Жидкость в брюшной полости после операции: Жидкость в брюшной полости — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

Содержание

Про отеки после абдоминопластики

Эта заметка для тех, кто беспокоится по поводу отеков после абдоминопластики.

Любое хирургическое вмешательство связано с травмированием тканей, после которого появляется отечность. Накопление жидкости в оперированной области связано с восстановительными процессами в тканях, а также с тем, что образующиеся рубцы затрудняют ток жидкости.

Отеки после операции на животе исчезают весьма медленно: от 1 месяца до целого года. Это обусловлено обширностью операции — хирург работает с большими лоскутами тканей и делает протяженные разрезы.

Тем не менее, создать благоприятные условия для восстановления и устранения отеков можно и даже нужно, но процесс все равно будет не станет быстрым. Главное – следовать указаниям врача, но некоторые правила являются общими.

  • Сразу после операции вам могут быть установлены дренажные трубки для отвода жидкости. Дренаж устанавливается до 1 недели.

  • Обязательно ношение специального компрессионного белья для фиксации шва. Первое время белье нужно носить постоянно, снимая лишь для проведения гигиенических процедур.

  • Спать придется научиться на спине, расправив грудную клетку и приподняв ноги. Это помогает кровотоку и защищает от тромбоза.

  • Сидячая поза некоторое время будет запрещена. Она усиливает прилив крови в области живота.

  • Диета должна способствовать отводу жидкости из организма. Первое правило – минимум соли. Уменьшение количества быстрых углеводов (сладкого и мучного), а также жареного тоже помогут делу

  • После снятия швов можно применять мази для улучшения кровообращения. Но только после консультации с хирургом

  • Врач может назначить лечебную физкультуру. Но не пытайтесь составить программу сами! Это должен делать только специалист

Отечность может задеть и верхнюю часть тела, руки, половые органы и ноги. В некоторых ситуациях это является нормой, однако заключения и рекомендации должен сделать хирург.

  • Однозначно опасные последствия, которые требуют срочного обращения к врачу:

  • Рост отека и твердость тканей, ощущение наполненности жидкостью в месте операции

  • Воспаление, покраснение, сердцебиение и повышение температуры тела.

  • Обширные отеки, т.е. в местах не затронутых операцией, долгое время не сходят.

На рисунке один из вариантов операции — средняя абдоминопластика или апронектомия. Удаление избытка жировой и кожной ткани.

Возможности лечения канцероматоза

Дата публикации: .

Канцероматоз представляет собой один из наиболее неблагоприятных вариантов метастазирования некоторых злокачественных опухолей, при котором на брюшине (то есть внутренней оболочке, покрывающей брюшную полость и внутренние органы) образуются многочисленные опухолевые узлы или диссеминаты. Наиболее часто он наблюдается при раке желудка, злокачественных опухолях червеобразного отростка, раке толстой кишки, раке яичников и т.д.

Наличие канцероматоза свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе, то есть о IV стадии заболевания. Кроме того, выделяют первичные злокачественные поражения брюшины, к которым относится мезотелиома брюшины. Редким вариантом метастатического поражения брюшины является псевдомиксома брюшины, при которой в полости брюшины накапливаются слизеподобные массы различной плотности. При данном заболевании первичная злокачественная опухоль локализуется в червеобразном отростке (муцинозная аденокарцинома) или в яичниках (пограничная муцинозная опухоль). Довольно часто, особенно при раке желудка, канцероматоз развивается в отдаленные сроки после радикальной операции, негативно влияя на прогноз заболевания.

Симптомы

Поскольку канцероматоз не является самостоятельным заболеванием, то его клиническая картина определяется как клиническими проявлениями первичной опухоли, так и собственно признаками злокачественного поражения брюшины. Наиболее типичным симптомом является появление в брюшной полости свободной жидкости, так называемого асцита. Зачастую асцит является единственным симптомом у данных пациентов. Кроме этого, могут иметь место ряд неспецифических признаков, таких как значительная потеря веса, тошнота, рвота, выраженная утомляемость, слабость.

Лечение

Наиболее распространенным вариантом лечения большинства злокачественных опухолей, осложненных формированием канцероматоза, является проведение системной химиотерапии, эффективность которой в данной ситуации крайне сомнительна. Дело в том, что благодаря наличию так называемого гематоперитонеального барьера противоопухолевые препараты практически не достигают опухолевых узелков (диссеминатов) на брюшине.

Новые перспективы открывает применение проведение внутрибрюшной перфузионной термохимиотерапии, при которой во время хирургической операции наряду с удалением первичного очага (рак желудка, рак толстой кишки и т.д.) и пораженной брюшины (перитонэктомия) в брюшную полость вводят подогретый до 420С раствор, содержащий противоопухолевые препараты. Процедуру выполняют с применением современного оборудования (рисунок).

На фоне высокой температуры, создаваемой вводимым в брюшную полость раствором, создаются условия не только для уничтожения опухолевых клеток, но и для проникновения противоопухолевых препаратов в диссеминаты, находящиеся на поверхности брюшины. Эффективность подобного комплексного воздействия повышается в случае возможности выполнения так называемой циторедуктивной операции, которая заключается в удалении первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. После операции таким пациентам назначается системная химиотерапия, направленная на предупреждение возврата болезни.

Проведение внутрибрюшной термохимиотерапии абсолютно показано пациентам, у которых диагностирован рак желудка, особенно при массивном поражении желудочной стенки. В данной ситуации даже удаление желудка с опухолью не гарантирует выздоровление, поскольку в различные сроки после проведения лечения возможно развитие канцероматоза.  Внутрибрюшная термохимиотерапия в данной ситуации как раз дает надежду на предупреждение прогрессирования опухолевого процесса в последующем.

Консультация специалиста строго по целевому направлению с предварительно записью по телефонам +375 (17) 389-99-00 и +375 (17) 389-99-10 с 8.00 до 20.00 понедельник — пятница.

Осложнения при бариатрических операциях

Осложнения и побочные действия, сопутствующие бариатрическим операциям 

Так как операции по уменьшению желудка являются радикальными внутриполостными операциями, возможны возникновения некоторых осложнений. Вероятность ранних (30 дней после операции) осложнений примерно 2-3%. При возникновении осложнений пациенту необходимо оставаться в больнице дольше изначально запланированного срока, могут быть необходимы повторные операции, переливание крови, интенсивное и антибактериологическое лечение. Поздние осложнения могут проявляться в течении всей последующей жизни. Характер осложнений и их частота при различных операциях также различные. Ниже перечислены осложнения при различных операциях.

Постоперационные осложнения после лапароскопического шунтирования желудка

Ранние осложнения 

Самым серьезным осложнением является воспаление брюшной полости, или перитонит, которое может наступить в результате разрыва швов на кишечнике или желудке. Возникновение перитонита или серьезное подозрение на него требует немедленной повторной операции. Реже происходят кровотечения в полости пищевого тракта или брюшной полости. В этих случаях также иногда делается повторная операция. Осложнением могут оказаться тромбоз глубоких вен или легочной артерии, инфаркт миокарда, воспаление легких, инфекции брюшной полости и раневые инфекции. Для предотвращения тромбов до и после операции по указанию хирурга пациент получит разжижающие кровь лекарства. Всем пациентам желательно носить антитромбовые чулки или колготки. Во время операции используют профилактические антибиотики для предотвращения раневых инфекций.

Частота проявления ранних осложнений: pазрыв швов на желудке или кишечнике 1-2%, кровотечения 0.5-1%, раневая инфекция 0.5-1%; сердечно-сосудистые и легочные осложнения 0.5-1%; смерть 0.3-0.5%.

Поздние осложнения после операции по шунтированию желудка

Язва желудка 
У 5-10% пациентов могут возникнуть желудочные язвы в районе соединения желудка и тонкой кишки. Наибольший риск возникновения желудочных язв происходит в течении первых трех месяцев после операции. Для снижения риска можно давать пациенту в течении первых трех месяцев после операции лекарства, снижающие кислотность желудка. Немаловажно и то , что пациенты должны принимать пищу маленькими порциями и осторожно, особенно в первые месяцы после операции.

Недостаток железа
У 20-30% женшин с регулярной менструацией возникает недостаточность железа, для избежания и лечения которой принимаются железосодержащие препараты. После операции железо не поглощается так же хорошо, как до операции, поэтому после операции необходимо регулярное употребление железосодержащих препаратов 40-50 мг/сутки. Пациентам, не переносящим железосодержащие препараты, вводится внутривенно железосодержащий раствор. Другой возможностью является употребление противозачаточных таблеток или гормональных препаратов, уменьшающих количество кровотечений во время менструации.

Недостаточность витамина B12
Примерно у 15% пациентов без профилактической дополнительной терапии после операции может возникнуть дефицит витамина B12. Поэтому рекомендуем всем пациентам принимать витамин B12. После операции по шунтированию желудка 200 микрограмм в сутки.

Недостаток кальция и витамина D
После операции возможно недостаточное усвоение кальция организмом. Пациентам рекомендуется употреблять кальций с витамином D в виде пищевой добавки (1600 мг кальция и 800 мг витамина D в сутки), особенно тем, у кого аллергия на молочные продукты.

Диарея
После операции от употребления сладких продуктов или продуктов, содержащих повышенное количество жира, у многих пациентов появляется диарея.

Демпинг-синдром
После операции по шунтированию желудка пища сразу поступает в тонкую кишку. Если пациент употребляет продукты с высоким содержанием сахара (например, прохладительные напитки, сгущённое молоко), то это сразу провоцирует повышение уровня сахара в крови. Организм реагирует на это выбросом большого количества инсулина, что в свою очередь вызывает падение уровня сахара. Симптомами могут быть: чувство усталости, плохое самочувствие, учащенное сердцебиение и тошнота. Иногда также боль и диарея.

Желчные камни
Быстрое снижение веса может в свою очередь быть причиной образования желчных камней. Почти у 35% пациентов после операции могут образоваться желчные камни. Пациентам, у которых желчные камни обнаружены уже до операции, можно удалить их во время бариатрической операции.

Кишечная непроходимость
2-3% пациентов после операции по шунтированию желудка нуждаются в повторной операции из-за непроходимости кишечника. Причиной могут стать послеоперационные спайки в брюшной полости или возникновение непроходимости кишечника из-за защемления кишки, вследствие ее неправильного закрепления.

Избыток кожи
В результате быстрого сбрасывания веса у пациента после операции могут возникнуть на животе, ягодицах, бедрах, плечевом поясе висящие складки. Известно, что примерно 20% пациентов для избавления от них прибегают к помощи пластического хирурга. Пациентам желательно делать пластическую операцию не раньше чем через 1,5 года после бариатрической операции.

Запор
Некоторые пациенты после операции жалуются на запор, в основном он возникает от уменьшения количества принимаемой пищи, что влечет за собой спад перистальтики кишечника и частоты испражнений. Важным является употребление жидкостей между приемами пищи. Если возникает нужда в принятии слабительного, рекомендуется выбирать слабительное в жидком виде. Посоветуйтесь с врачом колопроктологом или гастроэнтерологом.

Выпадение волос
После всех бариатрических операций в течение первого года может возникнуть временное, больше обычного, выпадение волос. Причина этого неизвестна, и со временем это проходит.

Алкогольная зависимость
Исследования показывают, что после операции на желудке увеличивается риск алкогольной зависимости. Поэтому мы рекомендуем после операции не употреблять алкоголь или делать это в разумных количествах. После операции алкоголь действует быстро, даже после употребления маленьких его количеств.

Осложнения после операции бандажирования желудка 

Ранние осложнения после операции бандажирования желудка проявляются у 2-5% пациентов (кровотечение, перфорация пищевого тракта, инфекция, воспаление легких). К счастью, большинство осложнений легкие. Ранняя смертность в результате операции лапароскопического бандажирования желудка составляет 0.1%. Поздние осложнения, причиной которых является мигрирование желудочного бандажа, перелом или перетяжка маленкого желудочка, проявляется у 4-11% пациентов. Симптомами этих осложнений, как правило, являются сильная боль в животе, изжога, рвота, увеличение массы тела, инфицирование порта. Обычно лечение этих осложнений возможно только при помощи новой операции. В случае недостаточного падения веса или увеличения веса, 15-20% бандажированных пациентов склоняются в пользу новой бариатрической операции, таким образом их оперируют заново. После бандажирования желудка могут образоваться желчные камни, висящие складки кожи, запор или диарея, изжога.

Изжога
Возникший послеоперационный рефлюкс можно облегчить с помощью хирурга. Причиной рефлюкса может быть очень высоко установленный бандаж или тот факт, что недостаточно изменено привычное питание.

Проблемы, связанные с портом 
После операции вокруг места введения порта может возникнуть синее пятно, это синяк, который обычно пропадает в течении одной или двух недель. В случае, если Вы заметите, что в районе порта появилась опухоль, немедленно свяжитесь со своим хирургом. 

Осложнения после операции по вертикальной резекции желудка

Ранние осложнения появляются в 4-6% случаях: кровотечение в области скобочного шва или селезенки, протекания, свищи, скопления гноя в брюшной полости, очень тонкая желудочная трубка (что может быть причиной осложнений глотания). В долгой перспективе желудок может снова растянуться и вес начнет снова расти. Исследование, в ходе которого следили за пациентами, сделавшими операцию по вертикальной резекции желудка, в течение 6 лет, обнаружили, что 25% пациентов нуждались в повторной операции. Обычно причиной этого являлось увеличение массы тела или постоянная изжога. Вертикальная резекция желудка может быть причиной изжоги или ее усиления. Также после данной операции могут возникнуть желчные камни, висящие складки кожи, запор и диарея.

Осложнения после операции по пликации желудка

Ранним осложнением является кровотечение во время операции или сразу после операции, перфорация стенки желудка и в следствие этого его протекание, повреждение органов во время операции, трудности при глотании и рвота из-за узкой желудочной трубки.

Осложнения, связанные с сердечно-сосудистой и легочной системами. Ранние осложнения проявляются у 1% пациентов и могут потребовать повторной операции. К поздним осложнениям относятся защемление или протекание стенки желудка вследствие наличия зазоров в наложенном шве, возможное увеличение веса или его недостаточное снижение. Пликация желудка является новой операцией и очень мало данных о ее долгосрочных эффектах (больше года после операции). 

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск)

Выздоровление после кардиохирургических операций
Страницы здорового образа жизни

Перед тем, как покинуть клинику после операции, Вам будут даны рекомендации о том, как вести себя в первое время, которое длится от 2 до 6 месяцев. В процессе выздоровления могут быть периоды улучшений и ухудшений, которые ожидаемы и не должны вызывать тревогу пациента. Для тех, у кого операция выполнялась с использованием малоинвазивных технологий этот период значительно меньше.

Вот типичные инструкции:

— облегчение боли
— возвращение к физической активности
— спорт и работа по дому
— диета, сон, эмоциональный фон
— наблюдение после операции

Ухаживайте за швом

Перед выпиской Вам обязательно расскажут, как ухаживать за швом. В большинстве случаев пациент выписывается после снятия швов и (или) скрепок.  В некоторых случаях снятия швов не требуется – швы рассасываются самостоятельно через 2 месяца. Возможно появление проходящих со временем ощущений потери чувствительности, зуда и боли в месте операции.

 Очень важно следующее

  • Держать область шва в чистоте и сухости.
  • Использовать только мыло и воду для мытья этой области.
  • Не использовать мази, масла, растирки или компрессы пока Вам специально не скажут это делать.
  • Есть здоровую пищу, чтобы ускорить выздоровление.

Как принимать душ

Если Ваш шов заживает и сухой, то Вы можете принимать «быстрый» душ (не дольше 10 минут). Если у Вас имеются неснятые швы на груди — стойте спиной к душу.

Если у Вас нет душа — можете принять сидячую ванну без погружения шва под воду. И  не мокните в ванной, а мойтесь.

Вода должна быть теплая — не горячая и не холодная. Слишком горячая или слишком холодная вода может привести к обмороку.

 

Как мыть область шва

  • Используйте обычное мыло, не парфюмерное мыло и не гель. Не применяйте новый бренд мыла во время выздоровления — пользуйтесь проверенным.
  • Намочите руку или мочалку мыльной водой и аккуратно мойте область шва вверх и вниз. Не трите область шва мочалкой до тех пор, пока не сойдут все корочки и шов полностью не заживет.

 

Позвоните врачу, если появились признаки инфекции

  • Увеличилось отделяемое из раны
  • Края раны разошлись
  • Появилась краснота и припухлость в области шва.
  • Поднялась температура тела (выше 38 градусов Цельсия)
  • Если у Вас диабет и уровень сахара поднялся гораздо выше обычного.

Облегчение боли

Первое время у Вас будет дискомфорт в мышцах груди, в области шва и грудной клетке в целом при активном движении. Зуд, чувство скованности в области шва или нарушение чувствительности — нормальные явления после операции. У Вас не должно быть болей в грудной клетке, похожих на те, что Вы испытывали до операции. Перед выпиской Вам будут рекомендованы обезболивающие и противовоспалительные средства.

Если у Вас была выполнена операция АКШ, то помимо болезненных ощущений в грудной клетке у Вас будут болезненные ощущения в ноге (откуда брали вену для шунтов). Ежедневные прогулки, умеренная активность и время помогут Вам справиться с дискомфортом в ноге.

Обязательно обратитесь к врачу, если у Вас появилась подвижность в грудине или пощелкивание в грудине при движении.

Отечность

Вы вернетесь домой с небольшой отечностью в ногах и стопах, особенно если у Вас «брали» вену для шунтов. Если Вы отметили отечность:

  • Во время отдыха старайтесь держать ногу(и) в возвышенном положении. Самый простой способ сделать это — лечь на диван или кровать и положить ноги на несколько подушек. Или лечь на пол и положить ноги на диван. Делайте это три раза в день по часу и отеки заметно уменьшатся. (Важно: просто лежа на спине, вы недостаточно поднимаете ноги).
  • Не перекрещивайте ноги, когда сидите
  • Ежедневно гуляйте, даже если Ваши ноги опухли
  • Пользуйтесь компрессионными чулками или эластичными бинтами
  • Необходимо бинтовать оперированную ногу в течение 6 недель со дня операции
  • Следует бинтовать ногу до колена. Не нужно бинтовать выше колена, даже если послеоперационный шов продолжается выше него.
  • Бинты следует снимать на ночь. Это время можно использовать для их стирки в целях повторного использования.

Обратитесь к врачу, если отечность на ногах резко увеличится и появится болезненность, особенно если это будет сопровождаться одышкой при движении.

Лекарственные препараты

Вам потребуется прием лекарств после операции. Ваш врач скажет, как долго Вам придется принимать препараты — лишь первое время или пожизненно. Убедитесь, что Вы поняли названия препаратов, для чего они и как часто Вам их принимать. Принимайте только те препараты, которые были Вам прописаны. Обсудите с врачом необходимость приема препаратов, которые Вы принимали до операции. Без консультации с врачом НЕ принимайте новых препаратов (пищевых добавок, обезболивающих, препаратов от простуды) и не увеличивайте дозировок старых.

Управление автомобилем

Ваш врач скажет Вам, когда Вы сможете вернуться к управлению автомобилем. Это возможно после того как Ваша грудина начнет срастаться и рефлексы полностью восстановятся. На это обычно уходит до 9 недель после операции. До того момента Вы можете быть пассажиром столько, сколько захотите. Если Вы решили предпринять длительную поездку в первые девять недель после операции, останавливайтесь каждый час и гуляйте по 5-10 минут.

Возвращение к работе

Вам необходимо время для выздоровления. Обычно это занимает 6-9 недель. Ваш врач скажет Вам, когда Вы сможете вернуться к работе. Если возможно применить гибкий график работы, то Вам будет проще вернуться к нормальному трудовому ритму. Если возможно, наращивайте нагрузку постепенно.

Активность

Для первых 6-9 недель:

  • Постепенно наращивайте нагрузку. Вы можете выполнять легкую работу по дому, но не стойте на одном месте более 15 минут.
  • Важно соблюдать  симметричность нагрузок на плечевой пояс – например, опираться всегда обеими руками при вставании с кресла, тем самым исключаются перекашивающие нагрузки на  грудину.
  • Не поднимайте предметов тяжелее 5 кг (при необходимости эта цифра может быть изменена Вашим врачом). Также, не тяните и не толкайте тяжелые предметы.
  • Вы можете легко выполнять упражнения руками выше уровня плеч — доставать что либо, причесывать волосы. Но не держите руки поднятыми длительное время.
  • Некоторые пункты могут быть исключены или добавлены новые, но только Вашим врачом. Не забывайте отдыхать при появлении незначительной усталости. Не ходите по лестнице вверх-вниз несколько раз в день, даже если Вам это кажется нетяжелым и, особенно, в первый приезд домой. Гораздо лучше планировать свой день так, чтобы утром спускаться по ступенькам а вечером подниматься.
  • Не перенапрягайте себя — распределяйте нагрузку равномерно на весь день. Если Вы устали — отдохните и перенесите невыполненные упражнения на другой раз.
  • Гуляйте ежедневно. Ваш врач или инструктор-реабилитолог подробно объяснит Вам, как и сколько правильно гулять, когда Вы вернетесь домой.
  • Старайтесь высыпаться. Если чувствуете усталость — идите спать раньше. Не дремлите в течение дня, иначе Вам трудно будет уснуть.

Секс

Многие пациенты и их партнеры переживают по поводу продолжения сексуальной жизни после операции на сердце. Объем энергии, необходимый для совершения полового акта со своим партнером равен объему энергии, затрачиваемой на подъем на один-два пролета по лестнице или прогулку на расстояние около 1 км в быстром темпе. Если Вы не можете позволить себе подобную нагрузку без появления усталости и одышки, пожалуйста, не торопитесь возвращаться к прежней сексуальной жизни, дождитесь выздоровления. Для первых 6-9 недель выбирайте позиции с наименьшей нагрузкой на грудину, руки и грудную клетку.

  • Помните, что у сексуальных отношений две стороны — физическая и эмоциональная
  • Говорите открыто со своим партнером
  • Постепенно набирайте темп в сексуальных отношениях
  • Занимайтесь сексом только тогда, когда Вы чувствуете себя отдохнувшим и физически комфортно
  • Ставьте перед собой реальные цели — Вам потребуется время, чтобы вернуться к активной сексуальной жизни
  • Поддерживайте честность и любовь во взаимоотношениях

И скоро Вы и Ваш партнер вернетесь к удовлетворяющим друг друга эмоциональным и физическим взаимоотношениям. Беспокойство со стороны одного из партнеров может служить препятствием сексуальному удовлетворению. Обсуждайте возникающие проблемы с Вашим врачом.

Спорт

Любая спортивная нагрузка, за исключением ходьбы, может быть разрешена лишь по-сле консультации с кардиологом или семейным врачом. Следует увеличивать физические нагрузки постепенно, переходя от легких упражнений к более сложным.

Рекомендуется ходьба по утрам и вечером, в хорошую погоду, желательно по ровной местности, без значительных подъемов.

Подъем тяжестей

Необходимо избегать подъема тяжестей весом свыше 5 кг. В течение 3-4 месяцев после операции (это необходимо для полного заживления грудинной кости).

Работы по дому

На первом этапе вы сможете заниматься лишь легкими работами по дому, такими, как уборка пылесосом и помощь в приготовлении пищи. Постепенно можно будет увеличить объем домашних работ. Следует избегать выполнения работ, требующих физических усилий.

Лестницы и наклоненные поверхности

Подъем по лестнице требует более значительных усилий, чем ходьба по ровной мест-ности. Следует подниматься и спускаться по лестнице с остановками для отдыха. Подъем по наклонной поверхности требует наибольших усилий. Следует подниматься постепенно с остановками для отдыха.

Прием гостей

В начальный период вашего пребывания дома желательно попросить родственников и знакомых сократить посещения, которые значительно утомляют.

Желательно сократить посещение маленьких детей, которые могут быть носителями различных вирусных инфекций.

Осанка

После операции возможны изменения осанки: плечи наклонены вперед, спина сгорблена из- за слабости и боли.

Следует постоянно стараться выпрямить спину и расправлять плечи.

Поездки за границу

Прежде чем вы будете планировать полет или поездку за границу, стоит консультироваться с лечащим врачом.

Кардиологическая реабилитация

Для многих людей с ИБС, программа кардиологической реабилитации дает прекрасную возможность изучить комплекс необходимых упражнений, узнать больше о болезни сердца и изменить свой образ жизни, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни.

Ваш семейный врач может дать Вам информацию о подобных программах у Вас по месту жительства (система кардиологических санаториев находится в введении фонда Соцстраха).

Диета

Вы должны есть здоровую пищу, и она поможет Вам быстрее выздороветь. Ваш врач скажет, если Вам нужна особенная диета. Это нормально, если после операции у Вас снижен аппетит. Это лишний повод есть чаще, но меньшими порциями. Ваш аппетит вернется через несколько недель. Если этого не произойдет — обратитесь к врачу.

Сон

Очень важно достаточно отдыхать, чтобы избегать переутомления. К сожалению, у многих пациентов после операции нарушается сон. Нормальный режим сна вернется через несколько недель. Обратитесь к врачу, если недостаток сна отражается на Вашем поведении или нормальный режим сна ни как не восстанавливается.

Эмоции

Это нормально, если после выписки Вы чувствуете себя расстроенным или в депрессии. Эти эмоции могут быть связаны с тем, что Вы не знаете, что ожидать или, что может случиться, или в результате усталости от небольшой нагрузки. Временный упадок настроения — нормальное явление, и постепенно уйдет, когда вы втянитесь в свою обычную жизнь и работу.

Однако иногда депрессивное настроение может тормозить Вас в возвращении к нормальной жизни. Если подавленное настроение только усиливается и сопровождается другими симптомами, которые сопровождают Вас каждый день в течение более чем недели — вам необходимо лечение у специалиста.

Чтобы обрести эмоциональное равновесие:

  • Одевайтесь каждый день
  • Гуляйте ежедневно
  • Вернитесь к Вашим хобби
  • Делитесь Вашими ощущениями и переживаниями с другими
  • Ходите в гости, сначала ограничивайте визиты 15-ю минутами. Далее продлевайте их в зависимости от самочувствия
  • Уделяйте достаточное время для ночного сна

Присоединитесь к группе кардиологической реабилитации, съездите в санаторий.

