Воспаление лимфоузлов на шее у взрослого: Воспаление лимфоузлов — диагностика и лечение в клинике Чудо Доктор

Содержание

УЗИ лимфоузлов шеи цены в Москве — сделать УЗИ шейных лимфатических узлов

УЗИ лимфоузлов шеи — это диагностическое исследование при помощи ультразвука, которое позволяет оценить размер, форму, структуру органа и выявить различные патологические процессы. При помощи УЗ-диагностики быстро выявляют воспаление лимфатических узлов, опухоли, нарушение кровообращения и другие отклонения.

Где сделать УЗИ лимфоузлов шеи

Чтобы получить точный результат диагностики, рекомендуется ответственно отнестись к выбору медицинского учреждения. Сделать УЗИ лимфоузлов шеи можно в сети клиник МедЦентрСервис, пациенты которой получают множество преимуществ:

  • Обследование без очередей и получения результата на руки сразу после диагностики.
  • Высокая информативность и точный результат благодаря новому оборудованию.
  • Индивидуальный и грамотный подход врачей. Обследование проводят доктора с большим опытом работы.
  • Лояльная ценовая политика.

Сразу после обследования можно обратиться к профильному доктору для расшифровки результата и назначения терапии.

Что показывает УЗИ лимфоузлов шеи

Ультразвуковая диагностика помогает выявить следующие отклонения:

  • Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, в том числе инфекционной природы — сифилис, туберкулез, при хроническом тонзиллите и тд.
  • Гнойный и некротический процесс в тканях органа.
  • Злокачественные новообразования, метастазы, распространившиеся из других органов.
  • Кистозное образование лимфоузла.
  • Доброкачественные новообразования.
  • Лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов на фоне хронического воспаления или приема некоторых лекарств.

Во время исследования врач оценивает форму, структуру и контуры лимфоузлов, их локализацию, подвижность, эхогенность. Обязательно доктор проводит замеры и оценивает процесс кровообращения.

Точность результата зависит от многих факторов. В первую очередь, расположения лимфоузла. Если он находится в верхний слоях, то визуализация будет хорошей, но при глубинном расположении лимфатического узла возможны неточности. Узлы лица и шеи относят к периферическим, поэтому точность диагностики составляет 90-100%.

Показания и противопоказания

Врач назначает УЗИ при подозрении на следующие патологии:

  • Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, зубов, поражение кожных покровов и мышц.
  • Раковые опухоли, как самого узла, так и окружающих тканей.
  • Распространение метастаз в ткани шейных лимфоузлов.
  • Аутоиммунные системные патологии.
  • Гнойные патологии челюсти.

В общем порядке обследоваться рекомендуют пациентам из зоны риска:

  • Людям с очень слабым иммунитетом.
  • При тяжелых аллергических реакциях.
  • При заболевании щитовидной железы.
  • Если пациент страдает от тяжелого алкоголизма.

Самостоятельно следует сделать УЗИ при появлении следующих симптомов:

  • Увеличение лимфоузлов.
  • Болезненность, которая усиливается при надавливании, во время жевания и при повороте шеи.
  • Чрезмерная подвижность органов.
  • Уплотнение узлов.
  • Припухлость и покраснение кожи вокруг.

Важно отметить, что увеличение и болезненность лимфоузлов шеи во время простуды, при прорезывании зубов мудрости и при других острых процессах, не несущих большой опасности, не является поводом для паники. УЗИ в таком случае можно сделать для своего же спокойствия.

Лимфатические узлы — своеобразные врата, которые задерживают патогенные микроорганизмы, не давая им разбушеваться и поразить еще большее количество тканей.

Но если лимфатические узлы увеличены без особой причины, стали жесткими и болезненными, обследоваться нужно обязательно. Ультразвуковая диагностика и консультация с врачом помогут узнать, в чем причина таких изменений и избавиться от них.

Противопоказаний к исследованию нет, оно безопасно, безболезненно и назначается даже беременным женщинам и детям грудного возраста. Исключение составляет сильное поражения кожи в зоне воздействия датчиком. Если имеются открытые раны или язвы в районе лимфоузла, сделать УЗИ не получится, сначала нужно вылечить кожу.

Подготовка и проведение процедуры

УЗИ лимфоузлов шеи не требует специальной подготовки. Процедура проводится в следующем порядке:

  • Пациент освобождает исследуемую область от одежды и украшений, затем располагается на кушетке.
  • Врач наносит на кожу гидрогель, который улучшает проводимость ультразвука.
  • УЗ-датчик прикладывают к коже и водят из стороны в сторону, чтобы рассмотреть необходимые участки.
  • На экране монитора доктор видит изображение тканей, оценивает их свойства, проводится измерения.
  • Доктор записывает всю полученную информацию в протокол исследования, в это время пациент вытирает с кожи гидрогель и одевается.

Сразу после процедуры врач выдает результаты УЗ-диагностики, записанные на бумаге или электронном носителе, после чего пациент может возвращаться к обычной жизни. Исследование не требует отдыха, не влияет на самочувствие пациента и способность к вождению автомобиля.

Нормы и расшифровка результата

При расшифровке результата врач оценивает не только данные, записанные в протоколе, но индивидуальные особенности пациента. Норма для конкретного человека зависит от его роста и телосложения, пола, возраста, наличия хронических патологий и даже места проживания.

Примерные нормальные значения УЗИ лимфоузлов шеи взрослого человека:

  • Размер 2-3,5 см.
  • Нормальное расположение. Оно указывается, в зависимости от исследуемого узла, например, подчелюстной, подбородочный.
  • Эхогенность относительно окружающих тканей — нормальная.
  • Форма округлая, продолговатая.
  • Паренхима имеет однородную структуру.
  • Контур капсулы четкий, ровный.
  • Новообразования отсутствуют.
  • При соприкосновении с окружающими тканями капсула не нарушена.

Увеличение лимфоузла может говорить о наличии воспалительного процесса, при этом контуры органа размытые. Если наблюдаются участки сниженной или повышенной эхогенности, можно заподозрить новообразование. При подозрении на злокачественную опухоль проводится пункция с дальнейшим лабораторным исследованием полученного материала.

Если пациент проживает в экологически неблагоприятном районе, либо страдает от хронической патологии воспалительного характера, например, тонзиллита, то постоянное увеличение лимфоузлов может быть вариантом нормы. При этом, нарушение выражено слабо, отсутствуют острые боли или сильное увеличение органа.


Лимфоузлы На Шее Сзади: Расположение, Воспаление, Боль, Увеличение

Полностью обезопасить себя от возникновения тех или иных заболеваний практически невозможно. Всегда есть возможность максимально обезопасить себя, однако шансы инфекции проникнуть в организм есть всегда. Если вы заметили воспаленные лимфоузлы на шее сзади, это может быть первым признаком наличия заболевания. В таких случаях лучше не медлить с походом к врачу, ведь от этого может зависеть ваша жизнь.

Проявление такого симптома возможно не только у взрослых, но и ребенка, поэтому стоит всегда пристально следить за здоровьем своего малыша. 

Воспаление лимфоузлов на шее — первый признак сбоев в работе организма. Данный орган является настоящей преградой, препятствующей проникновению инфекции в организм. При первых же признаках он увеличивается в размерах, таким образом, сигнализируя о наличии того или иного заболевания. 

Причины

Лимфоузел на шее сзади у ребенка или взрослого может воспалиться, казалось бы, ни с чего. На самом же деле он долгое время может бороться с инфекцией, предотвращая возникновению заболевания. Именно они являются главной причиной наличия воспалительного процесса в лимфоузле. Однако это далеко не все причины, которые могут вызвать такое явление. 

Шишка на шее сзади у ребенка чаще всего появляется после перенесенных вирусных заболеваний на фоне снижения иммунитета.

Острые респираторные заболевания, именно они в подавляющем числе случаев становятся главной причиной воспаления лимфатических узлов на шее. При этом организм становится ослабленным воздействием инфекции. 

Среди других причин, которые заставляют лимфоузлы увеличиваться в размерах, можно выделить:

  •  злоупотребление алкоголем. С данной проблемой чаще всего сталкиваются люди в возрасте от 19-20 лет. Организм при этом может давать серьезные сбои;
  •  наличие злокачественной опухоли. От этого не защищен никто, а рак может быть обнаружен не только у взрослых, но и у ребенка. При этом лимфоузлы становятся сильно воспаленными и со временем лишь растут в размерах;
  •  ослабленный иммунитет в следствии тех или иных причин. В таком случае инфекции не составит большого труда попасть в организм, единственной преградой при этом являются именно лимфоузлы, которые выполняют защитную функцию;
  •  проблемы с работой щитовидной железы. Чаще всего они наблюдаются у людей в возрасте от 20 до 40 лет;
  •  болезни горла. Это может быть ангина, фарингит. Обезопасить себя от их возникновения практически невозможно, причем порой хватит всего несколько минут на сквозняке для возникновения неприятных симптомов;
  •  заболевание крови. Возбудителями могут выступать любые инфекции. Симптомы при этом могут в каждом случае сильно отличаться, всё зависит от инфекции. Лимфоузел на шее в большинстве случаев первым делом увеличится в размерах, что и будет признаком наличия заражения;
  •  бактериальные и паразитные инфекции. Их существует просто огромное количество разновидностей. Единственное, что их объединяет — негативное влияние на организм. Если вы заметили, что лимфатический узел в области шеи начал воспаляться, вполне вероятно, что причиной является именно инфекция, которая попала в организм.

Это лишь самые распространенные причины, почему может появиться шишка на шеи сзади у ребенка или взрослого. В большинстве случаев именно они становятся причиной воспаления заднешейныхлимфоузлов. 

Симптомы

Среди основных симптомов, которые проявляются при протекании воспалительного процесса в лимфоузлах, главным является увеличение данного органа в размерах. Всё зависит от причины воспаления. Затылочный лимфоузел при этом может увеличиться до размеров куриного яйца, и такие случаи бывают достаточно часто. 

В большинстве случаев на коже в месте расположения лимфоузлов появляется покраснение. Воспалительный процесс также может вызвать местное или общее повышение температуры тела. Чаще всего она не превышает 37,5 градусов по Цельсию. 

Головная боль и слабость также могут быть одними из симптомов при воспалении лимфоузлов. Долго терпеть их ни в коем случае нельзя, ведь могут начаться необратимые процессы в организме. При появлении первых симптомов стоит немедленно обратиться за помощью к специалисту. В таком случае можно рассчитывать на скорейшее выздоровление. 

Болевые ощущения при воспаленных лимфатических узлах бывают далеко не всегда. Многие люди долгое время могут не замечать никаких симптомов, пока орган существенно не увеличится в размерах. При этом воспаленный лимфоузел во многих случаях никак не мешает нормальной жизнедеятельности. 

Диагностика

Достаточно часто дети и взрослые на протяжении длительного времени могут даже не догадываться об том, что воспалились лимфоузлы. Боль при этом присутствует далеко не всегда. Если вы заметили увеличение задних шейных лимфоузлов у себя или у ребенка, не стоит откладывать поход к доктору на завтра. Лучше немедленно записаться на консультацию к врачу и определить причину возникновения воспаления. Только после грамотно проведенной диагностики можно установить диагноз и назначить подходящий курс лечения. 

Посещение специалиста чаще всего не заканчивается лишь внешним осмотром. В подавляющем числе случаев также придется сдать некоторые анализы, которые и позволят определить причину. Всё зависит от ситуации и от мнения врача. Лучше обращаться за помощью к квалифицированным докторам. В таком случае вы можете быть уверенны в правильности поставленного диагноза и эффективности назначенного лечения. 

УЗИ — одна из диагностических процедур, которую придется пройти каждому пациенту, кто обратился с проблемой воспаленных лимфоузлов. Однако даже это не может дать стопроцентной гарантии при постановке диагноза. Точность в таком случае составляет не более 70 процентов. Чтобы дать ответ, какое у вас заболевание, лучше всего сделать биопсию.

Однако такая процедура по карману лишь немногим. Такой способ диагностики с вероятностью в 99 процентов дает возможность установить диагноз, после чего врачу лишь остается правильно выбрать лечение для устранения неприятных симптомов. 

Полный анализ крови также является одним из способ определить причину увеличенных лимфоузлов на шее сзади. Получить результаты можно уже спустя несколько часов. 

Лечение 

Воспаление лимфатических узлов может протекать болезненно либо абсолютно не беспокоить пациента. Лечение в таких случаях зависит от причин возникновения такого диагноза. Чаще всего при своевременном обращении к врачу удается справиться лишь при помощи медикаментов. Это могут быть таблетки, мази, уколы. Однако далеко не всегда можно обойтись лишь такой терапией.

Достаточно часто дело доходит до удаления лимфоузлов. Операция эта является достаточно простой, однако лучше не доводить дело до хирургического вмешательства. 

Расположение лимфоузлов на шее знает далеко не каждый человек. Достаточно посетить всего несколько сайтов в интернете, чтобы получить нужную информацию и провести самодиагностику. Пальпации чаще всего будет вполне достаточно для определения общей картины. При определенных сомнениях стоит обратиться за консультацией к врачу.


УЗИ лимфоузлов в Одинцово и Голицыно по лучшим ценам — сеть медицинских центров «Бэби Плюс»

УЗИ-диагностика – это одна из наиболее точных и достоверных процедур, позволяющая определить различные патологии на ранних стадиях их развития. УЗИ лимфоузлов играет большую роль в выявлении опухолевого процесса и наличия метастаз.

Что такое лимфоузлы и как они работают

Лимфатическая система является важной частью организма человека. Лимфоузлы выполняют функцию очищения от вредных соединений. Эти органы расположены по всему организму. Их воспаление или увеличение в размерах свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

Лимфоузлы – это образования небольшого размера круглой или овальной формы. В норме их размер не превышает 5-10 мм, хотя некоторые органы могут достигать 50 мм и больше без наличия патологий. Общее количество лимфоузлов колеблется от 500 до 800. Они расположены вблизи крупных сосудов всех важных органов. Места локализации органов – шея, подмышки, молочная железа, сосуды верхних и нижних конечностей, поясница, область паха и таза и другие.

Переферические лимфоузлы обеспечивают очищение лимфы, которая отвечает за насыщение крови иммунными клетками и различными питательными веществами. Таким образом, лимфатические узлы напрямую связаны с иммунитетом человека и остро реагируют на любые инфекционные процессы.

Чем опасно увеличение лимфоузлов

Рост лимфоузлов в размерах – это сигнал о наличии патологического изменения в организме, а иногда и опасности для жизни. Причины, по которым может произойти увеличение и воспаление:

  • попадание вирусной, бактериальной или грибковой инфекции;
  • любые болезни, провоцирующие воспаление – ОРЗ, тонзиллит, бронхит, гайморит, отит, синусит, кариес, сифилис, корь, туберкулез, подагра, ревматоидный артрит, СПИД, лимфома, травмы и многие другие;
  • наличие злокачественных или доброкачественных опухолей;
  • аллергические реакции;
  • аутоиммунные заболевания;
  • повышенный уровень стресса, авитаминоз, хроническая усталость;
  • ослабление иммунной системы.

Патологический процесс может быть спровоцирован неконтролируемым приемом некоторых групп лекарственных препаратов.

Если увеличение лимфоузлов сопровождается болезненностью при нажатии, речь идет о наличии инфекции. При отсутствии боли и наличии неровных контуров следует обратиться к онкологу.

Пациенты могут также испытывать дискомфорт при глотании, боль в горле, тошноту при отсутствии аппетита. Наблюдается покраснение участков кожи, сыпь и отечность, повышение температуры тела.

Воспаление и увеличение в размерах лимфоузлов служит предупреждением о необходимости установки точной причины и начала лечения. При наличии инфекции лимфатические узлы нельзя прогревать, смазывать мазями или массировать, чтобы не допустить попадания инфекции на соседние органы и ткани.

У детей причиной воспаления лимфоузлов также могут быть корь или краснуха, но, благодаря вакцинации, в наше время эти болезни встречаются редко.

Как проходит УЗИ

Проведение УЗИ показывает форму и размеры лимфоузлов, позволяет делать заключения об их подвижности, эластичности, взаимодействии с другими тканями, наличии воспаления или злокачественных новообразований. Часто ультразвуковое исследование необходимо для подтверждения диагноза или для контроля над эффективностью лечения. Процедура УЗИ лимфоузлов безболезненна, проводится быстро, не доставляет пациенту дискомфорта или неудобств, доступна по стоимости.

За несколько дней до проведения исследования внутренних лимфоузлов рекомендуется соблюдать специальное меню, чтобы исключить вздутие живота и повышенное газообразование. Запрещено жирное мясо, бобовые, макаронные изделия, мед, газированные напитки. В день процедуры с утра пациент не должен принимать пищу. 

Если необходимо провести УЗИ переферических лимфоузлов (шейных, подмышечных, локтевых, паховых), специальная подготовка не требуется.

Расшифровку результатов проводит врач. Воспаление узла, вызванное инфекционным процессом, называют лимфаденитом, невыясненными причинами – лимфаденопатией. Значительные изменения структуры, формы и сосудов свидетельствуют о наличии злокачественных опухолей и метастаз.

Противопоказания

УЗИ является безопасной манипуляцией, поэтому противопоказания к его проведению отсутствуют. Процедуру не проводят при наличии обширных поражений кожи, например, ожогов.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения при воспаленных лимфоузлах может стать причиной тяжелых осложнений. При распространении по крови гнойных масс есть риск развития сепсиса, поражающего жизненно важные органы и нередко заканчивающегося летальным исходом. Могут также возникать абсцессы – нагноения отдельных участков кожи, которые устраняются хирургическим путем или антибактериальной терапией.  

Своевременная диагностика позволяет определить причину патологий в лимфоузлах и назначить соответствующее лечение.

В нашем многопрофильном медицинском центре можно сделать УЗИ лимфоузлов взрослым пациентам и ребенку. Мы проводим диагностическую процедуру на современном оборудовании, гарантируем наиболее точные и достоверные результаты в Одинцово и Голицыно. Чтобы записаться на процедуру и узнать цену, воспользуйтесь звонком по телефону или формой на сайте.  

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов позволит оценить их и выявить возможные патологические процессы. Обследуются периферические, подмышечные, подчелюстные, паховые, шейные лимфоузлы. Показания для УЗИ лимфатических узлов:

  • Онкологические патологии, лимфосаркома, лимфома;
  • Висцеральный микоз, туберкулез, сифилис, лепра;
  • Наличие опухолей в брюшной полости и забрюшинном пространстве;
  • ВИЧ-инфекция;
  • Абсцессы, воспалительные заболевания, инфекционные болезни, при которых необходимо следить за состоянием региональных и периферических лимфатических узлов.

Врач оценивает эхогенность лимфоузлов, их структуру, подвижность, плотность и размеры. Выявляет, есть ли изменение четкости контуров, как они взаимодействуют с окружающими тканями на предмет наличия опухолевого процесса. Иногда для большей достоверности диагноза применяется так называемая дуплексная эхосонография. Если в изображении органа присутствуют синие, белые и зеленые цвета, то это говорит о наличии доброкачественной опухоли. Красный и черный цвет сигнализируют о злокачественном процессе.

Ультразвуковое исследование лимфоузлов метод диагностики универсальный, абсолютно безболезненный как для взрослых, так и для детей. Эффективность полученных результатов зависит от степени современности оборудования. Но на данный момент во многих клиниках применяются специальные установки для УЗИ с высокой точностью определения любых неполадок в организме. Подготовки для проведения УЗИ лимфатических узлов особой не требуется, оно делается как на полный, так и на голодный желудок.

УЗИ лимфоузлов 1 зона (голова и шея, верхние конечности, нижние конечности)

Лимфатические узлы – это часть иммунной системы. В них находятся клетки – лимфоциты, которые принимают участие в борьбе с инфекцией и раковыми клетками. Поэтому при появлении воспалительных заболеваний и опухолей в первую очередь реагируют лимфоузлы. Объект исследования: 1. Лимфоузлы головы и шеи: подчелюстные, околоушные, затылочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные. 2. Лимфоузлы верхних конечностей: подмышечные и локтевые. 3. Лимфоузлы нижних конечностей: паховые и подколенные. Время проведения исследования – 15-20 минут. Синонимы: УЗИ лимфоузлов УЗИ лимфатических узлов Эхо лимфоузлов УЗИ лимфоузлов шеи УЗИ подчелюстных лимфоузлов УЗИ лимфоузлов подмышки УЗИ лимфоузлов паха

Специальной подготовки не требуется.

