Колит, вызванный Clostridioides (ранее Clostridium) difficile — Инфекции

При колите, вызванном C. difficile, бактерии вырабатывают токсины, которые вызывают воспаление толстой кишки (колит), обычно после приема антибиотиков в целях лечения инфекции. Многие антибиотики изменяют баланс между видами и количеством бактерий, которые живут в кишечнике. Таким образом, некоторые бактерии, вызывающие заболевания, такие как C. difficile, могут разрастаться и заменять безвредные бактерии, которые обычно живут в кишечнике. Бактерии C. difficile являются наиболее частой причиной колита, развившегося после приема антибиотиков.

Когда бактерии C. difficile разрастаются, они вырабатывают токсины, вызывающие диарею, колит и образование аномальных оболочек (псевдомембран) в толстой кишке.

Во время некоторых больничных вспышек заболевания был выявлен смертельный штамм C. difficile. Этот штамм вырабатывает значительно больше токсина, является причиной заболевания более тяжелой степени с более высокой вероятностью рецидива, легче передается другим и менее подвержен лечению антибиотиками.

Почти все антибиотики могут вызывать такое нарушение, но чаще всего это происходит при применении клиндамицина, пенициллинов (таких, как ампициллин и амоксициллин), цефалоспоринов (таких, как цефтриаксон) и фторхинолонов (таких, как левофлоксацин и ципрофлоксацин). Колит, вызванный C. difficile, может возникнуть даже после очень краткого курса антибиотиков. Колит, вызванный C. difficile, также может развиваться при применении определенных противораковых химиотерапевтических препаратов.

Инфекция

C. difficile возникает наиболее часто при пероральном приеме антибиотиков, но также развивается и при внутримышечной инъекции или внутривенном введении антибиотиков.

Риск развития колита, вызванного C. difficile, повышается с возрастом, как и риск его серьезного течения. К другим факторам риска относятся:

• наличие одного или нескольких тяжелых заболеваний;

• пребывание в больнице в течение продолжительного периода времени;

• проживание в доме престарелых;

• хирургическое вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта;

• наличие заболевания или прием препарата, снижающего кислотность желудка.

Иногда источником бактерий является собственный кишечник человека. Бактерии C. difficile обычно присутствуют в кишечнике новорожденных, здоровых взрослых и госпитализированных взрослых. У этих людей бактерии C. difficile обычно не вызывают заболевания, если только не разрастаются. Тем не менее, эти люди могут передать клостридии людям, подверженным риску. Передачу от человека человеку можно предотвратить тщательным мытьем рук.

Люди также могут заразиться бактериями от домашних животных или из окружающей среды.

Колит, вызванный инфицированием C. difficile, редко возникает, если люди недавно не принимали антибиотики. Однако явления, вызывающие физический стресс, такие, как хирургическое вмешательство (обычно на желудке или кишечнике), вероятно могут привести к такому же нарушению равновесия между типом и количеством бактерий в кишечнике или могут воздействовать на характерные защитные механизмы кишечника, что, в свою очередь, приводит к развитию инфекции C.

difficile и колита.

Опыт лечения псевдомембранозного колита -Наши новости

Опыт лечения псевдомембранозного колита

В Городской клинической больнице № 15 имени О.М. Филатова прошла врачебная конференция, на которой заведующая отделением колопроктологии, кандидат медицинских наук Этери Болквадзе представила доклад «Псевдомембранозный колит». В клинике накоплен обширный опыт лечения этого заболевания. Он и был представлен на конференции, целиком посвященной вопросам диагностики и лечения этой злободневной патологии.

Псевдомембранозный колит — это заболевание, характеризующееся повреждением слизистой оболочки толстой кишки с очаговыми или диффузными фибринозными наложениями, возникающими в результате воздействия факторов патогенности Clostridium difficile. Это заболевание стала довольно распространенным в последние годы. Причина – широкое применение антибиотиков. Clostridium difficile (CDI) — грампозитивная облигатно анаэробная спорообразующая палочка, ее носителями являются 15% здоровых взрослых, 84% новорожденных и 57% пожилых людей.

Она является основной причиной внутрибольничной диареи. Распространенность CDI составляет до 156,3 больных на 100 тыс. взрослого населения.

Факторами, которые предрасполагают к развитию этого заболевания, являются: анемия, воспалительные заболевания кишечника, терапия анти-ФНО препаратами, применение глюкокортикостероидов, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, гипоальбуминемия, перенесенные операции на толстой кишке, состояние после трансплантации органов, хронические заболевания почек. Большая вероятность развития присутствует у людей старческого возраста в период острых заболеваний.

Легкая форма псевдомембранозного колита проявляется диареей, нарушением водно-электролитного баланса, обезвоживанием. При тяжелой форма боли в животе принимают характер спазма, развиваются лихорадка и лейкоцитоз в крови, появляется гипоальбуминемия.

С докладом «Актуальность клостридиальной инфекции, эпидемиология и профилактика в стационаре» выступила заместитель главного врача ГКБ № 15 по санитарно-эпидемическим вопросам Светлана Осадчая.

Она напомнила, что C. difficile встречается в учреждениях здравоохранения всего мира и вызывает большинство случаев антибиотик-ассоциированных диарей и диарей, связанных с оказанием медицинской помощи. C. Difficile может обитать на различных поверхностях окружающей среды: ректальные термометры, раковины, судна и стулья пациентов, руки медицинского персонала. Может передаваться пациентам и контаминировать окружающие предметы при несоблюдении гигиенических правил. Эпидемиологическое значение имеют штаммы, продуцирующие токсины А и В.

Отделом по санитарно-эпидемиологической работе ГКБ № 15 разработан алгоритм сбора эпидемиологического анамнеза у пациентов с клостридиальной инфекцией, регулярно проводится анализ историй болезни. На конференции был разъяснен комплекс противоэпидемических мер при выявлении пациентов с клостридиальной инфекцией.

О важности своевременной и быстрой диагностики Сlostridium difficile в условиях многопрофильного стационара говорила заведующая бактериологической лабораторией ГКБ № 15, кандидат медицинских наук Светлана Поликарпова.

Она напомнила слова профессора медицинской микробиологии из Великобритании Марка Вилкокса о том, что «повышенная осведомленность с использованием оптимальных алгоритмов тестирования поможет снизить распространенность штаммов C. difficile, ответственных за эпидемии».

Значительная часть ее выступления была посвящена методам лабораторной диагностики этого заболевания: иммунологический (иммунохроматографический анализ (ИХА), определение глутаматдегидрогеназы (ГДГ) в кале, токсинов А и В), иммуноферментный анализ (ИФА) (определение глутаматдегидрогеназы (ГДГ) в кале, токсинов А и В), микробиологический (в его основе лежит выделение чистой культуры, что является «золотым» стандартом диагностики), молекулярно-биологический позволяет определять ДНК бактерий с помощью полимеразноцепной реакции (ПЦР).

Подчеркнем, что тема конференции была крайне важной. За последнее десятилетие заболеваемость этой патологией выросла в 3 раза и создает реальную угрозу пожилым пациентам. Но как показывает практика, после введения в больницах инфекционного контроля за C. difficile- инфекциями, уровень заболеваемости снижается на 20%.

Псевдомембранозный колит. Симптомы и лечение

Псевдомемброматозный колит – воспалительный процесс острого характера, поражающий ткани толстого кишечника.

В большинстве случаев развитие патологического процесса провоцируется бактериальными агентами и длительным приемом антибиотиков, взывающих нарушение микрофлоры.

Причины псевдомембранозного колита

Болезнь возникает на фоне активизации в кишечнике ее возбудителя Clostridium difficile. Это анаэробный организм, который начинает активно размножаться при снижении иммунитета. Чаще всего симптомы псевдомембранозного колита у взрослых проявляются в послеоперационный период или при бесконтрольном приеме антибиотиков.

Симптомы псевдомемброматозного колита специфичны, а лечение должно подбираться исключительно врачом. Главное клиническое проявление заболевания

– диарея. Частота позывов может достигать 5-6 раз в день, при этом объем стула минимальный. В отдельных случаях проявляется лихорадка и повышается температура тела до 37 градусов.

Для легкой формы поражения толстого кишечника характерно проявление следующих симптомов:

• Боли в животе.
• Повышенное газообразование.
• Снижение АД.

При тяжелом течении болезни показатели систолического давления могут снижаться до 100 мм рт.ст., также появляется отдышка, сознание путается.

На фоне болезни у ряда людей могут развиться осложнения:

• Почечная недостаточность.
• Перитонит.
• Гипокалиемия.
• Перфорация стенок толстой кишки.

Эти состояния угрожают жизни, а потому больные с осложнениями нуждаются в срочной медицинской помощи.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение мембранозного колита основано на соблюдении диеты и приеме медикаментов. В период обострения врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания на протяжении 2-3 дней. Пациентам назначается дробное питание не реже 6 раз в сутки и обильное питье. На все время терапии из рациона исключают жирное, жареное, острое. Также противопоказан алкоголь, газированные напитки и соки. Разрешаются отвары трав, нежирное мясо, продукты с низким содержанием углеводов. Во время лечения можно употреблять в пищу только отварные, запеченные или тушеные блюда.

Медицинские препараты подбираются гастроэнтерологами индивидуально с учетом тяжести воспаления. По общему правилу назначается антибактериальная терапия, а при подозрении на острую форму заболевания применяют эмпирическое лечение.

В отдельных случаях может быть показано хирургическое лечение псевдомембранозного колита. В обязательном порядке операция проводится при:

• Перитоните.
• Развитии шокового состояния.
• Отсутствии улучшений и прогрессировании болезни.
• Наличии сопутствующих заболеваний толстой кишки.
• Токсическом увеличении размеров органа.
• Перфорации кишечника.

Легкая форма болезни проходит уже после отмены препарата, спровоцировавшего колит. При лечении средней или тяжелой формы для закрепления положительного результата может потребоваться от 2 до 3 недель.

Читайте также по теме:
Язвенный колит
Синдром раздраженного кишечника

 

Псевдомембранозный колит — лечение, симптомы, клинические рекомендации

Полный текст статьи:

Этиология и патогенез

Основная причина псевдомембранозного колита — это активность Clostridium difficile. Данный патогенетический микроорганизм является спорообразующим анаэробом. Однако несмотря на то, что ещё в 1978 была установлена связь между этим микробом и заболеванием, клостридия далеко не всегда приводит к патологическим изменениям, а тяжесть течения и прогрессирование заболевания могут изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Патогенез данной болезни включает в себя несколько стадий:

1. Нарушение нормального состава микробиоты кишечника.
2. Колонизация штаммов Clostridium difficile.
3. Выработка бактерией токсинов.
4. Начало местного воспалительного процесса и поражение слизистой оболочки.

Симптомы

Главным признаком классического псевдомембранозного колита служит диарея. Стул больного становится водянистым, частым, не содержит кровь и выделяется малыми порциями. Также наблюдается приступообразная боль в животе, общая слабость, тошнота и беспричинная потеря веса. При прогрессировании патологии происходит присоединение системных поражений, которые проявляются следующим образом:

• Спутанность сознания.
• Лихорадка до высоких цифр.
• Тахикардия больше 100 ударов в минуту.
• Низкое артериальное давление.
• Расстройство дыхательной функции.
• Чрезмерно высокие показатели лейкоцитов крови.
• Перфорация толстой кишки.
• Перитонит и летальный исход.

Клинические рекомендации ВОЗ считают «Золотым стандартом» диагностирования псевдомембранозного колита выявление токсинов Clostridium difficile в каловых массах больного. В лабораторных условиях определяют наличие как токсина А, так и В. Этой находки достаточно для подтверждения диагноза и начала эффективной терапии. Помимо этого, возможно назначение рентгенографии кишечника с дополнительным контрастированием.

На рентген-снимке удается определить степень поражения кишечной стенки, что особенно важно при решении вопроса о назначении хирургического вмешательства. При отсутствии достаточных диагностических данных возможно проведение эндоскопического обследования, во время которого в режиме реального времени оценивается состояние кишечника.

Как лечить?

Псевдомембранозный колит, лечение которого отличается высокой эффективностью, нуждается в длительной и беспрерывной терапии. Важнейшей составляющей успешного выздоровления является отмена антибиотика (если выявлена связь между его приемом и развитием патологии). При легкой степени заболевания этого может быть достаточно.

Если болезнь протекает в более тяжёлой форме, то больному назначается прием препаратов, направленный на подавление активности Clostridium difficile (Метронидазол, Ванкомицин и т.п.). В среднем, длительность терапии составляет от 10 до 14 суток. Классическая схема терапии псевдомембранозного колита выглядит так:

• Отмена антибактериальных препаратов.
• Отмена всех антиперистальтических лекарственных средств.
• Смета (в стандартной дозе).
• Линукс или Хилак-Форте.
• Метронидазол или Ванкомицин.
• Устранение нарушений водно-электролитного баланса (то есть, симптоматическое лечение, подбираемое каждому пациенту отдельно).

Отсутствие желаемого эффекта от консервативного лечения приводит к необходимости оперативного вмешательства. Чаще всего это происходит при перитоните и токсической дилатации кишки с повышенным риском перфорации. Хирурги отдают предпочтение субтотальной колэктомии. Её суть заключается в полном удалении пораженного участка кишки. Недостатком этой операции служит высокий риск смертности, достигающий 58%.

Диарея после антибиотиков: причины и лечение

В кишечнике каждого челове­ка живет множество разнообразных микроорганизмов. Какие-то при­носят безусловную пользу, участвуя, например, в синтезе витамина В12: какие-то абсолютно индифферентны и проходят ЖКТ транзитом; некоторые вызывает болезни.

Есть особенная группа микро­организмов, которые мы называем «условно патогенными». Это грамположительные облигатные ана­эробы, название которых происходит от греческого «клостед» — веретено. Клостридии спокойно живут в ки­шечнике множества людей, не при­нося никакого вреда. До определен­ного момента.

Своеобразным «пусковым меха­низмом» для активизации патогенных свойств антибиотиков клостридий становится прием антибиотиков. Антибиотики имеют свойство убивать микроорганизмы, причем — все без разбора. Но для клостридий, в большинстве своем, они безвредны. Из-за отсутствия конкурирующих микроорганизмов, «услов­но патогенные» клостридии переходят в разряд «патогенных». Микроорга­низмы активно размножаются, созда­ют колонии. А потом, в один момент, как по команде, все члены «клостридиального сообщества» начинают вы­делять токсины, которые и вызывают заболевание, именуемое «псевдомембранозный колит».

Клостридиальная инфекция опас­на тем, что эти микроорганизмы выделяют сразу 2 токсина — цитотоксин и энтеротоксин. Один вызывает разрушение клеток слизистой кишечни­к, вплоть до изъязвления и перфорации.

Второй токсин через разрушенную слизистую кишечника беспрепят­ственно проникает в кровяное русло, разносится по всему организму и вы­зывает общую интоксикацию.

Клиническая картина псевдомембранозного колита может разви­ваться как на 3 день с начала приема антибиотика, так и спустя 1-10 дней с момента окончания его приема. А возможно и более отсроченное раз­витие колита — до 8 недель после антибиотикотерапии. Поэтому сложно бывает выявить этиологию диареи и поставить диагноз.

Типичным проявлением псевдомембранозного колита является жид­кий стул, иногда с зеленоватой, бурой или кровянистой слизью. Больного мучают режущие боли в животе, уси­ливающиеся при пальпации. Боль объясняется повреждениями слизи­стой и воспалительным процессом в кишечнике.

В отдельных случаях манифеста­ция заболевания может начинаться с лихорадки. Температура может под­ниматься до 40°С, а в некоторых слу­чаях и выше.

Степень проявления симптомов у разных пациентов сильно варьирует.

При исследовании кишечника на всем протяжении слизистой обнару­живаются беловато-желтые псевдомембранозные бляшки. В тяжелых случаях видны фокальные некрозы, глубокие язвы с перфорацией. Неизмененная слизистая оболочка в виде мостиков перекинута между участками изъяз­вления.

Чаще всего причиной активации становится прием таких антибиотиков, как линкомицин, клиндамицин, тетрациклин, ампициллин, цефалоспорины. Даже однократный прием антибиотиков, может привести к появлению псевдомембранозного колита. При легких проявлениях антибиотикоассоциированной диареи иногда для излечения достаточно отмены антибиотика. При более тяжелых терапия состоит в назначен ванкомицина и/или метронидазола. Важную роль в лечении больно: играет регидратация и восстановление электролитического баланса. Пациенту необходимо рекомендовать больше теплого питья и щадящую диету.

Но прием антибиотика — это полумера. Одновременно с антибиотиками необходимо назначение пробиотиков (препаратов, содержащих живые микроорганизмы.) Если бы врачи помнили об этом и назначали пробиотики одновременно с назна­чением антибиотикотерапии, то раз­вития псевдомембранозного колита в большинстве случаев удалось бы из­бежать.

Среди врачей ведутся споры по поводу корректности термина «дисбактериоз». Но к какому бы выводу в итоге не пришли спорящие стороны, реальность остается реальностью — в результате приема антибиотиков нормальная микрофлора кишечника нарушается и на смену привычным для организма бактериям приходят вредоносные микробы.

С 1995 г. микроорганизмы со специфическими терапевтически­ми свойствами, ингибирующие рост патогенных бактерий, используются в официальной медицине и называ­ются пробиотиками. Эти микроор­ганизмы при естественном способе введения оказывают положительное действие на физиологические, мета­болические функции, а также биохи­мические и иммунные реакции орга­низма.

Если верить не рекламным про­спектам, а контролируемым рандомизированным исследованиям, то наиболее эффективными в лече­нии антибиотик-ассоциированных поражений кишечника являются дрожжевые грибы — сахаромице­ты. Не зря издавна людям с расстройством пищеварения рекомендовали при­нимать кефир — сбраживающим агентом кефира является симби­онт лактобактерий и сахаромицес. Но содержание полезных дрожжей в молочнокислых продуктах недо­статочно, чтобы оказать терапевти­ческий эффект. Поэтому в качестве профилактики развития нарушения баланса бактериальной флоры в кишечнике и для лечения антибиотик-ассоциированных диарей реко­мендуется принимать препараты с живыми сахаромицетами.

Предрасполагающие факторы для развития псевдомембранозного колита

• Антибиотикотерапия
• Возраст старше 60 лет.
• Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
• Недавно перенесенная операция на органах брюшной полости.
• Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
• Гемолитико-уремический синдром.
• Злокачественные заболевания.
• Ишемия кишечника.
• Почечная недостаточность.
• Некротический энтероколит
• Хронические воспалительные заболевания кишечника.

Псевдомембранозный колит — Учреждение здравоохранения «Гродненская областная инфекционная клиническая больница»

25.11.2018

Псевдомембранозный колит (ПМК) – острое воспалительное заболевание кишечника, которое является вариантом тяжелого течения антибиотик-ассоциированной диареи (АОД), вызываемым спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile (CD), входящим в состав нормальной кишечной микрофлоры. Воспаление слизистых кишечника, фиброзный налет на его стенках при отсутствии лечения приводит к острой интоксикации организма, возникновению язв и обезвоживанию.

Колит псевдомембранозный представляет собой воспалительный процесс в кишечнике инфекционного генеза, возникающий на фоне бесконтрольного использования антибактериальных средств, вследствие чего на слизистой оболочке образуются бело-желтые фиброзные бляшки.

Другими словами, это тяжелая форма жидкого стула, вызванного микроорганизмом Clocsridium difficile, которое возникает на фоне бесконтрольного использования антибактериальных средств

Причины заболевания

Микроорганизмы-возбудители выделяют в процессе своей жизнедеятельности 2 типа токсинов – токсин А и В, которые повреждают кишечные стенки и вызывают жидкий стул. В норме они содержатся в микрофлоре кишечника в минимальной, не опасной концентрации, но после приема некоторых антибиотиков разрастаются, вызывая псевдомембранозный колит. Это могут быть антибактериальные препараты ряда пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов. Вероятность возникновения сильнейшей диареи возрастает, если препараты комбинировать, использовать препараты золота, нейролептики, НСПС, лекарства для лечения опухолей и проведения химиотерапии.

Риск возникновения тяжелого псевдомембранозного колита увеличивается при наличии хронических патологий кишечника, злокачественных новообразований, при ишемическом колите (нарушении кровообращения в кишечнике), после оперативных вмешательств в брюшной полости, после приема цитостатиков, при частых диагностических вмешательствах, например, колоноскопии.

По каким симптомам можно определить заболевание

Первые симптомы псевдомембранозного колита проявляются в период лечения антибиотиками либо сразу по окончании их приема:

• Частый жидкий водянистый стул, иногда с примесями крови, в тяжелых случаях 3–30 раз в день. Иногда появляется слизь в стуле. Порой диарея может чередоваться с нормально оформленными каловыми массами, но длиться до нескольких недель или месяцев.
• Интоксикация организма — вялость мышц, сонливость, судороги, тахикардия, сухость кожи.
• Боли в животе неясной локализации, имеющие схваткообразный характер.
• Повышенная температура. Длительно она может колебаться на показаниях 37–37,5 градуса, но иногда возникают и резкие скачки до 40 градусов.

Диагностика патологии

Чтобы выяснить, есть ли у пациента псевдомембранозный колит, диагностика просто необходима. Врач опирается на анализ жалоб: есть ли жидкий частый стул, боли в животе, как долго они уже длятся, сколько раз в день диарея. Принимал ли пациент антибактериальные препараты и какие, были ли недавно операции на брюшной полости. При пальпации живота часто возникает боль.
Лабораторные исследования:

• Для диагностики возможной анемии назначается общий анализ крови, который покажет по сниженному содержанию гемоглобина и эритроцитов присутствие воспаления.
• При подозрении на инфекцию в кишечнике и присоединение почечной недостаточности назначается общий анализ мочи.
• Для определения ионограммы и уровня общего белка назначается биохимический анализ крови.
• Посев кала выявляет нарушение естественной микрофлоры кишечника.
• Анализ кала показывает присутствие самих возбудителей колита и токсинов, ими вырабатываемых.

Чтобы провести диагностику псевдомембранозного колита, лечение назначить правильное и действенное, необходимо использовать также инструментальные методы исследования:

• Биопсия кишечника
• Рентген кишечника, позволяющая выявить и оценить степень изменений в кишечнике.
• Ректороманоскопия и колоноскопия для диагностики состояния толстого и тонкого кишечника.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, выявляющие патологии кишечника.

Принципы лечения ПМК

Диета П – частое дробное питание, обильное питье. Исключить — жирную, жареную и острую пищу, газированные напитки, апельсиновый сок и других цитрусовых, алкоголь, кофе.

Терапия ПМК включает следующие основные направления: 1) этиотропную терапию, направленную на уничтожение CD в кишечнике; 2) сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов; 3) восстановление микробной экосистемы кишки; 4) устранение дегидратации и коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Лечебная тактика, согласно рекомендациям, SHEA/IDSA 2010 г.  заключается в отмене проводимой антибактериальной терапии (если возможно) и назначении метронидазола и/или ванкомицина внутрь. Лечение ПМК необходимо начинать с отмены антибиотика, на фоне терапии которым развилась клиническая картина заболевания, как можно скорее, так как это может влиять на риск рецидива CD.

Принципы лечения инфекции псевдомембранозного колита

1) Первичный ПМК легкой и средней тяжести *Метронидазол по 500 мг внутрь каждые 8 часов 10-14 дней

2) Тяжелый ПМК, без осложнений **Ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10-14 дней

3) Тяжелый ПМК c осложнениями***Ванкомицин 500 мг внутрь каждые 6 часов или через назогастральный зонд плюс метронидазол по 500 мг внутривенно каждые 8часов; дополнительно возможно ванкомицин 250 мг каждые 6 часов ректально в ретенционной (удерживаемой) клизме при кишечной непроходимости Хирургическая консультация по поводу возможной субтотальной колэктомии

4) Первый рецидив ПМК Так же, как и при первичной инфекции на основе тяжести заболевания

5)После второго рецидива в течение 30-90 дней или если состояние пациента значительно ухудшается после прекращения лечения Ванкомицином, постепенно снижая дозу: 1-ая неделя — 125 мг внутрь через 6 час; 2-ая неделя — 125 мг через 12 час; 3-я неделя — 125 мг в сутки; 4-ая неделя — 125 мг через день; 5-6 –ая недели — 125 мг каждые 3 дня. Ванкомицин — пульс-дозировка: до 125-500 мг внутрь каждые 2-3-ий день в течение 3 недель.

Полностью отменяется парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин, аминогликозиды, клиндамицин, линкомицин и др.). При подозрении на тяжелую или осложненную CDI начать немедленно эмпирическое лечение. По возможности избегать использования противоперистальтических агентов (лоперамид), так как они могут скрывать симптомы и провоцировать токсический мегаколон.

Патогенетическая терапия ПМК Назначение энтеросорбентов (полифепан, холестерамин, гранулированный угольный сорбент, диосмектит) обеспечивает сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов. Используют полифепан (по 1 столовой ложке в 100 мл кипяченой воды до 8 — 12 раз в сутки с постепенным снижением дозы препарата). Энтеросорбция продолжается в течение 7-10 дней и прекращается после нормализации стула. Кроме того, холестирамин и другие ионообменные смолы могут связывать ванкомицин и снижать его эффективность. Для восстановления микробной экологии кишки лечение препаратами, содержащими Lactobacillus или Saccharomyces boulardii, считается эффективным дополнением к антибиотикотерапии и применяется преимущественно при рецидивах ПМК. Описаны наблюдения, в которых при неэффективности антибактериальной терапии у больных с ПМК использовался нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 200-300 мг на 1 кг массы тела. Основанием для назначения данного препарата явились контрольные исследования, показавшие, что препараты иммуноглобулина содержат антитела IgG против токсинов A и B в концентрации 0,4-1,6 мг/мл. Изучается возможность применения моноклональных антител к токсинам A и B для лечения CDI. Трансплантация кишечной микробиоты (fecal microbiota transplantation, FMT) оказалось эффективным средством при рецидивирующей CDI. Кал здорового донора, предварительно прошедшего общепринятое обследование (ВИЧ, вирусные гепатиты и т. п.), вносят в кишечник больного с помощью назоинтестинального зонда, либо клизмы или во время выполнения колоноскопии. Трансплантация кишечной микробиоты эффективна независимо от способа введения (в целом, в 92% случаев) и редко сопровождается нежелательными явлениями.

Хирургическое лечение ПМК Абсолютным показанием к хирургическому лечению (колэктомия с илеостомой) является наличие признаков перитонита. Другим показанием к хирургическому вмешательству является крайне тяжелое течение заболевания. Контроль уровня сывороточного лактата и лейкоцитов периферической крови может быть полезным в принятии решения о хирургическом лечении, потому что рост уровня сывороточного лактата до 5 ммоль/л и количества белых клеток крови до 50000 клеток на мкл связан со значительным увеличением периоперационной смертност. В случае развития тяжёлых осложнений (перфорация кишки или токсический мегаколон) необходима тотальная колоэктомия или разгрузочная илеостома.

Осложнения

Если появился колит псевдомембранозный, диета и основное лечение не принесло результатов или они были временными, и болезнь возвратилась, можно говорить о хронической форме.

Классическое лечение заболевания, помогает примерно в 70 случаев. На фоне не долеченной патологии может возникнуть новое воспаление, повреждения слизистой оболочки вплоть до некроза эпителия.

Последствия псевдомембранозного колита

Споры патогенных микроорганизмов без должного и своевременного лечения могут вызывать токсическую дилатацию (расширение) толстого кишечника, разрывы (перфорацию) кишечника, требующие срочного хирургического вмешательства, а также отечный синдром: отек подкожной клетчатки, скопление жидкости в брюшине, почечную недостаточность и даже заражение крови.

Нередко появляется артериальная гипотония (пониженное давление), хроническое обезвоживание организма.

Профилактика заболевания

Чтобы не сталкиваться с таким заболеванием, как псевдомембранозный колит, этиология, патогенез, клиника, лечение которого весьма сложное, необходимо не допускать бесконтрольный длительный прием антибиотиков. Если они назначены врачом, то стоит их совмещать с приемом пробиотиков, восстанавливающих микрофлору.

Кишечные возбудители заболевания могут распространяться бытовым путем, поэтому введите гигиенические меры, если в семье есть заболевший, нельзя есть и пить с ним из одной посуды.

Колит псевдомембранозный — воспалительный процесс с перспективой серьезных осложнений. Возникает он из-за самолечения, бесконтрольного приема антибиотиков и других лекарственных препаратов. Если вы заметили симптомы этого заболевания, не повторяйте ошибку дважды — обратитесь к врачу за профессиональным лечением.

Литература

1. Ерюхин, И. А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» — следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками / И. А. Ерюхин [и др.] // Вестник хирургии им.
2.  И. И. Грекова. – 1997. – Т. 156, № 2. – С. 108-111. 2. Богун, Л. В. Антибиотикоассоциированная диарея / Л. В. Богун // Клиническая антибиотикотерапия. – 2006. – № 3. – С. 40-43.
3. https://zhkt.ru/kishechnik/kolit/kolit-psevdomembranoznyj.html

Подготовили: Красько Юлия

Яцевич Инна

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

Псевдомембранозныйколит– тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход.

