Заболевания кишечника у детей клинические рекомендации: Страница не найдена — 404 ошибка

Содержание

(PDF) Болезнь Крона у детей и подростков (клиническая лекция)

489

«Педиатрия. Восточная Европа» 2017, том 5, № 4

Обзоры. Лекции

ЛИТЕРАТУРА

1. Forbs A., Misievich Dzh., Kompton K., Levin M., Kuraishi M., Rubin S., Tuluvat P. (eds.) (2010) Atlas klinicheskoi

gastroenterologii [Atlas of clinical gastroenterology]. M.: Rid Elsiver, 392 p. (in Russian)

2. (2010) Bolezn’ Krona u detei i podrostkov [Crohn’s disease in children and adolescents]. Klinicheskie rekomendatsii

po diagnostike i lecheniyu [Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of]. M., 15 p.

3. Vodilova O., Kurohtina N., Lebedeva S., Mazanova L. (2005) Vozrastnie osobennosti klinicheskih proyavlenii

bolezni Krona u detei [Age peculiarities of clinical manifestation of Crohn’s disease in children]. RMZH,

vol.13, no 3, pp.173–181.

4. Livzan M., Makeikina M. (2010) Vospalitel’nie zabolevaniya kishechnika: sovremennie aspekti diagnostiki i

lecheniya [In ammatory bowel disease: current aspects of diagnosis and treatment]. Gastroenterologiya,

no2, pp.14–19.

5. Grigor’eva G., Meshalkina N. (2007) Bolezn’ Krona [Crohn’s Disease]. M.: Izdatel’stvo «Meditsina», 184 p.

(in Russian)

6. Grona V., Litovka V., Gun’kin A. (2009) Ob osobennostyah kliniki i diagnostiki bolezni Krona u detei. Zdorov’e

rebenka, vol. 2, no17, pp.7–15.

7. Denisova M., Chernega N., Muzika N., Diba M., Zadorozhnaya T., Archakova T. (2013) Klinicheskie osobennosti

i e ektivnost’ patogeneticheskoi terapii bolezni Krona u detei [Clinical peculiarities and the e ectiveness of

pathogenetic therapy of Crohn’s disease in children]. Suchasna gastroenterologіya, vol. 1, no69, pp.66–71.

8. Vorob’ev G. (2008) Nespetsi cheskie vospalitel’nie zabolevaniya kishechnika [Nonspeci c in ammatory bowel

disease]. M.: Miklosh, 400 p. (in Russian)

9. Denisova M., Chernega N., Beba Yu. (2012) Novie vozmozhnosti v lechenii hronicheskih nespetsi cheskih

zabolevanii kishechnika u detei. Sovremennaya pediatriya, vol. 4, no44, pp.153–155.

10. Zaharova I., Korovina N., Kopeikin V. (2009) Sovremennie predstavleniya o hronicheskih vospalitel’nih

zabolevaniyah tolstoi kishki u detei. Chast’ 1 [Modern understanding of chronic in ammatory diseases of

the colon in children. Part 1]. Vopr praktich pediatrii, vol.4, no1, pp.39–45.

11. Lizvan M., Makeikina M. (2012) Vospalitel’nie zabolevaniya kishechnika: sovremennie aspekti diagnostiki i

lecheniya [In ammatory bowel disease: current aspects of diagnosis and treatment]. Gastroenterologiya,

no 2, pp.4–9.

12. Mazankova L., Halif I., Vodilova O. (2008) Bolezn’ Krona u detei. Monogra ya [Crohn’s disease in children.

Monograph]. 96p. (in Russian)

13. Mak D., Lenton S., Map. (2007) Laboratornie pokazateli u detei s vpervie ustanovlennim diagnozom

vospalitel’nih zabolevanii kishechnika [Laboratory parameters in children with newly diagnosed

in ammatory bowel disease]. Pediatriya, vol. 119, no6, pp.11–13.

14. Maidannik V., Korneichuk V., Haitovich N., Saltikova G. (2009) Zabolevaniya kishechnika u detei [Bowel

disease in children]. K.: VB «Avanpost-Prim», 487 p. (in Ukrainian)

15. (2009) Prakticheskie rekomendatsii Vsemirnoi gastroenterologicheskoi organizatsii. Vospalitel’naya bolezn’

kishechnika: global’nie perspektivi [Practical guidelines the world gastroenterology organization.

In ammatory bowel disease: a global perspective]. 21p.

16. Rachkova N., Havkin A. (2005) Bolezn’ Krona [Crohn’s disease]. RMZH, vol.13, no 18, pp.1202–1208.

17. Rivkin V., Kapuller L. (2012) Spornie i nereshennie voprosi di erentsirovki yazvennogo kolita i bolezni

Krona [Controversial and unresolved issues, di erentiation of ulcerative colitis and Crohn’s disease].

Gastroenterologiya, no 1, pp.18–23.

18. Tat’yanina O., Potapov A., Namazova L. (2008) Markeri kishechnogo vospaleniya pri zabolevaniyah

kishechnika. Obzor literaturi [Markers of intestinal in ammation in bowel diseases. A review]. Pediatrich.

farmakol., vol.5, no3, pp.39–45.

19. Kornienko E., Lomakina E., Zaletova N., Fadina S. (2010) Topicheskie steroidi v lechenii vospalitel’nihzabolevanii

kishechnika u detei [Topical steroids in the treatment of in ammatory bowel diseases in children].

Gastroenterologiya Sankt-Peterburga, no1, pp.2–6.

20. Halif I., Loranskaya I. (2004) Vospalitel’nie zabolevaniya kishechnika (nespetsi cheskii yazvennii kolit i bolezn’

Krona): klinika, diagnostika i lechenie [In ammatory bowel disease (ulcerative colitis and Crohn’s disease):

clinical features, diagnosis and treatment]. M.: Miklosh, 88p. (in Russian)

21. Zagorskii S., Belyaeva L. (2007) Hronicheskie vospalitel’nie zabolevaniya kishechnika u detei i podrostkov

(sovremennii podhod k diagnostike, lecheniyu i reabilitatsii): Uchebno-metodicheskoe posobie [Chronic

in ammatory bowel disease in children and adolescents (a modern approach to the diagnosis, treatment

and rehabilitation): textbook]. Minsk: BelMAPO, 29p. (in Russian)

Проект рекомендаций российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов по диагностике и лечению болезни Крона у детей | Корниенко

https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-171-11-100-134

Аннотация

В статье представлен финальный вариант проект протокола по диагностике и лечению болезни Крона у детей, разработанный экспертами Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Данный проект неоднократно обсуждался детскими гастроэнтерологами — специалистами в области изучения воспалительных заболеваний кишечника у детей во время круглых столов на XXV-м и XXVI-м Конгрессах детских гастроэнтерологов России и, после окончательного утверждения, будет представлен в виде клинических рекомендаций.

Ключевые слова


Об авторах

Е. А. Корниенко

Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ
Россия

А. И. Хавкин

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ РФ
Россия

Е. Н. Федулова

Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ

Россия

Г. В. Волынец

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ РФ
Россия

Т. В. Габрусская

Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ
Россия

Т. А. Скворцова

Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ гор. Москвы

Россия

А. В. Никитин

Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ гор. Москвы
Россия

Т. Н. Сорвачева

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ
Россия

Е. Г. Цимбалова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ РФ

Россия

О. В. Щербакова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ РФ
Россия

Для цитирования:

Корниенко Е.А., Хавкин А.И., Федулова Е.Н., Волынец Г.В., Габрусская Т.В., Скворцова Т.А., Никитин А.В., Сорвачева Т.Н., Цимбалова Е.Г., Щербакова О.В. Проект рекомендаций российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов по диагностике и лечению бол

Российский педиатрический консенсус – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Непрерывное профессиональное образование

18

A. С. Потапов1’ 2, Э.И. Алиева3, Т.В. Габрузская4, А.В. Горелов2, И.Н. Захарова5, Е.А. Корниенко4,

B. Н. Панфилова6, Д.В. Печкуров7, М.А. Ратникова2, М.О. Ревнова4, Е.П. Ситникова7, Н.И. Урсова8,

Э.Н. Федулова9, Е.Г. Цимбалова1, П.В. Шумилов10, О.В. Щербакова11, Н.Е. Щиголева11

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Российская Федерация

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация

3 Измайловская детская городская клиническая больница, Москва, Российская Федерация

4 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Российская Федерация

5 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация

6 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация

7 Самарский государственный медицинский университет, Российская Федерация

7 Ярославская государственная медицинская академия, Российская Федерация

8 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Российская Федерация

9 Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии, Российская Федерация

10 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация

11 Российская детская клиническая больница, Москва, Российская Федерация

Клиническая картина, диагностика и лечение язвенного колита у детей: Российский педиатрический консенсус

Контактная информация:

Потапов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий гастроэнтерологическим отделением с гепатологической группой НЦЗД РАМН.

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: (499) 134-06-93, email: [email protected] Статья поступила: 29.05.2013 г., принята к печати: 25.06.2013 г.

Язвенный колит — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно, от прямой кишки в проксимальном направлении. Язвенный колит у детей, несмотря на имеющиеся сходные признаки с таковым у взрослых больных, имеет ряд особенностей и отличий по характеру течения и ответу на терапию, в связи с чем в подходах к ведению детей нужно также учитывать эти особенности. В 2012 г. Европейской организацией по изучению болезни Крона и язвенного колита и Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания на основе принципов доказательной медицины были разработаны совместные рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита у детей. На основе Европейских рекомендаций группой ведущих детских гастроэнтерологов, занимающихся проблемой воспалительных заболеваний кишечника, с учетом российских особенностей и опыта ведения детей с язвенным колитом, был разработан и 15.02.2013 г. принят на Экспертном совете по разработке Российского консенсуса, прошедшем в рамках работы XVII съезда педиатров России, Российский консенсус по язвенному колиту у детей. В рекомендациях предложены стандартизированные протоколы, которые позволят проводить своевременную и эффективную диагностику, лечение и наблюдение детей с язвенным колитом. В то же время необходимо отметить, что данный консенсус не является догмой, и всегда следует учитывать индивидуальные особенности больного, а также новые научно обоснованные данные.

Ключевые слова: язвенный колит, дети, клинические рекомендации, диагностика и лечение, педиатрический индекс активности язвенного колита.

(Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (3): 18-30)

Язвенный колит (ЯК) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения от прямой кишки в проксимальном направлении.

Заболеваемость ЯК у детей, составляющих приблизительно 15-20% всех больных ЯК колеблется от 1 до 4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе [1-3].

ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

• Поражение только толстой кишки (в ряде случаев с ретроградным илеитом).

• Обязательное вовлечение в процесс прямой кишки.

• Диффузный характер воспаления.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ

• Клиническая ремиссия — отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалитель-

ной активности в анализах крови (индекс PUCAI < 10 баллов).

• Клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия — наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки.

• Обострение — появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

• Стероидорезистентность — сохранение активности заболевания, несмотря на внутривенное введение или пероральный прием адекватной дозы глюкокортикоидов (ГК) в течение 7-14 сут.

• Стероидозависимость. Гормональная зависимость констатируется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии ГК и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течении 3 мес после полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 нед.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

По протяженности воспалительного процесса

• Проктит.

• Левосторонний колит (включая проктосигмоидит, до селезеночного изгиба).

• Распространенный колит (тотальный колит с ретроградным илеитом или без него).

По характеру течения

• Рецидивирующий (часто, редко).

• Непрерывный.

Примечание. Рецидивы могут быть редкими (реже 1 раза в год), частыми (1 и более раз в год). Непрерывным считается течение ЯК с постоянным персистированием симптомов без периодов ремиссии в течение 6 мес при условии проведения адекватной терапии.

По тяжести атаки (PUCAI)

• Легкий.

• Средний. 2 эпизодов в течение 6 мес) диареей с кровью, тенезмами, болями в животе после исключения инфекционных и других

A.S. Potapov1, 2, E.I. Alieva3, T.V. Gabruzskaya4, A.V. Gorelov2, I.N. Zakharova5, E.A. Kornienko4, V.N. Panfilova6,

D.V. Pechkurov7, M.A. Ratnikova2, M.O. Revnova4, E.P. Sitnikova7, N.I. Ursova8, E.N. Fedulova9, E.G. Tsimbalova1, P.V. Shumilov10, O.V. Shcherbakova11, N.E. Shchigoleva11

1 Scientific Centre of Children Health of RAMS, Moscow, Russian Federation

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

3 Izmailovo Children Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation

4 St. Petersburg State Pediatric Medical Academy, Russian Federation

5 Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow, Russian Federation

6 V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Russian Federation

7 Samara State Medical University, Russian Federation

7 Yaroslavl State Medical Academy, Russian Federation

8 M.F. Vladimirsky Rostov Regional Scientific-Research Clinical Institute, Russian Federation

9 Nizhny Novgorod Scientific-Research Institute of Pediatric Gastroenterology, Russian Federation

10 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

11 Russian Children Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation

Clinical Manifestation, Diagnostics and Treatment of Ulcerative Colitis in Children: Russian Pediatric Consensus

Ulcerative colitis is recurrent inflammatory disorder of the large intestine characterized by continuous expansion of bowel involvement, from the rectum to the proximal parts. Despite certain similar sign with adults, ulcerative colitis in children has a number of special features and distinctions to disease course and therapy response, therefore such peculiarities should be considered while choosing the management strategy. In 2012 European Crohn’s and Colitis Organisation and European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition developed collaborated recommendations on diagnostics and treatment of ulcerative colitis in children based on the evidence-based medicine. On the base of European recommendations and with regard to Russian peculiarities and experience of management of children with ulcerative colitis the Russian Consensus on Ulcerative Colitis in children was developed by the group of the chief pediatric gastroenterologists specializing in inflammatory bowel diseases in children. This Consensus was approved on the 15th of February 2013 at the Expert Counsel on Development of the Russian Consensus, which took place during the XVII Summit of Pediatricians of Russia. These recommendations contain standardized protocols, which allow to provide timely and efficient diagnostics, treatment and follow-up of children with ulcerative colitis. It is necessary to mention, that this Consensus is not a doctrine and individual features of each patient and modern scientifically based data must be taken into account.

Key words: ulcerative colitis, clinical recommendations, diagnostics, treatment, pediatric ulcerative colitis activity index.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2013; 12 (3): 18-30)

19

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

причин, а в тяжелых случаях — с потерей массы тела, общей слабостью и рвотой. Особенно настораживающими данными в отношении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у ребенка являются сопутствующая задержка роста и/или пубертатного развития, наличие ВЗК в семье, повышение показателей маркеров воспаления или наличие анемии.

ЯК, дебютирующий в детском возрасте, оказывается тотальным в 60-80% случаев, т.е. в 2 раза чаще, чем у взрослых [4]. Поскольку доказано, что протяженность поражения коррелирует с большей активностью заболевания, в детском возрасте при первой атаке течение болезни становится более тяжелым, приводя к колэктомии у 30-40% детей в течение 10 лет, по сравнению с 20% у взрослых [4, 5]. Кроме того, при лечении детей приходится учитывать возрастные особенности, такие как рост, половое развитие, питание и прирост минеральной плотности костной ткани в подростковом возрасте, а также особенности психосоциального поведения и развития [6, 7].

20

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Возможные симптомы болезни в анамнезе

Эпизоды диареи.

Примесь крови в стуле.

Тенезмы.

Внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз, первичный склерозирующий холангит и др.).

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

Диарея.

Кровь в стуле.

Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах). Потеря массы тела.

Лихорадка.

Анемия.

Внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.).

Примечание.

• Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее характерна. Может наблюдаться умеренная боль спастического характера перед дефекацией.

• Клиническая симптоматика может существенно отличаться в зависимости от объема поражения (см. ниже).

При проктите, проктосигмоидите: стул ежедневный, 1-2 раза в сут, может быть нормальным оформленным или спастического характера, кровь располагается на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка, учащение ночных дефекаций, частые тенезмы;

боли локализуются в левой половине живота, предшествуют акту дефекации; дефицит массы тела развивается редко.

При левостороннем колите, тотальном колите: стул учащенный, до 20-50 раз в сут, примесь крови в большом количестве и перемешана с каловыми массами;

боли в животе локализуются по всему животу, предшествуют акту дефекации; ночные позывы; дефицит массы тела.

Системные признаки воспаления при язвенном колите (синдром эндотоксемии)

Лихорадка.

Лейкоцитоз.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Увеличение содержания острофазных белков — С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, серо-мукоида.

Метаболические расстройства (зависят от степени активности процесса)

Потеря веса.

Общая слабость.

Анемия.

Гипопротеинемия.

Электролитные нарушения.

Кишечные осложнения

Кишечное кровотечение.

Токсический мегаколон (дилатация ободочной кишки). Перфорация толстой кишки.

Сепсис.

Рак толстой кишки (у детей редко).

МОНИТОРИНГ И ПРОГНОЗ АКТИВНОСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Диагноз ЯК у детей должен устанавливаться на основании комплекса данных: анамнеза, физикального осмотра и илеоколоноскопии с множественной биопсией, выполненной гастроэнтерологом с педиатрической специализацией.

Первоначальные лабораторные исследования должны включать развернутый клинический анализ крови, определение активности печеночных ферментов, определение СОЭ, содержания альбумина, концентрации СРБ и оценку обмена железа.

Во всех случаях рекомендуется выполнение эндоскопического исследования верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) для исключения БК.

Для исключения инфекционной диареи обязателен посев стула. Определение токсина Clostridium difficile лучше проводить не менее чем в 3 отдельных порциях стула.

Практические

рекомендации

Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения БК, в особенности у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой.

Уровень маркеров воспаления у детей с активным колитом может быть нормальным, особенно при низкой активности заболевания.

При невозможности выполнения эндоскопического исследования для постановки диагноза и исключения осложнений допускается проведение рентгенологического исследования.

Фекальные маркеры воспаления (в наибольшей степени кальпротектин) позволяют эффективно дифференцировать колит от диареи невоспалительной природы. При наличии кровавой диареи, указы-

вающей на воспаление толстой кишки, определение фекальных маркеров, как правило, не является необходимым для постановки диагноза ЯК, однако может оказаться полезным для последующего наблюдения в динамике.

• Серологические маркеры (антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к Saccharomyces cerevisiae) могут использоваться для дифференциальной диагностики ЯК и БК. Диагноз ЯК следует оценить повторно при положительных результатах анализа на антитела к S. cerevisiae. Отсутствие серологических маркеров, особенно у детей раннего возраста, не является основанием для исключения или пересмотра диагноза ЯК.

• У детей младше 2 лет следует исключать колит, связанный с первичным иммунодефицитом или аллергическими состояниями. Иммунологические исследования включают фенотипирование лимфоцитов (Т, В, NK, NK-T клетки), определение концентрации иммуноглобулинов, а также функциональные анализы ответа лимфоцитов на антигены/митогены и нейтрофилы, в т. ч. анализ на хроническую гранулематозную болезнь. Аллергологические пробы у детей выполняют преимущественно путем исключения определенных продуктов питания.

Дифференциальную диагностику ЯК проводят с БК, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз), паразито-зами (амебиаз), глистными инвазиями, антибиотикоассоциированными поражениями кишечника (С. difficile), туберкулезом кишечника, системным васкулитом, целиакией.

Интактность прямой кишки, очаговые макроскопические изменения, а также нормальная или минимально измененная архитектоника крипт на момент дебюта заболевания чаще встречаются у детей младшего возраста [8, 9]. Подобные особенности характерны для детей в возрасте 10 лет и младше [10]. Легкий неэрозивный илеит при наличии тяжелого панколита может быть следствием ретроградного илеита, ассоциированного с ЯК, и микроскопически может проявляться атрофией ворсинок, повышением содержания мононуклеарных клеток и несгруппированными крипт-абсцессами [11]. У 1 из 13 пациентов с колитом диагноз БК возможно установить на основании изменений, найденных при проведении эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ [12].

Поскольку различные проявления по отдельности могут не соответствовать ЯК, при диагностике ВЗК у детей важно выполнить полную илеоколоноскопию и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с серийной биопсией. У пациентов с острым тяжелым колитом диагностическая сигмоскопия может быть использована в качестве первого исследования для оценки состояния, однако в дальнейшем следует провести контрольную колоноскопию.

Воспаление толстой кишки у детей (особенно младше 1 года) может быть проявлением аллергического колита или иммунодефицита, даже если это единственный симптом. И хотя в этом случае ребенку следует назначить аллергологическое обследование, только проба с элиминационной диетой позволяет подтвердить диагноз аллергического колита [13]. До подтверждения ВЗК, развившегося в раннем детском возрасте, следует исключить классические или скрытые иммунодефицитные состояния [14-16].

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эндоскопическая оценка рекомендована при постановке диагноза, существенных изменениях схемы лечения и затруднениях в оценке клинических симптомов. Эндоскопическое исследование у детей не следует проводить рутинно при нетяжелых обострениях или в период ремиссии, при отсутствии подозрений на развитие колоректального рака [17].

Практические рекомендации

• Достижение полной ремиссии ассоциировано с более благоприятным долгосрочным исходом. В то же время отсутствуют данные, свидетельствующие, что эндоскопическое подтверждение заживления слизистой оболочки является более ценным для прогноза, чем установление ремиссии на основании клинических данных. 65 — о тяжелой. Клинически значимый ответ соответствует снижению PUCAI не менее чем на 20 пунктов. На практике возможно выстраивать тактику лечения на основании этих пороговых величин.

• В клинических исследованиях препаратов PUCAI может использоваться в качестве неивазивного первичного показателя исхода.

• До изменения схемы лечения следует убедиться, что имеющиеся симптомы являются следствием активности заболевания, а не других клинических состояний, таких как синдром разраженного кишечника, нарушения моторики, избыточный бактериальный рост, осложнения заболевания (в т. ч. стеноз), целиа-кия, непереносимость 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), инфекция С. difficile или цитомегаловирусная инфекция.

• В процессе лечения следует периодически назначать развернутый клинический анализ крови, исследовать содержание альбумина, активность печеночных ферментов и уровень маркеров воспаления.

• Концентрация кальпротектина от 100 до 150 мкг/г свидетельствует о воспалении слизистой оболочки, однако его роль при решении о смене терапии при обострении должна быть оценена проспективно, с сопоставлением с клиническими показателями.

Нецелесообразно проводить эндоскопическое исследование у детей с ЯК только для оценки степени активности заболевания, ответа на терапию или при каждом рецидиве. В то же время эндоскопическая оценка незаменима в сложных клинических случаях перед радикальным изменением терапии, а также в затруднениях при постановке диагноза (например, при стенозах, дисплазии) и суперинфекциях.

На момент дебюта концентрация маркеров воспаления оказывается выше при БК, чем при ЯК [18, 19]. При впервые выявленном ЯК у 54% пациентов с легкой атакой результаты анализа 4 наиболее часто используемых маркеров (гемоглобина, альбумина, тромбоцитов и СОЭ)

21

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

22

могут находиться в пределах нормы, в то время как при легкой атаке БК доля нормальных результатов составляет 21% [18].

Несмотря на то, что фекальный кальпротектин превосходит по информативности маркеры воспаления, определяемые в крови [20, 21], остается неизвестным, является ли рутинное исследование кальпротектина у детей более точным, чем обычная клиническая оценка. В условиях острой тяжелой атаки у детей клинический индекс PUCAI с большей точностью прогнозировал краткосрочный клинический ответ, чем 5 фекальных биомаркеров [22, 23]. Фекальные биомаркеры, вне сомнения, могут применяться в отдельных случаях, при которых связь симптомов с воспалением слизистой оболочки остается спорной (например, при диарее без крови).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Пероральные и ректальные препараты

5-аминосалициловой кислоты

• Пероральные препараты 5-СК рекомендованы в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей с легкой и среднетяжелой активностью ЯК.

• Монотерапия местными препаратами 5-СК может оказаться эффективной у отдельных групп детей с легким и среднетяжелым проктитом; в то же время подобный фенотип редко встречается в детском возрасте.

• Комбинированная терапия пероральными и местными препаратами 5-СК более эффективна, чем применение препаратов по отдельности. Следовательно, при условии переносимости клизмы с 5-СК (или ректальные стероиды, если 5-СК не переносится) должны назначаться одновременно с пероральной терапией для индукции ремиссии, даже при тотальном поражении толстой кишки.

• Назначение ректальных форм 5-СК предпочтительнее применения ректальных стероидов ввиду большей эффективности первых.

Практические рекомендации

• Отсутствуют данные, свидетельствующие о превосходстве какой-либо из систем доставки месалазина (с контролируемым или рН-зависимым высвобождением) перед другими.

• Месалазин и сульфасалазин являются препаратами выбора из группы 5-АСК. Пероральный месалазин назначают дозе от 60 до 80 мг/кг в сут (но не более 4,8 г/сут) в 2 приема. Ректальные препараты 5-СК назначают в дозе 25 мг/кг до 1 г/сут. Сульфасалазин применяют в дозе 70-100 мг/кг в сут (максимальная доза — 4 г/сут). Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% (или 6,4 г/сут) у взрослых.

• Возможен однократный прием препаратов 5-СК, о чем сообщается в ряде исследований, свидетельствующих о равной эффективности однократного и двукратного применения дозы 5-АСК.

• Поддерживающая доза должна быть равна дозе, использованной для индукции ремиссии, хотя возможно применение меньшей дозы (не менее 40 мг/кг или 2,4 г/сут; минимальная эффективная доза у взрослых составляет 1,2 г/сут) после достижения устойчивой ремиссии.

• Не имеется убедительных данных о преимуществе сульфасалазина перед месалазином для лечения ЯК. Сульфасалазин может быть особенно эффективен у пациентов с ассоциированной артропатией; препарат значительно дешевле и является единственным средством, доступным в жидкой лекарственной форме. В то же время применение сульфасалазина ассоциировано с более высоким риском развития нежелательных явлений. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина в течение 7-14 сут может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства ЖКТ.

• Отсутствие ответа на пероральный месалазин в течение 2 нед служит показанием к назначению альтернативного лечения, например к подключению местной терапии (если еще не проводится) или назначению пероральных ГК.

• Поддерживающая терапия препаратами 5-СК при условии ее переносимости должна проводиться неограниченно долго, принимая во внимание ее высокую эффективность и хороший профиль безопасности.

• Острая непереносимость 5-СК может имитировать картину обострения колита. Улучшение состояния после отмены 5-СК и появление симптомов после повторного ее назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов, содержащих 5-АСК.

• Детям следует попытаться назначить ректальную терапию, однако не нужно на ней настаивать. Однократное введение ректальных форм может улучшить приверженность к лечению, не снижая клинической эффективности терапии.

Системы доставки 5-СК можно подразделить на азосоединения (сульфасалазин, олсалазин и балсалазид), препараты с контролируемым высвобождением, рН-зависимым высвобождением, комбинированным рН-зависимым и контролируемым высвобождением. Место доставки азосоединений — толстая кишка (для расщепления бактериями), для рН-зависимых препаратов — это дистальный отдел подвздошной кишки, а для препаратов с контролируемым высвобождением — двенадцатиперстная кишка [24, 25].

Установлено закономерное превосходство новых форм 5-СК (как в плане эффективности, так и в отношении минимизации нежелательных эффектов) над суль-фасалазином при индукции ремиссии. В то же время эффективность сульфасалазина в поддержании ремиссии оказалась выше [26, 27].

С учетом того, что примерно у 5% детей имеет место изолированный проктит [4, 9], монотерапия ректальными препаратами оказывается возможной лишь у ограниченного числа пациентов, т. е. практически всегда местная терапия должна комбинироваться с пероральным приемом препаратов. Ректальные стероиды представляют собой эффективную альтернативу ректальной 5-СК у больных с непереносимостью аминосалицилатов [28]. Комбинированная терапия пероральными и ректальными препаратами 5-СК при легком и среднетяжелом ЯК эффективнее, чем применение каждого из препаратов по отдельности [29]. Для эффективного местного лечения необходимо обеспечить оптимальную приверженность к лечению, что требует поддержки ребенка и родителей, их обучения, убеждения и разъяснения тревожащих их вопросов.

Таблица. Схема снижения дозы преднизолона (числа соответствуют мг/сут)

Неделя 1 Неделя 2 Неделя 3 Неделя 4 Неделя 5 Неделя 6 Неделя 7 Неделя 8 Неделя 9 Неделя 10 Неделя 11

60* 50 40 35 30 25 20 15 10 5 0

50* 40 40 35 30 25 20 15 10 5 0

45* 40 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40 40 30 30 25 25 20 15 10 5 0

35 35 30 30 25 20 15 15 10 5 0

30 30 30 25 20 15 15 10 10 5 0

25 25 25 20 20 15 15 10 5 5 0

20 20 20 15 15 12.5 10 7.5 5 2.5 0

15 15 15 12.5 10 10 7,5 7,5 5 2,5 0

Примечание. Первые 2-3 нед: начало терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сут (* для купирования атаки тяжелого ЯК может применяться доза до 60 мг/сут перорально, а также внутривенно до 3-5 мг/кг). При отсутствии значимого клинического улучшения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым колитом (снижение PUCAI менее чем на 20 баллов) после 7-14 сут терапии или при увеличении PUCAI более чем на 20 баллов на любом этапе лечения следует рассмотреть возможность усиления терапии после исключения других причин гормонорезистентного течения болезни. После первых 2-3 нед терапии: при PUCAI от 15 до 30 продолжить прием преднизолона в той же дозе (увеличение общей продолжительности приема на 1 нед). Если PUCAI > 35, то рекомендовано увеличение дозы до использовавшейся на 1-2-м этапе лечения в течение 1 нед, затем начать снижение дозы с меньшей скоростью. В случаях, когда PUCAI > 60 или его повышение происходит не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения, — рассмотреть возможность усиления терапии. В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии. Риск обострения меньше при использовании дозы преднизолона > 20 мг, однако частота нежелательных явлений при использовании высокой дозы увеличивается. В связи с этим снижение дозы следует начать как можно раньше, и в начале курса стероидов уменьшать дозу более интенсивно, снизив скорость в дальнейшем. В некоторых случаях возможно сокращение каждого этапа терапии с 7 до 5 сут. По достижении малых доз с целью снижения риска нежелательных явлений возможен прием препарата через день. Следует помнить о вероятности развития надпочечниковой недостаточности даже спустя много месяцев после отмены гормонов.

23

Пероральные стероиды

• Пероральные стероиды при ЯК у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для ее поддержания.

• Их рекомендуется применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или же у больных, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке показана внутривенная стероидная терапия.

• Доза преднизона/преднизолона у большинства детей составляет 1 мг/кг и не должна превышать 40 мг однократно в сут.

Практические рекомендации

• Преднизон (предшественник преднизолона) или преднизолон (биологически активный стероид) могут использоваться в пероральной форме в сопоставимых дозах. Пероральный будесонид не рекомендуется к применению при ЯК.

• С целью уменьшения потенциального риска подавления роста предпочтителен однократный прием всей дозы утром.

• При гормональной резистентности следует убедиться в выборе оптимальной дозы и соблюдении рекомендаций по лечению, а также исключить другие причины выявленной симптоматики.

В табл. представлена ориентировочная схема снижения дозы гормонов у детей.

Заживление слизистой оболочки на фоне приема стероидов при ЯК достигается чаще, чем при БК, однако отстает от клинического улучшения [17]. У детей особенно важно оценить ответ на максимально раннем этапе для быстрого начала снижения дозы и уменьшения продолжи-

тельности лечения. Обязательным является сокращение необоснованного приема стероидов для минимизации задержки роста и других, связанных с приемом стероидов, нежелательных явлений. Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто [30]. Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии.

Разделение суточной дозы на несколько приемов по эффективности не превышало однократный прием

[31] . У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела

[32] . В большинстве случаев при отсутствии клинической симптоматики применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы 5-СК, сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением тиопуринов или инфликсимаба. Следует убедиться в соблюдении медицинских назначений, особенно у подростков. При невозможности преодолеть гормональную зависимость консервативными средствами следует рассмотреть возможность колэктомии.

Адъювантная терапия

Антибактериальная монотерапия при ЯК у детей не показана для индукции или поддержания ремиссии,

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

24

однако применяется в случае развития осложнений или в качестве дополнения к стандартной терапии в острый период.

Практические рекомендации

• При обострении ЯК и наличии признаков эндотоксе-миии показано применение сорбентов.

• Пероральный рифаксимин [33] и комбинированная терапия пероральным амоксициллином, метронида-золом и тетрациклином [34], а также фторхинолон оказывают положительный вспомогательный эффект при индукции ремиссии у амбулаторных больных с ЯК.

Иммуносупрессоры

• Тиопурины (азатиоприн или 6-меркаптопурин) рекомендованы для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-СК, у пациентов с часто рецидивирующим течением (1-2 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-СК в максимальных дозах. Тиопурины неэффективны для индукции ремиссии.

• Тиопурины показаны для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов, поскольку вероятность агрессивного течения заболевания у таких пациентов выше. В то же время у детей с острым тяжелым колитом, ранее не получавших 5-СК, при условии быстрого ответа на стероиды может рассматриваться поддерживающая монотерапия 5-АСК.

• Терапия циклоспорином или такролимусом, назначенная при острой тяжелой атаке ЯК, должна быть прекращена спустя 4 мес с переходом на прием тиопуринов.

• Применение метотрексата при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется.

Практические рекомендации

• Терапевтический эффект тиопуринов наступает в период до 10-14 нед от начала лечения.

• Доза может достигать приблизительно 2,5 мг/кг аза-тиоприна или 1-1,5 мг/кг 6-меркаптопурина и приниматься однократно.

• Терапию тиопуринами следует прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна на 6-меркаптопурин может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах.

• Продолжение терапии 5-СК после назначения тиопу-ринов может иметь ряд преимуществ.

• Метотрексат может применяться только в ограниченной подгруппе пациентов с ЯК с отсутствием ответа или непереносимостью тиопуринов, если недоступны альтернативные способы лечения.

• У всех детей следует оценить график вакцинаций. Иммунизацию живыми вакцинами следует проводить не позднее чем за 6 нед до начала приема иммуносупрессоров, однако проведение вакцинаций не должно приводить к задержке в назначении препаратов, необходимых для контроля заболевания.

Азатиоприн превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК [35], обладая приблизительно 60% эффективностью [36, 37]. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов в поддержании ремиссии и преодолении стероидной

зависимости [38-40]. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов составил 55 сут [41].

С учетом эффективности и безопасности аминосали-цилатов для поддержания ремиссии применение тиопуринов следует ограничить пациентами с непереносимостью 5-СК и детям, у которых отмечена тяжелая атака ЯК, т. е. в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания.

Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность 5-СК, в т. ч. и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения 5-СК с тиопуринами. В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению.

Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов включают лихорадку, панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоцитопению, инфекции и гепатит) [42]. Панкреатит — наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3-4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения. Наибольший риск для детей, принимающих иммуносупрессоры, представляют инфекции [43, 44], хотя тяжелые инфекции развиваются редко.

После начала терапии иммуносупрессорами иммунизацию следует проводить инактивированными вакцинами, включая введение вакцины против вируса гриппа (ежегодно), антипневмококковой вакцины и вакцины против вируса гепатита.

Генно-инженерные биологические препараты

• Для пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-СК или тиопуринами, следует рассмотреть возможность назначения инфликсимаба.

• Инфликсимаб (Ремикейд) следует назначить при гормонорезистентной форме заболевания (при наличии устойчивости как к пероральным, так и к внутривенным препаратам). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может стать вспомогательной для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 мес.

• Адалимумаб может быть использован только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или его непереносимостью.

Практические рекомендации

• Инфликсимаб в настоящее время является препаратом первой линии биологической терапии у детей с ЯК и назначается в дозе 5 мг/кг (3 индукционных — на 0-й, 2-й и 6-й нед, с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 нед в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы.

• Терапия адалимумабом должна начинаться в дозе 100 мг/м2 и не превышать 160 мг, затем, спустя 2 нед — в дозе 50 мг/м2 (но не более 80 мг), далее — 25 мг/м2 в дозе не более 40 мг 1 раз в 2 нед. Также может потребоваться индивидуализация дозы.

• Отсутствуют надежные данные о необходимости комбинации инфликсимаба с тиопуринами у детей с ЯК, не ответивших на терапию тиопуринами. Возможно применение биологических препаратов в сочета-

нии с тиопуринами в течение 4-8 мес терапии, даже если ребенок не ответил на проводившуюся терапию тиопуринами, однако при комбинированном лечении следует подробнее изучить соотношение риск/польза.

• Учитывая потенциальное благоприятное действие (включая возможную профилактику колоректального рака) и высокую безопасность 5-СК, представляется рациональным проведение комбинированного лечения 5-СК с биологическими препаратами.

Показано, что инфликсимаб эффективен в индукции клинической ремиссии, обеспечивает заживление слизистой оболочки и снижает потребность в проведении колэктомии у больных с активным ЯК, не ответивших на стандартную терапию [45, 46]. Согласно данным рандомизированных двойных слепых плацебоконтро-лируемых исследований АСТ-1 и АСТ-2, инфликсимаб эффективен для индукции и поддержания ремиссии у взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК [47]. Сопоставимые результаты были получены и в ходе проведенного у детей РКИ Т-72: через 8 нед лечения инфликсимабом (5 мг/кг внутривенно на 0-й, 2-й и 6-й нед) 73% пациентов ответили и 40% достигли клинической ремиссии; у 68% пациентов отмечалось заживление слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования. При продолжении терапии в течение года в режиме регулярных инфузий по 5 мг/кг каждые 8 нед стойкая клиническая ремиссия без применения ГК наблюдалась практически у 40% пациентов [48-50]. Имеются результаты и других педиатрических исследований, подтверждающие целесообразность применения инфликсимаба у детей с ЯК. Метаанализ показал, что накопленная долгосрочная эффективность инфлик-симаба при остром тяжелом колите составляет 64% [45]. Избежать колэктомии в течение 2 лет удалось у 61% больных.

В исследовании SUCCESS [51], проведенном у взрослых больных с ЯК, установлено, что комбинация инфликсимаба с азатиоприном превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов по отдельности. Назначение комбинированной терапии следует проводить с учетом риска развития возможных нежелательных явлений, включая риск лимфомы, а также принимая во внимание тот факт, что эффективность комбинации препаратов при неэффективности тиопуринов пока надежно не доказана. Несмотря на то, что тиопурины снижают частоту инфузионных реакций и иммуноген-ность инфликсимаба, они не влияют на клинический исход терапии и его фармакокинетику [52]. Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии преимущества в проведении комбинированной терапии, были получены и в ходе исследования эффективности инфликсимаба у детей (Т-72) [48]. Вероятность колэктомии при долгосрочном наблюдении 52 детей с ЯК, получавших инфликсимаб, не различалась в группах монотерапии и комбинированного лечения [50]. У детей с гормональной резистентностью, ранее не получавших тиопурины, инфликсимаб может быть использован для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае комбинированная терапия обычно продолжается в течение 4-8 мес [7].

Пациентам с потерей ответа во время поддерживающего лечения может потребоваться оптимизация дозы (увеличение дозы инфликсимаба до 10 мг/кг или сокращение интервалов между введениями до 4-6 нед) [48, 53]. По данным большинства клинических испытаний, наиболее существенным является риск инфузионных

и аллергических реакций, тогда как вероятность развития других побочных эффектов невелика.

ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Плановая колэктомия может быть показана детям с активным или гормонозависимым ЯК, несмотря на терапию максимальными дозами 5-СК, тиопуринами и ан-ти-ФНО-препаратами, а также при обнаружении дисплазии высокой степени эпителия толстой кишки.

Практические рекомендации

• Перед принятием решения о проведении колэктомии следует повторно оценить состояние больного, в т. ч. произвести повторную илеоколоноскопию и исключить другие причины симптомов.

• Вопрос о выполнении колэктомии решается коллегиально с участием хирургов и детских гастроэнтерологов. Колэктомия является обоснованным методом лечения

детей с сохраняющимися симптомами, несмотря на терапию несколькими иммуносупрессорами, в особенности при развитии стероидной зависимости. Наиболее частым показанием к колэктомии у детей с ЯК служит хроническое непрерывное течение заболевания с эпизодами гормональной зависимости [54]. В целом перед принятием решения о выполнении колэктомии у пациентов с легким и среднетяжелым ЯК следует попытаться осуществить лечение эффективными дозами иммуносупрессоров и ин-фликсимаба. У пациентов с потерей ответа на инфликсимаб до проведения колэктомии возможно назначение адалимумаба.

ДРУГИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Оценка роста, состояния костей и питание

• Нутритивный статус и рост детей с ЯК следует регулярно оценивать. При необходимости следует применять нутритивную поддержку.

• Энтеральное или парентеральное питание не используют в качестве основного средства лечения ЯК.

• Специальная диета или пищевые добавки неэффективны для индукции и поддержания ремиссии при ЯК у детей, а в некоторых случаях могут способствовать дефициту питательных веществ.

• Минеральный состав кости следует оценить путем двухэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии, особенно у пациентов с тяжелым активным ЯК, получающих длительные или повторные курсы ГК.

Практические рекомендации

• У детей с ЯК, не проходящих продолжительное или высокодозное лечение стероидами, скорость роста, как правило, нормальная.

• В период легкой или среднетяжелой атаки коррекции диеты не требуется.

• При затрудненном приеме пищи в связи с анорексией при активном заболевании могут применяться энтеральное питание или высокоэнергетические пищевые добавки.

• Адекватный прием пищи, упражнения с весовой нагрузкой, контроль заболевания, отказ от курения и преодоление гормональной зависимости способствуют здоровому состоянию костной ткани. Установлено, что голод не оказывает терапевтического воздействия при остром ЯК [55-57], хотя может уменьшать интенсивность боли в животе (при сильной боли).

25

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

26

У детей было продемонстрировано отсутствие влияния полного парентерального питания или голодания на исход атаки [58]. В настоящее время отсутствуют какие-либо диеты с доказанной эффективностью, снижающие риск развития обострений или способствующие снижению активности ЯК.

Дети с ВЗК особенно подвержены нарушениям состояния костной ткани в связи с повышенным уровнем циркулирующих воспалительных цитокинов, недостаточностью питания, задержкой пубертата, сниженной физической активностью, применением ГК [59, 60]. Тяжелую остеопению регистрируют у 3-6% детей с ЯК и у 12-18% пациентов с БК [61-63]. Улучшению синтеза костной ткани способствуют соответствующая возрасту нутритивная поддержка, упражнения с весовыми нагрузками, а также адекватный контроль заболевания с преодолением гормональной зависимости [60, 62, 64].

Психосоциальная поддержка и приверженность терапии

• Психологическая помощь показана всем нуждающимся пациентам, поскольку она повышает качество жизни, облегчает адаптацию к заболеванию и препятствует развитию депрессии.

• У детей и подростков, особенно при нестабильном течении заболевания, следует учитывать возможное несоблюдение медицинских предписаний.

Практические рекомендации

• При каждом посещении клиники ребенком или подростком с ВЗК во время консультации следует обращать внимание на психологические проблемы и приверженность к терапии.

• Обеспечение пациента информацией о назначенном препарате в доступной форме, максимально возможное сокращение числа принимаемых таблеток, однократный прием препаратов (если возможно) и использование контейнера для таблеток позволяют улучшить приверженность.

Частой проблемой при ВЗК является несоблюдение медицинских предписаний, отмечаемое у 50-60% детей [65, 66], особенно в подростковом возрасте. Отсутствие приверженности к лечению среди подростков ассоциировано с повышенной активностью заболевания [66]. Психологические барьеры, препятствующие соблюдению режима терапии, совпадают у подростков и взрослых, хотя установлены и некоторые детские факторы риска: боязнь побочного действия препаратов, убежденность в их неэффективности, прием лекарственных средств более чем в 1 раз в день [65], забывчивость, невозможность совмещать прием препаратов с другими занятиями, затруднения при проглатывании таблеток [67], отсутствие мотивации и конфликты с родителями [68].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью лечения ЯК является полная ремиссия, которую обычно можно определить клинически, не прибегая к эндоскопическому подтверждению. В отличие от взрослых,

у которых выбор метода лечения зависит одновременно и от степени тяжести заболевания, и от протяженности поражения [6], тактика лечения детей преимущественно связана со степенью тяжести колита, поскольку ограниченное дистальное поражение толстой кишки у детей встречается редко. Аминосалицилаты являются препаратами первой линии, применяемыми для индукции и поддержания ремиссии при легком и среднетяжелом ЯК. Стероиды должны применяться только в качестве средства индукции ремиссии. При отсутствии убедительного ответа на пероральные стероиды в течение 1-2 нед следует назначить внутривенные ГК. При нетяжелой атаке, резистентной к стероидам, возможно проведение терапии инфликсимабом (особенно у больных с неэффективностью тиопуринов и 5-АСК). К причинам устойчивости к терапии относят несоблюдение режима приема препаратов; назначение неадекватной дозы; выбор препарата, не соответствующего клинической ситуации; недиагностированные осложнения (например, стеноз, суперинфекция) или ошибочный диагноз (например, синдром раздраженного кишечника, непереносимость лактозы, БК, целиакия).

Большинство пациентов, получающих ГК внутривенно, должны быть переведены на прием тиопуринов, а в дальнейшем, после периода длительной ремиссии и при условии, что ранее они не получали 5-СК, — на прием 5-АСК. Поддерживающая терапия должна проводиться неопределенно долго у всех детей с ЯК. Следует отметить, что сообщалось о повышении риска развития обострений и увеличения частоты колэкто-мии среди пациентов, прекративших прием азати-оприна [69, 70]. Назначение анти-ФНО-препаратов показано при отсутствии или потере ответа, либо при непереносимости поддерживающей терапии 5-СК или тиопуринами. Пациентам после выполнения индукционного курса анти-ФНО-препаратом следует проводить поддерживающее лечение этим же средством, а в дальнейшем, после 4-8-месячного периода полной ремиссии, они могут быть переведены на терапию тиопуринами (если ранее их не получали). Препараты 5-СК могут быть назначены в комбинации с тиопуринами и даже с анти-ФНО-препаратами. Терапия инфликсимабом должна быть прекращена при первичном отсутствии ответа на 2-3 инфузии, потере ответа, несмотря на увеличение дозы, а также в случае тяжелых инфузионных реакций. Прекращение биологической терапии можно рассмотреть и у детей с устойчивой ремиссией, подтвержденной клинически и эндоскопически, хотя оптимальное время принятия этого решения пока остается неизвестным. Колэктомия при ЯК всегда остается возможным вариантом лечения, проведение которого при усилении терапии обязательно следует обсуждать с пациентом.

Настоящее клиническое руководство адресовано специалистам всех уровней здравоохранения, принимая во внимание уникальность каждого пациента. Данные рекомендации должны послужить общей основой для лечения язвенного колита у детей.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Педиатрический индекс активности язвенного колита (PUCAI)

Симптом Пункты

Боль в животе

Нет боли 0

Болью можно пренебречь 5

Сильная боль 10

Ректальное кровотечение

Нет 0

Незначительное количество менее чем при 50% дефекаций 10

Незначительное количество при большинстве дефекаций 20

Значительное количество (более 50% количества стула) 30

Консистенция стула при большинстве дефекаций

Оформленный 0

Полуоформленный 5

Полностью неоформленный 10

Частота стула за 24 ч

0-2 0

3-5 5

6-8 10

> 8 15

Дефекация в ночное время

(любой эпизод, вызвавший пробуждение)

Нет 0

Есть 10

Уровень активности

Нет ограничений активности 0

Эпизодическое ограничение активности 5

Выраженное ограничение активности 10

Суммарный индекс PUCAI составляет 0-85 [71].

Критерии PUCAI

• Ремиссия — до 10 баллов (чувствительность 89%, специфичность 89%).

• Минимальная активность — 10-34 балла (чувствительность 95%, специфичность 95%).

• Умеренная активность — 35-64 балла (чувствительность 92%, специфичность 94%).

• Высокая активность — более 65 баллов.

• Клинически значимый ответ соответствует снижению PUCAI не менее чем на 20 баллов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Benchimol E. I., Fortinsky K. J., Gozdyra R et al. Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review of international trends. Inflamm. Bowel. Dis. 2011; 17: 423-439.

2. Henderson R, Hansen R., Cameron F. L. et al. Rising incidence of pediatric inflammatory bowel disease in Scotland. Inflamm. Bowel.

Dis. 2012; 18: 999-1005.

3. Heyman M. B., Kirschner B. S., Gold B. D. et al. Children with earlyonset inflammatory bowel disease (IBD): analysis of a pediatric IBD consortium registry. J. Pediatr. 2005; 146: 35-40.

4. Van Limbergen J., Russell R. K., Drummond H. E. et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008; 135: 1114-1122.

5. Gower-Rousseau C., Dauchet L., Vernier-Massouille G. et al.

The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 2080-2088.

6. Travis S. R L., Stange E. F., Lermann M. et al. European evidence-based consensus on the management of ulcerative colitis: current management. J. Crohn Colitis. 2008; 2: 24-62.

7. Turner D., Travis S. R, Griffiths A. M. et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESRGHAN, and the Porto IBDWorking Group of ESRGHAN. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 574-588.

8. Glickman J. N., Bousvaros A., Farraye F. A. et al. Rediatric patients with untreated ulcerative colitis may present initially with unusual morphologic findings. Am. J. Surg. Pathol. 2004; 28: 190-197.

9. Levine A., de Bie C. L., Turner D. et al. Atypical disease phenotypes in paediatric ulcerative colitis: 5-year analyses of the EUROKIDS registry. Inflamm. Bowel. Dis. 2012 [Epub ahead of print].

10. Robert M. E., Tang L., Hao L. M. et al. Ratterns of inflammation in mucosal biopsies of ulcerative colitis: perceived differences in

pediatric populations are limited to children younger than 10 years. Am. J. Surg. Pathol. 2004; 28: 183-189.

11. Haskell H., Andrews C. W., Jr., Reddy S. I. et al. Pathologic features and clinical significance of «backwash» ileitis in ulcerative colitis. Am. J. Surg. Pathol. 2005; 29: 1472-1481.

12. de Bie C. I ., Buderus S., Sandhu B. K. et al. Diagnostic workup of paediatric patients with inflammatory bowel disease in Europe: results of a 5-year audit of the EUROKIDS registry. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 54: 374-380.

13. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow’s milk protein allergy in infants and children: a practical guideline of the Gl-committee of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55: 221-229.

14. Glocker E. O., Frede N., Perro M. et al. Infant colitis — it’s in the genes. Lancet. 2010; 376: 1272.

15. Glocker E. O., Kotlarz D., Boztug K. et al. Inflammatory bowel disease and mutations affecting the interleukin-10 receptor. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 2033-2045.

16. Begue B., Verdier J., Rieux-Laucat F. et al. Defective IL10 signaling defining a subgroup of patients with inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 1544-1555.

17. Beattie R. M., Nicholls S. W., Domizio P et al. Endoscopic assessment of the colonic response to corticosteroids in children with ulcerative colitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1996; 22: 373-379.

18. Mack D. R., Langton C., Markowitz J. et al. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Pediatrics. 2007; 119: 1113-1119.

19. Weinstein T. A., Levine M., Pettei M. J. et al. Age and family history at presentation of pediatric inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003; 37: 609-613.

20. Henderson P, Casey A., Lawrence S. J. et al. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 941-949.

21. Венедиктова М. М., Цимбалова Е. Г., Потапов А. С., Маян-ский Н. А. Определение фекального кальпротектина для диагностики воспалительных заболеваний кишечника у детей. Вопр. диагностики в педиатрии. 2011; 3 (6): 23-26.

22. Turner D., Leach S. T., Mack D. et al. Faecal calprotectin, lactoferrin, M2-pyruvate kinase and S100A12 in severe ulcerative colitis: a prospective multicentre comparison of predicting outcomes and monitoring response. Gut. 2010; 59: 1207-1212.

23. Sylvester F. A., Turner D., Draghi A., 2nd et al. Fecal osteo-protegerin may guide the introduction of second-line therapy in hospitalized children with ulcerative colitis. Inflamm. Bowel. Dis. 2011; 17: 1726-1730.

24. Harris M. S., Lichtenstein G. R. Review article: delivery and efficacy of topical 5-aminosalicylic acid (mesalazine) therapy in the treatment of ulcerative colitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 33: 996-1009.

25. Lichtenstein G. R., Kamm M. A. Review article: 5-aminosalicylate formulations for the treatment of ulcerative colitis — methods of comparing release rates and delivery of 5-aminosalicylate to the colonic mucosa. Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 663-673.

26. Sutherland L., Macdonald J. K. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochr. Database Syst. Rev. 2006: CD000543.

27. Sutherland L., Macdonald J. K. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochr. Database Syst. Rev. 2006: CD000544.

28. Odera G., Giuliani B., Santini B. et al. Topical treatment with 5-SA and hydrocortisone. Riv. Ital. Pediatr. 1986; 12: 674-678.

29. Ford A. C., Khan K. J., Sandborn W. J. et al. Efficacy of topical 5-aminosalicylates in preventing relapse of quiescent ulcerative colitis: a meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 10: 513-519.

30. Kolho K. L., Raivio T., Lindahl H. et al. Fecal calprotectin remains high during glucocorticoid therapy in children with inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. 2006; 41: 720-725.

31. Powell-Tuck J., Bown R. L., Lennard-Jones J. E. A comparison of oral prednisolone given as single or multiple daily doses for active proctocolitis. Scand. J. Gastroenterol. 1978; 13: 833-837.

32. Uchida K., Araki T., Toiyama Y. et al. Preoperative steroid-related complications in Japanese pediatric patients with ulcerative colitis. Dis. Colon Rectum. 2006; 49: 74-79.

33. Gionchetti P, Rizzello F., Ferrieri A. et al. Rifaximin in patients with moderate or severe ulcerative colitis refractory to steroid-treatment: a double-blind, placebo-controlled trial. Dig. Dis. Sci. 1999; 44: 1220-1221.

34. Ohkusa T., Kato K., Terao S. et al. Newly developed antibiotic combination therapy for ulcerative colitis: a double-blind placebo-controlled multicenter trial. Am. J. Gastroenterol. 2010; 105: 1820-1829.

35. Timmer A., McDonald J. W., Macdonald J. K. Azathioprine and 6-mercaptopurine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochr. Database Syst. Rev. 2007: CD000478.

36. Gisbert J. P, Linares P M., McNicholl A. G. et al. Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 126-137.

37. Khan K. J., Dubinsky M. C., Ford A. C. et al. Efficacy of immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 630-642.

38. Barabino A., Torrente F., Ventura A. et al. Azathioprine in paediatric inflammatory bowel disease: an Italian multicentre survey. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1125-1130.

39. Kader H. A., Mascarenhas M. R., Piccoli D. A. et al. Experiences with 6-mercaptopurine and azathioprine therapy in pediatric patients with severe ulcerative colitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999; 28: 54-58.

40. Verhave M., Winter H. S., Grand R. J. Azathioprine in the treatment of children with inflammatory bowel disease. J. Pediatr. 1990; 117: 809-814.

41. Pozler O., Chladek J., Maly J. et al. Steady-state of azathioprine during initiation treatment of pediatric inflammatory bowel disease. J. Crohns Colitis. 2010; 4: 623-628.

42. Sandborn W. J. A review of immune modifier therapy for inflammatory bowel disease: azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine, and methotrexate. Am. J. Gastroenterol. 1996; 91: 423-433.

43. De Greef E., Vandenplas Y., Veereman-Wauters G. Opportunistic infections in paediatric inflammatory bowel disease patients. Arch. Dis. Child. 2011; 91: 5-7.

44. Russell R. K., Wilson M. L., Loganathan S. et al. A British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition survey of the effectiveness and safety of adalimumab in children with inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 33: 946-953.

45. Turner D., Griffiths A. M. Acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review. Inflamm. Bowel. Dis. 2011; 17: 40-449.

46. Lawson M. M., Thomas A. G., Akobeng A. K. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis. Cochr. Database Syst. Rev. 2006: CD005112.

47. Rutgeerts P., Sandborn W. J., Feagan B. G. et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2462-2476.

48. Hyams J., Damaraju L., Blank M. et al. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 10: 391-399.

49. Баранов А. А., Потапов А. С., Цимбалова Е. Г. Современные технологии диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей. Вестник РАМН. 2011; 6: 36-41.

50. Hyams J. S., Lerer T., Griffiths A. et al. Outcome following infliximab therapy in children with ulcerative colitis. Am. J. Gastroenterol. 2010; 105: 1430-1436.

51. Panaccione R., Ghosh S., Middleton S. et al. Infliximab, azathioprine or infliximabioazathioprine for treatment of moderate to severe ulcerative colitis. The UC SUCCESS trial. J. Crohns Colitis. 2011; 5: 13.

29

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 3

30

52. Lichtenstein G. R., Diamond R. H., Wagner C. L. et al. Clinical trial:

benefits and risks of immunomodulators and maintenance infliximab for IBD-subgroup analyses across four randomized trials. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 210-226.

53. Chaparro M., Guerra I., Munoz-Linares R et al. Systematic review: antibodies and anti-TNF-alpha levels in inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 35: 971-986.

54. Bernstein C. N., Fried M., Krabshuis J. H. et al. World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm. Bowel. Dis. 2010; 16: 112-124.

55. Gonzalez-Huix F., Fernandez-Banares F., Esteve-Comas M. et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am. J. Gastroenterol. 1993; 88: 227-232.

56. McIntyre R B., Rowell-Tuck J., Wood S. R. et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut. 1986; 27: 481-485.

57. Dickinson R. J., Ashton M. G., Axon A. T. et al. Controlled trial of intravenous hyperalimentation and total bowel rest as an adjunct to the routine therapy of acute colitis. Gastroenterology. 1980; 79: 1199-1204.

58. Barabino A., Tegaldo L., Castellano E. et al. Severe attack of ulcerative colitis in children: retrospective clinical survey. Dig. Liver Dis. 2002; 34: 44-49.

59. Bechtold S., Alberer M., Arenz T. et al. Reduced muscle mass and bone size in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2010; 16: 216-225.

60. Werkstetter K. J., Rozza S. B., Filipiak-Rittroff B. et al. Long-term

development of bone geometry and muscle in pediatric inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106:

988-998.

61. Gokhale R., Favus M. J., Karrison T. et al. Bone mineral density assessment in children with inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 1998; 114: 902-911.

62. Sylvester F. A., Wyzga N., Hyams J. S. et al. Natural history of bone metabolism and bone mineral density in children with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel. Dis. 2007; 13: 42-50.

63. Walther F., Fusch C., Radke M. et al. Osteoporosis in pediatric patients suffering from chronic inflammatory bowel disease with and without steroid treatment. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 43: 42-51.

64. Rappa H., Thayu M., Sylvester F. et al. Skeletal health of children and adolescents with inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011; 53: 11-25.

65. Greenley R. N., Stephens M., Doughty A. et al. Barriers to adherence among adolescents with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel. Dis. 2010; 16: 36-41.

66. Hommel K. A., Denson L. A., Baldassano R. N. Oral medication adherence and disease severity in pediatric inflammatory bowel disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 23: 250-254.

67. Hommel K. A., Baldassano R. N. Barriers to treatment adherence in pediatric inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Psychol. 2010; 35: 1005-1010.

68. Reed-Knight B., Lewis J. D., Blount R. L. Association of disease, adolescent, and family factors with medication adherence in pediatric inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Psychol. 2011; 36: 308-317.

69. Cassinotti A., Actis G. C., Duca R et al. Maintenance treatment with azathioprine in ulcerative colitis: outcome and predictive factors after drug withdrawal. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 2760-2767.

70. Actis G. C., Fadda M., Rellicano R. et al. The 17-year singlecenter experience with the use of azathioprine to maintain remission in ulcerative colitis. Biomed. Pharmacother. 2009; 63: 362-365.

71. Turner D., Otley A. R., Mack D. et al. Development and evaluation of a Rediatric Ulcerative Colitis Activity Index (RUCAI): a prospective multicenter study. Gastroenterology. 2007; 133: 423-432.

Из истории медицины

Рональд Росс (1857-1932)

П. Мэнсон, популярный английский врач, как-то поделился с Россом догадкой: птицы или люди заражаются малярией от воды с мертвыми комарами или впитывают ее в себя из воздуха.

Свои опыты Росс ставил на воробьях, один из которых был абсолютно здоров, без единого микроба в крови; у другого их было немного, а у третьего кровь была

битком набита паразитами. Росс посадил их в три отдельные клетки. Затем взял молодой выводок комаров, развившийся в лаборатории из личинок и свободный от всякого подозрения на малярию. Он разделил это «стадо» насекомых на три части и пустил к воробьям.

Ни у одного комара, сосавшего кровь из здорового воробья, не оказалось в желудке пигментированных кружочков. У насекомых, кусавших легко больного воробья, их было немного. Но когда Росс заглянул в желудок комара, кусавшего тяжело больного воробья, он увидел, что этот желудок положительно «нафарширован» роковыми кружочками с черными, как смоль, зернышками пигмента.

День за днем Росс убивал и рассматривал комаров этого выводка. Он видел, как с каждым днем кружочки разбухают и увеличиваются; вскоре они превратились в большие наросты, выпирающие сквозь стенку желудка и набитые маленькими, ярко окрашенными зернышками, напоминая «мешочки с дробью». Что это за зернышки? Может быть, это молодые малярийные микробы? Куда они отсюда направляются? Как они заражают здоровых птиц? И действительно ли они попадают в птиц из комаров?

Наблюдая в микроскоп за одним из этих наростов, через семь дней после того, как комар ужалил малярийную пти-

цу, Росс вдруг увидел, что нарост лопнул и выпустил из себя целый полк маленьких веретенообразных нитей; этими нитями было наполнено все тело комара. Ученый быстро стал просматривать одного за другим своих бесчисленных комаров, пасшихся на малярийных птицах, и все время видел, как кружки превращаются в наросты, наросты созревают, лопаются и выпускают из себя маленькие веретенца. Он долго и упорно изучал подробности анатомического устройства комара, пока, наконец, не увидел, что полки этих веретенообразных нитей, которыми кишит тело комара, направляются к его слюнной железе… «Здесь в слюнной железе, которая почти шевелилась под микроскопом от наплыва мириад этих пришельцев, собирались полки и армии доблестных молодых микробов малярии, готовых двинуться вверх по выводному протоку жала комара».

Росс сделал справедливый вывод: «Это значит, что малярия передается через укус комара».

В 1902 г. Россу была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине «за работу по малярии, в которой он показал, как возбудитель попадает в организм, и тем самым заложил основу для дальнейших успешных исследований в этой области и разработки методов борьбы с малярией».

Болезнь Гиршпрунга у детей: паниковать не стоит

Многие генетически обусловленные заболевания неизлечимы, но встречаются и счастливые исключения. Например, болезнь Гиршпрунга у детей. О том, как проявляется данный недуг, чем он опасен и как его надо лечить, рассказал Михаил Юрьевич Козлов — заведующий хирургическим отделением Морозовской детской больницы, врач-колопроктолог, детский хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач».

Что необходимо знать о болезни Гиршпрунга родителям?

Это один из тяжелейших врожденных пороков толстой кишки, но он излечим. На определенных этапах эмбрионального развития стенка толстой кишки не получает нормальное строение, то есть в ней не закладываются нервные ганглии (скопления нервных клеток). В результате кишечник не выполняет свою обычную функцию. Причина возникновения заболевания — генетический сбой. Изменения в хромосомах могут быть как наследственные, так и спонтанные. К счастью, болезнь встречается довольно редко: 1 случай на 5000 новорожденных. На сегодняшний день определить вероятность рождения ребенка с болезнью Гиршпрунга можно с помощью генетического теста. Это особенно актуально, если в семье уже был случай данного заболевания.

По каким симптомам можно заподозрить болезнь Гиршпрунга?

Отсутствие нервных ганглиев (или их дефицит) приводит к тому, что стенка кишки не перестальтирует — она не может проталкивать каловые массы по направлению к выходу. Возникает состояние, которое в народе называют запором, а мы, врачи, говорим о задержке стула. Это основное проявление болезни Гиршпрунга. Однако все индивидуально: если для одного ребенка ходить в туалет 3 раза в день считается нормой, то для другого и стул 2 раза в неделю не будет отклонением. При условии, что подобная задержка стула не сочетается с другими клиническими проявлениями. А вот прогрессирующий запор вместе с отсутствием аппетита, вздутием живота и отставанием в развитии у ребенка — уже повод незамедлительно обратиться к врачу, чтобы исключить болезнь Гиршпрунга на раннем этапе.

К чему приводит болезнь Гиршпрунга, если ее не лечить?

Последствия болезни крайне тяжелые. Если вовремя не оперировать ребенка, то он перестанет ходить в туалет, у него накопится большое количество каловых масс и перерастянется толстая кишка. В результате возникнет хроническая каловая интоксикация: живот начнет раздуваться, аппетит пропадет, появится рвота. Если ребенок страдает этой проблемой давно, то на фоне интоксикации к 3–4 годам жизни у него разовьется энцефалопатия со всеми вытекающими отсюда последствиями: задержкой развития, неконтролируемым психоэмоциональным поведением, проблемами с вниманием и т. п.

В настоящее время болезнь Гиршпрунга излечима?

Да, на 100%, но речь идет исключительно о хирургическом лечении. Болезнь Гиршпрунга — это не тот случай, когда помогут какие-то мифические капли, ее лечат только врачи-хирурги. Операция называется «одноэтапная лапароскопическая резекция толстой кишки». Впервые в России мы выполнили эту операцию в Измайловской детской больнице еще в 2004 году, а в Морозовской больнице уже продолжили совершенствовать данную методику. С тех пор мы успешно прооперировали более 700 детей, а наша больница — одна из самых передовых в плане лечения данного заболевания.

Суть операции предельно проста: лапароскопическим путем, т. е. через три маленьких прокола на передней брюшной стенке, иссекается аганглионарный (то есть неработающий) участок толстой кишки, ее здоровая часть опускается вниз и подшивается, грубо говоря, к попе. Затем накладывают прямой анастамоз, без всяких стом (искусственного отверстия между полостью кишки и окружающей средой). Оперативное вмешательство проходит под общим наркозом с обязательным дополнением эпидуральной анестезией, чтобы в ближайший послеоперационный период свести к минимуму использование наркотических анальгетиков у ребенка. В среднем, в стационаре маленький пациент находится не более двух недель.

Всех родителей волнует вопрос, насколько безопасна такая операция для ребенка, ведь в ходе нее может быть удалено порядка 40 см толстой кишки?

Теоретически, любая операция, даже банальное удаление бородавки, может иметь осложнения для организма. Что касается одноэтапной лапароскопической резекции толстой кишки, то за 16 лет опыта в нашей клинике с применением современного оборудования мы довели технику операции до совершенства. Поэтому риск послеоперационных осложнений составляет 0,5-1%. Судите сами: если на этапе освоения методики операция длилась 3–4 часа, то сегодня она занимает не более 40 минут. При этом одновременно работают две врачебные бригады: одна со стороны брюшной полости делает лапароскопический этап, вторая — со стороны промежности выполняет промежностный этап.

После проведения лапароскопической операции болезнь Гиршпрунга излечивается навсегда или ребенку потребуется еще какое-то лечение в течение жизни?

Да, после грамотно проведенной лапароскопической резекции толстой кишки в один этап в дальнейшем ребенок уже не нуждается ни в каком хирургическом вмешательстве и ведет обычный образ жизни. Исключение составляют лишь вторичные пациенты. Наши коллеги в регионах осваивают данную методику, но не всегда уровень оборудования или опыта позволяет ее выполнить безупречно. В последнее время у нас резко возросло количество повторных операций: поступают дети, которые уже были ранее прооперированы по 2-3 раза. Но повторные реконструктивные оперативные вмешательства более опасны в плане количества осложнений и послеоперационный результат уже не такой идеальный.

Поделитесь самым интересным случаем из вашей практики, связанным с болезнью Гиршпрунга у пациента?

Для оперирующего хирурга каждый случай интересен, иначе и быть не может. Но наиболее запоминается, безусловно, самый первый пациент. Для меня таким стал мальчик по имени Илья, который был успешно прооперирован в 2004 году. Сейчас это уже взрослый молодой человек, который готовится к поступлению в ВУЗ. Он абсолютно здоров и ведет полноценный образ жизни. Поэтому всем родителям хочу дать только один совет: не надо паниковать! Просто нужно оперировать ребенка по мере выявления данного заболевания. Выявили болезнь Гиршпрунга в месяц? Значит, надо оперировать в месяц. Если диагностировали в год — надо оперировать в год. Не ждать и не бояться.

Сделать операцию в Морозовской больнице Москвы могут только москвичи или для детей из других регионов России она также доступна?

В нашей больнице эта операция проводится бесплатно для всех жителей России по полису ОМС! Главное — своевременно обратиться к нам за помощью.

Источник: Москва — столица здоровья

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

18192021222324

252627282930 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

» Клинические рекомендации, протоколы и схемы лечения больных

Клинические рекомендации, протоколы и схемы лечения больных

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ver.6 ( от 28.04.2020)

Методические рекомендации “ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗВАННОГО НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19) У ДЕТЕЙ” ver.1 (от 24.04.2020)

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ver.5 

Временные методические рекомендации ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОРВИ) В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ COVID-19

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ver.4 

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)

Клинические рекомендации по диагностике и лечению педиатрической гипертензионной сосудистой болезни легких, ассоциированной с врожденными пороками сердца

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с эндокринными заболеваниями

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с хронической обструктивной болезнью легких

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с хронической сердечной недостаточностью

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с кардиомиопатиями

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с синдромом Кавасаки

Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с персистирующей легочной гипертензией новорожденных

Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с системными заболеваниями

Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с аллергическим ринитом

Клинические рекомендации по скринингу и мониторингу туберкулезной инфекции у больных, получающих генно-инженерные биологические препараты

Клинические рекомендации по диагностике и лечению миокардитов

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медмцмнской помощи детям с юношеским анкилозирующим спондилитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аутоиммунным гепатитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергическим ринитом

Анемии новорожденных диагностика, профилактика, лечение Клинические рекомендации

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с неспецифическим аортоартериитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с реактивным артритом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью Гоше

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией2

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхоэктазами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью вильсона

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дивертикулом мочевого пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с эписпадией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с фенилкетонурией и нарушениями обмена тетрагидробиоптерина

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с глутаровой ацидурией тип 1

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с галактоземией

Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гранулематозом вегенера

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гипоспадией​

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с язвенным колитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстой кишки

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с изовалериановой ацидемией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом [кавасаки]

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью «кленового сиропа»

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с изовалериановой ацидемией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с миастенией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с экстрофией мочевого пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом I типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом II типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом III типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом IV типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом VI типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхиолитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит)

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым тонзиллитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с диффузной мышечной гипотонией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с атонически-астатическим синдромом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости и нарушением сна

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом мышечного гипертонуса

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пропионовой ацидемией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пузырчаткой

Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом клинические рекомендации

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации пересмотр 2015 г.

Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике ротавирусной инфекции у детей

Федеральные клинические рекомендации по иммунопрофилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с себорейным дерматитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с синдром гийена-барре

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при  судорогах у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при синдроме внезапной смерти младенцев

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с тубулопатиями

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям со стриктурой уретры

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с узелковым полиартериитом и родственными состояниями

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дефицитом ацил-коа дегидрогеназы жирных кислот с очень длинной углеродной цепью

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с целиакией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с экстрофией мочевого пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гематурией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с печеночными формами гликогеновой болезни

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с холестерозом желчного пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической сердечной недостаточностью

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ихтиозом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным дерматомиозитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с крапивницей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с миокардитами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мочекаменной болезнью

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом)

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с нефротическим синдромом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с перикардитами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с псориазом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с рассеянным склерозом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с системной красной волчанкой

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при шоке у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с тромбоцитопенической пурпурой

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с юношеским артритом с системным началом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с желчнокаменной болезнью

Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении

Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденных

Диагностика и лечение геморагической болезни новорожденных

Гигиена рук медицинского персонала

Обеспечение эпидемиологической безопасности при технологиях ухода за новорожденными в условиях совместного  пребывания матери и ребенка

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий в отделениях реанимации и патологии новорожденных и недоношенных детей

Парентеральное питание новорожденных

Диагностика и лечение полицитемии новорожденных

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)

Энтеральное вскармливание недоношенных детей

Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

Клинические рекомендации “Организация совместного пребывания ребенка с родителями (законными представителями) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)”

Методическое пособие “Совместное пребывание ребенка с родителями (законными представителями) в отделении реанимации и интенсивной терапии – важнейшая составляющая положительного терапевтического эффекта”

Клинические
рекомендации ВИЧ-инфекция у детей

Клинические
рекомендации ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека

____________________________________________________________
Клинические рекомендации по диагностике и тактике ведения врожденных пороков сердца в неонатальном периоде

Клинические рекомендации по диагностике, профилактике, лечению анемии новорожденных

Клинические рекомендации внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 2016г

Клинические рекомендации ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 2015г

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гипогликемий

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами

Клинические рекомендации по диагностике и лечению родовой травмы

Клинические рекомендации [проект] по диагностике, лечению и профилактике врожденной инфекции, вызванной вирусами простого герпеса

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением энергетического обмена

Клинические рекомендации сахарный диабет у новорожденных. Дети от матерей с сахарным диабетом.

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением обмена кальция

Клинические рекомендации по ведению новорожденных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки

Опухоли боковых желудочков: клинические проявления и хирургическое лечение

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением обмена натрия

Клинические рекомендации по диагностике и лечению новорожденных детей с острым повреждением почек и острой почечной недостаточностью

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением полового развития

Клинические рекомендации по ведению новорожденных с аритмиями

Приказ Минздрава России от 15.07.2016 N 520н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи” (Зарегистрировано в Минюсте России 08.08.2016 N 43170)

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с заболеваниями надпочечников

Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости и нарушением сна

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с заболеваниями надпочечников

Клинические рекомендации парентеральное питание новорожденных

Клинические рекомендации [проект] по диагностике, лечению и профилактике врожденного токсоплазмоза

Дифференциальная диагностика желтух

Протоколы по катетеризации

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца

Клинические рекомендации ранняя диагностика нарушений развития речи.особенности речевого развития у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы
Фармакотерапия персистирующей боли у детей и подростков и ее нормативно-правовое регулирование в паллиативной помощи

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с диффузной мышечной гипотонией

Клинические рекомендации амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста

Клинические рекомендации Детский церебральный паралич (ДЦП)

Клинические рекомендации “Атрезия хоан” Q30.0

Клинические рекомендации “Грибковый отит”H60.8, H66.3, H62.2, B37.8, B44.8

Клинические рекомендации “Наружные отиты” H60.1/ H60.2/ H60.3/H60.4/ H60.5/ H60.8/ H60.9/ H61.0/ H61.9/ H62.0/H62.1/ H62.2/ H62.3/ H62.4/ H62.8/

Клинические рекомендации “Сенсоневральная тугоухость у детей”
H90.3 / H90.4 / H90.5

Клинические рекомендации “Хронические рубцовые стенозы гортани” J38.6

Клинические рекомендации “Острый тонзиллофарингит” J02/J03/В00.2/B08.5/В27

Клинические рекомендации “Смещенная носовая перегородка у
детей” J34.2

Клинические рекомендации “Мастоидит” Н70

Клинические рекомендации “Острый синусит” J01

Клинические рекомендации “Хронический гнойный средний отит” Н66.1/Н66.2


Клинические рекомендации “Лабиринтит” H83.0, H83.1, H83.2

Клинические рекомендации “Острые фронтиты у детей” J01.0

Клинические рекомендации “Острый ларингит” J04.0/ J04.2/ J05.0/ J05.1/ J38.6

Клинические рекомендации “Полипозный риносинусит” J33.0/J33.1/J33.8/J33.9

Что такое болезнь Крона и сколько стоит ее лечить

Алина

живет с болезнью Крона

Профиль автора

Мне 26 лет, из которых уже 16 я живу с воспалительным заболеванием кишечника.

Врачи долго не могли понять, что со мной. Я несколько раз лежала в больницах, мне поменяли диагноз с язвенного колита на болезнь Крона и только недавно подобрали работающее лечение.

Расскажу, что такое воспалительные заболевания кишечника и сколько стоит лечить болезнь Крона.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Что такое болезнь Крона и язвенный колит

Болезнь Крона — одно из двух основных хронических воспалительных заболеваний кишечника. Второе — язвенный колит, ранее его часто называли неспецифическим язвенным колитом, или НЯК. Оба заболевания объединяет то, что причины их неизвестны и вылечить их до конца невозможно.

Воспалительные заболевания кишечника — Uptodate

Болезнь Крона проявляется глубоким воспалением, которое может затрагивать любой отдел пищеварительного тракта.

Болезнь Крона — Национальная служба здравоохранения Великобритании

При язвенном колите страдает только толстая кишка, а воспаление будет затрагивать лишь поверхностные слои ее стенки.

Сначала врачи думали, что у меня язвенный колит, и только потом мне поставили диагноз «болезнь Крона».

Чем болезнь Крона отличается от язвенного колита

Николай Головенко

гастроэнтеролог, GMS Clinic

Язвенный колит и болезнь Крона очень похожи, поэтому врачи часто не могут сразу поставить правильный диагноз, а иногда он меняется через несколько лет наблюдения за пациентом.

При любом воспалительном заболевании кишечника в нем развивается воспаление, не связанное с инфекциями, аллергиями или другими внешними причинами. При язвенном колите воспаляется слизистая и подслизистая оболочки толстой кишки, в которых нет нервных окончаний. Поэтому обычно нет болей, но могут быть кровотечения и выделение крови во время дефекации. Возможна сильная диарея.

Болезнь Крона может поражать любую часть пищеварительного тракта, начиная от ротовой полости. Однако чаще всего повреждается толстая кишка или нижняя часть тонкой. Воспаление при этом глубже, может поражать все части стенки кишечника, включая мышечную, а значит, появляются боли.

Еще при болезни Крона часто бывает постоянная диарея из-за нарушений работы кишечника, а также небольшое повышение температуры — до 37—38 °C.

Причины болезни Крона и язвенного колита

Болезнь Крона и язвенный колит — аутоиммунные заболевания. То есть в основе их развития лежит агрессивная реакция иммунной системы на клетки кишечника. Это проявляется воспалением.

Болезнь Крона — клинические рекомендации Минздрава РФ

Точная причина такого нарушения работы иммунной системы неизвестна. Считается, что к ней есть генетическая предрасположенность, также могут влиять факторы внешней среды, такие как курение, стресс, некоторые инфекции.

Язвенный колит — клинические рекомендации Минздрава РФ

Заболеть болезнью Крона или язвенным колитом можно в любом возрасте, но чаще всего это случается в 15—30 лет.

В 2017 году в мире было зарегистрировано более 6,8 млн случаев воспалительных заболеваний кишечника, из них 3 млн у мужчин и более 3,8 млн у женщин. В 1990 году эта цифра была 3,7 млн, то есть число заболевших за 27 лет значительно выросло. Точные причины этого неизвестны.

Симптомы болезни Крона у взрослых

При болезни Крона наблюдается понос, иногда с кровотечением, боли в животе, усталость и потеря веса. Болезнь может возникать остро, когда симптомы появляются неожиданно. Также ее проявления могут появляться и нарастать постепенно.

Болезнь Крона — Uptodate

Если в местах повреждения кишечной стенки кишечник сужается, то может быть кишечная непроходимость. Если болезнь затрагивает полость рта, там могут образовываться язвы, а если пищевод, то возможны нарушения глотания.

Иногда при болезни Крона развивается артрит, поражение глаз, кожные заболевания.

Монреальская классификация болезни Крона по локализации

Название Локализация
Терминальный илеит Болезнь ограничена нижним отделом подвздошной кишки
Колит Поражение любого отдела толстой кишки
Илеоколит Терминальный илеит + очаг или очаги воспаления в других отделах толстой кишки
Верхние отделы ЖКТ Очаги воспаления в тонкой кишке, желудке, пищеводе
Верхние отделы ЖКТ + очаги в толстой кишке Очаги воспаления могут быть по всему желудочно-кишечному тракту

Название

Локализация

Терминальный илеит

Болезнь ограничена нижним отделом подвздошной кишки

Колит

Поражение любого отдела толстой кишки

Илеоколит

Терминальный илеит + очаг или очаги воспаления в других отделах толстой кишки

Верхние отделы ЖКТ

Очаги воспаления в тонкой кишке, желудке, пищеводе

Верхние отделы ЖКТ + очаги в толстой кишке

Очаги воспаления могут быть по всему желудочно-кишечному тракту

Поражение разных отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона

Диагностика болезни Крона и язвенного колита

Николай Головенко

гастроэнтеролог, GMS Clinic

Язвенный колит обычно начинается резко: пациент замечает кровь в стуле или возникает диарея. При болезни Крона проявления долго могут быть непостоянными. Например, иногда болит живот, иногда жидкий стул, постепенно падает вес. В обоих случаях надо сразу же обратиться к врачу.

При этом только по симптомам точный диагноз поставить невозможно, поскольку похожие проявления могут быть при многих заболеваниях кишечника. Обычно назначают анализы крови, чтобы выявить воспаление, анализы кала — на скрытую кровь, или Colon View Hb/Hp, и на фекальный кальпротектин, чтобы убедиться, что воспаление не вызвано другими причинами.

Также назначают колоноскопию с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки с множественной биопсией — эндоскопическое исследование толстой кишки и дистальной части тонкой кишки, при котором забирают кусочки ткани, чтобы изучить в лаборатории. Колоноскопию рекомендовано проводить под внутривенным наркозом, или седацией.

Может понадобиться и гастроскопия — исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, если есть подозрение, что болезнь Крона затронула верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

Мое первое обострение и первый диагноз

В 11 лет у меня началась сильная диарея, врачи решили, что это инфекция, и положили меня в инфекционное отделение местной больницы. Там меня пытались лечить антибиотиками, но это не помогало.

Через семь дней я соврала врачу, что все прошло, чтобы меня отпустили домой, но дома симптомы усилились — через пару дней я снова оказалась в больнице.

Врачи не могли понять, что со мной: диарея стала будить меня по ночам, вес падал, аппетит тоже. Мне назначили диету в виде детских каш на воде, а потом и вовсе разрешили только кефир.

Большую часть времени я спала. Маму пустили ко мне в палату, она стала лежать со мной, но лучше мне по-прежнему не становилось. Стул к тому времени был по 20 раз в день. Мама начала обзванивать больницы в Москве и просила позвать врача к телефону, объясняла ситуацию. В итоге одна из детских больниц согласилась меня взять по ОМС.

В новой больнице мне сделали колоноскопию с биопсией кишечника. У меня была поражена вся толстая кишка, поставили диагноз «язвенный колит».

Мама переживала, что я стану инвалидом, и плакала. Мне назначили специальное противовоспалительное лечение — эти таблетки я потом принимала год.

Я же была очень счастлива. Боль прошла, от ночных позывов в туалет я больше не просыпалась, целыми днями играла с другими детьми, стала есть нормальную еду. Я начала набирать вес и через месяц была уже дома.

Еще примерно год мама следила за моим питанием и придерживалась диетического стола номер четыре — на нем нельзя жирное мясо, рыбу, бобовые, цельное молоко, сыр и многое другое. Однако на карманные деньги я втайне покупала себе чипсы с колой.

Через год я прошла плановую колоноскопию, она показала, что мой кишечник полностью зажил. Таблетки мне отменили. Так началась моя ремиссия длиною в десять лет.

На колоноскопии обнаружили язвы в толстой кишке

Диета при болезни Крона и язвенном колите

Николай Головенко

гастроэнтеролог, GMS Clinic

В России при воспалительных заболеваниях кишечника часто назначают специальные диетические столы или советуют сильные ограничения в питании, исключая из меню целые группы продуктов. Однако нет данных, что это помогает улучшить самочувствие или как-то сказывается на течении болезни.

Людям с болезнью Крона и язвенным колитом можно придерживаться обычных рекомендаций по правильному питанию, актуальных для всех: есть достаточно овощей и фруктов, меньше полуфабрикатов и сладостей. При язвенном колите также рекомендуют есть меньше красного мяса. А если при болезни Крона в кишечнике образовалось сужение, то в рационе может быть нужно ограничить клетчатку, чтобы не спровоцировать кишечную непроходимость.

Второе обострение, когда я опять попала в больницу

Все эти десять лет я не вспоминала о диагнозе и никак не проверялась. Уже во взрослом возрасте у меня однажды сильно заболел живот и появилась диарея. Я подумала, что болезнь вернулась, и сходила к врачу в частную клинику. Она выписала мне то же самое противовоспалительное лекарство для кишечника, что я принимала в детстве, — «Салофальк». Я пропила таблетки пару недель, и все прошло. Периодически симптомы возвращались на протяжении нескольких лет, но я не придавала этому значения.

После университета я заболела депрессией, к тому моменту симптомы болезни кишечника были ярко выраженными. Диарея мне не мешала, потому что я редко выходила из дома. Сил на то, чтобы разбираться с заболеванием, у меня не было. Так прошло еще несколько лет.

С началом пандемии COVID-19 симптомы резко усилились. К болям в животе и диарее присоединилась тошнота, несколько раз я теряла сознание, вес стал стремительно падать. Я решила лечь на обследование в больницу, но на компьютерной томографии у меня нашли бактериальную пневмонию. Тогда любая пневмония приравнивалась к ковидной, поэтому мне отказали в госпитализации в гастроэнтерологическое отделение, предложили только стационар для людей с коронавирусной инфекцией.

Я отказалась и лечила пневмонию дома антибиотиками, иногда приезжая в больницу на капельницы. Пневмонию я вылечила, но лучше мне не становилось. Я хотела попасть к хорошему гастроэнтерологу и нашла частную больницу.

Там мне сделали колоноскопию впервые с 12 лет и подтвердили диагноз «язвенный колит». Врач нашел сужение в кишечнике и принял его за рак, чем сильно напугал мою маму. Мне же было неважно, какой диагноз: я хотела просто не просыпаться от боли каждые два часа и была согласна на любое лечение.

300 000 Р

я потратила на три дня в частной клинике

Я снова пропила курс антибиотиков, которые мне зачем-то назначила врач, и тех же противовоспалительных препаратов. В больнице я провела три дня, оставаться дальше не могла, потому что денег больше не было. За три дня я потратила 300 000 Р.

Мне казалось, что я вернусь домой, буду пить таблетки — и все наладится.

Однако через пару дней все симптомы вернулись. После этого я легла в государственную клинику по ОМС.

В больнице у меня в кишечнике обнаружили один из видов клостридий — эта бактерия вызывает сильное воспаление кишечника, часто появляется после лечения антибиотиками. Мне назначали нужное антибактериальное лечение, и я довольно быстро пошла на поправку. Еще мне выписали гормональные препараты, я очень переживала, что потолстею из-за них. В больнице я провела месяц, потом поехала домой долечиваться.

После обострения у меня развилась анемия, такое часто бывает при воспалительных заболеваниях кишечника. На ее лечение в общей сложности я потратила 18 000 Р.

Мой новый диагноз

Государственная клиника, где я лечилась, была хорошей, но не профильной — врачи посоветовали в следующий раз ложиться в Государственный научный центр колопроктологии им. Рыжих, где занимаются воспалительными заболеваниями кишечника, или найти гастроэнтеролога, работающего с ними.

После выписки я записалась к частному врачу, о котором прочла хорошие отзывы в чате для людей с воспалительными заболеваниями кишечника. Его же мне советовал детский гастроэнтеролог, который меня когда-то лечил. Один прием врача стоил 7000 Р.

Врач сначала предположил, что у меня просто клостридиальная инфекция, а не язвенный колит: каждое мое обострение начиналось после приема антибиотиков. Мы договорились, что я буду принимать мои противовоспалительные таблетки, а через несколько месяцев сделаю колоноскопию с биопсией. Стоит такое исследование 40 000 Р. Если кишечник заживет, значит, никакого язвенного колита нет.

К сожалению, через три месяца по колоноскопии картина была такой же, и врач сменил диагноз на болезнь Крона. Воспалительные заболевания кишечника сложно отличить — часто бывает, что один диагноз меняют на другой.

Я очень переживала из-за резкой смены диагноза, также чувствовала отчаяние и усталость из-за длительного обострения. Мне казалось, что новый диагноз хуже. Так, с язвенным колитом, если все будет плохо и ни одно лечение не подойдет, можно удалить прямую кишку и жить дальше со стомой. Это такое «отверстие» в животе, к которому выводят кишечник. Болезнь Крона может поражать весь желудочно-кишечный тракт, а после операции воспаление часто возвращается. Значит, операции могут повторяться.

Гастроэнтеролог назначил таблетки, подавляющие иммунитет, — иммунодепрессант «Азатиоприн». При аутоиммунных заболеваниях это способ блокировать нежелательную реакцию иммунной системы.

Перед лечением надо было сделать прививки с учетом возраста и предыдущих вакцинаций. Потом иммунитет будет ослаблен, легко подхватить что-то, и лучше заранее защититься хотя бы от тех болезней, от которых есть вакцины. Я привилась от пневмококка, коклюша, столбняка, дифтерии, коронавируса и гепатита А.

Также нужно провериться на туберкулез. Если в организме есть очаг заболевания, после подавления иммунной системы болезнь может перейти в активную форму или начать быстро прогрессировать.

Порадовало то, что впервые за все время болезни врач сказал мне, что диета не нужна, я могу заниматься спортом, качать пресс и даже родить ребенка, если мне этого захочется.

Но смириться с новым диагнозом все равно было тяжело. Появилась сильная тревожность. Я боялась, что оставшуюся жизнь проведу в бесконечных госпитализациях, общаясь с выгоревшими врачами, на препаратах, которые повышают риск заболеть туберкулезом или раком.

Сначала врач рекомендовал терапию с колоноскопией через два-три месяца Во время исследования обнаружили признаки болезни Крона

Лечение болезни Крона и язвенного колита

Николай Головенко

гастроэнтеролог, GMS Clinic

Воспалительные заболевания кишечника нельзя излечить полностью. Как правило, нужно пожизненно принимать терапию. Язвенный колит часто лечат с помощью таких противовоспалительных препаратов, как месалазин и сульфасалазин. Первый дороже, но и переносится лучше.

Болезнь Крона и тяжелые формы язвенного колита требуют назначения препаратов, подавляющих иммунную систему, например метотрексата. Аналогичные препараты назначают при других аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит.

Также может быть назначена биологическая терапия моноклональными антителами и некоторыми другими лекарствами, избирательно действующими на иммунную систему.

Во время обострений могут применять гормональные препараты — глюкокортикоидные гормоны. Они быстро снимают воспаление, но у них много побочных эффектов, поэтому эти лекарства нельзя принимать постоянно.

Иногда при язвенном колите или болезни Крона показана операция — если заболевание угрожает жизни или сильно снижает ее качество. При язвенном колите удаляют всю толстую кишку, при болезни Крона — тот участок кишечника, который наиболее поражен болезнью. Пациентов с болезнью Крона оперируют чаще, так как у них чаще возникают разные осложнения: абсцессы, сужения кишечника, кишечные свищи.

Положена ли при болезни Крона инвалидность и почему я обошлась без нее

При воспалительных заболеваниях кишечника, в том числе при болезни Крона, можно оформить инвалидность, если болезнь влияет на трудоспособность. Учитывают тяжесть заболевания, осложнения, эффективна ли терапия.

Критерии оценки при МСЭ — Министерство труда и социальной защиты РФ

Инвалидность дает право на социальные выплаты и бесплатное получение ряда лекарств. Некоторые из которых дорогие, и их накладно покупать самостоятельно.

В частности, с инвалидностью можно бесплатно пройти биотерапию — это лечение моноклональными антителами, специальными лекарственными препаратами в виде уколов или капельниц. Такие лекарства стоят дороже всего: от 20 000 Р и до 200 000 Р за упаковку.

Биотерапия при болезни Крона — Uptodate

Если получать биопрепараты по инвалидности, нужна госпитализация для обследования, чтобы начать лечение. Потом хотя бы раз в год надо ложиться на профилактические обследования.

Если препарат в виде уколов или таблеток, его можно получить на дом. Позже могут дать бессрочную группу инвалидности, и ложиться на обследования каждый год будет не обязательно.

Кроме оформления инвалидности, есть еще два способа получить биотерапию бесплатно.

Высокотехнологичная медицинская помощь. Нужна госпитализация в профильный центр по лечению воспалительных заболеваний кишечника. В Москве это Государственный научный центр колопроктологии им. А. Н. Рыжих и Московский клинический научный центр. В Санкт-Петербурге — клиническая больница Петра Великого и Центр ВЗК при 31-й городской больнице.

Препарат нельзя выбрать, на руки его тоже не дадут. На каждое введение нужно приезжать раз в две или восемь недель — в зависимости от препарата. Перед каждым введением нужно сдавать много анализов и получать направление от терапевта в местной поликлинике.

Клинические испытания. Нужно проходить обследования и сдавать анализы, а также вести дневник самонаблюдения. Получать препарат можно, только пока идет исследование. Обычно оно длится от года до семи лет. Участие бесплатное. Найти такие исследования можно через специальный сайт.

Меня врач сразу предупредил, что лекарства, подавляющие иммунитет, могут не помочь. Тогда будет нужна биотерапия — ради нее я начала заранее оформлять инвалидность. Однако моя попытка завершилась провалом.

В инвалидности мне отказали три раза с такой формулировкой: «Не найдено стойких нарушений функций организма». После третьего отказа обжаловать решение комиссии можно только в суде.

На следующий день после отказа в инвалидности мне пришел плохой решающий анализ — все-таки надо было начинать лечение биопрепаратами. Я решила покупать их самостоятельно. Другие варианты бесплатного лечения мне тоже не подходили: я поняла, что не хочу зависеть от комиссий и врачей в больницах.

Теперь врач в частной клинике выписывает мне рецепт, с которым я еду в аптеку и покупаю лекарство. Мои препараты сейчас — биопрепарат «Далибра» в инъекциях и иммунодепрессант «Азатиоприн» в таблетках. Уколы я делаю самостоятельно раз в две недели. Ложиться в больницу, как и сдавать анализы, без необходимости не надо.

Ответственность за лечение лежит полностью на мне, и только я отвечаю за процесс получения лекарства. В месяц на них я трачу примерно 30 000 Р, половина из них или больше уходит на «Далибру». Мне кажется, это не очень большая плата за здоровье. За лекарства можно оформить налоговый вычет и вернуть 13% от их стоимости, если работать официально. У меня такой возможности нет, поэтому я ничего не возвращала.

Ну и что? 13.02.20

Как получить вычет за лекарства без рецепта для налоговой

Если биологическая терапия даст нужный эффект, я буду принимать ее всю жизнь. Врач сказал мне, что отменить можно после четырех лет стойкой ремиссии без симптомов, но тогда возрастает вероятность нового обострения.

Каждые три месяца мне нужно сдавать анализ кала на кальпротектин для оценки воспаления в кишечнике, он стоит 3000 Р. Также мне нужно делать раз в год компьютерную томографию кишечника, поскольку у меня поражены и толстая, и тонкая кишка, кроме того, в них есть сужения. Это стоит 11 000 Р. На колоноскопии видно только толстую кишку, это исследование мне нужно повторять раз в пять лет.

11 000 Р

я ежегодно плачу за компьютерную томографию кишечника

Мой биопрепарат Список обследований, которые нужно пройти перед каждой госпитализацией, чтобы бесплатно получить биотерапию. Это требует огромного количества времени Компьютерная томография, на которой видно улучшение

Какие анализы и обследования нужны при воспалительных заболеваниях кишечника

Николай Головенко

гастроэнтеролог, GMS Clinic

При язвенном колите и болезни Крона надо регулярно посещать врача и обследоваться. Стоит проверять уровень белка кальпротектина в кале — в среднем каждые полгода-год. Это нужно, чтобы оценивать силу воспаления и эффективность терапии.

Также важно периодически делать колоноскопию — в некоторых случаях раз в год, чаще в период от трех до пяти лет. При этих заболеваниях выше риск развития рака толстой кишки, обследование помогает не пропустить его на начальной стадии.

При нарушениях всасывания питательных веществ может понадобиться контроль уровня витаминов В12 и D, а иногда и других.

Прогноз при болезни Крона и язвенном колите

Болезнь Крона может протекать по-разному. Примерно у 20% людей с этим заболеванием оно переходит в стойкую ремиссию, то есть симптомы пропадают и человек чувствует себя здоровым. У меня ремиссия снова началась сейчас — спустя больше года после постановки нового диагноза.

Язвенный колит — Uptodate

Болезнь Крона — Национальный институт диабета, болезней пищеварительного тракта и почек, США

У некоторых людей, напротив, состояние со временем ухудшается. Многие из тех, у кого обнаружена болезнь Крона, рано или поздно нуждаются в операции — либо из-за самой болезни, либо из-за ее осложнений.

Язвенный колит обычно протекает с обострениями и ремиссиями между ними. Примерно у 20% людей с этим заболеванием в течение пяти лет оно распространяется на соседние отделы толстой кишки. В 20—30% случаев потребуется операция.

Язвенный колит — Национальная служба здравоохранения Великобритании

Осложнения болезни Крона

Николай Головенко

гастроэнтеролог, GMS Clinic

Стенка кишки при болезни Крона может разрушиться из-за образования глубоких язв — тогда в ней образуется отверстие, или свищ. На месте заживших язв часто образуются сужения, или стриктуры, из-за чего возможна кишечная непроходимость.

При поражении тонкой кишки может быть потеря веса из-за дефицита питательных веществ. Также возможна анемия на фоне скрытой потери крови.

Как жить с болезнью Крона

Мое отношение к болезни. Болезнь научила меня очень важному навыку: заботиться о себе. Окружающие меня люди, особенно моего возраста, чаще относятся к своему телу так, будто взяли его напрокат. Но я знаю, что организм не прощает безответственного отношения к себе.

Также я хожу к психотерапевту два раза в месяц, он очень помог мне с принятием диагноза и борьбой с тревожностью. Мысль, что мое здоровье действительно можно купить, пугает меня. Ремиссия есть, пока есть лекарство. Поэтому больше всего я боюсь остаться без денег.

В любой момент обострение может вернуться, поэтому я стараюсь жить полной жизнью здесь и сейчас. Мое обострение длилось четыре года, но худшее уже позади, и недавно я вышла в долгожданную ремиссию.

Какие есть ограничения при болезни Крона. Их из-за болезни не так много. Например, многие думают, что я придерживаюсь строгой диеты. На самом деле, болезнь Крона — заболевание иммунной системы, а не пищеварительной. Есть можно все. Также я пользуюсь кремом от солнца и не загораю, потому что один из моих препаратов повышает риск развития рака кожи.

С болезнью Крона категорически нельзя курить, но я и так не курила. Выпить иногда можно, спортом заниматься можно, летать тоже не вредно. Введение препаратов раз в две недели пропускать нельзя, поэтому если я куда-то еду, то беру с собой сумку-холодильник с лекарствами.

Можно ли при болезни Крона делать прививки от коронавируса и других болезней. Болезнь Крона вне сильного обострения — не противопоказание к вакцинации. А перед началом иммуносупрессивной или биологической терапии и во время нее даже рекомендуют сделать прививки от ряда инфекций, чтобы не подхватить ничего опасного, когда иммунитет снижен лекарствами.

Болезни органов пищеварения в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, рекомендации российских гастроэнтерологов и гепатологов.PDF, 308 КБ

Всероссийское общество по изучению воспалительных заболеваний кишечника рекомендует людям с болезнью Крона и язвенным колитом вакцинацию против коронавирусной инфекции.

Рекомендации по вакцинации для людей с воспалительными заболеваниями кишечникаPDF, 108 КБ

Вакцинация от COVID-19 практически без ограничений показана людям с воспалительными заболеваниями кишечника во время ремиссии, при слабом или умеренном воспалении. Если воспаление тяжелое, то решение, делать прививку или нет, принимает врач с учетом пользы и рисков.

Иммуносупрессивная и биологическая терапия также не относятся к противопоказаниям к вакцинации. Единственный нюанс — в этом случае нельзя вкалывать живые вакцины и вакцины на основе реплицирующихся, то есть «размножающихся», вирусных векторов. Существующие российские вакцины от коронавируса, в частности «Спутник V», к таким не относятся.

Я сделала несколько прививок перед началом терапии: «Превенар 13» от пневмококковой инфекции, «Адасель» против дифтерии, столбняка и коклюша, а также «Хаврикс» от гепатита А. Уже после начала лечения вакцинировалась двумя компонентами «Спутника V» от коронавирусной инфекции.

Все вакцины я перенесла хорошо, только от «Спутника V» немного болела голова. Никаких обострений заболевания или ухудшения самочувствия после этого не было.

На лечение болезни Крона я потратила 740 800 Р за 4 года

Статья расходов Стоимость
Госпитализация в частную клинику 300 000 Р
Биопрепарат «Далибра», 9 упаковок 144 000 Р
«Салофальк», 11 упаковок 77 000 Р
Колоноскопия, 2 раза 60 000 Р
Анализы крови и кала в частных лабораториях 50 000 Р
Прием у частного врача, 5 приемов по 7000 Р 35 000 Р
Психотерапевт, 5 приемов 22 500 Р
Компьютерная томография кишечника, 2 раза 22 000 Р
Лечение анемии 18 000 Р
«Буденофальк», 2 пачки 8000 Р
«Азатиоприн», 14 упаковок 4300 Р

Госпитализация в частную клинику

300 000 Р

Биопрепарат «Далибра», 9 упаковок

144 000 Р

«Салофальк», 11 упаковок

77 000 Р

Колоноскопия, 2 раза

60 000 Р

Анализы крови и кала в частных лабораториях

50 000 Р

Прием у частного врача, 5 приемов по 7000 Р

35 000 Р

Психотерапевт, 5 приемов

22 500 Р

Компьютерная томография кишечника, 2 раза

22 000 Р

Лечение анемии

18 000 Р

«Буденофальк», 2 пачки

8000 Р

«Азатиоприн», 14 упаковок

4300 Р

Запомнить

  1. Воспалительные заболевания кишечника — аутоиммунные заболевания. Вылечить их до конца невозможно.
  2. Различить болезнь Крона и язвенный колит трудно даже врачам, поэтому диагноз часто меняется в процессе.
  3. Для диагностики обычно используют колоноскопию и анализы кала.
  4. Лечить болезнь Крона можно иммуносупрессивной терапией, подавляющей иммунитет. А если она не помогает, нужна биологическая терапия.
  5. При болезни Крона можно оформить инвалидность, если тяжесть заболевания мешает работать. В этом случае можно получить право на бесплатное лечение некоторыми препаратами.
  6. Биологическую терапию можно получить бесплатно не только при оформлении инвалидности, но и в рамках высокотехнологичной медицинской помощи или при участии в клинических исследованиях.
  7. При правильно подобранном лечении можно достичь ремиссии, но это получается не всегда.
  8. При болезни Крона и язвенном колите иногда требуется операция — бывает так, что ни одно лечение не помогает, и воспаленную часть кишки можно только удалить.
  9. На фоне правильно подобранной терапии можно вести обычный образ жизни без соблюдения строгих диет и других ограничений.

У вас тоже была болезнь, которая повлияла на образ жизни или отношение к ней? Поделитесь своей историей.

Клинические аспекты и методы лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей

Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019 янв; 22(1): 50–56.

Джин Су Мун

Отделение педиатрии, Детская больница Сеульского национального университета, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

Кафедра педиатрии, Детская больница Сеульского национального университета, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку.Автор, ответственный за переписку: Джин Су Мун, кафедра педиатрии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, 101 Тэхак-ро, Чонно-гу, Сеул 03080, Корея. Тел.: +82-2-2072-3627, факс: +82-2-743-3455, [email protected]

Поступила в редакцию 24 ноября 2018 г.; Пересмотрено 27 ноября 2018 г.; Принято 28 ноября 2018 г.

Copyright © 2019 Корейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии.org/licenses/by-nc/4.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Заболеваемость воспалительными заболеваниями кишечника у детей (ВЗК) растет во всем мире, особенно в развивающихся странах. Отличается от болезни взрослых по клиническим проявлениям, особенно в отношении генетической предрасположенности к моногенным ВЗК. Детские заболевания также имеют тенденцию проявлять более агрессивное воспаление и большую степень поражения.Известно, что новые препараты, такие как фактор некроза опухоли α, эффективны при лечении ВЗК у детей. Недавние исследования показали, что у пациентов с высокими факторами риска может быть некоторая польза от более раннего использования биопрепаратов. Для достижения целей лечения, таких как облегчение симптомов, оптимизация роста и улучшение качества жизни при минимизации лекарственной токсичности, необходимы дополнительные исследования для разработки инструментов стратификации риска при использовании биологических препаратов для лечения ВЗК у детей.

Ключевые слова: Педиатрия, Воспалительные заболевания кишечника, Болезнь Крона, Язвенный колит, Блокаторы фактора некроза опухоли-α

ВВЕДЕНИЕ

Детское воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) вызывает растущую озабоченность в педиатрической практике.Почти у четверти всех пациентов с ВЗК заболевание развивается в детстве [1]. В последние десятилетия заболеваемость и распространенность ВЗК у детей увеличились, и самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Канаде, Норвегии, Швеции, Финляндии, Великобритании и Ирландии [2]. Заболеваемость и распространенность ВЗК у детей в Сингапуре за последние 20 лет выросли в 10 раз с 0,23 до 2,28 на 100 000, хотя ранее опубликованные данные о заболеваемости ВЗК в Азии свидетельствовали о различиях между странами [3,4].В Корее недавно опубликованные местные данные показали тенденцию к быстрому росту заболеваемости в период с 2011 по 2016 год; заболеваемость всеми педиатрическими ВЗК увеличилась с 0,86 до 3,33 на 100 000, с увеличением с 0,67 до 2,78 для болезни Крона (БК) и с 0,19 до 0,56 для язвенного колита (ЯК) [5]. После введения блокаторов фактора некроза опухоли α для использования при ВЗК результаты лечения ВЗК у детей значительно улучшились, как и у взрослых. Однако врачам все еще трудно понять текущую стратегию лечения ВЗК у детей из-за недостатка информации и опыта.В этой статье клинические аспекты и лечение ВЗК у детей будут обсуждаться в контексте биологических препаратов.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЗК У ДЕТЕЙ

Более агрессивное течение заболевания, чем у взрослых. CD более распространен, чем UC у детей. Соотношение мальчиков и девочек достигает 1,8:1. Наиболее частый тип распространения болезни панэнтерический или панколический.Эти случаи чаще лечили системными стероидами и азатиоприном и имели более высокую частоту стероидной зависимости. У пациентов наблюдалось более тяжелое течение заболевания по сравнению со взрослыми с ВЗК. У этих пациентов более вероятно поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, внекишечные проявления, стриктурное и пенетрирующее заболевание. Среди педиатрических пациентов с ВЗК 44% в какой-то момент потребовалось хирургическое вмешательство с риском 34% в течение первых 5 лет после постановки диагноза [7,8,9,10]. При БК не было обнаружено различий при сравнении чувствительности к кортикостероидам между педиатрическими и взрослыми пациентами; однако воспалительный фенотип более распространен, чем стриктурный или проникающий фенотип в детстве [11,12].

Сильное генетическое влияние

Среди пациентов с дебютом ВЗК в молодом возрасте 29% имеют одного или нескольких членов семьи с ВЗК. В подгруппе детей младше 3 лет с ЯК была наибольшая распространенность ближайших родственников с ВЗК (44%) [13]. Несколько генетических дефектов, которые нарушают функцию кишечного эпителиального барьера или влияют на врожденную и адаптивную иммунную функцию, имеют неполную пенетрантность ВЗК-подобного фенотипа [14]. Моногенные дефекты, особенно затрагивающие сигнальный путь интерлейкина-10 (IL-10), приводят к тяжелому или трудноизлечимому заболеванию [15].Пациенты с дефектами пути IL-10 часто проявляют первичную манифестацию в возрасте до 1 года. Неразрешимая перианальная фистула является кардинальным проявлением, и диарея с кровавым стулом также характерна для этого порока [16,17]. Не существует специфического лечения дефектов пути IL-10, за исключением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [18,19].

Парижская классификация ВЗК с очень ранним началом и моногенных ВЗК

ВЗК с очень ранним началом (VEOIBD) обычно определяют, когда ВЗК возникает у детей в возрасте до 6 лет.Ребенок в возрасте до 2 лет может быть классифицирован как имеющий инфантильное ВЗК [20]. Однако в Парижской классификации, которая является модифицированной педиатрической версией Монреальской классификации и часто цитируется в учебниках, ВЗК с началом у детей классифицируется только как A1a и A1b, которые возникают в возрасте до 10 лет или в возрасте от 10 до 17 лет. лет соответственно () [21]. Недавние достижения в трансляционных исследованиях и секвенировании следующего поколения или секвенировании всего экзома позволили изменить диагностику и лечение VEOBD.Генная панель или генный чип показали многообещающие результаты в диагностике VEOBD [14]. Клиническое течение моногенного ВЗК, которое является подгруппой ВЭВОЗК, более тяжелое, чем заболевание с началом в подростковом возрасте. Исходные показатели индекса активности болезни Крона у детей (PCDAI) и индекса активности язвенного колита у детей (PUCAI), ежегодная частота операций и количество госпитализаций в год были выше в группе моногенных ВЗК, чем в других группах ВЗК [22]. . Специфического лечения VEOIBD не существует; однако несколько сообщений показали, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток показала эффективность при дефиците рецептора IL-10 и мутациях XIAP .VEOIBD может быть полезен для определения патофизиологии ВЗК, поскольку педиатрические случаи имеют относительно более сильный генетический фон и меньше подвержены влиянию окружающей среды и поведения, чем взрослые [23,24]. Поскольку недавние достижения в VEOIBD делают эту категорию важной для ВЗК у детей, Парижская классификация сама по себе не может классифицировать все группы пациентов.

Таблица 1

Монреальская и Парижская классификация болезни Крона

Лечение до достижения цели

Традиционная стратегия лечения, основанная на улучшении клинических симптомов, не улучшает отдаленные результаты при БК, и пациенты не могут избежать повреждения кишечника.Поэтому была введена концепция «лечить до цели», чтобы включить использование биологических маркеров и заживления слизистой оболочки в лечение ВЗК [25]. Этот новый метод был принят на основе опыта лечения ревматических заболеваний, и его можно условно рассматривать как активный подход к группе тяжелых заболеваний [26]. Однако недостаточно данных об оптимальных показаниях, биомаркерах и стратегиях лечения, особенно у детей. Раннее введение биопрепаратов у пациентов с плохими прогностическими факторами, такими как глубокие язвы толстой кишки, обширное заболевание, выраженная задержка роста, тяжелый остеопороз, поведение B2 и/или B3 и тяжелое перианальное заболевание, может быть рекомендовано для уменьшения повреждения кишечника [27].

Балльная система

Эндоскопическая оценка является золотым стандартом диагностики БК у детей. Однако эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия у детей более сложны и опасны. Чтобы преодолеть разрыв между необходимостью часто оценивать тяжесть заболевания и сложностью проведения эндоскопии у детей, были разработаны PCDAI и PUCAI [28,29]. PCDAI включает рост детей в качестве важного параметра. Эти системы оценки часто используются для определения параметров лечения во многих клинических условиях и исследовательских исследованиях, а также для страхового возмещения (и).

Таблица 2

Детдиатрическая цеха активности заболевания Crohn

Таблица 3

Таблица 3

Указатель размещения дедиатрического колита

Стратегия лечения

Цели терапии в педиатрическом IBD Традиционно были облегчить симптомы, оптимизировать рост и улучшить качество жизни при минимизации токсичности лекарств [27]. Для обеспечения роста детей с БК необходим агрессивный контроль воспаления. Недавний консенсус в отношении достижения заживления слизистой оболочки, особенно у пациентов с плохими прогностическими факторами, не может быть полностью поддержан из-за отсутствия доказательств.Трудно выявить пациентов с определенным риском, чтобы начать раннюю агрессивную иммунотерапию и определить необходимую степень заживления слизистой оболочки и глубину трансмурального заживления [27]. Текущая рекомендуемая стратегия при БК у детей основана на эскалации медикаментозной терапии, начиная с нутритивного вмешательства и/или стероидов для достижения целевых показателей [30]. В целом, при сравнении педиатрических и взрослых пациентов с БК не было обнаружено различий в ответе на лекарство; следовательно, текущие варианты лечения, основанные на реакции на стероиды, могут быть одинаковыми для взрослых и детей.Однако очень важно избегать стероидов у детей, насколько это возможно () [27,30].

Упрощенный алгоритм лечения БК у детей с учетом факторов риска. Пунктирная линия указывает на раннее применение биопрепаратов, то есть на стратегию «сверху вниз». Факторами высокого риска люминальной БК у детей являются глубокие изъязвления толстой кишки, обширное заболевание, выраженная задержка роста, тяжелый остеопороз, поведение B2 и/или B3 и тяжелое перианальное заболевание [27]. Общепризнанными факторами риска являются наличие в анамнезе более двух курсов стероидов, стероидная зависимость, госпитализация, хронические (>12 месяцев) симптомы, потребность в иммунодепрессантах или необходимости в хирургическом вмешательстве, терминальная локализация подвздошной кишки, стриктурное и проникающее поведение, курение, положительные серологические маркеры, такие как как анти- Saccharomyces cerevisiae антитела/перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, положительные генетические маркеры, такие как NOD2/IBD5 , и повышенный С-реактивный белок [30].CD: болезнь Крона, TNF: фактор некроза опухоли, ASA: аминосалициловая кислота.

Нутритивное вмешательство у детей необходимо для контроля заболевания, особенно при БК. Эксклюзивное энтеральное питание рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей с активным люминальным БК. Тем не менее, нет никаких доказательств использования нутритивной терапии при БК с фистулами или язвенном колите у детей. Следует иметь в виду возможность развития рака толстой кишки у детей с ВЗК.Несмотря на то, что рак толстой кишки у детей встречается очень редко, у детей с VEOIBD рак толстой кишки может развиться в более раннем возрасте, чем ожидается. Несколько лет назад в нашем учреждении мы сообщили о пациенте с VEOBD и раком сигмовидной кишки [31].

ПЕРЕХОД К КЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ

Переход от педиатрической ко взрослой клинической помощи при ВЗК был проблематичным. Переход требует тщательной координации и сотрудничества между ключевыми лицами в междисциплинарной команде, включая пациента, а также родителей/опекунов и поставщиков медицинских услуг.Взрослые гастроэнтерологи, участвующие в уходе за молодыми взрослыми, должны развивать компетентность в ключевых областях ухода за подростками и молодыми взрослыми и должны прилагать усилия для сотрудничества с педиатром. Предоставление адекватного ухода за переходными пациентами включает в себя обучение развитию навыков самоконтроля и процессов развития, актуальных для молодых людей с ВЗК [32]. Последние модели, предложенные европейскими группами, должны быть рассмотрены корейскими академическими обществами, и необходимы дальнейшие перспективные исследования [33,34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость ВЗК у детей растет во всем мире, особенно в развивающихся странах. Отличается от болезни взрослых по клиническим проявлениям, особенно в отношении генетической предрасположенности к моногенным ВЗК. Для достижения целей лечения, заключающихся в облегчении симптомов, оптимизации роста и улучшении качества жизни при минимизации лекарственной токсичности, необходимы дополнительные исследования для разработки инструментов стратификации риска при ВЗК у детей.

Сноски

Эта статья была опубликована одновременно в Детская гастроэнтерология, гепатология и питание и Исследования кишечника с разрешения главного редактора двух журналов.

Ссылки

1. Kelsen J, Baldassano RN. Воспалительные заболевания кишечника: разница между детьми и взрослыми. Воспаление кишечника Dis. 2008; 14 (Приложение 2): S9–S11. [PubMed] [Google Scholar]2. Бенчимол Э.И., Фортински К.Дж., Гоздыра П., Ван ден Хевел М., Ван Лимберген Дж., Гриффитс А.М. Эпидемиология детского воспалительного заболевания кишечника: систематический обзор международных тенденций. Воспаление кишечника Dis. 2011;17:423–439. [PubMed] [Google Scholar]3. Ng SC, Tang W, Ching JY, Wong M, Chow CM, Hui AJ и др.Заболеваемость и фенотип воспалительного заболевания кишечника на основе результатов эпидемиологического исследования болезни Крона и колита в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Гастроэнтерология. 2013;145:158–165.e2. [PubMed] [Google Scholar]4. Онг С., Ав М.М., Ливанаг М.Дж., Квак С.Х., Фуа К.Б. Быстрый рост заболеваемости и клинических характеристик детского воспалительного заболевания кишечника в когорте Юго-Восточной Азии в Сингапуре, 1994-2015 гг. Дж. Диг Дис. 2018;19:395–403. [PubMed] [Google Scholar]5. Hong SJ, Cho SM, Choe BH, Jang HJ, Choi KH, Kang B и др.Характеристики и тенденции заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника у детей в провинции Тэгу-Кьюнгпук в Корее: многоцентровое исследование. J Korean Med Sci. 2018;33:e132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Ван Лимберген Дж., Рассел Р.К., Драммонд Х.Е., Олдхаус М.К., Раунд Н.К., Ниммо Э.Р. и др. Определение фенотипических характеристик воспалительного заболевания кишечника в детском возрасте. Гастроэнтерология. 2008; 135:1114–1122. [PubMed] [Google Scholar]7. Sauer CG, Kugathasan S. Педиатрическое воспалительное заболевание кишечника: выделение педиатрических различий в ВЗК.Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2009; 38: 611–628. [PubMed] [Google Scholar]8. Rinawi F, Assa A, Hartman C, Mozer Glassberg Y, Friedler VN, Rosenbach Y, et al. Частота операций на кишечнике и связанные с ними факторы риска при болезни Крона в детском возрасте. Воспаление кишечника Dis. 2016;22:2917–2923. [PubMed] [Google Scholar]9. Ruemmele FM, Turner D. Различия в лечении язвенного колита у детей и взрослых: уроки совместного консенсусного руководства ECCO и ESPGHAN по лечению язвенного колита у детей.Дж. Колит Крона. 2014; 8:1–4. [PubMed] [Google Scholar] 10. Шарпантье С., Саллерон Дж., Савой Г., Фьюмери М., Мерль В., Лаберенн Дж. Э. и др. Естественная история воспалительного заболевания кишечника в пожилом возрасте: популяционное когортное исследование. Кишка. 2014;63:423–432. [PubMed] [Google Scholar] 11. Якобсен С., Бартек Дж., Младший, Вевер В., Винд И., Манкхольм П., Гроен Р. и др. Различия в фенотипе и течении заболевания при воспалительных заболеваниях кишечника у взрослых и детей: популяционное исследование. Алимент Фармакол Тер. 2011;34:1217–1224.[PubMed] [Google Scholar] 12. Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, Turck D, Dupas JL, Mouterde O, et al. Естественная история болезни Крона у детей: популяционное когортное исследование. Гастроэнтерология. 2008; 135:1106–1113. [PubMed] [Google Scholar] 13. Heyman MB, Kirschner BS, Gold BD, Ferry G, Baldassano R, Cohen SA, et al. Дети с ранним воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК): анализ педиатрического регистра консорциума ВЗК. J Педиатр. 2005; 146:35–40. [PubMed] [Google Scholar] 14. Улиг Х.Х., Шверд Т., Колецко С., Шах Н., Каммермайер Дж., Элькадри А. и др.Диагностический подход к моногенным воспалительным заболеваниям кишечника с очень ранним началом. Гастроэнтерология. 2014; 147:990–1007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Глокер Э.О., Котларц Д., Бозтуг К., Герц Э.М., Шеффер А.А., Ноян Ф. и соавт. Воспалительные заболевания кишечника и мутации, влияющие на рецептор интерлейкина-10. N Engl J Med. 2009;361:2033–2045. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Shim JO, Hwang S, Yang HR, Moon JS, Chang JY, Ko JS и др. Мутации рецептора интерлейкина-10 у детей с неонатальной болезнью Крона и трудноизлечимым язвенным энтероколитом.Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2013;25:1235–1240. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шим Джо, Сео Джей К. Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) с очень ранним началом в младенчестве отличается от ВЗК у взрослых; одна из форм мутаций рецептора интерлейкина-10. Джей Хам Жене. 2014;59:337–341. [PubMed] [Google Scholar] 18. Энгельхардт К.Р., Шах Н., Файзура-Йеоп И., Кокачик Уйгун Д.Ф., Фреде Н., Мьюз А.М. и др. Клинический исход у пациентов с дефицитом рецепторов IL-10 и IL-10 с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или без нее.J Аллергия Клин Иммунол. 2013; 131:825–830. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ко Дж.С. Можно ли излечить инфантильное воспалительное заболевание кишечника с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток? Корейский J Гастроэнтерол. 2013;62:313–314. [PubMed] [Google Scholar] 21. Левин А., Гриффитс А., Марковиц Дж., Уилсон Д.С., Тернер Д., Рассел Р.К. и соавт. Педиатрическая модификация Монреальской классификации воспалительных заболеваний кишечника: Парижская классификация. Воспаление кишечника Dis. 2011;17:1314–1321. [PubMed] [Google Scholar] 22. Kim KY, Lee EJ, Kim JW, Moon JS, Jang JY, Yang HR и др.Более высокая заболеваемость моногенным воспалительным заболеванием кишечника по сравнению с подростковым воспалительным заболеванием кишечника. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2018;21:34–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Цианос Е.В., Кацанос К.Х., Цианос В.Е. Роль генетики в диагностике и прогнозе болезни Крона. Мир J Гастроэнтерол. 2012;18:105–118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Бьянко А.М., Жирарделли М., Томмазини А. Генетика воспалительного заболевания кишечника от многофакторных до моногенных форм.Мир J Гастроэнтерол. 2015;21:12296–12310. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Bouguen G, Levesque BG, Feagan BG, Kavanaugh A, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF, et al. Лечить до цели: предлагаемая новая парадигма лечения болезни Крона. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2015;13:1042–1050.e2. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кан Б, Чхве Ю.Х. Раннее биологическое лечение болезни Крона у детей: улавливание терапевтического окна возможностей на ранней стадии заболевания путем лечения до цели. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр.2018;21:1–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Рюммеле Ф.М., Верес Г., Колхо К.Л., Гриффитс А., Левин А., Эшер Дж.К. и соавт. Согласованные рекомендации ECCO/ESPGHAN по медикаментозному лечению болезни Крона у детей. Дж. Колит Крона. 2014;8:1179–1207. [PubMed] [Google Scholar] 28. Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, Gryboski JD, Kibort PM, Kirschner BS, et al. Разработка и валидация индекса активности болезни Крона у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991; 12: 439–447. [PubMed] [Google Scholar] 29.Тернер Д., Отли А.Р., Мак Д., Хайамс Дж., Де Брюйне Дж., Усоуэ К. и др. Разработка, проверка и оценка индекса активности язвенного колита у детей: проспективное многоцентровое исследование. Гастроэнтерология. 2007; 133:423–432. [PubMed] [Google Scholar] 30. Даниз С., Коломбель Дж. Ф., Райниш В., Рутгертс П. Дж. Обзорная статья: инфликсимаб для лечения болезни Крона: изменение терапевтических стратегий после 10 лет клинического опыта. Алимент Фармакол Тер. 2011; 33: 857–869. [PubMed] [Google Scholar] 31.Noh SY, Oh SY, Kim SH, Kim HY, Jung SE, Park KW. Пятнадцатилетний больной раком толстой кишки с 10-летней историей язвенного колита. Мир J Гастроэнтерол. 2013;19:2437–2440. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Филпотт Дж. Р., Куровски Дж. А. Проблемы переходного лечения при воспалительных заболеваниях кишечника: обзор современной литературы по подготовке к переходу и исходам. Воспаление кишечника Dis. 2019;25:45–55. [PubMed] [Google Scholar] 33. van Rheenen PF, Aloi M, Biron IA, Carlsen K, Cooney R, Cucchiara S, et al.Тематический обзор Европейской организации по борьбе с болезнью Крона и колите по переходной терапии при воспалительных заболеваниях кишечника. Дж. Колит Крона. 2017; 11:1032–1038. [PubMed] [Google Scholar] 34. Брукс А.Дж., Смит П.Дж., Коэн Р., Коллинз П., Доудс А., Форбс В. и др. Руководство Великобритании по переводу подростков и молодых людей с хроническими заболеваниями органов пищеварения из педиатрической во взрослую помощь. Кишка. 2017;66:988–1000. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Рекомендации по язвенному колиту у детей: сводка рекомендаций

Автор

Джудит Р. Келсен, доктор медицины  , доцент педиатрии Медицинской школы Пенсильванского университета; Лечащий врач, Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Детская больница Филадельфии

Джудит Р. Келсен, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская ассоциация изучения заболеваний печени, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Кармен Каффари, доктор медицины  Доцент кафедры педиатрии, отделение гастроэнтерологии/питания, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Кармен Куффари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: Получил гонорары от Prometheus Laboratories за выступления и преподавание; Получал гонорары от Abbott Nutritionals за выступления и преподавание.для: Abbott Nutritional, Abbvie, бюро докладчиков.

Дополнительные участники

Петар Мамула, доктор медицины  Профессор отделения педиатрии, отделения гастроэнтерологии и питания, Детская больница Филадельфии, Пенсильванский университет, Медицинская школа Перельмана

Петар Мамула, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия Педиатрия, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Благодарности

Роберт Бальдассано, MD, Директор Центра детских воспалительных заболеваний кишечника, Детская больница Филадельфии; Профессор, кафедра педиатрии, отделение гастроэнтерологии и питания, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Роберт Бальдассано, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии педиатрии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания

.

Раскрытие информации: Abbott Inc, Консультационные услуги, Консультации

Лиз Д. Дэнсел, MD Стажер, отделение педиатрии, Медицинский центр Университета больничной системы Гринвилля

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Джонатан Марковиц, доктор медицинских наук Доцент кафедры педиатрии, стационарной гастроэнтерологии, отделение гастроэнтерологии и питания, Медицинский факультет Университета Пенсильвании; Директор Детской больницы Филадельфии.

Джонатан Марковиц является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дэвид А. Пикколи, MD Заведующий отделением детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания Детской больницы Филадельфии; Профессор Медицинской школы Пенсильванского университета

Дэвид А. Пикколи, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Jorge H Vargas, MD Профессор педиатрии и клинический профессор детской гастроэнтерологии, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Врач-консультант, кафедра педиатрии, Калифорнийский университет в системе здравоохранения Лос-Анджелеса

Jorge H Vargas, MD, является членом следующих медицинских обществ: American Liver Foundation, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии, Американское общество парентерального и энтерального питания, Латиноамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Североамериканское общество педиатрии. Гастроэнтерология и питание

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Воспалительные заболевания кишечника у детей

Обзор

  • Что такое воспалительное заболевание кишечника?

    Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) относится к хроническому (длительному/пожизненному) воспалению или раздражению желудка, тонкой кишки и/или толстой кишки (толстой кишки).Воспалительные заболевания кишечника не следует путать с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Существует два типа или категории воспалительных заболеваний кишечника: язвенный колит и болезнь Крона. Пациенты могут иметь любой тип, но не оба. Иногда диагностируется один тип воспалительного заболевания кишечника, и при дальнейшем обследовании или со временем заболевание может быть повторно диагностировано как другой тип.

  • В чем разница между язвенным колитом и болезнью Крона?

    Язвенный колит и болезнь Крона различаются прежде всего участками кишечника, в которые они вовлечены, а также слоями стенки кишечника, которые вовлечены.Язвенный колит поражает только толстую кишку. Он может вовлекать только часть толстой кишки или всю толстую кишку, но не имеет «пропущенных» участков. Области пропуска — это нормальные участки кишечника с аномальными участками по обе стороны от них. Язвенный колит поражает только самый внутренний слой кишечника (слизистую оболочку кишечника), известную как слизистая оболочка. В него не вовлекаются более глубокие слои кишечника. С другой стороны, болезнь Крона может поражать любую область желудочно-кишечного тракта от рта до прямой кишки (последняя часть толстой кишки) и заднего прохода.Болезнь Крона поражает не только слизистую оболочку кишечника, но может и обычно поражает более глубокие слои кишечника. Несмотря на то, что болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, она обычно не затрагивает все части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частыми участками поражения являются конец тонкой кишки, известный как терминальный отдел подвздошной кишки, поражающий до 80% пациентов, поражение толстой кишки примерно у 50% пациентов, причем примерно у 5% пациентов имеется заболевание желудка. или первая часть тонкой кишки, известная как двенадцатиперстная кишка.

  • Насколько распространены язвенный колит и болезнь Крона у детей?

    Язвенный колит и болезнь Крона относительно редко встречаются как у детей, так и у взрослых. Заболеваемость или число новых случаев, возникающих каждый год, по-видимому, увеличивается в большей степени для болезни Крона, чем для язвенного колита. По оценкам, в группе примерно из 100 000 детей в возрасте 15 лет и младше приблизительно у 2 или 3 из них ежегодно развивается болезнь Крона.Однако в группе из 100 000 детей в возрасте 15-19 лет частота развития болезни Крона увеличивается до 16 новых случаев в год. Вероятность развития язвенного колита в детском и подростковом возрасте меньше, чем вероятность развития болезни Крона, с частотой от 2 до 10 новых случаев на 100 000 населения в год. Подростковый возраст является наиболее вероятным временем для диагностики воспалительных заболеваний кишечника. Другой наиболее распространенный возраст – 30-40 лет.

    И язвенный колит, и болезнь Крона чаще встречаются в определенных семьях.В крупных исследованиях было показано, что если у кого-то есть либо язвенный колит, либо болезнь Крона, и все его близкие члены семьи (родители, бабушки и дедушки, братья, сестры и дети) наблюдаются в течение тридцати лет, существует один шанс из трех. по крайней мере у одного другого члена семьи развился язвенный колит или болезнь Крона. Вероятность развития ВЗК у ребенка или брата или сестры пациента с ВЗК составляет примерно 8%. Если у первоначального члена семьи есть язвенный колит, у родственника, вероятно, разовьется язвенный колит, а если у них есть болезнь Крона, у родственника, вероятно, разовьется болезнь Крона.Ни язвенный колит, ни болезнь Крона не заразны, а это означает, что вы не можете заразиться от члена семьи. Причина, по которой члены семьи более склонны к развитию этих заболеваний, вероятно, связана с наследованием гена, который делает человека более восприимчивым к развитию этого типа воспаления кишечника. Помимо того, что язвенный колит и болезнь Крона чаще встречаются в определенных семьях, они чаще встречаются в определенных этнических группах, особенно среди евреев восточноевропейского происхождения.

Симптомы

  • Каковы симптомы язвенного колита у детей и подростков?

    Наиболее частыми симптомами язвенного колита у детей и подростков являются диарея, кровь в дефекации и боль в животе. Пациенты с этим состоянием могут иметь боль перед дефекацией, которая уменьшается после дефекации, а также частые дефекации до 10 раз в день и более. Пациенты также могут чувствовать, что им нужно немедленно опорожнить кишечник, иначе они могут попасть в аварию.У пациентов с язвенным колитом нередки испражнения ночью, особенно при более сильном воспалении толстой кишки. Другие симптомы у детей могут включать анемию (низкий анализ крови), потерю веса и плохой рост, хотя два последних симптома чаще встречаются при длительном течении болезни и чаще возникают при болезни Крона.

  • Каковы симптомы болезни Крона у детей и подростков?

    Симптомы болезни Крона могут быть более тонкими, чем симптомы язвенного колита, или могут быть выраженными.Боль в животе, диарея и потеря веса являются наиболее распространенными симптомами, встречающимися у 65-75% пациентов. Плохой рост также распространен и является очень важным признаком детской болезни Крона. Ребенок, который обычно является одним из самых высоких в своем классе, но становится одним из самых маленьких, особенно в период полового созревания, может иметь болезнь Крона. Среднее время между появлением первых симптомов болезни Крона и постановкой диагноза болезни Крона может составлять до года из-за малозаметных первых симптомов болезни Крона.Утомляемость или усталость из-за анемии распространены, как и кровь в дефекации, хотя и реже, чем при язвенном колите. До 25% пациентов будут иметь заболевание вокруг ягодиц или заднего прохода; это может остаться незамеченным у подростка, которому неудобно обсуждать проблемы с кишечником со своими родителями или врачами. Это включает в себя дополнительные складки кожи (кожные бородавки), которые могут воспаляться, выделение гноя из небольших отверстий в коже, известных как свищи, и трещины или трещины на коже вокруг ануса, которые могут быть болезненными.

  • Что имеет в виду мой детский гастроэнтеролог, когда говорит о «внекишечных проявлениях» болезни Крона или язвенного колита?

    Хотя желудок, тонкая кишка и толстая кишка являются областями тела, которые чаще всего поражаются воспалительным заболеванием кишечника, у пациентов могут развиваться симптомы за пределами желудочно-кишечного тракта, связанные с воспалительным заболеванием кишечника. Степень серьезности симптомов может в некоторых случаях быть связана с серьезностью заболевания кишечника или может не зависеть от симптомов кишечника.Эти симптомы, как правило, не связаны с приемом лекарств для лечения заболеваний кишечника. В приведенной ниже таблице указаны некоторые из наиболее частых внекишечных проявлений воспалительного заболевания кишечника.

    Симптом Болезнь Крона Язвенный колит
    Опухание или боль в суставах/артрит да да
    Кожная сыпь да да
    Язвы во рту да нет
    Воспаление глаз да да, но реже
    Проблемы свертывания крови да да
    Камни в почках да нет
    Нарушение функциональных проб печени/заболевание печени да да
    Воспаление поджелудочной железы да редко, кроме лекарств
    Заболевание костей да да, но реже
    Анемия да да

Диагностика

  • Как ставится диагноз язвенного колита или болезни Крона?

    После тщательного сбора анамнеза и физического осмотра врач может назначить анализ крови для выявления язвенного колита или болезни Крона.Анализ крови, который был бы ненормальным в этих условиях, может включать анализ крови, демонстрирующий анемию, особенно если уровень железа низкий, повышенное количество лейкоцитов, которое может указывать на воспаление или инфекцию, повышенное количество тромбоцитов (часть крови, которая ответственный за помощь в свертывании крови), снижение уровня белков в крови, таких как альбумин, и повышенная скорость оседания или значение СРБ, неспецифических маркеров воспаления. Доступны дополнительные анализы крови, которые обнаруживают определенные антитела, которые чаще обнаруживаются у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.Однако положительный или отрицательный результат тестирования на эти антитела не устанавливает и не исключает диагноз воспалительного заболевания кишечника, и поэтому требуется экспертная интерпретация этих анализов крови.

    Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с прохождением через тонкую кишку может быть выполнено для поиска аномалий в тонкой кишке. Это особенно полезно для педиатрических пациентов, поскольку терминальный отдел подвздошной кишки, который является концом тонкой кишки, является наиболее часто патологическим участком у детей с болезнью Крона.

    Эндоскопия с биопсией (взятие образцов ткани), также известная как выполнение объемного теста, является окончательным способом диагностики воспалительного заболевания кишечника, а также для определения того, какая часть толстой кишки вовлечена. Колоноскопия, исследующая толстую кишку, а также конец тонкой кишки, является тестом, который чаще всего проводится у педиатрических пациентов с подозрением на язвенный колит или болезнь Крона. Эндоскопия желудка и начального отдела тонкой кишки также может быть выполнена у пациентов с подозрением на болезнь Крона.

    Кроме того, беспроводная капсульная эндоскопия может использоваться у детей с подозрением на болезнь Крона, у которых диагноз не установлен с помощью эндоскопии верхних отделов и колоноскопии, или у пациентов с известным диагнозом, чтобы установить, какая часть тонкой кишки поражена. Этот тест проводится, когда пациенты проглатывают большую капсулу, которая делает видеоизображения, когда она проходит через пищеварительный тракт. Капсульную эндоскопию легче всего проводить детям старшего возраста и подросткам, которые легче проглатывают капсульный эндоскоп.Этого теста следует избегать у детей со стриктурой кишечника или подозрением на нее, так как это может привести к застреванию капсулы, что может потребовать хирургического вмешательства для ее удаления.

Лечение

  • Какие существуют варианты лечения язвенного колита и болезни Крона?

    Существует множество препаратов для лечения как язвенного колита, так и болезни Крона. Важные педиатрические соображения для медикаментозной терапии включают долгосрочные побочные эффекты лекарств, особенно в отношении роста, заболевания костей, такие как остеопороз (уменьшение содержания кальция в костях), развитие катаракты в глазах от лекарств, таких как стероиды, и небольшой риск развития некоторые виды рака с некоторыми лекарствами или в результате хронического воспалительного заболевания кишечника в течение длительного периода времени.

    Лекарства, используемые у детей с воспалительным заболеванием кишечника, включают следующее:

    Типы Как дается
    Аминосалицилат или 5-АСК продукты внутрь, в виде суппозитория или клизмы
    Стероиды внутрь, в вену или в виде клизмы
    Иммунодепрессанты (Имуран, 6-МП) ртом
    Иммунодепрессанты (метотрексат) перорально или в виде инъекций
    Иммунодепрессанты (циклоспорин) внутрь или в вену
    Антибиотики внутрь, в вену
    Иммуномодуляторы (инфликсимаб, адалимумаб) внутривенно или инъекционно

    Существует множество вариантов питания для пациентов с болезнью Крона, и было показано, что активность заболевания снижается, если пациенты могут значительно увеличить потребление калорий за счет использования стандартной или специализированной диеты.Дополнение фолиевой кислотой, кальцием и витамином D у пациентов с пониженным содержанием кальция в костях также полезно для педиатрических пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.

  • Какова роль хирургии при язвенном колите или болезни Крона?

    Колоректальная хирургия излечивает язвенный колит, но не болезнь Крона. Хирургия обычно выполняется при заболевании, которое не улучшается, несмотря на лекарства, если развиваются тяжелые побочные эффекты лекарств или при других осложнениях основного воспалительного заболевания кишечника.У детей, перенесших удаление толстой кишки по поводу язвенного колита, может быть сформирован карман из тонкой кишки, который служит резервуаром для стула и заменяет прямую кишку. Дети, перенесшие операцию по поводу болезни Крона, обычно делают это в связи с развитием определенного осложнения их болезни или приема лекарств. Поскольку болезнь Крона всегда возвращается после операции при достаточно длительном периоде наблюдения, пациенты обычно продолжают принимать поддерживающие препараты, чтобы уменьшить скорость или тяжесть рецидива болезни.Также у пациентов с болезнью Крона ограничен объем удаляемой кишки, чтобы предотвратить дополнительные проблемы с всасыванием питательных веществ после операции. Пациенты по-прежнему нуждаются в регулярном наблюдении у своего гастроэнтеролога после операций по поводу язвенного колита или болезни Крона.

    Развитие рака толстой кишки, по-видимому, связано с долгосрочным риском язвенного колита или болезни Крона и в некоторых случаях, по-видимому, связано с количеством лет болезни.(т.е. количество лет после постановки диагноза) Заболевание, начавшееся в детстве, может быть особым фактором риска, поэтому педиатрические пациенты с ЯК и болезнью Крона нуждаются в регулярном наблюдении у гастроэнтеролога на протяжении всей жизни, чтобы помочь снизить риск развития серьезных осложнений, включая рак толстой кишки. .

Автор(ы) и дата публикации

Марша Х. Кей, доктор медицинских наук, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, и Аннет Э.Уитни, доктор медицинских наук, Ассоциация пищеварительного здоровья Техаса, Даллас, Техас, — обновлено в декабре 2012 г.

.

Марша Х. Кей, доктор медицины, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, и Васундхара Толия, доктор медицины, Детская больница Мичигана, Детройт, Мичиган – опубликовано в сентябре 2004 г.

Вернуться к началу

РИС

%PDF-1.4 % 1 0 obj>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState 16359 0 R>>/Type/Page/LastModified(D:20100114103850+05’30’)>> эндообъект 2 0 объект> эндообъект 3 0 объект> эндообъект 4 0 объект> эндообъект 5 0 объект> эндообъект 6 0 объект> эндообъект 7 0 объект> эндообъект 8 0 объект> эндообъект 9 0 объект> эндообъект 10 0 объект> эндообъект 11 0 объект> эндообъект 12 0 объект> эндообъект 13 0 объект> эндообъект 14 0 объект> эндообъект 15 0 объект> эндообъект 16 0 объект> эндообъект 17 0 объект> эндообъект 18 0 объект> эндообъект 19 0 объект> эндообъект 20 0 объект> эндообъект 21 0 объект> эндообъект 22 0 объект> эндообъект 25 0 obj>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>/ExtGState 20690 0 R>>/Type/Page/LastModified(D:20100114103851+05’30’)>> эндообъект 26 0 объект> эндообъект 27 0 объект> эндообъект 28 0 объект> эндообъект 31 0 объект>поток приложение/постскриптум

  • Вольтерс-Клювер
  • ФИГ
  • Adobe Illustrator CS22009-11-06T15: 14: 34-06T15: 14: 34 + 05: 302009-11-06T15: 14: 52 + 05: 302009-11-06T15: 14: 52 + 05: 30
  • 256144JPEG / 9J / 4AAQSKZJRGABAGABIAAD / 7QASUGHVDG9ZAG9WIDMUMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGHURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgAkaAEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDagQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq80/Nefz1b6x pVx5Zt767SGASS2tq0qwyyrq2mERysnwDlbicEt/uvn+zyxVK/LP5hfm/dz2MesaDDEJrmGMvb6b qiJPDJLCs553PpGyNrHI7lp0KyleMfiVV+nfmB+ad1NaR3OimMXEkCyxDSdRhYGZoVuofXeQxxfU lkd/rDj07jjxjAIOKoPyp5x/OD9B6Vp0+kut+Lawt7me/wBOv5Ht3eazt2uLiZpoku2linnndYyh h9MiQ1xVfffmX+b8djFNB5b43TwWjzWr6XqMvoiWC3knuS8UhEnGaWWAWij1V482bgDiqNl/MH8z vWhDaObKGSC1e4Z9h2K8a3E1vbSyTkW8oE1J5pbf6qh9ROPqMxUEYqgR+bP5iIdQuZtIgWHRo47j W7E2d2v1SGKwtb+75X5l+rPL++kiSFU5g8XNVBBVTvVfPX5iWVn5Nni0MXD62Vm11ILO7uBawPNB SKsLN6UqQTuxeSqs0ZAG4GKsU8yed/zvl8qz2r6O1ve6jpUd1He6bpuomaC4u4pR9RVI5nkjuI2j qbgnimwZNxVVl/5jfmB5u8tXt8mn6WJ7C3sGvo76S1upYF9Kz1CaYSzxFYU4z21ooRmViJGpWoIV Y9D+af5ov5il0m30WPUDBBHPbx/ovULGS8jmluI/VY3ErjT1X6vstwCZKHj9oUVT78v/ADZ+aetX llF5g0y1sbcpey3dxHY6hAsnorai2jT66YZIHMlzLy5xtzETcNvixViVhe+fRcWVstp5gGozRadJ 5gupZNRaAXq6rY/XEjimt1to4xE9wFNnOY2hDc1oAcVZT5y86/mppnmvULLRdBgu9GtrCWe0kNtf TzzTraSTIyyQgW3H6wiw+iXEprUbGoVSPUPOP5wvqkMT6TI0uk31+Yba00++gh2KK2tL9IJ5LkzT QRQyzpEq27kuxKyBuJXFUTD+ZH5tfpeW2Ty4b6wS0u5bS7Gl6hYm7lhgnkhYrcSN9UVpYo4fSkLS OTyFFZcVWah+Z/5lafYX97LpkclvZW15Ok8ukalZRyRW9vcSx3jtPNSEerDHCbVz6rcvUDBSBiqZ 6N+YHn+fzNpOi3mnQfV9WmmNrqL2d3YM1pYVa8nezuZXnh5+rDFCHP2qv8SsAqr1HFXYq7FXYq7F XYq7FXYq7FXYq7FXYq8f8zfnneWWoa3oceg3UNzp0WpD6/HOigHT4ZbhpIjLbzR8vQa0cckYcpgC CFJZVV8jfmr5l1bW9Ej1O3tZLPXLDThKtrKwFrfTx6nNJwUxFn5DTuEiPKPSYUHPc4qhV/OLXbBL iPUbQ3Utle6jJBLDPFELm0hbWhFFcCS24w+n+iAlUep+F2f7SMqhIP8AnIruUDdNJLpFiLGWwW9tF +vupkaOa7hmhgma343E0zWgFtEqLz3PPfZVHaX+d2oW/6Rtb/Txf3FjPrNFWZYr2SKxkvpoWjs1h obYRWi25n5/3p4lSd8VTryX+b83mTXYNG/RMKTTtcSrd2d4by0axtZbi2e6jm9CHmDdW6IFoPhkV q/slVL7z81tb1HzvpHlrS7aK1R9aktdQlS5WWdba0F1zjuoWtnFs1x9V9WEBmMkfRkryCqJk/OHV 4deisZfLsf6OuNQubCC8S9ZpitrqkWkmU2/1ZVHKe5jYL6p+Dka1FCqxF/zbh8weZPLllaaVpbeX fMk0kXmKzuWhuIZbldP067R2merBuIJJxbKrg8mQKeJ48FVHSf8AnI3VtSsvL81vp4cH69LqEEV3 Fd38qabp88npXcSWlultJdSojxGMfFxaigbYqya6/OLWJ/Kvl/zEtrY6P9Z11tMv4rrUreTT5IRZ 3Lhv0nBHcRhPVRPiVK8lKdMVUbX854tTu5NMv9D9S11KSyjk0/UZ4hI0eoWtmWgtLYW3+k+gbsvc pI9USrcipCKqs0v897O7m0S+/QNpHc6/cR6dLeQ3qykIEtZoo43Fsr3DRNqbLJHQCJ0kqe5VSrSf +cl74+Xje3Hlz4YIrel3d6raKzcwVaS8WGBWtmk4Foh6AEvVFC0xVll9+YvmePz9pNlY2KXWlavY acYLSab6sYpr4Xtw80hNrLKxSHTioTku53BLfAqlK/8AOQOpXE1pBYeW4LuW6ETsV1IiOH6xPaWy QTMLVuF1FLfoLiGn7sftNWmKpl5q/PJPLnlTTNcu9HVpru6vbW7szdhBGdNne3uPRlaKkzFo6xqV QsPDFUL5V/NDzBF5W8+67q3HUz5e167sdPgYxWiC1jeNI1aZUoFT1CWdgxp44qlq/wDOQaaslzZ3 PlSKfS5bPnM819C0TCRIy7TW8sSzfUB6tGuvSKbh5TviqjY/nxJdJc+aU8nWMi2k91o8uqwagJbh 47G3k1GYQSCzXnAY4WaOrgM9OleQVTDVf+cgtTstd1XS4vKySLpst8q3EmpxqWi06G5nlaaCKGea 3eVLNjAsiUkBryA3KqL0j87r6TzVaeXdQ0219S91O9sEngum9REhu5IYAbX0ndpPTRXkPJVCFXqA 3EKvWsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqhqFhaahYXNheRia0u4nguYiSA8cqlHWoIO6m m2KpZofkzy7ody11p1u6XDxmFppp7i4bg8rzybzySfFJNIzyN9p23YnFU6xV2KuxVC6bpVhpkEkF jF6MU0891IvJmrNdStPM/wARP2pJGanQdtsVRWKtOqujIwqrAgj2OKofS9NstL0y00ywi9GxsYY7 a1hqzcIoUCRryYsxoqgVJriqJxV2KuxV2KuxVC6ppdlqunzaffIZLWcBZFV3jbYhgVkjKOjKwBVl IIO4xVrSdKsNJ06HTrCP0rS3BEaFmkbclmZncs7szEszMSSdya4qi8VdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqB1TWbLThGkvKW6nqLWyhHOeYilQibbCo5M1FXqxAxVvTf0sxl m1D04/Up6NnF8XpKK/blNObtXegAHQV+0VUbirsVdiqX6rLrFuY7qwjW7hjr9Zsdlldf5oZGIXmv 8r7N/MuKq+n6jZ6hbC4tJOcdSrAgo6Ov2kkRgGR17qwBGKonFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkh2m81NzDoSq0AJWXV5QTbimxECihnYeIIQfzEjjiqN03 RrPTzJKnKa8np9ZvZjznl49OTUFFFTxRQFX9kDFUdirsVdirsVdiqV6ho8jXJ1HTZBaaoAFdyKw3 CL0juEFOQH7Lj4k7HiWVlV+layl472txEbPVIBW5sZDUgdBJE+wlib9l1+TBWDKFUxxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVB6jqtnp6J6xLTSkrb20Y5zSsO0aDc0ruei jdiBviqXrpeo6sRLrdIbI7po0bBlI/5epB/e+8a/u+x9TY4qnaqqqFUAKBQAbAAYq3irsVdirsVd irsVdiqC1PSbXUI09QtFcQkva3cJCzQuduUbEEfNSCrDZgRtiqDtdYurS6j07Wwsc8p4Wd/GCtvc t/JuT6U3/Fbh5v2S1GCqpzirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqSvrVxqE j22ghJQhKTapIC1rGw2KpQr67g7FUIUbhmDDiVUVpmiWlg7z8nur+YAXF/cENNIBuFqAqogO4RAq jsN8VTDFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqpXVpbXdvJbXUSzW8o4yROAysD2IOKpMZ73QBS5aS90Rel 0ayXFqv/ABd1aWIf78+0o+3y3cKp5FNFLEksTrJFKA0cikFWVhUFSNICMVXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXjGieT/wA4r/8ANDUdf8wfVofKGpn0LjQ2u2LfVYAwthxhR0YgsWdS wV+TA7HFXsscccUaRRIEjQBURQAqqBQAAdAMVXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq8a8z+Q fzUh/NDS/NHl2azPlnTZuSaDHPJExjnAW8PpyL6AeUVIowFaGlakqvZcVdirsVdirsVdirsVdirs VdirsVdirsVdirsVYJeecPMI8xamlvcaVa6RpGo2mlTWt6Jhd3El3bwz+pFMj8EP+lKscZhbmVar oDVVXfll5z8weYEEet/U3nl0jStaiksYpIFjTVVmP1eRJZbglojb158hyDfZHdVneKuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVhHmvzzqmjt5xW3hgdtA0S11PTxIHJluLhrxfTejLyUtaIFC0NSd+m Ku8h+bte179h4t/PpqWWtWU1/Y6ZCs0d9bpFNHHxlZpJY5+ImCysFj4PsFatVVZvirsVdirsVdir sVdirsVdirsVdirsVdirsVS+fy55en1aPWJ9LtJdXhT0odReCJrlEII4LMV5haO2wPc4q1pGgeXd Bt3g0fTbPSbeVw8kVnDFbI0hooLLGqAsdhiqY4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUsv8A y55Z1S+gvtQ0uyvr+wI+rXVxBFNNAwIcem7qzIa0bY++Kqlh5e0DT726vrDTbWzvr48r26ggjiln apNZXRQzmpJ+I4qj8VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVUL+xtr+ynsrledvcI0cqglT xYUNGFCD4EbjFUHoN7cSwSWd63LUtPb0LpunqClY5wAAKSpRttg3Jf2TiqZ4q7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FUHq+pLp1hJc8PVlHFLeAGhlmkISKMGhpzcgV7dTtiqB0S40iyK6U+pW0+tTSSyXk ayp60lyFSWekdedEWaP4f2EKdqYqmH6W0r9J/on65B+lPR+s/UPUT6x6HLh6vpV58OW3KlK4qisV diqkt3avdSWiTI11CiSzW4YGRI5SyxuyV5BXMbhSevE+BxVbf6hYafaSXl/cxWlpCAZbmd1ijQEg Dk7kKNzTfFVk+raXbyyRT3kEUsPo+rG8iKyfWZDFByBNR6silEr9pthviqhpvmPy9qdzd2um6paX 1zYNwvoLaeKaSBqleMqozFDVSPi8MVRlrdWt3aw3dpMlxa3CLLb3ETB45I3AZHR1JDKwNQR1xVVx V2KuqPu64qpWl3a3lrDd2kyXFrcIssFxEweOSNxyV0dSVZWBqCMVVcVdirsVdirsVSXXR+j7iLX0 2jtl9HVAP2rMmvqHpvbsfU7/AAcwBVsVToEEVG4OKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJbf/crr jXR+Kw0lnhtfB7wgpNKPERKTEv8AlGQHoMVY5pH5e6jZ/mbqXm2W4Q2t4LsQwpLNyHrwabFHyioI tjYSlvGqdafCqweL8ovzdh2LUL+HXo45bzS7TT5nOr6k8lzPbXUcslw0jQ8rX1YvXCpHyERkIXYn FUDP5S/N298yaToE2p6kklrNZtrGtQ3+rQWsthb2Vuk8cZSNLZnmmWRufMT82IZeCiQqsgvvyz/N p45oLbzM9BLN9Vujqt/HILLlMIbJ09KRC/F4na8NZgVKio+LFVS2/Lz83k1/y3fTeY1ey06C0i1O 1Go3/pyPDdPJOxiKH6yz27LFyldan4mHQYqjvOv5b+dPMPmGSVNV9PRXvrG79P6/exf6NbSWrvaC 0iUQRsJIJJkuVf1OTBNh8QVTbzT5I1zU/Mk91ZtbDTdS/Qv12WWWRJ4P0JqEl9+6iWKRJfWEnD4p E4dfi6Yqu8jeUvMejW9jZahDpaQaLpf6JsL60Dvd3ADJ++ld4ojbhhCGeJGkDOalvhFVUl8jeQPz P0vyt5j0vXvMRutS1Kx+r6XqIvry7kgujHMrXAaZITCAZI+Kxivw1LE4qg3/AC8/OC91TWdYupMi 6Ze3MlgdEtLTUL64s7RIiqXvOCSKGKUyxLVQ0dOR7faxVuH8t/zROqaNdN5imtbOxlV59Pi1e9uI wqyI0nqvcW7SXomRWAWRoxET8JYbYql2n/lJ+aml6rY3djrqsvr2N5rEkurakXup7e3sorgOjxzL Ijm1nA5n7MiigEarirJ/KHkLz7peqabqOreYJb6SB4I9QhN7dzQS2sekLbyBYJQIvVbUV9bnxDFf 2qkrir0jFXYq7FXYq7FXEAggioOxBxVJdBY2E8ugSk0tFEmmsf27NjRVHSpgb92evw8GJq2Kp1ir sVdirsVdirsVdirsVdirsVSzXr+eC3jtbJgNSv39CzNAeBIq8xB2KwoC9DsTRerDFUZYWNvYWUNn bgrDAgRKmrGndierHqSepxV53qMP5xT67ew2k89rpst0iLcoNMMcdo19bBXshIksxkWy+sGf6yhH Pj6Qpirfme1/NOP80bC88vwD/C80VhFqksa6crOI7qQzrNLN/pfCOCViixg/E23GrVVS7zH5I1a4 85atqmo+Wv8AFHl+5uJ3g0gy2o5Syabp0EN3wuZIox6bWtxFUnmvPkqkGuKvT9Ftp7XRrC2uFCTw W8UcqLLJOFdECsBNNWWShh33+Jup3xVGYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqlevWdy8 MV/Ypz1HT2M1vGDx9VCKS25NQKSpsK7B+LH7OKo6yvLe9tIbu2bnb3CLLE9CKq4qNjQj5HFVbFXY q7FXYq7FXYq7FXYq4kAVOwGKpLoY/SF1Lrz7xzr6OljwtAa+oPA3DDn7oE7g4qnWKuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ksan1TTPKl3dHVLqKx0O7L3dvczssscUM5+K4iL SQB6hPqoOpPqeAGKskjkSSNZEPJHAZWHcHcHFW8VdirsVdirsVdirsVY1ea3pfmGV9C0m8iuv3ss GtmFwxt4rd/Tnhk4mqSSv+7ANDx5MPs4qyRVVVCqAFAoANgAMVbxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV5z+cf5M6b+ZGmwrJf3FhqdkG+oyq7Pbcj2ltyeBr/ADrRvcgU xVnul289tplpbXDiS4hhjjmdejOiAMRsNiRiqJxV2KuxV2KuxV2KuxV5f+X35IWvlrzlrHnK/wBR mvNa1W7urhYYXeG2jjuZWfi6KR6zUb9v4Qei1AOKvUMVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdi рсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирс sVdirsVeGjyF+ZWg3V7rPl+xtk1O8bWF52MNnFehbzW4LiJ7me5neG7Y2SytDyRRF9htziqlqug/ njrOpeUp9TsnnfS9S0+8vY3/AEO1hHHHaxxXU3Ek3BufXad141RVKMnFxsqjY9K/PCbVbTVbqOcz 2djLbvKW0oXCy3Nzp7XoslU/VzG0VvL9UNyOQYfveoxVjutfmR+aWiao1vqOrtDeaW73l/YOulGF tOgUuIopwi/WRdXM7LA0kP7gu4SJuWwVes6NY/ms+k2ct1rmlxXcsMctzBc6VNNJFLIoeSIyQ31 ojCNiVUiJTxArU1JVRPmyPz7H5JmTR7hLjzSGipcWMEMAZfrCmT0Yb6aaFW9Go/eSkd/BcVYjbW3 57tf2F1cXUscAltDe6eDpbQmNV00XAL+kJviMt+zcXH92vGlV5KsbPlr88Nc82Jc+YrFn0yyeF7G RpdPXhXWdPuZ40+ruGeNbexLIZF59QdyBirIdV0r817HzVr8/l2O7j03UdRiu5mDaU0T2gtbOCVr ITkzLffuZAguKQUFTucVW2kX/OQx1fT45pol0iSa3+uyuLH6zHbyFfVDhAUMsUdrR/TBUyXB4ckj AVVb5L0D845/MkV/5xuXkWDTtStobtYrCB4Li7NmwWEW8s6yxcoG9J5UDbHmoqBiqV6f5P8Azbt9 E8v+XTbv+i7BtDa5t+WnLapDZvYz3AVoyt010lzFPUkmJohsWkO6rWjaP/zkPp2gaPpVg4s5LKzh srhbj9Gy2ka+hFawPbFOVwzWweSe49Y0Z41WPkhKlVktxpX5wah5P06W/vRBqzXdrc6jpVosEdwq DUVESEXYlFu0KWWzJ6fJ2G7lT6ZVSbRNB/PLSvL+maVbXU0VvpliqBf9xckz8bPTkW1Rmj4VikN6 SLN1ZE9R2U1Kqvq2p/nfpumz3JSQW8Fpc3X1uddOYwpBFqZjW7WBuTTvWwZxbxtHVW4kAkFVDeTI /wAydY1KHzhaX1xPaTm0sT6/6MP1yyt9cvkmaY26+nyhsZVkR7ZgshNVLjbFXtWKuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kv/9k=
  • UUID: 47668438CC7311DEA79BA211FF5CFE6Auuid: 4766843ACC7311DEA79BA211FF5CFE6Auuid: 6f5691b6-БДЛФ-4676-9c42-78e52e5b5a0buuid: a803cc68-4767-4cc2-b85b-a2a64858bcd3Wolters KluwerD: 20091106091940 конечный поток эндообъект 32 0 объект> эндообъект 33 0 obj>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>/ExtGState 25750 0 R>>/Type/Page/LastModified(D:20100114103852+05’30’)>> эндообъект 34 0 объект> эндообъект 35 0 объект> эндообъект 36 0 объект> эндообъект 37 0 объект> эндообъект 38 0 объект> эндообъект 41 0 объект>поток HDR LSW~~^ [email protected]) [email protected]&[bQh

    %PDF-1.4 % 632 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 632 73 0000000016 00000 н 0000003392 00000 н 0000003458 00000 н 0000004093 00000 н 0000004202 00000 н 0000004312 00000 н 0000004422 00000 н 0000004531 00000 н 0000004642 00000 н 0000004752 00000 н 0000004862 00000 н 0000004973 00000 н 0000005084 00000 н 0000005194 00000 н 0000005325 00000 н 0000005918 00000 н 0000007185 00000 н 0000007403 00000 н 0000007967 00000 н 0000008289 00000 н 0000008379 00000 н 0000008538 00000 н 0000009236 00000 н 0000009846 00000 н 0000010481 00000 н 0000010626 00000 н 0000011146 00000 н 0000011267 00000 н 0000011532 00000 н 0000011704 00000 н 0000013155 00000 н 0000013460 00000 н 0000013802 00000 н 0000014155 00000 н 0000014422 00000 н 0000015811 00000 н 0000017510 00000 н 0000017893 00000 н 0000018657 00000 н 0000019240 00000 н 0000019558 00000 н 0000021245 00000 н 0000021888 00000 н 0000022277 00000 н 0000024038 00000 н 0000024194 00000 н 0000025846 00000 н 0000026128 00000 н 0000026493 00000 н 0000028110 00000 н 0000029566 00000 н 0000032437 00000 н 0000036002 00000 н 0000041414 00000 н 0000043514 00000 н 0000045296 00000 н 0000051698 00000 н 0000053600 00000 н 0000053777 00000 н 0000055535 00000 н 0000055577 00000 н 0000055637 00000 н 0000086732 00000 н 0000086924 00000 н 0000087505 00000 н 0000088151 00000 н 0000088493 00000 н 0000088714 00000 н 0000092234 00000 н 0000092559 00000 н 0000092615 00000 н 0000092810 00000 н 0000001756 00000 н трейлер ]/предыдущая 707408>> startxref 0 %%EOF 704 0 объект >поток h άUkLSgz .Vd»BK鐑XVP9\6PQ[(1)FQ*DE6,[email protected]$gor~>O»

    Детская болезнь Крона — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

    СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
    Simon EG, Wardle R, Thi AA, и др. Измеряет ли фекальный кальпротектин одинаково и точно активность заболевания при болезни Крона тонкой и толстой кишки? – систематический обзор. Intest Res. 2019; [Epub перед печатью]. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/30704158

    Мун Дж. С. Клинические аспекты и методы лечения детского воспалительного заболевания кишечника.Интест Рез. 2019;17:17-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30625263

    Protasio BKPF, Barbosa CMPMM, Neufeld CB и др. Особенности проявления болезни Крона в детском возрасте. Эйнштейна (Сан-Паулу). 2018;16:eRC4070. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29236792

    Stewart D. Хирургическая помощь педиатрическому пациенту с болезнью Крона. Семин Педиатр Хирург. 2017;26:373-378. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29126506

    Nasiri S, Kuenzig ME, Benchimol EI. Отдаленные исходы воспалительных заболеваний кишечника у детей.Семин Педиатр Хирург. 2017;26:398-404. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29126510

    Yu Yr, Rodriguez JR. Клиническая картина болезни Крона, язвенного колита и неопределенного колита: симптомы, внекишечные проявления и фенотипы заболевания. Семин Педиатр Хирург. 2017;26:349-355. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29126502

    Kugathasan S, Denson LA, Walters TD, et al. Прогнозирование осложненного течения заболевания у детей с впервые выявленной болезнью Крона: многоцентровое стартовое когортное исследование.Ланцет. 2017; 389:1710-1718. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719489/

    Rapozo DC, Bernardazzi C, de Souza HC. Диета и микробиота при воспалительных заболеваниях кишечника: дисгармония кишечника. Мир J Гастроэнтерол. 2017;23:2124-2140. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5374124/

    Лахад А., Вайс Б. Текущая терапия детской болезни Крона. World J Gastrointest Pathophysiol. 2015;6:33-42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4419092/

    Turner D, Doveh E, Cohen A, et al.Эффективность перорального метотрексата при болезни Крона у детей: многоцентровое исследование оценки предрасположенности. Кишка. 2015;64:1898-1904. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25416066

    Риголи Л., Карузо Р.А. Воспалительные заболевания кишечника у детей и подростков: биомолекулярный и гистопатологический обзор. Мир J Гастроэнтерол. 2014;20:10262-10278. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25132743

    Фриман HJ. Естественное течение и длительное клиническое течение болезни Крона. Мир J Гастроэнтерол.2014;20:31-36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3886024/

    Gasparetto M, Guariso G. Болезнь Крона и дефицит роста у детей и подростков. Мир J Гастроэнтерол. 2014;20:13219-13233. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4188880/

    Suskind DL, Wahbeh G, Gregory N, Vendettuoli H, Christie D. Нутритивная терапия при болезни Крона у детей: специфическая углеводная диета. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58:87-91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24048168

    Haberman Y, Tickle TL, Dexheimer PJ, et al.Педиатрические пациенты с болезнью Крона демонстрируют специфический транскриптом подвздошной кишки и сигнатуру микробиома. Джей Клин Инвест. 2014;124:3617-1633. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4109533/

    Martin-de-Carpi J. Новые перспективы в лечении детской болезни Крона. Преподобный Эсп Энферм Коп. 2013;105:575-578. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24641453

    Kolho KL, Turner D, Veereman-Wauters G, et al. Экспресс-тест на уровень кальпротектина плода у детей с болезнью Крона. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012; 55: 436-439. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22411269

    Glocker EO, ​​Kotlarz D, Boztug K, et al. Воспалительные заболевания кишечника и мутации, влияющие на рецептор интерлейкина-10. N Engl J Med. 2010;361:2033-2045. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2787406/

    INTERNET
    Bousvaros A. Обзор лечения болезни Крона у детей и подростков. UpToDate, Inc., 11 октября 2018 г. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-crohn-disease-in-children-and-adolescents, по состоянию на 22 января 2019 г.

    Детская больница Филадельфии. Болезнь Крона. Доступно по адресу: https://www.chop.edu/conditions-diseases/crohns-disease По состоянию на 30 января 2019 г.

    Фонд Крона и колита. Болезнь Крона и язвенный колит: руководство для родителей. Доступно по адресу: http://www.crohnscolitisfoundation.org/resources/guide-for-parents.html По состоянию на 30 января 2019 г.

    Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям. Детская болезнь Крона. 11 мая 2018 г. Доступно по адресу: https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/9856/pediatric-crohns-disease По состоянию на 30 января 2019 г.

    Гроссман А.Б., Мамула П. Детская болезнь Крона. Emedicine Journal, 23 октября 2018 г. Доступно по адресу: https://emedicine.medscape.com/article/928288-overview По состоянию на 30 января 2019 г.

    Higuchi LM, Bousvaros A. Клиническая картина и диагностика воспалительного заболевания кишечника у детей . UpToDate, Inc., 9 ноября 2018 г. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-воспалительный-кишечник-диссеазе-ин-дети, по состоянию на 22 января 2019 г.

    Тейтельбаум Ю.Е. Задержка роста и плохая прибавка в весе у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. UpToDate, Inc. 22 ноября 2017 г. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/growth-failure-and-poor-weight-gain-in-children-with-воспалительный-кишечник-дизейз. Доступ 22 января, 2019.

    Сетти М., Рассел Г.Х., Бусварос А. Клинические проявления болезни Крона у детей и подростков. UpToDate, Inc. 23 апреля 2018 г. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-crohn-disease-in-children-and-adolescents, по состоянию на 22 января 2019 г.

    Snapper SB, McGovern DPB. Генетические факторы воспалительных заболеваний кишечника. UpToDate, Inc., 6 февраля 2018 г. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/genetic-factors-in-воспалительный-кишечник-диссеасе, по состоянию на 22 января 2019 г.

    Болезнь Крона: диагностика и лечение

    1. Уилкинс Т., Джарвис К, Патель Дж. Диагностика и лечение болезни Крона. Семейный врач . 2011;84(12):1365–1375….

    2. Лихтенштейн Г.Р., Лофтус EV, Исаакс КЛ, Регейро, доктор медицины, Герсон Л.Б., Пески Б.Е.Клинические рекомендации ACG: ведение болезни Крона у взрослых [опубликованное исправление появляется в Am J Gastroenterol. 2018;113(7):1101]. Am J Гастроэнтерол . 2018;113(4):481–517.

    3. Каппельман М.Д., Мур КР, Аллен Дж.К., Кук СФ. Последние тенденции в распространенности болезни Крона и язвенного колита среди населения США, застрахованного на коммерческой основе. Научные раскопки . 2013;58(2):519–525.

    4. Ван Ю.Р., Лофтус Э.В. младший, Кангеми младший, Пикко МФ.Расовые/этнические и региональные различия в распространенности воспалительных заболеваний кишечника в США. Переваривание . 2013;88(1):20–25.

    5. Анантакришнан А.Н. Эпидемиология и факторы риска ВЗК. Nat Rev Гастроэнтерол Гепатол . 2015;12(4):205–217.

    6. Бунтхавонг М., Ли М, Ватанабэ Дж. Х. Оценка расходов на здравоохранение при болезни Крона с использованием Панели медицинских расходов США с 2003 по 2013 год. Res Social Adm Pharm . 2017;13(3):530–538.

    7. Скоро И.С., Молодецкий Н.А., Раби ДМ, Гали В.А., Баркема Х.В., Каплан ГГ. Связь между городской средой и воспалительными заболеваниями кишечника: систематический обзор и метаанализ. ВМС Гастроэнтерол . 2012;12:51.

    8. Чолапрани А, Анантакришнан АН. Гигиена окружающей среды и риск воспалительных заболеваний кишечника: систематический обзор и метаанализ. Воспаление кишечника . 2016;22(9):2191–2199.

    9. Пинетон де Шамбрун Г., Доше Л, Гауэр-Руссо С, Корто А, Коломбель Дж. Ф., Пейрен-Бируле Л. Вакцинация и риск развития воспалительного заболевания кишечника: метаанализ исследований случай-контроль и когортных исследований. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2015;13(8):1405–1415.e1.

    10. Датский S, Фиорино Г, Мэри Джей, и другие.Разработка индекса красных флажков для раннего направления взрослых с симптомами и признаками, указывающими на болезнь Крона: инициатива IOIBD. J Колит Крона . 2015;9(8):601–606.

    11. Эль-Чаммас К., Маески А, Симпсон П, Суд М, Миранда А. Тревожные сигналы у детей с хронической болью в животе и болезнью Крона — опыт одного центра. J Педиатр . 2013;162(4):783–787.

    12. Каммингс Дж. Р., Кешав С, Трэвис СП.Медикаментозное лечение болезни Крона. БМЖ . 2008;336(7652):1062–1066.

    13. Гомоллон Ф, Дигнас А, Аннезе В, и другие. 3-й Европейский доказательный консенсус по диагностике и лечению болезни Крона, 2016 г.: часть 1: диагностика и медикаментозное лечение. J Колит Крона . 2017;11(1):3–25.

    14. Во Н., Камминс Э, Ройл П, и другие. Тестирование фекального кальпротектина для дифференциации воспалительных и невоспалительных заболеваний кишечника: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий . 2013;17(55):xv–xix, 1–211.

    15. Мосли М.Х., Цзоу Г, Гарг СК, и другие. С-реактивный белок, фекальный кальпротектин и лактоферрин стула для обнаружения эндоскопической активности у пациентов с симптоматическими воспалительными заболеваниями кишечника: систематический обзор и метаанализ. Am J Гастроэнтерол . 2015;110(6):802–819.

    16. Абегунде А.Т., Мухаммад Б.Х., Али Т. Профилактические оздоровительные мероприятия при воспалительных заболеваниях кишечника. Мир J Гастроэнтерол . 2016;22(34):7625–7644.

    17. Фейерштейн Д.Д., Нгуен ГК, Купфер С.С., Фальк-Иттер Ю., Сингх С; Комитет по клиническим рекомендациям Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по мониторингу терапевтических препаратов при воспалительных заболеваниях кишечника. Гастроэнтерология . 2017;153(3):827–834.

    18. Шергилл А.К., Лайтдейл младший, Брюнинг ДХ, и другие.; Комитет по стандартам практики Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии. Роль эндоскопии при воспалительных заболеваниях кишечника. Гастроинтест Эндоск . 2015;81(5):1101–1121.e13.

    19. Пеннацио М, Спада С, Елиаким Р, и другие. Капсульная эндоскопия тонкой кишки и аппаратная энтероскопия для диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки: клиническое руководство Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия . 2015;47(4):352–376.

    20. Панес Х., Бузас Р, Чапарро М, и другие. Систематический обзор: использование УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии для диагностики, оценки активности и абдоминальных осложнений болезни Крона. Aliment Pharmacol Ther . 2011;34(2):125–145.

    21. Kim DH, Carucci LR, Baker ME, et al. Критерии соответствия ACR: болезнь Крона.https://acsearch.acr.org/docs/69470/Рассказ. По состоянию на 7 декабря 2016 г.

    22. Гионкетти П., Дигнас А, датский С, и другие. 3-й Европейский доказательный консенсус по диагностике и лечению болезни Крона, 2016 г.: Часть 2: хирургическое лечение и особые ситуации. J Колит Крона . 2017;11(2):135–149.

    23. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Болезнь Крона: лечение. https://www.nice.org.Великобритания/руководство/cg152. По состоянию на 14 ноября 2016 г.

    24. Sandborn WJ. Оценка и лечение болезни Крона: инструмент для принятия клинических решений. Гастроэнтерология . 2014;147(3):702–705.

    25. Дигнасс А, Ван Аш Г, Линдси Джо, и другие.; Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колитом (ECCO). Второй европейский доказательный консенсус по диагностике и лечению болезни Крона: текущее лечение [опубликованное исправление появляется в J Crohns Colitis.2010 г.; 4(3):353]. J Колит Крона . 2010;4(1):28–62.

    26. Чейфец А.С. Ведение активной болезни Крона. ДЖАМА . 2013;309(20):2150–2158.

    27. Чанде Н., Таунсенд КМ, Паркер СЕ, Макдональд Дж.К. Азатиоприн или 6-меркаптопурин для индукции ремиссии при болезни Крона. Кокрановская система базы данных, версия . 2016;(10):CD000545.

    28. McDonald JW, Ван Ю, Цулис диджей, Макдональд Дж. К., Фиган БГ.Метотрексат для индукции ремиссии при рефрактерной болезни Крона. Кокрановская система базы данных, версия . 2014;(8):CD003459.

    29. Патель В, Ван Ю, Макдональд Дж. К., Макдональд Дж.В., Чанде Н. Метотрексат для поддержания ремиссии при болезни Крона. Кокрановская система базы данных, версия . 2014;(8):CD006884.

    30. Манцарис Г.Дж. Анти-ФНО: оригинаторы и биоаналоги. Dig Dis . 2016;34 (1–2):132–139.

    31. Ханна Р., Мосли МХ, Фиган БГ. Антиинтегрины при язвенном колите и болезни Крона: каково их место? Dig Dis . 2016;34(1–2):153–159.

    32. Шах Э.Д., Сигель Калифорния, Чонг К, Мелмед Г.Ю. Пациенты с болезнью Крона чаще остаются на биопрепаратах, чем на иммуномодуляторах: метаанализ продолжительности лечения. Научные раскопки . 2015;60(8):2408–2418.

    33.Фиган Б.Г., Сэндборн В.Дж., Гасинк С, и другие.; Исследовательская группа UNITI – IM-UNITI. Устекинумаб в качестве индукционной и поддерживающей терапии болезни Крона. N Английский J Med . 2016;375(20):1946–1960.

    34. Макдональд Дж.К., Нгуен ТМ, Ханна Р, Тиммер А. Антитела к IL-12/23p40 для индукции ремиссии при болезни Крона. Кокрановская система базы данных, версия . 2016;(11):CD007572.

    35.Рюммеле FM, Верес Г, Колхо КЛ, и другие.; Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колитом. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Согласованные рекомендации ECCO/ESPGHAN по медикаментозному лечению болезни Крона у детей. J Колит Крона . 2014;8(10):1179–1207.

    36. Акобенг А.К., Томас АГ. Энтеральное питание для поддержания ремиссии при болезни Крона. Кокрановская система базы данных, версия .2007; (3): CD005984.

    37. Диас СС, Родригес ПП, да Коста-Перейра А, Магро Ф. Клинические прогностические факторы инвалидизирующей болезни Крона: систематический обзор и метаанализ. Мир J Гастроэнтерол . 2013;19(24):3866–3871.

    38. Лофтус Э.В. младший, Шенфельд П., Сандборн В.Дж. Эпидемиология и естественное течение болезни Крона в популяционных когортах пациентов из Северной Америки: систематический обзор. Aliment Pharmacol Ther . 2002;16(1):51–60.

    39. Ан В, Коэн Л, Лоуренс М, Томас М, Эндрюс Дж, Мур Дж. Раннее хирургическое вмешательство при болезни Крона является преимуществом в отдельных случаях. World J Gastrointest Surg . 2016;8(7):492–500.

    40. Доэрти Г., Беннет Г, Патил С, Чейфец А, Мосс АС. Вмешательства для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона. Кокрановская система базы данных, версия . 2009; (4): CD006873.

    41. Божери Л, Ицковиц Ш. Рак, осложняющий воспалительное заболевание кишечника. N Английский J Med . 2015;372(15):1441–1452.

    42. К Н, Грейси Диджей, Форд АС. Систематический обзор с метаанализом: неблагоприятное воздействие курения табака на естественное течение болезни Крона. Aliment Pharmacol Ther . 2016;43(5):549–561.

    43.Харборд М, Аннезе В, Ваврицкая С.Р., и другие.; Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колитом. Первый европейский доказательный консенсус в отношении внекишечных проявлений воспалительного заболевания кишечника. J Колит Крона . 2016;10(3):239–254.

    44. Бюллетени Комитета по практике — Гинекология. Практический бюллетень № 168: Скрининг и профилактика рака шейки матки. Акушерство Гинекол . 2016;128(4):e111–e130.

    45. Педерсен Н, Дурикова Д, Элькьяер М, Гамборг М, Мунхольм П, Джесс Т. Риск внекишечного рака при воспалительных заболеваниях кишечника: метаанализ популяционных когортных исследований. Am J Гастроэнтерол . 2010;105(7):1480–1487.

    46. Дигнасс AU, Гаше С, Беттенворт Д, и другие.; Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колитом. Европейский консенсус по диагностике и лечению дефицита железа и анемии при воспалительных заболеваниях кишечника. J Колит Крона . 2015;9(3):211–222.

    47. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Схемы вакцинации. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/. По состоянию на 5 января 2017 г.

    48. Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE). Колоноскопическое наблюдение для профилактики колоректального рака у людей с язвенным колитом, болезнью Крона или аденомами. Клинические рекомендации NICE, №. 118. Лондон, Соединенное Королевство: NICE; 2011.

    49.Рабочая группа по надзору за колоноскопией Австралийского совета по раку. Клинические рекомендации по контрольной колоноскопии при диспансерном наблюдении за аденомой; после лечебной резекции колоректального рака; и для наблюдения за раком при воспалительном заболевании кишечника. Сидней, Австралия: Совет по раку Австралии; 2011.

    50. Аннезе В., Даперно М, Раттер, доктор медицинских наук, и другие.; Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колитом.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.