Язвенный колит классификация: Новости медицины фармации и здравоохранения

Содержание

Язвенный колит


«Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает» Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хроническое диффузное воспаление слизистой толстого кишечника, без гранулем при биопсии, поражающее прямую кишку с распространением на другие отделы толстого кишечника и характеризующееся обострениями и ремисcиями (ECCO).

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ

Кишечные симптомы
 • Чувство неполноты опорожнения (тенезмы) при проктите.
 • Позывы на дефекацию при проктите.
 • Кровь в кале (гематохезия).
 • Диарея.
 • Дискомфорт/боль внизу живота, левой подвздошной области.

Общие симптомы
 • Панколит, выраженный колит.
 • Похудание.
 • Лихорадка.
 • Анемия.


ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

 • Артропатии (артралгии,артриты).
 • Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).
 • Поражение слизистых (афтозный стоматит).
 • Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
 • Первичный склерозирующий холангит, перихолангит.
 • Холелитиаз.
 • Стеатоз печени, стеатогепатит.
 • Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, серонегативный ревматоидный артрит.
 • Псориаз.
 • Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии.
 • Амилоидоз.

Колоноскопия

Потеря сосудистого рисунка, ранимость слизистой, язвы.


ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 • Сигмоидоскопия.
 • Колоноскопия: диагностика, скрининг рака каждые 1–2 года, через 8 лет после появления симптомов (ACS).
 • Биопсия.
 • Анализ кала: гельминты, токсины А и В Cl.difficile, фекальный кальпротектин.
 • Анализ крови: анемия, повышение СОЭ.
 • С-реактивный белок.

Абсцесс крипт при язвенном колите


ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

 • Кишечное кровотечение.
 • Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон).
 • Перфорация толстой кишки.
 • Колоректальный рак.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 • Инфекции: Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli [O157:H7], Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica …
 • Острый колит.
 • Эозинофильный колит.
 • Ишемический колит.
 • Микроскопический колит.
 • Болезнь Крона.
 • Дивертикулит.
 • Лекарства и токсины: НПВП, химиотерапия, пеницилламин.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

 • Тяжесть обострения (Truelove-Witts): легкое, умеренное, высокое.
 • Локализация: проктит (30–60%), левосторонний колит (16–45%), тотальный колит (15–35%).
 • Течение: острое (<6 мес), непрерывное (ремиссии <6 мес), рецидивирующее (ремиссии >6 мес).
 • Активность (Schroeder): минимальная, умеренная, выраженная.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Язвенный колит, проктит, умеренное обострение. [K51.2]
 □ Язвенный колит, непрерывное течение, левосторонний, легкое обострение. [K51.1
 □ Язвенный колит, рецидивирующее течение, тотальный, тяжелое обострение. Токсический мегаколон. [K51.0]
 □ Воспалительное заболевание толстого кишечника. [K52.9]

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ECCO)

 • Местно: диарея ≥6 раз в сут.
 • Высокая активность: ЧСС >90 в мин, лихорадка >37.8°C, гемоглобин <105 г/л, СОЭ >30 мм/ч.
 • Осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ (AGA; BSG; ECCO)

Нетяжелое

 • Месалазин (5-аминосалициловая кислота) внутрь 2.4–4.8 г/сут однократно ± ректально (1 г однократно при проктите).
 • Сульфасалазин внутрь 4–6 г/сут в 4 приема ± местно месалазин.

Тяжелое
 • Преднизолон внутрь 40–60 мг/сут.
 • Ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб), ведолизумаб, устекинумаб или тофацитиниб.
 • Азатиоприн 2 мг/кг + биологические препараты.

Тяжелое, госпитализация
 • Метилпреднизолон 40–60 мг в/в.
 • Инфликсимаб.
 • Циклоспорин.

 • Лечение обострения 6–8 нед.


Сравнение медикаментов и плановой колэктомии

Bewtra M, et al. Ann Intern Med. 2015;163:262–70.


ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (AGA; BSG; ECCO)

 • Месалазин: per os 1.2–2.4 г или свечи 500 мг однократно.
 • Сульфасалазин 2–4 г/сут.
 • Иммунодепрессанты: азатиоприн, ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб), ведолизумаб, устекинумаб.
 • Поддерживающее лечение 1–2 года.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

 • Кишечные осложнения (токсическая дилатация, перфорация, кровотечение).
 • Колоректальный рак.
 • Неэффективное интенсивное медикаментозное лечение.

Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)

Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) [11].

0

1

(минимальная активность)

2

(умеренная активность)

3

(выраженная активность)

Норма или неактивное заболевание

Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость.

Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии).

Спонтанная ранимость, изъязвления.

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Для этих целей выделяются:

1. Гормональная резистентность:

— В случае тяжелой атаки — отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней;

— В случае среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона**, в течение 2 недель.

2. Гормональная зависимость:

— Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;

— Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».

2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».

3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».

Открыть полный текст документа

Колит — симптомы, лечение, диагностика и виды колита кишечника — Клиника «Доктор рядом»

Если у вас совпадает больше 80% перечисленных симптомов, то настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу за консультацией.

Колит кишечника — патологическое состояние слизистой толстой кишки, характеризующееся её воспалительными процессами вследствие инфекционного, медикаментозного или других видов воздействия. Название заболевания говорит само за себя, будучи образованным от двух греческих слов: «kolon» («толстая кишка») и «itis» («воспаление»). Чаще всего от колита страдают мужчины в возрасте от 40-ка до 60-ти лет и женщины в возрасте от 20-ти до 60-ти лет.

Общие сведения и классификация колита

Вы тоже задаётесь вопросом о том, как лечить колит кишечника? Тогда наш материал — для Вас. Заболевание поражает слизистую оболочку толстой кишки, провоцируя её воспалительные процессы. Специалисты считают, что клинические проявления заболевания имеются у половины больных, страдающих от заболеваний органов пищеварительного тракта. Они как никто другой предрасположены к снижению сопротивляемости организма к воздействию различных факторов, что является одной из причин колита. Последний сопровождается болевой симптоматикой, расстройствами пищеварения и метеоризмом.

Нередко колит сочетается с такими болезнями, как энтерит и гастрит, т. е. воспалительными процессами тонкой кишки и желудка, но может проявиться и без них. От него страдают не только взрослые, но и дети, у которых наблюдается дефицит защитного барьера слизистой толстого кишечника. Из-за схожести

симптомов колита кишечника его нередко принимают за синдром раздражённого кишечника, однако в последнем случае отсутствует связь с толстой кишкой.

Классификация заболевания осуществляется с учётом различных параметров. Ознакомиться с ними, видами колита и их различиями можно в нашей таблице ниже:

Вид Чем характеризуется?
По течению
Острый колит Характеризуется ярко проявленными симптомами в виде специфических болевых ощущений в области живота, вздутия, наличия кровяной примеси в кале, тошноты и позывов к опорожнению кишечника. Нередко переходит во хронический колит, язву кишечника, может открыться кровотечение. Сопровождается воспалительными процессами тонкой кишки и желудка.
Хронический колит кишечника Характеризуется аномальными изменениями в структуре слизистой из-за длительного воспаления: происходит дистрофия поражённых тканей, провоцирующие нарушения функций толстой кишки. Симптоматика острого колита на этой стадии угасает, но периодически проявляется обострениями. В 30% случаев развивается вследствие таких кишечных инфекций, как дизентерия или сальмонеллёз. Нередко появляется на фоне дисбактериоза после длительного приёма антибиотиков.
По распространённости патологического процесса
Диффузный колит

Охватывает два и более отделов органа и сопровождается яркой симптоматикой:

  • проктосигмоидит — сигмовидная и прямая кишка;
  • панколит — все отделы.
Сегментарный

Охватывает только один отдел кишечника:

  • Тифлит — слепая кишка;
  • Проктит — прямая кишка;
  • Сигмоидит — сигмовидная;
  • Трансверзит — поперечная ободочная.
По изменениям, происходящим в слизистой
Язвенный колит кишечника Проявляется отёками слизистой и появлением на ней язв.
Геморрагический Появляются очаги кровоизлияний.
Атрофический Становится причиной атрофических процессов всего органа или его части.
Спастический колит кишечника Отличается спазмами и снижением перистальтики кишечника.
Эрозивный На слизистой появляются эрозии, но в целом изменения несущественны.

Этиология колита

Перед тем, как приступить к лечению колита кишечника у взрослых и детей, нужно правильно установить причину заболевания. Она может быть разной: начиная с неправильного режима питания или потребления некачественных продуктов — и заканчивая кишечными инфекциями или осложнений болезней ЖКТ. Негативную роль может сыграть и приём антибиотиков в течение длительного времени. Исходя из этиологии, выделяют разные виды колита.

Вид колита Инициирующий фактор развития
Инфекционный Проникновение патогенной микрофлоры в кишечник: бактерии рода Shigella, стрепотококки, кишечная палочка, прочие.
Механический Раздражение стенок кишечника за счёт воздействий механического характера.
Аллергический Индивидуальная непереносимость тех или иных продуктов питания.
Медикаментозный Развивается после неконтролируемого приёма медикаментов, в частности — антибиотиков или НПВС.
Ишемический Причина — закупорка ветвей брюшной аорты, обеспечивающих кровью толстый кишечник.
Атонический Появляется на фоне процессов старения организма исключительно у людей пожилого возраста.
Язвенный Этиология не выяснена.

Симптомы колита кишечника

Острый колит: Хронический колит:
  • Не проходящие позывы к опорожнению кишечника;
  • Метеоризм и активное газообразование;
  • Урчание в животе;
  • Ощущение дискомфорта во время очищения кишечника;
  • Нарушения стула в виде диареи;
  • Болевая симптоматика резкого характера;
  • Примесь крови и слизи в каловых массах;
  • Быстрая утомляемость больного, иногда — снижение веса тела;
  • Иногда отсутствие аппетита и тошнота после потребления пищи.
  • Ощущение тяжести в области живота;
  • Несильные боли в области живота, возникающие во время физических нагрузок;
  • Ощущение сдавливания и болевая симптоматика ноющего характера, проявляющаяся схватками снизу живота с иррадиацией в левое подреберье;
  • Колики, сопровождающиеся позывами к опорожнению кишечника, сопровождающимися облегчением;
  • Болевая симптоматика, сохраняющаяся в течение двух‒трёх часов послед дефекации;
  • Частые головные боли и тошнота.

Диагностика колита

Диагностика колита предусматривает сбор анамнеза, физикальные, инструментальные и лабораторные исследования. Анализы при колите предусматривают следующее:

  • Общий анализ крови и урины для выявления признаков воспаления;
  • Биохимический анализ крови;
  • Проверка кала на дисбактериоз, бело-кальпротектин и наличие яиц гельминтов.

Что касается физикального обследования, то оно предусматривает:

  • пальпацию области живота;
  • пальцевое исследование;
  • аноскопию.

Использование инструментальных методик направлено на визуальное исследование состояния слизистой оболочки кишечника и дифференцирование обычного колита от язвенного. В процессе проводят:

  • Ирригоскопию — рентгенография с применением контрастирования бариевой взвесью для изучения состояния слизистой толстой кишки;
  • Колоноскопию — осуществляется забор материала из кишечника для проведения гистологического обследования и исключения наличия новообразований злокачественной природы;
  • Фиброилеоколоноскопию — изучают состояние кишечника изнутри при помощи специального оборудования с целью точно определить локализацию воспалительных процессов и стадию их развития;
  • УЗИ органов брюшной полости — позволяет определить наличие патологических процессов и изменения, к которым они привели;
  • Ангиографию — проводится при подозрениях на то, что колит возник из-за нарушений кровообращения в области кишечника для визуализации сосудов, питающих его.

Если своевременно не провести диагностику и не приступить к адекватному лечению колита, он может стать причиной развития перитонита, характеризующегося прободением стенки толстого кишечника или кровотечением. Последнее приведёт к формированию спаек и сужения кишечника и, как следствие — его непроходимости.

Лечение колита

Подбор тактики лечения осуществляется индивидуально, с учётом причины заболевания, а также запущенности процесса, вовлечённости в него других органов ЖКТ.

Методика лечения колита В чём заключается? Какие цели преследует?
Медикаментозная

Направлена на купирование воспалительных процессов и их проявлений. Предусматривает приём следующих фармакологических препаратов:

  • Противомикробные средства и антибиотики — при инфекционной этиологии;
  • Вяжущие — для устранения диареи;
  • Спазмолитики для устранения болевой симптоматики;
  • Пробиотики и энтеросорбенты для нормализации микрофлоры кишечника;
  • Противогельминтные препараты — если было выявление поражение гельминтами.
Лечебная диета Индивидуально разработанная диета — неотъемлемая составляющая лечения колита. Она позволяет минимизировать нагрузку на органы желудочно-кишечного тракта, стимулирует процессы заживления слизистой и нормализует перистальтику. В первый день рекомендуется голодание с частым потреблением чистой воды, после этого приём пищи происходит по шесть раз в день небольшими порциями. Из рациона исключают жаренную пищу, острые, кислые, сладкие и газообразующие продукты. Конкретный список согласовывается с врачом.
Местная терапия Практикуется при проктосигмоидите в виде микроклизм с отварами календулы или ромашки.
Хирургическая Применяется крайне редко при наличии особых показаний: переход обычного колита в язвенный или при быстром прогрессировании ишемического колита. Если имеются проявления тромбоза или эмболия веток брюшной аорты, удаляют участок кишки или проводят эндоскопическую тромбоэмболэктомию.

Профилактика колита

Профилактические мероприятия достаточно просты, но их проведение сведёт к минимуму риск заболеть таким неприятным недугом, как колит. Они предусматривают:

  • правильное сбалансированное питание;
  • своевременное определение и лечение болезней органов ЖКТ;
  • соблюдение гигиены;
  • регулярное посещение гастроэнтеролога (при имеющихся заболеваниях ЖКТ).

Курс лечения колита кишечника в Москве приглашает пройти сеть клиник «Доктор рядом». Мы располагаем современным диагностическим оборудованием, позволяющим точно поставить диагноз, установив причину развития патологического состояния. У нас работают специалисты высокой квалификации с многолетним опытом практической работы, которые индивидуально разработают тактику устранения проблемы и добьются наилучших результатов. Звоните и записывайтесь к нам на приём не откладывая: +7 (495) 154-92-31!

виды, симптомы, осложнения, диагностика и методика лечения

  1. Причины
  2. Разновидности
  3. Инфекционный колит
  4. Ишемический колит
  5. Токсический колит
  6. Спастический колит
  7. НЯК (неспецифический язвенный колит)
  8. Симптомы
  9. Осложнения
  10. Диагностика
  11. Лечение
  12. Хирургическое лечение
  13. Питание при колите
  14. Что нельзя есть при колите

Колит — заболевание, которое поражает толстый кишечник, вызывая воспаление слизистой оболочки. Болезнь может протекать в острой и хронической форме. 


В патологический процесс может вовлекаться весь кишечник или отдельные его участки. Таким образом, колит — это общее название для целой группы заболеваний:

  • панколит — поражение всего толстого кишечника; 
  • сигмоидит — воспаление сигмовидной кишки; 
  • тифлит — воспаление слепой кишки; 
  • трансверзит — поражение ободочной кишки; 
  • проктит — воспаление прямой кишки; 
  • энтероколит — воспаление тонкого и толстого кишечника.

Причины

Колит — многофакторное заболевание. Оно возникает по одной причине или их совокупности. Болезнь провоцируют:

  • кишечные инфекции;
  • неправильное питание; 
  • аллергены; 
  • злоупотребление лекарственными препаратами; 
  • токсины; 
  • гельминты; 
  • неблагоприятная экология; 
  • психоэмоциональные перегрузки; 
  • нарушение кровоснабжения кишечника. 

В последнее время врачи отмечают увеличение численности пациентов, у которых диагностирован колит.

Специалисты связывают это с особенностями образа жизни жителей мегаполиса. Многие люди, имея сидячую работу, испытывают регулярную нехватку движения. Это негативно сказывается на кровообращении органов и систем.

Ситуацию усугубляет питание с обилием консервированной, жирной и острой пищи, алкогольные напитки. 
Однако в ряде случаев заболевание возникает по неизвестным причинам без видимых на то оснований. Специалисты уверены, что причиной такого явления становится неблагоприятная наследственность, неправильная работа иммунитета, который атакует собственные клетки. 

Разновидности

В зависимости от причины патологии колит бывает нескольких типов: инфекционный, ишемический, токсический, спастический и НЯК (неспецифический язвенный колит).

Инфекционный колит

Это самая распространенная разновидность заболевания. Его провоцируют патогенные бактерии, гельминты или грибы. Заражение происходит при употреблении недоброкачественных продуктов питания и питьевой воды.

Опасность представляют плохо вымытые овощи и фрукты, непрожаренное мясо и рыба, сырые яйца, кондитерские изделия. Они могут служить источником сальмонелл и шигелл — бактерий, которые поражают кишечный тракт и вызывают острые инфекционные заболевания (сальмонеллез). 

Колит развивается и при попадании в кишечник стрептококковой и стафилококковой инфекции, кишечной палочки. 
Несоблюдение правил личной гигиены, неправильное хранение и приготовление продуктов может привести к гельминтозам — заражением глистами. Этому заболеванию в наибольшей степени подвержены дети. Глистная инвазия негативно сказывается на здоровье всего организма, но в первую очередь страдает кишечник. 

Разновидностью инфекционного колита является геморрагический. Он вызывается определенными штаммами кишечной палочки, которая может попасть в организм с непастеризованным молоком или говядиной. Возбудитель вырабатывает токсин, который способен повреждать стенки кровеносных сосудов, что приводит к воспалению кишечника, острой диарее с кровью. 

Вне зависимости от типа возбудителя инфекционный колит протекает бурно, характеризуется ярко выраженными симптомами. 

Ишемический колит

Это очень опасная разновидность колита, которая вызвана сужением брыжеечных артерий. В группе риска — люди зрелого возраста, пациенты с атеросклерозом. При ишемическом колите возникает непосредственная угроза для жизни из-за нарушения кровообращения и развития некроза кишечной стенки. 

Токсический колит

Попадание в организм отравляющих веществ, прием сильнодействующих лекарств может привести к воспалению кишечника. В группе риска — работники вредных производств, пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики. Воспаление может развиться на фоне лучевой болезни у людей, проживающих в зоне радиоактивного загрязнения. Интоксикация угнетает нормальную кишечную микрофлору, что провоцирует развитие патогенных микробов. 

Спастический колит

Главная причина воспаления — нарушение кишечной моторики, то есть двигательной функции. Это приводит к спазмам, вызывающим болезненные ощущения. Такому заболеванию подвержены люди, склонные к тревожности и страхам, так как основной фактор развития патологии — психосоматика. 

НЯК (неспецифический язвенный колит)

Болезнь характеризуется воспалением и кровоточивостью толстой кишки. Главная причина — аутоиммунный процесс, наследственная предрасположенность к заболеванию. Спровоцировать реакцию иммунитета может любая инфекция.

Симптомы

Симптомы колита зависят от формы заболевания. Острый колит проявляет себя повышением температуры, интоксикацией, расстройством стула, болезненностью живота, метеоризмом. Ярко выраженным признаком воспаления является частая дефекация с примесями крови. 

Если болезнь переходит в хроническую форму, симптомы становятся менее выраженными. Пациенты отмечают частые расстройства стула, которые могут проявляться запорами и поносами. По бокам возникают боли, которые усиливаются при дефекации. После еды возникает вздутие живота, урчание. Многие пациенты при колите жалуются на ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. На фоне заболевания снижается аппетит, что может приводить к снижению массы тела. Из-за интоксикации пациент испытывает слабость, снижение работоспособности. 

Осложнения 

Колит способен вызывать опасные для жизни и здоровья осложнения:

  • Длительная диарея лишает организм влаги, препятствует усвоению питательных веществ. У пациента могут развиваться обезвоживание и другие опасные осложнения. 
  • Поражение кровеносных сосудов толстой кишки приводит к кровотечению, из-за которого повышается риск развития анемии. 
  • Длительное воспаление приводит к истончению стенки кишечника и ее перфорации. Через отверстие содержимое кишечника попадает в брюшную полость, вызывает перитонит. 
  • Токсический мегаколон — расширение толстой кишки — препятствует нормальному функционированию кишечника и требует срочного хирургического вмешательства. 
  • У пациентов с хроническим колитом повышается вероятность развития рака толстой кишки. 

Диагностика 

Лечением кишечных заболеваний занимается гастроэнтеролог. При признаках колита врач осматривает пациента, ощупывает живот. Назначаются клинический анализы мочи и кала, общий и биохимический анализ крови, бактериальный посев. При колите в каловых массах обнаруживаются примеси слизи и крови, в крови повышен уровень лейкоцитов и СОЭ. 

Из инструментальных методов применяют колоноскопию. Она позволяет оценить состояние слизистой кишечника и взять материал для исследования. Для оценки моторики кишечника используют манометрию. 

Лечение 

В большинстве случаев колит лечат на дому. Необходимость в госпитализации возникает при инфекционном поражении кишечника и осложнениях хронического колита, которые вызывают опасность для жизни пациента. 
Терапия подбирается в зависимости от причины воспаления. При инфекционных колитах показаны антибактериальные средства, активные в отношении возбудителя заболевания. Если болезнь вызвана интоксикацией, для выведения продуктов распада используют адсорбенты. В качестве вспомогательной терапии врач может назначить дротаверин от спазмов. Есть противопоказания, необходима консультация врача.

Также пациенту назначаются спазмолитики для снижения болевых ощущений. Для улучшения пищеварения показаны препараты на основе ферментов, лекарства для нормализации стула. Для восстановления кишечной микрофлоры используют пробиотики и пребиотики. 

Хирургическое лечение 

Хирургическое лечение при колите показано пациентам с осложнениями заболевания или при отсутствии эффекта медикаментозной терапии. Как правило, операция проводится в случае НЯК, при котором требуется постоянная поддерживающая терапия. 

Суть операции заключается в удалении пораженной толстой кишки. Такую процедуру называют колэктомией.

Существует несколько методов проведения операции. Первый из них — удаление толстой и прямой кишки с наложением илеостомы. Она обеспечивает вывод каловых масс через переднюю стенку живота. Это радикальный метод, который используют в самых тяжелых случаях. 

Более деликатным способом является удаление толстой кишки с последующим соединением тонкой кишки и участка прямой кишки. Это сохраняет способность к естественной дефекации.

Питание при колите 

Диета при колите нужна, чтобы предотвратить обострения и осложнения. Пациенту рекомендуют питаться 5-6 раз в день небольшими порциями. Необходимо исключить соленые и острые блюда, алкоголь, продукты с высоким содержанием кислот. При диарее и метеоризме под запретом находятся свежие овощи и фрукты, газированные напитки. Если болезнь сопровождается запорами, то нужно увеличить количество растительной клетчатки, однако пищу лучше есть протертой. Например, можно приготовить овощную запеканку или пюре из запеченных яблок. 

Рацион строится на слизистых супах и кашах, нежирном мясе и рыбе, отварных овощах. Наиболее полезными будут овсяная, рисовая и гречневая крупа, картошка, кабачки, цветная капуста. Очень полезно готовить еду на пару или запекать. 

Куриные яйца можно есть вареными или в виде омлета. Вместо дрожжевого хлеба лучше есть галеты и сухарики. При нормальной переносимости можно включить в рацион подсушеный (немягкий) хлеб и выпечку из бездрожжевого теста. Молочных продуктов по возможности лучше избегать или ограничить их употребление нежирными сметаной и творогом, небольшим количеством сливочного масла, которым заправляют кашу. Из напитков допускаются некрепкий чай и кофе, кисель, соки, фиточаи. 

Что нельзя есть при колите 

Чтобы избежать метеоризма, стоит отказаться от бобовых, молока и жирных молочных продуктов, хлебобулочных изделий, пшенной и перловой каши. Нежелательно употреблять виноград, абрикосы, сливы, лимоны, кислые яблоки, вишню, клюкву, смородину. Супы и бульоны, мясо и рыба не должны быть жирными. 


Неспецифический язвенный колит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Неспецифический язвенный колит – это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).

Общие сведения

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.

Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона, при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.

Неспецифический язвенный колит

Причины

В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии, в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).

Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.

Классификация

Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.

Симптомы НЯК

Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.

При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.

Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.

Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.

В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит.

Осложнения

Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон — расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.

Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.

Диагностика

Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография.

Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.

Лечение НЯК

Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога, возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.

При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.

В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.

Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию, глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия и др.

Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).

Прогноз и профилактика

Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.

При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.

симптомы, диагностика, лечение хронического колита – Отделение государственной больницы ЦКБ РАН

Хронический колит – заболевание, локализующееся в области толстой кишки. Это воспаление слизистой, которое сопровождается характерными симптомами – диареей, болью, запорами, урчанием, чрезмерным газообразованием. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы, затрагивающее слизистую, подслизистую и мышечную ткани.

Причины возникновения и факторы риска

Хронический колит кишечника может быть спровоцирован целым рядом причин:

  • Неправильное питание – самая распространенная причина появления заболевания. Однообразие, минимум витаминов, много белков и углеводов, мало клетчатки – все это факторы, которые могут повлиять на развитие патологии.
  • Низкая подвижность, употребление алкоголя.
  • Заболевания желудка и пищеварительной системы в целом – гастрит, панкреатит, энтерит, холецистит, в результате которых пища неправильно обрабатывается ферментами.
  • Последствия острых кишечных инфекций, поражения глистами и другими паразитами.
  • Нарушенная функция кишечника, в том числе врожденная.
  • Следствие приема препаратов, влияющих на среду кишечника.
  • Экзогенная интоксикация ртутью, мышьяком, солями фосфора, свинцом.
  • Эндогенная интоксикация, вызванная уремией, гипертиреозом.
  • Печеночная недостаточность.
  • Воздействие радиации, лучевая терапия.
  • Атеросклероз — вызывает ишемический колит у пациентов старшего возраста.
  • У женщин во время беременности.
  • После

Большую часть упомянутых факторов риска объединяет нарушение переваривания пищи, в результате которого ускоряется размножение болезнетворных бактерий. Процесс усвоения основных элементов из пищи нарушается, начинается дисбактериоз.

Симптомы заболевания

Появление и обострение хронического колита у взрослых и у детей характеризуется рядом признаков:

  • В первую очередь проявлением заболевания становится боль спастического ноющего характера. Зачастую локализация – левосторонняя подвздошная область, желудок. При осмотре врач определяет расширенные участки прямой кишки. Боль становится более выраженной после еды и проходит после опорожнения кишечника и выхода газов.
  • Появление проблем со стулом – часто с запорами и выделением кала, фрагментированного и покрытого слизью или диареей. Также наблюдается «запорный понос» — выделение жидкого кала после порции нормального.
  • Боли при позывах к опорожнению кишечника.
  • Вздутие живота, урчание, повышенное образование газов.

Виды колита

Классификация колита в зависимости от основного признака:

По этиологии возникновения различают следующие виды:

  1. Первичный:
    • Инфекционный – вызывают патогенные грибки.
    • Токсический – интоксикация химическими веществами.
    • Паразитарный – вызванный паразитами.
    • Аллергический – реакция на лекарства или пищу.
    • Радиационный.
    • Лимфоцитарный, коллагеновый и другие – этиология пока неизвестна.
    • Механический – следствие множественных запоров.
    • Медикаментозный – реакция на прием антибиотиков и других лекарств.
  2. Вторичный – является следствием других заболеваний, как лечить его зависит от обстоятельств, спровоцировавших заболевание.

Неспецифический язвенный колит возникает, вероятнее всего, по причине аллергии. Он проявляется редко и проходит с воспалением и образованием язвенно-некротических процессов.

Диагностика

Хронический колит выявляется при помощи проведения следующих этапов обследования:

  • Копрологические исследования – анализ кала с целью определения качества обменных процессов и состояния пищеварительной системы в целом. Признаками колита обычно являются лейкоциты и эритроциты в исследуемых образцах, а также слизь в больших количествах.
  • Ирригография или рентгеновский снимок кишечника для определения локализации заболевания, оценки состояния слизистой, определения дискинезии.
  • Ректороманоскопия и колоноскопия – важные исследования, помогающие диагностировать катаральные и атрофические изменения толстой кишки.

Лечение хронического колита

Выбранное лечение зависит от состояния пациента, точного диагноза. Если можно вылечить пациента амбулаторно, ему не нужно находиться в стационаре. Схема лечения зависит от того, какой врач лечит и насколько серьезная ситуация.

В первую очередь важно соблюдение диеты. Пациент получает рекомендации по меню, перечень того, что нельзя есть, советы по режиму питания. Основное правило – дробное питание только разрешенными продуктами. В стадии обострения болезни запрещается работа, связанная с командировками и препятствующая соблюдению правильного режима дня.

Соблюдение диеты дополняется медикаментозным лечением и приемом обезболивающих таблеток. Обычно это антибактериальные средства, витамины, ферменты, сорбенты, отвары и настойки трав. Физиотерапия также благотворно влияет на процесс выздоровления. Это электрофорез, амплипульс, диадинамические токи, иглорефлексотерапия.

Возможные осложнения

При несвоевременном или неправильном лечении, а также невыполнении рекомендаций пациент рискует получить:

  • Кишечное кровотечение.
  • Перфорацию язвы.
  • Появление спаек.
  • Дивертикулез
  • Кишечную непроходимость.

К какому врачу обратиться

При появлении первых тревожных признаков необходимо записаться к гастроэнтерологу. Лечение хронического колита в острой стадии в стационаре требует записи к врачу проктологу. Лучше врачи проктологи Москвы доступны в клинике ЦКБ РАН. В арсенале специалистов — собственная современная диагностическая лаборатория, новейшие методы обследования и большой опыт эффективного лечения заболеваний. Обратитесь к врачу вовремя, чтобы избежать осложнений, узнать больше о профилактике, диагностике и лечении хронического колита толстого кишечника.

Неспецифический язвенный колит, симптомы — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — это воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое, как и болезнь Крона, вызывает хроническое воспаление пищеварительного тракта. К симптомам неспецифического язвенного колита относятся, прежде всего, боли в животе и диарея. Кроме того, при тяжелом течении неспецифического язвенного колита у пациента могут быть лихорадка, тахикардия (учащенное сердцебиение), а также потеря веса и истощение организма. Иногда НЯК приводит и к опасным для жизни осложнениям.

 

Патологический процесс при неспецифическом язвенном колите обычно затрагивает только слизистую оболочку толстого кишечника. В отличие от НЯК, при болезни Крона пораженный участок может быть в любом месте пищеварительного тракта и часто распространяется постепенно в глубокие слои стенки кишки.

 

В настоящее время нет известных методов излечения от язвенного колита, но доступные методы терапии позволяют значительно уменьшить имеющиеся симптомы и даже привести к длительной ремиссии.

 

Толстый кишечник состоит из слепой, ободочной и прямой кишки. А ободочная кишка состоит из четырёх отделов: восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 — слепая кишка

2 — восходящая часть ободочной кишки

3 — поперечная часть ободочной кишки

4 — нисходящая часть ободочной кишки

5 — сигмовидная кишка,

6 — прямая кишка

 

Симптомы язвенного колита зависят от тяжести воспаления стенки кишечника и его локализации.

 

Классификация язвенного колита по степени тяжести течения:

 

  • Лёгкое течение — примесь крови отмечается менее, чем в 4-х порциях кала в сутки.
  • Среднее течение- примесь крови отмечается более,чем в 4-х порциях кала в сутки.
  • Тяжелое течение — примесь крови отмечается более,чем в 4-х порциях кала в сутки, снижение уровня альбумина (фракция белка крови) менее 30 г / л.

 

Кроме того, врачи классифицируют язвенный колит в соответствии с расположением патологических очагов

 

 

Симптомы при неспецифическом язвенном колите, зависят от локализации патологического процесса:

 

Язвенный проктит. При этой форме неспецифического язвенного колита, воспаление ограничивается слизистой оболочкой прямой кишки, и для некоторых людей ректальное (из прямой кишки) кровотечение может быть единственным признаком заболевания. Также пациент может ощущать боль в области прямой кишки, тенезмы (болезненные позывы на дефекацию без отхождения кала). Эта форма неспецифического язвенного колита, как правило, протекает легко.

 

Проктосигмоидит. Этот вид НЯК включает в себя воспаление прямой кишки и нижней части толстой кишки, т.е. сигмовидной кишки. Для него характерны такие симптомы как: жидкий стул с кровью, боль в животе и тенезмы.

 

Левосторонний колит. Как следует из названия, воспаление распространяется на прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. При левостороннем колите пациента беспокоят: понос с примесью крови, спастические боли в левой половине живота, похудание.

 

Панколит. При этом виде НЯК патологический процесс захватывает всю ободочную кишку, характерными симптомами являются: частый понос с примесью крови, боль в животе, усталость и значительная потеря веса.

 

Фульминантный колит (быстропрогрессирующий, острый ). Это редкая, опасная для жизни форма НЯК, при которой воспаление распространяется на весь толстый кишечник. Этот патологический процесс вызывает сильную боль в животе, обильную диарею (жидкий стул), а иногда обезвоживание организма и шок. Люди, страдающие острым колитом, подвергаются риску серьезных осложнений, в том числе возможен  разрыв кишки и токсический мегаколон. Эти осложнения возникают, когда петли толстой кишки сильно раздуты.

 

При НЯК периоды обострения болезни чередуются с периодами ремиссии, симптоматика пациента зависит от стадии болезни в данный момент. Но с течением времени, тяжесть заболевания, как правило, остается той же. У большинства людей с лёгким течением заболевания (например, с язвенным проктитом) никогда не возникнет тяжёлых форм поражения толстого кишечника, таких как панколит.

 

Когда нужно обратиться к врачу.

 

Обратитесь к врачу, если у Вас возникло стойкое изменение работы кишечника, или если у Вас есть любые признаки и симптомы язвенного колита, такие как:

 

  • Боль в животе
  • Кровь в стуле
  • Приступ диареи (жидкого стула), при котором не помогают обычные безрецептурные препараты.
  • Необъяснимая лихорадка, длящаяся более двух дней.

 

Несмотря на то, что язвенный колит обычно не является опасным для жизни заболеванием, в некоторых случаях он может вызвать тяжёлые осложнения, а также под него могут маскироваться более тяжелые заболевания толстого кишечника, например, рак толстого кишечника.

видов язвенного колита | Michigan Medicine

Тематический обзор

Тяжесть язвенного колита определяется определенными критериями. сноска 1 Язвенный колит можно классифицировать как легкий, умеренный, тяжелый или молниеносный (очень тяжелый), что может определять выбор лечения.

У людей с легким язвенным колитом может быть:

  • Менее четырех дефекаций (стул) в день.
  • Отсутствие кровотечения или небольшое кровотечение с калом.
  • Нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

У людей с легким язвенным колитом нет лихорадки, учащенного сердцебиения или анемии.

У больных язвенным колитом умеренной степени тяжести могут быть:

  • Более четырех стулов в день.
  • Незначительное повышение СОЭ.

Люди с тяжелым язвенным колитом могут иметь:

  • Более шести кровавых стулов в день (жидкий стул).
  • Лихорадка, учащенное сердцебиение и анемия.
  • Повышенная СОЭ.

У людей с фульминантным язвенным колитом могут быть:

  • Более 10 стулов в день (жидкий стул).
  • Постоянное кровотечение из прямой кишки.
  • Лихорадка, учащенное сердцебиение и анемия.
  • Схваткообразные боли в животе и вздутие живота.
  • Расширенная толстая кишка (видно на рентгене).
  • Необходимость переливания крови.

Обострения могут быть настолько серьезными, что требуют госпитализации.

Каталожные номера

Цитаты

  1. Корнблут А., Сачар Д.Б. (2010). Рекомендации по лечению язвенного колита у взрослых: Американский колледж гастроэнтерологии, Комитет по параметрам практики. Американский журнал гастроэнтерологии , 105(3): 501–523. Доступно в Интернете: http://www.nature.com/ajg/journal/v105/n3/full/ajg2009727a.html.

Кредиты

Актуально на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
E. Gregory Thompson MD – внутренняя медицина
Adam Husney MD – семейная медицина
Peter J. Kahrilas MD – гастроэнтерология

Актуально на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: E.Грегори Томпсон, доктор медицинских наук, внутренние болезни и Адам Хасни, доктор медицинских наук, семейная медицина, и Питер Дж. Кахрилас, доктор медицинских наук, гастроэнтерология

Корнблут А., Сачар Д.Б. (2010). Рекомендации по лечению язвенного колита у взрослых: Американский колледж гастроэнтерологии, Комитет по параметрам практики. Американский журнал гастроэнтерологии , 105(3): 501-523. Доступно в Интернете: http://www.nature.com/ajg/journal/v105/n3/full/ajg2009727a.html.

Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника: противоречия, консенсус и последствия

Gut.2006 июнь; 55 (6): 749–753.

J Satsangi , Отделение желудочно-кишечного тракта, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания Отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Gasthuisberg, Левен, Бельгия

J-F Colombel , отделение гепатогастроэнтерологии, больница Claude Huriez, CHRU Lille, France

Адрес для переписки: профессор J-F Colombel
отделение гепато-гастроэнтерологии, больница Клод Юрье, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, Франция; [email protected]

Члены Рабочей группы

Марк С. Сильверберг, доктор медицины, доктор медицинских наук, FRCPC (председатель), медицинский факультет, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Джек Сатсанги, доктор медицинских наук, FRCP FRCPE (сопредседатель), отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Tariq Ahmad MRCP, DPhil, Отделение гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Лаборатории Гибсона, Больница Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания; Ян Д. Р. Арнотт, отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Charles N Bernstein, доктор медицинских наук, медицинский факультет, секция гастроэнтерологии, Клинический и исследовательский центр IBD Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба, Канада; Стивен Р. Брант, доктор медицинских наук, Центр воспалительных заболеваний кишечника им. Харви М. и Лин П. Мейерхофф, медицинский факультет Медицинской школы Университета Джона Хопкинса и кафедра генетической эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Блумберга Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; Ренцо Каприлли, доктор медицинских наук, кафедра клинических наук, Римский университет «Ла Сапиенца», Рим, Италия; Жан-Фредерик Коломбель, доктор медицинских наук, отделение гепатогастроэнтерологии и Registre EPIMAD, Hôpital HURIEZ, CH et U Lille, Франция; Кристоф Гаше, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии Венского медицинского университета, Вена, Австрия; Karel Geboes, доктор медицинских наук, отделение патологии, Университетская клиника, Лёвен, Бельгия; Derek P Jewell DPhil FRCP, кафедра гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания; Амир Карбан, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, медицинский центр Рамбам, медицинский факультет Брюса Раппапорта, Технион, Хайфа, Израиль; Эдвард В. Лофтус-младший, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский колледж клиники Майо, Рочестер, Миннесота, США; Сальвадор Пенья, доктор медицинских наук, FRCP, отделение патологии, Медицинский центр Университета VU, Амстердам, Нидерланды; Роберт Х. Ридделл, доктор медицинских наук, FRCPC FRCPath, отделение патологии, больница Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио; Дэвид Б. Сачар, доктор медицинских наук, FACP MACG, Медицинская школа Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США; Штефан Шрайбер, доктор медицинских наук, Институт клинической молекулярной биологии, Университет Кристиана-Альбрехта, Киль, Германия; Хиллари Стейнхарт, доктор медицинских наук, отделение медицины, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Стефан Р. Тарган, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии Cedars-Sinai, Центр воспалительных заболеваний кишечника и Институт иммунобиологии, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния, США; Северин Вермейр, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Гастуйсберг, Лёвен, Бельгия; Bryan F Warren MB ChB FRCPath, Отделение клеточной патологии, Госпиталь Джона Рэдклиффа, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Пересмотрено 5 января 2006 г.; Принято 9 января 2006 г.

Copyright © 2006 BMJ Publishing Group & British Society of GastroenterologyЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

В последние годы исследователи вновь обратились к сложным вопросам, связанным с классификацией воспалительных заболеваний кишечника. В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и создания интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника.Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. Здесь мы выделяем ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Ключевые слова: воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, неопределенный колит, классификация

В последние годы несколько стимулов заставили исследователей пересмотреть сложные вопросы, связанные с классификацией воспалительных заболеваний кишечника.С точки зрения клинициста, точная классификация этих заболеваний могла бы иметь потенциальные преимущества в отношении консультирования пациентов, оценки прогноза заболевания и, в частности, выбора наиболее подходящей терапии для каждого подтипа заболевания. Точки зрения ученых-основателей немного отличались, что было вызвано попыткой понять патофизиологию различных проявлений болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита. Совпадение между клиническими и исследовательскими программами стало еще более очевидным с идентификацией новых генетических детерминант и серологических маркеров, которые оказались полезными в отношении подклассификации заболевания у постели больного, но также могут позволить по-новому взглянуть на патогенез заболевания.

В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и изучения возможности разработки интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний. заболевание кишечника. Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. 1 Был подробно рассмотрен ряд ключевых вопросов, выявлены разногласия, вопросы консенсуса, а также намечена программа исследований.В настоящем обзоре освещаются ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Клиническая классификация болезни Крона: от Вены до Монреаля

В последние годы рассмотрены вопросы субклассификации болезни Крона по фенотипу. Международная рабочая группа, опубликовавшая свой отчет в Риме в 1991 г., предложила классификацию, основанную на анатомическом распределении, истории операции и клиническом течении (воспалительное, фистулизирующее или стенозирующее заболевание).Однако в последующие годы эта классификация была сочтена непригодной для клинического применения, и Всемирный гастроэнтерологический конгресс в Вене в 1998 г. предоставил возможность для пересмотра и повторного анализа этой классификации. 2 Полученная в результате Венская классификация болезни Крона рассматривает возраст начала (A), локализацию заболевания (L) и характер заболевания (B) в качестве преобладающих фенотипических элементов. Хотя Венская классификация еще не получила широкого применения в клинической практике, исследователи все чаще возвращаются к ней и оценивают ее применимость и полезность.Монреальская редакция Венской классификации не изменила три преобладающих параметра: возраст при постановке диагноза, местонахождение и поведение, но были внесены изменения в каждую из этих категорий.

Что касается возраста начала заболевания, Монреальская классификация позволяет классифицировать раннее начало заболевания отдельно как новую категорию A1 для лиц с возрастом постановки диагноза 16  лет или младше, тогда как A2 и A3 учитывают возраст постановки диагноза 17 лет. –40 лет и >40 лет соответственно (табл. 1).Это изменение отражает многочисленные исследования, демонстрирующие, что определенные серотипы или генотипы чаще обнаруживаются при ранней болезни Крона. 3 ,4 ,5 ,6 Эти результаты могут отражать наличие специфических биомаркеров в этой подгруппе пациентов, но в равной степени могут иллюстрировать важность этой когорты в идентификации новых генетических и серологических маркеров. Модификация была в значительной степени предназначена для исследования и категоризации детского заболевания, как в клинической практике, так и для молекулярных и серологических исследований.

Таблица 1 Таблица 1 Вена и Монреаль Классификация для болезни Крона

Vienna Montreal Age Age Age A1 ниже 40 Y A1 ниже 16 Y A2 выше 40 Y A2 от 17 до 40 лет A3 выше 40 лет Местоположение Местоположение L1 Ileal L1 Ileal L2 ободочной L2 ободочной L3 ileocolonic L3 ileocolonic l4 верхняя L 4 изолированных верхняя болезнь * Поведение B1 не стриктурный, непроникающий B1 непроникающий -stricturing, непроникающей В2 сужения В2 сужения В3 проникающих B3 проникающих р модификатор перианальной болезни †

« В отношении локализации заболевания основное ограничение Венской классификации заключалось в том, что каждая из четырех описанных локализаций была взаимоисключающей»

из четырех описанных мест были взаимоисключающими.Основная трудность возникла из-за того, что Венская классификация не позволяла сосуществовать заболеваниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта с заболеваниями более дистальных отделов. Поскольку исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта становятся более доступными и осуществимыми с введением беспроводной капсульной эндоскопии, становится очевидным, что заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются относительно часто и могут сосуществовать с заболеваниями подвздошной и толстой кишки. Поэтому в пересмотренной Монреальской классификации эти параметры больше не являются взаимоисключающими.

Наконец, для включения в Монреальскую классификацию были определены две критические проблемы, касающиеся поведения при болезни. В настоящее время имеются существенные данные о том, что перианальная фистулезная болезнь не обязательно связана с кишечной фистулезной болезнью, и было сочтено, что перианальная болезнь сама по себе требует отдельной подклассификации. 7 Еще одним вопросом, касающимся классификации поведения при болезни, является наблюдение, что поведение при болезни динамично во времени. Недавние исследования подтвердили это, продемонстрировав, что у пациентов с преимущественно воспалительным заболеванием на момент постановки диагноза весьма вероятно развитие свищевых или стриктурных осложнений в течение 5, 10 и 20  лет. 7 Авторы Монреальской классификации долго рассматривали вопрос о том, следует ли указывать оговоренный момент времени, прежде чем можно будет классифицировать болезненное поведение. Было замечено, что этот подход имеет как преимущества, так и ограничения, особенно при сравнении исследований, проведенных в разных центрах, а также при ретроспективном анализе. Заявление о консенсусе позволяет установить оговоренное время в исследованиях этого аспекта болезни. Следует также отметить, что эти изменения в локализации болезни и поведении подтверждаются развивающимся набором доказательств, демонстрирующих, что локализация болезни, поведение и прогрессирование болезни являются переменными, которые, вероятно, будут идентифицированы с помощью генетических и серологических маркеров. 8 ,9 ,10 ,11

Язвенный колит

В отличие от болезни Крона, ни Римская, ни Венская рабочие группы не занимались подклассификацией язвенного колита. При обзоре существующей литературы было сочтено, что система подклассификации язвенного колита, включающая оценку распространенности заболевания и тяжести индивидуального рецидива заболевания, имеет решающее значение для рекомендации Рабочей группы.Тем не менее, в ходе обсуждения ясно проявились неудовлетворенные потребности, из которых наиболее острой оказалась потребность в классификации продольного прогрессирования заболевания или поведения заболевания во времени, то есть частоты рецидивов заболевания и течения заболевания в течение естественного течения болезни. .

Монреальская классификация степени тяжести язвенного колита позволяет разделить степень на три подгруппы (таблица 2).

Таблица 2 Монреальская классификация степени язвенного колита (UC)

9012 9012

2 9012 9012

9012

0

E1 Язвенного прокорования Участие ограничено прямой кишкой (то есть Проксимальная степень воспаления дистальна до ректоносигмоидного соединения)
E2
E2 Lefer Exed UC (Distal uc) Участие ограничено до пропорции CorlowEctum дистанции к селезеновым изгибам
E3 Обширное UC (панколит) Вовлечение распространяется проксимальнее селезеночного изгиба

Было сочтено, что подклассификация имеет четкую биологическую значимость с точки зрения реакции пациентов на медикаментозную терапию (дифференциальный ответ на местную терапию), а также должна быть подтверждена естественное течение болезни в зависимости от частоты приема лекарств, госпитализация или колэктомия.Кроме того, риск злокачественного новообразования толстой кишки также считался необходимым для дальнейшего подтверждения этой подклассификации. Кроме того, многочисленные исследования показывают связь специфических серологических и генетических маркеров с распространенным язвенным колитом, что делает эту подгруппу особенно важной в изучении его патофизиологии. 12 ,13

«Было четко определено, что основным недостатком системы классификации, основанной на степени тяжести, является нестабильность степени заболевания во времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника»

Основной недостаток Система классификации, основанная на степени, была четко определена как нестабильность степени заболевания с течением времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника.Прогрессирование степени заболевания с течением времени вместе с регрессом были хорошо идентифицированы и приняты. Фактический риск проксимального распространения проктита в течение 10  лет оценивается в 41–54%. 1 Прогрессирование левостороннего колита может быть еще выше. Справедливо и противоположное наблюдение: распространенность заболевания может регрессировать с течением времени, при этом скорость регрессии оценивается от приблизительного показателя 1,6% до фактического уровня 71% через 10  лет. 1 В свете этого Монреальская классификация предлагает максимальную степень поражения в качестве критического параметра.

Рабочая группа предложила классифицировать тяжесть рецидива по четырем категориям активности/тяжести заболевания (таблица 3).

Таблица 3 Монреальский классификация тяжести язвенного колита (ЯК)

Серьезность Определение
S0 Клиническая ремиссия Бессимптомный
S1 Легкий ЯК Стул четыре или менее раз в день (с кровью или без крови), отсутствие каких-либо системных заболеваний и нормальные маркеры воспаления (СОЭ)
S2 Умеренный ЯК Стул более четырех раз в сутки день, но с минимальными признаками системной токсичности
S3 Тяжелый ЯК Выделение не менее шести кровянистых каловых масс в сутки, частота пульса не менее 90 ударов в минуту, температура не менее 37.5°C, гемоглобин менее 10,5 г/100 мл и СОЭ не менее 30 мм/ч

решить, имеет ли этот термин прогностическое, ценное или клиническое значение, в отличие от тяжелого рецидива язвенного колита, или от него следует отказаться. Были определены дополнительные вопросы для программы исследований по классификации язвенного колита, и их необходимо решить.Вопрос классификации поведения болезни во времени имеет большое значение для клинического ведения и может также иметь прямое значение для генетических исследований. Одним из немногих исследований, посвященных этому на сегодняшний день, являются подробные исследования из Копенгагена, в которых пациенты с язвенным колитом были классифицированы на пациентов с длительной ремиссией, пациентов с интермиттирующими симптомами и пациентов с постоянной активностью заболевания. 14 Валидация этой системы классификации и введение в дальнейшую классификационную схему могут быть полезными, но потребуют изучения групп пациентов, выявленных ретроспективно или проспективно.

«В настоящее время доказательства выделения возраста начала заболевания в качестве отдельной подгруппы при язвенном колите считаются недоказанными»

считается недоказанным ни в отношении клинической полезности, ни в программе фундаментальных исследований. Другими вопросами, которые явно требуют рассмотрения в программе исследований, является необходимость отдельной классификации заболеваний толстой кишки, связанных со склерозирующим холангитом.Характер заболевания, распространенность и риск малигнизации в когортах пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом все более хорошо охарактеризованы, и, хотя это редкость, потребность в отдельной классификации этих пациентов вполне может стать очевидной в дальнейших исследованиях.

Неопределенный колит

Существует значительная путаница в отношении правильного использования термина неопределенный колит. Рабочая группа рассмотрела первоначальное определение, предложенное Эшли Прайсом в 1978 году. 15 Прайс предложил ставить диагноз только после колэктомии у пациентов, у которых признаков было недостаточно для диагностики болезни Крона или язвенного колита, но было достаточно для постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки. В последующие годы клиницисты расширили использование этого термина, чтобы включить пациентов, у которых воспалительное заболевание кишечника, поражающее толстую кишку, проявляется клиническими и эндоскопическими признаками, но у которых гистология и все другие клинические параметры не позволяют поставить четкий диагноз ни Болезнь Крона или язвенный колит.

Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия и патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования. Напротив, термин «воспалительное заболевание кишечника неклассифицированного типа» (IBDU) предлагается для пациентов, у которых есть клинические и эндоскопические данные о хроническом воспалительном заболевании кишечника, поражающем толстую кишку, без поражения тонкой кишки и без окончательных гистологических или других данных. доказательства в пользу болезни Крона или язвенного колита.У этих пациентов инфекция была бы исключена до того, как можно было бы применять термин IBDU.

«Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия, а патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования»

Рабочая группа обсудила перспективы использования серологических и генетических маркеров для дальнейшего уточнения классификации неопределенного колита и IBDU.Было сочтено, что как установленные серологические маркеры (антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA)) так и новые маркеры, разрабатываемые в настоящее время (OmpC, cBir флагеллин, I2), могут способствовать дальнейшему пониманию классификации этих сущности. 13 Программа исследований в этой области в значительной степени сосредоточена на необходимости дальнейшей интеграции серологических и генетических маркеров у этих пациентов, а также на необходимости проведения проспективных анализов того, может ли комбинация доступных в настоящее время маркеров помочь в прогнозировании дальнейшего течения заболевания у пациентов. с толстокишечной IBDU.Кроме того, было ясно, что все более широкое использование капсульной эндоскопии и новых диагностических методов в относительно ближайшем будущем приведет к необходимости пересмотра этой схемы классификации.

Интегрированная молекулярная диагностика ВЗК

Хотя первоначальным катализатором создания Рабочей группы была цель разработки комплексной схемы классификации, включающей клинические, серологические и генетические маркеры, в Рабочей группе комплексная классификация в настоящее время не оправдана.Однако прогресс и интерес в этой области очевидны, и подгруппы Рабочей группы подробно изучили текущий уровень знаний в отношении серологических маркеров, конкретных генетических маркеров и важности географической и этнической изменчивости: все эти отчеты были считал необходимым определить программу дальнейших исследований для комплексной классификации.

Серологические маркеры

Двумя наиболее широко изучаемыми серологическими маркерами воспалительных заболеваний кишечника в последние годы были p-ANCA и ASCA.Клиническая полезность тестов p-ANCA или ASCA в диагностике воспалительного заболевания кишечника у пациентов с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами ограничена из-за разной серопревалентности этих антител у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и неадекватной чувствительности тестов. . Рабочая группа сочла, что в настоящее время она не может рекомендовать использование этих серологических маркеров в рутинной клинической практике в качестве диагностических средств; были отмечены и обсуждены потенциальные преимущества неинвазивного тестирования даже при сортировке пациентов для окончательного исследования, особенно у детей.

Перспективы расширения панели серологических маркеров для повышения диагностической специфичности и чувствительности, а также для помощи в подклассификации воспалительных заболеваний кишечника были подробно рассмотрены ввиду ряда недавних работ, предполагающих, что серологические ответы на микробные антигены могут помочь продвигать эту область. Наибольший прогресс был достигнут в отношении субстратификации болезни Крона с идентификацией новых маркеров (анти-OMPC и анти-I2, а совсем недавно антитела к флагеллину против CBir1). 16 Согласованные данные в настоящее время позволяют предположить, что комбинация ASCA, ANCA, анти-OmpC и анти-I2 может помочь в подклассификации болезни Крона, в частности, что эти серологические маркеры связаны со сложным и тяжелым течением заболевания, включая необходимость для хирургии. 10 ,11

«Заканчивая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров ”

Программа исследований в этой области включала необходимость независимой проверки и потребность в минимальном наборе данных для научных исследований.Завершая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров. Точно так же терапевтические решения у пациентов с неопределенным колитом в настоящее время не могут основываться только на серологических маркерах. Тем не менее, Рабочая группа подчеркнула перспективы развития в этой области — идентификация новых маркеров и новых взаимосвязей серотип-фенотип — и может не только помочь понять патофизиологию заболевания, но и иметь клиническое применение.Потребность в независимых исследованиях с согласованным фенотипическим описанием вовлеченных пациентов была сочтена критически важной для прогресса.

Роль генетических маркеров в классификации болезней: прогресс и перспективы

Хотя идентификация гена NOD2/CARD15 снова послужила сильным катализатором исследований, проведенных Рабочей группой, члены Рабочей группы были единодушны во мнении, что интеграция Генотип NOD2/CARD15 или другие генетические маркеры не могут быть подтверждены современными данными.Текущая литература подтверждает вывод о том, что варианты CARD15 постоянно более распространены у пациентов европеоидной расы с болезнью Крона, чем у здоровых людей, и что существует эффект дозировки генов. Общий риск развития болезни Крона у простых гетерозигот (у которых есть один вариант и одна хромосома дикого типа) согласно недавнему анализу и метаанализу составляет около 2,4 (95% доверительный интервал 2,0–2,9). а риск для лиц с двумя мутантными хромосомами (простые гомозиготы или сложные гетерозиготы) был оценен в мета-анализе как 17.1 (доверительные интервалы 10,7–27,2). 17 У азиатов, арабов, африканцев и афроамериканцев вклад этих вариантов и генотипических рисков либо снижен, либо полностью отсутствует. 18 Тем не менее, даже в пределах Европы существуют явные различия в значении аллельных вариантов NOD2/CARD15 в повышении восприимчивости к заболеванию — значение этих вариантов в Северной Европе (Скандинавия, Шотландия, Ирландия) меньше, чем в индексных исследованиях сообщалось из Центральной Европы, и появилась интригующая возможность того, что различные эффекты основателя важны в популяциях Северной Европы с болезнью Крона. 19 ,20 Сложности гетерогенности между популяциями усугубляются гетерогенностью внутри популяций и взаимоотношениями генотип-фенотип.

«Выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания»

В большинстве фенотипических анализов мутации NOD2/CARD15 связаны с подвздошной кишкой, толстокишечной болезни Крона.Мета-анализ показал, что отношение шансов для заболевания подвздошной кишки по сравнению с заболеванием толстой кишки составляет 2,5 (доверительные интервалы 2,0–3,2). 14 Выявлена ​​связь между статусом NOD2/CARD15 и осложненной болезнью Крона, фистулизирующей или стенозирующей. Данные отдельных исследований не полностью согласуются, отражая не только сложность заболевания, но и несоответствие клинических классификаций, используемых в исследованиях, о которых сообщалось до сих пор. Был изучен ряд других взаимосвязей генотип-фенотип в отношении гена NOD2/CARD15.Области, которые были подвергнуты изучению, с положительными ассоциациями, пришли к выводу о повышенном риске хирургического вмешательства, более низком весе при постановке диагноза, более молодом возрасте при постановке диагноза, наличии гранулем и реакции заболевания на медикаментозную терапию. Еще раз, что касается серологических маркеров, выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания.

Исследователи подробно изучили вклад других генетических детерминант воспалительного заболевания кишечника.Вклад области HLA был широко изучен еще до того, как подходы к полногеномному сканированию задействовали эту область. Хотя в настоящее время выявлены четкие и устойчивые аллельные ассоциации как при болезни Крона, так и при язвенном колите, в дополнение к ассоциациям с внекишечными проявлениями, низкая чувствительность и специфичность аллельных вариантов, связанных с заболеванием, снова ограничивают использование в диагностике и классификации. Из исследований HLA вытекают последовательные рекомендации в отношении необходимости единообразного принятия строгих схем фенотипической классификации; необходимость детальных исследований достаточного масштаба для выявления влияния генетических детерминант на восприимчивость к болезням и на поведение. 1

Другие обсуждаемые гены и локусы включали область IBD5, сильно реплицируемую ассоциацию, но область, для которой причинные гены еще не доказаны, и роль множественной лекарственной устойчивости 1 (MDR1), большого гомолога дисков дрозофилы ( DLG5) и гены толл-подобного рецептора 4 (TLR4). Текущие исследования, затрагивающие эти новые генетические детерминанты, предполагают, что существуют географические наряду с этническими вариациями, и, кроме того, также присутствуют отношения генотип-фенотип, имеющие потенциальное значение.Однако на данный момент доказательств, подтверждающих участие любого отдельного маркера, было сочтено недостаточным, чтобы рекомендовать его применимость в схеме классификации. 1

Изменения, предложенные в Венской классификации болезни Крона в отношении возраста постановки диагноза, локализации заболевания и поведения, могут помочь в изучении взаимосвязей между генотипом и фенотипом, особенно при различии между перианальным и абдоминальным свищами. Включение системы классификации язвенного колита в Монреальскую классификацию также имеет ключевое значение; в частности, многие генетические и серологические данные относятся исключительно к группе с язвенным колитом E3.Вопрос о прогрессировании как болезни Крона, так и язвенного колита имеет решающее значение в исследованиях, связывающих генотип и фенотип, поскольку течение заболевания и его тяжесть, несомненно, будут меняться с течением времени, и будет крайне важно определить момент времени, в который данное поведение может быть охарактеризовано. Считалось, что минимальные наборы данных о взаимоотношениях генотип-фенотип имеют решающее значение — этническая принадлежность и географическое распределение явно важны. Еще раз было единодушие в рекомендации о необходимости параллельных проспективных исследований с использованием общепринятого минимального набора данных для научных исследований, который, как считалось, вероятно, будет значительно расширен по сравнению с чисто клинической полезной схемой классификации.

Резюме

Монреальская рабочая группа рассмотрела аспекты клинического определения и классификации воспалительных заболеваний кишечника и текущее состояние генетических и серологических исследований. В отношении болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита был сделан ряд предложений по уточнению клинической подклассификации и использованию терминологии. Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника.Течение язвенного колита с течением времени является важным аспектом заболевания, по которому отсутствуют надежные подтвержденные данные, в связи с чем невозможно дать адекватные рекомендации.

«Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для целей будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника»

Неудовлетворительное использование термина был подробно обсужден неопределенный колит, и были даны рекомендации для нового термина IBDU.Ряд аспектов Монреальской классификации сейчас требуют проверки, и авторы признают это на протяжении всего документа. Потребность в независимой проверке классификации и оценке вариаций между наблюдателями, вероятно, будет иметь решающее значение, и действительно разрабатываются планы по сравнению относительного влияния вариаций между наблюдателями в Монреальской классификации по сравнению с Венской классификацией. Цель интеграции молекулярных и серологических маркеров очень интересна, но в настоящее время преждевременна.Принятие единого минимального набора данных для научных исследований позволит ратифицировать чувствительность и специфичность имеющихся и появляющихся маркеров; ожидается, что в течение следующих 5–10  лет интегрированная классификация станет осуществимой и разумной реальностью.

Сокращения

IBDU — воспалительное заболевание кишечника, тип неклассифицированный

ASCA — антитело против Saccharomyces cerevisiae

ANCA — антинейтрофильное цитоплазматическое аутоантитело

Сноски

Конфликт

Ссылки

1. Сильверберг М.С., Сатсанги Дж., Ахмад Т. и др. На пути к интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника: отчет рабочей группы Монреальского Всемирного конгресса гастроэнтерологов 2005 года. Can J Gastroenterol 200519 (приложение A) 5–36. [PubMed] [Google Scholar]2. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J. et al Простая классификация болезни Крона: отчет Рабочей группы для Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Вена, 1998 г.Воспаление кишечника Dis 200068–15. [PubMed] [Google Scholar]3. Brant S R, Panhuysen C I, Bailey-Wilson J E. et al Неоднородность сцепления для локуса IBD1 в родословных болезни Крона по началу заболевания и тяжести. Гастроэнтерология 200011

–1490. [PubMed] [Google Scholar]4. Rioux J D, Silverberg M S, Daly M J. et al Полногеномный поиск в канадских семьях с воспалительным заболеванием кишечника выявил два новых локуса восприимчивости. Am J Hum Genet 2000661863–1870. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Russell R K, Drummond H E, Nimmo E E. et al Анализ генотип-фенотип при болезни Крона с детским началом: варианты NOD2/CARD15 последовательно предсказывают фенотипические характеристики тяжелого заболевания. Воспаление кишечника Dis 200511955–964. [PubMed] [Google Scholar]6. Василяускас Е.А., Кам Л.Ю., Карп Л.С. и др. Экспрессия маркерных антител разделяет болезнь Крона на иммунологически однородные подгруппы с различными клиническими характеристиками. Гут 200047487–496. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7.Louis E, Collard A, Oger A F. et al Поведение при болезни Крона по Венской классификации: изменение картины течения болезни. Гут 200149777–782. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Abreu MT, Taylor KD, Lin Y C. et al Мутации в NOD2 связаны с фибростенозирующим заболеванием у пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 2002123679–688. [PubMed] [Google Scholar]9. Ахмад Т., Армуцци А., Банс М. и др. Молекулярная классификация клинических проявлений болезни Крона.Гастроэнтерология 2002122854–866. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mow WS, Vasiliauskas EA, Lin Y C. et al Ассоциация ответов антител на микробные антигены и осложнений болезни Крона тонкой кишки. Гастроэнтерология 2004126414–424. [PubMed] [Google Scholar] 11. Arnott I D, Landers C J, Nimmo E J. et al Серореактивность к микробным компонентам при болезни Крона связана с тяжестью и прогрессированием заболевания, но не с генотипом NOD2/CARD15. Am J Gastroenterol 20049–2384.[PubMed] [Google Scholar] 12. Ho G T, Nimmo ER, Tenesa A. et al Аллельные вариации гена множественной лекарственной устойчивости определяют восприимчивость и характер заболевания при язвенном колите. Гастроэнтерология 2005128288–296. [PubMed] [Google Scholar] 13. Joossens S, Reinisch W, Vermeire S. et al Значение серологических маркеров при неопределенном колите: проспективное последующее исследование. Гастроэнтерология 20021221242–1247. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лангхольц Э., Манкхольм П., Дэвидсен М. и др. Течение неспецифического язвенного колита: анализ изменений активности заболевания в течение многих лет. Гастроэнтерология 19941073–11. [PubMed] [Google Scholar] 15. Цена A B. Перекрытие в спектре неспецифических воспалительных заболеваний кишечника — «неопределенный колит». Дж. Клин Патол, 197831567–577. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Targan SR, Landers CJ, Yang H. et al. Антитела к флагеллину CBir1 определяют уникальный ответ, который независимо связан с осложненной болезнью Крона.Гастроэнтерология 20051282020–2028. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эконому М., Трикалинос Т.А., Лоизу К.Т. и др. Дифференциальные эффекты вариантов NOD2 на риск и фенотип болезни Крона в различных популяциях: метаанализ. Am J Gastroenterol 20049–2404. [PubMed] [Google Scholar] 18. Inoue N, Tamura K, Kinouchi Y. et al Отсутствие общих вариантов NOD2 у японских пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 200212386–91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Арнотт И.Д., Ниммо Э.Р., Драммонд Х.Э. и др. Мутации NOD2/CARD15, TLR4 и CD14 у шотландских и ирландских пациентов с болезнью Крона: свидетельство генетической гетерогенности в Европе? Гены Иммун 20045417–425. [PubMed] [Google Scholar] 20. Байрид Э., Хармон Д.Л., Кертис А.М. и др. Связь NOD2 с болезнью Крона в гомогенной ирландской популяции. Eur J Hum Genet 200311237–244. [PubMed] [Google Scholar]

Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника: противоречия, консенсус и последствия

Кишечник.2006 июнь; 55 (6): 749–753.

J Satsangi , Отделение желудочно-кишечного тракта, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания Отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Gasthuisberg, Левен, Бельгия

J-F Colombel , отделение гепатогастроэнтерологии, больница Claude Huriez, CHRU Lille, France

Адрес для переписки: профессор J-F Colombel
отделение гепато-гастроэнтерологии, больница Клод Юрье, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, Франция; [email protected]

Члены Рабочей группы

Марк С. Сильверберг, доктор медицины, доктор медицинских наук, FRCPC (председатель), медицинский факультет, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Джек Сатсанги, доктор медицинских наук, FRCP FRCPE (сопредседатель), отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Tariq Ahmad MRCP, DPhil, Отделение гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Лаборатории Гибсона, Больница Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания; Ян Д. Р. Арнотт, отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Charles N Bernstein, доктор медицинских наук, медицинский факультет, секция гастроэнтерологии, Клинический и исследовательский центр IBD Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба, Канада; Стивен Р. Брант, доктор медицинских наук, Центр воспалительных заболеваний кишечника им. Харви М. и Лин П. Мейерхофф, медицинский факультет Медицинской школы Университета Джона Хопкинса и кафедра генетической эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Блумберга Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; Ренцо Каприлли, доктор медицинских наук, кафедра клинических наук, Римский университет «Ла Сапиенца», Рим, Италия; Жан-Фредерик Коломбель, доктор медицинских наук, отделение гепатогастроэнтерологии и Registre EPIMAD, Hôpital HURIEZ, CH et U Lille, Франция; Кристоф Гаше, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии Венского медицинского университета, Вена, Австрия; Karel Geboes, доктор медицинских наук, отделение патологии, Университетская клиника, Лёвен, Бельгия; Derek P Jewell DPhil FRCP, кафедра гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания; Амир Карбан, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, медицинский центр Рамбам, медицинский факультет Брюса Раппапорта, Технион, Хайфа, Израиль; Эдвард В. Лофтус-младший, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский колледж клиники Майо, Рочестер, Миннесота, США; Сальвадор Пенья, доктор медицинских наук, FRCP, отделение патологии, Медицинский центр Университета VU, Амстердам, Нидерланды; Роберт Х. Ридделл, доктор медицинских наук, FRCPC FRCPath, отделение патологии, больница Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио; Дэвид Б. Сачар, доктор медицинских наук, FACP MACG, Медицинская школа Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США; Штефан Шрайбер, доктор медицинских наук, Институт клинической молекулярной биологии, Университет Кристиана-Альбрехта, Киль, Германия; Хиллари Стейнхарт, доктор медицинских наук, отделение медицины, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Стефан Р. Тарган, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии Cedars-Sinai, Центр воспалительных заболеваний кишечника и Институт иммунобиологии, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния, США; Северин Вермейр, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Гастуйсберг, Лёвен, Бельгия; Bryan F Warren MB ChB FRCPath, Отделение клеточной патологии, Госпиталь Джона Рэдклиффа, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Пересмотрено 5 января 2006 г.; Принято 9 января 2006 г.

Copyright © 2006 BMJ Publishing Group & British Society of GastroenterologyЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

В последние годы исследователи вновь обратились к сложным вопросам, связанным с классификацией воспалительных заболеваний кишечника. В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и создания интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника.Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. Здесь мы выделяем ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Ключевые слова: воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, неопределенный колит, классификация

В последние годы несколько стимулов заставили исследователей пересмотреть сложные вопросы, связанные с классификацией воспалительных заболеваний кишечника.С точки зрения клинициста, точная классификация этих заболеваний могла бы иметь потенциальные преимущества в отношении консультирования пациентов, оценки прогноза заболевания и, в частности, выбора наиболее подходящей терапии для каждого подтипа заболевания. Точки зрения ученых-основателей немного отличались, что было вызвано попыткой понять патофизиологию различных проявлений болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита. Совпадение между клиническими и исследовательскими программами стало еще более очевидным с идентификацией новых генетических детерминант и серологических маркеров, которые оказались полезными в отношении подклассификации заболевания у постели больного, но также могут позволить по-новому взглянуть на патогенез заболевания.

В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и изучения возможности разработки интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний. заболевание кишечника. Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. 1 Был подробно рассмотрен ряд ключевых вопросов, выявлены разногласия, вопросы консенсуса, а также намечена программа исследований.В настоящем обзоре освещаются ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Клиническая классификация болезни Крона: от Вены до Монреаля

В последние годы рассмотрены вопросы субклассификации болезни Крона по фенотипу. Международная рабочая группа, опубликовавшая свой отчет в Риме в 1991 г., предложила классификацию, основанную на анатомическом распределении, истории операции и клиническом течении (воспалительное, фистулизирующее или стенозирующее заболевание).Однако в последующие годы эта классификация была сочтена непригодной для клинического применения, и Всемирный гастроэнтерологический конгресс в Вене в 1998 г. предоставил возможность для пересмотра и повторного анализа этой классификации. 2 Полученная в результате Венская классификация болезни Крона рассматривает возраст начала (A), локализацию заболевания (L) и характер заболевания (B) в качестве преобладающих фенотипических элементов. Хотя Венская классификация еще не получила широкого применения в клинической практике, исследователи все чаще возвращаются к ней и оценивают ее применимость и полезность.Монреальская редакция Венской классификации не изменила три преобладающих параметра: возраст при постановке диагноза, местонахождение и поведение, но были внесены изменения в каждую из этих категорий.

Что касается возраста начала заболевания, Монреальская классификация позволяет классифицировать раннее начало заболевания отдельно как новую категорию A1 для лиц с возрастом постановки диагноза 16  лет или младше, тогда как A2 и A3 учитывают возраст постановки диагноза 17 лет. –40 лет и >40 лет соответственно (табл. 1).Это изменение отражает многочисленные исследования, демонстрирующие, что определенные серотипы или генотипы чаще обнаруживаются при ранней болезни Крона. 3 ,4 ,5 ,6 Эти результаты могут отражать наличие специфических биомаркеров в этой подгруппе пациентов, но в равной степени могут иллюстрировать важность этой когорты в идентификации новых генетических и серологических маркеров. Модификация была в значительной степени предназначена для исследования и категоризации детского заболевания, как в клинической практике, так и для молекулярных и серологических исследований.

Таблица 1 Таблица 1 Вена и Монреаль Классификация для болезни Крона

Vienna Montreal Age Age Age A1 ниже 40 Y A1 ниже 16 Y A2 выше 40 Y A2 от 17 до 40 лет A3 выше 40 лет Местоположение Местоположение L1 Ileal L1 Ileal L2 ободочной L2 ободочной L3 ileocolonic L3 ileocolonic l4 верхняя L 4 изолированных верхняя болезнь * Поведение B1 не стриктурный, непроникающий B1 непроникающий -stricturing, непроникающей В2 сужения В2 сужения В3 проникающих B3 проникающих р модификатор перианальной болезни †

« В отношении локализации заболевания основное ограничение Венской классификации заключалось в том, что каждая из четырех описанных локализаций была взаимоисключающей»

из четырех описанных мест были взаимоисключающими.Основная трудность возникла из-за того, что Венская классификация не позволяла сосуществовать заболеваниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта с заболеваниями более дистальных отделов. Поскольку исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта становятся более доступными и осуществимыми с введением беспроводной капсульной эндоскопии, становится очевидным, что заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются относительно часто и могут сосуществовать с заболеваниями подвздошной и толстой кишки. Поэтому в пересмотренной Монреальской классификации эти параметры больше не являются взаимоисключающими.

Наконец, для включения в Монреальскую классификацию были определены две критические проблемы, касающиеся поведения при болезни. В настоящее время имеются существенные данные о том, что перианальная фистулезная болезнь не обязательно связана с кишечной фистулезной болезнью, и было сочтено, что перианальная болезнь сама по себе требует отдельной подклассификации. 7 Еще одним вопросом, касающимся классификации поведения при болезни, является наблюдение, что поведение при болезни динамично во времени. Недавние исследования подтвердили это, продемонстрировав, что у пациентов с преимущественно воспалительным заболеванием на момент постановки диагноза весьма вероятно развитие свищевых или стриктурных осложнений в течение 5, 10 и 20  лет. 7 Авторы Монреальской классификации долго рассматривали вопрос о том, следует ли указывать оговоренный момент времени, прежде чем можно будет классифицировать болезненное поведение. Было замечено, что этот подход имеет как преимущества, так и ограничения, особенно при сравнении исследований, проведенных в разных центрах, а также при ретроспективном анализе. Заявление о консенсусе позволяет установить оговоренное время в исследованиях этого аспекта болезни. Следует также отметить, что эти изменения в локализации болезни и поведении подтверждаются развивающимся набором доказательств, демонстрирующих, что локализация болезни, поведение и прогрессирование болезни являются переменными, которые, вероятно, будут идентифицированы с помощью генетических и серологических маркеров. 8 ,9 ,10 ,11

Язвенный колит

В отличие от болезни Крона, ни Римская, ни Венская рабочие группы не занимались подклассификацией язвенного колита. При обзоре существующей литературы было сочтено, что система подклассификации язвенного колита, включающая оценку распространенности заболевания и тяжести индивидуального рецидива заболевания, имеет решающее значение для рекомендации Рабочей группы.Тем не менее, в ходе обсуждения ясно проявились неудовлетворенные потребности, из которых наиболее острой оказалась потребность в классификации продольного прогрессирования заболевания или поведения заболевания во времени, то есть частоты рецидивов заболевания и течения заболевания в течение естественного течения болезни. .

Монреальская классификация степени тяжести язвенного колита позволяет разделить степень на три подгруппы (таблица 2).

Таблица 2 Монреальская классификация степени язвенного колита (UC)

9012 9012

2 9012 9012

9012

0

E1 Язвенного прокорования Участие ограничено прямой кишкой (то есть Проксимальная степень воспаления дистальна до ректоносигмоидного соединения)
E2
E2 Lefer Exed UC (Distal uc) Участие ограничено до пропорции CorlowEctum дистанции к селезеновым изгибам
E3 Обширное UC (панколит) Вовлечение распространяется проксимальнее селезеночного изгиба

Было сочтено, что подклассификация имеет четкую биологическую значимость с точки зрения реакции пациентов на медикаментозную терапию (дифференциальный ответ на местную терапию), а также должна быть подтверждена естественное течение болезни в зависимости от частоты приема лекарств, госпитализация или колэктомия.Кроме того, риск злокачественного новообразования толстой кишки также считался необходимым для дальнейшего подтверждения этой подклассификации. Кроме того, многочисленные исследования показывают связь специфических серологических и генетических маркеров с распространенным язвенным колитом, что делает эту подгруппу особенно важной в изучении его патофизиологии. 12 ,13

«Было четко определено, что основным недостатком системы классификации, основанной на степени тяжести, является нестабильность степени заболевания во времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника»

Основной недостаток Система классификации, основанная на степени, была четко определена как нестабильность степени заболевания с течением времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника.Прогрессирование степени заболевания с течением времени вместе с регрессом были хорошо идентифицированы и приняты. Фактический риск проксимального распространения проктита в течение 10  лет оценивается в 41–54%. 1 Прогрессирование левостороннего колита может быть еще выше. Справедливо и противоположное наблюдение: распространенность заболевания может регрессировать с течением времени, при этом скорость регрессии оценивается от приблизительного показателя 1,6% до фактического уровня 71% через 10  лет. 1 В свете этого Монреальская классификация предлагает максимальную степень поражения в качестве критического параметра.

Рабочая группа предложила классифицировать тяжесть рецидива по четырем категориям активности/тяжести заболевания (таблица 3).

Таблица 3 Монреальский классификация тяжести язвенного колита (ЯК)

Серьезность Определение
S0 Клиническая ремиссия Бессимптомный
S1 Легкий ЯК Стул четыре или менее раз в день (с кровью или без крови), отсутствие каких-либо системных заболеваний и нормальные маркеры воспаления (СОЭ)
S2 Умеренный ЯК Стул более четырех раз в сутки день, но с минимальными признаками системной токсичности
S3 Тяжелый ЯК Выделение не менее шести кровянистых каловых масс в сутки, частота пульса не менее 90 ударов в минуту, температура не менее 37.5°C, гемоглобин менее 10,5 г/100 мл и СОЭ не менее 30 мм/ч

решить, имеет ли этот термин прогностическое, ценное или клиническое значение, в отличие от тяжелого рецидива язвенного колита, или от него следует отказаться. Были определены дополнительные вопросы для программы исследований по классификации язвенного колита, и их необходимо решить.Вопрос классификации поведения болезни во времени имеет большое значение для клинического ведения и может также иметь прямое значение для генетических исследований. Одним из немногих исследований, посвященных этому на сегодняшний день, являются подробные исследования из Копенгагена, в которых пациенты с язвенным колитом были классифицированы на пациентов с длительной ремиссией, пациентов с интермиттирующими симптомами и пациентов с постоянной активностью заболевания. 14 Валидация этой системы классификации и введение в дальнейшую классификационную схему могут быть полезными, но потребуют изучения групп пациентов, выявленных ретроспективно или проспективно.

«В настоящее время доказательства выделения возраста начала заболевания в качестве отдельной подгруппы при язвенном колите считаются недоказанными»

считается недоказанным ни в отношении клинической полезности, ни в программе фундаментальных исследований. Другими вопросами, которые явно требуют рассмотрения в программе исследований, является необходимость отдельной классификации заболеваний толстой кишки, связанных со склерозирующим холангитом.Характер заболевания, распространенность и риск малигнизации в когортах пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом все более хорошо охарактеризованы, и, хотя это редкость, потребность в отдельной классификации этих пациентов вполне может стать очевидной в дальнейших исследованиях.

Неопределенный колит

Существует значительная путаница в отношении правильного использования термина неопределенный колит. Рабочая группа рассмотрела первоначальное определение, предложенное Эшли Прайсом в 1978 году. 15 Прайс предложил ставить диагноз только после колэктомии у пациентов, у которых признаков было недостаточно для диагностики болезни Крона или язвенного колита, но было достаточно для постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки. В последующие годы клиницисты расширили использование этого термина, чтобы включить пациентов, у которых воспалительное заболевание кишечника, поражающее толстую кишку, проявляется клиническими и эндоскопическими признаками, но у которых гистология и все другие клинические параметры не позволяют поставить четкий диагноз ни Болезнь Крона или язвенный колит.

Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия и патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования. Напротив, термин «воспалительное заболевание кишечника неклассифицированного типа» (IBDU) предлагается для пациентов, у которых есть клинические и эндоскопические данные о хроническом воспалительном заболевании кишечника, поражающем толстую кишку, без поражения тонкой кишки и без окончательных гистологических или других данных. доказательства в пользу болезни Крона или язвенного колита.У этих пациентов инфекция была бы исключена до того, как можно было бы применять термин IBDU.

«Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия, а патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования»

Рабочая группа обсудила перспективы использования серологических и генетических маркеров для дальнейшего уточнения классификации неопределенного колита и IBDU.Было сочтено, что как установленные серологические маркеры (антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA)) так и новые маркеры, разрабатываемые в настоящее время (OmpC, cBir флагеллин, I2), могут способствовать дальнейшему пониманию классификации этих сущности. 13 Программа исследований в этой области в значительной степени сосредоточена на необходимости дальнейшей интеграции серологических и генетических маркеров у этих пациентов, а также на необходимости проведения проспективных анализов того, может ли комбинация доступных в настоящее время маркеров помочь в прогнозировании дальнейшего течения заболевания у пациентов. с толстокишечной IBDU.Кроме того, было ясно, что все более широкое использование капсульной эндоскопии и новых диагностических методов в относительно ближайшем будущем приведет к необходимости пересмотра этой схемы классификации.

Интегрированная молекулярная диагностика ВЗК

Хотя первоначальным катализатором создания Рабочей группы была цель разработки комплексной схемы классификации, включающей клинические, серологические и генетические маркеры, в Рабочей группе комплексная классификация в настоящее время не оправдана.Однако прогресс и интерес в этой области очевидны, и подгруппы Рабочей группы подробно изучили текущий уровень знаний в отношении серологических маркеров, конкретных генетических маркеров и важности географической и этнической изменчивости: все эти отчеты были считал необходимым определить программу дальнейших исследований для комплексной классификации.

Серологические маркеры

Двумя наиболее широко изучаемыми серологическими маркерами воспалительных заболеваний кишечника в последние годы были p-ANCA и ASCA.Клиническая полезность тестов p-ANCA или ASCA в диагностике воспалительного заболевания кишечника у пациентов с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами ограничена из-за разной серопревалентности этих антител у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и неадекватной чувствительности тестов. . Рабочая группа сочла, что в настоящее время она не может рекомендовать использование этих серологических маркеров в рутинной клинической практике в качестве диагностических средств; были отмечены и обсуждены потенциальные преимущества неинвазивного тестирования даже при сортировке пациентов для окончательного исследования, особенно у детей.

Перспективы расширения панели серологических маркеров для повышения диагностической специфичности и чувствительности, а также для помощи в подклассификации воспалительных заболеваний кишечника были подробно рассмотрены ввиду ряда недавних работ, предполагающих, что серологические ответы на микробные антигены могут помочь продвигать эту область. Наибольший прогресс был достигнут в отношении субстратификации болезни Крона с идентификацией новых маркеров (анти-OMPC и анти-I2, а совсем недавно антитела к флагеллину против CBir1). 16 Согласованные данные в настоящее время позволяют предположить, что комбинация ASCA, ANCA, анти-OmpC и анти-I2 может помочь в подклассификации болезни Крона, в частности, что эти серологические маркеры связаны со сложным и тяжелым течением заболевания, включая необходимость для хирургии. 10 ,11

«Заканчивая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров ”

Программа исследований в этой области включала необходимость независимой проверки и потребность в минимальном наборе данных для научных исследований.Завершая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров. Точно так же терапевтические решения у пациентов с неопределенным колитом в настоящее время не могут основываться только на серологических маркерах. Тем не менее, Рабочая группа подчеркнула перспективы развития в этой области — идентификация новых маркеров и новых взаимосвязей серотип-фенотип — и может не только помочь понять патофизиологию заболевания, но и иметь клиническое применение.Потребность в независимых исследованиях с согласованным фенотипическим описанием вовлеченных пациентов была сочтена критически важной для прогресса.

Роль генетических маркеров в классификации болезней: прогресс и перспективы

Хотя идентификация гена NOD2/CARD15 снова послужила сильным катализатором исследований, проведенных Рабочей группой, члены Рабочей группы были единодушны во мнении, что интеграция Генотип NOD2/CARD15 или другие генетические маркеры не могут быть подтверждены современными данными.Текущая литература подтверждает вывод о том, что варианты CARD15 постоянно более распространены у пациентов европеоидной расы с болезнью Крона, чем у здоровых людей, и что существует эффект дозировки генов. Общий риск развития болезни Крона у простых гетерозигот (у которых есть один вариант и одна хромосома дикого типа) согласно недавнему анализу и метаанализу составляет около 2,4 (95% доверительный интервал 2,0–2,9). а риск для лиц с двумя мутантными хромосомами (простые гомозиготы или сложные гетерозиготы) был оценен в мета-анализе как 17.1 (доверительные интервалы 10,7–27,2). 17 У азиатов, арабов, африканцев и афроамериканцев вклад этих вариантов и генотипических рисков либо снижен, либо полностью отсутствует. 18 Тем не менее, даже в пределах Европы существуют явные различия в значении аллельных вариантов NOD2/CARD15 в повышении восприимчивости к заболеванию — значение этих вариантов в Северной Европе (Скандинавия, Шотландия, Ирландия) меньше, чем в индексных исследованиях сообщалось из Центральной Европы, и появилась интригующая возможность того, что различные эффекты основателя важны в популяциях Северной Европы с болезнью Крона. 19 ,20 Сложности гетерогенности между популяциями усугубляются гетерогенностью внутри популяций и взаимоотношениями генотип-фенотип.

«Выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания»

В большинстве фенотипических анализов мутации NOD2/CARD15 связаны с подвздошной кишкой, толстокишечной болезни Крона.Мета-анализ показал, что отношение шансов для заболевания подвздошной кишки по сравнению с заболеванием толстой кишки составляет 2,5 (доверительные интервалы 2,0–3,2). 14 Выявлена ​​связь между статусом NOD2/CARD15 и осложненной болезнью Крона, фистулизирующей или стенозирующей. Данные отдельных исследований не полностью согласуются, отражая не только сложность заболевания, но и несоответствие клинических классификаций, используемых в исследованиях, о которых сообщалось до сих пор. Был изучен ряд других взаимосвязей генотип-фенотип в отношении гена NOD2/CARD15.Области, которые были подвергнуты изучению, с положительными ассоциациями, пришли к выводу о повышенном риске хирургического вмешательства, более низком весе при постановке диагноза, более молодом возрасте при постановке диагноза, наличии гранулем и реакции заболевания на медикаментозную терапию. Еще раз, что касается серологических маркеров, выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания.

Исследователи подробно изучили вклад других генетических детерминант воспалительного заболевания кишечника.Вклад области HLA был широко изучен еще до того, как подходы к полногеномному сканированию задействовали эту область. Хотя в настоящее время выявлены четкие и устойчивые аллельные ассоциации как при болезни Крона, так и при язвенном колите, в дополнение к ассоциациям с внекишечными проявлениями, низкая чувствительность и специфичность аллельных вариантов, связанных с заболеванием, снова ограничивают использование в диагностике и классификации. Из исследований HLA вытекают последовательные рекомендации в отношении необходимости единообразного принятия строгих схем фенотипической классификации; необходимость детальных исследований достаточного масштаба для выявления влияния генетических детерминант на восприимчивость к болезням и на поведение. 1

Другие обсуждаемые гены и локусы включали область IBD5, сильно реплицируемую ассоциацию, но область, для которой причинные гены еще не доказаны, и роль множественной лекарственной устойчивости 1 (MDR1), большого гомолога дисков дрозофилы ( DLG5) и гены толл-подобного рецептора 4 (TLR4). Текущие исследования, затрагивающие эти новые генетические детерминанты, предполагают, что существуют географические наряду с этническими вариациями, и, кроме того, также присутствуют отношения генотип-фенотип, имеющие потенциальное значение.Однако на данный момент доказательств, подтверждающих участие любого отдельного маркера, было сочтено недостаточным, чтобы рекомендовать его применимость в схеме классификации. 1

Изменения, предложенные в Венской классификации болезни Крона в отношении возраста постановки диагноза, локализации заболевания и поведения, могут помочь в изучении взаимосвязей между генотипом и фенотипом, особенно при различии между перианальным и абдоминальным свищами. Включение системы классификации язвенного колита в Монреальскую классификацию также имеет ключевое значение; в частности, многие генетические и серологические данные относятся исключительно к группе с язвенным колитом E3.Вопрос о прогрессировании как болезни Крона, так и язвенного колита имеет решающее значение в исследованиях, связывающих генотип и фенотип, поскольку течение заболевания и его тяжесть, несомненно, будут меняться с течением времени, и будет крайне важно определить момент времени, в который данное поведение может быть охарактеризовано. Считалось, что минимальные наборы данных о взаимоотношениях генотип-фенотип имеют решающее значение — этническая принадлежность и географическое распределение явно важны. Еще раз было единодушие в рекомендации о необходимости параллельных проспективных исследований с использованием общепринятого минимального набора данных для научных исследований, который, как считалось, вероятно, будет значительно расширен по сравнению с чисто клинической полезной схемой классификации.

Резюме

Монреальская рабочая группа рассмотрела аспекты клинического определения и классификации воспалительных заболеваний кишечника и текущее состояние генетических и серологических исследований. В отношении болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита был сделан ряд предложений по уточнению клинической подклассификации и использованию терминологии. Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника.Течение язвенного колита с течением времени является важным аспектом заболевания, по которому отсутствуют надежные подтвержденные данные, в связи с чем невозможно дать адекватные рекомендации.

«Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для целей будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника»

Неудовлетворительное использование термина был подробно обсужден неопределенный колит, и были даны рекомендации для нового термина IBDU.Ряд аспектов Монреальской классификации сейчас требуют проверки, и авторы признают это на протяжении всего документа. Потребность в независимой проверке классификации и оценке вариаций между наблюдателями, вероятно, будет иметь решающее значение, и действительно разрабатываются планы по сравнению относительного влияния вариаций между наблюдателями в Монреальской классификации по сравнению с Венской классификацией. Цель интеграции молекулярных и серологических маркеров очень интересна, но в настоящее время преждевременна.Принятие единого минимального набора данных для научных исследований позволит ратифицировать чувствительность и специфичность имеющихся и появляющихся маркеров; ожидается, что в течение следующих 5–10  лет интегрированная классификация станет осуществимой и разумной реальностью.

Сокращения

IBDU — воспалительное заболевание кишечника, тип неклассифицированный

ASCA — антитело против Saccharomyces cerevisiae

ANCA — антинейтрофильное цитоплазматическое аутоантитело

Сноски

Конфликт

Ссылки

1. Сильверберг М.С., Сатсанги Дж., Ахмад Т. и др. На пути к интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника: отчет рабочей группы Монреальского Всемирного конгресса гастроэнтерологов 2005 года. Can J Gastroenterol 200519 (приложение A) 5–36. [PubMed] [Google Scholar]2. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J. et al Простая классификация болезни Крона: отчет Рабочей группы для Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Вена, 1998 г.Воспаление кишечника Dis 200068–15. [PubMed] [Google Scholar]3. Brant S R, Panhuysen C I, Bailey-Wilson J E. et al Неоднородность сцепления для локуса IBD1 в родословных болезни Крона по началу заболевания и тяжести. Гастроэнтерология 200011

–1490. [PubMed] [Google Scholar]4. Rioux J D, Silverberg M S, Daly M J. et al Полногеномный поиск в канадских семьях с воспалительным заболеванием кишечника выявил два новых локуса восприимчивости. Am J Hum Genet 2000661863–1870. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Russell R K, Drummond H E, Nimmo E E. et al Анализ генотип-фенотип при болезни Крона с детским началом: варианты NOD2/CARD15 последовательно предсказывают фенотипические характеристики тяжелого заболевания. Воспаление кишечника Dis 200511955–964. [PubMed] [Google Scholar]6. Василяускас Е.А., Кам Л.Ю., Карп Л.С. и др. Экспрессия маркерных антител разделяет болезнь Крона на иммунологически однородные подгруппы с различными клиническими характеристиками. Гут 200047487–496. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7.Louis E, Collard A, Oger A F. et al Поведение при болезни Крона по Венской классификации: изменение картины течения болезни. Гут 200149777–782. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Abreu MT, Taylor KD, Lin Y C. et al Мутации в NOD2 связаны с фибростенозирующим заболеванием у пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 2002123679–688. [PubMed] [Google Scholar]9. Ахмад Т., Армуцци А., Банс М. и др. Молекулярная классификация клинических проявлений болезни Крона.Гастроэнтерология 2002122854–866. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mow WS, Vasiliauskas EA, Lin Y C. et al Ассоциация ответов антител на микробные антигены и осложнений болезни Крона тонкой кишки. Гастроэнтерология 2004126414–424. [PubMed] [Google Scholar] 11. Arnott I D, Landers C J, Nimmo E J. et al Серореактивность к микробным компонентам при болезни Крона связана с тяжестью и прогрессированием заболевания, но не с генотипом NOD2/CARD15. Am J Gastroenterol 20049–2384.[PubMed] [Google Scholar] 12. Ho G T, Nimmo ER, Tenesa A. et al Аллельные вариации гена множественной лекарственной устойчивости определяют восприимчивость и характер заболевания при язвенном колите. Гастроэнтерология 2005128288–296. [PubMed] [Google Scholar] 13. Joossens S, Reinisch W, Vermeire S. et al Значение серологических маркеров при неопределенном колите: проспективное последующее исследование. Гастроэнтерология 20021221242–1247. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лангхольц Э., Манкхольм П., Дэвидсен М. и др. Течение неспецифического язвенного колита: анализ изменений активности заболевания в течение многих лет. Гастроэнтерология 19941073–11. [PubMed] [Google Scholar] 15. Цена A B. Перекрытие в спектре неспецифических воспалительных заболеваний кишечника — «неопределенный колит». Дж. Клин Патол, 197831567–577. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Targan SR, Landers CJ, Yang H. et al. Антитела к флагеллину CBir1 определяют уникальный ответ, который независимо связан с осложненной болезнью Крона.Гастроэнтерология 20051282020–2028. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эконому М., Трикалинос Т.А., Лоизу К.Т. и др. Дифференциальные эффекты вариантов NOD2 на риск и фенотип болезни Крона в различных популяциях: метаанализ. Am J Gastroenterol 20049–2404. [PubMed] [Google Scholar] 18. Inoue N, Tamura K, Kinouchi Y. et al Отсутствие общих вариантов NOD2 у японских пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 200212386–91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Арнотт И.Д., Ниммо Э.Р., Драммонд Х.Э. и др. Мутации NOD2/CARD15, TLR4 и CD14 у шотландских и ирландских пациентов с болезнью Крона: свидетельство генетической гетерогенности в Европе? Гены Иммун 20045417–425. [PubMed] [Google Scholar] 20. Байрид Э., Хармон Д.Л., Кертис А.М. и др. Связь NOD2 с болезнью Крона в гомогенной ирландской популяции. Eur J Hum Genet 200311237–244. [PubMed] [Google Scholar]

Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника: противоречия, консенсус и последствия

Кишечник.2006 июнь; 55 (6): 749–753.

J Satsangi , Отделение желудочно-кишечного тракта, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания Отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Gasthuisberg, Левен, Бельгия

J-F Colombel , отделение гепатогастроэнтерологии, больница Claude Huriez, CHRU Lille, France

Адрес для переписки: профессор J-F Colombel
отделение гепато-гастроэнтерологии, больница Клод Юрье, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, Франция; [email protected]

Члены Рабочей группы

Марк С. Сильверберг, доктор медицины, доктор медицинских наук, FRCPC (председатель), медицинский факультет, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Джек Сатсанги, доктор медицинских наук, FRCP FRCPE (сопредседатель), отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Tariq Ahmad MRCP, DPhil, Отделение гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Лаборатории Гибсона, Больница Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания; Ян Д. Р. Арнотт, отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Charles N Bernstein, доктор медицинских наук, медицинский факультет, секция гастроэнтерологии, Клинический и исследовательский центр IBD Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба, Канада; Стивен Р. Брант, доктор медицинских наук, Центр воспалительных заболеваний кишечника им. Харви М. и Лин П. Мейерхофф, медицинский факультет Медицинской школы Университета Джона Хопкинса и кафедра генетической эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Блумберга Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; Ренцо Каприлли, доктор медицинских наук, кафедра клинических наук, Римский университет «Ла Сапиенца», Рим, Италия; Жан-Фредерик Коломбель, доктор медицинских наук, отделение гепатогастроэнтерологии и Registre EPIMAD, Hôpital HURIEZ, CH et U Lille, Франция; Кристоф Гаше, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии Венского медицинского университета, Вена, Австрия; Karel Geboes, доктор медицинских наук, отделение патологии, Университетская клиника, Лёвен, Бельгия; Derek P Jewell DPhil FRCP, кафедра гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания; Амир Карбан, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, медицинский центр Рамбам, медицинский факультет Брюса Раппапорта, Технион, Хайфа, Израиль; Эдвард В. Лофтус-младший, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский колледж клиники Майо, Рочестер, Миннесота, США; Сальвадор Пенья, доктор медицинских наук, FRCP, отделение патологии, Медицинский центр Университета VU, Амстердам, Нидерланды; Роберт Х. Ридделл, доктор медицинских наук, FRCPC FRCPath, отделение патологии, больница Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио; Дэвид Б. Сачар, доктор медицинских наук, FACP MACG, Медицинская школа Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США; Штефан Шрайбер, доктор медицинских наук, Институт клинической молекулярной биологии, Университет Кристиана-Альбрехта, Киль, Германия; Хиллари Стейнхарт, доктор медицинских наук, отделение медицины, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Стефан Р. Тарган, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии Cedars-Sinai, Центр воспалительных заболеваний кишечника и Институт иммунобиологии, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния, США; Северин Вермейр, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Гастуйсберг, Лёвен, Бельгия; Bryan F Warren MB ChB FRCPath, Отделение клеточной патологии, Госпиталь Джона Рэдклиффа, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Пересмотрено 5 января 2006 г.; Принято 9 января 2006 г.

Copyright © 2006 BMJ Publishing Group & British Society of GastroenterologyЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

В последние годы исследователи вновь обратились к сложным вопросам, связанным с классификацией воспалительных заболеваний кишечника. В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и создания интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника.Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. Здесь мы выделяем ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Ключевые слова: воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, неопределенный колит, классификация

В последние годы несколько стимулов заставили исследователей пересмотреть сложные вопросы, связанные с классификацией воспалительных заболеваний кишечника.С точки зрения клинициста, точная классификация этих заболеваний могла бы иметь потенциальные преимущества в отношении консультирования пациентов, оценки прогноза заболевания и, в частности, выбора наиболее подходящей терапии для каждого подтипа заболевания. Точки зрения ученых-основателей немного отличались, что было вызвано попыткой понять патофизиологию различных проявлений болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита. Совпадение между клиническими и исследовательскими программами стало еще более очевидным с идентификацией новых генетических детерминант и серологических маркеров, которые оказались полезными в отношении подклассификации заболевания у постели больного, но также могут позволить по-новому взглянуть на патогенез заболевания.

В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и изучения возможности разработки интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний. заболевание кишечника. Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. 1 Был подробно рассмотрен ряд ключевых вопросов, выявлены разногласия, вопросы консенсуса, а также намечена программа исследований.В настоящем обзоре освещаются ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Клиническая классификация болезни Крона: от Вены до Монреаля

В последние годы рассмотрены вопросы субклассификации болезни Крона по фенотипу. Международная рабочая группа, опубликовавшая свой отчет в Риме в 1991 г., предложила классификацию, основанную на анатомическом распределении, истории операции и клиническом течении (воспалительное, фистулизирующее или стенозирующее заболевание).Однако в последующие годы эта классификация была сочтена непригодной для клинического применения, и Всемирный гастроэнтерологический конгресс в Вене в 1998 г. предоставил возможность для пересмотра и повторного анализа этой классификации. 2 Полученная в результате Венская классификация болезни Крона рассматривает возраст начала (A), локализацию заболевания (L) и характер заболевания (B) в качестве преобладающих фенотипических элементов. Хотя Венская классификация еще не получила широкого применения в клинической практике, исследователи все чаще возвращаются к ней и оценивают ее применимость и полезность.Монреальская редакция Венской классификации не изменила три преобладающих параметра: возраст при постановке диагноза, местонахождение и поведение, но были внесены изменения в каждую из этих категорий.

Что касается возраста начала заболевания, Монреальская классификация позволяет классифицировать раннее начало заболевания отдельно как новую категорию A1 для лиц с возрастом постановки диагноза 16  лет или младше, тогда как A2 и A3 учитывают возраст постановки диагноза 17 лет. –40 лет и >40 лет соответственно (табл. 1).Это изменение отражает многочисленные исследования, демонстрирующие, что определенные серотипы или генотипы чаще обнаруживаются при ранней болезни Крона. 3 ,4 ,5 ,6 Эти результаты могут отражать наличие специфических биомаркеров в этой подгруппе пациентов, но в равной степени могут иллюстрировать важность этой когорты в идентификации новых генетических и серологических маркеров. Модификация была в значительной степени предназначена для исследования и категоризации детского заболевания, как в клинической практике, так и для молекулярных и серологических исследований.

Таблица 1 Таблица 1 Вена и Монреаль Классификация для болезни Крона

Vienna Montreal Age Age Age A1 ниже 40 Y A1 ниже 16 Y A2 выше 40 Y A2 от 17 до 40 лет A3 выше 40 лет Местоположение Местоположение L1 Ileal L1 Ileal L2 ободочной L2 ободочной L3 ileocolonic L3 ileocolonic l4 верхняя L 4 изолированных верхняя болезнь * Поведение B1 не стриктурный, непроникающий B1 непроникающий -stricturing, непроникающей В2 сужения В2 сужения В3 проникающих B3 проникающих р модификатор перианальной болезни †

« В отношении локализации заболевания основное ограничение Венской классификации заключалось в том, что каждая из четырех описанных локализаций была взаимоисключающей»

из четырех описанных мест были взаимоисключающими.Основная трудность возникла из-за того, что Венская классификация не позволяла сосуществовать заболеваниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта с заболеваниями более дистальных отделов. Поскольку исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта становятся более доступными и осуществимыми с введением беспроводной капсульной эндоскопии, становится очевидным, что заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются относительно часто и могут сосуществовать с заболеваниями подвздошной и толстой кишки. Поэтому в пересмотренной Монреальской классификации эти параметры больше не являются взаимоисключающими.

Наконец, для включения в Монреальскую классификацию были определены две критические проблемы, касающиеся поведения при болезни. В настоящее время имеются существенные данные о том, что перианальная фистулезная болезнь не обязательно связана с кишечной фистулезной болезнью, и было сочтено, что перианальная болезнь сама по себе требует отдельной подклассификации. 7 Еще одним вопросом, касающимся классификации поведения при болезни, является наблюдение, что поведение при болезни динамично во времени. Недавние исследования подтвердили это, продемонстрировав, что у пациентов с преимущественно воспалительным заболеванием на момент постановки диагноза весьма вероятно развитие свищевых или стриктурных осложнений в течение 5, 10 и 20  лет. 7 Авторы Монреальской классификации долго рассматривали вопрос о том, следует ли указывать оговоренный момент времени, прежде чем можно будет классифицировать болезненное поведение. Было замечено, что этот подход имеет как преимущества, так и ограничения, особенно при сравнении исследований, проведенных в разных центрах, а также при ретроспективном анализе. Заявление о консенсусе позволяет установить оговоренное время в исследованиях этого аспекта болезни. Следует также отметить, что эти изменения в локализации болезни и поведении подтверждаются развивающимся набором доказательств, демонстрирующих, что локализация болезни, поведение и прогрессирование болезни являются переменными, которые, вероятно, будут идентифицированы с помощью генетических и серологических маркеров. 8 ,9 ,10 ,11

Язвенный колит

В отличие от болезни Крона, ни Римская, ни Венская рабочие группы не занимались подклассификацией язвенного колита. При обзоре существующей литературы было сочтено, что система подклассификации язвенного колита, включающая оценку распространенности заболевания и тяжести индивидуального рецидива заболевания, имеет решающее значение для рекомендации Рабочей группы.Тем не менее, в ходе обсуждения ясно проявились неудовлетворенные потребности, из которых наиболее острой оказалась потребность в классификации продольного прогрессирования заболевания или поведения заболевания во времени, то есть частоты рецидивов заболевания и течения заболевания в течение естественного течения болезни. .

Монреальская классификация степени тяжести язвенного колита позволяет разделить степень на три подгруппы (таблица 2).

Таблица 2 Монреальская классификация степени язвенного колита (UC)

9012 9012

2 9012 9012

9012

0

E1 Язвенного прокорования Участие ограничено прямой кишкой (то есть Проксимальная степень воспаления дистальна до ректоносигмоидного соединения)
E2
E2 Lefer Exed UC (Distal uc) Участие ограничено до пропорции CorlowEctum дистанции к селезеновым изгибам
E3 Обширное UC (панколит) Вовлечение распространяется проксимальнее селезеночного изгиба

Было сочтено, что подклассификация имеет четкую биологическую значимость с точки зрения реакции пациентов на медикаментозную терапию (дифференциальный ответ на местную терапию), а также должна быть подтверждена естественное течение болезни в зависимости от частоты приема лекарств, госпитализация или колэктомия.Кроме того, риск злокачественного новообразования толстой кишки также считался необходимым для дальнейшего подтверждения этой подклассификации. Кроме того, многочисленные исследования показывают связь специфических серологических и генетических маркеров с распространенным язвенным колитом, что делает эту подгруппу особенно важной в изучении его патофизиологии. 12 ,13

«Было четко определено, что основным недостатком системы классификации, основанной на степени тяжести, является нестабильность степени заболевания во времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника»

Основной недостаток Система классификации, основанная на степени, была четко определена как нестабильность степени заболевания с течением времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника.Прогрессирование степени заболевания с течением времени вместе с регрессом были хорошо идентифицированы и приняты. Фактический риск проксимального распространения проктита в течение 10  лет оценивается в 41–54%. 1 Прогрессирование левостороннего колита может быть еще выше. Справедливо и противоположное наблюдение: распространенность заболевания может регрессировать с течением времени, при этом скорость регрессии оценивается от приблизительного показателя 1,6% до фактического уровня 71% через 10  лет. 1 В свете этого Монреальская классификация предлагает максимальную степень поражения в качестве критического параметра.

Рабочая группа предложила классифицировать тяжесть рецидива по четырем категориям активности/тяжести заболевания (таблица 3).

Таблица 3 Монреальский классификация тяжести язвенного колита (ЯК)

Серьезность Определение
S0 Клиническая ремиссия Бессимптомный
S1 Легкий ЯК Стул четыре или менее раз в день (с кровью или без крови), отсутствие каких-либо системных заболеваний и нормальные маркеры воспаления (СОЭ)
S2 Умеренный ЯК Стул более четырех раз в сутки день, но с минимальными признаками системной токсичности
S3 Тяжелый ЯК Выделение не менее шести кровянистых каловых масс в сутки, частота пульса не менее 90 ударов в минуту, температура не менее 37.5°C, гемоглобин менее 10,5 г/100 мл и СОЭ не менее 30 мм/ч

решить, имеет ли этот термин прогностическое, ценное или клиническое значение, в отличие от тяжелого рецидива язвенного колита, или от него следует отказаться. Были определены дополнительные вопросы для программы исследований по классификации язвенного колита, и их необходимо решить.Вопрос классификации поведения болезни во времени имеет большое значение для клинического ведения и может также иметь прямое значение для генетических исследований. Одним из немногих исследований, посвященных этому на сегодняшний день, являются подробные исследования из Копенгагена, в которых пациенты с язвенным колитом были классифицированы на пациентов с длительной ремиссией, пациентов с интермиттирующими симптомами и пациентов с постоянной активностью заболевания. 14 Валидация этой системы классификации и введение в дальнейшую классификационную схему могут быть полезными, но потребуют изучения групп пациентов, выявленных ретроспективно или проспективно.

«В настоящее время доказательства выделения возраста начала заболевания в качестве отдельной подгруппы при язвенном колите считаются недоказанными»

считается недоказанным ни в отношении клинической полезности, ни в программе фундаментальных исследований. Другими вопросами, которые явно требуют рассмотрения в программе исследований, является необходимость отдельной классификации заболеваний толстой кишки, связанных со склерозирующим холангитом.Характер заболевания, распространенность и риск малигнизации в когортах пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом все более хорошо охарактеризованы, и, хотя это редкость, потребность в отдельной классификации этих пациентов вполне может стать очевидной в дальнейших исследованиях.

Неопределенный колит

Существует значительная путаница в отношении правильного использования термина неопределенный колит. Рабочая группа рассмотрела первоначальное определение, предложенное Эшли Прайсом в 1978 году. 15 Прайс предложил ставить диагноз только после колэктомии у пациентов, у которых признаков было недостаточно для диагностики болезни Крона или язвенного колита, но было достаточно для постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки. В последующие годы клиницисты расширили использование этого термина, чтобы включить пациентов, у которых воспалительное заболевание кишечника, поражающее толстую кишку, проявляется клиническими и эндоскопическими признаками, но у которых гистология и все другие клинические параметры не позволяют поставить четкий диагноз ни Болезнь Крона или язвенный колит.

Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия и патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования. Напротив, термин «воспалительное заболевание кишечника неклассифицированного типа» (IBDU) предлагается для пациентов, у которых есть клинические и эндоскопические данные о хроническом воспалительном заболевании кишечника, поражающем толстую кишку, без поражения тонкой кишки и без окончательных гистологических или других данных. доказательства в пользу болезни Крона или язвенного колита.У этих пациентов инфекция была бы исключена до того, как можно было бы применять термин IBDU.

«Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия, а патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования»

Рабочая группа обсудила перспективы использования серологических и генетических маркеров для дальнейшего уточнения классификации неопределенного колита и IBDU.Было сочтено, что как установленные серологические маркеры (антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA)) так и новые маркеры, разрабатываемые в настоящее время (OmpC, cBir флагеллин, I2), могут способствовать дальнейшему пониманию классификации этих сущности. 13 Программа исследований в этой области в значительной степени сосредоточена на необходимости дальнейшей интеграции серологических и генетических маркеров у этих пациентов, а также на необходимости проведения проспективных анализов того, может ли комбинация доступных в настоящее время маркеров помочь в прогнозировании дальнейшего течения заболевания у пациентов. с толстокишечной IBDU.Кроме того, было ясно, что все более широкое использование капсульной эндоскопии и новых диагностических методов в относительно ближайшем будущем приведет к необходимости пересмотра этой схемы классификации.

Интегрированная молекулярная диагностика ВЗК

Хотя первоначальным катализатором создания Рабочей группы была цель разработки комплексной схемы классификации, включающей клинические, серологические и генетические маркеры, в Рабочей группе комплексная классификация в настоящее время не оправдана.Однако прогресс и интерес в этой области очевидны, и подгруппы Рабочей группы подробно изучили текущий уровень знаний в отношении серологических маркеров, конкретных генетических маркеров и важности географической и этнической изменчивости: все эти отчеты были считал необходимым определить программу дальнейших исследований для комплексной классификации.

Серологические маркеры

Двумя наиболее широко изучаемыми серологическими маркерами воспалительных заболеваний кишечника в последние годы были p-ANCA и ASCA.Клиническая полезность тестов p-ANCA или ASCA в диагностике воспалительного заболевания кишечника у пациентов с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами ограничена из-за разной серопревалентности этих антител у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и неадекватной чувствительности тестов. . Рабочая группа сочла, что в настоящее время она не может рекомендовать использование этих серологических маркеров в рутинной клинической практике в качестве диагностических средств; были отмечены и обсуждены потенциальные преимущества неинвазивного тестирования даже при сортировке пациентов для окончательного исследования, особенно у детей.

Перспективы расширения панели серологических маркеров для повышения диагностической специфичности и чувствительности, а также для помощи в подклассификации воспалительных заболеваний кишечника были подробно рассмотрены ввиду ряда недавних работ, предполагающих, что серологические ответы на микробные антигены могут помочь продвигать эту область. Наибольший прогресс был достигнут в отношении субстратификации болезни Крона с идентификацией новых маркеров (анти-OMPC и анти-I2, а совсем недавно антитела к флагеллину против CBir1). 16 Согласованные данные в настоящее время позволяют предположить, что комбинация ASCA, ANCA, анти-OmpC и анти-I2 может помочь в подклассификации болезни Крона, в частности, что эти серологические маркеры связаны со сложным и тяжелым течением заболевания, включая необходимость для хирургии. 10 ,11

«Заканчивая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров ”

Программа исследований в этой области включала необходимость независимой проверки и потребность в минимальном наборе данных для научных исследований.Завершая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров. Точно так же терапевтические решения у пациентов с неопределенным колитом в настоящее время не могут основываться только на серологических маркерах. Тем не менее, Рабочая группа подчеркнула перспективы развития в этой области — идентификация новых маркеров и новых взаимосвязей серотип-фенотип — и может не только помочь понять патофизиологию заболевания, но и иметь клиническое применение.Потребность в независимых исследованиях с согласованным фенотипическим описанием вовлеченных пациентов была сочтена критически важной для прогресса.

Роль генетических маркеров в классификации болезней: прогресс и перспективы

Хотя идентификация гена NOD2/CARD15 снова послужила сильным катализатором исследований, проведенных Рабочей группой, члены Рабочей группы были единодушны во мнении, что интеграция Генотип NOD2/CARD15 или другие генетические маркеры не могут быть подтверждены современными данными.Текущая литература подтверждает вывод о том, что варианты CARD15 постоянно более распространены у пациентов европеоидной расы с болезнью Крона, чем у здоровых людей, и что существует эффект дозировки генов. Общий риск развития болезни Крона у простых гетерозигот (у которых есть один вариант и одна хромосома дикого типа) согласно недавнему анализу и метаанализу составляет около 2,4 (95% доверительный интервал 2,0–2,9). а риск для лиц с двумя мутантными хромосомами (простые гомозиготы или сложные гетерозиготы) был оценен в мета-анализе как 17.1 (доверительные интервалы 10,7–27,2). 17 У азиатов, арабов, африканцев и афроамериканцев вклад этих вариантов и генотипических рисков либо снижен, либо полностью отсутствует. 18 Тем не менее, даже в пределах Европы существуют явные различия в значении аллельных вариантов NOD2/CARD15 в повышении восприимчивости к заболеванию — значение этих вариантов в Северной Европе (Скандинавия, Шотландия, Ирландия) меньше, чем в индексных исследованиях сообщалось из Центральной Европы, и появилась интригующая возможность того, что различные эффекты основателя важны в популяциях Северной Европы с болезнью Крона. 19 ,20 Сложности гетерогенности между популяциями усугубляются гетерогенностью внутри популяций и взаимоотношениями генотип-фенотип.

«Выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания»

В большинстве фенотипических анализов мутации NOD2/CARD15 связаны с подвздошной кишкой, толстокишечной болезни Крона.Мета-анализ показал, что отношение шансов для заболевания подвздошной кишки по сравнению с заболеванием толстой кишки составляет 2,5 (доверительные интервалы 2,0–3,2). 14 Выявлена ​​связь между статусом NOD2/CARD15 и осложненной болезнью Крона, фистулизирующей или стенозирующей. Данные отдельных исследований не полностью согласуются, отражая не только сложность заболевания, но и несоответствие клинических классификаций, используемых в исследованиях, о которых сообщалось до сих пор. Был изучен ряд других взаимосвязей генотип-фенотип в отношении гена NOD2/CARD15.Области, которые были подвергнуты изучению, с положительными ассоциациями, пришли к выводу о повышенном риске хирургического вмешательства, более низком весе при постановке диагноза, более молодом возрасте при постановке диагноза, наличии гранулем и реакции заболевания на медикаментозную терапию. Еще раз, что касается серологических маркеров, выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания.

Исследователи подробно изучили вклад других генетических детерминант воспалительного заболевания кишечника.Вклад области HLA был широко изучен еще до того, как подходы к полногеномному сканированию задействовали эту область. Хотя в настоящее время выявлены четкие и устойчивые аллельные ассоциации как при болезни Крона, так и при язвенном колите, в дополнение к ассоциациям с внекишечными проявлениями, низкая чувствительность и специфичность аллельных вариантов, связанных с заболеванием, снова ограничивают использование в диагностике и классификации. Из исследований HLA вытекают последовательные рекомендации в отношении необходимости единообразного принятия строгих схем фенотипической классификации; необходимость детальных исследований достаточного масштаба для выявления влияния генетических детерминант на восприимчивость к болезням и на поведение. 1

Другие обсуждаемые гены и локусы включали область IBD5, сильно реплицируемую ассоциацию, но область, для которой причинные гены еще не доказаны, и роль множественной лекарственной устойчивости 1 (MDR1), большого гомолога дисков дрозофилы ( DLG5) и гены толл-подобного рецептора 4 (TLR4). Текущие исследования, затрагивающие эти новые генетические детерминанты, предполагают, что существуют географические наряду с этническими вариациями, и, кроме того, также присутствуют отношения генотип-фенотип, имеющие потенциальное значение.Однако на данный момент доказательств, подтверждающих участие любого отдельного маркера, было сочтено недостаточным, чтобы рекомендовать его применимость в схеме классификации. 1

Изменения, предложенные в Венской классификации болезни Крона в отношении возраста постановки диагноза, локализации заболевания и поведения, могут помочь в изучении взаимосвязей между генотипом и фенотипом, особенно при различии между перианальным и абдоминальным свищами. Включение системы классификации язвенного колита в Монреальскую классификацию также имеет ключевое значение; в частности, многие генетические и серологические данные относятся исключительно к группе с язвенным колитом E3.Вопрос о прогрессировании как болезни Крона, так и язвенного колита имеет решающее значение в исследованиях, связывающих генотип и фенотип, поскольку течение заболевания и его тяжесть, несомненно, будут меняться с течением времени, и будет крайне важно определить момент времени, в который данное поведение может быть охарактеризовано. Считалось, что минимальные наборы данных о взаимоотношениях генотип-фенотип имеют решающее значение — этническая принадлежность и географическое распределение явно важны. Еще раз было единодушие в рекомендации о необходимости параллельных проспективных исследований с использованием общепринятого минимального набора данных для научных исследований, который, как считалось, вероятно, будет значительно расширен по сравнению с чисто клинической полезной схемой классификации.

Резюме

Монреальская рабочая группа рассмотрела аспекты клинического определения и классификации воспалительных заболеваний кишечника и текущее состояние генетических и серологических исследований. В отношении болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита был сделан ряд предложений по уточнению клинической подклассификации и использованию терминологии. Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника.Течение язвенного колита с течением времени является важным аспектом заболевания, по которому отсутствуют надежные подтвержденные данные, в связи с чем невозможно дать адекватные рекомендации.

«Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для целей будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника»

Неудовлетворительное использование термина был подробно обсужден неопределенный колит, и были даны рекомендации для нового термина IBDU.Ряд аспектов Монреальской классификации сейчас требуют проверки, и авторы признают это на протяжении всего документа. Потребность в независимой проверке классификации и оценке вариаций между наблюдателями, вероятно, будет иметь решающее значение, и действительно разрабатываются планы по сравнению относительного влияния вариаций между наблюдателями в Монреальской классификации по сравнению с Венской классификацией. Цель интеграции молекулярных и серологических маркеров очень интересна, но в настоящее время преждевременна.Принятие единого минимального набора данных для научных исследований позволит ратифицировать чувствительность и специфичность имеющихся и появляющихся маркеров; ожидается, что в течение следующих 5–10  лет интегрированная классификация станет осуществимой и разумной реальностью.

Сокращения

IBDU — воспалительное заболевание кишечника, тип неклассифицированный

ASCA — антитело против Saccharomyces cerevisiae

ANCA — антинейтрофильное цитоплазматическое аутоантитело

Сноски

Конфликт

Ссылки

1. Сильверберг М.С., Сатсанги Дж., Ахмад Т. и др. На пути к интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника: отчет рабочей группы Монреальского Всемирного конгресса гастроэнтерологов 2005 года. Can J Gastroenterol 200519 (приложение A) 5–36. [PubMed] [Google Scholar]2. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J. et al Простая классификация болезни Крона: отчет Рабочей группы для Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Вена, 1998 г.Воспаление кишечника Dis 200068–15. [PubMed] [Google Scholar]3. Brant S R, Panhuysen C I, Bailey-Wilson J E. et al Неоднородность сцепления для локуса IBD1 в родословных болезни Крона по началу заболевания и тяжести. Гастроэнтерология 200011

–1490. [PubMed] [Google Scholar]4. Rioux J D, Silverberg M S, Daly M J. et al Полногеномный поиск в канадских семьях с воспалительным заболеванием кишечника выявил два новых локуса восприимчивости. Am J Hum Genet 2000661863–1870. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Russell R K, Drummond H E, Nimmo E E. et al Анализ генотип-фенотип при болезни Крона с детским началом: варианты NOD2/CARD15 последовательно предсказывают фенотипические характеристики тяжелого заболевания. Воспаление кишечника Dis 200511955–964. [PubMed] [Google Scholar]6. Василяускас Е.А., Кам Л.Ю., Карп Л.С. и др. Экспрессия маркерных антител разделяет болезнь Крона на иммунологически однородные подгруппы с различными клиническими характеристиками. Гут 200047487–496. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7.Louis E, Collard A, Oger A F. et al Поведение при болезни Крона по Венской классификации: изменение картины течения болезни. Гут 200149777–782. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Abreu MT, Taylor KD, Lin Y C. et al Мутации в NOD2 связаны с фибростенозирующим заболеванием у пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 2002123679–688. [PubMed] [Google Scholar]9. Ахмад Т., Армуцци А., Банс М. и др. Молекулярная классификация клинических проявлений болезни Крона.Гастроэнтерология 2002122854–866. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mow WS, Vasiliauskas EA, Lin Y C. et al Ассоциация ответов антител на микробные антигены и осложнений болезни Крона тонкой кишки. Гастроэнтерология 2004126414–424. [PubMed] [Google Scholar] 11. Arnott I D, Landers C J, Nimmo E J. et al Серореактивность к микробным компонентам при болезни Крона связана с тяжестью и прогрессированием заболевания, но не с генотипом NOD2/CARD15. Am J Gastroenterol 20049–2384.[PubMed] [Google Scholar] 12. Ho G T, Nimmo ER, Tenesa A. et al Аллельные вариации гена множественной лекарственной устойчивости определяют восприимчивость и характер заболевания при язвенном колите. Гастроэнтерология 2005128288–296. [PubMed] [Google Scholar] 13. Joossens S, Reinisch W, Vermeire S. et al Значение серологических маркеров при неопределенном колите: проспективное последующее исследование. Гастроэнтерология 20021221242–1247. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лангхольц Э., Манкхольм П., Дэвидсен М. и др. Течение неспецифического язвенного колита: анализ изменений активности заболевания в течение многих лет. Гастроэнтерология 19941073–11. [PubMed] [Google Scholar] 15. Цена A B. Перекрытие в спектре неспецифических воспалительных заболеваний кишечника — «неопределенный колит». Дж. Клин Патол, 197831567–577. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Targan SR, Landers CJ, Yang H. et al. Антитела к флагеллину CBir1 определяют уникальный ответ, который независимо связан с осложненной болезнью Крона.Гастроэнтерология 20051282020–2028. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эконому М., Трикалинос Т.А., Лоизу К.Т. и др. Дифференциальные эффекты вариантов NOD2 на риск и фенотип болезни Крона в различных популяциях: метаанализ. Am J Gastroenterol 20049–2404. [PubMed] [Google Scholar] 18. Inoue N, Tamura K, Kinouchi Y. et al Отсутствие общих вариантов NOD2 у японских пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 200212386–91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Арнотт И.Д., Ниммо Э.Р., Драммонд Х.Э. и др. Мутации NOD2/CARD15, TLR4 и CD14 у шотландских и ирландских пациентов с болезнью Крона: свидетельство генетической гетерогенности в Европе? Гены Иммун 20045417–425. [PubMed] [Google Scholar] 20. Байрид Э., Хармон Д.Л., Кертис А.М. и др. Связь NOD2 с болезнью Крона в гомогенной ирландской популяции. Eur J Hum Genet 200311237–244. [PubMed] [Google Scholar]

Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника: противоречия, консенсус и последствия

Кишечник.2006 июнь; 55 (6): 749–753.

J Satsangi , Отделение желудочно-кишечного тракта, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания Отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Gasthuisberg, Левен, Бельгия

J-F Colombel , отделение гепатогастроэнтерологии, больница Claude Huriez, CHRU Lille, France

Адрес для переписки: профессор J-F Colombel
отделение гепато-гастроэнтерологии, больница Клод Юрье, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, Франция; [email protected]

Члены Рабочей группы

Марк С. Сильверберг, доктор медицины, доктор медицинских наук, FRCPC (председатель), медицинский факультет, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Джек Сатсанги, доктор медицинских наук, FRCP FRCPE (сопредседатель), отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Tariq Ahmad MRCP, DPhil, Отделение гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Лаборатории Гибсона, Больница Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания; Ян Д. Р. Арнотт, отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Charles N Bernstein, доктор медицинских наук, медицинский факультет, секция гастроэнтерологии, Клинический и исследовательский центр IBD Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба, Канада; Стивен Р. Брант, доктор медицинских наук, Центр воспалительных заболеваний кишечника им. Харви М. и Лин П. Мейерхофф, медицинский факультет Медицинской школы Университета Джона Хопкинса и кафедра генетической эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Блумберга Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; Ренцо Каприлли, доктор медицинских наук, кафедра клинических наук, Римский университет «Ла Сапиенца», Рим, Италия; Жан-Фредерик Коломбель, доктор медицинских наук, отделение гепатогастроэнтерологии и Registre EPIMAD, Hôpital HURIEZ, CH et U Lille, Франция; Кристоф Гаше, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии Венского медицинского университета, Вена, Австрия; Karel Geboes, доктор медицинских наук, отделение патологии, Университетская клиника, Лёвен, Бельгия; Derek P Jewell DPhil FRCP, кафедра гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания; Амир Карбан, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, медицинский центр Рамбам, медицинский факультет Брюса Раппапорта, Технион, Хайфа, Израиль; Эдвард В. Лофтус-младший, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский колледж клиники Майо, Рочестер, Миннесота, США; Сальвадор Пенья, доктор медицинских наук, FRCP, отделение патологии, Медицинский центр Университета VU, Амстердам, Нидерланды; Роберт Х. Ридделл, доктор медицинских наук, FRCPC FRCPath, отделение патологии, больница Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио; Дэвид Б. Сачар, доктор медицинских наук, FACP MACG, Медицинская школа Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США; Штефан Шрайбер, доктор медицинских наук, Институт клинической молекулярной биологии, Университет Кристиана-Альбрехта, Киль, Германия; Хиллари Стейнхарт, доктор медицинских наук, отделение медицины, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Стефан Р. Тарган, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии Cedars-Sinai, Центр воспалительных заболеваний кишечника и Институт иммунобиологии, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния, США; Северин Вермейр, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Гастуйсберг, Лёвен, Бельгия; Bryan F Warren MB ChB FRCPath, Отделение клеточной патологии, Госпиталь Джона Рэдклиффа, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Пересмотрено 5 января 2006 г.; Принято 9 января 2006 г.

Copyright © 2006 BMJ Publishing Group & British Society of GastroenterologyЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

В последние годы исследователи вновь обратились к сложным вопросам, связанным с классификацией воспалительных заболеваний кишечника. В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и создания интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника.Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. Здесь мы выделяем ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Ключевые слова: воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, неопределенный колит, классификация

В последние годы несколько стимулов заставили исследователей пересмотреть сложные вопросы, связанные с классификацией воспалительных заболеваний кишечника.С точки зрения клинициста, точная классификация этих заболеваний могла бы иметь потенциальные преимущества в отношении консультирования пациентов, оценки прогноза заболевания и, в частности, выбора наиболее подходящей терапии для каждого подтипа заболевания. Точки зрения ученых-основателей немного отличались, что было вызвано попыткой понять патофизиологию различных проявлений болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита. Совпадение между клиническими и исследовательскими программами стало еще более очевидным с идентификацией новых генетических детерминант и серологических маркеров, которые оказались полезными в отношении подклассификации заболевания у постели больного, но также могут позволить по-новому взглянуть на патогенез заболевания.

В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и изучения возможности разработки интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний. заболевание кишечника. Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. 1 Был подробно рассмотрен ряд ключевых вопросов, выявлены разногласия, вопросы консенсуса, а также намечена программа исследований.В настоящем обзоре освещаются ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Клиническая классификация болезни Крона: от Вены до Монреаля

В последние годы рассмотрены вопросы субклассификации болезни Крона по фенотипу. Международная рабочая группа, опубликовавшая свой отчет в Риме в 1991 г., предложила классификацию, основанную на анатомическом распределении, истории операции и клиническом течении (воспалительное, фистулизирующее или стенозирующее заболевание).Однако в последующие годы эта классификация была сочтена непригодной для клинического применения, и Всемирный гастроэнтерологический конгресс в Вене в 1998 г. предоставил возможность для пересмотра и повторного анализа этой классификации. 2 Полученная в результате Венская классификация болезни Крона рассматривает возраст начала (A), локализацию заболевания (L) и характер заболевания (B) в качестве преобладающих фенотипических элементов. Хотя Венская классификация еще не получила широкого применения в клинической практике, исследователи все чаще возвращаются к ней и оценивают ее применимость и полезность.Монреальская редакция Венской классификации не изменила три преобладающих параметра: возраст при постановке диагноза, местонахождение и поведение, но были внесены изменения в каждую из этих категорий.

Что касается возраста начала заболевания, Монреальская классификация позволяет классифицировать раннее начало заболевания отдельно как новую категорию A1 для лиц с возрастом постановки диагноза 16  лет или младше, тогда как A2 и A3 учитывают возраст постановки диагноза 17 лет. –40 лет и >40 лет соответственно (табл. 1).Это изменение отражает многочисленные исследования, демонстрирующие, что определенные серотипы или генотипы чаще обнаруживаются при ранней болезни Крона. 3 ,4 ,5 ,6 Эти результаты могут отражать наличие специфических биомаркеров в этой подгруппе пациентов, но в равной степени могут иллюстрировать важность этой когорты в идентификации новых генетических и серологических маркеров. Модификация была в значительной степени предназначена для исследования и категоризации детского заболевания, как в клинической практике, так и для молекулярных и серологических исследований.

Таблица 1 Таблица 1 Вена и Монреаль Классификация для болезни Крона

Vienna Montreal Age Age Age A1 ниже 40 Y A1 ниже 16 Y A2 выше 40 Y A2 от 17 до 40 лет A3 выше 40 лет Местоположение Местоположение L1 Ileal L1 Ileal L2 ободочной L2 ободочной L3 ileocolonic L3 ileocolonic l4 верхняя L 4 изолированных верхняя болезнь * Поведение B1 не стриктурный, непроникающий B1 непроникающий -stricturing, непроникающей В2 сужения В2 сужения В3 проникающих B3 проникающих р модификатор перианальной болезни †

« В отношении локализации заболевания основное ограничение Венской классификации заключалось в том, что каждая из четырех описанных локализаций была взаимоисключающей»

из четырех описанных мест были взаимоисключающими.Основная трудность возникла из-за того, что Венская классификация не позволяла сосуществовать заболеваниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта с заболеваниями более дистальных отделов. Поскольку исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта становятся более доступными и осуществимыми с введением беспроводной капсульной эндоскопии, становится очевидным, что заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются относительно часто и могут сосуществовать с заболеваниями подвздошной и толстой кишки. Поэтому в пересмотренной Монреальской классификации эти параметры больше не являются взаимоисключающими.

Наконец, для включения в Монреальскую классификацию были определены две критические проблемы, касающиеся поведения при болезни. В настоящее время имеются существенные данные о том, что перианальная фистулезная болезнь не обязательно связана с кишечной фистулезной болезнью, и было сочтено, что перианальная болезнь сама по себе требует отдельной подклассификации. 7 Еще одним вопросом, касающимся классификации поведения при болезни, является наблюдение, что поведение при болезни динамично во времени. Недавние исследования подтвердили это, продемонстрировав, что у пациентов с преимущественно воспалительным заболеванием на момент постановки диагноза весьма вероятно развитие свищевых или стриктурных осложнений в течение 5, 10 и 20  лет. 7 Авторы Монреальской классификации долго рассматривали вопрос о том, следует ли указывать оговоренный момент времени, прежде чем можно будет классифицировать болезненное поведение. Было замечено, что этот подход имеет как преимущества, так и ограничения, особенно при сравнении исследований, проведенных в разных центрах, а также при ретроспективном анализе. Заявление о консенсусе позволяет установить оговоренное время в исследованиях этого аспекта болезни. Следует также отметить, что эти изменения в локализации болезни и поведении подтверждаются развивающимся набором доказательств, демонстрирующих, что локализация болезни, поведение и прогрессирование болезни являются переменными, которые, вероятно, будут идентифицированы с помощью генетических и серологических маркеров. 8 ,9 ,10 ,11

Язвенный колит

В отличие от болезни Крона, ни Римская, ни Венская рабочие группы не занимались подклассификацией язвенного колита. При обзоре существующей литературы было сочтено, что система подклассификации язвенного колита, включающая оценку распространенности заболевания и тяжести индивидуального рецидива заболевания, имеет решающее значение для рекомендации Рабочей группы.Тем не менее, в ходе обсуждения ясно проявились неудовлетворенные потребности, из которых наиболее острой оказалась потребность в классификации продольного прогрессирования заболевания или поведения заболевания во времени, то есть частоты рецидивов заболевания и течения заболевания в течение естественного течения болезни. .

Монреальская классификация степени тяжести язвенного колита позволяет разделить степень на три подгруппы (таблица 2).

Таблица 2 Монреальская классификация степени язвенного колита (UC)

9012 9012

2 9012 9012

9012

0

E1 Язвенного прокорования Участие ограничено прямой кишкой (то есть Проксимальная степень воспаления дистальна до ректоносигмоидного соединения)
E2
E2 Lefer Exed UC (Distal uc) Участие ограничено до пропорции CorlowEctum дистанции к селезеновым изгибам
E3 Обширное UC (панколит) Вовлечение распространяется проксимальнее селезеночного изгиба

Было сочтено, что подклассификация имеет четкую биологическую значимость с точки зрения реакции пациентов на медикаментозную терапию (дифференциальный ответ на местную терапию), а также должна быть подтверждена естественное течение болезни в зависимости от частоты приема лекарств, госпитализация или колэктомия.Кроме того, риск злокачественного новообразования толстой кишки также считался необходимым для дальнейшего подтверждения этой подклассификации. Кроме того, многочисленные исследования показывают связь специфических серологических и генетических маркеров с распространенным язвенным колитом, что делает эту подгруппу особенно важной в изучении его патофизиологии. 12 ,13

«Было четко определено, что основным недостатком системы классификации, основанной на степени тяжести, является нестабильность степени заболевания во времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника»

Основной недостаток Система классификации, основанная на степени, была четко определена как нестабильность степени заболевания с течением времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника.Прогрессирование степени заболевания с течением времени вместе с регрессом были хорошо идентифицированы и приняты. Фактический риск проксимального распространения проктита в течение 10  лет оценивается в 41–54%. 1 Прогрессирование левостороннего колита может быть еще выше. Справедливо и противоположное наблюдение: распространенность заболевания может регрессировать с течением времени, при этом скорость регрессии оценивается от приблизительного показателя 1,6% до фактического уровня 71% через 10  лет. 1 В свете этого Монреальская классификация предлагает максимальную степень поражения в качестве критического параметра.

Рабочая группа предложила классифицировать тяжесть рецидива по четырем категориям активности/тяжести заболевания (таблица 3).

Таблица 3 Монреальский классификация тяжести язвенного колита (ЯК)

Серьезность Определение
S0 Клиническая ремиссия Бессимптомный
S1 Легкий ЯК Стул четыре или менее раз в день (с кровью или без крови), отсутствие каких-либо системных заболеваний и нормальные маркеры воспаления (СОЭ)
S2 Умеренный ЯК Стул более четырех раз в сутки день, но с минимальными признаками системной токсичности
S3 Тяжелый ЯК Выделение не менее шести кровянистых каловых масс в сутки, частота пульса не менее 90 ударов в минуту, температура не менее 37.5°C, гемоглобин менее 10,5 г/100 мл и СОЭ не менее 30 мм/ч

решить, имеет ли этот термин прогностическое, ценное или клиническое значение, в отличие от тяжелого рецидива язвенного колита, или от него следует отказаться. Были определены дополнительные вопросы для программы исследований по классификации язвенного колита, и их необходимо решить.Вопрос классификации поведения болезни во времени имеет большое значение для клинического ведения и может также иметь прямое значение для генетических исследований. Одним из немногих исследований, посвященных этому на сегодняшний день, являются подробные исследования из Копенгагена, в которых пациенты с язвенным колитом были классифицированы на пациентов с длительной ремиссией, пациентов с интермиттирующими симптомами и пациентов с постоянной активностью заболевания. 14 Валидация этой системы классификации и введение в дальнейшую классификационную схему могут быть полезными, но потребуют изучения групп пациентов, выявленных ретроспективно или проспективно.

«В настоящее время доказательства выделения возраста начала заболевания в качестве отдельной подгруппы при язвенном колите считаются недоказанными»

считается недоказанным ни в отношении клинической полезности, ни в программе фундаментальных исследований. Другими вопросами, которые явно требуют рассмотрения в программе исследований, является необходимость отдельной классификации заболеваний толстой кишки, связанных со склерозирующим холангитом.Характер заболевания, распространенность и риск малигнизации в когортах пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом все более хорошо охарактеризованы, и, хотя это редкость, потребность в отдельной классификации этих пациентов вполне может стать очевидной в дальнейших исследованиях.

Неопределенный колит

Существует значительная путаница в отношении правильного использования термина неопределенный колит. Рабочая группа рассмотрела первоначальное определение, предложенное Эшли Прайсом в 1978 году. 15 Прайс предложил ставить диагноз только после колэктомии у пациентов, у которых признаков было недостаточно для диагностики болезни Крона или язвенного колита, но было достаточно для постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки. В последующие годы клиницисты расширили использование этого термина, чтобы включить пациентов, у которых воспалительное заболевание кишечника, поражающее толстую кишку, проявляется клиническими и эндоскопическими признаками, но у которых гистология и все другие клинические параметры не позволяют поставить четкий диагноз ни Болезнь Крона или язвенный колит.

Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия и патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования. Напротив, термин «воспалительное заболевание кишечника неклассифицированного типа» (IBDU) предлагается для пациентов, у которых есть клинические и эндоскопические данные о хроническом воспалительном заболевании кишечника, поражающем толстую кишку, без поражения тонкой кишки и без окончательных гистологических или других данных. доказательства в пользу болезни Крона или язвенного колита.У этих пациентов инфекция была бы исключена до того, как можно было бы применять термин IBDU.

«Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия, а патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования»

Рабочая группа обсудила перспективы использования серологических и генетических маркеров для дальнейшего уточнения классификации неопределенного колита и IBDU.Было сочтено, что как установленные серологические маркеры (антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA)) так и новые маркеры, разрабатываемые в настоящее время (OmpC, cBir флагеллин, I2), могут способствовать дальнейшему пониманию классификации этих сущности. 13 Программа исследований в этой области в значительной степени сосредоточена на необходимости дальнейшей интеграции серологических и генетических маркеров у этих пациентов, а также на необходимости проведения проспективных анализов того, может ли комбинация доступных в настоящее время маркеров помочь в прогнозировании дальнейшего течения заболевания у пациентов. с толстокишечной IBDU.Кроме того, было ясно, что все более широкое использование капсульной эндоскопии и новых диагностических методов в относительно ближайшем будущем приведет к необходимости пересмотра этой схемы классификации.

Интегрированная молекулярная диагностика ВЗК

Хотя первоначальным катализатором создания Рабочей группы была цель разработки комплексной схемы классификации, включающей клинические, серологические и генетические маркеры, в Рабочей группе комплексная классификация в настоящее время не оправдана.Однако прогресс и интерес в этой области очевидны, и подгруппы Рабочей группы подробно изучили текущий уровень знаний в отношении серологических маркеров, конкретных генетических маркеров и важности географической и этнической изменчивости: все эти отчеты были считал необходимым определить программу дальнейших исследований для комплексной классификации.

Серологические маркеры

Двумя наиболее широко изучаемыми серологическими маркерами воспалительных заболеваний кишечника в последние годы были p-ANCA и ASCA.Клиническая полезность тестов p-ANCA или ASCA в диагностике воспалительного заболевания кишечника у пациентов с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами ограничена из-за разной серопревалентности этих антител у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и неадекватной чувствительности тестов. . Рабочая группа сочла, что в настоящее время она не может рекомендовать использование этих серологических маркеров в рутинной клинической практике в качестве диагностических средств; были отмечены и обсуждены потенциальные преимущества неинвазивного тестирования даже при сортировке пациентов для окончательного исследования, особенно у детей.

Перспективы расширения панели серологических маркеров для повышения диагностической специфичности и чувствительности, а также для помощи в подклассификации воспалительных заболеваний кишечника были подробно рассмотрены ввиду ряда недавних работ, предполагающих, что серологические ответы на микробные антигены могут помочь продвигать эту область. Наибольший прогресс был достигнут в отношении субстратификации болезни Крона с идентификацией новых маркеров (анти-OMPC и анти-I2, а совсем недавно антитела к флагеллину против CBir1). 16 Согласованные данные в настоящее время позволяют предположить, что комбинация ASCA, ANCA, анти-OmpC и анти-I2 может помочь в подклассификации болезни Крона, в частности, что эти серологические маркеры связаны со сложным и тяжелым течением заболевания, включая необходимость для хирургии. 10 ,11

«Заканчивая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров ”

Программа исследований в этой области включала необходимость независимой проверки и потребность в минимальном наборе данных для научных исследований.Завершая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров. Точно так же терапевтические решения у пациентов с неопределенным колитом в настоящее время не могут основываться только на серологических маркерах. Тем не менее, Рабочая группа подчеркнула перспективы развития в этой области — идентификация новых маркеров и новых взаимосвязей серотип-фенотип — и может не только помочь понять патофизиологию заболевания, но и иметь клиническое применение.Потребность в независимых исследованиях с согласованным фенотипическим описанием вовлеченных пациентов была сочтена критически важной для прогресса.

Роль генетических маркеров в классификации болезней: прогресс и перспективы

Хотя идентификация гена NOD2/CARD15 снова послужила сильным катализатором исследований, проведенных Рабочей группой, члены Рабочей группы были единодушны во мнении, что интеграция Генотип NOD2/CARD15 или другие генетические маркеры не могут быть подтверждены современными данными.Текущая литература подтверждает вывод о том, что варианты CARD15 постоянно более распространены у пациентов европеоидной расы с болезнью Крона, чем у здоровых людей, и что существует эффект дозировки генов. Общий риск развития болезни Крона у простых гетерозигот (у которых есть один вариант и одна хромосома дикого типа) согласно недавнему анализу и метаанализу составляет около 2,4 (95% доверительный интервал 2,0–2,9). а риск для лиц с двумя мутантными хромосомами (простые гомозиготы или сложные гетерозиготы) был оценен в мета-анализе как 17.1 (доверительные интервалы 10,7–27,2). 17 У азиатов, арабов, африканцев и афроамериканцев вклад этих вариантов и генотипических рисков либо снижен, либо полностью отсутствует. 18 Тем не менее, даже в пределах Европы существуют явные различия в значении аллельных вариантов NOD2/CARD15 в повышении восприимчивости к заболеванию — значение этих вариантов в Северной Европе (Скандинавия, Шотландия, Ирландия) меньше, чем в индексных исследованиях сообщалось из Центральной Европы, и появилась интригующая возможность того, что различные эффекты основателя важны в популяциях Северной Европы с болезнью Крона. 19 ,20 Сложности гетерогенности между популяциями усугубляются гетерогенностью внутри популяций и взаимоотношениями генотип-фенотип.

«Выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания»

В большинстве фенотипических анализов мутации NOD2/CARD15 связаны с подвздошной кишкой, толстокишечной болезни Крона.Мета-анализ показал, что отношение шансов для заболевания подвздошной кишки по сравнению с заболеванием толстой кишки составляет 2,5 (доверительные интервалы 2,0–3,2). 14 Выявлена ​​связь между статусом NOD2/CARD15 и осложненной болезнью Крона, фистулизирующей или стенозирующей. Данные отдельных исследований не полностью согласуются, отражая не только сложность заболевания, но и несоответствие клинических классификаций, используемых в исследованиях, о которых сообщалось до сих пор. Был изучен ряд других взаимосвязей генотип-фенотип в отношении гена NOD2/CARD15.Области, которые были подвергнуты изучению, с положительными ассоциациями, пришли к выводу о повышенном риске хирургического вмешательства, более низком весе при постановке диагноза, более молодом возрасте при постановке диагноза, наличии гранулем и реакции заболевания на медикаментозную терапию. Еще раз, что касается серологических маркеров, выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания.

Исследователи подробно изучили вклад других генетических детерминант воспалительного заболевания кишечника.Вклад области HLA был широко изучен еще до того, как подходы к полногеномному сканированию задействовали эту область. Хотя в настоящее время выявлены четкие и устойчивые аллельные ассоциации как при болезни Крона, так и при язвенном колите, в дополнение к ассоциациям с внекишечными проявлениями, низкая чувствительность и специфичность аллельных вариантов, связанных с заболеванием, снова ограничивают использование в диагностике и классификации. Из исследований HLA вытекают последовательные рекомендации в отношении необходимости единообразного принятия строгих схем фенотипической классификации; необходимость детальных исследований достаточного масштаба для выявления влияния генетических детерминант на восприимчивость к болезням и на поведение. 1

Другие обсуждаемые гены и локусы включали область IBD5, сильно реплицируемую ассоциацию, но область, для которой причинные гены еще не доказаны, и роль множественной лекарственной устойчивости 1 (MDR1), большого гомолога дисков дрозофилы ( DLG5) и гены толл-подобного рецептора 4 (TLR4). Текущие исследования, затрагивающие эти новые генетические детерминанты, предполагают, что существуют географические наряду с этническими вариациями, и, кроме того, также присутствуют отношения генотип-фенотип, имеющие потенциальное значение.Однако на данный момент доказательств, подтверждающих участие любого отдельного маркера, было сочтено недостаточным, чтобы рекомендовать его применимость в схеме классификации. 1

Изменения, предложенные в Венской классификации болезни Крона в отношении возраста постановки диагноза, локализации заболевания и поведения, могут помочь в изучении взаимосвязей между генотипом и фенотипом, особенно при различии между перианальным и абдоминальным свищами. Включение системы классификации язвенного колита в Монреальскую классификацию также имеет ключевое значение; в частности, многие генетические и серологические данные относятся исключительно к группе с язвенным колитом E3.Вопрос о прогрессировании как болезни Крона, так и язвенного колита имеет решающее значение в исследованиях, связывающих генотип и фенотип, поскольку течение заболевания и его тяжесть, несомненно, будут меняться с течением времени, и будет крайне важно определить момент времени, в который данное поведение может быть охарактеризовано. Считалось, что минимальные наборы данных о взаимоотношениях генотип-фенотип имеют решающее значение — этническая принадлежность и географическое распределение явно важны. Еще раз было единодушие в рекомендации о необходимости параллельных проспективных исследований с использованием общепринятого минимального набора данных для научных исследований, который, как считалось, вероятно, будет значительно расширен по сравнению с чисто клинической полезной схемой классификации.

Резюме

Монреальская рабочая группа рассмотрела аспекты клинического определения и классификации воспалительных заболеваний кишечника и текущее состояние генетических и серологических исследований. В отношении болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита был сделан ряд предложений по уточнению клинической подклассификации и использованию терминологии. Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника.Течение язвенного колита с течением времени является важным аспектом заболевания, по которому отсутствуют надежные подтвержденные данные, в связи с чем невозможно дать адекватные рекомендации.

«Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для целей будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника»

Неудовлетворительное использование термина был подробно обсужден неопределенный колит, и были даны рекомендации для нового термина IBDU.Ряд аспектов Монреальской классификации сейчас требуют проверки, и авторы признают это на протяжении всего документа. Потребность в независимой проверке классификации и оценке вариаций между наблюдателями, вероятно, будет иметь решающее значение, и действительно разрабатываются планы по сравнению относительного влияния вариаций между наблюдателями в Монреальской классификации по сравнению с Венской классификацией. Цель интеграции молекулярных и серологических маркеров очень интересна, но в настоящее время преждевременна.Принятие единого минимального набора данных для научных исследований позволит ратифицировать чувствительность и специфичность имеющихся и появляющихся маркеров; ожидается, что в течение следующих 5–10  лет интегрированная классификация станет осуществимой и разумной реальностью.

Сокращения

IBDU — воспалительное заболевание кишечника, тип неклассифицированный

ASCA — антитело против Saccharomyces cerevisiae

ANCA — антинейтрофильное цитоплазматическое аутоантитело

Сноски

Конфликт

Ссылки

1. Сильверберг М.С., Сатсанги Дж., Ахмад Т. и др. На пути к интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника: отчет рабочей группы Монреальского Всемирного конгресса гастроэнтерологов 2005 года. Can J Gastroenterol 200519 (приложение A) 5–36. [PubMed] [Google Scholar]2. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J. et al Простая классификация болезни Крона: отчет Рабочей группы для Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Вена, 1998 г.Воспаление кишечника Dis 200068–15. [PubMed] [Google Scholar]3. Brant S R, Panhuysen C I, Bailey-Wilson J E. et al Неоднородность сцепления для локуса IBD1 в родословных болезни Крона по началу заболевания и тяжести. Гастроэнтерология 200011

–1490. [PubMed] [Google Scholar]4. Rioux J D, Silverberg M S, Daly M J. et al Полногеномный поиск в канадских семьях с воспалительным заболеванием кишечника выявил два новых локуса восприимчивости. Am J Hum Genet 2000661863–1870. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Russell R K, Drummond H E, Nimmo E E. et al Анализ генотип-фенотип при болезни Крона с детским началом: варианты NOD2/CARD15 последовательно предсказывают фенотипические характеристики тяжелого заболевания. Воспаление кишечника Dis 200511955–964. [PubMed] [Google Scholar]6. Василяускас Е.А., Кам Л.Ю., Карп Л.С. и др. Экспрессия маркерных антител разделяет болезнь Крона на иммунологически однородные подгруппы с различными клиническими характеристиками. Гут 200047487–496. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7.Louis E, Collard A, Oger A F. et al Поведение при болезни Крона по Венской классификации: изменение картины течения болезни. Гут 200149777–782. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Abreu MT, Taylor KD, Lin Y C. et al Мутации в NOD2 связаны с фибростенозирующим заболеванием у пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 2002123679–688. [PubMed] [Google Scholar]9. Ахмад Т., Армуцци А., Банс М. и др. Молекулярная классификация клинических проявлений болезни Крона.Гастроэнтерология 2002122854–866. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mow WS, Vasiliauskas EA, Lin Y C. et al Ассоциация ответов антител на микробные антигены и осложнений болезни Крона тонкой кишки. Гастроэнтерология 2004126414–424. [PubMed] [Google Scholar] 11. Arnott I D, Landers C J, Nimmo E J. et al Серореактивность к микробным компонентам при болезни Крона связана с тяжестью и прогрессированием заболевания, но не с генотипом NOD2/CARD15. Am J Gastroenterol 20049–2384.[PubMed] [Google Scholar] 12. Ho G T, Nimmo ER, Tenesa A. et al Аллельные вариации гена множественной лекарственной устойчивости определяют восприимчивость и характер заболевания при язвенном колите. Гастроэнтерология 2005128288–296. [PubMed] [Google Scholar] 13. Joossens S, Reinisch W, Vermeire S. et al Значение серологических маркеров при неопределенном колите: проспективное последующее исследование. Гастроэнтерология 20021221242–1247. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лангхольц Э., Манкхольм П., Дэвидсен М. и др. Течение неспецифического язвенного колита: анализ изменений активности заболевания в течение многих лет. Гастроэнтерология 19941073–11. [PubMed] [Google Scholar] 15. Цена A B. Перекрытие в спектре неспецифических воспалительных заболеваний кишечника — «неопределенный колит». Дж. Клин Патол, 197831567–577. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Targan SR, Landers CJ, Yang H. et al. Антитела к флагеллину CBir1 определяют уникальный ответ, который независимо связан с осложненной болезнью Крона.Гастроэнтерология 20051282020–2028. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эконому М., Трикалинос Т.А., Лоизу К.Т. и др. Дифференциальные эффекты вариантов NOD2 на риск и фенотип болезни Крона в различных популяциях: метаанализ. Am J Gastroenterol 20049–2404. [PubMed] [Google Scholar] 18. Inoue N, Tamura K, Kinouchi Y. et al Отсутствие общих вариантов NOD2 у японских пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 200212386–91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Арнотт И.Д., Ниммо Э.Р., Драммонд Х.Э. и др. Мутации NOD2/CARD15, TLR4 и CD14 у шотландских и ирландских пациентов с болезнью Крона: свидетельство генетической гетерогенности в Европе? Гены Иммун 20045417–425. [PubMed] [Google Scholar] 20. Байрид Э., Хармон Д.Л., Кертис А.М. и др. Связь NOD2 с болезнью Крона в гомогенной ирландской популяции. Eur J Hum Genet 200311237–244. [PubMed] [Google Scholar]

Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника: противоречия, консенсус и последствия

Кишечник.2006 июнь; 55 (6): 749–753.

J Satsangi , Отделение желудочно-кишечного тракта, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания Отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Gasthuisberg, Левен, Бельгия

J-F Colombel , отделение гепатогастроэнтерологии, больница Claude Huriez, CHRU Lille, France

Адрес для переписки: профессор J-F Colombel
отделение гепато-гастроэнтерологии, больница Клод Юрье, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, Франция; [email protected]

Члены Рабочей группы

Марк С. Сильверберг, доктор медицины, доктор медицинских наук, FRCPC (председатель), медицинский факультет, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Джек Сатсанги, доктор медицинских наук, FRCP FRCPE (сопредседатель), отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Tariq Ahmad MRCP, DPhil, Отделение гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Лаборатории Гибсона, Больница Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания; Ян Д. Р. Арнотт, отделение гастроэнтерологии, Западная больница общего профиля, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания; Charles N Bernstein, доктор медицинских наук, медицинский факультет, секция гастроэнтерологии, Клинический и исследовательский центр IBD Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба, Канада; Стивен Р. Брант, доктор медицинских наук, Центр воспалительных заболеваний кишечника им. Харви М. и Лин П. Мейерхофф, медицинский факультет Медицинской школы Университета Джона Хопкинса и кафедра генетической эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Блумберга Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; Ренцо Каприлли, доктор медицинских наук, кафедра клинических наук, Римский университет «Ла Сапиенца», Рим, Италия; Жан-Фредерик Коломбель, доктор медицинских наук, отделение гепатогастроэнтерологии и Registre EPIMAD, Hôpital HURIEZ, CH et U Lille, Франция; Кристоф Гаше, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии Венского медицинского университета, Вена, Австрия; Karel Geboes, доктор медицинских наук, отделение патологии, Университетская клиника, Лёвен, Бельгия; Derek P Jewell DPhil FRCP, кафедра гастроэнтерологии, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания; Амир Карбан, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, медицинский центр Рамбам, медицинский факультет Брюса Раппапорта, Технион, Хайфа, Израиль; Эдвард В. Лофтус-младший, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский колледж клиники Майо, Рочестер, Миннесота, США; Сальвадор Пенья, доктор медицинских наук, FRCP, отделение патологии, Медицинский центр Университета VU, Амстердам, Нидерланды; Роберт Х. Ридделл, доктор медицинских наук, FRCPC FRCPath, отделение патологии, больница Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио; Дэвид Б. Сачар, доктор медицинских наук, FACP MACG, Медицинская школа Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США; Штефан Шрайбер, доктор медицинских наук, Институт клинической молекулярной биологии, Университет Кристиана-Альбрехта, Киль, Германия; Хиллари Стейнхарт, доктор медицинских наук, отделение медицины, Центр IBD больницы Mount Sinai, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Стефан Р. Тарган, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии Cedars-Sinai, Центр воспалительных заболеваний кишечника и Институт иммунобиологии, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния, США; Северин Вермейр, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, университетская клиника Гастуйсберг, Лёвен, Бельгия; Bryan F Warren MB ChB FRCPath, Отделение клеточной патологии, Госпиталь Джона Рэдклиффа, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Пересмотрено 5 января 2006 г.; Принято 9 января 2006 г.

Copyright © 2006 BMJ Publishing Group & British Society of GastroenterologyЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

В последние годы исследователи вновь обратились к сложным вопросам, связанным с классификацией воспалительных заболеваний кишечника. В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и создания интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника.Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. Здесь мы выделяем ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Ключевые слова: воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, неопределенный колит, классификация

В последние годы несколько стимулов заставили исследователей пересмотреть сложные вопросы, связанные с классификацией воспалительных заболеваний кишечника.С точки зрения клинициста, точная классификация этих заболеваний могла бы иметь потенциальные преимущества в отношении консультирования пациентов, оценки прогноза заболевания и, в частности, выбора наиболее подходящей терапии для каждого подтипа заболевания. Точки зрения ученых-основателей немного отличались, что было вызвано попыткой понять патофизиологию различных проявлений болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита. Совпадение между клиническими и исследовательскими программами стало еще более очевидным с идентификацией новых генетических детерминант и серологических маркеров, которые оказались полезными в отношении подклассификации заболевания у постели больного, но также могут позволить по-новому взглянуть на патогенез заболевания.

В 2003 г. была сформирована рабочая группа исследователей, заинтересованных в вопросах, связанных с подклассификацией заболеваний, с целью обобщения последних достижений в области классификации заболеваний и изучения возможности разработки интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний. заболевание кишечника. Результаты Рабочей группы были представлены на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. 1 Был подробно рассмотрен ряд ключевых вопросов, выявлены разногласия, вопросы консенсуса, а также намечена программа исследований.В настоящем обзоре освещаются ключевые вопросы, возникшие в результате обсуждений в Монреальской рабочей группе, и их актуальность для клинической практики и исследовательской деятельности.

Клиническая классификация болезни Крона: от Вены до Монреаля

В последние годы рассмотрены вопросы субклассификации болезни Крона по фенотипу. Международная рабочая группа, опубликовавшая свой отчет в Риме в 1991 г., предложила классификацию, основанную на анатомическом распределении, истории операции и клиническом течении (воспалительное, фистулизирующее или стенозирующее заболевание).Однако в последующие годы эта классификация была сочтена непригодной для клинического применения, и Всемирный гастроэнтерологический конгресс в Вене в 1998 г. предоставил возможность для пересмотра и повторного анализа этой классификации. 2 Полученная в результате Венская классификация болезни Крона рассматривает возраст начала (A), локализацию заболевания (L) и характер заболевания (B) в качестве преобладающих фенотипических элементов. Хотя Венская классификация еще не получила широкого применения в клинической практике, исследователи все чаще возвращаются к ней и оценивают ее применимость и полезность.Монреальская редакция Венской классификации не изменила три преобладающих параметра: возраст при постановке диагноза, местонахождение и поведение, но были внесены изменения в каждую из этих категорий.

Что касается возраста начала заболевания, Монреальская классификация позволяет классифицировать раннее начало заболевания отдельно как новую категорию A1 для лиц с возрастом постановки диагноза 16  лет или младше, тогда как A2 и A3 учитывают возраст постановки диагноза 17 лет. –40 лет и >40 лет соответственно (табл. 1).Это изменение отражает многочисленные исследования, демонстрирующие, что определенные серотипы или генотипы чаще обнаруживаются при ранней болезни Крона. 3 ,4 ,5 ,6 Эти результаты могут отражать наличие специфических биомаркеров в этой подгруппе пациентов, но в равной степени могут иллюстрировать важность этой когорты в идентификации новых генетических и серологических маркеров. Модификация была в значительной степени предназначена для исследования и категоризации детского заболевания, как в клинической практике, так и для молекулярных и серологических исследований.

Таблица 1 Таблица 1 Вена и Монреаль Классификация для болезни Крона

Vienna Montreal Age Age Age A1 ниже 40 Y A1 ниже 16 Y A2 выше 40 Y A2 от 17 до 40 лет A3 выше 40 лет Местоположение Местоположение L1 Ileal L1 Ileal L2 ободочной L2 ободочной L3 ileocolonic L3 ileocolonic l4 верхняя L 4 изолированных верхняя болезнь * Поведение B1 не стриктурный, непроникающий B1 непроникающий -stricturing, непроникающей В2 сужения В2 сужения В3 проникающих B3 проникающих р модификатор перианальной болезни †

« В отношении локализации заболевания основное ограничение Венской классификации заключалось в том, что каждая из четырех описанных локализаций была взаимоисключающей»

из четырех описанных мест были взаимоисключающими.Основная трудность возникла из-за того, что Венская классификация не позволяла сосуществовать заболеваниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта с заболеваниями более дистальных отделов. Поскольку исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта становятся более доступными и осуществимыми с введением беспроводной капсульной эндоскопии, становится очевидным, что заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются относительно часто и могут сосуществовать с заболеваниями подвздошной и толстой кишки. Поэтому в пересмотренной Монреальской классификации эти параметры больше не являются взаимоисключающими.

