Жесткий бронхоскоп: Бронхоскопы жесткие дыхательные. Оптимед

Содержание

Бронхоскопы жесткие дыхательные. Оптимед

В основу бронхоскопии заложен эндоскопический метод, обеспечивающий непосредственный доступ к воспалённым органам и тканям и создающий условия для высокоэффективных точечных манипуляций. Бронхоскоп дыхательный операционный жесткий с волоконным световодом ДБрО–ВС–1 операционный эндоскоп, предназначенный для использования в торакальных, хирургических и эндоскопических отделениях клиник и больниц.

Жесткий дыхательный операционный бронхоскоп обеспечивает выполнение бронхоскопии под местной анестезией с применением мышечных релаксантов под наркозом с инжекционной вентиляцией легких.

Бронхоскоп может комплектоваться различным механическим и электрохирургическим эндоскопическим инструментом для биопсии, экстракции инородных предметов, рассечения и электрокоагуляции тканей, в том числе и оптическими щипцами. Возможно применение высокоэнергетического лазерами для лазерной фотодиструкции.

Жесткий бронхоскоп позволяет удалять инородные тела дыхательных путей, в том числе, недоступные для удаления с помощью фиброскопов.

Жесткий бронхоскоп может использоваться для восстановления проходимости трахеи и наружных бронхов при их сужении или обтурации рубцами, доброкачественными или злокачественными опухолями, а также может применяться для постановки стентов различной формы при рубцовых и опухолевых стенозах.

Жесткий бронхоскоп эффективен в поисках локализации очагов поражения при острых абсцессах легкого, а также при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком, а также, для применения лечебного лаважа бронхов при значительном скоплении в дистальных отделах бронхов густой, вязкой мокроты в случаях неэффективной экспекторации, при бронхиальной астме тяжелого течения в условиях инжекционной вентиляции легких.

С целью временной окклюзии бронхиального просвета для массивного легочного кровотечения, пневмоторакса и пиопневмоторакса.


Жесткий бронхоскоп: простыми словами о сложном

Более сотни лет для наблюдения за нижними дыхательными путями использовалась жесткая бронхоскопия, и она до сих пор применяется в диагностических и терапевтических целях. В этой статье мы более подробно рассмотрим сам жесткий бронхоскоп, в каких случаях его стоит использовать, необходимое оборудование к нему, в чем заключаются преимущества жесткого бронхоскопа над гибким и многое другое.

Жесткий бронхоскоп представляет собой полую металлическую трубку с гладкой скошенной кромкой на дальнем конце и набор тубусов с рабочими каналами.
Скошенный край можно использовать для резекции опухолей и для облегчения прохождения бронхоскопа через голосовые связки и стенозы дыхательных путей. Тубусы используются для подключения к вентиляционным устройствам и для прохождения всасывающих катетеров или других инструментов.

Жесткий бронхоскоп состоит из:

  • Тубуса бронхоскопа;
  • Оптики.

При выборе жесткого бронхоскопа акцентируйте своё внимание на длину, диаметр тубуса, диаметр оптик, диаметр рабочих каналов тубуса  и их количество. Итоговое качество изображения во многом зависит от четкости изображения и выбранного угла обзора оптики, чаще всего, для работы приобретаются несколько оптик с углом обзора в: 0

о, 30о и 90о.

Стандартный бронхоскоп имеет длину от 30-50 см, диаметром от 2,9 до 13,5 мм, а на дистальном конце находится серию боковых отверстий, которые позволяют вести вентиляцию противоположного легкого, когда бронхоскоп помещается глубоко в правый или левый бронх.

Рекомендуемый список оборудования к жесткому бронхоскопу:

Жесткий бронхоскоп хорошо подходит для лечения пациентов с большинством типов стенозов дыхательных путей, его используют для уменьшения опухоли или достижения гемостаза до и после резекции опухоли, а также, жесткий бронхоскоп, упрощает проведение и других эндобронхиальных терапий, включая:

  • Размещение стента — помогает восстановить проходимость дыхательных путей, требуют проведения жесткой бронхоскопии для их размещения;
  • Коагуляцию аргоновой плазмой;
  • Баллонную дилатацию – используется для открытия дыхательных путей;
  • Размещение электрокоагуляционных зондов;
  • Криотерапию;
  • Лазерную терапию.

Показания к жесткой бронхоскопии включают множественные злокачественные и доброкачественные образования, причем большинство вмешательств проводится для лечения рака легких с участием дыхательных путей. Стоит заметить, что

около 20% пациентов с раком легкого могут иметь центральную обструкцию дыхательных путей в качестве начального проявления заболевания, и у большинства пациентов, в какой-то момент во время курса болезни, высока вероятность обструкции дыхательных путей. 

Преимущества жестких эндоскопов

При обильном кровохарканьи, и других тяжелых случаях, начальное исследование нижних дыхательных путей часто выполняется с использованием гибкой волоконно-оптической бронхоскопии. Тем не менее, жесткие бронхоскопы имеют несколько преимуществ перед гибкими бронхоскопами:

1. Самое главное, что размер канала жесткого бронхоскопа позволяет вводить большие инструменты или несколько всасывающих катетеров, которые более эффективны при эвакуации крови и сгустков, чем катетеры, используемые в малом канале гибкого бронхоскопа.
2. Жесткий бронхоскоп можно использовать для тампонады кровотечений в центральных дыхательных путях и для облегчения использования других коагулирующих устройств, включая лазер и электрокоагуляционное устройство.
3. Также, жесткий бронхоскоп превосходный инструмент для облегчения обструкции в большом пространстве. Сам бронхоскоп можно использовать для резекции повреждений (путем механического удаления опухоли) и расширения затронутых дыхательных путей. Большой рабочий канал позволяет использовать большие щипцы для удаления более крупных кусочков ткани, чем это представляется возможным с меньшим диаметром канала гибкого бронхоскопа.
4. Жесткий бронхоскоп идеально подходит для удаления инородных тел. Использование жесткого бронхоскопа требует общей анестезии, но он обеспечивает стабильность дыхательной системы и часто приводит к более быстрому удалению инородного тела — из-за размера рабочего канала и способности использовать более крупные инструменты, такие как оптические захватывающие щипцы. Удаление инородных тел с помощью гибкого бронхоскопа успешно выполняется в 60% -80% случаев, но это может занять много времени и привести ко второй процедуре с жестким бронхоскопом. Поскольку при использовании гибкого бронхоскопа часто требуются многочисленные попытки удаления, инородное тело может быть протолкнуто глубже в дыхательные пути. Или оно может также попасть в незатронутую область легкого в результате неправильного захвата гибкими инструментами.

 Проведение процедуры с помощью жесткого бронхоскопа

Стандартно, процедура с использованием жесткого бронхоскопа проводится под общей анестезией и её стандартным контролем. Общая анестезия позволяет контролировать движение пациента и кашель. Хотя жесткая бронхоскопия является чистой (а не стерильной) процедурой,

бронхоскопист должен носить защитную одежду, перчатки, защитные очки и маску для предотвращения вдыхания инфекционных паров или лазерного дыма. Пациент находится в положении лежа на спине с загубником.

Существуют 4 метода интубации, которые могут быть использованы для введения жесткого бронхоскопа в дыхательные пути. Выбранная методика может зависеть от анатомических особенностей пациента или, что более важно, от опыта бронхоскописта.
1. В прямой технике оператор смотрит прямо на бронхоскоп или на видеоизображение в мониторе. Со скошенной кромкой в ​​переднем положении бронхоскоп помещается во рту, перпендикулярно пациенту.
Как только язычок находится в поле зрения,  бронхоскоп опускается и продвигается, при этом используется скошенный наконечник для подъема надгортанника. Бронхоскоп поворачивается на 90 градусов, когда он проходит через голосовые связки, а затем поворачивается назад в трахею, так что скошенный наконечник снова находится в переднем положении.

 Заметка* Некоторые бронхоскописты предпочитают держать скос вдоль задней стенки, указывая на то, что это положение снижает риск повреждения мембранной трахеи.
2. Прямую ларингоскопию можно использовать для интубации с помощью жесткого бронхоскопа. Бронхоскоп вставлен рядом с ларингоскопом с прямым лезвием, и ларингоскоп оттягивается назад, когда бронхоскоп продвигается в трахею. Жесткий бронхоскоп также может быть вставлен рядом с эндотрахеальной трубкой. Большинство пациентов могут безопасно проходить жесткую бронхоскопию. На самом деле, многие пациенты с прогрессирующими злокачественными новообразованиями хорошо переносят эту процедуру, при этом очень мало побочных эффектов. Пациенты с тяжелым предоперационным риском, включая гипоксию, нестабильный сердечный статус и коагулопатию имели самый высокий риск осложнений. Другими неблагоприятными осложнениями были кровотечение, временная мягкая респираторная недостаточность, тяжелый кашель, аритмия, пневмоторакс.
Осложнения могут также включать повреждение десен или гортани, бронхоспазм, ларингоспазм, разрыв стенки трахеи или бронхов, пневмоторакс, лихорадку и пневмонию. В целом,
серьезные осложнения являются нечастыми и их можно избежать
с помощью соответствующих мер предосторожности. У пациентов с доброкачественными или злокачественными стенозами может проявляться одышка, охриплость, кашель или свистящее дыхание. Другие могут испытывать трудности в отхаркивании легочных секретов.
3. При использовании рентгенограммы грудной клетки, редко диагностируются обструкция дыхательных путей. Поэтому процедура часто не оказывает существенного влияния на планирование жестких бронхоскопических процедур. Это может привести к нежелательным осложнениям состояния пациента:

  • Пневмонии;
  • Медиастинальной лимфаденопатии;
  • Ателектазе;
  • Сужению трахеи, бронхов или основного ствола.

4. КТ грудной клетки обеспечивает большую детализацию анатомии дыхательных путей, чем рентгенография грудной клетки, и она более чувствительна при обнаружении повреждений трахеи. Кроме того, КТ может помочь измерить размеры дыхательных путей для размещения стента и определить степень злокачественных заболеваний, пневмонии или ателектаза. 
Новые методы визуализации включают КТ с высоким разрешением и виртуальную бронхоскопию (КТ-бронхография). Хотя изображения, представленные этими методами, впечатляют, они не заменили бронхоскопы, как лучший способ обнаружения трахеобронхиальной злокачественности, и их полезность при планировании жестких бронхоскопических процедур оставляет желать лучшего.

После значительного сокращения использования в течение нескольких десятилетий все чаще признается полезность жесткого бронхоскопа при лечении как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний дыхательных путей. Хотя некоторые из этих проблем можно решать с помощью гибкой бронхоскопии, многие из них лучше всего лечить с помощью жестких бронхоскопов.


Вы хотели бы купить жесткий бронхоскоп? Наши специалисты помогут подобрать Вам всё необходимое оборудование.
Юни-тек, с нами легко!

8 (800) 777-02-77

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пользователи, которые интересовались данным обзором, смотрели также:

Бронхоскоп жесткий и гибкий (фиброоптический)

фото с сайта medex.su

Бронхоскоп предназначен для визуального осмотра внутренней поверхности трахеи и бронхиального дерева, забора содержимого бронхов, цитологических исследований, санации, оперативных манипуляций и введения лекарственных препаратов.

В основу процедуры заложен эндоскопический метод, обеспечивающий непосредственный доступ к воспалённым органам и тканям и создающий условия для высокоэффективных точечных манипуляций.

Процедура показана для решения широкого спектра задач: установления причин воспаления, диагностики опухолей, экстракции инородных тел из бронхов и лёгких, уточнения причин кровохарканья, выявления факторов искривления или сужения бронхов, биопсии тканей, терапии астмы и хронических бронхитов.

Прибор состоит из жёсткой или гибкой трубки, оптического и осветительного устройств, рукояти управления и манипулятора для выполнения лечебных и диагностических процедур. В зависимости от стоящей задачи применяется ригидная (жёсткая) бронхоскопия или мягкая (фибробронхоскопия). Соответственно используется прибор с жёсткой или гибкой трубкой.

Фибробронхоскопия нацелена на проведение диагностического обследования трахеи и бронхиального дерева и показана при подозрениях на воспаление или опухоль в бронхах и для уточнения результатов рентгенологического обследования.

Ригидная же используется преимущественно в терапевтических целях, в том числе при выполнении операций на бронхах. Жёсткий бронхоскоп помогает решать недоступные для фиброскопов задачи: восстанавливать проходимость трахеи, освобождать дыхательные пути от инородных тел, выявлять зоны поражения при абсцессах легкого, устранять бактериальные нагноения.

В комплект современных моделей входит видео- и фотоаппаратура для выполнения диагностических или операционных снимков и их последующего изучения. Кроме того, операционные приборы дополняются различным электрохирургическим и механическим инструментом для электрокоагуляции и рассечения тканей, лазером, инструментами для биопсии и извлечения инородных тел.

Трубка бронхоскопа вводится перорально или через нос. Малый диаметр инструментального канала упрощает введение прибора и позволяет выполнять осмотр, аспирацию и введение лекарственных препаратов с минимальным дискомфортом для пациента.

У взрослых процедура обычно выполняется под местной анестезией. При лечении маленьких детей применяется общий наркоз.

В качестве местного анестезирующего средства обычно используется раствор дикаина. Кроме того, для предупреждения болезненных ощущений и подавления рефлективного кашля применяется специальный анестетик. Пациент во время процедуры лежит на спине.

При проведении бронхоскопии может потребоваться отсос с катетерами и аппаратура для искусственной вентиляции лёгких.

Бронхоскоп дыхательный жесткий операционный ДБрО-ВС-1 в Новосибирске (Эндоскопическое оборудование)

Бронхоскоп дыхательный операционный жесткий с волоконным световодом ДБрО–ВС–1 операционный эндоскоп, предназначенный для использования в торакальных, хирургичес

Бронхоскоп дыхательный жесткий операционный
Бронхоскоп дыхательный операционный жесткий с волоконным световодом ДБрО–ВС–1 операционный эндоскоп, предназначенный для использования в торакальных, хирургических и эндоскопических отделениях клиник и больниц.
Жесткий дыхательный операционный бронхоскоп обеспечивает выполнение бронхоскопии под местной анестезией с применением мышечных релаксантов под наркозом с инжекционной вентиляцией легких.
Бронхоскоп может комплектоваться различным механическим и электрохирургическим эндоскопическим инструментом для биопсии, экстракции инородных предметов, рассечения и электрокоагуляции тканей, в том числе и оптическими щипцами. Возможно применение высокоэнергетического лазерами для лазерной фотодиструкции.
Жесткий бронхоскоп позволяет удалять инородные тела дыхательных путей, в том числе, недоступные для удаления с помощью фиброскопов. Жесткий бронхоскоп может использоваться для восстановления проходимости трахеи и наружных бронхов при их сужении или обтурации рубцами, доброкачественными или злокачественными опухолями, а также может применяться для постановки стентов различной формы при рубцовых и опухолевых стенозах.
Жесткий бронхоскоп эффективен в поисках локализации очагов поражения при острых абсцессах легкого, а также при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком, а также, для применения лечебного лаважа бронхов при значительном скоплении в дистальных отделах бронхов густой, вязкой мокроты в случаях неэффективной экспекторации, при бронхиальной астме тяжелого течения в условиях инжекционной вентиляции легких.
С цель временной окклюзии бронхиального просвета для массивного легочного кровотечения, пневмоторакса и пиопневмоторакса.
Технические характеристики
Диаметр рабочих стволов 9,2; 10,2; 11,2; 12,2 мм
Рабочая длина стволов 400 мм
Диаметр оптических трубок 5,5 мм
Угол направления наблюдения оптических трубок 0, 30 градусов

Бронхоскопия — это… Что такое Бронхоскопия?

Врач, проводящий бронхоскопию

Бронхоскопия (от др.-греч. βρόγχος — дыхательное горло, трахея и σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю), называемый также трахеобронхоскопией — это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов. Современный бронхофиброскоп — это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, часто оснащенный фото- или видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.

Показания и область применения бронхоскопии

Бронхоскопия применяется с диагностическими и лечебными целями. Показаниями к бронхоскопии является подозрение на опухоль или воспаление в бронхах. Бронхоскопия применяется для диагностики причин кровохарканья и при обнаружении рентгенологических признаков диссеминированных процессов в лёгких. При помощи бронхоскопии возможно извлечение из бронхов инородных тел, осмотр искривленных и суженых бронхов, проведение биопсии и введение лекарственных средств.

Показания для жесткой бронхоскопии. Жесткий дыхательный операционный бронхоскоп обеспечивает выполнение операционной бронхоскопии под местной анестезией с применением мышечных релаксантов под наркозом с инъекционной вентиляцией лёгких. Возможно применение высокоэнергетического лазера для лазерной фотодеструкции. Жесткий бронхоскоп позволяет удалять инородные тела дыхательных путей, в том числе, недоступные для удаления с помощью фиброскопов. Жесткий бронхоскоп может использоваться для восстановления проходимости трахеи и главных бронхов при их сужении или обтурации рубцами, доброкачественными или злокачественными опухолями, а также может применяться для постановки стентов различной формы при рубцовых и опухолевых стенозах. Жесткий бронхоскоп эффективен в поисках локализации очагов поражения при острых абсцессах лёгкого, а также при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком, а также, для применения лечебного лаважа бронхов при значительном скоплении в дистальных отделах бронхов густой, вязкой мокроты в случаях неэффективной экспекторации, при бронхиальной астме тяжёлого течения в условиях инжекционной вентиляции лёгких. С целью временной окклюзии бронхиального просвета для массивного лёгочного кровотечения, пневмоторакса и пиопневмоторакса.

Расшифровка результатов фибробронхоскопии

В современных эндоскопах детальное, четкое изображение с фото- или видеокамеры бронхоскопа передается на экран телевизора (или записывается в компьютер) и затем может быть напечатано при помощи принтера.

Подготовка к фибробронхоскопии

  • Перед выполнением бронхоскопии должно выполняться рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме этого необходимы результаты электрокардиографии, определения газов крови, показателей коагулограммы, уровня мочевины в крови.
  • Врач-эндоскопист должен быть осведомлён о наличии у обследуемого пациента заболеваний (например сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт в анамнезе, гормонотерапия, лечение антидепрессантами) и о наличии аллергии на лекарственные препараты.
  • Бронхоскопия проводится строго натощак, чтобы избежать случайного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 21.00 накануне исследования.
  • В день исследования не пьют воду.
  • О приеме лекарств следует посоветоваться с врачом, назначившим бронхоскопию и с лечащим врачом.
  • Бронхоскопия проводится в стационаре в специально предназначенных для этого кабинетах.
  • Накануне бронхоскопии пациенту может быть проведена премедикация (сделан успокаивающий укол).
  • Рекомендуется взять с собой полотенце, так как после процедуры возможно отхаркивание с кровью.

Проведение фибробронхоскопии

  • Бронхоскопию проводят обученные врачи-эндоскописты, прошедшие специализацию по бронхоскопии.
  • Непосредственно перед проведением бронхоскопии проводится дополнительная премедикация.
  • Необходимо снять зубные протезы, а также украшения для пирсинга.
  • Больным с бронхоспастическим компонентом (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) за 40 минут до начала исследования целесообразно ввести внутримышечно атропин, седуксен и димедрол и за 15—20 минут сделать внутривенную инъекцию раствора эуфиллина, а непосредственно перед началом анестезии дать вдохнуть аэрозоль (окспренолин, сальбутамол) из индивидуального дозатора.
  • Необходимо снять верхнюю одежду или ослабить воротник (расстегнуть пуговицы).
  • Выполняется местная анестезия слизистой носовой полости и ротоглотки при помощи распылителя с анестетиком. Местная анестезия необходима для устранения болезненных ощущений при проведении эндоскопа через нос и подавления кашлевого рефлекса.
  • Бронхоскопия проводится в положении сидя или лежа. Это решает врач.
  • Врач вводит эндоскоп в дыхательные пути под контролем зрения, постепенно осматривая нижележащие отделы трахеобронхиального дерева с обеих сторон. Аппарат обычно вводится через носовой, но в некоторых случаях может быть введён в дыхательные пути и через рот. Диаметр эндоскопа существенно меньше просвета трахеи и бронхов, поэтому затруднений дыхания быть не должно.
  • Врач рассматривает поверхность глотки, трахеи и бронхов.
  • При необходимости проводится фото- или видеосъёмка и запись изображения. При благоприятных условиях через бронхоскоп можно осмотреть не только крупные бронхи, но и разветвления мелких бронхов.
  • По показаниям может быть проведена биопсия. Эта манипуляция безболезненна.
  • Также по показаниям проводят лечебные манипуляции, например, удаление инородного тела.
  • Затем бронхоскоп извлекается.