Причиной развития данного заболевания является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость.

Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Клиническая картина определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносыи схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно с примесями слизи.

Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

Диагноз С.difficile ассоциированного колита устанавливается при соответствующей клинической картине после выявления в фекалиях специфического энтеротоксина С.difficile (токсина А). При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами).

Обычно для подтверждения диагноза достаточноректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводятколоноскопию.

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации.

При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают пробиотики.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений.

При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство.

Питание при псевдомембранозном колите.

В первые 12 часов с момента появления симптомов заболевания следует по максимуму воздержаться от пищи. Последующие двое суток рекомендуется употреблять в пищу слизистые каши и кисели, возможно небольшое количество сухого пшеничного хлеба. Чтобы предотвратить обезвоживание организма, назначают не менее 1,5 л раствора регидрона в сутки, большое количество теплых отваров черники, черемухи, шиповника.

Следует полностью исключить употребления кофе, чая, сахара.

В дальнейшие семь суток диета в основном состоит из кисломолочных продуктов (творог, ряженка, кефир, йогурт, сметана). Также допускается употребление слизистых каш (манной, рисовой, овсяной), мясо курицы в паровом или отварном виде, небольшое количество мясных, рыбных, овощных бульонов.

Исключаются: кислые фрукты и овощи, капуста — сроком до 1 месяца, копчености, шоколад, алкоголь, соленая и жареная пища, пряности и специи — сроком до 6 месяцев.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии.

Врач-эндоскопист УЗ «НЦГБ»

 Войтехович Т.Ч.

 

Симптомы, причины, лечение и профилактика

Обзор

Что такое псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит — воспаление (отек, раздражение) толстой кишки. Во многих случаях это происходит после приема антибиотиков. Использование антибиотиков может вызвать бактерию Clostridium difficile ( C.diff ), чтобы расти и инфицировать слизистую оболочку кишечника, вызывая воспаление. Некоторые антибиотики, такие как пенициллин, клиндамицин (Cleocin®), цефалоспорины и фторхинолоны, повышают вероятность избыточного роста C. diff .

Кто подвержен риску заболевания псевдомембранозным колитом?

К людям с наибольшим риском развития псевдомембранозного колита относятся:

• Воспитанники домов престарелых
• Люди, находящиеся в стационаре длительное время
• Люди, живущие с другим тяжелым заболеванием

Симптомы и причины

Что вызывает псевдомембранозный колит?

Для некоторых людей C. diff является частью нормальной бактериальной флоры или скопления бактерий в желудочно-кишечном тракте. Псевдомембранозный колит возникает в результате изменения бактериальной флоры после приема антибиотиков.

В некоторых случаях прием антибиотиков может вызвать неконтролируемый рост C. diff и выброс токсинов (ядов) в ткани кишечника. Эти токсины атакуют слизистую оболочку кишечника и вызывают симптомы псевдомембранозного колита.

Каковы симптомы псевдомембранозного колита?

Симптомы псевдомембранозного колита включают:

• Частая водянистая диарея, иногда с кровью
• Боль и нежность в животе
• Судороги
• Тошнота
• Лихорадка
• Потеря аппетита

В более тяжелых случаях может развиться сепсис (потенциально опасная чрезмерная реакция организма на инфекцию).

Большинство людей, страдающих псевдомембранозным колитом, замечают симптомы через 5–10 дней после начала лечения антибиотиками.

Диагностика и тесты

Как диагностируется псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит диагностируется путем исследования образца кала (кала) в лаборатории на определение токсинов, продуцируемых C.diff .

Врачи могут диагностировать псевдомембранозный колит с помощью ректороманоскопии. В этой процедуре используется тонкая гибкая трубка (сигмоидоскоп), с помощью которой врач может осмотреть внутреннюю часть толстой кишки.

Ведение и лечение

Как лечится псевдомембранозный колит?

Первое, что может порекомендовать вам врач, — это прекратить прием антибиотика, который вызвал инфекцию псевдомембранозного колита.

Псевдомембранозный колит лечится антибиотиками, направленными против этой инфекции. В большинстве случаев врачи назначают метронидазол (Flagyl®), ванкомицин (Vancocin®) или фидаксомицин (Dificid®) на срок до 14 дней.

Псевдомембранозный колит рецидивирует (возвращается) у 20% людей, прошедших лечение. В этом случае врач назначит еще одну дозу антибиотика.

В новом методе лечения, известном как пересадка фекалий, используется стул от здорового донора, чтобы помочь восстановить нормальную бактериальную флору в кишечнике, особенно если инфекция вернулась после первого лечения.

Какие осложнения связаны с псевдомембранозным колитом?

Осложнения псевдомембранозного колита включают:

• Некоторые люди переносят повторное заражение C. diff , которое может вызывать многократное повторение псевдомембранозного колита.
• Если инфекция C. diff ухудшится, вы можете обезвоживаться (терять много жидкости) из-за частой диареи. Вы также можете временно потерять способность дефекации.
• В редких случаях псевдомембранозный колит вызывает токсический мегаколон (сильное вздутие или отек кишечника), перфорацию кишечника (пункцию) или сепсис.Эти состояния представляют собой неотложную медицинскую помощь, которую необходимо немедленно лечить.

Позвоните в службу 911 или обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас есть признаки этих осложнений, в том числе:

• Сильное вздутие живота (вздутие живота) и боль
• Учащенное сердцебиение (тахикардия)
• Болезнь в животе

Профилактика

Можно ли предотвратить псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит, вызванный неконтролируемым ростом C.diff можно предотвратить с помощью следующих основных санитарных правил:

• Часто мойте руки водой с мылом.
• Мойте руки после посещения кого-либо в доме престарелых или больнице.
• Дезинфицируйте поверхности чистящими средствами на основе хлорного отбеливателя.
• Не принимайте антибиотики, кроме тех, которые прописал врач.
• Если вы ухаживаете за человеком с C. diff , наденьте одноразовые перчатки и вымойте руки после любого контакта.
• Если ваша одежда испачкалась стулом от человека, инфицированного C. diff , постирайте одежду с мылом и хлорным отбеливателем.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с псевдомембранозным колитом?

После лечения большинство людей полностью излечиваются от псевдомембранозного колита.У небольшого числа людей повторное заражение C. diff может привести к повторным приступам болезни.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу псевдомембранозного колита?

Если у вас развиваются симптомы псевдомембранозного колита, особенно если вы недавно принимали антибиотики, обратитесь к врачу для обследования и лечения.

Псевдомембранозный колит: причины, симптомы, лечение

Псевдомембранозный колит (ПМК) — это воспаление толстой кишки, которое возникает, когда в вашем организме слишком много определенных бактерий. Бактерия, вызывающая PMC, — это Clostridium difficile или C. diff .

PMC также называют колитом, связанным с антибиотиками, или колитом C. difficile . В большинстве случаев это побочный эффект приема антибиотиков.

Люди в больницах или домах престарелых также могут получить PMC, особенно если они только что перенесли операцию или проходят лечение от рака.

Помимо приема антибиотиков, вы подвергаетесь повышенному риску, если вы:

• Вы старше 65
• Вы были в отделении интенсивной терапии (ОИТ)
• Имеете ожоги на теле
• Перенесли кесарево сечение или операции на желудочно-кишечном тракте
• Имеют проблемы с почками
• Заболевания толстой кишки, такие как воспалительные заболевания кишечника или колоректальный рак
• Применяют химиотерапевтические препараты
• Применяют препараты, называемые ингибиторами протонной помпы, которые снижают кислотность желудка
• Были в прошлом С.diff инфекция

Маленькие дети или младенцы редко заболевают ЧМК.

Симптомы

Симптомы PMC могут проявиться через день или два после того, как вы начнете принимать антибиотики. У вас могут не появиться симптомы в течение недели или двух после того, как вы закончите их принимать.

Продолжение

Наиболее частые признаки:

Обратитесь к врачу, если вы недавно принимали антибиотики и у вас диарея. Вам понадобится медицинская помощь в любое время, когда у вас сильный понос с желудочными спазмами или кровью или гноем в стуле.

В более серьезных случаях PMC у вас также могут быть:

Причины

C. diff обитает в почве, воздухе, воде и фекалиях, а иногда и в пищевых продуктах, таких как обработанное мясо. Вы можете получить его, если коснетесь поверхности, на которой есть бактерии, а затем поднесете руку ко рту или ко рту. Попадая в ваше тело, C. diff создает своего рода яд.

Хорошие бактерии в толстой кишке обычно контролируют количество C. diff в вашем организме, но антибиотики могут убить здоровые бактерии и позволить C.diff растет слишком быстро. Это повреждает толстую кишку и вызывает PMC.

Продолжение

Хотя его может вызвать практически любой антибиотик, некоторые из них с большей вероятностью вызывают ПМК, чем другие. К ним относятся:

PMC также может быть связано с:

Диагноз

Чтобы узнать, есть ли у вас PMC, вам может потребоваться один из следующих тестов:

• Анализ крови для проверки количества лейкоцитов
• Визуализация тесты, такие как рентген или компьютерная томография нижней части живота (для серьезных случаев)
• Анализ кала на наличие бактерий в толстой кишке

У вас также может быть колоноскопия или ректороманоскопия, которые представляют собой исследования, которые смотрят внутрь вашего толстая кишка с тонкой гибкой трубкой. Ваш врач может взять образец ткани во время обследования.

Лечение

Ваш врач пропишет антибиотики, которые помогают полезным бактериям расти, чтобы ваши симптомы исчезли быстрее.

К ним относятся:

Продолжение

Вы принимаете эти лекарства внутрь или через вену. Пробиотики могут быть полезны при лечении легких инфекций C. diff . Но посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать. Во время приема антибиотика вам также могут назначить безлотоксумаб (Зинплава).Это лекарство, введенное в вену, помогает уменьшить рецидивы инфекции C. diff .

Если ваш PMC тяжелый или продолжает возвращаться, вам могут понадобиться:

• Дополнительные раунды антибиотиков
• Фекальная микробная трансплантация (FMT), во время которой ваш врач вводит здоровый стул от донора в вашу систему, чтобы помочь восстановить хорошие бактерии
• Операция по удалению части толстой кишки (в этом нуждаются менее 1% людей с PMC).

Жизнь с PMC

Если вы имеете дело с симптомами PMC, пейте много жидкости, например воды или воды. фруктовый сок, который поможет очистить организм.Ешьте мягкую, легко усваиваемую пищу, например яблочное пюре, рис или бананы. Избегайте продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как орехи, бобы и овощи.

Ешьте в течение дня несколько небольших приемов пищи вместо нескольких больших и избегайте жареной, острой или жирной пищи. Они могут вызвать раздражение желудка и усугубить симптомы.

Регулярно мойте руки, чтобы C. diff не распространился и не попал обратно в вашу систему. Дезинфицирующие средства для рук не предотвращают повторение инфекции.

Clostridioides (ранее Clostridium) difficile — индуцированный колит — инфекции

При колите, вызванном C. difficile , бактерии вырабатывают токсины, вызывающие воспаление толстой кишки (колит), обычно после приема антибиотиков для лечения инфекции. Многие антибиотики изменяют баланс между типами и количеством бактерий, обитающих в кишечнике. Таким образом, некоторые болезнетворные бактерии, такие как C. difficile , могут перерасти и заменить безвредные бактерии, которые обычно живут в кишечнике. C. difficile — наиболее частая причина колита, развивающегося после приема антибиотиков.

Когда бактерий C. difficile разрастаются, они выделяют токсины, вызывающие диарею, колит и образование аномальных мембран (псевдомембран) в толстом кишечнике.

Более смертоносный штамм C. difficile был обнаружен во время некоторых больничных вспышек. Этот штамм производит значительно больше токсина, вызывает более тяжелое заболевание с большей вероятностью рецидива, легче передается и не реагирует на лечение антибиотиками.

Почти любой антибиотик может вызывать это заболевание, но чаще всего участвуют клиндамицин, пенициллины (например, ампициллин и амоксициллин), цефалоспорины (например, цефтриаксон) и фторхинолоны (например, левофлоксацин и ципрофлоксацин). Колит, вызванный C. difficile, может развиться даже после очень коротких курсов антибиотиков. Колит, индуцированный C. difficile , также может быть следствием использования некоторых химиотерапевтических препаратов против рака.

Инфекция C. difficile чаще всего встречается при приеме антибиотика внутрь, но также возникает, когда антибиотики вводятся в мышцу или вводятся в вену (внутривенно).

Риск развития колита, вызванного C. difficile , и риск того, что он будет тяжелым, возрастает с возрастом. Другие факторы риска включают

• Наличие одного или нескольких тяжелых расстройств

• Продолжительное пребывание в больнице

• Операция на желудочно-кишечном тракте

• Заболевание или прием лекарств, снижающих кислотность желудочного сока

Иногда источником бактерий является собственный кишечник человека. C. difficile обычно присутствует в кишечнике новорожденных, здоровых взрослых и госпитализированных взрослых. У этих людей C. difficile обычно не вызывают болезни, если не разрастаются. Однако эти люди могут передавать клостридии людям из группы риска. Передачу от человека к человеку можно предотвратить путем тщательного мытья рук.

Люди также могут заразиться бактериями от домашних животных или окружающей среды.

Колит, вызванный инфекцией C. difficile , редко возникает, если люди недавно не принимали антибиотики.Однако события, вызывающие физический стресс, такие как хирургическое вмешательство (обычно связанное с желудком или кишечником), вероятно, могут привести к такому же дисбалансу между типом и количеством бактерий в кишечнике или могут повлиять на внутренние защитные механизмы кишечника, которые в В свою очередь, приводит к развитию инфекции C. difficile и колита.

Спектр псевдомембранозного энтероколита и диареи, связанной с антибиотиками | Гастроэнтерология | JAMA Internal Medicine

Псевдомембранозный (энтеро) колит в первую очередь вызывается инфекцией Clostridium difficile . Наиболее частым предрасполагающим фактором является предшествующее использование антибиотиков, включая ванкомицин и метронидазол, которые сами по себе являются терапией колита C. difficile . Также описаны другие факторы риска. Присутствие C. difficile в желудочно-кишечном тракте приводит к спектру проявлений от бессимптомного носительства до молниеносного колита. Успешное лечение колита Cdifficile требует незамедлительного лечения соответствующими антибиотиками, отмены предполагаемых предрасполагающих антибиотиков и, в редких случаях, тотальной колэктомии.Профилактические меры адекватного инфекционного контроля и разумное использование антибиотиков являются необходимыми средствами в попытке контролировать распространение инфекции C. difficile . В настоящее время предпринимаются попытки создать эффективную вакцину для человека.

Первый зарегистрированный случай псевдомембранозного энтероколита (ПМС) был зарегистрирован Дж. М. Финни совместно с Уильямом Ослером в 1893 году.Они описали 22-летнюю женщину, перенесшую резекцию опухоли желудка, у которой развилась послеоперационная диарея. Она умерла на 15-е сутки после операции, а при вскрытии тонкой кишки обнаружены дифтерийные оболочки. ^{1 , 2} В доантибиотическую эру ЧМК были редкостью. Ежегодно в клинике Мэйо (Рочестер, Миннесота) выявлялось только около 4 случаев. ^{1 , 3} Это опасалось как катастрофическое осложнение операции, потому что диагноз был поставлен только на вскрытии.

Наиболее частым клиническим случаем в тех случаях, не связанных с антибактериальной терапией, была хирургия толстой кишки, таза или желудка. К другим факторам риска относятся перелом позвоночника, кишечная непроходимость, рак толстой кишки, лейкемия, тяжелые ожоги, шок, уремия, отравление тяжелыми металлами, гемолитико-уремический синдром, ишемическое сердечно-сосудистое заболевание, болезнь Крона, шигеллез, тяжелая инфекция, ишемический колит и болезнь Гиршпрунга. ¹ Нет окончательного объяснения того, как эти состояния приводят к PMC, но это может быть связано с изменениями в механизмах защиты хозяина и кишечной флорой.Несколько послеоперационных случаев были связаны с гипотензией и шоком, предполагая ишемическое происхождение. ⁴

Ранняя эра антибиотиков (1950-1969)

На заре эры антибиотиков ЧМК стали частым осложнением при использовании антибиотиков. Staphylococcus aureus , главный нозокомиальный патоген в то время, был выявлен как агент, ответственный за это состояние, с помощью окрашивания по Граму и посева стула. ¹ Таким образом, ванкомицин стал стандартным лечением.

Установленная эра антибиотиков (1970-е годы)

Поскольку терапия ванкомицином работала, возбудитель не подвергался сомнению до середины-конца 1970-х годов. В этот период широкое распространение получил клиндамицин. Знаковое исследование, проведенное Тедеско и др. ⁵ в больнице Барнс-Еврей в Сент-Луисе, Миссури, показало, что клиндамицин является причиной ЧМК.Это было первое исследование, в котором проспективно использовалась эндоскопия для постановки диагноза ПМК на фоне диареи, связанной с антибиотиками. Среди 200 пациентов, получавших клиндамицин, у 21% развилась диарея и у 10% развился ПМК. ¹ Более того, S aureus не удалось выделить у этих пациентов. Последующие исследования 8 образцов стула, собранных и протестированных через 5 лет в лаборатории Тедеско, показали, что все они содержат C. difficile и его цитопатические токсины. ¹ Между тем, исследования на животных и последующие исследования на людях выделили C. difficile и его токсины почти у всех пациентов с эндоскопическими доказательствами PMC.

Псевдомембранозный энтероколит

Псевдомембранозный энтероколит возник в преантибиотическую эру. Помимо антимикробной терапии, были другие факторы риска, которые были важны для развития ЧМК. Staphylococcus aureus был вовлечен в раннюю эру антибиотиков как возбудитель; однако более поздние исследования сместили акцент на C. difficile . Сообщения о возможных ПМК, связанных с S aureus , у пациентов с отрицательным результатом на C. difficile служат напоминанием о том, что это заболевание действительно может возникать, хотя и редко. ⁴ Одна из теорий этого этиологического сдвига заключается в том, что с появлением новых антибиотиков более эффективная антистафилококковая активность способствовала появлению C. difficile . ⁴ Псевдомембранозный энтероколит в первую очередь поражает толстую кишку, но редко может поражать тонкую кишку. С 1970-х годов C. difficile был признан наиболее частой причиной PMC. Другие причины образования псевдомембран в толстом и тонком кишечнике включают раннюю ишемию, микроорганизмы, продуцирующие веротоксин, такие как Escherichia coli , и лекарственную терапию хлорпропамидом, золотом и нестероидными противовоспалительными средствами.

Рисунок 1 демонстрирует гистологические изменения, связанные с PMC.На рисунке 2 показан общий патологический вид ЧМК. Рисунок 3 иллюстрирует внешний вид PMC при эндоскопии.

Диарея, связанная с антибиотиками

Большинство случаев диареи, связанной с приемом антибиотиков, классифицируются как неспецифическая диарея (рис. 4). ⁴ Это эпизоды легкой диареи без определенной причины.Обычно они проходят после простого прекращения лечения антибиотиками. В некоторых случаях причиной может быть изменение флоры толстой кишки, ведущее к нарушению углеводного обмена в толстой кишке. ⁴ Примерно 20% случаев диареи, связанной с антибиотиками, вызваны C. difficile . От 2 до 3% случаев вызваны другими патогенами, такими как Clostridium perfringens , S aureus и Candida albicans . Кроме того, некоторые случаи классифицируются как специфические для антибиотиков.Одним из примеров этого типа может быть побочный эффект эритромицина, вызывающий диарею. Другой пример — нарушение всасывания, вызванное большими дозами неомицина. ⁴

CLOSTRIDIUM DIFFICILE – СВЯЗАННЫЙ СПЕКТР ЗАБОЛЕВАНИЙ

Описание организма и эпидемиологии

Clostridium difficile — это спорообразующая грамположительная палочка.Он получил свое название, потому что его было трудно выращивать в культуре и изолировать. Он образует споры и, таким образом, может выжить в суровых условиях окружающей среды и выдержать терапию антибиотиками. ⁶ В своей докторской диссертации в 1974 году Хафиц ⁷ отметил, что C. difficile хорошо выживает в природе и широко распространен в окружающей среде. Организм часто передается от человека к человеку. Поэтому строгое мытье рук, а также меры предосторожности при контакте и кишечнике являются обязательными мерами для предотвращения распространения микроорганизма.Он был выращен из множества предметов, включая туалеты, унитазы, полы, телефоны, кнопки вызова, весы, обувь медицинского персонала, ногти, кончики пальцев и нижнюю сторону колец. Clostridium difficile можно культивировать в помещениях инфицированных людей в течение 40 дней после выписки. ⁶

Инфекция Clostridium difficile в первую очередь является внутрибольничной инфекцией. Ежегодно в США он вызывает около 3 миллионов случаев диареи и колита.В амбулаторных условиях ежегодно диагностируется лишь около 20 000 случаев. ⁸ Внебольничные заболевания действительно возникают, но эпидемиологические факторы в этих условиях до конца не изучены. В недавнем исследовании Riley et al. ⁹ предположили, что заболеваемость в сообществе может быть недооценена: это может быть связано с недостаточной осведомленностью врачей об этом организме как причины внебольничной диареи. Таблица 1 ¹⁰ демонстрирует распределение C difficile из стула различных популяций пациентов. Clostridium difficile может быть изолирован от 3% здоровых взрослых в общей популяции и до 80% здоровых новорожденных и младенцев. Младенцы подвергаются внутрибольничной инфекции, а не от матери. Обзор Джонсона и Гердинга ¹¹ показал, что уровень колонизации составлял примерно 20% у пациентов, госпитализированных более чем на 1 неделю. Меньшая часть этих пациентов была колонизирована при поступлении. Однако у тех, кто изначально был отрицательным на C. difficile при поступлении, риск заражения микроорганизмами увеличивался прямо пропорционально продолжительности пребывания в больнице. ¹¹ Другое исследование Clabots et al. ¹² показало, что частота приобретения составляла 13% до 2 недель и 50% для пациентов, госпитализированных на срок более 4 недель (Рисунок 5). ¹³

Для развития диареи, ассоциированной с C. difficile (CDAD), необходимо несколько факторов (рис. 6). ⁸ Первые 2 фактора — это лечение противомикробными препаратами и колонизация или приобретение C. difficile .Однако у большинства пациентов впоследствии развивается бессимптомная колонизация, а не явная CDAD. Следовательно, другие дополнительные факторы, вероятно, играют роль в развитии CDAD. Они могут быть связаны с восприимчивостью или иммунитетом хозяина, вирулентностью конкретного штамма C. difficile или типом и временем воздействия противомикробных препаратов. ¹¹ Однако из исследований молекулярного типирования ясно, что даже самый вирулентный из штаммов C. difficile вызывает бессимптомную колонизацию чаще, чем CDAD, и это открытие предполагает, что для возникновения CDAD необходимы факторы помимо вирулентности. ^{11 , 14} В статье Shim et al, ¹⁵ 4 лонгитюдных исследования показали, что после установления бессимптомной колонизации у этих пациентов снижается риск последующего развития CDAD. ¹⁵

Практически каждый антибиотик потенциально может вызвать CDAD или колит, включая антибиотики, используемые для лечения самого расстройства (таблица 2). ¹⁶ Ампициллин, цефалоспорины и клиндамицин являются наиболее часто используемыми антибиотиками.Ампициллин и цефалоспорины назначают чаще, чем клиндамицин, и поэтому вызывают большее количество случаев CDAD. Однако клиндамицин вызывает больший процент случаев по сравнению с частотой его использования. Симптомы могут появиться в любое время во время лечения антибиотиками и даже в течение 8 недель после отмены антибиотика. Однако большинство эпизодов CDAD происходит с 4 по 9 день лечения антибиотиками. ⁸

Clostridium difficile продуцирует 2 токсина, которые ответственны за его патогенез.Токсин А представляет собой белок массой 308 кДа, а токсин В — белок массой 250 кДа. Оба токсина являются высокомолекулярными белками и термолабильны. Они разделены лишь небольшой областью на хромосоме C. difficile . Оба токсина играют роль в патогенезе CDAD и колита и имеют общие внутриклеточные механизмы действия в результате их гомологии. В нетоксигенных штаммах отсутствуют токсины A и B. ¹

Токсин А — это прежде всего энтеротоксин, который вызывает выведение жидкости из кишечника.Эта жидкость является сильно воспалительной и содержит нейтрофилы, лимфоциты, белки сыворотки, эритроциты и слизь. Токсин B в первую очередь цитотоксичен, вызывая распад нитевидного актина и приводя к коллапсу цитоскелета микрофиламентов и округлению клеток. Clostridium difficile токсины также стимулируют хемотаксис лейкоцитов in vitro и повышают выработку цитокинов и других медиаторов воспаления. Эти стимулирующие эффекты могут лежать в основе способности токсинов C. difficile вызывать глубокую воспалительную реакцию толстой кишки, достигающую кульминации в PMC. ⁶ Clostridium difficile также продуцирует ферменты, разрушающие ткани, которые могут играть второстепенную роль в патогенезе. К ним относятся хондроитин-4-сульфатаза, коллагеназа и гиалуронидаза. ¹⁷

Клинические особенности и осложнения инфекции C. difficile

Инфекция Clostridium difficile приводит к целому ряду заболеваний.Этот спектр включает бессимптомное состояние носительства, простую диарею, связанную с приемом антибиотиков, PMC и фульминантный колит. Основа вариабельного проявления заболевания может быть связана с факторами иммунитета хозяина и факторами вирулентности организма. ⁸

Бессимптомное носительство — это конечный результат для большинства пациентов, инфицированных C. difficile . Эти пациенты действуют как тихий резервуар инфекции и, вероятно, способствуют загрязнению больничной среды.Лечение бессимптомных носителей антибиотиками не устраняет носительство и не рекомендуется. ⁸

Простая диарея, связанная с приемом антибиотиков, протекает в легкой форме. Как указывалось ранее, на C. difficile приходится только 20% всех случаев диареи, связанной с антибиотиками. Явный колит и системные симптомы отсутствуют.

Колит без образования псевдомембран — более серьезное заболевание, чем простая диарея, связанная с антибиотиками.Пациенты могут иметь недомогание, боль в животе, тошноту, анорексию, водянистую диарею, субфебрильную температуру и периферический лейкоцитоз. Эндоскопия выявляет неспецифический диффузный или пятнистый эритематозный колит без псевдомембран. ⁸

Псевдомембранозный энтероколит является характерным проявлением полномасштабного колита C. difficile . Сигмоидоскопическое исследование выявляет классические псевдомембраны — желтые бляшки от 2 до 10 мм в диаметре, разбросанные по слизистой оболочке толстой кишки. ⁸ Пациенты с ЧМК имеют более серьезное заболевание, чем пациенты с колитом без образования псевдомембран. Приблизительно у 20% пациентов более проксимальные поражения не обнаруживаются при стандартной гибкой сигмоидоскопии. Псевдомембранозный энтероколит может редко поражать тонкий кишечник.

Фульминантный колит встречается только у 3% пациентов с инфекцией C. difficile . Пациенты могут проявлять сильную боль в животе и диарею, высокую температуру и выраженный периферический лейкоцитоз.При развитии кишечной непроходимости диарея может отсутствовать, и эти пациенты подвергаются наибольшему риску развития токсического мегаколона. Энтеропатия с потерей белка может привести к гипоальбуминемии, которая, в свою очередь, может вызвать асцит. Осложнения могут включать перфорацию толстой кишки, токсический мегаколон, длительную кишечную непроходимость, асцит и даже смерть. Эндоскопия обычно нецелесообразна из-за риска перфорации, а диагностическая лапаротомия и полная колэктомия могут стать необходимыми вмешательствами. ⁸ Рисунок 7 представляет собой прямую плоскую пленку брюшной полости, демонстрирующую осложнение токсического мегаколона.

Существуют различные методы и анализы для обнаружения инфекции C. difficile . В таблице 3 ⁸ сравниваются и противопоставляются различные методы, используемые для диагностики инфекции C. difficile . Анализ цитотоксина считается стандартом для диагностики инфекции C. difficile (рис. 8). ¹ Обнаруживает токсин B, который является первичным цитотоксином. Он имеет чувствительность от 94% до 100% и специфичность 97%. ⁸ Однако для этого требуется оборудование для культивирования тканей, которое не так широко доступно в большинстве больниц. На выполнение также требуется от 24 до 48 часов.

Метод, наиболее широко используемый в клинических условиях для диагностики инфекции C. difficile , — это иммуноферментный анализ (ИФА). На выполнение требуется от 2 до 6 часов. Характеристики этого анализа включают чувствительность 85% со специфичностью 100%. Чувствительность ELISA может быть улучшена путем серийного тестирования.

Другой диагностический тест — это тест агглютинации латекса. Он не обнаруживает какие-либо токсины, продуцируемые C. difficile , а скорее обнаруживает бактериальный фермент глутаматдегидрогеназу. Этот фермент содержится во многих других бактериях. Следовательно, этот анализ имеет низкую специфичность. Также у него плохая чувствительность.

Clostridium difficile можно культивировать. Культура обнаруживает как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы. Он очень чувствителен и позволяет производить типирование штаммов во время эпидемий.Его главный недостаток в том, что на выполнение требуется от 2 до 5 дней. Он также не специфичен для бактерий, продуцирующих токсины. Таблица 4 ¹ сравнивает метод культивирования с анализом цитотоксина у пациентов с различными проявлениями инфекции C. difficile .

Полимеразная цепная реакция может быть использована для диагностики инфекции C. difficile . Его чувствительность и специфичность очень похожи на ELISA. Он не широко доступен в большинстве больниц и клинических учреждений, вероятно, из-за более высокой стоимости по сравнению с ИФА.Сегодня он используется в первую очередь как инструмент исследования. Однако группа исследователей ¹⁸ из Испании недавно разработала метод быстрого обнаружения токсигенного C. difficile в образцах стула с помощью вложенной полимеразной цепной реакции гена токсина B. На выполнение требуется всего несколько часов, а его чувствительность и специфичность составляют 96% и 100% соответственно. Таким образом, клиническое использование полимеразной цепной реакции может вскоре получить более широкое распространение.

Лечение симптоматической инфекции C. difficile следует начинать с неспецифических мер.Наиболее важным из них является прекращение приема антибиотиков, вызывающих нарушение, по возможности. Прекращение лечения антибиотиками может быть нереалистичным для пациентов, получающих терапию от опасного для жизни заболевания. Однако следует рассмотреть возможность перехода на другой агент, который реже ассоциируется с CDAD. Другие неспецифические меры включают поддерживающие меры, такие как коррекция потери жидкости и электролитных нарушений. Следует избегать антиперистальтических средств и помещать инфицированных пациентов на меры предосторожности по кишечной изоляции. ¹

Пероральные препараты, используемые для терапии первой линии, включают ванкомицин, метронидазол и бацитрацин. Таблица 5 ¹ описывает различные схемы лечения первой линии. Метронидазол, вводимый внутривенно, можно использовать для лечения пациентов, которые не переносят пероральный препарат. Внутривенное введение ванкомицина неэффективно при лечении инфекции C. difficile .

Первый или начальный рецидив следует лечить вторым курсом начальной схемы антибиотикотерапии, используемой для терапии первой линии.У 15–20% пациентов, получавших лечение от первого эпизода CDAD, будет рецидив. ⁸ Существует множество различных схем, используемых с разной степенью успеха для лечения множественных рецидивов (таблица 6). ¹⁹ Новый агент Synsorb Cd (SYNSORB Biotech Inc, Калгари, Альберта) в настоящее время проходит 3-ю фазу клинических испытаний для лечения рецидивирующей инфекции C. difficile при назначении в течение 25 дней в сочетании с метронидазолом. Synsorb Cd — синтетический олигосахарид с биоадсорбирующими свойствами, который избирательно связывает токсин А.

Было много разногласий относительно того, следует ли использовать метронидазол или ванкомицин для начальной терапии. Проспективные рандомизированные исследования не выявили различий в исходной частоте ответа на метронидазол и ванкомицин. ²⁰ Доказано, что предыдущее воздействие ванкомицина перорально и внутривенно представляет собой риск развития устойчивых к ванкомицину Enterococcus . ⁶ Стоимость ванкомицина и метронидазола в аптеке Mayo Clinic Scottsdale (по состоянию на январь 2002 г.) за 10-дневный курс составляет 215 долларов.33 и 15,97 доллара соответственно. По этим причинам метронидазол рекомендуется в качестве препарата выбора при CDAD. Пероральное лечение ванкомицином следует назначать пациентам с непереносимостью метронидазола, пациентам, которые не реагируют на метронидазол, пациентам с тяжелым или фульминантным колитом и, возможно, пациентам с ослабленным иммунитетом. ⁶ Однако даже в этих обстоятельствах существует мало клинических доказательств того, что пероральный ванкомицин лучше.

Существуют ли естественные защитные антитела против C. difficile ? Kelly ²¹ обнаружил более высокие уровни сывороточных антител IgG к токсинам C. difficile у пациентов с легкой, самоограничивающейся диареей, чем у пациентов с более тяжелой диареей, требующей специфической терапии.Более того, появление нейтрализующих сывороточных антител коррелировало с исчезновением диареи. В двух дальнейших исследованиях сообщалось о низких уровнях сывороточных антител IgG к токсину А у пациентов с длительным рецидивирующим CDAD, а одно также показало, что уровни антитоксина IgA в кале были снижены в этой популяции пациентов. ²¹ Таким образом, имеется значительное, хотя и неубедительное, свидетельство того, что неадекватный гуморальный ответ на инфекцию C. difficile предрасполагает к тяжелой или длительной CDAD. ²¹

Kyne et al. ²² не обнаружили доказательств иммунной защиты против колонизации C. difficile . Однако после колонизации наблюдалась связь между системным иммунным ответом на токсин А, о чем свидетельствуют повышенные сывороточные концентрации антител IgG против токсина А, и бессимптомным состоянием носительства.

Kelly ²¹ дал 5 детям с рецидивирующим CDAD, у которых были низкие сывороточные уровни антитоксина A IgG, объединили внутривенный человеческий гамма-глобулин.Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта исчезли после лечения, и из стула был выведен токсин C. difficile . В отчете о клиническом случае Келли ²¹ отмечалось успешное лечение 2 пациентов с использованием гамма-глобулина в качестве дополнения к ванкомицину и метронидазолу при фульминантном колите. Пациентам удалось избежать хирургического вмешательства.

Исследования на животных продемонстрировали эффективность перорального концентрата бычьего иммуноглобулина против C. difficile .Предыдущие исследования продемонстрировали защиту от других бактерий при пероральном введении гипериммунного глобулина. ^{23 , 24} Иммунный концентрат против клостридия был успешно получен из коров, иммунизированных против C. difficile . В настоящее время проводятся клинические исследования, чтобы определить, эффективен ли концентрат бычьего иммуноглобулина против C. difficile в профилактике и лечении инфекции C. difficile . ^{21 , 25}

Несколько исследований на животных продемонстрировали эффективность парентеральной иммунизации. ^{26 -28} Оральная иммунизация или иммунизация слизистых оболочек, используемая для токсина холеры, является альтернативным подходом, который в настоящее время исследуется. ^{21 , 29} Исследование на хомяках показало, что комбинация парентеральной и слизистой (интраназальной) иммунизации, по-видимому, обеспечивает лучшую защиту от болезни C. difficile . ^{21 , 30} Инактивированный формалином фильтрат культуры из токсигенного C. difficile , а также очищенные и инактивированные токсины были использованы для иммунизации животных с хорошим эффектом. ^{21 , 25 -28,31} Эти исследования могут дать импульс дальнейшим исследованиям на людях с использованием аналогичных препаратов. Хотя иммунизация против токсинов C. difficile может уменьшить симптоматику заболевания, нет никаких доказательств того, что она будет напрямую влиять на скорость колонизации кишечника.

Поскольку эффективной коммерчески доступной вакцины для человека не существует, адекватные меры инфекционного контроля абсолютно необходимы для борьбы с распространением инфекции C. difficile .Таблица 7 ³² представляет собой эффективное практическое руководство по профилактике инфекции C. difficile .

Псевдомембранозный энтероколит в первую очередь вызывается инфекцией C. difficile . Существуют другие факторы риска, помимо антибиотиков и C. difficile , которые исторически связаны с развитием PMC. В большинстве случаев диарея, связанная с приемом антибиотиков, не имеет определенной причины. Clostridium difficile составляет лишь около 20% всех случаев диареи, связанной с антибиотиками. Инфекция C. difficile приводит к целому ряду заболеваний, от бессимптомного носительства до фульминантного колита. Вакцинация пока недоступна. Следовательно, строгое мытье рук, кишечные меры предосторожности и разумное использование антибиотиков являются обязательными и остаются наиболее эффективными средствами предотвращения распространения микроорганизмов и болезней.

Принята к публикации 13 февраля 2002 г.

Автор для корреспонденции и оттиски: Брайан В. Херли, доктор медицины, отделение внутренней медицины больницы, клиника Мэйо, 13400 E Shea Blvd, Scottsdale, AZ 85259.

1. Бартлетт JG. Псевдомембранозный энтероколит и антибиотико-ассоциированный колит. Фельдман MScharschmidt BFSleisenger MHeds. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Sleisenger & Fordtran: патофизиология / диагностика / лечение. 6 изд.Том 2. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1998; 1633–1647 Google Scholar2.Finney JM Гастроэнтеростомия по поводу рубцовой язвы привратника. Bull Johns Hopkins Hosp. 1893; 453Google Scholar3.Penner ABernheim Острый послеоперационный энтероколит; исследование патологической природы шока. Arch Pathol. 1939; 27966-983Google Scholar4.LaHatte LJTedesco FJSchuman BM Повреждение кишечника, связанное с антибиотиками. Haubrich WSSchaffner FBerk Джиды. Bockus Gastroenterology. , 5-е изд., Том 2. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1995; 1657–1671 Google Scholar5.Tedesco FJBarton RWAlpers DH Клиндамицин-ассоциированный колит: проспективное исследование. Ann Intern Med. 1974; 81429- 433Google Scholar6.LaMont JTKelly ХП Бактериальные инфекции толстой кишки. Ямада Тед. Учебник гастроэнтерологии. 3-е изд. Том 2. Филадельфия, Па Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 1999; 1945–1964 гг.

Hafitz S Clostridium difficile и его токсины [кандидатская диссертация]. Лидс, Английский университет Лидса, 1974;

8. Келли CPLaMont JT Инфекция Clostridium difficile . Ann Rev Med. 1998; 49375-390Google Scholar9.Riley TVCooper MBell BGolledge CL Внебольничная Clostridium difficile — диарея, ассоциированная с. Clin Infect Dis. 1995; 20 (приложение 2) S263- S265Google Scholar 10.Линевский JKKelly CP Clostridium difficile колит. LaMont JTed. Желудочно-кишечные инфекции: диагностика и лечение. Нью-Йорк, Нью-Йорк Марсель Деккер 1997; 293-325 Google Scholar11.Johnson SGerding DN Clostridium difficile — диарея, связанная с заболеванием. Clin Infect Dis. 1998; 261027-1034Google Scholar12.Clabots CRJohnson SOlson М.М.Петерсон LRGerding DN Приобретение Clostridium difficile госпитализированными пациентами: свидетельства того, что колонизированные новые госпитализации являются источником инфекции. J Infect Dis. 1992; 166561-567 Google Scholar13.Kelly CPPothoulakis CVavva F и другие. Концентрат бычьего иммуноглобулина Anti– Clostridium difficile подавляет цитотоксичность и энтеротоксичность токсинов Cdifficile . Противомикробные агенты Chemother. 1996; 40373-379Google Scholar14.Johnson SClabots CRLinn Ф.В.Олсон М.М.Петерсон LRGerding DN Нозокомиальный Clostridium difficile колонизация и болезнь. Ланцет. 1990; 33697-100Google Scholar15.Shim Дж. К. Джонсон SSamore MHBliss DZGerding DN Первичная бессимптомная колонизация Clostridium difficile и снижение риска последующей диареи. Ланцет. 1998; 351633-636Google ScholarCrossref 16.Kelly CPLaMont JT Лечение Clostridium difficile диареи и колита. Вулф ММед. Желудочно-кишечная фармакотерапия. Philadelphia, PA WB Saunders Co, 1993; 199–212Google Scholar 17.Брар HSSurawicz CM Псевдомембранозный колит: обновленная информация. Банка Дж Гастроэнтерол. 2000; 1451-56 Google Scholar 18. Алонсо RMunoz CGros SGarcia de Viedma DPelaez TBouza E Быстрое обнаружение токсигенного Clostridium difficile в образцах стула с помощью вложенной ПЦР гена токсина B. J Hosp Infect. 1999; 41145-149Google ScholarCrossref 19.Kelly CPLaMont JT Лечение Clostridium difficile диареи и колита.Вулф ММед. Терапия расстройств пищеварения. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co2000; 519-520 Google Scholar20.Wilcox MH Лечение инфекции Clostridium difficile . J Antimicrob Chemother. 1998; 41 (приложение C) 41-46Google ScholarCrossref 21.Kelly CP Иммунный ответ на инфекцию Clostridium difficile . Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 81048-1053Google ScholarCrossref 22. Kyne LВарни MQamar AKelly CP Бессимптомное носительство Clostridium difficile и сывороточные уровни антител IgG к токсину А. N Engl J Med. 2000; 342390-397Google ScholarCrossref 23.Tacket Колосонский GLink ЧАС и другие. Защита молочным концентратом иммуноглобулинов от перорального заражения энтеротоксигенным Escherichia coli . N Engl J Med. 1988; 3181240-1243Google ScholarCrossref 24.Nord JMa PDiJohn DTzipori Пакет CO Лечение бычьим гипериммунным молозивом криптоспоридиальной диареи у больных СПИДом. СПИД. 1990; 4581-584Google ScholarCrossref 25.Chetham STKeates SPothoulakis C и другие. Cdifficile токсин-нейтрализующая активность в кале человека после перорального приема концентрата бычьего иммуноглобулина C. difficile [аннотация]. Гастроэнтерология. 1996; 110 (доп.) A882Google Scholar26.Libby JMJortner BSWilkins TD Эффекты двух токсинов Clostridium difficile при антибиотико-ассоциированном цеците у хомяков. Infect Immun. 1982; 36822-829Google Scholar27.Fernie DSThomson Робатти IWalker PD Активная и пассивная иммунизация для защиты хомяков от цецита, связанного с антибиотиками. Dev Biol Stand. 1983; 53325–332. 28. Ким. ФИаконис JPRolfe RD Иммунизация взрослых хомяков против Clostridium difficile –ассоциированного илеоцецита и передача защиты молодым хомякам. Infect Immun. 1987; 552984-2992Google Scholar 29. Клеменс JDSack DAHarris JR и другие. Полевые испытания оральных вакцин против холеры в Бангладеш: результаты трехлетнего наблюдения. Ланцет. 1990; 335270-273Google ScholarCrossref 30.Torres JFLyerly DMHill JEMonath TP Оценка инактивированных формалином вакцин Clostridium difficile , вводимых хомячкам парентеральным путем и через слизистые оболочки. Infect Immun. 1995; 634619-4627Google Scholar31.Lyerly DMBostwick EFBinion SBWilkins TD Пассивная иммунизация хомяков против болезни, вызываемой Clostridium difficile , с использованием концентрата бычьего иммуноглобулина G. Infect Immun. 1991; 592215-2218Google Scholar32.Fekety R для Американского колледжа гастроэнтерологии, Комитет по параметрам практики, Руководство по диагностике и лечению Clostridium difficile — ассоциированной диареи и колита. Am J Gastroenterol. 1997; 92739-750.

Колит Clostridium difficile после антибиотикопрофилактики для стоматологических процедур

Колит Clostridium difficile после антибиотикопрофилактики для стоматологии Процедуры

• Энн Мари Бомбассаро, B. Sc.Phm., PharmD •
• Стивен Дж. Ветмор, MD, CCFP, FCFP (C) •
• Майкл А. Джон, MB, ChB, FRCP ( C) •

Абстрактные

Диарея и колит, вызванные Clostridium difficile, являются обычным явлением осложнения терапевтических курсов антибиотиков в условиях стационара.Мы сообщаем о Случай колита Clostridium difficile после антибиотикопрофилактики эндокардита перед стоматологическими процедурами в условиях сообщества. Инфекция потребовала госпитализации поступление и длительное пребывание в стационаре. Практикующие стоматологи должны знать о значимость заболевания и риск, связанный с антибиотиками, независимо от того, являются ли они используется для профилактики или лечения.

MeSH Ключевые слова: антибиотики / побочные эффекты; Clostridium difficile; колит

J Can Dent Assoc 2001; 67: 20-2
Эта статья прошла рецензирование.

---

C

Линдамицин снова начинает выписывать популярность в общественной практике. Частично это может быть связано с его включением в большинство последние рекомендации Американской кардиологической ассоциации по профилактике эндокардита ¹ и его привлекательный спектр антимикробных препаратов для лечения стоматологических инфекций. ² Споры вокруг его роли в стоматологической практике недавно были рассмотрены в этом журнал. ^3,4 Мы представляем случай пациента, получившего противомикробные препараты. профилактика эндокардита до стоматологического вмешательства и у тех, кто серьезно пострадал вторичная заболеваемость антибиотиками Clostridium difficile ( C. difficile ) колит.

Ящик

FB, 71-летняя женщина, поступила в наше учреждение третичной медицинской помощи 6 июля. 1998 г., с диареей и обезвоживанием. Ее история болезни имела большое значение для зрелости. сахарный диабет, гипертония, нарушение мозгового кровообращения с левой гемиплегией, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и ревматическая лихорадка в 19 ​​лет.Эхокардиограмма, сделанная при предыдущей госпитализации в начале 1998 г. выявили фракцию выброса левого желудочка 25% и нормальный митральный и трикуспидальный клапаны структуры, с тривиальной или легкой регургитацией.

FB сообщил об аллергии на пенициллин, характеризующейся крапивницей и трудностями дыхание. За три недели до госпитализации она принимала эритромицин и клиндамицин в качестве профилактика для 2 стоматологических процедур с интервалом примерно в одну неделю. Эритромицин был вводится в виде дозы 1 г перед процедурой и дозы 500 мг через 6 часов.Клиндамицин была дана в виде однократной дозы 600 мг перед процедурой.

FB был настороже и ориентирован на предъявление в больницу. У нее была температура 38,4С. с частотой дыхания 20 и потребовался болюс жидкости из-за ортостатического гипотония. У нее был водянистый зловонный понос с полосами кровь до 20 раз в день в течение примерно 10 дней. Сопутствующие жалобы включены диффузные спазмы в животе, периодическая тошнота и рвота, а также невозможность есть твердую пищу еда за последние 5 дней.Шумы кишечника были нормальными. Живот слегка вздут, мягкий и диффузно нежный. Была добровольная охрана без отдачи, масс или органегалия. Три снимка брюшной полости: по всему кишечнику обнаружен газ, но нет воздуха. уровни жидкости или дилатация. Количество лейкоцитов в ней составляло 16,6 x 10e9 клеток / л. (нейтрофилы 14,9). Дифференциальный диагноз: вирусное заболевание C. difficile колит, диабетическая диарея или дивертикулит.

FB был эмпирически начат с цефазолина, гентамицина и метронидазола внутривенно.Посевы крови, взятые при поступлении, были отрицательными. Посев стула был отрицательным на яйцеклетки и паразиты, но положительные по токсину C. difficile . Цефазолин и гентамицин были прекратилась в течение 48 часов, и терапия метронидазолом перорально по 250 мг 4 раза в день была прекращена. вводили в общей сложности 7 дней для C. difficile . Первоначально понос улучшилось, но к 18 июля у пациента снова было до 7 жидких испражнений на день с повторной положительной реакцией на токсины стула.Проконсультирована со службой гастроэнтерологии. 22 июля был возобновлен прием метронидазола в дозе 500 мг перорально 3 раза в день. продолжалось до 1 августа. Воздействие хронической инфекции на состояние пациента уровень сахара в крови потребовал интенсивного лечения со стороны эндокринологической службы. Реабилитация физиотерапия и трудотерапия также были необходимы. Ее состояние и сила постепенно улучшилось, и 31 августа Ф.Б. был выписан из больницы.

Обсуждение

Диарея, связанная с приемом антибиотиков (ДАА), и колит имеют большое значение и становятся все более важными. частые осложнения от приема антибиотиков. ⁵ Заражение микроорганизмом C. difficile отвечает за до 20% случаев ААД и практически за все случаи псевдомембранозный колит (ПМК). ⁶ Возможные проявления C. difficile включают бессимптомное носительство, диарею, PMC, токсический мегаколон и толстую кишку. перфорация. ⁷ Хотя медицинское лечение эффективно в большинстве пациентов, ⁶ хирургическое вмешательство может потребоваться в 5–20% случаев. ^8,9 Рецидив после медикаментозного лечения, как было замечено у нашего пациента, происходит примерно в 20% — 23% пациентов. ¹⁰

Было показано, что симптоматическая инфекция C. difficile способствует развитию увеличение стоимости больниц, заболеваемости и смертности. ^11-14 Миллер и другие ¹⁴ исследовали бремя медицинской помощи, связанное с диареей, вызванной C. difficile, в 19 канадских больницах. и обнаружил распространенность 5.86 на 1000 поступлений. Смертность непосредственно от C. difficile диарея составляла 1,5%. Стоимость только реадмиссии для госпиталя C. difficile диареи в год оценивается в 128 200 долларов США на одно учреждение.

AAD и колит чаще возникают в больницах и домах престарелых, чем в условиях сообщества. ⁵ McFarland и другие ¹⁵ обнаружили, что примерно у 5% пациентов, поступивших в общее медицинское отделение, наблюдались внебольничные С.difficile в стуле, и 21% приобрели C. difficile во время их госпитализации. Кофски и другие ¹¹ сообщили, что из 155 госпитализированных у пациентов с положительным результатом анализа на токсин C. difficile только 8 пациентов (5,2%) имели признание диагноза инфекции C. difficile ; остальные 147 пациентов (94,8%) заразились во время госпитализации. Райли и другие ¹⁶ сообщил о C.difficile составляет 5,5% и 10,7% ¹⁷ у пациентов обращение с диареей в общественной практике. В ретроспективном когортном исследовании участников в организации здравоохранения, уровень заболеваемости диареей C. difficile составила 7,7 случая на 100 000 человеко-лет. ¹⁸ Восемьдесят два процента случаев Выявленные были диагностированы и лечились исключительно в амбулаторных условиях. Оценка заболеваемости, повлекшей госпитализацию, составила 0.От 5 до 1,0 на 100 000 человеко-лет.

В своей оценке эпидемиологии клинически признанных внебольничных C. difficile диарея, Хиршхорн и др. ¹⁸ обнаружили, что увеличение возраста и воздействие более чем одного антибиотика в течение 42 дней было связано с повышенным риском из C. difficile диарея. Сопутствующее заболевание или другое потенциально предрасполагающее фактор присутствовал у 43% пациентов и включал хроническое лечение антибиотиками, воспалительное заболевание кишечника, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, и злокачественные новообразования.Пожилые люди пациенты с основными заболеваниями, такими как FB, часто попадают в больницу госпитализации, а также воздействия антимикробных препаратов (для лечения или до проведения процедуры профилактика), что подвергает их высокому риску заболевания C. difficile .

Хотя курсы лечения противомикробными препаратами обычно считаются фактором риска для болезни C. difficile , случаи, связанные с введением периоперационных доз для Описана хирургическая профилактика. ^19,20 Наш пациент получил 2 различные антибиотики в общей сложности 3 дозы для профилактики эндокардита, связанного с стоматологические процедуры за несколько недель до госпитализации.

Почти каждый широко используемый антибиотик причастен к возникновению C. difficile понос. ^5,6 Пока невозможно определить, какой антибиотик (эритромицин, клиндамицин или их комбинация) вызывал у нашего пациента C.difficile , мы подозреваем, что клиндамицин сыграл важную роль. В частая ассоциация PMC с клиндамицином в 1970-х годах привела к тому, что это состояние стало известный как «клиндамициновый колит». ²¹ Заболеваемость C. difficile — индуцированная колит как осложнение терапии клиндамицином колеблется от 2% до 10%. ^22-24 Исследование по мониторингу развития диареи у пациентов, получавших клиндамицин пациенты, получавшие ампициллин, диагностировали ПМК у 2% и 0%.3% пациентов соответственно. ²⁴ Голледж и другие ²⁵ сообщили, что относительный риск C. difficile -ассоциирован диарея составила 9,1% для клиндамицина по сравнению с 4,4-5,1% для различных препаратов расширенного спектра цефалоспорины.

Количество клиндамицина, отпускаемого в розничных аптеках Канады, увеличилось на приблизительно 133% за 3-летний период с 1996 по 1999 год. ²⁶ Сравнительный цифры по провинции Онтарио демонстрируют рост на 115%. ²⁶ Это трудно предсказать, каковы потенциальные последствия увеличения использования клиндамицина в общественная практика будет находиться под бременем инфекции C. difficile . Мы подозреваем, что его использование при стоматологических инфекциях и в качестве профилактики эндокардита перед стоматологическим лечением. процедуры способствовали некоторому наблюдаемому увеличению. Американское сердце Руководство ассоциации по профилактике эндокардита, исторически рекомендованное эритромицином для использования у пациентов с аллергией на пенициллин. ²⁷ В последних рекомендациях эритромицин больше не рекомендуется людям с аллергией на пенициллин, но клиндамицин и другие альтернативы предлагаются. ¹

Потребность нашего пациента в госпитализации на 56 дней, консультации по специальностям услуги и интенсивная физиотерапия, чтобы вернуть ее к жизни в обществе демонстрирует значительное влияние C. difficile диареи или колита на здоровье затраты на лечение и заболеваемость пациентов.Благодаря этому отчету мы надеемся повысить осведомленность среди практикующих стоматологов о значимости заболевания и риске, связанном с антибиотики, используются ли они для профилактики или лечения. Пациенты должны быть проинформированы о возможности развития диареи по рецепту антибиотиков и проинструктированы В случае возникновения диареи в течение 2 месяцев после начала терапии проконсультируйтесь с семейным врачом. Разумное использование антибиотиков узкого спектра действия в течение как можно более короткого периода и только пациенты с четко определенными показаниями для профилактики или лечения минимизируют риск С.difficile болезнь. Избегать ненужного использования антибиотиков — это самый важный шаг, который могут предпринять врачи, назначающие медицинские услуги, для предотвращения заболеваемости и смертность, связанная с заболеванием C. difficile .

---

Доктор Бомбассаро — координатор фармацевтической помощи, отдел аптеки, Лондонский центр медицинских наук, Лондон, Онтарио.

Доктор Ветмор — доцент кафедры семейной медицины Университета Западный Онтарио и помощник медицинского директора, Семейный медицинский центр Виктория, Лондон Центр медицинских наук, Лондон, Онтарио.

Доктор Джон — руководитель отдела инфекционного контроля Лондонского центра медицинских наук и Здравоохранение Св. Иосифа, Лондон, Онтарио.

Для корреспонденции: Доктору Анне Мари Бомбассаро, Департамент фармацевтики, Лондон Центр медицинских наук, Вестминстерский кампус, 800 Commissioners Rd. Е., Лондон, ПО N6A 4G5. Электронная почта: [email protected]

У авторов нет заявленной финансовой заинтересованности.

---

Список литературы

1. Даджани А.С., Тауберт К.А., Уилсон В., Болджер А.Ф., Байер А., Ферриери П. и другие. Профилактика бактериального эндокардита. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации. JAMA 1997; 277 (22): 1794-801.

2. Сандор Г.К., Лоу Д.Е., Джадд П.Л., Дэвидсон, Р.Дж. Варианты противомикробного лечения в лечение одонтогенных инфекций. J Can Dent Assoc 1998; 64 (7): 508-14.

3. Легкое KE. Реклама Далацина С [Письмо]. J Can Dent Assoc 1999; 65 (7): 375.

4. Бербер Э. Ответ от Pharmacia & Upjohn [Письмо]. J Can Dent Assoc 1999; 65 (7): 375.

5. Фекети Р. Руководство по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированная диарея и колит. Am J Gastroenterol 1997; 92 (5): 739-50.

6. Келли С.П., Поулакис С., Ламонст Дж. Т..Колит Clostridium difficile. N Engl J Med 1994; 330 (4): 257-62.

7. Груша С.З., Уильямсон Т.Х., Беттин К.М., Гердинг Д.Н., Гальгиани Дж. Снижение внутрибольничных Диарея, связанная с Clostridium difficile, из-за ограничения использования клиндамицина. Энн Стажер Med 1994; 120 (4): 272-7.

8. Джоб Б.А., Грэсли А., Девени К.Э., Девени К.В., Шеппард Британская Колумбия. Clostridium difficile колит: участившаяся внутрибольничная болезнь. Am J Surg 1995; 169 (5): 480-3.

9. Grundfest-Broniatowski S, Quader M, Alexander F, Walsh RM, Lavery I, Milsom J. Колит Clostridium difficile в тяжелом состоянии. Dis Colon Rectum 1996; 39 (6): 619-23.

10. Talbot RW, Walker RC, Beart RW Jr. Изменение эпидемиологии, диагностики и лечения колита, вызванного токсинами Clostridium difficile. Br J Surg 1986; 73 (6): 457-60.

11. Кофски П., Розен Л., Рид Дж., Толми М., Уфберг Д.Clostridium difficile — а распространенный и дорогостоящий колит. Dis Colon Rectum 1991; 34 (3): 244-8.

12. Cartmill TD, Panigrahi H, Worsley MA, McCann DC, Nice CN, Keith E. Management and борьба с крупной вспышкой диареи, вызванной Clostridium difficile. J Hosp Infect 1994; 27 (1): 1-15.

13. МакГоуэн А.П., Фини Р., Браун И., Маккалок С.Ю., Ривз Д.С., Любящий А.М. Здравоохранение использование ресурсов и применение противомикробных препаратов у пожилых пациентов с внебольничными инфекции нижних дыхательных путей, у которых развивается диарея, связанная с Clostridium difficile. Дж Antimicrob Chemother 1997; 39 (4): 537-41.

14. Миллер М.А., Хайланд М., Офнер М., Гурдо М., Исхак М., Канадская больница Комитет по эпидемиологии и Канадская программа надзора за нозокомиальными инфекциями, Здоровье Канада. Заболеваемость, смертность и медицинское бремя нозокомиальной Clostridium difficile- сопутствующая диарея (N-CDAD) в канадских больницах. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol 1998; 19 (9): 691 [Abst 65].

15.McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Нозокомиальное заражение Clostridium difficile. N Engl J Med 1989; 320 (4): 204-10.

16. Райли ТВ, Уэтеролл Ф, Боумен Дж., Могьерози Дж., Голледж К.Л. Диарейное заболевание, вызванное Clostridium difficile в общей практике. Патология 1991; 23 (4): 346-49.

17. Райли Т.В., Купер М., Белл Б., Голледж ЦЛ. Приобретенный сообществом Clostridium диарея, связанная с difficile. Clin Inf Dis 1995; 20 (Дополнение 2): S263-5.

18. Hirschhorn LR, Trnka Y, Onderdonk A, Lee M-LT, Platt R. Эпидемиология внебольничная диарея, связанная с Clostridium difficile. J Infect Dis 1994; 169 (1): 127-33.

19. Блок Б.С., Мерсер Л.Дж., Исмаил М.А., Моавад А.Х. Clostridium difficile-ассоциированный диарея следует за периоперационной профилактикой цефокситином. Am J Obstet Gynecol 1985; 153 (8): 835-8.

20. Freiman JP, Graham DJ, Green L. Псевдомембранозный колит, связанный с профилактика однократным введением цефалоспоринов [Письмо]. JAMA 1989; 262 (7): 902.

21. Горбач С.Л. Антибиотики и Clostridium difficile. New Engl J Med 1999; 341 (22): 1690-1.

22. Tedesco FJ, Barton RW, Alpers DH. Колит, связанный с клиндамицином. Перспектива изучать. Ann Intern Med 1974; 81 (4): 429-33.

23. Ласк Р.Х., Фекети Ф.Р. мл., Сильва-мл., Бодендорфер Т., Дивайн Б.Дж., Каваниши Х. и другие. Желудочно-кишечные побочные эффекты терапии клиндамицином и ампициллином. J Заражение Dis 1977; 135 (Дополнение): S111-9.

24. Гурвит М.Дж., Рабин Х.Р., Лав К., Совместная группа по изучению диареи с применением антибиотиков. Диарея связанных с терапией клиндамицином и ампициллином: предварительные результаты сотрудничества изучать. J. Infect Dis 1977; 135 (Дополнение): S104-10.

25. Голледж К.Л., Маккензи Т., Райли ТВ. Цефалоспорины расширенного спектра и Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 1989; 23 (6): 929-31.

26. IMS HEALTH Canada, 6100 Trans-Canada Highway, Pointe-Claire, QC H9R 1B9.

27. Даджани А.С., Бисно А.Л., Чунг К.Дж., Дурак Д.Т., Фрид М., Гербер М.А. и другие. Профилактика бактериального эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации. JAMA 1990; 264 (22): 2919-22.

---

Ресурсный центр CDA

Копии самых последних рекомендаций американского Сердечную ассоциацию можно получить в Ресурсном центре, тел .: 1-800-267-8354 или (613) 523-1770 , доб. 2223; факс: (613) 523-6574 ; электронная почта: [email protected] .

---

Клиническая значимость псевдомембранозного колита, связанного с антибиотиками, в 1990-е годы

Acocella G, Arioli V.Псевдомембранозный колит и рифампицин. Ланцет 1: 827, 1980

PubMed Статья CAS Google ученый

Ариано Р.Э., Жанель Г.Г., Хардинг Г.К. Роль анионообменных смол в лечении антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита. Журнал Канадской медицинской ассоциации 142: 1049–1051, 1990

PubMed CAS Google ученый

Arsura EL, Fazio RA, Wickremesinghe PC.Псевдомембранозный колит после профилактического применения антибиотиков при первичном кесаревом сечении. Американский журнал акушерства и гинекологии 151: 8789, 1985

Google ученый

Бартлетт Дж. Противомикробные агенты, вызывающие Clostridium difficile токсин-ассоциированную диарею и колит. Медицинский журнал Джона Хопкинса 1: 6–9, 1981

Google ученый

Бартлетт Дж. Clostridium difficile : клинические аспекты. Обзоры инфекционных болезней 12: s243 – s251, 1990

PubMed Статья Google ученый

Бартлетт Дж. Г., Чанг Т. В., Гурвит М., Горбач С. Л., Ондердонк А.Б. Псевдомембранозный колит, связанный с приемом антибиотиков, вызванный токсин-продуцирующими клостридиями. Медицинский журнал Новой Англии 298: 531–534, 1978

PubMed Статья CAS Google ученый

Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL.Клиндамицин-ассоциированный колит, вызванный токсин-продуцирующими видами Clostridium у хомяков. Журнал инфекционных болезней 136: 701–705, 1977

PubMed Статья CAS Google ученый

Бендер Б.С., Беннетт Р., Лафон Б.Е., Гриноу В.Б., Гайдос С.и др. Является ли Clostridium difficile эндемичным в учреждениях по оказанию хронической помощи? Ланцет 2: 11–13, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

Бингли П.Дж., Хардинг Г.М. Clostridium difficile колит после лечения метронидазолом и ванкомицином. Последипломный медицинский журнал 63: 993–994, 1987

PubMed Статья CAS Google ученый

Block BS, Mercer LJ, Ismail MA, Moawad AH. Clostridium difficile- ассоциированная диарея следует за периоперационной профилактикой цефокситином. Американский журнал акушерства и гинекологии 153: 835–838, 1985

PubMed CAS Google ученый

Bohnen JM, Matlow AG, Cohen MM.Псевдомембранозный колит и раневая инфекция после периоперационного применения нескольких антибиотиков. Канадский журнал хирургии 28: 432–433, 1985

CAS Google ученый

Болтон Р.П., Калшоу, Массачусетс. Концентрация метронидазола в фекалиях во время пероральной и внутривенной терапии антибиотико-ассоциированного колита, вызванного Clostridium difficile . Gut 27: 1169–1172, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

Borriello SP, Ketley JM, Mitchell TJ, Barclay FE, Welch AR, et al. Clostridium difficile — спектр вирулентности и анализ предполагаемых детерминант вирулентности в модели антибиотико-ассоциированного колита у хомяков. Журнал медицинской микробиологии 24: 53–64, 1987

PubMed Статья CAS Google ученый

Боттон RJ. Clostridium difficile- ассоциированный колит после лечения неомицином метронидазолом. Британский медицинский журнал 2: 1479–1480, 1979

Google ученый

Багги БП, Фекети Р., Сильва Дж.Терапия рецидивирующей Clostridium difficile- сопутствующей диареи и колита комбинацией ванкомицина и рифампицина. Журнал клинической гастроэнтерологии 9: 155–159, 1987

PubMed Статья CAS Google ученый

Бурдон DW. Clostridium difficile : эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций. Инфекция 10: 203–204, 1982

PubMed Статья CAS Google ученый

Cain DB, O’Connor ME.Псевдомембранозный колит, связанный с ципрофлоксацином. Ланцет 336: 946, 1990

PubMed Статья CAS Google ученый

Кэннон SR, Dyson PH, Sanderson PJ. Псевдомембранозный колит, связанный с антибиотикопрофилактикой в ​​ортопедической хирургии. Журнал хирургии костей и суставов 70: 600–602, 1988

PubMed CAS Google ученый

Carlhant D, Maury MO, Bressolette L, Baccino E, Riche C и др.Псевдомембранный колит используется как ассоциация джозамицина. Терапия 42:63, 1987

Google ученый

Chaslin-Ferbus D, Grange JD, Poupon R, Darnis F. Colite pseudomembraneuse et josamycine. Gastroentérologie Clinique et Biologique 10: 528, 1986

PubMed CAS Google ученый

Collignon A, Chaumard C, Vallet-Collomb I, Delepine N. Clostridium difficile chez des enfants et adolescents sous chimiothérapie antiicancéreuse et antiinfectieuse: Возможное нозокомиальное приобретение.Pathologie et Biologie 36: 754–758, 1988

PubMed CAS Google ученый

Дэн М., Самра З. Clostridium difficile Колит, связанный с терапией оф-локсацином. Американский медицинский журнал 87: 479, 1989

PubMed Статья CAS Google ученый

De Barbeyrac B, Guinet R, Quentin C, Cantet P, Bebear C. Clostridium difficile и его цитотоксин в диарейном стуле госпитализированных пациентов: токсигенный потенциал изолятов.Annales de Biologie Clinique 47: 67–70, 1989

PubMed Google ученый

De Lalla F, Privitera G, Rinaldi E, Ortisi G, Santoro D и др. Лечение тейкопланином заболевания, связанного с Clostridium difficile, . Противомикробные препараты и химиотерапия 33: 1125–1127, 1989

PubMed Статья Google ученый

DeLuca PA, Sella EJ, Aversa JM.Псевдомембранозный колит у пациента, получавшего краткосрочную профилактическую терапию цефапирином: история болезни. Ортопедия 10: 1263–1265, 1987

PubMed CAS Google ученый

Detour B, Lallement PY, Devillers A, Latrive JP, Veyssier P. Псевдомембранный колит, совместимый с инъекционным эритромицином. Presse Médicale 14: 1199, 1985

CAS Google ученый

Dudley MN, McLaughlin JC, Carrington G, Frick J, Nightingale CH, et al.Пероральная терапия бацитрацином против ванкомицина при диарее, вызванной Clostridium difficile-: рандомизированное двойное слепое исследование. Архив внутренней медицины 146: 1101–1104, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

Дзинк Дж., Бартлетт Дж. Г.. In vitro чувствительность Clostridium difficile изолятов от пациентов с антибиотико-ассоциированной диареей или колитом. Противомикробные препараты и химиотерапия 17: 695–698, 1980

PubMed Статья CAS Google ученый

Фекеты Р.Последние достижения в лечении бактериальной диареи. Обзоры инфекционных болезней 2: 246–257, 1983

Статья Google ученый

Фекети Р., Ким К.Х., Браун Д., Баттс Д.Х., Кадмор М. и др. Эпидемиология антибиотико-ассоциированного колита: выделение Clostridium difficile из больничной среды. Американский журнал медицины 70: 906–908, 1981

PubMed Статья CAS Google ученый

Фекети Р., Сильва Дж., Кауфман К.Лечение ассоциированного с антибиотиком Clostridium difficile пероральным ванкомицином: сравнение двух режимов дозирования. American Journal of Medicine 85: 15–19, 1989

Статья Google ученый

Finegold SM. Клинические аспекты диагностики гастроэнтерита, ассоциированного с антимикробными препаратами. Диагностическая микробиология и инфекционные болезни 4: 87s – 91s, 1986

Статья CAS Google ученый

Fournier G, Orgiazzi J, Lenoir B, Dechavanne M.Псевдомембранозный колит, вероятно, вызванный рифампицином. Ланцет 1: 101, 1980

PubMed Статья CAS Google ученый

Freiman JP, Graham DJ, Green L. Псевдомембранозный колит, связанный с профилактикой однократной дозой цефалоспоринов. Журнал Американской медицинской ассоциации 262: 902, 1989

PubMed Статья CAS Google ученый

Фридман Б.Дж., Майер И.Е., Галамбос Дж. Т..Псевдомембранозный колит, вызванный оксациллином. Американский журнал гастроэнтерологии 73: 445–447, 1980

PubMed CAS Google ученый

Гердинг Д. Н., Олсон М. М., Петерсон Л. Р., Тизли Д. Г., Гебхард Р. Л. и др. Clostridium difficile- ассоциированная диарея и колит у взрослых: проспективное эпидемиологическое исследование с контролем случая. Архив внутренней медицины 146: 95–100, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

Gineston JL, Reix N, Andréjak M, Capron JP.Псевдомембранный колит использует индуит пар л’офлоксацин. Gastroentérologie Clinique et Biologique 13: 745, 1989

PubMed CAS Google ученый

Горбач С., Чанг Т.В., Голдин Б. Успешное лечение рецидива Clostridium difficile с помощью лактобацилл GG. Ланцет 2: 1519, 1987

PubMed Статья CAS Google ученый

Grube BJ, Heimbach DM, Marvin JA. Clostridium difficile диарея у тяжелобольных ожоговых пациентов. Архив хирургии 122: 655–661, 1987

PubMed Статья CAS Google ученый

Херд С.Р., О’Фаррел С., Холланд Д., Крук С., Барнетт М.Дж. и др. Эпидемиология Clostridium difficile с использованием схемы типирования: внутрибольничное приобретение и перекрестная инфекция среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Журнал инфекционных болезней 153: 159–162, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

Hecht G, Pothoulakis C, LaMont JT, Madara JL. Clostridium difficile токсин А нарушает структуру цитоскелета и проницаемость плотных контактов культивируемых монослоев кишечного эпителия человека. Журнал клинических исследований 82: 1516–1524, 1988

PubMed Статья CAS Google ученый

Hecht JR, Olinger EJ. Clostridium difficile колит, вызванный внутривенным введением ванкомицина. Пищеварительные болезни и науки 34: 148–149, 1989

PubMed Статья CAS Google ученый

Кейли MRB.Псевдомембранозный колит, ассоциированный с антибиотиками: патогенез и лечение. Наркотики 20: 49–56, 1980

PubMed Статья CAS Google ученый

Kleinfeld Dl, Sharpe RJ, Donta ST. Парентеральная терапия псевдомембранозного колита, ассоциированного с антибиотиками. Журнал инфекционных болезней 157: 389, 1988

PubMed Статья CAS Google ученый

Куномито Д., Томсон ABR.Рецидивирующий колит, ассоциированный с Clostridium difficile- , реагирует на холестирамин. Пищеварение 33: 225–228, 1986

Статья Google ученый

Lettau LA. Пероральная терапия фторхинолоном при энтероколите Clostridium difficile . Журнал Американской медицинской ассоциации 260: 2216–2217, 1988

PubMed Статья CAS Google ученый

Leung ACT, Orange G, Mc Lay A, Henderson IS. Clostridium difficile- ассоциированный колит у пациентов с уремией. Клиническая нефрология 24: 242–248, 1985

PubMed CAS Google ученый

Лайерли Д.М., Кривань ХК, Уилкинс ТД. Clostridium difficile : болезнь и токсины. Обзоры клинической микробиологии 1: 1–18, 1988

PubMed CAS Google ученый

Maggiolo F, Bianchi W, Ohnmeiss H.Новый подход к лечению псевдомембранозного колита? Журнал инфекционных болезней 160: 170–171, 1989

PubMed Статья CAS Google ученый

McFarland LV, Stamm WE. Обзор болезней, связанных с Clostridium difficile-. Американский журнал инфекционного контроля, 14: 99–109, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

McFarland LV, Surawicz CM, Stamm WE.Факторы риска носительства Clostridium difficile и C . difficile-ассоциированная диарея в когорте госпитализированных пациентов. Журнал инфекционных болезней 162: 678–684, 1990

PubMed Статья CAS Google ученый

Макнили младший С.Г., Андерсон Г.Д., Сибай Б.М. Clostridium difficile колит, связанный с профилактикой однократной дозой цефазолина. Акушерство и гинекология 66: 737–738, 1985

PubMed Google ученый

Миллер С.Н., Ринглер Р.П.Псевдомембранозный колит, вызванный ванкомицином. Журнал клинической гастроэнтерологии 9: 114–115, 1987

PubMed Статья CAS Google ученый

Newson SWB, Мэтьюз Б.Дж., Рэмплинг AM. Чувствительность штаммов Clostridium difficile к новым антибиотикам: хинолонам, эфротомицину, тейкопланину и имипенему. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 15: 648–650, 1985

Статья Google ученый

Новак Э., Ли Дж. Дж., Секман СЕ.Неблагоприятный эффект терапии дифеноксилатом атропина (ломотилом) при диарее, вызванной линкомицином. Журнал Американской медицинской ассоциации 235: 1451–1454, 1976

PubMed Статья CAS Google ученый

Oliva SL, Guglielmo BJ, Jacobs R, Pons VG. Неспособность внутривенного введения ванкомицина и метронидазола внутривенно для профилактики или лечения антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита. Journal of Infectious Diseases 159: 1154–1155, 1989

PubMed Статья CAS Google ученый

Parry MF, Rha CK.Псевдомембранозный колит, вызванный местным применением клиндамицина фосфата. Архив дерматологии 122: 583–584, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

Pothoulakis C, Sullivan R, Melnick DA, Triadafilopoulos G, Gadenne AS, et al. Clostridium difficile токсин А стимулирует высвобождение внутриклеточного кальция и хемотаксический ответ в гранулоцитах человека. Журнал клинических исследований 81: 1741–1745, 1988

PubMed Статья CAS Google ученый

Privitera G, Scarpellini P, Ortisi G, Nicastro G, Nicolin R и др.Проспективное исследование Clostridium difficile кишечной колонизации и заболевания после профилактики однократной дозой антибиотиков в хирургии. Противомикробные препараты и химиотерапия 35: 208–210, 1991

PubMed Статья CAS Google ученый

Райнер Л., Шлезингер М.Дж., Миллер Г.М. Псевдомембранозный колит после ауреомицина и хлорамфеникола. Архив патологии 54: 39–67, 1952

PubMed CAS Google ученый

Роблин Х, Бодри С, Бекот Ф, Абинадер Дж, Монне Д.Псевдомембранные колиты используют су офлоксацин. Presse Médicale 19: 922, 1990

CAS Google ученый

Rolfe RD, Halebian S, Finegold SM. Бактериальное вмешательство между Clostridium difficile и нормальной фекальной флорой. Журнал инфекционных болезней 143: 470–475, 1981

PubMed Статья CAS Google ученый

Rothschild BM, Masi AT, июнь PL.Артрит, связанный с ампициллиновым колитом. Архив внутренней медицины 137: 1605–1607, 1977

PubMed Статья CAS Google ученый

Рафф Д., Джаффе Дж., Лондон Р., Кандио Дж. Псевдомембранозный колит после низких доз триметоприм-сульфаметоксазола. Журнал урологии 134: 1218–1219, 1985

PubMed CAS Google ученый

Райан Р.В.Рекомендации по лабораторной диагностике гастроэнтерита, ассоциированного с антибиотиками. Диагностическая микробиология и инфекционные болезни 4: 79s – 86s, 1986

Статья CAS Google ученый

Сильва Дж., Баттс Д.Х., Фекети Р., Плафф Дж. Ф., Рифкин Г. Д. и др. Лечение колита и диареи Clostridium difficile ванкомицином. Американский журнал медицины 71: 815–822, 1981

PubMed Статья Google ученый

Малый JD.Смертельный энтероколит у хомяков при введении линкомицина гидрохлорида. Уход за лабораторными животными 18: 411–420, 1968

PubMed CAS Google ученый

Шугарман Б. Триметоприм-сульфаметоксазол, псевдомембранозный колит и повреждение спинного мозга. Южный медицинский журнал 78: 711–713, 1985

PubMed Статья CAS Google ученый

Surawicz CM, McFarland LV, Elmer G, Chinn J.Лечение рецидивирующего колита Clostridium difficile ванкомицином и Saccharomyces boulardii . Американский журнал гастроэнтерологии 84: 1285–1287, 1989

PubMed CAS Google ученый

Talbot RW, Уокер RC, Беарт RW. Изменение эпидемиологии, диагностики и лечения Clostridium difficile токсин-ассоциированного колита British Journal of Surgery 73: 457–460, 1986

PubMed Статья CAS Google ученый

Тейлор Н.С., Бартлетт Дж.Связывание цитотоксина Clostridium difficile и ванкомицина анионообменными смолами. Журнал инфекционных болезней 141: 92–97, 1980

PubMed Статья CAS Google ученый

Тизли Д.Г., Гердинг Д.Н., Олсон М.М., Петерсон Л.Р., Гебхард Р.Л. и др. Проспективное рандомизированное исследование метронидазола в сравнении с ванкомицином при лечении Clostridium difficile- диареи и колита. Ланцет 2: 1043–1046, 1983

PubMed Статья CAS Google ученый

Тедеско Дж. Ф., Андерсон К. Б., Баллингер В. Ф.Лекарственный колит, имитирующий острое хирургическое заболевание брюшной полости. Архив хирургии 110: 481–484, 1975

PubMed Статья CAS Google ученый

Тедеско Т.Дж., Гордон Д., Фортсон В. Подход к пациентам с множественными рецидивами антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита. Американский журнал гастроэнтерологии 80: 867–868, 1985

PubMed CAS Google ученый

Thomas E, Metha JB.Псевдомембранозный колит на фоне терапии оксациллином. Южный медицинский журнал 77: 532–533, 1984

PubMed Статья CAS Google ученый

Thomson G, Clark AH, Hare K. Псевдомембранозный колит после лечения метронидазолом. Британский медицинский журнал 282: 864–865, 1981

PubMed Статья CAS Google ученый

Treloar AJ, Hamlyn AN.Псевдомембранозный колит и тетрациклин. Британский медицинский журнал 295: 1001, 1987

Статья Google ученый

Triadafilopoulos G, Pothoulakis C, O’Brien MJ, LaMont JT. Дифференциальные эффекты Clostridium difficile токсинов A и B на подвздошную кишку кролика. Гастроэнтерология 93: 273–279, 1987

PubMed CAS Google ученый

Тведе М., Раск-Мадсен Дж.Бактериотерапия для лечения рецидива диареи Clostridium difficile у шести пациентов. Ланцет 1: 1156–1160, 1989

PubMed Статья CAS Google ученый

Ван-Несс MM, Cattau Jr EL. Фульминантный колит, осложняющий псевдомембранозный колит, ассоциированный с антибиотиками: отчет о клиническом случае и обзор клинических проявлений и лечения. Американский журнал гастроэнтерологии 82: 374–377, 1987

PubMed Google ученый

Варки НМ, Аквиро Тл.Выделение C. difficile от госпитализированных пациентов без антибиотико-ассоциированной диареи или колита. Журнал клинической микробиологии 16: 659–662, 1982

PubMed CAS Google ученый

Viscidi R, Willey S, Bartlett JG. Частота выделения и токсигенный потенциал изолятов Clostridium difficile из различных популяций пациентов. Гастроэнтерология 81: 5–9, 1981

PubMed CAS Google ученый

Уолли Т., Милсон Д.Связанный с лоперамидом токсичный мегаколон при колите Clostridium difficile . Медицинский журнал последипломного образования 66: 582, 1990

PubMed Статья CAS Google ученый

Wilson KH, Sheagren JN. Антагонизм токсигенного Clostridium difficile к нетоксигенному C. difficile . Журнал инфекционных болезней 147: 733–736, 1983

PubMed Статья CAS Google ученый

Young GP, Ward PB, Bayley N, Gordon D, Higgins G, et al.Колит, вызванный антибиотиками, вызванный Clostridium difficile : двойное слепое сравнение ванкомицина и бацитрацина. Гастроэнтерология 89: 1038–1045, 1985

PubMed CAS Google ученый

Цвайфлер Р.Дж., Белкнап В.М., Куан Р. Тяжелый псевдомембранозный энтероколит у ребенка: клинический случай и обзор литературы. Журнал детских инфекционных болезней 8: 876–882, 1989

Статья Google ученый

Диарея, связанная с Clostridium difficile — Американский семейный врач

1.Херли Б.В., Nguyen CC. Спектр псевдомембранозного энтероколита и диареи, связанной с приемом антибиотиков. Arch Intern Med . 2002; 162: 2177–84 ….

2. McFarland LV, Маллиган МЭ, Квок Р.Ю., Штамм МЫ. Нозокомиальное заражение Clostridium difficile. N Engl J Med . 1989; 320: 204–10.

3. Бартлетт Дж. Г., Чанг Т.В., Гурвит М, Горбач С.Л., Onderdonk AB. Псевдомембранозный колит, связанный с приемом антибиотиков, вызванный токсин-продуцирующими клостридиями. N Engl J Med . 1978; 298: 531–4.

4. Даллал Р.М., Harbrecht BG, Boujoukas AJ, Sirio CA, Фаркас Л.М., Ли К.К., и другие. Фульминантный Clostridium difficile: недооцененная и постоянно увеличивающаяся причина смерти и осложнений. Энн Сург . 2002; 235: 363–72.

5. Кайн Л., Хамель МБ, Полаварам Р, Келли CP. Затраты на медицинское обслуживание и смертность, связанные с нозокомиальной диареей, вызванной Clostridium difficile. Clin Infect Dis . 2002; 34: 346–53.

6. Bartlett JG. Клиническая практика. Диарея, связанная с антибиотиками. N Engl J Med . 2002; 346: 334–9.

7. Clabots CR, Джонсон С, Олсон М.М., Петерсон Л. Р., Гердинг DN. Приобретение Clostridium difficile госпитализированными пациентами: доказательства того, что колонизированные новые госпитализации являются источником инфекции. J Заразить Dis . 1992; 166: 561–7.

8.Wilcox MH. Желудочно-кишечные расстройства и тяжелобольные. Инфекция Clostridium difficile и псевдомембранозный колит. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2003. 17: 475–93.

9. Келли С.П., Поулакис С, LaMont JT. Колит Clostridium difficile. N Engl J Med . 1994; 330: 257–62.

10. Кайн Л., Варни М, Камар А, Келли CP. Связь между ответом антител на токсин А и защитой от рецидивирующей диареи Clostridium difficile. Ланцет . 2001; 357: 189–93.

11. Келли С.П., LaMont JT. Инфекция Clostridium difficile. Анну Рев Мед . 1998. 49: 375–90.

12. Wistrom J, Норрби С.Р., Myhre EB, Эрикссон С, Гранстрем G, Лагергрен L, и другие. Частота диареи, связанной с антибиотиками, у 2462 госпитализированных пациентов, получавших антибиотики: проспективное исследование. J Antimicrob Chemother .2001; 47: 43–50.

13. Kyne L, Фаррелл Р.Дж., Келли CP. Clostridium difficile. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 2001; 30: 753–77ix – x.

14. De Girolami PC, Hanff PA, Эйхельбергер К, Longhi L, Тереза ​​Х, Пратт Дж. и другие. Многоцентровая оценка нового иммуноферментного анализа для обнаружения энтеротоксина A. Clostridium difficile. J Clin Microbiol . 1992; 30: 1085–8.

15. Алтайская СС, Мейер П., Дрыя Д. Сравнение двух коммерчески доступных иммуноферментных анализов для обнаружения Clostridium difficile в образцах стула [опубликованная поправка представлена ​​в J Clin Microbiol 1994; 32: 1623]. Дж. Клин Микробиол . 1994; 32: 51–3.

16. Massey V, Грегсон ДБ, Чагла АХ, Этаж М, Джон М.А., Хуссейн З. Клиническая применимость компонентов иммуноферментного анализа Triage, иммуноферментного анализа на токсины A и B и анализа культуры ткани на цитотоксин B для диагностики диареи Clostridium difficile. Ам Дж. Клин Патол . 2003; 119: 45–9.

17. Ванахита А, Голдсмит EA, Марино Би Джей, Musher DM. Инфекция Clostridium difficile у пациентов с необъяснимым лейкоцитозом. Am J Med . 2003. 115: 543–6.

18. Вишванат Ю.К., Компакт-диск Гриффитса. Роль хирургии при псевдомембранозном энтероколите. Постградская медицина J . 1998; 74: 216–9.

19. Флореа Н.Р., Кути JL, Соловей Чемпион, Николау Д.П.Лечение заболевания, связанного с Clostridium difficile (CDAD). Conn Med . 2003. 67: 153–5.

20. Геррант Р.Л., Ван Гилдер Т, Штайнер Т.С., Тильман Н.М., Слуцкер Л, Tauxe RV, и другие., для Общества инфекционных болезней Америки. . Практические рекомендации по ведению инфекционной диареи. Clin Infect Dis . 2001; 32: 331–51.

21. Вениш Ц, Паршалк Б, Hasenhundl M, Хиршль AM, Граннингер В.Сравнение ванкомицина, тейкопланина, метронидазола и фузидовой кислоты для лечения диареи, связанной с Clostridium difficile [опубликованные поправки приведены в Clin Infect Dis 1996; 23: 423]. Clin Infect Dis . 1996; 22: 813–8.

22. Густафссон А, Берстад А, Лунд-Тоннесен С, Мидтведт Т, Норин Э. Влияние фекальной клизмы на пять характеристик, связанных с микрофлорой, у пациентов с диареей, связанной с антибиотиками. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1999; 34: 580–6.

23. Аписарнтанарак А, Разави Б, Манди Л.М. Дополнительный интраокторический ванкомицин для лечения тяжелого колита Clostridium difficile: серия случаев и обзор литературы. Clin Infect Dis . 2002; 35: 690–6.

24. Карлинг П., Fung T, Киллион А, Террин Н, Барза М. Благоприятное влияние многопрофильной программы управления антибиотиками, проводимой в течение 7 лет.