Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

       Сахарный диабет (СД) – группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих факторов. На сегодняшний день заболеваемость СД катастрофически растет во всех без исключения странах мира, приобретая масштабы всемирной эпидемии. В 2000 г . в мире насчитывалось более 160 млн больных, и предполагается, что к 2010 г . их число превысит 215 млн. В России в 2001 г . было более 2 млн больных СД, из них около 1, 775 млн страдали СД II типа.

       В основе СД II типа лежит как наличие резистентности к инсулину, так и нарушение его секреции. СД II типа (прежде всего инсулинорезистентность) является составной частью так называемого метаболического синдрома, представляющего собой висцеральное ожирение, дислипидемию (повышение ТГ, хс-ЛПНП, снижение хс-ЛПВП), артериальную гипертензию.

Метаболический синдром и СД II типа, как одно из его проявлений, являются ведущими причинами смертности в развитых странах Европы и Северной Америки. Более того, в 90-е гг. прошлого века смертность от СД II типа неуклонно возрастала. Одной из особенностей СД II типа является длительное малосимптомное течение. На ранних стадиях заболевания гипергликемия способствует как развитию выраженных нарушений секреции инсулина, так и быстрому прогрессированию атеросклероза и поражению нервной системы. Отсутствие клинических симптомов умеренного (до 7-10 ммоль/л и выше) повышения гликемии приводит к низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения, создает иллюзию видимого благополучия. Все это приводит к тому, что на момент выявления СД II типа (обычно случайному) у пациентов уже присутствуют осложнения заболевания в виде нарушения зрения (ретинопатия), почек (микро-, макропротеинурия), поражения сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Вышеуказанные осложнения являются основной причиной смерти и высокой инвалидизации больных СД II типа.

       В настоящее время патогенез осложнений СД 2 типа определен в рамках международных многоцентровых проспективных клинических исследований (DECODE, UKPDS, Helsinki Policemen Study, Kumamoto Study и др.) и на лабораторных моделях. В основе развития осложнений СД лежат инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия и гипергликемия, в первую очередь развивающаяся после приема пищи. Развитие СД II типа претерпевает ряд последовательных этапов, финалом которых является стойкое снижение секреции инсулина (рис.). В этой связи одной из основных задач терапии СД II типа является поддержание не только нормогликемии, но и сохранение резервных возможностей бета-клеток поджелудочной железы (ПЖ). Поскольку нарушения углеводного обмена не являются единственными проявлениями СД, а гипергликемия и инсулинорезистентность приводят к нарушению всех видов обмена веществ, компенсация СД осуществляется в нескольких направлениях.

       Первоочередной и важнейшей задачей лечения СД II типа является нормализация гликемии. Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация (снижение) гликемии предупреждает или задерживает развитие всех осложнений СД II типа. Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21, сердечно-сосудистой заболеваемости на 14, нарушений микроциркуляторного русла на 37%. Вместе с этим риск смерти при СД II типа уменьшается на 42 и 63% при снижении HbA1c на 2 и 3% соответственно. Другое крупнейшее исследование – DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) показало, что наличие гликемии после еды на уровне 11 моль/л (10,0 ммоль/л в цельной венозной крови) увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 и более раза вне зависимости от уровня гликемии натощак.

       На сегодняшний день в арсенале врача есть все возможности воздействия на механизмы развития гипергликемии при СД II типа.

       Питание и физическая нагрузка являются важными компонентами в лечении. Роль диеты и увеличения физической нагрузки доказали свою эффективность в профилактике СД II типа. По данным DPP (Diabetes Prevention Program), активное изменение образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) привело к снижению развития СД II типа на 58%. Вместе с этим на более поздних стадиях СД II типа модификация образа жизни не приводит к полному устранению гипергликемии. Так, в вышеуказанном исследовании UKPDS лишь 6% пациентов на диетотерапии смогли достичь приемлемых показателей HbA1c (7%) за 8-летний период наблюдения. Более того, имеющиеся сегодня эпидемиологические, клинические и лабораторные наблюдения показывают, что достижение целевых показателей гликемии при СД II типа должно начинаться максимально быстро с момента выявления СД II типа. В подавляющем большинстве случаев для этого требуется медикаментозная терапия.

       Вся сахароснижающая терапия при СД II типа условно может быть разделена на четыре группы:

• Препараты, оказывающие выраженное действие на устранение инулинорезистентности (метформин, тиазолидиндионы (глитазоны).
• Препараты, преимущественно оказывающие прямое действие на бета-клетки ПЖ (секретогоги), что приводит к усилению секреции инсулина. Препараты данной группы обычно используются для нормализации уровня глюкозы после еды.
• Препараты, уменьшающие поступление углеводов из кишечника в кровь (акарбоза, гуаровая смола и отчасти метформин). Препараты этой группы оказывают действие на гликемию после еды, однако в отличие от секретогогов не вызывают увеличения секреции инсулина.
• Инсулин и инсулиноподобные препараты (аналоги).

 

Препараты, устраняющие инсулинорезистентность

       Наиболее известным, давно использующимся в клинической практике представителем данной группы является метформин, относящийся к группе бигуанидов. В последние несколько лет в арсенале врача появилась новая группа препаратов – тиазолидиндионы.

       Бигуаниды. После прекращения использования в клинических целях буформина и фенформина метформин остался единственным препаратом данной группы в лечении СД II типа.

Безопасность метформина в сравнении с другими бигуанидами объясняется иной химической структурой, снижающей блокирование переноса электронов через мембраны клеток и уменьшающей риск развития лактатацидоза.

       Метформин используется в лечении СД II типа с 1957 г ., в настоящее время накоплен колоссальный клинический опыт и научный материал, связанный с его применением. Основное действие метформина можно определить как антигипергликемическое, а не сахароснижающее. В настоящее время доказано, что препарат снижает продукцию глюкозы клетками печени, увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями (прежде всего мышцами) и уменьшает гликемию после приема пищи за счет активации анаэробного гликолиза в тонком кишечнике и замедления кишечной абсорбции.

       Препарат не влияет на бета-клетки ПЖ, не усиливает секрецию инсулина, следовательно, не вызывает гипогликемии.

       Одним из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД II типа является повышение продукции глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови натощак. Метформин эффективно устраняет этот дефект.

       До появления глитазонов бигуаниды являлись основными препаратами, воздействующими на инсулинорезистентность. Основу инсулинорезистентности при СД II типа составляют нарушения механизмов пострецепторного действия инсулина, т.е. уменьшается чувствительность различных органов и тканей к воздействию инсулина. Метформин оказывает влияние на этот процесс, что в свою очередь приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, нормализации метаболизма и поглощению глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, предотвращает развитие гипергликемии и поздних осложнений СД II типа.

       К другим благоприятным эффектам относят снижение всасывания углеводов в кишечнике, снижение аппетита на фоне приема метформина, что способствует уменьшению массы тела у пациентов с диабетом и ожирением.

Метформин активно влияет на процесс метаболизма жиров, он снижает уровень ТГ (до 30-45%), СЖК (на 10-17%), замедляет процессы липолиза.

       Клинические и метаболические действия метформина нашли выраженное подтверждение в период проведения UKPDS и других исследований (табл. 1).

       Более того, проводимое исследование DPP по профилактике СД II типа выявило снижение развития заболевания на 31% в группе лиц, получавших метформин в дозе 850 мг/сутки.

       Метформин является препаратом выбора при СД II типа у лиц с избыточной массой тела или абдоминальным ожирением. Лечение препаратом начинают с приема 500 мг в ужин или на ночь, максимальная доза может составлять 2,5-3 г/сутки (в несколько приемов). В исследовании UKPDS, проводимом на оригинальном препарате метформина – глюкофаже, было достоверно доказано, что наибольшая эффективность препарата по предотвращению развития осложнений СД II типа достигается на среднесуточной дозе в 2500 мг. В настоящий момент на рынке появляется глюкофаж в дозировке 1000 мг. Это поможет врачам оптимизировать лечение, а пациентам – упростить прием препарата.

       В связи с накоплением лактата на фоне приема метформина препарат не рекомендуют назначать при тяжелой сердечно-сосудистой патологии, у лиц с гипоксией любой этиологии и при нарушениях функции печени. Следование этим рекомендациям привело к тому, что в последние годы случаи фатального лактатацидоза не отмечались. Частота лактатацидоза при приеме метформина составляет в среднем 0,03 случая на 1 тыс. пациенто-лет. Все случаи лактатацидоза за последние 10 лет при терапии метформином связаны с нарушением правил приема препарата. Следует помнить, что у пожилых пациентов возможно уменьшение терапевтической дозы препарата в связи со снижением функции почек.

       Итак, метформин является препаратом выбора для нормализации гликемии натощак. При отсутствии его эффективности или наличии противопоказаний (гипоксия любой этиологии, болезни печени, беременность) для поддержания гликемии натощак назначаются инсулины средней продолжительности действия на ночь в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг с последующей коррекцией. Монотерапию метформином можно с хорошей эффективностью использовать и при незначительном (до 7,5-9,0 ммоль/л) превышении постпрандиальной (2-часовой) гликемии у пациентов при диетотерапии. При больших значениях гликемии целевые показатели, как правило, не достигаются и целесообразно использование препаратов, повышающих секрецию инсулина (секретогогов).

       Тиазолидиндионы (глитазоны) – группа препаратов, представляющих собой агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-гамма). Действие глитазонов основано на активации метаболизма глюкозы и липидов преимущественно в мышечной и жировой ткани, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина). Препараты данной группы являются наиболее активными в отношении коррекции дислипидемии при СД II типа за счет действия в печени и жировой ткани. На сегодняшний день за счет вышеуказанных свойств глитазоны являются одними из наиболее многообещающих препаратов в лечении СД II типа. Вместе с тем данная группа препаратов имеет очень незначительный период клинических наблюдений (с 1998 г. в США и с 2000 г . в Европе), пока нет ни одного крупномасштабного долговременного законченного проспективного клинического исследования в рамках доказательной медицины, подтвердившего длительный клинический и хороший прогностический эффект. Подавляющее большинство препаратов данной группы используется в странах Северной Америки, их распространенность в Европе не достигает 5% от общего числа.

       В России зарегистрированы оба основных представителя данной группы – розиглитазон и пиоглитазон. Оба препарата принимаются, как правило, в первой половине дня однократно (розиглитазон может применяться дважды в день). Препараты практически не выводятся через почки, в связи с чем могут назначаться при нарушенной почечной функции, фармакокинетика стабильна и не требует коррекции дозы у пожилых. Противопоказанием к назначению являются повышенные (в 2,5 и более раз) печеночные трансаминазы.

Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

       В данную группу препаратов входят производные сульфонилмочевины и глиниды.

       Глиниды – группа препаратов, вошедшая в практическое здравоохранение с середины 90-х гг. В нашей стране зарегистрировано два препарата – репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина). По своим фармакокинетическим свойствам оба препарата сходны, их отличает быстрое и обратимое взаимодействие с рецептором сульфонилмочевины. Это приводит к быстрому и недлительному эффекту, имитирующему первую фазу секреции инсулина при приеме пищи. Особенности фармакокинетики требуют назначения препаратов данной группы перед основными приемами пищи за 5-10 мин. При приеме препарата во время еды снижается скорость его всасывания, что проявляется более слабым гипогликемизирующим эффектом.

       Производные сульфонилмочевины применяются в лечении СД II типа с конца 50-х гг., в настоящее время используются препараты 2-го поколения.

       Препараты, входящие в данную группу, имеют разную аффинность к рецептору, различное время действия. После клонирования АТФ-зависимых К+-каналов в середине 90-х гг. прошлого века активно обсуждается вопрос о селективности ряда препаратов данной группы в отношении бета-клеток ПЖ. Время взаимодействия с рецептором, селективность определяют их фармакокинетику.

       По основным свойствам препараты можно разделить на следующие группы: имеющие суточный спектр действия (глимепирид, гликлазид МВ), низкие риск гипогликемии и кардиотоксический эффект (гликлазид, глимепирид), максимальный гипогликемизирующий эффект (глибенкламид, глимепирид), а также препараты, применение которых возможно при хронической почечной недостаточности (гликвидон, гликлазид).

       Различные представители этой группы анализировались с позиций доказательной медицины в рамках крупномасштабных проспективных исследований. Из всех препаратов наибольший опыт накоплен в отношении глибенкламида (табл. 2).

       Назначение секретогогов при СД II типа имеет основной целью нормализацию усвоения постабсорбционной глюкозы. В подавляющем большинстве случаев при СД II типа на фоне диетотерапии и применения секретогогов возможно достижение гликемии после еды до 7,5-8,0 ммоль/л. При отсутствии достижения целевых показателей гликемии после еды к лечению можно добавить метформин, тиазолидиндионы или акарбозу. При неэффективности комбинации целесообразно добавление инсулинотерапии.

       Больные СД II типа вынуждены получать большое количество медикаметов для достижения целевых показателей лечения, профилактики или лечения поздних осложнений. Прием большого количества лекарственных препаратов приводит к низкой комплаентности больных. Пациенты неохотно выполняют рекомендации, пропускают прием препаратов. Одной из тенденций в лечении таких больных является внедрение на рынок комбинированных препаратов, позволяющих воздействовать на разные звенья патогенеза, например сочетание глибенкламида с метформином. Использование комбинированных препаратов позволяет воздействовать как на гликемию натощак, так и на прандиальную. Интересным представляется тот факт, что комбинированная терапия глибенкламидом и метформином в одном препарате достоверно улучшала эффективность лечения не только по сравнению с монотерапией, но и с раздельным приемом этих препаратов в эквивалентных дозах.

Блокаторы альфа-глюкозидазы

       Представителем данной группы препаратов в России является акарбоза. Препарат конкурентно ингибирует альфа-глюкозидазу, замедляет всасывание углеводов и снижает уровень гликемии после еды. Доля назначений, приходящихся на акарбозу, в лечении СД II типа и ее эффективность относительно невелики в сравнении с секретогогами. Вместе с тем препарат показал хорошую эффективность в профилактике развития СД II типа у лиц с НТГ. Назначение акарбозы пациентам с НТГ за 3 года снизило риск развития СД II типа на 25%, также почти у 1/3 пациентов нормализовалась толератность к углеводам (STOP-NIDDM Trial).

       Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что в арсенале практического врача сегодня есть все возможности эффективно воздействовать на гипергликемию при СД II типа; лечение следует начинать максимально быстро для достижения целевых показателей как по углеводному обмену (HbA1c-гликемия), так и АД и липидному спектру. Только комбинированное воздействие на механизмы развития осложнений СД II типа позволит улучшить прогноз пациентов, снизить смертность и осложнения.

Лучшие препараты для снижения сахара в крови

Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

Сахарный диабет

Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

Препараты

Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг). Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

Недостатки:

• длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
• возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

К преимуществам можно отнести:

• малый риск гипогликемии;
• отсутствие влияния на вес;
• положительный эффект на липидный профиль;
• доступная цена;
• снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

Недостатки:

• отеки конечностей;
• прибавка массы тела;
• снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
• медленное начало действия;
• большая стоимость.

Преимущества:

• снижение риска проблем с крупными сосудами;
• низкий риск критического падения уровня сахара;
• нормализация биохимических показателей крови по жирам;
• потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
• снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

Средства, усиливающие выделение инсулина

Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

Средства с инкретиновой активностью

Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

• не влияют на вес;
• имеют низкий риск гипогликемии;
• обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

• низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
• снижают вес, артериальное давление;
• зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
• возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

К недостаткам можно отнести:

• дискомфорт в пищеварительном тракте;
• возможное формирование антител;
• не доказанный риск панкреатита;
• высокая цена.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

• низкой вероятности гипогликемии;
• уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
• отсутствия набора веса от препарата.

Его эффективность достаточно низкая, режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

Но есть и риски развития:

• инфекции мочеполовых путей;
• недостатка объема циркулирующей крови;
• кетоацидоза.

Цена также достаточно высокая.

Сложный выбор

Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

Литература:

1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск
2. М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева Глифлозины: особенности сахароснижающего действия и негликемические эффекты нового класса препаратов//Клиническая фармакология и терапия 2016 №2

Новые возможности в лечении больных сахарным диабетом ІІ типа

Результаты двух широкомасштабных исследований, представленные на завершившемся недавно в Мехико (Мексика) 17-м конгрессе Международной федерации диабета, свидетельствуют о положительном влиянии препарата Ксеникал (орлистат) производства компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош» (Швейцария) на течение сахарного диабета ІІ типа. Применение этого препарата снижает необходимость приема лекарственных средств для лечения сахарного диабета, а также риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы за счет уменьшения избыточной массы тела.

Темпы прироста объема продаж Ксеникала, который впервые появился на рынке в 1998 г., в настоящее время несколько замедлились. В связи с этим новые показания к применению Ксеникала могут существенно повысить интерес к нему и соответственно увеличить объем продаж. Информации о планах компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош» в отношении подачи в регулирующие органы необходимых документов для расширения показаний к применению этого лекарственного препарата пока нет.

Компания «Ф. Хоффманн-Ля Рош» отмечает, что только в США у 10 млн человек, больных сахарным диабетом II типа, индекс массы тела (ИМТ)* превышает 27 кг/м², что является показанием к назначению препарата. В последнее время распространенность этого заболевания очень высока, что обоснованно вызывает обеспокоенность ученых и медицинской общественности во всем мире. Согласно последним оценкам ученых, если эта тенденция сохранится, то количество больных сахарным диабетом ІІ типа увеличится более чем в 2 раза по сравнению с существующим на сегодняшний день (140 млн человек) и к 2025 г. достигнет 300 млн человек.

В настоящее время установлена связь между избыточной массой тела и сахарным диабетом II типа: 80% пациентов с этим заболеванием имеют избыточную массу тела или ожирение. Поэтому важной задачей клиницистов является уменьшение массы тела пациента, что повышает эффективность действия инсулина, позволяет лучше контролировать уровень глюкозы в крови. Даже незначительное уменьшение массы тела больного облегчает течение многих сопутствующих ожирению заболеваний.

Сахарный диабет II типа, как правило, сопровождается прогрессирующим увеличением массы тела. Поэтому для больных сахарным диабетом II типа очень важным является стабилизация массы тела и ее уменьшение. Проблему усугубляет тот факт, что некоторые лекарственные препараты для лечения сахарного диабета также способствуют увеличению массы тела больных. По мнению профессора Романо Носадини (Университет Падуи, Италия), «ожирение является кошмаром для диабетологов, потому что пациенты попадают в «порочный круг».

В двух клинических исследованиях больных сахарным диабетом II типа принимали участие 535 пациентов, получавших инсулин, и 503 — метформин. В обоих исследованиях больным назначали также 120 мг Ксеникала или плацебо в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой. В ходе исследований, которые продолжались в течение 1 года, было доказано, что прием Ксеникала снижает потребность применения препаратов, используемых для лечения сахарного диабета II типа.

По мнению профессора Девида Келли (Университет Питтсбурга, США), который представлял результаты одного из исследований, предотвращение повторного увеличения массы тела является существенным преимуществом Ксеникала. Поскольку среди факторов риска развития сахарного диабета II типа особое значение имеет избыточная масса тела, по мнению профессора, имеет смысл обратить внимание на применение Ксеникала в качестве препарата первой линии для пациентов с риском развития сахарного диабета ІІ типа.

По заявлению компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош», полученные результаты сходны с результатами ранее проведенных исследований, целью которых было определить, каким образом Ксеникал влияет на уменьшение массы тела, уровень глюкозы в крови, а также на необходимость приема сахароснижающих препаратов.

В группе пациентов, которые принимали метформин и Ксеникал, масса тела уменьшилась на 5% и более у 39% больных (в контрольной группе — у 16%), а в группе пациентов, которые принимали только Ксеникал, — на 10% и более у 14% больных (в контрольной группе — у 4%). При приеме Ксеникала уровень глюкозы в крови снизился в среднем на 2,02 ммоль/л, а при приеме плацебо — на 0,69 ммоль/л. Снизить дозу метформина или прекратить его прием удалось у 16% больных (в контрольной группе — у 8%).

В группе пациентов, которым назначали препараты инсулина, при приеме Ксеникала на 5% и более уменьшилась масса тела у 33% больных (в контрольной группе — у 13%), на 10% и более — у 10% больных (в контрольной группе — 4%). Уровень глюкозы в крови снизился в среднем на 1,63 ммоль/л (в группе плацебо — 1,08 ммоль/л).

---

* ИМТ = масса тела, кг/(рост, м)². Подробнее см.?«Еженедельник АПТЕКА», № 20 (241).

По материалам журнала «SCRIP»

Сахарный диабет 2 типа: выбор сахароснижающего препарата uMEDp

Стремительный рост распространенности сахарного диабета 2 типа − одна из глобальных проблем мирового здравоохранения. На успешное лечение заболевания можно рассчитывать, только четко понимая его патогенез. В связи с этим чрезвычайно важной задачей представляется достижение уровня гликемии, близкого к норме. Однако задача осложняется тем, что в силу патологии почек и печени у ряда больных сахарным диабетом 2 типа применение некоторых сахароснижающих препаратов ограниченно. Кроме того, эффективному лечению препятствует и то обстоятельство, что большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют избыточную массу тела, которая с возрастом увеличивается. О наиболее эффективной терапии в подобных ситуациях рассказывается в статье.

Рис. 1. Пациенты с СД 2 типа, достигшие HbA1с < 7%, без гипогликемии и увеличения массы тела в течение двух лет терапии

Рис. 2. Достоверное снижение на 54% относительного риска по подтвержденным сердечно-сосудистым событиям на фоне приема линаглиптина

Рис. 3. Стойкое и значимое снижение уровня HbA1c в течение двухлетней терапии линаглиптином

В настоящее время около 200 млн жителей планеты страдают сахарным диабетом (СД). Согласно прогнозу экспертов Всемирной организации здравоохранения, число больных СД к 2015 г. превысит 300 млн человек. С учетом преждевременной инвалидизации пациентов и высокой смертности вследствие сосудистых осложнений эффективное лечение гипергликемии является чрезвычайно важной задачей. Частоту этих нежелательных явлений можно значительно снизить за счет достижения уровня гликемии, близкого к норме [1–3].

Медикаментозное снижение гипергликемии достигается на фоне приема препаратов, влияющих на основные патогенетические звенья этого нарушения. В развитии СД 2 типа особая роль принадлежит двум механизмам – прогрессирующему нарушению функции бета-клеток поджелудочной железы и выраженности инсулинорезистентности. При манифестации СД 2 типа секреция инсулина в среднем снижается на 50%, чувствительность тканей к нему – на 70% [4]. В целях предотвращения дальнейшей потери инсулиносекреторного потенциала бета-клеток поджелудочной железы именно этот период заболевания наиболее значим. Заболевание носит прогрессирующий характер, и вследствие снижения количества активно функционирующих бета-клеток достижение клинического эффекта со временем становится более затруднительным. К тому же традиционные пероральные сахароснижающие препараты не способны восстановить функцию бета-клеток [3, 5, 6].

Согласно существующей концепции сниженного эффекта инкретинов при СД 2 типа именно инкретины ответственны за 50–70% постпрандиальной секреции инсулина [6–8]. Речь идет о гормонах желудочно-кишечного тракта, стимулирующих секрецию инсулина и подавляющих секрецию глюкагона в ответ на прием пищи, таких как глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Инсулинотропный эффект инкретинов проявляется только при повышенной концентрации глюкозы в крови. Считается, что пептиды активируют накопление запасов инсулина в бета-клетках, стимулируя биосинтез инсулина, что обусловлено активацией транскрипции гена проинсулина и инсулина с последующим повышением биосинтеза и стабильности матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) [8, 9]. У больных СД 2 типа эффективность эндогенных инкретинов снижается, что может быть связано с нарушением процессов секреции ГПП-1, ускоренным метаболизмом ГПП-1 и ГИП или нечувствительностью клеточных рецепторов к инкретинам [5, 7].

С учетом последних данных о патофизиологии данного состояния, влиянии различных терапевтиче­ских стратегий на темпы прогрессирования заболевания, развитие осложнений и исходы у больных СД созданы принципиально новые сахароснижающие препараты [10, 11]. Кроме того, пересматриваются устоявшиеся взгляды на подходы к ведению пациентов с СД. Современные требования к сахароснижающей терапии предполагают не только эффективный и безопасный контроль гликемии, но также низкий риск развития гипогликемии и прибавки массы тела, отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистые исходы [1, 12–14]. Лечение должно быть направлено как на достижение контроля гликемии, так и на предупреждение прогрессирования СД 2 типа за счет снижения инсулинорезистентности и улучшения функции бета-клеток [5]. Клиническое значение имеют пути метаболизма и выведения сахароснижаюших средств. Дело в том, что вследствие патологии почек и печени у ряда больных СД 2 типа применение некоторых препаратов может быть ограничено [15–17].

Инкретин-направленная терапия

Сегодня особая роль в оказании помощи больным СД 2 типа принадлежит инкретин-направленной терапии. Ее создание и внедрение в клиническую практику стало поворотным моментом в лечении заболевания [10, 18, 19]. У врачей появилась возможность обеспечивать контроль уровня гликемии, близкого к физиологическому, без риска гипогликемии (выработка инсулина и подавление секреции глюкагона исключительно в ответ на гипергликемию) [3, 13, 20]. К лекарственным средствам, действие которых основано на эффектах инкретинов, относятся ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4), без которых лечение СД 2 типа представить невозможно. Ингибирование фермента ДПП-4 позволяет решить ряд проб­лем, связанных с использованием аналогов ГПП-1. В частности, это касается режима введения (инъекции) и такого нежелательного явления, как тошнота [9–11].

Уникальный механизм действия позволяет применять препараты группы иДПП-4 как в виде монотерапии, так и в сочетании с традиционными средствами [18, 11, 21]. Они назначаются независимо от приема пищи, в целом отличаются хорошей переносимостью, в рамках монотерапии снижают HbA1с на 0,5–1,06%, характеризуются низким риском развития гипогликемических состояний и потенциально протективным эффектом в отношении бета-клеток [5, 10, 13]. Эти препараты оказывают нейтральный эффект в отношении массы тела, что немаловажно, поскольку ее контроль при СД 2 типа – второй после HbA1с по значимости параметр [6, 12, 22]. Ингибиторы ДПП-4 имеют преимущество перед другими сахароснижающими средствами [7] и рассматриваются в качестве препаратов второй линии при неэффективности терапии метформином. Однако их применение на ранних стадиях заболевания при наличии противопоказаний и/или непереносимости метформина приносит ощутимую пользу. Нельзя не отметить высокий сердечно-сосудистый потенциал иДПП-4. Препараты обеспечивают эффективный гликемический контроль и обладают благоприятным сердечно-сосудистым профилем [9, 10, 12, 13].

Клинические возможности линаглиптина

Одним из последних иДПП-4 в арсенале эндокринологов появился линаглиптин (Тражента). Его молекула имеет ксантиновую структуру, благодаря чему препарат активно связывается с ферментом ДПП-4 (связь обратимая), что вызывает устойчивое повышение концентрации инкретинов и длительное сохранение их активности [23, 24]. Особые фармакологические свойства молекулы линаглиптина отличают его от других представителей иДПП-4 и обусловливают хороший клинический эффект у пациентов с СД 2 типа, в том числе у особых (определенных) категорий пациентов, у которых использование других сахароснижающих препаратов может быть ограничено [7, 16, 17]. Линаглиптин можно применять у большинства больных СД 2 типа с осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Линаглиптин характеризуется высоким профилем безопасности, минимальным выведением через почки – лишь 5% перорально принятого препарата экскретируется этим путем. Кроме того, данное лекарственное средство не подвергается метаболизму в печени, что обусловливает низкий риск лекарственных взаимодействий с препаратами, метаболизируемыми в печени [23, 24].

Благодаря однократному приему линаглиптина в дозе 5 мг независимо от приема пищи повышается приверженность пациентов терапии. Коррекции дозы препарата при наличии нарушений функции почек и печени не требуется [16, 17, 23].

За время, прошедшее с момента появления в клинической практике линаглиптина, накоплена мощная доказательная база, свидетельствующая о сахароснижающей эффективности и благоприятном профиле безопасности препарата при применении в разных режимах (монотерапии, двойной и тройной комбинированной терапии), в том числе в комбинации с базальным инсулином [19, 21, 22, 25]. Причем максимальный терапевтический эффект наблюдался у пациентов с высокими исходными значениями HbA1с [26].

В последних рекомендациях метформин рассматривается как средство первой линии в лечении СД 2 типа [12, 27]. В клинической практике на этапе инициации сахароснижающей терапии нередки ситуации, когда терапия метформином не показана вследствие непереносимости или наличия противопоказаний к применению. Рассмотрим варианты дальнейшего лечения в таких случаях.

Интересные данные были получены в двойном слепом плацебоконтролируемом клиническом исследовании, включавшем пациентов с СД 2 типа и непереносимостью метформина из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта или противопоказаний к терапии метформином вследствие нарушения функции почек [18]. Больные СД 2 типа были рандомизированы на две группы. Первая группа (n = 151) получала линаглиптин 5 мг, вторая (n = 76) – в течение 18 недель плацебо с заменой на глимепирид до 4 мг и продолжением терапии еще 34 недели. Изменение уровня HbA1с с поправкой на плацебо составило -0,6% после 18 недель (95%-ный доверительный интервал (ДИ) -0,88… -0,32, p

Если терапия метформином неэффективна…

В связи с прогрессирующим характером СД 2 типа достигать необходимого терапевтического эффекта на монотерапии со временем становится сложнее. Поэтому многие пациенты нуждаются в комбинированной сахароснижающей терапии. В схему лечения может быть введен ПСМ, но его прием часто ассоциируется с увеличением массы тела и риска гипогликемии [3, 9, 12]. В данном случае альтернативой может стать комбинированная терапия метформином и иДПП-4, клиническая значимость которой подтверждена в ходе исследований [7, 22, 26].

Возрастающий интерес к комбинации метформина и иДПП-4 вполне понятен. При такой терапии происходит одновременное воздействие на различные патофизиологические звенья заболевания, что гарантирует высокий сахароснижающий потенциал – уменьшение НbА1с может достигать 1,7% [10, 11]. В этом случае механизм действия иДПП-4 дополняет основные фармакологические эффекты мет­формина – снижение эндогенной продукции глюкозы печенью и улучшение чувствительности тканей к инсулину. Такая комбинация характеризуется низким риском развития гипогликемий [20, 28]. Напомним, что применение метформина не способствует высвобождению инсулина. В свою очередь иДПП-4 обладают глюкозозависимым сахароснижающим эффектом, то есть оказывают влияние только при повышенном уровне гликемии.

При выборе сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа предпочтение следует отдавать препаратам, на фоне приема которых масса тела не увеличивается (у большинства пациентов она повышена изначально). К сахароснижающим препаратам, потенциально увеличивающим массу тела, относятся производные ПСМ, тиазолидиндионы, инсулин. Метформин и иДПП-4 нейтральны в отношении влияния на массу тела. В этом преимущество данных препаратов и их комбинации [5, 12, 21].

Многие врачи рассматривают иДПП-4 в качестве альтернативы ПСМ в тех случаях, когда достичь компенсации заболевания метформином у больных не удается. Линаглиптин эффективен и хорошо переносится в составе комбинированной терапии [22, 26]. Одним из весомых аргументов в пользу такого выбора служат результаты клинического исследования (104 недели), посвященного оценке долгосрочной эффективности и безопасности линаглиптина по сравнению с глимепиридом в качестве второй линии терапии [25]. Больные СД 2 типа с недостаточным контролем гликемии, несмотря на терапию метформином, были рандомизированы на две группы. Первая группа (n = 777) получала линаглиптин 5 мг, вторая (n = 775) – глимепирид до 4 мг в течение двух лет. По выраженности сахароснижающего эффекта относительно исходного уровня HbA1с добавление линаглиптина к метформину не уступало комбинации метформина и глимепирида. При этом отмечалось значительно меньше случаев гипогликемии на фоне терапии линаглиптином по сравнению с глимепиридом, несмотря на одинаковую степень снижения значений HbA1с в обеих группах. По окончании исследования линаглиптин демонстрировал преимущество перед глимепиридом в ходе длительной терапии, о чем свидетельствовал процент пациентов, достигших HbA1с 

Линаглиптин может эффективно использоваться в комбинированной терапии как с метформином, ПСМ, так и с инсулином [14, 21, 22]. Добавление линаглиптина к базальному инсулину позволяет значительно улучшить гликемиче­ский контроль независимо от вида базального инсулина, возраста пациентов, степени нарушения функции почек. При этом эффективный контроль гликемии на фоне терапии линаглиптином не сопровождается увеличением частоты развития гипогликемии [19].

Значительный интерес представляют результаты долгосрочных клинических исследований линаглиптина (n = 2121), в которых терапия препаратом и наблюдение за пациентами продолжались до двух лет [29] (рис. 3).

Было проанализировано четыре режима использования линаглиптина: монотерапия, терапия в комбинации с метформином, терапия в комбинации с метформином и ПСМ и терапия первой линии в комбинации с пиоглитазоном в течение 24 недель с последующим расширением исследования до 102 недель и теми же режимами терапии линаглиптином (n = 1532). Пациентам, ранее получавшим плацебо, был добавлен линаглиптин.

В когорте пациентов, продолжавших терапию линаглиптином в течение двух лет, отмечалось стойкое сохранение достигнутых на 24-й неделе уровней контроля гликемии со снижением уровня HbA1с на 0,8% (коэффициент устойчивости за 78 недель терапии – 0,14%, p 

При выборе сахароснижающего средства не следует забывать о сердечно-сосудистой безопасности [1, 2, 13]. Результаты широкомасштабных исследований продемонстрировали, что гипогликемия является независимым фактором сердечно-сосудистого риска [20, 30]. Длительное время гипогликемия при СД 2 типа расценивалась как неизбежное состояние. В то же время линаглиптин, как и другие иДПП-4, характеризуется крайне низким риском развития гипогликемических состояний [7, 11, 18]. У врачей, наконец, появилась возможность достигать и поддерживать уровень HbA1с, близкий к норме, при низком риске развития гипогликемий. Повышение такого риска отмечалось только при комбинированной терапии линаглиптином и ПСМ. В связи с этим в инструкцию по применению препарата было внесено соответствующее предупреждение [14, 21, 23].

С позиций сердечно-сосудистой безопасности следует отметить, что применение линаглиптина не отражалось на параметрах интервала QT на электрокардиограмме, удлинение которого ассоци­ируется с сердечными аритмиями [31]. Причем даже двадцатикратно увеличенная доза линаглиптина не приводила к увеличению интервала QT.

Принимая во внимание высокий сердечно-сосудистый риск у больных СД 2 типа, уместно остановиться на данных объединенного анализа восьми проспективных клинических исследований III фазы c участием 5239 пациентов с СД 2 типа (линаглиптин принимали 3319 больных, препарат сравнения – 1920 пациентов) [32]. Первичной конечной точкой исследования были сердечно-сосудистая смерть или время до сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта миокарда и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. Согласно результатам исследования применение линаглиптина не ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа. ОР для первичной конечной точки продемонстрировало более низкий риск развития сердечно-сосудистых событий на фоне приема линаглиптина по сравнению с другими препаратами (ОР 0,34 [95% ДИ 0,16–0,70]).

Полученные результаты очень важны для определения эффективной стратегии сахароснижающей терапии, направленной на улучшение отдаленного прогноза у больных СД 2 типа.

Особые требования предъявляются к долгосрочной сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих средств [1, 2, 13]. Наиболее широко сердечно-сосудистая безопасность линаглиптина будет изучена в исследованиях Саrmelina (плацебоконтролируемом исследовании, посвященном сердечно-сосудистой безопасно­сти и почечным исходам на фоне терапии линаглиптином) и Carolina (прямом сравнении линаглиптина и глимепирида в отношении сердечно-сосудистых исходов). Окончательные результаты этих исследований ожидаются к 2017–2018 гг.

Применение линаглиптина в особых клинических случаях

СД 2 типа нередко сочетается с хронической болезнью почек (ХБП), патологией печени, что требует не только эффективной, но и безопасной сахароснижающей терапии [15, 17, 33].

Диабетическая нефропатия представляет собой одно из наиболее серьезных и инвалидизирующих последствий СД 2 типа. Со временем примерно у трети больных СД 2 типа может развиться ХБП [34]. Нарушение почечной функции накладывает серьезные ограничения на выбор сахароснижающего средства [3, 16, 35]. Кроме того, ХБП вносит лепту в повышение риска гипогликемий вследствие сниженного клиренса креатинина и приема некоторых сахароснижающих средств, а также нарушения ренального глюконеогенеза и требует от сахароснижающей терапии минимизации подобных рисков [35]. Напомним, что 95% перорально принятого линаглиптина экскретируется желчью через пищеварительный тракт, поэтому нарушение функции почек не оказывает существенного влияния на фармакокинетику такого иДПП-4 [16, 23].

Длительное использование линаглиптина безопасно при любом нарушении функции почек. Более того, в отличие от других иДПП-4 коррекции дозы линаглиптина не требуется [7, 16, 23].

В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [35] изучали эффективность и безо­пасность линаглиптина у 133 пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≤ 30 мл/мин/1,73 м²). Линаглиптин добавляли к уже применявшейся сахароснижающей терапии (инсулин или любая комбинация с инсулином; ПСМ или глиниды в качестве монотерапии; пиоглитазон или любые другие препараты, за исключением иДПП-4) при неадекватно контролируемой гипергликемии (исходный уровень HbA1с – 7,0–10,0%).

Применение линаглиптина 5 мг привело к клинически значимому снижению уровня HbA1с на 0,8% после 12 недель терапии, которое сохранялось до 52-й недели (изменение -0,72% по сравнению с исходным значением). В группе плацебо к этому сроку снижение уровня HbA1с составило 0,01%. Терапия линаглиптином хорошо переносилась пациентами: частота любых и серьезных нежелательных явлений была сходной в группах линаглиптина и плацебо. Функция почек в целом оставалась стабильной на протяжении всего периода исследования. Кроме того, не отмечалось разницы в частоте тяжелой гипогликемии по сравнению с группой плацебо. Таким образом, линаглиптин продемонстрировал эффективность и высокий профиль безопасности у больных СД 2 типа с тяжелой почечной недостаточностью.

Среди сопутствующих нарушений у больных СД 2 типа нередко встречается патология печени, в структуре которой неалкогольная жировая болезнь печени занимает первое место (70%) [17]. Кроме того, СД 2 типа выявляется у 30% пациентов с циррозом печени [15]. Это объясняет высокие требования к безопасности сахароснижающей терапии у больных с нарушениями функции печени. Однако выбор препаратов в данной клинической ситуации не так широк.

В клиническом исследовании у пациентов с СД 2 типа и нарушениями функции печени разной степени тяжести, включая острый цирроз с портальной гипертензией, линаглиптин не вызывал дальнейшего ухудшения функции печени, частота побочных эффектов не возрастала, гипогликемические реакции не выявлялись [17]. Линаглиптин – практически единственный иДПП-4, который можно без ограничений применять у пациентов со сниженной функцией печени. Даже при тяжелом нарушении функции печени коррекции дозы линаглиптина не требуется [23].

Среди пациентов с СД 2 типа немало лиц старших возрастных групп. Приоритет в такой клинической ситуации следует отдавать сахароснижающим препаратам с минимальным риском гипогликемий [2, 20, 34]. Кроме того, необходим тщательный контроль функции почек, поскольку у больных СД 2 типа пожилого возраста может наблюдаться нормальная концентрация креатинина в крови на фоне низкой СКФ [30]. В этой связи при длительном применении более безопасны сахароснижающие средства с минимальным выведением через почки, метаболиты которых выводятся преимущественно с желчью и через кишечник.

Об эффективности и о хорошем профиле безопасности линаглиптина при лечении больных СД 2 типа пожилого возраста свидетельствуют результаты семи плацебоконтролируемых клинических исследований III фазы. В исследованиях принимали участие пациенты в возрасте ≥ 65 лет (n = 1331), длительность исследований составляла 24–52 недели [36]. Профиль безопасности препарата оценивали исходя из частоты и тяжести нежелательных явлений с акцентом на гипогликемии. Первичной конечной точкой эффективности было изменение значений HbA1с.

В общей сложности 841 пациент принимал линаглиптин 5 мг один раз в день, 490 пациентов – плацебо. Средний возраст участников исследований составил 71,0 ± 4,6 года, среднее исходное значение HbA1с – 8,0 ± 0,8%; 63,5% пациентов получали терапию двумя или более сахароснижающими препаратами.

Общее количество нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, было сравнимо в группах линаглиптина и плацебо – 18,1 и 19,8% соответственно. Гипогликемия отмечалась у 21,4% пациентов из группы линаглиптина и у 25,7% – из группы плацебо. При этом эпизодов тяжелой гипогликемии в группе линаглиптина было меньше, чем в группе плацебо, – 1 и 1,8% соответственно. На 24-й неделе терапии плацебо­скорректированное значение HbA1с на фоне терапии линаглиптином составило -0,62 ± 0,06% (95% ДИ -0,73… -0,51).

Результаты демонстрируют, что терапия линаглиптином в данной возрастной группе эффективна, хорошо переносится, способствует достижению индивидуальных гликемических целей и главное – позволяет контролировать гипо­гликемические риски у пожилых пациентов с СД 2 типа.

Заключение

Линаглиптин является иДПП-4 с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности. Препарат можно назначать широкому кругу пациентов с СД 2 типа. Сочетание хорошей переносимости, удобного режима приема и дозирования, низкого риска гипогликемий, нейтрального влияния на массу тела, отсутствие негативного воздействия на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и ограничений по применению при патологии печени и почек делают линаглиптин препаратом выбора. 

«Янссен» выводит на российский рынок препарат нового класса для лечения взрослых с сахарным диабетом 2 типа

30 июня 2015, Москва — Компания «Янссен», фармацевтическое подразделение «Джонсон & Джонсон», выводит на российский фармацевтический рынок инновационный препарат ИНВОКАНА^® (канаглифлозин), предназначенный для контроля уровня глюкозы в крови у взрослых с сахарным диабетом 2 типа. Лекарственное средство уже прошло процедуру регистрации в Министерстве здравоохранения и в ближайшее время станет доступным для пациентов в России.

Лекарственное средство принимается внутрь один раз в день и принадлежит к новому классу лекарств — ингибиторам натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2). Механизм действия этой группы лекарств заключается в том, что избыточная глюкоза из крови начинает в значимых количествах попадать в мочу — благодаря этому во время приёма препарата ИНВОКАНА^®пациенты теряют от 77 до 119 г глюкозы в день (что соответствует 308–476 ккал) и уровень глюкозы в крови существенно снижается. Клинические исследования показали, что благодаря своему уникальному механизму действия канаглифлозин также способствует снижению систолического артериального давления и массы тела.

«Распространенность и заболеваемость сахарным диабетом 2 типа во всем мире увеличивается, особенно в развивающихся странах.¹ Так, например, в России на февраль 2015 г. число людей с диагнозом сахарного диабета 2 типа достигло 3,7 млн. человек,² — рассказывает Пржемыслав Боченски, медицинский директор, Янссен Россия и СНГ — Несмотря на наличие разнообразных методов лечения сахарного диабета 2 типа, около половины пациентов не достигают цели лечения, им сложно поддерживать необходимый уровень глюкозы в крови. Ряд существующих препаратов, снижая уровень глюкозы в крови, способствуют набору веса и часто сопровождаются гипогликемиями. Кроме того, с каждым годом течения сахарного диабета 2 типа выработка инсулина уменьшается; и препараты, снижающие глюкозу в крови за счёт действия на бета-клетки поджелудочной железы, теряют свою эффективность. Такие пациенты нуждаются в новых препаратах, призванных обеспечить надежное и устойчивое снижение уровня глюкозы, которые работают независимо от выработки инсулина, не способствуют набору массы тела и не увеличивают риск гипогликемии^3,4. Компания «Янссен» разрабатывает инновационные продукты, услуги и решения для лечения хронических состояний, влияющих на общественное здоровье во всем мире. Мы рады, что препарат ИНВОКАНА® стал доступен и в России».

ИНВОКАНА® назначается пациентам от 18 лет и старше с сахарным диабетом 2 типа в качестве монотерапии и как дополнение к терапии с другими сахароснижающими препаратами, включая инсулин.

###

О сахарном диабете 2 типа

Сахарный диабет 2 типа является хроническим заболеванием, которое влияет на способность организма усваивать глюкозу и характеризуется неспособностью бета-клеток поджелудочной железы справляться с поддержанием необходимого уровня инсулина в крови.⁵

По подсчетам Международной федерации диабета в 2014 году в мире около 387 миллионов человек в возрасте от 20 до 79 лет страдали от сахарного диабета (любого типа). Как ожидается, за последующие 20 лет число больных сахарным диабетом достигнет 592 миллионов во всём мире.⁵ По данным Американской ассоциации диабета, среди всех людей с сахарным диабетом до 95% страдают от сахарного диабета 2 типа.⁶

В 2014 в Европе не менее 537 000 человек умерло в результате сахарного диабета.⁵ Без лечения сахарный диабет 2 типа приводит к серьезным отсроченным осложнениям, поражающим крупные и малые кровеносные сосуды, таким как ишемическая болезнь сердца (в том числе к инфаркту миокарда), поражениям нервной системы, приводящим к ампутации ног, к поражению сетчатки глаз, приводящей к слепоте, и заболеванию почек, которая, в конце концов, может потребовать постоянного диализа или трансплантации почки. Контроль уровня глюкозы в крови продемонстрировал профилактический эффект на риск возникновения многих из этих осложнений.

О Janssen, фармацевтическом подразделении Johnson & Johnson

Компания Janssen нацелена на поиск решений для наиболее значимых неудовлетворенных потребностей здравоохранения. Ее деятельность сосредоточена в таких областях, как инфекционные заболевания и вакцины, онкология, иммунология, неврология, сердечно-сосудистые заболевания, а также расстройства обмена веществ. Действуя во благо пациентов, компания разрабатывает инновационные продукты и решения для здравоохранения, которые помогают людям по всем миру.

Ссылки:

1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35(6):1364-79.

2. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й выпуск. Сахарный диабет 2015;18(1S):1-112.

3. Bailey CJ. Renal glucose reabsorption inhibitors to treat diabetes. Trends Pharmacol. Sci. 2011;32(2):63-71.

4. Nau DP. Recommendations for improving adherence to type 2 diabetes mellitus therapy—focus on optimizing oral and non-insulin therapies. Am. J. Manag. Care 2012;18(3 Suppl):S49-54.

5. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 6th Ed. 2014.

6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S1-S94.

«Ново Нордиск» выводит на российский рынок инновационный препарат для лечения сахарного диабета 2-го типа

Компания «Ново Нордиск» 27 марта 2020 года объявила о выводе на российский рынок препарата Оземпик®, применяемого для управления сахарным диабетом (СД) 2-го типа и обеспечивающего клинически значимое снижение уровня глюкозы в крови и массы тела, а также снижающего риск развития сердечно-сосудистых событий у людей с СД 2-го типа.

Оземпик^® (семаглутид, аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 для применения один раз в неделю) показан для применения у взрослых пациентов с СД 2-го типа на фоне диеты и физических упражнений для улучшения гликемического контроля в качестве монотерапии; комбинированной терапии с другими пероральными гипогликемическими препаратами. Кроме того, препарат Оземпик^® показан для снижения риска развития больших сердечно-сосудистых событий (смерть по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркт миокарда без смертельного исхода, инсульт без смертельного исхода) у пациентов с СД 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым риском в качестве дополнения к стандартному лечению ССЗ.

Препарат стимулирует выработку инсулина и подавляет секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, при этом уменьшает аппетит и способствует сокращению количества потребляемой пищи.

«Почти у половины пациентов с СД 2-го типа заболевание не контролируется. В среднем, согласно мировым данным, пациенты до семи лет находятся на терапии пероральными сахароснижающими препаратами, не обеспечивающей им контроль заболевания, прежде чем их антидиабетическая терапия будет интенсифицирована», – утверждает директор Института диабета НМИЦ эндокринологии, академик РАН, д. м. н, профессор Марина Шестакова. – Появление такого лекарственного препарата, как Оземпик^®, который при однократном применении в неделю обеспечивает более эффективный контроль гликемии, уменьшение массы тела и доказанное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, – это значимый шаг вперед в области ведения пациентов со столь сложным заболеванием».

Регистрация лекарственного препарата Оземпик^® в России подкреплена регуляторными одобрениями и результатами международной программы клинических исследований SUSTAIN, включающей в себя 10 исследований III фазы с участием более 10 тысяч взрослых пациентов с СД 2-го типа. Результаты стабильно демонстрируют эффективное уменьшение уровня глюкозы в крови. Около 80% пациентов, получавших терапию препаратом Оземпик^®, достигли целевого уровня гликированного гемоглобина HbА1с ниже 7,0%, согласно критериям Американской ассоциации диабетологов (ADA). У пациентов с высоким риском развития ССЗ двухлетнее исследование по оценке сердечно-сосудистых исходов показало, что применение Оземпик^® один раз в неделю в дополнение к стандартной терапии приводит к снижению риска развития больших сердечно-сосудистых событий на 26% по сравнению с плацебо.

«Мы гордимся выходом препарата Оземпик^® для лечения СД 2-го типа на рынок в России, – рассказывает директор бизнес-подразделения ГПП-1 «Ново Нордиск» Вероника Топчиашвили. – Оземпик^® – единственный аГПП-1 для введения один раз в неделю с доказанными кардиоваскулярными преимуществами, непревзойденной эффективностью в отношении снижения гликированного гемоглобина HbA1c и устойчивым снижением массы тела. Мы считаем, что благодаря уникальному клиническому профилю препарата терапия Оземпик^® удовлетворит нереализованную потребность пациентов с СД 2-го типа. Эффективный контроль СД 2-го типа может уменьшить риск развития инвалидизирующих и потенциально смертельных осложнений, связанных с заболеванием».

Сахарный диабет обычно требует назначения многих лекарств » Медвестник

— Заболеваемость сахарным диабетом в мире неуклонно растет. Если в 1980 году общее количество пациентов c СД было порядка 108 млн, то в 2015-2016 гг. уже 420 млн (ВОЗ). Эта тенденция общемировая, но особенно она характерна для развивающихся стран, где по прогнозам эта цифра будет увеличиваться в 1,5-2 раза. Какова ситуация в нашей стране?

— Такая же, диабет растет, каждые 15 лет заболеваемость в 2 раза увеличивается, повторяя ситуацию в мире. По данным нашего Федерального регистра, на 1 января 2019 г. численность больных диабетом, зарегистрированных в базе данных регистра, составила 4,6 млн. больных. Это суммарно 1 и 2 типа, из них 1 тип составляет не более 7%, а основная масса 93% – это, конечно, больные диабетом 2 типа. Именно за счет него растет численность больных, что связано с нездоровым образом жизни, сложившимся и в нашей стране тоже. Виновата малая подвижность и обильное высококалорийное питание. Мы не расходуем калории, которые получаем с пищей, и они накапливаются в виде жира. Поэтому население и нашей страны, и всей планеты полнеет. Избыток жира не дает правильно работать инсулину, инсулин, в свою очередь, не оказывает необходимого сахароснижающего действия, и уровень сахара растет.

Человек старается сделать свою жизнь более комфортной, более удобной и все блага цивилизации направленны именно на то, чтобы ему было проще управлять своей жизнью. Почти все переведено на автоматику, человеку не требуется двигаться, у него есть пульты управления техникой: открыть двери, поднять шторы, включить телевизор. Двигаться нужно все меньше и каждый раз для этого требуется усилие воли, нужно заставить себя пойти на фитнес, вечером – на прогулку, подняться домой с работы по лестнице пешком, а не на лифте. Раньше, когда техника не решала за нас массу проблем, люди волей-неволей двигались больше, а сейчас все комфортно: машины, автомобили, даже самокаты теперь с электроприводом. При этом едим мы по-прежнему достаточно калорийную пищу, тем более что вкусная пища обычно именно калорийная, даже не столько сладкая, сколько жирная. Соусы, приправы, майонез, жирные продукты сейчас доступны в изобилии, поэтому человек потребляет калории – но не расходует. Все вместе это и ведет к диабету.

— Каково место фиксированных комбинаций в реальной клинической практике?

— Такое хроническое заболевание, как сахарный диабет, обычно требует назначения многих лекарств, поэтому совмещение нескольких препаратов в одной таблетке – это отличная инновация. Пациенту с диабетом, во-первых, нужно снижать сахар, во-вторых, нужно снижать артериальное давление, которое часто сопутствует сахарному диабету, в-третьих, нужно нормализовать уровень холестерина, который тоже неизбежно повышается. В-четвертых и в-пятых, если появляются сосудистые осложнения, требуется еще целый «веер» лекарств, которые корректируют то или иное из них. Получается очень много – 5-7, вплоть до 10 назначений одному человеку. Пациенту соблюдать все эти предписания очень непросто. Поэтому если вдруг какие-то лекарства из разных классов можно совместить в одной таблетке, конечно, это очень удобно и повышает приверженность больного к лечению. Сокращается количество лекарств, а требуемый эффект сохраняется. Поэтому я за комбинированные препараты и сама их стараюсь всегда назначать.

Но здесь встают другие вопросы – вопросы доступности этих комбинированных препаратов. Дело в том, что Минздрав не вносит таблетированные комбинированные препараты в льготный список, мотивируя это тем, что каждая отдельная составляющая в этом списке уже присутствует. Поэтому, к сожалению, получается так, что пациенты либо сами должны покупать комбинированные препараты, либо это отдано на откуп регионам. Если регион ввел комбинированный препарат в свою региональную льготу, то он обеспечивает им своих пациентов, если нет – пациент сам вынужден его покупать. В федеральной льготе комбинированных препаратов нет.

— Какую роль играют международные клинические исследования в практике врача? Какую пользу они несут для пациентов (например, исследование VERIFY)?

— Конечно, международные рандомизированные клинические исследования – это и есть источник доказательной медицины. Только проведя такие исследования можно получить доказательства в пользу того или иного алгоритма лечения наших пациентов. Эти исследования всегда являются рандомизированными, контролируемыми, нередко «двойными слепыми» , когда ни врач, ни пациент не знают что именно получает больной. Одной группе дают исследуемый препарат, а другой — пустышку, но ни пациенты, ни исследователи не знают, кому что досталось, чтобы исключить психологический компонент лечения. Только в таких исследованиях можно получить объективный анализ эффективности и безопасности конкретного лекарства. И именно такие исследования лежат в основе  создания новых клинических рекомендаций, о которых я говорила ранее. Одно из таких исследований в области диабета – VERIFY, контролируемое, рандомизированное, длилось пять лет и, в итоге, предложило очень интересный подход к лечению больных.

Начиная с дебюта заболевания, то есть с самого начала, когда человек еще имеет умеренное повышение сахара крови, начинать терапию  комбинацией двух сахароснижающих препаратов. Не с монотерапии, как это было традиционно принято, а сразу с комбинации препаратов вилдаглиптин и метформин, воздействующей на разные патогенетические механизмы развития сахарного диабета. Эти два препарата комплексно решают проблему.

В исследовании сравнивались две группы: пациенты, которые с дебюта получали комбинацию двух препаратов, и пациенты, которым последовательно добавляли второй препарат после потери контроля на монотерапии. Ученые смотрели, как долго те и другие будут оставаться в зоне компенсации. И, оказалось, что в случае с двойной комбинацией пациенты оставались в зоне компенсации (гликированный гемоглобин меньше 7%) на 2 года дольше. Более того, 50% больных, начавших терапию комбинацией вилдаглиптина и метформина с самого дебюта заболевания, оставались компенсированными и не требовали интенсификации терапии в течении 5 лет! Если они начинали с монотерапии, ее неизбежно приходилось усиливать, впоследствии назначая второй, а потом и третий препарат. Это важное доказанное наблюдение, которое в будущем может повлиять на клинические рекомендации по терапии диабета.

— Насколько российские пациенты имеют доступ к современной терапии?

— Имеют. Снова напомню про списки ЖНВЛП и ОНЛС. Если препарат вошел в ОНЛС, значит, пациент, вне зависимости от того, где он живет и какие у него обстоятельства болезни, получает этот препарат. К счастью, все препараты для лечения СД, которые зарегистрированы в мире, зарегистрированы и в России. Практически все из них (и инсулины, и таблетированные лекарства) включены в список ЖНВЛП и большинство из них входят в список ОНЛС. Т.е. доступность препаратов реализуется. А дальше доступ зависит от федеральных и региональных льгот. Если человек имеет инвалидность, то его препараты оплачиваются из федерального бюджета, а если инвалидности нет, то препараты для пациента обеспечивает регион, в котором он живет.

К сожалению, регионы у нас разные, экономическая ситуация не везде одинаково благоприятная. Есть регионы-доноры, есть регионы-реципиенты. В нефтяных, богатых регионах, в мегаполисах, как например, Москва и Санкт-Петербург, региональные льготники хорошо обеспечены. Но есть некоторые регионы центральной России, в которых ситуация сложнее. Есть регионы, которые внедряют в качестве пилотных проектов различные инициативы по лекарственному обеспечению, аналогичные тем, что работают во многих развитых странах мира, включая США, Германию, Израиль, например – системы со-финансирования. Если этот опыт приживётся, он может быть распространен на другие регионы и другие нозологии, включая диабет.

— Как удается реализовать индивидуальный подход к пациенту на практике?

— У каждого пациента есть свой врач, к которому он обращается. Врач знает историю болезни пациента, ведет его карточку, мониторирует его показатели и данные анализов и уже на персональном уровне знает индивидуальные потребности пациента. Такой подход очень важен – лекарств много, но не каждому пациенту они подходят, и только лечащий доктор может разобраться в этой ситуации. И тут важно, чтобы пациенты это тоже понимали. Нередко обращение к врачу приобретает формальный характер: рецепты у нас выписываются на месяц, поэтому пациенты ежемесячно обращаются к врачу, чтобы получить очередной рецепт и бежать с ним в аптеку.

Я против такой периодичности. Нужно, чтобы рецепты выдавались на 3 месяца. Это поможет избежать искусственных очередей в поликлиниках, а кроме того, это оптимальная частота визитов, чтобы врач мог оценить состояние пациента, эффективность назначенной терапии, и пересмотреть назначение, если текущая схема не работает.

— Насколько российские клинические рекомендации коррелируют с зарубежными гайдлайнами лечения СД 2 типа?

— Безусловно, они соответствуют друг другу. Все наши ведущие специалисты в эндокринологии и, в частности, в нашем центре являются членами международных сообществ: Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD), Американской диабетической ассоциации (ADA). Мы посещаем конгрессы и конференции этих сообществ, знаем и слышим все новости, которые приходят оттуда, и совмещаем эти новости со своим российским опытом, формируя национальные клинические рекомендации. В случае с диабетом наши рекомендации полностью согласуются с европейскими.

Мы также издаем «Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом», они обновляются каждые два года. Недавно вышел девятый выпуск, мы занимаемся этой работой уже 20 лет. Клинические рекомендации, которые мы готовим всегда содержат подтверждение каждой позиции необходимым уровнем доказательности. Сейчас мы уже завершили работу по рекомендациям по СД 1 типа, по СД 2 типа у взрослых и по СД 1 типа у детей и передали в экспертный комитет Минздрава, который их отрецензирует, вывесит на сайт, и они уже будут обязательны к исполнению по всей стране. Такой статус сейчас принимают клинические рекомендации.

— Насколько российские пациенты вовлечены в управление собственным заболеванием? Как врач может повысить приверженность терапии?

— Сахарный диабет – одно из тех заболеваний, которые врач не может урегулировать самостоятельно без участия пациентов. Нужна постоянная обратная связь, то есть пациенту необходимо в домашних или рабочих условиях регулярно измерять уровень сахара в крови.

К разным пациентам предъявляются разные пожелания по измерению сахара крови: у пациентов с СД1 или СД2 на инсулиновой терапии измерения должны быть достаточно частые – минимум 4 раза в день, то же самое в случае нестабильных сахаров. Если пациенты получают таблетированные сахароснижающие препараты, особенно новейших классов с низким риском гипогликемии, сахар можно измерять чуть реже, например, 2 раза в день, или даже ограничиться полным профилем один раз в неделю. Это все изложено в клинических рекомендациях. Нужно помнить, что к врачу на прием надо приходить подготовленным, с записанными показаниями сахара, иначе врач вынужден подбирать терапию вслепую, не зная отклика пациента на ту или иную таблетку или дозу инсулина.

— Для успешного управления сахарным диабетом крайне важно обучение пациента: без этого даже самые эффективные лекарства не могут гарантировать успех лечения. Есть ли у рядового российского эндокринолога время дать всю необходимую информацию пациентам? Где пациент с СД 2 типа может получить качественную информацию о заболевании вне врачебного приема?

— На рядовом приеме необходимого на это времени точно не будет. На прием к эндокринологам приходят 4,5 млн. человек один раз в 3 месяца. При этом не секрет, что эндокринологи у нас в дефиците, особенно детские, которых требуется в два раза больше, чем есть сегодня. Нередко региональные поликлиники не укомплектованы такими специалистами, и их функции выполняют, например, терапевты. Это не возбраняется в случае сахарного диабета, но их знания о проблематике заболевания не могут быть столь же глубокими как у специалистов-эндокринологов. Качественному обучению пациентов это также не способствует.

Чтобы решить эту проблему, создаются школы пациентов с диабетом. Там задействован другой штат специалистов. Например, медсестры-диабетологи или диетологи обучают пациентов правилам самоконтроля, питания, физических нагрузок, отношению к крепким спиртным напиткам. На этих школах обсуждаются и вопросы образа жизни, и правила введения препаратов. По окончании школы пациент не просто сможет измерить сахар крови, но будет готов самостоятельно принимать решения в отношении своего здоровья. Например, он будет знать как самостоятельно корректировать дозу инсулина, что делать в случае развития гипогликемии или высокого сахара крови. Таких школ создано около 1 000 по всей стране, но, к сожалению, часть из них закрываются из-за отсутствия финансирования. Зачастую такие школы держатся исключительно на энтузиазме врачей, не имея необходимой финансовой поддержки из системы обязательного медицинского страхования. Это печально, и этот вопрос мы в начале октября в числе прочих поднимали на заседании Государственной Думы.

— А где пациент с этим заболеванием, с сахарным диабетом 2 типа, может получить информацию о заболевании вне приема врача?

— Помимо школ, в любом случае, сейчас самый распространенный источник знаний – это Интернет. Например, существует сайт национального медицинского исследовательского центра эндокринологии (НМИЦ эндокринологии), а также сайт Российской Диабетической ассоциации (РДА) под названием «Диабетовед», где можно и получить ответы на самые частые вопросы о диабете. Но, конечно, интернет ресурсами нужно пользоваться аккуратно. К сожалению, нередки случаи, когда на пациентах, страдающих хроническими заболеваниями, требующими пожизненного лечения, пытаются нажиться мошенники. Например, есть сайты, на которых предлагаются различные псевдо-эффективные средства, якобы излечивающие от диабета, что не подкреплено никакой доказательной базой. Некоторые пациенты им верят, но в итоге теряют деньги, а излечения, разумеется, не получают. Поэтому следует обращаться к исключительно официальным источникам: сайтам авторитетных медицинских учреждений, как наш эндокринологический центр, РДА , официальных диабетических ассоциаций регионов. 

как они влияют на липидный профиль?

Реферат

Дислипидемия — самый фундаментальный фактор риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗСЗ). В клинической практике многие обычно назначаемые лекарства могут изменить липидный профиль пациента и потенциально риск развития ASCVD — как в положительную, так и в неблагоприятную сторону. Дислипидемия, наблюдаемая при сахарном диабете 2 типа (СД2), может быть охарактеризована как зловещая и загадочная с точки зрения нераспознанного, непропорционально повышенного уровня атерогенных частиц холестерина, несмотря на обманчиво и относительно более низкие уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). ).Было показано, что несколько факторов, в первую очередь резистентность к инсулину, связанные с неблагоприятным несоответствием повышенных уровней триглицеридов (ТГ) и низких уровней холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), коррелируют с повышенным риском / числом событий ССЗС у пациентов. пациенты с СД2. В этом обзоре рассматриваются известные изменения в обычном липидном профиле (ХС-ЛПНП, ТГ и ХС-ЛПВП), наблюдаемые при приеме лекарств, обычно назначаемых пациентам с СД2, включая антигипергликемические средства, гипотензивные средства, лекарства для похудания, антибиотики, анальгетики, пероральные контрацептивы. , и заместительная гормональная терапия.Учитывая, что риск ASCVD уже повышен для пациентов с T2DM, использование полипрагмазии может потребовать тщательного наблюдения за общими изменениями посредством постоянного мониторинга липидной панели. В конечном итоге цель состоит в том, чтобы снизить уровень атерогенных частиц холестерина и, следовательно, абсолютный риск для пациента.