Последствия и осложнения фибробронхоскопии

Чувство онемения, небольшой заложенности носа, чувство «комка» в горле и небольшое затруднение проглатывания слюны, возникающие вследствие анестезии проходят, обычно в течение часа. Принимать пищу можно после того, как полностью пройдет ощущение онемения языка и глотки, чтобы предотвратить попадание пищи и жидкости в трахею. Обычно это требует 20-30 минут. Если выполняли биопсию, то время приема пищи определит врач.

Процедура может сопровождаться довольно серьёзными осложнениями. Среди осложнений отмечаются повреждение стенки бронха, пневмоторакс, кровотечение после биопсии, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции.

Метод бронхоскопии — показания к проведению, как делают, результат после процедуры


Бронхоскопия: виды, противопоказания, подготовка

Суть метода

Осмотр слизистых оболочек бронхов, трахеи посредством бронхоскопа называется бронхоскопией.

Специальный аппарат (бронхоскоп), в котором есть видеокамера и подсветка, вводят в дыхательные пути пациента для исследования. В результате него у врача скапливаются точные (до 97%) данные. Используют бронхоскоп в целях диагностики различных патологий:

  • Бронхит;
  • Пневмония;
  • Онкология легких.

Применим бронхоскоп и для терапии, для чего его оснащают необходимыми приспособлениями.

Немного истории

Надо отметить, что бронхоскопия не изобретение сегодняшнего дня. Впервые она была применена в конце 19 столетия. На тот момент, да и на долгие десятилетия позже она была болезненной, сопряженная с травмами, вызывала значительные осложнения.

Первые модели были снабжены линзами и зеркалами, с помощью которых доктор мог рассмотреть дыхательные пути больного.

В середине 50-х был разработан первый безопасный бронхоскоп, хотя он и оставался жестким. Но уже в конце 60-х появился первый гибкий. Прошло еще 10 лет, и новые технологии позволили добиться значительного увеличения изображения. Таким образом, врачи получили уникальную возможность детально видеть любые изменения.

Виды бронхоскопии

Если говорить о том, какой процедура может быть, нужно отталкиваться от целей ее проведения. А цель эта бывает:

  • Диагностическая;
  • Лечебная.

При диагностической врач производит осмотр дыхательных путей и берет биоптат для изучения. Такой вид показан для обнаружения:

  • Патологий развития дыхательной системы;
  • Заболеваний инфекционного и воспалительного характера;
  • Опухолей;
  • Причин кровохарканья.

Основной целью терапевтической процедуры является проведение таких манипуляций, как:

  • Остановка кровотечения;
  • Удаление опухолей;
  • Изъятие инородных тел;
  • Адресное введение лекарств и т.д.

Жесткий и гибкий аппараты

Сегодня в медицинской практике используют как жесткие, так и гибкие бронхоскопы. У тех и других есть свои достоинства, а также область применения.

Бронхоскоп жесткий:

  • Главным образом его используют для терапии. В отличие от аппарата гибкого, он расширяет просвет бронхов, с его помощью можно удалять тела инородные;
  • Через аппарат можно вводить и гибкий бронхоскоп, что важно для исследования бронхов более тонких;
  • С помощью аппарата врач может устранить обнаруженные патологии;
  • Широко используют в реанимационных целях, например, при утоплении;
  • Необходим общий наркоз, тогда у пациента нет страха и неприятных ощущений.

Бронхоскоп гибкий:

  • Менее травматичен;
  • Доходит до недоступных для жесткого аппарата отделов бронхов;
  • Используют в педиатрии;
  • Общая анестезия не требуется.

Показания

Применение бронхоскопа с целью диагностики показано в случаях, среди которых:

  • Беспричинная одышка;
  • Кровохаркание;
  • Частые пневмонии и бронхиты;
  • Подозрение на туберкулез;
  • Абсцесс и гангрена легких;
  • Подозрение на инородные тела, некоторые другие.

Манипуляции с аппаратом гибким

Сегодня чаще используют бронхоскоп гибкий, особенно это касается диагностики.

За шесть часов до процедуры нельзя пить и принимать пищу.

Процедуру проводят с соблюдением высокой стерильности.

Пациенту, который находится в положении лежа на спине либо сидя. Для расслабления вводят препарат, например, Эуфилин. Расслабленность организма пациента важна для продвижения аппарата.

Пациент должен дышать поверхностно, часто: это нивелирует рвотный рефлекс.

Вводят аппарат через рот либо ноздрю. В момент глубокого вдоха его проводят через голосовую щель. Затем вращениями продвигают в бронхи.

Пациент может почувствовать давление в дыхании, однако не боль.

Вначале исследуют гортань и голосую щель, затем – трахею и бронхи. Тонкие бронхиолы и альвеолы легких для аппарата недоступны.

Врач получает возможность:

  • Промыть бронхи;
  • Удалить их содержимое;
  • Провести биопсию и т.п.

С полчаса после процедуры пациент чувствует онемение. В ближайшие два-три часа ему нельзя курить и принимать пищу, восемь-десять часов управлять автотранспортным средством.

Противопоказания

Они связаны с общим состоянием человека. Если оно тяжелое, процедуру откладывают.

Нельзя проводить процедуру при:

  • Серьезной аритмии, не поддающейся коррекции;
  • Дыхательной недостаточности острой формы.

С тщательной осторожностью процедуру проводят пациентам с:

  • Гипертензией легких;
  • Синдромом полой вены;
  • Тяжелой уремией;
  • Проблемами со свертываемостью крови.

Явных осложнений после проведения процедуры практически нет. Однако они могут возникнуть у людей преклонного возраста, а также у лиц с тяжелыми заболеваниями.

Подготовка

Очень важно правильно подготовиться к процедуре. Подготовительный этап включает:

  • Анализ крови;
  • Коагулограмму;
  • Рентген легких;
  • Кардиограмму;
  • Предварительную консультацию с врачом;
  • Психологическую подготовку;
  • Соблюдение специального рациона.

Узнайте о бронхоскопии больше, обратившись в клинику интегративной онкологии Onco.Rehab.


история и прогресс – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Трахеобронхоскопия: история и прогресс

А.А. Овчинников

Трахеобронхоскопия (ТБС) в переводе с греческого означает осмотр трахеи и бронхов. Этот метод насчитывает более чем столетнюю историю и в настоящее время вышел далеко за рамки своего первоначального определения, так как современные возможности бронхоскопии (БС) значительно шире, чем просто осмотр слизистой оболочки бронхов. Целью начинаемой серии публикаций является освещение современных аспектов бронхоскопических методов диагностики и лечения заболеваний легких.

История БС

“Отцом” БС по праву следует считать профессора отоларингологической клиники Фрайбургского университета (Германия) Густава Киллиана (1860-1921). Именно он, проведя исследования на трупах, обосновал возможность введения полой трубки в дыхательные пути человека и в 1897 г выполнил первую в истории ТБС (рис. 1) под местной анестезией кокаином и извлек из трахеи больного аспириро-ванное инородное тело — мясную кость. Его ученик, немецкий отоларинголог W. Brunings, используя идеи своего учителя, создал первый бронхоскоп (1910), который применяли также для осмотра и манипуляций в пищеводе. Бронхоэзофагоскоп Брюнингса имел электрическую систему освещения (свет отражался от зеркальца на проксимальном конце прибора с прорезью для глаза) и набор сменных полых тубусов разного диаметра с удлиняющими их внутренними трубками. Этот прибор очень широко применялся в ЛОР-клиниках Европы на протя-

Алексей Адрианович Овчинников — профессор кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

жении почти полувека. Именно таким прибором выполняли первые ТБС и отечественные отоларингологи -М.Ф. Цытович, Н.А. Шнейдер, В.И. Во-ячек, А.С. Деленс. В советский период этот эндоскоп в небольшой модификации инженера Мезрина (рис. 2) много лет выпускался заводом “Красногвардеец”, им работали наши известнейшие специалисты.

В 1920-х годах С. Jackson (США) создал принципиально новый инструмент с дистальной системой освещения, расположив электрическую лампочку на конце вводимой в трахею или в пищевод трубки (рис. 3). Он организовал специальную бронхоэзофаголо-гическую клинику и создал целую школу специалистов новых направлений в медицине — бронхологии и бронхоэзо-фагологии. В США до сих пор существует известная во всем мире Ассоциация бронхоэзофагологов, объединяющая врачей различных специальностей — пульмонологов (бронхологов) и гастроэнтерологов (эзофагологов), которые когда-то использовали в работе один и тот же эндоскоп.

Основным показанием к ТБС в течение многих лет были инородные тела дыхательных путей. Их удаляли в основном отоларингологи, используя местную анестезию, в том числе и у детей. Однако уже в 1911 г. В.Д. Соколов опубликовал работу “О применении бронхоскопии в лечении легочных заболеваний”, в которой существенно расширил показания к БС за счет больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких. S. Yankauer (США, 1929) стал применять бронхоскоп для дренирования абсцессов легкого, а C. Jackson — для удаления мелких доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов, заложив тем самым основы эндотрахеоброн-хиальной хирургии. В диагностике и

лечении многих бронхолегочных заболеваний использовали БС отечественные врачи — А.НН

Рис. 3. Бронхоскоп Джексона с дистальной системой освещения.

стала обязательным методом обследования больных с опухолями легких. В нашей стране торакальная хирургия, а вместе с ней и ТБС стали усиленно развиваться в первые послевоенные годы. Благодаря работам Т. И. Горды-шевского (1948, 1949), Д.М. Рутен-бурга (1949), Б.А. Рудявского (1957), ГК. Орджоникидзе (1959) и др. были разработаны методы визуальной диагностики и биопсии злокачественных опухолей трахеи и бронхов. Наряду с этим изучались и другие заболевания дыхательных путей, в первую очередь -туберкулезные поражения бронхов (Бонгард П.И., 1947; Вознесенский А.Н., 1948 и др.).

Развитие обезболивания

при БС

Методика БС за первую половину ХХ века практически не изменилась -ее по-прежнему выполняли под местной анестезией, причиняя больным довольно значительные неудобства и страдания. Особенно опасной и травматичной ТБС была у детей, у которых выдавленные жестким инструментом зубы и повреждения голосовых связок были обычными осложнениями БС при удалении инородных тел дыхательных путей. Узость гортани и ранимость ее слизистой у детей младшего возраста, наиболее часто аспирирующих инородные предметы, часто требовали предварительного наложения трахео-стомы и выполнения так называемой нижней трахеобронхоскопии. К концу 1950-х годов стало ясно, что старая методика ТБС, выполняемой под местной анестезией, уже не отвечает современным требованиям безопасности и ограничивает дальнейшее развитие метода.

Развитие анестезиологии с появлением достаточно безопасных анестетиков, миорелаксантов и методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используемых во время торакальных операций, привело к появлению поднаркозной БС (Loran, Roberts, 1947; Аничков М.Н., 1950; Климкович И.Г, 1958) и созданию совершенно нового типа дыхательных бронхоскопов (Friedel H., 1956; Луком-

ский Г.И., 1963). Внутривенный наркоз превратил ТБС в совершенно иную процедуру, отличающуюся значительно меньшей травматичностью и отсутствием тягостных для больных ощущений, что было особенно важно у детей. ИВЛ обеспечила значительно лучший контроль оксигенации и уменьшила число гиповентиляционных осложнений БС. Наряду с этими положительными сдвигами наркоз сделал БС более дорогостоящей и сложной процедурой, для безопасного выполнения которой потребовалось участие анестезиолога и анестезиологической сестры. Это оказалось в те годы реальным только в условиях легочного хирургического отделения, и БС прочно перешла из рук отоларингологов в руки торакальных хирургов.

Классическая вентиляция легких по Фриделю-Лукомскому во время ТБС выполнялась по полуоткрытому

контуру (вдох осуществлялся из кислородного баллона с помощью мешка наркозного аппарата, а выдыхаемый газ полностью выходил в атмосферу через клапан в дыхательном штуцере эндоскопа). При этом разгерметизация проксимального конца бронхоскопа при введении в него инструментов делала невозможным продолжение вентиляции легких, и все манипуляции в просвете дыхательных путей выполнялись на фоне апноэ. Это усложняло исследование и требовало от бронхолога очень быстрой работы, что, бесспорно, отражалось на ее качестве. “Вынимай кусачки, больной синеет, нужно вентилировать легкие”, -такие слова постоянно говорил анестезиолог врачу, выполнявшему БС, и последний был вынужден прекращать манипуляции, закрывать задвижку у зеркала эндоскопа и ждать, пока анестезиолог не “раздышит” пациента.

Методы исследования

Рис. 4. Оптические телескопы и тубусы дыхательного бронхоскопа (Біогг, Германия) с инжекционными патрубками (а) и инжектор с переключателем воздушного потока (б).

В некоторых ситуациях, например при остановке кровотечения в бронхах, такие перерывы были очень опасны и нежелательны. Поэтому разработка инжекционной вентиляции легких во время БС (Sanders R., 1967; Луком-ский Г.И. и др., 1971; Биренберг Е.А., 1974; Вайсберг Л.А., 1982) явилась значительным шагом к прогрессу, и эта методика быстро распространилась по всему миру. Основоположник метода R. Sanders (США) поместил у открытого проксимального конца бронхоскопа иглу-инжектор, через которую ритмично вдувался кислород под давлением в 2-3 атмосферы по направлению к легким. Вырывающаяся из иглы струя кислорода увлекает за собой атмосферный воздух, и создаваемым при этом направленным воздушно-кислородным потоком раздуваются легкие. Выдох осуществляется через просвет бронхоскопа при

прекращении подачи кислорода за счет эластичности легких и грудной клетки. Отсутствие герметичности в эндоскопе позволяет избежать баротравмы легких, а постоянно открытое визирное окно дает возможность вводить инструменты и работать ими на фоне непрекращающейся легочной вентиляции. Анестезиолог и бронхо-скопист при этом методе вентиляции перестают “конкурировать за дыхательные пути”, и в результате существенно увеличивается эффективность и безопасность процедуры.

В настоящее время все современные бронхоскопы снабжены системами инжекционной вентиляции легких (рис. 4), которая стала общепринятой. Созданы механические системы, позволяющие проводить инжекционную вентиляцию автоматизированным способом с нужной частотой — от нормочастотного до высокочастотного

режима. Последний часто используется во время эндохирургических вмешательств на трахее и бронхах, так как создает эндохирургу оптимальные условия для работы, делая (при частоте дыхания 160-180 циклов в минуту) дыхательные пути практически неподвижными, не давая крови затекать в дистальные отделы бронхов (в связи с созданием в них повышенного давления газа) и обеспечивая при этом хорошую оксигенацию крови.

Инжекционная вентиляция позволила относительно безопасно выполнять БС даже у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью: после операции на легких или в астматическом статусе, когда возникает необходимость разблокировать закупоренные мокротой бронхи (Лукомский Г.И. и др., 1976, 1982; Шамборант Е.Г., 1978).

Появление бронхофиброскопии

В 1960 годах в Японии были созданы и применены в клинике первые гибкие бронхофиброскопы на основе стекловолоконной оптики (Ikeda S., 1968). Эти эндоскопы расширили пределы осмотра бронхиального дерева и визуально контролируемой биопсии в бронхах. Кроме того, бронхофибро-скопия (БФС) благодаря сравнительно малой травматичности позволила вновь вернуться к местной анестезии, которая, бесспорно, является более простым и дешевым методом обезболивания. К этому времени появился новый местный анестетик — лидокаин (ксилокаин), значительно менее токсичный, чем ранее применявшийся дикаин. Простота, безопасность и высокая эффективность очень быстро сделали БФС методом выбора в диагностике и лечении заболеваний легких.

Эйфория от этого метода в 1970-е годы была столь велика, что на страницах журнала “Chest” развернулась оживленная дискуссия о том, можно ли выполнять БФС на дому у пациентов. К счастью, разумные доводы возобладали, и большинство специалистов пришли к выводу, что это исследование должно проводиться в медицинских учреждениях, хотя допускаются и амбулаторные условия. По мнению ра-

> 1*2005

www.atmosphere-ph.ru

Наиболее частые осложнения БС

Группы осложнений Фактор, с которым связаны осложнения БФС под местной анестезией “Ригидная” БС под наркозом

Осложнения, связанные с анестезией Осложнения, связанные собственно с БС Извращенные реакции на компоненты анестезии Недостаточная анестезия ИВЛ Введение бронхоскопа Эндобронхиальные манипуляции Внутрибронхиальное введение лекарств Головокружение, тошнота, тахикардия Рвота, гипотония, обморок Психомоторное возбуждение Ларингоспазм, бронхоспазм Ларингоспазм, бронхоспазм Носовое кровотечение Острый ларингит Гипоксия Кровотечение после биопсии Перфорация легкого кусачками, пневмоторакс Бронхоспазм Пневмония Транзиторная гипертермия Аллергические реакции Нарушения сердечного ритма при введении миорелаксантов Длительное угнетение дыхания Аллергические реакции Гипотония во время наркоза Нарушения сердечного ритма при интубации и эндобронхиальных манипуляциях Ларингоспазм, бронхоспазм Гипоксия в связи с неадекватной вентиляцией легких Эмфизема средостения, подкожная эмфизема Пневмоторакс Острый ларингит Травма гортани Кровотечения после биопсии или катетеризации абсцесса Перфорация стенки бронха, эмфизема средостения Перфорация легкого кусачками, пневмоторакс Абсцедирование после окклюзии бронха Бронхоспазм Пневмония Транзиторная гипертермия Аллергические реакции

дикально настроенных энтузиастов нового метода, необходимость в жестком бронхоскопе полностью исчезла, и все виды бронхоскопической диагностики и лечения стало возможным выполнять с помощью гибкого бронхофиброскопа (Kovnat et al., 1974; Sackner M., 1975; Ocho K., 1976 и др.). Особенно возросли диагностические возможности “гибкой” БС после создания современных высокоразрешающих видеоэндо-скопических систем (Evis-160 Exera фирмы Olympus, ЕРК-1000 фирмы Pentax, ЕРХ-401 фирмы Fujinon), которые сделали возможным осмотр слизистой бронхов под значительным увеличением.

Жизнь тем не менее все расставляет по своим местам. Эндохирургические вмешательства на трахее и бронхах, ставшие возможными благодаря внедрению в клинику высокоэнергетических лазеров, плазменной электро-

коагуляции, эндотрахеальных стентов и других достижений техники, потребовали вновь вернуться к жестким трубчатым бронхоскопам и общему обезболиванию. Как показал опыт, ряд диагностических и лечебных бронхоскопических процедур (например, при которых имеется риск кровотечения) также безопаснее и легче проводить через жесткий бронхоскоп в условиях инжекционной вентиляции легких. Поэтому современный бронхоскопический кабинет хирургической клиники должен быть оснащен всеми видами эндоскопической техники и инструментария, а врач-бронхолог должен одинаково профессионально владеть как “гибкой”, так и “ригидной” БС.

Показания к БС

Современную БС выполняют по весьма широким показаниям. Все БС можно разделить на диагностические

и лечебные, а среди последних следует выделить особую группу — эндохирургические вмешательства на трахее и бронхах.

Наиболее частыми показаниями к диагностической БС являются:

• подозрение на опухоли трахеи и бронхов;

• пороки развития дыхательной системы;

• легочное кровотечение и кровохарканье;

• кашель, резистентный к терапии;

• нарушения нормального дыхания;

• диффузные заболевания легких, требующие биопсии легочной ткани;

• новообразования средостения.

Диагностическое значение БС повышается при ее сочетании с функциональными и рентгеноконтрастными методами исследования легких, для которых бронхоскоп открывает прямой доступ в дыхательные пути больного.

Лечебный эффект БС может быть высоко оценен при аспирации инородных тел, у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, локальной и массивной бронхообструкцией.

Основными заболеваниями, требующими эндохирургического лечения, являются неоперабельные злокачественные опухоли трахеи и главных бронхов, доброкачественные новообразования дыхательных путей, рубцовые стенозы трахеи и трахеопищеводные свищи.

Более подробно диагностические и лечебные возможности современной ТБС будут рассмотрены в последующих публикациях.

