Аппендикулярные симптомы: с какой стороны находится, причины, симптомы, признаки, осложнения, диагностика (анализы), лечение (операция, удаление), восстановление у детей, женщин, мужчин

Содержание

клинический случай, история пациента клиники АО «Медицина» в Москве

Пациентка С., 45 лет.

Жалобы при поступлении:

тянущие боли в нижних отделах живота;

тошнота;

вздутие живота.

Анамнез заболевания.

Болела в течение суток, когда появилась боль в поясничной области, дискомфорт в эпигастральной области, резь в левом подреберье.

Бригада СМП диагностировала межреберную невралгию, введен «Трамадол», «Баралгин» и «Платифиллин» – болевой синдром купирован.

В день поступления появилась боль в нижних отделах живота, вздутие живота, повышение температуры тела до 37,5°С. Отмечает подобные приступы боли ранее.

Анамнез жизни.

Хронический калькулезный холецистит.

Хроническая железодефицитная анемия на фоне полименореи в течение нескольких лет.

Объективно.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. ЧД 18 в минуту. Температура тела 37,4°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный над лоном, в мезогастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика равномерная, патологических кишечных шумов нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.

Инструментально-лабораторные исследования.

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

УЗИ органов брюшной полости – Эхо-признаки диффузных изменений печени (по типу жирового гепатоза) и поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита.

УЗИ органов малого таза – Эхо-признаки эндометриоза тела матки, кист эндоцервикса, кист яичников (эндометриоидных?), минимальное количество свободной жидкости в полости малого таза.

Общий анализ крови – гемоглобин 105 г/л, лейкоциты – 7,38×109 г/л, палочкоядерные – 4%, СОЭ – 16 мм/ч.

Общий анализ мочи – эритроциты неизмененные – 9 в п/зр.

Динамическое наблюдение.

Состояние без динамики – беспокоит боль в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры тела до 38°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, умеренно болезненный над лоном. Появилось напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет.

Нарастание лейкоцитоза крови с 7×109 до 9×109, палочкоядерные – с 4 до 8%.

Консультация гинеколога.

Заподозрена апоплексия кисты левого яичника.

Дополнительная диагностика.

Выполнено КТ органов брюшной полости – КТ-признаки калькулезного холецистита.

Умеренные признаки липоидной инфильтрации печени.

Косвенные признаки панкреатита.

Дифференциально-диагностический ряд.

Острый аппендицит.

Апоплексия кисты левого яичника.

Острый холецистопанкреатит.

Острый аппендицит?

За

Против

Боли в животе с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови

Нетипичная локализация болей в левом подреберье

Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в динамике

Наличие выпота в малом тазу в самом начале заболевания

Апоплексия кисты левого яичника.

За

Против

Боли в животе в середине менструального цикла

Фебрильная лихорадка

Наличие кисты яичника с выпотом в малом тазу

Напряжение мышц передней брюшной стенки справа

Острый холецистопанкреатит.

За

Против

Типичная локализация болей с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови

Отсутствие УЗИ признаков воспалительных изменений.

Отсутствие тошноты и рвоты

Наличие калькулезного холецистита

Отсутствие лабораторных признаков холестаза и повышения амилазы

Показания для операции – диагностической лапароскопии.

Невозможность установления диагноза другими методами.

Необходимость экстренного вмешательства при подтверждении диагноза острого аппендицита.

Прогрессирование симптоматики на фоне инфузионной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Появление признаков напряжения в правой подвздошной области.

Диагностическая лапароскопия.

Под ЭТН после обработки операционного поля через пупочное кольцо введен 10 мм лапароскоп. Инсуфляция СО2. При ревизии: в малом тазу и между петлями тонкой кишки следы лизированной крови – осушена. В правой подвздошной ямке определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки и червеобразного отростка, последний деструктивно изменен и фиксирован к париетальной брюшине. Инфильтрат разделен, червеобразный отросток выделен до основания. Брыжейка отсечена при помощи биполярной коагуляции. На основании аппендикса затянуты 3 петли Редера. Червеобразный отросток отсечен, погружен в контейнер, удален. Санация брюшной полости. Контроль гемостаза – сухо. В малый таз установлена дренажная трубка, выведена через разрез над лоном. Швы на раны. Асептические повязки.

Гистология.

Макро: червеобразный отросток длиной 5 см, диаметром 0,6-1,0 см в инфильтрате размером 5×2×1,5 см; стенки отростка плотные, серые с мелкими коричневыми участками; просвет пустой; наружная поверхность инфильтрата желтовато-коричневая, в спайках.

Микро: острый гангренозный аппендицит; фибринозно-гнойный периаппендицит; фибринозно-гнойный мезентериолит.

Послеоперационный период.

Послеоперационный период протекал гладко.

Раны зажили первичным натяжением.

Аппендикулярный инфильтрат — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аппендикулярный инфильтрат — это одно из осложнений острого аппендицита. Представляет собой воспалительную опухоль, которая включает червеобразный отросток с окружающими его органами (слепой кишкой, сальником). Заболевание проявляется тупыми болями справа внизу живота, слабостью, субфебрильной температурой тела. Для постановки диагноза используют различные методы визуализации органов брюшной полости — УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию. Вспомогательное значение имеют клинический и биохимический анализы крови. коагулограмма. В типичных случаях аппендикулярного инфильтрата показано консервативное лечение с отсроченной аппендэктомией.

Общие сведения

Распространенность аппендикулярного инфильтрата (АИ), по разным данным, составляет от 2% до 10%. Заболевание чаще диагностируется у пожилых пациентов, для которых характерна стертая клиническая картина воспаления аппендикса. У женщин осложнение развивается чаще, чем у мужчин. Высокие показатели распространенности аппендикулярного инфильтрата зарегистрированы у детей. Летальность при АИ составляет 0,34-0,36%. Патология имеет важное значение для хирургии, поскольку свидетельствует о несвоевременной или неполной диагностике аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат

Причины

Аппендикулярный инфильтрат как осложнение аппендицита имеет такие же этиологические факторы. Его развитие связано с проникновением микробной флоры в червеобразный отросток и следующими за этим воспалительными изменениями в органе. Инфильтрат образуется при распространении патологического процесса за пределы аппендикса, вовлечении соседних петель кишечника, сальника. В хирургии выделяют три главные причины формирования АИ:

  • Позднее обращение к врачу. Более трети больных с острым аппендицитом обращаются за медицинской помощью спустя сутки и более после появления симптомов. Этому способствуют проблемы с доступностью медицинской помощи, несознательное отношение к своему здоровью.
  • Атипичное течение аппендицита. При снижении общей реактивности организма болевой синдром выражен незначительно, поэтому пациенты могут длительное время не осознавать факт наличия болезни. Это характерно для пожилых людей.
  • Диагностические ошибки. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, по статистике ошибки в диагностике аппендицита на догоспитальном этапе выявляются в 25% случаев. Это обуславливает запоздалую госпитализацию и неадекватное лечение.

