Что такое туберкулез почек и какие симптомы: Туберкулез почек: классификация, причины, симптомы, лечение, профилактика и осложнения :: ГБУЗ МО Коломенская ЦРБ

Содержание

7. Туберкулез почки | 2. Полезная информация | ВАЖНОЕ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

7. Туберкулез почки

Туберкулез почки

Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, — наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15-20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4-8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система.
Палочка Коха – возбудитель туберкулеза почки
Микобактерия туберкулеза – палочка. Попадает в организм человека при дыхании. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.
Как развивается туберкулез почки?

Туберкулез почки развивается в результате гематогенного (с кровью) распространения микобактерий. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы. У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться дремлющими, т.е. латентными. При снижении иммунитета, происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза.

При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Несмотря на то, что обсеменение почек микобактерией туберкулеза двустороннее, клинически болезнь развивается с одной стороны.
Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: туберкулез простаты, туберкулез яичек, туберкулез придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %.
Симптомы туберкулеза почки
•Нарушения мочеиспускания являются типичными симптомами туберкулеза почки. У 80% пациентов наблюдается учащение мочеиспускания с 3-5 до 10-20 раз в сутки. Это происходит из-за того, что бактерии туберкулеза раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают воспаление и даже формирование изъязвлений слизистой мочевого пузыря.
•Гематурия (кровь в моче) является важным симптомом туберкулеза почки, наблюдающимся у 70% пациентов. Она, как правило, сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Тяжесть гематурии может варьировать в разных пределах, наиболее характерна скрытая (микрогематурия) или слабовыраженная гематурия. У 3% пациентов очевидная гематурия — первый и единственный симптом туберкулеза почки.Как правило, гематурия является терминальной, т.е. кровь появляется в конце мочеиспускания. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Но если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
•Пиурия при туберкулезе почки и туберкулезе мочевого пузыря встречается в 20% случаев. В анализе мочи обнаруживается большое количество клеток гноя (лейкоцитов), что делает мочу мутной.
•У 10% людей с туберкулезом почки наблюдаются боли в поясничной области или спине. В начале заболевания боли не характерны, они появляются, когда развивается пиелонефрит. Боли могут появляться и при формировании у пациента гидронефроза. У небольшой части людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник.
•Общие симптомы туберкулеза почки включают:
•Потерю аппетита, вплоть до анорексии;
•Потерю веса, вплоть до истощения;
•Слабость и быструю утомляемость;
•Ночную потливость;
•Анемию;
•Артериальная гипертензия является результатом стеноза почечной артерии. При этом запускается сложная цепочка реакций, связанная с ренин-ангиотензиновой системой, что клинически проявляется подъемом артериального давления.
Диагностика туберкулеза почки
Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки. Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе.
Культуральный метод для определения кислотоустойчивых бактерий (в случае туберкулеза почки проводится трехкратный посев утренней мочи) до сих пор является стандартом для постановки диагноза туберкулеза почки. Чувствительность данного метода – 65%, специфичность – 100%. Анализ рекомендуется проводить до начала антибактериальной терапии. Микобактерия туберкулеза высевается у 85-95% больных туберкулезом почки.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.
Также в диагностике используют
люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков.

Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии. При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства у 50% пациентов обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки. Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках, что может помогать в постановке диагноза туберкулеза почки.
Внутривенная урография — обязательно назначаемая при туберкулезе почки. Чувствительность метода — 88-95%. Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса. Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн), которые распространяются вплоть до сосочков и чашечно-лоханочной системы почки, вызывая их разрушение; стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние изменения включают кортикальные некрозы, кальцификацию, полости с фиброзной стенкой, стриктуры, иногда формируются абсцессы. У некоторых пациентов обнаруживается гидронефроз.
Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и косвенно оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для определения распространенности патологического процесса.
При УЗИ органов забрюшинного пространства могут выявляться полостные образования почки, кальцификаты, кортикальный фиброз, гидронефроз, увеличенные
Лечение туберкулеза почки
Цели лечения туберкулеза почки:
•Максимально сохранить функцию поврежденной почки;
•Нивелировать инфекцию из организма;
•Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.
Медикаментозное лечение туберкулеза почки

Лечение больных туберкулезом почек производится в лечебном стационаре, и может быть консервативным или оперативным (на запущенных стадиях заболевания).
Хирургическое лечение туберкулеза почки
Последние двадцать лет хирургические операции по поводу туберкулеза мочеполовой системы составляют 0,5% от всех урологических оперативных вмешательств.
Показания для хирургического лечения туберкулеза почки:
•Дренирование гидронефроза;
•Дренирование абсцесса;
•Частичная нефрэктомия или кавернотомия при ограниченных полостях в почке;
•Нефрэктомия нефункционирующей почки;
•Различные виды пластики ЧЛС и мочеточников (уретеро-каликостомия, постановка стентов, реимплантация мочеточников и др.) при стриктурах мочеточника с нарушением функции почки.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от распространенности и тяжести патологического процесса. Вероятность положительного эффекта от терапии выше у пациентов с хорошей приверженностью к лечению.

При подозрении на туберкулез почек Ваш доктор может направить Вас на консультацию к фтизиоурологу в КОКПТД, где Вам будет проведено углубленное обследование на нефротуберкулез.

Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Распологается по адресу:
город Киров, проспект Строителей, дом 25.
Телефон регистратуры:
8(8332)62-26-28

При направлении на консультацию к фтизиоурологу необходимо иметь:


    Направление врача
    Результаты ФГ легких сроком не более 3 месяцев
    Результаты общего анализа крови, мочи
    Результаты УЗИ почек, мочевого пузыря
    При подозрении на туберкулез мужских половых органов: УЗИ (ТРУЗИ) простаты, органов мошонки
    Амбулаторную карту

Кировское областное государственное казённое учреждение здравоохранения

Кировский областной клинический противотуберкулёзный диспансер

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ


ИНФОРМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ


Слайд 1Реализация национальных проектов Здравоохранение и Демография на территории Кировской области. Презентация Министерства здравоохранения Кировской области. Июль 2019

Слайд 2Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель — снижение смертности от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения с 698,4 до 550,0

Слайд 3Борьба с онкологическими заболеваниями. Цель — снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. населения с 236,5 до 220,0

Слайд 4Программа развития детского здравоохранения. Цель — снижение младенческой смертности, на 1 тыс. родившихся детей с 4,2 до 3,8

Слайд 5Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения Кировской области квалифицированными кадрами. Цель — укомплектованность кадрами подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами — до 95%, средним медперсоналом — до 95%

Слайд 6Экспорт медицинских услуг

Слайд 7Развитие первичной медико-санитарной помощи. Цель — обеспечение оптимальной доступности для населения, оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, охват проектом создания Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь — на 100%

Слайд 8Создание единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы здравоохранения

Слайд 9Национальный проект Демография. Старшее поколение. Цель — увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни граждан старше трудоспособного возраста в 2024 году до 67 лет

Слайд 10Национальный проект Демография. Укрепление общественного здоровья

Туберкулез почек, диагностика туберкулеза почек, лечение в СПб — DM Clinic

В почку микобактерии туберкулеза попадают гематогенным путем. Иногда туберкулез почки может быть проявлением диссеминированного туберкулеза.

Патогенез. Для возникновения туберкулезного процесса в почке, кроме проникновения микобактерий, необходимы благоприятные для них условия, особое иммунопатологическое состояние организма и почечной ткани. Распространение патологического процесса на мочевые пути происходит по лимфатическим путям. Патологоанатомической картине свойственно разнообразие: от специфической экссудации и пролиферации, от появления специфических бугорков до образования каверн и изъязвлений сосочков почки и мочевых путей. Вокруг очага туберкулезного поражения развивается не специфическое воспаление интерстициальной ткани.

Симптомы, течение. В начале болезни нет каких-либо характерных признаков. Жалобы на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, сочетающиеся с тупыми и неопределенными болями в поясничной области, заставляют внимательно исследовать мочу. Хроническая пиурия — наиболее частое проявление туберкулеза почек, но и микрогематурия может быть ранним симптомом заболевания. Моча почти всегда кислой реакции, содержит много лейкоцитов, а протеинурия выражена мало. При посеве мочи на обычные среды он остается стерильным, так как микобактерий вытесняют другую флору, а сами на обычных средах не растут. Пиурия редко заставляет больного обратиться к врачу, чаще его тревожат примесь крови в моче или приступ почечной колики. Распространение патологического процесса на мочевые пути сопровождается усилением болей в поясничной области и мучительной дизурией. Иногда при поздней диагностике болезни в процесс вовлекаются уретра, предстательная железа и яички с придатками.

Диагноз туберкулеза почки ставят на основании данных урологического исследования, но раннее распознавание возможно, если помнить, что под маской хронического пиелонефрита нередко протекает туберкулез почки, что асептическая пиурия может быть при наличии микобактерий туберкулеза в моче, что одной из причин хронического цистита является туберкулез. Не только пиурия, но и микрогематурия, если причина их с точностью не установлена, служат поводом для повторного исследования мочи на микобактерий туберкулеза (посев на специальные среды, заражение морской свинки). Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче подтверждает диагноз. Достоверным признаком туберкулеза мочевой системы является также обнаружение туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря и признаков каверн на пиелограмме. При подозрении на туберкулез почки больному показано урологическое исследование.

Лечение. Консервативное лечение требует применения специфических противотуберкулезных средств (изониазид по 300 мг 1 раз в день или рифамицин по 300 мг 2 раза в сутки в сочетании с этамбутолом по 400 мг 3 раза в сутки) и мероприятий, повышающих сопротивляемость организма. Лечение обычно проводят в противотуберкулезном диспансере или в специальных больницах и санаториях (особенно в осенний и весенний периоды). Поликавернозный процесс требует хирургического лечения.

Прогноз при ранней диагностике и своевременном лечении благоприятный.

Туберкулез почек

Туберкулез почек является второй по распространенности внелегочной формой туберкулеза. Микобактерия туберкулеза может вызывать поражение почечной паренхимы, собирательной системы (чашечек, лоханки), мочеточника, мочевого пузыря и мочевыводящего канала с различной клинической и диагностической картиной. Данная публикация в основном посвящена поражению почечной паренхимы.

Клиническая картина

Основные клинические проявления включают:

  • микро- и макрогематурию
  • образование камней
  • частые позывы к мочеиспусканию, дизурию
  • стерильную пиурию
  • болевой синдром
  • конституциональные признаки туберкулеза

Диагноз может быть установлен при посеве мочи или при гистологическом исследовании материала после биопсии или хирургического вмешательства [4].

Патология

Туберкулез почек развивается в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага и приводит к формированию множественных микроабсцессов в результате распространения микобактерий из перигломеруллярных капилляров. У носителей с адекватным иммунным ответом, способным побороть инфекцию, формирубися неактивные гранулемы. В большинстве случаев, между первичным инфицированием и развитием клинически выраженных симптомов (за счет ухудшения иммунного ответа) проходит значительное время. В таких случаях “молчащие” гранулемы могут реактивироваться, увеличиваться в размерах и прорываться в чашечки вызывая нисходящее инфицирование.

Диагностика

Поражаются как почечная паренхима так и верхние отделы собирательной системы почек (чашечки и лоханка). Инфекционный процесс ограниченный почечной паренхимой морфологически проявляется следующим образом [4]:

  1. пиелонефрит
    • проявления схожи с проявлениями при пиелонефрите вызванном другими инфекционными агентами
    • гипопефузия и отек всей почки или локального участка почечной паренхимы
  2. псевдоопухолевый тип

Собирательная система поражается или изолированно или в сочетании с поражением паренхимы, проявления зависят от стадии течения заболевания [4].

  • ранняя стадия
    • папиллярный (сосочковый) некроз (единичный или множественный) приводящий к каликоэктазии 
  • прогрессирующая стадия
    • множественные стриктуры и гидронефроз
    • утолщение стенок и их контрастное усиление
  • конечная стадия
    • прогрессирующий гидронефроз с истончением паренхимы
    • дистрофическая кальцификация
Рентгенография

В ~35% случаев (варьирует от 25 до 45%) при рентгенографии выявляются кальцинаты, форма которых зависит от стадии заболевания:

  • треугольной формы при папиллярном (сосочковом) некрозе
  • локальные или аморфные: омелотворение (обызвествление / putty kidney) почки
Скопическое исследование

Традиционная рентгенологическая пиелография с внутривенным контрастированием является достаточно чувствительным методом, только у 10% пациентов с туберкулезом почки имеется нормальная рентгенологическая картина, в остальных случаях встречаются:

  • паренхиматозные рубцы в 50% случаев
  • края сосочка смазанны, как бы «изъеденны молью»: ранние изменения
  • неравномерная каликоэктазия
  • фантомные чашечки
  • гидронефроз

Признаки туберкулеза  нижних отделов мочевой системы включают:

  • перегиб лоханки (изгиб Керра / Kerr kink) [3]
  • мочеточник в форме “зубьев пилы”
  • мочеточник в форме “курительной трубки”
  • мочеточник  имеет штопорообразный ход или напоминает нитку бус (четки)
  • мочевой пузырь уменьшается и приобретает характерную неправильную форму (“пузырь-наперс­ток”, “песочные часы”)
Ультразвуковое исследование

Ультразвуковые проявления неспецифические и варьируют в зависиомости от стадии заболевания.

  • ранняя стадия
    • неизмененная почки или мелкие кортикальные фокусы, слабо отграниченные от неизмененной паренхимы 
    • +/- кальцинаты
  • прогрессирующая стадия
    • деструкция сосочков с эхогенными образованиями в области чашечек
    • нарушение почечной архитектуры
    • неровные гипоэогенные образования связанные с собирательной системой; отсутствует расширение лоханки
    • утолщение слизистой +/- поражение мочеточников и мочевого пузыря
    •  мочевой пузырь уменьшен в размерах, имеет утолщенные стенки
    • эхогенные фокусы или кальцинаты (гранулемы) в стенках мочевого пузыря в области устьев мочеточников
    • локализованный или генерализованный пионефроз
  • конечная стадия
    • маленькая, сморщенная почка, кортикальный слой истончен, плотные дистрофические кальцинаты в собирательной системе
    • может напоминать изменения при хронических заболеваниях почки

Ультразвуковое исследование имеет чем компьютерная томография меньшую чувствительность к выявлению:

  • патологии чашечек, лоханки и мочеточника
  • изоэхогенных образований паренхимы
  • мелких кальцинатов
  • мелких полостей связанных с собирательной системой
Компьютерная томография

КТ является наиболее чувствительной модальностью для визуализации почечных кальцинатов, а исследование с внутривенным введением контраста наиболее чувствительно для выявления всех проявлений туберкулеза почки [4].

  • ранние проявления
    • папиллярный (сосочковый) некроз приводящий к неравномерной каликоэктазии 
  • прогрессирующая стадия
    • многофокусные стриктуры в любой части собирательной системы
    • генерализованный или локальный гидронефроз
    • утолщение и контрастное усиление стенок
    • слабое усиление почечной паренхимы, непосредственно за счет поражения или за счет гидронефроза
  • конечная стадия
    • прогрессирующий гидронефроз приводящий к выраженному истончению паренхимы и напоминающий множественные тонкостенные кисты
    • аморфная дистрофическая кальцинация распространяющаяся на всю почку, так тазываемое омелотворение (обызвествление / анг. putty kidney) почки

Дифференциальная диагностика

Туберкулез почек / Почки / Здоровье / 36on.ru Воронежский городской портал

Туберкулез почек (нефротуберкулез) – инфекционное заболевание нелегочной формы, поражающее паренхиму почек. Способно вызвать распад тканей, чревато атрофией одной или обеих почек. У мужчин зачастую затрагивает половые органы: простату, яички и их придатки.

 

Вызывается туберкулезной микробактерией (она же – палочка Коха).

 

Существуют две формы туберкулеза почек: острая милиарная и хроническая.

 

Риску заболевания одинаково подвержены как мужчины, так и женщины, независимо от возраста.

 

При двустороннем поражении почек прогноз, как правило, неблагоприятный.

 

Причины

 

Туберкулез почек имеет инфекционную природу. Источник заражения (как и при туберкулезе легких) – человек, больной туберкулезом, выделяющий во внешнюю среду возбудитель заболевания. В почку микробактерия туберкулеза попадает через кровь (гематогенный путь заражения).

 

В большинстве случаев туберкулез почек диагностируется у больных легочным или костным туберкулезом в запущенной форме, имеющих в анамнезе признаки почечной недостаточности.

 

Главные факторы риска: сниженный иммунитет, болезни мочевыделительной системы, контакты с больными туберкулезом различных форм.

 

Симптомы

 

На ранней стадии развития болезни симптомы нередко отсутствуют. Однако пациент может жаловаться на общее недомогание, постоянную субфебрильную температуру (37 градусов). Прогрессирующая болезнь может дать о себе знать болевым синдромом, кровью в моче, расстройствами мочеиспускания и т.д. Учащенное и болезненное мочеиспускание может свидетельствовать о поражении мочевого пузыря.

 

Туберкулез почек диагностируется посредством общего анализа мочи, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, бактериологических исследований, ПЦР- и туберкулинодиагностики. Ультразвуковые исследования почек раннюю стадию развития болезни, как правило, не выявляют.

 

Лечение

 

Лечение проводится в условиях стационара. Пациент госпитализируется в противотуберкулезное лечебное учреждение, ему назначаются противотуберкулезные препараты (изопринозин, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, канамицин, циклосерин, аминосалициловая кислота и др.). Некоторые препараты пагубно воздействуют на почки и печень, поэтому назначается сопутствующая укрепляющая терапия. Лечение должно быть комплексным, с учетом стадии болезни, общего состояния здоровья пациента, наличия-отсутствия аллергии, индивидуальной переносимости препаратов.

 

На поздних стадиях развития болезни, как правило, применяется хирургическое лечение, заключающееся в удалении почки либо ее части. В послеоперационный период больному назначается стрептомицинтерапия и укрепляющее лечение.

Мочеполовой туберкулез у детей и подростков

Уровень заболеваемости туберкулезом детей свидетельствует о тяжести эпидемической обстановки в регионе и качестве профилактических мероприятий. До настоящего времени туберкулез мочевой системы, как у взрослых, так и у детей и подростков продолжает выявляться в виде запущенных и распространенных форм, что обусловлено сложностью диагностики начальных проявлений заболевания и отсутствием четких клинических критериев для выявления ранних признаков нефротуберкулеза у детей и подростков.

В современной литературе проблеме нефротуберкулеза у детей посвящены лишь единичные работы [1]. В частности, Р.К. Ягафаровой [5] отмечалось, что ведущей клинической формой нефротуберкулеза у детей является туберкулез паренхимы почек, который диагностируется исключительно по результатам бактериологических исследований и хорошо поддается консервативной терапии. К факторам риска в развитии внелегочного туберкулеза у детей относятся семейный контакт с бактериовыделителем, ранний период первичной туберкулезной инфекции, сниженная эффективность вакцинации БЦЖ, фоновая патология [6].

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры и особенностей диагностики, клинического течения и лечения нефротуберкулеза у детей и подростков в Сибирском регионе и Кыргызстане.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами изучены амбулаторные карты 131 больного туберкулезом мочеполовой системы, наблюдавшегося в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере в 2009-2011 гг., а также истории болезни 819 больных мочеполовым туберкулезом, находившихся на стационарном лечении в урогенитальном отделении Кыргызского НИИ туберкулеза (в дальнейшем – Кыргызский национальный центр фтизиатрии) за период 1975-2000 гг. Были отобраны амбулаторные карты и истории болезни детей и подростков с мочеполовым туберкулезом (соответственно 3 и 38 пациентов), которые подвергли ретроспективному анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе амбулаторных карт пациентов Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера было установлено, что у 88 (67,2%) больных был диагностирован изолированный туберкулез почек, у 33 (25,2%) мужчин – туберкулез половых органов, еще у 10 (7,6%) мужчин выявлено сочетание полового туберкулеза с нефротуберкулезом (у всех пациентов туберкулез почек протекал в поликавернозной форме). Все пациенты с поражением половых органов, в том числе с генерализованным мочеполовым туберкулезом, были старше 20 лет. Возрастная структура подробно представлена на рис. 1.

Как видно из диаграммы, в возрастной группе младше 20 лет, т.е. у детей и подростков, был диагностирован только изолированный туберкулез почек. Туберкулез половых органов у данной категории больных не выявлен ни в одном случае.

Среди 88 больных изолированным туберкулезом почек было двое детей в возрасте 3 и 6-и лет, и один подросток 17-и лет (3,4% от больных нефротуберкулезом, и 2,3% от всех больных мочеполовым туберкулезом). У всех пациентов младшей возрастной группы был диагностирован туберкулез паренхимы почек. Среди взрослых больных нефротуберкулезом более чем у половины были выявлены распространенные деструктивные формы процесса. Возрастная структура больных нефротуберкулезом представлена на рис. 2.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных с различными формами мочеполового туберкулеза в %, n=131

Рис. 2. Распределение больных с различными формами изолированного туберкулеза почек по возрасту, ( n=88)

Все дети с туберкулезом паренхимы почек были выявлены при обследовании по поводу туберкулезных контактов. Жалоб со стороны мочеполовой системы больные не предъявляли, течение заболевания у них было бессимптомным. 17-летняя пациентка на протяжении пяти лет страдала хроническим пиелонефритом (отмечались изменения в анализах мочи, боль в области почки), в связи с чем ей в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Бактериологическая верификация получена у всех больных методом посева, причем во всех случаях чувствительность возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам была сохранена. Все дети и подросток имели положительную (гиперэргическую) пробу Манту. Других локализаций заболевания в исследуемой группе больных выявлено не было.

В урогенитальное отделение Национального центра фтизиатрии (НЦФ) Кыргызстана за 25 лет поступило 38 больных детей и подростков, что составило 4,6% от всего количества госпитализированных за этот период больных урогенитальным туберкулезом (819 человек). Среди 17 детей от 1 года до 15 лет было 8 мальчиков и 9 девочек, из 21 подростка в возрасте 15-17 лет — 13 юношей и 8 девушек. Их характеристика представлена на рис. 3.

Рис. 3. Клинические особенности нефротуберкулеза у детей и подростков Кыргызстана

При изучении анамнеза болезни первоначально все больные дети и подростки находились на обследовании и лечении в детских хирургических клиниках общей лечебной сети по поводу неспецифиче ских заболеваний мочевой системы. Причем некоторые пациенты перенесли оперативные вмешательства на мочеполовых органах. Двое детей поступило в урогенитальное отделение НЦФ с двусторонней нефростомой, двое — после нефрэктомии (один из них с каловым свищом в левой поясничной области). У двоих детей основной процесс осложнился гнойным туберкулезным паранефритом; один ребенок был доставлен с самопроизвольно вскрывшимся гнойным свищом в поясничной области. Оперативные вмешательства, проведенные в общей лечебной сети у подростков, осложнились свищом в поясничной области у 2-х больных, гнойным свищом в области мошонки – у 4-х. У двух подростков на момент выявления заболевания сформировался микроцистис.

Контакт с больным туберкулезом установлен только у 8 (23,5%) пациентов: у 5-и (29,4%) детей и у 3-х (15,8%) подростков.

В ходе комплексного обследования в условиях НЦФ у детей были диагностированы следующие формы туберкулезного поражения органов мочеполовой системы: у 2 больных выявлен паренхиматозный туберкулез почки, у 4-х пациентов — туберкулезный папиллит и у 8 — кавернозный нефротуберкулез с нефункционирующей почкой в одном случае. В трех случаях был диагностирован двусторонний деструктивный туберкулез почек. У одного мальчика наряду с туберкулезом почек был выявлен туберкулезный орхоэпидимит.

Таким образом, отсутствие фтизиатрической настороженности привело к поздней диагностике заболевания у 11 (64,5%) детей, когда были выявлены уже запущенные и осложненные формы мочеполового туберкулеза.

Только в одном случае нефротуберкулез носил изолированный характер, а у остальных детей отмечалось полиорганное поражение с преимущественным вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов (10 пациентов). У одного ребенка наряду с нефротуберкулезом был выявлен диссеминированный туберкулез легких; у 2-х пациентов — туберкулез поясничного отдела позвоночника; еще у 2-х детей — первичный туберкулезный комплекс; также диагностирован у одного больного туберкулез периферических лимфатических узлов.

При бактериологическом исследовании микобактерии туберкулеза были выявлены у 11 детей в моче, у 3 детей (с сочетанными формами туберкулеза) одновременно обнаружены в моче и мокроте.

Среди 21 больного подростка 11 также поступили с запущенными формами мочеполового туберкулеза в результате несвоевременной диагностики и лечения. В стационаре НЦФ диагностирован паренхиматозный туберкулез у 2 подростков; туберкулезный папиллит у 4-х; у 11-и — кавернозный туберкулез почек, у 2-х больных – осложненный микроцистисом. У одного пациента туберкулез почек сочетался с орхоэпидидимитом. Микобактерии туберкулеза в моче были выявлены у 9 подростков, в 10 случаях диагноз был верифицирован только гистологически.

Необходимо отметить, что у 19 из 21 подростка одновременно с поражением мочевой системы были обнаружены другие формы туберкулеза: активный диссеминированный туберкулез легких (ТЛ) в 7 случаях, инфильтративный ТЛ – в одном случае, также в одном – кавернозный туберкулез легких, туберкулома легких — у 2 пациентов, первичный туберкулезный комплекс — у 4-х, туберкулез костной системы — у 2-х больных и у 2-х пациентов – туберкулезный плеврит. Данные по формам туберкулеза суммированы в таб. 1.

Как следует из таблицы, менее 10% пациентов в обеих группах имели изолированный уротуберкулез. У детей наиболее часто поражались туберкулезом лимфоузлы, как внутригрудные, так и периферические (суммарно 64,6%), у подростков – легкие (суммарно 52,4%).

Детям до 15 лет было выполнено 11 хирургических вмешательств (64,7%): 7 нефрэктомий, 1 — эпидидимэктомия, вскрытие паранефрита – в 2-х случаях, сигмоцистопластика – в одном случае (мальчику 13 лет). Подросткам по поводу туберкулеза мочеполовой системы было выполнено 16 операций (76,2%), из них нефрэктомий — 8, резекция полюса почки — 1, сигмоцистопластика — 2, уретероцистонестомия — 1, эпидидимэктомия – 3 и орхидэктомия — 1.

Таким образом, лишь четвертая часть (26,3%) случаев нефротуберкулеза у детей и подростков в Кыргызстане диагностировалась своевременно. Острое начало заболевания среди детей наблюдалось в 35,3% случаев (6 больных), среди подростков – в 28,6% случаев (также 6 пациентов). Длительность заболевания до 1 года отмечена у 7 (41,2%) и 8 (42,9%), от 1 до 3-х лет – у 4 (23,5%) и 6 (28,6%) детей и подростков соответственно.

Таблица 1. Сопоставление генерализованных форм туберкулеза у детей и подростков Кыргызстана (n=38)

Форма туберкулеза Дети (n=17) Подростки (n=21)
абс % абс %
Изолированный мочеполовой
туберкулез
1 5,9 2 9,5
Сочетанный с:        
Инфильтративным туберкулезом
легких
0 0 1 4,8
Диссеминированным туберкулезом легких 1 5,9 7 33,3
Кавернозным туберкулезом легких 0 0 1 4,8
Туберкуломой легких 0 0 2 9,5
Костно-суставным туберкулезом 2 11,8 2 9,5
Плевритом 0 0 2 9,5
Первичным комплексом 2 11,8 2 19,1
Туберкулезом внутригрудных лимфоузлов 10 57,8 0 0
Туберкулезом периферических лимфоузлов 1 5,9 0 0

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Кыргызстане свидетельствует о тяжести эпидемической обстановки в регионе и недостаточности проводимых профилактических мероприятий, об отсутствии соответствующей настороженности как медицинской службы, так и населения, о малой доступности квалифицированной медицинской помощи. Социальные катаклизмы привели к значительному снижению уровня жизни населения Кыргызстана, претенциозные статьи многих журналистов сформировали негативный образ врача, к которому пациент опасается обращаться за помощью, реформы здравоохранения и тенденция следовать зарубежным рекомендациям без адаптации их к местным условиям разрушили слаженную и непревзойденную фтизиатрическую службу Советского Союза. Это не могло не сказаться на эпидемической ситуации в целом, особенно в бывших республиках СССР, и на заболеваемости туберкулезом детей и подростков в частности. Четверть детей и подростков, больных туберкулезом мочеполовой системы, наблюдались врачами с неверными диагнозами в течение трех лет, что привело к формированию осложнений, потребовавших хирургического вмешательства.

Проведенный анализ выявил основные проблемные моменты детской фтизиоурологии в Кыргызстане, что требует продолжения работы по организации раннего выявления детей и подростков, страдающих туберкулезом мочеполовых органов, а также формирования критериев выеления групп риска среди данного контингента населения.

ВЫВОДЫ

В Кыргызстане среди больных мочеполовым туберкулезом на долю детей и подростков приходится 4,6%, из них более 90% имеют полиорганное поражение, лишь у 26,3% выявлены так называемые «малые» формы нефротуберкулеза, потенциально излечимые консервативно. В Сибири процент детей и подростков, заболевших мочеполовым туберкулезом, в два раза ниже (2,3%). Причем во всех случаях диагностированы «малые» формы туберкулеза почек, и ни один из пациентов не подвергся оперативному вмешательству.

В Кыргызстане только у 23,5% детей и подростков обнаружен контакт с источником инфекции; в Сибири два ребенка были из семейных контактов (66,7%), и одна девочкаподросток обследована профилактически, как лицо из группы риска.

Тесное взаимодействие фтизиатров и фтизиопедиатров, санитарно-просветительная работа в очагах инфекции позволяют выявлять туберкулез мочеполовой системы у детей и подростков в ранней стадии. Преобладание запущенных и осложненных форм нефротуберкулеза у детей и подростков свидетельствует о серьезном неблагополучии в регионе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Морозова Н.А., Абрикосова Т.Н., Шумкина О.Д., Чегодаева А.М. Организация раннего выявления нефротуберкулеза у детей и подростков.// Труды Московского НИИ туберкулеза. М., 1986. С. 75-76.

2. Аксенова В.А. Внелегочный туберкулез у детей в России. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: Научные труды Всероссийской науч. практ. конф. СПб., 2006. С. 15-16.

3. Aaronson J. Urogenital tuberculosis in children. // S. Afr.med.J., 1987. Vol. 71, № 7. P. 424-426.

4. Benchekroun A, Lachar A, Soumane A, Farah MH, Belahnech Z, Marzouk M, Faik M. La tuberculose urogenitale. A propors de 80 cas. // Аnn Urol. (Paris), 1998. Vol. 32, № 2. P. 89-94.

5. Ягафарова Р.К. Особенности течения нефротуберкулеза у детей, подростков и лиц молодого возраста. // Проблемы туберкулеза. 1995. № 5. С. 39-41.

6. Чеботарева А.А., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И. Методы выявления и клиническая характеристика внелегочного туберкулеза у детей из групп риска. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. №4. С. 117.

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью233.88 кб

Туберкулез почки | Мой уролог

Распространенность туберкулеза

В настоящее время туберкулез остается одной из основных причин смертности от инфекционных заболеваний во всем мире. ВОЗ сообщает, что ежегодно от туберкулеза погибает 2 млн. человек, а у 6 млн. впервые устанавливается диагноз активного туберкулеза. Около 1/3 популяции людей являются носителями латентной инфекции. 90% случаев туберкулеза выявляется в развивающихся странах.

Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, — наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15-20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4-8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система.

Палочка Коха – возбудитель туберкулеза почки

Микобактерия туберкулеза – палочка Коха – кислотоустойчивая бактерия. Попадает в организм человека ингаляционным путем. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.

Как развивается туберкулез почки?

Туберкулез почки всегда является следствием туберкулеза легких. Туберкулез почки развивается в результате гематогенного распространения микобактерий, которые попадают в перитубулярные капилляры и клубочки почки из первичного очага расположенного в легких. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы. У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими», т.е. латентными. При снижении иммунитета, происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза.

При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Таким образом, выделяют два механизма формирования почечной недостаточности при туберкулезе почки: первый – разрушение паренхимы почки в результате фиброза и кальцификации, второй – постобструктивная дистрофия почки, как результат формирования стриктур. Несмотря на то, что обсеменение почек микобактерией туберкулеза двустороннее, клинически болезнь развивается с одной стороны.

Симптомы туберкулеза почки
  • Нарушения мочеиспускания являются типичными симптомами туберкулеза почки. У 80% пациентов наблюдается учащение мочеиспускания с 3-5 до 10-20 раз в сутки. Это происходит из-за того, что бактерии туберкулеза раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают воспаление и даже формирование изъязвлений слизистой мочевого пузыря. При этом возрастает частота мочеиспусканий и в ночное и в дневное время. В тяжелых случаях может развиваться недержание мочи. У некоторых пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жгучей болью в уретре и лобковой области.
  • Гематурия (кровь в моче) является важным симптомом туберкулеза почки, наблюдающимся у 70% пациентов. Она, как правило, сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Тяжесть гематурии может варьировать в разных пределах, наиболее характерна скрытая (микрогематурия) или слабовыраженная гематурия. У 3% пациентов очевидная гематурия — первый и единственный симптом туберкулеза почки.

Как правило, гематурия является терминальной, т.е. кровь появляется в конце мочеиспускания. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Но если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.

  • Пиурия при туберкулезе почки и туберкулезе мочевого пузыря встречается в 20% случаев. В анализе мочи обнаруживается большое количество клеток гноя (лейкоцитов), что делает мочу мутной.
  • У 10% людей с туберкулезом почки наблюдаются боли в поясничной области или спине. В начале заболевания боли не характерны, они появляются, когда развивается пиелонефрит. Боли могут появляться и при формировании у пациента гидронефроза. У небольшой части людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник.
  • Общие симптомы туберкулеза почки включают:
  • Потерю аппетита, вплоть до анорексии;
  • Потерю веса, вплоть до истощения;
  • Слабость и быструю утомляемость;
  • Ночную потливость;
  • Анемию;
  • Артериальная гипертензия является результатом стеноза почечной артерии. При этом запускается сложная цепочка реакций, связанная с ренин-ангиотензиновой системой, что клинически проявляется подъемом артериального давления.
Диагностика туберкулеза почки

Важное значение для постановки диагноза туберкулеза почки имеет тщательно собранный анамнез.

Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки. Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе. Пациенту должны быть назначены общий и биохимический анализы крови для определения тяжести патологического процесса и оценки функции почек.

Культуральный метод  для определения кислотоустойчивых бактерий (в случае туберкулеза почки проводится трехкратный посев утренней мочи) до сих пор является стандартом для постановки диагноза туберкулеза почки. Чувствительность данного метода – 65%, специфичность – 100%. Анализ рекомендуется проводить до начала антибактериальной терапии. Используют следующие культуральные среды:

  • Твердые питательные среды (например, среда Левенштейна-Йенсена). Рост бактерий наблюдается через 4 недели.
  • BACTEC 460 –автоматизированная система культивирования микобактерий на жидких питательных средах с последующей радиометрической детекцией роста. Результат на 2-3 сутки.

Микобактерия туберкулеза высевается у 85-95% больных туберкулезом почки. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.

Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии. При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства у 50% пациентов обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки. Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках, что может помогать в постановке диагноза туберкулеза почки.

Внутривенная пиелография и микционная цистография  — обязательно назначаемые исследования при туберкулезе почки. Чувствительность методов — 88-95%. Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса. Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн), которые распространяются вплоть до сосочков и чашечно-лоханочной системы почки, вызывая их разрушение; стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние изменения включают кортикальные некрозы, кальцификацию, полости с фиброзной стенкой, стриктуры, иногда формируются абсцессы. У некоторых пациентов обнаруживается гидронефроз.

Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и косвенно оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой. На КТ можно увидеть даже небольшие очаги кальцификации (рис.1), сливающиеся между собой гранулемы, заполненные казеозными массами или кальцификатами, фиброзные изменения паренхимы. Стриктуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников обнаруживаются при проведении КТ исследования с контрастированием.

Рис.1. Компьютерная томография. На рисунке визуализируются два больших очага кальцификации в правой почке.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для определения распространенности патологического процесса.

При УЗИ органов забрюшинного пространства могут выявляться полостные образования почки, кальцификаты, кортикальный фиброз, гидронефроз, увеличенные мезентериальные лимфоузлы, абсцесс почки (рис.3).

Рис.3. УЗИ почки. На рисунке визуализируется гиперэхогенный кальцификат почки.

Ангиография полезна, если необходима визуализация облитерированных интралобулярных артерий и аваскулярных участков паренхимы почки, когда планируется операция частичной нефрэктомии.

Сцинтиграфия необходима для оценки функциональной активности почек и эффективности проводимой терапии.

Лечение туберкулеза почки

Цели лечения туберкулеза почки:

  • Максимально сохранить функцию поврежденной почки;
  • Нивелировать инфекцию из организма;
  • Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.
Медикаментозное лечение туберкулеза почки

В отличие от легочного туберкулеза, при туберкулезе почки хороший эффект дает короткий курс терапии, т.к. бактериальная нагрузка намного меньше, чем при туберкулезе легких. Для терапии используется схема комбинированного лекарственного лечения для предотвращения развития резистентности. Терапия достаточно длительная и вызывает немало побочных эффектов, поэтому пациенты не всегда соблюдают назначенное лечение, что требует принятия препаратов под контролем медработников. Таким образом, стандартная терапия должна продолжаться 4-6 месяцев, с использованием не менее 3-х препаратов. В лечении могут использоваться рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и другие препараты. Если у пациента нарушена функция почек, врач должен снизить дозировки препаратов, чтобы избежать развития тяжелых побочных эффектов.

Хирургическое лечение туберкулеза почки

Последние двадцать лет хирургические операции по поводу туберкулеза мочеполовой системы составляют 0,5% от всех урологических оперативных вмешательств.

Показания для хирургического лечения туберкулеза почки:
  • Дренирование гидронефроза;
  • Дренирование абсцесса;
  • Частичная нефрэктомия или кавернотомия при ограниченных полостях в почке;
  • Нефрэктомия нефункционирующей почки;
  • Различные виды пластики ЧЛС и мочеточников (уретеро-каликостомия, постановка стентов, реимплантация мочеточников и др.) при стриктурах мочеточника с нарушением функции почки.

Оперативные вмешательства могут выполняться как открытые или лапароскопические операции. В настоящее время успешно выполняются лапароскопические операции. Оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией в положении пациента на здоровом боку. Доступ к почке и мочеточнику обеспечивается лапароскопическим или ретроперитонеальным методом. Для этого выполняются 2-3 разреза по 3-5 мм. Ретроперитонеальный доступ имеет множество преимуществ по сравнению с лапароскопическим, при этом он требует соответствующих навыков уролога. Лапароскопические методики позволяют сократить время операции, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. На следующий день после операции пациенту разрешается вставать и ходить.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от распространенности и тяжести патологического процесса. Вероятность положительного эффекта от терапии выше у пациентов с хорошей приверженностью к лечению.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

В.А. Шадеркина — врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

Туберкулез почки: бомба в рюкзаке

Туберкулез почки — страшное заболевание, ВСЕГДА приводящее к инвалидизации человека. К сожалению, диагностика рака почки — одна из самых тяжелых проблем медицины. Далеко не всегда туберкулез легких (диагностируемый достаточно хорошо) имеет осложнение в виде туберкулеза почки. Зачастую крайне тяжелое заболевание начинается самостоятельно, до возникновения процесса в легких. Диагностика туберкулеза почки — симбиоз везения у пациента и наличия современных технологий в медицинской организации. Единственный реальный вариант диагностики туберкулеза почки — ежегодное обследование почек с помощью соответствующих анализов и УЗИ-исследования. Надо признать, что туберкулез почек не лечится медикаментозно, а купируется исключительно с помощью оперативного вмешательства.

В начале болезни нет каких-либо характерных признаков. Жалобы на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, сочетающиеся с тупыми и неопределенными болями в поясничной области, заставляют внимательно исследовать мочу. Моча почти всегда кислой реакции, содержит много лейкоцитов, а протеинурия выражена мало. При посеве мочи на обычные среды он остается стерильным, так как микобактерии вытесняют другую флору, а сами на обычных средах не растут. Пиурия редко заставляет больного обратиться к врачу, чаще его тревожат примесь крови в моче или приступы почечной колики. Распространение патологического процесса на мочевые пути сопровождается усилением болей в поясничной области и мучительной дизурией. Иногда при поздней диагностике болезни в процесс вовлекаются уретра, предстательная железа и яички с придатками.

Диагноз ставят на основании данных урологического исследования, но раннее распознавание возможно, если помнить, что под маской хронического пиелонефрита нередко протекает туберкулез почки, что асептическая пиурия может быть при наличии микобактерии туберкулеза в моче, что одной из причин хронического цистита является туберкулез. Не только пиурия, но и микрогематурия, если причина их с точностью не установлена, служат поводом для повторного исследования мочи на микобактерии туберкулеза. Обнаружение микобактерии туберкулеза в моче подтверждает диагноз. Достоверным признаком туберкулеза мочевой системы является также обнаружение туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря и признаков каверн на пиелограмме. При подозрении на туберкулез почки больному показано урологическое исследование.

Лечение

Практический опыт показывает, что лечение туберкулеза почки — прерогатива исключительно хирургических методик

Возможна попытка применения лекарственных препаратов, хотя практика показывает, что они малоэффективны. Практический совет — один раз в год делать УЗИ почек, потому что бомба может лежать в животе каждого. Не рискуйте!

Туберкулез почек — обзор

Почечный и генитальный туберкулез

Почечный туберкулез обычно поражает людей молодого и среднего возраста. Большинство случаев почечного туберкулеза возникает в результате вторичного гематогенного распространения бацилл в кору почек из легочных поражений либо во время первичного инфицирования туберкулезом, либо из-за позднего разрушения старого казеозного очага. Из-за высокого почечного кровотока некоторые почечные посевы, вероятно, возникают почти у всех людей во время первичной инфекции. Эти небольшие почечные поражения прекращаются после развития эффективного клеточного иммунитета, но могут реактивироваться, вызывая заболевание спустя годы или десятилетия.

Почечный ТБ характеризуется казеозными поражениями, которые могут некроз и разрушить функционирующую паренхиму почек. Поражения заживают за счет рубцевания, сокращения и фиброза. Фиброз мочеточника может привести к стриктурам или гидронефрозу и обструктивной уропатии. Почечный туберкулез также может проявляться как интерстициальный нефрит.

Любая часть нижних отделов мочеполовых путей может быть вторично поражена антеградной инфекцией из инфицированной мочи. 15 Часто встречается двустороннее заболевание. Острая или хроническая почечная недостаточность — нечастое проявление, но может возникать при серьезном разрушении обеих почек или двусторонней обструкции мочеточника.Наиболее частыми симптомами являются дизурия (34%), гематурия (27%) и боль в животе или в боку (10%). 16 Лихорадка, потеря веса, ночная потливость и другие системные симптомы возникают редко. Поражение мочевого пузыря проявляется дизурией, никтурией или стерильным циститом. Почечный туберкулез также может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при оценке отклонений от нормы стандартного анализа мочи, показывающих стерильную пиурию или микроскопическую гематурию.

Анализ мочи был ненормальным у 93% пациентов в одной большой серии, с гематурией у 12% и гематурией и пиурией у 34%. 17 Мазки на КУБ в моче положительные в 50–70% случаев, а посев на M. tuberculosis положительный у 25–95% пациентов. 18 Почти все пациенты проходят реактивную туберкулиновую кожную пробу (ТКП). Примерно у трех четвертей пациентов с туберкулезом почек наблюдаются аномальные снимки грудной клетки, соответствующие активному или отдаленному туберкулезу. Внутривенная пиелография (IVP) является стандартным режимом визуализации и позволяет хорошо визуализировать верхние и нижние мочеполовые пути. IVP имеет отклонения от нормы у более чем 90% пациентов, при этом классические данные, указывающие на туберкулез почек, присутствуют примерно у половины.Характерные аномалии включают кортикальные рубцы, папиллярный некроз, кальцификаты, расширение чашечек и стриктуры собирательной системы. Мочеточники могут быть укороченными и расширенными («трубчатый стержень») или иметь одиночные или множественные («бусинчатые») стриктуры. Во время лечения противотуберкулезными препаратами могут развиться стриктуры. В недавнем южноафриканском исследовании, сравнивающем рентгенологические данные между пациентами с подтвержденным (положительным посевом или гистопатологическим) урогенитальным туберкулезом (UGTB) и другой группой с подозреваемым (но не подтвержденным) UGTB, наличие боли в боку, почечной кавитации, мочекаменной болезни и стриктуры мочеточника. образования были значительно реже в группе с подтвержденным UGTB, чем в группе с подозрением на UGTB. 19

Основным методом лечения туберкулеза почек является краткосрочный курс химиотерапии. Некоторые рекомендуют сопутствующее лечение кортикостероидами для предотвращения стриктур мочеточника, но контролируемых клинических испытаний не проводилось. Когда-то хирургическое лечение широко использовалось для удаления инфицированной некротической ткани, но теперь оно применяется для лечения осложнений. По возможности следует отложить хирургическое лечение до завершения 4–6 недель противотуберкулезной химиотерапии перед операцией.Для удаления разрушенных почек или лечения рецидивирующего цистита может потребоваться частичная или полная нефрэктомия. Для лечения стриктур мочеточника могут потребоваться дилатация мочеточника и реконструктивные процедуры.

Наиболее частыми участками поражения женских половых путей являются маточные трубы, эндометрий и яичники. 20 ТБ женских половых путей обычно возникает из-за гематогенного распространения на пораженные органы и в этом отношении отличается от туберкулеза мочеполовых органов у мужчин.Мочевыводящие пути часто не поражаются. У женщин с туберкулезом мочеполовых органов обычно наблюдаются меноррагия, боль в области таза, выделения из влагалища или бесплодие. Средний возраст начала заболевания — пятое десятилетие жизни. Большинство пациентов нерожавшие. Общий физический осмотр часто ничем не примечателен. ТБ женских мочеполовых путей можно диагностировать с помощью биопсии эндометрия, выскабливания или посева менструальной крови в течение первых 2 дней кровотечения.

Почти у всех мужчин с генитальным туберкулезом имеется массовое поражение (обычно безболезненное) придатка яичка, простаты и, реже, яичка; 21 90% имеют сопутствующий активный туберкулез почек.Диагноз можно установить с помощью биопсии очага поражения.

Туберкулез почек — причины, симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Туберкулез почек может поражать одну или обе почки. Обычно поражается внутренняя часть почки, называемая мозговым веществом, хотя инфекция обычно начинается с коры головного мозга, которая является внешней частью. Туберкулез почек иногда является частью туберкулеза, поражающего все мочеполовые пути. На туберкулез мочеполовой системы приходится около 15-20% всех случаев внелегочного туберкулеза.

Туберкулез почек вызывается Mycobacterium tuberculosis , которая является частой причиной респираторных инфекций, особенно в бедных социально-экономических регионах слаборазвитых и развивающихся стран . Это также может быть вызвано другими вариантами, включая Mycobacterium bovis .

Почки могут заразиться путем распространения инфекции из других частей тела, особенно из легких, через кровь. Инфекция почек возникает в любое время от пяти до двадцати лет после легочной инфекции.Этот тип инфекции почек, которая распространяется из других участков тела, которые уже поражены, называется вторичным туберкулезом.

Первичный туберкулез почек также вызывается микобактериями вакцины БЦЖ, когда вакцина вводится непосредственно в мочевой пузырь. Вакцину БЦЖ обычно вводят младенцам для защиты от туберкулеза. В последнее время вакцина применяется для лечения поверхностного рака мочевого пузыря.Такой подход стал причиной некоторых случаев туберкулеза почек.

Пониженный иммунитет, как у людей с ВИЧ, пациентов с диабетом и пациентов, принимающих иммунодепрессанты после трансплантации органов, увеличивает риск развития туберкулеза почек.

Пациенты с туберкулезом почек могут не иметь никаких симптомов. Клинические признаки могут включать следующее:

  • Наличие белка или гноя в моче при анализе
  • Отсутствие бактерий при анализе мочи
  • Наличие крови в моче
  • Отсутствие реакции на антибиотики
  • Снижение функции почек
  • Повышенная частота мочеиспускания, чувство жжения при мочеиспускании и частое вставание ночью для мочеиспускания, когда также задействованы нижние мочевыводящие пути
  • Могут также присутствовать симптомы туберкулеза легких, которые включают лихорадку, ночную потливость и продуктивный кашель ( 2 )

Риски и осложнения туберкулеза почек включают следующее:

  • Отложения кальция в почках, что указывает на прогрессирующее ухудшение функции почек
  • Гипертония
  • Развитие клеточных изменений, называемых ороговевшей плоскоклеточной метаплазией, которая предрасполагает к виду рака, называемого плоскоклеточным карцинома
  • Образование абсцесса, распространяющееся вокруг почки
  • Распространение туберкулеза на мочеточники, трубки, по которым моча из почки попадает в мочевой пузырь.Инфекция может привести к изъязвлению и сужению трубки, что затрудняет отток мочи в мочевой пузырь.
  • Распространение туберкулеза на мочевой пузырь. Мочевой пузырь может стать маленьким и сокращаться, это называется наперсточным пузырем . Однако туберкулезная инфекция чаще распространяется на мочевой пузырь из придатка яичка у мужчин или когда вакцина БЦЖ вводится в мочевой пузырь
  • Набухание почки, называемое гидронефрозом
  • Почечная недостаточность в конечной стадии (3 )

Туберкулез почек трудно диагностировать, так как не многие врачи заподозрят это заболевание.Однако важно диагностировать это, поскольку пациент может полностью выздороветь при правильном лечении.

Тесты, используемые для диагностики туберкулеза почек, включают следующее:

Анализы крови :

Анализы крови, которые необходимо сделать, включают следующее:

  • Полный анализ крови и СОЭ (скорость оседания эритроцитов), которые могут указывать на наличие инфекции. СОЭ следует повторять ежемесячно после начала лечения для проверки реакции на лечение
  • Тесты функции почек, которые включают измерение мочевины в крови, мочевой кислоты и креатинина для проверки работы почек
  • Тесты для оценки кальция метаболизм в случае отложений кальция в почках

Туберкулиновая кожная проба :

В этом тесте небольшое количество туберкулезного белка вводится в кожу внутренней части предплечья.Плотная красная шишка (уплотнение) появляется через 2–3 дня, если человек ранее был инфицирован туберкулезом M. Тест дает положительный результат примерно в 80% случаев туберкулеза почек.

Анализы мочи :

Следующие анализы мочи могут быть выполнены для диагностики туберкулеза почек:

  • Обычное исследование мочи, которое может показать наличие гнойных клеток и эритроцитов
  • Посев мочи на определенных средах, способствующих развитию рост микобактерий.Это следует делать на трех-пяти образцах утренней мочи. Требуется от 4 до 8 недель для получения результатов
  • Посев можно проводить на специальной жидкой среде, которая, как и полимеразная цепная реакция (ПЦР), дает более быстрые результаты, что приводит к раннему обнаружению инфекции (4 )

Визуализирующие тесты :

Визуализационные тесты мочевыделительной системы, которые могут использоваться для диагностики туберкулеза почек, включают следующее:

  • Внутривенная пиелограмма / Внутривенная урограмма — В этом визуализирующем тесте вводится краситель. в кровь, которая фильтруется почками, проходит через мочевыводящие пути и очерчивает их.Он может обнаруживать структурные и функциональные проблемы, вызванные туберкулезом мочевыводящих путей. Тест следует повторить через три-четыре месяца после начала лечения, чтобы проверить, требуется ли какое-либо хирургическое лечение.
  • Компьютерная томография, которая полезна для оценки запущенного заболевания почек.
  • Рентген, который может показать наличие отложений кальция.
  • Ультразвук для контроля реакции на лечение (5 )

Лечение туберкулеза почек проводится противотуберкулезными препаратами.Лекарства вводятся в комбинации, а не по отдельности, поскольку у микобактерий может развиться резистентность.

В Индии проводится следующее лечение:

  • Пациенты сначала проходят курс лечения четырьмя препаратами, изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 месяцев для уничтожения большинства бактерий. Затем следует лечение двумя препаратами, изониазидом и рифампицином, в течение еще 4 месяцев для уничтожения устойчивых бактерий.
  • Лечение под непосредственным наблюдением (DOT), , при котором лекарство принимается в присутствии медицинского работника, рекомендуется для обеспечения того, чтобы пациенты регулярно принимали лекарства
  • Пациенты с множественной лекарственной устойчивостью получают лечение препаратами второго ряда на более длительный срок, обычно с начальной фазой 8 месяцев, за которой следует поддерживающая фаза около 12 месяцев
  • У пациентов с пониженной функцией почек дозу этионамида, если она используется, следует уменьшить.Стрептомицин не следует применять таким пациентам.
  • Пациентам с ВИЧ вместо рифампицина назначают рифабутин, поскольку рифампицин имеет высокий риск побочных эффектов. Лечение также продлено на 9 месяцев

При осложнениях туберкулеза мочевыводящих путей может потребоваться хирургическое вмешательство. Используемые хирургические процедуры включают:

  • Частичная или полная нефрэктомия, при которой удаляется поврежденная или нефункциональная почка.
  • Процедуры по восстановлению суженных мочеточников или поврежденного мочевого пузыря.Суженный мочеточник может быть расширен, и для устранения обструкции может быть установлен стент. Сильное рубцевание мочеточников или мочевого пузыря может потребовать таких процедур, как замена или реимплантация мочеточника, процедуры отведения мочи и увеличивающая цистопластика (процедура увеличения мочевого пузыря) (6 )

Туберкулез — Симптомы и причины

Обзор

Туберкулез (ТБ) — потенциально серьезное инфекционное заболевание, которое в основном поражает легкие.Бактерии, вызывающие туберкулез, передаются от человека к человеку крошечными капельками, которые выбрасываются в воздух при кашле и чихании.

Когда-то редко встречающийся в развитых странах, туберкулез начал расти в 1985 году, отчасти из-за появления ВИЧ, вируса, вызывающего СПИД. ВИЧ ослабляет иммунную систему человека, поэтому он не может бороться с микробами ТБ . В Соединенных Штатах из-за более жестких программ контроля заболеваемость туберкулезом снова начала снижаться в 1993 году. Но это остается проблемой.

Многие штаммы туберкулеза устойчивы к лекарствам, которые чаще всего используются для лечения этого заболевания. Людям с активным туберкулезом необходимо в течение нескольких месяцев принимать многие виды лекарств, чтобы избавиться от инфекции и предотвратить устойчивость к антибиотикам.

Продукты и услуги

Показать больше товаров от Mayo Clinic

Симптомы

Хотя ваше тело может содержать бактерии, вызывающие туберкулез, ваша иммунная система обычно может предотвратить ваше заболевание.По этой причине врачи различают:

  • Скрытая TB . У вас инфекция TB , но бактерии в вашем организме неактивны и не вызывают никаких симптомов. Скрытая инфекция TB , также называемая неактивной инфекцией TB или TB , не заразна. Скрытый ТБ может превратиться в активный ТБ , поэтому лечение важно.
  • Активный TB . Это заболевание, также называемое TB, , вызывает у вас заболевание и в большинстве случаев может передаваться другим людям.Это может произойти через несколько недель или лет после заражения бактериями TB .

Признаки и симптомы активного ТБ включают:

  • Кашель в течение трех и более недель
  • Кашель с кровью или слизью
  • Боль в груди или боль при дыхании или кашле
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Усталость
  • Лихорадка
  • Ночные поты
  • Озноб
  • Потеря аппетита

Туберкулез также может поражать другие части вашего тела, включая почки, позвоночник или мозг.Когда TB возникает вне легких, признаки и симптомы различаются в зависимости от пораженных органов. Например, туберкулез позвоночника может вызвать боль в спине, а туберкулез почек может вызвать кровь в моче.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас жар, необъяснимая потеря веса, сильная ночная потливость или постоянный кашель. Часто это признаки TB , но также могут быть вызваны другими причинами.Также обратитесь к врачу, если вы считаете, что заразились ТБ .

Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют обследовать людей с повышенным риском туберкулеза на латентную инфекцию TB . В эту рекомендацию входят люди, которые:

  • Имеют ВИЧ / СПИД
  • Принимать препараты внутривенно
  • находятся в контакте с инфицированными людьми
  • Из страны, где распространено ТБ , например, из нескольких стран Латинской Америки, Африки и Азии
  • Живут или работают в местах, где ТБ распространены, например, в тюрьмах или домах престарелых
  • Работать в сфере здравоохранения и лечить людей с высоким риском ТБ ТБ
  • Дети, контактирующие со взрослыми, в группе риска ТБ

Причины

Туберкулез вызывается бактериями, которые передаются от человека к человеку через микроскопические капли, попадающие в воздух.Это может произойти, когда человек с нелеченой активной формой туберкулеза кашляет, говорит, чихает, плюется, смеется или поет.

Хотя туберкулез заразен, его нелегко заразиться. У вас гораздо больше шансов заразиться туберкулезом от кого-то, с кем вы живете или работаете, чем от незнакомца. Большинство людей с активным туберкулезом , прошедших соответствующее медикаментозное лечение не менее двух недель, больше не заразны.

ВИЧ и туберкулез

С 1980-х годов число случаев туберкулеза резко возросло из-за распространения ВИЧ, вируса, вызывающего СПИД.ВИЧ подавляет иммунную систему, затрудняя организму контроль бактерий ТБ . В результате у людей с ВИЧ гораздо больше шансов заболеть ТБ и перейти от латентного к активному заболеванию, чем у людей, не инфицированных ВИЧ.

ТБ с лекарственной устойчивостью

Туберкулез также остается главной причиной смерти из-за увеличения числа штаммов с лекарственной устойчивостью. Со временем около микробов TB развили способность выживать, несмотря на лекарства.Отчасти это связано с тем, что люди не принимают лекарства по назначению или не завершают курс лечения.

Лекарственно-устойчивые штаммы туберкулеза возникают, когда антибиотик не может убить все бактерии, на которые он нацелен. Выжившие бактерии становятся устойчивыми к этому лекарству, а часто и к другим антибиотикам. Около бактерий TB выработали устойчивость к наиболее часто используемым препаратам, таким как изониазид и рифампин (рифадин, римактан).

У некоторых штаммов TB также развилась устойчивость к лекарствам, реже используемым для лечения TB , таким как антибиотики, известные как фторхинолоны, и инъекционные препараты, включая амикацин и капреомицин (капастат).Эти лекарства часто используются для лечения инфекций, устойчивых к наиболее часто используемым лекарствам.

Факторы риска

Любой может заразиться туберкулезом, но определенные факторы могут увеличить ваш риск, в том числе:

Ослабленная иммунная система

Здоровая иммунная система часто успешно борется с бактериями ТБ . Однако некоторые состояния и лекарства могут ослабить вашу иммунную систему, в том числе:

  • ВИЧ / СПИД
  • Диабет
  • Тяжелая болезнь почек
  • Некоторые виды рака
  • Лечение рака, например химиотерапия
  • Препараты для предотвращения отторжения пересаженных органов
  • Некоторые препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, болезни Крона и псориаза
  • Недоедание или низкая масса тела
  • Очень молодой или пожилой возраст

Путешествие или проживание в определенных районах

Ваш риск заболеть туберкулезом выше, если вы живете, эмигрируете из или путешествуете в районы с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.Площади включают:

  • Африка
  • Азия
  • Восточная Европа
  • Россия
  • Латинская Америка

Прочие факторы

  • Использование веществ. Внутривенные наркотики или чрезмерное употребление алкоголя ослабляют вашу иммунную систему и делают вас более уязвимыми для туберкулеза.
  • Употребление табака. Употребление табака значительно увеличивает риск заражения ТБ и смерти от него.
  • Работающие в сфере здравоохранения. Регулярный контакт с больными людьми увеличивает вероятность заражения бактериями TB . Ношение маски и частое мытье рук значительно снижают риск.
  • Проживание или работа в учреждении по уходу за детьми. Люди, которые живут или работают в тюрьмах, приютах для бездомных, психиатрических больницах или домах престарелых, подвергаются более высокому риску заболевания туберкулезом из-за переполненности и плохой вентиляции.
  • Проживание с инфицированным ТБ . Тесный контакт с больным ТБ увеличивает ваш риск.

Осложнения

Без лечения туберкулез может быть смертельным. При отсутствии лечения активное заболевание обычно поражает легкие, но может поражать и другие части тела.

Осложнения туберкулеза включают:

  • Боль в спине. Боль и скованность в спине — частые осложнения туберкулеза.
  • Повреждения суставов. Артрит, вызванный туберкулезом (туберкулезный артрит), обычно поражает бедра и колени.
  • Набухание оболочек головного мозга (менингит). Это может вызвать длительную или периодическую головную боль, которая длится несколько недель, и возможные психические изменения.
  • Проблемы с печенью или почками. Ваша печень и почки помогают фильтровать отходы и загрязнения из кровотока. Туберкулез этих органов может нарушить их функции.
  • Сердечные расстройства. В редких случаях туберкулез может инфицировать ткани, окружающие ваше сердце, вызывая воспаление и скопление жидкости, что может повлиять на способность вашего сердца эффективно перекачивать кровь.Это состояние, называемое тампонадой сердца, может быть фатальным.

Профилактика

Если у вас положительный результат теста на латентную инфекцию TB , ваш врач может посоветовать вам принимать лекарства, чтобы снизить риск развития активного туберкулеза. Только активный ТБ заразен.

Защитите свою семью и друзей

Если у вас активный TB , обычно требуется несколько недель лечения препаратами TB , прежде чем вы перестанете заразиться.Следуйте этим советам, чтобы помочь своим друзьям и семье не заболеть:

  • Оставайся дома. Не ходите на работу, в школу и не спите в комнате с другими людьми в течение первых нескольких недель лечения.
  • Проветрите комнату. Микробы туберкулеза легче распространяются в небольших закрытых помещениях, где воздух не движется. Если на улице не слишком холодно, откройте окна и с помощью вентилятора выдуйте воздух в помещении на улицу.
  • Закройте рот. Прикрывайте рот салфеткой, когда смеетесь, чихаете или кашляете.Поместите грязную салфетку в пакет, закройте его и выбросьте.
  • Наденьте маску для лица. Ношение маски для лица в компании других людей в течение первых трех недель лечения может помочь снизить риск передачи инфекции.

Завершите прием лекарств

Это самый важный шаг, который вы можете предпринять, чтобы защитить себя и других от туберкулеза. Если вы преждевременно прекратите лечение или пропустите дозы, у бактерий TB появится шанс развить мутации, которые позволят им выжить при применении наиболее сильнодействующих препаратов TB .Получаемые в результате штаммы, устойчивые к лекарствам, более смертоносны и труднее поддаются лечению.

Прививки

В странах, где туберкулез более распространен, младенцев часто вакцинируют бациллярной вакциной Кальметта-Герена (БЦЖ). Вакцина BCG не рекомендуется для общего использования в Соединенных Штатах, поскольку она не очень эффективна у взрослых. Десятки новых вакцин TB находятся на различных стадиях разработки и тестирования.

Основы практики, патофизиология и этиология, эпидемиология

Автор

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Школы медицины Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, Департамент медицины, Отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Джейсон Р. Байлунд, MD Доцент кафедры хирургии, отделение урологии, Медицинский колледж Университета Кентукки

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Леви А. Детерс, MD Лечащий врач, Spokane Urology

Раскрытие: Ничего не говорится.

Vernon M. Pais, младший, доктор медицины Доцент, отделение хирургии, отделение урологии, медицинская школа Geisel в Дартмуте

Vernon M. Pais, младший, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, American Урологическая ассоциация, Эндоурологическое общество, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Мохамед С. Солиман, доктор медицины Консультант, Integral Healthcare of Cheraw

Мохамед С. Солиман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Эндрю А. Вагнер, доктор медицины Доцент кафедры хирургии и урологии Гарвардской медицинской школы

Эндрю А. Вагнер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Маркус Фридрих, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACP Медицинский директор Отдел качества и безопасности пациентов Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк; Доцент медицинского факультета Hofstra North Shore-LIJ при университете Hofstra

Маркус Фридрих, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии семейных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Ричард А. Сантуччи, доктор медицины, FACS , главный специалист отделения урологии Детройтского медицинского центра; Заведующий урологом Детройтской приемной больницы; Директор Центра урологической реконструкции; Клинический профессор урологии, Медицинский колледж Мичиганского государственного университета

Ричард Сантуччи, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Международного общества урологов, Американской урологической ассоциации

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор урологии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo, Antares.

Дополнительные участники

Аллен Дональд Сефтел, доктор медицины Профессор урологии Университета медицины и стоматологии Нью-Джерси — Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона; Заведующий отделением урологии, директор Урологической ординатуры, Университетская больница Купера

Аллен Дональд Сефтел, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получил гонорар от lilly за консультацию; Получен гонорар от компании abbott за консультацию; Получено консультационное вознаграждение от вспомогательного учреждения за консультацию; Получено консультационное вознаграждение от агента за консультацию; Получал гонорары от урологического журнала за членство в совете директоров; Получил гонорар от эндо за консультацию.

J Stuart Wolf, Jr, MD, FACS David A Bloom, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургии, директор отделения эндоурологии и каменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

J Stuart Wolf, Младший, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору Шломо Разу, доктору медицины, за вклад в разработку и написание исходной статьи.

Хроническая болезнь почек с туберкулезом мочеполовой системы: старое заболевание, но продолжающееся осложнение | BMC Nephrology

В этом исследовании мы сообщаем о высокой частоте ХБП после лечения у пациентов с нормальной функцией почек до постановки диагноза GUTB.Кроме того, независимыми факторами риска ХБП у пациентов с желудочно-кишечным трактом были ОПН и пожилой возраст. Это открытие предполагает, что необходимо регулярное наблюдение за функцией почек во время и после завершения лечения у пожилых пациентов с GUTB с повышенным уровнем креатинина на момент постановки диагноза.

ХБП является серьезной проблемой глобального здравоохранения и занимает 17-е место по количеству лет жизни с поправкой на инвалидность в США [13]. Общая распространенность ХБП среди населения в целом составляет 13,1% в США и 10,8% в Китае [14, 15].В Корее распространенность ХБП среди взрослых в возрасте> 20 лет составляла 8,2%, а среди городских жителей в возрасте> 35 лет — 13,7% [16, 17]. В нашем исследовании распространенность ХБП у пациентов с желудочно-кишечным трактом составила 19,6%, что выше, чем в общей популяции. Аналогичным образом, ранее сообщалось о распространенности ухудшения функции почек у пациентов с кишечным трактом на уровне 19,0% [10]. В нашем исследовании ТПН встречалась у 7,1% пациентов с желудочно-кишечным трактом. Согласно обзору 8961 случая, GUTB привел к ESRD у 5,7% пациентов [5]; в этом предыдущем исследовании участвовали пациенты в возрасте 40–45 лет, в то время как наши пациенты были старше (в среднем 52.8 ± 16,6 года), что может объяснить более высокую частоту ТПН [5, 18].

В этом исследовании пожилой возраст был важным фактором риска ХБП у пациентов с кишечным трактом. РСКФ снижается параллельно с возрастом [19]. Старение почек — это многофакторный процесс, связанный с анатомическими и функциональными изменениями, которые накапливаются в течение всей жизни [20]. Воздействие хронического воспаления, например, вызванного туберкулезом, вероятно, усиливает окислительный стресс и эндотелиальную дисфункцию, которые связаны со старением почек. Кроме того, вызванное старением почек снижение способности почек к восстановлению и тубулярные и клубочковые изменения усугубляют снижение рСКФ [20].Пожилым пациентам с GUTB требуется тщательное наблюдение для раннего выявления ХБП.

Высокий уровень креатинина на момент постановки диагноза отражает прогрессирование GUTB и разрушение структуры почек. После лечения восстановление разрушенной почки затруднено. M. tuberculosis распространяется из почек в мочевой пузырь, вызывая гранулематозные поражения, связанные с фиброзом. В почке M. tuberculosis образует гранулемы в костномозговой области и впоследствии может распространяться и разрушать почечную паренхиму.Папиллярный некроз в конечном итоге поражает собирательную систему, приводя к фиброзу и обструктивной уропатии [21, 22]. На протяжении всего заболевания папиллярный некроз, травма канальцев и обструктивная уропатия могут привести к ХБП. В нашем исследовании ОПН была значимым прогностическим фактором ХБП и может быть связана с тяжестью заболевания на момент постановки диагноза. 10 пациентам с ОПН была проведена абляционная операция или реконструкция из-за прямого инфицирования паренхимы почек и / или обструкции мочеточника. Более того, 10 из 11 пациентов, у которых развилась ХБП, перенесли абляционную операцию или реконструкцию из-за прямого инфицирования паренхимы почек и / или обструкции мочеточника.Следовательно, ХБП может быть вызвана прямым инфицированием паренхимы почек или обструкцией мочеточника с последующим гидронефрозом.

В Южной Корее GUTB составляет 3% случаев EPTB. Однако, как сообщается, на GUTB приходится 27% (диапазон 14–41%) случаев EPTB в США, Канаде и Соединенном Королевстве [4]. Эта разница может быть связана с низкой распространенностью (<1%) ВИЧ-инфекции в Южной Корее. Кроме того, в Южной Корее более высокая заболеваемость туберкулезом, чем в других странах, и высокий уровень доходов, но средняя заболеваемость туберкулезом.Таким образом, необходимы дальнейшие исследования.

Не было значительных различий в частоте побочных эффектов, связанных с лекарствами, продолжительности лечения или схемах приема лекарств между двумя группами; таким образом, такие препараты, вероятно, не влияли в значительной степени на функцию почек. В однофакторном анализе положительная реакция на туберкулез мочи, обнаруженная с помощью ПЦР, была связана с ХБП. Мы предположили, что результаты этого теста отражают тяжесть заболевания и количество экскреторной бациллурии. Поздняя диагностика может усугубить деструкцию системы мочеиспускания, что приведет к ХБП [10, 23].Следовательно, нужен более чувствительный метод диагностики. Диагноз чаще всего подтверждался гистопатологическим исследованием, но окрашивание мочи на КУБ на M. tuberculosis было диагностическим методом первого выбора почти у всех пациентов. Как и в предыдущих отчетах, чувствительность теста на КУБ в моче была очень низкой [21, 23].

75,0% пациентов подверглись хирургическому вмешательству, как и в предыдущих сообщениях [5, 18]. Кроме того, в группе с ХБП значительно выше частота дополнительных хирургических вмешательств и ТПН во время наблюдения.Следовательно, предотвращение развития ХБП снизит потребность в ненужных хирургических вмешательствах и диализе. Это потребует значительных усилий для обеспечения ранней диагностики GUTB, включая разработку высокочувствительного диагностического инструмента и активное тестирование пациентов.

