Вена джиакомини: Эндовенозная лазерная коагуляция вены Джиакомини в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Содержание

Эндовенозная лазерная коагуляция вены Джиакомини в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.18484/2305-0047.2017.6.583

В.А. ЯНУШКО 1, Н.А. РОГОВОЙ 2, Д.В. ТУРЛЮК 1 И.П. КЛИМЧУК 2, С.С. КАЛИНИН 2

ЭНДОВЕНОЗНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ВЕНЫ ДЖИАКОМИНИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»» ‘, УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко» 2, г. Минск,

Республика Беларусь

Цель. Провести оценку эффективности эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей с парадоксальным рефлюксом по вене Джиакомини.

Материал и методы. В 2014-2016 годах в отделении сосудистой хирургии учреждения здравоохранения «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко» г. Минска было прооперировано 25 пациентов с парадоксальным рефлюксом по вене Джиакомини. Все ЭВЛК выполняли по собственной методике с применением тумисцентной анастезии при визуализации процесса воздействия с помощью интраопера-ционного ультразвукового контроля. При облитерации использовали мощность 10 Вт со средней линейной плотностью энергии 60±6,2 Дж/см. Мужчин было 8 (32%), женщин — 17 (68%). Оценку результатов лечения проводили на основании клинических данных и УЗ-контроля. Болевые ощущения в ходе оперативного вмешательства и в первые пять суток после операции оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Результаты. Отмечен полный регресс болевых ощущений к 5-м суткам после операции. Изменение качества жизни оценивали при помощи опросника CIVIQ-2. Отмечено улучшение качества жизни в послеоперационном периоде на 7,0 баллов. Также выявлено снижение тяжести заболевания, оцененное по опроснику VCSS на 3 балла. Окклюзия коагулированной вены была подтверждена в ходе операции и на контрольном осмотре на 1, 7 сутки и через 1, 3, 6, 12 месяцев после ЭВЛК с помощью ультразвукового исследования.

Заключение. Эндовенозная лазерная коагуляция вены Джиакомини с обязательным интраоперацион-ным УЗ-контролем является эффективным и безопасным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей при несостоятельной вене Джиакомини с высоким клиническим и косметическим результатами. Предложенная методика позволяет целенаправленно работать с веной Джиакомини, сохраняя интактные большую и малые подкожные вены, которые могут быть использованы в виде пластического материала для потенциального артериального шунтирования.

Ключевые слова: варикозные вены, эндовенозная лазерная коагуляция, вена Джиакомини, подкожная вена, опросники, качество жизни

Objective. To assess the efficacy of endovenous laser ablation (EVLA) in the complex treatment of varicose veins with paradoxical reflux in Giacomini vein.

Methods. In 2014-2016 we have operated 25 patients with paradoxical reflux in Giacomini vein. All EVLA procedures were guided by ultrasound (US). The average energy delivered was 60±6,2 J/cm and power of 10 watts. Men were 8(32%), women — 17(68%).

Results. Evaluation of the treatment results was conducted based on clinical data and US control. Pain during surgical intervention and in the first 5 days after the operation was assessed by visual analogue score. The change in the quality of life was assessed using the CIVIQ-2 questionnaire. Improvement of the quality of life in the postoperative period by 7.0 points was noted. Also, a decrease in the severity of the disease assessed by the VCSS questionnaire was found to be 3 points. Occlusion of the ablated veins was confirmed during surgery and on the follow-up examination at 1, 7 day and 1, 3, 6, 12 months after EVLA.

Conclusions. Ultrasound (US) guided EVLA of Giacomini vein is an effective and safe method of treatment of incompetent Giacomini varicose veins which provides high clinical and cosmetic results. Proposed method enables to operate with Giacomini vein only preserving great and small saphenous veins, which can be used further as prosthesis in arterial bypass grafting.

Keywords: varicose veins, endovenous laser ablation, Giacomini vein, saphenous vein, questionnaires, quality of life

Novosti Khirurgii. 2017 Nov-Dec; Vol 25 (6): 583-588

Endovenous Laser Ablation of Giacomini Vein in Surgical Treatment of Varicose Veins of Lower Extremities V.A. Yanushko, N.A. Rogovoy, D.V. Turliuk, I.P. Klimchuk, S.S. Kalinin

Введение наиболее распространенное хирургическое за-

болевание, которое встречается у 25% взрослого В настоящее время варикозная болезнь (ВБ) — населения, при этом ежегодно возрастает число

(D

[jmuirb

пациентов с осложненными формами [1].

Вена Джиакомини, описанная впервые С. Giacomini в 1873 г. [2], это наиболее крупный, эпифасциально расположенный приток малой подкожной вены (МПВ), продолжающийся на бедре, и более чем в 50% случаев, связывающий ее с большой подкожной веной (БПВ) [3]. С. Giacomini обнаружил этот сосуд в 86,3% конечностей при посмертных анатомических диссекциях. Более чем 50 лет спустя такое продолжение МПВ на бедре было подтверждено C. Kosinski [4] в 82,2% конечностей на основании патологоанатомических исследований. Описанная С. Giacomini вена нашла свое подтверждение и в исследовании K. Delis [3], который наблюдал продолжение МПВ на бедро в 70,4% конечностей при ультразвуковом обследовании пациентов.

Вена Джиакомини состоит из трех частей: дистальной и проксимальной частей, которые расположены интрафасциально, и средней части, которая обычно располагается подкожно [5]. При поперечном сканировании задней поверхности бедра вена Джиакомини располагается между полусухожильной мышцей медиально и длинной головкой двуглавой мышцы латерально [6].

По данным различных авторов, рефлюкс по вене Джиакомини выявляется у 2-19% пациентов с ВБ [3, 7, 8]. Нисходящий, или ортодоксальный, рефлюкс по вене Джиакомини из бассейна БПВ может стать причиной варикозного расширения МПВ. Возможен и обратный механизм, когда в результате клапанной недостаточности МПВ возникает восходящий или парадоксальный, рефлюкс, в результате которого происходит варикозная трансформация вены Джиакомини с вовлечением в процесс БПВ [8, 9]. Флебэктомия субфасциальной части вены Джиакомини носит травматичный характер и поэтому не нашла широкого применения, в связи с чем лечение данного вида патологии длительное время не производилось либо носило нерадикальный характер [10].

В настоящее время эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) в комплексном лечении ВБ является надежным, высокоэффективным и малотравматичным хирургическим вмешательством. Точкой применения ЭВЛК в большинстве случаев являются БПВ или МПВ, в связи с чем использование данного метода для устранения рефлюкса по вене Джиакомини является перспективным методом лечения в «неудобной» для традиционной флебэктомии зоне [11].

Цель. Провести оценку эффективности эндовенозной лазерной коагуляции в ком-

плексном лечении варикозной болезни нижних конечностей с парадоксальным рефлюксом по вене Джиакомини.

Материал и методы

В 2014-2016 годах авторами исследования было прооперировано 25 пациентов с парадоксальным рефлюксом по вене Джиакомини (рис. 1). Средний возраст пациентов — 49±13,6 года (M±g). Мужчин было 8 (32%), женщин — 17 (68%). В соответствии с классификацией CEAP в 17 (68%) случаях определен клинический класс С2, в 8 (32%) — С3.

У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики учреждения здравоохранения «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко» г. Минска.

Диаметр вены Джиакомини до операции составлял 6,6±2,3 мм. Все ЭВЛК выполняли по собственной методике с применением тумис-центной анестезии при визуализации процесса воздействия с помощью интраоперационного ультразвукового контроля на медицинском лазере с длиной волны 1560 нм («Mediola Compact», ЗАО «ФОТЭК», РБ). При облитерации использовали мощность 10 Вт со средней линейной плотностью энергии 60±6,2 Дж/см. В

Рис. 1. 31-летняя женщина с варикозным расширением вен на правой нижней конечности в результате парадоксального рефлюкса по вене Джиакомини.

предоперационном периоде выполняли ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с целью планирования объема оперативного лечения. Оценивали вертикальный и горизонтальный рефлюксы крови, их продолжительность, диаметр магистральных вен.

Процедура ЭВЛК вены Джиакомини (заявка на выдачу патента на изобретение А 20160367 от 10.10.16, Н.А. Роговой, В.А. Янушко, Д.В. Турлюк, И.П. Климчук). Непосредственно перед оперативным вмешательством в вертикальном положении пациента осуществляли маркировку под УЗ-контролем. Определяли точку пункции, которая являлась конечной точкой распространения антеградного рефлюкса крови в субфасциальной части вены Джиакомини. После обработки операционного поля под ультразвуковым контролем осуществляли ретроградную венепункцию иглой 18G. Далее в вену вводили проводник J-формы, по которому осуществляли катетеризацию вены ангиографическим катетером 6 F. После извлечения проводника в катетер вводили лазерный световод (рис. 2, 3), который позиционировали у сафено-поплитеального соустья. Интродьюсер извлекали из вены, в просвете оставался лазерный световод.

Рис. 2. Схема ЭВЛК несостоятельной вены Джиакомини. 1 — состоятельное сафено-феморальное соустье; 2 — состоятельная большая подкожная вена; 3 — лазерный световод; 4 — точка пункции вены Джиакомини; 5 — интродьюсер в вене Джиакомини; 6 — антеградный рефлюкс в вене Джиакомини; 7 — несостоятельное сафено-поплитеальное соустье; 8 — состоятельная малая подкожная вена.

Рис. 3. ЭВЛК несостоятельной вены Джиакомини.

С целью защиты окружающих тканей и повышения степени контакта венозной стенки с рабочей частью лазерного световода выполняли тумисцентную анестезию по стандартной методике раствором Кляйна [12]. Лазерную коагуляцию выполняли при постепенном извлечении световода под ультразвуковым контролем. Происходила равномерная коагуляция стенки вены, и уменьшалась травматизация окружающих вену тканей.

После завершения коагуляции и полного извлечения световода проводили минифлебэкто-мию по Варади, по завершении которой накладывали асептическую повязку и выполняли эластическую компрессию конечности трикотажем 2-й степени компрессии. В послеоперационном периоде применяли непрерывную компрессию 2-м классом в течение суток, затем еще в течение 3 недель в дневное время. Назначали низкомолекулярные гепарины в профилактических дозировках в течение 5 суток. Непосредственно после операции пациенты могли вернуться к нормальной повседневной жизни.

Оценку результатов лечения проводили на основании клинических данных и ультразвукового контроля. Осмотры выполняли на 1, 7 сутки и через 1, 3, 6, 12 месяцев после ЭВЛК с использованием ультразвукового обследования. Критерии, используемые для определения успешного лечения: «несжимаемость» коагулированных вен и отсутствие кровотока в целевой вене.

Болевые ощущения в первые пять суток после операции оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Проведена оценка качества жизни при помощи опросника CIVIQ-2 и тяжести заболевания по шкале VCSS через 1 год после операции.

Статистика

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистических пакетов Statistica 10.0, Excel. Описание количественных данных производилось в зависимости от вида

их распределения. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения включал построение гистограммы распределения признака и проверку статистической гипотезы о виде распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для выборок с нормальным распределением выполнялся расчет среднего значения (M) и ошибки репрезентативности (m). Для описания количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, а также качественных порядковых признаков указывали медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

Окклюзия коагулированной вены была подтверждена в ходе операции и на контрольном осмотре на 1, 7 сутки и через 1, 3, 6, 12 месяцев после ЭВЛК с помощью ультразвукового обследования. Реканализаций не отмечено, клинический и ультразвуковой успех достигнут в 100% случаев. Резорбция вены Джиакомини (средний диаметр, мм) в течение периода наблюдения представлена на рисунке 4.

Отмечен полный регресс болевых ощущений к 5-м суткам после операции (таблица).

Через год после операции отмечено значительное улучшение качества жизни — 29 (25; 40) баллов до операции и 22 (20; 25) балла после операции и уменьшение тяжести заболевания — 7 (5; 8) баллов до операции и 4 (2; 6) балла после операции.

Осложнений, таких как ожоги кожи, некроз, парестезии, тромбоз глубоких вен или аллергические реакции, отмечено не было.

Обсуждение

Большинство варикозных вен образуется в результате рефлюкса по БПВ и МПВ. Однако недостаточность вены Джиакомини не является редким состоянием [5, 6]. J.M. Escribano et al. [13] сообщили о гемодинамической стратегии для хирургического лечения диастолического антероградного рефлюкса в вене Джиакомини. В этом исследовани у 16 пациентов наблю-

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

6,576

6,34

До 1-е операции сутки п/о

7-е сутки п/о

1

месяц п/о

3

месяц п/о

6

месяц п/о

0,768

1 год п/о

Рис. 4. Динамика среднего калибра вены Джиакомини после эндовенозной лазерной коагуляции.

дался ретроградный рефлюкс от БПВ по вене Джиакомини, у 2 пациентов определялся парадоксальный рефлюкс по вене Джиакомини. Всем пациентам проведено хирургическое вмешательство (флебэктомия с сохранением БПВ).

Целенаправленное эндовенозное лечение под ультразвуковым контролем отличается от «классического» хирургического путем фокусировки на источниках рефлюкса с сохранением здоровых подкожных вен, полностью или частично, при устранении несостоятельных сегментов вен. ЭВЛК может применяться к любой вене, включая вену Джиакомини, перфорантные вены, БПВ, МПВ, переднелатеральный приток большой подкожной вены, за исключением глубоких вен [14].

ЭВЛК является оптимальным вариантом устранения стволового венозного рефлюкса БПВ и МПВ, однако сообщения об ЭВЛК вены Джиакомини встречаются редко [5, 6, 7, 15]. N.S. Theivacumar et al. [5] сообщили о двух пациентах, у которых была недостаточность вены Джиакомини с состоятельным проксимальным участком БПВ и несостоятельным участком БПВ дистальнее конфлюэнции с веной Джиакомини. Они выполнили ЭВЛК БПВ с оставлением вены Джиакомини. R.G. Bush и K. Hammond [10] опубликовали результаты успешного лечения 14 пациентов с несостоятельной веной Джиакомини при помощи ЭВЛК. Sang Woo Park et al. [7] сообщили о лечении 18 конечностей путем абляции как вены Джиакомини, так и проксимального сегмента БПВ.

ВБ из-за недостаточности сафено-поплите-ального соустья с антероградным диастоличе-ским рефлюксом довольно редка [13]. Тем не менее идентификация состояния вены Джиа-комини в этом случае имеет важное значение,

Таблица

_Динамика болевых ощущений по ВАШ в течение первых 5 суток после операции_

Время оценки болевых ощущений_Количество баллов (медиана, нижняя и верхняя квартили)

1-е сутки после операции 2 (1; 2)

3-и сутки после операции 0 (0; 2)

5-е сутки после операции 0 (0; 0)

так как хирургическое удаление БПВ и МПВ не будет эффективным в таком случае, что в конечном итоге приведет к рецидиву.

В настоящем исследовании лечение ВБ, ассоциированной с недостаточностью вены Джиакомини, было произведено с использованием подхода целенаправленного эндовеноз-ного лазерного воздействия, нацеленного на сохранение БПВ и МПВ.

Однако вышеописанное исследование имеет некоторые ограничения и недостатки. ЭВЛК еще не принята в качестве основного метода лечения для вены Джиакомини, хотя описанные в данной статье данные подтверждают, что распространенность и результаты осложнений были схожими или лучше по сравнению с другими исследованиями, посвященными ЭВЛК вены Джиакомини.

Выводы

1. ЭВЛК вены Джиакомини с обязательным интраоперационным УЗ-контролем является эффективным и безопасным методом лечения ВБ нижних конечностей при несостоятельной вене Джиакомини с высоким клиническим результатом.

2. Предложенная методика позволяет целенаправленно работать с веной Джиакомини, сохраняя интактные БПВ и МПВ, которые могут быть использованы в виде пластического материала для потенциального артериального шунтирования.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований РНПЦ «Кардиология». Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей авторы не получали. Конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кириенко АИ, Стойко ЮМ, Богачев ВЮ. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013;7(2 вып 2):6-47.

2. Giacomini, C. Osservazioni anatomiche per servire alio studio della circolazione venosa delle estre-mita inferiori (Parte I: Delle vene superficiali dell’arto addominale e principalmente della saphena esterna). Giornale della Reale Accademia di Medicina di Torino. 1873;14:109-15.

3. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P. Prevalence, anatomic patterns, valvular competence, and clinical significance of the Giacomini vein. J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1174-83. doi: https://doi.org/10.1016/j. jvs.2004.09.019.

4. Kosinski C. Observations on the superficial venous system of the lower extremity. J Anat. 1926 Jan;60(Pt 2):131-42.

5. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Mavor AI,

Gough MJ. Endovenous laser ablation (EVLA) of great saphenous vein to abolish «paradoxical reflux» in the Giacomini vein: a short report. Eur J Vasc Endo-vasc Surg. 2007 Aug;34(2):229-31.

6. Oguzkurt L. Ultrasonographic anatomy of the lower extremity superficial veins. Diagn Interv Radiol. 2012 Jul-Aug;18(4):423-30. doi: 10.4261/1305-3825. DIR.5321-11.1.

7. Park SW, Lee SA, Hwang JJ, Yun IJ, Kim JS, Chang SH, Chee HK, Chang IS. Early results of endovenous ablation with a 980-nm diode laser for an incompetent vein of Giacomini. Korean J Radiol. 2011 Jul-Aug; 12(4):481-86. Published online 2011 Jul 22. doi: 10.3348/kjr.2011.12.4.481.

8. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomini’s observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg. 2003 Mar;37(3):558-63. doi: https://doi.org/10.1067/ mva.2003.77.

9. Рябинская ОС, Османов РР. Классификация гемодинамических вариантов варикозной болезни малой подкожной вены (на основании дуплексных характеристик). Променева Дiагностика Променева Тератя. 2011;(3-4):39-42.

10. Bush RG, Hammond K. Treatment of incompetent vein of Giacomini (thigh extension branch). Ann Vasc Surg. 2007 Mar;21(2):245-48.

11. Куликова АН, Гафурова ДР. Эволюция хирургических и эндовазальных методов коррекции стволового венозного рефлюкса у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Клин Медицина. 2013;(7):13-18.

12. van den BOS RR, de Maeseneer MMG. Endove-nousthermal ablation for varicose veins: strengths and weaknesses. Phlebolymphology. 2012;19(4):164-65.

13. Escribano JM, Juan J, Bofill R, Rodraguez-Mori A, Maeso J, Fuentes JM, Matas M. Haemo-dynamic strategy for treatment of diastolic anterograde giacomini varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Jul;30(1):96-101. doi: https://doi.org/10.1016/). ejvs.2005.03.001.

14. Atasoy MM, Gumu§ B, Caymaz I, Oguzkurt L. Targeted endovenous treatment of Giacomini vein insufficiency-associated varicose disease: considering the refluxpatterns. Diagn Interv Radiol. 2014 Nov;20(6):481-6. doi: 10.5152/dir.2014.14148.

15. Guzelmansur I, Oguzkurt L, Koca N, Andic C, Gedikoglu M, Ozkan U. Endovenous laser ablation and sclerotherapy for incompetent vein of Giacomini. Phlebology. 2014 Sep;29(8):511-16. doi: 10.1177/0268355513496552.

REFERENCES

1. Kirienko AI, Stoiko YM, Bogachev VY. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu khronicheskikh zabolevanii ven [Russian clinical guidelines for diagnosis and treatment of chronic venous diseases]. Flebologiia. 2013;7(2 vyp 2):6-47.

2. Giacomini, C. Osservazioni anatomiche per servire allo studio della circolazione venosa delle estremita inferiori (Parte I: Delle vene superficiali dell’arto ad-dominale e principalmente della saphena esterna). Giornale della Reale Accademia di Medicina di Torino. 1873;14:109-15.

3. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P. Prevalence, anatomic patterns, valvular competence, and clinical significance of the Giacomini vein. J Vasc Surg. 2004

Dec;40(6): 1174-83. doi: https://doi.org/10.1016/). jvs.2004.09.019.

4. Kosinski C. Observations on the superficial venous system of the lower extremity. J Anat. 1926 Jan;60(Pt 2):131-42.

5. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Mavor AI, Gough MJ. Endovenous laser ablation (EVLA) of great saphenous vein to abolish «paradoxical reflux» in the Giacomini vein: a short report. Eur J Vasc Endo-vasc Surg. 2007 Aug;34(2):229-31.

6. Oguzkurt L. Ultrasonographic anatomy of the lower extremity superficial veins. Diagn Interv Radiol. 2012 Jul-Aug;18(4):423-30. doi: 10.4261/1305-3825. DIR.5321-11.1.

7. Park SW, Lee SA, Hwang JJ, Yun IJ, Kim JS, Chang SH, Chee HK, Chang IS. Early results of endovenous ablation with a 980-nm diode laser for an incompetent vein of Giacomini. Korean J Radiol. 2011 Jul-Aug; 12(4):481-86. Published online 2011 Jul 22. doi: 10.3348/kjr.2011.12.4.481.

8. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomini’s observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg. 2003 Mar;37(3):558-63. doi: https://doi.org/10.1067/ mva.2003.77.

9. Riabinskaia OS, Osmanov RR. Klassifikatsiia gemodinamicheskikh variantov varikoznoi bolezni maloi podkozhnoi veny (na osnovanii dupleksnykh kharakteristik) [Classification of hemodynamic variants of varicose veins of the small saphenous vein (based on

Адрес для корреспонденции

220036, Республика Беларусь, г.Минск, ул. Р. Люксембург 110, УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко», отделение сосудистой хирургии, тел. +375 (17) 286-19-52, +375 (29) 3852753, e-mail: [email protected], Роговой Николай Александрович

Сведения об авторах

Янушко В.А., д.м.н., профессор, заведующий лабораторией хирургии сосудов РНПЦ «Кардиология», г. Минск.

Роговой Н.А., врач-ангиохирург отделения сосудистой хирургии УЗ «4-я ГКБ им. Н.Е. Савченко», г. Минск.

Турлюк Д.В., к.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории хирургии сосудов РНПЦ «Кардиология», г. Минск.

Климчук И.П., к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии УЗ «4-я ГКБ им. Н.Е. Савченко», г. Минск.

Калинин С.С., врач-ангиохирург отделения сосудистой хирургии УЗ «4-я ГКБ им. Н.Е. Савченко», г. Минск.

Информация о статье

Поступила 1 июня 2017 г. Принята в печать 11 сентября 2017 г. Доступна на сайте 6 ноября 2017 г.

duplex characteristics).] Promeneva Diagnostika Prome-neva Terapia. 2011;(3-4):39-42.

10. Bush RG, Hammond K. Treatment of incompetent vein of Giacomini (thigh extension branch). Ann Vasc Surg. 2007 Mar;21(2):245-48.

11. Kulikova AN, Gafurova DR. Evoliutsiia khirur-gicheskikh i endovazal’nykh metodov korrektsii stvo-lovogo venoznogo refliuksa u bol’nykh s varikoznoi bolezn’iu nizhnikh konechnostei [Evolution of surgical and endovasal methods of correction of stem venous reflux in patients with varicose disease of lower extremities]. Klin Meditsina. 2013;(7):13-18.

12. van den BOS RR, de Maeseneer MMG. End-ovenousthermal ablation for varicose veins: strengths and weaknesses. Phlebolymphology. 2012;19(4):164-65.

13. Escribano JM, Juan J, Bofill R, Rodraguez-Mori A, Maeso J, Fuentes JM, Matas M. Haemodynamic strategy for treatment of diastolic anterograde giacomini varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Jul;30(1):96-101. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2005.03.001.

14. Atasoy MM, Gumu§ B, Caymaz I, Oguzkurt L. Targeted endovenous treatment of Giacomini vein insufficiency-associated varicose disease: considering the refluxpatterns. Diagn Interv Radiol. 2014 Nov;20(6):481-6. doi: 10.5152/dir.2014.14148.

15. Guzelmansur I, Oguzkurt L, Koca N, Andic C, Gedikoglu M, Ozkan U. Endovenous laser ablation and sclerotherapy for incompetent vein of Gi-acomini. Phlebology. 2014 Sep;29(8):511-16. doi: 10.1177/0268355513496552.

Address for correspondence

220036, Republic of Belarus,

Minsk, Rosa Luxemburg str., 110,

4th N.E. Savchenko City Clinical Hospital,

Department of Vascular Surgery,

Tel.: +375 (17) 286-19-52,

+375 (29) 3852753,

E-mail: [email protected],

Nikolay A. Rogovoy

Information about the authors

Yanushko V.A., MD, Professor, Head of the Laboratory of Vessels Surgery of the Republican Scientific and Practical Centre «Cardiology».

Rogovoy N.A., Vascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery of the 4th N.E. Savchenko City Clinical Hospital.

Turliuk D.V., PhD, Associate Professor, Leading Researcher of the Laboratory of Vessels Surgery of the Republican Scientific and Practical Centre «Cardiology». Klimchuk I.P., PhD., Headof the Department of Vascular Surgery of the 4th N.E. Savchenko City Clinical Hospital.

Kalinin S.S, Vascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery of the 4th N.E. Savchenko City Clinical Hospital.

Article history

Arrived 1 June 2017

Accepted for publication 11 September 2017 Available online 6 November 2017

Взаимосвязь венозной и костно-суставной патологии у пациентов с веной Джиакомини | Яровенко

Цель: установить возможную взаимосвязь вены Джиакомини (Giacomini) и костно-суставной патологии нижних конечностей при хронических заболеваниях вен (ХЗВ).

Материалы и методы. У 115 обследованных пациентов (из 321) нами была выявлена вена Джиакомини (92 женщины, 23 мужчины). Средний возраст мужчин составил 44,82 ± 1,62 года, женщин – 45,36 ± 3,31 года. Методом рандомизации по анатомическому признаку все пациенты были разделены на три группы. Первая группа без патологии, вторая группа пациентов имела только ХЗВ, а в третью группу вошли пациенты с ХЗВ и костно-суставной патологией. Критериями включения в группы являлись: наличие у пациентов вены Джиакомини, ХЗВ и костно-суставная патология на одной или обоих нижних конечностях. Критерии исключения: возраст пациентов менее 18 лет, наличие ХЗВ С5-С6 по классификации СЕАР, посттравматические изменения костно-суставной системы, посттромботическая трансформация вен нижних конечностей. При помощи триплексного ангиосканирования были оценены анатомические особенности строения венозной системы нижних конечностей. Изучение состояния стопы проводилось методом Фридланда.

Результаты. В I группу с абсолютной нормой венозной и костно-суставной систем вошло 30 человек (26 %). Группу II составили 45 пациентов (39,22 %) с ХЗВ С0-С4 по СЕАР, а группу III – 40 человек (34,78 %), имеющих помимо венозной костно-суставную патологию. Хронические заболевания вен у пациентов II и III групп были распределены следующем образом: С0 – 25,6 %; С1 – 16,4 %; С2 – 49,4 %; С3 – 4,3 %; С4 – 4,3 % по шкале СЕАР. Среди костно-суставной патологии самую многочисленную группу составили изменения конфигурации стопы, нетравматические деформации – 32 (27,81 %) случая. Для подтверждения взаимосвязи венозной и костно-суставной патологии нами использован критерий Пирсона. Была выявлена значимая корреляция по наличию нетравматических деформаций стопы в группе пациентов с ХЗВ (критерий Пирсона 0,749642; p < 0,22). Установлена сильная корреляция между возрастом пациентов и изменениями венозной и костно-суставной системы нижних конечностей (критерий Пирсона 0,7677696; p < 0,22), что подтверждает зависимость развития нетравматических изменений стопы и ХЗВ у пациентов с веной Джиакомини с возрастом.

Заключение. Установлено, что наличие измененной вены Джиакомини приводит к усугублению венозного застоя на нижних конечностях, что в свою очередь увеличивает вероятность развития венозной патологии. Хронические заболевания вен нижних конечностей способствуют дистрофическим изменениям мягких тканей, наиболее выраженных в дистальной части конечности и, как следствие, предрасполагают к развитию костно-суставной патологии. 

ГКБ-24 :: Отделения :: Хирургический профиль :: Флебология Все виды хирургической помощи :: Методы лечения варикозной болезни :: Комбинированная флебэктомия :: Подробное описание оперативных вмешательств

Подробное описание оперативных вмешательств

В зависимости от цели и уровня вмешательства этапы оперативного пособия можно разделить на группы, приведенные ниже. Полный объем вмешательства (комбинированная флебэктомия), а также технические решения определяются индивидуально в зависимости от формы, стадии и распространенности патологического процесса. Операция осуществляется под регионарной анестезией (спинальной, при которой пациент находится в сознании или спит под действием седативных препаратов) или под тумесцентной анестезией (разновидность местной инфильтрационной, при которой специальный раствор медикаментов нагнетается в виде водяной подушки вокруг удаляемой вены). Регионарную анестезию используют в основном в стационарах, она является наиболее безопасным методом обезболивания и позволяет пациенту активизироваться через 2-3 часа после операции. Тумесцентная анестезия находит применение в амбулаторной практике, так как позволяет сразу встать и уйти домой после операции.

Операции на сафено-феморальном соустье

Рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье в ствол большой подкожной вены (БПВ) или в ее притоки является ведущим механизмом развития и прогрессирования варикозной болезни и встречается у 90% всех пациентов. Поэтому его ликвидация является основным этапом хирургического лечения.

Классической операцией в этом случае является приустьевая перевязка с пересечением большой подкожной вены у места ее впадения в общую бедренную вену с перевязкой всех ее основных притоков — кроссэктомия (верхняя или проксимальная кроссэктомия).

Кроссэктомия выполняется из небольшого разреза 4-6 см. Обычно хирурги используют паховый доступ — разрез в глубине паховой складки кнутри от точки пульсации бедренной артерии. Подобный разрез позволяет адекватно обнажить приустьевой отдел большой подкожной вены и все ее притоки, к тому же он обладает хорошим косметическим эффектом. Операцию завершают наложением косметического шва, в результате чего формируется нежный практически незаметный рубчик. В некоторых случаях может быть выбран надпаховый (выше складки) или подпаховый (ниже складки) разрез, однако они обладают меньшей косметичностью и могут приводить к образованию более грубых рубцов.

Ход операции: рассекается кожа и подкожная клетчатка, выделяется ствол БПВ до места его впадения в бедренную вену, одновременно с этим выделяются из окружающих тканей и перевязываются основные притоки (обычно их не меньше пяти). БПВ пересекается и перевязывается у устья с оставлением культи не длиннее 0,5 см. Сегмент БПВ иссекается в переделах раны. При необходимости из этого разреза выполняются другие этапы операции (стриппинг). На рану накладываются швы. Снятие швов производят на 6-7 сутки.

Операция на сафено-поплитеальном соустье.

Рефлюкс в малую подкожную вену (МПВ) через сафено-поплителаьное соустье встречается значительно реже и вносит незначительный вклад в развитие варикозной болезни (порядка 10% всех случаев). Это связано с тем, что типичное соустье между МПВ и подколенной веной встречается лишь у четверти людей. Однако при обнаружении такого рефлюкса, требуется хирургическая коррекция. Операция (нижняя или дистальная кроссэктомия) заключается в перевязке ствола МПВ непосредственно у ее устья с лигированием основных притоков, наиболее важным из которых является вена Джиакомини, обеспечивающая сообщение с БПВ. Разрез 3-5 см производится в подколенной области. Ход операции мало отличается от верхней кроссэктомии, за исключением несколько большей травматичности — рассекается поверхностный листок собственной фасции, в дупликатуре которой находится ствол МПВ. В связи с этим, а также с функциональной активностью области, швы снимают лишь на 10-12 сутки.

Удаление ствола большой подкожной вены (стриппинг).

В большинстве случаев варикозной болезни ствол большой подкожной вены демонстрирует несостоятельность клапанов и варикозную трансформацию с наличием вертикального сброса крови (сверху вниз), что диктует необходимость его удаления. Эта операция носит название сафенэктомия или стриппинг. Раньше хирурги в большинстве случаев удаляли весь ствол БПВ на протяжении от паха до лодыжки, однако последние исследования показывают, что лишь у 15% пациентов БПВ имеет признаки трансформации на голени, у остальных же 75% ствол на голени не вовлечен в патологический процесс. В таких случаях принято удалять ствол БПВ до уровня верхней трети голени, что носит название — короткий стриппинг. Это вмешательство может быть выполнено с использованием разнообразных методик:

Удаление ствола большой подкожной вены зондом Бебкокка — является самой первой зондовой методикой удаления БПВ, которая до сих пор находит широкое применение и свою научно обоснованную нишу (до этого практиковали удаление вены через один большой или множество маленьких разрезов, что оказалось весьма болезненно для пациентов). Принцип метода заключается в использовании специального жесткого зонда (металлического жгута) с оливой (широким навершием), обладающей режущей кромкой, которая острым путем выделяет вену из окружающих тканей (образно говоря, «выгрызает»). Операция осуществляется из двух разрезов: первый в паху (разрез после кроссэктомии), второй — на уровне верхней трети голени (короткий стриппинг) или на уровне внутренней лодыжки (тотальный стриппинг). При этом хирург выделяет ствол БПВ на соответствующем уровне (голень или лодыжка), перевязывает дистальную порцию, вводит в просвет вены зонд и проводит его на всем протяжении до появления головки с другого конца вены (направление введения зонда сверху-вниз или снизу-вверх выбирается индивидуально), фиксирует на конце зонда оливу и, прикладывая тянущее усилие, постепенно удаляет вену на ее протяжении. Стриппинг по Бебкокку является наиболее надежным и радикальным способом удаления ствола БПВ. В тоже время методика сопровождается достаточно выраженным повреждением окружающих тканей, кровотечением во время операции, развитием обширных кожных и подкожных кровоизлияний в послеоперационном периоде, а также несет риск развития воспалительных осложнений (инфильтраты, нагноения по ходу удаленной вены) и чувствительных расстройств по внутренней поверхности бедра и голени (снижение чувствительности, возникновение неприятных ощущений в виде ползанья мурашек и пр.), в связи с повреждением проходящего рядом с веной нерва. На сегодняшний день он рекомендуется в лишь случаях значительно выраженной варикозной трансформации (запущенный варикоз), когда требуется радикальное удаление всего ствола БПВ.

Инвагинационный (инверсионный) стриппинг — это удаление ствола БПВ с помощью специального зонда, который тупым путем выделяет вену из окружающих тканей (путем ее выворачивания наизнанку — инвагинации, и постепенного отрыва), что обеспечивает меньшую травматичность и хороший косметический результат. На сегодня инвагинационный стриппинг является основным методом частичного удаления БПВ. Способ заключается в применении особого тонкого жесткого металлического зонда (PIN-зонд, PIN-стриппер), который вместо оливы имеет специальное отверстие для фиксации нити. При PIN-стриппинге требуется один разрез в паху (после кроссэктомии), зонд с фиксированной на нем нитью проводится по просвету всего удаляемого сегмента и через небольшой прокол на голени выводится наружу. В области головки зонда вену рассекают, нить выводят через отверстие и завязывают на вене. Таким образом, усилия хирурга через фиксированную нить передаются на вену, вызывая ее выворачивание и удаление. Через прокол на голени вена легко извлекается. Главным достоинством PIN-стрипинга является отсутствие полноценного разреза (а, значит, и швов) на голени, что улучшает эстетический результат операции. В целом инвагинационная сафенэктомия ассоциируется с меньшим травмированием тканей, незначительным риском развития осложнений, лучшим косметическим эффектом (небольшие кровоизлияния), отсутствием чувствительных расстройств.

Помимо удаления ствола большой подкожной вены существует альтернативная методика выключения ее из кровообращения — облитерация, т.е. стимулирование слипания стенок вены и превращения ее в беспросветный соединительнотканный тяж. Облитерация на сегодняшний день реализуется тремя основными способами: склерооблитерация (вариант склеротерапии), лазерная коагуляция и радиочастотная коагуляция . При этом две последние методики относятся к числу малоинвазивных и выполняются без разреза в паху.

Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация — это разновидность склеротерапии, которая выполняется во время оперативного вмешательства на стволе большой подкожной вены. Суть катетерной склерооблитерации заключается во введении в просвет вены специального длинного катетера (тонкой трубки) с множеством отверстий по бокам, по которому подают флебосклерозант (вещество, вызывающее разрушение внутренней оболочки вены и стимулирующее ее слипание), с последующей незамедлительной эластической компрессией. Катетер может вводиться как со стороны разреза в паху, так из дополнительного разреза в области внутренней лодыжки, но обязательно после выполнения кроссэктомии. Катетерная склерооблитерация является завершающим этапом операции и осуществляется после ликвидации рефлюксов и удаления варикозных вен, перед ее началом ушивают все раны (кроме той, через которую введен катетер). Во время склерооблитерации хирург вводит склерозант в просвет вены и одновременно потягивает катетер на себя, освобожденные участки вены подвергаются незамедлительной компрессии — сначала руками, а затем накладываются силиконовые подушечки и эластический бинт. Главным условием успеха является тщательная круглосуточная компрессия на срок не менее 7 суток. Основным достоинством склерооблитерации является крайне низкая травматичность (не повреждаются окружающие вену ткани, нервы, нет кровоизлияний), что определяет хороший косметический эффект, быструю реабилитацию и более раннее восстановление трудоспособности пациентов. Главный недостаток метода связан с сохранением ствола БПВ и риском восстановления кровотока по нему (по статистике восстановление просвета вены и кровотока обнаруживается при УЗИ у 20-60% пациентов за период до 3-х лет), что может привести к возврату заболевания. Осложнения склерооблитерации типичны для склеротерапии (воспалительная реакция, тромбофлебит, тромбоз, аллергические реакции, некрозы — встречаются редко, наиболее типичными являются формирование «жгута» и гиперпигментации по ходу вены, доставляющие дискомфорт). Ограничения применения склерооблитерации связаны с необходимостью тщательной компрессии вены, поэтому она не проводится при выраженной варикозной трансформации (расширение вены больше 8-10 мм, выраженная извитость, наличие крупных притоков и широких перфорантных вен на бедре), при высокой ригидности венозной стенки (что определяется при УЗИ), а также при конусовидной форме бедра, которая препятствует хорошей фиксации эластического бинта.

Удаление ствола малой подкожной вены может быть выполнено с использованием тех же средств, что применяют для удаления БПВ. Все операции выполняются через разрез в подколенной области после приустьевой перевязки МПВ.

Ликвидация перфорантного сброса

Несостоятельность клапанов перфорантных вен вносит значительный вклад в развитие и прогрессирование варикозной болезни и встречается у 12-75% пациентов, причем частота ее выявления прямо пропорциональна выраженности трофических расстройств (практически у всех больных с трофическими язвами обнаруживаются несостоятельные перфоранты в зоне язвы). Существует два основных метода ликвидации перфорантного сброса: эпифасциальная и субфасциальная перевязка перфорантов. Градацией является собственная фасция голени или бедра, которая не рассекается в первом случае и рассекается во втором (собственная фасция — выраженное соединительнотканное образование, образующее футляр для всех мышц нижней конечности).

Эпифасциальная перевязка перфорантов (надфасциальная — т.е. над собственной фасцией) показана при отсутствии выраженных трофических расстройств и может быть выполнена из мини-доступа (минифлебэктомия) или из небольшого разреза (по Коккету). Перфорантные вены небольшого диаметра (до 5 мм) могут быть удачно разобщены с системой подкожных вен через миниатюрные проколы размером до 1 мм при использовании специального набора инструментов (минифлебэктомия — см. далее), при этом наложение швов не требуется и рубцов не остается. Крупные перфоранты (диаметром более 5 мм) требуют полноценного разреза длиной 1-2 см с последующим наложением швов (перевязка по Коккету). Главным условием удачной ликвидации перфорантного сброса является тщательная маркировка всех несостоятельных вен при ультразвуковом ангиосканировании непосредственно перед операцией. Это также позволяет улучшить косметические результаты, так как разрез проводится точно в зоне локализации неполноценной вены.

Субфасциальная перевязка перфорантов (подфасциальная — т.е. под собственной фасцией) показана при наличии трофических расстройств (липодерматосклероз, индуративный целлюлит, трофическая язва), так как в подобных случаях разрезы кожи и манипуляции в зоне трофических нарушений сопровождаются риском развития послеоперационных осложнений (плохое заживление раны, некрозы, нагноения). Субфасциальная перевязка может осуществляться открытым способом (по Линтону, по Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой) либо эндоскопическим способом.

Открытая перевязка является весьма травматичным вмешательством, т.к. подразумевает разрез длиной до 20-30 см по внутренней (операция Линтона — на сегодняшний день не применяется) или задней (операция Фельдера-Савельева-Константиновой) поверхности голени. При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция, которая тупым и острым путем широко отслаивается от подлежащих мышц, под ней обнаруживают несостоятельные перфоранты, которые на зажимах пересекают и перевязывают. Швы после операции снимают на 7-10 сутки. Такой вид вмешательства сопровождается достаточно высоким риском развития осложнений (гематомы, инфильтраты, нагноения и некрозы, лимфоистечение) и не может быть применен при открытой трофической язве.

Эндоскопическая диссекция перфорантов является универсальной методикой, позволяющей ликвидировать перфорантный сброс при минимальной травме тканей, манипулируя при этом вне зоны трофических расстройств. Для эндоскопической диссекции требуется специальное оборудование — эндоскоп с набором эндоскопических инструментов. Разрез при подобном вмешательстве проводится выше зоны трофических нарушений и имеет длину 2-3 см. Через него под собственную фасцию голени вводится видеоэндоскоп (тонкий металлический тубус с источником света и камерой на конце, имеющий канал для введения инструментов), позволяющий хирургу глазом увидеть все перфорантные вены, оценить их расположение и анатомию. Небольшие перфоранты коагулируются (прижигаются) с использованием биполярного коагулятора, на широкие перфоранты накладывают металлическую скобу (клипируют) и пересекают. На рану накладывают швы, которые снимают на 6-7-е сутки. Эндоскопическую диссекцию рекомендуется применять во всех случаях выявления перфорантного рефлюкса на фоне трофических расстройств, особенно при наличии открытой трофической язвы и мультиперфорантного сброса (обнаружение 3-х и более несостоятельных перфорантных вен). Частота осложнений после эндоскопического вмешательства на порядок ниже, чем после открытой субфасциальной перевязки.

Устранение варикозного синдрома

Второй задачей оперативного пособия при варикозной болезни является устранение варикозно трансформированных вен — притоков БПВ и МПВ. Это имеет как косметическое (улучшение внешнего вида), так и патогенетическое значение (уменьшение объема венозного русла нижних конечностей, что способствует улучшению венозного оттока, коррекции имеющихся функциональных нарушений и обратному развитию симптомов венозной недостаточности). Для удаления варикозных вен было предложено множество способов.

В некоторых клиниках до сих пор практикуется методика Нарата — удаление вен через небольшие разрезы (1-2 см), осуществляемые через каждые 5-10 см вдоль всей проекции вены. Для этого перед операцией в вертикальном положении тела варикозную вену маркируют трудносмывающимся веществом (бриллиатновая зелень), т.к. в положении лежа большинство варикозных вен спадается. Далее хирург через каждые 5-10 см делает небольшие разрезы, через которые выделяет фрагменты вены, и вена перевязывается и пересекается максимально ближе к другому разрезу. После мобилизации вены со стороны двух разрезов она легко извлекается из клетчатки с помощью прямого зажима. Главным недостатком метода Нарата является наличие большого числа разрезов и низкий косметический результат. На сегодняшний день методика отошла в прошлое в связи с появлением более приемлемых альтернатив.

Минифлебэктомия — удаление варикозно измененных притоков через миниатюрные проколы, не требующие наложения швов и заживающие практически без рубца, с использованием специального набора инструментов. На современном этапе развития флебологии минифлебэктомия является ведущей методикой устранения варикозного синдрома, которая по косметическому эффекту ничуть не уступает своей альтернативе — компрессионной склеротерапии, однако требует меньших материальных и временных затрат (пациент полностью избавляется от заболевания в течение одной операции). При минифлебэктомии предварительно маркированные вены удаляют через маленькие проколы кожи (1-2 мм!), производимые специальным скальпелем. Сначала хирург при помощи шпателя очищает вену от окружающей клетчатки, далее при помощи крючка (диссектора) подцепляет вену и вытягивает через прокол, захватывая ее при этом специальным маленьким зажимом (москит). Далее вена пересекается на зажимах, головной отрезок, выключенный из кровотока предыдущими этапами комбинированной флебэктомии (стриппингом, перевязкой перфорантов), удаляется путем накручивания на зажим, а оставшаяся часть удаляется из следующего прокола. Также методика минифлебэктомии применяется для ликвидации перфорантного сброса при отсутствии трофических расстройств — при перфорантных венах небольшого диаметра достаточно просто удалить подкожные притоки в зоне проекции перфоранта, чтобы выключить его из кровообращения и вызвать последующую облитерацию.

3.3.3. Эндовазальная термическая облитерация (аблация) / КонсультантПлюс

3.3.3. Эндовазальная термическая облитерация (аблация)

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т.е. исчезновению вены, как морфологической и функционирующей структуры [161].

— Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ, МПВ, вене Джиакомини, передней добавочной подкожной вене, перфорантным венам.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий. Выполненные метаанализы демонстрируют, что методы термооблитерации не уступают традиционному хирургическому вмешательству по частоте возникновения клинического рецидива заболевания в раннем и отдаленном периоде (срок наблюдения до 5 лет), однако характеризуются меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации [9 — 11, 81, 162].

— Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при рецидиве варикозной болезни [163 — 165].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

— При выборе между ЭВЛО и РЧО не рекомендуется какой-либо метод термооблитерации как предпочтительный.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий. При сравнении с ЭВЛО и РЧО оба метода демонстрируют эквивалентную эффективность по частоте достижения стойкой окклюзии БПВ, однако, ЭВЛО характеризуется повышенным уровнем послеоперационных болей и большей выраженностью внутрикожных кровоизлияний [130, 166 — 172]. Следует учитывать, что актуальная доказательная база включает результаты ранних клинических исследований с применением коротковолнового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров для РЧО («VNUS Closure PLUS») и не может быть в полной степени экстраполирована на современные методы эндовазальной термической облитерации (длинноволновое лазерное излучение, радиальный или двукольцевой световод, катетер ClosureFast).

— Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять выполнением кроссэктомии.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: было показано, что выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде (срок наблюдения — до 6 лет) [173].

— Не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2).

— Не рекомендуется проведение термооблитерации при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока [174, 175].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

— Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей [174, 175].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

— Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм рт. ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (венозный тромбоз и легочная эмболия в анамнезе, при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии [137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий. В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

— У пациентов длительно принимающих оральные антикоагулянты выполнение ЭВЛО рекомендуется без прерывания терапии.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: проведенные исследования показали высокую эффективность и безопасность проведения ЭВЛО на фоне приема антагонистов витамина K с достижением терапевтических значений МНО [176, 177].

— В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии) [137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

— При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции [137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

— Для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше [137].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени. При этом влияния места пункции на частоту достижения стойкой окклюзии целевой вены выявлено не было [178].

Побочные эффекты и осложнения, ассоциированные с применением методов термооблитерации

К общим побочным эффектам применения методов термооблитерации относятся: боли, внутрикожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения, инфекционные осложнения, ВТЭО. Неврологические нарушения (парестезии, гипер-, гипоестезии, анестезия) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n.suralis или n.saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко. Крайне редкие осложнения, требующие лечения в зависимости от особенностей конкретного случая: инфекционные осложнения, фрагментация эндовенозного устройства (части световода) [179], острое нарушение мозгового кровообращения (описание единичного случая у пациента с подтвержденным дефектом межпредсердной перегородки) [180], формирование артериовенозной фистулы [181 — 186]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивным осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика.

— Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС per os.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий. Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью.

— Рекомендуется применение НПВС и эластической компрессии при воспалении подкожных вен после ЭВЛО или РЧО.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

— Рекомендуется при выявлении ВТЭО проведение лечения в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО 2015 г. [160].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1).

— При термически индуцированном тромбозе I и II типа рекомендуется динамическое наблюдение и применение дезагрегантов [147, 187].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий. Термически индуцированный тромбоз бедренной или подколенной вены является наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблитерации, который, однако, очень редко приводит к развитию легочной эмболии (до 0,03% без описанных фатальных исходов) и полностью рассасывается в течение 4 недель [147, 187, 188]. Термически индуцированный тромбоз принято делить на 4 типа: I тип — тромботическая окклюзия, достигающая устья БПВ или МПВ, II тип — распространение тромба на глубокую вену с закрытием не более 50% ее просвета, III тип — распространение тромба на глубокую вену с закрытием более 50% ее просвета, IV тип — распространение тромба на глубокую вену с полным закрытием ее просвета. В настоящее время нет убедительно доказанных факторов риска развития термоиндуцированных тромбозов [148, 189]. В качестве дезагрегантов при лечении термоиндуцированного тромбоза в опубликованных исследованиях применялась ацетилсалициловая кислота [187, 188].

— При термически индуцированном тромбозе III и IV типа рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии [187].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2).

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

Объявление

Уважаемые коллеги! Просим вас отправлять отчеты о работе сосудистых отделений РФ за 2020 год через личный кабинет на сайте.

Объявление

Глубокоуважаемые коллеги! В соответствии с решением Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов от 18.12.2021 года научные статьи, посвящённые хирургии клапанов сердца, в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» с 2022 года публиковаться не будут.

Объявление

Уважаемые коллеги!

Сообщаем о запуске нового сайта журнала «Ангиология и сосудистая хирургия»: www.angiol.ru.

Обращаем внимание, что архив выпусков за 2015-2021 гг. размещен в свободном доступе.

Объявление

Уважаемые коллеги!

Информируем вас о запуске официального канала Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов в Телеграме.

Ждём вас на нашей новой информационной площадке!

Объявление

Уважаемые коллеги, кафедра ангиологии, сердечно-сосудистой, эндоваскулярной хирургии и аритмологии РМАНПО МЗ РФ приглашает принять участие в циклах повышения квалификации по специальностям сердечно-сосудистая хирургия, рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение, кардиология.

Подробности на сайте: rmapo.ru.

Объявление

Уважаемые коллеги!

Обращаем ваше внимание, что статьи для размещения в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» необходимо направлять на новый электронный адрес: .

Если ваша статья не была опубликована или по ней не была получена обратная связь, просим вас повторно направить статью на указанный выше электронный адрес.

С уважением, РОАиСХ

Новости

Уважаемые читатели!

обновлены рекомендации по лечению сердечной недостаточности: medvestnik.ru.

Объявление

Уважаемые коллеги! Вышла книга «Хирургия почечных артерий» под редакцией академика РАН А.Ш. Ревишвили, академика РАН А.В. Покровского, члена-корреспондента РАН А.Е. Зотикова.

Желающие могут приобрести книгу по адресу:
Фонд «Русские Витязи»
125009, Москва, Нижний Кисловский переулок, д.6, стр.1
Тел.: +7(495) 690-32-81, 690-27-98
E-mail:
Сайт: русские-витязи.рф, aerospaceproject.ru

%PDF-1.6 % 1 0 obj > >> /Pages 3 0 R /Type /Catalog >> endobj 4 0 obj /CreationDate (D:20161019170116+03’00’) /Keywords /ModDate (D:20161019170116+03’00’) /Subject >> endobj 2 0 obj > stream application/pdf

  • Материалы Международного Конгресса «Славянский венозный форум», 28-29 мая 2015 г., г. Витебск
  • УО «ВГМУ»
  • Библиотека УО «ВГМУ»
  • Библиотека УО «ВГМУ»2016-10-19T17:01:16+03:002016-10-19T17:01:16+03:002016-10-19T17:01:16+03:00uuid:8ee66197-16ac-4d5f-8dfd-f0b94f0d0232uuid:d605593f-623d-4064-993d-22c08b0e8fb6 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj > /ExtGState > /Font > /ProcSet [/PDF /Text] /XObject > >> /Rotate 0 /TrimBox [0.0 0.0 595.276 841.89] /Type /Page /Annots [27 0 R] >> endobj 6 0 obj > /ExtGState > /Font > /ProcSet [/PDF /Text] >> /Rotate 0 /TrimBox [0.0 0.0 595.276 841.89] /Type /Page >> endobj 7 0 obj > stream HVKkA?)FBB)=Ph/9Wvf4’铒3

    Комбинированная Венэктомия с использованием методики ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ВЕН (ЭВЛК) — Авиценна

    «Варикозное расширение вен — это прогрессирующее заболевание, приводящее к расширению подкожных вен, истончению венозной стенки и образованию варикозных узлов».

    Теперь и наши пациенты смогут забыть о варикозной болезни и всех проблемах, связанных с ней!

    В МКДЦ «Авиценна» используется комбинированная Венэктомия с использованием методики ЭВЛК, которая позволит избавиться даже от самой «запущенной » стадии варикозной болезни и предупредить такое грозное осложнение ее как тромбофлебит.

    Эндовенозная лазерная коагуляция – это одна из наиболее эффективных и современных малоинвазивных операций, применяемых в лечении варикозного расширения вен. Принцип действия заключается в температурном воздействии лазерного луча на внутренние венозные стенки, что приводит к их склеиванию и преграждению тока крови по пораженному сосуду. После процедуры ЭВЛК восстанавливается кровоток по нормальным венам, варикозная вена прекращает функционирование исчезает застой крови в тканях. Быстро, безболезненно и мы поможем вам справиться с вашей проблемой, не отрываясь от привычного образа жизни

    Преимущества методики:

    • Отличный косметический эффект. Без шрамов и рубцов.
    • Минимальный уровень травматизма. Проведение операции в амбулаторных условиях. Короткий восстановительный период. В 98% случаев наблюдается полное избавление от симптомов варикоза в течение 3-х месяцев.

    Методы лечения, используемые в нашем центре:

    • Венэктомия I категории — 1 венозный ствол (большая или малая подкожная вена).
    • Венэктомия II категории — 2 венозных ствола (большая и малая подкожная вена; большая подкожная вена и вена Джиакомини; малая подкожная вена и вена Джиакомини) на одной ноге.

    Перед процедурой ЭВЛК обязательно нужна консультация врача, чтобы обсудить возможность использования именно этой методики в вашем случае.

    Берегите себя, будьте внимательны к себе! А наши врачи всегда рядом и готовы помочь Вам сохранить самое главное – Ваше здоровье!

    ✍Записаться на прием Вы можете по телефону: +7 (978) 833 22 16;+7 (978) 833 22 09

    Распространенность, анатомические особенности, клапанная компетентность и клиническое значение вены Джакомини

    Цель

    Проходит по задней поверхности бедра в качестве притока или стволовой проекции малой подкожной вены (SSV), клиническое значение вены Джакомини при хроническом заболевании вен ( ССЗ) остается неопределенным. В этом поперечном контролируемом исследовании изучались распространенность, анатомия, статус дееспособности и клиническое значение вены Джакомини в клиническом спектре сердечно-сосудистых заболеваний в связи с прекращением SSV.

    Методы

    Сто восемьдесят девять последовательных субъектов (301 конечность) с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания (109 мужчин, 80 женщин; возраст 18–87 лет [медиана 61 год]) прошли обследование, стратификацию по клиническому классу (CEAP) и дуплексное ультразвуковое определение локализации и протяженности рефлюкса >0,5 сек) и анатомия вены Джакомини.

    Результаты

    Вена Джакомини была обнаружена в 70,4% конечностей (212 из 301; 95% доверительный интервал, 65%-75,6%). Протяженность, характер и места рефлюкса во всех названных поверхностных и глубоких венах были равномерно распределены на конечностях с веной Джакомини и без нее; несостоятельность перфораторных вен бедра и голени также была сбалансирована (все, P > .2). Вена Джакомини не влияла ( P > ,2) на анатомию окончания SSV, демонстрируя аналогичную распространенность в классах C 0-6 . В 212 конечностях либо как приток, либо как туловищная проекция SSV вена Джакомини поднималась субфасциально (n = 210) в нижнюю (8%; n = 17), среднюю (47,6%; n = 101) или верхнюю ( 44,3%; n = 94) бедро, заканчиваясь в глубокой системе (45,3%; n = 96) и/или перфорируя фасцию (64,2%; n = 136), чтобы присоединиться к поверхностной системе. На морфологию вены Джакомини не влияли анатомия окончания SSV и клинический класс CEAP.Несостоятельность выявлялась реже ( P < 0,001) в вене Джакомини (4,7%; n = 10 из 212), чем в подкожных стволах кумулятивно (53,3%; n = 113 из 212). Тем не менее, отношение шансов несостоятельности Джакомини составляло 11,94 (7 из 33 против 3 из 169) при наличии рефлюкса SSV и 11,67 (6 из 23 против 4 из 179) при поражении большой подкожной вены (проксимальной, проксимальной и дистальной) и 11,67 (6 из 23 против 4 из 179). SSV были некомпетентны.

    Заключение

    Обнаруженная более чем на двух третях конечностей вена Джакомини имеет сложную анатомию, которая в значительной степени связана с глубокими или поверхностными венами задней медиальной части бедра, но на нее не влияет анатомия окончания SSV и клинический класс CEAP.Его присутствие оказалось незначительным по степени, характеру, локализации и клинической тяжести венозной недостаточности, однако вена Джакомини гораздо реже подвергалась рефлюксу, чем подкожные стволы. Рутинное исследование вен Джакомини не оправдано с учетом этих данных. Исследование может быть рассмотрено выборочно в конечностях с несостоятельностью SSV, с недостаточностью большой подкожной вены или без нее, что подтверждается высокой вероятностью сопутствующего рефлюкса по вене Джакомини.

    (PDF) Вена Джакомини: расширение малой подкожной вены бедра

    HIPPOCRATIA 2015, 19, 3 265

    SSV делится на две ветви, одна из которых впадает в латеральную

    литеальную вену, а другая — в LSV.Тип 2а (13,7%)

    где вена полностью впадает в задние вены

    бедра. Тип 2b (6,4%), где

    SSV делится на две ветви, на уровне подколенной ямки, одна впадает

    в ЛПВ, а другая в мышцы задней поверхности бедра

    . Тип 2c (12,9%) с прямым подключением SSV

    к LSV. Тип 3a (9,7%) с SSV, заканчивающимся

    в LSV. Тип 3a (9,7%), где SSV заканчивается в

    LSV ниже коленного сустава.Тип 3b (1,6%) с окончанием SSV

    , являющимся внутрижелудочными венами6.

    В 2001 году Международный союз флебологов при поддержке Федеративного международного комитета по

    анатомической терминологии предоставил новую терминологию для

    поверхностных вен нижних конечностей. В этом списке

    вен можно заметить термин «краниальное продолжение

    SSV», а также термин «межподкожная вена», который соответствует тому, что обозначено как GV7.В первом издании

    Nomina Anatomica, проведенном в Базеле в 18958 г., термин

    «бедренно-подколенная вена» использовался для обозначения коммуникантной вены между SSV и LSV, проходящей по

    заднемедиальной стороне бедра. нога, тогда как в более поздних изданиях

    анатомической терминологии вышеупомянутый термин был заменен термином

    термином «добавочная подкожная вена»9. Распространенность

    ВГ варьирует в широких пределах от 2%, выявленных при дуплексном сканировании10, до 95%, выявленных в посмертных исследованиях

    11, тогда как диапазон его диаметра составляет от

    до

    0.2 до 7,7 мм4. GV имеет три секции, дистальную и проксимальную, под фасцией и среднюю секцию, которая проходит подкожно. Delis и соавторы наблюдали одиночное окончание GV в 86,8%, двойное окончание в 12,7% и

    тройное окончание в 0,5%, при этом GV чаще всего заканчивался в LSV (49,5%) и реже. в вены задне-

    мышц бедра4. Таким образом, GV может заканчиваться в

    LSV, венах задней мышцы бедра, бедренной вене или

    даже, реже, в ветвях внутренней подвздошной вены,

    , таких как нижняя ягодичная или внутренняя срамная вена3,4, 10.

    Было высказано предположение, что GV вместе с SSV являются

    одной и той же веной, поскольку они развиваются из одного и того же первичного сосуда, следующего по ходу сопровождающего нерва и

    , впадающего в один и тот же межфасциальный компартмент12.

    ВГ, который мы представляем в первом зарегистрированном случае

    , соответствует схеме, которая появляется с частотой

    14%, согласно Giacomini. Второй случай, о котором мы сообщаем

    , редко упоминается в литературе и не был включен Джакомини в его расследование.Мы наблюдали ВВ, разделяющуюся на два венозных русла, один из которых оканчивается в

    ЛПВ, а другой в подкожную клетчатку

    ягодичной области и предположительно в нижнюю ягодичную

    вену. Farrah и соавт. сообщили о дренировании SSV в притоки

    внутренней подвздошной вены менее чем у 2,2% их пациентов10.

    Второй зарегистрированный случай отличается от классификации

    типа 2b Косинского тем, что вена нерасчленена в подколенной ямке

    , и, кроме того, латеральная ветвь оканчивается в подкожной клетчатке ягодичной области

    вместо задние глубокие вены бедра.

    Giacomini заметил наличие двух клапанов-

    в просвете вены, один из которых пропускает восходящий

    поток в случае межподкожного анастомоза, а другой

    пропускает нисходящий поток в случае экс-

    натяжение SSV. В последнем случае при

    несостоятельности клапанов может появиться «парадоксальная» картина варикозного расширения

    вен, так как ВГ заполнен антигравитационным

    восходящим рефлюксом1.Чтобы добиться гладкого хирургического

    исхода, сосудистые хирурги должны знать о типе прерывания

    , а также о наличии какой-либо несостоятельности вен

    . Delis и соавторы обнаружили, что рефлюкс присутствовал у 4,7%

    пациентов с ВГ, а также отметили, что венозная недостаточность

    , относящаяся к подкожным стволам, была значительно

    выше по сравнению с несостоятельностью ВГ4. Farrah и соавт.

    сообщили, что у 18% пациентов с несостоятельностью SJ

    также присутствовала несостоятельность GV или икроножных вен

    10.Кроме того, ГВ стоит учитывать при

    реконструкции артерий нижних конечностей, у больных с

    недоступной ЛСВ 2.

    В свете изложенного сосудистым хирургам следует иметь в виду возможное наличие GV

    с SJ или без него, и примите во внимание, что GV

    может быть некомпетентным независимо от любой сосуществующей подкожной

    недостаточности туловища. Таким образом, дуплексное ультразвуковое сканирование

    перед любым хирургическим вмешательством на нижней конечности

    должно быть выполнено для выявления возможного наличия ВГ у пациентов с хроническими заболеваниями вен.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Ссылки

    1. Георгиев М., Майерс К.А., Белкаро Г. Бедренное расширение малой подкожной вены

    : от наблюдений Джакомини до ультразвукового сканирования. J Vasc Surg. 2003 г.; 37: 558-563.

    2. Делис К.Т., Свон М., Крейн Дж.С., Чешир, Нью-Джерси. Вена Джакомини

    как аутологичный кондуит при реконструкции подпаховой артерии.

    J Vasc Surg.2004 г.; 40: 578-581.

    3. Георгиев М. Бедренно-подколенная вена. Ультразвуковая анатомия, диагноз

    и офисная хирургия. Дерматол Хирург. 1996 год; 22: 57-62.

    4. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P. Распространенность, анатомические паттерны

    , компетентность клапанов и клиническое значение вены Джакомини

    . J Vasc Surg. 2004 г.; 40: 1174-1183.

    5. Schweighofer G, Mühlberger D, Brenner E. Анатомия малой подкожной вены

    : фасциальные и нервные отношения, сафенофема-

    ротовое соединение и клапаны.J Vasc Surg. 2010 г.; 51: 982-989.

    6. Косинский С. Наблюдения за поверхностной венозной системой

    нижней конечности. Дж Анат. 1926 год; 60: 131-142.

    7. Mozes G, Gloviczki P. Новые открытия в анатомии и новая терминология

    вен ног: клиническое значение. Vasc Эндоваскулярный

    Surg. 2004 г.; 38: 367-374.

    8. Его W (ред.). Die Anatomische Nomenclatur, Nomina Anatomica.

    Verlag von Veit und Comp, Лейпциг, 1895, 78.

    9. Уитмор I (ред.). Анатомическая терминология. Международная анатомическая терминология

    . Федеральный комитет по анатомической тер-

    минологии. Thieme, Stuttgart, 1998, 98.

    10. Farrah J, Saharay M, Georgiannos SN, Scurr JH, Smith PD.

    Вариабельная венозная анатомия подколенной ямки, продемонстрированная с помощью дуплексного сканирования

    . Дерматол Хирург. 1998 год; 24: 901-903.

    11. Столик Э. Задняя подапоневротическая вена бедра. C R Assoc

    Анат.1970 г.; 149: 1016-1026.

    12. Gillot C. Постаксиальное удлинение короткой подкожной вены:

    анатомическое исследование, функциональные соображения, патологическое значение. Флебология. 2000 г.; 12: 107-111.

    Распространенность вены Джакомини и ее связь с венозной недостаточностью нижних конечностей

    Частота возникновения вены Джакомини и ее связь с венозной недостаточностью нижних конечностей

    Реферативный архив РОСНА, 2008 г.


    Се Хван Квон, доктор медицинских наук, соавтор реферата: раскрывать нечего

    Сун Чан Пак, ведущий: Нечего раскрывать

    Джу Хён О, соавтор реферата: раскрывать нечего

    Донг Хо Ли, доктор медицинских наук, соавтор тезисов: раскрывать нечего

    Kyung Nam Ryu MD, PhD, соавтор тезисов: раскрывать нечего

    Для оценки частоты вены Джакомини и ее связи с венозной недостаточностью нижних конечностей.

    С сентября 2006 г. по июль 2007 г. 173 пациента (58 мужчин, 115 женщин, средний возраст: 52,7 года, диапазон: 22–72 года), у которых был диагностирован односторонний/двусторонний варикоз или телеангиэктазии, были обследованы с помощью дуплексного УЗИ. Мы исследовали наличие 1) вены Джакомини, 2) рефлюкса или тромбоза поверхностных/глубоких вен, 3) анатомических участков венозного рефлюкса и 4) аномальных перфорантных вен. Аномальный рефлюкс считался положительным, когда рефлюкс наблюдался более 0.5 секунд в поверхностных венах и 2 секунды в глубоких венах.

    На 346 нижних конечностях вены Джакомини были обнаружены в 33 конечностях (10%) у 21 пациента (всего: 12%, мужчин: 10%, женщин: 13%). Двусторонние вены Джакомини обнаружены у 12 больных. Из 33 конечностей с венами Джакомини у 20 конечностей был рефлюкс по большой подкожной вене (БПВ) и у 4 конечностей был рефлюкс по малой подкожной вене (МСК). Однако была 1 конечность с рефлюксом глубоких вен. Не было существенной разницы в рефлюксе БПВ (р = 0.155), рефлюкс SSV (p = 0,760) и среднюю скорость рефлюкса БПВ или рефлюкса SSV (p = 0,685, p = 0,431 соответственно) между группой, у которой была вена Giacomini, и группой, у которой ее не было. Не было существенной разницы в частоте возникновения вены Джакомини, перфорантных вен между группой, у которой был рефлюкс БПВ или рефлюкс SSV, и группой, у которой его не было (p = 0,294, p = 0,414 соответственно). Мы не смогли найти каких-либо различий в рефлюксе глубоких вен (бедренных вен, подколенных вен) между группой, у которой была вена Джакомини, и группой, у которой ее не было (p = 1.000, р=0,871 соответственно).

    Проведенное исследование показывает, что вена Джакомини обнаруживается у 12% больных варикозной болезнью. Наши результаты показали, что в отличие от общепринятого мнения о том, что вена Джакомини каким-то образом связана с рефлюксом SSV, она не связана ни с рефлюксом БПВ, ни с рефлюксом SSV.

    Вена Джакомини не связана ни с большим, ни с малым рефлюксом подкожной вены.

    Квон, С, Парк, С, О, Дж, Ли, Д, Рю, К, Распространенность вены Джакомини и ее связь с венозной недостаточностью нижних конечностей.Радиологическое общество Северной Америки, 2008 г. Научная ассамблея и ежегодное собрание, 18–20 февраля 2008 г., Чикаго, Иллинойс. http://archive.rsna.org/2008/6014528.html

    Что такое вены Джакомини? – Assemblymade.com

    Что такое вены Джакомини?

    Вена Джакомини или расширение малой подкожной вены бедра относится к вариации венозной анатомии нижних конечностей, при которой малая подкожная вена (SSV) продолжается до бедра отдельной ветвью.Постоянство этой вены может играть роль в развитии хронического заболевания вен.

    Где находится вена Джакомини?

    Вена Джакомини является коммуникантной веной между большой подкожной веной (БПВ) и малой подкожной веной (МПК). Он назван в честь итальянского анатома Карло Джакомини (1840–1898). Вена Джакомини проходит по задней поверхности бедра либо как проекция туловища, либо как приток SSV.

    Что такое SSV в сосудах?

    Малая подкожная вена (МПК) образует часть поверхностного венозного оттока нижней конечности.

    Какая вена является SSV?

    Малая подкожная вена (SSV) представляет собой поверхностную вену задней ноги. Она дренирует латеральную поверхность голени и проходит вверх по задней поверхности голени, впадая в подколенную вену.

    Что такое ретикулярная вена?

    Ретикулярные вены — это заметные вены, которые появляются под кожей, но обычно не выступают из нее. Некоторые из наиболее распространенных характеристик ретикулярных вен включают: Цвет. Ретикулярные вены обычно синего или пурпурного цвета.

    Где находится большая подкожная вена?

    бедро
    Большая подкожная вена лежит в подкожных тканях голени на бедре в подкожном отделе, ограниченном сзади глубокой фасцией, а сверху — подкожной фасцией 3.

    Откуда берется малая подкожная вена?

    Место отхождения малой подкожной вены (SSV) находится в месте слияния тыльной вены пятого пальца (наименьшего пальца) с тыльной венозной дугой стопы, которая прикрепляется к большой подкожной вене (GSV).Это поверхностная вена, расположенная под кожей (прямо под кожей).

    Является ли SSV глубокой веной?

    Можно ли лечить ретикулярные вены?

    Лечение ретикулярных вен Одним из наиболее распространенных методов лечения ретикулярных вен является склеротерапия, также называемая инъекционной терапией. Склеротерапия работает путем введения химического раздражителя в поврежденную вену. Раздражитель заставит вену вздуться, слипнуться и, в конце концов, закупориться.

    Ретикулярные вены в норме?

    Ретикулярные вены могут быть неприятными или болезненными, но обычно они не опасны.Однако они указывают на то, что кровь не течет по вашим венам так, как могла бы. Если у вас есть ретикулярные вены, вы можете принять меры для улучшения притока крови к голеням.

    Что такое Phlebectatica?

    Флебэктатическая корона (СР) классически описывается как наличие аномально видимых кожных кровеносных сосудов на лодыжках с четырьмя компонентами: «венозные чашечки», синие и красные телеангиэктазии и капиллярные «застойные пятна». Предыдущие исследования показали, что наличие ХП тесно связано с клинической тяжестью …

    Как вена Джакомини получила свое название?

    Назван в честь итальянского анатома Карло Джакомини (1840–1898).(анатомия) Коммуникантная вена между большой подкожной веной и малой подкожной веной.

    Есть ли на голени вена Джакомини?

    Однако часто упускается из виду важная этиология варикозного расширения вен задней поверхности бедра или голени. Ветвь разгибания бедра (TE), также известная у многих пациентов как вена Джакомини, также может способствовать развитию венозной патологии. Пациенты были отнесены к одной из трех категорий в зависимости от анатомических данных.

    Какая типичная ветвь Джакомини?

    Типичный паттерн TE-ветви, описанный Giacomini, состоит в том, что SSV оканчивается в подколенной вене и анатомической ветви с БПВ.Однако могут быть вариации, связанные с этим паттерном, такие как несостоятельность перфорантной вены, соединяющейся с бедренной веной.

    Сколько пациентов имеют несостоятельную вену Джакомини (бедра)?

    Описано лечение этой ветви, известной как вена Джакомини1 или ветвь разгибания бедра (TE), у 14 пациентов. За 18-месячный период было выявлено и пролечено 14 пациентов с некомпетентной ветвью ТЭ, имеющей клиническое значение.

    Лечение малой подкожной вены

    Рефлюкс из малой подкожной вены (SSV) является важной и часто упускаемой из виду причиной поверхностной венозной недостаточности.Он присутствует примерно у одной шестой пациентов с поверхностной венозной недостаточностью, и его проявления часто путают с рефлюксом в большую подкожную вену (БПВ).

    Использование ранее распространенных терминов «короткая» и «малая» подкожная вена не одобрялось, и международный консенсус продвигал термин SSV как наиболее приемлемый. SSV начинается на латеральной поверхности стопы и проходит латеральнее ахиллова сухожилия, поднимаясь по средней линии голени. Как и БПВ, его более точно охарактеризовать как «внутрифасциальную вену», поскольку он присутствует в подкожном пространстве, которое находится поверхностно по отношению к глубокому и глубоко по отношению к поверхностной фасции.

    АНАТОМИЯ
    Согласно классической анатомии, SSV входит в подколенную ямку, а затем впадает в подколенную вену чуть выше уровня, на котором расходятся две головки икроножных мышц. Он делает это, присоединяясь к подколенной вене напрямую или после присоединения сначала к икроножной вене. Тем не менее, краниальное окончание SSV вариабельно, и доминирующее подколенное окончание присутствует не более чем в 60% случаев. Примерно в 15% случаев доминирующая часть SSV заканчивается в глубокой вене задней поверхности бедра через перфорантную вену.Примерно в 25% случаев SSV будет распространяться краниально в подколенное пространство. Крайний конец или расширение бедра проходит в той же плоскости, что и подкожное пространство, глубоко к поверхностной фасции, но поверхностно к мышечной фасции. Расширения бедра SSV вариабельны и включают окончание в вену, которая сообщается с БПВ (крайнее расширение в этом случае известно как вена Джакомини) в перфорантную вену в задней части бедра и в ягодичную вену в нисходящем порядке. частоты.Очень редко SSV может заканчиваться ниже уровня подколенной ямки либо в перфорантную вену, либо в икроножную вену. Комбинации этих паттернов распространены у большинства пациентов, при этом один паттерн является основной формой дренажа и/или патологии в каждом случае. Мы считаем уместным охарактеризовать SSV как имеющую подкожно-подколенное соединение (SPJ), краниальное расширение до определенного уровня или и то, и другое в нашем отчете о дуплексной оценке этой вены.

    Примерно на одной трети или половине пути вниз от подколенной ямки до лодыжки, рядом с нижним окончанием икроножных мышц, икроножный нерв входит в подкожное пространство и прилегает к SSV.Эти две структуры становятся более тесно связанными ниже по голени. Икроножный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию заднелатеральной части голени и латеральной поверхности стопы.

    МОДЕЛИ РЕФЛЮКСА
    Знание точной анатомии несостоятельного пути имеет решающее значение для успеха его лечения. Поскольку клинические проявления аномалий при различных формах венозного заболевания значительно перекрываются, дуплексное ультразвуковое исследование имеет решающее значение для точной характеристики картины венозной недостаточности у каждого пациента с венозной недостаточностью CEAP 2-6.

    Несостоятельность SSV может возникнуть из-за рефлюкса из SPJ. Подобно БПВ, рефлюкс в МПВ имеет тенденцию быть сегментарным, обычно вовлекая от одной трети до половины вены чуть ниже СПС. Рефлюкс SSV реже распространяется ниже середины голени.

    Изолированный рефлюкс SSV может происходить без несостоятельности SPJ. Это включает ситуации, в которых рефлюкс развивает несостоятельный приток из БПВ или добавочного БПВ, или, реже, рефлюксный приток из несостоятельного перфоранта.Интересное наблюдение состоит в том, что варикозно расширенные притоки от несостоятельного SSV могут дренироваться в головном мозгу до того, как они впадут либо в компетентный приток БПВ, либо в реэнтри-перфоратор, либо в варикозно расширенные притоки, которые затем продвигаются вниз. Изменения кожи, связанные с рефлюксом SSV, обычно возникают в области латеральной лодыжки.

    Рефлюкс в краниальном расширении SSV может возникать вторично по отношению к рефлюксу половых вен, рефлюксу перфорантной вены бедра, рефлюксу, который начинается в БПВ (либо некомпетентный приток, либо через заднюю огибающую вену бедра непосредственно в вену Джакомини), или от рефлюкса ягодичных вен.Этот рефлюкс может вызвать варикозное расширение вен в задней части бедра, дренирование через входящие перфорантные вены непосредственно в глубокие вены или привести к рефлюксу SSV и проявлениям в икроножных мышцах с дополнительной несостоятельностью SPJ или без нее.

    ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ
    Цель методов абляции малой подкожной вены та же, что и абляции большой подкожной вены: постоянное закрытие вены без осложнений. Как упоминалось ранее, ход, анатомические ориентиры, дренирующие вены, ветви и окружающие нервы уникальны и явно отличаются от БПВ.Эти уникальные аспекты также отличают термическую абляцию SSV.

    В основном положение пациента лежа. Это обеспечивает более легкую визуализацию и доступ, чем лежачее положение. Если пациенту также требуется лечение БПВ, МПВ исследуют в положении лежа на спине для оценки доступа. Этому способствует поднятие ступни на подушку или пенопластовый блок с вращением ноги наружу (положение лягушачьей лапки). Если это возможно, выполняется доступ SSV и GSV. Доступ к обеим венам получают перед лечением любой вены, так как во время лечения первой вены может возникнуть спазм.Только для процедур SSV предпочтительнее положение лежа.

    Уровень доступа — до нижней точки несостоятельности, но определенно не намного ниже нижнего края икроножной мышцы (рис. 1). Диаметр несостоятельной SSV больше, чем у нормальной вены, но меньше, чем у несостоятельной БПВ. Средний диаметр МПВ в авторской серии из 50 конечностей (СЭ) составил 5,8 мм. Причина минимизации лечения ниже нижнего края икроножной мышцы заключается в том, чтобы избежать повреждения икроножного нерва.Икроножный нерв проходит рядом с SSV на этом уровне и более каудально, но имеет тенденцию проходить латеральнее и глубже, чем SSV выше этого уровня (рис. 2).

    Проксимальное расположение (SPJ) также отличается. Структуры, которых следует избегать, включают подколенную вену, большеберцовый нерв и малоберцовый нерв. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв лежат рядом с подколенной артерией и веной (рис. 3). При тщательном поиске с помощью УЗИ можно увидеть большеберцовый нерв, лежащий поверх (более поверхностно) подколенной вены.Авторы начинают термическую обработку непосредственно перед погружением SSV через глубокое фасциальное влагалище (рис. 4). Обычно это место соединения с разгибанием бедра SSV или чуть ниже, если оно имеется. Подобно нижней надчревной вене, этот ориентир можно использовать для оценки начальной точки аблации БПВ. Это расстояние обычно составляет около 2,8 см от SPJ. Если рефлюкс начинается в бедренной части МОП, абляция распространяется на этот сегмент. Этого можно добиться с помощью одного венозного доступа; однако, если соединение разгибания бедра от SSV находится под углом к ​​SPJ, может потребоваться второй венозный доступ для лечения разгибания бедра.Важно ограничить аблацию внутрифасциальной частью разгибания бедра, потому что при субфасциальной аблации могут возникнуть повреждения нервов или артерий. Кроме того, избегайте лечения несостоятельной седалищной вены, которая может показаться похожей на SSV для врачей, не знакомых с ее течением. Он отличается от SSV как интрафасциальная вена, которая проходит несколько латеральнее SSV в голени, затем идет глубже в латеральной подколенной ямке, когда она входит в глубокое отделение бедра, следуя по ходу седалищного нерва.

    Инфузия тумесценции

    аналогична лечению БПВ; хочется окружить вену «морем припухлости». Игла для введения жидкости должна располагаться как можно ближе к SSV, чтобы теоретически «оттолкнуть» икроножный нерв от вены. Для защиты вышележащей кожи следует наносить припухлость на расстоянии 1 см. SSV находится ближе к уровню кожи, чем GSV.

    При подаче энергии применяются те же правила, что и для GSV. Для прочной окклюзии требуется от 70 до 100 Дж/см.Некоторые выступают за меньшую энергию (LEED или джоулей/см) из-за меньшего размера и более поверхностного расположения. Техника или количество подаваемой энергии не изменяются. Один автор (NK) доставит меньше энергии, если аблация распространится на область, где икроножный нерв потенциально уязвим. При использовании этого протокола не было отмечено увеличения осложнений.

    ПОКАЗАТЕЛИ УСПЕХА И ОСЛОЖНЕНИЙ
    Анатомический успех радиочастотной абляции и лазерной эндовенозной термоабляции SSV, как правило, составляет от 85% до 100%.Последующее наблюдение за этими оценками было относительно коротким по сравнению с оценками для GSV, варьируя от 1 до 36 месяцев.

    Клинические оценки лазерной абляции проводились с использованием лазерной энергии нескольких длин волн (810, 940, 980, 1320), которые производятся несколькими производителями.

    Частота распространения тромба в месте соединения после аблации SSV была низкой (0–6%). В одном исследовании считалось, что скорость подколенного расширения тромба SSV через 2-4 дня после эндовенозной термической абляции связана с анатомией SPJ.Частота была 0%, когда не было SPJ, 3%, когда существовало расширение бедра, и 11%, когда не могли идентифицировать соединительную вену.

    Случаи повреждения нервов в опубликованных сериях были нечастыми, но недостаточно данных для точной количественной оценки.

    ВЫВОДЫ
    SSV имеет анатомические взаимоотношения, которые усложняют оценку и принятие управленческих решений по сравнению с GSV. Цели лечения аналогичны: устранить рефлюкс с его наивысшей возможной точки, а затем устранить варикозно расширенные пути оттока, чтобы максимизировать клиническую пользу и долговечность.Эндовенозная термоабляция является предпочтительным методом в США, поскольку она эффективна, очень успешна и очень безопасна. Термическая абляция SSV аналогична лечению БПВ с некоторыми незначительными модификациями, основанными на анатомии. Как всегда, анатомические взаимоотношения играют ключевую роль в предотвращении травм.

    Стив Элиас, доктор медицины, FACS, FACPh, является директором Центра заболеваний вен при больницах Mount Sinai и Englewood, а также адъюнкт-профессором хирургии в Медицинской школе Mount Sinai, Нью-Йорк, Нью-Йорк.Он сообщил, что не имеет финансовой заинтересованности в каком-либо продукте или производителе, упомянутом здесь. С доктором Элиасом можно связаться по адресу [email protected]; (201) 894-3252.

    Нил Хилнани, доктор медицинских наук, адъюнкт-профессор клинической радиологии Медицинского колледжа Вейла Корнельского университета и младший сотрудник Пресвитерианской больницы Нью-Йорка, Медицинский центр Вейла Корнелла, Нью-Йорк, Нью-Йорк. Он сообщил, что не имеет финансовой заинтересованности в каких-либо продуктах или производствах, упомянутых здесь.С доктором Хилнани можно связаться по адресу [email protected]; (212) 752-7999.

    Рекомендуемое чтение:

    Thieme E-Journals — Phlebologie / Abstract

    Die Vena giacomini verbindet das Stromgebiet der oberflächlichen Stammvenen saphena saphena magna (VSM) und Vena saphena parva (VSP) im Sinne einer kollateralen Vernetzung. Sie wird häufig sowohl in der präoperationn Diagnostik wie auch während der Operation aufgrund ihrer variablen Anatomie und der schweren Zugänglichkeit übersehen oder vernachlässigt.Die V. giacomini stellt daurch bei Stammvarikosis von VSM und/ oder VSP eine pathophysiologische Verbindung her, wodurch die Insuffizienz der einen Stammvene auf die andere übertragen werden kann und Rezidiventwicklung begünstigt wird. Anhand von 173 Fällen werden Problematik, Konzepte und Strategien der Chirurgie dieser Vene dargestellt.

    Вена Джакомини представляет собой коллатеральное соединение между длинной и короткой подкожными венами. Из-за ее изменчивой анатомии и затрудненного доступа к этой вене часто не обращают внимания во время диагностических исследований и операций по поводу варикозной болезни.В результате этой сохраняющейся патологической анатомической связи несостоятельность одной подкожной вены может передаваться на другую и таким образом усиливать рецидив варикоза. Трудности, концепции и стратегии хирургии этой вены представлены на основе 173 случаев.

    Вена Джакомини представляет собой соединение между большой подкожной веной и малой подкожной веной. En raison de son anatomie Variable et de l’acès difficile, elle est souvant négligée ou oubliée lors du диагностический предшествующий l’операция или подвесная операция.Par conséquent, dans le cas d’une trunculaire de la grande et/où la petite veine saphène, la veine de Giacomini constitue une connexion pathophysiologique восприимчивый де transmettre l’incontinence de l’une venine tronculaire à l’autre et favorisant ainsi la рецидив. Les problèmes, ле концепции и ле стратегии де ла chirurgie де cette veine seront représentés à partir де 173 cas.

    Шлюссельвёртер

    Вена Джакомини — Варизенхирургия — Tumeszenz- Lokalanästhesie

    Ключевые слова

    вена Джакомини — хирургия варикоза — тумесцентная местная анестезия

    Мотыльки

    La veine de Giacomini — la chirurgie des varices — l’anaesthesie locale par tumescence

    ПРАЙМ PubMed | [Выделение вены Джакомини — патофизиологическая необходимость или флебохирургические игры?]

    Цитирование

    Zierau, UT., и другие. «[Извлечение вены Джакомини — патофизиологическая необходимость или флебохирургические игры?]». ВАСА. Zeitschrift Fur Gefasskrankheiten, vol. 25, нет. 2, 1996, стр. 142-7.

    Zierau UT, Küllmer A, Künkel HP. Вскрытие вены Джакомини — патофизиологическая необходимость или флебохирургические игры? Ваза . 1996;25(2):142-7.

    Zierau, UT, Küllmer, A., & Künkel, H.P. (1996). Вскрытие вены Джакомини — патофизиологическая необходимость или флебохирургические игры? ВАСА. Zeitschrift Fur Gefasskrankheiten , 25 (2), 142-7.

    Zierau UT, Küllmer A, Künkel HP. [Отделение вены Джакомини — патофизиологическая необходимость или флебохирургические игры?]. Васа. 1996;25(2):142-7. PubMed PMID: 8659216.

    TY — JOUR T1 — [Выделение вены Джакомини — патофизиологическая необходимость или флебохирургические игры?]. AU — Zierau, U T, AU — Кюльмер,А, AU — Künkel,H P, PY — 1/1/1996/опубликовано PY — 1996/1/1/medline PY — 1996/1/1/антрез СП — 142 ЭП — 7 JF — ВАСА.Zeitschrift мех Gefasskrankheiten Джо — Васа ВЛ — 25 ИС — 2 N2 — вена Джакомини присутствует у 2,5-10% всех пациентов, которым проводят флебографию по поводу варикоза. При анализе пациентов за последние 5 лет выявлено 129 больных с веной Джакомини (2,5%) из общего числа 5132 больных варикозной болезнью. Эта вена была обнаружена у значительно большего числа больных с сочетанной недостаточностью длинной и короткой подкожной вены (р = 0,0001). Анализ различных паттернов недостаточности показал наличие вены Джакомини в 80% случаев недостаточности I степени длинной и короткой подкожных вен.Так же эта вена выявлялась более чем в половине случаев при полной недостаточности обоих венозных стволов (51%), а также у 55% ​​больных с недостаточностью короткой подкожной вены III степени и неполной недостаточностью длинного подкожная вена. С другой стороны, не было выявлено связи между недостаточностью длинной подкожной вены, неполной недостаточностью короткой подкожной вены и наличием вены Джакомини.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.