Острая почечная недостаточность — это синдром прекращения или снижения работоспособности почек. Именно они поддерживают баланс минералов, солей и воды организма. Некоторые симптомы и признаки могут быть недостаточно очевидными для заболевшего человека, тогда как откладывать лечение нельзя. Определение точного диагноза провести может только специалист, он же расскажет о том, какой должна быть профилактика. В МКБ заболевание маркировано кодом N17.

Характеристика болезни

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром быстрого и внезапного нарушения функций. Вследствие этого отмечается существенное увеличение мочевины, увеличивается креатинин, характерно также постепенное накопление в организме отходов белкового обмена.

Международная классификация болезней (МКБ-10) включает несколько видов ОПН:

• с тубулярным некрозом;
• с острым кортикальным некрозом;
• с медуллярным некрозом;
• другую ОПН;
• неуточненную.

Узнать, синдром какого вида по МКБ-10 (классификации 10-го пересмотра), может только специалист.

Чаще всего изменения, вызванные болезнью, обратимы, и через некоторое время можно возобновить нормальную деятельность почек. Сделать это получится в том случае, если повреждающие действия оставили не слишком масштабное влияние. Полное восстановление всех функций происходит минимум через год.

Формы почечной недостаточности

Причины и симптомы болезни зависеть будут не только от ее формы, но и от того, как быстро она развивается. Специалисты выделяют три основных формы ОПН: преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная

Причины преренальной недостаточности — острые нарушения кровообращения в почках. Патогенез развивается из-за определенных сбоев организма, которые выявляет данный синдром:

• сердечной недостаточности;
• учащенного сердцебиения;
• сердечной тампонады;
• частого или слишком сильного обезвоживания;
• скопления «ненужной» жидкости в брюшной полости;
• анафилактического шока;
• закупорки артерий.

Ренальная

Патогенез этой формы является в поражении почечных тканей, ишемических, воспалительных или токсических. Симптомы в этом случае могут быть смазаны. Заболевание является следствием ряда нарушений, на которые влияют определенные причины. Проявляется синдром из-за:

• воздействия ядов, солей, металлов или удобрений;
• лекарств в «неправильной» дозировке;
• если лечение проводилось потенциально опасными медикаментами;
• наблюдалось высокое содержание миоглобина в крови;
• серьезных воспалительных заболеваний почек.

Постренальная

Постренальные формы ОПН возникают из-за нарушения оттока мочи, при котором нередко развивается анурия (полное прекращение выделения урины). Патогенез включает в себя:

• заболевания простаты;
• нарушение функции мочевого пузыря;
• опухоль или увеличение мочеточника;
• закупорку мочевого пузыря песком или камнями.

Стадии и симптомы

Симптомы проявления ОПН в очень небольшой степени зависят от фактора, который сопровождает самое начало заболевания. Патогенез болезни опираться будет на ее стадии и то, какие причины стали провокатором. Используется определенная классификация: начальная, олигоанурическая, полиурическая и период выздоровления.

I (начальная) стадия

Острая почечная недостаточность в начальной стадии имеет определенный критерий: характеризуется она признаками заболевания, которое стало причиной развития острой почечной недостаточности. Особенные симптомы, характерные для этого синдрома, при этом не наблюдаются.

II стадия (олигоанурическая)

Первые признаки второй стадии — резкое снижение количества урины, которая выделяется ежедневно (олигурия). Очевидный критерий — снижение суточного выделения жидкости до 300-500 мл. Если уже возникла анурия, объем может не превышать 50 мл. Для правильной диагностики эти данные имеют особое значение.

Именно при второй стадии синдром проявляется особенно четко: продукты метаболизма начинают скапливаться, значительное их количество является отходами азотистых шлаков. Почки постепенно начинают работать все хуже и хуже, итог — нарушается кислотно-щелочное равновесие в организме, сбивается водно-электролитный баланс, запускается процесс закисления крови, анурия. Креатинин может превышать базовый уровень на 50%.

Острая почечная недостаточность на этом этапе являет следующие симптомы:

• рвота;
• перифиречиская отечность;
• частая тошнота;
• полная потеря аппетита;
• головная боль;
• развивается нарушение ритма сердцебиения;
• сонливость;
• спутанное сознание.

Исходы могут быть не самыми приятными: из-за постоянных задержек жидкостей успешно и быстро развиваются отек легких или мозга, асцит, гидроторакс. Критерий задержки мочи длительный, анурия может продолжаться около 10-14 дней. Болезнь активно развивается, поэтому она является наиболее опасной. Если началась анурия или креатинин слишком повышен, больному необходима неотложная помощь и срочное лечение.

III стадия (полиурическая)

Для этой стадии характерно значительное увеличение жидкости, диурез постепенно восстанавливается. Очевидный критерий полиурической стадии — креатинин постепенно входит в норму. Патогенез имеет две фазы. Первой является начальным диурезом, когда ежесуточное количество мочи составляет максимум 400 мл.

С каждым днем объемы жидкости будут нарастать. В фазе типа полиурии за сутки организм выделяет минимум два литра мочи. Это количество является симптомом возобновления клубочковых функций почек. Патологические изменения клиника сохраняет.

Моча на полиурической стадии обладает низкой плотностью, в осадках наблюдается высокие показатели эритроцитов и белка. Содержание в крови калия постепенно приходит к норме, уничтожаются продукты азотистых обменов и лишний креатинин. Лечение обязательно.

Стадия полиурии продолжается 10-15 дней, отслеживать в это время нужно все признаки заболевания.

IV стадия (период выздоровления)

Очевидный критерий выздоровления — восстановление объемов нормального выделения урины. В норму приходят балансы организма (водно-электролитный и кислотно-щелочной) и креатинин. Если было подобрано правильное лечение, выздоровление займет 10-15 месяцев. При отсутствии нужной помощи острая почечная недостаточность переходит в хроническую форму, синдром лечить придется на протяжении всей жизни.

Способы диагностики

Для правильной и качественной диагностики необходимо провести анализ данных лабораторно-инструментального исследования и общей клинической картины, без этого правильное лечение невозможно. Синдром ОПН вылечить можно в том случае, если будут выявлены основные причины болезни. В дальнейшем необходима будет профилактика заболевания.

Необходимые инструментальные исследования

Чтобы провести точное определение заболевания, выявить необходимо признаки изменения размера почек, исключить возможность скопления жидкостей в плевральной полости. Дабы выявить признаки болезни обязательно проведены должны быть:

• томографии двух типов: магнитно-резонансная и компьютерная;
• ангиография: исключить нужно проблемы, типа стеноза артерии почек, восходящий тромбоз, аневризму;
• ЭКГ;
• УЗИ живота;
• УЗИ области почек;
• рентгенографию грудной клетки;
• сканирование почек с помощью радиоизотопа.

Дополнительным требованием иногда является биопсия. Если клиника подтвердится, больному необходима срочная помощь.

Необходимые лабораторные анализы

Для диагностики необходимо исключить острые воспалительные заболевания, проанализировать креатинин и мочевину. Убедиться нужно, что болезнь не развивается. Клиника учитывает гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию (концентрация в сыворотке — более 10 мг) и ряд других данных.

Чтобы выявить признаки, потребуются:

• бактериологическое и общее исследование мочи;
• биохимические и общие анализы крови.

Виды необходимого лечения

При таком серьезном заболевании пациенту необходима неотложная помощь. Критерий терапии по большей части зависит от стадии основной болезни. Если проявились любые симптомы болезни, обращаться необходимо к участковому терапевту. После посетить нужно будет нефролога и уролога.

Первая помощь

Заключена неотложная помощь в оперативной ликвидации причинных факторов. При необходимости организм больного выводят из шока, восстанавливают объемы выделения мочи. Необходимый критерий в случае отравления — неотложное проведение детоксикации.