Это исследование имело несколько ограничений. Первым был его ретроспективный дизайн. Во-вторых, некоторые пациенты были потеряны для последующего наблюдения, а некоторым был поставлен диагноз, и они начали лечение в другой больнице, а затем были переведены в нашу больницу.В-третьих, 14 пациентов (20%) были исключены из-за недостатка информации. В-четвертых, протеинурия была обнаружена с помощью тест-полоски, который не является количественным. В-пятых, одноцентровый дизайн и небольшой размер выборки могут ограничить возможность обобщения наших результатов на все население. Тем не менее, предыдущие обзоры литературы включают в себя в основном отчеты о клинических случаях или предполагают, что ХБП связана с GUTB. Таким образом, это исследование является первым, в котором анализируются факторы риска ХБП у пациентов с кишечным трактом.

Туберкулез почек | Справочная статья по радиологии

Туберкулез почек , разновидность туберкулеза мочеполовых органов, составляет 15-20% случаев внелегочного туберкулеза и может приводить к разнообразным и ярким рентгенографическим проявлениям.

Туберкулез может поражать как почечную паренхиму, так и собирательную систему (чашечки, почечную лоханку, мочеточник, мочевой пузырь и уретру) и имеет различные клинические проявления и рентгенологические проявления. В этой статье основное внимание уделяется почечной паренхиме, чашечкам и почечной лоханке. Для обсуждения поражения нижних мочевыводящих путей и половых органов, пожалуйста, обратитесь к статье о туберкулезе мочеполовой системы.

Клинические признаки часто неспецифичны и включают:

  • гематурия
  • боль в боку
  • конституциональные симптомы

Диагноз может быть получен путем культивирования нескольких образцов мочи с первым утренним мочеиспусканием или гистологии биопсии под контролем визуализации или хирургических образцов, хотя, как и в случае с туберкулезной инфекцией в других местах, диагноз не всегда легко подтвердить 4 .

Инфекция почек возникает в результате гематогенного распространения во время первичной инфекции, когда в месте посева перигломерулярных капилляров развиваются множественные микровыбросы. Нормальный иммунитет хозяина обычно может ослабить болезнь с обычным развитием небольшой неактивной гранулемы.

Обычно между первичным заражением и проявлением присутствует длительная задержка, которая в большинстве случаев возникает из-за нарушения иммунитета хозяина. Эти покоящиеся гранулемы затем могут реактивироваться, расти и в конечном итоге сообщаться с чашечками, что приводит к последующей инфекции.

Могут быть вовлечены как почечная паренхима, так и верхняя собирательная система (чашечки и почечная лоханка). Первый обычно ассоциируется со вторым, который является наиболее часто поражаемым участком мочеполовых путей.

Инфекция, ограниченная паренхимой почек, имеет два морфологических проявления 4 :

  1. пиелонефрит
    • внешне похожи на пиелонефрит, вызванный другими организмами
    • гипоперфузия и отек всей или части почки
  2. псевдотумоуральный тип

Обычно задействована собирающая система (изолированно или в сочетании с паренхимой), и внешний вид варьируется в зависимости от стадии заболевания 4 .

  • ранний
  • прогрессирующий
    • мультифокальные стриктуры и гидронефроз
    • Утолщение и улучшение фрески (при визуализации поперечного сечения)
  • терминальная стадия
    • прогрессирующий гидронефроз и истончение паренхимы
    • Дистрофический кальциноз
    • Автонефрэктомия
Обычная рентгенограмма

Результаты, полученные на простой рентгенограмме, сосредоточены на кальцификации, которая наблюдается у ~ 35% (диапазон 25-45%) на различных стадиях заболевания:

Рентгеноскопия

Традиционная простая пленочная ВВП весьма чувствительна к туберкулезу почек только у 10% пострадавших пациентов изображение было нормальным.Признаки включают:

Признаки нижних мочевых путей (см. Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника) также распознаются:

Ультразвук

Сонографические проявления неспецифичны и изменчивы в зависимости от стадии заболевания.

  • ранний
    • нормальная почка или мелкие очаговые кортикальные поражения с плохо очерченной границей
    • +/- обызвествление
  • прогрессирующая
    • папиллярная деструкция с эхогенными образованиями около чашечек
    • Почечная паренхима деформированная
    • нерегулярные гипоэхогенные образования, соединяющиеся с системой сбора; нет расширения лоханки почек
    • Утолщение слизистой оболочки +/- вовлечение мочеточника и мочевого пузыря
    • Мочевой пузырь малый, фиброзный толстостенный
    • Эхогенные очаги или кальцинозы (гранулемы) в стенке мочевого пузыря возле устья мочеточника
    • локализованный или генерализованный пионефроз
  • терминальная стадия
    • маленькая сморщенная почка, «тонкая как бумага» кора и плотный дистрофический кальциноз в собирательной системе
    • может напоминать хроническое заболевание почек

Ультразвук менее чувствителен, чем КТ при обнаружении:

  • аномалий чашечки, таза или мочеточника
  • изоэхогенные паренхиматозные образования
  • мелкие кальцификации
  • небольшие полости, которые сообщаются с системой сбора
CT

CT — наиболее чувствительный метод для визуализации кальцификатов почек, а CT IVP более чувствителен при выявлении всех проявлений туберкулеза почек 4 .

  • ранний
    • папиллярный некроз (единичный или множественный) с неравномерной каллиэктазией
  • прогрессивные
    • мультифокальные стриктуры могут повлиять на любую часть собирательной системы
    • Гидронефроз генерализованный или очаговый
    • Утолщение и улучшение фрески
    • Слабое усиление почечной паренхимы вследствие прямого поражения или гидронефроза
  • конечная стадия
    • прогрессирующий гидронефроз приводит к очень тонкой паренхиме, имитирующей множественные тонкостенные кисты
    • Аморфно-дистрофический кальциноз в конечном итоге затрагивает всю почку (известную как замазочная почка)
Лечение и прогноз

Многопрофильное лечение имеет важное значение, однако, несмотря на лечение, строгость может прогрессировать.

Роль нефрэктомии спорна и зависит от степени почечной недостаточности, двустороннего или одностороннего заболевания и состояния нижних мочевыводящих путей. Нефрэктомия, частичная нефрэктомия или каверностомия могут выполняться как открытыми, так и эндоскопическими методами 5 .

Общие соображения относительно дифференциальной визуализации включают:

Осложненный туберкулез мочевыводящих путей у 13-летнего подростка с хроническим заболеванием почек и гепатотоксичностью, вызванной приемом противотуберкулезных препаратов.

Туберкулез мочевыводящих путей (ТБ) — редкое внелегочное проявление ТБ у детей.Заболевание потенциально недооценивается, поскольку клинически напоминает другие инфекции мочевыводящих путей. 13-летняя девочка-подросток жаловалась на боль, затрудненное мочеиспускание и макрогематурию в течение почти двух лет перед госпитализацией, а также боль в боку у нее с года назад и значительную потерю массы тела во время болезни. Близким контактом с ТБ была ее бабушка, лечившаяся от ТБ. Кислотоустойчивые бациллы дали положительный результат, проба Манту — положительная (17 мм), моча GeneXpert MTB / Rif — положительная; туберкулема была идентифицирована при гистопатологическом исследовании почек, а ренограмма диуретиков показала, что нескорректированная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) правой и левой почки составляет 32.5 мл / мин / 1,73 м 2 и 5 мл / мин / 1,73 м 2 соответственно. Во время лечения у пациента возникла гепатотоксичность, вызванная пероральными противотуберкулезными препаратами. Эта проблема была решена с помощью лечения в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (BTS). Скрининг туберкулеза у детей очень важен для достижения лучшего результата. Если дети жалуются на какую-либо осложненную инфекцию мочевыводящих путей, следует заподозрить туберкулез. Оптимальное лечение детей с туберкулезом мочевыводящих путей, пребывающим в тяжелой форме с ADIH и CKD, является очень сложной задачей.

1. Введение

Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулез (ТБ) по-прежнему является бременем социального здоровья в мире. Индонезия находится на второй позиции в списке больных туберкулезом в мире. В Глобальном отчете Всемирной организации здравоохранения за 2017 год указано, что на внелегочный туберкулез приходится 15% всех случаев туберкулеза в мире. Туберкулез мочевыводящих путей — редкий случай у детей, составляет менее 5% от внелегочного туберкулеза у детей [1, 2]. Туберкулез у детей младшего возраста представляет собой наиболее серьезную проблему, особенно в странах с ограниченными ресурсами и высокой эндемичностью, такими как наша.Туберкулез мочевыводящих путей потенциально недооценивается из-за неспецифических симптомов мочевыводящих путей, таких как стриктура уретры, сокращение мочевого пузыря и даже хроническая болезнь почек [3–6]. ТБ мочевыводящих путей имеет широкий спектр симптомов, но наиболее частыми из них являются боль при мочеиспускании и гематурия [2]. Золотой стандарт диагностики туберкулеза мочевыводящих путей устанавливается путем выделения и посева Mycobacterium tuberculosis [1]. Ранняя диагностика ТБ мочевыводящих путей может предотвратить такие последствия, как почечная недостаточность [1, 3–5].В этом отчете мы также оценили низкорослую школьницу, которая жаловалась на мочеиспускание.

2. История болезни

13-летняя девочка из отдаленной деревни Бандунг обратилась в нашу больницу с неотложной урологией с макрогематурией и затрудненным и болезненным мочеиспусканием за 2 года до госпитализации. Еще год назад у нее были боли в боку. В анамнезе не было кашля, ночной потливости, недомогания или опухания живота или конечностей. Пациентка похудела примерно на 2 кг за месяц.Ранее у ее бабушки не было туберкулеза, но у ее бабушки был диагностирован туберкулез легких, и она лечилась от туберкулеза.

Физикальное обследование показало недоедание, массу тела 27 кг (от –2 до –3SD) и рост 137 см (от –2 до –3SD). При осмотре ее общий вид был средней степени тяжести, артериальное давление было в пределах нормы, температуры не было. Боль в левом боку. Микроскопия мочи показала лейкоцитурию, гематурию, положительные кислотоустойчивые бациллы и M.tuberculosis был обнаружен в молекулярном экспресс-тесте (ген Xpert). Лабораторные данные показали, что креатинин сыворотки 0,80 мг / дл, мочевина 12,0 мг / дл в сыворотке, натрий в сыворотке 142 мэкв / л, калий в сыворотке 4,5 мэкв / л, кальций в сыворотке 5,61 мг / дл, Hb 10,6 г / дл, гематокрит 33,9%, лейкоциты 11800 / мм3, количество тромбоцитов 663000 / мм3, дифференциальный подсчет 0/2/0/73/19/6 и количественный CRP 1,2 мг / дл, а также антитела к ВИЧ, анти-HCV и HbsAg были отрицательными. Ультразвуковое исследование почки-мочеточника-мочевой пузырь показало двустороннюю почечную лоханку, а диуретическая ренограмма выявила важные различия в функции почек, т.е.е. нескорректированная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) правой почки и левой почки составляла 32,5 мл / мин / 1,73 м 2 и 5 мл / мин / 1,73 м 2 , соответственно. Рентгенограмма грудной клетки показала активный туберкулез легких; Проба Манту дала положительный результат (уплотнение 17 мм). На основании этих результатов мы диагностировали осложненную инфекцию мочевыводящих путей, стеноз левого мочеточника, двусторонний гидронефроз и хроническую болезнь почек (ХБП) 3 стадии. Детский уролог выполнил нефрэктомию левой почки и увеличение мочевого пузыря, после чего анатомическим результатом был туберкулезный пиелонефрит (туберкулема).

Пациентка лечилась четырьмя противотуберкулезными препаратами в интенсивной фазе, которую она завершила, а затем продолжила лечение двумя противотуберкулезными препаратами в фазе продолжения. У нее возникла гепатотоксичность, вызванная противотуберкулезными препаратами (ADIH), после двух месяцев противотуберкулезного лечения (ATT). Мы диагностировали у пациента осложненный туберкулез мочевыводящих путей, хроническую болезнь почек (ХБП) 3 стадии и ДГБ. Пациенту давали этамбутол и стрептомицин с корректирующей дозой в соответствии с СКФ, а также перорально вводили карбонат кальция, фолиевую кислоту и витамин D.За это время девочка набрала 2,5 кг, и ее состояние значительно улучшилось (рис. 1).