Противопоказания к БС

Противопоказания к БС, как правило, являются относительными. К ним относятся выраженная дыхательная недостаточность, сердечные аритмии, склонность к бронхоспазму, нарушения свертываемости крови, тяжелые интоксикации. Речь в этих случаях идет, главным образом, о диагностической БС. Если БС выполняется с лечебной целью, то эти противопоказания нередко отходят на второй план, и по витальным показаниям БС может быть оправдана у самых тяжелых пациентов, входя в состав реанимационного пособия.

Осложнения БС

С увеличением числа и инвазивно-сти бронхоскопических методик и расширением показаний к ним увеличился и риск БС, которая, несмотря на возросший уровень анестезиологического обеспечения, по-прежнему время от времени сопровождается довольно серьезными осложнениями (таблица). Их профилактика и лечение представляют собой отдельную проблему, которую невозможно подробно осветить в рамках данного обзора.

Нами был проведен анализ осложнений БФС и “жесткой” (“ригидной”) БС в однородных группах больных (Шкотвку О. е1 а1., 1980). Показано, что диагностическая БФС в целом сопровождается достоверно меньшим числом тяжелых осложнений (в частности, вызванных диагностическими манипуляциями), ибо связана с меньшей травмой бронхов и объектов биопсии. Это позволяет говорить о сравнительно большей безопасности диагностической БФС под местной анестезией, что особенно важно в амбулаторной практике. Сравнивать безопасность лечебных манипуляций, проводимых с помощью жестких и гибких бронхоскопов, невозможно, так как показания к их применению и тяжесть состояния больных существенно различаются.

Следует лишь подчеркнуть, что БФС, равно как и “жесткую” БС, нельзя

считать абсолютно безопасным методом. Эта процедура требует от врача-эндоскописта не только умения выполнять ее разными способами и знания эндобронхиальной и легочной патологии, но и владения навыками реанимационного, терапевтического и хирургического профиля, готовности к развитию различных, подчас тяжелых, осложнений. Помещение, в котором выполняется БС, будь то специальный кабинет или палата интенсивной терапии, должно быть оборудовано для проведения успешной реанимации и немедленного лечения любого осложнения, потенциально возможного при введении бронхоскопа и эндобронхи-альных манипуляциях с его помощью.

Рекомендуемая литература

Елова М.Я. Бронхоскопия в клинике внутренних болезней. М., 1962.

Климанская Е.В. Основы детской бронхологии. М.,1972.

Лукомский Г.И. Бронхоскопия в хирургической клинике. М., 1963.

Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология. М., 1982.

Лукомский Г.И., Овчинников А.А. // Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. Савельева В.С. и др. М., 1985. С. 348.

Ikeda S. Atlas of Flexible Bronchofiberscopy.

Stuttgart, 1974.

Nakhosteen J. et al. Atlas und Lehrbuch der Bronchoskopie. Berlin, 1989.

Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. Tokyo, 1984. j

Книги издательства “АТМ

Патологическая анатомия легких: Атлас (авторы А.Л. Черняев,

М.В. Самсонова) /Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 112 с.

В первом отечественном атласе по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения в трахее, бронхах и ткани легких при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики и методики цитологического исследования в пульмонологии. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы на базе НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.

Жесткий бронхоскоп — обзор

Альтернативные терапевтические методы включают введение СЭМС, лучевую терапию, химиотерапию, хирургическое вмешательство (шунтирование пищевода, отведение и попытку резекции) и меры по обеспечению комфорта. Этот больной не рассматривался как кандидат на оперативное вмешательство в связи с распространенным заболеванием, неудовлетворительным функциональным статусом и дыхательной недостаточностью. Рассматриваемые менее инвазивные паллиативные вмешательства включали другие паллиативные бронхоскопические варианты, такие как механическая санация, дилатация, лазерная абляция, электрокоагуляция, криотерапия, фотодинамическая терапия и только брахитерапия. 24 Однако без установки стента восстановление проходимости дыхательных путей может быть немедленным или длительным. Кроме того, любая оставшаяся внешняя компрессия после уменьшения объема потребует установки стента для поддержания проходимости.

1

Покрытые саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS) используются для устранения обструкции дыхательных путей и герметизации ERF во избежание симптомов аспирации. 10,17 Введение СЭМС у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, можно проводить с помощью жесткой бронхоскопии под общей анестезией (рис. 21-4) или с помощью гибкой бронхоскопии под рентгеноскопическим контролем. 25 Некоторым пациентам не подходит ригидная бронхоскопия под общим наркозом из-за тяжести их заболевания, сопутствующих заболеваний или отказа от вмешательства. Рентгеноскопия требует специального оборудования, которое может быть не в каждом отделении интенсивной терапии (ОИТ). При отсутствии готовой операционной и для тех операторов, которые не разбираются в методах жесткой бронхоскопии, 21 , однако, эту процедуру можно выполнять, пока пациент находится на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии.Поскольку у нашего пациента значительная часть обструкции была вызвана злокачественной внешней компрессией, установка стента могла восстановить проходимость дыхательных путей с минимальным гибким бронхоскопическим уменьшением объема образования с помощью электрокоагуляции или АПК или без него. Техника установки этих стентов без рентгеноскопии включает следующие этапы: бронхоскоп вводят в рот через накусочную пластину рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ) и продвигают в пространство между стенкой трахеи и эндотрахеальной трубкой; затем эндоскоп помещают проксимальнее поражения; проводник вводится через бронхоскоп и проводится вдоль поражения, после чего бронхоскоп извлекается, оставляя проводник на месте.Эндоскоп снова вводят в ЭТТ для подтверждения местоположения проводника. Катетер для доставки стента продвигается по проводнику, и стент развертывается под бронхоскопической визуализацией. Катетер доставки и проводник извлекаются вместе, а стент остается на месте (рис. 21-5). При необходимости положение стента можно изменить, захватив его проксимальную петлю гибкими щипцами типа «крокодил» (см. видео на ExpertConsult.com ) (Видео V.21.2).

2

Окончательная химиолучевая терапия была предложена для пациентов с раком пищевода и инвазией дыхательных путей с или без ERF.Лучевая терапия эффективна при паллиативном лечении дисфагии у 34-48% пациентов с неоперабельным раком пищевода. 26 Совместная химиотерапия с лучевой терапией обеспечивает еще большую пользу с точки зрения выживаемости и локально-регионарного контроля, 1 , хотя она связана со значительной заболеваемостью и смертностью, связанными с лечением. Неофициальные данные свидетельствуют о полном клиническом ответе при индукционной химиотерапии с последующей консолидацией с одновременной химиолучевой терапией — подходом, который может снизить заболеваемость при предварительном облучении. 27 Однако при лучевой терапии сообщалось о развитии ERF; в одной серии случаев заболеваемость составила примерно 10% (9 из 85 пациентов). 28 Это паллиативное вмешательство не считалось первым шагом у нашего пациента, учитывая его плохое состояние и наличие дыхательной недостаточности.

3

Установка двойного стента может эффективно облегчить как одышку, так и дисфагию. В нескольких сообщениях описано использование «двойного» стентирования пищевода и дыхательных путей.Результаты с точки зрения немедленного облегчения респираторных и глотательных симптомов кажутся превосходными. Однако известно, что пищеводные стенты сдавливают прилегающие дыхательные пути, провоцируя или усугубляя сужение дыхательных путей (см. рис. 21-3). 7,29 Сообщалось об острой обструкции дыхательных путей, сопровождающейся стридором, дыхательной недостаточностью и смертью, после установки пищеводных стентов в проксимальной трети пищевода. 7,30 Описано двойное стентирование пищевода и дыхательных путей для лечения этого осложнения, 7,8,17 , особенно когда злокачественная опухоль обтурирует просвет пищевода и трахеобронхиальное дерево.Частота обструкции дыхательных путей после установки пищеводного стента колеблется от 1% до 10%. 9 Введение стента в дыхательные пути эффективно восстанавливает проходимость дыхательных путей в этих условиях. 7 Установка стента в дыхательных путях всегда должна рассматриваться, когда требуется установка стента в пищевод, и, безусловно, нарушение дыхания, сопровождающее или последующее введение стента в пищевод, должно повышать вероятность обструкции дыхательных путей самим стентом. Мультидисциплинарный подход, включающий первичную оценку состояния дыхательных путей у пациентов, которым рассматривается возможность установки пищеводного стента, улучшает прогноз и уменьшает осложнения со стороны дыхательных путей, связанные с пищеводным стентом. 31 Однако процедура двойного стентирования не лишена осложнений. При использовании двойного стентирования при сочетанном поражении пищевода и дыхательных путей массивное кровотечение регистрируется в 27% случаев. 32 Двойное стентирование связано с ERF у 18-38% пациентов с раком пищевода, 29,32 , хотя неясно, возникают ли свищи как прямой результат эрозии, связанной со стентом, измененной неопластической инфильтрации или дыхательных путей и слизистой пищевода, или если они являются естественным результатом прогрессирования заболевания.

Пневмоторакс может возникать у 3-4% больных раком пищевода, получающих стенты дыхательных путей. 8 Пациенты, ранее получавшие лучевую терапию области стента, могут быть особенно уязвимы к повреждению дыхательных путей. 33 У пациентов с респираторными симптомами мы предпочитаем устанавливать стенты дыхательных путей и пищевода поэтапно, сначала устанавливая стент дыхательных путей. У пациентов без респираторных симптомов приоритет имеет паллиативная помощь при непроходимости пищевода, а стент в дыхательных путях устанавливается только в случае развития или подозрения на компрометацию дыхательных путей.Конечно, у больного с опухолью пищевода выше уровня бифуркации трахеи целесообразно исключить стеноз трахеи перед установкой пищеводного стента, даже если у больного нет одышки. Хотя бронхоскопическое обследование дыхательных путей перед установкой пищеводного стента является обычной практикой во многих центрах, из литературы неясно, является ли эта процедура абсолютно рентабельной. Альтернативой является превентивная установка стента в дыхательные пути перед установкой стента в пищевод, если при компьютерной томографии или бронхоскопии обнаруживаются значительные нарушения дыхательных путей. 34 В противном случае нарушение проходимости дыхательных путей после установки стента пищевода может быть эффективно смягчено стентами дыхательных путей. Кольт и др. . 7 выполнил бронхоскопию у 39 пациентов, нуждающихся в стентировании пищевода по поводу рака пищевода. Стенты дыхательных путей потребовались 10 из этих пациентов (26%) из-за обструкции дыхательных путей. Установка пищеводного протеза в значительной степени способствовала нарушению проходимости дыхательных путей у 4 из этих пациентов (всего 10%). У нашего пациента мы решили продолжить беседы об установке пищеводного стента только после того, как проходимость дыхательных путей была безопасно установлена, и пациент был успешно экстубирован.

4

Меры поддерживающей терапии включают внутривенную гидратацию, питание через зонд, антибиотики, анальгетики и комфортную терапию, включая лекарства для успокоения и обезболивания.

О жесткой бронхоскопии | Мемориальный онкологический центр Слоан-Кеттеринг

Эта информация поможет вам подготовиться к жесткой бронхоскопии (bron-KOS-koh-pee) в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Бронхоскопия — это процедура, позволяющая врачу заглянуть внутрь дыхательных путей легких с помощью бронхоскопа.Бронхоскоп представляет собой трубку с камерой. Ваш врач поместит его вам в рот или нос и проведет через горло и трахею (дыхательное горло) в дыхательные пути.

Во время жесткой бронхоскопии врач может:

  • Остановите кровотечение.
  • Уменьшить размер опухоли.
  • Установите стент (полую трубку, которая поддерживает проходимость дыхательных путей). Если вам нужен стент, прочтите материал Трахеальная или бронхиальная установка стента.
  • Удалите вещи, которые не должны находиться в ваших легких, такие как пища или таблетки.
  • При необходимости возьмите биопсию (образцы тканей).

Обязательно сообщите своему врачу перед процедурой, если у вас есть что-либо из следующего:

  • Проблемы с головой или шеей, такие как тугоподвижность или проблемы с зубами
  • Операция или облучение головы или шеи
  • Ревматоидный артрит (заболевание, вызывающее опухание и болезненность суставов)

 

Ваша бронхоскопия может быть выполнена:

  • В операционной по адресу 1275 York Avenue (поднимитесь на лифте B на 6 й этаж). Прочтите раздел «Дооперационное тестирование». Пропустите раздел «Поговорите со своей медсестрой-эндоскопистом».
  • В кабинете эндоскопии по адресу 1275 York Avenue (поднимитесь на лифте М на 2 -й этаж). Пропустить раздел «Предоперационное тестирование». Прочтите раздел «Поговорите со своей медсестрой-эндоскопистом».
Back to top

Перед процедурой

Предоперационное тестирование

Если вам предстоит бронхоскопия в операционной на 6-м этаже -го -го этажа, вам назначат предоперационное обследование (PST) в течение 30 дней после процедуры. Дата, время и место будут напечатаны в напоминании о приеме от вашего поставщика медицинских услуг. Вы можете есть и принимать свои обычные лекарства в день приема.

Полезно взять с собой на встречу с PST следующие вещи:

  • Список всех лекарств, которые вы принимаете, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и кремы.
  • Результаты любых тестов, проведенных вне центра MSK, таких как стресс-тест, эхокардиограмма или допплерография сонных артерий.
  • Имена и номера телефонов ваших поставщиков медицинских услуг.

Во время приема PST вы встретитесь с практикующей медсестрой (NP). Они тесно сотрудничают с анестезиологами (специализированными медицинскими работниками, которые сделают вам анестезию во время операции). Ваш лечащий врач вместе с вами рассмотрит вашу медицинскую и хирургическую историю. Вам могут назначить такие тесты, как электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки сердечного ритма, рентген грудной клетки, анализы крови и любые другие тесты, необходимые для планирования лечения.Ваш NP также может порекомендовать вам обратиться к другим поставщикам медицинских услуг.

Ваш лечащий врач обсудит с вами, какие лекарства вам следует принимать утром перед процедурой.

Поговорите со своей медсестрой-эндоскопистом

Если вам предстоит бронхоскопия в отделении эндоскопии на 2-м -м этаже, медсестра-эндоскопист позвонит вам перед процедурой. Они подтвердят тип процедуры, которую вам предстоит пройти, и вместе с вами рассмотрят инструкции в этом ресурсе.Медсестра/медбрат также задаст вам вопросы о вашей истории болезни и обо всех лекарствах, которые вы принимаете.

Подготовка к процедуре

Вы и ваша команда по уходу будете работать вместе, чтобы подготовиться к процедуре.

Помогите нам обеспечить вашу безопасность во время процедуры, сообщив нам, относятся ли к вам какие-либо из следующих утверждений, даже если вы не уверены.

  • Я принимаю разбавитель крови, такой как:
    • Аспирин
    • Гепарин
    • Варфарин (Джантовен ® или Кумадин ® )
    • Клопидогрел (Плавикс ® )
    • Эноксапарин (Lovenox ® )
    • Дабигатран (Прадакса ® )
    • Апиксабан (Эликвис ® )
    • Ривароксабан (Ксарелто ® )
    Есть и другие, поэтому убедитесь, что ваш лечащий врач знает обо всех лекарствах, которые вы принимаете.
  • Я принимаю лекарства, отпускаемые по рецепту (лекарства, которые прописывает мой лечащий врач), включая пластыри и кремы.
  • Я принимаю лекарства, отпускаемые без рецепта (лекарства, которые я покупаю без рецепта), включая пластыри и кремы.
  • Я принимаю пищевые добавки, такие как травы, витамины, минералы, натуральные или домашние средства.
  • У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другое сердечное устройство.
  • У меня апноэ во сне.
  • В прошлом у меня были проблемы с анестезией (лекарства, которые засыпают во время операции).
  • У меня аллергия на определенные лекарства или материалы, включая латекс.
  • Я не хочу делать переливание крови.
  • Я пью алкоголь.
  • Я курю или использую электронные устройства для курения (такие как вейп-ручка, электронная сигарета или Juul ® ).
  • Я употребляю рекреационные наркотики.

Об употреблении алкоголя

Количество выпитого алкоголя может повлиять на вас во время и после процедуры.Важно поговорить со своим лечащим врачом о том, сколько алкоголя вы пьете. Это поможет нам спланировать ваше лечение.

  • Если вы резко прекратите употреблять алкоголь, это может вызвать судороги, делирий и смерть. Если мы знаем, что вы подвержены риску этих осложнений, мы можем прописать лекарства, чтобы предотвратить их возникновение.
  • Если вы регулярно употребляете алкоголь, у вас может возникнуть риск других осложнений во время и после процедуры. К ним относятся кровотечения, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное пребывание в больнице.

Вот что вы можете сделать перед процедурой, чтобы избежать проблем:

  • Будьте честны со своим лечащим врачом в отношении того, сколько алкоголя вы пьете.
  • Постарайтесь бросить употреблять алкоголь после того, как запланирована процедура. Если у вас появились головная боль, тошнота (ощущение, что вас вот-вот вырвет), повышенная тревожность или вы не можете заснуть после того, как бросили пить, немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу. Это ранние признаки отмены алкоголя, и их можно лечить.
  • Сообщите своему лечащему врачу, если вы не можете бросить пить.
  • Задайте своему лечащему врачу вопросы об употреблении алкоголя и вашей процедуре. Как всегда, вся ваша медицинская информация будет храниться в тайне.

О курении

Если вы курите, у вас могут возникнуть проблемы с дыханием во время процедуры. Может помочь остановка даже за несколько дней до процедуры. Если вы курите, ваш лечащий врач направит вас в нашу программу лечения табакокурения.Вы также можете связаться с программой, позвонив по телефону 212-610-0507.

Об апноэ во сне

Апноэ во сне — это распространенное расстройство дыхания, при котором человек останавливает дыхание на короткие промежутки времени во время сна. Наиболее распространенным типом является обструктивное апноэ сна (СОАС). При СОАС ваши дыхательные пути полностью блокируются во время сна. ОАС может вызвать серьезные проблемы во время и после процедуры.

Пожалуйста, сообщите нам, страдаете ли вы апноэ во сне или думаете, что оно у вас может быть. Если вы используете дыхательное устройство (например, устройство CPAP) для лечения апноэ во сне, возьмите его с собой в день процедуры.

Спросите о ваших лекарствах

Перед процедурой вам может потребоваться прекратить прием некоторых лекарств. Поговорите со своим лечащим врачом о том, какие лекарства безопасно прекратить принимать. Ниже мы привели несколько распространенных примеров.

Антикоагулянты (разжижители крови)

Если вы принимаете разбавитель крови (лекарство, влияющее на свертываемость крови), спросите у врача, проводящего процедуру, что делать. Их контактная информация указана в конце этого ресурса.Рекомендуют ли они вам прекратить прием лекарства, зависит от причины, по которой вы его принимаете.

Примеры препаратов для разжижения крови:

  • апиксабан (Эликвис ® )
  • аспирин
  • целекоксиб (целебрекс ® )
  • цилостазол (Плетал ® )
  • клопидогрел (Плавикс ® )
  • дабигатран (Прадакса ® )
  • дальтепарин (Фрагмин ® )
  • дипиридамол (персантин ® )
  • эдоксабан (Савайса ® )
  • эноксапарин (Lovenox ® )
  • фондапаринукс (Arixtra ® )
  • гепарин (укол под кожу)
  • мелоксикам (Mobic ® )
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Адвил ® , Мотрин ® ) и напроксен (Алив ® )
  • пентоксифиллин (трентал ® )
  • прасугрел (Эффиент ® )
  • ривароксабан (Ксарелто ® )
  • сульфасалазин (азульфидин ® , сульфазин ® )
  • тикагрелор (Брилинта ® )
  • тинзапарин (Innohep ® )
  • варфарин (Джантовен ® , кумадин ® )

Не прекращайте прием препаратов для разжижения крови, не посоветовавшись с членом вашей лечащей бригады.

Если вы принимаете нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Advil ® ) или напроксен (Aleve ® ), вам может потребоваться прекратить их прием за 2 дня до процедуры.

Прочтите материал Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е. В нем содержится важная информация о лекарствах, которых вам следует избегать перед процедурой, и о том, какие лекарства вы можете принимать вместо них.

Лекарства от диабета

Если вы принимаете инсулин или другие лекарства от диабета, спросите у врача, который прописывает эти лекарства, что вам следует делать утром перед процедурой.Возможно, вам придется изменить дозу перед процедурой.

Мочегонные средства (мочегонные таблетки)

Мочегонное — это лекарство, которое заставляет вас чаще мочиться. Гидрохлоротиазид (Микрозид ® ) и фуросемид (Лазикс ® ) являются распространенными диуретиками.

Если вы принимаете какие-либо мочегонные средства, спросите у лечащего врача, что делать. Возможно, вам придется прекратить их прием в день процедуры.

