Тилотическая экзема фото: симптомы и лечение ее проявлений на стопах и кистях 2022

Содержание

Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема стоп и кистей: симптомы и лечение

Опубликовано: 28 окт 2015 в 14:33

Тилотическая экзема (фото) ограничивается областью подошв и ладоней. Из-за того, что кожа на этих участках достаточно плотная, начальная стадия заболевания не выражена или проявляется в незначительной степени. Эритема и пузырьки на ее фоне практически не появляются. Вместо пузырьковых элементов на коже образуются хорошо сформированные омозолелости. Очаги могут постепенно увеличиваться и распространяться на тыльную сторону кистей и стоп.

Мозолевидная тилотическая экзема часто формируется у людей с выраженными нарушениями вегетативной системы. Воспалению чаще всего предшествуют повышенное потоотделение стоп и ладоней, сосудистая лабильность, атопия. Начало заболевания пациенты связывают в большинстве случаев с сильным потрясением или стрессом. Клинической особенностью данной формы экземы является появление крупных многокамерных высыпаний. Из-за особенностей строения кожи на подошвах и ладонях в начале болезни покраснение и отечность не наблюдается.

Мозолевидная экзема (фото) имеет еще одну особенность. Пузыри, которые образуются на плотном роговом слое, имеют очень толстые покрышки. Поэтому они сохраняются долгое время и не вскрываются. У пациента области воспаления возникает выраженное напряжение, зуд и болевые ощущения различной интенсивности. Такое поражение в дерматологии называют роговая экзема, тилотическая или мозолевдная. Роговая экзема стоп или кистей может осложняться воспалением межпальцевых промежутков, на которых кожа не такая плотная. В этом случае у пациентов появляется выраженная отечность, зуд и покраснение. После вскрытия плотных покрышек, могут образовываться эрозии, трещины и шелушение на коже.

Диагностика и лечение

Для того чтобы проводить адекватное лечение мозолевидной экземы, воспалительные элементы которой схожи с другими кожными патолгиями, проводят дифференциальную диагностику с псориазом, бактеридом, микозом, эпидермофитией стоп. В редких случаях проводят дифференциальную диагностику с буллезным пемфигоидом.

Если подтверждается диагноз тилотическая экзема, лечение зависит от стадии болезни. В острои периоде пациентам назначают антигистаминные препараты (Клемастин, Активастин, Хлоропирамин, Хифенадин). В инъекциях антигистаминные препараты позволяют быстрее достичь желаемого результата. В дальнейшем используют препараты от аллергии, которые отличаются выраженной специфичностью (Лоратодин, Акривастин, Мебгидролин). Антигистаминные средства прописывают пациентам на срок от 10 до 20 дней. При появлении выраженного воспаления, лечение тилотической экземы включает однократное внутримышечное введение Бетаметазона. Если есть необходимость, через 10 дней назначают повторную инъекцию препарата. Вместо Бетаметазона могут назначить Преднизалон. Его вводят пациентам от двух недель до 25 суток. Каждые 5 суток дозировку препарата снижают до полной отмены.

Если у пациента наблюдают выраженную экссудацию, назначают на 10 дней в инъекциях Кальция глюконат, Тиосульфат натрия или Магния сульфат. Иногда назначают капельное введение раствора, содержащего Калия хлорид, Кальция хлорид, Магний, Гидрокарбонат натрия и Поливидон. Такую смесь пациентам капают внутривенно 2 раза в неделю 5 раз. При выраженной отечности ног, назначают мочегонные средства (Диакарб, Триампур, Фуросемид) под контролем врача.

При сильном кожном зуде и раздражительности пациента, целесообразно применять транквилизаторы (Оксазепам, Нитразепам, Феназепам). Вместо транквилизаторов могут прописать средства, которые влияют на ЦНС (фенобарбитал, эрготамил с алкалоидами красавки). Вместо сильнодействующих средств применяют седативные препараты, если у пациента нет выраженных расстройств сна и психики из-за симптомов болезни. Больным назначают растительные седативные сборы.

Все препараты для лечения тилотической экземы в острой фазе должны обладать дезинфицирующим, противовоспалительным и кератолитическим действием. У пациентов при адекватном лечении должны уменьшаться выраженность зуда и жжения, а также болезненные ощущения. Для уменьшения экссудации и воспаления рекомендуют применять примочки с танином, резорцином или борной кислотой, которые обладают вяжущим свойством.

В острой фазе лечение роговой экземы не обходится без местного применения глюкокортикостероидных средств (Гидрокортизон, Триамцинолон, Оксиклозоль, Бетаметазон, Метилпреднизалон, Дексаметазон, Кобетазол, Мометазон, Флуоцинолон). Препараты способны снять отечность, воспаление, покраснение. По мере стихания острого процесса целесообразно применять кремы или пасты, которые содержат ихтиол, деготь, цинк, серу, бор.

Интересные материалы по этой теме!

Герпетическая экзема Капоши
Герпетическая экзема (фото) проявляется как осложнение герпесвирусной инфекции. Заболевание начинается с появления эрозивных поражений…Экзема на животе
Экзема – кожное воспалительное заболевание, которым страдают люди разного возраста. Болезнь не носит…

Рекомендации к прочтению Вам лично!

загрузка…

загрузка…

загрузка…

загрузка…

Оставить отзыв или комментарий

загрузка…

загрузка…

загрузка…

Нуммулярная экзема: возможные причины и терапия

Нуммулярная экзема – одна из форм такого распространённого заболевания, как экзема. Она характеризуется появлением на теле небольших круглых пятен. Одновременно с ними появляется сильный, нестерпимый зуд. Но перед тем как углубиться в данный вопрос, необходимо разобраться, что же собственно такое эта экзема, и какая еще она бывает?

Что такое экзема?

Экзема — это острая, неконтагиозная дерматологическая патология, которая проявляется разнообразной по форме и цвету сыпью на коже, ощущением жжения и зуда. Эта болезнь была известна еще за два века до нашей эры. Можно предположить, что Гиппократ и Авиценна сталкивались с похожими симптомами у своих пациентов. В то время экземой называли практически любые высыпания на коже. Только в середине XIX века Уиллен, Бейтмен и Рейс с интервалами в десять лет обратили свое внимание на эту болезнь и вывели присущие ей закономерности.

Нуммулярная экзема представляет собой рецидивирующий острый дерматит, который проявляется небольшими округлыми высыпаниями, не имеющими определенной локализации. Она может проявляться единичными едва заметными элементами, а может густо покрывать все тело. Чаще болеют мужчины.

Классификация

Выделяют несколько видов экзем, имеющих наиболее характерную клиническую картину на фоне общих для данного заболевания признаков.

  1. Идиопатическая экзема. В остром периоде заболевания кожа отекает и на ней появляются маленькие пузырьки, которые быстро лопаются и обнажают язвочки, называемые серозными колодцами. Раневая поверхность не кровоточит, но выделяющаяся прозрачная жидкость высыхает с образованием желтоватых корочек. Под ними эрозии заживают, и заболевание заканчивается до следующего рецидива.
  2. Микробная экзема. Исходя из названия, она связана с присоединением бактериальной флоры в местах постоянного повреждения кожи и слизистых оболочек. Помимо основных признаков, присущих идиопатической экземе, этой форме присущи наслоения из пластов затвердевшего гноя. Процесс появления элементов сыпи и их развитие сопровождается зудом и расчёсыванием. Нуммулярная экзема – разновидность данной формы.
  3. Микотическая экзема. Заболевание возникает в результате аллергической реакции на внедрение в организм грибковых спор. Организм вырабатывает антитела к чужеродным белкам и тем самым пытается элиминировать грибок, но места, где образовались мицеллы, тоже страдают от агрессивного воздействия иммунной системы.
  4. Себорейная экзема. Появляется, что логично, у больных, уже страдающих другой дерматологической патологией. Высыпания появляются на участках кожи, которые имеют много сальных желез (например, волосистая часть головы, уши, носогубные складки и др.). Пятна сливаются между собой, образуют подобия гирлянд.
  5. Профессиональная экзема появляется у людей, постоянно контактирующих с активными химическими веществами.
  6. Тилотическая (роговая) экзема наблюдается исключительно на ладонях и подошвах. Проявляется в виде мозолей и опрелостей.
  7. Детская экзема связана с аллергической расположенностью ребенка из-за отягощенной наследственности (наличия аллергий у близких родственников). Является одной из самых распространенных форм этого заболевания.

Причины появления нуммулярной экземы

Давайте более подробно разберемся, из-за чего все-таки появляется нуммулярная экзема. Причины, провоцирующие появление специфических симптомов заболевания могут самые разные. Это и искусственные ароматизаторы в пищевых продуктах, и лекарственные средства, и активные химические вещества. Но не только экзогенные факторы могут поспособствовать появлению экземы. Другие медицинские патологии также могут выступать триггерными факторами. К ним относятся:

— сахарный диабет;
— заболевания нервной системы;
— гипергидроз или эксикоз;
— метаболические нарушения;
— гормональные патологии;
— стрессы;
— нарушение периферического кровообращения.

Патофизиологи сходятся во мнении, что наиболее очевидной причиной развития экземы является нарушение нормального функционировании кожи, снижение ее иммунных и регенераторных свойств.

Симптомы

Нуммулярный дерматит (дисковидная экзема) проявляет себя в виде круглых пятнышек и больших пятен, которые имеют четкие границы и выступают над поверхностью окружающей неизмененной кожи. Их диаметр не превышает трех сантиметров. Цвет может варьироваться от бледно-розового до красного и даже фиолетово-синего.

Появление высыпаний сопровождается сильным зудом, который может приносить пациенту сильный дискомфорт, нарушая его привычный распорядок дня. В редких случаях к элементам сыпи присоединяется пропотевание экссудата – на поверхности пятен больные замечают прозрачные капли жидкости. После острой фазы начинается хронизация. Поверхность сыпи становится сухой, кожа шелушится и трескается, появляются корки.

Высыпания, как правило, появляются на конечностях, но вполне могут возникнуть и на других частях тела. Излюбленной локализации пятна не имеют. В тяжелых случаях помимо местных изменений, наблюдается небольшое повышение температуры, слабость, вялость, сонливость. После исчезновения сыпи кожа на пораженных участках еще долго остается тонкой, покрытой трещинками.

Осложнения заболевания

Нуммулярная экзема, как и другие заболевания, возникающие на фоне снижения местного или общего иммунитета, имеет осложнения в виде присоединения вторичной бактериальной инфекции. Это происходит за счет того, что человек расчёсывает пораженные участки кожи, и грязными ногтями заносит микробных агентов.

Клинически данный процесс проявляется внезапным повышением температуры, ознобом, головной болью, головокружением, тошнотой и даже рвотой. В местах высыпаний появляются пузырьки, наполненные мутным содержимым, как правило, это гной. Если такой пузырек проколоть или надорвать, то на его месте останется эрозивная поверхность, от которой будет исходить неприятный запах.

Вторым серьезным осложнением этого вида экземы может быть ее генерализация или так называемая эритродермия. Воспаление обхватывает значительные участки кожи, появляются красные пятна и отеки. Врачи обязательно должны предупреждать пациентов об опасности появления вышеописанных симптомов и рекомендовать им немедленно обратиться в больницу.

Диагностика

Что же нужно врачу, чтобы поставить диагноз «нуммулярная экзема»? Фото пораженного участка кожи, сделанное при помощи дерматоскопа. Этот аппарат помогает получить достаточно сильное увеличение, чтобы было видно мельчайшие детали эпидермиса. Помимо этой процедуры необходимо собрать полный анамнез жизни и здоровья больного. Это поможет выяснить причину заболевания.

В редких случаях, если внешне элементы высыпаний напоминают псориаз, чесотку или грибковое поражение, то рекомендуется провести микробиологические исследования мазков-отпечатков с пораженных участков. Результат, как правило, становится известен в течение недели.

Лечение официальной медицины

Необходим комплексный подход к купированию такого заболевания, как нуммулярная экзема. Лечение может занять длительное время и нужно набраться терпения. Начать надо с того, что экзема – это проявление другой, скрытой патологии, поэтому лечить необходимо в первую очередь ее. Успех в достижении ремиссии зависит от желания и настроя больного, поэтому крайне важно достичь взаимопонимания и доверия между врачом и пациентом.

Основным методом лечения является применение стероидных мазей. Они снижают воспаление, зуд и покраснение. Важно четко следовать рекомендациям специалиста, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты. Дополнительно врач может назначить легкие седативные, антигистаминные, а также препараты, улучшающие скорость кровотока в микроциркуляторном русле.

Дисковидная экзема (нуммулярный дерматит): лечение народными средствами

Если традиционная медицина пациента по каким-то причинам не устраивает, то он волен обратиться к ее кустарному эквиваленту. Народная медицина может предложить компрессы из мать-и-мачехи, мази с яйцом и уксусом или барсучьим жиром, болтушки из мякоти черного винограда.

Стоит помнить, что данные средства действуют индивидуально и то, что хорошо помогает одному, может усугубить течение заболевания у другого. Поэтому ко всем подобным рецептам нужно относиться с осторожностью, и при малейших признаках ухудшения или появления дополнительных высыпаний необходимо не откладывая идти в больницу.

Прогноз и профилактика

Монетовидная нуммулярная экзема имеет весьма сомнительный прогноз. Шанс на полное выздоровление практически равен нулю. Заболевание часто рецидивирует при прекращении лечения.

Для профилактики этой патологии можно посоветовать своевременно и полностью лечить бактериальные, грибковые инфекции. Ограничить контакт кожи с активными химическими веществами на работе и в быту, а также заниматься закаливанием организма.

Ретинола ацетат-лект раствор для приема внутрь и наружного применения 3,44% 50мл масляный с бесплатной доставкой на дом из «ВкусВилл»

Прозрачная, маслянистая жидкость от светло-желтого до темно-желтого цвета, без прогорклого запаха. Препарат неустойчив к воздействию кислорода воздуха и света.

от партнера «Сердце России»

Любимый
продукт Выбран
любимым Добавить
в избранное Добавить в список Наличие
в магазинах

Описание

Прозрачная, маслянистая жидкость от светло-желтого до темно-желтого цвета, без прогорклого запаха. Препарат неустойчив к воздействию кислорода воздуха и света.

Показания к применению

Гиповитаминоз, авитаминоз А. В комплексной терапии при сопутствующем дефиците витамина А:- заболеваний глаз (пигментный ретинит, гемералопия, ксерофтальмия, кератомаляция, экзематозные поражения век),- заболеваний и поражений кожи (обморожения, ожоги, раны, эрозии, язвы, трещины, ихтиоз, гиперкератоз, псориаз, атопический дерматит, нейродерматит, тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема, экзема в подострой и острой стадии).

Бренд

Нет бренда

Производитель

Тюменский ХФЗ ОАО

МНН/Действующее вещество

ретинол

Количество в упаковке, шт

1

Состав

Активные компоненты: ретинола ацетат (в пересчете на 100% ретинола ацетат) — 34,4 г,Вспомогательные вещества: бутилгидрокситолуол (Е321) — 1,5 г, соевых бобов масло рафинированное, дезодорированное до 1 л.Ретинола ацетат раствор в масле для приема внутрь и наружного применения 3,44% содержит в 1 мл от 90 000 до 110 000 ME, а в капле: 3 000 ME при дозировании из глазной пипетки, 5 000 ME при дозировании из капельницы.

Способ приготовления и применения

Применение препарата необходимо проводить под наблюдением врача. Внутрь принимают в профилактических и лечебных дозах (через 10-15 минут после еды). Профилактические дозы устанавливают исходя из суточной потребности человека. Высшая разовая лечебная доза для взрослых -50 000 ME, суточная — 100 000 ME, для детей соответственно — 5000 ME и 20000 ME. При заболеваниях глаз назначают взрослым — 50000-100000 ME в сутки (ретинола ацетата раствора в масле 3,44% 10-20 капель из флакона-капельницы или 17-33 капли из глазной пипетки). При заболеваниях кожи назначают в сутки по 50000-100000 ME взрослым и 5000-10000- 20000 ME детям. При ожогах, язвах и обморожениях одновременно с назначением препарата внутрь проводят местную обработку пораженных участков кожи масляным раствором витамина А. На предварительно очищенный пораженный участок кожи наносят препарат и прикрывают марлей (до 5-6 раз в сутки, по мере рубцевания и эпителизации частоту смазывания сокращают до 1 раза в сутки).

Особые условия

С осторожностью применяют при декомпенсации сердечной деятельности.Не применяют одновременно другие поливитаминные комплексы, содержащие витамин А, во избежание передозировки.

Побочные действия

Длительный ежедневный прием витамина А (100000 ME — детьми, 200000 ME — взрослыми), может вызвать интоксикацию, гипервитаминоз А. Симптомы гипервитаминоза А у взрослых: головная боль, сонливость, вялость, гиперемия лица, тошнота, рвота, болезненность в костях нижних конечностей, нарушение походки. У детей могут наблюдаться: повышение температуры, сонливость, потливость, рвота, кожные высыпания. Возможно повышение давления спинномозговой жидкости (с развитием у детей грудного возраста гидроцефалии и выпячивания родничка).Возможны аллергические реакции к компонентам препарата.

Противопоказания

Гиперчувствительность, гипервитаминоз А, беременность, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, острые воспалительные заболевания кожи, детский возраст до 7 лет, нарушение абсорбции липидов, аллергические реакции на арахис или сою.

Условия хранения

Хранить в защищенном от света месте, при температуре не выше 10 С.Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года

Данный товар может поставляться сразу несколькими производителями. По этой причине информация отличаться. Соответствующие конкретному товару данные всегда представлены на этикетке. Внешний вид продукта в магазине также может отличаться от изображения на фото.

Лицензии партнеров на фармацевтическую деятельность

Экзема – разновидности, обследование, фото

В предыдущей статье я рассказал вам о причинах и стадиях экземы, в этой расскажу о разновидностях.

Существует много различных классификаций экземы, иногда даже сами врачи не имеют единого мнения, есть ли, например понятие «атопическая экзема» или нет. Я думаю, вам и не особенно важны эти тонкости, тем более тактика лечения от этого не меняется.

Все разновидности экземы основаны на причинах возникновения, локализации процесса, свойств отдельных участков кожи, воздействии различных веществ и на ряде других моментах.

Пожалуй, чаще других встречается дисгидротическая экзема (как разновидность истинной экземы) – экзема на руках и ногах, или если говорить более точно, когда высыпания располагаются на ладонях,

Как и любая другая экзема, дисгидротическая может проявляться в разной степени выраженности.

Если высыпания экземы на кистях и стопах представлены корочками, иногда глубокими, болезненными трещинами, то такую экзему называют роговая (тилотическая, сухая) экзема.

На втором месте по распространенности стоит истинная экзема, когда высыпания в разной степени выраженности располагаются на симметричных участках туловища и конечностей, захватывая кожу лица,

Экзема может вторично инфицироваться бактериями или грибами. Грибковая или бактериальная инфекция сама по себе может вызвать экзематозные процессы. Такая экзема называется

микробной экземой, которая тоже имеет несколько разновидностей.

Если экзему спровоцировала травма или в результате лечения травмы тем или иным лекарственным средством, вокруг травмы появилась экзема, то такой вид называется паратравматическая (околораневая) экзема.

детская экзема, которая у детей в возрасте 3-4 месяцев считается младенческой стадией атопического дерматита, а в более зрелом возрасте у 10-12 летних и старше, ничем не отличается от взрослой.

себорейная экзема, в настоящее время этот термин употребляется редко, чаще такое заболевание называется себорейный дерматит.

профессиональная экзема возникает вследствие контакта с раздражающими веществами на производстве. Сначала поражаются открытые участки кожи. В первое время профессиональная экзема сама проходит после устранения контакта с производственным аллергеном, затем (если вовремя не сменить работу) заболевание начинает реагировать и на другие, не связанные с производством аллергены и процесс принимает признаки хронической экземы.

Таким образом я вам рассказал об общепринятых формах экземы. Если врач строго придерживается допустим международной классификации болезней (МКБ- X ), то он может выставить вам еще много разных диагнозов экземы, которые для врачей даже часто нелепо звучат, например, экзема простая раздражительная (код L 24) и другие, все они укладываются в выше рассказанные мной формы экземы. Можно сказать, что классификация МКБ-Х это чисто административная классификация для страховых компаний и отчетности.

Диагноз экземы

Диагноз экземы часто не вызывает затруднений и ставится чисто клинически и по данным анамнеза (истории течения заболевания). Возможно проведение биопсии кожи, для исключения другого заболевания, и анализов крови, например для определения уровня общего IgE .

Обследования при экземе

С целью выявления возможных провоцирующих факторов, о которых я рассказывал в своей предыдущей статье, проводят клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, аллергологическое исследование, определение антител к кишечным паразитам (лямблиям, аскаридам, токсокарам и другим).

Иногда провоцирующие факторы выявить не удается, или, например, выявили мы провоцирующий фактор – влажная холодная погода или эмоциональные перегрузки, и что, как их избежать в жизни?

По показаниям назначается консультация других специалистов: гастроэнтеролога, психоневролога, аллерголога, терапевта, эндокринолога.

В следующей своей статье я расскажу вам о принципах лечения этого заболевания.

Жду ваших комментариев и вопросов. Подписывайтесь на мою страничку.

Вы так же можете задать мне личный вопрос на почту в моем блоге, в разделе индивидуальные консультации.

Если вы еще не зарегистрировались, вы можете выполнить регистрацию через вашу почту или войти через соц.сети

]]>

Экзема рук — PMC

Abstract

Экзема рук часто является хроническим многофакторным заболеванием. Обычно это связано с профессиональной или рутинной бытовой деятельностью. Точную этиологию заболевания установить сложно. Со временем она может стать достаточно тяжелой и инвалидизирующей многих пациентов. По оценкам, у 2-10% населения может развиться экзема рук в какой-то момент жизни. Это наиболее распространенное профессиональное заболевание кожи, составляющее 9-35% всех профессиональных заболеваний и до 80% и более всех профессиональных контактных дерматитов.Таким образом, становится важным найти точную этиологию и классификацию заболевания и использовать соответствующие профилактические и лечебные меры. Несмотря на ее важность в дерматологической практике, до настоящего времени в Индии было проведено очень мало исследований по изучению эпидемиологических тенденций, этиологии и вариантов лечения экземы рук. В этом обзоре мы попытались найти этиологию, эпидемиологию и доступные методы лечения пациентов с хронической экземой рук.

Ключевые слова: Этиология , экзема рук , обзор

Введение

Что было известно?

  1. Экзема рук является распространенным хроническим профессиональным заболеванием.

  2. Его этиологию трудно определить в большинстве случаев, и лечение является сложной задачей для дерматолога.

Экзема рук является очень распространенным и широко распространенным заболеванием, которое предположительно впервые было описано в 19 веке.[1] Это часто встречающаяся проблема, затрагивающая людей различных профессий. В возникновении этого состояния могут принимать участие различные факторы, включая эндогенные и внешние/окружающие факторы, действующие по отдельности или в комбинации.В 199033-м -м веке дерматологи описали несколько морфологических вариантов экземы рук, таких как солнечная экзема, красная экзема, импетигиноидная, чешуйчатая, папулезная и краевая экзема.[2]

Точную распространенность экземы рук определить трудно, поскольку это заболевание не регистрируется, и многие больные не обращаются за медицинской помощью. По оценкам, у 2-10% населения может развиться экзема рук в какой-то момент жизни. Кроме того, 20-35% всех дерматитов поражают руки.Это наиболее распространенное профессиональное кожное заболевание, составляющее 9-35% всех профессиональных заболеваний и до 80% и более всех профессиональных контактных дерматитов.[3] Женщины чаще поражаются, чем мужчины (2:1), возможно, из-за повышенного воздействия мокрой работы и бытовой химии.[4] Было обнаружено, что раздражающий контактный дерматит (РКД) является причиной экземы рук в половине случаев, тогда как аллергический контактный дерматит составляет 15% случаев [5]. Из-за высокой заболеваемости и распространенности этой патологии она имеет огромные социально-экономические последствия и оказывает огромное влияние на качество жизни пациентов.Все более сложная и промышленно развитая среда 21 ст века сделала все более важным определение точной этиологии заболевания и использование соответствующих профилактических и лечебных мер.

Видны различные морфологические формы экземы рук, которые различаются только клинически, а не гистологически. Знание характера контактной чувствительности у пациентов с экземой рук может дать представление о различных этиологических факторах, ответственных за нее, что может в дальнейшем помочь в лечении этих пациентов.Лечение экземы рук зависит от ее причины, в то время как аллергический или раздражающий контактный дерматит рук обычно можно выявить при правильном сборе анамнеза и кожных тестах, эндогенная экзема рук часто диагностируется после исключения первых состояний.

Определение

Слово «экзема» имеет неясное происхождение. Впервые он был использован Аэцием Амиденом, врачом византийского двора в шестом веке. Текущее и приемлемое определение экземы состоит в том, что это «воспалительная кожная реакция, гистологически характеризующаяся спонгиозом с различной степенью акантоза и поверхностным периваскулярным лимфогистиоцитарным инфильтратом.Клинические признаки экземы могут включать зуд, покраснение, шелушение, сгруппированные папуловезикулы, гиперкератоз или трещины. Состояние может быть вызвано широким спектром внешних и внутренних факторов, действующих по отдельности или в комбинации. Дерматит означает не что иное, как воспаление кожи. Не существует универсального соглашения об использовании этих двух терминов, и они являются причиной некоторой путаницы. Дерматит имеет более широкое применение, поскольку охватывает все формы воспаления кожи.

Четкого и принятого во всем мире определения того, что включено, как «Экзема рук», не существует. После исключения заболеваний известной этиологии (например, опоясывающего лишая, чесотки), четко определенных неэкзематозных заболеваний (например, псориаза, красного плоского лишая, кольцевидной гранулемы, поздней кожной порфирии, ладонно-подошвенного кератоза, фиксированной лекарственной сыпи) и новообразований. из категории дерматозов рук, и если руки не вовлечены в обширное кожное заболевание, диагностика характерных случаев экземы рук не представляет особых трудностей.Термин «экзема рук»[6] подразумевает «дерматит, который в основном ограничивается руками, без или с незначительным поражением других областей».

Эпидемиология

Распространенность экземы рук зависит от географического региона. В шведском эпидемиологическом исследовании [7], в котором приняли участие 20 000 человек в возрасте от 20 до 65 лет, было установлено, что распространенность экземы рук иногда в течение последнего года составила 11%. Все формы экземы и контактного дерматита встречались у 10—24% больных (1978—1981), наблюдаемых в восьми госпитальных центрах Великобритании.[8] Вполне вероятно, что по крайней мере у 20-25% из них экзема ограничивалась руками. При анализе 4825 пациентов, протестированных в восьми европейских центрах, Международная исследовательская группа по контактному дерматиту обнаружила, что только руки были поражены у 36% мужчин и 30% женщин. Agrup, используя анкетирование с последующим обследованием, оценил распространенность экземы рук в 1,2% на юге Швеции.[10]

В различных исследованиях было установлено, что частота экземы рук составляет 10,9-15,8% [11], в то время как в индийских дерматологических амбулаторных отделениях у 5-10% пациентов с аллергическим контактным дерматитом поражение рук наблюдалось в двух третях случаев.[12,13]

В крупном исследовании, проведенном компанией Meding[14] в Швеции, в котором участвовало около 20 000 человек, 11,8% респондентов сообщили о том или ином случае экземы рук в течение предыдущих 12 месяцев. Было обнаружено, что экзема рук почти в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, с коэффициентом 1,9, и наиболее часто встречается у молодых женщин. Последнее наблюдение также было отмечено в других исследованиях распространенности.

Наиболее распространенной причиной экземы рук являются контактные раздражители. В исследовании Мединга наиболее частыми типами экземы рук были раздражающий дерматит (35%), атопическая экзема рук (22%) и аллергический контактный дерматит (19%).Соответствующее соотношение самок и самцов составляло 2,6:1, 1,9:1, 5,4:1 соответственно. Наиболее частый положительный патч-тест был для никеля и кобальта. В общей сложности 32% пациентов имели одну или несколько положительных реакций на стандартную серию. Аналогичные результаты были обнаружены в других публикациях по результатам патч-тестов. При сравнении различных профессиональных групп статистически значимое увеличение распространенности контактной аллергии отмечено только среди женщин, занятых на административной работе на канифоль.Неизвестно, связано ли это с воздействием смолы на бумагу.

Детская экзема в анамнезе, женский пол, профессиональное воздействие, симптомы атопии слизистых оболочек (ринит или астма) и работа в сфере обслуживания являются установленными важными факторами риска.[15] Неблагоприятными прогностическими факторами для экземы рук являются широко распространенное поражение рук, более ранний возраст начала заболевания, наличие в анамнезе детской экземы и контактная аллергия.

Патогенез

Раздражающий контактный дерматит

Раздражающий контактный дерматит – это состояние, вызванное непосредственным повреждением кожи.Раздражителем является любой агент, способный вызвать повреждение клеток у любого человека, если его применять в течение достаточного времени и в достаточной концентрации.

Иммунологические процессы не вовлечены, дерматит возникает без предварительной сенсибилизации. Раздражители вызывают повреждение, разрушая или удаляя защитные слои верхнего эпидермиса. Они денатурируют кератин, удаляют липиды и изменяют влагоудерживающую способность кожи. Это приводит к повреждению нижележащих живых клеток эпидермиса.

Тяжесть дерматита, вызванного раздражителем, зависит от типа воздействия, носителя и индивидуальной склонности.Нормальная, сухая или толстая кожа более устойчива к раздражающим воздействиям, чем влажная, мацерированная или тонкая кожа. Кумулятивный раздражающий дерматит чаще всего поражает тонкие открытые участки кожи, такие как тыльная сторона кистей, перепонки пальцев.

Механизм острого и хронического раздражающего контактного дерматита различается. Хронический раздражающий контактный дерматит обусловлен нарушением барьерной функции и повышенным оборотом клеток эпидермиса, в то время как острый ИКД является типом воспалительной реакции.Медиаторами, участвующими в реакциях этого типа, являются TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IFN-γ, IL-2 и гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор.[16]

Аллергический контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит представляет собой реакцию гиперчувствительности типа IV, поражающую только ранее сенсибилизированных лиц. Распространенным примером аллергического контактного дерматита является аллергическая реакция на растения, такие как ядовитый плющ, ядовитый дуб и ядовитый сумах. Контактные аллергены неизменно меньше 500 D, поэтому проникают глубже в кожу, и после конъюгации с аутологичными белками происходит сенсибилизация.Две отдельные фазы реакции гиперчувствительности типа IV — это фаза индукции (т. е. сенсибилизация) и фаза выявления.

Во время фазы индукции аллерген или гаптен проникает в эпидермис, где он захватывается и обрабатывается антигенпрезентирующей клеткой. Большинство аллергенов при контактном дерматите имеют низкую молекулярную массу и требуют минимальной обработки. Однако многие из них имеют сложную структуру и значительно изменены антигенпрезентирующими клетками. Антигенпрезентирующие клетки включают клетки Лангерганса, дермальные дендроциты и макрофаги.Обработанный антиген презентуется Т-лимфоцитам, которые подвергаются бластогенезу в регионарных лимфатических узлах. Одно подмножество этих Т-клеток дифференцируется в клетки памяти, тогда как другие становятся эффекторными Т-лимфоцитами, которые высвобождаются в кровоток.

Фаза выявления наступает, когда сенсибилизированный человек снова подвергается воздействию антигена. Серийные биопсии в течение первых 24 часов после заражения динитрохлорбензолом (DNCB) у 15 сенсибилизированных пациентов [17] показали, что DNCB очень быстро проникает в эпидермис и связывается с эпидермальными клетками, как кератиноцитами, так и клетками Лангерганса (LCs), в течение 1 часа после нанесения и к 3 часам локализуется в потовых железах и глубоких слоях сально-волосяных фолликулов, а через 6 часов крупные дендритные DNCB-позитивные клетки появляются в сосочковом и ретикулярном слое дермы, особенно вокруг этих придатков.В течение 24 часов после нанесения антигена LC мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где представляют антиген совместимым Т-лимфоцитам в лимфатических узлах. Некоторые Т-лимфоциты, такие как CD4+ и CD45 RA+, физически прилегают к LC, облегчая тем самым перенос антигена. Процессированный антиген презентуется циркулирующим эффекторным Т-лимфоцитам, которые, в свою очередь, продуцируют лимфокины. Многие медиаторы или цитокины высвобождаются, а именно ИЛ-1 антигенпрезентирующими клетками и ИЛ-2 Т-лимфоцитами.Цитокины вызывают клональную пролиферацию антиген-специфических Т-хелперов 1, CD4+ лимфоцитов, которые могут быть способны реагировать на конкретный антиген, когда произойдет воздействие в будущем. Для развития фазы возбуждения требуется несколько часов, в результате чего симптомы аллергического контактного дерматита обычно развиваются от нескольких часов до нескольких дней после воздействия. После приобретения контактная чувствительность имеет тенденцию сохраняться. Степень чувствительности может снизиться, если не будет усилена повторным воздействием, но при высоком исходном уровне чувствительности она может оставаться заметной на протяжении всей жизни.

Роль кожного барьера и генетика

В эпидермисе есть множество компонентов, важных для барьерной функции. Этими компонентами являются клаудин, десмоглеин, филагрин, церамид, надлежащий контроль протеаз и различные каркасные белки (инволюкрин, энвоплакин и периплакин). При правильном функционировании этот слой является эффективным барьером для эпидермального проникновения аллергенов и бактерий, а также предотвращает потерю воды. Первой линией защиты внутри эпидермального барьера является роговой слой, который выполняет несколько основных функций в поддержании защиты от окружающей среды, а также в предотвращении потери воды.Роговой слой состоит из многоклеточного вертикально расположенного слоя клеток, погруженных в гидрофобный внеклеточный матрикс. Этот внеклеточный матрикс образуется в результате секреции предшественников липидов и липидгидролаз. Эти гидролазы расщепляют предшественники с образованием незаменимых и заменимых жирных кислот, холестерина и по меньшей мере 10 различных церамидов, которые самоорганизуются в многослойные ламеллярные бислои между корнеоцитами и образуют непроницаемый «строительный раствор», поддерживающий гидратацию кожи.[18] Корнеоциты в роговом слое удерживаются вместе плотными соединениями и различными каркасными белками, которые помогают поддерживать кожный барьер. Клаудины представляют собой семейство белков, которые являются важными компонентами плотных контактов между корнеоцитами. У пациентов с дефицитом клаудина наблюдается аберрантное образование плотных контактов, вызывающее нарушение кожного барьера. Claudins помогают предотвратить потерю влаги через этот слой кожи. Это плотное соединение также блокирует доступ через кожу к различным внешним аллергенам окружающей среды.Таким образом, клаудин может помочь в предотвращении воздействия на иммунную систему аллергических раздражителей. Каркасные белки необходимы для эффективного эпидермального барьера. Потеря белков эпидермального каркаса, таких как инволюкрин, энвоплакин и периплакин, связана с изменениями функции эпидермального барьера и измененным формированием ороговевшей эпидермальной оболочки.[19]

Другим фактором, необходимым для нормального функционирования эпидермиса, является надлежащий контроль активности кожных протеаз. SPINK представляет собой белок, ингибирующий действие сериновых протеаз в коже.Ген SPINK отсутствует при синдроме Нетертона. При этом синдроме у пациента наблюдается тяжелый атопический дерматит, шелушение и повышенный уровень сывороточного IgE. Отсутствие SPINK приводит к неконтролируемой активности сериновой протеазы эластазы-2. Повышенная активность протеазы отрицательно влияет на процессинг филаггрина и липидов (церамидов), тем самым снижая барьерную функцию кожи.

Филаггрин является важным белком, обнаруженным в пластинчатых телах корнеоцитов зернистого слоя. Когда эти гранулы высвобождаются, они становятся жизненно важным компонентом внеклеточного матрикса рогового слоя.Ген филаггрина находится на хромосоме 1q21 человека в комплексе эпидермальной дифференцировки, области, которая также содержит гены нескольких других белков, важных для нормальной функции эпидермального барьера.[20] Филагрин обычно способствует агрегации цитоскелета и формированию ороговевшей эпидермальной оболочки. Он необходим для нормального образования пластинчатых тел и секреции содержимого. Кроме того, когда корнеоциты созревают и начинают терять воду, филаггрин отделяется от ороговевшей оболочки и превращается в кислые метаболиты, которые, действуя как осмолиты, помогают поддерживать гидратацию.Эти кислые метаболиты также поддерживают рН ниже порога, необходимого для активации Th3-индуцирующих эндогенных сериновых протеаз, которые играют важную роль в патогенезе атопической экземы рук. Таким образом, мутация филаггрина способствует нарушению эпидермального барьера, увеличению потери воды, воспалению и воздействию аллергенов окружающей среды, что приводит к атопической экземе рук.[21]

Нарушенная экспрессия антимикробных пептидов (АМП), таких как кателицидин и дефенсины, была обнаружена в пораженной коже у пациентов с атопическим дерматитом.[22]

Моющие средства вызывают повреждение рогового слоя путем удаления поверхностного липидного слоя и увеличения TEWL, что приводит к раздражающему контактному дерматиту.[23]

Химотриптический фермент рогового слоя (SCCE) представляет собой сериновую протеазу, которая участвует в десквамации кожи посредством протеолиза десмосом в роговом слое. Повышенная экспрессия hK7 (тканевой калликреин 7 человека) или SCCE в эпидермисе приводит к повышенной протеолитической активности, патологическому шелушению и воспалению при многих кожных заболеваниях, таких как синдром Нетертона, псориаз и атопический дерматит.[24,25,26]

Этиология

Большинство случаев экземы рук имеют многофакторную этиологию, которую можно условно разделить на две группы: экзогенные и эндогенные причины. Среди экзогенных причин экзему рук чаще всего связывают с контактными раздражителями. К ним относятся мыло, моющие средства, резина, овощи и т. д. Физическое трение и незначительная травма также могут вызывать раздражающий контактный дерматит.

Проглатываемые аллергены, такие как никель, хром, и препараты для местного применения, такие как неомицин и гидроксихинолоны, являются другими факторами, ответственными за экзему рук.Дерматофитная реакция на дерматофитию стоп может также проявляться на руках. Некоторые профессии особенно часто провоцируют экзему рук, например, парикмахеры, фермеры, строители, стоматологи и медицинские работники, слесари, работники пищевой промышленности и т. д.

Среди эндогенных причин экзема рук является наиболее частой причиной атопии. Также задокументирована роль стресса, гормонов и ксероза. Некоторые случаи являются идиопатическими.

Bajaj et al .[27] представили данные пластыря из одного центра общей дерматологии в Северной Индии.Из 1000 проанализированных пациентов положительные реакции отмечены у 590 (59%) пациентов. Наблюдалась положительная реакция на антигены никеля (11,1%), неомицина (7%), меркаптобензтиазола (6,6%), нитрофуразона (6%), канифоли (5,7%), ароматической смеси (5,5%) и хлорида кобальта (5,4%). Тем не менее, партениум был наиболее распространенным аллергеном, исходя из доли пациентов, протестированных с ним (14,5%). У мужчин дихромат калия (30 %) был наиболее распространенным сенсибилизатором, а у женщин никель (43 %) чаще всего давал положительные результаты кожной пробы.

В исследовании пластыря при экземе рук, проведенном Kishore et al. [28], положительный пластырь был отмечен у 82% пациентов, что является высоким показателем по сравнению с другими исследованиями. Дихромат калия был наиболее частым положительным результатом теста на сенсибилизатор у 26% пациентов, в то время как никель был следующим распространенным положительным результатом теста у 18% пациентов. Высокая положительная реакция на дихромат калия объяснялась его присутствием в детергентах и ​​цементах.

Исследование, проведенное Кауром и Шармой[29] в Чандигархе, показало, что 53.1% пациентов с экземой рук были чувствительны к металлам. Из них чувствительность к никелю, кобальту и хроматам наблюдалась у 40,6, 31,2 и 21,8% пациентов соответственно. В том же исследовании чувствительность к лекарствам, каучуку и овощам была обнаружена у 40,6, 13 и 13% пациентов соответственно. Разные сенсибилизаторы были положительными у 23,4% пациентов с дерматитом рук; они включали растения, масло, обложку для файлов, денежные знаки, ДДТ, парафенилендиамин, формальдегид, хлорид ртути, пленку и проявитель для бумаги.

Мыло и моющие средства оказались вторыми по распространенности сенсибилизаторами у женщин в исследовании Bajaj, в котором участвовал 71 пациент.[30] Эти результаты также наблюдались в другом исследовании, проведенном Сингхом и Сингхом [31], которые придерживались мнения, что детергенты ответственны за возникновение как раздражающего, так и аллергического контактного дерматита.

Овощи являются частой причиной контактного дерматита рук у домохозяек и поваров. Проявляется в виде шелушения и трещин на ладонной поверхности указательного, среднего и большого пальцев.Наиболее распространенными сенсибилизаторами являются чеснок ( Allium sativum ), лук ( Allium cepa ), помидоры ( Lycopersicon esculentum ), морковь ( Daucus carota ), божья коровка ( Hibiscus esculentes ) и имбирь. Занзибар лекарственный ).

Исследование, проведенное Пасричей и Канваром [32], показало, что чувствительность к овощам достигает 75,8% и 82,7% у домохозяек с экземой соответственно. Чеснок и лук были наиболее частыми сенсибилизаторами. Это исследование также показало, что аллергический контактный дерматит на чеснок и лук преимущественно поражает указательный, большой и средний пальцы доминирующей руки и большой палец другой руки (дерматит кончиков пальцев).

Дерматит на пальце под названием «тюльпанный палец» наблюдается у садоводов и производителей луковиц.[33] Большинство производителей имели контакт с соком нарцисса во время расследования. Контакты с другими раздражителями, такими как гиацинтовая пыль и пестициды, по-видимому, также были причиной. Патч-тесты показали, что существует контактная сенсибилизация к пестицидам и экстрактам цветочных луковиц.

Влажная работа является основным внешним фактором риска развития дерматита рук. При исследовании женщин-уборщиц [34] было обнаружено, что у них были мокрые руки более четверти рабочего дня.Вода как таковая снижает защитную способность кожи, а окклюзия еще больше усиливает раздражающее действие. Во многих мокрых работах в воду добавляют жирорастворимые химические вещества для достижения очищающего эффекта. В коже этот эффект неблагоприятен, так как вымываются внутриклеточные липиды. Эти липиды являются важными факторами защитной способности кожи. Удаление липидов вызывает структурные и физико-химические изменения в коже, что, по-видимому, облегчает процесс кожного раздражения.

Существуют различные эндогенные факторы экземы рук – идиопатическая (как при гиперкератотическом ладонном дерматите) и атопия; стресс и чрезмерное потоотделение могут усугубить это состояние. Атопия считается наиболее распространенной причиной экземы рук [35], и наиболее часто поражаемыми частями тела являются руки. Наихудший прогноз наблюдался у пациентов с атопическим дерматитом рук, а также он был связан с большей продолжительностью, высокой продолжительностью симптомов и обширным поражением. [36]

В исследовании 777 пациентов с атопическим дерматитом[37] поражение рук было выявлено у 58.9% больных. Участие рук представляло уникальные физические, социальные и терапевтические проблемы для пациентов с атопией. Было обнаружено, что вовлечение дорсальных поверхностей рук и ладонной поверхности запястья может указывать на атопию как на причину экземы рук.

Клинические формы экземы рук

Существуют различные формы экземы рук, которые различаются только клинически, но не гистологически. Описано несколько клинических вариантов дерматита рук, в том числе гиперкератотический (т.д., дисгидроз) и хронический везикулярный дерматит рук. Существуют гибриды этих паттернов, и некоторые эксперты не согласны с классификациями.[38]

Многие опубликованные классификации [39, 40, 41] включают сочетание этиологических факторов (раздражающие, аллергические и атопические заболевания) и морфологических признаков (помфоликс, везикулярная и гиперкератотическая экзема). Однако ни одна классификация экземы рук не является удовлетворительной.

Таблица 1

Классификация экземы рук (ЭК). Часто встречаются перекрывающиеся формы заболеваний и многофакторная этиология

Недавно была предложена другая система классификации, основанная на анализе пациентов, посещающих европейские центры пластыря.[41] Всего в исследование было включено 416 пациентов из 10 участвующих клиник. Она включает семь подгрупп в соответствии с демографическими данными, анамнезом и морфологией поражений.

Таблица 2

Таблица 2

Предлагаемая классификация ручной экземы [41]

Различные клинические модели ручной экземы включены в данный обзор

  1. Pompholyx (везикулярная экзема ладони и подошвы), дисидротическая экзема

  2. пятнистое вегелосакулосваировка экзема

  3. Гиперкератотическая ладонная экзема (тилологический экзема)

    Экзема кончиков пальцев

  4. Экзема фартука

  5. Экзема кишечника/бойни

  6. Хронический акральный дерматит.

Клинически экзема рук характеризуется признаками эритемы, везикул, папул, шелушения, трещин, гиперкератоза и симптомами зуда и боли. Хронической экземой рук считается продолжительность экземы рук более 6 месяцев.

Гистопатологически все образцы показывают сходные изменения. В эпидермисе наблюдается спонгиоз, акантоз, паракератоз, инфильтрация лимфоцитами, в то время как в дерме наблюдается расширение сосудов и лимфоцитарная инфильтрация.

Pompholyx

Pompholyx (везикулярная экзема ладоней и подошв, дисгидротическая экзема) представляет собой частые глубокие везикулярные высыпания идиопатического/неизвестного происхождения, поражающие ладони и подошвы, известные как ладонно-подошвенный помфоликс.[36] На его долю приходится около 5-20% всех случаев экземы рук. [10,30] Когда помфоликс возникает на ладонях, он называется хейропомфоликсом, а на подошвах — подопомфоилксом. Состояние чаще встречается в жаркую погоду. Поэтому ее называют дисгидротической экземой. Роль потовых желез оспаривается, хотя распределение поражений соответствует эмоционально активируемому ладонно-подошвенному потоотделению и жаркой погоде. Однако гипергидроз не является постоянным признаком. Роль атопии может быть значительной.

Лоди и др. .[42] обнаружили личную и семейную историю атопии у 50% своих пациентов по сравнению с 12% контрольной группы в исследовании группы из 104 пациентов. Сульфат никеля был аллергеном с самым высоким положительным результатом при пластырном тестировании: 20,19% против 6,25% в контрольной группе. В этом исследовании также было замечено, что разные гаптены или антигены могут вызывать одинаковую клиническую и гистологическую картину помфоликса у предрасположенных субъектов. Прием аспирина, оральных контрацептивов и регулярное курение увеличивают риск помфоликса.

Очаговая везикуло-сквамозная экзема

Эта картина характеризуется сочетанием неравномерных очаговых везикуло-сквамозных поражений, возникающих на обеих руках, обычно асимметрично.

Гиперкератотическая ладонная экзема (тилотическая экзема)

Это состояние характеризуется сильным раздражением, шелушением, трещинами, гиперкератозом, пятнами на ладонях и ладонных поверхностях пальцев. Обычно наблюдается у мужчин среднего возраста. Патч-тест отрицательный, но в индийском исследовании он оказался положительным у 130 из 230 пациентов.[43]

Рецидивирующее очаговое шелушение ладоней (десквамация en aires)

Это состояние представляет собой легкую форму помфоликса, характеризующуюся небольшими участками поверхностного белого шелушения, которые развиваются на боковых сторонах пальцев и на ладонях. Состояние относительно бессимптомное. Везикулы обычно отсутствуют, но у некоторых пациентов впоследствии может развиться настоящий помфоликс.

Дискоидная экзема (нуммулярная экзема)

Дискоидная экзема характеризуется бляшками неспецифических морфологических признаков, а именно круглыми или овальными бляшками экземы с четко отграниченными краями.Дискоидная экзема этиологически связана с атопией, инфекцией, физической или химической травмой, аллергией, сухостью кожи, стрессом и такими лекарствами, как метилдопа и золото. Диагностический очаг дискоидной экземы представляет собой монетовидную бляшку из близко расположенных тонкостенных везикул на эритематозном основании. Это происходит из-за слияния крошечных папул и папуловезикул. Дискоидная экзема кистей поражает тыльную сторону кистей или тыльную сторону пальцев.

Дерматит износа/дерматит домохозяек/сухой ладонный дерматит/фрикционный дерматит

Это заболевание поражает домохозяек и уборщиков, которые часто погружают руки в воду и моющие средства.Для этой картины характерна сухая кожа с поверхностными трещинами, которая выделяется белым цветом на эриматозном фоне. Кожа на тыльной стороне суставов может быть сухой и потрескавшейся.

Кольцевая экзема

Эта характерная картина особенно характерна для молодых женщин вскоре после замужества; редко поражаются мужчины. Это состояние характеризуется пятном экземы, которое развивается под кольцом и распространяется на прилегающую сторону среднего пальца и прилегающую область ладони.Патч раздражителен. Контактная чувствительность к золоту, меди или другим сплавам обычно отсутствует. Реже наблюдался аллергический контактный дерматит под кольцами от никеля, золота и палладия.[44] Этот тип экземы рук, вероятно, возникает из-за скопления мыла и моющего средства под кольцами, но трение также может играть роль. Многократное попадание ароматизаторов на раздраженную кожу в полуокклюзионной области под кольцами может способствовать сенсибилизации к косметическим средствам, как сообщалось у 16-летней девочки.[45]

Экзема кончиков пальцев

Это заболевание известно во Франции как «пульпит» — термин, который точно локализует его в пульпе, а не на тыльной стороне пальцев. Они становятся сухими и покрытыми глазурью «пергаментной массой», затем трескаются и даже трескаются и чрезвычайно болезненны. Обычно он остается локализованным, но иногда может распространяться. Распознаются две закономерности. Первая и наиболее распространенная модель затрагивает большую часть всех пальцев, в основном пальцев доминирующей руки, особенно большого и указательного пальцев.Эта картина хуже зимой. В этом шаблоне патч-тесты отрицательны или неактуальны. Это кумулятивный раздражающий дерматит, при котором обезжиривающие агенты сочетаются с травмой в качестве причинных факторов. Второй рисунок предпочтительно включает большой, указательный и безымянный пальцы ведущей руки. Обычно это профессиональная деятельность. Патч-тесты могут быть полезными в этих случаях. Он может быть либо раздражающим (например, у разносчиков газет), либо аллергическим (например, канифоль в лаке или на луковицах тюльпанов).Возможна аллергия на лук, чеснок или другие продукты кухни.

Фартуковая экзема

Слово «фартуковая экзема» было дано Калнаном.[46] Фартуковая экзема — это тип экземы рук, который поражает проксимальную часть ладоней двух или более соседних пальцев и прилегающую кожу ладоней над пястно-фаланговыми суставами, что напоминает фартук. Редко вызывается контактными аллергенами, но может отражать действие раздражителей. Чаще встречается у женщин и имеет эндогенное происхождение.[47]

Кишечная/скотобойная экзема

Выглядит как транзиторная везикулярная экзема, которая начинается с перепонок пальцев и распространяется в стороны. Каждый эпизод может быть легким и может проходить спонтанно, но повторяться через регулярные промежутки времени. Особенно это касается рабочих, занимающихся потрошением туш животных на скотобойнях.[48] Патогенез неясен.