Патогенез

Аппендикулярный инфильтрат по структуре является воспалительной опухолью. Процесс воспаления затрагивает не только аппендикс, но и соседние ткани. На начальных этапах болезни формируется «рыхлый» инфильтрат, в котором органы не связаны между собой. По мере прогрессирования воспалительный процесс переходит в стадию пролиферации, на которой образуются соединительнотканные спайки. В таком случае возникает «плотный» АИ.

Симптомы аппендикулярного инфильтрата

Зачастую начало заболевания по клинической картине напоминает типичный острый аппендицит. Человек жалуется на сильные схваткообразные боли в правой подвздошной области, которые появляются внезапно. Болевые ощущения сопровождаются тошнотой, одно- или двукратной рвотой. Реже отмечаются диарея или болезненность при мочеиспускании. Характерно повышение температуры тела до 37-38 °С, слабость.

При атипичном начале характер и интенсивность болей меняется. В течение нескольких дней больного беспокоят ноющие или тупые боли справа в боку, которые имеют умеренную интенсивность. Болевой синдром в подобных клинических случаях может оказаться единственным проявлением аппендикулярного воспаления. Подобная клиническая симптоматика, как правило, встречается у людей пожилого и старческого возраста, ослабленных пациентов.

Спустя 2-3 дня после манифестации заболевания на фоне болевого синдрома начинает формироваться болезненная воспалительная опухоль. Больной может ее прощупать самостоятельно: инфильтрат представляет собой плотное и умеренно подвижное образование в правом нижнем квадранте живота. При этом постепенно уменьшаются боли в покое. Болезненность усиливается при наклонах туловища вперед и вправо. Температура тела при аппендикулярном инфильтрате держится на уровне 37-37,5 °С.

Аппендикулярный инфильтрат

Осложнения

При несвоевременном лечении АИ есть высокая вероятность развития аппендикулярного абсцесса. При формировании гнойника вокруг воспаленного аппендикса самочувствие резко ухудшается. Наблюдается фебрильная лихорадка с периодами озноба, боли становятся постоянными и очень интенсивными. Такое состояние требует неотложной хирургической помощи, при отсутствии которой у 90-95% пациентов возникает перитонит.

Среди поздних осложнений аппендикулярного инфильтрата основную роль играет спаечная болезнь. После перенесенного воспаления формируются перемычки между петлями кишечника, которые нарушают нормальный транспорт каловых масс по кишечнику. Под действием провоцирующих факторов спайки приводят к механической кишечной непроходимости, некрозу участка кишечника.

Диагностика

Опытный хирург ставит предварительный диагноз уже на основании объективного осмотра. Обращает на себя внимание опухоль в области проекции аппендикса, которая имеет плотноэластическую консистенцию, болит при надавливании. Далее для диагностики аппендикулярного инфильтрата применяют следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • УЗИ брюшной полости. С помощью ультразвукового исследования врач оценивает состояние кишечных петель и червеобразного отростка, выявляет признаки аппендикулярного воспаления — инфильтрацию и утолщение стенок ЖКТ, наличие экссудата. При небольшом размере инфильтрата УЗИ может быть малоинформативным.
  • КТ брюшной полости. Компьютерную томографию чаще проводят пожилым больным, чтобы дифференцировать аппендикулярный инфильтрат с доброкачественными и злокачественными опухолями. Исследование дает четкое и детальное изображение абдоминальных органов.
  • Диагностическая лапароскопия. В затруднительных случаях прибегают к инвазивному методу визуализации. Благодаря введению видеохирургического инструментария в брюшную полость можно детально осмотреть патологический инфильтрат. При необходимости во время диагностики выполняют лечебные лапароскопические манипуляции.
  • Анализы. Общеклиническое исследование крови показывает неспецифические воспалительные признаки — повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Показатели эритроцитов и гемоглобина помогают исключить токсико-анемический синдром. Обязательно назначают биохимический анализ крови, коагулограмму.

Подпеченочный аппендикулярный инфильтрат

Лечение аппендикулярного инфильтрата

Консервативная терапия

Аппендикулярный инфильтрат — единственное из осложнений аппендицита, которое подлежит медикаментозной терапии. Лечение проводится только в условиях стационара. Подбираются этиотропные антибактериальные препараты широкого спектра. Местно на правую подвздошную область применяют холод, методы физиотерапии. Спустя 10-14 дней от начала проведения такой терапии инфильтрат рассасывается, аппендикулярные симптомы исчезают.

Хирургическое лечение

Если заболевание удалось купировать консервативным путем, спустя 3-4 месяца рекомендовано проведение плановой аппендэктомии. Операция предназначена для профилактики рецидивов воспалительного процесса. В абдоминальной хирургии для удаления аппендикса используют лапароскопическое оборудование. Операция проходит с небольшими разрезами кожи и минимальным повреждением тканей, что ускоряет реабилитационный период.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и дренирование гнойника, после чего самочувствие быстро улучшается. Обычно в таких ситуациях удаление червеобразного отростка не проводят, поскольку операция чревата осложнениями. Плановая аппендэктомия выполняется спустя 6 месяцев после первого этапа лечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной комплексной терапии аппендикулярного инфильтрата пациенты полностью выздоравливают, никаких отдаленных осложнений болезни не возникает. Прогноз ухудшается при трансформации АИ в абсцесс или местный перитонит. Профилактика заболевания включает раннюю диагностику и адекватную хирургическую помощь при остром аппендиците, что особенно важно для ослабленных и пожилых больных.

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

  1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
  2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.)
  3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
  4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
  5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
  6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
  7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
  8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат – это осложнение в течение такой воспалительной болезни, как аппендицит. Эта стадия является предшествующей острому воспалению аппендикса, которое требует срочного хирургического вмешательства.

Причины и симптомы

Аппендикулярный инфильтрат по симптомам схож с острым аппендицитом. В правой подвздошной области четко определяется твердая опухоль, болезненно и остро реагирующая на нажатие. Нажатие должно быть мягким, так как в некоторых случаях возможно возникновение гнойника, который при надавливании может прорваться. Температура тела при этом повышена, обычно до 37-37,5 °С. Если произошел внутренний абсцесс и заболевание перешло в стадию острого аппендицита, температура повышается до 38-39 °С

Причиной заболевания являются воспалительные процессы в аппендиксе. Они могут быть вызваны, как сбоем в иммунитете, так и не долеченным или перенесенным на ногах инфекционным заболеванием. Однако на данной стадии они могут быть обращены вспять медикаментозно, без вмешательства хирурга.

Диагностика

Диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится в три этапа. Сначала делают пальпацию живота и опрос пациента. Обычно этого бывает достаточно для постановки диагноза. Для его подтверждения делают анализ крови, который должен подтвердить наличие воспаления в организме. Если инфильтрат при пальпации не прощупывается (это может быть при неправильном положении аппендикса) или анализы дают нетипичную картину болезни, назначают дообследование с помощью рентгена или МРТ. Эти методы позволяют поставить более точный диагноз. Все анализы проводятся очень быстро, так как есть риск возникновения абсцесса внутренних органов.

Лечение

Аппендикулярный инфильтрат лечится в зависимости от стадии заболевания. Если его удалось обнаружить рано, то большинство врачей в настоящее время назначают консервативное лечение. Оно заключается в приеме противовоспалительных препаратов, постельном режиме и легкой диете. Обычно это проваренные пюре или каши, которые не вызывают избыточной перистальтики. Регулярно измеряется температура тела, чтобы не упустить момент, если вдруг болезнь перейдет в острую стадию. Ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие препараты, так как это смазывает картину заболевания. В случае обнаружения на инфильтрате гнойных карманов, проводится хирургическое вмешательство, так как на этой стадии самостоятельное излечение уже не возможно.

Рак аппендикса — Национальный институт рака

Что такое рак аппендикса?

Рак аппендикса — это тип рака, который развивается из клеток, составляющих аппендикс. Аппендикс представляет собой небольшой мешочек ткани в брюшной полости. Это часть кишечника и толстой кишки, которые поглощают питательные вещества и удаляют отходы из организма. Мы не знаем, что делает аппендикс, но он может помочь иммунной системе. Существует два основных типа рака аппендикса: эпителиальный рак аппендикса и нейроэндокринный рак аппендикса.

Эпителиальный рак аппендикса развивается из клеток, выстилающих аппендикс. Ее также можно назвать аденокарциномой. Эти клетки помогают вырабатывать желеобразное вещество, называемое муцином. Муцин защищает слизистую оболочку желудка, кишечника и аппендикса. Большинство эпителиальных раков аппендикса могут привести к накоплению муцина, что может привести к разрыву аппендикса. Когда муцин из аппендикса накапливается в брюшной полости, это вызывает состояние, называемое псевдомиксомой брюшины или ПМП.

Муцинозные новообразования представляют собой редкий и сложный тип эпителиального рака аппендикса.В зависимости от того, как клетки выглядят под микроскопом, они могут быть низкосортными (LAMN) или высокосортными (HAMN) и могут распространяться на другие части тела.

Нейроэндокринные опухоли аппендикса вырастают из клеток, называемых энтерохромаффинными клетками (ЭК). ЭК производят химические вещества, участвующие в пищеварении и движении в кишечнике. Нейроэндокринные опухоли червеобразного отростка являются наиболее распространенным типом рака червеобразного отростка. Их также называют карциноидными опухолями.

Рак аппендикса может распространяться в различные части брюшной полости непосредственно из аппендикса, обычно при его разрыве.Реже рак аппендикса может распространяться через лимфатические узлы за пределы брюшной полости.

Насколько распространен рак аппендикса?

Рак аппендикса встречается очень редко. В США считалось, что от него страдают примерно 1 или 2 человека на 1 миллион в год. Однако недавние исследования показывают, что рак аппендикса становится все более распространенным. Это чаще встречается у людей в возрасте от 50 до 55 лет, но может произойти в любом возрасте.

Как диагностируется рак аппендикса?

Многие люди с раком аппендикса не имеют симптомов, когда рак только начинается.Позже, когда опухоль становится больше, симптомы могут включать:

  • Боль
  • Ощущение вздутия или увеличение живота
  • Образование в брюшной полости
  • Тошнота и рвота
  • Чувство сытости вскоре после начала еды

У многих людей рак аппендикса диагностируется после удаления аппендикса, когда считается, что у них аппендицит. У людей без симптомов эти опухоли также могут быть обнаружены, если у человека есть визуализирующее исследование по другой причине.

Визуализация : Если у вас есть симптомы рака аппендикса, ваш врач проведет сканирование, например КТ и МРТ, для осмотра аппендикса.

Биопсия : Чтобы проверить, является ли опухоль раком аппендикса, врач проведет биопсию, взяв небольшой образец опухоли с помощью иглы. Эксперт, называемый патологом, изучит клетки из образца под микроскопом, чтобы определить, что это за опухоль.

Биопсию аппендикса сделать очень сложно. Таким образом, они обычно выполняются на тканях в организме, где рак мог распространиться).

Диагностическая лапароскопия : В этой процедуре используется инструмент, вводимый в брюшную полость для осмотра органов в этой области. Если врачи видят признаки опухоли, они могут провести биопсию брюшины (мембраны, выстилающей органы в брюшной полости), чтобы увидеть, распространился ли рак.

Лабораторные анализы : Если биопсия показывает, что у вас рак аппендикса, ваш врач назначит лабораторные анализы вашей крови для проверки уровня белка. Это может помочь определить стадию вашего рака, то есть, насколько он запущен.Знание стадии вашего рака важно для планирования лечения.

Правильный диагноз очень важен для правильного лечения.

Как лечится рак аппендикса?

Лечение для каждого пациента будет уникальным. Вам следует обратиться к специалисту по лечению рака аппендикса, чтобы выбрать наилучший подход для вас. Вы можете связаться с MyPART, чтобы найти специалистов рядом с вами.

Варианты лечения, которые следует обсудить с врачом, включают:

Хирургия : Вам может быть назначена операция по удалению аппендикса и любых других органов и тканей в области живота и таза, которые могут быть поражены.Пораженные области могут включать части вашего кишечника, толстой кишки и брюшины.

Химиотерапия : Когда рак аппендикса распространился на другие части брюшной полости, химиотерапия используется для уничтожения раковых клеток. В некоторых случаях используется особый способ проведения химиотерапии, называемый гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией или HIPEC. В этой процедуре используются горячие химикаты для промывания брюшной полости во время операции.

Рак аппендикса передается по наследству?

Рак аппендикса не передается по наследству.

Как формируется рак аппендикса?

Мы еще не знаем, что вызывает рак аппендикса. Ученые всегда работают над тем, чтобы понять, как формируется рак, но это может быть трудно доказать.

Каков прогноз для больных раком аппендикса?

Оценка того, как болезнь повлияет на вас в долгосрочной перспективе, называется прогнозом. Каждый человек индивидуален, и прогноз будет зависеть от многих факторов, таких как:

  • Тип рака аппендикса, который у вас есть
  • Где находится опухоль в вашем теле
  • Если рак распространился на другие части тела
  • Какая часть опухоли была удалена во время операции

Если вам нужна информация о вашем прогнозе, важно поговорить со своим врачом.Кроме того, у NCI есть ресурсы, которые помогут вам понять прогноз рака.

Врачи оценивают показатели выживаемости при раке аппендикса по тому, как группы людей с раком аппендикса жили в прошлом. Поскольку больных раком аппендикса очень мало, эти показатели могут быть неточными

Пятилетняя выживаемость при нейроэндокринных опухолях аппендикса и других низкодифференцированных опухолях составляет от 67% до 97%. Однако 5-летняя выживаемость при более позднем раке аппендикса или раке, распространившемся на другие части тела, может быть намного ниже.

Рак и опухоли аппендикса — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

На момент постановки диагноза рак аппендикса может быть локализован в аппендиксе или распространиться на другие части тела, особенно в брюшную полость или брюшину. При локализованном раке аппендикса наиболее распространенными признаками и симптомами являются симптомы острого аппендицита, а именно боль в правом нижнем отделе живота. Для рака аппендикса, который уже распространился за пределы аппендикса, наиболее распространенными признаками и симптомами являются неопределенный дискомфорт в животе и увеличение объема живота.У мужчин первым признаком может быть грыжа, растянутая муцином. У женщин первым признаком может быть новообразование в области малого таза, которое предположительно является раком яичников. Из-за очень тонкой стенки аппендикса обнаружение рака аппендикса, который уже распространился на момент постановки диагноза, встречается чаще, чем обнаружение его только в аппендиксе.

Из-за строения червеобразного отростка (длинный, тонкостенный, пальцевидный выступ правой части толстой кишки) опухолевым или раковым клеткам легко пробить стенку и распространиться в брюшную полость.Следовательно, большинство случаев рака аппендикса, даже менее агрессивных, имеют тенденцию проявляться на поздних стадиях перитонеальным карциноматозом. Как только раковые клетки распространились, они продолжают расти и могут вызывать дискомфорт в животе, вздутие живота, накопление жидкости, называемое асцитом или псевдомиомой брюшины (муцинозный асцит), а также закупорку или дисфункцию кишечника. Со временем это может привести к снижению аппетита, быстрому насыщению (чувство сытости после небольшого количества еды), тошноте и рвоте.

Опухоль аппендикса редко распространяется за пределы брюшной полости и чаще всего наблюдается при низкодифференцированном раке или раке с перстневидно-клеточным раком (SRC).Однако, как только раковые клетки покидают аппендикс, они могут продолжать расти в брюшной полости, на поверхности других органов, таких как сальник, кишечник, яичники, матка, печень, селезенка и брюшина (слизистая оболочка брюшной полости). . Это состояние называется перитонеальным карциноматозом (см. Сопутствующие заболевания), что означает рост раковых клеток в брюшной полости. Со временем без лечения это состояние может привести к закупорке кишечника или потере его функции.

Аппендикулярное мукоцеле, диагностированное у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника с помощью эндоскопического ультразвука

Если во время контрольной колоноскопии наблюдается выпячивание аппендикулярного отверстия, необходимо учитывать возможность аппендикулярного мукоцеле. Аппендикулярное мукоцеле представляет собой редкую группу поражений, характеризующихся муцинозным расширением просвета аппендикса с опасным потенциалом разрыва, что приводит к развитию псевдомиксомы брюшины. Раннее распознавание и диагностика мукоцеле аппендикса может предотвратить страшное осложнение псевдомиксомы брюшины, но требует высокой степени настороженности.Пациенты с воспалительным заболеванием кишечника подвержены повышенному риску колоректального новообразования, но новообразование червеобразного отростка регистрируется нечасто. Мы сообщаем о двух из первых случаев мукоцеле аппендикса, диагностированных у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника с помощью эндоскопического ультразвука.

1. Введение

Если во время контрольной колоноскопии наблюдается выпячивание аппендикулярного отверстия, необходимо учитывать возможность мукоцеле аппендикса (AM). AM представляет собой редкую группу поражений, характеризующихся муцинозным расширением просвета аппендикса с опасным потенциалом разрыва, что приводит к развитию псевдомиксомы брюшины (ПМП).ПМП ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью при 10-летней выживаемости менее 50% [1, 2]. Симптомы АМ часто отсутствуют или неспецифичны, и диагноз часто ставится случайно при оценке несвязанных жалоб. Существует ли причинно-следственная связь между воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) и АМ, остается неясным. Некоторые авторы предполагают, что воспаление и закупорка аппендикулярного отверстия могут играть роль в патогенезе СП [3, 4], в то время как другие предполагают, что аденома аппендикса является неопластическим проявлением ВЗК [5].Пациентам с ВЗК часто проводят колоноскопию для наблюдения или диагностики, а эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является ценным методом визуализации, который можно использовать для оценки подозрительных поражений аппендикса. Раннее распознавание и диагностика AM может предотвратить страшное осложнение PMP. Пациенты с ВЗК подвержены повышенному риску колоректального новообразования, но новообразование червеобразного отростка сообщается нечасто [6]. Мы сообщаем о двух из первых случаев мукоцеле аппендикса, диагностированных у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника с помощью эндоскопического ультразвука.

2. Случай 1

У 62-летней женщины с язвенным колитом в стадии ремиссии во время контрольной колоноскопии было обнаружено 20-мм подслизистое выпячивание в области аппендикулярного отверстия (рис. 1). ЭУЗИ (мини-зонд TTS 12  МГц, Olympus America, Center Valley, PA) продемонстрировало гипоэхогенное поражение с анэхогенным гетерогенным центром в аппендиксе (рис. 2), что свидетельствует о мукоцеле. Пациенту успешно выполнена лапароскопическая аппендэктомия. При гистологическом исследовании выявлена ​​муцинозная цистаденома проксимального отростка.



3. Случай 2

У 34-летней женщины, проходящей колоноскопию по поводу диареи с примесью крови, был обнаружен легкий панколит (биопсия показала язвенный колит) со случайным обнаружением выбухания аппендикулярного отверстия (рис. 3). ЭУЗИ выявило анэхогенное гомогенное образование толщиной 20 мм с четкими границами и отсутствием инвазии в близлежащие структуры (рис. 4). Масса была подозрительна на аппендикулярное мукоцеле. Больному выполнена аппендэктомия без каких-либо осложнений.Гистологическое исследование резецированного аппендикса выявило аденоматозные изменения с ядерной гиперхромазией и удлинением, которые лучше всего видны в основании крипт с обильным муцином (рис. 5 (а) и 5 ​​(б)). Кроме того, наблюдается истощение нормальной основной популяции лимфоцитов. Этот набор результатов согласуется с диагнозом аппендикулярной муцинозной цистаденомы.



4. Обсуждение

Диагноз мукоцеле аппендикса следует рассматривать, когда во время колоноскопии наблюдается расширение аппендикулярного отверстия из-за опасной вероятности возникновения псевдомиксомы брюшины.АМ — редкая группа поражений, обнаруживаемая всего в 0,3% всех аппендэктомий [7]. Характеризуется скоплением муцина и расширением просвета аппендикса. Описаны четыре патологических класса: ретенционная киста, гиперплазия слизистой оболочки, цистаденома и цистаденокарцинома, последние два из которых имеют наибольший потенциал вызывать ПМП при спонтанном или ятрогенном разрыве [8]. ПМП характеризуется диффундирующим внутрибрюшным студенистым скоплением с муцинозными имплантатами на поверхности брюшины и сальника, вызывающими кишечную непроходимость.Долгосрочная выживаемость у пациентов с ПМП остается низкой: 5- и 10-летняя выживаемость составляет 50% и 10-30% соответственно [1]. Таким образом, точный предоперационный диагноз AM имеет решающее значение для достижения оптимального результата.

В ретроспективное исследование включено 135 пациентов с АМ, 55% из которых были женщины [9]. Другие, однако, сообщают об отчетливом преобладании мужчин в соотношении 3-4:1 [10, 11]. Пациенты в обоих описанных здесь случаях — женщины. AM часто представляет собой случайную находку без каких-либо клинических признаков или симптомов, как показано в двух случаях здесь.Клинические проявления АМ, если он присутствует, включают пальпируемое образование в животе и боль в животе в правом нижнем квадранте [3]. Другие симптомы, о которых сообщалось в других случаях AM, включают потерю веса, тошноту, рвоту, острый аппендицит, изменения в работе кишечника и необъяснимую анемию [9]. Диагностика AM требует высокой степени подозрительности. В то время как оба случая AM, описанные здесь, были диагностированы с помощью EUS, когда при колоноскопии было отмечено подозрительное выпячивание аппендикулярного отверстия, AM ранее диагностировался случайно при КТ брюшной полости и УЗИ брюшной полости.АМ может проявляться как хорошо инкапсулированное кистозное образование на КТ брюшной полости и как гипоэхогенное или анэхогенное кистозное образование на УЗИ брюшной полости. Хирургическая резекция в настоящее время является методом выбора при лечении СП [9].

Роль ВЗК в СП остается неясной. Орта и др. наблюдали более высокий уровень заболеваемости АМ, особенно цистаденомой, у пациентов с ВЗК с сопутствующими колоректальными новообразованиями, предполагая, что муцинозная цистаденома аппендикса может быть неопластическим проявлением колоректального рака [3].Другие предполагают, что обструкция аппендикулярного отверстия может играть роль в развитии СП, независимо от того, вызвана ли закупорка воспалением при ВЗК или ассоциированным колоректальным новообразованием [3, 4]. Также сообщалось о случаях АМ у пациентов с эндометриозом или карциноидной опухолью, связанной с окклюзией просвета [8]. Ни в одном из описанных здесь случаев не было сопутствующих колоректальных поражений, отмеченных при колоноскопии. У пациента в Случае 2 было некоторое воспаление вокруг аппендикулярного отверстия наряду с панколитом, но у пациента в Случае 1 была ремиссия язвенного колита.

ЭУЗИ является полезным методом визуализации, позволяющим отличить внутрикишечное поражение от внекишечного. Он также может определить эхогенность, архитектуру и пристеночный слой очага поражения [12]. Оптимальная терапия АМ требует точного предоперационного диагноза и тщательной резекции, чтобы предотвратить страшное осложнение псевдомиксомы брюшины. Как показано в этих двух случаях, СП часто проявляются без предшествующих симптомов. Таким образом, у пациентов с аномальным аппендиксом и сопутствующим ВЗК важен высокий индекс подозрения на АМ.Пациенты с ВЗК регулярно проходят контрольную эндоскопию, и ЭУЗИ, по-видимому, является полезным методом визуализации для оценки субэпителиальных поражений в этих условиях.

Copyright

Copyright © 2012 Uni Wong and Peter Darwin. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Раннее или отсроченное хирургическое удаление червеобразного отростка у людей с симптоматическим осложненным аппендицитом

Повторить вопрос

Каковы риски и преимущества раннего или отсроченного удаления аппендикса у людей с симптоматическим осложненным аппендицитом?

Фон

Аппендикс человека представляет собой трубку, соединяющую тонкий и толстый кишечник.Возможными функциями аппендикса могут быть защита организма от инфекции и поддержание здорового уровня бактерий в кишечнике при выздоровлении от диареи. Аппендицит охватывает множество клинических состояний, возникающих в результате воспаления червеобразного отростка.

Осложненный аппендицит определяется как аппендикулярная флегмона (простое воспалительное образование без гноя, расположенное в нижней правой части аппендикса) или аппендикулярный абсцесс (очаг гноя, окружающий остро воспаленный и/или разорвавшийся аппендикс).Людям с этим заболеванием обычно требуется хирургическое удаление аппендикса, чтобы облегчить симптомы и избежать осложнений. Сроки хирургического удаления аппендикса спорны. Немедленная операция технически сложна. Некоторые эксперты сомневаются в целесообразности отсроченной аппендэктомии, поскольку у людей вряд ли возникнет рецидив после успешного нехирургического лечения. Однако в некоторых случаях истинный диагноз может быть неопределенным, а отсрочка аппендэктомии может отсрочить диагностику основного заболевания.

Характеристики исследования

Мы провели поиск всех релевантных рандомизированных контролируемых испытаний до 23 августа 2016 г. Мы нашли два испытания с участием 80 человек. В одном сравнивали раннюю и отсроченную открытую аппендэктомию у 40 детей и взрослых с флегмоной аппендикса. В другом исследовании сравнивали раннюю и отсроченную аппендэктомию через замочную скважину (лапароскопическую) (когда операция проводится через очень маленький разрез) у 40 детей с аппендикулярным абсцессом. Исследования проходили в США и Индии.Возраст участников испытаний варьировался от 1 года до 84 лет, 27,5% из них были женщинами.

Ключевые результаты

Оба исследования были небольшими и имели ряд ограничений, поэтому мы не можем быть уверены в сравнении эффектов двух хирургических подходов. В одном исследовании у детей и взрослых, сравнивающем открытую и отсроченную аппендэктомию, было недостаточно доказательств, чтобы показать влияние использования любого из этих подходов на общую частоту осложнений или долю участников, у которых развилась раневая инфекция.Наша уверенность в более длительном пребывании в стационаре и периоде отсутствия нормальной деятельности при открытой аппендэктомии очень низка. В исследовании не было летальных исходов. В этом испытании не сообщалось о качестве жизни и боли.

В другом исследовании у детей с аппендикулярным абсцессом, перенесших раннюю или отсроченную аппендэктомию через замочную скважину, не сообщалось об общей частоте осложнений. Испытание не предоставило достаточных доказательств, чтобы показать влияние использования любого из подходов на продолжительность пребывания участников в больнице.У нас очень низкая уверенность в том, что дети, перенесшие раннюю аппендэктомию через замочную скважину, имели лучшее качество жизни по сравнению с детьми, которым была выполнена отсроченная аппендэктомия через замочную скважину. В исследовании не сообщается, были ли какие-либо смерти, и не предоставляется информация о боли или времени, проведенном вдали от обычной деятельности.

В настоящее время польза и вред ранней аппендэктомии по сравнению с отсроченной недостаточно изучены, поскольку текущая информация основана на доказательствах очень низкого качества.

Качество доказательств

Оба испытания имели высокий риск систематической ошибки.В целом, мы оценили качество доказательств как очень низкое. Таким образом, срочно необходимы дальнейшие хорошо спланированные испытания.

Отчет о клиническом случае  — Центр научных исследований в области здравоохранения ОГУ Профили исследований

Предыстория: Авторы представляют необычную картину хронического аппендикулярного абсцесса. 57-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с острой хронической болью в животе, усилением вздутия живота и снижением аппетита. Визуализация брюшной полости выявила наличие кистозной массы правого придатка с несколькими перегородками, относящейся к метастатической карциноме яичника.Интраоперационно был подтвержден диагноз вероятного хронического разрыва червеобразного отростка в основании толстой кишки. У женщин в постменопаузе большинство новообразований придатков являются доброкачественными новообразованиями, однако риск малигнизации намного выше, чем у женщин в пременопаузе. Женщины в постменопаузе с клиническими симптомами и результатами диагностической визуализации, указывающими на злокачественное новообразование, требуют ускоренного лечения. В то время как визуализация и биомаркеры помогают получить представление о происхождении образований и могут помочь в определении лечения, диагностические операции могут в конечном итоге потребоваться для постановки окончательного диагноза и направления дальнейшего лечения.Методы

: Все собранные данные были деидентифицированы и сохранены в безопасном месте.

Результаты: Массы придатков могут проявляться по-разному и давать патологию от простых кист до инфекционного процесса или даже метастатической карциномы. Напротив, диагноз острого аппендицита, как правило, прямолинейный, классически проявляющийся острой болью в околопупочной области, локализующейся в правом нижнем квадранте, лейкоцитозом. Атипичное проявление хронического аппендицита часто может привести к ошибочному диагнозу, особенно у сексуально активных женщин или, как в нашем случае, у пациентов с симптомами, соответствующими злокачественному новообразованию яичников.

Выводы: Хронический аппендицит (ХА) является редкой клинической формой с частотой 1,5% во всех случаях хронической боли в животе неизвестной этиологии. CA представляет собой диагностическую и терапевтическую дилемму для клиницистов, поскольку у большинства пациентов проявляются атипичные симптомы. Его очень редко считают первичным диагнозом из-за низкой частоты возникновения. У пациентки в постменопаузе с хронической усиливающейся болью в животе, вздутием живота и снижением аппетита со сложным образованием в придатках и асцитом высока вероятность злокачественного новообразования яичников.Крайне важно тщательно просмотреть все изображения и рассмотреть последующие методы визуализации, чтобы исключить инфекционную этиологию, но в конечном итоге диагностические операции могут быть неизбежны.

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации

Клинические Соображения: типичная клиническая картина

Первичный аппендицит производит спастических околопупочных болей , соответствует инфекции, локализованной на слизистой оболочке аппендикса и мышечный слои. Боль затем становится более локализованный в область приложения как инфекция распространяется на перитонеальный слой. Анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, и лейкоцитоз (со сдвигом влево, без эозинофилии).

Физикальное обследование в старшем ребенке часто будет проявляться нежность в точке Макберни . В младших детей , локализация в правой подвздошной ямке все что можно обнаружить.Звуки кишечника могут быть гипоактивными в связи с аппендицитом и отсутствует при наличии распространенный перитонит.

Судороги червеобразного отростка обструкция редко бывают тяжелыми. Если старший ребенок плачет боли в животе, вероятно, у ребенка нет аппендицита. В младенчестве, общая раздражительность и склонность лежать спокойно с согнутые бедра могут быть единственным признаком боли.

Вернуться к содержанию

 

Клинические Соображения: атипичная клиническая картина

А.Атипичный клинический презентация, связанная с положением приложения

Заболеваемость атипичная клиническая картина диапазонов аппендицита из 30 — 45% (4). Отношение к базе червеобразного отростка в слепой кишке, как правило, постоянно. Однако положение дистального конца отростка вариабельно. Это может быть находится в медиальном, латеральном или каудальном положении по отношению к слепой кишке или может быть ретроцекальным.Две трети приложений ретроцекальное расположение; только одна треть простирается в нижне-медиальной направление (9).

  • ретроцекальный или ретроилеальный отросток: Ребенок с острым ретроцекальным или ретроилеальный аппендицит (аппендикс от глубокого до дистального петли подвздошной кишки) могут ходить с преувеличенными поясничный лордоз и слегка согнуто правое бедро в результате право спазм поясничной мышцы .Боль с расширением правое бедро, пациент лежит на левом боку положение (признак поясничной мышцы) и с внутренней ротацией бедра (обтураторный признак) может быть обнаружен с ретроцекальным аппендицит. Если они присутствуют, это указывает на перитонит. Отсутствие кишечных шумов или высокий звон в кишечнике звуки могут указывать на кишечную непроходимость, связанную с ретроподвздошный аппендицит у детей до шести лет возраста (5).
  • Приложение может расширяться по средней линии. При воспалении клинические симптомы могут имитировать воспалительные процессы с участием других органы в левом тазу, такие как тонкая кишка, сигмовидная кишка или левый придаток у пациенток.
  • Приложение справа параколический желоб : воспаленный аппендикс в правом параколическом желобе обычно приводит к боли в боку, имитирующей острую пиелонефрит или мочеточниковый камень.. Кроме того, могут возникнуть симптомы, напоминающие симптомы гастроэнтерита. от раздражения толстой кишки.
  • Тазовый отросток : Аппендицит в этом месте может вызвать болей при ректальном исследовании . Расположение воспаленного аппендикс рядом с мочевым пузырем может вызывать симптомы частого мочеиспускания напоминающие цистит.

Б. Аппендицит на фоне других заболеваний может привести к нетипичная клиническая картина.

  • Типичный клинический признаки и симптомы аппендицита могут быть замаскированы или неверно истолковано в нейтропения или ослабленный иммунитет пациентов, например, с лейкемией ; диабет сахарный диабет ; или Болезнь Крона .Это может привести к задержке диагноз и сопровождающее его неблагоприятное влияние на исход пациента.

C. Атипичная картина из-за осложнения перфоративного аппендицита

Симптомы осложнения перфоративного аппендицита могут преобладать над симптомы основного заболевания .

  • Генерализованный перитонит , осложнение перфоративный аппендицит , возникает больше часто у детей младшего возраста.Тяжелая генерализованная боль в животе, усиление анорексии, тошнота, рвота, диарея и обезвоживание возникают в связи с распространенный перитонит. Эти выводы могут быть ошибочными при тяжелом гастроэнтерите, приводящем к запоздалой диагностике. Другие факторы, связанные с перфорацией, включают: фекалии, температура выше 38,6 градусов Цельсия, лейкоцитоз более 14 000 лейкоцитов в миллилитров и положительный семейный анамнез аппендицит. Распространенный перитонит встречается у детей младшего возраста , когда аппендикулярная перфорация не ограничена соседним подвздошная кишка и сальник сращены с воспаленным аппендиксом.
  • Абсцессы чаще встречается у детей с перфорацией аппендицита, чем у взрослых. Прорыв абсцесса в иногда возникает просвет кишечника , в результате чего в спонтанное выздоровление .
  • Маленький кишечная непроходимость может быть результатом масс-эффекта в связи с периаппендикулярным абсцессом. Паралитическая кишечная непроходимость не редкость. Когда перфорация связана с тонкокишечной непроходимостью или кишечная непроходимость, отсутствие обызвествленного аппендиколит может быть смешанным фактором в результате запоздалый диагноз .
  • Нечасто, интраабдоминально сепсис и полиорганная недостаточность возникают при перфоративный аппендицит у детей менее пять лет (5). В старше ребенок , брыжеечный венозный может возникнуть тромбофлебит , который может привести к развитие гнойного абсцесса печени (2).
  • Младенцы с перфорацией аппендицит часто проявляется такими осложнениями, как кишечная непроходимость и системный сепсис (5).

Вернуться к содержанию

 

Клинические аспекты: Дифференциальная диагностика

Клинический дифференциал диагноз может включать:

  • острое обострение Болезнь Крона ,
  • мезентериальный аденит который может быть вирусным или из-за Yersinia enterocolitica или Y.псевдотуберкулез ,
  • нейтропенический колит (тифлит) ,
  • пиелонефрит ,
  • мочеточниковый исчисление ,
  • таз воспалительное заболевание ,
  • таз опухоль ,
  • перекрут яичника,
  • инфекционные гастроэнтерит , вызванный Yersinia enterocolitica или Camphylobacter jejuni ,
  • инфицированных урачала киста,
  • или Меккеля дивертикулит.

Прочее прочее образования , включая перекрученную мезентериальную кисту, перитонит, запор, прием лекарств, нижнедолевая пневмония, серповидно-клеточная анемия болезнь и анафилактоидная пурпура являются другими причинами абдоминальной боль, которую можно принять за аппендицит .

Аппендицит может быть рекуррентный (это спорный вопрос). Примерно 25% пациентов с подтвержденным хирургическим путем аппендицитом сообщают о предшествующие эпизоды болей в животе, похожие на тот, который вызвал аппендэктомию (5).

Другие причины острого периодические боли в животе с клинической картиной острого брюшной полости включают: наследственный ангионевротический отек, порфирию, семейный средиземноморская лихорадка, инфекции мочевыводящих путей , желудочно-кишечные дисфункция и психофизиологическая боль.

Вернуться к содержанию

 

Клинические аспекты: исход

Предоперационная показатель клинической диагностической точности колеблется от 70 — 78% , с частотой ненужных лапаротомий 20 — 25% (4,10,11).Этот показатель выше у женщин в 35 — 45% (13). Перфорация происходит в 20 — 40% больных аппендицитом (8,12). У детей, , если диагностика задерживается более чем на 36 часов, перфорация 65% (2).

С нетипичный презентация , ложноотрицательная аппендэктомия частота колеблется от 15 до 25% , а осложнение ставка колеблется от 15 до 25 % (13).Частота осложнений связанных с удалением нормального аппендикса составляет 4 — 15% (13)

Достижения в периоперационной лечение и антибиотики снизили уровень смертности человек. аппендицит с по менее 1% (5).

Вернуться к содержанию

Продолжить к диагностической визуализации

Расширенное приложение: есть ли еще что-нибудь? Отчет о клиническом случае и краткий обзор литературы с радиологической и патологической корреляцией

Случай 1

Мужчина 37 лет поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в правом нижнем квадранте живота в течение 3 дней.Компьютерная томография (КТ) показала расширенный аппендикс диаметром до 17 мм без признаков периаппендикулярных воспалительных изменений, характерных для мукоцеле [Рисунок 1]. Ему сделали гемиколэктомию. При гистологическом исследовании было подтверждено слабовыраженное простое ретенционное мукоцеле червеобразного отростка.

Рисунок 1: Мужчина 37 лет с болями в правом подреберье. Аксиальная и коронарная компьютерная томография показывает расширенный аппендикс размером около 17 мм с жидкостью, близкой к воде, в просвете и без периаппендикулярных воспалительных изменений, предполагающих мукоцеле.

Экспорт в PPT

Чемодан 2

35-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на усиливающуюся боль в правом нижнем квадранте живота в течение последних 2 дней, повышение уровня лейкоцитов до 20 000 клеток/мм 3 и умеренный трансаминит. Компьютерная томография показала слегка расширенный аппендикс размером 10 мм с признаками кальция в стенках со слегка увеличенным просветом без окружающих воспалительных изменений, что позволяет предположить диагноз сомнительного аппендицита со случайной гиподенсивной кистозной структурой, примыкающей к кончику аппендикса [Рисунок 2].Ей была проведена лапароскопическая аппендэктомия. Гистопатология выявила простую ретенционную мукоцеле червеобразного отростка.

Рисунок 2: 35-летняя женщина, аксиальная и коронарная компьютерная томография у другого пациента, показывающая заполненный жидкостью расширенный аппендикс размером до 15 мм без периаппендикулярных воспалительных изменений. Изображение сагиттальной компьютерной томографии, показывающее кальций в аппендиксе и частично визуализируемую кисту. Обратите внимание на структуру плотности жидкости возле кончика аппендикса, которая при гистологическом исследовании представляет кисту брыжейки.

Экспорт в PPT

Чемодан 3

Больная 69 лет доставлена ​​в отделение неотложной помощи с болями в правом нижнем квадранте живота в течение 3 дней. На КТ продемонстрировано утолщенное неоднородно усиливающееся образование на верхушке аппендикса размером до 18 мм, в проксимальном отделе аппендикса до 8 мм в диаметре без признаков периаппендикулярных воспалительных изменений, связанных с опухолью аппендикса [Рисунок 3]. Ему сделали гемиколэктомию. При гистологическом исследовании было подтверждено низкосортное муцинозное новообразование аппендикса [Рисунок 4].

Рисунок 3: 69-летняя женщина, аксиальная и коронарная компьютерная томография, показывающая утолщенное неоднородно усиливающееся образование на верхушке аппендикса размером до 18 мм, проксимальная часть аппендикса имеет диаметр до 8 мм без признаков периаппендикулярных воспалительных изменений, связанных с опухолью аппендикса. .

Экспорт в PPT

Рисунок 4: 69-летняя женщина с расширенным аппендиксом и увеличивающейся массой на кончике аппендикса.Гистопатологический (× 10) срез аппендикса, окрашенный H и E, показывает истонченную и обнаженную слизистую оболочку (красная стрелка), а также области, показывающие слизь, проникающую в стенку (белая стрелка). Результаты соответствуют муцинозной цистаденоме аппендикса.

Экспорт в PPT

Патологические данные

Гистопатологически «мукоцеле» червеобразного отростка может быть вызвано различными доброкачественными и злокачественными причинами закупорки просвета, что приводит к перепроизводству слизи.Он подразделяется на подклассы в зависимости от глубины инвазии стенки, клеточной атипии, внеаппендикулярного муцина и наличия перстневидных клеток (связано с плохим прогнозом). Современная классификация подразделяет неопухолевые варианты, включая ретенционную кисту слизистой оболочки и гиперплазию слизистой оболочки, и неопластические варианты, включая аденому слизистой оболочки (ограничена слизистой оболочкой, цитологическая атипия от легкой до умеренной степени и отсутствие атипичных митотических фигур), низкодифференцированное муцинозное новообразование (низкодифференцированная атипия, к этому может привести потеря мышечной оболочки слизистой оболочки и/или экстрааппендикулярных клеток, разрыв слизистой оболочки с экстрааппендикулярным муцином) и муцинозная цистаденокарцинома (цитологическая атипия высокой степени) [Таблица 1].Большинство доброкачественных мукоцеле возникает из-за муцинозной аденомы, которая является сидячей с расширенным аппендиксом с вовлечением слизистой оболочки по окружности, без внеаппендикулярного муцина и протекает бессимптомно без риска рецидива после полного удаления. Неопухолевый вариант возникает в результате хронической длительной обструкции просвета аппендикса любым неопухолевым процессом и называется воспалительным, обструктивным, простым мукоцеле или ретенционной кистой аппендикса. Муцинозное новообразование аппендикса с низким злокачественным потенциалом является одной из наиболее частых причин «псевдомиксомы брюшины», связанной с муцинозными перитонеальными имплантатами, и приводит к обширному перитонеальному заболеванию без ассоциированных метастазов в лимфатических узлах, легких или печени.[4,5]

Таблица 1: Патологические типы аппендикулярного мукоцеле.

Неопухолевые варианты Неопластические варианты
Ретенционная киста слизистой оболочки Аденома слизистой оболочки
Гиперплазия слизистой Муцинозное новообразование низкой степени злокачественности
Муцинозная цистаденокарцинома

Результаты колоноскопии

Колоноскопия может показать мягкую эритематозную массу с кратером в центре из-за выпячивания устья аппендикса, который может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от дыхательных движений.Это состояние известно как обнаружение мукоцеле, характерное для «знака вулкана». Это исследование может показать наличие синхронных новообразований в толстой кишке, которые встречаются в 20% случаев [6,7]

.

Рентгенологические признаки и патологическая корреляция

УЗИ является предварительным диагностическим методом и может иметь решающее значение для дифференциальной диагностики аппендикулярного мукоцеле и острого аппендицита. Диаметр аппендикса ≥15 мм является порогом для диагностики мукоцеле аппендикса (чувствительность 83%, специфичность 92%) по сравнению с наружным диаметром 6 мм для диагностики острого аппендицита.[3,8] На УЗИ мукоцеле выглядит как кистозное образование эллиптической формы с акустической тенью или без нее из-за дистрофического кальциноза стенки. Мукоцеле обычно инкапсулируется на УЗИ с переменной эхогенностью в зависимости от количества и текучести содержащейся слизи. Внутренняя стенка может выглядеть неправильной из-за наличия дебриса или гиперплазии эпителия. Просвет гигантского мукоцеле может иметь эхогенные слои, окруженные муцином, так называемый «признак луковой кожицы», патогномоничный для мукоцеле.[9] Меньшая расширенная часть аппендикса может иметь вид «голени или груши». На УЗИ муцинозный асцит показывает низкоуровневую эхогенность и плохо выраженную перегородку. Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем не предлагалась, чтобы избежать диссеминации слизистой, ведущей к псевдомиксоме брюшины.

КТ является методом выбора, показывающим расширенный аппендикс, близкий к плотности воды, до более чем 15 мм с кальцификацией стенки или без нее. При визуализации с помощью КТ простое мукоцеле выглядит как четко очерченное образование с плотностью воды в правом нижнем квадранте с криволинейным обызвествлением в стенке.Наличие кальцификации стенки подтверждает диагноз мукоцеле, но наличие кальцификации стенки не может исключить доброкачественное или злокачественное мукоцеле. Атипичные признаки визуализации, такие как неоднородность диаметра наружной стенки, кальцификации, периаппендикулярные жировые тяжи или внутрибрюшинная свободная жидкость, неспецифичны для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных мукоцеле и могут наблюдаться при вторичном воспалении/инфекционном процессе. Однако такие особенности, как неровные стенки, образование в мягких тканях, асцит или псевдомиксома брюшины, позволяют дифференцировать злокачественную и доброкачественную этиологию.Утолщение мягких тканей и неравномерность стенок очень наводят на мысль об опухолевом процессе.[10] Воздушные очаги внутри просвета или воздушно-жидкостный уровень в мукоцеле характерны для вторичной инфекции. КТ-признаки муцинозной цистаденомы и мукоцеле неразличимы и выглядят как инкапсулированная киста с низкой плотностью. На КТ низкодифференцированное муцинозное новообразование выглядит как заметно расширенный отросток (> 2 см), содержащий муцин с низкой концентрацией муцина с кальцификацией стенок. Он может демонстрировать утолщение стенки, периаппендикулярные жировые тяжи и экстрааппендикулярный гиподенсивный муцин из-за опухолевой инфильтрации или наложенного аппендицита.Поиск внеклеточного муцина следует проводить после выявления мукоцеле при визуализации, которое может быть локализовано в периэппендикулярной или перицекальной области, брыжейке или сальнике или в зависимых областях брюшины, таких как дугласова карман, ректовезикальный карман, вокруг яичников или в околопеченочном пространстве. КТ-признаки псевдомиксомы брюшины включают муцинозный асцит (гиперплотные, внутренние перегородки с фиксированными петлями кишечника по сравнению с центральными свободно плавающими петлями кишечника при простом асците), перитонеальные имплантаты мягких тканей, фестончатый вид на солидных органах с паренхиматозным поражением или без него из-за массового эффекта опухоли имплантаты, слипание сальника и могут иметь линейные или точечные обызвествления муцинозных отложений.Выводы обструкции тонкой кишки или мочеточника или обширное заболевание верхних отделов брюшной полости, связанное с неблагоприятным прогнозом. На компьютерной томографии муцинозная цистаденокарцинома выглядит как заполненный муцином расширенный аппендикс или твердая масса аппендикса, периаппендикулярные жировые тяжи / отложения в мягких тканях, псевдомиксома брюшины и внутрибрюшинные метастазы [5]. На КТ «симптом наконечника стрелки» (очаговое утолщение стенки слепой кишки у аппендикулярного отверстия с люминальным контрастом в виде наконечника стрелки), утолщение стенки аппендикса, периаппендикулярные жировые тяжи, утолщение стенки тонкой кишки, лимфаденопатия, аппендицит и абсцесс указывают на воспалительный процесс. этиологии как острый аппендицит.Другие дифференциальные диагнозы включают кистозное новообразование яичника или тубоовариальный абсцесс, дупликационную кисту (трубчатая кистозная структура, сообщающаяся с кишечником), гидросальпинкс (обычно симптоматический), мезентериальную кисту и инвагинацию. Сообщается, что киста брыжейки встречается редко и чаще всего выявляется случайно. Они могут быть связанными с развитием, приобретенными, неопластическими, инфекционными или дегенеративными. Во втором случае имелась случайная кистозная структура, примыкающая к кончику аппендикса, что повышало вероятность муцинозных отложений с аппендикулярным мукоцеле.Это было резецировано вместе с аппендэктомией, и патология представляла собой доброкачественную чешуйчатую кисту с подстилающим фиброзным рубцом, соответствующую кисте брыжеечного включения с плоскоклеточной метаплазией. Эти результаты должны быть хорошо задокументированы, и, если возможно, хирург должен быть проинформирован и уведомлен о возможности карциномы в 10% случаев. Окончательный диагноз может быть подтвержден гистопатологической оценкой образца аппендэктомии.

На магнитно-резонансной томографии признаки аналогичны КТ кистозного образования, которое гипоинтенсивно на Т1-ВИ, гиперинтенсивно на Т2-ВИ; однако трудно оценить внутрипросветный воздух и кальцификацию.[5]

Обзорная рентгенография брюшной полости может показать затемнение мягких тканей с криволинейным периферическим кальцинозом в правом нижнем квадранте. При бариевой клизме может быть подслизистое или наружное образование, вдавливающее и смещающее медиальную стенку слепой кишки с заполнением дефекта.

Лечение AM представляет собой резекцию единым блоком с использованием традиционной хирургии, которая предпочтительнее лапароскопической хирургии из-за риска разрыва. При подозрении на доброкачественное мукоцеле выполняют простую аппендэктомию. При подозрении на злокачественные визуализирующие признаки проводят правостороннюю гемиколэктомию вместе с исследованием брюшной полости в связи с ассоциацией АМ с другими муцинозными новообразованиями толстой кишки и яичников.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.