Дифференциальная диагностика оки: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ И ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ | Валишин

Содержание

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ И ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ | Валишин

1. Ющук НД, Бродов ЛЕ. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М.;2012. [Yushchuk ND, Brodov LE. Acute intestinal infections: diagnosisandtreatment. M.;2012 (inRuss.)].

2. Голубовская ОА. Современные подходы к диагностике и лечению диарейных заболеваний. Семейная медицина. 2015;(3):35. [Golubovskaya O. Modern approaches to diagnostics and treatment of diarrheal diseases. Semeynaya Medicina. 2015;(3):35(in Russ.)].

3. Сбойчаков ВБ, Захаренко СМ, Финогеев ЮП, Крумгольц ВФ. Эпидемиология, клиника и лабораторная диагностика бактериальных и вирусных диарей. Лечение и профилактика. 2012;(3):77-81. [Sboychakov VB, Zakharenko SM, Finogeyev YuP, Krumgoltz VF. The clinical-epidemiologic aspects and methods of laboratory diagnostics of bacterial and viral diarrhea. LechenieiProfila ktika.2012;(3):77-81 (in Russ.)].

4. Тарасова ЛВ, Трухан ДИ. Дифференциальная диагностика при диарее. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;(12):10510. [Tarasova LV, Trukhan DI. Diagnostic algorithm for diarrhea. Ėksperimental’naia I Klinicheskaia Gastro nterologiia = Exp Clin Gastroenterol. 2015;(12):105-10 (in Russ.)].

5. Лобзин ЮВ, Финогеев ЮП, Винакмен ЮА, Захаренко СМ, Усков АИ. Маски инфекционных болезней. СПб; 2003.

6. Леванчук ТС, Балмасова ИП, Филиппов ПГ, Огиенко ОЛ. Ранняя дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острого аппендицита у пациентов с диарейным синдромом. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение.

2016;(2):35-41. [Levanchuk TS, Balmasova IP, Filippov PG, Ogienko OL. Early differential diagnosis of acute intestinal infections and acute appendicitis in patients with diarrhea syndrome. Infect Dis: News, Opinions, Training. 2016;(2):35-41 (in Russ.)].

7. Казанцев АП, Казанцев ВА. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. М.;2013.

8. Шарикова ОВ. Острый холецистит и кишечная инфекция. Сб. тез. VIII Всерос. конф. общих хирургов с международным участием, посвящ. 95-летию СамГМУ. Самара; 2014:459-61.

9. Филиппов ПГ, Огиенко ОЛ, Балмасова ИП, Леванчук ТС, Цветкова НА, Евсюков ОА. Возможности дифференциального диагноза между острым аппендицитом с диарейным синдромом острыми диарейными инфекциями. Инфекционные болезни. 2013;11(4):78-81.

[Filippov PG, Ogienko OL, Balmasova IP, Levanchuk TS, Tsvetkova NA, Evsyukov OA. Possibilities of a differential diagnosis between acute appendicitis with diarrhoeal syndrome and acute diarrhoeal infections. Infect Dis. 2013;11(4):7881 (in Russ.)].

10. Айвазян СР, Грановский ИЭ, Филиппова ВВ, Воронцова НИ, Малов ВА, Белецкий ИП. Современная лабораторная диагностика острых инфекционных диарейных заболеваний. Российский педиатрический журнал. 2012;(5):51-56. [Ayvazyan SR, Granovsky IE, Filippova VV, Vorontsova NI, Malov VA, Beletsky IP. Modern laboratory diagnostics of acute intestinal infections. Russian Ped J. 2012;(5):51-56 (in Russ.)].

11. Марова АА, Оксанич АС, Каира АН, Мескина ЕР, Медведева ЕА, Иванова ОЕ, и др. Применение метода мультиплексной ПЦР-РВ для дифференциальной диагностики кишечных вирусных инфекций. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2012;(6):39-45. [Marova AA, Oksanich AS, Kaira AN, Meskina ER, Medvedeva EA, Ivanova OE, et al. Experience of application of multiplex QPCR for intestine viral infection differential diagnostics. J Microbiol Epidemiol Immunobiol. 2012;(6):39-45 (in Russ.)].

12. Халиуллина СВ, Анохин ВА. Особенности диагностики и терапевтическая тактика при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии. Инфекционные болезни. 2015;13(2):55-60. [Khaliullina SV, Anokhin VA. Specificities of diagnosing and therapeutic tactics in acute enteric infections of unknown etiology. Infect Dis. 2015;13(2):55-60 (in Russ.)].

Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.34-036.11-022-079.4

1 12 А.Л. Бондаренко , О. Н. Любезнова , М.В. Попонин ,

Т.В. Глушкова 2, И.А. Яковлева 1, Т.Ю. Казаринова 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ

КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1 12 A.L.Bondarenko , O.N.Lyubeznova , M.V.Poponin ,

T.V.Glushkova 2, I.A.Jakovleva1, T.JU.Kazarinova1 DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE ENTERIC

INFECTIONS

1 Кировская государственная медицинская академия, г.Киров 2 Кировская инфекционная клиническая больница, г.Киров

Целью настоящего исследования был анализ ошибочных диагнозов острых кишечных инфекций в отделении кишечных инфекций Кировской инфекционной клинической больницы. В 2008-2009 гг.

в отделение кишечных инфекций поступило 2517 человек, из них 75 (3%) с ошибочным диагнозом, у которых впоследствии наиболее часто выявлялись острая хирургическая патология (33,3%), заболевания дыхательной системы (22,7%) и желудочно-кишечного тракта (18,7%), а также болезни почек (8,0%).

Ключевые слова: острые кишечные инфекции, ошибки в диагностике

The purpose of the present research is analysis of error diagnoses of acute enteric infections in enteric infections department of Kirov infectious clinical hospital. In 2008-2009 2517 people were admitted to enteric infections department, 75 (3%) of them had error diagnosis and subsequently most often were defined: acute surgical pathology (33,3%), respiratory infections (22,7%),gastrointestinal issues (18,7%), and also kidney diseases (8,0%).

Keywords: acute enteric infections, diagnostic errors

Многие хирургические, гинекологические, нефрологические, сердечнососудистые заболевания протекают под маской острых кишечных инфекций (ОКИ), особенно в начальном периоде. Поэтому любой врач может ошибиться при постановке диагноза. По данным литературы, ошибки в диагностике ОКИ составляют 2,5-15% [1,4]. Имеется достаточно мало публикаций по дифференциальной диагностике ОКИ с хирургической, терапевтической и другой патологией [1,2,3,4].

Целью настоящего исследования был анализ ошибочных диагнозов острых кишечных инфекций на примере отделения кишечных инфекций Кировской инфекционной клинической больницы (КИКБ).

Материалы и методы

Были проанализированы истории болезни 75 пациентов, поступивших в КИКБ в 2008-2009 гг. с ошибочным диагнозом ОКИ. Всего за два года в отделение кишечных инфекций поступило 2517 человек, из них 3% с ошибочным диагнозом. Возраст пациентов варьировал от 17 до 85 лет. Среди них мужчин было 37, женщин — 38. В исследование не включали тех

больных, диагноз у которых был изменен уже в приемном покое, а они переведены в стационар соответственно профилю.

Нами был рассмотрен спектр нозологий, протекающих под маской ОКИ, причины врачебных ошибок, а также сроки постановки больным правильного диагноза.

Результаты и обсуждение

Структура заболеваний, протекающих под маской ОКИ, представлена на рисунке 1.

Наиболее многочисленную группу (п=25) составили больные с острой хирургической патологией. В данной группе пациентов наиболее важно как можно быстрее поставить правильный диагноз, так как в большинстве случаев требуется срочное хирургическое вмешательство.

В этой группе встречались следующие заболевания: острый

аппендицит — 72%, острая кишечная непроходимость — 12%, объемное образование печени, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, острый холецистит — по 4%.

Практически три четверти пациентов с хирургической патологией составили больные острым аппендицитом. Среди них чаще встречались мужчины (55,6%) молодого (18-29 лет) возраста. Заболевание начиналось остро. Все больные предъявляли жалобы на боли в животе различной локализации: в правой подвздошной области (38,9%), околопупочной области (27,8%), в эпигастрии (22,2%), в нижних отделах живота (11,1%). Жидкий стул отмечался более чем у половины пациентов (66,7%), появлялся в первые дни заболевания, но был не чаще 2 раз в сутки. Тошнота была в 61,1% случаев, рвота в 44,4%. Температура тела повышалась у половины пациентов, из них в 30% случаев лихорадка была фебрильной, в 70% -субфебрильной. Симптом Щеткина-Блюмберга определялся в 22,2% случаев. В общем анализе крови были отмечены воспалительные изменения (средний лейкоцитоз — 10,2±0,8*109/л). Таким образом, основная клиническая

особенность аппендицита — это преобладание болевого синдрома над диарейным.

Пациенты с острой кишечной непроходимостью в группе хирургических больных составили 12,0%. Эта тяжелая патология требует экстренного хирургического вмешательства и имеет неблагоприятный прогноз. В нашем исследовании заболевание наблюдалось у лиц старшего и пожилого возраста (53-79 лет). Все больные поступили в стационар с заболеванием, продолжительность которого была более 24 часов, отмечались жалобы на боль в животе, жидкий стул. Боли были локализованы в эпигастрии, околопупочной, подвздошных областях, часто пациенты жаловались на боль «по всему животу». Температурная реакция была не выражена. Лихорадка отмечалась только у трети пациентов и повышалась до субфебрильных цифр. Достаточно постоянным симптомом была рвота, она регистрировалась у 2/3 пациентов. В общем анализе крови средний лейкоцитоз составил 11,1±1,9*109/л. В кале у большинства (75%) пациентов

обнаружены лейкоциты и слизь. К сожалению, у большинства пациентов диагноз был поставлен лишь на 3-й день госпитализации.

Таким образом, дифференцируя ОКИ с хирургической патологией, врачу необходимо обращать внимание на выраженность синдромов, на преобладание болевого синдрома над диарейным и интоксикационновоспалительным, а также на отсутствие положительной динамики от проводимой регидратационной и симптоматической терапии. Подобные рекомендации описаны и другими авторами [1,4].

Второй по значимости в нашем исследовании оказалась группа больных с подозрением на ОКИ, у которых в последующем был поставлен диагноз «Острая пневмония» (п=17). Верный диагноз в первый день госпитализации был поставлен только 5,9% пациентов, на второй — 11,7%, а 23,5% случаев были диагностированы лишь на 7 сутки. В структуре заболеваемости преобладали мужчины (64,7%). Среди больных были лица разного возраста, но чаще старше 60 лет (36,4%).

Пациенты предъявляли жалобы на рвоту (76,5%), жидкий стул без патологических примесей (58,8%). Примерно половина пациентов жаловались на боль в животе различной локализации. Интоксикационновоспалительный синдром был выражен у большинства пациентов (70,6%), причем, у 41,2% температура тела повышалась выше 38,0°С. Необходимо отметить, что у половины при поступлении был кашель, из них в 25% случаев продуктивный. 11,8% пациентов жаловались на боль в грудной клетке, такая же доля жалоб приходилась на миалгии и артралгии. При аускультации выслушивалось либо жесткое, либо ослабленное везикулярное дыхание и хрипы. Важно, что у многих больных была тяжелая сопутствующая патология такая, как хронический вирусный гепатит и цирроз печени, ишемическая болезнь сердца, а также хронический панкреатит, хронический бронхит. Данную группу пациентов отличают неблагоприятные социальные условия жизни и труда: 35,3% — лица, злоупотребляющие алкоголем, 11,8% — неработающие лица, один пациент не имел постоянного места жительства, другой работал вахтовым методом с

неудовлетворительными условиями жизни.

Таким образом, причиной ошибок послужила нетипичная клиническая картина (сочетание катарального синдрома и поражения желудочнокишечного тракта), обусловленная пожилым возрастом, сопутствующими заболеваниями, алкогольной интоксикацией, энтеро- и ферментопатиями, а также имел место недостаточный сбор анамнеза жизни с целью выявления сопутствующей патологии.

Нередко под маской ОКИ протекают обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Таких пациентов в исследуемой нами группе было 14 человек. Среди них соотношение мужчин и женщин было одинаковым. Большинство заболевших были среднего и пожилого возраста.

Окончательные диагнозы были разнообразными: неспецифический язвенный колит (НЯК) (35,7%), хронический холецистит (28,6%), язвенная

болезнь двенадцатиперстной кишки (14,3%), болезнь Крона (14,3%), хронический панкреатит (7,1%).

Большинство больных жаловались на боли в животе разнообразной локализации (83,3%). Тошнота и рвота встречались у 42,8% пациентов. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр отмечалось в 4 раза чаще, чем до фебрильных (57,1% и 14,3%). Жидкий стул был зарегистрирован у 78,6% больных, чаще он был водянистым, однако в ряде случаев с примесью крови (больные с НЯК и болезнью Крона). В общем анализе крови уровень лейкоцитов составил 7,9±0,7*109/л, СОЭ -24±1,8мм/ч. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта отмечены в анамнезе у 50% пациентов. У остальных больных хроническая гастроэнтерологическая патология была впервые выявлена лишь в нашей больнице.

Анализируя ошибки в группе больных с обострениями хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, следует отметить, что для постановки правильного диагноза необходимо в первую очередь тщательно собрать анамнез, так как большинство больных указывали на то, что подобные эпизоды болей уже были у них в прошлом. Кроме того, следует учитывать слабовыраженную температурную реакцию, либо отсутствие лихорадки, что мало характерно для острых кишечных инфекций.

В группу больных с урологической патологией (п=6) были включены пациенты с острым и хроническим пиелонефритом. Две трети составили женщины в возрасте от 20 до 80 лет. Причем, пациенты с острым процессом были молодого возраста, а с хроническим — в возрасте от 70 до 80 лет.

Все пациенты отмечали острое начало болезни. Боли в животе отмечались у 5 человек, чаще внизу живота, ноющего характера. Постоянным симптомом была рвота, на неё жаловались четверо больных. Частота стула, как правило, не превышала 1 — 2 раза в сутки, но жидкий стул встречался у большинства больных (4 человека). По характеру стул был чаще водянистый. В 1/3 случаев отмечалось снижение диуреза. Отеков ни у кого не было. У половины больных температура тела повышалась до фебрильных цифр и только у одного до субфебрильных. В кале у 1/3 больных обнаружены лейкоциты. У всех больных отмечался мочевой синдром.

В группе больных с заболеваниями почек следует отметить такую особенность, как сочетание рвоты, болей внизу живота и водянистого стула. При инфекционной патологии либо боли внизу живота сопровождаются скудным стулом с патологическими примесями, либо водянистый стул -болями в области желудка и по ходу кишечника, а рвота сочетается с болями в эпигастрии. Кроме того, у больных с патологией почек частота стула не превышала 2 раз в сутки, а в общем анализе мочи уже при поступлении выявлялось большое количество лейкоцитов.

В группе онкологических больных (п=4) количество мужчин превалировало над женщинами (3:1). Возраст всех пациентов — старше 60 лет. У троих больных отмечались боли в животе, у всех был жидкий стул, у одного — с кровью. Пациенты предъявляли такие жалобы, как потеря

аппетита, слабость, тошнота, субфебрильную лихорадку, похудание. В анамнезе у двух человек уже был факт онкологического заболевания.

При дифференциальном диагнозе ОКИ с онкологической патологией необходимо обращать внимание на возраст пациента (как правило, это люди старшего возраста), на наличие таких жалоб, как слабость, потеря массы тела, а также на продолжительность болезни и отсутствие эффекта от этиотропной терапии. Обязательно требуется пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия [1, 3].

Больные с острой сердечно-сосудистой и неврологической патологией составили немногочисленную группу — 4% от общего числа пациентов (п=3). Два пациента с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и один с инфарктом миокарда. Приводим клинический пример, демонстрирующий диагностический поиск при поступлении больного с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».

Пациентка 62 года первично была госпитализирована в отделение кишечных инфекций с диагнозом «Пищевая токсикоинфекция» 22. 02.2008 года на 1-ый день болезни. Заболевание началось остро. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что контакт с инфекционными больными отрицает, накануне употребляла салат из свежей капусты. Страдает гипертонической болезнью в течение 15 лет. Из жалоб отмечено: тошнота и рвота в положении стоя пищей, слизью и жёлчью до 8 раз за сутки, жидкий стул водянистого характера 1 раз, слабость, головокружение. Температура тела — 37,2°С. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. В ротоглотке без особенностей. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс — 78, АД — 140/90 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастральной области. Печень и селезёнка не увеличены. Неустойчива в позе Ромберга. В ОАК — лейкоциты — 9,8*109/л, СОЭ — 21 мм/ч. Диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения» был поставлен после осмотра невролога на 2 день пребывания в стационаре. Больная переведена в неврологическое отделение.

В данном случае действительно клиника напоминала синдром гастрита, однако врача должны были насторожить тошнота и рвота при перемене положения тела, что характерно для рвоты центрального, а не периферического генеза.

В заключение следует отметить, что врачи нередко рассматривают симптомы и синдромы отдельно друг от друга, не придавая должного значения их совокупности, а также их выраженности и последовательности появления у каждого конкретного больного. Диагностический поиск начинается тогда, когда врач не видит значительного улучшения в состоянии пациента и эффекта от назначенного лечения. Необходимо отметить, что качественный сбор эпидемиологического анамнеза, а также анамнеза настоящего заболевания и жизни пациента способствуют ранней и качественной постановке диагноза.

Выводы

1. В 2008 — 2009 гг. в отделение кишечных инфекций КИКБ поступило 2517 человек, из них 75 (3%) с ошибочным диагнозом, у которых впоследствии были выявлены: острая хирургическая патология (33,3%), заболевания дыхательной системы (22,7%) и желудочно-кишечного тракта (18,7%), а также болезни почек (8%).

2. Основными причинами ошибочного диагноза были:

— недооценка болевого синдрома и его превалирование над другими;

— недооценка выраженности и динамики основных симптомов и синдромов болезни в первые часы заболевания;

— недооценка анамнестических данных (возраст пациента, наличие хронической желудочно-кишечной или сердечно-сосудистой патологии в анамнезе).

Список литературы

1. Самсон А.А., Глаз О.Ч. Дифференциальная диагностика синдрома диареи //Медицина неотложных состояний. 2006.№3(4). С. 12-15.

2. Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Винакмен Ю.А. Маски инфекционных болезней. М. 2003. 200 с.

3. Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Змушко Е.И. Ошибки в диагностике кишечных инфекций. М. 2001. 224 с.

4. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М. 2001. 304 с.

5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. М. 2009. 244 с.

Рис. 1 Структура заболеваний, протекающих под маской ОКИ (п=75)

Сведения об авторах:

1. Бондаренко Алла Львовна, заведующая кафедрой инфекционных

болезней ГОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития России, д. м.н., профессор

2. Любезнова Ольга Николаевна, ассистент кафедры инфекционных

болезней ГОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития России, к.м.н. Электронный адрес: [email protected]

3. Попонин Михаил Васильевич, заведующий кишечным отделением

Кировской инфекционной клинической больницы.

4. Глушкова Татьяна Владимировна, врач-ординатор кишечного отделения Кировской инфекционной клинической больницы.

5. Яковлева Ирина Александровна, студентка 6 курса лечебного

факультета ГОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития России

6. Казаринова Татьяна Юрьевна, студентка 6 курса лечебного факультета ГОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития России.

Острые кишечные инфекции, ПЦР-скрининг восьми бактериальных и вирусных возбудителей острых кишечных инфекций в кале (Acute Intestinal Infections, PCR, Fecal)

Исследуемый материал Кал

Метод определения ПЦР в реальном времени (RT-PCR).

Исследование используют в целях дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций.

Состав профиля: 
  • Shigella spp./Escherichia coli (Enteroinvasive Escherichia coli – EIEC)
  • Salmonella spp. 
  • Campilobacter spp. 
  • Adenovirus F 
  • Rotavirus A 
  • Norovirus GII 
  • Astrovirus

Спектр возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) разнообразен, в него входят бактерии, вирусы и простейшие из различных таксономических групп. Основным симптомом более тридцати заболеваний группы ОКИ является острая диарея (понос). К бактериальным возбудителям ОКИ относятся представители родов Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter и пр. Возбудителями вирусных ОКИ могут быть ротавирусы группы А, норовирусы 2-ой геногруппы (GII), астровирусы, аденовирусы группы F и др. Из ОКИ паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. 

Большая часть острых кишечных инфекций у детей (от 50 до 80% всех случаев заболеваний) обусловлена вирусными инфекциями, преимущественно вызванными ротавирусами группы А и норовирусом 2-ой геногруппы (GII). В структуре ОКИ бактериального происхождения наиболее часто встречающимися возбудителями у детей являются сальмонеллы. Наряду с сальмонеллезом (около 7% острых кишечных инфекций) актуальны эшерихиоз (4,8% ОКИ), кампилобактериоз (2,9% случаев заболеваний), шигеллез (0,3% случаев острых кишечных инфекций). 

Бактериальная диарея, в отличие от вирусной, характеризуется более тяжелым клиническим течением, поскольку патофизиологические механизмы повреждения слизистой оболочки связаны с проникновением микроорганизмов в клетки эпителия и действием бактериальных эндотоксинов. При инвазивных (бактериальных) острых кишечных инфекциях бактериологический метод является «золотым стандартом» диагностики при соблюдении ключевого правила: взятие биоматериала должно проводиться до назначения антимикробной терапии (см. тесты №№457, 458, 460, 461, 462). 

Молекулярно-генетические исследования (в т. ч. ПЦР-метод), выявляющие специфические фрагменты ДНК и РНК возбудителей в биоматериале, входят в стандартные схемы диагностики ОКИ и позволяют быстро и эффективно верифицировать комплекс вирусных и бактериальных возбудителей острых кишечных инфекций. Антигенные тесты идентификации возбудителей ОКИ (см. тесты №№463, 481, 482, 483, 485, 486) также являются экспресс-методами, дающими возможность установить диагноз бактериальной или вирусной острой кишечной инфекции на ранних сроках болезни, в том числе и на фоне лечения антибиотиками. Серологические методы, позволяющие обнаружить специфические антитела к возбудителям, являются вспомогательными в диагностике большинства инвазивных ОКИ (см. тесты №№234, 235, 238, 239, 273, 280-290, 292, 293).

 

Литература

  • Вовк Е.И., Машарова А.А. Острые кишечные инфекции в практике врача скорой медицинской помощи. Лечащий врач. — М. 2002;01-02:58-62. 
  • Инфекционные болезни у детей. Под ред. Д. Марри. — М.: Изд. «Практика». 2006:928. 
  • Усенко Д.В., Плоскирева А.А., Горелов А.В. Острые кишечные инфекции у детей в практике педиатра: возможности диагностики и терапии. Вопросы современной педиатрии. — М. 2014;13(3):12-20. http://www.spr-journal.ru/ojs/index.php/VSP/article/viewFile/340/682. 
  • Pawlowski S.W., Warren C.A., Guerrant R. Diagnosis and Treatment of Acute or Persistent Diarrhea. Gastroenterology. 2009;136(6):1874-1886.