Если поставлен такой диагноз, как острая почечная недостаточность, то антибиотики и прочие лекарства вводятся в уменьшенной дозировке: большая их часть выводится из организма именно благодаря функциональности почек.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная помощь состоит из приема ряда лекарственных средств. Необходимы:

• антибиотики;
• мочегонные;
• растворы солей;
• препараты инфузионной терапии;
• средства для расширения сосудов;
• лекарства для поднятия артериального давления.

Неотложная помощь и медикаментозное лечение проводятся исключительно под наблюдением врача, вне зависимости от того, какие причины спровоцировали заболевание и как оно развивается. Самолечение не допускается и может быть опасным для жизни больного.

Профилактика

Профилактика является комплексом действий, направленных на предотвращение причин, вызывающих обострение. Прежде всего, необходимо избавиться от хронических заболеваний. При правильном лечении симптомы будут ликвидированы быстро, больной сможет вернуться к привычной жизни.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

причины, симптомы, диагностика и лечение

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это быстрое, острое снижение или полное прекращение всех функций почек по причине тяжелого поражения большей части почечной ткани, в результате чего происходит накопление отходов белкового обмена в организме.

Содержание статьи:

Вследствие нарушения экскреторной (выделительной) функции почек в кровь человека попадают азотистые шлаки, которые при нормальной деятельности организма удаляются вместе с мочой. Их количество увеличивается, общее состояние больного ухудшается, значительно нарушается обмен веществ. Заболевание также характеризуется резким уменьшением количества выделяемой мочи (олигурия) до полного ее отсутствия (анурия).

В большинстве случаев ОПН является обратимым процессом, но при отсутствии своевременной медицинской помощи и формирования глубокого поражения почечной ткани процесс становится необратимым и переходит в хроническую форму.

Диагностика заболевания осуществляется на основе данных клинических и биохимических анализов крови и мочи, а также инструментальных исследований мочевыделительной системы.

Лечение зависит от текущей стадии острой почечной недостаточности.

Этиология острой почечной недостаточности (ОПН)

Возникновение и состояние ОПН зависит от причин, которые можно условно разделить на три группы:

1. Преренальная. Коллапс, шок, тяжелые аритмии, сепсис, сердечная недостаточность, нарушение кровообращения, значительное снижение объема циркулирующей крови (как следствие обильной потери крови), анафилактический или бактериотоксический шок, уменьшение количества внеклеточной жидкости и многие другие причины могут вызвать состояния, при которых развивается преренальная ОПН.
2. Ренальная. Токсическое воздействие на почечную паренхиму ядовитых грибов, удобрений, урана, ртути, солей кадмия и меди. Развивается при бесконтрольном приеме антибиотиков, сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов и пр. При циркуляции в крови большого количества гемоглобина и миоглобина (по причине длительного сдавливания тканей при травме, переливании несовместимой крови, алкогольной и наркотической коме и т.д.). Реже наблюдается развитие ренальной ОПН вследствие воспалительного заболевания почек.
3. Постренальная. Механическое нарушение оттока мочи, вызванное двусторонней обструкцией мочевых путей камнями. Реже возникает при тяжелых травмах, обширных хирургических вмешательствах, опухолях мочевого пузыря, предстательной железы, уретритах и пр.

Неожиданная дисфункция почек при ОПН приводит к ярко выраженным нарушениям обмена веществ, в случае неоказания своевременной медицинской помощи возникают последствия, несовместимые с жизнью.

Развитие острой почечной недостаточности происходит от нескольких часов до семи дней и может длиться двадцать четыре часа. Если своевременно обратиться за помощью к врачам, то лечение закончится полным восстановлением функций обеих почек.

Симптомы почечной недостаточности (ОПН)

Различают четыре фазы острой почечной недостаточности. В начальной стадии состояние больного определяется основным заболеванием, вызывающим ОПН. Какие-либо характерные симптомы отсутствуют. Неспецифичные симптомы ОПН — ухудшение самочувствия, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, отеки нижних и верхних конечностей, увеличение объема печени, заторможенность или возбужденность больного — замаскированы проявлениями основного заболевания, отравления или травмы.

При первой стадии заболевания, длящейся от нескольких часов до нескольких дней, также проявляются ярко выраженная бледность кожных покровов, характерные боли в животе, вызванные острой интоксикацией.

При второй фазе (олигоанурической) отмечается резкое уменьшение количества выделяемой мочи. В данный период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основные из которых азотистые шлаки. По причине прекращения выполнения функций почками нарушаются кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс.

В результате перечисленных процессов возникают следующие симптомы ОПН: тошнота, рвота, потеря аппетита, периферические отеки, нарушение сердечного ритма и нервно-психическое расстройство.

По причине острой задержки жидкости в организме может развиться отек головного мозга, легких, асцит или гидроторакс.

Стадия олигоанурии длится в среднем две недели, ее продолжительность зависит от объема поражения почки, адекватности проводимого лечения и скорости восстановления эпителия почечных канальцев.

Третья стадия (восстановительная) характеризуется постепенным восстановлением диуреза и проходит в два этапа. При первом суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез), затем происходит постепенное увеличение объема мочи — до двух литров и более. Это говорит о регенерации клубочковой функции почки.

Стадия диуреза длится 10-12 дней. В этот период нормализуется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы, пищеварительных органов.

Четвертая стадия — стадия выздоровления. Полностью регенерируют функции почек. Восстановление организма после длительного лечения может длиться от нескольких месяцев до одного года и более. В этот период нормализуется объем выделяемой мочи, водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. В отдельных случаях ОПН может перейти в хроническую форму.

Диагностика острой почечной недостаточности (ОПН)

Как уже говорилось выше, основным показателем острой почечной недостаточности является повышение азотистых соединений и калия в крови при значительном уменьшении количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Концентрационная способность почек и количество суточной мочи оцениваются по результатам пробы Зимницкого. Большое значение имеет мониторинг показателей мочевины, креатинина и электролитов. Именно они позволяют судить о тяжести ОПН и эффективности проводимого лечения.

Главной задачей в диагностике заболевания является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, позволяющее выявить или исключить закупорку мочевыводящих путей. В некоторых случаях проводится двусторонняя катетеризация лоханок. Если оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделения мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН.

С целью определить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. При подозрении на острый гломерулонефрит, канальцевый некроз или системное заболевание проводится процедура биопсии почки.

Осложнения острой почечной недостаточности

Опасность для здоровья и состояния больного ОПН заключается в ее осложнениях.

Нарушение водно-солевого обмена. При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Недостаточное выведение калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей организма называется гиперкалиемией. У больных, не страдающих данным заболеванием, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Первые симптомы гиперкалемии возникают при показателях 6,0-6,5 ммоль/сут. Появляется боль в мышцах, отмечаются изменения ЭКГ, развивается брадикардия, а повышенное содержание калия в организме способно вызвать остановку сердца.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гиперфосфатемия, гипокальцемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Изменение крови. Угнетение эритропоэза является следствием выраженной азотемии. При этом происходит сокращение жизни эритроцитов, развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

Иммунные нарушения. Инфекционные заболевания возникают у 30-70% пациентов с ОПН вследствие ослабления иммунитета. Присоединившаяся инфекция осложняет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Воспаляется область послеоперационных ран, страдает дыхательная система, полость рта, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

Неврологические нарушения. У больных ОПН фиксируются сонливость и заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения, наблюдается спутанность сознания, дезориентация в пространстве. Периферическая нейропатия чаще возникает у пациентов пожилого возраста.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При заболевании ОПН может развиться аритмия, артериальная гипертензия, перикардит, застойная сердечная недостаточность.

Нарушения деятельности ЖКТ. У пациентов с ОПН отмечается ощущение дискомфорта в брюшной полости, потеря аппетита, тошнота и рвота. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями.

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН)

Самое главное в лечении ОПН — это своевременное выявление всех симптомов, устранение причин, спровоцировавших повреждение почек.

Лечение в начальной фазе. Терапия направлена на устранение причины, вызвавшей нарушение функции почек. При шоке необходимо нормализовать артериальное давление и восполнить объем циркулирующей крови. При отравлении нефротоксинами больным промывается желудок и кишечник. В урологии применяется экстракорпоральная гемокоррекция, позволяющая быстро очистить организм от токсинов, ставшими причиной развития ОПН. С этой целью проводятся гемосорбция и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этой цели удаляются камни из почек и мочеточников, устраняются стриктуры мочеточников, и удаление опухолей происходит хирургическим путем.

Лечение в фазе олигурии. Больному назначаются фуросемид и осмотические диуретики для стимуляции диуреза. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводится допамин. Важно учитывать потери при потоотделении и дыхании (400 мл), определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при рвоте, опорожнении кишечника и мочеиспускании. Пациенту ограничивают поступление калия с пищей, его переводят на строгую безбелковую диету. Проводится дренирование ран и удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков учитывается тяжесть поражения почек.

Показания к гемодиализу. Гемодиализ проводится пациенту с ОПН при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия — до 7 ммоль/л. Симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация являются показаниями к проведению гемодиализа. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализы.

Прогноз при острой почечной недостаточности

На исход заболевания ОПН влияет возраст пациента, степень нарушения функции почек, наличие сопутствующих осложнений. Летальный исход зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития острой почечной недостаточности.

Если при обнаружении острой почечной недостаточности своевременно поставлен диагноз, правильно проведено лечение в стационарных условиях, то выздоровление больных гарантируется на 40%. Частичное восстановление функций почек отмечается в 10-15% случаев, в постоянном гемодиализе нуждаются 1-3% пациентов.

Профилактика острой почечной недостаточности

Проведение профилактических мероприятий во избежание заболевания острой почечной недостаточностью включает необходимость полного устранения различных этиологических факторов. Если у больного в наличии хроническое заболевание почек, то после прохождения обследования и консультации врача требуется постепенно снижать дозу ранее назначенных лекарственных препаратов.

Также для предотвращения проявления острой почечной недостаточности необходимо ежегодно проходить рентгеноконтрастное обследование, за сутки до процедуры введя гипотонический раствор натрия, чтобы развился в большом количестве полиурий.

При эффективной профилактике, своевременном и адекватном лечении такого заболевания, как острая почечная недостаточность, можно предотвратить все его тяжелые последствия, сохранить функцию почек в нормальном состоянии.

Острая почечная недостаточность > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация.

Цели лечения: восстановление функции почек.

Не медикаментозное лечение: режим — щадящий, диета Борста с ограничением острых блюд, соленостей, копченостей.

Медикаментозное лечение

С целью восстановления диуреза — фуросемид из расчета 1-2 мг\кг, при необходимости до 5-10 мг/кг в острый период. Обязательным условием применения диуретиков при ОПН является величина уровня САД (выше 60 мм рт. ст.). У больных с низким артериальным давлением при отсутствии противопоказаний вводят кровезаменители волемического действия (альбумин, реополиглюкин) в дозе 10-15 мг/кг массы тела, но чаще используют высокие дозы дофамина (допамина В) — 10 мкг/(кг х мин.).

Дофамин — при назначении в дозе выше 10 мкг/(кг х мин.) стимулирует адренорецепторы и повышает уровень АД. При назначении в дозе 6-9 мкг/(кг х мин.) стимулирует адренорецепторы и оказывает кардиостимулирующий эффект за счет воздействия на дофаминовые рецепторы сосудов почек, повышает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия. Благоприятное действие при ОПН оказывают дозы дофамина 1-3 мкг/(кг х мин.) в сочетании с повторным назначением фуросемида в дозе 1.5 мг/кг массы тела.

Маннитол — низкомолекулярный осмотический диуретик. При его применении повышается почечный кровоток. Он дает вазодилатационный эффект на сосуды коркового слоя почек, способствует улучшению клубочковой фильтрации, снижению сопротивления афферентных и эфферентных артериол за счет освобождения простагландинов. При его назначении увеличивается диурез и предотвращается снижение клубочковой фильтрации.

Фуросемид — петлевой диуретик, способствует расширению сосудов кортикального слоя почек, повышает осмолярный клиренс и ток жидкости в канальцах. Он ингибирует реабсорбцию ионов натрия, что приводит к повышению диуреза. Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях. Первичная доза лазикса — 2 мг/кг массы тела; если на нее нет реакции в течение часа, то можно ввести препарат повторно в дозе 10 мг/кг массы тела. Если реакции нет, то можно добавить низкие дозы дофамина (2-5 мкг/(кг х мин.). Если эти мероприятия не дают эффекта, а концентрация мочевины и креатинина нарастают, то диагноз ОПН вызывает сомнения. Высокие дозы фуросемида могут оказать токсический эффект и способствовать повышению степени почечной недостаточности.

При уменьшении систолического АД менее 90 мм рт. ст., похолодании конечностей и отсутствии хрипов в легких, следует начать инфузию изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15 мл\кг\ч. Инфузию продолжают до устранения симптомов гиповолемии и возобновлении образования мочи. Необходимо тщательное наблюдение и уход за пациентом (избыточная инфузионная терапия может привести к развитию отека легких). Убедительных доказательств эффективности лекарственной терапии при ОПН нет. Чаще всего используют фуросемид, допамин и маннитол.

Не следует использовать коллоидные растворы (С) и альбумин (С).

Лечение анурической стадии.

Ликвидация расстройств гомеостаза и его поддержание в период анурии.

Выбор соотношения между специфической терапией основного заболевания и неспецифическим лечением ОПН.

Профилактика и лечение осложнений ОПН.

Детоксикационная терапия острой уремии.

Ликвидация расстройств гомеостаза и его поддержание в период анурии.

Отрегулировать водный баланс, уменьшить вероятность возникновения электролитных расстройств и нарушений КОС, снизить скорость нарастания азотемии.

При поддержании баланса жидкости ограничение объема водной нагрузки проводят с учетом возможных потерь (сумма объемов жидкости, теряемой при перспирации, дополнительные патологические потери+объем, равный диурезу за предыдущие сутки).

Классическим вариантом поддержки водного баланса при ОПН является назначение жидкости, соответствующей потерям воды путем перспирации. Перспирация у новорожденного ребенка составляет 1.5 мл/(кг х ч.), у детей до 5 лет — 1 мл/(кг х ч.), а свыше 5 лет — 0.5 мл/(кг х ч.). У взрослых перспирация составляет 300-500 мл/сут.

При наличии синдрома диареи и отсутствии отеков возможно добавление жидкости в объеме 10-20 мл/(кг х сут.).

Гиперкалиемия при ОПН связана с потерей внутриклеточных электролитов, тканевыми повреждениями или гемолизом. Гиперкалиемия опасна для жизни, так как может привести к остановке сердца. Если концентрация калия быстро нарастает или превышает 6 ммоль\л, то необходимо в первую очередь назначить антагонисты калия, блокирующие электрофизиологический эффект при гиперкалиемии (кальция глюконат — 20 мг/кг массы тела, в/в, медленно в течение 5 мин.) при тщательном наблюдении за ЧСС. При гиперкалиемии показано введение натрия гидрокарбоната (инфузии в течение 20 мин. 1-2 мл\кг и 20% раствора глюкозы в дозе 1-2 г/кг массы тела с инсулином.

Метаболический ацидоз — наиболее частый вид нарушения КОС на начальных этапах анурии. Первыми по нормализации КОС должны быть мероприятия, направленные на восстановление витальных функций, прежде всего восстановление периферической, центральной гемодинамики и дыхания. В лечении ацидоза — обильное промывание желудка и кишечника щелочными растворами и питье щелочных вод, назначение натрия гидрокарбоната в/в. Показанием к этой терапии является отсутствие у больного неукротимых рвот, которые предрасполагают метаболическому алкалозу.

Натрия гидрокарбонат назначают в дозе 0.12-0.15 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка или по 3-5 мл 4% раствора на 1 кг массы тела в течение суток дробно в 4-6 приемов.

Гиперфосфатемия — алмагель: 1-3 мл/кг в сутки в 4 приема, общая дневная доза увеличивается постепенно до тех пор, пока уровень фосфора в сыворотке крови не приблизится к норме.

Гипокальциемия требует осторожной коррекции, она коррегируется за счет снижения фосфатов. Если тетания не развивается, кальций не вводят в\в, чтобы произведение концентрации в сыворотке кальция (мг\л) и фосфора (мг/л) не превысило 70, так как при этой величине соли кальция откладываются в тканях. При значительной гиперфосфатемии коррекция необходима с целью повышения низкого уровня кальция сыворотки, она осуществляется пероральным применением связывающих фосфат соединений, гидроксид алюминия или карбонат кальция. Введение глюконата кальция с этой целью применяется при риске возникновения судорог.

Гипонатриемия развивается в результате длительного потребления или введения гипотонических расстройств. Ограничить прием жидкости и ввести фуросемид, чтобы нормализовался уровень натрия в сыворотке. При уровне натрия 120 ммоль/л и появлении признаков водной интоксикации — отек головного мозга и кровоизлияния в него — необходимо вводить в\в 3% р-р хлорида натрия. Расчет проводят по следующий формуле: необходимое количество NaCL (мэкв)=0.6 х масса тела (кг) (125-натрий, ммоль\л, в сыворотке).

Коррекция должна проводиться осторожно, чтобы избежать осложнений: еще большего увеличения объема циркулирующей крови, гипертензии, недостаточности кровообращения, требующих лечения при помощи диализа.

Антибактериальная терапия: антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные — цефалоспорины II-III поколения.

— «Защищенные» пенициллины (А) (аугментин, амоксиклав) — 375 мг, 7-10 дней; амоксициллин 30 мг/кг/сут. (до 60 мг/кг) — 2-3 раза в день.

— Ампициллин 100-200 мг/кг/сут. до 3 лет; 50-100 мг/кг/сут. детям старше 3-х лет.

— ЦФ 2 поколения (В) цеклор — 20-40 мг/кг/сут., прием 3 раза в сутки; цефуроксим аксетил (зиннат) — 125-250 мг внутрь, 2 раза в сутки.

— ЦФ 3 поколения (В) (цедекс) — 9 мг/кг/сутки однократно.

— Нитрофураны (В) (фурагин) — 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-4 раза в день.

— Ко-тримоксазол (С) — 120 мг, 240 мг и 480 мг: 2 раза в день в зависимости от возраста.

— При переходе в хроническую болезнь почек — ингибиторы АПФ — фозиноприл 5-10 мг/сут., рамиприл 1.25-10 мг/сут.

Быстрое нарастание темпа уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и остаточного азота на 21.4-28.5 ммоль/(л х сут.), креатинина — на 0.18-0.44 ммоль/(л х сут.), гиперкалиемии выше 7 ммоль\л, выраженная гипергидратация, нарастание неврологической симптоматики, углубление степени комы, появление судорожного синдрома, клинико-лабораторных признаков шокового легкого — проводятся активные методы детоксикации: перитонеальный диализ, гемодиализ.

В полиурическую стадию: ограничение употребления жидкости или поваренной соли, дополнительно препараты калия под контролем диуреза. Постепенно расширяется диета, увеличивается калорийная нагрузка. Принцип дальнейшей терапии как при анурической стадии.

Осложнение полиурической стадии — энергодефицит или сердечная недостаточность, обусловленная гипокалиемией, астеническим синдромом и гипотрофией. Основным принципом при лечении сердечной недостаточности является усиление нагрузки препаратами калия (калия ацетат, панангин) в общей дозе до 2 возрастных потребностей в электролитах.

Для профилактики гипотрофии — адекватно энергетическое обеспечение: постепенное увеличение белка на 0.5 г каждую неделю, но не выше 1.5-2 г/кг. Большое значение — жирорастворимые витамины А, Е и мембранопротекторы(В).

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений):

— профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;

— профилактика нарушений электролитного баланса и КОС;

— профилактика отека мозга, легких, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.

Дальнейшее введение, принципы диспансеризации:

— поддержание функции почек;

— санация очагов инфекций;

— коррекция электролитных нарушений.

 

Перечень основных медикаментов:

1. Амоксициллин (А), 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

2. Амоксициллин + клавулановая кислота (А), 625 мг таблетка; 600 мг во флаконе, раствор для инъекций

3. Цефуроксим (В), 250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора

4. Фуросемид (А), 20 мг амп.; 40 мг таб.

5. Гидрохлоротиазид (В), 25 мг таб.

6. Спиронолактон (В), 25 мг таб.

7. Фозиноприл (В), таб. 10 мг

8. Эналаприл (В), таб. 5 мг, 10 мг

9. Рамиприл (В), таб. 5 мг

10. Амлодипин (В), 5 мг таб.

11. Гепарин (В), раствор д/и 5000 ЕД/мл, фл. 5 мл

12. Дипирадамол (В), 25 мг таб.

13. Пентоксифиллин (А), амп.

14. Декстран (В), мол. масса около 35000 р-р д/и фл.

15. Плазма свежезамороженная (С), 0.1 л

16. Эритроцитарная масса (С), 0.1 л

17. Натрия бикарбонат, 4% раствор (А) д/и, фл.

18. Глюкоза (А), 5% раствор д/и, фл. 200 мл

19. Холекальциферол+карбонат кальция (В), таб.

20. Цефоперазон, фл. 1 г, цефтриаксон, фл. 1 г, спирамицин (А), пор. д/и 1500000 МЕ фл.

21. Железа сульфат (В), 300 мг капс.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Допамин (дофамин), амп.***

2. Флуконазол, 50 мг капс.

3. Этамзилат, амп.

4. Фенобарбитал, таб.

5. Диазепам, 10 мг амп.

6. Натрия оксибат, амп.

7. Ацикловир, 200 мг таб.

8. Линекс, капс.

9. Альбумин, 10% 0.1

10. Инфезол 40, фл. 500 мл

11. Эритропоэтин-бета рекомбинантный, шприц-тюбик 1000 МЕ

12. Аминофиллин, амп.

13. Коргликон, амп.

14. Калия хлорид, амп.

15. Преднизолон, 5 мг таб.

16. Кокарбоксилаза, 50 мг амп.

17. Промедол, 1% амп.

18. Хлоропирамин, амп.

19. Кислород, л

20. Цитохром С, 10 мг амп.

21. Камфора, амп.

22. Активированный уголь, 250 мг таб.

23. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический

24. Эссенциале, амп.

25. Трисоль, р-р, д/и, фл. 200 мл

26. Фенилэфрин, амп.

27. Фурагин, 50 мг таб.; фуродонин, 50 мг, 100 мг таб.

Индикаторы эффективности лечения:

— восстановление диуреза;

— нормализация гемодинамики;

— уменьшение ацидоза, снижение мочевины и креатинина;

— нормализация электролитных нарушений.

Острая почечная недостаточность у детей > Клинические протоколы МЗ РК
Цели лечения:
— Преренальная ОПН — восстановление ОЦК
— Ренальная ОПН — устранить причину ОПН, катаболизм и патогенетическая терапия (иммуносупрессия и т.д.)
— Постренальная ОПН — устранить обструкцию
 
Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация
 
Немедикаментозное лечение: режим постельный, диета, калорийность 1400 ккал/м²/сут.
 
Медикаментозное лечение

Общие принципы лечения ОПН:
— лечение основного заболевания
— коррекция электролитных нарушении
— предупреждение перенагрузки жидкостью
— предупреждение прогрессирования почечной недостаточности
— обеспечение полноценного питания
— расчет дозы лекарственных препаратов по СКФ
— заместительная почечная терапия

1. При анурии диуретики не назначаются

2. Иммуносупрессивная терапия при гломерулярных заболеваниях

3. Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л:
1) Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия  1-2 часа.
2) Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином — начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия   2-4 часа.
3) Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ — начало действия немедленно, продолжительность действия   30-60 мин.
4) Гемодиализ, перитонеальный диализ

4. Коррекция метаболического ацидоза производится при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня SB крови < 15-12 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12-0,15 гр/кг или 3-5 мл/кг 4% р-ра в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета 1/2 дозы.

5. Гипонатриемия развивается в результате длительного  потребления или введения гипотонических расстройств. Коррекции подлежит только тяжелая гипонатриемия, когда Na плазмы ниже 125 ммоль/л и это сопровождается клинической симптоматикой, важнейшим компонентом которой является отек мозга. При острой гипонатриемии (длительность <48 час.) скорость коррекции около 2 ммоль/л/час до разрешения симптомов: 3% NaCL в дозе 1-2 мл/кг с сопутствующим введением фуросемида. При хронической гипонатриемии (длительность >48 час.): скорость коррекции не выше 1.5 ммоль/л/час, или 15 ммоль/сут., частый неврологический контроль, контроль электролитов мочи и плазмы крови каждые 1-2 часа. Натрий мочи не должен превышать 1.5 ммоль/л/час или 20 ммоль/сут.

6. Антигипертензивная терапия [2]

Рекомендуемая доза антигипертензивных препаратов  у детей с почечной недостаточностью

препараты	нормальная доза	Доза расчета по СКФ (мл/мин/1.73м²)
		50-30	30-10	ниже 10
Антагонисты Са+
Амлодипин	0,05- 0,15мг/кг/сут	N	N	N
Дилтиазем	1 мг/кг/сут	N	N	N
Нифедипин	0,5-2 мг/кг/сут	N	N	N
β  блокаторы
Атенолол	0,5-2 мг/кг/сут	N	50%	25-50%
Бисопролол	2 мг/кг/сут	N	66%	50%
Пропраналол	0,5-1 мг/кг/сут	N	N	N
иАПФ	При ОПН иАПФ  не используется

 
Другие виды лечения: Диализ. В литературе нет четких показаний для начала проведения диализной терапии. Решение принимает врач нефролог, который осматривает.

1. Выбор диализной терапии: В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ)

Наличие критических симптомов подразумевает начало заместительной терапии не зависимо от степени тяжести:
1.       Олигоанурия более 3 сут.
2.       Мочевина крови > 30 ммоль/л
3.       по рRIFLE, стадии  F и L, если креатинин нарастает быстро
4.       Гиперкалиемия (К+ > 7,0 ммоль/л)
5.       перегрузка объемом более 10% от веса 
6.       Уремическая энцефалопатия
7.       Уремический перикардит
8.       для обеспечения адекватного питания
 
Преимущества и недостатки гемо — и перитонеального  диализа [2,4]

Показатели	Перитонеальный диализ	Гемодиализ
Продолженная терапия	Да	Нет
Устойчивость гемодинамики	Да	Нет
Достигается баланс жидкости	Да/нет изменчиво	Да, нерегулярно
Легко выполнять	Да	Нет
Метаболический контроль	Да	Да, нерегулярно
Продолженное удаление токсина	Нет/да, зависит от структуры токсина- высоко молекулярные токсины не выводится	Нет
Антикоагулянт	Нет	Да/нет, нерегулярно
Быстрое удаление токсина	Нет	Да
Требуется подготовленная медсестра	Да/ нет, зависеть от ситуации	Да
Мобильность пациентов	Да, если использовать интермитирующий ПД.	Нет
Требует сосудистого доступа	Нет	Да
Недавняя операция в брюшной полости	Нет	Да
Вентрикулоперитонеальный шунт	Да/нет, относительно противопоказано	Да
Контроль на ультрафильтрацией	Да/ нет, изменчиво	Да, нерегулярно
Потенциальная инфекция	Да	Да

 
Хирургическое вмешательство:
— хирург- биопсия почки, имплантация перитонеального катетера, при обструкции МВС
— анестезиолог- катетеризация центральной вены
 
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений):
— профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций
— профилактика нарушений электролитного баланса

Дальнейшее ведение

Принципы диспансеризации:
1. Диета с ограничением продуктов, богатых калием (изюм, курага, бананы, компот, шоколад, сухофрукты, орехи, виноград), копченых, жирных, жареных блюд в течение 1 месяца
2. Наблюдение врача нефролога, участкового педиатра по месту жительства.
3. ОАК, ОАМ 1 раз в 7-10 дней в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
4. Контрольные биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий)  1 раз в неделю в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
5. Мед. отвод от прививок на 5 лет.
6. Контрольные анализы крови на ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С через 6 месяцев, если проведена гемотрансфузия.
7. Если имеется артериальная гипертензия смотри пункт 15.2.6.
8. Госпитализация в нефрологическое отделение  через 3 месяца для оценки функции почек в динамике
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и  лечения, описанных в протоколе. 
·        Восстановление адекватного диуреза
·        Нормализация электролитного баланса
·        Нормализация АД
·        Коррекция ацидоза
·        Нормализация уровня гемоглобина
·        Нормализация уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови
·        Выздоровление
·        Переход в ХПН
·        Летальность 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амлодипин (Amlodipine)

Атенолол (Atenolol)

Бисопролол (Bisoprolol)

Декстроза (Dextrose)

Дилтиазем (Diltiazem)

Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нифедипин (Nifedipine)

Пропранолол (Propranolol)

Фуросемид (Furosemide)

патогенез, клиника, лечение острой почечной недостаточности. ОПН.

Острая почечная недостаточность, сокр. ОПН — комплекс нарушений, развивающийся в результате нарушения всех функций почек.

Причины острой почечной недостаточности

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные. Из определения понятно, что в первую группу относят те причины, которые вызывают изменения почек, путем своего прямого действия на них. Суда входят различные почечные яды, некоторые лекарственные препараты, а также заболевания почек (воспалительные и невоспалительные) и их травмы.

К внепочечным причинам относятся различные патологии крови и кровобращения, шоки и некоторые системные заболевания.

Механизмы развития острой почечной недостаточности и ее последствия

Острая почечная недостаточность — это вторичное заболевание, для которого характерны проявления основной патологии, а затем почечные симптомы.

Основой патогенеза заболевания является ишемия почек. Ее причиной бывает перестройка кровотока почек: шунтирование крови в сосудах юкстагломерулярной системы при сниженном давлении в артериолах гломерул ниже шестидесяти миллиметров ртутного столба. Это приводит к ишемии коркового слоя почек.

Затем происходит выброс катехоламинов в кровь, активация ренин-альдостероновой системы, выработка антидиуретического гормона, вазоконстрикция с ишемией эпителия канальцев почек, увеличение концентрации кальция и свободных радикалов в нем.

Одновременно с ишемизацией канальцев, происходит повреждение их эндотоксинами.

Некроз эпителия канальцев приводит к выходу инфильтрата в ткани с образованием отеков. Он также усиливает ишемию почек и снижает клубочковую фильтрацию. Кальций проникает их цитоплазмы в митохондрии клетки, для этого перехода требуется много энергии — молекул амитрансферазы. Недостаток энергии, в свою очередь, также приводит к некрозу клеток канальцев, их обтурации и анурии.

Это универсальный механизм образования острой почечной недостаточности.

Но существуют и отдельные формы почечной недостаточности, характерные для той или иной патологии.

Например, ДВС-синдром вместе с некротическим повреждением кортикального слоя почек возникает при акушерской патологии, сепсисе, различных формах шока, системной красной волчанке.

При миеломе и гемолизе ишемия почек развивается при связывании белка канальцев с миоглобином и гемоглобином.

Патогенез почечной дисфункции при подагре объясняется отложением кристаллов в просвете канальцев. Передозировка сульфаниламидными препаратами и некоторыми другими лекарственными средствами имеет сходный механизм образования патологии.

Хронический некротический папиллит развивается на фоне сахарного диабета, алкоголизма, анемии, нефропатии. При этом заболевании острая почечная недостаточность возникает за счет обструкции мочеточников сгустками крови и некротизированными сосочками.

При гнойном пиелонефрите острая почечная недостаточность развивается на фоне папиллита и приводит к уремии. Часто это сопровождается отеком почек, апостематозом и бактериальным шоком.

Нередко причинами острой почечной недостаточности становятся заболевания артерий почек, сопровождающиеся их воспалением. Некротический артериит характеризуется появлением множественных аневризм, тромботической микроангиопатии сосудов почек, артериолонекрозом. Это встречается при злокачественной гипертонической болезни, склеродермической почке, тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

Независимо от причин почечной недостаточности, сначала снижается фильтрационная способность нефронов. Это ведет к уменьшению суточного диуреза и увеличению токсинов в крови. Затем происходит дисбаланс воды и электролитов в крови. Так, нарушение функций почек оказывает влияние на состояние всего организма человека. А злокачественное течение почечной недостаточности приводит к гибели больного.

Стадии острой почечной недостаточности и клиника

Начальная стадия острой почечной недостаточности.

В эту стадию, когда изменения функций почек носят минимальный характер, о угрозе развития почечной недостаточности говорит только незначительное снижение количества диуреза (соотношение потребленной жидкости к выделенной). Этот факт необходимо учитывать, особенно, если он появляется на фоне какого-либо заболевания.

Стадия олигоанурии.

На данной стадии нарушения функций почек становятся более заметными. Общий диурез снижен не менее чем на 75%. Повышение токсичных веществ в крови вызывает увеличение частоты дыхательных движений (тахипноэ) и сердечных сокращений (тахикардия). Снижение количества мочи, а значит и увеличение жидкости в организме, приводит к появлению отеков и повышению артериального давления.

При отсутствии лечения, диурез стремительно снижается до 0 и ОПН переходит в следующую стадию, которая в очень часто может закончиться смертью.

Стадия полиурии.

Массовая гибель нефронов, в том числе канальцев, плазма крови начинает переходить в мочевые протоки (так как канальце ее не всасывают), что приводит к резкому повышению диуреза значительно выше нормы. Это называется полиурией, что и послужило поводом для наименования данной стадии.

Кроме полиурии, отмечается тахикардия более 120-150 ударов в минуту, тахипноэ 30 и более, дыхательных движений, сухость кожи и ее повышенное шелушение, угнетение сознания, вплоть до развития комы.

Симптоматика острой почечной недостаточности

В начале формирования недостаточности почек появляются симптомы основного заболевания, которое приводит к развитию острой ишемии. К ним относятся следующие:

• признаки интоксикации,
• симптомы шока,
• проявления первичного заболевания.

К вышеописанным признакам присоединяются почечные симптомы: уменьшение диуреза до четырехсот миллилитров мочи в сутки, то есть развивается олигурия. А в дальнейшем диурез доходит до пятидесяти миллилитров в сутки с развитием анурии.

Это сопровождается появлением тошноты, отсутствием аппетита, рвотой. Затем симптоматика нарастает и возникают такие клинические проявления патологии:

• сонливость,
• заторможенность,
• нарушения сознания,
• судороги,
• галлюцинации,
• сухость кожи,
• бледность с кровоизлияниями,
• отеки,
• глубокое частое дыхание,
• тахикардия,
• аритмия,
• гипертония,
• вздутие живота,
• диарея.

Читайте также: симптомы острой почечной недостаточности.

Диагностика

В клиническом анализе крови обозначается анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Вначале заболевания анемия весьма относительна, но при развитии острого воспаления мочевых путей показатели крови становятся характерными. Острая почечная недостаточность сопровождается снижением иммунитета, что приводит к присоединению тяжелых осложнений — пневмонии, нагноению ран в месте установки катетеров.

В общем анализе мочи — белок, цилиндры, пониженная плотность. Это характерно для периода олигурии. В процессе восстановления диуреза низкая плотность мочи сохраняется, как и протеинурия, добавляется лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия.

Для лабораторной диагностики важны следующие лабораторные показатели:

• креатинин,
• мочевина,
• электролиты крови — калий и натрий.

Также проводят биохимический контроль работы печени, свертывающей системы крови. Для острой почечной недостаточности характерно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Исследуют работу сердца: записывают и расшифровывают электрокардиограмму, тем самым определяют количество калия в сердечной мышце. Для больных с нарушениями функций почек характерно появление аритмий с последующей гиперрефлексией и остановкой сердца.

На ультразвуковом исследовании почек определяют размер почек, обструкцию при ее наличии, кровоснабжение органов.

Вспомогательными методами диагностики являются рентгенологическое обследование органов грудной клетки, в частности легких и сердца.

Лечение острой почечной недостаточности

Как и при любой патологии, по-возможности, лечение должно начинаться с устранения причины. Обычно, это имеет место, при так называемых постренальных причинах почечной недостаточности. Например, обструкция мочевыводящих путей. Для этого проводиться катетеризация мочевого пузыря, хирургическое восстановление проходимости и т. п.

В случае поражения самих почек, на первых этапах начинают вводить препараты, улучшающие их кровоснабжение и кровоток в нефронах. К таким лекарствам относятся: эуффилин, дофамин, смесь 10% и 20% раствора глюкозы и инсулина, дротаверин, папаверин и др. Общий объем растворов для разведения вводимых препаратов должен быть минимальным.

В случае, когда причины острой почечной недостаточности кроются в нарушении кровобращения и патологии крови, объем инфузии практически не ограничен. К тому же, для лечения почечной недостаточности, кроме вышеуказанных препаратов, применяются и диуретики. Это фуросемид, маннитол, глицерол.

Продолжительность лечения острой почечной недостаточности зависит от причин и стадии, на которой начато лечение.

Читайте также: лечение острой почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность — причины, симптомы, диагностика и лечение

Хроническая почечная недостаточность – это постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. На начальных стадиях протекает бессимптомно, в последующем присоединяются расстройства общего состояния и мочевыделения, отеки, кожный зуд. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Диагностика включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, устранении симптоматики и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.

Общие сведения

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы — сухие, бледно-желтые. Резко, иногда до нуля, снижается диурез. На поздних стадиях развивается сердечная недостаточность, отек легких, склонность к кровотечениям, энцефалопатия, уремическая кома. Показаны гемодиализ и пересадка почки.

Причины ХПН

Патогенез

В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью. Развитию ХПН предшествует период страдания хроническим заболеванием почек длительностью от 2 до 10 и более лет. Течение болезни почек до начала ХПН можно условно подразделить на ряд стадий. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку влияет на выбор тактики лечения.

Классификация

Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности:

1. Латентная. Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 мл/мин, отмечается периодическая протеинурия.
2. Компенсированная. Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности. Снижение клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. Повышен уровень креатинина и мочевины.
3. Интермиттирующая. Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно. Снижение клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин, ацидоз, стойкое повышение уровня креатинина.
4. Терминальная. Харатеризуется постепенным снижением диуреза, нарастанием отеков, грубыми нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого обмена. Наблюдаются явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких, дистрофия печени, полисерозит.

Симптомы ХПН

В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. Уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции не нарушен. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. На этой стадии гомеостаз еще не нарушен. В дальнейшем количество функционирующих нефронов продолжает уменьшаться, и при снижении клубочковой фильтации до 50-60 мл/мин у больного появляются первые признаки ХПН.

Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности. Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту. При интермиттирующей стадии ХПН симптомы становятся более выраженными. Слабость нарастает, больные жалуются на постоянную жажду и сухость во рту. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая.

Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Жажда и сухость во рту усиливается. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться.

При нарастании интоксикации появляется характерный запах аммиака изо рта, тошнота и рвота. Периоды апатии сменяются возбуждением, больной заторможен, неадекватен. Характерна дистрофия, гипотермия, охриплость голоса, отсутствие аппетита, афтозный стоматит. Живот вздут, частая рвота, понос. Стул темный, зловонный. Больные предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит, желудочно-кишечные кровотечения, уремическая кома.

Осложнения

ХПН характеризуется нарастающими нарушениями со стороны всех органов и систем. Изменения крови включают анемию, обусловленную как угнетением кроветворения, так и сокращением жизни эритроцитов. Отмечают нарушения свертываемости: удлинение времени кровотечения, тромбоцитопению, уменьшение количества протромбина. Со стороны сердца и легких наблюдается артериальная гипертензия (более чем у половины больных), застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит. На поздних стадиях развивается уремический пневмонит.

Неврологические изменения на ранних стадиях включают рассеянность и нарушение сна, на поздних – заторможенность, спутанность сознания, в некоторых случаях бред и галлюцинации. Со стороны периферической нервной системы обнаруживается периферическая полинейропатия. Со стороны ЖКТ на ранних стадиях выявляется ухудшение аппетита, сухость во рту. Позже появляется отрыжка, тошнота, рвота, стоматит. В результате раздражения слизистой при выделении продуктов метаболизма развивается энтероколит и атрофический гастрит. Образуются поверхностные язвы желудка и кишечника, нередко становящиеся источниками кровотечения.

Со стороны опорно-двигательного аппарата для ХПН характерны различные формы остеодистрофии (остеопороз, остеосклероз, остеомаляция, фиброзный остеит). Клинические проявления почечной остеодистрофии – спонтанные переломы, деформации скелета, сдавление позвонков, артриты, боли в костях и мышцах. Со стороны иммунной системы при ХПН развивается лимфоцитопения. Снижение иммунитета обуславливает высокую частоту возникновения гнойно-септических осложнений.

Диагностика

При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН.

Лечение хронической почечной недостаточности

Специалисты в сфере современной урологии и нефрологии располагают обширными возможностями в лечении ХПН. Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие патологии и отсрочить появление выраженных клинических симптомов.

Лечение основного заболевания

При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания. Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии. При необходимости назначают антибактериальные и гипотензивные препараты. Показано санаторно-курортное лечение.

Требуется контроль уровня клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, почечного кровотока, уровня мочевины и креатинина. При нарушениях гомеостаза проводится коррекция кислотно-щелочного состава, азотемии и водно-солевого баланса крови. Симптоматическое лечение заключается в лечении анемического, геморрагического и гипертонического синдромов, поддержании нормальной сердечной деятельности.

Диета

Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету. Содержание белка в рационе зависит от степени нарушения почечных функций, при клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин количество белка уменьшается до 30-40 г/сут, при уменьшении показателя ниже 20 мл/мин — до 20-24 г/сут.

Симптоматическая терапия

При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D и глюконат кальция. Следует помнить об опасности кальцификации внутренних органов, вызванной большими дозами витамина D при гиперфосфатемии. Для устранения гиперфосфатемии назначают сорбитол+гидроксид алюминия. Во время терапии контролируется уровень фосфора и кальция в крови. Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают фуросемид в дозировке, которая обеспечивает полиурию. Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с фуросемидом.

При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цефалоридина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов.

Использовать гликозиды при терапии сердечной недостаточности следует с осторожностью. Дозировка уменьшается, особенно при развитии гипокалиемии. Больным с интермиттирующей стадией ХПН в период обострения назначают гемодиализ. После улучшения состояния пациента вновь переводят на консервативное лечение.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Эффективно назначение повторных курсов плазмофереза. При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хронической почечной недостаточности всегда серьезный. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной ХПН.

ECFMG 2019 Информационный буклет — итоговый медицинский диплом

Медицинское образование Полномочия

Окончательный медицинский диплом и стенограмма

Итоговый медицинский диплом

ECFMG требует, чтобы все выпускники медицинских школ представили копию своего окончательного медицинского диплома в ECFMG. Не отправляйте оригинал диплома. Вы должны отправить копию своего диплома в ECFMG через мобильное приложение MyECFMG или по почте или курьерской службой.Точное звание окончательного медицинского диплома, которое вы должны предоставить, указано в Справочном руководстве по медицинскому образованию на веб-сайте ECFMG. В Справочном руководстве перечисляются эти квалификации для получения медицинской аттестации в зависимости от страны медицинского вуза. Хотя это Справочное руководство основано на информации, которая была актуальной на момент публикации, эта информация может быть изменена.

Если вы отправляете по почте копию вашего медицинского диплома, фотокопия должна иметь размер 216 мм x 279 мм (8½ дюйма x 11 дюймов).Если размер документа превышает 216 мм x 279 мм (8½ дюйма x 11 дюймов), вы должны отправить уменьшенную фотокопию размером 216 мм x 279 мм (8½ дюйма x 11 дюймов).

Вы должны предоставить копию окончательного медицинского диплома на языке оригинала, содержащую дату выдачи и все соответствующие подписи сотрудников медицинской школы и / или университета. Документы, которые не на английском языке, должны сопровождаться официальным переводом на английский язык.ECFMG не примет копию медицинского диплома на английском языке без официального перевода на английский язык. Кроме того, ECFMG не примет перевод диплома на английский язык без копии оригинального языкового документа, из которого был подготовлен перевод на английский язык. См. Английские переводы в Медицинское образование Credentials .

Не предоставляйте профессиональные оценки вашего окончательного медицинского диплома. ECFMG не принимает такие оценки вместо вашего окончательного медицинского диплома.

Если вы подаете копию своего медицинского диплома вместе с заявкой на экзамен, следуйте инструкциям для дополнительных документов в заявке на экзамен в IWA ECFMG.

Имя, указанное на вашем медицинском дипломе, должно совпадать с в точности именем в вашей записи ECFMG. Если имя на вашем дипломе не совпадает с именем в вашей записи ECFMG, вы должны предоставить документацию, подтверждающую, что подтверждает, что имя на вашем дипломе является (или было) вашим именем.См. Имя на Медицинском Дипломе и Стенограмме (-ах) в Медицинских Образовательных Учетных данных .

Заключительная медицинская школа Transcript

Когда ECFMG запрашивает подтверждение вашего медицинского диплома в вашей медицинской школе, ECFMG попросит медицинскую школу предоставить вашу окончательную стенограмму медицинской школы. Если ECFMG не может получить вашу окончательную стенограмму медицинской школы непосредственно из вашей медицинской школы, ECFMG свяжется с вами и предоставит подробные инструкции.

,

GoTranscript | Работа онлайн транскрипции

Когда начать? Чтобы стать транскрибером, вы должны выполнить нашу тестовую работу, следуя нашим рекомендациям. Вы должны расшифровать это видео. Вам нужен опыт, чтобы стать транскрибером?

Вам не нужно иметь никакого опыта, вам просто нужно хорошо владеть английским языком.

Вы нанимаете за пределами Великобритании?

Да, мы нанимаем кого-либо по всему миру. Неважно, где вы живете.

Существуют ли какие-либо требования к тому, как быстро мне нужно набирать текст, чтобы стать транскрибером?

Нет, у нас нет таких требований.Мы даем около 6 часов на запись 10 минут аудио или видео файла, поэтому мы уверены, что этого времени хватит даже для медленных печатных машин.

Сколько рабочих мест у вас есть?

У нас много рабочих мест. Мы получаем новые заказы от наших клиентов каждый день, и у вас всегда будет что транскрибировать на нашем сайте.

Почему в вашей тестовой работе используется не носитель языка и почему качество видео такое низкое?

Потому что у нас много таких заказов, и мы должны проверить вашу способность транскрибировать файлы с сильным акцентом.

Как мне будут платить?

Мы платим каждую пятницу через Paypal и Payoneer.

Почему не все ярлыки работают на инструменте GoTranscript? На некоторых компьютерах некоторые кнопки зарезервированы, например, F1. Попробуйте изменить ярлыки. Что произойдет, если я провалю тестовую работу?

Вы можете повторить попытку через несколько дней.Старайтесь работать, чтобы улучшить.

Что происходит после того, как я сдаю тестовую работу?

Зарегистрируйтесь на нашем веб-сайте в качестве клиента с тем же адресом электронной почты, который вы использовали для отправки тестового задания. После этого проверьте свою электронную почту и следуйте инструкциям, чтобы начать работу над транскрипцией.

,

АЭС Реестр НПИ

город

государство любой Алабама Аляска американское Самоа Аризона Arkansas Вооруженные силы Америки Вооруженные силы Европы / Канады / Ближнего Востока / Африки Вооруженные силы Тихого океана Калифорния Колорадо Коннектикут Делавэр округ Колумбия Федеративные Штаты Микронезии Флорида Грузия Гуам Гавайи Айдахо Иллинойс Индиана Айова Канзас Кентукки Луизиана Мэн Марианские острова, Северный Маршалловы острова Мэриленд Массачусетс Мичиган Миннесота Миссисипи Миссури Монтана Небраска Невада Нью-Гемпшир Нью-Джерси Нью-Мексико Нью-Йорк Северная Каролина Северная Дакота Огайо Оклахома Орегон Пенсильвания Пуэрто-Рико Род-Айленд Южная Каролина Северная Дакота Теннесси Техас Юта Вермонт Виргинские острова Виргиния Вашингтон западная Вирджиния Висконсин Вайоминг

Страна любой Афганистан Албания Алжир андорра Ангола Ангилья Антарктида Антигуа и Барбуда Аргентина Армения Аруба Австралия Австрия Азербайджан Багамские о-ва Бахрейн Бангладеш Барбадос Беларусь Бельгия Белиз Бенин Бермудские острова Бутан Боливия Босния и Герцеговина Ботсвана Остров Буве Бразилия Британская территория Индийского океана Бруней-Даруссалам Болгария Буркина-Фасо Бурунди Камбоджа Камерун Канада Кабо-Верде Каймановы острова Центрально-Африканская Республика Чад Чили Китай Остров Рождества Кокосовые (Килинг) острова Колумбия Коморские острова Конго, Демократическая Республика Острова Кука Коста Рика Хорватия Ctte D’Ivoire Куба Кипр Республика Чехия Дания Джибути Доминика Доминиканская Респблика Эквадор Египет Сальвадор Экваториальная Гвинея Эритрея Эстония Эфиопия Фолклендские (Мальвинские) острова Фарерские острова Фиджи Финляндия Франция Французская Гвиана Французская Полинезия Южные Французские Территории Габон Гамбия Грузия Германия Гана Гибралтар Великобритания Греция Гренландия Гренада Гваделупа Гватемала шерстяная фуфайка Гвинея Гвинея-Бисау Гайана Гаити Острова Херд и Макдональд Святой Престол (город-государство Ватикан) Гондурас Гонконг Венгрия Исландия Индия Индонезия Иран, Исламская Республика Ирак Ирландия Остров Мэн Израиль Италия Ямайка Япония Джерси Иордания Казахстан Кения Кирибати Корейская Народно-Демократическая Республика Корея, Республика Косово Кувейт Киргизия Лаосская Народно-Демократическая Республика Латвия Ливан Лесото Либерия Ливийская арабская джамахирия Лихтенштейн Литва Люксембург Macao Македония, бывшая югославская республика Мадагаскар Малави Малайзия Мальдивы Мали Мальта Мартиника Мавритания Маврикий Майотта Мексика Республика Молдова Монако Монголия Монсеррат Марокко Мозамбик Мьянма Намибия Науру Непал Нидерланды Нидерландские Антильские острова Новая Каледония Новая Зеландия Никарагуа Нигер Нигерия Niue Остров Норфолк Норвегия Оман Пакистан Palau Палестинская территория, оккупированная Панама Папуа — Новая Гвинея Парагвай Перу Филиппины Питкэрн Польша Португалия Катар воссоединение Румыния Российская Федерация Руанда Остров Святой Елены Сент-Китс и Невис Сент-Люсия Сен-Пьер и Микелон Святой Винсент и Гренадины Самоа Сан-Марино Сан-Томе и Принсипи Саудовская Аравия Сенегал Сербия и Черногория Сейшельские острова Сьерра-Леоне Сингапур Словакия Словения Соломоновы острова Сомали Южная Африка Южная Георгия и Южные Сандвичевы острова Испания Шри-Ланка Судан Суринам Шпицберген и Ян Майен Свазиленд Швеция Швейцария Сирийская Арабская Республика Тайвань Таджикистан Танзания, Объединенная Республика Таиланд Восточный Тимор Идти Токелау Тонга Тринидад и Тобаго Тунис Турция Туркменистан Острова Теркс и Кайкос Тувалу Уганда Украина Объединенные Арабские Эмираты Соединенные Штаты Малые отдаленные острова США Уругвай Узбекистан Вануату Венесуэла Вьетнам Виргинские острова, Британские Уоллис и Футуна Западная Сахара Йемен Замбия Зимбабве

Почтовый индекс

тип адреса любой Основное местоположение Вторичное расположение

,

Уникальная система идентификации устройств (UDI System)

Новости и Обновления

30 июня 2020 г. FDA выпустило незамедлительное руководство по своей политике в отношении сроков соответствия для класса I и несекретных устройств, которые не являются имплантируемыми, поддерживающими жизнь или поддерживающими жизнь.В руководстве поясняется, что в настоящее время FDA не намеревается обеспечивать маркировку UDI (21 CFR 801.20 и 801.50), прямую метку (21 CFR 801.45), передачу данных GUDID (21 CFR 830.300) и стандартный формат даты (21 CFR 801.18) требования до 24 сентября 2022 года.

FDA создала уникальную систему идентификации устройств для адекватной идентификации медицинских изделий, продаваемых в Соединенных Штатах, от производства до распределения и использования пациентам.

После полной реализации метка большинства устройств будет содержать уникальный идентификатор устройства (UDI) в машиночитаемом и машиночитаемом виде, что в конечном итоге повысит безопасность пациентов, модернизирует послепродажный надзор за устройствами и будет способствовать инновациям в медицинских устройствах.

COVID-19 Ресурсы

Доступен список последних руководящих документов FDA, касающихся политик защиты прав, включая требования к маркировке UDI и требованиям к представлению данных GUDID для определенных устройств.

---

Поиск в базе данных AccessGUDID

AccessGUDID — это доступная для поиска база данных идентификационной информации устройства, такой как идентификатор устройства на этикетке, имя устройства, название компании, статус безопасности MR и номера представления перед рынком. AccessGUDID доступен для всех, включая пациентов, лиц, обеспечивающих уход, медицинских работников, больницы и промышленность.

Поиск доступаGUDID

---

Этикетировщики устройств

: соответствуют требованиям UDI

Как правило, окончательное правило UDI требует, чтобы устройства для маркировки устройств (как правило, производитель):

1. Включите уникальный идентификатор устройства (UDI), выпущенный в соответствии с системой UDI аккредитованного FDA агентства-эмитента, на этикетках устройств, пакетах устройств и, в некоторых случаях, непосредственно на устройстве.
2. Передача информации об устройстве в Глобальную уникальную базу данных идентификации устройств (GUDID).

Начните здесь: Основы UDI

---

Этикетировщики устройств

: отправьте данные в GUDID

FDA обеспечивает устройства маркировки устройств двумя вариантами отправки данных в GUDID: ручной ввод данных с помощью веб-приложения GUDID (для ввода данных для одного устройства за один раз) и отправка HL7 SPL через FDA Electronic Submissions Gateway (для массовых загрузок). Подробнее о каждой опции см. В разделе «Отправить данные в GUDID».

Войти в GUDID

---

• Текущий контент по состоянию на:

  30.06.2020

• Регулируемый продукт (ы)

  Рубрика (и)

,

No related posts.