Ключевые слова: Атеросклероз, дислипидемия, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды, сахарный диабет 2 типа, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, полипрагмазия

Предпосылки

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания во всем мире являются основной причиной смерти из-за атеросклеротических заболеваний сердца (ASCV). 37% из 16 миллионов ежегодных смертей от неинфекционных заболеваний среди лиц моложе 70 лет [1].Атеросклероз — это процесс, который начинается в раннем возрасте, и его прогрессирование зависит от наличия и величины рисков [2, 3]. Атеросклероз является основной причиной заболеваемости и смертности пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) [4] как для мужчин [5], так и для женщин [6]. В 2013 г. всемирная междисциплинарная академическая инициатива по снижению остаточного риска определила атерогенную дислипидемию как ключевой фактор, влияющий на связанный с липидами сердечно-сосудистый риск (ССЗ) у пациентов с инсулинорезистентностью [7].У пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) или СД2 смертность от всех причин и смертность от ССЗС увеличивается с ухудшением гликемического контроля. Однако даже при хорошем гликемическом контроле (т.е. гликированный гемоглобин [A1C] <7,0%) у этих пациентов риск смерти в два раза выше, чем в общей популяции [8, 9]. Анализ больших баз данных показывает, что смертность, связанная с инфарктом миокарда (ИМ), инсультом или диабетом (без ИМ или инсульта) в анамнезе, эквивалентна, а пациенты с диабетом в сочетании с инфарктом миокарда и / или инсультом в анамнезе имеют мультипликативный (экстремальный) риск. [10].

ИМ и нарушения мозгового кровообращения чаще всего вызываются разрывом нестабильной / уязвимой атеросклеротической бляшки [11]. Атеросклероз — это липидное воспалительное заболевание артериальной стенки, вызванное отложением холестерина в интиме-медиа сосудов, снабжающих сердечную или мозговую ткань [12]. Повышенные концентрации атерогенных липидных частиц, переносящих холестерин в крови, представляют собой фундаментальный фактор риска ASCVD [3, 13, 14]. Это особенно верно в отношении диабетической популяции, которая обогащена дислипидемией инсулинорезистентности [15, 16].Холестерин, содержащийся в частицах аполипопротеина B (апо B), также называемый холестерином липопротеинов не высокой плотности (не-HDL-C), тесно связан с патогенезом атеросклероза [3]. ХС не-ЛПВП рассчитывается как общий холестерин минус ХС-ЛПВП и включает липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), остатки ЛПОНП, липопротеины промежуточной плотности, хиломикроны, остатки хиломикронов, липопротеин (а) и преобладающий холестерин — несущие липопротеины, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП).Повышенные уровни атерогенных липопротеиновых частиц, содержащих как холестерин, так и триглицериды (ТГ), могут быть связаны с рядом генетических нарушений, распространенных заболеваний и измененных метаболических состояний (например, гипотиреоз, беременность, менопауза, диабет, хроническая болезнь почек [ХБП], нефротический синдром. , и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]). Кроме того, такие риски, как гипергликемия, гипертония и ожирение, а также факторы образа жизни (например, употребление табака, нездоровое питание, отсутствие физической активности и чрезмерное употребление алкоголя) могут ускорить процесс липидно-зависимого атеросклероза [1, 3].

Важно отметить, что многие лекарственные препараты, не относящиеся к липидам, обычно назначаемые в первичной медико-санитарной помощи, также могут оказывать нецелевое, непреднамеренное или плейотропное воздействие на липидный профиль и, следовательно, могут потенциально положительно или отрицательно влиять на риск развития ССЗС [17–20]. ].

Последствия изменений уровня липидов могут стать особенно важной проблемой для пациентов с СД2, если предположить стабильность липидов при текущих методах лечения. Было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается с увеличением продолжительности и более ранним началом СД2 [21].Кроме того, многие пациенты с СД2 не только испытывают атерогенную дислипидемию [4, 16, 22], но обычно также испытывают один или комбинацию дополнительных ускоряющих факторов риска, связанных с ССЗС, включая гипертензию, ХБП, ожирение и инсулинорезистентность / гиперинсулинемию. [23, 24]. Инсулинорезистентность, предиабет, СД и ХБП часто связаны с различной степенью дислипидемии (т. Е. Повышенными уровнями ТГ, пониженными уровнями ХС-ЛПВП и низким или ниже нормального уровня ХС-ЛПНП).Эти общие, часто незаметные изменения липидного профиля являются в высшей степени атерогенными из-за наличия повышенных частиц апо B небольших плотных частиц ЛПНП (ЛПНП-П) и ЛПОНП с высоким содержанием ТГ и их остатков, даже если Х-ЛПНП или не-ЛПВП. -C находятся на относительно низком или даже нормальном уровне; такое сочетание часто называют неблагоприятным диссонансом. В отличие от общей популяции, в этой обстановке, где популяция (т. Е. Инсулинорезистентность, ожирение, преддиабет, метаболический синдром, высокие уровни ТГ, низкие уровни ХС-ЛПВП, СД2) обогащена с неблагоприятным несоответствием, концентрации апо B или ЛПНП-P являются гораздо более предсказуемы как биомаркеры риска ASCVD [4, 13, 14, 16, 24, 25].Дислипидемия, связанная с инсулинорезистентностью, часто усугубляется, если уровень глюкозы не контролируется должным образом [25].

Хотя абсолютный риск варьируется в зависимости от группы людей, Национальная липидная ассоциация (NLA) в настоящее время определяет только две категории риска для пациентов с диабетом: очень высокий риск и высокий риск [3]. В категорию очень высокого риска диабета входят не только пациенты с вторичной профилактикой (т.е. пациенты с предшествующими клиническими событиями ASCVD), но также пациенты с первичной профилактикой с ≥2 другими основными факторами риска: низким уровнем ХС-ЛПВП (<40 мг / дл [<1 .04 ммоль / л]), артериальная гипертензия (≥140 / 90 мм рт. относительная степень <65 лет, возраст (мужчины ≥45 лет; женщины ≥55 лет) или признаки поражения органов-мишеней (соотношение альбумин / креатинин> 30 мг / г [> 3,39 мг / ммоль ], ХБП [оценочная скорость клубочковой фильтрации> 60 мл / мин / 1,73 м ² ] или ретинопатия). В категорию высокого риска диабета входят пациенты первичной профилактики (т.е. отсутствие известных предшествующих клинических событий ASCVD) с ≤1 другим основным фактором риска ASCVD и отсутствием признаков повреждения органов-мишеней. Не определяя нижних пределов для целей атерогенного холестерина, для пациентов с очень высоким риском диабета конкретные липидные целевые уровни не-HDL-C, LDL-C и апо B имеют цели лечения <100 мг / дл [< 2,59 ммоль / л], <70 мг / дл [<1,81 ммоль / л] и <80 мг / дл [<0,80 г / л] соответственно. Для пациентов из группы высокого риска с диабетом целевые липидные целевые уровни не-HDL-C, LDL-C и апо B имеют лечебные цели <130 мг / дл [<3.37 ммоль / л], <100 мг / дл [<2,59 ммоль / л] и <90 мг / дл [<0,90 г / л] соответственно [3]. Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) в настоящее время также описывает только две категории риска для пациентов с диабетом. Целевые показатели атерогенных частиц холестерина (т.е. не-HDL-C, LDL-C, апо B) аналогичны целям NLA, с добавленным целевым целевым значением LDL-P <1000 нмоль / л для очень высокого риска и < 1200 нмоль / л для пациентов из группы высокого риска, что соответствует пороговым значениям популяционного процентиля [26] и эквивалентно апо B <80 мг / дл [<0.80 г / л] и <90 мг / дл [0,9 г / л] соответственно (таблица) [27]. Рекомендации по лечению дислипидемии при диабете с использованием изменения образа жизни и гиполипидемических средств (например, статинов, возможно, в комбинации с фибратом, ниацином, омега-3 жирными кислотами или эзетимибом), которые нацелены на частицы атерогенного холестерина для достижения конкретных целей, определяемых абсолютным риском недавно были опубликованы [3, 7, 27, 28].

Таблица 1

Целевые уровни липидов AACE для пациентов с T2DM

(Печатается с разрешения Американской ассоциации клинических эндокринологов © 2016 AACE [27])

Lipid	Пациенты высокого риска (T2DM, но никакие другие большой риск и / или возраст <40 лет)	Пациенты с очень высоким риском (СД2 плюс ≥1 большой риск ASCVD a или ASCVD b )
LDL-C	<100 мг / дл [<2.59 ммоль / л]	<70 мг / дл [<1,81 ммоль / л]
Non-HDL-C	<130 мг / дл [<3,37 ммоль / л]	<100 мг / дл [ <2,59 ммоль / л]
TGs	<150 мг / дл [<1,69 ммоль / л]	<150 мг / дл [<1,69 ммоль / л]
TC / HDL-C	<3,5	<3,0
Apo B	<90 мг / дл [<0,90 г / л]	<80 мг / дл [<0,80 г / л]
LDL-P	< 1200 нмоль / л	<1000 нмоль / л

Цель этого обзора — предоставить упрощенный качественный обзор выбранных часто назначаемых лекарств пациентам с СД2 и их влияния на обычный липидный профиль (т.е. ТГ, ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП). В этом обзоре не рассматривается использование стандартных гиполипидемических средств при СД2, поскольку эти средства подробно обсуждались в недавних руководствах [7, 28]. Скорее, в этом обзоре рассматриваются препараты, указанные для лечения гипергликемии (т. Е. Противодиабетические средства), а также другие лекарственные средства, обычно используемые у пациентов с СД2, включая гипотензивные средства, препараты для снижения веса, антибиотики, анальгетики, оральные контрацептивы и заместительную гормональную терапию (HRT).

Влияние полипрагмазии на обычный липидный профиль

Многие неспецифические для липидов лекарства, широко используемые в клинической практике, связаны с изменениями липидного профиля [17–19]. Эти изменения кратко изложены в таблице.

Таблица 2

Влияние часто используемых лекарств на липидный профиль

38, 44] 9004 7 ↔ 90P -1 агонист рецептора] Секвестрант желчной кислоты 9004 7 ↔ / ↑ 9003 2

Тип / класс лекарства	Соединение	TGs	HDL-C	LDL-C	Ссылка (и)
Антигипергликемический
Бигуанид	Метформин	↓	Незначительный ↑	↓	[23, 44]
TZD	Пиоглитазон	↓	↑
	Росиглитазон	↑	↑	↑	[23, 38, 44]
SU	Глибенкламид	↓ / ↔	↔	↓ / ↔	[23, 44]
	Гликлазид	↓	↔	↔	[23, 44]
	Глимепирид	↔	↔	[23, 44]
Ингибитор ДПП-4	Ситаглиптин	↓	↔	↔	[52]
	Вилдаглиптин	↓	↔	↔	[54, 58]
	Саксаглиптин	↔	↔	↔	[152]
	Алоглиптин	↓	↔	↓	[53]
Эксенатид	↓	↑	↓	[23, 65, 66]
Лираглутид	↓	↑	↓	[23, 66]
Ингибитор SGLT2	Канаглифлозин	↓	↑	↑	[73]
	Дапаглифлозин	↔	↑	↑	[71]
	Эмпаглифло	↔	Незначительное ↑	↑	[74]
Ингибитор α-глюкозидазы	Акарбоза	↔ / ↓	↔ / ↑	↔	[37, 86, 87]
	Миглитол		↔	↔	[86]
Агонист дофаминовых рецепторов D2	Бромокриптин-QR	↓	↔	↔	[83, 84
Колесевелам	↔ / ↑ / ↑↑	Незначительный ↑	↓↓	[77–79]
Инсулин		↓	↑	↔	[44, 91]
Антигипертензивный
Тиазидный диуретик		↑	↔	↑	[95, 153]
Ингибитор АПФ		↔ / ↓	↔ / ↓	[101, 102, 104, 154]
ARB		↓	↑ / ↔ a	↓	[95, 105]
β-адреноблокатор старого поколения	e.грамм. пропранолол	↑	↓	↔	[17, 41]
β-блокатор нового поколения	например небиволол	↔	↔	↓	[93, 108]
Против ожирения
	Орлистат	↓ / ↔	↓ / ↔	↓	[110–113]
	Лорказерин	↓ / ↔	↑ / ↔	↓ / ↔	[114–117]
	Фентермин / топирамат	↓		↓	[122, 126–128]
	Налтрексон / бупропион	↓	↑	↓ / ↔	[118–121, 123–125]
Антибиотики
	Метронидазол	↔	↔	↓	[129, 130]
	Ципрофлоксацин	↔	↑	↔	[130]
Анальгетик
НПВП	e.грамм. ибупрофен, напроксен	↔	↔	↔	[131, 134]
Аспирин		↓	↔	↓	[131, 134]
	Контрацептив
Оральные контрацептивы с прогестагенами второго поколения	например левоноргестрел	↑	↓	↑	[17, 141]
Пероральные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения	e.грамм. дезогестрел	↑	↑	↓	[17, 141]
ЗГТ
Монотерапия эстрогеном		—	↑	↓	[143]
Трансдермальный 17β -эстрадиол		↔	↔	↔	[143]
Пероральный эстроген / ДМПА		—	—	—	[145, 146]
Другие общие лекарства
Глюкокортикоиды	e.грамм. преднизон	↑	↑	↑	[95, 147]
Витамины	Витамин D	↔	Незначительный ↑	↔	[148]
	Витамин B12	↓	↑	↓	[149]
	Аскорбиновая кислота (витамин С)	↔	↔	↓	[150, 155]
	ПНЖК	↓	↑	↓	[151]

Чтобы уточнить, ни одно исследование не продемонстрировало, что повышение содержания холестерина в частицах HDL-C или снижение уровня TG приводит к снижению риска ASCVD.Кроме того, чтобы продемонстрировать статистически значимое снижение риска ASCVD, клинические испытания, изучающие эффекты снижения уровней LDL-C, показали, что пороговая разница между группами в уровнях LDL-C, обычно превышающая 25 мг / дл [0,65 ммоль / л] , требуется в типичных 3-5-летних исследованиях. Поэтому следует помнить, что, несмотря на значительные клинические эффекты некоторых лекарств на липидный профиль, мало что известно о клинической значимости этих изменений. Однако влияние на липидный профиль, значимое или номинальное для любого отдельного агента, не следует рассматривать изолированно, поскольку большинство пациентов будут принимать несколько лекарств из разных классов для лечения нескольких сопутствующих заболеваний.По этой причине важно наблюдать за общими изменениями, определяющими окончательное лечение дислипидемии, чтобы снизить риск ASCVD.

Антигипергликемические средства

Руководства и алгоритмы лечения гипергликемии рекомендуют монотерапию и / или комбинации доступных средств для достижения или поддержания уровня глюкозы в крови, максимально приближенного к нормальному, без увеличения риска гипогликемии у пациента [29– 31]. Эти агенты могут оказывать прямое или косвенное воздействие на липидный профиль пациента.Обзор качественных эффектов гипогликемических и антигипергликемических средств, описанных в алгоритме AACE [27], на липидный профиль представлен в таблице.

Метформин

В текущих руководствах метформин, бигуанид, указан в качестве пероральной антигипергликемической терапии первой линии, если он не противопоказан или не переносится [29–31]. Хотя механизм его действия не совсем понятен, метформин явно оказывает ингибирующее действие на глюконеогенез и выработку глюкозы в печени и, вопреки предыдущим мнениям, по-видимому, не оказывает существенного сенсибилизирующего действия к инсулину в мышцах [32].Метформин был связан с небольшим повышением уровня ХС-ЛПВП [33], что может быть более выраженным у белых и афроамериканцев, чем у латиноамериканцев [34]. Метформин также связан со снижением уровней ТГ, общего холестерина и ХС-ЛПНП [33]. Эффект снижения уровня ТГ был связан с результатами его гликемического контроля. Некоторое снижение уровней общего холестерина и ХС-ЛПНП наблюдалось независимо от гликемического контроля, но эти номинальные изменения не считаются клинически значимыми для конечных точек ASCVD.В Проспективном исследовании диабета Соединенного Королевства (UKPDS) метформин снижал риск ИМ в большей степени, чем препараты сульфонилмочевины (SU) или инсулин в небольшой группе пациентов с ожирением и СД2 [35]. Исследование прогноза и влияния антидиабетических препаратов на сахарный диабет 2 типа с ишемической болезнью сердца (SPREAD-DIMCAD) показало, что 3 года лечения метформином были связаны со значительно более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний после дополнительных 2 лет наблюдения после приема лекарств. по сравнению с глипизидом у 304 пациентов с СД2 и ишемической болезнью сердца [36].

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (TZD), такие как пиоглитазон и розиглитазон, стимулируют рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом, и оказывают различное воздействие на основные составляющие липидного профиля. И пиоглитазон, и розиглитазон повышают уровни LDL-C, non-HDL-C и HDL-C, тогда как уровни TG снижаются при использовании пиоглитазона и повышаются при применении розиглитазона [37, 38]. Кроме того, было показано, что увеличение уровней ХС-ЛПНП меньше, а увеличение ХС-ЛПВП больше при использовании пиоглитазона, чем при применении розиглитазона [38].Однако тщательный анализ связанных изменений липопротеинов, количества и размера частиц показывает, что эффекты TZD являются более сложными, чем просто влияние на TG или содержание холестерина в HDL-C или LDL-C [39, 40]. Было показано, что пиоглитазон снижает количество ЛПНП-П и вызывает более благоприятные сдвиги от преобладания более мелких и плотных ЛПНП к более крупному и более плавучему подтипу ЛПНП, чем розиглитазон [38], что предполагает общее снижение атерогенного фенотипа липидного профиля. [41–44].TZD были связаны с благоприятными изменениями уровней воспалительных маркеров (то есть С-реактивного белка) и уменьшением висцерального жира, но с потенциально неблагоприятным увеличением общей массы тела, частично из-за непропорционального увеличения подкожного ожирения и задержки жидкости; последнее несет в себе повышенный риск застойной сердечной недостаточности у восприимчивых людей (т.е. тех, у кого уже есть сердечная дисфункция) [23, 44, 45]. Исследование проспективного клинического исследования пиоглитазона при макрососудистых событиях (PROactive) (N = 5238 пациентов, включенных в 321 центр в 19 европейских странах), единственное рандомизированное сердечно-сосудистое исследование пиоглитазона, продемонстрировало благоприятную, но незначительную тенденцию к снижению риска на 10% ( P = 0.095) в его первичном комбинированном исходе и значительном снижении на 16% ( P = 0,027) в анализе конечных точек вторичных композитных основных неблагоприятных сердечных событий (MACE) [46]. Одно рандомизированное исследование сердечно-сосудистых заболеваний продолжительностью 5,5 лет с розиглитазоном не показало положительного воздействия на ССЗС [47].

Sulfonylureas

Гипогликемические агенты SU (например, глибенкламид, гликлазид и глимепирид) обычно используются в качестве терапии для пациентов с СД2. Несколько исследований не показали значительного воздействия на липиды плазмы; наблюдается небольшое снижение уровня ТГ, в то время как уровни как ХС-ЛПВП, так и ХС-ЛПНП остаются неизменными [44].Однако недавний мета-анализ данных плацебо-контролируемых исследований показал, что SU были связаны со значительным снижением общего холестерина и уровней HDL-C [37]. Поскольку хроническая выработка инсулина приводит к увеличению веса и повышенному риску гипогликемии, SU не рекомендуется использовать в качестве агентов для раннего использования. Однако при использовании с стимуляторами секреции инсулина короткого действия глиниды (репаглинид и натеглинид) предпочтительны для алгоритма AACE [27]. Дозозависимый гипогликемический риск SU делает их непригодными для пациентов с печеночной недостаточностью или умеренной и тяжелой почечной недостаточностью, особенно у пожилых пациентов, поскольку их катаболизм и клиренс с участием печени и почек соответственно снижаются [23, 44].Анализ наборов данных, сравнивающих SU с метформином, который сам по себе может обладать кардиозащитными свойствами, вызвал опасения относительно безопасности этого класса лекарств для сердечно-сосудистых заболеваний [48]. Анализ других наборов данных не выявил опасения по поводу безопасности CV в отношении использования SU [49].

Инкретиновая терапия

Инкретиновые гормоны, глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) и глюкозозависимый инсулинотропный пептид, стимулируют секрецию инсулина глюкозозависимым образом. GLP-1 подавляет секрецию глюкагона α-клетками по неизвестному механизму.Пациенты с СД2 имеют резистентность к инкретину, которую можно преодолеть повышением уровня инкретина [50].

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), такие как ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин и вилдаглиптин, номинально повышают уровень эндогенного инкретина на 0,6–0%, что приводит к умеренному снижению уровня инкретина на 0,6–0%. ) в A1C. Ингибиторы ДПП-4 считаются нейтральными по массе с умеренным влиянием на липидные параметры, включая снижение общего холестерина и уровней ТГ [37].Было обнаружено, что ситаглиптин оказывает умеренное влияние на уровни липидов в сыворотке крови у пациентов с СД2 в целом и снижает уровень общего холестерина и ХС-ЛПНП у пациентов с повышенным исходным уровнем ТГ [23, 51, 52]. Было показано, что вилдаглиптин снижает уровень общего холестерина и ТГ в большей степени, чем ситаглиптин [51]. В 1-летнем ретроспективном наблюдательном исследовании алоглиптина у японских пациентов с СД2 уровни общего холестерина и ХС-ЛПНП значительно снизились по сравнению с исходным уровнем до 12 месяцев.Наблюдалась тенденция к снижению уровней триглицеридов с течением времени ( P = 0,151 через 9 месяцев и P = 0,730 через 12 месяцев) [53]. В исследованиях у субъектов с нормогликемией было показано, что вилдаглиптин и алоглиптин снижают постпрандиальные уровни ТГ, апо B и остаточного холестерина липопротеинов [54, 55]. Аналогичным образом было показано, что краткосрочное (4 или 6 недель) лечение вилдаглиптином и ситаглиптином снижает постпрандиальные уровни ТГ и апо B, возможно, за счет повышения уровней инкретиновых гормонов и снижения уровней циркулирующих свободных жирных кислот [56, 57].Кроме того, в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с СД2, Derosa и его коллеги наблюдали, что по сравнению с глимепиридом SU вилдаглиптин был связан со значительно более низкими уровнями общего холестерина, ХС-ЛПНП и ТГ после теста на пероральную жировую нагрузку [58]. Мета-анализ исследований двойной терапии ингибитором DPP-4 плюс метформин показал, что эта комбинация связана с небольшим, но благоприятным влиянием на уровни LDL-C, HDL-C, TG и общего холестерина [59]. Исследования безопасности, которые были относительно короткими, не смогли продемонстрировать особые преимущества ASCVD ингибиторов DPP-4 [60–62].

Агонисты рецептора GLP-1

Агонисты рецептора GLP-1 (RA) являются аналогами природного инкретина GLP-1, которые имеют длительный период полужизни и, следовательно, пролонгированное действие. В фармакологических дозах РА GLP-1 увеличивают глюкозозависимую секрецию инсулина, уменьшают глюкозозависимую секрецию глюкагона и замедляют опорожнение желудка, тем самым снижая A1C на 0,8–1,5%. Считается, что РА GLP-1 оказывают незначительное положительное влияние на риск сердечно-сосудистых заболеваний, что может быть связано с их воздействием на снижение веса и снижение артериального давления [63, 64].Эти эффекты сохраняются, когда РА GLP-1 используются как часть двойной терапии метформином [59]. RA GLP-1, такие как экзенатид и лираглутид, являются более мощными ингибиторами постпрандиальной гиперлипидемии за счет снижения абсорбции TG, чем ингибиторы DPP-4. Они также могут вызывать умеренное снижение уровней ТГ и ХС-ЛПНП и повышение уровней ХС-ЛПВП [23, 65, 66]. При анализе объединенных данных из 8 исследований эксенатида один раз в неделю Блонд и его коллеги обнаружили, что пациенты, которые потеряли наибольший вес с помощью эксенатида (квартили 1 и 2), испытали наибольшее снижение ХС-ЛПНП, общего холестерина и ТГ, а также наибольшее повышение уровня ХС-ЛПВП [67].Первое плацебо-контролируемое исследование безопасности сердечно-сосудистых заболеваний GLP-1 с ликсисенатидом (исследование Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome [ELIXA]) не показало специфической пользы от ASCVD (т.е. нейтральных эффектов) [68].

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин являются новейшим классом антигипергликемических агентов. Они снижают уровень глюкозы в крови за счет уменьшения реабсорбции глюкозы почками, что приводит к увеличению экскреции глюкозы с мочой.Кроме того, ингибиторы SGLT2 связаны с уменьшением массы тела и общей жировой массы (т.е. висцеральное больше, чем подкожное ожирение) и снижением артериального давления [69, 70]. Плацебо-контролируемые исследования показывают, что ингибиторы SGLT2 опосредуют небольшое (<8%) повышение уровней LDL-C [71–74] и HDL-C [23, 71–74] и небольшое снижение уровней TG [71, 73, 74]. ]. Клиническая значимость таких небольших изменений, влияющих на риск сердечно-сосудистых заболеваний, еще не доказана. Первое испытание безопасности при сердечно-сосудистых заболеваниях этого класса препаратов с относительно короткой средней продолжительностью 3.1 год, был завершен и выявил значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и смерти от любой причины по сравнению с плацебо [75]. Глюкуретический эффект, связанный с ингибиторами SGLT2, способствовал их реальным клиническим преимуществам, а не различиям между группами в A1C (-0,54%) или номинальных липидных эффектах (разница ≤2 мг / дл [≤0,05 ммоль / л] в уровнях ХС-ЛПВП и Разница в уровнях ХС-ЛПНП ≤4 мг / дл [≤0,10 ммоль / л] [75].

Колесевелам

Как высокоселективный секвестрант желчных кислот (БАК), колесевелам сначала был показан в качестве монотерапии и комбинированной терапии для снижения уровней ХС-ЛПНП и риска сердечно-сосудистых заболеваний, а затем был показан для снижения уровня глюкозы в крови.Его влияние на состав пула желчных кислот, опосредованные рецептором фарнезоида X изменения выработки глюкозы в печени и всасывания глюкозы в кишечнике, влияние на периферическую чувствительность к инсулину, эффекты инкретина и потребление энергии могут вносить вклад в регуляцию глюкозы с умеренным снижением A1C на 0,5. % [76]. При приеме колесевелама нет повышенного риска гипогликемии, а терапия приводит к снижению уровней ХС-ЛПНП на 11–18%, небольшому повышению уровня ТГ и небольшому увеличению уровней ХС-ЛПВП [77–79].Колесевелам может вызывать более выраженную гипертриглицеридемию у восприимчивых людей (обычно у лиц с исходной умеренной гипертриглицеридемией [ТГ> 200 мг / дл; ТГ> 2,26 ммоль / л]) и лучше всего используется с сопутствующими статинами для улучшения компенсаторного синтеза холестерина ЛПОНП (и ТГ). . Агенты BAS использовались в качестве монотерапии в клинических испытаниях по первичной коронарной профилактике липидов (LRC-CPPT), что привело к снижению общего холестерина на 9% и уровня холестерина ЛПНП на 11%, а также к значительному (19%) снижению риска. при смерти от ИБС и / или нефатальном ИМ.Снижение риска ИБС варьировалось в зависимости от режима приема 24 г / день, при этом наблюдалось снижение уровня ХС-ЛПНП на 28% и снижение риска ИБС на 39% при самом высоком соблюдении [80]. При максимальной дозе колесевелама можно ожидать снижения уровней ХС-ЛПНП на 13–18% [77–79]. Таким образом, рекомендуется комбинированная терапия, поскольку клинически значимое снижение риска ССЗС вряд ли может быть достигнуто с помощью монотерапии.

Bromocriptine-QR

Bromocriptine-QR — это препарат мезилата бромокриптина с быстрым высвобождением.При добавлении к антигипергликемической терапии бромокриптин-QR может обеспечить значительное улучшение гликемического контроля по сравнению с плацебо (снижение A1C на 0,5–0,8%) [81, 82]. Бромокриптин-QR одновременно и значительно снижает количество свободных жирных кислот натощак и после приема пищи на 19% и уровни ТГ на 29% без изменений уровней ХС-ЛПНП или ХС-ЛПВП [83, 84]. В 52-недельном испытании безопасности бромокриптина-QR по сравнению с плацебо лечение бромокриптином-QR привело к снижению относительного риска на 39% в заранее определенной композитной конечной точке сердечно-сосудистых заболеваний ( P = 0.0346) и снижение относительного риска на 52% в конечной точке MACE ( P <0,05) [85].

Ингибиторы α-глюкозидазы

Ингибиторы α-глюкозидазы (AGI) замедляют скорость переваривания полисахаридов в проксимальном отделе тонкой кишки, ингибируя фермент кишечника, который расщепляет сложные углеводы (α-глюкозидазу), тем самым замедляя всасывание полисахаридов. Это ингибирование резко снижает пики гликемии после приема пищи и общий уровень глюкозы в крови после приема пищи, что приводит к умеренному (0.5–0,8%) снижение уровня инсулина A1C после нагрузки, но не липидов плазмы [86]. В метаанализе плацебо-контролируемых исследований акарбоза существенно не влияла на уровень общего холестерина, но была связана со снижением уровня триглицеридов и повышением уровней холестерина ЛПВП [37]. В многоцентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании сравнения акарбозы с натеглинидом у китайских пациентов с СД2 ни один препарат не оказал значительного воздействия на общий холестерин, уровни ЛПВП, ХС ЛПНП или не-ЛПВП; однако акарбоза была связана со значительно большим снижением уровней ТГ натощак и после приема пищи по сравнению с натеглинидом [87].В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (ключевой компонент преддиабета), получавшие акарбозу, имели снижение относительного риска развития сердечно-сосудистых событий на 49% и снижение относительного риска ИМ на 91% по сравнению с контрольной группой [ 88]. Исследования показывают, что такое снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний связано с улучшением постпрандиальной функции эндотелия [89, 90].

Инсулин

Многих пациентов с СД2 часто лечат инсулином на ранних стадиях заболевания, несмотря на доступность нескольких классов противодиабетических средств с чрезвычайно низким риском гипогликемии.Кроме того, при более длительной продолжительности диабета и прогрессирующем ухудшении состояния β-клеток большинству пациентов с СД2 в конечном итоге потребуется инсулин для эффективного контроля уровня глюкозы и предотвращения связанных с диабетом осложнений. Прямые связанные с инсулином положительные эффекты на липидный профиль включают снижение уровней ТГ, наиболее очевидное при более значительном улучшении гликемического контроля, наряду с повышением уровней ХС-ЛПВП; Уровни ХС-ЛПНП обычно остаются неизменными [44, 91].

Антигипертензивные средства

Последние рекомендации Восьмого объединенного национального комитета США (JNC 8) рекомендуют использование тиазидных диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) или антагонистов кальция в качестве препаратов первой линии. лечение пациентов с артериальной гипертензией, в том числе с сахарным диабетом [92].Рекомендации JNC 8 не включают β-адреноблокаторы в качестве терапии первой линии, но эти препараты широко использовались в прошлом, особенно у пациентов с АГ, сердечной недостаточностью или с повышенным риском ИБС [93].

Тиазидные диуретики и антагонисты кальция

Тиазидные диуретики вызывают дозозависимое повышение уровня холестерина без изменения уровней ХС-ЛПВП [94, 95]. Несмотря на это повышение уровня холестерина, антигипертензивная терапия на основе диуретиков эффективно снижает риск инсульта, инфаркта миокарда и ИБС у пациентов с диабетом в программе «Систолическая гипертензия для пожилых людей» (SHEP) [96, 97].

Антагонисты кальция, по-видимому, не влияют на липидный профиль [94, 98], хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что они могут усиливать удаление ТГ [99]. Результаты исследования гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) показали большее снижение уровня холестерина в сыворотке крови у пациентов, получавших антагонисты кальция, по сравнению с диуретиками [100].

Ингибиторы АПФ

Имеющиеся данные о влиянии ингибиторов АПФ на липидный профиль противоречивы.В прошлом считалось, что ингибиторы АПФ не влияют на липидный профиль [101, 102]; однако новые данные предполагают, что некоторые ингибиторы АПФ могут оказывать благоприятное влияние на липидный профиль и атеросклеротические изменения [103], значительно снижая уровни ХС-ЛПНП и ТГ в сыворотке и повышая уровни ХС-ЛПВП [101, 104].

БРА

БРА показали, что они значительно увеличивают уровни ХС-ЛПВП и снижают уровни ХС-ЛПНП. В целом БРА также имеют тенденцию снижать уровни апо B, в то время как только лозартан и валсартан значительно снижают уровень ТГ [95].Следовательно, лечение БРА может положительно повлиять на риск ССЗ за счет снижения артериального давления и положительного воздействия на липидный профиль плазмы [105].

ß-адреноблокаторы

Побочные эффекты, связанные с ранними β-блокаторами, такие как отрицательное влияние на гликемический контроль, дислипидемия и маскировка гипогликемии, долгое время вызывали споры вокруг их использования [93]. Однако по мере развития β-адреноблокаторов некоторые из этих эффектов изменились. Блокаторы β1- и β2-неселективных адренергических рецепторов первого поколения, такие как пропранолол и надолол, оказывают незначительное влияние на уровни LDL-C, но повышают уровни TG и уменьшают уровни HDL-C [17, 106]; их использование приводит к переходу на более атерогенный, меньший и более плотный LDL-P [41].В случае пропранолола ни одно из связанных липидных изменений не считалось надежным предиктором коронарных событий или смертности [106]. Было обнаружено, что использование β1-селективных агентов второго поколения, таких как атенолол и метопролол, связано с образованием меньшего количества атерогенных частиц [93].

β-адреноблокаторы третьего поколения, такие как небиволол и карведилол, обладают полезными сосудорасширяющими свойствами [93]. Небиволол, β1-селективный блокатор, стимулирует выделение оксида азота эндотелия [107] и, как было показано, значительно снижает уровень общего холестерина и ХС-ЛПНП, а также улучшает соотношение ХС-ЛПНП: ХС-ЛПВП, хотя и без значительных изменений. на уровне ХС-ЛПВП или ТГ [108].Карведилол, неселективный β- и α1-блокатор, не оказал значимого воздействия на липидный профиль, лишь незначительно снижая уровни ТГ [107, 109].

Лекарства для похудания

В исследованиях использование ингибитора желудочно-кишечной липазы орлистата неизменно ассоциировалось со снижением уровней ХС-ЛПНП, в то время как уровни ТГ и ХС-ЛПВП были либо снижены, либо незначительно изменены по сравнению с плацебо [110 –113]. При использовании селективного лорказерина серотонин-2C RA не наблюдалось никаких устойчивых изменений; Уровни ТГ и ХС-ЛПНП оставались неизменными или демонстрировали небольшое снижение, тогда как уровни ХС-ЛПВП в некоторых случаях незначительно повышались [114–117].

Два комбинированных препарата для снижения веса — фентермин / топирамат и налтрексон / бупропион, показали сходное влияние на уровень липидов. Оба метода лечения были связаны со значительным снижением уровней ТГ и повышением уровней ХС-ЛПВП. Также было показано, что фентермин / топирамат снижает уровень ХС-ЛПНП, в то время как налтрексон / бупропион связан со снижением или отсутствием изменения уровней ХС-ЛПНП [118–128].

Антибиотики

Существует относительно немного данных о влиянии антибиотиков на уровень липидов, хотя некоторые изменения наблюдались в небольших исследованиях.Метронидазол был связан со значительным снижением уровней ХС-ЛПНП, в то время как ципрофлоксацин был связан с увеличением уровней ХС-ЛПВП [129, 130]. В обоих случаях эти эффекты были связаны с изменениями желудочно-кишечной флоры в результате применения антибиотиков.

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, подавляют активность как циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), так и -2 (ЦОГ-2) [131], тогда как ацетаминофен связан с с селективным ингибированием ЦОГ-2 [132].Хотя имеется мало информации о влиянии этих анальгетиков на липидный профиль, частое использование НПВП или ацетаминофена было связано со значительным повышением риска сердечно-сосудистых событий [133], а НПВП, не являющиеся аспирином (ацетилсалициловая кислота), увеличивали вероятность сердечного приступа нападение или инсульт. Аспирин является более селективным ингибитором ЦОГ-1, который, как было показано, незначительно снижает уровень ТГ [131, 134] и оказывает умеренное воздействие на факторы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, снижая риск инсульта, но не ИБС [131].Чрезмерное употребление НПВП было связано с острой ХБП [135, 136]. Более того, ХБП ассоциируется с дислипидемией, которая в некоторых случаях может быть серьезной [137]. По данным Национального фонда почек (NKF) и Альянса за рациональное использование НПВП, НПВП не следует использовать при снижении функции почек, поскольку они уменьшают приток крови к почкам. Кроме того, длительный прием НПВП в более высоких дозах может нанести вред здоровым почкам. Заболевания почек, вызванные приемом НПВП, можно предотвратить [138]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) установили нормативные требования и настоятельно рекомендуют вводить все НПВП в минимальной эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени, принимая во внимание факторы риска для конкретного пациента. и клинические потребности [139].

Оральные контрацептивы и ЗГТ

По данным Международной диабетической федерации (IDF), более 10 миллионов женщин в США страдают диабетом [140]. Многие оральные контрацептивы негативно влияют на липидный профиль. Было показано, что пероральные прогестагенные контрацептивы второго поколения (например, левоноргестрел) повышают уровни ХС-ЛПНП и ТГ (последние иногда значительно) при одновременном снижении уровней ХС-ЛПВП [17]. В отличие от гестагенов третьего поколения (например,грамм. дезогестрел) не связаны с увеличением факторов риска ССЗС [17]. Хотя эти противозачаточные средства значительно повышают уровень ТГ, они также приводят к снижению уровней ХС-ЛПНП и повышению уровня ХС-ЛПВП из-за замедления транспорта ХС-ЛПВП в печень [17, 141]. Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) увеличивает ХС-ЛПНП, снижает ХС-ЛПВП и не влияет на уровень ТГ [142].

В комбинированных пероральных противозачаточных таблетках эстрогеновый компонент обычно опосредует снижение уровней ХС-ЛПНП и повышение уровней ХС-ЛПВП и ТГ, тогда как прогестагенный компонент увеличивает Х-ЛПНП и снижает уровни Х-ЛПВП и ТГ.Общее влияние на липидный профиль приводит к снижению уровней ХС-ЛПНП и повышению уровней ХС-ЛПВП и ТГ [142].

У женщин в постменопаузе с нормальным или повышенным исходным уровнем липидов пероральная монотерапия эстрогенами в виде ЗГТ снижает уровни ХС-ЛПНП и повышает уровни ХС-ЛПВП. Напротив, было обнаружено, что трансдермальное введение 17β-эстрадиола не влияет на уровни липопротеинов [143]. У женщин, принимающих перорально конъюгированный эстроген в сочетании с ДМПА, в крупных рандомизированных клинических испытаниях первичной [144] или вторичной профилактики [145, 146] не наблюдалось положительного воздействия на сердечно-сосудистые заболевания.Ожидаемая польза от пероральной комбинированной ЗГТ в отношении ССЗС могла быть нивелирована другими эффектами, такими как повышение факторов свертывания крови и, как следствие, повышенный риск тромбоэмболии.

Другие распространенные лекарства

Глюкокортикоиды, такие как преднизон, являются ключевыми методами лечения астмы и других воспалительных состояний. Было показано, что эти препараты повышают уровни ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и ТГ и потенциально вызывают гипертонию, ожирение и инсулинорезистентность. Таким образом, длительный прием этих препаратов может отрицательно повлиять на липидный профиль и факторы риска развития ССЗС [95, 147].

Дефицит витамина D связан с неблагоприятным липидным профилем в поперечных анализах, но корректировка дефицита не приводит к клинически значимым изменениям концентраций липидов [148]. Дефицит витамина B12 также связан с неблагоприятным соотношением ТГ и холестерина / ХС-ЛПВП у пациентов с СД2, и было показано, что такой дефицит увеличивает риск сопутствующей ишемической болезни сердца [149]. Было показано, что аскорбиновая кислота, форма витамина С, снижает уровень ХС-ЛПНП, но не влияет на уровни Х-ЛПВП или ТГ [150].Было показано, что диетические добавки с маслами с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) оказывают благоприятное влияние на липидный профиль сыворотки у пациентов с СД2 или метаболическим синдромом [151].

Как врачи выбирают лекарства для лечения диабета 2 типа

Национальный опрос специалистов и академиков широкого профиля

Аннотация

ЦЕЛЬ —Гликемический контроль остается неоптимальным, несмотря на широкий спектр доступных лекарств. Более эффективное назначение лекарств может улучшить контроль.Однако процесс, с помощью которого врачи выбирают препараты, снижающие уровень глюкозы, изучен плохо. Мы стремились изучить способы, с помощью которых врачи выбирают лекарства для пациентов с диабетом 2 типа.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ — Мы опросили 886 врачей-членов Общества общей внутренней медицины (академические специалисты широкого профиля, уровень ответа 30%) или Американской диабетической ассоциации (специалисты, уровень ответа 23%), которые в настоящее время ведут лечение пациентов с диабетом 2 типа. . Респонденты взвесили важность 15 факторов пациента, врача и доклинических факторов при принятии решения о том, какие лекарства назначать пациентам с диабетом 2 типа на каждом из трех этапов лечения (начало, использование пероральных препаратов второго ряда и инсулин).

РЕЗУЛЬТАТЫ — Респонденты использовали медианное значение из пяти основных факторов (межквартильный диапазон 4–6) на каждом этапе. Часто упоминаемые основные соображения включали общую оценку здоровья пациента / сопутствующие заболевания, уровень A1C и поведение пациента, но не рекомендации экспертов / больничные алгоритмы или возраст пациента. При назначении инсулина ученые широкого профиля уделяли больше внимания приверженности пациента лечению (76% против 60% специалистов, P <0,001). Эти универсалы также определили страх пациента перед инъекциями (68%) и желание пациента продлить неинсулиновую терапию (68%) как основные препятствия для инсулина.В целом, качественные факторы (например, приверженность, мотивация, общая оценка состояния здоровья) были несколько более важны, чем количественные факторы (например, A1C, возраст, вес) со средними совокупными баллами 7,3 против 6,9 по шкале от 0 до 10, Р <0,001.

ВЫВОДЫ — Врачи, участвовавшие в нашем опросе, учитывали широкий спектр качественных и количественных факторов при выборе лекарств для лечения гипергликемии. Очевидная сложность процесса выбора лекарств контрастирует с действующими руководящими принципами лечения, основанными на фактических данных.

В настоящее время существует более 30 уникальных лекарств из 9 различных классов, одобренных для лечения гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа, еще десятки лекарств и несколько новых классов лекарств находятся в разработке (1–4). Учитывая широкий спектр вариантов, неудивительно, что врачи демонстрируют широкий разброс в выборе и последовательности лекарств, назначаемых для лечения диабета (5–7). Однако мало исследований оценивали, как врачи решают, какие лекарства прописывать (8), и, насколько нам известно, ни одно исследование не фокусировалось на лекарствах, снижающих гликемию.

В отличие от лечения гиперлипидемии (9) и, в меньшей степени, лечения гипертонии (10), до недавнего времени не существовало общепринятых руководств по лечению гипергликемии, которые конкретно рекомендовали бы, какие лекарства назначать и в какой последовательности. В недавнем заявлении Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (11), разработанном частично для решения проблемы субоптимального гликемического контроля, подчеркиваются три распространенных недорогих препарата (метформин, сульфонилмочевина и инсулин) и предлагается простой алгоритм. с решениями о точках ветвления, основанными на уровне A1C, стоимости и эффективности лекарств для снижения гликемии.Хотя отсутствуют данные, чтобы определить, изменит ли распространение этого нового алгоритма модели практики или улучшит гликемический контроль, предыдущие исследования показывают, что многие врачи не соблюдают стандартную практику или рекомендации экспертов (12,13).

Популяционные исследования неоднократно демонстрировали, что текущее управление гликемией по-прежнему не соответствует научно обоснованным целям A1C (14,15). В той степени, в которой отклонения от передовой практики приводят к менее эффективному контролю глюкозы, понимание практических различий в выборе гликемических препаратов может помочь в принятии более эффективных мер по улучшению лечения диабета 2 типа.Мы предположили, что выбор рецепта может определяться факторами пациента (например, весом, мотивацией к улучшению), переменными, зависящими от врача (например, обычными практиками) и / или неклиническими проблемами (например, наличными расходами пациента). Чтобы опровергнуть эти гипотезы, мы провели опрос, чтобы выяснить мнение врачей при выборе рецептов на различных этапах управления гликемией. Поскольку руководящие принципы, основанные на фактических данных, обычно основываются на объективно измеримых критериях, таких как уровень A1C и вес, мы также стремились сравнить относительную важность, которую респонденты придали качественным и количественным критериям.

РАЗРАБОТКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработка исследования

Мы разработали наш опрос, чтобы рассмотреть три ключевых этапа в процессе назначения лекарств пациентам с диабетом 2 типа: 1 ) выбор первого агента; 2 ) использование тиазолидиндионов (глитазонов), которые часто считаются препаратами второго ряда; и 3 ) начало введения инсулина.

Мы созвали четыре фокус-группы, в которые вошли врачи первичной медико-санитарной помощи и диабетологи, чтобы составить список потенциальных факторов, учитываемых врачами при выборе лекарств от гликемии.Основываясь на отзывах этих групп и данных, имеющихся в литературе (16–18), мы сгруппировали наши представляющие интерес переменные в следующие четыре взаимоисключающие категории: 1 ) объективные клинические данные пациента, включая возраст пациента, вес, последние измерения. A1C, а для вопросов об инсулине — характер самоизмеренных уровней глюкозы; 2 ) субъективные факторы пациента, включая приверженность лечению, конкретные запросы на лечение, желание пациента отложить или избежать инъекции инсулина, а также для вопросов об инсулине, мотивации пациента к улучшению; 3 ) расходы на лекарства; и 4 ) факторы врача, включая обычную или предыдущую практику врача, рекомендации экспертов или больничные алгоритмы, а также оценку врачом состояния здоровья пациента и сопутствующих заболеваний.Что касается глитазонов, мы спрашивали о желании врачей улучшить липидный профиль пациента и / или снизить инсулинорезистентность, а также об их желании отсрочить или избежать потребности в инсулине. Что касается инсулина, мы также спросили о влиянии терапевтических отношений между врачом и пациентом.

По каждому разделу опроса респондентов просили указать, в какой степени каждый фактор был «важным фактором», «второстепенным соображением» или «не учитывался» при принятии решения о назначении лекарства.В каждом вопросе респондентам также четко предлагалось исключить из рассмотрения какие-либо медицинские противопоказания. Респондентам была предоставлена ​​возможность перечислить дополнительные критерии, не включенные в опрос.

Выборка обследования и администрирование

Общество общей внутренней медицины (SGIM) и члены ADA были приглашены по электронной почте в апреле 2006 года для участия в интернет-опросе. Эти две организации были выбраны в качестве представительных профессиональных обществ академических специалистов широкого профиля (SGIM) и врачей, проявляющих особый клинический интерес к лечению диабета (ADA).Критерии отбора для участия в исследовании включали статус врача из США или Канады, действующий адрес электронной почты, добровольно указанный в опубликованном каталоге участников, и то, что врач в настоящее время ведет пациентов с диабетом. Дополнительные критерии для членов ADA включали самостоятельный клинический акцент (по сравнению с администрацией или исследованиями). 12 подходящих врачей, являющихся членами обоих обществ, были включены в когорту ADA, исходя из предположения, что членство в ADA означает особый интерес к лечению диабета.Эндокринологи составили 54% респондентов ADA. По сравнению с врачами ADA, которые не были эндокринологами, аналогичная доля эндокринологов ADA работала в условиях общины; у эндокринологов были аналогичные годы обучения и более высокая нагрузка на пациентов с диабетом.

Все врачи, отвечающие критериям отбора, получили первоначальное электронное письмо с кратким описанием исследования, участием в лотерее подарочных карт на 40 долларов после завершения опроса и ссылку на веб-сайт опроса.В следующие 1-2 недели будет отправлено электронное письмо с напоминанием. В целом, в течение 4 недель с момента распространения было получено 886 опросов, в том числе 450 ответов от членов SGIM (30% ответов) и 436 ответов от членов ADA (23% ответов).

Статистический анализ

Для каждого этапа управления была сведена в таблицу доля респондентов, указавших, что какой-то элемент является «важным фактором», и пропорции ранжированы. Для сравнения ответов широкого профиля и специалиста использовался тест χ ² .В ходе исследовательского анализа мы также сгруппировали отдельные элементы опроса в две категории (количественные и качественные) и рассчитали совокупный балл для каждой категории, используя следующий метод: для каждого элемента ответу «главное соображение» было присвоено +2, «Незначительное рассмотрение» было присвоено +1, а «не соображение» было присвоено 0. Затем баллы суммировались, делились на общее количество пунктов в категории и преобразовывались в 10-балльную шкалу. Этот средний совокупный балл использовался для сравнения относительного веса количественных факторов (например,g., клинически измеренные параметры пациента и стоимость лекарств) по сравнению с качественными факторами (например, субъективными данными пациента и факторами врача). Результаты сравнивались с использованием тестов Стьюдента t , стратифицированных по статусу специальности. Мы повторили этот анализ, используя альтернативный подход к взвешиванию («главное соображение» = +1, «второстепенное соображение» и «не соображение» = 0) и получили качественно аналогичные результаты (данные не показаны). SAS (Версия 9.1; Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) использовался для всех анализов.Это исследование было одобрено Общественным наблюдательным советом Массачусетской больницы общего профиля.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Респонденты опроса

Из 886 отвечающих критериям респондентов 97% были штатными врачами, а 3% — стипендиатами или ординаторами. Респонденты ADA практиковали дольше по сравнению с респондентами SGIM (22 против 15 лет с момента окончания медицинской школы, соответственно, P <0,01) и чаще занимались частной практикой (38 против 2%, P <0). .01), чем в академическом центре (40 против 78%, P <0,01). Более двух третей членов ADA (67%) сообщили о лечении> 100 пациентов с диабетом 2 типа в предыдущем году по сравнению с 41% респондентов SGIM ( P <0,01). В целом 92% врачей вылечили более 20 пациентов с диабетом 2 типа в предыдущем году.

Выбор первого гликемического препарата

В таблице 1 представлен список переменных, учитываемых при выборе лекарства, которое следует прописать в первую очередь для контроля гликемии у пациентов с диабетом 2 типа, ранжированных по доле респондентов, обозначивших каждую переменную как «главное соображение».Респонденты указали в среднем пять основных факторов (межквартильный диапазон 4–6), выбирая, какое лекарство прописать в первую очередь. Тремя наиболее часто упоминаемыми основными соображениями были: «оценка состояния здоровья пациента и сопутствующих заболеваний» (89% респондентов), «степень повышения HbA1c» (74%) и «вес пациента» (66%). Хотя специалисты и специалисты широкого профиля значительно различались по абсолютному проценту респондентов, оценивавших каждый фактор как важный фактор, порядок ранжирования факторов был аналогичным, за исключением того, что специалисты общего профиля уделяли больше внимания приверженности пациентов, наличным расходам и опубликованным материалам. методические рекомендации.

В дополнение к списку пунктов опроса 314 респондентов (35%) написали дополнительные соображения. Эти комментарии респондентов можно сгруппировать в следующие четыре широкие категории: 1 ) уникальные факторы пациента (например, алкоголизм, употребление инъекционных наркотиков в анамнезе, вождение грузовика на большие расстояния, слабоумие, пищевые привычки и т. Д.), 2 ) внешние силы (ограничения в больничном формуляре и наличие бесплатных образцов), 3 ) подход, основанный на доказательствах (результаты клинических испытаний и эффективность снижения A1C), и 4 ) физиологический подход (оценка инсулинорезистентности, лекарственных механизмов и образец последних значений глюкозы).

Применение глитазонов

Специалисты чаще выписывали глитазоны, чем универсалы (54% против 16%, соответственно, назначали глитазоны часто, P <0,001). Среди лиц, назначающих глитазон, респонденты перечислили в среднем пять основных соображений (4–6). Специалисты перечислили свою оценку состояния здоровья пациента и сопутствующих заболеваний, степени повышения A1C и мотивации для улучшения липидных профилей / снижения инсулинорезистентности в качестве своих трех основных соображений.Напротив, универсалы прописывают глитазоны в первую очередь для того, чтобы избегать инсулина (таблица 2). При рассмотрении этого класса лекарств универсалы также учитывали состояние здоровья пациента и сопутствующие заболевания, степень повышения A1C и личные расходы, но не липидный профиль / инсулинорезистентность. Двадцать пять процентов специалистов сообщили, что существующие руководства или алгоритмы местных больниц «не учитывались» при рассмотрении глитазонов по сравнению с 18% специалистов общего профиля ( P = 0.01, таблица 4).

Использование инсулина и барьеры

Степень повышения A1C, измеренные пациентом профили глюкозы в крови и сопутствующее состояние здоровья / сопутствующие заболевания были тремя наиболее часто выбираемыми основными факторами, которые принимали во внимание как специалисты, так и специалисты общего профиля при принятии решения о начале терапии инсулином (Таблица 3). В целом каждый респондент перечислил в среднем пять основных соображений (4–7). Как и в отношении их отношения к назначению глитазонов, специалисты были менее озабочены существующими рекомендациями, чем универсалы, с 26 vs.15%, соответственно, сообщили, что рекомендации / алгоритмы «не принимались во внимание», P <0,001 (Таблица 4).

Мы также попросили респондентов указать, являются ли конкретные факторы «основным препятствием», «второстепенным препятствием» или «не препятствием» для введения инсулина. Большинство универсалов указали страх пациентов или устойчивость к инъекциям инсулина (68%), а также их предпочтение дать изменение образа жизни и пероральные лекарства больше времени для достижения успеха (68%) в качестве основных препятствий для начала лечения инсулином.Напротив, немногие специалисты указали на какие-либо серьезные препятствия для введения инсулина. Большинство респондентов также указали, что их собственный опыт назначения инсулина (86% специалистов, 65% универсалов) и опасения по поводу дополнительного времени, необходимого для корректировки дозы инсулина (63% специалистов, 53% универсалов), не препятствовали назначению инсулина.

Совокупные показатели количественных и качественных факторов

Совокупные средние баллы по количественным параметрам (степень повышения A1C, возраст, вес, стоимость лекарств, характер измеренных уровней глюкозы) сравнивались с агрегированными средними баллами по качественным параметрам (соблюдение режима лечения, оценка состояния здоровья и сопутствующие заболевания, обычная практика, запросы пациентов, склонность жаловаться на побочные эффекты, отношение пациента и врача к инсулину, мотивация пациента и прочность терапевтических отношений).В этом исследовательском анализе качественным критериям уделялось больше внимания, чем количественным критериям (7,3 против 6,8, соответственно, по шкале от 0 до 10, P <0,001). Качественным критериям был присвоен совокупный вес 7,2 академическими специалистами широкого профиля против 7,3 у специалистов ( P = 0,09) и количественным критериям 6,6 против 7,1 академическими специалистами широкого профиля и специалистами, соответственно, P <0,001.

ВЫВОДЫ —

Этот опрос, в котором приняли участие более 850 практикующих врачей, изучил, какие факторы учитывались при выборе лекарств на трех различных этапах управления гликемией.В одном из крупнейших и наиболее подробных опросов, посвященных принятию врачами решений такого рода, мы обнаружили, что респонденты сообщили о рассмотрении ряда вопросов при выборе вариантов лечения наркозависимости, таких как общая оценка состояния здоровья своих пациентов и сопутствующих заболеваний, а также A1 пациента. уровень, приверженность и мотивация для улучшения и / или отказа от инсулина. Многие врачи также сообщили, что их выбор был ограничен стоимостью лекарств и / или рецептурными ограничениями, но не рекомендациями экспертов или больничными алгоритмами.

Каковы последствия нашего исследования для лечения диабета? Несмотря на то, что наблюдаемые трудности в достижении национальных целей по контролю гликемии вносят немалый вклад, эффективное назначение лекарств остается центральной задачей врачей. При выборе лекарств респонденты учитывали медианное значение пяти качественных и количественных факторов. Очевидная сложность принятия решений о приеме лекарств контрастирует с недавно опубликованным алгоритмом, который начинается с метформина (если он не противопоказан), за которым следует один из трех вариантов (сульфонилмочевина, инсулин или глитазоны) в зависимости от последующих уровней A1C, побочных эффектов и лекарств. стоимость (11).Наши результаты показывают, что усилиям по эффективному внедрению экономных рекомендаций может препятствовать сложность принятия решений, о которой сообщают врачи.

Относительная важность различных факторов варьировалась на каждом этапе управления. Принимая решение о начале медикаментозной терапии, респонденты часто учитывали вес пациента и приверженность лечению — два фактора, которые имеют особое отношение к назначению метформина. Отношение к глитазонам по рецептам заметно различается в зависимости от статуса специалиста как по частоте, так и по обоснованности.Специалисты с гораздо большей вероятностью рассматривали возможность назначения этих препаратов и, при этом, часто рассматривали промежуточные физиологические конечные точки (например, чувствительность к инсулину, липидный профиль), не обязательно подтвержденные крупными клиническими испытаниями осложнений, связанных с диабетом. В противоположность этому, ученые широкого профиля, по-видимому, рассматривали глитазоны как средство задержки или избегания инсулина.

Хотя мы специально не спрашивали о частоте назначения инсулина, в других исследованиях постоянно сообщалось о более частом использовании инсулина специалистами по диабету, что частично является отражением их лечения пациентов с более тяжелыми заболеваниями (19,20).Предыдущие исследования показали, что пациенты, за которыми ухаживают специалисты, как правило, имеют более длительный период диабета, более выраженные сопутствующие заболевания, связанные с диабетом, более сложные схемы лечения и более высокий уровень мотивации (21–24). Что касается барьеров для использования инсулина, ученые широкого профиля выделили барьеры, обусловленные пациентами (страхи пациентов / резистентность к инсулину и предпочтение пациентов продлевать неинсулиновую терапию), в то время как специалисты не указали серьезных препятствий для лечения инсулином. Этот резкий контраст в воспринимаемых предпочтениях пациентов может отражать либо очень разные популяции пациентов, получающих лечение, либо нежелание специалистов широкого профиля применять агрессивные стратегии инсулина у пациентов с диабетом 2 типа (25).Наши результаты подчеркивают важность снижения барьеров для начала приема инсулина путем разработки средств, поддерживающих введение и титрование инсулина в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Выполнение руководств, особенно статических схем, оказало минимальное влияние на многие клинические состояния (26–28). В системах с электронными медицинскими картами можно использовать сложную поддержку принятия решений, основанную на алгоритмах лечения, основанных на фактических данных, для определения правильного назначения. В одном недавнем примере, связанном с лечением гиперлипидемии, врачам, решившим начать или увеличить дозу статинов для своих пациентов с повышенным уровнем ЛПНП, был представлен список статинов, ранжированных по рассчитанному эффекту снижения ЛПНП и относительным расходам из кармана на основе пациента. доплаты (29).Это расширенное вмешательство в поддержку принятия решений было эффективным в увеличении назначения статинов и контроля ЛПНП у исследуемых пациентов. Многие утверждают, что лечение гипергликемии сложнее, чем корректировка статинов. Учитывая то внимание, которое наши респонденты уделяли трудноизмеримым факторам, таким как общее состояние здоровья, приверженность и мотивация, внедрение расширенной поддержки принятия решений для управления гликемией может оказаться сложной задачей.

Эти данные необходимо интерпретировать в контексте дизайна исследования.Наш относительно низкий уровень ответов, хотя и не является необычным для опросов по электронной почте, не соответствует идеальным показателям для опросов. Более интенсивный набор субъектов, возможно, привел к более высокому проценту ответов и, возможно, к некоторым качественным различиям в наших результатах. Более того, академические специалисты широкого профиля в нашем опросе, вероятно, не являются репрезентативными для врачей первичной медико-санитарной помощи на уровне общины, у которых могут быть очень разные стили практики и группы пациентов. Таким образом, наши результаты не могут быть обобщены на другие системы здравоохранения или практическую среду.

Учитывая скудность доказательств того, как лекарства, снижающие гликемию, назначаются в клинической практике, наш опрос избранной подгруппы практикующих врачей США и Канады служит для выработки гипотез, которые будут определять будущие усилия по изменению поведения при назначении. Кроме того, наше исследование было разработано со списком из 15 пунктов априори, которые должны были оценить врачи; таким образом, наши результаты обязательно сосредоточены на наших заранее определенных факторах. Учитывая очень ограниченный объем опубликованных работ в этой области, мы полагались на фокус-группы специалистов широкого профиля и специалистов в нашем учреждении для разработки этих вопросов и, возможно, исключили другие критические факторы.Мы устранили это ограничение до некоторой степени, собирая дополнительные комментарии в виде свободного текста от респондентов. Этот процесс подчеркнул важную роль формуляров и наличия выборки в влиянии на выбор лекарств. Дополнительные комментарии также подчеркнули очевидный контраст между подходами к принятию управленческих решений, основанными на доказательствах клинических испытаний и подходами, основанными на физиологии пациента. В будущих исследованиях, посвященных изучению процесса начала приема и корректировки лекарств, следует включить эту дихотомию.

Таким образом, наши результаты показывают, что, несмотря на ограниченные данные, основанные на доказательствах, для выбора конкретных рецептов лекарств (30), врачи в нашем опросе полагались на широкий спектр как клинически объективных, так и ориентированных на пациента факторов при лечении гипергликемии. Респонденты сообщили об объединении общих клинических оценок с восприятием приверженности пациентов, мотивацией и опасениями по поводу лечения — более сложный взгляд на назначение лекарств, чем тот, который рекомендован недавними алгоритмами рекомендаций.Для достижения более единообразного и экономичного лечения гипергликемическими препаратами может потребоваться как более убедительные доказательства в пользу конкретных стратегий лечения, так и более глубокое понимание того, почему врачи делают отдельные исключения из стандартного лечения.

Таблица 1–

Основные соображения при выборе начальной гипогликемической терапии

Таблица 2–

Основные соображения при выборе назначения глитазона

Таблица 3–

Основные соображения при выборе начала инсулиновой терапии

Таблица 4–

Факторы, которые чаще всего указываются как «не принимаемые во внимание» на каждом этапе управления

Благодарности

Это исследование частично финансировалось за счет премии Исследовательского совета Partners HealthCare System IS.R.W. Grant поддерживается Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек за развитие карьеры (K23 DK067452) и D.M.N. поддерживается Семейным фондом Чарльтона.

Сноски

• Перед печатью опубликовано на сайте http://care.diabetesjournals.org 2 марта 2007 г. DOI: 10.2337 / dc06-2499.

  Таблица в другом месте этого выпуска показывает условные единицы и единицы Système International (SI), а также коэффициенты пересчета для многих веществ.

  Расходы на публикацию этой статьи были частично покрыты за счет оплаты страницы.Таким образом, данная статья должна быть помечена как «реклама» в соответствии с разделом 18 USC Section 1734 исключительно для обозначения этого факта.

• • Принято 20 февраля 2007 г.
  • Получено 8 декабря 2006 г.
• УХОД ЗА ДИАБЕТОМ

Ссылки

1. ↵

   Lebovitz HE: Терапевтические возможности в разработке для управления диабетом: фармакологические средства и новые технологии. Эндокр Прак 12: 142–147, 2006 г.

2. Bloomgarden ZT: инкретиновые гормоны кишечного происхождения и новые терапевтические подходы.Уход за диабетом 27: 2554–2559, 2004

3. Мурадян А.Д., Бернбаум М., Альберт С.Г.: Повествовательный обзор: рациональный подход к началу инсулиновой терапии. Ann Intern Med 145: 125–134, 2006

4. ↵

   Одегард PS, Capoccia KL: инсулин для ингаляции: Exubera. Энн Фармакотер 39: 843–853, 2005

5. ↵

   Grant RW, Pirraglia PA, Meigs JB, Singer DE: Тенденции сложности оказания помощи пациентам с диабетом с 1991 по 2000 год.Arch Intern Med 164: 1134–1139, 2004

6. Смит Н.Л., Хекберт С.Р., Биттнер В.А., Сэвидж П.Дж., Барзилай Д.И., Добс А.Д., Псати Б.М.: Тенденции противодиабетического лечения в когорте пожилых людей с диабетом: Исследование здоровья сердечно-сосудистой системы, 1989–1997. Уход за диабетом 22: 736–742, 1999

7. ↵

   Boccuzzi SJ, Wogen J, Fox J, Sung JCY, Shah AB, Kim J: Использование пероральных гипогликемических средств среди населения США, застрахованного от наркотиков. Уход за диабетом 24: 1411–1415, 2001

8. ↵

   Сигал Р., Хеплер CD: Выбор лекарств как процесс решения проблем.Med Care 23: 967–976, 1985

9. ↵

   Группа экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по выявлению, оценке и лечению повышенного холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III): Третий отчет Группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и Заключительный отчет о лечении повышенного холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). Тираж 106: 3143–3421, 2002 г.

10. ↵

    Чобаниан А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р., Кушман В.К., Грин Л.А., Иззо Дж.Л. младший, Джонс Д.В., Матерсон Б.Дж., Опарил С., Райт Дж.Т. младший, Роччелла Э.Дж., Объединенный национальный комитет Национального института сердца, легких и крови Профилактика, обнаружение, оценка и лечение высокого кровяного давления; Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению: седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления: отчет JNC 7.JAMA 289: 2560–2572, 2003

11. ↵

    Натан Д.М., Бус Дж. Б., Дэвидсон М. Б., Хайне Р. Дж., Холман Р. Р., Шервин Р., Зинман Б.: Управление гипергликемией при диабете 2 типа: согласованный алгоритм для начала и корректировки терапии: консенсусное заявление Американской диабетической ассоциации и Европейская ассоциация по изучению диабета. Уход за диабетом 29: 1963–1972, 2006

12. ↵

    Эль-Кебби И.М., Цимер Д.К., Галлина Д.Л., Данбар В., Филлипс Л.С.: Диабет у городских афроамериканцев.XV. Выявление препятствий для соблюдения провайдером протоколов управления. Уход за диабетом 22: 1617–1620, 1999

13. ↵

    Пью М.Дж., Андерсон Дж., Погач Л.М., Берловиц Д.Р.: Дифференциальное принятие рекомендаций по фармакотерапии диабета 2 типа специалистами широкого профиля и специалистами. Med Care Res Rev 60: 178–200, 2003

14. ↵

    Сааддин Дж. Б., Энгельгау М. М., Беклс Г. Л., Грегг Э. У., Томпсон Т. Дж., Нараян К. М.: Табель успеваемости по диабету для США: качество медицинской помощи в 1990-е годы.Ann Intern Med 136: 565–574, 2002

15. ↵

    Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC: Плохой контроль факторов риска сосудистых заболеваний среди взрослых с ранее диагностированным диабетом. JAMA 291: 335–342, 2004

16. ↵

    Grant RW, Buse JB, Meigs JB: Качество лечения диабета в академических медицинских центрах США: низкие показатели смены режима лечения. Уход за диабетом 28: 337–442, 2005

17. Фермер А., Кинмонт А.Л., Саттон С.: Измерение убеждений в отношении приема гипогликемических препаратов среди людей с диабетом 2 типа.Diabet Med 23: 265–270, 2006

18. ↵

    Spoelstra JA, Stolk RP, Klungel OH, Erkens JA, Rutten EG, Leufkens HG, Grobbee DE: Начало глюкозоснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в общей практике. Diabet Med 21: 896–900, 2004

19. ↵

    Chin MH, Zhang JX, Merrell K: Специализированные различия в уходе за пожилыми пациентами с диабетом. Med Care 38: 131–140, 2000

20. ↵

    Хуанг Э.С., Глисон С., Годетт Р., Кальеро Э., Мерфи-Шихи П., Натан Д.М., Сингер Д.Э., Мейгс Дж.Б.: Использование ресурсов здравоохранения, связанных с диабетическим центром и клиникой общей медицины.J Gen Intern Med 19: 28–35, 2004

21. ↵

    Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van Walraven C: Клиническая инертность в ответ на неадекватный гликемический контроль: отличаются ли специалисты от врачей первичной медико-санитарной помощи? Уход за диабетом 28: 600–606, 2005

22. Белл Р.А., Квандт С.А., Аркури Т.А., Снайвли Б.М., Стаффорд Дж.М., Смит С.Л., Скелли А.Х.: Первичная и специализированная медицинская помощь среди этнически разнообразных пожилых сельских жителей с диабетом 2 типа: исследование диабета пожилых людей.J Rural Health 21: 198–205, 2005

23. Чин М.Х., Су А.В., Джин Л., Нерни М.П.: Различия в уходе за пожилыми людьми с диабетом среди эндокринологов, терапевтов общего профиля и гериатров. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 55: 601–606, 2000

24. ↵

    Лоусон В.Л., Лайн П.А., Харви Дж. Н., Банди К.Э .: Понимание того, почему люди с диабетом 1 типа не обращаются за консультацией к специалисту: качественный анализ мнений людей с инсулинозависимым диабетом, не посещающих диабетическую клинику.J Health Psychol 10: 409–423, 2005

25. ↵

    Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Skovlund SE, Snoek FJ, Matthews DR, Landgraf R, Kleinebreil L, Международная консультативная группа DAWN: Устойчивость к инсулиновой терапии среди пациентов и поставщиков: результаты межнационального отношения к диабету, Желания и потребности (РАССВЕТ) Изучение. Уход за диабетом 28: 2673–2679, 2005

26. ↵

    Киркман М.С., Уильямс С.Р., Кэффри Х.Х., Марреро Д.Г.: Влияние программы по улучшению соблюдения рекомендаций по диабету врачами первичной медико-санитарной помощи.Уход за диабетом 25: 1946–1951, 2002

27. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K: систематический обзор вмешательств по улучшению лечения диабета среди социально незащищенных слоев населения. Уход за диабетом 29: 1675–1688, 2006

28. ↵

    O’Connor PJ, Desai J, Solberg LI, Solberg L.I, Reger LA, Crain AL, Asche SE, Pearson TL, Clark CK, Rush WA, Cherney LM, Sperl-Hillen JM, Bishop DB: рандомизированное испытание улучшения качества вмешательство по улучшению лечения диабета в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Уход за диабетом 28: 1890–1897, 2005

29. ↵

    Lester WT, Grant RW, Chueh H, Barnett GO: Рандомизированное контролируемое испытание основанного на информатике вмешательства для увеличения назначения статинов для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. J Gen Intern Med 21: 22–29, 2006

30. ↵

    Кан С.Е., Хаффнер С.М., Хайзе М.А., Херман У.Х., Холман Р.Р., Джонс Н.П., Кравиц Б.Г., Лачин Дж.М., О’Нил М.К., Зинман Б., Виберти Г. Исследовательская группа ADOPT: Гликемическая стойкость монотерапии розиглитазоном, метформином или глибуридом.N Engl J Med 355: 2427–2443, 2006

Найдите подходящего для вас

ДЖЕННИФЕР ГИЛЛИГАН: Когда у людей

впервые диагностирован диабет 2 типа

, часто образ жизни

регулировка и упражнения,

и иногда некоторые таблетки,

могут быть очень полезны в повышении уровня глюкозы

до нормального

или, по крайней мере, контролируемого.

Со временем, поскольку мы знаем

, что даже при постановке диагноза около 50%

поджелудочной железы

на самом деле не производит,

со временем это количество имеет тенденцию к дальнейшему снижению

.

И то, что мы увидим

, — это то, что на той же терапии,

с тем же выбором

и, возможно, с тем же режимом упражнений

, человек собирается вернуться

и сахара

выше, выше, выше.

И это говорит нам

, что лекарства теряют эффективность

,

вероятно, потому что функция

поджелудочной железы

продолжает снижаться.

И, как правило,

является показателем того, что необходим инсулин

.

Итак, мы пытаемся убедить кого-то

довести эту идею до

, потому что

так много опасений по поводу начала приема инсулина.

Но я пытаюсь напомнить людям

инсулин — это то, чего вам не хватает

в организме

, когда у вас диабет 2 типа.

Так что этого не стоит бояться

.

Это естественное течение

болезни.

И это отличная терапия

, потому что она действительно хорошо контролирует

сахара в крови.

Когда кто-то собирается начать вводить

инсулина, обычно мы начинаем вводить

ему только один раз в день.

Один, потому что обычно это

единственное, что нужно.

Кто-то, как правило, не переходит на

, употребляя таблетки

и ведя образ жизни

, и переходит на полную замену

производимого им инсулина.

Медикаменты нужно менять часто

при диабете.

Опять же,

очень важно проконсультироваться с врачом.

И, знаете, я обычно

говорю пациентам:

смотри, нам нужно ткнуть пальцем

по ветру и выяснить, в каком

направлении все идет,

, потому что там тебе лучше всего

забота является.

Мы должны быть гибкими

и пересматривать то, что мы делаем, все

время.

MAT Лекарства, консультации и сопутствующие условия

MAT Лекарства

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило несколько различных лекарств для лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя и опиоидов. Препараты MAT облегчают симптомы отмены и психологическую тягу, которые вызывают химический дисбаланс в организме.Лекарства, используемые при МАТ, являются вариантами лечения, основанными на фактических данных, а не просто заменой одного препарата другим.

Метадон, используемый для лечения лиц с подтвержденным диагнозом расстройства, связанного с употреблением опиоидов, может отпускаться только через сертифицированный SAMHSA OTP. Некоторые из лекарств, используемых в MAT, являются контролируемыми веществами из-за их возможности неправильного использования. Наркотики, вещества и определенные химические вещества, используемые для производства лекарств, классифицируются Управлением по борьбе с наркотиками (DEA) по пяти отдельным категориям или спискам в зависимости от допустимого медицинского использования и возможности злоупотребления наркотиками.Узнайте больше о графиках приема лекарств DEA.

Лекарства от алкоголизма — Акампросат, дисульфирам и налтрексон являются наиболее распространенными лекарствами, используемыми для лечения алкогольного расстройства. Они не являются лекарством от расстройства, но наиболее эффективны для людей, участвующих в программе MAT.

• Acamprosate — для выздоравливающих, которые больше не употребляют алкоголь и хотят избежать употребления алкоголя. Он предотвращает употребление алкоголя людьми, но не предотвращает абстинентный синдром после употребления алкоголя.Не было показано, что он действует у людей, которые продолжают употреблять алкоголь, употреблять запрещенные наркотики и / или злоупотреблять лекарствами, отпускаемыми по рецепту. Использование акампросата обычно начинается на пятый день воздержания, а полная эффективность достигается через пять-восемь дней. Он предлагается в форме таблеток и принимается три раза в день, предпочтительно в одно и то же время каждый день. Побочные эффекты лекарства могут включать диарею, расстройство желудка, потерю аппетита, беспокойство, головокружение и проблемы со сном.
• Дисульфирам — лечит хронический алкоголизм и наиболее эффективен у людей, которые уже прошли детоксикацию или находятся на начальной стадии воздержания.Предлагаемый в форме таблеток и принимаемый один раз в день, дисульфирам никогда не следует принимать в состоянии алкогольного опьянения и не следует принимать в течение как минимум 12 часов после употребления алкоголя. Неприятные побочные эффекты (тошнота, головная боль, рвота, боли в груди, затрудненное дыхание) могут возникнуть уже через десять минут после употребления даже небольшого количества алкоголя и могут длиться в течение часа и более.
• Налтрексон — блокирует эйфорические эффекты и чувство опьянения и позволяет людям с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, сократить употребление алкоголя и сохранить мотивацию для продолжения приема лекарств, продолжения лечения и предотвращения рецидивов.

Чтобы узнать больше о ЗАТ при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя, просмотрите «Лекарства для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя: Краткое руководство — 2015» и СОВЕТ 49: Включение алкогольной фармакотерапии в медицинскую практику.

Лекарства от опиоидной зависимости — Бупренорфин, метадон и налтрексон используются для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, до опиоидов короткого действия, таких как героин, морфин и кодеин, а также полусинтетических опиоидов, таких как оксикодон и гидрокодон. Эти препараты MAT безопасны для использования в течение месяцев, лет или даже всей жизни.Как и в случае с любыми другими лекарствами, перед прекращением приема проконсультируйтесь с врачом.

• Бупренорфин — подавляет и снижает тягу к опиоидам. Узнайте больше о бупренорфине.
• Метадон — снижает тягу к опиоидам и абстинентный синдром, а также притупляет или блокирует действие опиоидов. Узнайте больше о метадоне.
• Налтрексон — блокирует эйфорический и седативный эффект опиоидов и предотвращает чувство эйфории. Узнайте больше о налтрексоне.

Узнайте больше о MAT при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов, или загрузите СОВЕТ 63: Лекарства для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов — Введение в лекарства для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов (часть 1 из 5) — 2020.

Лекарство для профилактики передозировки опиоидов — Налоксон спасает жизни, обращая вспять токсические эффекты передозировки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), налоксон является одним из ряда лекарств, которые считаются необходимыми для функционирования системы здравоохранения.

• Налоксон — используется для предотвращения передозировки опиоидов, налоксон устраняет токсические эффекты передозировки.Узнайте больше о налоксоне.

MAT Лекарства и безопасность детей

Важно помнить, что если лекарства разрешено хранить дома, их следует запереть в безопасном месте, недоступном для детей. Метадон в жидкой форме окрашен и иногда ошибочно принимается за безалкогольный напиток. Дети, принимающие лекарства, используемые в МАТ, могут передозировать или испытывать побочные реакции.

Предотвратите случайное проглатывание детей и домашних животных, храня его в недоступном для детей месте. Для получения дополнительной информации посетите образовательную кампанию CDC Up and Away.Для получения информации о том, как утилизировать лекарства в вашем доме, обратитесь к информации FDA «Как безопасно утилизировать неиспользованные или просроченные лекарства» или на веб-страницах DEA по утилизации лекарств.

Консультации и поведенческая терапия

Согласно федеральному закону 42.CFR 8.12, пациенты ОЗТ, получающие лечение в ОТП, должны получать консультации, которые могут включать различные формы поведенческой терапии. Эти услуги необходимы наряду с медицинскими, профессиональными, образовательными и другими услугами по оценке и лечению.Узнайте больше об этих методах лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Независимо от того, в каких условиях предоставляется МПЗ, он более эффективен, если в него включены консультирование и другие психотерапевтические методы лечения, чтобы обеспечить пациентам индивидуальный подход.

Сопутствующие заболевания и другие состояния здоровья

Сосуществование расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и психического заболевания, известное как сопутствующее расстройство, распространено среди людей, проживающих в МПТ. Кроме того, у людей могут быть другие состояния, связанные со здоровьем, такие как гепатит, ВИЧ и СПИД.Узнайте больше о сопутствующих расстройствах и других состояниях здоровья.

Обучение и ресурсы

SAMHSA предлагает инструменты, обучение и техническую помощь практикующим специалистам в области психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Найдите информацию об обучении и ресурсах SAMHSA.

Диабет 2 типа: изменение образа жизни и медикаментозное лечение | Журнал этики

Более 23 миллионов человек в Соединенных Штатах страдают диабетом — цифра, которая требует срочного поиска наиболее эффективных и безопасных методов лечения.Данные показывают, что методы лечения, снижающие гипергликемию до нормогликемического диапазона, могут снизить заболеваемость, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и микрососудистые осложнения при диабете 1 типа [1-3]. Точно так же стратегии интенсивного лечения диабета 2 типа продемонстрировали снижение микрососудистых заболеваний, но более свежие данные не показывают снижения микрососудистых заболеваний [4-7]. Из-за возможности возникновения осложнений первоначальное лечение для уменьшения гипергликемии должно быть индивидуальным для пациента и скорректировано для достижения целевого уровня A1c, установленного Американской диабетической ассоциацией (ADA), менее 7 процентов [8].Хотя для поддержания этого уровня часто необходимы пероральные и инъекционные фармакотерапевтические препараты и инсулин, не следует недооценивать важность и пользу изменения образа жизни. Согласно консенсусному заявлению от 2008 года ADA и Европейской ассоциации по изучению диабета, изменение образа жизни и терапию метформином следует начинать одновременно при постановке диагноза диабета 2 типа [9].

Уменьшение макроваскулярных заболеваний

При выборе лечения хронического заболевания следует учитывать механизм заболевания.Например, ожирение и малоподвижный образ жизни способствуют риску и развитию диабета 2 типа. Ожирение также является фактором инсулинорезистентности, которая является основной причиной повышенного уровня глюкозы. Снижение веса и увеличение физической активности улучшают гликемический контроль за счет снижения инсулинорезистентности и снижения уровня глюкозы в крови натощак. Снижение веса также снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний за счет уменьшения гипертонии и образования сыворотки, вызывающих воспаление, а также улучшения липидного профиля.Одно исследование отметило, что преднамеренная потеря веса, например, с помощью бариатрической хирургии, снижает смертность [10]. Аналогичным образом, Программа профилактики диабета показала снижение на 58 процентов заболеваемости диабетом 2 типа среди пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, которые потеряли как минимум 7 процентов веса за 2,8 года [11].

Лечение диабета в целом снижает выработку глюкозы в печени, увеличивает секрецию инсулина, повышает чувствительность к инсулину и продлевает действие глюкагоноподобного пептида- 1 (GLP-1) .Несмотря на эти механизмы и их способность снижать уровень глюкозы в крови, фармакотерапия диабета по-разному влияет на исходы макрососудистых заболеваний. Монотерапия метформином снизила смертность от всех причин на 26 процентов по сравнению с другими традиционными методами лечения в исследовании 1998 UK Prospective Diabetes Study 34, в то время как противоречивая, но классическая программа университетского группового диабета показала, что сульфонилмочевина может увеличивать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [5, 12]. Данные по тиазолидиндионам неоднозначны: метаанализы показывают увеличение риска инфаркта миокарда на 30-40% при приеме розиглитазона [13].Напротив, в исследовании PROactive у пациентов, получавших пиоглитазон, наблюдалось снижение смертности, инфаркта миокарда и инсульта на 16% [14]. Интенсивное лечение инсулином, проводимое тяжелобольным пациентам в отделении интенсивной терапии, снизило смертность на 42 процента по сравнению с группой, получавшей традиционное лечение [15]. Никакие опубликованные клинические испытания не изучали влияние экзенатида, прамлинтида и ситаглиптина на сердечно-сосудистые исходы.

Переносимость и противопоказания

Побочные эффекты и противопоказания имеют большое значение при выборе индивидуального лечения.Как правило, с изменением образа жизни связано мало побочных эффектов. Физические упражнения могут вызвать миалгию, а изменения в диете могут вызвать желудочно-кишечные симптомы. Пациенты с артритом или невропатиями должны следовать строгим рекомендациям врача, чтобы избежать травм. Хотя нет единого мнения о том, какой тип диеты наиболее подходит для пациентов с диабетом 2 типа, большинство врачей согласны с тем, что план, который приводит к постепенной и устойчивой потере веса, дает наибольшую пользу. Пациенты должны узнать у дипломированного диетолога или другого медицинского работника, как разработать сбалансированный и безопасный план.Общие побочные эффекты лекарств, используемых для лечения диабета 2 типа, включают гипогликемию, желудочно-кишечный дискомфорт, увеличение веса и задержку жидкости. Некоторые лекарства противопоказаны пациентам с почечной или печеночной недостаточностью или застойной сердечной недостаточностью, что ограничивает их использование.

Поддержание гликемического контроля

Одна из наиболее важных тем, которую пациенту и его или ее врачу следует обсудить перед выбором терапии, — это возможность достижения желаемого результата.Пациенты часто испытывают трудности с внедрением новых режимов питания и физических упражнений в свой распорядок дня из-за нехватки времени или других логистических факторов. Светкей и др. изучили пациентов, которые потеряли не менее 8 фунтов в течение 6-месячной программы похудания, чтобы определить, какой из нескольких факторов — ежемесячный личный контакт, неограниченные интерактивные технологии или самостоятельный контроль — обеспечил наиболее устойчивую потерю веса за 30-месячный период. период [16]. В то время как личный контакт и интерактивные технологии превосходили самоконтроль, 71 процент всех пациентов оставались на уровне или ниже своего веса входа в испытание в конце испытания.

В международном многоцентровом исследовании «Исследование исходов диабета» (ADOPT) оценивалась устойчивость монотерапии максимальными дозами метформина, розиглитазона и глибурида к снижению гликемии у пациентов с впервые диагностированным диабетом 2 типа [17]. Через 5 лет розиглитазон значительно снизил риск неэффективности монотерапии — определяемый как уровень глюкозы в крови натощак выше 180 мг / дл — на 32 процента по сравнению с метформином и на 63 процента по сравнению с глибуридом.В исследовании 2008 года сообщалось, что интенсивная инсулиновая терапия у вновь диагностированных пациентов поддерживала острый инсулиновый ответ через 1 год по сравнению с пероральными гипогликемическими средствами, что свидетельствует о сохранении функции В-клеток [18]. Конечно, чтобы понять преимущества, необходимо строго придерживаться лечения. Как и в случае других хронических болезненных состояний, требующих приема лекарств, приверженность лечению зависит от восприятия пациентами преимуществ лечения и их понимания режима, сложности режима и эмоционального благополучия пациентов.Показатели приверженности к пероральным лекарствам от диабета колеблются от 65 до 85 процентов, а к инсулину — от 60 до 80 процентов [19].

Стоимость

Поскольку изменение образа жизни и лекарства обычно рекомендуются на протяжении всей жизни для поддержания адекватного гликемического контроля, следует принимать во внимание рентабельность каждой терапии. Подгруппа Исследовательской группы Программы профилактики диабета провела в рамках исследования анализ экономической эффективности, сравнивая изменение образа жизни, определяемое как достижение и поддержание 7-процентной потери веса, с метформином (850 мг два раза в день) [20].Затраты основывались на том, как вмешательства будут внедряться в рутинную клиническую практику, а также с социальной точки зрения, которая учитывала прямые медицинские затраты, прямые немедицинские затраты и косвенные затраты. В отчете об исследовании за 2003 год изменение образа жизни стоило 13 200 долларов, а метформин — 14 300 долларов, чтобы предотвратить или отсрочить один случай диабета в течение 3 лет.

При выборе наиболее подходящей терапии следует учитывать процентное снижение, необходимое для достижения цели A1c.Потенциал снижения A1c для доступных методов лечения приведен в таблице 1 [21]. Когда уровень A1c превышает 8,5 процента, может потребоваться комбинированная терапия. Если изменения в образе жизни или начальные лекарства не позволяют достичь гликемического контроля за 2–3 месяца, следует начать дополнительную терапию. Пятьдесят процентов пациентов, первоначально контролируемых с помощью монотерапии, нуждались в втором препарате через 3 года, а 75 процентам для достижения целевого значения A1c требовалось многократное лечение через 9 лет [22]. Принято считать, что начальное лечение пациентов с диабетом 2 типа должно включать обучение изменениям образа жизни, диеты, физических упражнений и постановку разумных целей для достижения первоначальной потери веса от 5 до 10 процентов.Независимо от первоначального ответа на терапию, следует постоянно оценивать гликемический контроль и поведение, связанное со здоровьем, чтобы управлять гипергликемией наиболее эффективно. Терапия должна быть индивидуальной для пациента и выбираться на основе потенциала снижения микрососудистых и макрососудистых заболеваний, переносимости, устойчивости и затрат.

Таблица 1. Потенциал снижения A1c для доступных методов лечения

Терапия	Ожидаемое снижение A1c (%) при монотерапии
Модификации образа жизни	1.0–2,0
Метформин	1,5–2,0
Сульфонилмочевина	1,5–2,0
Инсулин	без ограничений
Агонист GLP-1	0,5–0,9
TZD	0,5–1,5
ингибитор α-глюкозидазы	0.3-1,0
Глинид	0,8–1,0
Ингибитор ДПП-IV	0,7–1,0
Прамлинтид	0,4-0,5

GLP = глюкагоноподобный пептид
TZD = тиазолидиндион
DPP = дипептидилпептидаза

Источник: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Фармакотерапия: патофизиологический подход .7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Медицинское отделение Макгроу-Хилла; 2008.

Список литературы

1. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med . 1993; 329 (14): 977-986.
2. Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. Влияние длительной усиленной терапии инсулином на развитие микрососудистых осложнений сахарного диабета. N Engl J Med . 1993; 329 (5): 304-309.
3. Натан Д.М., Клири П.А., Баклунд Дж.Й. и др. Интенсивное лечение диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа. N Engl J Med . 2005; 353 (25): 2643-2653.
4. Группа перспективных исследований диабета Великобритании (UKPDS). Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). Ланцет . 1998; 352 (9131): 837-853.
5. Группа перспективных исследований диабета Великобритании (UKPDS).Влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью метформина на осложнения у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34). Ланцет . 1998; 352 (9131): 854-865.
6. Группа исследования «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете», Gerstein HC, Miller ME, et al. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med .2008; 358 (24): 2545-2559.
7. Совместная группа ADVANCE, Патель А., МакМахон С. и др. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med . 2008; 358 (4): 2560-2572.

8. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2008. Уход за диабетом. 2008; 31 (Дополнение 1): S12-S54.

9. Натан Д.М., Буз Дж. Б., Дэвидсон МБ и др. Медицинское лечение гипергликемии при диабете 2 типа: согласованный алгоритм для начала и корректировки терапии: согласованное заявление Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета. Уход за диабетом . 2009; 32 (1): 193-203.
10. Адамс Т.Д., Гресс Р.Э., Смит С.К. и др.Долгосрочная смертность после операции обходного желудочного анастомоза. N Engl J Med . 2007; 357 (8): 753-761.
11. Ноулер WC, Барретт-Коннер Э., Фаулер С.Е. и др. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина. N Engl J Med . 2002; 346 (6): 393-403.
12. Meinert CL, Knatterud GL, Prout TE, Klimt CR.Исследование влияния гипогликемических средств на сосудистые осложнения у пациентов с диабетом взрослого возраста. II. Результаты смертности. Диабет . 1970; 19 (Прил.): 789-830.
13. Сингх С., Локи Ю.К., Фурберг С.Д. Долгосрочный риск сердечно-сосудистых событий при применении розиглитазона: метаанализ. JAMA . 2007; 298 (10): 1189-1195.
14. Дорманди Дж. А., Шарбоннель Б., Экланд Д. Д. и др.Вторичная профилактика макрососудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа в PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2005; 366 (9493): 1279-1289.
15. ван ден Берге Г., Воутерс П., Уикерс Ф. и др. Интенсивная инсулинотерапия у тяжелобольных. N Engl J Med .2001; 345 (19): 1359-1367.
16. Светкей Л.П., Стивенс В.Дж., Брантли П.Дж. и др. Сравнение стратегий поддержания потери веса: рандомизированное контролируемое исследование поддержки потери веса. JAMA . 2008; 299 (10): 1139-1148.
17. Виберти Г., Кан С.Е., Грин Д.А. и др. Исследование прогрессирования исходов диабета (ADOPT): международное многоцентровое исследование сравнительной эффективности розиглитазона, глибурида и метформина при недавно диагностированном диабете 2 типа. Уход за диабетом . 2002; 25 (10): 1737-1743.
18. Weng J, Li Y, Xu W. и др. Влияние интенсивной инсулинотерапии на функцию бета-клеток и гликемический контроль у пациентов с впервые диагностированным диабетом 2 типа: многоцентровое рандомизированное исследование в параллельных группах. Ланцет . 2008; 371 (9626): 1753-1760.
19. Рубин Р.Р.Соблюдение фармакологической терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Am J Med . 2005; 118 (Дополнение 5А): 27С-34С.
20. Исследовательская группа Программы профилактики диабета. Экономическая эффективность вмешательства в образ жизни или метформина для первичной профилактики диабета 2 типа в рамках исследования. Уход за диабетом . 2003; 26 (9): 2518-2523.

21. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Фармакотерапия: патофизиологический подход. 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Медицинское отделение Макгроу-Хилла; 2008.

22. Тернер Р. Р., Калл, Калифорния, Фриги В., Холман Р. Р.. Гликемический контроль с помощью диеты, сульфонилмочевины, метформина или инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: прогрессирующая потребность в нескольких терапиях (UKPDS 49), Группа перспективного исследования диабета Великобритании (UKPDS). JAMA .1999; 281 (21): 2005-2012.

Цитата

Виртуальный наставник. 2009; 11 (3): 237-241.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2009.11.3.cprl1-0903.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Натали А. Брукс, PharmD , доцент кафедры фармацевтической практики фармацевтического колледжа Университета Сент-Луиса. Она является дополнительным преподавателем и клиническим фармацевтом в области общей внутренней медицины в Университете Сент-Луиса в Миссури.

Использование, побочные эффекты, дозировка, предупреждения и взаимодействия

Врачи прописывают глимепирид, чтобы помочь контролировать уровень сахара в крови у людей с диабетом 2 типа.

Глимепирид увеличивает риск опасно низкого уровня сахара в крови. Поэтому люди, принимающие это лекарство, должны регулярно проверять уровень сахара в крови.

Глимепирид может также вызывать другие побочные эффекты, особенно при приеме с некоторыми другими лекарствами. В этой статье описаны возможные побочные эффекты и риски приема глимепирида. Мы также предоставляем информацию о дозировках глимепирида и его взаимодействии с другими лекарствами.

Глимепирид — это пероральный препарат, который врачи назначают для лечения диабета 2 типа.Глимепирид относится к классу препаратов, называемых сульфонилмочевиной.

Сульфонилмочевины действуют за счет увеличения количества инсулина, выделяемого поджелудочной железой. Инсулин снижает уровень сахара в крови за счет увеличения количества глюкозы, которую организм может хранить в своих клетках.

Сульфонилмочевины не подходят людям с диабетом 1 типа. Люди с диабетом 1 типа имеют дисфункциональную поджелудочную железу, которая не может производить достаточное количество инсулина. Лекарства, стимулирующие высвобождение инсулина, не будут эффективны.

Врачи разделяют сульфонилмочевины на два разных класса: сульфонилмочевины первого и второго поколения.

В следующей таблице перечислены сульфонилмочевины, доступные в США, в соответствии с их классом.

Разница между сульфонилмочевинами первого и второго поколения заключается в их эффективности, при этом второе поколение более эффективно. Однако нет никаких доказательств того, что одно поколение более эффективно, чем другое.

Врачи иногда относят глимепирид к сульфонилмочевине третьего поколения.

Люди могут получать глимепирид вместе с другими противодиабетическими препаратами.Эти комбинации лекарств обычно необходимы людям, которые не могут достичь целевого уровня сахара в крови.

Врачи используют тест, называемый тестом A1C, для регистрации среднего уровня сахара в крови человека. Он делает это путем измерения количества глюкозы, связанной с гемоглобином в красных кровяных тельцах человека.

У людей с диабетом значения A1C выше 6,5%. Лечение первой линии при повышенных уровнях — метформин (глюкофаж). Однако врач может назначить глимепирид людям, которые не могут принимать метформин.

Если значения A1C человека не опускаются ниже 7,0% после 3 месяцев приема метформина, врач может добавить глимепирид. В качестве альтернативы они могут добавить другой тип противодиабетических препаратов.

Если исходное значение A1C у человека превышает 9,0%, врач может назначить метформин и глимепирид в начале лечения. В качестве альтернативы они могут назначить другую комбинацию противодиабетических препаратов.

Врачи назначат регулярные анализы крови для проверки уровня сахара в крови.Люди могут проходить эти тесты до четырех раз в год.

Сульфонилмочевины, включая глимепирид, могут снизить значения A1C примерно на 1,5%.

Узнайте больше о тесте A1C здесь.

Глимепирид доступен только в пероральной форме. Врач может назначить его в одной из следующих дозировок.

1 миллиграмм (мг), 2 мг, 3 мг, 4 мг, 6 мг, 8 мг

Врачи прописывают глимепирид один раз в день. Люди должны принимать его во время завтрака или первого приема пищи в день.

Люди обычно начинают с низкой дозы глимепирида, которая составляет около 1 мг или 2 мг один раз в день.Затем врач будет увеличивать дозу каждые 1-2 недели, в зависимости от уровня сахара в крови человека.

Люди, которые подвержены риску низкого уровня сахара в крови, начинают с 1 мг глимепирида в день. При необходимости врач будет постепенно увеличивать эту дозу. Это постепенное повышение должно снизить риск низкого уровня сахара в крови.

Максимальная суточная доза глимепирида составляет 8 мг один раз в сутки. Возможные побочные эффекты глимепирида включают головные боли, тошноту и головокружение.

Наиболее частым побочным эффектом, который может возникнуть у людей при приеме глимепирида, является гипогликемия. Это медицинский термин, обозначающий уровень сахара в крови ниже 70 миллиграммов на децилитр (мг / дл).

Некоторые люди испытывают симптомы гипогликемии только тогда, когда их уровень сахара в крови падает до 55 мг / дл.

Человек, страдающий гипогликемией, может испытывать следующие симптомы:

• дрожь
• нервозность и тревога
• потливость
• озноб
• раздражительность
• спутанность сознания
• головная боль
• головокружение

  43 легкое сердцебиение

4343 быстрое сердцебиение43 легкое сердцебиение43
• тошнота
• сонливость
• бледность или потеря цвета кожи
• слабость
• помутнение зрения
• покалывание или онемение губ, языка или щек
• кошмары
• судороги
  0 910 лечение припадков
  0 910 глюкоза.Американская диабетическая ассоциация рекомендует людям следовать правилу 15-15 при приеме глюкозы для лечения гипогликемии.

  Правило 15-15 рекомендует людям потреблять 15 граммов (г) углеводов и проверять уровень сахара в крови через 15 минут. Если уровень сахара в крови все еще ниже 70 мг / дл, человеку следует съесть еще одну порцию. Люди должны повторять этот процесс до тех пор, пока уровень сахара в их крови не достигнет не менее 70 мг / дл.

  Люди могут получить 15 г сахара из следующих источников:

  • таблетки глюкозы
  • гелевые пробирки
  • 4 унции или 1/2 стакана сока или обычной (не диетической) газированной воды
  • 1 столовая ложка меда, сахара, или кукурузный сироп
  • леденцы, мармеладки или мармеладки

  К другим потенциальным побочным эффектам глимепирида относятся:

  • головная боль
  • случайная травма, возможно, в результате слабой гипогликемии
  • гриппоподобные симптомы
  • тошнота головокружение
  • прибавка в весе

  Помимо риска гипогликемии, при приеме глимепирида следует учитывать несколько других предупреждений.

  Сердечно-сосудистые заболевания и смерть

  Глимепирид и другие препараты сульфонилмочевины могут повышать риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (CD). Этот вывод основан на исследовании, проведенном Университетской группой по диабету (UGDP).

  UGDP обнаружил, что люди, которые принимали «толбутамид» сульфонилмочевины, имели в 2,5 раза больше шансов умереть от CD по сравнению с людьми, которые не принимали этот препарат. Люди, которые не принимали толбутамид, получали лечение диабета в виде изменений в питании.

  Хотя в исследование была включена только одна сульфонилмочевина, не исключено, что другие типы сульфонилмочевины могут представлять аналогичные риски. Поэтому врачи должны взвесить преимущества этих препаратов с их потенциальным риском. Они могут решить попробовать альтернативные методы лечения, прежде чем назначать глимепирид.

  Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

  Люди с дефицитом определенного фермента, называемого дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), должны соблюдать осторожность при приеме сульфонилмочевины.Сочетание этих препаратов может вызвать гемолитическую анемию.

  Гемолитическая анемия возникает, когда организм разрушает слишком много красных кровяных телец. Если не лечить, у человека могут возникнуть серьезные осложнения, такие как нарушение сердечного ритма и сердечная недостаточность.

  Влияние на беременность и лактацию

  Исследователи не выявили серьезных врожденных дефектов или выкидышей у женщин, принимавших глимепирид во время беременности. Однако некоторые врачи сообщают о повышенном риске гипогликемии у новорожденных, матери которых принимали глимепирид во время беременности.

  Врачи рекомендуют прекратить прием глимепирида за 2 недели до предполагаемой даты родов, чтобы предотвратить какое-либо воздействие на ребенка.

  Исследователи не уверены в том, сколько глимепирида попадает в грудное молоко. Если кормящая женщина должна продолжать прием глимепирида, педиатр должен регулярно контролировать уровень сахара в крови ребенка.

  Осложнения у пожилых людей

  Глимепирид обычно безопасен для использования у пожилых людей. Однако с возрастом почки могут менее эффективно выводить глимепирид из организма.Это может привести к повышению уровня глимепирида в крови, что может привести к гипогликемии.

  Врачи будут регулярно контролировать функцию почек у пожилых людей, принимающих глимепирид.

  Аллергия на сульфамид

  Люди с сульфамидной аллергией испытывают аллергические реакции на сульфаниламидные препараты, такие как антибиотик сульфаметоксазол.

  Если у человека в прошлом была тяжелая аллергическая реакция на сульфаниламиды, ему может потребоваться воздержаться от приема этих препаратов в будущем.

  В некоторых случаях врач может прописать сульфонилмочевину человеку с аллергией на сульфамид. Тем не менее, врач будет внимательно следить за человеком, чтобы проверить ранние признаки повторной аллергической реакции.

  Помимо аллергии на сульфамид, у некоторых людей может возникать и другая общая гиперчувствительность к препарату.

  Лекарства, влияющие на контроль глюкозы, могут взаимодействовать с глимепиридом. Инсулин и другие противодиабетические препараты работают с глимепиридом, вызывая комбинированный гипогликемический эффект.Вместе эти препараты могут снизить уровень сахара в крови до уровня, который приводит к гипогликемии.

  В то время как некоторые лекарства могут усиливать глюкозоснижающий эффект глимепирида, некоторые лекарства могут снижать его действие. Препараты из следующего списка могут снизить эффективность сульфонилмочевины:

  • атипичные антипсихотики (например, оланзапин и клозапин)
  • тиазиды и другие диуретики
  • кортикостероиды
  • эстрогены
  пациенты, нуждающиеся в препаратах, указанных выше чтобы чаще контролировать уровень сахара в крови.

  Если человек перестанет принимать одно из вышеперечисленных лекарств, действие глимепирида может усилиться. В таких случаях люди должны контролировать уровень сахара в крови, чтобы убедиться, что он не упал слишком низко.

  Поделиться на Pinterest Человек не должен принимать сульфонилмочевину и меглитиниды одновременно.

  Меглитиниды — это класс противодиабетических препаратов, которые действуют аналогично препаратам сульфонилмочевины. Примеры меглитинидов включают репаглинид (Прандин) и натеглинид (Старликс).

  И сульфонилмочевина, и меглитиниды стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы, но действуют разными путями.

  Поскольку сульфонилмочевины и меглитиниды обладают одинаковым действием, людям не следует принимать оба препарата одновременно. Это может привести к гипогликемии.

  Людям, которым требуется комбинация противодиабетических препаратов, необходимо будет выбирать препараты из разных классов.

  Некоторые другие классы противодиабетических препаратов включают:

  • тиазолидиндионы
  • ингибиторы альфа-глюкозидазы
  • ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (DPP-4)
  • натрий-глюкозный котранспортер 2 (SGLT-2) Некоторые ингибиторы 2 из группы SGLT
    0 910 Вышеуказанные препараты обладают дополнительными преимуществами, например, способствуют снижению веса и предотвращают сердечные заболевания.

    Сульфонилмочевины — недорогие противодиабетические препараты. В следующей таблице приведены средние розничные цены на 30 таблеток

    дженериков сульфонилмочевины второго поколения.

    Гликлазид	Глимепирид	Глипизид	Глибурид
    Не одобрен в США
    29,32 долл. США	5 мг, 11 $.17 10 мг, 12,85 долларов США	1,25 мг, 12,41 долларов США 2,5 мг, 14,27 долларов США 5 мг, 16,82 доллара США

    Глимепирид — доступный и эффективный противодиабетический препарат для людей с диабетом 2 типа. Однако этот препарат может подойти не всем. Поэтому врачи должны получить полную историю болезни, прежде чем назначать глимепирид.

    Глимепирид может увеличить риск низкого уровня сахара в крови. Таким образом, люди должны регулярно контролировать уровень сахара в крови, чтобы убедиться, что он находится в пределах здорового диапазона.Люди должны следовать правилу 15-15 при лечении эпизодов гипогликемии.

    Врачи пропишут альтернативные противодиабетические препараты людям, которые не могут принимать глимепирид или другие препараты сульфонилмочевины.

    Новые препараты, одобренные для лечения диабета 2 типа и ХОБЛ

    Отзыв, предупреждения и изменение этикеток

    Предупреждение о том, что препараты метилфенидата (Concerta, Daytrana, Focalin / Focalin XR, Метадат CD / Метадат ER, Метилин / Метилин ER, Квилливант XR, Риталин / Риталин LA / Риталин SR) в редких случаях может вызывать приапизм .Предупреждение было добавлено на этикетку лекарства и руководство по лекарствам. Клиницисты должны поговорите с пациентами и их опекунами, чтобы убедиться, что они знают признаки и симптомы приапизма и подчеркивают необходимость немедленного лечения в случае его возникновения. Приапизм по-видимому, даже чаще встречается у пациентов, принимающих атомоксетин, поэтому соблюдайте осторожность, когда рассмотрение вопроса о переводе пациентов с метилфенидата на атомоксетин.

    Отзыв некоторых глюкометров TRUEbalance и TRUEtrack от Nipro Diagnostics, Inc., потому что они могут иметь неправильную заводскую единицу измерения. мера, которая отображает результат глюкозы в ммоль / л, а не в мг / дл .

    Предупреждение о конкретной диетической добавке Mass Destruction , которая была связана как минимум с одним зарегистрированным серьезным заболеванием.Продукт содержит по крайней мере, 1 синтетический анаболический стероид и привел к ранее здоровому 28-летнему мужчина, у которого развивается печеночная недостаточность , требующая пересадки после нескольких недель использования продукта.

    Предупреждение о безрецептурных продуктах фосфата натрия , потому что использование более одной дозы в 24 часа может нанести редкий, но серьезный вред почек и сердца и даже смерть.FDA стало известно о отчетах о тяжелом обезвоживании и изменениях уровней электролитов в сыворотке крови, связанных с использованием препаратов для лечения запора. Согласно отчетам, большинство случаев серьезных повреждений произошло при однократном приеме дозы, превышающей рекомендованную, или более 1 дозы в день. Клиницисты должны соблюдать осторожность, рекомендуя пероральная доза этих продуктов для детей в возрасте 5 лет и младше, а также ректальная форма этих продуктов. продукты нельзя давать детям младше 2 лет.

    Сертификаты

    Дапаглифозин (Фарксига) для лечения диабета 2 типа, наряду с диетой и физическими упражнениями. Дапаглифозин является ингибитором ко-транспортера 2 натрия и глюкозы. Безопасность и эффективность были оценены в 16 клинических испытаниях более чем 9400 пациентов, которые показали улучшение в гемоглобине A1c. Он изучался как самостоятельная терапия и в комбинации. с другими методами лечения, включая метформин, пиоглитазон, глимепирид, ситаглиптин и инсулин.Его нельзя использовать для лечения диабета 1 типа или пациентов с диабетом. кетоацидоз, умеренная или тяжелая почечная недостаточность или терминальная стадия почечной недостаточности. В Наиболее частыми побочными эффектами являются генитальные грибковые инфекции и инфекции мочевыводящих путей. У пациентов, принимавших препарат, было диагностировано повышенное количество случаев рака мочевого пузыря, поэтому не рекомендуется пациентам с активным раком мочевого пузыря. Это может вызвать обезвоживание, приводит к гипотонии, которая может привести к головокружению и / или обмороку и снижению в почечной функции.

    Ингаляционный порошок умеклидиния и вилантерола (Anoro Ellipta) для поддерживающего лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Препарат для приема один раз в день представляет собой комбинацию умеклидиния, ингаляционного холинолитика, и вилантерол, агонист β2-адренорецепторов длительного действия (LABA). Безопасность и эффективность были оценены у более чем 2400 пациентов, показав улучшение функции легких по сравнению с к плацебо.Он содержит предупреждение о том, что LABA увеличивают риск астмы. смерть и что препарат не одобрен для лечения астмы. Это может вызвать серьезные побочные эффекты, включая парадоксальный бронхоспазм, сердечно-сосудистые эффекты, острая узкоугольная глаукома и усиление задержки мочи. Самая частая сторона последствиями являются фарингит, синусит, инфекция нижних дыхательных путей, запор, диарея, боль в конечностях, мышечные спазмы, боль в шее и боли в груди.

    Разное

    FDA предупреждает клиницистов и общественность, что аспиратный тест сосков не заменяет маммографию и другие визуализационные тесты молочной железы. или биопсия груди . FDA не располагает достоверными научными данными, показывающими, что аспирация из соска Тест сам по себе является эффективным средством диагностики любого заболевания. Определенные производители продвигают использование аспирата из сосков в качестве отдельного инструмента оценки Агентство сообщило, что обследование и диагностика рака груди.FDA обеспокоено тем, что женщины поверят вводящим в заблуждение заявлениям и не получат маммографию и / или другие необходимые визуализирующие обследования груди или биопсия.

    No related posts.