Более серьезные причины для назначения специфического лечения

  • У Вас появились суицидальные мысли. Суицид не является решением проблемы, а лишь причиняет боль Вашим родственникам и друзьям. Если у Вас появились мысли о суициде, обратитесь к врачу, или в специальную круглосуточную службу, или отправляйтесь в ближайшую больницу.
  • Ваши негативные мысли присутствуют достаточно долгое время.
  • У Вас нет никого, кому Вы можете доверять. Если у Вас нет никого, с кем Вы можете поделиться своими мыслями и переживаниями, трудно оценит реальность Ваших опасений.

Без лечения депрессия только усилится. Для «сердечников» депрессия может закончиться развитием инфаркта. Ваш врач может направить Вас к специалисту, чтобы тот определил Вам необходимое лечение.

Умственное здоровье и операции на сердце

Многие пациенты расстраиваются, потому что чувствуют после операции ухудшение памяти, а порой и снижение интеллекта. Эти когнитивные изменения — нормальное явление после операций на сердце. Весь организм, включая мозг, испытывает серьезный стресс во время операции, особенно если операция требует остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения. Со временем, как правило, нормальная когнитивная функция восстанавливается. Пациенту следует избегать расстраиваться по поводу этого побочного эффекта операции. Вы не должны форсировать себя в решении все более и более трудных для мозга задач, и избегать (первое время) умственного перенапряжения.

Наблюдение после операции

Вся информация об обследованиях, проведенных у нас, операции и послеоперационном течении отправляется Вашему кардиологу/терапевту по месту жительства. Обратиться к нему Вы должны сразу же по приезду домой. Вы должны периодически посещать своего кардиолога/терапевта, даже если Вас ничего не беспокоит, для того, чтобы специалист следил за ходом Вашего выздоровления и, при необходимости, вносил коррективы в получаемую Вами терапию. И наконец, именно он определит для вас время, когда вы сможете приступить к работе и вернуться к вождению автомобиля. Ваш врач сам скажет, как часто Вы должны его посещать. Так же важно регулярное наблюдение у нас в Центре (на базе консультативного отделения). Как правило, это происходит 1 раз в год. Не забудьте предварительно договориться с врачом о визите.

Следите за выполнением всех требований врача в отношении факторов риска прогрессирования вашего заболевания: следите за уровнем холестерина, артериальным давлением, весом и курением. Ваш врач может периодически проводить анализ развития Вашего заболевания, темпов выздоровления. Для этого старайтесь при необходимости (если Вас вызвал врач) появляться в клинике для прохождения обследования.

Если Вам выполнялась операция на клапанах сердца, Вам необходимо предупреждать появление любого вида инфекции, дабы предотвратить развитие инфекционного эндокардита. Это включает прием антибиотиков перед тем, как Вам будет выполнена какая либо инвазивная процедура, стоматологическая процедура или операция. Ваш врач более подробно объяснит Вам, как уменьшить риск развития осложнений.

Заключение

  • Каждый пациент возвращается к объему привычной активности в своем индивидуальном темпе. Не следует сравнивать себя с другими пациентами, перенесшими операцию на сердце и соревноваться с ними.
  • Если у вас имеются какие – либо проблемы, связанные с перенесенной операцией, не стесняйтесь обращаться к лечащему врачу или кардиологу.
  • В минуту усталости оставьте своих гостей и прилягте отдохнуть. Сократите посещение друзей.
  • Старайтесь отдыхать в полдень.
  • В течение некоторого времени боли в области послеоперационных швов будут мешать вам спать. Послушайте радио или музыку, чтобы отвлечься, или встаньте и пройдитесь немного и, потом, попытайтесь снова заснуть. Пользуйтесь снотворными таблетками только в последнюю очередь.
  • Для периода выздоровления характерны частые смены настроения, что проходит с течением времени.
  • Рекомендуется ходьба по ровной местности. Выберите себе маршрут для ходьбы. Ходьба должна доставлять удовольствие. Не следует ходить до утомления. Старайтесь отдыхать в пути.
  • Рекомендуется носить хлопчатобумажную или трикотажную одежду, не раздражающую послеоперационный рубец.
  • Важно сообщить каждому врачу, к которому вы обращаетесь, что вы перенесли операцию на открытом сердце.

 

Гидроцефалия у детей — Детская нейрохирургия

Гидроцефалия (водянка головного мозга) — это заболевание, вследствие которого чрезмерно накапливается спинномозговая жидкость в ликвороносных путях головного мозга, обусловленное его повышенной выработкой, нарушением циркуляции или резорбции. В своей привычной форме заболевание характеризуется избытком жидкости в голове, которая вызывает высокое давление внутри черепа. Патологические изменения представлены расширением полостей желудочков, уплощением извилин, сглаженностью борозд, атрофией сосудистых сплетений, отеком, фиброзом, сращением мозговых оболочек.
Ранее гидроцефалия была неизлечимой болезнью, чаще всего люди, заболев умирали, но огромный прогресс в диагностике и методах лечения значительно улучшил функционирование пациентов с гидроцефалией. В некоторых случаях, когда оптимальное лечение проводится вовремя, пациенты могут вести в дальнейшем здоровый образ жизни.
Один из 1000 родившихся детей страдает гидроцефалией. Это заболевание чаще встречается у недоношенных детей, родившихся до 30-ой недели. Различий в распространенности болезней между мальчиками и девочками нет. В большинстве случаев заболевание связано с врожденными пороками развития, но гидроцефалия также может быть вызвана инфекцией (например, менингитом), кровоизлиянием в мозг, опухолями, после тяжелых травм головы и осложнениями при других заболеваниях (например, расщепление позвоночника), поэтому гидроцефалия может развиваться в любом возрасте.


Наиболее заметным симптомом у детей является объем черепа, который аномально увеличен, окружности головы слишком большая, на 2 см по сравнению с возрастной нормой. Этот симптом более выражен у младенцев, так как их черепные швы все еще открыты. Другие симптомы гидроцефалии: на небольшом лице с нависающим лбом и глубоко расположенными глазницами, набухшими родничками, расхождение черепных швов, напряжение подкожной венозной сети головы, тонкий и блестящий скальп, потеря аппетита, частая рвота, сонливость и задержка в развитии. У детей старшего возраста и подростков симптомы менее заметны и проявляются в головных болях, рвоте, сонливости, апатии и помутнении зрения.

 

Как диагностируется гидроцефалия?

Если врач распознает вышеуказанные симптомы, заболевание может быть диагностировано с помощью одного из следующих методов визуализации: УЗИ головы ребенка, компьютерная томография, МРТ.

Лечение Гидроцефалия — в руках нейрохирурга. Это операция называется: Шунтирование. Шунтирование состоит в создании шунта в обход суженного участка кровеносного сосуда, что приводит к восстановлению кровотока в артерии. Это операция, во время которой силиконовая трубка проникает в мозговые отделы, которые проходят под кожей, проникают в желудок и отводят патологические скопления, лишнюю жидкость.

 

Какая связь между синдромом ГНД и гидроцефалией?

Гидроцефалия нормального давления (ГНД) — это заболевание, которое встречается в основном у взрослых и вызвано избыточным накоплением жидкости в мозге. Заболевание характеризуется тремя основными симптомами, которые включают в себя: деменция, нарушения походки, недержание мочи. Симптомы заболевания очень похожи на симптомы болезни Альцгеймера и Паркинсона, и в результате иногда ставится неправильный диагноз. Все симптомы не всегда должны появляться, и, как правило, некоторые симптомы выражены чаще, чем другие.

 

Нормотензивная гидроцефалия, или гидроцефалия нормального давления (ГНД), связь между (желудочковой, третьей и четвертой) камерами мозга не блокируется. Вероятно, причина заболевания связана с проблемой абсорбции спинномозговой жидкости из-за фиброза и инфекций. Некоторые части синдрома ГНД можно лечить хирургическим путем, посредством шунта.

 

Этапы операции

Цель операции, выполняемой под полной анестезией, — слить лишнюю жидкость из черепной коробки. На первом этапе, после анестезии пациента, нейрохирург делает небольшой разрез в области головы или шеи и надрез в животе, через который он вставляет тонкую силиконовую трубку (шунт) в одну из полостей головного мозга. Один конец трубки находится в черепе, где находится избыток жидкости, а другой конец находится в брюшной полости — там, где избыток жидкости сливается. Во время операции нейрохирург выполняет два дополнительных разреза в области головы и живота, чтобы провести еще одну трубку под кожей через шею и вставить ее в брюшную полость через разрез в брюшной стенке.

В некоторых случаях гидроцефалию можно лечить без трубок. Вскрытие делается с помощью камеры, называемой эндоскопом. Основным преимуществом этого способа является то, что нет необходимости оставлять трубку в теле. Нейрохирург вставляет эндоскоп, содержащий камеру с источником света и крошечные хирургические инструменты, тем самым перемещаясь внутри полостей головного мозга и создавая внутренний обход спинномозговой жидкости.

Продолжительность госпитализации варьируется в зависимости от предоперационного состояния пациента, но обычно она составляет от двух до трех дней.

Снятие швов после операции — примерно на 10 день.

 

Диагностическая лапаротомия у кошек 🐱 и собак 🐶

Диагностическая лапаротомия – это вид хирургического вмешательства, который необходим для уточнения диагноза, используемый также для лечения пациента.

Несмотря на высокий уровень развития неинвазивной диагностики, позволяющей без разрезов диагностировать заболевание, описываемый метод остается наиболее достоверным.

Показания для проведения

Основанием для лапаротомической диагностики являются такие состояния:

острый живот – синдром, который возникает при некоторых заболеваниях, например, при завороте желудка, кишечника или селезенки. Характеризуется сильной болью в животе и напряжением брюшной стенки;

автомобильные травмы или падение с высоты. Такие происшествия часто заканчиваются повреждением внутренних органов и могут привести внутреннему кровотечению или заражению брюшной полости;

диагностика посредством биопсии или эксцизии (удаления) новообразований органов брюшной полости.

Все вышеперечисленные состояния сложно диагностировать, а тем более –вылечить неинвазивными методами.

Например, синдром острого расширения/заворота желудка потому и имеет двойное название, так как при этих состояниях наблюдается схожая симптоматика. Достоверно определить положение желудка можно только при лапаротомии.

Другой пример – новообразования органов брюшной полости. Врачи находят их с помощью ультразвуковой диагностики, рентгенологического исследования и компьютерной томографии, но эти методы не всегда могут определить локализацию и тип этих образований. Диагностическая лапаротомия помогает в разрешении этих проблем. Хирург при прямом доступе в брюшную полость может определить размер опухоли и либо сразу избавиться от нее, либо взять материал на биопсию.

Диагностическая лапаротомия у кошек

При проведении любых операций в нашей клинике хирурги используют эффективную, но безопасную для животных анестезию. Общая схема диагностической манипуляции:

  • выполняется разрез брюшной полости с одновременной коаголуляцией кровоточащих сосудов;
  • проводится аспирация жидкости. При наличии источника кровотечения задача хирурга – как можно быстрее устранить его;
  • далее осуществляется поочередный визуальный осмотр всех внутренних органов для обнаружения причины патологии и взятие биоматериала для лабораторного исследования;
  • если возможно, то найденный очаг патологического процесса сразу же устраняется;
  • по окончанию диагностической лапаротомии разрез у кошек ушивается послойно.

После операции врач дает владельцу животного рекомендации по уходу за швом, кормлению и прописывает болеутоляющие лекарственные средства. Диагноз, ради которого проводилось хирургическое вмешательство, ставится сразу или же после проведения анализа взятого биоматериала. В соответствии с диагнозом выбирается схема дальнейшего лечения животного.

Диагностическая лапаротомия у собак

Данную хирургическую манипуляцию в ветеринарной клинике «Джунгли» выполняют хирурги с большим опытом подобных операций при соблюдении всех норм асептики и антисептики.

Преимуществами применения для уточнения диагноза у собак метода диагностической лапаротомии являются:

  • стопроцентная точность результата обследования внутренних органов;
  • быстрота диагностирования и, следовательно – незамедлительное начало лечения;
  • наличие возможности сразу же устранить причину патологии;
  • хорошая переносимость хирургической процедуры.

Своевременно выполненная диагностика лапаротомическим методом может спасти жизнь вашего домашнего питомца.

Вся представленная на сайте информация, касающаяся стоимости обследований, процедур и манипуляций, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (п.2) Гражданского кодекса Российской Федерации. Для получения подробной информации, пожалуйста, обращайтесь к администраторам клиники

Необычное осложнение лапароскопической хирургии

Послеоперационный асцит — очень редкое осложнение лапароскопической хирургии. Значительные ятрогенные повреждения кишечника, мочевыводящих путей и лимфатической системы должны быть своевременно исключены, чтобы избежать разрушительных последствий для пациента. В некоторых случаях, несмотря на тщательное обследование пациентов, не удается определить окончательный причинный фактор скопления жидкости. В таких случаях причиной развития асцита может быть идиопатическая аллергическая или воспалительная реакция брюшины.Мы представляем случай асцита неизвестного происхождения у молодой пациентки после лапароскопической аппендэктомии.

1. Введение

Увеличение использования лапароскопии за последние 3 десятилетия привело к увеличению числа сообщений о нежелательных явлениях, связанных с такими процедурами. Наиболее часто сообщаемые осложнения включают повреждение внутренних органов (кишечника/мочевых путей), повреждение сосудов, газовую эмболию и подкожную эмфизему [1].

Развитие асцита после лапароскопической хирургии имеет множественную этиологию (т.д., нераспознанное повреждение кишечника или мочевыводящих путей), каждое из которых требует различной стратегии лечения. Однако у небольшого числа пациентов не удается выявить причинный фактор развития асцита, несмотря на тщательное обследование этих пациентов.

Мы представляем редкое осложнение лапароскопической хирургии, асцит неизвестного происхождения после лапароскопической аппендэктомии у молодой пациентки.

2. История болезни

Двадцатипятилетняя женщина европеоидной расы поступила остро с болью в правой подвздошной ямке (RIF) и максимальной болезненностью над точкой McBurney.Анамнез заболевания включал ишиас и цервикальную интраэпителиальную неоплазию III степени. Не было никакой предыдущей хирургической истории примечания.

Анализы крови при поступлении: гемоглобин 136  г/л (диапазон 135–160  г/л), количество лейкоцитов 16,69 × 10 9 /л (4,0–11,0 × 10 9 /л), количество нейтрофилов 11,51 × 10 9 /л (2,0–7,5 × 10 9 ), амилазы сыворотки 16 МЕ/л (25–125 МЕ/л) и С-реактивного белка (СРБ) 194 мг/л. л (0–5 мг/л). Сывороточные печеночные и почечные пробы при поступлении были в пределах нормы.Рабочий диагноз: острый аппендицит, больному выполнена экстренная лапароскопическая аппендэктомия.

3. Процедура

Пневмоперитонеум наложен открытым способом (12 мм рт.ст.). Все порты были вставлены под прямым наблюдением. Сначала был установлен 10-мм подпупочный порт, затем еще один 10-мм порт в левой подвздошной ямке (LIF) и 5-мм надлобковый порт. Была выполнена лапароскопия, и результаты были следующими: свободной внутрибрюшинной жидкости не было отмечено, верхние органы брюшной полости выглядели без особенностей, а аппендикс макроскопически выглядел нормальным.Осмотр таза не выявил признаков свободной жидкости; тем не менее, было запрошено заключение эксперта у гинеколога относительно внешнего вида правого яичника (видны фаллопиевы кисты). Было принято решение, что вмешательство не требуется в связи со случайной гинекологической находкой, и хирургическая бригада приступила к удалению аппендикса. Аппендэктомия прошла без осложнений с применением электрохирургического вмешательства. Больная переведена в палату для планового послеоперационного ухода.

3.1. Послеоперационный период

В 1-й день после операции, через 18 часов после процедуры, у пациентки появился дискомфорт внизу живота. При осмотре у нее была апирексия без нарушений гемодинамики. Диурез пациента (произвольное мочеиспускание) был отмечен как «адекватный» в картах наблюдения. При пальпации живота признаков перитонизма не выявлено; однако был отмечен значительный подпупочный отек, и был установлен диагноз подкожной раневой гематомы.Проведенные лабораторные исследования сыворотки показали гемоглобин 125  г/л и количество лейкоцитов 18,4 × 10 9 /л. Функция почек оставалась в пределах нормы, а тест мочи на урологическую патологию был отрицательным. Через 26 часов после операции больной пожаловался на нарастание вздутия живота и усиление болей. При осмотре первоначальный отек прогрессировал до обширного вздутия живота; живот оставался мягким. Было принято решение продолжить исследование раны под наркозом.

При осмотре раны признаков подкожной гематомы или гематомы влагалища прямой кишки не выявлено. Однако было отмечено выделение прозрачной жидкости из места закрытия влагалища прямой мышцы живота. Вскрыта рана влагалища прямой мышцы живота и отсосано 2 л гемосерозной жидкости. Затем была проведена диагностическая лапароскопия и удален еще 1 л жидкости. Осмотр правой подвздошной ямки и таза без особенностей. Операционная бригада перешла к диагностической лапаротомии через низкий срединный разрез.Тщательный осмотр репродуктивных органов, мочевого пузыря, желудка/печени/желчного пузыря, толстой и тонкой кишки не выявил признаков ятрогенного повреждения или аномалии. Всего удалено 3 л гемосерозной внутрибрюшинной жидкости. В последующем производили тщательный лаваж брюшной полости 0,9% физиологическим раствором и оставляли дренаж в малом тазу. Процедура прошла без осложнений, и пациенту было начато внутривенное введение антибиотиков (коамоксиклав и метронидазол).

Биохимический анализ жидкости, слитой из брюшной полости, показал количество лейкоцитов 40/мкл, альбумина <4 г/л, белка 9 г/л и ЛДГ 374 ед/л. Жидкие культуры для аэробных/анаэробных организмов и Mycobacterium tuberculosis не дали никаких микроорганизмов, и при цитологическом исследовании не было обнаружено злокачественных клеток. Гистологический анализ аппендикса выявил просветный феколит без признаков воспаления или злокачественного новообразования.

В послеоперационном периоде осложнений не было, выход дренажа минимальный, больной выписан на 3-и сутки после гладкого восстановительного периода.Дальнейших повторных госпитализаций не потребовалось, и через 2 месяца наблюдения не было зарегистрировано дальнейших нежелательных явлений или повторного накопления жидкости.

4. Обсуждение

Это был необычный случай развития асцита в течение 24 часов после лапароскопической аппендэктомии по поводу невоспаленного аппендикса без признаков перитонеального загрязнения. Несмотря на тщательный послеоперационный биохимический и цитологический анализ скопившейся жидкости, окончательный причинный фактор выявлен не был. После диагностической лапаротомии и дренирования скопившейся жидкости дальнейшее скопление внутрибрюшной жидкости не происходило без дальнейшего терапевтического вмешательства, кроме внутривенного введения антибиотиков.Мы связываем развитие асцита с идиопатической аллергической или воспалительной перитонеальной реакцией на лапароскопическую процедуру.

Основной задачей во время диагностической лапаротомии было исключение значительного осложнения (повреждение кишечника/мочевого тракта), которое могло быть вызвано первоначальной лапароскопической процедурой. Кроме того, мы дополнительно исследовали неожиданное накопление жидкости, чтобы исключить другие причины асцита (например, острый панкреатит), которые могли не быть напрямую связаны с первоначальной процедурой.

Повреждение кишечника является частой причиной послеоперационного скопления перитонеальной жидкости после лапароскопической процедуры. В литературе сообщается, что оценочная частота повреждения кишечника составляет 0–0,5%, при этом примерно половина повреждений происходит во время проникновения в брюшину [1]. Это одно из наиболее серьезных осложнений лапароскопической хирургии, поскольку оно потенциально опасно для жизни, если его не выявить во время операции [2–4]. При отсутствии интраоперационной диагностики у пациентов часто появляются неспецифические жалобы, такие как лихорадка, диарея и вздутие/боль в животе, не указывающие точно на перитонит, что приводит к дальнейшей задержке постановки диагноза [5].У нашего пациента лапароскопические порты были введены под визуальным контролем; перитонеальная жидкость имела чистый цвет при диагностической лапаротомии, а посев жидкости был отрицательным. Осмотр толстой и тонкой кишки был нормальным; поэтому маловероятно, что повреждение кишечника стало причиной развития асцита.

Ятрогенные повреждения мочевыводящих путей представляют собой серьезное осложнение хирургического вмешательства, особенно после лапароскопических вмешательств [6, 7]. Они являются частыми причинами большого послеоперационного скопления жидкости в брюшной полости [8].Расчетная частота травм мочевого пузыря колеблется от 0,02 до 8,3%, при этом большинство травм происходит во время операций по удалению матки. Интраоперационная идентификация таких повреждений может быть сложной задачей для хирурга, поскольку примерно половина повреждений не распознается во время операции [9]. Дальнейшая оценка состояния мочевыводящих путей при подозрении на травму может быть выполнена с помощью ретроградной пиелографии или экскреторной урографии, а также определения уровня мочевины и креатинина в сыворотке [10].Цвет перитонеальной жидкости, тщательный осмотр мочевого пузыря во время диагностической лапаротомии, отсутствие микроскопической гематурии и неповышенный уровень креатинина в сыворотке фактически исключили возможность ятрогенного повреждения мочевыводящих путей у нашего пациента.

Скопление хилуса в брюшной полости в результате повреждения лимфатических протоков — еще одно осложнение лапароскопической хирургии, особенно при обширных забрюшинных операциях [11–13]. В таких случаях перитонеальная жидкость имеет характерный вид, связанный с высоким содержанием липидов.Такой диагноз был сочтен авторами маловероятным в отношении данного конкретного пациента, поскольку во время процедуры не производилось проникновение в забрюшинное пространство, а биохимический состав асцитической жидкости не указывал на наличие хилуса.

Острый асцит поджелудочной железы был еще одним возможным объяснением развития асцита у нашего пациента; однако низкие уровни сывороточной амилазы и белка аскетической жидкости практически исключали такой диагноз.

На сегодняшний день имеющиеся в литературе данные, свидетельствующие о возможности перитонеальной аллергической или воспалительной реакции на агенты, используемые во время лапароскопической хирургии, в случаях, когда повреждение внутренних органов или другая патология не были выявлены, ограничиваются сообщениями об отдельных случаях [14–17].Все отчеты по этому вопросу были подготовлены для пациентов, перенесших гинекологические процедуры. После проведения систематического поиска в MEDLINE и EMBASE мы не обнаружили каких-либо предыдущих сообщений о развитии послеоперационного идиопатического асцита после лапароскопической аппендэктомии или других операций на желудочно-кишечном тракте. Предыдущие сообщения предполагали возможность аллергической реакции на химические вещества, используемые во время лапароскопии (антисептический перитонеальный лаваж и краситель метиленовый синий) [16, 17].Однако во время операции нашему пациенту не вводили никаких специфических препаратов, а цвет асцита был таким, что диагноз бактериального асцита был маловероятен. Это было подтверждено отрицательными жидкостными культурами. Мы предполагаем, что некоторые вещества, используемые во время лапароскопии (диоксид углерода, свет/тепло, диатермия), вызвали воспалительную реакцию, объясняемую повышенным количеством лейкоцитов и умеренной гипопротеинемией асцитической жидкости.

5. Заключение

Послеоперационный асцит неясного генеза после лапароскопической аппендэктомии является редким осложнением.Пациенты должны быть тщательно обследованы и находиться под наблюдением, чтобы исключить возможность ятрогенного повреждения внутренних органов во время лапароскопии. Экстренную лапаротомию следует рассматривать как раннюю, если у больного развиваются признаки перитонита. Если окончательная причина асцита не может быть определена, наиболее вероятным объяснением асцита является воспалительная реакция брюшины на агенты, используемые во время лапароскопии. По нашему опыту, после дренирования асцита такие больные хорошо выздоравливают и не требуют дальнейшего вмешательства.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Отсутствие дренажной трубки через кожу у пациентов с послеоперационными скоплениями жидкости в брюшной полости

15 августа 2020 г.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу рака поджелудочной железы и других состояний поджелудочной железы и печени, подвержены риску развития послеоперационного абдоминального скопления жидкости, обычно из-за небольшой утечки с поверхности разреза поджелудочной железы или печени.Эти скопления жидкости могут вызывать серьезные симптомы, включая боль, тошноту и неспособность принимать пищу, или признаки инфекции, включая лихорадку и аномально низкое кровяное давление.

Традиционно пациентам с послеоперационными скоплениями жидкости либо требовалось дополнительное хирургическое вмешательство для дренирования скопления, либо им устанавливали трубки через кожу (чрескожные дренажи) до тех пор, пока скопление не разрешилось.

Эндоскопические инструменты, которые можно ввести через рот, включая эндоскопическое ультразвуковое исследование и специальные стенты, становятся все более доступными.Исследователи клиники Майо опубликовали свой опыт обеспечения пациентов минимально инвазивным внутренним дренированием послеоперационных скоплений жидкости, при котором скопление дренируется с помощью одного или нескольких стентов в желудок или тонкую кишку, а не через кожу.

Методы исследования

В ретроспективном обзоре, опубликованном в журнале Gastrointestinal Endoscopy, исследователи выявили 75 человек, у которых было диагностировано послеоперационное скопление жидкости, которое вызывало признаки и симптомы, варьирующиеся от боли в животе или затрудненного приема пищи до лихорадки и инфицирования скопления, и которые были направлены к Mayo. Эндоскопическая практика клиники в Рочестере, Миннесота, для внутреннего эндоскопического дренирования коллекций под ультразвуковым контролем.

Исследователи проанализировали данные пациентов, чтобы определить сроки процедуры дренирования после операции, а также исходы пациентов, чтобы определить безопасность процедуры, особенно у пациентов с симптоматическими послеоперационными скоплениями жидкости, требующими лечения в течение 30 дней после операции.

Результаты

Из 75 участников исследования, которым была выполнена эндоскопическая установка стента под ультразвуковым контролем, 42 (56%) были дренированы в течение 30 дней после операции, а 20 из этих дренажных процедур были выполнены в течение двух недель после операции.

  • Внутренние дренажи удалось установить всем 75 пациентам (100%).
  • Клинический успех, определяемый как разрешение скопления жидкости без рецидива при контрольной визуализации, был достигнут у 70 пациентов (93%), при этом 5 пациентам, у которых снова возник рецидив скопления жидкости, было выполнено эндоскопическое внутреннее дренирование под ультразвуковым контролем с окончательным разрешение их скопления жидкости.
  • У тринадцати пациентов, успешно пролеченных с помощью эндоскопического внутреннего дренирования, ранее не удавалось рассасывать скопления с помощью чрескожного дренирования.
  • Все нежелательные явления, связанные с эндоскопическим ультразвуковым дренированием, были легкой или средней степени тяжести, включая рвоту после процедуры, неправильное развертывание одного стента, который был просто заменен, и вышеупомянутое повторное накопление жидкости после удаления стента у пяти пациентов, которым затем был выполнен повторный эндоскопический дренаж. процедура.
  • Не было различий в успехе или риске неблагоприятного исхода между пациентами, которым выполняли дренирование в течение 30 дней после операции, по сравнению с теми, кому выполняли дренирование более чем через 30 дней после операции.

Выводы

По мнению исследователей клиники Майо, результаты этих исследований показывают, что эндоскопическое дренирование послеоперационных скоплений жидкости под ультразвуковым контролем является высокоэффективной и приемлемо безопасной альтернативой чрескожному дренированию независимо от времени развития симптомов после операции.

«Мы рады предложить эту минимально инвазивную процедуру нашим пациентам, которые только что перенесли некоторые из самых больших и сложных операций, которые выполняются в нашей специальности, включая Уиппла и частичную панкреатэктомию, чтобы помочь им восстановиться без необходимости использования внешних дренажей или сумки», — сказал Эндрю С.Сторм, доктор медицинских наук, ведущий автор и член передовой группы эндоскопии клиники Майо в Рочестере, Миннесота.

Соавтор, Майкл Дж. Леви, доктор медицинских наук, также отметил: «Важным открытием этого исследования был тот факт, что эти коллекции можно дренировать даже в течение недели после операции, что традиционно считалось либо трудным, либо менее безопасным. чем чрескожные — через кожу — варианты».

«Проспективное исследование, оценивающее эндоскопическое дренирование послеоперационных скоплений жидкости под ультразвуковым контролем по сравнению с чрескожным дренированием или дренированием через кожу, потенциально могло бы стать следующим шагом в подтверждении этого ретроспективного исследования», — сказал д-р.Гроза. «Очевидно, что наша междисциплинарная группа хирургов-онкологов, интервенционных радиологов и гастроэнтерологов полностью вовлечена в совместную работу для улучшения результатов и комфорта наших пациентов».

Для получения дополнительной информации

Storm AC, et al. Острое и раннее трансмуральное дренирование симптоматических послеоперационных скоплений жидкости под контролем ЭУЗИ. Гастроинтестинальная эндоскопия. 2020;91:1085.e1.

Отличие инфицированных от неинфицированных скоплений жидкости в брюшной полости после операции: визуализирующая, клиническая и лабораторная система оценки

Цели: Смертность от абсцессов брюшной полости колеблется от 30% в пролеченных случаях до 80-100% у больных с недренированными или неоперированными абсцессами.Различные признаки компьютерной томографии (КТ) были предложены для указания на инфицирование послеоперационных скоплений жидкости в брюшной полости; однако признаки неспецифичны, и существует существенное совпадение между инфицированными и неинфицированными коллекциями. Целью этого исследования было разработать и утвердить систему оценки на основе результатов КТ, а также лабораторных и клинических параметров для различения инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости в брюшной полости после операции.

Материалы и методы: Когорта оценки развития включала 100 последовательных пациентов (69 мужчин, 31 женщина, средний возраст 58 ± 17 лет), которым была проведена портальная венозная КТ в течение 24 часов до КТ-контролируемого вмешательства по поводу послеоперационных абдоминальных скоплений жидкости.Особенности визуализации включали затухание (единица Хаунсфилда [HU]), объем, усиление и толщину стенок, жировые тяжи, а также захваченный газ или скопления жидкости. Лабораторные и клинические параметры включали сахарный диабет, прием иммуносупрессивных препаратов, температуру тела, С-реактивный белок и количество лейкоцитов крови. Оценка была подтверждена в отдельной когорте из 30 последовательных пациентов (17 мужчин, 13 женщин, средний возраст 51 ± 15 лет) с послеоперационными скоплениями жидкости в брюшной полости. Стандартом для сравнения служил микробиологический анализ образцов жидкости.

Полученные результаты: Диабет, температура тела, С-реактивный белок, ослабление скопления жидкости (в HU), усиление стенок и толщина стенки, соседние жировые тяжи, а также захваченный газ в скоплении жидкости значительно различались между инфицированными и неинфицированными скоплениями. Р <0,001). Множественный логистический регрессионный анализ выявил диабет, С-реактивный белок, ослабление скопления жидкости (в HU), а также захваченный газ как значимые независимые предикторы инфекции (P < 0.001) и, таким образом, был выбран для построения системы оценки от 0 до 10 (диабет: 2 балла; С-реактивный белок, ≥ 100 мг/л: 1 балл; ослабление скопления жидкости, ≥ 20 HU: 4 балла; захваченный газ: 3 балла). Модель была хорошо откалибрована (критерий Хосмера-Лемешоу, P = 0,36). В когорте проверки баллы 2 или ниже имели 90% (95% доверительный интервал [ДИ], 56%-100%) отрицательную прогностическую ценность, баллы 3 или выше имели 80% (95% ДИ, 56%-100%). 94 %) положительная прогностическая ценность, а баллы 6 или выше — 100 % (95 % ДИ, 74–100 %) положительная прогностическая ценность для диагностики инфицированных скоплений жидкости.Анализ рабочих характеристик приемника выявил площадь под кривой 0,96 (95% ДИ, 0,88-1,00) для оценки.

Выводы: Мы представляем точную систему оценки, включающую количественные рентгенологические, лабораторные и клинические параметры для различения инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости после абдоминальной хирургии.

Внутривенное ограничение жидкости после обширной абдоминальной операции: рандомизированное слепое клиническое исследование | Испытания

Пациенты

Местный комитет по этике исследований одобрил это исследование, и пациенты были включены только после того, как они дали письменное информированное согласие.Исследование было проведено в соответствии с самыми высокими методологическими стандартами во избежание систематической ошибки и описано в соответствии со стандартами заявления CONSORT. Все последовательные взрослые пациенты с физическим состоянием ASA I-III, которым была назначена плановая общая абдоминальная хирургия в период с мая 2004 г. по июль 2005 г., подходили для включения. Для получения репрезентативной выборки рутинных общих хирургических вмешательств были включены все виды резекций желудка, операций на кишечнике (тонкая кишка, толстая кишка и/или прямая кишка), операции по восстановлению желчных протоков, панкреатодуоденальные резекции или частичные резекции поджелудочной железы.Пациентов исключали из исследования при наличии любого из следующих критериев: плановая лапароскопическая операция, операция на печени или пищеводе и/или ожидаемое послеоперационное пребывание в отделении интенсивной терапии, возраст <18 лет, экстренная операция, беременность, период грудного вскармливания, нарушение функции почек. нарушения функции сердца, серьезное заболевание сердца (NYHA/CCS ≥ III), наличие сахарного диабета, предоперационное внутривенное капельное кормление, противопоказания для применения эпидуральной анестезии или неудачная попытка или логистические причины.

Процедуры

Пациенты были привлечены и зарегистрированы одним из исследователей (HV, DU или MSV) и впоследствии случайным образом распределены либо для получения послеоперационного ограниченного внутривенного (IV) режима жидкости (RFR; 1,5 л/24 ч), либо для госпитализации стандартный внутривенный инфузионный режим (SFR; 2,5 л/24 ч). Статистическую рандомизацию проводили с помощью компьютерной программы рандомизации для обеспечения сокрытия распределения. Для балансировки обеих групп была проведена минимизация (метод стратификации) по полу и возрасту.Результат этой компьютерной рандомизации был заключен в запечатанный непрозрачный конверт и доставлен в палату престарелых незадолго до операции. Также было доставлено необходимое оборудование для исследования (инфузионный насос, внутривенный катетер, мешок для одежды для закрытия инфузионной системы и соответствующие формы истории болезни). Запечатанный конверт вместе со всеми этими материалами был отправлен вместе с пациентом в операционную. Раскрытие рандомизации происходило в конце операции путем вскрытия запечатанного конверта.

Клиническое ведение

Все пациенты были госпитализированы за день до операции. Режим предоперационной подготовки кишечника (две клизмы), режим натощак, предоперационная медикаментозная терапия и послеоперационная назогастральная интубация соответствовали действующим стандартам [19]).

Непосредственно перед операцией всем пациентам был установлен обычный эпидуральный катетер. Анестезия для всех хирургических вмешательств состояла из комбинации эпидуральной анестезии и сбалансированной техники анестезии в соответствии с лечащим анестезиологом.Только интраоперационный режим внутривенного вливания жидкости соответствовал стандартному протоколу, чтобы избежать больших различий в управлении инфузионной системой непосредственно перед реальной рандомизацией исследования; т. е. вскрытие запечатанного конверта по окончании операции (Приложение). Один из исследователей (JH или MD) наблюдал за соблюдением этого протокола, и они также отключили внутривенные линии после хирургической процедуры. В конце хирургической процедуры, как описано выше, конверт для рандомизации вскрывали.Затем только один катетер для внутривенного вливания был повторно подключен к новой линии для внутривенной жидкости, которая была проведена через инфузионный насос (Infusomat ® P; B. Braun Medical Inc., Вифлеем, Пенсильвания, США) и была соединена с пятью (SFR 2,5 л/24 ч) или три (RFR; 1,5 л/24 ч) 500 мл пакетов с раствором лактата Рингера одновременно, чтобы обеспечить постоянное введение жидкости в течение первых 24 часов после операции, начиная с прибытия в послеоперационную палату. Скорость инфузии с помощью насоса устанавливали в соответствии с назначенным внутривенным режимом жидкости.Впоследствии пациенты с ЗФР получили 1500 мл 0,9% NaCl и 1000 мл 5% глюкозы, тогда как пациенты с ЗФР получили внутривенно 1000 мл 0,9% NaCl и 500 мл 5% глюкозы. Пациенты, лечащие врачи и медсестры в палатах не знали о проводимом лечении. Это было обеспечено немедленным закрытием инфузионных пакетов и помпы непрозрачным вещевым мешком. Чтобы поддерживать эту слепоту в палатах, независимой медсестре, которая не была назначена для ухода за пациентом, было поручено менять инфузионные пакеты каждые 24 часа и/или решать любые проблемы с помпой.К сумке с одеждой прикрепляли лист с заранее определенными критериями прекращения ослепления (и изменения режима жидкости при необходимости). Следовательно, пока эти критерии не выполнялись, флюидный режим сохранялся в соответствии с первоначальным распределением.

Критериями прекращения ослепления были: среднее артериальное давление (САД) ниже 50 мм рт. ст., острая сердечная недостаточность, показания к повторной операции и признаки тяжелой кровопотери или шока. Хотя наличие потока мочи указывает на приток крови к почкам, олигурия не считалась надежным признаком приближающейся почечной дисфункции [20, 21].

В обеих группах в послеоперационном периоде назогастральный зонд удаляли непосредственно после операции или в первые послеоперационные сутки. Впоследствии пациенты были свободны в своем пероральном приеме жидкости и получали назначенный режим внутривенного введения жидкости до тех пор, пока лечащий врач не решил, что это введение жидкости может быть прекращено на основании оценки перорального приема и дефекации пациента. Мы выбираем рутинную клиническую практику, насколько это возможно, чтобы продолжить эту фазу и не использовать заранее определенные критерии, чтобы позволить этому исследованию пройти как можно ближе к обычной клинической практике, насколько это возможно.Эта выбранная стратегия недавно также поддерживается представленными рекомендациями Лассена [22].

До прекращения внутривенного введения жидкости было невозможно использовать суточный баланс жидкости в качестве переменной клинического мониторинга из-за ослепления. Вместо этого лечащие ординаторы наблюдали за пациентами на основе других параметров, таких как клиническое состояние пациентов, внешний вид раны, потребление ротовой жидкости, перистальтика, диурез, частота сердечных сокращений, артериальное давление и результаты рутинных лабораторных анализов (т.грамм. гемоглобин, гематокрит, электролиты, параметры инфекции и функция почек). В послеоперационном периоде не было возможности ежедневно измерять вес пациентов.

Послеоперационная анальгезия заключалась во введении бупивакаина (0,125%) в смеси с фентанилом (2,5 мкг/мл) через эпидуральный катетер в эпидуральное пространство вместе с парацетамолом перорально или ректально (1 г 4 раза в день). После прекращения эпидуральной инфузии резиденту проводилось дальнейшее послеоперационное (анальгетическое) лечение и возможная выписка в соответствии с общепринятыми правилами клинической практики.

Конечные точки

Первичной конечной точкой была продолжительность послеоперационного пребывания в больнице (PHS), отсчитываемая от даты операции, поскольку этот параметр обычно используется в подобных исследованиях. Критериями выписки были: восстановленная перистальтика (т. е. отхождение газов или дефекация менее 8 раз в сутки), беспрепятственный пероральный прием пищи и питья и достаточная подвижность для умывания и одевания. Если больному была наложена стома, ее дебит должен быть менее 1 л/сут. Вторичными конечными точками были частота серьезных и незначительных послеоперационных осложнений, время до первого отхождения газов и кала, прекращение внутривенного введения жидкостей и возвращение к обычному питанию (все интервалы отсчитывались от даты операции).Послеоперационные осложнения регистрировались в соответствии с Национальной регистрацией нежелательных явлений при хирургических вмешательствах Голландского общества хирургии в течение стационарного периода. Следующие осложнения были определены как «большие»: смерть, сердечные события (например, инфаркт миокарда, аритмии или госпитализация в отделение кардиореанимации), несостоятельность анастомоза (по данным КТ или результатов повторной операции), сепсис, почечная недостаточность, требующая диализ и повторная госпитализация (т.е. повторная госпитализация по поводу заболевания в течение 30 дней после выписки; в этих случаях причина повторной госпитализации не учитывалась как дополнительное осложнение).Относительно «малыми» осложнениями были: абсцесс брюшной раны, инфекция или расхождение швов, не требующие повторного хирургического вмешательства, респираторные нарушения или инфекция, кровотечение, периферическая тромбоэмболия. Функция почек не была определена как конечная точка, поскольку в исследовании Lobo et al. ни у одного из пациентов в ограниченной группе не развилась олигурия или концентрация мочевины в крови не превышала верхнюю границу нормы [17].

Расчет размера выборки

Для выявления снижения PHS на 3 дня (SD 5 дней), что согласуется с исследованием Lobo et al.[17], при двустороннем уровне значимости 5% и мощности 80% был необходим размер выборки 50 пациентов на группу, учитывая ожидаемую частоту отсева 10%. Для набора такого количества пациентов предполагался 12-месячный период включения.

Сбор данных

Данные о характеристиках пациентов, осложнениях и восстановлении функции желудка были извлечены из (электронных) досье пациентов и форм историй болезни (HV, MS). Необработанные данные относительно первичных и вторичных конечных точек были проверены независимым исследователем (GB), и все разногласия были переданы третьему рецензенту (DU).

Плата мониторинга безопасности данных

Для обеспечения надлежащего проведения исследования и контроля за ходом, исходом и безопасностью пациентов во время исследования его ход и любые возникающие нежелательные явления регулярно обсуждались с группой экспертов (JH, DL, MD), который не участвовал в процедуре рандомизации или послеоперационном лечении пациентов. Правила остановки не были определены заранее.

Статистический анализ

Непрерывные данные представлены как средние значения и стандартные отклонения (SD) или медианы и межквартильные размахи (IQR), если они были распределены неравномерно.Различия были проверены статистически с использованием U-критерия Манна-Уитни. Значение p <0,05 считалось значимым. Для анализа категорийных данных мы рассчитали абсолютное снижение риска (ARR) с 95% доверительным интервалом (95% CI). Данные были проанализированы с использованием принципа намерения лечить и в соответствии с протоколом. Для выявления возможных факторов, связанных с возникновением серьезных послеоперационных осложнений, был проведен пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ.

Для этих анализов используйте SPSS для Windows версии 12.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Мы не назначали промежуточный анализ.

Внутрибрюшной абсцесс | Медицина Джона Хопкинса

Что такое внутрибрюшной абсцесс?

Внутрибрюшной абсцесс представляет собой скопление гноя или инфицированной жидкости, окруженное воспаленной тканью внутри живота. Она может вовлекать любой орган брюшной полости или располагаться в складках кишечника.

Что вызывает внутрибрюшной абсцесс?

Внутрибрюшные абсцессы иногда возникают из-за другого состояния, такого как аппендицит или дивертикулит.Однако многие случаи случаются после хирургического вмешательства.

Абсцессы брюшной полости могут быть вызваны бактериальной инфекцией. Наиболее распространенные бактерии, вызывающие их, находятся в желудке и кишечнике. Одним из них является Escherichia coli или E. coli . Если их не лечить, бактерии будут размножаться, вызывать воспаление и убивать здоровые ткани.

Кто подвержен риску внутрибрюшного абсцесса?

Абдоминальная хирургия или травма и состояния, такие как диабет или воспалительное заболевание кишечника, могут подвергнуть вас риску внутрибрюшного абсцесса.

Каковы симптомы внутрибрюшного абсцесса?

Если вы недавно перенесли операцию или травму органа брюшной полости и имеете другие факторы риска, такие как диабет или воспалительное заболевание кишечника, обратите внимание на признаки внутрибрюшного абсцесса.

Общие симптомы включают:

  • Лихорадка
  • Боль в животе
  • Боль в груди или боль в плече
  • Отсутствие аппетита
  • Тошнота и рвота
  • Изменение дефекации
  • Ректальная болезненность или полнота
  • Масса в животе
  • Недоедание

Как диагностируется внутрибрюшной абсцесс?

Если у вас есть симптомы внутрибрюшного абсцесса, ваш поставщик медицинских услуг может назначить анализы для выявления наличия инфекции:

  • Анализы крови. Кровь может быть взята для поиска признаков инфекции или внутрибрюшного абсцесса. Особенно полезны тесты, которые смотрят на количество лейкоцитов и другие индикаторы воспаления.
  • Визуальные тесты. Лучшим методом визуализации для выявления абсцесса обычно является компьютерная томография или компьютерная томография, позволяющая заглянуть внутрь живота. Также могут использоваться другие методы, такие как УЗИ, магнитно-резонансная томография или МРТ.
  • Медицинский осмотр. В рамках осмотра ваш лечащий врач измерит вам температуру и проверит болезненность живота. Иногда абсцесс можно прощупать как массу в средней части.

Как лечится внутрибрюшной абсцесс?

Антибиотики могут помочь в лечении инфекции, которая может привести к внутрибрюшному абсцессу. Но как только абсцесс развился, антибиотики уже не так эффективны для лечения. Для заживления внутрибрюшного абсцесса часто требуется дренирование жидкости.Однако обычно антибиотики назначают вместе с дренированием абсцесса. Тип антибиотика будет зависеть от того, насколько серьезен ваш абсцесс, вашего возраста и любых других заболеваний, которые у вас могут быть.

Одним из способов удаления жидкости является чрескожный дренаж. Это короткая процедура, которая включает в себя направление иглы через кожу к месту инфекции. Ваш лечащий врач даст вам успокоительное и местную анестезию, чтобы помочь вам расслабиться и устранить любой дискомфорт или боль во время процедуры.

Другой способ дренировать абсцесс — хирургический. Хирургические процедуры могут также включать устранение состояния, которое в первую очередь вызвало абсцесс, например перфорацию кишечника. Иногда требуется более одной операции.

Во многих случаях дренажный катетер остается в полости абсцесса после его дренирования. Это будет проверено командой здравоохранения и удалено при необходимости.

Ваш результат будет зависеть от причины вашей инфекции и от того, как быстро вы обратились за лечением.Правильное раннее лечение может значительно улучшить исход у людей, у которых развиваются внутрибрюшные абсцессы.

Во время лечения внутрибрюшного абсцесса вам может понадобиться пищевая поддержка, например, зонд для кормления.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Если вы недавно перенесли операцию или травму органа брюшной полости и у вас есть другие факторы риска, такие как диабет или воспалительное заболевание кишечника, и у вас появились лихорадка, боль в животе, тошнота или рвота или другие симптомы, вам следует немедленно позвонить своему лечащему врачу. поставщик медицинских услуг.

Ключевые моменты о внутрибрюшном абсцессе

  • Внутрибрюшной абсцесс представляет собой скопление гноя или инфицированной жидкости, окруженное воспаленной тканью внутри живота.
  • Внутрибрюшной абсцесс может быть вызван бактериями. Если не лечить, бактерии будут размножаться, вызывать воспаление и убивать здоровые ткани
  • Если вы недавно перенесли операцию или травму органа брюшной полости и имеете другие факторы риска, такие как диабет или воспалительное заболевание кишечника, обратите внимание на признаки внутрибрюшного абсцесса.
  • Раннее лечение может значительно улучшить исход у людей, у которых развиваются внутрибрюшные абсцессы

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
  • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Разрушительное осложнение: послеоперационное вздутие живота

Константинос Лонтос, доктор медицины, и Сяонин Юань, доктор медицины, доктор философии

2 декабря 2016 г. В анамнезе у него были артериальная гипертензия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и варикозно расширенные вены пищевода, осложненные рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями, которые оказались вторичными по отношению к тромбозу селезеночной вены (см. изображение 1А).Он перенес спленэктомию в сторонней больнице в качестве первой линии лечения тромбоза селезеночной вены, и его начальное послеоперационное течение было неосложненным. Через три недели после операции пациент обратился в больницу с новым вздутием живота, предположительно вторичным по отношению к декомпенсированному циррозу печени. Его симптомы первоначально улучшились после парацентеза. Асцитическая жидкость была описана как желтая и мутная, исследования показали лейкоциты 281×103 клеток/мл (39% ПЯЛ, 45% макрофагов), эритроциты 605×106 клеток/мл, общий белок 3 г/дл, жидкая ЛДГ 68 ЕД/мл. L, цитология отрицательная на злокачественные клетки, отрицательная культура.Впоследствии он подвергался еженедельному терапевтическому парацентезу в течение следующих 3 недель. КТ показала отрицательный результат на тромбоз воротной вены после спленэктомии (см. Изображение 1B), а образцы биопсии селезенки оказались отрицательными на наличие злокачественного новообразования.

Пациент был переведен в наше учреждение через 6 недель после операции для дальнейшего обследования его асцита. При осмотре он признался в запорах, потере веса и одышке. При осмотре он был нормотензивным на уровне 105/70 мм рт. ст. с положительными ортостатическими витальными показателями, тахикардией до 111 ударов в минуту и ​​отсутствием лихорадки на уровне 36.4o C. Его мышление было неповрежденным без астериксиса. У него было значительное вздутие живота со смещающейся тупостью и волной жидкости, но не было признаков терминальной стадии заболевания печени. Его конечности были теплыми, но со сниженным наполнением капилляров. Остальная часть его физического осмотра была нормальной.

Его анализы были значимыми: Hgb 12,9 мг/дл, лейкоциты 19,9×103 клеток/мл, тромбоциты 621×103/мл, МНО 1,1, Cr 1,11 мг/дл, Na 124 ммоль/л и Na мочи 80 ммоль/л.

Его мочегонные препараты были прекращены, и ему сделали провокацию жидкостью.Был проведен диагностический парацентез (см. Изображение 2) и начато эмпирическое лечение антибиотиками.

 

Какой анализ асцитической жидкости лучше всего подходит для подтверждения этиологии асцита у данного пациента?

Нажмите здесь, чтобы просмотреть ответ

Ссылки:
1. Венигер М., Д’Хаезе Дж. Г., Ангеле М. К., Клеспиес А., Вернер Дж., Хартвиг ​​В. Варианты лечения хилезного асцита после обширной абдоминальной операции: систематический обзор. Am J Surg. 2015.
2. Гурусами К.С., Коти Р., Фусай Г., Дэвидсон Б.Р.Аналоги соматостатина для хирургии поджелудочной железы. Кокрановская база данных Syst Rev. 2013;4:CD008370.

Авторы:
1. Константинос Лонтос, доктор медицинских наук, резидент по внутренним болезням в Медицинском центре Университета Питтсбурга в Питтсбурге, Пенсильвания.

2. Сяонин Юань, доктор медицины, доктор философии. является резидентом по внутренним болезням в Медицинском центре Университета Питтсбурга в Питтсбурге, штат Пенсильвания.

 

Гипотензия во время абдоминальной хирургии с ограничением жидкости | Анестезиология

  • Купирование легкой периоперационной гипотензии с помощью норадреналина, увеличение системного кровотока, но не оказывает существенного влияния на регионарный гепатопланхнический кровоток и не влияет на напряжение кислорода в тканях кишечника.

АРТЕРИАЛЬНАЯ гипотензия часто встречается как после индукции, так и во время поддерживающей анестезии. Традиционно лечение периоперационной гипотензии состояло главным образом из введения жидкости, в то время как вазопрессоры редко использовались в плановой хирургии из-за их потенциально вредного воздействия на кровоток в органах питания. Недавно несколько исследователей1,2 предположили, что введение ограниченного объема жидкости (приблизительно 3 мл · кг -1 · час -1 ) может привести к лучшим результатам по сравнению с терапией с большим объемом жидкости.Поэтому многие больницы изменили свое периоперационное управление инфузионной системой на более ограничительный подход. Следовательно, лечение связанной с анестезией гипотензии, которая не является очевидным результатом кровопотери, часто состоит в основном из введения вазопрессоров.

Однако влияние этой процедуры на желудочно-кишечный кровоток и напряжение кислорода в тканях плохо изучено; мало данных о влиянии вазопрессоров на кишечный микроциркуляторный кровоток (МКК) и напряжение кислорода в тканях в периоперационных асептических условиях.3 Это важно, поскольку интраоперационная гипоперфузия кишечника была выявлена ​​у 63% пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство, и была связана с увеличением заболеваемости и продолжительности пребывания в стационаре.4

Из-за его в основном α-адренергических свойств норэпинефрин часто используется для лечения вызванной анестезией вазодилатации. Он повышает артериальное давление в основном за счет увеличения системного сосудистого сопротивления. Кроме того, норэпинефрин оказывает незначительное, но дозозависимое, β-адренергическое действие, которое может быть полезно для противодействия чистой вазоконстрикции.Отсутствие корреляции между кишечной микроциркуляцией и регионарным чревным или системным кровотоком делает практически невозможной оценку перфузии слизистой оболочки кишечника, которая, вероятно, является наиболее уязвимым участком кишечной стенки. Следовательно, остается неизвестным, дает ли результат лечение гипотензии во время анестезии сосудосуживающими средствами (, т.е. , норэпинефрин); однако системное перфузионное давление повышается при дальнейшем снижении МК кишечника из-за дополнительной вазоконстрикции.

В текущем исследовании мы предположили, что повышение системного перфузионного давления с помощью норадреналина в условиях абдоминальной хирургии с ограничением жидкости приводит к снижению МК кишечника и напряжения кислорода в тканях.

Мы исследовали, оказывает ли реверсия умеренной интраоперационной гипотензии введением норадреналина какие-либо неблагоприятные эффекты на системный кровоток (сердечный индекс [ДИ]), регионарный кровоток (гепатопланхнический кровоток), местный кровоток (МК в тонком и толстом кишечнике), напряжение кислорода в тканях кишечника в модели открытой абдоминальной хирургии на свиньях.Дополнительной целью было выявить различия между низкой и средней дозой норадреналина.

Это исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения, Бетесда, Мэриленд, по уходу и использованию экспериментальных животных. Протокол был одобрен Комитетом по этике животных Кантона, Берн, Швейцария.

При свободном доступе к воде 20 домашних свиней (вес 28–32 кг) голодали в течение ночи.Свиньям вводили внутримышечно кетамин (20 мг/кг) и ксилазин (2 мг/кг). Затем в ушную вену вставляли периферический внутривенный катетер для первоначального введения жидкостей и лекарств. Анестезию вызывали мидазоламом (0,4 мг/кг) и атропином (1 мг). После индукции свиней интубировали перорально и вентилировали кислородом воздуха (доля вдыхаемого кислорода 0,3). Анестезию поддерживали мидазоламом (0,5 мг·кг –1 ·ч –1 ), фентанилом (15 мкг·кг –1 ·ч –1 ), панкуронием (0.3 мг · кг -1 · ч -1 ) и низкодозированный пропофол (0,15 мг · кг -1 · ч -1 ). Животным проводили вентиляцию легких аппаратом ИВЛ с регулируемым объемом с положительным давлением в конце выдоха 5 см H 2 O. Дыхательный объем поддерживали на уровне 8–10 мл/кг, регулировали частоту дыхания (20–24 вдоха/выдоха). мин) для поддержания давления углекислого газа в конце выдоха (Paco 2 ) на уровне 40 ± 3 мм рт.ст. Сразу после индукции все животные получали 1,5 г цефуроксима внутривенно в качестве антибиотикопрофилактики.Желудок опорожняли с помощью орогастрального зонда большого диаметра.

Через срединный шейный разрез в левую сонную артерию и верхнюю полую вену были введены постоянные катетеры. В легочную артерию через правую наружную яремную вену вводили баллонный катетер. Местоположение кончика катетера определяли, наблюдая характерную кривую давления на мониторе, когда катетер продвигали через правую часть сердца в легочную артерию.Точно так же через правую яремную вену был введен фиброоптический катетер в печеночную вену. Правильное положение было подтверждено снижением на 15-20% непрерывно измеряемой сатурации печеночной вены по сравнению с сатурацией смешанной венозной крови и значительным снижением концентрации лактата по сравнению со смешанной венозной кровью. Кроме того, правую сонную артерию иссекали и вокруг сосуда помещали 4-мм ультразвуковой датчик времени прохождения потока (Transonic Systems, Ithaca, NY) для измерения кровотока в сонной артерии.

В положении свиньи на спине была выполнена срединная лапаротомия. В мочевой пузырь вводят катетер для дренирования мочи. Второй катетер был вставлен в брыжеечную вену для забора крови. Верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, печеночная артерия и правая почечная артерия были идентифицированы недалеко от места их отхождения. После рассечения, чтобы освободить эти сосуды от окружающих тканей, предварительно откалиброванные ультразвуковые датчики времени прохождения были помещены вокруг сосудов и подключены к ультразвуковому расходомеру крови.

Через небольшой разрез в тощей кишке к слизистой оболочке тощей кишки подшивали изготовленный на заказ лазерный доплеровский зонд (LDF) (Oxford Optronix, Оксфорд, Великобритания) для измерения MBF в слизистой оболочке. Второй зонд ЛДФ пришивали к соседней мышечной оболочке тощей кишки. Оба зонда ЛДФ были прикреплены шестью микрошвами, чтобы обеспечить непрерывный и устойчивый контакт с исследуемой тканью, предотвращая двигательные нарушения от дыхания и движений желудочно-кишечного тракта на протяжении всего эксперимента.Сигналы зондов ЛДФ визуализировались на мониторе компьютера. Если качество сигнала зонда было плохим, положение зонда корректировалось немедленно. Разрез в тощей кишке позволил провести контролируемое позиционирование трубки воздушного тонометра (сигмовидный катетер TRIP; Datex-Ohmeda, GE Health Care, Хельсинки, Финляндия). Затем разрез кишки зашивали непрерывными швами.

Для измерения интрамурального напряжения кислорода в тканях кишечника полярографический датчик напряжения кислорода в тканях был введен в срез здоровой тощей кишки между плоскостями серозной и слизистой тканей.Этот метод был описан ранее. 5–8 Были приняты меры, чтобы свести к минимуму манипуляции с тонкой кишкой и вернуть кишку в нейтральное положение. Дополнительный полярографический датчик тканевого напряжения кислорода подъязычно вводили в мышцу языка и фиксировали лейкопластырем.

После подготовки разрез брюшной полости закрывали, и животным давали возможность прийти в себя после инструментов и стабилизироваться в течение 60 мин.

На протяжении всего исследования все животные получали базальную инфузию 3 мл · кг -1 · ч -1 раствора Рингера лактата, чтобы избежать чрезмерного введения жидкости. Это фиксированное введение жидкости приводило к низкому центральному венозному и легочному капиллярному давлению заклинивания между 2 и 4 мм рт.ст. в начале исследования. Температуру тела животных поддерживали на уровне 38,0 ± 0,5°C (среднее значение ± стандартное отклонение) с помощью согревающего матраса и системы обогрева пациента воздухом.

Измерения базовой линии были выполнены после стабилизации в момент времени 0 мин. Впоследствии все гемодинамические измерения повторялись ежечасно в течение 4 часов. Образцы крови брали ежечасно после измерения гемодинамических параметров.

В конце исследования всех животных усыпили внутривенным болюсным введением 20 мМ хлорида калия.

Сразу после исходных измерений свиней случайным образом распределили либо в группу норэпинефрина, либо в контрольную группу с использованием воспроизводимого набора случайных чисел, сгенерированных компьютером. Задания хранились в запечатанных, непрозрачных и последовательно пронумерованных конвертах до использования. Лечение начинали через 15 минут после первого измерения. Группы будут описаны далее.

Среднее артериальное кровяное давление (САД) и центральное венозное давление, давление заклинивания в легочной артерии, печеночной вене и легочном капилляре регистрировались с помощью кварцевых датчиков давления.Частоту сердечных сокращений измеряли по электрокардиограмме. Частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, среднее давление в легочной артерии и центральное венозное давление непрерывно отображались на многомодульном мониторе. Для измерения сердечного выброса в каждой точке измерения использовался метод термодилюции (, т.е. , среднее значение трех последовательных измерений, выполненных вручную с 5 мл холодного физиологического раствора). Центральную температуру измеряли с помощью термистора в катетере легочной артерии.

Региональный кровоток в чревном стволе и сонной, верхней брыжеечной, почечной и печеночной артериях непрерывно измеряли на протяжении всех экспериментов с ультразвуковой транзитной флоуметрией с использованием флоуметров (модель HT 206; Transonic Systems).

Непрерывно контролировали МК в слизистой оболочке и мышечной оболочке тощей и толстой кишки с использованием многоканальной системы LDF. Подробное описание теории работы LDF и практические детали измерений LDF были опубликованы ранее. Биопак Системс, Инк., Goleta, CA) с помощью программного обеспечения для сбора данных (Acqknowledge 3.9; Biopac Systems, Inc.) и сохраненные на переносном компьютере.

Измерители LDF не откалиброваны для измерения абсолютного кровотока; вместо этого они указывают MBF в произвольных единицах перфузии. Из-за относительно большой изменчивости исходных значений результаты обычно выражаются как изменения относительно исходного уровня11–13; это имело место в текущем исследовании.

Внутрислизистое давление углекислого газа в тощей кишке измеряли с помощью воздушной тонометрии.

Образцы артериальной, смешанной венозной, брыжеечной и почечной венозной крови ежечасно отбирали из постоянных катетеров и немедленно анализировали в анализаторе газов крови (ABL 620; Radiometer, Копенгаген, Дания) на давление кислорода, давление углекислого газа, рН, лактат, и избыток базы.Насыщение гемоглобина кислородом и содержание артериального гемоглобина анализировали с помощью анализатора газов крови, предварительно откалиброванного для свиной крови (OSM 3; Radiometer). Все значения были скорректированы с учетом температуры тела. Значения смешанной и печеночной венозной сатурации непрерывно отображались на двух мониторах непрерывного сердечного выброса (Vigilance; Edwards Lifesciences, Baxter, Irvine, CA).

В зависимости от массы тела определяли КИ и кровоток в верхней брыжеечной артерии, кровоток в почечной артерии, кровоток в чревном стволе, ударный объем и индексы системного сосудистого сопротивления.Индекс системного сосудистого сопротивления рассчитывали следующим образом: индекс системного сосудистого сопротивления = (САД — центральное венозное давление)/ДИ.14,15

Системный, мезентериальный (чревной) и почечный индексы доставки кислорода рассчитывали по следующим формулам:

Системный индекс доставки кислорода = CI × Cao 2 , где Cao 2 — содержание кислорода в артериальной крови.

Индекс доставки кислорода в брыжеечную (внутреннюю) часть = Индекс кровотока в верхней брыжеечной артерии × Cao 2 .

Почечный индекс доставки кислорода = Индекс кровотока в почечной артерии × Cao 2 .

Следующее уравнение использовалось для определения содержания кислорода: [Pao 2 (мм рт. ст.) × 0.0031]+[содержание гемоглобина (г/л) × 1,36 × насыщение гемоглобина кислородом (%)] = мл O 2 /л.

Анализ объема выборки проводился следующим образом. Предполагалось, что норадреналин приводит к снижению МК кишечника на 20% между двумя группами со средним стандартным отклонением ±15%, полученным в предыдущих исследованиях. Для обнаружения этой разницы при α = 0,05 и мощности 80% требовалось 10 животных в группе.

Перед статистическим анализом данные были проверены на нормальность с помощью графика QQ и критерия Колмогорова-Смирнова. Все исходные данные (, т.е. , до начала соответствующего лечения, в момент времени 0 мин) сравнивали с помощью дисперсионного анализа или теста Крускала-Уоллиса для анализа общих групповых расхождений. Различия между двумя группами лечения оценивали с помощью двустороннего анализа повторных измерений ANOVA с использованием группы в качестве межсубъектного фактора и времени в качестве внутрисубъектного фактора с апостериорным тестом Тьюки для поправки на множественность путем измерения при множественных измерениях. баллов по каждому параметру.Кроме того, площадь под кривой переменная-время для каждой интересующей переменной была рассчитана и сравнена с ANOVA для групповых различий. Аналогичный анализ был проведен для наклона параметров (, т. е. , значение при 75 мм рт. ст. — исходное значение). Коррекция проверки нескольких параметров на различия не производилась. Все тесты проводились как двусторонние тесты. Измерения MBF были преобразованы с базовой линией, установленной на 100% (время 0 минут) перед статистическим анализом. Для всех остальных расчетов использовались абсолютные значения.

Все гемодинамические данные и данные кровотока, включая измерения ЛДФ, представлены в виде усредненного по времени среднего значения ± стандартное отклонение за 30 минут. Параметры газов крови не усреднялись и представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. P  <0,05 считалось значимым. Для статистических расчетов использовали компьютерное программное обеспечение (SAS Version 8; SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина).

Одно животное в контрольной группе погибло во время инструментальной обработки из-за неизлечимой аритмии после введения катетера в легочную артерию.Данные 19 животных, доживших до конца эксперимента, были включены в окончательный анализ данных. Объем непрерывной внутривенной инфузии базального раствора Рингера лактата, введенного в течение всего эксперимента (от индукции до конца исследования) контрольной группе и группе норадреналина, составил 985 ± 34 и 964 ± 69 мл соответственно.

На исходном уровне не было никаких существенных различий между двумя группами ни по одному измеренному параметру.Животные были умеренно гипотензивными, как и планировалось, после инструментальной обработки и стабилизации. Значения САД в контрольной и норадреналиновой группах составили 58,3 ± 3,5 и 59,3 ± 3,9 мм рт. ст. соответственно. Для повышения АД до 65 мм рт. артериальное давление 75 мм рт. ст. в группе норадреналина (табл. 1).

Таблица 1.   Системные гемодинамические параметры

Системные гемодинамические данные и давление наполнения представлены в таблице 1. В контрольной группе частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление и среднее давление в легочной артерии, центральное венозное, печеночное венозное давление и давление заклинивания в легочных капиллярах практически не изменились. В группе норэпинефрина частота сердечных сокращений оставалась неизменной, а среднее давление в легочной артерии увеличивалось при более высокой дозе. В контрольной группе значения СИ, смешанной венозной сатурации и сатурации печеночных вен исходно были следующими: 79.3 ± 8,5 мл · кг -1 · мин -1 , 49,5 ± 4,3% и 31,9 ± 5,5% соответственно. Все переменные остались без изменений (таблица 1). В группе норадреналина исходные значения были сопоставимы. CI, индекс вариации ударного объема, сатурация смешанной венозной крови и индекс системной доставки кислорода увеличивались с более высокой дозой норадреналина, в то время как сатурация печеночных вен оставалась неизменной (таблица 1).

Показатели регионарного кровотока в сонной, верхней брыжеечной и левой почечной артериях и региональная доставка кислорода показаны в таблице 2.Показатели кровотока в сонных, верхних брыжеечных, чревных и почечных артериях практически не зависели от более высоких перфузионных давлений в группе норадреналина, несмотря на повышенный СИ. Следовательно, региональная доставка кислорода также не изменилась.

Таблица 2.   Региональные переменные кровотока

Значения напряжения кислорода в тканях мышц языка на исходном уровне составляли 32 ± 7 и 28 ± 9 мм рт. ст. в группах норадреналина и контрольной группе соответственно.Статистически значимой разницы в напряжении кислорода в тканях языка между группами при САД 65 и 75 мм рт. ст. не было (табл. 3). Результаты MBF в слизистой и мышечной оболочке тощей кишки и соответствующих слоях толстой кишки показаны в таблице 3. Подобно MBF, напряжение кислорода в тканях как в тощей, так и в толстой кишке практически не изменилось в обеих группах. Кроме того, не было обнаружено изменений внутрислизистого давления углекислого газа слизистой оболочки тощей кишки при повышении перфузионного давления в группе норадреналина.Анализ наклонов параметров (, т.е. , значение при 75 мм рт. ст. — исходное значение) выявил аналогичные результаты, за исключением МК в мышечной тощей кишке, которая значительно различалась между группами ( P = 0,04).

Таблица 3. Измерения кишечного микроциркуляторного кровотока и кислорода в тканях

Артериальный гемоглобин (таблица 1) несколько увеличился в группе норадреналина.

Основные результаты настоящего исследования заключаются в том, что повышение артериального давления с помощью норадреналина с менее чем 60 до 65 и 75 мм рт. ст. практически не приводит к изменениям регионарного кровотока в гепатопланхнической области или почечной артерии. Норадреналин также не влиял на МК и напряжение кислорода в тканях кишечного тракта. Эти результаты свидетельствуют о том, что низкие и умеренные дозы норадреналина для повышения периоперационного артериального давления не оказывают неблагоприятного воздействия на МК или оксигенацию тканей кишечника у свиней с умеренным гипотензивным ограничением жидкости, подвергшихся абдоминальной хирургии.

Хотя в нескольких исследованиях сообщалось о влиянии повышения перфузионного давления при введении вазопрессоров, таких как норэпинефрин или фенилэфрин, на септический шок [15–18] и сосудорасширяющее состояние после операции на сердце, [19] нам неизвестно ни об одном исследовании, в котором изучалось бы влияние нормализации артериального давления на кишечная микроциркуляция в условиях плановой абдоминальной хирургии. Тем не менее, это важный вопрос в периоперационном периоде, поскольку несколько недавних исследований20 показали, что периоперационное введение жидкости должно быть целенаправленным, что приводит к более ограниченному использованию внутривенных кристаллоидных жидкостей.Кроме того, использование коллоидов должно быть ограничено, главным образом, для возмещения интраоперационной кровопотери.20,21 Следовательно, гипотонию, возникающую после индукции и во время поддерживающей общей анестезии без значительной кровопотери, следует лечить сосудосуживающими препаратами.

Эффекты повышения перфузионного давления при введении норадреналина кажутся гетерогенными и специфичными для разных тканей.18,22Что касается оксигенации тканей головного мозга, в недавнем исследовании 22 сообщалось о снижении насыщения кислородом тканей головного мозга при преднамеренном повышении артериального давления у добровольцев.

В отличие от нашей гипотезы, мы не обнаружили различий в микроциркуляции кишечника или напряжении кислорода в тканях между гипотензивными животными и животными, получавшими норадреналин. Можно предположить, оставались ли гипотензивные животные в этом исследовании выше порога ауторегуляции и, таким образом, MBF не мог быть увеличен.

Поскольку кишечная микроциркуляция и напряжение кислорода в тканях имеют большое значение для периоперационного исхода4, 23–25 и для пациентов в критическом состоянии, часто утверждается, что введение вазопрессоров может снизить оксигенацию слизистой оболочки кишечника, что приведет к повреждению тканей и нарушению слизистого барьера; и может инициировать или стимулировать системный воспалительный ответ.26 Еще одна потенциальная опасность применения вазопрессоров после начала приема норадреналина заключается в том, что системные гемодинамические параметры нормализуются и не указывают на потенциальное нарушение МК кишечника.Таким образом, серьезное нарушение снабжения кишечника кислородом можно было легко не заметить, глядя только на стандартный системный гемодинамический мониторинг.

Интересно, что увеличение системного кровотока при более высокой дозе норэпинефрина не приводило к улучшению регионарного или местного кровотока. С другой стороны, введение норадреналина в низких и средних дозах в нашем исследовании не приводило к снижению регионарного или микроциркуляторного кишечного кровотока, напряжения кислорода в тканях кишечника или рН слизистой оболочки кишечника по сравнению с контрольными животными.Кроме того, коэффициент извлечения кислорода из брыжейки и насыщение кислородом печеночной вены практически не изменились, что согласуется с другими исследованиями [19, 27] у пациентов после операции на сердце. Следовательно, результаты этого исследования свидетельствуют о том, что низкие и умеренные дозы норадреналина не вызывают дальнейшего снижения МК кишечника и напряжения кислорода в тканях в этой модели абдоминальной хирургии с ограничением жидкости.

Аналогично результатам нашего исследования Schwarz et al.   3 в экспериментальной модели, исследующей краткосрочные эффекты введения норадреналина, не обнаружили значительного влияния на напряжение кислорода в тканях слизистой оболочки кишечника. Однако дизайн настоящего исследования существенно отличается. Животным проводили рестриктивную инфузионную терапию, что приводило к легкой гипотензии (САД <60 мм рт. ст.), которую затем лечили норадреналином до целевого САД 65–75 мм рт.В исследовании Schwarz et al. , животным внутривенно вводили жидкости (раствор лактата Рингера и гидроксиэтилкрахмал) для поддержания постоянного давления наполнения (давление заклинивания легочных капилляров, 13–14 мм рт. ст.), в результате чего исходное САД составило 104 мм рт. ст. в группе норэпинефрина. Такое высокое СрАД редко является показанием для вазопрессорной терапии норадреналином в клинических условиях. Это важно, так как предполагается, что ауторегуляция перфузии кишечника менее выражена, чем для мозга или почек.Таким образом, повышение артериального давления от гипотензии (90 191, т.е. 90 192, САД <60 мм рт. ст.) до нормотензии, вероятно, приведет к существенно разной реакции на один и тот же вазопрессор.

Нам известно, что исследование имеет некоторые ограничения. Основным ограничением этого исследования является относительно короткое (4 часа) время наблюдения, которое слишком мало, чтобы проверить влияние норадреналина на исход. Тем не менее, цель этого исследования состояла в том, чтобы определить возможные эффекты повышения артериального давления во время асептической абдоминальной хирургии с ограничением жидкости на МК и несколько маркеров оксигенации тканей и метаболизма в кишечнике.Кроме того, в клинических условиях гипотензия часто проходит в конце общей анестезии; таким образом, продолжительность введения норэпинефрина часто непродолжительна.

Исследование проводилось на животной модели, поскольку прямые измерения регионарной и локальной МК у пациентов являются инвазивными и трудоемкими и требуют специальных навыков и инструментов, которых нет у постели больного. Это также является причиной того, что ни в одном клиническом исследовании не измерялось прямое влияние повышенного перфузионного давления на микроциркуляцию кишечника, напряжение кислорода в тканях и обмен веществ.Таким образом, патофизиологический фон улучшения перфузионного давления в отношении кишечной микроциркуляции и напряжения кислорода в тканях был основан только на других исследованиях на животных со значительно отличающимися исходными точками3 или на послеоперационных кардиологических пациентах, перенесших вазодилататорный шок.19,27

Хотя в этом исследовании не выполнялась резекция кишечника, животные подвергались серьезной хирургической травме, включая лапаротомию, разрез мочевого пузыря и две энтеротомии (в тощей и толстой кишке для введения ЛДФ и зондов тонометра).Хотя были предприняты все усилия, чтобы избежать попадания содержимого кишечника в брюшную полость, незначительное загрязнение нельзя исключать, поскольку оно часто происходит во время операции на кишечнике. Кроме того, диссекция брыжеечной артерии в месте ее отхождения от аорты и диссекция чревного ствола и правой почечной артерии являются достаточно инвазивными процедурами, приводящими к временному вскрытию забрюшинного пространства, значительной травме лимфатических сосудов и повреждению вегетативного нерва. Таким образом, хирургическая травма этой модели значительна и сопоставима с открытой хирургией брюшной полости.

Мы выбрали свинью для этого исследования из-за ее анатомического и физиологического сходства с человеком в отношении сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта. 28 Кроме того, эта установка позволила нам одновременно оценить как МК, так и напряжение кислорода в тканях тощей и толстой кишки. Однако у свиней явно более низкая концентрация гемоглобина, особенно более высокое сродство гемоглобина к кислороду и повышенная температура тела по сравнению с людьми.Эти факторы приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, что приводит к более низкому насыщению кислородом смешанной венозной крови по сравнению с людьми.28

Тотальная внутривенная анестезия на основе мидазолама и фентанила была выбрана для минимизации воздействия на сердечно-сосудистую функцию. Цель состояла в том, чтобы иметь минимальную депрессию миокарда и минимальное влияние на сосудистый тонус, чтобы избежать чрезмерной вазодилатации и последующей гипотензии в этой модели животных с ограничением жидкости.Использование другого анестетика (, т.е. , ингаляционный агент) могло повлиять на результаты. Тем не менее, различные ингаляционные агенты сами по себе по-разному влияют на микроциркуляцию.29 Таким образом, трудно предсказать, каким образом другой тип анестезии повлиял бы на результаты.

В текущем исследовании мы предположили, что повышение артериального давления с помощью норадреналина может иметь пагубные последствия для микроциркуляции кишечника.Ни один из наших микроциркуляторных параметров не показал статистически значимой или клинически значимой разницы между группами. Одновременный учет нескольких параметров для результата исследования (исследование превосходства) обычно требует поправки на множественность, чтобы не быть чрезмерно статистически либеральным; однако это обычная практика во многих публикациях. Даже при таком либеральном подходе не было обнаружено существенных различий между двумя группами в отношении параметров МК или напряжения кислорода в тканях кишечного тракта.Это подтверждает наш вывод о том, что норадреналин не оказывал существенного влияния на микроциркуляцию в дозах, использованных в этом исследовании.

Целевые САД 65 и 75 мм рт. ст. могут быть либо слишком высокими, либо слишком низкими. Однако при более высоком артериальном давлении оксигенация кишечника не изменяется.3 САД 65–75 мм рт. ст. обычно считается разумной целью в клинической практике.

Другим ограничением этого исследования может быть то, что мы использовали слишком мягкие условия для здоровых субъектов ( i.е. , легкая гипотензия, для купирования которой требовались только низкие дозы норадреналина). Таким образом, остается вопрос, возможно ли, что результаты этого исследования были бы другими, если бы животные были более гиповолемичны/гипотензивны и если бы использовались более высокие дозы норадреналина. Ответ на этот вопрос остается неизвестным. Однако нашей целью было изучить клинически значимые периоперационные состояния, при которых умеренную гипотензию лечили адекватными дозами норадреналина. Мы не собирались изучать влияние норадреналина на тяжелую гипотензию/шок.

Таким образом, нормализация артериального давления с помощью норадреналина во время абдоминальной хирургии с ограничением жидкости не оказала ни положительного, ни отрицательного краткосрочного влияния на питательный кровоток в кишечнике.

.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.