Хронический акральный дерматит

Хронический акральный дерматит представляет собой характерный синдром, поражающий пациентов среднего возраста и характеризующийся зудящей гиперкератотической папуловезикулярной экземой кистей и стоп.[49] Это связано с резко повышенным уровнем иммуноглобулина (Ig) E без какой-либо личной или семейной истории атопии.

Синдром контактной крапивницы и экзема рук

«Синдром контактной крапивницы» (CUS) или «белковый контактный дерматит», впервые определенный как биологическая сущность в 1975 г., включает гетерогенную группу преходящих воспалительных реакций, появляющихся в течение нескольких минут или часов после контакта с вызывающее вещество.[50] Эта реакция обычно возникает на нормальной или экзематозной коже и обычно исчезает в течение нескольких часов.Контактная крапивница (КК) в сочетании с экземой рук является относительно новым заболеванием, первые несколько случаев которого были зарегистрированы чуть более 20 лет назад. Обычно с экземой рук связана иммунологическая разновидность ХК. С момента ее обнаружения в 1970 году было опубликовано все больше сообщений о контактной крапивнице в связи с экземой рук, вызванной различными веществами, включая различные продукты питания, продукты животного и растительного происхождения, лекарства и промышленные химикаты. На самом слабом конце пациенты могут испытывать зуд, покалывание или жжение, сопровождаемые эритемой (волдырями и покраснениями).В более крайних случаях местную крапивницу могут сопровождать внекожные симптомы, варьирующие от риноконъюнктивита до анафилактического шока. Типичное первичное поражение (эритема или волдыри и гиперемия) с вторичным поражением органов или без него проходит в течение нескольких часов, но атипичные рецидивирующие эпизоды с помощью неизвестных механизмов превращаются в дерматит (экзему).

Диагностика экземы рук

Хотя диагноз экземы рук очевиден, во многих случаях ее трудно отличить от некоторых других дерматологических заболеваний, таких как псориаз, дерматомикоз, красный плоский лишай, красный волосяной лишай, ладонный пустулез.

Диагностика дерматита рук требует подробного анамнеза, включая общий медицинский статус, начало, прогрессирование и ремиссию дерматита, историю работы/работы, другие воздействия, семейный анамнез и клиническое обследование. Важные исследования для подтверждения аллергического контактного дерматита включают стандартную кожную пробу, общий и дифференциальный подсчет лейкоцитов, свидетельствующий об эозинофилии, уровень IgE в сыворотке, биопсию кожи, прик-тест, препарат гидроксида калия, грибковые и бактериальные культуры, окрашивание по Граму, радиоаллергосорбентный тест (РАСТ), и тест на стимуляцию лимфоцитов in vitro .

Стандартный пластырь-тест

Патч-тест был впервые использован Джосли Ядассоном в 1896 году. Он установил роль пластыря, успешно воспроизведя клиническую лекцию о контактном дерматите от йодоформных солей ртути. Тест основан на том принципе, что вся кожа аллергика способна вступать в реакцию с возбудителем. Таким образом, стандартная концентрация антигена, наносимая на кожу с нормальным внешним видом, будет вызывать те же патофизиологические изменения, что и при аллергическом контактном дерматите.При аллергическом контактном дерматите аллергены наносят на лоскут фильтровальной бумаги, помещенный на непроницаемый лист/алюминиевый стаканчик, фиксируемый к коже с тыльной стороны лейкопластырем. Тем не менее, камеры Финна являются наиболее распространенной системой для нанесения аллергенов и состоят из небольших алюминиевых дисков, закрепленных на неокклюзионной гипоаллергенной ленте на акриловой основе. Основным недостатком этой системы является реакция солей металлов, таких как ртуть, кобальт и никель, с алюминием.

Участок кожи, выбранный для пластыря, перед нанесением следует сбрить от грубых волос.Аллерген оставляют в контакте с кожей примерно на 48 часов, а затем удаляют, чтобы увидеть степень местной воспалительной реакции. Через час после удаления пластырей тестовые реакции оцениваются как в . Показания патч-теста также следует снимать через 96 часов.[51]

Таблица 3

Оценка пластыря в соответствии с рекомендациями ICDRG. светового излучения УФА (обычные дозы 5-15 Дж/см 2 ).Такие вещества должны быть проверены с помощью фотопатч-теста.

ИСТИННЫЙ тест (тонкослойный экспресс-накожный тест)

Это новый тип тест-системы, в котором гель аллергена наносят на полиэфирный лист, который затем высушивают и разрезают на квадраты 9 мм × 9 мм. Он был введен Фишером и Мальбахом.[52] Эти тестовые накладки наклеены на акриловую ленту, покрытую силиконизированным защитным листом, и упакованы в воздухонепроницаемые светонепроницаемые конверты. Используются готовые к применению полиэфирные пластыри, покрытые аллергенами в гидрофильном геле, и они имеют преимущество в точной дозировке, тонком распределении по поверхности, равномерном распределении и высокой биодоступности аллергена.Тест-полоски TRUE расположены на двух панелях по 12 аллергенов на тест-полоске. Они готовы к применению патчей и после применения; они могут быть удалены врачом через 48 часов. Пациентов следует попросить подождать полчаса для точного чтения. Пластыри следует хранить при температуре от 2°C до 8°C.

Преимущества теста TRUE

  1. Он прост, удобен и готов к использованию

  2. Точная и меньшая дозировка, тонкое распределение по поверхности и равномерное распределение путаницы и ошибок, так как это готовый препарат.

Недостаток истинного теста

  1. Больше шансов на умывание с потоотделением из-за гидрофильного материала

  2. Дорогие

  3. Важные стероидные антигены не включены

  4. Субтимальная чувствительность к антигену Aragrance Mix.

Существуют и другие готовые к использованию патч-тесты, а именно Accupatch (Smart Practice) и Epiquick (Smart Practice).[53]

Лечение

Экзема рук имеет хроническое рецидивирующее и ремиттирующее течение, представляет трудности как для пациентов, так и для дерматолога.Подсчитано, что 5-7% пациентов с экземой рук характеризуются наличием хронических или тяжелых симптомов, а 2-4% тяжелых случаев не поддаются традиционной местной терапии.[41] Избегание аллергенов и раздражителей является полезным шагом лечения, но в большинстве случаев это невозможно из-за широкого распространения контактных аллергенов в бытовых веществах, а также в производственной среде, в основном после стремительного роста индустриализации в последние 60 лет. Неповторимой особенностью в большинстве случаев является нарушение барьерной функции после разрушения рогового слоя, вызывающее трансэпидермальную потерю воды.Почти все формы экземы рук начинаются с нарушения барьера рогового слоя.[54] Таким образом, первоначальное лечение обычно направлено на поддержание и восстановление барьера и контроль воспаления. В большинстве случаев было бы полезно пройти симптоматическое лечение, чтобы облегчить признаки и симптомы заболевания, и соблюдать некоторые важные меры предосторожности в повседневной деятельности. Но оказалось непрактичным наносить смягчающие средства много раз, как указано ниже, поэтому рекомендуется правильно наносить смягчающие средства на ночь.В обзоре вариантов лечения экземы рук Уоршоу изложил полезные рекомендации по профилактике и изменению образа жизни в повседневной деятельности.[38] Измененные рекомендации зачислены в .

Таблица 4

Профилактика и изменение образа жизни у пациентов с экземой рук

Лечение пациентов с хронической экземой рук часто неудовлетворительно. Хотя существует множество вариантов лечения, нет единого мнения о выборе лечения в зависимости от продолжительности или типа экземы.Традиционно пациентов с экземой рук лечат местными кортикостероидами, пероральными антигистаминными препаратами, смягчающими средствами и коротким курсом системных кортикостероидов в зависимости от тяжести заболевания. Топические стероиды обычно являются препаратами первой линии для контроля воспаления. Различные типы местных кортикостероидов, такие как дезонид, мометазона фуроат, клобетазола пропионат, бетаметазона дипропионат и т. д., использовались для лечения экземы рук. Топические стероиды быстро действуют и контролируют заболевание у большинства пациентов, но их использование ограничено побочными эффектами, такими как атрофия кожи и телеангиэктазии.Другими проблемами, связанными с их использованием, являются возвратные вспышки, тахифилаксия при регулярном использовании, ослабление кожного барьера и отсутствие эффективности у пациентов с тяжелыми заболеваниями. Было отмечено, что длительное применение местных стероидов может усилить выработку химотриптического фермента рогового слоя, который нарушает барьерную функцию эпидермиса.[39] В случае тяжелого течения заболевания требуется короткий курс системных стероидов. Но профиль побочных эффектов системных стероидов ограничивает их долгосрочное использование. Таким образом, необходимо разработать стероидсберегающее средство, обеспечивающее хороший ответ в острой стадии заболевания и имеющее меньшую частоту рецидивов.Различные иммунодепрессанты были исследованы на предмет использования при хронической экземе рук. Различные методы лечения зачислены в .

Таблица 5

Различные методы лечения экземы рук

Granlund [80] исследовал влияние перорального циклоспорина на активность заболевания. Для участия в этом рандомизированном исследовании в параллельных группах с частичным перекрестным исследованием на второй фазе был включен 41 пациент. Семнадцать пациентов получали пероральный циклоспорин (3 мг/кг/день) и крем плацебо в течение 6 недель.Другая группа подвергалась местному лечению 0,05% кремом бетаметазона дипропионата и капсулами плацебо. Через 6 недель был проведен перекрестный анализ тех пациентов, которые не ответили на лечение в течение первых 6 недель. Третья фаза состояла из периода наблюдения в течение 24 недель без вмешательства. В обеих группах наблюдалось улучшение, но не было статистически значимой разницы между группами с точки зрения участников и врачей, которые оценили хороший/отличный контроль и оценку тяжести.

Egan [81] сообщил об использовании низких доз перорального метотрексата у пяти пациентов с рекальцитрантным ладонно-подошвенным помфоликсом.Пациенты не реагировали на традиционную терапию и продемонстрировали значительное улучшение или улучшение состояния после добавления к их лечению метотрексата.

В открытом исследовании Mittal et al. [98] использовали метотрексат в дозе 10-15 мг в неделю однократно или в несколько приемов в течение 12 недель у 15 пациентов с резистентной экземой (пациенты с помфоликсом, n = 6), и обнаружили, что у двух пациентов с помфоликсом был отличный ответ (почти полная ремиссия), а у одного пациента с помфоликсом был хороший ответ (частичная ремиссия).Основной эффект метотрексата заключается в пролиферации эпидермиса за счет его метаболита полиглутамата, вызывающего высвобождение аденозина.[99] При связывании с аденозиновыми рецепторами аденозин ингибирует пролиферацию лимфоцитов, а также провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-6, IL-8 и увеличивает продукцию антагониста рецептора IL-1 в моноцитах.

В одном отчете о клиническом случае описан пациент с 4-летней историей рецидивирующей дисгидротической экземы, резистентной к кортикостероидам, ионофорезу и фототерапии, который ответил на 1.5 г микофенолата мофетила дважды в день с полным излечением через 4 недели. Дозу снижали постепенно в течение 12 месяцев без рецидивов.[82] В другом отчете о клиническом случае наблюдалась дисгидротическая экзема, вызванная микофенолатом-мофетилом, подтвержденная биопсией, которая разрешилась после прекращения приема микофенолата мофетила и снова появилась при его начале [100, 101]. день был недавно обнаружен при хронической резистентной экземе рук.Capella [86] исследовал применение ацитретина в дозе 25-50 мг/день в течение 1 месяца по сравнению с традиционным местным лечением (бетаметазон и мазь с салициловой кислотой). В это простое слепое исследование с согласованной выборкой были включены 42 пациента с хронической гиперкератотической ладонно-подошвенной экземой. Пероральный ретиноид был значительно лучше, чем местное лечение через 30 дней со значительной стойкостью через 5 месяцев после прекращения приема ацитретина.

Ruzicka [84] использовала три разные дозы 9-цис-ретиноевой кислоты, другого ретиноида (алитретиноина) по сравнению с капсулами плацебо.Это исследование было рандомизированным двойным слепым многоцентровым исследованием с участием 319 человек. Пациентам разрешалось использовать стандартные смягчающие средства. Кроме того, они получали лечение капсулами по 10 мг, 20 мг, 40 мг или плацебо ежедневно в течение 12 недель. Были обнаружены значительные различия в отношении клиренса или почти клиренса во всех группах алитретиноина по сравнению с группой плацебо. Также сообщалось о статистически значимых различиях в снижении тяжести (улучшение дерматологического индекса качества жизни) во всех группах вмешательства.Это было верно для участников и исследователей подсчета очков.

В ходе исследования фазы 3 Ruzicka [85] оценила эффективность и безопасность алитретиноина при лечении тяжелой хронической экземы рук, резистентной к местным кортикостероидам. В этом двойном слепом плацебо-контролируемом проспективном многоцентровом исследовании было рандомизировано 1032 пациента из 111 амбулаторных клиник Европы и Канады. Пациенты получали плацебо, 10 мг или 30 мг перорального алитретиноина один раз в день в течение 24 недель.Общая оценка врача использовалась для определения общей тяжести хронической экземы рук с реакцией, определяемой как чистые или почти чистые руки. Пациенты в группе 30 мг реагировали лучше, чем в группе 10 мг. В общей сложности 48% пациентов, получавших 30 мг алитретиноина, показали ответ со средним уменьшением признаков и симптомов заболевания на 75%.

Было замечено, что достаточное потребление железа снижает всасывание никеля из кишечника. Железо поглощается переносчиком двухвалентного металла (ДМТ) вместо никеля из-за высокого сродства.Таким образом, из-за подавления поглощения никеля снижается.[101] В сравнительном исследовании с участием 23 пациентов с чувствительной к никелю хронической везикулярной экземой рук (ХВЭ) диета с низким содержанием никеля в сочетании с 30 мг перорального приема железа ( n = 12, продолжительность = 12 недель) оказалась более эффективной, чем диета с низким содержанием никеля в отдельности ( n = 11) для более быстрого снижения тяжести ХВГЭ у пациентов, чувствительных к никелю.[90] У десяти пациентов из 12 (83,3%) в основной группе наблюдалось полное излечение в конце 12 недель без рецидива, в то время как в контрольной группе у пяти пациентов (5/11, 45.5%) показали полный клиренс в конце исследования. В исследуемой группе наблюдалось значительное снижение уровня никеля.

Что нового?

  1. Это всеобъемлющий обзор этиологии, классификации, лечения и различных других аспектов экземы рук.

  2. В этом обзоре представлена ​​обновленная информация о лечении экземы рук.

Сводка

%PDF-1.4 % 1 0 объект > /Контуры 2 0 R /Метаданные 3 0 R /PieceInfo > >> /Страницы 4 0 Р /PageLayout /OneColumn /OCСвойства > /StructTreeRoot 6 0 R /Тип /Каталог /LastModified (D:20051122161442) /PageLabels 7 0 R >> эндообъект 8 0 объект > эндообъект 2 0 объект > эндообъект 3 0 объект > поток Акробат Дистиллер 7.0.5 (Windows)AZ ГронингенD:200510301053542005-11-22T16:14:17+01:00Acrobat PDFMaker 7.0.5 для Word2005-11-22T16:14:42+01:002005-11-22T16:14:42+01:00uuid :92b791de-c351-4979-af0f-e9aa3596e0d9uuid:e1abf42d-12c0-42b0-b27f-089d39d726e4

  • 30
  • приложение/pdf
  • Сводка
  • утра ван Куворден
  • конечный поток эндообъект 4 0 объект > эндообъект 5 0 объект > /Элемент страницы > >> /Имя (верхний колонтитул) /Тип /ОКГ >> эндообъект 6 0 объект > эндообъект 7 0 объект > эндообъект 9 0 объект >> эндообъект 10 0 объект >> эндообъект 11 0 объект > эндообъект 12 0 объект > эндообъект 13 0 объект > эндообъект 14 0 объект > эндообъект 15 0 объект > эндообъект 16 0 объект > эндообъект 17 0 объект > эндообъект 18 0 объект > эндообъект 19 0 объект > эндообъект 20 0 объект > эндообъект 21 0 объект > эндообъект 22 0 объект >> эндообъект 23 0 объект > эндообъект 24 0 объект >> эндообъект 25 0 объект >> эндообъект 26 0 объект > эндообъект 27 0 объект >> эндообъект 28 0 объект >> эндообъект 29 0 объект > /XОбъект > >> /Анноты [796 0 R] /Родитель 11 0 Р /MediaBox [0 0 595 842] >> эндообъект 30 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 31 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 32 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 33 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 34 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 35 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 36 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 37 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 38 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 39 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 40 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 41 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 42 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 43 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 44 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 45 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 46 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 47 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 48 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 49 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 50 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 51 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 52 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 53 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 54 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 55 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 56 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 57 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 58 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 59 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 60 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 61 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 62 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 63 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 64 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 65 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 66 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 67 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 68 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 69 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 70 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 71 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 72 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 73 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 74 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 75 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 76 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 77 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 78 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 79 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 80 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 81 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 82 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 83 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 84 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 85 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 86 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 87 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 88 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 89 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 90 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 91 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 92 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 93 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 94 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 95 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 96 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 97 0 объект > /ProcSet [/PDF /текст] /Свойства > /ExtGState > >> /Тип /Страница >> эндообъект 98 0 объект > эндообъект 99 0 объект > эндообъект 100 0 объект > эндообъект 101 0 объект > эндообъект 102 0 объект > эндообъект 103 0 объект > эндообъект 104 0 объект > эндообъект 105 0 объект > эндообъект 106 0 объект > эндообъект 107 0 объект > эндообъект 108 0 объект > эндообъект 109 0 объект > эндообъект 110 0 объект > эндообъект 111 0 объект > эндообъект 112 0 объект > эндообъект 113 0 объект > эндообъект 114 0 объект > эндообъект 115 0 объект > эндообъект 116 0 объект > эндообъект 117 0 объект > эндообъект 118 0 объект > эндообъект 119 0 объект > эндообъект 120 0 объект > эндообъект 121 0 объект > эндообъект 122 0 объект > эндообъект 123 0 объект > эндообъект 124 0 объект > эндообъект 125 0 объект > эндообъект 126 0 объект > эндообъект 127 0 объект > эндообъект 128 0 объект > эндообъект 129 0 объект > эндообъект 130 0 объект > эндообъект 131 0 объект > эндообъект 132 0 объект > эндообъект 133 0 объект > эндообъект 134 0 объект > эндообъект 135 0 объект > эндообъект 136 0 объект > эндообъект 137 0 объект > эндообъект 138 0 объект > эндообъект 139 0 объект > эндообъект 140 0 объект > эндообъект 141 0 объект > эндообъект 142 0 объект > эндообъект 143 0 объект > эндообъект 144 0 объект > эндообъект 145 0 объект > эндообъект 146 0 объект > эндообъект 147 0 объект > эндообъект 148 0 объект > эндообъект 149 0 объект > эндообъект 150 0 объект > эндообъект 151 0 объект > эндообъект 152 0 объект > эндообъект 153 0 объект > эндообъект 154 0 объект > эндообъект 155 0 объект > эндообъект 156 0 объект > эндообъект 157 0 объект > эндообъект 158 0 объект > эндообъект 159 0 объект > эндообъект 160 0 объект > эндообъект 161 0 объект > эндообъект 162 0 объект > эндообъект 163 0 объект > эндообъект 164 0 объект > эндообъект 165 0 объект > эндообъект 166 0 объект > эндообъект 167 0 объект > эндообъект 168 0 объект > эндообъект 169 0 объект > эндообъект 170 0 объект > эндообъект 171 0 объект > эндообъект 172 0 объект > эндообъект 173 0 объект > эндообъект 174 0 объект > эндообъект 175 0 объект > эндообъект 176 0 объект > эндообъект 177 0 объект > эндообъект 178 0 объект > эндообъект 179 0 объект > эндообъект 180 0 объект > эндообъект 181 0 объект > эндообъект 182 0 объект > эндообъект 183 0 объект > эндообъект 184 0 объект > эндообъект 185 0 объект > эндообъект 186 0 объект > эндообъект 187 0 объект > эндообъект 188 0 объект > эндообъект 189 0 объект > эндообъект 190 0 объект > эндообъект 191 0 объект > эндообъект 192 0 объект > эндообъект 193 0 объект > эндообъект 194 0 объект > эндообъект 195 0 объект > эндообъект 196 0 объект > эндообъект 197 0 объект > эндообъект 198 0 объект > эндообъект 199 0 объект > эндообъект 200 0 объект > эндообъект 201 0 объект > эндообъект 202 0 объект > эндообъект 203 0 объект > эндообъект 204 0 объект > эндообъект 205 0 объект > эндообъект 206 0 объект > эндообъект 207 0 объект > эндообъект 208 0 объект > эндообъект 209 0 объект > эндообъект 210 0 объект > эндообъект 211 0 объект > эндообъект 212 0 объект > эндообъект 213 0 объект > эндообъект 214 0 объект > эндообъект 215 0 объект > эндообъект 216 0 объект > эндообъект 217 0 объект > эндообъект 218 0 объект > эндообъект 219 0 объект > эндообъект 220 0 объект > эндообъект 221 0 объект > эндообъект 222 0 объект > эндообъект 223 0 объект > эндообъект 224 0 объект > эндообъект 225 0 объект > эндообъект 226 0 объект > эндообъект 227 0 объект > эндообъект 228 0 объект > эндообъект 229 0 объект > эндообъект 230 0 объект > эндообъект 231 0 объект > эндообъект 232 0 объект > эндообъект 233 0 объект > эндообъект 234 0 объект > эндообъект 235 0 объект > эндообъект 236 0 объект > эндообъект 237 0 объект > эндообъект 238 0 объект > эндообъект 239 0 объект > эндообъект 240 0 объект > эндообъект 241 0 объект > эндообъект 242 0 объект > эндообъект 243 0 объект > эндообъект 244 0 объект > эндообъект 245 0 объект > эндообъект 246 0 объект > эндообъект 247 0 объект > эндообъект 248 0 объект > эндообъект 249 0 объект > эндообъект 250 0 объект > эндообъект 251 0 объект > эндообъект 252 0 объект > эндообъект 253 0 объект > эндообъект 254 0 объект > эндообъект 255 0 объект > эндообъект 256 0 объект > эндообъект 257 0 объект > эндообъект 258 0 объект > эндообъект 259 0 объект > эндообъект 260 0 объект > эндообъект 261 0 объект > эндообъект 262 0 объект > эндообъект 263 0 объект > эндообъект 264 0 объект > эндообъект 265 0 объект > эндообъект 266 0 объект > эндообъект 267 0 объект > эндообъект 268 0 объект > эндообъект 269 ​​0 объект > эндообъект 270 0 объект > эндообъект 271 0 объект > эндообъект 272 0 объект > эндообъект 273 0 объект > эндообъект 274 0 объект > эндообъект 275 0 объект > эндообъект 276 0 объект > эндообъект 277 0 объект > эндообъект 278 0 объект > эндообъект 279 0 объект > эндообъект 280 0 объект > эндообъект 281 0 объект > эндообъект 282 0 объект > эндообъект 283 0 объект > эндообъект 284 0 объект > эндообъект 285 0 объект > эндообъект 286 0 объект > эндообъект 287 0 объект > эндообъект 288 0 объект > эндообъект 289 0 объект > эндообъект 290 0 объект > эндообъект 291 0 объект > эндообъект 292 0 объект > эндообъект 293 0 объект > эндообъект 294 0 объект > эндообъект 295 0 объект > эндообъект 296 0 объект > эндообъект 297 0 объект > эндообъект 298 0 объект > эндообъект 299 0 объект > эндообъект 300 0 объект > эндообъект 301 0 объект > эндообъект 302 0 объект > эндообъект 303 0 объект > эндообъект 304 0 объект > эндообъект 305 0 объект > эндообъект 306 0 объект > эндообъект 307 0 объект > эндообъект 308 0 объект > эндообъект 309 0 объект > эндообъект 310 0 объект > эндообъект 311 0 объект > эндообъект 312 0 объект > эндообъект 313 0 объект > эндообъект 314 0 объект > эндообъект 315 0 объект > эндообъект 316 0 объект > эндообъект 317 0 объект > эндообъект 318 0 объект > эндообъект 319 0 объект > эндообъект 320 0 объект > эндообъект 321 0 объект > эндообъект 322 0 объект > эндообъект 323 0 объект > эндообъект 324 0 объект > эндообъект 325 0 объект > эндообъект 326 0 объект > эндообъект 327 0 объект > эндообъект 328 0 объект > эндообъект 329 0 объект > эндообъект 330 0 объект > эндообъект 331 0 объект > эндообъект 332 0 объект > эндообъект 333 0 объект > эндообъект 334 0 объект > эндообъект 335 0 объект > эндообъект 336 0 объект > эндообъект 337 0 объект > эндообъект 338 0 объект > эндообъект 339 0 объект > эндообъект 340 0 объект > эндообъект 341 0 объект > эндообъект 342 0 объект > эндообъект 343 0 объект > эндообъект 344 0 объект > эндообъект 345 0 объект > эндообъект 346 0 объект > эндообъект 347 0 объект > эндообъект 348 0 объект > эндообъект 349 0 объект > эндообъект 350 0 объект > эндообъект 351 0 объект > эндообъект 352 0 объект > эндообъект 353 0 объект > эндообъект 354 0 объект > эндообъект 355 0 объект > эндообъект 356 0 объект > эндообъект 357 0 объект > эндообъект 358 0 объект > эндообъект 359 0 объект > эндообъект 360 0 объект > эндообъект 361 0 объект > эндообъект 362 0 объект > эндообъект 363 0 объект > эндообъект 364 0 объект > эндообъект 365 0 объект > эндообъект 366 0 объект > эндообъект 367 0 объект > эндообъект 368 0 объект > эндообъект 369 0 объект > эндообъект 370 0 объект > эндообъект 371 0 объект > эндообъект 372 0 объект > эндообъект 373 0 объект > эндообъект 374 0 объект > эндообъект 375 0 объект > эндообъект 376 0 объект > эндообъект 377 0 объект > эндообъект 378 0 объект > эндообъект 379 0 объект > эндообъект 380 0 объект > эндообъект 381 0 объект > эндообъект 382 0 объект > эндообъект 383 0 объект > эндообъект 384 0 объект > эндообъект 385 0 объект > эндообъект 386 0 объект > эндообъект 387 0 объект > эндообъект 388 0 объект > эндообъект 389 0 объект > эндообъект 390 0 объект > эндообъект 391 0 объект > эндообъект 392 0 объект > эндообъект 393 0 объект > эндообъект 394 0 объект > эндообъект 395 0 объект > эндообъект 396 0 объект > эндообъект 397 0 объект > эндообъект 398 0 объект > эндообъект 399 0 объект > эндообъект 400 0 объект > эндообъект 401 0 объект > эндообъект 402 0 объект > эндообъект 403 0 объект > эндообъект 404 0 объект > эндообъект 405 0 объект > эндообъект 406 0 объект > эндообъект 407 0 объект > эндообъект 408 0 объект > эндообъект 409 0 объект > эндообъект 410 0 объект > эндообъект 411 0 объект > эндообъект 412 0 объект > эндообъект 413 0 объект > эндообъект 414 0 объект > эндообъект 415 0 объект > эндообъект 416 0 объект > эндообъект 417 0 объект > эндообъект 418 0 объект > эндообъект 419 0 объект > эндообъект 420 0 объект > эндообъект 421 0 объект > эндообъект 422 0 объект > эндообъект 423 0 объект > эндообъект 424 0 объект > эндообъект 425 0 объект > эндообъект 426 0 объект > эндообъект 427 0 объект > эндообъект 428 0 объект > эндообъект 429 0 объект > эндообъект 430 0 объект > эндообъект 431 0 объект > эндообъект 432 0 объект > эндообъект 433 0 объект > эндообъект 434 0 объект > эндообъект 435 0 объект > эндообъект 436 0 объект > эндообъект 437 0 объект > эндообъект 438 0 объект > эндообъект 439 0 объект > эндообъект 440 0 объект > эндообъект 441 0 объект > эндообъект 442 0 объект > эндообъект 443 0 объект > эндообъект 444 0 объект > эндообъект 445 0 объект > эндообъект 446 0 объект > эндообъект 447 0 объект > эндообъект 448 0 объект > эндообъект 449 0 объект > эндообъект 450 0 объект > эндообъект 451 0 объект > эндообъект 452 0 объект > эндообъект 453 0 объект > эндообъект 454 0 объект > эндообъект 455 0 объект > эндообъект 456 0 объект > эндообъект 457 0 объект > эндообъект 458 0 объект > эндообъект 459 0 объект > эндообъект 460 0 объект > эндообъект 461 0 объект > эндообъект 462 0 объект > эндообъект 463 0 объект > эндообъект 464 0 объект > эндообъект 465 0 объект > эндообъект 466 0 объект > эндообъект 467 0 объект > эндообъект 468 0 объект > эндообъект 469 0 объект > эндообъект 470 0 объект > эндообъект 471 0 объект > эндообъект 472 0 объект > эндообъект 473 0 объект > эндообъект 474 0 объект > эндообъект 475 0 объект > эндообъект 476 0 объект > эндообъект 477 0 объект > эндообъект 478 0 объект > эндообъект 479 0 объект > эндообъект 480 0 объект > эндообъект 481 0 объект > эндообъект 482 0 объект > эндообъект 483 0 объект > эндообъект 484 0 объект > эндообъект 485 0 объект > эндообъект 486 0 объект > эндообъект 487 0 объект > эндообъект 488 0 объект > эндообъект 489 0 объект > эндообъект 490 0 объект > эндообъект 491 0 объект > эндообъект 492 0 объект > эндообъект 493 0 объект > эндообъект 494 0 объект > эндообъект 495 0 объект > эндообъект 496 0 объект > эндообъект 497 0 объект > эндообъект 498 0 объект > эндообъект 499 0 объект > эндообъект 500 0 объект > эндообъект 501 0 объект > эндообъект 502 0 объект > эндообъект 503 0 объект > эндообъект 504 0 объект > эндообъект 505 0 объект > эндообъект 506 0 объект > эндообъект 507 0 объект > эндообъект 508 0 объект > эндообъект 509 0 объект > эндообъект 510 0 объект > эндообъект 511 0 объект > эндообъект 512 0 объект > эндообъект 513 0 объект > эндообъект 514 0 объект > эндообъект 515 0 объект > эндообъект 516 0 объект > эндообъект 517 0 объект > эндообъект 518 0 объект > эндообъект 519 0 объект > эндообъект 520 0 объект > эндообъект 521 0 объект > эндообъект 522 0 объект > эндообъект 523 0 объект > эндообъект 524 0 объект > эндообъект 525 0 объект > эндообъект 526 0 объект > эндообъект 527 0 объект > эндообъект 528 0 объект > эндообъект 529 0 объект > эндообъект 530 0 объект > эндообъект 531 0 объект > эндообъект 532 0 объект > эндообъект 533 0 объект > эндообъект 534 0 объект > эндообъект 535 0 объект > эндообъект 536 0 объект > эндообъект 537 0 объект > эндообъект 538 0 объект > эндообъект 539 0 объект > эндообъект 540 0 объект > эндообъект 541 0 объект > эндообъект 542 0 объект > эндообъект 543 0 объект > эндообъект 544 0 объект > эндообъект 545 0 объект > эндообъект 546 0 объект > эндообъект 547 0 объект > эндообъект 548 0 объект > эндообъект 549 0 объект > эндообъект 550 0 объект > эндообъект 551 0 объект > эндообъект 552 0 объект > эндообъект 553 0 объект > эндообъект 554 0 объект > эндообъект 555 0 объект > эндообъект 556 0 объект > эндообъект 557 0 объект > эндообъект 558 0 объект > эндообъект 559 0 объект > эндообъект 560 0 объект > эндообъект 561 0 объект > эндообъект 562 0 объект > эндообъект 563 0 объект > эндообъект 564 0 объект > эндообъект 565 0 объект > эндообъект 566 0 объект > эндообъект 567 0 объект > эндообъект 568 0 объект > эндообъект 569 0 объект > эндообъект 570 0 объект > эндообъект 571 0 объект > эндообъект 572 0 объект > эндообъект 573 0 объект > эндообъект 574 0 объект > эндообъект 575 0 объект > эндообъект 576 0 объект > эндообъект 577 0 объект > эндообъект 578 0 объект > эндообъект 579 0 объект > эндообъект 580 0 объект > эндообъект 581 0 объект > эндообъект 582 0 объект > эндообъект 583 0 объект > эндообъект 584 0 объект > эндообъект 585 0 объект > эндообъект 586 0 объект > эндообъект 587 0 объект > эндообъект 588 0 объект > эндообъект 589 0 объект > эндообъект 590 0 объект > эндообъект 591 0 объект > эндообъект 592 0 объект > эндообъект 593 0 объект > эндообъект 594 0 объект > эндообъект 595 0 объект > эндообъект 596 0 объект > эндообъект 597 0 объект > эндообъект 598 0 объект > эндообъект 599 0 объект > эндообъект 600 0 объект > эндообъект 601 0 объект > эндообъект 602 0 объект > эндообъект 603 0 объект > эндообъект 604 0 объект > эндообъект 605 0 объект > эндообъект 606 0 объект > эндообъект 607 0 объект > эндообъект 608 0 объект > эндообъект 609 0 объект > эндообъект 610 0 объект > эндообъект 611 0 объект > эндообъект 612 0 объект > эндообъект 613 0 объект > эндообъект 614 0 объект > эндообъект 615 0 объект > эндообъект 616 0 объект > эндообъект 617 0 объект > эндообъект 618 0 объект > эндообъект 619 0 объект > эндообъект 620 0 объект > эндообъект 621 0 объект > эндообъект 622 0 объект > эндообъект 623 0 объект > эндообъект 624 0 объект > эндообъект 625 0 объект > эндообъект 626 0 объект > эндообъект 627 0 объект > эндообъект 628 0 объект > эндообъект 629 0 объект > эндообъект 630 0 объект > эндообъект 631 0 объект > эндообъект 632 0 объект > эндообъект 633 0 объект > эндообъект 634 0 объект > эндообъект 635 0 объект > эндообъект 636 0 объект > эндообъект 637 0 объект > эндообъект 638 0 объект > эндообъект 639 0 объект > эндообъект 640 0 объект > эндообъект 641 0 объект > эндообъект 642 0 объект > эндообъект 643 0 объект > эндообъект 644 0 объект > эндообъект 645 0 объект > эндообъект 646 0 объект > эндообъект 647 0 объект > эндообъект 648 0 объект > эндообъект 649 0 объект > эндообъект 650 0 объект > эндообъект 651 0 объект > эндообъект 652 0 объект > эндообъект 653 0 объект > эндообъект 654 0 объект > эндообъект 655 0 объект > эндообъект 656 0 объект > эндообъект 657 0 объект > эндообъект 658 0 объект > эндообъект 659 0 объект > эндообъект 660 0 объект > эндообъект 661 0 объект > эндообъект 662 0 объект > эндообъект 663 0 объект > эндообъект 664 0 объект > эндообъект 665 0 объект > эндообъект 666 0 объект > эндообъект 667 0 объект > эндообъект 668 0 объект > эндообъект 669 0 объект > эндообъект 670 0 объект > эндообъект 671 0 объект > эндообъект 672 0 объект > эндообъект 673 0 объект > эндообъект 674 0 объект > эндообъект 675 0 объект > эндообъект 676 0 объект > эндообъект 677 0 объект > эндообъект 678 0 объект > эндообъект 679 0 объект > эндообъект 680 0 объект > эндообъект 681 0 объект > эндообъект 682 0 объект > эндообъект 683 0 объект > эндообъект 684 0 объект > эндообъект 685 0 объект > эндообъект 686 0 объект > эндообъект 687 0 объект > эндообъект 688 0 объект > эндообъект 689 0 объект > эндообъект 690 0 объект > эндообъект 691 0 объект > эндообъект 692 0 объект > эндообъект 693 0 объект > эндообъект 694 0 объект > эндообъект 695 0 объект > эндообъект 696 0 объект > эндообъект 697 0 объект > эндообъект 698 0 объект > эндообъект 699 0 объект > эндообъект 700 0 объект > эндообъект 701 0 объект > эндообъект 702 0 объект > эндообъект 703 0 объект > эндообъект 704 0 объект > эндообъект 705 0 объект > эндообъект 706 0 объект > эндообъект 707 0 объект > эндообъект 708 0 объект > эндообъект 709 0 объект > эндообъект 710 0 объект > эндообъект 711 0 объект > эндообъект 712 0 объект > эндообъект 713 0 объект > эндообъект 714 0 объект > эндообъект 715 0 объект > эндообъект 716 0 объект > эндообъект 717 0 объект > эндообъект 718 0 объект > эндообъект 719 0 объект > эндообъект 720 0 объект > эндообъект 721 0 объект > эндообъект 722 0 объект > эндообъект 723 0 объект > эндообъект 724 0 объект > эндообъект 725 0 объект > эндообъект 726 0 объект > эндообъект 727 0 объект > эндообъект 728 0 объект > эндообъект 729 0 объект > эндообъект 730 0 объект > эндообъект 731 0 объект > эндообъект 732 0 объект > эндообъект 733 0 объект > эндообъект 734 0 объект > эндообъект 735 0 объект > эндообъект 736 0 объект > эндообъект 737 0 объект > эндообъект 738 0 объект > эндообъект 739 0 объект > эндообъект 740 0 объект > эндообъект 741 0 объект > эндообъект 742 0 объект > эндообъект 743 0 объект > эндообъект 744 0 объект > эндообъект 745 0 объект > эндообъект 746 0 объект > эндообъект 747 0 объект > эндообъект 748 0 объект > эндообъект 749 0 объект > эндообъект 750 0 объект > эндообъект 751 0 объект > эндообъект 752 0 объект > эндообъект 753 0 объект > эндообъект 754 0 объект > эндообъект 755 0 объект > эндообъект 756 0 объект > эндообъект 757 0 объект > эндообъект 758 0 объект > эндообъект 759 0 объект > эндообъект 760 0 объект > эндообъект 761 0 объект > эндообъект 762 0 объект > эндообъект 763 0 объект > эндообъект 764 0 объект > эндообъект 765 0 объект > эндообъект 766 0 объект > эндообъект 767 0 объект > эндообъект 768 0 объект > эндообъект 769 0 объект > эндообъект 770 0 объект > эндообъект 771 0 объект > эндообъект 772 0 объект > эндообъект 773 0 объект > эндообъект 774 0 объект > эндообъект 775 0 объект > эндообъект 776 0 объект > эндообъект 777 0 объект > эндообъект 778 0 объект > эндообъект 779 0 объект > эндообъект 780 0 объект > эндообъект 781 0 объект > эндообъект 782 0 объект > эндообъект 783 0 объект > эндообъект 784 0 объект > эндообъект 785 0 объект >> эндообъект 786 0 объект >> эндообъект 787 0 объект > эндообъект 788 0 объект >> эндообъект 789 0 объект > эндообъект 790 0 объект >> эндообъект 791 0 объект > эндообъект 792 0 объект >> эндообъект 793 0 объект > поток xXKoF^@7`K^`I| [email protected]азТ%м{Ф[{ {(0laSuiMQk

    5׺ʙ»Ukもy$Q;};ȅ

    Ладонно-подошвенная кератодермия

    ПОСЛЕДНЕЕ ОБНОВЛЕНИЕ: 14 января 2022 г.

    Введение

    Ладонно-подошвенная кератодермия — это термин, используемый для обозначения заметного утолщения кожи на ладонях и подошвах, либо очагового, либо диффузного.Кератодермия может быть наследственной, приобретенной и редко паранеопластической, т.е. вторичной по отношению к внутреннему злокачественному новообразованию.

    В этой главе представлен практический обзор кератодермии, и она изложена следующим образом:


    Этиология

    • Кератодермия обычно приобретается, но может передаваться по наследству по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу
    • футов обычно страдают сильнее, чем руки.Иногда кератодермия может поражать другие части тела
    • Может быть трудно провести различие между различными типами кератодермии, однако принципы лечения аналогичны , и поэтому ключевые диагностические элементы должны исключать редкие злокачественные или другие системные причины

    Клинические данные

    Клиническая классификация

    Кератодермия может быть определена по ее клиническому проявлению, хотя часто наблюдается совпадение:

    • Диффузный — вся кожа ладонной или подошвенной поверхности
    • Очаговый — точки давления более сильно поражены, например, края пятки и обе стороны плюсневой дуги
    • Точечная кератодермия — множественные мелкие рассеянные поражения
    • Полосатое поражение — продольное поражение, особенно вдоль пальцев
    Логический подход к лечению

    Для целей данного веб-сайта кератодермия сгруппирована следующим образом:

    • H H с симптомами, представляющими в раннем детстве
    • приобрел , когда он представляет в дальнейшей жизни
    • редко Keratoderma может быть , связанных с злокачественным,

    Наследственная Keratoderma
    Диффузная кератодермия
     
    • Описано несколько редких наследственных форм, большинство из которых аутосомно-доминантные, хотя некоторые являются аутосомно-рецессивными описанные формы:
      • Обе аутосомно-доминантные
      • Клинически признаки могут быть неразличимы при развитии, обычно в младенчестве, диффузной, желтой, утолщенной кожи , поражающей ладони и подошвы.Обычно имеется четко очерченная эритематозная граница
      • Эти два состояния различаются по своим гистологическим признакам
    • Описано несколько других типов. Одним особенно заметным, но очень редким состоянием является кератодермия со склероатрофией — в дополнение к диффузной кератодермии (особенно ладоней) наблюдается уплотнение и атрофия пальцев и ногтей (склеродактилия), а также повышенный риск плоскоклеточного рака кожи.
    Очаговая и полосатая кератодермия
    • ​F местная кератодермия
      • Характеризуется развитием локализованных областей болезненного утолщения кожи, а иногда и волдырей,  над точками давления , например, краями пятки и любой стороной плюсневой дуги стопы.Ладони рук менее сильно поражены. Некоторые люди с очаговой ладонно-подошвенной кератодермией также имеют аномалии ногтей рук и ног
      • Существует несколько унаследованных типов , и все они редки. Одним из наиболее часто сообщаемых состояний является врожденная пахионихия , которая характеризуется очаговой кератодермией и подногтевым гиперкератозом дистальных отделов ногтей, обычно проявляющихся в течение первых нескольких лет жизни.В редких случаях врожденная пахионихия может возникать у детей старшего возраста и взрослых, когда она известна как врожденная поздняя пахионихия
    • Полосатая кератодермия
      • Обычно наследуется как аутосомно-доминантный
      • Он характеризуется линейным гиперкератозом вдоль пальца и на ладони . Подошвы также могут быть затронуты
      • У пациентов также могут быть участки очаговой кератодермии
      • Некоторые наследственные случаи фокальной и полосатой кератодермии могут иногда иметь внекожные признаки , такие как нарушение слуха, редкие волосы, пушистые волосы с сердечными заболеваниями и очаговый гиперкератоз с карциномой пищевода (называемый синдромом Хауэлла-Эванса или «тилозом с карцинома пищевода’)
    Точечная кератодермия
    • ​Характеризуется множественными мелкими пятнисто-папулезными высыпаниями на ладонях и подошвах
    • В большинстве случаев аутосомно-доминантный
    • Чаще всего встречается у молодых людей
    • Распространение  — в основном ладони и подошвы, хотя в некоторых случаях преобладают медиальные и латеральные края кистей и стоп 
    • Морфология — поражения могут быть атрофическими, твердыми и чешуйчатыми, иметь шиповидные выступы или иногда бородавчатые

    Приобретенная кератодермия

    Встречается чаще, чем наследственная кератодермия.Может быть очаговым или диффузным. Существует множество причин, в том числе:

    • Среднетяжелая-тяжелая мозоли
    • Воспалительные — экзема, псориаз и красный плоский лишай
    • Инфекционная — корковая чесотка, сифилис, болезнь Рейтера
    • Лекарства — верапамил, литий, мышьяк и фторурацил
    • Системное заболевание  — заболевание щитовидной железы, сахарный диабет и злокачественные новообразования (см. ниже)
    • Хронический лимфедема
    • Keratoderma climactericum — характеризуется гиперкератозом ладоней и подошв у женщин менопаузального возраста и ассоциирован с ожирением и артериальной гипертензией.Обычно поражает подошву стопы вокруг краев пятки и под головками плюсневых костей. Ладони рук могут быть поражены дискретными поражениями, расположенными в центре. Пациенты с эритемой, гиперкератозом и болезненными трещинами

    Кератодермия, связанная со злокачественным новообразованием внутренних органов 

    Синдром Хауэлла-Эванса наследуется, и его следует заподозрить на основании семейного анамнеза карциномы пищевода.

    Паранеопластические ассоциации:

    • Приобретенные диффузные PalmoPlantar Keratoderma иногда связаны с ракинкой BRONCHUS
  • Keratoderma Keratoderma с особенностями акантхозных нигриков, особенно если атипичные с быстрым прогрессированием окрашивания флоридной кожи и дополнительной слизистой оболочкой участие. Подавляющее большинство связано с аденокарциномой желудка, но иногда обнаруживаются и другие злокачественные новообразования, включая другие опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, матки, яичников и мочевыводящих путей бархатистые ладони, напоминающие рубец .Это часто связано с черным акантозом (AN). Примерно 90% случаев пальмового рубца связаны со злокачественными новообразованиями внутренних органов. Кожные признаки обычно предшествуют диагностике рака. При сочетании с анорексией основное злокачественное новообразование чаще всего локализуется в желудке (35%) или легком (11%). В тех случаях, когда пальмовый рубец встречается без АН, обычно виноват рак легких. Реже ассоциированные злокачественные новообразования включают опухоли головы и шеи и опухоли мочеполового тракта
    • Паранеопластический акрокератоз Басекса   имеет признаки, сходные с псориазом.Он связан с плоскоклеточным раком верхних дыхательных путей (ротовая полость, глотка, гортань, пищевод). Описаны три стадии:
      • Стадия 1: характеризуется нечеткими псориазоподобными бляшками, поражающими уши (завитки), нос, пальцы рук и ног. Развивается болезненная паронихия без признаков бактериальной или грибковой инфекции. Изменения ногтей включают дистрофию, горизонтальные и вертикальные борозды (75%), подногтевой гиперкератоз и атрофию ногтевых пластин
      • Стадия 2: характеризуется поражением более крупных и проксимальных участков кожи; ладонно-подошвенная кератодермия с центральным просветлением; возможно поражение щек
      • Стадия 3: характеризуется поражением голеней, коленей, бедер и рук

    Изображения

    Обратитесь к примечаниям о правах на изображения внизу страницы в отношении отдельных изображений. право собственности.

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    16

    17

    18

    19

    20

    21

    22

    23

    24

    25

    26

    27

    28

    29

    30

    31

    32

    33

    34

    35

    36

    37

    38


    Исследования

    • Большинству пациентов обследование не требуется Соскобы кожи для отправки на микологию для исключения дерматомикоза
    • TFT и уровни глюкозы натощак у пациентов с симптомами
    • В редких случаях более подробные исследования при подозрении на основное злокачественное новообразование (см. раздел клинических данных выше)

    Менеджмент

    • Смягчающие средства
      • Смягчающее средство на основе мочевины , например, крем Calmurid ®, может быть полезным в дневное время, а более жирная мазь на ночь (использование под окклюзией, например Clingfilm ®, может обеспечить дополнительный эффект).Если Кальмурид, содержащий 10 % мочевины, неэффективен, возможно назначение других препаратов на основе мочевины до концентрации 25 %
      • Однако выбор пациента важен 
    • Дипросаловая мазь ® при сопутствующем воспалении например вторичном по отношению к экземе или псориазу
    • Физические методы удаления накипи, такие как пемза, наждачная доска и шлифовка (с замачиванием в воде или без него).Некоторым пациентам может быть полезно направление к специалисту по подиатрии , если они не в состоянии удалить зубной налет самостоятельно и/или если им требуется консультация, чтобы помочь уменьшить давление при поражении стопы
    • Другие кератолитики для местного применения , такие как 5-10% салициловая кислота в желтом мягком парафине (их нужно готовить, и они могут быть очень дорогими) 
    • Системные ретиноиды, особенно ацитретин , могут быть предоставлены специалистами. Они могут быть очень эффективны для некоторых пациентов, но не могут использоваться у женщин с фертильным потенциалом из-за их тератогенного действия

    Заявление об отказе от ответственности — автор PCDS не несет ответственности за любые вводящие в заблуждение или неверные заявления, и ведение отдельных пациентов остается прямой обязанностью конкретного врача.Однако мы надеемся, что посетители этого сайта смогут связаться с нами по поводу комментариев, которые считаются вводящими в заблуждение или неверными, чтобы мы могли продолжать улучшать сайт.

    Права на изображение — PCDS благодарит Dermatoweb, DermQuest (Galderma) и других, предоставивших изображения. Все указанные лица и организации сохраняют авторские права на соответствующие изображения. Этот веб-сайт является некоммерческим и содержит изображения только в образовательных целях. Любое загруженное изображение должно использоваться только в учебных целях, а не для публикации или коммерческого использования.Уведомление и кредит должны быть предоставлены PCDS или другим указанным участникам.

    Медицинский комплекс имени Рашида Латифа

    Медицинский колледж Рашида Латифа был основан в 2010 году опытными аспирантами и аспирантами медицинских факультетов. Он занимает площадь в 28 акров и расположен на Ferozepur Rd Lahore.

    Медицинский колледж имени Рашида Латифа

    Стоматологический колледж Рашида Латифа, основанный в 2017 году, представляет собой современное стоматологическое учреждение.С момента своего основания он работает под квалифицированным руководством доктора Асифа Али Шаха. Стоматологический колледж имеет самую современную инфраструктуру и высококвалифицированный преподавательский состав для обеспечения новейшего и качественного лечения.

    Стоматологический колледж Рашида Латифа

    Фармацевтический колледж Рашида Латифа стремится к совершенству в преподавании, обучении и исследованиях в области фармацевтического образования и практики.Цель состоит в том, чтобы развить лидерство в различных дисциплинах фармации, чтобы оказать влияние на национальном уровне в частности и на международном уровне в целом.

    Фармацевтический колледж Рашида Латифа

    После успешного создания Медицинского колледжа Рашида Латифа, Школы медсестер и Парамедицинского колледжа, Институт смежных медицинских наук им. Рашида Латифа начинает работу с 6 вышеупомянутыми программами в смежных медицинских науках с 2013 года.Возможности здравоохранения не ограничиваются только врачами.

    Институт смежных медицинских наук им. Рашида Латифа

    Доктор физиотерапии не является новой профессией, какая-то практика физиотерапии существовала даже в Европе с 1500 по 1700-е годы. Профессия физиотерапевта также не является частью альтернативной медицины, но является частью современной медицинской системы, разработанной отцом западной медицины Гиппократом.

    Колледж физиотерапии им. Рашида Латифа

    Руководящая философия программы BSN основана на ценностях Колледжа медсестер: сотрудничестве, социальной ответственности, честности, уважении, подотчетности, разнообразии и превосходстве.

    Колледж медсестер им. Рашида Латифа

    Мемориальный парамедицинский колледж Арифа начал свое путешествие с миссии в 2012 году под эгидой Медицинского колледжа Рашида Латифа.Парамедицинский колледж полностью приспособлен для решения задач и спроса профессионалов, постепенно сокращая разрыв между спросом и предложением, постоянно выпуская специалистов высшего класса.

    Мемориальный парамедицинский колледж Арифа
    .

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.