Больной выписан в хорошем состоянии, без гипертонии и других симптомов хронического заболевания почек; СКФ составляла 29,5 мл / мин / 1,73 м 2 , а емкость мочевого пузыря составляла 250–300 мл после увеличения мочевого пузыря. Качество ее жизни постепенно улучшалось в соответствии с контрольным списком педиатрических симптомов для определения качества жизни (Peds-QL) пациентки в возрасте 13–18 лет, и она могла хорошо выполнять некоторые повседневные действия без каких-либо физических и психологических нарушений.

3. Обсуждение

Осложненный ТБ мочевыводящих путей — редкое заболевание с необычными симптомами у детей; Жалобы нашего пациента заключались в болезненном и затрудненном мочеиспускании, макрогематурии, боли в левом боку и потере веса при тесном контакте с туберкулезом. Жалобы, согласно другим сообщениям, заключались в боли в животе и запоре с жестко-эластичным левым животом. Этот пациент ощущал симптомы туберкулеза в течение двух лет, и, согласно расписанию Валлгрена, туберкулез мочевыводящих путей возникает после пяти лет заражения туберкулезом [7, 8].У этого пациента были симптомы, клинически похожие на другие осложненные инфекции мочевыводящих путей, подтвержденные стенозом левого мочеточника при ультразвуковом обследовании, что сильно указывает на врожденную аномалию почек и мочевыводящих путей (CAKUT). CAKUT обычно становится прогрессирующим хроническим заболеванием почек в течение десятилетия [9, 10].

Диагноз был предложен как осложнение из-за E. coli из-за ее возраста. Результат посева мочи: Enterobacter cloacae с количеством бактерий более 10 5 КОЕ / hpf.Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) левой почки по ренограмме была очень низкой; Затем мы решили выполнить нефрэктомию левой почки и проанализировать гистопатологию почки, и в результате была получена туберкулема. Мы провели исследование мочи GeneXpert, и результат был положительным, что означает, что мочевой пузырь инфицирован Mycobacterium tuberculosis . Мы предполагаем, что инфекция туберкулеза началась с мочевого пузыря, а затем поднялась до мочеточника и почки. Воспаление мочевого пузыря вызвало изменение давления в мочевом пузыре, что привело к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.Этот процесс происходил задолго до возникновения гидронефроза.

Это заболевание составляет менее 5% случаев внелегочного туберкулеза у детей. Заболевание представляет собой позднюю реактивацию или осложнение туберкулеза легких, чаще всего проявляющееся через 20–40 лет [1]. Исследования, проведенные Wise et al. сообщили, что средний возраст больных туберкулезом составляет 40,7 года с диапазоном от 5 до 90 лет. Длительный латентный период в возрасте 4–10 лет вызывает поражение мочевыводящих путей редко в детском возрасте.Нерли и др. провели исследование в Индии 17 детей с диагнозом туберкулез мочевыводящих путей, при этом возраст 17 детей находился в диапазоне 7–13 лет [3–5, 7, 11–13].

Arora et al. сообщили о трех случаях заболевания в Индии, один из которых имеет симптомы и признаки, которые напоминают нашего пациента. Пациент был 13-летним мальчиком с лихорадкой, гематурией, жгучим мочеиспусканием, массивной протеинурией и шейной лимфаденопатией. Проба Манту была сильно положительной. Рентгенограмма грудной клетки показала лимфаденопатию правых корней, а ультразвуковое исследование показало признаки острого пиелонефрита.Результат тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) показал туберкулезный лимфаденит, и он ответил на ATT. Контрольный анализ мочи и УЗИ были нормальными [13, 14].

Этот случай имеет более ранний возраст, чем предыдущие сообщения, и симптомы напоминают другие осложненные инфекции мочевыводящих путей, поэтому было очень сложно поставить диагноз туберкулеза мочевыводящих путей без гистопатологического исследования.

Примерно 25% случаев туберкулеза могут поражать внелегочные органы через гематогенное и лимфатическое распространение [1].Туберкулез мочевыводящих путей — одно из редких проявлений инфекции Mycobacterium tuberculosis (MTB) [1]. Заболеваемость составляет менее 5% от всех проявлений туберкулеза [3]. Общие симптомы — боль в животе, пояснице и пояснице или затрудненное мочеиспускание [3]. Системные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и снижение аппетита, жалуются редко [3]. Симптомом у этих пациентов было затрудненное и болезненное мочеиспускание, которое ощущалось за два года до госпитализации [15–19].

Анализ мочи может показать гематурию и пиурию с результатами посева стерильной мочи. Кислотоустойчивые бациллы (КУБ) также могут быть обнаружены в 80–90% случаев туберкулеза мочевыводящих путей. Исследование посева мочи обычно занимает много времени, около 6–8 недель, а вероятность ложноотрицательных результатов составляет 10–20% [19].

Туберкулез мочевыводящих путей в результате гематогенного распространения начинается с формирования первичного очага туберкулеза [1, 3, 4, 20]. Mycobacterium tuberculosis обладает высокой устойчивостью к процессу разрушения, так что бактерии дублируются в макрофагах, а затем проникают в лимфатический и гематогенный поток, разнося макрофаги, содержащие бактерии, по всему телу, пока не попадают в почки [1].Селективный иммунитет будет формировать и подавлять размножение бактерий и удерживать их в макрофагах, образуя микроскопические гранулемы [21–26].

Гранулемы уничтожают или задерживают бактерии в течение нескольких лет при хорошем состоянии иммунитета. Иными словами, в состоянии с ослабленным иммунитетом они могут реактивироваться или повторно инфицироваться, а один или два бугорка могут увеличиваться после нескольких лет бездействия [1]. Этот период бездействия может длиться от 5 до 40 лет [1]. Mycobacterium tuberculosis , которая заблокирована в перигломерулярных капиллярах почки, превратилась в макроскопическую гранулему [1].Некоторые гранулемы затем стали увеличиваться и объединяться, при этом внутренняя туберкулезная палочка заполняет нефрон и достигает небольшой части петли Генле, образуя очаг инфекции внутри пирамиды почек [1]. Эти сосочковые образования сливаются и образуют «язвенно-кавернозное» поражение, которое заканчивается в тазовой системе [1, 3, 4]. Обширный папиллярный некроз образует полость, а затем разрушает паренхиму почки [1]. На поздней стадии заболевание вызывает образование рубцов на коре почек, что приводит к стриктуре инфундибулярного и тазово-мочеточникового перехода, что может привести к снижению функции из-за обширного кальциноза, охватывающего всю почку [1, 3, 4].Молодой возраст и недоедание нашего пациента являются предрасполагающими факторами к реактивации туберкулеза [6, 20, 21, 24].

Исследование на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) в моче с окрашиванием по Цилю – Нильсену следует проверять 3 раза подряд, но его чувствительность очень низкая (40%), хотя его специфичность высока (96,7%), при положительном результате результат только при 5 000–10 000 бактерий / мл мочи. У этих пациентов анализ мочи при первом осмотре дал положительные результаты.Посев образцов является золотым стандартом диагностики туберкулеза с высокой чувствительностью и специфичностью, 94,3% и 85,7% соответственно. Посев дает положительные результаты, когда в моче содержится ≥10 бактерий / мл. Эти пациенты были подвергнуты посеву без роста микроорганизмов [19]. Положительным параклиническим открытием у этого пациента были аномалии почек, выявленные при ультразвуковом исследовании и внутривенной пиелографии, такие как двусторонняя тазобедренная болезнь, сокращение мочевого пузыря и стеноз левого мочеточника, которые являются частыми изменениями, наблюдаемыми при туберкулезе мочевыводящих путей.Патологические анатомические данные выявили образование бугорков, состоящее из казеозного некроза, пролиферации эпителиоидов и многоядерных гигантских клеток (клетки datia langhans). Мы предполагаем, что туберкулезная инфекция началась и вызвала воспалительный процесс в мочевом пузыре, а затем поднялся в мочеточник и почки.

Есть два варианта лечения туберкулеза мочевыводящих путей: лечение и оперативное вмешательство. Туберкулез почек — это тяжелый туберкулез в весовой категории, и ведение противотуберкулезного лечения включено в категорию I, с применением не менее 4 видов лекарств в первые 2 месяца изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид. (Z) и этамбутол (E) или (2HRZE), за которыми следуют 2 вида наркотиков (4HR).Лечение в течение 6 месяцев рекомендуется при туберкулезе с поражением всех внелегочных органов, за исключением тех, которые затрагивают мозговые оболочки, требующие лечения в течение 9–12 месяцев. Следует также рассмотреть возможность продления лечения пациентам с внелегочным ТБ с медленным ответом [6, 9, 27, 28].

Если пациенты страдают нарушением функции почек, безопасными противотуберкулезными препаратами являются изониазид, рифампицин и пиразинамид. Эти препараты можно вводить в обычных дозах, поскольку они выводятся с желчью и не выводятся почками.Стрептомицин, этамбутол и аминогликозиды нефротоксичны; однако стрептомицин и этамбутол все еще можно было вводить, корректируя дозу в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [21].

Большинство препаратов первого ряда — изониазид, рифампицин и пиразинамид, которые имеют высокую частоту гепатотоксичности. Лечение необходимо для устранения туберкулеза, но это действие еще больше повысит вероятность токсического воздействия на печень. Когда ADIH возникает у пациента, это снижает эффективность препаратов первого ряда, тем самым увеличивая продолжительность лечения и повышая риск неудачи лечения [23].Лечение туберкулеза с почечной недостаточностью (ХБП) и заболеванием печени (ADIH) является очень сложной задачей. Пациентка находилась в тяжелом состоянии, потому что ее нельзя было лечить должным образом, так как у нее был ДГГ. Мы меняем АТТ на этамбутол и стрептомицин с дозой, скорректированной с учетом ее СКФ. Лечение ADIH — это немедленное прекращение приема противотуберкулезных препаратов и поддерживающая терапия. Ранее следует обследовать детей, получающих противотуберкулезное лечение, для оценки успешности лечения, приверженности и мониторинга побочных эффектов лекарств.При повышении уровня трансаминаз в ≥2 раза по сравнению с нормальным значением требуется мониторинг аспартат-сывороточной трансаминазы (AST) каждую неделю в течение 2 недель, а затем каждые 2 недели, пока он не вернется к норме [16, 20, 24].

В нескольких странах есть свои собственные руководства по борьбе с заболеваниями ADIH, такие как ATS, Центры по контролю за заболеваниями (CDC) и BTS, которые выпустили рекомендации для взрослых по мониторингу и оценке лечения ADIH, например, исследования функции печени во время противотуберкулеза. введение, диагностика и то, как противотуберкулезные препараты возвращаются в ADIH.Чтобы найти подходящий график мониторинга для пациентов с ADIH, они провели исследование и пришли к выводу о важности данных аудита функции печени до начала противотуберкулезного лечения [20, 23–25].

Помимо медицинского обслуживания, мы также выполняли хирургическое вмешательство. Мы выполнили нефрэктомию левой почки и увеличение мочевого пузыря, поскольку туберкулез мочевого пузыря обычно приводит к пятнистому циститу из-за воспаления уроэпителия туберкулезной палочкой. Возникающее в результате гранулематозное воспаление, казеальный некроз и окончательное заживление фиброзом могут привести к выраженной контрактуре мочевого пузыря в течение года.В туберкулезном пузыре есть два типа поражений: один (наиболее частая форма), когда объем мочевого пузыря уменьшился примерно на 150–200 мл. Другой тип — структурная контрактура мочевого пузыря, при которой мочевой пузырь навсегда утратил свою емкость и не имеет ценности как резервуар для мочевого пузыря или не имеет его вообще [29]. Подвздошная кишка представляет собой отличный мешок для увеличения емкости мочевого пузыря, когда планируется удалить только половину мочевого пузыря [30].

Хорошее сотрудничество между терапевтами и хирургами обеспечивает лучшее качество жизни.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *