Агранулоцитоз что это такое у взрослых: Агранулоцитоз: симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Агранулоцитоз (нейтропения) › Болезни › ДокторПитер.ру

У любого здорового человека в крови присутствует определенное количество гранулоцитов — зернистых лейкоцитов (белых кровяных клеток), отвечающих за иммунитет человека и борющихся с инфекциями. Резкое снижение количества гранулоцитов (менее 1х109/л) называется агранулоцитозом или нейтропенией. Это заболевание нарушает процесс кровотворения, из-за чего организм становится более восприимчивым к грибковым и бактериальным инфекциям. Агранулоцитозы бывают врожденными и приобретенными.

Признаки

Признаки проявляются в виде симптомов инфекционных заболеваний, который обычно вызываются бактериями или грибами. Их общие признаки: слабость, лихорадка, потливость, учащенное сердцебиение и одышка. Специфические признаки зависят от места, в котором возникло воспаление и находится возбудитель инфекции, например,  поражения кожи, появление болезненных язв на слизистой оболочке рта, некротическая ангина, пневмония и т. п.

Описание

Причины приобретенных агранулоцитозов бывают самыми разными. Так, миелотоксический агранулоцитоз может возникнуть из-за ионизирующей радиации (облучение, лучевая терапия), лекарств, угнетающих кроветворение (цитостатиков).

Гаптеновый агранулоцитоз, характеризующийся появлением в организме антител к гранулоцитам, развивается после приема лекарств, оказавшихся гаптенами (при попадании в организм эти медикаменты, соединяясь с белком, становятся антигеном). К таким лекарствам относятся диакарб (диамокс), амидопирин, антипирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, изониазид (тубазид), мепротан (мепробамат), фенацетин, бутадион , новокаинамид (прокаинамид), индометацин, левамизол, сульфаниламиды, метициллин, триметоприм (входит в состав бактрима), хингамин (хлорохин), клозапин (лепонекс) и другие. К веществам-гаптенам относятся и инсектициды. Сложность в том, что, возникнув один раз, гаптеновый агранулоцитоз будет возникать всегда, когда в организм попадет тот же самый гаптен.

Иммунный агранулоцитоз вызывается возникновением аутоантител (антител, способных взаимодействовать с антигенами собственного организма, к примеру, при красной волчанке) или антител к гранулоцитам после приема лекарственных средств, которые при попадании в организм получают свойства антигена.

Причинами нейтропении бывают аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, красная волчанка), вирусные инфекции (желтая лихорадка, цитомегаловирус, вирусные гепатиты), тяжелые генерализованные инфекции (вирусные и бактериальные), резкая потеря веса. Иногда образование нейтрофилов нарушается вследствие пересадки костного мозга или его поражения.

Причиной врожденной нейтропении являются генетические нарушения.

Диагностика

Обычно диагноз устанавливают на основании истории болезни и клинической картины.

Так, появление признаков инфекции слизистой оболочки полости рта и глотки, некротических процессов в ротовой полости и глотке, высокой лихорадки, выраженных признаков интоксикации организма и затяжном характере течения инфекционного процесса с плохим эффектом от антибактериальной терапии можно говорить об агранулоцитозе.

Информация о приеме больным лекарств — потенциальных гаптенов тоже заставляет подозревать агранулоцитоз.

Для уточнения диагноза проводятся лабораторные исследования крови и костного мозга.

Лечение

Лечение длится до полного выхода из агранулоцитоза, а начинается оно, как правило, в стационарных условиях. Для пациента необходимо создать стерильные условия – поместить в асептические условия (специальные боксы), где предусмотрено кварцевание. Посещения строго ограничиваются, чтобы предотвратить развитие серьезных инфекционных осложнений, которые могут привести к смерти больного.

Прежде всего, требуется восстановить кроветворение, а для этого — устранить причины, вызвавшие нейтропению — прекратить прием миелотоксических препаратов, избавиться от влияния ионизирующей радиации, миелотоксических химических веществ, инфекции.

Чтобы избежать осложнений, назначаются миелонетоксичные антибиотики. Если количество лейкоцитов не превышает 1,5-109/л, то антибактериальная терапия не назначается. Обычно при лечении антибиотиками назначают и противогрибковые препараты. Внутривенно вводится иммуноглобулин и антистафилококковая плазма. Если снижение лейкоцитов резко выражено, то в некоторых случаях больному переливается лейкоцитарная масса или размороженные лейкоцитов несколько раз в неделю.

При лечении иммунной нейтропении применяют глюкокортикоиды, которые стимулируют гранулоцитопоэз (образование гранулоцитов) и противостоят образованию антилейкоцитарных антител. Кроме того, назначают стимуляторы лейкопоэза (образование лейкоцитов) и проводят дезинтоксикационную (очищающую организм) терапию.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие агранулоцитоза, следует избегать контакта с фактором, способным вызвать заболевание. Во время приема цитостатиков необходим тщательный контроль показателей гемограммы (картины крови).

Большой проблемой является профилактика повторных гаптеновых агранулоцитозов. При гаптеновых агранулоцитозах — 80% смертельных исходов, и прогноз ухудшается при повторном применении вызвавшего нейтропению лекарства.

Установить, какой препарат является гаптеном, нелегко, поэтому нужно навсегда исключать из употребления все препараты, которые применялись перед появлением агранулоцитоза.

© Доктор Питер

Оценка нейтропении — Дифференциальная диагностика симптомов

Нейтрофилы являются важными компонентами гематопоэтической и иммунной системы, и количественные или качественные отклонения количества нейтрофилов от нормы могут привести к угрожающий жизни инфекции. Нейтропения — это низкое количество нейтрофилов, она возникает в результате сниженного производства, ускоренного использования, увеличенного разрушения или сдвига в клетках. Может присутствовать комбинация этих механизмов. Причины могут быть врожденными или приобретенными. Наиболее тяжелым осложнением нейтропении является инфекция, которая может привести к смертельному исходу. Источником обычно является эндогенная флора желудочно-кишечного тракта и слизистой оболочки (обычно cтафилококк и грамотрицательные организмы).

9/л.[4]Dallman PR. Reference ranges for leukocyte counts in children. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski’s hematology of infancy and childhood. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998. Чернокожие, эфиопы, йеменские евреи и некоторые арабские популяции демонстрируют более низкие средние значения.[5]Hsieh MM, Everhart JE, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of neutropenia in the U.S. population: age, sex, smoking status, and ethnic differences. Ann Intern Med. 2007 Apr 3;146(7):486-92. http://annals.org/article.aspx?articleid=733880 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17404350?tool=bestpractice.com [6]Orfanakis NG, Ostlund RE, Bishop CR, et al. Normal blood leukocyte concentration values. Am J Clin Pathol. 1970 May;53(5):647-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5444471?tool=bestpractice.com [7]Reed WW, Diehl LF. Leukopenia, neutropenia, and reduced hemoglobin levels in healthy American blacks. Arch Intern Med. 1991 Mar;151(3):501-5. http://www.
9/л.

Общие причины

Инфекции являются наиболее распространенными причинами нейтропении у взрослых, которая сопровождается нейтропенией, обусловленной действием лекарственного средства.[9]Andres E, Federici L, Weitten T, et al. Recognition and management of drug-induced blood cytopenias: the example of drug-induced acute neutropenia and agranulocytosis. Expert Opin Drug Saf. 2008 Jul;7(4):481-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18613811?tool=bestpractice.com В Европе частота возникновения нейтропении, обусловленной действием лекарственного средства, в общих популяциях составляет от 1,6 до 9,2 случаев на миллион. Частота возникновения в США немного выше, в год регистрируется от 2,4 до 15,4 случаев на миллион. Приобретенные заболевания костного мозга, такие как лейкозы, лимфомы и апластическая анемия, являются относительно широко распространенными причинами нейтропении у взрослых, так как существуют дефициты питательных веществ (витамина B12, фолата, меди). Прочие причины нейтропении редко встречаются у взрослых.

Эпидемиология псевдо-нейтропении (неравномерное распределение нейтрофилов) неизвестна.

У детей эпидемиология отличается. Первичная аутоиммунная нейтропения в грудном возрасте является наиболее широко распространенной причиной нейтропении у детей в возрасте < 2 лет.[10]Berliner N, Horwitz M, Loughran TP Jr. Congenital and acquired neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2004:63-79. http://asheducationbook.hematologylibrary.org/cgi/content/full/2004/1/63 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15561677?tool=bestpractice.com Неонатальная аллоиммунная нейтропения (иммунный ответ на чужеродные антигены членов того же вида) – относительно распространенная причина нейтропении у грудных детей. У детей широко распространенными причинами остаются инфекции и лекарственные средства. Врожденные причины встречаются реже, чем приобретенные, но эпидемиологические данные ограничены. Тяжелая врожденная нейтропения и циклическая нейтропения являются наиболее распространенными и важными заболеваниями, при которых поражается выработка нейтрофилов.

Вариабельный не классифицируемый иммунодефицит – наиболее распространенный тип иммунодефицита.

«Людям кажется, что их не слушают». Педиатр Анна Левадная — о мифах про прививки

Анна Левадная

© Личный архив Анны Левадной

Начнем с самого насущного вопроса: скоро мы будем прививаться от каждого чиха или нет? На самом деле, нет. Нам нет необходимости защищаться от наиболее распространенных вирусов, вызывающих острые респираторные инфекции, с которыми организм справляется самостоятельно. Мы прививаемся только от тех болезней, которые протекают очень тяжело, имеют важное эпидемиологическое значение, быстро распространяются, имеют высокие показатели смертности и против которых не разработано на сегодняшний день адекватное успешное лечение.

Чем раньше мы привьем ребенка, тем раньше он будет защищен. Важно защитить именно маленьких детей, потому что в силу особенностей иммунитета они тяжело переносят инфекционные заболевания. Исходя из этого, разработали национальный календарь вакцинации. Когда мы говорим, необходимо ли вообще прививать детей так рано или нет, мы должны понимать: самая большая частота осложнений и самая высокая летальность — именно у детей первых пяти-шести лет жизни, и именно эту группу важнее всего защитить.

Национальный календарь профилактических прививок

Многие спрашивают: «Нужно ли нам делать прививки, не включенные в национальный календарь?» Все дело в том, что туда включены только те вакцины, которые наше государство по закону обязано сделать бесплатно в медицинском учреждении, к которому привязан ребенок. Есть вакцины, которые не включены в национальный календарь. Но сделано это не потому, что они не важные, а только потому, что это дорого для государства, и Минздрав не выделяет нужную сумму для того, чтобы обеспечить население этими вакцинами.

Простой пример: вакцинация от менингококка — это дорогая вакцина, которая, скорее всего, в ближайшие годы, а то и десятилетие, не будет включена в национальный календарь. Значит ли это, что вакцина не важная? Конечно же, нет! Защита от менингита крайне важна. Особую роль она играет у детей раннего возраста. Нам очень важно защитить малышей от менингококка, потому что менингит у детей протекает молниеносно, тяжело и имеет огромные цифры по летальности.

На эту тему

Государственные медицинские учреждения, как правило, закупают самые доступные вакцины, часто это российские. Родители могут частным образом, в частном медицинском учреждении купить импортную вакцину и ввести ее ребенку. Это могут быть как вакцины, которые не включены в национальный календарь и которые по этой причине не закупаются в государственные учреждения, или, например, многокомпонентные вакцины, которые сегодня являются золотым стандартом во всем мире, потому что снижают количество уколов, полученных ребенком. Один из примеров — российская вакцина АКДС и от полиомиелита, с которой приходится делать два укола и в составе которой нет важного компонента — защиты от гемофильной инфекции. Тогда как западные многокомпонентные вакцины позволяют сделать один укол вместо двух и защитить ребенка от гемофильной палочки.

Конечно, стандартом во всем мире является введение именно многокомпонентных вакцин. Это снижает и количество уколов, и болезненность, и количество посещений врача. Уже доказано, что это не увеличивает частоту осложнений, а даже снижает ее, потому что определенных компонентов в один шприц нужно добавлять меньше, чем в три шприца. И это даже имеет лучшие иммунологические показатели.

Кроме того, российская вакцина — например, АКДС — цельноклеточная. Она содержит коклюш цельноклеточный (имеется в виду бактерия, которая вызывает эту болезнь. — прим. ТАСС). Это значит, что клеточная оболочка практически не разрушена, что дает лучший противококлюшный иммунитет, но при этом повышает и реактогенность вакцины.

У бесклеточной вакцины, впрочем, есть свой минус: быстрее угасает поствакцинальный иммунитет. Поэтому здесь всегда выбор за родителем: может он финансово позволить себе это или нет? Может ли он по каким-то другим причинам выбрать российскую или западную вакцину? Решение остается за родителем.

Ротавирусный гастроэнтерит, ветряная оспа и другие болезни

Помимо этого, в национальный календарь также не включены несколько других важных вакцин, например, от ротавируса, хотя идет активное обсуждение, чтобы их включить. Это важно, потому что практически 98% детей до пяти лет переносят ротавирусный гастроэнтерит. Конечно же, вакцинация позволяет снизить и показатели смертности, и показатели госпитализации, и риски обезвоживания.

Кроме того, есть несколько вакцин, например против гемофильной палочки, которые в национальном календаре прописаны для «групп риска». Значит ли это, что они не нужны? Нет, к сожалению, это очень важная инфекция, и, конечно же, мы должны защитить от гемофильной палочки наших малышей.

Есть вакцины, которые применяются по эпидпоказателям. Например, Роспотребнадзор ежегодно обновляет список регионов, которые эндемичны по клещевому энцефалиту. В них имеет смысл защитить ребенка от подобного заболевания. Также есть важная вакцина, она включена в национальный календарь — это вакцина от пневмококка. Она позволяет снизить риски от пневмококкового менингита, отитов, синуситов и пневмонии. Очень высокая заболеваемость! Проблема с пневмококком осложняется тем, что в последние годы развивается много резистентных форм к антибиотикам.

На эту тему

Одной из самых неоднозначных вакцин, вызывающих больше всего вопросов, является вакцина от ветряной оспы. Людям кажется, что это нестрашное и легкое заболевание, хотя, к сожалению, два-три случая из тысячи протекают в крайне тяжелой форме, а именно в форме ветряночного энцефалита. Очень многие формы ветрянки протекают как тяжелые, с множественным гнойным поражением, присоединением вторичной бактериальной инфекции. Часто образуются рубцы после перенесенной ветряной оспы, когда дети не могут сдержаться и счесывают болячки. Это имеет травмирующее значение: рубчики остаются на всю жизнь.

Кроме того, после перенесенной ветряной оспы увеличивается риск развития опоясывающего лишая. Это очень неприятное состояние во взрослом возрасте. Эти риски можно снизить путем цивилизованного развития поствакцинального иммунитета. В настоящее время увеличено количество (кратность) вакцинаций — до двух. Двукратная вакцинация от ветряной оспы сейчас считается максимально эффективным способом снизить эти риски.

Грипп, ВПЧ и вакцины перед поездками

В календаре прививок также есть вакцинация от гриппа. Она разрешена, начиная с шести месяцев. Это очень спорная вакцина, она вызывает много вопросов и споров среди родителей. Мы должны знать одну очень важную вещь: да, вирус мутирует, это общеизвестно, но вакцина каждый год обновляется и подстраивается под новый штамм вируса!

В тот или иной сезон вакцина может быть более или менее эффективна. В 2018 году в том числе вакцина была не очень эффективна за счет того, что вирус успел после того, как взяли образцы, еще измениться до создания вакцины! Образцы берут, потом делают вакцину. За этот период вирус может еще мутировать. Это может влиять на эффективность в некоторых странах. Все зависит от того, какие именно штаммы гриппа в этом сезоне наиболее распространены среди населения.

Есть вакцинация от вируса папилломы человека (ВПЧ). Она появилась сравнительно недавно. Вирус вызывает рак шейки матки и некоторые другие заболевания. В тех странах, где вакцинация от ВПЧ применяется массово, частота рака шейки матки значительно снизилась. Ее даже называют «вторая вакцина от рака». Первая вакцина — от гепатита В, она снижает риск развития рака печени, который бывает как раз в первую очередь у детей до шести лет.

Есть также дополнительная вакцинация, которую может сделать родитель, когда едет куда-то отдыхать. В том числе, кстати, рекомендована еще вакцинация от гепатита А, бешенства, желтой лихорадки. Их достаточно много. Нужно смотреть регион, куда едет человек. Что касается взрослого населения, мы не должны забывать о том, что каждые 10 лет должны делать прививку от дифтерии и столбняка. Те взрослые, которые не были привиты, например, от гепатита В, гриппа, пневмококка, кори или краснухи в свое время, также от вируса папилломы человека, могут быть ревакцинированы, если найдут для себя достаточно времени, финансов и аргументов.

Кстати, есть еще один аргумент в пользу того, чтобы делать прививки в раннем возрасте. Дети хуже переносят процедуру, подрастая. Во-первых, это больший стресс в старшем возрасте. Они начинают бояться, их тяжелее удержать. Они выдергиваются.

Осложнения после вакцинации

Конечно же, родителей волнуют осложнения, побочные эффекты. Здесь нужно понимать, что очень-очень много мифов можно найти в интернете и в умах граждан. К сожалению, не все могут трезво оценить полученные данные. Конечно, это пугает. Но проблема также заключается и в нас — во врачах, которые не готовы открыто говорить о побочных эффектах, открыто обсуждать каждый эффект. Очень многие специалисты отмахиваются, говоря: «Этого не может быть! Идите!» — и у людей создается впечатление, что их не хотят слышать. Об этом мы должны говорить вслух.

На эту тему

Побочные эффекты вакцинации существуют. Точно так же, как есть побочные эффекты у любых препаратов. Если мы откроем инструкцию к жаропонижающему лекарству, там точно так же будет приведен список побочных эффектов. Но для родителя очевидна польза жаропонижающего препарата, потому что есть проблема здесь и сейчас.

Когда мы говорим о вакцинации, здесь речь идет о рисках, которые родитель не ощущает. Он не видит их. Это потенциальный риск, который, может быть, никогда и не возникнет. Отказываясь от вакцинации, родитель делает выбор в пользу неосознанных, неконтролируемых рисков. Здесь получается, что родитель вводит вакцину, — и это тот контролируемый риск (контролируемый вред), который он может причинить ребенку. Это тормозит родителей. Это пугает их.

Но мы должны понимать, что есть реальные [угрозы], а есть фантазии антипрививочников. Эти позиции нужно разделить. Побочные эффекты от любой вакцинации четко прописаны в инструкции. Инструкция находится в открытом доступе. В любом поисковике вы набираете название вакцины и находите инструкцию. Вы читаете, и там есть в том числе побочные эффекты. Есть местные реакции, есть общие реакции, а есть тяжелые реакции, которые развиваются очень-очень редко. Ну, например, анафилактический шок. Может ли он возникнуть на введение вакцины? Может! Частота его крайне низка — один на несколько миллионов доз. Это не значит, что она не возникает, — она есть.

Проблема у нас, врачей, возникает с теми страхами родителей, которые связаны с несуществующими рисками. Дело в том, что вакцинация происходит многократно на первом году жизни ребенка. Родителям бывает необходимо найти виноватого. Вакцина может быть триггером к каким-то заболеваниям, которые генетически есть у ребенка. Например, есть определенный синдром, который предрасполагает к развитию судорог. И часто на фоне вакцинации судороги случаются не потому, что они возникли из-за вакцинации, а потому, что у ребенка наличествует определенный генетический дефект.

Возможно, впереди у нас много интересных открытий, связанных с генетикой, которые нам объяснят взаимосвязь ныне существующих побочных эффектов. Но на сегодняшний день не все объяснимо. Именно этим обусловлены многие судебные иски, которые выиграны. Но мы всегда должны понимать, что события, происходящие после вакцинации, не всегда являются следствием вакцинации.

Есть хороший пример в книге американского педиатра Пола Оффита «Смертельно опасный выбор. Чем борьба с прививками грозит нам всем» (вышла в издательстве Corpus в 2017 году. — прим. ТАСС). Родитель приходит на прививку, долго сидит у врача — разозлившись на очередь, не делает прививку и уходит. В эту ночь ребенок, увы, умирает от синдрома внезапной детской смерти. Отец пишет: «Конечно же, если бы прививка была сделана, однозначно я бы связал случившееся с вакцинацией».

Мы должны понимать: к любому событию врач должен относиться внимательно. Все должно быть проанализировано. Специалист должен быть готов к этому диалогу. И только ведя такой диалог с родителем, мы сможем и успокоить, и найти правду. Не должно быть историй, как, например, «у парикмахерши моей соседки, у ее племянника развилось вот это и это». Таких вещей не должно быть! Давайте конкретно каждый случай раскладывать по полочкам.

Противопоказания

Еще один вопрос, который волнует многих родителей: нужно ли сдавать анализ крови перед вакцинацией? Или анализ мочи? И вообще, проходить каких-то специалистов или иммунологов? Ходить ли к иммунологу? Для начала хочу сказать: нигде в мире никто ничего не сдает, не ходит к специалистам. В некоторых странах вакцинацию делает медсестра даже без осмотра педиатра.

На эту тему

В России же в силу особенностей национальной тревожности, повышенной тревоги родителей — им гораздо спокойнее, если они придут с анализом крови. Мы должны понимать, что каждый лишний анализ крови — это стресс для ребенка. Как-никак это укол, больно. Во-вторых, это лишний поход в медицинское учреждение, а значит, еще один риск пересечения с инфекционными больными. В-третьих, если это частная лаборатория — это лишняя трата денег родителей. В-четвертых, это отсрочит время вакцинации. Вы сдаете, вы ждете, вы смотрите на результаты.

У здорового ребенка перед каждой прививкой нет необходимости сдавать анализ крови, потому что нет истинных противопоказаний, кроме нейтропении, которая выявляется во время первого планового анализа в возрасте один месяц. Практически все изменения, которые мы видим в анализе крови не являются противопоказаниями к вакцинации.

Что мы можем увидеть? Например, изменение тромбоцитов. Это не будет противопоказанием! Анемия не является противопоказанием для вакцинации. Повышенный уровень эозинофилов не будет противопоказанием для вакцинации. Какие-то другие изменения, например повышение лимфоцитов как маркеров перенесенной ранее вирусной инфекции также не будет нас останавливать.

Низкие нейтрофилы? Раньше это было противопоказанием. Нейтропения (агранулоцитоз) ранее считалась противопоказанием. Сейчас — наоборот: детей с низким уровнем нейтрофилов защищают в первую очередь, потому что они находятся в группе риска развития осложнений и присоединения бактериальных инфекций. Этих детей мы должны привить. Уровень нейтрофилов, при котором разрешено вакцинировать ребенка, важно обсудить с лечащим врачом.

Как правило, достаточно сдать анализ крови один раз в какой-то большой промежуток времени, дабы удостовериться, что все в порядке. Логично делать это в рамках приказа о диспансерном наблюдении ребенка (в два месяца, далее в один год, три года, шесть лет, семь лет, десять лет, 15 лет и далее ежегодно). Перед вакцинацией проводится осмотр ребенка, опрос  родителей. Врач видит, что ребенок здоров, и тогда он может в этот день вакцинироваться. При осмотре врач может получить всю нужную информацию о состоянии ребенка.

Увы, в России очень много ложных медотводов от прививок. Самый яркий пример — это анемия. Врач должен ориентироваться на международные протоколы, национальные приказы, стандарты лечения. Существует утвержденный Минздравом официальный список противопоказаний к вакцинации. Да, он делится на ложные и истинные. Он также делится на временные и постоянные противопоказания. Их очень мало.

Среди истинных противопоказаний к вакцинации содержатся такие, например, как очень выраженные реакции на предыдущие вакцины (температура более 39° долго держится, не сбивается, отек вокруг места укола более 10 см, анафилактические реакции), а также острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Это значит, что как только инфекционное заболевание становится не острым, ребенка можно прививать. Не нужно выжидать две-три недели для восстановления иммунитета. Также нет необходимости идти к иммунологу и обследовать на какие-то «скрытые» инфекции, как у нас очень любят.

Надо понимать, что такие распространенные заболевания, как атопический дерматит, не являются противопоказанием к вакцинации. Это не повод не защитить наших детей. Не надо из-за этого подвергать их такому риску! И недоношенность тоже не является противопоказанием. Многие дети, которые ко мне приходят, имеют медотвод вплоть до полугода, хотя во всех цивилизованных странах детей прививают еще в стационаре. То есть это группа населения, находящаяся в повышенном риске развития тяжелых инфекционных заболеваний.

Пожалуйста, относитесь рассудительно к тем источникам информации, которые вы используете. Анализируйте их. Обращайтесь к официальным источникам: крупным научным исследованиям, подтверждающим эффективность и безопасность тех или иных методов.

Ответственность за здоровье наших детей лежит не только на врачах, но и на родителях! Пожалуйста, берегите детей!

Ангина у детей и взрослых: виды, симптомы и характеристики

Считается, что ангиной чаще болеют дети, из-за нестабильности иммунной системы и более нежной и рыхлой структуры тканей глотки. Однако это не так — взрослые подвержены ангине в не меньшей степени; а протекает она у них подчас и тяжелее, и с большим количеством осложнений.

Ангина может быть первичной, вторичной и специфической.

  • Первичная, или простая ангина клинически представляет собой воспаление лимфоидных образований глотки, чаще всего – небных миндалин.
  • Вторичные, или симптоматические ангины – это поражение миндалин при различных инфекционных заболеваниях (например, дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз), а также при гематологических заболеваниях (острый лейкоз, агранулоцитоз).
  • Специфические ангины вызываются специфической микрофлорой, например, грибками рода Кандида.

По характеру воспаления ангина бывает катаральная, фолликулярная, лакунарная и некротическая.

Cимптомы ангины у детей и взрослых

Болезнь наступает остро, поднимается температура тела до фебрильных цифр (свыше 38,3-50С ). Появляется боль в горле, которая усиливается при глотании, может быть затруднение глотания. Усиливаются симптомы интоксикации – головная боль, озноб, общая слабость, отсутствие аппетита. При осмотре глотки миндалины воспаленные, красные, увеличенные.

Ангина фолликулярная дает образование гнойных «пробок» на миндалинах, при лакунарной ангине миндалины покрываются желтовато-серым налетом, который легко снимается. Для ангины также характерны увеличение болезненность подчелюстных лимфоузлов.

Наиболее тяжело протекает некротическая ангина, при которой наблюдается распад тканей миндалин. Такая ангина практически всегда говорит о катастрофе в системе кроветворения, и чаще всего бывает при нейтропении – состоянии, когда в формуле крови отсутствуют лейкоциты гранулоцитарного ростка, отвечающие за уничтожение микроорганизмов в очаге воспаления.

Ангина заразна, поскольку в ротоглотке у больного – активный инфекционный процесс; возбудитель может передаваться к здоровому человеку от заболевшего через общую посуду и просто воздушно-капельным путем.

К развитию заболевания может привести переохлаждение, в том числе, местное – холодные напитки, мороженое, съеденное в больших количествах. Снижение иммунитета при наличии хронического очага инфекции в полости рта и глотки (кариес, пародонтоз, хронический тонзиллит) также может привести к развитию ангины. Описаны случаи ангины после механической травмы миндалины; например, застревание в ней рыбьей косточки может вызвать сильное воспаление.

Конечно, ангина сама по себе – очень неприятное состояние, вызывающее у пациента множество болезненных симптомов и потерю трудоспособности. Но самое серьезное обстоятельство, возникающее при ангине – это ее осложнения.

Наиболее грозными из них являются острый гломерулонефрит и миокардит – происходит поражение таких жизненно важных органов, как почки и сердце. Кроме того, ангина у взрослых часто дает толчок аутоиммунным поражениям соединительной ткани, которые могут привести к развитию ревматизма. А это, в свою очередь, также означает поражение сердца и, в меньшей степени, суставов.

Ангина, лечение которой проводится самостоятельно, без обращения к врачу, приводит к осложнениям наиболее часто. Квалифицированная помощь ЛОР-врача при своевременном обращении в специализированную клинику позволит их избежать, а саму ангину – вылечить без последствий.

Если ангины повторяются часто и принимают затяжное течение, такому пациенту без помощи специалиста ЛОР-клиники не обойтись.

Лейкоцитарная формула — общий анализ крови

Лейкоцитарная формула — общий анализ крови

Лейкоцитарная формула — сдвиг влево и сдвиг вправо

Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула – это показатель процентного соотношения различных видов лейкоцитов в крови их общего числе лейкоцитов в крови.  
Процентное соотношение различных видов лейкоцитов при инфекционных, заболеваниях крови, онкологических процессах будет изменяться. Благодаря этому лабораторной симптому врач может заподозрить причину проблем со здоровьем.

Лейкоциты – «белая кровь» – являются центральным звеном иммунной системы. В связи с разностью выполняемых функций лейкоциты имеют разное строение и различную концентрацию в крови. Нейтрофилы (нейтрофильные гранулоциты) в зависимости от степени зрелости могут быть палочкоядерными (юными) и сегментоядерными (зрелыми).
Нейтрофилы и моноциты выполняют функцию фагоцитоза – поглощение и переваривание чужеродных клеток.
Эозинофилы принимают участие в аллергических реакциях немедленного типа. Сюда относятся: анафилактический шок, поллинозы (сенная лихорадка), крапивница, атоническая бронхиальная астма, отек Квинке, атонический дерматит (нейродермит), аллергический ринит.

Базофилы принимают участие и в аллергических реакциях немедленного типа, и в аллергических реакциях замедленного типа. Аллергические реакции замедленного типа развиваются в организме через 1–2 суток после контакта с аллергеном. Этот тип реакции лежит в основе бронхиальной астмы, ринита, контактного дерматита, аутоиммунных заболеваний (демиелинизирующие заболевания нервной системы, поражения желез внутренней секреции и др.), а также туберкулеза, проказы, бруцеллеза, сифилиса и других инфекционных болезней.
Нейтрофилы, эозинофилы и базофилы вместе называются гранулоцитами, т. к. в них после окраски при исследовании под микроскопом видны гранулы.
Лимфоциты являются главным клеточным элементом иммунной системы организмаВиды лейкоцитов, норма

  • Причины изменения нормальных показателей:
  • повышение количества нейтрофилов – нейтрофилез (содержание нейтрофилов выше 6,0 × 109/л): бактериальные инфекции, интоксикации и заболевания, протекающие с распадом ткани;
  • появление незрелых нейтрофилов в крови (большое количество палочкоядерных, метамиелоцитов – «юных» клеток, промиелоцитов) – нейтрофильный «сдвиг влево» – определяет тяжесть течения заболевания, когда организм «бросает в бой» еще незрелые клетки иммунитета. Причины: ангины, острый аппендицит, холецистит, пневмонии (тяжелое течение), туберкулез, абсцесс легкого, гнойный менингит, дифтерия, сепсис;
  • повышение количества эозинофилов – эозинофилия (содержание эозинофилов выше 0,4 × × 109/л): аллергия, внедрение чужеродных белков и других продуктов белкового происхождения, эндокардит Леффлера, узелковый периартериит, лимфогранулематоз;
  • повышение количества базофилов – базофилия: хронический миелолейкоз, эритремия, хронический язвенный колит, некоторые кожные поражения;
  • повышение количества моноцитов – моноцитоз (содержание моноцитов более 0,7 × 109/л): хронический моноцитарный лейкоз, острая фаза легочного туберкулеза;
  • повышение количества лимфоцитов – лимфоцитоз (содержание лимфоцитов выше 4,0 × × 109/л): вирусные и хронические бактериальные инфекции, инфекционный мононуклеоз, иногда – туберкулез, сифилис, бруцеллез;
  • снижение количества гранулоцитов – агранулоцитоз (резкое снижение содержания гранулоцитов менее 0,75 × 109/л): ведет к снижению сопротивляемости организма и развитию бактериальных осложнений:
  • миелотоксический агранулоцитоз – при приеме цитостатических препаратов. Миелотоксическому агранулоцитозу свойственно сочетание уменьшения количества лейкоцитов со снижением количества тромбоцитов (см.) и клеток «красной крови», т. е. панцитопения;
  • иммунный агранулоцитоз – может быть гаптеновый (за счет прекращения созревания гранулоцитов в костном мозге), аутоиммунный – при системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях, изоиммунный – у новорожденных в результате переливаний крови или иммунного конфликта между кровью матери и ребенка;
  • снижение количества эозинофилов – эозинопения (менее 0,2 × 109/л): введение адренокортикотропного гормона (АКТГ), синдром Кушинга (совокупность признаков и симптомов, возникающих при чрезмерном повышении уровня стероидных гормонов надпочечников, главным образом кортизола), стрессовые ситуации;
  • снижение количества лимфоцитов – лимфоцитопения (менее 1,4 × 109/л у детей, менее 1,0 × × 109/л – у взрослых): у детей связана с нарушением функции вилочковой железы, у взрослых – лимфогранулематоз, туберкулез лимфатических узлов, системная красная волчанка, острая лучевая болезнь (острый радиационный синдром), стресс

Что такое сдвиг лейкоцитарной формулы влево и вправо?

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево означает, что в крови появляются молодые, «незрелые» нейтрофилы, которые в норме присутствуют только в костном мозге, но не в крови. Подобное явление наблюдается при легком и тяжелом течении инфекционных и воспалительных процессов (например, при ангине, малярии, аппендиците), а также при острой кровопотери, дифтерии, пневмонии, скарлатине, сыпном тифе, сепсисе, интоксикации.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо означает, что в крови увеличивается количество «старых» нейтрофилов (сегментоядерных), а также количество сегментов ядер становится больше пяти. Такая картина бывает у здоровых людей, проживающих на территориях, загрязненных радиационными отходами. Также возможно при наличии В12 – дефицитной анемии, при недостатке фолиевой кислоты, у людей с хронической болезнью легких, или с обструктивными бронхитами.

Тяжелая врожденная нейтропения у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

  • Тяжелая врожденная нейтропения

  • Циклическая нейтропения

  • Ген ELANE

  • Ген HAX

  • Ген WAS

  • Агранулоцитоз

  • Апоптоз

  • Миелопоэз

  • Миелограмма

  • Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

  • Миелодиспластический синдром

  • Острый миелобластный лейкоз

  • Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток

Список сокращений

АД — Аутосомно-доминатный тип наследования

АР — Аутосомно-рецессивный тип наследования

АКН — Абсолютное количество нейтрофилов

Г-КСФ — Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КТ — компьютерная томография

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МДС — Миелодиспластический синдром

МЗ — Министерство здравоохранения

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ —магнитно-резонансная томография

ОМЛ — Острый миелодиспластический синдром

ПИДС — Первичное иммунодефицитное состояние

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СОЭ — Скорость оседания эритроцитов

ТГСК — Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток

ТВН — Тяжелая врожденная нейтропения

ЦН — Циклическая нейтропения

ХС- Х-сцепленный тип наследования

Термины и определения

Агранулоцитоз – снижение уровня нейтрофилов в периферической крови менее 0,5х109/л

Нейтропения – снижение уровня нейтрофилов в периферической крови менее 1,5х109/л (для детей первого года жизни – менее 1,0 х109/л)

Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток – метод лечения некоторых наследственных и приобретенных гематологических, онкологических и иммунных заболеваний, основанный на замене собственного, патологического кроветворения больного на нормальное кроветворение донора.

Аутосомно-рецессивный тип наследования — тип наследования признака или болезни, при котором мутантный аллель, локализованный в аутосоме, должен быть унаследован от обоих родителей.

Аутосомно-доминантый тип наследования — тип наследования, при котором одного мутантного аллеля, локализованного в аутосоме, достаточно, чтобы болезнь (или признак) могла быть выражена.

Х-сцепленный тип наследования – наследование мутации генов, расположенных на Х хромосоме. При этом лица женского пола как правило являются бессимптомными носителями, а заболеванием страдают лишь лица мужского пола.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Тяжелая врожденная нейтропения — это генетически обусловленная, гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся наличием в костном мозге обрыва созревания нейтрофилов на уровне промиелоцититов/миелоцитов, который приводит к снижению абсолютного количества нейтрофилов (АКН) в периферической крови менее 1000 кл/мкл у детей до года и менее 1500 кл/мкл у детей старше года и взрослых, и возникновением с первых месяцев жизни повторных бактериальных инфекций [1].

Одна из разновидностей ТВН – Циклическая нейтропения (ЦН). ЦН отличается периодичностью снижения нейтрофилов: во время 3–5-дневнои? неи?тропеническои? фазы АКН снижается до уровня 200 кл/мкл, а в оставшееся время восстанавливается до нормы. Клинически ЦН протекает более благоприятно, инфекции возникают, как правило, только во время неи?тропеническои? фазы [2].

1.2 Этиология и патогенез

Тяжелая врожденная нейтропения является генетически гетерогенным заболеванием, показывающий аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и Х-сцепленное наследование [3].


Биаллельные мутации в гене HAX1, кодирующем HCLS-ассоциированный белок X-1 (HAx1) являются причиной развития ТВН, дефицит этого белка приводит к дестабилизации внутреннего потенциала мембраны митохондрии нейтрофила и ослабляет защиту клеток от апоптоза [10-12].Мутации в гене ELANE выявляются у 60–80% пациентов с ТВН/ЦН [4,5]. Исследования показывают, что экспрессия мутантного гена ELANE приводит к неправильному фолдингу белка (процесс спонтанного сворачивания полипептидной цепи в уникальную нативную пространственную структуру), вследствие чего он накапливается в клетке, вызывая апоптоз развивающихся миелоидных клеток и, в конечном итоге, приводит к неэффективному миелопоэзу [6-9].

Одной из редких форм ТВН является Х-сцепленная тяжелая врожденная нейтропения, вызванной мутацией в гене WAS (ген синдрома Вискотта-Олдрича). Ее гематологические и инфекционные особенности напоминают ТВН имеющие мутации в гене ELANE, но без выраженного моноцитоза. Несмотря на агранулоцитоз, в некоторых случаях данное заболевание диагностируется только в зрелом возрасте, подразумевая, что некоторые пациенты имеют ограниченные инфекционные осложнения. Фенотип этих пациентов полностью отличается от таковой у пациентов с классической формой синдрома Вискотта-Олдрича, для которого характерно иммунодефицитное состояние, тромбоцитопения, атопический дерматит. В отличие от синдрома Вискотта-Олдрича, при Х-суепленной ТВН мутации гена WAS расположены в GTP-связывающем домене. Они нарушают аутоингибирующую конформацию белка WASP и приводят к наличию несвернутого белка с усиленной актин-полимеразной активностью, что приводит к раннему апоптозу миелоцитов в костном мозге [13].

На сегодняшний день другие механизмы других вариантов ТВН не до конца изучены.

Кроме того, больные с ТВН имеют высокий риск развития миелодиспластичского синдрома (МДС) и острой миелоидной лейкемии (ОМЛ). У части больных с ТВН ответ даже на крайне высокие дозы ГКСФ отсутствует, что, наряду со случаями развития МДС\ОМЛ, является свидетельством особенно тяжелого течения заболевания и показанием к ТГСК [14]. Соматические мутации в генах CSF3R, RAS и RUNX1 связаны с развитием МДС и ОМЛ у больных ТВН, однако биологическая основа биохимических различий в риске развития лейкемии для ЦН и ТВН неизвестна [15,16,17].

1.3 Эпидемиология

Встречаемость ТВН составляет приблизительно 1 случаи? на 1 мл. населения. Представители обоих полов заболевают с одинаковой частотой [18].

1.4 Кодирование по МКБ-10

D84.8 — ПИДС: Тяжелая врожденная нейтропения

D70.0 — Агранулоцитоз

1.5 Классификация

Различают тяжелая врожденную нейтропению и ее более легкую разновидность — циклическую нейтропению

Также ТВН можно классифицировать в зависимости от типа наследования:

  1. Аутосомно-доминантного (АД)

  2. Аутосомно-рецессивного(АР)

  3. Х-сцепленного (ХС)

По степени выраженности нейтропения делится:

  1. на легкую — число нейтрофилов 1000-1500 кл/мкл

  2. средне-тяжелую – число нейтрофилов 500-1000 кл/мкл

  3. тяжелую (агранулоцитоз) – число нейтрофилов менее 500 кл/мкл [18].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основными жалобами при ТВН являются рецидивирующие инфекционные заболевания, такие как отиты, тонзиллиты, стоматиты, рецидивирующее течение гингивита, инфекционные поражения кожи (омфалит, абсцессы, фурункулы), пневмония, не мотивированная лихорадка, реже сепсис, менингит.

При сборе семейного анамнеза врожденную нейтропению можно заподозрить при склонности родственников к частым тяжелым инфекционным заболеваниям, ранней потере зубов у членов семьи, наличие в семейном анамнезе случаев смертей детей в раннем возрасте от инфекций. Близкородственный брак между родителями увеличивает вероятность аутосомно-рецессивной патологии.

При опросе родителей следует уточнить сроки возникновения, частоту и тяжесть проявления инфекционных заболеваний у ребенка (омфалита, парапроктита, кожных абсцессов, острых лимфаденитов, стоматитов, гингивитов, отитов, бронхопневмоний и инфекций других локализаций), эпизодов немотивированной лихорадки, сроки и частоту госпитализаций в стационары. Опросить, как у ребенка заживают раны после порезов, ссадин, травм.

При оценке результатов предыдущих анализов крови пациента уточнить возраст, когда было впервые обнаружено снижение АКН в периферической крови, продолжительность и степень нейтропении. Все клинические анализы крови пациента желательно представить в виде таблицы [19].

2.2 Физикальное обследование

Из-за перенесенных частых инфекций дети могут отставать в физическом развитии. Возможны эпизоды лихорадки без очевидного очага инфекции.

Важно обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, кожных абсцессов.

Стоматиты, частые гингивиты приводят к расшатыванию и ранней потере зубов.

Для больных ТВН характерно развитие локализованной или генерализованной лимфоаденопатии. Роме того, у больных часто встречаются инфекционные лимфадениты.

Спленомегалия иногда развивается при длительном применении Г-КСФ у пациентов с тяжелой врожденной нейтропенией. [19, 20]

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В каждом анализе рассчитывать АКН. Если нейтропения выявлена на фоне инфекционного заболевания, повторить клинический анализ крови дважды, через 1 и 2 недели после выздоровления от инфекции. При подозрении на циклическую нейтропению анализ крови берется 3 раза в неделю в течение 6 недель

  • Биохимический анализ крови с обязательным исследованием мочевины, креатинина, билирубина, АлТ, АсТ, ЛДГ, ЩФ, глюкозы [19, 20]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Серологическое исследование на гепатиты А, В, С, D, ВИЧ, ВЭБ, парвовирус. При необходимости для верификации инфекции возможно использование ПЦР-диагностики [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). 

  • Сывороточные иммуноглобулины крови ( IgG, IgA, IgM) [19,20 ].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). 

Комментарии: рекомендованы для исключения нейтропении в составе других ПИДС [19,20 ].

  • Морфологическое исследование костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). 

Комментарии: Костный мозг аспирируется из 2-3 анатомических точек. Для пункций используются передние и задние гребни крыльев подвздошных костей. Стернальная пункция вследствие высокого риска повреждения органов грудной клетки, в частности сердца с последующей его тампонадой, у детей ЗАПРЕЩЕНА! У детей в возрасте до года возможно использование для пункции бугристости большеберцовой кости. При циклической нейтропении пункцию костного мозга проводить во время нейтропенической фазы

  • Цитогенетическое исследование костного мозга.[19,20 ].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). 

  •  Проведение молекулярно-генетического анализа – выялвение мутаций в генах ELANE, HAX1, WASP, GFI1, VPS45, JAGN1)[20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). 

  • Выявление соматических мутации в генах GCSF, RUNX, в связи с возможным риском перехода в МДС/ОМЛ.[19,20 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1). 

2.4 Инструментальная диагностика
  • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования брюшной полости

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) 

  •  При наличии соответствующей симптоматики рекомендована рентгенография грудной клетки, придаточных пазух носа.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) 

  • Другие инструментальные исследования – при наличии соответствующих клинических показаний[19,20 ].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)  

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение
  • Рекомендовано приведение терапии Г-КСФ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). 

Комментарии: Г-КСФ выпускается в формах ленограстим/филграстим. Терапия Г-КСФ направлена на поддержание концентрации нейтрофилов более 1000 кл/мкл. Дозировка и кратность введения подбирается индивидуально.Обычно препарат вводится в начальной дозе 5 мкг/кг массы тела один раз в день. При отсутствии ответа примерно каждые 7 дней ежедневная доза увеличивается на 10 мкг/кг/сут до того времени, когда количество нейтрофилов в периферической крови достигнет 1000-1500 кл/мкл. Далее возможное изменение интервалов введения препарата (ежедневно, через день, 2 раза в неделю и т.д.). Подобранные доза и режим вввдения используется длительно (пожизненно), в связи с чем рекомендовано проведение обучение родителей пациента и самого пациента самостоятельному введению Г-КСФ.

При циклической нейтропении дозировка препарата 5-10 мкг/кг/сут может вводиться через день, 2 раза в неделю или еженедельно.

Препарат вводится подкожно, рекомендуемые места инъекций – околопупочная область, наружная часть плеча и бедра. Рекомендуется чередовать места инъекций.

К побочным реакциям относятся гиперемия и болезненность в месте инъекции, повышение температуры, боль в костях и мышцах, боль в животе. Все эти реакции не требуют отмены препарата, однако часто замена одной формы Г-КСФ на другую приводит к уменьшению побочных эффектов [19, 21].

  •  При наличии жизнеугрожающей инфекции на фоне тяжелой нейтропении рекомендовано применение инфузии донорских гранулоцитов.  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). 

Комментарии: Гранулоциты изолируются из АВО совместимой крови здоровых доноров. Для мобилизации гранулоцитов как правило используются пепараты Г-КСФ в дозе 4-8 мкг/кг . Гранулоциты выделяются с помощью афереза через 15-18 часов после этого. Гранулоциты облучаются и вводятся больному в тот же день в дозе не менее 10 000 кл. Терапия как правило проводится ежедневно или через день до разрешения жизнеугрожающей инфекции.[22].

  • При отсутствии эффекта от терапии Г-КСФ в качестве терапиии выбора рекомендовано назначение профилактической антибактериальной терапии ампициллином в дозе 50 мг/кг/сутки или ципрофлоксацином 15 мг/кг в сутки в два приема на весь период существования нейтропении противогрибковой терапии флюконазолом 5 мг/кг в сутки в два приема [.23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Стратегия терапии

При проведении терапии рекомендовано мониторировать концентрацию нейтрофилов. Во время подбора дозы при терапии Г-КСФ ежедневно забор крови производится через 18 часов после введения, при более редком введении – в день инъекции. Такой режим контроля осуществляется в первые 4-6 недель лечения или до подбора адекватной дозы Г-КСФ. При возникновении инфекции на фоне терапии или без таковой рекомедовано немедленное взятие общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы [23].

3.2 Иное лечение

  • Рекомендовано проведение трансплантацияигематопоэтических стволовых клеток (ТГСК) по следующим показаниям:
  1. Отсутствие ответа у пациента (АКН не повышается до 1000-1500/мкл при использовании препарата в дозе 100-120 мкг/кг/cут)

  2. Трансформация врожденной нейтропении в МДС или острый лейкоз.

  3. Обнаружение мутации гена Г-КСФ рецептора и/или цитогенетических аномалий в КМ (трисомия 7 и делеция 7q, моносомия 5 и делеция 5q) [24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)  

4. Реабилитация

После установления диагноза, подбора дозы препарата Г-КСФ пациент передается под диспансерное наблюдение педиатра (если есть должность – гематолога/иммунолога) по месту жительства.

Терапия препаратами Г-КСФ проводится амбулаторно, длительно/пожизненно.

Больные и члены их семей должны быть обучены навыкам подкожных инъекций и правилам индивидуальной гигиены

4.1 Периодичность осмотра специалистами, проводившими терапию.

Гематолог, проводивший лечение, после подбора индивидуальной дозы и кратности введения препаратов Г-КСФ, осматривает пациента 1 раз в 3 месяца. При снижении АКН менее 1000 /мкл, возникновении инфекционного заболевания – чаще

4.2 Лабораторные исследования
  • После подбора дозы и кратности введения препарата Г-КСФ общий клинический анализ крови (обязателен подсчет лейкоцитарной формулы) проводится 1 раз в 1-2 месяца. Анализ крови следует проводить не ранее 18 часов после последнего введения препарата Г-КСФ.

  • Пункция костного мозга с морфологическим и цитологическим исследованием костномозговых клеток проводится при тяжелой врожденной нейтропении – ежегодно, при циклической нейтропении – при подозрении на развитие онкогематологического заболевания.

  • Посевы из инфекционных очагов – при инфекционных заболеваниях до назначения антибиотиков.

  • Общий анализ мочи — 2 раза в год и при интеркуррентных заболеваниях

4.3 Инструментальные исследования.
  • ЭКГ – 1 раз в год

  • УЗИ брюшной полости – 1 раз в год

  • Денситометрия – 1 раз в год

  • Рентгенография грудной клетки – по показаниям

4.4 Периодичность осмотра специалистами, проводившими терапию.

Гематолог, проводивший лечение, после подбора индивидуальной дозы и кратности введения препаратов Г-КСФ, осматривает пациента 1 раз в 3 месяца. При снижении АКН менее 1000 /мкл, возникновении инфекционного заболевания – чаще.

4.5 Периодичность контрольных осмотров специалистами смежных специальностей.
  • Осмотр хирурга – 1 раз в год

  • Осмотр стоматолога – 1 раз в год

  • Осмотр ЛОР врача – 1 раз в год

4.6 Вакцинация

Вакцинация инактивированными вакцинами проводится по стандартному графику. При возможности заменить живые вакцины на инактивированные. Вакцинация живыми вакцинами при АКН выше 500 кл/мкл

4.7 Возможность хирургического вмешательства

Возможно проведение оперативного вмешательства при получении адекватной дозы Г-КСФ и при АКН более 1500/ мкл и/или на фоне упреждающей антибактериальной терапии.

4.8 Возможность ортодонтического лечения.

При получении адекватной терапии возможна постановка ортодонтического аппарата при отсутствии на нем острых краев и шероховатых поверхностей

4.9 Основные положения при развитии других заболеваний.

В случае лихорадки и/или очагов инфекции – срочная госпитализация в стационар, немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия и коррекция дозы и частоты введения препарата Г-КСФ.

4.10Социальная и психологическая реабилитация[27] 

 

  • Возможность пребывания в организованном коллективе.

После подбора дозы и кратности введения возможно пребывание в детском коллективе при условии соблюдении пациентов правил личной гигиены и гигиены полости рта.

  • Возможность путешествий, поездок за границу, пребывания в детском оздоровительном лагере

Ограничена эпидемиологической ситуацией и клинико-лабораторным статусом пациента и возможностью получать препарат Г-КСФ.

Физические нагрузки противопоказаны в период инфекционных заболеваний.

Возможны при условии АКН > 1000/мкл.

При уровне АКН > 1000/мкл ограничений нет. [19,25,26,27] 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактические меры включают медико-генетическое консультирование семей и пренатальную\преимплантационнцю диагностику, которая проводится с помощью молекулярно-генетического исследования биоптата хориона с выявлением мутации соответствующего гена, что позволяет предотвратить рождение других больных с данным заболеванием в семьях ТВН [28].

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

В связи с тем, что данные по применению Г-КСФ во время беременности ограничены, не рекомендуется использование этого препарата в первом триместре беременности. Возможна замена на профилактическую антибактериальную терапию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено определение уровня АКН в периферической крови

А

1

2

Проведены КМП, цитогенетического исследования костного мозга

А

1

3

Выполнено молекулярно-генетичсекого исследования в генах: ELANE, HAX1, WASP

A

1

4

Проведена терапия Г-КСФ

А

1

5

Выполнено назначение антибактериальной, противогорибковой терапии с проффилактической целью (при отсутствии ответа на терапию Г-КСФ)

В

2

6

При отсутствие ответа у пациента на Г-КСФ (АКН не повышается до 1000-1500/мкл при использовании препарата в дозе 100-120 мкг/кг/cут, развитие МДС/ОМЛ, обнаружение мутации гена Г-КСФ рецептора и/или цитогенетических аномалий в КМ рекомендовано проведение ТГСК

А

1

Список литературы

  1. Welte К. , Zeidler С. Severe congenital neutropenia. Hematol Oncol Clin North Am 2009;23(2):307–20

  2. Dale D.C., Welte K. Cyclic and chronic neutropenia. Cancer Treat Res 2011; 157:97–108.

  3. Online Mendelian Inheritance in Man

  4. Welte K, Zeidler C, Dale DC. Severe congenital neutropenia. Semin Hematol. 2006;43(3):189-95.

  5. Ancliff PJ, Gale RE, Liesner R, Hann IM, Linch DC. Mutations in the ELA2 gene encoding neutrophil elastase are present in most patients with sporadic severe congenital neutropenia but only in some patients with the familial form of the disease. Blood. 2001;98(9):2645-50.

  6. K?llner I, Sodeik B, Schreek S, Heyn H, von Neuhoff N, Germeshausen M, et al. Mutations in neutrophil elastase causing congenital neutropenia lead to cytoplasmic protein accumulation and induction of the unfolded protein response. Blood. 2006;108(2):493-500.

  7. Grenda DS, Murakami M, Ghatak J, Xia J, Boxer LA, Dale D, et al. Mutations of the ELA2 gene found in patients with severe congenital neutropenia induce the unfolded protein response and cellular apoptosis. Blood. 2007;110(13):4179-87.

  8. Nanua S, Murakami M, Xia J, Grenda DS, Woloszynek J, Strand M, et al. Activation of the unfolded protein response is associated with impaired granulopoiesis in transgenic mice expressing mutant Elane. Blood. 2011;117(13):3539-47.

  9. Borregaard N. Severe congenital neutropenia: new lane for ELANE. Blood. 2014;123(4):462-3.

  10. Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis; agranulocytosis infantilis hereditaria. Acta Paediatr Suppl 1956;45(Suppl 105):1–78.

  11. Klein C., Grudzien M., Appaswamy G. et al. HAX1 deficiency causes autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nat Genet 2007;39(1):86-92.

  12. Germeshausen M, Grudzien M, Zeidler C, Abdollahpour H, Yetgin S, Rezaei N, Ballmaier M, Grimbacher B, Welte K, Klein C. Novel HAX1 mutations in patients with severe congenital neutropenia reveal isoform-dependent genotype-phenotype associations. Blood. 2008 May 15;111(10):4954-7

  13. Jean Donadieu, Odile Fenneteau, Blandine Beaupain, Nizar Mahlaoui, and Christine Bellann? Chantelot. Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Orphanet J Rare Dis. 2011; 6: 26.

  14. Rosenberg PS, Zeidler C, Bolyard AA, et al. Stable long-term risk of leukaemia in patients with severe congenital neutropenia maintained on G-CSF therapy. Br J Haematol 2010; 150:196–199.

  15. Beekman R, Touw IP. G-CSF and its receptor in myeloid malignancy. Blood 2010; 115:5131 – 5136.

  16. Link DC, Kunter G, Kasai Y, et al. Distinct patterns of mutations occurring in de novo AML versus AML arising in the setting of severe congenital neutropenia. Blood 2007; 110:1648 – 1655.

  17. Skokowa J, Steinemann D, Katsman-Kuipers JE, et al. Cooperativity of RUNX1 and CSF3R mutations in severe congenital neutropenia: a unique pathway in myeloid leukemogenesis. Blood 2014; 123:2229 – 2237. Recent important study of mechanisms for progression to AML in patients with ELANE-associated severe congenital neutropenia.

  18. Практическое руководство по детским болезням. Под ред. В.Ф.Кококлиной и А.Г.Румянцева. Имунология детского возраста. Под ред. А.Ю. Щербины и Е.Д. Пашанова. Медпрактика-М, 2006:191-197.

  19. Европейский регистр тяжелой хронической нейтропении – руководство по ведению больных. Электронный ресурс. Доступ: http://www.severe-chronicneutropenia.org/handbooks/handbook_en. pdf. [European Register of Severe Chronic Neutropenia. Guidelines for patient management. Online resource. Access: http://www.severe-chronic-neutropenia.org/ handbooks/handbook_en. Pdf].

  20. Финогенова Н. А., Мамедова Е. А., Половцева Т.В.и др. Критерии диагностики и прогноза нейтропений у детей. Методические рекомендации. Москва 1995г.

  21. Bonilla M.A., Gillio A.P., Ruggeiro M. et al. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on neutropenia in patients with congenital agranulocytosis. N Engl J Med 1989;320(24):1574–80.

  22. Grigull L., Pulver N., Goudeva L. et al. G-CSF mobilised granulocyte transfusions in 32 paediatric patients with neutropenic sepsis. Support Care Cancer 2006;14(9):910–6

  23. Е.А. Деордиева, А.Ю. Щербина. Нейтропении в практике детского гематолога/онколога. Онкогематология 2015/1: 67-73.

  24. Ferry C., Ouach?e M., Leblanc T. et al. Hematopoietic stem cell transplantation in severe congenital neutropenia: experience of the French SCN register. Bone Marrow Transplant 2005; 35(1):45–50

  25. Weber D.J., Rutala W.A. Immunization of immunocompromised persons. Immunol Allergy Clin North Am 2003;23(4):605–34

  26. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(RR-02):1–61

  27. Стратегия медико-психолого-социальной реабилитации детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Н.Н. Володин, В.Н. Касаткин, Г.Я. Цейтлин, Л.В. Сидоренко, Е.В. Миронова, Н.Н. Митраков, Р.Б. Мирошкин, Д.Д. Щеглова, А.Г. Румянцев. Онкогематология 2015/1: 7-15.

  28. Кузьменко Н.Б., Варламова Т.В., Мерсиянова И.В., Райкина Е.В., Бобрнина В.О., Щербина А.Ю. Молекулярно-генетическая диагностика первичных иммунодефицитных состояний. Вопросы гематологии\онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2016; 15(1):10-16

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Деордиева Екатерина Анатольевна — член Национального общества экспертов в области первичных иммунодефицитов, член Национального общества детских гематологов и онкологов, член международного регистра SCNIR

  2. Румянцев Александр Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, президент Национального общества экспертов в области первичных иммунодефицитов, член Нациоанального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов

  3. Щербина Анна Юрьевна — доктор медицинских наук, исполнительный директор Национального общества экспертов в области первичных иммунодефицитов, член Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества иммунодефицитов

Конфликт интересов: нет

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Гематологи 31.08.29
  2. Иммунологи 31.08.26
  3. Педиатры 31.08.19
  4. Терапевты 31.08.49
  5. Врачи общей практики 31.08.54

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Тяжелая врожденная нейтропения — это генетически обусловленная, гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся наличием в костном мозге обрыва созревания нейтрофилов на уровне промиелоцититов/миелоцитов, который приводит к снижению абсолютного количества нейтрофилов (АКН) в периферической крови менее 1000 кл/мкл у детей до года и менее 1500 кл/мкл у детей старше года и взрослых, и возникновением с первых месяцев жизни повторных бактериальных инфекций.

Одна из разновидностей ТВН – Циклическая нейтропения (ЦН). ЦН отличается периодичностью снижения неи?трофилов: во время 3–5-дневнои? неи?тропеническои? фазы АКН снижается до уровня 200 кл/мкл, а в оставшееся время восстанавливается до нормы. Клинически ЦН протекает более благоприятно, инфекции возникают, как правило, только во время неи?тропеническои? фазы.

Аутосомно-доминатная ТВН обусловлена мутацией в гене ELANE, наиболее часто встречаемая мутация, приблизительно в 60-70% случаев. При аутосомно-рецессивном типе наследования в стречаются более редкие мутоции в генах: НАХ1, G6PC3, VPS45, JAGN1. Также встречается Х-сцепленная ТВН. При врожденной нейтропении с аутосомно – доминантным типом наследования и при циклической нейтропении риск развития заболевания у ребенка составляет 50%. При врожденной нейтропении с аутосомно – рецессивным типом наследования риск развития заболевания у ребенка составляет 25%.

В связи с чем рекомендовано проведении перенатальной диагности при планировании следующей беременности.

Все больные с врожденной нейтропенией, в связи с риском развития тяжелых жизнеугрожающих инфекций нуждаются в терапии препаратами гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), выпускаемые в формах филграстим или ленограстим. Препарат вводится подкожно, в индивидуально подобранной дозе. Рекомендуемые места инъекций – околопупочная область, наружная часть плеча и бедра. Рекомендуется чередовать места инъекций.

Требования к соблюдению пациентами правил личной гигиены

1 Тщательное, не менее 15 минут, мытье рук (намыливать тыльную, ладонную поверхность и межпальцевые промежутки). Вытирать руки до того, как закрыть кран с водой.

2 Ежедневное мытье под душем.

3 При образовании ран, порезов, мацераций — обработка мест ранений раствором бриллиантовой зелени.

  1. Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; использование только мягких зубных щёток; для лучшего очищения межзубных промежутков использовать специальные «скользкие и плоские» зубные нити.

5 При возникновении афт во рту: 4 раза в день полоскание полости рта дезинфицирующими растворами (например, водным раствором хлоргексидина 0,05%, раствором Braunol или Betaisodon), 1-2 раза в день обработка полости рта вяжущими средствами (Kamillosan), при дефектах слизистой полости рта исключить использование зубных щёток и нитей.

6 Питание: использование пищи, прошедшей термическую обработку. Для питья использовать только бутилированную или кипяченую воду

7 Обязательная личная гигиена родителей и посетителей, исключение контактов с инфекционными больными, исключение посещения людных мест.

8 Избегать употребление ректальных свечей, у девушек использование гигиенических прокладок вместо тампонов.

Агранулоцитоз: типы, причины и симптомы

Агранулоцитоз — это серьезное заболевание, которое возникает, когда организм не вырабатывает достаточное количество гранулоцитов, которые являются разновидностью белых кровяных телец.

Лейкоциты являются важной частью иммунной системы, поэтому человек с этим заболеванием подвержен риску развития тяжелой или даже опасной для жизни инфекции.

Гранулоциты также известны как нейтрофилы или белые кровяные тельца. Они являются важной частью иммунной системы организма, поскольку содержат ферменты, убивающие бактерии и другие чужеродные патогены.

Без этих лейкоцитов организм не может бороться или удалять потенциально опасные патогены или инородные материалы.

Поделиться на Pinterest Гранулоцит — это разновидность лейкоцитов. Агранулоцитоз — это когда организм не производит достаточного количества гранулоцитов.

Симптомы агранулоцитоза обычно аналогичны симптомам основной инфекции и могут включать:

Если инфекцию не лечить, она может быстро распространиться по всему телу и даже в кровь, вызывая состояние, известное как сепсис, который может быть опасно для жизни без быстрого лечения.

Симптомы сепсиса также включают учащенное сердцебиение, учащенное дыхание и изменение психического состояния.

Поделиться на Pinterest. ВИЧ, лекарства от сверхактивной щитовидной железы и химиотерапия могут вызвать агранулоцитоз.

Существует два типа агранулоцитоза: приобретенный и врожденный.

Приобретенный агранулоцитоз означает, что у человека развивается заболевание, тогда как врожденный агранулоцитоз означает, что человек родился с этим заболеванием.

Определенные состояния или лекарства, влияющие на иммунную систему, могут вызывать приобретенный агранулоцитоз.К ним относятся:

  • химиотерапия
  • трансплантат костного мозга
  • аутоиммунное заболевание
  • заболевание костного мозга или лейкемия
  • инфекции, такие как ВИЧ
  • прием определенных лекарств, таких как клозапин (антипсихотик)
  • прием лекарств от сверхактивной щитовидной железы железа

Люди с этими состояниями подвергаются более высокому риску развития агранулоцитоза и должны периодически проверяться на наличие этого состояния.

Человек с агранулоцитозом или любым из этих факторов риска должен всегда сообщать о любых признаках инфекции своему врачу, чтобы обеспечить быстрое лечение и предотвратить развитие более серьезной инфекции.

Диагностика агранулоцитоза проводится с помощью простого анализа крови, чтобы проверить количество лейкоцитов в крови.

Обычно врачи диагностируют агранулоцитоз, когда количество нейтрофилов (гранулоцитов), известное как абсолютное количество нейтрофилов (АНН), составляет менее 100 на микролитр (мкл) крови.

Нормальный АНК составляет не менее 1500 нейтрофилов на мкл крови.

Если у кого-то число нейтрофилов составляет от 100 до 1500 на микролитр крови, это называется гранулоцитопенией или нейтропенией.Это означает, что в крови слишком мало нейтрофилов, что также может повысить риск заражения.

Врач также проведет медицинский осмотр и изучит историю болезни. Если уровень АНК отклоняется от нормы, врач может порекомендовать дальнейшее тестирование, такое как биопсия костного мозга или генетические анализы крови, чтобы определить, что вызывает агранулоцитоз.

Лечение направлено на устранение причины агранулоцитоза и восстановление нормального количества лейкоцитов. Возможные методы лечения включают:

  • Прекращение приема лекарств : Если врач считает, что лекарство может быть ответственным, он может порекомендовать пациенту прекратить его прием и прописать альтернативный препарат.Врач будет контролировать анализы крови, чтобы увидеть, улучшается ли ДРП, что может занять до 2 недель. Если отмена препарата невозможна, врач будет внимательно следить за анализами крови и следить за ранними признаками инфекции.
  • Антибиотики : Антибиотики могут предотвращать новые инфекции и лечить существующие инфекции. Также врачи могут назначить противовирусные или противогрибковые препараты для лечения вирусных или грибковых инфекций.
  • Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор : Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, или G-CSF, представляет собой инъекцию, которая стимулирует костный мозг производить больше лейкоцитов.Это лекарство может быть эффективным у некоторых больных раком, проходящих химиотерапию. В настоящее время доступны три формы G-CSF: филграстим (нейпоген), пегфилграстим (Neulasta) и ленограстим (граноцит).
  • Препараты, подавляющие иммунитет : Этот тип лекарств эффективен против агранулоцитоза, вызванного аутоиммунным заболеванием. Лекарства, подавляющие иммунитет, такие как некоторые стероиды, могут использоваться для уменьшения иммунной атаки на лейкоциты и костный мозг.
  • Инфузия гранулоцитов : В редких случаях человеку может быть проведено переливание гранулоцитов, подобное переливанию крови. Донорские клетки нужно брать от спички, в идеале от близкого родственника. Донору вводят стероид и G-CSF, чтобы увеличить продукцию гранулоцитов. После удаления крови гранулоциты отделяются для переливания реципиенту.
  • Пересадка костного мозга : Когда лекарства и другие меры не работают, врач может рассмотреть возможность пересадки костного мозга.В этом лечении костный мозг от здорового донора заменяет костный мозг человека с агранулоцитозом. Новый костный мозг означает, что организм может производить здоровые лейкоциты. К сожалению, иногда бывает сложно найти подходящего донора.

Предотвратить агранулоцитоз невозможно. Однако для людей с этим заболеванием крайне важно предотвратить инфекции.

Поделиться на Pinterest Регулярное мытье рук с мылом и водой, а также соблюдение правил личной гигиены могут помочь предотвратить инфекции.

Помимо того, что люди с агранулоцитозом должны держаться подальше от больных, они должны:

  • избегать скопления людей
  • избегать срезанных цветов
  • не есть фрукты и овощи, которые нельзя очистить или тщательно промыть
  • избегать работы в почве или с животные
  • не ешьте недоваренные или сырые продукты
  • соблюдайте личную гигиену
  • регулярно мойте руки водой с мылом
  • храните и готовьте пищу должным образом

Агранулоцитоз может быть опасным состоянием, потому что он может подвергнуть кого-то серьезному риску инфекционное заболевание.Если человек не обратится за немедленным лечением, у него может развиться сепсис, который быстро может стать опасным для жизни.

В большинстве случаев после выявления и лечения причины агранулоцитоза количество лейкоцитов человека и риск развития инфекции возвращаются к норме.

Агранулоцитоз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Агранулоцитоз — это состояние, при котором абсолютное количество нейтрофилов (АНК) составляет менее 100 нейтрофилов на микролитр крови.Агранулоцитоз может быть приобретенным или унаследованным. Это серьезное заболевание, которое может быть опасным для жизни. Чтобы избежать смерти от сепсиса, необходимы своевременная диагностика и лечение. Это упражнение описывает этиологию, оценку и лечение агранулоцитоза и подчеркивает роль медицинских работников в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Описать этиологию агранулоцитоза.

  • Определите соответствующий анамнез, физическое состояние и оценку агранулоцитоза.

  • Опишите доступные варианты лечения и ведения агранулоцитоза.

  • Обобщите важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для людей, страдающих агранулоцитозом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Нейтрофилы — это лейкоциты, наиболее часто встречающиеся в крови, и они играют решающую роль в обеспечении врожденного иммунитета против различных возбудителей болезней.Агранулоцитоз, также известный как агранулез или гранулопения, представляет собой острое состояние, сопровождающееся тяжелой и опасной нейтропенией. Агранулоцитоз — это состояние, при котором абсолютное количество нейтрофилов (АНК) составляет менее 100 нейтрофилов на микролитр крови. Люди с этим заболеванием подвергаются очень высокому риску серьезной инфекции. В широком смысле это может быть связано с наследственным заболеванием из-за генетической мутации или приобретенным заболеванием. Агранулоцитоз может иметь различные проявления, включая лихорадку, озноб, боль в горле и т. Д.Это может быть опасное для жизни состояние, требующее оперативной диагностики и лечения.

Этиология

Агранулоцитоз в целом можно разделить на две отдельные категории: наследственные и приобретенные. Наследственное заболевание возникает из-за генетических мутаций в гене, кодирующем эластазу нейтрофилов или ELA2. Наиболее часто встречающиеся мутации — это интронные замены, которые инактивируют сайт сплайсинга в интроне 4. Приобретенные заболевания могут быть вызваны различными лекарствами [1], химическими веществами, аутоиммунными состояниями и инфекциями.

Следующие препараты обычно вызывают агранулоцитоз:

  • Химиотерапия рака

  • Обезболивающее и противовоспалительное (золото, напроксен и пеницилламин)

  • Антитроид [2] [3] (карбимазол, пропилтиоурацил)
  • Антиаритмические средства (хинидин, прокаинамид)

  • Антигипертензивные средства (каптоприл, эналаприл, нифедипин)

  • Антидепрессанты / психотропы (клозапин, дозерин,

    02, митриполин,

    ) -малярийные препараты (пириметамин, дапсон, сульфадоксин, хлорохин)

  • Противосудорожные препараты [4] (фенитоин, вальпроат натрия, карбамазепин)
  • Антибиотики [5] (сульфонамиды, пенициллин, цефалоспорины, раниттимин, циметидин, цефалоспорины)
  • Разное [ хлорпропамид, зидовудин)

Инфекции, которые могут вызывать агранулоцитоз, включают:

  • Бактериальные (брюшной тиф id лихорадка, шигеллезный энтерит, бруцеллез, туляремия, туберкулез)

  • Риккетсиоз (риккетсиоз, гранулоцитарный анаплазмоз человека, пятнистая лихорадка Скалистых гор)

  • Паразитарный (кала-азар

    , малярия)

    , Вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирусы гепатита, вирус герпеса человека 6)

Аутоиммунные состояния, такие как волчанка, ревматоидный артрит и заболевания костного мозга, такие как миелодиспластический и лейкоз, также связаны с агранулоцитозом.

Эпидемиология

Агранулоцитоз — редкое заболевание, встречающееся во всех возрастных группах, с зарегистрированной заболеваемостью от 6 до 8 случаев на миллион населения в год [7]. Установлено, что около 70% случаев связаны с использованием лекарств. Это также чаще встречается у женщин, чем у мужчин, либо из-за увеличения приема лекарств у женщин, либо из-за увеличения случаев аутоиммунных заболеваний у женщин. Агранулоцитоз не имеет расовой принадлежности.

Патофизиология

Два основных механизма, ответственных за агранулоцитоз, включают неадекватный или неэффективный гранулопоэз и ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов.Неадекватный или неэффективный гранулопоэз происходит из-за общей недостаточности костного мозга. Также встречается при апластической анемии, разновидностях лейкозов, миелодиспластических синдромах. Ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов происходит из-за иммуноопосредованного повреждения нейтрофилов или является идиопатическим.

Гистопатология

Гиперцеллюлярность костного мозга наблюдается, когда она возникает в результате чрезмерного разрушения зрелых нейтрофилов или неэффективного гранулопоэза. Напротив, препараты, подавляющие гранулоцитопоэз, связаны с заметным уменьшением зрелых предшественников гранулоцитов в костном мозге.[8]

История и физика

История использования нового лекарства или изменение лекарства, недавнее воздействие химических или физических агентов или недавняя вирусная или бактериальная инфекция обычно связаны с агранулоцитозом. Могут присутствовать аутоиммунные заболевания в анамнезе или сильная семейная история рецидивов инфекции, обычно начинающаяся с раннего детства. Начальными симптомами часто являются недомогание, лихорадка, озноб или инфекции, которые обычно проявляются в виде язв, некротических поражений десны, дна рта, слизистой оболочки щек, глотки или других участков полости рта.[9] Фарингит с затруднением глотания и множественными кожными абсцессами может быть еще одним проявлением болезни. Поскольку начало агранулоцитоза может быть внезапным, проявлением может быть сепсис. При осмотре обычно отмечается температура> 40 ° C, тахикардия, тахипноэ и гипотензия.

Оценка

Диагноз агранулоцитоза требует высокой степени подозрения, основанного на признаках и симптомах, применении лекарств, недавнем воздействии химических агентов и инфекциях.При начальном обследовании используется полный анализ крови (ОАК) с дифференциальным подсчетом. Абсолютное количество нейтрофилов (АНН) менее 100 нейтрофилов на микролитр крови необходимо для диагностики этого состояния. Мазок периферической крови должен оценить морфологию нейтрофилов. Периферический мазок, окрашенный по Райту, покажет заметное уменьшение нейтрофилов и их отсутствие. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), исследования коагуляции (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, D-димер), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), функциональные пробы печени (LFT), почечные функциональные пробы (RFT) и анализ мочи могут использоваться у пациентов с соответствующим анамнезом.Если у пациента лихорадка, следует провести посев крови, мочи, мокроты и других предполагаемых участков инфекции. Для диагностики агранулоцитоза не используются методы визуализации, но для начального обследования можно использовать рентгенограмму грудной клетки (CXR). Кроме того, аспирация костного мозга и биопсия могут использоваться после первоначального патологического мазка крови.

Лечение / ведение

Агранулоцитоз — серьезное заболевание, и необходимо незамедлительно начать лечение. После того, как агранулоцитоз будет задокументирован, любые подозрительные лекарства или агенты должны быть удалены независимо от того, есть у пациента симптомы или нет.Если это происходит из-за лекарств или возбудителей болезни, обычно она проходит через одну-три недели после прекращения действия возбудителя. Между тем, полезен общий уход, такой как гигиена полости рта для предотвращения инфицирования слизистой оболочки и зубов, контроль боли в области ротовой полости и десен с помощью анестезирующего геля и полоскания. Размягчители стула можно использовать при запоре. Необходимо незамедлительно лечить кожные инфекции и ссадины.

Гемопоэтические факторы роста используются для ускорения производства, созревания, миграции и цитотоксичности нейтрофилов.[10] Филграстим, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), [11] сарграмостим, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, пегфилграстим (филграстим длительного действия) являются агентами, используемыми для лечения агранулоцитоза.

В случае инфекции начать специфическую антибактериальную терапию цефалоспоринами третьего поколения или их эквивалентами. Можно использовать цефепим, [12] карбапенемы, [13] (например, меропенем, имипенем-циластатин) или пиперациллин-тазобактам. При подозрении на наличие резистентных бактерий можно использовать ванкомицин или линезолид для лечения метициллин-резистентного стафилококка Staphylococcus aureus (MRSA).Линезолид или даптомицин можно использовать в случае устойчивых к ванкомицину энтерококков. Карбапенемы можно использовать в случае бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), продуцирующих грамотрицательные бактерии. Если лихорадка пациента не реагирует в течение 4-5 дней или если лихорадка возвращается после приема антибиотиков широкого спектра действия после начального афебрильного интервала, рассмотрите возможность добавления эмпирического противогрибкового покрытия с амфотерицином B (предпочтительно липидным препаратом), азолом широкого спектра действия. (например, вориконазол) или эхинокандин (например,g., каспофунгин).

Дифференциальный диагноз

Агранулоцитоз следует дифференцировать от других состояний, вызывающих недостаточность костного мозга и лейкемии. Ниже приводится дифференциальный диагноз агранулоцитоза:

  • Апластическая анемия: Апластическая анемия — это состояние недостаточности костного мозга, характеризующееся панцитопенией. Он включает признаки и симптомы анемии (бледность, усталость, головокружение, шум), петехиальные высыпания, кровоточивость десен, инфекции и язвы.

  • Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ): у пациентов с ОМЛ имеются признаки и симптомы недостаточности костного мозга и инфильтрации органов. Недостаточность костного мозга приводит к появлению признаков и симптомов панцитопении, таких как бледность, усталость, кровоточивость десен, сыпь и инфекции.

  • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): ОЛЛ представляет собой злокачественное заболевание костного мозга, проявляющееся панцитопенией. Это наиболее распространенный тип рака и лейкемии у детей, характеризующийся лихорадкой, бледностью, утомляемостью, головокружением, кровотечением, сгустками крови, лимфаденопатией, инфекциями (пневмония и инфекция мочевыводящих путей).

  • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): пациенты с ВИЧ на любой стадии заболевания могут иметь гриппоподобное заболевание, лихорадку, недомогание, сыпь, язвы во рту и тяжелые инфекции. Подробный анамнез поможет отличить это от агранулоцитоза.

  • Инфекционный мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра (EBV): Инфекционный мононуклеоз EBV — это инфекционное заболевание, вызываемое EBV (вирусом герпеса человека-4). Он проявляется утомляемостью, недомоганием, болью в горле, фарингитом и лихорадкой.

  • Бактериальный сепсис: Сепсис — это опасное для жизни состояние, характеризующееся лихорадкой (температура> 38 C или <36 C) с ознобом или без него, гипотонией, тахипноэ, респираторными инфекциями, измененным психическим состоянием, желудочно-кишечным или генитальным состоянием. мочевые инфекции.

Прогноз

У пациента с агранулоцитозом связан ряд неблагоприятных прогностических факторов. К ним относятся:

  • Возраст> 65 лет

  • Абсолютное количество нейтрофилов на момент постановки диагноза <100 / мкл

  • Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции (например.g., сепсис, септический шок)

  • Ранее существовавшие сопутствующие заболевания (например, почечные, сердечные, респираторные и системные воспалительные заболевания)

Осложнения

Основным осложнением агранулоцитоза является инфекция. Продолжительность и тяжесть агранулоцитоза напрямую коррелируют с частотой инфицирования. Когда АНК остается ниже 100 клеток на микролитр крови более 3-4 недель, частота инфицирования приближается к 100%.

Сепсис — еще одно серьезное осложнение агранулоцитоза.Сепсис — это клинический синдром, связанный с нерегулируемой реакцией организма на инфекцию. Поскольку количество зрелых гранулоцитов при агранулоцитозе сильно снижается, организм больше не может бороться с возбудителями болезни, ведущими к сепсису, бактериемии и септическому шоку. Септический шок — это тип распределительного или сосудорасширяющего шока, который приводит к нарушениям кровообращения и обмена веществ и связан с более высоким уровнем смертности.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты, начинающие прием нового лекарства или меняющие лекарство, которое может вызвать агранулоцитоз, должны быть проинформированы о потенциальных побочных эффектах лекарства.Их следует проинформировать о важности частых анализов общего анализа крови в начальный период употребления наркотиков. При падении ANC ниже порогового значения необходимо выявить возбудитель и остановить его, независимо от клинических признаков и симптомов агранулоцитоза. От пациентов также требуется избегать контактов с людьми с инфекциями дыхательных путей, избегать посещения людных мест и их просят принимать надлежащие меры предосторожности, такие как маска для лица и дезинфицирующее средство для рук, когда они находятся в многолюдной среде.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Агранулоцитоз — редкое заболевание, которое может протекать бессимптомно или проявляться неспецифическими симптомами и требует усилий межпрофессиональной команды. У тех пациентов, которые принимают новые лекарства или меняют свои лекарства, или проходят химиотерапию рака, клиницисты должны учитывать возможность агранулоцитоза, особенно если у пациента есть лихорадка или какие-либо клинические признаки и симптомы инфекции. Управление включает межпрофессиональную помощь, в которую входят госпиталист, реаниматолог и фармацевт.

Наблюдение за пациентом обычно проводится медсестрами, которые должны знать о состоянии и его проявлениях. Фармацевт должен убедиться, что пациент принимает соответствующие антибиотики в случаях, связанных с сепсисом. Также фармацевт должен убедиться, что пациент прекратил использовать вызывающее заболевание средство. Тесное общение между межпрофессиональной командой имеет жизненно важное значение для улучшения результатов лечения пациентов.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.
Андрес Э., Федеричи Л., Вайттен Т., Фогель Т., Альт М. Распознавание и лечение лекарственно-индуцированных цитопений крови: пример лекарственно-индуцированной острой нейтропении и агранулоцитоза. Экспертное мнение Drug Saf. 2008 июл; 7 (4): 481-9. [PubMed: 18613811]
2.
Висенте Н., Кардосо Л., Баррос Л., Каррильо Ф. Антитиреоидный агранулоцитоз: современное состояние диагностики и лечения. Наркотики Р. Д. 2017 Март; 17 (1): 91-96. [Бесплатная статья PMC: PMC5318340] [PubMed: 28105610]
3.
Андрес Э., Вайттен Т., Мурот-Котте Р., Келлер О., Зульфикар А.А., Серрадж К., Фогель Т., Тебахер М. [Агранулоцитоз, связанный с антитироидными агентами: обзор литературы]. Rev Med Interne. 2016 август; 37 (8): 544-50. [PubMed: 27241077]
4.
Wiciński M, Węclewicz MM. Клозапин-индуцированный агранулоцитоз / гранулоцитопения: механизмы и мониторинг. Curr Opin Hematol. 2018 Янв; 25 (1): 22-28. [PubMed: 28984748]
5.
Кирквуд С.Ф., Смит Л.Л., Рустаги П.К., Шентаг Дж. Дж. Нейтропения, связанная с бета-лактамными антибиотиками.Clin Pharm. 1983 ноябрь-декабрь; 2 (6): 569-78. [PubMed: 6653059]
6.
Burton IE, Moussa KM, Sanders PA. Агранулоцитоз при ревматоидном артрите, связанный с длительным приемом флуклоксациллина при стафилококковом остеомиелите. Acta Haematol. 1995; 94 (4): 196-8. [PubMed: 8610477]
7.
Strom BL, Carson JL, Schinnar R, Snyder ES, Shaw M. Описательная эпидемиология агранулоцитоза. Arch Intern Med. 1992 июл; 152 (7): 1475-80. [PubMed: 1627027]
8.
Apinantriyo B, Lekhakula A, Rujirojindakul P.Заболеваемость, этиология и характеристики костного мозга агранулоцитоза, не индуцированного химиотерапией. Гематология. 2011 Янв; 16 (1): 50-3. [PubMed: 21269568]
9.
Андрес Э., Циммер Дж., Месили М., Вейттен Т., Альт М., Малуазель Ф. Клиническая картина и лечение агранулоцитоза, вызванного лекарственными средствами. Эксперт Рев Гематол. 2011 Апрель; 4 (2): 143-51. [PubMed: 21495924]
10.
Андрес Э., Малуазель Ф., Циммер Дж. Роль гемопоэтических факторов роста колониестимулирующий фактор гранулоцитов и колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов в управлении агранулоцитозом, индуцированным лекарствами.Br J Haematol. Июль 2010; 150 (1): 3-8. [PubMed: 20151980]
11.
Лалли Дж., Малик С., Виски Е, Тейлор Д.М., Гогран Ф.П., Кривой А., Фланаган Р.Дж., Мийович А., МакКейб Дж. Х. Лечение клозапина-ассоциированного агранулоцитоза с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора / гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора: систематический обзор. J Clin Psychopharmacol. 2017 Август; 37 (4): 441-446. [PubMed: 28437295]
12.
Кубота Ю., То Юн Е.В. Тяжелый агранулоцитоз, индуцированный лекарственными средствами, успешно лечится рекомбинантным человеческим гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.Case Rep Med. 2018; 2018: 8439791. [Бесплатная статья PMC: PMC5828046] [PubMed: 29560017]
13.
Арнольд Х.М., Маккиннон П.С., Августин К.М., Хладник Л.М., Касабар Э., Райхли Р.М., Дубберке Е.Р., Вестервельт П., Ричи Д.Д. Оценка альтернативной стратегии дозирования меропенема по сравнению с дозированием имипенема-циластатина или традиционным дозированием меропенема после неэффективности или непереносимости цефепима у взрослых с нейтропенической лихорадкой. Фармакотерапия. 2009 августа; 29 (8): 914-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4256050] [PubMed: 19637944]

Агранулоцитоз | Энциклопедия.com

Описание

Нейтропения — это аномально низкий уровень нейтрофилов в крови. Нейтрофилы — это белые кровяные тельца (лейкоциты), вырабатываемые костным мозгом и составляющие примерно 60% крови. Эти клетки критически важны для иммунного ответа и мигрируют из крови в ткани во время инфекции. Они заглатывают и уничтожают частицы и микробы. Микробы — это микроорганизмы, такие как бактерии, простейшие, вирусы и грибки, вызывающие заболевания. Нейтропения является особенно серьезным заболеванием для больных раком, у которых могут быть снижены иммунные функции, поскольку она делает организм уязвимым для бактериальных и грибковых инфекций.Лейкоциты особенно чувствительны к химиотерапии . Количество клеток, убитых во время лучевой терапии , зависит от дозы и частоты облучения, а также от того, какая часть тела облучается.

Нейтрофилы могут быть сегментированными (сегменты, полисы или PMN) или полосчатыми (полосы), которые представляют собой недавно развившиеся незрелые нейтрофилы. Если наблюдается увеличение количества новых нейтрофилов (полос), это может указывать на то, что присутствует инфекция и организм пытается защитить себя. Нейтропению иногда называют агранулоцитозом или гранулоцитопенией, потому что нейтрофилы имеют характерные многодольчатые структуры и гранулы в окрашенных мазках крови.

Нормальный уровень нейтрофилов в крови человека незначительно зависит от возраста и расы. У младенцев более низкие показатели чем старшие дети и взрослые. Афро-американцы имеют более низкие показатели, чем кавказцы или азиаты. Средний уровень взрослого человека составляет 1 500 клеток / мм 3 крови. Подсчет нейтрофилов (в клетках / мм 3 ) интерпретируется следующим образом:

  • Более 1000. Нормальная защита от инфекции.
  • 500–1 000. Некоторый повышенный риск заражения.
  • 200-500.Большой риск тяжелого заражения.
  • Меньше 200. Риск обширного заражения; требует стационарного лечения антибиотиками .

Нейтропения не имеет специфических симптомов, кроме тяжести текущей инфекции пациента. При тяжелой нейтропении у пациента может развиться пародонтоз, язвы в полости рта и прямой кишки, лихорадка и бактериальная пневмония . Повышение температуры тела, повторяющееся каждые 19-30 дней, свидетельствует о циклической нейтропении.

Диагноз ставится на основании количества лейкоцитов и дифференциала.Причину нейтропении сложно установить, и она зависит от комбинации истории болезни пациента, генетической оценки, биопсии костного мозга и повторных измерений лейкоцитов. Однако у онкологических больных это обычно ожидаемый побочный эффект химиотерапии или облучения. Общий риск заражения зависит от типа рака у человека, а также от полученного лечения. Пациенты с повышенным риском включают пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, лейкемией / лимфомой (раком) и тех, кто получает трансплантацию костного мозга.

Важно выявлять инфекции на ранней стадии. Некоторые признаки, указывающие на инфекцию, включают:

  • кашель и затрудненное дыхание, заложенность носа
  • температура в полости рта выше 105 ° с типичными симптомами озноба и потоотделения
  • проблемы во рту, такие как белые пятна, болезненные и опухшие десны
  • изменения мочеиспускания или стула
  • дренаж и боль из любых порезов или трубок, используемых при лечении рака, таких как катетеры и трубки для кормления
  • общее ощущение болезни

Причины

Нейтропения может быть результатом трех процессов:

Снижение Производство лейкоцитов

Пониженное производство лейкоцитов — наиболее частая причина нейтропении.Это может быть следствием:

  • Рака, в том числе некоторых типов лейкемии.
  • Лучевая терапия.
  • Лекарства, влияющие на костный мозг, включая противораковые препараты (химиотерапия), хлорамфеникол (хлоромицетин), противосудорожные препараты и антипсихотические препараты (торазин, проликсин и другие фенотиазины). При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) для уничтожения раковых клеток используются высокие уровни общего облучения (TBI) или химиотерапия, или эти методы лечения можно комбинировать.Два типа лечения HSCT — это трансплантация костного мозга, (BMT) и трансплантация стволовых клеток периферической крови (PBSCT). В процессе лечения нормальные стволовые клетки костного мозга пациента погибают вместе с раковыми клетками. Стволовые клетки не способны превращаться в иммунные клетки, такие как нейтрофилы, что вызывает нейтропению. Чтобы уменьшить нейтропению, нормальные стволовые клетки пациента могут быть удалены до лечения и возвращены позже. Клетки также могут быть доставлены от другого донора.
  • Наследственные и врожденные заболевания, поражающие костный мозг, включая семейную нейтропению, циклическую нейтропению и детский агранулоцитоз.
  • Воздействие пестицидов.
  • Витамин B 12 и дефицит фолиевой кислоты ( фолиевая кислота ).
Разрушение лейкоцитов

лейкоциты используются и умирают быстрее из-за:

  • острых бактериальных инфекций у взрослых
  • инфекций у новорожденных
  • определенных аутоиммунных заболеваний, включая системную красную волчанку (СКВ)
  • пенициллин, фенитоин (Дилантин) и сульфонамидные препараты (Бенемид, Бактрим, Гантанол)
Секвестрация и маргинализация лейкоцитов

Секвестрация и маргинализация — это процессы, при которых нейтрофилы удаляются из общего кровообращения и перераспределяются в организме.Эти процессы могут возникать из-за:

  • гемодиализа
  • синдрома Фелти или малярии. Нейтрофилы накапливаются в селезенке.
  • Бактериальные инфекции. Нейтрофилы остаются в инфицированных тканях, не возвращаясь в кровоток.

Особые опасения

Часто инфекции, развивающиеся у онкологических больных, являются оппортунистическими инфекциями. То есть организмы, ответственные за инфекцию, обычно не вызывают заболевания у здорового человека, но вызывают заболевание у больного раком, потому что иммунная система слаба.Ежедневно можно предпринять несколько шагов, чтобы снизить риск развития инфекции.

Меры по предотвращению заражения
  • Необходимо следить за тем, чтобы тело оставалось чистым. Руки следует мыть после посещения туалета и перед едой.
  • Избегайте застоя воды в окружающей среде, которая может содержать бактерии, например, вазы для цветов и ванночки для птиц или емкости, в которых могут находиться такие предметы, как зубные протезы.
  • Используйте антисептические жидкости для полоскания рта, чтобы очистить полость рта.Используйте те, которые не содержат алкоголь.
  • Воспользуйтесь дезодорантом. Антиперспиранты не позволяют телу потеть, задерживая в нем бактерии, которые могут увеличить риск заражения.
  • Женщинам с нейтропенией следует рассмотреть возможность использования гигиенических салфеток вместо тампонов во время менструации, чтобы предотвратить возможную инфекцию, такую ​​как синдром токсического шока.
  • Избегайте других больных и больших людных мест, где можно заболеть.
  • Избегайте занятий, которые могут увеличить вероятность получения травм.Позаботьтесь о защите тела, надев перчатки, обувь и другие предметы. Как можно скорее займитесь лечением всех травм.
  • Пациенты с нейтропенией должны проконсультироваться со своим врачом перед вакцинацией.

Лечение

Лечение нейтропении зависит от первопричины.

Лекарства

Пациенты с лихорадкой и другими признаками инфекции лечатся антибиотиками. Некоторые антибиотики, используемые для лечения онкологических больных, включают имипенем, меропенем, аминогликозид, антипесудомонический пенициллин, рифампицин и ванкомицин.Можно использовать комбинированную терапию, в которой для остановки инфекции используются несколько типов антибиотиков, но некоторые из них могут быть токсичными или дорогостоящими.

Пациентам, получающим химиотерапию от рака, могут назначать лекарства, даже если они здоровы, чтобы восстановить нормальный уровень лейкоцитов. Фактор роста крови сарграмостим (лейкин, прокин) стимулирует выработку лейкоцитов. Другим широко используемым лекарством для уменьшения нейтропении у онкологических больных является цитокин G-CSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или филграстим от Amgen-Roche).Это вещество обычно вырабатывается в организме в небольших количествах. G-CSF помогает организму вырабатывать больше нейтрофилов для борьбы с инфекцией. Это особенно полезно, поскольку многие бактерии не могут быть уничтожены антибиотиками из-за устойчивости к антибиотикам.

На протяжении всего курса лечения важно внимательно следить за пациентом. Некоторым пациентам для этого требуется госпитализация, тогда как других можно лечить дома.

Альтернативные и дополнительные методы лечения

Следует вести здоровый образ жизни, который включает хорошее питание, много сна и соответствующие уровни физических упражнений.Избегайте сырых продуктов, которые могут содержать вредные бактерии. Следует проконсультироваться с диетологом для определения подходящей здоровой диеты.

Психологический стресс также может ослабить иммунную систему, делая человека более восприимчивым к болезням. Важно найти эмоциональную поддержку через семью, друзей, группы поддержки или духовными средствами.

См. Также Иммунологические методы лечения; Инфекция и сепсис; Хронический миелоцитарный лейкоз

Ресурсы
КНИГИ

Baehner, Robert L.«Нейтропения». В Conn’s Current Therapy. Rakel, R., ed. Филадельфия: Компания W. B. Saunders, 1998.

«Гематология и онкология: лейкопения; нейтропения». В The Merck Manual of Diagnosis and Therapy , Vol. II. Берков Р. и др., Ред. Rahway, NJ: Merck Research Lab oratories, 1992.

Джейнвей, Чарльз А. и др. Иммунобиология: иммунная система в здоровье и болезнях. Лондон и Нью-Йорк: Публикации по текущей биологии, Elsevier Science London / Gar-land Publishing, 1999.

«Инфекционные болезни: неонатальный сепсис». В Неонатология: лечение, процедуры, проблемы по вызову, болезни и лекарства. Gomella, T.L., et al, eds. Норуолк, Коннектикут: Appleton & Lange, 1994.

Lane, Peter A., ​​et al. «Гематологические расстройства». В Текущая детская диагностика и лечение. Hay, W.W., et al, eds. Стэмфорд, Коннектикут: Appleton & Lange, 1997.

Линкер, Чарльз А. «Кровь». В Текущая медицинская диагностика и лечение 1998. Tierney, L.M., et al, eds. Стэмфорд, Коннектикут: Appleton & Lange, 1997.

Пирсон, Старр П. и Стэнли Дж. Рассин. «Количественные нарушения гранулоцитов». В Current Diagnosis 9. Conn, R.B., et al, eds. Филадельфия: W. B. Saunders Company, 1997.

Справочник врачей по редким заболеваниям. Thoene, J.G., ed. Монт-Вейл, Нью-Джерси: Dowden Publishing Company, Inc., 1995.

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Feld, Ronald. «Ванкомицин как часть начальной эмпирической антибиотической терапии фебрильной нейтропении у больных раком: за и против».» Clinical Infectious Diseases 29 (1999): 503-7

Rahiala, J., Perkkio, M., and Pekka Riikonen.» Проспективное и рандомизированное сравнение раннего и отсроченного профилактического введения фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов ( Филграстим) у детей с онкологическими заболеваниями ». Медицинская и детская онкология 32 (1999): 326-30.

Ролстон, Кеннет.« Новые тенденции в ведении пациентов: терапия на основе риска для лихорадочных пациентов с нейтропенией ». Инфекционные болезни 29 (1999): 515-21

OTHER

Американское онкологическое общество.

Mayo Clinic.

WebMd.

National Neutropenia Network, Inc.

Университет Пенсильвании Oncolink

Ребекка Фрей, Ph.D.

Джилл Грейнджер, M.S.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

Циклическая нейтропения

— Редкое генетическое заболевание крови, при котором уровень нейтрофилов пациента падает ниже 500 / мм 3 на шесть-восемь дней каждые три недели.

Цитокин

— тип белка, продуцируемого иммунными клетками, который влияет на действия других клеток. Дифференциальный — подсчет клеток крови, в котором рассчитывается процентное соотношение типов клеток, а также общее количество клеток.

Гранулоцит

— любой из нескольких типов белых кровяных телец, которые имеют гранулы в клеточном веществе. Нейтрофилы — наиболее распространенный тип гранулоцитов.

Нейтрофил

— гранулированный лейкоцит, который поглощает бактерии, мертвые клетки ткани и инородные тела.

Оппортунистическая инфекция

— Тип инфекции, вызываемой организмом, который обычно не вызывает заболевания у здорового человека, но может вызвать заболевание, когда иммунная система хозяина ослаблена.

Сарграмостим

—Лекарство на основе дрожжей, которое стимулирует выработку лейкоцитов. Он продается под торговыми марками Leukine и Prokine.

Секвестрация и маргинализация

— Удаление нейтрофилов из циркулирующей крови путем клеточных изменений, которые задерживают их в легких и селезенке.

Filgrastim

—Цитокин G-CSF обычно вырабатывается в организме на низких уровнях. G-CSF помогает организму вырабатывать больше нейтрофилов для борьбы с инфекцией.

ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

  • Какие симптомы приводят к постановке диагноза?
  • Что можно ожидать при таком состоянии и как долго оно продлится?
  • Какой план лечения? Покроет ли это моя страховка? Можно ли это сделать дома?
  • Какая поддержка и мониторинг могут быть доступны для медицинского обслуживания на дому? Потребуется ли надзор? Будет ли это уместно и каковы риски осложнений? Каковы затраты?
  • Каковы побочные эффекты лечения? Есть ли лекарства, продукты питания и т. Д.что нельзя принимать во время лечения? Следует ли изменить повседневную деятельность?
  • Какие дополнительные и альтернативные методы лечения оказались полезными в дополнение к традиционным методам лечения? Помогло ли какое-либо из этих методов лечения уменьшить симптомы и побочные эффекты лекарств?
  • Доступны ли дополнительные процедуры и какова их стоимость? Покрываются ли они моей страховкой?
  • Где можно получить дополнительную информацию об этом состоянии?
  • Какие способы эмоциональной и духовной поддержки могут быть доступны, чтобы помочь справиться с этим диагнозом?

Агранулоцитоз — обзор | ScienceDirect Topics

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз определяется как количество нейтрофилов менее 500 / мм 3 (хотя рекомендуется проявлять значительную осторожность на уровнях, в 2–3 раза превышающих это определение при дерматологической лекарственной терапии) при отсутствии значительной анемии и тромбоцитопении .Часто сопровождается лихорадкой, фарингитом, дисфагией и изъязвлениями полости рта. Смертность, которая часто является вторичной по отношению к сепсису, снизилась до 5% (0–23%), 10,11 , вероятно, из-за более раннего распознавания и доступности новых антибиотиков и гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (G-CSF). Пожилой возраст, тяжелые инфекции, почечная недостаточность и другие серьезные сопутствующие заболевания связаны с худшим прогнозом. 10,20

Q63.5 В 97% случаев лекарственные препараты считаются «вероятными» или «возможными» причинами агранулоцитоза, используя определения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). 19 Заболеваемость составляет от одного до девяти случаев на миллион человек в год, 10,15 , хотя неожиданно низкая заболеваемость в 0,38 случая на 1 миллион человек в год была обнаружена в странах Латинской Америки. 13 В Гонконге заболеваемость составила 15,4 случая на 1 миллион в год. 24 В недавнем педиатрическом исследовании частота развития агранулоцитоза, вызванного приемом лекарств, составила 3,92 случая на 10 000 педиатрических пациентов. 25

В обзоре популяционных исследований заболеваемости лекарственным агранулоцитозом за период с 1960 по 2001 годы Гарбе отметил, что наибольший риск представляют антитиреоидные препараты, дипирон, макролиды, триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП. -SMX) и противосудорожные препараты (Таблица 63.1). 10 Очень похожие данные были получены из Саскачевана, где антитиреоидные препараты, сульфасалазин, хлорпромазин, карбамазепин, TMP-SMX и β-лактамные антибиотики показали наиболее сильную связь с агранулоцитозом. 22 Андерсон рассмотрел отчеты о случаях лекарств, определенно или вероятно связанных с агранулоцитозом. Лекарства, по которым было доступно более 10 отчетов, включали дапсон, пенициллин, ритуксимаб, сульфасалазин, а также противосудорожные, антитиреоидные и антиагрегантные средства. 11 Исследование, проведенное в Испании, показало, что ежегодная заболеваемость лекарственным агранулоцитозом составляет 3,46 случая на 1 миллион пациенто-лет. 18 Тиклопидин, добезилат кальция, антитиреоидные препараты, дипирон и спиронолактон были наиболее сильно связаны с агранулоцитозом. Другие препараты со значительным риском включают сульфаниламиды, фенитоин, β-лактамные антибиотики, эритромицин и диклофенак. В Гонконге было выявлено 59 препаратов, связанных с агранулоцитозом. Большинство из них вызвали антитиреоидные препараты, при этом наиболее часто использовались карбимазол, за которым следуют противомикробные и противосудорожные препараты. 24 Было показано, что аллели человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) связаны с лекарственным агранулоцитозом. Например, два аллеля, HLA-B * 38:02 и HLA-DRB1 * 08:03, по-видимому, были связаны с антитиреоидными препаратами. 28 Huerta и его коллеги оценили риск дискразии крови у пациентов, получающих полный спектр антибиотиков, в 3,3 на 100 000 человеко-лет. 14 Относительный риск увеличивался, если пациент был старше 60 лет, принимал фенотиазины или одновременно получал более одного антибиотика.

Таблица 63.1. Причины лекарственно-ассоциированного агранулоцитоза

2 b 9902, химиотерапия, вызванная препаратом Гарлоцит,
Лекарственное средство Оценка относительного риска по данным эпидемиологических исследований a 95% доверительный интервал
Анальгетики r 79,1
Индометацин 8,9 2,9–27,8
Диклофенак 3,9 1.0–15,0
Антитиреоидные препараты 114,8 60,5–218,6
Противоэпилептические / антипсихотические
Кломипрамин Триметоприм-сульфаметоксазол b 14,0 4,0–42
25,1 11,2–55,0
Макролиды b 50.0 5,1–500,0
Эритромицин b 7,6 1,1–51,1
β-лактамы b 4,7 4,7 inс 3,1 1,3–7,9
Другие препараты
Тиклопидин 103,2 12,7–837,4
Сульфасалазин b 74 907.6 36,3–167,8
24,8 2,2–282,8
Спиронолактон b 20,0 2,3–175,9
. Мнение экспертов по наркотикам . 2007. 6 (3): 323–335.

UF Health, University of Florida Health

Определение

Белые кровяные тельца борются с инфекциями, вызываемыми бактериями, вирусами, грибками и другими микробами.Одним из важных типов лейкоцитов является гранулоцит, который вырабатывается в костном мозге и перемещается с кровью по всему телу. Гранулоциты распознают инфекции, собираются в местах заражения и уничтожают микробы.

Когда в организме слишком мало гранулоцитов, состояние называется агранулоцитозом. Это затрудняет борьбу с микробами. В результате человек с большей вероятностью заболеет инфекциями.

Альтернативные названия

Гранулоцитопения; Гранулопения

Причины

Агранулоцитоз может быть вызван:

Симптомами

Симптомами этого состояния могут быть:

Экзамены и тесты

Будет проведен дифференциальный анализ крови для измерения процентного содержания каждого типа лейкоцитов в крови. твоя кровь.

Другие тесты для диагностики состояния могут включать:

Лечение

Лечение зависит от причины низкого количества лейкоцитов. Например, если причиной является лекарство, остановка или переход на другое лекарство может помочь. В других случаях будут использоваться лекарства, которые помогут организму вырабатывать больше лейкоцитов.

Перспективы (Прогноз)

Лечение или устранение причины часто приводит к хорошему результату.

Профилактика

Если вы лечитесь или принимаете лекарства, которые могут вызвать агранулоцитоз, ваш лечащий врач будет использовать анализы крови для наблюдения за вами.

Изображения


Ссылки

Cook JR. Синдромы недостаточности костного мозга. В: Си Э.Д., под ред. Гематопатология . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2018: глава 5.

Klokkevold PR, Mealey BL. Влияние системных состояний. В: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, ред. Клиническая пародонтология Каррансы . 12-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер Сондерс; 2015: глава 11.

Мерфи М.Ф., Паси К.Дж., Мид А. Гематологические заболевания.В: Кумар П., Кларк М., ред. Клиническая медицина Кумара и Кларка . 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 16.

Низкое количество лейкоцитов

Низкое количество лейкоцитов обычно означает, что ваше тело не вырабатывает достаточно лейкоцитов. Это может увеличить риск заражения.

Что вызывает низкое количество лейкоцитов?

Общие причины включают:

Агранулоцитоз и нейтропения — состояния, вызывающие снижение количества лейкоцитов.

Лечение низкого уровня лейкоцитов

Анализ крови может определить, низкое ли количество лейкоцитов у вас.

Ваше лечение будет зависеть от причины вашего состояния и часто будет включать антибиотики.

Вам также может потребоваться специальное лечение:

  • для повышения уровня лейкоцитов
  • если у вас инфекция

Признаки инфекции могут включать:

  • высокая температура
  • озноб и дрожь
  • боль в горле
  • язвы во рту, которые продолжают возвращаться
  • зубная боль
  • кожные высыпания
  • усталость
  • гриппоподобные симптомы

Иногда инфекции могут привести к опасному для жизни состоянию, называемому сепсисом.

Несрочный совет: обратитесь к терапевту, если:

  • вы знаете, что у вас низкий уровень лейкоцитов и вы заразились
  • вы продолжаете заражаться
Информация: Обновление

Коронавирус (COVID-19): как связаться с GP

По-прежнему важно получить помощь от терапевта, если она вам нужна. Чтобы связаться с вашим терапевтом:

  • посетите их веб-сайт
  • используйте приложение NHS
  • позвоните им

Узнайте об использовании NHS во время COVID-19

Что вы можете делать сами, чтобы избежать инфекций

Если у вас низкий уровень лейкоцитов в результате болезни или приема лекарств, вам следует принять меры, чтобы избежать инфекций.

Делать

  • избегать близкого контакта с больными людьми

  • Хранить и готовить пищу должным образом, чтобы избежать пищевого отравления

  • Регулярно мойте руки теплой водой с мылом

  • использовать электробритву вместо бритвы

  • избегать общих джакузи

Не

  • не делитесь едой, чашками, посудой, зубными щетками или косметикой

  • не ешьте сырые продукты, такие как мясо, моллюски и яйца

  • не менять наполнитель для кошачьих туалетов и не обрабатывать фекалии животных

  • подгузники не менять

  • не ходить босиком

  • не купаются в прудах и реках

Последняя проверка страницы: 11 ноября 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 11 ноября 2023 г.

NHS 111 Wales — Здоровье от А до Я: нейтропения и агранулоцитоз (дефицит лейкоцитов)

Обзор

Гранулоциты — это белые кровяные тельца, которые помогают бороться с инфекцией.Термины «агранулоцитоз» и «нейтропения» часто используются для описания дефицита этих клеток.

Однако эти два термина не следует использовать взаимозаменяемо, поскольку они описывают несколько разные условия.

  • агранулоцитоз — это термин, используемый, когда костный мозг (мягкая ткань внутри кости) не может производить достаточное количество гранулоцитов
  • нейтропения — это термин, используемый, когда костный мозг не может производить достаточное количество определенной группы гранулоцитов, называемых нейтрофилами.

Хотя эти состояния немного отличаются, они, как правило, имеют много схожих причин и симптомов и часто лечатся одинаково.

Что вызывает агранулоцитоз и нейтропению?

Агранулоцитоз и нейтропения обычно возникают в более позднем возрасте в результате другого состояния или лечения (приобретенного), но иногда могут присутствовать с рождения (врожденные).

В зависимости от причины количество лейкоцитов может со временем восстановиться. Однако в некоторых случаях проблема может быть постоянной.

Приобретенный агранулоцитоз и нейтропения

Общие причины приобретенного агранулоцитоза или нейтропении включают:

Врожденный агранулоцитоз и нейтропения

Врожденный агранулоцитоз или нейтропения может быть вызвана несколькими редкими генетическими дефектами (измененными генами), которые могут быть переданы ребенку одним или обоими его или ее родителями.

Лица афро-карибского происхождения часто имеют от природы немного более низкое количество нейтрофилов, чем люди другого этнического происхождения, но это совершенно нормально и не приводит к каким-либо проблемам со здоровьем.

Признаки и симптомы

У большинства людей с агранулоцитозом или нейтропенией нет явных симптомов.

Однако эти условия могут означать, что вы более уязвимы для заражения инфекциями, потому что у вас недостаточно белых кровяных телец для эффективной борьбы с микробами.

Симптомы, связанные с инфекцией, могут включать:

У некоторых людей инфекции могут быстро распространяться по телу и вызывать опасное для жизни состояние, называемое сепсисом. Помимо некоторых из вышеперечисленных симптомов, сепсис также может вызывать учащенное сердцебиение и учащенное дыхание.

Обращение за медицинской помощью

Большинство людей, подверженных риску агранулоцитоза или нейтропении, уже должны знать признаки, на которые следует обратить внимание, и им сказали, что делать, если они их испытают.

Например, если вы проходили химиотерапию, ваша команда по лечению рака могла дать вам номер телефона, по которому вы можете позвонить, если у вас возникнут какие-либо проблемы, например, высокая температура.

Если вы знаете, что подвержены риску дефицита лейкоцитов и начинаете плохо себя чувствовать, важно немедленно связаться со своим врачом или медицинским персоналом.

Сепсис является неотложной медицинской помощью и должен быть осмотрен врачом в больнице как можно скорее, чтобы можно было быстро начать соответствующее лечение.

Диагностика и лечение агранулоцитоза и нейтропении

Если ваш врач подозревает, что у вас агранулоцитоз или нейтропения, он проведет анализ крови, чтобы проверить уровень лейкоцитов в вашей крови.

Если диагностировано одно из этих состояний, предлагаемые вам лечение и рекомендации будут зависеть от причины и тяжести вашего состояния.

Снижение риска заражения

Вам часто будут давать советы о том, как снизить риск заражения при низком уровне лейкоцитов.Это может включать:

  • избегать недоваренных и некоторых сырых продуктов, которые могут привести к пищевому отравлению
  • избегать тесного контакта с людьми, которых вы знаете, инфицированными
  • Убедитесь, что вы правильно храните и готовите пищу
  • поддержание личной гигиены, например, регулярное мытье рук теплой водой с мылом

Антибиотики

Если у вас разовьется инфекция, вам, как правило, потребуется лечение антибиотиками, потому что ваш организм не сможет бороться с инфекцией самостоятельно.

В зависимости от тяжести инфекции вам могут дать таблетки антибиотика для приема дома или вам может потребоваться вводить антибиотики непосредственно в вену (внутривенно) во время пребывания в больнице.

В некоторых случаях вам могут назначить курс антибиотиков в низких дозах, чтобы в первую очередь остановить развитие инфекций.

Инъекции Г-КСФ

Некоторым людям могут потребоваться инъекции лекарства под названием G-CSF (гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор), который может стимулировать костный мозг производить больше белых кровяных телец.

Инфузии гранулоцитов

В очень редких случаях вам может потребоваться обратиться в больницу для переливания крови, при котором вам просто вводят клетки гранулоцитов. В идеале гранулоциты для переливания берут у друга или родственника.

Донору дают кортикостероидный препарат плюс Г-КСФ, который помогает ему производить больше гранулоцитов и увеличивает их количество в крови.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *