Лимфатическая система — как она устроена

---

 

В организме человека существуют множество важных органов и «систем органов».  Сердечнососудистая, нервная, гуморальная, дыхательная, пищеварительная, костно-суставная, мышечная и прочие системы органов,  которые формируют целостный организм человека.

 

Сердечнососудистую систему условно можно разделить на :

• сердце, выполняющее насосную функцию;
• артериальную систему — благодаря которой кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами разносится к органам и тканям;
• венозную систему -включающую в себя сосуды, кровь, в которых отдала питательные вещества и кислород органам и оттекает от них к легким;
• лимфатическую систему — отвечающую за движение межтканевой жидкости и обеспечение иммунного ответа.

 Все эти системы поддерживают постоянство внутренней среды организма, обеспечивают условия для его нормального функционирования.

Лимфатическая система является самой малоизученной и загадочной среди прочих, но одной из самых важных по своему значению и выполняемой функции!

Лимфатическая система-это часть сердечно-сосудистой системы, представляющая собой не замкнутую систему. Она состоит из лимфатических сосудов и лимфоидных органов.

Лимфатические сосуды подразделяются на: капиляры, сосуды, стволы и протоки которые впадают в венозное русло на уровне венозного угла (образующийся между яремной и подключичной венами).

 

К органам лимфотической системы относятся:

• Лимфотические узлы
• Селезенка
• Тимус (вилочкова железа)
• Миндалины (кольцо Пирогова)
• Пейеровы бляшки тонкого кишечника
• Лимфоцити

 

Ежедневно в организме в результате физиологической работы лимфатической системы образуется от двух до четырех литров лимфы.

Лимфа — это межклеточная жидкость проникающая в лимфатические капилляры благодаря процессам ультрафильтрации в тканях, которая в свою очередь зависит не от концентрации молекул, а от осмотического и гидростатического давлений.

 

 

Основные функции лимфатической системы:

• Транспортная функция — осуществляется благодаря возврату межклеточной жидкости и белковых структур из межклеточного пространства в кровеносное русло.
• Абсорбирующая функция в желудочнокишечном тракте осуществляется абсорбция жиров и жирорастворимых витаминов. Транспорт жиров в организме происходит в результате работы лимфатической системы.
• Защитная или иммунная функция. За счет лимфатических узлов в которых происходит очищение и фильтрация лимфы от бактерий, вирусов, патологических клеток. А также транспорт антител и антигенов.
• Гомеостатическая функция -обеспечивает постоянный водный баланс.

Механизмы транспорта лимфатической жидкости в организме:

• Лимфообразование
• Работа лимфангиона. Лимфангион – структурная единица лимфатического сосуда, представлена на картинке. Состоит из стенок лимфатического сосуда и клапанов, которые обеспечивают одностороннее движение лимфе.
• Мышечное сокращение конечностей во время движения.
• Пульсовая волна
• Дыхание, отрицательное давление возникающее в грудной клетке при акте дыхания обеспечивает ток лимфы.

 

 

На сегодняшний день, лечение заболеваний лимфатической системы остается наиболее неизученной и отпугивающей сферой в медицине для врачей

 

Автор: Сона Тариеловна ©

Лимфодренаж. Активация лимфотока. — ASmedtrade

Лимфатическая система — часть сосудистой системы, дополняющая сердечно-сосудистую систему. Она играет важную роль в обмене веществ и очищении клеток и тканей организма. Это система вывода ядов из организма, особенно бактериальных и грибково-паразитарных ядов простейших!
Практически от лимфатической системы зависит иммунитет человека, а иммунитет – это жизнь.
Лимфатическая система, в отличие от кровеносной системы, незамкнутая и не имеет 
мышечного насоса, как сердце, основная функция которого заключается в непрерывном круговом перемещении крови по всему организму.
Лимфатическая система идет вся «снизу-вверх», и никогда в обратном порядке!
Ее основные функции – проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), образование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологических реакциях, а также обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т.п.
Движение лимфы происходит благодаря:

— сокращениям мышечной стенки лимфатических сосудов
— сдавливанию лимфатических сосудов сокращающимися мышцами
— пульсации кровеносных сосудов
— лимфа движется по сосудам медленно, т.к. в лимфатической системе нет насоса аналогичного сердцу

Лимфа представляет собой прозрачную жидкость, в которой содержатся белые форменные элементы – лимфоциты, небольшое количество эозинофилов и моноцитов. По своему составу лимфа напоминает плазму крови, однако содержание белка в ней меньше, чем в плазме. В нее клетки выделяют продукты своего обмена веществ. Образование лимфы происходит за счет жидкой части плазмы крови, которая фильтруется в лимфатическое русло через основное вещество соединительной ткани, окружающей кровеносные капилляры.

В этой жидкости находится значительное количество лейкоцитов, которые сигнализируют о присутствии или отсутствии в организме воспалительных процессов локального характера. Лимфатические узлы становятся тем барьером, который предотвращает распространение инфекции, выполняя функцию фильтрации. Они нейтрализуют вредные микроорганизмы и вещества.
Лимфа очищает, распределяет межтканевую жидкость по телу, омолаживая клетки и защищая от вирусных заболеваний. Исчезают проявления аллергических реакций, укрепляется иммунитет.

Загрязнение лимфы происходит в результате попадания продуктов распада тканей организма (при травмах, ожогах, инфекции), бактерий, вирусов, токсинов. Нарушается дренажная и защитная функция, что объясняет симптомы загрязнения:
— снижение иммунитета, что приводит к возникновению инфекций;
— увеличение лимфатических узлов;
— возникновение различных патологий желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы;
— развитие различных дерматозов;
— проявление аллергических реакций;
— развитие отеков – может свидетельствовать о проблемах с лимфатической системой;
— слабость, утомление, бледность.

Лимфодренаж, очищение лимфы – это важная лечебная или профилактическая мера.

Чтобы нормализовать лимфоток следует прибегнуть к процедуре лимфодренажа.
Если воспользоваться коротким определением, то эта процедура предполагает естественное усиление оттока лимфы. 
Лимфодренаж первостепенен и для эстетической медицины. Он борется с поражением подкожно-жировой клетчатки, так называемым целлюлитом. Помогает коже предотвратить дряблость и отвисание, сухость и жирность. К основным специфическим функциям лимфодренажа относят общее оздоровление, омолаживание, повышение тонуса. 

Некоторые эндокринологические проблемы также решаемы посредством этой процедуры. Даже в сложных ситуациях она способна принести положительное воздействие на человека, как на физическую, так и психическую составляющие.
В случае присутствия низкой двигательной активности, например, инвалидности, лимфодренаж просто необходим, поскольку лимфа склонна к застойным процессам. Для этого проводятся сеансы каждый день определенными курсами.

Каким образом проводится процедура лимфодренажа?
Существует множество способов проведения этой процедуры, но среди них можно выделить

аппарат интервальной вакуумной терапии  VACUMED — варианты исполнения VACUMED LBNPD, VACUSPORT, VACUSTYLER, VACUFIT.

Действие аппарата VACUMED основано на попеременном воздействии отрицательного и атмосферного давления на нижние конечности и абдоминальную область.
Этот процесс похож на действие насоса — «дополнительное сердце» для нижней части тела.
Данный метод бесконтактный, все происходит на уровне физики, за счет разности потенциалов давления.
Вакуум, создаваемый в капсуле аппарата VACUMED, переносится в сосуды, артерии, вены, лимфотическу систему и капилляры.
Во время фазы отрицательного давления происходит расширение сосудов и тканей, давление в этих тканях падает, что способствует обильному притоку артериальной крови в нижнюю часть тела.

 
Во время фазы атмосферного давления венозная кровь и лимфа активнее продвигаются по капиллярам венозной и лимфатической системы, что усиливает лимфодренаж, способствует удалению продуктов метаболизма.
В фазе отрицательного давления кровеносная и лимфатическая системы в нижних конечностях одновременно насыщаются (интервал воздействия от 2 до 30 сек.), не препятствуя друг другу, а в фазе атмосферного давления (интервал воздействия от 2 до 30 сек.), за счет упругости ткани, происходит принудительный отток по венозной и лимфатической системе.

Эффекты аппарата интервальной вакуумной терапии VACUMED:

— Стимуляция кровоснабжения, улучшение и восстановление микроциркуляции крови, активизация регенерации соединительной ткани при дряблой коже
— Лимфодренаж — активизация лимфотока и вывод продуктов обмена веществ (шлаков)
— Активизация жирового обмена, (повышение) метаболизма
— Профилактика сосудистых звездочек.
— Терапия целлюлита
— Программа снижение веса
— Снятие усталости и отечности ног
— Активная регенерация коллагена и эластина – восстановление упругости и эластичности кожи
— Укрепления структуры соединительной ткани
— Лифтинг тела.

Увеличение лимфатических узлов — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Увеличение лимфатических узлов — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Лимфатические узлы – маленькие биологические фильтры, относящиеся к лимфатической системе. Основная их функция – защита организма. Лимфатические узлы пропускают через себя поток лимфы и в своих структурах задерживают патогены, которые уничтожаются защитными клетками – лимфоцитами.

Под прицелом лимфатических узлов находятся бактерии, опухолевые клетки и токсичные вещества.

Что представляют собой лимфатические узлы? Это небольшие скопления лимфоидной ткани, расположенной на соединительнотканном каркасе.

Лимфоидная ткань – это пул клеток, которые участвуют в уничтожении поврежденных и опухолевых клеток и микроорганизмов.

Увеличение лимфатических узлов может быть симптомом как легкого инфекционного заболевания, так и серьезной патологии, которая может привести к тяжелому исходу. Поэтому во всех случаях увеличения лимфатических узлов стоит обратиться к врачу для проведения диагностики и выяснения причины.

Классификация

В зависимости от локализации различают следующие группы лимфатических узлов:

• затылочные; 
• шейные; 
• подчелюстные; 
• подбородочные; 
• надключичные и подключичные; 
• подмышечные; 
• локтевые; 
• паховые; 
• подколенные.
  

Врач при осмотре пальпирует (ощупывает) лимфатические узлы и определяет их размер, структуру, болезненность, изменение кожи над лимфатическим узлом.

Причины увеличения лимфатических узлов

Увеличение лимфатических узлов свидетельствует о патологическом процессе. Изолированное увеличение лимфоузла, или генерализованная лимфаденопатия напрямую зависит от причины, лежащей в основе заболевания.

Большинство случаев увеличения лимфоузлов носит временный характер.

Причинами увеличения лимфоузлов служат:

• инфекционные процессы; 
• аутоиммунные заболевания; 
• опухолевые патологии; 
• болезни накопления (группа заболеваний, сопровождаемых нарушением метаболизма).
  

Лимфатические узлы участвуют в формировании иммунитета, и при любом инфекционном процессе в них активируется деление клеток, защищающих организм.

Так, при бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе, дифтерии бактерии могут оседать в лимфатических узлах, вызывая их воспаление. При этом лимфатические узлы увеличиваются в размере за счет усиленного притока лимфы и крови.

Наиболее часто лимфатические узлы увеличиваются при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Среди них наибольший размер лимфоузлы приобретают при тонзиллите (ангине).

Болезненное увеличение лимфоузлов может быть признаком болезни кошачьих царапин (из названия понятно, что заболевание возникает у лиц, поцарапанных кошкой). Причиной возникновения воспалительного процесса является бактерия Bartonella henselae.

Одним из ярких примеров вирусного заболевания, сопровождаемого значительным увеличением лимфоузлов, является инфекционный мононуклеоз. Болезнь вызывает вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус.

Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в детском и молодом возрасте. Кроме увеличения лимфоузлов характеризуется повышением температуры тела, слабостью и болью в горле.

У детей генерализованная лимфаденопатия встречается при детских инфекционных заболеваниях, таких как корь, краснуха, паротит, ветряная оспа.

Среди других вирусных заболеваний, сопровождаемых лимфаденопатией, стоит отметить ВИЧ-инфекцию.

Лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции сопутствует ряд симптомов: потеря массы тела, необъяснимая лихорадка, ночная потливость, утомляемость, а позднее и инфекционные заболевания (герпес, цитомегаловирусная инфекция, кандидоз).

Системные (аутоиммунные) заболевания соединительной ткани, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка могут сопровождаться увеличением лимфоузлов. При этих состояниях происходит нарушение распознавания «чужих» и «своих» белков, вследствие чего организм начинает атаковать свои клетки. Если процесс проходит активно, то лимфатические узлы увеличиваются в размере из-за возрастающей нагрузки.

Часто аутоиммунные заболевания сопровождаются увеличением селезенки и дополнительными симптомами.

При системной красной волчанке поражается кожа, почки и серозные оболочки внутренних органов (возникают волчаночные плевриты, серозиты). При ревматоидном артрите преимущественно поражаются суставные хрящи.

Увеличение лимфатических узлов может быть симптомом прогрессирования опухолевого процесса в организме. Атипичные (опухолевые) клетки мигрируют в лимфоузлы, застревают в них, размножаются и растягивают узел своей массой.

Отдельно стоит выделить группу злокачественных новообразований, поражающих непосредственно лимфатическую систему.

• Лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз протекает с образованием в лимфоузлах и селезенке конгломератов из пораженных незрелых лимфоцитов. 
• Неходжкинские лимфомы – группа лимфопролиферативных заболеваний.
  

Увеличение лимфоузлов может быть симптомом болезни накопления: какое-то вещество в результате нарушения метаболизма скапливается в органах и тканях, в том числе и лимфатических узлах. Среди таких заболеваний: гемохроматоз (накопление железа), болезнь Вильсона-Коновалова (накопление меди) и другие наследственные нарушения обмена.

Аллергические реакции иногда приводят к увеличению лимфатических узлов. Гиперчувствительность к некоторым лекарствам приводит к генерализованной лимфаденопатии.

Среди эндокринологических заболеваний гипертиреоз может характеризоваться лимфаденопатией, увеличением селезенки и повышением содержания лимфоцитов в крови. При лечении все показатели возвращаются к норме.

Стоит помнить, что через лимфоузлы проходит вся лимфа, оттекающая от органов, и если человек занимается тяжелым физическим трудом, то локтевые и подколенные лимфоузлы могут быть увеличены из-за большой нагрузки.

Также лимфоузлы в редких случаях увеличиваются после вакцинации на соответствующей стороне.

К каким врачам обращаться при увеличении лимфатических узлов?

Взрослый должен обратиться к врачу-терапевту, а ребенка и подростка осматривает педиатр. В зависимости от сопутствующих симптомов может потребоваться консультация следующих специалистов: Диагностика и обследование при увеличении лимфатических узлов

• Клинический анализ крови;

Очищение лимфы | Журнал Harper’s Bazaar

Что такое детокс известно, пожалуй, уже каждому. Но знаете ли вы, что очищению можно подвергать не только весь организм в целом, а отдельные ее части? Так, одним из самых эффективных видов детокса является очищение лимфы — жидкости, омывающей все ткани и клетки нашего организма. О том, что представляет из себя процесс детокса лимфы и можно ли проводить его в домашних условиях нам рассказала врач-терапевт австрийского центра здоровья Verba Mayr Софья Махова.

Из школьной программы нам известно, что кровь доставляет кислород и питательные вещества к клеткам, забирает продукты распада и токсины. Но каким образом токсины не смешиваются в нашем организме? Секрет заключает в том, что за их отток отвечает лимфатическая система. Именно совокупность лимфатичеких капилляров (самых маленьких сосудов), лимфатических сосудов, лимфатических узлов и лимфоидных органов (тимус, миндалины, костный мозг) обеспечивает непрерывную «очистку» нашего организма от чужеродных молекул и патогенных соединений.

Движение лимфы возможно благодаря тонкой и уязвимой системе клапанов, которые вынуждены работать против силы тяжести (то есть снизу вверх). Поэтому работа лимфатической системы зависит от текучести лимфы, тонуса сосудов, кровяного давления, степени обезвоживания организма.

Что замедляет отток лимфы и очищение организма?

• Употребление алкоголя, курение
• Чрезмерное употребление кофе
• Недостаток воды в ежедневном рационе
• Избыток соли
• Избыток сахара и других быстрых углеводов
• Ношение тесной обуви и одежды, ремней
• Снижение двигательной активности

Что может ускорить лимфоотток и «очищение организма»?

Для того, чтобы организм как можно скорее очистился и перезапустился, лимфу важно подвергать детоксу. К счастью, делать это можно в домашних условиях, однако, как и в большинстве случаев, лучше заранее проконсультироваться со специалистом. Для того, чтобы максимально эффективно и быстро восстановить нарушенное движение лимфы, необходимо следовать следующим советам:

• Сбалансировать водный баланс — обычно рекомендуется 30 мл на 1 кг массы тела здоровому человеку. В случае наличия хронических заболеваний объем жидкости может быть изменен.
• Нормализовать рациона питания — ограничение поваренной соли, сахара и других быстрых углеводов, не превышать допустимые нормы употребления фруктозы, баланс продуктов питания с позиции содержания жиров, «полезных углеводов» и белков. В рамках «детокса» может быть полезно сокращать количество калорий, которые мы употребляем в течение дня.
• Отказ от вредных привычек
• Ежедневная умеренная физическая активность

Также можно обратиться к специальным процедурам, таким как:

• Лимфодренажные массажи и аппаратные методики (прессотерапия, Icoone Laser)
• Медикаментозная терапия (фитотерапия). Среди медикаментозных методов существует множество «схем», в состав которых входит корень солодки, энтеросорбенты, эхинацея, одуванчик, корица, мелисса, подорожник, мать-и-мачеха. Однако важно помнить, что любое лекарственное средство даже растительного происхождения должно быть назначено только врачом с учетом всех индивидуальных особенностей, ведь абсолютно у каждого растительного препарата могут развиваться нежелательные явления и побочные реакции.
• Сауны, бани, хаммам — отличные «помощники» для лимфатичекой системы за счет расширения кожных пор и обильного потоотделения. При потоотделении наш организм нормализует водно-минеральный состав, повышает тонус сосудов, а так же «выводит» токсины.

Стоит помнить, что лимфатическая система не нуждается в тотальном очищении — в ней всегда будут находиться те или иные токсины (продукты реакций, протекающих в нашем организме и вещества, поступающие в него из внешней среды). Очищение возможно только с помощью мягких методик, разработанных специально для вас врачом с учетом индивидуальных особенностей организма.

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т. е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www. aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Как лечить лимфостаз нижних конечностей, лечение лимфидемы ног в Москве

Различные народные рецепты не обладают высокой эффективностью в терапии. Однако средства помогут устранить лимфостаз и могут использоваться в комплексной терапии болезни.

Рекомендуется:

1. Пить чесночный отвар.
2. Делать на пораженные зоны компрессы из печеного лука.
3. Принимать отвар из одуванчика, подорожника, дикой моркови, спорыша.

Для того, чтобы положить компресс, следует запечь лук с шелухой. Готовый овощ смешивают с березовым дегтем. Компресс ставят на ночь. Для лечения используют его около 8 раз.

Чесночный отвар – средство, которое помогает восстановить отток лимфы. Для устранения лимфедемы берут 400 мл меда. Продукт должен быть натуральным. В него добавляют очищенный меленый чеснок. Средство настаивают неделю в затемненном месте. Принимают чесночный мед по 1 столовой ложке трижды в день.

Рецепты народной медицины помогают восстановить кровообращение в ногах. В ежедневный рацион полезно включить сок свеклы. Также рекомендуется употреблять небольшое количество красного вина.

Оттоку лимфы способствуют различные мочегонные травы. Рекомендуется принимать отвар шиповника, смородиновых листьев, одуванчика. Целебные травы заливают кипятком, настаивают полчаса после чего принимают по 2 столовых ложки трижды в день. Хорошей эффективностью обладает отвар из подорожника. Листья растения заваривают и настаивают в закрытой кастрюле около часа. Принимают отвар по 200 мл 3 раза в сутки.

Полезно принимать целебные ванны. Для процедуры заваривают листья и корни подорожника и череды. Растения нужно проварить около 5 минут, после настоять в закрытой посуде. В теплый отвар помещают ноги на 10 минут. Принимать ванночки необходимо около недели.

В особых случаях врач может порекомендовать гирудотерапию. Постановка пиявок отлично помогает усилить отток лимфы и нормализовать кровообращение. Проводить лечебные сеансы гирудотерапии при лимфостазе можно 2 раза в неделю.

Анатомия лимфатической системы—Центр Лимфохирургии

Лимфатическая система – важная часть сердечно-сосудистой системы человека и дополняет её.

В отличие от кровеносной системы, лимфатическая система не имеет своего насоса и открыта. Лимфа, циркулирующая в ней, движется медленно и под небольшим давлением. Лимфа – жидкость, постоянно образующаяся путём дренажа межклеточной жидкости в лимфатические капилляры.

В структуру лимфатической системы входят:

• лимфатические капилляры
• лимфатические сосуды
• лимфатические узлы
• лимфатические стволы и протоки

Из капилляров лимфа поступает в лимфатические сосуды, а затем в протоки и стволы: слева в грудной проток (самый большой проток), левый яремный и левый подключичный стволы; справа в правый лимфатический проток, правый яремный и правый подключичный стволы. Протоки и стволы впадают в крупные вены шеи, а затем в верхнюю полую вену. Таким путем лимфа переносится из межтканевых пространств обратно в кровь.

Лимфатические сосуды проходят через лимфатические узлы. Они объединены в несколько групп и располагаются по ходу сосудов. Множество приносящих сосудов несут лимфу в узел, а вытекает она оттуда только по одному или двум выносящим сосудам. Лимфатические узлы представляют собой небольшие образования округлой, овальной, бобовидной, реже лентовидной формы до 2 см длиной. Здесь лимфа отфильтровывается, инородные включения отделяются и уничтожаются, и здесь же вырабатываются лимфоциты для борьбы с инфекцией. Лимфатические узлы, выполняющие барьерную и иммунную роль.

Основные функции лимфатической системы:

• Транспортная функция – проведение лимфы, продуктов обмена от тканей в венозное русло.

• Дренажная функция – возвращение белков, воды, солей, токсинов и метаболитов из тканей в кровь. Выведение жидкости, гноя, выпота из раны, полостей. Стабильность работы „капиллярного лимфатического насоса”

• Лимфоцитопоэз, кроветворная функция – образование, созревания, дифференцировка лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях.

• Иммунная, защитная функции – формирование иммунной защиты организма, обезвреживание, попадающих в организм инородных частиц, бактерий, вирусов, грибов, простейших. фильтрация от примесей, опухолевых частиц и клеток.

Любой сбой или закупорка лимфатических сосудов или узлов влечет за собой опухоль или отек тканей, возникают лимфадениты, рожистые воспаления, лимфостаз. Специалисты не без оснований полагают, что лимфа могла бы рассказать о том, о чем кровь «умалчивает», потому что многие продукты жизнедеятельности клеток сначала поступают в лимфу, а затем уже в кровь.

Если в борьбе со многими болезнями нам могут помочь большинство врачей, то диагностировать и лечить нарушения в лимфатической системе могут только отдельные врачи – лимфологи.

По статистике самих медиков, в СНГ – есть только единицы лимфологов – специалистов по лимфатической системе.

Лимфологи говорят: Ваше здоровье – это чистота вашей лимфатической системы!

Будьте здоровы и счастливы!

Иммунная и лимфатическая системы — анатомические изображения и информация

Нажмите, чтобы просмотреть большое изображение

Продолжение сверху … Лимфатическая система также транспортирует жирные кислоты из кишечника в систему кровообращения.

Анатомия иммунной и лимфатической системы

Красный костный мозг и лейкоциты

Красный костный мозг — это ткань с большим количеством сосудов, обнаруженная в промежутках между трабекулами губчатой ​​кости .В основном он находится на концах длинных костей и в плоских костях тела. Красный костный мозг — кроветворная ткань, содержащая множество стволовых клеток, производящих клетки крови. Все лейкоциты или белые кровяные тельца иммунной системы вырабатываются красным костным мозгом. Лейкоциты можно разделить на 2 группы в зависимости от типа стволовых клеток, которые их продуцируют: миелоидные стволовые клетки и лимфоидные стволовые клетки.

Миелоидные стволовые клетки

Миелоидные стволовые клетки продуцируют моноциты и гранулярные лейкоциты — эозинофилы, базофилы и нейтрофилы.

Моноциты — это агранулярные лейкоциты, которые могут образовывать 2 типа клеток: макрофаги и дендритные клетки.

1. Макрофаги . Моноциты медленно реагируют на инфекцию и, оказавшись в очаге инфекции, превращаются в макрофаги. Макрофаги — это фагоциты, способные поглощать патогены, разрушенные клетки и мусор путем фагоцитоза. Таким образом, они играют роль как в предотвращении инфекции, так и в ликвидации последствий инфекции.
2. Дендритные клетки .Моноциты также развиваются в дендритные клетки в здоровых тканях кожи и слизистых оболочек. Дендритные клетки отвечают за обнаружение патогенных антигенов, которые используются для активации Т-клеток и В-клеток.

Гранулированные лейкоциты включают следующее:

1. Эозинофилы . Эозинофилы — это гранулярные лейкоциты, которые уменьшают аллергическое воспаление и помогают организму бороться с паразитами.
2. Базофилы . Базофилы — это гранулярные лейкоциты, которые вызывают воспаление, выделяя химические вещества гепарин и гистамин.Базофилы вызывают воспаление при аллергических реакциях и паразитарных инфекциях.
3. Нейтрофилы . Нейтрофилы — это гранулярные лейкоциты, которые первыми реагируют на очаг инфекции. Нейтрофилы используют хемотаксис для обнаружения химических веществ, вырабатываемых инфекционными агентами, и быстрого перемещения к месту инфекции. Оказавшись там, нейтрофилы поглощают патогены посредством фагоцитоза и выделяют химические вещества, чтобы улавливать и убивать патогены.

Лимфоидные стволовые клетки

Лимфоидные стволовые клетки продуцируют Т-лимфоциты и В-лимфоциты.

• Т-лимфоциты . Т-лимфоциты, также известные как Т-клетки, — это клетки, участвующие в борьбе с определенными патогенами в организме. Т-клетки могут действовать как помощники других иммунных клеток или напрямую атаковать патогены. После заражения Т-клетки памяти сохраняются в организме, обеспечивая более быструю реакцию на последующее заражение патогенами, экспрессирующими тот же антиген.
• В-лимфоциты . В-лимфоциты, также известные как В-клетки, также являются клетками, участвующими в борьбе с определенными патогенами в организме.После активации В-клеток при контакте с патогеном они образуют плазматические клетки, вырабатывающие антитела. Затем антитела нейтрализуют патогены, пока другие иммунные клетки не смогут их уничтожить. После инфекции В-клетки памяти сохраняются в организме и быстро вырабатывают антитела к последующей инфекции патогенами, экспрессирующими тот же антиген.
• Естественные клетки-киллеры . Естественные клетки-киллеры, также известные как NK-клетки, представляют собой лимфоциты, которые способны реагировать на широкий спектр патогенов и раковых клеток.NK-клетки перемещаются по крови и обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и красном костном мозге, где они борются с большинством типов инфекций.

Лимфатические капилляры

Когда кровь проходит через ткани тела, она попадает в тонкостенные капилляры, способствуя диффузии питательных веществ, газов и отходов. Плазма крови также диффундирует через тонкие стенки капилляров и проникает в промежутки между клетками тканей. Часть этой плазмы диффундирует обратно в кровь по капиллярам, ​​но значительная часть остается в тканях в виде межклеточной жидкости.Чтобы предотвратить накопление избыточной жидкости, маленькие тупиковые сосуды, называемые лимфатическими капиллярами, проходят в ткани, чтобы абсорбировать жидкости и возвращать их в кровоток.

Лимфа

Интерстициальная жидкость, собираемая лимфатическими капиллярами, известна как лимфа. Лимфа очень похожа на плазму, находящуюся в венах: это смесь примерно 90% воды и 10% растворенных веществ, таких как белки, продукты жизнедеятельности клеток, растворенные газы и гормоны. Лимфа также может содержать бактериальные клетки, взятые из пораженных тканей, и лейкоциты, которые борются с этими патогенами.У больных раком на поздней стадии лимфа часто содержит раковые клетки, которые метастазировали из опухолей и могут образовывать новые опухоли в лимфатической системе. Особый тип лимфы, известный как хилус, вырабатывается в пищеварительной системе , поскольку лимфа поглощает триглицериды из ворсинок кишечника. Из-за присутствия триглицеридов хилус имеет молочно-белый цвет.

Лимфатические сосуды

Лимфатические капилляры сливаются в более крупные лимфатические сосуды, чтобы переносить лимфу по телу.Структура лимфатических сосудов очень похожа на структуру вен: у них тонкие стенки и множество обратных клапанов из-за их общей функции переноса жидкости под низким давлением. Лимфа транспортируется по лимфатическим сосудам насосом скелетных мышц — сокращения скелетных мышц сужают сосуды, выталкивая жидкость вперед. Обратные клапаны не позволяют жидкости течь обратно к лимфатическим капиллярам.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы — это маленькие почковидные органы лимфатической системы.Есть несколько сотен лимфатических узлов, обнаруженных в основном в грудной клетке и брюшной полости тела с самыми высокими концентрациями в подмышечной (подмышечной) и паховой (паховой) областях. Снаружи каждый лимфатический узел состоит из плотной волокнистой соединительнотканной капсулы. Внутри капсулы лимфатический узел заполнен ретикулярной тканью, содержащей множество лимфоцитов и макрофагов. Лимфатические узлы функционируют как фильтры лимфы, поступающей из нескольких афферентных лимфатических сосудов. Ретикулярные волокна лимфатического узла действуют как сеть, улавливающая любой мусор или клетки, присутствующие в лимфе.Макрофаги и лимфоциты атакуют и убивают любые микробы, попавшие в ретикулярные волокна. Затем эфферентные лимфатические сосуды переносят отфильтрованную лимфу из лимфатического узла в лимфатические протоки.

Лимфатические протоки

Все лимфатические сосуды тела переносят лимфу к 2 лимфатическим протокам: грудному протоку и правым лимфатическим протокам. Эти протоки служат для возврата лимфы в венозное кровоснабжение, чтобы она могла циркулировать в виде плазмы.

Лимфатические узелки

За пределами системы лимфатических сосудов и лимфатических узлов имеются массы неинкапсулированной лимфатической ткани, известные как лимфатические узелки.Лимфатические узелки связаны со слизистыми оболочками тела, где они работают, чтобы защитить организм от патогенов, попадающих в организм через открытые полости тела.

• Миндалины . В теле 5 миндалин: 2 язычных, 2 небных и 1 глоточный. Язычные миндалины расположены у заднего корня языка рядом с глоткой. небные миндалины находятся в задней части рта возле глотки. Глотка, также известная как аденоид , находится в носоглотке в заднем конце носовой полости.Миндалины содержат много Т- и В-клеток, которые защищают организм от вдыхаемых или проглатываемых веществ. Миндалины часто воспаляются в ответ на инфекцию.
• Нашивки Пейера . Пятна Пейера представляют собой небольшие образования лимфатической ткани, обнаруженные в подвздошной кишке тонкой кишки . Пятна Пейера содержат Т- и В-клетки, которые контролируют содержимое просвета кишечника на предмет патогенов. Как только антигены возбудителя обнаружены, Т- и В-клетки распространяются и подготавливают организм к борьбе с возможной инфекцией.
• Селезенка . Селезенка представляет собой уплощенный орган овальной формы, расположенный в верхнем левом квадранте брюшной полости латеральнее желудка. Селезенка состоит из плотной волокнистой капсулы из соединительной ткани, заполненной областями, известными как красная и белая пульпа. Красная пульпа, составляющая большую часть массы селезенки, названа так потому, что содержит множество синусов, фильтрующих кровь. Красная пульпа содержит ретикулярные ткани, волокна которых фильтруют из крови изношенные или поврежденные эритроциты.Макрофаги в красной пульпе переваривают и перерабатывают гемоглобин захваченных красных кровяных телец. В красной мякоти также содержится много тромбоцитов, которые высвобождаются в ответ на кровопотерю. Белая пульпа находится внутри красной пульпы, окружающей артериолы селезенки. Он состоит из лимфатической ткани и содержит множество Т-клеток, В-клеток и макрофагов для борьбы с инфекциями.
• Тимус . Тимус — это небольшой треугольный орган, расположенный кзади от грудины и кпереди от сердца.Тимус в основном состоит из железистого эпителия и кроветворных соединительных тканей. Тимус производит и тренирует Т-клетки во время внутриутробного развития и детства. Т-клетки, образующиеся в тимусе и красном костном мозге, созревают, развиваются и воспроизводятся в тимусе на протяжении всего детства. Подавляющее большинство Т-клеток не выживают после тренировки в тимусе и разрушаются макрофагами. Выжившие Т-клетки распространяются по всему телу в другие лимфатические ткани, чтобы бороться с инфекциями. К тому времени, когда человек достигает половой зрелости, иммунная система становится зрелой, и роль тимуса уменьшается.После полового созревания неактивный тимус медленно замещается жировой тканью.

Физиология иммунной и лимфатической системы

Циркуляция лимфы

Одна из основных функций лимфатической системы — движение интерстициальной жидкости из тканей в систему кровообращения. Подобно венам системы кровообращения, лимфатические капилляры и сосуды перемещают лимфу с очень небольшим давлением, чтобы улучшить кровообращение. Чтобы помочь движению лимфы к лимфатическим протокам, в лимфатических сосудах имеется множество односторонних обратных клапанов.Эти обратные клапаны позволяют лимфе двигаться в направлении лимфатических протоков и закрываются, когда лимфа пытается оттекать от протоков. В конечностях сокращение скелетных мышц сжимает стенки лимфатических сосудов, выталкивая лимфу через клапаны в направлении грудной клетки. В туловище диафрагма опускается в брюшную полость во время вдоха. Это повышенное абдоминальное давление выталкивает лимфу в менее сжатую грудную клетку. Градиент давления меняется на противоположный во время выдоха, но обратные клапаны предотвращают отталкивание лимфы назад.

Транспорт жирных кислот

Другая важная функция лимфатической системы — транспортировка жирных кислот из пищеварительной системы. Пищеварительная система расщепляет крупные макромолекулы углеводов, белков и липидов на более мелкие питательные вещества, которые могут всасываться через ворсинки стенки кишечника. Большинство этих питательных веществ всасывается непосредственно в кровоток, но большинство жирных кислот, строительных блоков жиров, всасывается через лимфатическую систему.

В ворсинках тонкого кишечника находятся лимфатические капилляры, называемые млечными сосудами. Лактерии способны абсорбировать жирные кислоты из эпителия кишечника и транспортировать их вместе с лимфой. Жирные кислоты превращают лимфу в белое молочное вещество, называемое хилусом. Хилус транспортируется через лимфатические сосуды в грудной проток, где он попадает в кровоток и попадает в печень для метаболизма.

Типы иммунитета

Организм использует множество различных типов иммунитета, чтобы защитить себя от инфекции от, казалось бы, бесконечного притока патогенов.Эти защиты могут быть внешними и предотвращать проникновение патогенов в организм. И наоборот, внутренние защитные механизмы борются с патогенами, которые уже проникли в организм. Среди внутренней защиты некоторые специфичны только для одного патогена или могут быть врожденными и защищать от многих патогенов. Некоторые из этих специфических защитных механизмов могут быть приобретены для превентивного предотвращения инфекции до того, как патоген попадет в организм.

У организма есть множество врожденных способов защиты от широкого спектра патогенов. Эти защиты могут быть внешними или внутренними.

Внешняя защита включает следующее:

• Покровы и подкладки тела постоянно предотвращают инфекции, прежде чем они начнутся, препятствуя проникновению патогенов в организм. Эпидермальные клетки постоянно растут, умирают и отслаиваются, создавая обновленный физический барьер для патогенов.
• Такие выделения, как кожный жир, серная пыль, слизь, слезы и слюна, используются для улавливания, перемещения и иногда даже уничтожения бактерий, оседающих на теле или внутри него. Кислота желудка действует как химический барьер, убивая микробы, обнаруженные в пище, попадающей в организм.Моча и кислые выделения из влагалища также помогают убить и удалить патогены, которые пытаются проникнуть в организм.
• Флора естественных полезных бактерий, которые живут в наших телах и в них, обеспечивают уровень защиты от вредных микробов, которые стремятся колонизировать наши тела для себя.

Внутренняя защита включает лихорадку, воспаление, естественные клетки-киллеры и фагоциты. Давайте рассмотрим внутреннюю защиту более подробно.

Лихорадка

В ответ на инфекцию организм может вызвать лихорадку, подняв внутреннюю температуру за пределы нормального гомеостатического диапазона.Лихорадка помогает ускорить реакцию системы организма на инфекцию, в то же время замедляя размножение патогена.

Воспаление

Организм также может вызвать воспаление в определенной области тела, чтобы остановить распространение инфекции. Воспаления являются результатом локального расширения сосудов, которое позволяет дополнительной крови поступать в инфицированную область. Дополнительный кровоток ускоряет прибытие лейкоцитов для борьбы с инфекцией. Увеличенный кровеносный сосуд позволяет жидкости и клеткам вытекать из кровеносного сосуда, вызывая отек и движение лейкоцитов в ткани для борьбы с инфекцией.

Естественные клетки-киллеры

Естественные киллеры (NK) — это особые лимфоциты, которые способны распознавать и уничтожать инфицированные вирусом клетки и опухолевые клетки. NK-клетки проверяют поверхностные маркеры на поверхности клеток организма, выявляя клетки, в которых отсутствует правильное количество маркеров из-за болезни. Затем NK-клетки убивают эти клетки, прежде чем они смогут распространить инфекцию или рак.

Фагоциты

Термин фагоцит означает «поедающая клетка» и относится к группе типов клеток, включая нейтрофилы и макрофаги.Фагоцит поглощает патогены своей клеточной мембраной, прежде чем использовать пищеварительные ферменты для уничтожения и растворения клетки на ее химические части. Фагоциты способны распознавать и потреблять множество различных типов клеток, включая мертвые или поврежденные клетки организма.

Клеточно-опосредованный специфический иммунитет

Когда патоген поражает организм, он часто сталкивается с макрофагами и дендритными клетками врожденной иммунной системы. Эти клетки могут стать антигенпрезентирующими клетками (APC), потребляя и обрабатывая патогенные антигены.APC перемещаются в лимфатическую систему, несущую эти антигены, для представления Т-клеткам и В-клеткам специфической иммунной системы.

Неактивные Т-клетки обнаруживаются в лимфатической ткани, ожидающей заражения патогеном. У некоторых Т-клеток есть рецепторы антигенов, которые распознают патоген, но не воспроизводятся, пока они не запускаются APC. Активированные Т-клетки начинают очень быстро размножаться, образуя армию активных Т-клеток, которые распространяются по телу и борются с патогеном. Цитотоксические Т-клетки напрямую прикрепляются к патогенам и инфицированным вирусом клеткам и убивают их, используя сильные токсины.Т-хелперные клетки помогают в иммунном ответе, стимулируя ответ В-клеток и макрофагов.

После того, как инфекция побеждена, Т-клетки памяти остаются в лимфатической ткани, ожидая новой инфекции от клеток, представляющих тот же антиген. Т-клетки памяти реагируют на антиген намного быстрее, чем неактивные Т-клетки, которые боролись с первой инфекцией. Повышение скорости реакции Т-клеток приводит к возникновению иммунитета — повторное внедрение того же патогена отбивается так быстро, что симптомы практически отсутствуют. Этот иммунитет может длиться годами или даже всей жизнью.

Опосредованный антителами специфический иммунитет

Во время инфекции APC, которые перемещаются в лимфатическую систему для стимуляции Т-клеток, также стимулируют В-клетки. В-клетки — это лимфоциты, которые находятся в лимфатических тканях тела и вырабатывают антитела для борьбы с патогенами (вместо того, чтобы путешествовать по самому телу). Как только B-клетка контактирует с APC, она обрабатывает антиген с образованием комплекса MHC-антиген.Хелперные Т-клетки, присутствующие в лимфатической системе, связываются с комплексом МНС-антиген, чтобы стимулировать активизацию В-клеток. Активные В-клетки начинают воспроизводить и продуцировать 2 типа клеток: плазматические клетки и В-клетки памяти.

1. Плазменные клетки становятся фабриками антител, производящими тысячи антител.
2. В-клетки памяти находятся в лимфатической системе, где они помогают обеспечить иммунитет, готовясь к более позднему заражению тем же антигенпредставляющим патогеном.

Антитела — это белки, которые специфичны и связываются с определенным антигеном в клетке или вирусе. Как только антитела прикрепляются к клетке или вирусу, они затрудняют движение, воспроизводство и заражение клеток своей мишени. Антитела также облегчают и делают более привлекательным поглощение патогена фагоцитами.

Приобретенный иммунитет

В большинстве случаев иммунитет вырабатывается на протяжении всей жизни за счет накопления Т- и В-клеток памяти после инфекции.Есть несколько способов получить иммунитет без контакта с патогеном. Иммунизация — это процесс введения в организм антигенов вируса или бактерии, в результате чего образуются Т- и В-клетки памяти для предотвращения реальной инфекции. Большинство иммунизаций включают инъекции инактивированных или ослабленных бактерий или вирусов. Новорожденные также могут получить временный иммунитет от инфекции благодаря антителам, которые передаются от матери. Некоторые антитела способны проникать через плаценту из крови матери и попадать в кровоток младенца. Другие антитела передаются через грудное молоко, чтобы защитить ребенка.

Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия)

Обзор

Увеличение лимфатических узлов может происходить в подмышечных впадинах, шее и паху.

Что такое увеличенные лимфатические узлы?

Когда вы чувствуете себя не так хорошо, как будто вас что-то опускает, вы можете заметить припухлость по бокам шеи.Эти комочки, вероятно, кажутся мягкими и нежными на ощупь — и могут даже немного болеть.

Увеличение лимфатических узлов (или то, что врачи называют лимфаденопатией) — обычное дело, и это действительно хорошо. Набухание этих лимфатических узлов размером с горошину или фасоль является одной из естественных реакций вашего организма на болезнь или инфекцию. Это говорит врачам о том, что здоровая и крепкая иммунная система вашего организма работает над устранением инфекции и / или вторжением вирусов или бактерий.

Многие называют их опухшими железами, хотя на самом деле это не железы, а часть вашей лимфатической системы.Одна из малоизвестных систем вашего тела, она отвечает за балансировку уровня жидкости.

Ваши опухшие железы действуют как фильтры, которые помогают вашему телу избавляться от микробов, клеток или других посторонних веществ, которые проходят через лимфатическую жидкость (прозрачную или слегка желтоватую жидкость, состоящую из белых кровяных телец, белков и жиров).

И когда вы думаете о опухших железах, вы, скорее всего, думаете об опухоли на шее. Но лимфатические узлы в паху, под подбородком и подмышками тоже могут опухать.Их даже можно слегка двигать пальцами.

У вас также есть лимфатические узлы по всему телу, которые вы не чувствуете. В вашей сети около 600 из них (точное количество зависит от человека):

• Челюсть.
• Сундук.
• Оружие.
• Живот.
• Ноги.

Симптомы и причины

Что вызывает увеличение лимфатических узлов?

Наиболее частой причиной отека лимфатических узлов на шее является инфекция верхних дыхательных путей, полное исчезновение которой может занять от 10 до 14 дней. Как только вы почувствуете себя лучше, отек также должен спасть, хотя для полного исчезновения может потребоваться несколько недель.

Другие бактерии и вирусы, которые могут вызывать увеличение лимфатических узлов, включают:

Ваши лимфатические узлы становятся больше, когда больше клеток крови прибывает, чтобы бороться с вторгшейся инфекцией. Все они накапливаются, вызывая давление и отек.

Часто увеличивающиеся лимфатические узлы находятся рядом с местом заражения. (Это означает, что у человека с ангины на шее могут увеличиться лимфатические узлы.)

Диагностика и тесты

Как диагностировать увеличение лимфатических узлов?

Увеличение лимфатических узлов — это не болезнь, а симптом. Обычно их диагностика означает определение того, что вызывает отек.

Помимо регулярного медицинского осмотра и истории болезни, ваш врач оценит ваши увеличенные лимфатические узлы на предмет:

• Размер.
• Боль или нежность при прикосновении.
• Консистенция (твердая или эластичная).
• Матирование (ощущается ли они соединенными или движутся вместе).
• Местоположение (определенные заболевания могут быть связаны с тем, где в вашем теле находятся увеличенные лимфатические узлы).

Ваш врач убедится, что ваши увеличенные лимфатические узлы не вызваны какими-либо из ваших лекарств. Некоторые препараты, например противосудорожный препарат фенитоин (Дилантин®), могут вызывать увеличение лимфатических узлов.

Врачи беспокоятся об увеличении лимфатических узлов только тогда, когда они увеличиваются без видимой причины.Поэтому, если у вас большая опухшая область, но вы не чувствуете себя плохо, и недавно у вас не было простуды, гриппа, инфекции верхних дыхательных путей или кожной инфекции, вам потребуются дополнительные анализы, такие как анализ крови, сканирование изображений или биопсия.

В редких случаях увеличение лимфатических узлов может указывать на рак, в частности, на лимфому (рак лимфатической системы). К другим менее распространенным причинам увеличения лимфатических узлов относятся травмы, СПИД и рак, которые распространяются из лимфатических узлов в другую часть вашего тела.

Ведение и лечение

Как лечить увеличенные лимфатические узлы?

Если увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются только в одной части тела, это называется локализованными увеличенными лимфатическими узлами. И в большинстве случаев у вас есть вирус, поэтому в лечении действительно не требуется, и он просто идет своим чередом.Узлы постепенно уменьшатся до нормального размера.

При некоторых инфекциях (например, при розовом глазу или опоясывающем лишая) врач может назначить противовирусное средство или антибиотик, чтобы избавиться от них.

Когда увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются в двух или более областях (общее увеличение лимфатических узлов), это обычно указывает на более серьезное системное (то есть поражающее все тело) заболевание. Они разнообразны и включают:

Эти состояния потребуют более агрессивного лечения в течение более длительного периода времени.Ваши опухшие лимфатические узлы могут не вернуться к своему нормальному размеру до окончания лечения.

Как облегчить боль при увеличении лимфатических узлов

Вы можете чувствовать себя немного болезненно и болезненно. Попробуйте использовать теплый компресс (например, рисовый носок для микроволновой печи или аналогичную грелку) и безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен (Advil®, Motrin®) и ацетаминофен (Tylenol®). Эти методы лечения не уменьшат узлы, но они помогут временно облегчить вашу боль, пока ваше тело не справится с инфекцией или болезнью успешно.

Увеличенные лимфатические узлы заразны?

Нет, увеличенные лимфатические узлы сами по себе не заразны. Их нельзя просто поймать. Но если они были вызваны заразным вирусом (например, простудой или гриппом), вы можете передать их своей семье и окружающим.

Профилактика

Можно ли предотвратить увеличение лимфатических узлов?

Вы бы не хотели предотвратить увеличение лимфатических узлов.Они являются признаком того, что ваше тело борется с инфекцией или болезнью. Если вы ненавидите дискомфорт от увеличения лимфатических узлов, лучше всего принять дополнительные меры, чтобы не подхватить распространенные вирусы через:

• Правильное мытье рук.
• Не прикасаться к глазам и носу.
• Держаться подальше от больных.
• Дезинфекция поверхностей дома или на рабочем месте.
• Высыпание, здоровое питание и физические упражнения.

Перспективы / Прогноз

Когда следует беспокоиться о увеличении лимфатических узлов?

Большинство опухших лимфатических узлов не являются поводом для беспокойства и исчезнут, когда ваша инфекция исчезнет.

Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов, которые могут указывать на то, что происходит что-то более серьезное:

• Лимфатические узлы диаметром более 1 дюйма.
• Узлы, которые очень болезненны, твердые, прикреплены к коже или быстро растут.
• Узлы, истекающие гноем или другими веществами.
• Симптомы, такие как потеря веса, ночная потливость, продолжительный жар, утомляемость, затрудненное дыхание.
• Опухшие узлы рядом с ключицей или нижней частью шеи (часто это указывает на рак).
• Красная или воспаленная кожа над увеличенными лимфатическими узлами.

Увеличение лимфатических узлов когда-либо фатально?

Нет, увеличение лимфатических узлов не смертельно. По отдельности они просто знак того, что ваша иммунная система борется с инфекцией или болезнью. Однако в редких случаях увеличение лимфатических узлов может указывать на серьезные заболевания, такие как рак лимфатической системы (лимфома), который потенциально может быть смертельным.

Двухмодальная система фотоакустической и ультразвуковой визуализации для неинвазивного обнаружения сторожевых лимфатических узлов у пациентов с раком молочной железы

Лимфатические узлы — это небольшие органы овальной формы, которые являются частью лимфатической системы организма.Они широко распространены по всему телу и связаны друг с другом лимфатическими сосудами. Сторожевой лимфатический узел (SLN) определяется как первый узел в лимфатической системе, дренирующий очаг опухоли. Концепция дозорных лимфатических узлов основана на открытии того, что краситель метиленовый синий (или другие красители и радиоактивные изотопы) попадает в лимфатическую систему подобно тому, как опухолевые клетки перемещаются из опухоли. Таким образом, первый лимфатический узел или кластер лимфатических узлов, в которых поглощается краситель, представляют собой сторожевые лимфатические узлы.Гистопатологическая и молекулярная оценка рассеченного сторожевого лимфатического узла улучшила обнаружение клинически скрытых метастазов в лимфоузлы ¹ . Биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) включает менее обширную операцию и удаление меньшего количества лимфатических узлов, чем стандартная диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) ² . Отрицательный результат SLNB предполагает, что рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы или другие органы. Положительный результат SLNB указывает на то, что рак присутствует в сторожевом лимфатическом узле и может присутствовать в других близлежащих лимфатических узлах и других органах. Обнаружение метастазов в регионарные лимфатические узлы является одновременно основным прогностическим фактором и критерием выбора лечения у пациентов с раком груди ^3,4,5 . Чувствительность БСЛУ более 90% при специфичности 100% ^6,7 . Помимо наличия метастазов или микрометастазов, обнаруженных в сторожевом лимфатическом узле (СЛУ) после удаления и гистологического исследования, общее количество пораженных регионарных лимфатических узлов важно для определения стадии заболевания, при этом число предсказывает общую выживаемость с обратной зависимостью ^{8, 9,10} .

Ультрасонографическое исследование подмышечной впадины стало обычной практикой при предоперационной оценке пациентов с новым диагнозом инвазивного рака груди в большинстве академических учреждений, включая онкологический центр Элвина Дж. Ситмана (Вашингтонский университет). УЗИ позволяет визуализировать размер, форму, контур лимфатических узлов, а также изменения морфологии и текстуры коры головного мозга, которые, по-видимому, связаны с наличием подмышечных метастазов ^11,12,13 . Однако ультразвуковые признаки метастатического заболевания иногда перекрываются с признаками доброкачественных реактивных изменений, что ограничивает возможность УЗИ точно определить подмышечную впадину.Кроме того, УЗИ не может дифференцировать SLN от нижних лимфатических узлов. Часто при подмышечном УЗИ выявляются нормально выглядящие лимфатические узлы. Игольная биопсия в этих случаях не выполняется, потому что неизвестно, представляют ли нормальные лимфатические узлы истинные СЛУ. У некоторых пациентов с помощью подмышечного УЗИ выявляется патологический лимфатический узел. В этих случаях выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия под визуальным контролем (FNAB), но только положительный результат является информативным. Отрицательная пункционная биопсия не исключает наличия злокачественного новообразования из-за возможности ошибки выборки и неспособности только УЗИ идентифицировать СЛУ.

Обычно стандартная процедура SLNB состоит из инъекции радиоактивных индикаторов и / или красителя метиленового синего для маркировки лимфатической системы и направления хирурга к сторожевому узлу ^14,15 . Радиоактивный индикатор вводится за несколько часов до операции, а метиленовый синий, который относительно быстро распространяется по лимфатическим сосудам, вводится в операционной. Через несколько минут после инъекции метиленового синего делается хирургический разрез в области, обозначенной ручным счетчиком Гейгера.Хирург исследует подмышечную впадину и определяет узлы, окрашенные в синий цвет, или узлы, обнаруженные счетчиком Гейгера как радиоактивные. Затем эти узлы удаляются для гистологического исследования, чтобы определить наличие метастазов опухоли.

Здесь мы предлагаем использовать двухмодальную фотоакустическую томографию (PAT) ^16,17,18,19 и US для точной идентификации SLN. В PAT для облучения участка тела используется оптический импульс. Оптическая энергия быстро поглощается тканью и приводит к образованию ультразвуковых волн за счет фотоакустического эффекта ²⁰ .Изображение восстанавливается по измеренным фотоакустическим сигналам с помощью ультразвукового преобразователя, размещенного вне тела. Изображение PAT визуализирует произведение пространственно изменчивого коэффициента оптического поглощения (в единицах m ^–1 ) и локальной оптической плотности энергии (в единицах Дж / м ² ).

Из-за рассеивающей и поглощающей природы биологической ткани, оптическая плотность энергии быстро уменьшается с увеличением глубины. В результате количество света, достигающего точки, удаленной от источника света, может стать недостаточным для обнаружения глубоких SLN.PAT сочетает в себе преимущества чистых оптических и ультразвуковых методов визуализации. Во-первых, PAT извлекает выгоду из низкого акустического рассеяния ткани. Ультразвуковое рассеяние в биологических тканях примерно на три порядка меньше, чем оптическое рассеяние, что позволяет PAT достичь высокого акустического разрешения на глубинах, намного превышающих предел оптической диффузии ^20,21 .

Следовательно, PAT имеет более высокое пространственное разрешение в глубоких тканях, чем чистая оптическая визуализация, которая полагается на сильно рассеянные фотоны для пространственного разрешения. Во-вторых, рассеянный свет представляет меньшие трудности для PAT, поскольку любой поглощенный свет преобразуется в звук. В-третьих, PAT по своей природе совместим с УЗИ, что позволяет получать изображения с двумя модальностями с дополнительными контрастами. Было показано, что PAT проникает в ткань на глубину до 7 см, что достаточно для многих клинических применений, таких как визуализация груди ²² . Функция УЗИ PAT-US позволяет анатомически идентифицировать лимфатические узлы, в то время как функция PAT определяет, является ли лимфатический узел СЛУ, путем визуализации накопленного синего красителя.

В отличие от США, PAT очень чувствительна к сильному оптическому поглощению синего красителя. Точная идентификация SLN с помощью PAT-US может позволить отобрать образцы SLN с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) для минимально инвазивного подхода к подмышечной стадии ²³ .

Мы разработали мультимодальную визуализацию PAT-US на основе модифицированного клинического ультразвукового сканера (iU22, Philips Healthcare). Схема системы представлена ​​на рис. 1. Лазер излучал импульсы длительностью 6 импульсов.5 нс при частоте следования 10 Гц. В качестве контрастного вещества мы использовали краситель метиленовый синий, который обычно используется в клинической практике. Была выбрана длина оптической волны, близкая к длине волны пика поглощения красителя метиленового синего (667 нм). Все данные для каждого канала с датчика US были переданы в компьютер для сбора данных (DAQ), который выполнял реконструкцию изображения и отображал изображения PAT, US и совместно зарегистрированные изображения в реальном времени со скоростью 5 кадров в секунду.

Рисунок 1

Схема двухрежимной фотоакустической и ультразвуковой системы визуализации и фотография датчика.

Зонд имеет плоскую поверхность для доставки света, а пучки волокон интегрированы в корпус ультразвукового датчика для эргономичного обращения.

Увеличение лимфатических узлов — заболевания сердца и кровеносных сосудов

Лейкемии (обычно хронический, а иногда и острый лимфолейкоз)	Усталость, лихорадка и потеря веса При остром лейкозе, часто с легкими синяками и / или кровотечениями	Общий анализ крови и специализированные анализы крови (например, мазок периферической крови и / или проточная цитометрия)
	Безболезненный отек лимфатических узлов (местный или распространенный) Узлы часто резиновые, а иногда сгруппированы вместе Часто лихорадка, ночная потливость и потеря веса
Метастатический рак (часто в области головы и шеи, щитовидной железы, груди или легких)	Один или несколько безболезненных узлов на шее Узлы часто жесткие, иногда их невозможно переместить при нажатии	Тесты для выявления первичной опухоли, часто включая визуализационные исследования, анализы крови и биопсию
Поражения соединительной ткани
	Болезненные опухшие узлы на шее у ребенка Лихорадка, обычно выше 102 ° F (39 ° C), сыпь на туловище, выступающие красные шишки на языке, шелушение кожи на ладонях, подошвах и вокруг ногтей	Только осмотр врача
	Безболезненный отек лимфатических узлов, который может быть широко распространенным Часто кашель и / или одышка, жар, недомогание, мышечная слабость, потеря веса и боли в суставах	Визуализация грудной клетки (простой рентген или КТ) Иногда биопсия лимфатических узлов
	Обычно болезненные, иногда опухшие суставы Иногда красная сыпь на носу и щеках, а также другие кожные язвы	Осмотр врача плюс анализы крови
	Поражение шейных узлов с одной стороны (часто болезненное)	Только осмотр врача или стоматолога
ВИЧ (сразу после заражения человека — первичная инфекция)	Генерализованное опухание лимфатических узлов Обычно лихорадка, недомогание, сыпь и боли в суставах Часто у человека, который, как известно, был инфицирован ВИЧ или подвергался деятельности с высоким риском (например, укол иглой, использованной другим человеком, или сексуальные действия с высоким риском)
	Отек с обеих сторон, обычно в области шеи, но иногда под мышками или в паху Лихорадка, боль в горле и сильная усталость Обычно у подростков или молодых людей	Анализ крови на мононуклеоз
	За исключением вторичной стадии сифилиса только опухшие узлы в паху Часто симптомы мочеиспускания (например, боль при мочеиспускании) и выделения из уретры или влагалища Иногда язвочки на половых органах Для вторичной стадии сифилиса, часто обширные язвы на слизистых оболочках и обширное опухание лимфатических узлов
	Обычно видимый порез или инфекция кожи возле опухшего узла	Обычно только осмотр врача Иногда анализы крови на антитела к возбудителю болезни
	Опухшие узлы с обеих сторон шеи и под обеими руками Иногда симптомы гриппа и увеличение печени и селезенки Часто контактировал с кошачьими фекалиями
	Обычно опухание узлов на шее или над ключицей Иногда лимфатические узлы воспаляются или истощаются Часто у человека, инфицированного ВИЧ	Туберкулиновая кожная проба или анализы крови на туберкулез Обычно биопсия лимфатических узлов
	Шейные узлы поражены незначительно или совсем без болезненности Боль в горле, насморк или кашель	Только осмотр врача
Лекарственные средства: распространенные лекарственные средства включают аллопуринол, антибиотики (например, цефалоспорины, пенициллин и сульфаниламиды), атенолол, каптоприл, карбамазепин, фенитоин, пириметамин и хинидин	История использования возбудителя болезни За исключением фенитоина, сыпи, боли в суставах и мышцах и лихорадки	Только осмотр врача
	Отек подмышек у женщины с имплантатами груди	Осмотр врача и часто тесты для выявления других причин опухания узлов

Трехмерное изображение с высоким разрешением и топологическое картирование системы лимфатических узлов

Abstract

Сеть трубопроводов является отличительной чертой микроанатомии лимфатических узлов, но отсутствие подходящей технологии визуализации не позволило провести всестороннее исследование ее топологии. Мы использовали систему визуализации расширенного объема, чтобы захватить сеть каналов всего лимфатического узла мыши (включающую более 280000 сегментов). Обширные трехмерные изображения обеспечивают всесторонний обзор областей, снабжаемых каналами, включая периваскулярные рукава и характерные «фолликулярные резервуары» внутри фолликулов В-клеток, окружающих фолликулярные дендритные клетки. Карта трехмерной топологии каналов в зоне Т-клеток показала однородное ветвление, но плотность каналов была значительно выше в поверхностной зоне Т-клеток по сравнению с глубокой зоной, где расстояния между сегментами достаточны для того, чтобы Т-клетки потеряли контакт с фибробластной ретикулярной сетью. клетки.Это топологическое картирование анатомии кондуита теперь может помочь в моделировании его роли в функции лимфатических узлов, как мы демонстрируем, моделируя подвижность Т-клеток в различных зонах Т-клеток.

Образец цитирования: Kelch ID, Bogle G, Sands GB, Phillips ARJ, LeGrice IJ, Dunbar PR (2019) Трехмерное изображение высокого разрешения и топологическое картирование системы каналов лимфатических узлов. ПЛоС Биол 17 (12): e3000486. https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486

Академический редактор: Burkhard Ludewig, Kantonal Hospital St.Gallen, SWITZERLAND

Поступила: 06.08.2019; Принята к печати: 18 ноября 2019 г .; Опубликовано: 19 декабря 2019 г.

Авторские права: © 2019 Kelch et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Вычислительные инструменты, разработанные в этом исследовании, доступны на GITHUB (https: // github.com / gibbogle / Vessel-tools.git). Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Финансирование было предоставлено Центром молекулярных открытий имени Мориса Уилкинса (IK & PRD). GB, GBS, IJL и AP не получали специального финансирования на эту работу. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Сокращения: BAFF, Фактор активации В-клеток; CCL19, Хемокиновый лиганд с мотивом С-С 19; CCL21, Хемокиновый лиганд 21 с мотивом C-C; CCR7, C-C хемокиновый рецептор типа 7; CLEC-2, Лектиноподобный рецептор 2 С-типа; CS, корковый синус; CXCL13, хемокиновый (мотив C-X-C) лиганд 13; DAPI, 4 ‘, 6-диамидино-2-фенилиндол; ОКРУГ КОЛУМБИЯ, дендритная клетка; EVIS, система визуализации расширенного объема; КПД, фолликулярная дендритная клетка; FRC, фибробластическая ретикулярная клетка; HEV, венула высокого эндотелия; IgM, иммуноглобулин М; Ил-7, интерлейкин 7; LN, лимфатический узел; LYVE-1, рецептор эндотелия лимфатических сосудов 1; MC, медуллярный шнур; СКС, субкапсулярный синус; SD, стандартное отклонение; ТЦЗ, Т-клеточная зона; WGA, агглютинин зародышей пшеницы

Введение

Сложные иммунные ответы организованы в рамках высоко структурированной микроанатомии лимфатических узлов (ЛУ), где сети стромальных клеток поддерживают циркуляцию, поддержание и взаимодействие высокомобильных типов гемопоэтических клеток в их непрерывном поиске родственного антигена [1–3] . Ключевой особенностью организации LN является сетчатая сеть фибробластных ретикулярных клеток (FRC), охватывающая паракортикальный слой LN, главную зону самонаведения для Т-клеток [4,5]. FRC организуют микроокружение LN и многими способами контролируют жизнь Т-клеток, обеспечивая сигналы выживания, способствуя миграции и ограничивая активацию Т-клеток [6,7]. Они экспрессируют хемокиновый CC-мотив, хемокиновый лиганд 19 (CCL19) и CC-мотив, хемокиновый лиганд 21 (CCL21), важные сигналы для подвижности, компартментализации и удержания CC-хемокинового рецептора типа 7 (CCR7), экспрессирующих Т-клетки, В-клетки и дендритные клетки. клетки (ДК) [3,8,9].Сходным образом FRCs, по-видимому, участвуют в гомеостазе B-клеток, обеспечивая фактор выживания B-клеток BAFF (фактор активации B-клеток) и внося вклад в экспрессию лиганда 13 хемокина (мотив C-X-C) (CXCL13) [10,11]. Расширение LN во время иммунной стимуляции опосредуется FRC в синергии с DC, которые могут запускать растяжение FRC посредством взаимодействия лектиноподобного рецептора 2 C-типа (CLEC-2) с подпланином [12,13]. Разрушение FRC является частью патологии некоторых разрушительных вирусных заболеваний и напрямую влияет на количество и функциональность Т-клеток [2,7,14].Сети FRC также появляются в третичных лимфоидных структурах в местах хронического воспаления, что подчеркивает их центральную важность для иммунобиологии [15,16].

Примечательно, что FRC образуют систему трубопроводов, которая быстро проводит поступающую лимфатическую жидкость, включая тканевые антигены, через кору LN [17-19]. Эта система каналов состоит из взаимосвязанных «микрососудов», построенных из центральной сердцевины коллагеновых волокон, окруженных слоем микрофибрилл, и базальной мембраны, обернутой FRC, и каналов лимфы от субкапсулярного синуса (SCS) до внутренних отделов LN [17–20] .Доступ к системе трубопроводов, по-видимому, ограничен молекулами, имеющими низкий молекулярный вес (<70 кДа), что первоначально было связано со структурными свойствами сердцевины коллагеновых волокон [18,21]. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что «фильтр» 70 кДа устанавливается эндотелиальными клетками в SCS [20] и что каналы на самом деле способны переносить более крупные молекулы, такие как антитела, и даже иногда пропускать небольшие вирионы [22,23] . В частности, растворимые медиаторы воспаления и цитокины могут доставляться непосредственно в венулы высокого эндотелия (HEV), специализированные сосуды для входа лимфоцитов, которые окружены периваскулярными «рукавами», образованными FRC [5,24–26].Интересно, что сеть каналов сохраняется, даже если FRC временно теряются, что позволяет предположить, что она обладает структурной целостностью, в то время как зависит от FRC для ремоделирования [10]. Остается много вопросов, касающихся гетерогенности популяций FRC, точных механизмов, с помощью которых они регулируют иммунитет, и преимуществ управляемой FRC миграции Т-клеток в трехмерном пространстве [7,27]. Наше понимание структуры сети каналов остается ограниченным из-за технических трудностей захвата этих хрупких сетевых структур в больших объемах ткани [28].Предыдущие подходы к изучению сети FRC в глобальном масштабе внутри LN основывались на компьютерных моделях in silico с предопределенными свойствами сети [29–31], основанными на информации из конфокальных изображений в небольшом масштабе [32,33]. На сегодняшний день создание крупномасштабных трехмерных изображений целых сетей затруднено из-за ограничений проникновения в ткань в стандартной микроскопии и ограничений в разрешающей способности методов крупномасштабной визуализации [34,35]. Дополнительная сложность заключается в том, что переход от мелкомасштабных измерений в 2D к крупномасштабным измерениям в 3D требует специализированных нетривиальных алгоритмов, которые часто требуют специальных вычислений в операционной лаборатории для соответствия конкретной цели [35].

Чтобы получить исчерпывающую картину сети каналов LN, мы использовали уникальную конфокальную систему визуализации лица, называемую EVIS (система визуализации с расширенным объемом) [36,37], и захватили систему каналов и кровеносных сосудов всей LN мыши. . EVIS — это специально созданная платформа для визуализации, которая позволяет получать изображения больших объемов тканей (превышающих несколько миллиметров) с субклеточным разрешением (до 0,5 мкм) путем комбинирования конфокальной микроскопии с повторяющимися циклами точной обрезки образцов и, в конечном итоге, объединяет перекрывающиеся стопки изображений в бесшовные 3D изображения. Поэтому он особенно подходит для визуализации тонкой сети трубопроводов в объеме ткани, равном целому лимфатическому узлу. Из полученных бесшовных трехмерных изображений мы извлекли карту непрерывной топологии каналов в зоне Т-клеток (TCZ) и количественно оценили структуру сети с помощью специальных инструментов обработки изображений. Полученная топологическая карта позволила оценить параметры трехмерной сети в беспрецедентном масштабе и послужила реалистичным шаблоном для моделирования подвижности Т-клеток in silico.Наши измерения выявили существенные различия в плотности сегментов канала между глубокими и поверхностными TCZ, что делает вероятным, что Т-клетки в глубокой зоне чаще теряют контакт с сетью FRC. Мы были удивлены, обнаружив характерные скопления индикаторов в фолликулах В-клеток, и с новой ясностью визуализировали интригующую организацию пространств, снабженных трубопроводами, окружающих FDC. Наша топологическая карта предоставляет уникальную основанную на реальности дорожную карту сложной трехмерной организации каналов LN, которая может быть включена во все более сложные теоретические модели, стремящиеся понять и предсказать сложные иммунные процессы в LN [38].

Результаты

Обширные трехмерные изображения позволяют получать объемные изображения непрерывной сети трубопроводов

Ранее при исследовании системы каналов LN использовались микроскопические изображения с ограниченной информацией о глубине. Выполнив визуализацию EVIS с разрешением вокселей 1 мкм, мы смогли полностью захватить подколенную ЛУ размером 850 × 750 × 900 мкм. Антероградное мечение лимфатических сосудов и кровеносных сосудов в масштабе всего органа достигалось путем инъекции агглютинина зародышей пшеницы (WGA), конъюгированного с различными флуорофорами, в подушечку лапы и кровеносный сосуд, обеспечивающий питание, соответственно.Полученное трехмерное изображение позволяет детально изучить анатомию ЛУ в целом (рис. 1). Как молекулярный индикатор 38 кДа, WGA воспроизводит пути переносимых лимфой молекул <70 кДа через LN. Сильную маркировку WGA можно увидеть в SCS и мозговом веществе, тем самым полностью закрывая LN. Практически обрезая трехмерный объем (рис. 1A), можно увидеть внутреннюю организацию (рис. 1B) и плотную сеть кровеносных сосудов, проходящих через LN (рис. 1C). Сеть каналов наиболее структурирована в центральном TCZ (рис. 1D) и немногочисленна в фолликулах В-клеток, только несколько каналов проходят рядом с любым одним фолликулом (рис. 1E).Медулла обильно заполнена WGA, что обеспечивает высокую интенсивность окрашивания лимфатических пазух, но медуллярные тяжи (MC), тяжи паренхимной ткани, которые простираются в мозговое пространство и плотно упакованы клетками [5,39], четко различимы. и содержат по крайней мере один центральный кровеносный сосуд (рис. 1F).

Рис. 1. Детальные трехмерные изображения сети трубопроводов в целом LN.

EVIS-визуализация всей подколенной LN сгенерировала объемное трехмерное изображение, внутренние срезы которого можно рассматривать по отдельности (A).Реконструкция трехмерного изображения всей ЛУ показывает (B) лимфатические каналы, заполненные индикаторной молекулой WGA (красное свечение) вместе с кровеносными сосудами, меченными декстраном (зеленый), или только сосудистую сеть (C). Внутренний вид оптических секций (D-I) толщиной 20 мкм и среза 1 мкм (J) позволяет детально изучить архитектуру LN. Поперечный разрез LN отображает расположение клеточно-специфических зон (D), а крупные планы показывают анатомические детали, включая расположение длинных каналов, спускающихся от SCS по краям фолликула B-клеток (стрелки, E) , MC с центральным кровеносным сосудом, расположенным среди синусов, заполненных WGA, продолговатого мозга (F), и переходом от плотной к разреженной сети каналов в поверхностном к глубокому TCZ (G).Сеть трубопроводов образует высокоорганизованную сетку внутри TCZ (белый, H и I; красный, J), перемежающийся с CS (стрелка, панель J) и кровеносными сосудами (зеленый), включая HEV, которые близко окружены клетками, изображающими булыжник. -подобная морфология (наконечник стрелки, панели H и J). Помимо более крупных кровеносных сосудов, мелкие кровеносные сосуды часто окружены трубопроводами (звездочки, G и J). Визуализация изображения выполнялась в Voxx (A – I) и ImageJ (J). См. Также S1 Fig, S1 и S2 Videos. CS, кортикальный синус; EVIS, система визуализации расширенного объема; HEV, венула высокого эндотелия; LN — лимфатический узел; MC, медуллярный шнур; ГКС, субкапсулярный синус; TCZ, Т-клеточная зона; WGA, агглютинин зародышей пшеницы.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.g001

Внутри TCZ сеть каналов наиболее плотная в поверхностных и межфолликулярных зонах, тогда как более разреженная структура сети становится очевидной в ее центре (рис. 1D, 1G – 1J), что согласуется с предыдущими определениями, отличающими глубокую TCZ от окружающих областей [40]. Особенно сильное окрашивание также может наблюдаться вокруг HEV и более мелких кровеносных сосудов, которые кажутся окруженными оболочкой, прилегающей к сети каналов (рис. 1G – 1J).Однако внутрипросветного окрашивания кровеносных сосудов лимфатическим WGA не наблюдалось (Рис. 1G – 1J, S2 Рис). Кортикальные синусы (CS) [41] также демонстрируют четкую маркировку, но их можно отличить от кровеносных сосудов по отсутствию специфического для кровеносных сосудов окрашиванию WGA (рис. 1J) и их непрерывности с медуллярными синусами, особенность, которая становится очевидной при анимации набор 3D-данных (видео S1 и S2). Интересно, что хотя ранее сообщалось, что трубопроводы в первую очередь сосредоточены на HEV, мы наблюдали на наших 3D-изображениях, что каналы часто заканчиваются на CS, которые часто расположены в непосредственной близости от кровеносных сосудов (S1, рис.).Изучение срезов ткани с использованием стандартной иммунофлуоресцентной микроскопии подтвердило, что каналы соединяются с CS, состоящим из рецептора эндотелия лимфатических сосудов 1 (LYVE-1), экспрессирующих лимфатические эндотелиальные клетки (S1 фиг.). Вместе эти изображения демонстрируют, что система трубопроводов соединяет SCS с CS, которые стекают в продолговатый мозг, а также периваскулярные рукава, окружающие кровеносные сосуды, включая HEV, тем самым обеспечивая непрерывную систему трубопроводов для поступающей лимфатической жидкости (видео S1 и S2).

Количественная оценка топологии кабельной сети

Наличие обширного трехмерного объемного изображения непрерывной сети каналов LN позволяет количественно оценить статистику ее сети в беспрецедентном масштабе и предоставляет захватывающую возможность для реалистичного моделирования подвижности Т-клеток. Ранее мы визуализировали и количественно оценивали систему кровеносных сосудов мезентериальной ЛУ с использованием набора специально разработанных инструментов обработки и анализа изображений [36], а теперь применили эти инструменты для выполнения крупномасштабного трехмерного анализа сети каналов.Обработка изображения состоит из ряда шагов, включая определение порога и скелетонизацию, которые преобразуют пиксельные данные изображения в трехмерную карту топологии. Карта топологии описывает сеть как систему соединенных трубок и позволяет напрямую считывать параметры сети (рис. 2). Чтобы изучить сетевую топологию системы каналов в центральной паракортикальной TCZ и ее значение для биологии Т-клеток, процедура экстракции была оптимизирована для наилучшего захвата сети в этой области (Рис. 2A – 2C).Ограничение этого процесса было связано с возникновением непрерывных пространств с метками, полностью закрывающих крупные кровеносные сосуды, такие как HEV (рис. S2, видео S3), ранее идентифицированные как периваскулярные рукава [5]. Эта особенность сети каналов создала препятствие для процесса скелетонирования (S3 Рис.) И потребовала от нас адаптации нашей стратегии обработки изображений. Мы преодолели эту проблему, используя совместно окрашенные кровеносные сосуды и вычитая сегментированные данные изображения кровеносных сосудов из изображения трубопровода.В нашем предыдущем исследовании [36] мы обнаружили, что кровеносные сосуды в ЛУ обычно имеют диаметр от 4 до 87 мкм, тогда как диаметры каналов, как сообщается, находятся в диапазоне от 1 до 2 мкм [17,19–21]. Удалив кровеносную сосудистую сеть из данных по трубопроводу, можно эффективно исключить сосуды размером с кровеносные сосуды (Рис. 2D – 2F). Полученная «чистая» сеть трубопроводов содержала 282 716 сегментов со средним диаметром 2,9 мкм и средней длиной 6,5 мкм (рис. 2G, 2H, 3H и 3I). Внутри сети трубопроводов TCZ, охватывающей объем около 0.079 мм ³ , сегменты трубопровода имели общую длину 1,84 м и плотность 3,54 · 10 ⁶ сегментов ⁻³ мм (рис. 3F и 3J). Чтобы измерить расстояние в сети, мы применили алгоритм, который измеряет расстояние до ближайшего сегмента канала, начиная с регулярной мелкой сетки точек, расположенных в объеме LN [36]. Этот расчет показал, что большинство мест в ТКЗ LN находятся на очень коротком расстоянии от ближайшего канала (<4 мкм, 90.9%; Рис 2I). В целом, сеть каналов показала равномерную схему ветвления, причем большинство точек ветвления представляют собой бифуркации и углы ветвления с центром около 120 ° (рис. 2J и 2K). Ориентация сегмента не имела заметного отклонения по направлению (рис. 2L).

Рис. 2. Топология сети каналов LN в TCZ.

При развертывании специально разработанных инструментов обработки изображений на основе данных трехмерного изображения было сгенерировано описание сети каналов с точки зрения узлов и связей, которое использовалось для оценки параметров сети.Трехмерные проекции сосудов крови (красный) и сети каналов в TCZ (синий) в целом (A) и увеличенные изображения TCZ (B, C) демонстрируют сложность и высокий уровень детализации этих данных. набор. Полные данные о канале включают большие сегменты диаметром более 5 мкм (D), но они представляют кровеносные сосуды, как указывает наложение с моделью кровеносного сосуда (желтый) (E). Сеть трубопроводов без кровеносных сосудов (F) была получена путем удаления большинства кровеносных сосудов с трехмерного изображения перед извлечением сети в полуавтоматическом процессе.Эта сеть трубопроводов TCZ, за исключением кровеносных сосудов, использовалась для расчета распределения диаметров сегментов (G), длины (H), схемы ветвления (J), углов ветвления (K) и ориентации сегментов (L), а также для полного набора данных. включая кровеносные сосуды, было использовано для расчета минимального расстояния до ближайшего канала (I). Моделирование подвижности Т-клеток с использованием этих данных по трубопроводу обеспечивает смещение клеток со средней скоростью 13 мкм мин ^-1 (М), коэффициенты подвижности для разных скоростей (N) и представление путей миграции в сети в виде паутины. с кровеносными сосудами и без них (О). Значения для каждой точки данных можно найти в S1 Data. См. Также рис. S2 и S3 и видео S3. LN — лимфатический узел; TCZ, Т-клеточная зона.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.g002

Рис. 3. Сравнение параметров сети каналов в глубинной и поверхностной ЗТК.

Различия в плотности каналов между глубокой и поверхностной TCZ могут быть визуализированы путем усреднения и цветового кодирования плотности пикселей по небольшим объемам изображения на дисплее «скользящего среднего», показанном как спектр радуги (A, B).Поперечное сечение отображения скользящего среднего показывает, насколько плотные области на периферии LN (синий) окружают внутреннюю область с более низкой плотностью канала (зеленый), что напрямую представляет собой плотное или редкое появление сегментов канала в соответствующем участке канала. сетевое изображение (темно-синий, левая панель) соответственно (A). Объемный рендеринг (B) всей TCZ с использованием этого подхода показывает плотную поверхностную зону (синий цвет), охватывающий центральную область разреженных каналов (зеленый цвет). В качестве альтернативы, карта каналов TCZ использовалась для расчета расстояний до ближайшего канала, а пустоты с расстоянием более 8 мкм отображались красным цветом, указывая на большие расстояния в глубокой TCZ, в отличие от внешних областей (C).Из этих 2 зон было выбрано 10 подобластей для сравнительного анализа (D), включая количество вершин (E), количество сегментов трубы (F), объем трубы (G), диаметры сегментов трубы (H), сегмент трубы. длины (I) и общей длины трубопровода (J). Распределения минимальных расстояний до ближайшего канала (K) и среднего минимального расстояния (L) дополнительно иллюстрируют большее расстояние в глубокой TCZ. Моделирование подвижности Т-клеток предсказывает аналогичные коэффициенты подвижности в глубокой TCZ и окружающей поверхностной зоне (M).Данные взяты из 1 эксперимента (каждая точка представляет одну подобласть размером 100 мкм, N = 10), а графики показывают средние значения ± стандартное отклонение. **** p < 0,0001, *** p < 0,001, ns = не значимо, тест Стьюдента t . Значения для каждой точки данных можно найти в S1 Data. См. Также S4 Рис. LN, лимфатический узел; TCZ, Т-клеточная зона.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.g003

Затем мы проверили, как эта сетевая топология может предсказывать миграцию Т-клеток в 3D, когда моделируемые Т-клетки ограничены перемещением по сегментам сети, как если в постоянном контакте с FRC.Мы смоделировали пути большого количества клеток в извлеченной сети трубопроводов, чтобы вычислить коэффициент подвижности ( C _м ) как индекс скорости распространения в трехмерном пространстве, представляющий скорость, с которой Т-клетки могут сканировать. объем паракортекса на наличие родственного антигена. В этом моделировании мы использовали значения средней скорости в диапазоне, обычно измеряемом с помощью прижизненной микроскопии [42–46]. Среднее смещение ячеек (рис. 2M) при T = 60 мин было использовано для расчета C _{м ,} (рис. 2N), и полученная нами корреляция между средней скоростью и C _м была в целом соответствует значениям, ранее измеренным in vivo [43].Среднее смещение и соответствующие значения C, _м существенно не увеличиваются, когда кровеносные сосуды включены в анализ (рис. 2M и 2N), но клеточные треки показывают небольшое изменение из-за доступности кровеносных сосудов и оболочки, которые часто окружают их как дополнительные пути миграции (Рис. 20).

Различия топологии в глубоком и поверхностном TCZ

На трехмерном изображении канала и на карте топологии было очевидно, что сеть каналов в TCZ не является однородной, но имеет различную плотность в поверхностной и глубокой зонах (рис. 3), что соответствует предыдущим описаниям [40].После окраски областей на основе плотности их сегментов можно визуально отличить глубокую TCZ, содержащую довольно открытую сетку, от поверхностной зоны, которая характеризуется густой сетью каналов и полностью охватывает сферическую центральную область Т-клеток ( Рис. 3A и 3B). При другом подходе к визуализации переменного расстояния в сети расстояния до ближайшего сегмента кабелепровода измерялись в 3D, а местоположения дальше 8 мкм от любого канала отображались красным цветом (рис. 3C и 3D).Скопление красных пустот находится в центре глубокого ЗТЦ, в то время как на поверхностных участках они отсутствовали. Чтобы количественно оценить эти региональные различия, из поверхностной и глубокой TCZ были выбраны 5 сферических подобластей диаметром 100 мкм и исследованы с использованием набора инструментов топологии (Рис. 3D). Глубокая TCZ содержала значительно меньше вершин, сегментов и меньший объем канала на область, чем поверхностная зона, что подтверждает визуально наблюдаемые различия в плотности канала (рис. 3E-3G).Хотя диаметры каналов в обоих местах не показали заметной разницы, длина отдельных сегментов была значительно короче в поверхностной зоне, но общая длина каналов всех сегментов была больше, чем в глубокой TCZ (рис. 3H – 3J). Таким образом, глубокая TCZ может восприниматься как растянутая версия сети каналов в поверхностных областях. В результате клетки в глубоком TCZ имеют на 50% большее среднее расстояние до ближайшего сегмента канала (рис. 3L), достигая расстояний, намного превышающих диаметр клетки лимфоцита мыши (2.5–3 мкм) [47], что делает маловероятным постоянный контакт клеток в этой области с сегментом канала. Напротив, расстояния, измеренные в поверхностной зоне, позволят обеспечить почти непрерывный контакт с сетью (расстояние канала <4 мкм: 73,4% в глубоком TCZ по сравнению с 96,8% в поверхностном TCZ; расстояние в канале <6 мкм: глубина 92,2% по сравнению с 99,9% поверхностный; рис. 3К).

Затем мы использовали моделирование миграции Т-клеток для прогнозирования коэффициентов подвижности отдельно в поверхностной и глубокой зонах, предполагая, что Т-клетки оставались в контакте с сетью кондуитов.Рассчитанные трехмерные коэффициенты подвижности постепенно увеличивались со скоростью миграции, но не было значительных различий в коэффициентах подвижности между зонами (рис. 3М).

Что касается потенциальных специализированных иммунных функций в разных TCZ, мы отметили различия в распределении пролиферирующих Т-клеток в 2D-срезах покоящихся LN. Пролиферирующие клетки Ki-67 + часто обнаруживались в непосредственной близости от сети трубопроводов и, по-видимому, чаще встречались в периферической TCZ, чем в глубокой TCZ (S4 Рис.), Что усиливает возможность того, что тесный контакт клеток (или сигналы, которые они предоставляют) важен для Т-клетки в поверхностном ТКЗ.

Организация проводников в фолликулах В-клеток

Визуализация

EVIS LN, перфузированных WGA, привела к интересным наблюдениям за характерными скоплениями индикаторов внутри фолликулов B-клеток. По сравнению с плотной сетью каналов в TCZ, каналы, поддерживаемые коллагеном, очень редко встречаются в зонах B-клеток (рис. 4A и 4B), хотя небольшое количество каналов часто можно визуализировать, спускающихся непосредственно от SCS, что согласуется с ранее упомянутыми каналами. в фолликулярные каналы [21].Однако мы также наблюдали характерные скопления индикаторов WGA в областях B-клеток, проявляющиеся в виде дискретных многодолевых пространств, напоминающих «соты», которые связаны с SCS и друг с другом через фолликулярные каналы (рис. 4A и 4B, видео S4), иногда собираясь в более крупные смежные полости, охватывающие весь фолликул В-клеток. Следовательно, эти кластеры выглядят как поразительные плотные скопления индикатора WGA в зонах B-клеток, которые в остальном относительно лишены коллагеносных каналов (Fig. 4B-4D).Чтобы проверить, как эти заполненные WGA пространства связаны с расположением фолликулярных DCs (FDC), мы использовали многоцветную иммуногистохимию для идентификации FDC в LNs, перфузированных WGA. Маркер CD21 / CD35 FDC совмещен с наблюдаемыми отложениями индикатора WGA (рис. 4C), подтверждая, что визуализированные пространства окружены и интеркалированы FDC глубоко внутри B-клеточных фолликулов. Дополнительные окрашивания с использованием коллагена I для визуализации каналов каналов подтвердили транспорт WGA через фолликулярные каналы и отложение WGA на FDC (рис. 4D).Более того, расположение и морфология FDC внутри фолликула B-клеток, как показано совместным окрашиванием коллагеном I и маркером B-клеток, близко отражает расположение пространств, обычно заполняемых WGA (рис. 4E и 4F). Стеки конфокальных изображений с высоким разрешением выявили некоторое разнообразие в пространствах, где индикатор WGA накапливался внутри фолликулов (рис. 4G и 4H, видео S5). Наряду с почти сферическими структурами диаметром примерно 30 мкм, которые были ярко помечены, мы отметили более слабое накопление индикаторов WGA в соседних сотовых областях (рис. 4H, стрелки), что соответствует различным формам кластеров FDC (рис. 4E и 4F).Мы также отметили, что сигнал WGA внутри фолликулов В-клеток не был таким обильным в замороженных 2D-срезах (рис. 4C и 4D) по сравнению с нашими трехмерными данными (рис. 4A, 4B, 4G и 4H), предполагая, что индикатор может быть смыт во время Препарат замороженного среза, но остается в фиксированных PFA и залитых смолой LN, которые мы использовали для трехмерной визуализации.

Рис. 4. Фолликулярный канал.

Трехмерные изображения EVIS подколенного LN с WGA-маркированными путями каналов содержат ярко обозначенные многодольковые пространства (красные стрелки) внутри неокрашенных B-клеток Fo под SCS, которые можно неоднократно видеть в трехмерных проекциях толщиной 20 мкм (A ) и срезы 2D-изображения (B). В иммуно-меченых тканевых срезах паховых LN, перфузированных WGA, WGA (зеленый) обнаруживается в фолликулярных каналах, спускающихся от SCS (белые стрелки), соединяющихся с клеточными кластерами, экспрессирующими маркер CD21 / CD35 FDC (C, D). Морфология и расположение меченных WGA кластеров клеток в фолликулах B-клеток (D) в целом соответствуют анатомии FDC в этих областях (E, F) как совместное окрашивание с маркерами B-клеток (CD45R / B220), T-клеток. (CD3) и коллаген I. Конфокальные изображения высокого разрешения (с разрешением вокселей 0.36 × 0,36 × 1 мкм) подколенного ЛУ, перфузированного WGA, дают представление о картине окрашивания внутри скоплений WGA и вокруг них (G) и показывают особенно яркий кластер на нескольких шагах z (H), непосредственно соседние пространства с более слабой маркировкой (красный наконечники стрел). Изображения представляют по крайней мере 6 LN (от N = 5 мышей), в которых можно наблюдать многодольковые кластеры клеток. См. Также видео S4 и S5. CD,; EVIS, система визуализации расширенного объема; FDC, фолликулярная дендритная клетка; Fo — фолликул; LN — лимфатический узел; ГКС, субкапсулярный синус; WGA, агглютинин зародышей пшеницы.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.g004

Обсуждение

Мы решили нанести на карту сеть каналов по всему LN, чтобы можно было проводить измерения ее топологии. Здесь мы представляем обширные трехмерные изображения системы каналов проводников всего LN, позволяющие детально изучить организацию каналов и их связь с кровеносными и лимфатическими сосудами. Мы также обеспечиваем непрерывное компьютерное представление трактов TCZ, основанное на реальности, чтобы обеспечить крупномасштабную количественную оценку и последующее использование в компьютерных моделях иммунных процессов.

Система трубопроводов имеет сложную пространственную связь с кровеносными сосудами и лимфатическими пазухами. Считается, что помимо стабилизации структуры органов за счет их подобной каркасу организации, кондуиты обеспечивают короткий путь между поступающей лимфой и HEV [18,19]. Хотя есть доказательства того, что некоторые молекулы, такие как хемокины, могут получать доступ к просвету HEV через сеть каналов [18,19,25], это может зависеть от транспорта через эндотелиальные клетки посредством трансцитоза [48]. Мы не наблюдали значительного внутрисосудистого окрашивания WGA, подаваемого в каналы, подразумевая, что эта молекула 38 кДа не всегда имела доступ к сосудистому просвету, а вместо этого оставалась в периваскулярном рукаве. Таким образом, наши трехмерные изображения подтверждают концепцию, согласно которой сегменты канала спускаются от SCS, разветвляются через паракортикальный слой и обильно снабжают периваскулярные рукава, в том числе окружающие HEV. Примечательно, что эти периваскулярные рукава представляют собой первое пространство, с которым сталкиваются клетки, покидающие кровоток, и предполагают, что роль каналов в передаче молекул непосредственно от SCS к лимфоцитам и антигенпрезентирующим клеткам, которые только что вошли в LN из крови, недостаточно изучена [18].Эти данные также приводят нас к выводу, что эти области не представляют собой основные участки оттока лимфы в сосудистую сеть. Вместо этого мы наблюдали каналы, часто заканчивающиеся в лимфатических синусах, которые представляют собой инвагинации медуллярных синусов со слепым концом, которые, вероятно, обеспечивают необходимый выход для накопления лимфы и потенциально способствуют выходу клеток в этих местах [49].

Анализ более 280 000 сегментов канала в созданной нами трехмерной топологической модели выявил однородный паттерн ветвления, при этом бифуркации являются наиболее распространенной структурой ветвления и не более 7 сегментов встречаются в одной точке.Уровень связности, который мы измерили между соседними узлами, немного ниже, чем тот, который был измерен Новковичем и его коллегами [33], которые отмечают наличие сильно связанных узлов с более чем 12 краями, основываясь на конфокальных изображениях клеток, экспрессирующих CCL19, на небольшом участке. фракция паракортикального мозга. Представленные здесь данные представляют параметры сети из всей TCZ, обеспечивая явное преимущество по сравнению с предыдущими экстраполяциями из небольших областей LN. В отличие от их сети графов на основе клеток, наша модель каналов обеспечивает дорожную карту каналов каналов, несущих коллаген, которые охватывают FRC, включая их точную длину и ориентацию.Возможно, что 2 или более точки разветвления канала в нашей модели попадают в область тела одной клетки, чтобы учесть некоторые различия в топологии сети, но наши данные не подтверждают преобладание высокосвязных узлов, как они сообщают. Новые возможности теперь, вероятно, появятся за счет объединения методов, которые мы разработали, с методами, установленными для визуализации тел FRC-клеток, например, для отслеживания структуры всей сети проводников в ответ на иммунные стимулы или нарушение целостности сети FRC — явления, которое только недавно начали исследоваться [10,13,14,33].

Поразительной особенностью, которая визуально очевидна на наших трехмерных изображениях, является изменение плотности сети каналов между глубокими и поверхностными областями Т-клеток. Карта топологии каналов TCZ, которую мы создали, позволила нам количественно оценить значительные различия в плотности сегментов канала, длине сегмента и размере межсегментного зазора между обеими зонами. Таким образом, наши данные трехмерной визуализации согласуются с несколькими исследованиями, которые ранее идентифицировали структурную неоднородность внутри TCZ в паракортике LN.В то время как глубокая зона описывалась как свободно перемежающаяся сетью FRC и каналов, периферическая зона, как было отмечено, содержала гораздо более плотную сетку и большее количество HEV [40]. Поверхностный TCZ [50] также называют кортикальным гребнем [40,51] или периферической Т-клеточной областью [52], и он является продолжением интерфолликулярных областей между фолликулами B-клеток, расположенных ближе к SCS [53]. , 54]. Хотя биологическое значение этой структурной сегрегации все еще неясно, независимые отчеты указывают на асимметрию в позиционировании клеток в обеих зонах.Наивные Т-клетки, как правило, занимают глубокие TCZ, тогда как Т-клетки памяти преимущественно располагаются в поверхностных зонах, а врожденные эффекторные клетки часто можно найти в межфолликулярных областях [40,55,56]. Сходным образом, подтипы резидентных и мигрирующих DCs, по-видимому, преимущественно располагаются либо в глубокой, поверхностной, межфолликулярной зонах, либо в регионах, близких к мозговому веществу [51,52,57]. Также часто наблюдается, что после иммунного заражения Т-клетки группируются в периферических областях или местах, близких к мозговому веществу [52,53,58–60].Поэтому любопытно отметить, что Ki-67-экспрессирующие клетки в покоящихся LNs, которые мы исследовали, часто были расположены в очень непосредственной близости от канала и имели тенденцию локализоваться на периферии TCZs (S4 Fig). Продукция интерлейкина 7 (IL-7) может быть выше в периферическом TCZ [61], а непосредственная близость к сети FRC может увеличить доступ к гомеостатическим факторам выживания и роста для памяти или недавно примированных Т-клеток.

Наши измерения плотности каналов в глубоких и поверхностных TCZ привели нас к выводу, что хотя Т-клетки в поверхностной зоне могут оставаться в почти непрерывном контакте с FRC, обернутыми вокруг каналов, больший размер зазора в глубоких TCZ не гарантирует одновременного контакта. для всех Т-клеток в этой области.Хотя исследования изображений in vivo показали, что подвижность Т-клеток обычно связана с сетью FRC [45,62], наблюдалось, что Т-клетки иногда покидают пути FRC и мигрируют перпендикулярно каркасу FRC. Недавние данные установили, что Т-клетки скользят по сети FRC, и предполагают, что высокая скорость сканирования достигается за счет низкой адгезии к субстрату FRC [45,63]. Наши трехмерные данные подтверждают, что присутствует плотная непрерывная сеть для поддержки миграции ячеек через TCZ, но более открытая топология в глубокой TCZ существенно увеличивает вероятность случайной потери контакта. Интересно, что теоретические исследования сети FRC пришли к выводу, что шансы на встречу с родственными T / DC на самом деле существенно не увеличиваются при ограничении миграции сетью [28–31].

Когда мы использовали нашу трехмерную топологическую карту сети каналов в качестве путей для моделирования миграции Т-клеток, связанных с FRC, мы наблюдали увеличение коэффициента подвижности по мере увеличения скорости в диапазоне, обычно измеряемом in vivo [42,43], что подтверждает что более высокие скорости приводят к более высокой скорости сканирования.Однако в этих симуляциях, в которых миграция Т-клеток была ограничена исключительно путями, представленными сетью каналов, мы не смогли обнаружить существенных различий в коэффициентах подвижности между глубокими и поверхностными TCZ при любой конкретной скорости. Это может быть связано с тем фактом, что, хотя плотность сетей трубопроводов в этих двух зонах различается, их топология разветвления очень похожа, при этом сеть в глубокой зоне эффективно представляет собой «растянутую» версию сети в поверхностной зоне. Некоторые предыдущие измерения in vivo регистрировали более высокие скорости Т-клеток в глубоких TCZ по сравнению с периферическими зонами, что означает, что коэффициенты подвижности могут соответственно различаться в этих областях in vivo [46,64]. Будущие модели миграции Т-клеток теперь смогут включать наши измерения топологии сети каналов для моделирования компонента подвижности Т-клеток, управляемого каналом / FRC, как мы показали здесь. Однако точные модели выиграют от включения дополнительных факторов, включая эффект хемокинеза и хемотаксиса [65], особенно обусловленный CCL19 и CCL21 [3,59], необходимость миграции Т-клеток вокруг препятствий [29], включая друг друга [66]. ] и связывание с DCs [46], а также внешние факторы, такие как ограничение, влияющее на способ миграции клеток [45,63].

Таким образом, наши данные обеспечивают количественную поддержку концепции о том, что FRC и сеть каналов в паракортексе организованы таким образом, чтобы поддерживать различные процессы в пространственно различных функциональных зонах.

В фолликулах В-клеток ранее были обнаружены каналы, аналогичные по диаметру и исключенному размеру частиц (как правило, за исключением больших молекул> 70 кДа), что и в ТКЗ, хотя они не охватывают фолликул В-клеток, а спускаются в виде редких коротких параллелей. каналы от SCS сходятся с FDC в центре фолликула [21].Здесь мы подтверждаем эту топологию фолликулярных каналов, но мы также показываем, что они обеспечивают пространство вокруг FDC, которое мы предлагаем назвать «фолликулярными резервуарами». Эти сотовые пространства, окружающие FDC, замечательно четко определены и их можно легко отличить на трехмерных изображениях от пустот неокрашенных клеток, окружающих их в фолликулах. Хотя эти структуры можно было легко идентифицировать во всех фиксированных PFA и LR белых препаратах цельных LN, окрашивание часто терялось на криосрезов, фиксированных ацетоном, что позволяет предположить, что флуоресцентный индикатор находится в растворимой, несвязанной форме в фолликулярных резервуарах. Этот феномен также может объяснить, почему эти структуры не были замечены в этой ясности в предыдущих исследованиях. Наши методы маркировки и сохранения материала в фолликулярных резервуарах открывают путь для будущих исследований по выявлению всех клеточных популяций, участвующих в их формировании, для выяснения механизмов, с помощью которых молекулы из SCS накапливаются в них, и для отслеживания изменений, которым они подвергаются. при активации иммунной системы и формировании зародышевого центра.

Идентификация фолликулярных резервуаров, снабжаемых непосредственно жидкостью из SCS, важна при рассмотрении доставки антигена к В-клеткам [21,67].Хотя свободная диффузия ограничивает скорость, с которой растворимый антиген может достигать более глубокой фолликулярной области из SCS, фолликулярный канал позволяет этим материалам быстро направляться непосредственно к B-клеткам и FDC в центре фолликула, которые, как было показано, легко поглощают вверх небольшие несложные молекулы [68,69]. В присутствии местных антител или малых молекул комплемента растворимый антиген может затем образовывать комплекс и удерживаться FDC для выполнения предварительного условия для устойчивой активации B-клеток [68,70].Мы предполагаем, что идентифицированные нами фолликулярные резервуары, вероятно, будут играть ключевую роль в этом процессе. Кроме того, фолликулярные каналы могут позволить КПФ получать доступ к сигнальным молекулам <70 кДа, доставляемым из поступающей лимфатической жидкости или клеток рядом с СКВ, для быстрого и прямого ответа на внешние раздражители.

Важно отметить, что точные роли системы каналов в распределении молекул в разные компартменты LN остаются неясными. Несколько групп сообщили, что DC и B-клетки могут получать антиген непосредственно из каналов, обеспечивая быструю систему доставки антигена, которая распространяется глубоко в LN [19,20,69,71].Однако Гернер и его коллеги [52] оспорили эту преобладающую точку зрения, заключив, что распространение антигена на DCs и последующая стимуляция Т-клеток преобладают благодаря диффузии, не зависящей от канала. Вместо этого система трубопроводов может просто обеспечивать уравновешивание жидкости с вспомогательной ролью в транспортировке сигнальных молекул [52]. Thierry и его коллеги [22] недавно предоставили дополнительную поддержку системе кондуитов, действующей как дренажная система, которая позволяет IgM, продуцируемым в паренхиме, легко выходить из LN и обеспечивать быстрый ответ на инфекцию.Конкретная локализация этих различных иммунных процессов по отношению к пространственным вариациям в сети каналов поможет улучшить нашу способность контролировать и манипулировать иммунными ответами [52,72].

Таким образом, данные, представленные здесь, представляют первое основанное на реальности описание сети каналов во всей паракортике LN мыши. Извлеченная топологическая сеть обеспечивает полезный субстрат для теоретических моделей биологии LN [38], таких как трехмерные модели подвижности и модели распределения жидкости [32], а также обеспечивает новое понимание структуры сети, которая имеет решающее значение для многих иммунных систем. функции.

Материалы и методы

Заявление об этике

Все работы с животными выполнялись в соответствии с руководящими принципами и требованиями Закона Новой Зеландии о защите животных (1999) и одобрены Комитетом по этике животных Оклендского университета (номер разрешения R965). Во время экспериментов мышей анестезировали с использованием 4% изофлурана (индукционный бокс), а затем поддерживали 2% изофлураном (40% O ₂ / воздух) через носовой конус. В конце экспериментов все мыши были умерщвлены путем смещения шейных позвонков под изофлурановой анестезией.

Мыши

мышей C57BL / 6J были приобретены в The Jackson Laboratory (Сакраменто, Калифорния). В протоколах экспериментов используются самцы мышей C57BL / 6J в возрасте от 9 до 22 недель, содержащиеся в обычном помещении для животных в Школе биологических наук Оклендского университета в условиях, контролируемых окружающей средой (температура и влажность), и 12 часов 12 минут освещения. / темный цикл. Животных помещали в группы в прозрачных клетках IVC с подстилкой из древесной стружки и с обогащением среды, в непосредственной близости от других клеток, чтобы присутствовала слуховая, зрительная и обонятельная стимуляция.Мы ежедневно оценивали здоровье и благополучие животных, а также доступ к пище и воде.

Препарат ткани для визуализации EVIS

Для окрашивания LN мыши in vivo мы использовали конъюгированный с Alexa Fluor 488, 555, TMR или 647 WGA, TMR-конъюгированный декстран 2000 кДа (Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA) и антитело против LYVE-1 ( R&D Systems, Миннеаполис, Миннесота; клон 223322), который был флуоресцентно конъюгирован с использованием набора для маркировки антител Alexa Fluor 488 (Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA).Для маркировки путей канала LN в качестве антероградного индикатора использовали флуоресцентно конъюгированный WGA. После непродолжительной анестезии 50 мкл WGA-Alexa Fluor 488 (1 мг / мл) вводили в подушечку лапы мышей C57BL / 6 и давали циркулировать в течение 30-60 мин. За этим следовало мечение кровеносной системы с использованием последовательности из 1 мл флуоресцентного WGA-TMR (50 мкг / мл при 20 мкл / мин) и 1 мл смеси декстран-TMR 2000 кДа (500 мкг / мл) / 2,5% смеси желатина ( при 50 мкл / мин) методом посмертной локальной перфузии, как описано ранее [36].Иссеченные подколенные узлы фиксировали в 4% PFA, 3% сахарозе при 4 ° C в течение ночи перед заделкой в ​​стабильную смолу для визуализации EVIS. Заливку в смолу проводили путем первой дегидратации ткани и инфильтрации белым LR (твердый сорт, ProSciTech, Кирван, Австралия) с последующим отверждением в течение 6 часов при 60 ° C, как описано ранее [36]. Наблюдаемая усадка ткани во время этого процесса оценивается в 20%.

Окрашивание тканей и обычная конфокальная микроскопия

Для достижения тройного окрашивания кровеносных сосудов, каналов кондуитов и лимфатических сосудов в подколенных и паховых ЛУ мышам C57BL / 6, подвергнутым кратковременной анестезии, сначала вводили 50 мкл антител против LYVE-1-Alexa Fluor 488 (20 мкг / мл, R&D Systems, Миннеаполис, Миннесота) в задний правый скакательный сустав, место инъекции, альтернативное подушечке стопы, которое менее инвазивно, но позволяет четко маркировать [73]. Через 8 ч 50 мкл WGA-Alexa Fluor 647 (1 мг / мл, Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Уолтем, Массачусетс) вводили в то же место, а после периода циркуляции 1 ч — в систему крови всего тела. метили путем инъекции 100 мкл WGA-Alexa Fluor 555 (5 мг / мл, Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA) с 10 мкл гепарина (100 единиц / мл) в хвостовую вену или полую вену анестезированной мыши для продолжительность 2 мин. Свежевырезанные мышиные ткани фиксировали в 4% PFA, 3% сахарозе при 4 ° C в течение ночи и заливали белой смолой LR (средней степени чистоты, ProSciTech, Кирван, Австралия) для конфокальной визуализации, как описано выше.Стандартную конфокальную микроскопию выполняли с использованием Leica TCS SP2, оснащенного водным УФ-объективом Leica HCX APO L 40,0 × 0,80 Вт (Leica Microsystems, Wetzlar, Германия) с разрешением вокселей 0,36 × 0,36 × 1 мкм.

Иммуногистохимия

Свежевырезанные подколенные, паховые и брыжеечные ЛУ были мгновенно заморожены в соединении ОКТ (Sakura Finetek, Торранс, Калифорния) и нарезаны на срезы ткани толщиной 7 мкм. Протокол многоцветной иммуногистохимии, разработанный Ллойдом и его коллегами [74], был принят для иммуноокрашивания с использованием до 4 меток.К ним относятся антитела против LYVE-1 (R&D Systems, Миннеаполис, Миннесота; клон 223322), коллагена I (Abcam, Кембридж, Соединенное Королевство), ламинина (Abcam, Кембридж, Соединенное Королевство), CD21 / CD35-биотина (Biolegend, Сан-Диего. , CA; клон 7E9), Ki-67 (Biolegend, Сан-Диего, CA; клон 16A8), CD3e (BD Pharmingen, San Jose, CA; клон 500A2) и CD45R / B220 (BD Pharmingen, San Jose, CA; клон RA3-6B2). Первичные антитела выявляли с помощью конъюгированных с Alexa Fluor 488, 555 или 647 козьих вторичных антител или стрептавидина (Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA) и ядер, меченных DAPI (4 ‘, 6-диамидино-2-фенилиндол; Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Уолтем, Массачусетс).Окрашенные иммуногистохимические срезы собирали с использованием реагента ProLong Gold Antifade (Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA) и фотографировали на эпифлуоресцентном микроскопе Nikon Eclipse Ni-U (Nikon Instruments, Токио, Япония) с использованием монохромной камеры SPOT Pursuit 1,4 МП (Scitech , Престон, Австралия). Полученные изображения были псевдоцветными, обработаны и наложены с использованием программного обеспечения Cytosketch (Cytocode Limited, Pukekohe, Новая Зеландия).

Количественное определение Ki-67

Анализ количества ядер Ki-67 + на область ткани был выполнен в ImageJ (NIH, Bethestda, MD).Индивидуальные изображения из иммуно-меченых LN были масштабированы и пороговые значения перед извлечением площади и количества частиц из канала Ki-67 в интересующих областях, покрывающих поверхностную или глубокую TCZ, в зависимости от распределения окрашивания CD3e и ламинина.

EVIS визуализация и обработка изображений

EVIS — это метод конфокальной визуализации лица, который может захватывать большие трехмерные области флуоресцентно маркированной ткани толщиной до нескольких миллиметров при разрешении пикселей до 0.5 мкм. В итеративном процессе залитый смолой образец перемещается между конфокальным лазерным сканирующим микроскопом (TCS 4D CLSM, Leica Microsystems, Вецлар, Германия) и прецизионным фрезером (ультрамельница Leica SP2600, Leica Microsystems, Вецлар, Германия), оба установлены на высокоточный трехосевой транслятор (Aerotech, Pittsburgh, PA) и управляемый программным обеспечением для визуализации, написанным на LabVIEW ^™ (National Instruments, Остин, Техас), посредством чего ранее полученные изображения удаляются между раундами визуализации, как описано ранее [36 ]. Получение изображений выполняли с использованием омнихромного криптонового / аргонового лазера (Melles Griot, Рочестер, штат Нью-Йорк) для освещения образца, 20-кратной иммерсионной линзы (HC PL APO, 0.70 NA, Leica Microsystems, Ветцлар, Германия), 4-кратного усреднения по строкам, и перекрытие изображения 50%. Отдельные 8-битные (в градациях серого) изображения, полученные с «разрешением пикселя 1 мкм», содержали 512 × 512 пикселей, покрывающих площадь 500 × 500 мкм, обеспечивая разрешение пикселей 0,98 мкм. Путем получения последовательных изображений с интервалом по оси Z 1 мкм был достигнут размер изотропного вокселя 1 мкм ³ .В этих условиях производительность визуализации с использованием одного цветового канала была рассчитана для покрытия объема 1 мм ³ при размере вокселя 1 мкм ³ в течение 1 дня (8 ч). Получение двухцветного изображения для представленного здесь образца LN составило в общей сложности 5 дней. В настоящее время мы разрабатываем новую систему конфокальной визуализации с линейным сканированием, которая получает данные изображения параллельно с ускорением примерно в 100 раз.

Точная xyz-регистрация полученного стека изображений в сочетании с специально разработанным программным обеспечением для обработки и сборки изображений (LabVIEW ^™ , [36,37]) позволяет создавать бесшовные 3D-изображения.В рамках этого процесса отдельные изображения подвергались коррекции фона, деконволюции и шумоподавлению перед объединением в мозаику x-y и сборкой в ​​трехмерное объемное изображение. Чтобы еще больше улучшить качество сгенерированных 3D-изображений и уменьшить флуктуации интенсивности сигналов между отдельными плоскостями z в стеке 3D-изображений, мы использовали алгоритм выравнивания для регулировки средней интенсивности изображения в направлении z. Вместо того чтобы иметь фиксированную цель для коррекции, для каждой плоскости z использовалась переменная («сглаженная») идеальная интенсивность, чтобы учесть изменение диаметра по сферическому образцу LN.Используя формулу ниже, поправочный коэффициент f (z) был получен для каждой плоскости z и умножен на интенсивности пикселей в соответствующей плоскости для создания выровненного изображения. Скорректированное трехмерное изображение показало значительно меньшее изменение интенсивности и лучше подходило для анализа изображений. f (z) = поправочный коэффициент для каждой плоскости z

A = средняя интенсивность (выше фиксированного порога для устранения шума)

SA = сглаженная средняя интенсивность

a = 0.9 (для предотвращения чрезмерной коррекции)

Извлечение сети и количественная оценка

Извлечение кабельной сети.

Основанное на вокселях 3D EVIS-изображение трубопроводов LN было обработано для извлечения подключенной сети трубопроводов, пригодной для 3D-измерений. Это было выполнено с использованием модифицированного набора инструментов, которые мы ранее разработали, чтобы изолировать сеть кровеносных сосудов от флуоресцентных 3D-изображений мезентериальных ЛУ [36]. Исходный код этих инструментов можно найти по адресу https://github.com/gibbogle/vessel-tools.мерзавец. Вкратце, трехмерное изображение в градациях серого сегментируется с использованием локального порогового значения, и самый большой связанный объект выбирается для скелетонирования, после чего применяется алгоритм трассировки, который преобразует информацию из сегментированного изображения и его скелета в карту топологии. Эта процедура генерирует описание сети как совокупность соединенных сегментов трубы вместе с дополнительными файлами, позволяющими визуализировать и манипулировать в 3D. Параметры обработки изображений были выбраны специально для того, чтобы учесть тонкие каналы каналов в TCZ, и были исключены области мозгового вещества с высокой интенсивностью окрашивания.Чтобы еще больше сузить выбор каналов TCZ, области В-клеток вблизи поверхности LN были вручную удалены с помощью редактора нитей в Amira (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA).

Исключение кровеносных сосудов, окружающих рукава трубопровода.

Одна особенность сети трубопроводов неизбежно создавала проблему для обработки: крупные кровеносные сосуды часто полностью окружены трубопроводами, в результате чего образуются рукава трубопровода, полые трубки, которые не могут быть сведены к единой центральной линии с помощью алгоритма скелетонизации (S3 Рис).Предыдущие исследования вручную исключили эти части сети [33], но, учитывая большой размер существующей сети, нам потребовался более автоматизированный подход, чтобы исключить эти рукава. С этой целью мы использовали данные изображения кровеносных сосудов из того же образца, оптимизированные с помощью ранее описанных инструментов [36]. Мы добавили их к сегментированному изображению каналов и заполнили оставшиеся промежутки вручную и с помощью инструмента сегментации в Amira для получения комбинированного трехмерного изображения каналов и кровеносных сосудов.В результате пути трубопровода, окружающие крупные кровеносные сосуды, сокращаются до пути основного кровеносного сосуда, помогая избежать артефактов и сохраняя непрерывность сети. В качестве альтернативы, сегментированное изображение сосудистой сети было подвергнуто «растущей области» в Amira и вычтено из сегментированного изображения трубопроводов с использованием самодельного инструмента, который позволяет складывать и вычитать значения пикселей между двумя изображениями в одном месте, в чтобы получить изображение канала, в значительной степени «свободное от кровеносных сосудов».Оба набора данных по трубопроводу, содержащие либо заполненные кровеносные сосуды, либо не содержащие кровеносных сосудов, были подвергнуты извлечению сети и анализу топологии отдельно. В зависимости от экспериментального вопроса, мы использовали любую из этих сетей для последующего анализа, как описано соответственно (Рис. 2D – 2F).

Количественные 3D-измерения.

Карта топологии сети, полученная в результате извлечения, позволяет напрямую считывать параметры сети, обеспечивая количество сегментов, их объемы, количество вершин на точку ветвления, углы ветвления и измерения длины.В этом измерении мы использовали карту топологии канала без кровеносных сосудов, чтобы получить репрезентативные значения для сети каналов без учета кровеносных сосудов. При расчете углов ветвления были выбраны только сегменты длиной более 4 мкм, чтобы избежать артефакта дрожания из-за очень коротких сегментов. Дополнительные инструменты использовались для расчета минимального расстояния от точек в сети до ближайшего канала [36], обеспечивая меру расстояния между соседними сегментами и позволяя визуализировать промежутки между ними как освещенные воксели.В этом расчете оценивались все сегменты, включая потенциальные кровеносные сосуды, чтобы избежать создания искусственных промежутков.

Чтобы исследовать возможность того, что существует «предпочтительная» ориентация сегментов кабелепровода в сети, был разработан метод оценки тенденции трубопроводов к выравниванию с набором из 13 направлений, примерно охватывающих трехмерный диапазон. Направления были выбраны в соответствии с линиями, соединяющими точку в регулярной трехмерной сетке с ее 26 ближайшими соседями. Распределение направлений сегментов по этим 13 опорным направлениям было рассчитано путем суммирования величин проекций сегментов на 13 линий с последующей нормализацией.Результаты были визуализированы в LabVIEW (National Instruments, Остин, Техас).

Отображение «скользящего среднего», дающее представление об относительной плотности сегментов, было получено путем первого вычисления усредненной плотности вокселей кубов с заданным радиусом (например, 10 мкм) при перемещении с шагом 2 мкм по изображению двоичного объема, а затем изменением масштаба значения плотности от 0 до 1, от 0 до 255 и, наконец, визуализация результирующего усредненного трехмерного изображения в виде изображения в оттенках серого или в ложном цвете (например, тепловая карта) с использованием ImageJ (2D) и Amira (3D).

Выбор субрегионов.

Для конкретного измерения и сравнения анатомических различий между внешней и внутренней TCZ были выбраны сферические подобласти диаметром 100 мкм для индивидуального анализа из обеих зон. Поскольку идентификация не соприкасающихся областей в трехмерном объеме неправильной формы является нетривиальной задачей и отсутствуют автоматизированные инструменты, мы вручную выбрали центральные точки для каждой из подобластей на основе наблюдаемой плотности сегментов в плоскостях z с помощью ImageJ (NIH, Bethestda, MD). .Указав центральную точку и радиус в инструменте трехмерной обрезки, эти интересующие области могут быть изолированы, а их топология определена индивидуально. Как и выше, топологическая карта без учета кровеносных сосудов использовалась для получения параметров, специфичных для канала, но кровеносные сосуды были включены для оценки распределения расстояний до ближайшего канала.

Моделирование подвижности Т-клеток.

Основываясь на текущем понимании того, что сеть FRC обеспечивает субстрат для миграции Т-клеток, мы попытались смоделировать подвижность Т-клеток в трехмерной сети каналов. Коэффициент подвижности, C _m , который аналогичен коэффициенту диффузии [75], был оценен путем моделирования движения большого количества ячеек в сети с учетом определенных предположений о скорости и поведении в сети. переходы. Порядок действий следующий. Моделируется большое количество путей к ячейкам в сети, начальная точка (и начальное направление) каждого пути выбирается случайным образом. Каждой ячейке изначально назначается скорость, полученная из распределения Гаусса с указанным средним значением (здесь: 13 мкм мин ⁻¹ ) и коэффициентом вариации — (SD) ÷ среднее (здесь: 0.1). Ячейка движется с этой постоянной скоростью по сегментам сети. Когда встречается соединение сегментов, ветвь, выбранная ячейкой, определяется случайным образом в соответствии со следующей процедурой. Для каждой возможной ветви k определяется угол поворота θ , а для угла меньше 90 ° весовой коэффициент вероятности w ( k ), связанный с этой ветвью, вычисляется как cos ⁴ ( θ ), четвертая степень косинуса угла поворота, в противном случае w ( k ) устанавливается на очень маленькое значение (0. 001). Вероятность перехода k тогда определяется как w ( k ), разделенное на сумму всех весов. Фактическая выбранная ветвь затем определяется обычным способом путем генерации случайной переменной с равномерным распределением. Если ячейка попадает в тупик в сети, направление движения по сегменту меняется на противоположное. Чтобы уменьшить количество тупиков, которые могут исказить наблюдаемый C _м , каждая тестируемая сеть первоначально прошла этап восстановления, состоящий в сокращении и соединении сегментов тупика с соседними вершинами с максимальной длиной ответвления 15 мкм. .

Короче говоря, если единичный вектор, направленный на соединение, соответствующий ветви, в которой находится ячейка, равен v (0), и имеется N _b ветвей, которые может принять ячейка, с единичными векторами [ v ( k ), k = 1,…, N _b ], направленный от стыка, то угол поворота на k -ю ветвь определяется скалярным произведением 2 единичных вектора (cos ⁻¹ — функция обратного косинуса):

Тогда вероятность взятия ветки k определяется выражением

Таким образом моделировалось движение каждой из 5000 ячеек по сети в течение одного часа. Чтобы избежать возможности достижения ячейкой границы сети, начальные точки были ограничены теми, которые попадают в сферу радиусом 100 мкм с центром в центре LN, если иное не указано для подобластей TCZ. Среднее квадратическое расстояние клеток от их начальных точек вычислялось с 5-минутными интервалами и наносилось на график. Оценка коэффициента подвижности ( C _м ) представляет собой наклон полученной линии, деленный на 6. Поскольку кривая не является прямой линией, средний наклон был рассчитан по точкам в моменты времени 0 и 60 мин (= Т).

Пусть ( x _i ( t ), y _i ( t ), z _i ( t )) будет положением ячейки i в момент времени t , N = количество смоделированных путей ячеек:

Чтобы учесть усадку ткани, которая происходит во время процесса заливки (оценивается как 20% в каждом направлении), поправочный коэффициент 1,25 может быть применен ко всем длинам сегментов в этом моделировании.

Выбор из 20 треков, нормализованных к одной и той же начальной точке, был визуализирован в виде паутины с использованием CMGUI. Расчет C _m был выполнен для сети трубопроводов, в которой были удалены кровеносные сосуды, и для всей сети, включая кровеносные сосуды, чтобы учесть возможность того, что кровеносные сосуды могут служить дополнительными путями миграции.

Визуализация.

Трехмерные изображения, полученные из расширенного объема или обычного конфокального изображения, были получены в виде файлов 3D TIFF в градациях серого в необработанном формате и были псевдоцветны, обработаны и наложены с помощью программ 3D-рендеринга Voxx (Университет Индианы, Индианаполис, Индиана), ImageJ (NIH, Bethestda, MD), Amira (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA) или Imaris (Bitplane, Цюрих, Швейцария).Визуализация данных трехмерного изображения выполнялась путем создания двухмерных проекций визуализированных объемных изображений, выделения и отображения отдельных плоскостей z или путем накопления нескольких плоскостей z в диапазоне от 10 до 20 мкм для получения «толстых объемных сечений», которые могут позволить лучше понять расположение тонких структур на ограниченном диапазоне тканей. Избранные программы, такие как Voxx и Imaris, в дальнейшем позволили создавать файлы фильмов высокого качества. Программное обеспечение для 3D-рендеринга CMGUI (Оклендский институт биоинженерии, Оклендский университет, Окленд, Новая Зеландия) использовалось для рендеринга сети и смоделированных клеточных путей.Распределение направлений сегментов визуализировали в LabVIEW (National Instruments, Остин, Техас). Графики были созданы в GraphPad Prism версии 7.02 для Windows (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния).

Количественная оценка и статистический анализ

Весь статистический анализ был выполнен в GraphPad Prism версии 7.03 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния). Статистические параметры, включая точное значение N , определение центра, дисперсию и меры точности (среднее ± стандартное отклонение), а также статистическую значимость, представлены на рис. 3 и рис. S4, а также на соответствующих подписях к рисункам.Данные считаются статистически значимыми, когда p < 0,05 по двустороннему критерию Стьюдента t . На рисунках звездочками обозначена статистическая значимость, рассчитанная по критерию Стьюдента t (* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; **** p < 0,0001; ns = не имеет значения).

Дополнительная информация

S1 Рис. Отводящие каналы сосредоточены в лимфатических синусах.

Относится к рис.1.Конфокальные изображения с высоким разрешением каналов LN, кровеносных сосудов (оба помечены перфузией красным цветом) и лимфатических синусов (LYVE-1, зеленый) отображают каналы, соединяющиеся с синусами в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов (стрелки, панель A) . На отображении скользящего среднего (верхняя панель), созданном из трехмерных изображений LN с WGA-маркированными лимфатическими каналами, которые цветовыми кодами плотности пикселей в радужном спектре, области с высокой плотностью каналов отображаются синим цветом (B). Эти синие области не перекрываются с расположением кровеносных сосудов, что видно как промежутки в сетке трубопровода (пунктирные кружки), как это можно сделать из наложения изображения скользящего среднего с соответствующим участком изображения сети трубопровода (B, средний ). Вместо этого области с высокой плотностью окрашивания кондуита показывают связь с лимфатическими синусами (стрелки), которые ярко окрашиваются WGA (зеленый) и не имеют сосудистой сердцевины (красный, B, ниже). На многоцветных флуоресцентных изображениях иммуно-меченого среза LN несколько каналов коллагена I + концентрируются на лимфатическом синусе LYVE-1 + (C). LN — лимфатический узел; LYVE-1, рецептор 1 эндотелия лимфатических сосудов; WGA, агглютинин зародышей пшеницы.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s001

(TIF)

S2 Рис.Сеть каналов образует рукава вокруг кровеносных сосудов.

Относится к фиг. 2. Мышиные LN перфузировали флуоресцентно меченным WGA и декстраном 2000 кДа для маркировки сосудов крови (красный) и локально вводили флуоресцентно меченый WGA для маркировки лимфатических каналов, включая проходы кондуита (зеленый). Многоцветные флуоресцентные изображения срезов LN размером 2 мкм показывают, что кровеносные сосуды LN окружены рукавами, продолжающимися с каналами (A). Флуоресцентные изображения крупным планом подтверждают близкое соседство эндотелия кровеносных сосудов (красный), окруженного клеточным слоем, окрашенным лимфатическим WGA (зеленый), на фоне аутофлуоресцентных клеточных тел (синий, B).Трехмерные реконструированные изображения объемного изображения LN, созданного с помощью визуализации EVIS (с разрешением в 1 мкм в пикселях, C), визуализируют общее расположение каналов, помеченных WGA, включая трубопроводы и лимфатические сосуды (красное свечение, левая панель), последние из которых также окрашивают положительно для LYVE-1 (зеленый, правая панель), против густой сети кровеносных сосудов, проходящих через LN. На изображениях крупным планом оптических срезов 20 мкм объемного изображения LN показано, как рукава канала (красное свечение) полностью закрывают кровеносные сосуды (зеленый, D).EVIS, система визуализации расширенного объема; LN — лимфатический узел; LYVE-1, рецептор 1 эндотелия лимфатических сосудов; WGA, агглютинин зародышей пшеницы.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s002

(TIF)

S3 Рис. Извлечение сети каналов приводит к неизбежным артефактам.

Относится к рис. 2. Объемная проекция сосудистой сети LN (синий) и сети каналов (золото) демонстрирует типичные артефакты, возникающие во время сегментации тонкой сети каналов вокруг крупных кровеносных сосудов (крупный план).Здесь сеть трубопроводов полностью охватывает кровеносную сосудистую сеть и образует большие трубки или рукава, которые не могут быть интерпретированы алгоритмом скелетонизации, что приводит к созданию множества коротких сегментов вдоль рукава трубопровода (красные стрелки), что затрудняет реалистичный анализ сети на этих участках. локации. LN, лимфатический узел.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s003

(TIF)

S4 Рис. Пролиферирующие Т-клетки в LN расположены близко к каналам и накапливаются в поверхностных TCZ.

Относится к рис. 3. Многоцветные флуоресцентные изображения иммуно-меченых срезов ЛУ показывают тесную ассоциацию между Ki-67 + клетками и ламинином + кондуитами в CD3 + TCZ пахового ЛУ (желтая стрелка, A). Обзор CD3 + TCZ (зеленый) в паховых, подколенных и брыжеечных ЛУ, в которых Ki-67 + клетки часто можно найти вблизи границы TCZ (желтая пунктирная линия, B). Количество ядер Ki-67 + значительно увеличивается в поверхностной TCZ по сравнению с глубокой TCZ (C). Количественное определение Ki-67 было выполнено в ImageJ на основе данных из 3 независимых экспериментов (каждая точка представляет либо глубокую, либо поверхностную зону из мезентериального LN, N = 3).Графики показывают среднее значение ± стандартное отклонение; ** p < 0,01, тест Student t . Значения для каждой точки данных можно найти в S1 Data. LN — лимфатический узел; TCZ, Т-клеточная зона.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s004

(TIF)

S1 Видео. Пролетная анимация всего мышиного LN, полученная с помощью визуализации EVIS.

Реконструкция трехмерного изображения этого набора данных визуализирует лимфатические (красное свечение) и кровеносные (зеленый) проходы в послойном виде, перемещающемся через z-сечения толщиной 20 мкм, и обеспечивает внутренний вид субкомпартментов LN, включая богатый окрашиванием продолговатый мозг, плотная сетка каналов каналов в центральной зоне TCZ и фолликулы B-клеток, появляющиеся возле SCS на краю LN. Реконструкция изображения и анимация выполнялись в Voxx. Относится к рис. 1. EVIS, система визуализации с увеличенным объемом; LN — лимфатический узел; ГКС, субкапсулярный синус; TCZ, Т-клеточная зона.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s005

(MP4)

S2 Видео. Крупный план паракортикального мозга LN.

Эта сквозная анимация перемещается послойно через трехмерное объемное изображение мышиного ЛУ в оптических z-сечениях толщиной 20 мкм, увеличенное до границы раздела между паракортикальным слоем и мозговым веществом.Кровеносные сосуды (зеленые) проникают через объем ЛУ, богатый лимфатическим окрашиванием (красное свечение), каждый из которых окружен трубчатым рукавом. Каналы проводников часто заканчиваются на CS, продолжающемся с лимфатической системой (синусами) продолговатого мозга. Набор данных был получен с помощью визуализации EVIS и визуализирован в Voxx. Относится к рис. 1. CS, корковые синусы; EVIS, система визуализации расширенного объема; LN, лимфатический узел.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s006

(MP4)

S3 Видео.Трехмерное изображение поверхности и анимация кровеносных сосудов, лимфатических пазух и каналов ЛУ.

Зоб с края паракортикальной области LN мыши, перфузированной WGA, иллюстрирует тесную взаимосвязь кровеносных (красный) и лимфатических проходов внутри LN, когда каналы проводников (серые) встречаются со сплетением лимфатических синусов (зеленый). Видно несколько кровеносных сосудов, окруженных оболочкой из трубопроводов. Данные трехмерного изображения были созданы с использованием визуализации EVIS; лимфатические синусы были изолированы от данных трубопровода с помощью специальных инструментов обработки изображений, а визуализация поверхности и анимация данных выполнялись в Imaris.Относится к рис. 2. EVIS, система визуализации с увеличенным объемом; LN — лимфатический узел; WGA, агглютинин зародышей пшеницы.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s007

(MP4)

S4 Видео.

Трехмерная реконструкция и анимация системы кровеносных сосудов и лимфатических каналов LN мыши.

В первой части анимации кровеносная сосудистая сеть (красная) показана полностью и повернута вокруг оси y, за которой следует послойный вид ЛУ, перемещающегося через z-сечения толщиной 10 мкм и отображающего как анатомия лимфатических (белых) и кровеносных сосудов.Здесь скопления флуоресцентного индикатора (WGA), используемого для визуализации лимфатических путей (белый цвет), можно наблюдать внутри фолликулов B-клеток, которые выглядят как сферические структуры под SCS, лишенные организованной сети трубопроводов. В этих местах трассирующий материал маркирует взаимосвязанные кластеры, напоминающие сеть FDC. Трехмерное изображение было получено с помощью системы визуализации EVIS, реконструировано и анимировано в Imaris. Относится к фиг. 4A. EVIS, система визуализации расширенного объема; FDC, фолликулярная дендритная клетка; LN — лимфатический узел; ГКС, субкапсулярный синус; WGA, агглютинин зародышей пшеницы.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s008

(MP4)

S5 Видео. Увеличенное изображение «фолликулярного резервуара» в фолликуле B-клеток, помеченном WGA, в LN мыши.

Трехмерное реконструированное изображение системы трубопроводов (белый) рядом с SCS уменьшается послойно, чтобы открыть вид для сферического кластера с яркой флуоресцентной меткой, с последующим построением изображения снова послойно манера. Стандартная конфокальная микроскопия выполнялась с разрешением вокселей 0.36 × 0,36 × 1 мкм на глубине 40 мкм с последующей реконструкцией изображения и анимацией в Voxx. Относится к рис. 4G и 4H. LN — лимфатический узел; ГКС, субкапсулярный синус; WGA, агглютинин зародышей пшеницы.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000486.s009

(MP4)

Благодарности

Авторы с благодарностью признают помощь и советы доктора Адриана Тернера, г-жи Амориты Петцер, г-жи Шорены Начкебия, а также сотрудников лабораторий Данбара и ЛеГрайса в Университете Окленда. Мы благодарим г-жу Жаклин Росс и Отдел исследования биомедицинских изображений (BIRU) Оклендского университета за предоставление доступа к программному обеспечению для обработки изображений Amira. GB благодарит Оклендский институт биоинженерии за поддержку.

Ссылки

1. 1. Junt T, Scandella E, Ludewig B. Форма выполняет следующие функции: микроархитектура лимфоидной ткани в противомикробной иммунной защите. Nat Rev Immunol. 2008. 8 (10): 764–75. pmid: 18825130
2. 2. Мюллер С.Н., Жермен Р.Н.Вклад стромальных клеток в гомеостаз и функциональность иммунной системы. Nat Rev Immunol. 2009. 9 (9): 618–29. pmid: 19644499
3. 3. фон Андриан UH, Mempel TR. Самонаведение и клеточный трафик в лимфатических узлах. Nat Rev Immunol. 2003. 3 (11): 867–78. pmid: 14668803
4. 4. Андерсон А.О., Андерсон Н.Д. Исследования структуры и проницаемости микрососудов в нормальных лимфатических узлах крысы. Am J Pathol. 1975. 80 (3): 387–418. pmid: 1163637
5. 5. Гретц Дж. Э., Андерсон А. О., Шоу С.Шнуры, каналы, коридоры и трубопроводы: важные архитектурные элементы, способствующие взаимодействию клеток в коре лимфатических узлов. Immunol Rev.1997; 156: 11–24. pmid:

   96

6. 6. Браун FD, Терли SJ. Фибробластные ретикулярные клетки: организация и регуляция жизненного цикла Т-лимфоцитов. J Immunol. 2015; 194 (4): 1389–94. pmid: 25663676
7. 7. Флетчер А.Л., Актон С.Е., Кноблич К. Фибробластные ретикулярные клетки лимфатических узлов в здоровье и болезни. Nat Rev Immunol.2015; 15 (6): 350–61. pmid: 25998961
8. 8. Girard JP, Moussion C, Forster R. HEV, лимфатические и гомеостатические иммунные клетки в лимфатических узлах. Nat Rev Immunol. 2012; 12 (11): 762–73. pmid: 23018291
9. 9. Форстер Р., Шубель А., Брайтфельд Д., Креммер Е., Реннер-Мюллер И., Вольф Е. и др. CCR7 координирует первичный иммунный ответ, создавая функциональную микросреду во вторичных лимфоидных органах. Клетка. 1999. 99 (1): 23–33. pmid: 10520991
10. 10.Cremasco V, Woodruff MC, Onder L, Cupovic J, Nieves-Bonilla JM, Schildberg FA и др. Гомеостаз В-клеток и границы фолликулов регулируются фибробластными ретикулярными клетками. Nat Immunol. 2014; 15 (10): 973–81. pmid: 25151489
11. 11. Малхотра Д., Флетчер А.Л., Астарита Дж., Лукач-Корнек В., Таялия П., Гонсалес С.Ф. и др. Транскрипционное профилирование стромы воспаленных и покоящихся лимфатических узлов определяет иммунологические признаки. Nat Immunol. 2012. 13 (5): 499–510. pmid: 22466668
12. 12.Астарита JL, Cremasco V, Fu J, Darnell MC, Peck JR, Nieves-Bonilla JM и др. Ось CLEC-2-podoplanin контролирует сократимость фибробластных ретикулярных клеток и микроархитектуру лимфатических узлов. Nat Immunol. 2015; 16 (1): 75–84. pmid: 25347465
13. 13. Acton SE, Farrugia AJ, Astarita JL, Mourao-Sa D., Jenkins RP, Nye E., et al. Дендритные клетки контролируют натяжение фибробластической ретикулярной сети и расширение лимфатических узлов. Природа. 2014. 514 (7523): 498–502. pmid: 25341788
14. 14.Scandella E, Bolinger B, Lattmann E, Miller S, Favre S, Littman DR, et al. Восстановление целостности лимфоидного органа за счет взаимодействия клеток-индукторов лимфоидной ткани со стромой зоны Т-клеток. Nat Immunol. 2008. 9 (6): 667–75. pmid: 18425132
15. 15. Ссылка A, Харди Д.Л., Фавр С., Бричги М.Р., Адамс Д.Х., Сикст М. и др. Ассоциация ретикулярных сетей и каналов Т-зоны с эктопическими лимфоидными тканями у мышей и людей. Am J Pathol. 2011. 178 (4): 1662–75. pmid: 21435450
16. 16.Стрэнфорд С., Раддл NH. Фолликулярные дендритные клетки, кондуиты, лимфатические сосуды и венулы высокого эндотелия в третичных лимфоидных органах: параллели со стромой лимфатических узлов. Фронт Иммунол. 2012; 3: 350. pmid: 23230435
17. 17. Roozendaal R, Mebius RE, Kraal G. Система кондуитов лимфатического узла. Int Immunol. 2008. 20 (12): 1483–7. pmid: 18824503
18. 18. Gretz JE, Norbury CC, Anderson AO, Proudfoot AE, Shaw S. Лимфатические хемокины и другие молекулы с низким молекулярным весом достигают венул эндотелия через специализированные каналы, в то время как функциональный барьер ограничивает доступ к микросреде лимфоцитов в коре лимфатических узлов.J Exp Med. 2000. 192 (10): 1425–40. pmid: 11085745
19. 19. Сикст М., Канадзава Н., Селг М., Самсон Т., Роос Дж., Рейнхардт Д.П. и др. Система кондуита транспортирует растворимые антигены от афферентной лимфы к резидентным дендритным клеткам в области Т-клеток лимфатического узла. Иммунитет. 2005. 22 (1): 19–29. pmid: 15664156
20. 20. Рантакари П., Аувинен К., Яппинен Н., Капраали М., Валтонен Дж., Карикоски М. и др. Эндотелиальный белок PLVAP в лимфатических сосудах контролирует попадание лимфоцитов и антигенов в лимфатические узлы.Nat Immunol. 2015; 16 (4): 386–96. pmid: 25665101
21. 21. Гонсалес С.Ф., Дегн С.Е., Питчер Л.А., Вудрафф М., Хестерс Б.А., Кэрролл М.С. Перенос В-клеточного антигена в лимфатические узлы. Анну Рев Иммунол. 2011; 29: 215–33. pmid: 21219172
22. 22. Тьерри Г.Р., Кука М., Де Джованни М., Мондор I, Бруийи Н., Ианнакон М. и др. Система кондуита экспортирует локально секретируемый IgM из лимфатических узлов. J Exp Med. 2018.
23. 23. Рейносо Г. В., Вайсберг А. С., Шеннон Дж. П., Макманус Д. Т., Шорс Л., Америко Дж. Л. и др.По лимфатическим узлам транспортируют вирионы для быстрой активации Т-клеток. Nat Immunol. 2019; 20 (5): 602–12. pmid: 30886418
24. 24. Андерсон А.О., Шоу С. Адгезия Т-клеток к эндотелию: система каналов FRC и другие анатомические и молекулярные особенности, которые облегчают каскад адгезии в лимфатическом узле. Semin Immunol. 1993. 5 (4): 271–82. pmid: 8219105
25. 25. Пальфраман Р. Т., Юнг С., Ченг Дж., Венингер В., Луо И., Дорф М. и др. Транспорт и презентация воспалительных хемокинов в HEV: механизм дистанционного управления рекрутированием моноцитов в лимфатические узлы в воспаленных тканях. J Exp Med. 2001. 194 (9): 1361–73. pmid: 11696600
26. 26. Stein JV, Rot A, Luo Y, Narasimhaswamy M, Nakano H, Gunn MD и др. Хемотаксический агент 4, полученный из тимуса CC, хемокин (TCA-4, вторичный хемокин лимфоидной ткани, 6Ckine, exodus-2) запускает связанный с функцией лимфоцитов антиген 1-опосредованный арест катящихся Т-лимфоцитов в венулах с высоким эндотелием периферических лимфатических узлов. J Exp Med. 2000. 191 (1): 61–76. pmid: 10620605
27. 27. Bajenoff M. Стромальные клетки контролируют растворимый материал и клеточный транспорт в лимфатических узлах.Фронт Иммунол. 2012; 3: 304. pmid: 23060882
28. 28. Textor J, Mandl JN, de Boer RJ. Сеть ретикулярных клеток: прочная основа для иммунных ответов. PLoS Biol. 2016; 14 (10): e2000827. pmid: 27727272
29. 29. Белтман Дж. Б., Мари А. Ф., Линч Дж. Н., Миллер М. Дж., Де Бур Р. Дж. Топология лимфатических узлов определяет поведение миграции Т-клеток. J Exp Med. 2007. 204 (4): 771–80. pmid: 17389236
30. 30. Graw F, Regoes RR. Влияние фибробластической ретикулярной сети на межклеточные взаимодействия в лимфоидных органах.PLoS Comput Biol. 2012; 8 (3): e1002436. pmid: 22457613
31. 31. Донован Г.М., Лайт Г. Движение Т-клеток в ретикулярной сети. J Theor Biol. 2012; 295: 59–67. pmid: 22100488
32. 32. Савинков Р., Кислицын А., Ватсон Д. Д., Лун Р. В., Сазонов И., Новкович М. и др. Управляемое данными моделирование сети FRC для изучения потока жидкости в системе трубопроводов. Eng Appl Artif Intell. 2017; 62: 341–9.
33. 33. Новкович М., Ондер Л., Купович Дж., Абэ Дж., Бомзе Д., Кремаско В. и др.Топологическая организация малого мира сети фибробластных ретикулярных клеток определяет функциональность лимфатических узлов. PLoS Biol. 2016; 14 (7): e1002515. pmid: 27415420
34. 34. Нциахристос В. Углубляясь, чем микроскопия: рубеж оптического изображения в биологии. Нат методы. 2010. 7 (8): 603–14. pmid: 20676081
35. 35. Mayer J, Swoger J, Ozga AJ, Stein JV, Sharpe J. Количественные измерения в трехмерных наборах данных о лимфатических узлах мыши разрешают функциональные зависимости в масштабе всего органа.Comput Math Methods Med. 2012; 2012: 128431. pmid: 23049616
36. 36. Kelch ID, Bogle G, Sands GB, Phillips AR, LeGrice IJ, Dunbar PR. Трехмерное изображение всего органа и топологический анализ непрерывной микрососудистой сети в лимфатическом узле мыши. Научный доклад 2015; 5: 16534. pmid: 26567707
37. 37. Sands GB, Gerneke DA, Hooks DA, Green CR, Smaill BH, Legrice IJ. Автоматическая визуализация увеличенных объемов тканей с помощью конфокальной микроскопии. Microsc Res Tech. 2005. 67 (5): 227–39.pmid: 16170824
38. 38. Людвиг Б., Стейн Дж. В., Шарп Дж., Сервантес-Барраган Л., Тиль В., Бочаров Г. Глобальный «визуализирующий» взгляд на системные подходы в иммунологии. Eur J Immunol. 2012; 42 (12): 3116–25. Pmid: 23255008
39. 39. Уиллард-Мак CL. Нормальное строение, функция и гистология лимфатических узлов. Toxicol Pathol. 2006. 34 (5): 409–24. pmid: 17067937
40. 40. Катакай Т., Хара Т., Ли Дж. Х., Гонда Х, Сугаи М., Шимидзу А. Новая ретикулярная стромальная структура в коре лимфатических узлов: иммуно-платформа для взаимодействия между дендритными клетками, Т-клетками и В-клетками.Int Immunol. 2004. 16 (8): 1133–42. pmid: 15237106
41. 41. Cyster JG, Schwab SR. Сфингозин-1-фосфат и лимфоциты выходят из лимфоидных органов. Анну Рев Иммунол. 2012; 30: 69–94. pmid: 22149932
42. 42. Миллер MJ, Wei SH, Parker I, Cahalan MD. Двухфотонная визуализация подвижности лимфоцитов и антигенного ответа в интактном лимфатическом узле. Наука. 2002. 296 (5574): 1869–73. pmid: 12016203
43. 43. Worbs T., Mempel TR, Bolter J, von Andrian UH, Forster R.Лиганды CCR7 стимулируют интранодальную подвижность Т-лимфоцитов in vivo. J Exp Med. 2007. 204 (3): 489–95. pmid: 17325198
44. 44. Номбела-Арриета С., Мемпель Т.Р., Сориано С.Ф., Мазо I, Вайманн М.П., ​​Хирш Э. и др. Центральная роль DOCK2 во время подвижности интерстициальных лимфоцитов и опосредованного sphingosine-1-phosphate выхода. J Exp Med. 2007. 204 (3): 497–510. pmid: 17325199
45. 45. Хонс М., Копф А., Хаушильд Р., Лейтнер А., Гертнер Ф., Эйб Дж. И др. Хемокины и интегрины независимо регулируют поток актина и трение субстрата во время внутриузловой миграции Т-клеток.Nat Immunol. 2018; 19 (6): 606–16. pmid: 29777221
46. 46. Mempel TR, Henrickson SE, Фон Андриан UH. Праймирование Т-клеток дендритными клетками в лимфатических узлах происходит в трех различных фазах. Природа. 2004. 427 (6970): 154–9. pmid: 14712275
47. 47. Майсторавич С., Чжан Дж., Николсон-Дикстра С., Линдер С., Фридрих В., Симинович К. А. и др. Микроворсинки лимфоцитов — это динамические актин-зависимые структуры, морфология которых не требует белка синдрома Вискотта-Олдрича (WASp).Кровь. 2004. 104 (5): 1396–403. pmid: 15130947
48. 48. Бэккевольд Э.С., Яманака Т., Палфраман Р.Т., Карлсен Х.С., Рейнхольт Ф.П., фон Андриан У.Х. и др. Лиганд CCR7 elc (CCL19) трансцитозируется в венулах высокого эндотелия и опосредует рекрутирование Т-клеток. J Exp Med. 2001. 193 (9): 1105–12. pmid: 11342595
49. 49. Григорова ИЛ, Пантелеев М, Цистер Я.Г. Организация кортикального синуса лимфатического узла и взаимосвязь с динамикой выхода лимфоцитов и воздействием антигена. Proc Natl Acad Sci USA.2010. 107 (47): 20447–52. pmid: 21059923
50. 50. Форстер Р., Браун А., Ворбс Т. Направление лимфатических узлов Т-клеток и дендритных клеток через афферентные лимфатические сосуды. Trends Immunol. 2012. 33 (6): 271–80. pmid: 22459312
51. 51. Кавана Л.Л., Венингер В. Поведение дендритных клеток in vivo: уроки, извлеченные из прижизненной двухфотонной микроскопии. Immunol Cell Biol. 2008. 86 (5): 428–38. pmid: 18431356
52. 52. Гернер М.Ю., Кейси К.А., Кастенмюллер В., Жермен Р.Н. Пейзажи распространения дендритных клеток и антигенов регулируют Т-клеточный иммунитет.J Exp Med. 2017; 214 (10): 3105–22. pmid: 28847868
53. 53. Hickman HD, Takeda K, Skon CN, Murray FR, Hensley SE, Loomis J и др. Прямое праймирование противовирусных CD8 + Т-клеток в периферической межфолликулярной области лимфатических узлов. Nat Immunol. 2008. 9 (2): 155–65. pmid: 18193049
54. 54. Woodruff MC, Heesters BA, Herndon CN, Groom JR, Thomas PG, Lustre AD и др. Трансузловая миграция резидентных дендритных клеток в медуллярные интерфолликулярные области инициирует иммунитет к вакцине против гриппа.J Exp Med. 2014. 211 (8): 1611–21. pmid: 25049334
55. 55. Kastenmuller W, Torabi-Parizi P, Subramanian N, Lammermann T., Germain RN. Пространственно-организованный многоклеточный врожденный иммунный ответ в лимфатических узлах ограничивает распространение системных патогенов. Клетка. 2012; 150 (6): 1235–48. pmid: 22980983
56. 56. Kastenmuller W, Brandes M, Wang Z, Herz J, Egen JG, Germain RN. Периферическое предварительное позиционирование и локальное управление, опосредованное хемокинами CXCL9, регулируют быстрые ответы CD8 + Т-клеток памяти в лимфатическом узле.Иммунитет. 2013. 38 (3): 502–13. pmid: 23352234
57. 57. Гернер Майкл Й., Кастенмюллер В., Ифрим И., Кабат Дж., Жермен Рональд Н. Гистоцитометрия: метод высоко мультиплексного количественного анализа изображений тканей, применяемый для микроанатомии подмножества дендритных клеток в лимфатических узлах. Иммунитет. 2012. 37 (2): 364–76. pmid: 22863836
58. 58. Жених-младший. Переезд в пригород: позиционирование Т-клеток в лимфатических узлах во время активации и памяти. Immunol Cell Biol. 2015; 93 (4): 330–6.pmid: 25753266
59. 59. Лиан Дж., Блеск AD. Позиционирование клеток в лимфатических узлах, управляемое хемокинами, управляет генерацией адаптивных иммунных ответов. Curr Opin Cell Biol. 2015; 36: 1–6. pmid: 26067148
60. 60. Гернер М.Ю., Тораби-Паризи П., Жермен Р.Н. Стратегически локализованные дендритные клетки способствуют быстрому Т-клеточному ответу на лимфатические частицы антигенов. Иммунитет. 2015; 42 (1): 172–85. pmid: 25607462
61. 61. Хара Т., Шитара С., Имаи К., Миячи Х., Китано С., Яо Х. и др.Идентификация IL-7-продуцирующих клеток в первичных и вторичных лимфоидных органах с использованием мышей с нокаутом IL-7-GFP. J Immunol. 2012. 189 (4): 1577–84. pmid: 22786774
62. 62. Bajenoff M, Egen JG, Koo LY, Laugier JP, Brau F, Glaichenhaus N и др. Сети стромальных клеток регулируют вход, миграцию и территориальность лимфоцитов в лимфатических узлах. Иммунитет. 2006. 25 (6): 989–1001. pmid: 17112751
63. 63. Катакай Т., Кинаши Т. Контроль микроокружения высокоскоростной интерстициальной миграции Т-клеток в лимфатическом узле.Фронт Иммунол. 2016; 7: 194. pmid: 27242799
64. 64. Хуан А.Ю., Ци Х., Жермен Р.Н. Освещение ландшафта иммунитета in vivo: выводы из динамической визуализации in situ вторичных лимфоидных тканей. Иммунитет. 2004. 21 (3): 331–9. pmid: 15357944
65. 65. Кастеллино Ф., Хуанг А.Ю., Альтан-Бонне Дж., Штолль С., Шейнекер С., Жермен Р. Хемокины усиливают иммунитет, направляя наивные CD8 + Т-клетки к участкам взаимодействия CD4 + Т-лимфоцитов с дендритными клетками. Природа. 2006. 440 (7086): 890–5.pmid: 16612374
66. 66. Богл Дж., Данбар ПР. Моделирование подвижности Т-клеток в паракортикальном слое лимфатических узлов с геометрией упакованной решетки. Immunol Cell Biol. 2008. 86 (8): 676–87. pmid: 18711399
67. 67. Cyster JG. Фолликулы В-клеток и встречи с антигенами третьего типа. Nat Immunol. 2010. 11 (11): 989–96. pmid: 20959804
68. 68. Баженов М., Жермен Р.Н. Развитие B-клеточного фолликула модифицирует систему проводников и обеспечивает доставку растворимого антигена к фолликулярным дендритным клеткам.Кровь. 2009. 114 (24): 4989–97. pmid: 19713459
69. 69. Roozendaal R, Mempel TR, Pitcher LA, Gonzalez SF, Verschoor A, Mebius RE и др. Трубопроводы опосредуют транспорт низкомолекулярного антигена к фолликулам лимфатических узлов. Иммунитет. 2009. 30 (2): 264–76. pmid: 19185517
70. 70. Гонсалес С.Ф., Кулиговски МП, Питчер Л.А., Роозендал Р., Кэрролл М.С. Роль врожденного иммунитета в приобретении антигена B-клетками внутри LN. Adv Immunol. 2010; 106: 1–19. pmid: 20728022
71. 71.Итано А.А., МакСорли С.Дж., Рейнхардт Р.Л., Эст Б.Д., Ингулли Э., Руденский А.Я. и др. Определенные популяции дендритных клеток последовательно представляют антиген Т-клеткам CD4 и стимулируют различные аспекты клеточно-опосредованного иммунитета. Иммунитет. 2003. 19 (1): 47–57. pmid: 12871638
72. 72. Мойер Т.Дж., Змолек А.С., Ирвин DJ. Помимо антигенов и адъювантов: разработка будущих вакцин. J Clin Invest. 2016; 126 (3): 799–808. pmid: 26928033
73. 73. Камала Т. Иммунизация Хока: гуманная альтернатива инъекциям в подушечки лап мыши.J Immunol Methods. 2007. 328 (1–2): 204–14. pmid: 17804011
74. 74. Ллойд С.М., Филлипс А.Р., Купер Г.Дж., Данбар ПР. Трехцветная флуоресцентная иммуногистохимия показывает разнообразие окрашивания клеток на маркеры макрофагов в селезенке и печени мышей. J Immunol Methods. 2008. 334 (1–2): 70–81. pmid: 18367204
75. 75. Cahalan MD, Parker I. Хореография подвижности клеток и динамики взаимодействия, полученные с помощью двухфотонной микроскопии в лимфоидных органах. Анну Рев Иммунол.2008. 26: 585–626. pmid: 18173372

Классификация шейных лимфатических узлов плоскоклеточной карциномы головы и шеи на изображениях МРТ с радиомными характеристиками

1.

Colevas AD, Yom SS, Pfister DG, Spencer S, Adelstein D, Adkins D, Brizel DM, Burtness B, Busse PM, Caudell JJ, Cmelak AJ, Eisele DW, Fenton M, Foote RL, Gilbert J, Gillison ML, Haddad RI, Hicks WL, Hitchcock YJ, Jimeno A, Leizman D, Maghami E, Mell LK, Mittal BB, Pinto HA, Ridge JA , Rocco J, Rodriguez CP, Shah JP, Weber RS, Witek M, Worden F, Zhen W., Burns JL, Darlow SD: NCCN Guidelines Insights: Head and Neck Cancer, Version 1.2018. J Natl Compr Canc Netw 16: 479–490, 2018

Статья Google ученый

2.

Pham TD, Watanabe Y, Higuchi M, Suzuki H: Анализ текстуры и синтез злокачественных и доброкачественных лимфатических узлов средостения у пациентов с раком легкого на компьютерной томографии. Sci Rep 7: 43209, 2017

CAS Статья Google ученый

3.

сом PM: Выявление метастазов в шейных лимфатических узлах: критерии КТ и МРТ, дифференциальный диагноз.AJR Am J Roentgenol 158: 961–969, 1992

CAS Статья Google ученый

4.

Zoumalan RA, Kleinberger AJ, Morris LG, Ranade A, Yee H, DeLacure M, Myssiorek D: Центральный некроз лимфатических узлов на компьютерной томографии как предиктор экстракапсулярного распространения при метастатической плоскоклеточной карциноме головы и шеи: пилотное исследование . Ж. Ларингол Отол 124: 1284–1288, 2010

CAS Статья Google ученый

5.

Aiken AH, Poliashenko S, Beitler JJ, Chen AY, Baugnon KL, Corey AS, Magliocca KR, Hudgins PA: Точность предоперационной визуализации при обнаружении узлового экстракапсулярного распространения в плоскоклеточной карциноме полости рта. AJNR Am J Neuroradiol 36: 1776–1781, 2015

CAS Статья Google ученый

6.

Федоров А., Бейхель Р., Калпати-Крамер Дж., Финет Дж., Филлион-Робин Дж. С., Пуйоль С., Бауэр С., Дженнингс Д., Феннесси Ф., Сонка М., Буатти Дж., Эйлвард С., Миллер Дж. В., Пипер S, Kikinis R: 3D Slicer как платформа обработки изображений для Quantitative Imaging Network.Магнитно-резонансная томография 30: 1323–1341, 2012

Статья Google ученый

7.

Репозиторий Github. Доступно на https://github.com/QTIM-Lab/SlicerSegmentationWizard.

8.

Velazquez ER et al .: Объемная сегментация НМРЛ на основе компьютерной томографии с использованием 3D-Slicer. Sci Rep 3: 3529, 2013

Статья Google ученый

9.

van Griethuysen JJM, Fedorov A, Parmar C, Hosny A, Aucoin N, Narayan V, Beets-Tan RGH, Fillion-Robin JC, Pieper S, Aerts HJWL: Система вычислительной радиомики для декодирования радиографического фенотипа.Cancer Res 77: e104 – e107, 2017

Статья Google ученый

10.

Roth HR, Lu L, Seff A, Cherry KM, Hoffman J, Wang S, Liu J, Turkbey E, Summers RM: новое 2.5D-представление для обнаружения лимфатических узлов с использованием случайных наборов глубокой сверточной нейронной сети наблюдения. Med Image Comput Comput Assist Interv 17: 520–527, 2014

PubMed PubMed Central Google ученый

11.

Gulshan V, Peng L, Coram M, Stumpe MC, Wu D, Narayanaswamy A, Venugopalan S, Widner K, Madams T, Cuadros J, Kim R, Raman R, Nelson PC, Mega JL, Webster DR: Разработка и проверка Алгоритм глубокого обучения для обнаружения диабетической ретинопатии на фотографиях глазного дна сетчатки. JAMA 316: 2402–2410, 2016

Статья Google ученый

12.

Лакхани П., Сундарам Б. Глубокое обучение при рентгенографии грудной клетки: автоматическая классификация туберкулеза легких с использованием сверточных нейронных сетей.Радиология 284: 574–582, 2017

Статья Google ученый

13.

Дебатс О.А., Литдженс Г.Дж., Баренц Ю.О., Карсемейер Н., Хейсман Х.Дж.: Автоматическая трехмерная сегментация тазовых лимфатических узлов на магнитно-резонансных изображениях. Med Phys 38: 6178–6187, 2011

CAS Статья Google ученый

14.

Lee YC, Wu CT, Kuo SW, Tseng YT, Chang YL: Значение экстранодального расширения регионарных лимфатических узлов при хирургически удаленном немелкоклеточном раке легкого.Chest 131: 993–999, 2007

Артикул Google ученый

Узловая стадия

Визуализация рака. 2009; 9 (1): 104–111.

Отделение клинической радиологии, Королевская больница Марсден, Даунс-Роуд, Саттон, SM2 5PT, Великобритания

Автор для корреспонденции: д-р Доу-Му Ко, Академический отдел радиологии, Королевская больница Марсден, Даунс-роуд, Саттон, SM2 5PT, Великобритания. Электронная почта: ku.oc.oohay@hsenagsadadnaks Авторские права © 2009 Международное общество визуализации рака Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Метастазы в лимфатические узлы являются плохим прогностическим показателем для многих опухолей, и поэтому точная идентификация во время определения стадии важна до начала лечения. Наличие метастазов в лимфатических узлах может значительно изменить ведение пациента, и поэтому точный диагноз наличия и степени поражения лимфоузлов может помочь оптимизировать ведение пациента. В этом обзоре обсуждаются рентгенологические особенности, которые помогают дифференцировать злокачественные и доброкачественные лимфатические узлы.Выделены ключи к успешной интерпретации результатов поперечной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии узловых метастазов. Обсуждается клиническая роль позитронно-эмиссионной томографии-КТ для определения стадии узлов, а также рассматриваются новые методы визуализации, которые могут дополнительно улучшить точность постановки узлов.

Ключевые слова: Лимфатический узел, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

Введение

Узловая болезнь наиболее часто диагностируется с использованием системы стадирования TNM.Это классифицирует опухоли по степени опухоли, вовлечению узлов и наличию или отсутствию метастазов. Узловая стадия имеет прогностическое значение и поэтому влияет на выбор терапии. Узловая стадия некоторых опухолей (например, колоректальной, желудочной, молочной и почечной) определяется количеством регионарных лимфатических узлов. В других опухолях, таких как легкие, пищевод и простата, узловая стадия определяется участком поражения.

Новые методы визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и ПЭТ-компьютерная томография (КТ), все чаще используются для диагностики поражения узлов.

Визуализация лимфатических узлов в онкологии

Исторически контрастная лимфография использовалась для оценки лимфатических узлов, но ее заменили УЗИ, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ является основным методом визуализации для первоначальной оценки узлов и определения стадии опухоли, хотя новые методы, такие как ПЭТ-КТ, используются все чаще. Визуализация с помощью традиционных методов используется для различения злокачественных и доброкачественных лимфатических узлов следующим образом.

Ультразвук

Поверхностные лимфатические узлы, особенно в области головы и шеи, подмышечной впадины и паховой области, поддаются ультразвуковой оценке (УЗИ). Нормальный лимфатический узел имеет яйцевидную форму, гипоэхогенный по отношению к прилегающей мышце и часто содержит эхогенную жировую ткань ворот (а). Хилум представляет собой линейную, эхогенную, незатененную структуру, которая содержит узловые сосуды и кажется непрерывной с жиром вокруг узла. Ключевым преимуществом УЗИ является возможность получения цитологического образца под визуальным контролем (б).К недостаткам ультразвука относятся значительная вариабельность внутри и между операторами, а также его ненадежность для оценки глубоких метастатических лимфатических узлов. Глубоко расположенные лимфатические узлы в теле также трудно визуализировать.

(A) Ультразвук, демонстрирующий нормальный лимфатический узел у 24-летнего мужчины. (B) Ультразвук, демонстрирующий тонкоигольную аспирацию неправильного правого надключичного лимфатического узла у 46-летней женщины с раком груди.

Следующие критерии были применены для различения нормальных и злокачественных узлов при УЗИ.

Размер узла

Лимфатические узлы размером более 1 см в диаметре короткой оси считаются злокачественными. Однако порог размера действительно зависит от анатомического участка и основного типа опухоли; например при раке прямой кишки лимфатические узлы размером более 5 мм считаются патологическими.

Форма узлов

Доброкачественные узлы чаще имеют овальную форму и становятся более округлыми в результате злокачественной инфильтрации. Если отношение диаметра длинной оси к диаметру короткой оси меньше 2, лимфатический узел с большей вероятностью будет злокачественным ^{[ 1 ]} .

Узловой вид

Сонографические особенности, которые встречаются при злокачественных новообразованиях, включают потерю эхогенных узловых ворот, нерегулярный узловой контур и внутреннюю узловую неоднородность.

Васкуляризация на ультразвуковой допплерографии

Нормальные и доброкачественные узлы имеют тенденцию проявлять центральную васкуляризацию корней и центральную симметричную васкулярность. Злокачественные узлы имеют тенденцию демонстрировать эксцентрическую или отсутствующую внутригрудную васкуляризацию, мультифокальную аберрантную васкуляризацию, периферическую перфузию, очаговые дефекты перфузии или периферическую субкапсулярную васкуляризацию ^{[ 2 , 3 ]} .Злокачественные узлы имеют более высокий индекс сопротивления (> 1,0) и индекс пульсации (> 1,5). ^{[ 4 , 5 ]} . Сонографическое контрастное средство увеличивает восприятие узловых кровеносных сосудов, но это не обязательно улучшает точность обнаружения злокачественных узлов ^{[ 6 , 7 ]} .

КТ и МРТ

На КТ-визуализации нормальные лимфатические узлы хорошо видны на КТ.Они имеют яйцевидную форму и имеют плотность мягких тканей. МРТ должно охватывать весь путь локорегионального распространения оцениваемой опухоли, а используемые последовательности зависят от оцениваемой анатомической области. Лимфатические узлы лучше всего демонстрируются на T1-взвешенных изображениях, а нормальные лимфатические узлы обычно равны мышцам на T1-взвешенных изображениях, изоинтенсивны или слегка гиперинтенсивны на T2-взвешенных изображениях. Последовательности с коротким временем инверсии тау (STIR) полезны, поскольку злокачественные узлы могут иметь высокую интенсивность сигнала ().Однако это неспецифично для злокачественных новообразований и поэтому не всегда может использоваться для дифференциации доброкачественных лимфатических узлов от злокачественных. Кроме того, изменение сигнала лимфатического узла во время терапии может быть полезным для оценки ответа на терапию.

Коронарное изображение STIR, демонстрирующее узел высокой интенсивности сигнала (стрелка) в правой области уровня II у 67-летнего пациента мужского пола с плоскоклеточным раком ротоглотки.

Наиболее широко используемые критерии КТ и МРТ для определения доброкачественности или злокачественности узла — это размер узла.Увеличение узлов может быть результатом реактивной узловой гиперплазии или случайных заболеваний. При оценке узловой болезни следует учитывать следующие параметры.

Размер

В настоящее время единственным широко распространенным методом различения нормальных и патологических узлов является их размер. Существуют значительные различия между наблюдателями в оценке лимфатических узлов, и поэтому узлы необходимо измерять с использованием воспроизводимого метода. Диаметр короткой оси лимфатического узла должен быть измерен, поскольку было продемонстрировано, что он постоянен, несмотря на ориентацию, потому что он, вероятно, станет более округлым до того, как удлиняется.Диаметр короткой оси измеряется перпендикулярно самому длинному диаметру лимфатического узла.

В брюшной полости верхняя граница диаметра короткой оси нормальных узлов варьируется от 6 до 10 мм ^{[ 8 , 9 ]} . Например, верхний предел нормального ретрокрурального узла составляет 6 мм, забрюшинного узла составляет 10 мм ^{[ 10 ]} и 8–10 мм для узлов в тазу ^{[ 10 , 11 ]} .

К сожалению, 10–20% локорегиональных узлов нормального размера будут содержать опухолевые отложения, а 30% увеличенных узлов будут демонстрировать только воспалительную гиперплазию ^{[ 12–14 ]} . В некоторых опухолях частота метастазов в узлы нормального размера выше, чем в других. Например, у пациентов с колоректальным раком 90% узловых метастазов возникают в узлах <1 см ^{[ 13 , 15 ]} .

Форма и контур

Полезность узловой формы при КТ или МРТ менее определена по сравнению с сообщениями в ультразвуковой литературе.Однако узловой контур на КТ и МРТ может иметь большее различительное значение. Злокачественные узлы имеют неровные границы из-за экстракапсулярного распространения болезни. Было показано, что это более точное, чем размер узла, при определении вовлечения мезоректальных узлов с использованием МРТ у пациентов с раком прямой кишки ^{[ 16 ]} .

Количество узлов

Группа нормально выглядящих узлов на КТ или МРТ вызывает беспокойство и может указывать на злокачественность (например,грамм. в корне брыжейки тонкой кишки у пациентов с лимфомой). Однако специфичность этого признака невысока и может привести к ложноположительной интерпретации ^{[ 17 ]} .

Морфология узлов

Ряд функций может помочь определить метастатическое поражение на КТ и МРТ:

1. Плотность жира. Нормальный узел имеет тенденцию к однородному внешнему виду, а наличие жира часто, но не всегда, указывает на доброкачественность.

2. Расчеты. Гранулематозная болезнь может вызывать доброкачественные кальцификации средостенных и брыжеечных лимфатических узлов. Его также можно наблюдать на КТ в метастатических узлах, возникающих при раке прямой кишки, груди, мочевого пузыря и яичников. Злокачественные узлы могут иметь кальцификаты после успешного лечения, например, при лимфоме и семиноматозных опухолях половых клеток, но это не является надежным показателем полного ответа опухоли на лечение.

3. Неоднородный внешний вид. Крупные метастатические узлы часто выглядят неоднородными на КТ с контрастным усилением и МРТ. Узловой центр с более низкой плотностью на КТ может быть результатом некроза, и это особенно часто встречается при первичном плоскоклеточном раке головы и шеи, и даже некротические узлы нормального размера следует рассматривать у этих пациентов как злокачественные. На Т2-взвешенной МРТ центральный некроз демонстрирует высокий сигнал, и это имеет очень высокую положительную прогностическую ценность у пациентов с раком шейки матки ^{[ 18 ]} .У пациентов с раком прямой кишки неоднородность узловых сигналов является признаком злокачественных мезоректальных лимфатических узлов при Т2-взвешенной МРТ высокого разрешения ^{[ 16 ]} .

   КТ с контрастным усилением, демонстрирующая увеличенный гетерогенный правый наружный подвздошный лимфатический узел (стрелка) у 64-летнего пациента с раком эндометрия.

4. Кистоз низкой плотности. Метастатические узлы, возникающие из несеминоматозной герминогенной опухоли семенников, часто демонстрируют центральную низкую плотность на CT () ^{[ 19 ]} .Вероятно, что в эту группу опухолей вовлечен не увеличенный кистозный лимфатический узел. Обычно это высокий сигнал на изображениях, взвешенных по T2. Изменения от твердого до кистозного в лимфатическом узле после химиотерапии у пациентов с несеминоматомной половой опухолью представляют собой зрелую дифференцировку тератомы. Узлы с низкой аттенюацией не являются патогенетическими для злокачественной инфильтрации, поскольку они обнаруживаются при туберкулезе и грибковых инфекциях.

   КТ с усилением аксиального контрастирования, демонстрирующая большой левый общий подвздошный кистозный лимфатический узел (стрелка) у 34-летнего мужчины с герминогенной опухолью.

5. Повышение контрастности. Гетерогенное усиление увеличенного узла, вероятно, представляет собой злокачественную инфильтрацию ^{[ 20 , 21 ]} . Метастатические узлы могут демонстрировать картину усиления, аналогичную первичной опухоли ^{[ 22 ]} .

6. Узловые характеристики сигнала на МРТ. Как правило, невозможно различить злокачественные (a, b) и доброкачественные узлы на МРТ только на основе характеристик узлового сигнала, поскольку нормальные узлы возвращают диапазон интенсивностей сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях.

   (A) Т1-взвешенное осевое изображение таза, демонстрирующее несколько увеличенных паховых лимфатических узлов (стрелка), которые являются слабым сигналом у 61-летней женщины с раком шейки матки. (B) Насыщенные жиром постконтрастные изображения таза, демонстрирующие несколько увеличенных паховых лимфатических узлов (стрелка), которые имеют высокий сигнал у 61-летней женщины с раком шейки матки.

Потенциальные ошибки при узловой оценке CT

Использование многоплоскостного переформатирования снижает вероятность ошибок в интерпретации.И нормальные структуры, и другие патологические процессы могут имитировать узловую болезнь. Распространенные ошибки включают (а) петли тонкой кишки в непосредственной близости от забрюшинного пространства, которые могут имитировать узловую болезнь; (б) нормальные яичники могут имитировать расширение внешних подвздошных узлов; (c) кровеносные сосуды и особенно аберрантные сосуды могут быть ошибочно приняты за лимфатический узел, особенно на КТ без контрастного усиления; нормальные анатомические варианты, такие как левосторонняя нижняя полая вена (НПВ) или дублированная НПВ, могут имитировать узловое заболевание; выступающие цистерны хили могут также имитировать ретрокруральное увеличение узлов ^{[ 23 ]} ; (d) узелки брюшины могут имитировать мезентериальные или тазовые лимфатические узлы; (д) послеоперационная гематома и абсцессы могут имитировать лимфоузел; (f) после хирургического вмешательства лимфоцели могут имитировать лимфатический узел с низкой аттенюацией.

ПЭТ и ПЭТ-КТ

ПЭТ, выполненный с фтор-2-дезокси-D-глюкозой (ФДГ), оказался ценным в предоставлении важной качественной и количественной метаболической информации, связанной с опухолью, которая имеет решающее значение для диагностики и последующего наблюдения. ПЭТ-КТ — это уникальная комбинация анатомической информации поперечного сечения, предоставленной КТ, и метаболической информации, предоставленной ПЭТ, которые собираются во время одного исследования и объединяются. Поглощение ФДГ используется для различения доброкачественных и злокачественных узлов.ПЭТ-КТ может обнаруживать злокачественные новообразования в неувеличенных узлах, что может привести к изменениям в лечении пациентов. Появляется все больше доказательств использования ПЭТ-КТ для оценки поражения узлов при различных типах опухолей, включая опухоли пищевода, шейки матки, головы и шеи и меланому. Например, при раке пищевода недавнее исследование продемонстрировало, что использование изображений ПЭТ-КТ улучшает стадирование узлов на 30% по сравнению с параллельным чтением изображений ПЭТ и КТ ^{[ 24 ]} .

Изображение ПЭТ-КТ, демонстрирующее правый запирательный лимфатический узел (стрелка) у 29-летней женщины с мелкоклеточным раком шейки матки.

Некоторые опухоли являются FDG-отрицательными, и их можно исследовать с помощью других индикаторов, таких как [ ¹¹ C] ацетат. Рак простаты демонстрирует заметное поглощение [ ¹¹ C] ацетата не только при первичном раке простаты, но и в его метастатических участках (включая лимфатические узлы). [ ¹¹ C] Ацетат имеет более высокую чувствительность, чем FDG-PET при оценке пациентов с раком простаты.

Однако есть некоторые потенциальные подводные камни при использовании ПЭТ-КТ для определения стадии узлов. К ним относятся: (а) узлы размером менее 1 см могут быть недоступны для ПЭТ-камеры по обнаружению активности индикатора; (б) опухоли с низким метаболизмом ФДГ (например,грамм. бронхоальвеолярно-клеточная карцинома, рак предстательной железы, лимфома низкой степени злокачественности) могут привести к ложноотрицательным результатам; (c) воспалительные процессы могут привести к ложноположительным результатам.

Оптимизация оценки узлов с помощью визуализации

Метастазы часто обнаруживаются в узлах, которые не увеличиваются по общепринятым критериям ^{[ 25 ]} . Ключ к успешной интерпретации изображений узловых заболеваний требует глубокого понимания нормальной узловой анатомии, путей распространения, клинических и патологических особенностей заболевания.

Паттерны распространения опухоли

Понимание пути распространения опухоли позволяет тщательно изучить наиболее вероятные места поражения узлов. Например, карцинома простаты распространяется через лимфатические сосуды в сосудисто-нервных пучках к запирательным, пресакральным, гипогастральным и внешним подвздошным лимфатическим узлам. Далее распространяется на общие подвздошные и парааортальные узлы. Обтюраторный и наружные подвздошные узлы обычно вовлекаются в 50–60% случаев ^{[ 26 ]} .Другой пример, когда знание пути распространения помогает в диагностике, — это пациенты с раком яичек. Лимфатическое распространение происходит по лимфатическим каналам, которые сопровождают семенной канатик. Эти лимфатические сосуды стекают в узлы забрюшинного пространства. Как правило, опухоли правых яичек распространяются на забрюшинные узлы справа (прекавальные, паракавальные, аортокавальные и ретрокавальные узлы), а левосторонние опухоли распространяются на левые преаортальные и парааортальные узлы.

Клинические и патологические признаки

Частота узловой болезни увеличивается со стадией первичной опухоли в большинстве опухолей брюшной полости и таза. Степень и другие гистологические характеристики опухолей влияют на вероятность узловых метастазов; например при раннем раке желудка наличие подслизистой и сосудистой инвазии прогнозирует вероятность узлового заболевания ^{[ 27 ]} . Другие биологические показатели могут помочь предупредить рентгенолога о вероятности узловых метастазов.Например, у пациентов с раком предстательной железы высокий уровень простатоспецифического антигена (ПСА) или высокий балл по шкале Глисона при биопсии имеют более высокую вероятность поражения лимфатических узлов и экстракапсулярной болезни предстательной железы и узловой болезни.

Подробная информация о предыдущем лечении

Знание предыдущей терапии жизненно важно, поскольку она изменяет картину узлового заболевания. Например, у пациентов с раком простаты рецидив лимфоузла после лучевой терапии или радикальной простатэктомии обычно происходит за пределами таза ^{[ 28 ]} .После операции тотального мезоректального иссечения рака прямой кишки рецидив лимфоузлов может произойти в пределах запирательной цепи вдоль боковой стенки таза или более краниально в забрюшинном пространстве.

Диагностическая точность узловой стадии

Диагностическая точность КТ и МРТ для узловой стадии рака брюшной полости и таза широко варьируется в литературе. Для злокачественных новообразований малого таза точность КТ и МРТ аналогична ^{[ 29–31 ]} .Сообщаемая чувствительность составляет от 40 до 87%, а специфичность — от 64 до 100%. В исследовании рака поджелудочной железы чувствительность 14%, специфичность 85% и точность 73% были достигнуты для узловой стадии ^{[ 29–33 ]} . Обычные КТ и МРТ ограничены их способностью обнаруживать метастазы в нормальных или минимально увеличенных лимфатических узлах.

У пациентов с лимфомой было обнаружено, что ПЭТ-КТ превосходит визуализацию ⁶⁷ Ga и равна или превосходит КТ для обнаружения узловой и экстранодальной лимфомы на начальной стадии ^{[ 34 ]} .

Оценка узлового ответа на лечение

Согласно недавно пересмотренным критериям RECIST 1.1 ^[35] , патологические узлы, идентифицированные как целевые поражения, должны соответствовать критерию короткой оси диаметром не менее 15 мм на КТ. Размер нецелевых лимфатических узлов составляет от 10 до 15 мм, а размер лимфатических узлов менее 10 мм считается нормальным.

Лимфатические узлы, идентифицированные как целевые поражения, всегда должны иметь регистрацию фактического измерения по короткой оси, даже если узлы регрессируют до менее 10 мм.Это означает, что когда лимфатические узлы включены в качестве целевых поражений, сумма поражений может отличаться от нуля, даже если удовлетворяются критерии полного ответа, поскольку нормальный лимфатический узел определяется как имеющий короткую ось <10 мм. Для получения полного отклика каждый узел должен иметь короткую ось <10 мм. Для частичного ответа, стабильного заболевания и прогрессирующего заболевания фактическое измерение узлов по короткой оси включается в сумму целевых поражений.

Достижения в узловой стадии

МР-лимфография

МР-лимфография — это метод визуализации, который помогает различать злокачественные и доброкачественные узлы на основе рисунка и степени усиления контраста независимо от размера или морфологии узлов.МР-лимфография выполняется после введения лимфотрофного МР-контрастного вещества, в котором наиболее широко применяются сверхмалые частицы оксида железа (USPIO).

После введения USPIO частицы проникают в интерстициальные пространства и переносятся лимфатическими сосудами в лимфатические узлы. Внутри лимфатических узлов частицы USPIO фагоцитируются узловыми макрофагами, что приводит к потере сигнала в нормальных узлах на Т2 * -взвешенной визуализации (a, b). Злокачественные узлы имеют высокую интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по Т2 *.

Нормальные узлы боковых стенок (стрелки), полученные с помощью Т2 * -взвешенной МРТ (MEDIC) (A) до и (B) через 24 часа после введения контрастного вещества USPIO 57-летнему мужчине с раком прямой кишки. Перед введением контрастного вещества кровеносные сосуды и лимфатические узлы имеют относительно высокую интенсивность сигнала. Обратите внимание на затемнение нормальных узлов после контрастирования, что облегчит их обнаружение.

При раке простаты этот метод показал очень обнадеживающие результаты для обнаружения злокачественных узлов размером <10 мм с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционными методами визуализации.Основным потенциальным преимуществом метода визуализации является способность обнаруживать частично замещенные не увеличенные злокачественные лимфатические узлы ^{[ 36 ]} .

МРТ с усилением USPIO в сочетании с МРТ с диффузионным взвешиванием

Новый подход к визуализации заключается в использовании МРТ с расширением USPIO в сочетании с МРТ с диффузионным взвешиванием (USPIO / DW-MRI). Было обнаружено, что комбинированный подход USPIO / DW-MRI имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (86–93%), высокую точность (75–90%) и в целом хорошую чувствительность (60–80%) при обнаружении узловых метастазов у ​​пациентов. с раком простаты или мочевого пузыря, либо с обоими видами ^{[ 37 ]} .Эти результаты были сопоставимы с результатами, полученными при оценке изображений USPIO с DW-MRI и без него. Главное преимущество этого нового подхода состоит в том, что он намного быстрее; 13 минут для комбинированного USPIO / DW-MRI вместо 80 минут.

МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией

Контраст изображения на диффузионно-взвешенной визуализации основан на различиях в подвижности протонов воды между тканями и отражает клеточность тканей и целостность клеточных мембран. Опухолевые ткани, как правило, более клеточные по сравнению с нативными тканями, из которых они происходят, и поэтому они показывают высокий сигнал (ограниченная диффузия) на диффузионно-взвешенной МРТ.Было показано, что диффузионно-взвешенная МРТ улучшает обнаружение лимфатических узлов. Объединенные изображения, созданные путем добавления DW-MRI к обычному T1- или T2-взвешенному изображению, могут улучшить обнаружение мелких узлов по всему телу. Ранние отчеты об использовании диффузно-взвешенной визуализации для выявления злокачественных узлов у пациентов с раком головы и шеи и шейки матки были обнадеживающими.

Заключение

Точная идентификация злокачественных лимфатических узлов является серьезной проблемой в диагностической радиологии.КТ и МРТ ограничены в своей способности обнаруживать метастазы в нормальных или минимально увеличенных лимфатических узлах. Используя комбинацию размера, формы, характеристик и местоположения лимфатических узлов, идентифицированных при визуализации, рентгенолог может лучше определить, является ли лимфатический узел, вероятно, метастатическим. Функциональная визуализация с помощью ПЭТ-КТ повышает чувствительность и специфичность оценки узлов во многих опухолях, но имеет важные ограничения. Новые методы визуализации, такие как USPIO и диффузионно-взвешенная визуализация, по отдельности или в комбинации, могут дополнительно повысить диагностическую точность постановки узлов.

Ссылки

1. Steinkamp HJ, Cornehl M, Hosten N, Pegios W., Vogl T., Felix R. Цервикальная лимфаденопатия: соотношение диаметра длинной оси к диаметру короткой оси как предиктор злокачественного новообразования. Br J Radiol. 1995; 68: 266–70. DOI: 10.1259 / 0007-1285-68-807-266. PMid: 7735765. [PubMed] [Google Scholar] 2. Na DG, Lim HK, Byun HS, Kim HD, Ko YH, Baek JH. Дифференциальный диагноз шейной лимфаденопатии: полезность цветной допплерографии. AJR Am J Roentgenol. 1997. 168: 1311–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Steinkamp HJ, Mueffelmann M, Böck JC, Thiel T., Kenzel P, Felix R.Дифференциальная диагностика поражений лимфатических узлов: полуколичественный подход с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования. Br J Radiol. 1998. 71: 828–33. [PubMed] [Google Scholar] 4. Чой М.Ю., Ли JW, Чан KJ. Различие между доброкачественными и злокачественными причинами шейной, подмышечной и паховой лимфаденопатии: значение допплеровского спектрального анализа формы волны. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165: 981–4. [PubMed] [Google Scholar] 5. Магарелли Н., Гульельми Г., Савастано М. и др. Поверхностная воспалительная и первичная неопластическая лимфаденопатия: диагностическая точность энергетической допплерографии.Eur J Radiol. 2004. 52: 257–63. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2003.10.020. PMid: 15544903. [PubMed] [Google Scholar] 8. Дорфман Р. Э., Альперн М. Б., Гросс Б. Х., Сандлер М. А.. Лимфатические узлы верхнего отдела брюшной полости: критерии нормального размера определяются с помощью КТ. Радиология. 1991; 180: 319–22. [PubMed] [Google Scholar] 9. Магнуссон, А. Размер нормальных забрюшинных лимфатических узлов. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1983; 24: 315–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Эйнштейн Д.М., Зингер А.А., Чилкот В.А., Десаи Р.К. Абдоминальная лимфаденопатия: спектр результатов КТ.Рентгенография. 1991; 11: 457–72. [PubMed] [Google Scholar] 11. Винникомб С.Дж., Норман А.Р., Николсон В., Муж Дж. Э. Нормальные тазовые лимфатические узлы: оценка с помощью КТ после двуногой лимфангиографии. Радиология. 1995; 194: 349–55. [PubMed] [Google Scholar] 12. Gross BH, Glazer GM, Orringer MB, Spizarny DL, Flint A. Метастатическая бронхогенная карцинома в лимфатические узлы нормального размера: частота и значимость. Радиология. 1988. 166 (1 Pt 1): 71–4. [PubMed] [Google Scholar] 13. Kayser K, Bach S, Bülzebruck H, Vogt-Moykopf I, Probst G.Участок, размер и поражение опухолью удаленных внелегочных лимфатических узлов при раке легкого. J Surg Oncol. 1990; 43: 45–9. DOI: 10.1002 / jso.2930430112. PMid: 2153261. [PubMed] [Google Scholar] 14. Staples CA, Müller NL, Miller RR, Evans KG, Nelems B. Узлы средостения при бронхогенной карциноме: сравнение КТ и медиастиноскопии. Радиология. 1988. 167: 367–72. [PubMed] [Google Scholar] 15. McLoud TC, Bourgouin PM, Greenberg RW и др. Бронхогенная карцинома: анализ стадирования средостения с помощью КТ путем корреляционного картирования лимфатических узлов и отбора проб.Радиология. 1992; 182: 319–23. [PubMed] [Google Scholar] 16. Браун Дж., Ричардс С.Дж., Борн М.В. и др. Морфологические предикторы статуса лимфатических узлов при раке прямой кишки с использованием МРТ высокого пространственного разрешения с гистопатологическим сравнением. Радиология. 2003. 227: 371–7. DOI: 10.1148 / radiol.2272011747. PMid: 12732695. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ян В.Т., Лам В.В., Ю. М.Ю., Чунг Т.Х., Метревели С. Сравнение динамической спиральной компьютерной томографии и динамической МРТ при оценке тазовых лимфатических узлов при карциноме шейки матки.AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 759–66. [PubMed] [Google Scholar] 19. Скатаридж Дж. К., Фишман Е. К., Кухайда Ф. П., Тейлор Г. А., Сигельман С. С.. Узловые метастазы низкого ослабления при раке яичка. J Comput Assist Tomogr. 1983; 7: 682–7. [PubMed] [Google Scholar] 20. Barentsz JO, Jager GJ, van Vierzen PB, et al. Определение стадии рака мочевого пузыря после трансуретральной биопсии: ценность быстрой динамической МРТ с контрастированием. Радиология. 1996. 201: 185–93. [PubMed] [Google Scholar] 21. Новорольски С.М., Фишбейн Н.Дж., Каплан М.Дж. и др.Проблемы динамической МРТ-визуализации шейных лимфатических узлов с контрастированием для выявления метастазов. J Магнитно-резонансная томография. 2003. 17: 455–62. DOI: 10.1002 / jmri.10280. PMid: 12655585. [PubMed] [Google Scholar] 22. Муж Дж. Э., Ко ДМ. Рак мочевого пузыря. В: Муж JE, Reznek RH, редакторы. Визуализация в онкологии. Лондон: Martin Dunitz Ltd; 2004. С. 343–74. [Google Scholar] 23. Голлуб М.Ю., Кастеллино РА. Хиллы цистерны: потенциальная имитация ретрокруральной лимфаденопатии на компьютерной томографии. Радиология. 1996; 199: 477–80.[PubMed] [Google Scholar] 24. Schreurs LM, Pultrum BB, Koopmans KP и др. Лучшая оценка метастазов в лимфоузлы с помощью слияния ПЭТ / КТ по ​​сравнению с ПЭТ / КТ бок о бок при раке пищевода. Anticancer Res. 2008. 28 (3B): 1867–73. [PubMed] [Google Scholar] 26. Голимбу М., Моралес П., Аль-Аскари С., Браун Дж. Расширенная тазовая лимфаденэктомия при раке простаты. J Urol. 1979; 121: 617–20. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сон К.М., Ли Дж. М., Ли Си, Ан Б., Пак С. М., Ким К. М.. Сравнение МРТ и КТ в диагностике рака желудка.AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1551–7. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ким Ш., Чой Б.И., Ли ХП и др. Карцинома шейки матки: сравнение результатов КТ и МРТ. Радиология. 1990; 175: 45–51. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ким Ш., Ким СК, Чой Б.И., Хан М.С. Карцинома шейки матки: оценка метастазов в тазовые лимфатические узлы с помощью МРТ. Радиология. 1994; 190: 807–11. [PubMed] [Google Scholar] 31. Уильямс А.Д., Кузинс С., Суттер В.П. и др. Обнаружение метастазов в тазовых лимфатических узлах при гинекологических злокачественных новообразованиях: сравнение КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии.AJR Am J Roentgenol. 2001; 177: 343–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ойен Р. Х., Ван Поппель Х. П., Амей Ф. Э., Ван де Вурде В. А., Баерт А. Л., Баерт Л. В.. Определение стадии локализованной карциномы предстательной железы в лимфатических узлах с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем КТ и КТ: проспективное исследование 285 пациентов.