При необходимости получите письмо от врача

Если у вас есть автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD), вам может потребоваться получить допуск к процедуре (письмо, в котором говорится, что вы можете проводить процедуру) от своего кардиолога (кардиолога) перед процедурой.Следуйте инструкциям вашей группы по уходу.

Попросите кого-нибудь отвезти вас домой

После процедуры вас должен отвезти домой ответственный партнер по уходу. Ответственный партнер по уходу — это тот, кто может помочь вам безопасно вернуться домой. Они должны иметь возможность связаться с вашей командой по уходу, если у них есть какие-либо проблемы. Обязательно запланируйте это до дня процедуры.

Если у вас нет ответственного партнера по уходу, который отвезет вас домой, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Они пришлют кого-нибудь домой с тобой.Часто за эту услугу взимается плата, и вам нужно будет предоставить транспорт. Можно использовать такси или автосервис, но вам все равно нужен ответственный партнер по уходу.

 

Back to top

За день до процедуры

Обратите внимание на время процедуры

Сотрудник приемного отделения позвонит вам после за день до процедуры. Если ваша процедура назначена на понедельник, вам позвонят в предыдущую пятницу.

Сотрудник сообщит вам, в какое время вам следует прибыть в больницу для проведения процедуры. Они также напомнят вам, куда идти. Если вам не позвонят до , звоните 212-639-5014.

Если вам необходимо отменить процедуру по какой-либо причине, позвоните врачу, который назначил ее вам.

Инструкции по приему пищи перед процедурой

‌  
Ничего не ешьте после полуночи накануне процедуры. Сюда входят леденцы и жевательная резинка.

 

Back to top

День вашей процедуры

Инструкции по питью перед процедурой

‌  Вы можете выпить в общей сложности 12 унций воды между полуночью и за 2 часа до запланированного времени прибытия. Не пейте больше ничего.

Не пейте ничего за 2 часа до запланированного времени прибытия. Сюда входит вода.

Что нужно помнить

  • Примите лекарства, которые вам было предписано принять, утром в день процедуры, запив их несколькими глотками воды.
  • Наденьте что-нибудь удобное и свободное.
  • Если вы носите контактные линзы, наденьте вместо них очки. Ношение контактных линз во время процедуры может повредить глаза.
  • Не наносите лосьон, крем, дезодорант, косметику, пудру, духи или одеколон.
  • Снимите все украшения, включая пирсинг.
  • Оставьте ценные вещи (например, кредитные карты, украшения и чековую книжку) дома.
  • Перед тем, как вас отведут в операционную, вам необходимо снять слуховые аппараты, зубные протезы, протезы, парик и религиозные предметы.

Что взять с собой

  • Список лекарств, которые вы принимаете дома, включая пластыри и кремы.
  • Ваш спасательный ингалятор (например, альбутерол от астмы), если он у вас есть, или любые другие лекарства от дыхательной недостаточности.
  • Ваш мобильный телефон и зарядное устройство.
  • Только деньги, которые могут понадобиться для мелких покупок (например, газеты).
  • Чемодан для ваших личных вещей (например, очков, слуховых аппаратов, зубных протезов, протезов, париков и предметов религиозного назначения), если они у вас есть.
  • Форма доверенности на медицинское обслуживание и другие предварительные распоряжения, если вы их заполнили.
Где припарковаться
Гараж

MSK находится на улице East 66 th между York и First Avenue. Если у вас есть вопросы о ценах, позвоните по телефону 212-639-2338.

Чтобы добраться до гаража, поверните на восточную улицу 66 th от York Avenue. Гараж находится примерно в четверти квартала от Йорк-авеню. Это на правой (северной) стороне улицы.Есть туннель, по которому можно пройти, который соединяет гараж с больницей.

Есть и другие гаражи, расположенные по адресу:

  • Восток 69 Улица между Первой и Второй авеню
  • East 67 th Street между York и First Avenue
  • Восток 65 Улица между Первой и Второй авеню

Чего ожидать

Вас попросят несколько раз произнести и произнести по буквам свое имя и дату рождения.Это для вашей безопасности. Людям с одинаковыми или похожими именами может быть назначена операция в один и тот же день.

Вас попросят переодеться в больничную одежду и снять зубные протезы, протезы и очки, если они у вас есть.

Встретьтесь со своим анестезиологом

Ваш анестезиолог:

  • Ознакомьтесь с историей болезни вместе с вами.
  • Спросите, были ли у вас проблемы с анестезией в прошлом, включая тошноту или боль.
  • Поговорите с вами о вашем комфорте и безопасности во время процедуры.
  • Поговорите с вами о том, какую анестезию вам сделают.
  • Ответьте на вопросы об анестезии.

Ваш врач рассмотрит процедуру вместе с вами, а ваш анестезиолог расскажет вам о вашей истории болезни и поставит внутривенный (IV) катетер в вену, обычно на вашей руке или руке. Медсестра/медбрат проверит частоту сердечных сокращений, кровяное давление, дыхание и температуру. Ваша команда по уходу готова ответить на любые ваши вопросы.

Когда придет время вашей процедуры, вас отведут в операционную и помогут лечь на стол для осмотра.Вы будете подключены к оборудованию для контроля частоты сердечных сокращений, дыхания и артериального давления. Вы также будете получать кислород через нос.

Вам введут анестезию (лекарство, вызывающее сон) через капельницу. Когда вы заснете, врач введет бронхоскоп вам в рот. Они аккуратно проведут его по задней стенке горла и через большие и малые дыхательные пути, ведущие в легкие (см. рис. 1).

Рисунок 1. Введение бронхоскопа

Ваш врач может использовать лазер, электрокоагуляцию (электричество) или криотерапию для нагревания, сжигания или замораживания опухоли или областей кровотечения в дыхательных путях.Они могут использовать флюороскопию (живой рентген) во время вашей процедуры, чтобы направлять их. Ваш врач может также установить стент в ваши дыхательные пути, чтобы они оставались открытыми.

Жесткая бронхоскопия обычно занимает от 60 до 90 минут.

Back to top

После процедуры

В отделении посленаркозного ухода (PACU)

Когда вы проснетесь после процедуры, вы окажетесь в посленаркозном отделении (PACU).

Медсестра будет следить за температурой вашего тела, пульсом, артериальным давлением и уровнем кислорода.Вы можете почувствовать онемение в горле. Это лекарство, используемое для улучшения самочувствия и уменьшения кашля, и оно исчезнет вскоре после того, как вы проснетесь. Вам могут сделать рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что ваше легкое не было проколото. Этот тип травмы встречается редко.

Когда вы полностью проснетесь, медсестра/медбрат может дать вам выпить и перекусить, а также удалить капельницу. Ваш врач может поговорить с вами и человеком, который отвезет вас домой после процедуры. Если вы прекратили принимать какие-либо лекарства перед процедурой, спросите своего врача, когда вы сможете снова начать их принимать.

Перед отъездом медсестра/медбрат объяснит вам и лицу, проводящему вас домой, инструкции по выписке. Если ваш врач установил стент, вы получите инструкции по уходу за ним.

Дома

  • У вас может болеть горло в течение 1 или 2 дней. Могут помочь леденцы от горла, ледяная стружка и мягкая пища. Избегайте острой пищи и курения.
  • Вы можете кашлять кровью. Это ожидаемо. Тем не менее, позвоните своему врачу, если вы кашляете более 1 чайной ложки крови.
  • После процедуры вы можете вернуться к своим обычным делам.
  • На следующий день с вами свяжется медсестра, чтобы узнать, как вы себя чувствуете.
  • Если во время жесткой бронхоскопии проводились анализы, позвоните своему врачу через несколько дней, чтобы получить результаты.
  • Если вам потребуется какое-либо дополнительное оборудование, такое как небулайзер, его можно будет заказать через кабинет вашего врача.
Back to top

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если вы:

  • Лихорадка 101 °F (38.3 °C) или выше
  • Проблемы с дыханием или одышка
  • Боль в груди или ощущение давления в груди
  • Выкашливание более 1 чайной ложки крови
  • Очень сильная боль или боль в течение более 2 дней
Back to top

Контроль трудных дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа — старый, но эффективный метод | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия

Аннотация

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи остается серьезной проблемой для хирургов и анестезиологов.Для решения этой проблемы были созданы различные методы контроля дыхательных путей. В этом исследовании описывается критический стеноз трахеи, который лечится с помощью техники расширения и удаления сердцевины под прямым контролем с помощью жесткого бронхоскопа. С 2001 по 2003 г. 34 больным (23 мужчины/11 женщин) с критическим стенозом трахеи (>90%) было выполнено 37 оперативных вмешательств. Этиология включала 8 случаев постинтубационной, 7 случаев посттрахеостомической, 5 случаев постанастомотической, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 случай). идиопатические) другой этиологии.Все процедуры позволяют контролировать дыхательные пути с помощью жесткого бронхоскопа. Для обеспечения проходимости дыхательных путей потребовались другие эндоскопические процедуры (лазер и установка стента), и семь пациентов получили реконструкцию дыхательных путей в качестве определенной процедуры. Жесткая бронхоскопия может дать хорошие результаты для контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

1. Введение

Стеноз центральных дыхательных путей, опасное для жизни заболевание, часто требует неотложного вмешательства.Методика включает: эндоскопическое лечение (выведение ядра, лазерная резекция и установка стента), чрескожную дилатационную терапию и открытые хирургические процедуры (расширение дыхательных путей, резекция и наложение анастомоза конец в конец) [1–3].

Надлежащая анестезия и лечение стеноза центральных дыхательных путей является сложной задачей как для анестезиологов, так и для торакальных хирургов. Достижение стабильной проходимости дыхательных путей у этой группы пациентов для облегчения реконструкции дыхательных путей, а также бронхоскопическая паллиативная помощь имеют решающее значение [1-3].Различные методы контроля дыхательных путей были разработаны в поисках оптимальных результатов для этой популяции пациентов, и каждый из них имеет свои достоинства и ограничения [4–7].

Жесткая бронхоскопия хорошо известна как общепринятое средство проведения бронхотерапевтических процедур [2,3,8], но роль жесткого бронхоскопа в контроле стеноза центральных дыхательных путей широко не использовалась врачами. В этом исследовании описывается возможность эффективного управления критическими дыхательными путями путем расширения и удаления сердцевины с помощью жесткого бронхоскопа.

2. Материалы и методы

С января 2002 г. по декабрь 2003 г. 100 пациентов прошли бронхотерапевтические процедуры в Мемориальном госпитале Чанг Гунг (специальный центр на 3000 коек). Тридцать четыре (23 мужчины/11 женщин) из них имели опасную для жизни одышку из-за обширной обструкции дыхательных путей и нуждались в срочном вмешательстве для уменьшения стеноза дыхательных путей. Этиология включала 8 случаев постинтубационных стенозов трахеи, 7 случаев посттрахеостомических стенозов трахеи, 5 случаев постанастомотических стенозов, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 идиопатический) другой этиологии.Все поражения были трахеальными, и у всех пациентов стеноз трахеи превышал 90%.

Предоперационная оценка стеноза дыхательных путей включала гибкую бронхоскопию, обычную компьютерную томографию с двухмерными и трехмерными реконструкционными изображениями и виртуальную бронхоскопию. Процент обструкций определяли визуально и регистрировали как процент закупоренной площади просвета. Длину стеноза определяли по изображениям 3D-реконструкции или, альтернативно, во время хирургического вмешательства.

Вся процедура проходила в операционной. Базовый мониторинг включал электрокардиографию, оксиметрию и артериальное давление. Лоток для трахеостомии был подготовлен и готов на случай невозможности контролировать проходимость дыхательных путей. Больного укладывали на спину и проводили общую анестезию наркотическими средствами короткого действия и опиоидными анальгетиками. После адекватной седации команда ввела жесткий бронхоскоп для оценки тяжести и локализации (расстояние от голосовых связок) обструкции дыхательных путей.Затем был введен скошенный кончик эндоскопа Dumon (Novatech; Aubagne, Франция) для манипулирования и расширения области стеноза. Стенозированный сегмент адекватно расширяли эндоскопом с наружным диаметром 8 мм или поэтапно меняя эндоскоп с 8 мм на 14 мм. В случаях опухолевой обструкции для удаления опухоли и достижения контроля над проходимостью дыхательных путей применялась техника сердцевины (рис. 1). Эндотрахеальная трубка интубирована вниз через стенозированный сегмент после терапевтического вмешательства, и все пациенты были направлены в отделение интенсивной терапии для дальнейшего послеоперационного ведения.Результаты оценивались сразу после процедур и включали: (1) успешный и неуспешный контроль дыхательных путей; (2) осложнения, связанные с операциями. Все параметры приведены в таблице 1.

Рис. 1.

Схематическое изображение техники: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Рис. 1.

Схематическое изображение методов: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

2.1. Посттрахеостомический стеноз трахеи

У 7 пациентов длина стеноза варьировала от 10 до 32 мм, в среднем 20 мм. Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 60 мм. Все стенозированные дыхательные пути были расширены, вентиляция дыхательных путей успешно контролировалась жестким бронхоскопом. Трем пациентам было проведено стентирование дыхательных путей, двум — стенотическая резекция и реконструкция трахеи, одному — длинная трахеостомическая трубка по поводу стеноза дыхательных путей, а одному — дилатация стенозированного сегмента в качестве обязательной процедуры.Окончательная эффективность дыхания была хорошей у всех пациентов.

2.2. Постинтубационный стеноз трахеи

У 8 пациентов длина стеноза варьировала от 15 до 40 мм, в среднем 24 мм. Расстояние от голосовых связок измерялось от 20 до 90 мм, в среднем 47 мм. Все стенозированные дыхательные пути были успешно проконтролированы с помощью жесткого бронхоскопа, что позволило провести последующую процедуру для определенного лечения. Двум пациентам выполнена подсвязочная ларинготрахеальная резекция с наложением анастомоза (рис.3), двое получили стенозирующую резекцию трахеи и первичный анастомоз, двое получили силиконовый стент дыхательных путей и один получил Т-образную трубку Монтгомери для стентирования. Другому пациенту в качестве обязательного лечения была выполнена дилатация стенотического сегмента. Все пациенты выжили с хорошими дыхательными и фонаторными функциями.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

2.3. Постанастомотический стеноз трахеи

Основное заболевание включало резекцию трахеи у двух пациентов, резекцию ларинготрахеи у двух пациентов и посттравматическое расслоение гортани у одного пациента. Средняя длина стеноза составила 19 мм (диапазон 15–20 мм), среднее расстояние от голосовых связок 25 мм (диапазон 15–60 мм).Стенозированные дыхательные пути пальпировались и расширялись с помощью жесткого бронхоскопа, а также обеспечивался контроль проходимости дыхательных путей путем введения эндоскопа через стенозированные дыхательные пути. Всем пациентам было выполнено стентирование дыхательных путей Т-образной трубкой Монтгомери.

2.4. Первичная опухоль трахеи

У четырех пациентов был стеноз трахеи из-за первичной опухоли трахеи (одна аденоидно-кистозная карцинома, одна мукоэпидермоидная карцинома, одна веретеноклеточная опухоль и одна зернистоклеточная опухоль). Все поражения, кроме одного (нижняя часть трахеи), располагались в верхней части трахеи.Всем четырем пациентам выполняли контроль проходимости дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа и лечили путем удаления обструктивной опухоли с помощью жесткого бронхоскопа (рис. 2). Одному пациенту была выполнена резекция трахеи после удаления опухоли под жестким эндоскопом, а одному пациенту была проведена лазерная абляция после процедуры удаления керна. Все эти пациенты имели стабильные дыхательные пути и хорошие хирургические результаты.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозно-аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B.Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопическая находка после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозная аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B. Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопическая находка после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

2.5. Вторичные опухоли трахеи

Десять пациентов со вторичной опухолью трахеи имели критический стеноз трахеи.Этиология включала четырех пациентов с раком пищевода, трех с раком легкого, одного с медиастинальной саркомой, одного с раком щитовидной железы и одного пациента с раком языка с метастазами в средостение. Средняя длина стеноза составила 55 мм (диапазон 15–110 мм). Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 44 мм. Жесткая бронхоскопия использовалась для исследования, вентиляции и расширения обструкции дыхательных путей для временного контроля. Затем восемь расширяемых металлических стентов и один силиконовый стент были использованы у 8 пациентов из-за остаточного стеноза дыхательных путей и сильной внешней компрессии опухолью.Одному пациенту с саркомой средостения потребовалось два стента для поддержания проходимости дыхательных путей (рис. 4). У всех пациентов во время операции был хороший контроль дыхательных путей и адекватное паллиативное лечение респираторных симптомов при жесткой бронхоскопии.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью. D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью.D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

2.6. Разное

Основными заболеваниями были: туберкулезный стеноз дыхательных путей в одном случае, стеноз дыхательных путей вследствие лазерной хирургии в другом и стеноз неизвестного происхождения в третьем. Жесткий бронхоскоп использовался для оценки и расширения стриктуры и обеспечения контролируемой ситуации для адекватной вентиляции и определенных процедур у всех пациентов. Терапевтические процедуры включали установку стентов Hood и T у одного пациента и трахеостомическую трубку у двух других.Однако один пациент со стенозом дыхательных путей (происхождение неизвестно), которому была наложена трахеостомия, умер от острой обструкции дыхательных путей через 5 дней после операции.

2.7. Осложнения

Все стенозированные дыхательные пути были успешно расширены, извлечены и интубированы с помощью жесткого бронхоскопа, что обеспечило безопасную и хорошо вентилируемую среду для определенных процедур на дыхательных путях. Немедленной летальности из-за потери контроля над дыхательными путями не было. Одна перфорация дыхательных путей (рак пищевода с прорастанием нижнего отдела трахеи и киля) произошла во время стентирования, и пациент умер через пять дней после операции.Второй пациент со стенозом длинного сегмента дыхательных путей неясного генеза от голосовой щели до главного бронха умер через пять дней после операции.

3. Обсуждения

Стеноз трахеи по-прежнему возникает в основном из-за травмы, которая может быть внутренней (длительная эндотрахеальная интубация, трахеотомия, ожог пламенем) или внешней (тупая или проникающая травма шеи). Симптомы стеноза центральных дыхательных путей беспокоят. Терапевтические стратегии для этих пациентов включают хирургическую резекцию в сочетании с соответствующей реконструкцией и интервенционными бронхоскопическими процедурами (дилатация, лазерная абляция и трахеобронхиальное стентирование).

Достижение хороших результатов и предотвращение периоперационных осложнений у этих пациентов зависит от возможности обеспечить безопасную и хорошую вентиляцию среды перед хирургическим вмешательством. Среди многих стратегий анестезии, разработанных для критического обеспечения проходимости дыхательных путей, можно назвать фиброоптическую интубацию, ларингеальную маску, высокочастотную струйную вентиляцию, полное обходное устройство гортани, трахеостомию под местной анестезией и искусственное кровообращение. Однако эти стратегии имеют свои достоинства и ограничения.

Анестезиологи обычно используют волоконно-оптическую интубацию при затрудненных проходах. Бенум представил метод начальной фиброоптической интубации над поражением с последующей второй интубацией дистальнее поражения после хирургического вскрытия трахеи [15]. В 1999 г. Mentzelopoulos представил метод, сочетающий использование катетера Фогарти с фиброоптическим бронхоскопом и эндотрахеальной трубкой для интубации стенозированных дыхательных путей [5]. Но есть некоторые ограничения в случаях с выраженным стенозом. Потому что риск неадекватной вентиляции, вызванный тяжестью стеноза, будет присутствовать до успешной второй интубации.

Ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) — еще один эффективный метод поддержания проходимости дыхательных путей и создания операционного поля для эндоскопических процедур. Parmet JL рекомендовал введение LMA в качестве первой альтернативы у пациентов с непредвиденными одновременными трудностями при масочной вентиляции и интубации трахеи [14]. Однако с практической точки зрения ЛМА не сравнима с жесткой бронхоскопией. Поскольку LMA применима только к простым эндоскопическим процедурам, эффективность и безопасность контроля проходимости дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии по-прежнему лучше всего подходит для лечения интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением и удалением опухоли [3,8].

Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) — традиционный метод обеспечения вентиляции при жесткой и интервенционной бронхоскопии [6,10,11]. Однако это опасно при критическом стенозе гортани (<4,5 мм), поскольку отток из легких может быть неадекватным. Дворкин впервые сообщил, что во время струйной вентиляции может возникнуть воздушная ловушка, если диаметр дыхательных путей проксимальнее кончика трахеального катетера меньше 4,0 мм [12]. Benum сообщил об опасности неадекватного оттока, вызывающего гипотензию и баротравмы легких, если не остановить выброс и немедленно установить путь оттока [13].

Из-за риска струйной вентиляции с 1998 г. было внедрено новое устройство — устройство полного ларингеального шунтирования (TLBD) [4]. Это новое устройство, которое обеспечивает безопасную вентиляцию этих пациентов без трахеотомии. Он основан на коаксиальной двухканальной конструкции, которая обеспечивает двухтактную вентиляцию путем подачи газа через внутреннюю канюлю и отсасывания через внешнюю канюлю. Эта идеальная конструкция могла обеспечить более активное истечение газа по сравнению со старым струйным устройством. Однако он доступен не везде.

Сердечно-легочное шунтирование (ИКО) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) обычно используются в кардиохирургии. Их можно применять либо при обширном поражении дыхательных путей, препятствующем безопасной вентиляции традиционными методами, либо при наличии низкой функции легких и дыхательной недостаточности. Многие авторы считают ИК и ЭКМО чрезвычайно полезными для достижения хорошей сердечно-легочной поддержки при тяжелом стенозе трахеи и при установке стентов дыхательных путей [16,17]. Однако из-за серьезных осложнений после искусственного кровообращения [18–20] ни один из методов в текущей серии не применялся.

Так, трахеотомия под местной анестезией многими авторами рассматривалась как наиболее безопасный метод ИВЛ [4,5]. Тем не менее, это сложно, когда пациент отказывается сотрудничать, у него затрудненные дыхательные пути и нечеткие анатомические ориентиры.

Жесткий бронхоскоп имеет ряд преимуществ, включая одновременное расширение и визуализацию стенозированной части. Вентиляция также может поддерживаться через боковой порт и минимизировать риск неадекватной вентиляции до контроля проходимости дыхательных путей. Он не такой инвазивный, как трахеостомия или искусственное кровообращение, меньший риск баротравмы, чем струйный аппарат, низкая потребность в оборудовании по сравнению с TLBD [2].По нашему опыту, начиная с 8-мм бронхоскопа Дюмона с последующим последовательным расширением стенозированной части или удалением обструктивной опухоли можно обеспечить безопасный контроль дыхательных путей во всех случаях. Бронхоскоп вводят через стеноз твердым, но плавным, слегка вращательным движением, при этом необходимо помнить об оси дыхательных путей, чтобы избежать проникновения в стенку трахеи. Минимальная биопсия может проверить васкуляризацию, если есть опасения. Некоторые авторы рекомендовали использование лазера для достижения лучшего гемостаза.В нашей серии кровотечение не часто является проблемой после извлечения сердечника, которое можно контролировать с помощью прямого бронхоскопического давления.

4. Выводы

Жесткая бронхоскопия — простой и безопасный метод контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

Каталожные номера

1.

Первичная реконструкция дыхательных путей после резекции стеноза подсвязочного отдела гортани и верхней трахеи

,

Ann Thorac Surg

,

1982

, vol.

33

 (стр. 

3

18

)2,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей

,

Ann Thorac Surg

,

1989

, vol.

48

 (стр. 

469

473

)3,  ,  ,  ,  .

Стентирование дыхательных путей при злокачественном и доброкачественном трахеобронхиальном стенозе

,

Ann Thorac Surg

,

2003

, том

76

 (стр. 

167

172

)4,  ,  ,  ,  .

Струйная вентиляция легких при обструкции верхних дыхательных путей: описание и модельные испытания легких нового струйного устройства

87

 (стр. 

915

920

)5,  ,  ,  ,  .

Анестезия при резекции трахеи: новая методика обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с выраженным стенозом средней трахеи

89

 (стр. 

1156

1160

)6,  ,  ,  .

Клиническое применение высокочастотной струйной вентиляции в анестезии

,

Br J Anaesth

,

1989

, том.

63

 (стр.

102

106

)7,  ,  .

Временное искусственное кровообращение и изолированная вентиляция легких при стенозе и реконструкции трахеи

91

 (стр. 

742

744

)8,  ,  ,  ,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей у 2008 пациентов

,

Грудная клетка

,

1996

, том.

110

 (стр. 

1536

1542

)9,  ,  .

Анестезиологическое обеспечение резекции и реконструкции трахеи

,

Анестезия и обезболивание

,

1969

, том.

48

 (стр. 

884

890

)10,  ,  ,  ,  .

Высокочастотная струйная вентиляция при интервенционной фиброоптической бронхоскопии

,

Anesth Analg

,

2000

, том

90

 (стр. 

1436

1440

)11,  ,  ,  .

Транстрахеальная высокочастотная струйная вентиляция легких при эндоскопической хирургии дыхательных путей: многоцентровое исследование

87

 (стр. 

870

875

)12,  ,  ,  .

Эффективный диаметр трахеи, вызывающий воздушную ловушку во время струйной вентиляции

4

 (стр. 

731

736

)13,  .

Значение транстрахеальной струйной вентиляции при затрудненных проходах дыхательных путей

,

Анестезиология

,

1989

, том.

71

 (стр. 

769

778

)14,  ,  ,  ,  ,  .

Ларингеальная маска-воздуховод надежно обеспечивает спасательную вентиляцию легких в случаях непредвиденной сложной интубации трахеи наряду с затрудненной масочной вентиляцией

87

 (стр. 

661

665

)15,  . .

Анестезия для торакальной хирургии

,

Анестезия

,

1994

4-е изд.

Резекция и реконструкция трахеи

,

Can J Anaesth

,

1999

, vol.

46

 (стр. 

439

455

)17,  ,  ,  ,  ,  .

Стент интубационный при стенозе дыхательных путей под PCPS

,

Kyobu Geka

,

1999

, том.

52

 (стр. 

1078

1083

)18,  ,  ,  ,  .

Бронхоспазм во время искусственного кровообращения — потенциально фатальное осложнение операции на открытом сердце

35

 (стр. 

375

377

)19,  .

Катетер-индуцированный разрыв легочной артерии в условиях искусственного кровообращения

56

 (стр. 

585

589

)20,  .

Тотальный трахеобронхиальный тромбоз вследствие экстракорпоральной мембранной оксигенации

105

 (стр. 

259

261

)

© 2005 г. Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии

Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.

Контроль трудных дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа — старый, но эффективный метод | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия

Аннотация

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи остается серьезной проблемой для хирургов и анестезиологов.Для решения этой проблемы были созданы различные методы контроля дыхательных путей. В этом исследовании описывается критический стеноз трахеи, который лечится с помощью техники расширения и удаления сердцевины под прямым контролем с помощью жесткого бронхоскопа. С 2001 по 2003 г. 34 больным (23 мужчины/11 женщин) с критическим стенозом трахеи (>90%) было выполнено 37 оперативных вмешательств. Этиология включала 8 случаев постинтубационной, 7 случаев посттрахеостомической, 5 случаев постанастомотической, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 случай). идиопатические) другой этиологии.Все процедуры позволяют контролировать дыхательные пути с помощью жесткого бронхоскопа. Для обеспечения проходимости дыхательных путей потребовались другие эндоскопические процедуры (лазер и установка стента), и семь пациентов получили реконструкцию дыхательных путей в качестве определенной процедуры. Жесткая бронхоскопия может дать хорошие результаты для контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

1. Введение

Стеноз центральных дыхательных путей, опасное для жизни заболевание, часто требует неотложного вмешательства.Методика включает: эндоскопическое лечение (выведение ядра, лазерная резекция и установка стента), чрескожную дилатационную терапию и открытые хирургические процедуры (расширение дыхательных путей, резекция и наложение анастомоза конец в конец) [1–3].

Надлежащая анестезия и лечение стеноза центральных дыхательных путей является сложной задачей как для анестезиологов, так и для торакальных хирургов. Достижение стабильной проходимости дыхательных путей у этой группы пациентов для облегчения реконструкции дыхательных путей, а также бронхоскопическая паллиативная помощь имеют решающее значение [1-3].Различные методы контроля дыхательных путей были разработаны в поисках оптимальных результатов для этой популяции пациентов, и каждый из них имеет свои достоинства и ограничения [4–7].

Жесткая бронхоскопия хорошо известна как общепринятое средство проведения бронхотерапевтических процедур [2,3,8], но роль жесткого бронхоскопа в контроле стеноза центральных дыхательных путей широко не использовалась врачами. В этом исследовании описывается возможность эффективного управления критическими дыхательными путями путем расширения и удаления сердцевины с помощью жесткого бронхоскопа.

2. Материалы и методы

С января 2002 г. по декабрь 2003 г. 100 пациентов прошли бронхотерапевтические процедуры в Мемориальном госпитале Чанг Гунг (специальный центр на 3000 коек). Тридцать четыре (23 мужчины/11 женщин) из них имели опасную для жизни одышку из-за обширной обструкции дыхательных путей и нуждались в срочном вмешательстве для уменьшения стеноза дыхательных путей. Этиология включала 8 случаев постинтубационных стенозов трахеи, 7 случаев посттрахеостомических стенозов трахеи, 5 случаев постанастомотических стенозов, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 идиопатический) другой этиологии.Все поражения были трахеальными, и у всех пациентов стеноз трахеи превышал 90%.

Предоперационная оценка стеноза дыхательных путей включала гибкую бронхоскопию, обычную компьютерную томографию с двухмерными и трехмерными реконструкционными изображениями и виртуальную бронхоскопию. Процент обструкций определяли визуально и регистрировали как процент закупоренной площади просвета. Длину стеноза определяли по изображениям 3D-реконструкции или, альтернативно, во время хирургического вмешательства.

Вся процедура проходила в операционной. Базовый мониторинг включал электрокардиографию, оксиметрию и артериальное давление. Лоток для трахеостомии был подготовлен и готов на случай невозможности контролировать проходимость дыхательных путей. Больного укладывали на спину и проводили общую анестезию наркотическими средствами короткого действия и опиоидными анальгетиками. После адекватной седации команда ввела жесткий бронхоскоп, чтобы оценить тяжесть и локализацию (расстояние от голосовых связок) обструкции дыхательных путей.Затем был введен скошенный кончик эндоскопа Dumon (Novatech; Aubagne, Франция) для манипулирования и расширения области стеноза. Стенозированный сегмент адекватно расширяли эндоскопом с наружным диаметром 8 мм или поэтапно меняя эндоскоп с 8 мм на 14 мм. В случаях опухолевой обструкции для удаления опухоли и достижения контроля над проходимостью дыхательных путей применялась техника сердцевины (рис. 1). Эндотрахеальная трубка интубирована вниз через стенозированный сегмент после терапевтического вмешательства, и все пациенты были направлены в отделение интенсивной терапии для дальнейшего послеоперационного ведения.Результаты оценивались сразу после процедур и включали: (1) успешный и неуспешный контроль дыхательных путей; (2) осложнения, связанные с операциями. Все параметры приведены в таблице 1.

Рис. 1.

Схематическое изображение техники: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Рис. 1.

Схематическое изображение методов: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

2.1. Посттрахеостомический стеноз трахеи

У 7 пациентов длина стеноза варьировала от 10 до 32 мм, в среднем 20 мм. Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 60 мм. Все стенозированные дыхательные пути были расширены, вентиляция дыхательных путей успешно контролировалась жестким бронхоскопом. Трем пациентам было проведено стентирование дыхательных путей, двум — стенотическая резекция и реконструкция трахеи, одному — длинная трахеостомическая трубка по поводу стеноза дыхательных путей, а одному — дилатация стенозированного сегмента в качестве обязательной процедуры.Окончательная эффективность дыхания была хорошей у всех пациентов.

2.2. Постинтубационный стеноз трахеи

У 8 пациентов длина стеноза варьировала от 15 до 40 мм, в среднем 24 мм. Расстояние от голосовой связки измерялось от 20 до 90 мм, в среднем 47 мм. Все стенозированные дыхательные пути были успешно проконтролированы с помощью жесткого бронхоскопа, что позволило провести последующую процедуру для определенного лечения. Двум пациентам была выполнена подсвязочная ларинготрахеальная резекция с наложением анастомоза (рис.3), двое получили стенозирующую резекцию трахеи и первичный анастомоз, двое получили силиконовый стент дыхательных путей и один получил Т-образную трубку Монтгомери для стентирования. Другому пациенту в качестве обязательного лечения была выполнена дилатация стенотического сегмента. Все пациенты выжили с хорошими дыхательными и фонаторными функциями.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

2.3. Постанастомотический стеноз трахеи

Основное заболевание включало резекцию трахеи у двух пациентов, резекцию ларинготрахеи у двух пациентов и посттравматическое расслоение гортани у одного пациента. Средняя длина стеноза составила 19 мм (диапазон 15–20 мм), среднее расстояние от голосовых связок 25 мм (диапазон 15–60 мм).Стенозированные дыхательные пути пальпировались и расширялись с помощью жесткого бронхоскопа, а также обеспечивался контроль проходимости дыхательных путей путем введения эндоскопа через стенозированные дыхательные пути. Всем пациентам было выполнено стентирование дыхательных путей Т-образной трубкой Монтгомери.

2.4. Первичная опухоль трахеи

У четырех пациентов был стеноз трахеи из-за первичной опухоли трахеи (одна аденоидно-кистозная карцинома, одна мукоэпидермоидная карцинома, одна веретеноклеточная опухоль и одна зернистоклеточная опухоль). Все поражения, кроме одного (нижняя часть трахеи), располагались в верхней части трахеи.Всем четырем пациентам выполняли контроль проходимости дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа и лечили путем удаления обструктивной опухоли с помощью жесткого бронхоскопа (рис. 2). Одному пациенту была выполнена резекция трахеи после удаления опухоли под жестким эндоскопом, а одному пациенту была проведена лазерная абляция после процедуры удаления керна. Все эти пациенты имели стабильные дыхательные пути и хорошие хирургические результаты.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозно-аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B.Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопия после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозная аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B. Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопия после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

2.5. Вторичные опухоли трахеи

Десять пациентов со вторичной опухолью трахеи имели критический стеноз трахеи.Этиология включала четырех пациентов с раком пищевода, трех с раком легкого, одного с медиастинальной саркомой, одного с раком щитовидной железы и одного пациента с раком языка с метастазами в средостение. Средняя длина стеноза составила 55 мм (диапазон 15–110 мм). Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 44 мм. Жесткая бронхоскопия использовалась для исследования, вентиляции и расширения обструкции дыхательных путей для временного контроля. Затем восемь расширяемых металлических стентов и один силиконовый стент были использованы у 8 пациентов из-за остаточного стеноза дыхательных путей и сильной внешней компрессии опухолью.Одному пациенту с саркомой средостения потребовалось два стента для поддержания проходимости дыхательных путей (рис. 4). У всех пациентов во время операции был хороший контроль дыхательных путей и адекватное паллиативное лечение респираторных симптомов при жесткой бронхоскопии.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью. D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью.D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

2.6. Разное

Основными заболеваниями были: туберкулезный стеноз дыхательных путей в одном случае, стеноз дыхательных путей вследствие лазерной хирургии в другом и стеноз неизвестного происхождения в третьем. Жесткий бронхоскоп использовался для оценки и расширения стриктуры и обеспечения контролируемой ситуации для адекватной вентиляции и определенных процедур у всех пациентов. Терапевтические процедуры включали установку стентов Hood и T у одного пациента и трахеостомическую трубку у двух других.Однако один пациент со стенозом дыхательных путей (происхождение неизвестно), которому была наложена трахеостомия, умер от острой обструкции дыхательных путей через 5 дней после операции.

2.7. Осложнения

Все стенозированные дыхательные пути были успешно расширены, извлечены и интубированы с помощью жесткого бронхоскопа, что обеспечило безопасную и хорошо вентилируемую среду для определенных процедур на дыхательных путях. Немедленной летальности из-за потери контроля над дыхательными путями не было. Одна перфорация дыхательных путей (рак пищевода с прорастанием нижнего отдела трахеи и киля) произошла во время стентирования, и пациент умер через пять дней после операции.Второй пациент со стенозом длинного сегмента дыхательных путей неясного генеза от голосовой щели до главного бронха умер через пять дней после операции.

3. Обсуждения

Стеноз трахеи по-прежнему возникает в основном из-за травмы, которая может быть внутренней (длительная эндотрахеальная интубация, трахеотомия, ожог пламенем) или внешней (тупая или проникающая травма шеи). Симптомы стеноза центральных дыхательных путей беспокоят. Терапевтические стратегии для этих пациентов включают хирургическую резекцию в сочетании с соответствующей реконструкцией и интервенционными бронхоскопическими процедурами (дилатация, лазерная абляция и трахеобронхиальное стентирование).

Достижение хороших результатов и предотвращение периоперационных осложнений у этих пациентов зависит от возможности обеспечить безопасную и хорошую вентиляцию среды перед хирургическим вмешательством. Среди многих стратегий анестезии, разработанных для критического обеспечения проходимости дыхательных путей, можно назвать фиброоптическую интубацию, ларингеальную маску, высокочастотную струйную вентиляцию, полное обходное устройство гортани, трахеостомию под местной анестезией и искусственное кровообращение. Однако эти стратегии имеют свои достоинства и ограничения.

Анестезиологи обычно используют волоконно-оптическую интубацию при затрудненных проходах. Бенум представил метод начальной фиброоптической интубации над поражением с последующей второй интубацией дистальнее поражения после хирургического вскрытия трахеи [15]. В 1999 г. Mentzelopoulos представил метод, сочетающий использование катетера Фогарти с фиброоптическим бронхоскопом и эндотрахеальной трубкой для интубации стенозированных дыхательных путей [5]. Но есть некоторые ограничения в случаях с выраженным стенозом. Потому что риск неадекватной вентиляции, вызванный тяжестью стеноза, будет присутствовать до успешной второй интубации.

Ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) — еще один эффективный метод поддержания проходимости дыхательных путей и создания операционного поля для эндоскопических процедур. Parmet JL рекомендовал введение LMA в качестве первой альтернативы у пациентов с непредвиденными одновременными трудностями при масочной вентиляции и интубации трахеи [14]. Однако с практической точки зрения ЛМА не сравнима с жесткой бронхоскопией. Поскольку LMA применима только к простым эндоскопическим процедурам, эффективность и безопасность контроля проходимости дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии по-прежнему лучше всего подходит для лечения интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением и удалением опухоли [3,8].

Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) — традиционный метод обеспечения вентиляции при жесткой и интервенционной бронхоскопии [6,10,11]. Однако это опасно при критическом стенозе гортани (<4,5 мм), поскольку отток из легких может быть неадекватным. Дворкин впервые сообщил, что во время струйной вентиляции может возникнуть воздушная ловушка, если диаметр дыхательных путей проксимальнее кончика трахеального катетера меньше 4,0 мм [12]. Benum сообщил об опасности неадекватного оттока, вызывающего гипотензию и баротравмы легких, если не остановить выброс и немедленно установить путь оттока [13].

Из-за риска струйной вентиляции с 1998 г. было внедрено новое устройство — устройство полного ларингеального шунтирования (TLBD) [4]. Это новое устройство, которое обеспечивает безопасную вентиляцию этих пациентов без трахеотомии. Он основан на коаксиальной двухканальной конструкции, которая обеспечивает двухтактную вентиляцию путем подачи газа через внутреннюю канюлю и отсасывания через внешнюю канюлю. Эта идеальная конструкция могла обеспечить более активное истечение газа по сравнению со старым струйным устройством. Однако он доступен не везде.

Сердечно-легочное шунтирование (ИКО) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) обычно используются в кардиохирургии. Их можно применять либо при обширном поражении дыхательных путей, препятствующем безопасной вентиляции традиционными методами, либо при наличии низкой функции легких и дыхательной недостаточности. Многие авторы считают ИК и ЭКМО чрезвычайно полезными для достижения хорошей сердечно-легочной поддержки при тяжелом стенозе трахеи и при установке стентов дыхательных путей [16,17]. Однако из-за серьезных осложнений после искусственного кровообращения [18–20] ни один из методов в текущей серии не применялся.

Так, трахеотомия под местной анестезией многими авторами рассматривалась как наиболее безопасный метод ИВЛ [4,5]. Тем не менее, это сложно, когда пациент отказывается сотрудничать, у него затрудненные дыхательные пути и нечеткие анатомические ориентиры.

Жесткий бронхоскоп имеет ряд преимуществ, включая одновременное расширение и визуализацию стенозированной части. Вентиляция также может поддерживаться через боковой порт и минимизировать риск неадекватной вентиляции до контроля проходимости дыхательных путей. Он не такой инвазивный, как трахеостомия или искусственное кровообращение, меньший риск баротравмы, чем струйный аппарат, низкая потребность в оборудовании по сравнению с TLBD [2].По нашему опыту, начиная с 8-мм бронхоскопа Дюмона с последующим последовательным расширением стенозированной части или удалением обструктивной опухоли можно обеспечить безопасный контроль дыхательных путей во всех случаях. Бронхоскоп вводят через стеноз твердым, но плавным, слегка вращательным движением, при этом необходимо помнить об оси дыхательных путей, чтобы избежать проникновения в стенку трахеи. Минимальная биопсия может проверить васкуляризацию, если есть опасения. Некоторые авторы рекомендовали использование лазера для достижения лучшего гемостаза.В нашей серии кровотечение не часто является проблемой после извлечения сердечника, которое можно контролировать с помощью прямого бронхоскопического давления.

4. Выводы

Жесткая бронхоскопия — простой и безопасный метод контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

Каталожные номера

1.

Первичная реконструкция дыхательных путей после резекции стеноза подсвязочного отдела гортани и верхней трахеи

,

Ann Thorac Surg

,

1982

, vol.

33

 (стр. 

3

18

)2,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей

,

Ann Thorac Surg

,

1989

, vol.

48

 (стр. 

469

473

)3,  ,  ,  ,  .

Стентирование дыхательных путей при злокачественном и доброкачественном трахеобронхиальном стенозе

,

Ann Thorac Surg

,

2003

, том

76

 (стр. 

167

172

)4,  ,  ,  ,  .

Струйная вентиляция легких при обструкции верхних дыхательных путей: описание и модельные испытания легких нового струйного устройства

87

 (стр. 

915

920

)5,  ,  ,  ,  .

Анестезия при резекции трахеи: новая методика обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с выраженным стенозом средней трахеи

89

 (стр. 

1156

1160

)6,  ,  ,  .

Клиническое применение высокочастотной струйной вентиляции в анестезии

,

Br J Anaesth

,

1989

, том.

63

 (стр.

102

106

)7,  ,  .

Временное искусственное кровообращение и изолированная вентиляция легких при стенозе и реконструкции трахеи

91

 (стр. 

742

744

)8,  ,  ,  ,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей у 2008 пациентов

,

Грудная клетка

,

1996

, том.

110

 (стр. 

1536

1542

)9,  ,  .

Анестезиологическое обеспечение резекции и реконструкции трахеи

,

Анестезия и обезболивание

,

1969

, том.

48

 (стр. 

884

890

)10,  ,  ,  ,  .

Высокочастотная струйная вентиляция при интервенционной фиброоптической бронхоскопии

,

Anesth Analg

,

2000

, том

90

 (стр. 

1436

1440

)11,  ,  ,  .

Транстрахеальная высокочастотная струйная вентиляция легких при эндоскопической хирургии дыхательных путей: многоцентровое исследование

87

 (стр. 

870

875

)12,  ,  ,  .

Эффективный диаметр трахеи, вызывающий воздушную ловушку во время струйной вентиляции

4

 (стр. 

731

736

)13,  .

Значение транстрахеальной струйной вентиляции при затрудненных проходах дыхательных путей

,

Анестезиология

,

1989

, том.

71

 (стр. 

769

778

)14,  ,  ,  ,  ,  .

Ларингеальная маска-воздуховод надежно обеспечивает спасательную вентиляцию легких в случаях непредвиденной сложной интубации трахеи наряду с затрудненной масочной вентиляцией

87

 (стр. 

661

665

)15,  . .

Анестезия для торакальной хирургии

,

Анестезия

,

1994

4-е изд.

Резекция и реконструкция трахеи

,

Can J Anaesth

,

1999

, vol.

46

 (стр. 

439

455

)17,  ,  ,  ,  ,  .

Стент интубационный при стенозе дыхательных путей под PCPS

,

Kyobu Geka

,

1999

, том.

52

 (стр. 

1078

1083

)18,  ,  ,  ,  .

Бронхоспазм во время искусственного кровообращения — потенциально фатальное осложнение операции на открытом сердце

35

 (стр. 

375

377

)19,  .

Катетер-индуцированный разрыв легочной артерии в условиях искусственного кровообращения

56

 (стр. 

585

589

)20,  .

Тотальный трахеобронхиальный тромбоз вследствие экстракорпоральной мембранной оксигенации

105

 (стр. 

259

261

)

© 2005 г. Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии

Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.

Контроль трудных дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа — старый, но эффективный метод | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия

Аннотация

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи остается серьезной проблемой для хирургов и анестезиологов.Для решения этой проблемы были созданы различные методы контроля дыхательных путей. В этом исследовании описывается критический стеноз трахеи, который лечится с помощью техники расширения и удаления сердцевины под прямым контролем с помощью жесткого бронхоскопа. С 2001 по 2003 г. 34 больным (23 мужчины/11 женщин) с критическим стенозом трахеи (>90%) было выполнено 37 оперативных вмешательств. Этиология включала 8 случаев постинтубационной, 7 случаев посттрахеостомической, 5 случаев постанастомотической, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 случай). идиопатические) другой этиологии.Все процедуры позволяют контролировать дыхательные пути с помощью жесткого бронхоскопа. Для обеспечения проходимости дыхательных путей потребовались другие эндоскопические процедуры (лазер и установка стента), и семь пациентов получили реконструкцию дыхательных путей в качестве определенной процедуры. Жесткая бронхоскопия может дать хорошие результаты для контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

1. Введение

Стеноз центральных дыхательных путей, опасное для жизни заболевание, часто требует неотложного вмешательства.Методика включает: эндоскопическое лечение (выведение ядра, лазерная резекция и установка стента), чрескожную дилатационную терапию и открытые хирургические процедуры (расширение дыхательных путей, резекция и наложение анастомоза конец в конец) [1–3].

Надлежащая анестезия и лечение стеноза центральных дыхательных путей является сложной задачей как для анестезиологов, так и для торакальных хирургов. Достижение стабильной проходимости дыхательных путей у этой группы пациентов для облегчения реконструкции дыхательных путей, а также бронхоскопическая паллиативная помощь имеют решающее значение [1-3].Различные методы контроля дыхательных путей были разработаны в поисках оптимальных результатов для этой популяции пациентов, и каждый из них имеет свои достоинства и ограничения [4–7].

Жесткая бронхоскопия хорошо известна как общепринятое средство проведения бронхотерапевтических процедур [2,3,8], но роль жесткого бронхоскопа в контроле стеноза центральных дыхательных путей широко не использовалась врачами. В этом исследовании описывается возможность эффективного управления критическими дыхательными путями путем расширения и удаления сердцевины с помощью жесткого бронхоскопа.

2. Материалы и методы

С января 2002 г. по декабрь 2003 г. 100 пациентов прошли бронхотерапевтические процедуры в Мемориальном госпитале Чанг Гунг (специальный центр на 3000 коек). Тридцать четыре (23 мужчины/11 женщин) из них имели опасную для жизни одышку из-за обширной обструкции дыхательных путей и нуждались в срочном вмешательстве для уменьшения стеноза дыхательных путей. Этиология включала 8 случаев постинтубационных стенозов трахеи, 7 случаев посттрахеостомических стенозов трахеи, 5 случаев постанастомотических стенозов, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 идиопатический) другой этиологии.Все поражения были трахеальными, и у всех пациентов стеноз трахеи превышал 90%.

Предоперационная оценка стеноза дыхательных путей включала гибкую бронхоскопию, обычную компьютерную томографию с двухмерными и трехмерными реконструкционными изображениями и виртуальную бронхоскопию. Процент обструкций определяли визуально и регистрировали как процент закупоренной площади просвета. Длину стеноза определяли по изображениям 3D-реконструкции или, альтернативно, во время хирургического вмешательства.

Вся процедура проходила в операционной. Базовый мониторинг включал электрокардиографию, оксиметрию и артериальное давление. Лоток для трахеостомии был подготовлен и готов на случай невозможности контролировать проходимость дыхательных путей. Больного укладывали на спину и проводили общую анестезию наркотическими средствами короткого действия и опиоидными анальгетиками. После адекватной седации команда ввела жесткий бронхоскоп для оценки тяжести и локализации (расстояние от голосовых связок) обструкции дыхательных путей.Затем был введен скошенный кончик эндоскопа Dumon (Novatech; Aubagne, Франция) для манипулирования и расширения области стеноза. Стенозированный сегмент адекватно расширяли эндоскопом с наружным диаметром 8 мм или поэтапно меняя эндоскоп с 8 мм на 14 мм. В случаях опухолевой обструкции для удаления опухоли и достижения контроля над проходимостью дыхательных путей применялась техника сердцевины (рис. 1). Эндотрахеальная трубка интубирована вниз через стенозированный сегмент после терапевтического вмешательства, и все пациенты были направлены в отделение интенсивной терапии для дальнейшего послеоперационного ведения.Результаты оценивались сразу после процедур и включали: (1) успешный и неуспешный контроль дыхательных путей; (2) осложнения, связанные с операциями. Все параметры приведены в таблице 1.

Рис. 1.

Схематическое изображение техники: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Рис. 1.

Схематическое изображение методов: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

2.1. Посттрахеостомический стеноз трахеи

У 7 пациентов длина стеноза варьировала от 10 до 32 мм, в среднем 20 мм. Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 60 мм. Все стенозированные дыхательные пути были расширены, вентиляция дыхательных путей успешно контролировалась жестким бронхоскопом. Трем пациентам было проведено стентирование дыхательных путей, двум — стенотическая резекция и реконструкция трахеи, одному — длинная трахеостомическая трубка по поводу стеноза дыхательных путей, а одному — дилатация стенозированного сегмента в качестве обязательной процедуры.Окончательная эффективность дыхания была хорошей у всех пациентов.

2.2. Постинтубационный стеноз трахеи

У 8 пациентов длина стеноза варьировала от 15 до 40 мм, в среднем 24 мм. Расстояние от голосовой связки измерялось от 20 до 90 мм, в среднем 47 мм. Все стенозированные дыхательные пути были успешно проконтролированы с помощью жесткого бронхоскопа, что позволило провести последующую процедуру для определенного лечения. Двум пациентам была выполнена подсвязочная ларинготрахеальная резекция с наложением анастомоза (рис.3), двое получили стенозирующую резекцию трахеи и первичный анастомоз, двое получили силиконовый стент дыхательных путей и один получил Т-образную трубку Монтгомери для стентирования. Другому пациенту в качестве обязательного лечения была выполнена дилатация стенотического сегмента. Все пациенты выжили с хорошими дыхательными и фонаторными функциями.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

2.3. Постанастомотический стеноз трахеи

Основное заболевание включало резекцию трахеи у двух пациентов, резекцию ларинготрахеи у двух пациентов и посттравматическое расслоение гортани у одного пациента. Средняя длина стеноза составила 19 мм (диапазон 15–20 мм), среднее расстояние от голосовых связок 25 мм (диапазон 15–60 мм).Стенозированные дыхательные пути пальпировались и расширялись с помощью жесткого бронхоскопа, а также обеспечивался контроль проходимости дыхательных путей путем введения эндоскопа через стенозированные дыхательные пути. Всем пациентам было выполнено стентирование дыхательных путей Т-образной трубкой Монтгомери.

2.4. Первичная опухоль трахеи

У четырех пациентов был стеноз трахеи из-за первичной опухоли трахеи (одна аденоидно-кистозная карцинома, одна мукоэпидермоидная карцинома, одна веретеноклеточная опухоль и одна зернистоклеточная опухоль). Все поражения, кроме одного (нижняя часть трахеи), располагались в верхней части трахеи.Всем четырем пациентам выполняли контроль проходимости дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа и лечили путем удаления обструктивной опухоли с помощью жесткого бронхоскопа (рис. 2). Одному пациенту была выполнена резекция трахеи после удаления опухоли под жестким эндоскопом, а одному пациенту была проведена лазерная абляция после процедуры удаления керна. Все эти пациенты имели стабильные дыхательные пути и хорошие хирургические результаты.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозно-аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B.Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопическая находка после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозная аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B. Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопическая находка после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

2.5. Вторичные опухоли трахеи

Десять пациентов со вторичной опухолью трахеи имели критический стеноз трахеи.Этиология включала четырех пациентов с раком пищевода, трех с раком легкого, одного с медиастинальной саркомой, одного с раком щитовидной железы и одного пациента с раком языка с метастазами в средостение. Средняя длина стеноза составила 55 мм (диапазон 15–110 мм). Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 44 мм. Жесткая бронхоскопия использовалась для исследования, вентиляции и расширения обструкции дыхательных путей для временного контроля. Затем восемь расширяемых металлических стентов и один силиконовый стент были использованы у 8 пациентов из-за остаточного стеноза дыхательных путей и сильной внешней компрессии опухолью.Одному пациенту с саркомой средостения потребовалось два стента для поддержания проходимости дыхательных путей (рис. 4). У всех пациентов во время операции был хороший контроль дыхательных путей и адекватное паллиативное лечение респираторных симптомов при жесткой бронхоскопии.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью. D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью.D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

2.6. Разное

Основными заболеваниями были: туберкулезный стеноз дыхательных путей в одном случае, стеноз дыхательных путей вследствие лазерной хирургии в другом и стеноз неизвестного происхождения в третьем. Жесткий бронхоскоп использовался для оценки и расширения стриктуры и обеспечения контролируемой ситуации для адекватной вентиляции и определенных процедур у всех пациентов. Терапевтические процедуры включали установку стентов Hood и T у одного пациента и трахеостомическую трубку у двух других.Однако один пациент со стенозом дыхательных путей (происхождение неизвестно), которому была наложена трахеостомия, умер от острой обструкции дыхательных путей через 5 дней после операции.

2.7. Осложнения

Все стенозированные дыхательные пути были успешно расширены, извлечены и интубированы с помощью жесткого бронхоскопа, что обеспечило безопасную и хорошо вентилируемую среду для определенных процедур на дыхательных путях. Немедленной летальности из-за потери контроля над дыхательными путями не было. Одна перфорация дыхательных путей (рак пищевода с прорастанием нижнего отдела трахеи и киля) произошла во время стентирования, и пациент умер через пять дней после операции.Второй пациент со стенозом длинного сегмента дыхательных путей неясного генеза от голосовой щели до главного бронха умер через пять дней после операции.

3. Обсуждения

Стеноз трахеи по-прежнему возникает в основном из-за травмы, которая может быть внутренней (длительная эндотрахеальная интубация, трахеотомия, ожог пламенем) или внешней (тупая или проникающая травма шеи). Симптомы стеноза центральных дыхательных путей беспокоят. Терапевтические стратегии для этих пациентов включают хирургическую резекцию в сочетании с соответствующей реконструкцией и интервенционными бронхоскопическими процедурами (дилатация, лазерная абляция и трахеобронхиальное стентирование).

Достижение хороших результатов и предотвращение периоперационных осложнений у этих пациентов зависит от возможности обеспечить безопасную и хорошую вентиляцию перед хирургическим вмешательством. Среди многих стратегий анестезии, разработанных для критического обеспечения проходимости дыхательных путей, можно назвать волоконно-оптическую интубацию, ларингеальную маску, высокочастотную струйную вентиляцию, устройство полного обхода гортани, трахеостомию под местной анестезией и искусственное кровообращение. Однако эти стратегии имеют свои достоинства и ограничения.

Анестезиологи обычно используют волоконно-оптическую интубацию при затрудненных проходах. Бенум представил метод начальной фиброоптической интубации над поражением с последующей второй интубацией дистальнее поражения после хирургического вскрытия трахеи [15]. В 1999 г. Mentzelopoulos представил метод, сочетающий использование катетера Фогарти с фиброоптическим бронхоскопом и эндотрахеальной трубкой для интубации стенозированных дыхательных путей [5]. Но есть некоторые ограничения в случаях с выраженным стенозом. Потому что риск неадекватной вентиляции, вызванный тяжестью стеноза, будет присутствовать до успешной второй интубации.

Ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) — еще один эффективный метод поддержания проходимости дыхательных путей и создания операционного поля для эндоскопических процедур. Parmet JL рекомендовал введение LMA в качестве первой альтернативы у пациентов с непредвиденными одновременными трудностями при масочной вентиляции и интубации трахеи [14]. Однако с практической точки зрения ЛМА не сравнима с жесткой бронхоскопией. Поскольку LMA применима только к простым эндоскопическим процедурам, эффективность и безопасность контроля проходимости дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии по-прежнему лучше всего подходит для лечения интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением и удалением опухоли [3,8].

Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) — традиционный метод обеспечения вентиляции при жесткой и интервенционной бронхоскопии [6,10,11]. Однако это опасно при критическом стенозе гортани (<4,5 мм), поскольку отток из легких может быть неадекватным. Дворкин впервые сообщил, что во время струйной вентиляции может возникнуть воздушная ловушка, если диаметр дыхательных путей проксимальнее кончика трахеального катетера меньше 4,0 мм [12]. Benum сообщил об опасности неадекватного оттока, вызывающего гипотензию и баротравмы легких, если не остановить выброс и немедленно установить путь оттока [13].

Из-за риска струйной вентиляции с 1998 г. было внедрено новое устройство — устройство полного ларингеального шунтирования (TLBD) [4]. Это новое устройство, которое обеспечивает безопасную вентиляцию этих пациентов без трахеотомии. Он основан на коаксиальной двухканальной конструкции, которая обеспечивает двухтактную вентиляцию путем подачи газа через внутреннюю канюлю и отсасывания через внешнюю канюлю. Эта идеальная конструкция могла обеспечить более активное истечение газа по сравнению со старым струйным устройством. Однако он доступен не везде.

Сердечно-легочное шунтирование (ИКО) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) обычно используются в кардиохирургии. Их можно применять либо при обширном поражении дыхательных путей, препятствующем безопасной вентиляции традиционными методами, либо при наличии низкой функции легких и дыхательной недостаточности. Многие авторы считают ИК и ЭКМО чрезвычайно полезными для достижения хорошей сердечно-легочной поддержки при тяжелом стенозе трахеи и при установке стентов дыхательных путей [16,17]. Однако из-за серьезных осложнений после искусственного кровообращения [18–20] ни один из методов в текущей серии не применялся.

Так, трахеотомия под местной анестезией многими авторами рассматривалась как наиболее безопасный метод ИВЛ [4,5]. Тем не менее, это сложно, когда пациент отказывается сотрудничать, у него затрудненные дыхательные пути и нечеткие анатомические ориентиры.

Жесткий бронхоскоп имеет ряд преимуществ, включая одновременное расширение и визуализацию стенозированной части. Вентиляция также может поддерживаться через боковой порт и минимизировать риск неадекватной вентиляции до контроля проходимости дыхательных путей. Он не такой инвазивный, как трахеостомия или искусственное кровообращение, меньший риск баротравмы, чем струйный аппарат, низкая потребность в оборудовании по сравнению с TLBD [2].По нашему опыту, начиная с 8-мм бронхоскопа Дюмона с последующим последовательным расширением стенозированной части или удалением обструктивной опухоли можно обеспечить безопасный контроль дыхательных путей во всех случаях. Бронхоскоп вводят через стеноз твердым, но плавным, слегка вращательным движением, при этом необходимо помнить об оси дыхательных путей, чтобы избежать проникновения в стенку трахеи. Минимальная биопсия может проверить васкуляризацию, если есть опасения. Некоторые авторы рекомендовали использование лазера для достижения лучшего гемостаза.В нашей серии кровотечение не часто является проблемой после извлечения сердечника, которое можно контролировать с помощью прямого бронхоскопического давления.

4. Выводы

Жесткая бронхоскопия — простой и безопасный метод контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

Каталожные номера

1.

Первичная реконструкция дыхательных путей после резекции стеноза подсвязочного отдела гортани и верхней трахеи

,

Ann Thorac Surg

,

1982

, vol.

33

 (стр. 

3

18

)2,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей

,

Ann Thorac Surg

,

1989

, vol.

48

 (стр. 

469

473

)3,  ,  ,  ,  .

Стентирование дыхательных путей при злокачественном и доброкачественном трахеобронхиальном стенозе

,

Ann Thorac Surg

,

2003

, том

76

 (стр. 

167

172

)4,  ,  ,  ,  .

Струйная вентиляция легких при обструкции верхних дыхательных путей: описание и модельные испытания легких нового струйного устройства

87

 (стр. 

915

920

)5,  ,  ,  ,  .

Анестезия при резекции трахеи: новая методика обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с выраженным стенозом средней трахеи

89

 (стр. 

1156

1160

)6,  ,  ,  .

Клиническое применение высокочастотной струйной вентиляции в анестезии

,

Br J Anaesth

,

1989

, том.

63

 (стр.

102

106

)7,  ,  .

Временное искусственное кровообращение и изолированная вентиляция легких при стенозе и реконструкции трахеи

91

 (стр. 

742

744

)8,  ,  ,  ,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей у 2008 пациентов

,

Грудная клетка

,

1996

, том.

110

 (стр. 

1536

1542

)9,  ,  .

Анестезиологическое обеспечение резекции и реконструкции трахеи

,

Анестезия и обезболивание

,

1969

, том.

48

 (стр. 

884

890

)10,  ,  ,  ,  .

Высокочастотная струйная вентиляция при интервенционной фиброоптической бронхоскопии

,

Anesth Analg

,

2000

, том

90

 (стр. 

1436

1440

)11,  ,  ,  .

Транстрахеальная высокочастотная струйная вентиляция легких при эндоскопической хирургии дыхательных путей: многоцентровое исследование

87

 (стр. 

870

875

)12,  ,  ,  .

Эффективный диаметр трахеи, вызывающий воздушную ловушку во время струйной вентиляции

4

 (стр. 

731

736

)13,  .

Значение транстрахеальной струйной вентиляции при затрудненных проходах дыхательных путей

,

Анестезиология

,

1989

, том.

71

 (стр. 

769

778

)14,  ,  ,  ,  ,  .

Ларингеальная маска-воздуховод надежно обеспечивает спасательную вентиляцию легких в случаях непредвиденной сложной интубации трахеи наряду с затрудненной масочной вентиляцией

87

 (стр. 

661

665

)15,  . .

Анестезия для торакальной хирургии

,

Анестезия

,

1994

4-е изд.

Резекция и реконструкция трахеи

,

Can J Anaesth

,

1999

, vol.

46

 (стр. 

439

455

)17,  ,  ,  ,  ,  .

Стент интубационный при стенозе дыхательных путей под PCPS

,

Kyobu Geka

,

1999

, том.

52

 (стр. 

1078

1083

)18,  ,  ,  ,  .

Бронхоспазм во время искусственного кровообращения — потенциально фатальное осложнение операции на открытом сердце

35

 (стр. 

375

377

)19,  .

Катетер-индуцированный разрыв легочной артерии в условиях искусственного кровообращения

56

 (стр. 

585

589

)20,  .

Тотальный трахеобронхиальный тромбоз вследствие экстракорпоральной мембранной оксигенации

105

 (стр. 

259

261

)

© 2005 г. Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии

Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.

Контроль трудных дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа — старый, но эффективный метод | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия

Аннотация

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи остается серьезной проблемой для хирургов и анестезиологов.Для решения этой проблемы были созданы различные методы контроля дыхательных путей. В этом исследовании описывается критический стеноз трахеи, который лечится с помощью техники расширения и удаления сердцевины под прямым контролем с помощью жесткого бронхоскопа. С 2001 по 2003 г. 34 больным (23 мужчины/11 женщин) с критическим стенозом трахеи (>90%) было выполнено 37 оперативных вмешательств. Этиология включала 8 случаев постинтубационной, 7 случаев посттрахеостомической, 5 случаев постанастомотической, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 случай). идиопатические) другой этиологии.Все процедуры позволяют контролировать дыхательные пути с помощью жесткого бронхоскопа. Для обеспечения проходимости дыхательных путей потребовались другие эндоскопические процедуры (лазер и установка стента), и семь пациентов получили реконструкцию дыхательных путей в качестве определенной процедуры. Жесткая бронхоскопия может дать хорошие результаты для контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

1. Введение

Стеноз центральных дыхательных путей, опасное для жизни заболевание, часто требует неотложного вмешательства.Методика включает: эндоскопическое лечение (выведение ядра, лазерная резекция и установка стента), чрескожную дилатационную терапию и открытые хирургические процедуры (расширение дыхательных путей, резекция и наложение анастомоза конец в конец) [1–3].

Надлежащая анестезия и лечение стеноза центральных дыхательных путей является сложной задачей как для анестезиологов, так и для торакальных хирургов. Достижение стабильной проходимости дыхательных путей у этой группы пациентов для облегчения реконструкции дыхательных путей, а также бронхоскопическая паллиативная помощь имеют решающее значение [1-3].Различные методы контроля дыхательных путей были разработаны в поисках оптимальных результатов для этой популяции пациентов, и каждый из них имеет свои достоинства и ограничения [4–7].

Жесткая бронхоскопия хорошо известна как общепринятое средство проведения бронхотерапевтических процедур [2,3,8], но роль жесткого бронхоскопа в контроле стеноза центральных дыхательных путей широко не использовалась врачами. В этом исследовании описывается возможность эффективного управления критическими дыхательными путями путем расширения и удаления сердцевины с помощью жесткого бронхоскопа.

2. Материалы и методы

С января 2002 г. по декабрь 2003 г. 100 пациентов прошли бронхотерапевтические процедуры в Мемориальном госпитале Чанг Гунг (специальный центр на 3000 коек). Тридцать четыре (23 мужчины/11 женщин) из них имели опасную для жизни одышку из-за обширной обструкции дыхательных путей и нуждались в срочном вмешательстве для уменьшения стеноза дыхательных путей. Этиология включала 8 случаев постинтубационных стенозов трахеи, 7 случаев посттрахеостомических стенозов трахеи, 5 случаев постанастомотических стенозов, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 идиопатический) другой этиологии.Все поражения были трахеальными, и у всех пациентов стеноз трахеи превышал 90%.

Предоперационная оценка стеноза дыхательных путей включала гибкую бронхоскопию, обычную компьютерную томографию с двухмерными и трехмерными реконструкционными изображениями и виртуальную бронхоскопию. Процент обструкций определяли визуально и регистрировали как процент закупоренной площади просвета. Длину стеноза определяли по изображениям 3D-реконструкции или, альтернативно, во время хирургического вмешательства.

Вся процедура проходила в операционной. Базовый мониторинг включал электрокардиографию, оксиметрию и артериальное давление. Лоток для трахеостомии был подготовлен и готов на случай невозможности контролировать проходимость дыхательных путей. Больного укладывали на спину и проводили общую анестезию наркотическими средствами короткого действия и опиоидными анальгетиками. После адекватной седации команда ввела жесткий бронхоскоп для оценки тяжести и локализации (расстояние от голосовых связок) обструкции дыхательных путей.Затем был введен скошенный кончик эндоскопа Dumon (Novatech; Aubagne, Франция) для манипулирования и расширения области стеноза. Стенозированный сегмент адекватно расширяли эндоскопом с наружным диаметром 8 мм или поэтапно меняя эндоскоп с 8 мм на 14 мм. В случаях опухолевой обструкции для удаления опухоли и достижения контроля над проходимостью дыхательных путей применялась техника сердцевины (рис. 1). Эндотрахеальная трубка интубирована вниз через стенозированный сегмент после терапевтического вмешательства, и все пациенты были направлены в отделение интенсивной терапии для дальнейшего послеоперационного ведения.Результаты оценивались сразу после процедур и включали: (1) успешный и неуспешный контроль дыхательных путей; (2) осложнения, связанные с операциями. Все параметры приведены в таблице 1.

Рис. 1.

Схематическое изображение техники: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Рис. 1.

Схематическое изображение методов: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

2.1. Посттрахеостомический стеноз трахеи

У 7 пациентов длина стеноза варьировала от 10 до 32 мм, в среднем 20 мм. Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 60 мм. Все стенозированные дыхательные пути были расширены, вентиляция дыхательных путей успешно контролировалась жестким бронхоскопом. Трем пациентам было проведено стентирование дыхательных путей, двум — стенотическая резекция и реконструкция трахеи, одному — длинная трахеостомическая трубка по поводу стеноза дыхательных путей, а одному — дилатация стенозированного сегмента в качестве обязательной процедуры.Окончательная эффективность дыхания была хорошей у всех пациентов.

2.2. Постинтубационный стеноз трахеи

У 8 пациентов длина стеноза варьировала от 15 до 40 мм, в среднем 24 мм. Расстояние от голосовой связки измерялось от 20 до 90 мм, в среднем 47 мм. Все стенозированные дыхательные пути были успешно проконтролированы с помощью жесткого бронхоскопа, что позволило провести последующую процедуру для определенного лечения. Двум пациентам была выполнена подсвязочная ларинготрахеальная резекция с наложением анастомоза (рис.3), двое получили стенозирующую резекцию трахеи и первичный анастомоз, двое получили силиконовый стент дыхательных путей и один получил Т-образную трубку Монтгомери для стентирования. Другому пациенту в качестве обязательного лечения была выполнена дилатация стенотического сегмента. Все пациенты выжили с хорошими дыхательными и фонаторными функциями.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

2.3. Постанастомотический стеноз трахеи

Основное заболевание включало резекцию трахеи у двух пациентов, резекцию ларинготрахеи у двух пациентов и посттравматическое расслоение гортани у одного пациента. Средняя длина стеноза составила 19 мм (диапазон 15–20 мм), среднее расстояние от голосовых связок 25 мм (диапазон 15–60 мм).Стенозированные дыхательные пути пальпировались и расширялись с помощью жесткого бронхоскопа, а также обеспечивался контроль проходимости дыхательных путей путем введения эндоскопа через стенозированные дыхательные пути. Всем пациентам было выполнено стентирование дыхательных путей Т-образной трубкой Монтгомери.

2.4. Первичная опухоль трахеи

У четырех пациентов был стеноз трахеи из-за первичной опухоли трахеи (одна аденоидно-кистозная карцинома, одна мукоэпидермоидная карцинома, одна веретеноклеточная опухоль и одна зернистоклеточная опухоль). Все поражения, кроме одного (нижняя часть трахеи), располагались в верхней части трахеи.Всем четырем пациентам выполняли контроль проходимости дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа и лечили путем удаления обструктивной опухоли с помощью жесткого бронхоскопа (рис. 2). Одному пациенту была выполнена резекция трахеи после удаления опухоли под жестким эндоскопом, а одному пациенту была проведена лазерная абляция после процедуры удаления керна. Все эти пациенты имели стабильные дыхательные пути и хорошие хирургические результаты.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозно-аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B.Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопия после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозная аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B. Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопия после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

2.5. Вторичные опухоли трахеи

Десять пациентов со вторичной опухолью трахеи имели критический стеноз трахеи.Этиология включала четырех пациентов с раком пищевода, трех с раком легкого, одного с медиастинальной саркомой, одного с раком щитовидной железы и одного пациента с раком языка с метастазами в средостение. Средняя длина стеноза составила 55 мм (диапазон 15–110 мм). Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 44 мм. Жесткая бронхоскопия использовалась для исследования, вентиляции и расширения обструкции дыхательных путей для временного контроля. Затем восемь расширяемых металлических стентов и один силиконовый стент были использованы у 8 пациентов из-за остаточного стеноза дыхательных путей и сильной внешней компрессии опухолью.Одному пациенту с саркомой средостения потребовалось два стента для поддержания проходимости дыхательных путей (рис. 4). У всех пациентов был хороший контроль дыхательных путей во время операции и адекватное паллиативное лечение респираторных симптомов при жесткой бронхоскопии.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью. D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью.D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

2.6. Разное

Основными заболеваниями были: туберкулезный стеноз дыхательных путей в одном случае, стеноз дыхательных путей вследствие лазерной хирургии в другом и стеноз неизвестного происхождения в третьем. Жесткий бронхоскоп использовался для оценки и расширения стриктуры и обеспечения контролируемой ситуации для адекватной вентиляции и определенных процедур у всех пациентов. Терапевтические процедуры включали установку стентов Hood и T у одного пациента и трахеостомическую трубку у двух других.Однако один пациент со стенозом дыхательных путей (происхождение неизвестно), которому была наложена трахеостомия, умер от острой обструкции дыхательных путей через 5 дней после операции.

2.7. Осложнения

Все стенозированные дыхательные пути были успешно расширены, извлечены и интубированы с помощью жесткого бронхоскопа, что обеспечило безопасную и хорошо вентилируемую среду для определенных процедур на дыхательных путях. Немедленной летальности из-за потери контроля над дыхательными путями не было. Одна перфорация дыхательных путей (рак пищевода с прорастанием нижнего отдела трахеи и киля) произошла во время стентирования, и пациент умер через пять дней после операции.Второй пациент со стенозом длинного сегмента дыхательных путей неясного генеза от голосовой щели до главного бронха умер через пять дней после операции.

3. Обсуждения

Стеноз трахеи по-прежнему возникает в основном из-за травмы, которая может быть внутренней (длительная эндотрахеальная интубация, трахеотомия, ожог пламенем) или внешней (тупая или проникающая травма шеи). Симптомы стеноза центральных дыхательных путей беспокоят. Терапевтические стратегии для этих пациентов включают хирургическую резекцию в сочетании с соответствующей реконструкцией и интервенционными бронхоскопическими процедурами (дилатация, лазерная абляция и трахеобронхиальное стентирование).

Достижение хороших результатов и предотвращение периоперационных осложнений у этих пациентов зависит от возможности обеспечить безопасную и хорошую вентиляцию перед хирургическим вмешательством. Среди многих стратегий анестезии, разработанных для критического обеспечения проходимости дыхательных путей, можно назвать волоконно-оптическую интубацию, ларингеальную маску, высокочастотную струйную вентиляцию, устройство полного обхода гортани, трахеостомию под местной анестезией и искусственное кровообращение. Однако эти стратегии имеют свои достоинства и ограничения.

Анестезиологи обычно используют волоконно-оптическую интубацию при затрудненных проходах. Бенум представил метод начальной фиброоптической интубации над поражением с последующей второй интубацией дистальнее поражения после хирургического вскрытия трахеи [15]. В 1999 г. Mentzelopoulos представил метод, сочетающий использование катетера Фогарти с фиброоптическим бронхоскопом и эндотрахеальной трубкой для интубации стенозированных дыхательных путей [5]. Но есть некоторые ограничения в случаях с выраженным стенозом. Потому что риск неадекватной вентиляции, вызванный тяжестью стеноза, будет присутствовать до успешной второй интубации.

Ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) — еще один эффективный метод поддержания проходимости дыхательных путей и создания операционного поля для эндоскопических процедур. Parmet JL рекомендовал введение LMA в качестве первой альтернативы у пациентов с непредвиденными одновременными трудностями при масочной вентиляции и интубации трахеи [14]. Однако с практической точки зрения ЛМА не сравнима с жесткой бронхоскопией. Поскольку LMA применима только к простым эндоскопическим процедурам, эффективность и безопасность контроля проходимости дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии по-прежнему лучше всего подходит для лечения интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением и удалением опухоли [3,8].

Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) — традиционный метод обеспечения вентиляции при жесткой и интервенционной бронхоскопии [6,10,11]. Однако это опасно при критическом стенозе гортани (<4,5 мм), поскольку отток из легких может быть неадекватным. Дворкин впервые сообщил, что во время струйной вентиляции может возникнуть воздушная ловушка, если диаметр дыхательных путей проксимальнее кончика трахеального катетера меньше 4,0 мм [12]. Benum сообщил об опасности неадекватного оттока, вызывающего гипотензию и баротравмы легких, если не остановить выброс и немедленно установить путь оттока [13].

Из-за риска струйной вентиляции с 1998 г. было внедрено новое устройство — устройство полного ларингеального шунтирования (TLBD) [4]. Это новое устройство, которое обеспечивает безопасную вентиляцию этих пациентов без трахеотомии. Он основан на коаксиальной двухканальной конструкции, которая обеспечивает двухтактную вентиляцию путем подачи газа через внутреннюю канюлю и отсасывания через внешнюю канюлю. Эта идеальная конструкция могла обеспечить более активное истечение газа по сравнению со старым струйным устройством. Однако он доступен не везде.

Сердечно-легочное шунтирование (ИКО) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) обычно используются в кардиохирургии. Их можно применять либо при обширном поражении дыхательных путей, препятствующем безопасной вентиляции традиционными методами, либо при наличии низкой функции легких и дыхательной недостаточности. Многие авторы считают ИК и ЭКМО чрезвычайно полезными для достижения хорошей сердечно-легочной поддержки при тяжелом стенозе трахеи и при установке стентов дыхательных путей [16,17]. Однако из-за серьезных осложнений после искусственного кровообращения [18–20] ни один из методов в текущей серии не применялся.

Так, трахеотомия под местной анестезией многими авторами рассматривалась как наиболее безопасный метод ИВЛ [4,5]. Тем не менее, это сложно, когда пациент отказывается сотрудничать, у него затрудненные дыхательные пути и нечеткие анатомические ориентиры.

Жесткий бронхоскоп имеет ряд преимуществ, включая одновременное расширение и визуализацию стенозированной части. Вентиляция также может поддерживаться через боковой порт и минимизировать риск неадекватной вентиляции до контроля проходимости дыхательных путей. Он не такой инвазивный, как трахеостомия или искусственное кровообращение, меньший риск баротравмы, чем струйный аппарат, низкая потребность в оборудовании по сравнению с TLBD [2].По нашему опыту, начиная с 8-мм бронхоскопа Дюмона с последующим последовательным расширением стенозированной части или удалением обструктивной опухоли можно обеспечить безопасный контроль дыхательных путей во всех случаях. Бронхоскоп вводят через стеноз твердым, но плавным, слегка вращательным движением, при этом необходимо помнить об оси дыхательных путей, чтобы избежать проникновения в стенку трахеи. Минимальная биопсия может проверить васкуляризацию, если есть опасения. Некоторые авторы рекомендовали использование лазера для достижения лучшего гемостаза.В нашей серии кровотечение не часто является проблемой после извлечения сердечника, которое можно контролировать с помощью прямого бронхоскопического давления.

4. Выводы

Жесткая бронхоскопия — простой и безопасный метод контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

Каталожные номера

1.

Первичная реконструкция дыхательных путей после резекции стеноза подсвязочного отдела гортани и верхней трахеи

,

Ann Thorac Surg

,

1982

, vol.

33

 (стр. 

3

18

)2,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей

,

Ann Thorac Surg

,

1989

, vol.

48

 (стр. 

469

473

)3,  ,  ,  ,  .

Стентирование дыхательных путей при злокачественном и доброкачественном трахеобронхиальном стенозе

,

Ann Thorac Surg

,

2003

, том

76

 (стр. 

167

172

)4,  ,  ,  ,  .

Струйная вентиляция легких при обструкции верхних дыхательных путей: описание и модельные испытания легких нового струйного устройства

87

 (стр. 

915

920

)5,  ,  ,  ,  .

Анестезия при резекции трахеи: новая методика обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с выраженным стенозом средней трахеи

89

 (стр. 

1156

1160

)6,  ,  ,  .

Клиническое применение высокочастотной струйной вентиляции в анестезии

,

Br J Anaesth

,

1989

, том.

63

 (стр.

102

106

)7,  ,  .

Временное искусственное кровообращение и изолированная вентиляция легких при стенозе и реконструкции трахеи

91

 (стр. 

742

744

)8,  ,  ,  ,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей у 2008 пациентов

,

Грудная клетка

,

1996

, том.

110

 (стр. 

1536

1542

)9,  ,  .

Анестезиологическое обеспечение резекции и реконструкции трахеи

,

Анестезия и обезболивание

,

1969

, том.

48

 (стр. 

884

890

)10,  ,  ,  ,  .

Высокочастотная струйная вентиляция при интервенционной фиброоптической бронхоскопии

,

Anesth Analg

,

2000

, том

90

 (стр. 

1436

1440

)11,  ,  ,  .

Транстрахеальная высокочастотная струйная вентиляция легких при эндоскопической хирургии дыхательных путей: многоцентровое исследование

87

 (стр. 

870

875

)12,  ,  ,  .

Эффективный диаметр трахеи, вызывающий воздушную ловушку во время струйной вентиляции

4

 (стр. 

731

736

)13,  .

Значение транстрахеальной струйной вентиляции при затрудненных проходах дыхательных путей

,

Анестезиология

,

1989

, том.

71

 (стр. 

769

778

)14,  ,  ,  ,  ,  .

Ларингеальная маска-воздуховод надежно обеспечивает спасательную вентиляцию легких в случаях непредвиденной сложной интубации трахеи наряду с затрудненной масочной вентиляцией

87

 (стр. 

661

665

)15,  . .

Анестезия для торакальной хирургии

,

Анестезия

,

1994

4-е изд.

Резекция и реконструкция трахеи

,

Can J Anaesth

,

1999

, vol.