Поводом для назначения УЗИ лимфоузлов может послужить появление следующих симптомов и жалоб у пациента: • отечность и болезненность в зоне лимфоузлов; • увеличение, уплотнение узлов; • покраснение кожи, выделения в зоне увеличенных лимфоузлов; • неприятные ощущения или вынужденное положение головы, конечности из-за болезненности в зоне расположения лимфатических узлов; • при ощупывании пальцами (пальпации) – определяются увеличенные, болезненные, плотные лимфоузлы; • подозрение на опухоль любого органа – с целью определения наличия или отсутствия метастазов в лимфоузлах. При заболеваниях и опухолях молочной железы: назначается УЗИ подмышечных лимфоузлов. При заболеваниях и опухолях головы, органов шеи, в первую очередь, щитовидной железы: назначается УЗИ лимфоузлов шеи. При заболеваниях и опухолях органов малого таза, нижних конечностей: назначается УЗИ паховых лимфоузлов. УЗИ лимфоузлов показано пациентам с установленным диагнозом рака любой локализации – для определения стадии процесса, а также в динамике – для уточнения результатов лечения. Результаты выполненного УЗИ лимфатических узлов позволяет врачу поставить диагноз или исключить наличие следующих заболеваний: 1. Лимфаденит – воспаление лимфоузлов. 2. Абсцедирование – гнойное расплавление ткани лимфоузла. 3. Злокачественное поражение лимфоузлов – лимфогранулематоз (злокачественная гранулема или болезнь Ходжкина). 4. Метастазы в лимфоузлах при наличии рака в определенном органе. 5. Лимфаденопатия при различных инфекционных заболеваниях – туберкулез, сифилис, ВИЧ, бруцеллез, лепра и другие.

Воспаленные лимфоузлы у взрослых и лечение гомеопатией

Почему воспаляются лимфоузлы на шее у взрослого? Шейный лимфаденит: причины, симптомы и лечение гомеопатией при воспалении лимфоузлов на шее у взрослых.

Лимфоузлы

Лимфатические узлы – биологические фильтры иммунной системы. Они вырабатывают иммунные клетки и помогают организму бороться с бактериями, вирусами и токсинами. Располагаются лимфоузлы по ходу лимфатических сосудов, имеют овальную и округлую форму от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. В нормальном состоянии они безболезненные и подвижные.

Почему воспаляются лимфоузлы

В лимфатических узлах идёт напряжённая работа по обезвреживанию лимфы от различного «мусора» в организме. Когда этого «мусора» много, что часто бывает вблизи воспалительного очага, ближайшие к очагу воспаления лимфоузлы перегружены работой, поэтому увеличиваются в размерах и могут воспаляться. Увеличение или воспаление одного, или нескольких лимфоузлов всегда связано с определённым патологическим процессом, протекающим в организме.

Классификация лимфоузлов

На шее находятся:

  • околоушные;
  • углочелюстные;
  • подчелюстные;
  • позадиушные;
  • затылочные;
  • глубокие и поверхностные шейные;
  • надключичные.

В зависимости от места воспаления реагируют те или иные лимфатические узлы.

Какими могут быть причины шейного лимфаденита:
  • бактериальные или вирусные инфекционные болезни: ОРВИ, грипп, аденовирусная инфекция, ангина, синусит, пневмония, инфекционный мононуклеоз;
  • простудные заболевания;
  • патологии щитовидной железы: острый и подострый тиреоидит, раковая опухоль;
  • болезнь Хашимото;
  • доброкачественная или злокачественная лимфома;
  • болезни слюнных желёз;
  • кариес, гингивит, стоматит, пульпит;
  • травмы, повреждения кожи, кошкина царапина;
  • фурункул;
  • аллергические реакции;
  • переохлаждение;
  • нарушения обмена веществ.

При увеличении подчелюстных лимфоузлов, причиной являются простудные заболевания, воспаления в горле, стоматологические проблемы, болезни щитовидной железы.

Воспаление лимфоузлов сзади шеи, на затылке может говорить о наличии инфекционного мононуклеоза в совокупности с другими симптомами.

Увеличение и боль в лимфоузлах в районе уха или за ухом указывает на возможные проблемы: отит, повреждение кожи, фурункул.

Симптомы

Воспаление в лимфоузлах протекает остро или хронически, зависит от наличия основного заболевания.

Если вы заметили:
  • боль;
  • уплотнение и увеличение в размере лимфоузлов;
  • выраженное покраснение;
  • подъём температуры;
  • слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • нарушение сна;
  • потливость.

Необходимо срочно обратиться к врачу за диагностикой и лечением. Важно отметить, что чем ярче сигнал воспаления лимфоузлов на шее, тем серьёзнее проблема. Не занимайтесь самолечением — опасно осложнениями.

Лечение шейного лимфаденита гомеопатией

За какое время проходит воспаление лимфоузлов на шее? Чаще всего размер и болезненность возвращается в норму самостоятельно при прекращении воспаления в причинном органе или ткани. Не поддавайтесь панике, если лимфатические узлы увеличились на фоне простуды. Обратите внимание на сопутствующие симптомы и объясните их лечащему доктору. Если увеличение лимфоузлов возникает в комплексе хронических болезней, то предстоит длительная работа врача и пациента на пути к выздоровлению.

Гомеопатическое лечение дает быстрый эффект при острых состояниях, но если организм ослаблен и иммунитет поврежден, то купирование острого процесса будет лишь временным решением. Нагрузка на иммунитет, переохлаждение или вирусная инфекция, вновь запустит воспалительный процесс с закономерной реакцией регионарных лимфоузлов. В таком случае лечится хроническое заболевание с подбором глубоко действующего гомеопатического лекарства. Классическая гомеопатия имеет огромный опыт в лечении таких иммунодефицитных состояний.

Если есть необходимость в дополнительных лечебных методах, то специалист клиники грамотно составит схему и даст соответствующие рекомендации. Будьте внимательны к здоровью!

УЗИ головы

УЗИ головы и шеи является важным и очень информативным видом исследования. Помимо того, что метод обеспечивает отличную визуализацию неподвижных объектов, таких как лимфоузлы или слизистые оболочки, он еще и позволяет получать информацию о динамических средах, таких как кровяное русло. Совокупность этих характеристик делает сонографию массовым скрининговым методом для самых разных групп пациентов. Более того, УЗИ головы настолько безопасно, что проводится даже у младенцев, имеющих буквально несколько дней от роду.

Где в Хабаровске можно сделать УЗИ головы?

Несмотря на то, что сегодня многие клиники предлагают самые разные методы функциональной диагностики, вопросы типа, где женщине сделать УЗИ щитовидной железы, или где делают УЗИ сосудов головного мозга и шеи, остаются актуальными. Дело в том, что не все медицинские учреждения располагают современным оборудованием – сканерами УЗИ последнего поколения. А ведь именно качественная техника обеспечивает отличную визуализацию, а также позволяет воспользоваться некоторыми предустановленными функциями, значительно облегчающими диагностику.

Вторым важным фактором по счету, но не по значимости является квалификация и опыт врача, выполняющего сканирование. Ведь недостаточно просто получить на экране качественную картинку. Очень важно уметь верно интерпретировать каждую деталь, даже если простым обывателям она кажется банальным серым пятном.

Чтобы быстро и результативно пройти обследование, записывайтесь на прием к нам в медицинский центр «Арт Медик». Мы находимся по адресу г. Хабаровск, ул. Панфиловцев, 38. Чтобы оформить запись звоните по номеру телефона: 8 (4212) 55-60-61.

Цены на УЗИ головы, шеи и щитовидной железы

Цены на УЗИ сосудов головы и шеи, а также на обследование щитовидной железы у нас традиционно одни из самых доступных в Хабаровске. При этом, узнавая сколько стоит УЗИ щитовидки в других клиниках, нужно обязательно уточнять модель и год выпуска сканера, на котором проводится диагностика. Мы обследуем пациентов только на новейших аппаратах, которые обеспечивают картинку самого высокого качества.

КодНаименование процедурыцена 
7.21УЗДГ брахиоцефальных сосудов (сосуды шеи)2200
7.22УЗДГ интракраниальных сосудов головы2200
7.29УЗИ щитовидной железы 1000
7.30УЗИ лимфоузлов (одна группа)800
7.34УЗИ поверхностных образований (новообразования, мягкие ткани, слюнные железы)800
7.37УЗИ вилочковой железы800
7.38Нейросонограмма900
7.39УЗИ шейного отдела позвоночника (дети)900

В нашей клинике часто проводятся акции на ультразвуковые исследования головы и шеи, поэтому, чтобы воспользоваться скидкой, регулярно следите за обновлениями на нашем сайте.

Виды исследований

Помимо классического УЗИ головы и шеи, которое позволяет получить статическую картинку, в нашей клинике проводится допплер сосудов. Эта методика дает возможность оценить свойства элементов кровяного русла, а также проверить кровенаполнение сосудов и интенсивность кровоснабжения отдельных органов и целых систем.

УЗИ сосудов головного мозга и шеи

Многие пациенты задаются вопросом, что показывает УЗИ сосудов головного мозга у взрослого? Ведь мозг снаружи закрыт плотной черепной коробкой, которая может быть препятствием к обследованию. На самом деле это не так. В результате обследования головного мозга можно четко определить интенсивность кровоснабжения этого важнейшего органа, а также состояние питающих его экстракраниальных сосудов. При этом иногда можно определить даже наличие ишемизированных участков (кровоснабжение плохое либо совсем отсутствует), а также кистозно-солидных образований.

На вопрос, что показывает УЗИ сосудов шеи ответить легче, ведь главные магистральные сосуды, проходящие по ней, находятся достаточно близко к поверхности тела. УЗИ шейных сосудов позволяет определить уровень кровоснабжения мозга, а также диагностировать травмы шейного отдела позвоночника, предположить степень их тяжести и возможные последствия.

УЗИ лимфатических узлов

Обследование лимфоузлов, расположенных на шее, при помощи УЗИ позволяет диагностировать или исключить наличие различных образований доброкачественной и онкологической природы с очень высокой точностью. Конечно, заключение врача функциональной диагностики является не окончательным приговором, а скорее своеобразным скринингом. По результатам УЗИ обычно назначаются другие инструментальные методы анализа, например, биопсия.

На УЗИ можно рассмотреть не только признаки онкологии, но и банальное воспаление лимфоузлов в результате инфекции, что может быть важным диагностическим признаком.

УЗИ гайморовых пазух носа

Ультразвуковое обследование придаточных пазух носа является обязательным во время диагностики заболеваний ЛОР-органов при подозрении на гайморит, фронтит и этмоидит. Чаще всего речь идет именно о гайморите, который раньше диагностировали при помощи рентгена. УЗИ гайморовых пазух также обязательно проводится перед некоторыми стоматологическими операциями и манипуляциями в челюстно-лицевой хирургии. Ультразвук в большинстве случаев успешно заменяет рентгеновский снимок, который является менее безопасным.

УЗИ слюнных желез

УЗИ слюнных желез часто показано детям одновременно с обследованием лимфоузлов шеи. Это позволяет диагностировать воспаление слюнной железы или наличие некоторых инфекционных заболеваний, главным признаком которых как раз является воспаление лимфоузлов этой группы. Чтобы провести дифференциальную диагностику у взрослого врачу порой достаточно простого опроса, а с детьми, которые пока не могут объяснить, что и где у них болит, часто возникают сложности.

УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы и оценка кровотока является наиболее частым обследованием, проводимым в нашей клинике. У нас можно не только пройти ультразвук, но и сдать необходимые анализы на гормоны щитовидки, что обязательно нужно для постановки диагноза. Наши эндокринологи проводят расчет объема щитовидной железы согласно результатам УЗИ, опираясь на нормы, указанные в таблицах.

Пациенты часто интересуются, делают ли УЗИ щитовидной железы детям и мужчинам? Конечно, несмотря на то, что женщины чаще сталкиваются с патологией этого органа, заболевания щитовидки диагностируются у всех возрастных групп обоих полов.

Подготовка к процедуре

Перед УЗИ щитовидной железы, сосудов шеи и придаточных пазух носа специальной подготовки не требуется. Пациент может принимать пищу перед исследованием и проходить его в любое время дня согласно записи.

Как проводится обследование?

Пациент ложится на кушетку, а врач наносит тонкий слой проводящего геля на поверхность тела в местах проекций органов, которые необходимо исследовать. Затем специалист подносит к коже сканер, которым водит по телу с небольшим нажимом. В это время на экране диагностической станции отображается картина, согласно которой врач делает заключение.

Современные ультразвуковые установки имеют множество дополнительных функций, таких как «Четкая картинка» или «Трехмерное изображение», а также огромную базу данных диагностических параметров, которая уже сразу внесена в компьютер.

Во время УЗИ пациент не испытывает никаких болезненных или неприятных ощущений. По окончании диагностики гель легко удаляется с кожи при помощи полотенца, не пачкая одежду.

Делают ли УЗИ головы детям?

Часто к нам в клинику звонят мамы, чтобы узнать, делают ли в «Арт Медик» УЗИ сосудов головы маленьким детям? Да, у нас можно сделать УЗИ головного мозга грудничку и даже пройти аналогичную диагностику для плода, еще находящегося в утробе матери. Это позволяет выявить самые разные патологии развития и новообразования, ведь в отношении малышей первого года жизни эта методика является более информативной, чем для взрослых. Происходит так потому, что обследование проводится через родничок на темечке, где наблюдается временное несращение костей черепа.

Во сколько месяцев проводится плановое УЗИ головы новорожденному ребенку решает врач-педиатр в зависимости от поведения и состояния самого малыша.

лимфома Ходжкина | Национальная служба здравоохранения сообщает

Лимфома Ходжкина — это тип рака крови. Он может поражать детей в любом возрасте, но чаще встречается у подростков старшего возраста и молодых людей. Каждый год в Великобритании около 70 детей в возрасте 0-14 лет, 120 молодых людей в возрасте 15-19 лет и 180 молодых людей в возрасте 20-24 лет диагностируют лимфому Ходжкина.

Больше детей, чем когда-либо, выживают после детского рака. Существуют новые и лучшие лекарства и методы лечения, и теперь мы также можем работать над уменьшением последствий рака в прошлом.

Ужасно слышать, что у вашего ребенка рак, и временами это может казаться ошеломляющим, но есть много медицинских работников и организаций поддержки, которые помогут вам в это трудное время.

Больше информации о раке, которым страдает ваш ребенок, и о методах лечения, которые могут быть использованы, часто могут помочь родителям справиться с болезнью. Мы надеемся, что вы найдете информацию здесь полезной. Специалист вашего ребенка предоставит вам более подробную информацию, и, если у вас есть какие-либо вопросы, важно задать их врачу-специалисту или медсестре, которые знают индивидуальную ситуацию вашего ребенка.

Что такое лимфома Ходжкина?

Лимфома Ходжкина — это тип рака, который возникает в лимфатической системе. Существует два основных типа лимфомы Ходжкина: классическая лимфома Ходжкина, которая поражает 95% пациентов, и лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов (LPHL), которая поражает только 5% пациентов. Эта информация относится к классической лимфоме Ходжкина, но включает краткий раздел о LPHL.

Лимфатическая система

Лимфатическая система является частью иммунной системы, естественной защиты организма от инфекций и болезней.

Лимфатическая система состоит из костного мозга, тимуса, селезенки и лимфатических узлов (или лимфатических узлов). Лимфатические узлы соединены сетью крошечных лимфатических сосудов, содержащих лимфатическую жидкость. Лимфомы могут начаться в любом месте лимфатической системы, но лимфома Ходжкина чаще всего начинается в лимфатических узлах шеи. Другие области, где лимфатические узлы могут увеличиться, находятся над ключицей, подмышками, пахом и внутри грудной клетки. Железы могут набухать в этих областях как часть реакции организма на инфекцию, а не только на рак, поэтому для диагностики лимфомы необходима биопсия.

Количество лимфатических узлов варьируется от одной части тела к другой. В некоторых частях тела лимфатических узлов очень мало, тогда как под рукой их может быть 20-50.

Существует два основных типа лимфомы: неходжкинская лимфома (НХЛ) и лимфома Ходжкина (ХЛ). Хотя это оба типа лимфомы, между ними есть различия, а это означает, что они требуют разного лечения.

Причины

Точная причина лимфомы Ходжкина неизвестна. У большинства людей, у которых развивается лимфома Ходжкина, причина не обнаруживается.Однако появляется все больше доказательств того, что инфекции, такие как вирус, вызывающий железистую лихорадку, могут играть роль в развитии лимфомы Ходжкина, особенно в детском возрасте. Слабый иммунитет также может быть фактором риска развития заболевания. Очень редко лимфома Ходжкина может развиться более чем у одного члена семьи, но она не передается по наследству от родителей, и вы не можете заразиться ею от другого человека.

Признаки и симптомы

Первым признаком лимфомы Ходжкина обычно является безболезненное увеличение одной железы или группы лимфатических узлов, которое продолжается в течение нескольких недель или даже месяцев.Первые железы, которые могут быть поражены, находятся на шее или над ключицей, чаще всего только с одной стороны. Тем не менее, важно помнить, что детские железы также могут опухать, когда у них есть обычная инфекция, вызывающая боль в горле или простуду. Если поражены железы в груди, это может вызвать кашель или одышку. Это вызвано давлением, которое железы оказывают на дыхательные пути.

Иногда у ребенка с лимфомой Ходжкина может быть высокая температура (лихорадка), ночная потливость, потеря веса или кожный зуд.

Как диагностируется лимфома Ходжкина

Поскольку лимфатические узлы могут увеличиваться по многим причинам, для диагностики лимфомы Ходжкина проводится биопсия. Биопсия — это удаление опухшей лимфатической железы и изучение клеток под микроскопом. Это небольшая операция, которая обычно проводится под общим наркозом. Иногда приходится удалять только небольшую часть лимфатического узла, что можно сделать под местной анестезией.

Если лимфома Ходжкина диагностирована после биопсии, проводятся дополнительные тесты, чтобы выяснить точный размер и положение лимфомы, а также определить, распространилась ли она за пределы исходной области.Эти тесты включают рентген, анализы крови, КТ, МРТ и ПЭТ.

Очень часто берут образец костного мозга. Это связано с тем, что клетки лимфомы могут распространяться в костный мозг, а также в другие лимфатические железы.

Выполняемые тесты называются промежуточными тестами. Вам объяснят, какие анализы и исследования необходимы вашему ребенку. Детская группа по борьбе с раком и лейкемией (CCLG) располагает дополнительной информацией о том, что включают в себя тесты и сканирование.

Постановка

Стадия лимфомы Ходжкина описывает размер и положение рака, а также его распространение.Стадирование очень важно, потому что тип лечения, который получит ваш ребенок, будет зависеть от стадии заболевания. Система стадирования лимфомы Ходжкина выглядит следующим образом:

Этап 1

Поражена только одна группа лимфатических узлов, а лимфома находится только на одной стороне диафрагмы (мышечный слой под легкими, контролирующий дыхание).

Этап 2

Поражаются две или более группы лимфатических узлов, но они находятся только на одной стороне диафрагмы.

Этап 3

Лимфома находится в лимфатических узлах как выше, так и ниже диафрагмы.

Этап 4

Лимфома распространилась за пределы лимфатических узлов на другие органы, такие как печень, легкие или костный мозг.

Врачи не только присваивают каждой стадии номер, но и используют буквенный код — A, B или E:

.
  • A означает, что у вашего ребенка нет симптомов.
  • B означает, что у вашего ребенка есть один или несколько из следующих симптомов: лихорадка, ночная потливость или значительная потеря веса.
  • E означает, что лимфома проросла из лимфатического узла в экстранодальную ткань (ткань в местах вне лимфатических узлов).

Цифра и буква используются для определения стадии каждого ребенка с лимфомой Ходжкина. Это поможет врачу определиться с планом лечения вашего ребенка.

Лечение

Детей с лимфомой Ходжкина обычно лечат химиотерапией, но иногда требуется и лучевая терапия. Тип и объем назначаемого лечения зависят от стадии заболевания, когда оно диагностировано.Врач вашего ребенка обсудит с вами варианты лечения.

Химиотерапия

Это использование противораковых (цитотоксических) препаратов для уничтожения раковых клеток.

Обычно используется комбинация препаратов, которую часто назначают каждые несколько недель в течение нескольких месяцев. Комбинация препаратов используется потому, что каждый химиотерапевтический препарат действует по-своему. Совместное использование нескольких препаратов повышает эффективность лечения. Это также означает, что можно использовать более низкие дозы отдельных препаратов, что может снизить вероятность долгосрочных побочных эффектов.

Лучевая терапия

Используется менее чем у половины людей с лимфомой Ходжкина. Он лечит рак, используя лучи высокой энергии, которые разрушают раковые клетки, нанося как можно меньше вреда нормальным клеткам.

Побочные эффекты лечения

Лечение лимфомы Ходжкина может вызвать побочные эффекты, и врач вашего ребенка обсудит их с вами до начала лечения. Любые возможные побочные эффекты будут зависеть от конкретного используемого лечения и части тела, которая подвергается лечению.

Некоторые общие побочные эффекты химиотерапии, которые могут возникнуть во время лечения, включают:

  • плохое самочувствие (тошнота) и тошнота (рвота)
  • выпадение волос
  • низкий анализ крови, который может привести к повышенному риску инфицирования, синяков и кровотечений
  • усталость

Также могут произойти изменения вкусовых ощущений вашего ребенка и изменения в его кишечнике. Если у вашего ребенка есть побочные эффекты от лечения, важно обсудить их со своим врачом или медсестрой.Они могут помочь уменьшить их.

Поздние побочные эффекты лечения

Частота излечения от лимфомы Ходжкина очень высока, а это означает, что у некоторых детей побочные эффекты могут развиться через много лет после лечения. Вероятность развития поздних побочных эффектов зависит от того, где была первоначальная опухоль, как далеко она распространилась, а также от типа лечения, которое получил ваш ребенок.

Эти поздние побочные эффекты могут повлиять на нормальные органы, такие как сердце, почки и легкие. После лечения лимфомы Ходжкина существует небольшое увеличение риска развития другого рака в более позднем возрасте.Существует также вероятность того, что фертильность может быть затронута. Мальчикам-подросткам, у которых диагноз поставлен после полового созревания, перед началом лечения должна быть предоставлена ​​возможность хранения спермы. В этой ситуации сперму можно сохранить для возможного использования в последующие годы.

Врач или медсестра, лечащий вашего ребенка, расскажет вам больше о возможных поздних побочных эффектах.

Клинические испытания

Многие дети получают лечение в рамках клинических исследований. Испытания направлены на то, чтобы улучшить наше понимание наилучшего способа лечения болезни, обычно путем сравнения стандартного лечения с новой или модифицированной версией.

Целью лечения лимфомы Ходжкина является излечение от рака с наименьшими возможными краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами. Это особенно важно при детской лимфоме Ходжкина, где показатели излечения высоки. Важно найти правильный баланс между излечением рака и минимальным риском долгосрочных побочных эффектов.

При необходимости медицинская бригада вашего ребенка поговорит с вами об участии в клиническом испытании и ответит на любые ваши вопросы.Письменная информация часто предоставляется, чтобы помочь объяснить вещи.

Участие в испытательном исследовании является полностью добровольным, и у вас будет достаточно времени, чтобы решить, подходит ли это вашему ребенку.

Руководство по лечению

Иногда клинические испытания опухоли вашего ребенка недоступны. Это может быть связано с тем, что недавнее исследование только что закончилось, или с тем, что опухоль встречается очень редко. В этих случаях вы можете рассчитывать на то, что ваши врачи и медсестры предложат лечение, признанное наиболее подходящим, с использованием руководств, подготовленных экспертами по всей стране.Детская группа по борьбе с раком и лейкемией (CCLG) — важная организация, помогающая разрабатывать эти рекомендации.

Последующий уход

Около 90% детей, у которых развивается лимфома Ходжкина, излечиваются. Когда ваш ребенок завершит лечение, он перейдет к этапу последующего наблюдения, наблюдаясь у врачей и медсестер в амбулаторных клиниках, как правило, около пяти лет. Посещения клиники будут начинаться каждые 3-4 месяца, и в течение нескольких лет после завершения лечения будут время от времени проводиться сканирование, рентген и анализы крови.

Если рак возвращается, может быть назначен другой курс лечения. Если у вас есть особые опасения по поводу состояния и лечения вашего ребенка, лучше всего обсудить их с лечащим врачом вашего ребенка, который знает ситуацию.

Лимфоцитарная лимфома Ходжкина (LPHL)

Это редкий тип лимфомы Ходжкина, которым страдают около 5% пациентов. LPHL обычно растет медленнее, чем классическая лимфома Ходжкина, и обычно требует менее интенсивного лечения.У молодых людей с LPHL может быть одна опухшая железа или группа опухших желез только в одной области, например, на шее или в паху. Опухшая железа часто растет очень медленно и может присутствовать в течение многих месяцев, прежде чем будет проведена биопсия и поставлен диагноз. Биопсия и стадирующие тесты будут проводиться так же, как и при классической лимфоме Ходжкина. Назначаемое лечение будет зависеть от стадии заболевания, но у большинства пациентов диагностируется ранняя стадия заболевания.

LPHL обычно лечат хирургическим путем или низкодозной химиотерапией.Он может вернуться через много лет после лечения, и может потребоваться дальнейшее лечение, но это редко опасное для жизни состояние. В редких случаях пациенты имеют прогрессирующую LPHL и получают более интенсивную химиотерапию. Существует также связь между LPHL и развитием более агрессивной неходжкинской лимфомы.

Твои чувства

Как родитель, тот факт, что у вашего ребенка рак, является одной из худших ситуаций, с которыми вы можете столкнуться. У вас может быть много эмоций, таких как страх, вина, печаль, гнев и неуверенность.Все это нормальные реакции и часть процесса, через который проходят многие родители в такое трудное время. Невозможно описать здесь все чувства, которые у вас могут быть. Тем не менее, брошюра CCLG «Рак детей и молодежи»; В Руководстве для родителей рассказывается об эмоциональном воздействии ухода за ребенком, больным раком, и предлагаются источники помощи и поддержки.

Ваш ребенок может испытывать различные сильные эмоции во время своего опыта с раком. В «Руководстве для родителей» эти вопросы рассматриваются более подробно и рассказывается о том, как вы можете поддержать своего ребенка.

Редкое проявление мультисистемного воспалительного синдрома у взрослого, связанного с инфекцией SARS-CoV-2: односторонний отек шеи

Исходная информация

сообщалось как о редком и тяжелом осложнении инфекции COVID-19. 1–3 Проявления MIS-C у детей были описаны как сходные с болезнью Кавасаки или синдромом токсического шока. 4 Общие клинические признаки включают постоянную лихорадку, желудочно-кишечные симптомы, шок, сердечная дисфункция и повышенные воспалительные маркеры.1 3 4

Совсем недавно с июня 2020 г. сообщалось о случаях развития у взрослых пациентов с текущей или предшествующей инфекцией COVID-19 гипервоспалительного синдрома, напоминающего MIS-C.5–7 Это недавно описанное явление было названо мультисистемным воспалительным синдромом у взрослых (MIS-A). ). Годфред-Като и др. в октябре 2020 г. обобщил 27 зарегистрированных случаев с марта по август.3 В конце 2020 г. были опубликованы еще два сообщения о случаях 25-летнего и 18-летнего подростка. А становится признанным и предполагаемым диагнозом, в настоящее время отсутствует диагностическое и терапевтическое руководство, учитывая новизну синдрома и отсутствие крупномасштабных данных об этом явлении.Здесь мы представляем случай 28-летнего пациента, у которого первоначально появился односторонний отек шеи через месяц после положительного теста на COVID-19, с целью добавления в литературу о различных проявлениях и клинических течениях MIS-A. .

Описание случая

28-летний мужчина поступил в больницу с основной жалобой на опухоль шеи. Он сообщил о боли и отеке на правой стороне шеи, которые начались за 5 дней до обращения. Он также подтвердил несколько дней лихорадки, потоотделения и недомогания.Через два дня после начала болезни он обратился в клинику неотложной помощи, где ему прописали доксициклин и преднизолон, после чего он сообщил о временном симптоматическом улучшении. Однако симптомы вернулись, что побудило его обратиться в отделение неотложной помощи. ПЦР-тест на SARS-CoV-2 был отрицательным; однако пациент сообщил нам, что у него был положительный результат 1 месяц назад. Его единственными симптомами в то время были небольшая лихорадка и легкая головная боль, которые прошли в течение 2 дней. Он не испытывал никаких респираторных симптомов и не нуждался в госпитализации.

Обзор систем был отрицательным, за исключением преходящей зудящей сыпи на обеих руках, которую пациент приписал приему антибиотиков. Медицинский анамнез отличался ожирением, но не имел других хронических заболеваний. Семейный анамнез и хирургический анамнез без особенностей. Пациент отрицал употребление табака, алкоголя или каких-либо наркотиков.

При осмотре: лихорадка до 39,1°С, тахикардия с частотой 125 уд/мин, сатурация кислорода 98% на окружающем воздухе. У него были пальпируемые болезненные правые подчелюстные лимфатические узлы и слегка увеличенная миндалина без эритемы или экссудата.Осмотр кожи в остальном ничем не примечательный (он заявил, что его выпуклая красная зудящая сыпь на руках уже прошла). За исключением тахикардии, его сердечные, легочные и абдоминальные исследования были ничем не примечательны.

КТ шеи выявила многоуровневую шейную лимфаденопатию справа больше, чем слева. Пациенту сначала начали терапию антибиотиками широкого спектра действия при подозрении на бактериальную инфекцию глотки или шеи. При первичном лабораторном исследовании был отмечен лейкоцитоз 13 800/мм 3 , анемия 10.7  г/дл, легкий трансаминит с уровнем аспартатаминотрансферазы 59 единиц/л, аланинтрансаминазой 102 единиц/л и общим билирубином 1,4 мг/дл с прямым билирубином 0,8 мг/дл. При поступлении в стационар количество тромбоцитов у пациента колебалось от 159 до 312. Метаболическая панель была в пределах нормы. Он продолжал жаловаться на боль в шее, сохранялась постоянная лихорадка и тахикардия, несмотря на несколько дней приема антибиотиков широкого спектра действия.

Исследования

При подозрении на воспалительное состояние были отправлены уровни С-реактивного белка (CRP), мозгового натрийуретического пептида (BNP), ферритина и тропонина I, и все результаты были повышены: тропонин I, высокая чувствительность при 11 908 нг/л , BNP 1661 пг/мл, ферритин 1588 мг/л и CRP 304.2 мг/л. Трансторакальная эхокардиография показала незначительное снижение систолической функции левого желудочка с фракцией выброса 45–55% по визуальной оценке. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием и без него показала умеренное снижение систолической функции правого желудочка и следы перикардиального выпота.

Дифференциальный диагноз

Для инфекционного исследования шейной лимфаденопатии мы включили ВИЧ, виды Streptococcus , вирусы герпеса (вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус простого герпеса), ВИЧ, вирус Западного Нила, парвовирус B-19 , вирус Коксаки, туберкулез (тест на высвобождение гамма-интерферона), клещевые заболевания ( Rickettsia typhi , R.ricketsii , пятнистая лихорадка Скалистых гор и Ehrlichia ), Brucella и Bartonella . Подробная инфекционная панель с результатами включена в таблицу 1. Помимо положительного результата IgG к SARS-CoV-2, который соответствовал анамнезу пациента, единственным положительным результатом был IgG к CMV. Учитывая отрицательный CMV IgM, пациент считался неактивно инфицированным CMV при поступлении. Кроме того, поскольку имеющиеся у пациента симптомы, течение времени и история болезни не вызывали серьезного беспокойства в отношении аутоиммунного процесса, консультант-ревматолог не рекомендовал назначать тест на антинуклеарные антитела или иммунофлуоресцентный анализ.

Таблица 1

Панель инфекционных заболеваний с результатами тестов во время госпитализации пациента

Также рассматривались некоторые ревматологические состояния, включая ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), васкулит и болезнь Стилла у взрослых (БОС). Отсутствие синовита при осмотре указывает на РА. Отсутствие язвы во рту, скуловой сыпи, выпадения волос и синовита свидетельствует о СКВ. Отсутствие артрита и артралгии, типичной сыпи и гепатоспленомегалии свидетельствует о AOSD.

Лечение

Пациент получал поддерживающее лечение во время госпитализации с внутривенной инфузионной реанимацией и антибиотиками. Антибиотики были заменены ванкомицином и цефепимом на цефтриаксон, и он был выписан на доксициклин, чтобы пройти 10-дневный курс для возможного заболевания, связанного с клещами. Внутривенный иммуноглобулин при мультисистемном воспалительном синдроме, вторичном по отношению к COVID-19, рассматривался как вариант лечения, но никогда не вводился, учитывая спонтанное улучшение лимфаденопатии и лихорадки пациента.Он также начал принимать бета-блокатор (метопролола сукцинат 12,5 мг/день) и низкие дозы ингибитора АПФ (лизиноприл 2,5 мг), учитывая снижение фракции выброса на МРТ сердца и острое повреждение миокарда, вторичное по отношению к пост-COVID мультисистемному воспалительному синдрому.

Исход и последующее наблюдение

Пациент выписан домой после 5 дней госпитализации. При выписке лимфаденопатия в правой части шеи и лихорадка разрешились, а тахикардия значительно улучшилась. Во время контрольного визита через 1 месяц он сообщил о возвращении к своему обычному состоянию здоровья.Он прекратил принимать лизиноприл и метопролол через несколько недель после выписки. Лекарства не возобновлялись, так как у пациента не было симптомов, а его тропонин и BNP вернулись к нормальным значениям. Уровень СОЭ не был получен, но уровень С-реактивного белка составил 1,1 мг/л, что значительно ниже, чем СРБ пациента на момент выписки из стационара 182,5 мг/л. Анемия у пациента разрешилась с гемоглобином 132 г/л, а количество лейкоцитов было в пределах референтного диапазона — 6.05 К/мкл.

Обсуждение

Лихорадка, лимфаденопатия, лейкоцитоз и легкий трансаминит пациента соответствовали сообщениям о MIS-C после заражения COVID-19, хотя это обычно наблюдалось у детей. В нашем случае MIS-A, связанного с COVID-19, у молодого человека окончательный диагноз не был подтвержден на ранней стадии и не предполагался до тех пор, пока антибиотики не помогли ему. Оглядываясь назад, можно сказать, что совокупность результатов — сердечная дисфункция и лимфаденопатия, а также повышенные маркеры воспаления — согласуется с MIS-A после известной инфекции COVID-19.

Ввиду отсутствия руководств по диагностике и алгоритмов тестирования MIS-A определение случая MIS-C у детей, установленное Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), часто используется для диагностики и лечения MIS-A. .8 Определение MIS-C CDC включает пять критериев: (1) лихорадка у человека моложе 21 года; (2) повышенные воспалительные маркеры; (3) тяжелое заболевание, требующее госпитализации, с вовлечением более двух систем органов; (4) отсутствие другого правдоподобного альтернативного диагноза; и (5) текущая или недавняя (за 4 недели до появления симптомов) положительная инфекция SARS-CoV-2.Наш пациент соответствовал всем этим критериям, кроме возраста.

Как и MIS-C, опубликованная литература о недавно описанном болезненном процессе MIS-A все еще находится на ранней стадии. Двадцать семь случаев были включены в обзор Godfred-Cato et al. .3 Еще два случая описывали молодых людей с мультисистемным воспалительным синдромом, сходным с MIS-C или болезнью Кавасаки.6,7 Среди этих случаев все пациенты имели заболевание достаточно тяжелая, чтобы потребовать госпитализации. Наиболее частыми начальными проявлениями, которые заставляли пациентов обращаться за медицинской помощью, были лихорадка 38 °C или выше в течение не менее 24 часов, сильное недомогание и желудочно-кишечные симптомы, включая боль в животе, рвоту и диарею.В отличие от взрослых с острым течением COVID-19, у немногих из этих пациентов наблюдались преобладающие респираторные расстройства или тяжелая гипоксемия.

Наш случай похож на другие, описанные в литературе, по нескольким параметрам, включая первоначальную озабоченность по поводу сепсиса, последующее отсутствие улучшения на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия и инфузионной терапии, признаки мультисистемного поражения органов-мишеней (тропонинемия, трансаминит и кожные проявления) и отсутствие респираторных симптомов. Уникальным аспектом этого случая является основная жалоба и начальное проявление боли в шее в результате односторонней лимфаденопатии.У молодых взрослых с опухшими шейными лимфатическими узлами эта картина MIS-A может напоминать признаки острого бактериального или вирусного фарингита. Несмотря на то, что существует множество инфекционных этиологий, связанных с лимфаденопатией, которые были исключены с помощью лабораторных исследований, но не исключены окончательно с помощью биопсии лимфатических узлов, MIS-A следует особенно заподозрить, если у пациента изначально не улучшается лечение антибиотиками. Во время пандемии COVID-19 всех пациентов следует спрашивать, переболели ли они недавно инфекцией COVID-19 или симптомами, соответствующими ей, в течение последнего года.Важно исключить другие состояния, которые могут имитировать этот синдром, включая парвовирус B19, мышиный тиф, вирус Bartonella , вирус Коксаки и Brucella . В то время как биопсии для дальнейшего исследования MIS-A немногочисленны и обнаруживают только умеренное воспаление, такое как макроцитарная или лимфоцитарная инфильтрация в эндомиокардиальных биоптатах, предыдущие исследования не обнаружили сильных реактивных антинуклеарных антител после острой инфекции COVID-19.9 10

В заключение, в нашем отчете о клиническом случае показано проявление MIS-A, о котором ранее не сообщалось: односторонняя шейная лимфаденопатия.На практике клиницисты и системы здравоохранения должны знать, что MIS-A может иметь различные начальные проявления. Сбор анамнеза о недавней инфекции COVID-19, назначение серологического тестирования на SARS-CoV-2 и маркеров воспаления, а также сквозная диагностическая оценка являются ключом к постановке диагноза.

Учебные баллы

  • Подобно мультисистемному воспалительному синдрому у детей, у взрослых, инфицированных COVID-19, могут развиться тяжелые сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, неврологические и дерматологические симптомы без дыхательной недостаточности.

  • Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых (MIS-A) может проявляться односторонней лимфаденопатией шеи через несколько дней или месяцев после заражения COVID-19.

  • Для понимания патогенеза MIS-A необходимы дальнейшие исследования, особенно с учетом отсутствия основанных на фактических данных руководств по диагностическим критериям и алгоритмам тестирования.

Все о лимфоме Ходжкина у взрослых

Что такое лимфатические узлы?

Лимфатические узлы — это маленькие железы размером с фасоль, расположенные по всему телу.Они являются частью системы циркуляции лимфатической жидкости. Лимфатическая жидкость представляет собой прозрачную жидкость, вытекающую из кровеносных сосудов. Чтобы ваше тело поддерживало постоянный объем крови, лимфатическая жидкость собирается и возвращается в кровь через лимфатическую циркуляцию. Лимфатические узлы соединены друг с другом мелкими лимфатическими сосудами, по которым движется лимфатическая жидкость.

Лимфатические узлы очищают жидкость в поисках инфекционных микробов (бактерий, вирусов и т.д.). Затем они возвращают лимфатическую жидкость в кровь.Большинство людей помнят опухшие «железы» под шеей, когда у них была инфекция. Эти «железы» были опухшими лимфатическими узлами, которые реагировали на инфекцию. В большинстве случаев рака эта сеть лимфатических узлов является одной из первых областей, куда может распространяться рак. Однако при лимфоме Ходжкина рак начинается в самих лимфатических узлах.

Группы лимфатических узлов существуют в некоторых частях тела, таких как шея, подмышки и пах. В организме есть органы, которые являются частью лимфатической системы, такие как селезенка и миндалины.Небольшие количества лимфатической ткани также можно найти почти в любом другом органе тела. Хотя в организме есть определенные области, где часто обнаруживаются лимфатические узлы, расположение и количество этих лимфатических узлов у разных людей разное.

Что такое лимфома Ходжкина?

Лимфома Ходжкина представляет собой рак лимфатических узлов и лимфатической ткани. Он назван в честь патологоанатома, впервые описавшего болезнь в 1832 году, доктора Томаса Ходжкина. Каждый год в Соединенных Штатах диагностируется около 8 830 новых случаев лимфомы Ходжкина.Лимфома Ходжкина несколько чаще встречается у мужчин и гораздо чаще у мужчин европеоидной и латиноамериканской расы. Лимфома Ходжкина чаще всего поражает людей в возрасте от 15 до 40 лет (особенно в возрасте 20 лет) и людей старше 55 лет (детская лимфома Ходжкина обсуждается отдельно).

Помимо лимфомы Ходжкина существуют и другие типы лимфом, известные как неходжкинские лимфомы. Хотя неходжкинские лимфомы также являются раком лимфатических узлов, они действуют по-разному и лечатся по-разному. Лимфома Ходжкина возникает, когда борющиеся с инфекцией клетки в лимфатических узлах начинают бесконтрольно расти и давить на близлежащие ткани или распространяться по телу через лимфатическую циркуляцию.Лимфома Ходжкина отличается от других лимфом тем, как она выглядит под микроскопом, и тем, как она растет и распространяется.

Существует два основных типа лимфомы Ходжкина:

  1. Классическая лимфома Ходжкина.
  2. Болезнь Ходжкина с преобладанием узловых лимфоцитов (НЛП).

Существует четыре подтипа классической лимфомы Ходжкина:

  • Узловатый склероз (70%).
  • Смешанная клеточность (20-25%).
  • Истощение лимфоцитов (5%).
  • Богато лимфоцитами (<1%).

Классическая лимфома Ходжкина составляет около 95% всех случаев, в то время как узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов (НЛП) встречается довольно редко. Тип вашей лимфомы Ходжкина определяется патологоанатомом, который исследует кусочек ткани пораженного узла (узлов).

  • Патологи ищут особую аномальную клетку, известную как клетка Рида-Штернберга (также известная как клетка «совиного глаза»), чтобы диагностировать классическую лимфому Ходжкина.
  • Патологи ищут «попкорновую» клетку для диагностики НЛП-лимфомы Ходжкина.

Различие между классическим Ходжкином и НЛП важно, потому что к ним относятся по-разному.

Что вызывает лимфому Ходжкина и есть ли у меня риск?

Никто не знает, что вызывает лимфому Ходжкина, но несколько факторов связаны с этим раком. Важно отметить, что эти факторы могут увеличить риск развития лимфомы Ходжкина, но у большинства людей с этими состояниями лимфома Ходжкина все же не развивается.

  • Вирус Эпштейна-Барр: Заражение вирусом Эпштейна-Барр может играть роль в развитии некоторых типов лимфомы Ходжкина.Вирус Эпштейна-Барра также вызывает мононуклеоз, также известный как «моно» или «болезнь поцелуев».
  • Семейный анамнез: Родственники людей, у которых в очень молодом возрасте развилась лимфома Ходжкина, могут подвергаться повышенному риску развития лимфомы Ходжкина.
  • ВИЧ-инфекция: люди со сниженной иммунной функцией, такие как пациенты с ВИЧ/СПИДом или принимающие лекарства, подавляющие иммунную систему (например, люди с трансплантацией органов или аутоиммунными заболеваниями), могут подвергаться более высокому риску развития лимфомы Ходжкина.Лимфома Ходжкина у ВИЧ-инфицированных обычно протекает более агрессивно и прогрессирует, чем у не инфицированных ВИЧ пациентов.

Как предотвратить лимфому Ходжкина?

Поскольку никто точно не знает, что вызывает лимфому Ходжкина, нет конкретных шагов, которые можно предпринять для ее предотвращения.

Какие скрининговые тесты используются для выявления лимфомы Ходжкина?

Специфических скрининговых тестов на лимфому Ходжкина не существует. Лучший способ обнаружить лимфому Ходжкина на ранней стадии — это регулярно посещать врача для медицинского осмотра.Часто пациент первым замечает шишку, и если это происходит, вам следует обратиться к своему лечащему врачу для осмотра и дальнейшего тестирования.

Каковы признаки лимфомы Ходжкина?

Ранние стадии лимфомы Ходжкина часто не вызывают никаких симптомов. По мере роста опухоль может вызывать симптомы. Наиболее часто лимфоузлы, пораженные лимфомой Ходжкина, находятся на шее, и отек шеи часто приводит людей к врачу. Однако лимфома Ходжкина также может вызывать увеличение лимфатических узлов в подмышечной области, верхней части грудной клетки, брюшной полости (животе) или в паху.Эти припухлости часто безболезненны, но могут ощущаться как эластичные. Лимфома Ходжкина также может вызывать лихорадку, обильные ночные поты, усталость, потерю веса и даже зуд.

Если лимфома Ходжкина поражает лимфатические узлы в грудной клетке, которые нечасто видны или прощупываются, отек может вызывать такие симптомы, как кашель, одышка или боль в груди. Рентген грудной клетки часто может показать эти опухшие узлы в груди. У некоторых людей с лимфомой Ходжкина возникает боль в лимфатических узлах после минимального употребления алкоголя.

Многие из этих симптомов неспецифичны и могут быть вызваны различными состояниями; тем не менее, вам следует обратиться к врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов.

Как диагностируется лимфома Ходжкина?

Если у вас есть симптомы лимфомы Ходжкина, ваш поставщик медицинских услуг проведет сбор анамнеза и медицинский осмотр. Если есть опухший узел, он, скорее всего, будет удален с помощью операции, называемой эксцизионной биопсией. Либо часть, либо весь узел удаляется, чтобы врач, называемый патологоанатом, мог осмотреть его под микроскопом.Образец биопсии необходим для постановки диагноза лимфомы Ходжкина.

После постановки диагноза поставщик медицинских услуг назначит анализы, чтобы определить степень и тяжесть заболевания. Будет назначено несколько различных анализов крови, в том числе общий анализ крови, функциональные тесты печени, функциональные тесты почек, скорость оседания эритроцитов (СОЭ, маркер воспаления) и тест на беременность у женщин детородного возраста.

Ваш лечащий врач также направит вас на ПЭТ-КТ, чтобы определить степень заболевания.ПЭТ-КТ сочетает в себе компьютерную томографию тела (трехмерный рентгеновский снимок) с ПЭТ. КТ помогает увидеть, какие лимфатические узлы поражены раком. При ПЭТ-сканировании используется раствор сахара, который вводится внутривенно (в вену). Очень активные ткани (например, раковые клетки) используют сахар для получения энергии. Эти области «загораются» при сканировании.

ПЭТ-сканирование важно по двум причинам: 

  1. Оно помогает определить, где в организме находится лимфома.
  2. Это дает вашему поставщику услуг картину «до лечения».

ПЭТ-сканирование используется после лечения, чтобы иметь возможность сравнить ПЭТ «после лечения» с ПЭТ «до лечения».

Вам может быть сделана аспирация костного мозга и биопсия, чтобы определить, есть ли заболевание в вашем костном мозге. Вы можете пройти другие тесты в зависимости от симптомов, которые у вас есть. Эти тесты включают эхокардиограмму, чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, тесты функции легких, чтобы проверить, как работают ваши легкие, рентген, компьютерную томографию и МРТ. Ваш врач определит, какие из этих тестов необходимы.

Какая стадия лимфомы Ходжкина?

После того, как вы проведете полное обследование, ваша лечащая команда поставит вам стадию рака. Стадирование важно, потому что оно классифицирует ваш рак по тому, насколько сильно у вас есть болезнь и если / где она распространилась. Постановка помогает определить ваш план лечения. Система стадирования лимфомы Ходжкина известна как система стадирования Энн-Арбор (модификация Котсуолда). Он имеет четыре различные стадии:

  • Стадия I: Вовлечение одного региона лимфатических узлов или локализованное поражение одного внелимфатического органа или участка.Также известна как ранняя стадия.
  • Стадия II:  вовлечение 2 или более областей лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы или локализованное поражение одного связанного экстралимфатического органа или участка и его регионарных лимфатических узлов с вовлечением или без вовлечения других областей лимфатических узлов на той же стороне диафрагмы. Также известно как местно-распространенное заболевание.
  • Стадия III:  Поражение областей лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы, которое также может сопровождаться локализованным поражением ассоциированного экстралимфатического органа или участка, вовлечением селезенки или тем и другим.Также известен как прогрессирующее заболевание.
  • Стадия IV: Диссеминированное (многоочаговое) поражение одного или нескольких внелимфатических органов с вовлечением или без ассоциированного поражения лимфатических узлов или поражение внелимфатических органов с поражением отдаленных (нерегионарных) узлов. Также известен как распространенное заболевание.

Лимфома Ходжкина на ранней стадии (стадия I-II) делится на две группы: «благоприятная» и «неблагоприятная», чтобы помочь предсказать, какие пациенты могут получить пользу от более агрессивного лечения.Критерии неблагоприятного течения заболевания следующие:

  • Объемное поражение средостения или объемное заболевание (опухоль >10 см в размере).
  • Распространение за пределы лимфатических узлов («экстранодальное» заболевание).
  • Поражение трех или более областей лимфатических узлов или СОЭ > 50 мм. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – это лабораторный тест, который измеряет скорость оседания эритроцитов в течение одного часа.

Ваша стадия рака может также включать буквы:

  • E: Заболевание распространяется на орган за пределами лимфатической системы.
  • S: Болезнь поражает селезенку.
  • B: у пациента проявляются симптомы «В», связанные с заболеванием, включая: потерю более 10% массы тела за последние 6 месяцев, лихорадку 100,4 F или выше или обильные ночные поты.
  • A: У пациента не было симптомов «B».
  • X: У пациента объемное заболевание. Объемная болезнь — это заболевание, которое описывает опухоли в груди, которые составляют по крайней мере одну треть от ширины груди.

Некоторые другие термины, используемые при описании лимфомы Ходжкина, включают «резистентное» или «прогрессирующее» заболевание.Эти термины используются, когда лечение не приводит к излечению болезни или ее ухудшению. «Рецидивирующее» или «рецидивирующее» заболевание — это термин, используемый, когда болезнь прошла после лечения, но вернулась либо в том же месте, либо в другой части тела.

Как лечится лимфома Ходжкина?

Ваш план лечения зависит от стадии заболевания и вашего текущего состояния здоровья. План лечения должен быть разработан врачом, специализирующимся на лечении лимфом.Тип и продолжительность лечения зависят от стадии лимфомы Ходжкина, является ли она благоприятной или неблагоприятной, и является ли она НЛП Ходжкина.

Двумя стандартами лечения лимфомы Ходжкина являются химиотерапия и облучение. Лимфому Ходжкина также можно лечить с помощью мультимодальной терапии (комбинация методов лечения), которая включает химиотерапию и таргетную терапию, облучение и трансплантацию стволовых клеток. Клинические испытания также могут быть частью лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия — это группа лекарств, используемых для лечения рака.Химиотерапия известна как «системное» лечение, что означает, что она распространяется на все тело. Эти лекарства можно вводить через вену (в/в, внутривенно) или перорально в виде таблеток. Химиотерапия часто используется для лечения лимфомы Ходжкина, а комбинации различных химиотерапевтических препаратов часто используются для уничтожения опухолевых клеток. Некоторые схемы химиотерапии могут быть назначены до лечения лучевой терапией. Наиболее распространенные схемы химиотерапии называются ABVD, BEACOPP и Stanford Five (V).

  • ABVD: адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин.
  • BEACOPP: блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизон.
  • Стэнфорд V: доксорубицин, винбластин, мехлорэтамин, винкристин, блеомицин, этопозид и преднизолон.

Вы можете получать один из этих режимов или комбинацию других лекарств. Не всегда ясно, что один режим химиотерапии лучше другого. Выбранный режим может варьироваться в зависимости от поставщика.Ваш врач может объяснить, почему он рекомендует один режим вместо другого.

Наиболее распространенной таргетной терапией, используемой при лечении лимфомы Ходжкина, особенно при лечении NDL, является ритуксимаб. Ритуксимаб можно назначать отдельно или в сочетании с химиотерапией и/или лучевой терапией. Брентуксимаб ведотин часто применяют у пациентов, у которых болезнь вернулась после других схем лечения. Другие таргетные методы лечения, используемые при лечении рецидивирующей или рефрактерной лимфомы Ходжкина, включают эверолимус, ниволумаб и пембролизумаб.

Химиотерапевтические препараты, используемые для лечения лимфомы Ходжкина, могут вызывать проблемы с фертильностью. Перед началом лечения обсудите варианты сохранения фертильности со своим лечащим врачом.

Лучевая терапия

Существует два основных типа лучевой терапии, используемых для лечения лимфомы Ходжкина: фотонная (традиционная радиация) и протонная терапия. Протонная терапия доступна только в определенных центрах. Вам следует поговорить со своим врачом о том, какой тип лучевой терапии вам подходит.

У пациентов, нуждающихся в облучении, много усилий уходит на защиту окружающей здоровой ткани. Усовершенствованные методы и методы облучения, такие как IMRT, синхронизация дыхания, задержка дыхания и передовые методы моделирования (четырехмерная визуализация), позволяют точно дозировать дозы. Это означает, что лучи излучения формируются плотно вокруг опухоли и максимально щадят окружающие ткани.

Обрабатываемая область также менялась с течением времени. Многие онкологи-радиологи в настоящее время предпочитают лечить только пораженные лимфатические узлы и окружающие области, где опухоль распространилась (так называемая лучевая терапия пораженного участка, ISRT).Это в значительной степени заменило лечение всего поля вокруг пораженных лимфатических узлов (включая лучевую терапию). В прошлом лечили даже большие поля, в том числе большие участки здоровой ткани (так называемая лучевая терапия с расширенным полем).

Лучевая терапия часто проводится 5 дней в неделю в течение нескольких недель в центре лучевой терапии. Радиационная группа проведет сканирование и измерения, чтобы определить необходимое количество доз и точное направление радиационных лучей.Процедура занимает всего несколько минут и безболезненна. Вы ничего не должны чувствовать, хотя вы можете увидеть свет на машинах и услышать, как они движутся. Большинство поставщиков лучевой терапии осматривают пациентов еженедельно, пока они получают лечение, чтобы наблюдать за побочными эффектами и отвечать на вопросы.

Трансплантация стволовых клеток

Иногда пациенты получают химиотерапию и/или лучевую терапию, но лимфома Ходжкина все еще присутствует (также известная как рефрактерная лимфома Ходжкина). В этом случае врач может порекомендовать трансплантацию стволовых клеток (ТСК).Стволовые клетки являются клетками-предшественниками, которые могут развиваться в другие клетки организма при помещении в правильную среду. В случае SCT используемые стволовые клетки заранее предназначены для превращения в клетки крови (лейкоциты и эритроциты или тромбоциты).

Трансплантация стволовых клеток используется наряду с высокими дозами химиотерапии. Высокие дозы химиотерапии назначаются для уничтожения костного мозга. Без костного мозга невозможно создать компоненты крови и иммунной системы, необходимые для выживания. Чтобы заменить костный мозг, вам вводят стволовые клетки.

  • В случае трансплантации аутологичных стволовых клеток ваши собственные стволовые клетки собираются (забираются) перед проведением высокодозной химиотерапии. Эти клетки сохраняются, а затем, наконец, возвращаются вам после завершения химиотерапии.
  • Другим вариантом является аллогенная трансплантация стволовых клеток, при которой стволовые клетки берутся у донора, чьи клетки «совпадают» с вашими. Эти клетки используются таким же образом, как и те, которые вам вводят после высокодозной химиотерапии.

В обоих случаях клетки костного мозга могут вырасти из стволовых клеток.Это позволяет вам переносить высокие дозы химиотерапии, которые работают против лимфомы Ходжкина, но имеют нежелательный побочный эффект уничтожения здорового костного мозга.

Трансплантация стволовых клеток иногда может излечить пациентов, когда другие стратегии лечения не дали результата. Тем не менее, трансплантация стволовых клеток является сложным и интенсивным лечением, поэтому ее часто назначают пациентам, которые не излечились от начальных схем химиотерапии и/или лучевой терапии.

Клинические испытания

Клинические испытания чрезвычайно важны для расширения наших знаний об этом заболевании.Благодаря клиническим испытаниям мы знаем, что мы делаем сегодня, и в настоящее время тестируются многие новые захватывающие методы лечения. Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг об участии в клинических испытаниях в вашем районе. Вы также можете ознакомиться с открытыми в настоящее время клиническими испытаниями с помощью службы сопоставления клинических испытаний OncoLink.

Последующее наблюдение и выживание

После того, как вы прошли курс лечения лимфомы Ходжкина, ваша команда по уходу будет внимательно следить за вами. В течение первых одного-двух лет после лечения рекомендуется проходить медицинский осмотр и общий анализ крови каждые 3-6 месяцев.По прошествии первых двух лет вы должны посещать своего лечащего врача каждые 6-12 месяцев, пока вам не исполнится три года после лечения, а затем ежегодно. Рекомендуется пройти компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости (живота) и таза через 6, 12 и 24 месяца после завершения терапии и по клиническим показаниям через два года. Выжившие также должны получать ежегодную вакцину против гриппа и другие вакцины, как указано. Если вы подверглись облучению селезенки или вам удалили селезенку, вы должны пройти ревакцинацию против пневмококка, менингококка и H-гриппа через 5–7 лет после завершения лечения.

Пациенты, излечившиеся от лимфомы Ходжкина, могут рассчитывать на то, что они проживут многие десятилетия после лечения. Однако это означает, что можно увидеть некоторые отдаленные эффекты лечения. К ним относятся:

  • Вторичный рак : Другие виды рака, включая рак легких и молочной железы, неходжкинскую лимфому и лейкемию, могут возникать даже спустя много лет после лечения лимфомы Ходжкина. Они зависят от типа полученного лечения и того, где лучевая терапия могла быть направлена.Ваша лечащая команда обсудит с вами планы скрининга рака после того, как вы завершите лечение.
  • Сердечно-сосудистые заболевания : Пациенты, подвергшиеся облучению средостения (грудной клетки) и некоторым видам химиотерапии, могут подвергаться повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, иногда через 5–10 лет после завершения лечения. Ваша команда должна контролировать ваше кровяное давление на всех последующих встречах. Ваша команда по уходу может также рекомендовать стресс-тест или эхокардиограмму каждые 10 лет после завершения лечения.
  • Гипотиреоз : Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) было зарегистрировано у 50% выживших после лимфомы Ходжкина, которым также проводилось облучение шеи или грудной клетки. Вашу щитовидную железу следует обследовать в рамках регулярных обследований, а тесты функции щитовидной железы следует проводить каждый год после лечения.

Страх рецидива, финансовые последствия лечения рака, проблемы с трудоустройством и стратегии преодоления трудностей являются общими эмоциональными и практическими проблемами, с которыми сталкиваются выжившие после лимфомы Ходжкина.Ваша медицинская бригада может определить ресурсы для поддержки и решения этих проблем, возникающих во время и после рака.

Выживаемость при онкологических заболеваниях — относительно новое направление онкологической помощи. Только в США насчитывается почти 17 миллионов выживших после рака, поэтому необходимо помочь пациентам перейти от активного лечения к выживанию. Что будет дальше, как вернуться к нормальной жизни, что нужно знать и делать, чтобы жить здоровой жизнью в будущем? План ухода за переживающими может стать первым шагом в обучении вас тому, как вести жизнь после рака, и поможет вам грамотно общаться с вашими лечащими врачами.Создайте план помощи в связи с потерей кормильца сегодня на OncoLink.

Ресурсы для получения дополнительной информации

Общество лейкемии и лимфомы

Предоставляет информацию о заболеваниях и вспомогательные ресурсы. www.lls.org

Фонд исследования лимфомы

Предлагает обучение и услуги для пациентов, информацию об исследованиях, доплату и истории надежды. www.lymphoma.org

Американское общество гематологов

Официальный веб-сайт поставщиков медицинских услуг, занимающихся лечением заболеваний крови, включая лимфому Ходжкина.www.hematology.org/Patients/Cancers/Lymphoma.aspx

LymphomaInfo.net

Направлен на объединение людей по вопросам, связанным с лимфомой, путем предоставления краткой, актуальной информации и места встречи для пациентов с лимфомой и тех, кто заботится о них. www.lymphomainfo.net

Экстренная радиология головы и шеи: инфекции шеи

Джейсон А. Маккеллоп, доктор медицины, и Суреш К. Мукерджи, доктор медицины, FACR

Д-р МакКеллоп — радиолог, отделение радиологии, Медицинский центр Лангоне/Больничный центр Белвью при Нью-Йоркском университете, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. Доктор Мукерджи — профессор и заведующий отделением нейрорадиологии в отделении радиологии Мичиганского университета, Анн-Арбор, штат Мичиган. Доктор Мукерджи также является профессором радиологии, отоларингологии, хирургии головы и шеи, радиационной онкологии, пародонтологии и медицины полости рта в Медицинской и стоматологической школе Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган.

Экстренные инфекции шеи разнообразны как по своим проявлениям, так и по популяции пациентов; патология варьирует от преходящего увеличения шейного лимфатического узла у ребенка до быстро распространяющегося некротизирующего фасциита у взрослого диабетика.Несмотря на широкую доступность антибиотиков и раннее хирургическое вмешательство, глубокие инфекции шеи по-прежнему представляют значительную заболеваемость и смертность в клинических центрах. Сложная анатомия шеи часто может скрывать или задерживать диагностику, поэтому своевременная и правильная радиологическая интерпретация имеет решающее значение для лечения пациентов. В этой статье будут рассмотрены распространенные инфекции шеи, с которыми можно столкнуться в условиях неотложной помощи, и подробно описаны некоторые из наиболее важных результатов визуализации.

Инфекции лимфатических узлов

У детей увеличение шейных лимфатических узлов чаще всего связано с сопутствующим инфекционным процессом, а не со злокачественным новообразованием.Различные инфекционные и неинфекционные процессы могут вызывать увеличение шейных лимфатических узлов. Стимулированный узел часто называют «реактивным». Текущая и нелеченная инфекция может в конечном итоге привести к некрозу узла, ведущему к гнойному адениту.

Шейный аденит

Термин шейный аденит обозначает воспаление лимфатических узлов вследствие инфекционного процесса (рис. 1А). Гнойный аденит указывает на инфицированный узел, подвергшийся разжижающему некрозу (рис. 1В).Вероятность развития шейного аденита, особенно гнойных форм, с возрастом снижается, хотя частота гнойного аденита увеличивается у пожилых пациентов.

Наиболее частой причиной увеличения лимфатических узлов у детей является доброкачественная вирусная инфекция верхних дыхательных путей. 1 Молодые люди с инфекционным мононуклеозом, также имеющие генерализованную лимфаденопатию, а также жалобы на слабость, лихорадку и недомогание. Другой заслуживающей внимания вирусной инфекцией является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который вызывается человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом типа III (HTLV-III) и является потенциально разрушительным заболеванием детского возраста.Симптомы включают локализованную или генерализованную лимфаденопатию, молочницу, отек околоушной железы, интерстициальный пневмонит, гепатоспленомегалию и диарею.

Бактериальные инфекции являются наиболее частой причиной гнойного шейного аденита, при этом золотистый стафилококк ( S. aureus ) и бактерия стрептококка группы А ( Streptococcus pyogenes ) являются наиболее распространенными этиологическими агентами. 2,3 Инфицированные пациенты обычно имеют лихорадку и инфекции верхних дыхательных путей.На ранних стадиях инфекции пальпируются отдельные узлы. При неконтролируемой инфекции плотные узлы сменяются пальпируемым флюктуирующим образованием (гнойный аденит), которое может потребовать дренирования.

Компьютерная томография (КТ) является предпочтительным методом обследования пациентов с подозрением на шейный лимфаденит. Раннее вовлечение инфекции характеризуется однородным увеличением, потерей жировых ворот и повышенным усилением пораженного лимфатического узла на КТ. Сетчатость соседнего жира, окружающего нагноившийся лимфатический узел, или наличие периферического края мягких тканей может свидетельствовать о воспалительной этиологии как причине патологического узла, а не о метастазах.

Болезнь кошачьей царапины

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) является очень распространенной причиной увеличения шейных лимфатических узлов в детской возрастной группе и, как сообщается, является причиной ≤73% новообразований головы и шеи у детей, у которых диагноз впоследствии был подтвержден биопсия. Заболевание вызывается бактерией Bartonella henselae и обычно проявляется в течение 3–10 дней после контакта. Предшествующая история кошачьей царапины присутствует в 72% случаев.Клинически у этих пациентов отмечаются болезненные, увеличенные шейные лимфатические узлы, лихорадка и недомогание. Приблизительно у 10% пациентов развивается покрывающая эритема и флуктуирующие лимфатические узлы, требующие дренирования.

Типичными находками на КТ являются односторонние скопления увеличенных лимфатических узлов, сгруппированных в первичном эшелонированном дренаже места контакта. Центральные области пониженного затухания в лимфатических узлах встречаются редко (рис. 2). Может быть некоторая тонкая ретикуляция жира, окружающего лимфатические узлы, однако грубые признаки экстракапсулярного расширения встречаются редко.При магнитно-резонансной томографии (МРТ) характеристики сигнала неспецифичны и могут наблюдаться при различных заболеваниях. Узлы обычно усиливаются контрастом и содержат высокий сигнал Т2.

Туберкулезный лимфаденит

Заболеваемость туберкулезом в промышленно развитых странах резко возросла из-за эпидемии СПИДа, злоупотребления наркотиками и роста миграции. Наиболее распространенной формой туберкулеза головы и шеи является лимфаденит. Шейная лимфаденопатия обычно безболезненна.Вовлечение обычно двустороннее и чаще всего вовлекает внутреннюю яремную вену, задний треугольник и надключичные узлы. На поздних стадиях может воспаляться покрывающая кожа и могут появляться свищевые ходы.

Патологически при туберкулезе обычно обнаруживаются бугорки с выраженной фибробластической реакцией. Эти бугорки демонстрируют характерный аморфный казеозный некроз, который может прорываться в окружающие структуры, такие как дыхательные пути и кровоток, вызывая эндобронхиальную или гематогенную диссеминацию.

На КТ ранних стадий туберкулезного лимфаденита выявляются узлы с однородным усилением контраста. По мере развития заболевания можно обнаружить центральный некроз в виде очагов низкой плотности, связанных с усилением ободка (рис. 3). Зажившие поражения и узлы, подвергшиеся химиотерапии, могут иметь кальцификацию.

МРТ показывает неспецифическое гомогенное усиление на Т1-взвешенных (T1W) изображениях и высокие сигналы на Т2-взвешенных (T2W) изображениях. В узлах, подвергшихся некрозу, МРТ с контрастным усилением показывает усиление по краю с центральной областью без усиления, что свидетельствует о казеозном некрозе.Эти узлы обычно показывают высокую интенсивность сигнала на изображениях T2W. МРТ, хотя и полезна для демонстрации лимфаденита, не может обнаружить узловые кальцификаты.

Инфекции подъязычного пространства

Подъязычное пространство (SLS) расположено ниже внутренних мышц рта языка, латеральнее подбородочно-язычно-подъязычного комплекса и верхомедиально от челюстно-подъязычной мышцы. Спереди он связан с нижней челюстью. Сзади SLS сообщается с поднижнечелюстным пространством (SMS) без фасции, разделяющей эти пространства.

Абсцесс подъязычного пространства

Абсцессы, возникающие в этом пространстве, обычно возникают из-за стеноза подъязычного или поднижнечелюстного протока или конкремента. Зубная инфекция или нижнечелюстной остеомиелит также могут распространиться на SLS. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы при формировании абсцесса SLS: S. aureus и Streptococcus viridans .

Клинически пациенты с абсцессом SLS обычно проявляют боль, болезненность и припухлость в переднем дне рта.В анамнезе могут быть слюнные колики, недавнее стоматологическое заболевание или стоматологические манипуляции. Лечение абсцесса SLS должно начинаться с антибактериальной терапии с последующим хирургическим дренированием.

КТ показывает увеличивающуюся массу, связанную с SLS, связанную с подкожными полосами и утолщением подкожной мышцы. Подбородочно-подъязычный комплекс часто смещен медиально или поперек средней линии (рис. 4). Если присутствует компонент SMS, этот абсцесс может проникать в парафарингеальное пространство, где дальнейшее распространение может иметь место по краниокаудальной оси.Инфекция может также распространяться на медиальные крыловидные или жевательные мышцы.

МРТ

редко используется при воспалительных заболеваниях дна полости рта. Абсцесс дна рта показывает типичную контрастирующую массу на Т1-изображениях и высокую интенсивность сигнала на Т2-изображениях. На изображениях с контрастным усилением можно легко продемонстрировать центральную область без усиления, указывающую на скопление гноя. Отек костного мозга нижней челюсти легче выявляется на МРТ как ткань с промежуточным сигналом, заменяющая жир с высокой интенсивностью сигнала на изображениях T1W.

Стенокардия Людвига

Термин «стенокардия Людвига» относится к целлюлиту, поражающему дно полости рта. Эта инфекция обычно вызывается стрептококком или стафилококком. Пациенты обычно обращаются с болью, болезненностью и отеком дна полости рта. Инфекция обычно провоцируется одонтогенной инфекцией. 4 В запущенных случаях ангина Людвига может распространяться вниз через фасциальные плоскости в средостение. Следовательно, у некоторых пациентов может возникать боль в груди.

Обеспечение проходимости дыхательных путей является важным аспектом лечения этого состояния наряду с внутривенным введением антибиотиков и, при необходимости, хирургическим дренированием вторичных абсцессов. 5

КТ с контрастированием показывает отек дна полости рта (рис. 5). Это открытие часто связано с полосатыми изменениями в прилегающей подкожной жировой клетчатке и утолщением вышележащей платизмы. Также может наблюдаться увеличение подбородочных или подчелюстных лимфатических узлов.В поздних случаях может иметь место образование гноя или газа, а также сдавление дыхательных путей.

МРТ-изображения с контрастным усилением показывают утолщение дна полости рта с сильным усилением. На изображениях T2W видны диффузные высокие сигналы на дне ротовой полости и прилегающих мягких тканях.

Инфекции шеи

Инфекции заглоточного пространства

У взрослых инфекция заглоточного пространства обычно возникает в результате проникающего ранения.Наиболее частым возбудителем в таких случаях являются грамположительные кокки. 6 Однако у детей инфекции заглоточного пространства чаще всего связаны с инфекцией верхних дыхательных путей. Острый фарингит часто встречается в детском возрасте и обычно поражает детей в возрасте до 3 лет. Возбудителем обычно является Hemophilus influenzae. Из глотки микроорганизмы могут распространяться на заглоточные узлы, что приводит к гнойному адениту. Если лечение затягивается, нагноившиеся лимфатические узлы могут разорваться и привести к образованию заглоточного абсцесса или заглоточного целлюлита.Клинически у пациентов с инфекцией заглоточного пространства часто отмечаются лихорадка, боль в шее, боль в горле и образование на шее. 7 Пациенты могут также жаловаться на ощущение удушья и затруднения при глотании. Осмотр глотки выявит отек и покраснение.

На рентгенограмме обычно видно утолщение мягких тканей в предпозвоночном пространстве. Это неспецифический признак, который может наблюдаться при заглоточном флегмоне, заглоточном гнойном адените или заглоточном абсцессе.

На КТ заглоточный целлюлит идентифицируется по симметричному низкому затуханию в заглоточном пространстве (рис. 6). Имеется некоторое смещение кпереди задней стенки глотки от предпозвоночных мышц. Однако симметричное смещение не превышает нескольких миллиметров. Заглоточный гнойный аденит идентифицируется по увеличенным парамедианным заглоточным лимфатическим узлам, которые содержат центр с низким затуханием (рис. 7). Заглоточный абсцесс идентифицируется по низкому скоплению жидкости, которое вызывает значительное смещение передней стенки глотки от предпозвоночных мышц (рис. 8).Эта коллекция может быть асимметричной. Заглоточные абсцессы обычно не имеют толстой усиливающей стенки.

На МРТ увеличенные заглоточные узлы показывают промежуточную интенсивность сигнала на изображениях T1W и сильное усиление контраста. Ободковое усиление указывает на наличие гнойного лимфаденита. На изображениях T2W воспаленные узлы показывают высокую интенсивность сигнала. Утолщение мягких тканей в результате целлюлита также показывает сильное усиление контраста и высокие сигналы на изображениях T2W.

Тонзиллярный абсцесс

В отличие от острого тонзиллита, который чаще встречается у детей, абсцесс миндалин чаще встречается у молодых людей.Средний возраст составляет 25 лет, при этом >65% пациентов находятся в возрасте от 20 до 40 лет. Наиболее распространенными симптомами являются боль в горле, дисфагия, лихорадка и тризм. Почти все пациенты имеют в анамнезе рецидивирующий фарингит. Лечение обычно включает разрез и дренирование с применением антибиотиков. 8

КТ следует использовать для оценки подозрения на абсцесс миндалин, потому что это быстрее и дешевле, чем МРТ. КТ показывает увеличивающееся образование в ямке миндалин, которое может показывать или не показывать образование гноя (рис. 9).Расширение в парафарингеальное пространство может включать медиальные крыловидные мышцы (что приводит к тризму). При обширном поражении воспалительный процесс может распространяться заднелатерально, вовлекая оболочки сонных артерий. Важно оценить это образование на предмет возможного тромбоза яремной вены или эрозии сонной артерии.

Парафарингеальный абсцесс

Парафарингеальное пространство — это область глубокой шеи медиальнее жевательной мышцы и латеральнее верхнего констриктора глотки.Он разделен на передний и задний отделы шиловидным отростком, последний из которых содержит сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Абсцесс в этом пространстве может возникнуть в результате прямого распространения инфекции из глотки через стенку глотки, как следствие одонтогенной инфекции, местной травмы, а иногда и перитонзиллярного абсцесса. 9 Сахарный диабет является наиболее распространенным системным заболеванием, предрасполагающим к развитию парафарингеального абсцесса.

Пациенты с парафарингеальным абсцессом часто клинически проявляются лихорадкой, болью в горле и отеком шеи.Такие инфекции часто сопровождают эритема, одинофагия и дисфагия. 10 Тризм чаще всего связан с абсцессами переднего отдела.

При визуализационных исследованиях результаты простой рентгенографии обычно неспецифичны и включают утолщение мягких тканей в предпозвоночном пространстве и потерю шейного лордоза. КТ с контрастированием является методом выбора для диагностики парафарингеального абсцесса. КТ показывает единичное или множественное поражение низкой плотности с воздушным и/или жидкостным центром (рис. 10).Последовательности с контрастным усилением могут иногда демонстрировать усиление стенки абсцесса.

Некротический фасциит

Шейный некротизирующий фасциит представляет собой быстро распространяющуюся бактериальную инфекцию мягких тканей, которая может быстро стать опасным для жизни состоянием. Обычно вызывается стрептококковой или полимикробной инфекцией. Тем не менее, устойчивые к метициллину виды S. aureus (MRSA) встречаются с возрастающей распространенностью. 11 Пациенты обычно имеют высокую температуру и выглядят остро больными. Кожа над пораженной тканью может быть эритематозной и чувствительной. Можно оценить крепитацию с газообразующей бактерией. Пациентов с некротизирующим фасциитом лучше всего лечить в отделении интенсивной терапии, где им обычно назначают парентеральные антибиотики и частые хирургические вмешательства. 12

КТ

выявит неспецифические признаки диффузной ретикуляции подкожно-жировой клетчатки наряду с утолщением и усилением платизмы.Также можно обнаружить множественные абсцессы, распространяющиеся по фасциальным плоскостям. Наличие газа в мягких тканях при отсутствии предшествующей операции или лучевой терапии является патогномоничным для некротизирующего фасциита (рис. 11).

Абсцесс Бецольда

Абсцесс Безольда — редкое осложнение отомастоидита, характеризующееся некрозом верхушки сосцевидного отростка и распространением инфекции с кости на прилежащие мягкие ткани. Воспалительные скопления формируются ниже сосцевидного отростка и могут идти вдоль плоскости грудино-ключично-сосцевидной мышцы до нижней части шеи.Если не лечить, абсцесс может распространиться на гортань и средостение, что приводит к неблагоприятному прогнозу. Клинически у пациентов отмечаются лихорадка, боль в шее, ограничение подвижности шеи и оталгия. Поскольку вторичные абсцессы лежат глубоко в поверхностных фасциальных плоскостях, окружающих грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы, флюктуация и контуры могут быть трудно пальпаторно клинически. 13

На КТ можно оценить одностороннее затемнение среднего уха и сосцевидного отростка, часто связанное с эрозией кости, особенно кончика сосцевидного отростка (рис. 12А).Абсцесс поражает соседнюю мускулатуру, окружающую сосцевидный отросток, и распространяется вниз (рис. 12В). 9,14 Вокруг абсцесса можно заметить облитерацию жировых прослоек, ретикуляцию подкожной клетчатки и утолщение вышележащей кожи.

Другие патологии

Проглатывание инородного тела

Среди других осложнений непреднамеренное проглатывание инородных предметов может привести к инфекции заглоточного пространства, в первую очередь к образованию заглоточного абсцесса.Около 80% всех проглоченных инородных тел глотки и пищевода приходится на детей. 15 Однако взрослые пациенты в ступорозном, старческом возрасте или с психическими заболеваниями склонны к проглатыванию различных посторонних предметов, включая кости животных и зубные протезы. Эти объекты обычно располагаются в областях нормального анатомического сужения в области перстнеглотки, дуги аорты или дистального отдела пищевода. Острые предметы могут перфорировать глотку или пищевод и мигрировать вдоль тканевых плоскостей и компартментов.Это может привести к образованию абсцесса в прилегающих пространствах, таких как заглоточное пространство.

Клинически у детей отмечают респираторный дистресс, слюнотечение или регургитацию, но у взрослых обычно наблюдаются боль и дисфагия. Старческие, психические или ступорозные пациенты могут поздно обращаться с признаками лихорадки или сепсиса.

КТ шеи без контраста может быть выполнена для подтверждения наличия или отсутствия проглоченного инородного тела. КТ с контрастным усилением покажет место и уровень образовавшегося воспаления или абсцесса.Нередко в заглоточном пространстве выявляют просветы газа. МРТ редко используется для выявления проглатывания инородного тела, так как оно не может надежно определить наличие инородного тела или газовых скоплений.

Кальцифицирующий тендинит

Кальцифицирующий тендинит представляет собой доброкачественное воспалительное заболевание, вызванное отложением гидроксиапатита в сухожильных волокнах длинных мышц шеи. 16 Клинически пациенты проявляют либо внезапную, либо подострую боль в шее и горле, усиливающуюся при движении головы и глотании. 17 Из-за его редкого возникновения клинически его часто ошибочно принимают за травматическое повреждение, заглоточный абсцесс или инфекционный спондилит, в результате чего пациентам часто приходится проходить ненужные анализы и лечение. Состояние, однако, является самокупирующимся и разрешается через 1–2 недели после резорбции кальция.

Рентгенография шеи в боковом направлении может показать обширный отек мягких тканей между С1 и С4 с аморфными отложениями кальция впереди С1 и С2. 18 Аналогичным образом, КТ покажет те же результаты вместе с превертебральным отеком — результат, который следует отличать от обнаруженного при инфекции заглоточного пространства (рис. 13).

Хотя обычно это не требуется для постановки диагноза, МРТ продемонстрирует сигнальную пустоту впереди C1 и C2, представляющую собой аморфную кальцификацию. Кроме того, МРТ может показать отек костного мозга в соседних позвонках.

Заключение

Экстренные инфекции головы и шеи действительно разнообразны, что требует тщательного понимания анатомии шеи и методов визуализации, используемых для исследования такой патологии. В то время как обычная пленка, УЗИ и МРТ, безусловно, играют свою роль в исследовании воспалительной и инфекционной патологии шеи, центральная роль принадлежит визуализации поперечного сечения с помощью КТ.В условиях неотложной помощи своевременная интерпретация рентгенологических изображений имеет решающее значение для оказания помощи остробольным пациентам, а именно тем, у которых есть угроза дыхательных путей.

ССЫЛКИ

  1. Питерс Т., Эдвардс К. Шейная лимфаденопатия и аденит. Педиатр Ред. . 2000;21:399-405.
  2. Бейкер Си Джей. Стрептококковый целлюлит-аденит группы В у детей раннего возраста. Am J Dis Child . 1982; 136:631-633.
  3. Даджани А.С., Гарсия Р.Э., Волински Э.Этиология шейного лимфаденита у детей. N Английский J Med . 1963; 268:1329-1333.
  4. Weed HG, Лес, Лос-Анджелес. Глубокая инфекция шеи. В: Cummings CW, Flint PW, Harker LA и др., ред. Отоларингология: Хирургия головы и шеи , том. 3. 4-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: ElsevierMosby; 2005: 2515-2524.
  5. Бросс-Сориано Д., Арриета-Гомес Дж., Прадо-Каллерос Х. и др. Лечение стенокардии Людвига с помощью небольших разрезов на шее: 18-летний опыт. Отоларингол Head Neck Surg .2004; 130:712-717.
  6. Brook I. Микробиология и лечение перитонзиллярных, заглоточных и парафарингеальных абсцессов. J Oral Maxillofac Surg . 2004;62:1545-1550.
  7. Крейг Ф.В., Шунк Дж.Э. Заглоточный абсцесс у детей: клиническая картина, полезность визуализации и текущее лечение. Педиатрия . 2003; 111:1394-1398.
  8. Джонсон Р.Ф., Стюарт М.Г. Современный подход к диагностике и лечению перитонзиллярного абсцесса. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2005; 13:157-160.
  9. Глинн Ф., Скиннер Л.Дж., Райли Н., Доннелли М. Парафарингеальный абсцесс у инсулинозависимого диабетического пациента после плановой тонзиллэктомии. Дж Лайнгол Отол . 2007;121:e16. Электронная почта
  10. Страница C, Biet A, Zaatar R, Strunski V. Парафарингеальный абсцесс: диагностика и лечение. Eur Arch Оториноларингол . 2008; 265:681-686.
  11. Смуха Э.Э., Левенсон М.Дж., Ананд В.К., Паризье СК.Современные проявления абсцесса Бецольда. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1989; 115:1126-1129.
  12. Миллер Л.Г., Пердро-Ремингтон Ф., Риг Г. и др. Некротизирующий фасциит, вызванный внебольничным метициллин-резистентным золотистым стафилококком в Лос-Анджелесе. N Engl J Med .2005;352:1445-1453.
  13. Кастильо М., Альберназ В.С., Мукерджи С.К. и др. Визуализация абсцесса Бецольда. AJR Am J Рентгенол . 1998;171:1491-1495.
  14. Гаффни Р.Дж., О’Дуайер Т.П., Магуайр А.Дж.Абсцесс Бецольда. Дж Ларынгол Отол . 1991; 105:765-766.
  15. Дигой ГП. Диагностика и лечение инородных тел верхних дыхательных путей. Отоларингол Clin North Am . 2008;41:485-496.
  16. Виейра Ф., Аллен С.М., Стокс Р.М., Томпсон Дж.В. Глубокая инфекция шеи. Otolaryngol Clin North Am .2008;41:459-483, vii.
  17. Иствуд Д.Д., Хаджинс П.А., Мэлоун Д. Выпот за глоткой при остром кальцифицирующем превертебральном тендините: диагностика с помощью КТ и МРТ. AJNR Am J Нейрорадиол . 1998;19:1789-1792.
  18. Хаун CL. Заглоточный тендинит. AJR Am J Рентгенол . 1978; 130:1137-1140.
Вернуться к началу

Если у меня опухли лимфатические узлы, значит ли это, что у меня рак?

  • Увеличение одной группы лимфатических узлов обычно указывает на проблему в этой конкретной области.
  • Опухшие лимфатические узлы обычно сигнализируют об инфекции или воспалении, которые проходят в течение короткого времени.
  • Если, однако, узел имеет диаметр 2,5 см или более, выделяется гной, сопровождается лихорадкой или необъяснимой потерей веса или остается опухшим в течение длительного периода времени, например, от четырех до шести недель, вам следует назначить обследование у своего лечащего врача.
  • Увеличение лимфатических узлов обычно является признаком заражения бактериями или вирусами.Однако в небольшом проценте случаев опухоль может быть вызвана раком.

    Лимфатические узлы представляют собой небольшие бобовидные ткани, которые действуют как фильтры для лимфы. Лимфа — это прозрачная жидкость, которая просачивается из мельчайших ответвлений кровеносных сосудов и омывает клетки организма. Он выполняет множество функций, в том числе переносит кислород и другие питательные вещества к клеткам и уносит отходы, такие как углекислый газ. Он также содержит лейкоциты, которые помогают бороться с инфекциями.

    Часть наполненной отходами лимфы возвращается в кровоток, а остальная часть попадает в лимфатические сосуды — трубки, которые проходят по всему телу, подобно кровеносным сосудам.Узлы расположены в ключевых точках на судах и служат центрами сбора. Там выделяют и уничтожают поврежденные клетки, инфекционные организмы и раковые клетки. Во время инфекции или при наличии рака в узлах может скапливаться большое количество этого ненужного материала, и многие виды нормальных клеток иммунной системы поселяются там, вызывая отек узлов.

    Лимфатические узлы существуют по всему телу. Определенные группы их располагаются под кожей шеи, подмышек и паха.Опухшие узлы могут возникать в одной области или сразу в нескольких областях.

    Увеличение одной группы лимфатических узлов обычно указывает на проблему в этой конкретной области. Например, когда у кого-то насморк или боль в горле, узлы с обеих сторон шеи, под челюстью или за ушами часто увеличиваются. Травма, такая как порез или укус, также может вызвать отек близлежащих лимфоузлов, поскольку там накапливаются лейкоциты.

    Увеличение лимфатических узлов не всегда требует немедленного обращения к врачу.Обычно они сигнализируют об инфекции или воспалении, которые проходят в течение короткого времени. Однако, если узел имеет диаметр 2,5 см или более, из него выделяется гной, он сопровождается лихорадкой или необъяснимой потерей веса или остается опухшим в течение длительного периода времени, например, от четырех до шести недель, вам следует назначить обследование с ваш врач.

    Рак лимфатических узлов

    Рак может возникнуть в самом лимфатическом узле или попасть туда откуда-то еще. Если он начинается в узлах, он классифицируется как лимфома, рак лейкоцитов в лимфе.Однако большинство видов рака, которые приводят к опуханию лимфатических узлов, происходят из других частей тела.

    Чтобы попасть в лимфатический узел из другой части тела, раковая клетка должна отделиться от исходной опухоли и прикрепиться к внешней стенке кровеносного или лимфатического сосуда. Затем он проходит через стенку сосуда, чтобы попасть в кровоток или лимфатическую систему, где он, вероятно, зацепится за лимфатический узел.

