Миокардит клиника – 1.Миокардиты: этиология, патогенез. Классификация.

Содержание

Миокардит симптомы, клиника миокардита

Больные миокардитом жалуются в основном на боль в области сердца различного характера по типу ангинозной, наблюдающейся при обычном или затяжном приступе стенокардии и даже при инфаркте миокарда. Боль локализуется обычно слева от грудины, возникает или усиливается при физической нагрузке, но может наблюдаться и в покое, может носить постоянный или прерывистый характер, многократно повторяться в течение дня, длиться часами. Однако чаще возникают ноющая или колющая боль или боль неопределенного характера, или на уровне левого соска без иррадиации. Возможно чередование то одного, то другого типа. Хотя боль в области сердца является одним из наиболее частых симптомов миокардита, бывает, что она отсутствует. Примерно половина больных миокардитом жалуется на одышку, появляющуюся обычно при физическом напряжении. Иногда симптомы одышки могут быть в покое с приступами удушья, т. е. протекать по типу левожелудочковой недостаточности с приступами кардиальной астмы.

Часто симптомы миокардита включают сердцебиения (ощущение тахикардии), перебои в работе сердца, чувство остановки, замирания, выпадения (ощущение нарушений ритма и проводимости). Могут быть приступы сердцебиений. При неспецифических инфекционно- и токсико-аллергических миокардитах отмечаются артральгии. Среди симптомов миокардита общего порядка у больных часто выражены общая слабость, повышенная утомляемость. Наблюдаются также случаи латентно текущего миокардита, который вообще не выявляется из-за отсутствия симптомов или выявляется при объективном клиническом и специальном обследовании больного.

Температура тела больных миокардитом нормальная или субфебрильная, очень редко бывает выраженная лихорадка, чаще всего связанная с основным заболеванием.

Внешний вид больного изменяется не всегда. При более тяжелом течении миокардита больной бледный, видимые слизистые оболочки иногда с цианотичным оттенком. При сердечной недостаточности выявляется акроцианоз, иногда тахипноэ, в тяжелых случаях — вынужденное сидячее положение (ортопноэ), пастозность или отечность ног. Диффузный миокардит обычно характеризуют симптомы недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей). Хотя, как уже отмечалось, могут наблюдаться и левожелудочковые симптомы с клиникой кардиальной астмы или даже симптомы отека легких.

Это происходит в тех случаях, когда миокардит развивается либо на фоне существовавшего ранее поражения левого желудочка (гипертоническая болезнь, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, склероз венечных артерий, аортальные пороки, недостаточность митрального клапана), либо воспалительным процессом больше поражается левый, чем правый желудочек сердца. Следует, однако, помнить, что правожелудочковая недостаточность кровообращения очень редко достигает степени анасарки. Пульс нередко малого наполнения и напряжения, хотя может не отличаться по этим параметрам от нормы. Довольно частый симптом миокардита — тахикардия, лабильность пульса (главным образом, при физических упражнениях, при перемене положения тела). Однако может быть также брадикардия вследствие торможения выработки импульсов в синусовом узле.

Нарушения ритма при миокардите

Так как миокардит может вызвать любые нарушения ритма и проводимости, то изменяется и пульс.
Так, при экстрасистолии регистрируются выпадения после дополнительной (экстрасистолической) волны, при пароксизмальной тахикардии — выраженное учащение пульса, при мерцательной аритмии — беспорядочный пульс, при блокадах — брадикардия, выпадение пульсовых волн и т. д. Наиболее частый симптом миокардита — экстрасистолия, довольно редко (обычно при тяжелом течении миокардита) — пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

Артериальное давление обычно снижено, с малой пульсовой амплитудой, хотя нередко остается нормальным. В случаях симптоматической гипертензии, обусловленной основным заболеванием (например, вследствие диффузного гломерулонефрита при системной красной волчанке), давление повышается, а при нарушении сократительной функции пораженного миокарда или сопутствующей сосудистой недостаточности — снижается. В тяжелых случаях токсического поражения может развиться коллапс.

Аускультация сердца, шум при миокардите

Сердце обычно увеличено, чаще всего влево, реже в обе стороны или только вправо. Степень увеличения сердца может быть различной — от едва заметной до значительной; иногда даже возникает необходимость дифференцировать миокардит и экссудативный перикардит. Верхушечный толчок обычно ослаблен или не пальпируется. Тоны сердца приглушены то в большей, то в меньшей степени. Над верхушкой может быть расщепление или раздвоение 1-го тона. При тяжелой форме в предсистоле или в протодиастоле выслушивается дополнительный 3-й тон (ритм галопа). У большинства больных над верхушкой появляется мышечный систолический шум.

При тяжелой форме, сопровождающейся резкой дилатацией желудочков, при отсутствии растяжения фиброзного клапанного кольца (например, при миокардите Абрамова-Фидлера) создаются условия для возникновения диастолического (предсистолического) шума относительного митрального стеноза. Могут быть и другие шумы за счет порока сердца, например, при миокардите, сопровождающем затяжной септический эндокардит, развивающийся на фоне старого порока сердца или формирующий порок (чаще всего недостаточность аортальных клапанов), при миокардите сифилитического происхождения с мезаортитом.

Очень редко (в 1 % случаев) выслушивается шум трения перикарда, обусловленный сопутствующим сухим перикардитом. Частый симптом миокардита — нарушение ритма сердца и проводимости, которое в зависимости от его вида дает соответствующую аускультативную картину. В случае развития сердечной недостаточности регистрируются признаки застоя в малом и (или) большом круге кровообращения (влажные хрипы в легких, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей, увеличение печени). Чаще застойные явления выражены в большом круге кровообращения (правожелудочковая сердечная недостаточность) или развиваются одновременно как в большом, так и в малом круге кровообращения.

Возможны лейкоцитоз (обычно умеренный нейтрофильный, с небольшим сдвигом влево), увеличение СОЭ. Однако изменения крови не обязательны. Электрокардиографически выявляются диффузные и очаговые изменения, нарушения ритма сердца и проводимости.

Фонокардиограмма указывает на ослабление и уширение тонов сердца, подтверждает наличие того или иного порока сердца. С помощью поликардиографии, эхокардиографии, определения толерантности к физической нагрузке при велоэргометричеекой пробе выявляются нарушения сократительной способности миокарда даже в тех случаях, когда клинически в покое недостаточность кровообращения не определяется.

 

Течение неревматического миокардита может быть острым, подострым, хроническим прогрессирующим и хроническим регрессирующим. Острое течение обычно наблюдается при некоторых миокардитах инфекционного происхождения (вирусных, дифтерийном, сыпнотифозном и др.). Весьма вариабельно течение инфекционно- и токсико-аллергических форм миокардитов — от острейших до медленно текущих хронических форм.

Другие виды миокардитов

Среди других видов воспалительного поражения сердечной мышцы известны аллергические миокардиты (лекарственный, сывороточный, аллергический эозинофильный), миокардиты при вирусных инфекциях (гриппозный, Коксаки-вирусный, коревой, при краснухе, полиомиелите, вирусном гепатите, поствакцинальный), риккетсиозах, бактериальных инфекциях (скарлатинозный, минингококковый, брюшнотифозный, паратифозный, сальмонеллезный, дифтерийный, бруцеллезный, туберкулезный, сифилитический, септический), грибковые миокардиты (при актиномикозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе), протозойные и паразитарные миокардиты (при трипаносомозе, токсоплазмозе, гельминтозах). Однако их удельный вес среди заболеваний сердца по сравнению с инфекционно-аллергическим миокардитом незначительный. Кроме общих, характерных для любого миокардита симптомов, описанных ранее, каждый из них характеризуется определенными то в большей, то в меньшей степени выраженными особенностями. В практической кардиологии могут иметь значение такие миокардиты, как лекарственный и сывороточный (из группы аллергических), гриппозный (из группы вирусных), брюшнотифозный, сифилитический и септический (из группы бактериальных), миокардит при токсоплазмозе.

Лекарственный миокардит наблюдается при аллергии к различным лекарственным средствам (чаще всего к антибиотикам и сульфаниламидам). Морфологически обнаруживаются множественные некрозы небольшой величины и различной локализации. Течение острое. Выражены все признаки миокардита, чаще, чем при других формах, наблюдается мерцательная аритмия, что связано с преимущественным поражением предсердий. Нередко выявляются другие проявления аллергии — крапивница, зуд, отек Квинке, сыпь на коже. В крови больных чаще, чем при других формах заболевания (75%), повышаются титры анти-кардиальных антител. Лекарственный миокардит редко переходит в миокардический кардиосклероз.

Сывороточный миокардит обычно возникает через несколько часов или 1 — 2 дня после введения сыворотки. Морфологически проявляется прежде всего коронаритами, которые могут быть причиной инфаркта миокарда. Течение, как правило, острое. При очаговом поражении отмечаются в основном кардиальгия, нарушения ритма и проводимости, очаговые изменения миокарда на ЭКГ. При диффузном миокардите выражены кардиомегалия, глухость тонов сердца, часто ритм галопа, систолический шум над верхушкой, признаки сердечной недостаточности. Нередко наблюдается исход в кардиосклероз; в острый период заболевания возможен смертельный исход.

Гриппозный миокардит наблюдается редко. Жалобы со стороны сердца, изменения ЭКГ (смещение сегмента S — Т, снижение или извращение зубца Т, экстрасистолия) обусловлены чаще постгриппозной астенией, поражением вегетативной нервной системы, в том числе нервных образований, расположенных в сердце. Коллапс, который может стать причиной летального исхода при гриппе, связан с повреждением сосудодвигательных центров. Диагноз постгриппозного миокардита обоснован в тех случаях, когда имеет место отчетливое увеличение сердца, особенно сопровождающееся появлением ритма галопа, систолического шума над верхушкой и застойных явлений в большом и малом круге кровообращения. Эти признаки могут возникать как в острый период, так и во время реконвалесценции и обычно сохраняются 2 — 3 нед и даже более, заканчиваясь, как правило, выздоровлением. Из нарушений ритма и проводимости возможно появление блокад, желудочковой экстрасистолии.

Брюшнотифозный миокардит наблюдается редко. Чаще выражена дистрофия миокарда, и лишь в единичных случаях наблюдается воспалительная инфильтрация в сердечной мышце. Часто протекает, как очаговый миокардит. Клинические признаки выявляются редко. О его развитии можно предполагать на основании изменений ЭКГ: снижение, уплощение и негативизация зубца 7″, удлинение интервала Р — Q; очень редко бывают более тяжелые нарушения проводимости. Эти изменения появляются на 3 — 4-й неделе заболевания и исчезают через 2 — 3 нед.

Сифилитический миокардит. Наряду с сифилитическим поражением аорты (аортит) с развитием аневризмы аорты и признаков недостаточности аортальных клапанов, вовлечением в процесс венечных сосудов и мышцы сердца (ишемия миокарда, фиброз) признается существование весьма редкого сифилитического миокардита. Он характеризуется либо образованием гуммы в сердечной мышце (иногда гуммы могут быть множественными), либо (иногда и одновременно) развитием продуктивного воспаления миокарда. Гуммы в миокарде могут быть бессимптомными. При повреждении ими проводящей системы сердца наблюдаются нарушения проводимости (в основном предсердно-желудочковые и внутрижелудочковые блокады), реже эктопические аритмии. При диффузной форме возможна развернутая симптоматика. Сочетание миокардита с сифилитическим мезаортитом и коронаритом наблюдается редко.

Септический миокардит может сопровождать течение сепсиса и затяжного септического эндокардита. При сепсисе миокардит встречается в двух формах: гнойничковый (апостематозный) миокардит, связанный с гематогенной диссеминацией возбудителя сепсиса и характеризующийся формированием в сердечной мышце множественных микроабсцессов, и неспецифический инфекционно-аллергический миокардит. Несмотря на различие в этиологии и патогенезе, клиническая картина миокардита в обоих случаях весьма сходна и характеризуется всеми типичными признаками заболевания. Миокардит при затяжном септическом эндокардите обнаруживается практически у всех больных (в 90—100 % случаев). Морфологически определяются неревматические (если эндокардит развивается на фоне ревматизма, то и ревматические) воспалительные изменения в интерстиции и кардиомиоцитах, а также в сосудах сердца. О наличии миокардита при затяжном септическом эндокардите свидетельствует в первую очередь сердечная недостаточность (в основном право-желудочковая), а также нарушения ритма и проводимости (эктопические желудочковые, реже наджелудочковые — ритмы, блокады). Миокардит развивается одновременно с основным заболеванием.

