Люмбалгия по мкб 10 у взрослых: ДОРСОПАТИИ (M40-M54) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

Содержание

ДОРСОПАТИИ (M40-M54) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

M50Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела
Включено:
поражение межпозвоночного диска шейного отдела с болевым синдромом
поражение межпозвоночных дисков шейно-грудного отдела
M50.0+ Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (G99.2*)
M50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
Исключено: плечевой радикулит БДУ (M54.1)
M50.2 Смещение межпозвоночного диска шейного отдела другого типа
M50.3 Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела
M50. 8 Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела
M50.9 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное
M51Поражение межпозвоночных дисков других отделов
Включено: поражение межпозвоночных дисков грудного, пояснично-грудного и пояснично-крестцового отделов
M51.0+ Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*)
M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
Исключено: поясничный радикулит БДУ (M54.1)
M51.2 Другое уточненное смещение межпозвоночного диска
M51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвоночного диска
M51. 4 Узлы [грыжи] Шморля
M51.8 Другое уточненное поражение межпозвоночного диска
M51.9 Поражение межпозвоночного диска неуточненное
M53Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках
M53.0 Шейно-черепной синдром
M53.1 Шейно-плечевой синдром
Исключено:
инфраторакальный синдром [поражение плечевого сплетения] (G54.0)
поражение межпозвоночного диска шейного отдела (M50.-)
M53.2 Спинальная нестабильность
M53.3 Крестцово-копчиковые нарушения, не классифицированные в других рубриках
M53.8 Другие уточненные дорсопатии
M53. 9 Дорсопатия неуточненная
M54Дорзалгия
Исключено: психогенная дорзалгия (F45.4)
M54.0 Панникулит, поражающий шейный отдел и позвоночник
Исключено: панникулит:
— БДУ (M79.3)
— волчаночный (L93.2)
— рецидивирующий [Вебера-Крисчена] (M35.6)
M54.1 Радикулопатия
Исключено:
невралгия и неврит БДУ (M79.2)
радикулопатия при:
— поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов (M51.1)
— поражении межпозвоночного диска шейного отдела (M50. 1)
— спондилезе (M47.2)
M54.2 Цервикалгия
Исключено: цервикалгия в результате нарушения межпозвоночного диска (M50.-)
M54.3 Ишиас
Исключено:
ишиас:
— вызванный поражением межпозвоночного диска (M51.1)
— с люмбаго (M54.4)
поражение седалищного нерва (G57.0)
M54.4 Люмбаго с ишиасом
Исключено: вызванное поражением межпозвоночного диска (M51.1)
M54.5 Боль внизу спины
Исключено: люмбаго:
— вследствие смещения межпозвоночного диска (M51. 2)
— с ишиасом (M54.4)
M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника
Исключено: вследствие поражения межпозвоночного диска (M51.-)
M54.8 Другая дорзалгия
M54.9 Дорзалгия неуточненная

Дегенеративно–дистрофические поражения позвоночника: диагностика, клиника и лечение | Тюрников В.М.

В настоящее время принято считать, что дегенеративно–дистрофические заболевания позвоночника – наиболее распространенные хронические заболевания, характеризующееся прогрессирующими дегенеративно–дистро­фическими изменениями тканей позвоночных сегментов–деградацией тканей межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, костной ткани позвоночника, в запущенных случаях проявляющееся тяжелыми ортопедическими, неврологическими и висцеральными нарушениями и нередко приводящее к утрате трудоспособности.

Острые боли в спине разной интенсивности наблюдаются у 80–100% населения. Около 40% заболевших обращается за медицинской помощью. Известно, что после 30 лет каждый пятый человек в мире страдает дискогенным радикулитом, являющимся одним из синдромов дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника. По данным Центрального института травматологии и ортопедии и Главного управления здравоохранения Москвы, в столице на каждую 1000 человек взрослого населения приходятся 122 больных с нарушением функции позвоночника. Среди структурных изменений позвоночника, вызывающих боли в спине, можно выделить следующие: грыжи пульпозного ядра; узкий позвоночный канал; нестабильность вследствие дисковой или экстрадисковой патологии; мышечно–тонический или миофасциальный синдром.
Не случайно в последние годы как у нас в стране, так и за рубежом проводились многочисленные симпозиумы и конференции, посвященные данной проблеме. Много­численные данные статистики свидетельствуют не только о большой частоте дегенеративно–дистро­фических заболеваний позвоночника, но и об отсутствии тенденции к уменьшению частоты этих заболеваний.
Поражая чаще всего людей работоспособного возраста, дегенеративно–дистрофических заболевания позвоночника приводят к значительным трудопотерям, а нередко и к инвалидности. Из общего количества больничных листов, выдаваемых только невропатологами, более 70% приходится на различные клинические проявления дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности это заболевание по–прежнему занимает одно из первых мест. Уровень инвалидности среди больных дегенеративно–дистро­фическими заболеваниями позвоночника составляет 4 человека на 10 тысяч населения и занимает первое место по этому показателю в группе заболеваний опорно–двигательного аппарата.
Проблема предупреждения развития дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника и устранения болевого синдрома становится все более актуальной и требует своего решения как в плане разработки действенной программы физической реабилитации, так и в плане ее доступности для всех категорий населения. В эпоху тотальной компьютеризации, резкого перехода от физического труда к умственному происходит уменьшение двигательной активности человека. Сидячая работа, езда в автомобиле приводят к снижению тонуса мышц. Про­веденными исследованиями установлено, что 80% времени позвоночник пребывает в вынужденном полусогнутом положении. Длительное пребывание в таком положении вызывает растяжение мышц–сгибателей спины и снижение их тонуса. Это один из основных факторов, которые приводят к возникновению дегенеративно–дистро­фи­ческих заболеваний позвоночника.
Краткая история изучения компрессионных синдромов дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника:
• Cotugno (1794 г.) – инфекционная теория ишиаса;
• Virchov (1857 г.) – описана грыжа шейного межпозвонкового диска (МД) под названием экстрадуральной хондромы;
• Babinsky (1888 г.), Бехтерев (1913 г.) – описана клиника поражения корешков спинного мозга (СМ) при сдавлении их в позвоночном канале;
• Dandy (1929 г.) – высказал мысль, что компримирующие фрагменты хряща могут исходить из диска;
• Schmorl (1932 г. ) – классическая работа о хрящевых узлах и дегенеративных поражениях МД;
• Hildenbrandt (1933 г.) – характеристика дегенеративных изменений МД, введено понятие «остеохондроз»;
• Mixter and Barr (1934 г.) – впервые использовали термин «грыжа диска»;
• Маргулис (1940 г.) – ввел термин «пояснично–крестцовый радикулит»;
• Попелянский Я.Ю., Осна А.И., Луцик А.А. создана школа по изучению остеохондроза позвоночника (1970–1980 гг.).
В 1984 г. в коллективной монографии «Остеохон­дро­зы позвоночника» академик АМН, профессор ГС. Юмашев и профессор М.Е. Фурман дали определение этому заболеванию: «Остеохондроз – наиболее тяжелая форма дегенеративно–дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В каждом отделе позвоночного столба остеохондроз имеет типичную локализацию и особенности».
В 1980–90–е годы стала преобладать теория преимущественного миогенного происхождения дорсалгии.
Многие клиницисты считают, что почти в 90% случаев боли в спине – это проявление миофасциального синдрома.
Однако нельзя недооценивать и вертеброгенный фактор в развитии дорсалгий. Вертеброгенные причины дорсалгий [Вознесенская Т.Г., 2004 г.]: – дегенеративно–дистрофические заболевания позвоночника и их проявления – грыжи дисков, деформирующий спондилез, спондилоартроз.
В большей степени с болевым синдромом ассоциированы заболевания, не связанные с дегенеративно–дистрофическими заболеваниями позвоночника: сакрализация, люмбализация, анкилозирующий спондилит, остеопороз, болезнь Бехтерева.
Пульпозное ядро неизмененного межпозвонкового диска – желатиноподобная, гомогенная масса, ограниченная фиброзным кольцом и терминальными хрящевидными пластинками смежных тел позвонков сверху и снизу (рис. 1 и 2).
С возрастом снижение количества мукополисахаридов и изменение их качественного состава приводит к снижению содержания жидкости в ядре. Ядро теряет свои свойства геля, сам диск истончается и теряет свои функции эластического тела. Кроме этого, ослабляются силы сцепления между коллагеновыми пластинами фиброзного кольца, происходит растяжение кольца и появление в нем полостей. Эти процессы происходят на фоне постепенной атрофии сосудов, кровоснабжающих межпозвонковые диски. Замена кровоснабжения механизмом диффузии, эффективность которого значительно ниже, приводит к серьезным изменениям пульпозного ядра. Возникают трещины и разрывы в фиброзном кольце, образуются межпозвонковые грыжи (рис. 3 и 4).
Позвонки состоят из внутреннего губчатого и компактного внешнего вещества. Губчатое вещество в виде костных перекладин обеспечивает прочность позвонков. Внешнее компактное вещество состоит из костной пластинчатой ткани, обеспечивающей твердость внешнего слоя и возможность позвонковому телу принимать нагрузки, например, сжатие при ходьбе. Внутри позвонка, кроме костных перекладин, находится красный костный мозг, который несет функцию кроветворения.
Костная структура постоянно обновляется: клетки одного типа заняты разложением костной ткани, другого типа – ее обновлением. Механические силы, нагрузки, которым подвергается позвонок, стимулируют образование новых клеток. Усиление воздействий на позвонок ведет к ускоренному образованию более плотной костной ткани и наоборот. Для объяснения этиопатогенеза дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника выдвигались различные теории.
В основе инволютивной теории лежит предположение, что причина дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника – преждевременное старение и изношенность межпозвонковых дисков.
В основе мышечной теории причиной появления и развития дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника считали постоянное напряжение мускулатуры или гипотонию мышц, воспаление мышц и связок. Ряд авторов считают, что в основе развития дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника лежит создание неправильного мышечного двигательного стереотипа, который приводит к механической перегрузке соответствующих компонентов межпозвонкового сегмента и в конечном итоге – к появлению процессов дегенерации и инволюции.

Сторонники эндокринной и обменной теорий пытались связать возникновение и развитие дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника с эндокринными и обменными нарушениями. Теория наследственности предполагает наследственную предрасположенность к развитию дегенеративно–дистрофи­чес­ких заболеваний позвоночника.
Сторонники ревматоидной и аутоиммунной теории привлекли внимание к тому, что процессы, протекающие в суставах при ревматоидных артритах, идентичны процессам, протекающим в межпозвонковых суставах. Достоверность этих взглядов подтверждена, например, сходством биохимических изменений в основном веществе и клеточных элементах диска, характерных для заболеваний, относимых к «коллагенозам», в том числе и ревматоидным полиартритам. Указанные изменения приводят к нарушению метаболизма синовиальной оболочки, которая начинает вырабатывать меньше синовиальной жидкости, вследствие чего нарушается питание хряща и прилегающих костных тканей. Возникновение травматической теории связано с попытками определиться с ролью травмирующего (микротравмы) механического фактора в этиопатогенезе развития дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника.

Доказана и роль висцеральной патологии в развитии дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника. Существует еще достаточно большое количество теорий и предположений, которые в той или иной степени повторяют вышеперечисленные.
Клинические синдромы подразделяются на вертебральные и экстравертебральные. Экстравертебраль­ные синдромы подразделяются на две большие группы: рефлекторные и компрессионные. Рефлекторные синдромы часто предшествуют компрессионным. К рефлекторным относят синдромы, обусловленные раздражением рецепторов синувертебрального нерва Люшка, который проникает в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и иннервирует надкостницу, связки, фиброзное кольцо, сосуды. Раздражение рецепторов происходит в результате сдавления грыжей, костными разрастаниями, при нарушении фиксации, сосудистых нарушениях (отек, ухудшение кровообращения), воспалении (реактивное, иммунное). Импульсы, распространяющиеся по нерву Люшка, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Пере­ключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторно–тонические нарушения. Переклю­чаясь на симпатические центры бокового рога, они вызывают вазомоторные или дистрофические нарушения. Такого рода дистрофическим изменениям подвержены прежде всего маловаскуляризированные ткани (сухожилия, связки), особенно в местах прикрепления к костным выступам. В некоторых случаях эти нейродистрофические изменения становятся причиной интенсивной боли, которая возникает не только местно при прикосновении к больному участку (курковая зона), но и на расстоянии. В последнем случае боль является «отраженной», она может отражаться подчас на значительные расстояния. Отраженная боль может быть в виде молниеносного «прострела» или же оказывается продолжительной. В курковых зонах и на территории отражения боли возможны вегетативные нарушения.
В происхождении дорсалгий большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвоночных суставов, которое может предшествовать развитию дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника, но может возникать и в уже пораженных суставах. Наиболее частой причиной блокирования могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и микротравмы. Блокиро­вание в одном участке позвоночника вызывает функциональные изменения в смежных областях в виде формирования компенсаторной гипермобильности [Во­робьева О.В., 2003 г.].
Миофасциальные боли (синдром болевой мышечно–фасциальной дисфункции) могут возникать в рамках отраженных спондилогенных болей. Миофасциальные боли – интенсивная, временами усиливающаяся боль, которая ведет к ограничению движений. Больной помнит, какие движения вызывают усиление боли и возникновение отраженной болевой реакции, и старается избежать этих движений и раздражения триггерных зон.
Мышечный спазм может быть связан с многими болезненными состояниями позвоночника и внутренних органов. В ряде случаев локализованный мышечный спазм может быть защитным физиологическим механизмом, ограничивающим подвижность заинтересованных отделов позвоночника. Однако затем спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль–мышечный спазм–боль», способствующий формированию миофасциального болевого синдрома МФБС.
К ведущим патогенетическим механизмам МФБС относятся локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения всей мышцы или ее ограниченного участка [Попелянский Я.Ю., 1989].
К рефлекторным синдромам относят люмбаго при остром развитии заболевания и люмбалгию при подостром или хроническом течении. При этих болях характерно уплощение поясничного лордоза. Это первая стадия неврологических осложнений. Из компрессионных синдромов наиболее часто встречаются радикулопатии, на долю которых приходится 40% всех экстравертебральных синдромов. В связи с физиологическими особенностями строения позвоночника наиболее часто страдает поясничный отдел. При поражении позвоночно–двигательного сегмента на уровне поясничного отдела в организме начинаются саногенетические реакции с целью ограничить движение в пораженном сегменте, что приводит к изменению двигательного стереотипа, который формируется благодаря тесному взаимодействию пирамидной и экстрапирамидной систем.
Вторая (корешковая) стадия, или стадия дискогенного радикулита обусловлена усилением пролабирования диска и проникновением ткани диска в эпидуральное пространство, где расположены спинномозговые корешки. Возникающие при этом корешковые симптомы соответствуют уровню пораженного позвоночного сегмента. Чаще всего поражаются корешки L5 и S1.
Третья (сосудисто–корешковая) стадия неврологических нарушений обусловлена продолжающейся компрессией грыжи на корешок и проходящую вместе с ним корешковую артерию. При этом катастрофически быстро может развиться «паралитический ишиас», характеризующийся периферическим парезом или параличом мышц разгибателей стопы. В таких случаях появление двигательных нарушений сопровождается исчезновением болевого синдрома.
Четвертая стадия неврологических проявлений обусловлена нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет повреждения корешково–спинно­моз­говых артерий. Чаще нарушается кровоток в артерии Адамкевича и дополнительной артерии Депрож–Гут­терона. При этом развивается хроническая дисциркуляторная миелопатия, обычно на уровне поясничного утолщения спинного мозга. У больного в случае поражения артерии Адамкевича появляется синдром перемежающейся хромоты спинного мозга. При поражении артерии Депрож–Гуттерона развивается синдром перемежающейся хромоты конского хвоста.
Неблагоприятным вариантом поясничных вертеброгенных корешковых синдромов является компрессия конского хвоста, так называемый каудальный синдром. Чаще всего он обусловлен выпавшей срединной грыжей диска, которая сдавливает все корешки на уровне пораженного сегмента.
Дегенеративно–дистрофические заболевания по­звоночника (нередко в сочетании с пролабированием или грыжей диска) приводят к развитию сегментарного стеноза позвоночного и корешковых каналов. Самой частой причиной сужения позвоночного канала является сочетание прогрессирующего дистрофического процесса в дисках, суставах и связках позвоночника с предсуществующей относительно малой вместимостью канала в результате врожденных или конституциональных особенностей строения тел позвонков.
Нестабильность позвоночно–двигательного сегмента (ПДС) – состояние, характеризующееся неспособностью переносить физиологические нагрузки и сопровождающееся клинико–рентгенологическими проявлениями.
Происхождение нестабильности ПДС: травма, опухолевое поражение, дегенеративно–дистро­фичес­кие поражения, врожденная патология (спондилолистез).
Рентгенологические признаки: смещение тел позвонков более 3,5 мм; угол наклона между телами позвонков при сгибании–разгибании больше 12 (рис. 5).
Диагностика дегенеративно–дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника основывается на клинической картине заболевания и данных дополнительных методов обследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно–резо­нан­сная томография). Особенно информативной является МРТ (рис. 6 и 7).
Синдромы поражения отдельных поясничных корешков:
L3: боль и парестезии в дерматоме L3, парез четырехглавой мышцы бедра, снижение или выпадение сухожильного рефлекса с четырехглавой мышцы (коленного рефлекса).
L4: боль, возможны парестезии или гипалгезия в дерматоме L4, парез четырехглавой мышцы бедра и передней большеберцовой мышцы, сниже– ние коленного рефлекса.
L5: боль, возможны парестезии или гипалгезия в дерматоме L5, парезы, возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев стопы, отсутствие заднего большеберцового рефлекса.
S1: боль, возможны парестезии или гипалгезия в дерматоме S1, парез трехглавой мышцы голени, утрата ахиллова рефлекса (рис. 8).
Сложность взаимодействия компенсаторных и патогенных механизмов при вертеброгенной патологии во многом объясняет хорошо известное практикующим врачам (особенно нейрохирургам, оперирующим грыжи дисков), отсутствие четких корреляций между выраженностью клинической симптоматики и степенью морфологических изменений позвоночных и невральных структур по данным рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ.
Поэтому тактика врача при выборе лечения определяется в первую очередь клиническими данными, хотя результаты дополнительных методов обследования имеют важное значение.
Лечение дегенеративно–
дистрофических заболеваний
позвоночника
Сложившееся на сегодня в большинстве лечебных учреждений мнение заключается в том, что хирургическое лечение дискогенной болезни показано только у 10–12% больных. Все остальные пациенты по поводу дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника и осложнений могут и должны получать консервативное лечение.
Методы консервативного лечения включают в себя обязательное использование препаратов, обладающих хондропротективным, хондростимулирующим эффектом . Этим требованиям в полной мере отвечает отечественный препарат Хондроксид, содержащий действующее вещество хондроитин сульфат. Хондроитин – это кислый мукополисахарид из хрящевой ткани трахеи крупного рогатого скота. Хондроксид, представлен в аптеках мазью. гелем для наружного применения и таблетками.
Хондроксид стимулирует регенерацию хрящевой ткани, обладает противовоспалительным, аналгезирующим эффектом.
Хондроксид участвует в построении основного вещества хрящевой и костной ткани; влияет на обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах. Тормозит процессы дегенерации хрящевой и соединительной ткани; ингибирует ферменты, вызывающие поражение хрящевой ткани. Хондроксид стимулирует биосинтез глюкозаминогликанов, способствует регенерации суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости. Это приводит к уменьшению воспаления, увеличению подвижности пораженных суставов.
Хондроксид в таблетированной форме принимается по 0.5 г (по 2 таблетки) 2 раза в сутки, запивается небольшим количеством воды. Рекомендуемый начальный курс лечения 6 месяцев. Хондроксид мазь или гель наносится на кожу и легко втирается (в очаге поражения) до полного впитывания. Курс лечения не менее 2–3 недель. Кроме этого, распространено применение лечебных блокад, миорелаксантов, физиотерапевтических процедур, кинезотерапии, рефлексотерапии, массажа, мануальной терапии. Из физиотерапевтических процедур в настоящее время широко используется электрофорез с протеолитическим ферментом карипазимом. Известно, что лечебная физическая культура и массаж – неотъемлемые части комплексного лечения больных с поражением позвоночника. Лечебная гимнастика преследует цели общего укрепления организма, увеличения работоспособности, совершенствования координации движений, повышения тренированности. При этом специальные упражнения направлены на восстановление определенных двигательных функций.
Несмотря на наличие эффективных средств консервативного лечения, существование десятков методик, часть больных нуждается в оперативном лечении. На сегодняшний день оперируется 0,3% всех больных.
Показания к хирургическому лечению делятся на относительные и абсолютные. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение. Развитие радикуломиелоишемии также требует экстренного оперативного вмешательства, однако по прошествии первых 12–24 ч показания к операции в подобного рода случаях становятся относительными, во–первых, из–за формирования необратимых изменений в корешках, и, во–вторых, потому что в большинстве случаев в ходе лечебно–ре­абили­та­цион­ных мероприятий процесс регрессирует приблизительно в течение 6 месяцев. Такие же сроки регресса наблюдаются и при отсроченных операциях.
К относительным показаниям относят неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 месяцев и длится, как минимум, 6 недель. Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения оправдывается в течение первых 3 месяцев после появления боли для предо­твращения хронических патологических изменений в корешке. Относи­тельным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастанием неврологического дефицита.
Главная цель оперативного вмешательства – не хирургия диска, а декомпрессия корешка, который должен остаться мобильным и не поврежденным. Нейрохирург должен по возможности минимизировать образование рубцовой ткани, не создавать дополнительные условия нестабильности в оперируемом сегменте позвоночника. Необходимым условием является точная постановка диагноза, когда клинические проявления соотносятся с данными дополнительных методов обследования.
В настоящее время все шире применяются малоинвазивные методы эндоскопической нуклеотомии под контролем КТ, лазерная вапоризация межпозвонковых дисков. Последние 5 лет появился новый метод малоинвазивной плазменной дисковой нуклеопластики, основанной на контролируемой подаче в диск низких температур с абляцией и коагуляцией. Обнаде­живающие результаты использования протезов «Prodisc» продемонстрировали на 24–й Международной конференции по малоинвазивным технологиям южнокорейские ортопеды.
«Золотым» стандартом на данный момент является микродискэктомия, сводящая к минимуму травматизацию тканей эпидурального пространства, не вызывающая нарушений нормальной анатомии костно–сус­тавного аппарата позвоночника, что в значительной степени уменьшает опасность развития послеоперационных осложнений.

.

Лечение острой боли в спине :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

В.И.Шмырев, С.М.Крыжановский
ФГУ «Учебно-методический центр» УД Президента РФ, Москва

Боль в спине, преимущественно в пояснице, является наиболее частой жалобой, с которой пациенты обращаются к участковому врачу или к неврологу на протяжении последних десятилетий. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в спине. Согласно статистическим данным Соединенных Штатов Америки, около четверти взрослого населения испытывали боль в спине на протяжении дня в течение 3-месячного интервала, и 7,6% – отмечали эпизод острых болей на протяжении последнего года [5, 6, 11, 17].

Внедрение МРТ в клиническую практику и результаты проведенных клинических исследований позволили переоценить этиологические факторы болей в спине, что в свою очередь привело к изменению терапевтических подходов к ведению больных.
Исследования показали, что боль может исходить из различных структур: связки, фасеточные суставы, паравертебральные мышцы и связки, фиброзное кольцо, нервные стволы и.т.д. Наиболее частыми причинами являются мышечно-связочные повреждения и возрастные дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и фасеточных суставах. Причинами болей могут быть грыжи диска и стеноз позвоночного канала, как правило, возникающий из-за гипертрофированных дегенеративных изменений позвоночных структур [13]. При этом в 70-85% случаев невозможно установить патологоанатомическую причину болей и достоверную связь между выявленными изменениями при МРТ обследовании больного и его клиническими симптомами. В связи с этим, после исключения специфических причин болей (онкологические, воспалительные и т. д.), в большинстве случаев диагностируют наиболее вероятную причину, которая относится к неспецифическим: грыжа диска, фасеточный, мышечно-тонический синдром и т.д. Неспецифические боли составляют около 70% клинических случаев [11, 13]. Неспецифические боли – термин, объединяющий большую группу причин при невозможности установить анатомический источник боли. Несмотря на то что причины возникновения боли в поясничной или крестцовой области довольно многочисленны, принципы лечения такого рода нарушений в целом существенно не различаются. Уточнение характера изменений, индуцирующих болевые ощущения у большинства больных, не имеет практического значения для определения терапевтической тактики [3, 9]. Принципиальным является клиническая картина и длительность болей, а именно разделение больных с острой и хронической болью, что обуславливает принципиально различную стратегию ведения данных пациентов.
Острая боль в спине может проявляться в виде люмбаго, люмбалгии и люмбоишиалгии. Клиническая картина люмбаго достаточно типична: внезапная боль типа «прострела», пронизывающая, стреляющая (как удар током), длящаяся в течение нескольких секунд, минут или часов, часто внезапно вследствие неловких движений. Боль локализуется по всей пояснице, иногда отдает в подвздошную область и ягодицы, резко усиливается при кашле, чихании, уменьшается в положении лежа, особенно если больной найдет удобную позу. При осмотре выявляется напряжение поясничных мышц, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, развивается анталгическая поза. Симптом Ласега, часто двусторонний, сухожильные рефлексы сохранены, нарушений чувствительности не регистрируется. Первый приступ заканчивается быстрее, чем последующие. Повторные приступы люмбаго имеют тенденцию переходить в хроническую боль в пояснице. В основе люмбаго лежит напряжение или повреждение фиброзного кольца [2, 5]. В отличие от люмбаго, люмбалгия характеризуется ноющими болями, усиливающимися при перемене положения тела, возникает в результате длительного напряжения, охлаждения. Наиболее частой причиной становятся патологические изменения межостистых связок, капсул межпозвоночных суставов, периартроз [2].
Интенсивные боли в области позвоночника наблюдаются и при формировании грыжи диска. Острая грыжа диска, надрыв наружной трети фиброзного кольца или смещение задней продольной связки сопровождается интенсивной локальной болью в позвоночнике. Болевой синдром в таких случаях опосредован ноцицепторами, которые располагаются в задней продольной связке и наружной трети фиброзного кольца. Дополнительным источником болевых ощущений при грыже диска может стать раздражение или компрессия спинномозговых корешков. Клинической картиной является люмбоишиалгия: боль в пояснице с иррадиацией по ходу страдающего корешка. В значительной мере корешковая боль может быть обусловлена локальным воспалительным процессом. При обследовании больных, подвергшихся оперативному вмешательству, не было отмечено достоверной корреляции между степенью компрессии корешка и выраженностью клинической симптоматики. При исследовании фрагментов диска было обнаружено повышение уровня провоспалительных факторов, таких как лейкотриен В4 и тромбоксан В2, выработки окиси азота, интерлейкина, простагландина Е2, матриксных металлопротеиназ. В грыже содержались также фосфолипаза А2, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли. Накапливающиеся в грыже цитокины вырабатывались гистиоцитами, фибробластами, эндотелиальными клетками и хондроцитами. Таким образом, раздражение корешка, скорее всего, происходит не за счет механического фактора, а в результате воздействия широкого спектра биологически активных продуктов, которые продуцирует грыжа диска, вызывающих раздражение нервных структур [3].
Основными задачами лечения данных больных является: обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий; купирование болей; предупреждение хронизации болевого синдрома; профилактика рецидива обострений [6]. Прежде всего, пациенту необходимо объяснить суть заболевания и благоприятный прогноз восстановления двигательной активности, а также совместно разработать дальнейшую тактику лечения. По нашему мнению, вовлечение пациента в процесс лечения и совместное обсуждение плана лечения снижают тревожность, которая возникает, особенно у пациентов с ограничением повседневной деятельности. Необходимо настроить пациента на быстрое возвращение к повседневному режиму, даже если пациенту требуется на некоторое время соблюдать постельный режим, особенно при сильных болях. С целью экономии времени на разъяснительную беседу пациентам могут быть предложны информационные брошюры, что является дополнением к сказанному врачом. Эффективность других форм предоставления информации пациентам (видеоматериалы, круглые столы, общение по телефону и т.д.) в недостаточной мере изучена [11]. Исходя из нашего опыта, большинство больных в достаточной мере пользуются интернетом, читают форумы, на которых пациенты делятся впечатлениями, страхами, слухами, что в свою очередь оказывает влияние на впечатлительных, эмоционально лабильных больных. В этой связи, предлагать всем больным дополнительные источники информации не является правильным и может быть приемлемо только для определенной категории больных.
Несмотря на общую рекомендацию по наиболее быстрому возвращению к повседневной активности, проведение лечебной физкультуры как под руководством, так и без, в острый период малоэффективно, поэтому рекомендуется упражнения начинать после утихания боли на 2-6-й неделе. Эффективность других методов терапии (массаж, мануальная терапия, йога, рефлексотерапия) в настоящее время не до конца изучена. На результаты лечения большое влияние оказывает опыт врача и используемые методики [7, 13, 14, 16].
Проведенные исследования показали эффективность аналгетиков, НПВП и миорелаксантов. Одним из препаратов для купирования боли может быть ацетаминофен, который по выраженности эффекта уступает НПВС, однако обладает более благоприятным профилем безопасности и ценой и может быть использован для лечения боли как в острый период, так и при хронических болях. В тоже время для ацетаминофена характерно повышение аминотрансферез при применении в суточной дозе 4 г/сут. Неселективные НПВП более эффективны для купирования боли, чем ацетаминофен, но с их применением связано развитие гастроинтестинальных и реноваскулярных осложнений. В частности, один из наиболее частых побочных эффектов НПВП – гастропатия (от 15 до 30%), вследствие чего более 10% пациентов прекращают прием лекарств. При необходимости применения НПВП внутрь предпочтение отдается селективным ингибиторам циклооксигеназы 2-го типа [6, 11]. Выбор препарата из группы НПВП или ингибиторов циклооксигеназы основывается на оценке риска осложнений и возможных путей его снижения. Последнее достигается путем назначения более низких эффективных доз НПВП, насколько возможным коротким курсом или же совместным использованием с ингибиторами протонной помпы у пациентов с высоким риском развития гастропатии [11]. Купирование болевого синдрома и снижение дозы НПВП может достигаться комбинированным использованием НПВП с опиоидными аналгетиками, с бензодиазепиновыми транквилизаторами (усиление обезболивающего действия НПВП и уменьшение тревоги вследствие боли) или миорелаксантами. Сочетание миорелаксантов с НПВП способствует не только усилению обезболивающего эффекта, но и снижению дозы последних в 2 раза, тем самым уменьшая риск развития гастропатий [6].
В ряде клинических исследований было показано, что назначение препаратов, содержащих витамины группы Б (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) как в комплексной терапии, так и в монотерапии, ведет к уменьшению продолжительности болевого синдрома у больных с патологией позвоночника [10, 16-19]. Это обусловлено нейротропным действием данных витаминов, обезболивающий эффект связан с участием в ингибировании синтеза и подавлении активности воспалительных медиаторов [15]. В табл. 1 приведены несколько исследований с применением витаминотерапии у больных с болью в спине в результате патологии позвоночника.
В клинической практике иногда применяется способ попеременного введения витаминов В1, В6 и В12 по 1-2 мл внутримышечно с ежедневным чередованием. Курс лечения составляет 2-4 нед. К недостаткам этого метода относится применение малых доз препаратов, снижающих эффективность лечения и необходимость частых инъекций [5]. В настоящее время широко используются препараты, содержащие комплекс витаминов и небольшие дозы лидокаина, что способствует усилению обезболивающего эффекта препарата. Одним из таких препаратов является КомплигамВ, содержащий в ампуле (2 мл): тиамина гидрохлорид – 100 мг, пиридоксина гидрохлорид – 100 мг, цианокобаламин – 1 мг, лидокаина гидрохлорид – 20 мг. При выраженном болевом синдроме лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения (глубоко) 2 мл препарата ежедневно в течение 5-10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю в течение 2-3 нед) [4]. Данный препарат мы использовали в клиническом наблюдении за 39 больными с люмбоишиалгией на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (G 54 по МКБ 10). Препарат был предоставлен компанией «Сотекс».
Под наблюдением были пациенты, отвечающие следующим критериям: возможность и желание пациента находиться под наблюдением, возраст от 35 до 75 лет, установленный диагноз остеохондроза позвоночника, острая боль, в поясничном отделе спины, обусловленная остеохондрозом позвоночника с клиническими признаками поражения корешков, балл по шкале Ваш ≥6; два и более баллов по шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики, при этом по критерию «Корешковый синдром» должно быть не менее 2 баллов, отсутствие противопоказаний к приему препарата в течение предусмотренного исследованием периода, отсутствие тяжелых или нестабильных соматических заболеваний на момент рандомизации, отсутствие других клинически значимых неврологических или психических заболеваний. Критериями исключения стали: эпизод острой боли в поясничном отделе спине в течение последних 6 мес, наличие постоянных болей в области спины, наличие иных причин, вызывающих болевой синдром (травма, объемное образование, заболевания органов малого таза и т.д.), отказ от участия в исследовании, наличие тяжелой депрессии (оценка по шкале Бека >18), беременность и кормление грудью. Контрольную группу составили больные отвечающие критериям включения/исключения, при этом имеющие либо непереносимость к компонентам препарата или изъявившие желание войти в группу контроля, после подписания информированного согласия. Пациенты данной группы не получали препаратов аналогичных компонентам исследуемого.
Пациентам основной группы был назначен КомплигамВ в дозе 2 мл ежедневно, внутримышечно, на протяжении 10 дней. В обеих группах в комплекс лечения включались препараты из группы миорелаксантов и НПВП.
Для исходной оценки и результатов лечения были использованы шкалы: пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики, опросник Роланда-Мориса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности», визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) [8]. Оценка проводилась на 1-й, 5-й, 7-й и 10-й дни. Для статистического анализа подсчитывались средние значения и стандартное отклонение. Сравнения проводились с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна-Уитни, при оценке эффективности лечения использовался дисперсионный анализ повторных измерений. Различия считались достоверными при рОсновную группу составили 22 пациента (средний возраст – 62,3±1,5, 11 мужчин), контрольную – 17 (средний возраст 64,2±1,5, мужчин 9). Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,3) и полу (р=0,1).
Динамика интенсивности боли до и в течение курса лечения в исследуемых группах представлена на рис. 1 (результаты изменения баллов ВАШ в процентах по отношению к интенсивности боли до лечения, взятого за 100%). Интенсивность боли в начале лечения была сопоставима в обеих группах и последовательно уменьшалась на протяжении всего периода лечения. К концу наблюдения более отчетливая положительная динамика была отмечена в основной группе, разница достигла статистической достоверности.
Простым и в тоже время информативным и надежным тестом для оценки нарушений жизнедеятельности при болях в спине является опросник Роланда-Мориса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности». В опроснике даны 18 утверждений, описывающих ограничения в связи с болями в спине. Больной должен отметить те из них, которые соответствуют его состоянию на момент заполнения опросника. Максимальное количество пунктов – 18, нарушения считаются выраженными, если пациент отмечает более 7 [8]. В нашем наблюдении средний балл в обеих группах был около 12. Динамика и результаты анализа опросника представлены на рис. 2 и в табл. 2. Данные на рис. 2 показывают динамику изменения количества пунктов, выраженных в процентах по отношению к первому дню наблюдения. Надо отметить, что динамика восстановления жизнедеятельности была выраженной в основной группе: на 90,5% отмечается улучшение жизнедеятельности к концу наблюдения, по сравнению с 66,7% в контрольной группе. Обобщая результаты исследования, необходимо отметить хороший профиль переносимости препарата: за весь период наблюдения не было отмечено нежелательных явлений, связанных с препаратом, а также положительное влияние на динамику боли и восстановление жизнедеятельности. Таким образом препараты, содержащие витамины группы Б, в частности КомплигамВ могут быть включены в комплексную терапию больных с неспецифической этиологией люмбоишиалгии после оценки противопоказаний.
В большинстве случаев, на фоне медикаментозного лечения отмечается положительный эффект и большая часть больных восстанавливаются к концу первого месяца. В частности, 90% больных с неспецифическими болями в спине восстанавливаются ко второй неделе, в случае если обратились за помощью в течение первых трех дней от появления симптомов [11]. Если болевой синдром сохраняется более 1 мес, необходимо провести переоценку жалоб больного и возможно провести дополнительное обследование с целью уточнения генеза болей и рассмотреть возможность иного лечения [10].
Таким образом, проблема болей в спине является достаточно актуальной в силу высокой распространенности среди взрослого населения. В большинстве случаев боли в спине обусловлены неспецифическими причинами. Своевременно начатая медикаментозная терапия обуславливает более благоприятный прогноз восстановления. Основным направлением терапии больных с острой болью в поясничной области является купирование боли, в основном за счет НПВП, использование миорелаксантов и витаминотерапии. Комбинации препаратов из вышеуказанных групп позволяют потенцировать эффект НПВП и добиться более быстрого регресса болевого синдрома.

Литература
1. Данилов А.Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы «В» или НПВП? Русский медицинский журнал 2010; 18: Специальный выпуск « Болевой синдром».
2. Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей/ Под.ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинак. Изд.2-е испр.и доплн. СПб.: Гиппократ, 2000; 230-267.
3. Олюнин Ю.А Острые и хронические боли в области позвоночника. Русский медицинский журнал 2004; 12: 6.
4. Инструкция по медицинскому применению препарата КомплигамB.
5. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). Русский медицинский журнал 2009; 17: 20.
6. Маркин С.П. Современный взгляд на проблему боли в позвоночнике. Русский медицинский журнал 2009; 17: 11.
7. Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии. Русский медицинский жеурнал 2010; 18: Специальный выпуск « Болевой синдром».
8. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. М.: Антидор, 2002; 265-285.
9. Bosch M.A., Hollingworth W., Kinmonth A.L., Dixon A.K. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol. 2004 Jan; 59: 1: 69-76.
10. Brüggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr. 1990 Jan; 19: 68: 2: 116-20.
11. Chou Roger, Qaseem A., Snow V. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2008; 299: 17: 2066-2077.
12. Coste J., Delecoeuillerie G., Cohen de Lara A. , Le Parc J.M., Paolaggi J.B. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ. 1994; 308: 577-80.
13. Deyo R.A., Weinstain J. N Low Back pain. N Engl J Med. 2001; 344: 5.
14. James P. Rathmell A 50-Year-Old Man With Chronic Low Back Pain. JAMA. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491.
15. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R., Dolabella S.S., Martinelli C., Coelho M.M. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol. 2001 Jun: 15: 421: 3: 157-64.
16. Katz J.N, Harris M B. Lumbar Spinal Stenosis. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 818-25.
17. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr. 1990; 68: 2: 107-15.
18. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study Curr Med Res Opin. 2009; 25: 11: 2589-99.
19. Vetter G., Brüggemann G., Lettko M. et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z. Rheumatol. 1988; 47: 5: 351-62.

Категория: Međunarodna klasifikacija bolesti — Википедия

Страна у категорий »Международная классификация болести«

Приказание су 23 страница у овой категории, од укупно 23.

  • Međunarodna klasifikacija bolesti
  • МКБ-10

А

  • MKB-10 poglavlje I: Određene инфекц. И паразит. Болести

C

  • МКБ-10 поглавлье II: Неоплазм

D

  • MKB-10 poglavlje III: Bolesti krvi i krvotvornih organa i odreeni poremećaji imunološkogsustava

E

  • MKB-10 poglavlje IV: Endokrine, Nutricijske i Metaboličke Bolesti

F

  • MKB-10 poglavlje V: Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja

G

  • MKB-10 poglavlje VI: Bolesti živčanog sustava

H

  • МКБ-10 поглавль VII: Болести ока и аднекса
  • МКБ-10 поглавлье VIII: Болести уха и мастоидных процессов

I

  • MKB-10 poglavlje IX: Bolesti cirkulacijskog (krvožilnog) sustava

J

  • MKB-10 poglavlje X: Bolesti dišnog (respracijskog) sustava

K

  • МКБ-10 поглавлье XI: Болести пробного положения

л

  • МКБ-10 поглавлье XII: Болести кожи и горшок ткива

M

  • MKB-10 poglavlje XIII: Bolesti mišićno-koštanogsustava i vezivnog tkiva

N

  • МКБ-10 поглавлье XIV: Болести генитально-уринарног сустава

O

  • MKB-10 poglavlje XV: Trudnoća i poroaj

P

  • MKB-10 poglavlje XVI: Određena stanja poroajnog perioda

Q

  • MKB-10 poglavlje XVII: Prirođene malformacije, deformacije i kromosomske abnormalnosti

R

  • MKB-10 poglavlje XVIII: Симптомы, знаки и ненормальные клиники и лаборатории, неклассифицируемые лекарства

S

  • MKB-10 poglavlje XIX: Ozljede, trovanja i određene druge posljedice s vanjskim uzrokom

V

  • МКБ-10 поглавлье ХХ: Ваньски узрочки побола и смртности

Z

  • MKB-10 poglavlje XXI: Čimbenici s utjecajem na zdravstveni status i kontakt sa zdravstvenim ustanovama

Болезнь Леддерхозы — Physiopedia

Определение / Описание

Болезнь Леддерхозы, также известная как подошвенный фиброматоз или Morbus Ledderhose, представляет собой (обычно) небольшое медленно растущее утолщение поверхностных фиброматозов, которое на самом деле представляет собой опухоль мягких тканей подошвенного апоневроза, похожую по внешнему виду на болезнь, которая возникает на ладони рука (болезнь Дюпюитрена). В основном это может быть описано как доброкачественное фибробластное пролиферативное заболевание, при котором фиброзные узелки могут развиваться в подошвенном апоневрозе, более конкретно на медиальной подошвенной стороне свода стопы и в области переднего отдела стопы. Симптомы — припухлость, необычная боль, а также сокращение на первом этапе. [1] [2] [3] [4]

Клинически релевантная анатомия

Подошвенная фасция или апоневроз является синонимом глубокой фасции подошвы стопы.Подошвенная фасция — это прочная соединительнотканная структура, состоящая из продольно расположенных волокон жемчужно-белого цвета. Он начинается на медиальном бугорке пяточной кости, где он тоньше и продолжается в более толстую центральную часть. Эта более толстая часть обрамлена более тонкими латеральными и медиальными частями. Более толстая центральная часть подошвенной фасции затем расширяется на пять различных полос, окружающих сухожилия пальцев, до подошвенных пластинок плюснефаланговых суставов и оснований проксимальных фаланг. [5] [3] [6]

Рис. 1: Подошвенные и медиальные виды стопы, демонстрирующие происхождение и прикрепление подошвенной фасции и расположение нервов в непосредственной близости от пятки. [5]

Эпидемиология / этиология

Болезнь Леддерхозе названа в честь немецкого хирурга доктора Георга Леддерхозе. Он впервые описал это состояние в 1894 году как необычный гиперпролиферативный подошвенный апоневроз. [7] [2]

Болезнь Леддерхоза внесена в список «редких заболеваний» Управлением по редким заболеваниям (ORD) Национального института здравоохранения (NIH), что означает, что ею страдают менее 200 000 человек. в населении Соединенных Штатов. [7]

Подошвенный фиброматоз встречается реже, чем болезнь ладоней, с распространенностью 0,23% и обычно чаще у мужчин среднего возраста (30-50 лет), таким образом, мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины, и заболеваемость увеличивается с возрастом. Двустороннее поражение наблюдается у 25% пациентов. [8] [4]

Из-за отсутствия информации о формировании этого состояния, этиология остается спорным. Тем не менее, подошвенное заболевание, по-видимому, имеет многофакторную этиологию, включая потенциальные факторы, такие как сахарный диабет, генетические и травматические причины (например, колотая рана или микроразрыв), семейный анамнез и заболеваемость раком. [8] [4] [7]

Пациенты с контрактурой Дюпюитрена, сахарным диабетом, эпилепсией, алкоголиками с заболеваниями печени, тяжелой работой и келоидами имеют больший риск развития болезни Леддерхозы и / или болезнь Пейрони. [8] [2] [3] [4]

Характеристики / Клиническая картина

Будет видимая выпуклость, масса мягких тканей, состоящая из одного или нескольких подкожных узелков, на медиальной (60%) или центральной (40%) подошвенной области стопы, а также сниженная способность сгибания стопы. Узелки могут быть множественными в 33% случаев и обычно медленно растут. [7] [1] [9] [10] [4]

Не все пациенты имеют симптоматические жалобы.Такие жалобы, как боль, могут возникать после длительного стояния или ходьбы или когда эти узелки разрастаются и укрепляют пораженные структуры стопы из-за недостатка места (например, сосудисто-нервные пучки, мышцы или сухожилия). Тем не менее, это заболевание обычно не вызывает таких симптомов, как контрактуры, и пациенты часто имеют нормальные рентгенограммы. [8] [4]

Считается, что подошвенный фиброматоз состоит из трех фаз:

1) Фаза пролиферации: с узловатой пролиферацией фибробластов
2) Активная фаза: с синтезом и отложением коллагена
3) Зрелая фаза: со сниженной фибробластической активностью и созреванием коллагена [3]

Рис. 2 : Подкожные узелки на латеральной стороне правой стопы и медиальной стороне левой стопы и ретракции. [7]

Дифференциальная диагностика

Болезнь Леддерхозы иногда ассоциируется с другими формами фиброматоза, такими как:
• Болезнь Дюпюитрена
• Болезнь Пейрони
• суставы суставов [7]

Некоторые другие основные дифференциальные диагнозы:
• подошвенный фасциит
• хронический разрыв подошвенная фасция [3]

Диагностические процедуры


Идентификация характеристик подошвенного фиброматоза при визуализации может существенно помочь в постановке клинического диагноза.Визуализация поперечного сечения (УЗИ, компьютерная томография, МРТ) выявляет расположение, распространение и поражение соседних структур.

Таким образом, обследование чаще всего выполняется с помощью УЗИ и МРТ. Сонографическое изображение демонстрирует четко выраженную (64%) или плохо определяемую (36%) веретенообразную массу в мягких тканях, прилегающих к подошвенному апоневрозу.

Подошвенная фиброма может быть гетерогенной и гипоэхогенной (76%) или изоэхогенной (24%) по сравнению с подошвенной фасцией. Также были описаны заднее акустическое усиление (20%), кистозные компоненты и внутриопухолевая гиперваскуляризация (8%). [8] [3] [4] [5]

Рис. 3 : 54-летний мужчина с болью в левой стопе в течение одного года. Продольное ультразвуковое цветное доплеровское изображение демонстрирует массу мягких тканей с неоднородной эхотекстурой и внутренним цветным доплеровским потоком (стрелка). [8]

Рисунок 4: Последовательность постконтрастного сагиттального T1-взвешенного насыщения жировой ткани демонстрирует веретенообразное усиливающееся поражение с линейным распространением вдоль подошвенного апоневроза (стрелка). [8]

Рисунок 5 : Т1-взвешенная по короткой оси последовательность показывает интенсивность сигнала поражения, аналогичную скелетной мышце. Внутри поражения имеется неоднородность с несколькими очагами слабого сигнала (изогнутые стрелки). [8]

Рис. 6 : Последовательность постконтрастного насыщения жира, взвешенная по Т1, демонстрирует заметное неоднородное усиление (стрелка). [8]

Консервативный менеджмент

Лечение подошвенного фиброматоза у большинства пациентов консервативное и состоит из растяжки, физиотерапии, модификации обуви, использования прокладок или ортопедических изделий, направленных на облегчение симптомов. [7] [10] [4] Ударно-волновая терапия, по-видимому, также эффективна за счет уменьшения боли и размягчения узелков. [2] [8]

Медицинский менеджмент

Хотя восстановление с помощью неинвазивного лечения возможно, более серьезные поражения требуют более инвазивных подходов. Хирургическое лечение показано в случаях стойкой боли или если большие инфильтративные поражения вызывают значительную инвалидность и / или не поддаются консервативному лечению. Стандартная процедура и наиболее функциональная операция включает частичную фасциэктомию подошвенного апоневроза для снятия напряжения. После частичной резекции высока частота рецидивов с повышенным риском осложнений и более агрессивным врастанием в анатомические структуры. Некоторые авторы рекомендуют в качестве основной процедуры выбора полную фасциэктомию. Послеоперационная лучевая терапия может использоваться для уменьшения вероятности рецидива. [7] [2] [9] [10] [4] [5] [2]


Лечение может также включать нестероидные противоревматические препараты или местные инъекции кортизона. [6]

Во время первой фазы (1-3 день) ступня пациента приводится в рабочее положение. В основном эта фаза будет состоять из: предотвращения послеоперационного отека путем поднятия стопы и мобилизации пальцев ног пациента. Если послеоперационная иммобилизация не предусмотрена, активная мобилизация потребуется с первых суток.


Готовые или изготовленные по индивидуальному заказу ортезы стопы могут использоваться для кратковременного (3 месяца) уменьшения боли и улучшения функций.По-видимому, нет никаких различий в степени уменьшения боли или улучшения функции, создаваемой индивидуальными ортезами стопы по сравнению с заводскими ортезами. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих использование сборных или нестандартных ортезов стопы для долгосрочного (1 год) купирования боли или улучшения функций. [6] [7] [2] [9] [10]

Менеджмент послеоперационной физиотерапии

Фаза заживления раны (8-15-й день) будет состоять из: мобилизации свободных суставов, массажа кровообращения и рубцовой ткани (хотя есть лишь слабые доказательства в пользу массажа при лечении рубцов), лимфодренажа, терапии пневматическим / воздушным давлением, восстановления суставных капсул, хрящей и мышц пальцев ног (медленная и безболезненная пассивная мобилизация, активная мобилизация, работа над расширением осанки), ионизация, лазеры, ультразвук при плохом заживлении ран.

Растяжка икроножных мышц и / или подошвенной фасции может применяться для кратковременного (2–4 месяца) обезболивания и улучшения гибкости икроножных мышц. Дозировка для этого растяжения может быть 3 раза в день или 2 раза в день, используя либо длительное (3 минуты), либо прерывистое (20 секунд) время растяжения, поскольку ни одна из доз не дает лучшего эффекта. [6] [1]

Фаза после заживления раны будет состоять из: циркуляции и массажа рубцов, ванны с горячей водой или парафином с активными движениями, полного восстановления суставных амплитуд (с использованием аналитических и глобальных активных -пассивные упражнения и разгибание позы при необходимости с динамическим бандажом), восстановление мышечной силы (вручную, а затем с помощью растущих механотерапевтических аппаратов).

Имеются минимальные доказательства в пользу использования мануальной терапии для краткосрочного (от 1 до 3 месяцев) облегчения боли и улучшения функции. Предлагаемые процедуры мануальной терапии включают переднее и заднее скольжение предплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов. [6]

Список литературы


  1. 1.0 1.1 1.2 Haedicke, G.J., Sturim, H.S. (1989). Подошвенный фиброматоз: изолированное заболевание.Plast Reconstr Surg. Уровень доказательности: 4
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Кноблох, К. и Фогт, К.М. (2012). Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия уменьшает боль при подошвенном фиброматозе (болезнь Леддерхоза). BMC Res Notes. Уровень доказательности: 2А.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Гриффит, Дж. Ф., Вонг, Т.Ю., Вонг, С.М., и Метрвели, К. (2002). Сонография подошвенного фиброматоза. AJR Am J Roentgenol. Уровень доказательности: 2А.
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 Мерфи, М.Д., Рубль, С.М., Тышко, С.М., Збойневич, А.М. Миеттинен, М. (2009). Скелетно-мышечные фиброматозы: лучевая патология. Рентгенография. Уровень доказательности: 2С
  5. 5.0 5,1 5,2 5,3 Юсуф Зия Татли — Самир Капаси, Реальные риски инъекций стероидов при подошвенном фасциите, с обзором консервативных методов лечения, Human Press 2: 3-9 (2008). Уровень доказательности 2А
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 Юджин Г. МакНалли, Шилпа Шетти. (2010). Подошвенная фасция: визуальная диагностика и управляемое лечение. Отделение радиологии, Ортопедический центр Нуффилд, Оксфорд, Оксфордшир, Великобритания.Уровень доказательности 1B
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 Fausto de Souza, D. et al. (2010). Болезнь леддерхозы: необычное проявление. Журнал клинической и эстетической дерматологии, 3. Уровень доказательности: 3B.
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8.8 8,9 Уокер, Э.А., Петскэвэдж, Дж. М., Брайан, П. Л., Логи, К. И., Монтини, К. М., Мерфи, М. Д. (2012). Особенности визуализации поверхностных и глубоких фиброматозов у ​​взрослого населения. Саркома. Уровень доказательности: 2А.
  9. 9,0 9,1 9,2 Ван дер Веер, W.M., Гамбург, С.М., де Гаст, А., и Ниссен, Ф. (2008). Рецидив подошвенного фиброматоза после подошвенной фасциэктомии: одноцентровые отдаленные результаты. Plast Reconstr Surg. Уровень доказательности: 2А.
  10. 10.0 10,1 10,2 10,3 Beckmann, J., Kalteis, T., Baer, ​​W., Grifka J., and Lerch, K. (2004). Подошвенный фиброматоз: терапия тотальной подошвенной фасциоэктомией. Zentralbl Chir. Уровень доказательности: 4
  11. ↑ Дональд Пелто. Подошвенная фиброма. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=pjoLXaeD4E0 [последний доступ 11.01.17]
  12. ↑ Центр ног Наглера. Подошвенный фиброматоз — доктор Шерман Наглер. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=we8NXXYfCgk [последний доступ 11.01.17]

Боль в реберно-позвоночном углу: причины, лечение и многое другое

Что такое CVA?

Реберно-позвоночный угол (CVA) расположен на спине в нижней части грудной клетки у 12-го ребра.Это угол в 90 градусов между изгибом ребра и позвоночником.

«Косто» происходит от латинского слова «ребро», а «позвонок» — от латинского слова, обозначающего сустав.

Ваши почки расположены позади ЦВА с каждой стороны. Боль в этой области бока может указывать на инфекцию почек, проблемы со спиной или другие внутренние проблемы. Лучше обратиться к врачу, если у вас есть болезненность или болезненность в этой области.

Используйте эту интерактивную трехмерную диаграмму, чтобы изучить расположение реберно-позвоночного угла:

Боль или болезненность в этой области могут быть вызваны многими причинами.Тип боли при ЦВА и симптомы, которые у вас есть, могут указывать на причину боли. Вот несколько возможных причин:

Инфекция почек

Почки — вероятная причина боли при сердечно-сосудистых заболеваниях из-за их расположения. Боль в почках может быть с одной или двух сторон. Если ваша CVA-боль сопровождается лихорадкой или ознобом, а также гноем или кровью в моче, возможно, у вас инфекция.

Пиелонефрит или инфекция почек — довольно распространенное явление. Он поражает 15 из 10 000 женщин и 3 из 10 000 мужчин. Ежегодно диагностируется более 250 000 случаев.Причина инфекции обычно бактериальная, исходящая из нижних мочевыводящих путей. В 70-95 процентах случаев это бактерии E. coli .

Пиелонефрит — одна из самых распространенных серьезных инфекций среди молодых женщин. Если не лечить должным образом, инфекции почек могут быть опасными для жизни.

Пиелонефрит также является частым серьезным осложнением беременности, которым страдают от 1 до 2 процентов беременных женщин.

Если вы испытываете симптомы пиелонефрита, немедленно обратитесь к врачу.

Камни в почках

Когда минералы и соль скапливаются в почках, они могут образовывать камни. Камни могут быть безболезненными, если они маленькие. Но более крупные камни в почках могут быть очень болезненными при прохождении через мочевыводящие пути. Ожирение и диабет являются факторами риска образования камней в почках.

Камни в почках — обычная проблема. Национальная оценка 2012 года показала, что камни в почках поражают примерно 1 из 11 человек в Соединенных Штатах. Пострадало больше мужчин, чем женщин.

Если у вас острая боль в области ЦВА, у вас может быть большой камень в почках.Другие симптомы камней в почках:

  • боль в нижней части живота
  • боль при мочеиспускании
  • кровь в моче
  • тошнота и рвота
  • озноб или лихорадка

поликистоз почек

поликистоз почек наследственный, но его симптомы обычно не замечают до возраста от 30 до 50.

Это заболевание приводит к тому, что кисты, заполненные жидкостью, повреждают ткань почек и увеличивают почки. В конечном итоге это может привести к почечной недостаточности или терминальной стадии почечной недостаточности.

Боль в области ЦВА может быть ранним симптомом. Другие симптомы включают:

  • боль или болезненность в животе
  • кровь в моче
  • частое мочеиспускание
  • кожа, на которой легко появляются синяки
  • усталость

инфекция мочевыводящих путей

инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — очень распространенная бактериальная инфекция . Согласно исследованию 2015 года, симптомы ИМП стали причиной примерно 10,5 миллионов посещений врачей в США в 2007 году, что обошлось экономике в 3 доллара.5 миллиардов в год расходов на здравоохранение и упущенного рабочего времени.

Симптомы ИМП зависят от того, где находится инфекция. Чувствительность и боль в области ЦВА — один из симптомов ИМП верхних трактов. Это может повлиять на ваши почки. Другие симптомы включают:

  • озноб и лихорадку
  • тошноту и рвоту

ИМП нижнего тракта поражают уретру и мочевой пузырь. Симптомы включают:

  • учащение и позывы к мочеиспусканию
  • кровавая или мутная моча
  • жжение при мочеиспускании
  • боль в области таза или прямой кишки

Обструкция мочевыводящих путей

Обструкция мочевыводящих путей — это частичная или полная блокировка нормального мочеиспускания мочи через почки, мочевой пузырь или уретру.Это довольно распространенное явление: от 5 из 10 000 до 5 из 1000 в зависимости от причины.

У детей непроходимость может быть структурной, вызванной врожденным дефектом. У молодых людей это обычно вызвано камнями в почках или мочевыводящих путях. У пожилых людей причины включают:

  • опухоли
  • увеличение простаты
  • рак простаты
  • камни

Симптомы различаются в зависимости от типа обструкции. Боль и болезненность в области ЦВА — один из симптомов.К другим относятся:

  • тошнота и рвота
  • изменения мочеиспускания

Костохондрит

Костохондрит — это воспаление хряща, соединяющего ребро с грудиной. Боль может варьироваться от легкой до сильной. Иногда боль может имитировать сердечную боль. Это также может вызвать боль в области ЦВА.

Точная причина реберохондрита не всегда известна. Это может быть результатом травмы, напряжения или вируса. Эта боль со временем проходит.

Другие причины

Существуют и другие возможные причины боли при сердечно-сосудистых нарушениях, включая:

Обратитесь к врачу, если у вас есть боль или болезненность при сердечно-сосудистых заболеваниях. Важно найти причину боли и вылечить ее.

Стандартная оценка, которую ваш врач может провести при болезненности сердечно-сосудистых венозных артерий, заключается в том, чтобы положить одну руку на область сердечно-сосудистой патологии и постучать ладонью другой рукой. Это необходимо для того, чтобы почка начала вибрировать. Когда врач делает это, вы можете стоять, сидеть или лежать.Если вы не чувствуете боли, когда ваш врач делает это, можно исключить поражение почек. Вот видео, в котором показана оценка.

Наряду с оценкой CVA ваш врач изучит вашу историю болезни и спросит вас о ваших симптомах. Вопросы могут включать:

  • Когда они начались?
  • Как долго они служат?
  • Что-нибудь их улучшает?

Они осмотрят вас и, вероятно, назначат несколько тестов, чтобы подтвердить, что вызывает вашу боль.Тесты могут включать:

Вам могут быть назначены другие тесты в зависимости от ваших конкретных симптомов и того, что ваш врач подозревает в качестве причины.

Факторы риска болезненности сердечно-сосудистых заболеваний и боли различаются в зависимости от исходной причины боли. Ваш риск связан с исходным состоянием. Например, если у вас рецидивирующие ИМП, особенно с поражением верхних мочевыводящих путей, у вас повышается риск повторения боли и болезненности при сердечно-сосудистых нарушениях.

Другие факторы, которые могут увеличить ваш риск:

  • камни в почках
  • семейный анамнез камней в почках или ИМП
  • диабет
  • семейный анамнез заболевания почек, сердечного приступа или инсульта
  • беременность
  • половой акт три или больше раз в неделю
  • недержание мочи при напряжении
  • недавнее использование спермицидов
  • травма

Ваше лечение будет зависеть от причины боли, вызванной ЦВА.Если причина повторяется, вас могут направить к специалисту.

Инфекция почек

Если у вас инфекция почек, вам пропишут антибиотики. Ваша инфекция исчезнет через 48-72 часа.

Если инфекция тяжелая или вы беременны, вас могут госпитализировать для лечения.

Камни в почках

Лечение камней в почках зависит от их степени тяжести. При небольших камнях ваш врач может порекомендовать обезболивающие и посоветовать пить много жидкости, чтобы вымыть камни.

Для более крупных камней врач может использовать литотрипсию.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.