Поиск

 
Выпуск Название
 
Том 12, № 2 (2013) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
И. М. Брагина, О. С. Поздеева, О. Г. Мохова, К. Р. Зинатова, Н. В. Звонарева
«… В статье представлены данные ретроспективного анализа заболеваемости острыми кишечными инфекциями …»
 
Том 15, № 1 (2016) Трудности дифференциальной диагностики заболеваний толстой кишки в инфекционной практике Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
Л. Н. Мазанкова, Т. А. Чеботарева, Э. И. Алиева, М. И. Пыков, Е. И. Макарова, Е. Г. Морева
 
Том 18, № 4 (2019) Клинико-эпидемиологические и лабораторные особенности сальмонеллёзов у детей на современном этапе Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
Е. Г. Климовицкая, С. Н. Ешмолов, И. Г. Ситников
 
Том 15, № 4 (2016) Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей г. Ташкента Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
У. Э. Эралиев
 
Том 16, № 3 (2017) ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В СТАЦИОНАР Г. МОСКВЫ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
О. Б. Ковалев, А. А. Новокшонов, А. Л. Россина, С. Б. Чуелов, О. В. Молочкова, А. А. Корсунский, О. А. Кащенко, Е. В. Галеева, Н. И. Крылатова, Е. Ю. Пылаева, В. Е. Караулова, С. А. Тесова, Г. Ю. Журавлев
«… острых кишечных инфекций (ОКИ) вирусной, бактериальной и смешанной этиологии у детей, госпитализированных …»
 
Том 16, № 4 (2017) ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЖЕЛАТИНА ТАННАТА ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ДИАРЕЯХ У ДЕТЕЙ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
М. К. Бехтерева, А. М. Комарова, А. Н. Усков, И. В. Раздьяконова, Л. А. Алексеева, Т. В. Бессонова
«… Установлены особенности течения острых кишечных инфекций вирусной и бактериальной этиологии у …»
 
Том 14, № 2 (2015) ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ, КАКОЙ РАСТВОР ВЫБРАТЬ? Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
А. А. Новокшонов
 
Том 19, № 3 (2020) Клинико-эпидемиологические особенности острых кишечных инфекции у детей в Астраханской области: результаты ретроспективного исследования Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
Г. А. Харченко, О. Г. Кимирилова
«. .. Цель исследования: установить клинико-эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций (ОКИ …»
 
Том 16, № 1 (2017) ПРИМЕНЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОБИОТИКА, СОДЕРЖАЩЕГО LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ДРУГОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
А. А. А. А. Новокшонов, О. В. Молочкова, Н. Н. Соколова, Т. В. Бережкова
«… заболеваний у детей (острые кишечные инфекции бактериальной, ротавирусной и смешанной вирусно-бактериальной …»
 
Том 16, № 3 (2017) СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ БИОЦЕНОЗСБЕРЕГАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИБИОТИКОВ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
Л. Н. Мазанкова, А. А. Корсунский, А. П. Продеус, М. Д. Ардатская, С. Г. Перловская
 
Том 17, № 3 (2018) КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОКИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ ГОРОДА МОСКВЫ В 2015—2017 ГГ. Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
О. В. Молочкова, О. Б. Ковалев, А. Л. Россина, О. В. Шамшева, А. А. Корсунский, О. А. Кащенко, Е. В. Галеева, Н. И. Крылатова, С. Б. Чуелов, Е. Ю. Пылаева, В. Е. Караулова
«… Проведен ретроспективный анализ этиологической  структуры и клинических проявлений острых кишечных …»
 
Том 13, № 2 (2014) ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
Е. Р. Мескина, Н. М. Бочкарева
«… комплексном лечении острой кишечной инфекции у 89 детей с функциональной и хронической патологией желудочно …»
 
Том 12, № 2 (2013) ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
Е. В. Анганова, Л. А. Степаненко, Н. Н. Чемезова
«… Проведен анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) детей Иркутской области. Выявлен …»
 
Том 14, № 1 (2015) КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПООСМОЛЯРНОГО ПЕРОРАЛЬНОГО РАСТВОРА С LACTOBACILLUS GG ДЛЯ РЕГИДРАТАЦИИ ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
В. Ф. Учайкин, А. А. Новокшонов
 
Том 14, № 1 (2015) КЛИНИЧЕСКАЯ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ С ИНВАЗИВНЫМ ТИПОМ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
Н. Н. Смолянкин, А. И. Грекова, Л. П. Жаркова
«… —14 лет при среднетяжелых (70,8%) и тяжелых формах (29,2%) острых кишечных инфекций (ОКИ) с инвазивным …»
 
Том 18, № 2 (2019) Этиология и клинические проявления острых кишечных инфекций у детей, по данным стационара г. Москвы за 2016—2018 гг. Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
О. Б. Ковалев, О. В. Молочкова, К. С. Коняев, Е. Ю. Пылаева, П. А. Ануфриева, В. В. Курманова, А. А. Корсунский, О. А. Кащенко, Е. В. Галеева, Н. И. Крылатова
«… Целью исследования было изучение этиологии и клинических проявлений острых кишечных инфекций (ОКИ …»
 
Том 18, № 4 (2019) Бактериальные диареи у госпитализированных детей Аннотация  PDF (Rus)  похожие документы
О. В. Молочкова, О. Б. Ковалев, О. В. Шамшева, Н. В. Соколова, А. А. Сахарова, Н. И. Крылатова, Е. В. Галеева, А. А. Корсунский, О. А. Кащенко
«… Цель: изучение клинико-лабораторных проявлений острых кишечных инфекций (ОКИ) бактериальной …»
 
1 — 17 из 17 результатов

Острые кишечные инфекции, ПЦР-скрининг трёх вирусных возбудителей, кал (Acute Intestinal Infections, PCR, Fecal)

Тест используют в целях дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций.


Состав профиля:


  • Ротавирусы группы А (Rotavirus A)

  • Норовирусы 2-ой геногруппы (Norovirus GII)

  • Астровирусы (Astrovirus)

Инфекционные агенты, входящие в состав профиля, являются РНК-содержащими вирусами и наиболее частыми возбудителями острых кишечных инфекций (ОКИ). У детей младшего возраста частой причиной острого гастроэнтерита также могут являться аденовирусы (см. тест № 481).

Своевременная этиологическая верификация острых кишечных инфекций необходима в клинических и эпидемиологических целях при вспышках и групповых заболеваниях ОКИ. От результатов исследований зависят объем, характер и эффективность проводимых клинических и противоэпидемических мероприятий.

Молекулярно-генетические исследования (в т. ч. ПЦР-метод), выявляющие специфические фрагменты ДНК и РНК возбудителей в биоматериале, входят в стандартные схемы диагностики ОКИ и позволяют быстро и эффективно верифицировать комплекс вирусных и бактериальных возбудителей острых кишечных инфекций. Антигенные тесты идентификации возбудителей ОКИ (см. тесты №№ 463, 482, 483, 485, 486) также являются экспресс-методами, дающими возможность установить диагноз бактериальной или вирусной острой кишечной инфекции на ранних сроках болезни, в том числе и на фоне лечения антибиотиками. Серологические методы, позволяющие обнаружить специфические антитела к возбудителям, являются вспомогательными в диагностике большинства ОКИ (см. тесты №№ 234, 235, 238, 239, 273, 280-290, 292, 293).

предпочтительно взятие пробы в первые три дня от начала заболевания.

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.


Аналитическая чувствительность:

  • Ротавирусы группы А (Rotavirus A) – 1х104 ГЭ/мл
  • Норовирусы 2-ой геногруппы (Norovirus GII) – 5х103 ГЭ/мл
  • Астровирусы (Astrovirus) – 1х104 ГЭ/мл


Форма представления результатов:
тест качественный.

Результат выдается в терминах «обнаружено» или «не обнаружено» по каждому возбудителю отдельно.


Единицы измерения:
тест качественный.


Интерпретация результатов


«Обнаружено»:
  • инфекция, вызванная соответствующим возбудителем;
  • носительство возбудителя инфекции.


«Не обнаружено»:

  • отсутствие РНК возбудителя в исследуемом материале;
  • уровень РНК возбудителя в исследуемом материале ниже предела детекции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ — Студопедия

2. Значение изучения темы:Острые кишечные инфекции относятся к массовым инфекционным заболеваниям и имеют серьезное социально-экономическое значение для всех стран мира. Актуальность ОКИ в ХХI не изменилась. Регистрируются вспышки в организованных коллективах, остается неблагополучной эпидемическая ситуация по холере. Кишечные инфекции занимают ведущее место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности детей раннего возраста.

Несмотря на значительные достижения в изучении клинических проявлений и патогенеза ОКИ, этиология 50-80% диарей остается нераспознанной, что обусловливает трудности дифференциальной диагностики и ошибки в лечении.

3. Цель занятия:научиться проводить дифференциальную диагностику кишечных инфекций.

4. Перечень обязательных знаний:

А Обучающийся должен знать что:

— острые кишечные инфекции – это группа полиэтиологичных болезней с различиями в эпидемиологии, но объединенных общей чертой – первичной локализацией возбудителя в ЖКТ;

— для ОКИ характерен единый механизм передачи возбудителя фекально-оральный;

— этиологическими агентами кишечных инфекций могут быть бактерии, вирусы, простейшие и гельминты;


— эпидемический процесс при пищевом пути распространения ОКИ может проявляться в виде спораидической заболеваемости и локальных вспышек;

— основным ведущим синдромом является диарея;

— по механизмы развития выделяют 3 вида диарей.

Б) Обучающийся должен уметь:

— правильно собрать анамнез, эпидемиологический анамнез, провести осмотр больного с кишечным синдромом;

— определить характер диареи;

— диагностировать инфекцию, протекающую с кишечным синдромом;

— провести дифференциальный диагноз пациента с кишечным синдромом;

— оценить характер стула у больного с икшечным синдромом;

— обосновать и сформулировать диагноз пациенту с кишечным синдромом;

— назначить обследование больному с кишечным синдромом, интерпретировать результаты исследования.

В) Обучающийся должен иметь представление о:

-. структуре заболеваний, протекающих с кишечным синдромом;

— уровнях заболеваемости кишечными инфекциями;

— региональных особенностях кишечных инфекций.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

Микробиология — свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики кишечных инфекций.

Пропедевтика детских болезней — методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта.

Патофизиология –патогенез основных синдромов и неотложных состояний, встречающихся при кишечных инфекциях.

Фармакология— характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы:


Острые кишечные инфекции– это разнородная по этиологии группа заболеваний, которые объединяет фекально-оральный механизм заражения, протекающие с признаками интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта с формированием признаков секреторной или инвазивной диареи.

Диагностика ОКИ проводится в два этапа. Первый этап позволяет предположить этиологию заболевания до получения результатов лабораторного обследования. Предварительный диагноз основывается на тщательном анализе клинико-эпидемиологических данных. Окончательный диагноз оформляется на основании клинико-лабораторных признаков. Дифференциальный диагноз на первом этапе включает:

1. выделение ведущего синдрома – это синдрома диареи;

2. определение характера диарейного синдрома – секреторная, инвазивная, осмотическая диареи;

3. определение перечня заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи;

Диарея может быть обусловлена многими причинами: инфекционными, неинфекционными, хирургической патологией.

№33121КАЛ, Острые кишечные инфекции, ПЦР-скрининг восьми бактериальных и вирусных возбудителей острых кишечных инфекций в кале (Acute Intestinal Infections, PCR, Fecal)

Исследуемый материал Кал

Метод определения ПЦР в реальном времени (RT-PCR).

Исследование используют в целях дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций.

Состав профиля: 
  • Shigella spp./Escherichia coli (Enteroinvasive Escherichia coli – EIEC)
  • Salmonella spp. 
  • Campilobacter spp. 
  • Adenovirus F 
  • Rotavirus A 
  • Norovirus GII 
  • Astrovirus

Спектр возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) разнообразен, в него входят бактерии, вирусы и простейшие из различных таксономических групп. Основным симптомом более тридцати заболеваний группы ОКИ является острая диарея (понос). К бактериальным возбудителям ОКИ относятся представители родов Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter и пр. Возбудителями вирусных ОКИ могут быть ротавирусы группы А, норовирусы 2-ой геногруппы (GII), астровирусы, аденовирусы группы F и др. Из ОКИ паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. 

Большая часть острых кишечных инфекций у детей (от 50 до 80% всех случаев заболеваний) обусловлена вирусными инфекциями, преимущественно вызванными ротавирусами группы А и норовирусом 2-ой геногруппы (GII). В структуре ОКИ бактериального происхождения наиболее часто встречающимися возбудителями у детей являются сальмонеллы. Наряду с сальмонеллезом (около 7% острых кишечных инфекций) актуальны эшерихиоз (4,8% ОКИ), кампилобактериоз (2,9% случаев заболеваний), шигеллез (0,3% случаев острых кишечных инфекций). 

Бактериальная диарея, в отличие от вирусной, характеризуется более тяжелым клиническим течением, поскольку патофизиологические механизмы повреждения слизистой оболочки связаны с проникновением микроорганизмов в клетки эпителия и действием бактериальных эндотоксинов. При инвазивных (бактериальных) острых кишечных инфекциях бактериологический метод является «золотым стандартом» диагностики при соблюдении ключевого правила: взятие биоматериала должно проводиться до назначения антимикробной терапии (см. тесты №№457, 458, 460, 461, 462). 

Молекулярно-генетические исследования (в т. ч. ПЦР-метод), выявляющие специфические фрагменты ДНК и РНК возбудителей в биоматериале, входят в стандартные схемы диагностики ОКИ и позволяют быстро и эффективно верифицировать комплекс вирусных и бактериальных возбудителей острых кишечных инфекций. Антигенные тесты идентификации возбудителей ОКИ (см. тесты №№463, 481, 482, 483, 485, 486) также являются экспресс-методами, дающими возможность установить диагноз бактериальной или вирусной острой кишечной инфекции на ранних сроках болезни, в том числе и на фоне лечения антибиотиками. Серологические методы, позволяющие обнаружить специфические антитела к возбудителям, являются вспомогательными в диагностике большинства инвазивных ОКИ (см. тесты №№234, 235, 238, 239, 273, 280-290, 292, 293).

 

Литература

  • Вовк Е.И., Машарова А.А. Острые кишечные инфекции в практике врача скорой медицинской помощи. Лечащий врач. — М. 2002;01-02:58-62. 
  • Инфекционные болезни у детей. Под ред. Д. Марри. — М.: Изд. «Практика». 2006:928. 
  • Усенко Д.В., Плоскирева А.А., Горелов А.В. Острые кишечные инфекции у детей в практике педиатра: возможности диагностики и терапии. Вопросы современной педиатрии. — М. 2014;13(3):12-20. http://www.spr-journal.ru/ojs/index.php/VSP/article/viewFile/340/682. 
  • Pawlowski S.W., Warren C.A., Guerrant R. Diagnosis and Treatment of Acute or Persistent Diarrhea. Gastroenterology. 2009;136(6):1874-1886.

Дифференциальная диагностика гранулематозной болезни легких: ключи и подводные камни

Реферат

Гранулематозные болезни легких представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые имеют широкий спектр патологий с различными клиническими проявлениями и исходами. Точная клиническая оценка, лабораторные исследования, исследование функции легких, радиологическая визуализация, включая компьютерную томографию с высоким разрешением и часто гистопатологическое обследование, способствуют достоверной диагностике гранулематозных заболеваний легких.Дифференциальная диагностика является сложной задачей и включает как инфекционные (микобактерии и грибы), так и неинфекционные заболевания легких (саркоидоз, некротизирующий саркоидный гранулематоз, гиперчувствительный пневмонит, горячая ванна легких, бериллиоз, гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз, талавангулематоз с полиангиатозом клеточный гистиоцитоз и бронхоцентрический гранулематоз). Бронхоальвеолярный лаваж, эндобронхиальная трансбронхиальная игольчатая аспирация под контролем УЗИ, трансбронхиальная криобиопсия, позитронно-эмиссионная томография и генетическая оценка являются потенциальными кандидатами на повышение точности диагностики гранулематозных заболеваний легких.Поскольку сама по себе гранулема является неспецифическим гистопатологическим признаком, мультидисциплинарный подход важен для уверенного диагноза.

Определение гранулемы

Гранулема — это очаговое скопление воспалительных клеток, активированных макрофагов (эпителиоидных гистиоцитов), гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов. Эпителиоидные гистиоциты имеют нечеткие границы клеток и удлиненные ядра, которые отличаются от четко определенных границ клеток и круглых ядер, наблюдаемых в обычных гистиоцитах.Наличие некроза, лимфоцитов, плазматических клеток или многоядерных гигантских клеток не является существенным для образования гранулемы [1]. Казеальный некроз определяется как область в гранулемах с эозинофильными, зернистыми и сыроподобными клеточными остатками с некрозом.

Основная диагностическая процедура и трудности

Дифференциальные диагнозы гранулематозной болезни легких перечислены в таблице 1. Поскольку гистологическая аномалия сама по себе редко является диагностической для конкретного гранулематозного заболевания, диагностическая процедура должна быть сосредоточена на точной клинической оценке, лабораторных исследованиях, обнаружении инфекционные организмы и радиологическая оценка.Небольшой размер образцов ткани, полученных с помощью трансбронхиальной биопсии легкого (TBLB), вместе с высокой вариабельностью между наблюдателями среди патологов, усложняет интерпретацию гистопатологии. Хирургическая биопсия легкого может предоставить более крупные образцы ткани по сравнению с TBLB.

ТАБЛИЦА 1

Дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний легких

Поскольку инфекция является частой причиной легочных гранулем, всегда важно исключить инфекционные заболевания легких. Наиболее часто в гранулемах легких встречаются микобактерии и грибы.Хотя при инфекционных заболеваниях легких могут наблюдаться как некротизирующие, так и ненекротические гранулемы, некротизирующие гранулемы с большей вероятностью связаны с инфекционными заболеваниями легких [2]. Клиницисты должны учитывать, что при туберкулезе (ТБ) могут также проявляться ненекротические гранулемы, в зависимости от иммунного статуса пациента.

Гистохимические красители, обычно используемые для патологической оценки инфекционных организмов, — это окраска метенамином серебра по Грокотту (GMS) для грибков и окраска по Цилю – Нильсену для микобактерий.Окрашивание периодической кислотой по Шиффу (PAS) также является полезным гистохимическим красителем для грибов. Окрашивание PAS может обнаруживать клеточные стенки живых грибов, тогда как окрашивание GMS обнаруживает клеточные стенки как живых, так и мертвых грибковых организмов [3]. Флуоресценция аурамина-родамина показывает большую чувствительность, чем окрашивание по Цилю-Нильсену, хотя специфичность ниже (аурамин-родамин: чувствительность 80% и специфичность 84%; Цил-Нильсен: чувствительность 60% и специфичность 98%) [4].

Следующим шагом после идентификации микобактерий является дифференциация туберкулезных микобактерий от нетуберкулезных микобактерий (НТМ).Однако туберкулезные микобактерии и NTM морфологически схожи и часто неразличимы. В настоящее время единственными окончательными методами дифференциации микобактерий являются микробиологический посев и ПЦР. Микобактерии могут расти в культуре, даже если специфическое окрашивание дает отрицательные результаты. Если микробиологический посев недоступен, ПЦР — единственный метод дифференциации организмов.

Инфекционные болезни легких

Туберкулез

Начало диагностической оценки ТБ обычно основывается на подозрении на ТБ на основании эпидемиологических, клинических и рентгенологических данных.В целом, продолжительный кашель, лимфаденопатия, лихорадка, ночная потливость и потеря веса указывают на туберкулез, но являются неспецифическими. Типичные рентгенологические находки для ТБ включают очаговую инфильтрацию верхней доли (долей), кавитацию, деструкцию тканей, фиброз с тракционными бронхоэктазами, увеличение лимфатических узлов корня / средостения, небольшие узелковые поражения и плевральный выпот. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в мокроте, образцах бронхоскопии, желудочном секрете или плевральной жидкости необходимо для уверенного диагноза.Гранулемы при туберкулезе обычно некротизируются, располагаются случайно или бронхиолоцентрически, а также могут поражать кровеносные сосуды [1].

ТБ-ПЦР с использованием эндобронхиальной трансбронхиальной игольной аспирации под контролем УЗИ (EBUS-TBNA) представляет собой новый метод дифференциальной диагностики внутригрудной гранулематозной лимфаденопатии [5]. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и диагностическая точность для ТБ составили 56%, 100%, 100%, 81% и 85% соответственно [5].Неоднородная эхотекстура в EBUS (53% против 13%; p <0,001) и признаки коагуляционного некроза (26% против 3%; p <0,001) в образцах, полученных с помощью EBUS-TBNA, указывают на туберкулез, а не на саркоидоз. [6].

Анализ Xpert MTB / RIF — это новый полуавтоматический тест амплификации полу-вложенных нуклеиновых кислот, который может одновременно идентифицировать M. tuberculosis и устойчивость к рифампицину в течение 2 часов [7–10]. Dhooria et al. [11] исследовал роль Xpert MTB / RIF в сочетании с EBUS-TBNA в дифференцировке туберкулеза от саркоидоза у 147 пациентов с медиастинальной лимфаденопатией.Xpert MTB / RIF был положительным у 26 (49%) пациентов с ТБ и двух (2%) пациентов с саркоидозом. Xpert MTB / RIF показал хорошую специфичность (98%) и положительную прогностическую ценность (93%) в диагностике ТБ. Соответственно, Xpert MTB / RIF в сочетании с EBUS-TBNA может стать новым инструментом, дополняющим микроскопию мазка мазка для быстрой диагностики у пациентов с подозрением на ТБ.

Нетуберкулезный микобактериоз

NTM — это виды микобактерий, кроме тех, которые принадлежат к M.туберкулез комплекс. На сегодняшний день идентифицировано более 140 видов НТМ. НТМ вызывают поражение самых разных органов, наиболее частыми из которых являются легочные инфекции (65–90%) [12]. Поражения легких при НТМ вызываются в основном комплексом Mycobacterium avium (90%) и Mycobacterium kansasii (10%). Традиционно считалось, что инфекция NTM в легких связана с иммунодефицитом или уже существующим заболеванием легких, таким как хроническая обструктивная болезнь легких или кистозный фиброз.Однако в настоящее время признано, что инфекция NTM в легких также встречается у иммунокомпетентных пациентов без ранее существовавшего заболевания легких [13]. Радиологическое проявление инфильтратов правой средней доли или язычных инфильтратов типично для пожилых женщин, не предрасполагающих к заболеванию легких [14]. У пациентов с ослабленным иммунитетом НТМ-инфекция характеризуется наличием пенистых гистиоцитов, содержащих микобактерии, плохо сформированными гранулемами или отсутствием соответствующей воспалительной реакции [15]. Однако у иммунокомпетентных пациентов инфекция NTM демонстрирует широкий спектр гистологических данных, включая воспаление и как некротизирующие, так и ненекротические перибронхиолярные гранулемы [16].Гистологический вид одного только NTM неотличим от туберкулеза. Воздействие NTM в аэрозольной форме может вызвать гиперчувствительное пневмонитоподобное заболевание, известное как «легкое горячей ванны» (как обсуждается в следующем разделе).

Грибковая гранулема

У иммунокомпетентных пациентов воздействие небольшого количества грибка приводит к бессимптомной инфекции. Однако воздействие большого количества грибка может привести к острому гриппоподобному или пневмонийному заболеванию (, например, Coccidioides , Histoplasma и Blastomyces ).Клинические проявления этих инфекций напоминают грипп или внебольничную пневмонию. Диагноз грибковой инфекции ставится преимущественно на основе серологического, а не гистологического исследования [17]. Иногда грибковые организмы сохраняются в хорошо сформированной некротизирующей гранулеме, подобной туберкулезу (, например, Cryptococcus , Coccidioides и Histoplasma ) [18, 19]. Иногда грибковая инфекция прогрессирует, что приводит к хроническому грибковому заболеванию легких. Патологическое проявление этой формы состоит из осложненных некротизирующих гранулем в сочетании с предрасполагающими заболеваниями ( e.грамм. эмфизема и кариес). У пациентов с ослабленным иммунитетом грибковые инфекции могут проявляться в виде диссеминированной формы с плохо сформированными гранулемами и обширными поражениями [20]. Эта форма заболевания часто поражает лимфогематопоэтическую систему и легкие.

Неинфекционные заболевания легких

Саркоидоз

Общая диагностическая процедура

Саркоидоз — системная гранулематозная болезнь с гетерогенными клиническими проявлениями. Хотя обычно преобладает поражение легких, могут поражаться и другие органы, и около половины пациентов протекают бессимптомно.Диагноз саркоидоза может быть поставлен при выполнении следующих критериев: 1) совместимая клиническая и / или радиологическая аномалия, 2) гистологическое подтверждение неказеозных гранулем и 3) исключение других заболеваний, способных проявлять аналогичные гистологические и клинические проявления [21]. . Типичные гистологические находки саркоидоза — дискретные, хорошо сформированные, интерстициальные, ненекротические эпителиоидно-клеточные гранулемы, показывающие лимфангитное распределение. Инфильтрация лимфоцитов и гранулемы могут быть обнаружены в плевре, межлобулярных перегородках и бронховаскулярных пучках.Хотя неказеозные или некротизирующие гранулемы являются признаком саркоидоза, отдельные области фибриноидного некроза могут быть замечены в центре некоторых гранулем в случаях типичного саркоидоза. Этот тип некроза отличается от казеоза сохранением неповрежденного ретикулинового рисунка, что подтверждается окрашиванием серебром. Частота фибриноидного некроза при саркоидозе колеблется от 6% до 35% [22-25] и может быть связана с выраженными системными симптомами ( например, лихорадка , узловатая эритема и артралгия) и недавним началом саркоидоза.Легочная ткань, за исключением гранулем при саркоидозе, нормальная, в то время как гиперчувствительный пневмонит показывает значительное интерстициальное воспаление даже в областях, кроме гранулем. Гранулематозный васкулит также может наблюдаться при саркоидозе, чего не наблюдается при гиперчувствительном пневмоните [1].

Междисциплинарный подход, включающий клиническую, радиологическую и патологическую оценку, необходим для точного диагноза [26].

Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) — один из малоинвазивных и наиболее безопасных исследовательских инструментов для дифференциальной диагностики диффузных паренхиматозных заболеваний легких [27, 28].Характерные признаки БАЛ при саркоидозе включают нормальное или слегка повышенное общее количество клеток с лимфоцитозом, нормальный процент эозинофилов и нейтрофилов, а также отсутствие плазматических клеток и пенистых альвеолярных макрофагов [29, 30]. При активном саркоидозе количество лимфоцитов выше, чем при неактивном саркоидозе. Однако результаты БАЛ могут быть нормальными у 10–15% пациентов, несмотря на активность заболевания. При позднем или запущенном саркоидозе количество нейтрофилов и тучных клеток также может быть увеличено [31].Повышенное количество нейтрофилов в БАЛ может быть связано с неблагоприятным исходом у недавно диагностированных пациентов с саркоидозом [32, 33]. Важность соотношения CD4 + / CD8 + для диагностики саркоидоза является спорной. Отношение CD4 + / CD8 + > 3,5 указывает на присутствие саркоидоза с высокой специфичностью 93–96%, хотя чувствительность низкая, от 53% до 59% [34, 35]. Отношение CD4 + / CD8 + часто высокое у пациентов с синдромом Лёфгрена и острым саркоидозом, тогда как соотношение обычно находится в пределах нормы при неактивном саркоидозе.

Оздемир и др. [36] продемонстрировали, что концентрация CD95 (Fas), апоптотической молекулы в ЖБАЛ (ЖБАЛ), была значительно выше у пациентов с хроническим саркоидозом по сравнению с пациентами со спонтанной ремиссией. Heron et al. [37] оценил полезность интегрина CD103, экспрессированного на CD4 + Т-лимфоцитах в ЖБАЛ для диагностики у 56 пациентов с саркоидозом. Они продемонстрировали, что совместное использование соотношения CD103 + CD4 + / CD4 + (<0.2) с соотношением CD4 + / CD8 + в БАЛ (> 3) или относительным соотношением CD4 + / CD8 + в БАЛ / периферическая кровь (> 2) могло отличить саркоидоз от других интерстициальных заболеваний легких. чувствительность 66% и специфичность 89%.

Эндобронхиальная трансбронхиальная игольчатая аспирация под контролем УЗИ

TBLB — традиционная диагностическая процедура для демонстрации гранулемы при легочном саркоидозе с диагностической точностью от 40% до 90% [38-40].Тонкоигольная аспирация под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-FNA) и EBUS-TBNA являются безопасными и малоинвазивными методами получения гранулематозных образцов [41]. Однородная низкая эхотекстура (88%) и наличие зародышевой центральной структуры (71%) — специфические результаты ультразвукового исследования лимфатических узлов при саркоидозе [42]. Патологические характеристики саркоидоза включают отсутствие некротических остатков или экссудата [43]. В недавнем метаанализе, включающем 14 исследований, диагностическая сила EBUS-TBNA для диагностики саркоидоза была оценена в последовательных популяциях пациентов с внутригрудной лимфаденопатией, независимо от предполагаемой основной этиологии [44].Суммарная диагностическая точность, чувствительность и специфичность составили 79%, 84% и 100% соответственно, что указывает на очень хорошие результаты теста даже в этих неотобранных когортах пациентов с низкой общей распространенностью саркоидоза всего 15%. Однако мало что известно о диагностической точности EBUS-TBNA у пациентов с лимфатическими узлами нормального размера.

Быстрая оценка на месте (ROSE) образцов биопсии, полученных с помощью EBUS-TBNA, может предоставить информацию о количестве лимфатических узлов и проходов, которые необходимо выполнить.Plit et al. [45] продемонстрировали, что EBUS-TBNA с ROSE показала чувствительность, специфичность и положительную прогностическую ценность 88%, 91% и 98%, соответственно, для диагностики саркоидоза. Согласие между наблюдателями между цитотехнологами и патологами было хорошим (κ = 0,91). Недавнее исследование показало, что ROSE более важен для обычного TBNA, чем для EBUS-TBNA; когда обычный TBNA был объединен с ROSE, диагностическая ценность значительно увеличилась и достигла той же чувствительности, что и EBUS-TBNA, тогда как ROSE не увеличивал чувствительность только EBUS-TBNA (TBNA с ROSE 72%, EBUS-TBNA с ROSE 67 %, Только EBUS-TBNA 68% и только TBNA 32%; p = 0.04) [46].

Необходимо учитывать возможные осложнения пневмоторакса и кровотечения [47, 48]. Систематический обзор, включающий 190 исследований с 16 181 пациентом с подозрением на саркоидоз, продемонстрировал, что частота серьезных побочных эффектов составляла 0,14%, а летальности не наблюдалось. Серьезные побочные эффекты были более частыми при использовании EUS-FNA, чем при EBUS-TBNA (0,30% против 0,05%) [49].

Трансбронхиальная криобиопсия

Трансбронхиальная криобиопсия — это новый метод, позволяющий получать образцы паренхимы легких большего размера, чем при обычном TBLB [50].Биопсии получают под рентгеноскопическим контролем с использованием гибкого бронхоскопа, вводимого через жесткую трубку в выбранный бронх. Особое внимание уделяется положению биопсии: криозонд помещают перпендикулярно грудной стенке, чтобы обеспечить точную оценку расстояния от грудной стенки при рентгеноскопии. Оптимальным считается расстояние ∼10 мм от грудной стенки. Зонды охлаждаются углекислым газом, что позволяет температуре на кончике зонда снизиться до -75 ° C в течение нескольких секунд [50].

Tomassetti et al. [51] продемонстрировал повышение диагностической достоверности с добавлением трансбронхиальной криобиопсии в мультидисциплинарную диагностику интерстициальной болезни легких (ILD). Они показали, что трансбронхиальная криобиопсия дает результаты, сопоставимые с хирургической биопсией легкого при диагностике различных ИЛБ. Однако их исследование не оценивало полезность трансбронхиальной криобиопсии для диагностики саркоидоза, потому что только два пациента с окончательным диагнозом саркоидоз были включены в группу, и оба были в группе хирургической биопсии легкого.Ussavarungsi et al. [52] продемонстрировали, что клинические, радиологические и гистопатологические результаты трансбронхиальной криобиопсии дали определенный мультидисциплинарный диагноз у 51% пациентов с ILD (38 из 74 пациентов), включая двух пациентов с саркоидозом. Griff et al. [53] продемонстрировали, что диагностическая ценность трансбронхиальной криобиопсии составляла 83% при саркоидозе (10 из 12 пациентов). Бабяк и др. [54] достиг диагностической эффективности 95% у 41 пациента с ILD, включая шесть с саркоидозом, с помощью этой техники.Основываясь на этих результатах, трансбронхиальная криобиопсия может стать новым диагностическим инструментом саркоидоза.

Позитронно-эмиссионная томография

18 F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) -позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) широко используется при оценке опухолей, васкулитов и воспалительных заболеваний [55] и является более чувствительной, чем сканирование галлия [56, 57]. FDG-PET, вероятно, будет полезен для оценки степени воспалительной активности при саркоидозе в подгруппе пациентов с осложненным течением болезни [58].Mostard et al. [59] показали, что положительное поглощение ПЭТ в легких было связано с тяжестью КТВР и нарушением легочной функции. Vorselaars et al. [60] продемонстрировали, что высокое максимальное стандартизованное значение поглощения легочной паренхимы в FDG-PET на исходном уровне было связано с улучшением форсированной жизненной емкости, предполагая, что оценка FDG-PET на исходном уровне полезна для принятия терапевтических решений при саркоидозе. Однако дифференциация гранулематозного воспаления и злокачественного новообразования с помощью FDG-PET / CT все еще остается сложной задачей из-за высокого уровня ложноположительных результатов [61, 62].

l-3- 18 F-фтор-α-метилтирозин (FMT), аналог аминокислоты, накапливается только в опухолевых клетках через систему транспорта аминокислот , что указывает на его более высокую специфичность для оценки злокачественности по сравнению с FDG . Kaira et al. [63] продемонстрировали, что использование FMT-PET в комбинации с FDG-PET может быть полезно для дифференциации саркоидоза от злокачественного новообразования. При раке легких повышенное поглощение на FDG-PET было замечено у 94% пациентов и на FMT-PET у 88% пациентов, тогда как саркоидозные поражения были положительными только на FDG-PET и всегда отрицательными на FMT-PET. 18 F-фтортимидин (FLT) представляет собой новый суррогатный маркер для in vivo оценки синтеза ДНК. FLT использовался для визуализации пролиферации при нескольких злокачественных заболеваниях [64]. Польза FLT-PET при саркоидозе до сих пор остается спорной [65, 66].

Генетика

Генетические факторы могут быть связаны с фенотипом болезни и исходом саркоидоза. Грюневальд и Эклунд [67] продемонстрировали у 150 пациентов с острым началом саркоидоза, что ∼99% пациентов с лейкоцитарным антигеном человека (HLA) -DRB1 * 0301 / DQB1 * 0201 показали спонтанную ремиссию, тогда как только 55% HLA- DRB1 * 0301 / DQB1 * 0201-отрицательные пациенты имели спонтанную ремиссию.Эти аллели кажутся отличными факторами для прогнозирования прогноза при синдроме Лёфгрена. Синдром Лёфгрена и синдром не-Лёфгрена имеют разную генетическую предрасположенность и геномное распределение. Общее перекрытие между этими двумя фенотипами ограничивалось только 17 однонуклеотидными полиморфизмами, включая BTNL2, (бутирофилин-подобный 2) и HLA-DRA [68].

Полиморфизм гена BTNL2 [69–71], HLA-DRB1 * 14 и HLA-DRB1 * 12 [72] являются независимыми факторами риска саркоидоза.Систематический обзор и метаанализ продемонстрировали, что полиморфизм гена BTNL2, G16071A был связан с предрасположенностью к гранулематозной болезни (A против G: OR 1,25; p = 0,005) и особенно к саркоидозу (A против G: OR 1,52; р <0,001) [73]. Генотип D / D ангиотензинпревращающего фермента был связан с повышенным риском саркоидоза (OR 1,21, 95% CI 1,06–1,38; I 2 = 48%) [74]. Тем не менее, в клинике до сих пор нет рутинного применения генетического тестирования для диагностики или дифференциальной диагностики саркоидоза.

Некротизирующий саркоидный гранулематоз

Некротизирующий саркоидный гранулематоз (NSG) — редкое гранулематозное заболевание легких, сопровождающееся васкулитом. До сих пор остается спорным, является ли это дискретным заболеванием или вариантом узлового саркоидоза. Основные особенности NSG включают 1) гистологически саркоидоподобную гранулему с васкулитом и некрозом, 2) рентгенологически множественные легочные узелки без внутригрудной лимфаденопатии и 3) доброкачественное клиническое течение. Клинические симптомы NSG часто неспецифичны ( e.грамм. лихорадка, боль в груди, потеря веса, кашель и одышка), а рентгенологические данные сильно различаются ( например, двусторонние узелки и образования, кавитация и плевральный выпот). NSG обычно не влияет на внелегочные органы [75].

Типичные патологические находки включают большие области паренхиматозного некроза, окруженные саркоидоподобным гранулематозным воспалением и гранулематозным васкулитом, непропорциональные гранулематозному воспалению [76]. Некроз при NSG обычно бывает коагулятивным или казеозным.Васкулит почти всегда бывает гранулематозным и затрагивает как вены, так и артерии [75]. Диагноз NSG требует тщательного исключения других подобных заболеваний. Узловой саркоидоз не показывает такого обширного васкулита и диффузного паренхиматозного некроза [3]. Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) не связан с саркоидоподобными некротизирующими гранулемами [3]. Гранулематозные инфекции могут быть исключены отрицательными тестами на болезнетворные микроорганизмы. Поскольку невозможно полностью избежать ложноотрицательных микробиологических результатов, несмотря на использование новейших технологий, а гранулематозные инфекции также могут демонстрировать васкулит, некроз и саркоидоподобную реакцию, исключение возможных инфекций особенно важно.

Бронхоцентрический гранулематоз

Бронхоцентрический гранулематоз ограничен легкими и характеризуется деструктивным гранулематозным воспалением бронхиол, которое может быть связано с неспецифической патологической реакцией на различные формы повреждения легких [77]. Заболеваемость и распространенность бронхоцентрического гранулематоза до сих пор неизвестны. Примерно половина всех случаев связана с астмой или аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

В таких случаях типичные находки включают эозинофилию в крови, повышенный уровень общих сывороточных IgE и антител IgE к видам Aspergillus [78].Окраска по Граму и посев мокроты иногда показывают присутствие Aspergillus или Candida видов. Поскольку бронхоцентрический гранулематоз является частью сложной тканевой реакции на грибковую колонизацию дыхательных путей, также могут наблюдаться другие ассоциированные тканевые проявления гиперчувствительности, включая слизистую закупорку бронхов, эозинофильный бронхиолит и эозинофильную пневмонию.

Хотя рентгенологические данные бронхоцентрического гранулематоза различаются, единичные или множественные легочные узелки и одностороннее уплотнение с преобладанием верхних долей встречаются относительно часто [79].Также могут быть обнаружены массоподобные поражения, альвеолярные инфильтраты и ретикулонодулярные инфильтраты, тогда как внутригрудная лимфаденопатия и кавитация встречаются нечасто [80]. В одном случае ФДГ-ПЭТ продемонстрировала промежуточную активность без значительного поглощения ФДГ бронхоцентрической гранулемой [81].

Бронхоцентрический гранулематоз патологически характеризуется перибронхиолярным некротизирующим гранулематозным воспалением [77]. Преимущественно поражаются бронхиолы по сравнению с более крупными дыхательными путями. Гранулематозное замещение слизистой и подслизистой оболочки палисадными, эпителиоидными и многоядерными гистиоцитами является характерным признаком бронхоцентрического гранулематоза, который приводит к разрушению стенок дыхательных путей [78].Пораженные дыхательные пути могут содержать некротический мусор. При постановке диагноза важен выраженный сопутствующий эозинофильный инфильтрат. Слизистая закупорка бронхов часто встречается в более проксимальных более крупных бронхах. Неспецифическое распространение воспалительного инфильтрата на соседние артерии является частым, но некротизирующего васкулита нет, в отличие от GPA и эозинофильного GPA (EGPA).

Тщательный поиск первопричины, включая аллергический бронхолегочный аспергиллез, микобактериальную и грибковую инфекцию, ревматоидный артрит, GPA и бронхогенную карциному, необходим для точной диагностики бронхоцентрического гранулематоза.

Воспалительное заболевание кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются некротизирующими гранулемами желудочно-кишечного тракта. Хотя внекишечные проявления встречаются у 21–36% пациентов [82], легочные гранулематозные проявления чрезвычайно редки и встречаются у <1% пациентов [83]. Сообщалось о хроническом бронхиолите с ненекротическими гранулемами без лимфангиитного характера [84]. БАЛ может проявлять лимфоцитоз [27]. Однако одни только патологические и / или микроскопические данные не могут отличить легочное поражение ВЗК от других гранулематозных заболеваний легких.

Гиперчувствительный пневмонит

Общая диагностическая процедура

Гиперчувствительный пневмонит, синоним внешнего аллергического альвеолита, представляет собой сложный синдром, возникающий в результате многократного воздействия различных антигенных частиц, обнаруженных в окружающей среде [85]. Клинические проявления имеют региональные особенности, например. летний гиперчувствительный пневмонит ограничен Японией. Частицы, вызывающие гиперчувствительный пневмонит, имеют большое разнообразие размером <5 мкм, включая грибковые ( e.грамм. Aspergillus и Penicillium видов), бактериальные, протозойные, животные (в основном птицы) и насекомые белки, а также низкомолекулярные химические соединения ( например, изоцианаты, цинк, чернила и красители) [86]. Гиперчувствительный пневмонит протекает в острой, подострой или хронической клинической форме, и возможно их наложение. Клиническая картина гиперчувствительного пневмонита зависит от нескольких факторов, включая природу и количество вдыхаемого антигена, интенсивность и частоту воздействия, а также иммунный ответ хозяина, который, вероятно, определяется генетическим фоном [85].

Хотя были предложены различные диагностические критерии гиперчувствительного пневмонита [87, 88], ни один из них не был подтвержден. Lacasse et al. [89] предложил модель клинического прогноза для диагностики гиперчувствительного пневмонита (таблица 2). Если все шесть предикторов в этой модели выполнены, вероятность гиперчувствительного пневмонита составляет 98%. Если ни один из шести предикторов не присутствует, вероятность равна 0%. Гистологическая триада гиперчувствительного пневмонита включает перибронхиолярное хроническое воспаление, плохо сформированные мелкие интерстициальные ненекротизирующие гранулемы и очаги организующейся пневмонии.Многоядерные гигантские клетки случайным образом разбросаны внутри интерстициального воспаления и / или стенок бронхиол.

ТАБЛИЦА 2

Предикторы гиперчувствительного пневмонита

Одной из ловушек при диагностике гиперчувствительного пневмонита является эффект курения сигарет. Гиперчувствительный пневмонит у курильщиков встречается реже, чем у некурящих при одинаковом воздействии [90]. Курение сигарет, по-видимому, защищает от развития гиперчувствительного пневмонита. Хотя механизмы защитного действия курения при развитии гиперчувствительного пневмонита плохо изучены, некоторые иммунологические функции, такие как активация макрофагов или пролиферация лимфоцитов, нарушены в легких курильщиков сигарет [88].

Компьютерная томография высокого разрешения

Рентгенография грудной клетки и КТВР обычно являются первыми шагами при обследовании пациента с подозрением на гиперчувствительный пневмонит. Результаты КТВР при остром гиперчувствительном пневмоните могут быть нормальными [91]. У пациентов с более тяжелыми проявлениями острого гиперчувствительного пневмонита HRCT показывает пятнистое или диффузное затухание матового стекла и / или центрилобулярные плохо определяемые небольшие узелки. Консолидация наблюдается редко (рис. 1a – c) [92–97]. Также наблюдается мозаичная перфузия, которая представляет собой косвенные признаки небольшой обструкции дыхательных путей (воздушной ловушки) из-за сопутствующего бронхиолита.Маленькие узелки неспецифичны для острого гиперчувствительного пневмонита, а также наблюдаются при хроническом гиперчувствительном пневмоните.

РИСУНОК 1

Компьютерная томография грудной клетки с высоким разрешением (HRCT) a – c) острого гиперчувствительного пневмонита и d – f) хронического гиперчувствительного пневмонита. КТГ грудной клетки при остром гиперчувствительном пневмоните показывает двустороннюю плотность матового стекла с центрилобулярным микронодулярным акцентом и незначительной консолидацией. КТГ грудной клетки при хроническом гиперчувствительном пневмоните показывает двустороннее ретикулярное затенение, тракционные бронхоэктазы и незначительную мозаичную перфузию вместе с некоторыми микроноузлами.

При подостром гиперчувствительном пневмоните пятнистые воздушные ловушки при сканировании выдоха становятся более заметными, часто с дольчатым распределением [93, 98]. Плохо очерченные небольшие узелки более заметны при подостром гиперчувствительном пневмоните по сравнению с острым гиперчувствительным пневмонитом, которые обычно имеют диаметр менее 5 мм и обычно имеют центрилобулярное распределение. Хотя узелки иногда можно увидеть в легких, обычно они распределяются в верхних и средних долях.В результате значительного совпадения подострого и хронического гиперчувствительного пневмонита симптомы хронического гиперчувствительного пневмонита могут наблюдаться при подостром гиперчувствительном пневмоните в различной степени.

При хроническом гиперчувствительном пневмоните наиболее заметными находками на КТВР являются признаки фиброза легких в сочетании с ослаблением матового стекла и центрилобулярными небольшими узелками. Признаки фиброза легких включают утолщение межлобулярной перегородки, потерю долевого объема, линейное / ретикулярное помутнение, тракционные бронхоэктазы и соты (рис. 1d – f) [92, 99–101].Тяговые бронхоэктазы являются важным прогностическим фактором хронического гиперчувствительного пневмонита. Идиопатический легочный фиброз (IPF) можно отличить от хронического гиперчувствительного пневмонита по базальному преобладанию сотов, отсутствию относительной субплевральной щадящей способности и отсутствию центрилобулярных узелков [99]. Примечательно, что соты наблюдались у 64% пациентов с хроническим гиперчувствительным пневмонитом, что было аналогично частоте, наблюдаемой при IPF [99]. Мозаичная перфузия также может быть полезна для дифференциации IPF от хронического гиперчувствительного пневмонита (отсутствует в IPF, присутствует при гиперчувствительном пневмоните).Неспецифическую интерстициальную пневмонию (NSIP) можно отличить от хронического гиперчувствительного пневмонита по субплевральному сохранению, отсутствию дольчатых областей с затуханием матового стекла и отсутствию сот [102]. Саркоидоз можно дифференцировать от хронического гиперчувствительного пневмонита по разному распределению микронодулей (перилимфатические / субплевральные / вдоль трещин при саркоидозе по сравнению с центрилобулярными при гиперчувствительном пневмоните) и отсутствием мозаичной перфузии при саркоидозе [1].

Бронхоальвеолярный лаваж

БАЛ — высокочувствительный метод выявления гиперчувствительного пневмонита. Увеличение общего числа клеток (обычно> 20 × 10 6 в общем 100 мл ЖБАЛ) с заметным увеличением лимфоцитов (обычно> 50%) характерно для гиперчувствительного пневмонита [103]. Лимфоциты ЖБАЛ показывают самое высокое количество при гиперчувствительном пневмоните среди всех ILD. Это увеличение необычно для фиброзных ILD, таких как IPF [104, 105], и лимфоцитоз BAL с пороговым уровнем 30% благоприятно отличает хронический гиперчувствительный пневмонит от IPF [104].Увеличение CD8 + Т-клеток в ЖБАЛ у пациентов с гиперчувствительным пневмонитом приводит к низкому соотношению CD4 + / CD8 + со средними значениями 0,5–1,5. Однако это соотношение варьирует и может часто увеличиваться при хроническом гиперчувствительном пневмоните. Небольшое количество нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток и, что более характерно, плазматических клеток также обнаруживается в ЖБАЛ [95, 106–109].

Активированные Т-клетки при гиперчувствительном пневмоните демонстрируют складчатые ядра и / или широкую цитоплазму и повышенную экспрессию контрлиганда CD28 [110].Макрофаги также активируются при гиперчувствительном пневмоните, проявляя пенистые макрофаги и повышенную экспрессию CD80 / CD86 [111]. Подмножества лимфоцитов HLA-DR + CD8 + Т-клеток и естественных Т-клеток-киллеров в ЖБАЛ могут дифференцировать гиперчувствительный пневмонит от саркоидоза. Т-клетки естественных киллеров были более чем в семь раз выше, а Т-клетки HLA-DR + CD8 + были в два раза выше при гиперчувствительном пневмоните по сравнению с саркоидозом [112].

Цитокины в ЖБАЛ также различаются при гиперчувствительном пневмоните.CCL18 является членом семейства хемокинов CC и обладает хемотаксическим действием для Т-лимфоцитов. Концентрация CCL18 как в сыворотке, так и в ЖБАЛ была значительно увеличена при гиперчувствительном пневмоните по сравнению с IPF, респираторным бронхиолитом, ILD / десквамативной интерстициальной пневмонией и криптогенной организующей пневмонией [113]. Полиморфизм интерлейкина-6 на лиганде хемокинового мотива CXC CXCL5 (ENA78) в ЖБАЛ был специфическим для гиперчувствительного пневмонита по сравнению с саркоидозом и IPF [114].

Трансбронхиальная криобиопсия

Tomassetti et al. [51] продемонстрировали, что 17% пациентов, в основном с идиопатическим NSIP и гиперчувствительным пневмонитом, были переклассифицированы как IPF после получения гистопатологической информации из образцов трансбронхиальной криобиопсии. Ussavarungsi et al. [52] исследовали диагностическую ценность трансбронхиальной криобиопсии у 74 пациентов с диффузным паренхиматозным заболеванием легких. Они отметили, что наиболее частой гистопатологической картиной было гранулематозное воспаление (n = 12, 16%), что привело к окончательному диагнозу гиперчувствительного пневмонита у шести пациентов (8%).Частота пневмоторакса и кровотечения составила 1,4% и 22% соответственно. Griff et al. [53] продемонстрировали среди 52 пациентов с ILD, что трансбронхиальная криобиопсия была диагностической у шести из семи пациентов (86%) с гиперчувствительным пневмонитом. Несмотря на обнадеживающие результаты трансбронхиальной криобиопсии, использование этого метода пока не рекомендуется в качестве стандартной процедуры для диагностики пневмонита с подозрением на гиперчувствительность, поскольку хронический пневмонит гиперчувствительности и IPF могут быть гистологически похожими, особенно на поздних стадиях.В целом гистологические изменения при хроническом гиперчувствительном пневмоните могут не отличаться от паттернов, обнаруживаемых при других фиброзных заболеваниях легких. При хроническом гиперчувствительном пневмоните сообщалось об изолированных обычных интерстициальных пневмоноподобных или фиброзных паттернах, подобных NSIP. Тем не менее, больший размер образца, полученный с помощью трансбронхиальной криобиопсии, может позволить более уверенно оценить гранулемы и / или другие характерные гистопатологические особенности.

Genetics

Гиперчувствительный пневмонит развивается только у небольшой части людей, подвергшихся воздействию патогенетических антигенов, что позволяет предположить, что дополнительные факторы хозяина / окружающей среды могут играть роль.Falfán-Valenciae et al. [115] исследовал генетическую предрасположенность к гиперчувствительному пневмониту и обнаружил, что частота HLA-DRB1 * 04: 07-DQB1 * 03: 02, DRB1 * 04: 05-DQB1 * 03: 02 и DRB1 * 04: 03- Гаплотипы DQB1 * 03: 02 были выше у пациентов с гиперчувствительным пневмонитом по сравнению со здоровым контролем. Кроме того, комбинация аллелей HLA-DRB1 * 04 и генотипа фактора некроза опухоли-238 GG была значительно увеличена в группе гиперчувствительного пневмонита по сравнению со здоровым контролем (OR 6.93; р = 0,01). Гены низкомолекулярных протеасом (синоним протеасомной субъединицы β ( PSMB )) кодируют субъединицы фермента, который расщепляет белки на пептиды для основного пути класса I комплекса гистосовместимости. Camarena et al. [116] продемонстрировал значительное увеличение частоты генотипа PSMB8 KQ у пациентов с гиперчувствительным пневмонитом по сравнению со здоровым контролем (OR 7,25, 95% ДИ 2,61–21,3; p = 0,000034). Хотя эти данные свидетельствуют о том, что различные генотипы могут повышать риск развития гиперчувствительного пневмонита, в настоящее время нет клинической ценности генетического тестирования для диагностики или дифференциальной диагностики гиперчувствительного пневмонита.

Медикаментозное гранулематозное заболевание легких

Медикаментозное ИЛЗ может проявляться как гранулематозное заболевание легких с внутригрудной и / или средостенной лимфаденопатией или без нее. Обновленную информацию о токсичности лекарств можно найти на сайте www.pneumotox.com. Гранулемы вызванных лекарственными препаратами ILD обычно не вызывают некротизирования. В зависимости от иммунного статуса пациентов необходимы специальные окрашивания и молекулярные анализы, чтобы отличить индуцированные лекарственными средствами ИЛЗ от микобактерий, Pneumocystis или других инфекций.Ряд лекарств (метотрексат, интерферон, Bacillus Calmette-Guérin, инфликсимаб, этанерцепт, лефлуномид, месаламин и сиролимус) могут вызывать гранулемы при респираторных заболеваниях, вызванных лекарственными препаратами. Сама по себе патологическая оценка не позволяет диагностировать гранулематозное заболевание легких, вызванное лекарственными препаратами, поскольку информация о воздействии лекарственных препаратов, вызывающих заболевание, важна для точного диагноза.

Легкое в гидромассажной ванне

Легкое в гидромассажной ванне — это синдром, сочетающий в себе признаки гиперчувствительного пневмонита и M.avium сложная инфекция, возникающая в результате контакта с зараженными горячими ваннами, спа и джакузи. КТГ грудной клетки показывает ослабление матового стекла и рассеянные небольшие узелки. Патологические данные аналогичны таковым при типичном гиперчувствительном пневмоните. Однако интерстициальная пневмония имеет тенденцию быть менее выраженной, и обычно хорошо сформированы некротизирующие гранулемы, которые часто распределяются в просвете дыхательных путей, а не в перибронхиолярном интерстиции [117]. Для диагностики необходимы культуры и история воздействия.

Бериллиоз

Бериллиоз характеризуется гранулематозной реакцией легких на вдыхаемый бериллий. Клинические, радиологические и гистопатологические находки имитируют саркоидоз с лимфангиитическим распределением и вовлечением внутригрудных лимфатических узлов [1]. Помимо гранулем, гистопатология выявляет интерстициальное воспаление, которое скорее напоминает гиперчувствительный пневмонит. Наличие в анамнезе воздействия бериллия и положительный результат теста на трансформацию бериллиевых лимфоцитов имеют решающее значение для точной диагностики бериллиоза.

Тальк-индуцированный гранулематоз

У лиц, злоупотребляющих наркотиками, особенно кокаином и крэком, может развиться широкий спектр острых и хронических заболеваний легких. Способ введения (пероральный, назальный или внутривенный), размер дозы, частота воздействия и наличие связанных веществ связаны с различными легочными проявлениями. Тальк (гидратированный силикат магния) является наиболее часто используемым веществом-носителем для пероральных препаратов. Если такие лекарства вводятся внутривенно наркоманами, типичными патологическими находками являются периваскулярные локализации гранулем, содержащих инородные тела.Тальк содержится в гранулемах в виде пластинчатого вещества [118].

Гранулематоз с полиангиитом

GPA, ранее известный как гранулематоз Вегенера, и микроскопический полиангиит (MPA) определяются как системный васкулит, обычно без эозинофилии, который преимущественно поражает мелкие сосуды, и теперь классифицируются вместе с EGPA в группе, называемой антинейтрофильными цитоплазматическими ANCA) -ассоциированный васкулит (AAV) [119]. Положительная доля протеиназы 3 (PRTN3) -ANCA составляет> 90% при расширенном GPA и 75% при ограниченном GPA без поражения почек [120].Типичными гистологическими находками для GPA являются некротизирующие гранулемы, сопровождающиеся некротизирующим васкулитом, напоминающие абсцессы при малом увеличении.

Cabral et al. [121] исследовали клинические характеристики педиатрических пациентов с AAV в когортном исследовании ARChiVe (Регистр детского васкулита: электронная запись). Пожилой возраст начала заболевания (14 против 11 лет), более частые легочные проявления (74%, против , 44%), менее частые желудочно-кишечные проявления (36%, против , 58%) и менее частая почечная недостаточность, требующая диализа (13 % против 25%) сформировали характерный клинический профиль для пациентов с GPA по сравнению с пациентами с MPA.Хотя диагностическая ценность FDG-PET / CT для GPA ограничена, FDG-PET / CT может быть полезен для обнаружения скрытых участков активности болезни и степени активности болезни [122].

Меркель et al. [123] идентифицировал аллели риска, относящиеся к AAV, в исследовании ассоциации всего генома и последующей репликации с участием 1986 пациентов с AAV. Они обнаружили, что варианты HLA-DPB1 и HLA-DPA1 были связаны с GPA, а варианты HLA-DQA2 и HLA-DQB1 были связаны с MPA.Локусы PRTN3, и SERPINA1 (член 1 семейства серпинов) также были связаны с GPA.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

EGPA, ранее известный как синдром Черга-Стросса, определяется как некротизирующее гранулематозное воспаление с выраженной инфильтрацией эозинофилов в дыхательных путях, с некротизирующим васкулитом, преимущественно поражающим сосуды малого и среднего размера и связанным с астма и эозинофилия [119]. Астма и эозинофилия> 1.5 × 10 9 L –1 или 10% лейкоцитов можно найти у всех пациентов с EGPA [124]. Патологическое обследование способствует диагностике EGPA у 57% пациентов, демонстрирующих некротизирующий васкулит сосудов малого и среднего размера (18%), лейкоцитокластический капиллярит (13%), эозинофильную инфильтрацию артериальной стенки (8%) или прилегающие ткани (18%), внесосудистые гранулемы (6%) и / или гигантские клетки (4%). Преобладающие особенности КТВР включают помутнение матового стекла (39%), утолщение бронхиальной стенки (32%), уплотнение (28%) и микронузлы (<3 мм) (24%).Дифференциалы БАЛ показывают среднюю эозинофилию 33%. ANCA положительны на момент постановки диагноза у 31% пациентов [124].

Рецептор 3B Fcγ (FCGR3B) в основном экспрессируется на нейтрофилах и способствует очищению иммунных комплексов нейтрофилами. Martorana et al. [125] продемонстрировал, что дефицит FCGR3B предрасполагает к EGPA и особенно связан с васкулитом при биопсии (OR 3,23, 95% ДИ 1,3–8,02; p = 0,008).

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки представляют собой некротизирующие гранулемы, наблюдаемые у 20% пациентов с ревматоидным артритом.Обычно они локализуются подкожно, но могут также встречаться в легких в виде субплевральных некробиотических узелков, множественных или одиночных, с частотой менее 1% [126]. Размер этих узелков колеблется от 1 до 10 мм. Типичные патологические находки включают обильный центральный некроз с ободком из палисадных гистиоцитов, окруженных инфильтратами лимфоцитов и плазматических клеток. Хотя васкулит может быть обнаружен, некротизирующий васкулит отсутствует [127].

Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса (PLCH), синоним эозинофильной гранулемы, является редким заболеванием легких неизвестной причины, поражающим в основном молодых людей [128–130].Поскольку почти все пациенты с ЛКГ у взрослых недавно курили сигареты, курение, по-видимому, является одним из важных этиологических факторов. Клинические проявления PLCH обычно неспецифичны, и симптомы включают непродуктивный кашель, одышку, усталость, боль в груди, потерю веса и лихорадку. Однако у некоторых пациентов с ПЛКГ наблюдается опасная для жизни полиорганная недостаточность. КТГ грудной клетки обычно показывает множественные кисты и узелки с преобладанием средних и верхних долей. Эти кисты могут быть изолированными или сливными, иногда имитируя центрилобулярную эмфизему [128].Узелки обычно плохо очерченные или звездчатые, размером 2–10 мм [131, 132].

PLCH патологически характеризуется накоплением активированных клеток Лангерганса в гранулемах, сопровождаемых эозинофилами и лимфоцитами. Гранулемы PLCH связаны с образованием кистозных структур размером более 1 см. Анализ ЖБАЛ обычно показывает присутствие клеток CD1a + и / или CD207 (Лангерин) + (клетки Лангерганса), составляющих> 5% от общего числа клеток [105].Однако пороговое значение 5% окончательно не установлено, и <5% клеток Лангерганса не исключает диагноз PLCH. Низкую долю клеток Лангерганса можно увидеть в других клинических условиях, в том числе у курильщиков, других ИЛЗ и бронхиолоальвеолярной карциномы. Диагностическая ценность TBLB ограничена и составляет всего от 10% до 40% из-за очагового распределения поражений [133].

Сканирование FDG-PET показывает повышенное поглощение PLCH гранулемами. Положительное поглощение ФДГ с большей вероятностью связано с узловым рентгенографическим паттерном, тогда как отрицательное поглощение ФДГ с большей вероятностью связано с кистозным паттерном с меньшим количеством узелков [134].Оберт и др. [135] недавно продемонстрировал, что FDG-PET может иметь некоторую полезность для оценки внелегочных поражений PLCH (, например, костей и щитовидной железы). Однако чувствительность ФДГ-ПЭТ к поражению легких была низкой (трое из 12 пациентов (25%)). Соответственно, роль FDG-PET в диагностике PLCH в настоящее время ограничена.

Гранулематозно-лимфоцитарная интерстициальная болезнь легких

Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН) — это первичный иммунодефицит, характеризующийся дисфункцией В-лимфоцитов и гипогаммаглобулинемией.У пациентов с ОВИН часто наблюдаются рецидивирующие инфекции дыхательных путей [136]. Гранулематозное и лимфопролиферативное воспаление иногда поражает мелкие дыхательные пути и легочный интерстиций, это называется гранулематозно-лимфоцитарным ILD (GLILD). Патологические изменения сложны и включают фолликулярный бронхиолит, лимфоидную гиперплазию, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию и саркоидоподобные гранулематозные реакции. Частота ГЛИЛЗ при ОВИН колеблется от 8% до 22% [137]. Нарушение функции Т-клеток и последующее нарушение работы с антигенами рассматривается как возможный механизм GLILD [138].

Общие физические признаки GLILD включают одышку, спленомегалию, лимфаденопатию и / или заболевание печени в контексте мультисистемного гранулематозного / воспалительного поражения. Функциональные тесты легких показывают ограничительную картину с низкой диффузионной способностью легких по монооксиду углерода. При диагностике GLILD необходимо бронхоскопическое исследование на бактериальные и микобактериальные культуры. Нет единого мнения по другим тестам, включая TBLB, ПЦР на микобактерии, другие атипичные патогены, включая вирусы, стандартные тесты на Pneumocystis , дифференциацию клеток ЖБАЛ и фенотипирование лимфоцитов [137].

Типичные радиологические находки GLILD на КТВР включают твердые узелки (<3 см), полутвердые узелки, помутнения в виде матового стекла, пятнистые уплотнения, ретикулярную плотность, увеличенные прикорневые и / или средостенные лимфатические узлы и спленомегалию [137]. FDG-PET / CT может быть полезным для обнаружения областей повышенной метаболической активности в легких и лимфатических узлах, которые могут быть обнаружены с помощью FDG-PET / CT, даже если лимфатические узлы не увеличены [139].

Рекомендуются патологические исследования, включая иммуноокрашивание на CD3, CD4, CD8 и CD20, а также оценку клональности для исключения лимфомы, поскольку существует повышенный риск развития злокачественной лимфомы у пациентов с ОВИН [137].Наличие гранулематозного воспаления, перибронхиолярной лимфоидной пролиферации, интерстициальной лимфоидной пролиферации и преобладания клеток CD4 + наводит на мысль о GLILD. Напротив, наличие эозинофилов не характерно для GLILD.

Аспирационная пневмония

Аспирация различных веществ, включая ротоглоточные бактерии, инородные тела и содержимое желудка, приводит к аспирационной пневмонии. Типичные патологические находки включают острую некротизирующую бронхопневмонию, сопровождающуюся гранулемами инородного тела или многоядерными гигантскими клетками, содержащими аспирированный инородный материал [140].Также может быть обнаружена организующаяся пневмония. Не сообщалось о последних достижениях в повышении точности диагностики аспирационной пневмонии.

Дифференциальная диагностика болезней Кавасаки

  • Son MBF, Newburger JW. Болезнь Кавасаки. Педиатр Ред. . 2018 Февраль 39 (2): 78-90. [Медлайн].

  • McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW et al. Диагностика, лечение и долгосрочное ведение болезни Кавасаки: научное заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2017 25 апреля. 135 (17): e927-e999. [Медлайн].

  • Satou GM, Giamelli J, Gewitz MH. Болезнь Кавасаки: диагностика, лечение и долгосрочные последствия. Cardiol Ред. . 2007 июль-август. 15 (4): 163-9. [Медлайн].

  • Wood L, Tulloh R. Болезнь Кавасаки: диагностика, лечение и сердечные последствия. Эксперт Rev Cardiovasc Ther . 2007 май. 5 (3): 553-61. [Медлайн].

  • Newburger JW, Takahashi M, Burns JC, Beiser AS, Chung KJ, Duffy CE и др.Лечение синдрома Кавасаки внутривенным гамма-глобулином. N Engl J Med . 1986, 7 августа. 315 (6): 341-7. [Медлайн].

  • Кавамура Ю., Канаи Т., Такешита С., Нонояма С. Использование ингибитора трипсина в моче улинастатин при острой болезни Кавасаки. Нихон Риншо . 2014 Сентябрь 72 (9): 1650-3. [Медлайн].

  • Кавасаки Т. [Острый фебрильный кожно-слизистый синдром с лимфоидным поражением со специфическим шелушением пальцев рук и ног у детей]. Ареруги . 1967, 16 (3): 178-222. [Медлайн].

  • Мелиш М.Э., Хикс Р.М., Ларсон Э.Дж. Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов в США. Ам Дж. Дис Детский . Июнь 1976 г., 130 (6): 599-607. [Медлайн].

  • Rowley AH, Shulman ST. Патогенез и лечение болезни Кавасаки. Expert Rev Anti Infect Ther . 2010 8 (2): 197-203. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Burns JC, Shimizu C, Shike H, Newburger JW, Sundel RP, Baker AL, et al.Анализ семейных ассоциаций предполагает участие ИЛ-4 в предрасположенности к болезни Кавасаки. Гены иммунной . 2005 6 августа (5): 438-44. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ли Т.Дж., Чун Дж.К., Ён С.И., Шин Дж.С., Ким Д.С. Повышенный уровень фактора ингибирования миграции макрофагов в сыворотке крови у пациентов с болезнью Кавасаки. Сканд Дж. Ревматол . 2007 май-июнь. 36 (3): 222-5. [Медлайн].

  • Leung DY, Schlievert PM, Meissner HC. Иммунопатогенез и лечение синдрома Кавасаки. Революционный артрит . 1998 Сентябрь 41 (9): 1538-47. [Медлайн].

  • Пьетра Б.А., Де Иносенсио Дж., Джаннини Э.Х., Хирш Р. Репертуар семейства TCR V beta и маркеры активации Т-клеток при болезни Кавасаки. Дж Иммунол . 1994 15 августа. 153 (4): 1881-8. [Медлайн].

  • Wang CL, Wu YT, Liu CA, Kuo HC, Yang KD. Болезнь Кавасаки: инфекция, иммунитет и генетика. Педиатр Инфекция Дис. J . 2005 24 ноября (11): 998-1004. [Медлайн].

  • Оноучи Ю.Гены предрасположенности к болезни Кавасаки. Нихон Риншо . 2014 Сентябрь 72 (9): 1554-60. [Медлайн].

  • Treadwell TA, Maddox RA, Holman RC, Belay ED, Shahriari A, Anderson MS, et al. Исследование факторов риска синдрома Кавасаки в Колорадо. Педиатр Инфекция Дис. J . 2002 21 октября (10): 976-8. [Медлайн].

  • Burns JC, Glodé MP. Синдром Кавасаки. Ланцет . 2004 7-13 августа. 364 (9433): 533-44. [Медлайн].

  • Мелиш М.Э., Хикс Р.В.Синдром Кавасаки: клинические особенности. Патофизиология, этиология и терапия. Дж. Ревматол. Препарат . 1990 Сентябрь 24: 2-10. [Медлайн].

  • Леунг Д.Ю., Мейснер Х.С., Фултон Д.Р., Мюррей Д.Л., Котцин Б.Л., Шливерт П.М. Синдром токсического шока, токсин-секретирующий Staphylococcus aureus при синдроме Кавасаки. Ланцет . 4 декабря 1993 г. 342 (8884): 1385-8. [Медлайн].

  • Янагава Х., Накамура Ю., Яширо М., Одзима Т., Танихара С., Оки И. и др. Результаты общенационального эпидемиологического исследования болезни Кавасаки в 1995 и 1996 годах в Японии. Педиатрия . 1998 декабрь 102 (6): E65. [Медлайн].

  • Янагава Х., Яширо М., Накамура И., Кавасаки Т., Като Х. Эпидемиологические картины болезни Кавасаки в Японии: из общенационального обследования заболеваемости в 1991 и 1992 годах. Педиатрия . 1995 апр. 95 (4): 475-9. [Медлайн].

  • Пинна Г.С., Кафецис Д.А., Целкас О.И., Скеваки ЦЛ. Болезнь Кавасаки: обзор. Антиквариат . 21 июня 2008 г. (3): 263-70. [Медлайн].

  • Caquard M, Parlier G, Siret D. [Семейное наблюдение за болезнью Кавасаки: 2 случая у сестры и брата]. Арх. Педиатр . 2006 май. 13 (5): 453-5. [Медлайн].

  • Burns JC, Shimizu C, Gonzalez E, Kulkarni H, Patel S, Shike H, et al. Генетические вариации пары рецептор-лиганд CCR5 и CCL3L1 являются важными детерминантами предрасположенности к болезни Кавасаки. Дж. Заразить Дис . 15 июля 2005 г. 192 (2): 344-9. [Медлайн].[Полный текст].

  • Уэхара Р., Яширо М., Накамура И., Янагава Х. Клинические особенности пациентов с болезнью Кавасаки, родители которых имели такое же заболевание. Арх Педиатр Адолеск Мед . 2004 Декабрь 158 (12): 1166-9. [Медлайн].

  • Мейсон У.Х., Такахаши М., Шнайдер Т. Рецидив болезни Кавасаки в большой городской когорте в США. В: Такахаши М., Тауберт К., ред. Труды Четвертого Международного симпозиума по болезни Кавасаки .Даллас, Техас: Американская кардиологическая ассоциация; 1993: 21-6 .:

  • Като С., Кимура М., Цудзи К., Кусакава С., Асаи Т., Джуджи Т. и др. Антигены HLA при болезни Кавасаки. Педиатрия . 1978 Февраль 61 (2): 252-5. [Медлайн].

  • Matsuda I, Hattori S, Nagata N, Fruse A, Nambu H. HLA-антигены при синдроме кожно-слизистых лимфатических узлов. Ам Дж. Дис Детский . 1977 декабрь 131 (12): 1417-8. [Медлайн].

  • Онучи Ю., Тамари М., Такахаши А., Цунода Т., Яширо М., Накамура Ю. и др.Полногеномный анализ сцепления болезни Кавасаки: доказательства сцепления с хромосомой 12. J Hum Genet . 2007. 52 (2): 179-90. [Медлайн].

  • Dergun M, Kao A, Hauger SB, Newburger JW, Burns JC. Семейное распространение синдрома Кавасаки в Северной Америке. Арх Педиатр Адолеск Мед . 2005 сентябрь 159 (9): 876-81. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ньюбургер Дж. У., Тауберт К. А., Шульман С. Т., Роули А. Х., Гевиц М. Х., Такахаши М. и др. Резюме и тезисы седьмого Международного симпозиума по болезни Кавасаки: 4-7 декабря 2001 г., Хаконэ, Япония. Педиатр Рес . 2003 января, 53 (1): 153-7. [Медлайн].

  • Burns JC, Cayan DR, Tong G, Bainto EV, Turner CL, Shike H, et al. Сезонность и временная кластеризация синдрома Кавасаки. Эпидемиология . 2005 16 марта (2): 220-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Onouchi Y, Gunji T., Burns JC, Shimizu C, Newburger JW, Yashiro M, et al. Функциональный полиморфизм ITPKC, связанный с восприимчивостью к болезни Кавасаки и образованием аневризм коронарных артерий. Нат Генет . 2008 январь 40 (1): 35-42. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Breunis WB, Biezeveld MH, Geissler J, Kuipers IM, Lam J, Ottenkamp J, et al. Полиморфизм генов хемокиновых рецепторов и предрасположенность к болезни Кавасаки. Клин Эксперимент Иммунол . 2007 Октябрь 150 (1): 83-90. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мамтани М., Мацубара Т., Симидзу С. и др. Связь гаплотипов CCR2-CCR5 и количества копий CCL3L1 с болезнью Кавасаки, поражениями коронарных артерий и реакциями ВВИГ у японских детей. PLoS Один . 7 июля 2010 г .; 5 (7): e11458:

  • Taniuchi S, Masuda M, Teraguchi M, Ikemoto Y, Komiyama Y, Takahashi H и др. Полиморфизм Fc гамма RIIa может влиять на эффективность терапии гамма-глобулином при болезни Кавасаки. Дж. Клин Иммунол . 2005 июл.25 (4): 309-13. [Медлайн].

  • Holman RC, Belay ED, Christensen KY, Folkema AM, Steiner CA, Schonberger LB. Госпитализации по поводу синдрома Кавасаки среди детей в США, 1997-2007 гг. Педиатр Инфекция Дис. J . 2010 июн.29 (6): 483-8. [Медлайн].

  • Макино Н., Накамура Ю., Яширо М., Эй Р., Цубои С., Аояма Ю. и др. Описательная эпидемиология болезни Кавасаки в Японии, 2011-2012 гг .: по результатам 22-го общенационального исследования. Дж. Эпидемиол. . 2015. 25 (3): 239-45. [Медлайн].

  • Burns JC, Mason WH, Hauger SB, Janai H, Bastian JF, Wohrley JD и др. Инфликсимаб при рефрактерном синдроме Кавасаки. Педиатр Дж. . 2005 г., май. 146 (5): 662-7. [Медлайн].

  • Park YW, Han JW, Park IS, Kim CH, Cha SH, Ma JS и др. Болезнь Кавасаки в Корее, 2003-2005 гг. Педиатр Инфекция Дис. J . 2007 Сентябрь 26 (9): 821-3. [Медлайн].

  • Huang GY, Ma XJ, Huang M, Chen SB, Huang MR, Gui YH и др. Эпидемиологические картины болезни Кавасаки в Шанхае с 1998 по 2002 год. J Epidemiol . 2006 16 января (1): 9-14. [Медлайн].

  • Ройл Дж. А., Уильямс К., Эллиотт Э., Шоллер Дж., Нолан Т., Аллен Р. и др.Болезнь Кавасаки в Австралии, 1993-95 гг. Арка Дис Детский . 1998, январь 78 (1): 33-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Харнден А., Алвес Б., Шейх А. Рост заболеваемости болезнью Кавасаки в Англии: анализ данных о госпитализации. BMJ . 2002 15 июня. 324 (7351): 1424-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lin YT, Manlhiot C, Ching JC, Han RK, Nield LE, Dillenburg R, et al. Повторное систематическое наблюдение за болезнью Кавасаки в Онтарио с 1995 по 2006 гг. Педиатр Интерн. . 2010 Октябрь 52 (5): 699-706. [Медлайн].

  • Накамура Ю. Эпидемиология болезни Кавасаки. Нихон Риншо . 2014 Сентябрь 72 (9): 1536-41. [Медлайн].

  • Вольф А.Е., Хансен К.Э., Заковски Л. Острая болезнь Кавасаки: не только для детей. Дж. Интерн. Мед. Наук . 2007 май. 22 (5): 681-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Станкович К., Миаилес П., Бессис Д., Ферри Т., Бруссоль С., Сев П.Синдромы Кавасаки у ВИЧ-инфицированных взрослых. J Заразить . 2007 декабрь 55 (6): 488-94. [Медлайн].

  • Manlhiot C, Yeung RS, Clarizia NA, Chahal N, McCrindle BW. Болезнь Кавасаки для самых разных возрастных категорий. Педиатрия . 2009 Сентябрь 124 (3): e410-5. [Медлайн].

  • Болезнь Гедалии А. Кавасаки: через 40 лет после первоначального сообщения. Curr Rheumatol Rep . 2007 августа 9 (4): 336-41. [Медлайн].

  • Ким Т., Чой В., Ву Ч.В., Чой Б., Ли Дж., Ли К. и др.Прогностические факторы риска аномалий коронарных артерий при болезни Кавасаки. Eur J Педиатр . 2007 май. 166 (5): 421-5. [Медлайн].

  • Йео Й, Ким Т., Ха К, Джанг Дж, Ли Дж, Ли К. и др. Неполная болезнь Кавасаки у пациентов младше 1 года: возможный неотъемлемый фактор риска. Eur J Педиатр . 2009 Февраль 168 (2): 157-62. [Медлайн].

  • Кобаяси Т., Иноуэ Ю., Такеучи К., Окада Ю., Тамура К., Томомаса Т. и др.Прогнозирование невосприимчивости к внутривенному введению иммуноглобулинов у пациентов с болезнью Кавасаки. Тираж . 6 июня 2006 г. 113 (22): 2606-12. [Медлайн].

  • Gupta-Malhotra M, Gruber D, Abraham SS, Roman MJ, Zabriskie JB, Hudgins LC, et al. Атеросклероз у выживших после болезни Кавасаки. Педиатр Дж. . 2009 Октябрь 155 (4): 572-7. [Медлайн].

  • Китамура С., Цуда Э., Кобаяси Дж., Накадзима Х., Йошикава Ю., Ягихара Т. и др.Двадцатипятилетний результат педиатрического шунтирования коронарной артерии при болезни Кавасаки. Тираж . 2009 г. 7 июля. 120 (1): 60-8. [Медлайн].

  • Бейкер А.Л., Лу М., Миних Л.Л., Ац А.М., Кляйн Г.Л., Корсин Р. и др. Сопутствующие симптомы за десять дней до постановки диагноза болезни Кавасаки. Педиатр Дж. . 2009 апр. 154 (4): 592-595.e2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC и др.Диагностика, лечение и долгосрочное ведение болезни Кавасаки: заявление для медицинских работников от Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2004 26 октября. 110 (17): 2747-71. [Медлайн].

  • Хан Р.К., Синклер Б., Ньюман А., Сильверман Э.Д., Тейлор Г.В., Уолш П. и др. Распознавание и лечение болезни Кавасаки. CMAJ . 2000 21 марта.162 (6): 807-12. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Turnier JL, Anderson MS, Heizer HR, Jone PN, Glodé MP, Dominguez SR. Сопутствующие респираторные вирусы и болезнь Кавасаки. Педиатрия . 2015 24 августа [Medline].

  • Боггс В. Сопутствующие респираторные вирусы, часто встречающиеся у детей с болезнью Кавасаки. http://www.medscape.com/viewarticle/850157. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/850157. 31 августа 2015 г .; Доступ: 14 сентября 2015 г.

  • Болезнь Хендерсона Д. Кавасаки, диагностируемая по белкам мочи? Медицинские новости Medscape. 26 декабря 2012 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/776728. Доступ: 8 января 2013 г.

  • Kentsis A, Shulman A, Ahmed S, Brennan E, Monuteaux MC et al. Протеомика мочи для открытия улучшенных диагностических маркеров болезни Кавасаки. ЭМБО Мол Мед . 2012 20 декабря. [Medline].

  • Страховка ED, Maddox RA, Holman RC, Curns AT, Ballah K, Schonberger LB.Синдром Кавасаки и факторы риска аномалий коронарных артерий: США, 1994-2003 гг. Педиатр Инфекция Дис. J . 2006 25 марта (3): 245-9. [Медлайн].

  • Goo HW, Park IS, Ko JK, Kim YH. Коронарная КТ-ангиография и МР-ангиография болезни Кавасаки. Педиатр Радиол . 2006 июл. 36 (7): 697-705. [Медлайн].

  • Mavrogeni S, Papadopoulos G, Douskou M, Kaklis S, Seimenis I, Baras P, et al. Магнитно-резонансная ангиография эквивалентна рентгеновской коронарной ангиографии для оценки коронарных артерий при болезни Кавасаки. Джам Колл Кардиол . 2004 18 февраля. 43 (4): 649-52. [Медлайн].

  • Newburger JW, Фултон DR. Болезнь Кавасаки. Curr Opin Педиатр . 2004 Октябрь 16 (5): 508-14. [Медлайн].

  • Hinze CH, Graham TB, Sutherell JS. Болезнь Кавасаки без лихорадки. Педиатр Инфекция Дис. J . 2009 28 октября (10): 927-8. [Медлайн].

  • Printz BF, Sleeper LA, Newburger JW, Minich LL, Bradley T., Cohen MS, et al.Некоронарные сердечные аномалии связаны с расширением коронарных артерий и лабораторными маркерами воспаления при острой болезни Кавасаки. Джам Колл Кардиол . 2011 г. 4. 57 (1): 86-92. [Медлайн].

  • Синдром Уидона Р. Кавасаки: паттерн васкулопатической реакции В :. Патология . 2002: 238-9:

  • Уэхара Р., Яширо М., Оки И., Накамура И., Янагава Х. Режимы повторного лечения для пациентов с острой стадией болезни Кавасаки, которые не ответили на начальную внутривенную терапию иммуноглобулинами: анализ из 17-го общенационального исследования. Педиатр Интерн. . 2007 августа 49 (4): 427-30. [Медлайн].

  • Tremoulet AH, Best BM, Song S, Wang S, Corinaldesi E, Eichenfield JR, et al. Устойчивость к внутривенному введению иммуноглобулинов у детей с болезнью Кавасаки. Педиатр Дж. . 2008 июль 153 (1): 117-21. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Sittiwangkul R, Pongprot Y, Silvilairat S, Phornphutkul C. Ведение и исход внутривенной гаммаглобулинорезистентной болезни Кавасаки. Сингапур Мед. J .2006 Сентябрь 47 (9): 780-4. [Медлайн].

  • Зулиан Ф., Занон Дж., Мартини Дж., Месколи Дж., Миланези О. Эффективность инфликсимаба при хронической рефрактерной болезни Кавасаки. Clin Exp Rheumatol . 2006 июль-авг. 24 (4): 453. [Медлайн].

  • Стенбог Э.В., Виндельборг Б., Хёрлик А., Херлин Т. Эффект блокады TNF-альфа при сложной, рефрактерной болезни Кавасаки. Сканд Дж. Ревматол . 2006 июль-авг. 35 (4): 318-21. [Медлайн].

  • Burns JC, Best BM, Mejias A, Mahony L, Fixler DE, Jafri HS, et al.Инфликсимаб для лечения внутривенной иммуноглобулинорезистентной болезни Кавасаки. Педиатр Дж. . 2008 декабрь 153 (6): 833-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Юн Ю., Ким Дж., Хонг Ю.М., Сон С. Инфликсимаб как первое повторное лечение пациентов с болезнью Кавасаки, устойчивой к начальному внутривенному введению иммуноглобулина. Педиатр Инфекция Дис. J . 2015 15 декабря. [Medline].

  • Hsieh KS, Weng KP, Lin CC, Huang TC, Lee CL, Huang SM. Лечение острой болезни Кавасаки: новый взгляд на роль аспирина в лихорадочной стадии. Педиатрия . 2004 декабрь 114 (6): e689-93. [Медлайн].

  • Baumer JH, Love SJ, Gupta A, Haines LC, Maconochie I, Dua JS. Салицилат для лечения болезни Кавасаки у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 октября 2006 г. CD004175. [Медлайн].

  • Иноуэ Y, Окада Y, Шинохара М., Кобаяши Т., Кобаяси Т., Томомаса Т. и др. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование кортикостероидов в первичной терапии болезни Кавасаки: клиническое течение и исходы коронарных артерий. Педиатр Дж. . 2006 сентябрь 149 (3): 336-341. [Медлайн].

  • Кобаяси Т., Саджи Т., Отани Т., Такеучи К., Накамура Т., Аракава Х. и др. Эффективность иммуноглобулина в сочетании с преднизолоном для профилактики аномалий коронарных артерий при тяжелой болезни Кавасаки (исследование RAISE): рандомизированное открытое исследование со слепыми конечными точками. Ланцет . 2012 28 апреля. 379 (9826): 1613-20. [Медлайн].

  • Newburger JW, Sleeper LA, McCrindle BW, Minich LL, Gersony W, Vetter VL, et al.Рандомизированное испытание импульсной терапии кортикостероидами для первичного лечения болезни Кавасаки. N Engl J Med . 2007 15 февраля. 356 (7): 663-75. [Медлайн].

  • Athappan G, Gale S, Ponniah T. Кортикостероидная терапия для первичного лечения болезни Кавасаки — масса доказательств: метаанализ и систематический обзор литературы. Cardiovasc J Afr . 2009 июль-авг. 20 (4): 233-6. [Медлайн].

  • Chen S, Dong Y, Kiuchi MG, Wang J, Li R, Ling Z и др.Осложнение коронарной артерии при болезни Кавасаки и важность раннего вмешательства: систематический обзор и метаанализ. Педиатр JAMA . 2016 17 октября [Medline].

  • Свифт Д. Болезнь Кавасаки: добавление кортикостероидов к начальному ВВИГ. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/870767. 21 октября 2016 г .; Дата обращения: 25 октября 2016 г.

  • Salguero JS, Durán DG, Peracaula CS, Iznardi CR, Tardío JO.[Рефрактерная болезнь Кавасаки с коронарными аневризмами, леченная инфликсимабом]. Педиатр (Barc) . 2010 ноябрь 73 (5): 268-71. [Медлайн].

  • Rizk SR, El Said G, Daniels LB, Burns JC, El Said H, Sorour KA и др. Острая ишемия миокарда у взрослых, вторичная по отношению к болезни Кавасаки, пропущенной в детстве. Ам Дж. Кардиол . 2014 29 ноября. [Medline].

  • Son MB, Gauvreau K, Ma L, Baker AL, Sundel RP, Fulton DR, et al. Лечение болезни Кавасаки: анализ 27 детских больниц США с 2001 по 2006 гг. Педиатрия . 2009 Июль 124 (1): 1-8. [Медлайн].

  • Falcini F, Ozen S, Magni-Manzoni S, Candelli M, Ricci L, Martini G и др. Различие между неполным и атипичным синдромом Кавасаки по сравнению с другими лихорадочными заболеваниями в детстве: результаты международного исследования, основанного на регистрах. Clin Exp Rheumatol . 2012 сен-окт. 30: 799-804. [Медлайн].

  • Янагава Х., Накамура Ю., Яширо М., Уэхара Р., Оки И., Каяба К. Заболеваемость болезнью Кавасаки в Японии: общенациональные исследования 1999-2002 гг. Педиатр Интерн. . 2006 августа 48 (4): 356-61. [Медлайн].

  • Pannaraj PS, Turner CL, Bastian JF, Burns JC. Неспособность диагностировать болезнь Кавасаки в крайнем детском возрасте. Педиатр Инфекция Дис. J . 2004 23 августа (8): 789-91. [Медлайн].

  • Choi JY, Park SY, Choi KH, Park YH, Lee YH. Клиническая характеристика болезни Кавасаки при стерильной пиурии. Корейский J Pediatr . 2013 Январь 56 (1): 13-8. [Медлайн].[Полный текст].

  • Wilder MS, Palinkas LA, Kao AS, Bastian JF, Turner CL, Burns JC. Несвоевременная диагностика врачами способствует развитию аневризм коронарных артерий у детей с синдромом Кавасаки. Педиатр Инфекция Дис. J . 2007 26 марта (3): 256-60. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Номура Ю., Арата М., Корияма С., Масуда К., Морита Ю., Хазеки Д. и др. Тяжелая форма болезни Кавасаки, проявляющаяся только лихорадкой и шейной лимфаденопатией при поступлении. Педиатр Дж. . 2010 май. 156 (5): 786-91. [Медлайн].

  • Уллоа-Гутьеррес Р., Акон-Рохас Ф., Камачо-Бадилья К., Сориано-Фальяс А. Пустулезная сыпь при синдроме Кавасаки. Педиатр Инфекция Дис. J . 2007 26 декабря (12): 1163-5. [Медлайн].

  • Heuclin T, Dubos F, Hue V, Godart F, Francart C, Vincent P и др. Повышенная частота выявления болезни Кавасаки с использованием нового диагностического алгоритма, включая раннее использование эхокардиографии. Педиатр Дж. .2009 ноябрь 155 (5): 695-9.e1. [Медлайн].

  • Канамару Х., Сато Ю., Такаяма Т., Аюсава М., Карасава К., Сумитомо Н. и др. Оценка аномалий коронарных артерий с помощью мультиспиральной компьютерной томографии у подростков и молодых людей с болезнью Кавасаки. Ам Дж. Кардиол . 2005 15 февраля. 95 (4): 522-5. [Медлайн].

  • Dadlani GH, Gingell RL, Orie JD, Roland JM, Najdzionek J, Lipsitz SR, et al. Кальцификации коронарных артерий в отдаленном периоде наблюдения за болезнью Кавасаки. Am Heart J . 2005 ноябрь 150 (5): 1016. [Медлайн].

  • Chen X, Zhao ZW, Li L, Chen XJ, Xu H, Lou JT и др. Гиперкоагуляция и повышение уровня триглицеридов в крови являются характеристиками болезни Кавасаки. Липиды здоровья . 2015 30 декабря. 14 (1): 166. [Медлайн].

  • Watanabe K, Suzuki H, Jiang M, Haniu H, Numano F, Hoshina S и др. Растворимый LR11 — новый биомаркер сосудистых поражений на поздних сроках после болезни Кавасаки. Атеросклероз .2015 29 декабря. 246: 94-97. [Медлайн].

  • Филлипс Б. Обзор: кортикостероиды с внутривенным иммуноглобулином снижают частоту образования аневризмы коронарной артерии у пациентов с болезнью Кавасаки. Arch Dis Детское обучение, изд. . 2013 7 февраля [Medline].

  • Дуглас Д. IVIG плюс преднизолон многообещающий при рефрактерной болезни Кавасаки. Медскап . 18 марта 2013 г. [Полный текст].

  • Кобаяси Т., Кобаяси Т., Морикава А. и др.Эффективность внутривенного иммуноглобулина в сочетании с преднизолоном после резистентности к первоначальному внутривенному лечению иммуноглобулином острой болезни Кавасаки. Педиатр Дж. . Август 2013 г. 163 (2): 521-526.e1. [Медлайн].

  • Большой сдвиг разлома, достигающий максимума в траншее во время землетрясения в Тохоку-оки 2011 г.

    Дифференциальная батиметрия до и после землетрясения

    Во время землетрясения морское дно по обеим сторонам траншеи перемещалось в противоположных направлениях, при этом смещение стороны суши значительно увеличивалось. больше, чем со стороны моря 13 .Для каждой точки морского дна с фиксированными географическими координатами (долгота и широта) глубина воды изменяется из-за движения и деформации наклонного дна. Дифференциальная батиметрия — это изменение глубины воды (рис. 2).

    Рис. 2: Карикатура, иллюстрирующая возникновение дифференциальной батиметрии в результате субдукционного землетрясения с прорывом траншеи.

    Сплошные и пунктирные линии показывают батиметрию до и после землетрясения соответственно. В то время как косейсмическая деформация имеет длинноволновую форму, местные вариации наклона морского дна могут приводить к уменьшению или увеличению когерентных коротковолновых характеристик батиметрии.

    SeaBeam 2112 с частотой 12 кГц и шириной луча 2 ° × 2 ° использовался для сбора данных батиметрии вдоль трассы MY102 (рис. 1, вставка) в 1999, 2004 и 2011 годах, примерно через 10 дней после землетрясения. 1 . Используя в качестве ориентира сторону трассы, обращенную к морю, Fujiwara et al . 1 вычислила дифференциальную батиметрию стороны суши (рис. 3d), далее называемую наблюдаемой дифференциальной батиметрией (ODB). При расчете ODB использовались только измерения внутреннего луча в пределах ширины полосы обзора 45 ° из общей доступной ширины полосы обзора 120 °, поскольку неопределенности в скорости звука в воде влияют на внутренний луч в меньшей степени, чем на внешний луч.Путем взаимной корреляции батиметрии до и после землетрясения, Fujiwara et al . По оценкам 1 , горизонтальное движение на 50 м по горизонтали и вертикальное на 10 м по отношению к морю. Эта приблизительная оценка не использовала моделирование деформации.

    Рисунок 3: Оптимальная модель SDB вдоль центрального коридора.

    Расположение коридора показано на врезке к рис. 1. ( a ) Распределение сдвигов разлома на 40 км в сторону моря. ( b ) Остаток между SDB ( c ) и ODB 1999–2011 ( d ).( c ) SDB произведен с использованием распределения скольжения, показанного в a . ( d ) 1999–2011 ODB. ( e ) Батиметрические данные получены в 1999 году. Сегмент глубоководной террасы (<3500 м; затененный в b e ) имеет большие неопределенности в скорости звука в воде и интерпретируемой глубине морского дна. Возможные подводные оползни на оси траншеи в SDB не моделируются. Следовательно, эти сегменты, а также участки в сторону моря от траншеи не учитываются при расчете r.m.s.d. ( f ) Разрез сейсморазведки по той же трассе 2 . Толстой пунктирной линией показан мегапороз.

    В этой работе мы моделируем различия в батиметрии за 1999–2011 гг. Для трека MY102, о которых сообщил Fujiwara и др. . 1 и количественно определить околоскважинный сдвиг в зоне основного прорыва землетрясения Тохоку-оки. Батиметрические данные 2004 г. не моделируются, кроме как для целей тестирования. Очень короткая протяженность морского участка съемочного коридора 2004 г., составляющая лишь 1/5 от съемки 1999 г., вызывает большие трудности при использовании его в качестве ориентира для ODB.Поэтому ODB, основанный на данных 2004 года, считается менее надежным. Поскольку ожидается, что смещение морского дна в период с 1999 по 2004 год будет очень небольшим, если не пренебрежимо малым, батиметрические различия между 1999 и 2004 годами дают оценку ошибки для ODB. Таким образом, ошибка оценивается Fujiwara и др. . 1 с точки зрения предполагаемого полного горизонтального смещения морского дна составляет около 20 м, или около 10 м, если принять решение относительно нормального направления траншеи. Эта ошибка в значительной степени связана с неадекватной длиной мористого участка данных 2004 года.Применительно к ODB на 1999–2011 гг. Фактическая ошибка должна быть намного меньше, но ее трудно определить количественно. Тем не менее, мы не ожидаем, что ошибка 1999–2011 гг. В направлении нормали к желобу будет намного больше 5 м. Батиметрические данные для трека MY101 (ссылка 2; рис. 1, вставка) с более низким качеством, чем данные MY102, будут обсуждаться в разделе «Обсуждение».

    Поскольку батиметрические данные до события были собраны за 12 лет до землетрясения Тохоку-оки, а данные после события были собраны через 10 дней после этого, возникает вопрос, в какой степени деформация, отраженная в OBD, является действительно косейсмической.Мы считаем крайне маловероятным, что большая часть ODB 1999–2011 гг. Могла быть вызвана ползучестью разлома перед землетрясением. Чтобы вызвать косейсмический сдвиг в несколько десятков метров, неглубокий мегапороз должен накапливать достаточный дефицит скольжения до землетрясения 2011 года из-за либо фактического замыкания разлома сам по себе, либо эффекта затенения напряжений от заблокированного участка, который сразу же падает. Большое последующее скольжение неглубокого мегапространства в этой области в течение 10 дней после землетрясения также крайне маловероятно, учитывая отсутствие межплитных афтершоков вдоль основной зоны разрыва, которая претерпела большое падение напряжений 14 .Моделирование постсейсмических GPS-измерений морского дна не указывает на последующее оползание в этой области, хотя предполагает наличие большого околоскважинного оползня к югу от основной зоны разрыва 13 .

    Синтетическая дифференциальная батиметрия на основе моделирования деформаций

    Мы используем трехмерную упругую модель конечных элементов, которая включает фактическую геометрию разлома и длинноволновую батиметрию (дополнительный рис. 2). Мы добавляем трехкомпонентные косейсмические смещения, предсказанные моделью, к батиметрии до землетрясения, чтобы получить синтетическую дифференциальную батиметрию (SDB), как показано на рис.2. Эта модель позволяет нам изучить роль внутренней деформации верхней пластины, а также ее перемещения твердого тела вдоль мегапорки в создании ODB. Например, уменьшение скольжения по направлению к траншее вызывает горизонтальное сокращение и увеличивает подъем морского дна, и наоборот. Мы протестировали сотни моделей SDB. Те, которые впоследствии обсуждаются в этой статье, обобщены в дополнительной таблице 3.

    Модели SDB для этого небольшого района по существу двумерны из-за отсутствия адекватных ограничений на изменения по простиранию почти траншейного сдвига.Для удобства моделирования мы задаем такое же распределение скольжения в широком диапазоне простирания (> 400 км), что намного шире, чем фактическая площадь очага землетрясения Тохоку-оки. Поскольку исследуемый сегмент разлома, прилегающий к желобу, довольно мелкий (<10 км ниже поверхности моря), смещение морского дна чувствительно в основном к сдвигу разлома прямо под трассой и очень нечувствительно к заданному сдвигу более чем на 20 км к северу и югу.

    Мы определяем три параметра, сравнивая наши модели SDB с ODB.Первые два параметра — это среднее скольжение и градиент скольжения на 40 км наиболее близкой к желобу части мегапространства. Третий параметр, корректировка глубины для SDB на береговой стороне, должен учитывать остаточное смещение глубины в акустически полученном ODB. Хотя временные и пространственные вариации температуры воды, особенно на небольших глубинах (<2000 м ниже поверхности моря), были учтены при выводе структуры скорости звука в океанской воде для определения ODB, остающиеся неопределенности все же приводят к некоторой остаточной погрешности глубины в батиметрии. данные, даже после максимизации взаимных корреляций морской (опорной) стороны различных съемок.Это отражено в соотношении вертикального и горизонтального движения (от ~ 10 до 50 м) морского дна со стороны суши по отношению к морю, оцененной Fujiwara и др. . 1 Это соотношение потребует падения разлома> 10 ° возле желоба, что намного больше, чем фактическое падение ~ 5 °.

    Модель оптимального скольжения вдоль основного пути

    Мы ищем в пространстве модели, определяемом тремя параметрами, описанными выше, чтобы найти оптимальную SDB (рис. 3c), которая наилучшим образом соответствует ODB 1999–2011 (рис.3d) и, следовательно, сводит к минимуму среднеквадратичное отклонение (среднеквадратичное отклонение) от БД (рис. 4). Мы также провели поиск, минимизировав среднее абсолютное отклонение SDB от OBD, и получили те же результаты, что и со среднеквадратичным значением. Некогерентные коротковолновые флуктуации ODB, связанные с состоянием моря и морского дна, стабильностью акустических и навигационных систем, а также погрешности в локальных профилях температуры и солености воды 1 не сводятся к минимуму, что отчасти является причиной относительно большого r.РС. Для нашего исследования полезная информация получена из длинноволновой косейсмической деформации и когерентной коротковолновой дифференциальной батиметрии из-за топографического сдвига, как показано на рис. 2. Полезная информация отражена в среднеквадратичном значении. различия между разными моделями, основанными на одном и том же наборе данных.

    Рисунок 4: Поиск оптимального SDB в пространстве параметров для центрального коридора.

    ( a ) Rm.s.d. моделей SDB в зависимости от среднего скольжения и регулировки глубины.Градиент скольжения зафиксирован на оптимальном значении (увеличение на 5 м за 40 км) для всех моделей. Звездочки обозначают лучшие модели (самые низкие среднеквадратичные значения) с заданным значением скольжения. Максимальное среднеквадратичное значение составляет 12,5 м (для смещения 40 м и регулировки глубины 0 м), но цветовая шкала насыщается на 8,9 м. ( b ) Отношение среднего вертикального смещения к горизонтальному ( U z / U x ) морского дна в зависимости от величины скольжения и регулировки глубины. Каждая пара звезда – треугольник представляет одну модель, причем звезда такая же, как в и (то же r.РС. цветовая шкала) и треугольник, показывающий соответствующее значение арктангенса ( U z / U x ). Tan −1 ( U z / U x ) оптимального SDB согласуется с интерпретацией ODB (∼10,125 °) посредством кросс-корреляции 1 . На обеих панелях оранжевым пунктирным кружком отмечена оптимальная модель SDB, показанная на рис. 3.

    Оптимальная модель для основного коридора (рис.3) требует среднего сдвига разлома ∼62 м в самых дальних от моря 40 км мегапрела, при этом сдвиг увеличивается в сторону желоба на 5 м на этом расстоянии. Результирующее изменение батиметрии происходит из-за комбинации восходящего движения вышележащей плиты вдоль мегатрости, движения наклонного дна в сторону моря и внутренней деформации верхней плиты. На фоне общего поднятия когерентные коротковолновые особенности поднятия и опускания порождаются локальными вариациями уклона морского дна (рис.2), например, на изломе склона между глубоководной террасой и верхним склоном (рис. 3д, е). Некоторые различия между оптимальным SDB и ODB, особенно в амплитуде коротковолновых элементов вблизи траншеи, могут быть связаны с неупругой деформацией во время или вскоре после землетрясения 15 , которые не моделируются в этой работе. Они также способствуют относительно высокому среднеквадратичному значению. Кроме того, для сравнения оптимальная SDB, основанная на менее надежном ODB 2004–2011 гг., Показана на дополнительном рис.3.

    При вычислении SDB существует компромисс между средним скольжением и поправкой на глубину, как показано на рис. 4, где градиент скольжения зафиксирован на оптимальном значении 5 м на наиболее удаленных от моря 40 км. Например, модель с приближением к траншеи около 90 м, но без корректировки глубины может также привести к уменьшению глубины воды на 10–20 м, как в ODB, но результирующее смещение морского дна плохо объясняет коротковолновые особенности в ODB. и приводит к большему среднеквадратичному значению (Дополнительный рис.4). 5-метровая поправка на смещение остаточной глубины, требуемое для оптимального среднего сдвига 62 м, учитывает проблемное падение разлома (> 10 °), упомянутое выше (рис. 4b).

    Градиент скольжения

    Фрикционное поведение неглубокой мегапорки во время землетрясения отражается не только на величине скольжения, но также и в том, как скольжение изменяется в направлении траншеи. Чувствительность моделей SDB к градиенту скольжения иллюстрируется рис. 5, где среднее значение скольжения зафиксировано на оптимальном уровне 62 м.Эти тесты показывают, что SDB не очень чувствителен к небольшим изменениям градиента скольжения, так что предположение, что увеличение на 0 или 10 м (более 40 км) не приведет к сильно отличающемуся SDB от использования оптимального значения 5 м. Однако, используя результаты SDB, мы можем уверенно отклонить некоторые большие значения градиента скольжения, которые являются более диагностическими и отражают фрикционное поведение разлома. Например, увеличение (рис. 6) или уменьшение (рис. 7) градиента на 20 м от оптимального значения 5 м на наиболее удаленных от моря 40 км, очевидно, ухудшает соответствие SDB длинноволновому ODB.Другими словами, для объяснения OBD в области основного разрыва требуется, чтобы косейсмический сдвиг не был ни большим, ни большим уменьшением в направлении траншеи.

    Рис. 5: Чувствительность SDB к градиенту скольжения для центрального коридора с точки зрения увеличения на 40 км наиболее близкой к траншее.

    Повышение к траншеи (как на рис. 3а) положительное. Среднее скольжение зафиксировано на оптимальном значении 62 м; оптимальная регулировка глубины зависит от градиента скольжения (не отображается).

    Рис. 6. Тестирование модели SDB для центрального коридора с большим увеличением сдвига разлома в направлении траншеи.

    В остальном цифра аналогична рис. 3. ( a ) Распределение сдвигов разлома на 40 км в сторону моря. ( b ) Остаток между SDB ( c ) и ODB 1999–2011 ( d ) показывает завышенную оценку дифференциальной батиметрии вблизи траншеи, но заниженную оценку вдали от траншеи. ( c ) SDB произведен с использованием распределения скольжения, показанного в a , и оптимальной регулировки глубины 6,0 м. ( d ) 1999–2011 ODB.

    Рис. 7: Тестирование модели SDB для центрального коридора с большим снижением сдвига разлома в направлении траншеи.

    В остальном цифра аналогична рис. 3. ( a ) Распределение сдвигов разлома на 40 км в сторону моря. ( b ) Остаток между SDB ( c ) и ODB 1999–2011 ( d ) показывает заниженную оценку дифференциальной батиметрии вблизи траншеи, но завышенную оценку вдали от траншеи. ( c ) SDB произведен с использованием распределения скольжения, показанного в a , и оптимальной регулировки глубины 4,0 м. ( d ) 1999–2011 ODB.

    Аменорея: подход к диагностике и лечению

    1.Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины. Текущая оценка аменореи. Fertil Steril . 2008; 90 (5 дополнений): S219 – S225 ….

    2. Сперофф Л., Фриц М.А. Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins: 2005: 401–464.

    3. Юлин С.Ю., Герман-Гидденс М.Э., Ли ПА, и другие. Изучение данных о времени полового созревания в США с 1940 по 1994 гг. На предмет светских тенденций: панельные выводы. Педиатрия . 2008; 121 (приложение 3): S172 – S191.

    4. Рейндоллар Р.Х., Новак М, Tho SP, МакДонаф PG. Аменорея с началом у взрослых: исследование с участием 262 пациентов. Am J Obstet Gynecol . 1986. 155 (3): 531–543.

    5. Рейндоллар Р.Х., Берд младший, МакДонаф PG. Задержка полового развития: исследование 252 пациентов. Am J Obstet Gynecol . 1981; 140 (4): 371–380.

    6. Нельсон Л.М. Клиническая практика.Первичная недостаточность яичников. N Engl J Med . 2009. 360 (6): 606–614.

    7. Гордон CM. Клиническая практика. Функциональная гипоталамическая аменорея. N Engl J Med . 2010. 363 (4): 365–371.

    8. Пикетт CA. Диагностика и лечение опухолей гипофиза: последние достижения. Prim Care . 2003. 30 (4): 765–789.

    9. Welt СК. Первичная недостаточность яичников: более точный термин для преждевременной недостаточности яичников. Клин Эндокринол (Oxf) . 2008. 68 (4): 499–509.

    10. Зиеман М., Хэтчер Р.А., Цвиак К., Дарни П.Д., Крейнин М.Д., Стосур HR. Карманный справочник по контролю за контрацепцией. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Ардент Медиа; 2010.

    11. Мастер-Хантер Т., Heiman DL. Аменорея: оценка и лечение. Ам Фам Врач . 2006. 73 (8): 1374–1382.

    12. Диас А, Лауфер MR, Казенная часть LL; Комитет по подростковому возрасту Американской академии педиатрии; Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов по охране здоровья подростков.Менструация у девочек и подростков: использование менструального цикла как показателя жизнедеятельности. Педиатрия . 2006. 118 (5): 2245–2250.

    13. Арматура RW, Connolly HV. Клинические особенности молодых женщин с гипергонадотропной аменореей. Fertil Steril . 1990. 53 (5): 804–810.

    14. д’Альва CB, Абивен-Лепаж G, Виаллон V, и другие. Половые стероиды при андроген-секретирующих опухолях коры надпочечников: клинико-гормональные особенности в сравнении с неопухолевыми причинами избытка андрогенов. Eur J Endocrinol . 2008. 159 (5): 641–647.

    15. Сиберт В.П., Макколи Э. Синдром Тернера. N Engl J Med . 2004. 351 (12): 1227–1238.

    16. Рарик Л.Д., Шангольд М.М., Ахмед SW. Цервикальная слизь и эстрадиол сыворотки как предикторы ответа на прогестиновый стимул. Fertil Steril . 1990. 54 (2): 353–355.

    17. Накамура С., Дучи Т, Оки Т, Ijuin H, Ямамото С, Нагата Ю.Связь между сонографической толщиной эндометрия и кровотечением отмены, вызванным прогестином. Акушерский гинекол . 1996. 87 (5 pt 1): 722–725.

    18. Фольч М, Пигема I, Konje JC. Мюллерова агенезия: этиология, диагностика и лечение. Obstet Gynecol Surv . 2000. 55 (10): 644–649.

    19. Маймун Л., Филибер П., Бушар П., и другие. При первичной аменорее у четырех подростков выявлена ​​недостаточность 5α-редуктазы, подтвержденная молекулярным анализом. Fertil Steril . 2011; 95 (2): 804.e1 – e5.

    20. Capito C, Леклер MD, Арно А, и другие. 46, XY чистая дисгенезия гонад: клинические проявления и управление риском опухоли. J Педиатр Урол . 2011; 7 (1): 72–75.

    21. Ю Д, Вонг Ю.М., Cheong Y, Ся Э, Ли ТК. Синдром Ашермана — столетие спустя. Fertil Steril . 2008. 89 (4): 759–779.

    22.van Noord PA, Дубас Ю.С., Дорланд М, Boersma H, те Вельде Э. Возраст при естественной менопаузе в популяционной когорте скрининга: роль факторов менархе, плодовитости и образа жизни. Fertil Steril . 1997. 68 (1): 95–102.

    23. Coulam CB, Адамсон СК, Аннегерс JF. Частота преждевременной недостаточности яичников. Акушерский гинекол . 1986. 67 (4): 604–606.

    24. ван Кастерен Ю.М., Шумейкер Дж.Преждевременная недостаточность яичников: систематический обзор терапевтических вмешательств для восстановления функции яичников и достижения беременности. Обновление Hum Reprod . 1999. 5 (5): 483–492.

    25. Trenor CC III, Чунг Р.Дж., Михельсон А.Д., и другие. Гормональная контрацепция и тромботический риск: мультидисциплинарный подход. Педиатрия . 2011. 127 (2): 347–357.

    26. Альпер М.М., Веселый Э. Гарнер PR. Беременность после преждевременной недостаточности яичников. Акушерский гинекол . 1986; 67 (3 доп.): 59С – 62С.

    27. Ведение остеопороза у женщин в постменопаузе: Заявление о позиции Североамериканского общества менопаузы в 2010 году. Менопауза . 2010. 17 (1): 25–54.

    28. Caronia LM, Мартин С, Велт СК, и другие. Генетическая основа функциональной гипоталамической аменореи. N Engl J Med . 2011. 364 (3): 215–225.

    29. Бачелот А, Руссель А, Массин Н, и другие.; POF-GIS Study Group. Фенотипирование и генетические исследования 357 последовательных пациенток с преждевременной недостаточностью яичников. Eur J Endocrinol . 2009. 161 (1): 179–187.

    30. Виттенбергер MD, Хагерман Р.Дж., Шерман С.Л., и другие. Премутация и воспроизведение FMR1. Fertil Steril . 2007. 87 (3): 456–465.

    31. Nattiv A, Loucks AB, Маноре ММ, Санборн CF, Сундгот-Борген J, Уоррен MP; Американский колледж спортивной медицины.Позиционный стенд Американского колледжа спортивной медицины. Триада спортсменок. Медико-спортивные упражнения . 2007. 39 (10): 1867–1882.

    32. Falsetti L, Гамбера А, Барбетти Л, Specchia C. Долгосрочное наблюдение функциональной гипоталамической аменореи и прогностических факторов. J Clin Endocrinol Metab . 2002. 87 (2): 500–505.

    33. Клибански А, Биллер БМ, Шенфельд Д.А., Herzog DB, Saxe VC.Влияние эстрогена на потерю трабекулярной кости у молодых женщин с нервной анорексией. J Clin Endocrinol Metab . 1995. 80 (3): 898–904.

    34. Гордон С.М., Грейс Э, Эманс С.Дж., и другие. Влияние перорального дегидроэпиандростерона на плотность костной ткани у молодых женщин с нервной анорексией: рандомизированное исследование. J Clin Endocrinol Metab . 2002. 87 (11): 4935–4941.

    35. Строкош Г.Р., Фридман AJ, Ву СК, Камин М.Влияние пероральных контрацептивов (норгестимат / этинилэстрадиол) на минеральную плотность костей у девочек-подростков с нервной анорексией: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Здоровье подростков . 2006. 39 (6): 819–827.

    36. Сим Л.А., Макговерн L, Еламин М.Б., Свигло Б.А., Эрвин П.Дж., Монтори В.М. Влияние препаратов эстрогена на здоровье костей у женщин в пременопаузе с нервной анорексией: систематический обзор и метаанализы. Инт Дж. Беспорядок в еде . 2010. 43 (3): 218–225.

    37. Чжоу Ш., Чемберленд JP, Лю X, и другие. Лептин является эффективным средством лечения гипоталамической аменореи. Proc Natl Acad Sci USA . 2011. 108 (16): 6585–6590.

    38. Велт СК, Чан JL, Буллен Дж. и другие. Рекомбинантный человеческий лептин у женщин с гипоталамической аменореей. N Engl J Med . 2004. 351 (10): 987–997.

    39. Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффи С.Дж. Лекарства при беременности и кормлении грудью: справочное руководство по риску для плода и новорожденного. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008: 49–51.

    40. Шоу Н.Д., Семинара СБ, Велт СК, и другие. Расширение фенотипа и генотипа дефицита женского гонадолиберина. J Clin Endocrinol Metab . 2011; 96 (3): E566 – E576.

    41. Аззиз Р, Кармина Э, Dewailly D, и другие.; Общество избытка андрогенов. Изложение позиций: критерии определения синдрома поликистозных яичников как преимущественно гиперандрогенного синдрома: рекомендации Общества по избытку андрогенов. J Clin Endocrinol Metab . 2006. 91 (11): 4237–4245.

    42. Роттердамская рабочая группа по консенсусу по PCOS, спонсируемая ESHRE / ASRM. Пересмотренный консенсус 2003 года по диагностическим критериям и долгосрочным рискам для здоровья, связанным с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Репродукция Человека .2004. 19 (1): 41–47.

    43. Wagoner W, Ботинки LR, Аззиз Р. Уровни общего тестостерона и ДГЭАС как предикторы андрогенсекретирующих новообразований: популяционное исследование. Гинекол Эндокринол . 1999. 13 (6): 394–400.

    44. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 108: синдром поликистозных яичников. Акушерский гинекол . 2009. 114 (4): 936–949.

    45. Navaratnarajah R, Pillay OC, Хардиман П.Синдром поликистозных яичников и рак эндометрия. Семин Репрод Мед . 2008. 26 (1): 62–71.

    46. Papaioannou S, Цафеттас Дж. Ановуляция с PCO или без, гиперандрогенемия и гиперинсулинемия как стимуляторы рака эндометрия и груди. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2010. 24 (1): 19–27.

    47. Banaszewska B, Павельчик Л, Спачинский Р.З., Дзюра Дж., Duleba AJ. Влияние симвастатина и пероральных контрацептивов на синдром поликистозных яичников: проспективное, рандомизированное, перекрестное исследование. J Clin Endocrinol Metab . 2007. 92 (2): 456–461.

    48. Тан Т., Лорд JM, Норман Р.Дж., Ясмин Э, Balen AH. Препараты, повышающие чувствительность к инсулину (метформин, розиглитазон, пиоглитазон, D-хиро-инозитол) для женщин с синдромом поликистозных яичников, олигоаменореей и недостаточной фертильностью. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (1): CD003053.

    49. Тан БК, Адья Р, Чен Дж, Ленерт Х, Сант Кассия LJ, Рандева Х.С.Лечение метформином оказывает противоинвазивное и антиметастатическое действие на клетки карциномы эндометрия человека. J Clin Endocrinol Metab . 2011. 96 (3): 808–816.

    50. Бриджер Т., Макдональд С, Бальцер Ф, Родд К. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование метформина у подростков с синдромом поликистозных яичников. Arch Pediatr Adolesc Med . 2006. 160 (3): 241–246.

    51. Eisenhardt S, Шварцманн Н, Хеншель V, и другие.Ранние эффекты метформина у женщин с синдромом поликистозных яичников: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab . 2006. 91 (3): 946–952.

    52. Glueck CJ, Ван П, Фонтейн Р, Трейси Т, Сито-Смит Л. Возобновление нормальных менструаций, вызванное метформином, у 39 из 43 (91%) женщин с синдромом поликистозных яичников, имевших ранее аменорею. Метаболизм . 1999. 48 (4): 511–519.

    53. Могетти П, Castello R, Негри C, и другие. Влияние метформина на клинические особенности, эндокринные и метаболические профили и чувствительность к инсулину при синдроме поликистозных яичников: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое 6-месячное исследование с последующей открытой долгосрочной клинической оценкой. J Clin Endocrinol Metab . 2000. 85 (1): 139–146.

    54. Какуно Ю., Амино N, Канох М, и другие. Нарушения менструального цикла при различных заболеваниях щитовидной железы. Endocr J . 2010. 57 (12): 1017–1022.

    Дифференциальная диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений, вызванных гиперпролактинемией

    Abstract

    Аномальные маточные кровотечения могут быть острыми или хроническими, на которые приходится до 30% амбулаторных посещений гинекологов. Гиперпролактинемия — одно из наиболее распространенных эндокринных нарушений, связанных с овуляторной дисфункцией, приводящей к нарушениям менструального цикла. Перед началом лечения необходимо выяснить различные причины (физиологические, патологические, фармакологические или идиопатические) гиперпролактинемии.Пролактин — гормон стресса, уровень которого увеличивается в ответ на стрессовые состояния; Следовательно, при отборе образцов необходимо снизить нагрузку на венепункцию. Подробный анамнез пациента и физикальное обследование помогут определить причину и назначить терапию. При подозрении на опухоль гипофиза всегда необходимо оценивать результаты визуализации вместе с историей болезни пациента и биохимическими параметрами. Магнитно-резонансная томография является методом выбора для диагностики микропролактином и макропролактином как при первоначальной оценке, так и при последующем наблюдении.Некоторые препараты могут вызывать значительное повышение концентрации пролактина в сыворотке крови. Если это клинически возможно, прием препарата следует прекратить; если это невозможно, его следует заменить препаратом аналогичного действия, не вызывающим гиперпролактинемии. Пролактиномы являются наиболее частой причиной аденом гипофиза, поражающей женщин фертильного возраста, что приводит к значительному повышению уровня пролактина, что требует лечения. Идиопатическая гиперпролактинемия может наблюдаться при повышенных уровнях пролактина в сыворотке и при отсутствии какой-либо другой признанной причины повышенной секреции пролактина.Агонисты дофамина являются основой терапии пролактином и симптоматической идиопатической гиперпролактинемии, поскольку они нормализуют уровень пролактина в сыворотке крови, эффективно уменьшают пролактиномы и нормализуют функцию гонад (т. Е. Менструацию).

    Ключевые слова

    Аномальное маточное кровотечение

    Нарушение менструального цикла

    Гиперпролактинемия

    Пролактинома

    Агонисты дофамина

    Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

    © 2016 Middle East Fertility Society.Производство и размещение в компании Elsevier B.V.

    Рекомендуемые статьи

    Цитирующие статьи

    Отчет о случае множественной эндокринной неоплазии 1 типа

  • Такааки Мураками

    Отделение диабета и эндокринологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Такеши Усуи

    Институт клинических исследований Национальной больничной организации Киотский медицинский центр, Япония

  • Юдзи Накамото

    Отделение диагностической визуализации и ядерной медицины, Высшая школа медицины, Университет Киото, Япония

  • Акио Накадзима

    Отделение хирургии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Юки Мочида

    Отделение хирургии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Сумио Сайто

    Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Такахиро Шибаяма

    Отделение патологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Нобухиса Ямазаки

    Отделение респираторной хирургии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Томонобу Хатоко

    Отделение диабета и эндокринологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Томоко Като

    Отделение диабета и эндокринологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Шин Ёнемицу

    Отделение диабета и эндокринологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Сэйдзи Муро

    Отделение диабета и эндокринологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Сёго Оки

    Отделение диабета и эндокринологии, Госпиталь Красного Креста Осаки, Япония

  • Серологические характеристики аутоиммунного панкреатита и его дифференциальная диагностика от рака поджелудочной железы с использованием комбинации углеводного антигена 19-9, глобулина, эозинофилов и гемоглобина

    Abstract

    Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это особый тип хронического панкреатита, который может быть ошибочно диагностирован как карцинома поджелудочной железы.Это исследование направлено на проверку новых биомаркеров AIP и предложение серологической картины для дифференциации AIP от аденокарциномы поджелудочной железы с помощью рутинно выполняемых тестов. В этом исследовании были собраны данные образцов сыворотки и сравнивались между 25 пациентами с AIP и 100 пациентами с карциномой поджелудочной железы. Анализ рабочих характеристик приемника и логистическая регрессия были выполнены для оценки диагностического эффекта параметров сыворотки при дифференциации AIP от карциномы поджелудочной железы отдельно или в комбинации.Среди нескольких сывороточных маркеров, наблюдаемых в двух группах, в качестве независимых маркеров были выбраны углеводный антиген 19–9 (Ca19-9), глобулин, эозинофилы и гемоглобин. Сывороточные уровни глобулина, процент эозинофилов в группе AIP были значительно выше, чем в группе рака поджелудочной железы (P <0,05), в то время как уровни гемоглобина и онкомаркера CA19-9 были ниже (P <0,05). Комбинация этих маркеров идентифицировала пациентов с AIP с чувствительностью 92% и специфичностью 79%, что указывало на относительно высокую диагностическую ценность.Повышенный уровень эозинофилов в сыворотке крови, глобулин вместе со сниженным уровнем гемоглобина может использоваться в качестве предоперационного индикатора AIP и может помочь в своевременной диагностике AIP.

    Образец цитирования: Yan T, Ke Y, Chen Y, Xu C, Yu C, Li Y (2017) Серологические характеристики аутоиммунного панкреатита и его дифференциальная диагностика от рака поджелудочной железы с использованием комбинации углеводного антигена 19-9, глобулина, эозинофилы и гемоглобин. PLoS ONE 12 (4): e0174735.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174735

    Редактор: Йоханнес Хайбек, Медицинский университет Граца, АВСТРИЯ

    Поступило: 26 сентября 2016 г .; Принято к печати: 14 марта 2017 г .; Опубликовано: 3 апреля 2017 г.

    Авторские права: © 2017 Yan et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Данные доступны из Медицинского факультета Чжэцзянского университета, Первого дочернего комитета по доступу к данным / этике больниц для исследователей, которые соответствуют критериям доступа к конфиденциальным данным. Для запроса данных, пожалуйста, свяжитесь с Комитетом по этике Университета Чжэцзян, Медицинской школой, Первой дочерней больницей, электронная почта: [email protected]

    Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

    Введение

    С момента первого предложения Yoshida et al. в 1995 г. [1] аутоиммунный панкреатит (АИП) постепенно был признан уникальной разновидностью хронического панкреатита. Часто пациенты с AIP клинически характеризуются безболезненной механической желтухой, гистологически — лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с фиброзом и терапевтически — сильной реакцией на стероиды [2, 3]. В соответствии с их гистопатологическими различиями AIP подразделяется на два подтипа [3].AIP типа 1 считается проявлением поджелудочной железы системного хронического воспалительного заболевания, называемого IgG4-зависимым заболеванием (IRD) [4], этиология и патогенез которого остаются неясными. Во всем мире чаще наблюдается тип 1, на его долю приходится 96% азиатских и 80% европейских случаев ОИП [5], тогда как тип 2 встречается редко. Следовательно, обсуждаемый ниже AIP относится к типу 1, если не указано иное.

    В настоящее время Международные согласованные диагностические критерии (ICDC) для AIP основаны на визуализации поджелудочной железы, серологии, вовлечении экстрапанкреатических органов, гистологии и эффектах лечения стероидами [3].Примечательно, что как AIP, так и злокачественные новообразования поджелудочной железы встречаются в основном у пожилых мужчин. Пациенты с АИП и раком поджелудочной железы имеют много общих черт, таких как безболезненная желтуха, потеря веса, дискомфорт в животе, повышенный уровень сывороточных онкомаркеров и диффузное или очаговое увеличение паренхиматозных изображений [6–8]. Однако лечение и прогноз для двух отдельных субъектов совершенно разные. Сходство эпидемиологии, клинических проявлений и радиологических проявлений затрудняет дифференциацию АИП от рака поджелудочной железы.В нашей когорте AIP 56% амбулаторных пациентов с AIP были ошибочно диагностированы как рак поджелудочной железы и сначала были госпитализированы в отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии. Последствия неправильной диагностики рака поджелудочной железы для AIP могут быть разрушительными, в то время как неправильная диагностика AIP для рака и выполнение ненужной панкреатодуоденэктомии также неудовлетворительны. К сожалению, 2,5–11% пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию по поводу предполагаемого злокачественного новообразования поджелудочной железы, в конечном итоге подтверждаются как AIP [9–11].

    Следовательно, изучение серологических маркеров для отличия AIP от рака поджелудочной железы имеет важное значение.На сегодняшний день клинические особенности стратифицированного по сывороточным маркерам АИП полностью не исследованы. Среди сывороточных маркеров концентрация IgG4 имеет наивысшую диагностическую ценность с чувствительностью 67–95% и специфичностью 89–100% [12–15]. Однако анализ сывороточного IgG4 выполняется редко, если не предполагается наличие AIP, что зависит от клинического опыта врачей и их знакомства с болезнью. Более того, 10% пациентов с карциномой поджелудочной железы имели повышенный уровень сывороточного IgG4 (> 140 мг / дл), причем у 1-2.4% он был повышен до двукратного верхнего предела нормы, что делает IgG4 недостаточным, чтобы быть золотым диагностическим стандартом при механической желтухе / новообразовании поджелудочной железы [13, 16, 17]. Учитывая ограничение теста на IgG4, получение новых доказательств из результатов рутинно выполняемых тестов, безусловно, может быть полезным для первичной диагностики.

    В этом ретроспективном крупномасштабном исследовании случай-контроль мы стремились идентифицировать сывороточные маркеры из рутинно выполняемых тестов и оценить диагностическую способность этих сывороточных маркеров по отдельности и в сочетании с целью отличить AIP от аденокарциномы поджелудочной железы (PAC).На этой основе мы надеемся предоставить доказательства и разработать стратегию применения результатов рутинно выполняемых тестов для проведения дифференциальной диагностики на ранней стадии.

    Материалы и методы

    Дизайн исследования и предметы

    субъектов исследования были отобраны из пациентов, которые были госпитализированы с окончательным диагнозом AIP / PAC в Первую дочернюю больницу Медицинской школы Чжэцзянского университета, Китай, с ноября 2009 по апрель 2014 года.

    Диагностика AIP была основана на Международных консенсусных диагностических критериях в 2011 году [3], и в исследование были включены все субъекты (n = 25), которые соответствовали диагностическим критериям.Учитывая, что общее количество пациентов с PAC значительно превышало количество пациентов с AIP, мы случайным образом выбрали 100 пациентов с PAC, диагноз которых был подтвержден патологическими результатами. Пациенты с диагнозом AIP или PAC впервые в других больницах были исключены из-за отсутствия данных. Для субъектов, многократно госпитализированных в нашу больницу из-за рецидива AIP или адъювантной химиотерапии / облучения PAC, регистрировалась только информация о первом диагнозе.

    Данные об общих состояниях, клинических симптомах, маркерах сыворотки, результатах радиологического исследования, патологических результатах и ​​лечении были собраны для дальнейшего статистического анализа.Сбор данных по испытуемым проводился с 4 марта г. по 1 апреля г.

    Протокол был одобрен наблюдательным советом института Чжэцзянского университета и проводился в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие было получено от всех субъектов. Авторы не имели доступа к информации, которая могла бы идентифицировать отдельных участников во время или после сбора данных. Для запроса данных обращайтесь в комитет по этике Медицинского факультета Чжэцзянского университета, первой дочерней больницы, по электронной почте: yixuelunli123 @ 163.com.

    Лабораторные измерения

    Все параметры сыворотки измерялись одновременно в качестве стандартного теста в первый день госпитализации. Образцы крови получали из антекубитальной вены, и образцы использовали для полного подсчета клеток крови, анализа биохимических параметров и электрохемилюминесцентного иммуноанализа (ECLIA). Общее количество клеток крови измеряли с помощью XE2100 (Sysmex, Япония). Параметры включали количество лейкоцитов, уровень гемоглобина (Hb), процент эозинофилов (E%) и процент нейтрофилов.Биохимические параметры измеряли на автоанализаторе Olympus AU640 (Olympus, Кобе, Япония) по стандартным протоколам. Эти биохимические параметры включали общий билирубин (TBIL), прямой билирубин (DBIL), непрямой билирубин (IBIL), щелочную фосфатазу (ALP), аланинаминотрансферазу (ALT), аспартатаминотрансферазу (AST), γ-глутамилтрансферазу (GGT). Уровень углеводного антигена 19–9 (Ca 19–9) измеряли с помощью ECLIA на модуле Modular Analytics E (Roche Diagnostics Co., Токио, Япония).

    Статистический анализ

    Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения SPSS версии 22.0 (IBM, Нью-9 Йорк, США). Непрерывные переменные были выражены как среднее значение с межквартильным размахом (IQR). Тест Колмогорова – Смирнова использовался для определения нормального распределения непрерывных данных. Для сравнения непрерывных данных использовались t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна – Уитни в зависимости от их нормальности, в то время как критерий хи-квадрат применялся для сравнения категориальных переменных. Анализ рабочих характеристик приемника (ROC) был проведен для оценки оптимальных пороговых уровней Ca 19–9, процентного содержания эозинофилов, глобулина и гемоглобина.Были рассчитаны тестовые характеристики каждого параметра и их комбинации. Логистический регрессионный анализ применялся для изучения одновременного действия Ca 19–9, процентного содержания эозинофилов, глобулина и гемоглобина. Контроль ложного обнаружения (FDR) был проведен, чтобы избежать ошибки типа I при многократном тестировании. Значения p <0,05 (двусторонний) считались статистически значимыми. Скорректированное значение p FDR <0,05 считалось, что 5% значимых тестов приведут к ложноположительным результатам.

    Результаты

    Базовые характеристики

    Исходно в исследование были включены 25 пациентов с AIP и 100 пациентов с PAC.Характеристики субъектов исследования и серологические параметры приведены в Таблице 1 .

    Согласно Международным консенсусным диагностическим критериям AIP, всем пациентам в группе AIP был поставлен диагноз AIP 1 типа, в том числе 21 мужчина и 4 женщины. В группе PAC мужчины составляют 69% из 100 пациентов. Оба они возникают преимущественно у пожилых мужчин, мы не обнаружили значительных гендерных различий между группами AIP и PAC, тогда как возраст начала AIP (медиана 66, IQR 58–70) был значительно выше, чем у PAC (медиана 59, IQR 52–65). , р = 0.033.

    За исключением общего билирубина, все серологические параметры, перечисленные в таблице , показали значительные различия между группой AIP и группой PAC. Процент эозинофилов, глобулина, DIBL и ферментов печени, включая ALP, ALT, AST, GGT, был значительно выше в группе AIP, чем в группе PAC (все p <0,05). Напротив, сывороточный Ca 19–9 и уровень гемоглобина были значительно ниже при AIP, чем при PAC (все p <0,05).

    Анализ подгрупп

    В отношении того, что уровни билирубина и печеночных ферментов тесно связаны с клиническими проявлениями механической желтухи, мы дополнительно изучили распределение TBIL, DBIL, ALP, ALT, AST и GGT в подгруппах пациентов с AIP и PAC.

    Желтуха чаще проявлялась в группе AIP (64%), чем в группе PAC (18%), p <0,001. В соответствии с этим, уровни билирубина и печеночных ферментов были значительно выше в подгруппе с желтухой, чем без желтухи у пациентов как с AIP, так и с PAC, за исключением ALT и AST в группе AIP, которые демонстрировали аналогичные тенденции, но не были значимыми в статистике (, таблица 2 ).

    Учитывая неоднородность внутри групп AIP и PAC, билирубин и ферменты печени были исключены.Таким образом, другие маркеры, включая сывороточный Ca 19–9, эозинофил, глобулин и гемоглобин, были выбраны в качестве сывороточных маркеров для идентификации AIP или PAC. Распределение выбранных сывороточных маркеров было показано на Fig. 1A – 1D соответственно.

    Рис. 1. Сравнение серологических показателей у пациентов с аутоиммунным панкреатитом (AIP) и аденокарциномой поджелудочной железы (PAC).

    На всех панелях каждый кружок представляет собой измерение для одного пациента. Уровни каждого параметра выражаются в виде медианы (горизонтальная полоса в середине) и межквартильного диапазона (в пределах 75-го процентиля и столбцов 25-го процентиля от верхнего к нижнему).Значения P получены с помощью U-критерия Манна – Уитни. AIP аутоиммунный панкреатит, PAC аденокарцинома поджелудочной железы. AIP (M) аутоиммунный панкреатит у пациентов мужского пола, AIP (F) аутоиммунный панкреатит у пациентов женского пола, PAC (M) аденокарцинома поджелудочной железы у пациентов мужского пола, PAC (F) аденокарцинома поджелудочной железы у пациентов женского пола.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174735.g001

    Серологические характеристики AIP и PAC

    Высокий уровень Ca 19–9 был независимо связан с PAC (72%) по сравнению с AIP (44%) [Отношение шансов (OR) 0.306; 95% Доверительный интервал (ДИ) 0,124–0,753, p = 0,016]. В группе AIP повышение процента эозинофилов (52%) наблюдалось чаще, чем в группе PAC (10%) [OR 9,751, 95% CI 3,512–27,066, p <0,001]. Снижение уровня гемоглобина чаще возникало в группе AIP (76%), чем в группе PAC (40%) [OR 4,750, 95% CI 1,746–12,928, p = 0,002]. Кроме того, достоверные различия в частоте повышения сывороточного глобулина были обнаружены в группе AIP (48%) и группе PAC (2%) [OR 45,231, 95% ДИ 9,088–225,119, p <0.001] (Таблица 3 ). Все повышение или снижение уровня в сыворотке определяли по нормальным контрольным значениям.

    Диагностическая характеристика единичных серологических показателей

    Мы построили кривые рабочих характеристик приемника (ROC) для дифференциации AIP от PAC на основе Ca 19–9, процентного содержания эозинофилов, глобулина и гемоглобина ( Рис. 2A – 2E ). Как показано в , Таблица 4 , площадь под кривой (AUC) для Ca 19–9 для диагностики AIP от PAC была равна 0.730 при оптимальном пороговом уровне 306,75 Ед / мл (Са19-9 <306,75 Ед / мл указывает на AIP, если не предполагался PAC), что дает чувствительность 56% и специфичность 96%. Процент эозинофилов при пороговом значении 4,15% (E%> 4,15% указывает на AIP) показал чувствительность 60% и специфичность 88%, при этом AUC достигала 0,713. Чувствительность и специфичность глобулина для отличия AIP от PAC составляли 68% и 85% соответственно при оптимальном пороговом уровне 29,8 г / л (глобулин> 29,80 г / л указывает AIP) с AUC равной 0.775. Оптимальный порог уровня гемоглобина у мужчин и женщин рассчитывался отдельно из-за значительных гендерных различий. Оптимальное пороговое значение для гемоглобина у пациентов мужского и женского пола было определено как 114,5 г / л (гемоглобин <114,5 г / л указывает на AIP, чувствительность 87%, специфичность 52%) и 118,5 г / л (гемоглобин <118,5 г / л, чувствительность 65%, специфичность 100%), охватывая AUC 0,697 и 0,851 соответственно. Для корректировки значения p при проведении логистической регрессии и ROC-анализа был проведен контроль ложноположительной скорости (FDR).FDR <0,05 был достигнут по всем параметрам, перечисленным в таблице 4 .

    Диагностическая модель комбинированных показателей сыворотки крови

    Чтобы исследовать удовлетворительную диагностическую модель для различения заболеваний, был проведен логистический регрессионный анализ с использованием сывороточного Ca 19–9, процентного содержания эозинофилов, глобулина и гемоглобина, которые были значительно увеличены или уменьшены у пациентов с AIP по сравнению с пациентами с PAC. В анализе логистической регрессии эти четыре переменные были преобразованы до 1 или 0 баллов с использованием оптимального порогового значения и объединены для формирования нового прогнозируемого значения.Прогнозируемое значение> 0,1066105 предполагало AIP, в то время как прогнозируемое значение <0,1066105 указывало на PAC при применении конкретной оценки в функции (, таблица 5 ): прогнозируемое значение = 1 / [1 + e — (- 6,091 + 3,247X1 + 2,412X2 + 1.940X3 + 1.768X4) ].

    Сочетание четырех параметров сыворотки увеличивает диагностическую ценность AIP

    Чтобы подтвердить диагностическую точность функций, наша когорта из 25 пациентов с AIP и 100 пациентов с PAC была спрогнозирована с использованием функций.

    Логистический регрессионный анализ показал относительно высокую чувствительность и специфичность (92% и 79%) в диагностике AIP, при этом AUC достигала 0.930 (P <0,001), как показано на Рис. 2F .

    Обсуждение

    В этом исследовании мы сообщили о разнице концентраций четырех сывороточных маркеров, Ca 19–9, процентного содержания эозинофилов, глобулина и гемоглобина, у пациентов с AIP и аденокарциномой поджелудочной железы. Мы надеемся, что это исследование предоставит дополнительные доказательства для дифференциальной диагностики этих двух заболеваний. Уровни глобулина в сыворотке, процент эозинофилов в группе AIP были значительно выше, чем в группе рака поджелудочной железы (p <0.05), тогда как уровни гемоглобина и онкомаркера CA19-9 были значительно ниже (p <0,05). В одном тесте ни один из этих серологических маркеров не был достаточным для постановки диагноза. Однако комбинация этих четырех может идентифицировать AIP с чувствительностью 92% и специфичностью 79%, что указывает на относительно высокую диагностическую ценность.

    Хотя наше исследование не является первым исследованием диагностической способности комбинации серологических маркеров, мы обнаружили, что это первое исследование, в котором уровни эозинофилов и гемоглобина в сыворотке крови используются в дифференциально-диагностических тестах.Как обычно выполняемые тесты, результаты общего анализа крови и клинической биохимии могут предоставить раннюю фазу доказательств и инициировать диагностику AIP в условиях желтухи или образования опухоли. Когда к врачу приходят пациенты с подозрением на злокачественное новообразование поджелудочной железы, необходимо проанализировать данные визуализации, если уровни глобулина, эозинофилов повышаются, а гемоглобин снижается. Последующий анализ сывороточного IgG4 должен быть заказан, если выявлены типичные особенности визуализации AIP [18]. Здесь мы предлагаем клинический подход к пациентам с объективной желтухой или образованием опухолей.Стратегия инициации пробуждения от AIP основана на комбинированном анализе уровня Ca19-9, процентного содержания эозинофилов, уровня глобулина и гемоглобина [3, 19] (, рис. 3, ).

    Рис. 3. Алгоритм клинического пути отличия аутоиммунного панкреатита от рака поджелудочной железы.

    Стратегия инициации пробуждения от AIP основана на комбинированном анализе уровня Ca19-9, процентного содержания эозинофилов, глобулина и гемоглобина. Повышенный процент эозинофилов, уровень глобулина вместе со сниженным уровнем гемоглобина указывают на AIP.Согласно нашему настоящему исследованию, Ca19-9 <306,75 ед / мл, E%> 4,15%, глобулин> 29,80 г / л и Hb (M) <114,5 г / л или Hb (F) <118,5 г / л предлагаются для быть пороговым значением для диагностики. Сокращения: АИП, аутоиммунный панкреатит; ICDC, Международные согласованные диагностические критерии для AIP; HISORt, гистология, визуализация, серология, вовлечение других органов, ответ на критерии стероидной терапии аутоиммунного панкреатита.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174735.g003

    С серологической точки зрения патогенез AIP может быть связан с аутоиммунитетом, на что указывают специфические серологические аномалии и резкий ответ на стероидную терапию [20]. У пациентов с АИП наблюдается высокая частота гипергаммаглобулинемии (43%), повышенный уровень IgG (62–80%), IgG4 (68–92%) и антинуклеарных антител (40–64%), ревматоидного фактора (25%) [14, 21 , 22]. Повышенные уровни сывороточной амилазы и липазы [23], фактора активации В-клеток [24], аутоиммунных маркеров, таких как антитела против карбоангидразы II, антимитохондриальных антител, также были зарегистрированы у пациентов с AIP [25].Среди них сывороточный IgG4 демонстрирует наивысшую чувствительность 67–95% и специфичность 89–100% при различных значениях отсечения, определяемых репортерами [12–15]. По данным ICDC, сывороточный уровень IgG4 более чем в 2 раза превышает нормальный верхний предел, что свидетельствует о диагностике AIP [3].

    Сообщается, что помимо аутоиммунных антител, другие новые маркеры, включая сигнатуру сывороточных микроРНК (miRNAs), играют роль в дифференциации карциномы поджелудочной железы от AIP с высокой точностью [26, 27]. MiRNA представляют собой эндогенные небольшие некодирующие РНК, состоящие из 19–25 нуклеотидов, которые могут мешать транскрипции и / или трансляции гена, таким образом модулируя экспрессию целевого гена [28].До сих пор большое количество miRNA участвует в патогенезе и прогрессировании рака поджелудочной железы, включая KRAS -связанных miRNA ( e , g . MiR-217), TGF-β-связанных miRNA ( e . g . miR-483), miR-155, miR-21, miR-34 и так далее [28]. Они не только предоставляют новые терапевтические возможности для лечения злокачественных новообразований поджелудочной железы, но также дают возможность помочь в ранней диагностике, мониторинге заболевания и прогностическом анализе [27, 29]. Недавно Manabu Akamatsu и его коллеги сообщили, что четыре MAKP-ассоциированные miRNA, miR-7, miR-34a, miR-181d и miR-193b могут быть кандидатами в биомаркеры для дифференциации злокачественных новообразований поджелудочной железы от AIP [30].В этой работе у пациентов с аденокарциномой протока поджелудочной железы (PDCA) было обнаружено значительно большее количество сывороточных miRNA, чем у пациентов с AIP, а при анализе кривой ROC была получена чувствительность 72–79% вместе со специфичностью 73–80% [30 ]. В недавней работе Йохансена и его коллег они проанализировали сывороточный уровень 34 miRNA у пациентов с раком поджелудочной железы, хронического панкреатита и здоровых людей и разработали диагностические панели, основанные на 5 или 12 miRNA (miR-16, -18a, -20a, — 24, -25, -27a, -29c, -30a.5p, -191, -323.3p, -345 и miR-483.5p), чтобы отличить рак поджелудочной железы от панкреатита. В сочетании с сывороткой CA 19–9 наивысшая AUC достигла 0,94 (0,90–0,97) [27]. В заключение, микроРНК регулируют экспрессию более 60% всех генов, кодирующих белки млекопитающих. МикроРНК сыворотки были предложены в качестве многообещающих биомаркеров для различения пациентов с раком поджелудочной железы от незлокачественных заболеваний. Дальнейшие исследования необходимы для выяснения профилей экспрессии miRNAs в AIP и дифференциальной диагностической способности циркулирующих miRNAs в AIP / PAC.

    Инфильтрация эозинофилов наблюдалась при заболеваниях, связанных с IgG4, карциноме поджелудочной железы и хроническом панкреатите [31, 32], но эозинофилы> 10 / HPF чаще наблюдались при AIP [33]. Однако тяжесть гистологической инфильтрации не коррелировала с периферической эозинофилией [34]. Мы сообщали, что 52% пациентов показали повышенный процент эозинофилов в сыворотке, что является относительно высоким по сравнению с предыдущими отчетами о 12–45%, измеренных по количеству эозинофилов на периферии [32, 35, 36]. Процент эозинофилов на оптимальном пороговом уровне 4.15% диагностировали AIP с чувствительностью 60% и специфичностью 88%, что свидетельствует об относительно высокой диагностической эффективности. Возникновение эозинофилии во время курса AIP может не отражать аллергическое явление, но может быть связано с аутоиммунными механизмами, серозной мембранной реакцией или прогрессированием воспаления и фиброза поджелудочной железы [32].

    Легкое недоедание, а также нарушение эндокринной / экзокринной функции поджелудочной железы обычно наблюдаются у пациентов с AIP и карциномой поджелудочной железы.В нашем исследовании мы также обнаружили, что легкая анемия наблюдалась как в группе AIP, так и в группе PAC, причем у пациентов с AIP наблюдались более частое снижение и более низкий уровень гемоглобина. Принимая во внимание гистопатологические особенности AIP типа 1, разумно предположить, что аутоиммунитет играет роль в анемии у пациентов с AIP. В последние годы сообщалось, что аутоиммунная гемолитическая анемия (AIHA) сосуществует с AIP, склерозирующим холангитом, связанным с IgG4 (IgG4-SC), первичным склерозирующим холангитом (PSC) и другими аутоиммунными заболеваниями [37-40].Мы предполагаем, что у пациентов с АИП 1 типа хронический лизис эритроцитов и гемолитический процесс протекают так же, как и АИГА. Таким образом, повышенные антитела IgG, особенно IgG1 и IgG3, связанные с мембранами эритроцитов, могут быть идентифицированы рецепторами Fc IgG фагоцитов и фагоцитированы. Затем процесс активации комплемента в конечном итоге приводит к лизису эритроцитов и легкой анемии [39]. Что касается того, что IgG4, как известно, неспособен к активации комплемента [41], это могут быть другие члены IgG, но не IgG4, которые способствуют развитию анемии, связанной с IgG4, или AIHA.Что касается пациентов с IgG4-связанным тубулоинтерстициальным нефритом (TIN), легкая нормохромная нормоцитарная анемия может быть результатом нарушения функции почек [42, 43].

    Ограничение этого исследования может иметь четыре причины. Во-первых, диагноз AIP был основан на ICDC [3], что означает, что пациенты с AIP не всегда подтверждались гистопатологическим исследованием. Сообщалось о пациентах с AIP, в конечном итоге прогрессирующих до карциномы поджелудочной железы, или о случаях, когда AIP сосуществовал с карциномой поджелудочной железы [44].Таким образом, мы не можем полностью исключить скрытое предзлокачественное новообразование и злокачественное новообразование у пациентов с AIP без гистологического и обширного наблюдения. Во-вторых, в нашем одноцентровом ретроспективном исследовании уровни сывороточного IgG4 пациентов, включенных в исследование до 2011 года, не были доступны. Таким образом, необходимы дальнейшие подтверждения для нашего исследования путем принятия или сравнения уровней IgG4 в сыворотке. В-третьих, мы включили только AIP типа 1 в группу AIP и аденокарциному поджелудочной железы в группу карциномы поджелудочной железы. На самом деле, для AIP 2 типа серологическое исследование необходимо срочно из-за ограниченных значений аутоиммунных маркеров и IgG4.Необходимы дальнейшие исследования для изучения диагностических параметров, позволяющих отличить АИП 2 типа от злокачественного новообразования поджелудочной железы. Кроме того, в качестве ретроспективного исследования мы включили только 25 пациентов в группу AIP, которая представляет собой относительно небольшую выборку. Отсутствие здорового контроля и контроля других заболеваний поджелудочной железы, таких как хронический панкреатит, в нашем исследовании может привести к переоценке качества тестов при заболевании с низкой распространенностью [45]. Для подтверждения результатов этого исследования в будущем необходимы крупномасштабные многоцентровые проспективные исследования.

    Заключение

    В этом исследовании мы представили серологические характеристики AIP и описали стратегию дифференциальной диагностики на ранней стадии с использованием комбинации четырех серологических маркеров. Повышенные уровни эозинофилов и глобулинов в сыворотке вместе со сниженным уровнем гемоглобина могут использоваться в качестве предоперационного индикатора AIP и могут помочь избежать ненужной операции. Сотрудничество между центрами необходимо для набора адекватной выборки субъектов и получения стабильных и убедительных результатов.Кроме того, механизмы обширной анемии, представленные у пациентов с AIP, нуждаются в дальнейшем исследовании, которое может указывать на патогенез AIP в серологическом аспекте.

    Вклад авторов

    1. Концептуализация: YML CHY CFX YC TLY.
    2. Обработка данных: TLY YNK.
    3. Формальный анализ: TLY YNK.
    4. Расследование: TLY YNK.
    5. Методология: YNK.
    6. Администрация проекта: TLY.
    7. Ресурсы: YML TLY.
    8. Программное обеспечение: YNK TLY.
    9. Контроль: YML.
    10. Подтверждение: TLY.
    11. Визуализация: TLY.
    12. Написание — первоначальный черновик: TLY YNK.
    13. Написание — просмотр и редактирование: YML CHY CFX YC TLY YNK.

    Ссылки

    1. 1. Ёсида К., Токи Ф., Такеучи Т., Ватанабэ С., Ширатори К., Хаяси Н.Хронический панкреатит, вызванный аутоиммунной аномалией. Предложение концепции аутоиммунного панкреатита. Заболевания органов пищеварения и науки. 1995. 40 (7): 1561–8. pmid: 7628283
    2. 2. Симосегава Т., члены рабочей группы Японской поджелудочной железы S, Исследовательского комитета по неизлечимым заболеваниям поджелудочной железы Министерства труда H, Социальное обеспечение J. Поправка к клиническим диагностическим критериям в Японии (JPS2011) в ответ на предложение Международного консенсуса диагностических критериев (ICDC) аутоиммунного панкреатита.Поджелудочная железа. 2012. 41 (8): 1341–2. pmid: 23086247
    3. 3. Симосегава Т., Чари С.Т., Фруллони Л., Камисава Т., Кава С., Мино-Кенудсон М. и др. Международный консенсус диагностических критериев аутоиммунного панкреатита: рекомендации Международной ассоциации панкреатологов. Поджелудочная железа. 2011. 40 (3): 352–8. pmid: 21412117
    4. 4. Окадзаки К., Кава С., Камисава Т., Нарусэ С., Танака С., Нишимори И. и др. Клинические диагностические критерии аутоиммунного панкреатита: новое предложение.Журнал гастроэнтерологии. 2006. 41 (7): 626–31. pmid: 16932998
    5. 5. Харт П.А., Камисава Т., Брюгге В.Р., Чанг Дж.Б., Калвер Е.Л., Чако Л. и др. Отдаленные исходы аутоиммунного панкреатита: многоцентровый международный анализ. Кишечник. 2013. 62 (12): 1771–6. pmid: 23232048
    6. 6. Uchida K, Miyoshi H, Ikeura T, Shimatani M, Takaoka M, Okazaki K. Клинические и патофизиологические проблемы, связанные с аутоиммунным панкреатитом 1 типа. Clin J Gastroenterol. 2016; 9 (1): 7–12.pmid: 26864047
    7. 7. Окадзаки К., Янагава М., Мицуяма Т., Учида К. Последние достижения в концепции и патогенезе заболеваний, связанных с IgG4, в гепато-билио-панкреатической системе. Кишечник и печень. 2014; 8 (5): 462–70. pmid: 25228969
    8. 8. Вазаит L. Заболевание, связанное с IgG4: относительно новая концепция для врачей. Eur J Intern Med. 2016; 27: 1–9. pmid: 26481243
    9. 9. Hardacre JM, Iacobuzio-Donahue CA, Sohn TA, Abraham SC, Yeo CJ, Lillemoe KD, et al.Результаты панкреатодуоденэктомии по поводу лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита. Летопись хирургии. 2003. 237 (6): 853–8; обсуждение 8–9. pmid: 12796582
    10. 10. van Heerde MJ, Biermann K, Zondervan PE, Kazemier G, van Eijck CH, Pek C, et al. Распространенность аутоиммунного панкреатита и других доброкачественных заболеваний при панкреатодуоденэктомии по поводу предполагаемого злокачественного новообразования головки поджелудочной железы. Заболевания органов пищеварения и науки. 2012. 57 (9): 2458–65. pmid: 22588243
    11. 11. Yadav D, Notahara K, Smyrk TC, Clain JE, Pearson RK, Farnell MB, et al.Идиопатический опухолевидный хронический панкреатит: клинический профиль, гистология и естественное течение после резекции. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2003. 1 (2): 129–35.
    12. 12. Хамано Х, Кава С., Хориучи А., Унно Х, Фуруя Н., Акамацу Т. и др. Высокие сывороточные концентрации IgG4 у пациентов со склерозирующим панкреатитом. Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 344 (10): 732–8. pmid: 11236777
    13. 13.Ghazale A, Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian MD, Takahashi N и др. Значение сывороточного IgG4 в диагностике аутоиммунного панкреатита и в отличии его от рака поджелудочной железы. Американский журнал гастроэнтерологии. 2007. 102 (8): 1646–53. pmid: 17555461
    14. 14. Сах РП, Чари СТ. Серологические проблемы при системном заболевании, связанном с IgG4, и аутоиммунном панкреатите. Современное мнение в ревматологии. 2011. 23 (1): 108–13. pmid: 21124093
    15. 15. Окадзаки К., Кава С., Камисава Т., Ито Т., Инуи К., Ирие Х и др.Японские клинические рекомендации по аутоиммунному панкреатиту. Поджелудочная железа. 2009. 38 (8): 849–66. pmid: 19745774
    16. 16. Камисава Т., Имаи М., Эгава Н., Цурута К., Окамото А. Уровни сывороточного IgG4 и внепанкреатические поражения при аутоиммунном панкреатите. Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2008. 20 (12): 1167–70.
    17. 17. Нгва Т., Ло Р., Харт П., Смирк Т.С., Чари СТ. Повышение уровня сывороточного IgG4 при раке поджелудочной железы: диагностическое и прогностическое значение и связь с аутоиммунным панкреатитом.Поджелудочная железа. 2015; 44 (4): 557–60. pmid: 25785724
    18. 18. Wu WC, Yao XZ, Jin DY, Wang DS, Lou WH, Qin XY. Клинические стратегии дифференциации аутоиммунного панкреатита от злокачественного новообразования поджелудочной железы во избежание ненужной хирургической резекции. J Digest Dis. 2013. 14 (9): 500–8.
    19. 19. О’Рейли Д.А., Малде Д.Д., Дункан Т., Рао М., Филоббос Р. Обзор диагностики, классификации и лечения аутоиммунного панкреатита. Всемирный журнал патофизиологии желудочно-кишечного тракта.2014; 5 (2): 71–81. pmid: 24891978
    20. 20. Масамунэ А., Нисимори И., Кикута К., Цудзи И., Мидзуно Н., Иияма Т. и др. Рандомизированное контролируемое исследование длительной поддерживающей терапии кортикостероидами у пациентов с аутоиммунным панкреатитом. Кишечник. 2016.
    21. 21. Окадзаки К., Учида К., Коябу М., Миёси Х., Такаока М. Последние достижения в концепции и диагностике аутоиммунного панкреатита и заболеваний, связанных с IgG4. Журнал гастроэнтерологии. 2011. 46 (3): 277–88. pmid: 21452084
    22. 22.Чжан Л., Чари С., Смирк Т.С., Дешпанде В., Клоппель Г., Кодзима М. и др. Аутоиммунный панкреатит (АИП) типа 1 и типа 2: международное согласованное исследование по гистопатологическим диагностическим критериям. Поджелудочная железа. 2011; 40 (8): 1172–9. pmid: 21975436
    23. 23. Псаррас К., Балтазис М.Э., Павлидис Е.Т., Лалунтас М.А., Павлидис Т.Э., Сакантамис А.К. Аутоиммунный панкреатит против рака поджелудочной железы: всесторонний обзор с упором на дифференциальную диагностику. Заболевания печени и желчевыводящих путей и поджелудочной железы международный: HBPD INT.2011; 10 (5): 465–73.
    24. 24. Яманиши Х., Кумаги Т., Йокота Т., Аземото Н., Коидзуми М., Кобаяси Ю. и др. Клиническое значение фактора активации В-клеток при аутоиммунном панкреатите. Поджелудочная железа. 2011; 40 (6): 840–5. pmid: 21747319
    25. 25. Окадзаки К., Учида К., Охана М., Накасе Х., Уосе С., Инаи М. и др. Аутоиммунный панкреатит связан с аутоантителами и клеточным иммунным ответом типа Th2 / Th3. Гастроэнтерология. 2000. 118 (3): 573–81. pmid: 10702209
    26. 26.Превиди М.С., Каротенуто П., Зито Д., Пандольфо Р., Бракони С. Некодирующие РНК как новые биомаркеры рака поджелудочной железы: что мы знаем? Будущее Онкол. 2017; 13 (5): 443–53. pmid: 27841659
    27. 27. Johansen JS, Calatayud D, Albieri V, Schultz NA, Dehlendorff C, Werner J, et al. Потенциальная диагностическая ценность сигнатуры сывороточной микроРНК у пациентов с раком поджелудочной железы. Int J Cancer. 2016; 139 (10): 2312–24. pmid: 27464352
    28. 28. Таучер В., Мангге Х., Хейбек Дж.Некодирующие РНК при раке поджелудочной железы: проблемы и возможности для клинического применения. Сотовый Онкол (Дордр). 2016; 39 (4): 295–318.
    29. 29. Frampton AE, Krell J, Jamieson NB, Gall TM, Giovannetti E, Funel N и др. микроРНК с прогностическим значением при аденокарциноме протока поджелудочной железы: метаанализ. Eur J Cancer. 2015. 51 (11): 1389–404. pmid: 26002251
    30. 30. Акамацу М., Макино Н., Икеда Ю., Мацуда А., Ито М., Какизаки Ю. и др. Специфические MAPK-ассоциированные микроРНК в сыворотке крови дифференцируют рак поджелудочной железы от аутоиммунного панкреатита.PloS один. 2016; 11 (7): e0158669. pmid: 27380024
    31. 31. Уэхара Т., Хамано Х., Кава С., Кобаяси Ю., Йошизава А., Оки К. и др. Сравнение гистопатологических особенностей карциномы поджелудочной железы и аутоиммунного панкреатита 1 типа. Патология международная. 2014; 64 (2): 51–7. pmid: 24629172
    32. 32. Ван Цюй, Лу СМ, Го Т, Цянь Дж. Эозинофилия, связанная с хроническим панкреатитом. Поджелудочная железа. 2009. 38 (2): 149–53. pmid: 18948836
    33. 33. Buijs J, Maillette de Buy Wenniger L, van Leenders G, Verheij J, van Onna I, Hansen B и др.Простатит, связанный с иммуноглобулином G4: исследование случай-контроль с упором на клинические и патологические характеристики. Урология. 2014; 83 (3): 521–6. pmid: 24581512
    34. 34. Сах Р.П., Паннала Р., Чжан Л., Грэм Р.П., Сугумар А., Чари СТ. Эозинофилия и аллергические расстройства при аутоиммунном панкреатите. Американский журнал гастроэнтерологии. 2010. 105 (11): 2485–91. pmid: 20551940
    35. 35. Ву Л.Л., Ли В., Хуанг XF, Ван З.К. Клинические особенности и комплексная диагностика аутоиммунного панкреатита в Китае.Пищеварение. 2013. 88 (2): 128–34. pmid: 24008239
    36. 36. Сах Р.П., Паннала Р., Чжан Л.З., Грэм Р.П., Сугумар А., Чари СТ. Эозинофилия и аллергические расстройства при аутоиммунном панкреатите. Американский журнал гастроэнтерологии. 2010. 105 (11): 2485–91. pmid: 20551940
    37. 37. Аль-Саиф Ф., Аль-Маслум А., Джонсон М.А., Бейн В.Г., Сандха Г.С., Ричи DBC и др. Аутоиммунный панкреатит с аутоиммунной гемолитической анемией. Поджелудочная железа. 2006; 33 (3): 316–7. pmid: 17003658
    38. 38.Goldwire FW, Норрис В.Е., Кофф Дж. М., Гудман З. Д., Смит М. Т.. Необычное проявление первичного склерозирующего холангита. Мир J Gastroentero. 2008. 14 (43): 6748–9.
    39. 39. Масутани Х., Окуваки К., Кида М., Ямаути Х., Имаидзуми Х., Миядзава С. и др. Первый случай IgG4-связанного склерозирующего холангита, связанного с аутоиммунной гемолитической анемией. Мир J Gastroentero. 2014; 20 (26): 8740–4.
    40. 40. Пино BC, Патти Л.П., Макгуайр С., Секар А., Скалли Л.Дж. Необычная картина первичного склерозирующего холангита.Можно J Гастроэнтерол. 1997. 11 (1): 45–8. pmid: 99
    41. 41. BAE G, B D, MF W. Аутоантитела IgG4 против эритроцитов без увеличения гемолиза: отчет о болезни. Британский гематологический журнал. 1977; 37 (1): 137–44. pmid: 412511
    42. 42. Китара Д.Л., Вабинга HR. Рак поджелудочной железы у мальчика 18 лет. Afr Health Sci. 2011; 11 (3): 449–53. pmid: 22275938
    43. 43. Kim TY, Park KS, Choi JS, Kang SH, Cho YM, Kim SB. Сравнительные клинические проявления IgG4-связанного и IgG4-отрицательного первичного тубулоинтерстициального нефрита.Клиническая нефрология. 2011. 76 (6): 440–6. pmid: 22105446
    44. 44. Сиокава М., Кодама Ю., Йошимура К., Каванами С., Мимура Дж., Ямасита Ю. и др. Риск рака у пациентов с аутоиммунным панкреатитом. Американский журнал гастроэнтерологии.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *