрагмальное пространство через правый околоободочный желоб).

[конечный клинический]

Малый мешок (сальниковая сумка)

Малый мешок лежит позади желудка и малого сальника. Это позволяет желудку свободно двигаться относительно структур позади и ниже него.

Сальниковая сумка соединяется с большим мешком через отверстие в сальниковой сумке — сальниковое отверстие (по Уинслоу).

Сальниковое отверстие расположено кзади от свободного края малого сальника (печеночно-двенадцатиперстной связки).

Рис. 3. Сагиттальный вид брюшной полости. Рис. 4. Малый сальник удален, чтобы показать сальниковое отверстие Уинслоу.

Структура брюшной полости в области таза

В связи с наличием различных тазовых органов брюшная полость различается по строению между полами.Основное различие в структуре заключается в расположении самой дистальной части полости.

Когда люди стоят или сидят прямо, любая избыточная жидкость (которая может быть кровью, гноем или зараженной жидкостью) может скапливаться в самой нижней части брюшной полости. Таким образом, клинически важно знать о различиях между мужчинами и женщинами.

Мужской

У мужчин ректовезикальный мешок представляет собой двойную складку брюшины, расположенную между прямой кишкой и мочевым пузырем.Полость брюшины у самцов полностью закрыта.

Рис. 5. Ректовезикальный мешок — самая дистальная часть брюшной полости у мужчин.

Женщины

У женщин следует отметить две области:

  • Прямокишечно-маточный мешок (Дугласа)  — двойная складка брюшины между прямой кишкой и задней стенкой матки.
  • Пузырно-маточный мешок — двойная складка брюшины между передней поверхностью матки и мочевым пузырем.

Полость брюшины закрыта не полностью у женщин — маточные трубы открываются в полость брюшины, обеспечивая потенциальный путь между женскими половыми путями и брюшной полостью. Клинически это означает, что инфекции влагалища, матки или маточных труб могут привести к инфицированию и воспалению брюшины (перитонит).

Однако фактическое проникновение инфекционного материала в брюшину происходит редко из-за наличия слизистой пробки в наружном зеве (отверстии) матки, которая предотвращает проникновение патогенов, но позволяет сперматозоидам проникать в матку.

Рис. 6. Пузырно-маточный и прямокишечно-маточный карманы

[старт-клинический]

Клиническая значимость: забор перитонеальной жидкости

Кульдоцентез

Кульдоцентез включает извлечение жидкости из прямокишечно-маточного кармана (Дугласа) с помощью иглы, введенной через задний свод влагалища. Его можно использовать для извлечения жидкости из брюшной полости или для дренирования  тазового абсцесса  в прямокишечно-маточный карман.

Парацентез

Парацентез — это процедура, используемая для дренирования жидкости из брюшной полости. Иглу вводят через переднебоковую брюшную стенку в брюшную полость. Игла должна быть введена выше мочевого пузыря, и врач должен позаботиться о том, чтобы не задеть нижнюю надчревную артерию .

Используется для дренирования асцитической жидкости, диагностики причин асцита и выявления некоторых видов рака, которые могут метастазировать через брюшину, например.грамм. рак печени.

[конечный клинический]

[старт-клинический]

Клиническая значимость: Заболевания брюшной полости

Асцит

Асцит относится к скоплению избыточной жидкости в брюшной полости. Обычно это вызвано портальной гипертензией (вторичной по отношению к циррозу печени).

Другие причины включают злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, недоедание, сердечную недостаточность и механические повреждения, приводящие к внутреннему кровотечению.

Клинические признаки асцита включают вздутие живота , дискомфорт в животе, тошноту и одышку из-за давления на легкие увеличенной брюшной полости.

Рис. 7. Асцит; скопление избыточной жидкости в брюшной полости.

Перитонит

Перитонит относится к инфекции и воспалению брюшины. Это может произойти в результате бактериального загрязнения во время лапаротомии (открытого хирургического разреза брюшины) или может возникнуть вторично по отношению к  инфекции  другого отдела желудочно-кишечного тракта, например, при разрыве аппендикса, остром панкреатите или язве желудка, прорывающейся через стенка желудка.

Экссудация жидкости в брюшную полость вызывает расширение полости и за счет соматической иннервации париетальной брюшины вызывает боль

Клинические признаки включают боль и болезненность кожи, расположенной над ними, а переднебоковые мышцы живота сокращаются, чтобы защитить внутренние органы (известные как  , защищающие ). Другие симптомы включают; лихорадка, тошнота, рвота и запор. Пациенты могут лежать, согнув колени, чтобы расслабить переднебоковые мышцы брюшной стенки.

[конечный клинический]

Асцит: фон, патофизиология, эпидемиология

Автор

Рахил Шах, доктор медицины  Консультационный персонал, Ливанский эндоскопический центр

Рахил Шах, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

Раскрытие информации: получил плату за консультацию от Takeda за разговор и обучение.

Соавтор (ы)

Дженис М. Филдс, доктор медицинских наук, FACG, FACP  доцент кафедры внутренних болезней, Медицинская школа Уильяма Бомонта Оклендского университета; Консультирующий персонал, отделение внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, больница Провиденс, госпиталь Св. Джона Макомба-Окленда

Дженис М. Филдс, доктор медицинских наук, FACG, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей — Американское общество внутренних болезней, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии, Национальная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Главный редактор

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Роберт Дж. Фингероте, доктор медицины, магистр наук, FRCPC  Консультант, отдел клинической оценки, биологическая и генная терапия, Управление здравоохранения Канады; Консультирующий персонал, отделение медицины, отделение гастроэнтерологии, Центральная больница Йорка, Онтарио

Роберт Дж. Фингероте, доктор медицины, магистр наук, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Онтарио Медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Канадская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Визуализация неотложной брюшной полости – Ветеринарная практика

ОСТРЫЙ ЖИВОТ ОБЪЕДИНЯЕТ МНОЖЕСТВО ЗАБОЛЕВАНИЙ , но обычно определяется как любой процесс, вызывающий сильную боль в животе или быстрое ухудшение сердечно-сосудистого статуса пациента. Если их не лечить, эти состояния часто приводят к летальному исходу.

Визуализация этих пациентов требуется для выявления хирургического и соматического заболевания и обеспечения быстрого лечения пациента. Однако визуализация — это только часть процесса, и стабилизация состояния пациента всегда должна считаться приоритетом.При рассмотрении экстренного пациента важно ответить на следующие вопросы:

  • Есть ли расширение желудочно-кишечного тракта?
  • Есть ли свободная жидкость или воздух в брюшине?
  • Имеются ли массовые поражения?
  • Имеются ли сопутствующие травмы, например, таза или позвоночника?

Также необходимо учитывать системы организма, которые могут вызвать быструю дестабилизацию пациентов, включая сердечно-сосудистую систему, мочевыводящие пути и, в меньшей степени, желудочно-кишечный тракт.Для получения этой информации можно использовать как рентгенографию, так и ультразвук, и они остаются очень взаимодополняющими методами.

Рентгенография

Рентгенография остается основой неотложной визуализации и обеспечивает отличный обзор брюшной полости, но на нее отрицательно влияет наличие жидкости в брюшной полости.

Абдоминальный контраст возникает из-за наличия внутрибрюшного жира, окружающего мягкие ткани органов брюшной полости, поэтому для максимального контраста используется метод с низким kVp (обычно <70kVp) с высоким mAs для увеличения разницы между жиром и мягкими тканями.Разброс также следует уменьшить за счет использования сетки у пациентов с шириной тела более 10 см.

УЗИ

Ультразвук теперь широко доступен; он особенно полезен для определения и направления проб свободной жидкости и для выявления желудочно-кишечной непроходимости, где было показано, что он более чувствителен, чем рентгенография.

Фокусированная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST) может использоваться для быстрого определения наличия свободной жидкости путем проверки в четырех отдельных местах:

  1. Подмечевидный отросток.
  2. Срединная линия краниальнее мочевого пузыря на уровне лобка.
  3. Между правой почкой и хвостатой долей печени.
  4. Между левой почкой и селезенкой. При необходимости можно выполнить полное сканирование брюшной полости, когда пациент стабилен, для оценки органов брюшной полости.

Специфические этиологии Асцит

  • Свободная жидкость в брюшной полости наблюдается при многих неотложных состояниях органов брюшной полости, включая гемоабдоминальную, уроабдоминальную и септическую брюшную полость. Другие причины включают разрыв желчных протоков, перекруты долей печени или локальное скопление жидкости при панкреатите.
  • Распознавание наличия свободной жидкости рентгенологически происходит из-за потери серозных деталей, при этом степень потери отражает количество жидкости.
  • Большие объемы жидкости приводят к общей потере деталей серозной оболочки.
  • Небольшое количество жидкости придает вид полос в брюшной полости и может быть похоже на перитонит.
  • Важно отличать это от нормального внешнего вида у худых или истощенных животных из-за потери жира, когда отсутствие деталей живота обычно сопровождается «подтянутым» видом живота и уменьшением жира над позвоночником.Подобный вид часто наблюдается у пациентов юношеского возраста, у которых еще не произошло отложение жира в области живота. В обоих этих случаях также теряются забрюшинные детали.
  • Ультразвук может помочь дифференцировать эти жидкости по степени крапчатости в свободной жидкости с более клеточной жидкостью (септический перитонит или гемоабдомен), имеющей более пятнистый вид по сравнению с транссудатом и модифицированным транссудатом; тем не менее, для подтверждения требуется забор пробы, который можно контролировать с помощью ультразвука, когда объем жидкости невелик.
  • Гемоабдомен также может сопровождаться гиповолемией с уменьшением размера каудальной полой вены в каудальном отделе грудной клетки или, в тяжелых случаях, также с уменьшением размера аорты.
  • Уроабдомен распознается по повышенному содержанию калия и креатинина в жидкости. Разрыв уретры или мочевого пузыря требует контрастной уретроцистограммы или вагиноуретроцистограммы для подтверждения.

ГРВ

  • Расширение желудка и заворот желудка — распространенное заболевание, встречающееся у собак с глубокой грудной клеткой (как правило, крупных собак) из-за ротации желудка.
  • Заболевание имеет типичный вид «двойного пузыря» из-за того, что заполненный газом привратник виден дорсальнее глазного дна.
  • Разрыв может привести к пневмоперитонеуму; Пневматоз желудка также можно рассматривать как накопление газа в вентральной стенке желудка из-за некроза слизистой оболочки.

Кишечная непроходимость

  • Кишечная непроходимость является частым проявлением, чаще всего из-за инородных тел в тонкой кишке, но также может быть вызвана инвагинацией кишечника (обычно в возрасте до одного года) и, реже, перекрутом брыжейки или неоплазией.
  • Изменения видны как на УЗИ, так и на рентгене, при этом УЗИ в настоящее время считается методом выбора.
  • Находки включают визуализацию обструктивного поражения (с инородным телом, обычно видимым как сильно затеняющая поверхность в просвете) или сегментарного расширения кишечника из-за расширения кишечника проксимальнее поражения газом или жидкостью.
  • Дилатацию можно определить рентгенологически, если диаметр кишечной петли больше 1.В 6 раз превышает высоту тела позвонка L5 у собак или более чем в 2 раза превышает высоту тела позвонка L2 у кошек.

Пневмоперитонеум

  • Пневмоперитонеум представляет собой наличие свободного воздуха в брюшине и наблюдается вторично по отношению к разрыву желудочно-кишечного тракта (изъязвления, инородные тела, новообразования) или вследствие внешней травмы живота.
  • Газ скапливается вокруг органов брюшной полости, выделяя серозные детали. Часто легче всего обнаружить краниодорсально, когда скопление рядом с диафрагмой приводит к тому, что ножка диафрагмы становится видимой, а границы желудка, печени и правой почки могут стать более заметными.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.