Наконец, для включения в Монреальскую классификацию были определены две критические проблемы, касающиеся поведения при болезни. В настоящее время имеются существенные данные о том, что перианальная фистулезная болезнь не обязательно связана с кишечной фистулезной болезнью, и было сочтено, что перианальная болезнь сама по себе требует отдельной подклассификации. 7 Еще одним вопросом, касающимся классификации поведения при болезни, является наблюдение, что поведение при болезни динамично во времени. Недавние исследования подтвердили это, продемонстрировав, что у пациентов с преимущественно воспалительным заболеванием на момент постановки диагноза весьма вероятно развитие свищевых или стриктурных осложнений в течение 5, 10 и 20  лет. 7 Авторы Монреальской классификации долго рассматривали вопрос о том, следует ли указывать оговоренный момент времени, прежде чем можно будет классифицировать болезненное поведение. Было замечено, что этот подход имеет как преимущества, так и ограничения, особенно при сравнении исследований, проведенных в разных центрах, а также при ретроспективном анализе. Заявление о консенсусе позволяет установить оговоренное время в исследованиях этого аспекта болезни. Следует также отметить, что эти изменения в локализации болезни и поведении подтверждаются развивающимся набором доказательств, демонстрирующих, что локализация болезни, поведение и прогрессирование болезни являются переменными, которые, вероятно, будут идентифицированы с помощью генетических и серологических маркеров. 8 ,9 ,10 ,11

Язвенный колит

В отличие от болезни Крона, ни Римская, ни Венская рабочие группы не занимались подклассификацией язвенного колита. При обзоре существующей литературы было сочтено, что система подклассификации язвенного колита, включающая оценку распространенности заболевания и тяжести индивидуального рецидива заболевания, имеет решающее значение для рекомендации Рабочей группы.Тем не менее, в ходе обсуждения ясно проявились неудовлетворенные потребности, из которых наиболее острой оказалась потребность в классификации продольного прогрессирования заболевания или поведения заболевания во времени, то есть частоты рецидивов заболевания и течения заболевания в течение естественного течения болезни. .

Монреальская классификация степени тяжести язвенного колита позволяет разделить степень на три подгруппы (таблица 2).

Таблица 2 Монреальская классификация степени язвенного колита (UC)

9012 9012

2 9012 9012

9012

0

E1 Язвенного прокорования Участие ограничено прямой кишкой (то есть Проксимальная степень воспаления дистальна до ректоносигмоидного соединения)
E2
E2 Lefer Exed UC (Distal uc) Участие ограничено до пропорции CorlowEctum дистанции к селезеновым изгибам
E3 Обширное UC (панколит) Вовлечение распространяется проксимальнее селезеночного изгиба

Было сочтено, что подклассификация имеет четкую биологическую значимость с точки зрения реакции пациентов на медикаментозную терапию (дифференциальный ответ на местную терапию), а также должна быть подтверждена естественное течение болезни в зависимости от частоты приема лекарств, госпитализация или колэктомия.Кроме того, риск злокачественного новообразования толстой кишки также считался необходимым для дальнейшего подтверждения этой подклассификации. Кроме того, многочисленные исследования показывают связь специфических серологических и генетических маркеров с распространенным язвенным колитом, что делает эту подгруппу особенно важной в изучении его патофизиологии. 12 ,13

«Было четко определено, что основным недостатком системы классификации, основанной на степени тяжести, является нестабильность степени заболевания во времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника»

Основной недостаток Система классификации, основанная на степени, была четко определена как нестабильность степени заболевания с течением времени, что еще раз подчеркивает динамическую природу воспалительного заболевания кишечника.Прогрессирование степени заболевания с течением времени вместе с регрессом были хорошо идентифицированы и приняты. Фактический риск проксимального распространения проктита в течение 10  лет оценивается в 41–54%. 1 Прогрессирование левостороннего колита может быть еще выше. Справедливо и противоположное наблюдение: распространенность заболевания может регрессировать с течением времени, при этом скорость регрессии оценивается от приблизительного показателя 1,6% до фактического уровня 71% через 10  лет. 1 В свете этого Монреальская классификация предлагает максимальную степень поражения в качестве критического параметра.

Рабочая группа предложила классифицировать тяжесть рецидива по четырем категориям активности/тяжести заболевания (таблица 3).

Таблица 3 Монреальский классификация тяжести язвенного колита (ЯК)

Серьезность Определение
S0 Клиническая ремиссия Бессимптомный
S1 Легкий ЯК Стул четыре или менее раз в день (с кровью или без крови), отсутствие каких-либо системных заболеваний и нормальные маркеры воспаления (СОЭ)
S2 Умеренный ЯК Стул более четырех раз в сутки день, но с минимальными признаками системной токсичности
S3 Тяжелый ЯК Выделение не менее шести кровянистых каловых масс в сутки, частота пульса не менее 90 ударов в минуту, температура не менее 37.5°C, гемоглобин менее 10,5 г/100 мл и СОЭ не менее 30 мм/ч

решить, имеет ли этот термин прогностическое, ценное или клиническое значение, в отличие от тяжелого рецидива язвенного колита, или от него следует отказаться. Были определены дополнительные вопросы для программы исследований по классификации язвенного колита, и их необходимо решить.Вопрос классификации поведения болезни во времени имеет большое значение для клинического ведения и может также иметь прямое значение для генетических исследований. Одним из немногих исследований, посвященных этому на сегодняшний день, являются подробные исследования из Копенгагена, в которых пациенты с язвенным колитом были классифицированы на пациентов с длительной ремиссией, пациентов с интермиттирующими симптомами и пациентов с постоянной активностью заболевания. 14 Валидация этой системы классификации и введение в дальнейшую классификационную схему могут быть полезными, но потребуют изучения групп пациентов, выявленных ретроспективно или проспективно.

«В настоящее время доказательства выделения возраста начала заболевания в качестве отдельной подгруппы при язвенном колите считаются недоказанными»

считается недоказанным ни в отношении клинической полезности, ни в программе фундаментальных исследований. Другими вопросами, которые явно требуют рассмотрения в программе исследований, является необходимость отдельной классификации заболеваний толстой кишки, связанных со склерозирующим холангитом.Характер заболевания, распространенность и риск малигнизации в когортах пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом все более хорошо охарактеризованы, и, хотя это редкость, потребность в отдельной классификации этих пациентов вполне может стать очевидной в дальнейших исследованиях.

Неопределенный колит

Существует значительная путаница в отношении правильного использования термина неопределенный колит. Рабочая группа рассмотрела первоначальное определение, предложенное Эшли Прайсом в 1978 году. 15 Прайс предложил ставить диагноз только после колэктомии у пациентов, у которых признаков было недостаточно для диагностики болезни Крона или язвенного колита, но было достаточно для постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки. В последующие годы клиницисты расширили использование этого термина, чтобы включить пациентов, у которых воспалительное заболевание кишечника, поражающее толстую кишку, проявляется клиническими и эндоскопическими признаками, но у которых гистология и все другие клинические параметры не позволяют поставить четкий диагноз ни Болезнь Крона или язвенный колит.

Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия и патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования. Напротив, термин «воспалительное заболевание кишечника неклассифицированного типа» (IBDU) предлагается для пациентов, у которых есть клинические и эндоскопические данные о хроническом воспалительном заболевании кишечника, поражающем толстую кишку, без поражения тонкой кишки и без окончательных гистологических или других данных. доказательства в пользу болезни Крона или язвенного колита.У этих пациентов инфекция была бы исключена до того, как можно было бы применять термин IBDU.

«Монреальская рабочая группа рекомендовала использовать термин «неопределенный колит» только для тех случаев, когда была выполнена колэктомия, а патологоанатомы не могут поставить окончательный диагноз болезни Крона или язвенного колита после полного обследования»

Рабочая группа обсудила перспективы использования серологических и генетических маркеров для дальнейшего уточнения классификации неопределенного колита и IBDU.Было сочтено, что как установленные серологические маркеры (антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA)) так и новые маркеры, разрабатываемые в настоящее время (OmpC, cBir флагеллин, I2), могут способствовать дальнейшему пониманию классификации этих сущности. 13 Программа исследований в этой области в значительной степени сосредоточена на необходимости дальнейшей интеграции серологических и генетических маркеров у этих пациентов, а также на необходимости проведения проспективных анализов того, может ли комбинация доступных в настоящее время маркеров помочь в прогнозировании дальнейшего течения заболевания у пациентов. с толстокишечной IBDU.Кроме того, было ясно, что все более широкое использование капсульной эндоскопии и новых диагностических методов в относительно ближайшем будущем приведет к необходимости пересмотра этой схемы классификации.

Интегрированная молекулярная диагностика ВЗК

Хотя первоначальным катализатором создания Рабочей группы была цель разработки комплексной схемы классификации, включающей клинические, серологические и генетические маркеры, в Рабочей группе комплексная классификация в настоящее время не оправдана.Однако прогресс и интерес в этой области очевидны, и подгруппы Рабочей группы подробно изучили текущий уровень знаний в отношении серологических маркеров, конкретных генетических маркеров и важности географической и этнической изменчивости: все эти отчеты были считал необходимым определить программу дальнейших исследований для комплексной классификации.

Серологические маркеры

Двумя наиболее широко изучаемыми серологическими маркерами воспалительных заболеваний кишечника в последние годы были p-ANCA и ASCA.Клиническая полезность тестов p-ANCA или ASCA в диагностике воспалительного заболевания кишечника у пациентов с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами ограничена из-за разной серопревалентности этих антител у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и неадекватной чувствительности тестов. . Рабочая группа сочла, что в настоящее время она не может рекомендовать использование этих серологических маркеров в рутинной клинической практике в качестве диагностических средств; были отмечены и обсуждены потенциальные преимущества неинвазивного тестирования даже при сортировке пациентов для окончательного исследования, особенно у детей.

Перспективы расширения панели серологических маркеров для повышения диагностической специфичности и чувствительности, а также для помощи в подклассификации воспалительных заболеваний кишечника были подробно рассмотрены ввиду ряда недавних работ, предполагающих, что серологические ответы на микробные антигены могут помочь продвигать эту область. Наибольший прогресс был достигнут в отношении субстратификации болезни Крона с идентификацией новых маркеров (анти-OMPC и анти-I2, а совсем недавно антитела к флагеллину против CBir1). 16 Согласованные данные в настоящее время позволяют предположить, что комбинация ASCA, ANCA, анти-OmpC и анти-I2 может помочь в подклассификации болезни Крона, в частности, что эти серологические маркеры связаны со сложным и тяжелым течением заболевания, включая необходимость для хирургии. 10 ,11

«Заканчивая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров ”

Программа исследований в этой области включала необходимость независимой проверки и потребность в минимальном наборе данных для научных исследований.Завершая оценку роли серологических маркеров в настоящее время, Рабочая группа определила, что использование этих маркеров для диагностики в настоящее время не оправдано, учитывая ограниченную чувствительность имеющихся маркеров. Точно так же терапевтические решения у пациентов с неопределенным колитом в настоящее время не могут основываться только на серологических маркерах. Тем не менее, Рабочая группа подчеркнула перспективы развития в этой области — идентификация новых маркеров и новых взаимосвязей серотип-фенотип — и может не только помочь понять патофизиологию заболевания, но и иметь клиническое применение.Потребность в независимых исследованиях с согласованным фенотипическим описанием вовлеченных пациентов была сочтена критически важной для прогресса.

Роль генетических маркеров в классификации болезней: прогресс и перспективы

Хотя идентификация гена NOD2/CARD15 снова послужила сильным катализатором исследований, проведенных Рабочей группой, члены Рабочей группы были единодушны во мнении, что интеграция Генотип NOD2/CARD15 или другие генетические маркеры не могут быть подтверждены современными данными.Текущая литература подтверждает вывод о том, что варианты CARD15 постоянно более распространены у пациентов европеоидной расы с болезнью Крона, чем у здоровых людей, и что существует эффект дозировки генов. Общий риск развития болезни Крона у простых гетерозигот (у которых есть один вариант и одна хромосома дикого типа) согласно недавнему анализу и метаанализу составляет около 2,4 (95% доверительный интервал 2,0–2,9). а риск для лиц с двумя мутантными хромосомами (простые гомозиготы или сложные гетерозиготы) был оценен в мета-анализе как 17.1 (доверительные интервалы 10,7–27,2). 17 У азиатов, арабов, африканцев и афроамериканцев вклад этих вариантов и генотипических рисков либо снижен, либо полностью отсутствует. 18 Тем не менее, даже в пределах Европы существуют явные различия в значении аллельных вариантов NOD2/CARD15 в повышении восприимчивости к заболеванию — значение этих вариантов в Северной Европе (Скандинавия, Шотландия, Ирландия) меньше, чем в индексных исследованиях сообщалось из Центральной Европы, и появилась интригующая возможность того, что различные эффекты основателя важны в популяциях Северной Европы с болезнью Крона. 19 ,20 Сложности гетерогенности между популяциями усугубляются гетерогенностью внутри популяций и взаимоотношениями генотип-фенотип.

«Выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания»

В большинстве фенотипических анализов мутации NOD2/CARD15 связаны с подвздошной кишкой, толстокишечной болезни Крона.Мета-анализ показал, что отношение шансов для заболевания подвздошной кишки по сравнению с заболеванием толстой кишки составляет 2,5 (доверительные интервалы 2,0–3,2). 14 Выявлена ​​связь между статусом NOD2/CARD15 и осложненной болезнью Крона, фистулизирующей или стенозирующей. Данные отдельных исследований не полностью согласуются, отражая не только сложность заболевания, но и несоответствие клинических классификаций, используемых в исследованиях, о которых сообщалось до сих пор. Был изучен ряд других взаимосвязей генотип-фенотип в отношении гена NOD2/CARD15.Области, которые были подвергнуты изучению, с положительными ассоциациями, пришли к выводу о повышенном риске хирургического вмешательства, более низком весе при постановке диагноза, более молодом возрасте при постановке диагноза, наличии гранулем и реакции заболевания на медикаментозную терапию. Еще раз, что касается серологических маркеров, выводы относительно опыта NOD2/CARD15 при воспалительных заболеваниях кишечника привели к рекомендациям в отношении клинической классификации заболевания.

Исследователи подробно изучили вклад других генетических детерминант воспалительного заболевания кишечника.Вклад области HLA был широко изучен еще до того, как подходы к полногеномному сканированию задействовали эту область. Хотя в настоящее время выявлены четкие и устойчивые аллельные ассоциации как при болезни Крона, так и при язвенном колите, в дополнение к ассоциациям с внекишечными проявлениями, низкая чувствительность и специфичность аллельных вариантов, связанных с заболеванием, снова ограничивают использование в диагностике и классификации. Из исследований HLA вытекают последовательные рекомендации в отношении необходимости единообразного принятия строгих схем фенотипической классификации; необходимость детальных исследований достаточного масштаба для выявления влияния генетических детерминант на восприимчивость к болезням и на поведение. 1

Другие обсуждаемые гены и локусы включали область IBD5, сильно реплицируемую ассоциацию, но область, для которой причинные гены еще не доказаны, и роль множественной лекарственной устойчивости 1 (MDR1), большого гомолога дисков дрозофилы ( DLG5) и гены толл-подобного рецептора 4 (TLR4). Текущие исследования, затрагивающие эти новые генетические детерминанты, предполагают, что существуют географические наряду с этническими вариациями, и, кроме того, также присутствуют отношения генотип-фенотип, имеющие потенциальное значение.Однако на данный момент доказательств, подтверждающих участие любого отдельного маркера, было сочтено недостаточным, чтобы рекомендовать его применимость в схеме классификации. 1

Изменения, предложенные в Венской классификации болезни Крона в отношении возраста постановки диагноза, локализации заболевания и поведения, могут помочь в изучении взаимосвязей между генотипом и фенотипом, особенно при различии между перианальным и абдоминальным свищами. Включение системы классификации язвенного колита в Монреальскую классификацию также имеет ключевое значение; в частности, многие генетические и серологические данные относятся исключительно к группе с язвенным колитом E3.Вопрос о прогрессировании как болезни Крона, так и язвенного колита имеет решающее значение в исследованиях, связывающих генотип и фенотип, поскольку течение заболевания и его тяжесть, несомненно, будут меняться с течением времени, и будет крайне важно определить момент времени, в который данное поведение может быть охарактеризовано. Считалось, что минимальные наборы данных о взаимоотношениях генотип-фенотип имеют решающее значение — этническая принадлежность и географическое распределение явно важны. Еще раз было единодушие в рекомендации о необходимости параллельных проспективных исследований с использованием общепринятого минимального набора данных для научных исследований, который, как считалось, вероятно, будет значительно расширен по сравнению с чисто клинической полезной схемой классификации.

Резюме

Монреальская рабочая группа рассмотрела аспекты клинического определения и классификации воспалительных заболеваний кишечника и текущее состояние генетических и серологических исследований. В отношении болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита был сделан ряд предложений по уточнению клинической подклассификации и использованию терминологии. Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника.Течение язвенного колита с течением времени является важным аспектом заболевания, по которому отсутствуют надежные подтвержденные данные, в связи с чем невозможно дать адекватные рекомендации.

«Рекомендации в отношении болезни Крона и язвенного колита были сделаны для того, чтобы их можно было использовать в клинической практике, а также для целей будущих генетических и серологических исследований воспалительных заболеваний кишечника»

Неудовлетворительное использование термина был подробно обсужден неопределенный колит, и были даны рекомендации для нового термина IBDU.Ряд аспектов Монреальской классификации сейчас требуют проверки, и авторы признают это на протяжении всего документа. Потребность в независимой проверке классификации и оценке вариаций между наблюдателями, вероятно, будет иметь решающее значение, и действительно разрабатываются планы по сравнению относительного влияния вариаций между наблюдателями в Монреальской классификации по сравнению с Венской классификацией. Цель интеграции молекулярных и серологических маркеров очень интересна, но в настоящее время преждевременна.Принятие единого минимального набора данных для научных исследований позволит ратифицировать чувствительность и специфичность имеющихся и появляющихся маркеров; ожидается, что в течение следующих 5–10  лет интегрированная классификация станет осуществимой и разумной реальностью.

Сокращения

IBDU — воспалительное заболевание кишечника, тип неклассифицированный

ASCA — антитело против Saccharomyces cerevisiae

ANCA — антинейтрофильное цитоплазматическое аутоантитело

Сноски

Конфликт

Ссылки

1. Сильверберг М.С., Сатсанги Дж., Ахмад Т. и др. На пути к интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника: отчет рабочей группы Монреальского Всемирного конгресса гастроэнтерологов 2005 года. Can J Gastroenterol 200519 (приложение A) 5–36. [PubMed] [Google Scholar]2. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J. et al Простая классификация болезни Крона: отчет Рабочей группы для Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Вена, 1998 г.Воспаление кишечника Dis 200068–15. [PubMed] [Google Scholar]3. Brant S R, Panhuysen C I, Bailey-Wilson J E. et al Неоднородность сцепления для локуса IBD1 в родословных болезни Крона по началу заболевания и тяжести. Гастроэнтерология 200011

–1490. [PubMed] [Google Scholar]4. Rioux J D, Silverberg M S, Daly M J. et al Полногеномный поиск в канадских семьях с воспалительным заболеванием кишечника выявил два новых локуса восприимчивости. Am J Hum Genet 2000661863–1870. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Russell R K, Drummond H E, Nimmo E E. et al Анализ генотип-фенотип при болезни Крона с детским началом: варианты NOD2/CARD15 последовательно предсказывают фенотипические характеристики тяжелого заболевания. Воспаление кишечника Dis 200511955–964. [PubMed] [Google Scholar]6. Василяускас Е.А., Кам Л.Ю., Карп Л.С. и др. Экспрессия маркерных антител разделяет болезнь Крона на иммунологически однородные подгруппы с различными клиническими характеристиками. Гут 200047487–496. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7.Louis E, Collard A, Oger A F. et al Поведение при болезни Крона по Венской классификации: изменение картины течения болезни. Гут 200149777–782. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Abreu MT, Taylor KD, Lin Y C. et al Мутации в NOD2 связаны с фибростенозирующим заболеванием у пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 2002123679–688. [PubMed] [Google Scholar]9. Ахмад Т., Армуцци А., Банс М. и др. Молекулярная классификация клинических проявлений болезни Крона.Гастроэнтерология 2002122854–866. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mow WS, Vasiliauskas EA, Lin Y C. et al Ассоциация ответов антител на микробные антигены и осложнений болезни Крона тонкой кишки. Гастроэнтерология 2004126414–424. [PubMed] [Google Scholar] 11. Arnott I D, Landers C J, Nimmo E J. et al Серореактивность к микробным компонентам при болезни Крона связана с тяжестью и прогрессированием заболевания, но не с генотипом NOD2/CARD15. Am J Gastroenterol 20049–2384.[PubMed] [Google Scholar] 12. Ho G T, Nimmo ER, Tenesa A. et al Аллельные вариации гена множественной лекарственной устойчивости определяют восприимчивость и характер заболевания при язвенном колите. Гастроэнтерология 2005128288–296. [PubMed] [Google Scholar] 13. Joossens S, Reinisch W, Vermeire S. et al Значение серологических маркеров при неопределенном колите: проспективное последующее исследование. Гастроэнтерология 20021221242–1247. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лангхольц Э., Манкхольм П., Дэвидсен М. и др. Течение неспецифического язвенного колита: анализ изменений активности заболевания в течение многих лет. Гастроэнтерология 19941073–11. [PubMed] [Google Scholar] 15. Цена A B. Перекрытие в спектре неспецифических воспалительных заболеваний кишечника — «неопределенный колит». Дж. Клин Патол, 197831567–577. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Targan SR, Landers CJ, Yang H. et al. Антитела к флагеллину CBir1 определяют уникальный ответ, который независимо связан с осложненной болезнью Крона.Гастроэнтерология 20051282020–2028. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эконому М., Трикалинос Т.А., Лоизу К.Т. и др. Дифференциальные эффекты вариантов NOD2 на риск и фенотип болезни Крона в различных популяциях: метаанализ. Am J Gastroenterol 20049–2404. [PubMed] [Google Scholar] 18. Inoue N, Tamura K, Kinouchi Y. et al Отсутствие общих вариантов NOD2 у японских пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология 200212386–91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Арнотт И.Д., Ниммо Э.Р., Драммонд Х.Э. и др. Мутации NOD2/CARD15, TLR4 и CD14 у шотландских и ирландских пациентов с болезнью Крона: свидетельство генетической гетерогенности в Европе? Гены Иммун 20045417–425. [PubMed] [Google Scholar] 20. Байрид Э., Хармон Д.Л., Кертис А.М. и др. Связь NOD2 с болезнью Крона в гомогенной ирландской популяции. Eur J Hum Genet 200311237–244. [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и классификация язвенного колита

Заболеваемость и распространенность воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) продолжают расти во всем мире.Мы стремились обновить показатели заболеваемости болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК) в четко определенной популяции США, рассчитав значения для округа Олмстед, штат Миннесота, до 2010 года. Мы также рассчитали значения распространенности.

Ресурсы Рочестерского эпидемиологического проекта использовались для выявления жителей округа, у которых был диагностирован ВЗК (БК или НЯК) на основе ранее установленных критериев. Лица с новым диагнозом БК или ЯК в период с 1970 по 2010 г. были идентифицированы как случаи заболеваемости, а те, кто соответствовал диагностическим критериям на 1 января 2011 г., были идентифицированы как случаи распространенности.Были оценены показатели заболеваемости (с поправкой на возраст и пол для белого населения США в 2010 г.). Тенденции заболеваемости в зависимости от возраста на момент постановки диагноза, пола и года постановки диагноза оценивали с помощью регрессии Пуассона.

Когорта заболеваемости включала 410 пациентов с болезнью Крона (51% женщин) и 483 человека с ЯК (56% мужчин). Медиана возраста постановки диагноза составила 29,5 лет для лиц с БК (диапазон 4–93 года) и 34,9 года для ЯК (диапазон 1–91 год). С 2000 по 2010 год скорректированный годовой показатель заболеваемости CD составлял 10.7 случаев на 100 000 человеко-лет (95% доверительный интервал [ДИ], 9,1–12,3 человеко-лет), а для ЯК — 12,2 на 100 000 (95% ДИ, 10,5–14,0 человеко-лет). На 1 января 2011 г.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.