Миокардит при токсоплазмозе наблюдается примерно у 50 % больных в острой фазе заболевания, протекающего в форме атипичной пневмонии или тифоподобной инфекции. Возбудители (Taxoplasma gondii) внедряются в кардиомиоциты, вызывая их некроз; в интерстиции развивается воспалительная инфильтративная реакция очагового или диффузного характера. В клинике преобладают кардиомегалия, нарушения ритма и проводимости. Сердечная недостаточность развивается сравнительно редко, течение может быть острым, подострым и хроническим, возможен исход миокардита в кардиосклероз.

medicalmed.ru

Миокардит: клиника

Клиника миокардита может быть как бессимптомной, так и богатой на различные патологические проявления. Клиническая картина будет зависеть от того, чем он был вызван, где процесс локализован и насколько он распространен. Кроме того, имеют значение характер воспалительного процесса и степень тяжести.

Бессимптомное течение

Утверждать, что миокардит совсем никак не дает о себе знать, неправильно. Течение может быть малосимптомным и пациенты далеко не всегда придают значение своему состоянию, особенно это касается тех случаев, когда жалобы появляются не со стороны сердца. Утомляемость, слабость, небольшая лихорадка, сердцебиение – общие симптомы, которые могут быть признаками миокардита инфекционной этиологии. Во время инфекции (вирусной или бактериальной) и врачи, и пациенты склонны связывать данные жалобы с основным заболеванием, не думая о поражении сердца.

Если целенаправленно не выполнялось обследование сердечно-сосудистой системы, то миокардит остается невыявленным. Как правило, так скрытно протекает очаговый миокардит, однако еcли очаг расположен в зоне проводящей системы сердца, то четко проявляется клиника аритмии. Таким образом, воспаление сердечной мышцы может пройти незамеченным и не оставить следов, а может дать осложнения.

Начало клиники миокардита

Время появления клинических симптомов может подсказать о причине заболевания:

  • Инфекционный миокардит – жалобы в первые дни после заражения.
  • Инфекционно-аллергический миокардит – примерно через 2-3 недели после перенесенной инфекции.
  • Аллергический миокардит – имеется четкая связь с началом приема некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды), перенесенными ожогами, трансплантацией органов.

Признаки миокардита со стороны сердца

  1. Боль. Характер боли может быть разным: колющий, ноющий, давящий. Ощущается она на верхушке сердца или слева от грудины. Чтобы не спутать ее со стенокардитической болью, нужно помнить, что миокардитические боли продолжительные, не спровоцированы физической нагрузкой и не проходят после приема нитроглицерина.
  2. Чувство сердцебиения. Обычно мы не замечаем биение сердца, пока не прислушаемся к себе. Ощущение сильного сердцебиения возникает из-за тахикардии, которую провоцирует активация симпатической нервной системы.
  3. Перебои в работе сердца. Весьма распространенный признак миокардита, так как участок воспаления сердечной мышцы не способен так же проводить электрические импульсы, как и здоровый.
  4. Одышка. Как правило, одышка усиливается во время физической нагрузки и в положении лежа и говорит о том, что левый желудочек не справляется с возложенной на него работой.
  5. Отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Признаки правожелудочковой недостаточности наблюдаются в клинике миокардита редко. В основном, это пациенты с хроническим течением данного заболевания.


Данные симптомы могут свидетельствовать и о других заболеваниях сердца, поэтому необходимо быть внимательным к своему здоровью и при любых подозрениях незамедлительно обращаться к врачу. В большинстве случаев успех лечения заболеваний сердца зависит от того, насколько быстро оно началось. Это позволит снизить объем поражения и быстрее восстановиться после терапии.

Объективные изменения сердечно-сосудистой системы

Малосимптомные очаговые миокардиты не влияют на размеры сердца, однако при умеренной тяжести заболевания могут смещаться левая и верхняя границы.

При аускультации сердца выявляют ослабление или даже глухость тонов, часто обнаруживают нарушение ритма в виде тахикардии, АВ-блокады и экстрасистолии. Также можно выслушать шум.

За счет того, что пораженное сердце не способно выбрасывать за одно сокращение прежний объем крови, у пациента наблюдается снижение артериального давления.

Итак, клиника миокардита может быть скудной, а может четко говорить о воспалительном процессе в миокарде. Конечно, для постановки диагноза нужны дополнительные обследования пациента. Опытный и думающий врач-кардиолог, коим является Георгий Карапетович Антанян, может заподозрить заболевание только на основании клинической картины. Правильная трактовка симптомов и врачебная настороженность помогают быстро поставить верный диагноз, что определяет хороший прогноз.

www.garantclinic.com

Миокардит: клиника, диагностика, лечение.

Миокардит
— воспаление сердечной мышцы (миокарда),
которое вызывается прямым или косвенным
действием инфекционного агента.

Существует
ряд инфекционных заболеваний, при
которых происходит развитие миокардита:
риккетсиозы, дифтерия, скарлатина,
менингит, полиомиелит, корь, вирусная
пневмония и т.д. Кроме того, заболевание
может развиться и в результате действия
неинфекционного агента. К ним относят
некоторые лекарственные вещества
(сульфаниламиды, антибиотики и др.),
лечебные сыворотки и вакцины, а также
некоторые физические агенты (термический,
радиохимический).

Основными
симптомами легкой степени воспаления
миокарда являются отдельные нарушения
ритма (экстрасистолии), боли в области
сердца, утомляемость. Такой миокардит
обычно бесследно исчезает и зачастую
переносится на ногах. Иногда повреждение
миокарда, вызванное инфекцией, приобретает
уже четкие клинические черты. К
перечисленным выше жалобам добавляются
одышка, тахикардия, появляется частичная
или полная нетрудоспособность. В более
редких случаях воспаление миокарда
приобретает тяжелое течение. Возникают
различные расстройства ритма, появляются
признаки сердечной недостаточности.
Внешний вид больного может быть не
изменен, или он выглядит бледнее обычного.
Артериальное давление или нормальное,
или несколько снижено. Пульс обычно
учащен.

Наиболее
распространенные формы воспаления
миокарда:

ревматический

при
хронических тонзиллитах

при
пневмонии

вирусный

грибковый
(при глубоких микозах)

МИОКАРДИТ
— воспаление миокарда. Возникает при
разных заболеваниях в результате
повреждения миокарда инфекционными
агентами, токсинами (ядами) различного
происхождения либо как аллергическая
или аутоиммунная реакция. Миокардит
может быть самостоятельным заболеванием
или составной частью какой-либо другой
болезни, например диффузных заболеваний
соединительной ткани. Среди причин
воспаления миокарда особое место отводят
ревматизму, при котором миокардит
является одним из основных проявлений
болезни наряду с сочетанием с эндокардитом
и перикардитом.

Миокардит
часто наблюдается при острых вирусных
и бактериальных инфекциях (инфекционный
миокардит), в том числе при гриппе, кори,
краснухе, ветряной оспе, дифтерии,
скарлатине, тяжелой пневмонии, сепсисе
и др. Неинфекционный миокардит возникает
при некоторых отравлениях и особенно
при воздействии факторов, влияющих на
иммунную систему, например при введении
сывороток (сывороточный миокардит),
приеме некоторых лекарственных препаратов
(лекарственный миокардит). Существуют
миокардиты неустановленной этиологии,
например идиопатический миокардит
Абрамова—Фидлера.

Клинические
проявления и течение. При вирусном и
инфекционно-токсическом миокардите
признаки поражения сердца появляются
в период выраженной интоксикации;
инфекционно-аллергический миокардит
обычно возникает через 2—3 нед после
начала острой или обострения хронической
инфекционной болезни; сывороточный
миокардит — через 12 — 48 ч после введения
сыворотки.

Часто
миокардит протекает без выраженных
симптомов и распознается иногда только
после обнаружения изменений на ЭКГ. В
клинически выраженных случаях характерны
жалобы больных на разнообразные по
характеру, длительные, не связанные с
физической нагрузкой боли в области
сердца, слабость, утомляемость, одышку
и сердцебиение при физической нагрузке,
перебои в работе сердца. Температура
тела может быть нормальной, но чаще
отмечается субфебрилитет. Объективно
выявляют расширение границ сердца,
тахикардию (реже брадикардию), приглушение
I тона, сердца, расщепление
или раздвоение тонов, акцент II
тона над легочным стволом, иногда
систолический шум в точке Боткина. В
тяжелых случаях могут выслушиваться
ритм галопа, диастолический шум. Часто
обнаруживают экстрасистолию, мерцательную
аритмию, редкий ритм и выпадение отдельных
сокращений сердца могут быть обусловлены
атриовентрикулярной блокадой.
Прогрессирование сердечной недостаточности,
характерное для диффузного миокардита,
проявляется нарастанием одышки,
набуханием шейных вен, возникновением
ортопноэ, сердечной астмы, отека легких,
икроцианоза, периферических отеков,
увеличением печени, иногда появлением
гидроторакса и асцита.

Течение
миокардита может быть острым, подострым
и хроническим прогрессирующим или
рецидивирующим (с наличием ремиссий по
нескольку месяцев или лет). Остро и
подостро часто протекают инфекционный,
токсический, сывороточный и радиационный
миокардиты. Инфекционно-аллергический
и токсико-аллергический миокардиты
иногда приобретают хроническое течение.

Миокардит
при гриппе, кори, краснухе, ветряной
оспе часто не имеет выраженных клинических
проявлений, но он может быть заподозрен
при обнаружении глухости тонов и особенно
нарушений проводимости и ритма сердца,
которые нередко (в исходе кори, краснухи)
сохраняются и после выздоровления. Для
миокардита, вызванного вирусом Коксаки,
характерно его сочетание с эндокардитом
и перикардитом, признаки которых могут
преобладать; в отдельных случаях
развивается сердечная недостаточность.
При миокардите, вызванном вирусом
полиомиелита, сердечная недостаточность
часто развивается остро и сочетается
с острой сосудистой недостаточностью.

Миокардит
Абрамова —Фидлера выявляется в
большинстве случаев в период выраженных
клинических проявлений, включающих
разнообразные нарушения сердечного
ритма, проводимости и картину
прогрессирующей сердечной недостаточности,
трудно поддающихся лечению. В полостях
сердца нередко образуются тромбы,
тромбоэмболии сосудов большого и малого
круга кровообращения могут затруднять
диагностику основного заболевания.

Д
и а г и о з. Заподозрить миокардит следует
в случаях появления нарушений функций
сердца — возбудимости (экстрасистоляция,
пароксизмальные нарушения ритма),
сократимости (одышка и другие признаки
сердечной сократимости), проводимости
(наиболее характерно появление
атриовентрикулярной блокады) у больных,
не страдавших ранее болезнями сердца
(особенно у лиц молодого возраста). При
сборе анамнеза необходимо обращать
внимание на связь этих симптомов с
перенесенной инфекцией, интоксикацией,
введением сывороток и др. Постановке
диагноза могут помочь данные перкуссии
(увеличение размеров сердца) и аускультации
сердца (глухость тона), подкрепленные
результатами инструментальных и
лабораторных исследований.

Рентгенологически
выявляют расширение сердечной тени,
снижение пульсации по контурам желудочков,
признаки застоя крови в легких. Изменения
ЭКГ имеются во всех случаях миокардита;
помимо нарушений ритма и проводимости,
выявляются изменения конечной части
желудочкового комплекса — сегмента ST
и зубца Т. О миокардите свидетельствует
повышение в крови уровня альфа2- и
гамма-глобулинов и так называемых
кардиоспецифических ферментов —
аспартатаминотрансферазы, отдельных
фракций креатинфосфокиназы и
лактатдегидрогеназы, но содержание
последних в крови возрастает и при
остром инфаркте миокарда. В отдельных
случаях наблюдаются лимфоцитоз,
эозинофилия. Лейкоцитоз и увеличение
СОЭ не являются специфичными, но их
наличие (обычно на 3-й неделе заболевания)
облегчает исключение поражений миокарда
невоспалительного характера.

Дифференциальный
диагноз проводят с миокардиодистрофией
разной этиологии (в том числе при
тиреотоксикозе, анемии, алкогольной и
других интоксикациях), кардиосклерозом,
кардиомиопатией, различными проявлениями
ишемической болезни сердца, включая
атипичные формы острого инфаркта
миокарда. В отличие от стенокардии,
наблюдаемой при ишемической болезни
сердца, боль в области сердца при
миокардите длится часами, иногда бывает
постоянной, локализуется, как правило,
не за грудиной, а в левой половине грудной
клетки; АД часто снижено.

Лечение.
При предположительном диагнозе острого
(подострого) или рецидива хронического
миокардита больные должны быть
госпитализированы. В случае выраженных
нарушений сердечного ритма, проявлений
сердечной недостаточности больной
подлежит срочной госпитализации. В
стационар его доставляют на
специализированном транспорте в
сопровождении медперсонала, который
оказывает при необходимости неотложную
помощь (применение антиаритмических
средств, купирование сердечной астмы
и т. д.). Назначают постельный режим,
диету с ограничением поваренной соли.
Лекарственная терапия зависит от
основного заболевания и характера
нарушений сердечной деятельности. При
инфекционном миокардите и при наличии
инфекционного процесса у больных с
инфекционно-аллергическим миокардитом
проводят антибактериальную или иную
этиотропную терапию. При миокардитах,
в основе которых лежит аллергическая
реакция, применяют глюкокортикоидные
гормоны (при тяжелом течении заболевания)
либо нестероидные противовоспалительные
средства (салицилаты, метиндол и др.),
при затяжном течении используют делагил.
Дополнительно применяют средства,
улучшающие метаболизм миокарда (рибоксин,
оротат калия). При необходимости проводят
антиаритмическую терапию, лечение
сердечной недостаточности; применяют
мочегонные средства, вазодилататоры
(в фазе выраженной активности заболевания
применение сердечных гликозидов
противопоказано). Антикоагулянты
назначают при тромбоэмболическом
синдроме.

В
первые месяцы после выписки из стационара
больные, перенесшие миокардит, должны
находиться под наблюдением; необходимо
ограничивать физические нагрузки.

studfiles.net

причины, клиника, диагностика и лечение.

Воспалениев сердечной мышци

Миокардит — воспалительный процесс в сердечной мышце, поражающий ее очагово или диффузно, возникающий как результат воздействия эндогенных и экзогенных токсинов, микроорганизмов, лекарств, аутоиммунных процессов и сопровождающийся повреждением кардиомиоцитов, вследствие чего развивается нарушение функции сердца. Смертельный исход может возникнуть вследствие развития нарушений сердечного ритма или тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Кто чаще болеет

Статистика показывает, что миокардит встречается в основном у женщин. Если болеют мужчины — наблюдаются более серьезные формы болезни, симптомы выражены более ярко.

Виды миокардитов

Классификация миокардитов по этиологии

Вызванные микроорганизмами.

  • Вирусы: аденовирусы, грипп, гепатит, ВИЧ, ЦМВИ, энтеровирусы, корь.
  • Бактерии: дифтерийная палочка, микобактерия, стрептококк, стафилококк, легионелла, клостридия.
  • Грибы: аспергилла, актиномицет, кандида, криптококк.
  • Риккетсии: риккетсия Провачека.
  • Спирохеты: лептоспира, трепонема, боррелия.
  • Простейшие: трипаносома, амеба.

Вызванные аллергической реакцией

  • Лекарственные препараты: антибиотики, сердечные гликозиды, антидепрессанты.
  • Соединительнотканная патология: системная красная волчанка или диффузная склеродермия.
  • Трансплантация органов.

Вызванные токсинами.

  • Наркотические вещества.
  • Уремия.
  • Тиреотоксикоз.
  • Алкоголь.

Классификация по типам течения миокардита.

  • Острый — некроз кардиомиоцитов.
  • Подострый — инфильтрация кардиомиоцитов.
  • Хронический — фибротические изменения.

Классификация по степени поражения миокарда.

  • Очаговый — участки повреждения на одной из стенок, разных размеров.
  • Диффузный — миокард поврежден полностью.

Классификация по степени тяжести.

  • Легкая степень. Отмечаются субъективные симптомы, серьезных повреждений миокарда нет.
  • Средняя тяжесть. Появляется кардиомегалия, процесс носит обратимый характер.
  • Тяжелая степень. Выраженная кардиомегалия, необратимые повреждения кардиомиоцитов, фибротические изменения впоследствии.

Классификация по клиническим вариантам.

  • Латентный.
  • Ишемический.
  • Декомпенсированный.
  • Аритмический.
  • Тромбогенный.
  • Смешанный.

Проявления миокардита

Миокардит

Из неспецифических жалоб можно отметить субфебрильную лихорадку, немотивированную усталость, раздражительность.

Обычно можно заметить связь между причинным фактором и развитием миокардита.

Наиболее частый признак — боли в сердце, за грудиной. Человек может указывать точное место боли — на верхушке сердца, либо боль ощущается во всем сердце, имеет разлитой характер. Боль ноющая или колющая, не связана с выполнением физической нагрузки, не проходит после приема нитратов.

Часто встречается при заболевании миокардит одышка. Появляется вследствие недостаточности левого желудочка. Может возникать на фоне полного покоя или при выполнении работы.

Ощущение биения сердца, чувство перебоев в работе сердца, головокружения и другие вегетативные симптомы встречается примерно у половины больных, связано с развивающимися нарушениями ритма.

Проявлением сердечной недостаточности при хроническом течении миокардита являются такие симптомы, как отечность ног, дискомфорт в правом подреберье.

Миокардит может стать хроническим чаще всего из-за прогрессирования аутоиммунных процессов в организме.

Миокардит может вызвать внезапную смерть — обычно это связано с развитием тяжелых нарушений сердечного ритма.

Методы диагностики

Сбор анамнеза. Позволяет выяснить связь между перенесенным инфекционным заболеванием, интоксикацией, имеющимся хроническим заболеванием и развитием миокардита. Человек может рассказать о жалобах на боли, определенный дискомфорт в области сердца, одышку, другие симптомы. Выясняется также наследственный фактор, наличие генетических заболеваний.

Осмотр. Визуально можно определить наличие отеков на ногах. Признаки инфекционного заболевания — сыпь, следы расчесов, катаральные явления. Выбухание и пульсацию шейных вен. Пальпаторно определяется слабость верхушечного толчка, его смещенное расположение. При перкуссии наблюдается изменение левой границы сердца — она смещается влево, ближе к подмышечной линии. Аускультативно отмечается глухость сердечных тонов, появление патологических тонов. Может выслушиваться шум на верхушке сердца, или шум трения перикарда. Отмечается тахикардия и изменение артериального давления.

Исследование крови. В общем анализе крови отмечаются неспецифические изменения — лейкоцитоз, повышение СОЭ. Эозинофилия наблюдается при гельминтозах, которые тоже могут стать причиной воспаления. Явления цитолиза — повышение КФК, МВ-КФК, тропонина, ЛДГ. Определяется наличие и титр антител к вирусам, обладающим тропностью к миокарду.

Изменения при регистрации ЭКГ.

  • Нарушения ритма сердца. Тахи- или брадикардия. Фибрилляция предсердий. Экстрасистолия.
  • Нарушения проводимости. Атриовентрикулярная блокада разных степеней. Блокада ножек пучка Гиса.
  • Инфаркто-подобные изменения.

Ультразвуковая диагностика не всегда информативна.

При легкой или средней степени тяжести ультразвуковых изменений не будет.

При тяжелом течении будет наблюдаться расширение полости желудочков, зоны гипо- и акинезии.

При развитии перикардита можно обнаружить жидкость в сердечной сумке.

Рентгенологическое исследование. У части больных отмечается расширение тени сердца, застойные явления по малому кругу.

Самый информативный метод, чтобы подтвердить миокардит — биопсия. На исследование берется кусочек миокарда, обычно из 4-5 разных участков. Затем приготавливаются гистологические препараты и исследуются. Так как процедура высоко-травматическая и тяжелая для пациента, проводится она не во всех случаях.

Показания для проведения биопсии.

  • Угрожаюшие жизни нарушения ритма сердца.
  • Снижение фракции выброса на фоне адекватного лечения.
  • Для исключения поражений миокарда, требующих специального лечения — болезни соединительной ткани, амилоидоз, саркома.

Клинические критерии диагностики.

Перенесенная за две-три недели инфекция, имеющееся основное заболевание.

«Большие» диагностические критерии.

  • Увеличение в крови маркеров повреждения миокарда — ЛДГ, КФК, тропонин.
  • Изменения электрокардиографической картины.
  • Наличие на рентгенографии кардиомегалии.
  • Признаки сердечной недостаточности.
  • Синдром МАС.

«Малые» диагностические критерии.

  • Ритм галопа.
  • Глухость сердечных тонов.
  • Тахикардия- или брадикардия.

Легкая форма миокардита может быть выставлена при наличии двух «больших» критериев или одного «большого» и двух «малых».

Средняя и тяжелая степень выставляются при наличии трех «больших» критериев вне зависимости от «малых».

От чего нужно отличать миокардит

Миокардит должен быть отдифференцирован от эндокринных заболеваний, метаболических нарушений, ревматизма — заболеваний, имеющих сходные симптомы.

Лечение

Миокардит должен лечиться только в условиях стационара. Режим определяется степенью тяжести патологического процесса. При тяжелом миокардите показан строгий постельный режим, при среднетяжелом и легком течении постельный режим с постепенным расширением. Физическая нагрузка минимальна, увеличение ее возможно только после нормализации электрокардиографической картины. Назначается диета № 5 с ограничением жидкости и соли. Исключение алкоголя и табака.

Этиотропное лечение. При вирусной этиологии заболевания миокардит используются противовирусные препараты — иммуноглобулины, интерфероны. Бактериальное поражение лечится соответствующими антибиотиками. В основном для лечения используются макролиды и цефалоспорины.

Патогенетическое лечение. Гормональная терапия используется при тяжелом течении миокардита. При аутоиммунном заболевании назначают цитостатики. Для профилактики тромбозов используется гепарин. Симптомы сердечной недостаточности — показание для назначения бета-блокаторов, петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ. Гемодинамические нарушения купируются применением вазодилататоров, сердечных гликозидов. Используются препараты для лечения нарушения ритма сердца.

Хирургическое лечение используется при наличии нарушений ритма, не поддающихся медикаментозной коррекции — установка кардиовертера-дефибриллятора.

При некоторых формах миокардита — при генетических заболеваниях — лечение заключается лишь в трансплантации сердца.

Особенности миокардита у детей. У детей заболевание может быть так же врожденным или приобретенным. Этиологические факторы у детей те же, что и при заболевании взрослых. При врожденном процессе ребенок с момента рождения апатичный, плохо ест, слабо набирает в весе. Приобретенный миокардит у детей протекает так же, как и у взрослого, с соответствующей возрасту симптоматикой. Лечение заболевания у детей проводится по всем тем же принципам.

Профилактика

Миокардит — заболевание тяжелое, поэтому нужно предпринимать все меры профилактики,особенно у детей. Детям должны проводиться все необходимые прививки — многие детские инфекции оказывают негативное влияние на состояние сердца. Каждый ребенок и взрослый должен проходить периодические медицинские осмотры. Если имеется наследственный фактор — за состоянием здоровья такого человека нужно следить наиболее тщательно.

Прогноз

В некоторых случаях, при легком течении, миокардит может пройти самостоятельно. Чаще развивается хроническая сердечная недостаточность или специфические осложнения — стойкие нарушения ритма, кардиомиопатия.

medlazaret.ru

Острый миокардит — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Миокардит – это воспалительное заболевание мышцы сердца, в результате чего клетки сердечной ткани повреждаются, и развивается сердечная недостаточность. Острый миокардит имеет резкое начало и выраженные клинические проявления.

Симптомы болезни

Заболевание не имеет особенных специфических симптомов, которые могут достоверно указывать на данную патологию. Обычно больные начинают чувствовать боли в районе сердца, которые распространяются на всю грудную область, исходят они, как правило, из сосковой зоны. Характер болей обычно давящий или колющий, длятся они продолжительное время и не имеют связи с физическими усилиями или напряжением, то есть могут возникать в состоянии покоя.

Вторым симптомом является одышка, которая обусловлена уменьшением сократительной способности сердца. Обычно она возникает при физической нагрузке, но также может увеличиваться при горизонтальном положении тела. Также отмечается учащенное сердцебиение, обмороки, головокружение, при длительном течении заболевания возникают отеки ног.

Причины болезни

Инфекционные факторы:

  • Вирусы – грипп, корь, гепатит, ВИЧ. Они внедряются внутрь клетки и нарушают нормальные физиологические процессы
  • Бактерии – дифтерийная палочка, стрептококки, гонококки, микобактерии туберкулеза
  • Грибы и паразиты.

Аллергические факторы: некоторые лекарственные препараты, системные болезни соединительной ткани. В этом случае активируется иммунная система организма, которая начинает действовать по неправильному механизму и старается подавить воспаление, при этом собственные ткани и органы принимаются за чужеродные.

Токсические факторы: алкоголь, наркотические вещества, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. Все они непосредственно воздействуют на сердечную мышцу и вызывают гибель клеток.

Диагностика

Обязательно проводится общий анализ крови, который покажет увеличенное количество лейкоцитов и высокую СОЭ (скорость оседания эритроцитов), также повышается уровень особых ферментов миокарда, которые указывают на воспалительный процесс.

Инструментальные методы диагностики: электрокардиограмма, на которой видны различные нарушения ритма (брадикардия или тахикардия), и суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру. При бессимптомном течении миокардита изменения могут быть незаметны или выявляются незначительные количественные колебания объема крови. При выраженном заболевании сократительная способность сердца падает, и выбрасываемый объем крови снижается.

Рентгенологическое исследование позволяет увидеть застойные явления крови в легких и понять степень увеличения сердца в объеме. Достаточно редко и только по особым показаниям прибегают к биопсии миокарда, который дает возможность поставить окончательный диагноз.

При диагностике обязательно принимают во внимание жалобы пациентов на недавно перенесенные инфекции, а также учитывают факторы, способствующие развитию ишемической болезни (повышенное давление, курение, нарушенный обмен веществ).

Осложнения

Осложнения острого миокардита:

  • Асцит, или водянка живота, и увеличение размеров печени
  • Тромбоэмболия легочной, а также почечной и селезеночной артерий
  • Кардиогенный шок.

Лечение болезни

При миокардите больному рекомендуется постельный режим, обязательно нужно ограничивать употребление жидкости и соли, включать в рацион богатые калием продукты. Если установлена основная причина заболевания, то применяются лекарственные средства, воздействующие на нее.

Больным с устойчивыми нарушениями сердечного ритма показано хирургическое лечение миокардита, в том случае, если обычная терапия оказывается неэффективной. Им встраивают внешний водитель ритма, генерирующий нормальную частоту сокращений, в результате чего сердце работает в правильном режиме и обеспечивает хорошее кровообращение.

www.medkompas.ru

Миокардиты

  • Рентгенологическое исследование грудной клетки.

    При легком течении миокардита размеры сердца не изменены, пульсация его нормальная. При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме размеры сердца значительно увеличены, при выраженной кардиомегалии сердце как бы расплывается на диафрагме, дуги его сглаживаются, пульсация ослабевает. В легких можно обнаружить умеренно выраженный венозный застой, широкие корни (может отмечаться их смазанность, нечеткость), усиление венозного рисунка.

    Картина миокардита.

  • Эхокардиография.

    Эхокардиография проводится для исключения других причин сердечной декомпенсации (например, клапанных, врожденных, амилоидоза) и определения степени сердечной дисфункции (обычно диффузная гипокинезия и диастолическая дисфункция).

    Эхокардиография также может позволить локализовать распространение воспаления (нарушения движения стенок, истончение стенок, перикардиальный выпот).

    Эхокардиография может помочь в дифференциальной диагностике между молниеносным и острым миокардитом. Возможна идентификация паранормальных левожелудочковых диастолических измерений и появление истончений перегородки при молниеносном миокардите. При остром миокардите при повышенном левожелудочковом давлении отмечается нормальная толщина желудочковой перегородки.

    Эхокардиографическая картина миокардита.

  • Антимиозиновая сцинтиграфия (с использованием инъекций антимиозиновых антител).

    Этот метод обладает высокой специфичностью, но низкой чувствительностью для диагностики миокардита.

    Антимиозиновая сцинтиграфия при миокардите.

  • Галлиумное сканирование.

    Эта техника используется для отображения тяжелой инфильтрации кардиомиоцитов и обладает хорошей негативной прогностической ценностью, но специфичность данного метода низка.

  • Гадолиниумно — улучшенная магнитнорезонансная томография.

    Эта визуализирующая техника используется для обнаружения распространения воспаления. несмотря на то, что, данное исследование обладает довольно низкой специфичностью оно применяется в исследовательских целях.

  • Кардиоангиография.

    Кардиоангиография часто показывает коронарную ишемию, как следствие сердечной дисфункции, особенно когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда. Обычно выявляется высокое давление наполнения и сниженный сердечный выброс.

    Коронарная ишемия при миокардите.

  • Электрокардиография.

    На ЭКГ характерны неспецифические изменения (например, синусовая тахикардия, неспецефичные изменения в ST и T зубцах).

    Иногда могут наблюдаться блокады (атриовентрикулярная блокада или задержка внутрижелудочковой проводимости) желудочковая аритмия, или изменения характерная для повреждения ткани миокарда в зубцах ST T, cхожие с таковыми при миокардиальной ишемии или перикардите (псевдоинфарктная картина) что может говорить о плохом прогнозе.

    На электрокардиограмме может наблюдаться следующее: блокада правой ветви с или без блокады обоих пучков (в 50% случаев), полная блокада (7-8%), фибрилляция желудочков (7-10%), и желудочковая аритмия (39%).

    ЭГК больного миокардитом.

  • Биопсия миокарда.

    Производится правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Это стандартный критерий для диагностики миокардита не смотря на то что он несколько ограничен в чувствительности и специфичности, так как воспаление может быть распространенным или очаговым.

    Стандартная ЭМБ подтверждает диагноз миокардита, но редко бывает полезна для выбора методов лечения.

    Поскольку этот метод связан с взятием образцов, его чувствительность повышается при многократной биопсии (50% для 1 биопсии, 90 % для 7 биопсий). Стандартно берут от 4 до 5 биопсий, несмотря на то что процент ложно отрицательных результатов при этом достигает 55%.

    Частота ложноположительных результатов достаточно высока, благодаря небольшому числу лимфоцитов в норме присутствующих в миокарде, и трудностям при дифференцировке лимфоцитов и других клеток( таких как эозинофилы при эозинофильном эндокардите).

    Большая зависимость результата от интерпретации данных также служит причиной ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

    Гранулёмы при саркоидном миокардите наблюдаются в 5% случаев при однократной биопсий, и как минимум в 27% случаев при многократной биопсии.

    Саркоидный миокардит. Активные гранулемы.

  • www.smed.ru

    симптомы и лечение у взрослых, острый миокардит, инфекционный, хронический

    Миокард – это средний мышечный слой сердца, расположенный между наружным слоем соединительной ткани и внутренним слоем эндотелия. По массе и по объему миокард – самая большая составляющая сердца. Поражение миокарда называют миокардитом. Он может быть спровоцирован многими причинами, но часто имеет воспалительный характер.
    Согласно статистике, миокардит – одна из самых распространенных причин внезапной смерти. Общей статистики по этому показателю не существует, но по результатам отдельных исследований поражение миокарда было причиной в 9-25 процентах случаев. А это очень высокий показатель.

    Виды миокардита

    В медицине заболевание классифицируют по нескольким показателям.
    По причинам возникновения оно бывает:

    • инфекционным,
    • неинфекционным.

    По характеру распространения:

    • диффузным,
    • очаговым.

    По протеканию заболевания:

    • молниеносным,
    • острым,
    • хроническим.

    Рассмотрим все виды поражения миокарда подробнее.

    Инфекционный миокардит

    Инфекционный тип вызывается инфекциями:

    • вирусными,
    • бактериальными,
    • паразитическими,
    • грибковыми.

    Наиболее распространенные среди них:

    Тип инфекции Распространенные возбудители
    Вирусная Вирус Коксаки, аденовирус, вирус гриппа А, вирус краснухи, вирус простого герпеса, вирус иммунодефицита человека, эховирус Эпштейн-Барр.
    Бактериальная Дифтерийные палочки, стрептококки, стафилококки, боррелии.
    Паразитическая Токсоплазмы, трипаносомы.
    Грибковая Криптококк, кандида, гистоплазмоза, аспергиллеза.

    Неинфекционный миокардит

    Неинфекционный миокардит может быть трех типов:

    • ревматический,
    • аллергический,
    • идиопатический.

    Причины, вызывающие заболевание каждого из этих типов, приведем в таблице:

    Тип неинфекционного миокардита Причины развития
    Ревматический Болезнь, развивающаяся на фоне ревматизма – системной воспалительной патологии соединительной ткани, локализирующейся в оболочках сердца.
    Аллергический Аллергический тип болезни возникает при чрезмерном иммунном ответе организма на сторонние факторы. Причиной аллергического миокардита могут быть прием лекарств, вакцинация, трансплантация органов.
    Идиопатический Этот тип без точной этиологии, характеризуется тяжелым протеканием и высоким риском летального исхода.

    В медицине также выделяют миокардиты при травмах с широкой локализацией поражения, при лучевом поражении и при диффузных патологиях соединительной ткани. Из-за отличий с классическими типами неинфекционного миокардита, эти формы выносят в отдельную группу.

    Диффузный миокардит

    Диффузная форма поражения миокарда диагностируется при воспалительном поражении всей сердечной мышцы. Болезнь протекает сложно, проявляется яркая симптоматика.
    Диффузный миокардит – «молодая» болезнь. Чаще диагностируется в возрасте до сорока лет.
    Развиваться диффузная форма может и при инфекционном, и при неинфекционном типе заболевания.

    Очаговый миокардит

    Очаговая форма протекает легче и проще лечится. Воспалительный процесс локализуется на отдельных участках межуточной ткани миокарда. Очаговое распространение – доброкачественный признак патологии. При необходимой терапии высокие шансы сохранности полноценной работы сердечной мышцы.

    Молниеносный миокардит

    Молниеносная форма определяется внезапным началом и четкой хронологической взаимосвязью с острой вирусной инфекцией, перенесенной ранее. Между инфекцией и развитием болезни проходит две недели.

    Молниеносный миокардит диагностируется по значительному снижению сократительной функции сердца, множественных очагах инфильтрации воспалительного характера, очагам некроза.

    При необходимой терапии молниеносную форму можно полностью вылечить. Но при недостаточном лечении возможно стремительное развитие гипотонии и сердечной недостаточности.

    Острый миокардит

    Менее стремительная форма, по сравнению с молниеносной. Проявляется сердечной недостаточностью. Признаки острой формы:

    • расширение сердечных полостей,
    • снижение сократительной функции миокарда.

    Хронический миокардит

    Хроническая форма поражения миокарда может быть:

    • активной,
    • персистирующей.

    Хронический активный процесс поражения миокарда проявляется размыто. Назвать точный срок начала заболевания пациент не может.
    Умеренный темп снижения сократительной функции миокарда провоцирует хроническую сердечную недостаточность.

    В гистологии этой формы заболевания, наряду с воспалительными инфильтратами, часто проявляются выраженные фиброзные изменения. Следствие хронического активного миокардита – дилатационная кардиомиопатия (растяжение полостей сердца с сопутствующей систолической дисфункцией).

    Персистирующая форма хронического миокардита по течению практически аналогична активной. Отличия в менее значимой дилатации (увеличение объема без изменения толщины стенки) сердечных камер и низкой фракции выброса левого желудочка сердца. Прогноз лечения персистирующей формы болезни более благоприятный, чем активной.

    Признаки и клинические симптомы миокардита

    Количество и выраженность симптомов зависят от формы болезни. При легком протекании патология может быть бессимптомной, из-за чего ее диагностика усложняется.
    В классических же случаях болезнь проявляется следующим набором симптомов:

    • болью в области сердца,
    • нарушениями сердечного ритма,
    • одышкой даже в состоянии покоя,
    • отеками конечностей,
    • подавленным эмоциональным состоянием,
    • головной болью,
    • постоянным физическим недомоганием.

    Кроме общей симптоматики, отдельные проявления зависят от типа болезни и ее этиологии. Приведем их в таблице:

    Причина миокардита Характерная симптоматика
    Инфекционные болезни Комплекс симптомов инфекции.
    Аллергия Боль в суставах, субфебрильная температура.
    Вирусы Перикардит.
    Идиопатическая форма заболе

    med.vesti.ru

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о