46

 (стр. 

439

455

)17,  ,  ,  ,  ,  .

Стент интубационный при стенозе дыхательных путей под PCPS

,

Kyobu Geka

,

1999

, том.

52

 (стр. 

1078

1083

)18,  ,  ,  ,  .

Бронхоспазм во время искусственного кровообращения — потенциально фатальное осложнение операции на открытом сердце

35

 (стр. 

375

377

)19,  .

Катетер-индуцированный разрыв легочной артерии в условиях искусственного кровообращения

56

 (стр. 

585

589

)20,  .

Тотальный трахеобронхиальный тромбоз вследствие экстракорпоральной мембранной оксигенации

105

 (стр. 

259

261

)

© 2005 г. Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии

Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.

Контроль трудных дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа — старый, но эффективный метод | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия

Аннотация

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи остается серьезной проблемой для хирургов и анестезиологов.Для решения этой проблемы были созданы различные методы контроля дыхательных путей. В этом исследовании описывается критический стеноз трахеи, который лечится с помощью техники расширения и удаления сердцевины под прямым контролем с помощью жесткого бронхоскопа. С 2001 по 2003 г. 34 больным (23 мужчины/11 женщин) с критическим стенозом трахеи (>90%) было выполнено 37 оперативных вмешательств. Этиология включала 8 случаев постинтубационной, 7 случаев посттрахеостомической, 5 случаев постанастомотической, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 случай). идиопатические) другой этиологии.Все процедуры позволяют контролировать дыхательные пути с помощью жесткого бронхоскопа. Для обеспечения проходимости дыхательных путей потребовались другие эндоскопические процедуры (лазер и установка стента), и семь пациентов получили реконструкцию дыхательных путей в качестве определенной процедуры. Жесткая бронхоскопия может дать хорошие результаты для контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

1. Введение

Стеноз центральных дыхательных путей, опасное для жизни заболевание, часто требует неотложного вмешательства.Методика включает: эндоскопическое лечение (выведение ядра, лазерная резекция и установка стента), чрескожную дилатационную терапию и открытые хирургические процедуры (расширение дыхательных путей, резекция и наложение анастомоза конец в конец) [1–3].

Надлежащая анестезия и лечение стеноза центральных дыхательных путей является сложной задачей как для анестезиологов, так и для торакальных хирургов. Достижение стабильной проходимости дыхательных путей у этой группы пациентов для облегчения реконструкции дыхательных путей, а также бронхоскопическая паллиативная помощь имеют решающее значение [1-3].Различные методы контроля дыхательных путей были разработаны в поисках оптимальных результатов для этой популяции пациентов, и каждый из них имеет свои достоинства и ограничения [4–7].

Жесткая бронхоскопия хорошо известна как общепринятое средство проведения бронхотерапевтических процедур [2,3,8], но роль жесткого бронхоскопа в контроле стеноза центральных дыхательных путей широко не использовалась врачами. В этом исследовании описывается возможность эффективного управления критическими дыхательными путями путем расширения и удаления сердцевины с помощью жесткого бронхоскопа.

2. Материалы и методы

С января 2002 г. по декабрь 2003 г. 100 пациентов прошли бронхотерапевтические процедуры в Мемориальном госпитале Чанг Гунг (специальный центр на 3000 коек). Тридцать четыре (23 мужчины/11 женщин) из них имели опасную для жизни одышку из-за обширной обструкции дыхательных путей и нуждались в срочном вмешательстве для уменьшения стеноза дыхательных путей. Этиология включала 8 случаев постинтубационных стенозов трахеи, 7 случаев посттрахеостомических стенозов трахеи, 5 случаев постанастомотических стенозов, 14 случаев эндотрахеальной опухоли (4 первичных, 10 вторичных) и 3 случая (1 туберкулез, 1 лазерный ожог и 1 идиопатический) другой этиологии.Все поражения были трахеальными, и у всех пациентов стеноз трахеи превышал 90%.

Предоперационная оценка стеноза дыхательных путей включала гибкую бронхоскопию, обычную компьютерную томографию с двухмерными и трехмерными реконструкционными изображениями и виртуальную бронхоскопию. Процент обструкций определяли визуально и регистрировали как процент закупоренной площади просвета. Длину стеноза определяли по изображениям 3D-реконструкции или, альтернативно, во время хирургического вмешательства.

Вся процедура проходила в операционной. Базовый мониторинг включал электрокардиографию, оксиметрию и артериальное давление. Лоток для трахеостомии был подготовлен и готов на случай невозможности контролировать проходимость дыхательных путей. Больного укладывали на спину и проводили общую анестезию наркотическими средствами короткого действия и опиоидными анальгетиками. После адекватной седации команда ввела жесткий бронхоскоп для оценки тяжести и локализации (расстояние от голосовых связок) обструкции дыхательных путей.Затем был введен скошенный кончик эндоскопа Dumon (Novatech; Aubagne, Франция) для манипулирования и расширения области стеноза. Стенозированный сегмент адекватно расширяли эндоскопом с наружным диаметром 8 мм или поэтапно меняя эндоскоп с 8 мм на 14 мм. В случаях опухолевой обструкции для удаления опухоли и достижения контроля над проходимостью дыхательных путей применялась техника сердцевины (рис. 1). Эндотрахеальная трубка интубирована вниз через стенозированный сегмент после терапевтического вмешательства, и все пациенты были направлены в отделение интенсивной терапии для дальнейшего послеоперационного ведения.Результаты оценивались сразу после процедур и включали: (1) успешный и неуспешный контроль дыхательных путей; (2) осложнения, связанные с операциями. Все параметры приведены в таблице 1.

Рис. 1.

Схематическое изображение техники: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Рис. 1.

Схематическое изображение методов: A,B: Дилатация. C, D: сердечник.

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

Таблица 1

Характеристики пациентов и результаты процедур

2.1. Посттрахеостомический стеноз трахеи

У 7 пациентов длина стеноза варьировала от 10 до 32 мм, в среднем 20 мм. Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 60 мм. Все стенозированные дыхательные пути были расширены, вентиляция дыхательных путей успешно контролировалась жестким бронхоскопом. Трем пациентам было проведено стентирование дыхательных путей, двум — стенотическая резекция и реконструкция трахеи, одному — длинная трахеостомическая трубка по поводу стеноза дыхательных путей, а одному — дилатация стенозированного сегмента в качестве обязательной процедуры.Окончательная эффективность дыхания была хорошей у всех пациентов.

2.2. Постинтубационный стеноз трахеи

У 8 пациентов длина стеноза варьировала от 15 до 40 мм, в среднем 24 мм. Расстояние от голосовой связки измерялось от 20 до 90 мм, в среднем 47 мм. Все стенозированные дыхательные пути были успешно проконтролированы с помощью жесткого бронхоскопа, что позволило провести последующую процедуру для определенного лечения. Двум пациентам была выполнена подсвязочная ларинготрахеальная резекция с наложением анастомоза (рис.3), двое получили стенозирующую резекцию трахеи и первичный анастомоз, двое получили силиконовый стент дыхательных путей и один получил Т-образную трубку Монтгомери для стентирования. Другому пациенту в качестве обязательного лечения была выполнена дилатация стенотического сегмента. Все пациенты выжили с хорошими дыхательными и фонаторными функциями.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

Рис. 3.

Стеноз трахеи после интубации: A, B, C: бронхоскопия и КТ до вмешательства. D. Бронхоскопическая находка после жесткой бронхоскопической дилатации.

2.3. Постанастомотический стеноз трахеи

Основное заболевание включало резекцию трахеи у двух пациентов, резекцию ларинготрахеи у двух пациентов и посттравматическое расслоение гортани у одного пациента. Средняя длина стеноза составила 19 мм (диапазон 15–20 мм), среднее расстояние от голосовых связок 25 мм (диапазон 15–60 мм).Стенозированные дыхательные пути пальпировались и расширялись с помощью жесткого бронхоскопа, а также обеспечивался контроль проходимости дыхательных путей путем введения эндоскопа через стенозированные дыхательные пути. Всем пациентам было выполнено стентирование дыхательных путей Т-образной трубкой Монтгомери.

2.4. Первичная опухоль трахеи

У четырех пациентов был стеноз трахеи из-за первичной опухоли трахеи (одна аденоидно-кистозная карцинома, одна мукоэпидермоидная карцинома, одна веретеноклеточная опухоль и одна зернистоклеточная опухоль). Все поражения, кроме одного (нижняя часть трахеи), располагались в верхней части трахеи.Всем четырем пациентам выполняли контроль проходимости дыхательных путей с помощью жесткого бронхоскопа и лечили путем удаления обструктивной опухоли с помощью жесткого бронхоскопа (рис. 2). Одному пациенту была выполнена резекция трахеи после удаления опухоли под жестким эндоскопом, а одному пациенту была проведена лазерная абляция после процедуры удаления керна. Все эти пациенты имели стабильные дыхательные пути и хорошие хирургические результаты.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозно-аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B.Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопия после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

Рис. 2.

Внутрипросветная опухоль (кистозная аденоидная карцинома) с выраженным стенозом трахеи: A,B. Предоперационная бронхоскопия и КТ. C. Интраоперационная бронхоскопия после удаления керна. D. Послеоперационная компьютерная томография.

2.5. Вторичные опухоли трахеи

Десять пациентов со вторичной опухолью трахеи имели критический стеноз трахеи.Этиология включала четырех пациентов с раком пищевода, трех с раком легкого, одного с медиастинальной саркомой, одного с раком щитовидной железы и одного пациента с раком языка с метастазами в средостение. Средняя длина стеноза составила 55 мм (диапазон 15–110 мм). Расстояние от голосовых связок составляло от 30 до 100 мм, в среднем 44 мм. Жесткая бронхоскопия использовалась для исследования, вентиляции и расширения обструкции дыхательных путей для временного контроля. Затем восемь расширяемых металлических стентов и один силиконовый стент были использованы у 8 пациентов из-за остаточного стеноза дыхательных путей и сильной внешней компрессии опухолью.Одному пациенту с саркомой средостения потребовалось два стента для поддержания проходимости дыхательных путей (рис. 4). У всех пациентов во время операции был хороший контроль дыхательных путей и адекватное паллиативное лечение респираторных симптомов при жесткой бронхоскопии.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью. D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

Рис. 4.

Саркома средостения со сдавлением трахеи: A, B, C: предоперационная компьютерная томография показала сильное сдавление дыхательных путей опухолью.D. Рентгенограмма после стентирования дыхательных путей.

2.6. Разное

Основными заболеваниями были: туберкулезный стеноз дыхательных путей в одном случае, стеноз дыхательных путей вследствие лазерной хирургии в другом и стеноз неизвестного происхождения в третьем. Жесткий бронхоскоп использовался для оценки и расширения стриктуры и обеспечения контролируемой ситуации для адекватной вентиляции и определенных процедур у всех пациентов. Терапевтические процедуры включали установку стентов Hood и T у одного пациента и трахеостомическую трубку у двух других.Однако один пациент со стенозом дыхательных путей (происхождение неизвестно), которому была наложена трахеостомия, умер от острой обструкции дыхательных путей через 5 дней после операции.

2.7. Осложнения

Все стенозированные дыхательные пути были успешно расширены, извлечены и интубированы с помощью жесткого бронхоскопа, что обеспечило безопасную и хорошо вентилируемую среду для определенных процедур на дыхательных путях. Немедленной летальности из-за потери контроля над дыхательными путями не было. Одна перфорация дыхательных путей (рак пищевода с прорастанием нижнего отдела трахеи и киля) произошла во время стентирования, и пациент умер через пять дней после операции.Второй пациент со стенозом длинного сегмента дыхательных путей неясного генеза от голосовой щели до главного бронха умер через пять дней после операции.

3. Обсуждения

Стеноз трахеи по-прежнему возникает в основном из-за травмы, которая может быть внутренней (длительная эндотрахеальная интубация, трахеотомия, ожог пламенем) или внешней (тупая или проникающая травма шеи). Симптомы стеноза центральных дыхательных путей беспокоят. Терапевтические стратегии для этих пациентов включают хирургическую резекцию в сочетании с соответствующей реконструкцией и интервенционными бронхоскопическими процедурами (дилатация, лазерная абляция и трахеобронхиальное стентирование).

Достижение хороших результатов и предотвращение периоперационных осложнений у этих пациентов зависит от возможности обеспечить безопасную и хорошую вентиляцию перед хирургическим вмешательством. Среди многих стратегий анестезии, разработанных для критического обеспечения проходимости дыхательных путей, можно назвать волоконно-оптическую интубацию, ларингеальную маску, высокочастотную струйную вентиляцию, устройство полного обхода гортани, трахеостомию под местной анестезией и искусственное кровообращение. Однако эти стратегии имеют свои достоинства и ограничения.

Анестезиологи обычно используют волоконно-оптическую интубацию при затрудненных проходах. Бенум представил метод начальной фиброоптической интубации над поражением с последующей второй интубацией дистальнее поражения после хирургического вскрытия трахеи [15]. В 1999 г. Mentzelopoulos представил метод, сочетающий использование катетера Фогарти с фиброоптическим бронхоскопом и эндотрахеальной трубкой для интубации стенозированных дыхательных путей [5]. Но есть некоторые ограничения в случаях с выраженным стенозом. Потому что риск неадекватной вентиляции, вызванный тяжестью стеноза, будет присутствовать до успешной второй интубации.

Ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) — еще один эффективный метод поддержания проходимости дыхательных путей и создания операционного поля для эндоскопических процедур. Parmet JL рекомендовал введение LMA в качестве первой альтернативы у пациентов с непредвиденными одновременными трудностями при масочной вентиляции и интубации трахеи [14]. Однако с практической точки зрения ЛМА не сравнима с жесткой бронхоскопией. Поскольку LMA применима только к простым эндоскопическим процедурам, эффективность и безопасность контроля проходимости дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии по-прежнему лучше всего подходит для лечения интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением и удалением опухоли [3,8].

Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) — традиционный метод обеспечения вентиляции при жесткой и интервенционной бронхоскопии [6,10,11]. Однако это опасно при критическом стенозе гортани (<4,5 мм), поскольку отток из легких может быть неадекватным. Дворкин впервые сообщил, что во время струйной вентиляции может возникнуть воздушная ловушка, если диаметр дыхательных путей проксимальнее кончика трахеального катетера меньше 4,0 мм [12]. Benum сообщил об опасности неадекватного оттока, вызывающего гипотензию и баротравмы легких, если не остановить выброс и немедленно установить путь оттока [13].

Из-за риска струйной вентиляции с 1998 г. было внедрено новое устройство — устройство полного ларингеального шунтирования (TLBD) [4]. Это новое устройство, которое обеспечивает безопасную вентиляцию этих пациентов без трахеотомии. Он основан на коаксиальной двухканальной конструкции, которая обеспечивает двухтактную вентиляцию путем подачи газа через внутреннюю канюлю и отсасывания через внешнюю канюлю. Эта идеальная конструкция могла обеспечить более активное истечение газа по сравнению со старым струйным устройством. Однако он доступен не везде.

Сердечно-легочное шунтирование (ИКО) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) обычно используются в кардиохирургии. Их можно применять либо при обширном поражении дыхательных путей, препятствующем безопасной вентиляции традиционными методами, либо при наличии низкой функции легких и дыхательной недостаточности. Многие авторы считают ИК и ЭКМО чрезвычайно полезными для достижения хорошей сердечно-легочной поддержки при тяжелом стенозе трахеи и при установке стентов дыхательных путей [16,17]. Однако из-за серьезных осложнений после искусственного кровообращения [18–20] ни один из методов в текущей серии не применялся.

Так, трахеотомия под местной анестезией многими авторами рассматривалась как наиболее безопасный метод ИВЛ [4,5]. Тем не менее, это сложно, когда пациент отказывается сотрудничать, у него затрудненные дыхательные пути и нечеткие анатомические ориентиры.

Жесткий бронхоскоп имеет ряд преимуществ, включая одновременное расширение и визуализацию стенозированной части. Вентиляция также может поддерживаться через боковой порт и минимизировать риск неадекватной вентиляции до контроля проходимости дыхательных путей. Он не такой инвазивный, как трахеостомия или искусственное кровообращение, меньший риск баротравмы, чем струйный аппарат, низкая потребность в оборудовании по сравнению с TLBD [2].По нашему опыту, начиная с 8-мм бронхоскопа Дюмона с последующим последовательным расширением стенозированной части или удалением обструктивной опухоли можно обеспечить безопасный контроль дыхательных путей во всех случаях. Бронхоскоп вводят через стеноз твердым, но плавным, слегка вращательным движением, при этом необходимо помнить об оси дыхательных путей, чтобы избежать проникновения в стенку трахеи. Минимальная биопсия может проверить васкуляризацию, если есть опасения. Некоторые авторы рекомендовали использование лазера для достижения лучшего гемостаза.В нашей серии кровотечение не часто является проблемой после извлечения сердечника, которое можно контролировать с помощью прямого бронхоскопического давления.

4. Выводы

Жесткая бронхоскопия — простой и безопасный метод контроля проходимости дыхательных путей у пациентов с критическим стенозом трахеи.

Каталожные номера

1.

Первичная реконструкция дыхательных путей после резекции стеноза подсвязочного отдела гортани и верхней трахеи

,

Ann Thorac Surg

,

1982

, vol.

33

 (стр. 

3

18

)2,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей

,

Ann Thorac Surg

,

1989

, vol.

48

 (стр. 

469

473

)3,  ,  ,  ,  .

Стентирование дыхательных путей при злокачественном и доброкачественном трахеобронхиальном стенозе

,

Ann Thorac Surg

,

2003

, том

76

 (стр. 

167

172

)4,  ,  ,  ,  .

Струйная вентиляция легких при обструкции верхних дыхательных путей: описание и модельные испытания легких нового струйного устройства

87

 (стр. 

915

920

)5,  ,  ,  ,  .

Анестезия при резекции трахеи: новая методика обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с выраженным стенозом средней трахеи

89

 (стр. 

1156

1160

)6,  ,  ,  .

Клиническое применение высокочастотной струйной вентиляции в анестезии

,

Br J Anaesth

,

1989

, том.

63

 (стр.

102

106

)7,  ,  .

Временное искусственное кровообращение и изолированная вентиляция легких при стенозе и реконструкции трахеи

91

 (стр. 

742

744

)8,  ,  ,  ,  .

Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей у 2008 пациентов

,

Грудная клетка

,

1996

, том.

110

 (стр. 

1536

1542

)9,  ,  .

Анестезиологическое обеспечение резекции и реконструкции трахеи

,

Анестезия и обезболивание

,

1969

, том.

48

 (стр. 

884

890

)10,  ,  ,  ,  .

Высокочастотная струйная вентиляция при интервенционной фиброоптической бронхоскопии

,

Anesth Analg

,

2000

, том

90

 (стр. 

1436

1440

)11,  ,  ,  .

Транстрахеальная высокочастотная струйная вентиляция легких при эндоскопической хирургии дыхательных путей: многоцентровое исследование

87

 (стр. 

870

875

)12,  ,  ,  .

Эффективный диаметр трахеи, вызывающий воздушную ловушку во время струйной вентиляции

4

 (стр. 

731

736

)13,  .

Значение транстрахеальной струйной вентиляции при затрудненных проходах дыхательных путей

,

Анестезиология

,

1989

, том.

71

 (стр. 

769

778

)14,  ,  ,  ,  ,  .

Ларингеальная маска-воздуховод надежно обеспечивает спасательную вентиляцию легких в случаях непредвиденной сложной интубации трахеи наряду с затрудненной масочной вентиляцией

87

 (стр. 

661

665

)15,  . .

Анестезия для торакальной хирургии

,

Анестезия

,

1994

4-е изд.

Резекция и реконструкция трахеи

,

Can J Anaesth

,

1999

, vol.

46

 (стр. 

439

455

)17,  ,  ,  ,  ,  .

Стент интубационный при стенозе дыхательных путей под PCPS

,

Kyobu Geka

,

1999

, том.

52

 (стр. 

1078

1083

)18,  ,  ,  ,  .

Бронхоспазм во время искусственного кровообращения — потенциально фатальное осложнение операции на открытом сердце

35

 (стр. 

375

377

)19,  .

Катетер-индуцированный разрыв легочной артерии в условиях искусственного кровообращения

56

 (стр. 

585

589

)20,  .

Тотальный трахеобронхиальный тромбоз вследствие экстракорпоральной мембранной оксигенации

105

 (стр. 

259

261

)

© 2005 г. Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии

Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.

.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.