    %PDF-1.3 % 10 0 объект >>>/BBox[0 0 603.АБ, Дж М) {8ч JWǑΑ5՜\D|qgQ>+TU9Hľ,o9yu`[email protected]=g=Kn; конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток 2012-10-11T12:02:44-04:002022-04-07T00:19:24-07:002022-04-07T00:19:24-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/OK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JS vseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX/ufn/8Abw/9JpKV/wAzsX/ufn/9vD/0mkpX/M7F/wC5+f8A 9vD/ANJpKV/zOxf+5+f/ANvD/wBJpKV/zOxf+5+f/wBvD/0mkpX/ADOxf+5+f/28P/SaSlf8zsX/ ALn5/wD28P8A0mkpX/M7F/7n5/8A28P/AEmkpX/M7F/7n5//AG8P/SaSlf8AM7F/7n5//ч/9JpK V/zOxf8Aufn/APbw/wDSaSlf8zsX/ufn/wDbw/8ASaSnS6X0yvpVLqa7rrw928uvcHuGgeEAhrdNE lN1JSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnnuoYf1kszLX4lljaS72AXsYI/qnHfh4pKXwmfWjELzbUMrfE C7Jb7Y8NlDUlNv7X9Yv+4FH/ALEH/wBJJKV9r+sX/cCj/wBiD/6SSUr7X9Yv+4FH/sQf/SSSnQxn XvpY7JY2q0j3sa7cAfJ0CulJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw/6JR/ xbP+pCSkySnnOodG6/kZtt2LlbKXuljftV9cCP3WMLQkpr/sD6zf9zP/AGcyP/SaSm/ifV/INDft 2fmC/XcKcqws50jeAeElJv8Am8z/ALn9Q/8AYl6Sm9hYYwajULrr5cXbsh5scJAEBzu2iSmwkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklkKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySlJKUkpSSl JKUkpSSlJKYmytphzgD4EpKW9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr 1av32/eElK9Wr99v3hJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJK Ukp4z6zdI6dl9WsvyeqVYlhawGp7SSIaNfpDlJTlf83+j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/ya Slf83+j/APl5R/mH/wAmkpX/ADf6P/5eUf5h/wDJpKV/zf6P/wCXlH+Yf/JpKV/zf6P/AOXlH+Yf /JpKZVdB6NXYyz9t0Ha4OjYexn99JT2n/OToX/c6n/OSUr/nJ0L/ALnU/wCckpX/ADk6F/3Op/zk lK/5ydC/7nU/5ySnQY9ljG2MO5rwHNI7g6gpKZJKUkpSSkOH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSkl KSUpJTxn1mo+rb+rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6mf9zMz/ADB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/IJ КВ9л+пн/АХМзП8вф+QSUr7L9TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKd 5v8Ai/6U5ocMjIgiRqz/AMgkpf8A8b7pf/cjI+9n/kElK/8AG+6X/wByMj72f+QSUr/xvul/9yMj 72f+QSUr/wAb7pf/AHIyPvZ/5BJT0tFTceiuhpJbUxrATyQ0QkpIkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUM SU5eV9Y+mYeQ/Gublmysw708LKtb46Pqoe0/IpKRf87Okfu53/uPzf8A3lSUr/nZ0j93O/8Acfm/ +8qSlf8AOzpH7ud/7j83/wB5UlK/52dI/dzv/cfm/wDvKkpX/OzpH7ud/wC4/N/95UlK/wCdnSP3 c7/3H5v/ALypKc3Nyfqd1HIOVmYudZa4AF32LqDdAIGjaAElIPS+on/cHO/9g+pf+kUlK9L6if8A cHO/9g+pf+kUlK9L6if9wc7/ANg+pf8ApFJSvS+on/cHO/8AYPqX/pFJSvS+on/cHO/9g+pf+kUl K9L6if8AcHO/9g+pf+kUlOyPrX0doDQ3OgaD/J+b/wC8ySlf87Okfu53/uPzf/eVJSv+dnSP3c7/ ANx+b/7ypKV/zs6R+7nf+4/N/wDeVJSv+dnSP3c7/wBx+b/7ypKV/wA7Okfu53/uPzf/AHlSUr/n Z0j93O/9x+b/AO8qSnYa4PaHCYcJEgg6+RSUukpDh/0Sj/i2f9SElJklPNdS691bFzrqKLemtrY6 Gi+wiwCPzh6gSU1v+cvW/wDT9I/7dd/6VSUnxOr/AFozi8Yf7Mv9ON/pue6N0xMWeSSnV6W7rz7H O6u3GrYBDW0biSZGpLnO80lOkkpSSlJKc3qvVa8Ot1ePfitywR+iybW16HufcCkpyf8Anh2X/SdJ /wDYof8AkklLj6xdVnWzpUf+Gh/5NJS3/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/p Ok/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6 T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP /sUP/JJKemrcX1sc6Jc0E7dRJHZJTJJSHD/olH/Fs/6kJKTJKeJ60P8AKmR7Olh485Dot4H0/enU lNLb/I6J/n/+ZpKdXo//ADg9J37JZ01tBsix1EkboE/ncgFJT1jA4MaHmXQNxHBPdJTJJSklKSU8 j9YsrFq6pYy23AY4NZpk4r7rOO721Oh5pKcz7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJTr1 9B6ldWy2tnSSyxoc0/ZQJBEjliSmX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8A o+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nz qv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikp 6atpZWxrolrQDt0EgdklMklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnietH/KmR7+lD38ZDZt4H0/YdUlNLd/L6 J/mf+YJKdTpd/wBYrq3Y/SL+mmuiC5lIcGt3lx/cjWCkp3uks6231HdZspcTArZQNBHJJMcpKdFJ SklKSU4XXup0sL8Foyabhtd69FHqiOYBKSnE+12f9zuo/wDsG3+9JSvtdn/c7qP/ALBt/vSUkb1L JYPb1DqXzxGn8pSUv+1cv/yw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2CYkpX7Vy/wDyw6j/AOwTElK/auX/AOWH Uf8A2CYkpX7Vy/8Ayw6j/wCwTElK/auX/wCWHUf/AGCYkpX7Vy//ACw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2C YkpX7Vy//LDqP/sExJSv2rl/+WHUf/YJiSnsKSSXVMJJJLQZIgnTuElM0lIcP+iUf8Wz/AKkJKTJK ec6jk9FZm3NyOi5GTaHe+5mM17XmOQ4u1SU1vtn1f/8Aneyv/YRv/kklNrF690/CYa8To+dQxx3F teMGgnidH+SSk3/Our/yt6j/ANsD/wAmkpX/ADrq/wDK3qP/AGwP/JpKV/zrq/8AK3qP/bA/8mkp v9M6o3qbbHNx8jG9MgRks9Mmf3fcUlOL12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/suT/oeu/9vN/8 gkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElOvR9WGXUV2uz+p1Oex rjW68bmkidp9nISUk/5qVf8All1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/kElK/5qVf+WXUf+3x/wCQSUr/ AJqVf+WXUf8At8f+QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/AJBJ Sv8AmpV/5ZdR/wC3x/5BJTtMbsY1kk7QBJ1JjxSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnLyfq50vLvfk3MsN lhlxFr2ifg1wCSkf/NTo37lv/b1n/k0lNzp/ScLpfqfZGvb6u3dve5/0Zj6ZP7ySm4kpSSlJKUkp yerder6SbH5JZXTUAXWWO2gSkpzek/XvpnXHuZ0yxlzmRvbD2EA94e1p7pKbNv1h6qy17G9La5rX EB32usSAeY2pKYf85Or/APLS3/2Mq/8AIpKV/wA5Or/+VLf/AGMq/wDIpKV/zk6v/wCVLf8A2Mq/ 8ikpnV9YeqvtYx3S2ta5wBd9rrMAnmNqSm31XqubgXMrxcIZTXN3FxvZTBmIh5MpKaP/ADk6v/5U t/8AYyr/AMikpX/OTq//AJUT/wDYyr/yKSlf85Or/wDlS3/2Mq/8ikpX/OTq/wD5Ut/9jKv/ACKS kjOu9dtG6vou8TEtyqyJ+TUlMv2z9Yf/ACjd/wCxLP8AyCSnaYXOY1zhtcQCW8wfBJTJJSHD/olH /Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp4n6+dKyeqOrGGWm7EvpyW1WGK7fT5Y/Q8ykpr9HyOsZWR6 NU+nV9PaxoYz9M26xxkHlgADUUM8lmH9ptnH6UTvdJfkODuT9Ib+UEotmF/3G6R/7Ev/APJpKVsw v+43SP8A2Jf/AOTSUrZhf9xukf8AsS//AMmkpLjMw/tNUY/Sgd7YLMhxdyPojfykp6D6x1dGc3fm jGdmBn6BuTYawRPk4acpKea2YX/cbpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7E v/8AJpKVswv+43SP/Yl//k0lN7C6vf06o0YQ6VTW5xeWjIJ9xAE6uPgkpsf85+p/6Tpf/sR/tSU9 PU4vrY90S5oJ26jUdklM0lICP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnmOu9Urxeovpdm4tBD Wn07cZ9rhI/fa0hJTQ/btI1HU8L/ANgrf/IpKQOz+mPcXvy+muc4ySenvJJPc+xJS323pX/crpn/ ALjn/wDpNJSvtvSv+5XTP/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUkxszphyag3J6aXF7QA3Ae1x Mjh3zQpKdb60ZGHTlUjJuxKnGuQMnFdkOIk8Oa10DySU4v23pX/crpn/ALjn/wDpNJSvtvSv+5XT P/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUr7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkpX23pX/crpn/uOf/6TSUr7 b0r/ALLdM/8Acc//ANJpKe6oINNZBBBa2C0QOOw7JKSJKQ4f9Eo/4tn/AFISUmSUpJSklkKSUpJSk lKSUpJTzPXh4t6i8Mvzqxtb7cfGFrOOz0lND1cr/ALLdT/8AYIf3pKV6uV/3K6n/AOwQ/vSUr1cr /uV1P/2CH96Slerlf9yup/8AsEP70lK9XK/7ldT/APYIf3pKZ49mSb65yupEb2yHYYDTr3M6BJTp /WJ9zcmr07suobNRi44uadTyexSU5Pq5X/crqf8A7BD+9JSvVyv+5XU//YIf3pKV6uV/3K6n/wCw Q/vSUr1cr/uV1P8A9gh/ekpXq5X/AHK6n/7BD+9JSvVyv+5XU/8A2CH96Snsqf5lkkn2jVwg8dwk pmkpDh/0Sj/i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPMddxc23qL301dRewtbDsXIbXXx2a5hSU5/ 2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/ 9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKSY+D1FuRUXUdXAD2kl+Uwtifzh6fCSnT+seNlXZNTserOsArgnDub U2ZP0g5rpKSnI+wdS/7j9Y/9i2f+k0lK+wdS/wC4/WP/AGLZ/wCk0lK+wdS/7j9Y/wDYtn/pNJSv sHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv8AuP1j/wBi2f8ApNJT2lIIpYDIIaJDjJ47 nxSUzSUhw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeP+smNiWdVsfdj4tjtrPddmCh/A/we8JK cv7H0/8A7iYH/uRH/pRJSvsfT/8AuJgf+5Ef+lElK+x9P/7iYH/uRH/pRJSvsfT/APuJgf8AuRH/ AKUSUR7H0/8A7iYH/uRH/pRJSXFxMAZNJbi4IIsaQW9QDiDI4b6mqSnX+tdGNbl0m+nGtIrgG/KG OQNx4bubPxSU4f2Pp/8A3EwP/ciP/SiSlfY+n/8AcTA/9yI/9KJKV9j6f/3EwP8A3Ij/ANKJKV9j 6f8A9xMD/wByI/8ASiSlfY+n/wDcTA/9yI/9KJKV9j6f/wBxMD/3Ij/0okp9AxwBRWAAAGNgAyOO x7pKSJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTyP1iuqZ1Sxrj0sHa3+l12Ot47ljHD4J Kcz7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpLi30nJqAd0X6bfoVWh4I+jNfPgkp1vrVbWzLpDz08E1/wDa5j3v5P0djHaJ KcT7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpX2ij97of/bV3/pJJT3tGtFZEfQb9H6PHbySUkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkpy 8nr1GLe/Hdi5bzWYLq6XOafg4cpKR/8AOXHifsed/wCw7klK/wCc2P8A9w87/wBh4JKV/wA5sf8A 7h53/sO5JSv+c2P/ANw87/2HckpX/ObH/wC4ed/7DuSU3en9Qr6gxz66rqQw7SL2Gsn4ApKcHr2W aupPYM92PDW/oxgsyANP9I7UpKc77e7/AMtX/wDuMrSUr7e7/WATX/8AuMrSUr7e7/y1f/7jK0lK +3u/8tX/APuMrSUr7e7/AMtX/wDuMrSUkx85xyKh+03ul7Rt/ZtbZ143dvikp6TqnTc7NtZZiZjc VrW7S12PXdJnndZwkppfsDrP/lrX/wCwNP8AekpX7A6z/wCWtf8A7A0/3pKV+wOs/wDlrX/7A0/3 pKV+wOs/+Wtf/sDT/ekpsYPRs3Hv9TNzK8uqCPS+y1Va9jubqkp0fsmL/oa/8wf3JKSgACBoAkpd JSHD/olH/Fs/6kJKTJKeY6l0DPys67Iqx6HssdIc/IvY46d2sO0JKa3/ADY6n/3Fxv8A2Kyf70lK /wCbHU/+4uN/7FZP96Slf82Op/8AcXG/9isn+9JTewPqtjuqcep0hlm72ii+5zdsDnc4aykpu0/V npOPdXfWywPqcHtm2wiWmRoXJKdVJTzXW6sl/UHmo9W27W/0JwFPHYEjXxSU0PQzfHr/APnj/wAk kpXoZvj1/wDzx/5JJSvQzfHr/wDnj/ySSlehm+PX/wDPH/kklK9DN8ev/wCeP/JJKSY9GYL6yT12 A9s+o8bOfzvdx4pKdrrnT7chn2uvJzazU2PQwn7S/XmO51SU4PoZvj1//PH/AJJJSvQzfHr/APnj /wAkkp2MbrOTj0V0HpnUbTW0N9SxrXPdHdx38pKSft/I/wDKnO/zG/8Ak0lK/b+R/wCVOd/mN/8A JpKV+38j/wAqc7/Mb/5NJTrMduY1xBbIBg8iexSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnDzWdOOVYbuuW4r5 91DcmpgZ5BrmkhJSH0+k/wDzx3f+xdP/AJBJSvT6T/8APHd/7F0/+QSU6VPV+jVVMqPUcezY0N3v vrLnQI3OMjUpKZ/tvo3/AHPxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v/AG8z/wAkkptsey1jbK3B7HgOa5pkEHUE EJKeW+sGHbd1Ox7MI3gtb+kGY2idP9GXBJTnfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAkkpX7 Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJSTGwLm5FRPTi0B7Tu/aDHR qNdu7X4JKdT6z4tl+VU5mIcmK43DKbjxqdNriJ+KSnH/AGff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8AKw/+ 5Jn/AJJJSv2ff/5WH/3JM/8AJJKV+z7/APysP/uSZ/5JJSv2ff8A+Vh/9yTP/JJKV+z7/wDysP8A 7kmf+SSU9xQIprERDWiJmNPHukpIkpDh/wBEo/4tn/UhJSZJTh5n1cOblW5Lcilu907TiY9hHkXv YXH5pKY4/wBVmVXMsvtovraZdUcLHaHDw3NrkJKdH9idG/7gYv8A2yz/AMikpX7E6N/3Axf+2Wf+ RSUr9idG/wC4GL/2yz/yKSlfsTo3/cDF/wC2Wf8AkUlNtjGVMbXW0MYwBrWtEAAaAABJTyf1ipqf 1Sxzh0sna3+l2WNt47hj2j4JKcz7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpLi0UjJqIb0X6bfoW2l3I+jNnPgkp1vrVVW/ LpLx08kV/wDa572P5P0dj26JKcT7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpX2ej93of/bt3/pVJT3tGlFYEfQb9H6PHbyS UkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkp4nrlOBb1W914xN4dB31Zu7QfnGhwYT8ElNH7L0r93C/7a6j/5NJSv svSv3cL/ALa6j/5NJSvsvSv3cL/trqP/AJNJSvsvSv3cL/trqP8A5NJSvsvSv3cL/trqP/k0lPbd I6bgdOxh9grFbLw2x0F5BJHP6QkhJTgfWHPqo6pZW/Lx6SGtOy3E9ZwkD8/aUlOZ+1cf/wAsMP8A 9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgkpX7Vx/8Ayww//YD/AMwSUr9q4/8A5YYf/sB/5gkpX7Vx/wDy ww//AGA/8wSUlxup0OyamjOxHEvaIGDtJkjQHZokp6D6xUZAZ9ubdj00UM/SG6gXO57aE90lPNft XH/8sMP/ANgP/MElK/auP/5YYf8A7Af+YJKV+1cf/wAsMP8A9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgk pX7Vx/8Ayww//YD/AMwSU6PTuu/V2mhzepW0ZFpeS17MQsAbAgR6fjKSnra3MdW11f0CAW9tCNEl MklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnmOpdM6vdnXW0U3urc6Wlmb6TSI7M2mElNb9kdd/0GT/7kT/5BJSv 2R13/QZP/URP/kElNvp/Qcy57x1A5eK0AbCzNNkn5NEJKbzfq3jtcHfbM4wZg5DiNElOukpSSnmu t5eRT1B7K7OptaGt0xKWPq47OcZ+KSmh+0Mz/S9b/wDYav8AvSUr9oZn+l63/wCw1f8Aekp1sTpu fmYzMkdUzahYJ9O1lbXjWPc2CkpN+xOof+W+V9zP/IpKV+xOof8Alvlfcz/yKSmTOjZ7Htc7q2S8 NIJaQyDHY+1JTX+SOTfRk1Nqf1BoLJIwqm2N5P0i48pKcn9oZn+l63/7DV/3pKV+0Mz/AEvW/wD2 Gr/vSUr9oZn+l63/AOw1f96SlftDM/0vW/8A2Gr/AL0lK/aGZ/pet/8AsNX/AHpKV+0Mz/S9b/8A Яв+9JT2NJJqYTJJaPpaO47+aSmaSkoH/RKP+LZ/1ISUmSU851KzrQzbRiNzhVPt9IUuYdOW+pLk lNb1frh5dR/zcb+5JSvV+sfh2H/Nxv7klK9X6x+HUf8ANxv7klK9X6x+HUf83G/uSUr1frh5dR/z cb+5JTp9Lxeq2ivJyszJrh4ux7mVageJY3ukpn1DqvVMXKdTi9N+1VgAi312VySNfa5pKSmt+3uu f+U3/s1X/wCRSUuOu9ecYb0WT4DKr/8AIpKZftn6w/8AlG7/ANiWf+QSUr9s/WH/AMo3f+xLP/IJ KbXTc/quVe6vO6acKsMLhYbm2S6QNsNaOxSU6SSnA+sWNZfk1OZj5N0MiaMhtAGp0LXcpKcn9n3f 9ws//wBjq0lK/Z93/cLP/wDY6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lK/Z93/cLP8A/Y6tJSv2fd/3Cz//AGOr SUr9n3f9ws//ANjq0lPZUiKWCCIanCZPHcpKZpKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSU5mTX9Yze84luI2mf0Y sa8uA/lQYSUi9L62f6fB/wAyz/ySSlel9bP9Pg/5ln/kklOuJgbue8JKXSUpJSklPN/WPB6FbY+6 0Yr+oHaCzJyXU+3zDbG9vJJThfYcH/QdJ/8AY6z/ANLJKTYbaun5LMvEr6TXdXO1321zo3AtOjrS OCkp0/8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJTOn6 wdUfaxjrOlw5wB25ILoJ7Ddykpb61Y+Pdl0uurwnkVwDl5DqHcn6LW2MkJKcT7Dg/wCg6T/7HWf+ lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJTZp+rtuRWLsfpuDbW6dr68q5zTBgwRaRyElJP+a2X/AOVOH/7EX/8A pRJSv+a2X/5U4f8A7EX/APpRJSv+a2X/AOVOH/7EX/8ApRJT2NLSypjCA0taBA1AgcapKZpKQ4f9 Eo/4tn/UhJSZJTgZ7vq+My37V1G2m7d7625D2Bp8NoMBJTX3fVf/AMtbv/Yqz+9JSt31X/8ALW7/ ANirP70lOjR17oGPSyhmexzWCAXvLnh5uOpSU6ONk0ZlLcjGeLanzte3UGCWn8QkpKkpSSnkvrC7 GHVLBbd09jtrfbk0ufZwOXBpSU5m/C/7k9I/9hn/APkElK34X/cnpH/sM/8A8gkpW/C/7k9I/wDY Z/8A5BJSt+F/3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9I/8AYZ//AJBJSXGfh/aaoyOlE72wGY7g7kfROzlJ T0h2jt6M1uzNOM3MLP0Dsms2ACfJp05SU81vwv8AuT0j/wBhn/8AkElK34X/AHJ6R/7DP/8AIJKb lHWr8WptGN1Tp1VTJ2sZTYAJMmAG+JSUk/5xZ3/lvgf9tWf+RSUr/nFnf+W+B/21Z/5FJSv+cWd/ 5b4H/bVn/kUlPW1OL6mOJDi5oJI4MjkJKZpKQ4f9Eo/4tn/UhJSZJSJ2NjvcXPqY5x5JaCT+CSlv smL/AKGv/MH9ySlfZMX/AENf+YP7klK+yYv+hr/zB/ckpIxjK2hjGhrRwAICSmSSlJKYmutxlzQT 4kJKW9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElLuYx2rmg/E Skpb0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUzSUpJSHD/ol H/Fs/wCpCSkySnIy8D6wW5FlmL1VtFLjLKjQx+0eG46lJSL9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN /wDYatJSv2Z9aIj9stnx+zVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2 Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/ AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aS lfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlf sz60f+XTf/YatJTtMDgxoedzgAHO4k9ykpkpp4eZiDEoBvr/m2fnt/dHmkpN9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe 3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/8 9v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9 PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKf//Z
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVokAVOWHU4qt9aH/fi/eMVd60P+/F+8YquBBFQ ag9xireKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VThnVPtMFr4mmKtetD/vxfvG Ku9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of9+L94xV3rQ/78X7xirvWh/wB+L94xVzSxInqO6qn8xIA+/FVP 67Z/8tEX/Br/AFxVTuJtOuoJLaeaJ4pkaORfUAqrDiwqGB6HFUoj8m+UZq+larJx68Z5TSvylxVS k8reSIZDFNFFHIv2ke5kVhUV3BmxVOLa80a0t47W3uoEhhUJGvrKaKooBVmJxVV/Sem/8tcH/I1P +asVa/Smmf8ALZB/yNT/AJqxV36U0z/lsg/5Gp/zVirv0rpn/LZB/wAjU/5qxV36V0v/AJbLf/ka n/NWKu/Sul/8tkH/ACNT/mrFXfpXS/8Alst/+Rqf81Yq79K6X/y2W/8AyNT/AJqxVWguba5Ba2lS YLsTGwYA+/EnFVXFXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFUP5wggntbdZ47SQCQkC8na3UHj+yyOlTirE /wBHaf8A8s2jf9xGT/qvirv0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp/wDyzaN/3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3 /cRk/wCq+Ku/R2n/APLNo3/cRk/6r4q79Haf/wAs2jf9xGT/AKr4qyS9hUeUIYooUdQVpHaJ9dT7 Z+wHk+Ie/LFWK/V5P+WG436/7i1/6r4q76s//LDcf9wpP+q+Ksg8o298LqVoOdnApQzxy2K2/qj4 +IVhK/TFWCfmFG5846k31h0WsB4CPmB+4hGKsbeN2A5uaDqTHxJHzDDFXS6fYhVkjW4dzvyjJpX6 QcVWJGw3Lyxr2LAU/DFWxFGzMjT86ePE1P04qtOnQSAsaGvcUB+6uKqU2jL1hbkCdgNziqFlshEK FyCTQbf0OKqCvPECgdQvX4hyB++uKqckkZP79AO4KDY/dir2X8kGR9F1EoSR9aXr/qDFXpmKuxVJ fJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKqHm8wi1t/WltIh6hob2Myqdv2QqtQ4qxTnYf8tei/8ASK//AFTxV3Ow /wCWvRf+kV/+qeKu52H/AC16L/0iv/1TxV3Ow/5a9F/6RX/6p4q7nYf8tei/9Ir/APVPFXc7D/lr 0X/pFf8A6p4qyK9jSbyjCsaxXKkqQLaB3jPxtukSlGpirFvqA/5YW/6QJ/8AqtirvqA/5YW/6QJ/ +q2Ksx0Ly/qGjXJZZLVbeX+/SGJ1Z+Ibh8TO1KFsVeWfmNPdR+dNS9F3QD0B8JNADbw16HFWMm5l PwtK7U67nrT2xVNru3m0y2tJ5po7lbuMyAxujiNqkGKRkYgGlD9OKpcNUERp6iKAfsip++jYq1Bq tjI7G5kVAKcRQjkeQ68UfamKoRdd9OT1BsfYCm3tiqpJr/rEM2xrXpvX/gsVUmvYJ93fqehPjiqg VjIIAK+PcfT3xVuOK0eJlKMXG6gMOP3Yq9g/JaP0tG1Bdv8AelTQdvgG2KvScVdiqS+TP+UP0H/t m2f/ACYjxVT81TzwW0BguJrYlyC0FuLkkU6FWZafPFWMfpDUf+rpff8AcLT/AKqYq79Iaj/1dL7/ ALhaf9VMVd+kNR/6ul9/3C0/6qYq79Iaj/1dL7/uFp/1UxV36Q1H/q6X3/cLT/qpirv0hqP/AFdL 7/uFp/1UxVPNRIn8pRNdSetyK8nuYZELfEw+KK2bkPoOKsQ+p6Z/La/8idQ/5rxVNtC0KWeUahpA sVktX2d0vFo1P5ZZN/uxVmemprSmT9LSW8gIHp/V1daHfly5k4q8R/MuQjzxqVK0VreoB6/6PBir FJJFhjLqaFvHwxVL5Lh4bkWLV33NcVUubt9kb4qrrYXciB1T4T0qd8VWm0nT7dFPucVWvbzIezDx B2xVRZCh4xVNYzZvp0bc2NyrMGUjqKJsfj+yN+JG53rSgxVtCHFEKoKd9zir2T8mQw0jUOZqfrC/ R8A2xV6NirsVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHirXmdZ3t4RAt+x5mv6NkEb9P2yQdsVY36Oof778yf8A SSv/ADRirvR1D/ffmT/pJX/mjFXejqH++/Mn/SSv/NGKu9HUP99+ZP8ApJX/AJoxV3o6h/vvzJ/0 kr/zRirvR1D/Ah45k/6SV/5oxVmOjBxpluJBOHCmou25TdT/AHjbVOKo7FXYq7FXgH5nbedtTPUf uKjt/vPBirFLqZGtVhFunIf7tBfl1Br/AHhWp6Hb5d8VS9JlXZkr4nviqcaZdacIys1EK9iK/diq o+o2xYcWPEdOgp+OKoG71GJxw4Fvc4qtvdNSHTbTVLK4F1FOCt0iqQbWYE8Y5DU/bUckPffwxVAJ FLMwAFcVRJpCAoNT4dq+OKqsMtZAFG57kYq9n/Jj/jkajtT/AElfp+Ab74q9IxV2KpL5M/5Q/Qf+ 2bZ/8mI8VQ/nCCKe1t1ls0vgJCQklytqF268mZa/LFWJ/o60/wCrHB/3FY/+quKu/R1p/wBWOD/u Kx/9VcVd+jrT/qxwf9xWP/qrirv0daf9WOD/ALisf/VXFXfo60/6scH/AHFY/wDqrirv0daf9WOD /uKx/wDVXFWe6CixaRaxpCtuqqaRLIJgvxHYSAkNiqY4q7FXYq8B/Mov/jrVRT4KQdh/yzQYqxdV R/gahU7DamKrJNJjm5G3cV7K2xxVQOkXKGlOvgRTFVeHy9eyVL/BHxY169AT+vFVQ+WnqxVyUU7E g1pXrt7YqjNP08aZMzF0ImjaKSOZapJG43VlrX3BG4O43GKrTaJCvGIK6+wP8cVQMkYVCtKNU1JA xVTimeNqLQk1FQB+FRir2P8AJPl+htRLGpNytfb4Bir0rFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VUfN3p/ Vbf1PqFPUNP0j6nDp+x6XfFWK/6L/wB+5/08Yq7/AEX/AL9z/p4xV3+i/wDfuf8ATxirv9F/79z/ AKeMVd/ov/fuf9PGKu/0X/v3P+njFWdaFx/RNtw9DjxNPqnL0ftH+75/FTFUwxV2KuxV4L+ZOn6h N531OWC2mkjf0KOkbsDS3hGxUEYqx+PTdUVR/odxtT/db1/4jiqIjs74EF7Cc0G9IpAfwAxVVNle BwRYXHEb0KPv+vFVZl1uSMRrazRr4CNx/wAa9cVQ72er02t7gMQKkI/XuPs4qpix1dSf9GuCQdv3 bf0xVdw1xUKC2uSp2I9J/wDmjFUK2nakxJeyuKmuxif/AJpxVD/ojVGbi1nOqt1pDJ/BcVev/k5a y2uk6gk0ckRNyCPWUoT8A3o2KvRMVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVD+cJ4oLW3aW8SxBkIDyWy3Q bbpxZWp88VYn+kbT/q+Qf9wqP/qlirv0jaf9XyD/ALhUf/VLFXfpG0/6vkH/AHCo/wDqlirv0jaf 9XyD/uFR/wDVLFXfpG0/6vkH/cKj/wCqWKtpf2ruqLrkBZiAB+i4+p/55Yqzn6zD5e0iN9VnDLDR Hlji4AliaUjiFB9GKoH/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ /wA0Yq7/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ/wA0YqmEGvaZ c6bLq0Mpa0h5c34MCONK/CRXviqX/wCO/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/ jvyz/wAtTf8AIqT/AJoxV3+O/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/jvyz/wAt Tf8AIqT/AJoxVMtK1vTtaSR9OkMqwkByVZaFq0+0B4YqmGKuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qitW1J 9NhV0tLm8MhK0tU9Rl2+0RirDfX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKu9fVfHzD/yJGKu9fVfHzD/y JGKu9fVfHzD/AMiRirvX1Xx8w/8AIkYqyC4e7HliF1Oo+vVa8ErefaP2k/z2xVj/AK+q+PmH/kSM Vd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVty00LUbq2juDrGowGVeXpS0V19mXscVVv8Nah/wBX2++9cVd/ hrUP+r7ffeuKomS0udP0W5hN1dXkoDMsqANcb02jHj4YqxT19V8fMP8AyJGKu9fVfHzD/wAiRirv X1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKsj8rPdPFcfWTfkhl4/pFODd D9j28cVT/FXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VU/NUE89tAILea5IckrBcC2IFOpZlavyxVjH6P1H/q1 33/cUT/qnirv0fqP/Vrvv+4on/VPFXfo/Uf+rXff9xRP+qeKu/R+o/8AVrvv+4on/VPFXfo/Uf8A q133/cUT/qnirv0fqP8A1a77/uKJ/wBU8VZXbz3unaBBJBZPNcLt9WkuFLirGtZytD92KsWks9Sl keVtLvQXYsQupoAKmuw9PFVv6P1H/q133/cUT/qnirv0fqP/AFa77/uKJ/1TxV36P1H/AKtd9/3F E/6p4q79H6j/ANWu+/7iif8AVPFXfo/Uf+rXff8AcUT/AKp4qyfRbJpNDltLuOezErOGD3AmkAPH 4hKoFMVY/eaVcwXUkNrZXt1Chokw1JU5jx4lCRiqh+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/wBWu+/7iif9 U8VTTTL/AFvSoGt4NFllVnMhae/jdqkKtASnT4cVRn+IvMH/AFYP+nyL/mjFXf4i8wf9WD/p8i/5 oxVNNI1C/v0la+sfqBQgIvrLNyBrU/ABSmKpjirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKqHm8Qm1t/WitJR 6hoL2QxKNv2SrLU4qxThYf8ALJov/SU//VTFXcLD/lk0X/pKf/qpiruFh/yyaL/0lP8A9VMVdwsP +WTRf+kp/wDqpiruFh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKskulg/wlADDZGKq0jeVhbD 42+zJyr+OKsb4WH/ACyaL/0lP/1UxV3Cw/5ZNF/6Sn/6qYq7hYf8smi/9JT/APVTFXcLD/lk0X/p Kf8A6qYq7hYf8smi/wDSU/8A1UxV3Cw/5ZNF/wCkp/8AqpirJNPWD/C12Fhsljq9Y4pWa2Oy/bk5 VHvvirG+Fh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKu4WH/LJov/AElP/wBVMVdwsP8Alk0X /pKf/qpiruFh/wAsmi/9JT/9VMVdwsP+WTRf+kp/+qmKsp8niARXXoxWcQ5JX6lKZQdm+3yZqYqy PFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VQ/nCeCC1t2nktIwZCAbyBrhSeP7Koj0OKsT/SOn/8ALTo3/cOk /wCqGKu/SON/APLTo3/cOk/6oYq79I6f/wAtOjf9w6T/AKoYq79I6f8A8tOjf9w6T/qhirv0jp// AC06N/3DpP8Aqhirv0jp/wDy06N/3DpP+qGKsmuri3HlGCcyWQiJWjvbM1t9s/Zg9PkP+BxVjP6R 0/8A5adG/wC4dJ/1QxV36R0//lp0b/uHSf8AVDFXfpHT/wDlp0b/ALh0n/VDFXfpHT/+WnRv+4dJ /wBUMVd+kdP/AOWnRv8AuHSf9UMVRmmQHWJXh059GneNebD6gy0FaV+OFcVZTa6Xew6NPYSJZCeQ txWOELb70pzj479N8VSj/DGsf760b/pDH/NGKu/wxrH++tG/6Qx/zRirv8Max/vrRv8ApDH/ADRi rv8ADGsf760b/pDH/NGKo/S/LgjaT9MWmmzAgel6Fsi0O/LlyTFUx/QOhf8AVttP+REf/NOKom1s bKyDLZW8VsHoWEKKgJHSvEDFVfFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VW+Z7h7e3gZJ57clyK20C3BO3Q q/QYqxv9JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirv0lP/ANXDUf8AuHxYq79JT/8AVw1H/uHxYq79 JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirJ4NRitNCgvboT3a9DWECViWIqYl2GKsak1SV5GZL3UUVi SqDT4zxBPTfFVv6Sn/6uGo/9w+LFXfpKf/q4aj/3D4sVd+kp/wDq4aj/ANw+LFXfpKf/AKuGo/8A cPixVtdUukNV1HulPtp8YxVkmkNc6jo0qi8uPWdmRbmeFYpU+z0jG22KpBeXF7ZXMlrJq2pu0R4l o7RWU/JuWKqP6Suv+rpq3/SGP+asVR+l+YVsWkN5LqV+HA4iS148KVrTi3euKpj/AIy0/wD5ZL7/ AKR2/rirv8Zaf/yyX3/SO39cVd/jLT/+WS+/6R2/riqY6Xq8GrLI0EU0QiIBE8ZjJrXpX5Yqj8Vd iqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8Va8zW81xbwrCl65Dkn6hIsT9P2y4NRirHP0be/wC+df8A+kqL/mnF Xfo29/3zr/8A0lRf804q79G3v++df/6Sov8AmnFXfo29/wB86/8A9JUX/NOKu/RT7/vnX/8ApKi/ 5pxV36Nvf986/wD9JUX/ADTiqfXFtO3luK3CagZARVUlUXf2j9qSnHFUh/Rt7/vnX/8ApKi/5pxV 36Nvf986/wD9JUX/ADTirv0be/751/8A6Sov+acVd+jb3/fOv/8ASVF/zTirv0be/wC+df8A+kqL /mnFXfo29/3zr/8A0lRf804qn1lbTp5euYGTUBIxeiyyq10a8fsSAcR7YqkP6Mvf9868f+jqL/mn FXfo29/3zr//AElRf804q79GXv8AvnXj/wBHUX/NOKu/Rt7/AL51/wD6Sov+acVd+jL3/fOv/wDS VF/zTirv0be/751//pKi/wCacVZD5Yt5reO4EyXyFmWn6QlWUnY/Y4AUHjiqe4q7FUl8mf8AKH6D /wBs2z/5MR4qoeb7WO6tbdZLeG5CyEhZ5/q4G3UNyWuKsU/Q9t/1bLL/ALiX/XzFXfoe2/6tll/3 Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBx L/r5irKJNNN15VgsYbKKelCLZZz6Yo5O0wbf78VYudGt1JVtLsgQaEHUdwf+RmKu/Q9t/wBWyy/7 iX/XzFWQf4Y8jfzxf9JR/wCqmKu/wx5G/ni/6Sj/ANVMVd/hjyN/PF/0lH/qpirv8MeRv54v+ko/ 9VMVR507SrXy/dWelrHNauGJQzfAWNKgy8vh+/FWIfoe2/6tll/3Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/Xz FXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBxL/r5irv0Pbf9Wyy/7iX/AF8x VlPk+0jtIroR20NtyZCRBcfWAaBup5NTFWR4q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqh5wCG1t+bWKj1DT 9Ic+HT9j0wd8VYnwt/8Afnl//кт/zTiruFv/AL88v/8AJb/mnFXcLf8A355f/wCS3/NOKu4W/wDv zy//AMlv+acVdwt/9+eX/wDkt/zTiruFv/vzy/8A8lv+acVZYt3NYeWIJ7SewgcUalPMWlCxrxoO WKsUf0pHaR5fL7M5LMT61STuT9nFWuFv/vzy/wD8lv8AmnFXcLf/AH55f/5Lf804q7hb/wC/PL// ACW/5pxV3C3/AN+eX/8Akt/zTiruFv8A788v/wDJb/mnFWS6csf+FrsBtPK1eph5/VOi/wB5Ucvn irGuFv8A788v/wDJb/mnFXcLf/fnl/8A5Lf804q7hb/788v/APJb/mnFXcLf/fnl/wD5Lf8ANOKu 4W/+/PL/APyW/wCacVdwt/8Afnl//kt/zTirKfJyxiG64NYN8SV/R3Pj0b7fqAb+GKskxV2KpL5M /wCUP0H/ALZtn/yYjxVS823D29tAyXJtC0hHIWy3NdunFgafPFWLfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/AM0Yq79J3H/V2P8A3Co/+aMVd+k7j/q7H/uFR/8ANGKu/Sdx /wBXY/8AcKj/AOaMVZFc3Ui+VYbgXZVyV/0j6qrE/Gf+PelBirHf0ncf9XY/9wqP/mjFXfpO4/6u x/7hUf8AzRirv0ncf9XY/wDcKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/wA0Yq79J3H/AFdj/wBwqP8A5oxV36Tu P+rsf+4VH/zRirKIPrMHlmWea7EjSIZkuBbIvFWA41twKEjFWL/pO4/6ux/7hUf/ADRirv0ncf8A V2P/AHCo/wDmjFXfpO4/6ux/7hUf/NGKu/Sdx/1dj/3Co/8AmjFXfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxVk3lG5kuIrkvdG74slCbZbXjUN2UDlirIsVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUbqVhJ fxokd3PZFDUtbsFLbdDUHFUv/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/WAN 3P8A1etQ/wCRi/8ANGKp1EhjiSMsXKKFLtuzUFKn3OKr8VdiqE1G9bT7U3K2812QQPSt15yGvcLi qUf4sm/6seqf9I5/rirv8WTf9WPVP+kc/wBcVTHSdWfVPV52N1Y+lxp9aj9Pny5fY8acd8VTHFXY q7FUFrOqQ6LpV3q9wjSRWUTTukdORVBUherARirzv/lfnlj/AKt9/wD8DD/1WxVP/L35k6d5jkSO 0sbqD1GVFM4UA8jxB/dtJtXFU31TzRY6Q3C5KNIGCNFHIrOpIBqymhA3xVEaRrH6ZtfrVvCYgHZC krgP8Peic9j2xVLfNXnOHyjFHPf2M9zHJU8rUo3GnWokaM/dirE/+V+eWP8Aq33/APwMP/VbFWX+ TfOmn+dbO4vdOgmt0tpRCwuAoJJUPUCHfbfFWRYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqI1nTrDUYES/d кВтMlk4yelVqdK1GKsJ+p/wDalm/7iif0xV31P/tSzf8AcUT+mKu+p/8Aalm/7iif0xVH6Xe3mjtI 1norVmADepqMb/ZrSnJffFUx/wAU61/1ZF/6Tof+acVd/inWv+rIv/SDD/zTiqZyRw61pEf6VQ2i y0Z0WYfCQTQeqlAcVYdLYokrpHpE0iKxCv8ApNRyAOxpTviq36n/ANqWb/uKJ/TFV0ds0UiSposv JGDCuqIRUGvhiqff4p1r/qyL/wBJ0P8AzTirv8U61/1ZF/6Tof8AmnFXf4p1r/qyL/0nQ/8ANOKq Pmi+udQ/L/XLi6thaSfVJ19MSrNsE680AHfFXzhpdibqTkRtULGD0Zz/AAHU4q+kvJPl79D2IuZR +9ZOCmg5FNjyagB3I6Yq8gaz1CbVL++keX1rqeSR2kUKx5MdyNqfLFWRaQvmjTblm0KZJdQu09GJ JvjQEkMWatKh5euKo3zjo3mjT/KEcus3rajdwj17mdBVUIO6qaLsFPWgxV4rcIGcyIONdyo6fRir 2/8AIL/jgan/AMxg/wCTSYq9WxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VUfNqQPa24nSzcCQ0F9I0S1p+yU7 4qxb0NO/3zoX/SVL/XFXehp3++dC/wCkqX+uKu9DTv8AfOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirvQ07 /fOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirI7mO2PlSFGSwMNVoryuLX7Z+zJXlirHPQ07/fOhf9JUv9cV д6Гнф750Л/пКл/рирвК07/фОхф8АСВЛ/АФхВ3оад/внКв+ккХ+уКу9ДТв986Ф/0лС/1хВ3оад/вн Qv8ApKl/riqYaqkS/lxriwLbKpt7jaydpIq8B+0+9cVeW/lpoP6V1mK5uIwbCz5PKCCeUcYLNSn8 zUH04q921vV4NL0xpvUWGeVONrG/UyEfCOIr0rvirzK/driGWXkGkdqs9QOW/I7AeOKqMWoXFtIj QMUlTbmG3rShNf6Yq9X03UYNU0+F2KGSaP8AeQsQTUfC44+FcVeV/mN5ZsWu3htIEetpBGslo0ahR xp9nbanIHFUz/IheOh6ptQm8FR4H01Bh44q9SxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VQ/nCW2itbc3M9vb qZDQ3Vt9ZUnj0VeD0PvirE/rel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qh irvrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirJrqW1HlGCRrm1WalaT Na8oD8Z6W/p7f8DirGfrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirvr el/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYqn3+EtU/n0z/pAi/5pxVvzDYz6Z5A1uC4MLOLad/8A RolhShX+RABXbFWJfk/cWth5cvtXk+L6ovpugIBLMxYKK0FW+EYq1KNau559R1q75vMS0UDAKkSU +HhRm9u/9cVSzXPMXlvR7dLOS4ae8YjnFbKHEQIr+8JZFr7VriqE0fWtM1YLBaMTNxLtGVIZADxq T079jiqZKtpaKt/c3jW89izNExZgsbV41AUdwKYqnHnbzTpN95c03U/rEYnLODCSRISF+KgA6VAO Ku/IpzJoepudi15yP+yQN/HFXqOKuxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKrPNM9zBbQNbSXkbFyCbGFZm IP+0GZaDFWNfpHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC065/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/S Oq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFWVW+pPZaFBe3EV5eNSj KYh9ZJLEVaMNQffirF5NT1N5HdJ9bRWYkILKOignp/e9sVW/pHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC06 5/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKov Wpp5vy51x7h7mR/q1wOV7GIpacP5VZtsVeMeUZ5I477035TqrSW1uWoDIm3JQQVL/H8NR44qzh2t U1e1qzBJreMS3EaISAq/aj+Emh+ICuKpJF+XN55ovDJYzGGeQc5hN8Sr/swRiqc6d+W0nk+8S71G QXdyVPptGKQoHVlNQwqW8OmKp0mmG+s0ltUSeW39SS5LMh9ONRTdCqHetVO/Q4qxLzNAkvltJwBf mVZGW5j+MxOrt8L/AMilfs02NO2Ksy/IsqdG1Tj0F1Gv3QRg4q9QxV2KpL5M/wCUP0H/ALZtn/yY jxVZ5pguZ7aBbaO8kYOSRYzLCwFP2iytUYqxr9Har/yza5/0mx/9UsVd+jtv/wCWbXP+k2P/AKpY q79Har/yza5/0mx/9UsVd+jtV/5Ztc/6TY/+qWKu/R2q/wDLNrn/AEmx/wDVLFXfo7Vf+WbXP+k2 P/qlirILi2um8sQwLFfGcFaok6i6HxH7UvCh+7FWP/o7Vf8Alm1z/pNj/wCqWKu/R2q/8s2uf9Js f/VLFXfo7Vf+WbXP+k2P/qlirv0dqv8Ayza5/wBJsf8A1SxV36O1X/lm1z/pNj/6pYq79Har/wAs 2uf9Jsf/AFSxVF61DPD+XOuJcJcxv9WuDxvZBLLTh/Mqrtirx3ypPaw2VxKQFdQJGY+AHE7/ADX8 cVZD5futc1Wwh0+4ZUs5JTLEFojsXJFCx7b7VxV6XeTaf5a0KG11SEeqSqBbh5WZgtAzE8aEgHri qB0nX9MvobjT4hJpUYKyyXk7rIvEEDiWeiqT0GKse8waVYQ3rW+nXjzWc6M5eCbrzPEoWi+Ert0x ViukagbO21GxlX6xbQhwQCo5hiRx78W5fZNPw2xVmf5EENoursOhvq/8k1xV6nirsVSXyZ/yh+g/ 9s2z/wCTEeKofzhFbS2tuLmC3uFEhoLq5+rKDx6q3NKn2xVif1TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDV fFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVk11FanyjBG1tatACtIWuuMA+M9Lj1N/+CxVjP1TS/wDq3aZ/3FD/ ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVM9Tjgj/LXXVt4YYE+r3B4W0/1hK8Bv6nJ9/auKvA tJu5Y4bi3UggoxKmu6sAHpTuKA/RirNNGupl0mBpyOKUCyKSfhrtXrSmKpjpGpTWt3dyXdL6OchZ lugZPXjHBk+MnlWOvw0O2Kt3urrqVqYRaDTNOV1kFmnxmRkA+OZ25M+5PFe3hXFUNBfKLJJXVbWK OLk4FVWNTWigGpxVh3oagltbyxWVYoLp+cSk/vCB8PqP7V+z7/LFXq35Bf8AHA1P/mMH/JpMVerY q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqH84SJHa25c2IBkNP0gjunT9j01bfFWJ/Wbf+by//wAiZ/8Aqlir vrNv/N5f/wCRM/8A1SxV31m3/m8v/wDImf8A6pYq76zb/wA3l/8A5Ez/APVLFXfWbf8Am8v/APIm f/qlirvrNv8AzeX/APkTP/1SxVk11LGPKMEhOn8CV3dJDZ/bP2UCcvw64qxn6zb/AM3l/wD5Ez/9 UsVd9Zt/5vL/APyJn/6pYq76zb/zeX/+RM//AFSxV31m3/m8v/8AImf/AKpYq76zb/zeX/8AkTP/ ANUsVd9Zt/5vL/8AyJn/AOqWKpzcwTaj+X+sWthHbTzzwzxxR6cjKjOygBQrqp5Yq8Oh8g+e4JVm i0W7V0NVPp1xVkWleWvN2nHmmiXf1eYn1bb0zyjc1+JD0ZcVTYeWdXlkWQaZewOARyWE7b1/aU4q 2vlbzDOXF5bXjwkjhH6BU0G45Mq+3bFUs1Xyt5ounW1i0i7+oW45lVjYGZh9mMBbD3xVjdx5D893 UzTS6Jd8m6AR7ADYKPYDFXrv5L6Hq+haNqFvrFpLZSy3QdEmXiWX01Wo+kYq9HxV2KpL5M/5Q/Qf +2bZ/wDJiPFVPzXcG3toGF2bOrkcltVuuW3Ti/2fnirGP0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFir v0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirIbm5K+VoZ/rr ISV/0n6mrE/Ef+Pb7IxVj36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8 yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixVdHfSSyJEmsvydgorpMQFSaYqypre+0vQ7lZLv17hQzrPFFFCRWl AErw+k4qxT9Ma5/y3XP3Wf8AzXirf6Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8Vd+mdc/5brn7 RP8A5rxV36Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8VZfoQnNs0s+oHUTJxO4jBiNKlD6W1d8V TTFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8Va8zxzyW8IgN+CHNf0awV+n7dSNsVY39Xv/HzJ/wAjF/5qxV31 e/8AHzJ/yMX/AJqxV31e/wDHzJ/yMX/mrFXfV7/x8yf8jF/5qxV31e/8fMn/ACMX/mrFXfV7/wAf Mn/Ixf8AmrFWU21zNYaJBKbe8u5FFDFLR7k1Y7vvTFWMyQ38srSf87FHzYtxWQBVqa0A5dBiqz6v f+PmT/kYv/NWKu+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7b19Ra/wDEsVa+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7 b19Ra/8AEsVTqCK4/wAMXcbLfSSHnRb1FuLg/Z6Rk0YeAxVih2C//wCWO7/7gsH/ADViqfw+SLqW JJTfQRl1DcH023DLUVowr1GKr/8AAl1/1cLb/uG2/wDXFXf4Euv+rhbf9w23/rirv8CXX/Vwtv8A uG2/9cVd/gS6/wCrhbf9w23/AK4qyfT9PttNt1gt4449gZDGgjDvQAvxXbemKorFXYqkvkz/AJQ/ Qf8Atm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL 5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFUbqUGpTxoum3S2bg1dnjEvIU6UJFMVS86f5q7axCP+jVf+a8Vd+j/ADV/ 1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ АДВ/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8V d+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf +a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf +kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8VR+m2+pwL INTu0vGYjgUiEXEd+hNcVR2KuxVh/lPzZ5VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytICCCNxiq bf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr 9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP +qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pMg/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J// AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A 0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ +T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN /wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTF Х//З
  • UUID: f59e6720-0a12-449d-a44d-88a0aae7e83dadobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765proof: pdf89637411-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: docid:indd:b16fc58c-faab-11dc-bb68-f1d30f590fda
  • savexmp.iid:FB0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FC0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:81800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:82800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0D010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0E010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:50E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:51E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2E3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2F3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CC7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:CD7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8BD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8CD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:FC5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FD5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F8641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F9641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:DAABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:07:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DEABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:08:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2DD60005BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DC0BBC13BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BE3EFE77BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0047BD7FBDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7AA3ADE9BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:24:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8F863145BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:27:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EB975C71BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:28:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B3741AC8BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:30:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F822C4A8BFC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:37:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:883D5805C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:39:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:89E50776C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:42:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AD476F04C1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:46:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:01071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:47:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:02071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5B6DFE7BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3F050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:53:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:40050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:54:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8C49ED8347E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T09:05:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2CB30E2E51E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:14:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8814276051E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:15:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E671FA115CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:32:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:37C071555CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:34:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4EEC5C444906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:10:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8121C0584906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:11:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E13D726D4906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:12:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:FD361E2C4A06E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:17:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:612F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:36:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:622F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:37:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F06AE85E560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C3543468560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 1320application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток x+

    Если вас беспокоит увеличение лимфатических узлов

    Лимфатические узлы находятся по всему телу.Наиболее распространенные из них, которые можно прощупать, находятся как на передней, так и на задней части шеи, под мышками и в паху. Их также можно найти вокруг локтей и слева над ключицей (узел Вирхова). Помимо этих лимфатических узлов на поверхности прямо под кожей, узлы есть практически везде в нашем организме — внутри живота, в легких — везде.

    Лимфатические узлы — одна из первых линий нашей защиты. Они подобны масляным фильтрам и удаляют аномалии из кровотока и тела.Они останавливают распространение бактерий и вирусов, вызывающих все виды инфекций. Они также отфильтровывают аномальные раковые клетки, когда они отрываются и угрожают распространением (метастазированием). У нас есть тысячи лимфатических узлов, которые часто остаются незамеченными. Когда они отфильтровывают «плохой материал», их размер может увеличиться от нескольких миллиметров до размера грецкого ореха всего за несколько дней.

    Некоторые из наиболее распространенных причин увеличения лимфатических узлов включают такие простые вещи, как боль в горле.Там узлы довольно локализованы на шее. При других вирусных инфекциях, таких как мононуклеоз, хотя в наибольшей степени поражаются узлы на шее, узлы по всему телу увеличиваются. Любая царапина, укус или инфекция могут привести к опуханию определенного лимфатического узла, дренирующего эту область. Туберкулез, СПИД, опоясывающий лишай — практически любые инфекции — могут вызывать увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатию).

    Нас всех учили следить за «шишками и шишками».На прошлой неделе моя сестра позвонила, обеспокоенная тем, что почувствовала какие-то «шишки размером с горошину» под мышками. Раньше она их не чувствовала. Ей только что сделали нормальные маммограммы, поэтому она не думала, что у нее рак груди, но задавалась вопросом, когда ей нужно беспокоиться. Множественные мелкие узлы, которые она описала, врачи называют «некачественными». Редко они сигнализируют о какой-либо проблеме. У лиц старше 40 лет персистирующие крупные лимфатические узлы имеют 4-процентный риск развития рака. В возрасте до 40 лет она составляет всего 0,4 процента. Дети гораздо чаще имеют опухшие узлы.Кажется, они часто приходят и уходят, потому что у детей так много новых инфекций.

    Когда узлы мягкие и чувствительные и недавно появились, они почти всегда являются признаком инфекции, которая после устранения позволит узлам вернуться к нормальному размеру. Когда они твердые как камень и сохраняются, они могут вызывать беспокойство в отношении метастатического рака. Когда пальпируется несколько узлов в нескольких областях, следует беспокоиться о лимфомах и лейкозах.

    Медицинский подход к увеличенным лимфатическим узлам зависит от возраста человека и других состояний здоровья.Это также зависит от размера лимфатического узла, как долго он находится там и как он ощущается. В случае с моей сестрой эти маленькие узлы совсем не беспокоят. Если они продолжают расти и сохраняются в течение шести недель, они должны быть оценены врачом. Часто назначают пробу антибиотиков, хотя, если нет других признаков инфекции, это, вероятно, не принесет большой пользы. Если определенный узел сохраняется после шести-восьми недель без ответа на антибиотики, его необходимо провести биопсию.Иногда это делают с помощью иглы, но чаще узел удаляют хирургическим путем. Затем патологоанатом исследует его на наличие аномалий.

    Помните, здесь речь идет о лимфатических узлах. Некоторые новообнаруженные образования, например, в молочной железе, необходимо немедленно обследовать. Каждый раз, когда ощущаются новые шишки и шишки, сопровождающиеся лихорадкой, ознобом и потерей веса без явной инфекции, они должны быть немедленно осмотрены врачом.Таким образом могут проявляться лейкемии и лимфомы.

    В случае с моей сестрой я сказал ей подождать шесть недель, и, поскольку она чувствовала, что они новые, в лучшем случае она могла сделать простой анализ крови (CBC), чтобы убедиться, что все в порядке. Если она определенно уверена, что это новое заболевание и оно не проходит через шесть недель, ей нужно обратиться к врачу.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.